Для тех, кто не имеет респираторных проблем, свободное дыхание воспринимается как само собой разумеющееся, но для многих пациентов это совсем не так. Дыхательные пути находятся в непосредственном контакте с окружающим воздухом и поэтому подвержены воздействию различных раздражителей, аллергенов и болезнетворных микроорганизмов. Ингаляции являются одним из старейших и традиционных методов лечения дыхательных путей, будь то пребывание в условиях морского климата, соляных пещер, паровой сауны или ингаляции с помощью небулайзеров. Влажный, насыщенный ионами соли воздух или вдыхание лечебных аэрозолей открывают значительные возможности для профилактики обострений, увлажнения и терапии заболеваний дыхательных путей от полости носа до легочных альвеол.
Ингалятор PARI – это проверенное многолетней практикой применения, эффективное устройство для лечения дыхательных путей. В этом статье вы найдете информацию о строении дыхательных путей, основных функциях ингаляционных устройств и много практических советов о том, как проводить лечение с помощью ингаляций. Приглашаем вас посетить сайт http://pari.com.ru/ , где вы можете узнать еще больше и посмотреть видео о проведении ингаляций, задать ваши вопросы on-line консультантам.
Анатомия дыхательных путей
Респираторный тракт условно разделяется на:
Верхние дыхательные пути
нос, придаточные пазухи носа
глотка
гортань
Нижние дыхательные пути
трахея
бронхи, бронхиолы и легочные альвеолы
Ингаляции - просто, быстро, приятно!
Имеется целый ряд преимуществ ингаляций перед приемом медикамента внутрь: во время ингаляции лекарство доставляется в дыхательные пути, то есть именно туда, где необходимо его действие. При этом лечебный эффект достигается очень быстро. При ингаляционном лечении побочные эффекты и нежелательные реакции на медикамент возникают намного реже, чем при использовании таблеток или других форм медикаментов для приема внутрь, поскольку в случае доставки непосредственно к месту действия высокой дозы не требуется.
Ингаляции способствуют самоочищению и увлажнению дыхательных путей, что помогает уменьшить симптомы сухости и раздражения, характерные для многих заболеваний респираторного тракта. Для осуществления ингаляции, чтобы лекарство достигло своей цели, оно преобразуется в мельчайший аэрозоль. Преобразование жидкого лекарства в аэрозоль может происходить разными методами. После вдыхания аэрозоль осаждается и медикамент проникает в слизистую оболочку респираторного тракта. Куда будет доставлен аэрозоль и где он бу-дет действовать зависит от размера его частиц. Частицы крупного размера впитываются уже в верхних отделах: в полости носа, ротоглотке, гортани, трахее. Более мелкие аэрозольные частицы достигают ниж- них отделов дыхательных путей: бронхи, бронхиолы, альвеолы. Для целей терапии нижних дыхательных путей важно использовать аэрозоль с большим содержанием частиц менее 5 мкм, особенно в случае проведения ингаляции детям и младенцам.
Достоинства небулайзерной терапии:
Во время небулайзерной ингаляции лечебное воздействие оказывается непосредственно на слизистую оболочку дыхательных путей.
Доставка необходимой дозы медикамента осуществляется за короткое время.
Быстрота наступления эффекта.
Процедура небулайзерной ингаляции не требует соблюдения особой техники дыхания.
Возможность варьирования дисперсности аэрозоля в зависимости от уровня поражения (Глубокое проникновение в дыхательные пути за счет мелкой дисперсии аэрозоля).
Минимум побочных эффектов: отсутствие системного воздействия на организм.
Низкие потери медикамента в окружающую среду (небулайзер, активируемый вдохом - 30%, ДАИ - 80%).
Наиболее эффективное и комфортное средство доставки аэрозольных препаратов у детей раннего возраста и тяжелобольных пациентов.
Оказывает тренирующее действие на дыхательные мышцы.
Ингаляционная терапия: отличия и области применения
В зависимости от характера заболевания, возраста и других потребностей пациента применяются различные системы ингаляционной терапии. Все они различаются по многим параметрам, например, по способу и области применения, механизму действия.
Сухие порошковые ингаляторы или спреи
Порошковые ингаляторы часто используются для длительного приема лекарства, однако они подходят только для тех пациентов, которые могут сделать быстрый и мощный вдох, в результате чего лекарство освобождается из устройства. Спреи или дозировочные аэрозольные ингаляторы это такая же как порошковые ингаляторы частая форма ингаляций препаратов для людей с хроническими респираторными заболеваниями. Большинство известных, в том числе комбинированных, препаратов выпускаются в виде ДАИ. Ингаляция с ДАИ требует четкой координации между активацией ингалятора и вдохом. Однако исследования показали, что около трети пользователей ДАИ недостаточно хорошо могут выполнять такую координацию, что может отражаться на результатах лечения, поскольку большая часть препарата осаждается на задней стенке глотки и проглатывается. Для оптимизации ингаляции с ДАИ используется спейсер (см. на сайте) , клапанная камера, куда вначале распыляется препарат из ДАИ, а потом проводится вдыхание аэрозоля. При использовании спейсера происходит замедление скорости распыления медикамента из ДАИ, аэрозоль некоторое время находится в камере спейсера, и пациент может несколько раз сделать спокойный и глубокий вдох. Это особенно важно при применении ингаляционных глюкокортикостероидов, для сведения к минимуму побочных эффектов из-за осаждения медикамента в ротоглотке.
Влажные ингаляции
При влажной ингаляции через небулайзер, дополнительным преимуществом по сравнению с порошковыми ингаляторами или спреем является увлажнение дыхательных путей. Это имеет важное значение, поскольку многие заболевания сопровождаются симптомами сухости слизистой оболочки дыхательных путей. Ингаляции с помощью небулайзера не требуют выполнения определенного дыхательного маневра или координации, поэтому они легко выполнимы для детей, пожилых людей и тяжелобольных пациентов. При влажной ингаляции можно также смешивать разные препараты, если это допускается инструкцией к препарату. Для небулайзерной ингаляции могут использоваться солевые растворы в различной концентрации. Спокойное дыхание во время небулайзерной ингаляции воспринимается как более комфортный метод лечения. Поэтому небулайзерная ингаляционная терапия во многих случаях является единственным методом профилактики и лечения респираторных заболеваний.
Технологии получения влажных аэрозолей
1. Ультразвуковые небулайзеры
Создают аэрозоль при помощи пьезоэлектрического элемента. Этот тип небулизации подходит не для всех лекарств, поскольку под воздействием ультразвуковых колебаний некоторые их них могут разрушаться. Поэтому ультразвуковые ингаляции используются все реже.
2. Струйный небулайзер
Наиболее распространенная форма преобразования жидких лекарственных форм в аэрозоль, когда сжатый воздух от компрессора проходит через узкое сопло небулайзера и в результате физического феномена Вентури жидкость разбивается на мелкие частицы размером от 1 до 15 мкм. Поток аэрозоля поступает в мундштук и может быть ингалирован. Существуют управляемые дыханием небулайзеры, когда благодаря клапанам вдоха и выдоха продукция аэрозоля во время вдоха пациента увеличивается, а во время выдоха уменьшается. Это уменьшает время ингаляции и сокращает потери аэрозоля в окружающую среду.
3. Мембранные небулайзеры
Представляют собой самую современную форму генерации аэрозоля. В основе механизма получения аэрозоля лежит вибрация перфорированной подвижной мембраны под воздействием электронного сигнала, в результате происходит «просеивание» жидкого медикамента через мельчайшие отверстия в мембране и преобразование его в аэрозоль. Эта современная технология позволяет быстро, практически бесшумно, при необходимости в режиме автономного подключения от батареек, проводить ингаляции, что существенно улучшает качество жизни при острых или хронических заболеваниях дыхательных путей. Однако при использовании мембранных небулайзеров остается не до конца решенной проблема остаточного объема медикамента, который не может быть распылен.
Как это работает?
Небулайзерная система состоит из компрессора и небулайзера, который заполняется раствором для ингаляций. Компрессор и небулайзер соединены между собой трубкой-воздуховодом, по которой сжатый воздух попадает в небулайзер. В корпусе небулайзера медикамент превращается в аэрозоль. Затем аэрозоль вдыхается через маску или мундштук, который соединен с небулайзером.
Тип небулайзера
Небулайзер - это главная часть ингаляционной системы, от его внутренней конструкции зависит размер и плотность аэрозольных частиц. Современные небулайзеры оснащены системой клапанов вдоха и выдоха, что позволяет более экономично расходовать медикамент.
Существует два основных типа небулайзеров: активируемый вдохом небулайзер
для непрерывной ингаляции и активируемый дыханием небулайзер
с прерывателем.
Клавиша прерывателя нажимается во время ингаляции, это означает, что ингаляция проводится только в это время. Клавиша прерывателя не нажимается во время выдоха, т.е. распыление прервано. 
Электронно-сетчатый небулайзер
Аэрозоль генерируется посредством высокочастотной вибрации перфорированной мембраны и прохождения через нее раствора медикамента преобразующегося в результате в аэрозоль, который поступает в накопитель небулайзера, после чего пациент вдыхает аэрозоль через мундштук и выдыхает через клапан выдоха на мундштуке.
VELOX – часто задаваемые вопросы
1. Можно ли использовать устройство Velox для ежедневных ингаляций у пациентов с муковисцидозом?
Учитывая, что большинство пациентов с муковисцидозом должны проводить несколько ингаляций в день и ежедневно дезинфицировать небулайзер, нужно принять во внимание, что небулайзер и генератор аэрозоля (мембрана) рассчитаны на 365 ингаляций и 52 дезинфекции (см. инструкцию по эксплуатации). Таким образом, при ежедневных многократных ингаляциях придется чаще менять мембрану.
Срок использования блока управления не менее 3 лет, гарантия производителя – 2 года. Для данной группы пациентов целесообразно, что Velox применяется только для временного использования, например в поездках, как мобильное устройство.
2. Как правильно дышать при проведении ингаляции с использованием VELOX?
По сравнению с компрессорными ингаляторами, мэш-ингалятор VELOX требует более активного дыхания. После начала распыления нужно сразу начать вдыхать аэрозоль через мундштук или через маску. При этом нужно стараться дышать без перерывов. Если необходимо сделать перерыв, следует выключить ингалятор. При вдыхании аэрозоля через мундштук не следует дышать носом, так как в этом случае лекарство не будет поступать в дыхательные пути.
3. Нужно ли использовать моющее средство для очистки составных частей небулайзера после каждой ингаляции?
Да, нужно, как и указано в инструкции по использованию: «Положите все детали примерно на 5 минут в теплую водопроводную воду, добавив небольшое количество моющего средства (подойдёт нейтральное моющее средство для посуды). Тщательно промойте все детали под проточной водой. Ускорьте удаление капель воды, встряхнув для этого все детали».
Внимание! Чтобы предотвратить повреждение генератора аэрозоля, при очистке не кладите емкость для лекарства в микроволновую печь или посудомоечную машину. Механическая очистка щеткой также может отрицательно повлиять на работоспособность устройства.
Очень важно после очистки и дезинфекции просушить все составные часть. Особенно емкость для лекарства с встроенным генератором аэрозоля.
4. Как часто нужно очищать мембрану с помощью VELOXcare?
Промывка мембраны встроенной в ёмкость для лекарства с помощью VELOXcare обеспечивает механическое очищение мембраны генератора аэрозоля. Это необходимо, чтобы мембрана не забивалась, и служила дольше. Чем чаще Вы будете проводить очистку мембраны с помощью VELOXcare, тем дольше будет срок службы мембраны. (Это нужно делать как минимум раз в неделю, а при многократных ингаляциях в течение дня – каждый день).
Что мне нужно ингалировать?
Всегда верно следующее: Вы должны пройти обследование перед началом любого лечения. Нужно использовать только назначенные или рекомендованные врачом медикаменты. Ваш доктор должен решить, какое лечение Вам больше подходит. Он знаком с Вашим диагнозом и может выбрать медикамент, подходящий именно к Вашему состоянию и определить оптимальные дозы. Ваш фармацевт тоже может помочь Вам в любых вопросах, связанных с медикаментами.
Полностью не подходят для ингаляций: микстуры от кашля, растворы для полоскания, бальзамы или капли, используемые как мази или с горячей водой как "средство для ванны", растительные масла и тому подобное. Подобные препараты часто липкие и густые; они могут надолго ухудшить работу ингаляционной системы (т.е. блокировать насадку). Кроме того, такие препараты могут содержать эфирные масла, которые в случае бронхиальной гиперчувствительности, могут привести к приступу астмы. С такими препаратами следует быть крайне осторожными. Если у Вас есть сомнения, пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом.
Перед ингаляцией
Пожалуйста, следуйте инструкции по использованию и гигиене как перед первым использованием небулайзера, так и после длительного перерыва.
Убедитесь, что небулайзер был очищен после последнего использования. Отсоедините внутреннюю часть небулайзера и заполните медикаментом в соответствии с рекомендациями врача (максимальный объем 8 мл). Присоедините мундштук и внутреннюю часть. Если используется маска ПАРИ для детей или для взрослых (опция), клапан вдоха не присоединяется. Соедините компрессор и небулайзер.
Теперь Вы закончили подготовку и можете начинать ингаляцию.
Как правильно проводить ингаляцию (на примере небулайзера ПАРИ ЛЛ)
1. Сядьте прямо и расслабьтесь. Включите компрессор.
2.
"а" Зажмите мундштук зубами, обхватите губами и нажмите клавишу прерывателя на вдохе. Вдыхайте как можно спокойнее.
"б" Отпустите клавишу прерывателя и медленно выдохните. Выдыхаемый воздух должен проходить через клапан выдоха в мундштуке (клапан выдоха открывается).
Повторите шаги "a" и "б", пока не изменится тон звука, издаваемого небулайзером. Это означает, что медикамент закончился. Проверьте, идет ли аэрозоль из мундштука (нажмите клавишу прерывателя). Остановите ингаляцию, когда пар будет выходит нерегулярно.
Для проведения непрерывной ингаляции, клавиша прерывателя может блокироваться поворотом по часовой стрелке.
Замечания по гигиене
Существуют определенные стандарты в гигиенических процедурах: очистке, дезинфекции и стерилизации небулайзерных систем.
Сегодня ингаляция - стандартная часть терапии хронических заболеваний дыхательных путей. Небулайзерные системы сегодня играют важную роль в ингаляционной терапии. Однако, многократное использование этих систем влечет риск заражения, поскольку возбудители заболеваний проникают в систему даже несмотря на то, что она подвергается эффективным процессам очистки. ПАРИ предотвращает подобную ситуацию, обеспечивая Вас как пользователя ингаляционной системы подробными указаниями по уходу и гигиене.
Небулайзеры ПАРИ разработаны специально для многократного использования и применяются как в клиниках (у многих пациентов), так и в домашних условиях (для одного пациента). Специальные гигиенические процедуры необходимы, в зависимости от основной области использования небулайзера.
ПАРИ настоятельно рекомендует всем пользователям ингаляционных систем и небулайзеров в клиниках, стационарах и дома соблюдать все инструкции по гигиене.
Обслуживание и уход за небулайзерной системой ПАРИ
Заменяемые части1. Небулайзер
Пожалуйста, регулярно проверяйте составные части небулайзера и заменяйте в случае дефекта (поврежденные, обесцветившиеся, деформированные). При регулярном использовании небулайзер ПАРИ ЛЦ ПЛЮС необходимо заменять раз в год, небулайзер ПАРИ ЛЛ раз в два года.
2. Соединительная трубка
Соединительную трубку Вашего небулайзера необходимо заменять приблизительно раз в год, или если она потеряла свой цвет.
3. Компрессор
Производительность компрессора необходимо проверять примерно каждые 2 года с использованием подходящего тестового оборудования в сервисных центрах ПАРИ или у Вашего дилера.
4. Воздушный фильтр
Проверяйте воздушный фильтр компрессора ПАРИ БОЙ раз в месяц на наличие загрязнений или посторонних предметов, и замените, если необходимо. Используйте только вставку-фильтр ПАРИ.
Практичный комплект на год для регулярной замены:
Все запасные части для небулайзереых систем ПАРИ ТурбоБОЙ и ПАРИ ЮниорБОЙ включены в эти комплекты: Комплект на год ПАРИ ТурбоБОЙ и ПАРИ ЮниорБОЙ (доступны, как и все другие дополнения и аксессуары, у Вашего дилера).
Если у Вас возникли другие вопросы, связанные с небулайзерной терапией, то Вы можете их задать Титовой Е.Л., перейдя по ссылке..
С уважением,
ООО «ПАРИ синергия в медицине»
Титова Елена Леонидовна, к.м.н.
Терапия с использованием небулайзера — один из наиболее действенных методов лечения заболеваний легких. Недавно небалуйзеры из-за высокой стоимости и сложности применения использовались ограничено только в условиях стационара, сейчас их можно с легкостью применять для домашнего лечения. Небулайзеры помогают создать необходимую концентрацию препарата при использовании, что объясняет их популярность.
Виды небулайзеров
Известно два основных типа устройств для ингаляции:
- компрессорные;
- ультразвуковые.
Также используются портативные небулайзеры, получающие энергию от аккумулятора. Такие ингаляторы помогают лицам, нуждающимся в быстром введении препарата вне дома.
Компрессорного типа
В компрессорных небулайзерах аэрозоль образуется при поступлении воздуха в распылительную камеру.
Поступает газ в устройство через небольшое отверстие. Давление на выходе падает, что приводит к возрастанию скорости движения воздуха. При столкновении воздуха с жидкостью происходит ее разбивание на маленькие частицы. После чего они сталкиваются с пластиковой заслонкой, что еще больше уменьшает их размер. Первичный аэрозоль остается на стенках устройства, далее снова вовлекается в процесс образования аэрозоля.
Ультразвукового типа
В устройствах этого вида жидкость преобразуется в аэрозоль с помощью вибрации пьезочастиц. Кристалл передает колебания на поверхность раствора, где формируются устойчивые волны. При необходимой частоте ультразвука на перекрещивании этих волн возникает микрофонтан, тем самым образуется аэрозоль. Параметры частиц зависят от силы возникающего сигнала.
Дальше частицы как и в другом типе устройства сталкиваются со специальной преградой. Это приводит к образованию мельчайших частиц аэрозоля. Этот процесс полностью бесшумный и осуществляется быстрее, чем в компрессном типе небулайзера. Но ультразвуковые небулайзеры нельзя применять для некоторых средств. Лучше выбирать небулайзеры если необходимо воздействовать на бронхиальное дерево, а лекарство представлено в виде солевого раствора.
Препараты с антибактериальным эффектом, гормоны и муколитики разрушаются под влиянием ультразвуковых волн. Поэтому для их применения выбирают другой тип устройства.
Преимущества и недостатки
Ингаляционная терапия обладает некоторыми преимуществами по сравнению с другими методами. Преимущества небулайзерной терапии:
- при тяжелых формах патологического процесса необходимо комплексное воздействие, где ингаляция помогает увеличить эффективность терапии и ускорить выздоровление;
- безопасность при применении этих устройств также имеет важно значение, в стандартных аэрозолях содержится большое количество растворителей и специфических добавок;
- не требуется делать сильного вдоха, при приступе астмы данный подход идеален. Такой метод лечения подойдет для восстановления после операции, и для пациентов с признаками нарушений соматической регуляции;
- отсутствие ограничений по возрасту — это существенное преимущество для лечения дыхательного аппарата при помощи небулайзера;
- практическая функциональность при астматических приступах. Можно легко применять устройство без вмешательства врача, так как контролировать маневры дыхания не нужно.
Эти преимущества позволяют их применять в комплксной терапии. При выборе аппарата для ингаляций необходимо учитывать преимущества каждого. Сейчас их имеется огромное разнообразие. Небулайзеры могут работать от сети или от переносного аккумулятора.
К недостаткам небулайзерной терапии относят:
- неэффективность применения аэрозолей из суспензионных лекарственных форм и вязких средств;
- слишком большой остаточный объем препарата;
- нагревание препарата при введении, что ведет к разрушению вещества.
При приобретении небулайзера учитывают тип лекарства, который необходимо применять для ингаляции. Неграмотный выбор устройства может привести к инактивации медикамента, недостижению необходимого результата и нанесению вреда.
Какие патологии можно лечить
Астма бронхиального типа
Небулайзерная терапия при бронхиальной астме достаточно эффективна на всех стадиях заболевания. Это портативное устройство помогает быстро купировать приступы заболевания при тяжелых видах хронической и нестабильной астмы. Также некоторые данные свидетельствуют об эффективности такого способа введения кортикостероидов и соединений магния. Можно таким способом вводит и симпатомиметики.
Хроническая обструкция легких
При этом заболевании небулайзеры можно применять при сильно осложненных формах. Эффективность муколитиков и стероидных препаратов при данном способе введения не достаточно исследована.
Муковисцидоз
Применяется небулайзерная терапия при данном типе заболевания достаточно широко. Помимо бронхолитиков и кортикостероидных средств, применяемых для терапии обструкции бронхов и повышенной активности, важное значение играют мукоактивные средства и противобактериальные соединения. При их введении можно снизить выраженность клинической картины, улучшить функцию дыхания и качество жизни пациента.
ВИЧ- инфекция
Ингаляция при помощи небулайзеров может использоваться как профилактика пневмонии при микозных поражениях легочного аппарата.
Эссенциальная легочная гипертензия
При ингяляционном введении илопроста небулайзром от 6 до 10 раз можно добиться эффекта снижения симптоматики. Данная терапия улучшает гемодинамику и увеличивает работоспособность
Небулайзеры можно применять при следующих поражениях органов дыхания:
- острые патологии респираторного типа;
- приступы удушья;
- пневмонии;
- некоторые разновидности бронхита;
- болезнь бронхоэктатического типа;
- дисплазия легких у новорожденных детей;
- бронхиолит вирусного типа;
- затяжной синусит;
- альвеолит фиброзирующего идиопатического типа;
- облитерирующая стадия бронхиолита.
При паллиативном лечении, целями которого является облегчение симптомов и болей у больных в терминальной стадии. Ингаляции помогают кашель рефракторного типа, одышку, скопление выделяемого секрета, обструкцию бронхов.
Небулайзеры можно использовать в таких перспективных направлениях, как генная терапия, создание необходимой концентрации некоторых вакцин, угнетение иммунитета после пересадки органов, эндокринология.
Медикаменты, которые можно вводить небулайзером
Для нейбулайзерной терапии необходимо приобретать специальные растворы медикаментов, которые выпускается во флаконах или контейнерах из пластика. Объем препарата для одной манипуляции не должен превышать 5 мл. Расчет нужного объема для ингаляции производят в зависимости от индивидуальных особенностей организма.
Для ингаляций небулайзером используются следующие группы препаратов:
- средства, помогающие разжижать мокроту и улучшать отхаркивание;
- симптамомиметик;
- медикаменты, способствующие расширению бронхов;
- гормональные средства, которые оказывают многосторонний эффект, в первую очередь снимают воспаление и отек;
- медикаменты с противоаллергическим эффектом;
- антибактериальные вещества;
- антисептические растворы;
- щелочные и солевые препараты.
Правила осуществления ингаляции
Для того чтобы достичь необходимого эффекта от ингаляционной терапии нужно соблюдать некоторые правила:
- проводить ингаляции не раньше чем через час после употребления пищи или сильной нагрузки;
- при лечении ингаляциями необходимо исключить курение. Если нет такой возможности, то ограничивается воздержанием от вредной привычки на два часа после процедуры;
- во время ингаляции нельзя разговаривать;
- одежда не должна препятствовать дыханию;
- при поражении носовой полости вдох делают носом, а выдох ртом без лишнего напряжения;
- при патологиях нижних дыхательных структур производят оральную ингаляцию, дыхание должно быть достаточно глубоким и легким. После вдоха на несколько секунд стараются задержать дыхание и медленно выдыхают;
- частые дыхательные акты могут спровоцировать головокружение, поэтому можно делать перерывы при процедуре;
- соблюдать осторожность при использовании симпатомиметиков;
- перед манипуляцией не нужно применять средства, которые улучшают отхаркивание или полоскать рот какими-либо растворами антисептиков;
- после завершения ингаляции рот поласкают теплой водой, а если использовалась маска, то промывают лицо. Это поможет удалить остатки вдыхаемых веществ;
- длительность одной не больше 10 минут. Курс лечения не больше 15 процедур.
Правила выбора устройства
Небулайзер помогает доставлять лекарственное вещество непосредственно в отделы дыхательного аппарата. Данное лечение подходит людям, у которых болезнь достигла респираторных отделов. Поимо этого, слизистая хорошо подходит для введения препаратов другого назначения.
При выборе ингалятора учитывают заболевание, которое будут лечить таким способом. Также нужно отталкиваться от своих финансовых возможностей.
На Российском рынке медицинских приборов представлены устройства, произведены в Германии, Японии и Италии. Небулайзеры отечественными производителями пока что не выпускаются. Подробное описание каждой модели можно узнать у представителей, занимающихся продажей приборов. При выборе устройства для ингаляций учитывают следующее:
- характеристики распылителя и компрессорной части;
- стоимость устройства;
- срок эксплуатации;
- шум при работе;
- его вес и размер.
Также важно значение имеет вид распылителя. Прямоточные ингаляторы подойдут для маленьких детей. Детям постарше понадобится специальная маска. При использовании взрослыми нужен мундштук.
Заключение
Терапия небулайзером с позиции доказательной медицины является перспективным направлением. Но чтобы добиться желаемого эффекта от ингаляции, необходимо правильно выбирать устройства, соблюдать условия проведения манипуляции, наблюдаться у врача для контроля лечения, правильно использовать оборудование.
НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА
| Перечень сокращений | ||
| Как выбрать небулайзер? | ||
| Зачем же нужен небулайзер, если есть «старые-добрые» дозированные аэрозольные ингаляторы? | ||
| А есть ли у небулайзеров недостатки по сравнении с ДАИ? | ||
| Что такое остаточный объем небулайзера? | ||
| Что такое объем наполнения камеры небулайзера? Каков оптимальный объём наполнения? | ||
| Как снизить потери лекарственного вещества вследствие остаточного объема препарата в камере небулайзера? | ||
| Что такое “старение” небулайзера? | ||
| Можно ли использовать камеру небулайзера и компрессор разных марок? | ||
| Что предпочтительнее использовать - загубник или лицевую маску? | ||
| Можно ли техникой дыхания во время ингаляции регулировать преимущественный уровень осаждения аэрозоля? | ||
| Как правильно провести ингаляцию небулайзером? | ||
| Если используются препараты разных групп, можно ли их смешивать в камере небулайзера? | ||
| Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Острый бронхит Пневмония Бронхоэктатическая болезнь Острые респираторные заболевания Трахеобронхиальная дискенезия Саркоидоз органов дыхания, альвеолиты Другие состояния | ||
| Наиболее частые ошибки при использовании небулайзерной терапии | ||
| Заключение | ||
| Литература | ||
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
АБ – антибиотик (антибиотико-)
БА – бронхиальная астма.
КГС - глюкокортикостероиды
ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор.
ИВЛ – искусственная вентиляция легких.
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
ОАК – общий анализ крови
ОБ – острый бронхит
ОФВ 1 - объем форсированного выхода за 1 с.
ПСВ – пиковая скорость выдоха.
ФБС - фибробронхоскопия
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.
Введение. Что такое небулайзер?
Термин НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ буквально ворвался в русскоязычную медицинскую литературу и лексикон врачей сравнительно недавно – в первые годы этого века. Так что же это такое – новое направление в медицине с современными технологиями, изменение терминологии или обобщение опыта прошлого с выработкой конкретных рекомендаций?
С термином «ингаляционная терапия» знаком каждый врач еще со студенческой скамьи. Задача ингаляционного способа доставки всем тоже хорошо известна и понятна - создать максимально высокую терапевтическую концентрацию препарата в дыхательных путях при минимальной концентрации в общем кровотоке, и соответственно не подвергая его активному метаболизму и инактивации.
Большинство врачей помнят физкабинеты или ингалятории в больницах и санаториях, снабженные шумными паровыми ингаляторами с компрессорами. Однако набор терапевтических препаратов, которые могут использоваться в таких ингаляторах, невелик из-за высокой температуры раствора, кроме того, величина частиц такого аэрозоля не позволяла говорить об их доставке в мелкие и даже средние бронхи. Впоследствии появились бесшумные ультразвуковые ингаляторы с высокой степенью дисперсности, однако они не способны к распылению суспензий и пьезоэлемент приводит к значительному нагреву раствора, что вместе с воздействием ультразвука инактивирует ряд препаратов. Кроме того, уже более 30 лет активно используются и совершенствуются дозированные «карманные» ингаляторы. Современные компрессорные ингаляторы широко стали использоваться сравнительно недавно – в последнее десятилетие прошлого века, и именно с их появлением связано активное использование термина НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ. В эти же годы пересматривается патогенез бронхиальной астмы, появляется новое поколение стероидных противовоспалительных препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов), налаживается выпуск бронхолитических препаратов для стационарного ингалятора. Именно термин НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ (вместо ингаляционная) позволяет подчеркнуть доставку лекарственного вещества не через дозированный или паровой ингалятор.
В дальнейшем, в данном методическом пособии в качестве небулайзера будут рассматриваться лишь компрессорные ингаляторы.
Если говорить обобщенно, то небулайзер – это прибор, состоящий из:
· компрессора, который под давлением подает воздух;
· аэрозольной камеры (камеры небулайзера), соединенной с компрессором через трубку, в которой и происходит образование аэрозоля;
· сменных мундштука, маски или носовых канюль.
В данном руководстве не будут детально рассматриваться строение и физические принципы работы небулайзеров. Они детально описаны в других литературных источниках. Цель руководства – ответить на наиболее часто задаваемые практическими врачами и их пациентами вопросы, конкретизировать применение небулайзерной терапии при различных заболеваниях органов дыхания, развеять, увы, некоторые заблуждения.
Какие существуют основные типы небулайзеров?
Существуют следующие типы небулайзеров:
· Прямоточные (образование аэрозоля происходит постоянно как на вдохе, так и на выдохе); бывают двух видов:
1) обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме. Его основной недостаток заключается в том, что генерация аэрозоля происходит в фазы вдоха и выдоха больного, вследствие чего значительная часть аэрозоля (55-70%) теряется и поступает в атмосферу и к медицинскому персоналу. Лишь небольшая (≈7%) часть попадает в легкие больного. Требуются относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин);
2) небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно и управляемый вручную. Характеризуется тем, что в фазу выдоха больной имеет возможность самостоятельно прекращать поступление аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Может быть использован у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной.
· Управляемые дыханием, активируемые вдохом (небулайзеры Вентури). Работают в переменном режиме. Также продуцируют аэрозоли постоянно во время всего дыхательного цикла, но высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха за счет открытия специального клапана (вентиля), расположенного в верхней части камеры. В область продукции аэрозоля дополнительно поступает внешний воздух, что приводит к повышению общего потока и, таким образом, к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха вентиль закрывается и выдох больного проходит только в одном направлении, минуя область продукции аэрозоля, через клапан рядом с мундштуком, что приводит к снижению потока через камеру. Это значительно уменьшает потерю препарата (до 30%), повышает дозу вдыхаемого аэрозоля. Уменьшается загрязнение окружающей среды, время небулизации. Небулайзеры этого типа не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). К их недостаткам относятся зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов.
· Синхронизированные с дыханием, дозиметрические. Управляются электроникой и подстраиваются к ритму дыхания больного. Они генерируют аэрозоль строго в фазу вдоха благодаря специальному клапану, работой которого управляет электронный датчик. Теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха должно составлять 100:1. Их основные недостатки – большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора.
Как выбрать небулайзер?
1. Если встает вопрос о приобретении небулайзера для медицинского учреждения, то необходимо приобретение по меньшей мере двух типов – прямоточного (позволяет использовать у детей и пациентов со сниженным инспираторным объемом вследствие выраженной обструкцией) и активируемых вдохом (или синхронизированные) - при их использовании на выдохе образуется меньше аэрозоля и соответственно происходит значительная экономия лекарства.
2. Выбор небулайзера для использования в домашних условиях определяется клинической ситуацией, которую необходимо предварительно обсудить с врачом. Для пациентов, с различными хроническими проблемами со стороны дыхательных путей, использующих дорогостоящие препараты, лучше выбрать небулайзеры с переменным режимом доставки аэрозоля.
3. Необходимо учитывать комплектность небулайзера: мундштук, носовые канюли и маски разных размеров.
· Мундштуки (взрослые и детские) оптимальны для подачи лекарств глубоко в легкие, используются при ингаляциях взрослыми пациентами, а также детьми от 5 лет.
· Маски удобны для лечения верхних дыхательных путей и позволяют орошать все отделы полости носа, глотки, а также гортань и трахею. При использовании маски большая часть аэрозолей оседает в верхних дыхательных путях. Маски нужны при использовании небулайзерной терапии у детей до 3 лет, так как невозможно проводить ингаляции у таких пациентов через мундштук – дышат дети преимущественно через нос (это обусловлено анатомией детского организма). Необходимо использовать маску соответствующего размера. Использование плотно прилегающей маски уменьшает потери аэрозоля у маленьких детей. Если ребенок старше 5 лет, лучше использовать мундштук, чем маску.
· Носовые канюли (трубочки) нужны для доставки лекарственного аэрозоля в полость носа. Они могут быть использованы в комплексном лечении острых и хронических ринитов и риносинуситов
4. Следует обратить внимание на средний размер частиц аэрозоля (менее 5 мкм), а также на скорость потока рабочего газа (не менее 4 л/мин).
6. При выборе марки небулайзера важно поинтересоваться, входят ли дополнительные («запасные») камеры в комплект, можно ли приобрести их отдельно.
7. Если предполагается использовать небулайзер вдали от источников питания имеет значение портативность с наличием автономного питания. В ряде случаев важен уровень шума при работе компрессора.
Ниже приводятся примерные схемы лечения различной пульмонологической патологии, которые могут и должны корректироваться лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. Необходимо помнить, что все нижеприведенные препараты имеют свои противопоказания к назначению и побочные эффекты, которые изложены в соответствующих справочниках или руководствах и в данных рекомендациях не приведены.
· Как и все лекарственные средства, препараты для введения через небулайзер должны назначаться лечащим врачом в строго рекомендованных дозах.
· Пробная небулизация должна состояться в стационаре или в амбулаторных условиях под контролем врача.
· Дозы лекарственного препарата, предписываемые при небулизации, выше, чем при ингаляциях с использованием дозированных ингаляторов.
· Пациент должен быть предупрежден об опасности использования высоких доз, а если бронходилатационный ответ на привычные дозы небулизируемых растворов падает, больной должен немедленно обратиться за помощью.
Нижеперечисленные препараты, приведенные обычным шрифтом, зарегистрированы в Республике Беларусь (по состоянию на январь 2008 года). Остальные возможные препараты приведены курсивом. Коммерческие названия препаратов указаны в скобках.
Бронхиальная астма (БА)
В патогенезе бронхообструкции при БА решающую роль имеют три компонента (в различной степени выраженности) – спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой бронхиального дерева, гипер- и дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи). Небулайзерная терапия может быть направлена на все три компонента.
· Как правило, легкое течение БА не требует применения небулайзера.
· БА средней степени тяжести может лечиться с применением небулайзера, особенно в периоды обострения и для купирования приступов.
· БА тяжелого течения должна лечиться с применением небулайзерной терапии из-за резкого снижения дыхательного потока и, соответственно, недостаточной эффективности дозированных ингаляторов.
· Пациенты должны иметь четкие указания от врача о методике использования небулайзера и о пикфлоуметрическом мониторинге.
Лечение БА с использованием небулайзера проводится по трем направлениям:
· Купирование приступа БА.
· Базисная терапия БА в амбулаторных условиях.
· Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.
Купирование приступа бронхиальной астмы
Для купирования приступа БА b 2 -агонисты назначаются через небулайзер в следующих дозах в зависимости от тяжести приступа:
· фенотерол (Беротек) 0,5-1,5 мг или Вентолин) 2,5-5 мг.
При приступах БА, сопровождающихся выраженной гиперкренией, целесообразно применение:
· комбинации бронхолитиков (фенотерола 0,5-1,5 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг). Или готовой формы - Беродуал (1-2 мл/20-40 капель)
При низкой эффективности или плохой переносимости b 2 -агонистов возможно моно-применение холиноблокатора (на основании доказанной эффективности при спирометрических тестах)
· ипратропиума бромида 0,5-1,0 мг.
При низкой эффективности проводимой бронхолитической терапии возможна дополнительная ингаляция ИГКС
· будесонид (Пульмикорт ) – 1,0-1,5 в один или два приема (через 30 минут после первой ингаляции.
При неполном эффекте возможно повторить ингаляцию бронхолитиками до трех раз в течение часа. В случае отсутствия эффекта добавить системные стероиды (преднизолон).
Терапия БА в амбулаторных условиях.
Небулайзерная терапия БА легкого течения не имеет у взрослых доказанных преимуществ в лечении перед ДАИ. Небулайзерная терапия БА среднетяжелого и, особенно, тяжелого течения может состоять из трех компонентов, воздействующих на все элементы бронхобструкции: бронхолитической терапии, стероидных противовоспалительных препаратов (ИГКС), мукорегулирующей терапии. Указаны рекомендуемые дозы для среднетяжелого течения астмы, в скобках приведены для тяжелого.
Бронхолитическая терапия состоит из регулярного применения вышеуказанных бронхолитиков, возможно комбинирование небулайзерной терапии с применением аналогичных препаратов через ДАИ (например, утром и вечером через небулайзер, днем через ДАИ).
· фенотерол (Беротек) 0,5-1,0 (1,5 - 2,0) мг или сальбутамол (Сальгим, Сальбутамол, Вентолин) 2,5 (5,0)мг – 2-3 (4-6) раза в день. Или
· Беродуал (1-2 мл/20-40 капель) - 2-3 (4-6) раза в день.
Противовоспалительная терапия через небулайзер проводится ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.
· Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5 (1,0-1,5) – два раза в день.
Мукорегулирующая терапия БА проводится при нарушении муко-цилиарного клиренса (обильная густая мокрота) амброксолом.
Мукосольван
Ингаляционное применение растительных препаратов и ацетилцистеина в амбулаторных условиях при БА противопоказано.
Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.
В стационарных условиях, в т.ч. бригадой скорой помощи при тяжелом приступе БА, небулизация должна начинаться с 5 мг сальбутамола или в комбинации b 2 -агониста плюс 0,5 мг холиноблокатора (ипратропиума бромида). Если ответ (по оценке физикальных данных, динамики ПСВ, общего состояния пациента) расценивается как хороший, то производится повторная небулизация каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток.
В случае неудовлетворительного ответа необходимо внутривенное введение ГКС и эуфиллина, повторную ингаляцию вышеуказанными дозами можно повторить через 4-6 часов. При отсутствии эффекта от лечения тяжелого приступа в течение 6 часов состояние должно быть расценено как астматический статус. При переводе пациента на ИВЛ возможно включение (ряд современных аппаратов уже снабжены небулайзером в контуре) небулайзера в контур аппарата.
При выраженном отеке слизистой бронхиального дерева возможно ингаляционное применение адреналина (допустимо в условиях интенсивной терапии).
· Адреналин 1% - 0,2-0,3 мл в 5-6 мл. изотонического раствора.
При астматическом статусе возможно ингаляционное применение прямых муколитиков
· N-ацетилцистенина (Флуимуцил) до 1,2 г в сутки.
При этом необходимо помнить о необходимости дополнительных санаций (если больной находится на ИВЛ) после применения прямых муколитиков.
Пациенты с тяжелыми астматическими атаками во время небулизации должны получать кислород, если это возможно, поскольку у них b 2 -агонисты могут усиливать артериальную гипоксемию.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
В патогенезе бронхообструкции при ХОБЛ решающую роль имеют два основных компонента – спазм гладкой мускулатуры бронхов и гипер- и (или) дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи. Отек слизистой бронхиального дерева - непостоянный компонент и имеет различную степень выраженности в зависимости от формы и стадии болезни. Определенное значение имеет бактериальное воспаление в развитии обострений и тяжелом течении ХОБЛ. Однако, инфекция - не единственная причина обострений ХОБЛ, а в 1/3 случаев причина обострений не может быть идентифицирована.
Лечение ХОБЛ с использованием небулайзера проводится в зависимости от стадии и степени тяжести и состоит из пяти направлений.
· Бронхолитическая терапия - базисная терапия, обязательная при лечении всех больных ХОБЛ.
· Антибактериальная терапия (при необходимости).
· Терапия ИГКС (при необходимости).
Для пациентов с тяжелым хроническим бронхитом и гиперкапнией кислород, как правило, является опасным и, потому, для небулизации препарата используют воздух.
Бронхорасширяющая терапия ХОБЛ.
Бронхорасширяющая терапия при ХОБЛ зависит от степени тяжести и стадии болезни (обострение, нестойкая ремиссия, ремиссия). Преимущественно среднетяжелое, и особенно, тяжелое течение требует применения небулайзерной терапии. При ОФВ 1 <35% должной величины использование ДАИ неэффективно. Холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ как более эффективные, чем b 2 -агнисты. Однако, синергизм комбинации этих препаратов позволяет рекомендовать их одновременное применение.
· Ипратропиум бромида (Атровент) 0,25-1,0 мг (1-4 мл. раствора) 2-4 раза в день в зависимости от степени тяжести (выраженности обструкции) – монотерапия рекомендована только при легком течении ХОБЛ по потребности или среднетяжелом вне обострения.
· Комбинация бронхолитиков (сальбутамола 2,5-5,0 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг) – 2-4 раза в сутки. Или готовая форма - Беродуал (раствор беродуала для ингаляций содержит в 1 мл (20 капель) 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида) - 1-2 мл./20-40 капель - 2-4 раза в сутки, при тяжелых обострениях до 6 раз.
Муколитическая и мукорегулирующая терапия.
Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов - кровохарканья, аллергии, бронхоконстрикции.
Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим действием обусловливает выраженный отхаркивающий эффект. Продолжительный прием препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.
· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день. Возможно сочетание в пределах суточных дозировок с энтеральным применением.
Ацетилцистеин (АСС) свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивает синтез глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Особое значение имеет у пациентов пожилого и старческого возраста. В отдельных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может оказаться нежелательным потому, что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. Между тем ацетилцистеин иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких.
· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 2-3 раза в день.
· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 2 раза в сутки.
При сочетании необходимости муколитической терапии и инфекционного процесса в ТБД целесообразно применение комбинированного препарата ацетилцистеина и тиамфеникола (антибиотика широкого спектра действия) -
· Флуимуцил-антибиотик ИТ – по 2,5 мл готового раствора два раза в день.
Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Однако препарат ингаляционно не применяется.
Антибактериальная терапия .
У больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Наиболее эффективным методом определения участия бактериальной инфекции в обострении ХОБЛ играет клинический анализ мокроты (клеточный состав) – увеличение количества гранулоцитов более 60%. При снижении ОФВ1 ниже 40% инфекционный процесс считается достоверным. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Для ингаляционного применения применяют аминогликозидные антибиотики. При инфекции ТБД, вызванной синегнойной палочкой – колистин, Диоксидин.
· Гентамицин по 40 мг (2 мл) ингаляционно два раза в день.
· Колимицин – 0,5-1,0 млн МЕ 1-2 раза в день.
· Диоксидин (Диоксидин, Хиндиокс) – 100-300 мг два раза в день.
В тяжелых случаях инфекционного поражения и низкой эффективности ингаляционного применения антибиотиков показано комбинированное применение АБ (с другими способами введения). Антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Во всех случаях АБ желательно применение амбраксола (см. выше). При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность.
Терапия ИГКС (при необходимости).
Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию : 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 1-2 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ 1 или увеличение ОФВ 1 , по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения. Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС. Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.
· Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5-1,0 – два раза в день.
Применение преднизолона (5 мг ингаляционно два раза в день или дексаметазона 2 мг один раз в день ингаляционно) возможно, но данных по доказанности клинической эффективности не представлено.
При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым ингалируется бронхорасширяющее средство, спустя 10-15 минут - отхаркивающее, затем, после отхождения мокроты, - противовоспалительное или дезинфицирующее.
Ингаляционная бронхо-санационная терапия при ХОБЛ.
Ингаляционная бронхо-санационная терапия направлена на улучшение эвакуации из ТБД секрета. Проводится 1-3 раза в сутки преимущественно в утренние часы. Используются слабощелочные минеральные воды или физиологический раствор хлорида натрия. Увлажняют слизистую оболочку на всем её протяжении, смягчая катаральные явления, увеличивают жидкую часть бронхиального секрета.
· «Боржоми», «Нарзан» (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации) по 5-6 мл на ингаляцию. После ингаляции необходимо применение дыхательной гимнастики с элементами форсированного выдоха, целесообразно сочетать с вибромассажем (самомассажем).
С осторожностью применять гипертонические растворы из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и усугубления бронхообструкции. Применяется при крайне вязкой скудной мокроте.
· NaCl2-3 % 4-5 мл утром через небулайзер.
Пневмония
Небулайзерная терапия при пневмонии показана в случае присоединения острого бронхита или обострения хронического (см. выше). В других случаях не целесообразна, кроме ингаляционного применения Амбраксола, и в тяжелых случаях, требующих применения иммуномодуляторов.
· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день.
· Лейкинферон – 1 мл лейкинферона в 5 мл физиологического раствора. Сочетают с внутримышечным введением. Первая неделя с интервалом в 2 дня – утром ингаляционно, вечером введение препарата внутримышечно. В последствии в течение 1-2 недель используют только внутримышечный способ введения препарата 2 раза в неделю.
При угрозе (или начале) абсцедирования при тяжелом течении пневмонии показано применение антиферментных препаратов.
· Контрикал по 5000-10000 ЕД 1–2 раза в день до начала разрешения пневмонии.
Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ).
Лечение БЭБ с использованием небулайзера проводится в зависимости от распространенности и степени тяжести и состоит из трех направлений.
· Ингаляционная бронхо-санационная терапия.
· Муколитическая и мукорегулирующая терапия.
· Антибактериальная терапия (периодически по показаниям).
И направлена на улучшение дренажа в пораженных отделах. Все три направления ингаляционной терапии описаны в разделе ХОБЛ (см. выше). При легком течении БЭБ терапия проводся только в периоды обострений. При среднетяжелом и тяжелом течении ингаляционная бронхо-санационная терапия должна проводиться ежедневно при необходимости с добавлением периодически муколитиков и использованием позиционного дренажа.
· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 1-3 раза в день.
· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 1-2 раза в сутки.
В силу частого использования антибиотиков при БЭБ, применение рекомендуемых выше АБ, должно быть основано на данных чувствительности к ним.
При диффузном гнойном бронхите и тяжелом течении БЭБ возможно применение антиферментных препаратов
· Контрикал по 10000 ЕД 1 раз в день 3-7 раз в неделю на протяжении 2-6 недель
Течение БЭБ часто осложняется ХОБЛ, ингаляционная терапия которого описана выше.
Другие состояния.
Методика индуцированной мокроты.
Данная методика применяется для получения мокроты для различных видов исследования (в первую очередь для обнаружения и идентификации возбудителя – специфического и неспецифического).
· Используется 4% раствор гидрокарбоната или хлорида натрия 5-10 мл через небулайзер с последующим откашливанием через 10-30 минут после трех форсированных выдохов.
Применять с осторожностью у пациентов с хроническим поражение ТБД из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и появления (усугубления) бронхообструкции.
Больные подлежащие оперативному вмешательству, находящиеся на ИВЛ.
Профилактическая небулайзерная иммуномодулирующая терапия снижает частоту послеоперационных пневмоний в 2,5 раза и смертность в 1,4 раза, а также уменьшает объем поражения легочной ткани . Небулайзерная иммуномодулирующая терапия
· Т-активином проводится по следующей схеме: 4 дня до операции, 3 дня после операции, а также в день операции однократно в сутки в вечерние часы в дозе 200 микрограмм.
· При наличии очагов хронической инфекции, даже находящихся в санированном состоянии – необходимо дополнить небулайзерной терапией гентамицином. Накануне операции, в день операции и один день после (в случае ИВЛ после операции и более одного дня) - 40 мг. гентамицина в две-четыре ингаляции.
Применение антибиотика ингаляционно не представляет собой альтернативу антибиотикотерапии с другими способами доставки, а лишь дополняет ее и позволяет значительно снизить частоту инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей.
Аналогичные курсы иммуномодулирующей и антибактериальной небулайзерной терапии показаны пациентам, длительно находящимся на ИВЛ.
Подготовка к фибробронхоскопии (ФБС).
Традиционным для методик анестезии и подавления кашлевого рефлекса при подготовке к бронхоскопии является
· ингаляция 4 мл 2% лидокаина через маску (при поверхностном дыхании и задержкой дыхания на вдохе на 2 секунды) непосредственно перед процедурой.
Интервал между ингаляцией и началом бронхоскопии не более 5 минут. Для этих целей желательно оборудовать эндоскопическое отделение (кабинет) небулайзером. Объем лидокаина, используемого непосредственно в процессе ФБС, должен быть снижен.
Проведение адекватного бронхиоло-альолярного лаважа невозможно без ингаляции лидокаина. Используется 6 мл 2% лидокаина через загубник при углубленном дыхании непосредственно перед процедурой.
При проведении бронхоскопии пациентам с бронхообструктивной патологией необходимо назначение бронхолитических препаратов (предпочтительно использовать атровент) за 30 минут до ФБС для профилактики бронхоспазма во время или после бронхоскопии.
Заключение
Данные рекомендации, по выбору патологии и рекомендуемым дозам, ориентированы на взрослых пациентов, но при коррекции дозировок принципиально могут использоваться и в педиатрической практике. Возможности ингаляционной терапии других более редких или специфических заболеваний дыхательных путей, не вошедших в данные рекомендации (туберкулез органов дыхания, муковисцидоз, респираторный дистресс синдром и другие) изложены в соответствующих протоколах лечения.
С позиций доказательной медицины небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания - это перспективное направление в лечении больных в современных условиях. Однако, для получения ожидаемого эффекта от лечения необходимо: использование адекватных ингаляционных устройств, специальных лекарственных форм для ингаляции, правильное проведение процедур при постоянном контроле их эффективности со стороны врача, рациональная эксплуатация оборудования, сотрудничество врача и пациента.
Литература
1. Авдеев С.Н. «Использование небулайзеров в клинической практике»// Рус. мед. журнал / Пульмонология. – 2001, - Т. 9, № 5. – С. 189-201.
2. Авдеев С.Н. «Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей»// Рус. мед. журнал – 2002; - Т. 10, № 5. – С. 255-261.
3. Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей // Пульмонология. - 1998. -№ 2. - С. 81-86.
4. Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Яковлев В.П. Антибактериальная терапия в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений при ожогах //Рос. мед. журн. -1997. -Т. 5, № 24. - С. 45-51
5. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система)/Пульмонология, приложение. - М.,1999.
6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г.Чучалина - М.: Атмосфера, 2002. - 160 с.
7. Гуревич Г.Л. / Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания.// Минск: УП «Универсалпресс», 2003.
8. Ершов А.А., Черкавский О.П. Небулайзерная иммуномодулирующая терапия как метод профилактики послеоперационной пневмонии у онкологических больных. //Рос. мед. журн. -2003. -Т. 15, № 24.
9. Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой: Метод. Рекомендации / Каф. Клинич. фармакологии и внутренних болезней МГМСУ. - М., 2001. - 46 с.
10. Жилин Ю.Н. Небулайзерная терапия с применением ингалятора «БОРЕАЛ»: Метод, рекомендации для врачей. - М, 2001. - 16 с.
11. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей / Под ред. В.В.Ерохина и Л.К.Романовой. - М.:Медицина, 2000. - 496 с.
12. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы // Рос. мед. журн. -1999.-Т. 7, №17.-С. 4-13.
13. Коровкин B.C. Лечение болезней бронхов и легких: Справочник. - Мн.: Беларусь, 1996. - 175 с.
14. Лаптева И.М. Небулайзерная терапия в пульмонологии// Мед. Новости. -2002.-№7.-С. 59-61.
15. Овчаренко С. И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ.- 2002.- Т. 10, № 4.
16. Овчаренко С.П., Передельская О.А., Аксельрод А.С., Морозкина Н.В. Опыт применения небулайзерной терапии в лечении больных тяжелой формой бронхиальной астмы //Клинич. Медицина. - 2002. - № 2. - С. 63-66.
17. Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств: Ежегод. Сб. . М.: ООО РЛС - 2006. - Вып. 13. - 1457 с.
18. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания. Российские медицинские вести, 1997; 2 (4): 9 – 18.
19. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России. - 10-е изд., перераб., Испр. и доп. - М.: А
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь; 2013; стр. 46-51.
Н.Г. Колосова, к. м. н., доцент кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Ингаляционная терапия является предпочтительной как у детей, так и у взрослых для лечения большей части хронических и рецидивирующих заболеваний респираторного тракта, таких как обструктивный бронхит, бронхиальная астма, ларинготрахеит, муковисцидоз и др.
Для доставки препаратов используют различные ингаляционные устройства, такие как дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры. У многих детей и взрослых бывают трудности с выполнением рекомендаций по использованию ингаляторов. Ошибки в выполнении ингаляции ведут к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии.
Небулайзеры являются наиболее эффективными средствами доставки в педиатрической практике. Небулайзер (от лат. nebula - туман) - устройство для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути - состоит из двух основных частей: компрессорного или ультразвукового прибора, подающего распыляющую лечебный раствор струю воздуха или кислорода, и распылителя особенной конструкции (именно эта часть небулайзера определяет его основные характеристики) и генерирующего частицы раствора различного диаметра (2-8 мкм). Количество препарата, поступающего в дыхательные пути, зависит в первую очередь от размера образующихся частиц и от скорости поступления препарата (рис. 1).
Рисунок 1
Распределение частиц аэрозоля в респираторном тракте
Применение небулайзеров предпочтительнее у детей (независимо от возраста), которые не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими других средств доставки. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях, обученными родителями и особенно эффективна у детей раннего возраста. Кроме того, преимуществами небулайзерной терапии являются возможность доставки большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени, простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях. С помощью небулайзеров можно использовать широкий спектр лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов). Небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы. При необходимости возможно подключение в контур подачи кислорода или включения в контур ИВЛ.
В настоящее время широко используются компрессорные, ультразвуковые и Mesh-небулайзеры.
Ультразвуковой небулайзер генерирует аэрозоль путем вибрации пьезоэлектрического кристалла, в результате чего ультразвуковые волны продуцируют гетеродисперсный первичный аэрозоль над поверхностью жидкости. После отделения более крупных частиц только респирабельные частицы вдыхаются пациентом через загубник. Дробление аэрозольных частиц происходит путем возрастания частоты вибраций пьезоэлектрического кристалла. Ингалируемый раствор нагревается в ходе небулизации, что может привести к изменению свойств или разрушению лекарственного препарата. Также к недостаткам ультразвуковых небулайзеров можно отнести неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов.
В компрессорном небулайзере поток сжатого воздуха, проходящий через узкое отверстие, создает отрицательное давление (принцип Вентури), что в свою очередь приводит к абсорбированию жидкости через специальные каналы в системе небулайзера. Высокая скорость воздушного потока прерывает поток жидкости и формирует частицы так называемого «первично генерированного аэрозоля». В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой» (пластинка, шарик и т. д.), в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля). Вторичный аэрозоль далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.
В мембранных небулайзерах (mesh-эффект) скомбинированы преимущества ультразвуковых и струйных небулайзеров. Вибрация электронно инициируемого пьезокольца передается на тонкую металлическую мембрану, и сформированные периодические флюктуации проталкивают ингаляционный раствор через микроотверстия четко определенного размера и формы. Они, как и обычные ультразвуковые небулайзеры компактны и бесшумны при работе, но, в отличие от последних обладают пониженной частотой ультразвука, что позволяет использовать в меш- небулайзерах даже те препараты, которые противопоказаны к использованию в ультразвуковых. Также мэш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно, позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства.
Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 3-5 мл, при необходимости для его достижения к лекарственному препарату нужно добавить физиологический раствор. Не следует использовать для этих целей другие растворы (питьевую и минеральную воду). Для небулайзерной терапии могут применяться различные лекарственные препараты: растворы бронхолитиков (сальбутамол, ипратропиума бромид и др.), растворы противовоспалительных лекрственных средств (глюкокортикостероиды, кромоны), муколитики (ацетилцистеин, амброксол), антибиотиков (тобрамицин, гентамицин, тиамфеникол и др.) и другие лекарственные средства. Совместимость лекарственных препаратов позволяет при необходимости одновременно назначить несколько лекарственных средств, что уменьшает время подготовки и продолжительность ингаляции, в отличие от раздельного назначения препаратов (табл.)
Таблица
Совместимость медикаментов для небулайзерной терапии
| Препарат | Сальбутамол | |||||||||
| Натрия хлорид | + | + | + | + | + | + | - | + | + | |
| Сальбутамол | + | - | + | + | + | - | + | + | + | |
| Фенотерол | + | - | + | + | + | - | + | + | + | |
| Ипратропиума бромид | + | + | + | + | - | - | + | + | + | |
| Будесонид | + | + | + | + | - | - | + | - | - | |
| Кромогликат натрия | + | + | + | - | - | - | - | - | - | |
| Тобрамицин | + | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| Амброксол | - | + | + | + | + | - | - | - | - | |
| Ацетилцистеин | + | + | + | + | - | - | - | - | - | |
| Флуимуцил-антибиотик | + | + | + | + | - | - | - | - | - |
Следует подчеркнуть, что нельзя использовать для ингаляций препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии: все растворы, содержащие масла, суспензии, и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, растворы эуфиллина, папаверина, платифиллина, димедрола и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей. Скорость подачи воздуха составляет 6-10 л/мин, продолжительность ингаляции - 5-10 мин.
В настоящее время ингаляционная терапия используется не только при бронхолегочной патологии, но также для лечения стенозирующих ларинготрахеитов и различных лор-заболеваний.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются наиболее частой патологией детского возраста, в связи с чем остаются актуальными вопросы рациональной и успешной терапии данной патологии. ОРЗ представляют собой разно родную по этиологии, но сходную по клиническим проявлениям группу заболеваний, вызываемых вирусами, бактериями, грибами, внутриклеточными микроорганизмами, смешанной микрофлорой. Нерациональная терапия ОРЗ может приводить к затяжному течению заболевания и развитию осложнений, а также к быстрому увеличению количества штаммов возбудителей, устойчивых к традиционно используемым антибактериальным препаратам. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у детей от 3 до 14 лет в холодное время года и может носить характер эпидемий, особенно в детских коллективах. У детей дошкольного возраста заболеваемость ОРЗ может отмечаться в течение всего года, с повышением частоты в осенне-зимние и весенние месяцы.
Кроме того, повторные респираторные заболевания могут способствовать формированию хронической патологии дыхательных путей, изменять реактивность организма, сенсибилизировать его, снижать и изменять местный и общий иммунитет. Развитию хронических респираторных заболеваний наряду с частыми ОРЗ способствует их позднее и нерациональное лечение, наличие хронических очагов инфекции, аллергические заболевания дыхательных путей, а также воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды.
Одним из самых распространенных проявлений респираторной инфекции является острый риносинусит - воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух (чаще - верхнечелюстных). Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаются при исследовании придаточных пазух на 1-й неделе ОРВИ в 70% случаев и через 10-15 дней самопроизвольно исчезают, причем антибиотики и физиотерапевтические процедуры не влияют на их длительность. В развитии острого синусита основную роль играют S.pneumoniae и H.influenzae, а у больных, получавших антибиотики, можно выявить устойчивые формы этих возбудителей, а также M.catarrhalis. Гнойный синусит обычно вызывают стафилококки, реже - пневмококки.
Антибактериальная терапия показана при нарушении носового дыхания со слизистогнойным отделяемым в течение 10-14 дней от начала заболевания, сохранении рентгенологических (или ультразвуковых) изменений в пазухах, изменении общего анализа крови (лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ).
Несмотря на огромный арсенал лекарственных средств, терапия респираторных инфекций не всегда проходит успешно. Как правило, причинами этого является несвоевременное и неадекватное этиотропное лечение. В подавляющем большинстве случаев врачам приходится назначать лечение детей «интуитивно», так как предположение об этиологии ОРЗ ввиду схожести клинических проявлений вирусных и бактериальных инфекций на ранних этапах заболевания во многом субъективно и зависит от личного опыта врача. Для каждой локализации бактериального процесса существует относительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неэффективности.
Необоснованное назначение системных антибиотиков приводит к повышению риска побочных явлений, нарушению микробного биоценоза и способствует распространению лекарственной устойчивости. Кроме того, при остром течении респираторных заболеваний верхних дыхательных путей системные антибиотики не предотвращают бактериальную суперинфекцию и даже могут способствовать ее развитию из-за подавления нормальной флоры дыхательных путей. Современная ингаляционная антибактериальная терапия способна сократить длительность заболевания и снизить выраженность симптоматики, не прибегая к системным антибиотикам. Большое значение в педиатрии имеет также отсутствие системных побочных реакций при ингаляционном приема антибиотиков.
Основными факторами рациональной антибиотикотерапии вне зависимости от тяжести и локализации воспалительного процесса являются:
Антибактериальные препараты местного действия входят в новые стандарты и рекомендации терапии риносинуситов, которая помимо антибактериальной терапии включает применение муколитических препаратов. На сегодняшний день есть только один препарат, который входит в стандарты терапии риносинуситов и представляет собой комбинацию антибиотика тиамфеникола и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина, - это препарат Флуимуцил- антибиотик ИТ. (рис. 2). Тиамфеникол менее активный, чем некоторые защищенные пенициллины, по воздействию на Streptococcus pneumoniae, но активен в отношении многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia Mycoplasma), штаммов Staphylococcus aureus, благодаря чему он может использоваться в качестве антибиотика первого выбора в терапии респираторных инфекций. N-ацетилцистеин оказывает прямое муколитическое действие на патологический секрет за счет расщепления дисульфидных связей гликопротеидов слизи, значительно снижая вязкость секрета; а также протективное действие на клетки циллиарного эпителия, противовоспалительное и антиоксидантное действие. Кроме того, благодаря антиадгезивному эффекту N-ацетилцистеина усиливается антибактериальная активность тиамфеникола. Препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ применяется местно и позволяет воздержаться от применения системного антибактериального препарата.
Рисунок 2
Терапия бактериального риносинусита согласно стандартам терапии включает:
При лечении ринитов, синуситов и риносинуситов (как бактериальных, так и аллергических) ингаляционная терапия является очень важной и эффективной, поскольку позволяет доставлять лекарственное вещество непосредственно в очаг воспаления, использовать комбинацию препаратов с различными свойствами, снижает риск развития системных побочных действий. Для лечения заболеваний верхних дыхательных путей с использованием лекарственных препаратов в аэрозольной форме могут применяться компрессорные небулайзеры с пульсирующей и непрерывной подачей аэрозолей (с генерацией аэрозольных частиц от 8 до 10 мкм). Ингаляции длятся обычно не более 10 минут и могут повторяться до 3 раз в день.
Показано, что препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ при аэрозольном пути введения (500 мг) достигает в плазме максимальных концентраций, ненамного уступающих концентрациям препаратов, вводимых перорально, обладает низкой сывороточно-протеиновой связью, а следовательно, высокой биологической доступностью и коэффициентом проникновения в слизистую оболочку респираторного тракта. В настоящее время препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ является единственным комбинированным препаратом, имеющимся в распоряжении для аэрозольного пути введения. Проведенные исследования показали, что лечение риносинуситов с помощью ингаляционного введения препаратов позволяет быстро восстановить адекватное носовое дыхание, а также сократить или полностью избежать инвазивных методов лечения, таких как пункции придаточных пазух носа. Помимо точной доставки лекарственного препарата в место воспаления ингаляционная терапия позволяет добиться увлажнения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ускорить регенерацию реснитчатого эпителия, улучшить мукоциллиарный клиренс.
Флуимуцил-антибиотик ИТ разрешен для введения в придаточные пазухи носа, барабанную или послеоперационную полость (после хирургических вмешательств на сосцевидном отростке) без возрастных ограничений. В зарубежной литературе имеются данные о возможности применения и эффективности препарата при экссудативном среднем отите и фаринготонзиллите у детей (Serra, A еЬ. al., 2007).
При ингаляционном лечении острого риносинусита у детей с помощью Флуимуцила-антибиотика ИТ используется доза 250 мг дважды в день, достаточная, в том числе, и для создания депо препарата в пазухе. Прием препарата сокращает необходимость приема системных антибиотиков и проведения пункций верхнечелюстных пазух (в т. ч. и повторных) и уже к 3-му (а тем более к 7-му) дню от начала лечения эффективно снижает выраженность основных симптомов заболевания. Проведенные исследования также продемонстрировали безопасность и низкую частоту побочных эффектов при использовании данного препарата (рис. 3).
Рисунок 3
Эффективность и безопасность ТГА
Мультицентровое исследование: 475 взрослых и 112 детей с респираторными инфекциями, сопровождающимися мукостазом
Таким образом, отсутствие возрастных ограничений, местное введение препарата, показания к применению - лечение риносинуситов, гнойных отитов и низкая частота побочных эффектов позволяют использовать препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ в качестве альтернативы системным антибактериальным препаратам при лечении различных бактериальных респираторных инфекций у детей.
Флуимуцил-антибиотик ИТ - единственный комплексный препарат для ингаляционного применения, сочетающий прямой мутсолитик N-ацетилцистеин и антибиотик широкого спектра тиамфеникол.
Список литературы находится в редакции.
Небулайзерная терапия - является одним из видов ингаляционной терапии применяемой при заболеваниях органов дыхания. Наиболее широкое применение небулайзерная терапия получила в лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ, как высокоэффективный способ доставки лекарственного средства непосредственного в бронхи.Для проведения небулайзерной терапии используют специальные устройства - небулайзеры. Слово “небулайзер” происходит от латинского “nebula” (туман, облачко), впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения “инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей”. Один из первых портативных “аэрозольных аппаратов” был создан J.Sales-Girons в Париже в 1859 г. Первые небулайзеры использовали в качестве источника энергии струю пара и применялись для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом. Современные небулайзеры мало чем напоминают эти старинные устройства, однако они в полной мере отвечают старому определению - продукции аэрозоля из жидкого лекарственного препарата. Содержание:Цели небулайзерной терапии
Основной целью ингаляционной (небулайзерной) терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных проявлениях или отсутствии побочных эффектов. Диспергирование лекарственного препарата, происходящее при образовании аэрозоля, увеличивает общий объем лекарственной взвеси, поверхность её контакта с пораженными участками тканей, что существенно повышает эффективность воздействия. Некоторые медикаменты плохо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта или подвергаются значительно выраженному эффекту первого прохождения через печень. В таких случаях местное назначение, а в данном случае ингаляционный путь является единственно возможным.Задачи небулайзерной терапии
Основными задачами небулайзерной терапии являются:1. Уменьшение бронхоспазма2. Улучшение дренажной функции дыхательных путей3. Санация верхних дыхательных путей и бронхиального дерева4. Уменьшение отека слизистой5. Уменьшение активности воспалительного процесса6. Воздействие на местные иммунные реакции7. Улучшение микроциркуляции8. Протекция слизистой оболочки от действия аллергенов и производственных аэрозолейПреимущества небулайзерной терапии
1. Возможность использования, начиная с самого раннего возраста, при любом физическом состоянии больного и независимо от тяжести заболевания, в связи с отсутствием необходимости синхронизировать вдох с потоком аэрозоля (не требует совершения форсированных дыхательных маневров).2. Доставка большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени3. Возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственные средства4. Простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях5. Возможность использования широкого спектра лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов), а также настоев и отваров фитосборов.6. Небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы7. Возможность подключения в контур подачи кислорода8. Возможность включения в контур ИВЛ9. Экологическая безопасность, так как отсутствует выделение в атмосферу фреонаВиды небулайзеров
Различают два вида основных типа небулайзеров:1. КомпрессорныеВ компрессорных небулайзерах образование аэрозоля происходит при подаче воздуха в камеру распыления посредством компрессора.Подробнее (принципы работы компрессорных небулайзеров)Принцип компрессорного (струйного) небулайзера основан на эффекте Бернулли (1732 г.) и может быть представлен следующим образом. Воздух или кислород (рабочий газ) входит в камеру небулайзера через узкое отверстие Вентури. На выходе из этого отверстия давление падает, и скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры. Жидкость при встрече с воздушным потоком разбивается на мелкие частицы размерами 15-500 микрон (“первичный” аэрозоль). В дальнейшем эти частицы сталкиваются с “заслонкой” (пластинка, шарик и т.д.), в результате чего образуется “вторичный” аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля (рис.1).Рис.1. Схема струйного небулайзера (O"Callaghan & Barry).Конвекционные (общий тип) Этот небулайзер с постоянным выходом аэрозоля является наиболее распространенным. Во время вдоха происходит вовлечение воздуха через трубку и разведение аэрозоля. Аэрозоль поступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдоха происходит потеря большей его части (55-70%). Обычные небулайзеры для достижения адекватного выхода аэрозоля требуют относительно высокие потоки рабочего газа (более б л/мин). Рис.2. Схема и выход аэрозоля у конвекционного небулайзера Активируемые (управляемые) вдохом (небулайзеры Вентури) Также продуцируют аэрозоль постоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха. Такой эффект достигается путем поступления дополнительного потока воздуха во время вдоха через специальный клапан в область продукции аэрозоля, общий поток увеличивается, что ведет и к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха клапан закрывается и выдох больного проходит по отдельному пути, минуя область продукции аэрозоля. Таким образом, соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и вдоха увеличивается, повышается количество вдыхаемого препарата, снижается потеря препарата (до 30 %), а время небулизации сокращается. Небулайзеры Вентури не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). Их недостатками являются зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов. У больных с муковисцидозом было показано, что небулайзеры Вентури по сравнению с обычными позволяли добиться вдвое большей депозиции препарата в дыхательных путях: 19% против 9%. Рис.3. Схема и выход аэрозоля у небулайзера, активируемого вдохом (тип Вентури) Синхронизированные с дыханием (дозиметрические небулайзеры) Производят аэрозоль только во время фазы вдоха. Генерация аэрозоля во время вдоха обеспечивается при помощи электронных сенсоров потока либо давления, и теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха достигает 100: 0. Основным достоинством дозиметрического небулайзера является снижение потери препарата во время выдоха. В практике, однако, может происходить потеря препарата в атмосферу во время выдоха, так как не весь препарат откладывается в легких. Дозиметрические небулайзеры имеют неоспоримые достоинства при ингаляции дорогих препаратов, т.к. снижают их потерю до минимума. Некоторые дозиметрические небулайзеры были созданы специально для доставки дорогих препаратов, например, небулайзер VISAN-9 предназначен для ингаляции препаратов сурфактанта. Недостатками таких систем являются более длительное время ингаляции и высокая стоимость. Рис. 4. Схемы и выход аэрозоля у дозиметрического небулайзера Адаптивные устройства доставки также относятся к типу дозиметрических небулайзеров, хотя некоторые специалисты считают их новым классом ингаляционных устройств. Их принципиальным отличием является адаптация продукции и высвобождения аэрозоля с дыхательным паттерном больного. Примером небулайзера данного типа является Halolite. Устройство автоматически анализирует инспираторное время и инспираторный поток больного (на протяжении 3 дыхательных циклов), и затем обеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первой половины последующего вдоха. Ингаляция продолжается до тех пор, пока не достигается выход точно установленной дозы лекарственного вещества, после чего аппарат подает звуковой сигнал и прекращает ингаляцию. Достоинства устройства: быстрая ингаляция дозы препарата (4-5 мин), высокий комплайенс больных к проводимой терапии, высокая респирабельная фракция (80%) и очень высокая депозиция аэрозоля в дыхательных путях - до 60%.
Основные требования к небулайзерам
- 50% и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее 5 мкм (так называемая респирабельная фракция)- Остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции не более 1 мл;- Время ингаляции не более 15 минут, объем 5 мл- Рекомендуемый поток 6-10 литров в минуту- Давление 2-7 Барр- Производительность не менее 0.2 мл/мин.Небулайзер обязательно должен быть тестирован и сертифицирован в соответствии с Европейскими стандартами по небулайзерной терапии prEN13544-1 (использование метода низкопоточного каскадного импактора, на современном этапе самого точного метода исследования аэродинамических размеров частиц аэрозоля).Показания для применения небулайзеров
Абсолютные1. Лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов2. Необходима доставка препарата в альвеолы3. Инспираторный поток менее 30 литров в минуту4. Снижение инспираторной жизненной емкости менее 10,5 мл/кг (например, < 735 мл у больного массой 70 кг)5. Неспособность задержать дыхание более 4 секунд6. Нарушение сознания7. Состояние пациента не позволяет правильно использовать портативные ингаляторыОтносительныеЗаболевания, при которых применяется небулайзерная терапия
7. Острые респираторные заболевания8. Пневмонии9. Бронхоэктатическая болезнь10. Бронхолёгочная дисплазия у новорожденных11. Вирусный бронхиолит12. Туберкулез органов дыхания13. Хронические синуситы14. Идиопатическим фиброзирующий альвеолит15. Посттрансплантационный облитерирующий бронхиолитПри паллиативной терапии, задачами которой является облегчение симптомов и страданий терминальных больных, ингаляционная терапия применяется для уменьшения рефрактерного кашля (лидокаин), инкурабельной одышки (морфин, фентанил), задержки бронхиального секрета (физиологический солевой раствор), бронхиальной обструкции (бронхолитики).Перспективными направлениями использования небулайзеров являются такие области медицины, как генная терапия (в виде аэрозоля вводят вектор гена - аденовирус или липосомы), введение некоторых вакцин (например, противокоревой), терапия после трансплантации комплекса сердце-легкие (стероиды, противовирусные препараты), эндокринология (введение инсулина и гормона роста).Противопоказания
1. Легочные кровотечения и спонтанный пневмоторакс на фоне буллёзной эмфиземы лёгких2. Сердечная аритмия и сердечная недостаточность3. Индивидуальная непереносимость ингаляционной формы медикаментовПриготовление раствора для ингаляцииРастворы для ингаляций должны быть приготовлены на основе физиологического раствора (0,9% хлорида натрия) с соблюдением правил антисептики. Запрещается использовать для этих целей водопроводную, кипяченую, дистиллированную воду, а также гипо- и гипертонические растворы. Для заполнения небулайзеров ингаляционным раствором идеально подходят шприцы, возможно использование пипеток. Рекомендуется использовать объем наполнения небулайзера 2-4 мл. Ёмкость для приготовления раствора предварительно дезинфицируется путем кипячения. Приготовленный раствор хранить в холодильнике не более 1 суток, если иное не предусмотрено аннотацией к применению препарата.Перед началом ингаляции приготовленный раствор рекомендуется подогреть на водяной бане до температуры не менее +20С. Отвары и настои трав можно применять только после тщательной фильтрации. При использовании эфирных масел целесообразно пользоваться отдельной небулайзерной камерой.Проведение ингаляции- Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути.- При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов вдыхать аэрозоль через рот, после глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску.- При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения.- Так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15-30 сек- Продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин), в конце ингаляции - слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата.- После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот. Рекомендуется прополоскать рот и глотку кипяченой водой комнатной температуры.- После ингаляции промывать небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.Препараты, используемые для небулайзерной терапии