Болезнь минимальных изменений у детей. Клинические рекомендации. Лечение и прогноз болезни минимальных изменений (липоидного нефроза) 3 лечение чр и сз счнс кортикостероидсберегающими препаратами

Принципы эффективной жизни, или Как получить максимальный результат при минимальных усилиях. Специально для ленивцев Итак, максимальный результат минимальными усилиями – это по-нашему. Поэтому все вышесказанное я резюмирую в этой главе, объединив в краткое руководство

Таблица минимальных размеров, при которых рыба разрешена для отлова

Таблица минимальных размеров, при которых рыба разрешена для отлова Прежде чем смотреть таблицу, обратите внимание на следующие предписания:1) запрещен отлов рыб в подростковой стадии. Рыбы считаются подростками, если их длина не превышает 7 см (за исключением рыб,

Протеинурия (то есть выделение с мочой более 150 мг белка возникает по нескольким причинам.

Клубочковая протеинурия развивается из-за повышения проницаемости клубочкового фильтра для белков. Канальцевая протеинурия - результат поражения проксимальных канальцев, в которых в норме реабсорбируются мелкие белки, прошедшие через клубочковый фильтр. Гиперпротеинемическая протеинурия возникает из-за избытка какого-либо белка в крови (как правило, это легкие цепи иммуноглобулинов). Канальцевая протеинурия почти никогда не превышает 2 г/сут и не приводит к нефротическому синдрому. Гиперпротеинемическая протеинурия встречается при миеломной болезни; ее нужно заподозрить в случае, если протеинурия обнаруживается сульфосалициловым методом (он выявляет и альбумин, и легкие цепи), но не тест-полосками (выявляют только альбумин). Как и канальцевая протеинурия, она не приводит к нефротическому синдрому.

Таким образом, причиной нефротического синдрома может быть только клубочковая протеинурия. Она может возникнуть при любом поражении клубочкового фильтра, когда базальная мембрана или фильтрационные щели между ножками подоцитов повреждаются или теряют отрицательный заряд.

Шесть главных причин, на долю которых приходится более 90% всех случаев нефротического синдрома, - это болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз и амилоидоз.

У взрослых для диагностики и выбора лечения необходима биопсия. Детям биопсию обычно не делают: в подавляющем большинстве случаев нефротический синдром у них обусловлен болезнью минимальных изменений.

Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз)

Это причина 80% случаев нефротического синдрома у детей младше 16 лет и 20% - в более старшем возрасте (табл. 274.1). Чаще всего болеют дети 6-8 лет. Основное клиническое проявление - нефротический синдром при неизмененном мочевом осадке. Микрогематурию выявляют в 20-30% случаев. Артериальная гипертония и почечная недостаточность очень редки.

Морфологические проявления болезни скудны, за что она и получила свое название. Отложений иммунных комплексов обычно нет, иногда находят небольшую пролиферацию мезангия и скудные отложения IgM и СЗ. Изредка пролиферация мезангия сочетается с отложениями IgA, что наводит на мысль об IgA-нефропатии. Однако клиническая картина и реакция на глюкокортикоидную терапию позволяют легко различить эти заболевания.

Основной морфологический признак выявляется только при электронной микроскопии (рис. 274.3) - это слияние ножек подоцитов.

Этиология болезни минимальных изменений неизвестна, в большинстве случаев никакого провоцирующего фактора выявить не удается (табл. 274.1). Иногда заболеванию предшествуют ОРЗ, иммунизация и аллергические реакции. У больных с аллергией и болезнью минимальных изменений повышена частота аллеля HLA-B12 , что указывает на роль наследственной предрасположенности.

Болезнь минимальных изменений, часто в сочетании с интерстициальным нефритом, - редкий побочный эффект НПВС, рифампицина и интерферона альфа. Заболевание иногда развивается при наследственных и приобретенных нарушениях обмена веществ: болезни Фабри, сиалидозе и сахарном диабете. Описанные сочетания с лимфогранулематозом и другими лимфопролиферативными заболеваниями, ремиссии на фоне вирусных инфекций и хороший эффект иммунодепрессантов дают основания предполагать иммунную этиологию.

Среди белков, теряемых с мочой, преобладает (особенно у детей) альбумин; более крупных белков, таких, как IgG и альфа2-макроглобулин, почти нет. Такая протеинурия (она называется селективной) в сочетании со слиянием ножек подоцитов указывает на патогенетическую роль повреждения подоцитов и потери отрицательного заряда фильтрационного барьера. У взрослых протеинурия обычно неселективная и повреждение клубочкового фильтра, по-видимому, более тяжелое.

ЛЕЧЕНИЕ. Болезнь минимальных изменений хорошо лечится глюкокортикоидами. Без лечения вероятность ремиссии у детей составляет 30-40%, у взрослых она ниже. После 8-недельного курса глюкокортикоидов ремиссия наступает у 90% детей и 50% взрослых. Назначают преднизон; у детей в первые 4 нед доза составляет 60 мг/м2/сут, в следующие 4 нед - 40 мг/м2 через день; у взрослых в первые 4 нед - 1- 1,5 мг/кг/сут, в следующие 4 нед - 1 мг/кг через день. Увеличив длительность лечения до 20-24 нед, можно добиться ремиссии у 90% взрослых. Через некоторое время после отмены глюкокортикоидов более чем в половине случаев развиваются рецидивы; обычно их тоже лечат глюкокортикоидами. При ранних (сразу после отмены глюкокортикоидов) и частых (3 раза в год) рецидивах к лечению добавляют алкилирующие средства: циклофосфамид (2-3 мг/кг/сут внутрь) или хлорамбуцил (0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь); длительность приема - 8-12 нед (их используют и в тех редких случаях, когда глюкокортикоиды сами по себе вообще не помогают). Обычно эти средства достаточно эффективны, нужно учитывать, однако, и их многочисленные побочные эффекты (бесплодие, цистит, алопеция, подавление иммунитета, канцерогенность), особенно опасные у детей.

Азатиоприн неэффективен. Циклоспорин вызывает ремиссию в 60-80% случаев и нередко применяется вместо алкилирующих средств - особенно в тех случаях, когда они неэффективны. Однако после отмены циклоспорина обычно происходит рецидив, а длительное лечение грозит нефротоксичностью и другими побочными эффектами.

В целом прогноз при болезни минимальных изменений благоприятный, она редко приводит к смерти, ХПН обычно не развивается.

Симптоматическое лечение болезни минимальных изменений (липоидного нефроза) . У большинства больных отеки умеренны и проходят при ограничении поваренной соли. Потребление жидкости обычно не ограничивают, за исключением случаев с тяжелой гипонатриемией. Диуретики эффективны, но необходимость в них возникает редко, и во избежание гиповолемии назначать их следует с осторожностью. В/в введение альбумина может быть рискованно, но при тяжелой гиповолемии может спасти жизнь. В/в инфузии альбумина с фуросемидом можно (с осторожностью) применять у больных с выраженными отеками или анасаркой.

Сама по себе гипоальбуминемия - не показание для в/в введения альбумина, так как он быстро выводится и может вызвать сердечную недостаточность или тяжелую артериальную гипотонию. Артериальная гипертония, даже на фоне лечения глюкокортикоидами, встречается нечасто, в этом случае назначают гипотензивные средства. По достижении ремиссии их, как правило, можно отменить.

Важную роль играет обучение родителей . Им нужно объяснить, что для болезни минимальных изменений характерно длительное течение срецидивами, и научить выявлению протеинурии с помощью тест-полосок. Результаты следует заносить в специальный дневник, в котором также указывают дозы принимаемых препаратов и изменения в состоянии ребенка. Особенно важно проверять мочу, когда ребенок заболевает (например, острым респираторным заболеванием, часто провоцирующим рецидив), но и во время ремиссии может время от времени возникать небольшая протеинурия.

При появлении любой протеинурии родители должны сразу обратиться к врачу, с тем чтобы можно было вовремя начать лечение рецидива и тем самым избежать осложнений. При незначительной преходящей протеинурии достаточно тщательного наблюдения, глюкокортикоиды не показаны.

Перед назначением больших доз глюкокортикоидов ребенка необходимо обследовать на туберкулез. Ребенку, не болевшему ветряной оспой, при контакте с больным вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, вакцинацию проводят только через несколько месяцев после отмены глюкокортикоидов. Рекомендуют также введение пневмококковой вакцины. При болезни минимальных изменений НПВС в качестве жаропонижающих лучше не назначать.

Глюкокортикоиды при болезни минимальных изменений (липоидном нефрозе)

Впервые лечить нефротический синдром глюкокортикоидами начали в 1956 г., и для многих больных они стали единственным спасением. При болезни минимальных изменений глюкокортикоиды вызывают ремиссию в 90% случаев, поэтому детям, у которых клинически можно предположить болезнь минимальных изменений, их назначают без предварительной биопсии. Показания к биопсии возникают лишь в спорных случаях: у детей младше года, при сочетании протеинурии с макрогематурией и артериальной гипертонией, при гипокомплементемии и при почечной недостаточности, не связанной с гиповолемией. Несмотря на то что рецидив может пройти без лечения, сейчас принято лечить все случаи рецидивов. Лечение надо начинать, когда предшествующая инфекция уже проходит.

Оптимальные дозы, схема и продолжительность лечения не установлены, но на сегодняшний день получены веские доказательства того, что чем длительнее начальный курс лечения глюкокортикоидами, тем ниже частота рецидивов в дальнейшем.

В большинстве случаев назначают преднизон в дозе 60 мг/м 2 /сут или 2 мг/кг/сут (максимальная доза 60 мг/сут). Если через 8-10 нед лечения ремиссия не наступает, то для уточнения диагноза и плана лечения проводят биопсию. Иногда при биопсии выясняется, что у ребенка действительно болезнь минимальных изменений, которая в конце концов поддается более длительному лечению глюкокортикоидами, алкилирующими средствами или циклоспорином.

К сожалению, только 10-25% детей выздоравливают полностью , без последующих рецидивов. Стандартной схемы лечения при рецидивах нет - обычно вновь назначают глюкокортикоиды, затем, по достижении ремиссии, дозу их постепенно снижают. Частая причина неэффективности лечения при рецидиве - недостаточно высокая доза преднизона. Назначение преднизона в низкой дозе лишь продлевает лечение, общая доза преднизона нередко становится большей, чем при обычной терапии, а стойкой ремиссии часто достичь не удается. Еще одна возможная причина неэффективности лечения - скрытая инфекция (часто это бывают кариес или синусит), проявления которой могут быть вдобавок сглажены на фоне глюкокортикоидов.

Почти в 50% случаев рецидивы бывают множественными. Если рецидивы возникают 2 и более раза в течение 6 мес, считая от ремиссии, или 4 и более раза в течение года, то говорят о нефротическом синдроме с частыми рецидивами; если же рецидивы повторяются два раза подряд во время лечения глюкокортикоидами или в течение 2 нед после их отмены - о глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме. Всем таким больным по достижении очередной ремиссии нередко продолжают давать преднизон - в более низкой дозе и через день. При этом дозу постепенно снижают до тех пор, пока она не достигнет минимальной для данного больного, то есть не перестанет защищать его от рецидива. Подобная тактика позволяет уменьшить частоту рецидивов, с одной стороны, и снизить общую дозу преднизона - с другой.

Необходимо следить за ростом и развитием ребенка и регулярно обследовать его на . Главная задача при лечении болезни минимальных изменений у детей - это умение так подобрать дозу глюкокортикоидов, чтобы они помогали справиться с нефротическим синдромом, но не вызывали побочных эффектов: болезнь минимальных изменений, даже несмотря на множественные рецидивы, со временем обычно проходит, а осложнения могут остаться.

Другие иммунодепрессанты при болезни минимальных изменений (липоидном нефрозе)

Побочные эффекты глюкокортикоидов , особенно задержка роста, послужили причиной того, что детям при нефротическом синдроме с частыми рецидивами и глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме, а также в случаях, когда лечение глюкокортикоидами не помогает, стали назначать более мощные, но и более токсичные препараты. Больным с неэффективностью глюкокортикоидов перед назначением цитостатиков обычно проводят биопсию; при нефротическом синдроме с частыми рецидивами и глюкокортикоидзависимом нефротическом синдроме этого не делают. Алкилирующие средства признаются большинством (хотя и не всеми) специалистов препаратами второго ряда, применяемыми в случае, когда глюкокортикоиды неэффективны.

При приеме в течение 8-12 нед циклофосфамид неплохо переносится с минимальным риском бесплодия. Хлорамбуцил столь же эффективен, но используется менее широко, отчасти из-за способности вызывать эпилептические припадки. Для профилактики геморрагического цистита алкилирующие средства лучше добавлять к преднизону, когда ремиссия уже достигнута. У небольшой части больных такой подход не дает видимых преимуществ, но в 50% случаев удается добиться ремиссии на 2-3 года. Циклоспорин дает стойкую ремиссию у 85-90% больных, у которых эффективны и глюкокортикоиды. Особенно ярко его действие проявляется у детей, ослабленных болезнью, с побочными эффектами глюкокортикоидов и неэффективностью циклофосфамида. К. сожалению, после отмены циклоспорина часто возникают новые рецидивы, а нефротоксичность этого препарата вынуждает тщательно отслеживать дозы.

Кроме того, если лечение продолжается более 18 мес, необходимо время от времени выполнять биопсию почек, чтобы оценить степень интерстициального фиброза.

Прогноз болезни минимальных изменений (липоидного нефроза)

До появления антибиотиков и глюкокортикоидов 5-летняя выживаемость при болезни минимальных изменений составляла лишь 60%. Больные погибали главным образом от инфекционных осложнений. Сегодня 95% больных живут 20-25 лет, считая от постановки диагноза, но по-прежнему встречаются смертельные случаи. Причина гибели - инфекции, иногда - тромбозы. Почечная недостаточность с поздним началом очень редка, но у небольшой части больных может развиться острый канальцевый некроз, если на фоне очередного рецидива возникают сепсис или гиповолемия. Риск ОПН повышается при приеме НПВС, в особенности во время рецидива. Раннее начало болезни минимальных изменений, а также несколько рецидивов в течение первого года от постановки диагноза предполагают длительное течение заболевания.

Через 8-10 лет от постановки диагноза у 80% детей удается достичь стойкой ремиссии, но в ряде случаев рецидивы продолжаются и у повзрослевших больных. Рецидивы после длительной ремиссии очень редки, но описаны случаи, когда рецидив возникал спустя 20-25 лет после видимого выздоровления. Иногда больные, у которых глюкокортикоиды ранее давали хороший эффект, становятся к ним нечувствительны. Зачастую это указывает на фокально-сегментарный гломерулосклероз (пропущенный в свое время при биопсии или развившийся как осложнение болезни минимальных изменений). У таких больных высок риск терминальной почечной недостаточности.