При лихорадочном состоянии больной ощущает слабость, мышечные и головные боли, частое сердцебиение; его бросает то в холод, то в жар с выраженной потливостью.

Очень высокая температура может сопровождаться потерей сознания и судорогами. При высокой температуре тела наступает так называемое лихорадочное состояние. Повышением температуры организм реагирует на различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы, острые заболевания различных органов, аллергические реакции и т.д.

При лихорадочных состояниях различают субфебрильную температуру (не выше 38°С), высокую (38–39°С), очень высокую (выше 39°С) – лихорадку.

Неотложная помощь :

• обеспечить больному покой и постельный режим;
• при сильном жаре обтереть больного салфеткой, смоченной в чуть теплой воде, водке;
• вызвать к больному участкового терапевта поликлиники, который определит дальнейшее лечение;
• при тяжелом лихорадочном состоянии (с судорогами, потерей сознания и т.д.) вызвать скорую медицинскую помощь.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, коронарная болезнь сердца) рассматривается как ишемическое повреждение миокарда вследствие дефицита кислорода при неадекватной перфузии.

Классификация ИБС:

• а) внезапная коронарная смерть;
• б) стенокардия:
  • стенокардия напряжения;
  • стабильная стенокардия напряжения;
  • прогрессирующая стенокардия напряжения;
  • спонтанная (особая) стенокардия;
• в) инфаркт миокарда:
  • крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);
  • мелкоочаговый (не Q-инфаркт);
• г) постинфарктный кардиосклероз;
• д) нарушения сердечного ритма;
• е) сердечная недостаточность.

В 1980-е гг. наибольшее признание получила концепция "факторов риска" сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Факторы риска необязательно являются этиологическими. Они могут влиять на развитие и течение атеросклероза или могут не оказывать своего влияния.

Атеросклероз – это полиэтиологическое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа (крупного и среднего калибра), проявляющееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных липопротеинов

с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек и органных нарушений кровообращения.

Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний можно разделить на две группы: управляемые и неуправляемые.

Неуправляемые факторы риска:

• возраст (мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет);
• мужской пол;
• наследственная предрасположенность.

Управляемые факторы риска:

• курение;
• артериальная гипертензия;
• ожирение;
• гиподинамия;
• отрицательные эмоции, стресс;
• гипсрхолистсринсмия (ХС ЛПНП > 4,1 ммоль/л, а также сниженный уровень ХС ЛПВП

Стенокардия приступообразно возникающая боль в грудной клетке (сжатие, сдавливание, неприятное ощущение). В основе возникновения приступа стенокардии лежит гипоксия (ишемия) миокарда, которая развивается в условиях, когда количество крови, протекающей по коронарным артериям к работающей мышце сердца, становится недостаточным, и миокард внезапно испытывает кислородное голодание.

Основным клиническим симптомом болезни является боль, локализующаяся в области центра грудины (загрудинная боль), реже в области сердца. Характер болей бывает различным; многие больные ощущают сдавление, сжатие, жжение, тяжесть, а иногда режущую или острую боль. Болевые ощущения необычайно интенсивны и нередко сопровождаются чувством страха смерти.

Характерна и очень важна для диагностики иррадиация болей при стенокардии: в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, а иногда в правую сторону или в верхнюю часть живота.

Возникает боль при определенных условиях: при ходьбе, особенно быстрой, и других физических нагрузках (при физическом напряжении мышца сердца нуждается в более значительном поступлении с кровью питательных веществ, чего не могут обеспечить суженные артерии при атеросклеротическом поражении).

Больной должен остановиться, и тогда боль прекращается. Особенно типично для стенокардии появление болей после выхода больного из теплого помещения на холод, что чаще наблюдается в осенне-зимнее время, особенно при изменении атмосферного давления.

При волнении боли появляются и вне связи с физическим напряжением. Приступы болей могут возникать ночью, больной просыпается от резких болей, садится в постели с чувством не только резкой боли, но и со страхом смерти.

Иногда загрудинная боль при стенокардии сопровождается головной болью, головокружением, рвотой.

Стенокардия напряжения – это преходящие приступы болей (сжатия, сдавливания, неприятных ощущений) в грудной клетке, на высоте физической или эмоциональной нагрузки за счет повышения метаболических потребностей миокарда (тахикардия, повышение артериального давления). Длительность приступа чаще составляет 5–10 мин.

Впервые возникшая стенокардия напряжения выделяется в отдельную форму в течение 4 недель, а у пожилых пациентов – в течение 6 недель. Ее относят к нестабильному состоянию.

Стенокардия напряжения стабильная. После определенного периода адаптации (1–2 месяца) происходит функциональная перестройка коронарного кровообращения, и стенокардия приобретает стабильное течение с постоянным порогом ишемии. Уровень нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, является важнейшим критерием при определении тяжести коронарной болезни.

Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок. При этом наблюдается учащение и утяжеление приступов, снижение толерантности к нагрузкам, снижение эффекта от приема нитроглицерина. Прогрессирующая стенокардия рассматривается как один из тяжелых видов нестабильной стенокардии (10–15% случаев заканчиваются инфарктом миокарда).

Среди всех вариантов нестабильной стенокардии наиболее опасна быстропрогрессирующая в течение часов и первых дней от начала прогрессирования. Такие случаи относят к острому коронарному синдрому, и больные подлежат экстренной госпитализации.

Спонтанная (особая) стенокардия – приступы болей в грудной клетке (стеснение, сжатие), возникающие в покое, на фоне не меняющейся потребности миокарда в кислороде (без учащения частоты сердечных сокращений и без повышения артериального давления).

Критерии диагностики спонтанной стенокардии:

• а) приступы стенокардии возникают обычно в покое в одно и то же время (ранние утренние часы);
• б) подъем (тотальная ишемия) или депрессия сегмента ST на ЭКГ, зарегистрированные во время приступа;
• в) при ангиографическом исследовании определяются неизмененные или малоизмененные коронарные артерии;
• г) введение эргоновина (эргометрина) или ацетилхолина воспроизводят изменения на ЭКГ;
• д) p-адреноблокаторы усиливают спазм и обладают проишемическим эффектом (ухудшают клиническую ситуацию).

Лечение стенокардии и других форм ишемической болезни сердца проводится по четырем магистральным направлениям:

• 1) улучшение доставки кислорода к миокарду;
• 2) снижение потребности миокарда в кислороде;
• 3) улучшение реологических свойств крови;
• 4) улучшение метаболизма в сердечной мышце.

Первое направление более успешно реализуется с помощью хирургических методов лечения. Последующие направления – за счет медикаментозной терапии.

Среди большого количества лекарственных препаратов, применяемых для лечения стенокардии, выделяется основная группа – антиангинальные препараты: нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция.

Нитраты увеличивают ударный объем желудочков, уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию в сердечной мышце. Среди них можно выделить следующие лекарственные препараты: нитроглицерин (нитроминт), сустак, нитронг, нитромак, нитроглануронг, изосорбида динитрат (кардикет, кардикет-ретард, изомак, изомак-ретард, нитросорбид и др.), изосорбида 5-мононитрат (эфокс, эфокс-лонг, мономак-депо, оликард-ретард и др.). С целью улучшения микроциркуляции в сердечной мышце назначается молсидомин (корватон).

Бета-блокаторы обеспечивают антиангинальный эффект, снижая энергетические затраты сердца за счет снижения темпа сердечных сокращений, уменьшения артериального давления, отрицательного инотронного эффекта и угнетения агрегации тромбоцитов. Таким образом, уменьшается потребность миокарда в кислороде. Среди этой большой группы препаратов в последнее время используются следующие:

• а) неселективные – пропранолол (анаприлин, обзидан), соталол (сотакор), надолол (коргард), тимолол (блокарден), алпрепалол (антин), окспреиалол (тразикор), пиндолол (вискен);
• б) кардиоселективные – атеналол (тенормин), метопролол (эгилок), талинолол (корданум), ацебуталол (сектраль), целипролол;
• в) β-адреноблокаторы – лабеталол (трандат), медроксалол, карведилол, небиволол (небилет), целипролол.

Антагонисты кальция тормозят поступление ионов кальция внутрь, снижают инотропную функцию миокарда, способствуют кардиодилатации, снижают АД и частоту сердечных сокращений, тормозят агрегацию тромбоцитов, обладают антиоксидантными и антиаритмическими свойствами.

К ним относятся: верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем (кардил, дилзем), нифедипин (кордафлекс), нифедипин-ретард (кордафлскс-ретард), амлодипин (нормодипин, кардилопии).

В первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний основное внимание уделяется снижению уровня атерогенных липидов путем изменения образа жизни. Это – ограничение употребления животных жиров, снижение массы тела, физические нагрузки.

Высокий уровень холестерина сыворотки крови поддается коррекции диетой. Рекомендуется ограничение употребления животных жиров и включение в рацион питания продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, рыбий жир, орехи). В рацион должны входить также витамины (фрукты, овощи), минеральные соли и микроэлементы. Для нормализации работы кишечника в пищу необходимо добавлять пищевые волокна (продукты из пшеничных отрубей овса, сои и др.).

Первая помощь при ишемической болезни сердца обычно заключается в прекращении нагрузки и предоставлении больному препаратов для купирования болевого синдрома. Для этих целей все пациенты, страдающие приступами загрудинных болей постоянно должны иметь при себе нитроглицерин.

Следует иметь в виду, что первый прием нитроглицерина (особенно в вертикальном положении) может вызвать снижение артериального давления и обморок, поэтому желательно посадить больного. А при возникновении приступа стенокардии в постели, напротив, необходимо присесть или встать для уменьшения нагрузки на сердце.

Такие же мероприятия проводятся в качестве первой помощи при ишемической болезни сердца, проявляющейся эквивалентами стенокардии – приступами одышки или резкой слабости при нагрузке.

Для облегчения состояния при возникновении таких осложнений ишемической болезни сердца. как аритмии (синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и др.), с целью урежения частоты сердечных сокращений, может быть использован массаж каротидного синуса. Проводить процедуру надо очень осторожно, в положении лежа на спине, шея разогнута.

В течении пяти секунд производится надавливание на область шеи, находящуюся сразу под углом нижней челюсти. Надавливание проводится строго с одной стороны. Также можно произвести кратковременное надавливание на глазные яблоки.

Первая помощь при ИБС, осложнившейся инфарктом миокарда, состоит в срочном вызове бригады скорой помощи. Это необходимо сделать и в том случае, если приступ болей за грудиной продолжается более пяти минут, не проходит в течение пяти минут после рассасывания таблетки нитроглицерина, сопровождается слабостью, рвотой, а также, если такой приступ возник впервые.

Также важно правильно уложить больного: голова должна быть приподнята относительно туловища. Под язык дают таблетку нитроглицерина. При наличии: измельченную таблетку аспирина, анальгин или баралгин, валокордин. Желательно также до приезда скорой помощи дать больному две таблетки панангина или других препаратов калия.

Первая помощь при ИБС

Первая помощь при ишемической болезни сердца заключается в купировании болевого синдрома, который может привести к довольно опасным последствиям и даже летальному исходу.

Если приступ был спровоцирован чрезмерной физической нагрузкой, ее необходимо срочно прекратить и купировать болевой синдром с помощью лекарств.

Одним из наиболее эффективных препаратов является нитроглицерин. Как правило, спустя несколько минут после приема неприятные ощущения и боли в области сердца исчезают бесследно.

Однако первый прием нитроглицерина лучше делать не стоя, а сидя.

Больной должен принять удобное положение, расслабиться и положить таблетку под язык.

В вертикальном положении прием лекарства может вызвать снижение артериального давления и обморок.

Однако если приступ начался, наоборот, в постели, больному необходимо присесть или встать для уменьшения нагрузки на сердце.

Такие же мероприятия проводятся в качестве первой помощи при ишемической болезни сердца . которая дает о себе знать не только приступами стенокардии. но и одышкой или резкой слабостью при нагрузке.

Для облегчения состояния при возникновении таких осложнений ИБС, как аритмии (синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и др.), может быть использован массаж каротидного синуса.

Однако проводить эту процедуру нужно очень осторожно, в положении лежа на спине, шея разогнута.

В течение пяти секунд производится надавливание на область шеи, находящейся сразу под углом нижней челюсти. Надавливание проводится строго с одной стороны. Также можно произвести кратковременное надавливание на глазные яблоки.

Если приступ болей за грудиной продолжается более пяти минут и в случае инфаркта миокарда необходим экстренный вызов дежурной бригады.

А до приезда скорой помощи необходимо правильно уложить больного: голова должна быть приподнята относительно туловища. Под язык положить таблетку нитроглицерина или измельченную таблетку аспирина, анальгин или баралгин, валокордин.

Желательно также до приезда скорой помощи дать больному две таблетки панангина или других препаратов калия.

Оперативная помощь, а также комплексное лечение ишемической болезни сердца и ее последствий уже долгое время успешно проводится и в ГКБ №57.

При подборе медикаментозного лечения применяются только препараты, успешно прошедшие клинические испытания и доказавшие свою высокую эффективность.

При необходимости проводятся консультации и лечение сопутствующей патологии специалистами таких отделений, как сосудистая хирургия.

• Труба ППУ Предызолированные ППУ трубы. Каталог кровли. teploppu.ru

Стенокардия

Стенокардия напряжения . рекомендуется проводить по следующей схеме:

Нитроглицерин по 1 табл. через каждые 2-3 мин. но не более 3 шт.; если больной впервые получает данный препарат, его необходимо предупредить о появлении специфических головных болей;

Через 10-15 мин. после начала лечения нужно произвести оценку болевого синдрома и, если боли уменьшились, но полностью не купировались (остаточный болевой синдром), в/в или в/м рекомендуется ввести анальгетики, например: 5 мл барал-гина или 2 мл максигана;

Если через 10-15 мин. после приема нитроглицерина болевой синдром остался без динамики, проводится нейролептанальгезия (НЛА) или используются наркотические вещества (см. ниже).

Нестабильная стенокардия . Купирование болевого синдрома и все последующее лечение нужно проводить в полном объеме, как при ОИМ.

Выражение «предынфарктное состояние» достаточно четко определяет серьезности ситуации. Человек с таким диагнозом стоит на пороге инфаркта миокарда – гибели большего или меньшего участка сердечной мышцы.

Развивается предынфарктное состояние из-за прекращения поступления крови по одной из нескольких артерий питающих сердце. В настоящее время предынфарктное состояние называется нестабильной стенокардий – это более правильный термин, так как инфаркт при «предынфарктном состоянии» развивается, к счастью, не всегда. Ситуация может и стабилизироваться на фоне проводимого лечения.

И так давайте же разберемся, как проявляется предынфарктное состояние.

В первую очередь это характерный болевой синдром в грудной клетке – стенокардия,

пекущая или давящая боль за грудиной (по центру), боль может иррадиировать (отдавать) в левую часть тела, спину, реже живот.

Впервые возникавшая стенокардия всегда рассматривается как предынфарктное состояние и требует срочной госпитализации и лечения.

Однако у некоторых пациентов приступы стенокардии случаются по 3-4 раза в сутки, и это не расценивается как предынфарктное состояние, имеется ввиду пациенты со стабильной стенокардией. Для этой группы больных критерии диагностики несколько другие: уменьшение порога нагрузки, при которой возникают боли, боли становятся более длительными, более интенсивными, более частыми и хуже снимаются нитроглицерином.

Для того чтобы заподозрить диагноз предынфарктное состояние в ряде случаев видеть ЭКГ не обязательно, этот диагноз устанавливается на основании жалоб и расспроса пациента. Тем не менее, дополнительно возникшие (новые) изменения на ЭКГ делают диагноз достоверным, а так же позволяют исключить некоторые виды инфаркта миокарда.

Биохимический анализ крови

Имеется ввиду ферменты, указывающие на повреждения сердечной мышцы (тропонин, креатинкиназа). Если их уровень оказывается повышен, это свидетельствует в пользу развития инфаркта миокарда, если нет, то — это еще предынфарктное состояние (нестабильная стенокардия) и возможно инфаркта удастся избежать. Именно наличием или отсутствием гибели клеток миокарда, по данным анализа крови, отличаются эти два состояния.

Предынфарктное состояние лечится абсолютно так же как и инфаркт миокарда, об этом вы может прочитать в соответствующем разделе.

Единственное, что хотелось бы добавить, так это то, что наиболее современным и эффективным методом лечения предынфарктного состояния в плане предотвращения инфаркта миокарда является так называемое спасительное ЧКВ.

Так же вы должны знать о первой помощи при нестабильной стенокардии

1. Принять нитроглицерин под язык, в случае отсутствия эффекта в течение 1-2 мин, принять еще одну, если и тогда эффекта нет — срочно вызывайте скорую помощь.

2. Примите 300 мг аспирина или 300 мг клопидогреля, но этот вопрос нужно предварительно обсудить со своим врачом. Если же ранее вы принимали эти препараты, то риск побочных эффектов будет минимален.

3. Полностью исключить нагрузку – лучше лежать и как можно меньше двигаться.

Факторы риска, лечение и профилактика сердечного приступа

Сердце - это орган со сложной структурой, обеспечивающей беспрерывную циркуляцию крови. Для нормального функционирования сердечной мышцы необходимо ее бесперебойное обеспечение кислородом. Кровь, обогащенная кислородом, доставляется в сердечную мышцу через сеть коронарных артерий. Если по какой-либо причине ток такой крови блокируется, мышечная ткань испытывает кислородное голодание, которое провоцирует некроз некоторого участка миокарда, или ишемию. Из-за этого у человека случается сердечный приступ - опасное состояние, повышающее риск летального исхода.

Такое состояние является осложнением атеросклероза - заболевания сосудов, при котором из-за отложений на их стенках жира и холестерина (холестериновых бляшек) сужается просвет и значительно нарушается кровоснабжение органов. Сердечный приступ случается по 2 причинам:

1. На атеросклеротической бляшке образуется надлом, который сразу же заполняется тромбоцитами, вследствие чего формируется тромб. Если из-за сгустка крови и холестериновой бляшки закрывается просвет артерии, миокард перестает снабжаться кислородом, а такое состояние провоцирует приступ.
2. Атеросклеротическая бляшка увеличивается, а просвет сосуда постепенно сужается и блокируется. Сердце получает мизерный объем богатой кислородом крови, что провоцирует некроз его мышечной ткани.

Факторы риска

Необходимо знать не только о том, что такое сердечный приступ, но и том, какие факторы увеличивают риск его возникновения. К ним относят:

• Возраст: риск ишемии сердца существенно повышается у пожилых людей. Около 85% смертей, вызванных сердечным приступом, приходится на людей старше 65 лет.
• Пол: до 65 лет мужчины больше подвержены риску сердечного приступа, чем женщины. Однако после наступления климакса среди женщин существенно повышается вероятность тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. К тому же выживаемость женщин от сердечного приступа в несколько раз ниже, нежели у мужчин.
• Семейная наследственность: если кто-либо из кровных родственников человека имел заболевания, провоцирующие поражение сосудов (гипертония, сахарный диабет, атеросклероз), то вероятность наступления сердечного приступа повышается.
• Образ жизни:
  • люди, имеющие низкую физическую активность, больше подвержены ишемии сердца, так как их кровь плохо насыщается кислородом, а сердце испытывает ее постоянный дефицит;
  • курение провоцирует повышение кровяного давления, нарушение липидного обмена, из-за чего повышается риск образования тромбов;
  • злоупотребление алкоголем вызывает спазм сосудов, из-за чего уменьшается их проходимость;
  • неправильное питание, в частности, злоупотребление жирной и богатой холестерином пищей, провоцирует развитие атеросклероза.
• Медицинские факторы:
  • ожирение значительно повышает риск сердечно-сосудистых недугов, провоцирующих сердечный приступ, а также сахарного диабета;
  • гипертония вызывает спазм сосудов и утрату их эластичности, из-за чего нарушается снабжение сердца кровью;
  • сахарный диабет провоцирует постепенно разрушение стенок сосудов, из-за чего последние перестают полноценно функционировать, в том числе и снабжать кровью сердце.

Признаки

Сердечный приступ - опасное для жизни человека состояние, особенно в пожилом возрасте. Если больному не будет вовремя оказана первая помощь, значительно повышается риск инвалидизации и летального исхода. Чтобы своевременно помочь человеку и спасти его от смерти, нужно знать, как распознать сердечный приступ. Самые первые симптомы состояния наступают за несколько месяцев (дней) до приступа. К ним относят:

• одышка как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках;
• боль в левой части груди, отдающая в лопатку, челюсть и шею;
• головокружение и нарушение координации;
• упадок сил даже после качественного отдыха (сна);
• отеки лица и конечностей;
• обильное потоотделение;
• бессонница, необоснованная тревога и страх;
• учащенный пульс;
• минимум один эпизод потери сознания;
• расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.

При обнаружении хотя бы двух из перечисленных симптомов нужно незамедлительно обратиться к врачу. Симптомы сердечного приступа могут указывать и на другие заболевания, которые требуют неотложной диагностики и лечения. Также существуют нетипичные симптомы приближающегося приступа:

• изжога;
• ночной храп;
• признаки гриппа (лихорадка, ломота в суставах);
• воспаление десен.

У мужчин признаки сердечного приступа отличаются от тех, которые наблюдаются у женщин. Однако для последних важно как можно скорее установить точный диагноз и начать лечение, ведь для женщин приступ более опасен, чем для мужчин. К одинаковым проявлениям сердечного приступа у мужчин и женщин относят:

• обильное потоотделение;
• одышку;
• колебание артериального давления;
• упадок сил;
• тошноту и рвоту;
• боль, отдающую в руку (лопатку, шею, челюсть).

Характерные признаки сердечного приступа у женщин:

• боль в спине;
• сильная изжога;
• кашель;
• необоснованный страх и паника;
• ощущение «подергивания» сердца.

В отличие от мужчин, женщины реже ощущают острую боль во время приступа. У людей старше 75 лет ишемическая болезнь может проходить бессимптомно.

Первая помощь

Если человек какое-то время наблюдает у себя некоторые признаки сердечного приступа, он должен незамедлительно обратиться к врачу. Но часто бывает так, что симптомы приступа проявляются впервые, когда уже случился некроз сердечной мышцы. Поэтому жизнь человека напрямую зависит от того, насколько вовремя была оказана первая помощь при сердечном приступе.

Прежде всего человек, находящийся с пострадавшим, должен вызвать скорую помощь и уточнить, что у больного возникли проявления сердечного приступа (к пациенту должен выехать врач-кардиолог). Пока не приехала бригада медиков, больного следует успокоить, затем уложить на горизонтальную поверхность, подложив под голову подушку. Голова должна быть наклонена вбок, в противном случае при эпизоде рвоты человек может захлебнуться. Помещение, где находится человек, нужно проветрить; если на пострадавшем есть тесная одежда, ее необходимо снять. При отсутствии у больного мужчины или женщины язвенной болезни желудка (кишечника) можно дать аспирин в сочетании с нитроглицерином: аспирин обеспечит профилактику образования тромбов, нитроглицерин - снимет болевой синдром. Однако нитроглицерин противопоказан при гипотонии.

Лечение

Человека с подозрением на ишемию миокарда незамедлительно госпитализируют в реанимационное отделение. Прежде чем начинать лечение, врачи должны поставить пациенту точный диагноз. Что делать при сердечном приступе (состоявшемся или приближающемся):

1. Электрокардиограмму.
2. Эхокардиограмму.
3. Ангиографию.
4. Анализ крови (определение тропонинов и креатинкиназы).

Экстренные меры при сердечном приступе:

1. Подача кислорода через трубку или маску.
2. Введение аспирина (если человек не принял его в домашних условиях).
3. Внутривенное введение нитроглицерина и морфина.

Сердечный приступ сопровождается образованием в коронарных артериях сгустков крови. Чем раньше они будут удалены, тем выше шанс выживаемости. Методы удаления тромбов:

1. Ангиопластика: проводится в первые 90 минут после наступления приступа. В коронарную артерию имплантируют стент, который улучшает ее проходимость.
2. Тромболитическая терапия: прием (внутривенное введение) специальных препаратов способствует растворению тромбов. Лечение проводят в первые 3 часа после наступления приступа. Противопоказания: перенесенный инсульт, массивная кровопотеря, возраст старше 75 лет, беременность, кровяное давление выше 180 мм рт. ст., язвенная болезнь.
3. Коронарное шунтирование: проводится, если ангиопластика (тромболитическая терапия) оказалась безрезультатной. Данная операция является достаточно сложной, ведь она предусматривает открытие грудной клетки, остановку сердца и имплантацию шунтов.

После сердечного приступа больной несколько недель лечится в стационаре. После выписки показаны реабилитационные меры, проходящие под контролем лечащего врача. Во время реабилитации пациентам назначают такие медикаменты:

1. Аспирин (Аспирин-Кардио).
2. Бета-блокаторы (Метопролол, Небилет).
3. Гиполипидемические средства (Симвастатин, Ниацин).
4. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Алкадил, Багоприл, Вазолаприл, Квадроприл).

Препараты применяют строго по расписанной врачом схеме. Самолечение недопустимо! Существенную роль в реабилитации после сердечного приступа играет психологическая помощь больному.

Профилактика

Чтобы предотвратить сердечный приступ, нужно соблюдать некоторые профилактические меры. К ним относят:

• регулярное наблюдение у кардиолога (актуально для женщин и мужчин пожилого возраста);
• здоровый образ жизни;
• отказ от вредных привычек;
• контроль веса и артериального давления.

При любых признаках заболеваний сердца и сосудов нужно как можно скорее обращаться к врачу.

Дыхательная недостаточность и ее проявления

Дыхательная недостаточность (ДН) не является самостоятельным заболеванием, а считается синдромом, сопровождающим патологические состояния с нарушением обмена кислорода в легких.

При таком процесс возникают нарушения либо в составе газов крови, или его поддержание происходит за счет перенапряжения системы, обеспечивающей внешнее дыхание.

Какие бывают виды?

Этот симптом подразделяется на острый и хронический процесс. Острая дыхательная недостаточность проявляется очень быстро.

При ней клиническая картина развивается в течение считанных часов, и без оказания срочной помощи представляет серьезную угрозу для жизни человека. Может возникать при наличии хронического процесса при его обострении.

Хроническая недостаточность может отмечаться у пациента на протяжении многих лет. Она бывает вследствие некоторых видов заболеваний, а также результатом не до конца вылеченного острого процесса.

Выделяют три степени тяжести дыхательной недостаточности:

1. Первая степень — одышка появляется только при перегрузке.
2. Вторая характеризуется одышкой при совершении ежедневных дел.
3. При третьей степени одышка имеется постоянно, даже при полном покое.

Исходя из вида расстройства газообменных процессов, выделяют гипоксемическую и гиперкапническую форму.

При какой патологии возникает недуг?

Для оказания помощи при данном состоянии очень важно знать, какие патологические процессы могут приводить к его развитию. По причине возникновения ДН делится на несколько разновидностей:

• обструктивная. При этом виде возникает затруднение на выдохе. Встречается при бронхиальной астме, инородном теле в органах дыхания, бронхитах, сдавлении трахеи и бронхиального дерева, или их структуре.
• Рестриктивная. При ней нарушается максимальная возможность вдоха. Наблюдается при пневмосклерозе, пневмотораксе и других патологиях локализующихся в полости между листками плевры. Иногда причиной становится нарушения подвижности ребер при кифосколиозе.
• Смешанная. При длительно текущей проблеме в сердечной мышце и легочной системе в ряде случаев развивается недостаточность по смешанному типу, при этом один из них все же преобладает.
• Гемодинамическая. Возникает вследствие расстройств гемодинамического характера. Чаще всего отмечается при тромбоэмболии, когда часть легкого блокируется, или при пороке сердца (вследствие смешения венозной и артериальной крови).

Дыхательная недостаточность у детей часто бывает при острых воспалительных процессах, или в результате врожденных нарушений структуры органов дыхания.

Проявление синдрома

В классическом варианте патология проявляется в виде учащении дыхания, которое относится к компенсаторным реакциям организма в ответ на недостаток кислорода.

Данный синдром иногда сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки. При осмотре для пациента становится характерной поза, при которой он сидит, опираясь на вытянутые руки, и немного подавшись вперед.

Поскольку в малом круге кровообращения возникает повышение давления, то организм реагирует на это состояние учащенным сердцебиением.

Кислородное голодание головного мозга приводит к тому, что при остром состоянии больной может потерять сознание. Иногда при нарастании количества углекислого газа в крови развивается кома, и пациент может умереть.

При измерении у такого пациента отмечается снижение давления, многие заболевания, которые заканчиваются дыхательной недостаточностью, сопровождаются сухим или влажным кашлем.

Кислородное голодание клеток мозга в совокупности с проблемами в работе сердца приводит к возникновению страха смерти и перевозбуждению. Ишемия тканей — к посинению кожных покровов (акроцианозу).

При осмотре признаком хронической недостаточности служит синдром «барабанных палочек» и «часовых стекол» (характерное утолщение концевых фаланг пальцев и ногтей).

Как помочь при дыхательной недостаточности?

Способы оказания помощи зависят от остроты процесса. Во время развития острого состояния больному требуется неотложная помощь по восстановлению свободного дыхания.

При хроническом явлении недостаточности лечение применяется преимущественно симптоматическое.

Острая недостаточность

Оказать ее может только опытный специалист, проводится она, в зависимости от причины, в несколько этапов:

• проведение ИВЛ;
• удаление (при его наличии) инородного тела;
• трахеостомия;
• пунктирование плевры с удалением жидкости;
• купирование отека;
• снятие астматического приступа.

При острой недостаточности также используются антибактериальные препараты, если причиной становится бактериальное воспаление. При тромбозе легочной вены необходимо введение тромболитиков, а при отравлении — детоксикация.

Хроническая недостаточность

Чаще всего оказание помощи при хронической недостаточности не требует пребывания больного в стационаре, за исключением тех случаев, когда происходит обострение.

Пациент проходит регулярный осмотр и обследование, и принимает назначенное врачом лечение.

Медикаментозная терапия

Обычно используются следующие медикаменты:

1. Дыхательные аналептики.
2. Диуретики.
3. Муколитические и отхаркивающие средства.
4. Бронходилятаторы.
5. Глюкокортикоиды.

Диета

Питание такого больного должно быть разнообразным, для удовлетворения потребности организма и его укрепления. Блюда должны содержать много белков и витаминов.

При необходимости пациент принимает дополнительно витаминные комплексы.

Ограничению подлежит соль и блюда, которые вызывают избыточное газообразование в кишечнике. Для улучшения общего состояния больному рекомендуется соблюдение режима, исключение вредных привычек, использование методик физиотерапии и народной медицины.

В самом крайнем случае врач может предложить пересадку легкого. Однако эта операция очень дорого стоит, и не всегда приводит к положительному результату.

Слово «стенокардия» имеет греческое происхождение: «steno» означает сужение, стеснение, а «cardia» — сердце. Дословно - «стеснение сердца». Понятие стенокардии связано с понятием ишемической болезни сердца (ИБС) - заболевания сердца, при котором доставка крови к сердечной мышце прекращается или уменьшается из-за патологических процессов в коронарных (венечных) артериях, питающих сердце. Снижение кровотока приводит к нарушению работы сердца, которое требует для выполнения своих функций достаточное количество кислорода, переносимого с кровью. В условиях недостатка кислорода периодически возникают приступы загрудинной боли - стенокардия.

Как заболевание, стенокардия известна очень давно. Знаменитый древнегреческий врач, «отец медицины» Гиппократ (460 г. до н.э. - 357-356 г. до н.э.) указывал на опасность, порою смертельную, частых приступов внезапной боли в груди. Римский философ-стоик, поэт и государственный деятель Луций Анней Сенека (4 г. до н.э. - 65 г. н.э.) писал о приступе стенокардии: «При любой другой болезни чувствуешь себя больным, а при «грудной жабе» — умирающим, потому что боли хоть и короткие, но сильные, как шторм». «Грудная жаба» — устаревшее название стенокардии. Оно было предложено английским врачом Уильямом Геберденом (1710 - 1801 гг.). В 1768 году он так описал приступ стенокардии: «Если же боли в груди очень сильные и необычные… сопровождаются удушьем и чувством страха… то они представляют серьезную опасность, и их можно назвать… «грудная жаба»… Чаще всего они возникают при ходьбе (особенно в гору) и вскоре после приема пищи в виде болезненных и крайне неприятных ощущений в груди, которые все усиливаются и не проходят. Человеку кажется, что он вот-вот умрет, но, когда он останавливается, чувство стеснения в груди проходит, и в перерывах между приступами пациент чувствует себя вполне неплохо. Иногда боль возникает в верхней, иногда - в средней, а иногда - в нижней части грудины и чаще располагается слева, чем справа, от нее. Очень часто она распространяется в левое плечо. Если болезнь продолжается год и более, то возникающая при ходьбе боль уже не проходит после остановки. Более того, она может возникать даже тогда, когда человек лежит, особенно на левом боку, и вынуждает его подняться с постели».

Причины возникновения стенокардии

Пожалуй, основной причиной стенокардии является сужение просвета коронарных артерий (их спазм), возникающее на фоне патологических процессов в этих артериях. В результате спазма появляется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Самым частым (92%) патологическим процессом - причиной спазма артерий - является атеросклероз, иногда он может сочетаться с тромбозом. Другой причиной стеноза может быть нарушение функции эндотелия (внутренней оболочки) сосудов.

Рис. 1. Причины сужения коронарных артерий.

В последние годы исследователи определили факторы риска, способные привести к коронарному атеросклерозу. Все они делятся на 3 основные группы.

1 группа - образ жизни.

Факторы риска этой группы являются модифицируемыми, т.е. изменяемыми:

• диета с высоким содержанием холестерина (яичные желтки, икра, сыры, маргарин, свинина и др.);
• табакокурение;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• низкая физическая активность (гиподинамия).

2 группа - физиологические характеристики , которые тоже являются модифицируемыми признаками:

• повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (в норме он должен быть 3,6-5,2 ммоль/л);
• повышенное артериальное давление;
• низкий уровень «полезного» холестерина (холестерина ЛПВП);
• повышенный уровень триглицеридов в плазме крови (норма - менее 1,7 ммоль/л);
• сахарный диабет;
• ожирение.

3 группа - личностные характеристики (немодифицируемые факторы):

• возраст (старше 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин);
• мужской пол;
• отягощенный семейный анамнез в отношении атеросклероза.

Сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность развития атеросклероза и, как следствие, ИБС и ее формы - стенокардии. На сегодняшний день ИБС является главной причиной смертности населения. По данным ГНИЦ (Государственный научно-исследовательский центр) профилактической медицины в России около 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС. Нужно иметь в виду, что стенокардия как начало ИБС встречается почти у 50% пациентов. При этом около 40-50% этих людей знают об имеющейся у них болезни, тогда как 50-60% случаев заболевания остается нераспознанным и нелеченным. Именно по этим причинам очень важно вовремя распознать стенокардию и обратиться за помощью к врачу.

Симптомы стенокардии

Основной симптом стенокардии - боль, у которой есть характерные черты:

1. она приступообразная;
2. по характеру - давящая, сжимающая;
3. локализуется в верхней или средней части грудины;
4. боль отдает в левую руку;
5. боль нарастает постепенно и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, ее вызвавшей.

Спровоцировать приступ боли могут:

1. быстрая ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей;
2. повышение артериального давления;
3. холод;
4. обильный прием пищи;
5. эмоциональный стресс.

Первая помощь при стенокардии:

1. Принять комфортное удобное положение, оптимально - сидячее.
2. Принять нитроглицерин: 1 таблетка под язык или 1-2 капли 1 % раствора нитроглицерина на кусочке сахара, который необходимо также положить под язык. Принимать препарат нужно сразу при появлении боли. Можно принять ½ таблетки, если препарат вызывает сильную головную боль.
3. Если через 5 минут после приема нитроглицерина боль не прекратилась, можно принять препарат повторно, но не повторять более 3-х раз!
4. Для уменьшения головной боли, которая иногда наблюдается при приеме нитроглицерина, можно принять валидол (под язык), цитрамон (внутрь), выпить горячий чай. При сильной головной боли вместо нитроглицерина можно использовать сиднофарм (1 таблетка=2 мг под язык) или корватон (1 таблетка=2 мг под язык).
5. При учащенном сердцебиении (тахикардии) принять анаприлин до 40 мг под язык.
6. Если после повторного приема препаратов боль не проходит, и более того, развиваются такие симптомы, как:

• усиление болей в области сердца;
• резкая слабость;
• затруднение дыхания;
• холодный обильный пот;

следует вызвать скорую медицинскую помощь, поскольку существуют риск возникновения инфаркта миокарда.

Профилактика стенокардии

Лечение приступа стенокардии, безусловно, является важным звеном в предупреждении прогрессирования ИБС и развития осложнений. Лечение ведется по трем направлениям:

1. воздействие на модифицируемые факторы риска;
2. медикаментозное лечение;
3. хирургические методы.

Второе и третье наплавление осуществляются только при помощи врача-специалиста, а вот повлиять на факторы риска может каждый человек.

В рекомендациях Американского колледжа кардиологов приведен список мероприятий, полезность и эффективность которых с целью предупреждения стенокардии и ИБС доказана и не вызывает сомнений у экспертов. К таким мероприятиям относятся:

1. Лечение артериальной гипертонии, при этом целевым уровнем давления являются цифры ниже 130/80 мм.рт.ст. Предпочтение отдается таким группам препаратов, как β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Медикаментозное лечение подбирается врачом!
2. Отказ от курения. У курящих людей риск развития инфаркта миокарда (острой формы ИБС) в 2 раза выше, чем у некурящих, а риск внезапной смерти - в 2-4 раза. Интересный факт: риск развития ИБС, вызванный курением, полностью устраняется через 2-3 года, после того, как человек прекращает курить.
3. Лечение (адекватная компенсация) сахарного диабета. Некомпенсированный сахарный диабет, как сопутствующее заболевание, ускоряет прогрессирование коронарного атеросклероза и, как следствие, стенокардии. Сахарный диабет 2 типа увеличивает риск смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. А при сахарном диабете 1 типа этот риск увеличивается в 3-10 раз, поэтому необходимость оптимальной сахароснижающей терапии общепризнанна.
4. Физические тренировки. У людей с преимущественно сидячим образом жизни риск развития ИБС увеличен в 1,5-2 раза. Эксперты рекомендуют заниматься физическими упражнениями по 30 минут не менее 4 раз в неделю, а еще лучше каждый день. Самыми лучшими видами спорта, благоприятно влияющими на весь организм, считаются плавание, бег трусцой, скандинавская ходьба, гимнастика, аэробика, велоспорт. Помните: лучшее лекарство для сердца - это тренировать его выносливость.
5. Гиполипидемическая терапия (терапия, направленная на снижение уровня липидов в крови) назначается врачом и является важным компонентом лечения ИБС.
6. Снижение избыточной массы тела при наличии артериальной гипертонии - важная составная часть лечения пациентов с ИБС. Важно придерживаться гипокаллорийной диеты с достаточным количеством растительных продуктов, богатых клетчаткой.

Очень интересную зависимость риска ИБС от алкоголя обнаружили эксперты, проведя анализ, объединивший результаты 34 исследований разных стран (США, Англия, Япония, Германия, Россия, Франция, Австралия и многие другие). Ученые пришли к выводу, что умеренное потребление алкоголя снижает смертность от ИБС. Эксперты описали так называемую U- или J-образную кривую взаимосвязи между уровнем потребления алкоголя и смертностью от ИБС.

Рис. 2. J-образная кривая зависимости риска ИБС от алкоголя.

1 - группа людей, злоупотребляющих алкоголем;

2 - группа людей, умеренно употребляющих алкоголь;

жирная линия - совсем не употребляющие алкоголь.

Из графика видно, что имеется повышенный риск среди людей абсолютно не употребляющих алкоголь и у чрезмерно пьющих по сравнению с умеренно пьющими. Под умеренным потреблением алкоголя понимают не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки. Согласно исследованию, потребление 10-30 г абсолютного алкоголя в день снижает риск ИБС на 20-50%, а инсульта и внезапной коронарной смерти - на 20-30%. Этот феномен назвали «французским парадоксом», т.к. во Франции сравнительно меньше распространены болезни сердца (уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний там в 2,5 раза ниже, чем, к примеру, в Великобритании). Этот парадокс объясняют тем, что французы потребляют много красного вина.

Также из графика следует, что смертность минимальна при потреблении алкоголя в среднем 5-10 граммов, а относительно безопасные дозы, при которых смертность одинакова во всех группах исследования - 30-40 граммов этанола.

Спорным остается и вопрос о влиянии психосоциальных факторов на риск развития ИБС. Книга Экклезиаста учит: «Зависть и гнев укорачивают жизнь». Многие убедительные научные данные говорят о том, что враждебность, гнев, злость, возможно, связаны с риском ИБС, но окончательные выводы пока не сделаны. Связь ИБС со стрессом прослеживается в том, что, находясь в расстроенных чувствах, человек много курит, пьет, переедает, бросает занятия спортом - а все это непосредственно повышает риск ИБС. Поэтому для профилактики развития ИБС рекомендуются релаксация и психотренинг как метод снижения хронического стресса.

Заключение

Ишемическая болезнь сердца - грозное заболевание, находящееся на первом месте в структуре смертности. Стенокардия - клинический синдром ИБС, который с течением времени переходит в клиническую форму ИБС и становится болезнью. Здоровье человек во многом зависит от него самого.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), здоровье человека на 20% определяется наследственностью, на 10% зависит от медицинского обслуживания, 20% отводится на влияние экологической обстановки и 50% здоровья каждого человека - результат его образа жизни.

Собственное здоровье находится в руках каждого человека, мы сами во многом определяем, болеть нам или нет, и если болеть, то чем. Намного эффективнее и экономически выгоднее предупреждать болезнь, а не лечить ее. Это относится и к стенокардии. Необходимость вести здоровый образ жизни - не пустые слова. Изменение образа жизни в пользу сохранения здоровья является вполне возможным, реально достижимым и несложным. Все, что требуется от человека, — это его желание. Сложно представить, что желания может не быть.

Что может мотивировать лучше, чем реальная возможность жить здоровой, полноценной жизнью?

Будьте здоровы!

Это вариант ишемической болезни сердца. Впервые стенокардия была описана выдающимся английским врачом Гиберденом в 1872 г. В статье «SomeAccountofDiscordesofBreast» и названа «Anginapectoris», что в переводе означает «грудная жаба». В нашей стране это заболевание называют стенокардией. Она обусловлена недостаточным поступлением кислорода в миокард в результате атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Различают стенокардию стабильную (4 функциональных класса) и нестабильную.

К нестабильной стенокардии относят:

Впервые возникшую,

Прогрессирующую,

Стенокардию Принцметала,

ранняя постинфарктную стенокардию.

После аортокоронарного шунтирования (менее чем, через 6 мес. После проведения операции)

Клиника. Стенокардия может проявляться болями за грудиной, часто с иррадиацией в левое плечо, шею, левую лопатку, нижнюю челюсть, зубы (атипичная форма стенокардии, о которой должен знать стоматолог). Наши многолетние наблюдения за больными с ИБС показывают, что некоторые больные, особенно пожилого возраста, отмечают появление болей в области нижней челюсти при физической нагрузке, ходьбе. Уменьшая физическую нагрузку или останавливаясь во время ходьбы, они отмечают стихание или исчезновение болей. Этот клинический симптом является одним из ранних признаков атипичной формы стенокардии или инфаркта миокарда.

Продолжительность болей при стенокардии обычно небольшая (до 5 – 10 мин), они купируются нитроглицерином.

Критериями определения тяжести коронарной болезни является уровень нагрузки, вызывающий приступ стенокардии. На переносимости физических нагрузок основано деление больных стабильной стенокардией на 4 функциональных класса:

КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

	КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
	"обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии". Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе.	Более 100 ВТ
	"легкое ограничение обычной активности". Боли возникают при ходьбе в гору, быстром подъеме по лестнице. Ходъба на расстояние 200 м по ровной местности или подъем более 1 лестнечного пролета нормальным шагом и в нормальных условиях.
	"значительное ограничение физической активности". Ходьба по ровной местности или подъеме на 1 лестничный пролет нормальным шагом провоцируют возникновение приступа сенокардии.
	"невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта". Возникновение приступов в покое

Нестабильная стенокардия проявляется учащением приступов, которые могут возникать при меньших нагрузках, становятся интенсивными более длительными по времени. Боли могут возникать даже в покое, и обычная доза нитроглицерина не всегда дает эффект, ее приходится увеличивать. Исходом нестабильной стенокардии может быть:

Стабилизация на предыдущем функциональном классе (ФК), или более высоком ФК.

Развитие инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смерти.

Таким образом, при тщательном анализе жалоб пациента, его расспросе о заболевании, врач – стоматолог может заподозрить наличие у больного стенокардии. Если боли стали более интенсивными, длительными, повторяются даже в состоянии покоя, сопровождаются учащением пульса, резким колебанием АД, больного необходимо проконсультировать с кардиологом или терапевтом, снять ЭКГ, исключить стенокардию, или инфаркт миокарда и только после этого приступать к манипуляциям в полости рта. Особенно это имеет чрезвычайно важное значение при лечении больных пожилого возраста, имеющих сочетанную патологию: ИБС и болезни полости рта.

Как снять приступ стенокардии?

Если приступ стенокардии развился в условиях стоматологической поликлиники, воспользуйтесь нитроглицерином (1-2 таблетки под язык). До приема нитроглицерина больного уложить или предложить ему присесть, т.к. от нитроглицерина может появиться головокружение, головная боль, понижение АД. Если боль не проходит, то прием нитроглицерина повторить (до 2 – 3 – 5 и более раз).

Для снятия болей можно сделать 1 -2 орошения полости рта нитроглицерином или изокетом (нитроглицерин – спрей или изокет – спрей).

Можно использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин). При длительности более 15 минут необходимо вызвать «скорую помощь», лучше кардиобригаду.

При установлении диагноза нестабильной стенокардии необходима госпитализация больного в кардиологическое отделение. Наряду с применением нитроглицерина под язык, больному назначают пролонгированные препараты в оптимальных дозах, наряду с пролонгированными препаратами вводят в/в капельно жидкие нитраты (изокет или перлинганит 10 – 20 мг), которые разводят в 500 мг физ. раствора (5% глюкозы). Инфузия проводится впервые 1 -2 суток, при необходимости больше.

Бета – адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардия, бронхоспазм)

Дезагреганты: аспирин (первая доза в среднем 250 мг), затем 125 мг в день. Для повышения эффекта можно добавить клопидогрель (плавикс) 300 мг в первые сутки, затем 75 мг в сутки в течение 5- 6 дней или тиклид (тиклопидин) 1000 мг,

Назначается предуктал 20 мг 3 раза в день или предуктал МВ 35 мг 2 раза в день,

Статины (оторвастатин 10 мг или симвастатин или др. статины).

В дальнейшем при отсутствии эффекта от лечения (т.е. сохранение нестабильности стенокардии) больного следует направить на коронарографию для решения вопроса о стентировании или аорто – коронарном шунтировании.