Закрытая травма грудной клетки. Симптомы при ушибах грудной клетки и способы лечения для облегчения боли. Осложненные переломы ребер

Травмы грудной клетки составляют около 10% всех травм мирного времени. В зависимости от механизма травмы, характера и интенсивности силы действующего фактора могут возникать различные повреждения.

Различают закрытые (когда не нарушена целостность кожи) и открытые повреждения (ранения) грудной клетки, причем открытые бывают, что не проникают в грудную полость (когда сохранена целостность париестальной плевры), и такими, которые проникают в плевральную полость.

Закрытые и открытые повреждения могут быть как с , так и без перелома ребер или грудины, без повреждения и с повреждением органов грудной клетки.

При всех видах травмы грудной клетки нарушается глубина и ритм дыхания, нормальное откашливание, что ведет к гипоксии и возможных осложнений.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара, сотрясения или сжатия грудной клетки. Характер и тяжесть повреждений зависят от механизма и интенсивности травмы.

Ушиб грудной клетки

Чаще встречаются обычные ушибы грудной клетки, которые иногда сопровождаются . При ударах мягких тканей грудной клетки появляется локальное припухание и болезненность, иногда — подкожная флюктующая гематома (при тангенциальном ударе). Вследствие кровоизлияний в мышцы больной дышит поверхностно, а глубокий вдох усиливает боль. Чтобы уточнить диагноз, обязательно перкуторно и аускультативно обследуют состояние легких и делают рентгенографию травмированной половины грудной клетки.

Лечение больных заключается в назначении обезболивающих лекарственных средств (анальгетических, новокаиновой блокады), пункции гематомы, а после 3-4 дней — тепловых процедур, дыхательной гимнастики. Иногда кровь из гематомы, не рассосалась, удаляют через разрез кожи. Для профилактики осложнений антибиотики не назначают. Работоспособность восстанавливается через 2-3 недели.

Сотрясение грудной клетки

Легкое сотрясение клинически может не проявляться. Больной только чувствует изменение глубины и ритма дыхания, нехватку воздуха. Тяжелые сотрясения грудной клетки сопровождаются кровоизлиянием в легкие и напоминают состояние тяжелого шока. Общее состояние больного тяжелое; цианоз, холодные и влажные конечности, пульс частый, аритмичный, дыхание частое, поверхностное и неравномерное. Тяжелые сотрясения иногда заканчиваются смертью больного. Такие больные нуждаются в интенсивной терапии, иногда реанимационных мероприятий, а затем — симптоматической терапии.

Переломы ребер

Одиночные переломы ребер, как правило, возникают в результате прямой травмы — в месте приложения силы (удар, прижатия к определенному предмету). Случаются двойные переломы ребер. При сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении ломаются несколько ребер по подмышечной линии, а в боковом — по паравертебральной и среднеключичной линии. Множественные двусторонние переломы ребер встречаются при тяжелых дорожно-транспортных травмах, завалах т.д. Иногда острый осколок ребра может повредить межреберные сосуды, перфорировать париетальную плевру и даже поранить легкое.

Симптомы . Больной жалуется на резкую боль в месте перелома, увеличивается на высоте вдоха. Общее состояние больного зависит от тяжести травмы (количества поврежденных ребер, степени недостаточности легких, кровопотери, плевропульмонального шока и т.п.).

При переломах единичных ребер общее состояние больного остается удовлетворительным. Больной щадит грудную клетку, дышит поверхностно. Через боль он не может откашлять слизи, которая накапливается в верхних дыхательных путях, и поэтому появляется клокотание, а со временем может развиться пневмония. Кровохарканье указывает на повреждение легких.

При пальпации определяют точки максимальной болезненности. Если легко сжимать грудную клетку, локальная боль увеличивается, и больной указывает на место перелома. При двойных переломах ребер (окончатый перелом) при вдохе этот участок западает, а при выдохе — выравнивается. Такая флотация грудной стенки при каждом вдохе очень болезненна, что влияет на характер дыхания, функции органов средостения, которое также баллотирует, и общее состояние больного.

Множественные и особенно двусторонние переломы ребер вызывают тяжелые расстройства дыхания, гипоксию и травматический плевропульмональный шок. Обследование больного включает рентгенографию грудной клетки, перкуссию и аускультацию с целью выявления переломов ребер и возможных осложнений - , пневмоторакса и т.д.

Лечение по поводу неосложненных переломов ребер

Если повреждены отдельные ребра, лечение сводится к обезболиванию, улучшению условий дыхания и профилактике пневмонии.

Больного устраивают в постели полусидя. Проводят местную или паравертебральную блокаду 1% раствором новокаина, назначают анальгетические средства. После обезболивания улучшается экскурсия грудной клетки, и дыхание становится ровным и глубоким, больной даже может откашливать мокроты, предупреждает возникновение пневмонии. Блокаду повторяют 2-3 раза. Кроме этого, больным назначают дыхательную гимнастику и симптоматическую терапию. Переломанные ребра срастаются за 3-4 недели, работоспособность восстанавливается через 5-6 недель.

При множественных переломах ребер (четырех и более) проводят комплексное лечение, которое определяется тяжестью состояния больного. Чтобы не беспокоить тяжелобольного повторными блокадами и поддерживать постоянное обезболивание, в паравертебральный участок подводят через иглу тонкую трубочку (сосудистый катетер), которую оставляют, приклеивают липким пластырем к грудной стенки, а ее второй конец (канюлю катетера) выводят в область надплечья. При появлении боли, не сдвигая больного, в катетер вводят (4-5 раз в сутки) 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

Больным с тяжелыми расстройствами дыхания применяют также шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому и проводят интенсивную терапию, а иногда - реанимационные мероприятия ( , аппаратное дыхание и т.д.).

При двойных окончатых переломах ребер, чтобы устранить флотацию, под местной анестезией фиксируют ребра спицами Киршнера, проведенными чрескожно, или накладывают на западающий участок извлечения (прошивкой за мягкие ткани и надкостницы среднего ребра грубой лавсановой нитью или с помощью пулевых щипцов). Фиксированные следующими способами ребра срастаются в нормальные сроки. Открытый остеосинтез ребер применяют крайне редко.

Комплексное лечение включает также оксигенотерапию, отсасывание слизи из трахеи, антибиотикотерапию т.д.

Осложнения переломов ребер

Переломы ребер, особенно множественные, часто осложняются гемотораксом, закрытым и клапанным пневмотораксом, подкожной эмфиземой.

Гемоторакс

Гемотораксом называют скопление крови в плевральной полости, которая вытекла из поврежденных мышц или межреберных сосудов, при ранении отломков ребра париетальной плевры. Меньше кровотечение при повреждении паренхимы легкого, но тогда, как правило, гемоторакс сочетается с пневмотораксом, т.е. возникает гемопневмоторакс. В зависимости от степени кровотечения гемоторакс бывает небольшим — занимает лишь плевральный синус (100-200 мл крови), средним, не достигает уровня нижнего угла лопатки (300-500 мл). Тотальный гемоторакс (1-1,5 л) встречается чрезвычайно редко.

Уровень гемоторакса определяют перкуторно и рентгенологически в вертикальном положении больного сидя. При перкуссии верхняя граница притупления перкуторного звука особенно четко отмежевывается на фоне коробочного звука пневмоторакса. На рентгенограмме участок гемоторакса затемнен с выраженной горизонтальной верхней границей. Под местной анестезией пункцией плевральной полости уточняют диагноз. Если гемоторакс небольшой, иногда не удается отсосать кровь из .

Симптомы . Небольшой гемоторакс не имеет особых примет, и в клинической симптоматологии доминируют лишь признаки, характерные для переломов ребер. Но по динамике гемоторакса нужно следить, поскольку он может увеличиваться. Средний, особенно тотальный, гемоторакс сжимает легкое, появляются гипоксия, одышка, иногда нарушения гемодинамики и т.д. При гемотораксе преимущественно повышается температура тела (38-39 ° С).

Лечение . Учитывая то, что гемоторакс является одним из осложнений переломов ребер, проводят комплексное лечение больного. Что касается гемоторакса, то при незначительном кровоизлиянии в плевральную полость кровь постепенно рассасывается, хотя пункцию делают, чтобы свести к минимуму количество крови. Вследствие реактивного воспаления плевры и остатков крови плевральная полость со временем облитерируется.

При значительном гемотораксе кровь из плевральной полости немедленно отсасывают пункционной иглой, поскольку через некоторое время она может осесть в сгусток, и тогда уже нужно обязательно делать операцию.

Если после пункции кровь снова появляется, что следует расценивать как неостановленное кровотечение из поврежденных сосудов, больному делают — оперативное вмешательство для остановки кровотечения. Но перед тем проводят пункцию и пробу Рувилуа-Грегуара, чтобы определить, свежая кровь. Добытая свежая кровь в пробирке на воздухе быстро оседает в сгусток, а несвежая — не оседает. Тогда можно ограничиться повторной пункцией.

Бывают случаи, когда после гемоторакса развивается экссудативный плеврит. Тогда пункцией уточняют диагноз и проводят консервативное лечение (повторные пункции, медикаментозная терапия и т.д.).

Закрытый и клапанный пневмоторакс

При повреждении висцеральной плевры и паренхимы на вдохе из легкого воздух попадает в плевральную полость, где в норме является отрицательное давление (0,039-0,078 кПа,
4 8 мм вод. в.).

Эластичная легочная ткань сокращается, и легкое спадается — образуется закрытый . Если кроме воздуха в плевральную полость попадает кровь из поврежденных межреберных сосудов или паренхимы легкого, то образуется гемопневмоторакс.

Бывают случаи, когда легкое ранена так, что над местом разрыва нависает ткань плевры или легкого. Тогда на вдохе в плевральную полость попадает воздух, а на выдохе эта ткань как клапан перекрывает отверстие в легкие и не дает воздуху выйти — образуется клапанный пневмоторакс.

С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, резко повышается его давление (напряженный пневмоторакс), что приводит к сжатию легкого и смещение средостения. Довольно быстро появляется расстройство газообмена и гемодинамики. Общее состояние больного становится тяжелым, возникает резкая одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Вследствие резкого удушья у больного появляется страх и резкое психомоторное возбуждение.

Наличие пневмоторакса определяют перкуторно по характерному коробочному звуку, сравнивая его со здоровой половиной грудной клетки. При аускультации — дыхание ослаблено, а при колабованом легком — не прослушивается. На рентгенограмме виден четкий контур спали легкого на фоне просветления участка пневмоторакса. Пункцией плевральной полости уточняют диагноз, к тому же при клапанном напряженном пневмотораксе воздух через иглу выходит под давлением.

Лечение . При закрытом пневмотораксе независимо от его степени сразу же отсасывают воздух из плевральной полости. Это, во-первых, улучшает общее состояние больного, а, во-вторых, при длительном пневмотораксе легкое становится ригидной, и тогда расправить ее труднее.

Если при гемотораксе грудную клетку пунктируют в нижнем отделе, то при пневмотораксе — в верхнем, преимущественно во II межреберье промежутке по средне-ключичной линии. Отсасывают воздух с помощью шприца Жане или триампульной системы. Если в плевральной полости давление становится отрицательным, то триампульную систему исключают. Расправления легкого контролируют перкуторно и рентгенологически.

Общее состояние больного с закрытым клапанным пневмотораксом бывает настолько тяжелым, что ему следует немедленно, непосредственно на месте несчастного случая перфорировать (толстой инъекционной иглой) грудную стенку — перевести закрытый пневмоторакс в открытый. После прокола воздух из плевральной полости сразу выделяется под давлением. А затем давление в полости уравнивается с атмосферным, общее состояние больного улучшается. Удушье значительно уменьшается. Через несколько часов при колабованных легких «клапан» может приклеиться , и образуется обычный закрытый пневмоторакс. В этих случаях воздух из плевральной полости отсасывают триампульной системой. Если легкое расправилась, то триампульную систему не исключают, а удерживают отрицательное давление в полости и наблюдают за ним день-два. Систему отключают только тогда, когда уверены, что клапан закрылся, и воздуха в плевральной полости нет. Это подтверждают перкуссией, аускультацией и рентгенологически.

Если количество отсасываемого воздуха превышает условный объем плевральной полости, то это указывает на то, что воздух продолжает поступать из поврежденного легкого. В таком случае плевральную полость дренируют по методу Бюлау .

Техника выполнения . На один конец стерильной резиновой трубки (диаметр 5 мм и длиной 60 70 см) герметично закрепляют палец хирургической перчатки, верхушку которого рассекают по длине на 1,5-2 см. Проводят торакоцентез и второй конец трубки вставляют в плевральную полость, фиксируют ее, герметизирующие рану кожи швом. Палец опускают в стерильную банку, наполненную водным раствором антисептического вещества (фурацилина (1: 500), етакридину лактата (1: 1000) и т.д.).

Во время вдоха кончик пальца в растворе спадается и закрывает в нем отверстие, мешает раствора засасываться в трубку. При выдохе грудная клетка спадается, и через трубку воздух выходит в банку. Так функционирует отсасывающих дренаж. Через день-два, когда клапан в легких закрывается, в плевральной полости создается отрицательное давление, и легкое расправляется, дренаж перестает работать, и его через сутки вынимают.

Если клапан не закрывается через несколько дней, то это указывает на значительное повреждение легкого, больного оперируют. После ликвидации пневмоторакса больных с переломами ребер лечат по общим принципам.

Подкожная эмфизема

Если пневмоторакс и повреждения париетальной плевры или средостения, то воздух из плевральной полости через рану попадает в мягкие ткани грудной клетки или средостения, перемещается межфасциальными пространствами в подкожную клетчатку надплечья, шеи и лица. Подкожная эмфизема особенно выражена при клапанном пневмотораксе.

Характерные признаки подкожной эмфиземы: припухлость в области скопления воздуха, а при пальпации — специфический хруст в подкожной клетчатке («походка по снегу») вследствие разрыва пузырьков и перемещения воздуха. Перкуторно можно почувствовать над эмфиземой разницу в перкуторном звуке. Воздух в мягких тканях видны также на рентгенограмме грудной клетки.

Подкожная эмфизема постепенно уменьшается, воздух рассасывается и специального лечения не требуется. Только при чрезмерной эмфиземе, когда накопленный под кожей шеи воздух сжимает вены или трахею, над ключицей делают небольшие кожно-фасциальные вскрытия с дренированием, через которые выходит воздух.

Переломы грудины

Возникают, как правило, вследствие прямой травмы. Чаще всего возникает перелом в месте перехода рукоятки в тело грудины, реже — мечевидного отростка и тела грудины. Смещение отломков незначительное.

Симптомы . Больной жалуется на локальную боль, которая усиливается во время глубокого вдоха и кашля. Пальпаторно определяют локальную фолючисть и степень смещения отломков.

Диагноз уточняют рентгенографически в боковой проекции грудины.

Лечение . В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах без смещения отломков особого лечения не требуется. Грудина срастается через 3-4 недели. Если есть смещение тела грудины назад, больного кладут на кровать со щитом, подкладывают под грудно-поясничный отдел валик, чтобы достичь достаточной реклинации. После сопоставления отломков реклинацию можно уменьшить.

Через 3-4 недели больного выписывают. Средний срок нетрудоспособности 6 недель.

Оперативное лечение при переломах грудины показано только тогда, когда после репозиции остается боль или расстройства функций органов средостения.

Панина Валентина Викторовна

Актриса, заслуженная артистка РСФСР

Открыть скан отзыва

Array ( => 107 [~ID] => 107 => [~CODE] => => 107 [~XML_ID] => 107 => Панина Валентина Викторовна [~NAME] => Панина Валентина Викторовна => [~TAGS] => => 100 [~SORT] => 100 =>

Узнала о вас в интернете - нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете - нужно срочно сделать МРТ.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Узнала о вас в интернете - нужно срочно сделать МРТ.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

=> Array ( => 50 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => Панина Валентина Викторовна => Панина Валентина Викторовна) => => => => => => => => => content => 10 => reviews => Отзывы => => 06.02.2018 19:41:18 => 1 => (admin) => 07.02.2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Кто оставил отзыв => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Панина Валентина Викторовна => => => => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпись => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Актриса, заслуженная артистка РСФСР => => => => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Кто оставил отзыв => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Панина Валентина Викторовна => => => => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] => => Панина Валентина Викторовна) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпись => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Актриса, заслуженная артистка РСФСР => => => => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] => => Актриса, заслуженная артистка РСФСР)) => Array ( => 1 => Array ( => 50 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg) => Array ( => /upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 264 => 366 => 49035) => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg" => Array ( => /upload/resize_cache/iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 132 => 183 => 14952 => Панина Валентина Викторовна)))

Сергей Шнуров

Российский рок-музыкант, киноактёр, телеведущий и художник.

Ц. М. Р. Т. «Петроградский» спасибо!

Спасибо огромное за такое хорошее, професиональное обслуживание в вашей клинике. Приятно, комфортно! Прекрасные люди, прекрасные условия.

Открыть скан отзыва

Русанова

Открыть скан отзыва

Все очень грамотно, очень вежливое обслуживание. Буду рекомендовать эту клинику друзьям. Успехов!!!

Открыть скан отзыва

Кузнецов В.А.

Открыть скан отзыва

Храброва В.Е.

Открыть скан отзыва

Большое спасибо за консультацию и обследование... Очень вежливо, доступно и подробно объяснила ход и результат.

30.03.2011 34352

В этой статье особое место уделяется т.н. травматическому ОИМ. К сожалению, сейчас этот диагноз далеко не всегда выставляется или выставляется с опозданием, либо посмертно...

ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИВсе повреждения груди (одно- и двусторонние, открытые и закрытые, множественные и сочетанные с повреждениями других локализаций) могут сопровождаться нарушением целостности внутригрудных органов, создающих наибольшую опасность в связи с развитием таких угрожающих состояний, как плевропульмональный шок, массивный гемоторакс, напряженный пневмоторакс, острая тампонада сердца, разрыв аорты или ее крупной ветви, разрыв диафрагмы.Диагностика закрытых повреждений груди должна проводиться по следующей схеме.

Выяснение обстоятельств и механизма травмы (прямой удар, сдавление грудной клетки).
Оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.).
Проведение физикального исследования. Характерны локальная болезненность , крепитация , симптом “прерванного вдоха” , симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), , подкожная эмфизема , изменение перкуторного тона , аускультативные находки , изменение голосового дрожания . При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 минут. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. При осмотре отмечается наличие цианоза – признака нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди (симптом “декольте”), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и конъюнктиву. Выявляется наличие самостоятельного дыхания , парадоксального дыхания (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки), односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс). Набухание мягких тканей , особенно век и шеи (подкожная эмфизема) – признак повреждения легкого или главного бронха. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы , “сосущие” раны грудной стенки. При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю, и заднюю поверхность туловища (на спине можно обнаружить выходное отверстие).
Измерение АД, частоты сердечных сокращений и пульса . Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно определяют артериальное давление на обеих конечностях.
Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признак напряженного клапанного пневмоторакса или разрыва бронха. Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку во всех направлениях. При переломах ребер со смещением возможно ранение органов грудной клетки острыми костными отломками. Набухшие непульсирующие шейные вены – признак развивающейся тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.
При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз. Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Возможен напряженный пневмоторакс.
Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но крайне необходимо. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов, разрыве сосочковых мышц или перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий “хруст” (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.
Оценка результатов лабораторных исследований (гемограмма), аппаратно-инструментального исследования (рентгенография, бронхоскопия, ЭКГ, УЗИ и др.). Обычно достаточно “прикроватной” рентгенографии в прямой проекции, но если состояние пострадавшего позволяет, – дополнительно и в боковой.

Рентгенологические признаки, на которые обращают внимание в первую очередь:

частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);
смещение средостения;
подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;
переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда);
расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда);
отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней – признак повреждения аорты;
отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);
увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца;
газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв диафрагмы;
повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

ЭКГ проводят всем пострадавшим, особенно при указании на тупую травму – сильный удар в грудь, падение грудью на тупой предмет. Нарушения ритма сердечных сокращений, изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для ишемии миокарда, являются признаками и ушиба сердца. ЭхоКГ – ценный диагностический метод, особенно при травме сердца – разрыве перегородок, клапанов сердца, крупных сосудов. Бронхоскопия показана при наличии кровохарканья после тупой травмы груди, ранении шеи, сквозном ранении средостения, выделении большого количества воздуха из плевральной полости по дренажам. Кроме того, бронхоскопию проводят для удаления аспирированных инородных тел (зубов) . Торакоскопия по экстренным показаниям должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечение из межреберных артерий, гемоперикард, повреждение диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную, повреждение легких. Исследование может быть проведено под местной или общей анестезией с использованием современной эндоскопической техники.Достаточно трудным является этап диагностики, который проводится на фоне тяжелых кардиопульмональных расстройств. Жизненно важную роль приобретает срочное выявление и немедленное устранение нарушений проходимости дыхательных путей, ликвидация внутриплевральной компрессии (пневмо- или гемоторакс), острой тампонады сердца. При крайне тяжелом состоянии диагностический процесс совмещается с мероприятиями экстренной помощи.При травме сердца различают:

ушиб сердца;
сотрясение сердца;
разрыв сердца (наружный и внутренний).

Ушибы сердца:

повреждения клапанов,
повреждения миокарда и проводящих путей,
повреждения коронарных сосудов,
комбинированные повреждения.

По степени тяжести различают: легкую, среднюю и тяжелую.Периоды течения:

первичные травматические нарушения и рефлекторные изменения;
травматический миокардит;
стабилизация процесса;
исход.

Все закрытые повреждения можно разделить на первично-травматические (сотрясение, ушиб и разрыв, травматический инфаркт), которые возникают сразу после травмы или в ближайший период после травмы (механического воздействия), и вторично-травматические - метаболические нарушения вследствие травмы.
Ушиб сердца возникает при внезапном ударе в грудную клетку в проекции сердца или в левую половину грудной клетки и реже - при ударе в правую половину. Механическое воздействие вызывает кровоизлияния в миокард, под эпи- или эндокард. При этом возможны разрывы или размозжение мышечных волокон, кровотечение из капилляров, мелких сосудов и т.д. Если у пострадавшего была ранее патология сердца,– возможно усугубление ее течения. Кровоизлияние в миокард может повлечь за собой сдавление сосуда, вследствие чего развивается инфаркт миокарда . Это осложнение может произойти и при тромбозе травмированной интимы коронарной артерии. Тромбоз неизмененной коронарной артерии происходит реже, как правило, это типично для атеросклеротически измененной артерии.Сотрясение сердца может повлечь за собой спазм венечных артерий с последующей ишемией и вызывается чаще волной сотрясения по типу травматического сегментарного спазма сосудов. Травматический разрыв сердцаможет быть результатом:

резкого сужения грудной полости (завалы при землетрясении, сдавление между вагонами и пр.);
одномоментного смещения (удар в проекции, падение с высоты и пр.);
гидродинамического действия крови.

Большую роль играет и изменение метаболизма в миокарде, вызванное травмой.
При этом наблюдаются мелкие субэндо- или субэпикардиальные петехии, гематомы, это зависит редко от силы удара, чаще - от степени заполнения полостей сердца кровью. Даже небольшой удар может быть смертелен! Причем признаки воздействия могут быть как в месте приложения силы, так и в другом, противоположном месте (контрудар). Важно помнить, что страдает при травме не только сердечная мышца, страдают часто створки клапанов, сухожилия, оболочки.Клинические проявления зависят от вида травмы. Часто они сочетаются с симптомами травмы каркаса грудной клетки, легких, плевры, а при множественной травме – с повреждениями других органов. При ушибе сердца основным симптомом являетсяболь из-за травмы ребер, плевры, сердца. Боль возникает сразу после травмы или через несколько часов и локализуется в месте ушиба или за грудиной, иррадиирует в спину, в обе руки, в челюсть, имитируя стенокардию. Боль при легкой травме может и отсутствовать и проявляться только при физической нагрузке. Могут быть также перебои в работе сердца, одышка и слабость.При осмотре внимательно исследуют всю грудную клетку, отмечая внешние признаки травмы. К важным признакам травмы относят нарушение частоты и ритма сердечных сокращений (синусовая тахикардия, могут быть брадикардия, преходящие экстрасистолы). У пожилых людей эти симптомы выявляются чаще и могут стать постоянными. При аускультации отмечаются глухость тонов, шум трения перикарда.При ушибе сердца симптомы появляются постепенно и регрессируют очень медленно.Сотрясение сердцачаще проявляется синдромом функциональных нарушений. Клинические симптомы в виде нарушений ритма сердечной деятельности (экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий, брадикардия, нарушение проводимости) могут быть отмечены немедленно после травмы. Боль наблюдается крайне редко и носит преходящий характер. При аускультации отмечается глухость сердечных тонов. Признаки могут наблюдаться в течение нескольких часов и быстро исчезать. Травматический инфаркт миокарда. Это чаще удел пожилых людей. Падение с ушибом груди о край тротуара может привести к ОИМ. У молодых пациентов это осложнение травмы - редкость и может наблюдаться только при сильной травме. Клиника не отличается от типичной клиники ОИМ, но только симптомы развиваются сразу после травмы в виде нарушений ритма, экстрасистолии. Течение обычно тяжелое или крайне тяжелое. Инфаркт миокарда развивается чаще в передней или передне-боковой стенке левого желудочка.Разрыв сердца - это нарушение целостности стенки. Возможно при разрыве нарушение целостности клапанов, папиллярных мышц. Различают два вида разрывов: внешний, когда формируется сообщение с другими органами или полостями (средостением, плевральной полостью или перикардом), и внутренний, когда формируется ненормальное сообщение между полостями (разрыв клапанов, перегородок). При внешних разрывах, как правило, наступает смерть из-за несвоевременности диагностики.К клиническим признакам внешнего разрыва сердца относят: гемотампонаду, признаки внутреннего кровотечения, повреждение коронарных сосудов, проводящих путей. Пострадавшие обычно бледные, с выраженной одышкой, нитевидным пульсом, коллапсом, границы сердца широкие, тонов практически не слышно. Могут быть нарушения ритма.Закрытые разрывы диагностируются с трудом и чаще с опозданием. Использование эхо-, ангиокардиографии, других методов (зондирование, сцинтиграфия) может способствовать ускорению диагностики. Обычно наблюдаются выраженная гипотония, необъяснимая тахикардия, грубый систолический шум на верхушке, одышка, цианоз, увеличение печени.Посттравматическая миокардиодистрофия обычно отмечается через 3-5 дней после травмы. Боли в левой половине грудной клетки плохо купируются приемом нитроглицерина. Проявление в виде различных нарушений ритма, глухих тонов, нарушений центральной гемодинамики. В диагностике травмы сердца огромное значение имеют тщательно собранный анамнез, анализ механизма травмы, тщательное клиническое обследование, функциональные методы исследования: ЭКГ, рентгенологическое, ультразвуковое, радиологическое, лабораторное исследования. Постановка диагноза затруднена особенно при бессознательном состоянии пострадавшего (сочетание с черепно-мозговой травмой). Обнаружение следов травмы грудной клетки - ссадин, кровоподтеков, подкожной эмфиземы, изменений звучности тонов (глухость, систолический шум, аритмии, падение АД) - существенно способствует диагностике. Имеются типичные изменения ЭКГ:

Нарушение ритма; различные нарушения проводимости, вплоть до полной блокады.
Изменения зубца Т (коронарный).
Смещение сегмента ST.
Увеличение амплитуды зубца Р.

В то же время отсутствие изменений на ЭКГ полностью не исключает травмы.Важным диагностическим признаком может быть определение в крови активности ферментов. В то же время высокое их содержание может быть следствием травмы поперечно-полосатой мускулатуры, печени, длинных трубчатых костей. Это проявление тяжести страдания: чем выше активность, тем тяжелее страдание и хуже прогноз!К открытым повреждениям сердца относят колото-резаные, резаные ранения (9-15% случаев проникающих повреждений грудной клетки). Впервые наложение швов на мышцу сердца было выполнено в 1881 году хирургом Робертсом (США). Но в те времена операция на сердце казалась столь невероятной, что знаменитый Т. Бильрот писал: “Хирург, который попытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое уважение своих коллег”.Современное развитие кардиохирургии, реанимации позволяет спасти многих пострадавших, однако летальность при открытых повреждениях сердца составляет 12-40%, причем на месте происшествия погибает от 57 до 81% от общего количества пострадавших.При ранениях сердца чаще повреждается левый желудочек, далее - правый, реже – правое и еще реже - левое предсердие. Раны могут быть одиночными, сочетанными с повреждениями легких, травмироваться могут коронарные сосуды и сосуды перикарда, проводящие пути.К клиническим проявлениям относят триаду признаков: наличие раны, тампонады сердца и кровотечения (45-50%). Диагностические ошибки часты. Заподозрить ранение сердца заставляет локализация раны на грудной клетке, расположенная между сосковыми линиями ниже ключиц и выше реберных дуг. Наличие кровотечения и его интенсивность подтверждают диагноз. Часто наружное кровотечение достаточно интенсивное, но может наблюдаться скопление крови в полости перикарда и в плевральной полости. При тампонаде сердца у 75% пострадавших наблюдаются бледность кожи, цианоз губ, набухание шейных вен, изменение ритма, падение АД, повышение ВД, глухость тонов, вплоть до их исчезновения (три последних симптома – триада Бека). Тампонада возможна при ранении сердца, возможно ли это при ранении сосудов перикарда – неизвестно. Состояние больных при развитии тампонады тяжелое или крайне тяжелое. Тяжесть состояния зависит от скорости накопления крови в перикарде, величины кровопотери и локализации раны в перикарде. Тампонада развивается, как правило, в ближайшие минуты после ранения, но может развиваться и через несколько часов. В полости перикарда может скопиться от 150 до 600 мл крови. Особенно неблагоприятны ранения основания сердца и верхних отделов межжелудочковой перегородки – опасных зон. В исходе травмы важно время от момента диагностики и до начала лечения. Правильный диагноз ставится в 60-63% случаев. В успехе диагностики и оказания помощи при таких травмах огромную роль играет организация экспресс-методов вплоть до операционной на колесах.В условиях стационара важнейшими методами диагностики остаются рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки, позволяющие определить расширение границ сердечной тени, слабую пульсацию контуров, сглаженность талии сердца, наличие воздуха и жидкости в полости перикарда; эхокардиография и электрокардиография. Диагностическая пункция нецелесообразна и рискованна из-за возможности повторного ранения сердца и повторной тампонады, а при наличии сгустков – пункция неэффективна.Так, при обструкции дыхательных путей должна проводиться аспирация мокроты, крови, слизи с помощью вакуумного отсасывателя.При напряженном клапанном пневмотораксе показана срочная пункция плевры с последующим активным дренированием.Установка пассивного дренажа при гемотораксе позволяет уточнить объем и характер внутриплеврального кровоизлияния, реинфузировать полученную кровь и решить вопрос о необходимости неотложного оперативного вмешательства.О ведущей роли вентиляционных нарушений свидетельствуют цианоз кожи и слизистых, нарастающая одышка, набухание шейных вен, деформация и патологическая подвижность грудной клетки, снижение глубины вдоха и выдоха, наличие разнокалиберных хрипов при аускультации.В случае повреждения трахеи и бронхов возникают кровохарканье с нарастающей клинико-рентгенологической картиной эмфиземы средостения, ателектаза легкого.Диагностика пневмоторакса основывается на уменьшении дыхательных экскурсий груди на стороне повреждения, наличии подкожной эмфиземы на фоне высокого перкуторного звука, смещении границ средостения, исчезновении дыхательных шумов.При гемотораксе отмечаются гемодинамические расстройства (артериальная и венозная гипотензия, тахикардия), бледность, притупление перкуторного звука на стороне повреждения. Кровопотеря и сопутствующая ей гиповолемия, глубокая гипоксия, ацидоз являются признаками плевропульмонального шока, сопутствующего тяжелым травмам груди. Повреждения аорты и ее ветвей можно заподозрить по разнице пульсации справа и слева на сонных артериях и сосудах верхних конечностей. При аускультации иногда можно уловить шум над местом повреждения аорты. Если в повседневной жизни травмы грудной клетки не столь часты, то разрывы грудной аорты при этом в течение последних десяти-пятнадцати лет значительно возросли из-за участившихся автодорожных травм. В этих случаях повреждение очень быстро приводит пострадавшего к смерти из-за массивного внутриплеврального или, реже, перикардиального кровотечения.Это свидетельствует о необходимости скорейшей транспортировки пострадавшего в специализированное отделение (торакальное, сочетанной травмы или сосудистое). В таких центрах диагностика сосудистой травмы должна выполняться по срочным показаниям с целью уточнения показаний к операции (коррекции сочетанных повреждений органов). Единственным методом, позволяющим точно поставить диагноз разрыва аорты, является аортография. Она позволяет одновременно увидеть весь сосуд и его основные ветви, то есть все участки, на которых возможно повреждение.При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте. Реконструктивную операцию при разрыве аорты необходимо выполнять экстренно! Важными элементами успеха являются не только экстренная госпитализация и экстренная операция, но и квалификация и состав квалифицированной бригады (сосудистый хирург, травматолог, торакальный хирург, перфузиолог). В некоторых случаях разрыва восходящей части дуги аорты возникает необходимость подключения аппарата искусственного кровообращения. При отсутствии подобного оборудования перевод пострадавшего в кардиохирургическое отделение вряд ли будет оправдан из-за тяжести состояния.Схематически, в зависимости от степени тяжести травмы, могут быть представлены три степени срочности выполнения оперативного пособия.Травма , не совместимая с жизнью. Смерть пострадавшего чаще связана с остановкой сердца из-за массивной кровопотери. Обычно это происходит при транспортировке пострадавшего до прибытия в лечебное учреждение. Одним из немногих шансов является выполнение торакотомии в специализированной машине “скорой помощи” непосредственно на месте происшествия без анестезии и без строгого соблюдения асептики и антисептики на стороне открытой раны грудной клетки либо на стороне гемоторакса. В зависимости от топографии сосудистого повреждения удается под визуальным контролем придавливанием стерильной салфеткой либо пережатием сосуда снизить интенсивность кровопотери или полностью остановить кровотечение, одновременно контролировать сердечную деятельность, выполняя при необходимости прямой массаж, пережатие нисходящей аорты. При разрыве грудной аорты лишь такие решительные действия могут восстановить сердечную деятельность и сохранить адекватное, для сохранения жизнедеятельности важных органов, кровоснабжение. В такой ситуации при экстренной эвакуации пострадавшего одновременно может быть выполнена интубация трахеи и начало общей анестезии. Выполняется внутривенное капельное введение замещающих растворов через одну или несколько периферических вен. Рана прикрывается стерильной салфеткой и обрабатывается асептическим раствором.Одновременно с выполнением описанных манипуляций по рации сообщается в стационар о необходимости экстренной подготовки операционной (специальный инструментарий, протезы, оборудование, препараты крови и пр.) и специализированной хирургической бригады.Пострадавшие с нестабильной гемодинамикой. Часто наблюдаются ситуации, когда у пострадавшего длительное время сохраняется низкое артериальное давление, несмотря на проведение интенсивных реабилитационных мероприятий (сохраняющееся внутриплевральное или внутрибрюшное кровотечение, реже - формирование сдавливающей гематомы средостения с дыхательными расстройствами). В таких случаях нельзя исключать и острую тампонаду сердца, которая клинически проявляется яркой картиной предельно тяжелых гемодинамических расстройств. Пульс определяется лишь на крупных артериях, артериальное давление резко снижается, центральное венозное давление повышено, видно набухание шейных вен. Тоны сердца глухие. Важную роль в диагностике играет ЭКГ. В случае нарастания клиники тампонады должна быть выполнена декомпрессия перикарда путем пункции полости перикарда из эпигастральной области под местной анестезией.Диагностика сосудистых повреждений (в известных случаях и сердечных) несложна и свидетельствует о необходимости хирургического вмешательства по экстренным показаниям. Порой не так сложно провести дополнительное исследование (в частности, артериографию), как решиться отсрочить операцию. Важно правильно выбрать адекватные магистральные периферические вены для инфузионной терапии. В таких ситуациях пригодными оказываются вены нижних конечностей из-за возможного повреждения вен средостения и грудной клетки.В случае формирования гематомы средостения или шеи и средостения целесообразно соблюдать осторожность при интубации трахеи из-за возможного смещения трахеи.У пострадавших со стабильными показателями гемодинамики редко выявляются тяжелые, угрожающие жизни сосудистые травмы. В то же время они могут быть, и поэтому должны быть исключены все возможные повреждения основания шеи и верхней части грудной клетки.Диагностика ранений грудной аорты и ветвей дуги аорты в основании шеи должна быть направлена на исключение их запоздалого обнаружения. Выявление повреждений дыхательных путей, пищевода или спинного мозга ранее, чем сосудистых повреждений, не исключает их наличия в виде расслоения стенок или разрывов интимы. Наличие таких повреждений можно предположить по следующим клиническим признакам: отсутствие и снижение пульсации сонной артерии или периферических артерий верхних конечностей; наличие систолического шума или систолического дрожания, свидетельствующее о формировании артерио-венозной аневризмы; центральный неврологический дефицит (чаще в каротидном бассейне). Эти клинические симптомы травмы грудной клетки могут появиться с “опозданием”, в связи с чем пострадавший должен находиться под интенсивным наблюдением персонала.Рентгенография грудной клетки, не требующая специальной подготовки, выполняется с использованием обычного портативного аппарата “Арман” и представляет немало данных для исключения опасных для жизни повреждений.Травма аорты или магистральных сосудов при рентгеноконтрастном исследовании чаще имеет форму аневризмы, артерио-венозной фистулы или окклюзии ветвей дуги аорты. Иногда могут наблюдаться неровные контуры сосуда. Даже отсутствие каких-либо видимых сосудистых повреждений не исключает хирургического вмешательства, если клинические признаки свидетельствуют о формировании медиастинальной гематомы. Однако в большинстве случаев аортография позволяет не только диагностировать топографию повреждения, но и избрать рациональный операционный доступ.Выполненное рентгеновское исследование позволяет также оценить целостность костных структур, выявить наличие воздуха и жидкости в плевральных полостях и контузионных очагов в легких, определить характер легочного рисунка, контуры средостения и диафрагмы.Расширение тени средостения может указывать не только на разрыв аорты или других крупных сосудов, но и на повреждение пищевода. Это подозрение следует подтвердить или опровергнуть при повторной рентгенографии грудной клетки или с помощью контрастного исследования (прием внутрь водорастворимого контрастирующего вещества).Рентгеноконтрастное исследование помогает и в диагностике разрыва диафрагмы с пролабированием в плевральную полость органов живота.

Ушиб грудной клетки чаще всего сопровождается повреждением только мягких тканей. Тем не менее, при получении травмы необходимо обратиться к травматологу, так как в ряде случаев в патологический процесс вовлекаются внутренние органы. Для исключения жизнеугрожающего состояния необходима тщательная диагностика, после которой врач назначит соответствующее лечение.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Ушиб грудной клетки возникает после удара, при падениях с высоты, при дорожно-транспортных авариях. Чаще всего данный диагноз выставляется пациентам, увлекающимся экстремальными видами спорта. У мужчин ушибы грудины фиксируются по сравнению с женским полом гораздо чаще.

Грудная клетка выполняет важнейшую функцию – она защищает расположенные внутри полости органы и сосуды от внешних повреждений. К этим органам относят сердце, легкие, бронхи, кровеносные сосуды, самый важный из которых аорта. При ушибе грудной клетки в первую очередь страдают мягкие ткани, целостность кожного покрова не нарушается. Сильный удар вызывает повреждение мышц, подкожно-жировой клетчатки и сосудов, что проявляется болью, отечностью и образованием гематомы.

Но не всегда травмирование ограничивается только внешним кожным покровом. При значительных повреждениях ушиб может распространиться на сердце, легкие, привести к разрыву внутренних сосудов. В момент удара возможно смещение ребер, приводящее к травмированию рядом расположенных тканей. Опасные для жизни повреждения жизненно важных органов возникают как сразу после травмы, так и спустя несколько часов и даже дней. Поэтому при любом сильном ушибе груди нужно своевременно пройти обследования, на основании которого исключаются патологии, требующие экстренного медицинского вмешательства.

В группу ушибов грудины входят:

Ушибы мягких тканей грудной клетки и ребер ;
Ушиб сосудов ;
Ушиб сердца ;
Ушиб легкого ;
Переломы ребер, грудины, грудных позвонков .

Помимо ушиба может быть сотрясение, при такой травме видимые морфологические нарушения внешней части грудной клетки отсутствуют.

Клиническая картина ушиба

Симптоматика травмы определяется ее тяжестью и давностью получения повреждения. При сильном ушибе основные симптомы появляются практически сразу в момент удара, они резко выражены и могут нарастать.

Основные проявления травмы:

Болезненные ощущения в месте повреждения . В мягких тканях грудной клетки расположено множество нервных окончаний, удар приводит к их травмированию, что и вызывает боль. По характеру боли ноющие и тупые, тревожный признак – пульсирующая болезненность, так как этот симптом часто указывает на ушиб сердца. Боли при попытках движения, кашле, разговоре усиливаются.
Гематома . Возникает вследствие повреждения мелких сосудов, из которых кровь вытекает в мягкие ткани. Ушиб грудной клетки без синяка не является достоверным признаком повреждений легкой степени, так как при ударе могут повредиться и внутренние сосуды.
Отечность . При травме в месте повреждения скапливается жидкость, что приводит к нарастающему отеку.

Ушиб грудной клетки справа может вызвать травмирование легкого, вплоть до его разрыва.

Заподозрить травму можно по интенсивным болевым ощущениям, усиливающимся в момент вдоха.

Ушиб грудной клетки слева не исключает повреждение сердечной мышцы, что может привести к остановке сердца.

У взрослых людей травмирование грудины вызывает больше неприятных последствий по сравнению с детьми.

Сопутствующие повреждения

При ушибе грудной клетки возможно повреждение внутренних сосудов, бронхов, легких. Заподозрить подобные нарушения можно по следующим признакам:

Цианозу кожных покровов лица и конечностей . Отмечается бледность или синюшность кожи.
Нарушению дыхания . Пострадавшему становится трудно совершать вдохи и выдохи, так как движение грудной клеткой вызывает боль.
Кашлю . Иногда он сопровождается выделением кровянистой пены.
Головокружению . Развивается вследствие недостатка кислорода.
Болевому шоку . Пострадавший заторможен, не адекватно реагирует на расспросы окружающих, давление падает.
Замедлению пульса . Данный признак указывает на нарушение ритма сердца.

В результате ушиба грудной клетки нередко возникают и осложнения, требующие экстренного оказания квалифицированной медицинской помощи. Данные последствия травмы описаны ниже.

Диагностика

Ушиб грудной клетки установить не трудно, помогают в этом осмотр пострадавшего, выяснение характера травмы, пальпация. Но для того чтобы исключить внутренние повреждения необходимы инструментальные методы обследования:

Рентгенография. Устанавливает переломы грудины, ребер, позвонков.
МРТ . При проведении магнитно-резонансной томографии можно увидеть повреждения органов и сосудов, внутренние гематомы.
КТ . Исследование назначается, если рентгенография не дает достаточных данных для точной оценки всех повреждений.

В тяжелых случаях диагностика проводится в стационарных условиях – пострадавший весь период обследования должен находиться под наблюдением медперсонала.

Неотложная помощь

Первую помощь человеку с ушибом грудной клетки следует оказать еще до осмотра врачом. Заключается она в следующих мероприятиях:

Пострадавшему нужно помочь принять удобное положение – сесть так, чтобы спина немного отклонялась назад и опиралась на что-то.
Наложить давящую повязку на грудную клетку. Но сильно усердствовать не стоит, так как избыточное давление может усилить внутренние повреждения.
К месту болезненных ощущений приложить лед .

Если используется замороженный продукт или лед в грелке, то их прикладывают через ткань не более, чем на 30 минут.

Через 15 минутный перерыва процедуру можно повторить. Холодный компресс не только уменьшает боль, но и препятствует дальнейшему истечению крови из поврежденных сосудов.

Облегчить боль можно при помощи обезболивающих лекарственных средств – Кеторола, Баралгина, Анальгина.

Принципы лечения

Программа лечения и реабилитации каждому пациенту с ушибом грудной клетки подбирается индивидуально. При поверхностных повреждениях пострадавший лечится амбулаторно . При тяжелых травмах пациент должен быть госпитализирован в стационар.

Медикаментозная терапия

Главная цель при ушибах – уменьшить боль, снять воспаление и восстановить структуру мягких тканей. Пациенту назначают:

Обезболивающие препараты.
Противовоспалительные средства – Ибупрофен, Найз.
Ферментные препараты – Флогэнзи или Вобэнзим. Данные лекарства наделены противоотечным и противовоспалительным действием. При их применении быстрее проходит боль, улучшается рассасывание синяков на грудине. Ферменты хорошо переносятся и практически не имеют противопоказаний к применению.

При травме грудной клетки у ребенка медикаментозное лечение подбирается исходя из его возраста.

Показано и использование наружных препаратов. Мази Индовазин, Капсикам, Випросал, бальзам Дикуля облегчают боли и способствуют рассасыванию уплотнений и отечности. При гематомах рекомендуется использовать бальзам Спасатель, Синяк-Off, Гирудолгон . Место ушиба может болеть до нескольких недель, применение мазей ускоряет исчезновение дискомфортных ощущений.

Облегчить дыхание помогает тугая повязка, наложенная на грудную клетку. При отсутствии противопоказаний назначаются физиотерапевтические способы воздействия.

Полное восстановление при ушибах грудной клетки легкой степени занимает до трех недель. При сопутствующих внутренних повреждений лечение может продолжаться два-три месяца.

Если боль не проходит и не снижается на протяжении 5-7 дней после назначенного лечения, то следует сказать об этом доктору. Врач в зависимости от состояния больного назначит повторное обследование или подберет более сильные анальгетики.

Народные способы лечения

Назначенные врачом лечебные мероприятия можно сочетать и с народными способами лечения. В домашних условиях рекомендуется:

Первые два дня после удара использовать холодные компрессы. Процедуру проводят до 5 раз в день, накладывая холод на травмированное место на 15-20 минут.
На третий день холодные компрессы заменяют на согревающие. Можно начать использовать различные примочки, рассасывающие втирания. Место ушиба при использовании компрессов будет болеть меньше.
Делать дыхательную гимнастику. Ее проведение уменьшит застойные явления, нормализует работу легких.

Рассасывающим действием обладает мазь, приготовленная из меда и сока алоэ. Ингредиенты смешиваются в равном соотношении, в полученной смеси смачивается сложенная в несколько раз марля, после чего компресс прикладывается на один час к ушибленной области. Процедуру можно повторять до трех раз в день.

При ушибах можно использовать и разогревающую спиртовую настойку. Готовится она из пол-литра водки и ста грамм лечебных трав, можно использовать тысячелистник, эвкалипт, душицу. Смесь настаивается три дня, после чего из нее делается лечебный компресс на грудную клетку. Держать его можно всю ночь.

Париться в бане в первые дни после травмы нельзя.

Горячий воздух усиливает кровообращение, что повышает нагрузку на сердце и легкие. Поход в сауну или баню желательно планировать через две-три недели после падения или удара. В тяжелых случаях париться можно только после разрешения врача.

Поза для сна

Во сне болевые ощущения могут усилиться, так как движения в это время организм не контролирует. Чтобы избежать дискомфорта, лежать следует так, чтобы спина была немного поднята. Можно использовать подушки или приподнять изголовье кровати. На время сна желательно налаживать тугую повязку, что также снижает вероятность усиления болей.

Осложнения

При ушибах грудной клетки не исключается возникновение:

Перелома ребер . Костные обломки при этом могут сместиться и вызывать повреждение кровеносных сосудов и мягких тканей.
Перелома грудины посередине .
Пневмоторакса . Характеризуется нарушением целостности плевральной ткани, вследствие чего в полость между листком плевры и легким проникает воздух. Заподозрить пневмоторакс можно по нарастающей одышке, цианозу, удушью, тахикардии.
Гемоторакса . При разрывах крупных сосудов в плевральную полость попадает кровь, что вызывает сжатие легкого. Симптомы – учащение пульса и дыхание. Вынужденная поза с опорой на руки.

Опасен при травмах грудной клетки и ушиб сердца. При ударах в сосуды, питающие сердца, возможно образование тромба, что может вызвать инфаркт и инсульт. Образование уплотнения в области молочных желез при ушибах может дать толчок к формированию новообразования.

Пневмоторакс, гемоторакс, тромбоэмболия – показания для хирургического вмешательства.

Реабилитация

Процесс восстановления при ушибах грудной клетки можно ускорить. В этом помогают физиотерапевтические методы воздействия, дыхательная гимнастика. Пациентам с травмами необходимо помнить, что физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно . В первые дни после травм нужно ограничивать свои движения, не совершать резких поворотов, избегать нагибания.

Улучшить восстановление мягких тканей помогает и массаж. Вначале при массажировании область повреждения не затрагивают, разминают только прилегающие к ушибленному месту ткани. В период восстановления необходимо избегать повторных ударов и падений , так как они могут затянуть выздоровление.

При тяжелых ушибах с повреждением внутренних органов программу реабилитации должен подбирать врач.

Травмы грудной клетки, в том числе и ушиб, — повреждение, требующее консультации с врачом. Обратиться к травматологу необходимо, даже если удар по силе был незначительным – своевременная диагностика позволит вовремя назначить лечение, исключающее развитие угрожающих жизни осложнений.

Первая помощь при травмах груди

Внешнее насилие (удар, сдавление, воздушная волна) может вызвать закрытую травму грудной клетки — не только повреждение плевры, легкого, но и перелом ребер, грудины, ключицы или лопатки. Следовательно, речь идет о закрытых повреждениях с нарушением целости костей или без него.

Грубое сдавление грудной клетки часто вызывает перелом ребер при одновременном повреждении легкого. Происходит разрыв надкостницы и реберной плевры, причем осколки сломанных ребер могут также повредить легкое. В редких случаях смещение костных отломков вызывает разрыв межреберных сосудов и париетальной плевры, что вызывает затекание крови в полость плевры. Внутриплевральные кровотечения на почве закрытых повреждений легкого встречаются довольно часто.

При разрывах на близком расстоянии авиационных бомб и артиллерийских снарядов сила взрывной волны бывает столь велика, что пострадавший может мгновенно погибнуть. При меньшей силе взрывной волны возможны самые различные повреждения. Сюда входят и закрытые взрывные повреждения, ранее обозначавшиеся терминами «общая контузия», «воздушная контузия». В таких случаях воздушная волна вызывает повреждения в различных органах и особенно в легких. Кроме прямого действия напора воздуха, сменяющегося фазой отрицательного давления, здесь часто имеют место травмы, причиняемые отбрасыванием пострадавшего, а также сдавлением тела при разрушениях зданий, обвалах или забрасывании землей.

Патологоанатомические данные

Патологоанатомические изменения при закрытых травмах грудной клетки зависят от тяжести этого повреждения. При очень сильных повреждениях возможны значительные кровоизлияния в легких, даже их разрывы с появлением гемоторакса и пневмоторакса.

Разрывы крупных бронхов при закрытых повреждениях встречаются редко. Тогда возникает напряженный с просачиванием воздуха по соединительной ткани легкого (интерстициальная эмфизема) или проникновением его в (медиастинальная эмфизема).

Закрытые повреждения легких часто сопровождаются повреждениями других органов и значительными повреждениями скелета.

Симптомы закрытой травмы грудной клетки

пневмоторакс.

Частота признаков варьирует; легче всего выявляется подкожная эмфизема.

Скопление крови до 200 мл не распознается клинически или рентгенологически. Поэтому каждый распознанный гемоторакс указывает на значительное или же тяжелое внутреннее кровотечение. Небольшое скопление воздуха устанавливается только с помощью рентгенологического исследования.

При большом гемотораксе есть признаки острой . Кроме того, скопившаяся в полости плевры кровь сдавливает легкое, постепенно выключая его из дыхательной функции. Диафрагма бывает несколько оттеснена книзу. Средостение с его органами смещается в здоровую сторону. Создается перегиб, сдавление полых вен, что нарушает гемодинамику. Чем больше гемоторакс и чем скорее он нарастает, тем тяжелее расстройства дыхания, кровообращения.

При обследовании при закрытой травме грудной клетки важно учесть характер насилия, общее состояние, наличие повреждения легких. Сочетание перелома ребер с кровохарканьем и подкожной эмфиземой с несомненностью указывает на разрыв обоих листков плевры. При отсутствии заметного гемоторакса и пневмоторакса (что бывает часто) состояние больного обычно бывает удовлетворительное. Напротив, при наличии внутреннего кровотечения (гемоторакс) больной впадает в тяжелое состояние. Он обескровлен, отмечается цианоз, одышка, частый и малый пульс. Большой пневмоторакс также резко утяжеляет состояние больного, а клапанный пневмоторакс дает тяжелую одышку и синюшность, часто приводя к гибели вследствие резкой дыхательной недостаточности.

В каждом сомнительном случае следует произвести прокол грудной стенки, используя одновременно пункцию для отсасывания жидкости и внутриплеврального введения лекарственных средств.

В диагностике закрытых травм грудной клетки большое значение имеет рентген-исследование. С помощью рентгеноскопии и рентгенографии можно с точностью установить присутствие воздуха.

Осложнения

Осложнения при закрытых травмах грудной клетки встречаются нечасто. Возможен гнойный плеврит или нагноение гемоторакса из-за проникновения микрофлоры в полость плевры из разорванных воздухоносных путей. У пожилых опасность представляют пневмонии. Легочные кровотечения на почве, распада поврежденных тканей являются редким, но грозным осложнением закрытых повреждений легкого.

Воспаление плевры и нагноение гемоторакса вызывают ухудшение общего состояния большого и сопровождаются усилением болей в боку, учащением пульса, повышением температуры и изменением картины периферической крови.

Важным критерием усиления гемоплеврита является увеличение плеврального выпота. Прогрессивное накопление плеврального эксудата обычно указывает на инфицирование плевры и начинающиеся гнойные изменения излившейся крови.

Тогда большое диагностическое значение приобретает плевральная пункция.

По измененной окраске крови, полученной из плевральной полости (темная или даже бурая) можно высказать подозрение на ее инфицирование. Важные данные о раннем инфицировании гемоторакса дает бактериологическое исследование. Однако необходимо подчеркнуть, что при умеренном бактериальном загрязнении гемоторакса иногда требуется неоднократное бактериологическое исследование, чтобы обнаружить микробную флору.

Проба Эфендиева — в пробирку наливают несколько миллилитров плеврального пунктата, оставляют на 3 часа или центрофугируют. После отстаивания или центрофугирования форменные элементы пунктата оседают на дно пробирки, а жидкая часть остается наверху.

В норме отношение осадка к жидкой части (плазме) 1:1. Другими словами, в пробирке высота столбиков из форменных элементов, плазмы будет приблизительно одинаковой. При инфицировании гемоторакса усиливается накопление плеврального эсксудата, который разбавляет излившуюся в полость плевры кровь. В результате жидкая часть пунктата становится по объему больше осадка. Отношение осадка к жидкости будет выражаться соотношением 1: 1,5; 1: 2. Чем больше изменено отношение между жидкой частью и осадком, тем разбавленнее кровь экссудатом. Кроме того, в инфицированной крови увеличивается масса лейкоцитов, занимающая верхнюю часть кровяного осадка.

Лечение закрытой травмы грудной клетки

Нетяжелые повреждения легких лечат консервативно. При кровохарканьях на почве разрыва легкого следует предписать больному постельный режим и назначить кровоостанавливающие средства (хлористый кальций, плазма крови).

Больным с небольшими кровоизлияниями в полость плевры следует вводить внутриплеврально с целью предотвращения воспаления плевры.

При больших гемотораксах необходимы плевральные пункции и удаление излившейся крови. Отсасывание крови производится даже в первые сутки повреждения, если, конечно, есть уверенность, что кровотечение остановилось. Отсрочка пункций на несколько суток из-за боязни повторения кровотечения из разорванного легкого необоснована.

Если больной переносит удаление жидкости (крови и экссудата) хорошо, надо постараться отсосать ее из плевральной полости целиком, стремясь полностью расправить легкое. Во всяком случае одномоментное отсасывание жидкости до 1 л и больше часто удается без жалоб больного. После удаления из плевральной полости крови, эксудата следует вводить внутриплеврально антибиотики с целью профилактики возможного развития плеврита.

Само собой разумеется, что в первые часы повреждения требуется энергичная борьба с травматическим шоком (согревание пострадавшего, введение сердечных средств, вагосимпатическая блокада, переливание крови, введение противошоковых жидкостей).

Редко прибегают к оперативному лечению закрытых травм грудной клетки. Показанием к является тяжелое, опасное для жизни внутриплевральное кровотечение. Такая опасность создается при разрыве крупных сосудов легкого или при повреждении артерий грудной клетки (аа. intercostales, a. mammaria interna, a. subclavia).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург