У крупных здоровых животных звук, получаемый на грудной клетке, называется атимпаническим, или легочным. Этот звук продолжительный, громкий и низкий, высоту которого наше ухо уловить не в состоянии. У мелких животных при перкуссии грудной клетки получается звук с характерным тоном, высота которого может быть определена по камертону. Этот звук называется тимпаническим.

Область распространения атимпанического звука на трудной клетке крупных животных получила название поля перкуссии легкого. Поле перкуссии дает представление только о части легкого, доступного для исследования, и совершенно не соответствует топографическим границам легкого. Дело втом, что в передней части грудной клетки поле перкуссии значительно сокращается мощным слоем мускулатуры, которая покрывает грудную клетку до четвертого ребра и линии анконеусов. Все, что скрыто под слоем мышц плеча и лопатки, недоступно для исследования. Правда, отведением ноги вперед это поле можно несколько увеличить, особенно у крупного рогатого скота, у которого обнажается при отведении четвертое и отчасти третье межреберье. Поле перкуссии у животных уменьшено по сравнению с размерами легкого по крайней мере на одну треть.

У лошади поле перкуссии имеет форму прямоугольного треугольника, передней границей которого является линия анконеусов, верхняя граница проходит параллельно остистым отросткам на расстоянии приблизительно ширины ладони в сторону грудной клетки. Задняя граница начинается от места соединения 17-го ребра с позвоночником, идет вниз и вперед, пересекая линию маклока по 16-му межреберью, линию седалищного бугра по 14-му, линию лопатко-плечевого сустава по 10-му межреберью и заканчивается в пятом меж-реберье-области относительного сердечного притупления.

У крупного рогатого скота поле перкуссии значительно меньше, соответственно меньшему количеству ребер. Передняя и верхняя границы определяются так же, как и у лошади, задняя граница начинается от 12-го ребра, идет вниз и вперед, пересекает линию лопатко-плечевого сустава по восьмому межреберью и заканчивается в четвертом межреберье, в области относительного притупления сердца.

У нежирного крупного рогатого скота, кроме того, вследствие своеобразной формы и положения лопатки, имеется возможность исследовать посредством перкуссии область первых трех реберных промежутков. Это поле перкуссии имеет различную форму и величину. У хорошо откормленных быков пред-лопаточное поле перкуссии располагается непосредственно над плечевым суставом и впереди лопатки, шириной в 2-3 пальца. Звук, получаемый при перкуссии, атимпанический с значительным притуплением. У тощих и плохо сложенных коров поле это имеет форму клюва птицы и значительно шире, охватывая первый, второй и третий межреберья. Это дополнительная область спереди охватывает плечевой сустав, острой вершиной опускается до яремного желоба, а широким основанием поднимается почти до гребня лопатки. В узкой части впереди и снизу плечевого сустава эта область не больше 2-3 см ширины, а в верхней достигает 6-8 см. Перкуссия этой области у рогатого скота, особенно тощего, дает довольно громкий атимпанический звук.

У мелких жвачных нормальное перкуссионное поле такое же, как и крупного рогатого скота. Отличие состоит лишь в том, что даже у умеренно откормленных животных торокальное пале перкуссии сливается с предлопаточным. У мелких жвачных представляется возможным производить перкуссию в области лопатки, за исключением ее самой верхней части. В этой области получается значительное притупление. С целью устранения этого притупления лучше перкутировать по грудной клетке с отведением ноги назад и вперед.

У свиньи поле перкуссии грудной клетки во многом зависит от состояния упитанности животного. У хорошо упитанных животных поле перкуссии меньше за счет опускания верхней и смещения назад передней границы, а перкуссионный звук становится притупленным.

Задняя граница перкуссионного поля у свиньи начинается от 11-го ребра, пересекает межреберье на линии подвздошной кости, девятое на линии седалищного бугра и седьмое на линии плечевого сустава, переходит затем в четвертом межреберье в нижнюю границу легких.

Верхняя граница легких у взрослых свиней проходит приблизительно на 3-4 пальца от позвоночника.

У хорошо упитанных свиней перкуссионный звук более притуплённый, чем у животных малоупитанных и истощенных. У поросят звук при перкуссии получается тимпанический со значительным притуплением, а у взрослых свиней, напротив,-атимпанический.

У собак задняя граница легких лежит сбоку от позвоночника в 12-м, а на линии угла подвздошной кости в 11-м межреберье, затем идет наклонно вперед и вниз и на линии бугра седалищной кости пересекает 10-е, а на линии плечевого сустава восьмое межреберье, достигая нижней границы в шестом межреберье. Передняя граница идет параллельно гребню лопатки и у самого позвоночника переходит в верхнюю границу.

Оттенок перкуссионного звука меняется в зависимости от величины тела, строения грудной клетки и возраста животного.

С целью определения границ легких, с помощью перкуссии находят те точки, где атимпанический звук легкого, содержащего воздух, граничит с тупым или притуплённым звуком безвоздушной ткани. Затем эти точки соединяются линией, которая и является границей легкого. С одной стороны этой линии будет атимпанический звук легкого, а с другой-притупленный или тупой звук органов, не содержащих воздуха. Значительную трудность представляет определение границ между органами, содержащими воздух, один из которых дает атимпанический звук, а второй-тимпанический или звуки, однородные по характеру. При известном навыке можно, однако, получить достаточно точные данные, сравнивая силу звука и его оттенки.

Для определения границ легкого применяется слабая перкуссия с задержкой молоточка на плессиметре.

Перкуссия начинается от середины грудной клетки и проводится спереди назад до тех пор, пока не обнаружатся качественные изменения звука атимпа-нического в притуплённый или тупой за счет органов брюшной полости. Отме-тив место изменения звука, замечают его и приступают к определению границы в другом месте. Границы, определенные на линии маклока, седалищного бугра в лопатко-плечевого сустава, соединяются вместе, давая представление о задней границе легкого. Полученные результаты проверяют сравнением звука вдоль границы и, сопоставляя с нормальными показателями того или иного животного, судят о том, нормальная граница или же имеются какие-либо отклонения.

Отклонения могут быть двух видов. В одном случае топографическая пер-куссия дает указания на увеличение перкуссионного поля за счет смещения границ кзади и в другом-уменьшение поля перкуссии, когда задняя граница смещена кпереди. Смещение в том и другом направлении определяется подсчетом количества межреберий. Расширение поля перкуссии является следствием увеличения объема легкого или скопления воздуха в грудной полости (пневмоторакс).

При альвеолярной и интерстициальной эмфиземе легких отмечается смещение задней границы и уменьшения зоны абсолютной тупости сердца. Легкое при этих заболеваниях, увеличиваясь в объеме, смещается кзади, отодвигая диафрагму в брюшную полость, а спереди острая верхушка легкого вклинивается между сердцем и грудной стенкой.

Особенно значительные смещения задней границы отмечаются при острой альвеолярной эмфиземе. Задняя граница при этом заболевании нередко идет по ходу реберной дуги, а абсолютная тупость сердца или уменьшается, или исчезает совсем.

Хроническая альвеолярная эмфизема дает незначительное смещение границ-сантиметров на 5-7. Зона абсолютной тупости или остается неизменной, или же изменяется незначительно. Это объясняется гипертрофией правого желудочка сердца.

При обострении картина меняется, в этом случае границы могут смещаться очень значительно, как и при острой эмфиземе. Пневмоторакс увеличивает зону атимпанического звука на больной стороне. Степень смещения границы атим-панического звука в этом случае зависит от величины поражения и формы заболевания. Наиболее значительное смещение границ отмечается при клапанном пневмотораксе. Задняя граница проходит вдоль линии прикрепления диафрагмы или отходит даже дальше назад. Здоровое легкое вследствие развития альвеолярной эмфиземы увеличивается в объеме и также увеличивает поле перкуссии.

Уменьшение поля перкуссии может быть в случаях, когда задняя граница смещается вперед, а в области сердца оттесняется назад и вверх.

Смещение легкого в области сердца возможно при гипертрофии и расширении сердца, а также при перикардитах и околосердечных водянках. Смещение задней границы легкого вперед встречается особенно часто. У различных, животных степень выраженности смещения неодинакова и зависит от характера заболевания и степени его выраженности.

Быстро исчезающие смещения отмечаются при метеоризме органов, расположенных в брюшной полости; у крупного рогатого скота-при метеоризме рубца, у лошади-при метеоризме желудка и кишечника. Одностороннее смещение наблюдается при заболевании печени, при условии увеличения ее в объеме. Смещение границ в этом случае будет стойким и обнаруживается на протяжении длительного времени. Значительное смещение границ легкого отмечаются при потере воздушности края легкого и может быть односторонним и двусторонним.

Патологические изменения перкуссионного звука. При патологических процессах перкуссионный звук качественно значительно изменяется. Большое практическое значение имеет появление на грудной клетке тимпанического, тупого и притуплённого звука и металлического оттенка.

Звуки тупой и притуплённый появляются в тех случаях, когда легкое теряет свою воздушность, или когда количество заключенного в альвеолах воздуха уменьшается. Такое изменение степени воздушности зависит как от причин, лежащих в самом легком, так и от экстрапульмональных причин.

По Мареку, притуплённый звук возникает в результате значительного ослабления второго и третьего компонентов атимпанического звука. Они содержат некоторые элементы звука резонанса и звука грудной клетки. Выпадение того и другого элемента при перкуссии делает звук тупым.

К причинам, лежащим в самом легком, относится инфильтрация легкого: а) при крупозном воспалении легких в стадии гепатизации, когда воздух вытесняется из альвеол экссудатом; б) при катарральной пневмонии, где воспаление идет маленькими очажками в отличие от крупозной пневмонии; в) при туберкулезе и сапе в виде очагов различной величины; г) при абсцессах легкого;

Д) при новообразованиях легкого, когда они достигают известной величины;

Е) при отеке нижних долей легкого.

Наиболее частой причиной появления тупого и притуплённого звука является воспаление легких, которое встречается сравнительно часто у всех видов животных. В зависимости от фазы развития процесса при крупозной пневмонии можно отметить последовательное изменение перкуссионного звука на грудной клетке. В фазе активной гиперемии легкого атимпанический звук здорового легкого сменяется тимпаническим, который затем сменяется притуплением, переходящим в абсолютную тупость в стадии гепатизации. По мере рассасывания экссудата и появления воздуха в альвеолах перкуссионный звук становится сначала притуплённым, а затем тимпаническим, переходящим при выздоровлении в атимпанический.

Изменение перкуссионного звука имеет практическое значение, так как дает возможность следить за течением воспалительного процесса. Чаще приходится наблюдать односторонний процесс в легких, но не исключена возможность появления и двусторонней пневмонии. При одностороннем процессе изменение перкуссионного звука отмечается на стороне поражения и может быть то справа, то слева. При двустороннем поражении звук изменяется с обеих сторон грудной клетки, но неравномерно. Сравнение по межреберьям и ребрам может дать совпадение в виде исключения. Это находит объяснение в том, что процесс развивается неодинаково. В то время как в одном легком процесс в стадии прилива, в другом в это время имеется стадия гепатизации. Соответственно имеется не только разница в перкуссионном звуке, но и неодинаковые границы. В то время как на одной стороне притупление только лишь намечается, соответственно локализации процесса, в нижнезадних отрезках легкого, в области нижнего треугольника, на другой стороне, при разлитой пневмонии (лобарной) абсолютная тупость охватывает значительные отделы легочной ткани.

Таким образом, при крупозном воспалении легкого отмечаются смена перкуссионного звука в зависимости от стадии развития процесса, и неодинаковые по форме и величине области распространения притуплённого и тупого звука на грудной клетке животных.

В одних случаях область притуплённого и тупого звука при крупозной пневмонии имеет сверху дугообразную линию, в других-ломаную с выпуклостью, обращенной к периферии. В ряде случаев граница притупления имеет направление снизу и спереди-кверху и назад.

Кроме спорадических фэрм развития крупозной пневмонии у всех видов животных, можно отметить появление крупозного воспаления легких на почве специфических инфекций, таких, как кантагиозная плевропневмония лошадей, чума свиней.

Пневмонии, возникающие вследствие неудачного проглатывания, попадания инородных тел в легкие, метастатические и гипостатические распространяются, как правило, на большие участки легкого и создают обширные зоны притупления. Что касается отека легких, то значительная зона притупления отмечается только в случаях, когда альвеолы значительного участка легкого заполнены транссудатом. Умеренное заполнение альвеол транссудатом незначительно понижает воздушность легкого или совершенно не отражается на перкуссионном звуке или же изменяет его в сторону тимпаничности.

При катаральной пневмонии отмечаются фокусные притупления различной степени выраженности. Фокусы выявляются только в том случае, если они располагаются поверхностно и когда они достигают известной величины. Это объясняется тем, что перкуссионный звук, в направлении удара, проникает в грудную клетку на глубину не больше чем 5-7 см. Если у собаки, имеющей узкую грудную клетку, при помощи перкуссии можно обнаружить фокусы величиной с грецкий орех, то у лошади распознаются только такие фокусы, которые имеют величины не менее кулака взрослого человека, а у крупного рогатого скота-ладони.

При наличии небольших сравнительно очажков перкуссионный удар создает резонанс в здоровой ткани, окружающей фокус, и незначительное притупление поглощается сильным атимпаническим звуком здорового легкого. При выявлении фокусов имеет значение сила удара перкуссионным молоточком. При слабой перкуссии колебательные движения возникают только в поверхностных слоях легкого, содержащих воздух, и дают атимпанический звук. При сильной перкуссии колебательные движения возникают в частях легкого, лежащих в глубине, и, если встречают на своем пути воспалительный фокус, то возникающий звук становится притуплённым. Меняя силу удара, можно выявлять фокусы, лежащие в глубине легкого.

При катаральной пневмонии, кроме фокусных поражений, можно иногда встретить значительные инфильтраты, которые образуются путем слияния отдельных фокусов. Такого рода пневмонии, захватывающие от четверти до всей доли легкого, можно встретить при гриппе лошадей, паратифе телят, энзоотической пневмонии поросят и чуме собак.

Туберкулезные, сапные поражения и опухоли легкого распознаются перкуссией только при условии их поверхностного расположения и значительной величины. Незначительные поражения легкого и малая величина опухолей не распознаются совершенно, так же как не выявляются поражения и более значительные, но расположенные в глубине легочной ткани. Из опухолей легкого у животных встречаются карциномы, саркомы и меляно-саркомы.

Следствием легочно-глистной болезни, туберкулеза крупного рогатого скота, легочного сапа или кантагиозной плевропневмонии лошадей, чумы и энзоотической пневмонии у свиней является развитие хронических индура-тивных процессов в паренхиме легкого, для которых характерно разрастание соединительной ткани и сдавливание ею легочных альвеол, с последующей атрофией легочной ткани. Хронические индурации дают стойкие притупления, которые сохраняются на протяжении всей жизни животного.

Экстрапульмональные причины притупления:

1. Плевритический выпот, который скапливается в свободных плевральных полостях.

2. Гидро-и гемоторакс, появление транссудата или крови в плевральной полости.

3. Опухоли с локализацией на плевре.

Характерным для экстрапульмональных процессов является то, что притупление сверху вниз переходит в абсолютную тупость, а по направлению кверху от притупления-в зону тимпанического звука, который образуется вследствие сдавливания легкого жидкостью.

При скоплении жидкости в плевральной полости легкое сокращается благодаря эластичности и выходит из слоя экссудата. При тяжелых поражениях, когда количество экссудата поднимается выше линии лопатко-плечевого сустава, нижние отделы легкого остаются погруженными в жидкости. Вследствие сдавливания участков, погруженных в жидкость, легкое спадается и альвеолы становятся безвоздушными, что приводит впоследствии к спленизации легкого.

Большая емкость грудной клетки у крупных животных и ладьеобразная форма грудной кости позволяют скапливаться значительным массам экссудата и делают недоступным для выявления его перкуссией. Если учесть массивность грудной кости, которая создает значительную полосу абсолютной тупости, то станет понятным, что перкуссией могут выявляться только громадные скопления экссудата. Поднимаясь над линией реберных скреплений, постепенно скапливающийся экссудат создает притупление звука, переходящего в абсолютную тупость. Скопление жидкости в грудной полости животных, по закону тяжести, располагается в нижних отделах, в силу чего область распространения абсолютного тупого звука ограничивается горизонтальной линией. У лошади верхняя граница тупости при экссудативном плеврите может идти не горизонтально, а назад и вверх в направлении расположения диафрагмы.

Большая подвижность плевритических экссудатов широко используется для дифференциальной диагностики экссудативных плевритов от пневмоний. Для этой цели практически изменяют положение тела в пространстве и отмечают положение горизонтальной линии притупления по отношению грудной клетки. Если у стоящего животного тупость обнаруживается внизу и имеет горизонтальную линию, то при исследовании на боку у лежащего животного тупость распространяется на всю грудную клетку. При поворачивании мелких животных на спину тупость перемещается на верхнюю треть грудной клетки. Приподнимание переда или зада крупных животных соответственно изменяет положение горизонтальной линии притупления, которая в том и другом случае остается параллельной плоскости пола.

Жидкость при экссудативном плеврите рассасывается очень медленно, а потому условия для возникновения тупого звука остаются все время неизменными. Этим и можно объяснить то, что при экссудативном плеврите тупой звук при перкуссии представляет исключительно стойкий признак. Абсолютная тупость может обнаруживаться у животных в течение нескольких недель и даже месяцев, и только по верхней границе притупления представляется возможным судить о том, уменьшается количество экссудата или оно остается неизменным.

Наличие экссудата в грудной полости создает повышенное сопротивление тканей перкуссионному удару. Это сопротивление лучше определяется пальпацией, а потому легче распознается при дигитальной перкуссии. Сопротивление тканей при экссудативном плеврите, абсолютная тупость с горизонтальной линией притупления, изменение горизонтальной линии в связи с положением животного и стойкость притупления на определенном отрезке времени дают возможность дифференцировать экссудативный плеврит от пневмонии, которая имеет много общего по клинической картине с плевритом.

Кроме воспалительной жидкости, в плевральную полость может выпотевать серозная жидкость-транссудат и чистая кровь. В первом случае говорят о грудной водянке, а во втором-о гемотораксе. Кровь может изливаться в грудную полость при разрыве аневризмы, повреждении крупного кровеносного сосуда. Гидро-и гемоторакс у животных выявляется только в случаях, когда жидкость собирается в значительном количестве. Чаще это отмечается при болезнях сердца у собак. При гемотораксе горизонтальная линия притупления остается неизменной при любом положении тела больного.

Форма и величина притупления при опухолях плевры зависит от конфигурации опухолей, ее величины, иногда и от экссудата, который сопутствует опухоли.

При диагносцировании заболеваний плевры и легких необходимо учитывать патологические изменения грудной стенки. Они не только уменьшают звукопроводность грудной стенки, но и затрудняют возникновение колебательных движений. Это может быть при воспалительных и застойных отеках, а также утолщениях костальной плевры.

Тимпанический звук (Tympan-барабан) получается при перкуссии легкого, потерявшего свою эластичность, а также при наличии в легком полостей с гладкими стенками и содержащих воздух. Следовательно обнаружение тимпанического звука на грудной клетке крупных животных является показателем, во всех без исключения случаях, какого-либо патологического процесса.

Тимпанический звук состоит из основного тона и известного количества обертонов. Он настолько приближается к музыкальному тону, что его можно повторить голосом и обозначить его высоту. Звук дает тем большую высоту, чем короче воздушный столб, приводимый перкуссией в сотрясение.

На характер перкуссионного звука нормального легкого оказывает влияние не только напряжение легочной ткани, но и влияние на легкое грудной клетки. В пользу этого говорит факт появления звука, близкого к тимпаниче-скому, при недоразвитии грудной клетки, когда легкое покрыто тонким слоем наружных покровов, в то время как на симметричной, правильно развитой стороне имеется нормальный атимпанический звук. В этом случае выпадает или ослабляется звук, даваемый грудной клеткой.

При нарушении эластичности легочной ткани тимпанический звук будет превалировать над звуком, который получается при колебании грудной стенки. Это условие создается при следующих патологических процессах:

А. Крупозной пневмонии в стадии гиперемии, когда легочные альвеолы наполнены одновременно воздухом и жидкостью. Вытеснение воздуха приво дит к появлению тупого звука, а вытеснение жидкости-к переходу тимпаниче ского звука в атимпанический.

У мелких животных пневмоторакс всегда сопровождается появлением при перкуссии тимпанического звука. У крупных животных тимпанический звук возникает лишь при закрытых пневмотораксах. Появление тимпанического звука при открытых пневмотораксах возможно только в том случае, если грудная полость сообщается с внешним воздухом при помощи широкого отверстия.

Б. Тимпанический звук появляется при сдавливании легкого нетолстым слоем плевритического экссудата и в случае скопления жидкости в плевральной полости с приподниманием легкого несколько выше экссудата. В том и другом случае эластичность легочной ткани несколько понижается и создаются условия для возникновения тимпанического звука.

В. Тимпанический звук отмечается при наличии в легком бронхоэктазий и каверн. У лошади бронхоэктазий являются следствием бронхопневмонии и диффузных бронхитов, у крупного рогатого скота они возникают при перилневмонии и диктиокаулезе. Каверны появляются при распаде легочной ткани при механической и крупозной пневмонии, абсцессах, а у крупного рогатого скота при туберкулезе и перипневмонии. Тимпанический звук при перкуссии выявляется только в случаях, если каверны и бронхоэктазий располагаются
не дальше 3-5 см от поверхности грудной стенки, имеют достаточную величину и содержат воздух.

Над гладкостенными кавернами механизм возникновения тимпанического звука несколько другой. При наличии полостей, имеющих гладкие стенки, тимпанический звук возникает вследствие вибрации из стенок. Для этого необходимо, чтобы они были достаточно эластичны и чтобы полость была не меньше грецкого ореха.

Г. Такие же условия для возникновения тимпанического звука имеются при диафрагмальных грыжах, когда кишечные петли выпадают в грудную полость. Это возможно в случаях разрыва диафрагмы. У лошадей спонтанный разрыв возможен при сильном физическом напряжении и во время прыжков через препятствия. Для случаев диафрагмальных грыж характерно периодическое изменение силы и высоты тимпанического звука.

Коробочный звук напоминает по своему характеру звук, который получается при поколачивании по пустой коробке. Коробочный звук на грудной клетке животных встречается при значительном уменьшении напряжения легких, например при эмфиземе легких. Коробочный звук является переходным между тимпаническим и атимпаническим.

Металлический звук, напоминающий звон металлической пластинки, выявляется перкуссией при некоторых патологических состояниях. Разница в происхождении тимпанического, атимпанического и металлического звука, по Р. Гейгелю, заключается в том, что непрерывные колебания обусловливают возникновение тимпанического звука, прерывистые-атимпанического, а еще большая степень прерывистости колебаний-металлический звук.

По мнению Марека, для образования металлического звука необходимо иметь замкнутую или с незначительным отверстием шаровидную полость с с гладкими стенками. Полость должна лежать вблизи грудной клетки и иметь диаметр не меньше 4-5 см и значительное напряжение стенок. Кроме того, металлический звук может возникнуть при скоплении воздуха в плевральной полости или в полости перикарда при условии известного напряжения.

Металлический звук является всегда показателем патологии, если он не обязан своим происхождением погрешностям техники перкуссии. Металлический оттенок получается в случаях, если перкуссионный молоточек падает на плессиметр не отвесно, а косо. Причиной возникновения металлического звука может быть и неплотно привернутая головка молоточка. Эти факторы должны быть учтены и устранены с тем, чтобы не сделать ошибочного вывода в отношении полученных результатов.

Звук треснувшего горшка по характеру напоминает звук, который получается при постукивании по стенке треснувшего горшка. Шум этот возникает вследствие толчкообразного вытеснения воздуха через щелевидное отверстие.

При патологических условиях шум треснувшего горшка отмечается при кавернах, сообщающихся узким щелевидным отверстием с бронхом, а иногда при расслаблении и частичной инфильтрации легочной ткани. Сила и ясность-шума зависят от величины щели, через которую проходит воздух, и силы, с которой производится перкуссия. У животных частой причиной возникновения шума треснувшего горшка является неплотное прижатие плессиметра, когда между плессиметром и кожей образуется щелевидное отверстие, заполненное шерстью с прослойками воздуха.

Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.

Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симметричных участках грудной клетки). Разница между перкуторными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук. Поэтому прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки. Чем сильнее перкуторный удар, тем больше глубина его проникновения. Однако всякий раз, приступая к сравнительной перкуссии, следует оценить степень толщины грудной стенки и наносить перкуторные удары соответствующей силы. Нужно помнить, что даже самый сильный удар не проникает глубже 6-7 см. Сотрясения, вызываемые перкуторным ударом, распространяются как в глубину, так и в стороны от перкутируемого участка. Поэтому при перкуссии колеблются ткани не только под пальцем-плессиметром, но и расположенные по бокам от него. Вся эта область называется перкуторной сферой. Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям и поэтому перкуторная сфера при перкуссии по ребру расширяется.

Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности.

Рис. 29. Сравнительная перкуссия легких:
а - пальцем по пальцу;
б, в - методами соответственно Яновского и Образцова;
г - положение пальца-плессиметра при перкуссии верхушек легких;
д - перкуссия по ключице;
е - положение пальцев при перкуссии легких спереди;
ж - перкуссия по подмышечным линиям;
з - положение пальцев при перкуссии легких сзади;
и, к, л - перкуссия соответственно над-, меж- и подлопаточных областей по лопаточным линиям.

Сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди (рис. 29, г). Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице.

Пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице (непосредственная перкуссия по Яновскому или Образцову; рис. 29, д).

При перкуссии легких ниже ключицы (рис. 29, е) палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

Перкуторный звук по окологрудинным линиям сравнивают с обеих сторон до уровня III ребра. Далее перкутируют только по правой окологрудинной линии (слева находится сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков, т. е. III, IV, V межреберий.

Если левая граница сердца смещена кнаружи, сравнительную перкуссию грудной клетки по срединно-ключичной линии проводят так же, как по окологрудинной.

При проведении сравнительной перкуссии по подмышечным линиям (рис. 29, ж) больному предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову; по лопаточной и околопозвоночной - скрестить руки на груди, чтобы отвести лопатки от позвоночника.

При перкуссии над- и подлопаточных областей палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, т. е. горизонтально, межлопаточных-вертикально (рис. 29, з, и, к, л).

При проведении сравнительной перкуссии целесообразно наносить удары разной силы для обнаружения патологических участков на различной глубине: вначале перкутируют тихо, чтобы выявить поверхностные очаги, а затем более громко - для выявления глубоко расположенных очагов.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым, что зависит от массы или толщины легочного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:

1) над правой верхушкой - за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;

2) над верхними долями легких благодаря меньшей толщине ее альвеолярной ткани по сравнению с нижними;

3) в правой подмышечной области, поскольку рядом располагается печень, снижающая громкость и продолжительность звука, а слева к диафрагме прилегает желудок, дно которого заполнено воздухом, дающим при перкуссии громкий тимпанический звук. Это так называемое пространство Траубе . Оно ограничено справа нижним краем левой доли печени и отчасти нижним краем тупости сердца, сверху - нижним краем левого легкого, слева - передним краем селезенки, снизу - левой реберной дугой. Пространство Траубе отсутствует при левостороннем экссудативном плеврите, при котором плевральный синус заполнен экссудатом. Поэтому перкуторный удар в таком случае не доходит до газового пузыря желудка. Пространство Траубе может уменьшиться за счет изменений в органах, образующих его границы.

При патологических состояниях перкуторный легочный звук может становиться тупым или притупленным. Это бывает при уменьшении воздушности легкого, образовании в каком-либо отделе его безвоздушной ткани, при заполнении плевральной полости жидкостью или другой плотной средой.

Уменьшение воздушности легкого может быть, когда альвеолы заполнены плотными массами (экссудатом - при воспалении легкого, транссудатом - при отеке, кровью - при инфаркте легкого), при рубцевании легких, спадении их - ателектазе (при закупорке приводящего бронха с последующим рассасыванием воздуха из выключенной части легкого - обтурационный ателектаз - либо при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью или расширенным сердцем - компрессионный ателектаз - в той его стадии, когда воздух в альвеолах отсутствует).

Образование в легких какой-то другой безвоздушной ткани наблюдается при опухолях, вытесняющих легочную ткань, при абсцессе легкого, заполненного жидкостью. Заполнение плевральной полости плотной средой наблюдается при скоплении жидкости в полости плевры, при воспалительном утолщении листков плевры, при развитии в плевре опухоли.

Притупление перкуторного звука определяется также при воспалении или отеке тканей грудной стенки (подкожная клетчатка, мышцы и т. д.).

Тимпанический звук или тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими появляется при образовании в ткани легкого полостей, содержащих воздух, при больших бронхоэктазах (расширении бронхов), скоплении в плевральной полости воздуха, снижении напряжения эластических элементов легочной ткани, что бывает в начальной стадии компрессионного или обтурационного ателектаза, когда воздух еще полностью не вытеснен из альвеол, а также в первой стадии пневмонии, когда напряжение альвеол и, следовательно, способность их к колебаниям уменьшается вследствие пропитывания их стенок экссудатом. В последующих двух случаях тимпанический оттенок перкуторного звука обусловливается главным образом колебаниями воздуха в альвеолах.

В зависимости от изменения тембра легочного перкуторного звука различают несколько его разновидностей: коробочный, металлический, шум треснувшего горшка.

Коробочный звук громкий, с тимпаническим оттенком. Название получил из-за сходства со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. Наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием альвеол, что отмечается при эмфиземе легких.

Металлический звук напоминает звук при ударе по металлическому сосуду. Возникает при перкуссии над большой поверхностно располагающейся гладкостенной полостью, содержащей воздух (над каверной).

Шум треснувшего горшка прерывистый дребезжащий. Возникает при вытеснении воздуха из полости через узкое щелевидное отверстие. Выслушивается над большой каверной, сообщающейся с бронхом узким отверстием.

В норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легоч­ный звук. Изменение нормального перкуторного звука связано с уменьшением или увеличением воздушности легкого и, соответственно, с изменением степени его плотности. В частности, в зависимости от меняющихся условий при патологических состояниях над легкими могут выявляться следующие звуки.

Притуплённый звук - выявляется при уменьшении количества воздуха в ограни­ченной части или во всем легком: при очаговом пневмосклерозе (замещение легочной ткани соединительной); воспалительной инфильтрации легочной ткани - пневмонии, отеке легких при левожелудочковой сердечной недостаточности; сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз); полной закупорке круп­ного бронха и постепенном рассасывании воздуха в легком (обтурационный ателек­таз).

Тупой звук - определяется при полном исчезновении воздуха из легких: при крупозной пневмонии), при опухоли легких больших раз­меров, остром абсцессе легкого до вскрытия, скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат или транссудат)..

Коробочный звук - выявляется при повышении воздушности легочной ткани. Наблюдается при эмфиземе легких. При этом снижается также эластичность легоч­ной ткани.

Тимпанический звук (от tympanos- барабан) возникает при наличии в легком большой гладкостенной воздухосодержащей полости диаметром не менее 5 см. Этот звук очень громкий, продолжительный, напоминает звук барабана. Этот звук бывает при абсцессе легкого после вскрытия, туберкулезной каверне, наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Топографическая перкуссия легких

Ее применяют для определения границ легких, ширины верхушек легких (поля Кренига), подвижности нижнего края легких.

Топографические линии Правое легкое Левое легкое L. parastemalis V межреберье - L. medioclavicularis VI ребро - L. axillaris anterior VII ребро VII ребро L. axillaris media VIII ребро VIII ребро L. axillaris posterior IX ребро IX ребро L. scapularis X ребро X ребро L. paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Правила аускультации легких:

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя). Только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать его в лежачем поло­жении.

3. Аускультация легких так же, как и перкуссия, должна быть сравнительной.

4. Выслушивание легких проводится по областям. Начинают его с надключичных областей (область верхушек легких), затем переходят на область больших грудных мышц и далее - на нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки. При вы­слушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускуль-тацию легких начинают с надостных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопаточную область. При этом больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатераль­ные отделы.

5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом», т.е. стетоскоп ставят не менее чем в 2-3 точках, так как оценить аускультативную картину по одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны.

6. Вначале анализируют основные дыхательные шумы. При этом дыхание боль­ного должно быть ровным, через нос и средней глубины.

7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявля­ются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам относят везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф».

Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослабленным.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки (ожирении).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у людей астениче­ского телосложения со слабо развитыми мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, а также при физической нагрузке. У детей в связи с высокой эластичностью легочной ткани и тонкой грудной стенкой выслушивается более резкое и громкое везикулярное дыхание. Оно называется пуэрильным (лат.риег- мальчик).

При патологии везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих легких, либо в одном легком, либо на ограниченном участке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает:

1) при синдроме повышенной воздушности легочной ткани - эмфиземе легких.

2) при синдроме уплотнения легочной ткани. Это бывает при воспалении легкого, когда происходит воспалительный отек стенок альвеол и они становятся малопод­вижными;

3) при диффузном пневмосклерозе, опухолях легкого;

4) при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям из-за образования в них препятствия (инородное тело, опухоль в бронхе);

5)при утолщении плевральных листков, накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. При этом звук везику­лярного дыхания хуже проводится на поверхность грудной стенки;

6) при поражении межреберных мышц (миозит, миастения), переломе ребер, ушибах грудной клетки. При всех этих состояниях больной из-за болей ограничивает глубину дыхания, особенно вдох. Этим же можно объяснить ослабление везикуляр­ного дыхания при сухом плеврите.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого. Разновидность усиленного везикулярного дыхания - жесткое дыхание. Оно на­блюдается при сужении просвета бронхов при бронхитах и очаговой пневмонии. По тембру оно более высокой частоты, резкое и грубое, хрипящее.

Бронхиальное дыхание возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков. Его звук напо­минает звук «х».

Патологическое бронхиаль­ное дыхание проводится на грудную стенку, что связано с синдромом уплотнения легкого (при крупозной пневмонии, инфаркте доли легкого, компрес­сионном ателектазе, очаговом пневмосклерозе, раке легкого). Возникает оно из-за того, что легочная ткань уплотняется, становится безвоздушной и лучше проводит звук, а везикулярное дыхание резко ослабевает.

Амфорическое дыхание - это разновидность патологического бронхиального дыхания. Возникает оно при наличии в легком гладкостенной воздухосодержащей полости (абсцесс легких после вскрытия, туберкулезная каверна), сообщающейся с бронхом. Амфорическое дыхание выслушивается в обе фазы дыхания и напоминает звук, возникающий при вдувании воздуха в пустой сосуд.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Хрипы делятся на сухие и влажные. Хрипы возникают в бронхах, трахее и по­лостях.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов. Сухие хрипы слышны на вдохе и на выдохе.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту, которая накапливается в просвете бронхов или полостях, а также через скопления жидкой крови. При этом образуются пузырьки, которые лопаются, что и восприни­мается как влажные хрипы. Влажные хрипы лучше слышны на фазе вдоха.

После кашля хрипы могут изменяться: усиливаться, ослабевать, или вовсе исчезать.

Крепитация - это шум, который возникает при разлипании большого количе­ства альвеол и слышен только в конце вдоха. Условием возникновения крепитации является наличие небольшого количества экссудата или другой жидкости в альвео­лах. При этом на выдохе альвеолы слипают­ся, а на вдохе с «треском» разлипаются. Крепитация наблюдается при крупозной пневмонии, при левожелудочковой сердечной недостаточно­сти. Кашель не влияет на крепитацию.

Шум трения плевры - это шум, который возникает на вдохе и выдохе при из­менении листков плевры. В норме плевральные листки гладкие и при их движении шума нет. Но при отложении на них фибрина (при «сухих» плевритах), при подсы­хании их (обезвоживании), появлении рубцов и шварт, при канцероматозе плевры, обсеменении плевры туберкулезными бугорками в момент движения листков плевры возникает своеобразный шум. Он напоминает «скрип снега» или кожаного ремня.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

Нарушение бронхиальной проходимости бывает при бронхиальной астме, а также остром и хроническом обструктивном (с нарушением вентиляции бронхов) бронхи­тах. При бронхиальной астме оно возникает из-за спазма мелких бронхов, к которому затем присоединяются гиперсекреция и отек слизистой оболочки. При хроническом обструктивном бронхите дополнительно присоединяются необратимые изменения: стеноз, деформация просвета бронхов, фибропластические изменения бронхиальной стенки. При бронхиолите наблюдается выраженное сужение мелких бронхов даже без бронхоспазма (за счет воспалительного отека стенки бронхов в силу их очень маленького просвета).

Клиническая картина

Жалобы: одышка экспираторного характера, кашель с трудно отхаркиваемой, -вязкой мокротой, не приносящий облегчения больному.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка расширена, а при хрониче­ском течении - эмфизематозная. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии - легочный звук с коробочным оттен­ком, при хроническом течении - коробочный звук; при топографической перкуссии -опущение нижних границ легких и уменьшение подвижности их нижнего края.

Аускультации: ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, ме­стами может выслушиваться жесткое дыхание; сухие свистящие хрипы, лучше вы­слушиваемые на выдохе. Бронхофония ослаблена.

Рентгенологическое исследование: повышение прозрачности легочной ткани при острой форме заболевания. При хронической форме - типичные признаки эмфиземы (повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ, низкое стоя­ние диафрагмы и ограничение ее подвижности).

Спирография: выраженное снижение экспираторной форсированной жизнен­ной емкости легких (ЭФЖЕЛ), исследуемой по методу Вотчала-Тиффно (в норме ЭФЖЕЛ составляет около 85 % ЖЕЛ); снижение объема форсированного выдоха за первую секунду после глубокого вдоха (в норме - не менее 70 % ЖЕЛ).

СИНДРОМ ПОВЫШЕНИЯ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Повышение воздушности легких наблюдается при эмфиземе легких. При этом происходит перерастяжение альвеол или даже их разрушение с образованием ма­леньких полостей (буллы). Эмфизема легких может быть острой, обратимой (при

приступе бронхиальной астмы) и хронической, необратимой (например, при хрони­ческом бронхите).

Хроническая эмфизема может быть:

Первичной (без предшествующего хронического бронхита);

Вторичной (чаще всего), развивающейся при хроническом бронхите. К первичной эмфиземе легких относится:

Старческая эмфизема, развивающаяся в старческом возрасте в результате сни­жения эластичности альвеол;

Идиопатическая эмфизема, встречающаяся в молодом возрасте.

Причина идиопатической эмфиземы - дефицит ингибиторов протеолитических ферментов в сыворотке крови (α 1 -антитрипсина). Из-за этого происходит фермен­тативное повреждение тончайших структур легочной ткани протеолитическими эн­зимами (трипсином, эластазой, коллагеназой), продуцируемыми альвеолярными ма­крофагами и нейтрофилами.

Вторичная эмфизема может быть ограниченной (при очаговом туберкулезе лег­ких, раке легкого) и диффузной (при хроническом бронхите).

Клиническая картина

Основная жалоба - одышка. В начале заболевания она возникает при физиче­ских нагрузках, при которых раньше ее не было. Потом, по мере прогрессирования заболевания, она возникает даже в покое. Интенсивность ее зависит от степени раз­вития эмфиземы легких и дыхательной недостаточности.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка эмфизематозная, над- и подключичные ямки сглажены или выбухают, межреберные промежутки широкие. Грудная клетка напоминает бочку. При динамическом осмотре отмечается уменьше­ние дыхательной экскурсии грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии выявляется коробочный перкуторный звук. При топографической перкуссии - нижние границы легких опущены, подвиж­ность нижнего края легких уменьшена, верхние границы легких приподняты. Поля Кренига расширены. Отмечается уменьшение или исчезновение абсолютной ту­пости сердца.

Аускультация: ослабленные везикулярное дыхание, бронхофония. При вторич­ной эмфиземе, вызванной обструктивным бронхитом, сухие и незвучные влажные хрипы.

Рентгенологическое исследование: повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ легких, повышение высоты стояния верхушек легких и ограничение подвижности диафрагмы, уплощение куполов диафрагмы.

Излечение эмфиземы легких невозможно в связи с необратимостью структурных изменений легочной ткани и неуклонным прогрессирующим течением заболевания. Поэтому лечение эмфиземы легких направлено на борьбу с заболеванием, вызвавшим ее развитие (например, хроническим бронхитом), и осложнениями ее - дыхатель­ной недостаточностью, легочной гипертензией и хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью (декомпенсированным легочным сердцем). Больные с выраженной дыхательной недостаточностью должны пользоваться кислородными концентраторами.

При локализованных формах эмфиземы легких (в пределах доли), крупных бул­лах и осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса применяется хирургическое лечение. Удаление эмфизематозных булл расправляет и улучшает работу той части легкого, которая до этого была сдавлена и практически бездействовала.

СИНДРОМ ОЧАГОВОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Уплотнение легочной ткани происходит за счет заполнения альвеол фибринозным экссудатом (при пневмониях), кровью (при инфаркте легкого), прорастания участка легкого соединительной тканью (пневмосклероз) или опухолевой тканью (рак легко­го); при выраженном поджатии легкого большим количеством жидкости, находящей­ся в плевральной полости (компрессионный ателектаз при экссудативном плеврите или наличии транссудата на фоне сердечной недостаточности). Уплотнение может быть вызвано также ростом различных кист (эхинококковые, дермоидные), а также обтурацией центрального бронха опухолью или инородным телом (обтурационный ателектаз).

Жалобы: одышка, при вовлечении в воспаление плевры - колющие боли в очаге поражения, усиливающиеся при дыхании и кашле (при пневмониях, инфаркте легко­го), при пневмониях - кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, при инфар­кте легкого - кровохарканье.

Осмотр и пальпация грудной клетки: отставание «больной» половины при дыха­нии, усиленное голосовое дрожание.

Перкуссия: укорочение перкуторного звука или тупой перкуторный звук.

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, может быть и бронхиальное дыхание (при большом очаге уплотнения и выраженном уплотнении легкого, но с сохраненной бронхиальной проходимостью). При наличии жидкого секрета в альвеолах (в начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии) - крепитация, а в бронхах - звучные влажные хрипы; усиление бронхофонии.

Рентгенологическое исследование легких: очаг затемнения легочной ткани.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Скопление жидкости в плевральной полости наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе.

Жалобы: одышка и ощущение тяжести в грудной клетке на стороне поражения.

Осмотр и пачъпация грудной клетки. «Больная» половина грудной клетки рас­ширена и отстает в акте дыхания. При большом скоплении жидкости межреберные промежутки в нижней зоне могут быть сглажены или даже выпячены. Голосовое дро­жание резко ослаблено или совсем не выявляется.

Перкуссия: тупой звук. При экссудативном плеврите можно определить верхнюю границу тупости в виде косой линии (линия Дамуазо) с наиболее высоким уровнем по задней подмышечной линии и наиболее низким - по околопозвоночной и около-грудинной линиям.

Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или от­сутствуют.

Рентгенологическое исследование легких: затемнение в зоне скопления жидко­сти с четкой верхней границей, которая при экссудативном плеврите имеет косое направление, совпадая с линией Дамуазо, а при гидротораксе располагается более горизонтально. При большом скоплении жидкости органы средостения смещаются в «здоровую» сторону.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Скопление воздуха в плевральной полости встречается при сообщении брон­хов с плевральной полостью при прорыве в последнюю абсцесса легких, тубер­кулезной каверны, при буллезной эмфиземе легких, травме грудной клетки (пнев­моторакс).

Жалобы: внезапно возникшая острая боль на стороне поражения, одышка.

Осмотр и пальпация грудной клетки. «Больная» половина грудной клетки расширена и отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсут­ствует.

Перкуссия: тимпанический или металлический звук.

Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или со­всем не проводятся.

Рентгенологическое исследование легких: над областью скопления воздуха - светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню - тень спавшегося легкого.

СИНДРОМ АТЕЛЕКТАЗА

Ателектаз - состояние легочной ткани, при котором альвеолы не содержат воз­духа, от чего их стенки спадаются. Выделяют обтурационный (при закупорке брон­ха) и компрессионный (при сдавлении легочной ткани извне) ателектаз.

Обтурационный ателектаз у взрослых чаще всего развивается при закупор­ке бронха опухолью, реже - инородным телом, вязким бронхиальным секретом, при сдавлении бронха извне опухолью, увеличенными лимфоузлами. В невентили-руемой части легкого нередко развивается инфекционно-воспалительный процесс (гнойный бронхит, пневмония), а при длительном ателектазе - пневмосклероз.

Жалобы. Небольшие ателектазы (вплоть до сегментарного) обычно не дают са­мостоятельной клинической симптоматики и выявляются лишь рентгенологически. При тотальном и долевом ателектазе больные жалуются на одышку.

Осмотр и пачьпация грудной клетки. При спадении доли или всего легкого на­блюдается западение и сужение пораженной стороны грудной клетки, которая от­стает в акте дыхания. При полном ателектазе голосовое дрожание не проводится. Перкуторно определяется тупой звук. При аускультации дыхательные шумы и брон­хофония отсутствуют. При частичном ателектазе (неполная обтурация бронха) голо­совое дрожание резко ослаблено, при перкуссии - притупленно-тимпанический звук, при аускультации - над участком ателектаза значительно ослабленное везикулярное или тихое бронхиальное дыхание; бронхофония также ослаблена.

Рентгенологическое исследование выявляет интенсивное гомогенное затемнение доли или всего легкого со смещением органов средостения и купола диафрагмы в направлении ателектазированного легкого. Для ателектаза сегмента характерна кли­новидная или треугольная тень, вершиной направленная к корню.

Компрессионный ателектаз наблюдается при сдавлении легкого плевральным выпотом, находящимся в плевральной полости, воздухом, крупной опухолью.

Жалобы: одышка.

Осмотр и пальпация грудной клетки. Пораженная половина грудной клетки рас­ширена и отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание на месте поджатого легкого усилено.

Перкуссия: на месте поджатого легкого - притупление перкуторного звука, ино­гда с тимпаническим оттенком.

Аускультация: ослабленное везикулярное, или везикулобронхиальное, или брон­хиальное дыхание (в зависимости от степени поджатая легкого). Бронхофония уси­лена. Над наиболее поджатым участком легкого, непосредственно граничащим с экс­судатом (зона Шкоды), на высоте вдоха может выслушиваться крепитация вследствие разлипания спавшихся альвеол.

Рентгенологическое исследование легких: на месте поджатого легкого обнаружи­вается гомогенное затемнение.

СИНДРОМ НАЛИЧИЯ

Жалобы: кашель с отделением большого количества мокроты (200-400 мл и более за сутки) гнойного или слизисто-гнойного характера, часто с примесью крови. Кашель зависит от положения больного: на здоровом боку, часто с опущенной головой («по-стуральная поза») кашель усиливается и отделяется большое количество мокроты.

Осмотр и пальпация грудной клетки: отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания; усиленное голосовое дрожание. Перкуссия: при наличии по­лости диаметром 5 см и более может определяться тимпанический перкуторный звук; при наличии полости правильной формы с гладкими стенками и поверхностным рас­положением - металлический звук; если полость небольших размеров и окружена вос­палительной тканью - притупленно-тимпанический звук. Аускультативная картина зависит от морфологической ситуации, возникшей в результате деструкции легочной ткани. При наличии небольшой полости (< 5 см), окруженной мощным воспалитель­ным валом и сообщающейся с бронхом, выслушивается бронхиальное дыхание. Над большими полостями (> 5 см) с гладкими стенками и выраженными резонирующими свойствами может определяться своеобразный гудящий звук - амфорическое или даже металлическое дыхание. Из побочных дыхательных шумов характерны крупнопузыр­чатые звучные влажные хрипы. Бронхофония усилена.

Рентгенологическое исследование. При абсцессе обнаруживается полость (про­светление), часто с горизонтальным уровнем жидкости, при туберкулезной кавер­не - кольцевидная тень.

В зависимости от цели исследования различают топографическую и сравнительную перкуссию.

Топографическую перкуссию применяют с целью определения границ легких, сердца, печени, селезенки и других органов (с последующей оценкой их размеров), соблюдая определенные правила расположения пальца-плессиметра и направления перкуссии: обычно перкутируют в направлении от ясного звука к тупому.

Сравнительную перкуссию выполняют сильными или тихими, но одинаковыми по силе ударами над симметричными участками грудной клетки с целью выявления патологических образований в грудной полости.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.

К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным.

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости: тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного.

При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки; притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса.

Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет позвоночник, другой -- нижний край здорового легкого.

Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук; ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне.

Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой -- прямая, соединяющая вершину линии Соколова Эллиса-Дамуазо с позвоночником; зона тимпанического звука (зона Шкода) располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см.

В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность, и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З.Нетяженко

________________________

(подпись)

Протокол № ________

“______” _____________ в 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1	Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Содержательный модуль № 2	Физикальные и инструментальные методы исследования состояния бронхо–легочной системы
Тема занятия	Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких.
Курс	ІІІ
Факультеты	ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

Киев – 2011

1. Актуальность темы:

Перкуссия (от лат. percussion – выстукивание) принадлежит к физикальным методам обследования больного, а следовательно не нуждается в дополнительном оборудовании и приспособлениях и может проводиться как в больничных, так и вне больничных условий. В то же время с ее помощью можно оценить физическое состояние разных органов и тканей, а также обнаружить границы и расположение органов и других структур организма с разным соотношением плотных и воздухоносных компонентов.

Перкуссию применяют в общем комплексе физического обследования органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной системы. Перкуторный метод является одним из ведущих среди физических методов обследования системы дыхания.

Перкуссия – один из самых давних методов физического обследования больного. Исторические сведения удостоверяют, что перкуссия применялась в практической медицине еще во времена Гиппократа. Непосредственное внедрение метода в медицинскую практику связано с именем знаменитого австрийского медика Леопольда Ауенбругера, который в 1761 году опубликовал результаты своих исследований относительно методики и техники перкуторного обследования больного и определил диагностическую значимость метода при патологических процессах в грудной полости.

В отечественной клинической медицине наивысшего проявления в этом направлении клинической диагностики достигнуто Киевской терапевтической школой, в первую очередь, ее основателями – В.П.Образцовым и Т.Г.Яновским. Они углубили теоретическое обоснование методики перкуссии, определили диагностическую значимость метода, как обязательного компонента в физическом обследовании больного, внедрили в клинику оригинальные методики и отдельные технические приемы перкуссии.

Неопровержимым преимуществом метода является получение тактильных ощущений при нанесении перкуторных толчков, которые в отдельных случаях могут считаться даже более информативными, чем сам звук (например, при проведении тишайшей перкуссии). Следовательно, овладев этим методом исследования больного, врач приобретает очень полезные навыки оценки состояния больного.

2. Конкретные цели:

– Объяснять физические основы перкуссии

– Определять основные и дополнительные перкуторные тона

– Трактовать механизмы и условия возникновения над легкими тупого, тимпанического, притупленного, коробочного перкуторных тонов

– Классифицировать перкуссию по целям, способом проведения и силой нанесения перкуторного удара

– Дифференцировать цели сравнительной и топографической перкуссии легких

– Представлять последовательность и методику проведения сравнительной перкуссии легких

– Объяснять причины возникновения несимметричности перкуторного тона над правым и левым легким

– Демонстрировать методику проведения топографической перкуссии легких

– Определять параметры верхушек легких перкуторним методом

– Объяснять нормальное расположение нижнего предела легких относительно костных ориентиров грудной клетки

– Трактовать изменения нижнего края легких при разных патологических состояниях

– Определять активную и пассивную подвижную нижнего края легких

– Оценивать размеры и характер перкуторного тона над пространством Траубе

– Объяснять диагностическое значение перкуторного определения пространства Траубе

– Анализировать данные сравнительной и топографической перкуссии легких и делать предварительный вывод относительно состояния легочной ткани

– Соотносить результаты перкуссии грудной клетки с данными расспроса, осмотра и пальпации, на основании чего делать предположение о характере поражения легких

– Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров и линий на грудной клетке, основных перкуторных тонов

1. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Анатомия человека	– Определять анатомическое строение легких – Описывать проекцию долей легких на грудную стенку – Определять топографические ориентиры на поверхности грудной клетки – Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров на грудной клетке
Физиология	– Объяснять соотношение плотных и воздухоносных элементов в легочной ткани – Классифицировать типы грудной клетки и обнаруживать характерные для них признаки – Представлять циркуляцию межплевральной жидкости, анализировать условия ее синтеза и фильтрации
Гистология, цитология и эмбриология	– Описывать строение слизистой оболочки дыхательных путей и плевры – Объяснять особенности строения трахеи и бронхов разного калибра
Биохимия	– Описывать состав сурфактанту, объяснять его физиологическую роль в обеспечении нормального функционирования легких – Описывать состав плевральной жидкости, ее количество и характеристики в норме.
Латинский язык и медицинская терминология	Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больных с патологией органов дыхания
Деонтология в медицине	Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умение применять их при общении и физикальном обследование больного с патологией органов дыхания

1. 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Срок	Определение
Перкуссия легких	– метод физикального обследования больного, основанный на анализе звука от нанесения постукивающих ударов по поверхности грудной клетки
Плессиметр	– объект, который опосредует нанесение перкуторного удара
Непосредственная перкуссия	– перкуссия, при какой перкуторный удар наносится непосредственно по поверхность грудной клетки
Опосредованная перкуссия	– перкуссия, при которой перкуторный удар наносится по плессиметру
Сравнительная перкуссия	– перкуссия, которая проводится с целью сравнения перкуторного тона на разных (в большинстве случаев – симметричных) участках грудной клетки
Топографическая перкуссия	– перкуссия, которая проводится с целью определения анатомических границ органов или других образований
Абсолютная тупость	– зона тупого перкуторного тона над плотным органом, которая отвечает его части, которая непосредственно прилегает к грудной стенке и не прикрыта легочной тканью
Относительная тупость	– зона тупого перкуторного тона над плотным органом, которая отвечает его действительным размерам
Перкуторная зона	– участок подлежащей ткани, который приходит в колебание от нанесения перкуторного удара
10. Перкуторный тон	– звук, полученный при перкуссии
11. Эмфизема	– расширение легких
12. Гидроторакс	– скопление жидкости в плевральной полости
13. Пневмоторакс	– накопление воздуха в плевральной полости
14. Гемоторакс	– скопление крови в плевральной полости
15. Пиоторакс	– накопление гноя в полости плевры
16. Поле Кренига	– проекция верхушки легкого на надключичную область
17. Пространство Траубе	– проекция газового пузыря желудка на поверхность грудной клетки, ограниченная справа левой долей печени, сверху – диафрагмой, слева – селезенкой, снизу – реберной дугой
18. Симптом Винтриха	– усиление перкуторного тимпанического тона над большой каверной, которая сообщается с бронхом, при открытии больным рта
19. Феномен Вильямса	– усиление тимпанического тона в надключичной области при перкуссии с открытым ртом у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости
20. Симптом Яновского	– исчезновение тимпанита над пространством Траубе при накоплении жидкости в левой плевральной полости

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. История развития перкуссии как метода исследования состояния внутренних органов.
2. Классификация перкуссии по способу проведения, по целям и силе удара.
3. Какие общие правила перкуссии?
4. Какие правила сравнительной перкуссии легких?
5. Топографические области на поверхности грудной клетки, их границы.
6. Топографические линии на поверхности грудной клетки, ориентиры их прохождение.
7. Какие бывают основные перкуторные звуки и их варианты?
8. Физические основы возникновения и характеристики тупого, ясного легочного и тимпанического тонов.
9. Над какими органами и тканями в норме определяются ясный легочный, тупой, тимпанический перкуторный тон?

10. Какие правила топографической перкуссии органов?

11. Анатомия левого и правого легкого: количество долей, сегментов, положение нижнего и верхнего края.

12. Какими долями представлена передняя поверхность правой и левой легкие? Где анатомически проходит граница между верхней и средней долями правого легкого?

13. Каким образом определяется верхняя граница легких?

14. Что такое поле Кренига, как определить его ширину и сколько она составляет в норме? При каких условиях изменяется ширина полей Кренига?

15. Когда происходит смещение верхнего края легких кверху, книзу?

16. Какая разница в технике определения нижнего края правого и левого легкого?

17. Какие нормальные границы правого и левого легкого?

18. Когда происходит смещение нижнего края легких кверху, книзу?

19. Что такое активная подвижность нижнего края легких? Как она определяется и сколько составляет в норме?

20. При каких условиях происходит ограничение подвижности нижнего края легких?

21. Что такое пространство Траубе, чем оно ограничен, какое его диагностическое значение?

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Расспрос и осмотр больного с патологией органов дыхания, анализ полученных данных.
2. Проведение сравнительной перкуссии легких, определение характера перкуторного тону на симметричных участках легких, анализ полученных данных.
3. Проведение топографической перкуссии легких с определением высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, положения нижних краев легких, активной подвижности нижнего легочного края, ширины пространства Траубе.

Сущность перкуссии заключается в том, что врач наносит удары по телу больного и вызывает колебание подлежащих тканей и по характеру звука, который возникает, делает вывод о состоянии тканей и положения органов.

Перкуссия подразделяется:

а) по способу проведения — опосредованная и непосредственная;

б) по задачам — сравнительная и топографическая;

в) по силе удара — громкая, тихая и тишайшая.

Техника непосредственной перкус c ии

Тремя или четырьмя пальцами (вторым – четвертым, или вторым – пятым), слегка согнутыми в межфаланговых суставах, наносят несколько (2 – 3) четких, но несильных удара по обследуемому участку. На основе полученного звука (тупого или тимпанического) диагностируют патологические изменения. Например, наличие тупого звука над грудной клеткой может свидетельствовать о накоплении в плевральной полости большого количества жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит); ее наличие иногда чувствуется перкутирующими пальцами в виде колебательных движений (баллотирование). В случае появления в этой полости газа (пневмоторакс) появляется тимпанический звук.

С помощью этого метода иногда удается ориентировочно определить границы между большими и контрастными структурами в организме (воздухоносные полости, которые граничат с уплотненными образованиями, полость с твердым или газообразным содержанием). Для этого постепенно перемещают пальцы перкутирующей кисти от звука одной тональности к другой (в слуховом восприятии – лучше от более ясного к тупому).

Недостатки метода:

1) недостаточная четкость перехода перкуторного звука с одной тональности к другой, что делает невозможным в большинстве случаев определить границы органов и топографические соотношения между ними;

2) перкуторный звук над поверхностью тела у лиц с избыточной жировой прослойкой, и хорошо развитой атлетической мускулатурой значительно замедляется, часто совмещается с дополнительными звуками (шумами), которые вызываются непроизвольным трением пальцев о кожу, особенно при наличии выраженного волосяного покрова;

3) значительный размер перкуторной сферы осложняет перкуссию небольших органов и образований;

4) нанесение перкуторного удара может вызывать болезненные ощущения у обследуемого.

Методика однопальцевой непосредственной перкуссии по В.П.Образцову.

Ногтевую фалангу указательного пальца перкутирующей кисти, слегка согнутого в первом межфаланговому соединении цепляют за выпрямленный радиальный край среднего пальца. Упругим соскальзывающим движением наносят удар (щелчок, щегол) пучкой по определенной перкуторной области. Перкутирующий палец после соскока к моменту контакта с поверхностью тела должен дрожать, подобно басовой струне музыкального инструмента,что достигается систематической практикой врача, – диагноста.И лишь в этом случае перкуторный удар достигнет желаемого звукового воспроизведения и будет иметь истинное диагностическое значение. С целью четкого акустического восприятия звука целесообразно нанести на каждый перкутируемый участок 2 – 3 удара.

Метод непосредственной однопальцевой перкуссии по В.П.Образцову имеет преимущества над другими при перкуссии органов брюшной полости, а также при перкуторном обследовании детей. Однако при соответствующем практическом опыте им можно пользоваться и при перкуссионном обследовании легких и сердца.

Важной его особенностью и преимуществом над другими методами оказалось и то, что акустическое восприятие контраста перкуторного тона часто дополняется дополнительным (тактильным) ощущением резистентности и вибрации тканей, которые находятся в перкуторной сфере, например, при перкуторном определении границ сердца на границе их с окружающими легкими. С использованием этого метода, конечно, при условии большого врачебного диагностического мастерства, не только перкуторно, но и дополнительно пальпаторно ощущаются границы перехода от легких к сердцу. Это касается и других топографических контрастов, в частности, между легкими и печенью и селезенкой, между желудком и поперечно – ободочной кишкой.

Наиболее широко в клинической практике используется опосредованная перкуссия (молоточком по плессиметру), при которой ударным молоточком служит средний палец одной кисти (у правшей – правой), а плессиметром – средний палец второй. Таким способом удачно совмещались технические преимущества молоточко – плессиметровой перкуссии с тактильными ощущениями перкутирующего пальца. Метод относительно простой в выполнении, не требует вспомогательных технических средств и заодно достаточно информативный. Поэтому он считается классическим в современной перкуссии и применяется подавляющим большинством клиницистов. Метод пальце–пальцевой перкуссии является основным и в клинической подготовке студентов – медиков в отрасли физической диагностики пропедевтики.

Методика. Важно исходное положение пальца – плессиметра и ударного пальца, а также методика осуществления перкуссионного удара. Ладонную поверхность средней и частично проксимальной части ногтевой фаланги среднего пальца неперкутирующей кисти (плессиметр) плотно, но безболезненно прикладывают к перкутируемой области. Для нанесения перкуторного удара используют кончик ногтевой фаланги (пучку) среднего пальца второй кисти; палец ее умеренно сгибают в межфаланговых суставах, при этом смежные пальцы (указательный и безымянный) должны быть немного отведенные в неизмененном положении от ударяющего пальца. Область нанесения удара – соединение между ногтевой и средней фалангами пальца – плессиметра. Удар наносится конечной частью ногтевой фаланги пальца вертикально к перкутируемой поверхности. Удар должен быть коротким, четким и эластичным. Последнее значит, что ударяющий палец сразу после нанесения удара должен быстро отходить (отскакивать) от поверхности пальца – плессиметра.

Для осуществления досконального проведения такого удара важное значение имеют движения ударяющего пальца. Они должны быть четкими, свободными и гибкими. Этого можно достичь лишь в случае энергичного изгибистого движения в лучезапястном суставе без применения других мышечных компонентов; такие движения кисти и пальцев немного похожи с движениями кисти при игре на фортепиано.

С целью более четкого восприятия акустических особенностей перкуторного звука его повторяют на отдельных вистукиваемых областях дважды – трижды.

Общие правила перкуссии:

— в помещении должен быть тихо и тепло;

— руки врача должны быть теплыми и сухими;

— перкуссия проводится по обнаженному телу больного в положении, стоя, сидя или лежа (тяжелобольные).

При перкуссии различают такие основные перкуторные тона:

1. Тупой (тихий) — дают плотные ткани или среды, которые не содержат газ (бедро, печень, жидкость в плевральной полости и других полостях и так далее).

2. Тимпанический (громкий) — возникает над заполненными газом полостями, которые имеют тонкую и эластичную оболочку.

3. Ясный легочный тон , который занимает среднее место между первыми двумя тонами.

Возможны варианты переходных тонов: коробочный (легочный тон с тимпаническим оттенком); притупленный легочный тон, притупленный тимпанит, металлический тон но др.

Под громкой понимают такую перкуссию, при которой перкуторная сфера достигает 6 см и больше. При умеренной перкуссии она в пределах 4-6 см. Тихая и тишайшая — соответственно менее 4 и 2 см.

В зависимости от методических целей применяют сравнительную и топографическую перкуссию.

Методом сравнительной перкуссии исследуется степень воздушности тканей на симметричных участках грудной клетки.

Основные методические и технические правила сравнительной перкуссии :

1) перкутировать следует четко симметричные участки последовательно справа и слева, определять их по известным топографическим линиям и образованиям;

2) сила перкуторного тона должна быть одинаковой на обеих сравниваемых участках;

3) прижатие пальца-плессиметра к телу больного должно быть одинаковое на симметричных участках;

4) последовательность проведения сравнительной перкуссии (справа, слева) неважна, однако в случае ощущения разного перкуторного звука перкуссию следует повторить в противоположной последовательности, например, когда перкуссию проводили сначала в левой, а затем в правой симметричной области, то в случае разницы перкуторного тона следует перкуссию повторить – сначала справа, а затем слева;

5) в аналитической оценке перкуторного тону определять такие его основные акустические свойства: громкость, тональность, тембр, длительность.

Перкуссия проводится: спереди — над и под ключицами, по ключицам, по межреберьям к уровню ІІІ межреберья; сзади — над верхушками, между лопатками, под лопатками, на симметричных участках по нижним и боковым поверхностям грудной клетки.

Над легкими у здорового человека определяется ясный легочный тон. Этот тон может изменяться как в сторону притупления, так и тимпанита.

Притупление легочного тона (тупость) наблюдается:

1. При уплотнении легочной ткани (пневмония, абсцесс и гангрена легких, туберкулезная инфильтрация, опухоль легких но др.).

2. При наличии заполненных секретом больших каверн и бронхоэктазов.

3. При наличии жидкости в плевральной полости.

4. От внелегочных причин (увеличение лимфоузлов средостения, сердечной тупости но др.).

Коробочный (тимпанч еский) тон над легкими возникает:

1. При повышении воздушности легочной ткани.

2. При пневмотораксе.

3. При неполном обтурационном ателектазе.

4. При компрессионном ателектазе (зона Шкоды над границей экссудата).

5. В начальной и конечной стадии круппозной пневмонии.

6. В начале отека легких.

7. Над кавернами, которые содержат газ.

Коробочный (тимпанический) тон над легкими может иметь свои варианты: тон «треснувшего горшка» (при открытом пневмотораксе и над кавернами, которые соединяются с бронхами), металлический тон (при поверхностно расположенных больших гладкостенных кавернах и закрытом пневмотораксе).

Появление тимпанического оттенка перкуторного тона над легкими может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, диафрагмальной грыже и др.

Перкуторный тимпанический тон, который определяется над большой каверной, которая сообщается с бронхом или трахеей, усиливается, если рот больного открыт и уменьшается, если он закрыт (симптом Винтриха). Усиление тимпанического тона в случаях перкуссии с открытым ртом отмечается также в надключичном участке у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости (феномен Вильямса).

Топографическая перкус сия применяется для определения расположения и границ органов. Правила топографической перкуссии:

1) выбор определенного перкуторного метода (методов) для проведения перкуссии в зависимости от ее целей (громкой, средней силы, тихой, тишайшей);

2) перкутировать от участка с большей воздушностью к участку с более плотной структурой; такая последовательность предопределена биологическими особенностями слухового аппарата, при которых контраст звука более четко воспринимается ухом при его переходе от более громкого к более тихому, а не наоборот;

3)границу перкутированного органа (участка) определять за краем пальца, обращенным к более громкому звуку, например, легочного, при определении пределов печени и сердца;

4) границу органа определять в официальных метрических измерениях относительно ближайших топографических линий или образований на поверхности тела;

5) при проведении топографической перкуссии следует считаться с тем, что границы подавляющего большинства органов не проектируются непосредственно на перкутируемые поверхности тела, а частично накрыты другими органами, например, легкими -верхняя часть печени, правосторонняя и верхние части сердца; поэтому методы топографической перкуссии должны избираться разные – средней силы там, где безвоздушный орган прикрыт воздушным, и тихой или самой тихой – где орган непосредственно прилегает к внешней стенке туловища.

При топографической перкуссии легких определяют:

1) верхние границы легких: высоту стояния верхушек легких спереди, сзади, их ширину (поля Кренига);

2) нижние границы легких последовательно по всем топографическим линиям, начиная из lin. parasternalis;

3) активную подвижность нижнего края легких (при необходимости – их пассивную подвижность);

4) размеры пространства Траубе.

Расположение верхних границ легких (верхушек) определяется как над ключицами, так и сзади над лопатками. Перкуссия проводится от середины ключицы кверху до появления притупленного звука. Измеряется расстояние от верхнего края ключицы к нижнему краю пальца-плессиметра. У здоровых людей верхушки легких выступают на 3-4 см.

Верхняя граница легких сзади определяется по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка. Перкуссию ведут кверху от верхнего края лопатки по направлению к точке, которая расположена немного латеральнее остистого отростка.

Для определения ширины верхушек легких (полей Кренига) палец-плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю и перкутируют сначала медиальнее, а затем латеральнее до появления тупого звука. В норме ширина полей Кренига 5-8 см.

Нижнюю границу правого легкого определяют по таким линиям:

— окологрудинная (в норме на уровне 5 межреберья)

— среднеключичная (в норме на уровне верхнего края 6 ребра)

— передняя подмышечная (в норме на уровне 7 ребра)

— средняя подмышечная (в норме на уровне 8 ребра)

— задняя подмышечная (в норме на уровне 9 ребра)

— лопаточная (в норме на уровне 10 ребра)

— околопозвоночная (в норме на уровне остистого отростка XI грудного позвонка)

Для определения нижнего края легких применяют, как правило, слабую или тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр из одного межреберья на другое книзу до появления тупого звука (легочно-печеночная граница).

Слева перкуссию начинают по передней подмышечной линии. При этом нижняя граница определяется по переходу легочного тона в притупленно-тимпанический, что предопределенно близостью дна желудка. По другим линиям перкутируют до появления абсолютной тупости. В норме границы правого и левого легких одинаковые.

Отклонения в расположении нижних краев легких часто зависят от высоты стояния диафрагмы, уровня расположения купола диафрагмы, который у женщин на одно межреберье выше, чем у мужчин, а в пожилых ниже, чем у людей среднего возраста. У людей астеничного телосложения он ниже, чем у гиперстеников. Активная подвижность нижних краев легких определяется при максимальном вдохе и выдохе. В норме она составляет по средней подмышечной линии 5-8 см.

Перкуссию полулунного пространства Траубе выполняют по левой реберной дуге. Оно ограничено сверху диафрагмой, снизу реберной дугой, слева селезенкой и справа левым краем печени. Ширина пространства Траубе 6-8 см.

Патологические состояния, при которых границы легких могут смещаться:

1. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига:

— эмфизема легких.

2. Уменьшение высоты стояния верхушек легких и сужение полей Кренига:

— воспалительная инфильтрация (чаще при туберкулезе);

— сморщивание верхушек.

3. Смещение краев легких книзу:

— эмфизема легких;

— расширение легких из-за застой крови в них;

— резкий висцероптоз.

4. Смещение краев легких кверху:

— сморщивание и рубцевание нижних краев легких;

— накопление жидкости в плевральной полости;

— высокое стояние диафрагмы при асците, метеоризме, беременности но др.

5. Уменьшение активной подвижности нижних краев легких:

— эмфизема легких;

— воспалительная инфильтрация нижних участков легких;

— сморщивание нижних краев легких;

— развитие межплевральных спаек;

— заполнение плевральных полостей жидкостью или газом.

6. Уменьшение пространства Траубе:

— накопление жидкости в левой плевральной полости;

— увеличение селезенки.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

1. Запишите основные латинские термины, которые используются для обозначения перкуторных данных:

Перкуссия	Percussion
Непосредственная перкуссия	Percussion directa
Опосредованная перкуссия	Percussion indirecta
Перкуторный легочный звук	Sonus pulmonalis percutorii
Ясный легочный тон	Sonus pulmonalis clarus
Тимпанический тон	Sonus tympanicus
Коробочный тон	Sonus scatularis
Тупой тон	Sonus obtusus
Уплотнение легких	Induratio pulmonis
Расширение легких	Emphysema pulmonis
Нижняя граница легких	Limen pulmonum inferius
Верхняя граница легких	Limen pulmonum superius
Накопление жидкости в плевральной полости	Hydrothorax
Накопление воздуха в плевральной полости	Pneumothorax
Накопление крови или кровянистой жидкости в полости плевры	Haemotorax
Накопление гноя в плевральной полости	Pyothorax

2. Установите соответствие патологических изменений и характера перкуторного тону (написав попарно номера левого и правого столбиков, которые соответствует друг другу, например: 1–3 и т.і.)

Патологический процесс в легких		Характер перкуторного тону
	Эмфизема легких		Притупленный тимпанит
	Ателектаз		Металлический
	Гидроторакс		Коробочный
	Пневмоторакс		Тон «треснувшего горшка»
	Тонкостенная каверна		Тупой
	Абсцесс, который опорожнился		Тимпанический

3. Опишите верхушки легких в норме, заполнив таблицу:

Что такое физиологичная асимметрия верхушек?

С чем она связана?

4. Внесите соответствующие данные в таблицу:

Расположение нижних границ легких в норме

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальна	… ребро
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Паравертебральная

Б. Тестовые задания для самоконтроля

1. Когда возникает тимпанический перкуторный звук над легкими:

1. При уплотнении легочной ткани.

2. При бронхоэктазах.

3. При хроническом застое крови в легких.

4. При пневмотораксе.

5. Над абсцессом легких, который заполнен гноем.

2. Какой перкуторный феномен встречается одновременно с крепитацией при круппозной пневмонии в стадии прилива:

1. Сохраняется ясный перкуторный тон.

2. Появляется притупление перкуторного тона.

3. Появляется тупость.

4. Появляется притупленный тимпанит.

5. Появляется тимпанический тон.

3. Какой перкуторний тон над легкими характерен для уплотнения легочной ткани:

1. Тимпанический

2. Тон «треснувшего горшка».

4. Ясный легочный.

5. Коробочный

4. Высота стояния верхушек легких увеличивается при:

1. Круппозной пневмонии верхней доли легкого.

2. Эмфиземе легких.

3. Туберкулезной инфильтрации легких.

4. Остром бронхите.

5. Трахеите.

5. Какие данные сравнительной перкуссии характерны для уплотнения легочной ткани:

1. Уменьшение ширины полей Кренига.

2. Увеличение активной подвижности нижнего легочного края.

3. Исчезновение пространства Траубе.

4. Появление тупого перкуторного тона.

5. Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края.

6. Исчезновение тимпанита над пространством Траубе является признаком:

1. Правосторонней нижнедолевой пневмонии.

2. Выпота в левую плевральную полость.

3. Левостороннего пневмоторакса.

4. Эмфизема легких.

5. Сухого плеврита.

7. Какое заболевание с наибольшей вероятностью может привести к ограничению активной подвижности нижнего края легких:

1. Эмфизема легких.

2. Острый трахеит.

3. Пневмония с локализацией в верхней доле легкого.

4. Рак гортани.

5. Острый бронхит.

8. Какой костный ориентир используется для подсчета ребер спереди:

1. Ключица.

2. Реберная дуга.

3. Угол Людовика.

4. Эпигастральный угол.

5. Остистый отросток VII шейного позвонка.

9. Над большой каверной, которая содержит газ, перкуторно определяется:

1. Тупой тон.

2. Тимпанический тон.

3. Притупленный тон.

4. Ясный легочный тон.

5. Притупленный тимпанит.

10. Какой перкуторный тон возникает на начальной стадии ателектаза легких:

2. Притупленный.

3. Притупленный тимпанит.

4. Ясный легочный.

5. Тимпанический

11. Кто впервые предложил методику перкуссии для исследования состояния внутренних органов:

1. В.П.Образцов.

2. Л. Ауенбруггер.

3. Р.Лаеннек.

4. Ф.Г.Яновский.

5. М.Д.Стражеско.

12. Ширина полей Кренига в норме составляет:

3. До 10 см.

5. В норме не определяются.

13. Основной целью сравнительной перкуссии легких является:

1. Сравнение перкуторного тона над передней и задней поверхностью легкие.

2. Сравнение перкуторного тона на симметричных участках обеих легких.

3. Сравнение перкуторного тона над верхней и нижней долями легких.

4. Сравнение перкуторного тона над разными топографическими участками одной половины грудной клетки.

5. Определение нижней границы легких.

14. Притупленный тимпанит над легким может возникнуть при:

1. На начальной стадии компрессионного ателектаза.

2. При эмфиземе легких.

3. При сухом плеврите.

4. На стадии опеченения при круппозной пневмонии.

5. При образовании каверны.

15. Длительность перкуторного тона тем большая, чем:

1. Ткань менее плотная и масса ее больше.

2. Ткань плотнее и масса ее больше.

3.Ткань менее плотная и масса ее меньше.

4. Не зависит от плотности ткани.

5. Не зависит от массы ткани.

16. Какой перкуторный тон возникает в стадии опеченения при круппозной пневмонии:

2. Притупленный.

3. Притупленный тимпанит.

4. Ясный легочный.

5. Тимпанический

17. Сколько составляет высота стояния верхушки легкого над ключицей у здорового человека:

В. Ситуационные задачи

1. При физикальному обследовании органов дыхания больного обнаружены следующие данные: при статическом обзоре грудной клетки – увеличение правой ее половины, при динамическом обзоре – отставание этой половины в акте дыхания, при пальпации – исчезновение голосового дрожания в нижних отделах правого легкого, при перкуссии – тупой перкуторный тон ниже угла лопатки справа.

1) О каком поражении можно сделать предположение:

1. Воспаление нижней доли правого легкого.

2. Сухой правосторонний плеврит.

3. Образование каверны в нижней доле правого легкого.

4. Накопление жидкости в правой плевральной полости.

5. Накопление воздуха в правой плевральной полости.

2) Какие данные топографической перкуссии правого легкого ожидаем получить в данном случае?

2. У больного приступ удушья. Положение вынужденное – сидит, опираясь руками на край кровати. Голосовое дрожание над обеими легкими ослаблено. Перкуторно над легкими тимпанический тон. Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди – 6 см над ключицей, сзади – на 2 см выше остистого отростку VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 10 см в правом надключичном участке и 9 см – в левой.

1) Наличие какой патологии можно допустить у больного?

3) Какие перкуторные изменения нижнего легочного края можно ожидать в данном случае?

3. Больной жалуется на боль в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 39,5 С, одышку, кашель с выделением незначительного количества ржавой мокроты. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание умеренное увеличение левой части грудной клетки и отставание ее при дыхании. Пальпаторно определяется увеличение резистетности грудной клетки слева и усиление голосового дрожания ниже угла левой лопатки. Нижняя границы левого легкого смещена кверху на 2 межреберья. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого – 6 см, левого – 2 см.

2) Сопоставьте данные перкуссии с другими обнаруженными симптомами?

3) Какой синдром имеется у больного?

4) Для какой патологии могут быть характерные указанные симптомы?

Литература.

Основная:

1. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней, 1981, с. 77–116.
2. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, Москва 1972, с. 133-161.
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенная) А.Л., 1982, с.124 -132.
4. Пелещук А.П., Передерий В.Г., Рейдерман М.И. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней, Киев 1993, с. 9-12.

Дополнительная:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб (под.ред. проф. Ю.И. Децика), Київ 1998, с.86-92.
2. Никула Т.Д. и соавторы. Пропедевтика внутрішніх хвороб, Київ 1996, с. 67-81.