Частый вид нарушения ритма сокращения сердечной мышцы, при котором локализация аритмогенного очага находится в миокарде предсердий, называется предсердная тахикардия. Также ее еще называют . Такая аритмия может возникнуть у людей с патологиями сердечно-сосудистой системы и без них. Если приступ частого сердцебиения длится недолго, то его можно не лечить, а если долгое время - нужно обратиться в больницу за помощью, так как такое состояние приводит к истощаемости сердечной мышцы.
Виды предсердной тахикардии
Выделяют такие виды:
Укажите своё давление
Двигайте ползунки
- Монофокальная. Ее характеризует ускоренное сердцебиение (от 100 до 250 ударов за минуту), но ритм при этом регулярный.
- Мультифокальная. Ритм нерегулярный, сердцебиение медленнее, P зубцы в 3 формах.
Классификация по месту расположения участка образования импульсов
Классификация по механизму возникновения патологического импульса
Классификация по характеру течения
Причины патологии
Признаки предсердной тахикардии
- появление сильной тревоги и страха;
- сильное недомогание;
- появление головокружения и потемнения в глазах;
- болевые ощущения за грудиной;
- ощущение нехватки воздуха;
- приступ частого сердцебиения.
Особенности диагностики
- При появлении первых признаков приступа обязательно обращаются к терапевту и кардиологу. Они проведут осмотр, дифференциальную диагностику и поставит диагноз.
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Электрокардиография по методу Холтера.
- ЭхоКГ.
- УЗИ сердца.
- Анализ на гормоны.
Дифференциальный диагноз
Предсердная тахикардия на ЭКГ характеризуется такими признаками:
- Отмечается правильный ритм и ЧСС составляет от 150 до 250 ударов в минуту.
- Появление постепенного увеличения частоты ритма и отсутствие PQ.
- Неодинаковая продолжительность интервалов P-P.
- Зубец P отрицательный или находится на уровне с зубцом T.
Перед назначением лечения проводят диагностику между трепетанием предсердий и предсердной тахикардией. Если частота сердечного сокращения у взрослых больше 220 ударов за минуту и у детей больше 250 ударов в минуту, это подтверждает диагноз «Трепетание предсердий». Когда регистрируется изоэлектрическая линия между зубцами P в II, III и aVF, ставят предсердную тахикардию.
Обязательно нужно провести дифференциальную диагностику предсердной тахикардии от синусовой тахикардии и синусово-предсердной пароксизмальной тахикардии. При синусовой форме частота сердечных сокращений достигает 160 ударов в минуту. Также она имеет постепенный характер развития и так же проходит. При синусово-предсердной пароксизмальной тахикардии на ЭКГ наблюдается нормальная конфигурация зубца P, более легкое течение, купируется при помощи вагусных проб и применении антиаритмических средств.
1. Что такое пароксизмальная тахикардия предсердия?
Приступ, связанный с очень быстрым и регулярным сокращением сердца, который начинается и заканчивается внезапно. Частота сердечных сокращений, как правило, достигает от 160 до 200 ударов в минуту. Состояние также называется пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Термин пароксизмальная означает, что приступ начинается внезапно и заканчивается также неожиданно. Предсердная тахикардия означает, что верхние камеры сердца сокращаются аномально быстро. Пароксизмальная предсердная тахикардия может начинаться без заболевания сердца.
2. Каковы причины пароксизмальной предсердной тахикардии?
Пароксизмальная предсердная тахикардия может быть вызвана преждевременным сокращением предсердия, которое отправляет импульс аномальной электрической активности к желудочкам. Другие причины связаны со стрессом, повышением активности щитовидной железы, а у некоторых женщин с началом менструации.
3. Каковы симптомы пароксизмальной предсердной тахикардии?
Хотя тахикардия не угрожает жизни, но может вызывать головокружение, боль в груди, сердцебиение, тревожности, потливость, одышку.
4. Как проводится диагностика пароксизмальной предсердной тахикардии?
Диагностировать пароксизмальную тахикардию не всегда легко, поскольку приступ проходит к тому времени, как пациент приходит к врачу. Тщательное описание приступа — основа диагностики. Если учащенное сердцебиение сохраняется, то его показывает электрокардиограмма. Иногда врач назначает холтеровское мониторирование, чтобы подтвердить диагноз.
5. Как проводится лечение пароксизмальной предсердной тахикардии?
Обычно врач дает рекомендации о том, как помочь себе во время приступа пароксизмальной предсердной тахикардии. Необходимо задержать дыхание после вдоха и резко выдохнуть, напрягая низ живота, как во время дефекации. Также можно успокоить сердце, мягко массируя шею в области сонной пазухи.
Если консервативные меры не помогают, требуется введение препарата верапамила или аденозина. В редких случаях необходима стимуляция электрическим током, чтобы восстановить нормальный сердечный ритм.
Пароксизмальная предсердная тахикардия не является болезнью, и редко становится опасной для жизни. В редких случаях врач может порекомендовать процедуру катетерной аблации, которая заключается в удалении (прижигании) клеток сердца, отвечающих за запуск быстрого сердечного ритма.
Лечение предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени
Выраженность антероградной АВ узловой блокады варьирует от периодики Венкебаха. Нередко уже первый эктопический зубец Р оказывается блокированным. При значительной АВ блокаде число желудочковых комплексов становится небольшим.
Массаж синокаротидной области усиливает АВ блокаду, не оказывая влияния на предсердные зубцы Р У больных с дигиталисной интоксикацией не следует прибегать к сипокаротидному массажу. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени имеет склонность закрепляться, т. е. приобретать хроническое или интермиттирующее течение.
Важной клинико-электрокардиографической проблемой является разграничение этой формы тахикардии от ТП В случае предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени, вызванной передозировкой сердечного гликозида, диагностическая ошибка (т. е. диагноз ТП) и, как ее следствие — продолжение дигитализации грозят летальным исходом.
Вместе с тем дигиталис может быть незаменим при лечении истинного приступа ТП. Дифференциальная диагностика основывается на следующих критериях. Прежде всего учитывают форму интервалов Р—Р и Т—Р При предсердной тахикардии эти интервалы изоэлектрические. В большинстве случаев ТП вместо изоэлектрической линии регистрируется пилообразная либо волнистая линия. Далее принимают во внимание частоту предсердных импульсов.
Для предсердной тахикардии более характерна частота импульсов менее 200 в 1 мин, ТП отличается числом волн F порядка 250—350 в 1 мин. Наконец, очень важно, что при ТП волны F приходят строго регулярно, тогда как при предсердной тахикардии с АВ блокадой эта регулярность часто нарушается.
Возникновение такой тахикардии в период приема больными сердечных гликозидов — сигнал к немедленной их отмене. Способствует окончанию приступа внутривенное капельное вливание раствора калия хлорида (0,8— 1 г на вливание) или фенотоина по 50—100 мг каждые 5 мин до 1 г. Иногда калия хлорид только замедляет частоту тахикардического ритма до уровня 150 в 1 мин с последующим восстановлением АВ проведения 1:1 [Кушаковский М. С. 1976].
К вливанию калия хлорида прибегают и в тех случаях, когда тахикардия вызывается острой потерей калия (массивный диурез, удаление асцитической жидкости и т. д.). В. Singh и К. Nademanee (1987) указали, что при относительно раннем начале лечения верапамил в дозе 40—80 мг каждые 3 ч тоже может восстановить синусовый ритм при дигиталисной предсердной ПТ с АВ блокадой II степени.
При тахикардиях другого генеза применяют противоаритмические препараты IA подкласса в обычных дозах, однако эффект достигается не всегда. Электрическая кардиоверсия противопоказана больным с дигиталисной интоксикацией.
«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский
Предсердная тахикардия с антероградной AB блокадой II степени
Тахикардия пароксизмальная предсердная
Пароксизмальная предсердная тахикардия (ППТ) — внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, возникающие вследствие патологической активности гетеротопных очагов автоматизма, расположенных в миокарде предсердий. Частота пульса достигает 150-250 (обычно 160-190) в мин.
Классификация
Этиология. ППТ — самая частая форма среди всех пароксизмальных тахикардии (80-90%), особенно в возрасте 20-40 лет
Патогенез
ЭКГ-идентификация
Тактика ведения
Лекарственная терапия — см. Тахикардия пароксизмальная наджелудочковая . Мерцание предсердий ; верапамил, b-адреноблокаторы, новокаинамид или сердечные гликозиды в/в.
Федоров Леонид Григорьевич
Почему возникает заболевание
Развитие подобных нарушений ритма происходит в молодом возрасте без наличия патологий сердца, по причине сильных физических нагрузок.
Приступы в этом случае возникают резко и исчезают без лечения. От них страдают люди с по гипертоническому типу. При этом диагнозе чаще всего выявляют неустойчивую предсердную тахикардию.
В пожилом возрасте тахикардия предсердий развивается при органических повреждениях сердца, патологиях легких, возрастных изменений в организме.
В большинстве случаев проблема относится в связи с:
- воспалительными процессами в сердце;
- постинфарктными изменениями;
- стенозом или недостаточностью митрального клапана;
- кардиомиопатиями;
- гипертрофическими изменениями в левом желудочке в результате гипертонии.
При таких патологиях нормальные ткани замещаются рубцовыми или гипертрофированными и на пути прохождения импульсов появляется препятствие.
Не только патологии кардиологического характера способны привести к подобным проблемам. Тахикардия часто сопутствует обструктивным процессам в бронхо-легочной системе. Данные проблемы способствуют формированию легочного сердца, сопровождающегося , где и происходит развитие эктопического ритма.
Предсердная пароксизмальная тахикардия на ЭКГ регистрируется у людей, переживающих лихорадку, отравившихся спиртными напитками или наркотическими веществами.
Предсердная тахикардия является одним из видов аритмических нарушений, когда эктопический очаг формируется в наджелудочковой зоне. Патологические электрические импульсы, которые дополнительно стимулируют сердечную мышцу могут генерироваться одним или несколькими очагами, сформированными в предсердиях.
Несколько очагов обычно появляется у пациентов, имеющих другие сердечные патология, что чаще происходит в пожилом возрасте.
При множественных очагах происходит циркуляция волн возбуждения вокруг больших участков предсердий, что часто вызывает их трепетание. При патологии основные признаки на ЭКГ – это зубцы P, разделенные изолинией, что отличается от диагностики трепетания предсердий.
- Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
- Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
- Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
- Здоровья Вам и Вашим близким!
Однофокусная предсердная тахикардия развивается при 1 аритмогенной зоне, многофокусная может иметь 3 и более участков. ПТ является одним из видов наджелудочковой тахикардии, обычно она приводит к кратковременным или длительным обморокам.
В 70% случаев у пациентов развивается правопредсердная тахикардия, реже левопредсердная. В зону риска попадают люди с хроническими заболеваниями сердца, бронхов и легких. Обычно приступы предсердной тахикардии возникают время от времени, но могут затянуться на дни и недели.
При патологическом состоянии частота сокращений сердечной мышцы может достигать 140–240 ударов минуту, но в среднем этот показатель составляет 160–190.
Классификация
В зависимости от локализации участка формирования электрических импульсов предсердная патология может быть:
В зависимости от механизма зарождения патологических импульсов предсердные тахикардии делятся на:
| Реципрокная |
|
| Автоматическая | Патология чаще возникает у подростков и постепенно переходит в хроническую форму. Частота сердечных сокращений увеличивается после появления боли в сердце при физических нагрузках. |
| Триггерная | Тахикардия больше свойственна пожилым людям, особенно приступы часто возникают после интоксикации на фоне приема гликозидов, когда повышается симпатический тонус. Также вызвать патологию может деполяризация и физическая нагрузка. |
| Политопная | Предсердная тахикардия вызывается заболеваниями легких и , в этом случае приступ может перейти в , а частота сокращений в среднем колеблется от 100 до 125 ударов. |
Причины
Основными причинами, которые вызывают приступы предсердной тахикардии, являются заболевания сердца и факторы, в первую очередь влияющие на него.
Возникнуть патология может на фоне:
- повышенного давления;
- сердечной недостаточности;
- различных ;
- хронических заболеваний бронхов и легких;
- оперативного вмешательства на сердце;
- интоксикации после , алкоголя, других токсических веществ;
- заболеваний щитовидной железы;
- нарушений обмена веществ;
- избыточной массы тела;
- проблем с кровообращением;
- повышенной активности щитовидной железы и надпочечников.
Часто приступы вызываются чрезмерным приемом гликозидов и антиаритмических препаратов, особенно Новокаинамида, что присуще пожилым.
Вызвать непродолжительные пароксизмы ПТ могут и заболевания желудка. Но очень часто установить четкую причину патологии не удается. Для людей старшего возраста кратковременные приступы считаются нормой.
Симптомы предсердной тахикардии
Клинические признаки ПТ полностью совпадают с аритмическими нарушениями и проявляются:
- общим недомоганием;
- одышкой, чувством нехватки воздуха;
- головокружением и потемнением в глазах;
- болью в грудной клетке;
- приступом учащенного сердцебиения;
- тревожностью и страхом.
Симптоматика может сильно варьироваться в зависимости от возраста, у некоторых пациентов кроме учащенного сердцебиения другие проявления предсердной тахикардии отсутствуют.
Например, в более молодом возрасте, когда у человека здоровое сердце, приступ аритмии более заметен. У пожилых людей кратковременное учащение сердечного ритма часто остается незамеченным.
Диагностика
Не менее важным является анализ на гормоны щитовидной железы и надпочечников.
Для определения фокусной и многофокусной ПТ проводится расшифровка зубцов на электрокардиограмме.
Чаще всего при локализации одного очага выявляется:
- отличающийся по форме от синусового зубец P, который предшествует комплексу QRS;
- предположительно аритмогенный участок, на который указывают зубцы P в 12 отведениях.
Предсердная тахикардия на ЭКГ характеризуется:
- положительными зубцами P в отведениях 2, 3 и avF, что указывает на ПТ, с очагом, расположенным недалеко от синусового узла;
- отрицательными зубцами P в отведениях 2, 3 и avF, что указывает на ПТ, с очагом, расположенным недалеко от коронарного синуса и AB-соединения;
- положительной полярностью зубцов P в отведениях 1 и avL при правопредсердной и отрицательной при левопредсердной ПТ;
- положительными M-образными волнами зубца P в отведении V1, когда источник патологических импульсов находится в левом предсердии;
- нередко наложением зубцов P на зубцы T, предшествующего комплекса QRS при частоте сердечных сокращений 150–200 ударов;
- удлиненным по сравнению с синусовым ритмом интервалом PQ.
Многофокусная предсердная тахикардия на ЭКГ характеризуется зубцами P, которые непрерывно меняют частоту и конфигурацию.
При трех эктопических очагах будет наблюдаться 3 морфологических варианта зубцов P, которые друг от друга отделены изолиниями
Дифференциальная
Предсердная тахикардия с без устранения аритмического нарушения позволяет провести патологии.
Для провокации временно ухудшающегося AB-проведения пользуются:
- вагусными пробами;
- внутривенным введением Изоптина или АТФ.
Когда механизм развития импульсов автоматический, будет наблюдаться активность патологического очага и постепенное нарастание ритма сокращений.
Частота сокращений снижается перед прекращением тахикардии, когда активность эктопического очага падает. Эти феномены «разогрева» и «охлаждения» аритмогенного фокуса несвойственны тахикардиям, протекающим по реципрокному типу, которых выявляется среди наджелудочковой патологии больше всего.
Полярность зубцов P является немаловажным дифференциальным показателем. Положительная природа зубцов P в отведениях 2, 3 и avF свойственная именно для предсердной тахикардии. Если наблюдаются отрицательные зубцы P в этих отведениях, то для подтверждения предсердной тахикардии нужны другие признаки, выявленные на ЭКГ.
Лечение
ПТ не представляет особой опасности для здоровья пациента, терапия необходима при сопровождающей негативной симптоматике.
Очень часто патологию обнаруживают случайно при обследовании с помощью ЭКГ.
Но если качество жизни пациента постепенно снижается из-за неприятных клинических признаков, частота сокращений сердечной мышцы во время приступов постоянно растет, со временем могут увеличиться размеры полостей сердца. Поэтому после диагностики врачом назначается или радиочастотная абляция.
| и блокаторы кальциевых каналов |
|
| Антиаритмические препараты |
|
| Метод катетерной абляции |
|
Чем опасна
Обычно сердечная мышца справляется с приступами предсердной тахикардии, редко вызывая осложнения. Только если приступы длятся по несколько дней, это ослабляет сердечную мышцы.
Для предотвращения других нарушений ритма, особенно мерцательной аритмии, врач рекомендует проводить лечение.
Прогноз
Предсердная тахикардия считается изолированной патологией, контролировать развитие болезни можно с помощью здорового образа жизни, исключив алкоголь и никотинозависимость, улучшив качество сна, избегая стрессов.
Прогноз довольно благоприятный, патология не всегда нуждается в лечении, несмотря на то, что кратковременные приступы могут повторяться.
Беспокойство должны вызывать длительные приступы, которые проявляются в течение нескольких месяцев или лет, когда больной не обращался за помощью и не проходил лечение. В этом случае могут появиться органические нарушения миокарда предсердий.
Также при возникновении длительных эпизодов предсердной тахикардии, когда лечение не начато вовремя, в дальнейшем труднее восстанавливать нормальный синусовый ритм.
ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ С АНТЕРОГРАДНОЙ AB БЛОКАДОЙ II СТЕПЕНИ
Впервые описанная Т. Lewis (1909), она стала интенсивно изучаться пос-ле того, как В. Lown и Н. Levine (1958) обнаружили ее связь с диги- талисной интоксикацией. Дигиталис был причиной 82 из 112 (73%) эпи-зодов тахикардии, наблюдавшихся этими авторами. Среди других пато-логических состояний, осложняющих-ся подобным нарушением сердечного ритма, следует упомянуть легочное сердце, эмболию легочной артерии, острую потерю ионов К + , гипоксию при врожденных пороках сердца, ИБО, включая перенесенный инфаркт миокарда [Бондаренко Ф. Н. и др., 1966; Сумароков А. В. и др., 1970; Кушаковский М. С., 1974, 1976; Ма-колкин В. И. и др., 1976]. Мы заре-гистрировали такую тахикардию у нескольких молодых людей, не имев-ших видимых признаков поврежде-ния сердца.
Тахикардия начинается как в ран-ней, так и в поздней фазе диастолы синусового цикла. Иногда можно ви-деть период «разогрева», т. е. посте-пенное" нарастание частоты ритма, которая в разгаре тахикардии колеб-лется у разных больных от величины >100 до 150-200 в 1 мин. В боль-шинстве случаев она меньше 200 в 1 мин. Полярность мономорфных эк-топических зубцов Р обычно бывает положительной в отведениях II, III, aVF; реже встречаются нижнепред-сердные тахикардии с инверсией зуб-цов Р в этих отведениях. В половине случаев предсердный ритм нерегуля-рен, иногда это зависит от блокады выхода из эктопического центра [Ку-шаковский М. С., 1974, 1981]. Воз-можны также чередования длинных и коротких интервалов Р-Р, причем интервал Р-Р, заключающий комп-лекс QRS, бывает короче свободного интервала Р-Р, как при вентрику-лофазной синусовой аритмии. Такая вариабельность признаков этой тахи-кардии, вероятно, связана с тем, что существуют две ее разновидности: реципрокная (re-entry) и очаговая (триггерная) тахикардия с АВ бло-кадой II степени.
Необходимо подчеркнуть еще одно принципиальное положение: АВ бло-када II степени возникает, как правило, с самого начала при-ступа; она устойчива и в большин-стве случаев, как и тахикардия, свя-зана с определенными заболевания-ми, в частности с дигиталисной ин-токсикацией. Все это отличает дан-ную форму тахикардии от других предсердных тахикардии, при кото-рых тоже иногда развивается АВ бло-када II степени, однако в последнем случае этот признак не является ни обязательным, ни характерным. Свое-образие рассматриваемого наии ва-рианта предсердной тахикардии со-стоит, следовательно, в том, что те же факторы, которые вызывают эк-топическую активность, нарушают одновременно проведение импульса в АВ узле. Только таких больных (10) мы включили в нашу статистическую таблицу под этой рубрикой.
Выраженность антероградной АВ узловой блокады варьирует от перио-дики Венкебаха 3 2, 4: 3 до блокады 2:1 - 4: 1 и т. д. (рис. 85, 86). Неред-ко уже первый эктопический зубец Р оказывается блокированным (рис 87). При значительной АВ блокаде число желудочковых комплексов ста-новится небольшим. Массаж синока-ротидной области усиливает АВ бло-каду, не оказывая влияния на пред-сердные зубцы Р У больных с дигиталисной интоксикацией не следует прибегать к сипокаротидному масса-жу. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени имеет склон-ность закрепляться, т. е. приобретать хроническое или интермиттирующее течение.
Важной клинико-электрокардиог-рафической проблемой является раз- граничение этой формы тахикардии от ТП В случае предсердной тахи-кардии с АВ блокадой II степени, вызванной передозировкой сердечно-го гликозида, диагностическая ошиб-ка (т. е. диагноз ТП) и, как ее след-ствие, - продолжение дигитализации грозят летальным исходом. Вместе с тем дигиталис может быть незаменим при лечении истинного приступа ТП. Дифференциальная диагностика ос-новывается на следующих критериях Прежде всего учитывают форму ин-тервалов Р-Р и Т-Р При предсерд-ной тахикардии эти интервалы изо-электрические. В большинстве случа-ев ТП вместо изоэлектрическои линии регистрируется пилообразная либо волнистая линия. Далее принимают во внимание частоту предсердных им-пульсов. Для предсердной тахикар-дии более характерна частота импуль-сов менее 200 в 1 мин; ТП отличается числом волн F порядка 250-350 в 1 мин. Наконец, очень важно, что при ТП волны F приходят строго ре-гулярно, тогда как при предсердной тахикардии с АВ блокадой эта регу-лярность часто нарушается.
Рис. 85. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени (2 1).
Частота возбуждений предсердий около 200 в 1 мин, желудочков - около 100 в ] мин, больной 55 лет, перенес инфаркт миокарда
Рис. 86. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени (3: 2).
Больной 31 года с тетрадой Фалло (не оперирован). Частота возбуждений предсердий 230 в 1 мин, желудочковый ритм неправильный (143-187 в 1 мин).
Рис. 87. Три варианта (а, б, в) очаговой предсердной тахикардии с АВ блокадой
II степени.
Видны различия интервалов Р"-Р" и блокирование уже первых зубцов Р".
Лечение предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени. Возникно-вение такой тахикардии в период приема больными сердечных гликозидов - сигнал к немедленной их от-мене. Способствует окончанию при-ступа внутривенное капельное вли-вание раствора калия хлорида (0,8- 1 г на вливание) или фенотоина по 50-100 мг каждые 5 мин до 1 г. Иногда калия хлорид только замед-ляет частоту тахикардического ритма до уровня <150 в 1 мин с последую-щим восстановлением АВ проведения 1:1 [Кушаковский М. С., 1976]. К вливанию калия хлорида прибегают и в тех случаях, когда тахикардия вызывается острой потерей калия (массивный диурез, удаление асци-тической жидкости и т. д.). В. Singh
и К. Nademanee (1987) указали, что при относительно раннем начале ле-чения верапамил в дозе 40-80 мг каждые 3 ч тоже может восстановить синусовый ритм при дигиталисной предсерднои ПТ с АВ блокадой II степени. При тахикардиях дру-гого генеза применяют противоарит-мические препараты IA подкласса в обычных дозах, однако эффект дости-гается не всегда. Электрическая кар-диоверсия противопоказана больным с дигиталисной интоксикацией.
МНОГООЧАГОВАЯ („ХАОТИЧЕСКАЯ") ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Первое описание этой разновиднос-ти предсерднои тахикардии было сде-лано М. Lipson и S. Naimi (1970). На ЭКГ регистрируется ритм с частотой от 100 до 130 в 1 мин; описаны, прав-да, отдельные случаи тахикардии с более частым ричмом (150 в 1 мин и больше). Зубцы Р отличаются друг от друга формой, амплитудой, поляр-ностью; по меньшей мере на ЭКГ имеются 3 разных зубца Р. У боль-ных с хроническими заболеваниями легких зубцы Р бывают заостренны-ми, «гентообразными» (рис. 88). В тех случаях, когда зубцы Р низко-вольтные, электрокардиографическая картина может напоминать ФП. Та-кое впечатление усиливается еще и потому, что длительность интервалов Р-Р и Р-R постоянно меняется. Большей частью сохраняется АВ про-ведение 1:1, иногда зубцы Р блоки-руются или совпадают с ЖЭ. Комп-лексы QRS остаются узкими.
В основном тахикардия носит па-роксизмальный (вероятно, триггер-ный) характер (рис. 89). Она может возникать внезапно на фоне нормаль-ного синусового ритма либо после периода предсерднои экстрасистолии. Тахикардия непродолжительна, со-храняется не дольше нескольких дней, но часто рецидивирует. Прав-да, Е Abinader и М. Cooper (1983) наблюдали многоочаговую предсерд-ную тахикардию в течение 6 лет у молодой женщины, имевшей про-лапс задней створки митрального клапана.
Среди больных с многоочаговой та-хикардией преобладают лица, стра-дающие хроническими бронхолегоч- ными заболеваниями: до 60-85% случаев этой тахикардии . Тахикардия этого типа встре-чается также при острых лихорадоч-ных заболеваниях, особенно у пожи-лых и ослабленных людей; при са-харном диабете; застойной недоста-точности кровообращения. В материа-лах М. Lipson и S. Naimi ФП пред-шествовала многоочаговой предсерд-ной тахикардии либо следовала за ней у 55% больных. Тахикардия бы-вает переходным ритмом между ФП (ТП) и синусовым ритмом после электрической дефибрилляции. Воз-можно, что именно по этой причине отмечается увеличение случаев мно-гоочаговой предсердной тахикардии [Остапюк Ф. Е., Сотскова Т. В., 1979]. Изредка многоочаговая предсердная тахикардия встречается у новорож-денных детей . Лечение этой тахиаритмии в ос-новном состоит в воздействии на ос-новное заболевание (бронходилатато-ры, улучшение газового состава кро-ви - магний, калий и т. д.). Противо-аритмнческие средства малоэффек-тивны; «вагусные приемы» не преры-вают приступы, как и дигитализация.
Глава 11. АВ РЕЦИПРОКНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ
Формирование современного уче-ния о АВ реципрокных (re-entry) та-хикардиях справедливо относят к кон-цу 60-х - началу 70-х годов . Правда, клиницис-там эти аритмии были известны еще с конца прошлого века, но «класси-ческая», или «эссенциалъная», ПТ Бювере - Гофмана почти 90 лет вос-принималась ими ошибочно как «предсердная тахикардия». Теперь уже окончательно доказано, что за этим названием скрывалась группа АВ реципрокных тахикардии, состав-ляющих около 85% всех наджелу-дочковых тахикардии.
Их объединяет ряд общих свойств, среди которых обязательными следует считать: 1) расположение круга re-entry в АВ соединении, в которое входят и многообразные добавочные предсердно-желудочковые пути («по-граничные» ПТ); 2) устойчивость АВ узлового проведения типа 1: 1 в тех случаях, когда АВ узел включа-ется в круг re-entry; оно не может быть нарушено без того, чтобы не прекратилась сама тахикардия; 3) круговое движение импульса преры-вается и при одномоментной блокаде в каком-либо другом участке круга re-entry.
Как теоретические, так и в особен-ности практические соображения де-лают целесообразным разделение большого числа АВ реципрокных та-хикардии на две подгруппы: с узкими комплексами QRS и с широ-кими комплексами QRS.
АВ РЕЦИПРОКНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ АВ РЕЦИПРОКНЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ
ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS
В клинической картине трех ос-новных форм АВ реципрокных тахи-кардии (re-entry в АВ узле, re-entry при синдроме WPW, re-entry при скрытых ретроградных ДП) имеется много сходного, поэтому ее можно представить в едином описании (с необходимыми оговорками).
Наблюдения сотрудников нашей клиники, сделанные преимуществен-но Т. Д. Бутаевым, охватывают 298 случаев АВ реципрокных ПТ, из ко-торых 109 (36,5%) пришлись на до-лю АВ узловой реципрокной тахикар-дии, 117 (39,4%) относились к АВ реципрокным ПТ у больных с элек-трокардиографическими признаками синдрома WPW и 72 (24,1%)-к АВ реципрокным ПТ при скрытых ретроградных ДП. Как видно, всего больных с ДП было 63,5 %.
А. А. Гросу (1984) среди 48 боль-ных, страдавших приступами падже-лудочковой тахикардии, выявил АВ узловое re-entry у 15 (31%), re-entry при синдроме WPW - у 33 больных (69%). А. А. Гросу, Н. М. Шевченко (1987) описали также сочетание АВ узловой и синоатриалъной реципрок-ных ПТ. Такое же наблюдение не-давно сделал наш сотрудник Ю. Н. Гришкин (1988). Н. Wellens и соавт. (1980) диагностировали синдром WPW у 68 из 120 больных (57%), переносивших приступы наджелудоч-ковой тахикардии.
Несколько иные соотношения меж-ду различными формами АВ реци-прокных тахикардии отметили D. Wu и соавт. (1978), обследовавшие в ла-боратории катетеризации сердца 72 больных, имевших приступы надже-лудочковой тахикардии. Они нашли, что re-entry в АВ узле встречается более чем в 5 раз чаще, чем в скры-тых ретроградных ДП (из исследова-ния исключались больные с призна-ками синдрома WPW на ЭКГ). В группе из 60 больных (без синдрома WPW) M. Josephson (1978) наблю-дал АВ узловое re-entry в 66% слу-чаев, re-entry в скрытых обходных путях - у 20% больных. В работе К. Rostock и соавт. (1981) реципрок-ные ПТ при синдроме WPW и разде-лении АВ узла на два проводящих канала находились в соотношении 1:1. Наконец, укажем, что А. М. Жда-нов (1985) в ходе внутрисердечного ЭФИ 56 больных обнаружил АВ уз-ловые реципрокные тахикардии у 27 (48,2%), АВ реципрокные тахикар-дии, связанные с синдромом WPW,- у 12 (21,5%), АВ реципрокные тахи-кардии при скрытых ретроградных путях - только у 2 больных (3,7%).
Столь значительные расхождения в распределении различных форм АВ реципрокных ПТ, вероятно, связаны с особенностями отбора больных.
В табл. 8 приводятся некоторые сведения о наших больных с тремя основными формами АВ реципрок-ных тахикардии. Легко заметить, что больные, переносившие приступы АВ узловой реципрокной тахикардии, бы-ли старше остальных. Только 4 из них были моложе 30 лет. Приступы тахикардии впервые начинались у этих больных, когда они достигали зрелого возраста. Большинство из них страдали органическими заболевания-ми сердца: почти каждый третий имел ИБС, у каждого четвертого был обна-ружен ПМК I-II степени (М- и 2Д-эхокардиографическое сканирова-ние) . Правда, причинную связь тахи-кардии с этими анатомическими из-менениями в сердце установить не удалось. Женщин было больше, чем мужчин, что отличается от наблюде-ний D. Wu и соавт. (1978).
У тех лиц, у кого петля re-entry включала ДП, приступы наджелудоч-ковой тахикардии чаще начинались в детстве или в юношеском возрасте. В этом отношении еще более показа-тельны данные Н. Wellens и соавт. (1980). Из 45 больных, у которых первый приступ наджелудочковой та-хикардии возник в возрасте до 21 го-да, 73% имели на ЭКГ признаки син-дрома WPW. Из 75 больных с пер-вым приступом тахикардии, возник-шим, когда они были старше 21 года, признаки синдрома WPW имели 48% из них. По нашим наблюдениям, у мужчин достоверно чаще, чем у жен-щин, встречалась круговая ПТ, свя-занная с синдромом WPW. Органи-ческие заболевания сердца мы нахо-дили в этой подгруппе заметно реже, чем у больных, переносивших при-ступы АВ узловой рещшрокной тахи-кардии. ПМК был у каждого 6-8-го больного.
Таблица 8
Клинические данные о больных с тремя основными формами АВ реципрокных ПТ
с узкими комплексами QRS
Признаки | АВ реципрок-ная узловая тахикардия | АВ реципрок-ная тахи-кардия при синдроме WPW | АВ реципрок-ная тахикар-дия при скрытых ретроград-ных ДП |
Соотношение между женщина-ми и мужчинами | |||
Средний возраст больных, годы (±сигма) | |||
Возрастные границы, годы | |||
Начало приступов в возрасте до 18 лет (°/о больных) | |||
ИБС (% больных) | |||
Пролапс створок митрального клапана (% больных) | |||
Отсутствие органических забо-леваний сердца (% больных) |
Почти 1 /з обследованных в нашей клинике больных связывали появле-ние первого в их жизни приступа сердцебиения с эмоциональным на-пряжением. У 11% больных первому приступу тахикардии предшествова-ли такие заболевания, как грипп, ан-гина, «простуда», пневмония; 37% больных не могли указать на причину нарушений сердечного ритма. За-служивает упоминания и тот факт, что у 23% больных (женщины) на-чало «тахикардического анамнеза» совпало с первыми месячными. Фи-зическая нагрузка редко, по нашим данным, служила толчком к ПТ, осо-бенно у больных с синдромом WPW. Отмечалось также явное преоблада-ние числа дневных приступов над ночными, что совпадает с наблюдени-ями J. Cinca и соавт. (1987) и J. Ir-win и соавт. (1988). Последние уста-новили, что вероятность возникнове-ния приступов АВ реципрокной та-хикардии после полудня в 5 раз вы-ше, чем утром (циркадные колеба-ния).
Рецидивы тахикардии возникали при самых различных обстоятельст-вах: перемене положения тела, рез-ких движениях, психоэмоциональных реакциях (испуг, гнев и т. д.), прие-ме пищи, изменениях погоды. У ряда женщин приступы участились в 2- 10 раз с наступлением климакса. Все это указывает па большую зависи-мость приступов АВ реципрокной та-хикардии от состояния нейровегета-тивной и эндокринной регуляции организма. Роль ишемии миокарда и сердечной слабости, по-видимому, здесь минимальна (!). Длительность «тахикардического анамнеза» варьи-ровала у разных больных от 1 мес до 42 лет. Приступы повторялись с раз-личной периодичностью: от 2-5 раз в день до 1 раза в год. У нескольких больных пауза между первым и вто-рым приступом растянулась на 10- 20 лет. Длительность каждого при-ступа тоже была неодинаковой: от нескольких секунд до 2-2,5 дня. В наблюдениях Е. Pritchett и соавт. (1988) средняя продолжительность приступов составила 20 мин (от 5 до 90 мин) .
Больные подчеркивали, что частые сердцебиения всегда начинались вне-запно, с ощущения толчка или проко-ла в сердце, его «переворачивания» или «остановки», сильной пульсации в области шейных сосудов. На это об-ратил внимание еще L. Bouveret (1889), писавший, что о начале при-ступа тахикардии могут возвещать 2-3 удара, которые бывают «мед-ленными», но более энергичными. Около 20% больных отмечали, что иеред каждым рецидивом аритмии у них учащались перебои (экстрасис-толы) в области сердца. Другие неза-долго до приступа испытывали чув-ство тревоги, напряжения, «перепол-нения» сердца. Иногда такие «про-дромы» затягивались на несколько часов. Эти люди как бы предвидели приближение очередного приступа тахикардии.
Больные с синдромом WPW по-разному переносят тахикардические приступы. В серии наблюдений, сде-ланных Н. Wellens и соавт. (1980), сердцебиения ощущали 97%, одыш-ку-57%, загрудинные боли-57% (главным образом при частоте пуль-са больше 200 в 1 мин), слабость и головокружение - около 30 % боль-ных. По нашим данным, понижение систолического АД, чувство нехватки воздуха, головокружение Собычно в начале приступа) отмечались в ос-новном у больных более старшего возраста, имевших органические изменения в сердце, в частности выра-женный ПМК. У 2 наших пациентов с АВ узловой реципрокной тахикар-дией на фоне очень частого ритма развился приступ сердечной астмы, сопровождавшийся протодиастоличе-ским ритмом галопа. Полиурия (ип-na spastica) возникала во время при-ступа или сразу после его окончания почти у каждого третьего больного. Эта реакция продолжительностью от 10 до 30 мин наблюдалась при часто-те тахикардического ритма выше 120 в 1 мин. Подобный признак, описан-ный К. Wenckebach, H. Winterberg (1927), P. Wood (1963), у наших больных с годами постепенно убывал. Недавние исследования J. Nicklas и соавт. (1986) показали, что причиной усиленного натрийуреза и диуреза при наджелудочковых ПТ может быть чрезмерная секреция предсерд-ного натрийуретического фактора (пептида), зависящая от возрастания давления в правом предсердии. Опре-деленное значение имеет и торможе-ние секреции вазопрессина.
аритмий сердца с позиций «симметрийного подхода» // Дальневосточный медицинский... терапевтов. – Москва, 2011. – С. 76. В.А.Добрых. Аритмии сердца : симметрия, золотое сечение // Глава 4. Проявление...
... «Классификация аритмии» (1995-2008 гг.) Книги: Аритмии сердца : учебно- ... Р85) Хасаев, А. Ш. Аритмии и блокады сердца : вопросы диагностики и лечения: ... принцип диагностики и построения рабочей классификации аритмий сердца // Врачеб. дело. – 1995. - N 5-6. ...