Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса. Пульмонология. Клинические рекомендации Пневмоторакс клинические рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Открытая рана грудной клетки (S21), Перелом ребра (РЕБЕР), Поверхностная травма грудной клетки (S20), Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку[гемоперикард] (S26.0), Травматический пневмоторакс (S27.0)

Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5

Травма груди - изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди.

Открытая рана грудной клетки - повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова и тканевых структур грудной стенки.

Переломы грудины - нарушение целостности в результате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Повреждение грудины может сочетаться с кровоизлиянием в переднее средостение и травмой сердца.

Переломы рёбер - нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких рёбер.

Травма сердца - закрытое или открытое повреждение миокарда с острым нарушением гемодинамики.

Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреждения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких, средостения, сердца или грудной стенки. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь разжижается. В ряде случаев разжижения не происходит-возникает свернувшийся гемоторакс, который опасен в последующем развитием эмпиемы плевры.

Коды МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/ 2016 год.

Пользователи протокола : врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация травм груди (по Комарову Б.Д., 2002):
· односторонние;
· двусторонние.

Классификация повреждений груди:
· закрытые повреждения груди.
· открытые (ранения) повреждения груди.

Травматические повреждения груди разделяют на:
· изолированные повреждения грудной клетки и ее органов;
· множественные повреждения грудной клетки и ее органов;
· сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.

Ранения груди подразделяются на:

Проникающие ранения груди бывают:
Колото-резаные:
· слепые, сквозные;

· одиночные, множественные;

Огнестрельные:
· слепые, сквозные;
· односторонние, двусторонние;
· одиночные, множественные;
· с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.

В понятие закрытая (тупая) травма груди входит:
· переломы ребер;
· повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;
· ушиб легкого;
· эмфизема средостения;
· ушиб сердца.

Открытая рана грудной клетки

Ранения груди подразделяются на:
· проникающие - с повреждением париетальной плевры;
· непроникающие - без повреждения париетальной плевры.

Проникающие ранения груди:
Колото-резаные:
слепые, сквозные;
одиночные, множественные;

Огнестрельные:
слепые, сквозные;
односторонние, двусторонние;
одиночные, множественные;
с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом;

Перелом грудины:
· Закрытый:
без смещения;

· Открытый:
без смещения;
со смещением (переднезаднее смещение фрагментов по ширине и захождением по длине).

В зависимости от локализации переломов выделяют виды «реберных клапанов»:
· передние билатеральные флотирующие переломы (ребра ломаются с обеих сторон от грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);
· переднебоковые флотирующие переломы (каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);
· заднебоковые флотирующие переломы (двойной односторонний перелом задних отделов ребер);
· задние билатеральные флотирующие переломы (перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночного столба).

Пневмоторакс:
· при ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3;
· при среднем пневмотораксе - от 1/3 до ½ объема легкого;
· при тотальном пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или полностью коллабировано.

Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время экскурсии грудной клетки.

Открытый пневмоторакс . Имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плевральную полость, а во время выдоха выходит в том же количестве. При открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Возникает эффект парадоксального дыхания - во время вдоха легкое на стороне ранения спадается, а во время выдоха расправляется. Возникает эффект маятникообразного движения воздуха: во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в здоровое легкое, а во время выдоха воздух попадает из здорового легкого в поврежденное. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флотации средостения .

Клапанный пневмоторакс.

Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы.

Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Постепенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха - развивается напряженный пневмоторакс.

Гемоторакс

Малый гемоторакс - количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние пострадавших относительно удовлетворительное. Может отмечаться бледность, беспокоит небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначительный кашель.

Средний гемоторакс - в плевральной полости содержится от 500 до 1000 мл крови. Состояние пострадавших средней тяжести. Нарастают бледность, одышка, боли в груди и кашель. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Демуазо (при гемопневмотораксе - горизонтальный уровень), доходящее до нижнего угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая физическая нагрузка усугубляет нарушение дыхания.

Большой (тотальный) гемоторакс - в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки .

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Травма груди . Диагностические критерии:
· наличие раны кожного покрова в проекции и вне проекции грудной клетки;
· бледность и/или цианоз кожных покровов;
· боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;



· признаки открытого пневмоторакса;

· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Физикальные признаки пневмоторакса и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Перелом ребра (ребер), грудины. Диагностические критерии:
· боль в месте перелома, усиливающаяся при форсированных движениях грудной клетки;
· ощущение удушья;
· загрудинные боли;
· стойкая артериальная гипотензия при сопутствующей травме сердца.

Перелом ребер. Диагностические критерии:
· локальная боль, усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении грудной клетки (кашель, чихание и т.п.);
· ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;
· деформация контуров грудной клетки;
· парадоксальное дыхание «реберного клапана»;
· локальная болезненность при пальпации;
· усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);
· костная крепитация, определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участком перелома во время дыхания;
· перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;
· аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;
· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· тахипноэ, поверхностное дыхание;
· тахикардия и снижение АД;
· бледность и/или цианоз кожных покровов.

Травма сердца

Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард].. Диагностические критерии:
· наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки.
· кратковременная или пролонгированная потеря сознания (обморок, спутанность сознания) с момента травмы.
· чувство страха смерти и тоска.
· затруднение дыхания различной степени выраженности.
· тахипноэ (ЧДД до 30-40 в 1 мин.).
· пальпаторно* - ослабленный или отсутствующий сердечный толчок.
· перкуторно* - расширение границ сердца.
· аускультативно* - глухие или неопределяемые тоны сердца.
· патологические шумы - «шум мельничного колеса», «журчащий шум» и т.п.
· тахикардия.
· низкое АД.
· ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов, конкордатное смещение интервала ST вверх или вниз, сглаженность или инверсия зубца Т; при ранении венечных артерий - изменения, характерные для острого инфаркта миокарда; нарушения внутрижелудочковой проводимости - глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS; при повреждении проводящих путей - признаки блокады.

* наличие подкожной эмфиземы, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс могут скрыть указанные физикальные признаки.

Для тампонады полости перикарда характерны:
· триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;
· набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;
· парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);
· расширение границ сердечной тупости в поперечнике;
· систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;
· снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст. 4;
· диастолическое давление крайне низкое или не определяется;
· ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханической диссоциации.

Другие травмы сердца. Диагностические критерии:
· информация об обстоятельствах закрытой травмы (дорожно-транспортное происшествие, падение с большой высоты, сдавление грудной клетки);
· стойкая артериальная гипотензия;
· потеря сознания за счет гипоксии головного мозга;
· ощущение сердцебиения, тахикардия;
· одышка различной степени выраженности;
· постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания;
· боли за грудиной с иррадиацией в левую руку;
· систолический шум на верхушке;
· шум трения перикарда за счет развития гемоперикарда;
· левожелудочковая недостаточность.

Травма других и неуточненных органов грудной полости. Диагностические критерии:
· наличие дефекта кожного покрова, «сосущей» или зияющей раны грудной клетки;
· бледность или цианоз кожных покровов;
· локальная боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
· одышка и затрудненное дыхание;
· ограничение дыхательных движений;
· кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
· признаки открытого пневмоторакса: одышка, цианоз, тахикардия, беспокойство и ощущение страха смерти;
· явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (тахипноэ, тахикардия, снижение АД);
· физикальные признаки пневмоторакса, в том числе клапанного, и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Диагностический алгоритм

Травма груди:

· пальпация тканей в зоне ранения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;

· аускультация для выявления функции легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС.
· подсчет ЧДД.

Перелом ребра (ребер), грудины:
· осмотр выявляет кровоподтеки в зоне повреждения и над яремной вырезкой (ретростернальная гематома);
· пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома и ступенеобразную деформацию при смещении отломков;
· для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ-исследование.

Перелом ребер:
· осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте дыхания;
· пальпация ребер для выявления локальной болезненности, деформации, крепитации, патологической подвижности и наличия «реберного клапана»;
· пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;

· подсчет ЧДД;
· определение уровня сознания.

Травма сердца:
Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард].
· визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;



· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;


· определение уровня сознания.

Другие травмы сердца:
· осмотр грудной клетки для определения признаков закрытой травмы грудной клетки;
· перкуторное определение границ сердечной тупости;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
· определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
· определение уровня сознания.

· визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
· перкуторное определение границ сердечной тупости;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
· определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
· определение уровня сознания.

Диагностика (стационар)

Диагностические критерии на стационарном уровне**:

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· КОС;
· биохимические показатели;
· определение газового состава артериальной крови.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ органов грудной клетки;
· КТ;
· МРТ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**

Травма груди
· наложение асептической защитной повязки;
· наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса;
· укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;
· дренирование плевральной полости во 2-3 межреберье по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара при наличии клапанного напряженного пневмоторакса; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан;
· дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
· внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;
· при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизолон до 300 мг в/в;
· введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
· обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;
· при развитии острой дыхательной недостаточности - вдыхание кислорода;
· при нарастающей эмфиземе средостения - дренирование переднего средостения;
· для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения;
· интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;
· в случае остановки эффективного кровообращения - ресусситационные мероприятия;
· транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

· 0,25% раствор новокаина не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].


· допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин [А];

нет.

Перелом ребра, грудины

Перелом грудины:
· введение 1% раствора прокаина в место перелома;
· двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому при острой дыхательной недостаточности;
· кислородотерапия;
· при неустраненной боли введение наркотических анальгетиков;
· при психомоторном возбуждении введение седативных препаратов;
· при стойкой гипотензии, обусловленной ушибом сердца, использование кристаллоидных, коллоидных и вазопрессорных препаратов;
· при остановке эффективного кровообращения проведение ресусситационных мероприятий;
· транспортировка пострадавшего в стационар травматологического профиля в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:
· прокаин 1% и 0,25% раствор (В) не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора;
· 0,85% раствор натрия хлорида - средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг - внутривенно (в/в) струйно;
50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг.

· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам - 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];

· фентанил для уменьшения сильных болей - внутримышечно или внутривенно по 0,5 - 1 - 2 мл (0,025 - 0,05 - 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Перелом ребер


· Местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада 1% раствором прокаина.
· При множественных переломах ребер - дополнительное проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения.
· При переднем «реберном клапане» помещение груза (мешочек с песком) на флотирующий сегмент.

· Дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе - дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии путем введения 3-4 иглы типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.

· Обезболивание - 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина.
· Внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизолон до 300 мг в/в.



· Интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке 3 степени.

· Транспортная иммобилизация (по показаниям).
· Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:

· 0,85% раствор натрия хлорида - средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг - внутривенно (в/в) струйно;
50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам - 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей - внутримышечно или внутривенно по 0,5 - 1 - 2 мл (0,025 - 0,05 - 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Травма сердца

Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]
При бессознательном состоянии пострадавшего - восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод).
· При тампонаде перикарда - пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером.
· Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· Обезболивание.
· При психомоторном возбуждении - седативные препараты.
· Кислородотерапия.
· При выраженной гипоксии - интубация трахеи, ИВЛ.
· В случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то последний удаляют*.
· При остановке эффективного кровообращения - ресусситационные мероприятия**.
· Транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

* Бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспортировке имеет серьезные, а порой смертельные недостатки:
· инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери при удалении холодного оружия сильно преувеличена, ибо сердце при систоле само «замыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противоположных направлениях;
· неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных сосудов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;
· при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведение реанимационного пособия.

Единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является форма ударного конца (типа «рыболовного крючка» или «гарпуна»), повреждения которыми наблюдаются крайне редко.

** При тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.

Перечень основных медикаментов:
· 0,85% раствор натрия хлорида - средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг - внутривенно (в/в) струйно;
50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам - 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей - внутримышечно или внутривенно по 0,5 - 1 - 2 мл (0,025 - 0,05 - 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Другие травмы сердца
· при бессознательном состоянии пострадавшего - восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);
· инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов;
· при тампонаде перикарда - пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда;
· обезболивание наркотическими анальгетиками;
· при психомоторном возбуждении - седативные препараты;
· кислородотерапия;
· при выраженной гипоксии - интубация трахеи, ИВЛ;
· восстановление гемодинамики;
· при остановке эффективного кровообращения - ресусситационные мероприятия;
· транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:
· 0,85% раствор натрия хлорида - средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг - внутривенно (в/в) струйно;
50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам - 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей - внутримышечно или внутривенно по 0,5 - 1 - 2 мл (0,025 - 0,05 - 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Травма других и неуточненных органов грудной полости

Тактика оказания неотложной помощи:
· Предупреждение или ликвидация асфиксии - очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц.
· Наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки.
· Наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса.
· Укрытие раны стерильным полотенцем, поверх которого накладывается полиэтиленовый лист, в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой.
· Дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе - дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
· Дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса.
· Внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар.
· Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения.
· Обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина.
· При развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску.
· При нарастающей эмфиземе средостения - дренирование переднего средостения.
· Для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения.
· Интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности.
· В случае остановки эффективного кровообращения - ресусситационные мероприятия.
· Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

Перечень основных медикаментов:
· прокаин 1% и 0,25% раствор(В) не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора;
· 0,85% раствор натрия хлорида - средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг - внутривенно (в/в) струйно;
50 мг - в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В];
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам - 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей - внутримышечно или внутривенно по 0,5 - 1 - 2 мл (0,025 - 0,05 - 0,1 мг фентанила) [А];
· атропин разовая - 0,001 г, суточная - 0,003 г [В].

Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики!
Перечень дополнительных медикаментов:
· полиглюкин 400,0 мл, 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов[А];
· *Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрохлорид 400,0 мл, Средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В];
· *Декстроза 5% - 400,0 мл, Подкожно (до 500 мл), внутривенно капельно со скоростью 7 мл/мин (150 капель/мин), максимальная суточная доза 2000 мл. [В]

· консультация хирурга с целью определения дальнейшей тактики лечения (оперативное либо консервативное);
· консультация травматолога с целью определения дальнейшей тактики лечения (оперативное либо консервативное);
· консультация анестезиолога-реаниматолога с целью оценки тяжести состояния, определения анестезиологического риска, предоперационной подготовки.

· стабилизация состояния больного.

Лечение (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: при наличии показаний согласно существующих протоколов оперативных вмешательств.

Другие виды лечения : не существует.

Показания для консультации специалистов: смотрите амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
при нарушении витальных функцийбольной должен быть немедленно госпитализирован в ОАРИТ.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания к экстренной госпитализации:
· пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар;
· пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках, в положении полусидя;
· во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и величиной артериального давления.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Баксанов Х.Д. Тактика лечения сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмы/Х.Д.Баксанов, А.К.Жигунов, И.А.Мизеев и др//Медицина катастроф, № 4.-2015. С.20-23 2) Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы/В.А.Соколов//Медицина.-2006. С.29-33 3) Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы /В.А.Соколов//Медицина.-2009. С.48-56 4) Аникин Л.Н. Политравма/Л.Н.Аникин//Медицина.-2014. 39с. 5) Агаджанян В.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения/В.В.Агаджанян, С.А.Кравцов, А.В.Шаталин и др//Политравма, № 1.-2015. С.6-15

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

МКБ	- Международная классификация болезней
ЧСС	- Частота сердечных сокращений
АД	- Артериальное давление
SpO 2	- Уровень сатурации кислорода в крови
СЛР	- Сердечно-легочная реанимация
КТ	- Компьютерная томография
МРТ	- Магнитно-резонансная томография
ИВЛ	- Искусственная вентиляция легких
КОС	- Кислотно-основное состояние
ЭКГ	- Электрокардиография
РаСО 2	- Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
РаО 2	- Парциальное давление кислорода в артериальной крови

Список разработчиков протокола:
1) Малтабарова Нурила Амангалиевна - кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
2) Саркулова Жанслу Нукиновна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
3) Алпысова Айгуль Рахманберлиновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
4) Кокошко Алексей Иванович - кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
5) Ахильбеков Нурлан Салимович - РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
6) Граб Александр Васильевич - ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
7) Сартаев Борис Валерьевич - РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
8) Дюсембаева Назигуль Куандыковна - кандидат медицинских наук,АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.

Конфликта интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Сагимбаев Аскар Алимжанович - доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Впервые термин «спонтанный пневмоторакс» (СП) (в противопоставление термину «травматический пневмоторакс») был предложен A. Hard в 1803 г. СП диагностируется у 5-7 человек на 100 тыс. населения в год. Больные со СП составляют 12% от всех госпитализированных с острыми заболеваниями органов грудной полости . Нетравматический СП может возникнуть при различных заболеваниях, а также при врачебных манипуляциях (ятрогенный пневмоторакс (ЯП)) (табл. 1, 2). Летальность при тяжелых клинических формах пневмоторакса достигает от 1,3 до 10,4% .

Цели лечения СП - разрешение пневмоторакса (расправление легкого) и предотвращение повторных пневмотораксов (профилактика рецидивов). Естественно, тактика достижения указанных целей зависит от причины пневмоторакса, его объема и общего состояния пациента. К возможным методикам лечения пневмоторакса (за счет собственно эвакуации воздуха из плевральной полости) относятся:
- пункция плевральной полости с аспирацией воздуха;
- дренирование плевральной полости по Бюлау;
- дренирование плевральной полости с активной аспирацией.
Дополнительное введение препаратов для лекарственного плевродеза направлено на профилактику рецидива.
Открытые операции, видеоассистированные вмешательства используются для ушивания крупных дефектов легочной ткани, резекции буллезно-измененных участков легкого, единичных крупных булл и т. д. При этом возможно дополнительное проведение механического, термического, химического плевродеза. Эффективность плевродеза, выполненного во время хирургических вмешательств, превосходит эффективность плевродеза, проведенного во время дренирования плевральной полости .

Частота осложнений после традиционной торакотомии по поводу СП может достигать 10,4-20%, а летальность - 2,3-4,3%, что связано с развитием осложнений в послеоперационном периоде, таких как эмпиема плевры, послеоперационная пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии .

В последние годы в специализированных стационарах по поводу СП выполняются преимущественно видеоассистированные операции, а среди всех торакоскопических операций видеоторакоскопия (ВТС) по поводу СП составляет около 45% . Во многих центрах видеоассоциированная торакоскопия является основным хирургическим методом лечения пневмоторакса. Очевидны преимущества метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, уменьшение числа постоперационных осложнений, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, уменьшение общего числа койко-дней. По данным мультицентрового исследования, число рецидивов пневмотораксов после ВАТ составляет 4% . Другие авторы отмечают еще более низкий уровень рецидива СП после ВТС лечения - 1,3% , а осложнений, присущих стандартной торакотомии, не наблюдается . Частота развития ЯП: при трансторакальной тонкоигольной пункционной биопсии - 15-37%, в среднем - 10% ; при катетеризации центральных вен - 1-10% ; при торакоцентезе - 5-20% ; при биопсии плевры - 10% ; при трансбронхиальной биопсии легких - 1-2% ; во время искусственной вентиляции легких - 5-15% .

Материалы и методы
С 1970 по 2013 г. в отделении торакальной хирургии ГКБ № 61 по поводу пневмоторакса находилось на лечении 882 больных (в 1970-1986 гг. - 144 человека, в 1987-1995 гг. - 174, в 1996-2013 гг. - 564). До 1987 г. единственным методом лечения пневмоторакса, принятым в клинике, было дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Для активной аспирации использовались различные аппараты: от «ОП-1» до более современных «Элема-Н ПРО 1» и «Medela».

С 1987 г. в дополнение к дренированию плевральной полости начал применяться лекарственный плевродез. Для его проведения использовали тетрациклин (20 мг на 1 кг массы тела больного), морфоциклин 0,3 г (суточная доза), в последнее время - доксициклин (20 мг на 1 кг массы тела больного). Лекарственный плевродез проводили как при оперативном, так и при консервативном лечении пневмоторакса. При оперативном лечении в плевральную полость вводили 0,8 г (максимальная суточная доза) раствора доксициклина в 50 мл 0,9% NaCl. Всего с 1987 по 2013 г. выполнено 250 лекарственных плевродезов в процессе консервативного лечения пневмоторакса. За период с 1987 по 1995 г. выполнено всего 2 операции - атипичные резекции легкого с применением сшивающих аппаратов УДО, УО, УС. Доступ, использовавшийся при операциях, - боковая торакотомия. С внедрением видеоэндоскопических технологий (с 1996 г.) оперативная активность при лечении пневмоторакса составила 28,5%, за последние 3 года эта цифра выросла до 61,7% при развитии пневмоторакса у пациентов с буллезной болезнью легких. С 1996 по 2013 г. выполнено суммарно 170 операций по поводу пневмоторакса.

Для ВТС атипичной резекции буллезно измененных участков легочной ткани применяются эндостеплеры. При видеоассистированных операциях из мини-доступа наиболее часто используются сшивающие аппараты УДО-20 и УДО-30. Для коагуляции буллезно-фиброзно измененных участков легких и, в большей степени, для коагуляции субплевральных пузырьков и термического плевродеза применялись термические хирургические инструменты.
Операция выбора - ВТС с атипичной резекцией легкого, коагуляцией булл термическими хирургическими инструментами, термической плевродеструкцией париетальной плевры этими же инструментами и лекарственным плевродезом раствором доксициклина.

Результаты и обсуждение
Выполнено 140 ВТС операций: 114 ВТС + атипичная резекция легкого (81,4%), 26 ВТС + коагуляция булл и/или деплевризированных участков легкого (18,5%). Наиболее эффективной стала коагуляция булл и блебсов плазменным потоком. 36 больным проведена атипичная резекция легкого из мини-торакотомического доступа с видеоассистенцией и использованием сшивающих аппаратов УДО. 8 раз для выполнения атипичной резекции легкого применялась традиционная торакотомия.

За последние годы (2003-2013) в торакальном отделении ГКБ № 61 наблюдались 165 больных ЯП, 94 пациента были переведены из стационаров г. Москвы и 71 - из других отделений больницы. Главными причинами ЯП были: катетеризация центральной (в основном подключичной) вены и плевральная пункция по поводу гидроторакса различного происхождения, реже - баротравма при искусственной вентиляции легких, еще реже - при трансторакальной или трансбронхиальной пункционной биопсии легкого. Основным поводом для перевода в отделение из других стационаров был рецидив пневмоторакса после кратковременного дренирования плевральной полости: дренаж удалялся в первые сутки (или сразу) после расправления легкого, что требовало повторного (часто многократного) дренирования плевральной полости. Раннее удаление дренажа объяснялось опасением инфицирования плевральной полости и развитием связанных с этим осложнений - эмпиемы плевры.

Рецидивы при лечении СП методом дренирования и пункции плевральной полости наблюдались в 21,5% случаев; при дренировании с последующим лекарственным плевродезом - в 5,5%. Ранних рецидивов не было (после дренирования без плевродеза в ближайшие 10 дней после выписки рецидивный пневмоторакс развивался в 4,9% случаев). Единственное осложнение дренирования плевральной полости - подкожная эмфизема. Осложнений, связанных с выполнением лекарственного плевродеза, не наблюдалось.

В соответствии с национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению СП, выжидательная тактика допустима при объеме спонтанного ограниченного верхушечного пневмоторакса менее 15% у пациентов с отсутствием диспноэ. При наличии у таких пациентов буллезной болезни и отсутствии противопоказаний профилактикой рецидива будет проведение оперативного лечения в объеме резекции буллезно-измененных участков легочной ткани. При объеме пневмоторакса до 30% у больных без выраженного диспноэ можно однократно осуществить плевральную пункцию с аспирацией воздуха. Профилактика рецидива достигается так же, как и в предыдущем случае.
Дренирование плевральной полости показано при объеме пневмоторакса более 30%, рецидиве пневмоторакса, неэффективности пункции, у больных с диспноэ и пациентов старше 50 лет. Ключевые моменты правильной постановки дренажа: обязательное полипозиционное рентгеновское исследование до дренирования и контроль положения дренажа с коррекцией его по мере необходимости после манипуляции.
Однако результаты лечения СП исключительно пункциями и дренированием плевральной полости у пациентов с буллезной болезнью нельзя считать удовлетворительными: рецидив пневмоторакса наблюдается в 20-45% случаев при лечении плевральными пункциями, в 12-18% - после закрытого дренирования плевральной полости . В связи с этим в настоящее время при отсутствии противопоказаний ВТС операции с краевой резекцией и термодеструкцией буллезно-измененных участков легкого выполняются у всех пациентов с буллезной болезнью легких.
Операцию заканчивают лекарственным плевродезом с растворами антибиотиков тетрациклинового ряда с целью облитерации плевральной полости, что служит профилактикой пневмоторакса даже при разрыве буллы (рис. 1-4) .

ЯП в отличие от СП развивается на фоне здоровой легочной ткани или изменений легочной паренхимы, недостаточных для спонтанного разрыва легкого, поэтому ЯП является показанием только к консервативному лечению. При этом важно, чтобы активная аспирация продолжалась до тех пор, пока легкое полностью не расправится, и не менее 5-7 сут после расправления, до развития спаечного процесса в плевральной полости. При расправленном легком не существует опасности инфицирования плевральной полости и развития эмпиемы плевры, т. к. собственно полость в плевре отсутствует.

Литература
1. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 392 с.
2. Рабеджанов М.М. Роль видеоторакоскопии в диагностике и выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса: Автореф. … канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. Р. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Current aspects of spontaneous pneumothorax // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. Р. 1372-1379.
5. Моспанова Е.В. Лекарственный плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса и гидроторакса: Дис. … канд. мед. наук. М., 1993. 106 с.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Complications and failures of subclavian vein catheterization // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. Р. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Complications associated with thoracocentesis. A prospective, randomized study comparing three different methods // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. Р. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Safety of transbronchial biopsy in outpatients // Chest. 1991. Vol. 99. Р. 562-565.
9. Poe R.H. Sensitivity, specificity, and predictive values of closed pleural biopsy // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. Р. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation. Patterns and risk factors // Chest.1992. Vol. 102. Р. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax: results of a Department of Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990. Vol. 264. Р. 2224-2230.

ПРОЕКТ

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Проф. , доцент (кафедра торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва).

Общества: Национальная торакальная секция Российского общества хирургов, Ассоциация торакальных хирургов России

Состав комитета экспертов : Проф. (Санкт-Петербург), проф. (Москва), проф. (Самара), проф. (Москва), член-корр. РАМН, проф. (Краснодар), проф. (Казань), проф. (Москва), проф. (Санкт-Петербург)

Иностранные эксперты : проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

Под редакцией: Академика РАМН, профессора

Введение: Пожалуй, ни одно из ургентных пульмонологических заболеваний не вызывало такого количества дискуссий о хирургической тактике, как спонтанный пневмоторакс – от сугубо консервативного подхода до профилактических двухсторонних резекций верхушечных сегментов легких.

Следует признать, что после любого способа лечения спонтанного пневмоторакса возможны рецидивы. По сводным данным мировой литературы количество рецидивов при дренировании составляет 30 – 36 % (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); при плевродезе 8 – 13 % (M. Almind, 1989; С. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); при резекции легкого 4 – 8 % (, 1997; H. P.Becker, 1997); при резекции легкого в сочетании с плевродезом или плеврэктомией 1,5 – 2 % (, 1997; , 2000; D. M.Donahue, 1993).

Этиология и патогенез: необходимо отметить, что чаще всего «спонтанный» пневмоторакс является вторичным – просто, в силу ряда обстоятельств, первичное заболевание, осложнением которого стал пневмоторакс, осталось не диагностированным. Пневмоторакс является частым осложнением ряда заболеваний, некоторые из них представлены в таблице 1.

Рассматривая этот далеко не полный перечень заболеваний, приходится констатировать, что большая их часть никогда не диагностируется в условиях оказания экстренной хирургической помощи. Поэтому, оценивая эффективность хирургического лечения с точки зрения возможности избежать послеоперационных рецидивов, следует ясно представлять, что, почти всегда, пневмоторакс является не самостоятельным заболеванием, а проявлением других, значительно более сложных патологических процессов в легочной ткани и, в первую очередь, – эмфиземы легких.

Таблица 1 . Болезни легких и системные заболевания, являющиеся частой причиной вторичного пневмоторакса

Заболевания дыхательных путей	Хроническая обструктивная болезнь легких
Муковисцидоз
Интерстициальные заболевания легких	Саркоидоз
Идиопатический легочный фиброз
Гистиоцитоз X
Лимфангиолейомиоматоз
Инфекционные заболевания легких	Пневмония Pneumocystis carinii
Системные заболевания соединительной ткани
Анкилозирующий спондилит
Полимиозит/дерматомиозит
Системная склеродермия
Синдром Марфана
Синдром Элерса – Данло
Другие	Эндометриоз

В настоящее время проблемы изучения этиологии и способов лечения спонтанного пневмоторакса неразрывно связаны с заболеваниями легких, вызывающих буллезную эмфизему. Буллезная эмфизема легких является причиной возникновения спонтанного пневмоторакса в 71 – 95 % случаев.

По определению ВОЗ, эмфизема легких – это «анатомическое изменение легких, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающееся деструктивными изменениями альвеолярных стенок». Различают первичную эмфизему, развивающуюся в легких, не имеющих какой-либо другой патологии и являющуюся самостоятельной нозологической формой, а также вторичную, осложняющую заболевания, вызывающие нарушение бронхиальной проходимости, такие как хронический бронхит , бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких.

За последние 20 лет появился ряд научных работ о генетически детерминированном характере эмфиземы и спонтанного пневмоторакса, обусловленном наследственным дефицитом ингибиторов эластазы, таких как альфа-1-антитрипсин и альфа-2-макроглобулин. При этом происходит деструкция эластического каркаса легкого за счет избыточного накопления протеолитических ферментов, которые продуцируются в основном нейтрофилами и альвеолярными макрофагами, и происходит ферментативный распад межальвеолярных перегородок, слияние отдельных альвеол в более крупные буллезные образования.

При вторичной эмфиземе важную роль играют хронические воспалительные заболевания бронхов, наиболее распространенным из которых является хронический обструктивный бронхит. Помимо нарушений бронхиальной проходимости, существенное значение имеют воспалительные изменения стенки мелких бронхов, распространяющиеся на респираторные бронхиолы и альвеолы. При этом в бронхиолах и мельчайших бронхах возникает нарушение проходимости с клапанным эффектом в виде локального бронхоспазма, накопления вязкого секрета или стеноза. При нарушении проходимости бронхов на вышеуказанном уровне, происходит расширение и уплощение пор Conn’a, что приводит к медленному накоплению воздуха, постоянному растяжению альвеол, атрофии перегородок между ними, при этом возникают тонкостенные напряженные воздушные полости, которые могут достигать гигантских размеров. Образование таких полостей является характерным признаком буллезной эмфиземы; воздушные полости, стенкой которых является висцеральная плевра, называют блебами, а в случаях, когда стенка представлена перерастянутой паренхимой легкого – буллами.

Спонтанный пневмоторакс может быть вызван не только разрывом стенки блеба или буллы. В 1976 г. H. Suzuki доказал наличие в стенке булл микропор диаметром 10 мкм, которые могут стать причиной спонтанного пневмоторакса без разрыва булл. Более редкими причинами спонтанного пневмоторакса являются разрыв паренхимы легкого спайками (у 3 – 5% больных) и перфорации врожденных кист легкого (у 1 – 3%).

Распространенность. В целом, частота пневмоторакса составляет от 7,4 до 18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и от 1,2 до 6 случаев на 100 тыс. женщин в год. По данным, полученным в ходе всеобщей диспансеризации населения СССР, пневмоторакс был диагностирован у 0,3% от всех обратившихся в медицинские учреждения пульмонологических больных.

Клиническая картина пневмоторакса достаточно характерна: пациент жалуется на боль распирающего характера, часто иррадиирующую в плечо, одышку, постоянный сухой кашель. При физикальном обследовании определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанит, ослабление дыхание, ослабление голосового дрожания и усиление проведения сердечных тонов.

Диагностика пневмоторакса, в случае типичной клинической картины, не представляет трудностей, однако, следует помнить, что скрытая и стертая клиническая картина встречается более чем в 20% случаев. У этих пациентов имеются умеренные боли радикуло-невритического или стенокардитического характера без характерной легочной симптоматики и, зачастую, они безуспешно «лечатся» от ишемической болезни, межреберной невралгии, остеохондроза и тому подобных заболеваний. Это подчеркивает обязательность рентгеновского исследования при ЛЮБЫХ жалобах на боли в груди.

Диагностика: диагноз пневмоторакса окончательно устанавливается рентгенологически. Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции, а в сомнительных случаях – дополнительного снимка на выдохе в прямой проекции. Основными рентгеновскими симптомами является визуализация очерченного края коллабированного легкого, смещение средостения, изменение положения диафрагмы, подчеркивание структуры ребер и хрящей на фоне воздуха в плевральной полости. При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса. Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого.

Наилучшим из рентгенологических методов, дающим полную информацию о состоянии паренхимы легких, интерстициальных болезней легких, локализации и объеме пневмоторакса, наличии и локализации плевральных спаек является спиральная компьютерная томография.

Помимо рентгенологического исследования в стандарт обследования входят клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, а также определение газового состава и кислотно-щелочного состояния крови. Исследование функции внешнего дыхания при пневмотораксе нецелесообразно, его следует выполнить после ликвидации пневмоторакса.

Дифференциальная диагностика : пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную.

Классификация: Для решения вопросов хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе необходима его классификация, отражающая те аспекты, которые имеют значение для принятия тактических решений. Объединенная классификация представлена в таблице 2.

Таблица 2 . Классификация спонтанного пневмоторакса

По этиологии:	Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких
Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких
Вызванный болезнью дыхательных путей
Вызванный интерстициальной болезнью легких
Вызванный системным заболеванием
Вызванный отрывом плевральной спайки
По кратности образования:	Первичный
Рецидивный
По механизму:	Закрытый
Клапанный
По степени коллапса легкого:	Верхушечный (до 1/6 объема)
Малый (до 1/3 объёма)
Средний (до ½ объема)
Большой (свыше ½ объема)
Тотальный (легкое полностью коллабировано)
По осложнениям:	Неосложненный
Напряженный
Дыхательная недостаточность
Эмфизема мягких тканей
Пневмомедиастинум
Гемопневмоторакс
Гидропневмоторакс
Пиопневмоторакс
Ригидный

Общие принципы лечения. Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы в хирургические, а, по возможности, в торакальные хирургические стационары.

В мировой практике используют два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанным пневмотораксом: руководство British Thoracic Society и руководство American College of Chest Physicians. Несмотря на некоторые отличия в подходах к тактике ведения больных, данные руководства используют общий принцип поэтапного увеличения инвазивности вмешательства и предлагают сходные этапы лечения, которые включают:

· Динамическое наблюдение и кислородотерапия

· Плевральная пункция

· Дренирование плевральной полости

· Закрытый химический плевродез

· Хирургическое лечение

Основополагающими моментами для определения хирургической тактики при пневмотораксе являются: наличие дыхательных и, даже в большей степени, гемодинамических расстройств, кратность образования, степень коллапса легкого и этиология пневмоторакса. Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами, лучше всего – спиральной компьютерной томографией (СКТ), уточнить характер изменений легочной паренхимы.

Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции.

Принципы выбора хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе

Общие принципы выбора хирургической тактики при оказании неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе, в зависимости от объема и кратности образования пневмоторакса следующие.

Динамическое наблюдение: о граничиться только наблюдением без эвакуации воздуха можно при изолированном верхушечном пневмотораксе у больных без выраженного диспноэ или при спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15%). Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса за 24 часа. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

Плевральные пункции с проведением аспирации: показаны пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является 2-е межреберье по средне-ключичной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Аспирацию проводят при помощи шприца, после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев.

Дренирование плевральной полости: показано при объеме пневмоторакса более 30%, при рецидиве пневмоторакса, при неэффективности пункции, у больных с диспноэ и у пациентов старше 50 лет. Ключевыми моментами правильной постановки дренажа являются: обязательное полипозиционное рентгеновское исследование до дренирования и контроль положения дренажа с коррекцией его по мере необходимости после манипуляции. Дренирование целесообразно выполнять с помощью стилет-катетера, который вводят в точке, намеченной при рентгеноскопии (при отсутствии спаечного процесса – во 2-м межреберье по средне-ключичной линии), аспирацию проводят при помощи плевроаспиратора с разрежением от 5 до 25 см. вод. ст. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Вопрос о целесообразности экстренной торакоскопии при спонтанном пневмотораксе без предварительного дренирования, расправления легкого и исследования состояния легочной ткани представляется дискуссионным.

Выполнение одномоментной радикальной операции “ex tempore” возможно при буллезной эмфиземе, локализованной в пределах одной доли и при пневмотораксе, вызванном отрывом плевральной спайки. Однако, применение такой тактики опасно тем, что в ходе торакоскопической ревизии можно, неожиданно для себя, обнаружить, что причиной пневмоторакса является распространенная диффузная эмфизема, или кистозная гипоплазия, или одно из интерстициальных заболеваний легкого, или, что еще хуже – пневмоторакс развился вследствие разрыва каверны или абсцесса легкого. Очевидно, что любая из названных ситуаций потребует совершенно иного оперативного пособия, к которому хирург, анестезиолог и, что самое важное, пациент, могут оказаться не подготовленными.

Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе заключается в следующем. После физикального и полипозиционного рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень коллапса легкого, наличия сращений, жидкости, смещения средостения, необходимо выполнить пункцию или дренирование плевральной полости.

При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения – пункции или дренирования плевральной полости. Если проведенное лечение эффективно, необходимо выполнить СКТ, и в случае выявления булл, эмфиземы и интерстициальных заболеваний легкого необходимо рекомендовать плановую операцию. Если же изменений паренхимы легкого, подлежащих хирургическому лечению нет, то можно ограничиться проведенным консервативным лечением, рекомендовав больному соблюдение режима физической активности и СКТ-контроль раз в год. Исключение составляют профессиональные показания – пациенты, осуществляющие свою работу в условиях изменения внешнего давления; в этих случаях целесообразно выполнение профилактической операции – торакоскопической плеврэктомии. Такое лечение особенно показано летчикам, парашютистам, дайверам и музыкантам, играющим на духовых инструментах.

Если же дренирование не привело к расправлению легкого и в течение 72 – 120 часов сохраняется поступление воздуха по дренажам, показана срочная торакоскопическая операция.

При рецидиве пневмоторакса , как правило, показана операция, однако, всегда предпочтительно сначала выполнить дренирование плевральной полости, добиться расправления легкого, затем сделать СКТ, оценить состояние легочной ткани, обращая особое внимание на признаки диффузной эмфиземы, ХОБЛ и процессов деструкции легочной ткани; а операцию выполнить в экстренно-отсроченном порядке.

Хирургические манипуляции при спонтанном пневмотораксе.

Дренирование плевральной полости при спонтанном пневмотораксе. Первой хирургической помощью при пневмотораксе является декомпрессия плевральной полости с помощью ее дренирования. С этой простейшей хирургической манипуляцией связано такое количество ошибочных мнений, что она по праву занимает первое место в числе «мифов неотложной торакальной хирургии».

Обычной точкой для дренирования называют 2-е межреберье по среднеключичной линии. Это верно лишь для большого и тотального пневмоторакса при отсутствии спаечного процесса в плевральной полости. Часто, в результате ранее перенесенных заболеваний плевры и легких, незначительных травм, именно в проекции 2-го ребра образуется наиболее выраженный спаечный процесс. Попытка «стандартного» дренирования плевральной полости приведет к повреждению легкого или гемотораксу.

Правильной тактикой является обязательное полипозиционное рентгенологическое исследование – рентгеноскопия или рентгенография в двух проекциях и определение оптимальной точки дренирования.

Следующей распространенной ошибкой является мнение, что во избежание повреждений легкого вводить дренаж следует исключительно «тупым путем» - с помощью зажима и, непременно по верхнему краю ребра. Установка стилет-катетера или дренажа через троакар значительно менее травматична, а при соблюдении методики риск ятрогенных повреждений меньше, чем при дренировании с помощью зажима. Что же касается возможного повреждения межреберной артерии при дренировании, то следует помнить, что лишь на передней поверхности грудной стенки она скрыта в бороздке ребра, а на задней и задне-боковой поверхности артерия проходит по середине межреберного промежутка.

Правильно перед дренированием выполнить пункцию плевральной полости тонкой иглой или, еще лучше, иглой Вереша в точке предполагаемой установки дренажа, аспирацией контролируя продвижение иглы в мягких тканях. После проникновения иглы в плевральную полость, не продвигая ее глубоко, следует описать в воздухе канюлей иглы круг. Такой же круг описывает конец иглы в плевральной полости, при этом можно получить отчетливое ощущение сопротивления или «царапания», которое говорит о фиксации легкого к месту предполагаемого дренирования. Если же плевральная полость свободна, следует, аспирируя воздух, убедиться в том, что игла находится в плевральной полости, зафиксировать направление вкола и отметить по игле глубину, на которую следует ввести троакар. Необходимо выполнить разрез, соответствующий троакару, наложить шов с захватом мышечного слоя через середину разреза (это избавит от необходимости ушивать рану после удаления дренажа) и ввести в плевральную полость на заданную глубину стилет-катетер или троакар.

Через троакар вводят эластичную трубку диаметром 5 – 7 мм. Основные ошибки, возникающие при установке плеврального дренажа:

1. дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко. Правильно ввести ее на глубину 2 – 3 см от последнего отверстия.

2. ненадежная фиксация дренажа, при этом он полностью выходит из плевральной полости или выпадает частично. В последнем случае боковые отверстия оказываются в подкожной клетчатке и развивается подкожная эмфизема.

Распространенным ошибочным мнением является необходимость установки толстого дренажа при напряженном пневмотораксе, так как «тонкие дренажи не справляются со сбросом воздуха». На самом деле, неудачи дренирования тонким дренажом чаще связаны с нарушениями техники манипуляции.

После дренирования следует наладить аспирацию воздуха. Здесь мы встречаемся с полярно противоположными мнениями: одни хирурги отстаивают дренирование по Бюлау, другие – аспирацию с максимальным разрежением, третьи указывают конкретные цифры разрежения. Истина посредине: аспирация должна проводиться с тем минимальным разрежением, при котором легкое полностью расправляется. Методика выбора оптимального разрежения следующая: под контролем рентгеноскопии уменьшаем разрежение до того уровня, когда легкое начинает коллабироваться, после чего увеличиваем разрежение на 3 – 5 см вод. ст. Наиболее удобен для аспирации аппарат ОХ-Д Унивак (ФТО «Каскад»). По достижении полного расправления лёгкого, отсутствии отхождения воздуха в течение 24 часов и поступлении жидкости менее 100-150 мл дренаж удаляют. Не существует точных сроков удаления дренажа, аспирацию следует проводить до полного расправления лёгкого. Рентгенологический контроль за расправлением легкого выполняем ежедневно. При прекращении поступления воздуха из плевральной полости в течение 12 часов, дренаж перекрывают на 24 часа и затем выполняют рентгеновский снимок. Если легкое остается расправленным, дренаж удаляют. В случае повторного коллапса легкого продолжают активную аспирацию. При продолжающемся сбросе воздуха в течениечасов дренирование следует считать неэффективным и выставить показания к торакоскопической операции.

Плевродез. При невозможности по каким-либо причинам выполнить радикальную операцию, после дренирования для облитерации плевральной полости можно выполнить плевродез – введение препарата, вызывающего асептическое воспаление и спаечный процесс. Для химического плевродеза можно использовать мелкодисперсный порошок талька, раствор тетрациклина или блеомицина.

Наиболее сильным склерозирующим агентом является тальк. Часто можно услышать мнение о том, что тальк канцерогенен и не должен применяться для плевродеза. Это связано с тем, что некоторые виды талька содержат асбест, который является канцерогенным веществом. Проведенные C. Boutine et al. , P. Lange et al. , K. Viskum et al. и Лионским международным агентством исследования рака исследования 35-ти летних результатов применения свободного от асбеста химически чистого талька, не установило ни одного случая развития опухоли плевры или легкого. Методика плевродеза тальком достаточно трудоемка и требует распыления 3 – 4,5 граммов талька с помощью специального пульверизатора, вводимого через троакар перед дренированием плевральной полости.

Важно помнить, что тальк вызывает не спаечный процесс, а гранулематозное воспаление, в результате которого происходит срастание паренхимы плащевой зоны легкого с глубокими слоями грудной стенки. Ранее выполненный плевродез тальком вызывает чрезвычайные трудности для любого хирургического вмешательства на органах груди в последующем. Именно поэтому показания к плевродезу тальком должны быть строго ограничены только теми случаями (старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, неоперабельные опухоли), когда вероятность того, что в последующем пациенту потребуется операция в облитерированной плевральной полости, минимальна.

Следующими по эффективности препаратами для плевродеза являются антибиотики группы тетрациклина и блеомицина. Тетрациклин следует вводить в дозе 20 – 40 мг/кг, при необходимости процедуру можно повторить на следующий день. Блеомицин вводят в дозе 100 мг в первый день и, если необходимо, повторяют плевродез по 200 мг блеомицина в последующие дни. В связи с выраженностью болевого синдрома при плевродезе тетрациклином и блеомицином, необходимо разводить эти препараты в 2% лидокаине и обязательно проводить премедикацию наркотическими анальгетиками. Метод плевродеза этими антибиотиками довольно прост. После дренирования препарат вводится через дренаж, который пережимают на 1 – 2 часа, или, при постоянном сбросе воздуха, проводят пассивную аспирацию по Бюлау. За это время пациент должен постоянно менять положение тела, для равномерного распределения раствора по всей поверхности плевры.

Выбор хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе с позиций доказательной медицины .

В «Рекомендациях Британского общества торакальных хирургов», 2010 г. обобщены результаты работ 1-го и 2-го уровня доказательности, на основе которых сделан вывод о том, что резекция легкого в сочетании с плеврэктомией является методикой, обеспечивающей наименьший процент рецидивов (~ 1%). Торакоскопическая резекция и плеврэктомия сравнима по частоте рецидивов с открытой операцией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности реабилитации и госпитализации, восстановления функции внешнего дыхания.

Операции при спонтанном пневмотораксе.

Таким образом, торакоскопия является операцией выбора при спонтанном пневмотораксе, выгодно отличаясь от торакотомии малой травматичностью, легким течением послеоперационного периода, быстрой реабилитацией пациента и хорошим косметическим результатом.

Торакоскопическая ревизия при спонтанном пневмотораксе преследует 3 основные цели: диагностика заболевания, вызвавшего пневмоторакс, оценка выраженности эмфизематозных изменений паренхимы и поиск источника поступления воздуха.

Торакоскопическая ревизия позволяет не только визуализировать характерные для той или иной болезни изменения легочной ткани, но и при необходимости получить биопсийный материал для морфологической верификации диагноза.

Для оценки выраженности эмфизематозных изменений паренхимы наиболее целесообразно использовать классификацию P. C.Antony :

· 1 тип - единичный субплевральный пузырь менее 1 см в диаметре;

· 2 тип - более одного субплеврального пузыря, расположенных в пределах одной доли легкого;

· 3 тип - более одного субплеврального пузыря, расположенных в разных долях легкого.

· 1 тип - единичная тонкостенная полость более одного см в диаметре;

· 2 тип – одна или несколько булл в сочетании с блебом, расположенных в пределах одной доли;

· 3 тип – комбинированная (диффузная и буллезная) эмфизема, поражение нескольких долей.

Тщательная оценка выраженности эмфизематозных изменений дает возможность с высокой степенью вероятности прогнозировать риск рецидива пневмоторакса и принять обоснованное решение о необходимости выполнения операции, направленной на облитерацию плевральной полости.

Успех операции в наибольшей степени зависит от того, удалось ли найти и ликвидировать источник поступления воздуха. Часто встречающееся мнение о том, что при торакотомии легче обнаружить источник поступления воздуха, верно лишь отчасти. Действительно, в условиях однолегочной вентиляции , необходимой для торакоскопии, разорванная булла спадается, и поиск ее становится непростой задачей.

Многие исследователи (, 2000; , 2000) отмечают, что независимо от способа ревизии, в 6 – 8 % случаев спонтанного пневмоторакса источник поступления воздуха обнаружить не удается. Как правило, эти случаи связаны с поступлением воздуха через микропоры неразорванной буллы или возникают при отрыве тонкой плевральной спайки. По нашим данным выявить источник поступления воздуха при торакоскопии удается в 93,7%, а при торакотомии – в 91,2% случаев. Это объясняется лучшей визуализацией во время торакоскопии за счет использования видеосистемы и увеличения изображения в 8 раз.

Для обнаружения источника поступления воздуха целесообразен следующий прием. В плевральную полость наливаем 250 – 300 мл стерильного раствора. Хирург поочередно прижимает все подозрительные участки эндоскопическим ретрактором, погружая их в жидкость. Нецелесообразно пользоваться для этого эндоскопическими зажимами, так как они, фиксируя легкое, могут перекрывать поступление воздуха к разорванной булле, а, кроме того, ретрактор создает необходимый объем для осмотра при включении вентиляции легкого. Анестезиолог соединяет открытый бронхиальный канал интубационной трубки с мешком Амбу и по команде хирурга делает небольшой вдох. Как правило, при тщательной последовательной ревизии легкого удается обнаружить источник поступления воздуха. Как только удастся увидеть цепочку пузырьков, поднимающуюся от поверхности легкого, следует, осторожно манипулируя ретрактором, развернуть легкое так, чтобы источник поступления воздуха оказался как можно ближе к поверхности стерильного раствора. Не извлекая легкое из-под жидкости, необходимо захватить его дефект атравматическим зажимом и убедиться в том, что поступление воздуха прекратилось. После этого плевральную полость осушают и приступают к ушиванию дефекта или к резекции легкого.

Если, несмотря на тщательную ревизию, источник поступления воздуха обнаружить не удалось, необходимо не только устранить имеющиеся неповрежденные буллы и блебы, но и, в обязательном порядке, создать условия для облитерации плевральной полости – выполнить плевродез или эндоскопическую париетальную плеврэктомию.

Плевродез при торакоскопии выполняется нанесением склерозирующего агента – талька, раствора тетрациклина или блеомицина – на париетальную плевру. Преимуществами плевродеза под контролем торакоскопа является возможность обработать склерозирующим агентом всю поверхность плевры и безболезненность процедуры.

Можно выполнить механический плевродез, используя специальные торакоскопические инструменты для абразии плевры или, в более простом и эффективном варианте – кусочки стерилизованной металлической губки, применяемой в быту для мойки посуды. Механический плевродез, выполняемый протиранием плевры тупферами неэффективен из-за быстрого их смачивания, и не может быть рекомендован к применению.

Физические методы плевродеза также дают хорошие результаты, они просты и весьма надежны. Среди них следует отметить обработку париетальной плевры электрокоагуляцией – при этом более целесообразно использовать коагуляцию через смоченный физиологическим раствором марлевый шарик; такой способ плевродеза характеризуется большей площадью воздействия на плевру при меньшей глубине проникновения тока. Наиболее удобными и эффективными способами физического плевродеза является деструкция париетальной плевры с помощью аргоно-плазменного коагулятора или ультразвукового генератора.

Радикальной операцией для облитерации плевральной полости является эндоскопическая плеврэктомия. Эту операцию следует выполнять по следующей методике. С помощью длинной эндоскопической иглы вводят субплеврально физиологический раствор в межреберные промежутки от верхушки легкого до уровня заднего синуса. Вдоль позвоночника на уровне реберно-позвоночных сочленений рассекают париетальную плевру на всем протяжении с помощью электрохирургического крючка. Затем рассекают плевру по самому нижнему межреберью на уровне заднего диафрагмального синуса. Угол плеврального лоскута захватывают зажимом, плевральный лоскут отслаивают от грудной стенки дозированной тракцией. Отслоенную таким образом плевру отсекают ножницами и удаляют через торакопорт. Гемостаз осуществляют при помощи шарикового электрода. Предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции и делает ее более безопасной.

При явном источнике поступления воздуха для выбора оптимального объема операции необходимо правильно оценить выявленные при ревизии изменения легочной ткани. Для оценки результатов торакоскопической ревизии плевральной полости и выбора вида операции наиболее удачны описанная выше классификация P. C.Antony .

При блебе 1 и 2 типа можно выполнить его электрокоагуляцию, ушить дефект легкого или произвести резекцию легкого в пределах здоровой ткани. Электрокоагуляция блеба – наиболее простая и, при тщательном соблюдении методики, надежная операция. Прежде чем коагулировать поверхность блеба, необходимо тщательно коагулировать его основание. При небольших размерах блеба можно захватить легочную ткань под ним зажимом и осуществить коагуляцию через зажим. При больших размерах необходимо тщательно коагулировать легочную ткань по границе блеба шариковым электродом. После коагуляции подлежащей легочной ткани приступают к коагуляции самого блеба, при этом следует стремиться к тому, чтобы стенка блеба «приваривалась» к подлежащей легочной ткани, пользуясь для этого бесконтактным режимом коагуляции. Лигирование при помощи петли Редера, пропагандируемое многими авторами, следует считать рискованным, так как возможно соскальзывание лигатуры при реэкспансии легкого. Значительно надежнее ушивание аппаратом EndoStitch или ручным эндоскопическим швом. Шов необходимо наложить на 0,5 см ниже основания блеба и перевязать легочную ткань с обеих сторон, после чего блеб можно коагулировать или отсечь.

При буллах 1 и 2 типа следует выполнять эндоскопическое прошивание подлежащей паренхимы или резекцию легкого при помощи эндостеплера. Коагуляцию булл применять не следует. При разрыве единичной буллы размером не более 3 см можно прошить несущую буллу легочную ткань ручным швом или аппаратом EndoStitch. При наличии множественных булл или блебов, локализованных в одной доле легкого, при разрыве единичных гигантских булл следует выполнить атипичную резекцию легкого в пределах здоровой ткани при помощи эндоскопического сшивающего аппарата. Чаще при буллах приходится выполнять краевую резекцию, реже – клиновидную. При клиновидной резекции 1-го и 2-го сегментов необходимо максимально мобилизовать междолевую борозду и выполнить резекцию последовательным наложением сшивающего аппарата от корня к периферии легкого по границе здоровых тканей.

Эндоскопическую лобэктомию следует выполнять при кистозной гипоплазии доли легкого. Эта операция значительно труднее технически и может быть рекомендована только хирургам, обладающим большим опытом в торакоскопической хирургии. Для более простого и удобного выполнения эндоскопической лобэктомии можно, прежде чем перейти к обработке элементов корня доли, вскрыть кисты с помощью эндоскопических ножниц с коагуляцией. Разумеется, перед этим необходимо убедиться в адекватности раздельной интубации. После вскрытия кист доля спадается, обеспечивая оптимальные условия манипуляций на корне легкого. Эндоскопическое выделение долевой артерии и вены, как и в традиционной хирургии, необходимо выполнять в соответствии с «золотым правилом Оверхольда», обрабатывая вначале видимую переднюю, затем боковые и, лишь затем, заднюю стенку сосуда. Для выделения задней стенки сосуда удобно использовать инструмент EndoMiniRetract. Прошивать выделенные долевые сосуды проще аппаратом EndoGIA II Universal или Echelon Flex с белой кассетой. При этом технически легче подводить его под сосуд «в перевернутом виде», т. е. не кассетой, а более тонкой ответной частью аппарата книзу. Можно перевязывать сосуды с помощью лигатур с завязыванием экстракорпорального узла. Прошивать и пересекать бронх следует сшивающим аппаратом с синей или зеленой кассетой. Извлечение из плевральной полости доли легкого при его кистозной гипоплазии, как правило, не вызывает затруднений и может быть выполнено через расширенный троакарный вкол.

Эндоскопическая анатомическая резекция легкого технически сложна и требует большого количества дорогостоящих расходных материалов. Видеоассистированная лобэктомия из мини-доступа лишена этих недостатков, а течение послеоперационного периода не отличается от такового при эндоскопической лобэктомии. Кроме того, мини-торакотомия позволяет осуществить пальпаторную ревизию легкого и легко удалить резецированную долю.

Техника выполнения видеоассистированной лобэктомии была детально разработана и внедрена в клиническую практику T. J.Kirby . Методика заключается в следующем. Оптическую систему вводят в 7-8 межреберье по передней подмышечной линии и производят тщательную визуальную ревизию легкого. Следующий торакопорт устанавливают в 8-9 межреберье по задней подмышечной линии. Производят выделение доли из спаек и разрушают легочную связку. Затем определяют межреберье, наиболее удобное для манипуляций на корне доли, и по нему выполняют мини-торакотомию длиной 4-5 см, через которую проводят стандартные хирургические инструменты – ножницы, легочный зажим и диссекторы. Пересечение сосудов осуществляют с помощью аппарата УДО-38, с обязательной дополнительной перевязкой центральной культи сосуда. Бронх тщательно выделяют из окружающей клетчатки и лимфоузлов, затем прошивают аппаратом УДО-38 и пересекают. Проксимальный конец бронха дополнительно прошивают обвивным швом атравматической нитью. Разделение междолевых щелей осуществляют электрокоагуляцией или, при плохой их выраженности, сшивающим аппаратом УДО. Обязательно контролируют гемостаз и аэростаз и завершают операцию дренированием плевральной полости двумя дренажами.

Наиболее сложным вопросом является хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса при распространенной комбинированной (буллезной и диффузной) эмфиземе. Эмфизематозная ткань легкого чрезвычайно легко повреждается при любых хирургических манипуляциях. При захватывании ее атравматическими зажимами, наложении швов, возникают все новые и новые источники массивного сброса воздуха. Кроме того, неспадающееся при выключении из вентиляции легкое создает большие трудности при выполнении торакоскопии.

При операциях по поводу спонтанного пневмоторакса у больных с распространенной комбинированной эмфиземой, следует соблюдать следующие принципы операции.

1. Предпочтительно выполнять анатомическую резекцию легкого – лобэктомию. Как правило, атипичная резекция у этих больных в послеоперационном периоде осложняется значительным и длительным сбросом воздуха и, соответственно, возрастает риск развития эмпиемы плевры.

2. Даже при явном источнике поступления воздуха операцию по его устранению следует дополнять торакоскопической плеврэктомией. Эмфизематозная ткань легкого не только легко повреждается при хирургических манипуляциях, но и имеет склонность к спонтанному разрыву при кашлевом толчке или активной аспирации.

3. Попытки простого ушивания разрыва эмфизематозной легочной ткани, как правило, бесперспективны, так как каждый шов становится новым и весьма сильным источником поступления воздуха. В связи с этим следует отдавать предпочтение современным сшивающим аппаратам, использующим кассеты с прокладками – например, Duet TRS, либо накладывать швы на прокладках. В качестве прокладки могут быть использованы как синтетические материалы, например, Gore-Tex, так и свободные лоскуты биологических тканей, например, лоскут плевры. Хорошие результаты дает укрепление шва аппликацией пластины Tahocomb или клеем BioGlue.

При наложении швов на эмфизематозную ткань легкого можно использовать следующую методику: края разрыва легочной ткани обрабатывают с помощью аргоно-плазменного коагулятора, при этом образуется достаточно прочный коагуляционный струп, через который накладывают швы. Хорошие результаты дает методика бесшовной резекции эмфизематозной легочной ткани с помощью аппарата LigaSure.

Таким образом, хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса представляет собой сложную и многогранную проблему. Часто опытные хирурги называют спонтанный пневмоторакс «торакальным аппендицитом », подразумевая, что это самая простая операция из всех, выполняемых при заболеваниях легких. Это определение вдвойне верно – так же как аппендэктомия может быть и самой простой и одной из самых сложных операций в абдоминальной хирургии, также и банальный пневмоторакс может создать трудно преодолимые проблемы в ходе выполнения, казалось бы, простейшей операции.

Описанная хирургическая тактика, основанная на анализе результатов работы ряда ведущих клиник торакальной хирургии и большом коллективном опыте выполнения операций, как при очень простых, так и при очень сложных случаях пневмоторакса, дает возможность сделать торакоскопическую операцию простой и надежной, существенно уменьшить количество осложнений и рецидивов.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Ахмед малых доступов в коррекции спонтанного пневмоторакса // Дисс...канд.-М., 2000.-102с.

2. Перельман проблемы торакальной хирургии // Анналы хирургии.-1997.-№3.-С.9-16.

3. Ясногородский интраторакальные вмешательства // Дисс...докт., М., 200с.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- № 8.- P.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 199p.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Aug.- suppl. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Bilateral simultaneous thoracotomy for unilateral spontaneous pneumothorax, with spetial referens to the operative indication considered from its contralateral occurence rate // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- № 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Пневмотораксом называют проникновение воздуха в полость плевры, из-за чего возникает частичный (неполный) или абсолютный коллапс легкого, герметичность которого нарушилась. Патология бывает одно- или двухсторонней, травматичной этиологии или спонтанно возникающая. Причины болезни разные.При чистом пневмотораксе происходит скопление только воздуха. Если имеет место кровяной экссудат, то развивается особая форма патологического состояния, именуемая гемопневмотораксом. При наличии гноя возникает состояние пиопневмоторакса. Для диагностики наиболее информативным методом является рентгенограмма, на которой будут четко видны изменения. Лечение требуется немедленное. Своевременное оказание первичной помощи снижает риск гибели.

Причинные факторы болезни

В зависимости от причин возникновения пневмотораксов, типа повреждений и течения заболевания принято подразделять болезнь на несколько разновидностей.

Наиболее распространенная классификация:

• Закрытый пневмоторакс – плевральная полость не сообщается с внешней средой, количество проникшего внутрь воздуха стабильное, не зависит от респираторных актов
• Открытый пневмоторакс – имеется связь полости с окружающим пространством, в результате чего воздух «гуляет» (входит/выходит)
• Клапанный пневмоторакс – присутствует прогрессирующее нарастание объема газов, поскольку в момент выдоха связь висцеральной полости с внешней средой уменьшается из-за смещения близлежащих тканей, образуется своеобразный клапан, закрывающий дефект и препятствующий эвакуации воздуха наружу
• Спонтанный (внезапный, самопроизвольный) пневмоторакс является следствием неожиданного, не сопряженного с травмой или врачебной манипуляцией, скопления газов в висцеральной плевре
• Напряженный пневмоторакс напоминает закрытый, от которого отличается более высоким показателем давления газов в плевральной сумке, выраженном в смещении анатомических структур средостенья.

Различают клапанный пневмоторакс двух основных типов в зависимости от локализации клапана. Классификация имеет в виду пневмоторакс внутренний (клапан размещается в самом легком, плевра сообщается с наружной средой посредством бронхиальных веток) и клапанный пневмоторакс наружный (клапан находится в ранении).

Самопроизвольно эти типы патологии прекращают работать, когда на пике вдоха в плевральной полости давление достигает показателей давления среды. При этом внутри плевры такое давление может на выходе превышать атмосферное – возникает напряженный пневмоторакс, который считается следствием клапанного.

Способствуют развитию спонтанного (неожиданного) пневмоторакса следующие патологии – причины:

• Буллезное поражение легочной ткани
• Обструкция легкого, муковисцидоз, астма
• Туберкулез, пневмоцистное воспаление дыхательного органа (пневмония)
• Склероз туберозный
• Легочной фиброз
• Гранулематоз Вегенера, саркоидоз
• Ревматоидный артрит, спондилит
• Онкология грудной клетки
• Эндометриоз грудной
• Системный склероз.

Спонтанный (внезапный) пневмоторакс возникает чаще на фоне чрезмерного натуживания, непосильной физической активности. Наблюдается резкий скачок внутрилегочного давления, что создает благоприятные условия для развития болезни. Спонтанный первичный пневмоторакс бывает у категории пациентов, у которых ранее не фиксировались легочные патологии. Более подвержены заболеванию высокие худощавые люди молодого возраста. Патологический процесс легкого оказывается следствием активного табакокурения, наследственной предрасположенности. Развивается патология или в состоянии спокойствия, или при физической перегрузке. Вероятные причины данной проблемы – перелеты на высоте, водные прыжки.

Спонтанный вторичный пневмоторакс замечается у пациентов, страдающих легочными патологиями. Возникает при заражении Pneumocystis jiroveci, дефектах легочной паренхимы. Диагностируется чаще у пожилых людей.

Травматический пневмоторакс – еще одна разновидность патологии. Ему предшествуют закрытые травмы грудной полости (разрыв легких из-за травмы, разрушение тканей легкого костными отломками ребер), проникающие раны. Такое ранение может быть огнестрельным, колотым или резаным.

Причины ятрогенного пневмоторакса, который является результатом различных диагностическо-лечебных процедур на легких, таковы:

• Пунктирование полости плевры
• Установка венозных катетеров
• Эндоскопия, биопсии плевральной ткани, проводимая через бронхи
• Травма, полученная при легочном вентилировании.

Ранее применялся специфический метод терапии кавернозного легочного туберкулеза – «лечебный» пневмоторакс. Под плевру при этом преднамеренно вводился воздух, чтобы произошло спадание легкого.

Симптоматическая картина

Глубина выраженности признаков напрямую зависит от степени легочного коллапса, сдавления анатомических структур средостенья, тяжести коллабирования легкого, компенсаторной способностью организма. Пострадавшего может беспокоить незначительная одышка во время бега или быстрой ходьбы.

Если объем газов, накопленных в легочном пространстве, большой, то проявляется заболевание сильной грудной болью, серьезной респираторной недостаточностью, нарушениями работы сердца.

В стандартном виде недуг относят к неотложным критическим состояниям, требующим немедленной медицинской коррекции.
Классические признаки пневмоторакса:

Если открытая форма недуга развилась, наблюдается прохождение воздуха и выделение пенистой субстанции сквозь раневую поверхность, находящуюся на грудной клетке. При незначительном объеме свободных газообразных веществ может наблюдаться латентные, вялотекущие симптомы, болевой синдром при этом неинтенсивный. Травматическому пневмотораксу свойственно проявляться распространением в пространство между мышц и под кожу воздуха, потому возникают симптомы эмфиземы подкожной – «хруст», определяемый при пальпации, увеличение размеров мягких тканей. Напряженный пневмоторакс характеризуется вздутостью грудной клетки.

Диагностирование болезни

Для подтверждения/исключения патологии наиболее информативным способом является рентгенография ОГК. Снимок помогает обнаружить отсутствие легочной ткани в пространстве между коллабированным целым органом, его долей и плеврой париетальной. Делается процедура в момент вдоха, желательно при вертикальном расположении тела пациента.

Объемный пневмоторакс характеризуется таким изменением на рентгене, как смещение органов, расположенных в средостенной области, трахеи. Размеры пневмоторакса измеряются процентами объема части грудной клетки, которую заполонил воздух. Этот показатель также помогает оценить рентген.

Данные, которые предоставляет рентгенограмма, подтверждаются торакоскопией.

С целью обнаружения синдрома легочной компрессии, осуществляют пунктирование плевральной полости. При пневмотораксе газы поступают под давлением. В ситуациях, когда фистула в легком подверглась герметизации, воздух эвакуируется с затруднением, легкое может расправляться. Гемопневмоторакс и гемоторакс демонстрируют такие симптомы, какие бывают при негнойном воспалении плевры.

Рентгенограмма помогает при дифференциации повреждений. Плевральная пункция предполагает дальнейшее изучение полученных образцов жидкости в лаборатории.

Принимаются во внимание при постановке первичного диагноза жалобы пациента, а также факты:

• Осмотра (явные симптомы – определяется цианоз, побледнение дермы и слизистых и др.)
• Перкуссии или «простукивания» (слышен коробочный звук, низкий, громкий)
• Аускультации или «прослушивания» (слабость дыхания на стороне повреждения, в тяжелых ситуациях наблюдают эффект «немого» легкого).

Лабораторное исследование не имеет при пневмотораксах информативного, автономного значения. Его проводят для оценки последующих осложнений, общего состояния организма.

Лечебные мероприятия

Герметичная повязка

Требуется при самопроизвольном пневмотораксе неотложное доврачебное лечение, поскольку любое промедление чревато опасными последствиями, вплоть до летального исхода. Первая помощь при пневмотораксе может быть оказана даже человеком без медицинского образования. Необходимо:

• Попытаться успокоить пострадавшего
• Обеспечить в помещение поступление кислорода
• Немедленно вызвать карету скорой
• Наложить герметичную повязку (используют чистый полиэтилен, целлофан, вату, марлю) – если есть место открытому пневмотораксу.

Быстрое оказание помощи сохраняет жизнь больному.

Квалифицированным лечением пневмотораксов занимаются торакальные хирурги, показана неотложная госпитализация.

До того как будет проведена рентгенограмма, необходимо делать оксигенацию. Это поможет ускорить плевральную реабсорбцию воздуха, ослабить симптомы.

Лечение зависит от типа болезни (ее помогает определить рентген). Выжидательное консервативное лечение допускается при минимальных, строго ограниченных пневмотораксах: пострадавшему обеспечивают абсолютный покой, обезболивают.

На рентгене видно накопление прозрачного газа. Дренируют с непринужденной аспирацией полость плевры при значительных воздушных накоплениях. Процедура предполагает такой алгоритм проведения:

• Оказание анестезии
• Придание пациенту сидячего положения
• Выбор места для дренирования (как правило, это 2-е межреберье спереди или та зона, под которой предполагается наличие наибольших газовых скоплений)
• Введение специальной мелкокалиберной иглы в выбранную точку с послойной пропиткой тканей новокаиновым р-м 0,5 в количестве 20 мл
• Надсечение кожи
• Внедрение троакара, состоящего из заостренного стержня и тубуса, в полость плевры
• Установка дренажной системы и подключение ап-та Боброва.

Изначально допускается непринужденная аспирация, в случае ее неэффективности нужно делать активную. С этой целью присоединяется установленный механизм к вакуумному аспиратору.

Травматический пневмоторакс и его симптомы устраняются путем немедленного оперативного вмешательства под общей анестезией. Лечение предполагает такой алгоритм мер:

• Ушивание имеющегося дефекта тканей
• Неотложная остановка легочной геморрагии
• Поэтапное ушивание ранения
• Дренирование полости плевры.

При внезапном рецидивирующем пневмотораксе следует делать торакоскопию – с целью выявления причинного фактора патологии. В грудной клетке делают прокол, сквозь который осматривают полость. Наличие булл является показанием к эндоскопической операции. Хирургическое внедрение показано в случаях отсутствия желаемого результата после того, как проводилось консервативное лечение.

Это важно

В случаях возникновения болезни важную роль играет своевременное оказание качественной помощи – как на доврачебном этапе, так и в стационаре. От этого будет зависеть исход заболевания, дальнейшее лечение и вероятность развития осложнений, которые может давать закрытый пневмоторакс или другие его разновидности:

• Экссудативный плеврит
• Эмпиема
• Ригидность легкого
• Анемия и др.

Людям, у которых имеется в анамнезе клапанный пневмоторакс, другие его разновидности и оперативное вмешательство по этому поводу, нужно избегать прыжков с парашютом, дайвинга, воздушных перелетов на протяжении не менее двух недель – с целью профилактики возникновения рецидива.

Хотя специфических методов профилактики при пневмотораксе нет, значительно снижает вероятность его развития своевременно проводимое лечение разнообразных легочных патологий, отказ от табакокурения. Рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе, выполнять респираторную гимнастику.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Другой спонтанный пневмоторакс (J93.1), Спонтанный пневмоторакс напряжения (J93.0)

Торакальная хирургия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Спонтанный пневмоторакс - это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций, инфекционной или опухолевой деструкцией легочной ткани. .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Спонтанный пневмоторакс
Код протокола:

Код МКБ-10 :
J 93 спонтанный пневмоторакс
J 93,0 спонтанный пневмоторакс напряжения
J 93,1 другой спонтанный пневмоторакс

Сокращения, используемые в протоколе:
ББЛ - буллёзная болезнь лёгких
БЭЛ - буллёзная эмфизема лёгких
ИБС - ишемическая болезнь лёгких
КТ - компьютерная томография
СП - спонтанный пневмоторакс,
ЦФГ ОГК - цифровая флюорография органов грудной клетки,
ЭКГ - электрокардиограмма,
VATS - видеоассистированная торакоскопическая хирургия

Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: взрослые пациенты с пневмотораксом
Пользователи протокола: Торакальные хирурги, пульмонологи, терапевты, кардиологи, фтизиатры и онкологи стационара и амбулатории.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств :

Уровень доказательности		Описание
1++		Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), или РКИ с очень низким риском ошибки.
1+		Хорошо выполненные мета-анализы, систематическе обзоры РКИ или РКИ с низким риском ошибки.
1?		Мета-анализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с высоким риском ошибки.
2++		Высококачественные систематические обзоры, случай-контроль или когортные исследования, или высококачественные исследования случ й-контроль или когортные исследования с очень низким риском ошибки данных или шанса и высокой вероятностью того, что связь является причинн й.
2+		Хорошо выполненные исследования случай-контроль или когортные исследования с низким риском смещения, ошибки данных, или шанса, и средней вероятностью того, что связь является причинной.
2?		Случай-контроль или когортные исследования с высоким риско смещения, ошибки данных или шанса и значительным риск м того, что связь является не причинной.
3		Не аналитические исследования, такие как отчеты случаев и серии случаев.
4		Экспертное мнение.
Степень рекомендаций
A	Минимум 1 мета-анализ, систематический обзор, или РКИ классифицированное как 1++ и напрямую применимое к целевой группе населения; или систематический бзор, РКИ, или совокупность доказательств, состоящая в основном из исследований, классифицированных как 1+ напрямую применимых к целевой гру пе населения и демонстрирующих общую однородность результатов.
B	Совокупность доказательств, включая исследовани , классифицированные как 2++ напрямую применимых к целевой группе населения и демонстрирующих общую однородность результатов или экстраполир ванное доказательство исследований классифицированных как 1++ или 1+.
C	Совокупность доказательств, включая иссл дования, классифицированные как 2+ напрямую применимые к целевой группе населения и демонстрирующие общую однородность результатов или экстр полированное доказательство из исследований, классифицированных как 2++.
D	Уровень доказательств 3 или 4 или экстрополированное доказательство из исследований, классифицированных как 2+.

Классификация

Клиническая классификация :
- Первичный (идиопатический) пневмоторакс
- Вторичный (симптоматический) пневмоторакс
- Катамениальный (менструальный) пневмоторакс

Первичный (идиопатический) пневмоторакс сохраняется в соотношении 5:100 тысяч человек: среди мужчин 7,4:100 тысяч, среди женщин 1,2:100 тысяч населения, возникает чаще всего у лиц трудоспособного возраста от 20-40 лет.
Вторичный (симптоматический) пневмоторакс составляет: среди мужчин 6,3:100 тысяч, среди женщин 2,0:100 тысяч населения, охватывает более широкий возрастной диапазон и нередко является одним из проявлений туберкулёза лёгких.
Катамениальный (Менструальный) пневмоторакс - редкая форма пневмоторакса, встречается у женщин. В мире описано более 230 случаев катамениальный пневмоторакса.

В зависимости от вида пневмоторакса различают :
- Открытый пневмоторакс.
- Закрытый пневмоторакс.
- Напряженный (клапанный) пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе имеется сообщение полости плевры с просветом бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре. При этом легкое спадается и выключается из дыхания (коллабирование легкого).
При закрытом пневмотораксе воздух, попавший в плевральную полость и вызвавший частичное и полное коллабирование легкого, в последующем теряет связь с атмосферным воздухом и не вызывает угрожающего состояния.
При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма.
По распространенности различают: тотальный и частичный пневмоторакс.
В зависимости от наличия осложнений: не осложненный и осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр, аускультация и перкуссия грудной клетки
3. Общий анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Биохимические анализы крови
6. Кровь на группу крови и резус-фактор
7. Коагулограмма крови
8. Микрореакция
9. Анализ крови на гепатиты и ВИЧ
10. Кал на яйца глистов
11. ЭКГ
12. Рентгенография в двух проекциях

Дополнительные:
1. Компьютерная томография органов грудной клетки в спиральном режиме
2. Фибробронхоскопия
3. Консультации специалистов (по показаниям)

Диагностическая тактика на амбулаторном (догоспитальном) этапе:
- При появлении внезапных (спонтанных) болей в грудной клетке и подозрении на СП показана рентгенография органов грудной клетки(в передней и боковой проекций).
- При невозможности проведения рентгенографии, необходимо направить больного в хирургический стационар.

Диагностическая тактика в условиях общехирургического стационара.
Основной целью диагностики в хирургическом стационаре является установление точного диагноза и определение лечебной и хирургической тактики.
- Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на выдохе (прямая обзорная, боковая проекция на стороне пневмоторакса);
- КТ грудной клетки в спиральном режиме (дополнительно, по показаниям);
Рекомендовано использовать компьютерную томографию при дифференциальной диагностике пневмоторакса и буллезной эмфиземы легких, при подозрении на неправильную постановку дренажа и в случаях, когда интерпретация рентгенограммы легких затруднена из-за наличия подкожной эмфиземы ,(уровень С).

Диагностическая тактика в условиях торакального отделения.
Для установления причины спонтанного пневмоторакса рекомендуется КТ исследование грудного сегмента и по её результатам принять решение о проведении планового оперативного лечения.

Диагностическии критерии
СП в большинстве случаев встречается в молодом возрасте и характеризуется рецидивирующим течением.
Причинами СП могут быть:
1. Эмфизема легких, чаще буллезная (71-95%)
2. ХОБЛ
3. Муковисцидоз
4. Бронхиальная астма
5. Ревматоидный артрит
6. Анкилозирующий спондилит
7. Дерматомиозит
8. Системная склеродермия
9. Синдром Марфана
10. Синдром Элерса - Данло
11. Идиопатический легочный фиброз
12. Саркоидоз
13. Гистиоцитоз X
14. Лимфангиолейомиоматоз
15. Легочный эндометриоз

Жалобы и анамнез:
В классическом варианте СП начинается с появления:
- внезапной боли в грудной клетке,
- непродуктивного кашля,
- одышки.
В 15 - 21% случаев пневмоторакс протекают бессимптомно или со стертой клинической картиной без характерных жалоб дыхательной недостаточности. .

Физикальное обследование:
Основными признаками пневмоторакса при объективном исследовании больного являются:
- вынужденное положение, бледность кожных покровов, холодный потом и/или цианоз
- расширение межреберных промежутков, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.
- при перкуссии ослабление или отсутствие голосового дрожания на пораженной стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.
- ослабление дыхания при аускультации
В процессе диагностики и выборе лечебной тактики особого подхода требуют осложненные формы спонтанного пневмоторакса:
- напряженный пневмоторакс
- гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение
- двусторонний пневмоторакс
- пневмомедиастинум.

Лабораторные исследования : не информативны

Инструментальные исследования:
- Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции на выдохе (прямая обзорная, боковая проекция на стороне пневмоторакса): определяется коллабированное легкое, наличие свободного воздуха; :
- ЭКГ (с целью дифференциальной диагностики с ИБС);
- КТ грудной клетки в спиральном режиме: КТ-картина пневмоторакса, буллезных изменений. :

Показания для консультации специалистов:
Специалисты другого профиля - при наличии соответствующей сопутствующей патологии или при вторичном и рецидивирующем пневмотораксе при плановой госпитализации.
Анестезиолог: для определения типа анестезия при необходимости оперативного вмешательства, а также согласование тактики ведения предоперационного периода.
Реаниматолог: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения, для согласования тактики ведения больного при СП.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Нозологии	Характерные синдромы или симптомы	Дифференцирующий тест
ИБС	Острая боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующая в левое верхнюю конечность. В анамнезе могут быть сведения о стенокардии или наличие факторов риска (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение).	ЭКГ - признаки ишемии (Изолиния сегмента ST, инверсия зубца Т, блокада левой ножки)
Нижнедолевая пневмония	Продуктивный кашель с лихорадкой, аускультативно - бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, притупление при перкуссии.	Рентгенография - затемнение в нижних отделах легкого на стороне поражения.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: Полное расправление лёгкого на стороне пневмоторакса.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Диета: стол №15, режим постельный при госпитализации.

Медикаментозное лечение
Антибиотикотерапия не является основным консервативным методом лечения. Основная её цель профилактическая и при осложнённых формах СП. Продолжительность терапии в послеоперационном периоде зависит от особенностей клинического течения. При осложненных случаях может быть пролонгирована по показаниям. Отсутствие симптомов лихорадки в течение 24 часов, нормальные показатели лейкоцитов в крови являются критериями для прекращения антибактериальной терапии.

Другие виды лечения

Хирургическое вмешательство

Лечебная тактика на амбулаторном (догоспитальном) этапе
При напряженном пневмотораксе - показано проведение пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии или по латеральной поверхности грудной клетки в III-VII межреберье с целью декомпрессии плевральной полости

Лечебная тактика в условиях общехирургического стационара
«Малая хирургия» - Дренирование плевральной полости : Плевральную полость следует дренировать дренажом диаметром не менее 14 Fr -18 Fr с активной аспирацией с разряжением 20-40 см. вод. ст. или по Бюлау. (уровень В)
Активная аспирация полости плевры вакуумными аспираторами (стационарные и портативные).

Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения необходим осмотр торакального хирурга.

N/B! СП с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, напряженным пневмотораксом на фоне дренированной плевральной полости является показанием к экстренной или срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевры. Не рекомендуется проведение противорецидивной операции, пациентам с неосложненным течением СП в условиях неспециализированного хирургического стационара.

Лечебная тактика в условиях торакального отделения
- при поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия. В зависимости от изменений плевральной полости процедура может быть окончена дренированием плевральной полости или проведением противорецидивного оперативного лечения.
- если больной со СП переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При адекватном функционировании дренажа и выполненной диагностической торакоскопии в другом лечебном учреждении повторное дренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании установленной причины СП.
- при сохраняющемся в течение 72 часов поступлении воздуха по дренажам показана так же торакоскопическая операция или видеоассистированная миниторакотомия. Обьем операции зависит от конкретной интраоперационной находки.
- при рецидиве СП необходимо провести дренирование плевральной полости, достигнув расправления легкого. Оперативное лечение провести в отсроченном или плановом порядке.

N/B! Противорецидивным лечением называется оперативное вмешательство в грудной полости с целью выявления и устранения причины пневмоторакса, а также индукции плевры тем или иным способом для предотвращения рецидивов пневмоторакса.

После любого способа лечения спонтанного пневмоторакса консервативного или хирургического возможны рецидивы.

N/В! В случае если больной отказывается от госпитализации, то пациент и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях. Ситуация должна быть зафиксирована документально соответствующей записью в медицинской карте и истории болезни.

Предпочтительно выполнение противорецидивной операции малотравматичным способом с использованием видеоторакоскопической техники или видеоассистированной техники (VATS). (уровень С). При ожидаемых технических трудностях при торакоскопии, возможна операция из торакотомного или стернотомного доступа. .
Больным, нуждающимся в противорецидивном лечении, но имеющим противопоказания к оперативному лечению, возможна индукция плевры, плевродез с использованием химических склерозантов, введенных в дренаж или через троакар.

Цель оперативного вмешательства при СП:
1. Ревизия легкого и плевральной полости с устранением источника поступления воздуха путём:
- резекции булл
- перевязки булл
- прошивания бронхо - плеврального свища
- коагуляции булл
- иссечения, ушивания или прошивания других булл, не содержащих дефекта
- плеврэктомии
- плевродеза
- экономной резекции доли
Независимо от наличия или отсутствия буллезных изменений необходимо проведение биопсии легочной ткани.

N/B! Объем и способ оперативного лечения определяется выраженностью и характером изменений в легком и плевральной полости, наличием осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного. Оперативная тактика может измениться интраоперационно.

Профилактические мероприятия: специальной профилактики СП нет.

Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства. Дренажи диаметром не менее 12 Fr. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст. (уровень D).
Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике. Количество определяется торакальным хирургом по показаниям персонально к каждому пациенту.
Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отделяемое по плевральному дренажу менее 150 мл/сут.
До удаления плевральных дренажей больным показано назначение профилактической антибактериальной терапии.
Выписка при не осложненном течении послеоперационного периода возможна после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- полное расправление легкого, определяемое рентгенологически;
- прекращение поступления воздуха по плевральному дренажу в течение 24 часов.
Несмотря на обязательное выполнение всех пунктов протокола, должен быть персонифицированный и индивидуальный подход к каждому пациенту исходя из реальной клинической ситуации.

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации
Госпитализация в экстренном порядке при рентгенологически подтверждённом диагнозе СП.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L.Molins Lopez – Rodd, A.Perez Trullen, J.Torres Lanzase. Recommendations of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracis Surgery (SEPAR). Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax . Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. Киев. «Здоров,я» 1986г.-128с. 3. Ахмед Д.Ю. Хирургия малых доступов в коррекции спонтанного пневмоторакса // Дисс...канд.-М., 2000.-102с. 4. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. Санкт-Питербург. «ЭЛБИ-СПБ».2004г.-928с.ил. 5. Перельман М.И. Актуальные проблемы торакальной хирургии // Анналы хирургии.-1997.-№3.-С.9-16. 6. Кац Д.С., Мас К.Р., Гроскин С.А. Секреты рентгенологии. Санкт-Петербург. 2003 7. Колос А.И., Ракишев Г.Б., Такабаев А.К. Актуальные вопросы торакальной хирургии. Учебно-методическое пособие. Алматы «Алаш» 2006.-147с. 8. Кузин М.И., Адамян А.А., Тодуа Ф.И. и др. Значение компьютерной томографии в торакальной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2002. - №4. – С. 49-54. 9. Пахомов Г.А., Хаямов Р.Я. Тактика лечения булл, эмфиземы, осложненных спонтанным пневмотораксом // Материалы XIV международного конгресса по пульмонологии. – М., 2004. – С. 303. 10. Путов Н.В., Федосеев Г.Б. Руководство по пульмонологии. – Л., 1978. – 385 с. 11. Чухриенко Д.П., Даниленко М.В., Бондаренко В.А., Белый И.С. Спонтанный (патологический) пневмоторакс. М. Медицина. 1973г.-296с. 12. Ясногородский О.О. Видеосопровождаемые интраторакальные вмешательства // Дисс...докт., М., 2000.- 182 с.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
Такабаев А. К. - кандидат медицинских наук, торакальный хирург, доцент кафедры хирургических болезней №2 ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана».

Рецензенты:
Тургунов Е.М. - д.м.н., профессор, хирург высшей квалификационной категории, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Протокол подлежит пересмотру один раз в 3 года, либо при появлении новых доказанных данных по хирургическому лечению пневмоторакса.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.