13.6. Reumatoidná artritída
Reumatoidná artritída (RA) je chronické kĺbové ochorenie neznámej etiológie, ktoré je spojené s významnou invaliditou a značnými nákladmi na zdravotnú starostlivosť. charakteristický chronická zápalová synovitída, zvyčajne so symetrickým postihnutím periférnych kĺbov, ktoré môže progredovať s rozvojom deštrukcie chrupavky, kostných erózií a deformít. Najčastejšími príznakmi sú: bolesť, opuch a citlivosť postihnutých kĺbov; ranná alebo neustála stuhnutosť, celkové príznaky ako slabosť, únava, strata hmotnosti. Medzi mimokĺbové prejavy patria reumatoidné uzliny, vaskulitída, oftalmologická patológia. Nástup RA môže byť postupný alebo, menej často, akútny.
V populácii sa RA rozvinie približne u 0,8 % (od 0,2 % do 2,1 %). Úroveň všeobecnej chorobnosti stúpa s vekom, najcharakteristickejší je nástup ochorenia vo veku štyridsaťpäťdesiat rokov. Ženy sú postihnuté približne trikrát častejšie ako muži, no tieto rozdiely sa vekom zmenšujú. Pravdepodobne v etiológii RA zohrávajú úlohu dedičnosť aj faktory prostredia. Genetická predispozícia je spojená s hlavným histokompatibilný komplex triedy II a je kódovaný génmi HLA-DR.
Funkčné poškodenie sa často vyskytuje v počiatočných štádiách RA a u väčšiny pacientov progreduje. Do 2 rokov od začiatku RA má viac ako 70 % pacientov rádiografické známky poškodenia kĺbov. Rýchlosť progresie je najvyššia v počiatočných štádiách ochorenia.
Patogenézareumatoidná artritída.
Normálne je kĺb lemovaný synoviálnou membránou, ktorá pozostáva z 2 vrstiev buniek, ktoré pokrývajú spojivové tkanivo a krvné cievy. Synoviálna membrána pozostáva z buniek typu A, ktoré sú pôvodu z kostnej drene a patria do makrofágovej línie, a buniek typu B, tkanivových buniek mezenchymálneho pôvodu.
U pacientov s RA vzniká v postihnutých kĺboch masívna infiltrácia krviniek pôvodu z kostnej drene – monocyty a lymfocyty, ktoré infiltrujú najmä samotnú synoviálnu membránu, a polynukleárne leukocyty, ktoré migrujú do synoviálnej tekutiny.
Tieto imunitné bunky produkujú cytokíny, ktoré sa viažu na receptory na povrchu imunitných a iných typov buniek a regulujú kaskádu reakcií, ktoré vedú k chronickému zápalu. Zapálená synoviálna membrána sa nazýva pannus a je bohato vaskularizovaná. Okrem zápalu synoviálnej membrány iniciuje pannus lokálne deštruktívne procesy vedúce k poškodeniu chrupavky.
Cytokíny môžu zosilniť alebo potlačiť zápal. V postihnutých kĺboch pri RA prevládajú prozápalové cytokíny nad protizápalovými cytokínmi Faktor nekrózy nádorov (TNFα) je kľúčovým prozápalovým cytokínom, ktorý prispieva k rozvoju chronického zápalu a k deštrukcii chrupavky a strate kostnej hmoty. ). TNFα je produkovaný najmä makrofágmi a T-lymfocytmi.
TNFa vykazuje rozsah prozápalové účinky:
podporuje zápalovú odpoveď a indukuje expresiu iných prozápalových cytokínov vrátane IL-1, IL-6, IL-8 a GM-CSF, indukuje expresiu adhéznych molekúl, ako sú intercelulárne adhézne molekuly (ICAM) a E-selektín, ktoré podporujú ďalšie synoviálne infiltračné membrány imunitnými bunkami;
môže zvýšiť produkciu enzýmov, ako sú metaloproteinázy, ktoré zhoršujú deštrukciu chrupavky a iných tkanív.
Účinok TNFa a iných cytokínov je pravdepodobne základom mnohých prejavov reumatoidnej synovitídy, ako je zápal tkaniva, poškodenie chrupaviek a kostí a systémové prejavy reumatoidnej artritídy.
Diagnóza RA.
Na stanovenie diagnózy sa používajú klasifikačné kritériá Americkej reumatologickej asociácie pre RA, revidované v roku 1987.
Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonať so systémovým lupus erythematosus, gonokokovou artritídou, lymskou boreliózou, ankylozujúcou spondylitídou a osteoartritídou.
Diagnostické kritériá pre reumatoidnú artritídu
Môže pomôcť pri stanovení diagnózy laboratórne údaje .Reumatoidný faktor, čo je autoprotilátka proti Fc fragmentu IgG 1, nie je špecifický pre RA, ale je prítomný u viac ako 67 % pacientov s RA. U pacientov s vysokými titrami reumatoidného faktora je pravdepodobnejšie, že budú mať závažné ochorenie a mimokĺbové prejavy. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) takmer u všetkých pacientov s aktívnou RA. Ďalšie ukazovatele akútnej fázy, vrátane C-reaktívny proteín (SRV), sú tiež zvýšené a ich hladina koreluje s aktivitou ochorenia.
liečba RA.
Cieľom liečby je zníženie bolesti, zlepšenie alebo udržanie funkcie kĺbov, redukcia synovitídy, prevencia poškodenia kĺbových štruktúr, udržanie funkcie a kontrola systémových prejavov. Liečba zahŕňa nedrogové metódy, ako je odpočinok, fyzikálna terapia a gymnastika, farmakoterapia a chirurgické metódy.
Farmakoterapia pre RA zahŕňa ako lieky, ktoré zmierňujú symptómy, tak lieky, ktoré modifikujú priebeh ochorenia.
Klasifikácia antireumatickej liečby(Na základe materiálov z 5. zasadnutia Medzinárodnej ligy proti reumatizmu Svetovej zdravotníckej organizácie (MLBR / WHO), 1993). Táto klasifikácia zahŕňa kategórie vyvinuté európskymi odborníkmi, ďalej rozdeľuje drogy:
typ A (modifikujúce symptómy),
typ B (modifikujúci ochorenie)
typ C (štrukturálne modifikujúce).
Klasifikácia antireumatických liekov
Trieda symptómov modifikujúcich antireumatických liekov zahŕňa nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a kortikosteroidy. Posledne menované spoľahlivo a rýchlo zastavia príznaky zápalu, ale ich schopnosť spôsobiť vážne toxické účinky vzbudzuje obavy. Najpravdepodobnejšie sa zdá, že výskyt nežiaducich účinkov kortikosteroidov závisí od dávky. Existujú dôkazy, ktoré naznačujú, že nízke dávky kortikosteroidov môžu spomaliť rádiologickú progresiu erozívnej artritídy.
Chorobu modifikujúce antireumatiká sa nazývali aj pomaly pôsobiace antireumatiká. Táto trieda zahŕňa množstvo liekov, vrátane MT, cyklofosfamidu, antimalariká, solí zlata. Mechanizmus účinku mnohých pri RA nie je známy. Predpokladá sa, že mnohé z nich majú minimálny, nešpecifický protizápalový alebo analgetický účinok.
Metotrexát (MT), antagonista kyseliny listovej, sa stal štandardom starostlivosti o pacientov s RA. Hoci je známe, že MT inhibuje určité enzýmy, jeho mechanizmus účinku pri RA, ktorý poskytuje protizápalové a imunosupresívne účinky, môže byť o niečo širší.
Vzhľadom na závažnosť klinických prejavov a progresívny charakter ZCH sa agresívny prístup k liečbe dostáva do popredia. Tento prístup zahŕňa skoré podávanie a ich kombináciu na optimálnu kontrolu zápalu a redukciu deštrukcie kĺbov v priebehu ochorenia. Ak je monoterapia neúčinná, široko sa používajú kombinácie rôznych liekov.
Keďže sa naše chápanie imunologických procesov, ktoré sú základom RA, zlepšuje, vyvíjajú sa nové biologické terapie, ktoré sa zameriavajú na špecifické zložky imunitného systému. Na rozdiel od relatívne nešpecifických účinkov mnohých, ktorých presný mechanizmus účinku nie je známy, biologické terapie sa zameriavajú na špecifické molekuly zapojené do určitých zápalových a imunitných procesov. Anti-TNF-α terapia je nová metóda, ktorá viaže a inhibuje kľúčový prozápalový cytokín, tumor nekrotizujúci faktor alfa.
Anti- TNF α terapia
Anti- TNF α terapia predstavuje mimoriadne dôležitý nový prístup k liečbe v prípadoch, keď je neúčinná a RA progreduje napriek včasnej agresívnej terapii. Súčasné usmernenia odporúčajú zvážiť možnosť predpisovania anti- TNF α liečba u pacientov s aktívnou RA po zlyhaní liečby jedným alebo viacerými liekmi, od skupiny modifikujúce chorobu . Aktívnu RA možno definovať niekoľkými meraniami, vrátane indexu aktivity ochorenia (DAS) > 3,2, najmenej 15 opuchnutých alebo bolestivých kĺbov, zvýšeného sérového CRP alebo ESR.
Pre citáciu: Badokin V.V. Hlavné lieky s oneskoreným účinkom modifikujúce symptómy pri liečbe osteoartritídy // RMJ. 2011. Číslo 12. S. 725
Osteoartritída (OA) je hlavnou nosologickou formou degeneratívnych kĺbových ochorení. Vyskytuje sa u viac ako 70 % pacientov vo veku 65 rokov a ešte častejšie sa zisťujú rádiologické príznaky tohto ochorenia. OA zapája do očnice svojho patologického procesu predovšetkým nosné (kolenné a bedrové) kĺby, čo výrazne zhoršuje kvalitu života pacientov, vedie k invalidite, najmä u starších ľudí. Predstavuje vážny sociálno-ekonomický problém, ktorý je jednou z hlavných príčin pretrvávajúceho zdravotného postihnutia. Podľa EULAR (2003) sa riziko invalidity v dôsledku osteoartrózy kolena rovná riziku spojenému s ochorením srdca a je 4. hlavnou príčinou invalidity u žien a 8. u mužov. Dlhodobá prognóza OA u konkrétnych pacientov je ťažko predvídateľná, vrátane priebehu jednotlivých klinických príznakov, progresie rádiografických (štrukturálnych) zmien a zhoršenej kvality života.
OA je považovaná za multifaktoriálne ochorenie, na vzniku ktorého sa podieľajú rôzne faktory (mechanické, hormonálne, genetické). Podiel týchto faktorov na vzniku, individuálnych prejavoch a výsledku tohto ochorenia u jednotlivých pacientov je mimoriadne variabilný. Je dobre známe, že na gonartróze, koxartróze a artróze malých kĺbov rúk sa podieľajú rôzne rizikové faktory. To umožnilo niektorým autorom považovať OA za heterogénnu skupinu kĺbových ochorení rôznej etiológie, ale s podobnými biologickými, morfologickými a klinickými príznakmi a celkovým výsledkom. Osteoartróza je založená na nerovnováhe medzi anabolickými a katabolickými procesmi v tkanivách kĺbu a predovšetkým v hyalínovej chrupavke - hlavnom a primárnom odrazovom mostíku pre patologické zmeny. Ochorenie je charakterizované chronickým pomaly progresívnym priebehom a vedie k zmenšeniu objemu hyalínovej chrupavky až k jej úplnej strate.
Patogenéza primárnej osteoartritídy bola do značnej miery rozlúštená (najmä molekulárne mechanizmy jej vývoja). Rozhodujúci význam má chronické preťažovanie kĺbov, vrátane ich mikro- a makrotraumatizácie. To vedie k narušeniu aktivity chondroblastov a chondrocytov a následne k nedostatočnej syntéze proteoglykánov chondrocytmi, ako aj kvantitatívnemu a kvalitatívnemu narušeniu tvorby glykozaminoglykánov a proteoglykánových agregátov. Na druhej strane dochádza k zmenám na subchondrálnej kosti, vzniká jej skleróza, čím sa ešte zvyšuje záťaž postihnutého kĺbu. Dôležitá je aktivácia matrixových proteináz (kolagenáza, fosfolipáza A2), nadmerná expresia prozápalových cytokínov (interleukín-1 a tumor nekrotizujúci faktor-α), nedostatok protizápalových cytokínov, napríklad transformujúci rastový faktor-ta-β a inhibítor plazminogénu-1, ktoré inhibujú anabolické procesy v postihnutej chrupavke. Určitú úlohu v patogenetickej kaskáde osteoartrózy majú superoxidové radikály, zníženie syntézy kyseliny hyalurónovej synoviocytmi, ako aj hyperprodukcia prostaglandínu E2, ktorý spolu s ďalšími faktormi prispieva k zápalu v tkanivách kĺbu, stimuluje aktivitu osteoblastov a vyvoláva fibroplastickú degeneráciu chrupavky.
Patologické zmeny pri osteoartritíde (OA) odrážajú poškodenie tkanív kĺbu a reakciu na toto poškodenie. Hoci k najvýraznejším zmenám dochádza v kĺbovej chrupke, na patologickom procese sa podieľajú všetky kĺbové tkanivá a periartikulárne mäkké tkanivá. Okrem degenerácie a zmenšenia objemu hyalínovej chrupavky sa pozoruje zápal synovie, ako aj prestavba kosti so subchondrálnou sklerózou, tvorba osteofytov a subchondrálnych cýst, fibróza kĺbového puzdra, degenerácia menisku a atrofia periartikulárnych svalov . Okrem toho sú do patologického procesu zapojené väzy, entézy, senzorické nervy.
Záujem všetkých štruktúr, ktoré tvoria kĺb, ktorý možno považovať za nezávislý orgán, vedie k rôznym mechanizmom vzniku bolesti - jedného z vedúcich symptómov tejto choroby. Poškodenie subchondrálnej kosti teda prispieva k rozvoju bolesti výskytom intraoseálnej hypertenzie a mikrofraktúr, vytvorené osteofyty vedú k traumatizácii senzorických nervov a poškodenie periartikulárnych svalov je sprevádzané ich spazmom. Zápal má však prvoradý význam pri vzniku bolesti, ktorá má prvoradý význam pri rozvoji a progresii OA.
Zápalový proces je lokalizovaný nielen v synoviálnej membráne, ale aj v chrupavke, kostiach a periartikulárnych mäkkých tkanivách vrátane kĺbového puzdra, väzov a šliach, čo je sprevádzané rozvojom synovitídy, chondritídy, osteitídy a periartritídy. Mnohostranný charakter lézie pri OA sa stal evidentnejším so zavedením nových technológií do klinickej praxe, najmä zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI). MRI pomáha určiť fenotyp OA, objasniť vzťah medzi bolesťou a štrukturálnymi zmenami pri tomto ochorení, vizualizovať tému lézie a identifikovať ciele terapie. Táto metóda vám umožňuje identifikovať morfologické zmeny v rôznych tkanivách kĺbu v prítomnosti minimálnych rádiografických zmien alebo dokonca v ich neprítomnosti. Aj keď je málo známe o klinickom význame symptómov MRI, je jasné, že zmeny kostnej drene sú spojené s vysokou mierou rádiologickej progresie OA a bolesť koreluje so synovitídou a edémom kostnej drene (pravdepodobne intraoseálna hypertenzia).
Liečba tohto ochorenia je komplexná a zahŕňa nefarmakologické, farmakologické a klinické metódy. Metódy farmakoterapie zahŕňajú neopioidné a opioidné analgetiká (paracetamol, tramadol), systémové nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), lokálnu liečbu (kapsaicín, NSAID, dimexid), takzvané chondroprotektory (jednoducho modifikujúce lieky oneskoreného pôsobenie), intraartikulárne injekcie (glukokortikoidy, lieky kyselina hyalurónová), experimentálna terapia (modulátory biologickej odpovede, lieky ovplyvňujúce metabolizmus kostí).
Z liekov s oneskoreným účinkom modifikujúcich symptómy majú prvoradý význam prirodzené zložky chrupavkovej medzibunkovej látky - glukozamín a chondroitín sulfát, ktoré sú spomedzi liekov tejto skupiny najviac študované a viac založené na dôkazoch. Zaraďujú sa medzi špecifické antiartrotiká, ktoré sa vyznačujú pomalším rozvojom symptóm-modifikujúceho účinku, výrazným aftereffectom, kedy po ukončení liečby efekt pretrváva 4-8 týždňov a viac, a čo je najdôležitejšie, majú potenciálny štrukturálny- modifikujúce (chondroprotektívne) vlastnosti. Glukosamín a chondroitín sulfát preto nielen aktívne ovplyvňujú hlavné klinické prejavy tohto ochorenia (a to potláčajú bolesť a normalizujú funkciu postihnutých kĺbov), ale aj spomaľujú progresiu OA, normalizujú alebo stabilizujú štrukturálne zmeny hyalínovej chrupavky. a zabrániť zmenám v nepostihnutom kĺbe (tabuľka 1).
Glukozamín má najpevnejšiu dôkazovú základňu. Je to monosacharid a prirodzená zložka glykozaminoglykánov v kĺbovej matrici a synoviálnej tekutine. Glukozamín má špecifický účinok na osteoartrózu chrupku a stimuluje syntézu kompletnej extracelulárnej matrice chondrocytmi a predovšetkým jej najdôležitejšiu zložku, proteoglykány a kyselinu hyalurónovú (tabuľka 2). Výrazne znižuje aktivitu katabolických enzýmov v chrupavke, vrátane matrixových metaloproteináz.
Glukozamín sa syntetizuje z morského chitínu a obsahuje niekoľko solí. V lekárskej praxi sa používajú dve jeho soli - síran a hydrochlorid. Glukosamín sulfát je čistá látka s molekulovou hmotnosťou 456,46 a je sulfátovaným derivátom prírodného aminomonosacharidu glukozamínu. Je normálnou zložkou glykozaminoglykánov a proteoglykánov, ako aj substrátom pre syntézu glykozaminoglykánových reťazcov, agrekánu a iných zložiek chrupavky. Pri perorálnom alebo parenterálnom podaní sa hromadí v kĺbovej chrupavke. Vyznačuje sa rýchlou absorpciou z gastrointestinálneho traktu. Absolútna biologická dostupnosť po prvom prechode pečeňou je 26 %. Pri intramuskulárnom podaní je koncentrácia glukozamín sulfátu zvyčajne 5-krát vyššia ako pri perorálnom podaní.
V systematickom prehľade Cochrane, ktorý analyzoval najvýznamnejšie štúdie o účinnosti a znášanlivosti glukozamínu, bol vysoko hodnotený jeho symptomatický účinok. Účinnosť glukozamínu je výrazne vyššia ako u placeba, pokiaľ ide o zníženie intenzity bolesti kĺbov, zlepšenie Lequesneho indexu, ako aj percento pacientov, ktorí reagovali na terapiu. Zároveň sa nedosiahli žiadne významné výsledky pri porovnaní účinnosti glukozamínu a placeba z hľadiska takých parametrov, ako je zníženie bolesti na stupnici indexu WOMAC, stuhnutosť a zlepšenie funkcie postihnutých kolenných kĺbov.
Keď už hovoríme o glukosamíne, nemožno sa vyhnúť dvom solídnym štúdiám, v ktorých bol zaregistrovaný účinok tohto lieku na modifikáciu štruktúry. V prvej z týchto štúdií bolo 212 pacientov randomizovaných do 2 skupín, ktoré dostávali glukozamín sulfát alebo placebo pravidelne počas 3 rokov. Šírka kĺbovej štrbiny sa na konci štúdie zväčšila o 0,12 mm v hlavnej skupine užívajúcej glukózamín sulfát a v skupine s placebom sa znížila o 0,24 mm. Tieto údaje naznačujú nielen symptóm modifikujúcu, ale aj štrukturálne modifikujúcu účinnosť tohto lieku, t.j. jeho schopnosť aktívne ovplyvňovať rýchlosť progresie OA. Nie u všetkých pacientov s dlhodobou liečbou glukozamínom sa však podarilo dosiahnuť zníženie rýchlosti rádiografickej progresie. Takže po troch rokoch nepretržitého užívania tohto lieku sa pozorovala rýchla progresia ochorenia u 15% pacientov, zatiaľ čo zúženie kĺbovej štrbiny presiahlo 0,5 mm. Rizikové faktory pre takýto agresívny priebeh OA zatiaľ neboli identifikované. Treba tiež poznamenať, že terapeutická aktivita glukozamínu sa prejavuje iba u pacientov s gonartrózou, ale nie u pacientov s koxartrózou.
Neskôr o štruktúre modifikujúcom účinku glukozamínu informovali Pavelka et al. . Nepriamo tieto údaje potvrdzujú aj výsledky dlhodobého (priemerne 8-ročného) sledovania pacientov, ktorí boli liečení glukozamínom v prvých 3 rokoch sledovania. V nasledujúcich 5 rokoch podstúpilo artroplastiku kolena 10,2 % pacientov v hlavnej skupine a 14,5 % v kontrolnej skupine.
Glukozamín sulfát má dobrý profil znášanlivosti a vysokú bezpečnosť. Vo všetkých protokoloch štúdie a metaanalýzach neboli žiadne štatistické alebo klinicky významné rozdiely v počte a závažnosti nežiaducich účinkov v porovnaní s placebom. Porovnávacie štúdie zároveň preukázali prevalenciu nežiaducich účinkov pri užívaní NSAID ako glukozamínu. Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií ukázala, že najčastejšie gastrointestinálne vedľajšie účinky, ktoré sú spravidla mierne. Zrušenie liečby z dôvodu neznášanlivosti lieku sa vyskytlo v ojedinelých prípadoch. Kardiovaskulárne príhody sa pozorovali u starších pacientov, ale tiež sa nevyskytovali častejšie ako u tých, ktorí dostávali placebo. Glukozamín sulfát nezvýšil inzulínovú rezistenciu.
Ďalší štruktúrny analóg chrupavky, chondroitín sulfát, tiež patrí k symptomatickým liekom s oneskoreným účinkom. Je to sulfátovaný mukopolysacharid a je súčasťou proteoglykánových komplexov, ktoré sú syntetizované chondrocytmi. Pre plnú funkciu chrupavkového tkaniva musia byť splnené 2 podmienky: 1) dostatočný počet chondrocytov a 2) musia byť metabolicky aktívne a syntetizovať dostatočné množstvo extracelulárneho matrixu. Zloženie matrice zahŕňa chondroitín sulfát. V dôsledku prítomnosti karboxylových a sulfátových skupín majú glykozaminoglykány a najmä chondroitín sulfát výraznú hydrofóbnosť, čo zase prispieva k normálnemu fungovaniu chrupavky a zachovaniu jej elastických vlastností. Pri perorálnom podaní sa stanovuje vo vysokých koncentráciách v synoviálnej tekutine. Jeho biologická aktivita je v mnohých ohľadoch blízka glykozamínu.
Úroveň dôkazov chondroitín sulfátu pre modifikáciu symptómov pri OA je taká vysoká ako v prípade glukozamín sulfátu (IA), ako sa odráža v usmerneniach EULAR z roku 2003. Leed B.F. a kol. vykonali metaanalýzu 7 kontrolovaných klinických štúdií, ktoré zahŕňali 703 pacientov s poškodením veľkých kĺbov (kolena a bedra), pričom 372 pacientov bolo liečených chondroitín sulfátom a 331 užívalo placebo. Dĺžka liečby sa pohybovala od 3 do 12 mesiacov a dávka liečiva sa pohybovala od 800 do 2000 mg/deň. Účinnosť chondroitín sulfátu bola signifikantne vyššia v porovnaní s placebom, pokiaľ ide o také ukazovatele, ako je bolesť podľa VAS, Lequesnovho indexu a globálneho hodnotenia výsledkov pacientov. Tento prehľad analyzoval aj znášanlivosť lieku, ktorá bola dobrá a bola porovnateľná s placebom. Nežiaduce udalosti zahŕňali bolesť brucha (u 18 z 349 pacientov), hnačku (u 7), zápchu (u 2), kožné symptómy (u 4), edém očných viečok (u 1), edém dolných končatín (u 1), alopéciu ( v 1) a extrasystole (v 1).
Uebelhart D. a kol. hodnotili účinnosť a znášanlivosť dvoch cyklov perorálnej liečby chondroitín sulfátom trvajúcich 3 mesiace počas 1 roka v randomizovanej, dvojito zaslepenej, multicentrickej, placebom kontrolovanej štúdii u 120 pacientov so symptomatickou OA kolena. Primárna účinnosť sa posudzovala na základe hodnotenia Lequesneho algofunkčného indexu a sekundárna - na základe dynamiky VAS, rýchlosti prejdenia určitej vzdialenosti, celkového hodnotenia účinnosti liečby a potreby paracetamolu. Šírka kĺbovej štrbiny bola hodnotená v mediálnej časti tibiofemorálneho kĺbu. Analýza zámeru liečby zahŕňala 110 zo 120 pacientov. Na konci pozorovania sa algofunkčný index znížil o 36 % v hlavnej skupine a o 23 % v kontrolnej skupine. Ďalšia analýza ukázala, že chondroitín sulfát mal nielen významný symptóm modifikujúci, ale aj štrukturálne modifikujúci účinok. Do konca roka došlo k ďalšiemu zmenšeniu kĺbovej štrbiny u pacientov, ktorí užívali placebo, čo sa pri liečbe chondroitínom nezaznamenalo.
Chondroprotektívny účinok chondroitín sulfátu sa prejavuje aj v takzvanom následnom účinku lieku, t.j. pokračujúce zlepšovanie symptómov OA po prerušení liečby týmto liekom. Autor zdôrazňuje, že štruktúrne modifikujúci účinok tohto lieku bol preukázaný v experimentálnych aj klinických štúdiách a pozitívnou vlastnosťou chondroitínu je jeho nízka toxicita aj pri dlhodobom užívaní.
Medzi kombinované prípravky s chondroprotektívnou aktivitou patrí artra, kondronova a Teraflex. Teraflex (Bayer, Nemecko) obsahuje 500 mg glukosamín hydrochloridu a 400 mg chondroitín sulfátu sodného. Prvé 3-4 týždne sa predpisujú 2 kapsuly 2-krát denne a potom 2 kapsuly denne. Trvanie prijatia je spravidla 6 mesiacov.
Terapeutická aktivita Teraflexu bola preukázaná v niekoľkých klinických štúdiách. V otvorenej štúdii uskutočnenej na Ústave reumatológie Ruskej akadémie lekárskych vied L.I. Benevolenskaya et al študovali účinnosť, znášanlivosť a bezpečnosť Teraflexu u 50 pacientov s kvapavkou a koxartrózou. Všetci pacienti mali klinicky výraznú osteoartrózu s bolesťou, rannou stuhnutosťou a funkčnou nedostatočnosťou pohybového aparátu, ako aj potrebou užívania NSAID. Dĺžka pozorovania bola 6 mesiacov a počas prvých 4 mesiacov pacienti užívali 2 kapsuly Tera-flexu spolu s 1200 mg ibuprofénu. Pri dosiahnutí pozitívneho účinku bolo možné znížiť dennú potrebu ibuprofénu až do jeho úplného zrušenia. Na konci 4-mesačnej kontinuálnej terapie Teraflex viedol k signifikantnému poklesu celkového WOMAC indexu, pričom došlo k výraznej pozitívnej dynamike intenzity bolesti kĺbov, rannej stuhnutosti a funkčnej nedostatočnosti postihnutých kĺbov. U 26 z 50 pacientov bola denná potreba ibuprofénu znížená. Podľa pacientov zlepšenie do konca druhého mesiaca. terapia bola pozorovaná v 77,8% prípadov a do konca štvrtého - v 74,4% a podľa lekára - v 88,6 a 83,7%, v tomto poradí. Je zaujímavé, že počas nasledujúcich 2 mesiacov po ukončení liečby sa terapeutická účinnosť lieku Teraflex naďalej udržiavala. V tejto štúdii bol liek dobre tolerovaný. Nežiaduce účinky sa pozorovali len u 6 pacientov a súviseli najmä s ibuprofénom. Teraflex v ojedinelých prípadoch spôsobil bolesť v hornej časti brucha a zadržiavanie stolice.
Ďalšia 6-mesačná otvorená randomizovaná multicentrická štúdia tiež hodnotila účinnosť Teraflexu u pacientov s klinicky významnou osteoartrózou kolena a spondylosis deformans. U všetkých pacientov bola bolesť pri chôdzi na stupnici VAS nad 40 mm a rádiografické štádium zodpovedalo štádiám I-III podľa Kellgrena a Lawrencea. Pacienti prvej (hlavnej) skupiny užívali Teraflex s diklofenakom a druhá (kontrola) - iba diklofenak. Do konca 3 mesiacov v hlavnej skupine sa intenzita bolesti kĺbov výrazne znížila a zostala na tejto úrovni až do konca 6. mesiaca. liečbe. V druhej skupine bol zaznamenaný pozitívny trend aj v tomto ukazovateli, aj keď v menšej miere v porovnaní s hlavnou skupinou. Podobný trend bol zaznamenaný vo funkčnom indexe WOMAC. Do konca 6 mesiacov liečby v prvej skupine bolo podľa lekára zaznamenané výrazné zlepšenie u 23,3 % pacientov a zlepšenie u 60 % a v kontrolnej skupine u 16,7 a 40 %, resp. Neúčinnosť terapie bola zároveň zaznamenaná u 23 % pacientov užívajúcich diklofenak a iba 3,3 % v skupine pacientov, ktorí spolu s diklofenakom užívali Teraflex. Rovnako ako v predchádzajúcej štúdii bol liek Teraflex dobre tolerovaný. Celkovo bolo v hlavnej skupine zistených 5 nežiaducich účinkov a v kontrolnej skupine 8. Pri užívaní Teraflexu sa pozorovalo pálenie záhy, bolesti v hornej časti brucha a plynatosť, ktoré boli mierne a nevyžadovali prerušenie liečby týmto liekom. V jednom prípade bola pozorovaná alergická reakcia sprevádzaná kožnou vyrážkou.
Veľkým záujmom je multicentrická, dvojito zaslepená, Glukosamin/|chondroitín Arthritis Intervention Trial (GAIT), uskutočnená v Spojených štátoch pod záštitou National Institutes of Health. Táto štúdia zahŕňala 1583 pacientov so symptomatickou OA kolena. Všetci pacienti boli rozdelení do 5 skupín. V oddelených skupinách pacienti dostávali buď 1 500 mg glukosamín hydrochloridu alebo 1 200 mg chondroitín sulfátu, alebo kombináciu glukozamínu a chondroitínu, alebo 200 mg celekoxibu alebo placebo. Dĺžka liečby bola 24 týždňov. Primárnym bodom bolo zníženie intenzity bolesti na stupnici WOMAC v kolenných kĺboch o 20 % alebo viac do 24. týždňa. Napriek kontroverznému dizajnu tejto štúdie a veľkému percentu pacientov, ktorí zaznamenali významné zníženie intenzity bolesti na placebe, sa získali zaujímavé údaje. Pacientov s pôvodne silnou alebo silnou bolesťou kolenných kĺbov bolo najviac v skupine s kombinovanou liečbou glukozamínom a chondroitínom a štatisticky významne vyššie v porovnaní so skupinou s placebom (79 a 54,3 %, p = 0,002). Nežiaduce udalosti boli zriedkavé, boli stredne závažné a vyskytovali sa približne rovnako často v samostatných skupinách.
Vhodnosť kombinovanej liečby a jej účinok modifikujúci štruktúru potvrdzujú experimentálne údaje o štúdiu účinnosti súčasného použitia chondroitín sulfátu a glukosamín hydrochloridu. Kombinovaná liečba na modeli OA u králikov prispela k zvýšeniu produkcie glykozaminoglykánov chondrocytmi o 96,6 % a na pozadí monoterapie štrukturálnymi analógmi chrupavky len o 32 %. Pri kombinovanej terapii bolo poškodenie chrupavky tiež menej závažné v porovnaní s použitím glykozamínu alebo chondroitínu. Treba mať na pamäti, že štrukturálne analógy chrupavky majú nielen spoločné, ale aj charakteristické mechanizmy ich účinku na bolesť a zápal. Zároveň sú synergistami a pri spoločnom použití sa navzájom dopĺňajú a posilňujú.
Teraflex má teda u pacientov s OA jednoznačný symptóm modifikujúci účinok, ktorý sa prejavuje znížením intenzity bolesti a zlepšením funkcie postihnutých kĺbov. Znižuje tiež dennú potrebu NSAID. Čo sa týka dôkazov jeho štrukturálno-modifikačných vlastností, vyžaduje si to dlhodobú liečbu týmto liekom (niekoľko mesiacov až rokov) s dôkladným rozborom šírky kĺbovej štrbiny podľa RTG a MRI štúdií, ako aj stanovenie objemu kĺbovej chrupavky pred a po vykonaní takejto terapie.
V súčasnosti je nejednoznačne vyriešená otázka priameho chondroprotektívneho pôsobenia štruktúrnych analógov chrupavky. Čoraz viac vedcov sa prikláňa k názoru, že takzvané chondroprotektívne lieky stimulujú nielen syntézu chrupavkového matrixu, t.j. proteoglykánov, glykozaminoglykánov a kyseliny hyalurónovej chondrocytmi, nakoľko pôsobia protizápalovo, čo sa realizuje pri ich dlhodobom podávaní. Pozitívne riešenie tohto problému je do značnej miery spôsobené nedostatkom vysoko informatívnych metód, ktoré umožňujú adekvátne posúdiť bezpečnosť chrupavkového tkaniva a splniť požiadavky na kritériá progresie OA. V tomto ohľade sa zdá dôležité rozlišovať medzi klinickými kritériami pre OA a faktormi, ktoré nesúvisia s týmto ochorením, identifikovať znaky progresie OA bedrového kĺbu, ktoré sa líšia od OA kolenného kĺbu. Nemenej relevantné je aj vykonávanie ďalších hĺbkových štúdií tohto ochorenia na objasnenie vzťahu medzi klinickými, rádiologickými, artrosonografickými a MRI údajmi.
Literatúra
1. Volpi N. Chondroitín sulfát na liečbu osteoartritídy. Curr Med Chem - Protizápalové a protialergické látky, 2005; 4:221-234.
2. Jordan KM, Arden NK, Doherty M a kol. Odporúčania EULAR 2003: prístup založený na dôkazoch k liečbe osteoartrózy kolena: Správa pracovnej skupiny Stáleho výboru pre medzinárodné klinické štúdie vrátane terapeutických skúšok (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-1155.
3. Brandt KD. Diagnostika a nechirurgická liečba osteoartritídy. Profesionálna komunikácia, 2000.
4. Badokin V.V. Význam zápalu pri vzniku a priebehu artrózy. Consilium medicus 2009; 11(9): 91-95.
5. Wesseling J, Dekker J, van den Berg WB, a kol. CHECK (Kohorta bedra a kohorty kolena): podobnosti a rozdiely s iniciáciami osteoartrózy. Ann Rheum Dis 2009; 68:1413-19.
6. Krigshtein O.S., Golubev G.Sh. Posudzovanie dôkazov o účinnosti liekov, ktoré sa vyhlasujú za „modifikátory štruktúry“, 20040-2007 Klinické farmakológia a farmakoekonomika 2008; 1:55-88.
7. Alekseeva L.I. Symptomatické lieky s oneskoreným účinkom v liečbe OA. Consilium medicus 2009; 11(9):100-104.
8. Herrero-Beaumont G, Rovati LC. Použitie kryštalického glukózamín sulfátu pri osteoartritíde. Future Rheumatol 2006; 1(4): 397-414.
9. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP a kol. Glukozamínová terapia na liečbu osteoartritídy. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; CD002946.
10 Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC a kol. Dlhodobé účinky glukosamín sulfátu na progresiu osteoartritídy: randomizovaná, placebom kontrolovaná klinická štúdia. Lancet 2001; 357:251-256.
11. Pavelka K, Gatterová J, Olejárová M a kol. Použitie glukózamín sulfátu a oneskorenie progresie osteoartritídy kolena: 3-ročná, randomizovaná, placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia. Arch Intern Med 2002; 162(18): 2113-2123.
12. Bruyere O, Pavelka K, Rovati LC a kol. Celková náhrada kĺbu po liečbe glukosamín sulfátom pri artróze: výsledky priemerného 8-ročného pozorovania pacientov z dvoch predchádzajúcich 3-ročných, randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií. Osteoartróza chrupavky 2008; 16(2):254-260
13. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. Metaanalýza chondroitín sulfátu pri liečbe osteoartritídy. J Rheumatol 2000; 27:205-211.
14. Uebelhart D, Malaise V, Marcolongo R a kol. Intermitentná liečba osteoartritídy kolena perorálnym chondriitín sulfátom: jednoročná, randomizovaná, dvojito zaslepená, multicentrická štúdia oproti placebu. Osteoarthritis Cartilage 2004; 12:269-276.
15. Benevolenskaya L.I., Alekseeva L.I., Zaitseva E.M. Účinnosť lieku Teraflex u pacientov s osteoartrózou kolenných a bedrových kĺbov. RMJ 2005; 8:525-527.
16. Povoroznyuk V.V. Glukozamín a chondroitín v liečbe osteoartritídy: literárne údaje a výsledky nášho vlastného výskumu. RMJ 2006; 14(4): 290-294.
17. Lila A.M., Mazurov V.I., Shidlovskaya O.V., Šostak M.S. Teraflex v komplexnej terapii artrózy kolenných kĺbov a osteochondrózy chrbtice (výsledky klinickej štúdie). RMJ 2007; 13(24): 1618-1622.
18. Сlegg DO, Reda DJ, Harris CL a kol. Glukosamín, chondroitín sulfát a tieto dva v kombinácii na bolestivú osteoartritídu kolena. N Engl J Med 2006; 354(8): 795-808.
19. Lippielo L., Woodword J., Karpman D. a kol. Priaznivý účinok činidiel modifikujúcich štruktúru chrupavky testovaných na modeli osteoartrózy chondrocytov a králikov. Arthr. Rheum., 1999, suppl. 42, 256.
20 Mastbergen SC, Jansen NWD, Bijlsma JWJ a kol. Diferenciálne priame účinky inhibície cyklo-oxygenázy-1/2 na premenu proteoglykánu v ľudskej osteoartritickej chrupavke: štúdia in vitro. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R2doi:10.1186/ar1846.
5315 0
Zápalové reumatické ochorenia, ktorých hlavnými formami sú reumatoidná artritída (RA), difúzne ochorenia spojivového tkaniva (DCTD), systémová vaskulitída, séronegatívne a mikrokryštalické artropatie, patria medzi najzávažnejšie formy chronickej ľudskej patológie. Farmakoterapia týchto ochorení je naďalej jedným z najťažších problémov modernej klinickej medicíny.
Etiológia mnohých chorôb nie je známa, čo znemožňuje vykonávanie účinnej etiotropnej terapie. V posledných rokoch však došlo k zjavnému pokroku v dešifrovaní ich patogenézy, čo je spôsobené predovšetkým rozširovaním poznatkov o štrukturálnych a funkčných vlastnostiach imunitného systému, mechanizmoch rozvoja imunitnej odpovede a zápalu.
V súčasnosti sa na liečbu reumatických ochorení používa veľké množstvo liekov s rôznou chemickou štruktúrou a farmakologickým mechanizmom účinku, ktorých spoločnou vlastnosťou je schopnosť potláčať rozvoj zápalu. Patria sem nesteroidné antiflogistiká, glukokortikoidy s protizápalovou aktivitou a takzvané hlavné antireumatiká (soli zlata, antimalariká, cytotoxické látky atď.), o ktorých sa predpokladá, že majú hlbší účinok na imunitný systém a základné zápalové procesy.reumatické ochorenia. Intenzívne sa rozvíjajú nové prístupy k liečbe založené na použití imunoterapeutických metód.
U nás vyšlo niekoľko monografií o farmakoterapii reumatických chorôb (V. A. Nasonová, Ya. A. Sigidin. Patogenetická terapia reumatických chorôb, 1985; V. A. Nasonová, M. G. Astapenko. Klinická reumatológia, 1989; I (A. Sigidin, 1989); N. G. Guseva, M. M. Ivanova. Difúzne ochorenia spojivového tkaniva, 1994). V posledných rokoch sa však objavilo veľké množstvo nových klinických a experimentálnych údajov týkajúcich sa mechanizmov účinku, taktiky použitia a účinnosti tak predtým známych antireumatík, ako aj nových liekov a liečebných postupov.
Kniha systematicky uvádza aktuálne informácie o najvýznamnejších protizápalových liekoch, ale hlavnou úlohou bolo oboznámenie sa s novými trendmi vo vývoji farmakoterapie zápalových reumatických ochorení.
Dúfame, že kniha bude užitočná pre lekárov z praxe v liečbe pacientov s reumatickými ochoreniami a podnieti záujem o farmakologické aspekty reumatológie medzi odborníkmi zaoberajúcimi sa vývojom teoretických problémov v medicíne, imunológmi, biochemikmi a farmakológmi.
Jedným z najčastejších a najzávažnejších reumatických ochorení je RA, na liečbu ktorej sa využíva celý arzenál antireumatických liekov a terapií (V. A. Nasonova a M. G. Astapenko, 1989). Preto sa vyvíjajú klasifikácie antireumatík z hľadiska ich miesta v liečbe RA.
Na základe rozdielov vo farmakologických vlastnostiach sa antireumatiká delia na protizápalové analgetiká (NSAID); protizápalové glukokortikoidy (GC), imunomodulačné/imunosupresívne látky (soli zlata, antimalariká, cytotoxické lieky atď.). Podľa inej klasifikácie sa NSAID považujú za symptomatické, neovplyvňujúce mechanizmy rozvoja ochorenia, na rozdiel od chorobu modifikujúcich alebo pomaly pôsobiacich antireumatických liekov, o ktorých sa predpokladalo, že ovplyvňujú etiopatogenézu ochorenia.
Na klasifikáciu antireumatík bol použitý aj prístup, ktorý zohľadňuje predovšetkým ich toxicitu, podľa ktorej sa delia na lieky prvej, druhej a tretej línie. Bolo navrhnuté klasifikovať antireumatiká na základe rýchlosti nástupu terapeutického účinku a jeho trvania po ukončení liečby. NSAID a GC, na rozdiel od chorobu modifikujúcich/pomaly pôsobiacich antireumatík, prejavujú svoj účinok veľmi rýchlo (v priebehu niekoľkých hodín alebo dní). Okrem toho sa predpokladalo, že ak sa po vysadení NSAID a GC exacerbácia rozvinie pomerne rýchlo, potom účinok pomaly pôsobiacich antireumatík pretrváva dlhší čas.
Teraz sa však ukázalo, že tradičné klasifikácie nespĺňajú moderné požiadavky z hľadiska terminológie ani rozdelenia do farmakologických kategórií. V skutočnosti iba NSAID a HA sú relatívne homogénne skupiny liečiv z hľadiska farmakologickej a terapeutickej aktivity.
Od roku 1991 bola pod záštitou WHO a Medzinárodnej ligy proti reumatickým ochoreniam vytvorená nová klasifikácia antireumatík (H. E. Paulus a kol., 1992; J. P. Edmonds a kol., 1993), podľa ktorej sa tieto lieky delia do dvoch hlavných kategórií:
I. Symptóm modifikujúce antireumatiká, ktoré majú pozitívny vplyv na symptómy a klinické prejavy zápalovej synovitídy:
1) nesteroidné protizápalové lieky
2) glukokortikoidy
3) pomaly pôsobiace lieky: antimalariká, soli zlata, antimetabolity, cytotoxické látky
II. Chorobu kontrolujúce antireumatiká ovplyvňujúce priebeh RA, ktoré musia spĺňať nasledujúce požiadavky:
A. zlepšiť a udržať funkčnú schopnosť kĺbov v kombinácii so znížením intenzity zápalovej synovitídy;
b. zabrániť alebo výrazne znížiť rýchlosť progresie štrukturálnych zmien v kĺboch.
V tomto prípade by sa uvedené účinky mali prejaviť najmenej do 1 roka od začiatku liečby; v procese klasifikácie lieku by sa malo uviesť obdobie (najmenej 2 roky), počas ktorého jeho terapeutický účinok spĺňa uvedené kritériá.
Táto klasifikácia sa líši od predchádzajúcich v realistickejšom prístupe k hodnoteniu terapeutickej účinnosti liekov pri RA. V súčasnosti sa ukázalo, že spoločnou preukázanou vlastnosťou všetkých existujúcich antireumatík je schopnosť spôsobiť klinické zlepšenie, pričom ich schopnosť ovplyvňovať progresiu a výsledky reumatoidného procesu nemožno považovať za striktne preukázanú. Preto v súčasnosti nemôže byť žiadne antireumatikum klasifikované ako „kontrola chorôb“.
To však nevylučuje možnosť presunu niektorých liekov z prvej skupiny do druhej v priebehu ďalšieho výskumu. Toto ustanovenie sa javí ako zásadné, pretože by malo prispieť k rozšíreniu farmakologického a klinického výskumu v reumatológii z hľadiska tvorby kritérií účinnosti liečby, ako aj tvorby nových, účinnejších antireumatík alebo ich racionálnych kombinácií.
E.L. Nasonov
Liečba reumatoidnej artritídy antibiotikami ukazuje svoju účinnosť, ak je príčina ochorenia spojená s bakteriálnou alebo vírusovou infekciou.
Na základe týchto analýz sa vyvíja komplexná liečba a zvyčajne zahŕňa tieto veľké skupiny látok:
- nesteroidné protizápalové lieky (NSAID);
- základné lieky modifikujúce chorobu;
- glukokortikosteroidy.
Reumatoidná artritída je porucha imunitného systému, ktorá postihuje spojivové tkanivo kĺbov. Pri liečbe sa používajú antibiotiká, pretože krvný test pacienta ukazuje nadmerný počet bielych krviniek a rýchlu sedimentáciu erytrocytov, ktorá je typická pre zápalový proces spôsobený infekciou. Presné príčiny artritídy u konkrétneho pacienta nemusia byť známe.
Výskyt choroby, príznaky a liečba
Na základe výsledkov zberu rodinnej anamnézy sa predpokladá dedičná predispozícia k reumatoidnej artritíde. K vzniku ochorenia prispievajú tieto faktory:
- osýpky, mumps (mumps), respiračné syncytiálne infekcie, iné paramyxovírusy;
- vírus hepatitídy B;
- herpes vírus akéhokoľvek typu;
- cytomegalovírus;
- T-lymfotropný vírus a iné retrovírusy.
Vírus Epstein-Barrovej sa často nachádza v kĺbovej tekutine pacientov s artritídou. Ďalšie vyvolávajúce faktory nie sú spojené s vírusovou infekciou, ale môžu súvisieť s bakteriálnou infekciou:
- hyperinsolácia, spálenie od slnka;
- hypotermia, prechladnutie;
- intoxikácia a otrava;
- dysfunkcie endokrinného systému, hormonálne zmeny počas tehotenstva a menopauzy;
- stresujúce príčiny, chronická únava, prepracovanie, emocionálny šok, depresia;
- cukrovka, chemická závislosť, obezita, duševné choroby.
Artritída môže začať v ktoromkoľvek veku, no zvyčajne sa choroba začína objavovať medzi 20. a 60. rokom života, pričom ženy sú postihnuté trikrát častejšie ako muži. Prvé známky poškodenia možno nájsť na interfalangeálnych distálnych kĺboch, zápästiach a lakťoch. Toto ochorenie sa vyznačuje symetrickou distribúciou. Ako sa prejavuje reumatoidná artritída a ako môžu antibiotiká zmierniť jej príznaky: 
- bolesť a stuhnutosť kĺbov, najmä ráno;
- mierna horúčka, mierna zimnica a horúčka podobná chrípke;
- nedostatok chuti do jedla, strata hmotnosti;
- zvýšené potenie rúk a nôh;
- znížená produkcia slín a sĺz;
- anémia;
- bolesť v neprítomnosti pohybu, s dlhým pobytom v jednej polohe, bolesť svalov;
- depresívna nálada až depresia, slabosť, únava.
NSAID sa používajú, ak sa artritída nezhoršuje inými ochoreniami, ako je tuberkulóza. Ak je prítomná niektorá z infekčných chorôb, mala by sa uprednostniť ich liečba. Reumatoidná artritída často vedie k osteoporóze, to znamená k zmene množstva vápnika v kostnom tkanive. Je dôležité upraviť stravovacie návyky pacienta a zabezpečiť mu stravu s vysokým obsahom vápnika a vitamínov D a E. 70 % pacientov s reumatoidnou artritídou sa stáva invalidným v dôsledku neschopnosti používať končatiny na svoj funkčný účel. Reumatoidná artritída má chronický, recidivujúci priebeh a môže progredovať bez lekárskeho zásahu. Iba včasné vyhľadanie lekárskej pomoci pomôže zastaviť progresiu ochorenia.
Nesteroidné protizápalové lieky
Do tejto skupiny liekov patria lieky ako Meloxicam (Movalis), Nimesulid a Celecoxib (Celebrex). Odlišujú sa od ostatných minimálnym počtom vedľajších účinkov so silným účinkom na zápalový proces. 
Artritída je vždy spojená s bolesťou a tieto lieky majú analgetický účinok, vďaka čomu sa pacient môže v krátkom čase cítiť lepšie. Výpočet dávky, frekvencie podávania a trvania kurzu sa v každom prípade robí individuálne. Reumatoidná artritída je vo svojej podstate chronický zápalový proces, ktorý môže postihnúť aj iné telesné tkanivá, nielen kĺby. Štúdie artritídy zistili, že postihnutí majú zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení a aterosklerózy. Nesteroidné protizápalové lieky sa používajú na zníženie bolestivých symptómov artritídy a skutočná liečba sa vykonáva pomocou dvoch ďalších skupín liekov:
- geneticky upravené lieky (GIBP);
- základné antireumatické lieky.
Okrem toho sa predpisujú glukokortikosteroidy, to znamená buď injekcie hormonálnych liekov do ťažko postihnutého kĺbu, alebo tablety, prípadne masti a krémy.
Lokálne anestetiká môžu byť aj nesteroidné: Ibuprofen, Piroxicam, Diclofenac, Ketoprofen.
Základné antireumatické lieky
Čím skôr pacient vyhľadá pomoc, tým ľahšie je zastaviť progresiu reumatoidnej artritídy. Často sa lieky z tejto skupiny predpisujú na súčasné podávanie s kortikosteroidmi. V niektorých prípadoch je liek neúčinný a pri absencii pozitívneho účinku sa liek do mesiaca a pol nahradí iným. Čo patrí do základného súboru antibiotík na reumu?
- metotrexát;
- enbrel (etanercept);
- wobenzym, phlogenzyme;
- azatioprín;
- cyklosporín A, sandimmun;
- aminochinolínové činidlá;
- D-penicilamín;
- sulfachalazín;
- leflunomid, arava;
- iné lieky, ktoré vám predpísal lekár.
Imunosupresívne lieky by sa mali vyberať s prihliadnutím na iné lieky, ktoré ovplyvňujú ochorenie. Kľúčom k spomaleniu progresívnej reumatoidnej artritídy je správny výber liekov a ich dávkovanie. Trvanie kurzu by malo brať do úvahy pravdepodobnosť recidívy choroby.
Biologické prípravky na liečbu reumatoidnej artritídy
Počas štúdia bunkového delenia malígnych nádorov boli identifikované látky, ktoré selektívne blokujú rast určitých tkanív. Okrem liečby rakoviny našla táto technika uplatnenie pri liečbe autoimunitných porúch, ako je reumatoidná artritída. Proces, ktorý vedie k strate pružnosti kĺbov, nastáva za účasti cytokínov, ktoré ničia membrány buniek synoviálnej membrány a intraartikulárnej tekutiny. Liečba cytostatickými imunosupresívami je založená na blokáde cytokínov, vďaka čomu je možné zachovať celistvosť mnohých tkanív, ktoré tvoria kĺb. Aké lieky z tejto skupiny liekov sa používajú na liečbu artritídy?
- hviezdny;
- orencia;
- mabthera;
- halofuginol.
A ďalšie, napríklad humira, simponi, remicade, simzia, endbrel. Mnoho účinných liekov nie je schválených na distribúciu v Ruskej federácii, ale sú dostupné pre pacientov podstupujúcich liečbu v zahraničí. Pri reumatoidnej artritíde sa aktívne využíva kúpeľná liečba s prechodom fyzioterapie. 
- magnetoterapia;
- laserová terapia v množstve nie viac ako pätnásť sedení;
- hemosorpcia;
- plazmaferéza;
- ultrafialové ožarovanie postihnutých kĺbov;
- elektroforéza dimetylsulfoxidu vápenatého, nesteroidných protizápalových liekov a salicylátov;
- impulzné prúdy, hydrokortizónová fonoforéza;
- kryoterapia, kurz až dvadsať sedení;
- liečebné kúpele, rádioaktívne, bahenné, s vodou zo sírovodíka a iných minerálnych zdrojov.
Fyzioterapia zohráva pomocnú, ale veľmi dôležitú úlohu pri komplexnej liečbe. Keďže riziko invalidity je vysoké, pacient musí byť zodpovedný za odporúčania ošetrujúceho lekára. Často s reumatoidnou artritídou je cvičenie predpísané na podporu postihnutého kĺbu.
Prípravky zo zlata
Táto liečba bola veľmi populárna predtým, ako boli vynájdené nové účinné lieky ako metotrexát. Soli zlata a iné roztoky obsahujúce zlato sa v súčasnosti nepovažujú za primárnu úpravu. Komerčné kliniky však naďalej predpisujú svojim pacientom túto drahú a v porovnaní s liekmi neúčinnú liečbu. Existuje len jeden typ artritídy, pre ktorý má zmysel používať terapiu so zahrnutím zlata - to je. Všetci kompetentní odborníci už dávno uznávajú skutočnosť, že je zbytočné používať zlato. Na dosiahnutie účinku je potrebné užívať zlaté prípravky veľmi dlho a pri dlhodobom užívaní sa zvyšuje riziko alergických reakcií. Na pozadí užívania zlatých prípravkov sa vyvíja zlatá pyelonefritída, ekzém a nekróza.
Moderný farmakologický priemysel vytvoril mnoho oveľa bezpečnejších a účinnejších liekov na boj proti reumatoidnej artritíde ako zlaté prípravky.
Nie si otrok!
Uzavretý vzdelávací kurz pre deti elity: "Skutočné usporiadanie sveta."
http://noslave.org
Z Wikipédie, voľnej encyklopédie
Mnohé (ale nie všetky) základné liečivá používané pri liečbe reumatoidnej artritídy sú účinné aj pri niekoľkých ďalších ochoreniach, pravdepodobne alebo preukázaných ako autoimunitnej povahy. Medzi tieto ochorenia patria: ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, psoriáza, autoimunitná glomerulonefritída, chronická aktívna hepatitída. Je dosť zaujímavé poznamenať, že rôzne „základné“ lieky pomáhajú pri rôznych autoimunitných ochoreniach, čo môže odrážať rozdiel v ich etiológii a patogenéze. Účinnosť základných liekov pri reumatoidnej artritíde a iných autoimunitných ochoreniach je spojená s ich špecifickou protizápalovou a imunosupresívnou aktivitou. Základné antireumatiká sú zároveň na rozdiel od glukokortikoidov a nesteroidných antiflogistík nevhodné ako „konvenčné“ antireumatiká pri zápaloch, na patogenéze ktorých sa nezúčastňujú niektoré špecifické autoimunitné mechanizmy. Tie zo základných liekov, ktoré nie sú „skutočnými“ imunosupresívami (ktoré sú základnými liekmi metotrexát, azatioprín alebo cyklosporín), sa tiež nemôžu použiť na imunosupresiu pri stavoch, ktoré nesúvisia s autoimunitou, napríklad pri alotransplantácii orgánov a tkanív. Imunosupresívna aktivita salazopyridazínu alebo chlorochínu je na to príliš slabá a navyše je špecifická pre autoimunitu. Spoločnou vlastnosťou všetkých základných prípravkov je pomalý, postupný vývoj účinku, ktorý si môže vyžadovať niekoľkomesačnú terapiu. Na rýchle dosiahnutie symptomatického zlepšenia pri reumatoidnej artritíde a iných autoimunitných ochoreniach sa počas čakacej doby na efekt základnej terapie predpisujú glukokortikoidy a nesteroidné antiflogistiká. V závažných prípadoch reumatoidnej artritídy alebo napríklad Crohnovej choroby môže byť potrebné kombinované použitie dvoch alebo viacerých základných liekov z rôznych skupín s rôznym mechanizmom účinku. Zároveň je veľmi dôležité brať do úvahy možnosť zvýšenia toxicity terapie niektorými kombináciami. Napríklad kombinácia metotrexátu so sulfasalazínom alebo salazopyridazínom vedie k zvýšeniu hematologickej toxicity metotrexátu, pretože sulfónamidy, podobne ako metotrexát, sú inhibítormi dihydrofolátreduktázy v ľudských bunkách, nielen v baktériách. Kombinácia metotrexátu s cyklosporínom vedie k zvýšeniu stupňa imunosupresie, a teda k zvýšeniu rizika infekčných a nádorových komplikácií terapie.
KlasifikáciaZákladné antireumatiká sú rozdelené do niekoľkých skupín:
# - pre rok 2015 liek nie je registrovaný v Rusku
|
Napíšte recenziu na článok "Antireumatiká modifikujúce ochorenie"
Poznámky
Výňatok charakterizujúci chorobu modifikujúce antireumatiká
Magdaléna vedela, že na splnenie Radomírovho príkazu sa musí cítiť sebavedomo, sčítane a silne. Ale zatiaľ len žila, uzavretá vo svojom najhlbšom smútku a bola šialene osamelá...Bez Radomira sa jej život stal prázdnym, bezcenným a trpkým... Žil teraz kdesi ďaleko, v neznámom a zázračnom svete, kam jej duša nedosiahla... A tak šialene jej chýbal ako človek, ako žena !... A nikto jej, žiaľ, nevedel s ničím pomôcť.
Potom sme ju znova videli...
Magdaléna sedela sama na vysokom útese, úplne zarastenom poľnými kvetmi, a kolená si držala na hrudi... toľko. A vedela, že si na to bude musieť zvyknúť. Napriek všetkej trpkosti a prázdnote Magdaléna dobre pochopila, že ju čaká dlhý, ťažký život a bude ho musieť prežiť sama... Bez Radomíra. Čo si doteraz nevedela predstaviť, pretože on žil všade – v každej jej bunke, v jej snoch a bdelosti, v každom predmete, ktorého sa raz dotkol. Zdalo sa, že celý okolitý priestor je presýtený prítomnosťou Radomira... A keby aj chcela, nebolo z toho úniku.
Večer bol tichý, pokojný a teplý. Príroda ožívajúca po horúčavách zúrila vôňami vyhriatych rozkvitnutých lúk a ihličia... Magdaléna počúvala monotónne zvuky obyčajného lesného sveta – bol prekvapivo taký jednoduchý a taký pokojný!.. Vyčerpaná letné horúčavy, v susedných kríkoch hlasno bzučali včely. Aj oni, pracovití, radšej ušli od horiacich denných lúčov a teraz radostne nasávali životodarný chládok večera. Maličký farebný vtáčik, cítiac ľudskú dobrotu, si nebojácne sadol na Magdalénino teplé plece a od vďačnosti prepukol v zvonivé striebristé trilky... Magdaléna si to však nevšimla. Opäť sa odobrala do známeho sveta svojich snov, v ktorom Radomír ešte žil...
A znova si na neho spomenula...
Jeho neuveriteľná láskavosť... Jeho prudký smäd po živote... Jeho žiarivý jemný úsmev a prenikavý pohľad jeho modrých očí... A jeho pevná dôvera v správnosť cesty, ktorú si zvolil. Spomenul som si na úžasného, silného muža, ktorý si už ako dieťa podmanil celé davy! ..
Spomenula si na jeho pohladenie... Teplo a vernosť jeho veľkého srdca... To všetko teraz žilo len v jej pamäti, nepodľahnúť času, neodísť do zabudnutia. Všetko to prežilo a...bolelo. Niekedy sa jej dokonca zdalo - trochu viac a prestala dýchať ... Ale dni utekali. A život stále pokračoval. Zaviazal ju DLH, ktorý zanechal Radomir. Preto, pokiaľ mohla, nezohľadňovala svoje pocity a túžby.
Jej syn Svetodar, ktorý jej šialene chýbal, bol s Radanom v ďalekom Španielsku. Magdaléna vedela, že to má ťažšie... Bol ešte príliš mladý na to, aby znášal takú prehru. Vedela však aj to, že ani pri najhlbšom smútku nikdy neukáže svoju slabosť cudzím ľuďom.
Bol synom Radomíra...
A to ho zaväzovalo, aby bol silný.
Opäť prešlo niekoľko mesiacov.
A tak postupne, ako sa to stáva aj pri tej najstrašnejšej strate, začala Magdaléna ožívať. Zrejme nastal ten správny čas vrátiť sa medzi živé...
Magdaléna a jej dcéra sa tam zaľúbili do maličkého Montseguru, ktorý bol najkúzelnejším hradom v údolí (keď stál na „prechodovom bode“ do iných svetov), a začali sa tam pomaly sťahovať. Začali sa usadzovať vo svojom novom, stále neznámom dome ...
A napokon, keď si Magdaléna spomenula na Radomírovu vytrvalú túžbu, začala postupne získavať svojich prvých študentov... Bola to asi jedna z najjednoduchších úloh, keďže každý človek na tomto podivuhodnom kúsku zeme bol viac či menej nadaný. A takmer všetci boli hladní po vedomostiach. Preto mala Magdaléna veľmi skoro už niekoľko stoviek veľmi usilovných študentov. Potom sa toto číslo rozrástlo na tisíc... A veľmi skoro bolo celé Údolie kúzelníkov pokryté jej učením. A vzala čo najviac ľudí, aby sa odvrátila od svojich trpkých myšlienok, a bola nevýslovne rada, ako nenásytne boli Okcitáni priťahovaní k Poznaniu! Vedela, že Radomir by sa tomu z celého srdca potešil... a naverbovala ešte viac uchádzačov.
- Prepáč, Sever, ale ako s tým mágovia súhlasili?!. Koniec koncov, tak starostlivo chránia svoje vedomosti pred všetkými? Ako to Pán dopustil? Učila Magdaléna všetkých, nevyberala si len zasvätených?
– Vladyka s tým nikdy nesúhlasil, Isidora... Magdaléna a Radomir išli proti jeho vôli a prezradili ľuďom toto poznanie. A stále neviem, ktorý z nich mal naozaj pravdu...