Reumatoidná artritída. Reumatoidná artritída: prejavy choroby, príčiny, liečba

Reumatoidná artritída je autoimunitné ochorenie charakterizované prítomnosťou chronických zápalových procesov v kĺboch, poruchami fungovania všetkých telesných systémov. Je jednou z príčin skorého postihnutia: v dospelosti aj v detstve. Len včasná diagnostika a liečba môžu zlepšiť následky ochorenia.

Príčiny, typy

Mechanizmus vývoja tejto choroby nie je úplne pochopený. Predpokladá sa, že zápal kĺbov je dôsledkom dlhodobého narušenia imunitného systému. Medzi faktory, ktoré vyvolávajú výskyt imunitných patológií a rozvoj reumatoidnej artritídy, patria:

dlhý pobyt v chlade;
častý stres, emocionálne vyčerpanie;
poranenia kĺbov;
infekčné ochorenia (reumatoidná artritída sa môže vyskytnúť po angíne, chrípke, prechladnutí).

Choroba sa pre pacienta vyvíja pomaly a nepostrehnuteľne. Môže viesť svoj obvyklý spôsob života a cítiť sa normálne, ale v jeho tele už môžu byť bunky, ktoré spôsobujú odmietanie jeho vlastných tkanív. Zápal kĺbov, ich deformácia nastáva, keď sa v tele nahromadilo veľké množstvo protilátok.

Existuje niekoľko foriem reumatoidnej artritídy. Klasifikácia choroby sa vykonáva podľa nasledujúcich kritérií:

Povaha toku:

ostrý;
subakútna.

Typ lézie (typy):

systémová artritída;
oligo- a polyartritída.

Miesto výskytu patologických procesov, formy ochorenia:

kĺbové;
viscerálne-artikulárne (postihuje kĺby, orgány).

Rýchlosť vývoja:

pomaly progresívny;
stredne a rýchlo progresívne.

Ľudia vo veku nad 40 rokov majú najväčšiu pravdepodobnosť vzniku reumatoidnej artritídy. Ale rozvoj ochorenia je možný aj u pacientov mladšej vekovej kategórie. Ak sa u pacientov mladších ako 16 rokov zistí zápal a deštrukcia kĺbov, diagnóza je „juvenilná reumatoidná artritída“. Manifestácia ochorenia u detí, klinické odporúčania na jeho liečbu sú rovnaké ako u dospelých.

Vlastnosti prejavu

Ochorenie sa prejavuje rôznymi spôsobmi. Klinický obraz reumatoidnej artritídy závisí od:

štádia ochorenia;
lokalizácia zápalových a deštruktívnych procesov;
závažnosť poškodenia kĺbov;
prítomnosť komplikácií.

Pri latentnom priebehu ochorenia sa pacient sťažuje na:

chronická únava;
svalová slabosť;
rýchla strata hmotnosti;
nadmerné potenie;
neprimerané zvýšenie telesnej teploty (hlavne ráno);

Pre subakútnu reumatoidnú artritídu je charakteristický výskyt bolesti. Pacient je rušený bolestivými bolesťami v oblasti zapálených kĺbov. Ich intenzita je najvyššia vo večerných hodinách. Závažnosť pocitov bolesti je možné znížiť iba použitím NSAID.

Na zápalových procesoch sa podieľajú rôzne typy kĺbov. Ale najčastejšie sú postihnuté tie, ktoré sú zodpovedné za pohyblivosť kolien, prstov a zápästí. Niekedy dochádza k zápalu tkanív ramien, bokov, chrbtice.

Zápal kĺbov pri artritíde	Charakteristické príznaky
Karpálne, interfalangeálne	Opuch šliach umiestnených v blízkosti postihnutých kĺbov
	Porušenie pohyblivosti ruky
	Ťažkosti pri vytváraní päste
	Znížená citlivosť prvých troch prstov
Lakte, rádioulnárne	Bolesť lakťa
Lakte, rádioulnárne	Zhoršenie pohyblivosti kĺbov (najmä po dlhom pobyte v jednej polohe)
Rameno	Chudnutie, dysfunkcia svalov krku, ramien a kľúčnej kosti
	Zvýšená telesná teplota v lézii
	Opuch tkaniva
	Obmedzenie pohyblivosti kĺbov
Členok	Posunuté prsty na nohách
	Bolesť nôh chôdza, beh
	Zmena chôdze
koleno	Dysfunkcia štvorhlavého svalu
	Znížená pohyblivosť v kolene
	Protrúzia intraartikulárnej tekutiny do podkolennej jamky
Bedro	Bolesť vyžarujúca do slabín
	Prerušovaná klaudikácia
	Nekróza stehennej kosti
Kĺby krčnej chrbtice	Nepohodlie, bolesť v oblasti krku, ramena a ramena
	Bolesť hlavy
	Crunch, posunutie krčných stavcov
	Stuhnutosť svalov krku

Tento diagram zobrazuje dva kĺby - zdravé a poškodené. Pozorne si to skontrolujte.

Pri reumatoidnej artritíde sú najskôr postihnuté kĺby. Ak však choroba postupuje, práca takýchto systémov tela je narušená:

tráviaci. Pridružené príznaky artritídy:

strata chuti do jedla;
plynatosť;
bolesť v žalúdku, podbrušku.

Kardiovaskulárne:

zápal perikardiálneho vaku;
granulomatózne lézie srdcových chlopní (zriedkavo pozorované);
ateroskleróza.

močových. Príznaky progresívnej reumatoidnej artritídy:

glomerulonefritída;
amyloidóza;
zlyhanie obličiek.

Nervózny. Reumatoidná artritída je charakterizovaná:

znížená citlivosť v mieste poranenia;
výskyt cervikálnej myelitídy, paralýza;
porušenie procesov prenosu tepla.

krvotvorné:

anémia
odchýlka krvných parametrov od normy (pokles počtu krvných doštičiek, leukocytov).

Respiračné. Prejavy systémového autoimunitného ochorenia:

poškodenie pľúc s reumatoidnými uzlinami (Kaplanov syndróm);
bronchiolitída.

vizuálny:

konjunktivitída;
episkleritída;
keratitída.

Ak spozorujete príznaky reumatoidnej artritídy, mali by ste sa poradiť s lekárom. Len odborník môže určiť príčinu zhoršenia zdravia, zvoliť správnu liečbu.

Diagnózu možno potvrdiť až po komplexnom vyšetrení pacienta. Na vylúčenie prítomnosti iných chorôb sa používajú tieto diagnostické metódy:

Laboratórium. Tie obsahujú:

krvný test (všeobecný, pokročilý);
test na protilátky proti cyklickému citrulínovému peptidu - umožňuje odhaliť artritídu v počiatočnom štádiu jej vývoja (v prítomnosti ochorenia v 90% prípadov sú výsledky testu pozitívne);
štúdium synoviálnej tekutiny.

Inštrumentálne. Ak máte podozrenie na reumatoidnú artritídu:

rádiografia - pomáha určiť štádium ochorenia, posúdiť rozsah šírenia zápalových procesov v kĺboch;
fluorografia - vykonáva sa, keď potrebujete zistiť, či má pacient patológiu dýchacieho systému;
MRI, CT sú najinformatívnejšie diagnostické metódy;
echokardiografia - indikovaná v prítomnosti symptómov porúch srdca;
artroskopia - umožňuje rozlíšiť klinický prejav reumatoidnej artritídy od príznakov osteoartritídy, vilózno-nodulárnej synovitídy, traumatického poškodenia kĺbov;
biopsia - vykonáva sa pri podozrení na amyloidózu.

Terapia choroby by mala byť komplexná a zahŕňať: užívanie liekov, používanie pomocných metód na boj proti patológii. Na lekárske ošetrenie predpíšte:

Nesteroidné protizápalové lieky – zmierňujú zápal, zmierňujú bolesť, ale neovplyvňujú prognózu ochorenia. NSAID môžu spôsobiť negatívne reakcie tráviaceho systému. Preto je ich použitie pri reumatoidnej artritíde obmedzené.
Základné protizápalové lieky - zobrazené všetkým pacientom. Pri reumatoidnej artritíde sa používajú čo najskôr: do 3 až 6 mesiacov od začiatku ochorenia.
Glukokortikoidy – používajú sa spolu s DMARD (pred nástupom účinku ich užívania) na zastavenie exacerbácie ochorenia. S nízkou účinnosťou protizápalových liekov alebo nemožnosťou ich použitia sú tieto lieky predpísané ako nezávislá terapia.

Nemedikamentózna liečba reumatoidnej artritídy zahŕňa:

terapeutické cvičenia (najmenej 2-krát týždenne);
fyzioterapia (vystavenie chladu, teplu, laseru a ultrazvuku);
masážne procedúry;
kúpeľná liečba (odporúčaná na remisiu).

S komplikovaným priebehom ochorenia sa uchyľujú k operácii. Indikácie pre núdzovú operáciu:

subluxácia krčných stavcov, sprevádzaná neurologickými komplikáciami;
deformácie kĺbov, ktoré sťažujú vykonávanie jednoduchých pohybov;
pretrhnutia šľachy;
ťažká ankylóza, dislokácia dolnej čeľuste;
zovretý nerv v mieste poškodenia kĺbu;
akumulácia veľkého množstva tekutiny v kĺbových vakoch.

Počas obdobia liečby musí pacient:

Vyhnite sa faktorom, ktoré vyvolávajú exacerbáciu ochorenia. Patria sem: infekčné choroby, častý stres.
Prestať fajčiť, piť alkohol.
Kontrolujte telesnú hmotnosť.
Jedzte vyváženú stravu. Diéta by mala obsahovať potraviny s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín: čerstvé ovocie a zeleninu, olivový olej, rybí tuk.

Pacienti s reumatoidnou artritídou majú dodržiavať klinické odporúčania pre liečbu. V opačnom prípade hrozí výskytom aterosklerózy, sekundárnej artrózy a systémovej amyloidózy, nestabilitou krčnej chrbtice.

S včasnou liečbou lekárovi je prognóza zotavenia priaznivá. Pri správnom zvolení terapie je možné po roku od začiatku liečby dosiahnuť stabilnú remisiu reumatoidnej artritídy. Najvýraznejší pokrok sa dosiahne v období od 2 do 6 rokov choroby: zápalové procesy sa zastavia.

Iná artritída (M13), Iná reumatoidná artritída (M06), séropozitívna reumatoidná artritída (M05)

Reumatológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Všeruská verejná organizácia Asociácia reumatológov Ruska

Klinické usmernenia „Reumatoidná artritída“ prešli verejnou kontrolou, odsúhlasili a schválili 5. októbra 2013 na zasadnutí pléna predstavenstva RDA, ktoré sa konalo spoločne s profilovou komisiou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v špecializácia "reumatológia". (Prezident RDA, akademik Ruskej akadémie vied - E.L. Nasonov)

Reumatoidná artritída (RA)- autoimunitné reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované chronickou erozívnou artritídou (synovitídou) a systémovým poškodením vnútorných orgánov. Prevalencia RA medzi dospelou populáciou je 0,5-2% (u žien vo veku 65 rokov asi 5%). Pomer žien a mužov je 2-3:1. Postihnuté sú všetky vekové skupiny vrátane detí a starších ľudí. Vrchol nástupu ochorenia je 40-55 rokov. Skríning sa nevykonáva. RA je charakterizovaná rôznymi variantmi nástupu ochorenia. Vo väčšine prípadov sa choroba začína polyartritídou, menej často mono- a oligoartritídou, niekedy môžu byť prejavy artritídy mierne vyjadrené a artralgia, ranná stuhnutosť kĺbov, zhoršenie celkového stavu, slabosť, strata hmotnosti, horúčka nízkeho stupňa lymfadenopatia, ktorá môže predchádzať klinicky výraznému poškodeniu kĺbov.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia RA

Klasifikácia reumatoidnej artritídy (prijatá na zasadnutí pléna Asociácie reumatológov Ruska 30. septembra 2007)

1. Hlavná diagnóza:
1. Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8)
2. Séronegatívna reumatoidná artritída (M06.0)
3. Špeciálne klinické formy reumatoidnej artritídy:
- Feltyho syndróm (M05.0)
- Stillova choroba s nástupom v dospelosti (M06.1)
4. Pravdepodobná reumatoidná artritída (M05.9, M06.4, M06.9)

2. Klinické štádium:
1. Veľmi skoré štádium: trvanie choroby< 6 месяцев
2. Skoré štádium: trvanie ochorenia 6 mesiacov. - 1 rok
3. Pokročilé štádium: trvanie ochorenia > 1 rok s typickými príznakmi RA
4. Neskoré štádium: trvanie ochorenia je 2 roky a viac + ťažká deštrukcia malých (III-IV RTG štádium) a veľkých kĺbov, prítomnosť komplikácií

3. Aktivita choroby:
1,0 = remisia (DAS28< 2,6)
2,1 = nízka (2,6< DAS28 <3,2)
3, 2 = stredné (DAS28 3,2 - 5,1)
4, 3 = vysoká (DAS28 > 5,1)

4. Mimokĺbové (systémové) prejavy:
1. reumatoidné uzliny
2. kožná vaskulitída (nekrotizujúca ulcerózna vaskulitída, infarkty nechtového lôžka, digitálna arteritída, liveoangiitída)
3. vaskulitída iných orgánov
4. neuropatia (mononeuritída, polyneuropatia)
5. zápal pohrudnice (suchý, výpotok), perikarditída (suchý, výpotok)
6. Sjögrenov syndróm
7. poškodenie oka (skleritída, episkleritída, retinálna vaskulitída)

5. Inštrumentálna charakteristika:
1. Prítomnosť erózií (pomocou rádiografie, prípadne MRI, ultrazvuku):
- neerozívny
- Erozívne
2. RTG štádium (podľa Steinbrokera, modifikácia):
I - periartikulárna osteoporóza
II - osteoporóza + zúženie kĺbovej štrbiny, môžu sa vyskytnúť jednotlivé erózie
III - známky predchádzajúceho štádia + viacnásobné erózie + subluxácie v kĺboch
IV - známky predchádzajúceho štádia + kostná ankylóza

6. Ďalšia imunologická charakteristika - anticitrulínové protilátky:
1. ACCP - pozitívny
2. ACCP - negatívny

7. Funkčná trieda:
I - plne zachovalé: samoobsluha, neprofesionálne a odborné činnosti
II - ponechané: samoobsluha, odborné činnosti, obmedzené: neprofesionálne činnosti
III - zachované: samoobsluha, obmedzené: neprofesionálne a odborné činnosti
IV - obmedzené: samoobslužné, neprofesionálne a odborné činnosti

8. Komplikácie:
1. sekundárna systémová amyloidóza
2. sekundárna artróza
3. osteoporóza (systémová)
4. osteonekróza
5. tunelové syndrómy (syndróm karpálneho tunela, kompresné syndrómy ulnárneho, tibiálneho nervu)
6. subluxácia v atlantoaxiálnom kĺbe vrátane myelopatie, nestability krčnej chrbtice
7. ateroskleróza

Pripomienky ku klasifikácii RA:

1. K nadpisu "Hlavná diagnóza":
Séropozitivita a séronegativita sa zisťujú testom na reumatoidný faktor, ktorý sa musí vykonať pomocou spoľahlivého kvantitatívneho alebo semikvantitatívneho testu (latexový test, enzýmová imunoanalýza, imunonefelometrická metóda).

Kde NPJ je počet bolestivých kĺbov, NPJ je počet opuchnutých kĺbov z nasledujúcich 28: rameno, lakeť, zápästie, metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne, kolenné,
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov podľa Westergrenovej metódy,
OOSZ - celkové hodnotenie zdravotného stavu pacienta v mm na vizuálnej analógovej škále 100 mm

B) Na výpočet aktivity je prijateľné použiť iné metódy, pri ktorých sa preukázala dobrá porovnateľnosť s DAS28

2. K rubrike 5 "Inštrumentálne charakteristiky":
Podrobný popis rádiologických štádií:
1 etapa. Malá periartikulárna osteoporóza. Jediné cystické osvietenie kostného tkaniva. Mierne zúženie kĺbových priestorov v jednotlivých kĺboch.
2 etapa. Stredná (výrazná) periartikulárna osteoporóza. Viacnásobné cystické osvietenie kostného tkaniva. Zúženie kĺbových štrbín. Jednotlivé erózie kĺbových povrchov (1-4). Menšie deformácie kostí.
3 etapa. Stredná (výrazná) periartikulárna osteoporóza. Viacnásobné cystické osvietenie kostného tkaniva. Zúženie kĺbových štrbín. Viacnásobné erózie kĺbových povrchov (5 alebo viac). Viacnásobné výrazné deformácie kostí. Subluxácie a dislokácie kĺbov.
4 etapa. Stredná (výrazná) periartikulárna (bežná) osteoporóza. Viacnásobné cystické osvietenie kostného tkaniva. Zúženie kĺbových štrbín. Viacnásobné erózie kostí a kĺbových povrchov. Viacnásobné výrazné deformácie kostí. Subluxácie a dislokácie kĺbov. Jednoduchá (viacnásobná) kostná ankylóza. Subchondrálna osteoskleróza. Osteofyty na okrajoch kĺbových plôch.

3. K rubrike 7 - Popis charakteristík na určenie funkčnej triedy:
· Samoobslužná: obliekanie, jedenie, osobná starostlivosť atď.
· Neprofesionálne činnosti: prvky rekreácie, voľného času, športu atď., s prihliadnutím na pohlavie a vek
· Odborná činnosť: práca, štúdium, upratovanie (pre domácich pracovníkov) s prihliadnutím na pohlavie a vek.

Príklady formulácie klinických diagnóz:

Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8), pokročilé štádium, aktivita II, erozívna (RTG štádium II), so systémovými prejavmi (reumatoidné uzliny), ACCP (-), FC II.

Reumatoidná artritída, séronegatívna (M06.0), skoré štádium, aktivita III, neerozívna (röntgenové štádium I), ACCP (+), FC I.

Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8), neskoré štádium, erozívna (RTG štádium III), aktivita II, so systémovými prejavmi (reumatoidné uzlíky, digitálna arteritída), ACCP (? - neštudované), FC III, komplikácie - karpálny tunel syndróm vpravo, sekundárna amyloidóza s poškodením obličiek.

Pravdepodobná reumatoidná artritída (M06.9), séronegatívna, skoré štádium, aktivita II, neerozívna (röntgenové štádium I), ACCP (+), FC I.

Diagnostika

Diagnostické kritériá a diferenciálna diagnostika RA

Medzi pacientov s novovzniknutým zápalovým ochorením kĺbov patria:
Veľmi skorá RA - stav s trvaním symptómov 3-6 mesiacov (potenciálne reverzibilný stav)
Včasná RA alebo „včasná RA“ - prvé 1-2 roky choroby (keď je možné určiť prvé príznaky progresie ochorenia, ako je prítomnosť alebo absencia typického erozívneho procesu v kĺboch)
Nediferencovaná artritída (v súčasnosti sa používa termín "nediferencovaná periférna artritída" - NPA) - zápalová lézia jedného alebo kĺbov, ktorú (v súčasnosti) nemožno pripísať žiadnej špecifickej nozologickej forme, to znamená, že nespĺňa klasifikačné kritériá pre RA alebo akékoľvek iné ochorenie. Asi u 1/3 pacientov s NPA sa rozvinie RA do 1 roka po sledovaní.

V prítomnosti klasického klinického obrazu, najmä s typickou léziou ruky, nie je diagnostika RA náročná. Problémy včasnej diagnostiky RA sú nasledovné:
- klasický klinický obraz sa spravidla pozoruje u pacientov s dlhodobou RA a na začiatku ochorenia sa vyskytuje množstvo typických klinických (napríklad ulnárna odchýlka prstov a reumatoidných uzlín), imunologických (reumatoidný faktor ) a rádiologické (kostná erózia) príznaky môžu chýbať;
- nástup RA je charakterizovaný výraznou heterogenitou symptómov;
- pri RA nie sú žiadne skutočne patognomické symptómy;

Diagnosticky najťažšia je skupina pacientov s LPA, keďže títo pacienti vyžadujú dynamické sledovanie a opakované vyšetrenia na overenie diagnózy. Na základe klinickej praxe sú všetci pacienti s RA a suspektnou RA rozdelení do nasledujúcich diagnostických skupín (zodpovedajúce ICD10 kódy sú uvedené v zátvorkách):
Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8)
Séronegatívna reumatoidná artritída (M06.0)
Pravdepodobná reumatoidná artritída (M05.9, M06.4, M06.9)
Nediferencovaná artritída (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

Vzhľadom na to, že diagnózu RA musí overiť reumatológ, kľúčovým faktorom včasnej diagnostiky je čo najskoršie odoslanie pacienta k reumatológovi. Všeobecným lekárom sa odporúča použiť kritériá EULAR pre klinické podozrenie na RA na výber pacientov na konzultáciu s reumatológom (upravené):
Opuch aspoň jedného periférneho kĺbu, ktorý sa dá spoľahlivo určiť vyšetrením
pozitívny príznak "stlačenia" rúk a / alebo nôh
Ranná stuhnutosť trvajúca 30 minút alebo viac.

Na overenie diagnózy sa odporúča použiť klasifikačné kritériá ACR/EULAR z roku 2010 pre reumatoidnú artritídu (Kritériá klasifikácie reumatoidnej artritídy American College of Rheumatology/Európskej ligy proti reumatizmu).
Na stanovenie diagnózy RA podľa nových kritérií musí lekár splniť tri podmienky.
Podľa fyzikálneho vyšetrenia zistite, či má pacient aspoň jeden opuchnutý kĺb.
Vylúčte iné ochorenia, ktoré môžu byť sprevádzané zápalovými zmenami v kĺboch.
Skóre aspoň 6 bodov z 10 možných v 4 pozíciách popisujúcich črty obrazu ochorenia u tohto pacienta (tabuľka 1).

Stôl 1. Klasifikačné kritériá RA ACR/EULAR 2010

	Body
A. Klinické príznaky postihnutia kĺbov (opuch a/alebo citlivosť pri fyzickom vyšetrení) (0-5 bodov) 1 veľký kĺb -2-10 veľkých kĺbov - 1-3 malé kĺby (veľké kĺby sa neberú do úvahy) - 4-10 malých kĺbov (veľké kĺby sa nepočítajú) ->10 spojov (aspoň 1 malý spoj)	0 1 2 3 5
B. RF a ACCP testy (0-3 body, vyžaduje sa aspoň 1 test) - negatívny - Slabo pozitívne pre Ruskú federáciu alebo ACCP (prekračujú hornú hranicu normy, ale nie viac ako 3-krát) - Vysoko pozitívne na RF alebo ACCP (viac ako 3-násobok hornej hranice normy)	0
C. Skóre akútnej fázy (skóre 0-1, vyžaduje sa aspoň 1 test) - Normálne hodnoty ESR a CRP - Zvýšené ESR alebo CRP	0 1
D. Trvanie synovitídy (0-1 bod) < 6 недель ≥ 6 týždňov	0 1

RF - reumatoidný faktor
ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
CRP – C-reaktívny proteín

Hlavné miesto je obsadené charakteristikou poškodenia kĺbov. Je založená na určení počtu zapálených kĺbov. Zároveň, na rozdiel od klasifikačných kritérií ACR 1987, ako znakov, ktoré umožňujú fixovať prítomnosť synovitídy, sa berie do úvahy nielen opuch kĺbu, ale aj jeho bolestivosť pri objektívnom vyšetrení. Hodnotenie stavu pacienta v rámci nových kritérií je založené na identifikácii 4 kategórií kĺbov (tabuľka 2).

tabuľka 2. Kategórie kĺbov v kritériách ACR/EULAR RA 2010

Vynikajú najmä tri kategórie pacientov, ktorí v čase vyšetrenia nespĺňajú kritériá, no napriek tomu je možné RA spoľahlivo diagnostikovať.

1. Pacienti, ktorí majú na röntgenových snímkach erózie typické pre RA. Charakteristiky erozívnej lézie RA sú dobre opísané v mnohých monografiách, atlasoch a usmerneniach, avšak stále neexistuje jednoznačná definícia „erózie typickej pre RA“. Preto na spoľahlivú diagnózu môžu byť potrebné značné osobné skúsenosti reumatológa a rádiológa.

2. Pacienti s významným vekom RA, ktorí predtým spĺňali diagnostické kritériá pre toto ochorenie.

3. Pacienti s raným štádiom RA, ktorí nespĺňajú kritériá na začiatku, ale začínajú spĺňať kritériá s progresiou ochorenia počas sledovania. Ak nie je k dispozícii dostatočné skóre na diagnostiku RA, hodnotenie sa môže opakovať a kumulatívne (to znamená, že sa zohľadnia všetky zmeny zistené počas obdobia pozorovania).

Samostatnou kategóriou sú pacienti s LPA, ktorí dlhodobo nemusia spĺňať kritériá pre RA (alebo inú špecifickú nozologickú formu). V tomto prípade je potrebné zhodnotiť prognózu z hľadiska vývoja RA alebo inej patológie. Hlavným faktorom nepriaznivej prognózy rozvoja RA je dôkaz anticitrulínových protilátok u pacienta (predovšetkým protilátok proti cyklickému citrulínovému peptidu – ACCP).

Inštrumentálna diagnostika pri RA
Inštrumentálne výskumné metódy nie sú zahrnuté v kritériách pre diagnostiku RA, ale sú široko používané na nasledujúce účely:
Identifikácia včasného štrukturálneho poškodenia, ktorá umožňuje objasnenie diagnózy v prípadoch, keď hodnotenie na základe kritérií nedáva jednoznačné výsledky
overenie diagnózy RA v neskorom štádiu ochorenia, kedy môže spontánne klesať aktivita zápalového procesu a dominujú fenomény deštrukcie kostí a chrupaviek
hodnotenie miery progresie štrukturálneho poškodenia na prognostické účely
Monitorovanie odpovede na liečbu
overenie štrukturálnych porúch pred ortopedickou a chirurgickou liečbou a ortopediou

Röntgenové vyšetrenie kĺbov

Na potvrdenie diagnózy, stanovenie štádia a posúdenie progresie deštrukcie kĺbu pri RA sú potrebné obyčajné röntgenové snímky rúk a distálnych nôh (DOS). Jednoduché röntgenové snímky rúk a DOS sa odporúčajú pri vstupnom vyšetrení a potom každoročne u všetkých pacientov s RA.. Pacienti s pokročilým štádiom RA (pozri časť 2.5) so Steinbrokerovými štádiami 3 a 4 dostávajú menej často rádiografiu ruky a DOS, pričom frekvencia je určená špecifickou klinickou situáciou.

Pre RA je charakteristická multiplicita a symetria lézií malých kĺbov rúk a DOS. Počiatočné prejavy ochorenia treba hľadať v kĺboch typických pre RA:

1. Včasné rádiologické symptómy artritídy sa nachádzajú: v 2. a 3. metakarpofalangeálnom kĺbe; 3 proximálne interfalangeálne kĺby; v kĺboch zápästia; zápästné kĺby; styloidné procesy lakťovej kosti; 5 metatarzofalangeálnych kĺbov.

2. Typické pre RA sú symetrické rádiografické zmeny v metakarpofalangeálnych kĺboch, proximálnych interfalangeálnych kĺboch; v kĺboch zápästia; metatarzofalangeálne kĺby a 1 interfalangeálny kĺb chodidiel

3. Pri výraznejších rádiologických štádiách RA (3 a 4 štádiá podľa Steinbrokera) možno zistiť zmeny v distálnych interfalangeálnych kĺboch rúk a proximálnych interfalangeálnych kĺboch nôh.

4. RA nezačína poškodením distálnych interfalangeálnych kĺbov rúk a nôh; proximálne interfalangeálne kĺby chodidiel

5. Ankylóza kostí pri RA sa zisťuje len v medzikarpálnych kĺboch; 2-5 karpometakarpálnych kĺbov a menej často v kĺboch tarzu.

Vo veľkých kĺboch horných a dolných končatín, v kĺboch axiálneho skeletu nie sú žiadne RTG zmeny charakteristické pre RA. Rádiografické symptómy artritídy v tejto skupine kĺbov sú nešpecifické a možno ich nájsť pri iných reumatických ochoreniach. Kvôli tomuto rádiografia veľkých kĺbov pri RA sa neodporúča ako rutinná metóda a vykonáva sa iba za prítomnosti špecifických indikácií (podozrenie na avaskulárnu nekrózu atď.).

Na určenie rádiologického štádia sa používa modifikovaná klasifikácia RA podľa Steinbrokera:

Štádium I - periartikulárna osteoporóza; jednotlivé cysty

Štádium II - periartikulárna osteoporóza; viacnásobné cysty; zúženie kĺbovej štrbiny, môžu sa vyskytnúť jednotlivé erózie (1-4);

Štádium III - príznaky štádia II + viacnásobné erózie (5 alebo viac) + dislokácie alebo subluxácie v kĺboch;

Štádium IV - príznaky štádia III + kostná ankylóza.

Forma ochorenia: neerozívna; erozívny.

Načasovanie objavenia sa hlavných rádiografických symptómov RA:
1. Pri akútnom nástupe a aktívnom priebehu RA možno periartikulárnu osteoporózu a jednotlivé cysty zistiť do 1 mesiaca od ochorenia; viacnásobné cysty a zúženie kĺbových priestorov od 3 do 6 mesiacov; prvá erózia do 1 roka od ochorenia
2. Výskyt prvých príznakov po niekoľkých mesiacoch (do 1 roka) od začiatku ochorenia sa považuje za typickejší; erózia počas 2-3 rokov od začiatku ochorenia
3. Kostná ankylóza zápästných kĺbov môže byť zistená po 10 a viac rokoch (v závislosti od priebehu erozívnej artritídy v zápästných kĺboch)

Charakteristiky priebehu RA z hľadiska dynamiky vývoja rádiologických zmien:

1. Pri klasickom priebehu RA erózie v kĺboch nemôžu predchádzať periartikulárnej osteoporóze, cystám a zúženiu kĺbových štrbín v kĺboch rúk a DOS.

2. Ankylóza kostí pri RA sa netvorí v interfalangeálnych, metakarpofalangeálnych a metatarzofalangeálnych kĺboch rúk a DOS, v 1. karpometakarpálnych kĺboch. RA je charakterizovaná ankylozáciou interkarpálnych, karpometakarpálnych a menej často tarzálnych kĺbov.

Rentgén hrude je indikovaný u všetkých pacientov na zistenie reumatoidných lézií dýchacieho systému a sprievodných pľúcnych lézií (napríklad tuberkulóza, CHOCHP atď.) pri vstupnom vyšetrení a potom každoročne (častejšie by malo byť odôvodnené klinickou situáciou).

Počítačová tomografia pľúc vhodné v prípade klinického podozrenia na:
Difúzne (intersticiálne) alebo fokálne (reumatoidné uzliny) pľúcne ochorenie súvisiace s RA
ochorenie hrudných orgánov, ktoré môže spôsobiť poškodenie kĺbov pri diferenciálnej diagnostike RA (sarkoidóza, zhubné nádory a pod.)
Sprievodná patológia, ktorá môže ovplyvniť výber liečby alebo je nežiaducou reakciou na liečbu (tuberkulóza, metotrexátová pneumonitída atď.)

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

MRI je citlivejšia metóda na detekciu synovitídy pri nástupe RA ako štandardná rádiografia kĺbov. MRI symptómy artritídy sú nešpecifické. Podobné zmeny MRI môžu byť prítomné aj pri iných zápalových ochoreniach kĺbov a v klinicky „normálnych“ kĺboch. Zmeny zistené pomocou MRI (synovitída, tenosynovitída, edém kostnej drene a kostná erózia) umožňujú predpovedať progresiu deštrukcie kĺbu. MRI rúk je indikovaná u pacientov s včasnou RA a LPA.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) kĺbov používa sa v 2 hlavných odrodách:
Ultrazvuk ruky
UI veľkých kĺbov

Pomocou ultrazvuku kĺbov sa hodnotia:
Na "šedej stupnici" - zhrubnutie synoviálnej membrány, prítomnosť výpotku v kĺbe, porušenie obrysu kĺbového povrchu (zodpovedá erózii), zmeny v periartikulárnych tkanivách (tenosynovitída)
· so silovou dopplerovskou štúdiou - lokalizácia, prevalencia a intenzita signálu, ktorá umožňuje posúdiť závažnosť proliferatívneho zápalu.

Ultrazvuk ruky má diagnostickú a prognostickú hodnotu vo včasnej RA a tiež umožňuje posúdiť hĺbku remisie na pozadí antireumatickej liečby. V súčasnosti nie je dostatok údajov považovať ultrazvuk za presnejšiu metódu ako presné klinické vyšetrenie kĺbov.
Použitie MRI a ultrazvuku kĺbov poskytuje cenné dodatočné údaje, ale hodnotenie výsledkov týchto štúdií nie je v tomto ohľade v súčasnosti dostatočne štandardizované. len na základe údajov z týchto štúdií nemožno odporučiť zdôvodnenie diagnózy alebo rozhodovanie o liečbe bez náležitého klinického a laboratórneho podkladu.

Metódy hodnotenia aktivity RA
Pri RA neexistuje jediný symptóm, ktorý by mohol spoľahlivo posúdiť aktivitu ochorenia. Hlavnou metódou objektivizácie zápalovej aktivity je použitie komplexných indexov aktivity.

Odporúčajú sa nasledujúce indexy:
DAS28 - Skóre aktivity ochorenia pre 28 kĺbov (modifikované pomocou ESR a CRP)
SDAI – Zjednodušený index aktivity chorôb
CDAI - Index klinického ochorenia
Všetky vyššie uvedené indexy sú založené na nasledujúcich hlavných klinických a laboratórnych parametroch:
Počet opuchnutých kĺbov (SJJ) a počet bolestivých kĺbov (TJJ) z 28 (berie sa do úvahy karpálne, metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne kĺby rúk, ramena, lakťa, kolena)
Všeobecné hodnotenie závažnosti symptómov na 100 mm horizontálnej vizuálnej analógovej škále: celkové skóre aktivity ochorenia (OOAV) lekára a celkové skóre zdravia pacienta (PHA)
ESR v mm za hodinu (mm/h) podľa Westergrenovej metódy
CRP v krvnom sére, stanovené kvantitatívnou metódou.

Vzorec na výpočet DAS28:

Hodnotenie aktivity ochorenia pomocou DAS28:

0 = remisia (DAS28< 2,6)
- 1 = nízka (2,6< DAS28 <3,2)
- 2 = stredné (DAS28 3,2 - 5,1)
- 3 = vysoká (DAS28 > 5,1)

Tabuľka 3. Hodnotenie odpovede na terapiu podľa indexu DAS28

Zníženie DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
koncová hodnota DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
<3,2	dobrý efekt	Uspokojivý účinok	bez efektu
3,2-5,1	Uspokojivý účinok	Uspokojivý účinok	bez efektu
>5,1	Uspokojivý účinok	bez efektu	bez efektu

Vzorec na výpočet SDAI:
SDAI=NPV+NBS+OOAB+HZB+SRP
Poznámky: 1) OOAB a OOZB sú približné na stupnici od 0 do 10; 2) CRP sa meria v mg/dl
Hodnotenie aktivity a odpovede na liečbu podľa SDAI:
Skóre aktivity:
. Remisia ≤3,3
. Nízka aktivita 3,3-11
. Mierna aktivita 11.1-26
. Vysoká aktivita > 26
Hodnotenie odpovede na liečbu:
. Stredná odozva – zníženie SDAI o 7 bodov
. Výrazná odozva – zníženie SDAI o 17 bodov

Vzorec na výpočet CDAI:

CDAI=NPV+NBS+OOAB+OOZB

Poznámky: 1) OOAB a OOZB sú približné na stupnici od 0 do 10
Vysoká aktivita > 22
Mierna aktivita 10 - 22
Nízka aktivita 2,8 - 10
Remisia < 2.8
Hodnotenie odpovede na liečbu:
. Stredná odozva – zníženie CDAI o 7 bodov
. Výrazná odozva – zníženie CDAI o 17 bodov

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

1. Hlavným cieľom farmakoterapie RA- dosiahnutie remisie (alebo nízkej aktivity) ochorenia (A) ako aj zníženie rizika sprievodných ochorení (S).
2. Liečbu pacientov s RA by mali vykonávať reumatológovia (výnimočne všeobecný lekár, ale s poradenskou podporou reumatológa) so zapojením odborníkov z iných medicínskych odborov (ortopédi, fyzioterapeuti, kardiológovia, neuropatológovia, psychológovia atď.) a musia byť založené na úzkej interakcii medzi lekárom a pacientom (S).
3. Pacientom je potrebné odporučiť, aby sa vyhýbali faktorom, ktoré môžu vyvolať exacerbáciu ochorenia (interkurentné infekcie, stres atď.), prestali fajčiť a snažili sa udržať si normálnu telesnú hmotnosť (S).
4. Hlavné miesto v liečbe RA zaujíma medikamentózna terapia: nesteroidné antiflogistiká (NSAID), jednoduché analgetiká, glukokortikoidy (GC), syntetické základné protizápalové lieky (DMARD) a cielené liečebné prostriedky, ktoré sú v súčasnosti zastúpené geneticky upravenými biologickými liekmi (GIBD). (A). Nemedikamentózne terapie sú doplnkové k medikamentóznej liečbe a používajú sa u určitých skupín pacientov na špecifické indikácie.
5. Na zníženie bolesti v kĺboch sa používajú NSAID, ktoré majú dobrý symptomatický (analgetický) účinok, ale neovplyvňujú progresiu deštrukcie kĺbov, prognózu ochorenia a môžu spôsobiť závažné nežiaduce reakcie (AR) z gastrointestinálneho traktu. traktu a kardiovaskulárneho systému (A). Na zníženie rizika NR by malo byť používanie NSAID pri RA čo najmenej obmedzené.
6. Liečba GC (nízke / stredné dávky) sa odporúča v kombinácii s DMARD ako súčasť kombinovanej liečby RA, na zmiernenie exacerbácie pred rozvinutím účinku DMARD (premostená terapia) alebo ako monoterapia v prípade neúčinnosti (príp. nemožnosť) predpisovania DMARD a GIBD; užívanie GC je sprevádzané vývojom vedľajších účinkov, ktoré si vyžadujú starostlivé sledovanie (A). Použitie HA pri RA by malo byť obmedzené na prísne indikácie a malo by ho vykonávať reumatológovia.
7. Liečba DMARD by sa mala vykonávať u všetkých pacientov s RA bez výnimky a mala by sa podať čo najskôr (do 3-6 mesiacov od okamihu, keď sa rozvinú symptómy ochorenia) (A)
8. V priebehu liečby je potrebné starostlivo sledovať účinnosť terapie (každé 1-3 mesiace), liečebný režim „voliť“ v závislosti od aktivity ochorenia (A);účinok DMARD a GEBA na progresiu deštrukcie kĺbu by sa mal hodnotiť každých 6-12 mesiacov pri včasnej RA (IN) a každých 12 mesiacov pri pokročilej RA a treba to vziať do úvahy pri výbere liečby bez ohľadu na jej klinickú účinnosť (S).
9. Pri výbere terapie DMARD a GEBD je potrebné vziať do úvahy dĺžku trvania ochorenia (< 6 мес. - ранняя стадия; >6 mesiacov - pokročilé štádium) a prítomnosť nepriaznivých prognostických faktorov (reumatoidné uzliny, vaskulitída, Feltyho syndróm, pozitívne výsledky stanovenia RF a ACCP, ako aj zvýšenie ESR a CRP) (S).

Liečba štandardnými DMARD
10. Metotrexát (MT) je liek prvej línie na liečbu RA s preukázanou účinnosťou a bezpečnosťou (A). U pacientov, ktorí prvýkrát začali liečbu MT, pomer účinnosť/bezpečnosť/náklady v prospech monoterapie MT v porovnaní s kombinovanou terapiou s MT a inými štandardnými DMARD a monoterapiou s biologickými liekmi (A).
11. Ak existujú kontraindikácie (alebo zlá tolerancia) na vymenovanie MT, mali by ste predpísať leflunomid, sulfasalazín (A).
12. Pred predpísaním MT je potrebné posúdiť rizikové faktory nežiaducich reakcií (AR) (príjem alkoholu), laboratórne parametre (AST, ALT, albumín, kompletný krvný obraz, kreatinín, glukóza, lipidy, tehotenský test), markery vírusových infekcií ( HIV, hepatitída B/C) vykonať röntgen hrudníka (C); pacienti majú byť informovaní o výhodách liečby a možných nežiaducich reakciách (B)
13. Liečba MT sa má začať dávkou 10-15 mg/týždeň, ktorá sa má zvyšovať o 5 mg každé 2-4 týždne až na 20-30 mg/týždeň v závislosti od účinnosti a znášanlivosti (IN).
14. V prípade nedostatočnej účinnosti a znášanlivosti (nie závažných nežiaducich reakcií) perorálnej MT je vhodné predpísať parenterálnu (subkutánnu) formu lieku (B).
15. Počas liečby MT je povinné užívať aspoň 5 mg kyseliny listovej týždenne. (A)
16. Na začiatku liečby alebo pri zvyšovaní dávky MT sa má vykonať stanovenie ALT / AST, kreatinínu, kompletný krvný obraz každých 1-1,5 mesiaca až do dosiahnutia stabilnej dávky MT, potom každý 3 mesiace; klinické hodnotenie NR a rizikových faktorov sa má vykonať pri každej návšteve pacienta (S). Liečba MT sa má prerušiť, keď sa koncentrácia ALT/AST zvýši > 3 horná hranica normy (ULN); po normalizácii indikátorov obnovte liečbu nižšou dávkou. Pri pretrvávajúcom zvýšení hladiny AST/ALT > 3 ULN je potrebné upraviť dávku MT; ak po vysadení MT pretrváva zvýšenie hladiny AST/ALT > 3 ULN, majú sa vykonať vhodné diagnostické postupy. (C)
17. U pacientov s včasnou RA, ktorí majú rizikové faktory nepriaznivej prognózy, vysokej aktivity ochorenia a sú rezistentní na monoterapiu MT, je vhodné predpísať kombinovanú liečbu MT a iných štandardných DMARD - leflunomid, sulfasalazín a hydroxychlorochín (S).
18. Kombinovaná liečba MT a LEF by sa mala vykonávať opatrne kvôli vysokému riziku vzniku nežiaducich účinkov (gastroenterologických a hepatálnych) (B); kombinovaná liečba MT a LEF nemá žiadne výhody oproti kombinovanej liečbe MT a iných štandardných DMARD.

Aplikácia GIBP
19. Na liečbu RA sa používajú geneticky upravené biologické preparáty - GIBP (viď tab. 4), ktoré zahŕňajú inhibítory TNF-a (infliximab - INF, adalimumab - ADA, etanercept - ETC, certolizumab pegol - CTZ, golimumab - GLM) , liek proti B bunkám - rituximab (RTM), blokátor kostimulácie T-lymfocytov - abatacept (ABC) a blokátor receptora interleukínu 6 - tocilizumab (TCZ) (A).
20. Použitie GEBA sa odporúča v prípadoch nedostatočnej účinnosti (stredná / vysoká aktivita ochorenia), monoterapia s MT alebo kombinovaná liečba s MT a inými DMARD, ktoré by sa mali používať v adekvátnych dávkach počas ≥ 3 mesiacov. Liekmi voľby sú inhibítory TNF-a, ktoré majú podobnú účinnosť a toxicitu. (úroveň dôkazu A-C).
21. Na zvýšenie účinnosti terapie a zníženie imunogenicity radu liekov je vhodné kombinovať GEBD s použitím MT. (A).
22. U pacientov s intoleranciou MT je možná monoterapia inhibítormi TNF-a (ADA, ETC, CZP), blokátorom IL-6R (TCZ) alebo kombinovaná liečba s GIBD a inými štandardnými DMARD (IN).
23. V prípade nedostatočnej účinnosti prvého inhibítora TNF-a je vhodné predpísať GEBP s inými mechanizmami účinku (ABC, RTM, TCZ) (A), iný inhibítor TNF-a alebo MT (u pacientov neliečených MT) (IN)
24. Pri nedostatočnej účinnosti 2 inhibítorov TNF-a treba predpísať GEBP s inými mechanizmami účinku (ABC, RTM, TTZS). (V/S).
25. U pacientov rezistentných na štandardné DMARD je možné ako prvé GIBD predpísať ABC, TCZ alebo RTM, ktoré sa nelíšia účinnosťou a bezpečnosťou od inhibítorov TNF-a (A).
26. Odporúča sa predpísať RTM pacientom s RA, ktorí sú séropozitívni na RF a/alebo ACCP, ktorí majú mimokĺbové prejavy RA alebo sú kombinovaní s inými autoimunitnými poruchami, alebo ktorí majú kontraindikácie na predpisovanie inhibítorov TNF-a. ; na udržanie účinku je potrebné vykonať opakované kurzy RTM 6 mesiacov po predchádzajúcom kurze (IN).
27. U pacientov rezistentných na ABC, RTM alebo TCZ sú možné nasledujúce terapeutické možnosti: predpísať akýkoľvek predtým nepoužitý GEBA alebo DMARD; používanie nových antireumatických liekov. V prípadoch mnohopočetnej liekovej rezistencie sa môže diskutovať o kombinovanej terapii s inhibítormi RTM a TNF-a, pretože údaje z RCT naznačujú účinnosť a prijateľnú toxicitu kombinovanej terapie s RTM (v nízkych dávkach) a inhibítormi TNF-a (ETC a ADA) (C ).
28. Po dosiahnutí stabilnej remisie trvajúcej najmenej 6 mesiacov možno odporučiť postupné vysadenie NSAID a potom GC (v závislosti od existujúcich odporúčaní na titráciu dávky). Po zrušení GC a NSAID je možné postupné, starostlivo kontrolované vysadenie liečby GIBD. Pri zachovaní stabilnej remisie ako spoločné rozhodnutie reumatológa a pacienta je možné znižovať dávku a postupne rušiť DMARD. V prípade nedostatočnej stability sú remisie DMARD predpísané na dobu neurčitú, a to aj na celý život (B/C).

Informácie

Metodológia

Metódy používané na zber/výber dôkazov:
Vyhľadávanie v elektronických databázach. Dôkazovou základňou pre Odporúčania sú publikácie zahrnuté v Cochrane Library, databázach EMBASE a MEDLINE. Hĺbka vyhľadávania 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:
· Konsenzus odborníkov;
Hodnotenie úrovne dôkazov v súlade s ratingovou schémou (tabuľka 2)

Úroveň dôkazov	Charakteristický
A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou zaujatosťou, ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú ruskú populáciu.
	Vysokokvalitný prehľad alebo systematický prehľad kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií resp Kvalitná kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia s veľmi nízkou zaujatosťou resp RCT s nízkym rizikom zaujatosti, ktorej výsledky možno rozšíriť na príslušnú ruskú populáciu.
	Kohortová štúdia alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkou mierou zaujatosti, ktorej výsledky možno zovšeobecniť na relevantnú ruskú populáciu resp. RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti, ktorého výsledky nemožno zovšeobecniť na príslušnú ruskú populáciu.
D	Opis série prípadov resp nekontrolované štúdium resp Odborný názor.

RCT – randomizované klinické štúdie

Opis metód používaných na analýzu dôkazov:
Výber publikácie ako potenciálneho zdroja informácií založených na dôkazoch sa uskutočnil po preštudovaní metodológie použitej v práci na určenie jej platnosti a úrovne dôkazov.
Vývoj CI je v súlade s medzinárodnými štandardmi stanovenými v dotazníku AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Questionnaire for the Expertise and Attestation of Guidelines) a odporúčaniami Medzinárodnej siete vývojárov CI – Guidelines International Network (GIN).

Ukazovatele dobrej praxe (Dobrýpraxbodov- GPP):
GPP sú založené na klinických skúsenostiach odborníkov v pracovnej skupine, ktorá vypracovala tieto usmernenia.

Ekonomická analýza:
Nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Názov: Reumatoidná artritída.

Úvod

ICD 10: M05, M06.
Rok schválenia (frekvencia revízií): 2018 (kontrola každých 5 rokov).
ID: 250 KR.
profesionálne asociácie.
Asociácia reumatológov Ruska.

Rok aktualizácie informácií

Profesionálne asociácie

Asociácia reumatológov Ruska.

Zoznam skratiek

ABC** - abatacept**.
ADA** – adalimumab**.
ALA – protilátky proti liekom.
ALT, alanínaminotransferáza.
AST, aspartátaminotransferáza.
ACB - protilátky proti cyklickým citrulinovaným proteínom.
ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu.
DMARD sú základné protizápalové lieky.
VAS je vizuálna analógová váha.
HIV je vírus ľudskej imunodeficiencie.
GIBP - geneticky upravené biologické prípravky.
GC - glukokortikoidy.
GLM** — golimumab**.
GTT, gama-glutamyltranspeptidáza.
GC** – hydroxychlorochín**.
CHF - kongestívne zlyhanie srdca.
IHD – ischemická choroba srdca.
ILD je intersticiálna choroba pľúc.
IL - interleukín.
IgG - imunoglobulín G.
INF** – infliximab**.
I-TNF-a - inhibítory TNFa.
LEF** – leflunomid**.
HDL - lipoproteíny s vysokou hustotou.
LDL – lipoproteíny s nízkou hustotou.
VLDL sú lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou.
LFK - fyzioterapeutické cvičenia.
MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou.
MT** — metotrexát**.
NDA - nediferencovaná artritída.
NSAID sú nesteroidné protizápalové lieky.
NR je nežiaduca reakcia.
PBP je pacientovo hodnotenie bolesti.
OZP - celkové posúdenie ochorenia pacientom.
PMS - proximálny interfalangeálny kĺb.
PJF - metakarpofalangeálny kĺb.
PLF - metatarzofalangeálny kĺb.
RA - reumatoidná artritída.
RCT sú randomizované klinické štúdie.
RTM** – rituximab**.
RF, reumatoidný faktor.
SIR - štandardné infúzne reakcie.
SLE je systémový lupus erythematosus.
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov.
CRP – C-reaktívny proteín.
SULF** - sulfasalazín**.
TsDMARD sú cielené syntetické DMARD.
TCZ** – tocilizumab**.
TNF, tumor necrosis factor.
Ultrazvuk - ultrazvuk.
CZP** – certolizumab pegol**.
NPJ - počet bolestivých kĺbov.
NPV je počet opuchnutých kĺbov.
EGDS - ezofagogastroduodenoskopia.
ET - pracovná terapia.
ETC** – etanercept**.
ACR - Americká vysoká škola reumatológie.
CDAI - Index klinického ochorenia.
DAS - Index aktivity chorôb.
EULAR - Európska liga proti reumatizmu,.
HAQ - Health Assessment Questionnaire.
NICE - Národný inštitút pre dokonalosť zdravia a starostlivosti.
SDAI – Zjednodušený index aktivity chorôb.

Pojmy a definície

Nediferencovaná artritída (NDA). Zápalová lézia jedného alebo viacerých kĺbov, ktorú nemožno pripísať žiadnej špecifickej nozologickej forme, pretože nespĺňa klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu (RA) alebo iné ochorenie.
Včasná reumatoidná artritída (RA). Trvanie menej ako 12 mesiacov (od nástupu príznakov ochorenia a nie diagnózy RA).
Rozšírené RA. Trvanie dlhšie ako 12 mesiacov, spĺňajúce klasifikačné kritériá pre RA (ACR/EULAR, 2010).
Klinická remisia RA. Absencia známok aktívneho zápalu, kritériá remisie - - FPS, NPV, CRP (mg/%) a VAVR menšie alebo rovné 1 alebo SDAI menšie ako 3,3 (kritériá ACR / EULAR, 2011).
Pretrvávajúca remisia RA. Klinická remisia trvajúca 6 mesiacov alebo viac.
Antireumatické lieky. Protizápalové lieky s rôznou štruktúrou, farmakologickými charakteristikami a mechanizmami účinku používané na liečbu RA a iných reumatických ochorení.
Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Skupina syntetických liečiv so symptomatickými analgetickými, antipyretickými a protizápalovými účinkami spojených predovšetkým s inhibíciou aktivity cyklooxygenázy, enzýmu, ktorý reguluje syntézu prostaglandínov.
Glukokortikoidy (GC). Syntetické steroidné hormóny s prirodzeným protizápalovým účinkom.
Nízke dávky GC. Menej ako 10 mg/deň prednizónu (alebo ekvivalentná dávka iného GC).
Vysoké dávky GC. Viac ako 10 mg/deň prednizolónu (alebo ekvivalentná dávka iného GC).
Štandardné DMARD (DMARD). Skupina syntetických protizápalových liekov chemického pôvodu, ktoré potláčajú zápal a progresiu deštrukcie kĺbov.
Geneticky upravené biologické prípravky (GEBP). Skupina liečiv biologického pôvodu, vrátane monoklonálnych protilátok (chimérické, humanizované, plne ľudské) a rekombinantných proteínov (zvyčajne zahŕňajú Fc fragment ľudského IgG) získaných metódami genetického inžinierstva, ktoré špecificky potláčajú imuno-zápalový proces a spomaľujú progresiu deštrukcie kĺbov.
Reumatoidné faktory (RF). IgM autoprotilátky, menej často izotypy IgA a IgG, ktoré reagujú s Fc fragmentom IgG.
Protilátky proti citrulinovaným proteínom (ACP). Autoprotilátky, ktoré rozpoznávajú antigénne determinanty aminokyseliny citrulín, ktorá vzniká pri posttranslačnej modifikácii proteínov, sa najčastejšie detegujú protilátkami proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP) a protilátkami proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu (AMCV).
Nežiaduca reakcia na liek (AR). Akákoľvek nežiaduca udalosť, ktorá sa vyvinie v čase klinického použitia lieku a nesúvisí s jeho zjavne očakávanými terapeutickými účinkami.
Lipidový profil. Ide o biochemickú analýzu, ktorá umožňuje objektivizovať poruchy metabolizmu tukov v tele, medzi ktoré patrí cholesterol, HDL, LDL, VLDL, triglyceridy, aterogénny koeficient.

Popis

Reumatoidná artritída (RA) je imunozápalové (autoimunitné) reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované chronickou erozívnou artritídou a systémovým poškodením vnútorných orgánov, čo vedie k skorej invalidite a skrátenej dĺžke života pacientov.

Príčiny

RA patrí do skupiny chronických neinfekčných zápalových ochorení, ktorých etiológia nie je známa. Väčšina výskumníkov sa prikláňa k multifaktoriálnej etiológii choroby, ktorej vývoj je spôsobený interakciou genetických a environmentálnych faktorov. Príspevok každej zo zložiek môže byť nevýznamný a iba ich akumuláciou je možné ochorenie realizovať. Je najpravdepodobnejšie, že heterogenita RA je spôsobená variabilitou génov, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu v náchylnosti na RA. Najviac študovaná a overená asociácia pre RA je s génom HLADRB1, najmä s alelami kódujúcimi aminokyselinovú sekvenciu v tretej hypervariabilnej oblasti reťazca DRB1, takzvanom zdieľanom epitope (SE). Existujú dôkazy o náchylnosti k rozvoju RA v závislosti od počtu kópií SE, čo do určitej miery naznačuje účinok závislý od dávky. Obyvatelia európskeho regiónu sa vyznačujú asociáciou RA s alelami DRB1*0401. Diskutuje sa o úlohe hormonálnych faktorov, ako je produkcia pohlavných hormónov, pretože estrogény majú imunostimulačný účinok, a to aj vo vzťahu k aktivite B-buniek, zatiaľ čo androgény majú imunosupresívny účinok. Z environmentálnych faktorov sa diskutuje o úlohe bakteriálnych (stomatogénnych) a vírusových infekcií, určitá úloha sa pripisuje chemikáliám, stresu a pracovným rizikám. Najspoľahlivejšie sa zistilo, že fajčenie je dôležitým environmentálnym faktorom pri rozvoji RA.
Ako faktor iniciujúci autoimunitné mechanizmy zohráva úlohu nadmerná citrulinácia (náhrada normálnej aminokyseliny arginínu atypickou - citrulínom) proteínov pozorovaná v reakcii na fajčenie, hypoxiu, infekciu ústnej dutiny (parodontitídu), pod vplyvom predpokladá sa enzým peptidylarginíndeamináza. Citrulinácia proteínov môže spustiť aktiváciu imunokompetentných buniek (dendritické bunky, makrofágy, T- a B-lymfocyty), spojenú so zhoršenou toleranciou voči týmto modifikovaným proteínom v dôsledku genetických faktorov (prenášanie HLA-DR4), čo vedie k nerovnováhe medzi syntéza "prozápalových" cytokínov - tumor nekrotizujúci faktor (TNF)-α, interleukín (IL)-6, IL-1, IL-17 a protizápalové cytokíny (IL-10, solubilný antagonista IL1, solubilné TNFα receptory IL4). Vývoj imunitnej odpovede na citrulinované proteíny sa prejavuje syntézou ACB, niekedy dlho pred klinickým debutom ochorenia. Aktivované bunky produkujú prozápalové cytokíny ako IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, aktivujúce pomocné T-lymfocyty (Helper) typu 1 (Th1) a Th17 bunky. Stimulované Th1 a Th17 bunky produkujú IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, ktoré spôsobujú aktiváciu B-lymfocytov. Tie sa transformujú na plazmatické bunky produkujúce autoprotilátky prevažne izotypu IgG. Súčasne sa aktivujú žírne bunky, ktoré vylučujú mediátory zápalu (heparín, serotonín atď.). V dôsledku toho vzniká exsudatívno-proliferatívny zápal synoviálnej membrány kĺbov (synovitída), charakterizovaný tvorbou lymfocytových infiltrátov, hromadením makrofágov, rozvojom neoangiogenézy, proliferáciou buniek synoviálnej membrány a fibroblastov s tvorbou agresívne tkanivo - pannus. Pannus bunky vylučujú proteolytické enzýmy, ktoré ničia chrupavku, pričom pod vplyvom hyperprodukcie prozápalových cytokínov (TNF-α atď.) dochádza k aktivácii osteoklastov, čo vedie k osteoporóze (lokálnej aj systémovej) a ďalšej deštrukcii kostného tkaniva s tzv. tvorba erózií (úžerníctvo). Pri vzniku mimokĺbových prejavov zohrávajú úlohu rovnaké bunkové imunitno-zápalové mechanizmy a tiež výskyt imunokomplexnej vaskulitídy spojenej s tvorbou autoprotilátok (ACB, RF).

Epidemiológia

RA je bežné a jedno z najzávažnejších ľudských imunozápalových ochorení, čo určuje veľký medicínsky a sociálno-ekonomický význam tejto patológie. Prevalencia RA medzi dospelou populáciou v rôznych geografických oblastiach sveta sa pohybuje od 0,5 do 2 %. Podľa oficiálnych štatistík je v Rusku registrovaných asi 300 tisíc pacientov s RA, pričom podľa ruskej epidemiologickej štúdie trpí RA asi 0,61 % bežnej populácie. Pomer žien a mužov je 3:1. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale vrchol výskytu sa vyskytuje v najschopnejšom veku - 40-55 rokov. RA spôsobuje trvalú invaliditu u polovice pacientov počas prvých 3-5 rokov od prepuknutia ochorenia a vedie k výraznému skráteniu ich strednej dĺžky života, jednak v dôsledku vysokého výskytu kardiovaskulárnych patológií, závažných infekcií, onkologických ochorení a komplikácie spojené s RA so systémovým imuno-zápalovým procesom - reumatoidná vaskulitída, AA amyloidóza, intersticiálna choroba pľúc atď.;

Málokedy premýšľame o tom, koľko rutinnej práce robia naše ruky, najmä prsty. A naozaj si nevšimneme, keď sčervenajú a bolia. "Premýšľať o tom? To prejde!" - žiaľ, mnohí z nás takto argumentujú a to je najväčšia chyba.

Reumatoidná artritída, ktorá si za cieľ vyberá kĺby, väčšinou malé – ruky, nohy, prichádza pomaly, ale, ako sa hovorí, je pravda. Keďže nedostalo dôstojné odmietnutie, môže postihnúť aj veľké kĺby - členok, lakeť, rameno, koleno, bedrový kĺb.

Zo slávnych ľudí trpel reumatoidnou artritídou francúzsky umelec Renoir. Choroba mu najskôr znehybnila prsty a maľoval svoje obrazy, štetec držal v pästi alebo si ho priviazal na ruku. Pätnásť rokov po prepuknutí choroby, v roku 1912, sa choroba zmocnila umelcovho tela natoľko, že sa prestal vôbec hýbať.

Liečba

Reumatoidná artritída má takpovediac svoju vizitku: postihuje kĺby na oboch stranách, teda symetricky, ak je napríklad postihnutý kolenný kĺb ľavej nohy, nie je nádej, že by kolenný kĺb pravá noha zostane nedotknutá.

Najprv sa choroba prejaví bolesťou. Vtedy sa objaví opuch, začervenanie, opuch kĺbu a pri jeho väčšom zanedbaní sa môže zväčšovať a deformovať. Kĺby sú horúce na dotyk. Ak ich stlačíte, bolesť sa mnohonásobne zintenzívni. V tomto prípade sa pacient cíti unavený, preťažený, niekedy stúpa telesná teplota.

Najhoršie je, že postihnuté kĺby sa správajú v ranných hodinách – v tomto čase sú stuhnuté, stuhnuté. Je to spôsobené nočnou stagnáciou zápalovej tekutiny. Napríklad ruky pacienta pripomínajú gumené rukavice naplnené vodou a je tu neodolateľná túžba ich natiahnuť.

Pozor si však treba dať na trvanie takéhoto stavu. Ak to trvá len niekoľko minút, s najväčšou pravdepodobnosťou neexistuje vážny dôvod na poplach. Pri reumatoidnej artritíde trvá stuhnutosť najmenej pol hodiny a maximálne celý deň.

Na liečbu reumatoidnej artritídy lekári používajú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktorých účelom je rýchlo potlačiť bolesť a tlmiť zápal. Medzi ne patrí ibuprofén, naproxén, diklofenak, meloxikam v kombinácii napríklad s omeprazolom na ochranu žalúdočnej sliznice.

Avšak ani NSAID ani analgetiká nie sú schopné zastaviť komplexný zápalový proces deštrukcie kĺbov. Na tieto účely existujú základné, teda základné prípravky.

Keďže reumatoidná artritída je vysoko komplexné ochorenie, lieky budú veľmi závažné. Uvediem klady a zápory takzvaných základných fondov. Existuje hlboká mylná predstava, že reumatoidná artritída sa lieči výlučne hormonálnymi liekmi. Áno, hormóny sa používajú, ale nie vždy?

Základné, základné, lieky na liečbu reumatoidnej artritídy sa delia na syntetické a biologické. Prvé sa vyrábajú syntézou v laboratóriu (sú to metotrexát, hydroxychlorochín, sulfasalazín, leflunomid); druhé sa pestujú na špeciálnych kultúrach buniek alebo baktérií pomocou technológií genetického inžinierstva.

Biologické látky zahŕňajú infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), rituximab (MabThera) a abatacept (Orencia).

Účinok týchto liekov je zameraný na zníženie aktivity imunitného systému, a teda na zastavenie zápalu a ďalšej deštrukcie kĺbov. Lieky sú predpísané v závislosti od agresie ochorenia.

Pri miernych formách reumatoidnej artritídy príde na pomoc sulfasalazín, plaquenil; s miernym priebehom - metotrexát. Na zníženie vedľajších účinkov jeho účinku sa tento liek užíva s kyselinou listovou (1 mg denne počas 7 dní) alebo inými liekmi podobného účinku.

Áno, lekárska prax ukazuje, že mnohí pacienti sa obávajú užívať metotrexát kvôli tomu, že je považovaný za protirakovinové liečivo. A úplne márne. Venujte pozornosť dávkovaniu predpísanému lekárom: od 7,5 mg týždenne s postupným zvyšovaním na 25 mg týždenne.

V porovnaní s liečbou onkologických ochorení je to oveľa menej. Toto je prvé. A po druhé, metotrexát je nielen u nás, ale na celom svete považovaný za „zlatý štandard“ v liečbe reumatoidnej artritídy.

Ak vyššie uvedené prostriedky nepomáhajú, tu sa už používajú glukokortikoidné hormóny, najmä prednizón. Toto je tiež „problémový“ liek, ku ktorému sú pacienti opatrní.

Je potrebné objasniť, že samotný prednizolón nelieči reumatoidnú artritídu, ale používa sa iba v kombinácii s inými liekmi a pri nízkej dávke - 5-10 mg denne (to je 1-2 tablety denne).

Priebeh liečby bude závisieť od stavu pacienta, ale nemal by presiahnuť šesť mesiacov. Vo vyšších dávkach možno prednizolón predpísať len krátkodobo s atypickým priebehom ochorenia. Napríklad pri Stillovej chorobe dospelých alebo reumatoidnej vaskulitíde.

Ak užívate prednizolón dlhší čas na kontrolu artritídy, kontaktujte svojho lekára, aby prehodnotil váš liečebný režim alebo aspoň ďalej znížil dávkovanie.

Pri dlhotrvajúcom bezmyšlienkovom príjme glukokortikoidov dochádza k vážnemu úderu do endokrinného systému, ktorý spôsobuje komplikácie ako diabetes mellitus, hypertenzia, osteoporóza, obezita a pankreatitída.

A nakoniec, pri najpokročilejších formách reumatoidnej artritídy, keď, ako sa hovorí, nič nepomáha, sa používa takzvané „ťažké delostrelectvo“ vo forme biologických prípravkov, ktoré sú uvedené vyššie.

Výhodou týchto liekov je, že selektívne, bodovo pôsobia na väzby imunitného systému, blokujú zápalové ložiská a tým zabraňujú ďalšej deštrukcii kĺbu.

Biologické lieky často pôsobia na rovnakom fronte ako syntetické, najčastejšie s metotrexátom. Používajú sa napríklad nasledujúce liečebné režimy: enbrel 50 mg raz týždenne metotrexát 20 mg raz týždenne; humira 40 mg raz za 2 týždne metotrexát 25 mg raz týždenne.

Po takejto liečbe sa pozitívny výsledok dostaví veľmi rýchlo, doslova za pár dní, ale existujú dve „ale“, ktoré ich zaraďujú do kategórie nepopulárnych: vysoká cena, desiatky tisíc rubľov a dôsledky nadmerného potláčania imunitný systém - alergické reakcie, infekčné komplikácie...

Áno, existuje program ministerstva zdravotníctva o špičkovej lekárskej starostlivosti o obyvateľstvo. A našťastie to funguje. Ak máte závažnú reumatoidnú artritídu, navštívte svojho reumatológa.

Príčiny

Vinníkom väčšiny reumatických ochorení je imunitný systém. Výnimkou nie je ani reumatoidná artritída. Z akého dôvodu imunitný systém vníma vlastné kĺby ako cudzie a snaží sa ich zničiť?

Bohužiaľ, na túto otázku zatiaľ neexistuje jednoznačná odpoveď. Existuje niekoľko verzií týkajúcich sa atypického správania imunitného systému. Väčšina odborníkov sa prikláňa k genetickej povahe. Napríklad, ak jeden z príbuzných mal podobné problémy s kĺbmi, s najväčšou pravdepodobnosťou ich budete mať aj vy.

Fajčiari sú určite ohrození. Lekárska prax ukazuje, že ľudia so závislosťou od nikotínu trpia reumatoidnou artritídou oveľa častejšie a samotná choroba je oveľa agresívnejšia v porovnaní s tými, ktorí si cigaretu do úst nikdy nevzali.

Ďalšie vedecké verzie - rôzne vírusy prispievajú k výskytu reumatoidnej artritídy, vrátane infekcií ústnej dutiny; fyzické zranenia - zlomeniny, vykĺbenia, natrhnuté väzy a šľachy.

Mimochodom, príbeh Renoira to potvrdzuje. Krátko predtým, ako sa u umelca v roku 1897 objavili prvé príznaky choroby, spadol z cyklistu a utrpel zlomeninu ruky.

Je najpravdepodobnejšie, že heterogenita RA je spôsobená variabilitou génov, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu v náchylnosti na RA. Najviac študovaná a overená asociácia pre RA je s génom HLADRB1, najmä s alelami kódujúcimi aminokyselinovú sekvenciu v tretej hypervariabilnej oblasti reťazca DRB1, takzvanom zdieľanom epitope (SE).

Existujú dôkazy o náchylnosti k rozvoju RA v závislosti od počtu kópií SE, čo do určitej miery naznačuje účinok závislý od dávky. Obyvatelia európskeho regiónu sa vyznačujú asociáciou RA s alelami DRB1*0401. Diskutuje sa o úlohe hormonálnych faktorov, ako je produkcia pohlavných hormónov, pretože estrogény majú imunostimulačný účinok, a to aj vo vzťahu k aktivite B-buniek, zatiaľ čo androgény majú imunosupresívny účinok.

Z environmentálnych faktorov sa diskutuje o úlohe bakteriálnych (stomatogénnych) a vírusových infekcií, určitá úloha sa pripisuje chemikáliám, stresu a pracovným rizikám. Najspoľahlivejšie sa zistilo, že fajčenie je dôležitým environmentálnym faktorom pri rozvoji RA.

Ako faktor iniciujúci autoimunitné mechanizmy zohráva úlohu nadmerná citrulinácia (náhrada normálnej aminokyseliny arginínu atypickou - citrulínom) proteínov pozorovaná v reakcii na fajčenie, hypoxiu, infekciu ústnej dutiny (parodontitídu), pod vplyvom predpokladá sa enzým peptidylarginíndeamináza.

Citrulinácia proteínov môže spustiť aktiváciu imunokompetentných buniek (dendritické bunky, makrofágy, T- a B-lymfocyty), spojenú so zhoršenou toleranciou voči týmto modifikovaným proteínom v dôsledku genetických faktorov (prenášanie HLA-DR4), čo vedie k nerovnováhe medzi syntéza "prozápalových" cytokínov - tumor nekrotizujúci faktor (TNF)-α, interleukín (IL)-6, IL-1, IL-17 a protizápalové cytokíny (IL-10, solubilný antagonista IL1, solubilné TNFα receptory IL4).

Vývoj imunitnej odpovede na citrulinované proteíny sa prejavuje syntézou ACB, niekedy dlho pred klinickým debutom ochorenia. Aktivované bunky produkujú prozápalové cytokíny ako IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, aktivujúce pomocné T-lymfocyty (Helper) typu 1 (Th1) a Th17 bunky.

Stimulované Th1 a Th17 bunky produkujú IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, ktoré spôsobujú aktiváciu B-lymfocytov. Tie sa transformujú na plazmatické bunky produkujúce autoprotilátky prevažne izotypu IgG. Súčasne sa aktivujú žírne bunky, ktoré vylučujú mediátory zápalu (heparín, serotonín atď.).

V dôsledku toho vzniká exsudatívno-proliferatívny zápal synoviálnej membrány kĺbov (synovitída), charakterizovaný tvorbou lymfocytových infiltrátov, hromadením makrofágov, rozvojom neoangiogenézy, proliferáciou buniek synoviálnej membrány a fibroblastov s tvorbou agresívne tkanivo - pannus.

Pannus bunky vylučujú proteolytické enzýmy, ktoré ničia chrupavku, pričom pod vplyvom hyperprodukcie prozápalových cytokínov (TNF-α atď.) dochádza k aktivácii osteoklastov, čo vedie k osteoporóze (lokálnej aj systémovej) a ďalšej deštrukcii kostného tkaniva s tzv. tvorba erózií (úžerníctvo).

Diagnostika

Charakterizované rôznymi možnosťami nástupu ochorenia. Vo väčšine prípadov choroba začína polyartritídou, zriedkavo môžu byť prejavy artritídy mierne vyjadrené a artralgia, ranná stuhnutosť kĺbov, zhoršenie celkového stavu, slabosť, strata hmotnosti, horúčka nízkeho stupňa, lymfadenopatia, ktorá môže predchádzať klinicky výraznej poškodenie kĺbov, prevažujú. Je popísaných niekoľko variantov nástupu ochorenia: Symetrická polyartritída s postupným (v priebehu niekoľkých mesiacov) nárastom bolesti a stuhnutosti, najmä malých kĺbov rúk (v polovici prípadov). Akútna polyartritída s prevládajúcou léziou kĺbov rúk a nôh, silná ranná stuhnutosť (zvyčajne sprevádzaná skorým objavením sa RF v krvi). Mono-oligoartróza kolenných alebo ramenných kĺbov, po ktorej nasleduje rýchle zapojenie malých kĺbov rúk a nôh do procesu. Akútna monoartritída veľkých kĺbov pripomínajúca septickú alebo mikrokryštalickú artritídu. Akútna oligo- alebo polyartritída so závažnými systémovými účinkami (febrilná horúčka, lymfadenopatia, hepatosplenomegália), častejšie pozorovaná u mladých pacientov (pripomína Stillovu chorobu u dospelých). "Palindromický reumatizmus": viacnásobné opakujúce sa záchvaty akútnej symetrickej polyartritídy kĺbov rúk, menej často kolenných a lakťových kĺbov; trvať niekoľko hodín alebo dní a skončiť úplným zotavením. Opakujúca sa burzitída a tenosynovitída, najmä v oblasti zápästných kĺbov. Akútna polyartritída u starších ľudí: mnohopočetné lézie malých a veľkých kĺbov, silná bolesť, difúzny edém a obmedzená pohyblivosť. Dostal názov "RS3PE syndróm" (remitentná séronegatívna symetrická synovitída s Pittingovým edémom - remitujúca séronegatívna symetrická synovitída s "poduškovým" edémom). Generalizovaná myalgia: stuhnutosť, depresia, bilaterálny syndróm karpálneho tunela, strata hmotnosti (zvyčajne sa vyvíja v starobe a pripomína polymyalgiu rheumatica); charakteristické klinické príznaky RA sa vyvinú neskôr. U významnej časti pacientov RA debutuje s netypickými klinickými prejavmi, a preto nie je možné pri vstupnom vyšetrení stanoviť diagnózu podľa existujúcich kritérií. Tento stav sa zvyčajne klasifikuje ako nediferencovaná artritída (UA). Medzi pacientmi s LDA sa aspoň u 30 % vyvinie typická RA do 1 roka po sledovaní. V praxi sa najčastejšie vyskytujú tieto klinické varianty NDA: Oligoartróza veľkých kĺbov (koleno, členok, rameno, bedrový kĺb). Asymetrická artritída kĺbov rúk. RF séronegatívna oligoartritída kĺbov rúk. Nestabilná polyartritída. Terapeutické prístupy pre NDA sú podobné ako pre RA. Na identifikáciu extraartikulárnych prejavov (Sjogrenov syndróm, neuropatia, kožná vaskulitída, intersticiálna choroba pľúc (ILD)) RA sa odporúča vypočuť všetkých pacientov s periférnou artritídou a pacientov so stanovenou diagnózou RA, aby sa identifikovali sťažnosti charakteristické pre Sjogrenovu chorobu. syndróm, neuropatia, kožná vaskulitída a ILD. I I, sila odporúčanej úrovne B. Odporúča sa, aby reumatológ na stanovenie diagnózy, zhodnotil stav kĺbov (stanovenie počtu zapálených kĺbov, ktoré zohľadňuje opuch aj citlivosť kĺbov) pacienta s RA. aktivitu ochorenia a sledovať účinnosť terapie. Ja, úroveň presvedčivosti odporúčaní - A.

Diagnóza reumatoidnej artritídy je založená na „troch pilieroch. Do úvahy sa neberie len klinický obraz, ktorý som opísal, ale aj RTG kĺbov, laboratórna diagnostika.

Röntgen ukáže ulceráciu chrupavky, ale v počiatočných štádiách ochorenia nie vždy vidí patológiu. V tomto prípade môžete použiť zobrazovanie magnetickou rezonanciou alebo ultrazvuk kĺbov.

MRI a ultrazvuk sú schopné zaznamenať deštrukciu chrupavkového tkaniva oveľa skôr. Okrem toho tieto metódy pomáhajú vidieť zápal mäkkých periartikulárnych tkanív.

Čo sa týka laboratórnej diagnostiky, doslova všetci pacienti s artritídou majú zmeny v krvných parametroch: zvýšené ESR a C-reaktívny proteín. A asi u tretiny pacientov v krvi sú špeciálne protilátky nazývané "reumatoidný faktor" (RF).

Existuje aj nová imunologická metóda – stanovenie protilátok proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP). Pomáha identifikovať ochorenie u 60 percent pacientov. Zároveň je dôležité vedieť, že úroveň RF a ACCP odráža prítomnosť ochorenia, a nie jeho aktivitu. Čím je však skóre vyššie, tým je ochorenie závažnejšie.

Pravdepodobne sa opýtate: "Ale čo tí pacienti, ktorí nemajú špecifické ukazovatele?" V tomto prípade má lekár právo stanoviť diagnózu na základe vlastných pozorovaní. Zisťuje, ktoré kĺby sú postihnuté, ako choroba prebieha, určuje rozsah kĺbových porúch z röntgenových snímok.

Bibliografia

VAS je vizuálna analógová váha. HIV je vírus ľudskej imunodeficiencie. GIBP - geneticky upravené biologické prípravky. GC - glukokortikoidy. GLM** — golimumab**. GTT, gama-glutamyltranspeptidáza. GC** – hydroxychlorochín**. CHF - kongestívne zlyhanie srdca. IHD – ischemická choroba srdca.

ILD je intersticiálna choroba pľúc. IL - interleukín. IgG, imunoglobulín G. IF**, infliximab**. I-TNF-a - inhibítory TNFa. LEF** – leflunomid**. HDL - lipoproteíny s vysokou hustotou. LDL – lipoproteíny s nízkou hustotou. VLDL sú lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou.

LFK - fyzioterapeutické cvičenia. MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou. MT** — metotrexát**. NDA - nediferencovaná artritída. NSAID sú nesteroidné protizápalové lieky. NR je nežiaduca reakcia. PBP je pacientovo hodnotenie bolesti. OZP - celkové posúdenie ochorenia pacientom. PMS - proximálny interfalangeálny kĺb.

PJF - metakarpofalangeálny kĺb. PLF - metatarzofalangeálny kĺb. RA - reumatoidná artritída. RCT sú randomizované klinické štúdie. RTM** – rituximab**. RF, reumatoidný faktor. SIR - štandardné infúzne reakcie. SLE je systémový lupus erythematosus. ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov.

CRP – C-reaktívny proteín. SULF** - sulfasalazín**. TsDMARD sú cielené syntetické DMARD. TCZ** – tocilizumab**. TNF, tumor necrosis factor. Ultrazvuk - ultrazvuk. CZP** – certolizumab pegol**. NPJ - počet bolestivých kĺbov. NPV je počet opuchnutých kĺbov. EGDS - ezofagogastroduodenoskopia.

ET - pracovná terapia. ETC** – etanercept**. ACR - Americká vysoká škola reumatológie. CDAI - Index klinického ochorenia. DAS - Index aktivity chorôb. EULAR - Európska liga proti reumatizmu,. HAQ - Health Assessment Questionnaire. NICE - Národný inštitút pre dokonalosť zdravia a starostlivosti. SDAI – Zjednodušený index aktivity chorôb.

Fyzická aktivita

Jedna z často kladených otázok: môžu pacienti s reumatoidnou artritídou cvičiť?

Rozvíjanie stuhnutých a stuhnutých kĺbov je nielen možné, ale aj nevyhnutné! V opačnom prípade sa pri ich dlhšej nehybnosti vyvinie trvalé obmedzenie pohybu alebo, ak je to vedecky podložené, kontraktúra. Pri začatí fyzioterapeutických cvičení si však prečítajte užitočné pravidlá, aby ste sa vyhli zbytočným problémom.

Po prvé, nemôžete trénovať svoje kĺby, ak máte chronické infekčné ochorenia alebo vážne problémy so srdcom. Po druhé, nemali by ste začať s fyzickými cvičeniami počas obdobia ťažkej exacerbácie ochorenia, keď je bolesť akútne pociťovaná.

Po tretie, do komplexu nie je možné zahrnúť silové cvičenia, ktoré spôsobia ďalšie poškodenie chorých kĺbov. Po štvrté, školenia by mali byť pravidelné a systematické.

Ako viete, reumatoidná artritída postihuje rôzne kĺby – ramená, bedrá, kolená, chodidlá a najčastejšie, ako už bolo spomenuté, ruky. Na ich rozvoj odporúčam nasledujúce cvičenia.

Položte štetce na stôl vedľa seba. Pri počte „jedna-dva“ ich otočte dlaňami nahor, pri počte „tri-štyri“ – dlaňami nadol.
Východisková pozícia je rovnaká. Pri počte „jedna-dva“ zdvihnite ruky bez toho, aby ste zdvihli prsty zo stola, pri počte „tri-štyri“, akoby ste sa kotúľali, naopak, zdvihnite prsty a neodtrhnite základňu stola. dlaň.
Zatnite ruky v päste a natiahnite ich pred seba. Najprv otočte kefy v smere hodinových ručičiek, potom rovnaký počet krát v opačnom smere.
Dotknite sa každého prsta ľavej a pravej ruky postupne palca, zatlačte na vankúšiky a akoby ste chytili niečo okrúhle.
Po príprave mäkkej tenisovej loptičky ju stlačte v ruke, povaľujte ju po povrchu stola a prevaľujte ju medzi dlaňami.
Uvoľnite dlane a otáčajte rukami v kĺbe zápästia. Najprv jedným spôsobom, potom druhým
Položte si pred seba palicu a pohybujte prstami, ako keby ste išli hore a potom šli po lane dole.
Trieť dlaňami o seba, ako keby ste zapálili oheň.

Každý cvik vykonajte v závislosti od kondície, minimálne však 5-7 krát. Počas dňa je žiaduce opakovať celý komplex dvakrát, najlepšie trikrát. Toto sa bude nazývať konzistencia a pravidelnosť.

Pojmy a definície

Nediferencovaná artritída (NDA). Zápalová lézia jedného alebo viacerých kĺbov, ktorú nemožno pripísať žiadnej špecifickej nozologickej forme, pretože nespĺňa klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu (RA) alebo iné ochorenie.

Včasná reumatoidná artritída (RA). Trvanie menej ako 12 mesiacov (od nástupu príznakov ochorenia a nie diagnózy RA). Rozšírené RA. Trvanie dlhšie ako 12 mesiacov, spĺňajúce klasifikačné kritériá pre RA (ACR/EULAR, 2010). Klinická remisia RA. Absencia známok aktívneho zápalu, kritériá remisie - - FPS, NPV, CRP (mg/%) a VAVR menšie alebo rovné 1 alebo SDAI menšie ako 3,3 (kritériá ACR / EULAR, 2011).

Pretrvávajúca remisia RA. Klinická remisia trvajúca 6 mesiacov alebo viac. Antireumatické lieky. Protizápalové lieky s rôznou štruktúrou, farmakologickými charakteristikami a mechanizmami účinku používané na liečbu RA a iných reumatických ochorení.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Skupina syntetických liečiv so symptomatickými analgetickými, antipyretickými a protizápalovými účinkami spojených predovšetkým s inhibíciou aktivity cyklooxygenázy, enzýmu, ktorý reguluje syntézu prostaglandínov.

Glukokortikoidy (GC). Syntetické steroidné hormóny s prirodzeným protizápalovým účinkom. Nízke dávky GC. Menej ako 10 mg/deň prednizónu (alebo ekvivalentná dávka iného GC). Vysoké dávky GC. Viac ako 10 mg/deň prednizolónu (alebo ekvivalentná dávka iného GC).

Štandardné DMARD (DMARD). Skupina syntetických protizápalových liekov chemického pôvodu, ktoré potláčajú zápal a progresiu deštrukcie kĺbov. Geneticky upravené biologické prípravky (GEBP). Skupina liečiv biologického pôvodu, vrátane monoklonálnych protilátok (chimérické, humanizované, plne ľudské) a rekombinantných proteínov (zvyčajne zahŕňajú Fc fragment ľudského IgG) získaných metódami genetického inžinierstva, ktoré špecificky potláčajú imuno-zápalový proces a spomaľujú progresiu deštrukcie kĺbov.

Reumatoidné faktory (RF). IgM autoprotilátky, menej často izotypy IgA a IgG, ktoré reagujú s Fc fragmentom IgG. Protilátky proti citrulinovaným proteínom (ACP). Autoprotilátky, ktoré rozpoznávajú antigénne determinanty aminokyseliny citrulín, ktorá vzniká pri posttranslačnej modifikácii proteínov, sa najčastejšie detegujú protilátkami proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP) a protilátkami proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu (AMCV).

Nežiaduca reakcia na liek (AR). Akákoľvek nežiaduca udalosť, ktorá sa vyvinie v čase klinického použitia lieku a nesúvisí s jeho zjavne očakávanými terapeutickými účinkami. Lipidový profil. Ide o biochemickú analýzu, ktorá umožňuje objektivizovať poruchy metabolizmu tukov v tele, medzi ktoré patrí cholesterol, HDL, LDL, VLDL, triglyceridy, aterogénny koeficient.

Výživa

Našťastie nemusíte držať žiadnu špeciálnu diétu, ale odporúčal by som diverzifikovať jedálny lístok. Keďže v organizme dochádza k aktívnym zápalom a zvyšuje sa spotreba energie, jedlá pacientov s reumatoidnou artritídou by mali obsahovať dostatočné množstvo vápnika, bielkovín, vitamínu D3 a omega-3 mastných kyselín.

Títo oku neviditeľní pomocníci sa nachádzajú v mäse, mlieku, syroch, rybách, ovocí, zelenine, zelenine. Obmedzte sa v sladkých, mastných, škrobových jedlách. Užívanie mnohých základných liekov provokuje endokrinný systém, tak prečo ho preťažovať?

Bohužiaľ, reumatoidná artritída sa považuje za nevyliečiteľnú chorobu. Ale obmedziť jeho ofenzívu, preniesť ju do štádia stabilnej remisie, je celkom v našich silách, ak existuje túžba a, čo je najdôležitejšie, ašpirácia. Postarajte sa o seba! Video „Najlepšia liečba reumatoidnej artritídy“

Epidemiológia

RA je bežné a jedno z najzávažnejších ľudských imunozápalových ochorení, čo určuje veľký medicínsky a sociálno-ekonomický význam tejto patológie. Prevalencia RA medzi dospelou populáciou v rôznych geografických oblastiach sveta sa pohybuje od 0,5 do 2 %.

Podľa oficiálnych štatistík je v Rusku registrovaných asi 300 tisíc pacientov s RA, pričom podľa ruskej epidemiologickej štúdie trpí RA asi 0,61 % bežnej populácie. Pomer žien a mužov je 3:1. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale vrchol výskytu sa vyskytuje v najschopnejšom veku - 40-55 rokov.

Touto chorobou sú postihnuté asi 2 % svetovej populácie v produktívnom veku. Reumatoidná artritída zároveň „útočí“ na ženy častejšie ako na silnú polovicu ľudstva. Vzhľadom na takú významnú prevalenciu ochorenia a závažnosť ochorenia vznikla potreba štandardu diagnostiky a liečby, ktorý by mohli používať reumatológovia na celom svete. V súlade s tým boli vytvorené „Klinické usmernenia“. Ide o pomerne rozsiahly dokument pozostávajúci z niekoľkých častí, ktorých cieľom je zjednotiť prístupy k definícii, liečbe a prevencii ochorenia.

U nás sa lekári spoliehajú na federálne klinické odporúčania, ktoré v októbri 2013 schválila Asociácia ruských reumatológov.
Odporúčania na liečbu reumatoidnej artritídy (RA) pozostávajú z nasledujúcich častí:

klasifikácia choroby;
metódy diagnostiky a odlíšenia RA od iných kĺbových ochorení;
liečbe.

Pozrime sa bližšie na každú z kapitol.
Dnes odborníci navrhujú zvážiť množstvo odrôd RA. Okrem séropozitívnych a séronegatívnych reumatoidná artritída zahŕňa aj také špecifické klinické formy, ako je Feltyho syndróm, Stillova choroba a pravdepodobná RA. Všetky z nich majú svoje vlastné indexy v medzinárodnej klasifikácii chorôb.

Dokument rozlišuje 4 klinické štádiá priebehu ochorenia - od veľmi skorého, ktorý sa začal pred menej ako šiestimi mesiacmi, po neskorý, v ktorom ochorenie trvá dlhšie a už postihlo veľké a malé kĺby, spôsobilo komplikácie mnohým vnútorným orgánom. .
Do úvahy prichádza aj niekoľko typov aktivity ochorenia – od remisie po vysokú aktivitu. Uvádzajú sa ukazovatele úrovne aktivity procesu, ktoré sú označené skratkou DAS.
Ďalšou položkou uvedenou v časti klasifikácie sú mimokĺbové prejavy, ktoré pomáhajú odlíšiť RA od iných kĺbových ochorení, ako sú osteoartróza, reumatická horúčka, dna, bakteriálna endokarditída, reaktívna, septická, vírusová a psoriatická artritída, ankylozujúca spondylitída.
Klinické pokyny pre reumatoidnú artritídu podrobne popisujú systémové prejavy ochorenia v organizme, ktoré môžu lekárovi povedať o prítomnosti RA u pacienta. Tie obsahujú:

poškodenie očí;
reumatoidné uzliny v blízkosti kĺbu;
neuropatia (poškodenie nervov nezápalovej povahy);
perikarditída (zápal sliznice srdca);
vaskulitída (zápal krvných ciev);
pleurisy (zápal pohrudnice);
Sjögrenov syndróm, ktorý postihuje slzné a slinné žľazy.

Dokument podrobne vysvetľuje, ako je človek schopný pracovať a starať sa o seba v každej zo štyroch funkčných tried RA a aké sú početné komplikácie tohto ochorenia.
Rozsiahla časť klinických usmernení z roku 2017 pre reumatoidnú artritídu je venovaná nuansám diagnózy. V závislosti od typu a aktivity ochorenia (ktorá sa vypočítava pomocou špeciálnych vzorcov) sú pacientovi predpísané rôzne testy a diagnostické opatrenia. Samozrejme, najprv ho pozorne počúvajú a sondujú v prenesenom zmysle slova jeho kĺby. Značnú pomoc ošetrujúcemu lekárovi poskytujú odporúčania vypracované Americkou asociáciou reumatológov. Navrhuje sa 7 bodov, podľa ktorých je možné už pri prvej návšteve stanoviť vhodnú diagnózu. V tomto prípade stačí, aby pacient od seba rozpoznal 4 body. Tieto môžu zahŕňať:

artritída troch alebo viacerých kĺbov;
stuhnutosť ráno;
opuchnuté kĺby ktorejkoľvek zo skupín kĺbov na rukách;
prítomnosť podkožných uzlín;
zápal symetrických kĺbov;
výsledky rádiografie by mali vykazovať zmeny charakteristické pre chorobu;
zvýšené titre reumatoidného faktora v krvi.

Pre presnú diagnózu je tiež potrebné absolvovať množstvo laboratórnych testov a podstúpiť akýkoľvek typ hardvérovej diagnostiky. Budete musieť darovať krv na nasledujúce testy:

všeobecný;
biochemické;
klinické;
imunologické.

Na zobrazenie stavu kĺbu budete potrebovať:

rádiografia;
Dopplerovská ultrasonografia;

Aby sa zistilo, či reumatoidná artritída postihla iné orgány, pacient podstúpi:

echokardiogram (pomôže identifikovať účinok ochorenia na srdce);
CT (pľúcny vzhľad);
biopsia (ak je podozrenie na amyloidózu).

Takáto komplexná diagnóza je navrhnutá tak, aby vylúčila podobné ochorenia a určila stupeň poškodenia tela.

Liečbu vykonáva reumatológ, v prípade potreby sa zúčastňuje očný lekár, kardiológ, ortopéd, neuropatológ, fyzioterapeut, psychológ. Ich úsilie je zamerané na dosiahnutie remisie a jej udržanie čo najdlhšie. Bohužiaľ, neexistuje žiadny liek na reumatoidnú artritídu.
Odporúčania pre reumatoidnú artritídu zahŕňajú medikamentóznu a nemedikamentóznu liečbu.
Čím skôr sa človek obráti na lekárov, tým je pravdepodobnejšie, že vráti kĺby do najzdravšieho a najmobilnejšieho stavu. Aj keď sa nestanú rovnakými ako v mladosti. Dôležitými faktormi sú však aj absencia bolesti, zápalu a dobrá pohyblivosť.
Podľa indikácií a celkového zdravotného stavu môže byť osobe predpísané:

nesteroidné protizápalové;
glukokortikosteroidy;
prostriedky na zlepšenie stavu imunity.

Konkrétne názvy a dávkovanie určuje lekár.

Nedrogovými prostriedkami sú:

zníženie telesnej hmotnosti;
odmietnutie zlých návykov;
vykonávanie fyzioterapeutických cvičení;
vyvážená strava;
fyzioterapeutické procedúry.

Iba integrovaný prístup pomôže znížiť deštruktívny účinok artritídy na kĺby a telo ako celok.