Medzinárodné usmernenia pre liečbu reumatoidnej artritídy. Klinické odporúčania pre reumatoidnú artritídu liečba Prístupy k liečbe reumatoidnej artritídy klinické odporúčania

Pri liečbe artritídy je dôležité, aby lekár použil všetky metódy, aby sa zbavil choroby bez poškodenia zdravia, bez toho, aby neúmyselne spôsobil modrinu, ktorá vedie k invalidite. Iniciatíva pacienta nie je schválená, klinické odporúčania pre reumatoidnú artritídu prechádzajú. Je užitočné vedieť, čo budú robiť, ako dôjde k vyslobodeniu.

Ak si chcete pomôcť sami, poraďte sa so svojím lekárom. Úlohou je pochopiť, čo je reumatoidná artritída, čo sa prejavuje na zdraví počas vývoja.

Artritída sa pozoruje u mnohých: na veku nezáleží. Modrina sa nestáva hlavnou príčinou. Pre starších ľudí, dospievajúcich, je nemožné pomenovať rovnaký faktor. Pacienti, ktorí prekročili vek nad 50 rokov, prežijú modrinu ťažšie ako vo veku 16 rokov.

Počiatočným limitom je vek 30 rokov. Výživa kostí je narušená, choroby sa vyvíjajú. Ak existuje predispozícia, stane sa modrina, spustí sa spúšťací mechanizmus. určená ultrazvukom.

Definícia artrózy je rovnaká ako pri iných ochoreniach kĺbov: pacient príde na konzultáciu k lekárovi, pomenuje príznaky spojené so stavom, príčinou je modrina, podchladenie, infekcia. Nainštaluje sa ultrazvuk.

Charakterizovaná stuhnutím ráno, bolesťou, opuchom. Potom sa liečia protizápalovými liekmi: Ibuprofen, Diclofenac, Alflutop, Levamisole.

Po vypočutí sťažností lekár vypracuje klinický obraz, urobí mu zásoby liekov a pošle ho domov. Potom - diagnostické štúdie, ktoré študujú stav kĺbov. Procedúry sa vykonávajú magnetom (MRI), ktorý umožňuje zistiť zameranie zápalového faktora, röntgen, ultrazvuk, kompletný krvný obraz, test protilátok, prítomnosť reumatoidného faktora.

Artritída je rozdelená do typov. Pri liečbe sa s nimi počíta, rôzne ochorenia si vyžadujú odlišný prístup. pestrá.

Existujú typy artritídy:

• Nešpecifická artritída - odporúčania zahŕňajú liečbu nešpecifickými liekmi, Ibuprofen, Teraflex, netradičné bahenné procedúry, apiterapiu;
• , Alflutop, Levamisole, Ibuprofen sú predpísané, liečba bahnom, pravidelný postup - kúpele na nohy;
• Chronická polyartritída - predpisuje sa diklofenak, ibuprofén, esenciálny gáforový olej;
• Reumatoidná burzitída, Ibuprofen je predpísaný, liečba bahnom, apiterapia;
• Predpísaná je ankylozujúca spondylitída, Diclofenac, apiterapia, monoklonálne protilátky;
• (spúšťač - iná choroba), predpísať Movalis, magnetoterapiu, monoklonálne protilátky;
• Sekundárna artritída spojená s reumatizmom je predpísaná Movalis, Ibuprofen, rektálne čapíky, magnetoterapia, apiterapia;
• Artróza sa lieči Meloxicamom, Teraflexom, sú lepšie tolerované ako Diclofenac. Alflutop je predpísaný, ak je postihnutá oblasť bedra, sú predpísané rektálne čapíky;
• – Klinické usmernenia zahŕňajú Plaquenil;
• Mykoplazmová reumatoidná artritída, predpisuje sa Levamisol, monoklonálne protilátky;
• Lumboischalgický syndróm - používajú sa meloxicam, Alflutop, monoklonálne protilátky;
• Juvenilná (detská) reumatoidná artritída. Začiatok - vek 16 rokov, modrina, ďalšie predpoklady, hlavný terapeutický liek - Plaquenil;
• Zápal fazetových (stavcových) kĺbov. Liečia sa Meloxicam, Movalis, Alflutop.

Osobitná pozornosť sa venuje artritíde rúk, zápalu metakarpofalangeálneho kĺbu. Horné a dolné končatiny sú liečené odlišne. Po liečbe začne remisia o niekoľko rokov.

Lekári používajú ultrazvuk na stanovenie diagnózy.

Neoddeliteľnou súčasťou liečby sú tabletky. Nazývajú sa „lokálna liečba“, zameraná na konkrétne miesto. V našom prípade - zameranie zápalu.

Takáto chemoterapia by mala byť mierna. Dávkovanie a definíciu určuje lekár. Hranicou je vek, stupeň rozvoja ochorenia (čím silnejší, tým väčšia dávka) a celkový stav. Liečba mnohými liekmi je kontraindikovaná u tehotných žien a dojčiacich matiek. matky sú častejšie liečené šetrne, s hlavnou pomocou tradičnej medicíny. Začiatok "vážnej" liečby nastáva vtedy, keď dieťa nie je v ohrození života. Keď dôjde k remisii, pacient môže použiť odporúčania lekára poskytnuté pred chvíľou. Náchylné sú burzitída, metakarpofalangeálny zápal a patológia fazetových stavcov.

Samostatne sa riešia situačné komplikácie, ako je zvýšená bolesť. Každý liek sa prejavuje inak, pokiaľ ide o vedľajšie účinky, každý nie je príjemný, je lepšie nepodkopávať zdravie.

Do liečiv sa pridávajú látky používané v ľudovom liečiteľstve: cesnak sa pridáva do jedál, vyžívajú sa vo včelom mede, pridávajú ho do čaju, natierajú sa zvieracou žlčou, natierajú sa hlinou a liečivým bahnom. Lekári preberajú dlhoročné skúsenosti. Naši predkovia nevedeli predísť vírusu artrózy liekmi, a tak sa liečili kapustným listom a lopúchom.

Gáforový esenciálny olej sa často pridáva do svalových a kĺbových injekcií a lokálnych mastí. Dokonale lieči burzitídu, metakarpofalangeálny zápal a patológiu fazetových stavcov.

Ako to urobiť bez konkrétnych akcií, aby ste sa zbavili choroby? Lokálna liečba je výborná a vhodná, ale nestačí. Každý rok sa objavujú nové metódy, vedecký výskum sa nezastavuje. Artrózu je potrebné ovplyvniť všetkými spôsobmi, to sú klinické odporúčania.

Postupy a metódy boja proti artritíde:

Keď prídete na procedúry, mali by ste pozorne počúvať rady lekára a dodržiavať ich. Ak sa počas postupu vyskytnú sťažnosti, stojí za to o nich hovoriť, vek zanecháva svoje stopy.

Metódy používané v medicíne nie sú vždy dostupné na každej klinike. To neznamená, že remisia alebo nástup ochorenia, sprievodné dôsledky prejdú s komplikáciami. Komplikácie sú rôzne, nemusia prísť, podľa toho, ako sa choroba lieči.

Metódy, ktoré spĺňajú hlavnú funkciu - liečiť. Sú situačné, ale majú svoje miesto, treba o nich diskutovať.

1. Kúpele nôh. Môžete ísť do bazéna a plávať tam, ale voda v bazéne nie je porovnateľná s vodou, ktorá tečie z kohútika doma. Zmiešajte so soľou, ktorá zakazuje jedlo pri artritíde. Pripravia sa malé kúpele: teplá voda sa naleje do umývadla, pridá sa niekoľko lyžičiek morskej soli. Namočte si nohy do vody na 20 až 30 minút, potom sa dostanete pod prikrývku;
2. Čaj. Nápoj je zakázané piť pri artrotickej diéte, používa sa ako bylinné tinktúry. Do čaju pridajte zázvor, harmanček, zrieďte včelím medom. Je lahodný, pomáha tým, pre ktorých je čaj hlavným nápojom. Cukor, ktorý hromadí kilá navyše, by sa nemal konzumovať. Ak zmiešate čaj s užitočnými liekmi, môžete byť spokojní;
3. Používajte cesnak ako prevenciu chorôb. Ak budete jesť cesnak v množstve dvoch strúčikov každý deň počas obeda, môžete obnoviť spojivové tkanivo a metabolizmus a udržať si zdravie. Treba zabudnúť, že cesnak spôsobuje zápach z úst, po zjedení ho treba neutralizovať. Vyrába sa z nej tinktúra, obklady a masti na potieranie.

Výživa pri artritíde je súčasťou klinických odporúčaní a nevyhnutných postupov. Treba s ním byť opatrnejší, každý prípravok pôsobí pozitívne alebo negatívne na postihnuté kĺby. Mäso pôsobí ako faktor zápalu, z nadmernej konzumácie vzniká remisia. Pri nesprávnom vylučovaní solí z tela (slané diéty sa neodporúčajú) klesajú do kĺbovej dutiny a spôsobujú stuhnutosť.

Nepoužívajte korenie a koreniny. Cesnakový a gáforový esenciálny olej sú jedinou výnimkou.

Jesť iba surové potraviny nemožno nazvať metódou, ako sa zbaviť artritídy. Surové mäso by sa nemalo konzumovať, je potrebné ho vylúčiť zo stravy. Zelenina a ovocie sú úžasné, ale treba viac. Pre tých, ktorí majú diagnostikovanú burzitídu alebo zápal fazetových kĺbov, ktorí sú v remisii, je surová strava nežiaduca. Ako každá nevyvážená strava.

• Gáforový esenciálny olej. Použite ako ľudový liek alebo si zakúpte liek, ktorý obsahuje;
• Liečba hlinou sa praktizuje v kúpeľných centrách. Ak zakryjete nohu alebo oblasť metakarpofalangeálneho kĺbu na paži hlinou, zahreje to končatinu. Reumatoidná artritída nesúhlasí s teplom, ale hlina je iný príbeh. Má pozitívny vplyv na telo, urýchľuje krv v cievach, stimuluje fungovanie systémov;
• Žlč (nie človek). Prasaciu alebo kravskú žlč sa oplatí kúpiť v obchode, zamraziť a priložiť na opuchnutý kĺb. Žlč sa ochladí a môže sa odstrániť. Žlč má hlavnú interakciu, keď je v polozmrznutom stave.

Všetky tipy a metódy sú dobré, keď sa poradíte s lekárom. V opačnom prípade dochádza k intolerancii, pozitívny efekt sa neprejaví podľa očakávania. Úlohou je prekonať chorobu, nie komplikácie, ak liečba zhorší zdravotný stav, potom sa odporúča odmietnuť.

Burzitída, metakarpofalangeálny zápal a patológia fazetových stavcov - bez ohľadu na to, čo máte, medicína dokáže vyliečiť!

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Nešpecifikovaná reumatoidná artritída (M06.9)

Reumatológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
č.23 zo dňa 12.12.2013

Reumatoidná artritída (RA)- autoimunitné reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované chronickou erozívnou artritídou (synovitídou) a systémovým poškodením vnútorných orgánov.

I. ÚVOD

Názov protokolu: Reumatoidná artritída
Kód protokolu:

Kódy ICD-10:
M05 séropozitívna reumatoidná artritída;
M06 Iná reumatoidná artritída;
M05.0 Feltyho syndróm;
M05.1 Reumatoidná choroba pľúc;
M05.2 reumatoidná vaskulitída;
M05.3 Reumatoidná artritída postihujúca iné orgány a systémy;
M06.0 séronegatívna reumatoidná artritída;
M06.1 Stillova choroba u dospelých;
M06.9 Nešpecifikovaná reumatoidná artritída.

Skratky použité v protokole:
APP - Ruská asociácia reumatológov
ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu
DMARD – základné protizápalové lieky
VAS - Visual Analog Scale
GIBP - geneticky upravené biologické prípravky
GC - glukokortikoidy
GIT – gastrointestinálny trakt
STD - pohlavne prenosné choroby
LS - lieky
MT - metotrexát
MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky
OSZ - všeobecný zdrav
RA - reumatoidná artritída
RF - reumatoidný faktor
CRP – C-reaktívny proteín
Ultrazvuk - ultrasonografia
FK - funkčná trieda
NPV - počet opuchnutých kĺbov
COX - cyklooxygenáza
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
EKG - elektrokardiogram
ECHO KG - echokardiogram

Dátum vypracovania protokolu: 2013
Kategória pacienta: pacientov s RA
Používatelia protokolu: reumatológov, terapeutov, všeobecných lekárov.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia

Pracovná klasifikácia reumatoidnej artritídy (APP, 2007)

Hlavná diagnóza:
1. Séropozitívna reumatoidná artritída (M05.8).
2. Séronegatívna reumatoidná artritída (M06.0).

Špeciálne klinické formy reumatoidnej artritídy
1. Feltyho syndróm (M05.0);
2. Stillova choroba u dospelých (M06.1).
3. Pravdepodobná reumatoidná artritída (M05.9, M06.4, M06.9).

Klinické štádium:
1. Veľmi skoré štádium: trvanie choroby<6 мес..
2. Skoré štádium: trvanie ochorenia 6 mesiacov – 1 rok.
3. Pokročilé štádium: trvanie ochorenia > 1 rok s typickými príznakmi RA.
4. Neskoré štádium: trvanie ochorenia je 2 roky a viac + závažná deštrukcia malých (III-IV RTG štádium) a veľkých kĺbov, prítomnosť komplikácií.

Stupeň aktivity choroby:
1,0 - remisia (DAS28<2,6).
2. Nízka (DAS28=2,6-3,2).
3. II - médium (DAS28=3,3-5,1).
4. III - vysoká (DAS28>5,1).

Mimokĺbové (systémové) príznaky:
1. Reumatoidné uzliny.
2. Kožná vaskulitída (nekrotizujúca ulcerózna vaskulitída, infarkty nechtového lôžka, digitálna arteritída, liveoangiitída).
3. Neuropatia (mononeuritída, polyneuropatia).
4. Pleuréza (suchá, výpotok), perikarditída (suchá, výpotok).
5. Sjögrenov syndróm.
6. Poškodenie oka (skleritída, episkleritída, retinálna vaskulitída).

Inštrumentálna charakteristika.
Prítomnosť alebo neprítomnosť erózií [podľa rádiografie, zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI), ultrazvuku (ultrazvuk)]:
- neerozívne;
- erozívny.

Röntgenové štádium (podľa Steinbrokera):
I - periartikulárna osteoporóza;
II - periartikulárna osteoporóza + zúženie kĺbovej štrbiny, môžu sa vyskytnúť jednotlivé erózie;
III - známky predchádzajúceho štádia + viacnásobné erózie + subluxácie v kĺboch;
IV - známky predchádzajúcich štádií + kostná ankylóza.

Ďalšia imunologická charakteristika - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP):
1. Anti-CCP – prítomný (+).
2. Anti - CCP - chýba (-).

Funkčná trieda (FC):
I trieda - možnosti sebaobsluhy, neprofesionálnych a odborných činností sú plne zachované.
II trieda - možnosti sebaobsluhy, neprofesionálneho povolania sú zachované, možnosti odbornej činnosti sú obmedzené.
Trieda III - možnosti sebaobsluhy sú zachované, možnosti neprofesionálnych a odborných činností sú obmedzené.
Trieda IV - obmedzené možnosti samoobsluhy pre neprofesionálne a odborné činnosti.

komplikácie:
1. Sekundárna systémová amyloidóza.
2. Sekundárna artróza
3. Osteoporóza (systémová)
4. Osteonekróza
5. Tunelové syndrómy (syndróm karpálneho tunela, kompresné syndrómy ulnárnych, tibiálnych nervov).
6. Subluxácia v atlanto-axiálnom kĺbe vrátane. s myelopatiou, nestabilitou krčnej chrbtice
7. Ateroskleróza

Komentáre

Do nadpisu „Hlavná diagnóza“. Séropozitivita a séronegativita sa zisťujú testom na reumatoidný faktor (RF), ktorý sa musí vykonať pomocou spoľahlivého kvantitatívneho alebo semikvantitatívneho testu (latexový test, enzýmová imunoanalýza, imunonefelometrická metóda),

K nadpisu „Činnosť choroby“. Hodnotenie aktivity v súlade s modernými požiadavkami sa vykonáva pomocou indexu - DAS28, ktorý hodnotí bolesť a opuch 28 kĺbov: DAS 28 =0,56. √ (CHBS) + 0,28. √ (NPV) + 0,70 .Ln (ESR) + 0,014 NOSZ, kde NVR je počet bolestivých kĺbov z 28; NPV - počet opuchnutých kĺbov; Ln - prirodzený logaritmus; HSSE je všeobecný zdravotný stav alebo celkové hodnotenie aktivity ochorenia podľa hodnotenia pacienta na vizuálnej analógovej škále (VAS).
Hodnota DAS28 >5,1 zodpovedá vysokej aktivite ochorenia; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

K nadpisu „Inštrumentálna charakteristika“.
Modifikované štádiá RA podľa Steinbrokera:
ja inscenujem- periartikulárna osteoporóza, jednotlivé malé cystické osvietenia kostného tkaniva (cysty) v subchondrálnej časti kĺbového povrchu kosti;
2A fáza - periartikulárna osteoporóza, mnohopočetné cysty, zúženie kĺbových štrbín;
2B fáza - symptómy štádia 2A rôznej závažnosti a jednotlivé erózie kĺbových povrchov (5 alebo menej erózií);
3. fáza - príznaky štádia 2A rôznej závažnosti a viacnásobné erózie (6 alebo viac erózií), subluxácie a dislokácie kĺbov;
4 etapa - príznaky štádia 3 a ankylóza kĺbov.
Do rubriky "Funkčná trieda". Popis charakteristík. Starostlivosť o seba - obliekanie, jedenie, osobná starostlivosť atď. Neprofesionálne aktivity - tvorivosť a / alebo rekreácia a profesionálne aktivity - práca, štúdium, starostlivosť o domácnosť - sú pre pacienta žiaduce, špecifické pre pohlavie a vek.

Možnosti toku:
Podľa charakteru progresie kĺbovej deštrukcie a mimokĺbových (systémových) prejavov je priebeh RA variabilný:
- Predĺžená spontánna klinická remisia (< 10%).
- Intermitentný priebeh (15-30%): rekurentná úplná alebo čiastočná remisia (spontánna alebo vyvolaná liečbou), po ktorej nasleduje exacerbácia zahŕňajúca predtým nepostihnuté kĺby.
- Progresívny priebeh (60-75%): zvýšenie deštrukcie kĺbov, poškodenie nových kĺbov, rozvoj mimokĺbových (systémových) prejavov.
- Rýchlo progresívny priebeh (10-20%): neustále vysoká aktivita ochorenia, závažné mimokĺbové (systémové) prejavy.

Špeciálne klinické formy
- Feltyho syndróm - komplex symptómov, vrátane ťažkého deštruktívneho poškodenia kĺbov s pretrvávajúcou leukopéniou s neutropéniou, trombocytopéniou, splenomegáliou; systémové mimokĺbové prejavy (reumatoidné uzliny, polyneuropatia, chronické trofické vredy na nohách, pľúcna fibróza, Sjögrenov syndróm), vysoké riziko infekčných a zápalových komplikácií.
- Stillova choroba u dospelých je zvláštna forma RA charakterizovaná ťažkým, rýchlo progresívnym kĺbovým syndrómom v kombinácii s generalizovanou lymfadenopatiou, makulopapulárnym exantémom, vysokou laboratórnou aktivitou, významným úbytkom hmotnosti, dlhotrvajúcim relapsom, intermitentnou alebo septickou horúčkou, RF a ANF séronegativitou.

Diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení pred plánovanou hospitalizáciou

Laboratórny výskum:
1. Kompletný krvný obraz
2. Analýza moču
3. Mikroreakcia
4. Test na skrytú krv vo výkaloch
5. Aktivita pečeňových enzýmov (ALT, AST)
6. Obsah kreatinínu, močoviny, celkového proteínu, glukózy, bilirubínu, cholesterolu
7. Obsah C-reaktívneho proteínu (C-RP), reumatoidného faktora
8. Protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP)
9. Pri vstupnej diagnóze - ELISA na pohlavne prenosné choroby (chlamýdie, kvapavka, trichomóny), s pozitívnym výsledkom, je potrebná predbežná sanitácia ohniska infekcie pred hospitalizáciou.

Inštrumentálne vyšetrenie:
1. RTG OGK; FLG;EKG
2. RTG rúk – ročne
3. Rádiografia panvových kostí (detekcia aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti) a iných kĺbov - podľa indikácií
4. FGDS
5. Ultrazvuk brušných orgánov

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení (podľa indikácií):
1. Markery hepatitídy B, C a HIV
2. denná proteinúria;
3. ECHO-KG
4. Biopsia na amyloidózu
5. CT vyšetrenie hrudného segmentu

Zoznam hlavných diagnostických opatrení v nemocnici
1. KLA nasadené s krvnými doštičkami
2. Koagulogram
3. CRP, RF, ACCP, proteínové frakcie, kreatinín, triglyceridy, lipoproteíny, ALT, AST, tymolový test
4. Echokardiografia
5. Ultrazvuk brušných orgánov a obličiek
6. R-grafické štetce

Zoznam ďalších diagnostických opatrení v nemocnici:
1. FGDS podľa indikácií
2. R-grafia panvových kostí a iných kĺbov - podľa indikácií
3. R-grafia OGK - podľa indikácií
4. Analýza moču podľa Nechiporenka - podľa indikácií
5. Denzitometria podľa indikácií
6. Stanovenie Ca, alkalickej fosfatázy
7. Výkaly pre skrytú krv
8. Ultrazvuk kĺbov - podľa indikácií
9. Konzultácia úzkych špecialistov - podľa indikácií
10. Analýza synoviálnej tekutiny

Diagnostické kritériá pre RA.

Na stanovenie diagnózy RA by mal reumatológ použiť kritériá Americkej ligy reumatológov (1997).

Kritériá americkej ligy reumatológie (1997).
Ranná stuhnutosť - ranná stuhnutosť v oblasti kĺbov alebo periartikulárnych tkanív, ktorá pretrváva najmenej 1 hodinu, trvá 6 týždňov.
Artritída 3 alebo viacerých kĺbov - opuch periartikulárnych mäkkých tkanív alebo prítomnosť tekutiny v kĺbovej dutine, ktorú určí lekár minimálne u 3 kĺbov.
Artritída kĺbov rúk - opuch aspoň jednej z nasledujúcich skupín kĺbov: rádiokarpálny, metatarzofalangeálny a proximálny interfalangeálny.
Symetrická artritída - bilaterálne poškodenie kĺbov (metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne, metatarzofalangeálne).
Reumatoidné uzliny sú podkožné uzliny (zriadené lekárom), lokalizované najmä na vyčnievajúcich častiach tela, extenzorových plochách alebo v periartikulárnych oblastiach (na extenzorovej ploche predlaktia, v blízkosti lakťového kĺbu, v oblasti iných kĺbov).
RF - detekcia zvýšených titrov v krvnom sére akoukoľvek štandardizovanou metódou.
RTG zmeny typické pre RA: erózia alebo periartikulárna osteoporóza, odvápnenie kostí (cysty) lokalizované v kĺboch ​​zápästia, rúk a najvýraznejšie v klinicky postihnutých kĺboch.
RA je diagnostikovaná, keď sú splnené aspoň 4 zo 7 kritérií, pričom kritériá 1 až 4 sú splnené aspoň 6 týždňov.
Pre nové diagnostické kritériá boli vybrané štyri skupiny parametrov a každý parameter na základe multivariačnej statickej analýzy dostal skóre, so skóre 6 alebo viac, bola stanovená definitívna diagnóza RA.
Je potrebné zbierať informácie o komorbiditách, predchádzajúcej terapii, prítomnosti zlých návykov.

Sťažnosti a anamnéza
Možnosti spustenia
Charakterizované rôznymi možnosťami nástupu ochorenia. Vo väčšine prípadov choroba začína polyartritídou, zriedkavo môžu byť prejavy artritídy mierne vyjadrené a artralgia, ranná stuhnutosť kĺbov, zhoršenie celkového stavu, slabosť, strata hmotnosti, horúčka nízkeho stupňa, lymfadenopatia, ktorá môže predchádzať klinicky výraznej poškodenie kĺbov, prevažujú.

Symetrická polyartritída s postupným(v priebehu niekoľkých mesiacov) zvýšenie bolesti a stuhnutosti, najmä malých kĺbov rúk (v polovici prípadov).

Akútna polyartritída s prevládajúcou léziou kĺbov rúk a nôh, ťažká ranná stuhnutosť (zvyčajne sprevádzaná skorým objavením sa RF v krvi).

Mono-, oligoartróza kolenných alebo ramenných kĺbov s následné rýchle zapojenie do procesu malých kĺbov rúk a nôh.

akútna monoartritída veľkých kĺbov, pripomínajúce septickú alebo mikrokryštalickú artritídu.

Akútna oligo- alebo polyartritída s výrazné systémové javy (febrilná horúčka, lymfadenopatia, hepatosplenomegália) sa častejšie pozorujú u mladých pacientov (pripomínajú Stillovu chorobu u dospelých).

"Palindromický reumatizmus": viacnásobné opakujúce sa záchvaty akútnej symetrickej polyartritídy kĺbov rúk, menej často kolenných a lakťových kĺbov; trvať niekoľko hodín alebo dní a skončiť úplným zotavením.

Opakujúca sa burzitída a tendosynovitída najmä často v oblasti zápästných kĺbov.

Akútna polyartritída u starších ľudí: mnohopočetné lézie malých a veľkých kĺbov, silná bolesť, difúzny edém a obmedzená pohyblivosť. Dostal názov "RSPE-syndróm" (remitentná séronegatívna symetrická synovitída s Pittingovým edémom - remitujúca séronegatívna symetrická synovitída s "poduškovitým" edémom).

Generalizovaná myalgia: stuhnutosť, depresia, syndróm bilaterálneho karpálneho tunela, strata hmotnosti (zvyčajne sa vyvíja v starobe a pripomína reumatickú polymyalgiu); charakteristické klinické príznaky RA sa vyvinú neskôr.

Fyzikálne vyšetrenie

Poškodenie kĺbov
Najcharakteristickejšie prejavy na začiatku ochorenia:
- bolesť (pri palpácii a pohybe) a opuch (spojený s výpotokom do kĺbovej dutiny) postihnutých kĺbov;
- oslabenie sily stlačenia kefy;
- ranná stuhnutosť kĺbov (trvanie závisí od závažnosti synovitídy);
- reumatoidné uzliny (zriedkavé).

Najcharakteristickejšie prejavy v pokročilých a konečných štádiách ochorenia:
- Štetce: ulnárna odchýlka metakarpofalangeálnych kĺbov, ktorá sa zvyčajne vyvíja po 1-5 rokoch od začiatku ochorenia; poškodenie prstov typu "boutonniere" (flexia v proximálnych interfalangeálnych kĺboch) alebo "labutí krk" (overextenzia v proximálnych interfalangeálnych kĺboch); deformácia ruky podľa typu "lorgnetu".
- Kolenné kĺby: flexia a valgusová deformita, Bakerova cysta.
- Nohy: subluxácie hlavíc metatarzofalangeálnych kĺbov, laterálna odchýlka, deformácia palca.
- krčnej chrbtice: subluxácie v oblasti atlantoaxiálneho kĺbu, občas komplikované kompresiou miechy alebo vertebrálnej artérie.
- Kriko-arytenoidný kĺb: zhrubnutie hlasu, dýchavičnosť, dysfágia, recidivujúce bronchitídy.
- väzivový aparát a synoviálne vaky: tendosynovitída v oblasti zápästia a ruky; burzitída, častejšie v lakťovom kĺbe; synoviálna cysta na zadnej strane kolenného kĺbu (Bakerova cysta).

Mimokĺbové prejavy
Niekedy môžu v klinickom obraze prevládať:
- Konštitučné symptómy: celková slabosť, malátnosť, strata hmotnosti (až kachexia), subfebrilná horúčka.
- Kardiovaskulárny systém: perikarditída, vaskulitída, granulomatózne lézie srdcových chlopní (veľmi zriedkavé), skorý rozvoj aterosklerózy.
- Pľúca:zápal pohrudnice, intersticiálna choroba pľúc, obliterujúca bronchiolitída, reumatoidné uzliny v pľúcach (Kaplanov syndróm).
- Koža:reumatoidné uzliny, zhrubnutie a hypotrofia kože; digitálna arteritída (zriedkavo s rozvojom gangrény prstov), ​​mikroinfarkty v nechtovom lôžku, liveo reticularis.
- Nervový systém:kompresívna neuropatia, symetrická senzoricko-motorická neuropatia, mnohopočetná mononeuritída (vaskulitída), cervikálna myelitída.
- Svaly:generalizovanej amyotrofie.
- Oči:suchá keratokonjunktivitída, episkleritída, skleritída, skleromalácia, periférna ulceratívna keratopatia.
- Obličky:amyloidóza, vaskulitída, nefritída (zriedkavé).
- Krvný systém: anémia, trombocytóza, neutropénia.

Kardiovaskulárne a závažné infekčné komplikácie sú rizikovými faktormi zlej prognózy.

Laboratórny výskum
Ciele laboratórneho vyšetrenia
- potvrdenie diagnózy;
- vylúčenie iných chorôb;
- hodnotenie aktivity choroby;
- vyhodnotenie prognózy;
- hodnotenie účinnosti terapie;
- identifikácia komplikácií (ako samotného ochorenia, tak aj vedľajších účinkov terapie).

Klinický význam laboratórnych testov
Všeobecná analýza krvi:
- leukocytóza/trombocytóza/eozinofília - ťažký priebeh RA s mimokĺbovými (systémovými) prejavmi; v kombinácii s vysokými titrami RF; môže byť spojená s liečbou GC.
- pretrvávajúca neutropénia - vylučuje Feltyho syndróm.
- anémia (Hb< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- zvýšenie ESR a CRP - diferenciálna diagnostika RA z nezápalových ochorení kĺbov; hodnotenie aktivity zápalu, účinnosť terapie; predpovedanie rizika progresie deštrukcie kĺbov.

Biochemický výskum:
- pokles albumínu koreluje so závažnosťou ochorenia.
- zvýšenie kreatinínu je často spojené s nefrotoxicitou NSAID a/alebo DMARD.
- zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov - aktivita ochorenia; hepatotoxicita NSAID a DMARD; poškodenie pečene spojené s prenášaním vírusov hepatitídy B a C.
- hyperglykémia - liečba glukokortikoidmi.
- dyslipidémia - liečba glukokortikoidmi; zápalová aktivita (zníženie koncentrácií lipoproteínového cholesterolu s vysokou hustotou, zvýšenie koncentrácií cholesterolu s nízkou hustotou).

Imunologická štúdia:
- zvýšenie titrov RF (70-90% pacientov), ​​vysoké titre korelujú so závažnosťou, progresiou deštrukcie kĺbov a rozvojom systémových prejavov;
- zvýšenie titrov anti-CCP - "špecifickejší" marker RA ako RF;
- zvýšenie titrov ANF (30-40 % pacientov) - pri ťažkej RA;
- HLA-DR4 (alela DRB1*0401) - marker ťažkej RA a zlej prognózy.

V synoviálnej tekutine pri RA je pokles viskozity, uvoľnená mucínová zrazenina, leukocytóza (viac ako 6x109/l); neutrofília (25-90%).

V pleurálnej tekutine sa určuje zápalový typ: proteín> 3 g / l, glukóza<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U/ml, pH 7,0; RF titre > 1:320, komplement znížený; cytóza - bunky 5000 mm3 (lymfocyty, neutrofily, eozinofily).

Inštrumentálny výskum
Röntgenové vyšetrenie kĺbov:
Potvrdenie diagnózy RA, štádiá a posúdenie progresie deštrukcie kĺbov rúk a nôh.
Zmeny charakteristické pre RA v iných kĺboch ​​(aspoň v počiatočných štádiách ochorenia) nie sú pozorované.

Rentgén hrude indikované na detekciu reumatoidných lézií dýchacieho systému a sprievodných lézií pľúc (CHOCHP tuberkulóza atď.).

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI):
- citlivejšia (ako rádiografia) metóda na zistenie poškodenia kĺbov pri nástupe RA.
- včasná diagnostika osteonekrózy.

Dopplerovská ultrasonografia: citlivejšia (ako rádiografia) metóda na zistenie poškodenia kĺbov pri nástupe RA.

Počítačová tomografia s vysokým rozlíšením: diagnostika poškodenia pľúc.

Echokardiografia: diagnostika reumatoidnej perikarditídy, myokarditídy a srdcových chorôb spojených s CAD.

Dvojitá energetická röntgenová absorpciometria

Diagnóza osteoporózy v prítomnosti rizikových faktorov:
- vek (ženy>50 rokov, muži>60 rokov).
- aktivita ochorenia (pretrvávajúce zvýšenie CRP >20 mg/l alebo ESR >20 mm/h).
- funkčný stav (Steinbrokerovo skóre >3 alebo HAQ skóre >1,25).
- telesná hmotnosť<60 кг.
- prijímanie GC.
- senzitivita (3 z 5 kritérií) na diagnostiku osteoporózy pri RA je 76 % u žien a 83 % u mužov a špecificita je 54 % a 50 %, v uvedenom poradí.

Artroskopia indikovaný na diferenciálnu diagnostiku RA s vilózno-nodulárnou synovitídou, osteoartrózou, traumatickým poškodením kĺbov.

Biopsia indikované pri podozrení na amyloidózu.

Indikácie pre odborné poradenstvo:
- Traumatológ-ortopéd - vyriešiť otázku chirurgickej intervencie.
- Očný lekár - s poškodením orgánov zraku.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnózačasto sa vykonáva s ochoreniami, ako je osteoartritída, reumatická horúčka (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Klinické a laboratórne charakteristiky reumatoidnej artritídy, reumatoidnej artritídy a osteoartritídy

znamenie	Reumatoidná artritída	reumatická horúčka	Osteoartróza
Bolesť kĺbov v akútnej fáze ranná stuhnutosť Známky zápalu kĺbov Mobilita kĺbov Zástava srdca Priebeh ochorenia Amyotrofia Spojenie s fokálnou infekciou Röntgenové vyšetrenie kĺbov Hyper-Y-globulinémia Titer ASL-O, ASL-S Reumatoidný faktor Účinok použitia salicylátov	Intenzívne Vyjadrený Neustále vyjadrené mierne obmedzené Dystrofia myokardu progresívne Vyjadrené, napredujúce Vyjadrený Osteoporóza, zúženie kĺbových štrbín, uzúra, ankylóza Znateľne zvýšené charakteristický Menej ako 1:250 Pozitívny v séropozitívnom variante RA Slabo vyjadrené	Intenzívne Neprítomný Vyjadrené v akútnej fáze Obmedzené v akútnej fáze reumatické ochorenie srdca alebo ochorenie srdca Artritída rýchlo ustúpi Neprítomný Vyjadrený Žiadna zmena Zvýšená v akútnej fáze Len v akútnej fáze Viac ako 1:250 Negatívne Dobre	Mierne Neprítomný nevyjadrené Normálne alebo obmedzené Neprítomný pomaly progresívne Slabo vyjadrené nevyjadrené Zúženie kĺbových štrbín, exostózy Dobre Neprítomný Negatívne Neprítomný

Na začiatku RA je poškodenie kĺbov (a niektoré ďalšie klinické prejavy) podobné ako poškodenie kĺbov pri iných reumatických a nereumatických ochoreniach.

Osteoartróza. Mierny opuch mäkkých tkanív, postihnutie distálnych interfalangeálnych kĺbov, absencia silnej rannej stuhnutosti, zvýšenie intenzity bolesti do konca dňa.

Systémový lupus erythematosus. Symetrické lézie malých kĺbov rúk, zápästia a kolenných kĺbov. Artritída, nedeformujúca sa (s výnimkou jackóznej artritídy); môže sa vyskytnúť edém mäkkých tkanív, ale intraartikulárny výpotok je minimálny; vysoké titre ANF (avšak až 30% pacientov s RA má ANF), zriedkavo - nízke titre RF; röntgenové snímky neukazujú žiadne kostné erózie.

Dna. Diagnostika je založená na detekcii kryštálov v synoviálnej tekutine alebo tofich s charakteristickým negatívnym dvojlomom na polarizačnej mikroskopii. V chronickej forme môže byť symetrická lézia malých kĺbov rúk a nôh s prítomnosťou tofov; možná subkortikálna erózia na röntgenových snímkach.

Psoriatická artritída. Monoartritída, asymetrická oligoartritída, symetrická polyartritída, mutilujúca artritída, lézie axiálneho skeletu. Časté poškodenie distálnych interfalangeálnych kĺbov, vretenovité opuchy prstov, zmeny kože a nechtov charakteristické pre psoriázu.

Ankylozujúca spondylitída. Asymetrická mono-, oligoartritída veľkých kĺbov (bedrový, kolenný, ramenný), chrbtice, sakroiliakálnych kĺbov; možné postihnutie periférnych kĺbov; HLA-B27 expresia.

reaktívna artritída. Oligoartikulárna a asymetrická artritída, postihujúca prevažne dolné končatiny, expresia HLA-B27. Spôsobené infekciou rôznymi mikroorganizmami (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia atď.); Reiterov syndróm: uretritída, konjunktivitída a artritída; prítomnosť bolesti v oblasti päty s rozvojom entezitídy, keratodermie na dlaniach a chodidlách a kruhovej balanitídy.

Bakteriálna endokarditída. Poškodenie veľkých kĺbov; horúčka s leukocytózou; srdcové šelesty; vyšetrenie hemokultúry je povinné u všetkých pacientov s horúčkou a polyartritídou.

Reumatická horúčka. Migrujúca oligoartritída s prevládajúcou léziou veľkých kĺbov, karditída, podkožné uzliny, chorea, erythema annulare, horúčka. Špecifické (pre streptokoky) sérologické reakcie.

Septická artritída. Zvyčajne monoartikulárne, ale môžu byť oligoartikulárne; s primárnou léziou veľkých kĺbov; môže byť sťahovavý. Krvná kultúra, aspirácia tekutiny z kĺbovej dutiny so štúdiom bunkového zloženia, Gramovo farbenie a kultivácia; Pacienti s RA môžu mať aj septickú artritídu.

Vírusová artritída. Charakterizovaná rannou stuhnutosťou so symetrickým poškodením kĺbov rúk a kĺbov zápästia, RF, možno zistiť vírusový exantém. Vo väčšine prípadov spontánne ustúpi do 4-6 týždňov (s výnimkou artritídy spojenej s parvovírusovou infekciou).

Systémová sklerodermia. Raynaudov fenomén a zhrubnutie kože; artritída, zvyčajne artralgia, môže byť zriedkavo zistená; obmedzenie rozsahu pohybu spojené s pripojením kože k základnej fascii.

Idiopatické zápalové myopatie. Artritída s ťažkou synovitídou je zriedkavá. Zápal svalov, charakterizovaný proximálnou svalovou slabosťou, zvýšenými hladinami CPK a aldolázy, artralgiou a myalgiou, patologickými zmenami na elektromyograme.

Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva. V 60-70% prípadov môže byť artritída deformujúca a erozívna. Charakteristické znaky SLE, systémová sklerodermia a myozitída; charakteristické pre AT pre ribonukleoproteín.

Lymská borelióza. V počiatočných štádiách - migrujúci erytém a kardiovaskulárna patológia, v neskorších štádiách - intermitentná mono- alebo oligoartritída (u 15% pacientov môže byť chronická a erozívna), encefalopatia a neuropatia; Pozitívne reakcie na lymskú boreliózu má 5 % zdravých ľudí.

Reumatická polymyalgia. Difúzna bolesť a ranná stuhnutosť v axiálnych kĺboch ​​a proximálnych svalových skupinách; opuch kĺbov je menej častý; vyjadrený ESR; zriedkavo sa vyskytuje pred dosiahnutím veku 50 rokov. Výrazná odpoveď na liečbu glukokortikoidmi; v 10-15% je kombinovaná s arteritídou obrovských buniek.

Behcetova choroba. Diferenciálna diagnostika so skleritídou pri RA.

Amyloidóza. periartikulárne ukladanie amyloidu; v kĺbovej dutine môže byť výpotok. Farbenie nasatej kĺbovej tekutiny Kongo červenou.

Hemochromatóza. Zvýšenie kostných štruktúr 2. a 3. metakarpofalangeálneho kĺbu; zvýšenie hladiny železa a feritínu v sére so znížením schopnosti viazať transferín; Röntgenové lúče môžu ukázať chondrokalcinózu. Diagnostikovaná biopsiou pečene.

Sarkoidóza. Chronická granulomatózna choroba, v 10-15% sprevádzaná chronickou symetrickou polyartritídou.

Hypertrofická osteoartropatia. Oligoartritída kolenných, členkových a zápästných kĺbov; periostálny novotvar kostí; hlboká a bolestivá bolesť. "Paličky", spojenie s pľúcnym ochorením, bolesťou končatín v určitej polohe.

Multicentrická retikulohistiocytóza. Dermatoartritída, periunguálne papuly, bolestivá deštruktívna polyartritída. Charakteristické zmeny v biopsii postihnutej oblasti kože.

Rodinná stredomorská horúčka. Opakované záchvaty akútnej synovitídy (mono- alebo oligoartikulárnej) veľkých kĺbov spojené s horúčkou, zápalom pohrudnice a peritonitídou.

Recidivujúca polychondritída. Rozsiahly progresívny zápal a deštrukcia chrupavky a spojivového tkaniva; migrujúca asymetrická a neerozívna artritída malých a veľkých kĺbov; zápal a deformácia chrupavky ušnice.

Fibromyalgia.Široká muskuloskeletálna bolesť a stuhnutosť, parestézie, neproduktívny spánok, únava, viaceré symetrické spúšťacie body (na diagnózu stačí 11 z 18); laboratórne výskumy a výskum kĺbov - bez patológie.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Taktika liečby pacientov s RA

ODPORÚČANIA NA LIEČBU PACIENTOV S REUMATOIDNOU ARTRITÍDOU
Podľa moderných štandardov by liečba RA mala byť založená na nasledujúcich základných princípoch:
Hlavným cieľom je dosiahnuť úplnú (alebo aspoň čiastočnú) remisiu.

Na dosiahnutie tohto cieľa:
1. Liečba DMARD by sa mala začať čo najskôr;
2. Liečba by mala byť čo najaktívnejšia so zmenou (ak je to potrebné) v liečebnom režime v priebehu 2-6 mesiacov;
3. Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy:
- rizikové faktory pre zlú prognózu, medzi ktoré patria vysoké RF titre, zvýšené ESR a CRP, rýchly rozvoj kĺbovej deštrukcie
- dĺžka času medzi nástupom symptómov a začatím liečby DMARD:
a) ak je to viac ako 6 mesiacov, terapia by mala byť aktívnejšia;
b) v prítomnosti rizikových faktorov je liekom voľby metotrexát (počiatočná dávka 7,5 mg/týždeň) s rýchlym (približne do 3 mesiacov) zvýšením dávky na 20 – 25 mg/týždeň;
c) účinnosť liečby by sa mala hodnotiť pomocou štandardizovaných klinických a rádiologických kritérií.

Využitie nefarmakologických a farmakologických metód, zapojenie odborníkov z iných špecializácií (ortopédov, fyzioterapeutov, kardiológov, neuropatológov, psychológov atď.); liečbu pacientov by mali vykonávať reumatológovia, mala by byť čo najviac individualizovaná v závislosti od klinických prejavov a aktivity.

Nemedikamentózna liečba
1. Vyhnite sa faktorom, ktoré môžu potenciálne vyvolať exacerbáciu ochorenia (interkurentné infekcie, stres atď.).

2. Prestať fajčiť a piť alkohol:
- fajčenie môže hrať úlohu pri rozvoji a progresii RA;
- zistila sa súvislosť medzi počtom vyfajčených cigariet a pozitivitou v Ruskej federácii, erozívnymi zmenami v kĺboch ​​a výskytom reumatoidných uzlín, ako aj poškodením pľúc (u mužov).

3. Udržujte si ideálnu telesnú hmotnosť.

4. Vyvážená strava, ktorá obsahuje potraviny s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín (rybí tuk, olivový olej atď.), ovocie, zeleninu:
- Potenciálne potláča zápal;
- znižuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií.

5. Edukácia pacienta (zmena stereotypu pohybovej aktivity a pod.)

6. Terapeutické cvičenie (1-2 krát týždenne)

7. Fyzioterapia: termálne alebo studené procedúry, ultrazvuk, laserová terapia (so strednou aktivitou RA)

8. Ortopedická podpora (prevencia a korekcia typických kĺbových deformít a nestability krčnej chrbtice, dlahy na zápästie, korzet na krk, vložky do topánok, ortopedická obuv)

9. Liečba v sanatóriu je indikovaná len u pacientov v remisii.

10. Počas celého ochorenia je potrebná aktívna prevencia a liečba komorbidít.

Lekárske ošetrenie

Základné ustanovenia
Na zníženie bolesti kĺbov sú všetkým pacientom predpísané NSAID
- NSAID majú dobrý symptomatický (analgetický) účinok
- NSAID neovplyvňujú progresiu deštrukcie kĺbov

Liečba RA je založená na aplikácii DMARD
- Liečba RA pomocou DMARD sa má začať čo najskôr, najlepšie do 3 mesiacov od nástupu symptómov
- včasná liečba DMARD zlepšuje funkciu a spomaľuje progresiu deštrukcie kĺbov
- „neskoré“ predpisovanie DMARD (3-6 mesiacov po nástupe ochorenia) je spojené so znížením účinnosti monoterapie DMARD
- čím dlhšie trvá ochorenie, tým nižšia je účinnosť DMARD.
Účinnosť terapie by sa mala hodnotiť štandardizovanými metódami.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)
Základné ustanovenia:
1. NSAID sú účinnejšie ako paracetamol.
2. Liečba NSAID sa má kombinovať s aktívnou terapiou DMARD.
3. Frekvencia remisie na pozadí monoterapie NSAID je veľmi nízka (2,3 %).

Vo všeobecnej populácii pacientov s RA sa NSAID v ekvivalentných dávkach významne nelíšia v účinnosti, ale líšia sa frekvenciou vedľajších účinkov:
- keďže účinnosť NSAID u jednotlivých pacientov sa môže výrazne líšiť, je potrebné individuálne vybrať najúčinnejšie NSA pre každého pacienta
- výber účinnej dávky NSAID sa uskutoční do 14 dní.

Neprekračujte odporúčanú dávku NSAID a inhibítorov COX-2: zvyčajne to vedie k zvýšeniu toxicity, ale nie k účinnosti liečby.
Odporúča sa začať liečbu s vymenovaním najbezpečnejších NSAID (krátky T1 / 2, bez kumulácie) a pri najnižšej účinnej dávke.
Neužívajte 2 alebo viac rôznych NSAID súčasne (s výnimkou nízkej dávky aspirínu).
Inhibítory (selektívne) COX-2 nie sú v účinnosti horšie ako štandardné (neselektívne) NSAID.

Pri výbere NSAID je potrebné vziať do úvahy nasledujúce faktory:
- bezpečnosť (prítomnosť a povaha rizikových faktorov vedľajších účinkov);
- prítomnosť sprievodných ochorení;
- povaha interakcie s inými liekmi, ktoré pacient užíva;
- cena.

Všetky NSAID (ako aj selektívne inhibítory COX-2) majú väčšiu pravdepodobnosť nežiaducich účinkov z gastrointestinálneho traktu, obličiek a kardiovaskulárneho systému ako placebo.
Selektívne inhibítory COX-2 spôsobujú poškodenie gastrointestinálneho traktu s menšou pravdepodobnosťou ako štandardné NSAID.
Ak je v anamnéze závažné poškodenie gastrointestinálneho traktu, je potrebná protivredová liečba inhibítormi protónovej pumpy (omeprazol).

Hoci nebolo dokázané zvýšenie rizika trombózy počas liečby inhibítormi COX-2 (s výnimkou rofekoxibu), pred konečným rozhodnutím o ich kardiovaskulárnej bezpečnosti je potrebné vykonať nasledujúce kroky:
- podrobne informovať lekárov a pacientov o možných kardiovaskulárnych vedľajších účinkoch všetkých liekov, ktoré majú vlastnosti inhibítorov COX-2;
- predpisovať ich s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s rizikom kardiovaskulárnych komplikácií;
- starostlivo sledovať kardiovaskulárne komplikácie (najmä arteriálnu hypertenziu) počas celej doby užívania liekov;
- Neprekračujte odporúčané dávky.

Pri parenterálnom a rektálnom podaní NSAID znižujú závažnosť symptomatických gastroenterologických vedľajších účinkov, ale neznižujú riziko závažných komplikácií (perforácia, krvácanie).
U pacientov s rizikovými faktormi gastropatie NSAID sa má liečba začať inhibítormi COX-2 (meloxikam, nimesulid).

Rizikové faktory pre rozvoj NSAID gastropatie zahŕňajú:
- vek nad 65 rokov;
- závažné poškodenie gastrointestinálneho traktu v anamnéze (vredy, krvácanie, perforácia);
- sprievodné ochorenia (kardiovaskulárna patológia atď.);
- užívanie vysokých dávok NSAID;
- kombinované užívanie niekoľkých NSAID (vrátane nízkych dávok aspirínu);
- užívanie GC a antikoagulancií;
- infekcia Helicobacter pylori.
Nepredpisujte celekoxib pacientom s alergiou na sulfónamidy, cotrimaxosol v anamnéze.

Odporúčané dávky NSAID: lornoxikam 8 mg. 16 mg/deň v 2 rozdelených dávkach, diklofenak 75-150 mg/deň v 2 rozdelených dávkach; ibuprofén 1200-2400 mg / deň v 3-4 dávkach; indometacín 50-200 mg/deň v 2-4 dávkach (max. 200 mg); ketoprofén 100-400 mg/deň v 3-4 dávkach; aceklofenak 200 mg v 2 dávkach; meloxikam 7,5-15 mg/deň v 1 dávke; piroxikam 20 - 20 mg / deň v 1 dávke; etorikoxib 120 - 240 mg / deň v 1-2 dávkach; etodolak 600 - 1200 mg / deň v 3 - 4 dávkach.

Poznámka. Pri liečbe diklofenakom sa majú koncentrácie aspartátaminotransferázy a alanínaminotransferázy stanoviť 8 týždňov po začiatku liečby. Pri súčasnom užívaní inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) sa má sérový kreatinín stanovovať každé 3 týždne.

Glukokortikoidy (GC)
Základné ustanovenia:
1. GK (metylprednizolón 4 mg) v niektorých prípadoch spomaľujú progresiu kĺbovej deštrukcie.
2. Pomer účinnosť/cena HA je lepší ako pomer NSAID.
3. Pri absencii špeciálnych indikácií by dávka GC nemala prekročiť 8 mg / deň, pokiaľ ide o metylprednizolón a 10 mg, pokiaľ ide o prednizolón.
4. HA sa má používať len v kombinácii s DMARD.

Väčšina vedľajších účinkov GC je nevyhnutným dôsledkom liečby GC:
- častejšie sa vyvinú pri dlhodobom používaní vysokých dávok GC;
- niektoré vedľajšie účinky sa vyvíjajú menej často ako pri liečbe NSAID a DMARD (napríklad závažné poškodenie gastrointestinálneho traktu);
- možná prevencia a liečba niektorých vedľajších účinkov (napríklad glukokortikoidná osteoporóza).

Indikácie na predpisovanie nízkych dávok HA:
- potlačenie zápalu kĺbov pred nástupom účinku DMARD.
- potlačenie zápalu kĺbov počas exacerbácie ochorenia alebo rozvoja komplikácií liečby DMARD.
- neúčinnosť NSAID a DMARD.
- kontraindikácie vymenovania NSAID (napríklad u starších ľudí s "ulceróznou" anamnézou a / alebo poruchou funkcie obličiek).
- dosiahnutie remisie pri niektorých variantoch RA (napríklad pri séronegatívnej RA u starších ľudí, pripomínajúcej polymyalgiu rheumatica).

Pri reumatoidnej artritíde by mal glukokortikoidy predpisovať iba reumatológ!

Pulzná terapia GC(Metylprednizolón 250 mg):
závažné systémové prejavy RA v dávke 1000 mg-3000 mg na kúru.
- používa sa u pacientov so závažnými systémovými prejavmi RA;
- niekedy umožňuje dosiahnuť rýchle (do 24 hodín), ale krátkodobé potlačenie aktivity zápalu kĺbov;
- keďže nie je dokázaný pozitívny vplyv GC pulznej terapie na progresiu kĺbovej deštrukcie a prognóza, jej použitie (bez špeciálnych indikácií) sa neodporúča.

Lokálna (vnútrokĺbová) terapia(betametazón):
Základné ustanovenia:
- používa sa na potlačenie artritídy na začiatku ochorenia alebo exacerbácií synovitídy v jednom alebo viacerých kĺboch, zlepšuje funkciu kĺbov;
- vedie len k dočasnému zlepšeniu;
- vplyv na progresiu deštrukcie kĺbu nebol dokázaný.
Odporúčania:
- opakované injekcie do toho istého kĺbu nie viac ako 3 krát ročne;
- používať sterilné materiály a nástroje;
- umyte kĺb pred zavedením liekov;
- odstrániť zaťaženie kĺbu do 24 hodín po injekcii.

Základné protizápalové lieky (DMARD)

Základné ustanovenia
Na dosiahnutie cieľa je potrebné včasné DMARD predpisovať všetkým pacientom s RA bez ohľadu na štádium a stupeň liečebnej aktivity, s prihliadnutím na sprievodné ochorenia a kontraindikácie, dlhodobú kontinuálnu, aktívnu liečbu so zmenou (v prípade potreby) v režime 2-6 mesiacov, neustále sledovanie tolerancie terapie , informovanie pacientov o povahe ochorenia, vedľajších účinkoch užívaných liekov a ak sa objavia vhodné príznaky, o potrebe okamžite prestať užívať a poradiť sa s lekárom. Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy rizikové faktory nepriaznivej prognózy (vysoké titre RF a / alebo ACCP, zvýšenie ESR a CRP, rýchly rozvoj deštrukcie kĺbov).

Metotrexát (MT):
1. Liek voľby („zlatý štandard“) pre „séropozitívnu“ aktívnu RA.
2. V porovnaní s inými DMARDs má najlepší pomer účinnosti/toxicity.
3. Prerušenie liečby je častejšie spojené s toxicitou lieku ako s nedostatočným účinkom.
4. Hlavné liečivo v kombinovanej terapii DMARD.
5. Liečba metotrexátom (v porovnaní s liečbou inými DMARD) je spojená so zníženým rizikom mortality, vrátane kardiovaskulárnej mortality

Odporúčania na použitie:
1. Metotrexát sa predpisuje raz týždenne (perorálne alebo parenterálne); častejšie používanie môže viesť k rozvoju akútnych a chronických toxických reakcií.
2. Zlomkový príjem s 12-hodinovým intervalom (v ranných a večerných hodinách).
3. Ak sa pri perorálnom podaní nedostaví žiadny účinok (alebo s rozvojom toxických reakcií z gastrointestinálneho traktu), prejdite na parenterálne podávanie (i/m alebo s/c):
- nedostatočný účinok pri perorálnom podávaní metotrexátu môže byť spôsobený nízkou absorpciou v gastrointestinálnom trakte;
- počiatočná dávka metotrexátu je 7,5 mg / týždeň a u starších pacientov a s poruchou funkcie obličiek 5 mg / týždeň;
- nepredpisovať pacientom s renálnou insuficienciou;
- Nepodávať pacientom so závažným ochorením pľúc.
4. Účinnosť a toxicita sa hodnotí po približne 4 týždňoch; pri normálnej tolerancii sa dávka metotrexátu zvyšuje o 2,5-5 mg týždenne.
5. Klinická účinnosť metotrexátu je závislá od dávky v rozsahu 7,5 až 25 mg/týždeň. Príjem v dávke vyššej ako 25-30 mg/týždeň sa neodporúča (nedokázalo sa zvýšenie účinku).
6. Na zníženie závažnosti vedľajších účinkov sa v prípade potreby odporúča:
- používajte krátkodobo pôsobiace NSAID;
- vyhnúť sa použitiu kyseliny acetylsalicylovej (a ak je to možné, diklofenaku);
- v deň užívania metotrexátu nahradiť NSAID za HA v nízkych dávkach;
- užite metotrexát večer;
- znížiť dávku NSAID pred a/alebo po užití metotrexátu;
- prejsť na iné NSAID;
- pri nedostatočnej účinnosti a znášanlivosti (nie závažné nežiaduce reakcie) perorálnej MT je vhodné predpísať parenterálnu (subkutánnu) formu lieku;
- predpísať antiemetiká;
- užívajte kyselinu listovú v dávke 5-10 mg / týždeň po užití metotrexátu (príjem kyseliny listovej znižuje riziko vzniku gastrointestinálnych a hepatálnych vedľajších účinkov a cytopénie);
- vylúčiť príjem alkoholu (zvyšuje toxicitu metotrexátu), látok a potravín obsahujúcich kofeín (znižuje účinnosť metotrexátu);
- vylúčiť použitie liekov s antifolátovou aktivitou (predovšetkým kotrimoxazol).
- v prípade predávkovania metotrexátom (alebo vzniku akútnych hematologických vedľajších účinkov) sa odporúča užívať kyselinu listovú (15 mg každých 6 hodín), 2-8 dávok, v závislosti od dávky metotrexátu.

Hlavné vedľajšie účinky: infekcie, poškodenie gastrointestinálneho traktu a pečene, stomatitída, alopécia, hematologická (cytopénia), niekedy myelosupresia, hypersenzitívna pneumonitída.

Sulfasalazín 500 mg- dôležitá zložka kombinovanej liečby u pacientov s RA alebo v prítomnosti kontraindikácie na vymenovanie MT.
Odporúčania na použitie.
1. Bežne používaná dávka u dospelých je 2 g (1,5 – 3 g, 40 mg/kg/deň) 1 g 2-krát denne s jedlom:
- 1. týždeň - 500 mg
- 2. týždeň - 1000 mg
- 3. týždeň - 1500 mg
- 4. týždeň - 2000 mg.
2. Ak sa vyskytne bolesť hrdla, vredy v ústach, horúčka, silná slabosť, krvácanie, svrbenie, pacienti by mali liek okamžite vysadiť sami.

Hlavné vedľajšie účinky: poškodenie gastrointestinálneho traktu (GIT), závraty, bolesti hlavy, slabosť, podráždenosť, abnormálna funkcia pečene, leukopénia, hemolytická anémia, trombocytopénia, vyrážka, niekedy myelosupresia, oligospermia.

Liečivo leflunomid:
1. Účinnosť nie je nižšia ako sulfasalazín a metotrexát.
2. V vplyve na kvalitu života pacientov prekonáva metotrexát a sulfasalazín.
3. Frekvencia vedľajších účinkov je nižšia ako u iných DMARD.
Hlavná indikácia pre vymenovanie: nedostatočná účinnosť alebo zlá znášanlivosť metotrexátu.

Odporúčania na použitie
1. 100 mg/deň počas 3 dní („saturačná“ dávka), potom 20 mg/deň.
2. Pri použití "sýtiacej" dávky sa zvyšuje riziko prerušenia liečby v dôsledku vývoja vedľajších účinkov; je potrebné starostlivé sledovanie nežiaducich reakcií.
3. V súčasnosti väčšina odborníkov odporúča začať liečbu leflunomidom v dávke začínajúcej na 20 mg/deň (alebo dokonca 10 mg/deň); pomalé zvyšovanie klinického účinku sa odporúča kompenzovať intenzifikáciou súbežnej liečby (napríklad nízkymi dávkami GC).

Vyšetrenia pred predpísaním terapie	V dynamike
Všeobecná analýza krvi	Každé 2 týždne počas 24 týždňov, potom každých 8 týždňov
Pečeňové enzýmy (ACT a ALT)	Každých 8 týždňov
Močovina a kreatinín	Každých 8 týždňov
PEKLO	Každých 8 týždňov

Hlavné vedľajšie účinky: cytopénia, poškodenie pečene a gastrointestinálneho traktu, destabilizácia krvného tlaku, niekedy myelosupresia.

4-aminochinolínové deriváty:
1. Horšia klinická účinnosť ako iné DMARD.
2. Nebrzdiť progresiu deštrukcie kĺbov.
3. Pozitívne ovplyvňujú lipidový profil.
4. Chlorochín má viac vedľajších účinkov ako hydroxychlorochín.
5. Možné indikácie na použitie:
- skoré štádium, nízka aktivita, žiadne rizikové faktory pre zlú prognózu
- nediferencovaná polyartritída, ak nie je možné vylúčiť nástup systémového ochorenia spojivového tkaniva.

Odporúčania na použitie:
1. Neprekračujte dennú dávku: hydroxychlorochín 400 mg (6,5 mg/kg), chlorochín 200 mg (4 mg/kg).
2. Vykonajte oftalmologickú kontrolu pred vymenovaním aminochinolínových derivátov a každé 3 mesiace počas liečby:
- dotazovanie pacienta na poruchy zraku;
- vyšetrenie očného pozadia (pigmentácia);
- štúdium vizuálnych polí.
3. Nepredpisujte pacientom s nekontrolovanou arteriálnou hypertenziou a diabetickou retinopatiou.
4. Neužívať súčasne s liekmi, ktoré majú afinitu k melanínu (fenotiazíny, rifampicín).
5. Vysvetlite pacientovi potrebu sebamonitorovania zrakového postihnutia.
6. Za slnečného počasia (bez ohľadu na ročné obdobie) odporúčame nosiť okuliare.

Poznámka: Znížte dávku pri ochoreniach pečene a obličiek.
Hlavné vedľajšie účinky: retinopatia, neuromyopatia, pruritus, hnačka.

Cyklosporín:
Odporúča sa použiť, keď sú iné DMARD neúčinné. Zároveň sa cyklosporín vyznačuje: vysokou frekvenciou nežiaducich účinkov a vysokou frekvenciou nežiaducich liekových interakcií. Užívajte perorálne 75-500 mg 2-krát denne (<5 мг/кг/сут.).
Indikácie:Ťažké formy aktívneho priebehu RA v prípadoch, keď sú klasické DMARD neúčinné alebo ich použitie je nemožné.

Hlavné vedľajšie účinky: zvýšený krvný tlak, porucha funkcie obličiek, bolesti hlavy, tremor, hirsutizmus, infekcie, nevoľnosť/vracanie, hnačka, dyspepsia, hyperplázia ďasien. Pri zvýšení hladiny kreatinínu o viac ako 30% je potrebné znížiť dávku liekov o 0,5-1,0 mg / kg / deň počas 1 mesiaca. Pri poklese hladiny kreatinínu o 30% pokračujte v liečbe liekmi a ak sa 30% zvýšenie udrží, ukončite liečbu.

Azatioprín, D-penicilamín, cyklofosfamid, chlorambucil.
Potenciálna indikácia: zlyhanie iných DMARD alebo kontraindikácie ich použitia.

Kombinovaná terapia pre DMARD.
Existujú 3 hlavné možnosti kombinovanej terapie: začať liečbu monoterapiou, po ktorej nasleduje vymenovanie jedného alebo viacerých DMARD (v priebehu 8-12 týždňov) pri zachovaní aktivity procesu ; začať liečbu kombinovanou terapiou s následným prechodom na monoterapiu (po 3-12 mesiacoch) s potlačením aktivity procesu, kombinovaná liečba sa vykonáva počas celého obdobia ochorenia. U pacientov s ťažkou RA sa má liečba začať kombinovanou terapiou a u pacientov so stredne ťažkou aktivitou monoterapiou, po ktorej nasleduje prechod na kombinovanú liečbu, ak je liečba nedostatočná.
Kombinácie DMARD bez známok nepriaznivej prognózy:
- MT a hydroxychlorochín - s dlhým trvaním RA a nízkou aktivitou;
- MT a leflunomid - s priemerným trvaním (≥ 6 mesiacov), prítomnosť faktorov zlej prognózy;
- MT a sulfasalazín - s akoukoľvek dĺžkou trvania RA, vysokou aktivitou, príznakmi zlej prognózy;
- MT + hydroxychlorochín + sulfasalazín - v prítomnosti zlých prognostických faktorov a pri strednej / vysokej aktivite ochorenia, bez ohľadu na trvanie ochorenia.

Geneticky upravené biologické prípravky
Na liečbu RA sa používajú biologické látky, ktoré zahŕňajú inhibítory TNF-α (etanercept, infliximab, golimumab), liek proti B bunkám rituximab (RTM) a blokátor receptora interleukínu 6 tocilizumab (TCZ).
Indikácie:
- pacienti s RA, nedostatočne reagujúci na MT a/alebo iné syntetické DMARD, so strednou/vysokou aktivitou RA u pacientov s príznakmi zlej prognózy: vysoká aktivita ochorenia, RF + /ACCP +, skorý nástup erózií, rýchla progresia (výskyt viac ako 2 erózie počas 12 mesiacov aj pri znížení aktivity);
- pretrvávanie strednej/vysokej aktivity alebo slabá tolerancia liečby najmenej dvoma štandardnými DMARD, z ktorých jeden by mal byť MTX počas 6 mesiacov a viac alebo menej ako 6 mesiacov, ak je potrebné ukončiť liečbu DMARD z dôvodu rozvoja vedľajších účinkov (zvyčajne však nie menej ako 2 mesiace);
- prítomnosť strednej / vysokej aktivity RA alebo zvýšenie titrov sérologických testov (RF + / ACCP +) by sa mali potvrdiť v procese 2-násobného stanovenia do 1 mesiaca.

Kontraindikácie:
- tehotenstvo a dojčenie;
- závažné infekcie (sepsa, absces, tuberkulóza a iné oportúnne infekcie, septická artritída neprotetických kĺbov počas predchádzajúcich 12 mesiacov, infekcia HIV, hepatitída B a C atď.);
- srdcové zlyhanie III-IV funkčnej triedy (NYHA);
- demyelinizačné ochorenia nervového systému v anamnéze;
- vek menej ako 18 rokov (rozhodnutie v každom prípade individuálne).

Liečbu GEBA u dospelých pacientov s ťažkou aktívnou RA v prípade zlyhania alebo intolerancie iných DMARD možno začať inhibíciou tumor nekrotizujúceho faktora (etanercept, infliximab).

etanercept je indikovaný u dospelých na liečbu stredne ťažkej až ťažkej aktívnej reumatoidnej artritídy v kombinácii s metotrexátom, keď odpoveď na chorobu modifikujúce protizápalové lieky (DMARDs), vrátane metotrexátu, nie je dostatočná.
Etanercept sa môže podávať ako monoterapia, ak metotrexát zlyhal alebo je netolerovateľný. Etanercept je indikovaný na liečbu ťažkej, aktívnej a progresívnej reumatoidnej artritídy u dospelých, ktorí predtým neboli liečení metotrexátom.
Liečbu etanerceptom má začať a sledovať lekár so skúsenosťami v diagnostike a liečbe reumatoidnej artritídy.
Etanercept vo forme hotového roztoku sa používa u pacientov s hmotnosťou nad 62,5 kg. U pacientov s hmotnosťou nižšou ako 62,5 kg sa má na prípravu roztoku použiť lyofilizát.
Odporúčaná dávka je 25 mg etanerceptu dvakrát týždenne s odstupom 3 až 4 dní. Alternatívna dávka je 50 mg raz týždenne.
Liečba etanerceptom má pokračovať až do dosiahnutia remisie, zvyčajne nie dlhšie ako 24 týždňov. Zavedenie lieku by sa malo prerušiť, ak po 12 týždňoch liečby nedôjde k pozitívnej dynamike symptómov.
Ak je potrebné opätovne predpísať etanercept, má sa dodržať vyššie uvedené trvanie liečby. Odporúča sa predpísať dávku 25 mg dvakrát týždenne alebo 50 mg jedenkrát týždenne.
Trvanie liečby u niektorých pacientov môže presiahnuť 24 týždňov.
Starší pacienti (65 rokov a starší)
Nie je potrebné upravovať dávku ani spôsob podávania.

Kontraindikácie
- precitlivenosť na etanercept alebo inú zložku liekovej formy;
- sepsa alebo riziko sepsy;
- aktívna infekcia vrátane chronických alebo lokalizovaných infekcií (vrátane tuberkulózy);
- tehotenstvo a dojčenie;
- pacienti s telesnou hmotnosťou nižšou ako 62,5 kg.
Opatrne:
- Demyelinizačné ochorenia, kongestívne srdcové zlyhanie, stavy imunodeficiencie, krvná dyskrázia, ochorenia predisponujúce k rozvoju alebo aktivácii infekcií (diabetes mellitus, hepatitída atď.).

infliximab sa predpisuje s ohľadom na dávku a frekvenciu podávania, v kombinácii s GEBA liečbou dospelých pacientov s ťažkou aktívnou RA v prípade zlyhania alebo intolerancie iných DMARD môžete začať s inhibíciou tumor nekrotizujúceho faktora (infliximab). Infliximab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania v kombinácii s MT.
Infliximab v dávke 3 mg/kg telesnej hmotnosti podľa schémy. Používa sa v kombinácii s MT s jeho nedostatočnou účinnosťou, menej často s inými DMARD. Účinné u pacientov s nedostatočnou „reakciou“ na MT pri včasnej a neskorej RA. Relatívne bezpečný u nosičov vírusu hepatitídy C. Nežiaduce účinky vyžadujúce prerušenie liečby sa vyskytujú menej často ako pri liečbe inými DMARD.
Všetci pacienti majú byť pred infliximabom vyšetrení na mykobakteriálnu infekciu v súlade so súčasnými národnými smernicami.

Indikácie:
- žiadny účinok („neprijateľne vysoká aktivita ochorenia“) počas liečby metotrexátom v najúčinnejšej a najtolerovateľnejšej dávke (do 20 mg/týždeň) počas 3 mesiacov alebo inými DMARD
- 5 alebo viac opuchnutých kĺbov
- zvýšenie ESR o viac ako 30 mm/h alebo CRP o viac ako 20 mg/l.
- aktivita zodpovedá DAS>3,2
- neúčinnosť iných DMARD (ak existujú kontraindikácie na vymenovanie metotrexátu)
- Nutnosť zníženia dávky HA.
- ak existujú kontraindikácie pre štandardné DMARD, infliximab možno použiť ako prvý DMARD.

Infliximab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania v kombinácii s metotrexátom. V liečbe infliximabom sa pokračuje len vtedy, ak sa po 6 mesiacoch od začiatku liečby zaznamená adekvátny účinok. Účinok sa považuje za primeraný, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac. Monitorujte liečbu s hodnotením DAS28 každých 6 mesiacov.

Kontraindikácie:
- ťažké infekčné ochorenia (sepsa, septická artritída, pyelonefritída, osteomyelitída, tuberkulóza a plesňové infekcie, HIV, hepatitída B a C atď.); - zhubné novotvary;
- tehotenstvo a dojčenie.

Odporúčania na použitie:

- intravenózna infúzia v dávke 3 mg / kg, trvanie infúzie je 2 hodiny;
- 2 a 6 týždňov po prvej injekcii sú predpísané ďalšie infúzie po 3 mg / kg, potom sa injekcie opakujú každých 8 týždňov;
- opätovné podanie infliximabu 2-4 roky po predchádzajúcej injekcii môže viesť k rozvoju reakcií z precitlivenosti oneskoreného typu;
- Pacienti s RA, ktorí majú príznaky možnej latentnej TBC (tuberkulóza v anamnéze alebo zmeny na röntgenovom snímku hrudníka), by mali byť poučení o profylaktickej liečbe proti TBC pred začatím GIBT v súlade so súčasnými národnými smernicami;
- ak je to klinicky opodstatnené, pacienti s RA majú byť vyšetrení na možné nádory. Ak sa zistí malígny nádor, liečba anti-TNF liekmi sa má prerušiť.

Golimumab používa sa v kombinácii s MT. Golimumab je účinný u pacientov, ktorí predtým nedostávali MTX, u pacientov s nedostatočnou „odpovedou“ na MTX pri včasnej a neskorej RA a u pacientov, ktorí nereagujú na iné inhibítory TNF-alfa. Aplikuje sa subkutánne.
Pred predpísaním golimumabu sa majú všetci pacienti podrobiť skríningu na aktívne infekcie (vrátane tuberkulózy) v súlade so súčasnými národnými smernicami.

Indikácie:
Golimumab v kombinácii s metotrexátom (MT) je indikovaný na použitie v
kvalita:
- liečba stredne ťažkej a ťažkej aktívnej reumatoidnej artritídy u dospelých, ktorí majú neuspokojivú odpoveď na liečbu DMARD, vrátane MT;
- liečba ťažkej, aktívnej a progresívnej reumatoidnej artritídy u dospelých, ktorí predtým nedostávali liečbu MT.
Ukázalo sa, že golimumab v kombinácii s MT znižuje výskyt progresie kĺbovej patológie, ktorá bola preukázaná pomocou rádiografie, a zlepšuje ich funkčný stav.
Golimumab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania v kombinácii s MT. V liečbe golimumabom sa pokračuje len vtedy, ak sa po 6 mesiacoch od začiatku liečby zaznamená adekvátny účinok. Účinok sa považuje za primeraný, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac. Monitorujte liečbu s hodnotením DAS28 každých 6 mesiacov.

Kontraindikácie:
- precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek pomocnú látku;
- aktívna tuberkulóza (TBC) alebo iné závažné infekcie, ako je sepsa a oportúnne infekcie;
- stredne ťažké alebo ťažké srdcové zlyhanie (NYHA trieda III/IV) .

Odporúčania na použitie:
- liečba sa vykonáva pod dohľadom reumatológa so skúsenosťami s diagnostikou a liečbou RA;
- Golimumab 50 mg sa podáva subkutánnou injekciou raz mesačne, v ten istý deň v mesiaci;
- Golimumab u pacientov s RA sa má používať v kombinácii s MTX;
- u pacientov s hmotnosťou nad 100 kg, ktorí nedosiahli uspokojivú klinickú odpoveď po podaní 3-4 dávok lieku, možno zvážiť zvýšenie dávky golimumabu na 100 mg 1-krát za mesiac.

Pacientom s RA, ktorí majú dôkaz o možnej latentnej TBC (tuberkulóza v anamnéze alebo zmeny na röntgenovom snímku hrudníka), sa má pred začatím GIBT odporučiť profylaktická liečba proti TBC v súlade so súčasnými národnými smernicami.
Ak je to klinicky opodstatnené, pacienti s RA sa majú vyšetriť na možné nádory. Ak sa zistí malígny nádor, liečba anti-TNF liekmi sa má prerušiť.

Rituximab. Terapia sa považuje za možnosť liečby dospelých pacientov s ťažkou aktívnou RA, s nedostatočnou účinnosťou, intoleranciou na inhibítory TNF-a alebo s kontraindikáciami ich podávania (prítomnosť tuberkulózy, lymfoproliferatívnych nádorov v anamnéze), ako aj s reumatoidnými vaskulitída alebo známky zlej prognózy (vysoké RF titre, zvýšenie koncentrácie ACCP, zvýšenie koncentrácie ESR a CRP, rýchly rozvoj deštrukcie v kĺboch) do 3-6 mesiacov od začiatku terapie. Rituximab sa predpisuje podľa dávky a frekvencie podávania (najmenej každých 6 mesiacov) v kombinácii s metotrexátom. V liečbe rituximabom sa pokračuje, ak sa po začatí liečby pozoruje primeraný účinok a ak sa tento účinok udrží po opakovanom použití rituximabu najmenej 6 mesiacov. Účinok sa považuje za primeraný, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac.

tocilizumab. Používa sa pri trvaní RA viac ako 6 mesiacov, vysokej aktivite ochorenia, príznakoch zlej prognózy (RF+, ACCP+, mnohopočetné erózie, rýchla progresia). Tocilizumab sa predpisuje v súlade s dávkou a frekvenciou podávania (1-krát za mesiac) ako monoterapia alebo v kombinácii s DMARD u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou reumatoidnou artritídou. Vedie k trvalému objektívnemu klinickému zlepšovaniu a zlepšovaniu kvality života pacientov. Liečba samotná alebo v kombinácii s metotrexátom má pokračovať, ak sa po 4 mesiacoch od začiatku liečby zaznamená adekvátny účinok. Účinok sa považuje za primeraný, ak dôjde k zníženiu skóre aktivity ochorenia (DAS28) o 1,2 bodu alebo viac. Pri intravenóznom podaní tocilizumabu v krvnom sére klesá hladina markerov akútneho zápalového procesu, ako je C-reaktívny proteín a amyloid-A, ako aj rýchlosť sedimentácie erytrocytov. Hladiny hemoglobínu sa zvyšujú, keď tocilizumab znižuje účinok IL-6 na produkciu hepcidínu, čo vedie k zvýšenej dostupnosti železa. Najväčší účinok sa pozoruje u pacientov s reumatoidnou artritídou so súčasnou anémiou. Spolu s inhibíciou faktorov akútnej fázy zápalu je liečba tocilizumabom sprevádzaná znížením počtu krvných doštičiek v normálnom rozmedzí.

Indikácie na použitie:
- reumatoidná artritída strednej alebo vysokej aktivity v monoterapii alebo ako súčasť komplexnej liečby (metotrexát, základné protizápalové lieky), vrátane prevencie progresie rádiologicky dokázanej deštrukcie kĺbov.
- systémová juvenilná idiopatická artritída samotná alebo v kombinácii s metotrexátom u detí starších ako 2 roky.

Dávkovanie a podávanie: Odporúčaná dávka pre dospelých je 8 mg/kg telesnej hmotnosti raz za 4 týždne vo forme intravenóznej infúzie trvajúcej 1 hodinu. Tocilizumab sa používa ako monoterapia alebo v kombinácii s metotrexátom a/alebo inými liekmi základnej terapie.
Odporúčané dávkovanie u detí:
- Telesná hmotnosť nižšia ako 30 kg: 12 mg/kg každé 2 týždne
- Telesná hmotnosť 30 kg alebo viac: 8 mg/kg každé 2 týždne

Kontraindikácie:
- precitlivenosť na tocilizumab alebo iné zložky lieku,
- akútne infekčné ochorenia a chronické infekcie v akútnom štádiu,
- neutropénia (absolútny počet neutrofilov menej ako 0,5 x 109 / l),
- trombocytopénia (počet krvných doštičiek menej ako 50 x 109 / l),
- zvýšenie hladín ALT/AST o viac ako 5-násobok v porovnaní s normou (viac ako 5N),
- tehotenstvo a dojčenie,
- vek detí do 2 rokov.

Odporúčania na liečbu anémie
Anémia v dôsledku chronického zápalu - zintenzívniť terapiu DMARD, predpísať GC (0,5-1 mg/kg denne).
Makrocytárny – vitamín B12 a kyselina listová.
Nedostatok železa - prípravky železa.
Hemolytická - HA (60 mg / deň); s neúčinnosťou do 2 týždňov - azatioprín 50-150 mg / deň.
Krvné transfúzie sa odporúčajú s výnimkou veľmi ťažkej anémie spojenej s rizikom kardiovaskulárnych príhod.

Feltyho syndróm:
- hlavné lieky - MT, taktika aplikácie je rovnaká ako pri iných formách RA;
- Monoterapia GK (>30 mg/deň) vedie len k dočasnej úprave granulocytopénie, ktorá sa opakuje po znížení dávky GK.
U pacientov s agranulocytózou je indikované použitie GC pulznej terapie podľa bežnej schémy.

Odporúčania na liečbu mimokĺbových prejavov RA:
Perikarditída alebo pleuréza - GC (1 mg / kg) + DMARD.
Intersticiálna choroba pľúc - GC (1 - 1,5 mg / kg) + cyklosporín A alebo cyklofosfamid; vyhnúť sa metotrexátu.
Izolovaná digitálna arteritída - symptomatická vaskulárna terapia.
Systémová reumatoidná vaskulitída - intermitentná pulzná terapia cyklofosfamidom (5 mg / kg / deň) a metylprednizolónom (1 g / deň) každé 2 týždne. do 6 týždňov, po ktorom nasleduje predĺženie intervalu medzi injekciami; udržiavacia terapia - azatioprín; v prípade kryoglobulinémie a závažných prejavov vaskulitídy sa odporúča plazmaferéza.
Kožná vaskulitída - metotrexát alebo azatioprín.

Chirurgická intervencia
Indikácie pre núdzový alebo núdzový chirurgický zákrok:
- Kompresia nervov v dôsledku synovitídy alebo tendosynovitídy
- Hroziaca alebo úplná ruptúra ​​šľachy
- Atlantoaxiálna subluxácia, sprevádzaná neurologickými príznakmi
- Deformácie, ktoré sťažujú vykonávanie najjednoduchších každodenných činností
- Ťažká ankylóza alebo dislokácia dolnej čeľuste
- Prítomnosť burzitídy, ktorá narúša výkonnosť pacienta, ako aj reumatické uzliny, ktoré majú tendenciu ulcerovať.

Relatívne indikácie pre operáciu
- Synovitída odolná voči liekom, tendosynovitída alebo burzitída
- Syndróm silnej bolesti
- Výrazné obmedzenie pohybu v kĺbe
- Ťažká deformácia kĺbov.

Hlavné typy chirurgickej liečby:
- kĺbové protetiky,
- synovektómia,
- artrodéza.

Odporúčania pre perioperačný manažment pacientov:
1. Kyselina acetylsalicylová(riziko krvácania) - zrušte 7-10 dní pred operáciou;
2. Neselektívne NSAID(riziko krvácania) - zrušte 1-4 dni vopred (v závislosti od liekov T1 / 2);
3. COX-2 inhibítory nemožno zrušiť (nehrozí krvácanie).
4. Glukokortikoidy(riziko nedostatočnosti nadobličiek):
- malý chirurgický zákrok: hydrokortizón 25 mg alebo metylprednizolón 5 mg IV v deň operácie;
- stredná operácia - 50 - 75 mg hydrokortizónu alebo 10 - 15 mg metylprednizolónu IV v deň operácie a rýchle vysadenie v priebehu 1 - 2 dní pred zvyčajnou dávkou,
- veľký chirurgický zákrok: 20-30 mg metylprednizolónu IV v deň výkonu; rýchle vysadenie v priebehu 1-2 dní pred obvyklou dávkou;
- kritický stav - 50 mg hydrokortizónu IV každých 6 hodín.
5. Metotrexát - zrušiť, ak platí niektorá z nasledujúcich možností:
- starší vek;
- zlyhanie obličiek;
- nekontrolovaný diabetes mellitus;
- závažné poškodenie pečene a pľúc;
- príjem GC > 10 mg/deň.
Pokračujte v užívaní rovnakej dávky 2 týždne po operácii.
6. Sulfasalazín a azatioprín - zrušiť 1 deň pred operáciou, pokračovať v užívaní 3 dni po operácii.
7. Hydroxychlorochín nemožno zrušiť.
8. Infliximab nemôžete zrušiť alebo zrušiť týždeň pred operáciou a pokračovať v užívaní 1-2 týždne po operácii.

Preventívne opatrenia: odvykanie od fajčenia, najmä u prvostupňových príbuzných pacientov s anti-CCP pozitívnou RA.

Prevencia tuberkulóznej infekcie: predbežný skríning pacientov znižuje riziko vzniku tuberkulózy počas liečby infliximabom; u všetkých pacientov sa má pred začatím liečby infliximabom a už liečením vykonať röntgenové vyšetrenie pľúc a konzultácia s ftiziatrom; pri pozitívnom kožnom teste (reakcia >0,5 cm) je potrebné vykonať RTG vyšetrenie pľúc. Pri absencii rádiografických zmien sa má liečba izoniazidom (300 mg) a vitamínom B6 vykonávať 9 mesiacov, po 1 mesiaci. možné vymenovanie infliximabu; v prípade pozitívneho kožného testu a prítomnosti typických príznakov tuberkulózy alebo kalcifikovaných mediastinálnych lymfatických uzlín sa má pred vymenovaním infliximabu vykonať najmenej 3-mesačná liečba izoniazidom a vitamínom B6. Pri predpisovaní izoniazidu pacientom starším ako 50 rokov je potrebná dynamická štúdia pečeňových enzýmov.

Ďalšie riadenie
Všetci pacienti s RA podliehajú dispenzárnemu pozorovaniu:
- včas rozpoznať nástup exacerbácie ochorenia a korekciu terapie;
- rozpoznanie komplikácií liekovej terapie;
- nedodržiavanie odporúčaní a vlastné prerušenie liečby - nezávislé faktory nepriaznivej prognózy ochorenia;
- starostlivé sledovanie klinickej a laboratórnej aktivity RA a prevencia vedľajších účinkov liekovej terapie;
- návšteva reumatológa aspoň 2x za 3 mesiace.
Každé 3 mesiace: všeobecné krvné a močové testy, biochemický krvný test.
Ročne: štúdia lipidového profilu (na prevenciu aterosklerózy), denzitometria (diagnostika osteoporózy), rádiografia panvových kostí (detekcia aseptickej nekrózy hlavice femuru).

Manažment pacientok s RA počas gravidity a laktácie:
- Vyhnite sa užívaniu NSAID, najmä v II. a III. trimestri gravidity.
- Vyhnite sa užívaniu DMARD.
- V liečbe HA môžete pokračovať v najnižších účinných dávkach.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód: dosiahnutie klinickej a laboratórnej remisie.
Pri hodnotení terapie pacientov s RA sa odporúča použiť kritériá Európskej ligy reumatológov (tab. 9), podľa ktorých sa zaznamenávajú (%) zlepšenia v nasledujúcich parametroch: TPS; NPV; Zlepšenie akýchkoľvek 3 z nasledujúcich 5 parametrov: celkové skóre aktivity ochorenia pacienta; celkové hodnotenie aktivity ochorenia lekárom; hodnotenie bolesti pacientom; dotazník hodnotenia zdravia (HAQ); ESR alebo CRP.

Tabuľka 9 Európska liga reumatologických kritérií pre odpoveď na terapiu

DAS28	Zlepšenie DAS28 oproti originálu >1,2 >0,6 a ≤1,2 ≤0,6
≤3.2	dobre
>3,2 a ≤5,1		mierny
>5.1			neprítomnosť

Minimálny stupeň zlepšenia je účinok zodpovedajúci 20% zlepšeniu. Podľa odporúčaní American College of Rheumatology dosiahnutie efektu pod 50 % zlepšenie (do 20 %) si vyžaduje korekciu terapie v podobe zmeny dávky DMARD alebo pridania druhého lieku.
Pri liečbe DMARD sú možné možnosti liečby:
1. Zníženie aktivity na nízku úroveň alebo dosiahnutie remisie;
2. Zníženie aktivity bez dosiahnutia jej nízkej úrovne;
3. Malé alebo žiadne zlepšenie.
Pri 1. variante liečba pokračuje bez zmien; na 2. - je potrebné zmeniť DMARD, ak stupeň zlepšenia parametrov aktivity nepresiahne 40-50% alebo pripojenie k DMARD s 50% zlepšením iného DMARD alebo GIBP; na 3. - zrušenie lieku, výber iného DMARD.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:
1. Objasnenie diagnózy a posúdenie prognózy
2. Výber DMARD na začiatku a v priebehu ochorenia.
3. RA kĺbovo-viscerálna forma vysokého stupňa aktivity, exacerbácia ochorenia.
4. Rozvoj interkurentnej infekcie, septickej artritídy alebo iných závažných komplikácií choroby alebo liekovej terapie.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. 1. Reumatológia, Ed. NA. Šostak, 2012 2. Endoprotetika bedrového kĺbu, Zagorodniy N.V., 2011 3. Klinické usmernenia. Reumatológia.2. vydanie opravené a doplnené / vyd. E.L. Nasonov. - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 738 s. 4. Karateev D..E., Olyunin Yu.A., Luchikhina E.L. Nové klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu ACR / EULAR 2010 - krok vpred k včasnej diagnostike / / Vedecká a praktická reumatológia, 2011, č. 1, C 10-15. 5. Diagnostika a liečba v reumatológii. Problémový prístup, Pyle K., Kennedy L. Preložené z angličtiny. / Ed. NA. Šostak, 2011 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. a kol. Odporúčania EULAR pre liečbu reumatoidnej artritídy syntetickými a biologickými chorobu modifikujúcimi antireumatikami. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 7. Nasonov E.L. Nové prístupy k farmakoterapii reumatoidnej artritídy: vyhliadky na použitie tocilizumabu (monoklonálne protilátky k receptoru interleukínu-6). Ter arch 2010;5:64–71. 8. Klinické odporúčania. Reumatológia. 2. vyd., S. L. Nasonova, 2010 9. Nasonov E.L. Použitie tocilizumabu (Actemra) pri reumatoidnej artritíde. Vedecko-praktický reumatol 2009; 3 (príloha): 18–35. 10. Van Vollenhoven R.F. Liečba reumatoidnej artritídy: súčasný stav 2009. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531–41. 11. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. a iné Použitie nesteroidných protizápalových liekov. Klinické usmernenia. M.: IMA-PRESS, 2009. 12. Reumatológia: národné odporúčania / ed. E.L. Nasonová, V.A. Nasonová. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 720 s. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. a kol. Inhibícia IL-6 receptora tocilizumabom zlepšuje výsledky liečby u pacientov s reumatoidnou artritídou refraktérnou na anti-TNF biologiká: výsledky 24-týždňovej multicentrickej randomizovanej placebom kontrolovanej štúdie. 14. West S.J. - Tajomstvá reumatológie, 2008 15. AnnRheumDis 2008;67:1516–23. 16. Racionálna farmakoterapia reumatických ochorení: Сompendium/ Nasonova V.A., Nasonov E.L., Alekperov R.T., Alekseeva L.I. atď.; Pod celkom vyd. V.A. Nasonová, E.L. Nasonov. - M.: Literra, 2007. - 448s. 17. Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. a kol. Súčasné dôkazy o liečbe reumatoidnej artritídy biologickými antireumatickými liekmi modifikujúcimi ochorenie: systémová literatúra prepracúva informácie o odporúčaniach EULAR pre manažment RA. 18. Nasonov E.L. Použitie tocilizumabu (Actemra) pri reumatoidnej artritíde. Vedecká a praktická reumatológia, 2009; 3 (Príloha ):18–35. 19. Voroncov I.M., Ivanov R.S. - Juvenilná chronická artritída a reumatoidná artritída u dospelých, 2007. 20. Belousov Yu.B. - Racionálna farmakoterapia reumatických ochorení, 2005. 21. Klinická reumatológia. Sprievodca pre praktizujúcich. Ed. IN AND. Mazurová - Petrohrad. Folio, 2001.- S.116 22. Paul Emery a kol. "Golimumab, ľudská monoklonálna protilátka proti nádorovému nekrotickému faktoru alfa podávaná ako subkutánna injekcia každé štyri týždne pacientom s aktívnou reumatoidnou artritídou, ktorí predtým neboli liečení metotrexátom, ARTHRITÍDA & REUMATIZMUS, zväzok 60, č. 8, august 2009, str. 2272-2283, DOI 10.1002/art.24638 23. Mark C. Genovese a kol. "Účinok liečby golimumabom na výsledky reumatoidnej artritídy hlásené pacientmi: výsledky štúdie GO-FORWARD", J Rheumatol prvé číslo 15. apríla 2012, DOI: 10.3899/jrheum.111195 24. Josef S Smolen "Liečba golimumabom u pacientov s aktívnou liečbou" reumatoidná artritída po liečbe inhibítormi tumor nekrotizujúceho faktora (štúdia GO-AFTER): multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia fázy III, Lancet 2009; 374:210–21

Informácie

III. ORGANIZAČNÉ ASPEKTY IMPLEMENTÁCIE PROTOKOLU

Zoznam vývojárov
1. Togizbaev G.A. - doktor lekárskych vied, hlavný nezávislý reumatológ Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, vedúci oddelenia reumatológie, AGIUV
2. Kushekbaeva A.E. - kandidát lekárskych vied, docent Katedry reumatológie AGIUV
3. Aubakirova B.A. - hlavná reumatologička na voľnej nohe v Astane
4. Sarsenbayuly M.S. - hlavný nezávislý reumatológ regiónu východného Kazachstanu
5. Omarbekova Zh.E. - hlavný reumatológ na voľnej nohe v Semey
6. Nurgalieva S.M. - hlavný reumatológ na voľnej nohe regiónu Západný Kazachstan
7. Kuanyshbaeva Z.T. - hlavný nezávislý reumatológ regiónu Pavlodar

Recenzent:
Seisenbaev A.Sh doktor lekárskych vied, profesor, vedúci modulu reumatológie Kazašskej národnej lekárskej univerzity pomenovanej po S.D. Asfendiyarova

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: neprítomný.

Podmienky na revíziu protokolu: Dostupnosť nových metód diagnostiky a liečby, zhoršenie výsledkov liečby spojené s používaním tohto protokolu

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

O článku

Za posledné desaťročie sa taktika liečby pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) radikálne zmenila, čo je na jednej strane spôsobené objavením sa nových vysoko účinných liekov a na druhej strane vývojom štandardizovaných algoritmov, ktoré určiť výber terapeutickej taktiky v každom konkrétnom prípade. Základom týchto odporúčaní je stratégia liečby na dosiahnutie cieľa. Bola vyvinutá odborníkmi s prihliadnutím na výsledky vedeckého výskumu posledných desaťročí a zahŕňa základné princípy liečby RA. Odborníci sa domnievajú, že cieľom liečby RA by mala byť remisia alebo nízka aktivita ochorenia. Stratégia od liečby k cieľu stanovuje, že kým sa nedosiahne cieľ liečby (remisia alebo nízka zápalová aktivita), úroveň aktivity by sa mala hodnotiť mesačne pomocou jedného zo súhrnných indexov. Prebiehajúca terapia s prihliadnutím na tieto výsledky musí byť upravená aspoň raz za 3 mesiace. Ak si pacient trvalo udržuje nízku aktivitu alebo remisiu, potom je možné stav hodnotiť menej často - asi 1 krát za 6 mesiacov. Dosiahnutý cieľ liečby by sa mal v budúcnosti neustále udržiavať.

Kľúčové slová: reumatoidná artritída, liečba, glukokortikoidy, základné protizápalové lieky, geneticky upravené biologické lieky, nesteroidné protizápalové lieky, aktivita, remisia, metotrexát, nimesulid, inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora, tofacitinib.

Pre citáciu: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Reumatoidná artritída. Moderné liečebné algoritmy // RMJ. 2016. Číslo 26. S. 1765-1771

Moderné liečebné algoritmy reumatoidnej artritídy Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. V.A. Výskumný ústav reumatológie Nasonova, Moskva Liečebný prístup k reumatoidnej artritíde (RA) prešiel v poslednom desaťročí zmenami v dôsledku vývoja nových dramaticky účinných liekov a štandardných algoritmov, ktoré určujú výber liečby v individuálnych prípadoch. Tieto odporúčania sú založené na stratégii „treat-to-target“, ktorá bola vyvinutá na základe najnovších zistení a zahŕňa hlavné princípy liečby RA. Podľa odborníkov je cieľom liečby RA remisia alebo nízka aktivita ochorenia. Stratégia „treat-to-target“ znamená, že aktivita ochorenia by sa mala merať mesačne pomocou jedného z indexov aktivity RA, kým sa nedosiahne cieľ liečby (t. j. remisia alebo nízka zápalová aktivita). Predpísaná liečba sa má korigovať najmenej každé 3 mesiace (alebo každých 6 mesiacov pri stabilne nízkej aktivite ochorenia alebo remisii). Dosiahnutý cieľ liečby by sa mal udržiavať trvalo.

Kľúčové slová: reumatoidná artritída, liečba, glukokortikoidy, chorobu modifikujúce antireumatiká, umelé biologické látky, nesteroidné protizápalové lieky, aktivita, remisia, metotrexát, nimesulid, inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora, tofacitinib.

Pre citáciu: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Moderné liečebné algoritmy reumatoidnej artritídy // RMJ. 2016. Číslo 26. S. 1765–1771.

Článok predstavuje moderné algoritmy na liečbu reumatoidnej artritídy

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

Článok sa zaoberá problematikou bolesti bedrového kĺbu a syndrómom chronickej panvovej bolesti

Článok je venovaný výberu optimálneho nesteroidného protizápalového liečiva.

Reumatológia je špecializácia vnútorného lekárstva zaoberajúca sa diagnostikou a liečbou reumatických ochorení.

Európska liga proti reumatizmu (EULAR) vydala nové usmernenia pre liečbu reumatoidnej artritídy (RA) so zameraním na používanie tradičných liekov modifikujúcich ochorenie (DMARD), biologických a biologicky podobných liekov, ako aj cielených syntetických liekov, ako je Jak ( Janus kináza) inhibítory.

„Aktualizácia odporúčaní EULAR z roku 2016 je založená na najnovšom výskume v liečbe RA a diskusiách veľkej a rozsiahlej medzinárodnej pracovnej skupiny. Tieto usmernenia syntetizujú súčasné úvahy o prístupe k liečbe RA do súboru všeobecných princípov a odporúčaní,“ píše MUDr. Josef S. Smolen, predseda Oddelenia reumatológie na Lekárskej univerzite vo Viedni v časopise Annals of Rheumatic Diseases.

Usmernenia boli naposledy aktualizované v roku 2013 a odvtedy došlo k niekoľkým novým schváleným liečebným postupom a vylepšeniam v terapeutických stratégiách a hodnotení klinických výsledkov, čo následne podnietilo pracovnú skupinu k poskytovaniu aktualizácií týchto zásad a odporúčaní.

"Odborníci EULAR majú tendenciu vyvíjať pomerne jednoduché pokyny, ktoré sú veľmi praktické, bez niektorých úrovní detailov, ktoré sa často nachádzajú v odporúčaniach ACR a iných skupín," povedal Saag v rozhovore pre MedPage Today. "Odporúčaní je málo a sú jednoduché, a to skutočne odráža proces, ktorý EULAR používa, čo je zmes systematického preskúmania, syntézy dôkazov a konsenzu odborníkov."

Všeobecné zásady

Štyri základné princípy liečby sú tieto:

• Manažment RA by mal byť založený na spoločnom rozhodovaní pacienta a reumatológa;
• rozhodnutia o liečbe by mali byť založené na aktivite, zranení, komorbiditách a bezpečnosti;
• reumatológovia zohrávajú vedúcu úlohu v manažmente pacientov s RA;
• mali by sa brať do úvahy vysoké individuálne, zdravotné a sociálne náklady na RA.

• Liečba konvenčnými liekmi modifikujúcimi ochorenie (DMARD) by sa mala začať hneď po stanovení diagnózy RA;
• Liečba by mala smerovať k dosiahnutiu cieľa trvalej remisie alebo nízkej aktivity ochorenia u každého pacienta.

Tieto odporúčania sú založené na veľkom množstve dôkazov, ktoré ukazujú, že včasná intervencia a liečebný prístup môžu radikálne zmeniť priebeh RA. Vo všeobecnosti by sa výrazné zlepšenie malo prejaviť po 3 mesiacoch a cieľ liečby by mal byť do 6 mesiacov.

Prvoradý význam má komunikácia s pacientom za účelom vyjasnenia a dohody o cieli liečby a prostriedkoch na dosiahnutie tohto cieľa.

Tradičné lieky modifikujúce ochorenie (DMD) DMARD ) a ďalšie:

Ďalšia skupina odporúčaní sa zameriava na špecifickú liečbu, počnúc metotrexátom, ktorá by mala byť zahrnutá do počiatočnej stratégie. Metotrexát je na základe svojej účinnosti, bezpečnosti (najmä s kyselinou listovou), individualizácie dávky a spôsobu podávania a relatívne nízkej ceny naďalej hlavným (prvým) liekom na liečbu pacientov s RA, a to ako monoterapia, tak aj v kombinácii s inými drogami.

Avšak u pacientov s kontraindikáciami alebo intoleranciou metotrexátu môže počiatočná liečba zahŕňať alebo sulfasalazín , alebo leflunomid . Alternatívne DMARD sa môžu použiť, ak pacient nemá nepriaznivé prognostické faktory, ako je vysoký počet opuchnutých kĺbov, séropozitivita alebo vysoké hladiny krvného obrazu v akútnej fáze.

Čo sa týka glukokortikoidov: pracovná skupina odporučila, aby sa používanie zvážilo, keď sa začnú tradičné DMARD alebo sa zrušia, a malo by sa prerušiť tak rýchlo, ako je to klinicky možné, najčastejšie do 3 mesiacov.

Odporúčania sa potom zaoberali otázkami týkajúcimi sa biologickej liečby alebo cielených syntetických DMARD, čo naznačuje, že ide o možnosti po prvom opustení konvenčného DMARD u pacientov so zlými prognostickými faktormi. Autori však poznamenávajú, že v súčasnosti sa uprednostňujú biologické látky, ako sú inhibítory faktora nekrózy nádorov (anti-TNF), abatacept (Orencia), blokátory interleukínu-6 Tocilizumab (Actemra) a látka proti B bunkám Rituximab (MabThera). .

Uvádzajú to aj odporúčania sú možné aj iné možnosti: sarilumab, klazakizumab a sirukumab, ako aj tofacitinib ( Xeljanz ) a iné inhibítory Janusovej kinázy, ako je baricitinib.

okrem toho biosimilárne látky by sa mali uprednostňovať, ak sú skutočne výrazne lacnejšie ako iné cieľové látky.

Ak liečba biologickými liekmi alebo cielenými liekmi zlyhá, možno zvážiť iné biologické alebo cielené činidlo, a ak neúspešný biologický liek bol zo skupiny inhibítorov TNF, možno vyskúšať buď iný inhibítor TNF, alebo liek s iným mechanizmom účinku. Zatiaľ však nie je jasné, či po zlyhaní prvého môže byť užitočný druhý inhibítor Janusovej kinázy (Jak) alebo blokátor IL-6.

pozerať sa dopredu

Nakoniec odporúčania zvažovali možnosť postupného znižovania liečby, ak sú pacienti v stabilnej remisii. Napríklad po vysadení glukokortikoidov by sa mohlo zvážiť znižovanie biologickej liečby, najmä ak pacient dostáva aj konvenčný DMARD. Toto znižovanie môže zahŕňať zníženie dávky alebo predĺženie intervalu medzi dávkami.

Mohlo by sa tiež zvážiť zníženie konvenčných DMARD, hoci mnohí členovia pracovnej skupiny sa domnievali, že liečba týmito liekmi by sa nemala zastaviť.

Pracovná skupina tiež vypracovala niekoľko prioritných štúdií, ktoré sa majú prehodnotiť v priebehu niekoľkých nasledujúcich rokov, vrátane:

• Môže indukčná liečba biologickou látkou + metotrexátom, po ktorej nasleduje vysadenie biologickej látky, viesť k trvalej remisii?
• Dajú sa identifikovať prediktory odpovede na rôzne biologické a cielené syntetické terapie?
• Aký vplyv majú tradičné DMARD, biologické látky a cielené syntetické látky na kardiovaskulárne výsledky?

Preklad a úprava: Miroslava Kulík

Medzinárodný štandard pre liečbu reumatoidnej artritídy

Medzinárodný štandard pre liečbu reumatoidnej artritídy je jediný protokol vyvinutý v roku 2013 na diagnostiku liečby tohto ochorenia. Tento dokument obsahuje podrobný popis patológie a povinný zoznam úkonov ošetrujúceho lekára v tej či onej forme. Dokument podrobne popisuje liečbu v závislosti od formy a štádia reumatoidnej artritídy, ako aj činnosti lekára v prípade komplikácií, ktoré sa vyskytujú počas dlhého priebehu ochorenia.

Všeobecné normy pre diagnostiku a liečbu choroby

Každým rokom sa zvyšuje počet pacientov s reumatoidnou artritídou. Pacienti nie vždy z rôznych dôvodov vyhľadávajú lekársku starostlivosť. Podľa výsledkov z minulých rokov sú oficiálne počty pacientov v Rusku asi 300 tisíc pacientov trpiacich touto chorobou. Na započítanie pacientov, ktorí nevyhľadali pomoc, je potrebné toto číslo vynásobiť 100.

Špeciálny korešpondent: Liečba kĺbov drahými cumlíkmi – reumatológovia už 12 rokov klamú pacientov po celej krajine.
Zistite viac >>>

Na stanovenie diagnózy musí byť pacient vyšetrený lekárom. Dôvodom na jeho vymenovanie sú sťažnosti pacienta, ako aj výsledky vstupného vyšetrenia. Lekár stanoví predbežnú diagnózu, ktorá zvyčajne neuvádza štádium vývoja ochorenia a systémové prejavy reumatoidnej artritídy. Podrobnejšia diagnóza sa vykoná po absolvovaní testov, ako aj po absolvovaní inštrumentálneho vyšetrenia pacienta.

Štandardy diagnostického prístupu pre reumatoidnú artritídu:

• Prejav symptómov;
• Výsledky externého vyšetrenia pacienta - určenie počtu zapálených kĺbov, stupeň ich poškodenia, prítomnosť komplikácií z iných orgánov;
• Analýzy laboratórnych testov potvrdzujúcich artritídu;
• Prítomnosť charakteristických znakov ochorenia počas inštrumentálneho vyšetrenia (najmä s rádiografiou alebo MRI).

Po potvrdení ochorenia lekár zvolí vhodnú terapiu. Reumatoidná artritída je nevyliečiteľná, ale včasnou liečbou je možné zastaviť progresiu ochorenia, ako aj obnoviť tie zmeny v kĺboch, ktoré sú ešte reverzibilné. Určenie spôsobu liečby reumatoidnej artritídy priamo závisí od štádia zistenej patológie, ako aj od prítomnosti komplikácií a pravdepodobnosti nepriaznivej prognózy.

Normy popisujú hlavné ciele liečby reumatoidnej artritídy:

• Odstránenie bolesti a zápalu - za tohto stavu sa deštrukcia spojivového tkaniva spomaľuje;
• Obnova kĺbového tkaniva, ktorá neprešla závažnou deštrukciou - množstvo zmien je stále reverzibilných a vymenovanie kurzu určitých liekov prispieva k čiastočnému zotaveniu.

Podľa štandardu je liečba reumatoidnej artritídy rozdelená do 2 typov:

• Symptomatická - nie je liečba choroby, zameraná na zmiernenie symptómov, zmiernenie utrpenia pacienta;
• Základné - poskytuje úplnú alebo čiastočnú remisiu, obnovuje tkanivá kĺbov, pokiaľ je to možné.

Klinický protokol pre reumatoidnú artritídu

Spočiatku neexistovali žiadne špecifické normy na vyšetrenie pacientov s touto patológiou a klasifikácia sa líšila aj v Rusku, SNŠ a západných krajinách. Reumatoidná artritída je celosvetový problém, ktorý prinútil reumatológov publikovať jediný dokument – ​​„Medzinárodný protokol pre reumatoidnú artritídu“. V Rusku bol schválený 12. decembra 2013 pod verziou „MZ RK – 2013“. Po prijatí boli vypracované jednotné štandardy liečby ochorenia, ktoré výrazne znížili percento komplikácií a prispeli k výmene skúseností medzi klinikmi z rôznych krajín.

Klinický protokol pre reumatoidnú artritídu obsahuje nasledujúce časti:

• Stručný opis choroby vrátane kódov rôznych foriem artritídy podľa ICD-10. To výrazne šetrí čas lekára na stanovenie diagnózy;
• Podrobná klasifikácia patológie;
• Diagnostika;
• Diferenciálna diagnostika - umožňuje vylúčiť choroby s podobnými príznakmi;
• Štandardy liečby.

Tento protokol je určený pre zdravotníckych pracovníkov. Pacienti ho môžu použiť ako sprievodcu.

Diagnostický prístup podľa normy

Protokol uvádza povinné diagnostické opatrenia prijaté pri podozrení na reumatoidnú artritídu, ktoré sú rozdelené do dvoch veľkých skupín:

• Diagnostické stretnutia pred hospitalizáciou sú potrebné na predbežné vyšetrenie pacienta s cieľom rozpoznať ochorenie a jeho komplikácie, ktoré ohrozujú stav pacienta. V tomto prípade nie je cieľom odlíšiť sa od iných ochorení – to urobia lekári počas hospitalizácie;
• Zoznam diagnostických metód vykonávaných v nemocnici - v tomto prípade sa pacient podrobí kompletnému vyšetreniu s cieľom určiť stupeň aktivity procesu, identifikovať formu a štádium patológie a tiež sa vyšetrí na prítomnosť všetkých možných komplikácie. V tomto štádiu sa robí diferenciálna diagnostika s podobnými patológiami, aby sa vylúčili chyby.

Hlavné diagnostické metódy opísané v protokole

Podľa normy majú najväčšiu hodnotu tieto výsledky:

• Krvné testy - zvýšená ESR a leukocytóza s posunom doľava, zvýšenie C-reaktívneho proteínu a množstvo enzýmov. Tiež znakom patológie je zvýšenie hladiny globulínov a zníženie albumínu;
• Imunologická štúdia - detekcia reumatoidného faktora a kryoglobulínov;
• Röntgenové vyšetrenie - pokles kĺbovej dutiny, príznaky poškodenia a deštrukcie chrupavky.

Diagnostické kritériá

Americká liga reumatológov, aby dokázala reumatoidnú artritídu, navrhla nasledujúce kritériá:

• Kĺbová stuhnutosť alebo ťažkosti s pohybom aspoň hodinu;
• Prítomnosť artritídy v 3 alebo viacerých kĺboch;
• Zápal malých kĺbov hornej končatiny;
• Rovnaká porážka vpravo a vľavo;
• Prítomnosť reumatoidných uzlín;
• Detekcia reumatoidného faktora v krvnom sére;
• Röntgenové príznaky tejto choroby.

Reumatoidná artritída je potvrdená, ak sú splnené 4 z vyššie uvedených kritérií. Prvé štyri by sa mali pravidelne registrovať do 1,5 mesiaca.

Medzinárodný štandard na diagnostiku reumatoidnej artritídy navrhla v roku 2010 Európska liga proti reumatickým ochoreniam. Podstatou normy je, že každému diagnostickému kritériu zodpovedá určitý počet bodov, ktoré sa vo výsledku sčítajú. Ak je počas vyšetrenia ich počet 6 alebo viac, diagnostikuje sa reumatoidná artritída. Tieto kritériá sú uvedené v tabuľke nižšie:

Klinické odporúčania pre reumatoidnú artritídu: špecifiká diagnostiky, liečba

Reumatoidná artritída je závažné ochorenie, ktoré priťahuje pozornosť lekárov z rôznych krajín. Nejasnosť príčin výskytu, závažnosť priebehu, zložitosť liečby určujú dôležitosť spolupráce lekárov pri štúdiu choroby. Klinické smernice sú vypracované asociáciou reumatológov s cieľom vyvinúť jednotnú schému identifikácie ochorenia, vývoja možností liečby a používania moderných liekov.

Reumatoidná artritída je v zmysle klinických odporúčaní popisovaná ako chronické ochorenie. Choroba spôsobuje autoimunitnú reakciu tela - jasnú zmenu ochrannej reakcie spôsobenú nejasnou príčinou. Podľa ICD 10 sú prejavy reumatoidnej artritídy kódované M05-M06 (patria do triedy zápalových patológií).

Pacienti sa vyznačujú ťažkým patologickým stavom, ktorý v rôznych štádiách prebieha odlišne. Klinické odporúčania zohľadňujú niekoľko období ochorenia:

1. Superskoré obdobie (až šesť mesiacov vývoja ochorenia).
2. Skoré obdobie (od šiestich mesiacov do roka).
3. Predĺžené obdobie (od jedného do dvoch rokov).
4. Neskoré obdobie (od dvoch rokov existencie choroby).

Včasná detekcia ochorenia zvyšuje šance na zastavenie patologického procesu. Zdravotnícky personál odporúča vyhľadať pomoc ihneď po zistení podozrivých negatívnych príznakov.

Klinika reumatoidnej artritídy sa vyznačuje nasledujúcimi prejavmi:

• zápal kĺbov (bežné poškodenie kĺbov rúk);
• pocit stuhnutosti pohybov, najmä po prebudení;
• zvýšená teplota;
• trvalá slabosť;
• vysoké potenie;
• strata chuti do jedla;
• vzhľad podkožných uzlín.

Charakteristickým znakom ochorenia je prejav symetrie zapálených kĺbov. Napríklad zápal na pravej nohe je sprevádzaný podobnou léziou ľavej končatiny. Pri symetrických léziách okamžite vyhľadajte lekára!

Röntgenové vyšetrenia pacientov ukazujú prítomnosť niekoľkých štádií:

• štádium č. 1 vykazuje mierny pokles hustoty kostí v periartikulárnej sfére;
• štádium č. 2 označuje expanziu kostnej lézie, objavenie sa medzier, počiatočné známky deformácie kostí;
• štádium č. 3 odhaľuje výraznú osteoporózu, sprevádzanú nápadnými deformáciami kostného tkaniva, kĺbovými dislokáciami;
• 4. štádium zvýrazňuje svetlé kostné lézie, kĺbové poruchy, kĺbové výrastky.

Dôležitou podmienkou správnej klasifikácie je odbornosť zdravotníckeho personálu. Skúsený lekár správne klasifikuje ochorenie, zvýrazní stupeň rozvoja ochorenia, objasní príznaky.

Pamätajte - nedôvera k lekárovi komplikuje účinnosť kúry. Pri absencii kontaktu s lekárom stojí za to vyhľadať liečbu od iného špecialistu.

Základné princípy diagnostiky chorôb

Je dosť ťažké urobiť správny lekársky záver. Lekári sa pri diagnostike ochorenia riadia nasledujúcimi zásadami:

1. Neexistujú žiadne jedinečné charakteristiky choroby. Nečakajte špecifické prejavy reumatoidnej artritídy. Je dôležité si uvedomiť, že podozrenia lekára by mali byť určite potvrdené spoľahlivými štúdiami (napríklad röntgenom, laboratórnymi metódami).
2. Konečný lekársky posudok vydáva reumatológ. Terapeut nutne posiela pacienta na reumatologickú konzultáciu v prípade podozrivých symptómov (dlhotrvajúci pocit stuhnutosti, prítomnosť opuchu kĺbovej sféry).
3. V prípade pochybností sa oplatí konzultovať s odborníkmi, ktorí vám pomôžu urobiť správny lekársky záver.
4. Je dôležité mať na pamäti potrebu analyzovať možnosť prejavu iných chorôb. Lekár musí študovať všetky možné ochorenia, ktoré majú podobný prejav symptómov.

Dôležité! Keď sa kĺb zapáli, nečakajte zmeny na iných kĺboch! Neváhajte kontaktovať lekára, strácate čas. Včasná liečba (najlepšie pred šiestimi mesiacmi choroby) poskytne šancu na úplné zachovanie kvality života pacientov.

Diferenciálna diagnostika patológie na základe klinických usmernení

Diagnostika reumatoidnej artritídy lekárom podľa klinických odporúčaní prebieha komplexne vo viacerých oblastiach. Klasifikačné kritériá opísané v klinických usmerneniach slúžia ako základ pre formuláciu lekárskeho posudku. Pri vyšetrení lekára sú alarmujúce nasledujúce príznaky:

• pacient sa sťažuje na rôzne bolesti v oblasti kĺbov;
• pacienti sa vyznačujú rannou stuhnutosťou (pre pacientov je ťažké pohybovať kĺbmi asi pol hodiny);
• postihnuté oblasti sú opuchnuté;
• zápalový proces znepokojuje pacienta najmenej dva týždne.

Zamestnanci posudzujú poranenia kĺbov päťbodovým systémom. Jednotka je nastavená v situácii zápalu od 2 do 10 veľkých kĺbov, maximálne 5 bodov dostane pacient s mnohými zapálenými kĺbmi (najmenej 10 veľkých kĺbov, aspoň jeden malý).

Pamätajte - choroba udrie pomaly. Vývoj ochorenia je charakterizovaný pomalým nárastom bolesti počas niekoľkých mesiacov. Pacienti sú spokojní s absenciou živých symptómov, ale tento príznak je pre lekára varovným signálom. Nezabudnite sledovať intenzitu negatívnych symptómov, frekvenciu bolesti, silu bolestivých pocitov.

Inštrumentálna diagnostika vám umožňuje objasniť lekársku správu vykonaním nasledujúcich postupov:

1. Rádiografia vám umožňuje vidieť zmeny v oblasti kĺbov. Lekár vyšetruje stav kĺbových priestorov, analyzuje prítomnosť kĺbových dislokácií (subluxácií), vyšetruje hustotu kostí, vidí cysty a diagnostikuje prítomnosť erozívnej lézie. Výskum sa používa na primárnu analýzu choroby. Ďalej sa pacientom odporúča opakovať tento vyšetrovací postup každý rok.
2. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou je citlivejšie ako röntgenové lúče. MRI odhaľuje zápalové procesy v synoviálnych membránach, erozívne lézie kostí, lézie spojivových tkanív (obklopujúce kĺby).
3. Ultrazvuková diagnostika umožňuje vidieť patologické zmeny v oblasti kĺbov. Lekár je schopný vidieť eróziu, postihnuté oblasti spojivových tkanív, proliferáciu synoviálnej membrány, prítomnosť patologických výpotkov (miesta akumulácie tekutiny). Výsledky ultrazvukovej diagnostiky demonštrujú hranice postihnutej oblasti, umožňujú sledovať intenzitu zápalu.

Inštrumentálne vyšetrenia dopĺňajú diagnózu. Vydanie lekárskeho záveru je však podľa výsledkov tejto diagnózy nezákonné. Prítomnosť ochorenia musí byť potvrdená laboratórnymi testami!

Laboratórne metódy sú veľmi dôležité pre správny lekársky záver:

• Krvný test na protilátky proti citrulinovanému cyklickému peptidu (ACCP). Táto metóda umožňuje diagnostikovať choroby v počiatočnom štádiu. Analýza ACCP vám umožňuje potvrdiť lekársky záver, zdôrazniť formu ochorenia, analyzovať priebeh. Prostredníctvom analýzy zdravotnícky personál predpovedá rýchlosť progresie ochorenia. Normálne obsah špecifických protilátok nepresahuje 20 IU/ml. Zvýšené sadzby sú dôvodom na obavy. Pozitívne výsledky testov často predbehnú prejav negatívnych symptómov.
• K diagnostike ochorenia pomáha test na prítomnosť reumatoidného faktora. Pri absencii ochorenia sú ukazovatele nulové alebo nie vyššie ako 14 IU / ml (ukazovatele sú rovnaké pre maloletých, dospelých, starších ľudí).
• Štúdie na prítomnosť vírusov v tele (testy na infekciu HIV, na rôzne typy hepatitídy).

Zo žily pacienta sa odoberajú ACCP analýzy a test na prítomnosť reumatoidného faktora. Odporúča sa kontaktovať laboratórium ráno, pred vykonaním testov nejedzte. Jeden deň pred návštevou laboratórnych asistentov je neprijateľné jesť tučné jedlá, údené produkty. Krvné sérum sa môže zraziť, čím pacient pripraví o správne výsledky.

Moderné trendy v liečbe ochorenia

Keď pacienti počujú o nevyliečiteľnosti choroby, cítia prázdnotu, úzkosť, beznádej. Nemali by ste podľahnúť depresii – zdravotnícky personál vám pomôže chorobu prekonať. Tradične sa chronická reumatoidná artritída upokojuje komplexnou liečbou:

1. Základné protizápalové lieky pomáhajú zastaviť zápalové procesy u pacientov. Medzi liekmi v tejto kategórii sú obľúbené tablety metotrexátu. Pri nedostatočnej tolerancii lekári predpisujú Leflunomid. Liečba sulfasalazínom je tiež prijateľná. Pacienti zanechávajú pozitívnu spätnú väzbu o účinnosti zlatých prípravkov.
2. Nesteroidné protizápalové lieky výrazne uľahčujú pohodu pacientov znížením bolesti. Ibuprofen, Ketonal, Dicloberl aktívne pomáhajú pacientom. Závažné situácie ochorenia vyžadujú vypúšťanie Ketorolacu. Lekár zvažuje každú situáciu individuálne, pričom volí optimálnu kombináciu liekov vhodnú pre konkrétneho pacienta.
3. Glukokortikoidy prispievajú k potláčaniu atypických reakcií tela, čo vám umožňuje uhasiť príznaky ochorenia. Dexametazón, Prednizón sa aktívne používajú. Hormonálna terapia sa používa s mimoriadnou opatrnosťou pri liečbe maloletých, zo strachu z narušenia vývoja detského organizmu. Pre dospelých pacientov sú lieky tejto série predpísané v situáciách, keď je potvrdený nedostatok výsledkov predchádzajúcej liečby.

Najťažšou vecou pri liečbe choroby je výber účinných liekov. Nie je možné predpovedať účinok lieku na konkrétneho pacienta. Lekári sú nútení pozorovať účinok lieku asi tri mesiace (minimálny čas je asi mesiac). Nedostatok očakávaného výsledku vás núti zmeniť dávku liekov alebo úplne zmeniť liek.

Použitie genetického inžinierstva je uznávané ako nová metóda v reumatológii. Táto skupina liekov predstavuje vývoj genetického inžinierstva, ktorý potláča atypické reakcie organizmu.

Infliximab injekcie dávajú nádej na uzdravenie pacientov. Remicade je jediný liek obsahujúci túto látku. Infliximad je syntéza ľudskej a myšacej DNA, ktorá vám umožňuje kontaktovať negatívne faktory, neutralizovať imunitné reakcie a uhasiť atypické reakcie. Konečným výsledkom je odstránenie reumatoidnej artritídy. Jasné výhody Remicade:

• rýchly účinok (jasné zlepšenia nastanú po niekoľkých dňoch);
• vysoká účinnosť (splácanie mechanizmu vývoja choroby);
• trvanie pozitívnych výsledkov (niekoľko rokov pacienti zabúdajú na nepríjemnú diagnózu);
• efektívnosť aj v pokročilých situáciách.

Nevýhody použitia infliximabu v komplexnej liečbe reumatoidnej artritídy:

1. Potreba byť pod kvapkadlami (liek sa podáva v kurze).
2. Rôzne vedľajšie účinky (pravdepodobnosť nevoľnosti, bolesti hlavy, srdcové poruchy, alergické prejavy, iné negatívne reakcie).
3. Extrémne vysoká cena (za 100 miligramov lieku budú musieť pacienti zaplatiť asi 400 dolárov).

Nedostatok financií na liečbu nie je dôvodom na smútok. Vykonávaním experimentov zdravotnícky personál ponúka pacientom bezplatné vyliečenie. Sú tu možnosti dostať sa do experimentálnych skupín, zúčastniť sa testovania nových liekov. Je dôležité sledovať novinky, aktívne študovať moderné fóra, prihlásiť sa na pilotné štúdie.

Ďalšou novinkou v oblasti kontroly chorôb sú biologické lieky. Hlavný účinok lieku je spôsobený vytvorením špecifických väzieb s molekulami bielkovín, ktoré potláčajú atypické reakcie tela. Klinické usmernenia pre reumatoidnú artritídu predložili návrh na použitie nových biologických liekov na liečbu choroby. Z tejto skupiny liekov vynikajú:

• Humira obsahuje účinnú látku adalimumab, ktorý je inhibítorom tumor nekrotizujúceho faktora. U dospelých pacientov sa liek vstrekuje do brucha, stehien;
• Kinneret (anakinra) sa používa subkutánne, blokuje proteín interleukín-1;
• Etanercept stimuluje tvorbu bielych krviniek. Liek sa podáva subkutánnou injekciou dospelým, maloletým a starším pacientom.

Používanie viacerých biologických liekov naraz je veľká chyba. Je neprijateľné považovať lieky za neškodné, miešať rôzne druhy, predpisovať si samoliečbu. Liečte len pod dohľadom zdravotníckeho personálu!

Reumatoidná artritída je mimoriadne komplexné ochorenie, ktoré si vyžaduje starostlivú liečbu. Konečné vyliečenie je nemožné, ale moderné klinické odporúčania umožňujú uhasiť prejavy ochorenia, minimalizovať negatívne dôsledky a umožniť pacientom užívať si život.

Štandard na liečbu reumatoidnej artritídy (medzinárodný)

Artritída je chronické ochorenie, ktoré sa nedá úplne vyliečiť. Lieky, chirurgia a cvičenie predstavujú medzinárodný štandard starostlivosti o reumatoidnú artritídu.

Spoločne tieto opatrenia pomôžu pacientovi kontrolovať nepríjemné symptómy alebo ich minimalizovať. Zabráni tiež ďalšiemu poškodeniu kĺbov pri reumatoidnej artritíde.

Diagnostika

Žiadny test sám o sebe nemôže potvrdiť diagnózu reumatoidnej artritídy. Cieľom nového medzinárodného štandardu a liečebného protokolu je diagnostikovať artritídu v počiatočnom štádiu. V tomto čase je dôležité získať maximum informácií o konkrétnych markeroch v krvi, všimnúť si najmenšie deformácie reumatoidných kĺbov pri hardvérovom vyšetrení.

Prítomnosť reumatoidnej artritídy u pacienta ukáže až komplexné vyšetrenie.

Laboratórny test zohľadní kompletný krvný obraz, ktorý:

1. Meria počet buniek každého typu (leukocyty, krvné doštičky atď.).
2. Detekuje špecifické protilátky (reumatoidný faktor a/alebo anticyklický citrulinovaný peptid).
3. Určuje rýchlosť sedimentácie erytrocytov a hladinu C-reaktívneho proteínu.
4. Meria hladinu elektrolytov (vápnik, horčík, draslík).

Analyzujú aj synoviálnu tekutinu - pri reumatoidnej artritíde sa mení jej množstvo a kvalita. Stáva sa príliš veľa, zvyšuje sa počet leukocytov. Kvapalina sa odoberá z reumatoidného kĺbu (zvyčajne kolena) pacienta špeciálnou ihlou. Hladina ukazovateľov nad normou ešte nepotvrdzuje diagnózu reumatoidnej artritídy, ale v kombinácii s inými markermi v diagnostike pomáha.

Dôležité! Spočiatku nemusia byť deformácie viditeľné. To však neznamená, že artritída neexistuje. Je potrebné vziať do úvahy údaje laboratórnych testov, aby sa pacientovi stanovila konečná diagnóza pre choré kĺby.

Hardvérová skúška zahŕňa:

1. Vizuálne vyšetrenie reumatoidného kĺbu na začervenanie, opuch, kontrola pohyblivosti.
2. Magnetická rezonancia sa používa na včasnú detekciu kostnej erózie pri počiatočnej prezentácii reumatoidnej artritídy.
3. Ultrazvuk skúma vnútornú štruktúru kĺbu s reumatoidnou artritídou a hľadá abnormálne nahromadenie tekutiny v mäkkých tkanivách okolo neho.
4. Poškodenie a zápal kĺbov v počiatočnom štádiu, ak nejaké existuje, je veľmi ťažké zvážiť. Preto sú pacientom predpísané röntgenové lúče na kontrolu progresie reumatoidnej artritídy.
5. Artroskopia skúma vnútro reumatoidného kĺbu s
   úzka trubica s kamerou na konci. Bude to doplnok
   metóda na zisťovanie príznakov zápalu kĺbu.

Liečba

Akémukoľvek ochoreniu je ľahšie predchádzať, ako ho liečiť. Liečebné štandardy prijaté medzinárodnou lekárskou komunitou sú zamerané na kontrolu zápalu kĺbov. Včasná diagnostika pomôže urýchliť remisiu a zabráni ďalšiemu poškodeniu kĺbov a kostí reumatoidnou artritídou.

Lekárska

Nesteroidné protizápalové lieky znižujú klinické prejavy reumatoidnej artritídy:

1. Ibuprofén - anestetizuje a zmierňuje zápal kĺbov počas exacerbácie, má sa užívať pri reumatoidných bolestiach miernej až strednej intenzity. Kontraindikované pri ochoreniach tráviaceho traktu, alergiách, dysfunkcii srdca, pečene, obličiek, poruchách krvotvorby. Dospelí užívajú tablety raz alebo dvakrát denne, ale nie viac ako 6 kusov denne.
2. Naproxen je gél, ktorý odstraňuje opuchy a hyperémiu reumatoidných kĺbov. Predpisuje sa na zmiernenie príznakov a ako prevencia degeneratívnych zmien. Kontraindikované pre ženy počas nosenia dieťaťa, dojčenia, s alergiami alebo otvorenými ranami na koži. Gél sa aplikuje na postihnuté miesta 4-5 krát denne.
3. Celecoxib je indikovaný na zmiernenie príznakov. Neodporúča sa tehotným ženám a po pôrode, pri operácii srdca, alergii. Kapsuly 100 mg sa užívajú perorálne 2-krát denne, dávku môžete zvýšiť na 400 mg denne.

Kortikosteroidy a nebiologické inhibítory reumatoidnej artritídy spomaľujú rozvoj artritídy:

1. Metotrexát - predpisuje sa na akútne a ťažké formy reumatoidnej artritídy, keď sú iné lieky bezmocné. Lekári to nazývajú „zlatým štandardom“ liečby. Kontraindikácie - dysfunkcia obličiek, pečene, žalúdka, chronické infekcie. Injekcie sa podávajú do žily alebo svalu, dávka je od 7,5 mg do 25 mg týždenne.
2. Metylprednizolón je súčasťou systémovej liečby artritídy. Neodporúča sa pacientom s tuberkulózou, cukrovkou, arteriálnou hypertenziou, glaukómom, žalúdočnými vredmi a osteoporózou, ako aj tehotným ženám. Je dostupný ako prášok na injekciu do žily alebo svalu. Dávku predpisuje lekár, môže sa pohybovať od 10 do 500 mg denne.
3. Sulfasalazín je indikovaný vtedy, keď nepomáha žiadne nesteroidné liečivo proti reumatoidnej artritíde. Tablety sú nežiaduce na použitie u tehotných, dojčiacich žien, so systémovými formami juvenilnej reumatoidnej artritídy, u pacientov s bronchiálnou astmou, zlyhaním obličiek alebo pečene. Kurz môže trvať šesť mesiacov, užívajte 1,5-3 g lieku denne.
4. Leflunomid je základným liekom na exacerbáciu zápalu kĺbov. Kontraindikované pri ťažkej imunodeficiencii a infekciách, renálnej a pľúcnej insuficiencii, anémii. Prvé 3 dni pacient užíva 5 tabliet denne, potom 10-20 mg denne.
5. Humira (adalimumab) - normalizuje zápal v synoviálnej tekutine reumatoidných kĺbov a zabraňuje deštrukcii kĺbových tkanív. Je indikovaný pre vysokú rýchlosť sedimentácie erytrocytov a veľké množstvo C-reaktívneho proteínu. Kontraindikované pri tuberkulóze, iných infekciách, zlyhaní srdca. Raz za 1-2 týždne sa podáva injekcia s dávkou 40 mg.

Chirurgický

Operácia na obnovenie kĺbov postihnutých reumatoidnou artritídou ich vracia do normálneho fungovania, znižuje bolesť a koriguje deformáciu.

V závislosti od charakteristík pacienta (rok narodenia, komorbidity, telesná hmotnosť) a štádia artrózy lekár rozhodne, či je operácia vhodná. Dôležité je aj umiestnenie postihnutých oblastí, účinnosť predchádzajúcej konzervatívnej liečby.

Poradte! Lekár musí starostlivo preštudovať históriu a pacient musí znížiť telesnú hmotnosť a vzdať sa zlých návykov (fajčenie). Potom bude menej komplikácií a pozitívny účinok prevýši možné negatívne dôsledky.

Chirurgický prístup v liečbe reumatoidnej artritídy zahŕňa niekoľko postupov:

1. Synovektómia. Je indikovaný u pacientov so zápalom synoviálnej membrány kĺbov horných a dolných končatín, kostry. Počas zásahu sa odstráni, ale nie navždy. Po určitom čase sa škrupina môže regenerovať a znova sa zapáliť. Potom je potrebná opätovná excízia.
2. Protetika. Najčastejšie sa vykonáva na bedrových a kolenných kĺboch ​​pomocou klasickej alebo minimálne invazívnej chirurgie. Operácia je predpísaná, ak choroba postupuje rýchlo a konzervatívne metódy nie sú účinné. Kĺb pacienta s reumatoidnou artritídou je odstránený a implantovaný na jeho miesto
   umelé vyrobené z plastu a kovu. Môžu trvať 10-15 rokov. Potom je indikovaná opakovaná operácia kĺbu, ktorá nemusí mať taký pozitívny efekt ako prvýkrát.
3. Artrodéza. Predpisuje sa pacientom, ktorým kompletná reumatoidná náhrada kĺbu nie je z rôznych dôvodov vhodná. Ide o šetrnejší postup, ktorý dokáže vyrovnať kĺb a zmierniť bolesť. Kosti oblasti postihnutej reumatoidnou artritídou sú zrastené. Sú bezpečne upevnené a pomáhajú stabilizovať kĺb.

Imobilita, hnisanie, opuch a bolestivosť sú možné komplikácie u pacientov v dôsledku chirurgického zákroku. Symptomatická terapia a pooperačné monitorovanie pomôžu vyrovnať sa s nimi.

Fyzické cvičenie

Ak je operácia poslednou možnou možnosťou liečby kĺbov, potom je nevyhnutná fyzikálna terapia. Pravidelným cvičením sa posilňujú svaly okolo kĺbov postihnutých reumatoidnou artritídou. A nepohodlie u pacientov prechádza časom. Bolesť v kĺboch, ak existuje, je predbežne odstránená.

Na začiatok sa odporúča chodiť na prechádzky - od pol hodiny do hodiny a pol niekoľkokrát týždenne. Postupne sa tento režim stane normou, reumatoidné kĺby pacienta sa prispôsobia. Potom môžete začať intenzívne cvičiť.

Dôležité! Ak po tréningu máte pocit silnej bolesti alebo nepohodlia, potom boli záťaže príliš veľké. Pacient musí nabudúce znížiť ich intenzitu alebo dať telu viac času, aby si na ne zvyklo.

Môžete robiť niekoľko druhov cvičení.

Všetky tieto zmierňujú bolesť a pomáhajú kĺbom s reumatoidnou artritídou lepšie sa pohybovať:

1. Strečing.
2. Flexia a rozšírenie kĺbov.
3. Kruhové rotácie a výkyvy.

Vyhraďte si 20-30 minút na tréning 5-krát týždenne. Každý deň môžete rozdeliť blok tried na malé segmenty po 5 až 10 minútach, pričom medzi nimi urobte niekoľkohodinové prestávky. Zvýšte aj intenzitu. Keď sú svaly pacienta slabé, je pre nich ťažké okamžite prijať veľkú záťaž. Postupom času sa chôdza a cvičenie stávajú rýchlejšími, intenzívnejšie.

Vodné športy - plávanie, aerobik - priaznivo pôsobia na kĺby pri reumatoidnej artritíde. Nechýba ani joga. Takéto triedy aktívne využívajú mnohí pacienti ako rehabilitáciu. Pre nich je žiaduce viesť skúseného špecialistu-rehabilitológa.

Mohlo by vás zaujímať nasledujúci článok: Artritída kolena.

Diéta

Samotná diéta reumatoidnú artritídu nevylieči. Ale zaručuje zníženie zápalu kĺbov a zabraňuje prejavom mnohých symptómov. Pre pacientov s reumatoidnou artritídou neexistuje žiadna špecifická diéta.

Môže sa jesť pri zápale kĺbov:

1. Zelenina (biela kapusta, ružičkový kel, brokolica), špenát, mangold.
2. Ovocie a bobule (čerešne, maliny, čučoriedky, granátové jablká), citrusové plody (pomaranč, grapefruit).
3. Ryby (sleď, losos, makrela, pstruh) a rybí tuk.
4. Extra panenský olivový olej.
5. Vajcia.
6. Celé zrniečka.
7. Fazuľa, fazuľa, orechy.
8. Zázvor, kurkuma.
9. Odstredené mlieko.
10. Zelený čaj.

Nemôžete vstúpiť do stravy pacienta, aby ste nevyvolali opätovný výskyt reumatoidnej artritídy kĺbov:

1. Červené mäso.
2. Mliečne výrobky majú vysoký obsah tuku.
3. Cestoviny.
4. Oleje - kukuričný, slnečnicový, sójový.
5. Alkohol.

Množstvo soli spotrebovanej pacientom so zápalom kĺbov by nemalo presiahnuť 1,5 gramu denne. Cukor by sa mal tiež znížiť, pretože vyvoláva zápal pri artritíde.

Pri reumatoidnej artritíde bolo zaznamenané výrazné zlepšenie u tých pacientov, ktorí prešli na vegetariánsku stravu. Ak je pacient citlivý na lepok alebo mliečne výrobky, potom mu lekár môže odporučiť paleo diétu.

Medzinárodné štandardy pre liečbu reumatoidnej artritídy

Reumatoidná artritída sa za posledných 10 rokov rozšírila. Každý rok sa počet prípadov zvyšuje z 3 na 4%. Na zníženie počtu komplikácií je určený medzinárodný štandard pre liečbu reumatoidnej artritídy.

Končatiny postihnuté reumatoidnou artritídou

Etiológia ochorenia

Reumatoidná artritída sa považuje za systémové ochorenie, ktoré postihuje spojivové tkanivo a spojivové tkanivo podporného typu. Choroba nie je úplne pochopená. Odborníci predložili hypotézu o dedičnej predispozícii k patologickému stavu.

Choroby sú náchylnejšie na ženy po 45 rokoch. Z 10 prípadov len jedna choroba postihuje muža. Patologický proces postihuje malé kĺby na nohách a rukách. Ak nezačnete včas liečiť reumatoidnú artritídu, spojivové tkanivo podporného typu sa zničí. Pacient môže stratiť schopnosť pracovať, dokonca je možná invalidita.

Ciele terapie

Liečba reumatoidnej artritídy je zameraná na dosiahnutie niekoľkých cieľov:

1. Zníženie bolesti, opuchu a iných klinických prejavov patológie.
2. Prevencia deformácie a deštrukcie tkanív kostí a chrupaviek, zachovanie funkčných charakteristík kĺbu, zníženie pravdepodobnosti postihnutia, zlepšenie kvality života pacientov.

Patologický proces je charakterizovaný závažnými komplikáciami. Preto terapeutické opatrenia a diagnostika dlhodobo vyvolávali diskusie na medzinárodných kongresoch a kongresoch odborníkov. Vďaka dlhoročným skúsenostiam a kvalifikácii zdravotníckeho personálu bol schválený medzinárodný protokol pre liečbu reumatoidného procesu, ako aj diagnostiku artritídy.

Iba lekár urobí správnu diagnózu a predpíše účinnú liečbu

Diagnostické štúdie

Ak potrebujete urobiť presnú diagnózu, musíte vziať do úvahy príznaky, ukazovatele analýz a inštrumentálne štúdie.

Aby sa správne zohľadnili príznaky choroby, College of Rheumatologists of America v roku 1987 vydala kritériá charakteristické pre tento proces:

• príznaky zápalu - opuch, bolesť, horúčka na lokálnej úrovni v 3 alebo viacerých kĺboch;
• symetria patologickej lézie malých diartróz;
• pohyby sú obmedzené, najmä po hodinovom prebudení;
• kĺby ruky sú ovplyvnené;
• v blízkosti diartrózy sú viditeľné reumatoidné uzliny;
• reumatoidný faktor sa zisťuje v krvnej plazme bez fibrinogénu;
• charakteristické znaky - zúženie medzery diartróza, erózia, v pokročilom štádiu - ankylóza.

Štandardy pre diagnostiku reumatoidnej artritídy stanovujú stanovenie diagnózy za prítomnosti najmenej 4 bodov protokolu. Táto stupnica vám umožňuje diagnostikovať typ ochorenia - séropozitívny alebo séronegatívny. Je určená prítomnosťou alebo neprítomnosťou ACCP alebo reumatoidného faktora v krvi.

Laboratórne testy sú tiež zahrnuté v štandardoch na diagnostiku artritídy:

1. Všeobecný krvný test. Reumatoidná artritída je charakterizovaná vysokými hladinami ESR, ako aj C-reaktívnym proteínom, neutropéniou.
2. Všeobecná analýza moču. Ukazovatele nemusia prekročiť normu.
3. Biochémia krvi. Štúdia vám umožňuje získať presné informácie o stave obličiek a pečene, pretože môžu byť ovplyvnené patologickým procesom.
4. Reumatoidný faktor (RF) a ACCP. Sú to charakteristické ukazovatele pre patologický proces. Ale ich absencia neznamená, že pacient je zdravý.
5. Röntgen v priamej projekcii.
6. Na identifikáciu kontraindikácií pri používaní liekov sa vykonáva diferenciálna diagnostika.
7. Fluorografické vyšetrenie hrudníka.

Hlavné príznaky reaktívnej artritídy

V roku 2010 bolo vyvinutých niekoľko indikátorov na diagnostiku artritídy. Každému kritériu je pridelené skóre. Prieskum vykonáva iba lekár. Ak je po prieskume skóre 6 alebo vyššie, medzinárodné štandardy vám umožňujú potvrdiť diagnózu.

Liečba reumatoidnej artritídy by mala byť komplexná. Čím skôr sa začnú terapeutické opatrenia, tým je menej pravdepodobný výskyt komplikácií a zničenie diartrózy. Pacient je kontraindikovaný v alkoholických nápojoch, fajčení. Odporúča sa vyhnúť sa stresovým situáciám, hypotermii. Fyzikálna terapia je nevyhnutnosťou. Cvičenia sa vyberajú pre každého pacienta zvlášť. Odporúča sa nosiť oblúkové podpery, špeciálne dlahy.

Štandardná liečba

V lekárskej praxi sa uplatňujú štandardy na liečbu artritídy, od ktorých sa možno odchýliť iba vtedy, ak má pacient kontraindikácie. Medzinárodné spoločenstvo lekárov na liečbu choroby používa:

• protizápalové lieky bez steroidov;
• glukokortikosteroidy;
• základné protizápalové lieky.

Tieto skupiny liekov odstraňujú bolesť, zápal a zabraňujú deštruktívnym procesom v chrupavke.

Protizápalové lieky bez steroidov

Lieky zmierňujú a úplne zastavujú bolesť. Všetky lieky je možné zakúpiť v lekárni bez lekárskeho predpisu. Ale v pokročilom štádiu a s výrazným patologickým procesom majú tieto lieky nízku účinnosť.

Neodporúča sa užívať lieky na gastritídu, peptický vred alebo duodenitídu. Vzhľadom na účinok na sliznicu tráviaceho traktu sa používajú selektívne protizápalové lieky bez steroidov - Nimesulid, Meloxicam.

Meloxikam je nesteroidné protizápalové liečivo zo skupiny oxikamov.

Základné protizápalové lieky

Sú hlavnou skupinou liekov na liečbu ochorenia. Pri absencii kontraindikácií sa predpisuje po objasnení diagnózy.

• ovplyvniť mechanizmus vývoja ochorenia;
• zabrániť deštrukcii chrupavkového tkaniva a kostí pri diartróze;
• poskytnúť stabilnú remisiu;
• klinický účinok je zrejmý po mesačnom priebehu užívania lieku.

Klasifikácia základných protizápalových liekov (DMARD):

1. Podľa pôvodu - syntetický a biologický pôvod.
2. Podľa použitia - séria I a II.

I séria BPVS, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, je predpísaná ihneď po diagnóze. Lieky sa považujú za najúčinnejšie a pacienti ich ľahko tolerujú. Sú to Arava, Metotrexát a Sulfasalazín.

"Metotrexát" sa považuje za "zlatý štandard" v liečbe ochorenia. Odstraňuje opuchy, pôsobí imunosupresívne. Pri alergii na jednu zo zložiek, zníženom počte leukocytov a krvných doštičiek, tehotenstve, zlyhaní obličiek a pečene je použitie kontraindikované. Počiatočná denná dávka je individuálna a pohybuje sa medzi 7,5-25 mg. Potom sa postupne zvyšuje, kým sa nedosiahne pozitívny účinok alebo sa objavia príznaky intolerancie na zložky. Dostupné vo forme tabliet alebo injekcií. Lekár predpisuje injekcie pacientom s prítomnosťou patológií gastrointestinálneho traktu. Terapiu metotrexátom je potrebné doplniť vitamínom B9 (v dávke minimálne 5 mg).

Leflunomid je chorobu modifikujúci antireumatický liek používaný na liečbu reumatoidnej artritídy a psoriatickej artritídy.

Arava alebo Leflunomid. Prvé 3 dni užívajte 100 mg, potom sa dávka zníži na 20 mg denne. Liek je kontraindikovaný v prípade tehotenstva a nadmernej citlivosti na zložky. Poskytuje stabilnú remisiu na dlhú dobu.

"Sulfsalazín". Má vysokú účinnosť na začiatku vývoja ochorenia. Kontraindikované pri dojčení, anémii, zlyhaní pečene a obličiek, tehotenstve, individuálnej neznášanlivosti zložiek.

DMARDs II línie - zlaté prípravky vo forme injekcií. Používa sa v prípade neúčinnosti alebo neznášanlivosti liekov prvej línie.

Negatívne dôsledky základnej liečby:

• poškodenie tráviaceho traktu;
• kožná vyrážka a svrbenie;
• krvný tlak je zvýšený;
• opuch;
• zníženie odolnosti tela voči infekciám.

Preto by terapeutické opatrenia mal predpisovať iba lekár.

Pred začatím liečby sa musíte poradiť s reumatológom

Glukokortikosteroidy

Patria sem hormóny produkované kôrou nadobličiek. Glukokortikosteroidy eliminujú zápal v krátkom časovom období. Rýchlo zmierniť bolesť a opuch. Vďaka systémovému užívaniu sa vyznačujú mnohými negatívnymi dôsledkami. Aby sa minimalizovali nežiaduce účinky, do kĺbu sa vstrekujú kortikosteroidy. Ale takáto terapia sa používa iba pri exacerbácii.

Nepoužívajú sa samostatne, pretože znižujú klinické prejavy a neodstraňujú príčinu ochorenia. Používa sa v spojení s BPVS.

Včasné diagnostické opatrenia umožnia včasné začatie terapeutických opatrení. To pomôže zabrániť deštruktívnym procesom a progresii ochorenia. Normy pre liečbu reumatoidnej artritídy umožňujú využiť dlhoročné skúsenosti medzinárodne kvalifikovaných odborníkov na zefektívnenie terapie.

Reumatoidná artritída je systémová chronická forma zápalu kĺbov, pri ktorej imunitný systém ničí nielen synoviálnu membránu, ale aj iné spojivové tkanivá (vrátane vnútorných orgánov). U žien sa vyskytuje 3-krát častejšie, aj po 60 rokoch postihuje až 5 % populácie.

Liečba choroby je komplexná a takmer vždy celoživotná a každý lekár si zvolí liečebný režim na základe klinických odporúčaní, ktoré sú všeobecne akceptované lekármi.

Na začiatok si stručne povieme, ako sa vykonáva štandard a aké ďalšie vyšetrovacie metódy pomáhajú pri presnej diagnóze.

Laboratórne testy

Reumatológ, ak je podozrenie na RA, predpisuje štúdie:

• krv a moč (všeobecné klinické);
• výkaly na skrytú krv;
• na aktivitu pečeňových enzýmov (ALT a AST);
• na prítomnosť C-reaktívneho proteínu (skr. CRP) a reumatoidného faktora (skr. RF);
• na úrovni ACCP;
• biochemický krvný test (stanovenie celkového proteínu, močoviny, triglyceridov, cholesterolu, bilirubínu, kreatinínu, glukózy);
• mikroreakcia krvi (reakcia zrážania) na zistenie syfilisu.

Ak sa pacient prihlási prvýkrát, vykoná aj vyšetrenie na prítomnosť genitálnych infekcií enzýmovou imunoanalýzou (ELISA) - chlamýdie, trichomoniáza, kvapavka. Pred predpísaním liečby artritídy liečte identifikované pohlavne prenosné choroby.

Okrem toho a počas pobytu v nemocnici absolvujú testy na hepatitídu, infekciu HIV, dennú proteinúriu a biopsiu na porušenie metabolizmu bielkovín (amyloidóza).

hardvérový výskum

Z inštrumentálnych metód v diagnostike a monitorovaní priebehu RA sa používajú:

• každý rok rádiografia rúk, panvových kĺbov a iných kĺbov podľa indikácií;
• FGDS (fibrogastroduodenoscopy) - vyšetrenie sliznice čreva a žalúdka;
• Ultrazvuk obličiek a brušných orgánov;
• rentgén hrude;

Okrem toho môžu predpísať prechod ECHO-KG, počítačová tomografia oblasti hrudníka.

Diagnostické kritériá Americkej ligy reumatológov

Sú všeobecne akceptované a používané lekármi všetkých krajín:

• poškodenie troch alebo viacerých kĺbov;
• stuhnutosť ráno;
• symetrický zápal kĺbov;
• poškodenie rúk;
• zvýšené hladiny RF v krvi;
• prítomnosť subkutánnych reumatoidných uzlín;
• zmeny na rtg - osteoporóza kostí v blízkosti kĺbov, prítomnosť cýst, erózie.

Na stanovenie diagnózy musia byť splnené aspoň 4 zo 7 uvedených kritérií.

Mimokĺbové prejavy

Je potrebné venovať pozornosť aj zmenám mimo kĺbov, ktoré často signalizujú aktívny rozvoj reumatoidnej artritídy:

• Malátnosť, únava, strata hmotnosti, subfebrilná teplota (môže sa vyskytnúť už v počiatočných štádiách).
• Zo strany srdca a krvných ciev: vaskulitída, ateroskleróza, perikarditída, granulomatóza chlopní.
• Podkožné uzliny, mierna nekróza tkaniva v blízkosti nechtového lôžka, zhrubnutie kože.
• Na strane očí: skleritída, ulcerózna keratopatia, keratokonjunktivitída, skleromalácia.
• Poškodenie nervového tkaniva: myelitída krčnej oblasti, neuropatia, mononeuritída.
• Nefritída, amyloidóza, renálna vaskulitída.
• Anémia, neutropénia, trombocytóza.

Pri ťažkých infekčných ochoreniach a poškodeniach srdca sa prognóza reumatoidnej artritídy výrazne zhoršuje.

Reumatoidná artritída je nevyliečiteľná. Hlavným cieľom liečby je preto dosiahnuť úplnú remisiu alebo aspoň znížiť frekvenciu recidív.

Všeobecná taktika liečby drogami

Liečebný režim liekov na RA je založený na niekoľkých pravidlách. Po prvé, čím skôr sa začne s užívaním základných liekov (DMARD), tým bude liečba úspešnejšia.

Je potrebné vziať do úvahy faktory nepriaznivého vývoja ochorenia - zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov a C-reaktívneho proteínu, vysoké hodnoty RF a rýchla deštrukcia kĺbov. V takýchto situáciách je liekom voľby cytostatikum metotrexát. Začína sa dávkou 7,5 mg/týždeň, ktorá sa v priebehu 3 mesiacov zvyšuje na 25 mg/týždeň.

Dôležité! Aktivita liečby základnými liekmi by mala byť obzvlášť vysoká, ak medzi prvými príznakmi a začiatkom liečby uplynulo viac ako šesť mesiacov.

Nakoniec sa účinnosť terapeutických opatrení hodnotí prostredníctvom systematických laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Liečba pacienta s RA by mala byť čo najindividuálnejšia, v prípade potreby sú zapojení špecialisti iných profilov.

Nedrogová terapia

Okrem liekov majú veľký význam aj pomocné metódy liečby. V prvom rade je to fyzioterapia:

• laserová expozícia;
• tepelné procedúry (aplikácie s hlinou, parafínom, ozoceritom, zahrievanie soľou, špeciálne zariadenia);
• kryoterapia na úľavu od bolesti;
• elektroforéza s liekmi;
• ultrazvuk.

• pokoj na lôžku a hospitalizácia;
• užívanie penicilínových antibiotík počas 14 dní;
• protizápalové lieky (GCS Prednizolón do 40 mg denne v tabletách; ak ho začnete užívať v prvých dňoch ochorenia, možno sa vyhnúť srdcovým ochoreniam);
• ak je vyjadrená bolesť v kĺboch, potom sa dodatočne používajú NSAID;
• pri absencii účinku GCS sú predpísané slabé imunosupresíva (Delagil, Plaquenil).

Akútny reumatizmus sa lieči minimálne 8 týždňov, subakútny - 2x dlhšie.

Juvenilná reumatoidná artritída u detí: liečba systémovej formy

Odroda systému má charakteristické vlastnosti:

• vyskytuje sa pred dosiahnutím veku 16 rokov;
• chronické poškodenie kĺbov;
• dvojtýždňová horúčka;
• splenomegália (zväčšená slezina) a/alebo hepatomegália (zväčšená pečeň);
• prechodné erytematózne vyrážky;
• lymfadenopatia.

Štandardná terapia nie je pri systémovej forme JA vždy účinná. Zahŕňa NSAID, intravenóznu infúziu imunoglobulínu, perorálne kortikosteroidy a cytostatiká. Dnes lekári hľadajú nové spôsoby liečby takejto artritídy a biologické látky, najmä Actemra (Tocilizumab), sa stali účinným riešením problému. Podľa štúdií sa pozitívny výsledok terapie pozoruje u 98% pacientov (podľa ruského lekárskeho časopisu č. 30 z 13.11.2012).

Užitočné video

O komplikáciách reumatoidnej artritídy hovoria lekári v programe „O tom najdôležitejšom“.

Záver

Reumatoidná artritída si vyžaduje dlhodobú liečbu a starostlivý výber liekov. Základom terapie sú základné lieky, NSAID, glukokortikosteroidy a v prípade potreby biologické lieky. Liečebný režim vyberá iba špecialista v súlade so všeobecne uznávanými klinickými usmerneniami.

Polymorfná vyrážka
Pri juvenilnej artritíde sa vyrážka objavuje vo výške horúčky. Potom sa môže pravidelne objavovať a miznúť. Nesprevádza ho však svrbenie ani iné nepríjemné pocity. Povaha vyrážky môže byť veľmi rôznorodá.

Vyrážka pri juvenilnej reumatoidnej artritíde je nasledujúcich typov:

• nerovnomerná vyrážka;
• vyrážka vo forme urtikárie;
• hemoragická vyrážka;
• papulózna vyrážka.

Poškodenie obličiek
Poškodenie obličiek môže byť na úrovni rôznych štruktúr, no najčastejšie vzniká amyloidóza. Pri amyloidóze sa v parenchýme obličiek hromadí mutovaný proteín nazývaný amyloid. V zdravom organizme tento proteín neexistuje, ale vzniká pri dlhodobých, chronických ochoreniach. Renálna amyloidóza prebieha veľmi pomaly, ale nevyhnutne vedie k zlyhaniu obličiek. Prejavuje sa edémom, bielkovinami v moči, hromadením produktov látkovej premeny v tele ( napríklad močovina).

Zástava srdca
Pri juvenilnej reumatoidnej artritíde môže byť postihnutý ako srdcový sval, tak aj membrány, ktoré pokrývajú srdce. V prvom prípade choroba prebieha vo forme myokarditídy. Myokarditídu sprevádza slabosť a menejcennosť srdcovej činnosti. Srdce, ktoré normálne funguje ako pumpa v tele ( pumpuje krv do celého tela), v tomto prípade nie je schopný poskytnúť kyslík do celého tela. Deti sa sťažujú na slabosť, dýchavičnosť, únavu.
Pri reumatoidnej artritíde môže byť tiež poškodený osrdcovník s rozvojom perikarditídy. Zapojenie do patologického procesu srdcového svalu aj osrdcovníka sa nazýva myoperikarditída.

Poranenie pľúc
Poškodenie pľúc sa môže vyskytnúť vo forme sklerotizujúcej alveolitídy alebo pleurisy. V prvom prípade sú steny alveol nahradené spojivovým tkanivom. V dôsledku toho klesá elasticita alveol a samotného pľúcneho tkaniva. V prípade zápalu pohrudnice sa výpotok hromadí v pleurálnej dutine ( zápalová tekutina), ktorý postupne stláča pľúca. V prvom aj druhom prípade je hlavným príznakom dýchavičnosť.

Hepatolienálny syndróm
Hepatolienálny syndróm je charakterizovaný zväčšením pečene a sleziny. Častejšie je zväčšená iba pečeň ( hepatomegália), ktorá sa prejavuje tupou boľavou bolesťou v pravom hypochondriu. Ak sa zväčší aj slezina ( splenomegália), potom sa bolesť objaví aj vľavo. U malých detí je však akákoľvek bolesť brucha lokalizovaná v okolí pupka. Preto je možné identifikovať zväčšenú pečeň a slezinu iba pri lekárskej prehliadke počas palpácie.

Lymfadenopatia
Lymfadenopatia sa nazýva zväčšené lymfatické uzliny. Tie uzly, ktoré sú lokalizované v blízkosti zapáleného kĺbu, sa zvyšujú. Ak sú ovplyvnené temporomandibulárne kĺby, potom sa zvyšujú cervikálne a submandibulárne uzliny; ak kolenný kĺb - potom popliteálne uzliny. Lymfadenopatia je teda reaktívna a nie špecifická.

Juvenilná reumatoidná artritída sa môže vyskytnúť niekoľkými spôsobmi:

• oligoartikulárnom variante- s poškodením dvoch - troch, ale nie viac ako štyroch kĺbov;
• polyartikulárny variant- s poškodením viac ako štyroch kĺbov;
• systémový variant- s poškodením vnútorných orgánov a kĺbov.

Prvá možnosť predstavuje 50 percent prípadov, druhá možnosť predstavuje 30 percent a tretia možnosť predstavuje 20 percent.

Aké sú prvé príznaky reumatoidnej artritídy?

Prvé príznaky reumatoidnej artritídy sú veľmi rôznorodé. Asi v 60 percentách prípadov choroba začína postupne, s objavením sa známok všeobecnej intoxikácie organizmu a nárastom hlavných príznakov v priebehu niekoľkých mesiacov. U 30 až 40 percent pacientov sú počiatočné príznaky reumatoidnej artritídy obmedzené na lokálne príznaky zápalu kĺbov.
Všetky počiatočné príznaky reumatoidnej artritídy možno rozdeliť do troch hlavných skupín.

Prvé príznaky reumatoidnej artritídy sú:

• príznaky všeobecnej intoxikácie tela;
• príznaky kĺbových lézií;
• príznaky extraartikulárnych lézií.

Príznaky všeobecnej intoxikácie tela
V dôsledku dlhotrvajúceho zápalového procesu v tele sú ochranné bariéry a systémy vyčerpané. Telo sa oslabuje a objavujú sa príznaky všeobecnej intoxikácie produktmi rozpadu zápalových reakcií.

Príznaky všeobecnej intoxikácie tela pri reumatoidnej artritíde sú:

• celková únava;
• slabosť v celom tele;
• slabosť;
• bolesti vo všetkých kĺboch ​​a kostiach;
• bolestivá bolesť vo svaloch, ktorá môže pretrvávať dlhú dobu;
• bledosť kože tváre a končatín;
• studené ruky a nohy;
• potenie dlaní a chodidiel;
• znížená alebo strata chuti do jedla;
• strata váhy;
• zvýšená telesná teplota až 37,5 - 38 stupňov;
• zimnica;
• zväčšenie periférnych lymfatických uzlín.

Symptómy intoxikácie sa objavujú s určitou frekvenciou. Stupeň ich prejavu priamo závisí od celkového stavu tela pacienta. S exacerbáciou chronických ochorení alebo znížením imunity sa tieto príznaky zvyšujú.

Príznaky kĺbových lézií
Hlavným prejavom reumatoidnej artritídy je poškodenie kĺbov. V počiatočnom štádiu ochorenia sú kĺbové symptómy spôsobené aktívnym zápalovým procesom v kĺboch ​​az toho vyplývajúcim periartikulárnom ( periartikulárne) edém.

Prvé príznaky artikulárnych lézií pri reumatoidnej artritíde sú:

• ranná stuhnutosť;
• zníženie rozsahu pohybu.

Artritída
Artritída je zápal všetkých tkanív, ktoré tvoria a obklopujú kĺb.
Kĺby postihnuté reumatoidnou artritídou sa líšia lokalizáciou a počtom.

Kĺbové lézie pri reumatoidnej artritíde

Kritérium	možnosti	Stručné vysvetlenie
V závislosti od počtu postihnutých kĺbov	monoartróza	postihnutý je len jeden kĺb.
	oligoartritída	postihnuté sú dva alebo tri kĺby.
	polyartritída	postihnutých viac ako štyri kĺby.
Podľa symetrie	symetrická artritída	postihnutý je ten istý kĺb na pravej a ľavej strane tela.
	asymetrická artritída	žiadne poškodenie opačného kĺbu.
Zapojené kĺby	veľké kĺby končatín	kolenný kĺb; bedrový kĺb; členkový kĺb; ramenný kĺb; lakťový kĺb; zápästný kĺb.
	malé kĺby končatín	proximálne interfalangeálne kĺby; metakarpofalangeálne kĺby; metatarzofalangeálnych kĺbov.

U viac ako 65 percent pacientov sa začiatok ochorenia prejaví polyartrózou. Býva symetrický a obopína malé kĺby na rukách a nohách.
Artritída je charakterizovaná množstvom lokálnych nešpecifických symptómov.

Nešpecifické príznaky zápalu kĺbov pri reumatoidnej artritíde sú:

• bolesť kĺbov pri palpácii pocit);
• opuch kĺbu a šliach k nemu pripojených;
• zvýšenie miestnej teploty;
• niekedy mierne začervenanie kože okolo kĺbu.

ranná stuhnutosť
Ranná stuhnutosť sa objavuje v prvých minútach po prebudení a trvá až 1 - 2 hodiny a viac. Po dlhom pobyte v pokoji sa v kĺboch ​​hromadí zápalová tekutina, v dôsledku čoho sa zvyšuje periartikulárny edém. Pohyby v postihnutých kĺboch ​​sú obmedzené a spôsobujú silnú bolesť. Niektorí postihnutí prirovnávajú rannú stuhnutosť k „pocitu necitlivosti“, „tesným rukaviciam“ alebo „tesnému korzetu“.

Bolesť kĺbov
Bolesť kĺbov pri reumatoidnej artritíde je konštantná, boľavá. Malá fyzická záťaž a dokonca aj bežné pohyby v kĺboch ​​spôsobujú zvýšenú bolesť. Po zahriatí alebo na konci pracovného dňa má bolesť tendenciu ustupovať. Úľava netrvá dlhšie ako 3-4 hodiny, po ktorých sa bolesť opäť zintenzívni. Na zníženie bolesti pacient nedobrovoľne drží postihnutý kĺb v ohnutej polohe.

Znížený rozsah pohybu
V dôsledku periartikulárneho edému a bolesti v zapálených kĺboch ​​sa rozsah pohybu znižuje. Toto je obzvlášť viditeľné pri porážke metakarpofalangeálnych a interfalangeálnych kĺbov rúk. Pacienti s reumatoidnou artritídou majú ťažkosti s jemnou motorikou rúk. Je pre nich ťažké zapínať gombíky, navliekať ihlu a držať malé predmety.

Príznaky extraartikulárnych lézií
Zvyčajne sa pri reumatoidnej artritíde príznaky extraartikulárnych lézií objavujú v neskorších štádiách ochorenia. Niektoré z nich však možno pozorovať spolu s prvými kĺbovými príznakmi.

Príznaky extraartikulárnych lézií, ktoré sa môžu objaviť na začiatku ochorenia, sú:

• podkožné uzliny;
• poškodenie svalov;
• vaskulitída ( cievny zápal) koža.

podkožné uzliny
Pri reumatoidnej artritíde sa v postihnutých kĺboch ​​nachádzajú podkožné uzliny. Sú to malé zaoblené útvary hustej konzistencie. Najčastejšie sa uzliny nachádzajú na povrchu extenzora lakťa, ruky a na Achillovej šľache. Nespôsobujú žiadnu bolesť.

Poškodenie svalov
Svalová slabosť je často jedným z prvých príznakov reumatoidnej artritídy. Svaly v blízkosti zapálených kĺbov atrofujú a zmenšujú sa.

Vaskulitída kože
Kožná vaskulitída sa objavuje v distálnych oblastiach rúk a nôh. Na nechtoch a končekoch prstov je vidieť veľa hnedých bodiek.
Reumatoidná artritída, ktorá začína poškodením kĺbov dolných končatín, je niekedy sprevádzaná ťažkou vaskulitídou vo forme kožných vredov na nohách.

Aké sú štádiá reumatoidnej artritídy?

Existuje niekoľko štádií reumatoidnej artritídy. Existujú teda klinické štádiá a rádiologické štádiá tejto choroby.

Klinické štádiá reumatoidnej artritídy sú:

• prvé štádium- prejavuje sa opuchom synoviálneho vaku kĺbu, ktorý spôsobuje bolesť, lokálnu teplotu a opuch v blízkosti kĺbu;
• druhá etapa- bunky synoviálnej membrány pod vplyvom zápalových enzýmov sa začnú deliť, čo vedie k zhutneniu kĺbového vaku;
• tretia etapa- deformácia kĺbu alebo kĺbov) a strata pohyblivosti.

Podľa času sa rozlišujú nasledujúce klinické štádiá reumatoidnej artritídy:

• Skoré štádium trvá prvých šesť mesiacov. V tomto štádiu nie sú žiadne hlavné príznaky ochorenia, ale prejavuje sa periodickou horúčkou a lymfadenopatiou.
• Rozšírené štádium– trvá od šiestich mesiacov do dvoch rokov. Vyznačuje sa rozsiahlymi klinickými prejavmi - objavuje sa opuch a bolesť kĺbov, zaznamenávajú sa zmeny v niektorých vnútorných orgánoch.
• neskoré štádium- dva roky alebo viac po nástupe ochorenia. Začnú sa rozvíjať komplikácie.

Existujú nasledujúce röntgenové štádiá reumatoidnej artritídy:

• Štádium skorých rádiologických zmien- charakterizované zhutnením mäkkých tkanív a rozvojom periartikulárnej osteoporózy. Na röntgenovom filme to vyzerá ako zvýšená priehľadnosť kosti.
• Štádium miernych rádiologických zmien- charakterizované zvýšením osteoporózy a pridaním cystických útvarov v tubulárnych kostiach. Aj v tomto štádiu sa kĺbový priestor začína zužovať.
• Štádium výrazných rádiologických zmien- prejavuje sa prítomnosťou deštruktívnych zmien. Charakteristickým znakom tohto štádia je výskyt deformít, dislokácií a subluxácií v zapálených kĺboch.
• Štádium ankylózy- spočíva vo vývoji kostných výrastkov ( ankylóza) v kĺboch, zvyčajne v kĺboch ​​zápästia.

Aké sú typy reumatoidnej artritídy?

Podľa počtu kĺbov zapojených do patologického procesu a prítomnosti reumatoidného faktora sa rozlišuje niekoľko typov reumatoidnej artritídy.

Typy reumatoidnej artritídy sú:

• polyartritída- súčasné poškodenie viac ako štyroch kĺbov;
• oligoartritída- súčasný zápal 2 - 3 kĺbov, maximálne - 4;
• monoartróza- zápal jedného kĺbu.

Každý z týchto druhov môže byť séropozitívny aj séronegatívny. V prvom prípade je reumatoidný faktor prítomný v sére, v druhom prípade chýba.
Existujú aj špecifické formy reumatoidnej artritídy. Ide o Feltyho syndróm a Stillovu chorobu.

Feltyho syndróm
Feltyho syndróm je špeciálny variant reumatoidnej artritídy, ktorý sa vyznačuje poškodením kĺbov a vnútorných orgánov. Prejavuje sa ťažkým poškodením kĺbov, zväčšením pečene a sleziny, ako aj zápalom ciev ( vaskulitída). Feltyho syndróm je obzvlášť závažný v dôsledku prítomnosti takého symptómu, akým je neutropénia. Pri neutropénii dochádza k poklesu bielych krviniek, a preto existuje neustále riziko infekčných komplikácií.

Stillova choroba
Pri Stillovej chorobe je artritída sprevádzaná opakujúcou sa horúčkou a vyrážkou. Teplota kolíše medzi 37 - 37,2 stupňami. Zároveň sa periodicky objavuje a mizne, to znamená, že sa opakuje. Vyrážka pri Stillovej chorobe je veľká bodkovaná alebo papulózna. Reumatoidný faktor je negatívny.

Ďalším variantom reumatoidnej artritídy je juvenilná reumatoidná artritída. Tento typ artritídy sa vyskytuje u detí a dospievajúcich mladších ako 16 rokov. Vyznačuje sa kĺbovými aj mimokĺbovými prejavmi. Z mimokĺbových symptómov sú častejšie keratokonjunktivitída, skleritída, reumatoidné uzliny, perikarditída a neuropatie. Deti s juvenilnou artritídou často zaostávajú vo fyzickom vývoji.

Aké sú stupne aktivity reumatoidnej artritídy?

Pri reumatoidnej artritíde je nízka, stredná a vysoká aktivita. Na jej určenie sa používajú rôzne indexy a metódy. Doposiaľ najčastejšie používanou metódou je Európska antireumatická liga, ktorá navrhla použitie indexu DAS. Na výpočet tohto indexu je potrebné použiť určité parametre.

Zložky indexu DAS sú:

• všeobecná pohoda pacienta podľa vizuálnej analógovej stupnice;
• počet opuchnutých kĺbov;
• počet bolestivých kĺbov podľa indexu RICHIE;
• ESR ( ).

Index DAS sa používa nielen na hodnotenie aktivity zápalového procesu, ale aj na hodnotenie účinnosti liečby. Jeho nevýhodou je však zložitosť odčítania a nutnosť dodatočných rozborov. Preto sa v každodennej praxi lekári často neuchyľujú k jeho použitiu.

Existuje nasledujúca interpretácia indexu DAS:

• nízka aktivita pri DAS menej ako 2,4;
• mierna aktivita pri DAS od 2,4 do 3,7;
• vysoká aktivita s DAS 3,7 alebo viac.

Hodnota indexu DAS je nekonštantný parameter. Môže sa znižovať alebo zvyšovať v závislosti od obdobia ochorenia a liečby. Takže, ak bola vykonaná účinná liečba, choroba prechádza do remisie. Remisia reumatoidnej artritídy zodpovedá DAS menšiemu ako 1,6.

Aktivita reumatoidnej artritídy môže byť tiež hodnotená Larsenovou metódou. Ide o röntgenovú metódu, ktorá zohľadňuje prítomnosť a hĺbku deštruktívnych zmien. Larsen identifikoval šesť stupňov zmeny – od 0 ( norma) do 6 ( stupeň výrazných deštruktívnych zmien). Relevantný je aj ukazovateľ HAQ, ktorý zohľadňuje mieru funkčných zmien.

V každodennej praxi sa lekár častejšie riadi funkčnými triedami. Funkčné triedy odrážajú tak stupeň aktivity patologického procesu, ako aj jeho koreláciu s každodennými aktivitami pacienta.

Existujú nasledujúce funkčné triedy reumatoidnej artritídy:

• 1 trieda- všetky pohyby vo všetkých kĺboch ​​sú zachované bez obmedzenia;
• 2. ročník– mobilita je zachovaná pri každodennej záťaži;
• 3. trieda– schopnosť vykonávať každodenné činnosti je obmedzená;
• 4. trieda- Neschopnosť vykonávať každodenné činnosti.

Aké testy by sa mali vykonať na reumatoidnú artritídu?

Pri reumatoidnej artritíde je potrebné vykonať množstvo testov, ktoré pomáhajú správne diagnostikovať ochorenie, určiť, v akom štádiu je, a tiež vyhodnotiť účinnosť liečby.

Medzi laboratórnymi testami, ktoré sú predpísané pre reumatoidnú artritídu, možno rozlíšiť dve hlavné skupiny:

• štandardné analýzy;
• špecifické krvné testy.

Štandardné analýzy
Existuje malý zoznam štandardných testov, ktoré sa musia vykonať pri reumatoidnej artritíde. Výsledky týchto testov môžu naznačovať vývoj zápalových reakcií v tele a stupeň ich závažnosti. Vďaka štandardným testom možno určiť závažnosť a štádium ochorenia.

Štandardné testy na reumatoidnú artritídu sú:

• hemoleukogram ( všeobecný rozbor krvi);
• ESR ( sedimentácie erytrocytov);
• krvný test na C-reaktívny proteín;
• detekcia reumatoidného faktora.

Hemoleukogram
Pri reumatoidnej artritíde v hemoleukograme sa zistí zmenený pomer a množstvo bunkových prvkov v krvi.

Patologické zmeny na hemoleukograme pri reumatoidnej artritíde

Bunkové prvky	Zmeny
Leukocyty (biele krvinky)	počet sa zvyšuje (leukocytóza)	viac ako 9 tisíc buniek na mililiter krvi
Neutrofily (špeciálny typ bielych krviniek)	je možné znížiť počet (neutropénia)	menej ako 48 percent celkového počtu bielych krviniek
krvných doštičiek (bunky zapojené do zrážania krvi)	je možné znížiť počet (trombocytopénia).	viac ako 320 tisíc buniek na mililiter krvi
Hemoglobín (hlavná zložka červených krviniek)	koncentrácia klesá (anémia)	menej ako 120 gramov na liter krvi

Typicky sa pri reumatoidnej artritíde pozoruje mierna leukocytóza a mierna anémia. Čím akútnejší a závažnejší je priebeh reumatoidnej artritídy, tým väčší je počet leukocytov v krvi.
V obzvlášť závažnom priebehu ochorenia, keď zápalový proces postihuje slezinu, je zaznamenaná neutropénia a trombocytopénia.

ESR
Pri reumatoidnej artritíde sa skúma rýchlosť sedimentácie erytrocytov na dno skúmavky. Aktívny zápalový proces spôsobuje zvýšenie tejto rýchlosti o viac ako 15 milimetrov za hodinu. Pri adekvátnej liečbe a regresii ochorenia klesá rýchlosť sedimentácie erytrocytov.

Chémia krvi
Biochemický krvný test sa vykonáva na zistenie zvýšenia syntézy proteínov, čo naznačuje aktívnu fázu zápalu.

Hlavné patologické zmeny v biochemickom krvnom teste pri reumatoidnej artritíde

Krvné biochemikálie	Zmeny	Číselný ekvivalent zmien
fibrinogén	stúpa	viac ako 4 gramy na liter
Haptoglobín	stúpa	viac ako 3,03 gramu na liter
Kyseliny sialové	stúpajúca	viac ako 2,33 milimólov na liter
Gama globulíny	stúpajúca	viac ako 25 % z celkového počtu globulínov ( viac ako 16 gramov na liter krvi)

Všeobecná analýza moču
V počiatočných štádiách reumatoidnej artritídy zostáva všeobecný test moču dlho nezmenený. V závažnom priebehu ochorenia zápalový proces ovplyvňuje obličkové tkanivo a narúša funkciu obličiek ako celku. Pri celkovej analýze moču sa zistia erytrocyty ( mikrohematúria), leukocyty ( leukocytúria) a epitelové bunky obličiek. Okrem toho sa v moči detegujú až 3 gramy bielkovín ( veverička) na liter. S rozvojom zlyhania obličiek sa zaznamenáva pokles celkového objemu moču o menej ako 400 mililitrov denne.

Krvný test na C-reaktívny proteín
Pri reumatoidnej artritíde je potrebný krvný test na zistenie C-reaktívneho proteínu. Tento proteín sa aktívne produkuje počas prvých 24-48 hodín od začiatku zápalového procesu. Množstvo C-reaktívneho proteínu v krvi indikuje závažnosť zápalu a riziko progresie ochorenia. Pri reumatoidnej artritíde je množstvo C-reaktívneho proteínu viac ako 5 miligramov na liter krvi.

Identifikácia reumatoidného faktora.
Viac ako 75 percent pacientov s reumatoidnou artritídou má pozitívnu reakciu na reumatoidný faktor. Uprostred jeho choroby, jeho kredity ( úrovne) zvýšenie z 1:32.

Reumatoidný faktor je špeciálny imunitný komplex, ktorý sa tvorí v tele pri závažných zápalových reakciách. Počas zápalu sú poškodené lymfocyty ( imunitné krvinky), ktoré pokračujú v syntéze imunitných proteínov. Telo berie tieto bielkoviny za cudzie častice a vytvára proti nim reumatoidný faktor.

Špecifické krvné testy
Špecifické krvné testy, ktoré sú predpísané pre reumatoidnú artritídu, naznačujú prítomnosť špecifických markerov ochorenia.

Špecifické krvné testy sú:

• detekcia protilátok proti cyklickému citrulínovému peptidu ( anti-SSR);
• detekcia protilátok proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu ( anti-MCV).

Detekcia protilátok proti cyklickému citrulínovému peptidu
Detekcia protilátok proti cyklickému citrulínovému peptidu je vysoko špecifický včasný test na diagnostiku reumatoidnej artritídy. Špecifickosť tohto testu je 97 až 98 percent.
Citrulín je špeciálna bielkovinová látka, ktorá vzniká pri zápalových reakciách. Najmä veľa citrulínu sa syntetizuje v poškodených bunkách chrupavky. Proteíny poškodených buniek sú vnímané imunitným systémom tela ako cudzie. Produkujú sa proti nim špecifické protilátky, nazývané anti-CCP protilátky.
Čím vyšší je titer protilátok proti CCP, tým vyššia je závažnosť poškodenia chrupavky.

Stanovenie protilátok proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu
Protilátky proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu sa považujú za najšpecifickejšie markery v diagnostike a monitorovaní reumatoidnej artritídy.
Pôsobením rôznych zápalových enzýmov v poškodených bunkách sa okrem citrulínu syntetizuje ešte jeden špeciálny proteín – modifikovaný citrulinovaný vimentín. Najvyššia koncentrácia tejto látky sa nachádza v synoviálnej ( kĺbové) kvapaliny. Imunitný systém tela produkuje veľké množstvo protilátok proti MVC, ktoré možno nájsť v periférnej krvi.

Anti-MCV test dokáže diagnostikovať reumatoidnú artritídu s presnosťou 99 až 100 percent.

Čo je systémová reumatoidná artritída?

Systémová reumatoidná artritída je variantom reumatoidnej artritídy, ktorá sa vyskytuje pri systémových ( alebo mimokĺbové) prejavy. Pri tejto patológii môžu na klinike ochorenia dominovať mimokĺbové prejavy a odsunúť kĺbové symptómy do pozadia.

Môže byť ovplyvnený akýkoľvek orgán alebo orgánový systém.

Systémové prejavy reumatoidnej artritídy sú:

• z kardiovaskulárneho systému- myokarditída, perikarditída, myoperikarditída, vaskulitída, v zriedkavých prípadoch granulomatózne chlopňové lézie;
• z dýchacieho systému- Kaplanov syndróm prítomnosť reumatoidných uzlín v pľúcach), bronchiolitída, poškodenie interstícia pľúc;
• z nervového systému- neuropatia ( senzorické alebo motorické), mononeuritída, cervikálna myelitída;
• z lymfatického systému- lymfadenopatia;
• z močového systému- amyloidóza obličiek, zápal obličiek;
• z kože- reumatoidné uzlíky, liveo reticularis, zhrubnutie kože, mnohopočetné mikroinfarkty v oblasti nechtového lôžka;
• prostredníctvom orgánov zraku- keratitída, konjunktivitída, episkleritída;
• z krvného systému anémia, trombocytóza, neutropénia.

Každý z vyššie uvedených príznakov sa prejavuje špecifickými zmenami v laboratórnych a inštrumentálnych rozboroch. Napríklad leukopénia a trombocytóza sa nachádzajú v krvi a na röntgene je viditeľný výpotok do pleurálnej dutiny.

Ďalšie prejavy systémovej reumatoidnej artritídy sú:

• artritída kolenných kĺbov s následným hallux valgus;
• artritída kĺbov nohy s deformáciou palca na nohe a subluxáciou metatarzofalangeálnych kĺbov;
• artritída krčnej chrbtice so subluxáciou v atlantoaxiálnom kĺbe ( kĺb prvého a druhého krčného stavca) a kompresia vertebrálnej artérie;
• poškodenie väzivového aparátu - s rozvojom burzitídy a tendosynovitídy, ako aj s tvorbou synoviálnych cýst ( napríklad Bakerova cysta na zadnej strane kolena);
• výskyt reumatoidných uzlín okolo postihnutých kĺbov;
• opakujúce sa subfebrilie ( 37 - 37,2 stupňov) teplota;
• ranná stuhnutosť kĺbov;
• bolestivosť postihnutých kĺbov;
• znížená sila v končatinách;
• polymorfná vyrážka, u dospelých - zriedka, u detí - častejšie;

Ako sa lieči reumatoidná artritída?

Reumatoidná artritída sa lieči kombináciou rôznych terapeutických metód. Cieľom terapie je zmierniť bolesť, odstrániť zápal a zachovať pohyblivosť kĺbov.

Terapeutické prístupy pre reumatoidnú artritídu sú:

• lieková terapia;
• fyzioterapia;
• Kúpeľná liečba;
• udržiavanie určitého životného štýlu.

Liečebná terapia
Metódy liekovej terapie závisia od klinického obrazu ochorenia a individuálnych charakteristík pacienta. Pri liečbe liekmi je dôležitou úlohou zabrániť vzniku vedľajších účinkov. Preto je potrebné užívať lieky pod dohľadom lekára, ktorý pravidelne predpisuje krvné testy na sledovanie stavu pacienta. V závislosti od cieľov sledovaných v liekovej terapii sa používa niekoľko prístupov. Každá z nich sa vykonáva pomocou rôznych skupín liekov.

Typy liečby drogami sú:

• protizápalová terapia;
• základná terapia;
• lokálna terapia.

Protizápalová terapia
Cieľom tohto typu liečby je odstrániť príznaky aktívneho zápalového procesu. Tento typ terapie nie je hlavný pri liečbe reumatoidnej artritídy, ale pomáha zmierniť stav pacienta vďaka zníženiu bolesti. Vo väčšine prípadov sa na zmiernenie zápalu používajú nesteroidné protizápalové lieky a kortikosteroidy.

Základná terapia
Lieky, na základe ktorých sa vykonáva základná terapia, sú hlavné pri liečbe polyartritídy. Tieto lieky pôsobia na hlavnú príčinu ochorenia. Takáto liečba nedáva rýchly výsledok a nástup pozitívneho účinku je možný najskôr za mesiac. Pri správne zvolených liekoch umožňuje základná terapia u väčšiny pacientov dosiahnuť stabilnú remisiu.

Lokálna terapia
Lokálna liečba je doplnkom k hlavnej liečbe reumatoidnej artritídy.

Typy lokálnej liečby sú:

• Aplikácie založené na drogách- prispieva k zníženiu zápalových procesov a má analgetický účinok.
• Natieranie mastí a gélov- vtiera sa do oblasti postihnutého kĺbu, pomáha vyhladiť príznaky zápalového procesu. Takáto liečba je účinná v počiatočných štádiách ochorenia.
• Zavedenie liekov intraartikulárnou metódou- umožňuje priamo ovplyvniť postihnuté kĺby. Na liečbu sa používajú rôzne lieky, biologicky a chemicky aktívne látky.

Fyzioterapia
Cieľom fyzioterapeutických procedúr je normalizácia krvného obehu v postihnutých kĺboch ​​a zlepšenie ich pohyblivosti. Fyzioterapia môže tiež odstrániť svalové kŕče.

Typy fyzioterapie sú:

• elektroforéza- zavedenie liekov cez kožu pomocou elektrického prúdu;
• fonoforéza- injekcia liekov cez kožu pomocou ultrazvuku;
• ultrafialové ožarovanie- vplyv na postihnuté oblasti ultrafialovými vlnami rôznych vĺn;
• darsonvalizácia– postup je založený na aplikácii impulzného prúdu;
• diatermia- zahrievanie chorého kĺbu elektrickým prúdom;
• ozokerit– tepelné obklady na báze prírodného zdroja;
• kryoterapia- všeobecné alebo miestne vystavenie chladu;
• laserová terapia- využitie svetelnej energie na liečebné účely.

Všetky typy fyzioterapeutických procedúr sa vykonávajú v štádiu stabilnej remisie, keď nie sú žiadne príznaky zápalového procesu a všetky krvné testy sú normálne. Výnimkou sú také metódy fyzioterapie ako kryoterapia a laserová terapia.

Chirurgia
Chirurgická liečba sa používa na zachovanie, obnovenie alebo zlepšenie funkcie kĺbov. V počiatočnom štádiu ochorenia sa vykonáva preventívna liečba, počas ktorej sa vyrezáva škrupina postihnutých kĺbov. V prítomnosti pretrvávajúcich deformácií v kĺboch ​​je pacientovi zobrazená rekonštrukčná operácia. V priebehu takýchto manipulácií sa spolu s excíziou membrány odstránia zmenené časti kĺbového tkaniva. Taktiež je možné modelovať nové kĺbové plochy, nahradiť jednotlivé časti kĺbu implantátmi a obmedziť pohyblivosť kĺbov.

Kúpeľná liečba
Sanatórium a kúpeľná liečba je indikovaná pri zlepšení stavu pacienta, aby sa dosiahnuté výsledky v priebehu liečby fixovali. Najúčinnejšie strediská, kde sa kladie dôraz na minerálne kúpele.

• soľ;
• radón;
• sírovodík;
• jód-bróm.

Životný štýl pri reumatoidnej artritíde
Veľkú úlohu v liečbe reumatoidnej artritídy zohráva dodržiavanie určitého životného štýlu pacienta. Dodržiavanie pravidiel robí terapiu efektívnejšou a umožňuje predĺžiť trvanie remisie dosiahnutej počas liečby.

• diéta;
• prevencia nadváhy;
• obmedzenie tabaku a výrobkov obsahujúcich alkohol;
• včasný odpočinok;
• prevencia infekčných chorôb;
• vykonávanie povolených športov plávanie, aerobik, chôdza).

Aké lieky sa používajú pri liečbe reumatoidnej artritídy?

Pri liečbe reumatoidnej artritídy sa používajú lieky s rôznym mechanizmom účinku. V zásade je cieľom liečby liekom odstrániť bolesť, zastaviť deštruktívny proces a zabrániť vzniku komplikácií.

Pri liečbe reumatoidnej artritídy sa používajú tieto skupiny liekov:

• nesteroidné protizápalové lieky ( NSAID);
• glukokortikoidy ( GC);
• imunosupresíva;
• antimetabolity.

Lieky používané pri liečbe reumatoidnej artritídy

Drogová skupina	zástupcovia	účinky	Pri vymenovaní
Nesteroidné protizápalové lieky	diklofenak; meloxikam.	Táto skupina liekov nie je zahrnutá do základnej terapie reumatoidnej artritídy, pretože neovplyvňuje deštruktívny proces v kĺboch. Lieky z tejto skupiny sú však predpísané na zníženie bolesti a odstránenie stuhnutosti kĺbov.	Predpísané sú počas obdobia exacerbácie bolesti a silnej stuhnutosti. Opatrne sa predpisujú pacientom s gastritídou.
Glukokortikoidy	prednizolón; metylprednizolón.	Na rozdiel od NSAID nielen zmierňujú opuch a odstraňujú bolesť, ale tiež spomaľujú proces deštrukcie v kĺboch. Majú rýchly a na dávke závislý účinok. Lieky tejto skupiny sa predpisujú systémovo aj lokálne ( intraartikulárne injekcie). Ich dlhodobé užívanie je komplikované rozvojom mnohých vedľajších účinkov ( osteoporóza, žalúdočné vredy).	V nízkych dávkach sa predpisujú perorálne na dlhú dobu. Vysoké dávky sa podávajú intravenózne ( pulzná terapia) v prípadoch systémovej reumatoidnej artritídy.
Antimetabolity	metotrexát; azatioprín.	Lieky tejto skupiny sú zaradené do základnej terapie reumatoidnej artritídy, pretože spomaľujú deštruktívne procesy v kĺboch. Sú to lieky voľby. Metotrexát je dodnes „zlatým štandardom“ najmä v liečbe séropozitívnej reumatoidnej artritídy. Metotrexát sa predpisuje spolu s prípravkami kyseliny listovej.	Liečba sa vykonáva pod pravidelnou kontrolou krvného testu. Prípravky z tejto skupiny sa predpisujú raz týždenne, trvanie liečby sa určuje individuálne. Účinok sa hodnotí po mesiaci od začiatku liečby.
Imunosupresíva	cyklosporín; infliximab; penicilamín; leflunomid.	Tiež súčasťou základnej terapie reumatoidnej artritídy. Spravidla sa predpisujú v kombinácii s antimetabolitmi, konkrétne s metotrexátom. Najbežnejšie kombinácie sú metotrexát + cyklosporín, metotrexát + leflunomid.	Používajú sa v kombinovanej terapii s antimetabolitmi, ako aj v prípadoch, keď metotrexát neúčinkuje.

Liečba základnými liekmi
K základným liekom liečby patria lieky zo skupiny imunosupresív a antimetabolitov. Liečba sa má vykonávať u všetkých pacientov s reumatoidnou artritídou bez výnimky. Početné štúdie ukázali, že tieto lieky nielen znižujú intenzitu bolesti, ale tiež spomaľujú procesy deštrukcie tkaniva a zlepšujú funkčnú aktivitu. Trvanie liečby týmito liekmi je neobmedzené a závisí od charakteristík priebehu ochorenia.
Kombinovaná liečba základnými liekmi zahŕňa 2 alebo 3 lieky z tejto skupiny. Ženám vo fertilnom veku sa odporúča používať rôzne metódy antikoncepcie, pretože je dokázaná teratogénna ( znetvorenie) účinok týchto liekov na plod.

Po 20 rokoch od prepuknutia ochorenia stráca schopnosť pracovať 50 až 80 percent pacientov.

Hlavné princípy liečby reumatoidnej artritídy sú nasledovné:

• hlavným cieľom liečby je dosiahnuť remisiu, úplnú alebo čiastočnú;
• liečba sa vykonáva pod prísnym dohľadom reumatológa a rodinného terapeuta;
• intravenózne injekcie, kvapkadlá so základnými liečebnými liekmi sa vykonávajú iba v nemocnici pod dohľadom lekára;
• Uprednostňuje sa monoterapia liečba jedným liekom) a iba v prípade neefektívnosti prechádzajú na kombinovanú liečbu;
• súčasne sa vykonáva prevencia komplikácií ( infekčné, kardiovaskulárne komplikácie, anémia);
• Liečba NSAID sa vykonáva súčasne so základnou liečbou;
• liečba základnými liekmi je predpísaná čo najskôr; základná terapia sa odporúča začať do troch mesiacov od objavenia sa prvých príznakov;
• účinnosť použitej liečebnej metódy sa posudzuje podľa medzinárodných štandardov.

Pri reumatoidnej artritíde sa odporúča špeciálna diéta, ktorá zmierni zápal a upraví metabolické poruchy.

Pravidlá stravovania pre reumatoidnú artritídu sú:

• vylúčenie produktov, ktoré spôsobujú alergie;
• nahradenie mäsa mliečnymi a zeleninovými výrobkami;
• vrátane dostatočného množstva ovocia a zeleniny;
• zníženie zaťaženia obličiek, pečene a žalúdka;
• jesť potraviny s vysokým obsahom vápnika;
• odmietnutie jedla, ktoré spôsobuje nadváhu.

Vyhnite sa potravinám, ktoré spôsobujú alergie
Priebeh reumatoidnej artritídy sa zhoršuje užívaním alergénových prípravkov. Preto je potrebné ich obmedziť alebo úplne vylúčiť zo stravy. Potraviny, ktoré prispievajú k alergiám, môžete identifikovať pomocou eliminačnej diéty. K tomu je potrebné na 7 - 15 dní vylúčiť zo stravy určitý produkt. Ďalej by ste mali zaradiť tento produkt do ponuky na jeden deň a pozorovať príznaky počas 3 dní. Pre presnosť sa tento postup musí vykonať niekoľkokrát. Je potrebné začať eliminačnú diétu s potravinami, ktoré najčastejšie spôsobujú exacerbáciu tohto ochorenia.

Medzi alergénne potraviny patria:

• citrusy ( pomaranče, grapefruity, citróny, mandarínky);
• plnotučné mlieko ( krava, koza);
• obilniny ( raž, pšenica, ovos, kukurica);
• nočné plodiny ( paradajky, zemiaky, paprika, baklažán).

Tiež zhoršenie stavu je často spôsobené používaním bravčového mäsa.

Nahradenie mäsa mliečnymi a rastlinnými výrobkami
Podľa lekárskych štatistík asi 40 percent pacientov s reumatoidnou artritídou hlási zlepšenie svojho stavu, keď odmietajú mäso. Preto, najmä počas exacerbácie ochorenia, je potrebné úplne vylúčiť alebo čo najviac obmedziť používanie jedál, ktoré obsahujú mäso akýchkoľvek voľne žijúcich alebo domácich zvierat.

Kompenzovať nedostatok mäsa v strave sú potrebné produkty, ktoré obsahujú veľké množstvo bielkovín. Pri absencii alergií sa mliečne výrobky môžu stať zdrojom bielkovín. Tiež by ste mali konzumovať dostatočné množstvo tučných rýb.

• strukoviny ( fazuľa, cícer, šošovica, sója);
• vajcia ( kura, prepelica);
• orechy ( mandle, arašidy, lieskové orechy, vlašské orechy);
• rastlinné oleje ( olivový, ľanový, kukuričný);
• ryba ( makrela, tuniak, sardinka, sleď).

Vrátane dostatočného množstva ovocia a zeleniny
Zelenina a ovocie obsahujú veľké množstvo látok, ktoré pomáhajú znižovať prejavy reumatoidnej artritídy. Preto musia takíto pacienti denne skonzumovať aspoň 200 gramov ovocia a 300 gramov zeleniny. Treba mať na pamäti, že nie všetky druhy ovocia a zeleniny sa pri tejto chorobe odporúčajú.

Rastlinné produkty, ktoré sú užitočné na konzumáciu, sú:

• brokolica;
• ružičkový kel;
• mrkva;
• tekvica;
• cuketa;
• listový šalát;
• avokádo;
• jablká;
• hrušky;
• jahody.

Zníženie záťaže obličiek, pečene a žalúdka
Diéta pri reumatoidnej artritíde by mala telu pomôcť ľahšie znášať liekovú terapiu. Preto sa pacienti musia vzdať produktov, ktoré negatívne ovplyvňujú funkčnosť obličiek, pečene a gastrointestinálneho traktu.

Potraviny, ktoré je potrebné vylúčiť, sú:

• pálivé korenie, zvýrazňovače chuti, potravinové prísady;
• konzervované továrenské výrobky;
• bohaté bujóny;
• maslo, margarín, bravčová masť;
• kakao, čokoláda;
• silne uvarená káva a čaj;
• sýtené nápoje.

Veľkú záťaž na pečeň a žalúdok predstavuje jedlo pripravené vyprážaním, údením alebo solením. Preto sa odporúča variť jedlá varením, pečením alebo varením v pare.

Jesť potraviny s vysokým obsahom vápnika
Lieky užívané počas liečby reumatoidnej artritídy vedú k nedostatku vápnika, čo môže spôsobiť osteoporózu ( krehkosť a znížená hustota kostí). Preto by strava pacientov mala obsahovať potraviny, ktoré sú bohaté na tento prvok.

Zdroje vápnika sú:

• mliečne výrobky;
• sójové výrobky;
• strukoviny ( fazuľa);
• orechy ( mandle, para orech);
• semená ( mak, sezam);
• Listová zeleň ( petržlen, hlávkový šalát, rukola).

Aby sa vápnik z potravy lepšie vstrebával, je potrebné znížiť množstvo produktov, ktoré obsahujú veľké množstvo kyseliny šťaveľovej. Táto látka sa nachádza v šťave, špenáte, pomarančoch.

Odmietnutie potravín, ktoré spôsobujú nadváhu
Pacienti s reumatoidnou artritídou obmedzujú svoju fyzickú aktivitu, čo vedie k nadmernej hmotnosti. Nadmerná telesná hmotnosť zaťažuje zapálené kĺby. Preto by strava takýchto ľudí mala obsahovať znížené množstvo kalórií. K tomu je potrebné znížiť množstvo skonzumovaných rafinovaných sacharidov, ktoré sa nachádzajú v cukre, múke a rafinovanom rastlinnom oleji. Mali by ste tiež obmedziť príjem potravín s vysokým obsahom tuku.

Vysokokalorické potraviny sú:

• pizza, hamburgery, párky v rožku;
• muffiny, koláče, zákusky;
• práškové a sýtené nápoje;
• hranolky, krekry, hranolky;
• marmeláda, džem, džemy.

Aké sú komplikácie reumatoidnej artritídy?

Reumatoidná artritída je sprevádzaná zmenami nielen v kĺboch, ale aj takmer vo všetkých ostatných telesných systémoch.

Komplikácie reumatoidnej artritídy sú:

• poškodenie kĺbov a muskuloskeletálneho systému;
• kožné lézie;
• očné choroby;
• patológie kardiovaskulárneho systému;
• dysfunkcia nervového systému;
• poškodenie dýchacieho systému;
• dysfunkcia gastrointestinálneho traktu;
• mentálne poruchy;
• iné patológie.

Kĺbové a muskuloskeletálne poruchy
Postupujúca reumatoidná artritída postihuje lakte, zápästie, bedrové kĺby a iné kĺby. Často sa do procesu zapája krčná chrbtica a temporomandibulárne kĺby. Zápalové procesy spôsobujú stratu funkčnosti a pohyblivosti kĺbov. To spôsobuje pacientovu nesamostatnosť, pretože je pre neho ťažké uspokojiť svoje potreby.

Muskuloskeletálne poruchy sú:

• patologické zmeny svalového tkaniva v dôsledku podvýživy;
• burzitída ( zápal kĺbových puzdier);
• tendinitída ( zápal šliach);
• synovitída ( zápal výstelky kĺbov);
• poškodenie kĺbov umiestnených v hrtane ( spôsobuje dýchavičnosť, bronchitídu, zmenu hlasu).

Kožné lézie
Medzi pacientmi s reumatoidnou artritídou má 20 percent lupus ( kožná tuberkulóza) alebo reumatoidné uzliny, ktoré sú lokalizované v oblastiach lakťov, prstov, predlaktia. Zápal krvných ciev u niektorých pacientov spôsobuje ulcerózne kožné lézie, vyrážky alebo iné patologické zmeny.

Ďalšie kožné problémy s týmto ochorením sú:

• zhrubnutie alebo vyčerpanie kože;
• digitálna arteritída ( malá nekróza v nechtovom lôžku);
• sieť liveo ( vysoko priesvitné krvné cievy v dôsledku stenčenia kože);
• kyanotická farba kože prstov a nôh;
• gangréna prstov.

Ochorenia oka
Lézie zrakových orgánov pri reumatoidnej artritíde sa prejavujú rôznymi spôsobmi. Najčastejším je zápal episklery ( skléra oka, ktorá obsahuje krvné cievy). Ďalšou nebezpečnou komplikáciou, ktorá môže spôsobiť stratu zraku, je skleritída ( zápal očnej gule). Reumatoidná artritída môže byť sprevádzaná dysfunkciou slzných žliaz, čo vedie k rozvoju konjunktivitídy.

Patológie kardiovaskulárneho systému
Pri reumatoidnej artritíde u mnohých pacientov medzi perikardom ( škrupina srdca) a tekutina sa hromadí v srdci, čo vedie k perikarditíde ( zápal osrdcovníka). V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť zápalový proces v strednej membráne srdca ( myokarditída). Reumatoidná artritída zvyšuje pravdepodobnosť ochorení, ako je srdcový infarkt a mŕtvica. Ďalšou nebezpečnou komplikáciou tohto typu artritídy je zápal malých krvných ciev.

Dysfunkcia nervového systému
V dôsledku stláčania nervových kmeňov v kĺboch ​​sa u pacientov objavujú bolesti dolných a horných končatín, ktoré sa v noci zintenzívňujú.

Ďalšie poruchy nervového systému sú:

• parestézia ( senzorická porucha);
• pálenie, zimnica rúk a nôh;
• pohybové poruchy;
• svalová atrofia;
• cervikálna myelitída ( zápal krčnej chrbtice).

Choroby krvi
U veľkej väčšiny pacientov s aktívnou reumatoidnou artritídou sa rozvinie anémia ( nedostatočný počet červených krviniek). To vedie k celkovej slabosti, poruchám spánku, búšeniu srdca. Na pozadí tejto choroby začínajú vypadávať vlasy, nechty sa zle lámu, koža stráca elasticitu a stáva sa suchou. Ďalšou komplikáciou je neutropénia ( zníženie počtu určitej skupiny leukocytov v krvi), čo výrazne zvyšuje riziko vzniku infekčných ochorení. Aktívny zápalový proces pri reumatoidnej artritíde môže spustiť produkciu nadmerného počtu krvných doštičiek ( trombocytóza), čo zvyšuje riziko vaskulárnej oklúzie.

Lézie dýchacieho systému
Zápalový proces pri reumatoidnej artritíde môže spôsobiť zápal pohrudnice ( zápal sliznice obklopujúcej pľúca). V niektorých prípadoch sa v pľúcach môžu vyvinúť reumatoidné uzliny. Tieto výrastky niekedy vedú k pľúcnym infekciám, vykašliavaniu krvi a hromadeniu tekutiny medzi hrudníkom a výstelkou pľúc. Táto forma artritídy môže tiež spôsobiť pľúcnu hypertenziu a intersticiálne ochorenie pľúc (žalúdočný alebo dvanástnikový vred. Pravidelne sa môžu vyskytnúť komplikácie, ako je gastrointestinálne krvácanie.

Mentálne poruchy
Jednou z komplikácií reumatoidnej artritídy, ktorá sa prejavuje na duševnej úrovni, je depresia. Potreba systematického používania silných liekov, obmedzenia a neschopnosť viesť normálny život spôsobujú negatívne zmeny v emočnom pozadí pacienta. Podľa štatistík má 11 percent pacientov príznaky depresie v strednej alebo ťažkej forme.

Iné patológie

Choroby, ktoré vyvolávajú reumatoidnú artritídu, sú:

• splenomegália ( zväčšenie sleziny);
• periférna lymfadenopatia ( zväčšenie periférnych lymfatických uzlín);
• autoimunitná tyroiditída ( autoimunitné ochorenie štítnej žľazy).

Aká je prognóza reumatoidnej artritídy?

Prognóza reumatoidnej artritídy závisí od klinického obrazu ochorenia. Toto ochorenie bolo dlhé roky klasifikované ako patológia s nepriaznivou prognózou. Ľudia s touto formou artritídy boli považovaní za odsúdených na invaliditu. Dnes môže byť prognóza tohto ochorenia priaznivá za určitých podmienok. Treba mať na pamäti, že priaznivá prognóza neznamená absenciu relapsov ( opakované exacerbácie) reumatoidná artritída a pacient by mal byť dlhodobo pod lekárskym dohľadom. Hlavným faktorom, ktorý prispieva k priaznivej prognóze, je včasné odhalenie ochorenia a okamžite začatá terapia. Pri adekvátnej liečbe môže dôjsť k remisii v priebehu prvého roka. Najvýraznejší pokrok sa dosiahne v období od 2 do 6 rokov choroby, po ktorej sa proces zastaví.

Príčiny nepriaznivej prognózy

Dôvody, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú prognózu, zahŕňajú:

• ženské pohlavie pacienta;
• mladý vek;
• exacerbácia trvajúca najmenej 6 mesiacov;
• zápal viac ako 20 kĺbov;
• séropozitívny test na reumatoidný faktor na začiatku ochorenia;
• zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov;
• vysoká koncentrácia C-reaktívneho proteínu ( látka, ktorá je indikátorom zápalu) v krvnom sére;
• veľké množstvo haptoglobínu ( proteín vznikajúci v akútnej fáze zápalu) v plazme;
• preprava HLA-DR4 ( antigén indikujúci predispozíciu k ťažkému priebehu ochorenia a nízku citlivosť na základné lieky).

K nepriaznivej prognóze prispieva aj tvorba reumatoidných uzlín v počiatočnom štádiu ochorenia. Rýchla progresia erózií a kĺbová dysfunkcia sú tiež faktory, ktoré prispievajú k zlej prognóze. Vo väčšine prípadov je prognóza nepriaznivá, ak sa reumatoidná artritída vyskytuje v septickej forme, ktorá je charakterizovaná aktívnou progresiou ochorenia.

Ročne sa z celkového počtu pacientov s týmto ochorením stane invalidom 5 až 10 percent pacientov. Po 15-20 rokoch od prepuknutia ochorenia je u veľkej väčšiny pacientov diagnostikované ťažké štádium reumatoidnej artritídy, ktoré je sprevádzané nehybnosťou jednotlivých kĺbov.

Smrť pri reumatoidnej artritíde
Smrť pri reumatoidnej artritíde končí asi v 15 - 20 percentách prípadov. Smrť nastáva v dôsledku infekčných procesov ( pneumónia, pyelonefritída), patológie gastrointestinálneho traktu ( krvácanie, perforácia), kardiovaskulárne príhody ( srdcový infarkt, mŕtvica). Agranulocytóza je častou príčinou smrti pri reumatoidnej artritíde ( stav, pri ktorom klesá hladina bielych krviniek v krvi) proti ktorým sa vyvíjajú silné septické a hnisavé procesy.

Vo všeobecnosti je priemerná dĺžka života pacientov s reumatoidnou artritídou o 3 až 5 rokov kratšia ako u iných ľudí.