Нозокомиальная пневмония – воспалительное заболевание альвеолярных ацинусов легких, возникающее в течение 48 часов после попадания человека в медицинское заведение.
Патология выделяется в отдельную форму, так как бактерии, «живущие в стенах» стационара адаптировались к антибактериальным препаратам, которыми врачи лечат заболевания.
Следует понимать, что госпитальная пневмония возникает после попадания микроорганизма в дыхательные пути во время пребывания человека в стационаре. Случаи, когда пациент заболел ранее, но у него был инкубационный период, а клиника развилась в стационаре, является внегоспитальной формой воспаления легких.
Больничная пневмония занимает 3 место среди всех инфекционных заболеваний, которые может «получить» пациент в медицинском заведении после мочевых и раневых воспалений. По смертности среди внутрибольничных инфекций она выходит на первое место.
Нозокомиальная пневмония часто обнаруживается у реанимационных пациентов с искусственной вентиляцией органов дыхания.
Больничная пневмония провоцируется устойчивыми микроорганизмами. Ее возбудители могут быть типичными: пневмококк, стрептококк, кишечная и гемофильная палочки, но бактерии имеют устойчивость к антибиотикам.
Осложняет течение болезни нахождение пациента на искусственной вентиляции легких. Патогенетически при интубации появляется возможность для активного размножения патологических бактерий в дыхательных путях.
Попадание активных форм кислорода извне приводит к нарушению защиты дыхательных путей и снижению мукоциллиарного клиренса (разведение и удаление секрета бронхов). В дыхательном тракте реанимационных пациентов скапливается мокрота, в которой размножаются патогенные бактерии. Для предотвращения госпитальной инфекции обязательна санация легких тяжелых пациентов антисептическими растворами.
Госпитальная пневмония у реанимационных пациентов осложняется повторной аспирацией бактерий, которые скапливаются выше манжеты интубационной трубки. Микроорганизмы способны образовывать защитную пленку, которая будет предотвращать воздействие на них антибиотиков и иммунных факторов.
Воспаление легких у пациентов терапевтических и пульмонологических стационаров осложняется сердечной, легочной, дыхательной и почечной недостаточностью, а также на фоне хирургических вмешательств. Вследствие этого врачам сложно назначить адекватное лечение.
Казалось бы, чтобы устранить внутрибольничные инфекции достаточно провести дезинфекцию палат. Медицинский персонал проводит гигиеническую санацию отделения согласно санитарным требованиям регулярно, но это не уменьшает частоты появления патологии. Почему так происходит? Потому, что больничные бактерии адаптированы к действию антисептиков и антибиотиков. Способность микроорганизмов приобретать защитную L-форму обуславливает невозможность адекватного лечения болезни.
Особую опасность среди всех больничных инфекций приобретает синегнойная палочка. Она провоцирует гнойное воспаление легких и других органов. Бактерия устойчива к большинству современных антибиотиков и способна быстро вызвать интоксикацию организма и летальный исход.
Синегнойная палочка. Фото с сайта http://ru.wikipedia.org
Таблица. Виды и частота возбудителей больничной пневмонии:
Симптомы воспаления легочной ткани обусловлены видом возбудителя и характером патологических изменений. На сроки излечения от болезни существенно влияет антибиотикочувствительность бактерии.
Симптомы госпитальной пневмонии:
- повышение температуры;
- кашель;
- одышкаа;
- лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов);
- выделение мокроты;
- усталость и недомогание;
- инфильтративные тени на рентгенограмме.
Каждая больничная форма заболевания имеет свои специфические признаки, обусловленные состоянием пациента.
К примеру, у пациентов терапевтического отделения воспаление легких формирует следующие симптомы:
- Боль в грудной клетке – при наличии сердечной патологии;
- Мелкопузырчатые хрипы при выслушивании легочных полей;
- Инфильтрат на рентгенограмме;
- Температура свыше 39 градусов.
У реанимационных пациентов мелкопузырчатые хрипы сменяются обширными и распространенными крупнокалиберными аналогами. Такая картина наблюдается при застойных изменениях и скоплении мокроты в дыхательных путях.
Температура сменяется лихорадкой, а на рентгенограммах в течение суток может появиться несколько новых инфильтратов.
Такие симптомы не благоприятны в долгосрочной перспективе, поэтому требуют адекватной терапии. Впрочем, очень сложно подобрать для пациента эффективный препарат, так как больничная флора устойчива ко всему, с чем встречалась ранее.
Размножение в дыхательных путях человека нескольких видов бактерий одновременно провоцирует разностороннюю клиническую картину. Вначале появляются симптомы затруднения дыхания (повышение частоты), затем присоединяется увеличение артериального давления. С течением времени врачи отмечают гипоксию головного мозга и летальный исход при неблагоприятном течении болезни.
На симптомы патологии влияют также сроки заражения:
- Если человек заболел сразу после попадания в стационар, можно предположить слабый иммунитет;
- Больничная инфекция легких после 5 суток представляет собой высокоустойчивую флору, с которой иммунная система не может справиться самостоятельно.
Вторая группа требует от медицинского персонала тщательного наблюдения за пациентом, применения комбинированных схем лечения, проведения теста на антибиотикочувствительность бактерий и быстрой схемы препаратов при низкой эффективности их действия.
Диагностика госпитальной пневмонии несовершенна. Для определения чувствительности к антибиотиками и роста возбудителей на питательных средах уходит около 2 недель. За это время инфекционные агенты способны привести к острой дыхательной недостаточности.
Основным способом контроля динамики лечения пациентов является рентгенография. С ее помощью можно выявить очаги госпитальной инфекции в легких. Следует заметить, что инфильтраты при болезни могут появиться в течение нескольких часов после абсолютной нормы, что не позволяет полноценно использовать рентгенодиагностику для контроля лечения болезни.
Примером вышеперечисленных фактов является то, что на фоне эпидемии гриппозной пневмонии рентгенологи наблюдали появление инфильтративных очагов в обоих легких в течение часа. Такие изменения приводили к летальному исходу, независимо от схем терапии.
Диагностика заболевания на основе бактериологических посевов и эндотрахеальных аспиратов тоже не представляет ценности. Образцы мокроты и посевов с дыхательных путей часто контамируется бактериями из рото- и носоглотки. Не все из них вызывают воспаление легочной ткани, а посевы на культуральные среды способны «вырастить» совсем другие микроорганизмы, а не те, которые являются непосредственными возбудителями болезни.
Критерии госпитализации и лечения «нозокомиальных» пациентов
Чтобы правильно подобрать адекватное лечение, следует разделять пациентов на группы. В зависимости от категории подбираются антибактериальные препараты и госпитализация в специализированное отделение.
Критерии госпитальной пневмонии (Американское торакальное общество):
- Первая группа – Больные легкой и средне-тяжелой степени, которая развилась в любое время после госпитализации без факторов риска.
- Вторая группа – Пациенты с легкой и средне-тяжелой степенью воспаления легких в любое время после госпитализации с наличием факторов риска.
- Третья группа – Больные с тяжелой формой пневмонии с наличием факторов риска и тяжелым течением.
Зарубежные врачи при постановке диагноза указывают степени тяжести патологии:
- Легкая;
- Средняя;
- Тяжелая.
Вышеописанные рекомендации американских специалистов не устраивают отечественных ученых. Очевидно, что необходимо выделять роль вентилятор-ассоциированных пневмоний, развившихся на фоне искусственной вентиляции интубационными трубками.
На основе вышеперечисленных групп осуществляется госпитализация при пневмонии:
- 1 группа – в терапевтическое отделение;
- 2 группа – в пульмонологическое отделение;
- 3 группа – реанимационное отделение.
Лечение внутрибольничной пневмонии вызывает серьезные сложности. Они связаны не только с патогенностью микроорганизмов, но и их нечувствительностью к лекарственным препаратам.
Этапное лечение госпитального воспаления легких:
- Антибиотик первого ряда обязательно должен воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины 3 поколения – цефпиром, цефтриаксон). Такая терапия проводится в первые 1-2 дня после выявления болезни;
- Антибактериальный препарат второго этапа – назначается с 3-4 дня после получения результатов анализов о типе возбудителя. К таким средствам относятся: клиндамицин, амоксиклав и фторхинолон;
- На третьем этапе (с 7 дня) после нормализации состояния пациента врачи назначают не парентеральные, а пероральные препараты. Лечение проводится цефалоспоринами 3 поколения, аминогликозидами, фторхинолонами (в зависимости от спектра бактерий).
В случае, когда микробиологическая диагностика не выявила возбудителя, а анализ трахеальной жидкости не принес положительных результатов, применяются сильные антибактериальные средства широкого спектра действия:
- Цефалоспорины 3 поколения – цефтазидим, цефотаксим;
- Фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами;
- Сочетание аминогликозидов и цефалоспоринов;
- Бета-лактамные антибиотики.
Эмпирическое лечение проводится, когда симптомы болезни не выражены, но в результатах анализов наблюдаются нейтропения (сниженное количество нейтрофилов).
Обычно такое состояние наблюдается у людей со сниженной функцией иммунной системы, пациентов со злокачественными опухолями, на фоне лечения кортикостероидами (гормонами коры надпочечников).
При наличии нейтропении на фоне больничной пневмонии назначаются следующие антибиотики:
- Эритромицин.
- Карбапенемы.
- Цефалоспорины 3-4 поколений.
- Фторхинолоны.
- Аминогликозиды.
Нозокомиальные пневмонии представляют угрозу для жизни человека. Их раннее выявление, качественная диагностика и грамотное лечение способны предотвратить летальный исход, но не всегда врачи в силах помочь пациенту с ослабленным организмом.
Нозокомиальные (внутрибольничные) пневмонии:
диагностика и лечение с позиций доказательной медицины
Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония. Определение.
НП – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.
НП. Эпидемиология.
НП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%)
НП является самой частой инфекцией (≥45%) в отделениях реанимации и интенсивной терапии
частота НП составляет 0,5-1% от общего числа госпитализированных пациентов и 15-25% от находящихся в ОРИТ
Заболеваемость: 5-15‰ (до 35 лет и после 65 лет соответственно)
НП развивается у 9-27% пациентов, находящихся на ИВЛ (вентилятороассоциированная пневмония)
Временной интервал между госпитализацией, поступлением пациента в ОРИТ, интубацией и развитием ВАП составляет в среднем 3,3; 4,5 и 5,4 дня, соответственно.
Среди всех нозокомиальных инфекций НП имеет наибольшую летальность, которая может достигать 50%.
НП. Классификация.
ранняя НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны определенные возбудители, чаще - чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам, имеющую более благоприятный прогноз;
поздняя НП, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации, которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.
НП. Факторы риска полирезистентных возбудителей.
антимикробная терапия в предшествующие 90 дней;
высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей во внебольничных условиях или в конкретных отделениях стационаров;
госпитализация в течение ≥2 дней в предшествующие 90 дней;
пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);
проведение инфузионной терапии на дому;
хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
лечение ран в домашних условиях;
наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентным возбудителем;
наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия
Пути попадания инфекции в легочную ткань
аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;
аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;
ингаляция микробного аэрозоля;
гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;
непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути.
Патогенез НП (по M.H. Kollef, 2003)
НП. Факторы риска аспирации орофарингеального секрета
нарушение сознания;
расстройства глотания;
снижение рвотного рефлекса;
замедление опорожнения желудка;
угнетение двигательной активности ЖКТ.
НП. Факторы риска аспирации нестерильного содержимого пищевода/желудка
ахлоргидрия/гипохлоргидрия;
недостаточное питание/голодание;
энтеральное питание;
приём лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, H2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).
Клинически значимые аспекты патогенеза НП. Доказано:
Аспирация микроорганизмов из ротоглотки или секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в нижние отделы дыхательных путей (В)
К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция, микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ (В)
Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеальной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может являться важным фактором в патогенезе ВАП (С)
Желудок и синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако, их роль в возникновении НП является противоречивой (В)
Факторы риска НП (со стороны пациента)
заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп);
прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм и пр.);
недостаточное питание;
метаболический ацидоз;
любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником гематогенного распространения;
плохая гигиена полости рта.
старческий возраст;
Факторы риска НП (связанные с медицинскими манипуляциями)
длительная госпитализация;
интубация трахеи;
медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, H2-блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики);
длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости);
наличие желудочного зонда и питание через него;
использование венозных катетеров;
энтеральное питание в положении на спине;
перекрестное инфицирование.
Манипуляции, уменьшающие риск развития НП
адекватное обезболивание;
регулярная физиотерапия (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика);
стимулирование кашля у пациентов без искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
ранняя (по возможности) активизация пациентов;
приём пищи в полусидящем положении.
ИВЛ (постоянное наличие интубационной трубки) увеличивает риск развития НП в 16-21 раз (В)
Вред эндотрахеальной трубки:
затрудняет или полностью исключает отделение в норме образующегося бронхиального секрета посредством мукоцилиарного клиренса и кашля;
нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи;
приводит к колонизации ротоглотки нозокомиальными бактериями и контаминированный секрет, просачиваясь между раздутой манжетой и стенкой трахеи, проникает в нижние отделы дыхательных путей.
Диагностические критерии НП
Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких.
лихорадка > 39,3°C;
бронхиальная гиперсекреция;
РаО2/FiО2 < 240
Два из приведённых ниже признаков:
кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
лейкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%);
гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением - х 100).
На практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики НП оказываются не вполне надёжными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сходную картину могут давать тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, лёгочные кровотечения, острый респираторный дистресс-синдром и др.
Шкала клинической оценки инфекции лёгких (CPIS)
|
Показатель |
Число баллов |
|
Температура |
|
|
≥ 36,5°C или ≤ 38,4°C |
|
|
≥ 38,5°C или ≤ 38,9°C |
|
|
≥ 39,0°C или ≤ 36,0°C |
|
|
Число лейкоцитов крови (в мм3) |
|
|
≥ 4000 или ≤ 11000 |
|
|
< 4000 или > 11000 |
1 + 1 (при наличии юных форм ≥ 50%) |
|
Трахеальный секрет |
|
|
Отсутствие трахеального секрета |
|
|
Наличие негнойного трахеального секрета |
|
|
Наличие гнойного трахеального секрета |
|
|
Оксигенация (PaO2/FiO2, мм рт. ст.) |
|
|
> 240 или наличие острого респираторного дистресс-синдрома (диагноз острого респираторного дистресс-синдрома ставится при соотношении PaO2/FiO2 ≤ 200 или при давлении заклинивания в лёгочной артерии ≤18 мм рт. ст. и наличии двусторонних очагов инфильтрации) |
|
|
≤ 240 и отсутствие острого респираторного дистресс-синдрома |
|
|
Рентгенография органов грудной клетки |
|
|
Отсутствие инфильтратов |
|
|
Диффузный инфильтрат |
|
|
Очаговый инфильтрат |
|
|
Прогрессирование процесса в лёгких |
|
|
Отсутствие рентгенографического прогрессирования |
|
|
Рентгенографическое прогрессирование (после исключения острого респираторного дистресс-синдрома и застойной сердечной недостаточности) |
|
|
Культуральное исследование трахеального аспирата |
|
|
Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или отсутствие роста |
|
|
Умеренное или значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий |
1 + 1 (при наличии аналогичных бактерий при окраске по Граму) |
|
Общая сумма |
|
|
Оценка 7 и более баллов подтверждает диагноз пневмонии |
|
Диагноз НП.
Все пациенты должны подвергаться клиническому обследованию, включающему изучение истории заболевания, учёт специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность определённых возбудителей заболевания, физикальное обследование.
Всем пациентам должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях. Рентгенография даёт возможность установить не только сам факт наличия очаговой инфильтрации лёгочной ткани (с определением её локализации), но оценить и степень тяжести НП (мультилобарная инфильтрация, быстрое прогрессирование пневмонической инфильтрации, кавитация).
У всех пациентов должно быть проведено исследование содержания газов артериальной крови или пульсоксиметрия с определением сатурации (SaО2).
Исследование гемокультуры является обязательным при обследовании пациента с подозрением на НП. По возможности до начала антибактериальной терапии следует произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). Чувствительность метода не превышает 10-25% (В)
Диагностический торакоцентез безусловно показан при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме, прежде всего, для исключения эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, окраску по Граму, на кислотоустойчивые палочки и микроскопию мазков плевральной жидкости, её посев, в т.ч. на M.tuberculosis.
Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются.
Диагностическая ценность микробиологического исследования мокроты (бактериоскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у пациентов без ИВЛ с подозрением на НП ограничена.
Основное значение культурального исследования мокроты состоит в выявлении устойчивых штаммов вероятных возбудителей НП. Специфичность этого метода в плане выявления возможной этиологии заболевания оказывается весьма низкой (0-30%) (В)
У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (чувствительность 82-88%, специфичность 27-33%)(В)
Этиология НП. Грамотрицательные возбудители
|
Основные возбудители НП |
Полирезистентные штаммы |
||
|
Часто/ поздняя |
|||
|
Enterobacteriaceae: K.pneumoniae (БЛРС-)K.pneumoniae (БЛРС+) Enterobacter spp. |
Часто / поздняя Часто / ранняя, поздняяЧасто / ранняя, поздняя |
Варьирует |
|
|
Acinetobacter spp. |
Варьирует / поздняя |
Варьирует |
|
|
Редко / поздняя |
|||
|
Редко / поздняя |
|||
|
Варьирует / ранняя |
Варьирует |
||
|
Варьирует / поздняя |
Варьирует |
Этиология НП. Грамположительные возбудители.
|
Основные возбудители НП |
Частота встречаемости / вид НП |
Частота встречаемости при ВАП |
Полирезистентные штаммы |
|
Метициллиночувствительные S.aureus (MSSA) Метициллинорезистентные S.aureus (MRSA) |
Часто / ранняя, поздняя Часто / поздняя |
||
|
Варьирует / ранняя |
Варьирует |
Варьирует |
Этиология НП. Редкие возбудители.
|
Основные возбудители НП |
Частота встречаемости / вид НП |
Частота встречаемости при ВАП |
Полирезистентные штаммы |
|
Анаэробы |
Редко / ранняя |
||
|
Редко / поздняя |
|||
|
Редко / поздняя |
|||
|
Цитомегаловирус Вирус простого герпеса Вирус гриппа Респираторно-синцитиальный вирус |
Неизвестно Неизвестно Неизвестно Неизвестно |
Неизвестно Неизвестно Неизвестно Неизвестно |
|
Запомните!!!
НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом.
Значение L.pneumophila как возбудителя НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями и, в частности, после трансплантации органов.
Частота НП, вызванных вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, является очень низкой.
У пациентов без иммунодефицитов НП, вызванные грибами, в том числе C.albicans, практически не встречаются.
Этиология НП. Доказано:
Большинство случаев НП имеет полимикробную этиологию и вызывается бактериями (А)
Большинство случаев НП вызывается аэробными грам(-) бактериями (P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter spp.) и грам(+) кокками (S.aureus) (В)
Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы являются редкими возбудителями НП (С)
Распространённость полирезистентных возбудителей варьирует в зависимости от популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ, что подчёркивает необходимость проведения локального эпидемиологического мониторинга (В)
Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями, факторами риска развития пневмонии и поздней НП (В)
Эмпирическая терапия ранней НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия полирезистентных возбудителей
Эмпирическая терапия поздней НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей
Пути введения антибиотиков при НП
В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать антибиотики внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии и без нарушения функции ЖКТ, возможно пероральное использование препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида).
Эффективным подходом также является назначение β-лактамов методом постоянной инфузии, что имеет определённые фармакокинетические, экономические и, возможно, клинические преимущества перед традиционным интермиттирующим введением.
В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина Б.
Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии НП (включая позднюю ВАП или при наличии факторов риска полирезистентных возбудителей) у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени
|
Цефалоспорины без антисинегнойной активности |
|
|
Цефотаксим |
1-2 г 3 раза в сутки |
|
Цефтриаксон |
1-2 г 1 раз в сутки |
|
Цефалоспорины с антисинегнойной активностью |
|
|
2 г 2 раза в сутки |
|
|
Цефтазидим |
2 г 3 раза в сутки |
|
Цефоперазон |
2-3 г 3 раза в сутки |
|
Карбапенемы |
|
|
Имипенем |
0,5 г 4 раза в сутки |
|
Меропенем |
0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки |
|
Эртапенем |
1 г 1 раз в сутки |
|
Ингибиторозащищённые β-лактамы |
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 г 3-4 раза в сутки |
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 г 3-4 раза в сутки |
|
Цефоперазон/сульбактам |
2-4 г 2-3 раза в сутки |
|
Другие β-лактамы |
|
|
Азтреонам |
1-2 г 3-4 раза в сутки |
|
Аминогликозиды |
|
|
Гентамицин |
5 мг/кг в сутки* |
|
Амикацин |
15-20 мг/кг в сутки* |
Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии НП (включая позднюю ВАП или при наличии факторов риска полирезистентных возбудителей) у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени (продолжение)
|
Фторхинолоны без антисинегнойной активности |
|
|
Моксифлоксацин |
400 мг 1 раз в сутки |
|
Фторхинолоны с антисинегнойной активностью |
|
|
Ципрофлоксацин |
600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 3 раза в сутки |
|
Левофлоксацин |
500-750 мг 1 раз в сутки |
|
Препараты с активностью против MRSA |
|
|
Ванкомицин |
15 мг/кг 2 раза в сутки** |
|
Линезолид |
600 мг 2 раза в сутки |
Выбор антимикробных препаратов для лечения НП установленной этиологии
|
Микроорганизм |
Препараты выбора |
Альтернативная терапия |
|
E.coli (БЛРС-) |
Карбапенемы |
|
|
E.coli (БЛРС+) |
Карбапенемы |
|
|
K.pneumoniae (БЛРС-) |
ЦС III-IV поколения или ИЗП или ФХ |
Карбапенемы ± АГ |
|
K.pneumoniae (БЛРС+) |
Карбапенемы |
ФХ или цефоперазон/сульбактам ± АГ |
|
Enterobacter spp. Morganella spp. Serratia spp. |
карбапенемы ± АГ ФХ ± АГ |
|
|
Цефепим или цефтазидим или цефоперазон ± АГ или ципрофлоксацин или левофлоксацин |
Ципрофлоксацин или левофлоксацин или карбапенемы ± АГ |
|
|
Acinetobacer spp. |
Цефоперазон/сульбактам или карбапенемы или ± АГ |
Цефепим или цефтазидим или ФХ ± АГ |
|
Ко-тримоксазол |
Тикарциллин/клавуланат |
|
|
Метициллинчувствительный S.aureus (MSSA) |
Оксациллин, цефазолин, амоксициллин/клавуланат |
ФХ или клиндамицин |
|
Метициллинорезистентный S.aureus (MRSA) |
Линезолид |
Ванкомицин или ко-тримоксазол + рифампицин или ФХ |
|
Цефотаксим или цефтриаксон или цефепим |
Левофлоксацин или моксифлоксацин или амоксициллин/клавуланат |
|
|
Legionella spp. |
Ципрофлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин |
Эритромицин + рифампицин |
Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония – это особая форма воспаления легких, которая характеризуется появлением новых изменений в легочной ткани через 2 и больше суток после госпитализации. Эти изменения должны быть подтверждены рентгенологическим исследованием и сочетаться с вновь выявленной клинической симптоматикой, подтверждающей их инфекционную, а не какую-либо иную природу.
Внутрибольничная пневмония – одна из трех самых распространенных инфекций, развивающихся в условиях стационара (чаще нее регистрируется лишь инфицирование послеоперационных или иных ран, а также урологические инфекции). Это заболевание встречается достаточно часто – у 1 из 100-200 больных, получающих стационарное лечение. Опасно оно тем, что инфекция, которая «живет» в больницах, как правило, обладает высокой резистентностью к антибактериальным препаратам, то есть нечувствительна к многим из них. В связи с этим многие больные внутрибольничной пневмонией, увы, погибают – по разным данным летальность составляет от 10 до 80 %.
О том, почему возникает внутрибольничная пневмония, об особенностях ее симптоматики, принципах диагностики и лечения вы узнаете из нашей статьи.
Виды
У лиц, которые находятся на искусственной вентиляции легких, может развиться вентилятор-ассоциированная пневмония.Выделяют следующие виды госпитальной пневмонии:
- Ранняя. Она развивается в течение 5 суток с момента госпитализации человека в стационар. Вызвана условно-патогенной микрофлорой ротоглотки – гемофильной палочкой, стафилококком пневмонии, метициллинчувствительным золотистым стафилококком. Как правило, эти микроорганизмы чувствительны к традиционным антибиотикам, применяющимся с целью лечения , а сама болезнь протекает достаточно благоприятно и адекватно отвечает на лечение.
- Поздняя. Возникает она через 6 и более суток с момента госпитализации. Вызвана непосредственно микрофлорой больницы с достаточно высоким риском наличия высоковирулентных (способных вызвать болезнь) и полирезистентных (нечувствительных ко многим антибиотикам) микроорганизмов: псевдомонада, ацинетобактер и прочие. Прогноз при этой форме пневмонии не столь благоприятен, как при ранней.
- Вентилятор-ассоциированная. Это особая форма госпитальной пневмонии. Возникает она исключительно у лиц, которые находятся на искусственной вентиляции легких, при условии, что на момент интубации признаки воспалительного процесса в легочной ткани у них отсутствовали.
С каждым новым днем, проведенным на ИВЛ, вероятность развития нозокомиальной пневмонии возрастает на 1 %.
Причины
Внутрибольничная пневмония развивается по следующим причинам:
- Ведущую роль в развитии этого заболевания играют грамотрицательные бактерии – кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей и прочие. Именно они более чем в половине случаев высеиваются из отделяемого дыхательных путей больного.
- В трети случаев возбудителем становится метициллинрезистентный золотистый стафилококк.
- Оставшиеся 10-30 % случаев нозокомиальной пневмонии вызваны анаэробами – бактериями, для жизнедеятельности которых не нужен кислород (фузобактерии и бактероиды), и еще около 5 % – легионеллой (данный вид воспаления легких обычно является следствием заражения этим микроорганизмом систем водоснабжения и кондиционеров и протекает по типу массовых вспышек).
- В отдельных случаях внутрибольничная пневмония имеет вирусную природу. Как правило, ее могут вызвать , А и В, а у лиц с резко ослабленным иммунитетом ( , страдающих иными видами иммунодефицитов) – цитомегаловирус.
Факторы риска внутригоспитальной пневмонии
Условно их делят на следующие группы:
- Факторы, связанные с состоянием организма в целом:
- возраст;
- тяжелое течение заболевания, с которым человек попал в стационар;
- тяжелые сопутствующие болезни.
- Факторы, повышающие вероятность обсеменения ротоглотки и желудка микроорганизмами – возбудителями нозокомиальной пневмонии:
- пребывание больного в отделении реанимации и интенсивной терапии;
- несоблюдение техники лечебных и/или диагностических манипуляций, правил асептики и антисептики;
- недостаточная обработка рук медицинского персонала и аппаратуры, находящейся рядом с больным;
- прием больным антибиотиков и препаратов, снижающих кислотность желудка.
- Факторы, способствующие рефлюксу (обратному забросу пищи из желудка в пищевод и полость рта) и аспирации (попадание пищевых масс или содержимого ротоглотки в дыхательные пути):
- искусственная вентиляция легких;
- назогастральный зонд;
- трахеотомия;
- длительное пребывание больного в горизонтальном положении на спине.
- Факторы, препятствующие полноценному отхаркиванию мокроты из дыхательных путей:
- прием морфина и аналогичных ему препаратов;
- интубация больного;
- длительное ограничение его подвижности (иммобилизация).
Клинические проявления, особенности течения
В связи с тем, что состояние больных, которые получают лечение в стационаре, перенесли хирургическое вмешательство, исходно тяжелое (они могут даже пребывать в коме), симптоматика внебольничной пневмонии не всегда обнаруживается сразу, она стерта. Это, как правило, затрудняет диагностику и отсрочивает постановку правильного диагноза.
Однако у многих больных заподозрить ее все же можно, особенно обладая некой настороженностью в отношении данной патологии. У пациента, находящегося в сознании, могут появиться следующие изменения состояния:
- повышение температуры тела;
- кашель – вновь возникший или усилившийся в последние дни;
- усиление ;
- боли в области грудной клетки;
- количество отделяемой мокроты увеличивается и/или меняется ее вид и характер (становится более густой, зеленоватого цвета, с неприятным запахом).
Если человек находится без сознания и не может предъявлять жалобы сам, врача насторожат следующие симптомы:
- повышение температуры тела;
- увеличение числа сердечных сокращений, частоты пульса;
- бледность или цианоз (синеватый оттенок) кожных покровов.
Осложнения
Нозокомиальная пневмония может осложниться такими опасными для жизни больного состояниями:
- или гангрена легкого;
- эмпиема плевры (гнойный );
Принципы диагностики
Наиболее значимый метод диагностики - рентгенография легких. Диагноз «внутрибольничная пневмония» выставляется на основании жалоб больного, данных анамнеза (пребывание его в стационаре в течение 48 часов и более), данных объективного обследования (учащение ЧСС, ЧД, признаки дефицита кислорода в крови и так далее), лабораторных и инструментальных методов дополнительной диагностики.
Больному, как правило, назначают:
- (тут обнаружат признаки воспалительного процесса – повышение уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (палочек), СОЭ; возможно наоборот – уменьшение числа лейкоцитов);
- газовый состав крови (будет диагностировано снижение парциального давления кислорода);
- анализ мокроты, включая бакпосев (большое количество лейкоцитов, микроорганизмы, вызвавшие заболевание);
- пульсоксиметрия (содержание кислорода в крови менее 90 %);
- (будут выявлены вновь появившиеся очагово-инфильтративные изменения);
- компьютерная томография (в сомнительных случаях, когда данных рентгенографии недостаточно).
Диагностические критерии
Выставить диагноз «нозокомиальная пневмония» врачу поможет появление на рентгенограмме очагов затемнения или признаков инфильтрата в легких и еще хотя бы 2 из указанных ниже признаков:
- фебрильная температура тела (38 °С и выше);
- увеличение количества бронхиальной слизи (мокроты);
- РаО 2 /FiО 2 ˂ 240 (РаО 2 – парциальное давление кислорода крови, FiО 2 – фракция кислорода в выдыхаемом больным воздухе);
- усиление кашля, частоты дыхания, при аускультации (выслушивании фонендоскопом) легких – локальная крепитация (скрип, хруст), бронхиальное дыхание, влажные хрипы;
- в общем анализе крови концентрация лейкоцитов менее 4.0*10 9 /л или более 12.0*10 9 /л, количество палочек – более 10 %;
- мокрота гнойного характера.
Дифференциальная диагностика
Когда у человека, получающего терапию в стационаре, находящегося в сознании или в бессознательном состоянии, возникают указанные выше симптомы, перед врачом стоит задача правильно их интерпретировать и выставить верный диагноз. Внутрибольничная пневмония – серьезное заболевание, однако сходными проявлениями обладают и другие, не менее опасные, нозологии. Важно отличить их друг от друга, исключить болезни с похожей симптоматикой. Итак, дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями:
- респираторный дистресс-синдром взрослых;
Принципы лечения
Госпитальная пневмония – безусловное показание к немедленному началу антибактериальной терапии. Эти препараты составляют основу лечения таких больных. Задержка начала антибиотикотерапии лишь на 4 часа существенно повышает риск летального исхода.
Если угрозы жизни больного нет, антибиотик назначают по принципу эскалации. Это означает, что в начале терапии ему дают препарат с относительно узким спектром действия (врач предполагает возможных возбудителей и выписывает препарат, к которому они потенциально чувствительны). Если улучшения состояния больного на фоне такого лечения не отмечается, препарат меняют – назначают антибиотик с более широким спектром действия.
В течение первых дней терапии в лаборатории растут культуры бактерии-возбудителя и определяется чувствительность именно ее к разным антибактериальным препаратам. Если эмпирическая (та, что назначается практически наугад) терапия желаемого эффекта не дает, то следующий раз препарат меняют уже на основании результатов посева – на тот, к которому бактерии больного максимально чувствительны.
Если пациент изначально находится в тяжелом состоянии, промедление с адекватным лечением опасно для его жизни. Поэтому изначально, еще до результатов посева, ему назначают антибактериальные препараты, спектр действия которых охватывает максимальное количество возможных возбудителей болезни. После идентификации же возбудителя препараты меняют (при необходимости) на другие – с узким спектром действия, учитывая чувствительность к ним микроорганизмов больного.
В зависимости от подозреваемого возбудителя болезни пациенту могут быть назначены антибактериальные препараты следующих фармакологических групп:
- цефалоспорины III-IV поколений;
- карбапенемы;
- аминогликозиды;
- сульфаниламиды.
Чаще назначают не один препарат, а комбинацию нескольких – из разных групп.
Если пневмонию вызвали грибки или вирусы, назначаются соответствующие препараты – противогрибковые или противовирусные.
Изначально с целью достижения максимально быстрого эффекта антибиотик вводят внутривенно. По мере улучшения состояния пациента переходят на внутримышечное введение препарата и прием его в форме таблеток.
Традиционно продолжительность антибиотикотерапии при госпитальной пневмонии составляет 2-3 недели. В случае суперинфекции (повторного заражения, новой волны болезни) ее продлевают до стабилизации состояния человека. Адекватное лечение приводит к улучшению состояния пациента уже на 5-6-й день болезни.
Эффективность лечения оценивают спустя трое суток с момента его начала. Основными критериями ее являются снижение вплоть до нормализации температуры тела, уменьшение ЧСС и ЧД, а также регресс других симптомов интоксикации.
Помимо этиологического лечения (антибиотикотерапии) больным внутригоспитальной пневмонией назначают:
- дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение (инфузии) физиологического раствора, реамберина и прочих препаратов);
- бронхолитики;
- препараты, разжижающие мокроту (муколитики);
- жаропонижающие средства;
- бронхоальвеолярный лаваж (введение в бронхи растворов антисептиков, вымывание из их просвета вязкой густой мокроты);
- трахеальную аспирацию (отсасывание из трахеи густого вязкого отделяемого);
- ингаляции муколитиков, антисептиков и других лекарственных средств (в настоящее время эту процедуру проводят, используя специальные приборы – );
- иммуноглобулины (с целью повышения иммунитета у тяжелых больных);
- лечебную физкультуру;
- дыхательную гимнастику.
Если состояние человека по основному заболеванию позволяет, ему показан активный двигательный режим – он способствует улучшению кровотока в легких и организме в целом, снизит риск застоя крови.
Профилактика, прогноз
Чтобы снизить риск застоя крови в легких, стационарный больной как можно быстрее должен быть переведен на активный режим. Внутрибольничная пневмония – очень серьезное заболевание, нередко приводящее к смерти человека. Однако она – не всегда приговор! Исход напрямую зависит от многих факторов: общего состояния человека, сопутствующих заболеваний, своевременности диагностики, вирулентности возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, правильности проводимого лечения.
Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного. При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония – воспаление легких, приобретенное в период нахождения больного в пределах лечебного учреждения.
Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.
Причины внутрибольничной пневмонии
Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.
Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:
Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).
К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:
Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.
Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.
При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.
Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.
Виды патологии и особенности клинической картины недуга
В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:
Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:
- Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.
Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.
Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.
Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:
Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.
Лечение госпитальных пневмоний
Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.
Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).
Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала. Чтобы не терять драгоценное время, на этот период больному назначаются антибиотики широкого спектра действия. При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.
Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является тем необходимым условием, которое достоверно приводит к снижению смертности среди больных госпитальной пневмонией и уменьшению продолжительности пребывания в лечебном учреждении.
Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.
Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).
После получения результатов микробиологического исследования назначается этиотропная терапия, которая учитывает особенности возбудителя, или проводится коррекция дозы эмпирического антибиотика. Замена препаратов или их комбинаций, а также коррекция их дозировки не проводится, если на фоне эмпирической терапии отмечается улучшение состояния пациента.
Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.
Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:
- Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
- Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
- Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
- Неинвазивная вентиляция легких — при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
- Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.
В тяжелых случаях пациентам с внутрибольничной пневмонией назначается искусственная вентиляция легких, показаниями к которой являются:
- отсутствие самостоятельного дыхания;
- проведение сердечно-легочной реанимации;
- патологические типы дыхания;
- коматозное состояние;
- устойчивая гипоксемия или ее нарастание;
- выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту);
- высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею;
- снижение парциального давления кислорода в крови менее 200 мм ртутного столба.
Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:
Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50%. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.