Artrite reumatoide. Artrite reumatoide: situações clínicas e algoritmos de tratamento Diretrizes clínicas para artrite reumatoide

A artrite reumatoide é uma doença autoimune grave das articulações. Recomendações clínicas para diagnóstico, tratamento, reabilitação e prevenção.

A artrite reumatóide é uma doença reumática autoimune, cujas causas permanecem desconhecidas pela medicina moderna.

A patologia se manifesta por artrite erosiva crônica e danos sistêmicos aos órgãos internos.

Tudo isso muitas vezes causa incapacidade precoce e redução da expectativa de vida dos pacientes.

Diagnósticos de AR de acordo com a classificação CID-10:

Considere o que é artrite reumatóide, diretrizes clínicas para seu diagnóstico e tratamento.

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A principal coisa no artigo

A manifestação da doença é variável. Na maioria das vezes, começa com poliartrite, em casos mais raros, os sinais de artrite podem ser leves, mas os seguintes sintomas predominam:

dor e rigidez nas articulações,
deterioração do estado geral;
fraqueza, fadiga;
perda de peso;
elevação da temperatura para valores subfebris;
gânglios linfáticos inchados.

Tudo isso pode preceder lesões articulares clinicamente pronunciadas.

pele;
espartilho muscular;
sistema broncopulmonar;
do sistema cardiovascular;
sistema urinário;
sistema endócrino.

A avaliação da aparência do paciente permite identificar:

Deficiência no peso corporal.
Hiperidrose.
Amiotrofia generalizada.
Inflamação da membrana mucosa dos olhos.
Linfadenite, linfadenopatia.
Patologias cutâneas - nódulos reumatóides, espessamento, hipotrofia.
Arterite digital, às vezes com o desenvolvimento de gangrena dos dedos.
Microinfartos na área do leito ungueal.

A artrite reumatóide é caracterizada por lesões múltiplas simétricas das pequenas articulações dos pés e das mãos.

Com início agudo e inflamação ativa, a osteoporose periarticular e cistos únicos são detectados dentro de um mês a partir do início do processo patológico, enquanto cistos múltiplos, estreitamento dos espaços articulares e erosões únicas são detectados somente após 3-6 meses a partir do início do processo patológico a doença, principalmente na ausência de medidas terapêuticas.

Não é recomendado o uso de anti-inflamatórios básicos em pacientes com AR que já tiveram câncer de pele não melanoma ou com histórico de tumores sólidos. Neste caso, preparações biológicas geneticamente modificadas devem ser usadas com muito cuidado.

Também é indesejável tomar hidroxicloroquina, sulfassalazina, rituximabe, inibidores de TNF-a em pacientes com artrite reumatóide com histórico de doenças linfoproliferativas - leucemia linfocítica crônica, leucemia de células pilosas, tumores extramedulares, etc. Outros DMARDs e produtos biológicos geneticamente modificados são prescritos para tais pacientes com cautela.

Efeitos colaterais do tratamento com medicamentos biológicos geneticamente modificados

A terapia com GEBA é um método de tratamento bastante seguro, embora em alguns casos sejam possíveis várias reações adversas (até graves) que requerem monitoramento cuidadoso - reações imunes sistêmicas, reações de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), infecções graves (incluindo infecção por tuberculose latente), como bem como reações locais com administração subcutânea da droga.

☆ Norma de Atenção Primária à Saúde para Artrite Reumatoide. Medidas médicas para diagnosticar uma doença no Sistema Consilium.

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Táticas de tratamento após alcançar a remissão

A redução gradual e cuidadosamente controlada da dose ou retirada de GIBAs é possível se a remissão estável for alcançada após a descontinuação dos glicocorticóides ou se eles continuarem a ser tomados em uma dose inferior a 5 mg por dia.

O cancelamento de drogas geneticamente modificadas é mais provável em pacientes com artrite reumatóide RF/ACCP-negativa inicial.

Em alguns casos, no contexto do cancelamento ou redução da dosagem de produtos biológicos geneticamente modificados, o paciente desenvolve uma exacerbação, que requer uma nova nomeação imediata do mesmo ou de outros GEBDs.

Via de regra, essa medida leva a uma rápida supressão da atividade inflamatória na maioria dos pacientes.

Uma exacerbação no contexto da descontinuação de GEBAs ou uma diminuição em sua dose geralmente se desenvolve com uma variante positiva de RF/ACCP expandida da artrite reumatóide.

O médico assistente deve considerar a redução da dose ou a interrupção dos DMARDs padrão ao atingir a remissão estável de longo prazo após a conclusão do tratamento com medicamentos geneticamente modificados.

Em pacientes com uma forma avançada da doença, a abolição dos medicamentos básicos geralmente provoca uma exacerbação e, portanto, não é recomendada.

Cirurgia

O tratamento cirúrgico da artrite reumatóide é realizado em hospital traumatológico e ortopédico.

Indicações para isso:

Sinovite resistente ao tratamento medicamentoso.

Deformidades articulares, violação de suas funções.

Síndrome da dor crônica.

Tipos de tratamento cirúrgico:

sinovectomia artroscópica e aberta;

desbridamento;

osteotomia;

osteoplastia;

artroplastia articular.

A intervenção cirúrgica leva a uma melhora nas habilidades funcionais do paciente a médio prazo.

No período perioperatório, os pacientes com artrite reumatóide são tratados com citostáticos, em particular o metotrexato.

Seu cancelamento pode provocar uma exacerbação da AR no pós-operatório e piorar significativamente os resultados da intervenção. Uma contra-indicação ao uso de metotrexato é apenas a presença de patologias renais graves no paciente.

Antes da cirurgia, o tratamento com produtos biológicos geneticamente modificados é interrompido por um tempo dependendo de suas propriedades farmacocinéticas.

O prazo para interromper o tratamento depende de:

meia-vida das drogas - 3-5 vezes mais que a meia-vida;

características individuais do paciente;

a natureza da próxima operação.

A terapia é retomada se não houver informações sobre a presença de infecção e a superfície da ferida cirúrgica cicatrizar e estiver em condições satisfatórias.

A terapia hormonal continua no período pós-operatório na mesma dosagem. No dia da cirurgia, um paciente com artrite reumatóide é indicado para terapia de reposição (em / na infusão de hidrocortisona 25-100 mg ou 6-MPRED - 5-30 mg, dependendo da gravidade da intervenção).

Outra artrite (M13), Outra artrite reumatoide (M06), Artrite reumatoide soropositiva (M05)

Reumatologia

informações gerais

Pequena descrição

Organização pública totalmente russa Associação de Reumatologistas da Rússia

As diretrizes clínicas "Artrite reumatóide" passaram na revisão pública, acordadas e aprovadas em 5 de outubro de 2013, em reunião do Plenário do Conselho da RDA, realizada em conjunto com a comissão de perfil do Ministério da Saúde da Federação Russa no especialidade "reumatologia". (Presidente da RDA, Acadêmico da Academia Russa de Ciências - E.L. Nasonov)

Artrite reumatoide (AR)- uma doença reumática autoimune de etiologia desconhecida, caracterizada por artrite erosiva crônica (sinovite) e danos sistêmicos aos órgãos internos. A prevalência de AR entre a população adulta é de 0,5-2% (em mulheres de 65 anos, cerca de 5%). A proporção de mulheres para homens é de 2-3:1. Todas as faixas etárias são afetadas, incluindo crianças e idosos. O pico de início da doença é de 40 a 55 anos. A triagem não é realizada. A AR é caracterizada por uma variedade de variantes do início da doença. Na maioria dos casos, a doença começa com poliartrite, menos frequentemente com mono e oligoartrite, às vezes as manifestações de artrite podem ser moderadamente expressas e artralgia, rigidez matinal nas articulações, deterioração do estado geral, fraqueza, perda de peso, febre baixa , linfadenopatia, que pode preceder lesões articulares clinicamente pronunciadas.

Classificação

Classificação clínica da AR

Classificação da artrite reumatóide (adotada na reunião do Plenário da Associação de Reumatologistas da Rússia em 30 de setembro de 2007)

1. Diagnóstico principal:
1. Artrite reumatoide soropositiva (M05.8)
2. Artrite reumatoide soronegativa (M06.0)
3. Formas clínicas especiais de artrite reumatoide:
- Síndrome de Felty (M05.0)
- Doença de Still do adulto (M06.1)
4. Provável artrite reumatoide (M05.9, M06.4, M06.9)

2. Estágio clínico:
1. Estágio muito inicial: duração da doença< 6 месяцев
2. Fase inicial: duração da doença 6 meses. - 1 ano
3. Estágio avançado: duração da doença > 1 ano com sintomas típicos de AR
4. Fase tardia: a duração da doença é de 2 anos ou mais + destruição grave de pequenas (estágio de raios X III-IV) e grandes articulações, presença de complicações

3. Atividade da doença:
1. 0 = remissão (DAS28< 2,6)
2. 1 = baixo (2,6< DAS28 <3,2)
3. 2 = médio (DAS28 3,2 - 5,1)
4. 3 = alto (DAS28 > 5,1)

4. Manifestações extra-articulares (sistêmicas):
1. nódulos reumatóides
2. vasculite cutânea (vasculite ulcerativa necrosante, infartos do leito ungueal, arterite digital, livedoangiite)
3. vasculite de outros órgãos
4. neuropatia (mononeurite, polineuropatia)
5. pleurisia (seca, derrame), pericardite (seca, derrame)
6. Síndrome de Sjögren
7. danos oculares (esclerite, episclerite, vasculite retiniana)

5. Características instrumentais:
1. A presença de erosões (usando radiografia, possivelmente ressonância magnética, ultrassom):
- não erosivo
- Erosivo
2. Estágio de raios-X (de acordo com Steinbroker, modificação):
I - osteoporose periarticular
II - osteoporose + estreitamento do espaço articular, podendo haver erosões isoladas
III - sinais do estágio anterior + erosões múltiplas + subluxações nas articulações
IV - sinais do estágio anterior + anquilose óssea

6. Características imunológicas adicionais - anticorpos anticitrulina:
1. ACCP - positivo
2. ACCP - negativo

7. Classe funcional:
I - totalmente preservadas: atividades de autoatendimento, não profissionais e profissionais
II - retidos: autoatendimento, atividades profissionais, limitados: atividades não profissionais
III - retidos: autoatendimento, limitados: atividades não profissionais e profissionais
IV - limitadas: atividades de autoatendimento, não profissionais e profissionais

8. Complicações:
1. amiloidose sistêmica secundária
2. artrose secundária
3. osteoporose (sistêmica)
4. osteonecrose
5. síndromes do túnel (síndrome do túnel do carpo, síndromes de compressão dos nervos ulnar e tibial)
6. subluxação na articulação atlantoaxial, inclusive com mielopatia, instabilidade da coluna cervical
7. aterosclerose

Comentários sobre a classificação da AR:

1. Para o título "Diagnóstico principal":
A soropositividade e a soronegatividade são determinadas pelo teste do fator reumatóide, que deve ser realizado por meio de um teste quantitativo ou semiquantitativo confiável (teste do látex, imunoensaio enzimático, método imunonefelométrico).

Onde NPJ é o número de articulações doloridas, NPJ é o número de articulações inchadas dentre as 28 seguintes: ombro, cotovelo, punho, metacarpofalângica, interfalângica proximal, joelho,
ESR - velocidade de sedimentação de eritrócitos de acordo com o método Westergren,
OOSZ - uma avaliação geral do estado de saúde do paciente em mm em uma escala visual analógica de 100 mm

B) É aceitável a utilização de outros métodos de cálculo da atividade, para os quais tenha sido comprovada boa comparabilidade com o DAS28

2. Para a rubrica 5 "Características instrumentais":
Uma descrição detalhada das etapas radiológicas:
1 estágio. Osteoporose periarticular menor. Iluminação cística única do tecido ósseo. Ligeiro estreitamento dos espaços articulares em articulações individuais.
2 estágio. Osteoporose periarticular moderada (pronunciada). Iluminações císticas múltiplas do tecido ósseo. Estreitamento dos espaços articulares. Erosões únicas das superfícies articulares (1-4). Deformidades ósseas menores.
3 estágio. Osteoporose periarticular moderada (pronunciada). Iluminações císticas múltiplas do tecido ósseo. Estreitamento dos espaços articulares. Múltiplas erosões das superfícies articulares (5 ou mais). Múltiplas deformidades ósseas pronunciadas. Subluxações e luxações das articulações.
4 estágios. Osteoporose periarticular (comum) moderada (pronunciada). Iluminações císticas múltiplas do tecido ósseo. Estreitamento dos espaços articulares. Múltiplas erosões de ossos e superfícies articulares. Múltiplas deformidades ósseas pronunciadas. Subluxações e luxações das articulações. Anquilose óssea única (múltipla). Osteosclerose subcondral. Osteófitos nas bordas das superfícies articulares.

3. À rubrica 7 - Descrição das características para determinação da classe funcional:
· Self-service: vestir, comer, cuidados pessoais, etc.
· Atividades não profissionais: elementos de recreação, lazer, esportes, etc., levando em consideração gênero e idade
· Atividade profissional: trabalho, estudo, arrumação (para empregadas domésticas), levando em consideração sexo e idade.

Exemplos da formulação de diagnósticos clínicos:

Artrite reumatoide soropositiva (M05.8), estágio avançado, atividade II, erosiva (estágio radiológico II), com manifestações sistêmicas (nódulos reumatoides), ACCP (-), CF II.

Artrite reumatóide, soronegativo (M06.0), estágio inicial, atividade III, não erosiva (radiografia estágio I), ACCP (+), FC I.

Artrite reumatoide soropositiva (M05.8), fase tardia, erosiva (estágio radiológico III), atividade II, com manifestações sistêmicas (nódulos reumatoides, arterite digital), ACCP (? - não estudado), CF III, complicações - túnel do carpo síndrome à direita, amiloidose secundária com dano renal.

Provável artrite reumatoide (M06.9), soronegativo, estágio inicial, atividade II, não erosiva (radiografia I), ACCP (+), FC I.

Diagnóstico

Critérios diagnósticos e diagnóstico diferencial de AR

Os pacientes com doença articular inflamatória de início recente incluem:
AR muito precoce - uma condição com duração dos sintomas de 3 a 6 meses (condição potencialmente reversível)
AR inicial, ou "AR inicial estabelecida" - os primeiros 1-2 anos da doença (quando os primeiros sinais de progressão da doença podem ser determinados, como a presença ou ausência de um processo erosivo típico nas articulações)
Artrite indiferenciada (atualmente o termo "artrite periférica indiferenciada" - NPA é usado) - uma lesão inflamatória de uma ou articulações que não pode (no momento) ser atribuída a nenhuma forma nosológica específica, ou seja, não atende aos critérios de classificação para AR ou qualquer outra doença. Cerca de 1/3 dos pacientes com NPA desenvolvem AR dentro de 1 ano de acompanhamento.

Na presença de quadro clínico clássico, principalmente com lesão típica da mão, o diagnóstico de AR não é difícil. Os problemas do diagnóstico precoce da AR são os seguintes:
- o quadro clínico clássico é observado, via de regra, em pacientes com AR de longa duração, e no início da doença vários quadros clínicos típicos (por exemplo, desvio ulnar dos dedos e nódulos reumatóides), imunológicos (fator reumatóide ) e sintomas radiológicos (erosão óssea) podem estar ausentes;
- o início da AR é caracterizado por pronunciada heterogeneidade de sintomas;
- não há sintomas verdadeiramente patognomônicos na AR;

O mais difícil em termos de diagnóstico é o grupo de pacientes com LPA, pois esses pacientes requerem monitoramento dinâmico e exames repetidos para verificar o diagnóstico. Com base na prática clínica, todos os pacientes com AR e suspeita de AR são divididos nos seguintes grupos diagnósticos (os códigos CID10 correspondentes são indicados entre parênteses):
Artrite reumatoide soropositiva (M05.8)
Artrite reumatoide soronegativa (M06.0)
Provável artrite reumatoide (M05.9, M06.4, M06.9)
Artrite indiferenciada (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

Devido ao fato de que o diagnóstico de AR deve ser verificado por um reumatologista, um fator chave no diagnóstico precoce é o encaminhamento mais precoce possível do paciente a um reumatologista. Para médicos generalistas, recomenda-se a utilização dos critérios EULAR para suspeita clínica de AR, a fim de selecionar pacientes para consulta com um reumatologista (modificado):
Inchaço de pelo menos uma articulação periférica que pode ser determinada com segurança no exame
um sintoma positivo de "compressão" das mãos e/ou pés
Rigidez matinal com duração de 30 minutos ou mais.

Para verificar o diagnóstico, recomenda-se a utilização dos critérios de classificação da ACR/EULAR 2010 para artrite reumatóide (Critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia/Liga Europeia Contra o Reumatismo Rheumatóide).
Para fazer um diagnóstico de AR de acordo com os novos critérios, o médico deve preencher três condições.
Determine se o paciente tem pelo menos uma articulação inchada de acordo com o exame físico.
Excluir outras doenças que possam ser acompanhadas por alterações inflamatórias nas articulações.
Marque pelo menos 6 pontos em 10 possíveis em 4 posições que descrevem as características do quadro da doença neste paciente (Tabela 1).

Tabela 1. Critérios de Classificação RA ACR/EULAR 2010

	Pontos
A. Sinais clínicos de envolvimento articular (inchaço e/ou sensibilidade ao exame físico) (0-5 pontos) 1 junta grande -2-10 juntas grandes - 1-3 pequenas juntas (grandes juntas não são consideradas) - 4-10 pequenas juntas (grandes juntas não contam) - >10 articulações (pelo menos 1 pequena articulação)	0 1 2 3 5
B. Testes de RF e ACCP (0-3 pontos, pelo menos 1 teste necessário) -negativo - Fracamente positivo para a Federação Russa ou ACCP (excede o limite superior da norma, mas não mais que 3 vezes) - Altamente positivo para RF ou ACCP (mais de 3 vezes o limite superior do normal)	0
C. Pontuações da fase aguda (pontuação 0-1, pelo menos 1 teste necessário) - Valores normais de VHS e PCR - ESR ou CRP aumentados	0 1
D. Duração da sinovite (0-1 ponto) < 6 недель ≥6 semanas	0 1

FR - fator reumatoide
ACCP - anticorpos para peptídeo citrulinado cíclico
ESR - taxa de hemossedimentação
PCR - Proteína C reativa

O lugar principal é ocupado pela característica de danos nas articulações. Baseia-se na determinação do número de articulações inflamadas. Ao mesmo tempo, ao contrário dos critérios de classificação do ACR 1987, como sinais que permitem fixar a presença de sinovite, não apenas o inchaço da articulação é levado em consideração, mas também sua dor durante um exame objetivo. A avaliação do estado do paciente no quadro dos novos critérios baseia-se na identificação de 4 categorias de articulações (Tabela 2).

mesa 2. Categorias de articulações nos critérios ACR/EULAR RA 2010

Três categorias de pacientes se destacam em particular, que não preenchem os critérios no momento do exame, mas que, no entanto, podem ser diagnosticadas com segurança com AR.

1. Pacientes que apresentam erosões típicas da AR nas radiografias. A lesão erosiva característica da AR está bem descrita em muitas monografias, atlas e diretrizes, porém ainda não existe uma definição inequívoca de “erosão típica da AR”. Portanto, uma experiência pessoal significativa do reumatologista e do radiologista pode ser necessária para um diagnóstico confiável.

2. Pacientes com idade significativa de AR que preenchiam os critérios diagnósticos para esta doença.

3. Pacientes com AR em estágio inicial que não atendem aos critérios no início do estudo, mas começam a atender aos critérios à medida que a doença progride durante o acompanhamento. Se houver escores insuficientes para o diagnóstico de AR, a avaliação pode ser repetida e cumulativa (ou seja, levando em consideração todas as alterações identificadas durante o período de observação).

Uma categoria separada são os pacientes com LPA, que por muito tempo podem não preencher os critérios para AR (ou qualquer outra forma nosológica específica). Neste caso, é necessário avaliar o prognóstico quanto ao desenvolvimento de AR ou outra patologia. O principal fator de prognóstico desfavorável para o desenvolvimento da AR é a detecção de anticorpos anticitrulina no paciente (principalmente anticorpos para o peptídeo cíclico citrulinado - ACCP).

Diagnóstico instrumental na AR
Os métodos de pesquisa instrumental não estão incluídos nos critérios para o diagnóstico de AR, mas são amplamente utilizados para os seguintes fins:
Identificação de danos estruturais precoces, o que permite esclarecer o diagnóstico nos casos em que a avaliação criteriosa não fornece resultados inequívocos
verificação do diagnóstico de AR numa fase tardia da doença, quando a atividade do processo inflamatório pode diminuir espontaneamente e predominam os fenómenos de destruição óssea e cartilaginosa
avaliação da taxa de progressão de danos estruturais para fins de prognóstico
Monitoramento da resposta à terapia
verificação de distúrbios estruturais antes do tratamento ortopédico e cirúrgico e órteses

raio-x das articulações

Radiografias simples das mãos e pés distais (DOS) são necessárias para confirmar o diagnóstico, estabelecer o estágio e avaliar a progressão da destruição articular na AR. Radiografias simples das mãos e DOS são recomendadas no exame inicial e depois anualmente em todos os pacientes com AR.. Pacientes com AR em estágio avançado (ver Seção 2.5) com estágios 3 e 4 de Steinbroker recebem radiografia de mão e DOS com menos frequência, sendo a frequência determinada pela situação clínica específica.

Na AR, são características a multiplicidade e a simetria das lesões das pequenas articulações das mãos e do DOS. As manifestações iniciais da doença devem ser procuradas nas articulações típicas da AR:

1. Os primeiros sintomas radiológicos de artrite são encontrados: na 2ª e 3ª articulações metacarpofalângicas; 3 articulações interfalângicas proximais; nas articulações dos pulsos; articulações do pulso; processos estilóides da ulna; 5 articulações metatarsofalangeanas.

2. Típicas para AR são alterações radiográficas simétricas nas articulações metacarpofalângicas, articulações interfalângicas proximais; nas articulações dos pulsos; articulações metatarsofalângicas e 1 articulação interfalângica dos pés

3. Com estágios radiológicos mais pronunciados da AR (3 e 4 estágios de acordo com Steinbroker), podem ser detectadas alterações nas articulações interfalângicas distais das mãos e nas articulações interfalângicas proximais dos pés.

4. A AR não começa com danos nas articulações interfalângicas distais das mãos e dos pés; articulações interfalângicas proximais dos pés

5. A anquilose óssea na AR é detectada apenas nas articulações intercarpais; 2-5 articulações carpometacarpais e, menos frequentemente, nas articulações do tarso.

Não há alterações radiológicas características da AR nas grandes articulações das extremidades superiores e inferiores, nas articulações do esqueleto axial. Os sintomas radiográficos da artrite neste grupo de articulações são inespecíficos e podem ser encontrados em outras doenças reumáticas. Devido a isso a radiografia de grandes articulações na AR não é recomendada como método de rotina e é realizado apenas na presença de indicações específicas (suspeita de necrose avascular, etc.).

Para determinar o estágio radiológico, é usada uma classificação modificada da AR de acordo com Steinbroker:

Estágio I - osteoporose periarticular; cistos únicos

Estágio II - osteoporose periarticular; cistos múltiplos; estreitamento do espaço articular, podendo haver erosões isoladas (1-4);

Estágio III - sintomas do estágio II + erosões múltiplas (5 ou mais) + luxações ou subluxações nas articulações;

Estágio IV - sintomas do estágio III + anquilose óssea.

Forma da doença: não erosiva; erosivo.

O momento do aparecimento dos principais sintomas radiográficos da AR:
1. No início agudo e no curso ativo da AR, a osteoporose periarticular e os cistos únicos podem ser detectados dentro de 1 mês da doença; cistos múltiplos e estreitamento dos espaços articulares de 3 a 6 meses; primeira erosão dentro de 1 ano da doença
2. Considera-se mais típico o aparecimento dos primeiros sintomas após alguns meses (até 1 ano) do início da doença; erosão por 2-3 anos desde o início da doença
3. A anquilose óssea das articulações do punho pode ser detectada após 10 anos ou mais (dependendo do curso da artrite erosiva nas articulações do punho)

Características do curso da AR em termos da dinâmica do desenvolvimento de alterações radiológicas:

1. No curso clássico da AR, erosões nas articulações não podem preceder a osteoporose periarticular, cistos e estreitamento dos espaços articulares nas articulações das mãos e DOS

2. A anquilose óssea na AR não se forma nas articulações interfalângicas, metacarpofalângicas e metatarsofalângicas das mãos e DOS, nas 1ª articulações carpometacarpais. A AR é caracterizada por anquilosação das articulações intercarpais, carpometacarpais e, menos comumente, do tarso.

Raio-x do tórax está indicado a todos os doentes para detectar lesões reumatóides do aparelho respiratório e lesões pulmonares concomitantes (por exemplo, tuberculose, DPOC, etc.) no exame inicial e depois anualmente (mais frequente deve ser justificado pela situação clínica).

Tomografia computadorizada dos pulmões apropriado em caso de suspeita clínica de:
Doença pulmonar difusa (intersticial) ou focal (nódulos reumatoides) relacionada à AR
uma doença dos órgãos do tórax, que pode causar danos às articulações durante o diagnóstico diferencial da AR (sarcoidose, neoplasias malignas, etc.)
Patologia concomitante que pode afetar a escolha da terapia ou é uma reação indesejável ao tratamento (tuberculose, pneumonite por metotrexato, etc.)

Ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética é um método mais sensível para detectar sinovite no início da AR do que a radiografia articular padrão. Os sintomas de artrite na ressonância magnética são inespecíficos. Alterações similares na RM podem estar presentes em outras doenças articulares inflamatórias e em articulações clinicamente "normais". As alterações detectadas pela ressonância magnética (sinovite, tenossinovite, edema da medula óssea e erosão óssea) permitem prever a progressão da destruição articular. A ressonância magnética das mãos é indicada para pacientes com AR inicial e LPA.

Exame de ultrassom (ultrassom) das articulações usado em 2 variedades principais:
ultrassom da mão
IU de grandes articulações

Com o ultrassom das articulações, são avaliados:
Na "escala de cinza" - espessamento da membrana sinovial, presença de derrame na articulação, violação do contorno da superfície articular (correspondente à erosão), alterações nos tecidos periarticulares (tenossinovite)
· com estudo power Doppler - localização, prevalência e intensidade do sinal, que permite julgar a gravidade da inflamação proliferativa.

ultrassom da mão tem um valor diagnóstico e prognóstico na AR inicial e também permite avaliar a profundidade da remissão no contexto da terapia anti-reumática. Atualmente Não há dados suficientes considerar a ultrassonografia um método mais preciso do que o exame clínico preciso das articulações.
O uso de ressonância magnética e ultrassom das articulações fornece dados adicionais valiosos, mas a avaliação dos resultados desses estudos não é padronizada o suficiente, a esse respeito, no momento não pode ser recomendado para justificar o diagnóstico ou tomar decisões sobre a terapia com base apenas nos dados desses estudos, sem um embasamento clínico e laboratorial adequado.

Métodos para avaliar a atividade da AR
Na AR, não há um único sintoma que possa avaliar com segurança a atividade da doença. O principal método de objetivar a atividade da inflamação é o uso de índices complexos de atividade.

Os seguintes índices são recomendados:
DAS28 -Disease Activity Score para 28 articulações (modificado com ESR e CRP)
SDAI - Índice Simplificado de Atividade de Doenças
CDAI - Índice de Atividade de Doença Clínica
Todos os índices acima são baseados nos seguintes parâmetros clínicos e laboratoriais principais:
O número de articulações inchadas (SJJ) e o número de articulações dolorosas (TJJ) de 28 (carpo, metacarpofalângica, mãos interfalângicas proximais, ombro, cotovelo, articulações do joelho são levados em consideração)
Avaliação geral da gravidade dos sintomas em uma escala analógica visual horizontal de 100 mm: pontuação geral de atividade da doença (OOAV) de um médico e pontuação geral de saúde (PHA) de um paciente
ESR em mm por hora (mm/h) de acordo com o método de Westergren
PCR no soro sanguíneo, determinada por método quantitativo.

Fórmula para calcular o DAS28:

Avaliação da atividade da doença usando DAS28:

0 = remissão (DAS28< 2,6)
- 1 = baixo (2,6< DAS28 <3,2)
- 2 = médio (DAS28 3,2 - 5,1)
- 3 = alto (DAS28 > 5,1)

Tabela 3. Avaliação da resposta à terapia de acordo com o índice DAS28

Redução DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
valor final DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
<3,2	bom efeito	efeito satisfatório	nenhum efeito
3,2-5,1	efeito satisfatório	efeito satisfatório	nenhum efeito
>5,1	efeito satisfatório	nenhum efeito	nenhum efeito

Fórmula para calcular SDAI:
SDAI=NPV+NBS+OOAB+HZB+SRP
Notas: 1) OOAB e OOZB são valores aproximados de 0 a 10; 2) A PCR é medida em mg/dL
Avaliação da atividade e resposta à terapia de acordo com SDAI:
Pontuação da atividade:
. Remissão ≤3,3
. Baixa atividade 3,3-11
. Atividade moderada 11.1-26
. Alta atividade > 26
Avaliação da resposta à terapia:
. Resposta moderada - redução de 7 pontos no SDAI
. Resposta significativa - redução de 17 pontos no SDAI

Fórmula para cálculo do CDAI:

CDAI=NPV+NBS+OOAB+OOZB

Notas: 1) OOAB e OOZB são valores aproximados de 0 a 10
Alta atividade > 22
Atividade moderada 10 - 22
Baixa atividade 2,8 - 10
Remissão < 2.8
Avaliação da resposta à terapia:
. Resposta moderada - redução de 7 pontos no CDAI
. Resposta significativa - redução de 17 pontos no CDAI

Tratamento no exterior

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Tratamento

1. O principal objetivo da farmacoterapia da AR- alcançar a remissão (ou baixa atividade) da doença (A) bem como reduzir o risco de doenças comórbidas (COM).
2. O tratamento de pacientes com AR deve ser realizado por reumatologistas (excepcionalmente, um clínico geral, mas com o apoio consultivo de um reumatologista) com o envolvimento de especialistas de outras especialidades médicas (ortopedistas, fisioterapeutas, cardiologistas, neuropatologistas, psicólogos , etc.) e basear-se na estreita interação entre médico e paciente (COM).
3. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar fatores que possam provocar uma exacerbação da doença (infecções intercorrentes, estresse, etc.), parar de fumar, esforçar-se para manter um peso corporal normal (COM).
4. O principal lugar no tratamento da AR é ocupado pela terapia medicamentosa: antiinflamatórios não esteróides (AINEs), analgésicos simples, glicocorticóides (GCs), antiinflamatórios básicos sintéticos (DMARDs) e agentes de terapia direcionada, que atualmente são representados por medicamentos biológicos geneticamente modificados (GIBDs). ) (A). As terapias não medicamentosas são complementares à medicação e são usadas em certos grupos de pacientes para indicações específicas.
5. Para reduzir a dor nas articulações, são utilizados AINEs, que têm um bom efeito sintomático (analgésico), mas não afetam a progressão da destruição articular, o prognóstico da doença e podem causar reações adversas (RA) graves do trato gastrointestinal trato e sistema cardiovascular (A). Para reduzir o risco de NR, o uso de AINEs na AR deve ser o mais limitado possível.
6. O tratamento de GCs (doses baixas/médias) é recomendado em combinação com DMARDs como um componente da terapia combinada para AR, para aliviar a exacerbação antes do desenvolvimento do efeito de DMARDs (terapia ponte) ou como monoterapia em caso de ineficácia (ou impossibilidade) de prescrever DMARDs e GIBD; tomar GC é acompanhado pelo desenvolvimento de efeitos colaterais que requerem monitoramento cuidadoso (A). O uso de AH na AR deve ser restrito a indicações estritas e realizado por reumatologistas.
7. A terapia com DMARD deve ser realizada para todos os pacientes com AR, sem exceção, e deve ser administrada o mais precocemente possível (dentro de 3-6 meses a partir do momento em que os sintomas da doença se desenvolvem) (A)
8. Durante o tratamento, a eficácia da terapia deve ser cuidadosamente monitorada (a cada 1-3 meses), o regime de tratamento deve ser “selecionado” dependendo da atividade da doença (A); o efeito de DMARDs e GEBAs na progressão da destruição articular deve ser avaliado a cada 6-12 meses na AR inicial (EM) e a cada 12 meses para AR avançada e ser levado em consideração na escolha da terapia, independentemente de sua eficácia clínica (COM).
9. Ao escolher a terapia para DMARDs e GEBD, é necessário levar em consideração a duração da doença (< 6 мес. - ранняя стадия; >6 meses - estágio avançado) e a presença de fatores de prognóstico desfavorável (nódulos reumatóides, vasculites, síndrome de Felty, resultados positivos da determinação de FR e ACCP, bem como aumento de VHS e PCR) (COM).

Tratamento com DMARDs padrão
10. Metotrexato (MT) é medicamento de primeira linha para o tratamento da AR com eficácia e segurança comprovadas (A). Em pacientes que iniciaram o tratamento com MT pela primeira vez, a relação eficácia/segurança/custo em favor da monoterapia com MT em comparação com a terapia combinada com MT e outros DMARDs padrão e monoterapia com biológicos (A).
11. Se houver contra-indicações (ou baixa tolerância) para a indicação de MT, você deve prescrever leflunomida, sulfassalazina (A).
12. Antes de prescrever MT, devem ser avaliados fatores de risco para reações adversas (AR) (ingestão de álcool), parâmetros laboratoriais (AST, ALT, albumina, hemograma completo, creatinina, glicose, lipídios, teste de gravidez), marcadores de infecções virais ( HIV, hepatite B/C) realizar uma radiografia de tórax (C); os pacientes devem ser informados sobre os méritos da terapia e possíveis reações adversas (B)
13. O tratamento com MT deve ser iniciado com uma dose de 10-15 mg/semana, aumentada em 5 mg a cada 2-4 semanas até 20-30 mg/semana dependendo da eficácia e tolerabilidade (EM).
14. Em caso de eficácia e tolerabilidade insuficientes (não reações adversas graves) de MT oral, é aconselhável prescrever uma forma parenteral (subcutânea) do medicamento (B).
15. Durante o tratamento com MT é obrigatório tomar pelo menos 5 mg de ácido fólico por semana. (A)
16. No início do tratamento ou com o aumento da dose de MT, a determinação de ALT / AST, creatinina, um hemograma completo deve ser realizado a cada 1-1,5 meses até atingir uma dose estável de MT, então a cada 3 meses; avaliação clínica de NR e fatores de risco deve ser realizada em cada visita do paciente (COM). O tratamento com MT deve ser interrompido quando a concentração de ALT/AST aumentar > 3 do limite superior do normal (LSN); retome o tratamento em uma dose mais baixa depois da normalização de indicadores. Com um aumento persistente no nível de AST / ALT > 3 LSN, a dose de MT deve ser ajustada; se um aumento no nível de AST/ALT > 3 LSN persistir após a retirada de MT, procedimentos diagnósticos apropriados devem ser realizados. (C)
17. Em pacientes com AR inicial que apresentam fatores de risco para prognóstico desfavorável, alta atividade da doença e são resistentes à monoterapia com MT, é aconselhável prescrever uma terapia combinada de MT e outros DMARDs padrão - leflunomida, sulfasalazina e hidroxicloroquina (COM).
18. A terapia combinada de MT e LEF deve ser realizada com cautela devido ao alto risco de desenvolvimento de eventos adversos (gastroenterológicos e hepáticos) (B); a terapia combinada de MT e LEF não tem vantagens sobre a terapia combinada de MT e outros DMARDs padrão.

Aplicação do GIBP
19. Para o tratamento da AR, são utilizadas preparações biológicas geneticamente modificadas - GIBP (ver Tabela 4), que incluem inibidores de TNF-a (infliximabe - INF, adalimumabe - ADA, etanercept - ETC, certolizumabe pegol - CTZ, golimumabe - GLM) , droga anti-célula B - rituximabe (RTM), bloqueador da coestimulação de linfócitos T - abatacept (ABC) e bloqueador do receptor da interleucina 6 - tocilizumabe (TCZ) (A).
20. O uso de GEBAs é recomendado em casos de eficácia insuficiente (moderada/alta atividade da doença), monoterapia com MT ou terapia combinada com MT e outros DMARDs, que devem ser usados em doses adequadas por ≥ 3 meses. As drogas de escolha são os inibidores de TNF-a, que apresentam eficácia e toxicidade semelhantes. (nível de evidência A-C).
21. Para aumentar a eficácia da terapia e reduzir a imunogenicidade de vários medicamentos, é aconselhável combinar GEBD com o uso de MT. (A).
22. Em pacientes com intolerância a MT, é possível a monoterapia com inibidores de TNF-a (ADA, ETC, CZP), bloqueador de IL-6R (TCZ) ou terapia combinada com GIBD e outros DMARDs padrão (EM).
23. Em caso de eficácia insuficiente do primeiro inibidor de TNF-a, é aconselhável prescrever um GEBP com outros mecanismos de ação (ABC, RTM, TCZ) (A), outro inibidor de TNF-a ou MT (em pacientes não tratados com MT) (EM)
24. Em caso de eficácia insuficiente de 2 inibidores de TNF-a, deve-se prescrever GEBP com outros mecanismos de ação (ABC, RTM, TTZS). (V/S).
25. Em pacientes resistentes aos DMARDs padrão, é possível prescrever ABC, TCZ ou RTM como primeiro GIBD, que não diferem em eficácia e segurança dos inibidores de TNF-a (A).
26. Aconselha-se a prescrição de RTM a pacientes com AR soropositivos para FR e/ou ACCP, que apresentem manifestações extra-articulares de AR ou estejam associadas a outras doenças autoimunes, ou que tenham contraindicação para a prescrição de inibidores de TNF-a. ; para manter o efeito, é necessário realizar cursos repetidos de RTM 6 meses após o curso anterior (EM).
27. Em pacientes resistentes a ABC, RTM ou TCZ, as seguintes opções terapêuticas são possíveis: prescrever qualquer GEBA ou DMARD não utilizado anteriormente; uso de novas drogas antirreumáticas. Em casos de multirresistência, a terapia combinada com RTM e inibidores de TNF-a pode ser discutida, pois os dados do RCT indicam a eficácia e toxicidade aceitável da terapia combinada com RTM (em baixas doses) e inibidores de TNF-a (ETC e ADA) (C ).
28. Ao atingir uma remissão estável com duração de pelo menos 6 meses, pode ser recomendada a retirada gradual dos AINEs e, em seguida, dos GCs (sujeito às recomendações de titulação de dose existentes). Após a abolição dos GCs e AINEs, é possível uma descontinuação gradual e cuidadosamente controlada do tratamento com GIBD. Mantendo a remissão estável por decisão conjunta do reumatologista e do paciente, é possível reduzir a dose e suspender gradativamente as DMARDs. Em caso de estabilidade insuficiente, as remissões de DMARD são prescritas indefinidamente, inclusive por toda a vida (B/C).

Informação

Metodologia

Métodos usados para coletar/selecionar evidências:
Pesquisa em bases de dados eletrônicas. A base de evidências para as Recomendações são publicações incluídas na Biblioteca Cochrane, nas bases de dados EMBASE e MEDLINE. Profundidade de pesquisa 5 anos.

Métodos usados para avaliar a qualidade e a força da evidência:
· Consenso de especialistas;
Avaliação do nível de evidência de acordo com o esquema de classificação (Tabela 2)

Nível de Evidência	Característica
A	Meta-análise de alta qualidade, revisão sistemática de RCTs ou grandes RCTs com viés muito baixo que podem ser generalizados para a população russa relevante.
	Revisão de alta qualidade ou revisão sistemática de estudos de coorte ou caso-controle ou Estudo de coorte ou caso-controle de alta qualidade com viés muito baixo ou ECR com baixo risco de viés, cujos resultados podem ser estendidos à população russa relevante.
	Estudo de coorte ou estudo de caso-controle ou estudo controlado sem randomização com baixo nível de viés, cujos resultados podem ser generalizados para a população russa relevante ou Um RCT com risco de viés muito baixo ou baixo, cujos resultados não podem ser generalizados para a população russa relevante.
D	Descrição de uma série de casos ou estudo descontrolado ou Opinião de um 'expert.

RCTs - ensaios clínicos randomizados

Descrição dos métodos usados para analisar as evidências:
A seleção de uma publicação como fonte potencial de informação baseada em evidências ocorreu após o estudo da metodologia utilizada no trabalho para determinar sua validade e nível de evidência.
O desenvolvimento de IC obedece aos padrões internacionais estabelecidos no questionário AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Questionnaire for the Expertise and Attestation of Guidelines) e às recomendações da Rede Internacional de Desenvolvedores de IC - Guidelines International Network (GIN).

Indicadores de boas práticas (Boaspráticapontos- GPPs):
As GPPs são baseadas na experiência clínica dos especialistas do grupo de trabalho que desenvolveu estas Diretrizes.

Análise econômica:
A análise de custos não foi realizada e as publicações sobre farmacoeconomia não foram analisadas.

Arquivos anexados

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Título: Artrite reumatóide.

Introdução

CID 10: M05, M06.
Ano de aprovação (frequência de revisão): 2018 (revisão a cada 5 anos).
ID: KR250.
associações profissionais.
Associação de Reumatologistas da Rússia.

Ano de atualização da informação

Associações profissionais

Associação de Reumatologistas da Rússia.

Lista de abreviações

ABC** - abatacept**.
ADA** – adalimumabe**.
ALA - anticorpos anti-drogas.
ALT, alanina aminotransferase.
AST, aspartato aminotransferase.
ACB - anticorpos para proteínas citrulinadas cíclicas.
ACCP - anticorpos para peptídeo citrulinado cíclico.
DMARDs são drogas anti-inflamatórias básicas.
VAS é uma escala analógica visual.
O HIV é o vírus da imunodeficiência humana.
GIBP - preparações biológicas geneticamente modificadas.
GC - glicocorticóides.
GLM** — golimumabe**.
GTT, gama-glutamil transpeptidase.
GC** – hidroxicloroquina**.
ICC - insuficiência cardíaca congestiva.
DIC - doença isquêmica do coração.
A DPI é uma doença pulmonar intersticial.
IL - interleucina.
IgG - imunoglobulina G.
INF** – infliximabe**.
I-TNF-α - inibidores de TNFa.
LEF** – leflunomida**.
HDL - lipoproteínas de alta densidade.
LDL - lipoproteínas de baixa densidade.
VLDL são lipoproteínas de densidade muito baixa.
LFK - exercícios de fisioterapia.
MRI - ressonância magnética.
MT** — metotrexato**.
NDA - artrite indiferenciada.
Os AINEs são anti-inflamatórios não esteróides.
NR é uma reação indesejável.
PBP é a avaliação da dor pelo paciente.
OZP - a avaliação geral da doença pelo paciente.
PMS - articulação interfalângica proximal.
FJP - articulação metacarpofalângica.
FLP - articulação metatarsofalangeana.
AR - artrite reumatóide.
RCTs são ensaios clínicos randomizados.
RTM** – rituximabe**.
FR, fator reumatoide.
SIR - reações de infusão padrão.
O LES é o lúpus eritematoso sistêmico.
VHS - velocidade de hemossedimentação.
PCR - Proteína C reativa.
SULF** - sulfassalazina**.
TsDMARDs são DMARDs sintéticos direcionados.
TCZ** – tocilizumabe**.
TNF, fator de necrose tumoral.
Ultrassom - Ultrassom.
CZP** – certolizumab pegol**.
NPJ - número de articulações dolorosas.
VPN é o número de articulações inchadas.
EGDS - esofagogastroduodenoscopia.
TE - terapia ocupacional.
ETC** – etanercepte**.
ACR - Colégio Americano de Reumatologia.
CDAI - Índice de Atividade Clínica da Doença.
DAS - Índice de Atividade da Doença.
EULAR - Liga Europeia Contra o Reumatismo,.
HAQ - Questionário de Avaliação de Saúde.
NICE - Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados.
SDAI - Índice Simplificado de Atividade de Doenças.

Termos e definições

Artrite indiferenciada (NDA). Lesão inflamatória de uma ou mais articulações, que não pode ser atribuída a nenhuma forma nosológica específica, pois não preenche os critérios de classificação para artrite reumatóide (AR) ou qualquer outra doença.
Artrite reumatoide (AR) precoce. Duração inferior a 12 meses (desde o início dos sintomas da doença, e não do diagnóstico de AR).
RA expandida. Duração superior a 12 meses, preenchendo os critérios de classificação para AR (ACR/EULAR, 2010).
Remissão clínica da AR. Ausência de sinais de inflamação ativa, critério de remissão - - FPS, VPN, PCR (mg/%) e VAVR menor ou igual a 1 ou SDAI menor que 3,3 (critério ACR/EULAR, 2011).
Remissão persistente da AR. Remissão clínica com duração de 6 meses ou mais.
Drogas anti-reumáticas. Anti-inflamatórios com diferentes estruturas, características farmacológicas e mecanismos de ação utilizados no tratamento da AR e outras doenças reumáticas.
Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Grupo de drogas sintéticas com efeitos analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios sintomáticos associados principalmente à inibição da atividade da ciclooxigenase, enzima que regula a síntese de prostaglandinas.
Glicocorticóides (GC). Hormônios esteróides sintéticos com atividade anti-inflamatória natural.
Baixas doses de GC. Menos de 10 mg/dia de prednisona (ou dose equivalente de outro GC).
Altas doses de GC. Mais de 10 mg/dia de prednisolona (ou dose equivalente de outro GC).
DMARDs padrão (DMARDs). Grupo de anti-inflamatórios sintéticos de origem química que suprimem a inflamação e a progressão da destruição articular.
Preparações biológicas geneticamente modificadas (GEBP). Um grupo de drogas de origem biológica, incluindo anticorpos monoclonais (quiméricos, humanizados, totalmente humanos) e proteínas recombinantes (geralmente incluem o fragmento Fc da IgG humana) obtidos por métodos de engenharia genética que suprimem especificamente o processo imune-inflamatório e retardam a progressão de destruição conjunta.
Fatores reumatóides (FR). Autoanticorpos IgM, menos frequentemente isotipos IgA e IgG, reagindo com o fragmento Fc de IgG.
Anticorpos para proteínas citrulinadas (ACP). Autoanticorpos que reconhecem os determinantes antigênicos do aminoácido citrulina, que é formado durante a modificação pós-traducional de proteínas, são mais comumente detectados por anticorpos para peptídeo citrulinado cíclico (ACCP) e anticorpos para vimentina citrulinada modificada (AMCV).
Reação adversa a medicamentos (RA). Qualquer evento adverso que se desenvolva no momento do uso clínico de um medicamento e não esteja relacionado aos seus efeitos terapêuticos obviamente esperados.
perfil lipídico. Esta é uma análise bioquímica que permite objetivar distúrbios no metabolismo da gordura do corpo, que incluem colesterol, HDL, LDL, VLDL, triglicerídeos, coeficiente aterogênico.

Descrição

A artrite reumatoide (AR) é uma doença reumática imunoinflamatória (autoimune) de etiologia desconhecida, caracterizada por artrite erosiva crônica e dano sistêmico aos órgãos internos, levando à incapacidade precoce e redução da expectativa de vida dos pacientes.

Causas

A AR pertence ao grupo das doenças inflamatórias crônicas não transmissíveis, cuja etiologia é desconhecida. A maioria dos pesquisadores está inclinada a favor de uma etiologia multifatorial da doença, cujo desenvolvimento se deve à interação de fatores genéticos e ambientais. A contribuição de cada um dos componentes pode ser insignificante e somente com o acúmulo deles é possível perceber a doença. É mais provável que a heterogeneidade da AR se deva à variabilidade de genes que desempenham um papel importante na suscetibilidade à AR. A associação mais estudada e estabelecida para AR é com o gene HLADRB1, principalmente com alelos que codificam a sequência de aminoácidos na terceira região hipervariável da cadeia DRB1, o chamado shared-epitope (SE). Há evidências de suscetibilidade ao desenvolvimento de AR dependendo do número de cópias de SE, o que indica um efeito dose-dependente até certo ponto. Os residentes da região europeia são caracterizados pela associação de AR com alelos DRB1*0401. Discute-se o papel dos fatores hormonais, como a produção de hormônios sexuais, uma vez que os estrogênios têm efeito imunoestimulante, inclusive em relação à atividade das células B, enquanto os andrógenos têm efeito imunossupressor. Entre os fatores ambientais, discute-se o papel das infecções bacterianas (estomatogênicas) e virais, um certo papel é atribuído a produtos químicos, estresse e riscos ocupacionais. É mais confiável estabelecer que fumar é um importante fator ambiental no desenvolvimento da AR.
Como fator iniciador de mecanismos autoimunes, o papel da citrulinação excessiva (substituição do aminoácido normal arginina por um atípico - citrulina) de proteínas observada em resposta ao tabagismo, hipóxia, infecção da cavidade oral (periodontite), sob a influência de a enzima peptidil arginina desaminase, é assumida. A citrulinação de proteínas pode desencadear a ativação de células imunocompetentes (células dendríticas, macrófagos, linfócitos T e B), associada a tolerância prejudicada a essas proteínas modificadas, devido a fatores genéticos (transporte de HLA-DR4), levando a um desequilíbrio entre a síntese de citocinas "pró-inflamatórias" - fator de necrose tumoral (TNF)-α, interleucina (IL)-6, IL-1, IL-17 e citocinas anti-inflamatórias (IL-10, antagonista de IL1 solúvel, receptores de TNFα solúveis , IL4). O desenvolvimento de uma resposta imune às proteínas citrulinadas se manifesta pela síntese de ACB, às vezes muito antes do início clínico da doença. As células ativadas produzem citocinas pró-inflamatórias, como IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, ativando linfócitos T auxiliares (Helper) tipo 1 (Th1) e células Th17. As células Th1 e Th17 estimuladas produzem IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, que causam ativação de linfócitos B. Estas últimas são transformadas em plasmócitos produzindo autoanticorpos predominantemente do isotipo IgG. Ao mesmo tempo, os mastócitos que secretam mediadores inflamatórios (heparina, serotonina, etc.) são ativados. Como resultado, ocorre inflamação exsudativa-proliferativa da membrana sinovial das articulações (sinovite), caracterizada pela formação de infiltrados linfocitários, acúmulo de macrófagos, desenvolvimento de neoangiogênese, proliferação de células da membrana sinovial e fibroblastos com formação de tecido agressivo - pannus. As células Pannus secretam enzimas proteolíticas que destroem a cartilagem, enquanto sob a influência da hiperprodução de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, etc.), os osteoclastos são ativados, o que leva à osteoporose (local e sistêmica) e posterior destruição do tecido ósseo com o formação de erosões (usur). No desenvolvimento de manifestações extra-articulares, os mesmos mecanismos imune-inflamatórios celulares desempenham um papel, bem como a ocorrência de vasculite imunocomplexa associada à produção de autoanticorpos (ACB, RF).

Epidemiologia

A AR é uma doença imunoinflamatória humana frequente e uma das mais graves, o que determina a grande importância médica e socioeconómica desta patologia. A prevalência de AR entre a população adulta em diferentes áreas geográficas do mundo varia de 0,5 a 2%. Segundo estatísticas oficiais, cerca de 300 mil pacientes com AR estão registrados na Rússia, enquanto de acordo com o estudo epidemiológico russo, cerca de 0,61% da população em geral sofre de AR. A proporção de mulheres para homens é de 3:1. A doença ocorre em todas as faixas etárias, mas o pico de incidência ocorre na idade mais saudável - 40-55 anos. A AR causa incapacidade persistente em metade dos pacientes durante os primeiros 3-5 anos desde o início da doença e leva a uma redução significativa em sua expectativa de vida, tanto devido à alta incidência de patologia cardiovascular, infecções graves, doenças oncológicas e ao complicações associadas à AR com um processo inflamatório sistêmico - vasculite reumatóide, amiloidose AA, doença pulmonar intersticial, etc .;

Raramente pensamos em quanto trabalho rotineiro nossas mãos fazem, especialmente nossos dedos. E nós realmente não percebemos quando eles ficam vermelhos e doem. "Pense nisso? Vai passar!" - infelizmente, muitos de nós argumentamos dessa forma, e esse é o maior erro.

A artrite reumatóide, que escolhe como alvo as articulações, principalmente as pequenas - mãos, pés, vem devagar, mas, como dizem, é verdade. Não tendo recebido uma rejeição digna, também pode afetar grandes articulações - tornozelo, cotovelo, ombro, joelho, quadril.

Das pessoas famosas, o artista francês Renoir sofria de artrite reumatóide. A princípio, a doença imobilizava seus dedos, e ele pintava seus quadros, segurando o pincel na mão ou amarrando-o no braço. Quinze anos após o início da doença, em 1912, a doença se apoderou tanto do corpo do artista que ele parou de se mexer.

Tratamento

A artrite reumatóide tem, por assim dizer, o seu cartão de visita: afeta as articulações de ambos os lados, ou seja, simetricamente. Por exemplo, se a articulação do joelho da perna esquerda for afetada, não há esperança de que a articulação do joelho da perna perna direita permanecerá inalterada.

A princípio, a doença sinalizará com dor. Então aparecerá inchaço, vermelhidão, inchaço da articulação e, se for mais negligenciado, pode aumentar e deformar. As juntas estão quentes ao toque. Se você pressioná-los, a dor se intensifica muitas vezes. Nesse caso, o paciente se sente cansado, sobrecarregado, às vezes a temperatura corporal sobe.

O pior de tudo é que as articulações afetadas se comportam nas primeiras horas da manhã - nessa hora elas ficam rígidas, rígidas. Isso se deve à estagnação noturna do fluido inflamatório. Por exemplo, as mãos do paciente se assemelham a luvas de borracha cheias de água e há uma vontade irresistível de esticá-las.

No entanto, deve-se prestar atenção à duração de tal estado. Se durar apenas alguns minutos, provavelmente não há motivo sério para alarme. Na artrite reumatóide, a rigidez dura pelo menos meia hora e, no máximo, o dia inteiro.

Para o tratamento da artrite reumatóide, os médicos usam anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), cujo objetivo é subjugar rapidamente a dor e abafar a inflamação. Entre eles estão o ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, meloxicam em combinação, por exemplo, com omeprazol para proteger a mucosa gástrica.

No entanto, nem os AINEs nem os analgésicos são capazes de interromper o complexo processo inflamatório de destruição articular. Para esses fins, existem preparações básicas, ou seja, básicas.

Como a artrite reumatóide é uma doença altamente complexa, os medicamentos serão muito sérios. Vou listar os prós e os contras dos chamados fundos básicos. Há um profundo equívoco de que a artrite reumatóide é tratada exclusivamente com drogas hormonais. Sim, hormônios são usados, mas nem sempre?

Os medicamentos básicos e básicos para o tratamento da artrite reumatóide são divididos em sintéticos e biológicos. Os primeiros são produzidos por síntese em laboratório (são metotrexato, hidroxicloroquina, sulfasalazina, leflunomida); os segundos são cultivados em culturas especiais de células ou bactérias usando tecnologias de engenharia genética.

Os biológicos incluem infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), rituximab (MabThera) e abatacept (Orencia).

A ação dessas drogas visa reduzir a atividade do sistema imunológico e, portanto, interromper a inflamação e posterior destruição das articulações. Os medicamentos são prescritos dependendo da agressão da doença.

Em formas leves de artrite reumatóide, a sulfassalazina e o plaquenil virão em socorro; com curso moderado - metotrexato. Para reduzir os efeitos colaterais de sua ação, este medicamento é administrado com ácido fólico (1 mg por dia durante 7 dias) ou outros medicamentos de efeito semelhante.

Sim, a prática médica mostra que muitos pacientes têm medo de tomar metotrexato devido ao fato de ser considerado um medicamento anticancerígeno. E absolutamente em vão. Preste atenção à dosagem prescrita pelo médico: de 7,5 mg por semana com aumento gradual até 25 mg por semana.

Comparado ao tratamento de doenças oncológicas, é muito menor. Este é o primeiro. E em segundo lugar, o metotrexato é considerado o "padrão ouro" no tratamento da artrite reumatóide, não só em nosso país, mas em todo o mundo.

Se os remédios acima não ajudarem, aqui os hormônios glicocorticóides, em particular a prednisona, já são usados. Este também é um medicamento "problemático", ao qual os pacientes são cautelosos.

Vale esclarecer que a prednisolona em si não cura a artrite reumatóide, mas é usada apenas em combinação com outras drogas e em dosagem baixa - 5-10 mg por dia (isto é, 1-2 comprimidos por dia).

O curso do tratamento dependerá da condição do paciente, mas não deve exceder seis meses. Em doses mais altas, a prednisolona pode ser prescrita apenas por um curto período de tempo com um curso atípico da doença. Por exemplo, com doença de Still de adultos ou vasculite reumatóide.

Se você tomar prednisona por um longo período de tempo para controlar a artrite, entre em contato com seu médico para reconsiderar seu regime de tratamento ou pelo menos reduzir ainda mais a dosagem.

Com a ingestão prolongada e impensada de glicocorticóides, um golpe sério é desferido no sistema endócrino, causando complicações como diabetes mellitus, hipertensão, osteoporose, obesidade e pancreatite.

E, finalmente, nas formas mais avançadas de artrite reumatóide, quando, como dizem, nada ajuda, a chamada “artilharia pesada” é utilizada na forma de preparações biológicas, mencionadas acima.

A vantagem dessas drogas é que elas atuam seletivamente, pontualmente, nas ligações do sistema imunológico, bloqueando os focos inflamatórios e, assim, evitando uma maior destruição da articulação.

Freqüentemente, as drogas biológicas atuam na mesma frente que as sintéticas, na maioria das vezes com o metotrexato. Por exemplo, são utilizados os seguintes regimes de tratamento: enbrel 50 mg uma vez por semana metotrexato 20 mg uma vez por semana; humira 40 mg uma vez a cada 2 semanas metotrexato 25 mg uma vez por semana.

Após esse tratamento, um resultado positivo ocorre muito rapidamente, literalmente em poucos dias, mas há dois "mas" que os colocam na categoria de impopulares: preço alto, dezenas de milhares de rublos e as consequências da supressão excessiva do sistema imunológico - reações alérgicas, complicações infecciosas ...

Sim, existe um programa do Ministério da Saúde de atendimento médico de alta tecnologia para a população. E, felizmente, funciona. Se você tem artrite reumatóide grave, consulte seu reumatologista.

Causas

O culpado da maioria das doenças reumáticas é o sistema imunológico. A artrite reumatóide não é exceção. Por que razão o sistema imunológico percebe suas próprias articulações como estranhas e tenta destruí-las?

Infelizmente, ainda não há uma resposta clara para essa pergunta. Existem várias versões sobre o comportamento atípico do sistema imunológico. A maioria dos especialistas está inclinada a favor da natureza genética. Por exemplo, se um dos parentes teve problemas semelhantes com as articulações, provavelmente você também os terá.

Fumantes estão definitivamente em risco. A prática médica mostra que pessoas com dependência de nicotina sofrem de artrite reumatóide com muito mais frequência, e a doença em si é muito mais agressiva em comparação com quem nunca colocou um cigarro na boca.

Outras versões científicas - vários vírus contribuem para a ocorrência de artrite reumatóide, incluindo infecções da cavidade oral; lesões físicas - fraturas, luxações, ligamentos e tendões rompidos.

A propósito, a história de Renoir confirma isso. Pouco antes de os primeiros sinais da doença aparecerem no artista em 1897, ele caiu de um ciclista e quebrou o braço.

É mais provável que a heterogeneidade da AR se deva à variabilidade de genes que desempenham um papel importante na suscetibilidade à AR. A associação mais estudada e estabelecida para AR é com o gene HLADRB1, principalmente com alelos que codificam a sequência de aminoácidos na terceira região hipervariável da cadeia DRB1, o chamado shared-epitope (SE).

Há evidências de suscetibilidade ao desenvolvimento de AR dependendo do número de cópias de SE, o que indica um efeito dose-dependente até certo ponto. Os residentes da região europeia são caracterizados pela associação de AR com alelos DRB1*0401. Discute-se o papel dos fatores hormonais, como a produção de hormônios sexuais, uma vez que os estrogênios têm efeito imunoestimulante, inclusive em relação à atividade das células B, enquanto os andrógenos têm efeito imunossupressor.

Entre os fatores ambientais, discute-se o papel das infecções bacterianas (estomatogênicas) e virais, um certo papel é atribuído a produtos químicos, estresse e riscos ocupacionais. É mais confiável estabelecer que fumar é um importante fator ambiental no desenvolvimento da AR.

Como fator iniciador de mecanismos autoimunes, o papel da citrulinação excessiva (substituição do aminoácido normal arginina por um atípico - citrulina) de proteínas observada em resposta ao tabagismo, hipóxia, infecção da cavidade oral (periodontite), sob a influência de a enzima peptidil arginina desaminase, é assumida.

A citrulinação de proteínas pode desencadear a ativação de células imunocompetentes (células dendríticas, macrófagos, linfócitos T e B), associada a tolerância prejudicada a essas proteínas modificadas, devido a fatores genéticos (transporte de HLA-DR4), levando a um desequilíbrio entre a síntese de citocinas "pró-inflamatórias" - fator de necrose tumoral (TNF)-α, interleucina (IL)-6, IL-1, IL-17 e citocinas anti-inflamatórias (IL-10, antagonista de IL1 solúvel, receptores de TNFα solúveis , IL4).

O desenvolvimento de uma resposta imune às proteínas citrulinadas se manifesta pela síntese de ACB, às vezes muito antes do início clínico da doença. As células ativadas produzem citocinas pró-inflamatórias, como IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, ativando linfócitos T auxiliares (Helper) tipo 1 (Th1) e células Th17.

As células Th1 e Th17 estimuladas produzem IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, que causam ativação de linfócitos B. Estas últimas são transformadas em plasmócitos produzindo autoanticorpos predominantemente do isotipo IgG. Ao mesmo tempo, os mastócitos que secretam mediadores inflamatórios (heparina, serotonina, etc.) são ativados.

Como resultado, ocorre inflamação exsudativa-proliferativa da membrana sinovial das articulações (sinovite), caracterizada pela formação de infiltrados linfocitários, acúmulo de macrófagos, desenvolvimento de neoangiogênese, proliferação de células da membrana sinovial e fibroblastos com formação de tecido agressivo - pannus.

As células Pannus secretam enzimas proteolíticas que destroem a cartilagem, enquanto sob a influência da hiperprodução de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, etc.), os osteoclastos são ativados, o que leva à osteoporose (local e sistêmica) e posterior destruição do tecido ósseo com o formação de erosões (usur).

Diagnóstico

Caracterizado por uma variedade de opções para o início da doença. Na maioria dos casos, a doença começa com poliartrite, raramente manifestações de artrite podem ser moderadamente expressas e artralgia, rigidez matinal nas articulações, deterioração do estado geral, fraqueza, perda de peso, febre baixa, linfadenopatia, que pode preceder clinicamente pronunciada lesões articulares, predominam. Várias variantes do aparecimento da doença são descritas: Poliartrite simétrica com aumento gradual (ao longo de vários meses) de dor e rigidez, principalmente nas pequenas articulações das mãos (em metade dos casos). Poliartrite aguda com lesão predominante das articulações das mãos e pés, rigidez matinal grave (geralmente acompanhada pelo aparecimento precoce de FR no sangue). Mono-oligoartrite das articulações do joelho ou ombro, seguida de envolvimento rápido das pequenas articulações das mãos e pés no processo. Monoartrite aguda de grandes articulações, assemelhando-se a artrite séptica ou microcristalina. Oligo ou poliartrite aguda com efeitos sistêmicos graves (febre febril, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia), mais frequentemente observada em pacientes jovens (reminiscente da doença de Still em adultos). "Reumatismo palindrômico": múltiplos ataques recorrentes de poliartrite simétrica aguda das articulações das mãos, menos frequentemente das articulações do joelho e cotovelo; durar várias horas ou dias e terminar com a recuperação completa. Bursite recorrente e tenossinovite, especialmente na área das articulações do punho. Poliartrite aguda em idosos: lesões múltiplas de pequenas e grandes articulações, dor intensa, edema difuso e dificuldade de locomoção. Recebeu o nome de "Síndrome RS3PE" (Sinovite simétrica soronegativa remitente com edema depressível - sinovite simétrica soronegativa remitente com edema em "almofada"). Mialgia generalizada: rigidez, depressão, síndrome do túnel do carpo bilateral, perda de peso (geralmente se desenvolve na velhice e se assemelha à polimialgia reumática); os sinais clínicos característicos da AR se desenvolvem mais tarde. Em uma parte significativa dos pacientes, a AR inicia-se com manifestações clínicas incaracterísticas e, portanto, o diagnóstico de acordo com os critérios existentes não pode ser estabelecido durante o exame inicial. Esta condição é geralmente classificada como artrite indiferenciada (UA). Entre os pacientes com LDA, pelo menos 30% desenvolvem AR típica dentro de 1 ano de acompanhamento. Na prática, as seguintes variantes clínicas de NDA são mais comuns: Oligoartrite de grandes articulações (joelho, tornozelo, ombro, quadril). Artrite assimétrica das articulações das mãos. RF oligoartrite soronegativa das articulações das mãos. Poliartrite instável. As abordagens terapêuticas para NDA são semelhantes às da AR. Para identificar manifestações extra-articulares (síndrome de Sjogren, neuropatia, vasculite cutânea, doença pulmonar intersticial (DPI)) de AR, recomenda-se que todos os pacientes com artrite periférica e pacientes com diagnóstico estabelecido de AR sejam entrevistados para identificar queixas características de Sjögren síndrome, neuropatia, vasculite cutânea e ILD . I I, nível de recomendação B. Recomenda-se que uma avaliação do estado articular (determinando o número de articulações inflamadas, que leva em consideração tanto o inchaço quanto a sensibilidade das articulações) de um paciente com AR por um reumatologista para fazer um diagnóstico, avaliar atividade da doença e monitorar a eficácia da terapia. I, o nível de persuasão das recomendações - A.

O diagnóstico da artrite reumatóide assenta em “três pilares. Leva-se em conta não só o quadro clínico que descrevi, mas também a radiografia das articulações, diagnósticos laboratoriais.

Um raio-x mostrará ulceração da cartilagem, mas nos estágios iniciais da doença, ele nem sempre vê a patologia. Nesse caso, você pode usar ressonância magnética ou ultrassom das articulações.

A ressonância magnética e o ultrassom são capazes de perceber a destruição do tecido cartilaginoso muito antes. Além disso, esses métodos ajudam a ver a inflamação dos tecidos moles periarticulares.

Quanto ao diagnóstico laboratorial, literalmente todos os pacientes com artrite apresentam alterações nos parâmetros sanguíneos: aumento da ESR e da proteína C-reativa. E em cerca de um terço dos pacientes no sangue existem anticorpos especiais chamados "fator reumatóide" (FR).

Existe também um novo método imunológico - a determinação de anticorpos contra o peptídeo citrulinado cíclico (ACCP). Ajuda a identificar a doença em 60% dos pacientes. Ao mesmo tempo, é importante saber que o nível de RF e ACCP reflete a presença da doença e não sua atividade. No entanto, quanto maior a pontuação, mais grave é a doença.

Provavelmente, você perguntará: “Mas e aqueles pacientes que não têm indicadores específicos?” Nesse caso, o médico tem o direito de fazer um diagnóstico com base em suas próprias observações. Observa quais articulações são afetadas, como a doença prossegue, determina a escala dos distúrbios articulares a partir de raios-x.

Bibliografia

VAS é uma escala analógica visual. O HIV é o vírus da imunodeficiência humana. GIBP - preparações biológicas geneticamente modificadas. GC - glicocorticóides. GLM** — golimumabe**. GTT, gama-glutamil transpeptidase. GC** – hidroxicloroquina**. ICC - insuficiência cardíaca congestiva. DIC - doença isquêmica do coração.

A DPI é uma doença pulmonar intersticial. IL - interleucina. IgG, imunoglobulina G. IF**, infliximab**. I-TNF-α - inibidores de TNFa. LEF** – leflunomida**. HDL - lipoproteínas de alta densidade. LDL - lipoproteínas de baixa densidade. VLDL são lipoproteínas de densidade muito baixa.

LFK - exercícios de fisioterapia. MRI - ressonância magnética. MT** — metotrexato**. NDA - artrite indiferenciada. Os AINEs são anti-inflamatórios não esteróides. NR é uma reação indesejável. PBP é a avaliação da dor pelo paciente. OZP - a avaliação geral da doença pelo paciente. PMS - articulação interfalângica proximal.

FJP - articulação metacarpofalângica. FLP - articulação metatarsofalangeana. AR - artrite reumatóide. RCTs são ensaios clínicos randomizados. RTM** – rituximabe**. FR, fator reumatoide. SIR - reações de infusão padrão. O LES é o lúpus eritematoso sistêmico. VHS - velocidade de hemossedimentação.

PCR - Proteína C reativa. SULF** - sulfassalazina**. TsDMARDs são DMARDs sintéticos direcionados. TCZ** – tocilizumabe**. TNF, fator de necrose tumoral. Ultrassom - Ultrassom. CZP** – certolizumab pegol**. NPJ - número de articulações dolorosas. VPN é o número de articulações inchadas. EGDS - esofagogastroduodenoscopia.

TE - terapia ocupacional. ETC** – etanercepte**. ACR - Colégio Americano de Reumatologia. CDAI - Índice de Atividade Clínica da Doença. DAS - Índice de Atividade da Doença. EULAR - Liga Europeia Contra o Reumatismo,. HAQ - Questionário de Avaliação de Saúde. NICE - Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados. SDAI - Índice Simplificado de Atividade de Doenças.

Atividade física

Uma das perguntas frequentes: pacientes com artrite reumatóide podem se exercitar?

Desenvolver articulações rígidas e rígidas não é apenas possível, mas necessário! Caso contrário, com sua imobilidade prolongada, desenvolver-se-á uma restrição persistente de movimento ou, se cientificamente, contratura. Porém, ao iniciar os exercícios de fisioterapia, para evitar problemas desnecessários, leia as regras úteis.

Primeiro, você não pode treinar suas articulações se tiver doenças infecciosas crônicas ou problemas cardíacos graves. Em segundo lugar, você não deve iniciar exercícios físicos durante um período de exacerbação grave da doença, quando a dor é sentida de forma aguda.

Em terceiro lugar, é impossível incluir exercícios de força no complexo, o que causará danos adicionais às articulações doentes. Em quarto lugar, as sessões de treinamento devem ser regulares e sistemáticas.

Como você sabe, a artrite reumatóide afeta várias articulações - ombros, quadris, joelhos, pés e, na maioria das vezes, como já mencionado, as mãos. Para desenvolvê-los, recomendo os seguintes exercícios.

Coloque os pincéis na mesa um ao lado do outro. Na contagem de "um-dois", vire-os com as palmas para cima, na contagem de "três-quatro" - com as palmas para baixo.
A posição inicial é a mesma. Na contagem de “um-dois”, levante as mãos sem levantar os dedos da mesa, na contagem de “três-quatro”, como se estivesse rolando, ao contrário, levantando os dedos e não arrancando a base da Palma.
Cerrando os punhos, estique-os à sua frente. Primeiro gire as escovas no sentido horário, depois o mesmo número de vezes na direção oposta.
Toque cada um dos dedos das mãos esquerda e direita sucessivamente no polegar, pressionando as almofadas e como se estivesse segurando algo redondo.
Depois de preparar uma bola de tênis macia, aperte-a na mão, role-a na superfície da mesa, role-a entre as palmas das mãos.
Relaxando as palmas das mãos, gire as mãos na articulação do pulso. Primeiro de um jeito, depois do outro
Colocando um bastão à sua frente, mova os dedos como se estivesse subindo e depois descendo por uma corda.
Esfregue as palmas das mãos uma na outra, como se estivesse fazendo fogo.

Execute cada exercício dependendo da sua condição, mas pelo menos 5-7 vezes. Durante o dia, é desejável repetir todo o complexo duas vezes, de preferência três vezes. Isso será chamado de consistência e regularidade.

Termos e definições

Artrite indiferenciada (NDA). Lesão inflamatória de uma ou mais articulações, que não pode ser atribuída a nenhuma forma nosológica específica, pois não preenche os critérios de classificação para artrite reumatóide (AR) ou qualquer outra doença.

Artrite reumatoide (AR) precoce. Duração inferior a 12 meses (desde o início dos sintomas da doença, e não do diagnóstico de AR). RA expandida. Duração superior a 12 meses, preenchendo os critérios de classificação para AR (ACR/EULAR, 2010). Remissão clínica da AR. Ausência de sinais de inflamação ativa, critério de remissão - - FPS, VPN, PCR (mg/%) e VAVR menor ou igual a 1 ou SDAI menor que 3,3 (critério ACR/EULAR, 2011).

Remissão persistente da AR. Remissão clínica com duração de 6 meses ou mais. Drogas anti-reumáticas. Anti-inflamatórios com diferentes estruturas, características farmacológicas e mecanismos de ação utilizados no tratamento da AR e outras doenças reumáticas.

Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Grupo de drogas sintéticas com efeitos analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios sintomáticos associados principalmente à inibição da atividade da ciclooxigenase, enzima que regula a síntese de prostaglandinas.

Glicocorticóides (GC). Hormônios esteróides sintéticos com atividade anti-inflamatória natural. Baixas doses de GC. Menos de 10 mg/dia de prednisona (ou dose equivalente de outro GC). Altas doses de GC. Mais de 10 mg/dia de prednisolona (ou dose equivalente de outro GC).

DMARDs padrão (DMARDs). Grupo de anti-inflamatórios sintéticos de origem química que suprimem a inflamação e a progressão da destruição articular. Preparações biológicas geneticamente modificadas (GEBP). Um grupo de drogas de origem biológica, incluindo anticorpos monoclonais (quiméricos, humanizados, totalmente humanos) e proteínas recombinantes (geralmente incluem o fragmento Fc da IgG humana) obtidos por métodos de engenharia genética que suprimem especificamente o processo imune-inflamatório e retardam a progressão de destruição conjunta.

Fatores reumatóides (FR). Autoanticorpos IgM, menos frequentemente isotipos IgA e IgG, reagindo com o fragmento Fc de IgG. Anticorpos para proteínas citrulinadas (ACP). Autoanticorpos que reconhecem os determinantes antigênicos do aminoácido citrulina, que é formado durante a modificação pós-traducional de proteínas, são mais comumente detectados por anticorpos para peptídeo citrulinado cíclico (ACCP) e anticorpos para vimentina citrulinada modificada (AMCV).

Reação adversa a medicamentos (RA). Qualquer evento adverso que se desenvolva no momento do uso clínico de um medicamento e não esteja relacionado aos seus efeitos terapêuticos obviamente esperados. perfil lipídico. Esta é uma análise bioquímica que permite objetivar distúrbios no metabolismo da gordura do corpo, que incluem colesterol, HDL, LDL, VLDL, triglicerídeos, coeficiente aterogênico.

Nutrição

Felizmente, você não precisa seguir nenhuma dieta especial, mas recomendo diversificar o cardápio. Como há inflamação ativa no corpo e o consumo de energia aumenta, as refeições dos pacientes com artrite reumatóide devem conter quantidades suficientes de cálcio, proteína, vitamina D3 e ácidos graxos ômega-3.

Esses ajudantes invisíveis aos olhos são encontrados na carne, leite, queijos, peixes, frutas, legumes, verduras. Limite-se a alimentos doces, gordurosos e ricos em amido. Tomar muitas drogas básicas provoca o sistema endócrino, então por que sobrecarregá-lo?

Infelizmente, a artrite reumatóide é considerada uma doença incurável. Mas conter sua ofensiva, transferindo-a para o estágio de remissão estável, está ao nosso alcance, se houver desejo e, o mais importante, aspiração. Cuide-se! Vídeo "O Melhor Tratamento para Artrite Reumatóide"

Epidemiologia

A AR é uma doença imunoinflamatória humana frequente e uma das mais graves, o que determina a grande importância médica e socioeconómica desta patologia. A prevalência de AR entre a população adulta em diferentes áreas geográficas do mundo varia de 0,5 a 2%.

Segundo estatísticas oficiais, cerca de 300 mil pacientes com AR estão registrados na Rússia, enquanto de acordo com o estudo epidemiológico russo, cerca de 0,61% da população em geral sofre de AR. A proporção de mulheres para homens é de 3:1. A doença ocorre em todas as faixas etárias, mas o pico de incidência ocorre na idade mais saudável - 40-55 anos.

A artrite reumatoide (AR) é uma das doenças imunoinflamatórias crônicas mais comuns e graves, levando à incapacidade precoce dos pacientes, havendo alto índice de mortalidade prematura devido à AR. Somente o diagnóstico oportuno e o tratamento ativo precoce de pacientes com AR podem melhorar o prognóstico e os resultados da doença.
O artigo discute situações clínicas e algoritmos para o manejo de pacientes com AR em vários estágios da doença (inicial, avançado e tardio), abordagens para o tratamento e prevenção de fraturas osteoporóticas, bem como complicações cardiovasculares e gastrointestinais em pacientes idosos. O principal objetivo da terapia de AR é alcançar a remissão ou, pelo menos, baixa atividade da doença. A escolha da tática de tratamento é determinada pelo estágio da AR, a atividade da doença, a presença de fatores prognósticos desfavoráveis, comorbidades, bem como a eficácia do tratamento anterior. O estágio inicial da AR é o mais favorável para uma terapia básica eficaz. De acordo com o princípio “Treat to target”, é necessário um monitoramento cuidadoso da atividade da doença (mensalmente com atividade moderada e alta e a cada 3 meses com baixa atividade) e correção oportuna da terapia básica. Em caso de eficácia insuficiente da terapia padrão com antiinflamatórios básicos (DMARDs), é indicada a indicação de medicamentos biológicos geneticamente modificados (GIBP).

Palavras-chave: artrite reumatóide, diagnósticos, algoritmos de tratamento, osteoporose, fraturas, gastropatia por AINEs.

Para citação: Muradyants A.A., Shostak N.A. Artrite reumatóide: situações clínicas e algoritmos de tratamento // RMJ. Reumatologia. 2016. Nº 2. P. -95.

Para citação: Muradyants A.A., Shostak N.A. Artrite reumatóide: situações clínicas e algoritmos de tratamento // BC. 2016. №2. págs. 89-95

A artrite reumatoide (AR) é uma das doenças inflamatórias imunomediadas crônicas mais comuns e graves que resulta em incapacidade precoce e alta mortalidade precoce. O diagnóstico precoce e o tratamento ativo da AR podem melhorar o prognóstico e os resultados. O artigo revisa situações clínicas e estratégias de manejo da AR em diferentes estágios da doença (ou seja, precoce, avançado e tardio), algoritmos de tratamento e abordagens para prevenir fraturas osteoporóticas, complicações cardiovasculares e gastrointestinais em pacientes idosos. O principal objetivo da terapia da AR é alcançar a remissão ou, pelo menos, baixa atividade da doença. A abordagem do tratamento depende do estágio da AR, da atividade da doença, dos fatores associados ao desfecho desfavorável, das comorbidades e da eficácia do tratamento anterior. A terapia básica é a mais eficaz na AR inicial. A abordagem tratar-no-alvo recomenda monitoramento cuidadoso da atividade da AR (todos os meses em alta atividade da doença e a cada 3 meses em baixa atividade da doença) e correção adequada da terapia básica. Na baixa eficácia da terapia padrão com anti-inflamatórios básicos, recomendam-se medicamentos de bioengenharia.

palavras-chave: artrite reumatóide, diagnósticos, abordagens de tratamento, osteoporose, fraturas, gastropatia por AINEs.

Para citação: Muradyants A.A., Shostak N.A. Artrite reumatóide: situações clínicas e algoritmos de tratamento // RMJ. Reumatologia. 2016. Nº 2. P. -95.

O artigo é dedicado à artrite reumatóide - situações clínicas e algoritmos de tratamento

Artrite reumatoide (AR) - uma doença imunoinflamatória sistêmica crônica de etiologia desconhecida, acompanhada pelo desenvolvimento de poliartrite erosivo-destrutiva progressiva simétrica e manifestações extra-articulares. A AR está associada a um alto risco de eventos cardiovasculares, fraturas osteoporóticas, incapacidade precoce e mortalidade prematura dos pacientes. Somente o diagnóstico oportuno e o tratamento ativo precoce de pacientes com AR podem melhorar o prognóstico e os resultados da doença.
O curso da doença consiste em vários estágios sucessivos: inicial, avançado e tardio, cada um com suas próprias características clínicas e abordagens terapêuticas.
Princípios básicos da terapia de AR ("Tratar para o alvo" ou "Tratamento para atingir o objetivo"):
1. Alcance da remissão (DAS28 (índice total (inclui uma pontuação simplificada de 28 articulações), permite avaliação múltipla da atividade da AR e pode ser usado para monitorar sua atividade na prática diária)<2,6) или как минимум низкой активности заболевания (DAS28 <3,2).
2. Terapia ativa precoce com anti-inflamatórios básicos (DMARDs), principalmente metotrexato (MT), o mais tardar nos primeiros 3 meses. desde o início da doença.
3. O tratamento deve ser o mais ativo possível, com escalonamento rápido da dose de MT e posterior alteração (se necessário) do regime de tratamento em 3 meses. até que a remissão (ou baixa atividade) da doença seja alcançada.
4. Monitoramento cuidadoso das mudanças na atividade da doença e correção da terapia pelo menos uma vez a cada 3 meses. ou mensalmente em pacientes com atividade de AR alta e moderada.
5. Em caso de eficácia insuficiente da terapia padrão para DMARDs, é indicada a nomeação de medicamentos biológicos geneticamente modificados (GIBP).
6. A definição das táticas terapêuticas deve ser acordada com o paciente.
PARA fatores de mau prognóstico (FNP) em pacientes com AR incluem:
- idade jovem;
- fêmea;
- títulos elevados de fator reumatoide (FR) e/ou anticorpos para peptídeo cíclico da citrulina (ACCP);
- processo erosivo nas articulações de acordo com exame de raios-X ou ressonância magnética (MRI);
– níveis aumentados de indicadores de fase aguda: velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa (PCR);
– alta atividade da doença de acordo com DAS28, SDAI (Índice de Atividade de Doença Simplificada) ou CDAI (Índice de Atividade de Doença Clínica);
- manifestações extra-articulares (síndrome de Sjögren, danos pulmonares, etc.).
Avaliação da eficácia do tratamento A AR de acordo com os critérios da European Antirheumatic League (EULAR) é apresentada na Tabela 1. O método geralmente aceito para avaliar a atividade da AR é o cálculo do índice DAS28, que pode ser gerado automaticamente no site www.das-score .nl.
Critérios para a eficácia da terapia de AR:
boa resposta clínica (≈ ACR 70) (critérios do American College of Rheumatology);
baixa atividade da doença (DAS28 ≤ 3,2) ou remissão (DAS28 ≤ 2,6);
melhora na função (HAQ (Health Assessment Questionare, um questionário de estado de saúde que avalia as habilidades funcionais de pacientes com AR)<1,5) и качества жизни;
prevenção da progressão da degradação:
- retardar o crescimento dos índices radiológicos (Sharp, Larsen);
- a ausência de novas erosões;
- estabilização ou melhora da condição de acordo com a ressonância magnética.
Em pacientes que estão em remissão por mais de 1 ano após a descontinuação de glicocorticosteróides (GCS), deve-se considerar a descontinuação do tratamento com GEBA, especialmente se forem usados em combinação com DMARDs. A escolha dos pacientes é importante para determinar as táticas de tratamento.

Vamos considerar situações clínicas individuais e abordagens terapêuticas na AR.

I. Paciente com AR inicial recém-diagnosticada
O estágio inicial da AR é um estágio clínico e patogenético condicionalmente isolado da doença com duração de sinovite ativa de até 1 ano, caracterizado por predominância de alterações exsudativas nas articulações afetadas, curso atípico frequente e boa resposta a tratamento. A definição do conceito de "AR inicial" está associada às ideias predominantes sobre a patogênese da doença e a necessidade de terapia ativa precoce para AR. A AR inicial pode estrear como artrite indiferenciada, o que requer monitoramento dinâmico dos pacientes e uma busca diagnóstica diferencial minuciosa. Na fase inicial da AR, os mais informativos são os critérios diagnósticos das comunidades reumatológica americana e europeia propostos em 2010 (Tabela 2).

O diagnóstico de AR pode ser estabelecido com uma pontuação total de pelo menos 6 pontos.
Foi comprovado que a terapia básica adequada na fase inicial da AR pode prevenir danos estruturais, o que contribui para a preservação da atividade funcional dos pacientes e melhora o prognóstico a longo prazo. DMARDs devem ser prescritos no máximo 3 meses. desde o início da AR com aumento rápido da dose para atingir o efeito ideal (DAS<2,4) и последующей заменой препарата в течение 3–6 мес. при его неэффективности . Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии.
Os DMARDs de primeira linha incluem MT, leflunomida (LF) e sulfasalazina (SS) (Tabela 3), pois demonstraram ser eficazes na prevenção de alterações articulares destrutivas (Evidência A). Medicamentos de segunda linha (hidroxicloroquina, preparações de ouro, etc.) são usados quando os medicamentos de primeira linha são ineficazes ou em combinação com eles.
MT é o “padrão ouro” para terapia de AR ativa. Se necessário, a nomeação de MT na dose> 15 mg / semana. recomenda-se usar a via de administração parenteral (em / m ou s / c). Além disso, para minimizar os efeitos colaterais, é necessário prescrever ácido fólico 1 mg / dia (5 mg / semana), excluindo os dias de uso do MT.

As principais estratégias para o tratamento da AR inicial (Fig. 1):
1. Monoterapia com MT seguida de substituição por outros DMARDs (LF, SS) após 3–6 meses. em caso de ineficiência ou baixa tolerabilidade).
2. Terapia básica combinada, inclusive em combinação com uma alta dose de GC. Combinações de DMARDs são usadas tanto na primeira linha (MT + SS ou MT + LF) quanto na segunda linha (MT + Plaquenil), etc.
3. Terapia combinada com DMARDs sintéticos + GEBAs (principalmente inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) em caso de alta atividade de AR persistente > 3–6 meses, bem como na presença de FNP. Por exemplo, MT 25 mg/semana + Infliximabe 3 mg/dia kg de peso corporal.

II. Paciente com AR avançada que não responde a DMARDs convencionais
Um estágio avançado da AR é uma doença com sintomas claramente expressos e uma duração da doença superior a 1 ano. A síndrome articular tem caráter persistente, simétrico e poliarticular com lesão predominante das articulações das mãos e dos pés, há sinais de atividade laboratorial alta ou moderada, soropositividade segundo a RF, processo erosivo nas articulações segundo a radiografia. Se o diagnóstico for estabelecido pela primeira vez, a estratégia de manejo do paciente é a mesma da AR inicial. No caso de tratamento já realizado com efeito insuficiente ou intolerância a DMARDs sintéticos (tanto na forma de monoterapia quanto em seu uso combinado), bem como na presença de FNP, são prescritos GEBAs (Fig. 2). O uso de GIBP permite o efeito mais seletivo em ligações individuais na imunopatogênese da AR e melhora significativamente a condição de pacientes com AR que são resistentes a DMARDs e GCs padrão. Foi estabelecido que a combinação de DMARDs tradicionais com GEBA é mais eficaz do que a monoterapia.
A nomeação do GIBP é mostrada:
– com alta atividade de AR de longo prazo (> 3–6 meses);
- alta atividade da doença< 3 мес., только при наличии у больных ФНП.
Os inibidores de TNF-α são os medicamentos de primeira linha entre os GEBDs. Outros GEBAs são prescritos para pacientes com AR com resposta inadequada aos bloqueadores de TNF-α ou quando não podem ser usados (Tabela 4).

Contra-indicações para a nomeação de GEBA: falta de tratamento com um ou mais DMARDs (principalmente MT) em dose terapêutica completa; alívio das exacerbações; doenças infecciosas graves (sepse, artrite séptica, pielonefrite, osteomielite, tuberculose e infecções fúngicas, vírus da imunodeficiência humana), neoplasias malignas; gravidez e lactação.

III. Paciente com AR tardia e fraturas osteoporóticas
O estágio tardio da AR é definido como o estágio de alterações estruturais irreversíveis (deformidades, subluxações) das articulações com duração da doença > 2 anos, com ou sem sinais pronunciados de inflamação ativa (Fig. 3). A progressão constante da doença leva à formação de vários tipos de subluxações e contraturas das articulações, em conexão com as quais aumenta o papel da reabilitação e das medidas ortopédicas.

O desenvolvimento de osteoporose (OP) e fraturas associadas é uma das complicações mais graves da AR, o que determina o curso e o prognóstico desfavoráveis da doença. A frequência de fraturas osteoporóticas entre pacientes com AR é 1,5 a 2,5 vezes maior do que na população em geral. Supõe-se que o desenvolvimento da OP e a destruição articular na AR tenham mecanismos patogenéticos comuns, que se baseiam na ativação da osteoclastogênese dependente de citocinas, levando ao aumento da reabsorção óssea. O desenvolvimento da OP na AR é determinado por muitos fatores de risco gerais e específicos associados à doença e ao tratamento.
Fatores de risco associados à AR para OP e fraturas:
- a atividade do processo inflamatório,
- Estágio de raio-x
– gravidade dos distúrbios funcionais (HAQ > 1,25),
- duração da doença
- ingestão de GC,
- alto risco de quedas.
Em pacientes com AR, os glicocorticosteróides aumentam o risco de fraturas vertebrais em 4 a 5 vezes e dobram o risco de fraturas de quadril. Está provado que não existe dose segura de AH. Também deve ser lembrado que o desenvolvimento de fraturas em pacientes recebendo GC ocorre em valores mais elevados de densidade mineral tecidual (DMO) do que na OP primária, portanto a terapia antiosteoporótica deve ser iniciada nos valores do critério T< -1,5 стандартного отклонения от референсных значений.
O programa de tratamento para pacientes com AR e fraturas osteoporóticas inclui controle da atividade da AR, correção de fatores de risco modificáveis para OP e fraturas, prevenção de quedas, terapia antiosteoporótica, dieta e exercícios. Todos os pacientes com AR precisam calcular o risco absoluto de fraturas (algoritmo FRAX) (ferramenta de avaliação de risco de fratura, risco absoluto de fratura em 10 anos - ferramenta de avaliação de risco de fratura da OMS) e administração profilática de preparações de cálcio e vitamina D. Antiosteoporótico a terapia é prescrita sem levar em consideração os dados de DMO em pacientes com 65 anos ou mais com histórico de fraturas com trauma mínimo. Os bisfosfonatos (BP) e os anticorpos RANKL (fator nuclear kappa beta ativador ligando) com ação antirreabsortiva são as drogas de primeira linha no tratamento da OP em pacientes com AR (Tabela 5). A atratividade da BP na AR também está no fato de que, segundo estudos experimentais, podem ter um efeito benéfico no curso da doença. Foi estabelecido que os BPs são capazes de inibir a síntese de citocinas pró-inflamatórias e o desenvolvimento de erosões ósseas na AR. Em pacientes com artrite precoce, BP em combinação com MT previne efetivamente o desenvolvimento de destruição óssea.

4. Paciente idoso com gastropatia por AR e AINEs
A AR em idosos é caracterizada por um curso ativo e rapidamente progressivo, alto nível de comorbidade e resultados ruins. De particular importância na estrutura das comorbidades na AR são as patologias cardiovasculares e gastrointestinais. De acordo com numerosos estudos, a morbimortalidade cardiovascular em pacientes com AR é 2 a 4 vezes maior do que na população em geral, o que determina a necessidade de identificação e correção oportuna de fatores de risco cardiovascular.
Recomendações para reduzir o risco cardiovascular em pacientes com AR:
AAS deve ser tomado ≥2 horas antes de tomar anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
Não use AINEs por 3-6 meses. após um evento ou procedimento cardiovascular agudo.
Monitore a pressão arterial regularmente.
Use AINEs em doses baixas com meia-vida curta (evite AINEs de liberação prolongada).
A gastropatia por AINEs é uma das complicações mais comuns do uso prolongado de AINEs, manifestando-se como uma lesão erosiva ou ulcerativa do trato gastrointestinal superior (TGI) (principalmente antro e estômago pré-pilórico). O uso de AINEs não afeta a progressão da AR, porém permite melhor controle dos sintomas da doença durante o tratamento com DMARDs e GEBAs. Os fatores de risco associados aos AINEs para complicações gastrointestinais e cardiovasculares são apresentados na Tabela 6.
Os especialistas da EULAR desenvolveram uma "calculadora" para a seleção individual de AINEs, dependendo da presença de fatores de risco para o trato gastrointestinal e o sistema cardiovascular. Os AINEs com menor risco cardiovascular incluem naproxeno, celecoxibe, cetoprofeno, ibuprofeno em baixa dose (<1200 мг/сут). Основные лекарственные средства, которые используют для лечения НПВП-индуцированных гастропатий, - ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-блокаторы и мизопростол (синтетический аналог ПГ Е2). Алгоритмы выбора НПВП у больных РА с учетом гастроинтестинального и сердечно-сосудистого риска представлены в таблице 7 .
Não faz muito tempo, surgiu uma nova geração de AINEs que aumentam a atividade do óxido nítrico (NO) na mucosa gástrica (NO-AINEs). Como se sabe, o NO tem propriedades gastroprotetoras: estimula a secreção de muco, bicarbonato, melhora a microcirculação, inibe a adesão de leucócitos ao endotélio, o que determina as vantagens farmacológicas desse grupo de AINEs. Um dos representantes dos NO-AINEs é o medicamento Nizilat (amtolmetina guacil), que, juntamente com alta atividade analgésica e antiinflamatória, possui propriedades gastroprotetoras. Em ensaios clínicos randomizados, foi demonstrada menor frequência e gravidade de danos à mucosa gástrica após o uso de amtolmetina guacil em comparação com outros AINEs não seletivos (diclofenaco, indometacina, piroxicam), com eficácia anti-inflamatória e analgésica comparável. Um estudo comparativo de amtolmetina guacil 1200 mg/dia e celecoxibe 400 mg/dia em pacientes com AR mostrou eficácia e segurança equivalentes das drogas. A dose terapêutica de amtolmetina guacil (Nayzilat) é de 600 mg 2 vezes / dia com o estômago vazio, manutenção - 600 mg / dia.

Conclusão
A AR é uma doença heterogênea, cujos resultados são amplamente determinados pelo diagnóstico oportuno da doença e pelas táticas de tratamento corretas. AR em estágio inicial, especialmente nos primeiros 3 meses. desde o início da doença, são mais favoráveis para uma terapia básica eficaz. A base para o manejo de pacientes com AR é o monitoramento cuidadoso da atividade da doença (pelo menos 1 vez/3 meses) com posterior correção da terapia, se necessário. A escolha da terapia é determinada pelo estágio da AR, atividade da doença, presença de FNP, comorbidades coexistentes e eficácia do tratamento anterior.

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A artrite reumatóide é uma doença autoimune caracterizada pela presença de processos inflamatórios crônicos nas articulações, distúrbios no funcionamento de todos os sistemas do corpo. É uma das causas de incapacidade precoce: tanto na idade adulta quanto na infância. Somente diagnóstico e tratamento oportunos podem melhorar as consequências da doença.

Causas, tipos

O mecanismo de desenvolvimento desta doença não é totalmente compreendido. Acredita-se que a inflamação das articulações seja consequência de uma violação de longo prazo do sistema imunológico. Os fatores que provocam o aparecimento de patologias imunológicas e o desenvolvimento de artrite reumatóide incluem:

longa permanência no frio;
estresse frequente, exaustão emocional;
lesões articulares;
doenças infecciosas (a artrite reumatóide pode ocorrer após dor de garganta, gripe, resfriados).

A doença se desenvolve de forma lenta e imperceptível para o paciente. Ele pode levar sua vida normal e se sentir normal, mas já pode haver células em seu corpo que causam rejeição de seus próprios tecidos. Inflamação das articulações, sua deformação ocorre quando uma grande quantidade de anticorpos se acumula no corpo.

Existem várias formas de artrite reumatóide. A classificação da doença é realizada de acordo com os seguintes critérios:

A natureza do fluxo:

afiado;
subaguda.

Tipo de lesão (tipos):

artrite sistêmica;
oligo e poliartrite.

Local de ocorrência de processos patológicos, formas da doença:

articular;
visceral-articular (afeta as articulações, órgãos).

Velocidade de desenvolvimento:

lentamente progressivo;
moderada e rapidamente progressiva.

Pessoas com mais de 40 anos são mais propensas a desenvolver artrite reumatoide. Mas o desenvolvimento da doença também é possível em pacientes de uma faixa etária mais jovem. Se forem detectadas inflamação e destruição das articulações em pacientes com menos de 16 anos, o diagnóstico é "artrite reumatóide juvenil". A manifestação da doença em crianças, as recomendações clínicas para seu tratamento são as mesmas dos adultos.

Características da manifestação

A doença se manifesta de diferentes maneiras. O quadro clínico da artrite reumatoide depende de:

estágios da doença;
localização de processos inflamatórios e destrutivos;
gravidade do dano articular;
presença de complicações.

Com um curso latente da doença, o paciente se queixa de:

fadiga crônica;
fraqueza muscular;
perda de peso rápida;
suor excessivo;
aumento irracional da temperatura corporal (principalmente pela manhã);

Para artrite reumatóide subaguda, o aparecimento de dor é característico. O paciente é incomodado por dores dolorosas na área das articulações inflamadas. Sua intensidade é maior à noite. É possível reduzir a gravidade das sensações de dor apenas com o uso de AINEs.

Diferentes tipos de articulações estão envolvidos em processos inflamatórios. Mas os mais comumente afetados são os responsáveis pela mobilidade dos joelhos, dedos e pulsos. Às vezes há inflamação dos tecidos dos ombros, quadris, coluna vertebral.

Inflamação das articulações na artrite	sintomas característicos
carpo, interfalângica	Inchaço dos tendões localizados perto das articulações afetadas
	Perturbação da mobilidade da mão
	Dificuldade em fechar o punho
	Diminuição da sensibilidade dos três primeiros dedos
Cotovelo, radioulnar	dor de cotovelo
Cotovelo, radioulnar	Deterioração da mobilidade articular (especialmente após uma longa permanência em uma posição)
Ombro	Perda de peso, disfunção dos músculos do pescoço, ombros e clavícula
	Temperatura corporal elevada na lesão
	Inchaço do tecido
	Limitação da mobilidade articular
Tornozelo	Dedos deslocados
	Dor nas pernas ao caminhar, correr
	Mudança na marcha
joelho	Disfunção do músculo quadríceps
	Diminuição da mobilidade no joelho
	Protrusão de líquido intra-articular para a fossa poplítea
Quadril	Dor irradiando para a virilha
	claudicação intermitente
	Necrose do fêmur
Articulações da coluna cervical	Desconforto, dor na região do pescoço, braço e ombro
	Dor de cabeça
	Crunch, deslocamento das vértebras cervicais
	Rigidez muscular do pescoço

Este diagrama mostra duas articulações - saudáveis e danificadas. Confira com atenção.

Na artrite reumatóide, as articulações são afetadas primeiro. Mas se a doença progride, o trabalho de tais sistemas corporais é interrompido:

digestivo. Sintomas associados de artrite:

perda de apetite;
flatulência;
dor no estômago, abdômen inferior.

Cardiovascular:

inflamação do saco pericárdico;
lesões granulomatosas das válvulas cardíacas (raramente observadas);
aterosclerose.

urinário. Sinais de artrite reumatoide progressiva:

glomerulonefrite;
amiloidose;
falência renal.

nervoso. A artrite reumatóide caracteriza-se por:

diminuição da sensibilidade no local da lesão;
a ocorrência de mielite cervical, paralisia;
violação dos processos de transferência de calor.

hematopoiético:

anemia
desvio dos parâmetros sanguíneos da norma (diminuição do número de plaquetas, leucócitos).

Respiratório. Manifestações de uma doença autoimune sistêmica:

danos aos pulmões com nódulos reumatóides (síndrome de Kaplan);
bronquiolite.

visual:

conjuntivite;
episclerite;
ceratite.

Se sentir sinais de artrite reumatóide, deve consultar um médico. Somente um especialista pode determinar a causa da deterioração da saúde, escolher o tratamento certo.

O diagnóstico só pode ser confirmado após um exame completo do paciente. Para excluir a presença de outras doenças, são utilizados os seguintes métodos de diagnóstico:

Laboratório. Esses incluem:

exame de sangue (geral, avançado);
teste de anticorpos para peptídeo cíclico de citrulina - permite detectar artrite em um estágio inicial de seu desenvolvimento (na presença da doença em 90% dos casos, os resultados do teste são positivos);
estudo do líquido sinovial.

Instrumental. Se houver suspeita de artrite reumatoide:

radiografia - ajuda a determinar o estágio da doença, para avaliar a extensão da disseminação de processos inflamatórios nas articulações;
fluorografia - é realizada quando é necessário saber se o paciente tem patologia do aparelho respiratório;
MRI, CT são os métodos diagnósticos mais informativos;
ecocardiografia - indicada na presença de sintomas de distúrbios do coração;
artroscopia - permite distinguir a manifestação clínica da artrite reumatóide dos sinais de osteoartrite, sinovite viloso-nodular, dano articular traumático;
biópsia - realizada se houver suspeita de amiloidose.

A terapia da doença deve ser abrangente e incluir: tomar medicamentos, usar métodos auxiliares para combater a patologia. Para tratamento médico, prescrever:

Anti-inflamatórios não esteróides - reduzem a inflamação, aliviam a dor, mas não afetam o prognóstico da doença. Os AINEs podem causar reações negativas do sistema digestivo. Portanto, seu uso na artrite reumatóide é limitado.
Anti-inflamatórios básicos - mostrados a todos os pacientes. Na artrite reumatóide, eles são usados o mais precocemente possível: dentro de 3 a 6 meses desde o início da doença.
Glucocorticóides - são usados junto com DMARDs (antes do início do efeito de tomá-los) para interromper a exacerbação da doença. Com a baixa eficácia dos anti-inflamatórios ou a impossibilidade de seu uso, esses medicamentos são prescritos como terapia independente.

Os tratamentos não medicamentosos para a artrite reumatóide incluem:

exercícios terapêuticos (pelo menos 2 vezes por semana);
fisioterapia (exposição ao frio, calor, laser e ultrassom);
procedimentos de massagem;
tratamento de spa (recomendado para remissão).

Com um curso complicado da doença, eles recorrem à cirurgia. Indicações para cirurgia de emergência:

subluxação das vértebras cervicais, acompanhada de complicações neurológicas;
deformidades articulares que dificultam a realização de movimentos simples;
rupturas de tendão;
anquilose grave, luxação da mandíbula inferior;
nervo comprimido no local da lesão articular;
acúmulo de grande quantidade de líquido nas bolsas articulares.

Durante o período de tratamento, o paciente deve:

Evite fatores que provoquem uma exacerbação da doença. Estes incluem: doenças infecciosas, estresse frequente.
Parar de fumar, beber álcool.
Controle o peso corporal.
Coma uma dieta balanceada. A dieta deve incluir alimentos ricos em ácidos graxos poliinsaturados: frutas e vegetais frescos, azeite, óleo de peixe.

Os pacientes com artrite reumatóide devem seguir as diretrizes clínicas para o tratamento. Caso contrário, ameaça com a ocorrência de aterosclerose, osteoartrite secundária e amiloidose sistêmica, instabilidade da coluna cervical.

Com tratamento oportuno ao médico, o prognóstico de recuperação é favorável. Se a terapia for escolhida corretamente, um ano após o início do tratamento, é possível obter uma remissão estável da artrite reumatóide. O progresso mais significativo é alcançado no período de 2 a 6 anos de doença: os processos inflamatórios param.