A psoríase é uma doença crônica recidivante que se manifesta principalmente na forma de erupções de placas abundantemente escamosas na pele, mas que podem ser acompanhadas por danos a outros órgãos, principalmente articulações, bem como ossos, músculos, pâncreas, gânglios linfáticos, rins . , vários sintomas neurológicos e psiquiátricos. Portanto, os cientistas modernos às vezes preferem o termo: doença psoriática.

Por exemplo, no III Simpósio Internacional de Psoríase em 1987, o prof. Novotny da Tchecoslováquia fez uma apresentação chamada "Psoríase Visceral" e apresentou uma classificação na qual são destacadas formas como nefrite psoriática, forma endocrinopática da psoríase, etc. E claro, em nosso tempo, não é mais possível considerar a psoríase apenas como uma dermatose limitada a lesões de pele e unhas. Conclui-se que é necessário um olhar crítico sobre a definição de psoríase, feita na maioria dos livros didáticos, onde é considerada uma lesão isolada da pele.

O estudo do estado dos órgãos internos de pacientes com psoríase na autópsia revelou alterações alteradas nas paredes dos vasos da substância principal, despolimerização das estruturas fibrilares do tecido conjuntivo, aparecimento de infiltrados celulares perivasculares e nódulos macrófagos no miocárdio, rins, etc. As modificações do tipo reversível e irrevogável em células nervosas também se revelaram (Bukharovich MN et al. - na coleção: dermatoses sistêmicas. - Gorky, 1990).

Deve-se enfatizar que a etiologia e a patogênese da psoríase ainda são pouco compreendidas e que as causas mais prováveis ​​da psoríase são uma relação complexa de influências genéticas e muitas outras. Mas essa definição ainda diz pouco sobre o padrão das lesões articulares e viscerais na psoríase.

Como são as erupções cutâneas psoriáticas, como são as alterações nas unhas psoriáticas, que métodos são usados ​​para confirmar o diagnóstico de psoríase cutânea, que alterações puramente morfológicas na pele estão subjacentes à chamada “tríade psoriática”, como a psoríase flui, quais complicações existem são - você estudou tudo isso detalhadamente ou vai estudar em aulas práticas, e não vamos tocar nesse assunto na palestra.

Direi apenas por que você precisa desses, à primeira vista, conhecimentos puramente dermatológicos e técnicas de diagnóstico. O fato é que um médico de família, um terapeuta distrital, um cirurgião, um traumatologista em seu trabalho prático geralmente precisam se encontrar com pacientes com artrite psoriática. E para reconhecer essa forma de dano articular, você precisa ser capaz de reconhecer as manifestações cutâneas da psoríase. Aliás, a capacidade de diagnosticar a artrite psoriática é prevista pela qualificação característica de clínico geral, homologada pelo Ministério da Saúde.

As doenças articulares são um dos tipos mais frequentes de patologia humana, existindo até 100 de suas formas nosológicas. Aparentemente, pelo menos 20 milhões de pessoas no mundo sofrem dessas doenças. Entre os pacientes com várias formas de doenças inflamatórias crônicas das articulações, a artrite reumatóide está, sem dúvida, em primeiro lugar em frequência no momento. No entanto, devido à taxa de incidência, resistência à terapia, complexidade do diagnóstico e prognóstico muitas vezes desfavorável, a artrite psoriática também ocupa um lugar importante, que, segundo a classificação moderna, pertence ao grupo das doenças reumatóides.

De acordo com o All-Union Arthrological Center (Abasov E.M., Pavlov V.M., 1985), em pacientes com monoartrite crônica, a artrite psoriática é mais comum (7,1%) do que a doença de Bechterew - espondilite anquilosante (5,3%), artropatia yersiniótica (2,7), sinovite tuberculosa (3.1) e outras doenças das articulações. A frequência real da artrite psoriática é sem dúvida muito maior, pois muitos pacientes, especialmente aqueles com erupções cutâneas generalizadas, são tratados em hospitais dermatológicos e não são levados em consideração pelas estatísticas. Além disso, muitas vezes a artrite psoriática não é reconhecida e registrada em tempo hábil, pois pode ocorrer por muito tempo sem erupções cutâneas características. E então, como muitos reumatologistas conhecidos observaram na All-Union Conference em 1988, os pacientes são erroneamente diagnosticados com artrite reumatóide, poliartrite alérgica infecciosa, etc.

Acredita-se que a artrite psoriática se desenvolva em média em 7% (segundo o reumatologista americano Rodnan G.P., 1973) ou mesmo em 13,5% dos pacientes com psoríase (segundo os reumatologistas de Moscou). Mas a psoríase em si é uma doença muito comum. Com a ajuda da análise matemática, descobriu-se que a probabilidade de contrair psoríase durante a vida é de 2,2% (Mordovtsev V.N. et al., 1985). Assim, a probabilidade de desenvolver artrite psoriática durante a vida de uma pessoa (até 75 anos) é aproximadamente igual a 0,1-0,15 (ou seja, 100-150 por 100.000 habitantes). Esta é uma frequência bastante alta: de acordo com este cálculo, na cidade de Chelyabinsk, com uma população de 1 milhão de pessoas, pode-se esperar de 1.000 a 1.500 pacientes com artrite psoriática. Este cálculo é confirmado pelos dados de Erdes e Benevolenskaya, funcionários do Instituto de Reumatologia da Academia de Ciências Médicas, que em 1987 citaram um valor de 0,1% como indicador da incidência de artrite psoriática na população de Moscou.

Como falaremos sobre doenças das articulações hoje, precisamos nos familiarizar com algumas informações gerais.

Primeiramente, síndrome articular refere-se a uma combinação de dor na(s) articulação(ões), inchaço, rigidez e função limitada. O inchaço das articulações pode ser causado por derrame intra-articular (aumento do volume de líquido sinovial), espessamento da membrana sinovial da articulação, espessamento dos tecidos moles periarticulares (extra-articulares), crescimentos gordurosos intra-articulares, etc. Portanto, a síndrome articular pode ser devida a alterações intra-articulares e peri-articulares.

prazo artrite(sinovite) são lesões inflamatórias da membrana sinovial, acompanhadas por sua hipertrofia e efusão na articulação.

prazo artrose(ou osteoartrite) refere-se a uma lesão degenerativa da cartilagem no osso subjacente, primária ou secundária, associada a inflamação e outros fatores.

A artrite psoriática pertence à chamada artrite soronegativa: o fator reumatóide, via de regra, não é detectado em pacientes com artrite psoriática (FR - fator reumatóide são anticorpos para o fragmento Fc de IgG que são encontrados no soro sanguíneo da maioria dos pacientes com artrite reumatóide e algumas outras doenças). Mas o que é exatamente a artrite psoriática? Ailbert, que primeiro descreveu a artrite em um paciente com psoríase em 1882, acreditava que esta era uma combinação aleatória. No entanto, já foi comprovado que a artrite psoriática é uma forma nosológica especial que ocorre naturalmente em pacientes com psoríase.

Sobre etiologia e patogênese não faz sentido interromper a artrite psoriática, pois simplesmente não é conhecida como a etiologia e a patogênese da psoríase. Quem quiser pode consultar a coleção "PSORIASIS" (M., 1980). Lá eles encontrarão diferentes suposições sobre o papel do CIC e da imunidade celular, nucleotipos cíclicos e distúrbios do metabolismo lipídico, alterações na mucosa intestinal e no sistema nervoso, etc. A teoria viral da etiologia da psoríase também não será esquecida. Mas, no final, descobriu-se que a psoríase é uma doença multifatorial e a divulgação de sua patogênese é uma questão de futuro.

É verdade que é interessante que em pacientes com psoríase vulgar e eritroderma psoriático, os antígenos HLA B13 e B17 ocorram aproximadamente 4 vezes mais do que na população. Estima-se que portadores do antígeno B13 tenham um risco de desenvolver psoríase quase 9 vezes maior do que aqueles que não possuem esse antígeno (Erdes Sh. et al., 1986). Mas em pacientes com artrite psoriática, a frequência de detecção do antígeno HLA B27 é 2-3 vezes maior do que na população: em pacientes com artrite psoriática, esse antígeno ocorre em cerca de 20-25% e entre a população em 7- 10%. Em pacientes com psoríase não complicada (sem artrite), o antígeno B27 ocorre com a mesma frequência que em indivíduos saudáveis, ou seja, em 7-10%. A importância diagnóstica do antígeno HLA B27 na artrite psoriática está associada ao fato de que ele é encontrado em 80-90% dos pacientes com artrite psoriática com lesões da coluna vertebral (“artrite central”) e articulações sacroilíacas, mas com danos apenas para nas articulações periféricas, esse antígeno ocorre com a mesma frequência que em indivíduos saudáveis ​​(Brewerton et. al. 1974; Lambert et. al. 1976).

Irina Aleksandrovna Zborovskaya – Doutora em Ciências Médicas, Professora, Professora do Departamento de Terapia Hospitalar com Curso de Reumatologia Clínica, Faculdade de Pós-Graduação em Educação Médica, Universidade Médica Estadual de Volgogrado, Diretora da Instituição Orçamentária Federal do Estado "Instituto de Pesquisa de Clínica e Experimental Reumatologia" da Academia Russa de Ciências Médicas, Chefe do Centro Regional para problemas de osteoporose, membro do Presidium da Associação de Reumatologistas da Rússia, membro do conselho editorial das revistas "Reumatologia Científica e Prática" e "Reumatologia Moderna " Etiologia e patogênese da psoríase e artrite psoriática A psoríase é uma dermatose, doença caracterizada principalmente por hiperplasia (proliferação) da epiderme, cuja causa ainda não foi definitivamente estabelecida. Clinicamente, aparece como pápulas rosa bem demarcadas cobertas por escamas prateadas. Menos comuns são a psoríase das palmas das mãos e plantas dos pés, psoríase pustulosa, bem como lesões cutâneas nas dobras dos membros e na área das dobras cutâneas, localizadas em locais "favoritos" (superfície extensora das grandes articulações - joelho, cotovelo , couro cabeludo, dobra interglútea, fossa umbilical, área do sacro; um análogo de erupções cutâneas são as lesões psoriáticas das unhas). 1. A psoríase do couro cabeludo deve ser determinada por palpação. 2. Com psoríase moderadamente grave do couro cabeludo, simulando caspa, deve haver, além disso, áreas de pele completamente inalteradas entre áreas cobertas por escamas. 3. Na presença de eczema, seborreia ou dermatite seborreica de qualquer localização, a psoríase só pode ser diagnosticada por placas clássicas. 4. Alterações isoladas nos dedos dos pés não são consideradas. 5. Na ausência de erupções psoriásicas típicas ou indicações anamnésticas claras de psoríase, apenas as alterações clássicas nas unhas dos dedos podem ser consideradas, a saber: danos pontuais nas lâminas ungueais na forma de um dedal, onicólise ou uma descoloração característica da seção lateral da borda livre da lâmina ungueal. Nesses casos, o exame microscópico e bacteriológico é indicado para excluir infecção. 6. Uma lesão cutânea isolada nas dobras dos membros é levada em consideração se as alterações forem clássicas, ou seja, todas as áreas afetadas ao redor do perímetro são cercadas por uma borda bem demarcada. A infecção por candidíase deve ser descartada por exame microscópico de raspados. 7. A dermatose pustular das palmas das mãos e pés não pode ser considerada psoríase na ausência de alterações cutâneas típicas em outras áreas ou alterações características nas unhas. - Acredita-se que a proliferação da epiderme na psoríase esteja associada à violação de processos bioquímicos em suas células. Segundo a hipótese de alguns autores, esses distúrbios são baseados em um desequilíbrio entre os nucleotídeos cíclicos (AMP e GMP), bem como as prostaglandinas, que geralmente estão envolvidas na regulação do crescimento epidérmico. – Segundo outros autores, o fator que induz os métodos celulares na epiderme é uma substância patológica (epidermopoietina) produzida por células em proliferação. As alterações bioquímicas não são primárias, mas se desenvolvem com base em distúrbios imunológicos locais e gerais que ocorrem sob a influência de algumas influências externas em indivíduos predispostos. – Tanto a psoríase quanto a artrite psoriática são doenças multifatoriais caracterizadas por uma combinação de vários fatores internos e externos. A hereditariedade desfavorável manifesta-se fenotipicamente sob a influência de ambientais (provocadores). Esses incluem:

• agentes infecciosos(estreptococo, estafilococo, infecção micótica, vírus - retrovírus, HIV). Evolução comprovadamente mais grave da artrite psoriática em pacientes que sofrem de amigdalite crônica e uma evolução muito grave (formas atípicas de psoríase, artrite psoriática generalizada e rapidamente progressiva) em pacientes com AIDS.
• fatores endócrinos. O pico de incidência da psoríase ocorre durante a puberdade e a menopausa. A gravidez altera o curso da doença, geralmente reduzindo os sintomas da doença, embora em alguns casos provoque um curso grave da doença.
• Doenças do trato gastrointestinal(gastrite, colecistite, disbacteriose intestinal).
• Estresse psicoemocional precede o aparecimento da doença em 70% e a exacerbação do processo em 65% dos casos de psoríase.
• Medicação(preparações de lítio, betabloqueadores, agentes de aminoquinolina, às vezes antiinflamatórios não esteróides), o interferon alfa pode provocar o aparecimento de psoríase ou sua exacerbação.

Ao mesmo tempo, é impossível nomear um patógeno específico que possa ser considerado o estímulo mais frequente para o desenvolvimento de dermatoses. No que diz respeito ao desenvolvimento de artrite na psoríase, o papel do trauma não pode ser descartado. Há uma aparência de artrite após uma articulação machucada. Um número significativo de pacientes associa o início de uma doença de pele com sobrecarga neuropsíquica aguda ou emoções negativas prolongadas. Em pacientes com psoríase, frequentemente são encontradas violações da termorregulação, sudorese, sensibilidade da pele, irritabilidade e distúrbios vasculares funcionais. Eles também encontram vários distúrbios metabólicos - proteínas, carboidratos, lipídios, ácido úrico, etc. A psoríase é uma doença sistêmica que, dependendo da gravidade do processo patológico, pode se manifestar como sintomas cutâneos ou cutâneo-articulares e viscerais. Estudos histoquímicos realizados postumamente em pessoas que sofreram de psoríase durante a vida "revelam alterações no tecido conjuntivo (e, principalmente, nas fibras de colágeno) em muitos órgãos internos - o desenvolvimento de processos escleróticos que não se manifestaram clinicamente durante a vida dos pacientes . Quando o tecnécio radioativo foi administrado a pacientes com psoríase, verificou-se que ele se acumula nos tecidos de muitas articulações, que parecem não ser afetadas, o que confirma o desenvolvimento assintomático do processo patológico nelas. O clínico, ao analisar a probabilidade de diagnóstico em um paciente com artrite periférica, pode levar em consideração o histórico de psoríase (mesmo na ausência de alterações na pele e unhas no momento do exame) ou a presença de psoríase em um parente próximo. Esses critérios são de valor diagnóstico e podem estar associados às características clínicas da artrite psoriática típica. Então, A artrite psoriática é uma das principais formas de doenças inflamatórias das articulações e da coluna vertebral e é uma doença crônica sistêmica progressiva associada à psoríase, que leva ao desenvolvimento de artrite erosiva, reabsorção óssea, entesite múltipla e espondiloartrite. Artrite psoriática (Pa) Como você sabe, existe um grupo das chamadas espondiloartrites soronegativas - doenças caracterizadas por lesões frequentes das articulações ilio-sacrais, ausência de fator reumatóide no soro sanguíneo e tendências à agregação familiar. Este grupo inclui a artrite psoriática, a doença de Reiter, a artrite nas doenças intestinais crónicas inespecíficas, essencialmente próximas deste grupo e a doença de Bechterew, no entanto, ao contrário desta última, na artrite seronegativa não é obrigatório o desenvolvimento de espondilite anquilosante e síndrome articular periférica. Os sinais comuns de espondiloartrite soronegativa são os seguintes: 1. ausência de FR (teste para presença de fator antinuclear negativo); 2. ausência de nódulos reumatóides subcutâneos; 3. artrite das articulações periféricas, muitas vezes assimétricas; 4. Sinais radiológicos de sacroileíte com ou sem espondilite anquilosante; 5. a presença de intersecções clínicas entre as doenças incluídas neste grupo. Eles incluem dois ou mais sinais - lesões tipo psoríase da pele ou unhas, processos inflamatórios dos olhos, incluindo conjuntivite ou uveíte anterior, úlceras da membrana mucosa da boca, cólon e intestino delgado, órgãos genitais, alterações inflamatórias no trato geniturinário (uretrite ou prostatite); eritema nodoso, pioderma gangrenoso, tromboflebite; 6. tendência à agregação familiar; 7. presença de HLA B 27 (antígeno HL-A, associação B 27). A prevalência de PA é bastante alta. A psoríase ocorre em 1-3% da população. Homens e mulheres sofrem de psoríase com a mesma frequência. Segundo a maioria dos autores, a artrite psoriática se desenvolve em 5-7% dos pacientes com psoríase. Embora alguns pesquisadores apontem para uma incidência significativamente maior de lesões articulares na psoríase (15-36% - 44-61%), sua frequência populacional é de cerca de 0,1%. O início da doença pode se desenvolver em qualquer idade, mas na maioria das vezes o início da doença ocorre entre os 20 e os 50 anos. Na infância, a artrite psoriática é rara (1,9% de todas as formas de psoríase em crianças), mais frequentemente em casos de início precoce da dermatose (até 3-4 anos de idade) em combinação com seu curso grave (eritrodermia). A síndrome articular geralmente se manifesta na idade de 9 a 12 anos e é uma manifestação da artrite psoriática juvenil.
Etiologia e patogênese da artrite psoriática A etiologia e a patogênese da artrite psoriática permanecem desconhecidas. Nos últimos anos, a psoríase e a artrite psoriática foram consideradas manifestações clínicas de um processo sistêmico dentro da doença psoriática. A maioria dos pesquisadores acredita que os mecanismos etiopatogenéticos do desenvolvimento da psoríase cutânea são semelhantes aos da artrite psoriática. 1. Entre os fatores significativos no desenvolvimento da doença psoriásica, estão a predisposição genética na forma de associação da doença com antígenos HLA, fatores ambientais (ou ambientais) e distúrbios imunológicos. O estudo do sistema de antígenos leucocitários humanos em pacientes com psoríase revelou dois subtipos da doença I e II.

• Psoríase tipo I está intimamente relacionado com o sistema HLA (cerca de 65% de todos os pacientes com psoríase) e geralmente começa na adolescência. Foi encontrada uma associação de psoríase com os antígenos HLA B13, B16, B17, B27, B38, B39, DR4, DR7. Foi estabelecido que o HLA B27 está associado a danos ao esqueleto axial (coluna e articulações sacroilíacas) e o DR4 está associado à artrite erosiva das articulações periféricas. A psoríase vulgar é caracterizada pela associação com o antígeno HLA CW6. Vários trabalhos fornecem informações sobre os haplótipos dos antígenos HLA, que caracterizam um curso mais favorável (B17-A2) e desfavorável (B13-A9 e A3, B8, B27, B35, B40) da doença.
• Para psoríase tipo II a doença ocorre muito mais tarde, não há conexão com o sistema HLA. A psoríase é herdada multifatorialmente, presumivelmente por um tipo de herança autossômica dominante com um componente genético de 60-70% e um componente ambiental de 30-40%. A estrutura da predisposição hereditária não foi decifrada em detalhes. Sabe-se que genes não incluídos no sistema HLA também estão envolvidos no desenvolvimento desta doença. Aparentemente, o desenvolvimento da psoríase pode ser predeterminado não apenas pela presença do “gene da psoríase” no genótipo, mas também por uma combinação alélica desfavorável de outros genes auxiliares (modelo de herança poligênica).

1. Alguns autores acreditam que, com exceção dos fatores genéticos, as razões para a associação de lesões cutâneas e articulares são desconhecidas. Normalmente, essa comunicação é assíncrona. O aparecimento de síndromes cutâneas e articulares é separado por anos, eles progridem independentemente um do outro, e o tratamento de um deles tem pouco ou nenhum efeito no curso do outro. No entanto, em alguns casos, as síndromes cutâneas e articulares ainda ocorrem ao mesmo tempo ou há um agravamento simultâneo desses sintomas. Portanto, não podem ser considerados processos completamente separados, combinados em um paciente por acaso ou devido apenas a uma predisposição genética. Portanto, a maioria dos pesquisadores acredita que a natureza da dermatose afeta a formação de variantes clínicas e morfológicas da síndrome articular e outras características do dano articular, incluindo a taxa de progressão da destruição óssea e da cartilagem, atividade da doença, outros parâmetros do processo patológico e , em particular, a gravidade das manifestações sistêmicas. Na prática, isso significa que um curso mais brando do processo cutâneo, via de regra, é combinado com um curso favorável da artrite e, vice-versa, formas atípicas de psoríase cutânea estão associadas a uma síndrome articular generalizada grave e rapidamente progressiva. Assim, a psoríase vulgar focal é combinada com uma variante distal ou monooligoartrítica da artrite e a preservação a longo prazo da capacidade funcional das articulações. As dermatoses exsudativas e atípicas (eritrodermia, psoríase pustulosa) são acompanhadas pelo desenvolvimento de artrite generalizada, variantes osteolíticas e espondiloartríticas de curso rapidamente progressivo. A forma maligna da artrite psoriática sempre se desenvolve no contexto da psoríase atípica. O estágio da síndrome da pele também deve ser levado em consideração no tratamento da artrite, pois muitas vezes a exacerbação da síndrome articular coincide com o estágio progressivo da psoríase cutânea. Nesses casos, o tratamento bem-sucedido das manifestações cutâneas afeta favoravelmente o curso da síndrome articular. Deve-se notar, como já disse, que muitos autores são reservados quanto à possibilidade de influência mútua das síndromes cutâneas e articulares e seu tratamento entre si, deixando essa possibilidade apenas para formas atípicas de psoríase na artrite psoriática maligna. 2. A associação de B27 no antígeno HLA é detectada em 65% dos pacientes com uma combinação de psoríase e espondilite. Este indicador varia dependendo da definição de espondilite utilizada. A associação com B27 é menos pronunciada na presença apenas de sacroileíte ou espondilite leve. A frequência desse antígeno pode ultrapassar 65% se apenas pacientes com espondilite grave forem incluídos no grupo de estudo. Em pacientes com artrite psoriática sem sacroileíte ou espondilite, a associação com B27 é fraca. No geral, aproximadamente 50% dos portadores de B27 com psoríase desenvolvem doença reumática. Curiosamente, alguns pacientes com psoríase e sacroileíte ou espondilite têm uma combinação de B17 (ou B13) e B27. Uma vez que apenas um antígeno B é herdado de cada pai, os pacientes neste caso recebem uma combinação de genes responsáveis ​​pela predisposição de ambos os pais. 3. Os distúrbios imunológicos são de certa importância na patogênese da PA: uma alteração na proporção de linfócitos T e B, um aumento no conteúdo de IgA, IgG e Ig E no soro com um conteúdo normal de Ig M, o detecção de anticorpos para antígenos de células do estrato córneo e camadas granulares da epiderme, deposição de imunoglobulinas, complexos imunes na epiderme de elementos psoriáticos. Foi estabelecido que esta doença desenvolve linfopenia com um aumento relativo no número de linfócitos CD8, mas com uma atividade funcional fortemente reduzida, tanto direta quanto estimulada. A proporção de linfócitos T e B permanece normal. No soro sanguíneo dos pacientes, é determinada uma alta concentração de imunocomplexos circulantes contendo antígenos e anticorpos da pele, principalmente das classes A e G. O nível de imunoglobulina M permanece normal. Os imunocomplexos também são encontrados em lesões de pele e outros tecidos, causando danos aos órgãos (rins, articulações, vasos sanguíneos, coração, olhos, etc.). Frequentemente também revela baixo nível de complemento e alta atividade fagocítica de neutrófilos e células mononucleares. O desenvolvimento de um processo imunológico ativo está sempre associado à produção de citocinas, aumento da expressão de receptores de citocinas nas células de tecidos danificados (o número de receptores para IL-8 aumenta significativamente nos queratinócitos) de tecidos, que também estão envolvidos no desenvolvimento do processo patológico. Na psoríase, ocorre ativação repetida de IL-1, TNF, IL-8, o que leva à interrupção da regulação das citocinas do ciclo celular das células epidérmicas, causando hiperproliferação de células epidérmicas, queratinização prejudicada e inflamação na derme. Há uma suposição de que a psoríase logo será interpretada como uma doença patológica de citocinas. Então: A seqüência de desenvolvimento do processo patológico na doença psoriática pode ser representada esquematicamente da seguinte forma. Sob a influência de fatores provocadores, surgem em indivíduos predispostos queratinócitos defeituosos, que são antígenos cutâneos que ativam as defesas imunológicas locais (fagócitos, CD4, CD8 e linfócitos B, natural killers com produção de citocinas pró-inflamatórias - IL-1, TNF , IL-8, interferons, fatores estimuladores de colônias e aumento da expressão de receptores de citocinas e moléculas de adesão na superfície das células da pele de outros tipos de tecido conjuntivo). Durante o desenvolvimento da reação imune, o antígeno é parcialmente eliminado do corpo e, ao mesmo tempo em que ocorrem danos às novas células, são formados autoantígenos que, em certas condições, causam o desenvolvimento de uma reação autoimune como resultado de um “ colapso” da tolerância natural. Linfócitos sensibilizados e anticorpos para o autoantígeno são formados no corpo. Há danos aos próprios tecidos por linfócitos citotóxicos e a formação de imunocomplexos circulantes no sangue com o antígeno que entrou na corrente sanguínea. Os CECs são eliminados pelo sistema fagocítico, mas quando este falha, desenvolve-se dano tecidual por imunocomplexo. Surge um círculo vicioso: entrada de antígeno > resposta imune > dano tecidual > entrada de antígeno > resposta imune etc. e síndromes articulares, bem como envolvimento no processo da maioria dos órgãos e sistemas do corpo.

Patomorfologia

1. Alterações histológicas na membrana sinovial em PA correspondem ao quadro sinovite crônica com reações exsudativas e proliferativas moderadas com predomínio de alterações fibróticas: há infiltração da camada sinovial com fibrina, células polinucleares e linfócitos, distrofia e necrose de sinoviócitos, seguida de descamação celular, cipilarite, vasculite. As características da sinovite psoriática são a localização do infiltrado celular inflamatório principalmente na seção superficial da membrana sinovial. A presença de vasculite proliferativa destrutiva, esclerose anular das paredes dos vasos e ausência de fibrose pronunciada da camada subintimal são características. Na placa cutânea psoriásica, alterações basicamente semelhantes são encontradas. 2. O processo patológico também afeta as partes epifisárias dos ossos, a cartilagem articular, onde podem ocorrer alterações erosivas. Nos casos mais graves, observa-se osteólise, estendendo-se até a zona metaepifisária e mais ao longo do comprimento do osso, por isso alguns pesquisadores incluem a AP entre as osteoartropatias neurogênicas. 3. Ao mesmo tempo, estão em andamento processos reparativos, manifestados pelo desenvolvimento de periostite, que compõem a articulação afetada dos ossos, formação de osteófitos grosseiros e calcificação do aparelho ligamentar da articulação. Dependendo da fase do processo, distinguem-se características histológicas da sinovite psoriática: Mudanças iniciais :

• inchaço da camada subsinovial;
• alta atividade da fosfatase alcalina no endotélio capilar;
• capilarite, vasculite única;
• infiltrado difuso pobre de linfócitos, macrófagos, células polinucleares;
• hipertrofia e fraca proliferação de sinoviócitos.

Processo imunoinflamatório progressivo ativo:

• proliferação de sinoviócitos, infiltração da camada sinovial com células polinucleares, linfócitos, macrófagos, alterações distróficas pronunciadas em sinoviócitos com sua descamação;
• massas de fibrina com grande número de células em decomposição na superfície das vilosidades;
• localização superficial da reação inflamatória na camada subsinovial das vilosidades;
• infiltrado difuso moderado de linfócitos, macrófagos, células polinucleares;
• capilares, vasculite;
• angiogênese nas partes profundas das vilosidades com esclerose anular das paredes dos vasos;
  • focos de hemossiderose.

Regressão do processo imunoinflamatório:

• infiltração perivascular de pequeno foco de linfócitos e plasmócitos;
• esclerose severa das paredes dos vasos sanguíneos;
• atrofia dos sinoviócitos.

A gravidade das alterações morfológicas depende da localização do processo articular e da duração da doença. Quanto mais pronunciada a sinovite, mais morfologicamente ela difere da sinovite reumatóide. O resultado da artrite pode ser não apenas subluxações e contraturas, mas também anquilose das articulações.

Clínica

A derrota das articulações interfalângicas distais e da coluna vertebral é mais comum em homens; agregação familiar em 30% dos casos, em 75% dos casos, a psoríase precede o desenvolvimento de artrite, em 15% dos casos, lesões cutâneas e articulares se desenvolvem de forma sincronizada, em outros casos, lesões articulares precedem o desenvolvimento de psoríase. Embora a artrite associada à psoríase não seja uma doença única e bem definida, ela deve ser distinguida porque a psoríase (ou fatores genéticos associados) influencia significativamente o padrão de dano articular, e sinais típicos são observados em alguns pacientes. Mas mesmo na presença de psoríase, às vezes há uma incerteza considerável na interpretação dos sintomas em pacientes individuais. O início da doença pode ser aguda, subaguda ou gradual . Muitas vezes há um período prodrômico na forma de fraqueza, mal-estar, fadiga, distúrbios do sono, artralgia, mialgia, às vezes febre e perda de peso. Uma característica do PA é a imprevisibilidade de seu curso posterior. Na maioria das vezes, a doença começa gradualmente e prossegue de forma benigna, caracterizada por exacerbações episódicas e tendência a remissões inesperadas. No entanto, o início da doença pode ser agudo e, em alguns casos, seu curso torna-se agressivo e é acompanhado por alterações destrutivas. Início agudo assemelha-se clinicamente à artrite séptica ou a um ataque agudo de gota. As dores são intensas ao longo do dia, acompanhadas de rigidez local e geral nas articulações, de natureza indistinguível da rigidez que se desenvolve na artrite reumatóide. Em casos raros, dor e rigidez nas articulações levam à imobilização do paciente. Esses fenômenos são acompanhados por temperatura corporal subfebril, sinais laboratoriais da atividade do processo inflamatório (aceleração da VHS, leucocitose, etc.). Em 1/3 dos pacientes, a síndrome articular cresce lentamente, com predominância de alterações proliferativas. O movimento de longo prazo nas articulações pode ser ligeiramente limitado. A remissão espontânea da doença pode ocorrer, quando a síndrome articular desaparece por vários meses ou anos. Mas, na maioria das vezes, a artrite psoriática é caráter progressivo. Classificação da artrite psoriática A natureza do fluxo: 1. Pesado; 2. Normal (médio-pesado e leve); Variante clínica e anatômica da síndrome articular: 1. Distal; 2. Oligartrítico; 3. Poliartrítico; 4. Osteolítico; 5. Espondiloartrítica. Manifestações sistêmicas: I. Sem manifestações sistêmicas; II. Com manifestações sistêmicas: distúrbios tróficos, amiotrofia generalizada, poliadenia, cardite, defeitos cardíacos, pericardite, aortite, hepatite reativa inespecífica, cirrose hepática, amiloidose de órgãos internos, pele e articulações, glomerulonefrite difusa, uveíte anterior aguda, uretrite inespecífica, polineurite, síndrome de Raynaud. III. Forma maligna; Fase e grau de atividade: A) Ativo 1. Mínimo, 2. Moderado, 3. Máximo. B) remissão. característica de raio-x: A) Articulações periféricas e radiculares. I. Osteoporose periarticular; II A. O mesmo + estreitamento do espaço articular, iluminação cística do tecido ósseo; II B. O mesmo + padrões de superfície única; III. O mesmo + uzura múltipla, osteólise intra-articular; 4. O mesmo + anquilose óssea. B) articulações sacroilíacas; I. Distorção do espaço articular, osteoporose leve; II. Estreitamento ou expansão do espaço articular, osteosclerose subcondral; III. O mesmo + anquilosante parcial; 4. O mesmo + anquilosante completo; C) Espondilite anquilosante com:

1. Sindesmófitos ou ossificados paraespinhais;
2. Anquilose das articulações intervertebrais.

Capacidade funcional do paciente: A) salvo B) Violado:

1. A capacidade profissional é preservada;
2. Capacidade profissional perdida;
3. Perdeu a capacidade de autocuidado.

Caráter e estágio da psoríase: Um personagem

1. Vulgar: focal e generalizado;
2. exsudativo
3. Atípico; pustulosa, eritrodérmica, rupióide;

B) Palco

1. progressivo;
2. Estacionário;
3. Regressivo

C) Psoríase ungueal Com base em variantes clínicas e anatômicas:

Formas de artrite psoriática

1. Artrite psoriática clássica com danos nas articulações interfalângicas distais das mãos e pés (5%), em regra, está associado a lesões psoriáticas das unhas e lesões de outras articulações. 2. Artrite mutilante em combinação com a sacroileíte (5%), é uma das formas mais graves de patologia articular, manifestada pelo deslocamento dos ossos das mãos e dos pés, levando ao encurtamento dos dedos (deformidade do tipo “lorgnette”). 3. poliartrite simétrica, indistinguível da AR (15%); a simetria da lesão geralmente não é completa, a derrota das pequenas articulações das mãos e dos pés, tanto proximais quanto distais (às vezes com desenvolvimento de anquilose nelas), articulações do punho, tornozelo, joelho e cotovelo, mas sem nódulos reumatóides e fator reumatóide característico da artrite reumatóide (RF + às vezes). 4. Artrite periarticular assimétrica (70%); a lesão predominante das pequenas articulações das mãos e dos pés, com deformidade em “salsicha” dos dedos associada à tenossinovite axial das articulações interfalângicas. 5. variante monooligoartrítica caracterizada por um processo inflamatório em 1-3 articulações, não tanto no início do desenvolvimento da doença, mas no período remoto da doença. Esta variante é caracterizada por danos nas grandes articulações (joelho, ombro, cotovelo). No entanto, é possível envolver qualquer articulação no processo inflamatório, incluindo as articulações temporomandibulares, esternoclaviculares, etc. Esta variante da artrite psoriática é mais comum do que outras (70-75%) e tem um curso favorável. 6. Espondilite anquilosante com ou sem artrite periférica (5%), considerada como manifestação de entesopatia generalizada. Alguns autores também destacam: 7. Artrite psoriásica juvenil. 8. Síndrome SAPHO (Sinolite, Aene, Pustulose, Hiperostose, Osteomielite). - Pustulose palmar-plantar, acne, hidroadenite purulenta, hiperostose esternoclavicular, linfadenite múltipla estéril crônica, hiperostose espinhal. As variantes listadas da artrite psoriásica não estão associadas a um tipo específico de lesão cutânea, com exceção da artrite das articulações interfalângicas distais, que frequentemente está associada a lesões ungueais.

Manifestações clínicas

1. Lesão dispersa dos dedos. Uma característica muito característica é uma lesão dispersa assimétrica de várias articulações interfalângicas distais e metatarsofalangeanas das mãos e pés. A lesão geralmente é múltipla, mas a mono-oligoartrite assimétrica pode se desenvolver no início da doença. Em particular, são descritos casos de artrite isolada das articulações distais dos dedões dos pés. Na maioria (70%) dos pacientes, grandes articulações (joelho, tornozelo, menos freqüentemente outras) também estão envolvidas no processo. Às vezes, há subluxações das articulações dos dedos (geralmente os pés) e contraturas em flexão. 2. A palpação das articulações no PA é moderadamente dolorosa, o inchaço geralmente é denso, como regra, se estende além da articulação. A pele sobre as articulações afetadas é cianótica ou cianótica arroxeada. A mudança na forma das articulações das extremidades simultaneamente com a coloração peculiar da pele cria uma imagem de uma desfiguração “semelhante a um rabanete” do dedo, ou “dedal”. A artrite das articulações interfalângicas distais, em regra, é combinada com alterações tróficas nas unhas. Pápulas psoriáticas subungueais características são um sintoma de mancha de óleo, hiperceratose subungueal, onicólise. 2a. Artrite dos dedos das mãos e dos pés. 3. Considera-se também lesão “axial” característica da AP - lesão simultânea de 3 articulações de um dedo: distal, interfalângica proximal e metacarpofalângica, até o desenvolvimento de anquilose dessas articulações. Alterações semelhantes podem ser observadas nas articulações dos dedos dos pés. Nesse caso, pode ocorrer inchaço difuso das articulações devido ao espessamento dos tecidos moles, danos às bainhas dos tendões, ao longo do “dedo de salsicha”: 4. Bursite de Aquiles, bursite subcalcânea, causando dor nos calcanhares (talalgia); 5. Entesopatias (dor na zona de fixação de ligamentos e tendões). 6. Em 5% dos pacientes, observa-se uma forma desfigurante da AP, quando, como resultado do processo osteolítico, os dedos são encurtados, dobrados, múltiplas subluxações e anquilose das articulações (forma mutilante). A osteólise afeta com mais frequência as pequenas articulações das mãos e dos pés, incluindo as articulações metacarpo (metatarso), carpometacarpal e radiocarpal. A osteólise não ocorre apenas nas epífises dos ossos que compõem a articulação, mas também ocorre uma verdadeira distrofia óssea, capturando as diáfises dos ossos das falanges, metacarpos e metatarsos, e às vezes ocorre uma osteólise completa dos ossos do punho com afinamento das diáfises dos ossos do antebraço. Essa forma também se caracteriza pela assimetria e desordem (caótica) dessas alterações: na mesma mão, por exemplo, podem ser encontradas contraturas flexoras e extensoras dos dedos, deslocamento de seus eixos em diferentes direções. 7. Na PA, a coluna também está envolvida no processo, mais frequentemente a região lombar e as articulações sacroilíacas, com menos frequência as regiões cervical e torácica. Rigidez matinal, dores na coluna às vezes ocorrem ao longo do dia, a postura é perturbada até a posição de “mendigo” (esta última é observada exclusivamente em homens, geralmente vários anos após o início da psoríase). O envolvimento da coluna vertebral não é tão grave quanto na espondilite anquilosante e progride lentamente. Nesse caso, a destruição das articulações periféricas não é característica, mas ocasionalmente a artrite mutilante ainda se desenvolve. As entesopatias são típicas, por exemplo, na inserção do tendão de Aquiles e aponeurose plantar no calcâneo; enquanto os pacientes se queixam de dor no calcanhar. Muitos têm onicodistrofia. Complicações oculares são raras. Em 30% dos casos, observa-se doença inflamatória intestinal, o que não ocorre em pacientes com artrite das articulações periféricas. Ao mesmo tempo, detecta-se um quadro clínico e radiológico de espondilite anquilosante e sacroileíte, como na doença de Bechterew. Às vezes, porém, pode ser combinada com artrite das articulações periféricas. 8. Às vezes, as articulações esternoclavicular e esternocostal estão envolvidas no processo, aparecem dores nelas, agravadas por tosse, inspiração profunda e inchaço com um quadro típico da síndrome de Tietze. Como eu disse, em 1/3 dos pacientes há lesão das articulações temporomandibulares com limitação da mobilidade. Apesar da alocação de variantes clínicas e anatômicas individuais da síndrome articular na artrite psoriática, na prática, uma combinação de sintomas individuais inerentes a uma ou outra variante é observada com mais frequência. Portanto, a determinação da variante da síndrome articular em cada paciente individual é realizada com base no sintoma principal em um quadro diversificado de artrite psoriática. Manifestações extra-articulares da PA Manifestações sistêmicas da AP

• Perda de peso
• febre prolongada
• Lesão na pele
• Linfadenopatia
• Amiotrofia
• Síndrome cardíaca
• hepatopatia
• Danos nos rins
• Dano ocular
• Uretrite
• síndrome neuromuscular
• Síndrome de Raynaud

Lesão na pele

Em geral, a natureza das erupções cutâneas na artrite psoriática é diferenciada por várias características, em particular, tendência à exsudação, pustulização, resistência à terapia, localização da erupção nas falanges terminais com danos nas unhas, até onicólise. Síndrome cardíaca (especialmente nas formas graves e malignas) Algumas queixas limitam-se a dor ou sensação de peso na região precordial, interrupções, palpitações. As alterações do ECG são representadas por sinais de distúrbios do ritmo e da condução, sintomas de hipertrofia das cavidades cardíacas, alterações difusas no miocárdio e prolongamento do intervalo QT. Muitas vezes há uma síndrome de repolarização precoce dos ventrículos. O exame de raios-X observou um aumento no diâmetro do coração, enquanto há um aumento, principalmente no ventrículo esquerdo. Alguns pacientes têm uma configuração mitral do coração e podem ser detectadas aderências pleuropericárdicas. Do exposto, conclui-se que a síndrome cardíaca na PA é caracterizada por uma variedade de manifestações que refletem alterações em várias estruturas do coração. O estigma mais significativo da síndrome cardíaca é aortite. A dilatação da aorta, o endurecimento difuso de sua parte inicial e os endurecimentos focais na parede posterior estão associados a lesões da coluna vertebral e estão próximos de alterações semelhantes na espondiloartrite soronegativa (SSA). Alguns pacientes têm miocardite. Geralmente aparece no contexto de alta atividade laboratorial do processo inflamatório e é acompanhado por taquicardia, distúrbios do ritmo e da condução, alterações difusas no ECG, aumento do coração e alteração de sua configuração, mas sem sintomas de insuficiência circulatória. Pericardite são geralmente adesivas, apresentam um quadro clínico borrado e geralmente se estabelecem pela presença de aderências pleuropericárdicas. Com PA, também há uma derrota endocárdio valvular(geralmente válvula aórtica) Com base no exposto, podemos observar as alterações correspondentes no ECOkg. Alterações ecocardiográficas em pacientes com PA

• Aumento do ventrículo esquerdo;
• Fração de ejeção baixa do ventrículo esquerdo e encurtamento do diâmetro do ventrículo esquerdo na diástole;
• Dilatação da aorta
• Espessamento focal da parede aórtica;
• Espessamento da parede do ventrículo esquerdo e do septo interventricular;
• Espessamento do pericárdio;
• Defeitos cardíacos:

- estenose mitral, - mitral-aórtica, - aórtica.

• Insuficiência mitral fisiológica;
• Insuficiência tricúspide fisiológica;
• Prolapso da válvula mitral.

hepatopatia Na maioria dos casos, a hepatomegalia não é acompanhada por uma violação do estado funcional do fígado. A frequência do dano hepático não se correlaciona com a duração da doença e a gravidade da artrite, mas tem certa relação com a atividade da doença e a gravidade de outras visceropatias. Com PA, é possível o desenvolvimento de hepatite crônica, cirrose e amiloidose hepática. Uma característica da hepatopatia na AP é a baixa gravidade de suas manifestações clínicas. Na indução de dano hepático, as características da síndrome da pele e a atividade da doença são importantes. A verificação da lesão hepática é de extrema importância, principalmente na escolha do escopo das medidas terapêuticas e, principalmente, na prescrição de medicamentos modificadores da doença. síndrome renal Recentemente, atenção tem sido dada aos frequentes danos aos rins na psoríase. É necessário dizer sobre a possibilidade de desenvolver glomerulonefrite crônica secundária e amiloidose sistêmica com dano renal em PA. KG. Golov et ai. (1995) mostraram que todos os pacientes com psoríase, incluindo artrite psoriática (ambos com sinais clínicos de nefropatia - proteinúria, e sem eles), têm um aumento na atividade de enzimas tubulares, principalmente N-acetil-b-D-glucosaminidase (NAG) na urina , coincidindo com a presença de sinais morfológicos de várias variantes de glomerulonefrite (com nefropatia clinicamente pronunciada) ou alterações inespecíficas do aparelho glomerular e tubular (sem sinais clínicos de nefropatia). O valor NAG excedeu os valores de controle em pacientes sem proteinúria em 5 vezes e em pacientes com proteinúria - em 8 vezes. Os autores acreditam que o NAG urinário é o indicador mais sensível de lesão renal precoce, reflete a tubulopatia e, sendo uma hidrolase lisossômica que tem um efeito destrutivo na membrana basal glomerular, prenuncia danos aos glomérulos renais. glomerulonefrite difusa transcorre relativamente bem. Raramente acompanhada de sintomas extra-renais e por um longo período não leva à disfunção renal. Ao contrário, a amiloidose renal, culminando em insuficiência renal crônica, é uma das principais causas de letalidade na PA. A peculiaridade da amiloidose nesta doença se manifesta em sua natureza generalizada com o envolvimento de quase todos os órgãos internos, a glândula tireóide e a membrana sinovial. O esclarecimento da gênese da síndrome renal é importante, pois impõe restrições na escolha da terapia medicamentosa. Síndromes oculares Outras manifestações sistêmicas incluem uma variedade de sintomas oculares que variam de blefarite psoriática a uveíte anterior aguda com perda significativa da acuidade visual. Segundo a literatura, o envolvimento do órgão da visão na órbita do processo patológico na AP chega a 31%. Em alguns pacientes, as doenças oculares inflamatórias ocorrem simultaneamente com lesões das membranas mucosas da cavidade oral e do trato urogenital. Nesses casos, o diagnóstico diferencial entre PA e artrite urogênica reativa é muito difícil. É possível que em alguns casos haja uma combinação de duas doenças do grupo CAS, embora na PA possam aparecer tanto pápulas psoriásicas quanto alterações inflamatórias inespecíficas nas mucosas. Derrotar NS Na PA, foram reveladas alterações orgânicas no sistema nervoso central e periférico. Nos estudos eletromiográficos e eletroneuromiográficos, há interesse nos mononeurônios dos cornos anteriores da medula espinhal e raízes anteriores, desmielinização de fibras nervosas periféricas. Distúrbios funcionais do sistema nervoso central com reações neuróticas estão associados a um longo curso da doença e suas formas graves. Variantes do curso clínico A forma clínica da artrite psoriática reflete de forma abrangente as principais características do processo patológico, sua gravidade, o grau de progressão da destruição óssea e cartilaginosa, a presença e a gravidade das manifestações sistêmicas, o estado funcional do sistema musculoesquelético e de outros sistemas do corpo.

• Forma grave caracterizada por artrite generalizada, espondilite anquilosante com grave deformidade da coluna, artrite erosiva múltipla, lise das epífises dos ossos em duas ou mais articulações, insuficiência funcional das articulações de grau II ou III, manifestações graves gerais (febre, exaustão) e viscerais com disfunção dos órgãos afetados, progredindo rapidamente o curso da psoríase exsudativa ou atípica, o grau máximo de atividade do processo inflamatório por três meses consecutivos ou mais. O diagnóstico desta forma requer a presença de pelo menos dois dos sinais acima.
• forma regular caracterizada por alterações inflamatórias em um número limitado de articulações, presença de sacroileíte e/ou lesões das partes sobrejacentes da coluna vertebral, mas sem insuficiência funcional, alterações destrutivas em articulações individuais, grau moderado ou mínimo de atividade do processo inflamatório , um curso lentamente progressivo, manifestações sistêmicas sem falência funcional de órgãos, psoríase vulgar limitada ou comum.
• forma maligna desenvolve-se exclusivamente em homens jovens (até 35 anos) com presença de psoríase pustulosa ou eritrodérmica. É caracterizada por um curso particularmente grave com febre héctica prolongada, rápida perda de peso até caquexia, artrite generalizada com componente exsudativo pronunciado, espondiloartrite, linfadenopatia generalizada e numerosas viscerites.
• Artrite psoriática em combinação com doenças difusas do tecido conjuntivo, reumatismo, doença de Reiter, gota. As formas combinadas da doença são raras, mas a opção mais rara é a combinação de artrite psoriática com lúpus eritematoso sistêmico.

Forma maligna de AP A natureza sistêmica da PA é mais claramente vista no exemplo de uma forma maligna da doença (MFPA), que é tipicamente caracterizada por um curso catastroficamente rápido e um prognóstico extremamente desfavorável. Via de regra, esta forma é observada em homens jovens que sofrem de psoríase atípica (psoríase pustulosa ou eritrodermia psoriática universal). Além disso, é interessante que, na maioria dos pacientes, as lesões nas articulações surgissem antes das erupções cutâneas, e esse período às vezes chegava a 11 anos! Esta variante é caracterizada por febre alta do tipo séptico com calafrios e sudorese excessiva. A síndrome articular aparece como poliartrite com um componente exsudativo pronunciado de inflamação, espondiloartrite, dores excruciantes, às vezes exigindo até a nomeação de medicamentos. Ao mesmo tempo, detecta-se emagrecimento progressivo, formação de úlceras tróficas, escaras, aumento da queda de cabelo, amiotrofia, linfadenopatia generalizada, principalmente aumento dos gânglios linfáticos inguinais. Todos os pacientes apresentam numerosas manifestações sistêmicas. Dos órgãos internos, o coração é mais frequentemente afetado pelo tipo de miocardite, que se manifesta por uma expansão moderada dos limites do coração, enfraquecimento do primeiro tom, sopro sistólico, taquicardia que não corresponde a febre, distúrbio do ritmo e alterações difusas no miocárdio de acordo com dados de ECG. Talvez o desenvolvimento de hepatite, síndrome hepatolienal. No auge da doença, às vezes são observados sinais de glomerulonefrite difusa e, com seu curso prolongado, amiloidose renal. Às vezes há pleurisia exsudativa, dano ocular. Na variante maligna da PA podem ser observadas encefalopatias com envolvimento predominante de formações subcorticais no processo, crises epilépticas e delirium. Às vezes, neurite periférica e polineurite se desenvolvem. Esta forma de artrite psoriática é de difícil tratamento, caracteriza-se por uma resposta paradoxal à terapêutica anti-inflamatória (incluindo glucocorticosteróides) e um prognóstico extremamente desfavorável, muitas vezes terminando em morte. No exemplo desta forma, a natureza sistêmica da PA é mais claramente traçada, é possível demonstrar a estreita relação e interdependência das síndromes cutâneas, articulares e outras, bem como a importância decisiva da natureza da dermatose no quadro clínico de PA e seus resultados. Os dados apresentados permitem interpretar a AP do ponto de vista da doença psoriásica sistêmica. Grau de atividade O grau de atividade caracteriza o processo inflamatório, tanto na área das articulações quanto de outros órgãos e sistemas (pele, viscerite) e é determinado de acordo com os critérios propostos por A. I. Nesterov e M. G. Astapenko para artrite reumatóide. EU. Grau mínimo de atividade - Manifestada por leve dor durante o movimento. A rigidez matinal está ausente ou sua duração não excede 30 minutos. ESR não é acelerado ou não é superior a 20 mm/h, a temperatura corporal é normal. As manifestações exsudativas na área das articulações estão ausentes ou ligeiramente pronunciadas. Outros sintomas inflamatórios não são detectados. II. grau moderado de atividade - Dor em repouso e em movimento. A rigidez matinal dura até 3 horas. Sintomas exsudativos moderados e não persistentes são determinados na área das articulações. VHS dentro de 20-40 mm/h, leucocitose significativa e stab shift. A temperatura corporal é frequentemente subfebril. III. Grau máximo de atividade - Dor intensa em repouso e em movimento. Rigidez matinal dura mais de 3 horas Fenômenos exsudativos graves na área dos tecidos periarticulares. ESR acima de 40 mm/h. Alta temperatura corporal. Um aumento significativo nos níveis de parâmetros bioquímicos laboratoriais (ácidos siálicos, PCR, fibrinogênio, disproteinemia, etc.). É possível desenvolver remissão do processo inflamatório, principalmente na variante monooligoartrítica da síndrome articular e psoríase vulgar limitada. Radiografia das articulações e coluna vertebral O quadro radiológico da artrite psoriática apresenta várias características. Assim, a osteoporose, característica de muitas doenças das articulações, é claramente detectada na artrite psoriática apenas no início da doença e na forma mutilante. 1. As manifestações radiológicas da artrite das articulações interfalângicas distais são bastante típicas. Este é um processo erosivo assimétrico, no qual são detectadas simultaneamente alterações proliferativas na forma de crescimentos ósseos nas bases e pontas das falanges, periostite. A erosão, surgindo ao longo das bordas das juntas, se espalhou ainda mais para o centro. Nesse caso, os topos das falanges terminais e médias são triturados com afinamento simultâneo da diáfise das falanges médias, e a segunda superfície articular é deformada em forma de concavidade, o que cria um sintoma radiográfico. "lápis em um copo" E "Pires e xícara" Caracterizado pelo crescimento de tecido ósseo ao redor de erosões, osteólise das falanges distais; um osso é muitas vezes empurrado para outro como um telescópio (dedo "telescópico"). 2. Na poliartrite que ocorre sem danos nas articulações terminais, o quadro radiológico pode se assemelhar a AR devido a erosões marginais das epífises e anquilose óssea das articulações, porém, considera-se o desenvolvimento de um processo anquilosante em várias articulações do mesmo dedo patognomônico para AP. 3. A forma mutilante da AP, conforme mencionado acima, manifesta-se por graves alterações osteolíticas nos ossos constituintes das articulações. Não apenas as epífises são reabsorvidas, mas também as diáfises dos ossos das articulações envolvidas no processo patológico. Às vezes, a lesão afeta não apenas todas as articulações das mãos e dos pés, mas também a diáfise dos ossos do antebraço. Há evidências de que a PA não começa com sinovite, mas com osteíte, ou seja, a perda óssea é primária. 4. Alterações radiológicas da coluna vertebral em pacientes com PA.

• Deformação do departamento.
• Osteoporose vertebral.
• Ossificações paravertebrais.
• Anquilose e erosão das articulações intervertebrais.
• Deformidade vertebral.
• Sindesmófitos.
• Redução da altura dos discos intervertebrais
• Osteofitose múltipla (cantos laterais, anteriores e posteriores das vértebras).
• Afiação e alongamento das bordas das articulações descobertas.
• hérnia de Schmorl

Danos à coluna vertebral e articulações ileossacrais durante o exame radiográfico podem ser detectados em 57% dos pacientes, a maioria dos quais não apresenta sinais clínicos de sacroileíte e espondiloartrite. Em outras palavras, a espondiloartrite ocorre, oculta, o que deve ser lembrado ao examinar um paciente. - A sacroileíte é mais frequentemente unilateral, embora também haja um processo simétrico bilateral com anquilosação das articulações ileossacrais, como na verdadeira doença de Bechterew. – A espondiloartrite psoriática caracteriza-se pela formação de pontes ósseas rugosas entre vértebras individuais, ossificações vertebrais e paravertebrais, geralmente assimétricas, criando um sintoma de “alça de jarro”; anquilose das articulações intervertebrais. Eles diferem dos delicados sindesmófitos na doença de Bechterew. Mas esse sinal é revelado extremamente raramente e o quadro da lesão espinhal praticamente não difere da espondilite anquilosante clássica na doença de Bechterew. Como as ossificações paravertebrais na artrite psoriática não estão associadas às vértebras, as vértebras não são quadradas. A propósito, alguns pesquisadores consideram ossificados paravertebrais como um sintoma patognomônico da AP, podem ser a única manifestação da AP e preceder o aparecimento de sintomas cutâneos. Pesquisa laboratorial

1. Não existem exames laboratoriais específicos para PA.
2. Muitos casos de artrite das articulações interfalângicas distais, monoartrite de grandes articulações podem ocorrer com parâmetros laboratoriais praticamente inalterados.
3. Com fenômenos exsudativos graves nas articulações, a ESR geralmente é acelerada para 30 mm/hora ou mais; especialmente significativa no curso maligno da doença. Às vezes, de forma maligna, são detectados anticorpos específicos para as células das camadas córnea e granular da epiderme.
4. O fator reumatóide (RF) no soro de sangue não se determina.

A presença de FR em pacientes com AP é considerada por muitos pesquisadores como uma combinação aleatória de AR e AP. No entanto, a interpretação desses casos não pode ser inequívoca, pois a FR é encontrada não apenas em pacientes com outras doenças, mas também em indivíduos praticamente saudáveis. Em pacientes soropositivos, variantes poliartríticas e osteolíticas da síndrome articular são mais comuns. Segue-se que a soropositividade contribui para um curso mais grave da PA com predominância de alterações destrutivas nas articulações afetadas.

1. Em 20% dos pacientes, a hiperuricemia é determinada, o que reflete a gravidade das alterações cutâneas e quase nunca é acompanhada por sintomas clínicos de gota.
2. O líquido sinovial é considerado inflamatório, ou seja, revela uma alta citose (mais de 5 * 10 9 l) com um deslocamento neutrofílico. O coágulo de mucina está solto, em decomposição, a viscosidade é baixa.

No entanto, com lesões mono e oligoarticulares e baixa atividade geral do processo, o líquido sinovial pode se aproximar de uma natureza “pouco inflamatória”. Assim, como se pode observar, a AP caracteriza-se por um amplo leque de diversas manifestações extra-articulares que podem sobressair no quadro clínico da doença e determinar o seu prognóstico. De muitas maneiras, essas manifestações se aproximam de manifestações semelhantes comuns a todo o grupo de espondiloartrites soronegativas. O espectro da patologia extra-articular e sua gravidade estão associados a muitos fatores, sendo os principais a atividade do processo inflamatório e a natureza da psoríase. Os dados apresentados permitem interpretar a AP do ponto de vista da doença psoriásica sistêmica. Diagnóstico Então, Critério de diagnóstico:

N	Critério	Pontos
1.	Erupções psoriáticas na pele.	5
2.	Artrite das articulações interfalângicas distais.	5
3.	Artrite de 3 articulações de um dedo.	5
4.	Artrite assimétrica.	2
5.	Fenômenos paraarticulares típicos.	5
6.	Defiguração "salsicha" dos dedos dos pés.	3
7.	Subluxações multidirecionais das articulações dos dedos.	1
8.	Dor e rigidez matinal na coluna.	5
9.	Osteólise nas articulações.	5
10.	Anquilose das articulações interfalângicas distais (mãos, pés) e metatarsofalangeanas.	5
11.	Evidência radiográfica de sacroileíte definitiva.	2
12.	Sindesmófitos ou ossificados paravertebrais.	4
13.	Soronegatividade para fator reumatoide.	2
14.	A relação do aumento das manifestações cutâneas com a exacerbação da síndrome articular ou seu aparecimento.	4
15.	História familiar de psoríase.

Para diagnosticar um determinado PA, pelo menos três dos critérios acima são necessários, um dos quais deve ser:

1. Manifestações cutâneas.
2. História familiar de psoríase.
3. manifestações radiológicas características.

Na presença do FR, é necessário ter mais dois critérios adicionais, ou seja, existem pelo menos cinco critérios, e entre eles são obrigatórios:

1. Derrota de uniões ileosacrais.
2. Ossificação paravertebral típica.

A importância de cada critério aumenta se for possível excluir doenças como a doença de Bechterew, a doença de Reiter, a osteoartrite dos dedos (nódulos de Heberden). O Instituto de Reumatologia da Academia Russa de Ciências Médicas desenvolveu critérios diagnósticos para artrite psoriásica, também com uma pontuação para cada critério, incluindo critérios de exclusão. A utilização destes critérios permite clarificar o diagnóstico nas fases iniciais do seu desenvolvimento. Critérios diagnósticos e de exclusão para artrite psoriática (E. R. Agababova et al., 1989)

N p / p	Critério	Pontos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5.	Psoríase: - erupções cutâneas psoriáticas; -psoríase das unhas; - psoríase cutânea em parentes próximos Artrite das articulações interfalângicas distais da mão Artrite de três articulações do mesmo dedo (lesão axial) Subluxações multidirecionais dos dedos Artrite crônica assimétrica Coloração carmesim-cianótica da pele sobre as articulações afetadas com leve sensibilidade à palpação Desfiguração "em forma de salsicha" dos dedos dos pés Paralelismo do curso das síndromes cutâneas e articulares Dor e rigidez matinal em qualquer parte da coluna que persiste por 3 meses. Soronegatividade para fator reumatoide osteólise acral Anquilose das articulações interfalângicas distais das mãos e/ou articulações metatarsofalangeanas Evidência radiográfica de sacroileíte definitiva Sindesmófitos ou ossificados paravertebrais Critério de exclusão Ausência de psoríase Soropositividade para fator reumatoide nódulos reumatóides Tophi Conexão estreita da síndrome articular com infecção intestinal ou urogenital	+5 +2 +1 +1 +5 +4 +2 +5 +3 +4 +1 +2 +5 +5 +2 +4 -5 -5 -5 -5 -5

regra de diagnóstico . Com nota 16- artrite psoriática clássica; 11-15 pontos- certas artrites psoriáticas; 8-10 pontos- provável artrite psoriática; 7 pontos ou menos- o diagnóstico de artrite psoriática é rejeitado. Diagnóstico diferencial 1. Artrite periférica em pacientes com AR e psoríase representam os grupos mais importantes no espectro da poliartrite. Existem cruzamentos significativos entre eles, portanto, há mais semelhanças do que diferenças. Habitualmente, essas doenças devem ser diferenciadas quando detectadas mono ou oligoartrites, bem como em pacientes com lesões poliarticulares que não acometem as articulações interfalângicas distais. – A simetria estrita das lesões articulares pode falar a favor da AR. – Danos nos tendões, atrofia muscular mais pronunciada, deformidade clássica das articulações das mãos - “mão reumatóide” (danos nos tendões na AP são observados casuisticamente raramente). – Para AR, a derrota das articulações sacroilíacas não é típica (apenas na fase tardia). A lesão axial das articulações distais não é típica - A identificação de nódulos reumatóides subcutâneos, o desenvolvimento de vasculites, neuropatia periférica, síndrome de Sjögren, esclerite e alveolite fibrosante também falam a favor da AR. – Testes imunológicos positivos (alto título para FR no sangue e líquido sinovial. Ausência de ragócitos no líquido sinovial na AP. – Típico para AR é um quadro histológico característico da membrana sinovial. – A idade de início da AR geralmente excede os 45 anos anos. O início da artrite psoriática é mais uniformemente distribuído por faixas etárias - a AR é mais freqüentemente observada em mulheres, enquanto entre os pacientes com AP há apenas uma leve predominância de mulheres. - A evolução da AP, comparada com a AR, é na maioria casos mais favoráveis ​​e quase não dá manifestações sistêmicas. 2. Ao contrário espondilite anquilosante , as lesões psoriásicas da coluna quase nunca são a primeira manifestação da doença e raramente são acompanhadas de dor intensa e rigidez nas costas (pelo menos nos estágios iniciais). Mas às vezes a dor na coluna é notada ao longo do dia. Uma mudança na postura em pacientes com PA é extremamente rara, as funções da coluna se deterioram gradualmente. Ao contrário da espondiloartrite que se desenvolve na doença de Bechterew, a espondilite psoriática é caracterizada pela ausência de uma sequência estrita de envolvimento no processo inflamatório de várias partes da coluna vertebral (de baixo para cima, da lombossacral à torácica e depois à cervical). Na espondilite psoriática, as alterações podem começar em qualquer departamento (por exemplo, a coluna torácica pode ser afetada na ausência de alterações na coluna lombar). As características da espondilite psoriática também incluem sua assimetria e grossura dos sindesmófitos, que são detectados radiograficamente. Os sinais radiográficos de espondilite e sacroileíte na artrite psoriática são determinados com bastante frequência (em 57% dos casos), mas os sintomas clínicos dessas articulações (dor, postura prejudicada) são raros (apenas em 5% dos casos), o que também distingue a psoríase espondilite de espondilite anquilosante idiopática. O exame de raios X pode desempenhar um papel significativo no esclarecimento do diagnóstico: a espondilite anquilosante psoriática geralmente se manifesta por sacroileíte unilateral, que progride de forma extremamente lenta. Um exame de raio-x em BD mostra danos nas seções sobrejacentes da coluna e a formação de aderências intervertebrais ásperas em alguns pacientes. – Danos oculares na PA (conjuntivite, episclerite) são encontrados em diferentes estágios da doença, e na doença de Bechterew, irite e pridocicaíte são geralmente os primeiros sintomas do processo patológico. – Pacientes positivos para HLA-B27 com psoríase tardia podem apresentar rápida progressão de espondilite e sacroileíte, desenvolvimento de irite e, raramente, artrite periférica. Acredita-se que, no caso de tais manifestações clínicas, também não ocorra artrite psoriática, mas uma combinação de psoríase e espondilite anquilosante. 3. A maior dificuldade para o diagnóstico diferencial é apresentada pelos casos de PA e doença de reiter se esta prossegue com conjuntivite, com danos nas mucosas e na pele (queratodermia) e nas unhas. E aí, e pode haver artrite assimétrica. - Queratodermia das palmas das mãos e plantas dos pés, erupções cutâneas semelhantes à psoríase em pacientes com doença de Reiter nem sempre são fáceis de diferenciar, mesmo para um dermatologista experiente. Tal semelhança dos sintomas das duas doenças, aparentemente, é determinada geneticamente. Isso foi comprovado pelo estudo de casos familiares de ambas as doenças, a distribuição de antígenos de histocompatibilidade semelhantes em grupos de probandos e seus parentes. – A doença de Reiter e a AP devem ser diferenciadas, antes de tudo, de acordo com os dados anamnésticos, indicando uma relação cronológica entre o aparecimento de sinais de artrite e infecções urogenitais e intestinais agudas, típicas da doença de Reiter. A propósito, conjuntivite e uretrite podem ocasionalmente se desenvolver em um paciente com PA. – É preciso levar em consideração o gênero do paciente, pois a doença de Reiter se desenvolve principalmente em homens jovens. - As características da evolução do processo também são importantes, incluindo as lesões cutâneas, que são episódicas na artrite urogenital e persistentes na AP, persistindo mesmo durante a remissão da síndrome articular. 4. Em pacientes com PA, uma das manifestações de distúrbios metabólicos no corpo pode ser a hiperuricemia como resultado de uma violação do metabolismo das purinas. – Se ao mesmo tempo houver uma lesão isolada das articulações dos dedões dos pés, é necessário excluir artrite gotosa . - Com este último, observam-se ataques agudos com uma rápida regressão completa dos sintomas da artrite, aumento do nível de ácido úrico no sangue e na urina diária, aparecimento de tofos. - A hiperuricemia na psoríase, mesmo em seu nível elevado, costuma ser assintomática. - Se um paciente com psoríase apresenta ataques de artrite gotosa clássica (com febre, indicadores laboratoriais de atividade inflamatória no período agudo), há depósitos de urato nos tecidos (tofos), cristais de ácido úrico são encontrados no líquido sinovial, nefrolitíase com a descarga de cálculos de urato, então, muito provavelmente, pode-se pensar em uma combinação de dermatose e gota, ou “gota secundária”, que se desenvolve como resultado do aumento da formação de purinas a partir dos núcleos das células epidérmicas. 5 . SEIVA síndrome HO (S - sinovite, sinovite, A - asne, acne, P - pustulose, pustulose, H - hiperostose, hiperostose, O - osteíte, osteíte) é um grupo de sintomas frequentemente combinados. A sinovite se desenvolve na área das articulações da parede torácica anterior das articulações esternoclaviculares, esternocostais e da articulação da alça do esterno e articulações da coluna cervical e lombar. A hiperostose também se desenvolve na área dessas articulações. Clinicamente, essas alterações se manifestam por dor e inchaço na área das articulações da parede torácica anterior e dor prolongada nessas partes da coluna vertebral. Tais alterações no esqueleto são combinadas com a presença de psoríase pustulosa palmar-plantar e acne múltipla, muitas vezes confluentes. (acneconglobata). A combinação desses sintomas distingue a síndrome SAPHO da artrite psoriática.
tratamento PA O objetivo da terapia para artrite psoriática é suprimir o processo inflamatório nas articulações, alcançar e manter a remissão e prevenir a ocorrência de alterações destrutivas nas articulações. Devido à falta de conhecimento sobre a etiologia da artrite psoriática, toda terapia é de natureza patogenética. 1. O tratamento da PA não acompanhada de alta atividade inflamatória deve ser realizado principalmente anti-inflamatórios não esteróides. O tratamento começa com a indicação de antiinflamatórios não esteróides em altas doses por um longo período de tempo (2 a 6 meses) e com dor persistente - por mais tempo, se necessário. De um grande grupo de AINEs, devem ser usados ​​aqueles medicamentos que apresentam alta atividade terapêutica e efeitos colaterais mínimos. Esses requisitos são atendidos por medicamentos - derivados do ácido arilacético (Voltaren, diclofenaco sódico, ortofeno, etc.), prescritos em 150-200 mg / dia, um derivado do ácido propiônico - flurbiprofeno (flugalina, froben) na dose de 30 mg / dia, derivados de oxicam - piroxicam na dose de 20-40 mg / dia, meloxicam (Movalis) na dose de 7-15 mg / dia. Entre esses medicamentos, a menor gravidade dos efeitos colaterais é característica do meloxicam, devido à peculiaridade do mecanismo de sua ação sobre os mediadores inflamatórios (supressão seletiva da atividade da enzima ciclooxigenase-2. A nomeação de antiinflamatórios não esteróides medicamentos na artrite psoriática requer cautela, pois esses medicamentos estão incluídos em uma série de medicamentos que podem provocar uma exacerbação da psoríase 2. Como apenas algumas articulações são afetadas em muitos pacientes, é de grande importância administração intra-articular de glicocorticóides. As injeções são realizadas alternadamente em todas as articulações inflamadas até que os sinais de artrite desapareçam. O curso do tratamento consiste em 3-6 injeções, no entanto, deve-se lembrar que não são permitidas mais de 3 injeções na mesma articulação durante o ano. Emulsões intra-articulares de hidrocortisona (de 25 a 125 mg, dependendo do tamanho da articulação) ou outros corticosteroides são amplamente utilizadas. Para tratamento local, dá-se preferência a medicamentos de ação prolongada (diprospan, depo-medrol). A dose do medicamento administrado depende do tamanho da articulação: grande - 1 ml, média - 0,5 ml, pequena - 0,25 ml. A absorção lenta dos glicocorticosteróides intra-articulares proporciona não apenas um efeito antiinflamatório local pronunciado, mas também um efeito reabsortivo, reduzindo os sintomas de inflamação em outras articulações. Em alguns casos, a terapia local com glicocorticosteróides pode alcançar a remissão da artrite psoriática. As injeções são feitas uma vez por semana - um mês ou até um pouco menos frequentemente de acordo com as indicações clínicas. 3 . Corticoterapia geral usado em casos que não são passíveis de agentes não hormonais e tratamento local. O uso de drogas hormonais glicocorticosteróides sistêmicas para o tratamento da artrite psoriática é limitado à indicação de cursos curtos (até 6-8 semanas) de pequenas doses (5-7,5 mg / dia em termos de prednisolona) na ausência do efeito de outros métodos de tratamento, pois é possível desenvolver uma reação paradoxal a grandes doses desses medicamentos, por um lado, e por outro lado, a progressão da psoríase é possível no contexto de seu cancelamento. - Deve ser lembrado que se em casos de torpor um aumento na dose de prednisolona para 20-30 mg / dia. não leva ao resultado desejado, então imunossupressores devem ser adicionados ao tratamento. - Recentemente, especialmente com alta atividade do processo que não é passível de métodos convencionais de terapia, a pulsoterapia com 6-metil-prednisolona será alterada. Deve-se ter em mente que, apesar da rápida obtenção de um resultado positivo após a pulsoterapia, o tratamento usual deve ser de longo prazo - para consolidar o efeito obtido. São descritos casos em que os glicocorticosteróides, principalmente em altas doses, causaram um efeito paradoxal - generalização do processo cutâneo e aumento da atividade da doença - uma variante maligna. 4. Com PA moderado, é indicada a nomeação de agentes de ação prolongada (básica) no tratamento do processo articular - preparações de ouro krizanol (17-34 mg de ouro puro por semana), especialmente tauredone. Preparações de ouro (tauredon, miocrisina) são administradas por via intramuscular uma vez por semana. As primeiras 2 semanas são administradas a 10 mg / semana para avaliar a tolerabilidade da droga. Então, por 2 semanas, são administrados 20 mg / semana. Com boa tolerância, o tratamento é continuado com 50 mg/semana até que a remissão clínica e laboratorial seja alcançada, o que geralmente ocorre não antes de 7-10 meses depois. desde o início da terapia. Posteriormente, a dose do medicamento é gradualmente reduzida aumentando os intervalos entre as injeções até 10 dias, 2 semanas, não mais que 3 semanas. O tratamento adicional pode ser continuado com comprimidos de ouro (Auranofin 3 mg 2-3 vezes ao dia), no entanto, as preparações orais de ouro são menos eficazes que as parenterais. A crisoterapia deve ser continuada sem interrupção por muitos anos, desde que seja eficaz e bem tolerada. 5. Existem dados de prescrição conflitantes medicamentos quinolínicos. Sua eficácia definitiva na artrite psoriática foi demonstrada. Embora no contexto do tratamento deste último com esses medicamentos, são descritos casos de exacerbação e generalização do processo cutâneo (dermatite esfoliativa). 6. Pacientes com as formas mais graves e rapidamente progressivas de PA, especialmente com síndrome de dor aguda, disfunção grave das articulações e sinais (de acordo com exames laboratoriais) de alta atividade do processo, entorpecido ao tratamento antiinflamatório convencional, são apresentados a um compromisso de longo prazo (muitos meses) imunossupressores, especialmente metotrexato. Os primeiros sinais de efeito terapêutico são detectados após 3-4 semanas de tratamento. A dose mais racional pode ser considerada como tomar 7,5 mg do medicamento na primeira semana (nos próximos 2 dias de cada semana). Uma dose única é de 2,5 mg, o intervalo entre as doses é de 12 horas. Você pode 10-15 mg / semana. e até 25 mg/semana. com uma forma maligna. Quando o efeito é alcançado, a dose é reduzida para 10-15 mg / semana. Se a administração oral não for suficientemente eficaz, o medicamento é administrado por via intravenosa. Para evitar a supressão da hematopoiese, o ácido fólico (1 mg / dia) é prescrito simultaneamente com o metotrexato. Alguns pesquisadores usam 5 mg de metotrexato em dias alternados por vários meses. Os efeitos colaterais com o uso deste medicamento ocorrem com relativa frequência (náuseas, diarréia, estomatite e, com tratamento mais prolongado, lesões ulcerativas da mucosa oral, neutro e trombocitopenia com sangramento geral, alopecia, hepatite tóxica e danos renais, infecção secundária). A terapia com metotrexato pode continuar por dois anos. Seu uso prolongado é possível após a exclusão de sinais de fibrose ou cirrose do fígado (biópsia hepática). Para não perder essas complicações, uma biópsia hepática deve ser realizada quando a dose total do medicamento atingir 1,5 g e, em seguida, repetida a cada 2 anos. O desenvolvimento de fibrose hepática pode ser previsto por um aumento no nível do pró-peptídeo N-terminal do procolágeno tipo III no soro. Em qualquer caso, recomenda-se evitar substâncias nefrotóxicas e hepatotóxicas, em particular não beber álcool. O metotrexato pode piorar a infecção pelo HIV. Não prescreva medicamentos que inibam a hematopoiese, salicilatos e anticoagulantes simultaneamente com o metotrexato. Outros imunossupressores, como clorbutina, azatioprina e mercaitopurina, também apresentam efeito terapêutico notável na AP. 7. Dados do aplicativo disponíveis sulfassalazina ou salazopiridazina em pacientes com AP. Neste caso, é eficaz na artrite simétrica e na artrite associada à espondilite, não causa exacerbação das lesões cutâneas. Dose comumente usada em adultos: 2 g (1 g 2 vezes ao dia com as refeições). Para reduzir o risco de efeitos secundários, recomenda-se o seguinte regime: 1ª semana - 500 mg, 2ª semana - 1000 mg, 3ª semana - 1500 mg, 4ª semana - 2000 mg. E assim por vários meses. Então a dose pode ser reduzida (0,5-1 g / dia). Este é um medicamento de ação prolongada. efeito imunossupressor. Ação anti-inflamatória. Se não houver efeito após 4 meses, não é aconselhável continuar o tratamento. Contra-indicações: intolerância ao medicamento, sinais de insuficiência hepática e renal, estomatite. Um exame de sangue geral é realizado: os primeiros 3 meses - 1 vez em 2-4 semanas, depois a cada 3 meses. Com o aparecimento de dor de garganta, úlceras na boca, febre, fraqueza severa, o medicamento deve ser cancelado imediatamente por conta própria. Possíveis efeitos colaterais Náusea, dor abdominal, dor de cabeça, tontura, erupção cutânea alérgica, ↓ leucócitos, plaquetas com menos frequência - diarréia, transaminases. Coloração cianótica-acinzentada da pele, granulocitose, anemia megaloblástica. Raros: lesões cutâneas graves, como síndromes de Stevens-Johnson e Lyell, alveolite fibrosante. Uma avaliação comparativa dos medicamentos básicos listados no tratamento da artrite psoriática mostrou que as preparações de ouro são as mais eficazes, seguidas pelos derivados de salazo, e o metotrexato ocupa o último lugar nesta linha. Em termos de tolerância, a sulfosasalazina revelou-se a melhor. As preparações de metotrexato e ouro foram iguais em termos de tolerabilidade. 8. Surgimento de um imunossupressor na prática reumatológica ciclosporina A, bem estabelecido no tratamento da psoríase cutânea, deu esperança quanto à sua eficácia no tratamento da síndrome articular. No entanto, essas esperanças não foram justificadas. A ciclosporina A é prescrita na dose diária de 2,5-3,0 mg/kg de peso corporal sob controle da creatinina sérica durante o tratamento. 9. Aproximadamente a mesma situação se desenvolveu para retinóides aromáticos (etretinato, acitretina). As drogas deste grupo são altamente eficazes na supressão da exacerbação da psoríase cutânea, sua eficácia no tratamento da artrite psoriática é muito mais modesta. Na prescrição desses medicamentos, devem ser utilizados retinóides de segunda geração (acitretina 30-50 mg / dia no início do tratamento com redução da dose para dose de manutenção de 10-50 mg / dia em 2 doses divididas com as refeições; o curso de o tratamento é de 1 a 4 meses) sob cuidadoso monitoramento laboratorial dos parâmetros bioquímicos do sangue para a detecção oportuna de efeitos colaterais. 10. Vários estudos abertos e 2 randomizados controlados por placebo investigaram a eficácia infliximabe na artrite psoriática e na psoríase resistente à terapia padrão. Durante o tratamento com infliximabe, há uma tendência positiva pronunciada nas manifestações cutâneas e articulares. Uma análise preliminar dos resultados do estudo IMPACT (The Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), que incluiu 102 pacientes com artrite psoriática grave (mais de 5 articulações afetadas), divididos em dois grupos iguais, mostrou o seguinte. Durante o tratamento com infliximabe no primeiro grupo, a melhora segundo os critérios do American College of Rheumatology AKP20 ocorreu em 36 (70,6%) pacientes, AKP50 em 27 (52,9%), AKP70 em 13 (25,5%). No segundo grupo; placebo, a melhora nos níveis de AKP20 foi observada em apenas 5 pacientes (9,8%). 11. No tratamento da artrite psoriática, também é aconselhável o uso de medicamentos que corrigem as propriedades reológicas do sangue (reopoliglyukin 400 ml com a adição de 100-200 mg de pentoxifilina e 4 ml de no-shpa por via intravenosa, gotejamento a uma taxa de 40 gotas / min 1 vez em 2 dias; para um curso de 6-8 infusões; dipiridamol 20 mg (4 ml) em 250 ml de solução isotônica de cloreto de sódio, por via intravenosa, gotejamento, em dias alternados, por um curso de 6-8 injeções.É aconselhável alternar a introdução de dipiridamol com reopoliglucina.Um bom efeito é observado quando a terapia com heparina é realizado em microdoses. A heparina é prescrita 5.000 UI por via subcutânea no abdômen 4 vezes ao dia por 2-3 semanas, seguida de redução da dose para 5.000 UI 2 vezes ao dia (com intervalo de 12 horas) por 2 semanas com mais retirada. A correção das propriedades reológicas do sangue é especialmente necessária em pacientes com uma variante mutilante da síndrome articular. 12. Às vezes, o PA é usado para tratar fotoquimioterapia extracorpórea (fotoférese) ou terapia PUVA mista. Este é um novo método de imunoterapia no qual os leucócitos do sangue periférico sensibilizados com 8-metoxiprosaleno são expostos à irradiação ultravioleta de ondas longas e, em seguida, devolvidos ao paciente. Este método de tratamento é eficaz para PA de longo prazo. O método consiste no uso combinado do fotossensibilizador oral psoraleno 2 horas antes do procedimento, seguido de exposição aos raios ultravioleta de ondas longas na faixa de 320-400 nm, em cabine PUVA. As sessões de fotoquimioterapia são realizadas com intervalo de 2-3 dias com aumento gradual da dose de radiação UV de 0,5-1,5 J/cm 2 . O curso da terapia PUVA é de 20 a 30 procedimentos. 13. Com um alto grau de atividade da artrite psoriática, o complexo de tratamento é administrado métodos de aférese (ECMOC), na maioria das vezes plasmaférese, que pode ser combinada com irradiação ultravioleta intravenosa de sangue autólogo ou irradiação a laser de sangue autólogo. As sessões de plasmaférese são realizadas 1 vez em 3 dias, o curso do tratamento consiste em 3-4 procedimentos. Tal terapia aumenta a eficácia do tratamento em 2 vezes, contribui para o prolongamento da remissão e encurtamento dos prazos de internação dos pacientes. 14. Com as chamadas formas de psoríase de "inverno", recomenda-se exposição ultravioleta geral. 15. Mostrado uso local de pomadas , incluindo hormonal (sinalar, fluorocort, etc.) nas áreas afetadas da pele. 16. Recomendado vitaminas: A, B 1, B 6, B 12. 17. Sedativos: extrato de valeriana, elenium, seduxen, relanium, radedorm, etc. 18. Para o tratamento de PA, aplicar ginástica terapêutica, fisioterapia e tratamento balneológico. Também são amplamente utilizados métodos de tratamento como magnetoterapia, terapia a laser transcutânea, eletro e fonoforese com solução de dimexida a 50%, glicocorticosteróides, etc .; ultrassom com hidrocortisona nas articulações afetadas, banhos de parafina, radônio e banhos de sulfeto de hidrogênio. 19. Pacientes com baixa atividade geral do processo podem ser recomendados como resorts como Sochi, Naftalan, Talgi, etc. 20 . tratamentos cirúrgicos necessária em casos de sinovite persistente ou desenvolvimento de alterações grosseiras nas articulações que prejudiquem significativamente a capacidade funcional do paciente. Os tipos de cirurgia são os mesmos da AR, mas os resultados costumam ser piores e menos duradouros do que no processo reumatoide (artroplastia). Previsão Até recentemente, acreditava-se que o prognóstico da artrite psoriática era mais favorável do que o da AR. No entanto, agora está estabelecido que a artrite psoriática, como a AR, muitas vezes leva à incapacidade e redução da expectativa de vida. Marcadores de prognóstico desfavorável são o início da doença em idade jovem (especialmente na infância), o transporte de certos antígenos do sistema HLA (DR-3, DR-4), a presença de psoríase grave e uma variante poliarticular de a doença. Pacientes com sinais de mau prognóstico requerem terapia agressiva precoce.

A artrite psoriática é uma doença inflamatória que afeta as articulações. Suas principais manifestações clínicas são dores na coluna e nos músculos, formação de placas na pele, deformação subsequente dos corpos vertebrais, ossos, estruturas articulares da cartilagem. O tratamento da artrite psoriática é conservador com o uso de drogas de vários grupos clínicos e farmacológicos, fisioterapia, terapia de exercícios.

Descrição geral da doença

A artrite psoriática é uma das formas de psoríase, diagnosticada em 5-7% dos pacientes. e coluna geralmente ocorrem após lesões cutâneas graves. Nódulos de cor rosa brilhante, cobertos por escamas prateadas, se formam sobre ele. É esse sintoma específico que permite diagnosticar rapidamente a patologia.

As pequenas articulações interfalângicas são as primeiras a serem envolvidas no processo inflamatório e, em seguida, as grandes articulações e a coluna vertebral são danificadas. Na ausência de intervenção médica, após alguns anos, o paciente pode ficar incapacitado devido a alterações destrutivas na cartilagem, ossos e desenvolvimento.

Classificação da patologia

A artrite psoriática é caracterizada por várias variantes do curso. As formas da doença diferem na gravidade dos sintomas, no número de pessoas envolvidas no processo e na sequência de sua derrota.

Forma assimétrica

Esta é a forma clínica mais comum da doença. A oligoartrite afeta não mais do que quatro articulações assimétricas dos pés ou das mãos. Há um forte inchaço dos dedos, coloração roxo-azulada da pele na área da inflamação. Muitas vezes, o curso da patologia é complicado. Este é o nome da inflamação dos tendões flexores, equipados com túneis moles de tecidos conjuntivos (bainhas).

Artrite das articulações interfalângicas distais

A artrite que afeta as articulações interfalângicas distais caracteriza-se pelo quadro clínico mais típico dessa patologia. e incham, a pele fica vermelha e quente ao toque. Sensações dolorosas ocorrem não apenas durante o dia, mas também à noite, piorando ainda mais o estado psicoemocional de uma pessoa.

forma simétrica

Com esta forma do curso da artrite psoriática, cinco ou mais pequenas articulações interfalângicas e metacarpofalângicas estão envolvidas no processo inflamatório. Os sintomas da patologia são semelhantes às manifestações clínicas das doenças reumatóides, o que dificulta muito o diagnóstico. Com artrite de forma simétrica, frequentemente observam-se deformidades caóticas das articulações e eixos multidirecionais dos dedos.

Mutilante

A doença, que avança de forma mutilante, muitas vezes causa subluxações, deformidades irreversíveis, encurtamento dos dedos dos pés e das mãos. Tais alterações destrutivas-degenerativas são provocadas pela osteólise - reabsorção completa do tecido ósseo sem a formação de focos fibrosos. Artrite psoriática mutilante frequentemente acompanha espondiloartrite e sintomas cutâneos graves.

espondilite psoriática

Avaliação adequada de situações estressantes

Em sessões de grupo com um psicoterapeuta, os pacientes são ensinados a responder adequadamente a situações de conflito, a fim de prevenir quadros estressantes ou depressivos. São eles que mais frequentemente atuam como fatores que provocam recaídas da psoríase.

Cerca de 10% das pessoas com psoríase têm uma condição adicional chamada artrite psoriática. Além disso, a dor nas articulações pode se manifestar mesmo sem problemas óbvios de pele. Ou seja, o paciente chega ao médico com queixas de dores nas articulações e é diagnosticada uma forma de psoríase. O tratamento da artrite psoriática continua sendo uma das tarefas mais difíceis da dermatologia.

Causas de mal-estar

Como qualquer outra doença, a artrite psoriática tem causas e sintomas específicos. Foi clinicamente comprovado que, como no caso da psoríase, a artrite psoriática (o segundo nome é artropatia psoriática) pode ocorrer no contexto de condições normais de estresse. Ao mesmo tempo, devido às peculiaridades da psicologia, as mulheres são mais suscetíveis a esse complexo de doenças do que os homens.

As lesões que afetam diretamente a articulação - luxações, fraturas - são as principais causas. No contexto do atual processo inflamatório (psoríase), a artropatia se desenvolve de forma muito mais rápida e agressiva.

As seguintes patologias provocam artrite purulenta:

• tuberculose;
• sífilis;
• osteomielite.

Formas crônicas e reumatóides de poliartrite psoriática podem se desenvolver no contexto de aumento da atividade do sistema imunológico com um grande número de complexos autoimunes no sangue. Alergia é frequentemente a causa.

• medicinal;
• comida;
• vegetal;
• "domésticas" e outros tipos de alergias.

Como você pode ver, as causas da artrite psoriática não são diferentes das causas de outros tipos desta doença. Mas se em todos os casos essas causas são a causa da doença, então, no caso da poliartrite psoriática, esses fatores atuam como um "gatilho", porque a artrite, ou melhor, uma predisposição a ela, já está presente no corpo do paciente.

Importante! A etiologia deste tipo de doença não é totalmente compreendida. Os médicos continuam a discordar sobre a natureza da doença. Portanto, a artrite psoriática (poliartrite psoriática) continua sendo uma das mais intratáveis ​​de sua série.

Características clínicas

Devido à etiologia específica da doença, seu curso não é típico de outros tipos da doença. Por outro lado, são os sinais específicos da artrite psoriática que permitem um diagnóstico rápido, com uma visita atempada ao médico:

1. Dor nas articulações.
2. A derrota das áreas interfalângicas dos dedos.
3. Várias subluxações de pequenas articulações.
4. Rigidez e pouca mobilidade dos membros após sono prolongado e pela manhã.
5. Além disso, a doença é caracterizada pelos seguintes sintomas:
6. Destruição do tecido ósseo do corpo da articulação.
7. Aumento local da temperatura da pele ao redor da articulação.
8. Modificação do dedo.
9. Danos simultâneos a várias articulações em um dedo.
10. Manifestações psoriáticas na área da articulação doente.

Um médico experiente pode diagnosticar com precisão a doença com base nos sintomas da artrite psoriática. Ao mesmo tempo, o quadro clínico da dor nas articulações é quase idêntico a qualquer outro tipo de artrite.

Como tratar, medicamentos ou medicina tradicional?

Como no tratamento de qualquer doença e seus sintomas, surge a pergunta - como tratar a artrite psoriática? Sempre há representantes de dois paradigmas - médico clássico e popular. Como mostra a prática, com a seleção correta de medicamentos, alguns métodos populares complementam o tratamento de maneira bastante benéfica.

Tratamento médico

Com base no diagnóstico do paciente, sua predisposição ou intolerância a medicamentos, é desenvolvido um tratamento individual. Seu objetivo é a inibição passo a passo da doença:

1. Remoção de sintomas agudos.
2. Diminuição das reações imunoinflamatórias em todo o corpo.
3. Retardando o curso de processos patológicos em articulações danificadas.
4. Estabilização da funcionalidade do sistema musculoesquelético.

Uma abordagem integrada para resolver o problema torna possível tratar a artrite psoriática da forma mais eficaz possível nesta sequência. O complexo de medicamentos utilizados é ligeiramente diferente do tratamento não cirúrgico de outros tipos de artrite:

1. Antiinflamatórios não esteróides - Diclofenaco, Ibuprofeno.
2. Glucocorticosteróides (dirigido contra os sintomas da psoríase).
3. Sulfassalazina é um antibiótico anti-inflamatório.
4. Ciclosporina, Leflunomida, inibidores do crescimento tumoral - são prescritos de acordo com a decisão específica do médico assistente.

Quaisquer medicamentos, exceto cremes e pomadas anti-inflamatórias, são tomados apenas por indicação do médico e nas dosagens indicadas.

Importante! A automedicação e a autoprescrição de medicamentos são estritamente inaceitáveis. Drogas agressivas com a dosagem errada podem agravar catastroficamente a artrite psoriática.

Medicina tradicional no tratamento da artrite psoriática

Uma das principais dermatologistas que usam receitas populares é Svetlana Mikhailovna Ogneva, médica com 40 anos de experiência. A comunidade médica tradicional sempre foi bastante cautelosa com o uso de agentes não farmacológicos. Mas a prática mostra que alguns deles têm um efeito positivo em combinação com a terapia medicamentosa.

Svetlana Mikhailovna oferece várias receitas populares que ajudam a aliviar os sintomas dolorosos em casa. Essas receitas definitivamente não farão mal e ajudarão a lidar com as manifestações dolorosas da artrite psoriática.

1. Quando a articulação inchar, faça uma compressa com cenoura crua, passada por um ralador ou moedor de carne. Para 30 g de massa purê, são adicionadas 5 gotas de qualquer óleo vegetal e 5 gotas de terebintina de farmácia. O procedimento é feito em um dia. No segundo dia, são colocadas compressas de aloe.
2. Se você tem tendência a inchaço nas articulações, deve beber suco espremido de folhas de bardana. 30 g 3 vezes ao dia 40 minutos antes das refeições e ingerido com uma pequena quantidade de mel (desde que não haja diabetes ou alergia a esses produtos). O suco é preparado por 3-4 dias a partir de uma planta fresca e armazenado na geladeira. A Dra. Ogneva Svetlana Mikhailovna recomenda tomar este remédio durante todo o tratamento.
3. Foi notado que, com artrite psoriática, muitas vezes ocorre dor nas pequenas articulações das pernas. Nesse caso, o piolho da grama dá um efeito positivo. As solas dos sapatos ou meias são forradas com essa grama (o principal é que ao caminhar haja contato direto com a pele das pernas para absorver os sucos da planta). Nenhuma contra-indicação além da intolerância pessoal foi identificada.

Também Ogneva Svetlana Mikhailovna recomenda banhos de ervas 2-3 vezes por semana para aliviar o inchaço e a dor nas articulações. Mas neste caso, você precisa consultar o seu médico. As contra-indicações são possíveis devido a problemas de pressão, vasos sanguíneos ou reação negativa da pele às decocções de qualquer uma das ervas.

O tratamento alternativo caseiro da artrite psoriática não prejudicará e até ajudará no combate à artrite psoriática, se for escolhido corretamente em combinação com a medicação.

Para referência! Svetlana Ogneva insiste em uma abordagem integrada para resolver o problema. Se deve ou não usar suas recomendações, cabe ao paciente decidir. Mas ainda vale a pena ouvi-los.

Prognóstico de recuperação

Infelizmente, não há cura para a artrite psoriática (artrite psoriática). Este fato deve ser aceito. Mas isso não significa que o paciente esteja fadado a sofrer por causa dos sintomas dolorosos. Com o tratamento complexo certo (eu uso remédios e remédios populares), os sintomas da doença são minimizados:

1. Em média, 50% dos pacientes apresentam remissão estável por cerca de 2 anos.
2. A incapacidade ou incapacidade persistente manifesta-se no caso de desenvolvimento reativo da doença, tratamento insuficiente ou diagnóstico tardio. Consequências irreversíveis são possíveis já durante o primeiro ano da doença.
3. Aumento da mortalidade devido ao alto risco de patologia cardiovascular e dano renal amilóide.

Os dados apresentados são baseados em estudos de longo prazo da doença. Como a prática tem mostrado, atualmente é impossível curar completamente a artrite psoriática devido à etiologia incerta da doença.