Artrite reumatoide. Algoritmos de tratamento modernos. Diagnóstico diferencial de patologia reumatóide com base em diretrizes clínicas

Formas clínicas e anatômicas: mono-, oligo- e poliartrite reumatóide, AR com lesões sistêmicas, síndromes individuais (Felty, Stilla).

Soropositivo, soronegativo.

Graus de atividade (0 a 3).

Fluxo: rapidamente progressivo, lentamente progressivo, sem progressão perceptível.

Estágio de raio-x:EU - osteoporose periarticular; II- estágio I + estreitamento dos espaços articulares e uzura único; III – estágio III + múltiplos uzuras; 4 – anquilose óssea estágio III+.

Aulas funcionais:EU – preservação total do desempenho de uma carga diária normal sem restrição, II- restrição ou impossibilidade de exercer atividades profissionais; III- Perda da capacidade de autocuidado.

Critérios clínicos e diagnósticos para artrite reumatoide

1. Possíveis fatores antecedentes: infecções respiratórias agudas, trauma mental, hipotermia.

2. 70-75% dos casos de artrite reumatóide são mulheres, a idade média de início é de 35-45 anos.

3. caráter progressivo da doença.

4. Tipo de lesão poliarticular em 70-80% dos casos. Em 20-30% dos pacientes, a artrite reumatóide começa com oligo-monoartrite, que evolui para poliartrite em 1-2 anos.

5. Lesões simétricas das pequenas articulações das mãos e pés:

II-III metacarpofalângica, interfalângica proximal, II-V metatarsofalângica, posterior - joelho, punho e outros.

6. A presença de "articulações de exclusão da artrite reumatóide" (que quase sempre permanecem inalteradas): interfalângica distal, I metacarpofalângica, articulação interfalângica proximal do dedo mínimo.

7. Início subagudo com aumento gradual dos sintomas de inflamação em 1-2 semanas.

8. Rigidez matinal severa das articulações de duração variável (pelo menos 30-60 minutos) dependendo da atividade do processo (“sintoma de luvas apertadas” com lesões nas mãos).

9. Dor constante com intensificação na segunda metade da noite (“ritmo inflamatório”), aumento do volume da articulação (desfiguração) devido a sinovite e inchaço dos tecidos moles periarticulares, aumento da temperatura local, leve hiperemia cutânea, função articular prejudicada. O período exsudativo dura em média cerca de um ano.

10. Na fase proliferativa ocorre diminuição da resposta inflamatória com desenvolvimento de deformidade articular por atrofia muscular, tensão ligamentar, contraturas em flexão, fibrose e posteriormente anquilosação óssea. Com a derrota das escovas desenvolve " mão reumatoide"-" cartão de visita da doença ":

- desvio ulnar dedos - “nadadeiras de morsa”

Contratura em flexão da interfalângica proximal e contratura extensora articulações interfalângicas distais - " botoeira»;

Contratura extensora interfalângica proximal e contratura em flexão articulações interfalângicas distais - " pescoçocisne"- deformidade da mão devido ao enrugamento da pele sobre as falanges dos dedos encurtadas devido ao processo osteolítico com sua pronunciada contratura -" mão comlorgnette»;

- atrofia interósseamúsculos com retração dos espaços interósseos.

11. Reduzindo a intensidade da dor e rigidez matinal enquanto toma glicocorticóides e AINEs.

12. Com manifestações sistêmicas de artrite reumatóide (10-15% dos casos) - presença de lesões extra-articulares, que ocorrem mais frequentemente de forma subclínica e assintomática.

nódulos reumatóides: em 7-25% dos casos - algumas (2-3), densas, arredondadas, indolores, formações fibrosas móveis com um diâmetro de 2-3 mm a 2-3 cm ou mais, localizadas na superfície extensora do antebraço perto do cotovelo, na superfície posterior das pequenas articulações da mão, na região dos tendões de Aquiles.

Lesão pulmonar: alveolite fibrosante difusa, fibrose pulmonar intersticial, vasculite pulmonar. A alveolite é caracterizada pela presença de falta de ar, cianose, crepitação difusa, realce simétrico do padrão pulmonar (radiologicamente). A pneumonia é diagnosticada com base na tosse, falta de ar, temperatura corporal subfebril, crepitação e estertores borbulhantes nos pulmões, sombras infiltrativas no raio-x.

Insuficiência cardíaca: cardite reumatóide, distrofia miocárdica, defeitos cardíacos (insuficiência das válvulas mitral e aórtica, muito menos frequentemente estenose aórtica) com poucos ou nenhum distúrbio hemodinâmico.

Derrotaseroso membranas com desenvolvimento de adesivo (detectado radiograficamente), menos frequentemente pleurisia exsudativa com pequena quantidade de derrame e / ou pericardite. A peculiaridade do curso é a dinâmica positiva sob a influência de glicocorticóides.

Danos nos rins manifestada por amiloidose, caracterizada por proteinúria persistente, cilindrúria, uma violação gradual das funções de concentração e excreção de nitrogênio dos rins. Muito menos frequentemente, a glomerulonefrite é detectada, manifestada por uma síndrome urinária isolada.

vasculite(menos de 1%), desenvolve-se mais frequentemente em homens com artrite reumatóide seropositiva grave - " vasculite digital(gangrena das pontas dos dedos), livedo reticularis, síndrome cerebral, síndrome abdominal, epistaxe, hemorragia uterina, úlceras indolores nas pernas.

Danos ao nervososistemas: neuropatia isquêmica periférica por vasculite com desenvolvimento de parestesia, fraqueza, diminuição da sensibilidade nas extremidades distais. Polineurite. Encefalopatia por vasculite cerebral.

Dano ocular manifestada por episclerite, esclerite com o desenvolvimento de dor e hiperemia da esclera, irite, iridociclite. Com uma combinação de artrite reumatóide com síndrome de Sjögren, observa-se ceratoconjuntivite seca,

síndrome de Felty- uma combinação de esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia (nódulos linfáticos aumentados, densos, indolores, móveis cervicais, submandibulares, axilares, cotovelos), neutropenia, trombocitopenia, anemia. Os pacientes deste grupo têm um risco 12 vezes maior de desenvolver linfoma não-Hodgkin, há uma predisposição para doenças infecciosas graves e recorrentes e úlceras crônicas nas pernas.

Síndrome de Still caracterizada por febre agitada, remitente ou intermitente (com calafrios, sudorese, exantema eritêmato-papular multiforme sem coceira, localizada no tronco e extremidades, mais pronunciada no auge da febre), perda de peso, dor de garganta, linfadenopatia, anemia, leucocitose , ESR aumentado . A artrite é de natureza intermitente com fenômenos exsudativos dentro de 5-7 dias, danos a várias articulações grandes e pequenas (punho, carpometacarpo, tarso, ombro, quadril). Em um terço dos pacientes, a artrite segue um curso crônico com o desenvolvimento de destruição e anquilose.

13. Dados laboratoriais:

No exame de sangue geral - um aumento na ESR, anemia normocrômica ou hipocrômica (muitas vezes de natureza de redistribuição de ferro).

Na análise geral da urina - hematúria, leucocitúria, proteinúria moderada, cilindrúria, diminuição da densidade relativa.

Marcadores de fase aguda da inflamação: níveis aumentados de α- e γ-globulinas, proteína C-reativa, seromucoide, ácidos siálicos, fibrinogênio.

A presença de fator reumatóide em 80% dos pacientes. Quando o fator reumatóide é detectado, a artrite é considerada soropositiva, nos casos de sua ausência - soronegativa. Para determinar o fator reumatóide, são utilizados os testes de aglutinação de látex (teste positivo com título de 1:20 e superior) e Vaaler-Rose (teste positivo com título de 1:32 e superior). O teste do látex é mais sensível, mas menos específico e é usado para triagem.

Níveis normais de ácido úrico.

Títulos normais de antiestreptolisina-0, antiestreptoquinase, antiestreptohialuronidase, antiestreptodesoxirribonuclease-B.

Ausência de células LE no sangue.

Ausência de HLA 27.

14. Radiografia das articulações - osteoporose epifisária periarticular, estreitamento do espaço articular, destruição significativa da cartilagem, usura óssea marginal, subluxações, cistos ósseos, anquilose Tomografia computadorizada, ressonância magnética são usadas para detectar alterações nos tecidos periarticulares.

Tratamento

Inclui ação rápida (" atualizado"") e ação lenta ("b básico”) terapia, bem como agentes que melhoram a microcirculação, métodos de cirurgia sanguínea gravitacional, fisioterapia e prevenção do desenvolvimento de gastropatia.

1. ação rápida(sintomático, atualizado”), a terapia visa a redução rápida dos fenômenos inflamatórios e exsudativos locais e a supressão da atividade da doença. Os principais agentes terapêuticos são os anti-inflamatórios não esteróides e os glicocorticóides.

- Não esteróide anti-inflamatórios são a droga de primeira linha. São utilizados continuamente, durante todo o período de atividade do processo, dependendo da tolerância individual. Se após 7 a 10 dias o medicamento não tiver efeito antiinflamatório suficiente, ele é substituído por outro. O principal mecanismo de ação dos AINEs é a inibição da síntese de ciclooxigenases, enzimas chave no metabolismo do ácido araquidônico, um precursor das prostaglandinas. A ciulooxigenase-1 exibe a atividade de uma enzima estrutural que regula a produção de prostaglandinas. Com a inibição da ciclooxigenase-1, observa-se o desenvolvimento de gastropatia, comprometimento da função renal (retenção de sódio e água) e das plaquetas (diminuição da agregação). Esses efeitos colaterais são pronunciados em AINEs não seletivos e são muito menos comuns em inibidores seletivos e específicos da ciclooxigenase-2. A ciclooxigenase-2 é normalmente encontrada em quantidades vestigiais na maioria dos tecidos, sua expressão aumenta significativamente no contexto do desenvolvimento da inflamação. AINEs seletivos:

- Sulfonamidas: nimesulida (nise, nimesil) é usado 100 mg 2 vezes ao dia. Em termos de ação anti-inflamatória, o nise é comparável aos AINEs tradicionais.

- Coxibs: celecoxib (celebrex) é usado em 100-400 mg 1-2 vezes ao dia; rofecoxib.

- Meloxicam(melox, movelis) é usado em 7,5-15 mg 1-2 vezes ao dia. não seletivoAINEs:

Derivativos ácido salicílico: ácido acetilsalicílico. Raramente é usado devido ao efeito ulcerogênico, desenvolvimento de síndrome broncoespástica. Dose diária 4-6 g.

- Derivados de pirazolona: butadiona (fenilbutazona). A força da ação anti-inflamatória é comparável à da indometacina. Eles promovem a retenção de água e sódio, inibem a hematopoiese, causam dermatite, dispepsia. Não é adequado para uso prolongado. A dose diária é de 450-600 mg.

Derivativos propiônicoácidos. Bem tolerados, têm ação analgésica e anti-inflamatória fraca. Desconforto na região epigástrica é detectado em 18% dos pacientes. Usado: ibuprofeno (brufen) - 800-1200 mg / dia, naproxeno 250 mg 2 vezes ao dia, surgam (ácido tiaprofênico) 300 mg 2 vezes ao dia. Surgam praticamente não inibe a formação de prostaglandinas gástricas protetoras.

Derivativos enolácidos(oxicams): piroxicam. É bem tolerado, mas são possíveis efeitos colaterais, os mesmos de outros AINEs. A vantagem é uma dose única pela manhã após o café da manhã na dose de 20 mg,

Derivativos ácido indoacético: metindol (indo-metacina), dose diária 75-150 mg. Causa gastropatia, tontura, dor de cabeça, zumbido, hipertensão arterial, leucopenia, pode reduzir a função renal. Sulindac (clinoril) tem uma tolerância satisfatória, menos do que outros AINEs, afeta a função renal. Aplicado 200 mg 2 vezes ao dia.

Derivativos ácido fenilacético: voltaren (diclofenaco, ortofeno). É bem tolerado, superando outros AINEs nesse aspecto. Combina pronunciados efeitos anti-inflamatórios e analgésicos. É usado em 100-150 mg por dia. Recentemente, o rapten rapid provou ser bom - um medicamento de ação rápida, o sal de potássio do diclofenaco, prescrito 50 mg 2-3 vezes ao dia. Além de um efeito antiinflamatório pronunciado, possui um efeito analgésico pronunciado, que se baseia no efeito central do tipo opioide devido à hiperprodução de endorfinas.

Derivativos atranílicoácidos: ácido mefenâmico. Tem efeitos anti-inflamatórios fracos e predominantemente analgésicos, por isso raramente é usado na artrite reumatóide. Dose diária 1,5 g,

Glicocorticóides. Suprimem a transcrição e a tradução de genes para citocinas pró-inflamatórias, genes para metaloproteinases envolvidas nos estágios finais da destruição da cartilagem, reduzem a permeabilidade dos capilares e das membranas lisossômicas, suprimem a fagocitose e a migração de neutrófilos para o local da inflamação, possuem um imunossupressor efeito e inibem a atividade dos fibroblastos, inibindo os processos de fibrose. Eles têm efeitos colaterais na forma de danos ao trato gastrointestinal, desenvolvimento de hipertensão arterial, diabetes esteróide, osteoporose, atrofia muscular, síndrome de Cushing, insuficiência adrenal. Contribui para a retenção de sódio e água, excreção de potássio e cálcio do corpo, exacerbação de infecções crônicas. Aplicado no formulário ponte "-terapia, pulsoterapia e localmente.

Terapia "Ponte" doses baixas de glicocorticóides (prednisolona 10-15 mg / dia, metilprednisolona 4-6 mg / dia), A maior parte da dose de glicocorticóides é prescrita pela manhã, embora haja uma opinião de que tomar prednisolona (5-7,5 mg) em pacientes com artrite reumatóide durante a noite é preferível do ponto de vista da eficácia clínica do que de manhã. Isso se deve às peculiaridades das flutuações circadianas na interleucina-6, ACTH e cortisol em pacientes com artrite reumatoide.

Pulsoterapia glicocorticóides (até 1000 mg de metilgtrednisolona por dia por via intravenosa). É realizado na presença de viscerite, febre alta. Permite obter uma supressão rápida (dentro de 24 horas), mas de curto prazo (3-12 semanas) da atividade do processo inflamatório. O efeito positivo da pulsoterapia na progressão radiográfica do dano articular não foi estabelecido.

local A terapia com glicocorticóides (injeção na cavidade articular) visa suprimir a sinovite ativa em um número limitado de articulações. Drogas prolongadas são usadas:

meio duração da ação (kenalog-40) e por muito tempo atuante (diprospan).

2. ação lenta(patogenética, modificadora da doença, "básica"). Inclui o uso de citostáticos, preparações de ouro, D-penicilamina, sulfonamidas, derivados de quinolina, Arava, Remicade. Destina-se a corrigir os mecanismos imunológicos da doença e modificar a evolução da artrite reumatóide ativa. É usado a partir do estágio II da doença. O efeito não começa antes de 4-8 semanas a partir do início do tratamento. Anteriormente, a terapia de ação lenta era prescrita apenas após vários anos de tratamento com anti-inflamatórios, mas agora o paradigma para o tratamento da artrite reumatóide envolve o início precoce da terapia "básica". Nos últimos anos, foi estudada a eficácia de regimes de tratamento combinados: metotrexato com ciclosporina A, metotrexato com sulfassalazina, metotrexato com azatioprina e plaquenil, preparações de ouro com platenil, etc. A combinação de medicamentos pode aumentar a eficácia do tratamento e reduzir a frequência de reações adversas.

Citostáticos. Eles inibem a imunidade humoral e celular, inibem a produção de autoanticorpos e complexos imunes e estabilizam as membranas lisossômicas. Metotrexato como antagonista do ácido fólico, bloqueia a reação de síntese de DNA no estágio de metilação da uridina em timidina. É prescrito a 7,5 mg por semana de acordo com o esquema (2,5 mg 3 vezes por semana com intervalo de 12 horas). A dose pode ser aumentada para 15 mg por semana. A duração do tratamento é de 2-3 a 5 anos ou mais. Para reduzir a probabilidade de efeitos colaterais do metotrexato, recomenda-se prescrever ácido fólico. Azatioprina aplicado a 100-150 mg / dia, seguido de redução da dose para 75-50-25 mg / dia, por um longo período. Efeitos colaterais; estomatite, inibição da hematopoiese, danos ao trato gastrointestinal, fígado, alopecia, reações dermatológicas, desenvolvimento de complicações infecciosas. Ao usar citostáticos, é necessário controlar o exame de sangue geral, testes de função hepática.

Preparaçõesouro inibem a função dos macrófagos, neutrófilos, a apresentação do antígeno pelos macrófagos aos T-helpers, a síntese de prostaglandinas pró-inflamatórias, a liberação de enzimas lisossômicas. Os principais mecanismos de ação são o efeito nas moléculas localizadas na superfície dos macrófagos e a violação da apresentação do antígeno aos linfócitos T. Crizanol(Aurotioprol) é usado na primeira semana na quantidade de 0,5-1 ml de suspensão de óleo a 5% IM, depois 1-2 ml de suspensão de óleo a 5% IM uma vez por semana por um longo período de tempo, pelo menos um ano, depois em a mesma dose 1 vez em 2-3 semanas. tauredon(aurotiomalato de sódio) é usado na primeira a terceira semanas 10-20 mg / m, depois 50-100 mg / m 1 vez por semana. Em caso de obtenção de efeito clínico, a terapia de manutenção é realizada na dose de 100 mg por mês. Auranofina(preparação de ouro para administração oral) é prescrito 3 mg 2 vezes ao dia. Quando a remissão clínica e laboratorial completa é alcançada, a dose é reduzida para 3 mg / dia. Efeitos colaterais deste grupo de medicamentos: lesões alérgicas da pele e membranas mucosas, inibição da hemopoiese, danos nos rins, diarréia (especialmente quando tratados com aurofina). É necessário monitorar sangue, urina, função renal e hepática.

D-penicilamina(kuprenil) tem um efeito imunossupressor (inibe a função dos linfócitos B, T-helpers), inibe a síntese de colágeno, reduz o nível de macroglobulinas patológicas. É prescrito na dose inicial de 125-250 mg/dia com aumento gradual para 450-600 mg/dia em duas doses fracionadas, após as refeições. Com resultado positivo, o tratamento continua até 3-5 anos com a transição para uma dose de manutenção de 100-250 mg / dia. Efeitos colaterais: lesões cutâneas alérgicas, inibição da hematopoiese, nefropatia, lesão hepática, pneumonite, deficiência de vitamina B6.

Sulfonamidas: sulfasalazina 1,0 g 2 vezes ao dia após as refeições. O efeito é alcançado devido a um efeito imunossupressor moderado, inibição da síntese de prostaglandinas, leucotrienos, fator reumatóide. Efeitos colaterais; lesões cutâneas alérgicas, síndrome dispéptica, anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipotensão arterial, dores de cabeça, tonturas, estomatite ulcerativa. Monitoramento dos parâmetros sanguíneos e urinários, a função hepática é realizada.

derivados de quinolina: use delagil 250 mg 2 vezes ao dia por 2-4 semanas, depois 250 mg / dia ou plaquenil 200 mg 2 vezes ao dia por 2-4 semanas, depois 200 mg / dia após o jantar (tolerância à placa-nila é melhor) . As drogas têm um efeito imunossupressor fraco, estabilizam as membranas lisossômicas, inibem a síntese de prostaglandinas pró-inflamatórias, inibem a fagocitose e a quimiotaxia de neutrófilos e ligam os radicais livres. Efeitos colaterais - retinopatia, erupções cutâneas, coceira, dispepsia, raramente leuco- e trombocitopenia. Eles são os remédios básicos mais fracos e, portanto, são usados ​​em formas leves da doença.

Anticorposmonoclonal ao fator de necrose tumoral-alfa: infliximabe (Remicade). É utilizado na forma de injeções intravenosas na dose de 3 mg / kg, a duração da infusão é de 2 horas. Após 2 e 6 semanas após a primeira injeção, são prescritas infusões adicionais de 3 mg / kg cada, então o a administração é repetida a cada 8 semanas. O uso de anticorpos monoclonais para citocinas é um tratamento promissor para a artrite reumatoide.

Le Leflunomida(arava): possui propriedades antiproliferativas, imunomoduladoras/imunossupressoras e anti-inflamatórias. O tratamento começa com uma dose de ataque de 100 mg por 3 dias, seguida de uma transição para a terapia de manutenção de 10-20 mg por dia, independentemente da ingestão de alimentos. Efeitos colaterais - leucopenia, reações alérgicas leves, queda de cabelo, hepatite, diarréia, náusea, vômito, anorexia, estomatite aftosa, leve aumento da pressão arterial.

3. Instalações, melhorando a microcirculação: pentoxifilina, ácido nicotínico, sinos.

4. Métodos de cirurgia de gravidade: hemossorção, plasmaférese, linfocitoférese. O uso desses métodos baseia-se na possibilidade de remover citocinas pró-inflamatórias, imunocomplexos circulantes, autoanticorpos da circulação, o que leva ao descarregamento das células do sistema fagocitário mononuclear e melhora das propriedades reológicas do sangue.

5. Fisioterapia: Com alta atividade da doença, eletroforese de dimexide, AINEs, magnetoterapia, irradiação ultravioleta eritemal das articulações são usadas. Com atividade moderada de artrite reumatóide, juntamente com os métodos acima, são utilizados fonoforese de hidrocortisona, terapia a laser, campos eletromagnéticos de frequências ultra-altas. Com atividade mínima do processo, além disso, balneoterapia, aplicações de ozocerite e parafina nas articulações, acupuntura são indicadas.

6. Prevenção o desenvolvimento de gastropatia causada pelo uso de AINEs ou glicocorticóides - bloqueadores dos receptores H2-histamínicos: famotidina (kvamatel) 40 mg / dia; misoprostol ou inibidores da bomba de prótons (omeprazol - omez 20 mg 2 vezes ao dia).

Anexo 2. Tarefas de teste:

1 .Qual das seguintes opções indica dor inflamatória? a) deformidade da articulação; b) trituração na articulação; c) edema articular; d) hipertermia cutânea sobre a articulação; e) a dor ocorre quando a articulação é carregada. Escolha a combinação correta de respostas:

2. A poliartrite reumática caracteriza-se por: a) deformidade persistente das articulações; b) deformação instável das juntas; c) danos em grandes e médias articulações; d) volatilidade da dor; e) o desaparecimento da dor após a ingestão de AINEs. Escolha a combinação correta de respostas:

3. Que doença articular é a artrite reumatóide?

1) inflamatório

2) degenerativo

3) metabólico

4) reativo

5) associada a espondiloartrite

4. Quais articulações são mais comumente afetadas na artrite reumatoide?

1) articulações interfalângicas distais

2) articulações interfalângicas proximais

3) primeira articulação metacarpofalângica

4) articulações da coluna cervical

5) articulações da coluna lombar

5. Quais sintomas são importantes para o diagnóstico precoce da artrite reumatoide? a) desvio lateral das articulações das mãos; b) dor à palpação do tendão de Aquiles; c) rigidez matinal; d) nódulos subcutâneos; e) edema das articulações interfalângicas proximais. Escolha a combinação correta de respostas:

6. A atividade da artrite reumatóide é evidenciada por: a) aceleração ESR; b) rigidez matinal superior a 1 hora; c) aumento da ALT; d) nódulos de Heberden; e) alto título de ASL-0. Escolha a combinação correta de respostas:

7. Ao examinar um paciente com artrite reumatóide, são encontrados: a) vermelhidão nas articulações; b) nódulos de Bouchard; c) dedos em forma de “pescoço de cisne”; d) desvio ulnar dos dedos; e) trituração nas articulações. Escolha a combinação correta de respostas:

8. A artrite reumatóide caracteriza-se por: a) rigidez matinal; b) simetria da lesão articular; c) danos nas articulações interfalângicas distais; d) hiperemia grave nas articulações; e) dor nas articulações na primeira metade da noite. Escolha a combinação correta de respostas:

9. Os sinais laboratoriais de atividade da artrite reumatoide são: a) a presença de PCR; b) aceleração ESR; c) aumento do LDH; d) leucocitose; e) título ASL‑0. Escolha a combinação correta de respostas:

10. Os sinais radiológicos da artrite reumatoide são: a) osteoporose; b) erosão; c) osteofitose; d) ossificações intervertebrais; e) sacroileíte unilateral. Escolha a combinação correta de respostas:

11. Meios de terapia básica para artrite reumatóide são: a) tauredona (krizanol); b) metotrexato; c) aspirina; d) prednisolona; e) ibuprofeno. Escolha a combinação correta de respostas:

12. Especificar as indicações para o uso de corticosteróides na artrite reumatóide: a) ineficácia da terapia anterior com AINE; b) alto grau de atividade do processo; c) viscerite; d) pouca idade; e) linfadenopatia. Escolha a combinação correta de respostas:

13. Para poliartrite reumática, as seguintes articulações são mais comumente afetadas: a) quadril; b) tornozelo; c) cotovelo; d) pequenas articulações das mãos; e) intervertebrais; e) joelho. Escolha a combinação correta de respostas:

14. Especifique a localização característica da síndrome articular na artrite reumatóide:

1) II e III articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais;

2) I articulação metatarsofalangeana

3) articulações do joelho

5) articulações da coluna vertebral

15. Especifique o medicamento que não é utilizado no tratamento da artrite reumatóide:

1) metotrexato

2) metipred

3) móveis

4) pentoxifilina

5) alopurinol

16. No quadro clínico da artrite reumatoide observam-se todos os sinais exceto:

1) atrofia dos músculos interósseos

2) danos nas articulações interfalângicas proximais, punho e metacarpofalângicas

3) nódulos reumatóides

4) rigidez matinal

17. Quais fatores estão envolvidos na patogênese da artrite reumatoide:

1) fator reumatoide

3) inflamação de base imunológica da membrana sinovial

4) predisposição genética

5) todas as respostas estão corretas

18. Qual medicamento não é classificado como AINE seletivo:

1) móveis

3)celebrex

4) nimesil

5) ortofeno

19. Qual das lesões viscerais não é típica da artrite reumatoide:

1) amiloidose renal

2) alveolite fibrosante

3) neuropatia periférica

4) estenose mitral

20. Qual medicamento não pertence ao "básico" no tratamento da artrite reumatóide:

1) metotrexato

2) remicada

4) sulfasalazina

5) diprospan

Respostas para tarefas de teste: 1 – 3; 2 – 5; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 1; 9 – 1; 10 – 1; 11 – 1; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 5; 16 – 5; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 4; 20 – 5.

Anexo 3. Tarefas situacionais:

Tarefa 1.

A paciente tem 45 anos. Queixas de dor e rigidez nas articulações, rigidez matinal. Doente por 2 anos. Tomei Brufen sem nenhum efeito visível. O tratamento com delagil foi interrompido devido a tonturas e visão turva.

Objetivamente: leve inchaço, dor e limitação dos movimentos nas articulações das mãos, punhos e joelhos. O resto sem recursos.

Raio X das articulações: estreitamento fissuras interarticulares, aderências e uzura única, osteoporose das extremidades articulares dos ossos. ESR - 45 mm/h, reação de Waaler-Rose - 1/64, teste de látex 1/160.

1) Formule um diagnóstico completo.

2) Dada a ineficácia do tratamento anterior, a duração da doença sem remissões, a atividade do processo, há indicações para alterar a terapia básica. Quais doenças devem ser excluídas antes de sua nomeação?

3) Qual é o método de tratamento?

4) Quais são os métodos de controle de tolerância ao tratamento?

5) Quando podemos esperar um efeito positivo da terapia básica?

O que deve ser prescrito antes de seu aparecimento completo?

Tarefa 2.

Paciente de 29 anos queixa-se de dor constante nas articulações dos braços e pernas em repouso e durante o movimento, limitação importante da amplitude de movimento dos membros, principalmente antes do meio-dia. Doente há 11 anos, desde então, aumentando gradativamente as dores nas articulações, limitação dos movimentos nas mesmas. Repetidamente tratado em hospitais e sanatórios. Apresenta piora uma semana antes da internação. A condição é satisfatória. Do lado dos órgãos internos: sem patologia. Deformidade severa e desfiguração das articulações. Anquilose das articulações do cotovelo. Escovas em forma de "barbatanas de morsa", atrofiam os músculos interósseos. A amplitude de movimento nas articulações é drasticamente reduzida, a rigidez persiste ao longo do dia.

Análise de sangue: Hb - 90 g/l, ESR - 41 mm/hora. Reação de Waaler-Rose -1:32.

Radiografia - osteoporose, estreitamento dos espaços articulares, anquilose das articulações do cotovelo, subluxações das articulações das mãos.

1) Definir a forma, estágio e fase da doença?

2) O que se espera em uma radiografia articular?

3) O que significa a reação de Waaler-Rose?

4) Qual o tratamento indicado?

Tarefa 3.

A paciente tem 63 anos. Queixas de dor nas articulações das mãos, falta de ar ao caminhar, fraqueza, náusea, falta de apetite, prisão de ventre. Dentro de 15 anos - artrite reumatóide sem incapacidade. Recebe ibuprofeno 0,2x3 vezes, preparações de ferro no interior. Deterioração da saúde 3 meses. Objetivamente: palidez da pele e membranas mucosas. Desvio ulnar das mãos e inchaço das articulações metacarpais e interfalângicas proximais, nódulos subcutâneos sobre as articulações do cotovelo. Pulso - 80 por minuto. PA - 180/100 mm Hg. Arte. Baço na borda de 4 cm do arco costal. Análise de urina: vestígios de proteínas.

Análise de sangue: Hb - 78 g/l, leuk. - 1,8x10 9/l, eos. - 1%, base. - 1%, neutro. -19%, linfa. - 77%, meu. - 2%, retículo. - 7%, trombo. - 120x10 9 /l, anisopoiquilocitose, VHS - 80 mm/hora.

1) Qual é a forma, estágio e atividade da doença?

2) Como explicar as alterações no sangue periférico?

3) Como explicar os sintomas do trato gastrointestinal?

4) Como explicar a anemia? Que pesquisa precisa ser feita

Tarefa 4.

Um paciente de 40 anos sofre de artrite reumatoide há 5 anos. Ele observa uma amplitude de movimento limitada nas articulações das mãos, pés, joelhos e ombros, seu inchaço periódico, rigidez matinal por cerca de uma hora. Há cerca de três meses notei o aparecimento de hemorragias nasais, sangramento nas gengivas pela manhã, estomatite recorrente. Toma metrotrexato, ácido fólico, prednisolona, ​​omez, nise

No exame - pele pálida . Desvio ulnar das mãos, atrofia dos músculos interósseos, desfiguração devido a edema das articulações do punho e joelho. Pulso 66 por minuto de tensão e enchimento satisfatórios, pressão arterial 120/80 mm Hg. O fígado e o baço não estão aumentados.

1) Como explicar o aparecimento de hemorragias nasais, sangramento nas gengivas e estomatite?

2) Que tipo de exame deve ser realizado?

3) Táticas de tratamento adicional de artrite reumatóide, métodos de controle de tolerância.

Tarefa 5.

Compilar em forma de tabela as principais diferenças diagnósticas diferenciais entre artrite reumática e reumatóide, levando em consideração a localização do processo, características clínicas, dados radiológicos, efeito da ingestão de medicamentos e prognóstico de qualidade de vida.

Anexo 1. Resumo (estado atual do assunto):

Gota - uma doença metabólica crônica associada a uma violação do metabolismo das purinas, aumento do conteúdo de ácido úrico no sangue (hiperuricemia) e subsequente deposição de microcristais de seu sal de sódio nos tecidos do corpo, que tem um curso recidivante com característica manifestações articulares.

A gota ocorre apenas em humanos, pois o ácido úrico no corpo humano é o produto final de uma complexa cadeia de transformações no metabolismo dos compostos purínicos. Todos os mamíferos, exceto humanos e grandes símios, possuem a enzima uricase, sob a ação da qual o ácido úrico sofre nova degradação, transformando-se em alantoína solúvel, que é facilmente excretada do corpo pelos rins. De acordo com a característica etiopatogenética, distinguem-se primário(idiopática) e secundário gota (causada por outra doença ou medicamento). No primário Na gota, que é uma doença independente, são detectados defeitos genéticos nas enzimas envolvidas no metabolismo das purinas: diminuição da atividade da hipoxantina-guanina fosforibosiltransferase e aumento da atividade da fosforibosil pirofosfato sintetase (5-fosforibosil-1-sintetase) , o que leva a um aumento na síntese de ácido úrico. A atividade dessas enzimas é controlada por genes associados ao cromossomo X, de modo que o desenvolvimento da doença é observado quase exclusivamente em homens. Com hiperuricemia, a secreção de ácido úrico nos túbulos distais do néfron aumenta inadequadamente ao nível excessivo do metabólito, como resultado dos quais os uratos são depositados nos tecidos. A deposição de uratos no parênquima, tecido intersticial e túbulos renais causa o desenvolvimento de nefropatia gotosa com predominância de distúrbios das funções tubulares sobre as glomerulares. Os microcristais de ácido úrico na cavidade articular são precipitados e "cobertos" com uma casca de proteína, adquirindo a capacidade de iniciar processos inflamatórios, adsorvidos nos cristais, reagem com os receptores Pc das células inflamatórias. A produção de fatores de quimiotaxia, citocinas, eicosanóides e radicais de oxigênio por neutrófilos, monócitos e células sinoviais é estimulada. O sistema complemento e a liberação de enzimas lisossômicas pelos neutrófilos são ativados. Secundário A gota é uma síndrome de outra doença na qual o metabolismo do ácido úrico é perturbado devido ao aumento da produção ou redução da excreção.

Os fatores que agravam o curso da gota incluem alimentação excessiva, alimentação à base de carne, estilo de vida sedentário, uso de bebidas alcoólicas, principalmente vinhos secos, cerveja, conhaque. A ingestão de álcool leva a um aumento no teor de ácido lático, o que reduz a excreção de urato pelos rins e promove a formação de urato, aumentando a taxa de degradação do ATP. Finalmente, a cerveja contém grandes quantidades de guanosina, uma base purina que é precursora do ácido úrico.

Critérios de diagnóstico clínico para artrite gotosa

1. O desenvolvimento de um ataque de gota (artrite) sob a influência de fatores provocadores: o uso de uma grande quantidade de carne ou gordura, bebidas alcoólicas (conhaque, vinho, cerveja), cogumelos; hipotermia (reduz a já fraca solubilidade dos uratos), caminhada longa com microtraumas nas articulações ao usar sapatos apertados, estresse nervoso, sauna, diuréticos.

2. O desenvolvimento de uma forma avançada da doença em pessoas de 35 a 55 anos, na grande maioria dos homens (até 90%). As mulheres antes da menopausa raramente apresentam gota devido ao efeito estimulante dos estrogênios na secreção tubular de ácido úrico.

3. Início súbito de um ataque, na maioria das vezes à noite, pela manhã ("com o canto do galo"), em pleno estado de saúde.

4. O rápido aumento dos sintomas locais de inflamação, atingindo um máximo após algumas horas.

5. Tipo de lesão monoarticular: 65-70% dos pacientes desenvolvem monoartrite da articulação metatarsofalangeana I, em 15-20% dos casos a gota estreia com danos em outras articulações (metatarsofalangeana II-IV, tornozelo, joelho, punho, mão, cotovelo). Apenas em 5% há um aparecimento poliarticular da doença, e o ombro, as articulações do quadril, as articulações da coluna com gota praticamente não são afetadas.

6 . A presença de dor extremamente intensa, agravada à noite e ao menor movimento, que leva a uma limitação acentuada dos movimentos (até o contato da articulação afetada com um cobertor é doloroso), aumento pronunciado do volume da articulação (desfiguração ) devido a sinovite e inchaço dos tecidos moles periarticulares, hipertermia e hiperemia brilhante da pele para uma cor roxo-azulada sobre a articulação afetada, seguida de descamação. O diagnóstico diferencial é realizado com flegmão, erisipela, artrite séptica infecciosa.

7. Resolução completa dos primeiros ataques da doença após 3-7-10 dias, mesmo sem o uso de anti-inflamatórios. Isso se deve a um aumento local da temperatura que acompanha os processos inflamatórios, o que aumenta a solubilidade dos uratos. Além disso, a apolipoproteína B, que faz parte do invólucro proteico dos precipitados de cristal de urato de sódio, inibe a fagocitose e a resposta imune celular, e um aumento na produção de ACTH ajuda a suprimir a inflamação.

8. Presença de sinais gerais de inflamação: febre, calafrios, etc.

9. Alternando ataques agudos e remissões.

10. Encurtamento do período de ataque sob a influência de terapia anti-inflamatória e colchicina.

11. Desenvolvimento após 6-7 anos desde o início da doença de artrite gotosa crônica (artrite com deformidade) com dor constante nas articulações, inchaço persistente, limitação da mobilidade devido à destruição e osteoartrite secundária, deformidade da articulação como resultado do acúmulo de exsudato, deposição de compostos de ácido úrico, subluxações, contraturas e formações ósseas. A anquilose é extremamente rara.

12. A presença de lesões extra-articulares.

Tophi. Nódulos indolores (depósitos de urato) variando em tamanho de uma cabeça de alfinete a uma noz, firmes. Aparecem em média após 5-6 anos desde o início da doença. Eles estão localizados periarticularmente, na superfície extensora dos membros, na área das interfalângicas, articulações do cotovelo e também ao longo da borda das aurículas na área do tendão de Aquiles. A pele sobre os tofos torna-se mais fina, massas esbranquiçadas-amareladas de uratos são visíveis através dela, que podem ser liberadas para fora através de fístulas na forma de conteúdo calcário e pastoso. As fístulas raramente se infectam.

Nefropatia gotosa. Desenvolve-se devido à excreção predominantemente renal (mais de 70%) de uratos. É um conceito coletivo e inclui urolitíase, pielonefrite secundária crônica, nefrite tubulointersticial, glomeruloesclerose, nefroesclerose, hipertensão arterial nefrogênica e insuficiência renal crônica. A nefrolitíase manifesta-se clinicamente por cólica renal, com ultrassonografia, determinam-se cálculos negativos de raios-X no sistema pélvico-alical, geralmente de tamanho pequeno. O dano renal determina o prognóstico do curso da gota. O desenvolvimento de insuficiência renal crônica na gota é a principal causa de mortalidade.

Derrotacorações. Em 60-80% dos pacientes, a relação entre gota e hipertensão arterial, doença cardíaca coronária é determinada. A hiperuricemia é um fator de risco para doença arterial coronariana. São descritos casos de lesão grave do aparelho valvular do coração devido à deposição de uratos nas cúspides valvares. Pericardite.

13. No secundário(sintomática) a gota revela os sintomas da doença principal - "de fundo". As doenças que contribuem para a hiperuricemia e o desenvolvimento da artrite gotosa incluem policitemia, mieloma, leucemia, anemia hemolítica, defeitos cardíacos congênitos do tipo azul, diabetes mellitus com cetoacidose, hiperparatireoidismo, hipotireoidismo, psoríase, tumores, doença renal, intoxicação por chumbo. Alguns medicamentos podem contribuir para o desenvolvimento de sintomas semelhantes: glicose, glicocorticoides, citostáticos, ciclosporina, vitamina B 12 (ativam a degradação das purinas), diuréticos tiazídicos, furosemida, pequenas doses de ácido acetilsalicílico, grandes doses de ácido nicotínico, pirazinamida (inibem a secreção de purinas nos túbulos distais dos rins ), bem como pancreatina, preparações hepáticas - sirepara, vitohepat (fontes de purinas exógenas), riboxina (o principal participante do metabolismo das purinas), vitamina C, difenidramina, aminofilina, cafeína.

14. Dados laboratoriais:

Na análise geral do sangue durante a exacerbação da gota, determina-se um aumento na VHS e leucocitose neutrofílica.

Na análise geral da urina, detectam-se microhematúria, leucocitúria, proteinúria moderada, cilindrúria e diminuição da densidade relativa.

Indicadores de fase aguda da inflamação: níveis aumentados de α 2 - e y-globulinas, proteína C reativa, seromucoide, ácidos siálicos, fibrinogênio.

Aumento do conteúdo de uréia e creatinina com o desenvolvimento de insuficiência renal.

Aumento do nível de ácido úrico no sangue: nos homens, mais de 0,42 mmol / l, nas mulheres, mais de 0,36 mmol / l.

Teste negativo para fator reumatoide.

Títulos normais de antiestreptolisina-0, antiestreptoquinase, antiestreptohialuronidase, antiestreptodesoxirribonuclease-B.

Falta de HLA 27 .

15. Dados de raio-x das articulações. Inchaço dos tecidos moles na área das articulações afetadas, desenvolvimento de lise focal do osso subcondral, formações racemosas com contornos nítidos ou borda esclerótica - um "sintoma de soco". Talvez a destruição completa das epífises e sua substituição por massas de urato. Sinais como osteoporose epifisária e anquilose não são característicos da artrite gotosa. Os sintomas radiológicos clássicos aparecem quando a duração da doença é de pelo menos 5 anos.

Tratamento

1. Dieta vegetais pequenos com restrição de alimentos contendo purinas: caldos de carne, carne bovina, cordeiro, aves, fígado, cérebro, sardinha, arenque, cavala, cogumelos, ervilha, feijão, feijão, couve-flor, espinafre, rabanete, gorduras, chocolate. Recusa de bebidas alcoólicas. Normalização do peso corporal.

2. Abundante bebida alcalina- até 2-2,5 litros por dia na ausência de insuficiência cardíaca e renal.

Artrite reumatóide da mão

A artrite reumatóide de acordo com as diretrizes clínicas é uma patologia reumática autoimune de etiologia desconhecida, que se manifesta por inflamação crônica das articulações ósseas e lesões sistêmicas de sistemas e órgãos. Na maioria das vezes, a doença começa com danos a uma ou mais articulações. Caracteriza-se pela predominância de síndrome dolorosa de intensidade variável, rigidez, sintomas gerais de intoxicação.

Princípios básicos de diagnóstico

De acordo com as recomendações clínicas, o diagnóstico de artrite deve ser feito de maneira complexa. Antes de fazer um diagnóstico, é necessário analisar o estado geral do paciente. Colete anamnese, realize exames laboratoriais e instrumentais, encaminhe o paciente para uma consulta de especialistas restritos (se necessário). Para fazer um diagnóstico de artrite reumatóide, os seguintes critérios devem ser atendidos:

• Presença de pelo menos uma articulação com sinais de inflamação ao exame físico.
• Exclusão de outras patologias das articulações ósseas (com base em análises e outros sinais).
• De acordo com as recomendações clínicas baseadas em uma classificação especial, marque pelo menos 6 pontos (os pontos são baseados no quadro clínico, na gravidade do processo e nos sentimentos subjetivos do paciente).

1. Exame físico: coleta de anamnese de líquido, anamnese da doença, exame de pele e mucosas. Exame dos sistemas cardiovascular, respiratório e digestivo.
2. Dados laboratoriais (OAC: aumento do número de leucócitos, VHS durante uma exacerbação da doença, análise b / x: presença de fator reumatóide, PCR, aumento dos ácidos siálicos, seromucoide). Com um estágio avançado da artrite reumatóide, é possível um aumento de outros indicadores: CPK, ALT, AST, uréia, creatinina, etc.
3. Estudos instrumentais incluem raios-X das articulações, diagnósticos de ultrassom. Um método adicional é a ressonância magnética da articulação necessária.

O médico realiza um ultrassom da mão.

De que outra forma detectar a doença a tempo

O diagnóstico obrigatório do processo patológico, de acordo com as recomendações clínicas, inclui radiografias de levantamento dos pés e das mãos. Este método é realizado tanto no estágio inicial da doença quanto para pacientes crônicos anualmente. Como uma observação dinâmica do curso do processo patológico. Os sinais típicos do desenvolvimento de lesões reumatóides são: estreitamento do espaço articular, sinais de osteoporose, enfraquecimento ósseo, etc. A RM é o método mais sensível e indicativo em reumatologia. Com base nisso, pode-se dizer sobre o estágio, negligência do processo, presença de erosões, contraturas, etc. Na maioria das vezes, são realizados ultrassom das mãos ou pés e ultrassom de grandes articulações. Este método fornece informações sobre a presença de líquido e inflamação na bolsa articular. O estado das juntas e a presença de formações adicionais nelas.

O uso dos métodos diagnósticos acima, de acordo com as recomendações clínicas, fornece informações valiosas sobre o grau e o estágio, bem como a exacerbação do processo. Graças a métodos adicionais, até os sinais mais iniciais da doença podem ser determinados. Com base nos dados obtidos, o reumatologista faz o diagnóstico da doença e prescreve um tratamento específico. Aqui está um exemplo da formulação correta do diagnóstico (dados de diretrizes clínicas):

Artrite reumatóide soropositivo (M05.8), estágio inicial, atividade II, não erosivo (estágio radiológico I), sem manifestações sistêmicas, ACCP (+), CF II.

De acordo com as últimas recomendações clínicas, a indicação de um tratamento para a doença - artrite reumatóide só é possível se você passar por um exame de um reumatologista, todos os procedimentos diagnósticos e um diagnóstico preciso. Em nenhum caso você deve tomar medicamentos para artrite por conta própria, apenas um clínico geral ou um reumatologista pode prescrever uma terapia competente.

Diagnóstico diferencial de patologia reumatóide com base em diretrizes clínicas.

Manifestações	Artrite reumatoide	artrite reumatoide	osteoartrite
curso da doença	lento constantemente progressivo	Início agudo e desenvolvimento rápido	A doença se desenvolve durante um longo período de tempo
Etiologia	As causas do desenvolvimento que levam a uma resposta autoimune não são totalmente compreendidas.	Infecção bacteriana estreptocócica, passada ou presente	Pressão constante, impacto mecânico, destruição da cartilagem com a idade
Sintomas	Derrote primeiro compostos pequenos, depois médios e grandes. Início agudo com sinais de inflamação e piora do estado geral	Início pronunciado, acompanhado de febre alta, dor intensa, intoxicação e todos os sinais de inflamação	Desconforto e desconforto ocorrem com a idade durante o esforço físico e longas caminhadas
Especificidade das lesões articulares	A doença afeta principalmente as pequenas articulações das mãos e dos pés, passando gradativamente para as maiores.	Dor intensa e de início súbito nas articulações de tamanho médio	Inicialmente, as articulações interfalângicas das mãos e pés são afetadas, destruindo gradativamente as cartilagens norve.
Principais manifestações extra-articulares	Nódulos reumatóides, lesões oculares, pericardite, pneumonite, etc.	Sinais de intoxicação geral do corpo	Não
Complicações	Imobilização articular	Danos persistentes ao coração, sistema nervoso, etc.	Perda de movimento devido a falha articular
Indicadores laboratoriais	A presença de marcadores reumatóides (fator reumatóide, PCR, etc.)	Antiestreptohialuron-dases (ASH) e antiestreptolidases (ASL-O) são positivos nos testes	Nenhuma alteração específica
imagem de raio-x	Estreitamento do espaço articular, perda óssea, sinais de osteoporose	Pode estar ausente devido à reversibilidade do processo inflamatório	Sinais de osteosclerose, osteoporose
Previsão	A doença leva à incapacidade, portanto desfavorável	Com tratamento e prevenção adequados, condições favoráveis	Duvidoso. O tratamento pode atrasar o resultado da doença por muito tempo - incapacidade

Tendências modernas no tratamento da artrite reumatoide

Um reumatologista examina o braço de um paciente.

De acordo com as recomendações clínicas, o principal objetivo do tratamento medicamentoso da artrite reumatóide é reduzir a atividade do processo inflamatório. Além de conseguir a remissão da doença. Um reumatologista deve conduzir e prescrever o tratamento. Ele, por sua vez, pode encaminhar o paciente para consultas a outros especialistas restritos: traumatologistas ortopédicos, neurologistas, psicólogos, cardiologistas, etc.

Além disso, um reumatologista deve conversar com cada paciente sobre o momento de prolongar a remissão da doença. A prevenção de recaídas inclui: abandono de maus hábitos, normalização do peso corporal, atividade física constante de baixa intensidade, roupas quentes no inverno, cautela ao praticar esportes traumáticos.

• Anti-inflamatórios não esteróides (nimesulide, cetorol) são usados ​​para aliviar todos os sinais do processo inflamatório. Eles são usados ​​​​tanto por via parenteral quanto na forma de comprimidos.
• Analgésicos (analgin, baralgin) devem ser usados ​​​​para dor na fase aguda da doença.
• As preparações hormonais da série de glicocorticóides (metilprednisolona, ​​dexametasona) são usadas devido a efeitos colaterais com um quadro clínico pronunciado da doença. E também em estágio avançado. Usado na forma de comprimidos, por via intravenosa, intramuscular, bem como injeções intra-articulares.
• Os antiinflamatórios básicos (metotrexato, leflunomida), de acordo com as recomendações clínicas, afetam o prognóstico e o curso do processo patológico. Eles suprimem a destruição do tecido ósseo e cartilaginoso. Eles são mais frequentemente usados ​​por via parenteral.
• Medicamentos biológicos geneticamente modificados (infliximabe, rituximabe, tocilizumabe)

De acordo com as diretrizes clínicas, a nomeação de terapia adicional: multivitaminas, relaxantes musculares, bloqueadores da bomba de prótons, anti-histamínicos, pode reduzir significativamente o risco de efeitos colaterais dos medicamentos básicos da terapia. E também melhorar o estado geral do paciente e o prognóstico da doença.

O papel da doença na sociedade moderna

A artrite reumatóide é uma condição patológica grave que ocorre com períodos de exacerbação e remissão. A fase aguda, de acordo com as recomendações clínicas, é sempre acompanhada de dor intensa e inflamação. Esses sintomas prejudicam significativamente o desempenho e o estado geral dos pacientes. Os períodos de piora da exacerbação são caracterizados pela ausência ou leve gravidade dos sintomas de inflamação. A prevalência da doença da artrite reumatóide, de acordo com as últimas diretrizes clínicas, entre a população geral de pessoas é de cerca de 1-2%. A doença geralmente começa na meia-idade (após os 40 anos), mas todas as faixas etárias podem ser afetadas (por exemplo, artrite reumatoide juvenil). As mulheres têm 1,5 a 2 vezes mais chances de adoecer do que os homens.

Ao entrar em contato com um especialista na fase inicial da doença, diagnóstico competente e tratamento oportuno, além de seguir todas as recomendações do médico, é possível manter a remissão da doença por vários anos e retardar a perda de capacidade de trabalho e atividade física para muitos anos.

Um papel muito importante na previsão da artrite reumatóide é desempenhado pelo momento do início do tratamento. Quanto mais cedo o diagnóstico e os medicamentos forem tomados, mais fácil será a progressão da doença e mais frequentemente haverá longos períodos de remissão. Com o diagnóstico tardio da doença, existe uma alta probabilidade de incapacidade precoce e rápida destruição das articulações.

Conclusão

Apesar do desenvolvimento da medicina e da reumatologia, em particular, na comunidade científica moderna ainda existem disputas sobre a origem, desenvolvimento e tratamento da artrite reumatoide. Esta doença não tem prevenção específica e é quase impossível prever seu aparecimento. No entanto, existem medidas que ajudarão a reduzir o risco de desenvolver esta doença. Essas medidas incluem: fortalecimento da própria imunidade, tratamento oportuno de doenças infecciosas, reabilitação de focos de inflamação, abandono de maus hábitos, observação dos fundamentos da nutrição adequada, controle do peso corporal e consumo suficiente de vegetais e frutas. Leia sobre esses importantes fundamentos do desenvolvimento pessoal no portal ZhitVkayf. Também será correto fazer exames preventivos por um clínico geral e um pediatra (no caso de artrite reumatóide juvenil). Quando se trata de crianças, todas as informações necessárias são coletadas no site da Sharkun Education University.

Na última década, as táticas de manejo de pacientes com artrite reumatóide (AR) mudaram radicalmente, o que se deve, por um lado, ao surgimento de novos medicamentos altamente eficazes e, por outro, ao desenvolvimento de algoritmos padronizados que determinar a escolha de táticas terapêuticas em cada caso específico. A base dessas recomendações é a estratégia de tratamento para atingir o objetivo. Foi desenvolvido por especialistas levando em consideração os resultados da pesquisa científica das últimas décadas e inclui os princípios básicos do tratamento da AR. Os especialistas acreditam que o objetivo do tratamento da AR deve ser a remissão ou baixa atividade da doença. A estratégia tratamento-alvo prevê que, até que o objetivo do tratamento (remissão ou baixa atividade inflamatória) seja alcançado, o nível de atividade deve ser avaliado mensalmente por meio de um dos índices resumidos. A terapia em curso, tendo em conta estes resultados, deve ser ajustada pelo menos uma vez a cada 3 meses. Se o paciente mantiver persistentemente baixa atividade ou remissão, o estado pode ser avaliado com menos frequência - cerca de 1 vez em 6 meses. O objetivo alcançado do tratamento deve ser constantemente mantido no futuro.

Palavras-chave: artrite reumatoide, tratamento, glicocorticoides, anti-inflamatórios básicos, medicamentos biológicos geneticamente modificados, anti-inflamatórios não esteróides, atividade, remissão, metotrexato, nimesulida, inibidores do fator de necrose tumoral, tofacitinibe.

Para citação: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Artrite reumatoide. Algoritmos de tratamento modernos // RMJ. Revisão médica. 2016. Nº 26. S. 1765-1771

Algoritmos modernos de tratamento da artrite reumatoide
Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu.

V.A. Instituto de Pesquisa de Reumatologia Nasonova, Moscou

A abordagem do tratamento da artrite reumatóide (AR) sofreu mudanças dramáticas na última década como resultado do desenvolvimento de novos medicamentos eficazes e algoritmos padrão que determinam a escolha do tratamento em casos individuais. Essas recomendações são baseadas na estratégia “tratar para o alvo” que foi desenvolvida com base em descobertas recentes e inclui os principais princípios do tratamento da AR. Segundo os especialistas, o objetivo do tratamento da AR é a remissão ou baixa atividade da doença. A estratégia “tratar para o alvo” significa que a atividade da doença deve ser medida mensalmente usando um dos índices de atividade da AR até que o objetivo do tratamento (ou seja, remissão ou baixa atividade inflamatória) seja alcançado. O tratamento prescrito deve ser corrigido pelo menos a cada 3 meses (ou a cada 6 meses em baixa atividade estável da doença ou remissão). O objetivo do tratamento alcançado deve ser mantido permanentemente.

palavras-chave: artrite reumatoide, tratamento, glicocorticoides, medicamentos antirreumáticos modificadores da doença, agentes biológicos modificados, medicamentos antiinflamatórios não esteroides, atividade, remissão, metotrexato, nimesulida, inibidores do fator de necrose tumoral, tofacitinibe.

Para cotação: Olyunin Yu.A., Nikishina N.Yu. Algoritmos modernos de tratamento da artrite reumatoide // RMJ. 2016. No. 26. P. 1765–1771.

O artigo apresenta algoritmos modernos para o tratamento da artrite reumatóide

A artrite reumatoide (AR) é a doença articular inflamatória crônica mais comum. A insuficiência funcional a ela associada pode levar a uma importante incapacidade e atividade social, diminuindo a qualidade de vida dos pacientes. O processo inflamatório crônico característico da AR também pode induzir o desenvolvimento de patologia cardiovascular, ameaçando reduzir a expectativa de vida do paciente. Na última década, as táticas de manejo de pacientes com AR mudaram drasticamente, o que se deve, por um lado, ao surgimento de novos medicamentos altamente eficazes e, por outro, ao desenvolvimento de algoritmos padronizados que determinam a escolha de táticas terapêuticas em cada caso específico.
A base dessas recomendações é a estratégia de tratamento para atingir o objetivo. Foi desenvolvido por especialistas levando em consideração os resultados da pesquisa científica das últimas décadas e inclui os princípios básicos do tratamento da AR. A provisão fundamental desta estratégia é o postulado da necessidade de uma decisão coordenada entre o médico e o paciente na determinação das táticas de tratamento, que devem garantir a melhor qualidade de vida possível para o paciente. Os especialistas acreditam que o objetivo do tratamento da AR deve ser a remissão ou baixa atividade da doença. No entanto, ao escolher o objetivo da terapia, deve-se levar em consideração a presença de comorbidades e outras características individuais do paciente, incluindo o grau de risco associado à indicação de determinados medicamentos. Os especialistas enfatizam que um dos métodos de avaliação quantitativa deve ser usado para determinar o nível de atividade da doença.
Atualmente, na prática rotineira e em ensaios clínicos, três índices totais de atividade inflamatória são amplamente utilizados - DAS28, SDAI e CDAI. Todos eles têm suas vantagens e desvantagens, e nenhum deles é considerado o padrão-ouro. O DAS foi o primeiro índice resumido a ganhar grande popularidade. Foi desenvolvido no início dos anos 1990. com base no manejo de pacientes com AR na prática clínica de rotina. Sua versão simplificada, DAS28, foi ativamente utilizada em pesquisas científicas e depois recomendada para práticas de saúde. O DAS28 é calculado de acordo com 4 indicadores iniciais, são eles: 1) o número de articulações dolorosas (SPJ) de 28 (interfalângica proximal, metacarpofalângica, radiocarpal, ombro, cotovelo, joelho); 2) número de articulações inchadas (SPJ) em 28; 3) avaliação geral da saúde dos pacientes (OHZB) em mm em uma escala visual analógica (VAS) de 100 mm; 4) taxa de hemossedimentação (ESR) de acordo com Westergren em mm/h. O valor de cada um desses indicadores na composição do DAS28 reflete seu real significado clínico. Uma desvantagem significativa desse índice é um processamento de dados matemáticos bastante complicado.

DAS 28=0,56√NBS+0,28√NPV+0,70lnESR+0,014OOZB

DAS28<2,6 соответствует ремиссии; 2,6≤DAS28<3,2 соответствует низкой активности; 3,2≤ DAS28≤5,1 – умеренной и DAS28>5.1 - alta atividade de AR.
J.S. Smolen et ai. simplificou o cálculo removendo os fatores de correção. O índice SDAI que eles propuseram é a soma aritmética dos componentes originais:

SDAI=OOAB+OOAB+NPV+NBS+SRP,

onde OOAV é a avaliação geral do médico da atividade da doença de acordo com a VAS (cm), OOAB é a avaliação geral da atividade da doença em pacientes de acordo com a VAS (cm), VPN é o número de articulações inchadas em 28, NSP é o número de articulações doloridas em 28, PCR é proteína C-reativa (mg/dl). SDAI>26 corresponde a alto, 26≤SDAI<11 – умеренной, 11≤SDAI<3,3 – низкой активности РА и SDAI≤3,3 обозначает ремиссию.
Infelizmente, após tal simplificação, o indicador de fase aguda, que os autores utilizaram como PCR, praticamente deixou de ter efeito significativo no resultado. Ao mesmo tempo, o OOAV tem uma influência muito grande no valor final do SDAI, o que torna a avaliação mais subjetiva, já que se trata de um indicador não padronizado e determinado arbitrariamente dependendo da experiência pessoal do médico. Portanto, os resultados do uso do SDAI podem variar significativamente para diferentes médicos. Como o valor da PCR no SDAI é pequeno, os autores consideraram possível simplificar ainda mais o índice retirando a PCR do número de componentes iniciais. O índice CDAI resultante é calculado de acordo com 4 parâmetros clínicos:

CDAI=OOAB+OOAB+NPV+PBS.

CDAI>22 é proposto para ser considerado um sinal de alto, 22≤CDAI<10 – умеренной, 10≤CDAI<2,8 – низкой активности РА. Ремиссии соответствует CDAI≤2,8 . При этом авторы считают СРБ существенным показателем и предлагают учитывать его значение помимо индекса.
Pacientes em remissão por DAS28 podem ter maior atividade inflamatória residual do que aqueles em remissão por SDAI e CDAI, então as diretrizes do ACR (American College of Rheumatology) e EULAR (European Antirheumatic League) sugerem o uso de SDAI ou CDAI. No entanto, nem todos os especialistas os consideram indicadores suficientemente confiáveis ​​para avaliar o estado da doença. Portanto, como método alternativo, os especialistas sugerem determinar a remissão por 4 indicadores: VPN de 28, VPN de 28, VAR por VAS (cm) e PCR (mg / dl). Se nenhum desses parâmetros exceder um, a condição do paciente pode ser considerada como remissão.
A estratégia tratamento-alvo prevê que, até que o objetivo do tratamento (remissão ou baixa atividade inflamatória) seja alcançado, o nível de atividade deve ser avaliado mensalmente por meio de um dos índices resumidos. A terapia em curso, tendo em conta estes resultados, deve ser ajustada pelo menos uma vez a cada 3 meses. Se o paciente mantiver persistentemente baixa atividade ou remissão, o estado pode ser avaliado com menos frequência - cerca de 1 vez em 6 meses. Além da atividade da AR, ao escolher uma estratégia de tratamento, deve-se levar em consideração as alterações estruturais do paciente, distúrbios funcionais e doenças comórbidas. O objetivo alcançado do tratamento deve ser constantemente mantido no futuro.
Com base nessas diretrizes, os especialistas da EULAR desenvolveram um algoritmo para o tratamento da AR, segundo o qual, imediatamente após o diagnóstico, deve ser prescrito um dos DMARDs sintéticos (sDMARDs). Neste caso, para confirmar o diagnóstico, devem ser utilizados os critérios ACR/EULAR 2010. A terapêutica prescrita deve assegurar a remissão ou baixa atividade da AR. A eficácia do tratamento é avaliada a cada 1-3 meses. A correção da terapia executa-se se, usando a dose máxima de sDMARD depois de 3 meses. não há melhora (diminuição da atividade de alta para moderada) e após 6 meses. objetivo não alcançado (remissão ou baixa atividade da AR).
Pacientes com AR ativa devem ser tratados por um reumatologista, e a terapia deve começar com o uso de metotrexato (MT). A presença de atividade inflamatória deve ser confirmada por meio de um dos índices resumidos (DAS28>3,2, SDAI>11 ou CDAI>10). O MT pode ser prescrito como único sDMARD e também em combinação com outros medicamentos desta classe ou com glicocorticoides (GCs). O tratamento com MT começa com uma pequena dosagem que, se bem tolerada, aumenta para 25-30 mg/semana. O efeito máximo do MT pode ser obtido após 4-6 meses. desde que pelo menos 8 semanas. o paciente recebe na dose máxima.
Se houver contra-indicações para a indicação de MT ou se o medicamento for mal tolerado, pode-se prescrever leflunomida 20 mg / dia ou sulfassalazina 3-4 g / dia. Medicamentos antimaláricos (hidroxicloroquina e cloroquina) para AR são geralmente prescritos em combinação com outros sDMARDs, mas também podem ser usados ​​como monoterapia para doença muito leve. Pacientes com baixa atividade de AR (DAS28<3,2, SDAI<11 или CDAI<10) можно назначить вместо МТ другой сБПВП.
Baixas doses de AH (até 7,5 mg/dia em termos de prednisolona) devem ser consideradas como componente da fase inicial do tratamento e usadas em combinação com um ou mais sDMARDs por até no máximo 6 meses.
Se o objetivo do tratamento não for alcançado ao prescrever o primeiro sDMARD, então, na ausência de sinais prognósticos desfavoráveis ​​(alta atividade da AR, presença de fator reumatóide, anticorpos para peptídeo citrulinado cíclico, alterações erosivas nas articulações), deve-se considerar para substituir o medicamento ineficaz por outro sDMARD.
Na presença de fatores prognósticos desfavoráveis, o paciente é submetido a tratamento com um medicamento biológico geneticamente modificado (GIBP), que é prescrito em combinação com MT. Normalmente, um dos inibidores do fator de necrose tumoral-α (iTNFα), abatacept, tocilizumab e, em alguns casos, rituximab, são usados ​​como o primeiro GIBD. O rituximabe pode ser a droga de escolha em pacientes com tuberculose latente que têm contraindicações para quimioprofilaxia, em pacientes que vivem em regiões endêmicas de tuberculose e naqueles com história de linfoma ou doença desmielinizante.
O GIBP deve ser usado em combinação com MT ou outro sDMARD. Se o primeiro GIBP não for suficientemente eficaz, deve ser substituído por outro GIBP. Se o primeiro GIBP foi um IFNα, pode ser substituído por outro IFNα ou um GIBA com mecanismo de ação diferente.
Se o GIBP não for eficaz o suficiente, o paciente pode receber prescrição de facitinibe. Este medicamento é aprovado para uso quando os sDMARDs tradicionais não são suficientemente eficazes. No entanto, atualmente não há informações sobre sua segurança no uso a longo prazo. Tofacitinibe está associado a um risco aumentado de infecções graves, incluindo Herpes zoster, que é mais comum com esta terapia do que com TNFα. Tuberculose, infecções oportunistas não tuberculosas, linfopenia e anemia foram descritas em pacientes tratados com tofacitinibe. Além disso, o custo do tofacitinibe é comparável ao GEBD. Portanto, os especialistas acreditam que hoje seu uso só pode ser justificado se a eficácia do GIBP for insuficiente.
Em pacientes com remissão estável após a suspensão do GC, é possível reduzir a dose de GIBD com sua posterior retirada (especialmente se o paciente estiver recebendo sDMARDs). Na presença de remissão sustentada a longo prazo, pode ser considerada uma redução cuidadosa da dose de sDMARDs.
As recomendações para o tratamento da AR, elaboradas pelas associações nacionais de reumatologistas, também preveem a obrigatoriedade do uso de uma estratégia de tratamento até que o objetivo seja alcançado. A sequência das ações do médico no manejo de um paciente com AR, apresentada nos algoritmos nacionais, não difere fundamentalmente do esquema elaborado pelos especialistas da EULAR. Ao mesmo tempo, cada associação esclarece um pouco suas principais disposições, complementando-as com detalhes específicos. Assim, os especialistas em ACR prepararam algoritmos separados para RA inicial e implantada. Para cada etapa do tratamento, eles sugerem várias opções de escolha, indicando a preferida.
Recomendações do ACR para AR inicial (menos de 6 meses de doença). Para pacientes com AR inicial que não receberam sDMARDs anteriormente, independentemente da atividade da doença, a monoterapia com sDMARD é considerada preferível (os especialistas em ACR incluem MT, leflunomida, sulfassalazina e hidroxicloroquina), embora seja permitida a combinação de 2 ou 3 medicamentos dessa classe. , bem como GC. Ao contrário de seus colegas europeus, os especialistas do ACR consideram o MT a droga de escolha apenas para baixa atividade de AR. Com atividade moderada e alta, eles não preferem nenhum dos sDMARDs, deixando a escolha para o médico. Como mencionado acima, a EULAR tem uma opinião completamente oposta sobre esta questão, considerando inequivocamente o MT como a droga de escolha para atividade moderada e alta da AR, mas permitindo a indicação de outros sDMARDs para baixa atividade da AR.
Se atividade inflamatória alta ou moderada persistir durante a monoterapia com DMARDs, o ACR sugere o uso de uma combinação de DMARDs, TNFα ou GIBA com um mecanismo de ação diferente com ou sem MTX. Todas essas opções são consideradas equivalentes e mais promissoras do que a monoterapia contínua com sDMARD, embora também seja aceitável.
Se os sDMARDs forem ineficazes, o TNFα deve ser administrado como monoterapia ou em combinação com MT. Essa opção é preferida, embora o tofacitinibe possa ser usado tanto como monoterapia quanto em combinação com MTX.
Se a atividade de AR moderada ou alta persistir apesar do uso de um sDMARD ou GIBA, o ACR sugere adicionar baixas doses de HA à terapia. Eles também são recomendados para uso em exacerbações da doença em cursos curtos na menor dosagem possível.
Recomendações do ACR para AR avançada (o diagnóstico atende aos critérios do ACR de 1987). Para pacientes com AR avançada que nunca receberam sDMARDs, os especialistas do ACR consideram preferível a monoterapia com sDMARD (preferencialmente MT), mas permitem o uso de TNFα. Com atividade moderada e alta, também é recomendado prescrever a monoterapia com sDMARD e, ao contrário do estágio inicial da AR, os especialistas consideram claramente o MT como o medicamento de escolha. Alternativamente, tofacitinibe ou uma combinação com DMARDs podem ser usados ​​para atividade moderada a alta.
Se, apesar da monoterapia com sDMARDs, a atividade permanecer moderada ou alta, pode-se usar uma combinação de sDMARDs tradicionais, adicionar TNFα ou GEBA com mecanismo de ação diferente, ou tofacitinibe (todas as opções são equivalentes e podem ser usadas em combinação com MTX ou sem isto).
Se a atividade permanecer moderada ou alta com a monoterapia com TNFα, é melhor adicionar um ou dois sDMARDs do que continuar com a monoterapia com TNFα.
Se a atividade permanecer moderada ou alta com o uso apenas de TNFα, é preferível prescrever um GEBA com mecanismo de ação diferente em combinação com ou sem MT. Mas também é possível usar outro IFNα ou tofacitinibe em combinação com ou sem MTX.
Se a atividade permanecer moderada ou alta com um único GIBA não-TNFα, outro GIBA não-TNFα com ou sem MTX é preferido, mas tofacitinibe com ou sem MTX pode ser considerado.
Se a atividade permanecer moderada ou alta com dois ou mais IFNαs, é preferível um GIBA (não-TNFα) com ou sem MTX, embora outro IFNα ou tofacitinibe (com ou sem MTX) possa ser considerado.
Se a atividade permanecer moderada ou alta com múltiplos TNF-alfa e não for possível prescrever um GEBA com mecanismo de ação diferente por qualquer motivo, o tofacitinibe com ou sem MTX é preferível, embora outro TNF-alfa também seja possível.
Se a atividade permanecer moderada ou alta com pelo menos um TNFα e pelo menos um não-TNFα GIBA, então outro GIBA (não-TNFα) com ou sem MTX deve ser iniciado primeiro, embora tofacitinibe não possa ser descartado. Se a atividade permanecer moderada ou alta, usa-se tofacitinibe com ou sem MTX, embora TNFα possa ser usado.
Se a atividade permanecer moderada ou alta apesar do uso de sDMARDs, IFNα ou GIBAs (não IFNFα), baixas doses de HA devem ser adicionadas ao tratamento por um curto período de tempo.
Em caso de exacerbação da doença durante o tratamento com sDMARDs, TNF-alfa ou não-TNF-alfa GIBAs, o HA deve ser adicionado na menor dose aceitável pelo menor tempo possível.
Se o paciente estiver em remissão:
- possível redução da dose e retirada de sDMARDs;
- é possível reduzir a dose e cancelar iTNFα, GIBD não iTNFα.
Com baixa atividade de RA:
– a terapia sDMARD continua;
- assim como a continuação da terapia com TNFα, GIBAs não-IFNα devem ser considerados preferíveis em comparação com a descontinuação dessas drogas.
Se o paciente estiver em remissão, todas as drogas para o tratamento da AR não devem ser suspensas.
Recomendações para o tratamento da AR apresentadas pela Associação Russa de Reumatologistas (RR), são geralmente consistentes com o algoritmo desenvolvido pela EULAR, mas enfatizam especificamente a necessidade de aconselhar o paciente a parar de fumar, manter um peso corporal normal e manter a higiene bucal. O paciente deve realizar exercícios físicos regulares, bem como evitar fatores que possam provocar uma exacerbação da doença (infecções intercorrentes, estresse). Especialistas em APP enfatizam que tabagismo, obesidade e periodontite são fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da AR, diminuição da eficácia do tratamento para DMARDs e TNFα e aumento da mortalidade, inclusive cardiovascular. Ao mesmo tempo, a atividade física regular melhora o estado funcional e contribui para a preservação da capacidade de trabalho dos pacientes.
Enquanto os algoritmos de tratamento EULAR e ACR para AR mencionam apenas DMARDs, GEBAs e GCs, as diretrizes do APP discutem especificamente o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) além desses medicamentos. Os especialistas em APP observam que os AINEs não afetam a progressão da destruição articular e o prognóstico da doença, mas proporcionam um efeito sintomático satisfatório. A dor é a principal manifestação da AR. Os AINEs em muitos casos podem alcançar melhora clínica significativa e são amplamente utilizados na terapia complexa desta doença. Ao mesmo tempo, sua consulta está associada ao risco de uma série de eventos adversos (EAs), que podem representar uma séria ameaça à saúde do paciente. Os mais importantes são os EAs do trato gastrointestinal (GIT) e do sistema cardiovascular (CVS).
Levando em consideração a urgência desse problema, o APP, juntamente com outras sociedades médicas russas, desenvolveu um algoritmo para o uso racional de AINEs na prática clínica. Os especialistas observam que as complicações gastrointestinais são a patologia mais comum e bem estudada associada ao uso de AINEs. A ocorrência de tais distúrbios está associada à supressão da atividade da enzima ciclooxigenase-1 (COX-1) e à diminuição da síntese de prostaglandinas citoprotetoras. A diminuição da síntese de prostaglandinas também pode causar hipertensão arterial e complicações tromboembólicas.
EAs graves relacionados a AINEs geralmente ocorrem em pacientes com fatores de risco relevantes. A detecção oportuna desses fatores permite que você tome as precauções necessárias e evite o desenvolvimento de complicações graves. Para a prevenção de EAs nesses pacientes, podem ser utilizados AINEs menos perigosos para o trato gastrointestinal e sistema cardiovascular, bem como gastroprotetores que reduzem os efeitos adversos dos AINEs no trato gastrointestinal. Como o efeito colateral dos AINEs no trato gastrointestinal se deve principalmente ao bloqueio da COX-1, o uso de AINEs seletivos (sNSAIDs) que suprimem seletivamente a COX-2 pode reduzir significativamente a incidência de EA. Esses agentes incluem inibidores seletivos de COX-2 (coxibs) e AINEs moderadamente seletivos, incluindo nimesulida (Nemulex). O medicamento está disponível na forma de pó, embalado em sachês de 100 mg. O conteúdo do sachê deve ser colocado em um copo e despejado com água morna (cerca de 100 ml por dose). Normalmente prescrito um sachê duas vezes ao dia após as refeições. A nimesulida é rapidamente absorvida, sendo observada redução significativa da dor já 30 minutos após a administração, quando a concentração da droga no sangue atinge 50% do pico. No futuro, aumenta e o efeito analgésico mais pronunciado da nimesulida é observado após 1-3 horas, quando sua concentração atinge o máximo. A droga mostrou resultados favoráveis ​​tanto na osteoartrite quanto na artrite crônica. Normalmente, os pacientes toleram bem o tratamento e EAs graves do trato gastrointestinal durante o tratamento com nimesulida foram observados 2 vezes menos frequentemente do que com o uso de drogas como diclofenaco, cetoprofeno e piroxicam.
A frequência de EAs do trato gastrointestinal também diminui quando os AINEs são prescritos em combinação com inibidores da bomba de prótons (IBPs). Esses medicamentos reduzem significativamente o risco de úlceras, sangramento e dispepsia. No entanto, os IBPs só devem ser usados ​​quando indicados, pois eles próprios podem causar EAs. Os IBPs, em particular, aumentam o risco de infecções intestinais, pneumonia e progressão da osteoporose.
As possibilidades de prevenção medicamentosa de distúrbios cardiovasculares são limitadas. A aspirina em baixa dose (LDA), amplamente utilizada na prática clínica, não é eficaz o suficiente para a prevenção primária de complicações cardiovasculares que ocorrem durante o tratamento com AINEs. Ao mesmo tempo, a indicação de NDA em combinação com AINEs aumenta drasticamente o risco de sangramento. Portanto, não é aconselhável prescrever NDA para a prevenção de complicações cardiovasculares em pacientes com risco cardiovascular moderado e relativamente alto. Se o paciente precisar tomar NDA devido a um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral anterior, a indicação de AINEs é contra-indicada devido ao risco cardiovascular extremamente alto.
O algoritmo para uso racional de AINEs baseia-se na determinação do grau de risco de EAs. Ao mesmo tempo, o risco de complicações do trato gastrointestinal e do CVS é ​​avaliado separadamente. O risco de EA do trato gastrointestinal é considerado alto na presença de história de úlceras, incluindo úlceras complicadas por sangramento ou perfuração, história de hemorragia ou perfuração gastrointestinal, uso de LDA, quaisquer outros medicamentos antitrombóticos ou anticoagulantes.
Risco moderado está associado a idade avançada (≥65 anos), dispepsia, tabagismo, uso de GC, infecção por Helicobacter pylori. Na ausência dos fatores acima, o risco é considerado baixo.
Fatores adversos apropriados também podem ser levados em consideração para avaliar o risco cardiovascular, mas um resultado mais preciso pode ser obtido usando uma avaliação quantitativa baseada na aplicação da tabela SCORE.
Um risco muito alto de eventos cardiovasculares pode ser registrado sem SCORE na presença de doença cardíaca coronária, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, história de ataques isquêmicos transitórios, bem como em pacientes com insuficiência cardíaca crônica ≥2 de acordo com NYHA e tipo 2 diabetes mellitus com lesão de órgãos-alvo.
Um indicador de alto risco é SCORE≥5%. Valores de SCORE na faixa de 1 a 4% permitem considerar o risco cardiovascular como moderado. Com PONTUAÇÃO<1% и отсутствии заболеваний ССС риск считается низким. Пациентам с низким кардиоваскулярным риском и низким риском осложнений со стороны ЖКТ можно назначать любые НПВП.
Se o risco GI moderado for combinado com baixo risco CV, um AINE ou um AINE não seletivo + IBP deve ser usado.
Em pacientes com alto risco GI e baixo risco CV, os inibidores de COX-2 são indicados em combinação com IBPs.
Em pacientes com risco cardiovascular moderado ou alto com baixo risco gastrointestinal, é melhor usar os medicamentos menos perigosos para doenças cardiovasculares: naproxeno, celecoxibe, cetoprofeno ou baixas doses de ibuprofeno (até 1200 mg / dia).
Se o risco CV moderado ou alto estiver associado ao risco GI moderado, pode-se considerar naproxeno em combinação com um IBP ou celecoxibe.
Se houver uma combinação de risco CV moderado ou alto com risco GI alto, o celecoxibe pode ser administrado em combinação com um IBP.
Em risco cardiovascular muito alto, qualquer AINE deve ser evitado.
Ao discutir a terapia básica, os especialistas em APP observam que os DMARDs devem ser prescritos não apenas para aqueles pacientes nos quais o diagnóstico de AR é confirmado usando os critérios apropriados, mas também para pacientes com alta probabilidade de desenvolver AR. Esse tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível e o mais tardar 3-6 meses depois. desde o início dos sintomas de lesão articular.
Assim, o MT, considerado pela APP como medicamento de primeira linha, deve ser prescrito nas instituições médicas russas não apenas para todos os pacientes diagnosticados com AR, mas também para pacientes com artrite indiferenciada com alta probabilidade de desenvolver AR.
Antes de prescrever MT, o APP recomenda avaliar fatores de risco para EAs (ingestão de álcool, obesidade, insuficiência renal), bem como parâmetros laboratoriais relevantes, incluindo aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), albumina, creatinina, glicose, lipídios , marcadores de infecções virais (HIV). , hepatite B e C), realizar teste de gravidez, hemograma completo, radiografia de tórax.
Na ausência de fatores de risco para EA, MT é prescrito na dose de 10–15 mg/semana. com um aumento de dose de 2,5-5,0 mg a cada 2-4 semanas. até 25–30 mg/semana. considerando eficácia e tolerabilidade.
Durante o tratamento com MT, o paciente deve receber ácido fólico na dose de pelo menos 5 mg/semana. não antes de 24 horas após tomar MT.
No início do tratamento ou com o aumento da dose de MT, o conteúdo de ALT, AST, creatinina, hemograma completo deve ser monitorado mensalmente até atingir uma dose estável de MT, então - 1 vez em 3 meses. Se o nível de ALT e AST exceder o limite superior da norma em mais de 3 vezes, o tratamento com MT deve ser interrompido. Após a normalização desses indicadores, é possível retomar a terapia com ajuste da dose do medicamento com aumento repetido de ALT e AST.
Em caso de eficácia insuficiente ou baixa tolerância da forma de comprimido de MT, o medicamento é administrado por via subcutânea.
Se houver contra-indicações para a nomeação de MT ou se o medicamento for mal tolerado, usa-se leflunomida ou sulfasalazina.
Ao contrário do EULAR, o APP na AR permite o uso não apenas de doses baixas, mas também médias de HA em combinação com MT e outros DMARDs pelo tempo necessário para obter um efeito, bem como durante uma exacerbação da doença. Como exceção, a monoterapia com GC é permitida se for impossível prescrever DMARDs e GEBAs.
Na presença de fatores prognósticos adversos e resistência ao MT, recomenda-se combiná-lo com outros sDMARDs em combinação com ou sem GCs.
Com eficácia insuficiente de sDMARDs, incluindo MT, o tratamento com GIBD é indicado, sendo aconselhável iniciar com IFNα na ausência de indicações especiais para a prescrição de GIBD com mecanismo de ação diferente.
O GIBP deve ser usado em combinação com MTX ou outros sDMARDs.
Se os sDMARDs forem mal tolerados, o tocilizumabe é o medicamento de escolha.
Se o primeiro IFNα não for suficientemente eficaz, deve-se prescrever um GEBA com mecanismo de ação diferente, outro IFNα ou tofacitinibe.
É aconselhável prescrever rituximabe como primeiro GEBA na presença de fator reumatóide, anticorpos para peptídeo cíclico de citrulina, fator antinuclear, vasculite reumatóide, síndrome de Sjögren ou contraindicações para iTNFα (neoplasias malignas, risco de reativação de infecção latente por tuberculose, doenças desmielinizantes do sistema nervoso).
Com remissão estável, é possível uma redução gradual da dose ou a abolição do GEBA.
Se a remissão persistir por pelo menos 12 meses. após a interrupção de GCs e GEBAs, é razoável discutir a possibilidade de redução da dose e descontinuação de sDMARDs.
Assim, até o momento, especialistas das principais organizações reumatológicas conseguiram desenvolver uma abordagem unificada para determinar as táticas de tratamento de pacientes com AR. Todas as recomendações atuais sobre o assunto são baseadas em uma estratégia de tratamento para atingir o objetivo, que prevê a necessidade de garantir remissão estável ou baixa atividade da AR, cuja presença é necessariamente confirmada pela avaliação quantitativa do estado dos pacientes. O uso de uma avaliação quantitativa do nível de atividade tornou possível formular recomendações unificadas para monitoramento e tempo de correção da terapia. Todos os especialistas concordam com a necessidade de usar sDMARDs como drogas de escolha no início do tratamento da AR, para escalonar a terapia se não for eficaz o suficiente, para reduzir a dosagem e eliminar gradualmente as drogas na presença de uma remissão estável. Ao mesmo tempo, as opiniões dos especialistas diferem em várias questões específicas, o que não lhes permite formular recomendações internacionais geralmente aceitas para o tratamento da AR. A criação de algoritmos nacionais para o manejo de pacientes com AR permite, por um lado, implementar plenamente a experiência internacional existente e, por outro lado, adequar corretamente os princípios gerais existentes às características do sistema de saúde e às tradições do serviço reumatológico de cada estado.

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22. Lanas A., Tornero J., Zamorano J.L. Avaliação do risco cardiovascular e gastrointestinal em pacientes com osteoartrite que necessitam de AINEs: o estudo LOGICA // Ann Rheum Dis. 2010 Vol. 69(8). P. 1453–1458. doi: 10.1136/ard.2009.123166.

Dados do autor 1Divisão de Reumatologia, Departamento de Medicina 3, Medical University of Vienna, Viena, Áustria 22º Departamento de Medicina, Hietzing Hospital, Viena, Áustria 3Amsterdam Rheumatology & Immunology Center, Amsterdam, Holanda 4Zuyderland Medical Center, Heerlen, Holanda 5Departamento de Reumatologia e Imunologia Clínica, University Medical Center Utrecht, Utrecht, Holanda 6Departamento de Reumatologia e Imunologia Clínica, Charité-University Medicine Berlin, Free University e Humboldt University Berlin, Berlim, Alemanha 7Departamento de Reumatologia, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suécia 8Rumatologia B, Hospital Cochin, Paris, França 9NIHR Leeds Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust e Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, University of Leeds, Leeds, UK 10Department of Rheumatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands 11Department of Psychology , Saúde e Tecnologia, University of Twente, Enschede, Holanda 12Divisão de Reumatologia, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Alemanha 13Departamento de Epidemiologia e Bioestatística, VU University Medical Center, Amsterdã, Holanda 14Birmingham NIHR Wellcome Trust Clinical Research Facility, Rheumatology Research Group, Institute of Inflammation and Aging (IIA), University of Birmingham, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, Reino Unido 15Departamento de Reumatologia, Hospital for Special Surgery, Weill Cornell Medical College, Nova York, Nova York , EUA 16Rebecca McDonald Center for Arthritis & Autoimmune Disease, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontário, Canadá 17Centro de Investigación Clínica de Morelia SC, Michoacán, México 18Rheumatology Department, Lapeyronie Hospital, Montpellier University, UMR 5535, Montpellier, França 19 Laboratório de Pesquisa e Divisão de Reumatologia Clínica, Universidade de Gênova, Gênova, Itália 20 Departamento de Pacientes e Cuidados e Departamento de Reumatologia, Universidade de Maastricht, Maastricht, Holanda 21 Divisão de Reumatologia, Hospitais Universitários de Genebra, Genebra, Suíça 22 Fundação Ramón Dominguez, Hospital Clinico Universitario, Santiago, Espanha 23Department of Rheumatology, Sorbonne Universités, Pitié Salpêtrière Hospital, Paris, France 24Institut de Biologie Moléculaire et Cellulaire, Immunopathologie, et Chimie Thérapeutique, Strasbourg University Hospital and University of Strasbourg, CNRS, Strasbourg, France 25Erasmus MC, University Medical Centre Rotterdam, Rotterdam, Holanda 26Arthritis Research UK Centre for Epidemiology, Centre for Musculoskeletal Research, University of Manchester, Manchester, UK 27 V.A. Instituto de Pesquisa de Reumatologia Nasonova, Moscou, Federação Russa 28European League Against Rheumatism, Zurique, Suíça 29Chipre League against Rheumatism, Nicósia, Chipre 30Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, Noruega 31Department of Rheumatology and Immunology, Beijing University People's Hospital, Beijing, China 32Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpitaux Universitaires Paris -Sud, Université Paris-Sud, INSERM U1184, Centro de Imunologia de Infecções Virais e Doenças Autoimunes (IMVA), Le Kremlin Bicêtre, França 33Instituto de Infecção, Imunidade e Inflamação, Faculdade de Medicina, Veterinária e Ciências da Vida, Universidade de Glasgow, Glasgow, Reino Unido 34Organização Médica de Investigación, Buenos Aires, Argentina 35Departamento de Medicina, Universidade de Queensland, Queensland, Austrália 36Instituto de Reumatologia e Clínica de Reumatologia, Universidade Charles, Praga, República Tcheca 37Instituto Nacional de Reumatologia e Fisioterapia, Universidade Semmelweis, Budapeste, Hungria 38Departamento de Reumatologia, FHU ACRONIM, Pellegrin Hospital e UMR CNRS 5164, Universidade de Bordeaux, Bordeaux, França 39Departamento de Reumatologia, Bernhoven, Uden, Holanda 40Universidade de Colônia, Colônia, Alemanha 41Divisão de Reumatologia, Departamento de Medicina, Universidade do Alabama em Birmingham , Birmingham, Alabama, EUA 42Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Praceta Mota Pinto, Coimbra, Portugal 43Secção de Outcomes Research, Centro de Estatística Médica, Informática e Sistemas Inteligentes, Universidade Médica de Viena, Viena, Áustria 44Keio University School of Medicine, Keio University Hospital, Tokyo, Japan 45Department of Development and Regeneration, Skeletal Biology and Engineering Research Center, KU Leuven, Leuven, Belgium 46Department of Rheumatology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium 47Department Medical Humanities, VU Medical Centre, Amsterdam, Holanda Prof. Josef Smolen, Departamento de Reumatologia, Departamento de Medicina 3, Universidade Médica de Viena, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Viena, Áustria; [e-mail protegido] , [e-mail protegido] anotação O conhecimento recente sobre a artrite reumatoide (AR) exigiu uma atualização das Diretrizes de Tratamento da AR da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR). Uma grande força-tarefa internacional com base em decisões baseadas em evidências 3 revisões sistemáticas da literatura, desenvolvendo 4 princípios abrangentes e 12 recomendações (versus 3 e 14, respectivamente, em 2013). Essas recomendações abrangem drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs) sintéticas convencionais sintéticas convencionais (cs) (metotrexato (MTX), leflunomida, sulfasalazina); glicocorticóides (GC); biológicos (b) DMARDs (inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe), abatacept, rituximabe, tocilizumabe, clazaquizumabe, sarilumabe e sirukumabe e biossimilares (bs) DMARDs) e sintéticos direcionados sintéticos ( ts) DMARDs (Janus quinase Janus quinase (Jak) inibidores tofacitinib, baricitinib). Monoterapia, terapia combinada, estratégias de tratamento (tratar para o alvo) e metas de remissão clínica sustentada (conforme definido pelos critérios lógicos ou de índice do American College of Rheumatology-(ACR)-EULAR) ou baixa atividade da doença são discutidos. Os aspectos de custo foram levados em consideração. Como primeira estratégia, a Força-Tarefa recomenda MTX (aumento rápido para 25 mg/semana) mais GC de curto prazo, com o objetivo de melhorar > 50% em 3 e meta em 6 meses. Se isso falhar, a estratificação é recomendada. Sem marcadores prognósticos adversos, sugere-se mudar para - ou adicionar - outros csDMARDs (mais GCs de curto prazo). Na presença de marcadores prognósticos adversos (autoanticorpos, alta atividade da doença, erosões precoces, falha de 2 csDMARDs), qualquer bDMARD (prática atual) ou inibidor de JAC deve ser adicionado ao csDMARD. Se isso falhar, qualquer outro bDMARD ou tsDMARD é recomendado. Se o paciente estiver em remissão estável, os bDMARDs podem ser reduzidos (afilados, achatados). Para cada recomendação, são fornecidos níveis de evidência e concordância de metas, ambos em sua maioria muito altos. Estas recomendações destinam-se a informar reumatologistas, pacientes, Sociedades Nacionais de reumatologia, funcionários de hospitais, agências de bem-estar e reguladores EULAR no mais recente consenso sobre o manejo da AR com o objetivo de alcançar melhores resultados. O tratamento da artrite reumatoide (AR) mudou drasticamente nos últimos 30 anos. Naquela época, existiam apenas alguns agentes terapêuticos minimamente ou não eficazes, devido à toxicidade e ao fato de que a dosagem ideal e o início de ação ainda não estavam claros para alguns agentes. As terapias disponíveis foram aplicadas tardiamente e não no início do curso da doença. Surgiu a noção de uma clínica de artrite precoce, e esses avanços alimentaram uma reavaliação dos critérios de classificação, que são relevantes por focarem principalmente na duração da doença. Os objetivos terapêuticos ainda não foram definidos porque o alívio dos sintomas parece ser o objetivo mais importante e o conceito de remissão ou baixa atividade da doença tem sido desejável na melhor das hipóteses. Até o momento, temos vários agentes eficazes. Entre as drogas antirreumáticas modificadoras da doença sintéticas (cs) convencionais (DMARDs), adotamos o metotrexato (MTX) para seu uso ideal como droga âncora; além disso, vários (b)DMARDs biológicos foram aprovados, mais recentemente os primeiros (ts)DMARDs sintéticos direcionados foram aprovados e novos estão sendo desenvolvidos (em muitos países). Hoje, novos critérios de classificação para AR facilitam a identificação de pacientes em um estágio anterior do curso da doença e foram desenvolvidas recomendações para tratar pacientes com AR por meio de algoritmos estratégicos para obter resultados ideais, independentemente dos tipos de tratamentos disponíveis. Um número limitado de medidas para avaliar a resposta em ensaios clínicos e para investigar a atividade da doença na prática clínica é amplamente utilizado e o American College of Rheumatology (ACR) e a European League Against Rheumatism (EULAR) desenvolveram em conjunto novas definições para remissão que fornecem ótima resultados clínicos e podem ser alcançados em grande parte por parte dos pacientes em pesquisa e prática. Alcançar a remissão de acordo com esses critérios, com base em um índice ou booleano, evitará a destruição articular ou, pelo menos, a progressão do dano articular, independentemente da forma subclínica residual da alteração, otimizará as funções físicas, melhorará a qualidade de vida e a produtividade no trabalho e reduzirá a riscos de comorbidades. Devido à evolução recente do controle baseado em evidências dos resultados do tratamento, o interesse em drogas puramente sintomáticas diminuiu significativamente hoje, e a modificação da doença tornou-se um atributo chave de todas as drogas e tratamentos modernos. No entanto, remédios sintomáticos, bem como medidas de suporte físico, psicológico e cirurgia podem e têm um lugar no tratamento geral da AR. No entanto, a modificação da doença é a base do tratamento da AR e é uma mistura de características: alívio de sinais e sintomas; normalização - ou pelo menos melhora significativa - da função física prejudicada, qualidade de vida e oportunidades sociais e de trabalho; e - como principal característica distintiva dos DMARDs em comparação com agentes sintomáticos - inibição de danos estruturais à cartilagem e osso. Assim, registrar a inibição da progressão do dano na radiografia continua sendo um resultado importante para classificar um medicamento como DMARD, pois as radiografias podem mostrar danos nos ossos e na cartilagem e se mostraram sensíveis para detectar alterações mesmo em intervalos curtos e em níveis muito baixos de progressão geral na população . A obtenção rápida do objetivo final agora é crítica e, para atingir a meta de tratamento de remissão ou menor atividade da doença em 6 meses, pelo menos 50% de melhora clínica em 3 meses é desejável. Com o aumento da demanda por cuidados e resultados, o tratamento da AR tornou-se cada vez mais complexo na última década. Apesar da disponibilidade de muitos agentes eficazes, das estratégias de tratamento desenvolvidas e dos resultados das avaliações que permitem um acompanhamento eficaz, o alto custo da terapia tem limitado o uso generalizado dessas abordagens terapêuticas, criando um grande grau de disparidade. Portanto, as recomendações da administração sobre a abordagem no tratamento de pacientes com AR tornaram-se cada vez mais úteis para fornecer aos médicos, pacientes, seguradoras, reguladores e outros provedores de aconselhamento baseado em evidências médicas, apoiando opiniões de especialistas envolvidos em muitos desses novos desenvolvimentos. De fato, a EULAR atualizou recentemente os procedimentos operacionais padronizados para o desenvolvimento de recomendações que incluem considerações de custo além da contabilização da avaliação de evidências e opinião de especialistas. A EULAR desenvolveu o primeiro conjunto de diretrizes para o manejo da AR com DMARDs em 2010 e as atualizou em 2013. Eles foram originalmente baseados em evidências apresentadas por cinco (2010) e 3 (2013) revisões sistemáticas da literatura (SLRs). As recomendações EULAR têm sido amplamente utilizadas. Eles foram encaminhados para sociedades nacionais de reumatologia e ligas regionais para relatar o desenvolvimento de suas próprias recomendações (por exemplo, canadense, francesa, alemã, mexicana, Liga de Associações de Reumatologia da Ásia-Pacífico (APLAR), Liga Pan-Americana de Associações de Reumatologistas ( PANLAR)), bem como órgãos reguladores. Alinhados com nossa abordagem de fornecer recomendações com base nas evidências mais recentes, continuamos a avaliar a literatura sobre ensaios clínicos de novos agentes, novas informações sobre medicamentos estabelecidos, novos estudos de políticas, novos insights sobre resultados de avaliação e novos insights relacionados aos recentes agenda de pesquisa 3 anos. A abundância de novas informações nos levou a atualizar ainda mais as recomendações EULAR para o manejo da AR com DMARDs. Métodos Após a aprovação do Comitê Executivo da EULAR, o supervisor (JSS) e o facilitador (RL) são convidados pelo Comitê Diretor e força-tarefa para trabalhar nesta atualização das recomendações da EULAR para o gerenciamento da AR. As recomendações de 2010 e sua atualização de 2013 do EULAR original padronizaram os procedimentos operacionais para o desenvolvimento posterior da recomendação; A atualização de 2016, seguindo a versão recentemente revisada, atendeu a essas normas, que também exigem a adesão ao Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) contido em sua versão atualizada (AGREE II). Comitê de direção O comitê diretivo incluiu sete reumatologistas, um representante do paciente e três bolsistas. Este grupo inicialmente desenvolveu questões de pesquisa para três SLRs. Esses SLRs enfocam (i) a eficácia de (s)DMARDs sintéticos (em monoterapia ou em terapia combinada, incluindo csDMARDs e ts DMARDs) e glicocorticóides (GCs); (ii) eficácia de bDMARDs (como monoterapia ou em combinação com csDMARDs) e (iii) aspectos de segurança de sDMARDs e (b) DMARDs biológicos. Para tanto, os SLRs originais obtidos em 2013 serviram de ponto de partida e foi realizada uma atualização da literatura publicada entre 2013 e 2016. Novas informações sobre a estratégia de tratamento também foram avaliadas nas RSLs atuais. Não foram realizadas análises econômicas formais, mas aspectos de custo foram considerados ao longo do processo, dado o estado atual das abordagens para o desenvolvimento de diretrizes, em EULAR SLRs anteriores sobre aspectos de custo no contexto da terapia DMARD e o advento de biossimilares. Três bolsistas de reumatologia (KC, JN, SR) realizados por SLRs (e revisaram o trabalho uns dos outros) analisaram os bancos de dados de publicação existentes de ensaios controlados randomizados para eficácia e dados de registro para segurança, bem como avaliações de resumos EULAR e ACR recentes. Tabelas de resumo dos achados (SoF) foram criadas e os níveis de evidência (LoE) foram determinados usando os padrões do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Os três SLRs informaram a Força-Tarefa e as descrições detalhadas de seus métodos são publicadas separadamente. Os SoFs SLRs foram apresentados ao Steering Committee, que fez uma proposta para atualizar as recomendações com base nessas informações. Os dados do SLR e as propostas do Comitê Diretivo foram subsequentemente apresentados a toda a força-tarefa para uma discussão mais aprofundada e, eventualmente, desenvolvimento de recomendações atualizadas. Grupo alvo A Força-Tarefa consistia de 50 pessoas, incluindo membros do Comitê Diretor. O grupo-alvo incluiu três pacientes, dois profissionais de saúde e dois delegados de jovens reumatologistas da EULAR New Eular Network (EMEUNET). Os reumatologistas eram todos experientes no tratamento da AR e, na maioria das vezes, participavam de ensaios clínicos; Além disso, alguns deles tinham experiência na manutenção de registros de pacientes em seus países ou em vários aspectos dos resultados de pesquisas. Todos os clínicos e gerentes de saúde têm experiência em intervenções de consenso, assim como a maioria dos reumatologistas. Como também desejávamos que o trabalho da Força Tarefa fosse informado por reumatologistas de outras regiões do mundo, além de uma ampla representação de 14 países europeus, 2 colegas da Ásia, 1 da Austrália, 2 da América Latina e 2 da A América do Norte foi convidada a participar. Alguns deles participaram ativamente no desenvolvimento de documentos de suas ligas regionais e/ou Sociedades Nacionais. Todos os membros da Força-Tarefa declararam seus potenciais conflitos de interesse antes de iniciar o processo. A Força-Tarefa concordou com várias considerações importantes antecipadamente. Primeiro, todas as recomendações que precisam ser discutidas no contexto da nova evidência; onde não havia novas evidências, então a antiga base de evidências. Em segundo lugar, qualquer uma das recomendações anteriores (princípios gerais 4 e recomendações 14) pode ser mantida como estava na versão de 2013, alterada, alterada em sequência ou excluída. Em terceiro lugar, medicamentos que (ainda) não foram aprovados na Europa, mas são usados ​​em outras partes do mundo, ou medicamentos que ainda não passaram por avaliações regulatórias, mas para os quais evidências de ensaios clínicos estão disponíveis, podem ser considerados nas recomendações para algum efeito esperado em prática clínica, com todas as reservas relevantes. Por fim, foi acordado que todas as recomendações de 2013 que foram apoiadas por novas evidências ou para as quais faltam informações devem ser incluídas conforme formuladas anteriormente, caso determinados componentes sejam agora considerados inadequados. Após a apresentação dos resultados do SLR e das propostas do Steering Committee para alterações às recomendações, o Grupo de Trabalho foi dividido em quatro grupos de contacto. Um grupo revisou bDMARDs, um segundo grupo de csDMARDs, um terceiro tsDMARDs e um quarto GC; todos os grupos propuseram redação preliminar para todo o grupo-alvo das recomendações relevantes. Aspectos de segurança foram considerados em cada um desses grupos de contato. Buscando consenso Representantes de cada grupo inovador relataram os resultados de suas respectivas discussões e forneceram sugestões para a formulação de recomendações individuais para todo o grupo-alvo. Depois disso, o processo de votação ocorreu. O princípio geral de política ou recomendação para o documento final sem maiores alterações requer uma maioria de 75% dos votos no primeiro turno. Caso este resultado não fosse alcançado, o respectivo texto era alterado e submetido a um segundo turno de votação, para o qual era necessária a maioria de 67%. Se essa votação não fosse bem-sucedida, alterações textuais adicionais eram propostas até que ≥50% fosse alcançado. As recomendações são submetidas como definitivas para votação. Os resultados da última votação relevante são apresentados como uma porcentagem dos membros votantes. Notas sobre o conteúdo das discussões e o raciocínio por trás de cada decisão devem ser fornecidas nos comentários que acompanham seus elementos individuais. Por várias razões, nem todos os membros da Força-Tarefa estiveram presentes na sala durante a reunião e, portanto, houve pequenas variações no número de votos. No entanto, em cada ponto no tempo, mais de 90% dos membros participaram das cédulas. Após reuniões presenciais, as recomendações, conforme acordadas pelo Grupo de Trabalho, foram submetidas a votação anônima (via e-mail) em níveis de concordância (LoA). Cada recomendação foi pontuada em uma escala de 0 a 10, em que 0 significa nenhuma concordância e 10 concordância absoluta. Durante esse processo, algumas semanas após a reunião, uma pessoa se retirou da força-tarefa porque a inclusão da terapia combinada csDMARD nas recomendações não encontrou maioria durante o processo de votação anterior. Este colega esteve presente e votou ao longo das reuniões presenciais e os votos correspondentes em todas as recomendações foram contabilizados em conformidade, mas, em última análise, a pessoa renunciou à autoria e o voto não contou para o LoA. O rascunho do manuscrito foi distribuído a todos os membros da Força-Tarefa para seus comentários. Após a inclusão desses comentários, foi submetido ao Comitê Executivo da EULAR para revisão e aprovação; nessa época, foi novamente enviado aos membros da Força-Tarefa. Comentários finais foram recebidos de membros da Força-Tarefa e do Comitê Executivo e revisados ​​no manuscrito, que foi submetido à aprovação do Comitê Executivo da EULAR. resultados Aspectos gerais Como antes, a atualização de 2016 das recomendações de tratamento da EULAR RA reflete um equilíbrio entre eficácia clínica, funcional e estrutural, segurança, custo e percepções do paciente conforme percebido pelo grupo-alvo. Na redação geral das recomendações, foi considerado o aspecto da toxicidade medicamentosa, mas os dados são apresentados apenas na segurança do SLR, pois pressupõe-se que o prescritor esteja ciente das informações de segurança fornecidas nas bulas dos fabricantes de vários agentes. Além disso, a EULAR desenvolveu uma série de artigos que tratam dos aspectos de segurança dos medicamentos para AR, e várias outras publicações abordaram esses aspectos. Em particular, como também foi sugerido para a segurança de SLRs, os principais riscos de bDMARDs (também tsDMARDs) estão associados a infecções, e recomendações para vacinação, bem como uma avaliação foram recentemente desenvolvidas para permitir o cálculo do risco de infecção em pacientes suscetíveis a bDMARDs. Para todos os medicamentos discutidos neste documento, o resumo do documento de especificações do produto fornece informações valiosas sobre riscos, efeitos colaterais e necessidade de monitoramento. Os conselhos dados aqui não devem, de forma alguma, ser interpretados como divergentes dessas informações. Em qualquer caso em que a toxicidade seja uma preocupação séria, um aviso específico é fornecido como parte da recomendação relevante ou dos comentários que a acompanham. Observe que as três SLRs, bem como o texto que acompanha cada elemento, devem ser consideradas parte integrante desta recomendação. Os pontos-chave individuais representam conclusões abreviadas das discussões e, como tal, não cobrem todos os aspectos relacionados a um determinado tópico; pelo contrário, tais aspectos são abordados com mais detalhes na seção explicativa relevante na seção de resultados. Ao classificar os DMARDs, a Força-Tarefa segue a nomenclatura usada anteriormente, conforme mostrado em . A Tabela 1 também fornece um glossário de termos usados ​​nas recomendações. A força-tarefa não diferenciou entre AR inicial e estabelecida com relação à recomendação de tipos de medicamentos, mas destacou os estágios do processo de tratamento, diferenciando entre pacientes "ingênuos" de qualquer terapia DMARD, pacientes que tiveram resposta insuficiente (IR) aos cursos iniciais do(s) curso(s) inicial(is) csDMARDs e aqueles que tiveram IR bDMARDs. Atualmente, não há evidências de respostas diferenciais baseadas apenas na duração da doença, quando as diferenças são baseadas em uma estimativa de dano devido ao atraso no tratamento. Ensaios válidos em pacientes com AR virgens de MTX selecionados para uma variedade de durações de doença que variaram de meses a anos, sem diferenças notáveis ​​nos resultados para comparações indiretas. No entanto, a Força-Tarefa distingue entre AR inicial e estabelecida em termos de resultados direcionados (consulte a recomendação 2). A força-tarefa também levou em consideração fatores prognósticos (), que têm poder preditivo semelhante, independentemente da duração da doença. Como nota, as recomendações para o tratamento da artrite inicial, incluindo a artrite indiferenciada, foram atualizadas recentemente. Essas recomendações se aplicam ao tratamento de pacientes com AR desde o diagnóstico e AR não comprovada ou artrite indiferenciada. tabela 1 Glossário de termos e definições (Glossário e definições)

Prazo	definição
Fatores preditivos fracos	moderado (após terapia csDMARD) após um alto grau de atividade após medidas complexas Níveis elevados de reagentes de fase aguda Alto número de articulações inchadas Presença de RF e/ou ACAT, níveis especialmente altos Combinação dos anteriores Presença de erosões precoces Ineficácia de dois ou mais csDMARDs
Glicocorticóides de baixa dose	≤ 7,5 mg/dia (equivalente a prednisolona)
Intenções para reduzir a terapia Intervalo gradual, parar	Geralmente reduzir a dose dos medicamentos ou aumentar o intervalo entre as doses (“espaçamento”) Pode incluir a descontinuação (redução para 0), mas somente após uma redução gradual Interromper medicamentos específicos
Status da atividade da doença Remissão Baixa atividade da doença Moderada, alta atividade da doença	ACR-EULARDefinição de índice booleano ou de remissão Baixa atividade do estado da doença de acordo com critérios abrangentes de atividade da doença aprovados, incluindo pontuação conjunta Status apropriado da atividade da doença avaliado pela atividade complexa da doença com pontuação conjunta
Terminologia DMARDs DMARDs sintéticos DMARDs biológicos	DMARDs sintéticos padrão (cs DMARDs) DMARDs sintéticos direcionados (ts DMARDs)	por exemplo, MT, leflunomida, sulfasalazina, hidrocloroquina, por exemplo, tofacitinibe, banicitinibe

ACPA, anticorpos de proteína anti-citrulina; ACR, Colégio Americano de Reumatologia; DMARDs, Drogas antirreumáticas modificadoras da doença; EULAR, Liga Europeia Contra o Reumatismo; FR, fator reumatoide. tabela 1 Glossário e definições Princípios gerais Como nas versões anteriores, a Força-Tarefa aprovou a apresentação de princípios gerais para o tratamento de pacientes com AR como um programa geral (). Sua natureza é tão genérica que não havia como baseá-los em pesquisas específicas ou LoEs, mas, ao mesmo tempo, o Grupo sentiu que era importante relatá-los como base para as recomendações reais. No entanto, embora todos os três princípios abrangentes anteriores tenham sido mantidos conforme formulados em 2010, a Força-Tarefa acrescentou um quarto como Princípio Fundamental B.

1. O tratamento de pacientes com AR deve ser direcionado para o melhor cuidado e deve ser baseado em uma decisão comum entre o paciente e o reumatologista.. Este princípio permanece inalterado, seus dados textuais e em seu lugar como ponto A, com destaque nas recomendações. A tomada de decisão conjunta entre o paciente e o reumatologista inclui todos os aspectos da doença: informações sobre a doença e seus riscos, métodos de avaliação da doença, decisões sobre o objetivo terapêutico e os possíveis meios para atingir o objetivo, desenvolvimento de um plano de tratamento e discussão dos benefícios e riscos da terapia individual. Esses aspectos também são detalhados nas diretrizes para os padrões de atendimento. Naturalmente, "melhor atendimento" refere-se às recomendações aqui apresentadas e essencialmente "decisão compartilhada" refere-se a todas as recomendações pessoais. Para este propósito, indicadores qualitativos também foram desenvolvidos recentemente.
2. As decisões de tratamento são baseadas na atividade da doença e em outros fatores do paciente, como progressão de danos estruturais, comorbidades e questões de segurança.. Este é um novo princípio. Isso decorre da recomendação anterior 14, último parágrafo da versão de 2013, que foi considerada pela atual força-tarefa para ser apresentada como regra central e evidente de qualquer abordagem terapêutica, que deve ser um princípio abrangente, ao invés de uma recomendação. De fato, dadas essas considerações, o nível de evidência para essa recomendação foi bastante baixo em 2013. A remoção deste item das recomendações gerou alguma discussão. Especialmente em pacientes que apresentam na lista final de recomendações, a preferência por passar de elementos para fatores relacionados ao paciente para passar para preferências do paciente e aspectos do paciente no tratamento da AR. No entanto, a esperança de que este ponto se beneficiaria ainda mais por ser um princípio geral do que uma recomendação, que dificilmente será estudada em todas as suas sutilezas, prevaleceu a tal ponto que o princípio B foi adotado por unanimidade ().
3. Os reumatologistas são especialistas que devem cuidar principalmente de pacientes com AR.. Originalmente apresentado como parágrafo B, a redação deste princípio não foi alterada. Em 2010, isso foi até apresentado como um princípio geral A. No entanto, nos últimos anos, reconheceu-se que a tomada de decisão conjunta e a consideração dos fatores do paciente devem ganhar reconhecimento. Posicionado como A, B ou C, esse elemento enfatiza a importância de cuidados especiais para uma doença tão complexa como a AR. Há fortes evidências de que estar sob os cuidados de um reumatologista é benéfico para os pacientes em termos de início precoce da terapia, prevenção de danos e redução de procedimentos cirúrgicos. Além disso, os reumatologistas têm a experiência mais profunda no uso de csDMARDs e bDMARDs. Isso inclui os perfis de eventos adversos desses medicamentos, bem como a compreensão e a experiência com comorbidades na AR. Assim, os reumatologistas podem prestar os melhores cuidados de acordo com o ponto A, no sentido de uma abordagem holística. A justificativa para o termo "principalmente" foi amplamente discutida em versões anteriores das diretrizes e está relacionada a considerações de cuidados multidisciplinares, incluindo especialidades de enfermagem e ao fato de que em algumas áreas do mundo o treinamento em reumatologia não é suficiente e outros especialistas podem ter experiência no manejo da AR. Além disso, algumas doenças comórbidas, como hepatite crônica ou doença pulmonar intersticial, podem exigir consulta e tratamento por outros especialistas.
4. A AR tem altos custos individuais, médicos e sociais, todos os quais devem ser considerados em seu tratamento pelo reumatologista responsável.. Novamente, este princípio está expresso exatamente como da última vez, exceto que era o ponto C, mas também o último. Isso serve para lembrar a todas as partes interessadas que a terapia de AR eficaz - apesar dos custos diretos - reduzirá o ônus econômico para os pacientes individuais, suas famílias e a sociedade, que inclui custos médicos diretos e custos indiretos, como invalidez e aposentadoria precoce. Neste contexto, há que ter em conta que as despesas médicas diretas são cobradas para além das diretamente atribuídas ao tratamento das manifestações manifestas da AR e incluem as despesas decorrentes de doenças concomitantes associadas ao processo inflamatório. No entanto, este ponto também significa que as abordagens de tratamento custo-efetivas devem ser preferidas, desde que a segurança e os resultados sejam semelhantes aos mais caros e sejam consistentes com o paradigma terapêutico. Em alguns países, o alto custo do tratamento é um dos fatores importantes que limitam a disponibilidade da terapia moderna (desigualdade), e esse fator deve ser levado em consideração na escolha de uma estratégia de tratamento. Nesse sentido, o advento dos biossimilares oferece o potencial de reduzir a pressão sobre os orçamentos de saúde. Neste ponto, deve haver a compreensão de que muitos pacientes ainda não atingiram seus objetivos terapêuticos, apesar de todos os nossos tratamentos e estratégias terapêuticas atuais. Além disso, qualquer um dos bDMARDs, se aplicado após pelo menos um dos csDMARDs e bDMARDs ineficazes, resultou em apenas cerca de 10% de bons resultados em termos da escala ACR70. Esses aspectos impõem a necessidade de continuar buscando novos tratamentos ou estratégias.

mesa 2 2016 EULAR atualizadorecomendações

Princípios Abrangentes
A	O tratamento de um paciente com AR deve ter como objetivo fornecer o melhor cuidado possível e deve ser baseado em uma decisão acordada entre o paciente e o reumatologista.
EM	A decisão terapêutica é baseada na atividade da doença e em outros fatores do paciente, como progressão do dano estrutural, comorbidade e segurança.
COM	Os reumatologistas são especialistas que tratam principalmente pacientes com AR.
D	A AR tem altos custos individuais, médicos e sociais, que devem ser considerados no seu manejo durante o tratamento pelo reumatologista.
Recomendações
1.	TerapiaDMARDs devem ser iniciados o mais rápido possível após o diagnóstico de AR
2.	A terapia deve visar atingir a meta de remissão sustentada ou baixa atividade da doença em cada paciente.
3.	O monitoramento deve ser o mais frequente possível durante a atividade da doença (a cada 1 a 3 meses); se não houver melhora nos primeiros 3 meses após o início da terapia ou quando a meta não for alcançada em 6 meses, a terapia deve ser ajustada
4.	A MT deve fazer parte da primeira estratégia terapêutica
5.	Em pacientes com contraindicações ao MTX (ou intolerância precoce), leflunomida ou sulfassalazina devem ser administrados como parte da estratégia terapêutica (primária)
6.	Um curso curto de GC deve ser iniciado no início ou mudança csDMARDs, em vários regimes de dosagem e cursos de tratamento, mas devem ser aproveitados assim que clinicamente possível
7.	Se o objetivo terapêutico for alcançado comestratégias csDMARDs quando não há preditores ruins, outroscsDMARDs devem ser atribuídos
8.	Se os objetivos terapêuticos não forem alcançados no primeiro Estratégias de csDMARDs quando há fatores prognósticos adversos devem ser adicionadas bDMARD outsDMARD; a abordagem moderna seria iniciar o tratamentobDMARD
9.	bDMARD etsDMARD deve ser combinado comcsDMARDs; em pacientes que não podem usarcsDMARDs como um backbone, inibidores de IL-6 etsDMARDs podem ter vantagens sobre outrosbDMARD
10.	SebDMARD outsDMARDs são ineficazes, outras terapiasbDMARD outsDMARD deve ser atribuído; se terapia sozinhainibidor de TNF é ineficaz, o paciente pode receber outroInibidor ou agente de TNF com mecanismo de ação diferente
11.	Se o paciente estiver em remissão permanente após a retirada do GC, uma redução gradual pode ser possível.bDMARD, especialmente se o tratamento for combinado comcsDMARD
12.	Se o paciente estiver em remissão permanente, uma diminuição gradualcsDMARD pode ser atribuído

• Os símbolos (*, §, #) indicam diferentes níveis de evidência, que são fornecidos respectivamente junto com os resultados da votação e os níveis de concordância na Tabela 3.
• 1 Inibidores de TNF: adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumbe, infliximabe boDMARDs ou medicamento apropriado aprovado pela EMA/aprovado pela FDA.
• 2 Abatacept, rituximab (como o primeiro bDMARD em circunstâncias especiais - ver texto), ou tocilizumab ou um medicamento apropriado aprovado pela EMA/aprovado pela FDA, bem como inibidores da via da IL-6, sarilumab ou sirukumab, uma vez aprovados.
• 3 Inibidores Yak (quando aprovados).
• boDMARDs, DMARDs criados biologicamente (genuínos); bsDMARD, biossimilar de DMARDs; csDMARDs, DMARDs sintéticos convencionais; DMARDs, Drogas antirreumáticas modificadoras da doença; EULAR, Liga Europeia Contra o Reumatismo; Jak, Janus quinase; MTX, metotrexato; AR, artrite reumatóide; TNF, fator de necrose tumoral; tsDMARDs, DMARDs sintéticos direcionados.

• Os símbolos (*, §, #) indicam diferentes níveis de evidência que são fornecidos juntamente com os resultados da votação e os níveis de concordância na tabela 3.
• 1 Inibidores de TNF: adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumbe, infliximabe boDMARDs ou os respectivos biossimilares aprovados pela EMA/FDA.
• 2 Abatacept, rituximabe (como primeiro bDMARD em circunstâncias especiais - ver texto), ou tocilizumabe ou biossimilares apropriados aprovados pela EMA/aprovados pela FDA, bem como outros inibidores da via da IL-6, sarilumabe e/ou sirukumabe, uma vez aprovados.
• 3 Inibidores Jak (quando aprovado).
• boDMARDs, DMARDs de origem biológica; bsDMARDs, DMARDs biossimilares; csDMARDs, DMARDs sintéticos convencionais; DMARDs, drogas antirreumáticas modificadoras da doença; EULAR, Liga Europeia Contra o Reumatismo; Jak, Janus quinase; MTX, metotrexato; AR, artrite reumatóide; TNF, fator de necrose tumoral; tsDMARDs, DMARDs sintéticos direcionados.

Recomendações Aspectos gerais O processo deliberativo da Força-Tarefa resultou em 12 recomendações. A redução em duas recomendações em relação ao documento anterior da EULAR pode surpreender pelo suposto aumento da sofisticação dos métodos e estratégias terapêuticas. No entanto, o conteúdo da recomendação 14 foi transferido para os princípios gerais descritos acima. Além disso, a cláusula 11 da versão de 2013, que considerava o uso de tofacitinibe, foi removida como um item separado porque os inibidores de Janus quinase (JAK) como tsDMARDs agora entraram e expandiram outras recomendações; Isso será discutido com mais detalhes no contexto dos pontos 8, 9 e 10. Também a recomendação anterior 6, que tratava do uso de combinações csDMARD, foi removida pela força-tarefa; A terapia combinada com csDMARDs e os motivos para removê-lo de sua posição anterior de destaque na lista de recomendações e o algoritmo serão considerados durante a discussão das recomendações 4 e 5. Enquanto três das recomendações de 2013 foram removidas por inclusão em outros itens ou omissão completa , a antiga recomendação 8 que considerava a ausência ou presença de fatores preditivos de risco foi dividida nas novas recomendações 7 e 8; Abaixo está uma justificativa detalhada para esta decisão. As 12 recomendações formam uma sequência lógica. Eles começam com a necessidade de iniciar a terapia imediatamente após o diagnóstico e a exigência de definir uma meta de tratamento e avaliar a doença em direção a essa meta usando uma estratégia de tratamento de tratamento para o alvo. Tal estratégia foi fortemente incorporada nas recomendações desde sua primeira versão em 2010. Com essas suposições em mente, vários medicamentos ou combinações de agentes são recomendados durante os procedimentos de tratamento com etapas incrementais sugeridas, considerando fatores prognósticos e todos os agentes disponíveis. Eles também apontam alguns potenciais agentes no futuro, embora ainda não aprovados pelos reguladores internacionais. Portanto, as recomendações também incluem a apresentação de medicamentos promissores que passaram por ensaios de Fase III e estão disponíveis para avaliação das evidências; obviamente, sua aplicação real dependerá da aprovação do status regulatório em cada país. O conjunto de recomendações é finalizado com sugestões para redução da terapia e até retirada de alguns medicamentos quando o objetivo desejado é alcançado e mantido. Recomendações individuais

1. Terapia comDMARDs devem ser iniciados assim que o diagnóstico de AR for estabelecido. Essa recomendação permanece inalterada desde 2013 e é um dos pilares de qualquer abordagem de tratamento para AR. Isso significa (i) a necessidade de estabelecer um diagnóstico o mais precocemente possível, como também refletido nos critérios de classificação ACR-EULAR 2010, e (ii) a vantagem do início precoce do tratamento com DMARD ('o mais rápido possível'), o que permite a prevenção de danos em uma grande proporção de pacientes. Dada a natureza geral deste ponto-chave, a Força-Tarefa não especifica o tipo de DMARD aqui. De fato, todos os DMARDs não podem fornecer uma resposta de longo prazo rapidamente em comparação com os resultados de longo prazo, e as recomendações a seguir consideram a sequência de tipos de terapia com DMARDs. O grupo-alvo não lida com pré-AR ou artrite indiferenciada e, portanto, assume-se que o diagnóstico de AR já foi estabelecido. No entanto, ele deve ter em mente que qualquer artrite crônica, mesmo que indiferenciada, requer tratamento adequado, incluindo a consideração da terapia DMARD, porque geralmente não desaparece espontaneamente, e uma atualização das diretrizes para o manejo da artrite inicial acaba de ser apresentada por EULAR. Atualização de 2016 das recomendações EULAR para o tratamento da artrite precoce. AnaReumaDis 2016;doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602. com LoA 9.9, esta recomendação alcançou alta concordância em todas as contagens (). LoA 1a; LOA 9.9.
2. O tratamento deve ser direcionado para atingir a meta de remissão sustentada ou baixa atividade da doença em cada paciente.. Esta recomendação aborda dois objetivos de tratamento: remissão, especialmente em pacientes virgens de DMARD, e baixa atividade da doença, predominantemente em pacientes nos quais a terapia anterior não foi bem-sucedida. A remissão clínica ou baixa atividade da doença é mencionada como um alvo terapêutico separado, qualquer exacerbação da doença deve ser considerada como controle inadequado da doença, sugerindo assim uma mudança na abordagem terapêutica, obviamente se os fatores do paciente não o impedirem. A comunicação com o paciente para esclarecer e concordar com os objetivos do tratamento e os meios para atingir esse objetivo é de suma importância. Isso permite o alinhamento das considerações e metas do paciente e do profissional e promove a adesão ao tratamento. Em 2010, o conceito de "o mais rápido possível" também fazia parte desta cláusula e durante a discussão atual foi especificamente decidido observar que os objetivos do tratamento devem ser alcançados rapidamente e não em um futuro distante. De fato, há ampla evidência de que a maioria dos pacientes que não atinge melhora significativa em 3 meses, ou falha em atingir os objetivos do tratamento em 6 meses, não alcançará o estado desejado subsequentemente; as exceções se aplicam aos pacientes cuja atividade da doença foi reduzida a um nível próximo ao objetivo do tratamento.

No que diz respeito à remissão, EULAR e ACR concordaram em um sistema de índice booleano e baseado em definição, este último baseado no Índice Simplificado ou Clínico de Atividade da Doença (SDAI, CDAI). Ambos se correlacionam fortemente com a ausência de ressonância magnética sinovitana subclínica e ultrassonografia e a ausência de progressão de dano articular. Eles podem até ser usados ​​de forma confiável quando são administrados medicamentos que interferem diretamente na fase aguda da resposta. Além disso, ensaios clínicos estratégicos recentes que compararam o direcionamento da remissão ultrassonográfica com o direcionamento da remissão clínica ou da baixa atividade da doença levaram à conclusão de que a remissão por imagem não tem vantagem sobre os objetivos clínicos, mas tem desvantagens econômicas. A baixa atividade da doença também deve ser adequadamente definida e medida. A medição da proteína C reativa de alto peso molecular ou ESR de eritrócitos (por exemplo, escore de atividade da doença (DAS) 28) pode não fornecer resultados suficientemente confiáveis ​​quando usado com agentes que interferem na resposta de fase aguda, como agentes anticitocinas (especialmente interleucin- 6 (IL) inibidores) ou inibidores Yak. É importante que a posição alcançada pelas metas seja sustentável. O termo "estável" ainda não foi definido com precisão e diferentes estudos usaram definições diferentes, mas algumas vozes na Força-Tarefa sugeriram pelo menos 6 meses como o prazo mínimo. Isso requer acompanhamento e estratégias para adequar a intensidade da terapia para cima ou para baixo, aspectos que são discutidos nas recomendações subsequentes. No entanto, a intensificação do tratamento deve levar em consideração os fatores do paciente, especialmente riscos e comorbidades (princípio de política geral B). LoE 1a; LOE 9.6.

1. O monitoramento deve ser frequente durante a atividade da doença (a cada 1–3 meses); Se não houver melhora, no máximo 3 meses após o início do tratamento, ou se a meta não for atingida em 6 meses, a terapia deve ser ajustada.. Essa recomendação de tratamento para o alvo permanece inalterada na versão de desenvolvimento de 2013. As frequências das avaliações de acompanhamento devem ser ajustadas de acordo com o nível de atividade da doença, ou seja, mais frequentemente mensalmente quando os pacientes têm alta atividade da doença e menos frequentemente a cada 6 a 12 meses, quando o objetivo do tratamento foi alcançado e mantido. A EULAR geralmente recomenda o uso de uma pontuação abrangente da atividade da doença que inclui pontuação conjunta e definições ACR-EULAR para remissão Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al . Colégio Americano de Reumatologia/Liga Europeia contra o Reumatismo Definição Provisória de Remissão na Artrite Reumatóide para Ensaios Clínicos. Ann Rheum Dis 2011;70:404–13.

Aletaha D, Landewé R, Karonitsch T, et al Relatando a atividade da doença em ensaios clínicos de pacientes com artrite reumatóide: recomendações colaborativas EULAR/ACR. Ana Reuma dis 2008;67:1360–4 ; O acompanhamento de 3 meses refere-se ao fato de que, mesmo que uma mudança mínima não seja alcançada, há uma baixa probabilidade de atingir o objetivo do tratamento. Assim, a melhora no status de atividade da doença deve ser considerada dentro de 3 meses, ou uma melhora relativa relacionada a pelo menos 50% de melhora no status de avaliação geral, naquele momento, para ter uma chance significativa de atingir a meta. Digno de nota, os ajustes da terapia incluem a otimização da dose de MTX (ou outro csDMARD) ou regime de tratamento, ou injeções intra-articulares de HA na presença de uma ou mais articulações ativas residuais, e refere-se a mudanças de drogas somente se essas medidas não tiverem sido bem-sucedidas ou não são apropriados. Além disso, em alguns pacientes, o tratamento direcionado pode não ser totalmente alcançado após 6 meses. Mas se a atividade da doença estiver próxima do alvo, pode-se considerar a continuação da terapia eficaz por várias semanas para tomar a decisão final, especialmente porque uma proporção significativa de pacientes pode atingir o alvo em um momento ligeiramente posterior a 6 meses. Portanto, mudanças na atividade da doença desde o início e seu declínio devem ser considerados ao decidir sobre o tratamento. LoE 2b; LoE a 9,5.

1. O MTX deve fazer parte da primeira estratégia de tratamento. Em comparação com 2013, quando este parágrafo dizia "MTX deve fazer parte da primeira estratégia para o tratamento de pacientes com AR ativa", as recomendações foram ligeiramente reduzidas. A Força-Tarefa considerou que não era necessário indicar a atividade da doença, pois as recomendações do EULAR dizem respeito principalmente a pacientes com doença ativa. Com base em sua eficácia, segurança (principalmente na presença de ácido fólico), capacidade de individualizar dose e via de administração e custo relativamente baixo, o MTX continua sendo a droga âncora ("primeira") para pacientes com AR em monoterapia, como bem como em combinações com outros medicamentos (“estratégia de tratamento”; ver abaixo). Além disso, o MTX parece reduzir as comorbidades e a mortalidade na AR. Em ensaios clínicos de bDMARDs em pacientes com artrite inicial, a monoterapia com MTX foi associada a 25% de respostas ACR70 (que colocam os pacientes na faixa de baixa atividade da doença) em 6 meses, embora não tenha sido combinada com GC de novo nesses ensaios. A dose de MTX deve ser aumentada rapidamente, geralmente para 25 a 30 mg por semana, por via subcutânea ou oral, com suplementação de ácido fólico, e a dose máxima de MTX, se tolerada, deve ser mantida por cerca de 8 a 12 semanas para julgar o tratamento com MTX resposta. De fato, quando o MTX foi rapidamente ajustado para 25 mg por semana, as taxas de resposta podem ser ainda maiores (∼40% baixa atividade da doença). Obviamente, as contra-indicações e o potencial de toxicidade precoce devem ser levados em consideração; Esta questão é discutida no ponto 5. As doses aqui mencionadas não se aplicam a pacientes asiáticos. Na China não é recomendado ultrapassar 20 mg/semana e no Japão a dose máxima recomendada de MTX é de 16 mg/semana.

Digno de nota neste ponto, a Força-Tarefa decidiu remover a recomendação anterior 6 ("pacientes virgens de DMARD, independentemente da suplementação com GC, monoterapia com csDMARD ou terapia de combinação com csDMARDs deve ser usada"). A inclusão ou exclusão de combinações de csDMARDs em pontos-chave gerou um longo debate dentro do grupo inovador relevante e de toda a força-tarefa (e a retirada de um membro da força-tarefa). O primeiro boletim da força-tarefa participou da seleção das duas formulações a seguir: () 'MTX deve fazer parte da primeira estratégia de tratamento' e (b) 'em pacientes virgens de DMARD, independentemente de GC, monoterapia com DMARDcs ou terapia combinada com DMARDscs deve ser utilizada» (idêntica à correspondente recomendação de 2013), com 23 votos a favor (), 22 votos a favor (b) e uma abstenção. Portanto, novas discussões ocorreram. Os defensores são a favor da inclusão da terapia combinada nas publicações mencionadas, sugerindo sua eficácia superior em comparação com a monoterapia com csDMARD e eficácia semelhante em comparação com agentes biológicos; Além disso, em alguns países, a terapia combinada de csDMARD é recomendada pelas sociedades nacionais como a terapia inicial preferencial. Outros membros da Força-Tarefa apontaram para estudos clínicos que não mostraram nenhum benefício real para a terapia combinada (especialmente quando a monoterapia csDMARD foi combinada com GC em braços de comparação); diferenças na co-administração de GC de combinação e monoterapia visada em ensaios anteriores; questões relativas ao desenho de alguns estudos sugerindo a superioridade da combinação csDMARD; taxas de resposta significativamente mais altas quando combinadas com bDMARDs em comparação com aquelas combinadas com terapia csDMARD após MTX IR, e níveis mais altos de toxicidade de combinações csDMARD versus monoterapia. Também foi argumentado que uma maior incidência de eventos adversos com a terapia combinada, embora geralmente mais leve, pode impedir o escalonamento da terapia e o resultado antes da dose total de certos medicamentos. Além disso, SLR em csDMARDs não mostrou evidência de superioridade de combinações de csDMARD em comparação com a monoterapia de csDMARD. Além disso, o Comitê ACR na atualização de 2015 da Diretriz de Gerenciamento ACR, em contraste com as versões anteriores, tornou a combinação csDMARD não recomendada como terapia inicial, mas priorizou a monoterapia com MTX. Em consonância, as diretrizes EULAR atualizadas para o tratamento da artrite inicial não defendem o uso da terapia combinada de csDMARD. Também foi notado que a escolha (a) incluiu o termo "estratégia de tratamento" e, portanto, a possibilidade de usar uma combinação de csDMARD. Essas discussões resultaram em uma nova votação entre duas versões para a recomendação 4: ('a) o MTX deve fazer parte da primeira estratégia de tratamento' (ver acima) e ('b) o MTX deve ser o primeiro csDMARD, seja como monoterapia ou em combinação com outros csDMARDs ". Nesta segunda votação, uma maioria de 71% votou pela versão (a). Assim, a terapia combinada de csDMARD não é mais apresentada explicitamente como uma sugestão de tratamento inicial na lista abreviada de recomendações. No entanto, deve-se notar que o simples fato de a terapia combinada de csDMARD não ser mais um ponto-chave não exclui seu uso. Obviamente, isso fica a critério do médico e do paciente à luz de todos os prós e contras que foram discutidos ("decisão conjunta (geral)"). Essa recomendação acabou atingindo um LoA muito alto (9,8). A força-tarefa estava ciente de que em alguns países, como Reino Unido e Canadá, os reumatologistas são obrigados a usar pelo menos dois csDMARDs antes de usar bDMARDs aprovados pela seguradora e que, em vez de dois cursos de csDMARD, são feitas combinações de dois ou três csDMARDs. No entanto, pelas razões que acabamos de referir, o Grupo de Trabalho não advoga a prática de definir uma RI a uma combinação de DMARDs-cs como falha de dois ou mais DMARDs-cs (quando na realidade representa apenas uma estratégia terapêutica) não exclui a possibilidade de aprovando o uso de bDMARD quando o primeiro csDMARD é ineficaz e o paciente tem marcadores de mau prognóstico (ver 8 e abaixo). LoE 1a; LOA 9.8.

1. Em pacientes com contra-indicação paraMTX (ou intolerância precoce),leflunomida ou sulfassalazina devem ser considerados como parte da (primeira) estratégia de tratamento. O conteúdo desta recomendação foi mantido; No entanto, em relação à versão anterior do item 5, "em casos de contraindicações ao MTX" foi levemente corrigido, pois se trata de pacientes com contraindicações, e não de "casos". A força-tarefa foi novamente lembrada da segurança relativa do MTX e também discutiu que as preocupações frequentes dos pacientes após a leitura da bula devem ser abordadas com o fornecimento de informações apropriadas (princípio A da política geral). No entanto, existem contra-indicações ocasionais (como doenças renais ou hepáticas) ou intolerâncias. Nessas circunstâncias, leflunomida (dose de 20 mg/dia sem dose de ataque) ou sulfassalazina (aumentada para 3 g/dia) são consideradas melhores alternativas. Estudos mais antigos sugeriram eficácia semelhante de ambas as drogas em comparação com o MTX, embora o MTX tenha sido usado em doses muito menores do que as recomendadas atualmente. No entanto, não houve novos estudos para refutar as descobertas anteriores. Entre todos os agentes listados acima, apenas a sulfasalazina apresenta um perfil de segurança aceitável durante a gravidez. Em alguns países, o ouro parenteral ainda é usado e, embora a eficácia clínica seja inegável, há controvérsias quanto à sua segurança; em outros países, o sal de ouro não está mais disponível. Ao contrário, o uso de antimaláricos, como a hidroxicloroquina e a cloroquina, ainda é significativo, principalmente em terapia combinada ou como monoterapia em pacientes com doença muito leve, principalmente na China. Curiosamente, os medicamentos antimaláricos podem ter um efeito benéfico significativo no metabolismo da glicose e dos lipídios e podem reduzir o risco cardiovascular na AR. No entanto, o dano articular não é retardado de forma semelhante, como é o caso de outros csDMARDs. Esta recomendação também usa o termo "estratégia de tratamento", implicando, como com o MTX, que a leflunomida e a sulfasalazina podem ser usadas como monoterapia ou em combinação com outros csDMARDs ou agentes biológicos. De fato, as terapias combinadas de intensificação geralmente funcionam, embora as comparações de combinações de etapas com troca de csDMARD não tenham revelado diferenças significativas nos resultados. LoE 1a; LOA 9.0.
2. GCs de curto prazo devem ser considerados ao iniciar ou alterarcsDMARDs, em diferentes regimes de dosagem e vias de administraçãoafunilado, mas deve diminuirdiminuído gradualmente tão rapidamente quanto clinicamente apropriado. A eficácia aumentada de HA em combinação com csDMARDs é bem conhecida. De fato, até agora todos os ensaios comparando GC mais csDMARD com bDMARDs mais csDMARD mostraram eficácia semelhante. Em 2013, os GCs foram considerados na recomendação 7, mas a redação é diferente: "GCs de baixa dose devem ser considerados como parte de uma estratégia de tratamento primário (em combinação com um ou mais csDMARDs) por até 6 meses, mas devem ser reduzidos gradualmente tão rapidamente quanto clinicamente. "é conveniente." A redação atual é um compromisso, tentando acomodar as preocupações e sugestões mais amplas expressas durante o debate da força-tarefa.

O termo "dose baixa" tem sido debatido criticamente. Embora todos os membros da Força-Tarefa concordassem que altas doses de GC não deveriam ser usadas por um longo período de tempo, também ficou claro que o rótulo "dose baixa" (significando uma dose diária de 7,5 mg ou menos de prednisolona por dia) foi preferido por alguns membros da Força-Tarefa, não cobre vários dos usos atuais do GC. De fato, ensaios clínicos recentes demonstraram a eficácia do GC de curta duração, mas em doses > 7,5 mg/dia, ou seja, 30 mg por via oral, começando com uma dose em injeção única intramuscular de 120 mg de metilprednisolona ou em dose única intravenosa de 250 mg pulsoterapia com metilprednisolona. Assim, o termo "doses baixas" foi removido e substituído por "curto prazo", deixando a escolha sobre "esquemas de dosagem e vias de administração" (outra nova redação para este parágrafo) para cada reumatologista e paciente. De fato, argumenta-se que uma única administração intramuscular ou intravenosa implica uma dose total muito menor do que várias semanas de terapia oral de baixa dose, mas essa visão não é compartilhada por todos os membros da Força-Tarefa. Outra mudança envolveu a substituição da frase "parte da estratégia de tratamento primário", "ao iniciar ou modificar csDMARDs". Essa alteração esclarece a intenção da Força-Tarefa de que GC deve ser administrado com todos os csDMARDs no início, como parte da primeira terapia csDMARD no momento do diagnóstico ou posteriormente se a estratégia inicial falhou. Finalmente, o fato de os csDMARDs serem especificamente mencionados implica que os GCs geralmente não são necessários como terapia de ponte ao usar bDMARDs ou tsDMARDs, pois eles tendem a ter um rápido início de ação e podem ter um risco potencializado de infecção. Assim, é importante reiterar que a Força-Tarefa recomenda o uso de GC em combinação com csDMARDs principalmente como terapia ponte até que csDMARD atinja seu efeito máximo, e isso deve ser feito usando uma das dosagens e reduções graduais mencionadas acima para as quais existem evidências relevantes . Para refletir a posição do grupo-alvo, o algoritmo mostrado em foi alterado para mostrar "+" para uso de GC na nova versão, em vez de "±" como anteriormente. Imagem 1 Algoritmo baseado nas diretrizes da European League Against Rheumatism (EULAR) 2016 para o tratamento da artrite reumatoide (AR). ACPA, um anticorpo de proteína anticitrulinada; ACR, Colégio Americano de Reumatologia; bDMARDs, DMARDs biológicos; bsDMARDs, DMARDs biossimilares biossimilares; csDMARDs, DMARDs sintéticos convencionais; DMARDs, Drogas antirreumáticas modificadoras da doença; EMA, Agência Europeia de Medicamentos; FDA, FDA (U.S. Food and Drug Administration) - A Food and Drug Administration é uma agência do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. A FDA controla a qualidade de medicamentos e produtos alimentícios, monitora a implementação da legislação e dos padrões da indústria.; IL, interleucinas; MTX, metotrexato; FR, fator reumatoide; TNF, fator de necrose tumoral; tsDMARDs, DMARDs sintéticos direcionados. Ao declarar, '.. .afilado( redução de conicidade ao apontar um lápis) assim que clinicamente possível', a Força-Tarefa enfatiza que os GCs devem ser reduzidos gradualmente e eventualmente descontinuados, geralmente dentro de 3 meses após o início do tratamento e apenas em casos excepcionais por 6 meses. O uso prolongado de GC, principalmente em doses acima de 5 mg/dia, deve ser evitado devido aos muitos riscos potenciais apresentados na RSL (Revisão da Literatura Sistêmica). Embora alguns desses riscos possam ser confundidos por uma indicação de alta atividade da doença, a evidência de aumento da mortalidade geral e cardiovascular com uma dose acima do limite de 7,5 mg/dia ou uma dose cumulativa de 40 g é significativa. Sabe-se que o uso de GC como único agente terapêutico em pacientes com RI ao mudar para a terapia csDMARD não apresenta boa eficácia e está associado a eventos adversos significativos. Além disso, se os GCs não puderem ser retirados dentro dos prazos mencionados acima, a terapia DMARD pode não ser eficaz. Finalmente, a administração intra-articular de GC pode ser considerada em alguns casos, como inflamação residual ou artrite recorrente. Alguns membros da Força-Tarefa defenderam o uso crônico de GC como uma opção para alguns pacientes; No entanto, esta proposta não foi aprovada pela maioria. Embora o ponto-chave do CG tenha sido, como nos anos anteriores, o mais fortemente debatido, a redação final recebeu uma maioria de 98% dos votos. No entanto, o LoA foi muito menor (8,7) com base nas recomendações das versões anteriores. Este LoA relativamente baixo provavelmente se deve ao fato de que muitos membros da Força-Tarefa acharam que esta cláusula era muito liberal e o uso do GC deveria ser mais limitado, enquanto outros eram da opinião de que era muito restritivo. LoE1a; LOA 8.7.

1. Se o objetivo do tratamento não for alcançado com a primeira estratégia csDMARD, na ausência de fatores prognósticos adversos, outras opções devem ser consideradas.csDMARDs. Esta frase é a primeira parte da recomendação anterior 8. É essencialmente redigida da mesma forma, exceto para a última parte, "mudança para outra estratégia csDMARD deve ser considerada", foi alterada como "outras csDMARDs devem ser consideradas", levando em consideração leve em consideração o fato de que a combinação com GC agora foi claramente recomendada também para esta etapa de tratamento do algoritmo (item 6) e as combinações de csDMARDs não são mais especificamente recomendadas como uma estratégia de tratamento inicial. B apresenta os fatores prognósticos adversos. A força-tarefa também discutiu que a intolerância precoce ao csDMARD não deve ser considerada uma falha de tratamento que significaria uma transição imediata para a próxima etapa do algoritmo, mas exigiria a restauração de outro csDMARD primário (substituição). LoE 5; LOA 8.5.
2. Se o objetivo do tratamento não for alcançado desde o primeiroterapia csDMARD, na presença de fatores prognósticos adversos, a adiçãobDMARD outsDMARD * deve ser considerado; A prática correta seria começar com bDMARD. A divisão da segunda parte da recomendação anterior 8 (“quando fatores prognósticos adversos estão presentes, a adição de bDMARD deve ser dada”) e o novo parágrafo 7, refletem o desejo do grupo-alvo de dar mais atenção à estratificação de fatores prognósticos. Os DMARDs atualmente incluem uma série de inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) (adalimumabe, certolizumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe); abatacept (inibidor da co-estimulação); tocilizumabe (um bloqueador do receptor de IL-6, mas outros inibidores do receptor de IL-6, sarilumabe e inibidores de IL-6, como clazaquizumabe ou sirukumabe, também são possíveis no futuro); Rituximabe (agente anticélula B); ambos os DMARDs de origem biológica (bo) são de origem biológica (bo) e DMARDs de biossimilares (bs) aprovados pela Agência Europeia de Medicamentos ou aprovados pela FDA.

Esta recomendação também foi estendida para incluir tsDMARDs, a saber: inibidor Yak tofacitinib e outros inibidores Yak como baricitinib. Em uma atualização de 2013, os tsDMARDs (então recomendação 11) foram recomendados para uso após os bDMARDs não serem eficazes. Desde então, mais dados sobre o tofacitinibe, especialmente em relação aos aspectos de segurança em longo prazo, e novos dados sobre o baricitinibe foram publicados. Os dados indicam que o baricitinib pode ser mais eficaz do que um inibidor de TNF. Atualmente, o termo tsDMARDs refere-se apenas à inibição de Jak. O tofacitinibe é aprovado em muitos países, como EUA, América Latina e Ásia, e alguns países europeus, mas no momento do desenvolvimento dessas recomendações, ainda não está registrado na União Européia; o baricitinibe concluiu os estudos de fase III e está sob revisão regulatória, e o filgotinibe e outros inibidores JAC estão sendo avaliados em ensaios clínicos (enquanto o baricitinibe está aprovado na UE). No entanto, semelhante à recomendação de 2010, na qual os inibidores de TNF foram marginalmente preferidos em relação a outros biológicos devido à disponibilidade de dados de registro de longo prazo para o primeiro, mas não para o último, os bDMARDs são preferidos aqui em relação aos inibidores de YAK pelo mesmo motivo. Esta noção de prática atual é opinião de especialistas e não é baseada em evidências sólidas. Até agora, esse ponto-chave recebeu votos muito altos na reunião e um LoA alto. As recomendações para o uso desses agentes em pacientes que apresentam fatores de mau prognóstico (em vez daqueles que não os apresentam) também não são baseadas em evidências sólidas na literatura. No entanto, na maioria dos estudos de bDMARDs e tsDMARDs, os critérios de inclusão existentes, como alta atividade da doença, presença de autoanticorpos e dano articular pré-existente, garantiram a inclusão de pacientes com fatores de mau prognóstico. No entanto, não há nenhum estudo formal comparando o uso de qualquer um desses agentes em pacientes com e sem marcadores de mau prognóstico. Por outro lado, várias análises post hoc mostraram o valor do uso de inibidores de TNF em pacientes com marcadores de mau prognóstico () em relação àqueles sem. Uma nota de rodapé para os bDMARDs menciona que todos os bDMARDs aprovados podem ser usados ​​sem posicionamento hierárquico e que os bsDMARDs aprovados pela EMA ou pela FDA têm eficácia e segurança semelhantes aos seus respectivos boDMARDs e devem ser preferidos se forem de fato significativamente mais baratos que os originais ou outros bDMARDs ou tsDMARDs. Desde a atualização de 2013, vários bsDMARDs direcionados ao TNF foram aprovados na Europa e nos EUA. Entre os bDMARDs, não há diferença nos resultados, independente do ponto de aplicação. Essa conclusão é baseada em testes comparativos, meta-análise, resultados de SLRs e comparações indiretas (sendo a última menos confiável e, portanto, menos informativa). O SLR conhecido também incluiu dados de ensaios clínicos de sarilumab, um anticorpo humano anti-IL-6 receptor, e sirukumab, um anticorpo humano anti-IL-6, ambos os quais não foram validados neste momento; Com base no SLR, a Força-Tarefa considerou esses dois anticorpos e o tocilizumabe como geralmente semelhantes em eficácia e segurança. Embora o rituximabe seja aprovado para uso após a falha dos inibidores de TNF, há evidências suficientes de sua eficácia em pacientes virgens de bDMARD e AR inicial. Portanto, é frequentemente utilizado após a troca de IR por csDMARDs, principalmente quando há contraindicações específicas para outros agentes biológicos, como linfomas passados ​​ou doenças desmielinizantes, dada a sua eficácia nessas doenças. A divisão dos itens 7 e 8 também se baseia no fato de que o parágrafo anterior inclui duas recomendações e que separá-las dará maior visibilidade à estratificação dos fatores prognósticos. Fatores prognósticos desfavoráveis ​​são apresentados e agora também incluem falha dos dois csDMARDs; Se os pacientes tiverem eficácia inadequada em dois ciclos de csDMARD, outros csDMARDs podem ter pouco impacto adicional. A força-tarefa também discutiu se o uso de bDMARD como terapia de primeira linha deve ser reconsiderado, como foi o caso com as recomendações originais de 2010. Tal uso foi testado em um grande número de estudos randomizados e tem sido consistentemente considerado estatisticamente superior ao monoterapia com MTX. É importante ressaltar, no entanto, que nenhuma das combinações relevantes de fase III usadas com GC de novo em auxílio da monoterapia com MTX e vários estudos iniciados que compararam a terapia de primeira linha com bDMARDs mais MTX com GC mais MTX (ou com uma combinação de csDMARDs) não forneceram informações claras evidência clínica ou estrutural. benefícios da terapia precoce bDMARD. Além disso, introduzido como parte de uma resposta ao tratamento inicial com bDMARDs + MTX dá uma boa resposta de 20 a 25% para o MTX isolado, levando à superdosagem nesses pacientes. Finalmente, foi demonstrado que os pacientes que mudaram de IR para MTX, mas logo receberam bDMARD, responderam no mesmo grau daqueles que começaram com bDMARD mais MTX. Assim, esta proposta de iniciar o uso de bDMARDs não foi aprovada por maioria de votos. Tabela 3 Níveis de evidência, resultados de votação e acordos

• (Símbolos * §, #) referem-se aos símbolos correspondentes nas recomendações (Tabela 2), os LoEs correspondentes são mostrados.
• LoE, níveis de evidência; n.a., não disponível; SoR, o poder de recomendação.

No entanto, ainda é sugerido que um regime de indução seguido de descontinuação subseqüente de bDMARD e continuação de csDMARD pode ser uma opção valiosa no futuro; Há algum suporte na literatura para esta abordagem. No entanto, isso precisará de mais confirmação em estudos adicionais antes de poder ser introduzido em uma recomendação, especialmente porque o número de respondedores iniciais nos quais o declínio possivelmente também não inclui a maioria dos pacientes. A recomendação, conforme formulada acima, recebeu 94% dos votos dos integrantes do Grupo de Trabalho. LoE * 1B, §5; LOA 9.0.

1. 9. bDMARDs * e tsDMARDs# devem ser combinados com csDMARD; em pacientes que não podem usar csDMARDs como medicação adicional, os inibidores de IL-6 e tsDMARDs podem ter várias vantagens sobre outros bDMARDs. Esta recomendação substitui o nº 9 anterior ('Em pacientes que não respondem adequadamente ao MTX e/ou outras estratégias de csDMARD, com ou sem GCs, bDMARDs (inibidores de TNF, abatacept ou tocilizumab e, em certas circunstâncias, Rituximab) devem ser iniciados com MTX '). Embora bDMARDs e tsDMARDs individuais já tenham sido discutidos acima, o ponto 9 agora se refere ao fato de que todos os bDMARDs têm eficácia melhorada quando combinados com MTX do que em monoterapia. Em comparação com a atualização de 2013, agora há mais evidências acumuladas para a combinação, mesmo para tocilizumabe. Também para o baricitinibe, a terapia combinada é mais construtiva, embora não seja clínica ou funcionalmente eficaz, do que a monoterapia. No entanto, em termos de sinais e sintomas, função física e dano articular, há indicações de uma eficácia um pouco melhor para a monoterapia com tocilizumabe e mais potente para os inibidores de JAK em comparação com o MTX. A monoterapia com outros agentes biológicos não demonstrou ser clinicamente superior à monoterapia com MTX. O MTX pode ser usado na dose de 7,5 - 10mg para fornecer eficácia adicional aos inibidores de TNF e a intolerância a doses tão baixas que resulte na descontinuação da terapia é muito rara. Além disso, os biológicos também podem ser efetivamente combinados com outros csDMARDs.

Outro aspecto, a saber, a ocorrência de anticorpos antidrogas (imunogenicidade), tem sido discutido, principalmente no que diz respeito à não resposta secundária à terapia. A falta de conhecimento sobre o papel do incumprimento e da transitoriedade também foi considerada neste contexto. A força-tarefa discutiu testes de rotina de anticorpos antidrogas e dos níveis de drogas e acreditou que havia pouco valor para eles na prática clínica porque uma boa resposta clínica não levaria à descontinuação da terapia, mesmo na presença de anticorpos antidrogas, ou baixos níveis de drogas e vice-versa. Vale ressaltar que o uso de MTX nas doses mencionadas acima reduz a produção de anticorpos antidrogas. Por todas essas razões, a Força-Tarefa acredita fortemente (96% da maioria) que os bDMARDs (e tsDMARDs) devem ser adicionados primeiro, ou seja, em combinação com csDMARDs como MTX ou leflunomida, deixando a possibilidade de monoterapia, com certas drogas sendo preferidas como uma exceção, em caso de intolerância ou contra-indicação a todos os csDMARDs. LoE * 1a, #1b; LOA 9.2.

1. 10. Se bDMARD* ou tsDMARD§ forem ineficazes, o tratamento com outro bDMARD ou tsDMARD deve ser considerado; se a terapia com um inibidor de TNF for ineficaz, os pacientes podem receber outro inibidor de TNF ou um medicamento com mecanismo de ação diferente. Recomendação semelhante foi apresentada em 2013: “Se o primeiro bDMARD for ineficaz, os pacientes devem ser tratados com outro bDMARD; Se a terapia com o primeiro inibidor de TNF for ineficaz, os pacientes podem receber outro inibidor de TNF ou um agente biológico com mecanismo de ação diferente." De fato, em estudos publicados desde o desenvolvimento dessas diretrizes, mesmo os não respondedores primários a um inibidor de TNF mostraram uma resposta a outro agente anti-TNF, tornando difícil tirar conclusões de falha na terapia a jusante com terapia inicial versus terapia secundária com TNF bloqueadores. A adição na primeira parte ("ou tsDMARD") é parcialmente necessária porque os tsDMARDs (inibição de Yak) estão atualmente incluídos nas recomendações anteriores 8 e 9; "Primeiro" foi removido porque a Força-Tarefa não optou por distinguir entre a ineficácia de um ou mais bDMARDs. No entanto, deve-se notar que atualmente não se sabe se um inibidor de Jak é eficaz na primeira vez e ineficaz na próxima, não foi estabelecido que um segundo inibidor do receptor de IL-6 ou inibidores do ligante de IL-6 sejam eficazes, se tocilizumabe é ineficaz - isso ainda faz parte da agenda de pesquisa. Também carecemos de estudos que examinem se os inibidores de TNF são eficazes e seguros após a falha de bDMARDs com outros mecanismos de ação e estudos sobre a troca entre diferentes mecanismos de ação. Vários membros levantaram a questão se o uso de csDMARDs também deveria ser considerado quando os bDMARDs são ineficazes, mas esta proposta não recebeu a maioria.

A força-tarefa também foi clara sobre sua recomendação de que qualquer bDMARD, incluindo outro inibidor de TNF, pode ser usado se o inibidor de TNF não tiver sido eficaz anteriormente. Portanto, drogas com o mesmo ou diferente mecanismo de ação são recomendadas nessa situação. Isso foi baseado em dados de ensaios clínicos, incluindo meta-análises, e no fato de que, ao contrário dos dados de registro, que podem ser afetados por vários fatores de confusão, vários novos estudos prospectivos mostram que não há diferença entre as duas abordagens. Caso o segundo inibidor de TNF seja ineficaz, os pacientes devem receber um medicamento com mecanismo de ação diferente. No entanto, está claro (e apoiado pela grande maioria dos membros da Força-Tarefa) que os bsDMARDs de qualquer um dos boDMARDs de referência não devem ser usados, a menos que o boDMARD correspondente (ou outro bsDMARD da mesma molécula) tenha demonstrado eficácia suficiente, ou vice-versa . LoE * 1a, §5; LOA 9.2

1. Se o paciente estiver em remissão permanente após uma redução gradual até a retirada completa dos GCs, uma redução gradual dos bDMARDs pode ser iniciada, especialmente se esse tratamento for combinado com csDMARDs. Este ponto permanece inalterado desde a publicação de 2013. Novos dados foram publicados que desafiam esta conclusão. Afunilamento aqui significa reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as injeções ("espaçamento, distanciamento"). Isso não implica necessariamente na descontinuação dos bDMARDs, o que pode levar à recorrência da doença na maioria dos pacientes. No entanto, mesmo se o tratamento for interrompido e o paciente piorar, a maioria (>80%) recuperará seus bons resultados anteriores quando a terapia for reiniciada (mas alguns não o farão) e os pacientes devem ser informados sobre isso. Existem certos fatores prognósticos nos quais a redução provavelmente será bem-sucedida e eles se relacionam principalmente com a AR inicial, a profundidade da melhora e a duração da remissão; estudos prospectivos considerando esses aspectos são necessários no futuro. Esta cláusula também reforça indiretamente a recomendação 9 sobre a terapia de combinação de bDMARDs com um potenciador de MTX ou outro csDMARDs, pois implica que os bDMARDs devem principalmente, se não, ser reduzidos e possivelmente descontinuados quando combinados com csDMARD, e reduzir e descontinuar a monoterapia de bDMARD não foi Ainda não estudei o suficiente. LoE 2b; LOA 9.0.
2. Se o paciente estiver em remissão permanente, pode ser realizada uma diminuição gradual de csDMARD. A versão de 2013 correspondente ao parágrafo 13 afirma: "No caso de remissão sustentada de longo prazo, uma redução cautelosa da dose de csDMARD pode ser considerada uma decisão comum entre paciente e médico." Este item gerou considerável controvérsia, pois significaria deixar os pacientes com AR sem ou com uma dose baixa de csDMARD. Mas, em geral, nos últimos anos, nenhuma nova evidência foi encontrada a favor ou contra essa visão. A controvérsia surgiu durante a discussão. Observou-se aqui que a redução gradual significa principalmente redução da dose e que a descontinuação dos csDMARDs pode ser possível apenas em casos excepcionais. Muitos reumatologistas no painel da Força-Tarefa eram da opinião de que os csDMARDs nunca deveriam ser interrompidos. Consequentemente, esse item recebeu um LoA baixo (8,5), embora ainda bastante alto, em uma escala de 0 a 10. É importante observar que a parte "como uma decisão compartilhada entre paciente e médico" foi removida. É opinião da Força-Tarefa que mencionar uma solução comum para este elemento entre todos os 12 significaria que nenhuma outra recomendação precisa envolver o paciente, ou destacar esta recomendação específica sobre todas as outras e, assim, contrariar o Princípio Fundamental A. Claramente, a remoção desta frase não significa que as decisões compartilhadas com os pacientes não sejam importantes, pelo contrário: de acordo com o princípio A é de suma importância para esta e para todas as outras recomendações. LoE-4; LOA 8.5.

Essas recomendações atualizadas estão resumidas na Figura 1. Parte integrante desta figura são as notas de rodapé correspondentes, bem como o texto completo aqui apresentado. Discussão A atualização de 2016 das diretrizes de tratamento da EULAR RA foi desenvolvida por 50 especialistas, incluindo pacientes, reumatologistas e outros profissionais de saúde. Esta foi a maior Força-Tarefa já convocada para desenvolver recomendações EULAR, tanto em número total de membros quanto em número de países europeus, e é também a primeira Força-Tarefa EULAR com ampla representação internacional desde que reumatologistas de vários outros continentes participaram desta atividade . Isso nos permitiu também incluir algumas visões da Ásia e América Latina e América do Norte no desenvolvimento das recomendações, inserindo a informação desejada dada nas últimas publicações das recomendações atualizadas do ACR e APLAR. A atualização de 2016 apresenta as recomendações EULAR "enxutas" até agora para o gerenciamento de AR. Enquanto em 2010 o documento é composto por 3 princípios gerais e 15 recomendações e em 2013 possui 3 princípios gerais e 14 recomendações, a atualização de 2016 recebeu 4 princípios e 12 recomendações. Apesar dessa redução, à luz da gama cada vez maior de opções terapêuticas e novas informações sobre agentes e estratégias terapêuticas existentes - esta atualização inclui mais aspectos do tratamento e é mais baseada em evidências do que nunca. Isso se deve à disponibilidade de respostas pelo menos parciais a várias questões de pesquisa feitas em 2013, como os itens 4, 6, 9 e 21,16 e muitos novos dados sobre medicamentos estabelecidos e inovadores, bem como estratégias terapêuticas. A força-tarefa segue vários princípios estabelecidos durante o desenvolvimento da atualização de 2013 e até 2010. Por exemplo, além das evidências de eficácia e segurança, considerações econômicas são geralmente consideradas em relação às especificações gerais relevantes., Medicamentos que ainda não foram aprovados pelas autoridades reguladoras, mas estavam disponíveis, cujos dados do estudo de fase III foram considerados com o ressalva que seu uso só é possível para tais reivindicações. Isso se aplica aos bsDMARDs, para os quais a Força-Tarefa conta com o rigor regulatório dos processos da EMA e da FDA, para inibidores de IL-6 e inibidores de JAK mais recentes, o primeiro dos quais foi licenciado apenas em algumas partes do mundo no momento em que essas recomendações foram desenvolvidos, com crescente disponibilidade de dados em outros. No entanto, ao mesmo tempo, o baricitinib foi aprovado na União Europeia. Por fim, a Força-Tarefa reafirmou suas descobertas anteriores sobre a importância da estratificação dos fatores de risco para resultados ruins da AR quando a terapia inicial falhou. Portanto, os três primeiros itens, que permaneceram completamente inalterados ou foram apenas ligeiramente alterados, estão relacionados ao momento do início da terapia eficaz (assim que o diagnóstico é feito e, portanto, sem perda de tempo); com a definição do objetivo do tratamento (remissão sustentada ou baixa atividade da doença); ec controle e a necessidade de alcançar uma melhora significativa na atividade da doença em 3 meses e atingir uma meta adequada em 6 meses. As ferramentas preferidas para o acompanhamento de pacientes foram identificadas em propostas EULAR anteriores e incluem medidas abrangentes que incluem pontuações articulares como CDAI, DAS28 e SDAI, bem como determinações de remissão ACR/EULAR. Digno de nota são os instrumentos que avaliam a resposta de fase aguda, que podem exagerar muito a resposta, especialmente com inibidores de IL-6 ou JAK. O objetivo do tratamento (remissão estrita ou baixa atividade da doença) continua a ser determinado clinicamente, uma vez que a remissão ultrassonográfica não tem mostrado melhores resultados do que visar a baixa atividade clínica da doença ou remissão grave, mas sim induzida por overdose e, portanto, um uso ineficiente dos cuidados de saúde recursos. Além disso, não há estudos de política disponíveis que tenham comparado o uso de um teste sorológico de atividade da doença com múltiplos biomarcadores (MBDA) com o direcionamento da remissão, usando a avaliação clínica da doença com uma medida clínica composta (com a qual o MBDA se correlaciona de uma forma ou de outra ); Digno de nota, foi relatado que o teste de MBDA melhorou mais com bDMARD do que com a administração de citocinas isoladamente, em comparação com um que visa a co-estimulação de células T, apesar dos resultados clínicos, funcionais e radiográficos semelhantes. Além disso, deve-se presumir que tais testes indicam falsamente alta atividade da doença quando ocorre uma infecção. Por todas essas razões, a Força-Tarefa recomenda que os pacientes sejam acompanhados na prática clínica com uma medida composta que inclua pontuações conjuntas e possa incluir pontuações de fase aguda. Essa avaliação clínica é relevante para cada etapa do tratamento (Figura 1). No entanto, as recomendações subsequentes mudaram significativamente desde a atualização de 2013. Embora o MTX (ou a presença de intolerância a outros csDMARDs) continue a ser considerado um medicamento chave após o diagnóstico de AR (ponto 4), recomenda-se aumentar o MTX a uma dose mais forte do que antes, 25-30 mg semanalmente (com ácido fólico), com mais informações sobre os altos resultados dessa estratégia. Além disso, a combinação de csDMARDs como monoterapia com GC é mais fortemente sugerida à luz de mais evidências de que essa combinação não é inferior às combinações de csDMARDs mesmo quando administradas com GC, ou bDMARDs mais MTX em termos de eficácia e segurança. No algoritmo de processamento (Figura 1, estágio I), isso é refletido pela alteração correspondente de "±" para "+" para adicionar GC a csDMARDs. O termo GC de "baixa dose" foi substituído por GC de "curto prazo", uma vez que diferentes vias de administração em diferentes doses têm se mostrado eficazes. Além disso, o fator mais importante na redução do risco de eventos adversos, como eventos cardiovasculares, infecção, diabetes ou hipertensão, é considerado um declínio rápido até a descontinuação e uma dose total baixa de GC. Este é realmente o caso com esses tratamentos alternativos de GC. Ao contrário da atualização csDMARD de 2013, a terapia combinada, com ou sem GC, não é mais uma parte explícita das recomendações. Esta conclusão é baseada em evidências emergentes de que a terapia combinada de csDMARD pode não ser superior à monoterapia com MTX mais GC, mas pode estar associada a um aumento de eventos adversos. Uma recente metanálise de comparação indireta sugeriu superioridade da combinação de csDMARD versus monoterapia com MTX. Este estudo está em desacordo com meta-análises de comparação direta anteriores e com nossos próprios SLRs, e as comparações indiretas também devem ser vistas com ressalvas devido ao seu rigor e significado insuficientes para serem compreendidos neste momento. Curiosamente, usando uma abordagem ligeiramente diferente e com base em um SLR independente, as diretrizes do ACR chegaram a uma conclusão semelhante à apresentada aqui e recomendam a monoterapia com MTX como o primeiro DMARD na AR inicial ou estabelecida. No entanto, o uso de terapia combinada de csDMARD não está excluído nas novas diretrizes, ficando a critério do reumatologista aplicá-lo no contexto de recomendar o uso de MTX como uma (primeira) "estratégia" de tratamento. Se o estágio I falhar em atingir o objetivo do tratamento, na presença de marcadores de mau prognóstico ou na ausência de marcadores de mau prognóstico após uma segunda estratégia csDMARD ser ineficaz, a Força-Tarefa recomenda adicionar qualquer bDMARD ou, menos desejável, tsDMARD. Se na fase II, conforme mostrado no algoritmo, o objetivo do tratamento não for alcançado, outro bDMARD ou tsDMARD deve ser usado. A força-tarefa reafirmou sua posição de que se um inibidor de TNF não for eficaz, outro inibidor de TNF - mas não um biossimilar da mesma molécula! - pode ser tão eficaz quanto alterar o mecanismo de ação. Por outro lado, um agente biológico eficaz não deve mudar para outro bDMARD por razões não médicas. No entanto, faltam dados importantes para alguns medicamentos; por exemplo, ensaios clínicos não consideraram a eficácia de um inibidor de TNF após bDMARDs com outros mecanismos de ação, ou um inibidor de Jak é ineficaz. Questões semelhantes surgem para outros agentes e para o uso de inibidores de IL 6R ou IL-6, como sarilumabe ou sirukumabe, após a falha do tocilizumabe (Quadro 1). Caixa 1 Programa de Pesquisa 1. Como a monoterapia com MTX em combinação com glicocorticóides se compara à monoterapia com sulfasalazina ou leflunomida em combinação com glicocorticóides em doses de csDMARDs como usadas atualmente? 2. Em que proporção de pacientes a terapia de indução com bDMARD + MTX seguida pela descontinuação de bDMARD é eficaz na indução de remissão sustentada? 3. O uso de um inibidor de TNF após abatacept, tocilizumab, rituximab ou inibidor de Jak sem sucesso é seguro e eficaz? 4. Quão seguro e eficaz é o abatacept, tocilizumab e rituximab depois de qualquer um dos outros inibidores não-TNF bDMARDs ou tsDMARDs não serem eficazes? 5. Quão seguro e eficaz é o uso de um inibidor da via de IL-6 se outro inibidor de IL-6/inibidor de Yak não for eficaz? 6. Quão seguro e eficaz é o uso de um inibidor Yak após outro inibidor da via IL-6 / outro inibidor Yak não é eficaz? 7. A estratificação de risco do EULAR recomendado após falha do MTX melhora os resultados em indivíduos com fatores de risco e não prejudica aqueles com marcadores de mau prognóstico? Os pacientes que não têm fatores de mau prognóstico se beneficiarão da troca ou adição de csDMARD como após a adição de bDMARD? 8. Podemos encontrar preditores de resposta diferencial para diferentes bDMARDs e tsDMARDs? 9. Ao iniciar o DMARD, como podemos prever melhor quem atingirá os objetivos do tratamento (remissão ou baixa atividade da doença) e quem não atingirá? 10. Podemos prever quem manterá as remissões após o término do bDMARD? 11. Seremos capazes de desenvolver abordagens médicas de precisão (individualizadas, estratificadas) na AR? 12. A monoterapia com bDMARDs, quando potencialmente indicada, é comparável à escuta com bDMARDs na presença de csDMARDs? 13. Um RCT sobre o uso de bDMARDs com foco em preditores para a retirada bem-sucedida de bDMARDs será eficaz? 14. Quão bem o paciente se sente sobre aderir a bDMARD ou tsDMARD, e o não vínculo explicaria a perda secundária de eficácia? 15. Essa medição dos níveis séricos de drogas ou níveis de anticorpos é útil na prática clínica 16. Quais biomarcadores ajudam a encontrar os melhores preditores de mau resultado ou resposta que falharam em vários estudos clínicos que avaliaram a expressão gênica e outros biomarcadores? 17. Qual é o efeito da terapia csDMARD, tsDMARD e bDMARD nos desfechos cardiovasculares e até que ponto o impacto potencial depende da resposta clínica? 18. O uso de telemedicina ou e-medicina é mais eficaz do que o contato direto na clínica para tratamento para atingir o objetivo da estratégia? O tratamento precoce para bDMARDs, um regime de indução de remissão seguido de retirada de bDMARDs, apoiado em alguns ensaios de estratégia, foi discutido, mas não encontrou maioria entre os membros da Força-Tarefa. Essa decisão foi baseada na falta de evidência da superioridade dessa terapia sobre o uso de MTX mais GC. Além disso, quando no contexto de uma estratégia de tratamento de objetivo, o uso inicial de csDMARDs produz resultados iguais a longo prazo. Finalmente, a eficácia da terapia de primeira linha com bDMARDs, especialmente à luz dos motivos que acabamos de mencionar, é muito baixa. A atualização de 2016 das recomendações da EULAR é baseada nas evidências mais recentes no manejo da AR e nas discussões em uma grande força-tarefa internacional. As recomendações sintetizam o pensamento atual sobre a abordagem de tratamento da AR em um conjunto de princípios e recomendações gerais. Eles foram compilados por SLRs sobre eficácia e segurança de medicamentos. A Força-Tarefa está convencida de que, ao aderir a essas recomendações, incluindo a tomada de decisões gerais, direcionar o tratamento, avaliar a atividade da doença regularmente por meio de ferramentas apropriadas e aplicar o sequenciamento de medicamentos conforme sugerido e na estratégia de tratamento alvo, haverá um resultado geral máximo no vasto maioria dos pacientes com AR. No entanto, uma proporção significativa de pacientes não atingirá a meta apesar de todos os esforços, e novas drogas serão necessárias para esses pacientes. Além disso, novas informações de atividades de pesquisa sobre estratégias de tratamento, marcadores preditivos e outros aspectos estarão disponíveis em um futuro próximo e provavelmente exigirão outra atualização das diretrizes dentro de 3 anos; talvez tenhamos novos dados sobre a pesquisa que está em pauta, incluindo abordagens de medicina de precisão na AR que prevêem quem responderá melhor a qual medicamento em qual estágio da doença. Até lá, esperamos que a atualização de 2016 seja amplamente aplicada na prática clínica e/ou sirva de modelo para as Sociedades Nacionais desenvolverem diretrizes locais.

Como mencionado acima, a má ecologia e a desnutrição prejudicam o equilíbrio de água e sal no corpo. Isso pode ser visto no inchaço matinal, quando é difícil remover o anel do dedo. Uma pessoa saudável acorda em um estado leve e vai ao banheiro após um copo d'água após um curto período de tempo. Se tudo for o oposto para você, seu equilíbrio de água e sal não está em ordem.

O que leva a tais violações:

• abuso de alimentos gordurosos e defumados;
• maus hábitos na forma de fumo e álcool;
• baixa mobilidade física;
• violação dos rins;
• hereditariedade;
• hipotermia;
• consumo excessivo de café e chá;
• ingestão inadequada de água limpa.

Sintomas

Embora as articulações já sejam afetadas por sais, uma pessoa pode não estar ciente disso porque as doenças associadas a eles se desenvolvem gradualmente. Os primeiros sintomas começam a aparecer na forma de uma crise com movimentos bruscos, por exemplo, ao agachar, quando as articulações dos joelhos são afetadas por sais.

Com o tempo, a dor aparece, mesmo quando a articulação está parada. Inicia-se um processo inflamatório, que posteriormente cobre as terminações nervosas, tendões e músculos. Depois de algum tempo, o paciente pode notar uma diminuição da dor.

O que provoca a deposição de sais e como reconhecer?

Causas comuns

Pessoas atentas à saúde não se automedicam e, na presença de mal-estar e dor, vão ao médico. As articulações podem doer por vários motivos. Não é muito inteligente diagnosticar a si mesmo e tentar se curar por algum motivo desconhecido.

Suponha que um ombro doa e uma pessoa, tendo decidido que se trata de um depósito de sais na articulação do ombro, comece a seguir uma dieta especial, use várias receitas populares, loções e cataplasmas e, enquanto isso, a condição piora.

Que diagnósticos podem ser realizados na clínica? Bem, em primeiro lugar, para fazer um ultrassom das articulações ou um raio-X e, em segundo lugar, exames de sangue e urina. De acordo com os indicadores obtidos, a questão do diagnóstico e prescrição do tratamento já estará decidida;

se necessário, o exame será continuado. No caso da artrose, o médico pode prescrever bons preparativos modernos para articulações e cartilagens, que irão aliviar rapidamente a dor e aliviar a inflamação, e possivelmente prescrever exercícios de fisioterapia ou fisioterapia.

Você precisará consultar o médico sobre a adequação de certos remédios populares para remover o excesso de sais do corpo. Talvez sejam recomendados exercícios de fisioterapia com um instrutor; em casos graves e avançados, pode ser necessário tratamento hospitalar.

Possíveis Complicações

Se os sais acumulados não forem removidos em tempo hábil, podem ocorrer as seguintes complicações:

• Osteoporose. O teor excessivo de sal no corpo afeta negativamente o tecido ósseo e as articulações. Sua condição piora, o que é observado no contexto de uma diminuição dos níveis de cálcio.
• O aparecimento de pedras nos rins. Associado ao acúmulo de sal no corpo. Instala-se nos rins, o que leva à formação de pedras.
• Câncer de estômago. Desenvolve-se devido à irritação constante da mucosa com alimentos excessivamente salgados.

Curar gota em casa

Depois de ajustada a dieta, é possível, por recomendação do médico assistente, introduzir medicamentos na dieta de acordo com as receitas dos curandeiros tradicionais.

Método número 1

Este método de liberação do acúmulo de sais veio da medicina oriental. Uma receita bastante interessante.

1. Conte tantas colheres de sopa de grãos de arroz seco quanto a sua idade.
2. Enxágüe, despeje em uma tigela de vidro, despeje água fervida morna na borda do arroz.
3. Cubra bem e deixe durante a noite em local frio.
4. Escorra o restante da água pela manhã.
5. cozinhar mingau

Cozinhar mingau de arroz no café da manhã: tome 1 colher de sopa. eu. cereais embebidos, cozinhe por 2-3 minutos sem adicionar sal.

Despeje o arroz restante com água fervida fresca, deixe em local frio. Portanto, cozinhe diariamente no café da manhã para 1 colher de arroz.

Não se esqueça de mudar a água do restante cereal. O amido é liberado do arroz na água e o arroz absorve o excesso de sal nos intestinos. Como resultado, as articulações ficam aliviadas, os sintomas de dor desaparecem.

Método número 2

O arroz é usado em outro método. Tecnologia de cozimento: pegue 70-100 g de arroz, lave, deixe de molho em água por 2-3 horas. Depois troque a água, ferva, cozinhe por 2 minutos.

Escorra a água, lave o arroz com água fervida, acrescente água fresca, ferva por mais 2 minutos, troque a água novamente, ferva o arroz novamente por 2 minutos. Após a 4ª fervura, deve-se comer o mingau resultante, pode ser com mel e manteiga.

Este será o café da manhã, após o qual não é recomendado comer mais até o almoço. Você pode beber água potável filtrada regular. Para o almoço, jantar, preparam-se pratos comuns, de preferência com um mínimo de sal.

Se as articulações tendem a acumular sais, o risco de inflamação aumenta, a circulação sanguínea e linfática é perturbada. Quando as mãos são afetadas, os pacientes se queixam de formigamento nos dedos. Os curandeiros tradicionais irão dizer-lhe como tratar a artrite em pequenas articulações articulares.

Não é necessário beber drogas, você pode fazer banhos com refrigerante, esfregar as articulações doloridas com pomadas, colocar compressas medicinais de raiz-forte. Se as razões forem conhecidas, podem ser feitas loções de enxofre.

Ingredientes: mostarda em pó, mel e óleo vegetal são tomados em partes iguais. Os componentes devem ser misturados até uma massa homogênea. Uma pomada está pronta para esfregar as articulações doentes e para compressas à noite.

Durante a fricção, é utilizada uma leve massagem, que alivia a dor, alivia a inflamação.

Modo de preparo: misture partes iguais de batata cozida e farinha de centeio. Forme um bolo com a massa resultante. Lubrifique a pele com óleo vegetal antes de aplicar a compressa.

Lubrifique um lado do bolo com aguarrás, coloque com este lado na articulação dolorida e embrulhe, pois uma compressa costuma esconder. Essa compressa deve ser mantida até que a terebintina comece a queimar.

Se não houver sensação de queimação, a compressa pode ser deixada durante a noite. Em seguida, limpe o local da compressa com óleo vegetal fresco ou creme nutritivo.

Ingredientes: mel e sal em proporções iguais. Modo de preparo: misture bem os componentes da mistura, aplique a massa resultante na articulação dolorida. Enrole a compressa com calor, segure por 2 horas.

Sensações desagradáveis ​​não devem aparecer. Em seguida, lave o local da compressa com lenços umedecidos com água morna e unte a articulação com um creme nutritivo.

Conforme estabelecido pelo cientista japonês K. Nishi, os sais oxálicos, que incluem sais de ácido úrico, dissolvem-se apenas com ácido oxálico. Este ácido é formado durante a digestão de frutas e vegetais crus.

Portanto, para curar a gota em casa, você precisa usar uma dieta de alimentos crus. Este é um tópico separado, grande e sério, que será abordado em outro artigo. E aqui gostaria de falar sobre o tratamento de articulações com louro.

Para isso, 15 g de louro picado devem ser despejados com um copo e meio de água fervente e continuar a ferver essa água por 5 minutos. Em seguida, a decocção, junto com as folhas, insista em uma garrafa térmica por 2 horas.

Coe a solução resultante e beba em pequenos goles uniformemente ao longo do dia. Cuidado: Beber toda a quantidade de líquido de uma só vez pode causar sangramento.

Repita um procedimento semelhante para o tratamento de articulações com folha de louro no segundo e terceiro dias. Em seguida, dê ao corpo um descanso por uma semana. Depois disso, repita o curso de três dias tomando a decocção.

Esses procedimentos anuais permitirão consolidar um resultado positivo e curar a gota em casa. Para o sucesso do tratamento, é necessário criar condições adequadas dentro do corpo que garantam a normalização do metabolismo.

Estes incluem: adesão a uma dieta alcalina sem sal com uma ingestão diária de líquidos de 2,0 - 2,5 litros e rejeição do álcool. Sobre isso - nos artigos "O que você pode comer com gota" e "O que você não pode comer com gota".

No primeiro ano, você pode realizar 3 cursos semelhantes para o tratamento de articulações com folhas de louro, com foco nos períodos de exacerbação da gota. Por exemplo, na primavera, início do outono e mais perto do inverno. Com uma dinâmica positiva do curso da doença para o próximo ano e no futuro, os cursos podem ser sazonais: primavera - verão.

No inverno, o esqui pode ser uma boa medida preventiva, que deve ser praticada regularmente para não sobrecarregar as articulações com cargas pontuais incomuns e constantemente para ajudar o corpo a remover regularmente o excesso de ácido úrico com o suor.

Além disso, você precisa prestar a devida atenção aos próprios pés. Usar sapatos apertados é um dos fatores de risco para gota. Mas, como regra, esses sapatos são mais atraentes na aparência. E eu quero usá-lo. Como ser?

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Você pode usar sapatos estreitos por pouco tempo, por exemplo, na rua e, sempre que possível, usar modelos mais largos. Ao mesmo tempo, monitore constantemente a condição dos pés. Faça regularmente sua massagem ou automassagem e, em seguida, exercícios para desenvolver os músculos dos pés.

Esse resfriamento muscular do pé e da perna por meio de um procedimento realizado várias vezes ao dia pode ser realizado não apenas na prevenção da doença. Mas também a remoção gradual da inflamação durante o início de um ataque.

Ao mesmo tempo, ao aumentar o tônus ​​​​das artérias e veias, melhora a circulação sanguínea, o que significa nutrição na articulação afetada e drenagem de toxinas dela. Desta forma, você pode até parar o início de um ataque de gota.

Ao mesmo tempo, ao mudar para uma dieta pobre em proteínas, reduzimos a produção de ácido úrico no corpo. E com a ajuda dos chás alcalinos, cuja receita está descrita no início deste artigo, aumentamos sua evacuação.

Saúde para você!

A medicina tradicional tem muitas receitas excelentes e eficazes para depósitos de sal nas articulações.

Receita 1. Tratamento com casca de pinhões

Para preparar o medicamento, você precisará de 300 ou 400 gr. pinhões. Eles precisam ser divididos e as conchas despejadas em uma jarra ou garrafa e, em seguida, despejar álcool (médico) ou vodka nela. Cubra o recipiente com uma tampa e embrulhe em papel preto.

Durante três semanas, o medicamento é mantido em local quente e escuro, depois filtrado e armazenado na geladeira. Para tratamento pela manhã, 2 gotas de tintura são dissolvidas em duas colheres de sopa de água e tomadas antes do café da manhã com o estômago vazio.

Receita 2. Tratamento com sal Epsom

Na farmácia você precisa comprar o sal do Glauber. 25 g de "remédio" são divididos em 25 partes e todos os dias tomam 1 g. O sal é diluído em meio copo de água e bebido com o estômago vazio. Após 25 dias, é feita uma pausa de 5 dias, depois o curso é repetido.

Receita 3. Tratamento com folhas de raiz-forte

Na articulação dolorida, é necessário colocar uma folha de raiz-forte, previamente escaldada com água fervente. Pergaminho ou celofane é aplicado por cima e tudo é embrulhado em um pano de lã. Você precisa fazer isso antes de ir para a cama. Quando a compressa é removida pela manhã, você pode ver uma camada de sal na folha, que a raiz-forte puxou para fora da junta durante a noite.

A limpeza do corpo do excesso de sal pode ser realizada por meio de medicamentos. Mas é proibido prescrever qualquer medicamento por conta própria. A escolha dos medicamentos é realizada pelo médico com base nas patologias existentes. Você pode tratar o excesso de sal no corpo com os seguintes medicamentos:

Remédios populares ou como se livrar em casa?

Remove toxinas e resíduos.

Uma das maneiras de tratar remédios populares em casa é beber líquidos ao longo do dia. Está implícito o consumo de pelo menos 2-3 litros de água por dia. Os depósitos de sal estão muito bem expostos à dissolução no ambiente aquático.

Para remover os sais, além da água pura, pode-se usar chás de ervas, sucos (recomenda-se frutas cítricas), sucos de frutas. Este método de terapia não só terá um efeito positivo na melhoria da saúde, mas também ajudará a perder peso.

O tratamento do excesso de sal no corpo humano deve ser abrangente. Para obter um efeito positivo, é necessário mudar o estilo de vida para um mais correto e ajustar a dieta.

Princípios de nutrição

Você pode expelir o excesso de sal do corpo se mudar sua dieta habitual. Em primeiro lugar, é necessário aumentar o volume de água consumida - de 1,5 para 3 litros. O volume depende do sexo, peso e atividade física.

Ao longo do dia, você precisa comer pequenas porções, dar preferência a alimentos saudáveis, recusar o seguinte:

• alimentos gordurosos e fritos temperados com muitos temperos;
• comida rápida
• alimentos enlatados e em conserva;
• produtos semi-acabados;
• bebidas carbonatadas;
• café chá.

Uma das condições para uma saúde excelente é a atividade física regular. A transpiração intensa ajuda a remover os sais do corpo. Com atividade física moderada regular, os primeiros resultados positivos serão visíveis dentro de 1-2 meses.

Para a pessoa média, será suficiente realizar exercícios diários com duração de 30 minutos. Recomenda-se a realização de exercícios moderados. Dançar, andar de bicicleta, nadar na piscina também são úteis.

Produtos com um leve efeito diurético ajudarão a limpar o corpo do sal acumulado e do excesso de líquidos. Isso inclui vegetais verdes, beterraba, cebola, frutas cítricas. Eles são especialmente úteis em sua forma bruta. Legumes e frutas podem ser consumidos inteiros ou em sucos.

Agora vamos dizer-lhe como remover o sal das articulações com arroz comum. Seremos tratados com café da manhã com arroz. Todas as manhãs em água sem sal, você precisa ferver uma pequena quantidade de arroz e comer uma colher de sopa.

Depois disso, você não precisa comer ou beber por cerca de três horas. O principal segredo é que, antes de cozinhar, o arroz é embebido em água limpa por um dia. O curso do tratamento é de um mês a dois.

Causas

Com artrite gotosa, as articulações (uma ou várias ao mesmo tempo) ficam inchadas, a pele nessa área fica avermelhada e inflamada e há dor aguda ao se mover. A junta fica quente ao toque e sensível a qualquer influência mecânica, mesmo a toques muito leves.

O agravamento (ataque de gota) geralmente ocorre à noite. Os sais de ácido úrico são frequentemente depositados nas articulações dos dedões dos pés, mas o tornozelo, joelho e mãos também podem estar envolvidos.

A principal causa da doença é um desequilíbrio nos processos metabólicos, ou seja, distúrbios no metabolismo do sal no corpo. Com esta doença, os derivados do ácido úrico - cristais de urato de sódio - são depositados nas articulações.

Um corpo saudável é capaz de remover sais de forma independente e todas as substâncias nocivas que atrapalham seu funcionamento. Às vezes, esse processo dá errado. Isso leva ao acúmulo de sal.

As seguintes condições são chamadas de motivos que provocam falhas na excreção de substâncias nocivas:

• patologia dos rins, fígado;
• intoxicação do corpo, que ocorre com envenenamento ou com qualquer doença infecciosa;
• uso frequente de álcool;
• desnutrição;
• alterações relacionadas à idade;
• estilo de vida sedentário.

O acúmulo de sal ocorre uniformemente em todo o corpo, o que afeta negativamente o funcionamento de muitos órgãos e sistemas.

Contra-indicações para a limpeza

A remoção de sais do corpo é um processo complexo. A substância mineral tende a permanecer nos músculos, articulações, tecidos. Se uma pessoa é saudável, o método de limpeza pode prejudicar e causar um desequilíbrio de água e sal.

• bexiga inflamada;
• doenças do sistema cardiovascular;
• gravidez e lactação;
• se o rim estiver entupido com pedras;
• constipação;
• hemorróidas;
• Reações alérgicas;
• falência renal;
• hipertensão arterial;
• arritmia e outras disfunções do coração.

Discuta as táticas de tratamento estritamente com seu médico.

Quando uma pessoa é diagnosticada com uma doença grave do aparelho locomotor, ela começa a procurar a causa em fatores externos - sapatos ruins, casa longe do ponto de ônibus, vinagre, açúcar na comida, exercício mal executado na academia, médicos ruins, etc.

Qualquer médico, Malyshev, Malakhov, Ivanov dirá que o problema está dentro. Freqüentemente, as doenças provocam excesso de sal no corpo. Uma pessoa não percebe o primeiro, segundo sintoma, como resultado, obtém uma consequência desagradável - inflamação das articulações, ossos, músculos, pressão, doenças cardíacas, inchaço.

Uma overdose do mineral é perigosa. É importante se livrar dele e evitar novos acúmulos. Revise sua dieta, aumente a atividade física, bebidas e sucos naturais virão em seu socorro. Lembre-se, essas não são forças do mal e nem danos, mas seu modo de vida.

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Receitas de limpeza

Os curandeiros tradicionais oferecem muitas receitas baseadas em diferentes partes de plantas medicinais. Cada uma das receitas tem seu próprio efeito no corpo, e os curandeiros falam detalhadamente sobre as propriedades de cada planta.

Sinais de doença permitem que os curandeiros escolham as receitas mais eficazes. Eles sabem o que fazer em cada caso de doença, como se manifestam os depósitos de sal, como retirar os sais.

Modo de preparo: lave as verduras, deixe de molho por ½ hora em solução salina forte. Em seguida, lave as folhas, regue com água fervente, pique finamente.

Em seguida, esprema as folhas esmagadas em um pano, adicione água 1: 1 ao líquido e ferva por alguns minutos. A decocção é recomendada para beber 2 r. 50 ml por dia, meia hora antes das refeições.

Modo de preparo: seque as flores lilás, coloque em uma tigela de vidro, despeje vodka de boa qualidade 1:10. Feche bem o recipiente, coloque em local escuro por 10 dias. Durante esse tempo, agite a mistura algumas vezes. A tintura pronta é recomendada para beber 1 r. por dia, 30 gotas.

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Com o mesmo remédio, deve-se esfregar as articulações dos braços e pernas, colocar compressas nos pontos doloridos. Alivia bem a dor, mesmo as antigas, se as articulações do joelho, quadril e cotovelo doem.

Como fazer: escalde 5 folhas de louro com ½ litro de água fervente e cozinhe por mais 5 minutos. Escorra o caldo resfriado, adicione 1 colher de sopa. eu. mel, suco de meio limão, misture bem.

Beba por 1 dia. Uma decocção fresca é preparada todos os dias. Curso - 2 semanas. Após uma pausa de 2 semanas, repita o tratamento.

Modo de preparo: moer as folhas secas em pó. ½ colher de chá pó despeje 200 ml de água fervente, deixe fermentar em local aquecido por ½ hora.

Coe a infusão e beba à vontade, como chá, durante o dia. É útil comer mirtilos frescos, a prática do tratamento confirma sua ação eficaz na remoção de sais.

decocção de casca

Ingredientes: bétula, álamo tremedor, casca de carvalho na proporção de 10:10:1, em estado triturado. Modo de preparo: utiliza-se casca de árvore fresca e seca. Despeje a mistura com 10 partes de água fervente, cozinhe por ½ hora.

Em seguida, os pratos devem ser cobertos, embrulhados com calor e deixados esfriar naturalmente. Depois disso, escorra o caldo, guarde no frio. Beba 50 ml 2-3 r. por dia, independentemente da alimentação.

Ingredientes: raízes de bardana finamente picadas, grama de sofá, grama de violeta - em proporções iguais. Método de cozimento: 2 colheres de sopa. eu. matérias-primas mistas despeje 1 litro de água fervente, ferva por mais 15 minutos.

Cubra os pratos, deixe esfriar naturalmente. Coe o caldo, tome 50 ml 2-3 r. por dia, entre as refeições.

decocção de batata

Modo de preparo: corte 1 kg de batatas lavadas com casca em pedaços grandes, despeje 3 litros de água fervente, cozinhe por 1,5 horas. Cubra bem a louça, após resfriamento natural, escorra o caldo, beba 100 ml 3 r. por dia durante 1,5 meses. Após uma pausa de 1 mês, o curso é repetido.

Modo de preparo: descasque a raiz de pequenos brotos, pique. Pegue 200 g de rizoma picado, despeje 3 litros de água fervente, cozinhe por 2 minutos. Coe o caldo, beba por 3 dias. Após 3 dias de intervalo, você precisa cozinhar um caldo fresco e também beber em 3 dias.

Na hora de usar uma decocção de rizomas de girassol, é necessário retirar do cardápio os pratos que irritam a digestão - picantes, salgados. O resultado será perceptível em 2-3 semanas, quando a cor da urina mudar, aparecerão flocos de ferrugem nela. Estes serão os sais de saída.

Antes de iniciar as medidas de limpeza das articulações, é necessário atentar para uma alimentação balanceada e aumentar a atividade física do corpo para que a eliminação dos sais ocorra livremente.

Aqui estão as receitas da medicina tradicional:

• Limpeza das juntas com folha de louro. 5 g de louro seco são despejados em 1,5 xícaras de água fervente e colocados em uma garrafa térmica por 12 horas. Beba caldo pronto 2-3 colheres de sopa durante o dia entre as refeições. É necessário beber a infusão por 4 dias, depois fazer uma pausa de 2 dias e alternar até que a dor pare.
• Infusão de raízes de salsa. 400 g de raízes frescas de salsa e 3 limões passam por um moedor de carne. A mistura resultante é bem misturada com 300 g de mel. Tome uma colher de chá antes das refeições várias vezes ao dia até que a mistura acabe. Como aconselham os curandeiros tradicionais, esse curso é realizado 4 vezes ao ano.
• Infusão de raízes de girassol. Essa receita é indicada para quem cultiva girassóis em seu jardim, pois essas raízes são difíceis de encontrar no mercado em geral. Para 3 litros de água, pegue 1 xícara de raízes secas e ferva por literalmente 1-2 minutos. A infusão é bebida abundantemente, vários copos por dia. As raízes de girassol podem ser reaproveitadas, basta ferver agora por 5 minutos. O tratamento continua até que a urina fique clara, ou seja, até que os sais saiam das articulações.
• Infusão de sementes de endro. Um copo de sementes é despejado com 500 ml de álcool e enviado para infusão por uma semana em local escuro. Pegue a tintura em uma colher de chá, depois de diluída com água. O curso de limpeza - 2 semanas.
• Limpeza com rabanete preto. Passe 10 kg de rabanete por um espremedor. O suco resultante é tomado 1 colher de sopa antes das refeições. As sobras são armazenadas na geladeira. Rabanete preto pode ser usado como uma compressa em uma articulação dolorida.
• Compressa de aveia. Para 2 xícaras de água, pegue 3 colheres de sopa de cereal, ferva e coe. Molhe o curativo com o caldo resultante e aplique na articulação, envolvendo-o com polietileno. Segure a compressa até que apareça uma sensação de frio.
• Infusão de folhas de nogueira. Tome uma colher de sopa de folhas secas de nogueira para um copo de água fervente e insista por uma hora. Bebida de infusão 4 colheres de sopa. colheres várias vezes ao dia.
• Infusão de raízes de rábano. Passe 1 kg de raízes de raiz-forte lavadas e frescas por um moedor de carne, despeje 4 litros de água e ferva por 5 minutos. Adicione mel a gosto. Beba esta infusão em um copo por dia até que acabe.

Essas ervas incluem coltsfoot, cavalinha, pântano cinquefoil, girassol e raízes de rosa mosqueta, e muitos outros. Para tratar a gota de acordo com o método do acadêmico Bolotov Boris Vasilievich, o chá alcalino é preparado com base em uma dessas ervas, que é bebida em grandes doses por pelo menos um mês.

A receita para fazer este chá é simples: 1 colher de sopa. uma colher de matéria-prima vegetal é preparada por 15 a 20 minutos em 1 xícara de água fervente. No dia em que você precisa beber até 10 - 12 copos desta bebida.

Uma lista, descrição e métodos de uso de plantas e ervas que permitem remover o excesso de sais do corpo podem ser encontrados na coleção de artigos “Artrite - Tratamento com ervas”.

Durante as primeiras quatro semanas, uma dieta alcalina e predominantemente vegetal é seguida. Você pode ler mais sobre dieta no artigo "Dieta - o caminho para a saúde". Qual é o próximo?

Durante o segundo mês de tratamento, o organismo é oxidado com a ajuda de enzimas de bearberry, mirtilo, brotos de coníferas. Essa alternância de influências multidirecionais - alcalinização e, em seguida, oxidação do corpo, segundo Boris Vasilyevich, dá um resultado positivo e faz a doença retroceder.

Todo o esquema de tratamento é descrito em detalhes no livro dos autores B. Bolotov, G. Pogozhev “Banho curativo e rejuvenescedor segundo Bolotov”. Editora "Piter" - 2011.

Saúde para você!

Dieta balanceada

Com um aumento do teor de uréia no sangue, formam-se cristais. Pequenas pedras duras com bordas afiadas se acumulam nos rins e na bolsa articular. Os sais danificam constantemente os tecidos moles, causando inflamação crônica e dor.

O nível de ureia aumenta ao ingerir conservantes, carnes defumadas, marinadas e caldos fortes de carne ou peixe. Para limpar as articulações dos sais, você precisa desistir de salsichas, açúcar, chá preto e café, além de reduzir a ingestão de sal para 5 a 8 g por dia. Sem sobremesas, produtos semi-acabados, frituras e muito picantes.

A concentração de ácido úrico no corpo é reduzida devido a produtos naturais e dietéticos que aceleram os processos metabólicos. Com uma crise e dor nas articulações, recomenda-se o uso de:

1. Sopas vegetarianas feitas de vegetais, cereais, leite ou frutas. Uma vez por semana, peixes fracos ou caldos de carne são permitidos.
2. Vinagrete com azeite ou óleo de linhaça. Saladas de legumes e ensopados de repolho, tomate, berinjela, abobrinha e cenoura. A proibição inclui feijões, ervilhas e outras leguminosas.
3. Mingau de muco. Trigo mourisco útil, aveia, painço, cevadinha e grãos de milho. O arroz branco é contra-indicado. O produto obstrui os intestinos, leva à constipação e intoxicação do corpo. O arroz integral pode ser consumido, mas 1-2 vezes por semana.
4. Durante o período de remissão, quando a dor diminui, frango ou peru com baixo teor de gordura são introduzidos no cardápio. Carne de vaca e coelho são permitidos. Pratos de carne são cozidos em banho-maria ou forno.
5. Frutas ácidas e bagas reduzem a concentração de sais no corpo. Saladas frescas de maçãs, peras ou frutas cítricas ativam processos metabólicos, estimulam a produção de colágeno, que faz parte da cartilagem. Apenas uvas e suco espremido na hora deste produto são contra-indicados.
6. O peixe cozido no vapor, estufado e assado satura o corpo com aminoácidos. Variedades de mar e rio são úteis. Você pode não apenas peixe seco e defumado.
7. O chá de hortelã-pimenta e a decocção de rosa mosqueta removem os cristais de sal das articulações e dos órgãos internos. As bebidas à base de ervas são complementadas com água mineral alcalina e água destilada comum. Um paciente com rins saudáveis ​​deve beber 2,5 litros de líquido por dia.