Бывает ли меланома у детей? Признаки меланомы у детей Признаки меланомы кожи у детей

Эпидемиология . Меланому детского возраста можно разделить на следующие группы: врожденную (развившуюся до рождения), неонатальную или инфантильную (от рождения до 1 года), детскую (от 1 года до полового созревания) и меланому подростков (от полового созревания). Врожденная меланома составляет очень малую часть меланомы детского возраста и представляет собой заболевание, диагностируемое при рождении или в неонатальном периоде. В 3,8% меланомы у детей выявляется в возрасте 1-4 года, в 5,7% - в 5-9 лет, в 17,3 % - в 10-14 лет и в 73,2 % - в возрасте 15-19 лет.

Меланома у детей и подростков в 94-96% случаев возникает на коже. Увеальная меланома составляет до 3-3,5% случаев, исключительную редкость у детей представляет собой меланома слизистых.

Злокачественная меланома кожи - одна из наиболее быстро растущих по частоте форм злокачественных опухолей в мире, в том числе и в России. Хотя дети заболевают злокачественной меланомой кожи значительно реже взрослых, эта опухоль и в детской популяции, особенно среди подростков, представляет существенную проблему для здравоохранения. Например, в США злокачественная меланома кожи входит в 10 наиболее частых злокачественных новообразований среди белого населения в возрасте 0-14 лет, а у подростков (15-19 лет) занимает четвертое (у девочек) и шестое (у мальчиков) места.  

Клиническая картина . Меланома у детей и подростков, как правило, возникает на коже (в 94-96% случаев). Удеальная меланома составляет до 3-3,5 % случаев, метастазы меланомы без выявленного первичного очага обнаруживаются менее чем в 1 %. Меланома слизистых представляет собой исключительную редкость у детей. В связи с крайней редкостью увеальной меланомы и меланомы слизистых практически все литературные данные касаются меланомы кожи.

Анатомическое распределение меланомы кожи варьирует в зависимости от возраста и пола. У детей до 5 лет меланома чаще локализуется в области головы и шеи (38% случаев), реже на нижних конечностях (21 %) и туловище (19%). К 15-19 годам чаще всего наблюдается меланома кожи туловища (37%), реже на голове/шее (20%) и конечностях (19-21 %), причем у мальчиков чаще поражаются верхние, а у девочек нижние конечности. На момент постановки диагноза у детей до 10 лет более вероятны, чем у подростков и взрослых, большая толщина опухоли, узловая форма и метастатическая болезнь. 

Меланомы у детей и подростков могут быть врожденными или развиться на неповрежденной коже, или в предшествующем невусе. Врожденная меланома может быть de novo, приобретенной трансплацентарным путем от матери с метастатической болезнью или развившейся в большом или гиганском врожденном невусе. Приобретенная трансплацентарным путем меланома характеризуется обычно мультиорганным поражением новорожденного и высокой смертностью. Диагностика меланомы во врожденном невусе может быть затруднена из-за наличия в некоторых доброкачественных образованиях клинических и гистологических признаков, симулирующих злокачественную меланому.

Основной клинической чертой меланомы является наличие пигментного очага на колее, который появился недавно и стал изменяться. В подавляющем большинстве меланомы имеют отчетливые, слегка приподнятые края, хотя в некоторых новообразованиях, особенно в злокачественном лентиго и акрально-лентигиозной меланоме, край опухоли неясный, как бы «размытый». В отличие от многих доброкачественных образований меланома имеет различную окраску. Ее цвет может быть светло- и темно-коричневым, появление черного цвета свидетельствует о накоплении меланина в верхних слоях эпидермиса, черного с синим - о накоплении меланина в дерме. Беспигментная меланома выглядит как безвредная увеличивающаяся в размере розово-красная папула. Кожные проявления врожденной трансплацентарной меланомы имеют форму маленьких сине-черных пятен, узлов или больших солидных образований.

Для адекватной диагностики меланомы у детей требуется высокая степень клинического понимания и настороженности. Известные местные ранние признаки заболевания в большинстве случаев включают большие размеры (>7 мм), быстрый рост опухоли, асимметрию, изменение цвета, кровоточивость, изъязвление, боль, жжение, лимфаденопатию. Однако для детского возраста эти признаки менее специфичны, опухоль может протекать бессимптомно с картиной пиогенной гранулемы, доброкачественного или диспластического невусов, невуса Спитца, гемангиомы или бородавки. В отличие от взрослых 50% меланом детского возраста являются амеланоцитарными, существенно чаще, чем у взрослых, наблюдается модулярная форма меланомы (30-40%). В связи с этим традиционные критерии диагностики меланомы (асимметрия, неравномерные границы, диаметр и пигментация) не являются столь же надежными для детей, как для взрослых, особенно в препубертатном возрасте. К поздним признакам заболевания относятся: появление сателлитов, увеличение регионарных лимфатических узлов, выраженные симптомы интоксикации в стадии диссеминации.

Клинико-морфологическая классификация. Большинство злокачественных меланом в своем развитии проходят две стадии: длительную фазу радиального роста без образования опухолевого узла (медленный рост меланотических клеток, ограниченный эпидермисом или сосочковым слоем дермы) и фазу вертикального роста (глубокая инвазия дермы и подлежащих тканей, образование массивного опухолевого узла и развитие отдаленных метастазов). Основными отличительными чертами меланом в фазе вертикального роста являются цитологическая атипия, наличие меланоцитов на всех уровнях эпидермиса, высокая частота митозов или атипические митозы, цитологическая и ядерная атипия, отсутствие созревания меланоцитов в глубоких слоях дермы, воспалительные реакции в дерме, некроз и изъязвление.

Морфологический спектр меланомы у детей широк и включает поверхностно-распространяющуюся, узловую, акрально-лентигинозную меланому типа злокачественного лентиго, а также необычные типы меланом. Поверхностно распространяющаяся меланома - наиболее частая форма меланомы кожи. В стадии радиального роста характеризуется педжетоидным типом распространения эпителиоидных клеток в эпидермисе до сосочкового слоя дермы. Цитологически опухолевые клетки крупные, с обильной цитоплазмой, содержащей гранулы пигмента. В подлежащей дерме выражена лимфоцитарная инфильтрация. Стадия вертикального роста ассоциируется с формированием узла опухоли, его кровоточивостью и серозным отделяемым. Гистологически эта стадия характеризуется распространением опухолевых клеток в сосочковый, ретикулярный слои дермы и глубже. Опухолевые клетки менее пигментированы, воспалительный инфильтрат не столь выражен, как при радиальной фазе, и наблюдается лишь в латеральных участках. Клинически и гистологически чаще, чем другие формы меланомы, связана с предшествующими меланоцитарными невусами.

Узловая меланома - злокачественная опухоль из эпидермальных меланоцитов, развивается в виде опухолевого узла, проходит фазу вертикального роста без каких-либо признаков радиального роста. Может появиться быстро (от 4 мес. до 2 лет) на неизмененной коже (de novo) либо из пигментного невуса. Обычно характеризуется инвазией опухолевых клеток в глубокие слои дермы. Под микроскопом выявляются разнообразные типы клеток, складывающиеся в гнезда и гроздья. Вторая по частоте после поверхностно распространяющейся меланомы, обладает значительно худшим прогнозом. Частота узловой формы меланомы у детей (до 40%) существенно выше, чем у взрослых (25%).

Меланома типа злокачественного лентиго и десмопластическая/нейротропная меланома - чрезвычайно редкие формы меланомы у детей, возникающие у пациентов с пигментной ксеродермой, в основном, на поврежденной солнцем коже головы и шеи. В фазе радиального роста выделяют неинвазивную стадию (злокачественное лентиго) и начало инвазивного роста (переход в меланому типа злокачественного лентиго), фаза вертикального роста может развиваться в течение ряда лет. Лентигомеланома характеризуется высокой плотности пролиферацией отдельных атипичных меланоцитов (в редких случаях гнезд) в пограничную дермо-эпидермальную зону, атрофией эпидермиса, в дерме нередки явления солнечного апоптоза. В инвазивном компоненте лентигомеланомы чаще наблюдается веретеновидный тип клеток. Десмопластическая меланома - глубоко инвазивная веретеноклеточная меланома с выраженной коллагенизацией стромы. Гистологически обычно ассоциирована со злокачественным лентиго или атипичной меланоцитарной гиперплазией, характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией, невысокой частотой митозов, вариабельным плеоморфизмом. Нейротропная десмопластическая меланома характеризуется вовлечением нервов (преимущественный рост опухоли внутри эндонервия и вокруг мелких нервных волокон).

Акрально-лентигинозная меланома - редкая форма меланомы у детей, чаще всего локализуется на коже ладоней и подошв, в области ногтевого ложа, может быть беспигментной. По своим морфологическим особенностям в значительной степени сходна с поверхностно распространяющейся меланомой кожи и также имеет двухфазность развития, при этом отличается более агрессивным характером течения, чаще и раньше метастазирует.

Мукозально-лентигинозная меланома - насчитывает от 3 до 4% от всей меланомы детского возраста. Обычно локализуется на слизистых полости рта и носа, половых органов, аноректальной области. По клиническим и морфологическим характеристикам сходна с акральной меланомой, имеет лентигинозные интраэпителиальные фазы роста и десмопластический/нейротропный инвазивный компонент с наличием преимущественно веретеновидных или дендритических клеток.

Необычные редкие типы меланом: десмопластическая, невоидная и злокачественный голубой невус. Невоидная (мелкоклеточная) меланома - редкая форма модулярной меланомы с незначительной пролиферацией меланоцитов в эпидермисе и пролиферацией в дерме, симулирующей некоторые черты сложного или внутридермального невуса. Обычно непегментирована, характеризуется веррукозной или куполообразной формой, гнездовым или диффузным типом роста, утратой созревания, едва различимым плеоморфизмом, укрупненными ядрами, множественными митозами.

Меланома, растущая из голубого невуса, или злокачественный голубой невус - редкая форма у детей, локализующаяся преимущественно на коже головы и шеи, проявляющаяся в виде увеличивающихся в размере бляшек от темно-синего до черного цвета. Гистологически характеризуется целлюлярным, пластинчатым и экспансивным ростом атипичных веретеновидных или эпителиоидных меланоцитов. Присутствуют пигментированные дендритические клетки и меланофаги, часто в большом количестве. Наблюдаются некрозы и высокая митотическая активность. Опухоль глубоко инвазивна с плохим прогнозом. Может быть сходна с клеточным голубым невусом или ассоциирована с предшествующим обычным или клеточным голубым невусом, но с четким различием между доброкачественным и злокачественным поражением.

Спитцоидная меланома локализуется преимущественно на коже головы и шеи, клинически и морфологически сходна со Спитцневусом - куполообразной формы образованием розового или желто-коричневого цвета, известного также как веретено-/эпителиоидный невус или как ювенильная меланома. Спитцоидная меланома разделяет некоторые цитологические черты Спитцневуса (крупные веретеновидиые и/или эпителиоидные клетки), но с выраженной архитектурной и клеточной атипией (большие размеры, асимметрия, нечеткие границы, изъязвление, глубокая инвазия, утрата зрелости с глубиной, значительный ядерный плеоморфизм и гиперхроматизм, глубокие митозы). В своем развитии проходит радиальную и вертикальную фазы. Отсутствие единого критерия для дифференциальной диагностики спитцоидных опухолей в 40% случаев приводит к неверному диагнозу.

Меланомы, растущие из врожденного меланоцитарного невуса, составляют 10-12% меланом детского возраста. Развитие меланомы из средних и малых врожденных невусов начинается в пубертатном возрасте с инвазией пограничной зоны между эпидермисом и дермой. Меланомы в гиганском врожденном невусе - мелкоклеточные опухоли с веррукозиой архитектурой, развиваются обычно в течение первой декады жизни и характеризуется глубокой инвазией дермы.

Диагностика . Анамнез. Необходимо учитывать следующие особенности:
1) какое у больного пигментное образование - врожденное или приобретенное (приобретенный невус малигнизируется (озлокачествляется) чаще);
2) какие имелись провоцирующие факторы - постоянная или одномоментная травматизация, субъективные ощущения после нее, менялся ли невус после травмы внешне; имелась ли перед изменением невуса активная инсоляция (длительное пребывание на солнце, в солярии и др.); имеется или была беременность (в том числе прерванная - самопроизвольные выкидыши, аборты); проводились ли на область, где находится пигментное образование, какие-либо физиотерапевтические процедуры;
3) как быстро увеличивалось данное пигментное образование - постепенно с ростом организма или одномоментно в относительно небольшой промежуток времени;
4) менялась ли со временем форма невуса, стали ли менее четкими его края, изменилась ли его окраска - от монохромной до полихромной как в более темную сторону, так и в более светлую, не появились ли какие-нибудь неприятные ощущения, такие как зуд, покалывание, жжение.

Оценка фототипа колеи по Т. Фицпатрику:
Тип I - «кельтский»: очень светлая кожа розовато-бежевого или молочно-белого оттенка, характерно наличие на ней большого количества веснушчатых образований. Как правило, люди этого типа имеют светлые рыжеватые волосы, голубые и светло-серые глаза. Обладателям колеи данного фототипа не рекомендуется подвергать ее действию солнечных лучей: загореть чаще всего не удается, а вероятность получения солнечных ожогов очень высока, так как такая кожа мгновенно обгорает.
Тип II - «европейский светлокожий»: кожа светлая, иногда присутствуют веснушки. Цвет волос колеблется от светло-русых до светло-каштановых, глаза, как правило, голубого, серого или зеленого оттенка. Представителям такого типа случается иногда слегка загореть, но чаще всего их кожа просто обгорает.
Тип III - «европейский темнокожий»: кожа, как правило, смугловатая или же цвета слоновой кости, практически без веснушек. Характерный цвет глаз - светло-карий, волос - от темно-русого блондина до светлого либо темного шатена. Кожа легко загорает и покрывается красивым и равномерным загаром. Однако следует осторожно контактировать с солнцем - возможны обгорания.
Тип IV - «средиземноморский»: натуральный оттенок кожи достаточно темный и смуглый, темный (карий или черный) цвет глаз, темно- коричневые или черные волосы. Кожа легко и хорошо поддается загару, он быстро схватывается и держится довольно длительный период времени. Такая кожа никогда не обгорает.
Тип V - «азиатский»: темно-коричневая кожа со слегка желтоватым оттенком, темные черные волосы. Кожа никогда не обгорает.
Тип VI - «африканский»: очень темный, иссиня-черный цвет кожи, черные волосы. Кожа никогда не обгорает.

Ранняя диагностика считается важным компонентом лечения и контроля заболеваемости меланомой кожи. Настороженность относительно возможности этого редкого заболевания среди детей является краеугольным камнем для его раннего обнаружения. У многих пациентов меланома диагностируется на стадии in situ или при небольшой толщине, благодаря чему эти дети имеют хорошие показатели выживаемости.

В большинстве случаев показанием для диагностики возможной меланомы являются изменения в невусе. Скрининговая (тестовая) система ABCDE, применяемая при оценке пигментного новообразования, включает: А - асимметрию пигментного пятна; В - неровность границ; С - неравномерность окраски; D - диаметр > 6 мм; Е - рост (при динамическом наблюдении). В другую тестовую систему «Glasgow» входят 7 симптомов, основанных на изменении размеров, контуров, цвета образования или появлении у него воспаления, мокнущей или кровоточащей поверхности, субъективных ощущений в проекции образования и, наконец, наибольший размер его измерения > 7 мм. В настоящее время в клинической практике все шире используются более эффективные неинвазивные методы диагностики новообразований кожи, в том числе эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия), инфракрасная спектроскопия, конфокальная лазерная микроскопия, высокочастотный ультразвук, оптическая когерентная томография, а также один из новейших методов - спектрофотометрический интрадермалыгый анализ (сиаскопия и дерматосиаскопия), позволяющий с высокой вероятностью дифференцировать опухоли кожи, включая меланому.

Кожные образования, которые меняются на протяжении времени, кровоточат или выглядят необычно, требуют биопсии, при этом пункционный или «бритвенный» методы не применимы. Диагноз должен быть поставлен после выполнения полной эксцизионной (в крайнем случае инцизионной) биопсии опухолевого образования с последующим морфологическим исследованием в специализированном онкологическом учреждении. Для оптимального морфологического описания биопсию кожных образований предпочтительно выполнять таким образом, чтобы в биоптате оказалась вся модулярная часть образования. Гистологическое заключение должно включать максимальную толщину опухоли в мм по Бреслоу, уровень инвазии по Кларку, расстояние до краев резекции, наличие изъязвления и признаков регрессии. Для облегчения диагностики трудных случаев, таких как спитцоидная и невоид- ная меланома, может быть выполнен ИГХ-анализ. Эффективным методом диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи является биопсия сторожевого лимфатического узла.

Гистологическое исследование меланомы предусматривает определение параметров, влияющих на клиническое течение («biologic behaviour») меланомы и прогноз заболевания. К ним относятся форма роста, гистологический вариант, содержание/отсутствие пигмента, толщина опухоли по Бреслоу в мм, уровень инвазии по Кларку, а также такие характеристики, как наличие изъязвления, митотический индекс, сосудистая (ангиолимфатическая) инвазия, выраженность лимфоидной инфильтрации, проявления спонтанной регрессии, наличие сателлитов, транзитных и других метастазов. При гистологическом исследовании также оценивается наличие/отсутствие элементов опухоли по краю удаленного фрагмента кожи. Наиболее важными факторами прогноза являются толщина опухоли по Бреслоу и изъязвление; для опухолей толщиной менее 1,0 мм учитываются уровень инвазии по Кларку и митотический индекс. Толщина опухоли по Бреслоу измеряется в мм с помощью оптического микрометра. При этом учитывается уровень инвазии по Кларку и максимальная толщина опухолевого узла. Изъязвлением считается отсутствие эпидермиса над опухолью. При этом определяются поверхностные грануляции, зоны некроза, фиброзно-лейкоцитарные наложения (эрозирование поверхности с сохранением части слоев эпидермиса не является изъязвлением). Митотический индекс оценивается по максимальному количеству митозов в 1 мм2.

ИГХ-исследоваиие меланомы позволяет уточнить диагноз, провести дифференциальную диагностику с другими меланоцитарными новообразованиями, выявить микрометастазы. ИГХ-исследование проводится с использованием моно- и поликлональных антител. В меланоцитарных опухолевых клетках экспрессируется Vimentin, протеин S100(A4), а также специфические меланоцитарные маркеры PanMelanoma, Melan-A, Melanosome, MITF-M, Tyrosinasa и др. К прогностическим маркерам меланомы относятся р53, Ki67, белки теплового шока, bcl 2, VLA, a-v/b-З интегрины, CD 26, NM 23, Е-кадхерин, циклин D1, циклин D3, pl6-INK-4a, фактор VIII, CD31, CD34, подопланин, C-kit (CD117).

Молекулярно-генетическая диагностика меланоцитарных поражений кожи необходима в сложных случаях, для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных пигментных опухолей и опухолей иного гистогенеза. Генетические нарушения выявляются по результатам FISH-исследования, которое определяет состояние генов RREBl(6p25), MYB(6q23), CCNDl(llql3), СЕРб. Меланома характеризуется следующими параметрами: среднее количество гена CCND1 на ядро > 2,5; частота ядер с «ненормальным» количеством гена RREB1 (т. е. ядра с сигналами RREB1 более или менее 2) > 63%; частота ядер с потерей гена MYB относительно СЕРб > 31 %; среднее количество гена MYB на ядро > 2,5. Генетические нарушения выявляются как на ранней стадии формирования опухоли, в фазе радиального роста, так и на более поздней - в фазе вертикального роста.

Дифферинциальная диагностика . Одной из наиболее важных проблем изучения меланомы у детей и подростков является трудность дифференциального диагноза. Меланому колеи необходимо дифференцировать с другими образованиями, как доброкачественными, так и злокачественными (спитцневус, травмированный врожденный или приобретенный невус, пиогенная гранулема, диспластический невус, травмированная бородавка, голубой иевус, гемангиома, ангиокератома, тромбированная лимфангиома, келоид, себорейный кератоз, пигментированная базалы-юклеточная карцинома, злокачественная гистиоцитома, эмбриональная рабдомиосаркома).

Лечение . В настоящее время для лечения меланомы у детей применяются те же методы, что и для лечения взрослых больных. Одна из биологических особенностей меланомы - высокая резистентность к химиотерапии и лучевой терапии, поэтому ведущим влечении меланомы кожи остается хирургический метод.

Хирургический метод является основным при лечении локальных (местных) форм меланомы кожи, у больных с более распространенным процессом операция применяется как первый этап лечения. Адекватное иссечение представляет собой наиболее часто применяемый способ хирургической тактики. Используются те же рекомендации по отступам, что и для взрослых: 0,5-1,0 см для меланомы in situ, 1 см для толщины опухоли 2 мм (для лентигомелаиомы отступ может быть больше).

Биопсия сторожевого лимфатического узла используется для определения стадии опухолевого процесса, была введена в тактику хирургического лечения детей сразу же, как только была внедрена во взрослую клиническую практику. Рекомендуется всем пациентам с толщиной опухоли > 1 мм и с толщиной от 0,76 до 1 мм при наличии изъязвления или инвазии в ретикулярный слой дермы (IV степень по Кларку). Не рекомендуется при толщине опухоли
Иммунотерапия . Поскольку меланома колеи является иммуногенной опухолью, в 2000-х гг. стали активно разрабатываться различные виды иммунотерапии. В настоящее время биологическим агентом выбора для адъювантной терапии меланомы у взрослых пациентов является интерферон альфа. Послеоперационная стратегия лечения больных с высоким риском прогрессирования меланомы (стадия IIB, IIC и III) включает лечение высокими дозами интерферона альфа-2b, участие в клинических исследованиях (в том числе с применением вакцин) и динамическое наблюдение. Результаты лечения небольших групп детей с меланомой высокого риска стандартным режимом, применяемым у взрослых (интерферон 20 млн МЕ/м2/сут. внутривенно в дни 1-5 х 4 нед. с последующей поддерживающей фазой 10 млн МЕ/м2/сут. п/к 3 дня в нед. на протяжении 48 нед.), показали меньший, чем у взрослых, уровень токсичности при достижении ответа на лечение. В другом исследовании высокодозной терапии интерфероном альфа детей с III стадией меланомы кожи с микроскопическим поражением лимфатических узлов 20-месячная общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования составили 90,9 и 74,1 % соответственно. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты, требующие коррекции доз в фазе индукции и поддерживающей терапии, - нейтропеиия и повышение печеночных трансаминаз. Приведенные данные говорят о том, что лечение детей, страдающих меланомой кожи, высокими дозами интерферона возможно, однако вследствие небольшого числа больных в каждой серии и краткого периода наблюдения оценить в полном объеме эффективность данной терапии у детей пока не представляется возможным.

Противоопухолевые вакцины. Роль противоопухолевых вакцин в терапии меланомы у детей в настоящее время не определена. В последние годы исследовательские группы при клинических испытаниях вакцин не устанавливают обязательный возрастной барьер, допуская участие детей (с весом более 25 кг) при условии, что они отвечают всем другим критериям включения в исследование. Так, дети, страдающие меланомой кожи, были включены в недавние исследования мультивалентной (тирозиназа и gp-100) пептидной вакцины, где в качестве адъюванта применяли также ДНК (ГМ-КСФ). Клинические испытания продолжаются. Одним из видов специфической иммунотерапии является вакцинотерапия на основе дендритных клеток. По данным многочисленных исследований I-II фазы клиническая эффективность дендритной вакцины при метастатической меланоме колеи может достигать 15-30%. Данных по клиническим исследованиям дендритных вакцин у детей нет.

Химиотерапия . В детской онкологической практике уже длительное время безопасно применяются химиопрепараты, используемые в практике лечения взрослых больных меланомой кожи, такие как дакарбазин, темозоломид, цисплатин, винбластин, кармустин, ломустин, блеомицин. Известны обнадеживающие результаты небольших серий наблюдений по лечению диссеменированной меланомы комбинацией циклофосфамида, винкристина и дактиномицина, монотерапии дакарбазином местнораспространенной меланомы, локальной терапии мелфаланом локализованной и местнораспространенной меланомы. Однако в отношении текущей практики значение этих довольно старых наблюдений трудно оценить. Проведение клинических испытаний для оценки эффективности лечения меланомы у детей затруднено в связи с редкостью этой патологии в детском возрасте. 

Лучевая терапия обычно не применяется при лечении первичного кожного очага. Иногда лучевая терапия назначается как адъювантный метод после удаления лимфатических узлов в целях уменьшения вероятности рецидива или на рубец после иссечения рецидива. Лучевая терапия используется также в паллиативных целях для облегчения симптомов при метастазах в головной мозг или в кости, при компрессии спинного мозга.

Прогноз . По американским данным, основанным на Национальной базе данных злокачественных опухолей США, общая 5-летняя выживаемость (5-ОВ) пациентов, заболевших меланомой в возрасте Хотя для взрослых пациентов гистологический тип меланомы не является прогностическим фактором, у детей узловая и невоидная меланомы чаще ассоциируются с худшим прогнозом. Ухудшает прогноз локализация вне туловища и конечностей. Прогноз для детей с меланомой кожи, возникшей на фоне крупного врожденного невуса, неблагоприятен (65 % пациентов умирает). 5-ОВ детей до 10 лет с метастатической сгхитцоидной меланомой составляет 88%, в возрасте 11-17 лет - 49%. При сравнительном анализе случаев детской и взрослой меланомы (соот-несенных по толщине и году выявления) наблюдается более высокая веро¬ятность позитивного сторожевого узла у детей, чем у взрослых (44 против 23,9%). Однако чрезвычайная редкость данного заболевания в детском возра¬сте пока не позволяет сделать достоверные выводы о прогностической значимости процедуры.

Наблюдение. Периодические дерматологические и физикальные осмотры обоснованы для всех детей, у которых ранее была выявлена меланохма кожи. Преимущества лучевых методов диагностики с точки зрения раннего выявления прогрессирования болезни и, возможно, лучшего прогноза должны быть оценены с позиции рисков, связанных с потенциально мутагенными ионизирующими излучением при проведении компьютерной томографии или позитроно-эмисионной томографии.

Профилактика . Основным способом предупреждения развития меланомы считается своевременная ранняя диагностика и адекватное удаление пигментных невусов, особенно меланоопасной группы. К предшественникам меланомы, по классификации ВОЗ, относятся диспластические невусы, пигментная ксеродерма, крупный врожденный меланоцитарный невус, клеточный голубой невус. Дети с громандным врожденным невусом и множественными диспластическими невусами, особенно в случаях семейного накопления, подлежат тщательному диспансерному наблюдению. Необходимо ограничение естественной инсоляции и искусственного ультрафиолетового облучения, особенно для лиц со светлой кожей и рыжеволосых. Целесообразна консультация специалиста по поводу любых изменений уже имеющихся невусов или вновь возникших образований, особенно пигментированных.

Профилактическое хирургическое иссечение представляет собой одну из методик, предлагаемой для снижения риска заболевания меланомой детей с громандным врожденным невусом. В некоторых центрах, однако, считают, что данный подход сопряжен со слишком активным хирургическим вмешательством для того, чтобы его можно было рекомендовать выполнять рутинно. А крупные размеры и локализация некоторых громандных врожденных невусов могут приводить к плохим косметическим результатам или даже к нарушению функции отдельных органов. Более того, сохраняются некоторые риски и после хирургического иссечения, поскольку клетки невусов могут распространяться глубоко под фасцию и проникать в мышцу, хрящи и даже в кости. Другие варианты лечения, такие как дермабразия, криотерапия, кюретаж, лазеротерапия, могут частично удалить данные образования и обладают удовлетворительными косметическими результатами, тем не менее эти методы не способны разрушить более глубокие слои невуса и не показали своего эффекта в отношении снижения риска развития меланомы. С учетом неопределенности в отношении степени злокачественного потенциала необходимость удаления малых врожденных невусов по-прежнему широко обсуждается. Вне зависимости от проводимого лечения клиническое наблюдение следует проводить на протяжении жизни у всех пациентов с громандным врожденным невусом.