Гинекологическая патология очень разнообразна. Среди заболеваний женской половой системы встречаются и такие, которые связаны с аномалиями развития органов. Безусловно, они наблюдаются реже, чем, например, воспалительные или опухолевые процессы, но создают гораздо больше проблем женщинам. А самыми тяжелыми являются аномалии, связанные с полным отсутствием некоторых звеньев полового тракта, например, матки или влагалища.
Причины и механизмы
Дефекты в строении половых органов могут быть первичными (врожденными) или вторичными (приобретенными). Первые связаны с нарушением эмбриогенеза во внутриутробном периоде развития ребенка, когда на него воздействуют различные внешние и внутренние факторы. Неблагоприятное влияние исходит чаще всего от материнского организма, но есть и другие причины развития аномалий. Поэтому врожденное отсутствие матки считается мультифакторным процессом, возникающим из-за следующих состояний:
- Инфекционные процессы.
- Химические интоксикации.
- Радиационное облучение.
- Эндокринная патология.
- Вредные привычки.
- Прием некоторых лекарств.
- Длительное голодание.
- Сильные эмоциональные стрессы.
- Генетические мутации.
Механизм развития патологии связан с нарушением слияния парамезонефральных протоков и их дальнейшей реканализации, образования мочеполовой пазухи и дефектами органогенеза. Если у женщины нет матки, то, как правило, у нее же диагностируют аплазию или отсутствие влагалища. А в половине случаев аномалии гениталий сочетаются с пороками развития других систем, в частности, мочевыделительной. Это обусловлено их формированием из общего эмбрионального источника.
Но кроме врожденных случаев, бывает приобретенное отсутствие половых органов. Подобная ситуация возникает после перенесенных оперативных вмешательств: экстирпации матки или ее надвлагалищной ампутации. Это необходимо в качестве крайней лечебной меры при таких заболеваниях, как рак эндометрия, крупные фибромиомы, диффузный аденомиоз, а также при различных акушерских осложнениях (врастание плаценты, атонические кровотечения, деструирующий пузырный занос, свершившиеся разрывы матки). Иногда решение о необходимости радикальной операции приходится принимать в ургентном порядке, чтобы спасти жизнь женщине.
Матка может отсутствовать из-за врожденных пороков развития половой системы или после хирургического удаления.
Симптомы
Если у женщины отсутствует матка по причине врожденных аномалий, то диагноз можно заподозрить еще в период полового созревания. Именно тогда девушка замечает, что у нее нет месячных (первичная аменорея). И это понятно, ведь нет органа, слизистая оболочка которого должна отторгаться. Но циклические гормональные изменения могут быть заметны по другим проявлениям – нагрубанию груди и тяжести внизу живота. У пациенток чаще всего наблюдаются нормальные вторичные половые признаки и правильно сформированные наружные гениталии. А когда аномалии развития будут не столь выраженными, например, при двурогой матке, сохраняется даже менструальная функция.
Аплазия влагалища проявляется трудностями в сексуальной жизни или полной невозможностью полового акта, что создает массу психологических проблем девушке. Если же подобная патология не сочетается с аномалиями матки, то менструальная кровь не сможет выйти наружу. Это приводит к возникновению состояния, именуемого гематометрой. Матка растягивается во время месячных, каждый раз все сильнее. Возникают боли внизу живота, а присоединение воспалительного процесса приводит к повышению температуры тела и ухудшению общего состояния из-за пиометры. При отсутствии своевременной помощи в дальнейшем вероятно развитие перитонита и даже сепсиса.
Характерным признаком различных аномалий половой системы женщины является бесплодие. Из-за отсутствия матки просто нет места, где мог бы имплантироваться и развиваться эмбрион. А пороки влагалища, даже при нормальном развитии других органов, не дают возможности сперматозоидам проникнуть выше и оплодотворить яйцеклетку. Так что в любом случае естественный путь зачатия и вынашивания ребенка невозможен.
Дополнительная диагностика
Предположить аномалии развития половых органов можно при гинекологическом осмотре. Врач, пальпируя матку, не находит ее. А вместо нормального органа может определить лишь какой-то тяж (рудимент). Аплазию влагалища также нетрудно узнать – вагинальный осмотр провести не удается, а убедится в отсутствии матки можно только через прямую кишку (ректально). Дополнительную информацию о структурных нарушениях предоставляют инструментальные методы:
- УЗИ малого таза (эхография).
- Томография (компьютерная и магнитно-резонансная).
- Лапароскопия.
С помощью лабораторных анализов, в частности, гормонального спектра, можно удостовериться в нормальной функции яичников и гипофиза, т. е. обычном протекании регуляторных процессов в организме женщины.
Ключевое значение в подтверждении структурных аномалий развития половой системы имеют методы дополнительной диагностики.
Лечение
При аплазии влагалища лечение направлено на нормализацию менструальной и сексуальной функции. Это достигается путем вагинопластики. Хирургическое вмешательство заключается в создании искусственной трубки, через которую могла бы отходить кровь и осуществляться половой акт. Как правило, ее делают из предварительно резецированного участка кишечника.
Врожденное отсутствие матки – это проблема посерьезнее. Чтобы восстановить репродуктивную функцию, никакие операции не помогут. Поэтому о маточной беременности можно забыть. Но существуют определенные технологии, позволяющие женщине иметь ребенка. Речь идет о суррогатном материнстве. Для этого у нее берут яйцеклетку с помощью пункции фолликула, оплодотворяют спермой мужа, а затем подсаживают в матку другой женщине. И та вынашивает ребенка на протяжении всего срока гестации. Такая репродуктивная технология позволяет ощутить радость материнства и женщинам, у которых матка была удалена по причине патологического процесса в ней.
Аномалии половой системы являются серьезной патологией, которая отражается на менструальной, репродуктивной и сексуальной функции. Но ранняя диагностика и своевременное лечение позволят минимизировать последствия для организма, а использование современных технологий позволят даже иметь ребенка тем женщинам, у которых нет матки.
Диагноз аплазия матки ставится достаточно редко: таких случаев регистрируется в среднем один на 4,5 или 5 тысяч. Является результатом внутриутробных нарушений формирования плода, которые происходят в основном в первом триместре. Определённую роль играют традиционные тератогенные факторы. Наследственная связь не была выявлена, впрочем, врачи на данный момент обладают слишком малым количеством информации для того, чтобы можно было делать полноценные выводы.
Что означает подобная патология матки? Речь идёт либо о полном отсутствии этого органа, либо о его маленьком размере (у взрослой женщины размер матки как у новорожденной). При ранней диагностике и наличии внутреннего органа девушке в период полового созревания могут обеспечить проведение гормональной терапии, которая в отдельных случаях помогает сгладить порок развития. Однако решение принимается всегда индивидуально.
Симптоматика заболевания
Чаще всего заболевание диагностируется в подростковом возрасте, когда наблюдается аменорея (длительное отсутствие менструаций).
При этом вторичные половые признаки развиты нормально, соответственно возрасту. Аналогичное справедливо в отношении наружных половых органов. Аплазия никак не сказывается на состоянии физического или интеллектуального развития. Нередко родители подростка и сама девушка могут длительное время ничего не знать о наличии патологии.
Кроме отсутствия менструаций, часто идут жалобы на боль внизу живота. Периодически появляется характерная выпуклость: это может произойти при функционирующих яичниках. Из-за отсутствия нормально развитой матки жидкость не получает возможности нормально выводиться из организма, начинает постепенно накапливаться в брюшной полости. Такое состояние опасно для организма, возможен сепсис. В данном случае показано срочное хирургическое вмешательство.
В более позднем возрасте женщины жалуются на затруднения, связанные с половой жизнью. Занятия сексом приводят к дискомфорту и боли, часто отсутствует оргазм. Особенно ярко это проявляется при сопутствующей аномалии развития влагалища, которая нередко сочетается с аплазией матки. Но порок развития влагалища встречается реже в 5 раз.
Постановка диагноза
Постановка диагноза базируется на результатах внешнего освидетельствования, УЗИ. В отдельных случаях для уточнения состояния других внутренних половых органов рекомендована лапароскопия. Это способ диагностики позволяет выявить наличие или подтвердить отсутствие воспалительных процессов, а также проконтролировать состояние яичников. Последние достаточно часто полноценно функционируют.
Периодически обнаруживаются сопутствующие пороки развития: уменьшенный размер почек или одной из почки либо полное отсутствие, искривление, аномальное положение, прочее. Помимо этого, в 12% случаев у женщин находят отклонения, связанные со скелетом. Обширные пороки, затрагивающие весь организм, встречаются довольно редко, обычно их обнаруживают в роддоме при рождении ребёнка.
Лечение аплазии матки
При распространении патологии на влагалище врачи рекомендуют для возможности вести нормальную половую жизнь хирургическое вмешательство. Из брюшной полости или, в отдельных случаях, из кишечника формируется неовлагалище. Современные методы позволяют сделать такую операцию достаточно легко переносимой для организма, а использование кишки – создать полость с естественным увлажнением, что облегчает занятие сексом.
Однако бесплодие излечить невозможно, врачи рекомендуют женщине, желающей стать матерью, обратиться к услугам суррогатного материнства. В этом случае, впрочем, необходимо соответствие как минимум двум условиям:
- Наличие достаточной суммы, поскольку это довольно дорого;
- Возможность получить здоровую яйцеклетку, желательно – несколько.
Последнее не всегда представляется практически возможным, поскольку аплазия нередко сочетается с недостаточностью функционирования яичников. Помимо этого, аномалия внутренних половых органов способна сказаться на общем состоянии репродуктивной функции и её угасании.
Профилактика заболевания
На сегодня единственно доступная профилактика заболевания состоит в организации разумного подхода к беременности. Особенно внимательной стоит быть женщине на ранних сроках вынашивания плода, когда формируются основные внутренние органы. Тератогенными факторами способны стать медицинские препараты, некоторые яды, наркотики, алкоголь, курение. Поэтому стоит избегать не только подобных вредных привычек, но и ситуаций, которые бы их спровоцировали.
Влияние патологии на качество жизни
На повседневную сторону жизни заболевание никак не влияет.
Женщина способна в отдельных случаях вести половую жизнь (если отсутствуют пороки развития, связанные с влагалищем), нормальное функционирование яичников даёт возможность избегать преждевременного старения. Гормональный фон также чаще всего полностью в порядке. Нарушения в нём обычно не связаны с аплазией матки, поэтому корректируются при появлении дисбаланса традиционным способом.
Больше всего данная патология влияет на психологическое состояние. Девушкам-подросткам рекомендовано деликатно сообщить о диагнозе. Стоит также заверить, что патология не скажется на внешнем виде, не помешает в дальнейшем вести полноценную половую жизнь. Внимание взрослых женщин лучше переключить на возможности суррогатного материнства, если есть интерес в заведении генетически собственных детей.
Рекомендуется посещение психолога и прохождение курса терапии. Женщина также сама принимает решение о том, будет ли она сообщать информацию близким. В любом случае врачи соблюдают медицинскую тайну, поэтому окружающие могут и не знать о патологии. Наличие аплазии матки не мешает пациенткам вести полноценную жизнь, за исключением реализации репродуктивной функции.
Многие врожденные аномалии мочеполовой системы объясняются нарушением ее развития в эмбриональном периоде. Дефекты какого-либо из многочисленных этапов слияния структур могут приводить к частичной или полной агенезии отдельных протоков.
Врожденные аномалии часто затрагивают мочевую систему.
Матка
Односторонняя агенезия или аплазия мюллерова протока приводит к появлению однорогой матки. Те или иные аномалии матки из-за нарушенного слияния мюллеровых протоков имеются у 1-3% всех женщин. Эти аномалии варьируют от однорогой матки с перегородками до удвоения матки, шейки и влагалища. Хирургическое лечение следует рекомендовать только после исключения всех других причин бесплодия, поскольку при матке с перегородками, например, возможна нормальная беременность.
К приобретенным изменениям матки относятся ее фиброз и спайки. Лейомиомы матки находят у 20-25% всех женщин репродуктивного возраста. Обычно эти опухоли не дают симптомов. Фиброидные лейомиомы могут располагаться под серозной оболочкой, но более важны интрамуральные и подслизистые опухоли и/или фибромы на ножке, которые могут служить причиной бесплодия. Анализу вероятности беременности после миэктомии посвящен обзор 27 исследований, проведенных в 1982-1996 гг.
Девять из этих исследований были проспективными; общая частота беременностей, по этим данным, составила 57% (при 95% доверительном интервале 48-65%). Срок между операцией и беременностью колебался от 8 до 20 месяцев. К сожалению, ни в одном из исследований результаты операции не сравнивались с результатами простого наблюдения (т.е. с числом беременностей за то же время у неоперированных женщин). Поэтому нельзя быть уверенным, что вероятность беременности после миэктомии возрастает именно благодаря операции.
Маточные трубы
Врожденные дефекты маточных труб, особенно при нормальном состоянии всех остальных органов мочеполовой системы, встречаются очень редко. В отдельных случаях при односторонней аплазии яичника и матки имеется аплазия и одной из маточных труб. Причина редких случаев отсутствия части маточных труб остается неизвестной.
Морфологически в маточной трубе можно выделить четыре сегмента:
Интерстициальный сегмент - часть трубы, проходящая через стенку матки и окруженная миометрием. Эндосальпинкс состоит из секреторных и реснитчатых клеток, которые образуют продольные складки, придающие поперечному срезу трубы форму звезды. Диаметр этого сегмента - около 400 мкм.
Перешеек - проксимальная треть маточной трубы. Эндосальпинкс содержит больше секреторных клеток, чем реснитчатых.
Ампула - остальные две трети маточной трубы. Реснички совершают колебательные движения в сторону матки, что играет важную роль в перемещении яйцеклетки и эмбриона. При операциях на перешейке вероятность беременности остается довольно высокой (около 80%), тогда как резекция ампулы значительно снижает ее. Эктопическая беременность чаще всего локализуется именно в ампуле, поскольку здесь происходит оплодотворение яйцеклетки и раннее развитие эмбриона.
Функция
Подвижность, секреция и колебания ресничек маточных труб - необходимое условие транспорта сперматозоидов, их капацитации, захвата яйцеклетки, оплодотворения, развития зиготы и перемещения яйцеклетки и зиготы. Маточные трубы спонтанно сокращаются очень сложным образом. Зависимость между этими сокращениями и транспортом гамет остается неясной. В отличие от желудочно-кишечного тракта, здесь отсутствуют регулярные перистальтические движения на большом расстоянии. Короткие участки отдельных сегментов сокращаются одновременно в разных направлениях. Таким образом, яйцеклетка задерживается в отдалении от матки, но в конце концов он все же достигает эндометрия маточной полости.
Роль сокращения труб в транспорте сперматозоидов неясна. Сперматозоиды обладают собственной подвижностью: они обнаруживаются в брюшной полости уже через 5 минут после инсеминации, что свидетельствует о важной роли сокращения труб в их транспорте. Ускорению этого процесса может способствовать сокращения матки и труб при половом акте. достигают места оплодотворения, очевидно, не за счет этого механизма, так как реснички выстилающих трубу клеток колышутся в противоположном направлении.
Определенную роль в транспорте сперматозоидов может играть секреторная активность трубных клеток. Трубная секреция достигает максимума во время овуляции. Вязкая, богатая гликопротеинами среда замедляет колебания ресничек, уменьшая противодействие собственному движению сперматозоидов. В результате они движутся в этой среде так же, как в шеечной слизи в середине цикла. Когда секреция слизи уменьшается, колебания ресничек в сторону матки восстанавливаются и оплодотворенная яйцеклетка перемещается в нужном направлении.
Эстрогены стимулируют, а прогестины тормозят секрецию трубной слизи. Важное значение для репродуктивной функции имеют, по-видимому, белки, присутствующие в трубном секрете и отсутствующие в сыворотке крови.
В отличие от сперматозоидов, женские яйцеклетки, покидая поверхность яичника, должны пересечь открытый участок брюшной полости, прежде чем попасть в маточную трубу. Во время овуляции фимбрии и брюшное отверстие трубы приближаются вплотную к яичнику. Это происходит благодаря сокращениям трубы, мезосальпинкса и фимбрий. Интересно, что наличие одного яичника и одной маточной трубы с противоположной стороны не исключает возможности беременности.
Хирургическая сальпингостомия в случае слипания фимбрий значительно уменьшает вероятность беременности, что свидетельствует о важности механизма захвата яйцеклетки фимбриями.
В маточные трубы проникает лишь очень небольшая доля сперматозоидов, оказывающихся во влагалище после эякуляции. Только оптимально сформированные и подвижные сперматозоиды способны преодолеть существующие препятствия и достичь ампулы, т.е. места оплодотворения.
Оплодотворение происходит, вероятно, в дистальной части ампулы. Сперматозоиды сохраняют жизнеспособность в женском половом тракте в течение 24-48 часов (по некоторым данным, до 96 часов), но яйцеклетка способна подвергнуться оплодотворению только в течение 24 часов. Оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться в маточной трубе. Зигота человека во время транспорта лишена питательного резервуара или постоянного контакта с другими клетками. Единственным источником питания развивающейся зиготы до ее имплантации в стенку матки (что произойдет примерно через 1 неделю) служат продукты трубной секреции.
Патология
Нарушение сложных процессов транспорта по трубам может явиться причиной бесплодия. Врожденные аномалии имеют меньшее значение, чем спайки, образующиеся вследствие эндометриоза или инфекции. Наиболее важна хламидийная инфекция.
Сальпингит
У 19% страдающих сальпингитом женщин возбудителем служат хламидии. Эти микроорганизмы высеваются у 4% женщин, подвергшихся лапароскопии в связи с трубным бесплодием. так как многие тазовые инфекции проявляются лишь неспецифическими симптомами (или протекают вообще бессимптомно), проходимость труб необходимо проверять у всех женщин, которые не забеременели в течение 6 месяцев после начала половой жизни, несмотря на нормальную функцию желтого тела.
Инвазивные диагностические исследования у женщин особенно показаны в случаях явного снижения показателей репродуктивной функции у мужчин.
Перенесенные венерические болезни увеличивают вероятность трубной причины вторичной стерильности в 7,5 раз, аппендэктомия - в 4,7 раза, внематочная беременность - в 21 раз, а воспалительные процессы в тазу - в 32 раза.
Окклюзия бахромчатого сегмента трубы может приводить к ее расширению с истончением стенок.
Мета-анализ 14 исследований, охватывающих в общей сложности более 5000 женщин, показал, что при сактосальпинксе вероятность зачатия снижается. Вероятность беременности при ЭКО у женщин с сактосальпинксом почти вполовину меньше, чем у женщин с простой обструкцией трубы вблизи матки (имплантация 8,5% против 13,7%; роды 13,4% против 23,4%). Это свидетельствует о снижении вероятности беременности при одностороннем сактосальпинксе, несмотря на проходимость контрлатеральной трубы. Согласно данным проспективного рандомизированного исследования, проводимого в нескольких центрах, после лапароскопической коррекции сактосальпинкса ЭКО завершается значительно большим числом родов, чем у неоперированных женщин (контроль). Эффект был гораздо большим после хирургической коррекции двустороннего сактосальпинкса.
Диагностические исследования матки и маточных труб
Проходимость труб проверяют с помощью следующих методов:
- инсуффляция маточных труб СО2;
- гистеросальпингография;
- хромопертубация и диагностическая лапароскопия.
Инсуффляция труб
Этот метод, впервые предложенный в 1920-х гг., ненадежен. Он не позволяет решить, имеется ли обструкция трубы с одной или с обеих сторон. Прямое сравнение с данными лапароскопии обнаруживает значительное расхождение результатов. Метод не следует применять даже в целях скрининга.
Гистеросальпингография
Гистеросальпингография имеет гораздо большее значение. Ее можно проводить в амбулаторных условиях через 1-2 часа после приема пациенткой индометацина (в качестве анальгетика). Трубы исследуют с помощью флуороскопа. В редких случаях за окклюзию труб можно ошибочно принять их спазм. Поэтому целесообразно использовать спазмолитические средства, например, бутилскополаминбромид (1-2 мл в/в).
Доза облучения яичников при гистеросальпингографии колеблется от 1,7 мГР для 100-мм флуороскопической пленки до 2,8 мГР для кадра размером 24×30 см. Исследование проводят обычно через 2-5 дней после менструации, чтобы свести к минимуму риск прерывания возможной беременности на ранней стадии.
Вероятность вспышки инфекции после гистеросальпингографии не превышает 1%. Идентифицировать группу риска в отношении этого осложнения пытались путем определения количества лейкоцитов в крови, с-реактивного белка и скорости оседания . Данные исследования показали, что эти показатели малочувствительны и недостаточно специфичны.
Некоторые авторы рекомендуют профилактически вводить антибиотики, например, 200 мг доксоциклина за 2 дня до исследования и по 100 мг в течение 5 дней после него. По этому поводу нет единого мнения, и профилактику антибиотиками проводить не рекомендуется.
При гистеросальпингографии отчетливо видны контуры матки, а также перегородки, полипы и подслизистые фиброзные образования. Для оценки диагностического значения гистеросальпингографии частоту беременности после исследования необходимо сравнить с таковыми до него. В случае нормальных результатов гистеросальпингографии вероятность беременности при инсеминации донорскими сперматозоидами составляла 46%. При выявлении аномалий или дефектов матки и двусторонней проходимости труб этот показатель снижался до 34%. При нормальной анатомии матки и односторонней окклюзии трубы вероятность беременности после инсеминации донорскими сперматозоидами составляла 40%.
Относительно высокий показатель зачатия, несмотря на выявленную при гистеросальпингографии патологию, обусловлен, вероятно, оптимальностью мужского фактора в условиях донорской инсеминации. Это необходимо учитывать в тех случаях, когда при бесплодии супругов обнаруживается недостаточность мужского фактора.
Результаты гистеросальпингографии часто не совпадают с данными лапароскопии и хромопертубации. Таким образом, прогноз на основании данных гистеросальпингографии, по-видимому, недостаточно точен. При обследовании 104 женщин совпадение результатов отмечалось в 62% случаев. При нормальных результатах гистеросальпингографии данные лапароскопии и хромопертубации оказывались нормальными в 96% случаев. При нечетких результатах гистеросальпингографии и возможной патологии совпадение с данными лапароскопии регистрировалось в 63% случаев. Подозрения на окклюзию маточных труб подтвердились при лапароскопии только в 54% случаев. На основании этих данных был сделан вывод, что при бесплодии на фоне нормальных результатов гистеросальпингографии следует производить диагностическую лапароскопию. Точность результатов гистеросальпингографии возрастает при использовании специальной системы катетеров, позволяющей порознь перфузировать маточные трубы. Этот способ дает возможность измерять давление, обеспечивающее проходимость каждой трубы в отдельности. В норме оно составляет 429 ± 376 мм рт. ст., а при патологических изменениях труб возрастает до 957 ± 445 мм рт. ст. Аналогичный, но менее инвазивный метод предполагает использование дуплексной эхографии. Новейшие контрастные среды позволяют проводить гистеросальпингографии только с помощью ультразвука. Эта новая методика может использоваться как простой способ скрининга, хотя следует учитывать и его возможные ошибки.
При проведении гистеросальпингографии в ее классическом варианте контрастной средой должна быть масляная взвесь, так как это обеспечивает более высокую вероятность беременности, чем использование гидрофильных агентов, однако следует помнить и о некотором риске образования гранулом при применении масляной среды.
Таким образом, эхо-гистеросальпингографию можно рекомендовать как метод скрининга нарушений трубной проходимости у женщин с неотягощенным анамнезом, отсутствием хламидийной инфекции и продолжительностью бесплодия менее одного года. Во всех остальных случаях следует проводить лапароскопию и хромопертубацию.
Гистероскопия и лапароскопия
Лапароскопия в сочетании с хромопертубацией и гистероскопией - стандартный метод оценки состояния тазовых органов и проходимости труб. В отличие от гистеросальпингографии, этот метод позволяет опытному хирургу с наибольшей точностью диагностировать эндометриозные спайки, истончение маточных труб и изменения яичников.
Гистероскопия. Это исследование можно производить без общей анестезии. Жесткий или гибкий эндоскоп проводят через отверстие шейки в полость матки, которую обычно расширяют раствором высокомолекулярного декстрина, СО2 или 5% водным раствором . Через специальный канал эндоскопа можно вводить щипцы или инструмент для электро- или лазерной коагуляции.
Лапароскопия. Лапароскопия обычно требует общей анестезии с интубацией. Через небольшой разрез ниже пупка брюшную полость заполняют СО2 и вводят лапароскопический троакар и сам лапараскоп. Опасность метода связана с возможностью перфорации кишечника или крупных сосудов. Эти осложнения наблюдаются примерно в 0,1% случаев. После 1-2 дополнительных разрезов для введения других инструментов через внутриматочную канюлю можно вводить краситель. Его выход через яичниковые отверстия труб служит прямым визуальным доказательством их проходимости.
Поскольку при спайках в брюшной полости проверить проходимость труб довольно трудно, используют новые диагностические методы. Очень тонкие эндоскопы, вводимые в трубы при гистероскопии или лапароскопии, позволяют осмотреть их внутреннюю поверхность. Эти эндоскопы снабжены специальной оптической системой, исключающей повреждение слизистой маточных труб.
Лечение
В зависимости от характера патологического процесса в трубах производят рассечение спаек, фимбриопластику, сальпингостомию или наложение анастомоза. При адгезиолизисе применяют любые микрохирургические манипуляции для восстановления подвижности маточных труб и яичников. Фимбриолизис производят для мобилизации фимбрий; дефекты брюшины тщательно ушивают. Фимбриопластика - реконструкция имеющихся фимбрий при частичной или полной окклюзии труб. В случае полной окклюзии раскрывают отверстие и серозную оболочку выворачивают, формируя бахромчатые края отверстия. Если окклюзия ампулы требует резекции части трубы, то производят сальпингонеостомию. Анастомоз можно накладывать между любыми сегментами маточной трубы.
В наши дни результаты микрохирургических операций необходимо сравнивать с результатами программ ЭКО. Следует учитывать, что микрохирургический метод может обеспечить полное излечение, тогда как ЭКО - форма лишь временного лечения. Вероятность беременности после хирургического сальпинголизиса, фимбриолизиса и овариолизиса составляет 39-69%. Статистическая средняя этого показателя при использовании обычных методик достигает 40%.
Фимбриопластика и сальпингостомия по поводу последствий воспалительных процессов в трубах дают худшие результаты. Согласно данным Мюнстерского университета, вероятность беременности в таких случаях составляет лишь 25%. При выборе той или иной формы лечения необходимо учитывать опытность хирурга. Если сразу же не планируется ЭКО, пациентку следует госпитализировать в специализированное микрохирургическое отделение.
Аномалии матки и маточных труб как причина беслодия was last modified: Октябрь 10th, 2017 by Мария Салецкая
Врожденная аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского- Клостнера) - редкое заболевание, развивающееся у женщин с нормальным набором хромосом (кариотип 46,XX) еще на ранней стадии внутриутробного развития. Лица с этим заболеванием имеют нормальный женский тип телосложения. Характерным признаком синдрома является отсутствие менструаций при своевременном и нормальном развитии вторичных женских половых признаков и наружных гениталий. Однако влагалище может отсутствовать полностью либо представлять собой укороченный слепой мешок. Изменения во внутренних половых органах могут колебаться от полного отсутствия матки и маточных труб до наличия одного или двух рогов матки с тонкими недоразвитыми трубами. Яичники имеют нормальную структуру и совершенно адекватно выполняют свои функции, что подтверждается правильным и своевременным развитием женских вторичных половых признаков, грудных желез и характерными для здоровой женщины перепадами температуры в прямой кишке, что происходит при смене фаз менструального цикла.
При исследовании сыворотки крови никаких нарушений гормонального фона у женщины не обнаруживается. Гинекологический осмотр позволяет установить отсутствие влагалища и матки. Иногда заболевание впервые выявляется при экстренных обращениях женщин в связи с тяжелыми разрывами промежности, мочевого пузыря или прямой кишки при попытке полового сношения.
Аплазию матки и влагалища нужно отличать от синдрома тестикулярной феминизации (Морриса). В обоих случаях люди имеют хорошо сформированный женский фенотип и обращаются к врачу с жалобами на отсутствие менструаций. При осмотре у них выявляют отсутствие матки и влагалища. Однако при полной форме синдрома тестикулярной феминизации у людей отсутствует оволосение в области половых органов, а при неполной форме наблюдается нормальное женское строение наружных гениталий. Выявление мужского набора хромосом (46,XY) и обнаружение яичек в паховых каналах, грыжевых мешках или брюшной полости при специальных методах обследования окончательно подтверждают синдром тестикулярной феминизации.
Лечение аплазии матки и влагалища осуществляется методом проведения пластических операций с целью формирования искусственного влагалища. При синдроме Ашермана (образование спаек внутри матки после перенесенного воспалительного процесса, внутриматочных операций и перенесенного гнойного эндометрита) так же, как и при синдроме Рокитанского-Кюстнера, не выявляется каких-либо гормональных нарушений, свидетельствующих о нарушении функции яичников или повреждении центральных механизмов регуляции менструального цикла. Данное заболевание является характерным примером гинекологической патологии, приводящей к отсутствию менструаций при нормальном уровне женских половых гормонов в сыворотке крови. Лечение синдрома Ашермана проводится хирургическим путем и заключается в рассечении образовавшихся спаек.
Обновлено: 2019-07-09 23:41:32
- Эндометритом называется воспаление внутренней, слизистой оболочки матки. Эндометрит может быть вызван попаданием в матку инфекции из влагалища (чаще
Аномалии (отклонение от нормы) развития матки представляют собой анатомические изменения органа на уровне внутриутробного развития. Аномалии матки встречаются довольно редко, их общее количество не превышает 2%.
В гинекологии существуют различные аномалии матки, которые часто сочетаются с нарушением развития влагалища или фаллопиевых труб. Данные патологические процессы зачастую протекают без выраженной клинической картины и в большинстве случаев диагностируются на плановом гинекологическом осмотре.
Причины аномалий развития матки
В формировании матки участвуют парные парамезонефрические протоки, слившиеся между собой. Протоки начинают процесс образования впервые 4 недели беременности, к концу 8 полностью сливаются. Нижняя часть протоков также соединяется, образуя полость влагалища, а верхняя остается неизменной, в будущем трансформируясь в маточные трубы.
Аномалии развиваются в ходе нарушения процесса слияния, провоцируя всевозможные варианты отклонений. Чаще всего встречается недоразвитие органа, обусловленное поздним влиянием эндокринной системы и половой. Здесь, в частности идет речь о недостаточной выработке половых гормонов - эстрогена, прогестерона.
Кроме того, повлиять на развитие патологического процесса могут различные неблагоприятные факторы в период беременности. К основным из них относят инфекционные заболевания, вирусные, прием наркотических веществ в период вынашивания плода, отсутствие полноценного питания, патологии эндокринной системы, нарушения на генетическом уровне.
Виды возможных аномалий
Аплазия матки
Характеризуется полным отсутствием матки. Основные клинические проявления - отсутствие менструального цикла, периодические боли в низу живота, бесплодие.
Однорогая матка
Подобная аномалия возникает при замедлении или полной остановке роста одного из протоков, встречается в 13-15% случаев от общего количества патологий матки. При этом в 5-8% однорогая матка сочетается с пороками мочевыделительной системы.
Данное нарушение нередко сопровождается отсутствием месячных либо развитием маточного кровотечения. Беременность при таком диагнозе возможна, однако, более чем в половине случаев заканчивается выкидышем уже на 6-8 неделе. Источником кровотечения является в этом случае поврежденная слизистая оболочка матки и эмбриональная ткань.
Если беременность удалось сохранить, то в 15-20% случаев наблюдаются преждевременные роды, выживаемость плода в 35-40%. На протяжении всей беременности возможны различные осложнения: продольное расположение плода, скопление в роге большого количества крови. В самых тяжелых случаях возможен разрыв матки с обильным кровотечением.
Двурогая матка
Развивается в ходе неполного слияния средней части парамезонефрических протоков. Чаще при диагностировании обнаруживается одна шейка и две полости. В целом диагностируется только у 1,5% пациенток. Аномалия не склонна сопровождаться выраженной клиникой, однако в некоторых случаях наблюдаются болезненные месячные, либо полное их отсутствие. Забеременеть при наличии такой матки практически невозможно, в 90% - выкидыш на первом триместре.
Седловидная матка
Встречается в 25% случаев от общего количества аномалий матки, при этом, в 20% расщепление незначительное. Такой тип аномалии считается подвидом двурогой матки. При визуализации можно видеть расщепление дна органа, имитирующего вид седла.
Как правило, какая-либо симптоматика отсутствует, при такой матке возможность забеременеть и выносить ребенка имеется. Тем не менее, в процессе родов может наблюдаться слабая родовая деятельность или хаотичные сокращения матки.
Как таковое терапевтическое воздействие не применяется. Возможно назначение хирургического вмешательства при бесплодии или развитии других патологических нарушений.
Удвоение матки и влагалища
Из всех аномалий является наиболее яркой, характеризуется наличием двух маток и двух влагалищ, встречается крайне редко. В ходе диагностики можно визуализировать некоторые вариации патологии: две матки и одно влагалище, две матки и два влагалища, тесно соприкасающиеся или разделенные мочевым пузырем.
Примечательно, что при данной патологии обе матки могут иметь разную степень зрелости: от двух полноценно сформированных до сформированной с одной стороны и рудиментарной с другой (длина органа до 3 см). Относительно беременности, то зачатие возможно в обеих матках, при их достаточном развитии.
Отклонение диагностируется уже на этапе гинекологического осмотра, подтверждается с помощью ультразвукового исследования органов малого таза.
Гипоплазия матки
Из всех видов аномалии, данная форма наиболее распространенная, характеризуется недоразвитием матки. Полноценно сформированная матка у не рожавшей женщины составляет 6-7 см, у рожавшей 8-9. При гипоплазии орган размером не более 2, 5 см. При диагнозе основная симптоматика заключается в аменореи - отсутствии менструального кровотечения. Также заболевание проявляется и внешними признаками: маленький рост у девушки, узкие бедра, не полноценно сформированные молочные железы.
При диагнозе гипоплазия матки, дополнительно выделяют три ее формы: гипопластическая (длина органа до 7 см, чаще 5-6), инфантильная (длина 3-4 см), зародышевая (2-3 см). В некоторых случаях гипоплазия сопровождается отсутствием цервикального канала.
Диагностика и методы исследования патологии
Женщины, с любым из вышеуказанных симптомов (включая неспособность забеременеть) тщательно обследуются гинекологом, который может выполнить абдоминальное или вагинальное ультразвуковое исследование.
Кроме того, специалист детально изучает медицинскую историю пациентки, проводит сбор анамнеза. Назначается лабораторное исследование крови для получения более детальной информации о количестве эритроцитов и концентрации гемоглобина, что позволит выявить признаки анемии, часто встречающейся при аномалиях матки. Проводится анализ на ХГЧ для измерения уровня гормона беременности, чтобы исключить внематочное зачатие. В обязательном порядке назначается исследование гормонов щитовидной железы и женских половых.
Во время физического обследования вагинальная полость и шейка матки могут быть исследованы с использованием гинекологических инструментов (так называемых зеркал). Проводится ультразвуковое исследование органов малого таза, при необходимости КТ или МРТ. Если есть подозрение на поражение эндометрия, может быть выполнена гистероскопия - эндоскопическая диагностика полости матки.
Лечение аномалий развития матки
Терапия в каждом конкретном случае подбирается индивидуально и зависит от выраженности патологического процесса и осложнений, которые могла спровоцировать аномалия.
Консервативная терапия, как правило, отсутствует. В большинстве случаев назначается хирургическое вмешательство экстренное или плановое. В первом случае, показанием станет диагностированная беременность в полости рудиментарного рога, скопление менструальной крови или развитие гинекологического кровотечения.
В плановом режиме хирургия проводится при невозможности пациентки забеременеть и полноценно выносить плод. Практически всегда операция для устранения анатомических дефектов матки проводится по системе Штрассмана и предполагает открытый доступ. В исключительных случаях используется эндоскопическое вмешательство - гистероскопия.
Последствия и осложнения
Наличие различных типов аномалии матки могут провоцировать следующие последствия и осложнения:
- отсутствие менструального цикла;
- самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках;
- бесплодие, не поддающееся терапевтическому воздействию;
- осложнения в период родовой деятельности;
- гинекологические кровотечения не связанные с менструацией;
- преждевременное наступление менопаузы.
Прогноз при постановке диагноза «аномалия матки»
Однозначно спрогнозировать течение патологии невозможно, все зависит от формы заболевания, степени дефекта и сопутствующих осложнений. При аномалии матки повышенная угроза бесплодия, самопроизвольных абортов и начало родов раньше положенного срока. Введение беременности женщин с таким диагнозом предполагает частое нахождение в стационаре родительного отделения, в частности на первом триместре. Основная задача - сохранить беременность и не допустить преждевременных родов. В случае явной угрозы выкидыша, на 26 неделе беременности в срочном порядке проводится кесарево сечение, с целью сохранения жизнедеятельности плода.
Если была обнаружена эктопическая беременность, в обязательном порядке проводиться оперативное вмешательство. Хирургия будет заключаться в удаление эмбриональной ткани вместе с пораженной фаллопиевой трубкой. В случае если внематочная беременность находится в шейке матки, может произойти сильное кровотечение, что вызовет необходимость хирургов полностью удалить матку (гистерэктомия).
Все остальные случаи предполагают индивидуальный подход, терапевтическая тактика будет зависеть от состояния больной, внутриутробного положения плода и заболеваний эндокринной системы.
Наиболее благоприятный прогноз, если пациентка соглашается на хирургическое вмешательство. В таком случае шанс удачно родить из 30% повышается до 90%. Кроме того, после операции женщины отмечают улучшение общего состояние и исчезновение острой боли в период месячных.
12
оценок,
среднее: 4,58
из 5
Записаться на прием
База диагностических центров и клиник с адресами и телефонами, графиком работы, прайс-листами. Система поиска по видам медицинской диагностики и местоположению. У каждой клиники/центра есть анкета с достоверными и подробными данными.
Пусть сегодняшний день принесет здоровье!
Можете сразу записаться на прием в удобное для вас время.