Диагностика пенетрации язвы. Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины возникновения пенетрации

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Пенетрация – это проникновение и распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом лежащие органы и ткани. Язва постепенно углубляется, достигает наружной оболочки желудка и проникает в ткань, которая прилегает к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы тела желудка пенетрируют в малый сальник или тело поджелудочной железы. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проникают в головку поджелудочной железы, печень или желчные пути, связку между печенью и желудком. Иногда такие язвы пенетрируют в толстую кишку или брыжейку толстой кишки. Пенетрация язвы развивается постепенно и ее достаточно сложно выявить.

Выделяют три стадии развития пенетрации :

стадия распространения язвы на все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки
стадия соединительнотканного сращения с рядом лежащим органом. Развивается сращение по типу спайки между наружной оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки и наружной оболочкой соседнего органа
стадия проникновения язвы в ткань органа.

Пациента беспокоят боли в верхней половине живота. Характер болей постоянный, связи с приемом пищи или временем суток выявить не удается. В отличие от болей при простой язве желудка или двенадцатиперстной кишки, прием антацидных препаратов боль не уменьшает.

Часто боль начинает отдавать в тот орган, в который язва пенетрирует. При пенетрации в поджелудочную железу боли возникают в спине или пояснице, могут иметь опоясывающий характер. Изредка такие болевые ощущения усиливаются после еды и ночью. Если язва проникает в малый сальник – боль развивается под правой реберной дугой или отдает в ключицу, правое плечо, шею.

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – это проникновение ее в смежный орган, ткани которого становятся дном язвы (рис. 6.12).

В развитии пенетрации язвы выделяют три стадии: внутристеночную; стадию фиброзного сращения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки со стенкой смежного органа, в который происходит пенетрация; завершенную пенетрацию. Схема стадий пенетрации язвы представлена на рис. 6.13.

Пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. В большинстве случаев процесс пенетрации имеет продолжительное хроническое течение.

Для ее развития необходимы определенные топографо-анатомические взаимоотношения смежных органов, прежде всего анатомическая близость их к желудку или двенадцатиперстной кишке на участке локализации язвенного процесса. Пенетрации содействует также неподвижное положение смежного органа, приводящее к образованию плотных и обширных сращений. Поэтому пенетрируют преимущественно язвы, локализующиеся на задней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Пенетрация язв передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается очень редко из-за того, что передняя стенка указанных органов смещается при дыхании, существенно меняет свое положение при наполнении желудка, что препятствует возникновению сращений. Чаще всего такие язвы пенетрируют в головку поджелудочной железы, реже в печень, стенку поперечной ободочной

Рис. 6.12. Схема локализации пенетрации язвы:

А – в печень; Б – в головку поджелудочной железы;

В – в переднюю брюшную стенку; Г – в холедох; Д – в поперечную ободочную кишку с формированием желудочно-толстокишечного свища

кишки, малый и большой сальники, печеночно-дуоденальную связку, желчный пузырь. Пенетрация язвы в полый орган может привести к образованию патологического соустья между желудком или двенадцатиперстной кишкой и данным органом. Язвы больших размеров (гигантские) могут одновременно пенетрировать в несколько органов, например, в поджелудочную железу, печень, желчный пузырь, печеночно-дуоденальную связку, другие органы.

Частота пенетрирующих язв составляет в среднем 30-35 % среди всех осложнений язвенной болезни. Пенетрирующие язвы – это, как правило, каллезные язвы больших размеров от 1,5 до 8 см в диаметре. Они нередко сопровождаются другими осложнениями язвенной болезни: кровотечением (25-30%), перфорацией и стенозом (до 30%). При пенетрации часто возникает значительный воспали-

Рис. 6.13. Схема стадий пенетрации язвы

тельный процесс, приводящий к деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, образованию больших восполительных инфильтратов, которые могут симулировать злокачественную опухоль.

Заболевания пищеварительной системы являются самыми частыми жалобами пациентов. Осложнение язвы приводит к пенетрации. Наблюдается она у мужчин на фоне воспаления хронической язвы.

Нелеченная язва желудка приводит к пенетрации

Общее описание

Пенетрация язвы желудка – это состояние, при котором патология попадает в соседние органы. То есть она распространяется за его стенками. Развивается воспаление, образовываются фиброзные спайки (благодаря способности к спаечным процессам). В пораженном месте язва углубляется внутрь. Когда она становится сквозной, воспаление переносится на стенку близлежащего органа.

Если поражается луковица двенадцатиперстной кишки, то затрагивается поджелудочная железа (также желчные протоки и печени). Согласно международной классификации МКБ 10 код болезни К25.

Макропрепарат №11 содержит небольшой фрагмент слизистой оболочки стенки желудка с язвенным дефектом и расположенную позади него поджелудочную железу. Микропрепарат №106 – хроническая язва с обострением, захватывающая три оболочки: слизистую, подслизистую и мышечную.

Поражение затрагивает близлежащие органы

Причины возникновения

Выделяют две главные причины появления недуга:

язва: поражение более глубоких слоев желудка повышает возможность развития пенетрации;
формирование спаек в верхней половине живота – когда прилегающие органы соприкасаются.

Помимо этого, к образованию язвенной болезни приводят стрессы, неправильное питание, злоупотребление алкоголем, прием лекарственных препаратов, оказывающих негативное воздействие на внутреннюю поверхность желудка.

Механизм возникновения пенетрирующей язвы выглядит следующим образом:

Внутренние органы способны к регенерации, поэтому при пенетрации формируется рубцовая ткань около очага поражения. Как следствие появляется фистульный канал, на который не оказывает воздействие желудочный сок.

Стероидная язва желудка сопровождается болью и метеоризмом

Свои особенности имеет стероидная язва желудка. Она может появиться у пациента, не страдающего этой болезнью и диспепсическими расстройствами. Причиной бывает изжога, метеоризмы, боли в подложечной области.

Важно! Алкоголизм способствует появлению язвы.

Стадии развития

Патогенез пенетрации.

На четвертой стадии возможно перерождение заболевания в раковое

Выделяют стадии, характеризующие развитие язвенной болезни желудка:

предъязвенное (легкая степень);
среднее и тяжелое течение;
осложнения;
ремиссия после проведенной операции.

Признаки

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

Пептическая язва двенадцатиперстной кишки или желудка - патология, характеризующаяся образованием изъязвлений слизистого слоя стенки органа. Ее может вызвать повышенная кислотность или наличие микроорганизмов. Пептическая язва анастомоза возникает из-за резекции желудка. У пациента наблюдаются боли в верхних отделах живота (от ноющей до острой), изжога, отрыжка, ощущается неприятный привкус во рту.

Пептическая язва может возникнуть после резекции желудка

Диагностика заболевания

При возникновении подозрения на пенетрацию следует обратиться к участковому терапевту, который определит причину болей в животе. Узкий специалист – гастроэнтеролог, его профиль – желудочно-кишечный тракт. Язва диагностируется следующим образом:

изучение истории болезни;
клинический осмотр;
назначение лабораторных анализов (крови на определение уровня СОЭ и лейкоцитов, молочной и пировиноградной кислот);
эндоскопические исследования: фиброгастродуоденоскопия, рентген желудочно-кишечного тракта (для выявления течения язвенного дефекта), лапароскопия (визуализирование скрепления органа с желудком) и ультразвуковое исследование брюшной полости (с целью изучения изменений системы ЖКТ).

Для выявления пенетрирующей язвы проводится фиброгастродуоденоскопия

После проведения диагностики составляется план предоперационной подготовки.

Способы лечения

Если возникло подозрение на данное заболевание, необходимо срочно вызвать скорую неотложную помощь. До ее приезда больного требуется уложить, обеспечить покой и тишину, не кормить.

При первой и второй степени поражения лечат консервативно в стационарных условиях (при отсутствии осложнений). Назначаются медикаменты для нормализации моторики желудка; диета; регенерирующие препараты. Описание консервативного лечения находится в курсе внутренних болезней. Если данная терапия не принесет положительного эффекта, больного необходимо прооперировать.

Пациенту назначается консервативная терапия

На третьей и четверной фазе (как правило, в этот период возникают осложнения болезни) поражение не заживает, поможет только хирургическое вмешательство. При 1-2 типе пенетрирующей язвы назначается резекция. На начальной стадии поражения проводят ваготомию с дренированием желудка.

Неосложненная пептическая язва лечится амбулаторно. Если выявлена перфоративная патология желудка или 12-перстной кишки, необходима операция в экстренном порядке. В крайнем случае можно применить метод Тейлора: в организм вводится желудочный зонд, который обеспечивает постоянную аспирацию содержимого. Помимо этого, назначается активный курс антибиотиков.

Основная цель лечения – добиться рубцевания и заживления осложнения в короткие сроки.В 20% случаев язва перерастает в онкологию. Не всегда можно уловить начало этой трансформации. Послеоперационную реабилитацию желательно проводить в медицинских санаториях, в которых будет обеспечена соответствующая диета, медикаментозная терапия, лечебные процедуры.

Метод Тейлора предполагает постоянную аспирацию содержимого желудка

Прогноз на выздоровление

На ранней стадии достаточно соблюдать правильное питание и прием лекарственных препаратов. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный. Осложнение язвы способствует возникновению шока, рака, стенозов и летального исхода. Хирургическое вмешательство повышает шанс выздоровления. На начальных этапах развития раковой опухоли необходимо удалить пораженную часть желудка, применить облучение и химиотерапию.

При правильно назначенном лечении 9 из 10 пациентов выздоравливают.

В качестве профилактики рекомендуется контролировать язву желудка и ДПК, соблюдать диету (лечебный стол №1), отказаться от пищи, повышающей кислотность. Питаться нужно правильно: 3-4 раза небольшими порциями. Нельзя кушать ночью. Необходимо побороть вредные привычки: алкоголь и никотин способствуют перерождению заболевания в онкологию. Желательно обеспечить покой в период обострений.

Правильное питание поможет ускорить выздоровление

Таким образом, пенетрирующая язва желудка и 12-перстной кишки – опасная патология, при которой поражаются соседние органы. Если поставлен такой диагноз, необходимо немедленно приступать к лечению, в противном случае исход может быть печальным.

Является пенетрация язвы. Это происходит, когда язва, буквально разрушая стенку желудка, постепенно проникает в соседние ткани. Развиваются спайки, инфильтрация и даже воспалительные опухоли, перивисцериты. Как проявляется пенетрация язвы, зависит от того, какой из органов будет вовлечён в патологический процесс.

Почему возникает пенетрация язвы желудка

При быстром прогрессировании язвенный дефект полностью разрушает стенку желудка, проникая в прилежащие к нему органы - поджелудочную железу, желчный пузырь и прочие.

Происходит пенетрация при обострении язвенной болезни. При быстром прогрессировании деструктивного процесса (разрушения стенки желудка) в патологический процесс вовлекаются близко расположенные ткани и органы (малый сальник, тело поджелудочной железы). Формируется пенетрация постепенно. Различают 3 стадии:

Некроз стенки желудка. Из-за деструктивных процессов при образовании язвы сначала разрушается слизистая оболочка. Если не начато своевременное и адекватное лечение, патология прогрессирует. Постепенно разрушаются и отмирают клетки мышечного слоя. В итоге происходит некроз всей части желудочной стенки.
Фиброзное сращение с прилегающим органом. Если язва образовалась в таком месте, где желудок тесно соприкасается с другим органом, то в месте прободения стенки желудка происходит сращение. Если же язва открывается в брюшную полость, то такое осложнение называется перфорацией.
Проникновение в ткань прилежащего органа. Воспалительный процесс при разрушении стенки желудка переходит на соседние ткани, происходит их дальнейшее разрушение, возникают спайки. Содержимое желудка проникает в соседний орган, возникает инфильтрация (воспалительный отек).

Возникает пенетрация язвы при прогрессировании язвенной болезни, а способствуют этому:

стрессы;
неправильное питание;
вредные привычки;
приём ульцерогенных медикаментов;
несоблюдение режима труда и отдыха (особенно в период обострения язвы).

Чтобы избежать появления осложнения, пациентам с язвенной болезнью, особенно во время сезонного обострения, следует соблюдать определённые правила:

Придерживаться строгой . При язвенной болезни рекомендован лечебный стол №1. Пациентам следует избегать продуктов, вызывающих усиление секреции желудочного сока (пряности, копчёности, крепкий чай и кофе, томатные соусы и др.).
Правильно питаться. Кушать надо небольшими порциями, 3-4 раза в день, в одно и то же время, и не ночью, а днём. Завтрак, обед, ужин должны быть полноценными. Никаких перекусов на бегу, особенно фастфуда. А вместо завтрака чашка крепкого кофе (чтобы проснуться) для пациентов с язвенной болезнью – фактор, способствующий быстрому пенетрированию язвы.
Алкоголь и никотин способствуют формированию язвы, быстрому развитию осложнений и малигнизации (перерождению язвы в ).
Некоторые медикаменты обладают ульцерогенным действием. Способствуют развитию и прогрессированию язвенной болезни аспирин, кофеин, индометацин и др. Перед применением препарата надо не только ознакомиться с инструкцией, но и посоветоваться со специалистом. Целесообразность и дозировку применения любых лекарственных средств определяет лечащий врач (не соседка, вылечившая язву, интернет, реклама).
Лечить язву желудка. Соблюдать врачебные рекомендации. Курс пройти полностью, а не прекратить приём лекарств, как только исчезнут основные симптомы язвенной болезни.
Соблюдать режим труда и отдыха. В период, когда могут возникнуть обострения язвы (весна, осень), следует избегать ночных дежурств, командировок.

Определить возникновение пенетрации язвы можно по изменившимся клиническим проявлениям язвенной болезни.

Как проявляется пенетрация язвы

Пенетрация в направлении диафрагмы сопровождается болями, напоминающими таковые при ишемической болезни сердца.

Признаки пенетрации язвы зависят от степени проникновения патологического процесса в соседние органы, и куда именно она пенетрировала. Заподозрить наличие осложнения язвенной болезни следует по таким изменившимся характеристикам боли:

боль перестаёт быть зависима от приёма пищи;
утрачивается суточный ритм;
боль иррадирует в спину;
антациды не помогают унять боль.

Существенно изменяется клиническая картина язвенной болезни желудка, так как добавляются симптомы , поражения малого сальника.

Проявления симптомов в зависимости от вовлечённости в патологический процесс других органов:

Пенетрация в поджелудочную железу. Боль упорная, иррадиирует в спину. Часто при пальпации остистых отростков позвонков пациенты жалуются на болезненные ощущения. Появляется , увеличивается температура тела (до 38,4 0 С). Иногда боль опоясывающая, но чаще пациенты жалуются, что болит в левом боку.
Пенетрация в малый сальник. Боль возникает в правом боку, под рёбрами.
Пенетрация в направлении диафрагмы. Болит за грудиной, часто болезненные симптомы схожи с болями при .
Пенетрация в полый орган (желчные пути, кишечник). Возникает рвота, в рвотных массах обнаруживают примесь жёлчи, кишечного содержимого. Пациенты жалуются на отрыжку горьким.
Пенетрация язвы желудка в поперечную ободочную кишку. Образуется фистула, через которую в желудок попадают каловые массы, а содержимое желудка – в кишечник. Возникает рвота с примесью каловых масс, отрыжка с каловыми массами. Акт дефекации возникает почти сразу же после еды, в виде свежей пищи. Отмечается резкое похудание.
Пенетрация в ткани забрюшинного пространства. Развивается флегмона забрюшинного пространства. Появляются признаки тяжёлого гнойно-септического процесса (высокая температура тела, озноб, потоотделение, интоксикация).

По изменившейся клинической картине диагноз не ставят. Для подтверждения пенетрации язвы проводят дополнительные исследования:

УЗИ, КТ органов брюшной полости;
лапароскопия.

Лечение пенетрации язвы радикальное. Необходима операция, направленная на разъединение органов и восстановление их целостности.

Вывод

Лечение пенетрации язвы всегда хирургическое.

Пенетрация – опасное осложнение язвенной болезни. При ней возникают нарушения целостности не только желудка, но и соседнего органа, куда проникает язва. Развивается тяжёлый воспалительный процесс.

Основной причиной её формирования является халатное отношение к своему здоровью, несоблюдение режима труда и отдыха, неправильное питание. Чаще всего пенетрация возникает при быстром прогрессировании язвенной болезни, но может быть и осложнением рака желудка. Поэтому чтобы не допустить появления тяжёлого осложнения:

Язву надо лечить своевременно и адекватными методами.
При первых признаках обращаться к гастроэнтерологу, а не ждать, что всё само пройдёт.
Ни в коем случае самостоятельно не лечиться.

Причин формирования язвы много, а устранить их можно после полноценной диагностики комплексным лечением.

О пенетрации язвы говорят при выявлении проникновения её в близлежащие с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы. Поражаться может печень, малый сальник, желчный пузырь, поджелудочная железа. У мужчин диагностируют это осложнение намного чаще, чем у женщин. Причём болеют в основном люди трудоспособного возраста. Какие симптомы заболевания, в чём заключаются основы диагностики и лечения? Давайте разбираться.

Общие сведения

Пенетрирующие язвы имеют тенденцию к прогрессирующему разъеданию стенки желудка, проникновению в соседние органы, которые, собственно, и становятся их дном. Органы между собой спаиваются за счёт образования фиброзных сращений.

В большинстве случаев выявляют каллёзные язвы, стенки которых представлены соединительной грубоволокнистой тканью. Вследствие этого тенденции к заживлению не наблюдается .

Чаще всего диагностируют пенетрацию язвы в поджелудочную железу (около 70 %). Приблизительно с одинаковой частотой поражению подвергаются печень, связка печёночно-дуоденальная, а также малый сальник. Намного реже язвы пенетрируют в брыжейку ободочной кишки (её поперечный участок), в стенку тонкой кишки, желчный пузырь.

Осложнения

При пенетрации возникает периульцерозное воспаление. Часто специалисты выявляют сочетанные симптомокомплексы: пенетрация язвы желудка + пилородуоденальный стеноз, перидуоденит (или перигастрит).

Опасны пенетрирующие язвенные поражения высокой вероятностью возникновения профузного кровотечения в результате изъязвления стенок крупных артерий. Также у больных с диагнозом «пенетрация язвы» возрастают риски озлокачествления (малигнизации) поражённого участка.

А постоянный повышенный тонус кортико-адреналовой системы ведёт к расстройству портального кровотока, является предпосылкой к развитию морфологических изменений структуры печени вследствие гипоксии.

Клиника

Характерным признаком заболевания считают постоянный, сильный болевой синдром. Клиническая картина зависит от характера, направления пенетрации.

При поражении головки поджелудочной железы превалируют симптомы панкреатита. Пациенты указывают на выраженную болезненность в левом подреберье, также возможен опоясывающий характер боли. Наблюдаются признаки секреторной недостаточности.
Переход воспалительного инфильтрата на зону большого дуоденального соска вызывает у больных иктеричность склер, желтушность кожи. При этом возможна постановка ошибочного диагноза (заболевание может быть принято за проявления холецистита, механической желтухи).
Пенетрация в зону печёночно-двенадцатиперстнокишечной связки ведёт к сдавливанию воспалительным инфильтратом выводного желчного протока. А это вызывает характерную клинику холецистита. Наблюдается желтушность кожи лица.

Признаки поражения печени, малого сальника не выражены. Может присутствовать боль в зоне мечевидного отростка, увеличивается в размерах печень, определяется болезненность её края при осмотре методом пальпации. Клинически выявить пенетрацию язвы в печень, малый сальник сложно. Чаще диагностируют переход воспалительного инфильтрата уже во время операции.

Диагностика

При постановке диагноза врачи опираются на данные анамнеза, результаты лабораторных, рентгенологических, эндоскопических исследований.

У больных в анализе крови наблюдаются следующие изменения: постоянный умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Для заболевания также характерно наличие биохимических маркеров гепатита,вторичного панкреатита (зависит от участка поражения).

Среди методов рентгенологического обследования наиболее информативным является полипозиционное исследование с проведением оценивания рельефа (в том числе и пневморельефа слизистой). Также немаловажное значение имеет осмотр в условиях тугого заполнения.

Пенетрирующие язвы проявляются выраженной деформацией, фиксированностью начальных участков двенадцатиперстной кишки. Характерный признак – локальное втяжение в зоне язвенной ниши. Следует отметить, что дуоденальные пенетрирующие язвы всегда глубокие (!). Вследствие отёчности тканей, обилия слизи, тромбирования сгустками крови дна на рентгене размеры патологического очага кажутся меньшими, чем они есть в действительности. Это же и подтверждается в процессе операции.
При вовлечении в патологический процесс желудка диагностируют его ограниченую подвижность. На снимке видно контрастное депо с горизонтальным уровнем, сверху над которым выявляют пузырьки воздуха.
Рентгенологические симптомы втяжения, которые наблюдаются в участке прилежащих стенок органов, обусловлены рубцово-спаечными процессами. При этом контуры язвенной ниши – нечёткие, неровные.

С помощью рентгенисследования удаётся выявить признаки язвенной болезни, определить направление пенетрации.

Эндоскопический метод позволяет уточнить топографию участка поражения. Также для исключения озлокачествления проводят биопсию.

Лечение

Больным с диагнозом «пенетрация язвы» показано оперативное вмешательство. Но операции всегда предшествует курс интенсивной подготовки (в течение 10 дней).

Основные направления:

Противовоспалительная терапия.
Приём противоязвенных средств.
Коррекция нарушений гомеостаза.

Также в обязательном порядке назначают лекарства реологического действия для нормализации тканевого кровотока, стабилизации процессов микроциркуляции.

Так как радикальное лечение представляет особый риск для пациента, операция должна быть как патогенетически обоснованной, так и максимально щадящей.

Как правило, выполняют резекцию 2/3 желудка по методу Бильрот1, Бильрот2, также используют модифицированный способ Гофмейстер-Финстерера.

Пенетрация язвы – необратимый процесс, протекающий с глубокими циркуляторными, метаболическими нарушениями в тканях. Из-за повышенного риска развития профузного внутреннего кровотечения, малигнизации не нужно заниматься самолечением. Только комплексное обследование, специализированное, этиопатогенетическое лечение поможет избежать тяжёлых осложнений.