Стандартизованная аналитическая технология клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости.
1. Цель исследования
Технология «Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости» выполняется с целью диагностики заболеваний суставов, а также для мониторинга течения заболевания и эффективности лечения .
Исследование синовиальной жидкости имеет большое значение при:
Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, используемым в технологии (фотометры, микроскопы, центрифуги); персонал, работающий с реактивами, должен быть обучен обращению с ними, использовать средства персональной защиты, соблюдать правила личной гигиены.
Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.
Таким образом, необходимо строго придерживаться всех пунктов инструкций по технике безопасности, пожарной безопасности и биологической безопасности.
2.3 Условия выполнения технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости и функциональное назначение
Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости выполняется в клинико-диагностических лабораториях специализированных амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения (ревматологических и артрологических центров).
Функциональное назначение услуги: проводится с целью диагностики болезней суставов, наблюдения за течением и прогрессированием болезни и эффективностью лечения.
2.4.Материальные ресурсы, необходимые для выполнения технологии: приборы, средства измерения, лабораторное оборудование
2.4.1. Микроскоп бинокулярный с иммерсией и встроенным осветителем.
2.4.2.Микроскоп поляризационный.
2.4.3. Центрифуга лабораторная (с охлаждением: 5-8 оС).
Для приготовления осадка синовиальной жидкости должны использоваться центрифуги, обеспечивающие 1000 об/мин. При использовании центрифуги необходимо строго следовать инструкции производителя.
2.4.4. Счетчик-калькулятор для подсчета лейкоцитарной формулы крови (для подсчета синовиоцитогрммы).
2.4.5. Штатив для пробирок.
2.4.6. Контейнеры и кюветы для окраски и фиксации мазков.
2.4.7. Приспособление для высушивания мазков.
2.4.8. Стеклянные (пластиковые) изделия.
2.4.8.1. Центрифужные пробирки (10 мл).
Для макроскопического изучения СЖ лучше использовать прозрачные стеклянные пробирки. Для центрифугирования СЖ используются центрифужные пробирки из пластика, которые должны иметь коническую форму для концентрирования осадка, градуировку для определения количества полученной при пункции сустава синовиальной жидкости и закрываться крышками для уменьшения опасности разбрызгивания. Пробирки должны быть химически чистыми и маркированными для правильной идентификации пациента. Возможно применение вакуумных пробирок.
2.4.8.2. Камера Горяева.
2.4.8.3. Стекла предметные и стекла покровные для микроскопии нативного препарата.
Стекло предметное (желательно с матовым полем для маркировки, размер 26 х 76 х 1.1 мм.) для микроскопии окрашенного препарата.
Стекло предметное со шлифованным краем (размер 26 х 76 х1.1 мм.) или шпатель из пластика для приготовления мазка.
2.4.8.4. Пипетки для переноса синовиальной жидкости. В настоящее время используют пластиковые пастеровские пипетки с тонко оттянутым концом и баллончиком, предназначенные для стандартизации объема капли осадка и уменьшения риска биологической опасности, связанной с ресуспендированием или переносом синовиальной жидкости. Они должны быть сухими и химически чистыми.
2.4.8.5 Стеклянные палочки.
2.5 Реактивы
2.5.1 Растворы фиксаторов-красителей и другие необходимые реактивы для приготовления окрашенных мазков (см. ГОСТ Р Цитологическое исследование пунктата костного мозга);
2.5.2 раствор уксусной кислоты 5%;
2.5.3 ЭДТА (двукалиевая или двунатриевая соль).
2.5.4. раствор ализаринового красного 2%.
2.6 Прочий расходуемый материал
2.6.1. Перчатки резиновые.
2.6.2. Дезинфицирующие средства.
3. Характеристика методики выполнения технологии исследования синовиальной жидкости
3.1 Получение образцов синовиальной жидкости
Для правильного проведения преаналитического этапа необходимо соблюдать требования стандарта ГОСТ Р 53079.4-2008. .
Пункцию сустава проводит врач-клиницист.
Правила хранения и транспортировки образцов синовиальной жидкости изложены в
приложении А.
При пункции сустава СЖ собирают в стерильные центрифужные пробирки (2-3 или более, в зависимости от количества полученной СЖ) и немедленно передают в клинико-диагностическую лабораторию. Одну из пробирок (или более, в зависимости от числа полученных пробирок) направляют в микробиологическую лабораторию (отдел) для проведения микробиологических исследований, а остальные используют для проведения клинического лабораторного исследования СЖ (определения физико-химических свойств и микроскопического исследования нативных и окрашенных азур-эозином препаратов с подсчетом синовиоцитограммы, подсчета клеточных элементов в 1мкл (цитоз), а также выполнения биохимических и иммунологических исследований. Биохимические и иммунологические исследования проводят в супернатанте после центрифугирования СЖ, а осадок используют для поиска кристаллов в нативном препарате с применением поляризационного микроскопа, а также для подсчета синовиоцитограммы в окрашенном мазке. Для подсчета клеток можно собирать СЖ в пробирку, содержащую антикоагулянт (двунатриевую или двукалиевую соль ЭДТА), выпускаются специальные вакуумные пробирки с К2ЭДТА, которые могут быть использованы для взятия СЖ.
При наличии соответствующих показаний (подозрение на наличие клеток новообразований) окрашенный мазок направляется в цитологическую лабораторию.
3.2 Идентификация образца
В направлении на исследование должна быть включена следующая информация: фамилия и инициалы пациента, возраст или дата рождения, пол, отделение медицинского учреждения и палата (в стационаре), номер медицинской карты (идентификационный номер), диагноз, дата и время сбора образца синовиальной жидкости, время доставки образца в лабораторию. Должны быть перечислены все показатели, которые требуется определить. При необходимости указать лекарства, вводимые в пунктируемый сустав.
Немаркированные или неправильно маркированные образцы не пригодны для исследования, о чем необходимо уведомить клинициста, назначившего анализ.
3.3 Приемлемость образца
Так как точность результатов исследования синовиальной жидкости во многом зависит от качества доставленного образца, необходимо неукоснительно следовать правилам хранения и транспортировки синовиальной жидкости (приложение А).
После доставки образца синовиальной жидкости в лабораторию сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить правильность оформления направления на анализ, маркировку посуды (код или фамилия больного и другие данные должны быть идентичны данным, указанным в бланке-направлении) и зарегистрировать поступивший материал.
Синовиальная жидкость, собранная в пробирку с К2 ЭДТА, должна исследоваться в течение также 30 мин., а при хранении в холодильнике (температура 3-50С) – не позднее, чем через 24 часа (только для проведения исследования окрашенных мазков).
П р и м е ч а н и е ─ Длительное хранение супернатанта СЖ допускается при температуре -70О С для биохимических и иммунологических исследований.
Отсрочка анализа и использование охлаждения образца отмечаются в бланке ответа.
Перед исследованием образцы должны быть доведены до комнатной температуры.
3.4 Макроскопическая оценка и исследование физико-химических свойств синовиальной жидкости
3.4.1.Количество синовиальной жидкости в норме варьирует от 0,2 до 2,0 мл (в зависимости от величины сустава). При различных заболеваниях суставов количество СЖ может достигать 100 мл и более.
3.4.2. Цвет синовиальной жидкости.
Цвет синовиальной жидкости в норме – светло-желтый
П р и м е ч а н и е ─Светло-желтая или желтая окраска синовиальной жидкости наблюдается при дегенеративных заболеваниях суставов; кровянистая – при травматических артритах ; для воспалительных болезней суставов (ревматоидный артрит (РА), реактивный артрит (РеА), анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит) характерны разные оттенки желтого и коричневого цвета (светло-желтого, желтого, лимонного, светло-коричневого, бурого, ягнтарного или оранжевого); при подагре наблюдается светло-желтая, зеленовато-желтая, молочно-белая, молочно-желтая, розовато-белая окраска СЖ; при пирофосфатных артритах и хондрокальцинозах – желтая или молочно-желтая, при септических артритах – серовато-желтая, зеленовато-желтая или кровянистая.
3.4.3. Прозрачность синовиальной жидкости.
Нормальная синовиальная жидкость абсолютно прозрачна. Помутнение обычно обусловлено увеличением числа клеточных элементов, наличием кристаллов или микроорганизмов.
Оценка прозрачности.
Различают 4 степени прозрачности: прозрачная, полупрозрачная, умеренно-мутная и интенсивно-мутная.
П р и м е ч а н и е – при дегенеративных заболеваниях суставов (остеоартроз) СЖ прозрачная и полупрозрачная; при воспалительных заболеваниях (РА, серонегативные артриты, подагра, пирофосфатные артриты) – полупрозрачная, умеренно-мутная или интенсивно-мутная; при септических артритах – интенсивно-мутная, густая.
3.4.4. Наличие осадка.
В норме в СЖ осадка нет. Он появляется только при патологии и, как правило, представляет собой обрывки клеточных мембран, фибриновыъх нитей, фрагменты тканей, образующиеся в результате деструкции хряща и синовиальной оболочки, а также кристаллы.
П р и м е ч а н и е ─ При дегенеративных заболеваниях суставов в СЖ обнаруживают аморфный осадок при амилоидозе. При воспалительных заболеваниях суставов осадок обнаруживают практически всегда. В СЖ больных РА, особенно часто у детей с ювенильным РА, можно наблюдать зернистый осадок, напоминающий рисовые зерна или «рисовые тельца», образованные из микроскопических фрагментов насыщенной фибрином некротической синовиальной оболочки. Подобный осадок может быть показателем высокой воспалительной активности процесса.
3.4.5. Вязкость
Важнейшей особенностью СЖ, отличающей ее от других биологических жидкостей, является присутствие гиалуроновой кислоты – высокомолекулярного полимера. Именно гиалуроновая кислота, обладая высокой вязкостью, главным образом обеспечивает выполнение основных функций СЖ. Существует прямая зависимость между содержанием, молекулярной массой гиалуроновой кислоты и вязкостью СЖ.
Методы определения вязкости.
Количественные характеристики вязкости СЖ определяют с помощью вискозиметра.
В рутинных исследованиях обычно используют метод со стеклянной палочкой:
стеклянная палочка опускается в СЖ, а затем вынимается. Вязкость оценивается по длине муциновых нитей, различают три степени вязкости:
при длине нити выше 5 см – вязкость высокая, до 5 см – средняя, менее 1 см – низкая.
Возможно выражение вязкости в бальных единицах: 1 - высокая, 2 - средняя, 3 - низкая. В норме вязкость СЖ высокая.
Интенсивность вязкости зависит от концентрации кристаллов, степени полимеризации гиалуроновой кислоты и температуры.
П р и м е ч а н и е ─ Использование инструментальных методов с применением различных вискозиметров требует (кроме наличия прибора) целого ряда дополнительных операций и в связи с этим значительных затрат времени, не давая при этом какой-либо принципиально новой информации по сравнению с доступным лабораторным тестом.
4.4.6. Определениение плотности муцинового сгустка в синовиальной жидкости.
Гиалуроновая кислота в СЖ существует в комплексе с белками, известном как муцин. Определение муцинового сгустка имеет большое диагностическое значение при воспалительных заболеваниях. Тест на муцин в синовиальной жидкости хорошо коррелирует с вязкостью.
Методы исследования плотности муцинового сгустка.
Принцип метода: при воздействии на СЖ уксусной кислоты образуется муциновый сгусток.
Ход определения:
В пробирку, содержащую 3 мл 5% раствора уксусной кислоты (СН3СООН), добавляют каплю СЖ. Интенсивно встряхивают содержимое пробирки в течение 1 мин., образуется осадок. Различают 4 степени плотности осадка: плотный (осадок выглядит плотным комком), умеренно плотный (вид разветвленной, но не распавшейся структуры), умеренно рыхлый и рыхлый – в большей или меньшей степени распадается на мельчайшие частицы. Образование плотного муцинового сгустка свидетельствует о значительном содержании муцина.
В норме осадок плотный.
П р и м е ч а н и е 1 ─ При невоспалительных артропатиях муциновый сгусток как правило – плотный или умеренно плотный.. При воспалительных заболеваниях суставов - умеренно рыхлый и рыхлый.
П р и м е ч а н и е 2 ─ Определение вязкости и плотности муцинового сгустка имеет важное значение для дифференциации «невоспалительного» и воспалительного характера процесса в суставе. Эти методы могут быть взаимоконтролирующими: показатели одного метода строго соответствуют показателям другого. Высокая вязкость соответствует плотному, средняя – умеренно плотному, низкая – умеренно рыхлому и рыхлому муциновому сгустку.
3.5 Микроскопическое исследование синовиальной жидкости
3.5.1.Требования к образцу синовиальной жидкости для микроскопического исследования.
Перед проведением микроскопического исследования врач должен иметь информацию о времени получения синовиальной жидкости и результатах оценки физико-химических свойств.
В настоящее время для взятия биологических жидкостей выпускаются вакуумные пробирки, содержащие антикоагулянт (К2ЭДТА), который является также консервантом для клеточных элементов и не влияет на их морфологию .
П р и м е ч а н и е 1 ─ Синовиальную жидкость, стабилизированную К2ЭДТА нельзя использовать для обнаружения рагоцитов.
Проводится три вида микроскопического исследования:
подсчет клеток в нативной синовиальной жидкости в камере Горяева (цитоз), исследование нативного препарата и окрашенного азур-эозином препарата с подсчетом синовиоцитограммы.
3.5.2 Подсчет количества клеточных элементов в 1 мкл синовиальной жидкости камере Горяева (определение цитоза).
Ход исследования.:
Исследование проводят в нативной или стабилизированной К2ЭДТА синовиальной жидкости.
В пробирку налить 0,4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI.
Суспензию профильтровать и хранить в холодильнике в склянке из темного стекла. Непосредственно перед исследованием необходимое количество краски профильтровать через миллипоровый фильтр.
20 мкл краски смешать с равным объемом СЖ или осадка, полученного после центрифугирования. Приготовить нативный препарат и микроскопировать лучше в поляризационном микроскопе: кристаллы овоидной формы, 2-3 мкм в диаметре, насыщенной красной окраски с розовым ореолом.
П р и м е ч а н и е 4 ─ Эти кристаллы обнаруживаются при гидроксиапатитной артропатии.
В синовиальной жидкости могут быть также обнаружены кристаллы оксалата кальция, холестерина, липидов, Шарко-Лейдена и др.
П р и м е ч а н и е 5 ─ Кристаллы оксалата кальция (С2СаО4 · Н2О) имеют обычно кубическую форму но могут образовывать бесцветные, блестящие, сильно преломляющие свет кристаллы различной величины в форме октаэдров или прямоугольников, напоминающих почтовые конверты. Иногда встречаются кристаллы оксалата кальция округлой формы и с перехватом, напоминающие песочные часы, гимнастические гири или банты (С2СаО4 · 2Н2О). Эти кристаллы могут фагоцитироваться полиморфоядерными лейкоцитами (нейтрофилами).
П р и м е ч а н и е 6 ─ Жидкие кристаллы липидов представлены на темном поле в виде черных мальтийских крестов, делящих каждую каплю липида на четыре белых блестящих сегмента. Капли нейтрального жира не обладают эффектом двулучевого преломления света.
Кристаллы холестерина, оксалата натрия и жидкие кристаллы липидов не специфичны для какого-либо определенного суставного заболевания и могут встречаться при различных артропатиях, отражая нарушение метаболизма.
П р и м е ч а н и е 7 ─ В СЖ можно обнаружить амилоидные глыбки. Это бесцветные образования округлой формы, слоистого строения, напоминающего спил дерева, с характерным блеском. Идентифицируются в нативных препаратах при увеличении х400, а также с иммерсией при увеличении х1000. Амилоид можно определить в нативной СЖ, окрашенной красным конго. Полученный препарат можно смотреть как в световом, так и в поляризационном микроскопе.
Амилоидные глыбки находят при заболеваниях, слпровождающихся амилоидной артропатией.
Кристаллы гематоидина.
Кристаллы гематоидина образуются при распаде гемоглобина в гематомах без доступа кислорода. Это слегка вытянутые в длину ромбики и/или иглы золотисто-желтого цвета. Кристаллы гематоидина хорошо различимы как в нативном, так и в окрашенном азур-эозином препаратах. Так как обычно в СЖ эти кристаллы достаточно мелкие, нативные препараты рекомендуется микроскопировать на иммерсии. В очаге воспаления эти кристаллы могут быть фагоцитированы макрофагами или располагаться на поверхности клеточных элементов.
П р и м е ч а н и е 8 ─ При травме и внутрисуставном кровотечении в полости сустава создаются условия, при которых могут образовываться кристаллы гематоидина.
Кристаллы Шарко-Лейдена.
Кристаллы Шарко-Лейдена по форме напоминают стрелку компаса или резко вытянутый в длину ромб. Обычно кристаллы Шарко-Лейдена расположены на фоне детрита или в сочетании с большим количеством эозинофилов и образуются при распаде эозинофилов из эозинофильной зернистости, эти кристаллы можно обнаружить в СЖ больных, страдающих аллергическим синовитом.
Кристаллы лекарственных препаратов
Стероиды. Внутрисуставные инъекции стероидных препаратов приводят к их кристаллизации внутри суставов, где могут сохраняться до 10 недель. Обнаружение этих кристаллов при микроскопическом исследовании нативных препаратов и последующая неправильная дифференцировка может привести к ошибочным заключениям.
Неклеточные и некристаллические элементы в СЖ.
В СЖ могут быть обнаружены фрагменты хряща и поврежденных связок. Фрагменты хряща в нативном препарате можно распознать по характерному шелковистому блеску. Обнаруживают также фрагменты хряща, содержащие кластеры хондроцитов и фрагменты мениска, которые представлены волнистыми коллагеновыми волокнами и также хондроцитами; фрагменты связок представлены длинными тонкими фибриллами и параллельно расположенными нитями коллагена
П р и м е ч а н и е 9 ─ Встречаются наиболее часто в СЖ после травмы коленного сустава.
П р и м е ч а н и е 10 ─ Несмотря на высокую чувствительность метода поляризационной микроскопии, при его использовании возможны серьезные ошибки, которые обычно возникают из-за недостаточно высокой разрешающей способности конкретного микроскопа, наличия посторонних кристаллоподобных примесей и повреждений на предметном или покровном стекле. Микроскопист должен учитывать возможность помех и хорошо знать принципы распознавания кристаллов.
3.5.5. Микроскопическое исследование препаратов синовиальной жидкости, окрашенных азур-эозином (с подсчетом синовиоцитограммы).
Приготовление мазков СЖ и методы их окраски (п.5.5.2).
Клеточный состав синовиальной жидкости (синовиоцитограмма).
Определение клеточного состава СЖ – важнейший этап ее исследования, позволяющий уточнить диагноз, определить степень воспалительной активности процесса и прогноз. Определение количественного распределения клеток (синовиоцитограмма) является важнейшим показателем для дифференциальной диагностики болезней суставов. Подсчет процентного соотношения клеток проводят так же, как и подсчет лейкоцитарной формулы крови. (подсчитывают 100 клеток в мазке и рассчитывают процентное содержание каждого вида клеток).
В норме в СЖ преобладают клетки тканевого происхождения (синовиоциты и гистиоциты) – до 65%. Лимфоциты составляют около 30%, а моноциты и нейтрофилы – 1-2%.
Клетки крови в СЖ.
Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты).
Нейтрофилы в 1,5-2 раза больше эритроцита, по диаметру (14-16 мкм). Соотношение ядра и цитоплазмы сдвинуто в сторону ядра. Цитоплазма сиреневого цвета, заполнена мелкой, пылевидной зернистостью, имеющей окраску ядра клетки. Ядра состоят из 3-4 сегментов, с четким делением на окси - и базихроматин. При дистрофии количество сегментов в нейтрофилах резко увеличивается до 5-7 (гиперсегментация). При апоптозе в нейтрофиле фрагменты ядра сливаются в одну или две гиперхромные гомогенные, бесструктурные массы правильной круглой формы.
В нормальной СЖ количество нейтрофилов не превышает в формуле 1-2%.
П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите содержание нейтрофилов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается до 10%. Аналогичная картина отмечается при анкилозирующем спондилоартрите. При воспалительных заболеваниях и внутрисуставном кровотечении нейтрофилы составляют в формуле СЖ 60-80%, а при септической артропатии - более 95%.
Лимфоциты.
Это клетки до 12 мкм в диаметре. Соотношение цитоплазмы и ядра сдвинуто в сторону ядра (9: 1). Ядро грубо глыбчатой структуры, базофильная цитоплазма узким ободком окружает ядро, иногда просматривается зона просветления вокруг ядра.
В нормальной СЖ количество лимфоцитов колеблется от 8 до 30%.
П р и м е ч а н и е 2 ─ При воспалительных заболеваниях преобладают нейтрофилы, а при дегенеративных – лимфоциты. При дегенеративных заболеваниях суставов и травматическом артрите в СЖ содержание лимфоцитов достигает 85%. Преобладают лимфоциты в формуле также при токсико-аллергических синовитах и синовиальной форме туберкулеза. При артритах вирусной этиологии, например вызванной вирусом HTLV-1 - появляются атипичные лимфоциты, количество которых достигает 20%.
Моноциты.
П р и м е ч а н и е 3 ─ Моноциты встречаются при различных суставных артропатиях, в том числе при вирусных артритах и при моноцитарных артритах, а также при повреждении имплантационных протезов.
Кроме этих клеток в СЖ (при патологии) могут быть обнаружены в небольшом количестве другие клетки крови: эозинофилы, базофилы, плазматические клетки.
П р и м е ч а н и е 4─ Эозинофилы встречаются в СЖ крайне редко, идентичны эозинофилам периферической крови.
П р и м е ч а н и е 5─ Базофилы встречаются в незначительном количестве при воспалительных артритах, серонегативной артропатии, невоспалительных артропатиях, связанных с травмой.
П р и м е ч а н и е 6 ─ Плазматические клетки встречаются в СЖ при воспалительных артропатиях. Обнаружение плазматических клеток характерно, в частности, для ревматоидного артрита, т. е. для длительного вяло текущего воспалительного процесса.
Тканевые клетки в СЖ.
Синовиоциты.
Эти клетки относятся к однослойному уплощенному эпителию, покрывающему синовиальные оболочки суставов. По своей морфологии они идентичны мезотелиальным клеткам. Синовиациты - эпителиальные клетки диаметром 18-25 мкм, с различным ядерно/цитоплазматическим соотношением. Они содержат центрально или эксцентрично расположенные ядра круглой или овальной формы, мелко-глыбчатой или петлистой структуры, окруженные широким ободком базофильной цитоплазмы, иногда с «оборочкой» по периферии. Цитоплазма в перинуклеарной зоне у некоторых синовиоцитов содержит мелкую зернистость. Синовиоциты отторгаются от поверхности синовиальной оболочки сустава и обнаруживаются в СЖ при артропатиях. Синовиальные клетки могут содержать 2 и более ядер (многоядерные).
Различают три вида синовиоцитов:
тип А – макрофагальные синовиоциты, способные к фагоцитозу;
тип В – синовиальные фибробласты, способные к синтезу и секреции гиалуроновой кислоты;
тип АВ – переходные формы клеток, сочетающие эти оба свойства.
Гистиоциты.
Тканевые макрофаги – клетки размером мкм с округлым или моноцитоидным компактным ядром, окруженным мелкозернистой или не содержащей зернистости цитоплазмой.
П р и м е ч а н и е 7 ─ Гистиоциты всегда присутствуют в СЖ при воспалительных процессах.
П р и м е ч а н и е 8 ─ В СЖ могут быть обнаружены многоядерные клетки, которые представляют собой синовиоциты или плазматические клетки и имеют такое же значение как и мононуклеарные варианты этих клеток.
П р и м е ч а н и е 9 ─ Обнаружение LЕ –клеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенезированного ядерного материала, в СЖ в отличие от периферической крови, не является прямым указанием на СКВ. Однако сочетание LE-клеток с большим количеством лимфоцитов в СЖ позволяет заподозрить наличие у больного СКВ.
П р и м е ч а н и е 10 ─ Клетки в митозе.
Митотические фигуры не имеют диагностического значения. Синовиоциты в состоянии деления подтверждают процесс пролифераии клеток выстилки суставной сумки.
Недифференцируемые клетки.
Недифференцируемые клетки отмечаются практически во всех синовиограммах.
В тонких, хорошо сделанных мазках СЖ, фиксированных фиксаторами или фиксаторами- красителями и докрашенных азур-эозином, все клеточные элементы поддаются дифференцировке. Только в толстых мазках, приготовленных неопытной рукой лаборанта из вязкой, гиперклеточной и предварительно неразведенной СЖ, встречаются клетки, неподдающиеся дифференцированию. Это могут быть любые клеточные элементы - и тканевые, и кровяные. В таких препаратах практически невозможно обнаружить кристаллы и микроорганизмы.
4. Регистрация результатов анализа синовиальной жидкости
Каждый сотрудник лаборатории должен использовать одни и те же формы (бланки результатов анализов) для сообщения полученных результатов. Форма бланка должна содержать название лаборатории и медицинский организации; информацию о пациенте, достаточную для его идентификации; название биологического материала и всех исследуемых показателей; дату получения пробы и, если это необходимо, время получения; результаты исследования; референтные интервалы; фамилию и подпись сотрудника, выполнившего исследование. Порядок выдачи результатов должен быть определен инструкцией, утвержденной руководителем медицинской организации
5. Обеспечение качества выполнения технологии анализа синовиальной жидкости
5.1. Программы обеспечения качества
Программы обеспечения качества включают последовательный мониторинг каждого аспекта процедуры для обеспечения гарантии достаточно высоких возможностей диагностики и наблюдения состояния пациента. Программы обеспечения качества должны включать все этапы работы и устанавливать связи между всеми составляющими процесса (пациент, лаборатория, клиницист). Контроль необходим и на этапах взятия образца, хранения, доставки, ручной обработки, ведения регистрации, выдачи документов. Нуждается в контроле также и техническая компетентность персонала, непрерывное продолжение образования. Для успешного осуществления всех контрольных мероприятий необходимо следовать правилам, изложенным в стандарте ГОСТ Р ИСО 15189 -2006. .
5.2. Ведение регистрации контрольных мероприятий
Регистрация проведения контроля должна осуществляться на всех уровнях: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом, для каждого этапа должны быть разработаны и документированы правила проведения всех процедур.
Для клиницистов должна быть разработана форма запроса на исследование, включающая дату назначения и взятия пробы, информацию для идентификации пациента, диагноз, сведения о приеме лекарств или диагностических процедурах, если они могут влиять на результаты исследования.
Методика взятия образцов СЖ должна быть стандартизована и подробно описана в соответствующей инструкции для врачей и сестер хирургического отделения, производящих пункции суставов.
В инструкцию по доставке пробы должны быть включены условия и сроки хранения проб и правила безопасной транспортировки.
Для персонала лаборатории должны быть определены критерии для приема и отказа в приеме проб, требования по регистрации пробы, обработке, маркировке и хранению пробы до анализа. Аналитический этап проводится в соответствии с методиками исследований. На постаналитическом этапе необходимо разработать правила оценки приемлемости результатов анализа, которые должны включать оценку интерференции лекарственных препаратов, сравнение результатов с референтным интервалом, проверку правильности регистрации. Форма выдачи результатов должна быть утверждена в учреждении и согласована с лечебными отделениями.
5.3. Инструкции к используемым методикам лабораторных исследований
Методика процесса выполнения лабораторных исследований должна быть оформлена в виде документа и быть доступна на рабочем месте. Методика должна быть основана на методических указаниях или других документах, утвержденных в установленном порядке. Она должна включать критерии приемлемости или отбрасывания образцов СЖ (учитываются продолжительность срока хранения образца после взятия, достаточное количество СЖ для исследования); референтные интервалы; способ регистрации результатов; предосторожности, связанные с биологической опасностью исследуемого материала; причины получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
5.4. Контроль качества микроскопических исследований.
При разработке требований к аналитической надежности визуального метода должны использоваться в качестве ориентира результаты исследования образцов биоматериала, произведенного исследователем, имеющим большой опыт визуального изучения изображений, правильного обнаружения и классификации исследуемых компонентов биоматериалов.
5.5. Непрерывное образование специалистов
Для обеспечения качества анализа квалификация персонала должна соответствовать сложности выполняемого исследования. Весь персонал лаборатории должен периодически (раз в пять лет) проходить обучение на циклах усовершенствования, которые проводятся медицинскими образовательными учреждениями, имеющими соответствующую лицензию. Каждый специалист должен заниматься самообразованием. Лаборатория должна иметь доступную для пользования современную литературу , включая периодические издания по лабораторной диагностике и атласы. Специалистам лаборатории необходимо участвовать в конференциях и семинарах.
6. Требования к режиму труда и отдыха, диете и ограничениям при подготовке пациента
Для персонала, осуществляющего взятие материала, должна быть разработана инструкция, содержащая, кроме процедуры взятия, условия подготовки пациента. Особенно важно влияние лекарств, например, введение в сустав стероидных гормонов, которые могут кристаллизоваться, (приложение А.2).
7. Трудозатраты на выполнение технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости
Таблица 1 - Трудозатраты в УЕТ на выполнение технологии «Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости»
Код услуги | Вид исследования | Трудозатраты в УЕТ |
|
Специалиста со средним образованием | Врача клинической лабораторной диагностики, биолога |
||
Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости | |||
Регистрация (предварительная и окончательная: поступившего материала, паспортных данных пациентов, результатов исследований и т. д.), ручная или на компьютере. | |||
Оценка физических свойств СЖ, измерение количества | |||
Определение вязкости СЖ | |||
Определение образования муцинового сгустка | |||
Получение осадка СЖ при помощи центрифугирования и приготовление препаратов из осадка (для микроскопического исследования). | |||
Подсчет клеточных элементов СЖ в камере Горяева | |||
Микроскопическое исследование нативного препарата | |||
Микроскопическое исследование препарата, окрашенного азур-эозином с подсчетом процентного содержангия клеток. |
ПРИЛОЖЕНИЕ А
(справочное)
Сбор образцов СЖ, условия хранения и доставки (преаналитический этап)
А.1 Введение
Пункция сустава произволится врачами-клиницистами.
Преаналитический этап проводится в лечебном отделении и после доставки биоматериала в лабораторию – в самой лаборатории. Врачами-клиницистами составляются заявки на исследования. В заявке должны быть указаны ФИО пациента, пол, возраст или год рождения, отмечен способ получения биоматериала, сустав, который подвергается пункции, время пункции, количество пробирок, заполненных СЖ, нативных и с К2 ЭДТА. Обязательно должен быть указан клинический диагноз и влияющие на анализ лекарственные препараты. Отсутствие в заказе диагноза или принимаемых пациентом лекарств, влияющих на результаты, может привести к неправильной трактовке полученных результатов и ошибке в постановке диагноза. Средний медицинский персонал отделения отвечает за подготовку пациента, срочную доставку пробирок с СЖ в клинико-диагностическую лабораторию.
Продолжение преаналитического этапа в лаборатории заключается в приеме и регистрации поступившего биоматериала, хранении его при необходимости до исследования, обработке и подготовке к исследованию.
Составление клиницистами заявки на анализы является очень важным моментом, так как правильность диагноза во многом зависит от правильно составленной заявки.
А.2 Подготовка пациента
Подготовка пациента к пункции сустава должна быть стандартизована.
Стероиды, вводимые в суставную сумку могут кристаллизоваться и мешать при диагностике патологического процесса или привести к неправильной диагностике, поэтому должно быть отменено внутрисуставное введение стероидов не менее чем за 5-7 дней до пункции сустава. Если введение в суставную сумку стероидов отменить заранее невозможно, врач-клиницист должен отмечать введение этих препаратов в заявке на исследование. В заявке, кроме паспортных данных пациента, должны быть отмечено, пункция какого сустава проведена, количество заполненных СЖ пробирок, время пункции, обязательно указать клинический диагноз, хотя бы на уровне диагностического предположения.
А.3 Хранение и доставка.
Для проведения общего анализа СЖ обычно в лабораторию доставляют сразу после пункции. Производится исследование нативного препарата, приготовленного из нестабилизированной СЖ для обнаружения рагоцитов и кристаллов, а также определения цитоза. Исследование окрашенного мазка можно производить при хранении пробирки с СЖ, стабилизированной К2 ЭДТА, в холодильнике при температуре +3- +50С в течение 24 часов.
Длительное хранение СЖ допускается при температуре -70О С, эти образцы используются для биохимических и иммунологических исследований.
П р и м е ч а н и е ─ В настоящее время выпускаются специальные вакуумные пробирки и контейнеры разового пользования для сбора биологических жидкостей объемом 100 мл из небьющегося материала без реактивов, с К2ЭДТА или другими рективами.
Библиография
1.Захарова синовиальной жидкости. В кн.: Ревматология. Национальное руководств. Под ред. академика РАМН и академика РАМН. М., «ГЭОТАР-Медиа»,2008, стр. 62-66.
2.Инструкция по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений, Москва, 1991.
3. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. СанПиН 2.1.1.728-99., Москва, 1999 г.
4. ГОСТ Р ИСО 52095 -2:2003) Требования безопасности.
5. ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии медицинские лабораторные. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4 Правила ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований.
6. ГОСТ Р ИСО 15189 -2006 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности.
Проект стандартизованной технологии подготовили:
, (ММА им. И.М. Сеченова), (НИИ ревматологии РАМН), (РМАПО), (РОНЦ им. РАМН), (поликлиника № 000 г. Москвы).
1Изучение биохимических показателей состава синовиальной жидкости коленного сустава людей разного пола и возраста в норме не выявило статистически значимых различий в показателях белкового спектра и углеводсодержащих соединений синовиальной жидкости коленных суставов здорового человека по признаку пола и возраста. В данном исследовании наиболее тесными корреляционными связями с возрастом человека являются показатели γ-глобулинов и сиаловых кислот.
синовиальная жидкость
гиалуроновая кислота
общий белок
сиаловые кислоты
1. Базарный В.В. Синовиальная жидкость (клинико-диагностическое значение лабораторного анализа) / В.В. Базарный. – Екатеринбург: Изд-во УГМА, 1999. – 62 с.
2. Биохимические исследования синовиальной жидкости у больных при заболеваниях и повреждениях крупных суставов: пособие для врачей / сост.: В.В. Троценко, Л.Н. Фурцева, С.В. Каграманов, И.А. Богданова, Р.И. Алексеева. – М.: ЦНИИТО, 1999. – 24 с.
3. Герасимов А.М. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии / А.М. Герасимов Л.Н. Фурцева. – М.: Медицина, 1986. – 326 с.
4. Диагностическое значение определения активности гексокиназы в синовиальной жидкости коленных суставов / Ю.Б. Логвиненко [и др.] // Лаб. дело. – 1982. – № 4. – C. 212–214.
5. Лекомцева О.И. К вопросу о клиническом значении исследования гликопротеинов при рецидивирующих стенозирующих ларинготрахеитах у детей / О.И. Лекомцева // Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии. – Ижевск, 2001. – С. 63–64.
6. Менщиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике / под ред. В.В. Меньщикова. – М., Медицина, 1987. – 361 с.
7. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов / В.Н. Павлова. – М.: Медицина, 1980. – С. 11.
8. Семенова Л.К. Исследования по возрастной морфологии за последние пять лет и перспективы их развития / Л.К. Семенова // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1986. – № 11. – С. 80–85.
9. Bitter T. A modified uronic acid carbazole reaction / T. Bitter, H.M. Muir // Anal. Biochem. – 1962. – № 4. – P. 330–334.
В литературных источниках показатели синовиальной жидкости (СЖ) представлены либо устаревшими данными, либо данными без указания использованного метода. В табл. 1 мы приводим ряд референтных значений и результаты собственных исследований СЖ людей, не имевших зарегистрированной суставной патологии.
Мы не оценивали достоверность различий в представленных группах сравнения математическими методами вследствие применения разной методической базы в литературных данных.
Следует заметить, что наши данные не противоречат представленным литературным. Однако ряд показателей, безусловно, нуждается в методическом уточнении.
Материалы и методы исследования
Материал исследования составил от 31 трупа внезапно погибших людей обоего пола (23 мужчины и 8 женщин) в возрасте от 22 до 78 лет, не имевших зарегистрированной экспертом суставной патологии.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики, применяемым для малых выборок, с принятием вероятности р, равной 0,05. Для каждой группы наблюдений рассчитывали среднюю арифметическую, среднее квадратическое отношение, ошибку средней. Для исследования корреляции и построения корреляционной матрицы разнородных признаков программное обеспечение выбирает следующие правила вычисления коэффициентов корреляции: при вычислении корреляции двух количественных параметров - коэффициент Пирсона; при вычислении корреляции порядковых/количественных и порядковых параметров - коэффициент ранговой корреляции Кендалла; при вычислении корреляции двух дихотомических признаков - коэффициент сопряженности Бравайса; при вычислении корреляции количественных/порядковых и дихотомических признаков - точечно-бисериальная корреляция. Для идентификации программой шкалы измерения признаков на этапе выбора исходных данных был введен интервал признаков.
Результаты исследования и их обсуждение
Значительно ниже, чем в литературе, мы оцениваем концентрацию общего белка (ОБ) в синовии. Чаще всего используемые для определения концентрации ОБ методы - биуретовый и Лоури - отличаются разной степенью чувствительности и специфичности. Определение белка по Лоури отличается большей чувствительностью, но меньшей специфичностью, чем биуретовый метод . В ряде источников , так же как и в нашей работе, был использован биуретовый метод.
Особый интерес представляет количественное определение основного специфического компонента СЖ - несульфатированного гликозаминогликана - гиалуроновой кислоты (ГК) (полимер дисахаридных последовательностей ацетилированного аминосахара и уроновой кислоты). Известно, что в состав синовии он входит в виде комплекса гиалуронат-протеин СЖ и встроен в поверхность суставного хряща. В приводимых источниках определение ГК начинали с осаждения специфическими осадителями, давая количественную оценку ее содержания по определению уроновых кислот . В наших данных мы приводим количество уроновых кислот после определения в нативной синовии, принимая во внимание то, что осадители гликозаминогликанов не специфичны для их сульфатированных и несульфатированных форм. О количестве сульфатированных гликозаминогликан мы судили по отношению сульфатов к уроновым кислотам. Определение сиаловых кислот в нативной синовии характеризует их общее содержание, т.е. суммированную концентрацию свободных и белковосвязанных сиаловых кислот в составе гликопротеидов. Поскольку гликопротеидные белки плазмы запускают цитокиновый каскад воспалительной реакции после десиалирования, c их определением в синовии закономерно ожидать связи с клиническими характеристиками заболеваний суставов. Мы не смогли сопоставить полученные нами данные по активности протеолитических ферментов, так как в референтных источниках показатели протеолитической активности приводятся со ссылкой на субстрат протаминсульфат (а в наших исследованиях субстратом служил гемоглобин) либо без ссылки на субстрат.
Вследствие того, что возрастные нарушения метаболизма суставных тканей в значительной степени определяют развитие дегенеративно-дистрофических процессов в суставах, а женщины страдают остеоартрозом почти в 2 раза чаще мужчин и в соответствии с поставленными в нашей работе задачами, мы оценили возрастные и половые особенности биохимического состава СЖ коленного сустава человека в норме.
Мы не обнаружили достоверных отличий в биохимическом составе СЖ и женщин по определенным нами показателям, что иллюстрируем данными, приведенными в табл. 2.
Таблица 1
Основные химические компоненты синовиальной жидкости здоровых людей (в сопоставлении данных разных авторов и результатов собственных исследований)
|
Показатели |
|||||
|
Вязкость, мм, 2/с |
|||||
|
Белок общий, г/л (ОБ) |
|||||
|
Белок, фракции, %, Альбумины |
|||||
|
α1-глобулины |
|||||
|
α2-глобулины |
|||||
|
β-глобулины |
|||||
|
γ-глобулины |
|||||
|
Гиалуроновая кислота, г/л |
1,70-2,20 |
||||
|
Сульфаты,ммоль/л, |
1,08 ± 0,04 |
||||
|
Сульфаты/ УК |
|||||
|
Сиаловая кислота, ммоль/ |
0,16-0,42 |
0,36 ± 0,01 |
Примечания. * - жирным шрифтом приведены цифры, полученные из авторских, после пересчета размерности,
** состав белковых фракций в источниках 2 и 4 приведен по данным K. Kleesiek (1978).
1 - В.Н. Павлова, 1980
2 - Герасимов, Фурцева, 1986
3 - В.В. Базарнов, 1999
4 - ЦИТО, 1999
5 - собственные данные
Таблица 2
Биохимические показатели синовиальной жидкости коленных суставов мужчин и женщин
|
Показатель |
Мужчины (n = 23) |
Женщины (n = 8) |
|
Общий белок г/л (ОБ) |
||
|
Белок, фракции, % Альбумины |
||
|
α1-глобулины |
||
|
α2-глобулины |
||
|
β-глобулины |
||
|
γ-глобулины |
||
|
Сульфаты, мМ/л |
||
|
Сульфаты/УК |
||
Таблица 3
Значения корреляционной связи между биохимическими показателями синовиальной жидкости коленных суставов человека с показателем возраста
Примечание. Жирным шрифтом выделены значения коэффициента корреляции, значимо отличающиеся от нуля при уровне значимости p < 0,05.
Таблица 4
Концентрации γ-глобулинов и сиаловых кислот в синовиальной жидкости коленного сустава людей разных возрастных групп
Определяя корреляционную связь возраста и биохимического состава синовии, мы рассчитывали коэффициент и значимость корреляции для отдельных биохимических показателей, а также отношений уроновых кислот к общему белку и сульфатов к уроновым кислотам. Первое отношение мы принимали как показатель накопления продуктов метаболизма протеогликанов, а второе - как степень сульфатирования гликозаминогликанов синовии. Результаты расчета показателей корреляции представлены в табл. 3. Наиболее изменяющимися с возрастом показателями являются γ-глобулиновая фракция белка и сиаловые кислоты. Для отношения сульфатов к уроновым кислотам высок коэффициент корреляции при недостоверном уровне значимости. По остальным показателям не обнаружено значимой корреляционной связи с возрастом. Полученные данные позволяют оценивать корреляционную связь выделенных показателей с возрастом как значимую. Можно предположить, что с возрастом в СЖ происходит некоторое накопление сиалосодержащих соединений и γ-глобулинов. Очевидно, это является следствием возрастания количества гликопротеинов, возможно, являющихся иммуноглобулинами. Одной из их биологических функций является утилизация продуктов распада белковой природы, которые могут поступать из поврежденных тканей в ходе инволюционного процесса при старении . Подчеркиваем, однако, что достоверных различий в уровне указанных соединений в СЖ людей разного возраста мы не обнаружили.
Для выяснения нормативных значений показателей, которые являются наиболее связанными с возрастом, мы оценили достоверность различий концентраций СК и γ-глобулинов в разных возрастных группах. Распределение материала по группам было произведено по схеме, рекомендованной симпозиумом по возрастной периодизации в институте возрастной физиологии АМН СССР . При возрастании этих показателей, достоверных различий в группах мы не обнаружили (табл. 4).
Таким образом, проведенные исследования не выявили достоверных различий показателей белкового спектра и углеводсодержащих соединений СЖ коленных суставов здорового человека по признаку пола и возраста, а наиболее тесные корреляционные связи с возрастом человека выявлены для показателей γ-глобулинов и сиаловых кислот.
Исходя из представленных литературных данных, нетрудно заметить, что при большом разнообразии используемых методов и методик биохимических исследований, информативность и диагностическая значимость данных исследований для практической деятельности не определена.
Библиографическая ссылка
Матвеева Е.Л., Спиркина Е.С., Гасанова А.Г. БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ЛЮДЕЙ В НОРМЕ // Успехи современного естествознания. – 2015. – № 9-1. – С. 122-125;URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=35542 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
В суставах, попробуем наглядно объяснить, зачем она нужна. Представьте себе железного робота, созданного по подобию человеческому. Он собран из отдельных частей, соединенных шарнирами, при помощи которых робот может наклоняться, сгибать руки, поднимать ноги. Если шарниры смазаны, все движения происходят практически беззвучно, причем тем легче, чем качественнее смазка. Если же по какой-то причине робота не смазать, он, бедолага, при каждом шаге или наклоне начнет жутко скрипеть, в местах трения его сочленений металл начнет изнашиваться, и он вскоре сломается. То же самое происходит и с нами, людьми. Наш скелет состоит из «частей» - костей, соединенных «шарнирами» - суставами, смазкой для которых служит синовиальная жидкость, или синовия. Пока она есть, мы легко двигаемся, как хотим. Но как только с нашей «смазкой» возникают проблемы, суставы сперва начинают «скрипеть», а потом полностью разрушаются. Можно ли восстановить синовиальную жидкость в суставе, чтобы обеспечить его нормальную работу? Обязательно ли для этого прибегать к помощи медиков или можно справиться самому в домашних условиях? Какие существуют методы лечения?
Кратко о роли синовиальной жидкости
Трудно объяснить, как восстановить синовиальную жидкость в суставах, ничего не сказав о самих суставах. Они лишь подобны шарнирам робота, но устроены гораздо сложнее. В зависимости от местоположения в нашем теле и выполняемых нагрузок, суставы делятся на простые и сложные, комплексные и комбинированные, цилиндрические, шаровидные, чашеобразные, седловидные, плоские. Каждый из них имеет свои особенности, но в любом есть суставная поверхность соединяемых костей, покрытая гиалиновым хрящом, суставная капсула с внутренним слоем в виде синовиальной оболочки и синовиальная жидкость, вырабатываемая этой оболочкой.
Чтобы хорошо работал сустав, его должны быть нужной толщины, суставная капсула и - не воспаленные, синовиальная жидкость - в требуемом количестве. Если ее меньше нормы, хрящи начинают тереться один о другой, причиняя нам боль и потихоньку разрушаясь. Вот почему восстановление синовиальной жидкости в организме так важно. Но биомеханическая роль - не единственная работа синовии. Когда человек двигает рукой-ногой, его суставы сперва сжимаются. При этом из хрящей выделяется так называемая интерстициальная жидкость, которая смешивается с синовией и очищается от ненужных веществ. При возвращении руки-ноги в прежнее положение интерстициальная жидкость втягивается обратно. То есть синовиальная жидкость питает хрящи, осуществляет метаболический обмен, удаляет из сустава через лимфатические сосуды мертвые клетки, выполняет барьерную (защитно-иммунную) функцию.
Физические свойства
На вид суставная жидкость представляет собой прозрачную, с легкой желтизной массу, по консистенции вязкую, эластичную, немного напоминающую слизь. Для работы сустава плохо, когда ее мало. Не лучше и когда синовии много. Ее излишки приходится откачивать, иначе может воспалиться синовиальная оболочка. В норме у здорового человека синовиальной жидкости должно быть от 2,5 до 4 мл. Это данные для суставов конечностей. В позвоночных суставах ее значительно меньше. Как восстановить синовиальную жидкость в нужном объеме, подсказывают причины, приводящие к его уменьшению:
Снижение иммунитета;
Потеря воды (обезвоживание), которая может быть вызвана элементарными жарой и малым употреблением живительной влаги, а также какой-либо инфекцией;
Гельминты;
Нехватка в питании продуктов, богатых витаминами и микроэлементами, особенно А и кальция;
Высокие и частые физические нагрузки.
Как видно из этого перечня, восстановить синовиальную жидкость, если ее потери не связаны с заболеваниями, можно, просто изменив режим нагрузок и питание. Но есть и такие причины уменьшения в суставах синовии, на которые человек не может повлиять. Одна из них - возраст. С годами в нашем организме уменьшается синтез многих нужных веществ, например, гиалуронана. Поэтому, чтобы продлить жизнь сустава, мы должны либо стимулировать организм на выработку того, что нам нужно, либо брать это извне.
Роль гиалуронана для здоровья суставов
Как восстановить синовиальную жидкость, не зная, из чего она состоит? Ее состав в какой-то мере напоминает плазму крови, только белков в ней примерно в 3 раза меньше, потому что синовиальная оболочка не пропускает молекулы с большой молекулярной массой, плюс в синовии есть гиалуроновая кислота, или гиалуронан. является самой важной составляющей синовии. Вырабатывается он ворсинками синовиальной оболочки. От того, сколько его в синовиальной жидкости, в основном и зависит ее объем в суставе. Основная роль гиалуроновой кислоты - препятствовать выходу жидкости из суставной капсулы. То есть он удерживает молекулы воды и прочих веществ. В нашем организме гиалуронан есть не только в синовии, но и в слюне, в коже, в стекловидном теле. В суставах это очень важное вещество обеспечивает нужную вязкость синовиальной жидкости, а также входит в состав хрящей, делая их упругими.
Холестерин и другие составляющие синовии
Кроме гиалуронана, в синовиальной жидкости присутствуют протеины, обеспечивающие вязкость, и холестерин в виде арахидоновой, пальмитиновой, олеиновой, стеариновой кислот. Молекулы холестерина располагаются на суставных поверхностях, наслаиваясь друг на друга. Это уменьшает трение хрящей. Таким образом, на вопрос "как восстановить синовиальную жидкость" ответ такой: восполнить нехватку в организме ее составляющих.
Кроме нужных элементов, в синовии присутствуют живые и мертвые клетки (синовиоциты, лимфоциты, гистиоциты, моноциты и другие), микроскопические фрагменты износа хрящей, белки (в основном глобулины). В синовии здорового человека должно быть не более 31,5 г/л белков. Если эти цифры превышены, значит, сустав воспален. Для того чтобы восстановить не объем, а химический состав синовиальной жидкости, нужно сперва выяснить причину воспаления (это может быть травма, артрит, артроз, синовит, бурсит). Если есть необходимость, например, трудности с установкой правильного диагноза, проводят ряд исследований синовиальной жидкости, главным из которых является пункция. Ее выполняют без обезболивания, так как новокаин способен изменить данные анализов. По результатам определяют объем синовии, ее вязкость (должна быть примерно 0,57 ПаЧс), прозрачность, цвет, рН (норма 7,3-7,5), плотность, муциновый сгусток, процентное соотношение лейкоцитов и фагоцитов, наличие микрокристаллов солей урата натрия (выше нормы при подагре). Если обнаружены качественные изменения в синовиальной жидкости, что также вызывает болезненные ощущения при движении и разрушение хрящей, назначают лечение соответствующими лекарственными препаратами.
Пополнение запасов гиалуронана продуктами питания
Сперва рассмотрим, как восстановить синовиальную жидкость самыми простыми и доступными методами, к которым в первую очередь относится сбалансированное питание. У здорового взрослого человека в синовии должно содержаться от 2,45 до 3,97 г/л гиалуронана. Организм начинает уменьшать его выработку в силу естественных причин (без заболеваний) примерно с 30-летнего возраста. Выяснить, сколько гиалуроновой кислоты содержится в синовии, можно в лечебном учреждении с помощью пункции. Но можно и не прибегать к таким кардинальным травматичным методам. Гиалуронан не просто умеет удерживать воду, он способен менять ее жидкое состояние на гелеобразное, тем самым делая кожу упругой и более устойчивой к нежелательным воздействиям окружающей среды.
Первые признаки недостатка этого компонента выражаются в мелких морщинках на лице, в снижении тонуса кожи и ее свежего вида. В дальнейшем у людей ухудшается зрение, так как гиалуронан должен в нужных пропорциях содержаться и в стекловидном теле, начинают поскрипывать и похрустывать суставы. При возникновении таких «первых ласточек» можно добавить в питание для восстановления синовиальной жидкости, а именно гиалуронана, такие продукты:
Куриный бульон;
Холодец;
Студень;
Тушеное мясо;
Сою и соевые продукты;
Красное вино и вообще виноград в любом виде;
Картофель и другие продукты, содержащие крахмал.
БАДы
Правильное питание эффективно на первых этапах уменьшения объема синовии, а если процесс зашел уже слишком далеко, является хорошим подспорьем более действенных средств, таких как БАДы. Их отличие от еды состоит в том, что они содержат гораздо более высокие концентрации гиалуронана. В принципе, коленному суставу все равно, откуда пришел к нему гиалуронан - выработался самим организмом или поступил вместе с едой, главное - чтобы его на все хватало.
Выбирая БАД, нужно внимательно читать его состав, потому что он может и не содержать гиалуронана. Например, в «Геленк Нарунге» его нет, хотя он тоже предлагается для суставов. В аптеках можно приобрести неплохой БАД, который так и называется - «Гиалуронан» (или Hyaluronic Acid).
На российском рынке имеется много компаний, занимающихся выпуском подобной продукции. Одна из них - "АРГО". Она существует с 1996 года и пользуется отличной репутацией, потому что ее сотрудники, являющиеся представителями 27 производителей, отлично знают, как восстановить синовиальную жидкость в суставах. Препараты "АРГО" имеют высокое качество и при этом доступные цены. Всего в компании около 600 наименований продукции, среди которой не только БАДы, но и мази, крема для наружного применения при проблемах с суставами, а также массажные средства.
Уколы
Тем, у кого недостаток гиалуронана очень значительный, и его возобновление непродуктивно даже с использованием БАДов, остается одно - делать в сустав инъекции с гиалуронаном. Один из таких препаратов - «Ферматрон», который еще называют протезом гиалуроновой кислоты. Его применяют в основном, когда разрушения в суставах уже значительные, что сопровождается болью при любом движении. Как восстановить синовиальную жидкость в с помощью протектора? «Ферматрон» вводится шприцом в сустав 1 раз в 6-7 дней. Курс лечения составляет от 3 до 5 дней, в зависимости от степени разрушения сустава. Попав в синовиальную капсулу, гиалуронан натрия, являющийся главным компонентом лекарства, начинает выполнять работу природной гиалуроновой кислоты, а кроме того, побуждает организм увеличить ее выработку. Помимо суставной капсулы, гиалуронан натрия попадает в мышцы, окружающие сустав, в связки, в мембраны, поэтому эффект от инъекций всегда неплохой. Данным методом нельзя пользоваться при:
Воспалительных заболеваниях сустава;
Беременности;
Не достигнув возраста 18 лет;
Открытых ранах;
Болезнях кожи;
Венозном либо лимфатическом стазе.
Восполнение «хорошего» холестерина
Выше указывалось, что для нормальной работы сустава в синовиальной жидкости должны присутствовать некоторые жирные ненасыщенные кислоты. Сбалансировать их количество трудно, поэтому принимать отдельно в виде биодобавок нежелательно, а вот восполнять их с помощью продуктов питания очень даже полезно. Это еще один ответ на вопрос о том, как восстановить синовиальную жидкость в суставах в домашних условиях. На какие продукты нужно «налегать» с этой целью? Морепродукты, шпинат, тыквенные семечки, нежирный творог, говяжья печень пополняют запасы витамина В, который стимулирует выработку арахидоновой кислоты. Скумбрия, лосось, соя - поставщики линолевой кислоты. Говяжий, свиной и тресковый жир, а также несколько десятков масел, среди которых оливковое, кунжутное, кешью, какао, кукурузное, помогают пополнить запасы олеиновой кислоты. В бараньем жире, пальмовом масле и некоторых других растительных маслах много стеариновой кислоты. Сливочное масло и свиное сало нужно употреблять для пополнения количества пальмитиновой кислоты.
Восстановление синовиальной жидкости народными средствами
Помимо употребления в пищу продуктов, содержащих гиалуронан, народные целители советуют использовать некоторые травы, помогающие очищать синовию и возобновлять ее количество.
Вот некоторые рецепты:
1. Чай из листа брусники. Приготовление: стаканом кипящей воды залить 2 чайные (можно 1,5 десертные) ложки сухого сырья и выдержать на водяной бане 10 минут. Настоять. Процедить. Принимать в течение дня, обязательно предварительно выпив любой щелочной минеральной воды.
2. Спиртовая настойка сабельника. Приготовление: в 0,5 л водки добавить сухое сырье (50 г корней) и выдержать в темном месте 3 недели. Употребление: внутрь принимают до еды по столовой ложке настойки, разведенной в 50 мл воды, наружно делают на больные суставы компрессы.
Некоторые целители советуют лечить суставы пчелами, применяя одновременно продукты пчеловодства, практикуя жаление пчелами и спиртовую настойку из подмора.
Как восстановить синовиальную жидкость в позвоночнике
Прямохождение человека привело к тому, что его позвоночник имеет уникальное строение. Он состоит из отдельных позвонков и межпозвоночных дисков, взявших на себя роль амортизаторов. Поэтому синовиальной жидкости в суставах позвоночника очень мало. Ежедневно каждый человек нагружает свой позвоночник, даже когда просто сидит. Травмы, заболевания, большие нагрузки (например, подъем тяжестей), искривления осанки, неправильное питание и многие другие причины приводят к деформациям в межпозвоночных дисках и уменьшению синовиальной жидкости. Для решения этих проблем проводят лечение, специфическое для каждого заболевания. Но укрепить позвоночник, создать условия для самовосстановления всех его структур можно и не прибегая к врачам, например, по методике Евминова, которая основана на укреплении мышц спины. Это помогает поддерживать позвоночный столб и улучшает диффузное питание межпозвоночных дисков. В сочетании с правильным питанием упражнения по способны снова вернуть ему здоровье.
Данная процедура проводится для диагностики различных воспалительных заболеваний суставов и дистрофических процессов. Костные и хрящевые образования суставов выстланы синовиальной оболочкой, состоящей из соединительной ткани. Клетки этой оболочки продуцируют и выделяют в полость сустава жидкость – синовиальную, которой присущи такие функции, как метаболическая, локомоторная, трофическая и барьерная, играющие важную роль в реализации функций сустава. Она отражает процессы, происходящие в хрящевой ткани и синовиальной оболочке, быстро реагирует при наличии воспаления в суставе. Синовиальная жидкость является важным компонентом сустава и, в значительной степени, определяет его морфофункциональное состояние.
В норме синовиальной жидкости в суставе умеренное количество, однако при некоторых заболеваниях суставов образуется суставной выпот, который и подвергается исследованию. Синовиальную жидкость получают при пункции сустава, чаще всего крупных суставов (коленных, локтевых). Главным условием выполнения пункции сустава является его стерильность.
Стандартная диагностика синовиальной жидкости включает в себя макроскопический анализ (объем, цвет, вязкость, мутность, муциновый сгусток), подсчет количества клеток, микроскопию нативного препарата, цитологическое исследование окрашенного препарата.
В норме отмечается соломенно-желтый (светло-желтый) цвет жидкости, при этом окраска может оставаться желтой при артритах, анкилозирующем спондилоартрите. При воспалении цвет синовиальной жидкости меняется в зависимости от характера изменений в синовиальной оболочке. Стоит отметить, что при ревматоидном и псориатическом артритах окраска колеблется от желтого до зеленого цветов. При бактериальных или травматических повреждениях окраска синовиальной жидкости может иметь цвет «мясных помоев».
В здоровом суставе синовиальная жидкость является прозрачной. При ревматоидном, псориатическом или септических артритах происходит её помутнение.
Вязкость может значительно колебаться в зависимости от рН, концентрации солей, наличия раннее вводимых в сустав препаратов, а также степени полимеризации гиалуроновой кислоты. Высокий уровень вязкости отмечается при травматических изменениях и системной красной волчанке, а снижение данного показателя чаще отмечается при ревматизме, синдроме Рейтера, ревматоидном, подагрическом и псориатическом артритах, артрозах, анкилозирующем спондилоартрите.
Важная особенность синовиальной жидкости - способность к образованию муцинового сгустка после смешивания с уксусной кислотой, при этом рыхлый сгусток чаще определяется при воспалении в суставе.
В то же время ведущим в определении патологии сустава является микроскопическое исследование синовиальной жидкости.
Важное диагностическое значение имеет подсчет числа клеток в препарате (в норме до 200 клеток/мкл). Увеличение количества клеток (цитоз) позволяет дифференцировать воспалительные и дистрофические заболевания и оценивать динамику воспалительного процесса. Выраженный цитоз (30.000-50.000) характерен для острого периода воспаления при любых артритах, умеренный цитоз (до 20-30.000) отмечен при псевдоподагре, синдроме Рейтера, псориатическом артрите. Незначительный цитоз характерен преимущественно для микрокристаллических артритов. Цитоз более 50.000 в большинстве случаев указывает на наличие бактериального артрита.
В синовиальной жидкости может быть идентифицировано большое количество разнообразных кристаллов. Однако диагностическую ценность представляют только два типа из них. Кристаллы урата натрия являются признаком подагры, а кристаллы дигидропирофосфата кальция обнаруживаются при псевдоподагре. Эти кристаллы могут быть выявлены при поляризационной микроскопии.
В норме в синовиальной жидкости обнаруживаются и клетки тканевого происхождения (синовиоциты, гистиоциты), а также элементы крови. Это преимущественно лимфоциты, реже - нейтрофилы и моноциты. При воспалении в синовиальной жидкости могут встречаться особые формы нейтрофилов - рагоциты. Их клетки имеют "ячеистый" вид за счет включения иммунных комплексов в цитоплазму. Это наиболее характерный признаки при ревматоидном артрите. При некоторых состояниях (аллергические синовиты, туберкулезный процесс, артриты на фоне новообразований) в синовиальной жидкости преобладают мононуклеары.
Содержание белка в синовиальной жидкости заметно меньше нежели в крови и составляет (10-20г/л). При остеоартрозе и посттравматических артритах значимого повышения протеина не обнаруживается. При воспалительных артропатиях уровень белка в синовиальной жидкости повышается более 20 г/л. Вместе с этим можно отметить повышение уровня лактатдегидрогиназы, острофазовых показателей при воспалительных заболеваниях суставов (чаще С-реактивного белка).
Менее чувствительным маркеров воспаления в суставе является снижение уровня глюкозы, при этом значимое снижение чаще всего отмечается при бактериальных артритах.
При микроскопическом исследовании мазка можно выявить гонококки, хламидии, а также грам-положительные кокки. Также при микроскопии можно выявить наличие грибкового процесса. Иногда приходиться прибегать к посеву синовиальной жидкости на патогенную микрофлору для уточнения характера инфекционного процесса и определения чувствительности к антибиотикам.
Исследование синовиальной жидкости остается одним из самых важных диагностических методов при воспалительных заболеваниях суставов. Однако интерпретация данных этого метода должна осуществляться врачом-ревматологом с учетом данных анамнеза, осмотра, а также инструментальных и лабораторных
методов исследования.
Проведение пункции воспаленных суставов и последующее исследование синовиальной жидкости должно проводиться только после консультации ревматолога, которую можно пройти в нашей больнице.
Общеклиническое исследование (анализ) жидкости из сустава включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов.
Макроскопические характеристики синовиальной жидкости (цвет, степень мутности и вязкости) оценивают в проходящем свете. Вязкость оценивают по длине муциновой нити: длина нити, образованной каплей, выпущенной из шприца, в норме должна быть более 3 см. При воспалении вязкость снижается, соответственно длина нити уменьшается.
Манипуляцию производят в положении пациента сидя с рукой, опущенной вдоль туловища и лежащей на колене. Игла вводится спереди, конец ее направлен несколько вниз и латерально, по направлению к клювовидному отростку лопатки; игла продвигается кзади, по направлению к суставной поверхности лопатки. Возможна также пункция плечевого сустава через задний доступ.
Пациент сгибает руку в локтевом суставе под углом 60°, запястье находится в пронированном положении. Точка вкола иглы располагается на латеральной поверхности сустава, между латеральным надмыщелком плечевой кости и лучевой костью.
Коленный сустав и его околосуставные сумки могут пунктироваться в положении больного на спине, с разогнутой в коленном суставе нижней конечностью. Игла, обычно диаметром 0,8 мм, вводится с латеральной стороны непосредственно под каудальный край надколенника. В качестве альтернативы возможно введение иглы с медиальной стороны, также под каудальный край надколенника.
Макроскопические характеристики позволяют во многих случаях различать выпоты невоспалительные, воспалительные и инфекционные. Кроме того, возможно наличие крови в суставной жидкости. Вид выпота позволяет предположить определенное заболевание. Так называемые невоспалительные выпоты на самом деле соответствуют патологическим процессам, характеризующимся слабовыраженным или умеренным воспалением, например остеоартрозу.
Лабораторные исследования внутрисуставной жидкости включают подсчет клеток и оценку их качественного состава, микробиологическое исследование (при подозрении на инфекционный процесс), а также микроскопическое исследование нативного препарата на предмет выявления различных клеток и кристаллов. Тем не менее выбор определенного исследования зависит от предполагаемого диагноза.
Референтные показатели (нормальные) синовиальной жидкости
Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в поражённом суставе.
Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в поражённом суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного.