При гэрб пониженной кислотности будет изжога. Изжога и гэрб: симптомы, диагностика, методы лечения. Хирургическая операция для лечения гэрб

Многим знакомы неприятные ощущения изжоги, отрыжки после еды, боли в животе или чуть выше после обильной праздничной трапезы. Можно ли их игнорировать или они являются признаком серьезного заболевания?

ГЭРБ – что это такое?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – заболевание, вызванное частым забросом (рефлюксом) полупереваренной пищи из желудка или тонкого кишечника в пищевод. При этом слизистая оболочка последнего раздражается агрессивными пищеварительными компонентами (соляной кислотой, ферментами, желчью, панкреатическим соком), возникает её воспаление и неприятные субъективные симптомы.

Точную распространенность заболевания установить до сих пор не удалось. Ведь основное его проявление – изжога – встречается с той или иной периодичностью как среди взрослых, так и у детей. А тяжесть и острота процесса не коррелируют с интенсивностью симптомов. Это означает, что больной с серьезным повреждением пищевода может вообще не испытывать никакого дискомфорта, не иметь жалоб и не обращаться за медицинской помощью.

Причины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Повреждение слизистой оболочки происходит благодаря нескольким факторам:

• ослабление анатомического антирефлюксного барьера;
• уменьшение способности пищевода быстро эвакуировать пищу в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта;
• снижение защитных свойств выстилки пищевода (выработка слизи, щелочных составляющих);
• та или иная болезнь желудка с избыточной выработкой соляной кислоты, заброс желчи из кишечника вверх по пищеварительной системе.

Природа предусмотрела множество приспособлений, защищающих от этого заболевания. Пищевод «впадает» в желудок под углом, его охватывают связки и мышечные волокна диафрагмы, чтобы он был плотно фиксирован. Изнутри слизистая оболочка имеет специальную складку, выполняющую роль клапана, не пропускающего желудочное содержимое вверх. Кроме того, газовый пузырь расположен в желудке именно таким образом, чтобы не происходило заброса пищи.

У здорового человека мышечное кольцо, окружающее переход пищевода в желудок, открывается лишь изредка на несколько секунд, чтобы выпустить избыток заглоченного воздуха. Гастроэзофагеальный рефлюкс – это не выход воздуха, а именно заброс жидкого содержимого, в норме его быть не должно. Защитные механизмы выходят из строя по различным причинам.

• Избыток в питании продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, шоколад, кока-кола), цитрусовых, томатов, алкогольных и газированных напитков, жирных блюд.
• Торопливая и обильная трапеза, при которой заглатываются большие объемы воздуха.
• Курение.
• Некоторые препараты: спазмолитики (Но-шпа, Папаверин), обезболивающие, нитраты, антагонисты кальция.
• Поражение блуждающего нерва (например, при сахарном диабете или после хирургического рассечения).
• Нарушение химической регуляции функции пищеварительной системы (избыточная выработка глюкагона, соматостатина, холецистокинина или других веществ).
• Другие заболевания – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод, склеродермия.
• Состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления: беременность, избыточный вес, хронические запоры, метеоризм, асцит, длительный кашель, регулярный подъем тяжестей.

Симптомы ГЭРБ

Ощущения больного могут варьироваться от полного отсутствия признаков заболевания до мучительных болей, напоминающих сердечные. Возможно любое сочетание симптомов.

• Изжога – жжение за грудиной, возникающее при контакте слизистой оболочки пищевода с кислым содержимым желудка. Как правило, появляется и у здоровых людей, если сразу после еды прилечь.
• Отрыжка воздухом и срыгивание пищи, усиливающиеся после погрешности в диете.
• Боль за грудиной, распространяющаяся на шею, челюсть, плечо, межлопаточную область, левую половину грудной клетки. Ощущения могут очень напоминать боли при стенокардии.
• Затрудненное или болезненное глотание пищи, ощущение «комка» в пищеводе.
• Возможна навязчивая икота, изредка рвота, которая обычно является симптомом болезней желудка или кишечника.

Выделяют так называемые внепищеводные симптомы – признаки болезни, связанные с вовлечением в заболевание других органов. Так, содержимое желудка может забрасываться достаточно высоко, вплоть до ротовой полости, и оказываться в дыхательных путях. В этом случае появляется сухость и першение в горле, осиплость голоса, душит кашель. Если во время ночного сна происходит затекание пищеварительных соков далеко в дыхательные пути, развиваются бронхит или пневмония.

Классификация ГЭРБ

По результатам дополнительного обследования различают:

• неэрозивную рефлюксную болезнь (нет видимого изменения пищевода),
• ГЭРБ с эзофагитом (воспалением слизистой оболочки пищевода, вызванным регулярным забросом из желудка).

В зависимости от объема пострадавших тканей выделяют 4 степени заболевания, от А до D.

Подтверждение диагноза

Чтобы отличить ГЭРБ от других заболеваний, лечащий доктор назначит обследование.

1. ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) – осмотр пищевода, желудка и части двенадцатиперстной кишки с помощью специальной камеры. При этом обязательно берется биопсия измененных участков (небольшой фрагмент тканей иссекается и осматривается под микроскопом).
2. Рентгенологическое исследование позволяет хорошо рассмотреть контуры пищевода и выявить имеющиеся анатомические аномалии.
3. Суточная рН-метрия – 24-часовое мониторирование кислотности пищевода. Дает возможность судить о частоте рефлюксов и их интенсивности.
4. Сцинтиграфия пищевода помогает оценить скорость эвакуации контрастного вещества (и, соответственно, пищи) вниз по желудочно-кишечному тракту.
5. Манометрия измеряет силу мышечного кольца, окружающего место впадения пищевода в желудок.
6. Импедансометрия пищевода позволяет оценить интенсивность и направление перистальтики (проталкивающих мышечных сокращений).

Не обязательно, что обратившийся за помощью пройдет все перечисленные процедуры. В зависимости от проявлений болезни может быть назначена лишь часть из них и какие-либо другие.

Нужно ли лечить гэстроэзофагальный рефлюкс?

Даже если нет неприятных симптомов, заболевание нужно лечить, так как оно грозит серьезными осложнениями. Пептические язвы – крупные и глубокие дефекты стенки пищевода, возникающие из-за постоянного воздействия агрессивных веществ. Язвы могут пронизывать стенку насквозь, вызывать воспаление в окружающих тканях. Лечение таких обширных воспалений – сложное и длительное и обязательно требует госпитализации в стационар.

Кровотечения возникают, если на пути формирующейся язвы встретился кровеносный сосуд, а пищевод окружает несколько крупных широких вен. Кровотечение может быть очень интенсивным и быстро привести к гибели. Стриктуры – прочные соединительнотканные рубцы на месте хронического воспаления. Они изменяют форму пищевода, сужают его просвет, ощутимо затрудняют глотание даже жидкостей.

Пищевод Барретта – заболевание, при котором слизистая оболочка пищевода меняет свой эпителий на желудочный или кишечный. Является предраковым состоянием.

Лечение ГЭРБ

Как и при любом хроническом заболевании, при обнаружении ГЭРБ важно скорректировать образ жизни. Иначе вылечить рефлюкс лекарствами не удастся, а временные промежутки между обострениями будут короткими.

• Исключите возможное повышение внутрибрюшного давления – поднятие тяжестей, тугие ремни, пояса и корсеты.
• Спите на высоком изголовье.
• Избегайте перееданий, особенно в вечернее время. Самый поздний прием пищи должен быть за 3 часа до ночного сна.
• После трапезы не ложитесь и не наклоняйтесь. Старайтесь находиться в вертикальном положении и не сутультесь. Идеальны небольшие пешие прогулки в течение 30 минут.
• Придерживайтесь диеты при ГЭРБ. Откажитесь от жирных продуктов (цельного молока, сливок, свинины, утки, баранины). Избегайте кофеинсодержащих и газированных напитков. Не употребляйте алкоголь. Сократите количество цитрусовых, томатов, лука, чеснока и жареных блюд в меню. Не злоупотребляйте бобовыми, белой капустой и черным хлебом – они увеличивают газообразование.
• Обсудите с лечащим врачом все препараты, которые вы регулярно принимаете.
• Откажитесь от курения.
• Контролируйте массу тела.

Помимо этих мер доктор расскажет, как лечить болезнь лекарственными препаратами. Они помогут наладить пассаж пищи в желудочно-кишечном тракте в направлении сверху вниз, снизят содержание соляной кислоты в желудочном соке, ускорят заживление уже имеющихся дефектов. В неосложненных случаях хирургическое лечение обычно не требуется.

Лечение народными средствами

В составе комплексной терапии используют лечение травами, ускоряющими заживление дефектов эпителия и снижающими кислотность желудочного сока.

Смешать 6 ст.л. сухих листьев подорожника, 1 ст.л. цветков ромашки и 4 ст.л. травы зверобоя. Полученный сухой сбор залить 1 л кипятка и выдержать на медленном огне четверть часа. Отвару дать настояться, остудить и процедить. Употреблять по 1 ст.л. готового лекарства за полчаса до еды трижды в день.

1 ст.л. сушеной травы золототысячника заливают 500 мл кипятка, герметично закрывают, укутывают в полотенце и настаивают не менее получаса. Лечебный настой принимают по 1/4 стакана утром и вечером.

Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением! Без контроля специалиста народные методы могут быть не только бесполезны, но и опасны для здоровья!

О том, что нужно питаться правильно, известно всем, но вот придерживаются принципов рационального питания – единицы, остальные мучаются от лишнего веса, проблем с пищеварением или изжоги. Согласно наблюдениям гастроэнтерологов – изжога, которая часто является симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сегодня становится одной из самых часто встречающихся жалоб при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Большинство больных даже не подозревает о существовании такого заболевания, как ГЭРБ, заедая и запивая изжогу разнообразными продуктами или лекарствами и тем самым только ухудшая ситуацию, а ведь вылечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь не так уж сложно, главное – вовремя взяться за лечения и не пускать все на самотек.

Что такое ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс эзофагит или ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание пищеварительной системы . В последнее время ученые и клиницисты отмечают рост числа больных ГЭРБ, причем, как правило, заболевшие – это успешные, достаточно молодые люди, проживающие в больших промышленных центрах, крупных городах и ведущие малоподвижный образ жизни. При ГЭРБ кислое содержимое желудка и, реже, двенадцатиперстной кишки, попадает в пищевод, вызывая его раздражение, постепенно слизистая оболочка пищевода воспаляется, на ней образуются очаги эрозии, а затем – язвы. В основе заболевания лежит функциональная недостаточность верхнего желудочного и других клапанов, которые должны удерживать содержимое желудка и не допускать попадание кислоты в вышерасположенные органы. По мнению ученых, ГЭРБ вполне может занять место гастрита среди болезней, спровоцированных образом жизни, так как рост числа заболевших объясняется снижением физической активности людей, вредными привычками и неправильным питанием.

Причины развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Чаще всего гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается из-за воздействия нескольких факторов сразу. В этиологии ГЭРБ различают причину развития болезни и факторы, способствующие ее появлению.

1. Снижение тонуса кардиального сфинктера – мышечное кольцо, которое должно удерживать кислое содержимое желудка может «расслабиться» из-за переедания, привычки употреблять большое количество напитков, содержащих кофеин, курения, регулярного употребления спиртных напитков, а также из-за длительного применения некоторых лекарственных препаратов, таких как, антагонисты кальция, спазмолитики, НПВС, антихолинэргики, бета адреноблокаторы, антибиотики и другие. Все эти факторы способствуют снижению мышечного тонуса, а курение и алкоголь также увеличивают количество вырабатываемой кислоты;

2. Повышение внутрибрюшного давления – увеличение давления внутри брюшной полости также приводит к тому, что сфинктеры раскрываются и содержимое желудка попадает в пищевод. Повышение внутрибрюшного давления встречается у людей, страдающих от лишнего веса; у больных с асцитом, при заболеваниях почек или сердца; при вздутии кишечника газами и при беременности;

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хеликобактер пилори, чаще всего провоцирующая начало заболевания, также может стать причиной развития ГЭРБ или болезнь появляется при лечении язвы антибиотиками и препаратами, снижающими кислотность желудочного сока;

Видео-рецепт по случаю :

4. Неправильное питание и неправильное положение тела – чрезмерное употребление жирной, жареной и мясной пищи вызывает усиление секреции желудочного сока, а из-за затрудненного переваривания пища застаивается в желудке. Если же после пищи человек сразу же ложится или его работа связана с постоянными наклонами – риск возникновения ГЭРБ возрастает в несколько раз. Сюда же можно отнести привычку питаться «на бегу» и пристрастие к фаст-фуду – при этом заглатывается много воздуха, а пища в желудок попадает практически не пережеванной и не готовой к перевариванию, в результате, из-за воздуха, давление в желудке возрастает, а переваривание пищи затрудняется. Все это вызывает ослабление пищеводных сфинктеров и постепенно может развиться ГЭРБ;

5. Генетическая предрасположенность – примерно 30-40% всех случаев ГЭРБ обусловлены наследственной предрасположенностью, у таких больных наблюдается генетическая слабость мышечных структур или другие изменения в желудке или пищеводе. При действии 1 или нескольких неблагоприятных факторов, например, переедания или беременности, у них развивается гастроэзофагеальная болезнь;

6. Диафрагмальная грыжа – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется, если в отверстие в мембране, где расположен пищевод, попадает верхняя часть желудка. При этом давление в желудке многократно возрастает и это может спровоцировать развитие ГЭРБ. Такая патология чаще всего наблюдается у людей старшего возраста, после 60-65 лет.

Симптомы ГЭРБ

Большинство больных ГЭРБ в начале заболевания даже не подозревают о своей проблеме, симптомы болезни появляются редко, не доставляют особого неудобства и редко правильно диагностируются больными. Так, большинство заболевших считают, что у них нарушение пищеварения, гастрит или язва желудка.

Основные симптомы гастроэзофагеальной болезни

• Изжога или выброс кислого содержимого желудка – основной симптом ГЭРБ. Изжога появляется сразу после или через некоторое время после приема пищи, больной чувствует жжение, распространяющееся от желудка к пищеводу, а при сильных приступах ощущает горечь и неприятный вкус во рту. Приступы изжоги при ГЭРБ не всегда связаны с приемом пищи, они могу возникать, когда больной лежит, ночью, во время сна, при подъемах, наклонах и, особенно, после употребления тяжелой, мясной пищи.
• Синдром диспепсии – встречается примерно у половины больных ГЭРБ, чаще возникает при наличии других заболеваний желудочно-кишечного тракта. При диспепсии больной ощущает боль и тяжесть в области желудка, ощущение переполнения, тошноты после еды, реже возникает рвота кислым или пищей.
• Боль за грудиной – характерный симптом ГЭРБ, помогающий отличить ее от гастрита и язвы. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни из-за раздражения пищевода кислотой у больных возникает чувство сильной боли и жжение за грудиной, иногда боли при ГЭРБ такие интенсивные, что их путают с приступами инфаркта миокарда.
• Симптомы поражения верхних дыхательных путей – реже у больных, из-за постоянного раздражения кислотой голосовых связок и горла возникают такие симптомы, как охриплость голоса и боль в горле; дисфагия – нарушение глотания, при этом больные чувствуют комок в горле, когда глотают или пища «застревает» в пищеводе, вызывая сильную боль в груди. Также при ГЭРБ могут быть стойкая икота, кашель и образование мокроты.

Диагностика ГЭРБ

Диагностика ГЭРБ достаточно сложна, обычно пациенты обращаются за медицинской помощью достаточно поздно, когда заболевание переходит в 3-4 стадию. Диагноз заболевания выставляют на основании клинических признаков: стойкой изжоги, отрыжки кислым и после проведения специальных исследований, позволяющих визуализировать повреждения в пищеводе и нарушение работы верхнего желудочного сфинктера:

• рентгенологическое исследование желудка с применение функциональных проб – позволяет выявить повреждения слизистой оболочки желудка и пищевода, а также нарушение моторики;
• фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДЭС) – дает возможность врачу визуально оценить степень повреждения слизистой оболочки пищевода;
• пищеводная манометрия – измеряется давление в дистально отделе пищевода, при недостаточности пищеводного сфинктера – давление в желудке и пищеводе практически одинаково;
• тест с ингибитором протоновой помпы – применение омепразола или рабепрозола, уменьшающих выработку соляной кислоты, позволяет выявить наличие или отсутствии ГЭРБ;

При затруднении в диагностики болезни применяют другие, более специфические методы диагностики: импедансометрию, электромиографию, сцинтиграфию, внутрипищеводный рН-мониторинг и другие.

Лечение

В основе лечения неосложненной ГЭРБ, без тяжелых повреждений слизистой оболочки пищевода лежит изменение образа жизни:

• полный отказ от курения и употребления алкогольных напитков;
• изменение рациона питания — отказ от тяжелых, мясных блюд, газированных напитков, кофе, крепкого чая и любых других продуктов, провоцирующих повышенную выработку соляной кислоты;
• изменение режима питания – дробное питание – 5-6 раз в день, небольшими порциями;
• увеличение физической активности;
• нормализация веса;
• отказ от приема таких лекарственных препаратов, таких как нитраты, антагонисты кальция, бета адреноблокаторы и других.

Если больного мучают сильная изжога, боль за грудиной и другие симптомы, ему назначают: препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты: ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепрозол), блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов (фамотидин), прокинетики (домперидон, мотилиум), антациды (фосфалюгель, гавискон форте).

Также для лечения ГЭРБ используют такие народные средства, такие как отвар льняного семени и другие.

В тяжелых случаях, при неэффективности терапевтических методов и при наличии осложнений: рубцовых сужений пищевода, язв, кровотечений из вен пищевода, проводится хирургическое лечение. В зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений проводят частичное или полное удаление пищевода, фундопликация или расширение пищевода.

Kомментирует самые распространенные мифы, связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, кандидат медицинских наук, врач-гастроэнте­ролог консультативно-диагности­ческого отделения ЦЭЛТ Игорь Щербенков.

По некоторым данным, это хроническое заболевание есть у половины взрослого населения страны. Но лишь немногие обладатели этого недуга знают о том, что он собой представляет.

Миф: ГЭРБ – это грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

На самом деле. Далеко не всегда. Чаще всего заброс в пищевод соляной кислоты из желудка или желчи (если человек страдает желчнокаменной болезнью) происходит из-за слабости нижнего пищеводного сфинктера (клапана), через который и поступает агрессивная для пищевода соляная кислота и/или желчь из желудка и/или желчного пузыря. При низком рефлюксе (забросе) – в нижнюю треть пищевода, при высоком – в среднюю и верхнюю, вплоть до ротовой полости.

Провоцирующими факторами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются курение; алкоголь; газированные напитки; работа, связанная с постоянным наклонным положением туловища и поднятием тяжестей; стрессы; переедание (особенно на ночь). Все это расслабляет нижний пищеводный сфинктер, нарушая необходимый для защиты слизистой пищевода естественный барьер.

Миф: ГЭРБ – это изжога

На самом деле . Не только. Хотя изжога, которая мучает тех, кто страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (причем независимо от приема пищи), – одно из самых распространенных и самых характерных проявлений этого недуга. Однако у ГЭРБ есть и другие, на первый взгляд, никак не связанные с ней симптомы – боли в грудной клетке, долгий сухой кашель, одышка, осиплость голоса, боль в горле, воспаление десен и зубной эмали, которые иные врачи, не разобравшись, приписывают сердечно-сосудистым, стоматологическим или лор-заболеваниям. И лишь после обследования и лечения у врача-гастро­энтеролога такие пациенты получают облегчение своих страданий.

Миф: погасил пожар в желудке антацидным средством – и порядок. Зачем пить таблетки?

На самом деле. Принимать снижающие кислотность антацидные средства (особенно те, что содержат алюминий) дольше двух недель нельзя. В противном случае можно заработать хронические запоры и даже… разрушающую память болезнь Альцгеймера. К тому же эти препараты дают временный эффект и, что называется, замазывают проблему. Золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни считается прием блокаторов протонной помпы (снижающих выработку желудочного сока) и прокинетиков (улучшающих сократимость нижнего пищеводного сфинктера) по схеме, которую назначит врач. Некоторые больные ГЭРБ принимают их пожизненно, другие – и их большинство – лишь в период обострения болезни профилактическими курсами.

А вот операция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может не принести должного эффекта и чаще всего рекомендуется лишь в тех случаях, когда у пациента есть большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при которой часть стенки желудка через нижний пищеводный сфинктер выпячивается в грудную клетку. Но это – относительно редкая ситуация. К тому же у нас в стране слишком мало специалистов, которые такую сложную операцию могут провести на высоком уровне.

Миф: ГЭРБ бывает только у людей с повышенной кислотностью

На самом деле. И это не так. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь может быть и при повышенной, и при пониженной, и при нормальной кислотности желудочного сока. Считается, что вызывает ГЭРБ бактерия Хеликобактер (Helicobacter pylori). Однако к однозначному мнению на сей счет врачи не пришли. Зато известно, что лечение Хеликобактера сильными антибиотиками нарушает моторику как самого пищевода, так и нижнего пищеводного сфинктера, и таким образом стимулирует болезнь. Таким же расслабляющим на сфинктер действием обладают и некоторые кардиологические препараты, а также нестероидные противовоспалительные и обезболивающие средства (особенно если в их составе есть кофеин).

Миф: лечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь необязательно. От нее не умирают

На самом деле. Увы. Медицинская практика свидетельствует об обратном. В запущенной форме эта болезнь может привести не только к образованию язв, но и к желудочно-кишечным кровотечениям и даже к раку пищевода, слизистая которого из-за постоянного заброса кислоты начинает перестраиваться по желудочному типу и в конце концов становится… чужеродной для организма: иммунная система начинает этот участок атаковать.

Важно

Самыми надежными и доступными методами диагностики ГЭРБ является эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и барриевый рентген пищевода. Но провести эти исследования качественно могут далеко не во всех медицинских центрах. И здесь уже придется подключать «сарафанное радио». Так, бариевый рентген пищевода должен длиться не меньше 40 минут, в течение которых важно, чтобы больного посмотрели в разных положениях тела, что позволяет, например, увидеть грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Кстати

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может вызвать не только загрудинные боли (поскольку стенка сердца и пищевода соприкасаются между собой), но и… спровоцировать бронхиальную астму. В том случае, когда кислота забрасывается высоко. Попадая в рот (как правило, это происходит в ночное время), кислое содержимое желудка с дыханием проникает в легкие и бронхиальное дерево, раздражая их слизистую. Нередко у таких больных страдает и зубная эмаль, воспаляются десны.

ГЭРБ – болезнь хроническая, но предотвратить ее обострение по силам каждому, кто ею страдает. Для этого необходимо:

Нормализовать массу тела (при ее избытке);

 отказаться от курения (особенно натощак);

 уменьшить потребление алкоголя, газированных напитков, кофе, шоколада, жирной пищи;

 стараться есть регулярно и небольшими порциями;

 после приема пищи не ложиться и не нагибаться в течение 1–2 часов;

 спать на высоком изголовье;

 не носить тугие пояса, брюки и юбки на размер меньше, чем нужно.

Изжога - это неприятные ощущения или чувство жжения за грудиной, которое распространяется от желудка вверх по ходу пищевода.

Изжога время от времени может появляться и в норме: после переедания, при наклонном положении туловища вскоре после еды, физических нагрузках после приема пищи и др. Но постоянно повторяющаяся изжога является главным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и рефлюкс-эзофагита. Частая изжога требует лечения.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - распространенное заболевание, при котором происходит рефлюкс (затекание, заброс) желудочного сока из желудка в пищевод.

Другие распространенные симптомы ГЭРБ:

• кислый привкус во рту - связан с рефлюксом (забросом желудочного сока в пищевод и рот);
• боль при глотании (одинофагия);
• затруднение глотания (дисфагия).

Рефлюкс-эзофагит - это воспаление слизистой оболочки пищевода под действием соляной кислоты пищеварительного сока. Рефлюкс-эзофагит является осложнением ГЭРБ.

Причины изжоги и ГЭРБ

Причиной изжоги при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера - кольца мышечной ткани в нижней части пищевода (полой трубки, по которой пища поступает в желудок).

Пищеводный сфинктер выполняет роль клапана, пропуская пищу из пищевода в желудок и не давая желудочному соку проникать из желудка в обратном направлении. При ГЭРБ сфинктер закрывается неплотно, и происходит рефлюкс (заброс) кислого содержимого желудка в пищевод, что вызывает изжогу.

Вероятность появления рефлюкса повышают следующие факторы:

• лишний вес или ожирение;
• беременность;
• злоупотребление жирной пищей.

Диагностика ГЭРБ

Как правило, диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) выставляется на основе ваших симптомов.

Если изжога сопровождается болью при глотании и другими симптомами, а также не проходит после приема лекарств, врач назначит вам дополнительное обследование.

Обычно обследование проводится при помощи эндоскопа, длинной тонкой гибкой трубки с лампочкой и камерой на конце. Его аккуратно проводят через рот в пищевод и желудок, чтобы обследовать возможные повреждения. Это исследование называется эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС, ФГС).

Эзофагогастродуоденоскопия используется в том случае, если есть сомнения по поводу правильности диагноза. Это исследование позволяет подтвердить рефлюкс желудочного сока и исключить другие причины вашего недомогания, например, функциональную диспепсию (раздражение желудка или пищевода) или синдром раздраженной кишки. Пройти это исследование можно амбулаторно (в течение дня), а после, вернуться на работу или домой. Воспользовавшись нашим сервисом, вы можете выбрать клинику для проведения эзофагогастродуоденоскопии.

Лечение изжоги и ГЭРБ

При лечении изжоги и ГЭРБ используется пошаговый подход - от простого к сложному. Прежде всего, чтобы свести вероятность рефлюкса к минимуму, необходимо изменить режим и характер питания.

Если это не поможет от изжоги, вам назначат лекарственные препараты - такие как антациды, ингибиторы протонной помпы (ИПП) или антагонисты H2-гистаминовых рецепторов.

Антациды нейтрализуют действие желудочного сока, а ИПП и антагонисты H2-гистаминовых рецепторов сокращают его выработку.

Большинство людей хорошо реагируют на лекарственное лечение изжоги и ГЭРБ, но после окончания приема лекарств симптомы нередко возвращаются в течение нескольких дней или недель. В этом случае приходится принимать медицинские препараты постоянно.

В случаях, когда изжога и другие симптомы ГЭРБ не удается побороть с помощью лекарств, может потребоваться операция, устраняющая рефлюкс кислоты в пищевод.

Осложнения ГЭРБ

Агрессивный желудочный сок может вызвать раздражение и воспаление стенок пищевода - рефлюкс-эзофагит. Это распространенное осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

В тяжелых случаях рефлюкс-эзофагит может привести к образованию язв, которые причиняют боль и затрудняют глотание, а также вызывают сужение пищевода. Более редкое осложнение ГЭРБ - рак пищевода.

Насколько распространена ГЭРБ?

ГЭРБ - распространенное заболевание пищеварительной системы. По некоторым оценкам, каждый пятый испытывает изжогу и другие симптомы ГЭРБ не реже раза в неделю, а каждый десятый сталкивается с ними ежедневно.

Эта патология может встречаться у людей всех возрастов, в том числе у детей, однако в основном рефлюкс желудочного содержимого в пищевод появляется у людей в возрасте 40 лет и старше. ГЭРБ встречается одинаково часто у людей обоих полов, но мужчины чаще сталкиваются с осложнениями болезни.

Где найти врача?

Если вас часто беспокоит изжога, обратитесь к семейному врачу, терапевту или педиатру - для детей).

Если изжога появилась у вас на фоне тяжелых хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта или не отвечает на лечение, предписанное врачом широкого профиля, может потребоваться более углубленное обследование и лечение под контролем гастроэнтеролога . Перейдите по ссылкам, если хотите найти врачей этих специальностей самостоятельно.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Три наиболее распространенных симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и рефлюкс-эзофагита включают в себя изжогу, кислый привкус во рту и дисфагию (трудность при глотании).

Изжога

Изжога - это неприятные ощущения или жжение за грудиной. Обычно изжога усиливается после еды или когда вы наклоняетесь вниз, ложитесь.

Кислый привкус

Кислый привкус во рту появляется в результате кислотного рефлюкса - это обратное затекание желудочного сока в горло или рот.

Дисфагия

Примерно треть людей с ГЭРБ подвержены дисфагии. Это один из симптомов рефлюкс-эзофагита. Заброс желудочного сока приводит к повреждению пищевода, образованию на слизистой рубцов и его сужению, из-за чего становится труднее глотать.

Люди с дисфагией, вызванной ГЭРБ, говорят об ощущениях, что где-то за грудиной, в пищеводе, застрял кусочек пищи.

Менее частые симптомы рефлюкса

ГЭРБ может сопровождаться и другими симптомами, которые встречаются реже. Это:

• тошнота;
• затяжной кашель, который часто усиливается по ночам;
• боль в груди;
• свистящие хрипы;
• ларингит - воспаление гортани, вызывающее боль в горле и охриплость.

Если симптомы ГЭРБ возникают чаще, сильно вас беспокоят и заставляют каждый день принимать препараты от изжоги, обратитесь к врачу. С помощью нашего сервиса вы можете быстро выбрать терапевта или педиатра для ребенка. В сложных случаях можно обратиться к гастроэнтерологу - специалисту по лечению болезней желудочно-кишечного тракта.

Причины изжоги и ГЭРБ

Считается, что в большинстве случаев, причиной изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода.

Нижний сфинктер пищевода — это кольцо мышечной ткани в нижней части пищевода (трубки, по которой пища поступает изо рта в желудок).

Сфинктер пищевода выступает в качестве клапана: он пропускает пищу в желудок, где она начинает перевариваться под действием желудочного сока. После проглатывания сфинктер закрывается, чтобы не допустить рефлюкса — попадания желудочного содержимого в пищевод.

Однако у людей с ГЭРБ это мышечное кольцо ослабевает, позволяя желудочному содержимому затекать вверх по пищеводу. Рефлюкс кислого желудочного сока вызывает изжогу (жжение за грудиной) или неприятные ощущения в желудке.

Причины ослабления тонуса пищеводного сфинктера не всегда удается выяснить, но есть ряд факторов риска, которые на это влияют.

Причины изжоги: факторы риска ГЭРБ

Факторы риска изжоги и ГЭРБ:

• лишний вес или ожирение — оказывают повышенное давление на живот, что, в свою очередь, может ослабить тонус пищеводного сфинктера;
• избыток жирной пищи — после переваривания жирной пищи желудку требуется больше времени на то, чтобы избавиться от желудочного сока;
• курение, употребление алкоголя, кофе или шоколада — предположительно, эти вещества могут снижать тонус сфинктера пищевода;
• беременность — изменение гормонального фона при беременности может ослабить тонус сфинктера пищевода и усилить давление на желудок;
• грыжа пищеводного отверстия — состояние, когда часть вашего желудка выпячивается в грудную полость из живота через диафрагму (мышцу, участвующую в дыхании);
• стресс.

Также есть заболевание под названием гастропарез, при котором желудку требуется больше времени, чтобы избавиться от своего содержимого, в том числе, желудочного сока. Излишек сока может просачиваться сквозь пищеводный сфинктер.

Гастропарез часто встречается у людей с диабетом, т. к. высокий уровень сахара в крови может вызывать повреждение нервных окончаний в желудке.

Причины изжоги и ГЭРБ: лекарственные препараты

Некоторые лекарства могут снижать тонус пищеводного сфинктера, вызывая симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Например:

• блокаторы кальциевых канальцев — применяются при высоком кровяном давлении (гипертонии);
• нитраты — используются при стенокардии — боли в груди, возникающей при ограничении притока крови к мышцам сердца.

Также ряд препаратов могут способствовать развитию рефлюкс-эзофагита (когда желудочный сок раздражает стенки пищевода, вызывая их воспаление), например:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — тип обезболивающих, к ним относится ибупрофен;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — тип антидепрессантов;
• кортикостероиды (стероидные препараты) — часто используются при тяжелых симптомах воспаления;
• бисфосфонаты — используются для лечения остеопороза (дистрофии костной ткани).

Диагностика изжоги и ГЭРБ

Диагностика изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни основывается на ваших симптомах.

Дополнительное обследование, как правило, проводится только в следующих случаях:

• вам больно глотать (одинофагия);
• вам трудно глотать (дисфагия);
• симптомы не проходят даже после приема лекарств.

Дополнительное обследование призвано подтвердить или опровергнуть диагноз ГЭРБ, наличие рефлюкс-эзофагита и проверить другие возможные причины изжоги, например, функциональную диспепсию (раздражение желудка или пищевода) или синдром раздраженного кишечника.

Вам также могут сделать полный анализ крови, чтобы исключить анемию .

Эндоскопия

Эндоскопия - это процедура исследования организма при помощи эндоскопа -длинной тонкой гибкой трубки с лампочкой и камерой на конце. Эндоскопия пищевода и желудка называется эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС, ФГС).

Для подтверждения диагноза ГЭРБ и выявления причин изжоги эндоскоп аккуратно вводится вам через рот в горло. Обычно процедура проводится без анестезии, но вам могут дать успокоительное, чтобы помочь расслабиться.

Камера на конце эндоскопа покажет, позволяет рассмотреть возможные повреждения на слизистой пищевода и желудка от воздействия пищеварительного сока. Кроме того, эндоскопия позволяет исключить более тяжелые заболевания, также вызывающие изжогу, например, рак желудка .

Воспользуйтесь нашей страницей с поиском, чтобы выбрать клинику, где проводят эндоскопические исследования.

Манометрия

Манометрия - это способ оценить работу нижнего пищеводного сфинктера, определив уровень давления, который создает сфинктер во время сжатия.

В ходе процедуры вам делают «заморозку» одной ноздри с помощью местного анестетика. Через эту ноздрю в пищевод к области нижнего сфинктера проводят небольшую трубку. В трубке установлены датчики давления, определяющие, насколько сильно сокращается сфинктер пищевода. Данные передаются на экран компьютера.

Чтобы посмотреть, насколько эффективно работает сфинктер, вас попросят проглотить немного твердой и жидкой пищи.

Манометрия занимает около 20–30 минут. Она безболезненна, но иногда сопровождается фарингитом (воспалением в горле) и появлением крови из носа. Эти побочные эффекты должны пройти вскоре после завершения процедуры.

Манометрия не обязательна для диагностики ГЭРБ, но помогает исключить заболевания со схожими симптомами, а также определить силу сокращения сфинктера, что важно при подготовке к операции.

Рентген с барием

Если вы испытываете симптомы дисфагии, такие как кашель или попёрхивание во время еды или питья, вас могут направить на рентгеновское исследование пищевода и желудка с помощью бариевой взвеси.

Это один из наиболее точных методов, который позволяет оценить функцию глотания и установить причину дисфагии. Рентген пищевода с барием зачастую позволяет выявить непроходимость пищевода или нарушение работы глотательных мышц.

В ходе процедуры вам нужно будет выпить взвесь бария. Барий - это нетоксичное химическое вещество, широко применяемое в медицинских исследованиях, так как его хорошо видно на рентгеновском снимке. После того как барий попадает в пищевод, делают ряд рентгеновских снимков для выявления нарушений.

До процедуры нельзя ничего есть и пить в течение как минимум 6 часов, чтобы желудок и двенадцатиперстная кишка (начальная часть кишечника, следующая за желудком) были пустыми.

Вам могут сделать укол, чтобы расслабить мышцы пищеварительной системы. После, вас попросят лечь на кушетку и дадут выпить белую жидкость, похожую на взвесь мела, которая содержит барий. Когда барий наполнит ваш желудок, на рентгеновском снимке будет хорошо видно его форму, язвы или патологические выросты, если они имеются. Во время процедуры кушетку могут слегка наклонять, чтобы барий наполнил все части желудка.

Рентген пищевода и желудка с барием занимает около 15 минут. После этого вы сможете вернуться к привычному образу жизни, но вам может потребоваться пить больше воды, чтобы вымыть барий из организма.

После рентгеновского исследования с барием вас может слегка тошнить, кроме того, барий иногда вызывает запор. В течение нескольких дней ваш стул может быть белым, пока барий не выйдет из организма полностью.

Суточная рН-метрия

Если после проведения эндоскопии все еще неясно, почему возникает изжога и рефлюкс, рекомендуется суточная pH-метрия. РН - это единица измерения кислотности раствора, чем ниже рН, тем кислее раствор.

Суточное мониторирование рН позволяет измерить уровень рН около пищевода. Вы должны прекратить прием препаратов для лечения изжоги и ГЭРБ за неделю до процедуры, так как они могут повлиять на результаты.

Во время процедуры через нос в пищевод проводится небольшая трубка с зондом. Обычно это безболезненно, но может доставлять легкое неудобство.

Зонд соединен с портативным записывающим устройством размером с МР3 плеер, которое надевается вам на запястье. В течение суток, пока длится pH-метрия, вы должны будете нажимать на кнопку, когда почувствуете симптомы рефлюкса.

На протяжении исследования вам нужно будет вести дневник: записывать, при каких обстоятельствах появлялась изжога и другие признаки рефлюксной болезни, что вы чувствовали. Питайтесь как обычно, чтобы можно было провести точную оценку вашего состояния.

Суточная pH-метрия завершается через 24 часа, когда извлекают зонд и проводят анализ полученных данных. Если результаты показывают резкий скачок уровня рН после еды, можно с уверенностью поставить диагноз ГЭРБ.

Лечение изжоги и ГЭРБ

Существует ряд методов лечения изжоги и гастроэзофагеального рефлюкса, в том числе простые меры самопомощи, лекарственное лечение и операция.

Изжога и ГЭРБ что делать?

Если у вас изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, воспользуйтесь следующими советами.

• При избыточном весе похудение может облегчить симптомы рефлюкса, так как давление на желудок снизится.
• От изжоги может помочь отказ от курения, так как дым раздражает пищеварительную систему.
• Ешьте меньше и чаще. Ужин должен быть за 3–4 часа до сна.
• Алкоголь, кофе, шоколад, помидоры, жирная и острая еда могут вызвать симптомы ГЭРБ. Если один из перечисленных продуктов вызывает изжогу, исключите его из своего рациона и понаблюдайте, даст ли это эффект.
• Приподнимите изголовье кровати примерно на 20 см, подложив под ножки доску или кирпич. Это может помочь при изжоге и других симптомах рефлюксной болезни. Однако перед тем как подкладывать что-то под изголовье, нужно убедиться, что кровать стоит устойчиво. Избегайте спать на нескольких высоких подушках, так как от этого может усилиться давление на желудок.

Если вы принимаете лекарства от других заболеваний, спросите у своего лечащего врача, могут ли они вызывать изжогу и гастроэзофагеальный рефлюкс. Возможно, ваше лекарство можно заменить другим, однако не прекращайте принимать прописанное вам средство, предварительно не проконсультировавшись с врачом.

Изжога и ГЭРБ: медикаментозное лечение

Для лечения изжоги и ГЭРБ могут использоваться различные лекарства, например:

• альгинаты и антациды;
• ингибиторы протонной помпы (ИПП);
• блокаторы гистаминовых рецепторов;

Срок лечения зависит от особенностей вашего заболевания, от того, как организм будет отвечать на терапию.

Альгинаты и антациды

При легких и средних симптомах гастроэзофагеальной болезни можно принимать различные средства из группы альгинатов и антацидов.

Антациды нейтрализуют воздействие желудочного сока на слизистую желудка и пищевода, поэтому помогают при изжоге. Однако их не следует принимать одновременно с другими лекарствами, так как антациды уменьшают их усвоение. Антациды могут повредить оболочку некоторых таблеток. Поэтому о режиме приема антацидов проконсультируйтесь с врачом или внимательно прочитайте в инструкции.

У альгинатов принцип работы иной. Они образуют защитную пленку, которая предохраняет слизистую желудка и пищевода от воздействия желудочного сока. Лучше всего принимать альгинаты после еды.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Если ГЭРБ не реагирует на немедикаментозное лечение, врач может прописать вам месячный курс ингибиторов протонной помпы. Они снижают выработку желудочного сока.

Большинство людей хорошо переносят эти препараты, побочные эффекты возникают редко и выражены не сильно. Это могут быть:

• головная боль;
• понос;
• тошнота;
• боль в животе;
• запор;
• головокружение;
• кожные сыпи.

Во избежание появления побочных эффектов врач назначает минимальную дозировку ингибиторов протонной помпы, которая будет эффективна. Поэтому если лечение не помогает, сообщите об этом своему лечащему врачу, чтобы он увеличил дозу лекарственных средств.

Изжога и другие симптомы ГЭРБ иногда возвращаются после окончания курса ингибиторов протонной помпы. В этом случае обязательно свяжитесь с лечащим врачом. Иногда необходимо принимать ингибиторы протонной помпы длительно.

Блокаторы гистаминовых рецепторов

Если ингибиторы протонной помпы не могут контролировать симптомы ГЭРБ, от изжоги назначают средства из группы блокаторов гистаминовых рецепторов (антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов). Рекомендуется принимать их либо в комбинации с ингибиторами протонной помпы, либо вместо них. Обычно продолжительность лечения блокаторами гистаминовых рецепторов около двух недель.

Антагонистов Н2 рецепторов блокируют эффекты гистамина, то есть уменьшают выработку желудочного сока и снижают его количество в желудке.

Побочные эффекты от них встречаются редко:

• понос;
• головная боль;
• головокружение;
• усталость;
• сыпь.

Блокаторы гистаминовых рецепторов, которые используются как лекарства от изжоги и гастрального рефлюкса отпускаются без рецепта. Обратитесь к врачу, если вы не уверены, подходит ли вам данное средство.

Хирургическая операция для лечения ГЭРБ

Хирургическая операция обычно показана в случаях, когда изжога и ГЭРБ не реагирует на приведенные выше методы лечения или когда вы не хотите длительно принимать таблетки.

Операция может облегчить симптомы ГЭРБ, но с ней связан ряд потенциальных осложнений, например, следующих:

• метеоризм;
• вздутие живота;
• невозможность отрыжки.

Перед тем как принять решение, обсудите преимущества и недостатки операции с лечащим врачом (терапевтом или гастроэнтерологом), а также с абдоминальным хирургом. Он подробно расскажет вам все «за» и «против» операции. С помощью сервиса НаПоправку вы можете найти абдоминального хирурга , воспользовавшись отзывами и рейтингом врача.

Существует множество методик по хирургическому лечению ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита, среди них:

• лапароскопическая фундопликация по Ниссену;
• эндоскопическая инъекция объемообразующих веществ;
• эндолюминальная гастропластика;
• эндоскопическое расширение гидрогелевыми имплантатами;
• эндоскопическая радиочастотная абляция;
• лапароскопическая установка магнитного устройства (LINX).

Эти операции описаны ниже.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену - одна из наиболее распространенных методик хирургического лечения ГЭРБ. Это так называемая операция минимального вмешательства - делается только один небольшой надрез.

В ходе операции хирург оборачивает верхнюю часть желудка вокруг пищевода, образуя манжетку. Это укрепляет нижний пищеводный сфинктер и не дает желудочному соку вытекать из желудка.

Фундопликация проводится под общим наркозом. Продолжительность операции составляет 60–90 минут. Обычно, можно вернуться домой спустя 2-3 дня после операции, когда организм окончательно восстановится после действия общей анестезии. В зависимости от вашей профессии, на работу можно вернуться через три-шесть недель.

Первые шесть недель после операции нужно есть только мягкую пищу, например, измельченное мясо, пюре и суп. Воздержитесь от употребления твердых продуктов, которые могут повредить прооперированный участок пищевода, например, таких как тосты, жареная курица и говядина.

Типичные побочные эффекты фундопликации включают в себя:

• трудность при глотании (дисфагия);
• отрыжка;
• вздутие живота и метеоризм.

Эти побочные эффекты должны пройти в течение нескольких месяцев, но у 1 человека из 100 они сохраняются длительно. В таком случае может потребоваться повторная корректирующая операция.

Новые хирургические методики

В последние десять лет появился ряд новых хирургических методик коррекции ГЭРБ. Однако пока нет достаточного опыта их применения для лечения изжоги и ГЭРБ, поэтому их эффективность не подтверждена. Некоторые из них пока находятся на стадии исследования.

Все описываемые ниже методики (за исключением LINX) являются неинвазивными (не требуется делать надреза на коже). Поэтому они, как правило, проводятся под местным обезболивающим, и вы в этот же день можете идти домой.

Эндоскопическая инъекция объемообразующих веществ

При эндоскопической инъекции объемообразующих веществ хирург вводит наполнитель в место соединения желудка и пищевода, что приводит к сужению просвета сфинктера пищевода и предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Наиболее распространенный побочный эффект при данной операции - легкая и средняя боль в грудной клетке. Она появляется примерно в половине случаев. Прочие побочные эффекты:

• трудность при глотании (дисфагия);
• тошнота;
• высокая температура 38º C или выше;

Эти побочные эффекты должны пройти в течение нескольких недель.

Эндолюминальная гастропластика

При эндолюминальной гастропластике хирург с помощью эндоскопа делает серию складок и пришивает их к сфинктеру пищевода. Они будут ограничивать широту раскрытия сфинктера и предотвращать попадание желудочного сока в пищевод.

Возможные побочные эффекты:

• боль в груди;
• боль в области живота;
• рвота;
• боль в горле.

Эти побочные эффекты должны пройти в течение нескольких дней.

Эндоскопическое расширение гидрогелевыми имплантатами

Этот метод похож на метод эндоскопической инъекции объемообразующих веществ, описанный выше, только в этом случае хирург использует другой материал - гель, который по плотности очень похож на живую ткань.

Наиболее распространенное осложнение - вытекание гидрогеля из гастроэзофагеального соединения. По некоторым данным, это происходит в одном случае из пяти. Это относительно новая методика, и в будущем эффективность операций может возрасти.

Эндоскопическая радиочастотная абляция

При эндоскопической радиочастотной абляции в гастроэзофагеальное соединение по эндоскопу опускается маленький баллон.

После этого баллон надувается, и электроды, расположенные на его поверхности, начинают генерировать тепловые импульсы. Под воздействием высокой температуры на слизистой пищевода образуются небольшие шрамы, из-за которых пищевод сужается.

Возможные осложнения и побочные эффекты:

• боль в груди;
• трудность при глотании (дисфагия);
• травма пищевода.

Лапароскопическая установка магнитного устройства (LINX)

Операция по лапароскопической установке магнитного устройства (LINX) появилась в 2011 г. Она проводится под общим наркозом с минимальным хирургическим вмешательством (лапароскопия). При этом вокруг нижней части пищевода крепятся магнитные шарики.

Они укрепляют нижний сфинктер пищевода и обеспечивают его полноценное смыкание, что предотвращает затекание желудочного сока в пищевод. При глотании пищеводный сфенктер раскрывается как обычно.

Этот вид операции уже доказал свою безопасность и эффективность в краткосрочном периоде, но пока неясно, каковы отдаленные результаты операции.

Лечение изжоги и ГЭРБ у грудных детей

Лечение грудных детей со слабо выраженными симптомами ГЭРБ не обязательно, так как зачастую болезнь через несколько месяцев проходит сама. Но если проявления гастроэзофагеального рефлюкса не проходят и доставляют неудобства вашему ребенку, обратитесь к педиатру . Он может порекомендовать вам использование загустителей грудного молока или детского питания, а также лекарственные препараты.

Если вы кормите ребенка грудью, исключите коровье молоко из своего рациона - это часто облегчает симптомы ГЭРБ (если у вашего ребенка аллергия на коровье молоко). Вместо него можно использовать соевое молоко.

Если эти методы не принесли успеха, обратитесь к гастроэнтерологу. Узнайте с помощью нашего сервиса, где ведут прием детские гастроэнтерологи в вашем городе.

Осложнения ГЭРБ

Хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может иметь ряд осложнений.

Язва пищевода

Излишек желудочного сока, вырабатываемый при ГЭРБ, может повредить слизистую пищевода (эзофагит) и вызывать образование язв. Язвы пищевода кровоточат, вызывают боль и дисфагию, но, как правило, хорошо поддаются лечению.

Для заживления язвы пищевода требуется обычно несколько недель. Поэтому для облегчения изжоги, болей и других симптомов врач может назначить дополнительные средства. Например:

• антациды — чтобы быстро нейтрализовать желудочный сок;
• альгинаты — для защиты слизистой пищевода.

И антациды, и альгинаты продаются без рецепта в аптеках. Антациды лучше всего принимать при появлении симптомов или в случаях, когда они ожидаются, например, после еды или перед сном. Альгинаты рекомендуется принимать после еды.

Побочные эффекты обоих типов лекарств встречаются нечасто. К ним относят:

• понос;
• рвота;
• метеоризм.

Сужение пищевода

Регулярное повреждение стенок пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе может вызвать образование рубцов. Если это допустить, просвет пищевода сузится. Такое состояние называется стриктурой пищевода.

Сужение пищевода может может вызывать боль (одинофагия) и трудность (дисфагию) при глотании еды. Для лечения используют баллон или другой инструмент (например, буж), с помощью которого расширяют сужение пищевода.

Процедура обычно проводится под местным обезболиванием и под эндоскопическим контролем. То есть, в ходе лечения с помощью эндоскопа осматривают внутреннюю поверхность пищевода.

Пищевод Барретта

Многократные приступы ГЭРБ могут вызывать изменения в клетках слизистой оболочки нижнего отдела пищевода. Это осложнение называется пищеводом Барретта.

По статистике, пищевод Барретта возникает у одного человека с ГЭРБ из десяти. Чаще всего он появляется у людей в возрасте от 50 до 70 лет. Средний возраст диагностики — 62 года.

Пищевод Барретта является предраковым состоянием, то есть при этом заболевании существует риск перерождения нормальных клеток слизистой оболочки пищевода в раковые (см. ниже). Хотя никаких новых симптомов, по сравнению с привычной изжогой и другими признаками ГЭРБ человек не испытывает.

Рак пищевода

По статистике, рак пищевода появляется примерно у 1 человека из 200 с пищеводом Барретта. Существуют определенные факторы риска, которые усугубляют появление раковых клеток в пищеводе:

• мужской пол;
• симптомы ГЭРБ наблюдаются дольше десяти лет;
• в неделю наблюдается три и более приступов изжоги и связанных с ней симптомов;
• курение;
• ожирение.

Если врач считает, что у вас повышена вероятность появления рака пищевода, скорее всего, он порекомендует вам регулярно проходить эндоскопию (ЭФГДС, ФГС), чтобы следить за состоянием слизистой оболочки нижнего отдела пищевода.

При диагностике рака пищевода на начальной стадии он обычно поддается лечению. Сначала используют эндоскопическую резекцию, а затем радиочастотную абляцию.

Эндоскопическая резекция — это удаление новообразований слизистой оболочки пищевода с применением эндоскопа. Ткани после удаления подлежат исследованию в цитологической лаборатории.

Затем можно проводить радиочастотную абляцию, при которой с помощью направленных импульсов энергии удаляются слои тканей с поврежденными клетками. Обычно операция проводится под местным обезболиванием.

Воспользуйтесь нашим сервисом, чтобы выбрать клинику, где лечат рак пищевода.

Localisation and translation prepared by Napopravku.ru. NHS Choices provided the original content for free. It is available from www.nhs.uk . NHS Choices has not reviewed, and takes no responsibility for, the localisation or translation of its original content

Copyright notice: “Department of Health original content 2019”

Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.

Оригинал взят у gastroscan в Почему изжога и ГЭРБ иногда не вылечиваются лучшими лекарствами?

В современных медицинских рекомендациях, принятых и в США , и в Европе, и в России главными антисекреторными препаратами для лечения ГЭРБ считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако сохранение классических симптомов ГЭРБ (изжога и регургитация) после окончания терапии ИПП является распространенным явлением. Анкетирование, проведенное Американской гастроэнтерологической ассоциацией у пациентов с симптомами ГЭРБ, получавшими терапию ИПП, продемонстрировало, что у 38% участников отмечались остаточные проявления болезни.

Причины недейственности ИПП (по-научному рефрактерности ) в отношении к проводимой терапии можно разделить на:

• связанные с поведением пациента (несоблюдение режима приема ИПП и т.п.) и
• связанные с терапией (наличие у пациента ГПОД, состав рефлюксата и другое).

Подробно причины неэффективности лечения изжоги и ГЭРБ ингибиторами протонной помпы рассматриваются в новой статье профессора В.Д. Пасечникова (на фотографии) с коллегами: Рефрактерность к проводимой терапии ГЭРБ: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных .
Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных

В.Д. Пасечников, Д.В. Пасечников, Р.К. Гогуев
В патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) кислотный компонент рефлюктата является основным фактором, ответственным за возникновение симптомов и развитие повреждения слизистой оболочки пищевода. Несмотря на то что ингибиторы протонной помпы (ИПП) в сравнении с плацебо и другими препаратами обладают выраженной эффективностью (быстрое исчезновение симптомов, высокая скорость заживления дефектов слизистой оболочки), некоторые пациенты остаются рефрактерными к адекватной кислотосупрессивной терапии .

Определение

Определение понятия «рефрактерная ГЭРБ» является предметом дискуссии, продолжающейся уже несколько лет. В настоящее время в Европе лицензированы для лечения ГЭРБ 5 стандартных доз ИПП (эзомепразол 40 мг, лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг) и одна двойная (омепразол 40 мг) . Стандартные дозы ИПП лицензированы для лечения эрозивного эзофагита в течение 4-8 нед , а двойная доза - для лечения рефрактерных пациентов, которые уже были ранее пролечены стандартными дозами, назначаемыми на срок до 8 нед . Стандартные дозы назначаются однократно в день, двойная доза - дважды в сутки .

Является ли пациент рефрактерным к терапии ИПП при режиме их применения один раз в сутки? Некоторые специалисты считают, что отсутствия удовлетворительного ответа (редукция симптомов) при таком режиме достаточно для констатации несостоятельности ГЭРБ . Нужно ли рекомендовать прием ИПП дважды в день для преодоления рефрактерности, возникшей при однократном приеме препарата? Очевидно, что для суждения об этом следует учитывать не только кратность приема ИПП, но и продолжительность лечения .

Каковы же временные критерии при определении феномена неэффективности ИПП? Одни авторы считают, что для заключения о неэффективности ИПП необходимо 4-недельное назначение препарата при однократном режиме его приема. Другие предлагают использовать термин «ГЭРБ, резистентная к назначению ИПП» в тех случаях, когда назначение препаратов в течение как минимум 12 нед дважды в сутки не дает желаемого результата или же обеспечивает частичный или неполный эффект .

Следует подчеркнуть, что обсуждаемое понятие рефрактерности к терапии ИПП, как правило, не связано со специфической потерей чувствительности протонных помп к ингибиторам их активности, за исключением довольно редкой специфической мутации Н+/ К+-АТФазы, ведущей к развитию истинной рефрактерности .

Распространенность

Сохранение классических симптомов ГЭРБ (изжога и регургитация) после окончания терапии ИПП является распространенным явлением . При режиме приема препаратов один раз в сутки примерно у 20% пациентов, в основном у больных неэрозивной формой заболевания (НЭРБ), симптомы сохраняются . Недавнее анкетирование, проведенное Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA) у 1000 пациентов с симптомами ГЭРБ, получавшими терапию ИПП, продемонстрировало, что у 38% участников отмечались остаточные проявления болезни. Более половины из этого числа в целях контроля проявлений заболевания принимали дополнительные медикаментозные средства, чаще всего антациды (47%) .

Причины отсутствия клинического ответа при лечении ГЭРБ можно подразделить на две категории: связанные с пациентами и связанные с терапией .

Причины резистентности к терапии, связанные с пациентами

Как уже указывалось, несмотря на режим приема ИПП дважды в сутки, у части пациентов в просвете пищевода сохраняется высокий уровень кислотной экспозиции . Известно несколько механизмов, объясняющих данное положение. Это может быть связано, в первую очередь, с пропуском приема препарата из-за недостаточной приверженности пациента к терапии.

Отсутствие приверженности к терапии

В случае правильно установленного диагноза следует выяснить приверженность пациента к назначаемому лечению. Проведенные анкетирования показали отсутствие таковой у значительного количества больных ГЭРБ, принимающих ИПП . Многие прекращают их прием в самые ранние сроки после начала терапии, другие не следуют рекомендациям, определяющим время приема препарата и связь с приемом пищи.

Несоблюдение времени и кратности приема препарата

Эти два фактора в сочетании с отсутствием приверженности к терапии являются критическими в плане обеспечения максимальной эффективности медикаментозного лечения. Наиболее частыми причинами, приводящими к нарушению правильного режима приема препарата и соответственно к развитию резистентности к проводимой терапии, является личный выбор больным времени приема и отсутствие ясных инструкций, как принимать препарат. Gunaratnam и соавт. установили, что из 100 пациентов с персистирующими симптомами на фоне приема ИПП только 46% принимали препарат в соответствии с предписанной инструкцией (оптимальный прием). Из тех пациентов, у которых режим приема ИПП рассматривался как субоптимальный, в 39% случаев препарат принимался более чем за 1 ч до еды, в 30% - после еды, в 28% - перед сном в кровати и в 3% - при необходимости, установленной самим пациентом.

Между тем известно, что ИПП должны активироваться в каналикулах париетальной клетки для последующего связывания с Н+/К+-АТФазой . Поскольку большая часть помп находится в неактивном состоянии в препрандиальном периоде, то рекомендация принимать препарат перед завтраком или ужином обоснована именно этим обстоятельством, так как прием пищи стимулирует переход помп в активное состояние и их встраивание в мембрану каналикула париетальной клетки . Принятым режимом является прием ИПП за 30 мин до завтрака, поскольку этот подход гарантированно обеспечивает максимальный фармакодинамический эффект . Ранее было установлено, что если ИПП принимаются до приема пищи, то это обеспечивает более эффективную супрессию кислотообразования в желудке, чем после употребления их натощак без последующего приема пищи .

Среди причин, приводящих к развитию резистентности к терапии ИПП, следует назвать не только нарушение правильного режима приема препарата больными, но и отсутствие должной компетентности у врачей, не дающих порой соответствующих рекомендаций. Так, при опросе 1046 врачей первичной медицинской практики в США только 36% из них давали своим пациентам совет, когда и как принимать ИПП при лечении ГЭРБ .

Справедливости ради следует сказать, что до настоящего времени нет ясных доказательств, что восстановление адекватного режима приема препарата у пациентов с рефрактерностью к терапии ИПП ведет к редукции симптомов ГЭРБ.

Нарушение барьерной функции пищевода вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Резистентность к терапии ИПП может быть обусловлена наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). J. Fletcher и соавт. показали, что у здоровых людей в постпрандиальном периоде в области желудочного пищеводного перехода локализуется резервуар - кислотный карман («acid pocket»). У больных ГЭРБ, имеющих ГПОД, во время спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС) кислотный карман мигрирует в грыжевой мешок и таким образом становится источником повторных рефлюксов («re-reflux») из резервуара, расположенного выше диафрагмы. Это существенно увеличивает величину кислотной экспозиции в просвете пищевода .

Значимым механизмом развития резистентности к терапии ИПП является увеличение числа преходящих расслаблений НПС (ПРНПС), сопровождающихся увеличением количества рефлюксов и кислотной экспозиции в пищеводе . Установлено, что, когда кислотный карман локализуется выше диафрагмы при больших ГПОД, 70-80% ПРНПС сопровождаются кислотными рефлюксами. Если он локализуется ниже диафрагмы, то таких эпизодов регистрируется только 7-20% . ИПП не оказывают влияния на частоту ПРНПС, не ингибируют рефлюкс желудочного содержимого. С терапевтической точки зрения ИПП, редуцируя размер кислотного кармана и соответственно количество кислоты в нем посредством супрессии кислотообразования в желудке, оказывают положительное действие на течение ГЭРБ . Следует помнить, что доза ИПП в случае наличия ГПОД, выявляемой при проведении эндоскопии или рентгеноскопии, должна быть более высокой, чем при отсутствии этой анатомической аномалии, в целях адекватного контроля экспозиции кислоты в просвете пищевода

Состав рефлюктата

Патофизиология ГЭРБ является многофакторной и до конца не изученной. Тем не менее известно, что симптомы и повреждение слизистой оболочки пищевода могут быть вызваны воздействием рефлюктата с различными свойствами. Рефлюктат может состоять из содержимого желудка (пепсина, соляной кислоты, компонентов пищи), а также в некоторых случаях - из дуоденального содержимого (желчи, бикарбоната и ферментов поджелудочной железы). У взрослых людей рефлюкс дуоденального содержимого в просвет желудка является физиологическим процессом, особенно в постпрандиальном периоде и в ночное время. В случае заброса дуоденального содержимого в пищевод состояние именуется дуоденогастропищеводным рефлюксом (ДГПР) .

В экспериментах на животных и исследованиях у людей установлен эффект синергизма в индукции повреждений пищевода между кислотным и дуоденогастральным рефлюксом . Симптомы ГЭРБ, сопоставляемые с данными пролонгированной рН-метрии, указывают на более частую связь их возникновения с эпизодами кислотных рефлюксов, чем некислотных. Однако симптомы, персистирующие во время проведения кислотосупрессивной терапии, чаще связаны с эпизодами некислотных рефлюксов . G. Karamanolis и соавт. , используя комбинацию внутрипищеводной рН-метрии и билиметрии у пациентов с неудовлетворительным ответом на терапию ИПП, в 62% случаев нашли у этих больных или желчный, или смешанный (желчь + кислота) рефлюкс. Рефлюкс желчи (желчных кислот) усиливает повреждения пищевода, вызванные кислотным рефлюктатом, а также вызывает развитие резистентности к ИПП, что проявляется сохранением симптомов ГЭРБ в отсутствие экспозиции кислоты в пищеводе .

До недавнего времени «золотым стандартом» диагностики рефлюксов считалось 24-часовое мониторирование рН в просвете пищевода. Эпизод рефлюкса считался патологическим и регистрировался специальной программой при внезапном снижении (провале) рН <4. Все рефлюксные эпизоды в диапазоне от 7 до 4 не рассматривались как патологические (некислотные) и не использовались для характеристики кислотной экспозиции в пищеводе у больных ГЭРБ.

С внедрением новой технологии - импеданс-рН-мониторирования - стала возможной регистрация всех эпизодов рефлюксов независимо от характера рефлюктата (газ, жидкость, смешанный рефлюктат) и его рН, что позволило различать кислотные (рН <4), слабокислотные (рН между 4 и 7) и слабощелочные (рН >7) рефлюксы.

На основании проведенных исследований было высказано предположение, что развитие рефрактерности больных ГЭРБ к терапии ИПП (сохранение типичных и атипичных симптомов) может быть связано с воздействием некислотных (слабокислотных или слабощелочных) рефлюксов. С помощью импеданс-рН-метрии сделано открытие, что некислотные рефлюксные эпизоды вызывают точно такие же симптомы, как и кислотные .

Интересно, что у пациентов, не принимающих ИПП, около половины рефлюксных эпизодов являются кислотными, другая половина - слабокислотными . Слабощелочные рефлюксы чрезвычайно редки и составляют менее 5% от общего количества рефлюксных эпизодов . Следует отметить, что слабощелочные рефлюксы не идентичны ДГПР и не являются индикаторами рефлюкса желчи. Поскольку желчь смешивается с содержимым желудка, то рН желчного рефлюкса может не отличаться или мало отличаться от кислотного эпизода рефлюкса.

Существует ли связь между развитием резистентности к проводимой терапии ИПП и слабокислотными рефлюксами? Как было показано в недавно проведенных исследованиях у части пациентов с НЭРБ (около 37%), не ответивших на терапию ИПП, персистирующие симптомы ассоциируются с продолжающимися слабокислотными рефлюксами в просвет пищевода .

Допустимо предположить, что в некоторых случаях неадекватная супрессия кислотообразования при назначении различных ИПП увеличивает пропорцию слабокислотных рефлюксов в общем пуле рефлюксных эпизодов. Действительно, M.F. Vela и соавт. , используя технологию рН-импеданса у больных с развившейся рефрактерностью к двойной дневной дозе ИПП, показали изменение характера рефлюксов до начала и во время терапии. Так, до приема ИПП у больных регистрировались преимущественно кислотные рефлюксы (рН <4), а во время терапии - в основном слабокислотные (рН >4). При этом не было отмечено различий в количестве рефлюксных эпизодов. Таким образом, ИПП, оказывая супрессивное воздействие на протонные помпы, конвертируют кислотные рефлюксы в некислотные . Более чем 90% рефлюксных эпизодов, развивающихся во время проведения терапии ИПП, являются слабокислотными .

Могут ли некислотные рефлюксы в просвет пищевода вызывать симптомы ГЭРБ, каков их механизм и отличаются ли они от симптомов, которые вызываются кислотными рефлюксами? Установлено, что персистенция типичных (регургитация) , как и атипичных симптомов (кашель) , несмотря на проводимую терапию ИПП, может быть связана с некислотными (слабокислотными или слабощелочными) рефлюксами. Отмечено, что в сравнении с периодом до начала терапии у больных с отсутствием эффекта от назначения двойной дозы ИПП доминирующим симптомом стала регургитация или кисло-горький привкус во рту, а не изжога, преобладавшая до начала приема ИПП . Исследования (24-часовая амбулаторная импеданс-рН-метрия) показали, что сохранение кислотных рефлюксов у больных ГЭРБ, рефрактерных к терапии ИПП (неполное ингибирование кислотообразования), ассоциируется с 7-28% персистирующих симптомов. Напротив, слабокислотные рефлюксы в 30-40% случаев предшествовали появлению ГЭРБ-ассоциированных симптомов .

В другом исследовании с применением импеданс-рН-метрии было установлено, что у больных ГЭРБ, рефрактерных к проводимой терапии ИПП, до 68% эпизодов изжоги было связано с воздействием слабокислотных рефлюксов . Недавно проведенные исследования показали, что слабокислотные рефлюксы могут вызывать изжогу и регургитацию, абсолютно не отличающиеся от аналогичных симптомов, вызванных кислотными рефлюксами . Хотя слабокислотные рефлюксы могут индуцировать развитие симптомов ГЭРБ, до сих пор не известно, способны ли они вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода .

Симптомы ГЭРБ, обусловленные нарушением клиренса рефлюктата и задержкой опорожнения желудка

Сохранение симптомов, несмотря на терапию ИПП, может быть следствием нарушения клиренса пищевода от повреждающих факторов (кислоты, щелочи) и увеличения времени воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода даже при небольшом объеме содержимого. Перистальтика пищевода и гравитация являются основными механизмами клиренса пищевода от рефлюктата , а нарушение его клиренса связано с развитием неэффективной моторики или отсутствием перистальтики . Нарушение моторики желудка служит одним из факторов развития рефлюксов в просвет пищевода. Задержка опорожнения желудка приводит к его растяжению и увеличению объема содержимого. Увеличение растяжения желудка является триггером ПРНПС, что в сочетании с увеличением объема содержимого способствует развитию рефлюксов в просвет пищевода .

Таким образом, задержка опорожнения желудка, обусловливая увеличение объема содержимого, способствует развитию рефлюксов, а совместно с нарушением клиренса пищевода приводит к увеличению времени контакта слизистой оболочки пищевода с агрессивным содержимым, результатом чего является повреждение слизистой оболочки желудка . В сравнении с больными ГЭРБ, отвечающими на терапию ИПП, задержка опорожнения желудка является более частым фактором, обнаруживаемым у пациентов, рефрактерных к проведению лечения . С. Scarpignato и соавт. полагают, что увеличение объема желудочного содержимого и развитие рефлюксов являются причинами развития резистентности к проводимой терапии.

Влияние Helicobacter pylori на развитие резистентности к терапии

Несмотря на то что инфекция Н. pylori может нарушать антисекреторный эффект и ответ на прием ИПП , в исследовании В.Е. Schenk и соавт. показано, что для достижения успеха терапии в этом случае не требуется корректировать дозу ИПП для больных ГЭРБ независимо от того, инфицированы они или нет.

Резистентность к терапии ИПП вследствие мутаций протонной помпы

Установлен факт редкой, специфической резистентности к омепразолу (рН<4 в желудке как минимум в течение 50% времени суток) вследствие развившихся мутаций в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+/К+-АТФазы . До сих пор не известно, существует ли резистентность к действию других ИПП из-за мутаций кислотной помпы.

Причины развития резистентности, связанные с терапией

Метаболизм ИПП

Другое объяснение существования высокой кислотной экспозиции кислоты в просвете пищевода при продолжающейся терапии ИПП может быть связано с метаболизмом ИПП. В основном ИПП метаболизируются ферментами гепатоцитов - цитохромами Р450. Существует значительная вариабельность метаболизирующей активности гепатоцитов, детерминированная генетическим полиморфизмом цитохромов Р450. Небольшая часть пациентов, у которых терапия признана неудачной, может быть представлена так называемыми «быстрыми метаболизерами». Значительное разрушение ИПП изоэнзимами цитохрома Р450 при прохождении через печень обусловливает низкий уровень ИПП в сыворотке крови, не адекватный для обеспечения супрессии кислотообразования в желудке . Медленные метаболизеры, напротив, демонстрируют более высокий антисекреторный ответ и соответственно лучшую клиническую эффективность при назначении ИПП, чем быстрые метаболизеры и метаболизеры с промежуточным уровнем метаболизма . Фенотип с медленным метаболизмом ИПП является более распространенным в азиатской популяции, чем в европейской . Стоит обратить внимание на то обстоятельство, что концентрация в плазмет крови и кислотоингибирующий эффект омепразола, лансопразола и пантопразола зависит от активности подтипа фермента Р450 - CYP2C19, в то время как катаболизм рабепразола происходит в основном посредством различных неэнзиматических путей и менее зависит от функционального состояния печени. С другой стороны, метаболизм эзомепразола в печени при неоднократном режиме назначения происходит в основном с участием подтипа Р450 - CYP3A4. Пероральная биодоступность может быть существенно редуцирована в случае, если ИПП принимается вместе с пищей или антацидами .

Феномен ночного кислотного прорыва

Ночной кислотный прорыв (НКП) также связан с метаболизмом ИПП и может быть ответственен за персистенцию симптомов у некоторых пациентов . НКП определяется как патологическое состояние, развивающееся у больных, получающих терапию ИПП, и характеризующееся «провалом» рН <4 на период как минимум 1 ч в течение ночи. Была предложена гипотеза, что НКП является патофизиологическим механизмом, ответственным за развитие рефрактерной ГЭРБ. Однако НКП не всегда ассоциируется с развитием симптомов ГЭРБ, совпадающих по времени их появления с указанным феноменом. Так, у 71% пациентов, не ответивших на прием ИПП дважды в день, развился НКП, но только у 36% из них имелась корреляция между этим феноменом и симптомами ГЭРБ . Клиническая оценка НКП остается достаточно противоречивой, поскольку он является более частым явлением у пациентов с тяжелой формой рефлюкс-эзофагита или пищевода Баррета и менее часто встречается у большинства пациентов с неосложнененной ГЭРБ.

Состояние желудочной секреции

Наличие множественных язв двенадцатиперстной или тонкой кишки в сочетании с диареей и рефрактерными к терапии ИПП рефлюксами может быть ассоциировано с гиперсекреторным состоянием - синдромом Золлингера-Эллисона . Желудочная секреция и моторика - две взаимосвязанных функции, которые не должны рассматриваться изолированно друг от друга. Из физиологии известно, что многие факторы, ответственные за стимуляцию желудочной секреции, модифицируют и опорожнение желудка посредством механизма, не зависящего от их секреторного эффекта . Антисекреторные средства также изменяют моторику желудка , в то время как стимуляторы моторики редко модифицируют секреторный процесс . Появление симптомов диспепсии или их усиление при приеме ИПП не характерно для пациентов с ГЭРБ или функциональной диспепсией. Однако в некоторых случаях это может иметь место, так как задержка опорожнения желудка при назначении ИПП является описанным феноменом. В этом случае оправдано назначение прокинетиков, помогающих преодолеть побочные эффекты антисекреторных средств, редуцирующих возникновение новых симптомов, неверно рассматриваемое как проявление рефрактерности .

Симптомы ГЭРБ в отсутствие рефлюксов в просвет пищевода

Отсутствие желаемых результатов лечения у ряда больных связано с ошибочной диагностикой функциональной изжоги, не отличимой по клиническим ощущениям от проявления ГЭРБ. Возникшие вследствие растяжения мышц пищевода симптомы ГЭРБ могут не зависеть от наличия кислоты в просвете пищевода или усиливаться в ее присутствии . У некоторых больных развивается сенсибилизация механорецепторов в ответ на растяжение; в таких случаях симптомы могут появляться в ответ на продвижение болюса пищи или рефлюкс газа, т. е. формируется функциональное расстройство пищевода - «функциональная изжога» . Кроме того, стимуляция механорецепторов является триггером вагально-опосредованной рефлекторной дуги с индукцией бронхоспазма, кашля или других экстрапищеводных рецепторов . Внедрение в клиническую практику импеданс-рН-метрии показало, что в половине случаев наличие симптомов у этих больных не связано с рефлюксами любой природы, т.е. не является феноменом рефрактерности к ИПП . Хотя основа для формирования данных симптомов не известна, существует обоснованное предположение, что патофизиология процесса связана с висцеральной гиперчувствительностью и нарушениями модуляции болевых импульсов в центральной нервной системе, часто сопровождающимися развитием психологической коморбидности .

Гиперчувствительность пищевода к нормальному содержанию кислоты в его просвете

У части пациентов с отсутствием изменений при выполнении эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нормальной экспозицией кислоты в просвете пищевода отмечена строгая корреляция между физиологическими рефлюксами и наличием симптомов ГЭРБ . Феномен этот не раскрыт, предполагается участие сенсибилизированных к малому количеству кислоты рецепторов слизистой оболочки пищевода, т. е. развитие у пациентов висцеральной гиперчувствительности. В качестве кандидатов на роль таких рецепторов рассматриваются кислоточувствительный рецептор, относящийся к классу катионных каналов с меняющимся потенциалом , и ваннилоидный рецептор, локализованный в сенсорных нейронах и отвечающий на стимуляцию кислотой появлением жжения или боли, экспрессия которой увеличивается при развитии эзофагита у больных ГЭРБ .

У пациентов с резистентностью к терапии ИПП может быть повышенная чувствительность пищевода к небольшим изменениям рН в его просвете, обусловленная слабокислотными рефлюксами . В то же время в этих исследованиях обнаружен значительный перекрест между слабокислотными рефлюксными эпизодами, вызывающими и не вызывающими развитие симптомов. В частности, установлено, что у больных, резистентных к назначению ИПП дважды в день, в добавление к проксимальному продвижению рефлюктата, рефлюксы, вызвавшие развитие симптомов, были представлены комбинацией газа и жидкости . Существует несколько потенциальных объяснений связи между проксимальной миграцией рефлюктата и развитием симптомов. Они включают увеличение чувствительности проксимального отдела пищевода в сравнении с дистальным отделом и/или эффект суммации вследствие вовлечения в этот процесс большего количества сенсибилизированных болевых рецепторов при продвижении рефлюктата вдоль пищевода. Пациенты, у которых симптомы ГЭРБ обусловлены воздействием слабокислотных рефлюксов, не имеют увеличенного количества эпизодов рефлюксов, что предполагает развитие гиперчувствительности пищевода к менее кислому рефлюктату . Персистирующий кашель у больных ГЭРБ, принимающих ИПП, может быть обусловлен слабокислотными рефлюксами, как это было установлено при импеданс-рН-метрии .

Прием генериков ИПП с неудовлетворительным качеством

Во многих государствах в целях снижения затрат на терапию органы здравоохранения способствуют продвижению на рынок лекарств генериков - препаратов, содержащих те же, что и в оригинальных препаратах, активные ингредиенты . Такое активное продвижение требует соответствующего контроля стабильности, качества и эффективности генериков. Т. Shimatani и соавт. провели сравнительное исследование оригинального омепразола и трех «брендов» его генериков. Средние уровни внутригастрального рН и процентное отношение времени с рН<4 за 24 ч при назначении всех форм омепразола были выше, чем при плацебо. Однако в ночной период два из трех генериков не оказывали достоверного влияния на уровень кислотной продукции. Эти данные указывают на то, что при выборе в целях терапии конкретного ИПП следует оценивать его эффективность, снижение которой может быть связано со снижением биодоступности, разрушением препарата и другими факторами. В то же время некоторые генерики омепразола практически не отличаются от оригинального препарата и обеспечивают сходный уровень воздействия на париетальные клетки . Так, назначение омеза по 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней обусловило достоверно значимое снижение кислотообразующей функции желудка, что, в свою очередь, привело к уменьшению показателей кислотной экспозиции в пищеводе больных ГЭРБ. Использование других генериков омепразола не привело к достоверно значимому изменению кислотообразования в желудке и соответственно к снижению кислотной экспозиции в пищеводе .

Итак, ИПП, воздействуя на кислотные помпы париетальных клеток, приводят к увеличению количества некислотных рефлюксов. Комбинированная технология импеданс-рН-метрии позволяет обнаруживать эти рефлюксы (газ, жидкость, смешанный состав рефлюктата со слабокислым или слабощелочным характером), способствует выявлению пациентов, у которых, несмотря на прием ИПП и отсутствие кислотных рефлюксов при проведении традиционной рН-метрии, сохраняются или появляются новые симптомы ГЭРБ. Причиной сохранения (появления) симптомов у некоторых пациентов является рефлюкс некислотного материала (жидкого, газообразного или смешанного состава) в просвет пищевода при условии повышения висцеральной чувствительности органа. Такого рода рефлюксы вызываются ПРНПС, гипотензивным НПС, ГПОД с формированием в грыжевом мешке «кислотного кармана» или воздействием комбинации этих факторов. ИПП не препятствуют развитию рефлюксов, так как не уменьшают количество спонтанных расслаблений НПС, а лишь увеличивают рН желудочного сока. Поскольку большинство пациентов имеют нормальное висцеральное восприятие, то увеличение пропорции слабокислотных рефлюксов при назначении ИПП не вызывает развитие симптомов, что рассматривается как положительный результат терапии. У больных с нарушением висцерального восприятия и/или увеличением миграции рефлюктата в проксимальном направлении слабокислотные рефлюксы вызывают развитие симптомов, что рассматривается как проявление резистентности к терапии ИПП.

Диагностический алгоритм и ведение пациентов с рефрактерностью к ИПП

В случае персистирования симптомов ГЭРБ при проведении терапии ИПП первоначально необходимо убедиться в правильности установленного диагноза. Если диагноз ГЭРБ основывался только на выявлении симптомов, то больному следует провести обследование, включающее эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и импеданс-рН-мониторирование просвета пищевода (см. рисунок).

Пациенты с развившейся рефрактерностью к терапии должны быть подвергнуты тщательному расспросу, проведение которого должно включать выяснение режима дозирования ИПП, времени их приема и связи с приемом пищи. Если больной придерживался рекомендуемого режима (употребление ИПП один раз в день) и соблюдались остальные условия (прием препарата в зависимости от времени приема пищи), то следует предложить ему удвоить дозу и/или разделить ее на две части - перед завтраком и перед ужином . Прием ИПП дважды в день ассоциирован с лучшим фармакодинамическим эффектом, поскольку антисекреторное действие является в этих условиях более устойчивым в течение 24 ч, особенно в ночное время . Увеличение дозы ИПП дает положительный эффект у больных с рефрактерностью к терапии в 25% случаев ; этот подход особенно эффективен у больных с НЭРБ, имеющих гиперчувствительность пищевода к кислотному стимулу .

Подход к диагностике и лечению больных с симптомами ГЭРБ, рефрактерной к проводимой терапии ИПП .

После исключения патологии, не связанной с поражением пищеварительной системы, и выяснения приверженности к терапии должна быть проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией. В случае если результаты эндоскопии указывают на наличие патологии, предполагается этиология, связанная с поражением пищевода рефлюксным содержимым или не связанная с гастроэзофагеальными рефлюксами. Если результаты ЭГДС не обнаруживают никаких изменений, для исследования характера рефлюктата проводится импеданс-рН-метрия и рассматривается необходимость проведения манометрии пищевода. Если импеданс-рН-метрия пищевода подтверждает наличие избыточной продукции кислоты в просвете пищевода или наличие некислотных рефлюксов, а пациент является рефрактерным к проведению терапии ИПП, возможно или интенсифицировать медикаментозную терапию, или рассматривается необходимость хирургического лечения. В случае нормального количества кислоты в пищеводе, но строгой корреляции между симптомами и эпизодами физиологического рефлюкса, диагностируется гиперчувствительность пищевода. Если в просвете пищевода количество рефлюксов в пределах физиологической нормы и корреляция с симптомами отсутствует, у больного диагностируется функциональная изжога. В последних двух ситуациях обычно назначаются висцеральные анальгетики

Применение 24-часовой импеданс-рН-метрии позволяет идентифицировать кислотные и некислотные рефлюксы и может, таким образом, быть полезным методом диагностики причин развития рефрактерности к терапии ИПП . В этой связи слабокислотные рефлюксы, появление которых коррелирует с персистенцией симптомов у больных, получающих ИПП, ответственны за развитие феномена рефрактерности . Указанной категории пациентов рекомендуется проведение антирефлюксных хирургических операций, успешное выполнение которых обусловливает контролирование как кислотных, так и некислотных рефлюксов . Импеданс-рН-метрия дает возможность выделить среди пациентов с рефрактерностью к терапии ИПП субгруппу больных с функциональной изжогой, у которых симптомы исчезают после назначения висцеральных анальгетиков или центральных модуляторов болевой чувствительности, а также дифференцировать лиц, нуждающихся в медикаментозной терапии или хирургической коррекции .

Баклофен - агонист GABAB-рецепторов снижает количество ПРНПС и дуоденогастральных рефлюксов и соответственно редуцирует симптомы, персистирующие во время приема ИПП . К сожалению, побочные эффекты баклофена центрального происхождения ограничивают его применение у большинства пациентов.

Определенные надежды связаны с внедрением в клиническую практику агонистов GABAB-рецепторов периферического действия, практически лишенных побочных эффектов .

Сукралфат, связывая желчные кислоты и соли , улучшает состояние слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ, резистентных к проведению терапии,что позволяет рассматривать этот препарат как средство преодоления рефрактерности . Прокинетики уменьшают проявления ДГПР посредством увеличения опорожнения желудка и, следовательно, могут рассматриваться как средства для лечения больных, резистентных к терапии ИПП, у которых механизм генерации симптомов обусловлен рефлюксами желчного содержимого .

Таким образом, диагностика причин развития рефрактерности больных ГЭРБ к терапии ИПП позволяет оптимизировать подходы к ее преодолению, выбрав адекватный путь коррекции.