Перелом медиальной лодыжки относится к самым распространенным травмам человеческого скелета. Преимущественно им страдают дети, старики, спортсмены и любительницы высоких каблуков. На это сложное сочление приходится колоссальная нагрузка, этим и объясняется частота переломов.
Причины перелома
Нога распухает после перелома
Факторы, провоцирующие перелом, могут быть травматическими, физиологическими и патологическими.
К травматическим относят механическое повреждение кости - удары, ушибы, ДТП или падения. Физиологические причины определяются активным ростом костной ткани, периодом беременности и возрастными изменениями у пожилых людей.
Патологический фактор объединяет особые состояния организма, которые формируют предрасположенность к переломам:
- Острый недостаток кальция и других важных микроэлементов.
- Атрофическая форма гастрита.
- Заболевания надпочечников.
- Избыточное содержание в организме витамина Д.
- Патологические процессы костного скелета и суставов – остеопорозы, артрит, остеопатия и прочее.
- Поражение костей вследствие туберкулеза.
- Развитие злокачественных опухолей.
- Врожденные патологии большеберцовой и других костей, незавершенный процесс окостенения скелета.
- Продолжительный прием контрацептивных препаратов, которые содержат гормоны. Они способствуют образованию некоторых заболеваний костной ткани, суставов и хрящей.
Кроме того, медиальный перелом могут спровоцировать неполноценное питание, сильные физические нагрузки, нарушение функции почек и ношение высоких каблуков.
Симптомы
Наружная латеральная лодыжка составляет нижнюю часть малоберцовой кости и расположена на боковой стороне голени. При нарушении ее целостности человек может испытывать следующие ярко выраженные симптомы:
- Болезненные ощущения - появляются внезапно и сразу, но в отдельных случаях из-за последствий шока могут быть замечены не сразу. Часто боль бывает сильной и острой, она не дает наступить на ногу и усиливается при любых попытках сделать шаг.
- Отечность. Щиколотка увеличивается в объеме и опухает. Если надавить на эту область, ямка быстро исчезает. Нередко вследствие осложненного перелома отек стремительно распространяется на всю область нижней конечности.
- Появление хруста. Возникает в момент перелома, после заменяется крепитацией.
- Кровотечение. Возникает при переломе в открытой форме, когда костные осколки, нарушающие целостность мягких тканей.
- Нарушение работы голеностопного сустава - характеризуется степенью поражения. Больной не в состоянии совершать движения стопой, они вызывают сильную боль.
- Неправильное расположение стопы - встречается преимущественно при осложненных травмах кости. Стопа может быть вывернута как внутрь, так и наружу.
Характер и выраженность признаков зависит от тяжести травмы и вида перелома: со смещением или без, открытый или закрытый.
Внутренний перелом
Такой перелом может быть прямым или косым; со смещением и без него.
Прямой характеризуется подворотом стопы наружу, боль возникает сразу. Часто дополняется растяжением связок.
Косой сопровождается образованием костных осколков. В зависимости от причин и характера получения травмы может быть открытым или закрытым.
Перелом медиальной лодыжки без смещения бывает поперечный и косой. Особенность такой травмы – отсутствие ярких признаков.
Порой человек вовсе не ощущает дискомфорта. Незначительные боли могут быть после сильных физических нагрузок.
Перелом медиальной лодыжки со смещением считается наиболее опасным и сопровождается яркими симптомами: отечностью, хрустом, сильными болями. Если сила, воздействующая на голень, значительная, случится открытый перелом, требующий незамедлительного вмешательства врача.
Апикальный перелом
После перелома придется ходить с костылями
Апикальный перелом лодыжки – травма верхушки кости. Также бывает со смещением и без. А в зависимости от силы и угла воздействия может быть открытым и закрытым.
Распознать его можно по отечности, припухлости конечности и острой боли.
Апикальный перелом внутренней лодыжки со смещением характеризуется резким появлением симптомов. Возможны образования костных обломков, в результате травмируются мягкие ткани, появляются гематомы, кровоизлияние. Пострадавший ощущает резкую боль, возникает заметный отек.
Чтобы определиться с терапией, лечащий врач проводит пальпацию и инструментальные исследования: рентгенографию, реже – МРТ.
Апикальный перелом наружной лодыжки без смещения легко поддается терапии.
Лечение
Гипсовая повязка
Терапевтическое воздействие при апикальном, латеральном и медиальном переломах определяется тяжестью травмы, степенью поражения, видом (открытый или закрытый).
Обычно накладывают гипс, в сложных случаях прибегают к оперативному вмешательству, если перелом сопровождается смещением или раздроблением костной ткани.
Гипсовая повязка накладывается медработником на 2-8 недель по назначению врача. После этого запрещается опираться на ногу, при любых движениях следует пользоваться костылями.
Сколько придется проходить в гипсе зависит от возраста пациента. Детям, как правило, его накладывают на срок не более месяца, взрослым – на 1,5 месяца, а людям пожилого возраста необходимо ходить с ним свыше 2 месяцев.
В тяжелых случаях требуется операции, в ходе которой врач сопоставляет отломки, при необходимости использует дополнительные материалы: гвозди, винты, пластины.
Операция проходит под общим наркозом.
После хирургического вмешательства в индивидуальном порядке назначают реабилитацию. Главная цель курса – сращение костей и нормализация функций суставов, связок, возможность свободно двигаться.
В период реабилитации пациенту назначают правильное питание, физиопроцедуры, массаж и лечебную физкультуру.
На тему: Медиальные переломы бедренной кости
I. АНАТОМИЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
II. КЛАССИФИКАЦИИ.
Классификация Garden (1961г.).
Классификации Pauwels (1935 г.).
Классификацию Купера.
Классификация АО переломов шейки бедра.. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА.
IV. ЛЕЧЕНИЕ МЕДИАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.
Консервативное лечение.
Оперативное лечение.
V. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
Переломы шейки бедренной кости, по данным литературы, составляют от 10,4 до 18 % повреждений опорно-двигательного аппарата (Озеров А.Х. и соавт., 1976; Каплан А.В. и соавт., 1983; Бычихин Н.П., 1984; Mozess D., 1983). 67,8 - 80 % больных с переломами шейки бедра старше 60 лет (Каплан А.В., 1977; Коппох В.В., 1988; Терновой К.С. и соавт., 1988; Войтович А.В., 1994). Во всех возрастных группах данная патология доминирует у женщин (Каплан А.В., 1977; Бычихин Н.П., 1984; Мытус Я.Б., 1984; Войтович А.В.), что свидетельствует о важной роли в генезе переломов проксимального отдела бедра постклимактерической гормональной динамики, приводящей к развитию остеопороза и снижению прочности кости.
АНАТОМИЯ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Бедренная кость, femur, представляет самую большую и толстую из всех длинных трубчатых костей. Как все подобные кости, она является длинным рычагом движения и имеет соответственно своему развитию диафиз, метафизы, эпифизы и апофизы. Верхний (проксимальный) конец бедренной кости несет круглую суставную головку, caput femoris (эпифиз), несколько книзу от середины на головке находится небольшая шероховатая ямка, fovea captits femoris,- место прикрепления связки головки бедренной кости. Головка соединена с остальной костью посредством шейки, collum femoris, которая стоит к оси тела бедренной кости под тупым углом (около 114-153°); у женщин в зависимости от большей ширины их таза угол этот приближется к прямому. У места перехода шейки в тело бедренной кости выдаются два костных бугра, называемых вертелами (апофизы). Большой вертел, trochanter major, представляет верхнее окончание тела бедренной кости. На медиальной его поверхности, обращенной к шейке, находится ямка, fossa trochanterica. Малый вертел, trochanter minor, помещается у нижнего края шейки с медиальной стороны и несколько кзади. Оба вертела соединяются между собой на задней стороне бедренной кости косо идущим гребнем, crista intertrochanterica, и на передней поверхности - linea intertrochanterica. Все эти образования - вертелы, гребень, линия и ямка обусловлены прикреплением мышц. Тело бедренной кости несколько выгнуто кпереди и имеет трехгранно-закругленную форму; на задней его стороне имеется след прикрепления мышц бедра, linea aspera (шероховатая), состоящая из двух губ - латеральной,labium laterale, и медиальной, labium mediale. Обе губы в проксимальной своей части имеют следы прикрепления соименных мышц, латеральная губа - tuberositas glutea, медиальная - linea pectinea. Внизу губы, расходясь между собой, ограничивают на задней поверхности бедра гладкую треугольную площадку, facies poplitea. Нижний (дистальный) утолщенный конец бедренной кости образует два округлых заворачивающихся назад мыщелка, condylus medialis и condylus lateralis (эпифиз), из которых медиальный больше выдается книзу, чем латеральный. Однако, несмотря на такое неравенство по величине обоих мыщелков, последние располагаются на одном уровне, так как в своем естественном положении бедренная кость стоит косо, причем ее нижний конец располагается ближе к средней линии, чем верхний. С передней стороны суставные поверхности мыщелков переходят друг в друга, образуя небольшую вогнутость в сагиттальном направлении, facies patellaris, так как к ней прилегает своей задней стороной patella при разгибании в коленном суставе. На задней и нижней сторонах мыщелки разделяются глубокой межмыщелковой ямкой, fossa intercondylar. Сбоку на каждом мыщелке выше его суставной поверхности находится по шероховатому бугру, называемому epicondylus medialis у медиального мыщелка и epicondylus lateralis у латерального.
Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется в основном за счет A circumflexa femora medialis, которая в области Fossa trochantarica дает начало трем-четырем ветвям, так называемым гг. rctinaculares (сосудам капсулы). Они проходят дорзокраниально вдоль шейки в синовиальном слое до тех пор, пока не достигают границы хряща головки, где они входят в костную ткань и кровоснабжают головку. Ветви внутри lig. teres относятся к A. obturatoria. Как правило, они кровоснабжают лишь небольшую часть костной ткани вблизи прикрепления lig. teres. Дополнительное кровоснабжение головки бедра происходит за счет внутрикостных сосудов, идущих от метафиза в краниальном направлении. При переломе шейки бедра эти сосуды безусловно всегда повреждены. Большой вертел кровоснабжается за счет восходящей ветви A circumflexa femoris lateralis. Она анастомозирует краниально в области шейки бедра с ветвями A circumflexa femoris medialis.
КЛАССИФИКАЦИИ.
1. Классификация Garden (1961г.)
В основу классификации Garden положено влияние характера смещения отломков на стабильность их после репозиции. По виду смещения отломков автор делит медиальные переломы на четыре группы:
Неполный перелом шейки бедренной кости;
Полный перелом шейки бедренной кости без смещения отломков;
Перелом шейки бедренной кости с частичным смещением отломков;
Перелом шейки бедренной кости с полным смещением отломков.
2. По классификации Pauwels (1935 г.)
Медиальные переломы делят на 3 группы в зависимости от угла наклона плоскости перелома к горизонтальной плоскости таза.
I тип - угол наклона плоскости перелома < 30º. Такие переломы, по мнению автора, наиболее благоприятны для консолидации;
II тип - угол наклона плоскости перелома около 50º. При таких переломах механическая нагрузка действует как режущая сила;
III тип - угол наклона плоскости перелома > 70º. В этом случае механическая нагрузка действует как свободная режущая сила в комбинации с силой дистракции. Эти переломы наиболее неблагоприятны для консолидации, т.к. имеется постоянная тенденция к смещению отломков и образованию ложных суставов.
3. Классификацию Купера с небольшими дополнениями
Медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедренной кости.
Субкапитальный перелом - плоскость излома проходит под самой головкой бедренной кости.
Трансцервикальный - линия излома проходит через шейку.
Базисцервикальный -плоскость излома у основания шейки бедренной кости.
II. Латеральные, или вертельные (внесуставные) переломы.
Межвертельный.
Чрезвертельный перелом.
Перелом большого и малого вертелов.
Классификация АО переломов шейки бедренной кости
В1 представляют собой субкапитальные переломы лишь с минимальным смещением или без него. Переломы В2 являются трансцервикальными переломами. К переломам ВЗ относят смещенные субкапитальные переломы, имеющие вследствие этого наихудший прогноз.субкапитальный со смещением в сторону отведения.
1 с выраженным вальгусом более 15%.
2 с легким вальгусом менее 15%.
3 без вколочения.трансцервикальные аддукционные переломы.
1 в основании шейки.
2 в середине шейки.
3 в середине шейки со сдвигом.субкапитальные переломы со смещением.
З. 1 с легким варусом и ротацией кнаружи.
2 с легким вертикальным укорочением и ротацией кнаружи.
З.3 с выраженным смещением.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА
Больные предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава. Боли обычно не очень выражены и усиливаются при попытке произвести активное или пассивное движение. Наблюдаются общие симптомы перелома. Обширная гематома образуется при вертельных переломах, при медиальных она чаще отсутствует. Наружная ротация ноги. Этот симптом выявляется по положению стопы, когда она всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, и по положению коленного сустава, соответствующему наружной ротации стопы. Внутренняя ротация ноги. Отсутствие активной внутренней ротации ноги проявляется в том, что на стороне повреждения больной не может вращать ногу внутрь и стопа остается повернутой кнаружи. Если положение наружной ротации может быть физиологическим, то при отсутствии активной внутренней ротации всегда свидетельствует о патологических изменениях. Абсолютная длина конечности не меняется. Отмечаются относительное укорочение конечности и смещение большого вертела выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Розер - Нелатона). При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гирголава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию. При вколоченных (абдукционных) переломах шейки бедра клиническая картина может быть выражена нечетко. Наиболее постоянный признак вколоченных переломов - боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и на большой вертел. Иногда боль иррадиирует в коленный сустав.
ЛЕЧЕНИЕ МЕДИАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
1. Консервативный метод лечения
Консервативный метод лечения применяют при вколоченных медиальных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного. По данным авторов (А. В. Каплан, Л. Белер, В.А. Чернавский) лечение абдукционных (вколоченных) переломов шейки бедра в основном заключается в предупреждении расклинения перелома и развития асептического некроза головки бедра. Консервативные методы лечения при аддукционных (невколоченных) переломах - постоянное вытяжение, ранние движения и вправления перелома с последующим наложением гипсовой повязки по Уитмену-Турнеру - применяются лишь порядке подготовки к оперативному лечению (А. В. Каплан).
В настоящее время при вколоченных переломах шейки бедренной кости больного укладывают в кровать со щитом. Конечность помещают на шину Брауна (Бёлера). Через 3 недели проводят повторное рентгенологическое исследование. Если имеется достаточно прочное вклинение отломков, больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Нагрузку на конечность разрешают не ранее 4-5 месяцев и только при наличии рентгенологических признаков сращения отломков. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес. Преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков. Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедренной кости, выполняют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6-8 кг. Невколоченные переломы шейки бедренной кости являются показаниями к применению остеосинтеза. Больного тщательно обследуют, проводят необходимые мероприятия (интенсивную терапию) по подготовке к операции и предупреждению осложнений.
Основной причиной возможных осложнений при консервативном лечении перелома шейки бедренной кости является потеря пациентом способности к самостоятельному передвижению. В совокупности с преклонным возрастом вынужденный постельный режим для многих пациентов становится фатальным.
У пожилых людей, находящиеся на постельном режиме в связи с переломом шейки бедра, нередко возникает застойная пневмония, которая плохо поддается лечению. Пневмония приводит к развитию дыхательной недостаточности и может привести к смерти пациента.
При длительном вынужденном нахождении в постели у пожилых пациентов с переломами шейки бедра часто возникают пролежни, которые обычно располагаются в области крестца и ягодиц.
Грозным осложнением перелома шейки бедра является и развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, также обусловленное длительной неподвижностью пациента, что бывает как при оперативном, так и при консервативном лечении переломов шейки бедренной кости. Опасность тромбоза в том, что образующиеся в венах тромбы с током крови могут попадать в легкие, вызывая тромбоэмболию легочных артерий, смертельно опасное осложнение.
2. Оперативное лечение
На протяжении многих столетий применялись самые различные методики консервативного и оперативного лечения больных с переломами шейки бедра. Трудности лечения обусловлены следующими факторами: повреждением сосудов капсулы, облитерацией артерий круглой связки, отсутствием надкостницы, омыванием места перелома суставной жидкостью. По мнению большинства авторов, сращение при переломе шейки бедренной кости, возможно, только первичным заживлением после точного сопоставления отломков, плотного их соприкосновения и надежной фиксации. Выполнение всех этих требований обеспечивает только оперативный метод лечения, являющийся в настоящее время общепринятым.
Средства остеосинтеза при переломе шейки бедра прошли определенную эволюцию с 1931 года, когда впервые сообщил о применении трехлопастного гвоздя из нержавеющей стали. Первые неудачи в отдаленные сроки лечения начали связывать с открытой репозицией отломков. Была разработана техника закрытой репозиции отломков шейки бедра и введения фиксатора с помощью различных направляющих устройств. В течение десятков лет большие надежды возлагались на остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем Smith-Peterson. Важным элементом операции, как выяснилось позже, является необходимость закрытой и точной репозиции перелома шейки бедра и введение фиксатора на должную глубину и строго по срединной оси головки бедра.
Частым осложнением при остеосинтезе была миграция трехлопастного гвоздя, обусловленная резорбционным остеопорозом губчатого вещества проксимального метаэпифиза бедренной кости, а также расшатывающим воздействием разнонаправленной мышечной тяги, статической нагрузки и веса конечности. В связи с этим, хирурги вносили изменения либо непосредственно в основную конструкцию, либо дополняли ее стопорными устройствами (Крылов А.А., 1957; Крыжановский Я.И., 1978; Денисенко В.Е., 1980; Войтович В.В. и соавт., 1981; Войтович А.В., 1993).
А Мооге (1934) первым предложил для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости применять три тонких стальных фиксатора. L. Deyerle (1959,1965) использовал для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости несколько (9-12) тонких стальных стержней с резьбой. Автор отмечал, что «абсолютная фиксация перелома достигается при субхондральном введении этих фиксаторов в головку. Фиксаторы разнесены радиально для предотвращения ротации. L Deyerle - сторонник ранней нагрузки. Автор разрешал ходить с помощью костылей или ходунков через 3-15 дней после операции с нагрузкой на оперированную ногу. Это одна из немногих работ, где указывается на целесо-образность ранней нагрузки на оперированную конечность. Thornton (1937) одним из первых предложил использовать дополнительное крепление трехлопастного стержня боковой накладной пластиной, фиксируемой к диафизу бедренной кости пиитами, а к стержню - стопорным винтом. В последующие годы вариантами бедренной фиксации трехлопастного стержня наряду с боковой накладной пластиной Thornton стало использование боковых накладных пластин Н. McLaughlin, F. McKee, конструкции Е. Jewett и др.
Принцип скользящего или телескопического фиксатора с боковой накладной пластиной был впервые сформулирован W. Pugh (1955) и нашел отражение в предложенной им конструкции для остеосинтеза отломков при медиальных переломах. Аналогично устройство и других телескопических фиксаторов, различающихся только в деталях. Смысл предложенных телескопических фиксаторов - это предупреждение возможной пенетрации конструкций в полость тазобедренного сустава при резорбции костной ткани по линии перелома при репаративных процессах после травмы
В 1975 году J. W. Fielding сравнил результаты остеосинтеза трехлопастным гвоздем и телескопируемыми конструкциями на большом клиническом материале и отметил значительные преимущества конструкции с диафизарной накладкой.
В 50-60-е годы прошлого века при лечении больных с переломами костей получил признание метод компрессионного остеосинтеза. Компрессия отломков, как таковая, не оказывает прямого воздействия на течение репаративного процесса, но служит средством достижения абсолютной неподвижности отломков по линии перелома - необходимого условия, при котором процессы регенерации кости протекают наиболее благоприятно.
У нас в стране принцип компрессии для лечения больных с переломами шейки бедренной кости был использован при разработке следующих конструкций: стержень-шуруп конструкции Я. Н. Родина (1958); компрессирующий шуруп с лопастями Ф. С. Юсупова (I960); погружной фиксатор с анкерным устройством В. И. Фишкина (1962); штифт-штопор с метчиковой нарезкой К. М. Сиваша (1965); 5) компрессирующий канальный винт И. Ю. Касма (1966).
Современные методы лечения медиальных переломов шейки бедренной кости.
Выбор способа хирургического лечения медиальных переломов зависит состояния больного, характера перелома и состояния костной ткани.
Для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости применяют спонгиозные канюлированные винты диаметром 6,5 мм, конструкции DHS (dynamic hip screw), угловые 130 градусов пластины.
Спонгиозные канюлированные винты вводят по направляющим спицам из кондуктора, расположенного в подвертельной области бедра под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Эта операция малотравматичная и подходит для больных в возрасте старше 60 лет.
Разрез 4-5 см в области ската большого вертела. После рассечения фасции при помощи узкого элеватора производиться расщепление мышц до кости. Острым пробойником наносятся три отверстия в виде треугольника с вершиной у основания вертела. Для создания канала у больных пожилого и старческого возраста не пользуются сверлом и метчиком.
Под контролем ЭОП проксимальный винт с шайбой проводится в верхний квадрант головки до субхондрального слоя. По сопротивлению руке при его введении можно косвенно судить о плотности кости. Следующие два винта проводятся в нижний квадрант ближе к дуге Адамса. Два-три шва на мышцы и фасцию. Дренирование раны если необходимо. Швы на кожу. Продолжительность операции 20-30 мин. Время рентген-экспозиции около 5-7 мин. Отказ от применения направляющих спиц, сверла и метчика (при остеопорозе) максимально упрощают операцию и сокращают ее время.
У больных молодого возраста с нормальной плотностью костной ткани техника операции несколько отличается. При помощи направителя спиц АО по середине диафиза у основания вертела вводится спица Киршнера. По ней канюлированным сверлом рассверливается канал, не доходящий на 1-1,5 см до субхондрального слоя головки. Спицу не удаляют. Затем канал «проходят» метчиком и по каналу вводится канюлированный винт АО, притом последние обороты винта в ненарезанной субхондральной части обеспечивают выраженную компрессию перелома. Аналогично вводятся два нижних винта.
Остеосинтез динамическим компрессирующим бедренным винтом (DHS)
Пациентам молодого и зрелого возрастов целесообразно выполнять остеосинтез динамическим компрессирующим бедренным винтом (DHS) , поскольку эта операция позволяет прочно закрепить отломки шейки и головки бедра по отношению к диафизарной части, а также предупредить не сращение перелома путем постоянной межотломковой компрессии. Проведение этой операции отличается более травматичным операционным доступом. Последние разработки группы АО рекомендуют введение дополнительного стягивающего шурупа для усиления ротационной стабильности. Эта технически более сложная методика требует обнажения подвертельной области на протяжении 7-8 см. Несмотря на большую техническую сложность остеосинтеза динамическим винтом АО, в сравнении с остеосинтезом винтами, необходимо отметить серьезное преимущество метода, выражающееся в возможности осуществления ранней дозированной нагрузки на ногу в послеоперационном периоде. Фиксатор DHS позволяет начать дозированную нагрузку уже через 3-4 недели после операции без угрозы потери фиксации.
Остеосинтез угловой 130 градусов пластиной
Больным пожилого и старого возрастов с дефицитом минеральной плотности более 30% показан остеосинтез угловой 130 градусов пластиной. Не смотря на травматичность этой операции в сравнении с введением канюлированных спонгиозных винтов, фиксация угловой пластиной обладает высокой ротационной и мигрирующей стабильностью. Открытый остеосинтез дает возможность видеть перелом, определить жизнеспособность и решить окончательный вопрос о целесообразности остеосинтеза или эндопротезирования.
При выполнение этого метода остеосинтеза используют модифицированный передне-боковой доступ по Watson-Jones. Рассекют Fascia lata параллельно кожному разрезу. Входят в слой между М. gluteus medius и М. glutens minimus с одной стороны и Tensor fasciae latae с другой. Необходимо сохранить нерв, идущий к Tensor fasciae latae. Далее выделяют межвертельную зону. Этого достигают путем L-образного отсечения прикрепления М. vastus lateralis и отведения этой мышцы вентрально и проксимально.
Затем вскрывают капсулу сустава параллельно оси шейки и при помощи трех ретракторов обнажают перелом. Острие первого ретрактора шириной 16 мм с длинным зубом проводят над передним краем вертлужной впадины. Второй крючок Хомана должен иметь короткий зуб. Его забивают краниальнее приблизительно в середину шейки. Здесь он не может нарушить кровоснабжения головки. Третий ретрактор проводят под шейкой. Стабилизация головки всегда сложна. Иногда удается ее удержать на месте путем забивания в ее нижнюю половину острия 8-мм ретрактора.
Затем необходимо подготовить точку введения установочного долота и ввести установочное долото и две 2.5-мм спицы Киршнера так далеко, как это необходимо при конкретном переломе. Клинок установочного долота должен пройти как можно ближе к бедренной шпоре.
Для репозиции перелома прежде всего необходимо выполнить аккуратную ротацию кнаружи и приведение ноги. Затем при помощи осторожной тракции, ротации кнутри и отведения ноги выполните точную анатомическую репозицию. Репозиция значительно облегчена при возможности надежного управления головкой при помощи 8-мм ретрактора. Перелом стабилизируется путем введения в головку двух спиц Киршнера толщиной 2,5 мм, которые служат также и направляющими спицами для введения установочного долота. Затем необходимо согнуть тазобедренный сустав на 90º и проверить правильность репозиции.
Следующим важным этапом является вколачивание перелома. Ногу необходимо отвести и ротировать кнутри. Внутренняя ротация важна для предупреждения ретроверсии головки после достижения вколочения. Затем надо взять расщепленный молоток и приложить его к основанию большого вертела и аккуратно ударить по нему молотком для импакции перелома. Это превратит аддукционный перелом в стабильный абдукционный перелом, когда головка находится в положении легкого вальгуса и антеверсии.
Согните бедро вновь на 90º и проверьте результаты репозиции на уровне Calcar femorale. Если все в порядке, то необходимо забить установочное долото еще на 20 мм. Этим продвините его в головку. Необходимо проверить свободу движений в тазобедренном суставе.
Затем удаляют установочное долото и заменяют его угловой пластиной 130º с четырьмя отверстиями. Клинок пластины должен быть, как правило, на 20-25 мм длиннее, чем длина установочного долота, измеренная от точки его введения до пересечения с плоскостью перелома. Проверяют еще раз репозицию, свободу и объем движений в тазобедренном суставе.
Эндопротезирование.
В тех случаях, когда после перелома шейки бедра слишком велик риск таких осложнений, как несращение перелома, остеонекроз головки и шейки бедренной кости (аваскулярный или асептический некроз), что чаще бывает у пожилых пациентов, при значительном смещении отломков, сложном переломе шейки бедра, оптимальным лечением является эндопротезирование тазобедренного сустава.
При эндопротезиовании тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра выполняется однополюсное эндопротезирование (замещение только шейки и головки бедренной кости) или тотальное эндопротезирование (замещение как шейки с головкой, так и вертлужной впадины).
Однополюстное эндопротезирование тазобедренного сустава применяется редко, как правило, при переломах шейки бедренной кости в пожилом, старческом возрасте и у долгожителей с целью как можно ранней активизации пациента.
Эндопротез состоит из нескольких металлических частей, выполненных из прочных долговечных сплавов. Большинство эндопротезов состоит из ножки, впадины и головки. Как правило, для амортизации и улучшения скользящих качеств, соприкасающихся деталей используется дополнительный вкладыш из полиэтилена.
Для фиксации компонентов эндопротеза к бедренной и тазовой костям используются две технологии: цементное и бесцементное эндопротезирование.
Компоненты эндопротеза могут фиксироваться за счет вколачивания в кость во время операции - так называемая бесцементная фиксация пресс-фит (press-fit). Впоследствии кость прорастает в пористую поверхность или специальные борозды эндопротеза. Чашка при бесцементной фиксации также имеет пористое покрытие для последующего прорастания кости. Чашка может дополнительно фиксироваться винтами. Бесцементный метод фиксации более предпочтителен для молодых пациентов: он обеспечивает хорошую фиксацию благодаря высокой плотности кости.
У пожилых пациентов с переломами шейки бедра чаще выбирают фиксацию эндопротезов с помощью особого полимерного цемента, который обеспечивает быструю и надежную фиксацию даже в условиях снижения прочности и плотности костей, часто наблюдаемой у этой группы пациентов.
В основном при эндопротезировании тазобедренного сустава используются переднебоковые и заднебоковые доступы к тазобедренному суставу. Исторически одним из наиболее часто используемых является стандартный прямой боковой доступ по Хардингу (Hardinge K., 1982). Этот доступ легко выполним, обеспечивает превосходную визуализацию раны, позволяет адекватно управлять конечностью и ориентировать компоненты эндопротеза. При этом возникает необходимость отсечения передней части средней ягодичной мышцы, что нередко приводит к послеоперационной слабости отводящего механизма и связанной с этим хромо то. В связи с большой травматичностью, риском развития осложнений, как во время операции так и в послеоперационном периоде, длительностью пребывания на стационарном лечении, широкое распространение получили малоинвазивные технологии эндопротезирования тазобедренного сустава. Основные преимущества данной технологии заключаются в значительном уменьшении объема интра- и послеоперационной кровопотери; существенном уменьшении болевого синдрома в послеоперационном периоде; сокращении сроков стационарного лечения и послеоперационной реабилитации; возможности ранней активизации (в первые 3 суток), а также переходе к общему режиму в течение 7-10 суток; сокращении общих сроков пребывания в стационаре; снижении риска инфекционных, тромбоэмболических осложнений и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем; уменьшении или полном отсутствии социальной дезадаптации в силу раннего возвращения к обычной жизни. Отрицательной стороной малоинвазивных методик являются повышенная техническая сложность выполнения, сниженная визуализация хирургического поля.
Преимуществами малоинвазивных доступов являются сохранение отводящей группы мышц, уменьшение величины кожного разреза, ускоренная реабилитация пациентов.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
бедренный кость перелом эндопротезирование
1. Уотсон - Джонс Р. 1972г. Переломы костей и повреждения суставов
Гиршин С.Г. 2004г. Клинические лекции по неотложной травматологии.
Каплан А.В. 1967г. Закрытые повреждения костей и суставов
Каплан А.В. 1952г. Переломы шейки бедра
Бёлер Л. 1937г. Техника лечения переломов
Черновский В.А. 1958г. Переломы бедра
Симон Р.Р. 1998г. Неотложная ортопедия конечности
Анкин Л.И., Анкин И.Л. 2005г. Травматология.
Н. В. Корнилов. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 4 томах.
Сергеев С.В., Загородний Н.В. Современные методы остеосинтеза костей при острой травме опорнодвигательного аппарата. 2008 г.
А.П. Трачук, В.М. Шаповалов, P.M. Тихилов. Травматология, ортопедия 2000 г.
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
– это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.
МКБ-10
S42 S52 S72 S82
Общие сведения
Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.
Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в клинической травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса , при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы , повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи-ортопеды .
Причины перелома
Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.
Классификация
В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.
С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.
В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:
- Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
- Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
- Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.
С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.
Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы . В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.
Симптомы перелома
Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.
Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия , тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.
Осложнения
К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит . При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия .
Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы . При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз . Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.
Диагностика
Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков .
Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга , сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).
Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии . К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.
Лечение перелома
Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.
На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки , скелетное вытяжение , а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.
Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.
Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка) ; повреждение нервов и магистральных сосудов; интерпозиция отломка в полость сустава при внутрисуставных переломах; угроза возникновения вторичного открытого перелома при закрытых повреждениях. К числу относительных показаний относится интерпозиция мягких тканей, вторичное смещение фрагментов кости, возможность ранней активизации больного, сокращение сроков лечения и облегчение ухода за пациентом.
В качестве дополнительных методов лечения широко используют ЛФК и физиотерапию. На начальном этапе для борьбы с болью, улучшения кровообращения и уменьшения отека назначают УВЧ снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.
При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.
Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж , позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные , радоновые , хлоридно-натриевые , хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны , а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.
Повреждение лодыжки является распространенным заболеванием в травматологии и составляет свыше 22% от всех повреждений костной структуры человеческого тела. Перелом лодыжки со смещением происходит под воздействием силы механического удара, падения с высоты, дорожно-транспортного происшествия и т. д.
Физиологическое строение голени
Сустав голени состоит из 3 костей: большеберцовая кость , связанная с лодыжкой , и малоберцовая кость , которые представляют собой «вилочную» конструкцию. Угол между наружной (латеральной) и внутренней (медиальной) лодыжкой составляет 50°. По отношению к фронтальной плоскости наружная — находится сзади, внутренняя – спереди. Костная конструкция укреплена системой прочных связок, выдерживающих нагрузку более 400 кг.
Поэтому при травме они, как правило, отрываются от полости кости. Голеностоп снабжается кровью посредством артерий, расположенных в районе большеберцовой и малоберцовой костей. Лодыжку по-другому называют — щиколотка.
Почему происходит травма лодыжки
Нарушение целостности щиколотки происходит при травме, которая может носить прямой повреждающий характер или косвенный фактор возникновения. Отсюда причины получения повреждения следующие:
- силовое механическое воздействие – удар, ДТП, падение с высоты на ноги или падение тяжелого предмета на голеностоп и т. д.;
- подворачивание ноги при ходьбе, катании на коньках, роликах, схождении с лестниц и т. п.
Травма сопровождается нарушением целостности костной структуры и связок, вывихом или подвывихом голеностопа.
Усугубляют возникновение и течение повреждения нехватка кальция в организме. Особенно дефицит микроэлемента наблюдается у лиц подросткового возраста, беременных женщин и людей, достигших 50-летний рубеж.
Недостаток кальция возникает при приеме оральных контрацептивов, заболеваниях органов, участвующих в работе гормональных процессов (щитовидная железа, надпочечники), болезнях органов пищеварительного тракта, которые приводят к плохому усвоению питательных вещества и микроэлементов. Неправильный рацион также ухудшает состояние и плотность костной системы.
Хрупкость костей возникает в результате протекающих заболеваний в скелете человека воспалительного и деформирующего характера (остеопороз, туберкулез, остеопатия, артрит и т. д.).
Как происходит травма лодыжки
При неправильном положении ноги или при воздействии внешней силы услышали хруст – это свидетельствует о переломе.
Основные симптомы травмы костей голени:
- Болезненность при ходьбе или пальпации по движению малоберцовой кости. Характер боли – резкий, сильный при опоре на ногу, причина болезненности – изменения в надкостнице, в которой сосредоточены множественные нервные сплетения. Боль спровоцирует шок – опасное состояние организма, при котором следует потерпевшему обеспечить полную неподвижность и прием сильных болеутоляющих медикаментов.
- Отечность. Появляется спустя некоторое время после происшествия. При нажатии на коже образуется углубление, которое проходит спустя секунды. Причиной образования отека является повреждение сосудов. Оттоку крови препятствуют разрывы мышечных волокон и связных элементов. Отечность может распространяться по всей травмированной ноге.
- При нарушении со смещением образуется кровозастой в пятке голеностопа. Этот признак свидетельствует о разрыве сосудов и кровеизлиянии.
- Дисфункция сустава сопровождается патологическим положением костной структуры, неестественным разворотом или поворотом стопы. При этом возможность двигать стопой ограничивается и вызывает хруст.
Диагностика
Обследование производят пальпацией сочленения костей голени по всей длине, анализируя неврологическую и артериальную составляющие. Рентгеновское исследование костей проводят в передней и боковой проекциях. Рентгенография позволяет подтвердить разрывы связок под косым углом в 45°. Целесообразно сделать снимок с внутренней ротацией 20°.
Рентгеновские снимки в полной проекции анализируют травму на наличии нарушений в верхней берцовой кости и вывиха. Для изучения состояния мягких тканей возможно проведение артографии или сонографии. Факторами травмы при анализе снимков считаются присутствие трещин, осколков кости, увеличение и расширение окружающих мягких тканей, расхождение суставной щели или её деформация.
Классификатор переломов
Опираясь на биомеханические особенности нарушений голеностопных суставов, их подразделяют на подвиды:
По типу повреждений:
- открытые – наружные повреждения визуализируются, имеются осколочные части кости и рваные раны кожных покровов и мышечного каркаса;
- закрытые – мягкие ткани не повреждены.
По наличию смещения разделяют на переломы со смещением и без смещения.
В зависимости от направления смещения:
- пронационный – стопа выворачивается наружу;
- супинационный — стопа выворачивается внутрь;
- ротационный – выворачивается голень при нормальной устойчивости стопы.
По локализации изменения костного скелета голеностопного сустава разделяют на медиальный перелом и латеральных щиколоток.
Перелом со смещением
Перелом наружной лодыжки со смещением относится к пронационным повреждениям. Образуется косая или прямая трещина в голеностопном суставе. Смещение наступает под воздействием ударной силы на область стопы. Стопа смещается наружу или наоборот.
Проявляется травмирование стандартными клиническими признаками, характеризующимися выраженностью отека и синдромом боли.
Рентгенография показывает нахождение трещины в районе щели суставной кости или немного выше. Осколки кости образуют угол наружной формы. При косом пролегании линия трещины располагается спереди до заднего отдела голени или поднимается снизу вверх по движению кости.
Помощь осуществляется с использованием местной анестезии. Врач надавливанием возвращает смещенную щиколотку и накладывает гипсовую повязку. Опираться на гипсовую опору можно на вторые сутки. Сколько времени нужно провести в гипсе? Заживает стопа в течение нескольких недель, не меньше месяца.
Перелом внутренней лодыжки со смещением при косом расположении трещины – супинационный, при поперечном – пронационный.
При обследовании ощущается острый выступ большеберцовой кости. Лодыжка направлена от центра.
Снимок рентген-аппарата показывает трещину, проходящую в щиколотке и большеберцовой кости. На снимке спроектирована лодыжка, изменившая своё естественное положение. Смещение фокусируется вниз и немного назад. Отломки костной структуры голеностопа образуют щель шириной более 7 мм.
Сопоставление фрагментов кости врач производит нажатием руки на стопу под местным обезболивающим. В месте скопления жидкости делают надрез и удаляют гематому, используя стерильные салфетки. Леватором щиколотку устанавливают в исходное положение и прикрепляют к большеберцовой кости болтом. Открытые раны сшивают и фиксируют стопу глухой гипсовой повязкой.
Повязка накладывается до коленного сгиба. На этапе фиксации делают контрольный снимок. В гипсовой иммобилизации пациент находится до семи недель, после чего гипс снимается. Стопа подвергается исследованию на консолидацию. Если срастание костей имеет недочеты, больному назначают комплекс оздоровительных упражнений и массаж.
Двухлодыжечный перелом без смещения встречается нечасто. Наступают изменения в результате отведения стопы. Повреждение дельтовидных связок приводит к образованию трещины параллельно щели голеностопа. Под силой отломков надпяточная кость обламывает латеральную щиколотку. Стопа направлена внутрь. Если при травме одна из лодыжек поменяла естественное положение, нарушение считается со смещением.
После падения человек не может стоять на ноге, чувствует резкую нестерпимую боль. Не может двигать ногой. При визуализации наблюдается обширная припухлость в районе голеностопа. При пальпации боль распространяется на 3-4 см выше латеральной лодыжки и на 1-1,5 см — ниже медиальной.
Перелом обеих лодыжек
Диагностика фиксирует травму двух лодыжек: расположение трещины снизу вверх от щели сустава в месте медиальной лодыжки, на наружной – виден перелом, проходящий выше суставного отверстия на 1 см. При смещении внутренняя щиколотка развернута наружу и вниз.
Двухлодыжечный перелом без признаков нарастания отечности лечится амбулаторно. Наложение гипса проводят после обезболивания. В течение недели больной находится в горизонтальном положении с поднятой больной ногой. После этого пациенту позволяют ходить на костылях. Заживление наступает на 5-6 недели лечения. Реабилитация после перелома обеих лодыжек со смещением проходит спустя 2 месяца. Во время восстановления потерпевшему назначают гимнастику и лечебный массаж конечности.
Перелом обеих лодыжек и большеберцовой кости
Анатомия трехлодыжечного перелома со смещением характеризуется травмированием обеих лодыжек и задней части большеберцовой кости. Это часто встречаемые повреждения. Им подвержены люди в возрасте старше 50 лет. Ухудшение координации и структуры костного скелета – предпосылки к получению травм.
В результате усиленного сгибания или разгибания сустава, скручивания или подворачивания наступает нарушение целостности голеностопной костной системы. Осевая нагрузка при прыжке с большой высоты на ноги оказывает сильное давление на голеностопы, что травмирует костную ткань.
Симптоматика течения заболевания — аналогичная для костных нарушений данной этиологии. Наблюдаются конструктивные изменения стопы, натянутость кожных покровов в районе её сгибания и разгибания.
Исследование стопы проводится рентген-аппаратом.
Лечение направлено на восстановление конструкции голеностопа и возвращение ей функциональной принадлежности.
Внимание! Этот вид перелома может сделать человека инвалидом.
При закрытом типе на стопу накладывают гипсовую повязку. Срок заживления составляет свыше 5 недель, период восстановления – до 3 месяцев. Если у больного присутствуют подвывих стопы и разведение «вилки», то требуется хирургическая операция.
После хирургических манипуляций и установки закрепляющих болтов врач зашивает рану и накладывает гипсовую фиксацию. Во время ношения гипсовой повязки пациент проходит комплекс заживляющих физиопроцедур и медикаментозную терапию.
После снятия фиксирующей повязки потерпевший продолжает реабилитационные мероприятия по восстановлению, занимаясь лечебной гимнастикой, получая массаж и физпроцедуры. Прием специально подобранных витаминных комплексов укрепит костную систему.
Важно! Болевой синдром может сохраняться в течение года.
После травмы
Последствия травмы могут сказаться на общем состоянии здоровья человека и привести к изменению эстетического вида и формы голеностопа.
Травмированный сустав стопы подвержен риску развития деформирующего артроза. Болезненные ощущения приобретают хроническую форму. При ходьбе наблюдается хромота. Сустав становится менее подвижен и деформирован.
Важно! После перелома голеностопа обувь должна быть дополнена ортопедической стелькой.
Естественную нагрузку на стопу восстанавливают по истечении 3-4 месяцев. Через неделю после снятия гипсовой повязки приступаем к выполнению комплекса упражнений, направленных на улучшение подвижности сустава. Зарядку разрабатывает специалист ЛФК. До начала занятий больной принимает теплую ножную ванну с морской солью для разогрева мышц и снятия отечности.
Для улучшения кровообращения и работы лимфатической системы пациент проходит курс массажа. Первые сеансы могут давать болезненные ощущения, которые проходят после разработки мышечной мускулатуры и поврежденных связок.
Дополнительно проводим массаж самостоятельно после пробуждения и перед сном. Для этого поглаживаем, разминаем, сгибаем и разгибаем стопу. Все движения делаем аккуратно и медленно.
Оказываем помощь до приезда врача
Оказание специализированной медицинской помощи происходит не сразу. Поэтому при подозрении на перелом (болевой синдром, отечность, припухлость, неестественное положение стопы) пострадавшему оказываем первую медицинскую помощь.
Вовремя не оказанная помощь приводит к усугублению течения заболевания и осложнению лечения. В минуты ожидания скорой помощи у больного могут случиться болевой шок, наступить вывих или подвывих голеностопа, усилиться кровотечение, сместиться осколки, закрытое костное изменение мобилизоваться в открытый тип.
Алгоритм действий при оказании медицинской помощи:
- Обеспечить пострадавшему покой и неподвижность стопы.
- Позвонить в скорую помощь.
- Освободить поврежденную ногу (от обломков, предметов, обуви и т. д.), если это не усугубит травму. Это действие направлено на предупреждение протекания процесса некротизации. Длительное нарушение кровообращение ноги под давящими предметами приводит к некрозу тканей и последующей ампутации конечности.
- Придать ноге горизонтальное положение, подняв ее на комфортную высоту. Для этого подложить под ногу ткань, смотанную в валик. Это обеспечит отток крови от нижней конечности и уменьшит область отёка.
- При открытом костном изменении нельзя извлекать костные осколки.
- На место отека наложить холодный компресс.
- Изготовить шину из подручных предметов (доска, лыжа, ветка дерева и т. д.) или зафиксировать поврежденную ногу, привязав её к здоровой.
- Для снятия боли дать обезболивающий препарат.
Чтобы не было переломов
Для предотвращения травм конечностей и любой части костной системы человека ежедневно нужно следить за рационом питания, вести здоровый образ жизни и заниматься спортом.
В состав продуктов должны входить молоко, орехи, мясо, рыба, овощи, фрукты.
Прием солнечных ванн обеспечит выработку витамина Д3, необходимого для усвоения кальция. Укрепление мышц и связок предупредят тяжелые повреждения.
Перелом лодыжки со смещением считается достаточно распространенной и тяжелой травмой. Когда происходит перелом лодыжки, форум на различных сайтах в интернете показывает, каким сложным порой оказывается лечение до полного восстановления подвижности.
Лодыжка является очень травмоопасным участком нижней конечности, и её нужно поберечь при различных физических нагрузках и экстремальных перемещениях. Если все-таки травма случилась, то необходимо принять меры по оказанию первой помощи и обеспечить эффективное лечение. ЛФК после перелома лодыжки, видео комплексов которой легко найти в Интернете, поможет обеспечить реабилитацию и восстановление тканей и сустава.
Сущность проблемы
Лодыжка представляет собой костные элементы в виде нижнего выступающего участка голени и входит в структуру голеностопного сустава. В свою очередь, голеностопный сустав – это единственный элемент, обеспечивающий подвижное соединение ступни с голенью по шарнирному способу. В системе сустава выделяется внутренняя (медиальная) и наружная (латеральная) лодыжка.
Если рассмотреть расположение лодыжки, то становится ясным, какие нагрузки приходятся на эти кости. На них постоянно воздействует нагрузка, связанная с массой тела. При правильном распределении нагрузки и нормальных амплитудах суставного движения обеспечивается нормальное функционирование сустава в разных условиях. Однако в ряде случаев возникают чрезмерные нагрузки (например, падение или неудачное приземление при прыжке), действие которых усугубляется экстремальными направлениями и амплитудами перемещения стопы. Такие обстоятельства могут вызвать разрушение костной ткани.
В общем случае, перелом лодыжки – это разрушение медиальной или латеральной кости при чрезмерной нагрузке. Такой вид травмы наиболее распространен и превышает 1/5 всех случаев переломов. Максимальная частота повреждений наблюдается зимой при гололеде. Сложность лечения и реабилитации заключается в необходимости не только восстановления костной ткани, но и нормализации функционирования всего сустава, стабилизации кровоснабжения и иннервации пораженной зоны.
Разновидности переломов
Классификация переломов лодыжки производится с учетом характера, степени и локализации поражения. Выделяется 2 основных типа травмы – открытый и закрытый перелом. Закрытый вариант характеризуется разрушением кости (возможно, ещё и элементов сустава), но без повреждения мягких тканей. Открытый тип предусматривает нарушение целостности мягких тканей и кожного покрова с возникновением прямого контакта места повреждения кости с наружной средой. При этом появляется возможность прямого наблюдения за зоной поражения.
По характеру разрушения кости выделяется перелом со смещением сломанных частей относительно друг друга (и оси кости) и без смещения. С учетом локализации повреждения можно выделить перелом медиальной или латеральной лодыжки, а также разрушение обеих костей.
Механизм разрушения кости зависит от направления прилагаемой чрезмерной нагрузки и её распределения. Отмечаются следующие виды переломов с учетом механического воздействия:
- Пронационный вариант возникает при подворачивании ступни ноги с наружной стороны. Такая травма может сочетаться со следующими явлениями: растяжение вплоть до разрыва связок наружного расположения; разрыв в месте соединения с берцовой костью; перелом малоберцовой кости на нижнем участке; вывих (подвывих) стопы.
- Супинационный тип развивается при подворачивании ступни с внутренней стороны. Перелом лодыжки может сопровождаться с такими проблемами: отрыв внешней лодыжки; перелом большеберцовой кости в нижней части; подвывих (вывих) ступни во внутреннем направлении.
- Ротационный вариант травмы появляется при крутящем моменте на голени при закрепленной стопе. Подобное поражение сопряжено с риском следующих побочных нарушений: перелом малоберцовой кости ротационного характера; перелом большеберцовой кости осколочного типа; вывих ступни в любом направлении. По степени разрушения этот тип перелома считается самым сложным и опасным.
Что провоцирует перелом?
Любой перелом – это механическая травма, полученная в результате чрезмерной нагрузки на костную ткань. По сути, причинами разрушения лодыжки может стать прямое воздействие – удар тяжелым предметом или непрямая травма, вызванная аномальным перемещением стопы относительно голени (или наоборот). Наиболее распространенные непрямые травмы возникают у спортсменов при падении с высоты, скольжении на льду, подвертывании стопы при ношении обуви на высоком каблуке, неудачном перемещении по лестнице, катании на коньках и т. д.
Здоровые кости имеют большой запас прочности, и сломать их достаточно сложно. Однако существуют факторы, которые снижают прочность костей, и они разрушаются при значительно меньших нагрузках. Можно выделить следующие провоцирующие причины ослабления структуры костной ткани:
- физиологические факторы: неокрепшие кости в детском возрасте; дегенеративные изменения в старческом возрасте; гормональный дисбаланс особенно при климаксе у женщин; беременность;
- нехватка кальция в организме: неправильное питание; дефицит витамина Д 3 ; использование ряда контрацептивов женщинами; патологии почек, желудка, щитовидной железы, надпочечников; акромегалия;
- костные патологии: остеопороз, артроз, остеопатия, туберкулез, сифилис, артрит, остеомиелит, остеит, рак кости, болезни генетического характера.
Симптоматика травмы
При возникновении открытого перелома повреждение наблюдается визуально, что не упрощает диагностирование такой травмы. Другое дело — закрытый перелом, когда на разрушение лодыжки указывают косвенные признаки. Выделяются следующие характерные симптомы закрытого перелома лодыжки:
- Хруст, он раздается при появлении чрезмерной нагрузки в момент разрушения кости.
- Болевой синдром возникает в области голеностопного сустава. При переломе со смещением болевой синдром имеет большую интенсивность, не позволяющую наступить на поврежденную конечность. Боль может быть такой силы, что вызывает потерю сознания.
- Отек тканей: щиколотка заметно увеличивается в размере, причем этот симптом проявляется не сразу. Пальпация обнаруживает уплотнение мягкой ткани.
- Гематома вызывается разрушением кровеносных сосудов и внутренним кровотечением в месте поражения. Гематома синеватого оттенка может распространиться вниз вплоть до пяточной зоны.
- Нарушение подвижности сустава — при переломе лодыжки со смещением стопу не удается перемещать, а при попытке это сделать раздается характерный хруст и возникает резкая боль. Этот симптом объясняется сопутствующим поражением суставных элементов (связок, сухожилий, мышц).
Кроме перечисленных симптомов, нередко можно наблюдать неестественный разворот стопы, вызванный её вывихом одновременно с переломом.
Как диагностируется травма?
Установить перелом лодыжки позволяет рентгенограмма голеностопного сустава. Она делается в 3-х проекциях: прямая, косая и боковая съемка. По результатам рентгена устанавливаются следующие параметры травмы:
- вид линии перелома (косая, продольная, спиральная);
- локализация перелома;
- состояние щели сустава при расхождении костей;
- наличие деформации кости в районе суставной щели;
- количественная оценка смещения костей;
- состояние мягких тканей.
В случае перелома лодыжки со смещением сколько элементов сустава еще подверглось повреждению, устанавливается путем дополнительных диагностических исследований. Для этого назначаются компьютерная томография, МРТ, УЗИ голеностопа для оценки состояния тканей и мышц.
Оказание первой помощи
При возникновении перелома лодыжки со смещением важно своевременно принять неотложные меры по оказанию первой помощи. Первое действие – это вызов скорой медицинской помощи, но до приезда бригады следует провести следующие необходимые мероприятия:
- Освобождение сустава от всех сдавливающих факторов (в т. ч. одежды и обуви) и обеспечение состояния полного покоя для пораженной конечности. Следует помнить, что при плотном зажатии сустава уже через 25-30 минут могут возникнуть необратимые процессы некроза тканей из-за отсутствия кровоснабжения.
- Придание пораженному суставу возвышенного положения.
- При открытом переломе необходимо наложить повязку для остановки кровотечения.
- Наложение холодного (ледяного) компресса в область лодыжки.
- Наложение шины из подручного материала: доска, черенок лопаты, лыжа и т.д.
- Прием обезболивающего средства.
Принципы лечения перелома
Консервативное лечение перелома лодыжки заключается во вправлении костей и сустава на свои места и проведении иммобилизации пораженного места с помощью установки гипсовой шины. Процедура вправления производится вручную с применением поддерживающих приспособлений, как правило, при местной анестезии. Гипс накладывается в момент, когда стопа держится относительно голени в правильном положении.
Гипсовая шина накладывается на тыльную сторону голени и всю боковую поверхность ступни. Сверху все фиксируется бинтом. Правильность вправления кости и иммобилизации проверяется повторной рентгенограммой. Когда лечится перелом лодыжки, сколько времени следует сохранять гипсовую иммобилизацию? Такой вопрос возникает у травмированного человека. В среднем, устанавливаются следующие сроки: ребенок до 14-16 лет – 30 суток; человек в возрасте до 45-50 лет – не менее 40 дней; пожилой человек – не менее 60 суток. Окончательный срок может установить только врач с учетом степени поражения и скорости восстановления тканей.
Оперативное лечение проводится при сложных переломах, когда консервативные методы не дают нужного эффекта. Как правило, перелом обоех лодыжек со значительным смещением требует хирургического вмешательства. Когда произошел такой перелом лодыжки со смещением, операция с пластиной становится одним из распространенных методов восстановления целостности сустава. Кроме того, применяются фиксаторы в виде болтов, специальных гвоздей, шурупов.
Реабилитация после перелома лодыжки, особенно после хирургического вмешательства, необходима. Такой процесс продолжается 60-80 дней. Фиксирующие элементы удаляются через 5-8 месяцев. В качестве реабилитационных мероприятий применяется индивидуальный ЛФК, физиотерапевтические процедуры, массаж. Необходимо обеспечить диету с оптимизацией введения кальция. Реабилитация после перелома лодыжки, после снятия гипса, в основном, базируется на лечебной гимнастике с постепенным наращиванием нагрузки.
Перелом лодыжки со смещением, хотя и является распространенной травмой, но бывает и достаточно сложным повреждением. Важно, принять все необходимые меры своевременно и качественно.