Электрокардиография собак. История развития электрокардиографии Первый электрокардиограф

87.

88.

89. Визуальный (~) способ

90. Визуальный (~) способ

91. Визуальный (~) способ

92. Повороты по продольной оси

93. Переходная зона

94. Повороты по продольной оси

95.

96. Повороты по продольной оси

97. Повороты по поперечной оси

98. Повороты по поперечной оси

99.

100. ЭКГ СИНДРОМЫ:

101. ЭКГ СИНДРОМЫ:

102. Нарушения ритма

103. Нарушения ритма

104. Нарушения ритма

105. Нарушения ритма

106. Нарушения ритма

107. Нарушения ритма

108. Нарушения ритма

109. Нарушения ритма

110. Нарушения ритма

111. Нарушения ритма

112. Нарушения ритма

113. ЭКГ СИНДРОМЫ:

ветвь ЛНПГ
Вправо
(>120)
III, aVF
I, aVL

122. Нарушения проводимости (WPW, PQ)

123. АВ тахикардии

124. WPW

125. Нарушения проводимости (WPW, PQ) – таблица Галлахера

126. Нарушения проводимости

143. СРР

144. Наводки на ЭКГ

145. ЭКГ в динамике

146. Описание ЭКГ – НЕ постановка клинического диагноза!

147. Отдельные особые ситуации требующие анализа

148. Легочное сердце

149. Перикардиты

150. Аневризма сердца

151. Миокардит

152. Миокардиодистрофии

153. Гипо-, гипер- К+, Са++

154. Этиология гипокалиемии

155. Передозировка сердечных гликозидов

156. Особенности детской ЭКГ

157. Пороки сердца

158. Ваше ЗАКЛЮЧЕНИЕ

159. Интерпретация ЭКГ

Электрокардиография [электро- (от «электричество») + греческий kardia сердце + grapho писать, изображать] :

1. метод регистрации электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла;
2. раздел кардиологии, изучающий генез электрической активности сердца, ее характеристику в норме и при патологии, а также клинико-диагностическое значение. Некоторые исследователи обозначают электрокардиографию во втором значении как электрокардиологию, но этот термин не получил широкого распространения.

Электрокардиограмма (ЭКГ) - кривая, отражающая динамику разности потенциалов в двух точках электрического поля сердца в течение сердечного цикла. ЭКГ (или отведение ЭКГ) регистрируется электрокардиографом путем получения информации о потенциалах с помощью электродов, помещенных в выбранных двух точках электрического поля сердца. Иногда ЭКГ называют скалярной, поскольку она в отличие от векторной ЭКГ (см. Векторкардиография) не позволяет на основании анализа в одном отведении судить о направлении электродвижущей силы (ЭДС) сердца, представляя лишь информацию о ее величине. Чтобы получить как можно более полное представление о пространственном характере электрических процессов в сердце, отведения ЭКГ принято снимать при различном положении электродов. Каждое отведение характеризуется положением оси (линии между двумя электродами) и полярностью каждого из электродов (полюсов) отведения.

История

Наличие электрических явлений в сокращающейся сердечной мышце впервые обнаружили Р. Келликер и И. Мюллер (1856) на нервно-мышечном препарате лягушки. Шарпи (W. Sharpey, 1880) и Уоллер (A. D. Waller, 1887) первыми записали ЭКГ человека капиллярным электрометром, сконструированным Липпманном (G. Lippmann) в 1873 году Уоллер (1887-1889) предложил схему электрического поля сердца (рис. 1), выдвинул представление о дипольной структуре сердца и электрической оси. Развитие электрокардиографии неразрывно связано с именем голландского физиолога В. Эйнтховена, который в 1903 году создал первый электрокардиограф на базе струнного гальванометра, изобретенного Швейггером (J. S. Schweigger). Электрокардиограф В. Эйнтховена позволил детально, без существенных искажений записать ЭКГ и широко внедрить электрокардиографию в физиологические исследования и клиническую медицину.

В. Эйнтховен с сотрудниками предложил три стандартных отведения от конечностей, описал нормальную ЭКГ, разработал основы векторного анализа ЭКГ, базирующегося на изучении проекций вектора электродвижущей силы сердца на оси стандартных отведений, предложил метод определения электрической оси сердца и угла а, сформулировал правило треугольника и др. Существенный вклад в электрокардиографию внес отечественный физиолог А. Ф. Самойлов, описавший зависимость ЭКГ от фаз дыхания и представивший экспериментальное обоснование возможности кольцевого движения волны возбуждения по миокарду предсердий при мерцательной аритмии. А. Ф. Самойлов изучал вопросы генеза ЭКГ, совместно с А. 3. Черновым в 1930 году описал реципрокный ритм у человека. Большое значение для обоснования метода электрокардиграфии и его внедрения в клинику имели работы Ф. Kpayca, Николаи(G. Nicolai, 1910), Льюиса (Th. Lewis, 1920).

Развитие клинической электрокардиографии связано с именами В. Ф. Зеленина, описавшего ЭКГ при увеличении отделов сердца (1910) и нарушениях сердечного ритма (1915); Смита (Р. М. Smith, 1918), Парди (Н. Е. В. Pardee, 1920), Бейли (R. Вауley, 1942), показавших возможность диагностики инфаркта миокарда; Ротбергера и Винтерберга (С. J. Rothberger, Н. Winterberg, 1917), Венкебаха и Винтерберга (К. Wenckebach, Н. Winterberg, 1927), углубленно изучивших ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости. В 1932 году Уилсон (F. N. Wilson) предложил однополюсные отведения. В 1942 году Гольдбергер (В. Goldberger) разработал усиленные однополюсные отведения от конечностей. С этого же времени в практику вошли грудные отведения ЭКГ, существенно расширившие возможности диагностики.

Первые советские руководства и монографии по электрокардиографии написаны Л. И. Фогельсоном (1928, 1948), П. Е. Лyкомским (1943), В. Е. Незлиным и С. Е. Карпай (1948, 1959), Г. Я. Дехтярем (1951), А. В. Гольцманом и И. Т. Дмитриевой (1960).

Уилсон (1935) ввел понятие об интегральном векторе сердца, отражающем суммарную ЭДС как сумму элементарных ЭДС всех возбудившихся элементов (диполей) миокарда. Он показал изменение интегрального вектора в течение сердечного цикла. Шефер (Н. Schaefer, 1951) и Грант (R. Grant, 1951 -1957) развили векторный анализ ЭКГ, связали изменение ориентации интегрального вектора с распространением возбуждения по различным отделам сердца, дали характеристику ЭКГ в любом отведении как кривой, регистрирующей динамику проекции интегрального вектора на ось данного отведения в течение сердечного цикла (рис. 2, 3).

Теоретические основы электрокардиографии

ЭКГ - периодически повторяющаяся кривая, представляющая собой графическое отображение изменений во времени разности потенциалов между различными точками тела, возникающих вследствие электрических процессов, которыми сопровождается распространение возбуждения по работающему сердцу. Распространение возбуждения по сердцу сопровождается возникновением в окружающем его объемном проводнике (теле) электрического поля. Форма, амплитуда и знак элементов электрокардиограммы зависят от пространственно-временных характеристик возбуждения сердца (хронотопографии возбуждения), от геометрических характеристик и пассивных электрических свойств тела как объемного проводника, от свойств отведений ЭКГ как измерительной системы.

Частота и ритм сердечных сокращений определяются возбуждением, ритмически генерируемым так наз. водителем ритма (см. Пейсмекер), распространяющимся по проводящей системе сердца (см.) и влекущим за собой волну сокращения миокарда.

Проводящая система сердца состоит из мышечных волокон особого строения. В ней различают узлы и пучки. В норме водителем ритма у высших животных и человека является синусно-предсердный узел, расположенный между верхней полой веной и правым ушком предсердия. Отсюда возбуждение распространяется по внутрипредсердным проводящим путям, миокарду предсердий и охватывает предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел, затем, после нек-рой задержки,- пучок Гиса (предсердно-желудочковый, или атриовентрикулярный пучок) с его разветвлениями и волокнами Пуркинье, а также «рабочий» миокард желудочков.

Сформировавшаяся в процессе эволюции очередность возбуждения и задержки волны возбуждения в предсердно-желудочковом узле создают необходимую для наиболее эффективного обеспечения насосной функции сердца последовательность сокращения его отделов и промежуток времени, требующийся для наполнения их кровью. Нарушения последовательности возбуждения разных отделов сердца находят определенное отражение на ЭКГ. Это дает возможность использовать электрокардиографию для весьма точной диагностики различных нарушений ритма и блокады проведения возбуждения, недоступной для других видов исследования, позволяет определить локализацию источника экстрасистолии, диагностировать гипертрофию предсердий и желудочков, выявлять диффузные и очаговые изменения миокарда и другие патологические состояния сердца.

Особенность электрокардиографического метода состоит в том, что отводящие электроды всегда расположены в отдалении от возбужденных клеток. Таким образом регистрируется разность потенциалов в соответствующих, находящихся на более или менее значительном расстоянии одна от другой, точках электрического поля сердца. На практике это расстояние минимально при записи эндокардиальной или эпикардиальной электрограммы и наиболее велико при регистрации стандартных отведений ЭКГ от конечностей. Информация об электрическом генераторе сердца, которую при этом получают, непосредственно связана с точностью представления о его поле, обеспечиваемом анализом ЭКГ, зарегистрированной в тех или иных отведениях.

Суммарный электрический генератор сердца состоит из множества элементарных генераторов - возбужденных клеток, распределенных в пространстве и составляющих фронт волны возбуждения. Число этих клеток и характер их распределения и ходе распространения возбуждения непрерывно меняются. Суммарный генератор имеет поэтому очень сложную переменную структуру, точное количественное описание которой практически неосуществимо. Для приближенного описания используют эквивалентные генераторы (ЭГ) - простые математические модели известной, задаваемой исследователем структуры в виде совокупности источников тока, которые при расположении их в области сердца должны были бы приводить к возникновению электрического поля, воспроизводящего поле сердца. ЭГ тем совершеннее, чем точнее его поле совпадает с полем сердца. Для оценки точности совпадения выбирают критерий эквивалентности. Адекватность модели определяется тем, в какой степени ее компоненты могут быть однозначно определены расчетным путем на основе анализа ЭКГ в данных отведениях (так называемая обратная задача электрографии, то есть построение модели ЭГ по имеющимся ЭКГ).

Из множества предложенных моделей решение обратной задачи наилучшим образом разработано для ЭГ мультипольного типа. Мульти-ноль представляет собой совокупность конечного числа дипольных источников тока с несовпадающими дипольными осями, расположенных в одной точке. При принятых допущениях о свойствах тела как объемного проводника (принимают, что тело - гомогенный изотропный объемный проводник, обладающий активным электрическим сопротивлением) потенциал мультипольного ЭГ в любой точке тела (φ) выражается как сумма величин, зависящих от характеристики мультиполя, определяемой, в свою очередь, величинами потенциалов и направлениями осей составляющих его диполей:

где h(i) - характеристика мультиполя. l(i) - коэффициенты, определяемые измерительными характеристиками отведений, локализацией точек отведений и свойствами проводящей среды, і - порядок мультиполя (мультиполь первого порядки - диполь, второго порядка - квадруполь, третьего порядка - октаполь и т. д.), используемый в данной модели и определяемый задаваемым критерием эквивалентности.

Рис. 1. Схематическое изображение электрического поля сердца (по схеме Уоллера): изопотенциальные линии (а - положительные, б - отрицательные) расположены нормально к силовым линиям (с), исходящим от положительного полюса (+) диполя и направленным к отрицательному полюсу (-). Результирующая ось АБ, или ось тока действия, перпендикулярна к линии нулевого потенциала.

Рис. 2. Схемы отведений электрокардиограммы от конечностей: а - стандартные отведения (треугольник Эйнтховена); проекция вектора Е на ось отведения образуется при опускании на нее перпендикуляров из нулевой точки диполя (О) и из конца интегрального сердечного вектора (Е); проекция нулевой точки разделяет каждую из осей отведения на положительный и отрицательный компоненты; ПР - правая рука, ЛР - левая рука, ЛН - левая нога, е(I), е(II), е(III) - проекции интегрального сердечного вектора соответственно на оси отведения ПР - ЛР, ПР - ЛН и ЛР - ЛН (I, II и III - стандартные отведения). Рядом с осями отведений схематически представлены ЭКГ. Угол α между вектором Е и осью I отведения определяет направление средней электрической оси сердца; б - схема расположения осей усиленных однополюсных отведений от конечностей; aVR, aVL,aVF (сплошные линии); знаками "+" и "-" обозначены положительный и отрицательный полюса отведений.

Первая теоретическая концепция генеза ЭКГ, получившая название «концепция сердечного диполя» была предложена Уоллером (1887) и разработана В. Эйнтховеном (1912). Согласно теории Уоллера - Эйнтховена моментное электрическое состояние работающего сердца может быть представлено так называемым эквивалентным сердечным диполем. Диполем называют совокупность двух точечных электрических зарядов, равных по величине и противоположных по знаку, находящихся на некотором расстоянии друг от друга; последнее может быть сколь угодно малым. Вокруг диполя образуется электрическое поле. Считают, что его силовые линии исходят от положительного полюса (исток) и входят в отрицательный полюс (сток). Перпендикулярно к силовым линиям проходят так называемые изопотенциальные линии, то есть линии, в любой точке которых величина электрического потенциала одинакова. Абсолютная величина потенциала для изопотенциальных линий обусловлена их расположением относительно полюсов диполя (рис. 1). Прямая линия, проходящая через полюса диполя, называется дипольной осью. В. Эйнтховен рассматривал эквивалентный сердечный диполь как гипотетический источник тока в объемном проводнике, сделав при этом ряд допущений, в частности предположив, что эквивалентный диполь расположен в центре грудной клетки как в объемном проводнике, причем этот проводник гомогенен и имеет форму сферы бесконечного радиуса. Эти допущения позволяют рассматривать сердце как эквивалентный диполь неизмеримо малой величины. Если при этом регистрировать разность потенциалов с вершин равностороннего треугольника, за которые В. Эйнтховен принял правую руку, левую руку и лонное сочленение, или лобковый симфиз (в практической электрокардиографии в качестве третьей вершины используется левая нога), можно с помощью несложных расчетов определить величину и направление (то есть векторы) электродвижущих сил. формирующих ЭКГ. В процессе работы сердца величина и направление электродвижущих сил непрерывно меняются, в соответствии с этим изменяется и значение так называемого интегрального вектора сердца, за начало которого принята точка, соответствующая середине расстояния между полюсами диполя.

Согласно Уилсону (F. N. Wilson, 1935), который ввел представление об интегральном векторе сердца, последний является векторной суммой электродвижущих сил огромного множества диполей, хотя, с точки зрения физики, вполне закономерно рассматривать его как вектор ЭДС единого эквивалентного диполя. Проецируя расположенный в пространстве интегральный вектор сердца на треугольник Эйнтховена, лежащий во фронтальной плоскости тела, получают так наз. манифестирующую ось сердца (также являющуюся вектором в данной плоскости). Если спроецировать манифестирующую ось на каждую из сторон треугольника Эйнтховена, получается скалярная величина ЭДС сердца в трех стандартных отведениях в данный момент времени. Эти скалярные величины, регистрируемые на протяжении сердечного цикла, и формируют ЭКГ (рис. 2, а, б).

За I стандартное отведение принято расположение регистрирующих электродов на правой и левой руках, за II - на правой руке и левой ноге, за III - на левой руке и левой ноге. Прямую, соединяющую точки расположения двух электродов противоположной полярности, называют осью данного отведения. Скалярные величины проекции сердечного вектора на стороны треугольника Эйнтховена в каждый момент времени определяются уравнением:

e II = e I + e III

где eI, eII, eIII - алгебраическая величина сигналов, зарегистрированных соответственно в I, II и III стандартных отведениях. Указанное соотношение носит название правила Эйнтховена; его справедливость подтверждается несложными тригонометрическими расчетами. Направление средней проекции интегрального вектора сердца на фронтальную плоскость тела получило название «электрическая ось сердца». Его определяют по соотношению положительных и отрицательных зубцов комплекса в I и III отведениях и считают одним из важных параметров ЭКГ. В клинической Э. стандартные отведения сохраняют свое значение до наст. времени. Позднее были предложены три однополюсных отведения от конечностей, а также шесть однополюсных грудных отведений. Последние предназначены для регистрации проекции вектора дипольного момента сердца на трансверсальную плоскость тела. Индифферентный электрод этих отведений (терминаль Уилсона) объединяет через смешивающие резисторы потенциалы обеих верхних и левой нижней конечностей. Воображаемые оси униполярных отведений соединяют точки наложения дифферентных электродов с центром сердца, который имеет потенциал, близкий к нулю, то есть весьма мало изменяющийся за время сердечного цикла. Двенадцать перечисленных отведений являются общепринятыми в клинической электрокардиографии. На самом деле эти отведения чувствительны и к недипольным компонентам электрического поля сердца, но не обеспечивают возможности количественного определения последних. Для точной регистрация дипольных компонентов разработаны системы ортогональных корригированных отведений. Они отличаются тем, что регистрация ЭКГ производится в трехмерной системе координат, оси X, У, Z которых (оси отведений) взаимно перпендикулярны. Масштабные коэффициенты по осям в хорошо корригированных системах равны между собой, а чувствительность к недипольным компонентам электрического поля сердца отсутствует. Дипольная теория получила широкое признание. Тем не менее для улучшения получаемой диагностической информации создано много других систем отведений ЭКГ. Среди них системы множественных отведений ЭКГ, позволяющие изучать распределение потенциала поверхности тела и его изменения во времени. Исследования, выполненные с использованием различных систем множественных отведений, показали, что по своей структуре электрическое поле сердца намного сложнее поля, которое должно было бы возникнуть под влиянием дипольного источника тока, и что дипольное описание электрического поля сердца - довольно грубое приближение. Поэтому системы ортогональных корригированных отведений, чувствительные лишь к дипольным компонентам поля, содержат хотя и важную, но не исчерпывающую диагностическую информацию. Создание оптимального эквивалентного генератора сердца - одна из важнейших задач современного биофизического направления электрокардиографии.

Электрокардиографические отведения

Для регистрации ЭКГ в клинике принята система, включающая 12 отведений: три стандартных отведения от конечностей (I, II III), три усиленных однополюсных отведения (по Гольдбергеру) от конечностей (aVR, aVL, aVF) и шесть однополюсных грудных (V1, V2, V3, V4, V5, V6) отведений (по Уилсону).

Стандартные отведения. Для регистрации отведений от конечностей (фронтальная плоскость проекции интегрального вектора сердца) электроды устанавливают на правое и левое предплечья и левую голень. При записи ЭКГ в I отведении электрод правой руки соединен с минусом электрокардиографа (отрицательный электрод), электрод левой руки - с плюсом (положительный электрод), ось отведения расположена горизонтально. II отведение регистрируют при расположении отрицательного электрода на правой руке, положительного - на левой ноге, ось отведения направлена сверху вниз и справа налево. Для записи ЭКГ в III отведении отрицательный электрод электрокардиографа помещают на левую руку, положительный - на левую ногу, ось отведения идет сверху вниз и слева направо. Еще В. Эйнтховен с сотрудниками (1913) определил оси стандартных отведений как стороны равностороннего треугольника; в этом случае углы между осями равны 60°. Однако, как показали Бюргер и сотр. (1948), в действительности расположение осей отведений, в том числе стандартных, несколько отличается от их геометрического положения из-за негомогенной электропроводности тканей в направлении отведений, сложной геометрической формы тела (в идеальной модели Эйнтховена принято допущение, что сердце расположено в центре гомогенной сферы бесконечного радиуса) и других факторов. Истинное расположение осей трех стандартных отведений (треугольник Бюргера) строится для каждого отведения с учетом этих факторов (вектора отведения) по формуле Бюргера: проекция вектора сердца на ось отведения, умноженная на длину вектора отведения.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей (рис. 2, б). Отведение aVR: минус - объединенный (индифферентный, по терминологии Гольдбергера) электрод левой руки и левой ноги, плюс (активный электрод) - электрод правой руки, ось идет от середины расстояния между левыми электродами (объединенный электрод) через центр сердца (треугольника) к правой руке. Отведение aVL: минус - объединенный электрод правой руки и левой ноги, плюс - электрод на левой руке, ось проходит снизу вверх и налево. Отведение aVF: минус - объединенный электрод обеих рук, плюс - электрод на левой ноге, ось расположена вертикально положительной половиной между положительными полюсами осей отведений II и III. Таким образом, так называемые однополюсные отведении от конечностей фактически являются двухполюсными, а однополюсными их называют по традиции. Полюса этих отведений лежат на одной оси с «электрическим центром» сердца (центр линии нулевого потенциала электрического поля). Анализ ЭКГ в отведениях от конечностей позволяет характеризовать направление вектора ЭДС во фронтальной плоскости.

Грудные отведения. Так называемые грудные отведения также являются двухполюсными (название «однополюсные» сохраняется по традиции). Отрицательный их полюс (ему соответствует отрицательный электрод электрокардиографа) объединяет электроды правой руки, левой руки и левой ноги (индифферентный электрод, по терминологии Уилсона). Его потенциал близок к нулю, но не равен ему. Топографически его можно совместить с центром сердца. Положительные полюса соответствуют положению грудных электродов, оси проходят между центром сердца и грудными электродами. Грудные (положительные) электроды отведений V1-V6 располагаются следующим образом (рис. 3): отведение V1 в четвертом межреберье по правому краю грудины, V2 - на том же уровне по левому краю грудины, V3 - на уровне IV ребра по левой окологрудинной (парастернальной) линии, V4 - в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, V5 - на уровне V4 по левой передней подмышечной линии и V6 на том же уровне по левой средней подмышечной липни. Оси грудных отведений лежат в плоскости, близкой к горизонтальной; они несколько опущены в сторону положительных электродов осей отведений V5 и V6. Анализ ЭКГ, зарегистрированной в грудных отведениях, позволяет оценить отклонения вектора эдс в горизонтальной плоскости. Двенадцать общепринятых отведений ЭКГ дают основную и в большинстве случаев достаточную информацию об эдс сердца в норме и при патологии.

В электрокардиографии применяются также дополнительные отведения в случаях, когда общепринятые отведения оказываются недостаточными. Необходимость использовать дополнительные отведения возникает, например, при аномальном расположении сердца в грудной клетке, в случае, если типичная клиническая картина инфаркта миокарда не находит четкого отражения в 12 общепринятых отведениях ЭКГ, при нарушениях сердечного ритма, которые не удается идентифицировать на основе анализа ЭКГ в общепринятых отведениях и в некоторых других случаях. Крайние правые грудные отведения V3R - V6R регистрируют справа от грудины симметрично V3-V6 при декстрокардии. Крайние левые грудные отведения - V7 (на уровне V4 - по задней подмышечной линии), V8 и V9 (на том же уровне соответственно по левой лопаточной и паравертебральной линиям) - при задних и боковых инфарктах миокарда. Высокие грудные отведения - V2/1, V2/2, V2/3, V3/4, V3/5, V3/6 (электроды располагаются на два или одно межреберье выше, чем в отведениях V1-V6; надстрочный индекс обозначает межреберье) - при базальных передних инфарктах и низкие грудные отведения - V1/6, V6/2, V6/3, V7/4, V7/5, V7/7. Последние используются при смещении сердца в грудной полости в случае низкого стояния диафрагмы.

Отведение по Лиану (L) или S5 применяют для уточнения диагноза сложных аритмий: его регистрируют при положении рукоятки коммутатора на I отведении, электрод для правой руки располагают во втором межреберье у правого края грудины, электрод для левой руки - у основания мечевидного отростка, справа или слева от него, в зависимости от того, при каком положении электрода лучше выявляется зубец Р.

Отведения по Небу (W. Nehb) записывают при положениях рукоятки переключателя на стандартных отведениях, электроды которых помещают на грудную клетку (рис. 4): электрод для правой руки во втором межреберье у правого края грудины (2), электрод для левой руки (LA) - в точку, находящуюся на уровне верхушечного толчка по левой задней подмышечной линии (2), для левой ноги - на область верхушечного толчка (3). Регистрируют три отведения: D (dorsalis) в положении переключателя на I отведении, A (anterior) - на II отведении, I (inferior) - на III отведении. Оси этих отведений составляют малый треугольник Неба. Отведения Неба часто применяют при проведении велоэргометрической и других функциональных электрокардиографических проб с физической нагрузкой. Значение их как дополнительных для диагностики локальных поражений миокарда дискутабельно. Три отведения (треугольник) Арриги располагаются в сагиттальной плоскости тела. Они не получили широкого применения. Довольно редко регистрируются пищеводные отведения Ео. Активным электродом отведений Ео служит олива дуоденального зонда, соединенная проводом с положительным полюсом электрокардиографа; отрицательным полюсом является объединенный электрод Уилсона. Оливу последовательно устанавливают на трех уровнях: на расстоянии 33 см (Eo33), 35-45 (Eo33-Ео45) и 45- 50 см (Ео45 - Еo50) от верхних резцов. В этих отведениях хорошо регистрируются предсердный зубец Р и изменения ЭКГ при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка. Чаще всего пищеводные отведения применяют для диагностики нарушений ритма сердца, плохо идентифицируемых на ЭКГ в общепринятых отведениях. Изменения предсердного зубца хорошо выявляются также в эндобронхиальных отведениях. Другие дополнительные отведения ЭКГ имеют еще более ограниченное применение.

В научных клинических исследованиях широко применяется метод регистрации ЭКГ в 35 однополюсных грудных отведениях по Мароко (P. Maroko, 1972) и электрокардиотопография - синхронная регистрация ЭКГ в 50 грудных отведениях, предложенная Р. 3. Амировым (1965). Регистрацию ЭКГ в множественных отведениях целесообразно проводить на многоканальных электрокардиографах, анализ таких ЭКГ крайне трудоемок и обычно проводится с применением электронной вычислительной техники. Указанные методы чаще всего применяют для оценки влияния тех или иных лекарственных средств на интенсивность рубцевания очага инфаркта миокарда.

Синхронная регистрация ЭКГ в нескольких отведениях и разработка проблемы автоматизации анализа ЭКГ показали возможность замены 12 общепринятых отведений тремя корригированными ортогональными отведениями ЭКГ. Эти отведения разработаны с учетом асимметрии электрического поля сердца на поверхности тела. Неравномерность потенциалов под электродами компенсируется дополнительными грудными электродами и электрическими сопротивлениями к полюсам отведений, расположенными близко к сердцу. В результате три корригированных отведения X, Y, Z получаются истинно ортогональными (взаимно перпендикулярными) в физическом смысле, то есть зубцы ЭКГ в этих отведениях являются точными проекциями эквивалентного сердечного диполя на три взаимно перпендикулярных оси пространства. Последнее позволяет проводить количественный пространственный анализ корригированных ЭКГ, достаточный для описания динамики эдс сердца в норме и при патологии. Обычно применяют системы корригированных отведений, предложенные Франком (Е. Frank, 1956). а также Мак-Фи и Парунгао (R. McFee, A. Parungao, 1961).

Электрокардиографическая диагностика

Водителем сердечного ритма у здоровых людей является синусно-предсердный узел (рис. 5), от которого возбуждение распространяется по сократительному миокарду предсердий внизу и немного влево (это отражается на ЭКГ формированием предсердного зубца Р) и одновременно по межузловым путям быстрого проведения - к предсердно-желудочковому узлу. Благодаря этому импульс попадает в предсердно-желудочковый узел еще до окончания возбуждения предсердий. В предсердно-желудочковом узле импульсы несколько задерживаются, что позволяет завершить механическую систолу предсердий до начала систолы желудочков, а затем быстро проводятся по предсердно-желудочковому пучку (пучку Гиса), его стволу и ножкам, разветвления которых через волокна Пуркинье передают возбуждение непосредственно волокнам сократительного миокарда желудочков. Возбуждение миокарда желудочков начинается с межжелудочковой перегородки (первые 0,01-0,03 сек. времени, занимаемого комплексом QRS), интегральный вектор которого ориентирован вправо и вперед. В следующие 0,015-0,07 сек. возбуждается миокард верхушек правого и левого желудочков от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям, их передняя, задняя и боковая стенки, и в последнюю очередь возбуждение распространяется на основание правого и левого желудочков (0,06-0,09 сек.). Интегральный вектор (ИВ) сердца в период между 0,04 и 0,07 сек. с момента начала возбуждения желудочков (ИВ 0,06-0,09 сек.) ориентирован влево и вниз к положительному полюсу отведений II и V4, V5; ИВ 0,06-0,09 сек. QRS - вверх и слегка вправо.

На ЭКГ (рис. 6) определяются: изоэлектрическая линия (изолиния), горизонтальный отрезок, записывающийся во время диастолы (между зубцом Т одного из циклов и зубцом Р следующего цикла), зубцы - отклонения кривой вверх (положительные зубцы) или вниз (отрицательные зубцы) от изоэлектрической линии или других горизонтальных сегментов с закругленными или остроконечными вершинами. Предсердный зубец Р, а также относящиеся к желудочковому комплексу зубцы Т и U, имеющие закругленные вершины, иногда называют волнами. Временные промежутки между одноименными зубцами соседних циклов носят название межцикловых интервалов, а между разными зубцами одного цикла - внутрицикловых интервалов. Отрезки ЭКГ между зубцами обозначают как сегменты, если описывается не только их продолжительность, но и конфигурация. Они могут смещаться вверх (элевация) или вниз (депрессия) по отношению к изолинии. Группу зубцов и сегментов, отражающих процесс возбуждения или его фазу в отделах сердца, обозначают как комплекс. Различают зубец Р, отражающий распространение возбуждения по предсердиям, комплекс QRST (желудочковый комплекс), соответствующий возбуждению желудочков и состоящий из комплекса QRS (распространение возбуждения, или деполяризация желудочков) и конечной части (сегмент RS - Т и зубец Т - угасание возбуждения, или реполяризация), а также не всегда регистрируемый зубец U (угасание возбуждения системы Гиса - Пуркинье). В комплексе QRS могут отсутствовать зубцы Q или (и) S (формы RS, QR, R). Могут также регистрироваться два зубца R или S, при этом второй зубец обозначается R’ (формы RSR" и RR") или S".

Рис. 7. Электрокардиограмма здорового человека: ритм синусовый, 60 сокращений в 1 мин.; интервалы: Р - Q = 0,13 сек., Р = 0,10 сек., QRS = 0,09 сек., QRST = 0,37 сек.

Нормальная электрокардиограмма (рис. 7) характеризуется синоатриальным, или синусовым (номотопным), регулярным ритмом с частотой возбуждения желудочков 60-80 в 1 мин. Синусовый ритм определяется по наличию положительного зубца Р в отведениях I, II, aVF, V6, (PI,II, aVF, V6) и двухфазного с положительной первой фазой или положительного P(V1) перед комплексом QRS. Характеристика зубца Р при синусовом ритме зависит от ориентации векторов зубца Р вниз и влево, к положительному полюсу отведений II и V3-6. Регулярность ритма определяется равенством межцикловых интервалов (Р-Р или R-R). При нерегулярном синоатриальном ритме (синусовая аритмия) интервалы Р-Р (R-R) различаются на 0,10 сек. и более. Нормальная продолжительность возбуждения предсердий, измеряемая по ширине зубца Р, равна 0,08- 0.10 сек. Время предсердно-желудочкового проведения - интервал Р-Q (R) - в норме равно 0,12-0,20 сек. Время распространения возбуждения по желудочкам, определяемое по ширине комплекса (QRS, составляет 0,06-0,10 сек. Продолжительность электрической систолы желудочков - интервал QRST (Q-Т), измеряемый от начала комплекса QRS до окончания зубца T,- в норме зависит от частоты ритма (должная продолжительность Q-T). Она подсчитывается по формуле Базетта: Q -T(должная) = К√C где К - коэффициент, составляющий 0,37 для мужчин и 0,39 для женщин и детей, С - продолжительность сердечного цикла (величина интервала R-R) в секундах. Увеличена или уменьшение интервала Q- Т более чем на 10% является признаком патологии. Нормальный зубец Р наиболее высок (до 2- 2,5 мм) во II отведении; он имеет полуовальную форму. Зубец Р (I, aVF, V2-V6) положительный, ниже РII. Зубец P(aVR) отрицательный, Р(V1) двухфазный с первой большей положительной фазой. Зубцы Р(III) и Р(aVL) положительные низкие (иногда неглубокие отрицательные). Комплекс QRS, в соответствии с направлением векторов возбуждения межжелудочковой перегородки (вправо, вперед), свободных стенок левого желудочка (влево, вниз) и основания желудочков (вверх, вправо), состоит в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V5-V6 из маленького начального отрицательного зубца Q (не более 0,03 сек.), высокого зубца R и маленького конечного отрицательного зубца S. Такая форма обусловлена нормальным расположением средней электрической оси сердца - среднего вектора QRS (AQRS) во фронтальной плоскости отведений от конечностей вниз и влево - к положительному полюсу II отведения и левых грудных. Соответственно наиболее высок зубец Я в отведениях II, V4, V5. Также положительным регистрируется нормальный зубец T(I,II,III, aVL, aVF, V3-V6). Одинаковая ориентация AQRS и AT во фронтальной плоскости объясняет большую амплитуду зубца Т в тех отведениях, где выше зубец R (напр., во II отведении). В отведении aVR основной зубец комплекса QRS (зубец S) и зубец T - отрицательные, так как соответствующие векторы направлены к минусу этого отведения. В отведении V1 регистрируется комплекс rS (строчной буквой обозначают зубцы относительно малой амплитуды, когда необходимо специально подчеркнуть соотношение амплитуд), в отведениях V2 и V3 - комплекс RS или rS. Зубец R в грудных отведениях увеличивается справа налево (от V1 к V4-5) и далее несколько уменьшается к V6. Зубец S уменьшается справа налево от V2 к V6. Равенство разнонаправленных зубцов в одном отведении (напр., R и S) по Гранту определяет переходную зону - отведение в плоскости, перпендикулярной среднему пространственному вектору комплекса QRS. В норме переходная зона комплекса QRS находится между отведениями V2 и V4. Зубец может быть как положительным, так и отрицательным, зубец Т(V2) обычно положительный. Зубец Т наиболее высок в отведениях Vз или V4. Зубцы Т(V5) и Т(V6) положительные; они ниже, чем T(V4) но выше, чем Т(V1). Сегмент RS - Т во всех отведениях от конечностей и в левых грудных отведениях регистрируется на уровне изоэлектрической линии. Небольшие горизонтальные смещения (вниз до 0,5 мм или вверх до 1 мм) сегмента RS-T у здоровых людей возможны, особенно на фоне тахикардии или брадикардии, но необходимо во всех случаях исключать патологический характер подобных смещений путем динамического наблюдения, проведения функциональных проб или сопоставления с клиническими данными. В отведениях V1, V2, V3 сегмент RS-T расположен на изоэлектрической линии или смещен вверх на 1-2 мм.

Варианты нормальной ЭКГ определяются в основном расположением сердца в грудной клетке. Они рассматриваются условно как повороты сердца вокруг трех осей: передне-задней (определяется по положению AQRS - нормальное, горизонтальное, вертикальное, отклонение электрической оси влево и вправо), продольной (по и против часовой стрелки) и поперечной (поворот верхушкой сердца вперед или назад).

Положение электрической оси (рис. 8) определяется по величине угла α (см. рис. 2): нормальное положение - α от + 30 до + 69°, горизонтальное - α от 0 до +29°, вертикальное - α от +70 до +90°, отклонение влево - α от - 1 до -90°, вправо - α от +91 до ±180°. При горизонтальном положении электрической оси сердца зубец R(I) высокий (AQRS параллельна оси I отведения), выше, чем зубец R(II); R III < S III; R (aVF) ≥ S(aVF).

При отклонении электрической оси влево R I > R II > R (aVF) < S(aVF) (r III < S III). При вертикальном положении и отклонении AQRS вправо R I низкий, увеличивается S I и R III. Угол α определяется построением в системе осей стандартных отведений или по специальным схемам и таблицам после получения алгебраической суммы амплитуд зубцов комплекса MRS в любых двух отведениях от конечностей (обычно в I и III).

На ЭКГ при повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке для начальной части желудочкового комплекса характерна форма RS (I, V5, V6 и qR III). При повороте против часовой стрелки регистрируются qR (I, V5, V6) RS III, умеренное увеличение R (V1V3) (RS V1, RS V3) без смещения переходной зоны. Поворот сердца верхушкой вперед отображается формой qR в отведениях I, II и III. Для поворота сердца верхушкой назад, или типа S I , S II, S III, характерна начальная часть желудочкового комплекса, имеющая форму RS I, RS II, RS III.

Изменения на электрокардиограмме при некоторых патологических состояниях. Декстрокардия вследствие зеркального относительно сагиттальной плоскости изменения топографии сердца и смещения его вправо обусловливает ориентацию AP, AQRS и АТ вправо, то есть к минусу I отведения и к положительному полюсу III отведения. На ЭКГ регистрируется глубокий зубец S I (rS I), отрицательные зубцы Р I и T I, высокий зубец R III и положительные зубцы Р III и T III, грудных отведениях уменьшение вольтажа QRS в левых позициях при углублении зубца S(v5,6). При взаимном перемещении электродов правой и левой руки на ЭКГ в I и III отведениях регистрируются зубцы обычной формы и направления. Такая замена электродов и регистрация дополнительных грудных отведений V(3R), V(4R), V(5R), V(6R) позволяют подтвердить заключение и выявить или исключить другую патологию миокарда при декстрокардии. В отличие от декстрокардии при декстроверсии зубец P I,II,V6 положительный, начальная часть желудочкового комплекса имеет форму qR1, V6 и RSV (3R).

Изменения ЭКГ при гипертрофии того или иного отдела сердца обусловлены увеличением его эдс и вследствие этого увеличением и отклонением в сторону гипертрофированного отдела вектора суммарной эдс сердца. При этом увеличенный средний, конечный или (реже) начальный вектор проецируется на параллельные ему оси отведений зубцами увеличенной амплитуды (высокие зубцы P, R или глубокий зубец S) или измененной формы. При гипертрофии некоторых отделов сердца определяется небольшое уширение соответствующего зубца или его внутреннего (интринсикоидного) отклонения, то есть времени от начала зубца Р или желудочкового комплекса до момента, соответствующего максимуму их положительного отклонения. При гипертрофии желудочков может измениться конечная часть желудочкового комплекса: смещается вниз сегмент RS - Т и становится ниже или инвертируется (становится отрицательным) зубец Т в отведениях с высоким R. Такое изменение формы желудочкового комплекса обозначают как дискордантность (разнонаправленность) сегмента RS - Т и зубца Т по отношению к зубцу R. Наблюдается также дискордантность сегмента RS- Т и зубца Т по отношению к зубцу S в отведениях с глубоким зубцом S.

Рис. 9. Электрокардиограмма при гипертрофии левого предсердия: зубец Р уширен (0,14 сек.), P I, V4-V6 двугорбый, P II с уплощенной вершиной; внутреннее отклонение зубцов P I, V6 равно 0,10 сек., двух фазный с увеличенной отрицательной фазой.

При гипертрофии левого предсердия (рис. 9) зубец Р расширяется до 0,11 - 0,14 сек., становится двугорбым (Р mitrale) в ряде отведений от конечностей (I, II, aVL) и левых грудных отведениях, реже уплощается его вершина, увеличивается амплитуда второй вершины. Время внутреннего отклонения зубца P I,II,V6 > 0,06 сек., иногда отклоняется влево ось зубца Р или ось его второй половины. Наиболее частым и достоверным признаком гипертрофии левого предсердия служит увеличение отрицательной фазы PV1(+РV1 < -PV1), реже появление второй отрицательной фазы P (V2,V3).

Рис. 10. Электрокардиограмма при гипертрофии правого предсердия и правого желудочка у больного с хроническим легочным сердцем (S - тип ЭКГ). Зубец P II,III,aVF высокий (P II>=2,5 mm), нормальной ширины (0,09 сек.), слегка заострена вершина P (III aVF), AP вертикальная. угол а >= 90°. Тип RS (I-III, V1-V6) со смещением переходной зоны влево R (V4,6) < S (V4,5).

Гипертрофия правого предсердия (рис. 10) характеризуется увеличением амплитуды и остроконечной формой зубца P II,III,aVF (P pulmonale), АР имеет вертикальное положение, реже отклонена вправо, иногда слегка увеличивается зубец S(V1V2).

Рис. 11. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка c признаками его систолической перегрузки: комплекс QRS(V5,6) формы R (отсутствуют Q (V5,6) и S (V5,6); R (V5,6) > R(V4); R I > R II >= R III < S III (угол a = + 16°), S (V1V1) - глубокий, R (V5) + S (V3) >= 45 мм, RS - T I,II, aVL, V4 - V6 смещен вниз, Т (V4-V6) отрицательный, асимметричный. Определяются также признаки гипертрофии левого предсердия.

При гипертрофии левого желудочка на ЭКГ регистрируется (рис. 11) высокий зубец R в левых грудных отведениях и глубокий зубец S V1V2 . При типичных для гипертрофии левого желудочка формах qR и R комплекса QRSv9 или обычной форме qRs высокоспецифичным признаком является R (V6)>=R (V4); несколько менее надежные признаки R (V5)>R (V4), форма qR (V6) при смещении переходной зоны вправо, ряд критериев Соколова - Лайона - R (V5) + S (V1,2) > 35 мм (для лиц старше 40 лет) и более 40-45 мм (для лиц до 40 лет), R (V5,4,6) > 25 mm, S (v 1,2)> 20 mm, R (aVL)> 11 mm и др. При левожелудочковой гипертрофии чаще наблюдается горизонтальное положение или отклонение влево AQRS, но оно может быть нормальным и даже вертикальным. Подтверждением гипертрофии левого желудочка и указанием на ее выраженность, наличие вторичных дистрофических изменений миокарда являются дискордантные изменения сегмента RS-T и зубца T. В отведениях V(5,6) I, aVL при отклонении AQRS влево сегмент RS-T смещен вниз от изолинии, в отведениях с глубоким зубцом S (V1, V2,III и др.) сегмент RS-T смещен вверх, зубец Т высокий положительный. Менее выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса при левожелудочковой гипертрофии характеризуются снижением зубца Т в левых грудных отведениях; при этом Т (V1)> T (V6).

Значительное увеличение амплитуды зубца P(V1,V2,V3) часто при нормальном положении AP наблюдается при врожденных пороках сердца (Р congenitale). Комбинированная гипертрофия обоих предсердий нередко отражается на ЭКГ (рис. 12) сочетанием ряда описанных выше признаков гипертрофии каждого из предсердий: одновременное уширений зубца Р и увеличение амплитуды заостренных P (II,III,aVF), расщепление P (I,V6), увеличение и положительной, и отрицательной фазы P(V1) .

Практическое значение имеет предпринятая Кабрерой и Монроем (Е. Cabrera, J. R. Monroy, 1952) попытка определить по изменениям ЭКГ тип хронической гемодинамической перегрузки желудочка, лежащей в основе развития его гипертрофии. При диастолической (изотонической) перегрузке левого желудочка (недостаточность аорты или митрального клапана и другие пороки сердца) комплекс QRS (V5V6) часто имеет форму QR с высоким зубцом R и нередко с углубленным зубцом Q нормальной ширины. Зубец Т может быть высоким положительным (Т Cabrera), чаще у молодых людей. В. И. Маколкин (1973) отметил снижение и инверсию зубца одновременно с уменьшением глубины зубца Q (V5V6) по мере прогрессирования поражения сердца у таких больных. При систолической (изометрической) перегрузке левого желудочка (например, при стенозе устья аорты) чаще всего наблюдается форма R (V5V6) или qR (V5V6) c очень маленьким q(V6), смещение сегмента RS-T(V5V6) вниз и отрицательный зубец T (V5V6). В правых грудных отведениях регистрируется rS и иногда QS с приподнятым сегментом RS-Т и положительным асимметричным зубцом Т.

Рис. 12. Электрокардиограмма при гипертрофии правого желудочка и обоих предсердий. Отклонение AQRS вправо, QRS (V1) формы R3, S (v1) < S (V2V3), RS - T (II,III,V1-V4) смещен вниз, Т (II,III,aVF,V1-V4) отрицательный. Зyбец P уширен (0,14 сек.); расщеплен в отведении II, зубец Р двухфазный с увеличенной отрицательной фазой в III, V1, aVF; P(V2V3) - высокий, заостренный.

Гипертрофия правого желудочка на ЭКГ (рис. 12) представлена высоким зубцом R (V1) (типы qR, R, Rs, RS) или R (V1) (типы rSR", RSR", rR" при нормальной ширине QRS) и глубоким зубцом S (V4) (типы rS, RS, Rs при смещении влево переходной зоны). При типах qR, R, Rs и rS (V1) обычно регистрируется депрессия сегмента RS-T(V1) и инверсия зубца T(V1). При типе RS(V1) - амплитуда S (V1) < S (V2V3). Электрическая ось сердца обычно отклонена вправо или расположена вертикально угол a > +100° служит признаком гипертрофии правого желудочка, если нет блокады левой задней ветви пучка Гиса. Описанная форма ЭКГ при гипертрофии правого желудочка наблюдается при пороках сердца и в отдельных случаях тяжелого хронического легочного сердца (типы qR, RS, Rs(V1)). В большинстве случаев хронического легочного сердца регистрируется S-тип ЭКГ (см. рис. 10) с выраженным зубцом S(V1) и низким зубцом r(V1). В этих случаях наличие гипертрофии правого желудочка подтверждается смещением переходной зоны влево или уменьшением амплитуды S(V1) (Sv1< < 3 mm и меньше Sv2v3), или типом rSr"(V1), или отклонением AQRS вправо. Признаки систолической (qRv1, RSv1) и диастолической (RSR"v1) перегрузок на фоне гипертрофии правого желудочка имеют диагностическое значение лишь при врожденных пороках сердца.

Комбинированная гипертрофия обоих желудочков не всегда находит отражение на ЭКГ, иногда регистрируются лишь признаки гипертрофии левого желудочка. В редких случаях удается обнаружить редуцированные признаки право- и левожелудочковой гипертрофии.

Рис. 13. Электрокардиограмма при синдроме Вольффа - Паркинсона - Уайта: интервал Р- Q равен 0,11 сек., комплекс QRS в отведениях II, III, aVF, V3 - V6 начинается Дельта-волной (0,06-0,08 сек.), направленной вверх, а в отведениях I, aVL - вниз; ширина QRS равна 0,13 сек.

Синдром (феномен) Вольффа -Паркинсона - Уайта, являющийся одной из разновидностей синдрома преждевременного возбуждения желудочков (см. Вольффа - Паркинсона - Уайта синдром), обусловлен преждевременным распространением возбуждения из предсердий через дополнительные пути быстрого проведения импульса (пучок Кента, волокна Махейма) в базальные отделы одного из желудочков или межжелудочковой перегородки. В соответствии с этим преждевременное возбуждение миокарда желудочков на ЭКГ выражается дельта-волной (низкоамплитудные колебания) в начале уширенного ею комплекса QRS и укорочением интервала Р-Q (рис. 13). В типичных случаях синдрома Вольффа - Паркинсона - Уайта продолжительность A-волны составляет 0,04-0,08 сек., P-Q -0,08- 0,11 сек., комплекс QRS 0,12-0,15 сек. При атипичном течении этого синдрома возбуждение проводится в желудочек через волокна Махейма; при этом дельта-волна занимает 0,02-0,03 сек., интервал Р-Q не укорочен, комплекс QRS не уширен. Преждевременное синхронное возбуждение обоих желудочков (через пучки Тореля и Джеймса) проявляется на ЭКГ укорочением интервала Р-Q (ниже 0,11 сек.) без изменения комплекса QRS. Укорочение интервала Р-Q (R) может возникнуть и вследствие других причин (ускорение проведения по предсердно-желудочковому узлу, по внутрипредсердным проводящим путям), поэтому такое изменение ЭКГ рекомендуется называть синдромом укороченного интервала Р-Q (P-R), по терминологии (1980) и классификации нарушений ритма сердца (1982) группы экспертов ВОЗ. При синдроме Вольффа - Паркинсона - Уайта и других синдромах короткого интервала Р-Q часто возникают пароксизмальные нарушения ритма сердца.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости (см. Блокада сердца) классифицируются на основании концепции о трехпучковом строении внутрижелудочковой проводящей системы. Согласно этой концепции пучок Гиса (ствол предсердно-желудочкового пучка) делится на три функционально самостоятельные ветви (см. рис. 5): левую переднюю (передняя ветвь левой ножки), левую заднюю (задняя ветвь левой ножки) и правую (правая ножка). Основные ветви делятся в субэндокардиальном слое миокарда на многочисленные мелкие разветвления, которые оканчиваются проводящими мышечными волокнами Пуркинье.

Между периферическими разветвлениями передней и задней левых ветвей (ветви левой ножки) имеется сеть анастомозов проводниковых волокон, по к-рым в случае блокады одной из них возбуждение быстро (за 0,01- 0,02 сек.) распространяется из непораженной ветви в блокированную область. Это обусловливает нормальную ширину комплекса или незначительное его уширение (до 0,11 сек.) при блокаде одной из левых ветвей. Он становится шире (0,11-0,13 сек.) при сочетании блокады левой ветви с блокадой анастомозов. Между правой и левыми ветвями анастомозов нет, поэтому при блокаде правой ветви или обеих левых ветвей комплекс QRS значительно уширен (0,12 сек. и более). Термином «блокада ветви пучка Гиса» обозначают прекращение проведения импульса по одной ветви, а термином «неполная блокада ветви» - замедление проведения по ней или прекращение проведения по части ее разветвлений. Блокада ветви может быть постоянной (на данной ЭКГ или на нескольких) и непостоянной (перемежающейся, интермиттирующей).

Рис. 14.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса на ЭКГ (рис. 14, а) характеризуется в I отведении комплексом qR, в III отведении - комплексом rS и выраженным отклонением влево (угол а >= -30°). При блокаде девой задней ветви регистрируется комплекс RS1 и qR III с отклонением электрической оси вправо (а>= +90°). Диагноз блокады левой задней ветви можно поставить по ЭКГ, только если ее признаки появляются в динамике в течение непродолжительного периода между последовательно зарегистрированными ЭКГ. Во всех других случаях для этого заключения необходимо по клин. данным исключить гипертрофию правого желудочка и вертикальное положение сердца, при которых на ЭКГ регистрируются идентичные изменения. Блокада правой ножки на ЭКГ (рис. 14, б) характеризуется уширением комплекса QRS до 0,12 сек. и более, широким зубцом S I,v6 (qRS I,v6) и комплексом RSR" (V1) с широким и высоким R 1/V1. Положение электрической оси нормальное, вертикальное или горизонтальное. Зубец Т(V1) отрицательный. При неполных блокадах любой из левых ветвей форма комплекса QRS в I и III отведениях такая же, а отклонение AQRS влево или вправо меньше, чем при полной блокаде соответствующей ветви. Для их точной диагностики необходимо проанализировать динамику конфигурации комплекса. Неполная блокада правой ножки характеризуется шириной комплекса QRS, равной 0,08-0,11 сек., комплексом rSr (V1) или rSR (V1) с небольшим уширением зубца r (V1) или S (1,V3,aVL), либо появлением комплекса rSr" + + Sr" (V1) в динамике.

Блокада двух ветвей (двухпучковая блокада) пучка Гиса ведет к запаздыванию возбуждения либо правого желудочка и одной из стенок левого (блокада правой и одной из левых ветвей), либо всего левого желудочка (блокада обеих ветвей левой ножки). При блокаде правой и одной из левых ветвей на ЭКГ регистрируются признаки блокады каждой из них (рис. 14, в), так как блокированная стенка левого желудочка возбуждается с меньшей задержкой, чем правый желудочек: ширина QRS>0,12 сек., признаки блокады правой ножки сочетаются со значительным отклонением AQRS влево (при одновременной блокаде левой передней ветви) или вправо (при сочетании с блокадой девой задней ветви). При блокаде обеих левых ветвей (блокада левой ножки) обе стенки левого желудочка возбуждаются приблизительно с одинаковым опозданием, поэтому на ЭКГ признаки блокады каждой из этих ветвей четко не регистрируются, и комплекс QRS имеет весьма своеобразную форму (рис. 14, г) - широкий зубец R I,V6 (ширина> 0,12 сек.) с уплощенной или зазубренной вершиной (зубец Q (V5) отсутствует) и широкий глубокий зубец Sv1v2 (rS или QS); сегмент RS-Т и зубец T в отведениях I, V1, V2 и V3 резко дискордантны основному зубцу комплекса QRS.

При блокаде всех трех ветвей (трехпучковая блокада) возникает неполная или полная атриовентрикулярная блокада дистального уровня. При дистальной атриовентрикулярной блокаде I пли II степени на ЭКГ наряду с удлинением интервала Р-Q или блокированием отдельных желудочковых комплексов регистрируются признаки блокады двух ветвей пучка Гиса. Полная дистальная атриовентрикулярная блокада характеризуется возникновением собственно желудочкового (идиовентрикулярного) замещающего ритма с аберрантной (резко измененной) формой желудочкового комплекса по типу двухпучковой блокады.

Во время приступа стенокардии (см. Стенокардия), а в части случаев после окончания болей или в межприступном периоде на ЭКГ регистрируется депрессия сегмента RS-T и снижение или инверсия зубца Т. Эти изменения ЭКГ связаны с ишемией наиболее уязвимых в отношении кровоснабжения субэндокардиальных и частично интрамуральных слоев миокарда стенки левого желудочка. Кратковременная элевация сегмента RS - Т наблюдается при так называемой стенокардии Принцметала (см. Стенокардия). Элевация сегмента RS-Т отражает кратковременную трансмуральную ишемию. При стенокардии на ЭКГ нередко выявляются также различные виды нарушения сердечного ритма и проводимости. Однако более чем у половины больных стенокардией в межприступном периоде на ЭКГ могут полностью отсутствовать признаки ишемии миокарда или их трудно идентифицировать на фоне других изменений ЭКГ (например, изменений сегмента RS-T и зубца Т при гипертрофии левого желудочка). В таких случаях для выявления скрытой коронарной недостаточности применяют функциональ ные электрокардиографические пробы. Наибольшее распространение получили электрокардиографические пробы с дозированной физической нагрузкой: велоэрго метрическая проба, проба на тредмиле (см. Эргография) и др. Эти пробы, как и фармакологические с применением дипиридамола (курантила), изопреналина или эргометрина, а также гипоксемическая проба моделируют стенокардию у больных ишемической болезнью сердца. На ЭКГ положительный результат пробы характеризуется появлением описанных выше признаков ишемии миокарда и аритмий, а клинически - приступом стенокардии или ее эквивалентов. Электрокардиографическая проба с нитроглицерином дает разнонаправленные изменения, которые весьма сложно интерпретировать. Применяют ее преимущественно в случаях измененной исходной ЭКГ. Ортостатическая проба (см. Ортостатические пробы) имеет ограниченное применение. При этой пробе снимают ЭКГ больного в горизонтальном положении, затем в вертикальном - сразу после вставания и далее через 30 сек., 3, 5, а иногда и 10 мин. неподвижного стояния. Проба считается положительной при депрессии на ЭКГ в ортостазе сегмента S-T и инверсии зубца T. Все функциональные электрокардиографические пробы проводят утром натощак или через 3 часа после завтрака. Окончательное решение о проведении пробы принимают в день ее проведения, после регистрации исходной ЭКГ. Снятие следующих ЭКГ зависит от времени возникновения изменений в миокарде под влиянием пробы.

В диагностике инфаркта миокарда (см.) электрокардиография играет наряду с клиникой ведущую роль. С ее помощью выявляют специфические диагностические симптомы, определяют локализацию, обширность, глубину поражения и оценивают динамику инфаркта. Развивающиеся в очаге инфаркта миокарда поражения имеют три зоны морфологических изменений: зону некроза в центре (ближе к внутренним слоям), зону резкой дистрофии («повреждения») и зону ишемии миокарда по периферии очага. Это обусловливает отклонение вектора Q (первой половины комплекса QRS) и вектора Т в сторону, противоположную зоне инфаркта, а вектора S-T в сторону направления этой зоны. Соответственно на ЭКГ в отведениях с положительным полюсом (рис. 15) над очагом увеличивается и уширяется зубец Q, уменьшается зубец R, сегмент RS-T смещается вверх, зубец Т становится отрицательным симметричным (коронарным). В отведениях с положительным полюсом со стороны сердца противоположной зоне инфаркта, наблюдаются реципрокные (взаимообратные) изменения зубцов ЭКГ: увеличивается зубец R (например, R (V1V2) при заднебазальном инфаркте), уменьшается зубец S, сегмент RS-Т смещается вниз от изолинии, зубец Т становится высоким симметричным.

Рис. 15. Схема генеза электрокардиографических признаков инфаркта миокарда: изображен острый инфаркт задней стенки левого желудочка, начальный вектор возбуждения - Q увеличен и ориентирован в сторону, противоположную очагу некроза, он проецируется к минусу III отведении (увеличенный Q III) и к плюсу отведения V3 (увеличенный R (V2) - реципрокный признак). Вектор S - Т - ориентирован в сторону инфаркта, соответственно сегмент RS - T III приподнят и RS - T(V3) опущен.

Рис. 16

Динамика изменений ЭКГ соответствует стадиям развитии инфаркта. Острейшая стадия в течение первых часов или суток болезни в связи с трансмуральным повреждением стенки желудочка сопровождается резким смещением сегмента RS - Т вверх (рис. 16) - образуется монофазная кривая (все элементы ЭКГ с одной стороны от изолинии). Затем увеличивается амплитуда и ширила зубца Q (через 4-12 часов, реже в конце первых - на вторые сутки инфаркта). Отрицательный коронарный зубец Т появляется не ранее конца первых суток. Увеличение зубца Q, инверсия зубца Т совпадают по времени с некоторым уменьшением элевации RS-T. Наблюдения М. И. Кечкера с сотр. (1970- 1976) показали, что на 3-5-е сутки инфаркта миокарда зубец Т становится менее глубоким, а нередко даже положительным или не претерпевает изменений в течение 5-7 дней. На 8-12-й день заболевания зубец Т повторно инвертируется (ложно-ишемические изменения ЭКГ) или начинает быстро углубляться (в случаях, когда он оставался отрицательным). Одновременно приближается к изолинии сегмент RS-Т. На 14-18-й день положение сегмента RS-Т нормализуется (стойкая элевация его в рубцовой стадии инфаркта - признак аневризмы левого желудочка), а зубец Г достигает максимальной глубины (окончание острой - начало подострой стадии инфаркта миокарда). Повторная инверсия зубца Т, по-видимому, обусловлена аутоиммунной реакцией миокарда, окружающего организующийся патологический очаг. В подострой стадии заболевания глубина зубца Т вновь уменьшается; в части случаев он становится положительным или изоэлектричным.

Рис. 17. Электрокардиограмма при остром перикардите в динамике: а - на второй день болезни (конкордантное смещение вверх сегмента RS-T); б - на пятый день (смещение RS - Т несколько уменьшилось, появился отрицательный T; в - на 12 -й день (RS - Т менее приподнят, T углубился, амплитуда зубца R слегка уменьшилась, зубец Q не увеличился).

Распространенность инфаркта миокарда удовлетворительно определяется числом отведений, в которых регистрируются характерные изменения ЭКГ (прямые и реципрокные). Более точную информацию о распространенности инфарктов передней локализации позволяет получить регистрация множественных про кардиальных отведений. Признаком трансмурального инфаркта миокарда, а также аневризмы левого желудочка служит зубец (исчезновение зубца R) в тех отведениях, где в норме регистрируется высокий зубец R. При интрамуральном (мелкоочаговом и крупноочаговом) инфаркте миокарда комплекс QRS обычно не изменяется (иногда снижается амплитуда зубца R), главным электрокардиографическим признаком является отрицательный «коронарный» зубец Т, регистрируемый в течение 3 недель и более. Сравнительно большая длительность этих изменений и обычно наблюдаемая повторная инверсия зубца Т позволяет отличать интрамуральный инфаркт от острой ишемии с очаговой дистрофией миокарда. Для субэндокардиального инфаркта миокарда характерна значительная депрессия сегмента RS-T с последующим формированием отрицательного зубца Т. Все формы острой коронарной недостаточности могут привести к нарушению внутрижелудочковой проводимости, к-рое нередко затрудняет диагностику очаговых изменении. При инфаркте миокарда часто наблюдаются также различные виды аритмии и нарушения предсердно-желудочковой проводимости.

Вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия часто проявляется инверсией зубца Т и депрессией сегмента RS-T. Эти изменения ЭКГ обычно не соответствуют клинике заболевания (появлению и исчезновению болей в области сердца). Они нередко сохраняются на ЭКГ многие месяцы и даже годы, хотя их выраженность меняется. Для дифференциальной диагностики вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и ишемической болезни сердца применяют фармакол. электрокардиографические пробы с препаратами калия и блокаторами β-адренергических рецепторов (обзидан и др.). Исчезновение отрицательных зубцов Т и депрессии сегмента RS- Т через 60-90 минут после приема этих препаратов расценивается как положительный результат пробы (считается характерным для вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии).

При миокардите (см.) на ЭКГ регистрируются изменения зубца Т от снижения вольтажа до инверсии. При проведении электрокардиографических проб с препаратами калия и β-блокаторами зубец Т остается отрицательным. Нередко определяются нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.) и проводимости.

Перикардит (см.) характеризуется в острой стадии значительной элевацией сегмента RS-T (повреждение субэпикардиальных слоев миокарда). Часто эта элевация сегмента RS- Т во всех стандартных и грудных отведениях носит конкордантный (однонаправленный) характер. Однако может наблюдаться и дискордантное смещение. Комплекс QRS при фибринозном перикардите не изменен (рис. 17). В дальнейшем (через 2-3 недели) наблюдается инверсия зубца T. смещение сегмента RS-T постепенно уменьшается. При накоплении экссудата резко уменьшается амплитуда зубцов комплекса QRS и других зубцов во всех отведениях. Иногда регистрируется альтернация комплекса QRS, под которой понимают регулярное чередование желудочковых комплексов, имеющих две несколько различные амплитуды и формы. Небольшая деформация одного из комплексов обусловлена главным образом определенным видом неполной внутрижелудочковой блокады. При слипчивом перикардите сегмент RS-T и зубец Т нередко дискордантны основному зубцу комплекса QRS; определяются признаки перегрузки предсердий.

Рис. 18. Электрокардиограмма при тромбоэмболии легочной артерии:RS I и QR III при уширении S I и R III, в отведении V1 комплекс rSr" (синдром S I, Q III и неполная блокада правой ветви пучка Гиса); сегмент RS - Т приподнят одновременно в отведениях III, aVF и V1; зубец Т отрицательный в отведениях III и V1-V3.

Тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий, вызывая синдром острого легочного сердца (см. Легочное сердце), обусловливает острую перегрузку, гипоксию и дистрофию правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Поражение последней часто ведет к развитию электрокардиографического синдрома Мак-Гинна - Уайта - SI QIII (RS I, QR III), который рассматривается как проявление неполной или полной блокады левой задней ветви пучка Гиса (рис. 18). Значительно реже возникает неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса. Наиболее частыми электрокардиографическими признаками тромбоэмболии крупных ветвей легочного ствола являются смещение вверх сегмента RS - Т одновременно в отведениях III, aVF и V 1,2 (реже V3, v4), а также инверсия зуб ца T (III, aVF,V1-V3). Эти изменения возникают быстро (в течение десятков минут) и нарастают в течение первых суток. При благоприятном течении заболевания они исчезают за 1-2 недели, лишь инверсия зубца Т сохраняется иногда 3-4 недели.

Рис. 19. Электрокардиограмма при передозировке дигоксина: неполная атриовентрикулярная блокада второй степени с периодами Самойлова - Венкебаха (5: 4), интервал Q - Т укорочен (0,32 сек., при должном 0,35 сек.), сегмент RS - Т «корытообразно» смещен вниз от изолинии.

Применение некоторых лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, хинидин, новокаинамид, мочегонные средства, кордарон и др.) может привести к изменениям ЭКГ. Одни из них отражают наличие терапевтического эффекта (например, при лечении гликозидами укорочение интервала Q-Т, депрессия сегмента RS- Т, снижение зубца Т и нормализация частоты сердечных сокращений), другие (рис. 19) указывают на интоксикацию вследствие передозировки препарата (например, при гликозидной интоксикации появление желудочковых экстрасистол, особенно политопных, или бигеминии, атриовентрикулярной блокады и других изменений ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков).

Электрокардиография в диагностике нарушений сердечного ритма и проводимости играет первостепенную роль. Оценка ЭКГ при аритмиях (см. Аритмии сердца) проводится прежде всего на основании измерения и сопоставления межцикловых и внутрицикловых интервалов в записях в течение 10-20 сек., а иногда и более длительных. Важное значение при этом имеет и анализ конфигурации и направления зубца Р и зубцов комплекса QRS, в том числе векторный пространственный их анализ. С этой точки зрения целесообразна синхронная регистрация отведений I, II, III и V1 (или I, III и V1), а также отведения Лиана (см. выше). В некоторых случаях для точного диагноза рекомендуется регистрация электрограмм пучка Гиса, а также внутрипредсердных и внутрижелудочковых электрограмм (см. Мерцательная аритмия, Пароксизмальная тахикардия, Экстрасистолия).

Все вышеизложенное указывает на большую диагностическую ценность электрокардиографии в отношении широкого спектра клинических форм и синдромов, особенно различных форм ишемической болезни сердца, миокардита и перикардита, гипертрофии, острых перегрузок различных отделов сердца и нарушений сердечного ритма и проводимости. Достоинством метода является возможность его применения в любых условиях и безвредность для больного. Эти качества привели к широкому внедрению электрокардиографии в практическую медицину.

Особенности электрокардиографии у детей

Для регистрации ЭКГ у детей можно использовать любые современные одноканальные или многоканальные электрокардиографы; для записи ЭКГ у плода применяют более чувствительные приборы, напр, отечественный аппарат ЭМП2-01. ЭКГ записывают обычно в 12 общепринятых отведениях. Для отведений от конечностей у новорожденных применяют прямоугольные или овальные электроды размером 3x2 см, у детей до 7-8 лет - размером 4x3 см. Для регистрации грудных отведений у новорожденных используют круглые электроды диаметром 5 мм, у детей до 3 лет - электроды диаметром 10-15 мм, у детей до 7-8 лет - 15-20 мм. При записи ЭКГ у детей старше 8 лет пользуются электродами таких же размеров, как и у взрослых.

ЭКГ у плода регистрируют непрямым методом (оба электрода располагают на передней брюшной стенке женщины), комбинированным методом (один электрод помещают на переднюю брюшную стенку, а второй - в прямую кишку, влагалище или матку) и прямым методом (электроды устанавливают непосредственно на головку рождающегося плода).

У здоровых детей разного возраста ЭКГ имеет свои особенности. Это зависит от анатомического положения сердца в грудной клетке, соотношения толщины стенок левого и правого желудочков, особенностей нейроэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы. Частота сердечных сокращений у плода в ранние сроки беременности составляет 150-170 в 1 мин., в конце беременности - 120-140 в 1 мин.; продолжительность интервала Р-Q в начале беременности колеблется от 0,06 до 0,12 сек., в поздние сроки беременности - от 0,08 до 0,13 сек.; длительность комплекса QRS возрастает с 0,02-0,03 сек. в ранние сроки беременности до 0,04 -0,05 сек.- в поздние ее сроки. С увеличением срока беременности увеличивается и амплитуда зубцов R, Q, S.

Регистрацию ЭКГ у плода производят для диагностики многоплодия, различных нарушений сердечной деятельности, с целью определения предлежащей части, исключения опухоли, несостоявшегося выкидыша и т. д.

После рождения ребенка на ЭКГ отмечается преобладание электрической активности правого желудочка сердца, что связано с особенностями внутриутробного кровообращения (см. Плод). Электрическая ось сердца отклонена вправо, угол а колеблется между + 90 и +180°. Ритм сердечных сокращений у новорожденных характеризуется выраженной лабильностью. В первые дни жизни наблюдается относительная брадикардия (110-130 сокращений в 1 мин.), затем повышение частоты сердечных сокращений со значительными колебаниями (от 130 до 180 сокращений в 1 мин.). Зубец Р в I и II стандартных отведениях высокий и часто заостренный, особенно у недоношенных. Отношение его высоты к высоте зубца R в указанных отведениях составляет 1:3. Зубец Q глубокий в отведениях II, III, aVF и aVR. Зубец R в отведениях II, III, aVF, V3-V6 высокий, а зубец S в отведениях I, aVL, V2-V6 глубокий. Зубец Т в стандартных отведениях снижен, иногда двухфазный или даже отрицательный; отношение его амплитуды к высоте зубца R I-II составляет 1: 6. В отведениях aVL и aVF он может быть отрицательным, а в отведении aVR - положительный. В грудных отведениях от V1 до V3 и даже до V4 зубец Т отрицательный, зубец T (V5,V6) снижен, иногда отрицательный.

Длительность основных интервалов и ширина зубцов ЭКГ у детей с возрастом увеличиваются. Продолжительность зубца Р у новорожденных в среднем составляет 0,05 сек. (0,04-0,06 сек.), длительность интервала Р-Q - в среднем 0,11 сек. (0,09-0,13 сек.). Ширина комплекса QRS в среднем соответствует 0,05 сек. (0,04-0,06 сек.), продолжительность интервала Т колеблется в пределах 0,22-0,32 сек.

ЭКГ у детей до двух лет характеризуется в большинстве случаев преобладанием электрической активности правого желудочка сердца. Угол а колеблется в пределах от +40 до +120°. Частота сердечных сокращений составляет 110-120 в 1 мин. Зубец Р становится более закругленным; отношение его высоты к высоте зубца R в I и II стандартных отведениях - 1:6. Сохраняется глубокий (больше 1/4 амплитуды зубца R) зубец Q (II,III,aVF,aVR). В I стандартном отведении высота зубца R увеличивается, а глубина зубца S уменьшается. В грудных отведениях (V2-V6) отмечаются высокие зубцы R и довольно глубокие зубцы S. Зубец Т I,II становится выше и составляет 1/з -1/4 часть высоты зубца R. В отведениях aVL, aVF, V5, V6 зубец Т положительный, но ниже, чем у старших детей, а в отведениях V1-V3 и часто в отведении V4 отрицательный. Продолжительность интервалов и ширина зубцов ЭКГ у детей раннего возраста по сравнению с новорожденными несколько увеличивается. Ширина зубца Р в среднем составляет 0,06 сек. (0,04-0,07 сек.), длительность интервала Р-Q - 0,12 сек. (0,11-0,15 сек.), ширина комплекса QRS - 0,06 сек. (0,04-0,07 сек.), продолжительность QRST варьирует в пределах 0,24-0,32 сек.

ЭКГ у детей от 2 до 7 лет характеризуется дальнейшим снижением электрической активности правого желудочка сердца и увеличением левого. Угол а колеблется в пределах от + 40 до +100°. Частота сердечных сокращений составляет 90-110 в 1 мин. Отношение высоты зубца P I,II к высоте зубца R I,II - 1: 8.

Зубец Q в стандартных отведениях менее выражен и наблюдается не нсегда. Высота зубца R в левых грудных отведениях увеличивается, а в правых - уменьшается, в то время как величина зубца S увеличивается в правых грудных отведениях и уменьшается в левых. Зубец Т(I,II,aVL,V5,V6), как правило, положительный и выше, чем у детей раннего возраста; зубец T (V1-V3), а иногда и T(V4) отрицательный. Ширина зубца Р у детей этого возраста в среднем составляет 0,07 сек. (0,05-0,08 сек.), длительность интервала Р - Q - 0,13 сек. (0,11-0,16 сек.), ширина - 0,07 сек. (0,05-0,08 сек.), продолжительность QRST колеблется в пределах 0,27-0,34 сек.

ЭКГ у детей 7-15 лет отличается от ЭКГ взрослых более выраженной лабильностью частоты сердечных сокращений (что связано, в частности, с наличием значительной дыхательной аритмии), меньшей продолжительностью основных интервалов. Частота пульса варьирует в пределах 70-90 ударов в 1 мин. Больше чем в половине случаев отмечается нормальный тип ЭКГ. Соотношение между амплитудами зубцов становится примерно таким же, как у взрослых. Ширина зубца Р у детей этого возраста в среднем составляет 0,08 сек. (0,06-0,09 сек.), продолжительность интервала Р -Q 0,14 сек. (0,14-0,18 сек.), ширина комплекса QRS 0,08 сек. (0,06- 0,09 сек.), длительность QRST колеблется в пределах 0,34-0,45 сек.

Таким образом, к основным особенностям ЭКГ у детей относятся: 1) более высокая частота сердечных сокращений; 2) лабильность сердечного ритма; 3) преобладание электрической активности правого желудочка над активностью левого; 4) меньшая ширина зубцов и продолжительность интервалов; 5) наличие отрицательного зубца Т в III стандартном и правых грудных отведениях.

Электрокардиографы

Электрокардиограф - прибор, предназначенный для усиления и регистрации электрических потенциалов, возникающих на поверхностях тела, а также в полостях внутренних органов и в глубине биологических тканей в результате электрических процессов, которыми сопровождается распространение возбуждения по сердцу.

Рис. 20. Структурная схема электрокардиографа: Э - электроды; КО - коммутатор отведений; УБП - усилитель биопотенциалов; РУ - регистрирующее устройство; УК - устройство калибровки.

Современный электрокардиограф состоит из следующих основных узлов: коммутатора отведений, усилителя биопотенциалов, регистрирующего устройства и устройства калибровки. Неотъемлемой его частью являются электроды. Обоб щенная структурная схема электрокардиографа представлена на рис. 20. Принцип работы электрокардиографа заключается в следующем. Электрический сигнал, снимаемый с поверхности тела, полостей внутренних органов или из глубины тканей посредством электродов, через кабель отведения поступает на коммутатор отведений, а затем на вход усилителя биопотенциалов. Усиленный до величины, достаточной для приведения в действие гальванометра, сигнал поступает на вход регистрирующего устройства, где преобразуется в перемещение пишущего устройства (световой луч, перо, струя чернил). Лентопротяжный механизм регистрирующего устройства передвигает с точно установленной скоростью диаграммную бумагу, на которой записывается ЭКГ.

Конструктивно электрокардиографы выполняют, как правило, одно-, двух-, четырех- и шестиканальными. В зависимости от конструкции основные узлы либо объединяются в единый корпус (одноканальные электрокардиографы), либо могут быть выполнены в виде отдельных самостоятельных блоков (многоканальные электрокардиографы). Характерная особенность одноканальных электрокардиографов - наличие общей панели, на к-рой располагаются все органы управления. Одноканальные электрокардиографы имеют малые габариты и массу от 0,4 до 5 кг. Многоканальные электрокардиографы изготавливают в виде отдельных блоков и кассет. Блочно-кассетная конструкция обеспечивает взаимозаменяемость блоков и кассет, упрощает эксплуатацию, ремонт, сборку и разборку прибора. Многоканальные электрокардиографы обычно имеют горизонтальную компоновку. Габариты многоканальных электрокардиографов значительно больше, чем одноканальных, а масса может превышать 40 кг. В одноканальных электрокардиографах для коммутации отведений обычно используют один многопозиционный переключатель, с помощью которого последовательно можно регистрировать отведения I, II, III, аVR, аVL, аVF, V, а также калибровочный сигнал. Многоканальные электрокардиографы имеют два переключателя, позволяющие в любой последовательности коммутировать отведения I, II, III, aVR, aVL, AVF, V1-6. В связи с тем, что на вход коммутатора отведений поступает сигнал низкого напряжения, основное требование к коммутатору - обеспечение малого переходного сопротивления на контактах. Электрический сигнал поступает на вход коммутатора через кабель отведений. Кабель отведений предназначен для подключения к электрокардиографу электродов, наложенных па тело пациента. Кабель отведений состоит из проводов, число к-рых соответствует числу электродов; концы этих проводов снабжены контактами для подключения к электродам. Провода кабеля отведений маркируются следующим образом; красный - к электроду на правой руке, желтый - к электроду на левой руке, зеленый - к электроду на левой ноге, черный или коричневый - к электроду на правой ноге, белый - к грудному электроду.

Скоммутированный в нужной последовательности и комбинации сигнал имеет величину порядка 0,03-5 мв, в связи с чем зарегистрировать его на бумажной ленте без предварительного усиления невозможно. Поэтому сигнал с коммутатора отведений поступает на вход усилителя биопотенциалов. Здесь сигнал усиливается до величины, необходимой для перемещения гальванометра. Усилители современных электрокардиографов чаще всего выполняются на интегральных схемах. Для этой цели широко используются промышленные интегральные схемы операционных усилителей, позволяющие построить усилители биопотенциалов очень высокой чувствительности (порядка 10 мкв) с малым уровнем собственных шумов (5-10 мкв), большим входным сопротивлением (5 МОм и выше), высокой помехоустойчивостью, способностью подавлять сетевые помехи в 10 тысяч раз и более по отношению к регистрируемому полезному сигналу.

Усиленный сигнал поступает на вход регистрирующего устройства, с помощью которого обеспечиваются такие важные характеристики электрокардиографов, как скорость движения бумажной ленты, толщина линии записи и др. Регистрационное устройство электрокардиографа с чернильной и тепловой записью состоит из перьевого гальванометра и лентопротяжного механизма. Гальванометр служит для преобразования электрического сигнала в перемещение пера. Гальванометр состоит из магнитопровода, разделенного воздушными зазорами на две симметричные половины, ротора, двух катушек управления движением пера и двух постоянных магниов. Зависимость между перемещением пера и током в катушке стремятся сделать близкой к линейной. Вращающий момент, действующий ротор, отклоняет перо, закрепленное на выходном конце вала ротора.

Лентопротяжный механизм предназначен для перемещения диаграммной ленты, на которой производится запись ЭКГ. Один из вариантов конструкции лентопротяжного механизма состоит из двигателя, редуктора, подвижного стола. Вращение от двигателя к валику, протягивающему бумагу, передается редуктором. В нижней части подвижного стола находится втулка, на которую надевают рулон диаграммой бумаги. Стол имеет три направляющих валика и направляющие пазы для строго фиксированного перемещения бумажной ленты. Лента протягивается обрезиненным валиком редуктора. Бумага прижимается к обрезиненному валику цилиндрическими пружинами.

Многие электрокардиографы имеют широкий диапазон скоростей движения бумажной ленты: 1; 2,5; ; 10; 25; 50; 100; 250 мм/сек. Толщина линии записи лежит в пределах 0,3-1 мм, ширина записи (размах колебаний пишущего устройства) - в пределах 40-100 мм. Скорость чернильной и тепловой записи достигает 10 м/сек, скорость фотозаписи практически не ограничена. На качество записи в значительной мере влияет конструкция ищущего устройства. Наибольшую массу, а следовательно, и инерцию имеют металлические перья для чернильной и тепловой записи; меньшей инерцией обладают струйные гальванометры (в аппаратах типа «Мингограф»); наименее инертны гальванометры с лучевой записью. Большое значение имеет и качество бумажной ленты. Основа бумажной ленты (диаграммной бумаги) должна быть механически прочной и в то же время иметь минимальную толщину. Бумага не должна деформироваться под действием натяжения в лентопротяжном механизме.

Необходимым узлом любого электрокардиографа является устройство калибровки, предназначенное для подачи на вход усилителя калибровочного напряжения 1 мв, относительно которого измеряется амплнтуда зубцов ЭКГ. Электрокардиографы могут иметь вспомогательные приспособления: систему успокоения гальванометра, регулировку накала пера (для электрокардиографа тепловой записью), ручки управления перемещением пера и т. д. Функциональные свойства электрокардиографа можно расширить за чет включения различных приставок. Для этой цели устанавливают выходные разъемы, к которым можно подключить, например, осциллоскоп для визуального наблюдения ЭКГ и т. п.

В соответствии с действующим ГОСТ электрокардиографы классифицируют по виду пишущего элемента и роду носителя информации на перьевые с записью на тепло-чувствительной бумаге, чернилами на диаграммной бумаге, на бумаге с использованием копировальной ленты и на электрочувствительной бумаге, струйные с записью на бумаге, лучевые с записью на фотобумаге, лучевые с записью па полупроводниковой бумаге, лучевые с записью на бумаге с непосредственным проявлением. Кроме того, различают электрокардиографы с сетевым, автономным или комбинированным питанием. ЭКГ может быть получена также средствами телеметрии (см. Телеметрия, Телеэлектрокардиография). В системах мониторирования (см. Мониторное наблюдение) используется промежуточная запись биопотенциалов на магнитную ленту. Дальнейшее совершенствование электрокардиографов идет по пути автоматизации управления работой этих приборов, применения в них автоматической обработки ЭКГ в реальном масштабе времени с выдачей результатов обработки ЭКГ в виде буквенно-цифровой информации непосредственно на бумажной ленте или дисплее.

Библиогр. : Воробьев А. И., Шишкова Т. В. и Коломейцева И. П. Кардиалгии, М., 1980; Гасилин В. С, и Сидоренко Б. А. Стенокардия, М., 1981; Дехтярь Г. Я. Электрокардиографическая диагностика. М., 1972; Дощицин В. Л. Клинический анализ электрокардиограммы, М., 1982, библиогр.; Зеленин В. Ф. Электрокардиограмма, ее значение для физиологии, общей патологии, фармакологии и клиники, Воен.-мед. журн., т. 128, август, с. 677, 1910; Исаков И. И., Кушаковский М. С. и Журавлева Н. Б. Клиническая электрокардиография, Д., 1984, библиогр.; Кубергер М. Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста, Д., 1983; Кушаковский М. С. и Журавлева Н. Б. Аритмии и блокады сердца: (Атлас электрокардиограмм), Л., 1981, библиогр.; Незлин В. Е. и Карпай С. Е. Анализ и клиническая оценка электрокардиограммы, М., 1959; Руководство по кардиологии, под ред. Е. И. Чазова, т. 2, М., 1982; Самойлов А. Ф. Кольцевой ритм возбуждения, Науч. слово, № 2, с. 73, 1930; Фогельсон Л. И. Клиническая электрокардиография, М., 1957, библиогр.; Чернов А. 3. и Кечкер М. И, Электрокардиографический атлас, М., 1979, библиогр.; Chou Т. - С. Electrocardiography in clinical practice, N. Y., 1979; Conover М. B. Understanding electrocardiography, St Louis, 1980; Differentialdiagnostik des EKG, hrsg. v. E. Nusser u. a., Stuttgart - N. Y., 1981: Dudea C. Electrocardiografie: Teoretica si practica, Bucuresti, 1981; Einthoven W. Die galvanometrische Registrierung des menschlichen Elektrokardiogramine, zugleich eine Beurtheilung Anwendung des Capillar-Elektrometers in der Physiologie, Pflugers Arch. ges. Physiol., Bd 99, S. 472, 1903; Einthoven W., Fahr G. u. Waart A. Uber die Richtung und die manifeste Grosse der Potentialschwankungen im menschlichen Herzen und fiber der Einfluss den Herzlage auf die Form des Electrokardiogramms, ibid., Bd 150, S. 275, 1913; GoldbergerE. The aVl, aVr and aVf leads, Amer. Heart J., v. 24, p. 378, 1942; Grant R. P, Clinical electrocardiography, N. Y. a. o. 1957; Lewis T. The mechanism and graphic registrations of the heart beat, L.t 1920; McLachlan E. M. Fundamentals of electrocardiography, Oxford, 1981; Marriott H.J. L. Practical electrocardiography, Baltimore - L., 1983; Ritter O. u. Fattorusso V. Atlas der Elektrokardiographie, Jena, 1981, Bibliogr.; Samojloff A. u. Tschernоff A. Reziproker Herzrhythmus beim Menscben, Z. ges. exp. Med., Bd 71, S. 768, 1930; Schaefer H. Das Elektrokardiogramm, B. u. a., 1951, Bibliogr.; Waller A. D. A demonstration in man of electromotive changes accompanying the heart’s beat, J. Physiol. (Lond.), v. 8, p. 229, 1887; What’s new in electrocardiography, ed. by H. J. Wellens a. H. E. Kulbertus, Hague a. o., 1981.

М. И. Кечкер, Ю. H. Гавриков; E. В. Неудахин (пед.), P. И. Утямышев (техн.), Б. М. Цукерман (теоретические основы).

История 1842 — Итальянский учёный Карло Маттеучи – электричество связано с биением сердца. 1876 — Ирландский учёный Marey анализирует электрическую работу сердца лягушки. 1895 — William Einthoven изобретает ЭКГ. 1906 — используя струнный гальванометр Эйнтховен диагностирует некоторые заболевания сердца.

История 1924 – Нобелевская премия по физиологии/медицине вручается Эйнтховену за его работы по ЭКГ. 1938 – кардиологические Общества США и Великобритании вводят грудные отведения (по Wilson). 1942 — Goldberger на основании однополярных отведений Wilson создаёт усиленные отведения от конечностей (av. F, av. L, av. R).

Что такое ЭКГ? ЭКГ – представление электрических событий сердечного цикла. Каждое событие имеет определённую отличительную форму. Изучение формы сигнала позволяет оценить функции сердца (автоматизм и т. д.) .

Что можно установить при помощи ЭКГ? Аритмии Ишемию миокарда Перикардит Гипертрофию камер сердца Электролитные нарушения Лекарственную токсичность (алкалоиды наперстянки).

Деполяризация Сокращение любой мышцы связано с электрическими изменениями, называемыми деполяризацией. Эти изменения могут быть определены с помощью электродов на поверхности тела.

Водители ритма сердца СА-узел – Главный водитель ритма с частотой генерации 60 — 100 ударов в минуту. АВ-узел – Второстепенный водитель ритма с частотой генерации 40 — 60 ударов в минуту. Проводящая система желудочков –частота генерации 20 — 45 ударов в минуту.

Электрический импульс, который двигается по направлению к электроду, образует положительное (позитивное) отклонение (зубец) от изолинии.

PQRST Зубец P — деполяризация предсердий Комплекс QRS – деполяризация желудочков Зубец T – реполяризация желудочков

PR (PQ) — интервал Деполяризация предсердий + Задержка в АВ-соединении

Бумага для записи ЭКГ Горизонтально – Один малый квадрат — 0. 04 сек. – Один большой квадрат — 0. 20 сек Вертикально – Один большой квадрат — 0. 5 м. В.

Отведения ЭКГ Измеряют разницу электрического потенциала между двумя точками. 1. Биполярные отведения: две различные точки на теле. 2. Униполярные отведения: Одна точка на теле и виртуальная референтная точка с нулевым электрическим потенциалом, расположенная в центре сердца.

Отведения ЭКГ Стандартная ЭКГ имеет 12 отведений: 3 стандартных отведений от конечностей; 3 усиленных отведения от конечностей 6 грудных отведений.

Правило 1 PR (PQ) — интервал должен быть от 120 до 200 мс (0, 12 – 0, 2 сек)

Правило 6 R- зубец должен увеличиваться от V 1 до V 4 ; S- зубец должен расти от V 1 до V 3 и исчезать в V 6.

Правило 7 ST –сегмент должен быть на изоэлектрической линии, кроме V 1 и V 2 , где он может быть поднят.

Правило 8 P -зубцы должны быть высокими в I, II, и V 2 — V 6.

Правило 9 Не должно быть зубца Q или допускается малый Q, по ширине не более 0. 04 секунд, в I, II, V 2 -V

Правило 10 T -зубец должен быть направлен вверх в I, II, V 2 — V 6.

P -зубец Всегда положительный в отведениях I и II, AVF Наиболее выражен во II Всегда отрицательный в отведении a. VR. Высота 0, 5 -2, 5 мм Продолжительность 0, 07 -0. 1 Как правило двухфазный в V

Время внутреннего отклонения предсердий Время от начала возбуждения предсердий до охвата возбуждением максимального количества волокон. Измеряется от начала зубца до перпендикуляра, опущенного на изолинию из самой высокой точки. Норма для ПП (III, V 1, a. VF) – не более 0, 04 сек, Для ЛП (I, a. VL, V 5 -V 6) – не более 0,

Увеличение правого предсердия Высокие (> 2. 5 mm), острые P -зубцы (лёгочный P)

Зазубренный (‘M’ -образный) P -зубец (митральный P) в отведениях от конечностей. Увеличение левого предсердия

Интервал PQ (PR) Период распространения возбуждения по всей проводящей системе сердца. Норма – от 0, 12 до 0, 20 сек при нормальной ЧСС (до 0, 21 при брадикардии).

Короткий PR -интервал WPW -синдром (Wolff-Parkinson-White) Добавочный путь (пучок Кента) обеспечивает раннюю деполяризацию желудочков (дельта-волна и короткий PR -интервал).

QRS -комплекс Непатологические Q -зубцы могут присутствовать в I, III, a. VL, V 5, и V 6 R -зубец в V 6 меньше, чем в V 5 Глубина S -зубца не должна превышать 30 mm Патологический Q -зубец > 2 мм глубиной и > 1 мм шириной или > 25% амплитуды последующего зубца R.

Гипертрофия левого желудочка Критерии Sokolow и Lyon S в V 1+ R в V 5 или V 6 > 35 mm R -зубец от 11 до 13 mm (1. 1 до 1. 3 m. V) или более в a. VL.

ST -сегмент ST -сегмент находится на изоэлектрической линии. Подъём (элевация) или опущение (депрессия) ST -сегмента на 1 мм или более Точка J – точка между комплексом QRS и сегментом ST.

Разнообразные формы подъёма сегмента ST при остром инфаркте миокарда Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7 th ed: Mosby Elsevier; 2006.

Т-зубец Нормальный Т-зубец несколько асимметричен, первая половина имеет постепенный наклон, в отличие от второй. Должен быть не меньше 1/8 , но не больше, чем 2/3 амплитуды зубца R. Амплитуда зубца Т редко превышает 10 мм. Аномальные зубцы T – симметричны, высокие, заострённые, двухфазные или инвертированные. Т-зубец того же направления, что и QRS.

QT- интервал 1. Суммарная продолжительность деполяризации и реполяризации. 2. QT -интервал уменьшается во времени при увеличении ЧСС. 4. QT -интервал должен быть от 0. 35 до 0. 45 сек

Определение ЧСС Правило 300/

Правило 300 При правильном ритме рассчитайте число больших квадратов между двумя комплексами QRS и 300 разделите на это число (если маленькие квадраты, то 1500).

Какова ЧСС? (300 / 6) =

Какова ЧСС? (300 / ~ 4) = ~

Какова ЧСС? (300 / 1. 5) =

Правило 300 № больших квадратов Частота

Правило 10 секунд Возьмите 10 секундную запись ЭКГ; Рассчитайте число сердечных комплексов; Полученное число умножьте на 6; Используется для неправильных ритмов!

Расчёт ЧСС

Методическое пособие, “АКВАРИУМ ЛТД”, 1999. - 96 с., с илл.

ISBN 5-85684-381-9

В методическом пособии изложены история развития и современные представления об электрокардиографии, приведены основные сведения об электрофизиологических механизмах формирования электрокардиограммы, описана методика регистрации ЭКГ у собак. Рассмотрены изменения электрокардиограммы при нарушениях ритма сердца, гипертрофии предсердий и желудочков сердца, нарушениях миокарда различной этиологии и других патологических состояниях.

Пособие предназначено для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных факультетов.

Введение

Электрокардиографии принадлежит ведущая роль в исследовании функционального состояния сердца. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца незаменим в диагностике и распознавании нарушений ритма и проводимости, гипертрофии отделов сердца - предсердий и желудочков, нарушений обменных процессов в миокарде и других патологических процессов в сердце. Тем не менее, данный метод исследования фактически не задействован в полной мере в отечественной ветеринарной практике мелких домашних животных, применяется весьма ограниченно, методы анализа электрокардиограмм разрозненны и порой несопоставимы. Существующие в отечественной ветеринарной диагностике методические указания и работы по электрокардиографии написаны в основном в расчете на продуктивных животных и лишь отчасти касаются мелких домашних животных, в частности собак.

Задача предлагаемого методического пособия состоит в обзоре основ электрокардиографии, внедрении единой методики регистрации и интерпретации ЭКГ в ежедневную клиническую практику врача мелких домашних животных с целью расширения его диагностических возможностей, а следовательно, увеличения процента распознавания заболеваний и патологических состояний сердца.

Метод электрокардиографии информативен, прост, доступен в условиях ветеринарной клиники и абсолютно безвреден. Электрокардиограмма является записью исследования, которую можно хранить и сопоставлять с последующими ЭКГ, изучая динамику болезни, к тому же это наглядное подтверждение поставленного диагноза.

История развития электрокардиографии

Первую попытку изучения электрофизиологии сердца предприняли Кёлликер и Мюллер в 1855 г., они доказали наличие электрических явлений в сокращающемся сердце лягушки с помощью нервно-мышечного препарата скелетной мышцы. Исследований на других животных ими не проводилось.

Впервые наличие биопотенциалов в сердце теплокровных животных было обнаружено в России в 1862 г. Сеченовым И.М. ("О животном электричестве"), кроме того, им указывается на существенную разницу потенциалов между верхушкой и основанием сердца. И лишь в 1872 г. Дондерсом и в 1873 - 1874 гг. Энгельманом были подтверждены, и только на лягушках, наблюдения Кёлликера и Мюллера о наличии биоэлектрических явлений в сокращающемся сердце.

В дальнейшем использование нервно-мышечного препарата лягушки стало недостаточным для исследователей. Возникла необходимость в применении физических инструментальных и графических методов регистрации биоэлектрических явлений в сердце. Первую попытку регистрации электрической активности сердца предприняли в 1862 г. Мейснер и Кон. Они останавливали пульсацию сердца и возбуждали желудочек, нанося одиночные раздражения в атриовентрикулярную область. Принципиально новых сведений об электрической активности сердца они не получили, хотя гальванометр и давал четкие отклонения.

Следующим этапом стала осуществленная Мареем в 1876 году первая инструментальная запись электрической активности сердца у черепахи и лягушки при помощи капиллярного электрометра Липпмана.

Впервые электрокардиограмма человека при помощи капиллярного электрометра была записана Уоллером в 1887 году. В 1888 году в своей работе этот же ученый приводит методику регистрации ЭКГ от конечностей у собаки, свободно стоящей в сосудах с водой. В 1889 году им же зарегистрированы ЭКГ у кошки и лошади. При исследовании конечности животных помещали в ванночки с водой для получения надежных контактов, что и послужило основой возникновения будущей универсальной методики регистрации ЭКГ от конечностей.

Клиническое значение электрокардиография приобрела благодаря применению Эйнтховеном (1903 г.) и Самойловым А.Ф. (1908 г.) струнного гальванометра, с помощью которого были записаны ЭКГ современного вида. Эйнтховен предложил также систему отведении, названных по его имени. В дальнейшем электрокардиография блестяще развивается и занимает ведущее место в практической диагностике сердечно-сосудистой патологии как у людей, так и у животных (8).

Большой вклад в развитие ветеринарной электрокардиографии внесли отечественные ученые Домрачев Г. В., Филатов П.В., Баженов А.Н., Обжорин Н.З., Рощевский М.П. и ряд других, а также зарубежные специалисты Lannek N., Detweiler D.K., Tyiley L.P., Bohn F.K. и другие.

Электрофизиологические основы электрокардиографии

Электрокардиография - метод графической регистрации электрических процессов, протекающих в сердце при его возбуждении. В основе метода лежит представление о том, что биотоки сердца имеют закономерное распределение на поверхности тела, и могут быть отведены, усилены и записаны в виде характерной кривой - электрокардиограммы.

Электрокардиографическая кривая зависит от трех взаимосвязанных функций сердца - автоматизма, возбудимости и проводимости. Функция сократимости не участвует в формирование ЭКГ

Основные функции сердца

Автоматизм - способность специализированных клеток сердца самопроизвольно вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение.

Возбудимость - способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов.

Проводимость - способность сердца к проведению импульсов от места их возникновения к сократительному миокарду.

Рефрактерность - невозможность возбужденных клеток миокарда к активированию под влиянием дополнительного электрического импульса.

Сократимость способность сердечной мышцы сокращаться под влиянием импульсов.

Биоэлектрические явления в миокарде

В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит проникновение ионов К + , Na + , Ca 2+ , Cl - и других через мембрану мышечной клетки. Клеточная мембрана в электрохимическом отношении представляет собой оболочку, обладающую разной проницаемостью для различных ионов. Высокие градиенты концентрации ионов по обе стороны мембраны поддерживаются за счет функционирования ионных насосов. Ионы K + находятся в основном внутри невозбужденной клетки, а ионы Na + Cl - и Ca 2+ - снаружи. Причем мембрана невозбужденной клетки более проницаема для К + и Cl - . Поэтому ионы K + в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой положительный заряд во внеклеточную среду. Ионы Cl - , наоборот, входят внутрь клетки, увеличивая отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Подобное перемещение ионов приводит к поляризации клеточной мембраны невозбужденной клетки: наружная её поверхность становится положительной, а внутренняя - отрицательной. Разность потенциалов, появляющаяся при этом на мембране, препятствует дальнейшему перемещению ионов. Наступает стабильное состояние поляризации мембраны клетки сократительного миокарда в период диастолы (6).

При возбуждении клетки под влиянием электрического импульса резко изменяется ее проницаемость. Увеличивается ионный натриевый поток, что приводит к перезарядке мембран. Внешняя сторона возбужденного участка приобретает отрицательный заряд. Его появление и стремительное распространение, сопровождающееся нейтрализацией положительного заряда покоя, создает разность потенциалов и формирует электродвижущую силу (ЭДС) - ток деполяризации. После окончания деполяризации разность потенциалов исчезает, так как вся поверхность миокарда становится электроположительной.

Вслед за возбуждением следует процесс угасания возбуждения - реполяризация, который заключается в восстановлении положительного заряда внешней стороны клеточных мембран. Постепенное замещение им отрицательного заряда вновь создает ЭДС - на этот раз ток реполяризации.

Свойством генерировать электрический импульс возбуждения, т. е. функцией автоматизма, наделены специализированные клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения (А В-соединения), проводящей системы предсердий и желудочков. Их называют клетки водители ритма - пейсмекеры. Клетки сократительного миокарда лишены функции автоматизма и, обладая возбудимостью, активизируются только под влиянием импульсов, исходящих из пейсмекеров. Наивысшей автоматизм присущ СА-узлу, в норме являющемуся центром автоматизма I порядка. Нижерасположенные пейсмекерные клетки выступают как пассивные проводники возбуждения. В физиологическом смысле они являются резервными источниками импульсообразования, или центрами автоматизма II и III порядка.

Выработанный в СА-узле, импульс возбуждения вызывает деполяризацию вначале правого, а затем левого предсердия и после небольшой задержки в АВ-соединении по системе Гиса передается желудочкам. Далее происходит деполяризация межжелудочковой перегородки, причем вначале отделов, обращенных к левому желудочку, то есть возбуждение охватывает перегородку слева направо. Затем электрический импульс переходит на стенки желудочков. Их деполяризация начинается с внутренней субэндокардиальной области, где ветвятся волокна Пуркинье, и распространяется к эпикарду. Таким образом, в целом деполяризация миокарда осуществляется сверху вниз и справа налево.

Затем начинается процесс реполяризации, и первыми восстанавливают положительный заряд те отделы миокарда, которые возбудились последними, т. е. реполяризация желудочков осуществляется от эпикарда к эндокарду.

Процессы де- и реполяризации представляют собой типичные примеры диполя - сосуществования и перемещения двух зарядов, равных по величине и противоположных по знаку, находящихся на бесконечно малом расстоянии друг от друга. Положительный полюс диполя всегда обращен в сторону невозбужденного, а отрицательный полюс - в сторону возбужденного участка миокардиального волокна. Диполь создает элементарную ЭДС.

ЭДС диполя - векторная величина, которая характеризуется не только количественным значением потенциала, но и направлением от отрицательного полюса к положительному.

Направление движения волны деполяризации всегда совпадает с направлением вектора диполя, а направление движения волны реполяризации противоположно вектору диполя.

Для того, чтобы уловить ЭДС, нужны два электрода, установленные в разнозаряженных точках тела, а чтобы ее записать достаточно одного. В качестве записывающего (активного) используют положительный электрод.

Полярность зубцов ЭКГ подчиняется основному закону электрокардиографии:

Если вектор тока положительным полюсом направлен в сторону активного электрода, регистрируется колебание вверх - положительный зубец; при противоположном направлении вектора регистрируется колебание вниз - отрицательный зубец; если вектор расположен перпендикулярно к оси отведения, то положительные и отрицательные отклонения электрограммы отсутствуют, записывается так называемая "нулевая" или изоэлектрическая линия.

Во время систолы в сердце возбуждается огромное количество мышечных волокон, каждое из которых имеет свою ЭДС возбуждения с различным направлением. При этом если векторы направлены в одну сторону, то происходит их суммирование, если в разные, то они частично или полностью нейтрализуют друг друга.

Сердце принято рассматривать как единый сердечный диполь, создающий в окружающей среде электрическое поле. Во фронтальной плоскости пространственным отображением ЭДС сердца, или единого сердечного диполя, является результирующий вектор деполяризации - итог алгебраической суммы множества разнонаправленных векторов ЭДС элементарных микродиполей (одиночных мышечных волокон).

Результирующий вектор деполяризации называют электрической осью сердца.

Условная граница, проведенная между отрицательным и положительным полюсами сердечного диполя, перпендикулярно к электрической оси сердца называется линия нулевого потенциала. Она делит электрическое поле сердца и соответственно тело на отрицательно и положительно заряженные половины. Первая расположена вправо от нулевой линии, вторая - влево от нее (5).

ЭКГ можно записать, соединив с гальванометром любую пару точек, несущих неодинаковый заряд. Однако в практической работе принято использовать те, которые удобны для наложения электродов и дают наибольшую разность потенциалов. Таковыми являются правая передняя и левые передняя и задняя конечности у собак.

Показания к электрокардиографическому исследованию

1. Всем пациентам, имеющим клинические признаки сердечно-сосудистой патологии.
2. Животным старше 5 лет вне зависимости от причины обращения к врачу, с целью выявления скрытых нарушений сердечно-сосудистой системы.
3. Животным, которые будут подвергнуты оперативному вмешательству.
4. Всем пациентам при проведении интенсивной терапии.
5. Пациентам с инфекционными заболеваниями, с целью выявления вторичных повреждений миокарда.
6. Животным с незаразными болезнями, если есть подозрение на вовлечение сердца в патологический процесс.

Электрокардиографические отведения

ЭКГ-отведениями называют систему наложения электродов на поверхности тела. С их помощью записываются изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца. У собак снимают 10 отведении ЭКГ: 6 отведении от конечностей - 3 стандартных и 3 усиленных, и 4 грудных отведения.

Стандартные отведения

Стандартные двухполюсные отведения были предложены Эйнтховеном. Они исследуют электрическую активность сердца во фронтальной плоскости, регистрируя разность потенциалов между двумя точками электрического поля, расположенными на конечностях, при следующем попарном подключении электродов:

I отведение - левая (+) и правая (-) передние конечности;

II отведение - левая задняя (+) и правая передняя (-) конечности;

III отведение - левая задняя (+) и левая передняя (-) конечности.

Электрод, расположенный на левой передней конечности, имеет сменную полярность, в зависимости от того, в регистрации какого отведения он участвует (в I отведении - положительный, в III - отрицательный).

Закрепленные на конечностях электроды подсоединяют к электрокардиографу, а четвертый электрод устанавливают на правую заднюю конечность для подключения заземляющего провода.

Как видно на рис. 1, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена). Вершинами треугольника являются правая и левая передние, и левая задняя (точнее - лонное сочленение) конечности с установленными там электродами. Стороны треугольника образуют оси отведении (условные линии, соединяющие электроды). В центре треугольника расположен электрический центр сердца.

Для облегчения анализа ЭКГ в электрокардиографии принято смещать оси отведении и проводить их через электрический центр сердца. В результате получается трехосевая система координат, где оси отведении разделяются углами в 60°. Каждая ось состоит из положительной и отрицательной половин соответственно полярности электродов, к которым они примыкают.

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей. В качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдберга, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление электродов от двух конечностей (рис.2).

Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:

aVR - усиленное отведение от правой передней конечности;

aVL - усиленное отведение от левой передней конечности;

aVF - усиленное отведение от левой задней конечности.

Обозначение усиленных отведении от конечностей происходит от первых букв английских слов:

"а" - augmented (усиленный); "V" - voltage (потенциал); "R" - right; "L" - left (левый); "F" -foot (нога).

Оси усиленных однополюсных отведении от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т. е. с одной из вершин треугольника Эйнтховена.

Информативность отведений от конечностей

Если совместить оси трех стандартных и трех усиленных отведении от конечностей, проведенные через электрический центр сердца, получим шестиосевую систему координат, предложенную в 1943 г. Бейли, в которой оси смежных отведении разделяются углами в 30°. Электрический центр делит ось каждого отведения на положительный (обращенный к активному электроду) и отрицательный отрезки.

Изобразив в центре системы Бейли вместо электрической оси фронтальный разрез сердца (рис. 3), можно получить наглядное представление о топической информативности отведении от конечностей. Несмотря на то, что каждое отведение отражает динамику ЭДС одновременно всех камер и стенок сердца, оно имеет и свои приоритеты. В конечном итоге наиболее чутко, полно и точно активный электрод улавливает биопотенциалы тех отделов миокарда, которые обращены непосредственно к нему. На этом принципе и базируется топическая диагностика поражений сердца.

Рассмотрим информативность отведении от конечностей:

I отведение регистрирует изменение потенциала боковой стенки левого желудочка, кроме её высоких отделов;

II отведение отражает состояние миокарда вдоль продольной оси;

III отведение характеризует состояние биоэлектрической активности правого желудочка и заднедиафрагмальных отделов левого желудочка;

aVR, подобно II отведению информирует о всем миокарде по длине, и, ввиду близкого расположения осей, но с разной полярностью, aVR - почти зеркальное отражение II отведения;

aVL характеризует изменение потенциала высоких отделов боковой стенки левого желудочка;

aVF подобно III отведению и выполняет функцию своего рода арбитра, подтверждая или нет патологические изменения в III отведении (5).

Грудные отведения

Однако, используя только отведения от конечностей, не удается охватить изменения во всех отделах сердца. Существующие пробелы восполняют грудные отведения, разработанные Вильсоном в 1946 году. Для собак были предложены Ланнеком (1949 г.) отведения CV 5 RL, CV 6 LL, CV 6 LU и Детвейлером (1962 г.) отведение V 10 . Данная система грудных отведении предлагается к применению рядом зарубежных авторов (14,16). Грудные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона, который образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей, объединенный потенциал которых близок к нулю. Грудные отведения, в отличие от отведении от конечностей, регистрируют изменения ЭДС сердца в горизонтальной плоскости.

Электроды устанавливают в следующие позиции (рис.4.):

CV 5 RL (rV 2) - в правом пятом межреберном промежутке около края грудины, т. е. над правым желудочком;

CV 6 LL (V 2) - в левом шестом межреберном промежутке около края грудины, т. е. над межжелудочковой перегородкой;

CV 6 LU (V 4) - в левом шестом межреберном промежутке на ребернохрящевом соединении, т. е. над верхушкой сердца;

V 10 - над остистым отростком седьмого грудного позвонка, т.е. над боковой стенкой левого желудочка.

Необходимость грудных отведении не вызывает сомнений, потому что без них трудно достоверно судить о локализации эктопических водителей ритма и очагов поражения миокарда, точно диагностировать некоторые виды блокад, а также гипертрофии тех или иных отделов сердца.

Методика регистрации электрокардиограмм

Электрокардиографическая аппаратура

Для регистрации изменений разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца во время его возбуждения используют специальные приборы - электрокардиографы. Существуют одноканальные электрокардиографы, осуществляющие запись каждого ЭКГ-отведения поочередно, и многоканальные, регистрирующие несколько различных отведении одновременно.

Электрокардиографы состоят из входного устройства, усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства. Электрический сигнал снимают с помощью электродов (иголок или зажимов), укрепленных на определенных участках тела. Через входные провода, маркированные различным цветом, электрический сигнал подается на коммутатор, а затем на блок усилителя. Напряжение, не превышающее 13 мВ, усиливается во много раз и подается в регистрирующие устройство, где электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря гальванометра и записываются на движущейся бумажной ленте. Запись может быть тепловая или чернильная.

Независимо от технической конструкции электрокардиограф всегда имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное напряжение, равное 1 мВ. Усиление электрокардиографа обычно устанавливается таким образом, чтобы это напряжение вызывало отклонение регистрирующей системы на 10 мм.

Правила техники безопасности

1. Недопустимо пользоваться электрокардиографом при нарушении целостности изоляции шнура питания и неисправности электрокардиографа.
2. Розетка, куда подключается вилка шнура питания, должна быть исправной и соответствовать техническим требованиям.
3. В кабинете, где производится электрокардиография, обязательно должен быть металлический контур заземления, к которому присоединяется находящаяся в кабинете аппаратура.

При съемке электрокардиограмм аппарат и металлический стол, на котором лежит пациент, должны быть заземлены!

Техника регистрации электрокардиограмм

Желательно регистрировать ЭКГ в помещении, удаленном от источников электрических помех (рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов). Стол должен находится на расстоянии 1,5-2 м от проводов электросети.

Для записи ЭКГ животное укладывают на правый бок так, чтобы передние лапы были параллельны друг другу и находились под прямым углом к туловищу. Большинство исследователей считают такое положение собаки наиболее оптимальным (Детвейлер, 1981 ; Тиллей, 1985 и др.). Электроды фиксируют на локтевых и коленных суставах, а также на определенных участках грудной клетки, с помощью иголок или специальных зажимов ("крокодилов"). Кожу на месте прикрепления электродов обрабатывают спиртом. К каждому электроду присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. К правой передней конечности присоединяют красный провод, к левой передней - желтый, к левой задней - зеленый, к правой задней (заземление) - черный, к грудному электроду - белый провод.

Последовательную запись отведении ЭКГ производят путем поворота ручки переключателя отведении электрокардиографа. Все соединения конечностей между собой происходят в электрокардиографе автоматически.

Сначала устанавливают ручку переключателя отведении на "О" и записывают амплитуду милливольта, которая служит ориентиром для стандартизации зубцов ЭКГ. Желательно производить калибрацию ЭКГ с помощью милливольта в начале и в конце съемки ЭКГ. Обычно устанавливают амплитуду милливольта равной 10 мм. Однако при необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 мВ = 5 мм), или увеличить при малой их амплитуде (1 мВ = 20 мм).

После записи милливольта ручку переключателя отведении ставят на I отведение, включают лентопротяжный механизм и записывают ЭКГ. После этого последовательно регистрируют ЭКГ во II, III, aVR, aVL, aVF отведениях, устанавливая ручку переключателя отведении на соответствующее положение. Для записи грудных отведении используют грудной электрод, последовательно перемещают его из одной точки в другую и с помощью одноканального электрода регистрируют поочередно ЭКГ. В многоканальном электрокардиографе возможна запись сразу нескольких отведении. В каждом отведении фиксируют не менее 4 комплексов ЭКГ.

Как правило, ЭКГ регистрируют при скорости движения бумаги 50 мм/с. Меньшую скорость (25 мм/с) используют при длительном ЭКГ-наблюдении, например, для диагностики нарушений ритма. При скорости движения ленты 50 мм/с - 1 мм соответствует интервалу 0,02 с; при 25 мм/с - 1 мм = 0,04 с.

В завершении исследования на бумажной ленте записывают кличку и возраст пациента, фамилию владельца, дату и время исследования, номер истории болезни. Ленту желательно разрезать по отведениям и наклеить на бланк.

Нормальная электрокардиограмма

Электрокардиограмма состоит из зубцов, сегментов (расстояние между двумя зубцами) и интервалов (совокупность зубца и сегмента), отражающих процесс распространения волны возбуждения по сердцу (рис. 5).

Рассмотрим процесс формирования ЭКГ. Установив направление и величину проекций моментных векторов на оси электрокардиографических отведении и руководствуясь основным законом электрокардиографии, определим конфигурацию ЭКГ в стандартных и усиленных отведениях (рис. 6), а также последовательно охарактеризуем отдельные компонента ЭКГ.

Нормальные показатели ЭКГ собак даны для II отведения от конечностей при скорости движения ленты 50 мм/с и амплитуде контрольного милливольта 10 мм.

Зубец Р. Деполяризация предсердий регистрируется на ЭКГ в виде зубца Р. Восходящая часть зубца Р отражает деполяризацию правого предсердия, нисходящая - левого.

Первый моментный вектор деполяризации правого предсердия направлен вниз и слегка влево (рис.6.1. А). Например, в отведении III его проекция ориентирована в сторону положительного электрода. В результате в этом отведении фиксируется небольшая начальная положительная фаза зубца Р.

Второй моментный вектор деполяризации преимущественно левого предсердия обращен влево (рис. 6.1. Б). Его проекция на ось III отведения направлена в сторону отрицательного электрода, поэтому на ЭКГ регистрируется вторая небольшая отрицательная фаза зубца Р. Аналогичным образом объясняется конфигурация зубца Р в остальных отведениях.

В норме высота зубца Р не более 0,04 mV, а ширина не превышает 0,04 с. Поскольку возбуждение левого предсердия начинается несколько позже правого (физиологический асинхронизм), зубец Р может иметь две вершины (1). Морфология зубца Р в отведениях от конечностей крайне изменчива (13). Форма и амплитуда зубца Р варьирует от сокращения к сокращению при наличии дыхательной синусовой аритмии, связанной с изменениями интервалов R - R. Отрицательный зубец Р при синусовой аритмии является редким, но может встречаться в некоторых отведениях, особенно в III, aVL, CV 5 RL и иногда в отведении aVF. У некоторых нормальных собак в отведении II и aVF амплитуда зубца Р приближается к 0,4 мВ. Зазубренные, расщепленные или двухфазные зубцы Р отмечаются особенно в отведениях II, III, aVF, а положительные отрицательные или двухфазные зубцы Р могут присутствовать в отведении CV 5 RL (2).

Следует отметить, что процесс реполяризации предсердий обычно не находит отражения на ЭКГ, так как он наслаивается по времени на процесс деполяризации желудочков (комплекс QRS).

Сегмент Р - Q . Это расстояние от конечной точки зубца Р до начала зубца Q. Сегмент Р - Q записывается в момент прохождения импульса по проводящей системе сердца, когда разность потенциалов очень мала, поэтому на ЭКГ регистрируется горизонтальная линия (рис. 6. 2).

Интервал Р - Q. Это расстояние от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения импульса по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям, т.е. характеризует состояние АВ-проводимости. Длительность интервала Р -Q в зависимости от частоты сердечных сокращений составляет 0,06 - 0,13 с. Он расположен на уровне изолинии. Удлинение интервала указывает на замедление АВ-проводимости, а укорочение связано с симпатикоадреналовой реакцией, синдромом преждевременного возбуждения желудочков, предсердным и узловым водителем ритма.

Комплекс QRS. Он отражает процесс деполяризации желудочков. Принято выделять три фазы распространения возбуждения по желудочкам, каждой из которых соответствует свой суммарный моментный вектор.

Процесс возбуждения начинается с деполяризации преимущественно левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Моментный вектор при этом обращен вправо и вниз вдоль оси III отведения (рис.6.3 . А). Если проекция моментного вектора на ось отведения направлена к положительному электроду, то первый зубец, отражающий возбуждение желудочков, будет направлен вверх от изолинии и называется зубцом R, а если к отрицательному электроду, - то зубец будет направлен вниз от изолинии и называется зубцом Q.

Далее возбуждение охватывает апикальную область правого и левого желудочков и, так как миокард левого желудочка почти в три раза толще миокарда правого желудочка, ЭДС возбуждения левого желудочка преобладает и суммарный вектор направляется влево и вниз (рис. 6.3. Б). На ЭКГ при этом записывается большой зубец R, когда суммарная ЭДС направлена к положительному электроду, или глубокий зубец S, когда суммарная ЭДС направлена к отрицательному электроду.

Последним возбуждается основание желудочков, их суммарный вектор направлен вверх и несколько вправо (рис.6.3. В). На ЭКГ записывается небольшой зубец S или продолжение зубца R (в зависимости от направления суммарного вектора).

Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами, если менее 5 мм - то строчными буквами. Однако, если низкоамплитудный зубец преобладает над другими, то он также обозначается заглавной буквой.

Примечание: Подпись к рис. 22. Политопная экстрасистолия на ЭКГ.

Продолжительность комплекса QRS измеряется от начала Q до конца S. Максимальная его ширина у мелких пород составляет 0,05 с, у крупных пород - 0,06с.

Зубец Q - связан с возбуждением межжелудочковой перегородки. Он имеет малую амплитуду и является необязательным зубцом. Широкий и глубокий зубец Q указывает на патологию.

Зубец R - обусловлен деполяризацией желудочков. Амплитуда зубца R обычно не превышает 3,0 мВ (у мелких собак - 2,5 мВ) в любом отведении. Наибольшее значение зубца R, достигающее иногда 6,0 мВ у некоторых молодых собак, отмечено в отведении CV 6 LU, в этом случае величина зубца R в отведении CV 6 LL будет также приближаться к этому значению (2).

Зубец S - отражает потенциалы основания сердца; зубец S I - потенциалы правого желудочка; зубец SJ III - потенциалы левого желудочка. Зубец S имеет малую амплитуду и нередко може отсутствовать. Патологическим считается значительное расширение и увеличение амплитуды зубца.

Сегмент RS - Т. Соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Разность потенциалов отсутствует и на Э КГ регистрируется изоэлектрическая линия (рис.6.4).

Измеряется сегмент RS - Т от конца зубца S до начала зубца Т. Место перехода комплекса QRS в сегмент RS - Т называют точкой j (от англ. juntion - соединение). Ее используют как точку отсчета степени и длительности косовосходящей депрессии сегмента RS - Т. Продолжительность RS - Т зависит от частоты пульса. В норме сегмент RS - Т расположен на изолинии, допускается его депрессия до 0,20 мВ в отведениях от конечностей и до 0,25 мВ в грудных отведениях. Подъем сегмента RS - Т не должен превышать 0,15 мВ (2, 13, 16).

Зубец Т. Отражает процесс реполяризации желудочков. Направление волн реполяризации противоположно направлению деполяризации и устремлено от эпикарда к эндокарду. Субэндокардиальные отделы в начале реполяризации еще заряжены отрицательно, а следовательно вектор единого сердечного диполя, как и в период деполяризации направлен от эндокарда к эпикарду. На ЭКГ в это время регистрируется преимущественно положительный зубец Т (рис.6.5.)

Однако зубец Т может быть позитивным, негативным и двухфазным, он крайне неустойчив и спонтанно морфологически изменчив. Высота зубца Т в норме не более 1/4 амплитуды зубца R. Полярность зубца Т обычно варьирует во всех отведениях, кроме CV 5 RL и V 10 . У 98-99% собак зубец Т является положительным в отведении CV 5 RL и отрицательным в отведении V 10 при регистрации ЭКГ у собак в положении лежа на правом боку. Плоские зубцы Т наблюдали в этих отведениях в 1% случаев.

Амплитуда, форма и иногда полярность зубца Т могут варьировать от сокращения к сокращению. Эти вариации обычно связаны с изменениями в предшествующих интервалах при синусовой аритмии (2).

Интервал Q - Т. Характеризует электрическую систолу желудочков. Измеряется от начала зубца Q или R до окончания зубца Т. Продолжительность интервала зависит от пола, возраста, частоты пульса. Нормальная величина Q - Т вычисляется по формуле Базетта:

Q-T=K * корень из (R-R),

Где К - эмпирическая константа, равная для собак 0,26;
R-R - длительность сердечного цикла в секундах.

При нормальном сердечном ритме величина Q - Т колеблется в пределах 0,15-0,25 с. Укорочение интервала Q - Т типично для гликозидной интоксикации, удлинение - связано с гипокалиемией, гипокальциемией, блокадой ножек пучка Гиса, а также может предрасполагать к внезапной смерти от фибрилляции желудочков.

Зубец U. Непостоянный, иногда регистрируется после зубца Т. Происхождение зубца U неизвестно, а представления о его клиническом значении неопределенны.

Сегмент Т - Р. Соответствует диастолической фазе сердечного цикла. Измеряется от конца зубца Т или U до начала Р. Расположен на изолинии, зависит от частоты ритма. При тахикардии продолжительность сегмента Т - Р уменьшается, при брадикардии - увеличивается.

Анализ электрокардиограммы

Анализ ЭКГ необходимо начать с проверки правильности ее регистрации. Возможно наличие таких технических дефектов записи ЭКГ, как наводные токи, неравномерность движения бумаги. Также помехи могут быть вызваны плохим контактом электродов с кожей, мышечным тремором и другими причинами. Если помехи значительны, ЭКГ следует переснять.

Рис. 10. Дефекты записи ЭКГ

Мышечный тремор

Помехи от электрооборудования (сетевая наводка)

Дрейф изолинии в результате плохого контакта электродов с кожей

Далее проверяют амплитуду контрольного милливольта. Запись милливольта должна соответствовать форме буквы П, стандартная высота - 10 мм. А затем оценивают скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. Как уже говорилось запись ЭКГ принято осуществлять при скорости движения бумажной ленты 50 мм/с, что соответствует 0,02 с в 1 мм. Если скорость движения была иной, то это должно быть отмечено на электрокардиограмме. Дальнейшую интерпретацию ЭКГ целесообразно проводить, придерживаясь определенной схемы ее расшифровки.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Анализ ритма сердца включает определение регулярности и числа сердечных сокращений, нахождение источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.

Анализ регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечного ритма оценивается путем измерения продолжительности интервала R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Если интервалы R-R равны или отличаются друг от друга на +/- 10% средней величины - ритм сердца правильный. В остальных случаях - неправильный ритм. Однако у собак в норме возможно наличие синусовой дыхательной аритмии - увеличение числа сердечных сокращений на вдохе.

Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС)

ЧСС в 1 минуту при правильном ритме определяют по формуле:

ЧСС =60/ R-R,
где 60 - число секунд в минуте;
R-R - длительность интервала, с.

Однако удобнее использовать электрокардиографическую линейку со специальной шкалой для определения ЧСС.

При неправильном ритме можно определить среднее значение или указать минимальное ЧСС (по длительности наибольшего интервала R - R) и максимальное ЧСС (по наименьшему интервалу R - R).

В норме у собаки частота сердечных сокращений колеблется в пределах 70-160 ударов в минуту. Для мелких пород приемлемо учащение ритма до 180, а для щенков - до 220 в минуту.

Определение источника возбуждения

В норме электрический импульс, возникающий в СА-узле, распространяется по предсердиям сверху вниз (синусовый ритм). Вектор деполяризации предсердий при этом направлен в сторону положительного электрода II стандартного отведения, и на ЭКГ фиксируются положительные зубцы Р, регистрируемые перед каждым комплексом QRS.

У собак в норме возможен постепенный, от цикла к циклу, переход источника возбуждения из СА-узла к АВ-соединению, так называемый блуждающий СА-пейсмекер (16). При этом зубец Р, предшествующий комплексу QRS, изменен по форме и полярности от цикла к циклу.

В патологических случаях возможны различные варианты несинусового ритма:

Предсердный ритм - когда источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий, на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р, предшествующие комплексам QRS.

Ритм из АВ-соединения - характеризуется отсутствием на ЭКГ зубца Р, сливающегося с обычно неизмененным комплексом QRS; либо наличием отрицательного зубца Р, расположенного после неизмененного комплекса QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм - характеризуется медленным желудочковым ритмом, наличием расширенных и деформированных комплексов QRS, отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.

Другие разновидности несинусового ритма рассмотрены в разделе интерпретации ЭКГ.

Оценка функции проводимости

Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительность интервала Р - Q (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желуд очкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам).

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца (6).

Определение положения электрической оси сердца

Электрическая ось сердца (ЭОС) - это среднее направление ЭДС сердца в течение всего периода деполяризации. Для определения поворота сердца вокруг условной переднезадней оси принято рассчитывать электрическую ось комплекса QRS, так как при изменении положения сердца в грудной полости существенно изменяется конфигурация комплекса QRS в отведениях от конечностей.

Положение электрической оси сердца в шестиосевой системе координат Бейли количественно выражается углом а, образованного электрической осью сердца и положительным отрезком оси I стандартного отведения. Нормальные показатели электрической оси сердца расположены в пределах от +40° до +100°. Значительные повороты ЭОС вокруг передне-задней оси вправо (более +100°) и влево (менее +40°) свидетельствуют о патологических изменениях в сердечной мышце. Однако при умеренных патологических изменениях в сердце положение ЭОС может находиться в пределах нормы.

Положение электрической оси сердца определяют графическим и визуальным методами.

А. Графический метод определения ЭОС Для определения положения электрической оси сердца графическим методом необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях и отложить найденные величины на положительный или отрицательный отрезок оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Из найденных точек провести перпендикуляры к осям отведении и точку пересечения перпендикуляров соединить с центром системы координат. Эта линия и является электрической осью сердца.

Б. Визуальный метод определения ЭОС Определение электрической оси сердца визуальным методом основано на следующих принципах:

· максимальное положительное или отрицательное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении ЭКГ, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей;

· комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю, записывается в том отведении ЭКГ, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца (6).

Анализ предсердного зубца P

Анализ зубца Р включает в себя:

· измерение амплитуды и длительности зубца Р;

· определение формы и полярности зубца Р.

Анализ желудочного комплекса QRST

Анализ желудочкового комплекса включает:

· оценку комплекса QRS с измерением амплитуды и продолжительности всех его зубцов;

· анализ сегмента RS - Т с измерением величины его смещения от изолинии вверх или вниз и определением формы смещения сегмента или отклонения ST-соединения (точки j). Сегмент RS - Т может быть плоским, дугообразным, выпуклым, поднимающимся, опускающимся, приподнятым и опущенным. Отклонение точки j также бывает приподнятым и опущенным (15);

· измерение амплитуды зубца Т с определением его полярности и формы. Зубец Т может быть симметричным, высоким, глубоко отрицательным, двухфазным, плоским и может иметь углубление в центре (15);

· измерение интервала Q - Т.

Электрокардиографическое заключение

Электрокардиографическое заключение включает в себя следующие пункты.

1. Описание характера ритма сердца (регулярности сердечных сокращений и источника возбуждения).
2. Число сердечных сокращений.
3. Положение электрической оси сердца.
4. Электрокардиографический диагноз.
5. Сравнение с предыдущими ЭКГ.
6. Замечания, включающие, при необходимости, рекомендации о динамическом ЭКГ-наблюдении или проведении дополнительных специальных исследований.
7. Заключение, в котором суммируют все данные, классифицируют ЭКГ как нормальную, патологическую или пограничную между нормой и патологией, а также определяют изменения миокарда как умеренные, выраженные или резко выраженные (7).

Если электрокардиограмма технически плохого качества, это также необходимо отметить в ЭКГ-заключении.

Электрокардиографическая диагностика нарушений ритма сердца

Нарушения сердечного ритма - аритмии - возникают в результате изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости, а также сочетаний нарушения этих функций.

Ведущими электрофизиологическим механизмами аритмий сердца являются:

1. Нарушение образования импульсов.
2. Нарушение проведения импульсов.
3. Одновременное нарушение образования и проведения импульсов (3).

Встречаются нарушения сердечного ритма почти у 30% собак, имеющих сердечные заболевания (4).

ЭКГ при нарушениях функции автоматизма сердца

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия - учащение ЧСС при сохранении правильного синусового ритма. Это наиболее часто встречающийся у собак вид аритмии. Синусовая тахикардия бывает при различных инфекциях, интоксикациях, повышении температуры, гипоксии у собак с сердечной недостаточностью. Физиологическая синусовая тахикардия может возникнуть при сильном возбуждении, испуге, после физической нагрузки.

ЭКГ-признаки

1. Учащение ЧСС более 160 (у крупных), 180 (у мелких), 220 (у щенков) ударов в минуту.
2. Сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах с вариацией R - R интервалов не более 10%).

Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия - уменьшение ЧСС при сохранении правильного синусового ритма. Наиболее часто брадикардия является следствием гиперкалиемии, однако ее также могут вызывать гипокалиемия и гипокальциемия. Синусовая брадикардия наблюдается при ряде нарушений сердечной деятельности, при почечной недостаточности, гипотермии, гипотиреозе, действие наркотических средств. Физиологическая брадикардия встречается обычно у спортивных собак и собак брахиоцефальных пород (10).

ЭКГ-признаки

1. Урежение ЧСС менее 60-70 ударов в минуту.
2. Сохранение правильного синусового ритма.

Синусовая аритмия

Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе. Для собак синусовая дыхательная аритмия является нормой, за исключением случаев с высокой ЧСС (более 120). Более того, в норме у собак также могут происходить спорадические изменения R- R интервалов.

ЭКГ-признаки

1. Колебания продолжительности интервалов R -R, превышающие 0,12 с, связанные с фазами дыхания.

2. Сохранение всех ЭКГ-признаков синусового ритма.

ЭКГ при нарушениях функции возбудимости сердца

Экстрасистолия

Экстрасистолия - это преждевременное, внеочередное возбуждение и сокращение сердца. У здоровых собак Экстрасистолия может провоцироваться сильным возбуждением. Экстрасистолы органического происхождения свидетельствуют о глубоких изменения в сердечной мышце и наблюдаются при клапанных пороках, миокардитах, застойной недостаточности кровообращения, дигиталисной интоксикации.

Экстрасистолы различают:

1. по локализации:

o предсердные

o из АВ-соединения

o желудочковые

1. по частоте:

o единичные

o парные (подряд две экстрасистолы)

o групповые (подряд три и более экстрасистол)

Правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми сердечными циклами называется аллоритмией. Она может быть в виде бигеминии - экстрасистола следует после каждого нормального синусового комплекса, тригеминии - после двух, квадригеминии - после трех и т.д.

Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного комплекса Р - QRST основного цикла до экстрасистолы называется интервалом сцепления. Расстояние от экстрасистолы до начала следующего за ней предсердно-желудочкового комплекса называется компенсаторной паузой. Если пред- и постэкстрасистолические интервалы в сумме равны продолжительности двух нормальных периодов R - R, компенсаторная пауза считается полной, если меньше - неполной.

А. Предсердная Экстрасистолия

Очаг возбуждения возникает в предсердиях.

ЭКГ-признаки

1. Интервал Р - Р перед экстрасистолой короче нормального.
2. Экстрасистолическая волна Р появляется преждевременно и отличается от нормальной волны Р (деформированная, уширенная, отрицательная или изоэлектрическая).
3. Если зубец Р возникает слишком рано и возбуждение не может пройти через АВ-узел, QRS-KOM-плекс вслед за ним не регистрируется. Такой зубец Р называется непроведенным.
4. При неполном восстановлении в АВ-узле и межжелудочковой проводящей системе предсердный импульс проходит по ним с задержкой. При этом удлиняется Р - R интервал или изменяется форма QRS-комплекса. Такое проведение называется аберрантным.
5. После предсердной экстрасистолы возникает неполная компенсаторная пауза.

Б. Экстрасистолы из АВ-соединения

Очаг возбуждения возникает в АВ-соединении.

ЭКГ-признаки

1. Отрицательный зубец Р во II, III и aVF отведении предшествует экстрасистолическому комплексу QRS, следует за ним или отсутствует, в результате слияния Р и QRS.
2. Экстрасистолический комплекс QRS не изменен.
3. Компенсаторная пауза неполная.

В. Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия один из наиболее часто встречающихся видов аритмии (второе место после синусовой тахикардии).

Очаг возбуждения возникает в желудочке.

ЭКГ-признаки

1. Интервал R - R перед экстрасистолой короче нормального.
2. Зубец Р в экстрасистолическом комплексе отсутствует.
3. Значительно расширен и деформирован экстрасистолический QRS-комплекс (расщеплен, раздвоен, зазубрен).
4. Сегмент S - Т и зубец Т расположены в направлении, противоположном самому большому зубцу комплекса QRS - дискордантно.
5. Место происхождения желудочковой экстрасистолы можно установить, определив, в каком отведении негативное отклонение комплекса QRS является наибольшим и о состоянии какого отдела сердца это отведение информирует.
6. Компенсаторная пауза обычно полная.

Экстрасистолы, исходящие из одного эктопического очага, называются монотонными, а исходящие из разных - политопными. В последнем случае на ЭКГ регистрируются отличающиеся друг от друга по форме и ширине экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений свыше 160-180 ударов в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Он обусловлен частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВ-соединения или из желудочков.

А. Предсердная Пароксизмальная тахикардия

ЭКГ-признаки

1. Ритм правильный.
2. Измененный (сниженный, деформированный, двухфазный или отрицательный) зубец Р перед комплексом QRS. При большой частоте зубец Р может сливаться с зубцом Т предыдущего комплекса.
3. Возможно удлинение интервала Р - Q или выпадение отдельных комплексов QRS (развитие атриовентрикулярной блокады I или II степени).

Предсердная пароксизмальная тахикардия прекращается после надавливания на глазные яблоки собаки.

Б. Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения

ЭКГ-признаки

1. Равные интервалы R - R сильно укорочены, ЧСС более 160-180 в минуту.
2. Ритм правильный.
3. Отрицательный зубец Р во II, III, aVF отведениях расположен позади комплекса QRS или отсутствует из-за слияния с ним.
4. Комплекс QRS не изменен (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).

Поскольку зубцы Р на ЭКГ при очень выраженной тахикардии в большинстве случаев выявить не удается, предсердную и атриовентрикулярную формы пароксизмальной тахикардии объединяют термином наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия.

В. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Является наиболее угрожающей жизни животного тахикардией.

ЭКГ-признаки

1. Равные интервалы R - R сильно укорочены, ЧСС более 160-180 в минуту.
2. Ритм правильный или нередко слегка неправильный.
3. Деформированные, уширенные комплексы QRS с дискордантным расположением сегмента RS - Т и зубца Т.
4. Полное разобщение правильного ритма желудочков и предсердий (комплексов QRS и зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными, неизмененными комплексами QRST синусового происхождения ("захваченные" сокращения желудочков).

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 350 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма с Р зубцами, замещенными пилообразными волнами F. Наиболее частым предрасполагающим фактором является увеличение предсердий. Кроме того, трепетание предсердий встречается при дефекте межпредсердной перегородки, преждевременном возбуждении желудочков (WPW-синдром).

Трепетание предсердий на ЭКГ

1) правильная форма трепетания предсердии (3:1)

2) неправильная форма трепетания предсердий

ЭКГ-признаки

1. Отсутствие во всех отведениях зубца Р.
2. Наличие частых регулярных, похожих друг на друга, пилообразных предсердных волн - F-волны, которые лучше регистрируются в отведениях II, III и aVF.
3. Интервалы R - R равны при правильной форме трепетания предсердий и различны при неправильной.
4. Комплекс QRS в большинстве случаев не изменен.
5. Сегмент RS - Т и зубец Т могут быть деформированы F-волнами.

Мерцание (фибрилляция) предсердий (мерцательная аритмия)

Мерцание (фибрилляция) предсердий - это беспорядочное, некоординированное, с большой частотой (свыше 350 в минуту) возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон предсердий. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует. Наиболее частой причиной мерцательной аритмии является расширение предсердий. Встречается этот вид аритмии при дилятационной кардиомиопатии, клапанных пороках, а также при травмах сердца, дирофиля-риозе, дигиталисной интоксикации, но только у собак гигантских и крупных пород, и чаще у кобелей (4).

ЭКГ-признаки

1. Отсутствие зубца Р во всех отведениях ЭКГ.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных, различных по величине, форме и продолжительности предсердных волн - F-волн, которые лучше регистрируются в отведениях II, III и aVF.
3. Интервалы R -R различны по продолжительности (неправильный желудочковый ритм).
4. Комплекс QRS в большинстве случаев неизменен.
5. Сегмент RS - Т и зубец Т деформированы F -волнами.

Трепетание желудочков

Трепетание желудочков - это поверхностное частое ритмичное возбуждение и сокращение мышечных волокон желудочков. При этом волна возбуждения циркулирует по мышце желудочков ритмично по одному и тому же пути.

ЭКГ-признаки

1. Наличие высоких и широких, почти одинаковой амплитуды, переходящих друг в друга волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую.

Мерцание (фибрилляция) желудочков

Трепетание желудочков, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков, которое характеризуется столь же частым, но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков. Направление движения волны возбуждения при фибрилляции желудочков постоянно меняется.

Фибрилляция желудочков является причиной остановки сердца и наиболее часто наблюдается в терминальной стадии. При этом необходимо немедленное применение дефибрилляции и сердечно-легочной стимуляции. Возникновение фибрилляции желудочков возможно при шоке, электролитном и кислотно-щелочном дисбалансе, лекарственной аллергии, гипотермии, операциях на сердце.

ЭКГ-признаки

1. Наличие различных по амплитуде, форме и продолжительности, переходящих друг в друга волн фибрилляции.

2. Существует два типа фибрилляции желудочков:

· опасный, характеризующийся широкими волнами колебаний;

· финальный, характеризующийся мелкими волнами колебаний.

ЭКГ при нарушениях функции проводимости

Замедление или полное прекращение проведения импульса по какому-либо отделу проводящей системы называется блокадой.

Синоатриальная блокада

Синоатриальная блокада - это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Синоатриальная блокада встречается при различных патологических состояниях предсердий: дилатации, фиброзе, воспалительных изменениях в СА-узле, а также при кардиомиопатиях и лекарственных интоксикациях.

ЭКГ-признаки

1. Периодическое выпадение отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST)
2. При выпадении сердечного цикла пауза между двумя соседними зубцами Р и R увеличивается почти в два раза по сравнению с обычными интервалами Р - Р и R - R.

Внугрипредсердная блокада

Внутрипредсердная блокада - это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий. Чаще встречается неполная внутрипредсердная блокада , которая характеризуется замедлением проведения импульса по предсердиям.

ЭКГ-признаки

1. Увеличение продолжительности зубца Р более 0, 04 с.
2. Расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярные (АВ) блокады

АВ-блокада - это нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам.

А. АВ-блокада I степени

АВ-блокада I степени характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости. Иногда она наблюдается у клинически здоровых животных. Обычно увеличенный интервал Р - Q является результатом дегенеративных изменений в атриовентрикулярной системе, связанных со старением. Р - Q интервал увеличивается с годами и укорачивается при учащение ЧСС (16). АВ-блокада I степени также наблюдается при дигиталисной интоксикации, гипер- и гипокалие-мии, ваготонии, связанной с респираторной сину совой аритмией.

ЭКГ-признаки

1. Удлинение интервала Р - Q более 0,13 с.

2. За нормальным зубцом Р следует неизмененный комплекс QRS.

Б. АВ-блокада II степени

АВ-блокада II степени характеризуется периодически возникающим прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам. Крайне редко она может быть у собак в норме, особенно в раннем возрасте. АВ-блокада II встречается при микроскопическом идиопатическом фиброзе у старых собак, особенно у коккер-спаниелей, наследственном стенозе пучка Гиса у мопсов, дигиталисной интоксикации, нарушении электролитного обмена. АВ-блокада II степени может наблюдаться в сочетании с суправентрикулярной тахикардией.

I Тип (тип I Мобитца)

ЭКГ-признаки

1. Интервал Р - Q постепенно удлиняется от комплекса к комплексу с последующим выпадением желудочкового комплекса (регистрируется только зубец Р, а комплекс QRST выпадает). Выявляется длительная пауза, после которой следует наименьший интервал Р - Q
2. Комплекс QRS, как правило, не изменен.

II Тип (тип II Мобитца) ЭКГ-признаки

1. Интервал Р - Q остается постоянным (нормальным или удлиненным). Комплекс QRST периодически выпадает. Выявляется длительная пауза.
2. Комплекс QRS может быть расширен, деформирован.

III тип (блокада высокой степени)

ЭКГ-признаки

1. Выпадает каждый второй (2:1) или два, и более, подряд желудочковых комплекса (3:1, 4:1 и т.д.).
2. Резкая брадикардия.
3. Комплекс QRS может быть неизменен, либо уширен и деформирован.

В. АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)

АВ-блокада III степени - это полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Полная АВ блокада встречается при дигиталисной интоксикации, врожденных клапанных пороках, идиопатическом фиброзе, гипертрофической кардиомиопатии, бактериальном эндокардите, ги-перкалиемии и других патологических состояниях.

ЭКГ-признаки

1. Зубец Р не связан с комплексом QRST (регистрируется в период систолы или диастолы, иногда наслаивается на комплекс QRS или зубец Т, деформируя их).

2. Интервалы Р-Р и Р-Р в большинстве случаев постоянны, но R - R больше Р - Р, т. к. ритм желудочков реже ритма предсердий.

Внутрижелудочковые блокады

Внутрижелудочковые блокады - это нарушение проведения импульса в системе Гиса-Пуркинье. При этом могут быть блокады изолированные и в сочетании двух и трех ветвей пучка Гиса.

А. Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса - это задержка или полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса. При этом возбуждение правого желудочка происходит путем перехода волны деполяризации с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка. В результате изменяется последовательность распространения волны деполяризации и резко изменяется конфигурация желудочкового комплекса. Полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса называется полной блокадой, а замедленное проведение возбуждения - неполной блокадой. Кроме того, может встречаться перемежающаяся блокада, при которой на ЭКГ блокадные комплексы чередуются с нормальными.

Блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается при врожденных пороках сердца, хроническом фиброзе клапанов, сердечной неоплазии, травмах, кардиомиопатии. У биглей генетически обусловлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с утолщением стенки правого желудочка.

ЭКГ-признаки

1. Продолжительность комплекса QRS более 0,07 с при полной блокаде и не превышает нормы при неполной блокаде.
2. Электрическая ось сердца отклонена вправо (более +100°).
3. Расщепленный М-образной формы комплекс QRS типа rsR" и RSR" в отведении CV 5 RL.
4. Позитивный комплекс QRS в отведениях aVR и aVL.
5. Широкий и глубокий зубец S в отведениях I, II, III, aVF, CV 6 LL, CV 6 LU.
6. Зубец SW-образной формы в отведении V10.

Блокаду правой ножки пучка Гиса необходимо дифференцировать от гипертрофии правого желудочка с помощью метода рентгенографии.

Б. Блокада левой ножки пучка Гиса

Полная блокада обеих ветвей левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки левый желудочек возбуждается в результате перехода волны деполяризации со стороны правого желудочка с большим опозданием. Это приводит к резкой деформации комплекса QRS и нарушению процесса реполяризации. Данная блокада может наблюдаться при кардиомиопатии, аортальном стенозе, других заболеваниях.

ЭКГ-признаки

1. Продолжительность QRS комплекса более 0,07 с.
2. Широкий и позитивный QRS комплекс в отведениях I, II, III, aVF, CV 6 LL, CV 6 LU.
3. Негативный QRS комплекс в отведениях aVR, aVL, CV 5 LL.
4. В левых прекардиальных и в I стандартном отведении Q зубец незначительный или отсутствует.
5. Возможно наличие перемежающей блокады.

Блокаду левой ножки пучка Гиса необходимо дифференцировать от гипертрофии левого желудочка с помощью рентгенографии.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-признаки

1. Продолжительность QRS комплекса не превышает нормы.
2. Электрическая ось сердца отклонена влево (менее +40°).
3. Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR.
1. Комплекс QRS в отведениях II, III и aVF типа rS.

Блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса необходимо (дифференцировать от гиперкалиемии, гипертрофии левого желудочка, измененного расположения сердца в грудной полости.

Иногда встречается комбинированная блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса, которую можно диагностировать по сочетанию ЭКГ-признаков каждого вида блокады в отдельности.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса Данная блокада является мало распространенным дефектом у собак, так как задняя ветвь находится в лучшем анатомическом положении и богаче снабжается кровью.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков возникают в результате одновременного проведения импульса по основной проводящей системе и дополнительным проводящим путям в обход АВ-узла. При синдроме Вольффа - Паркинсона - Уйата (WPW) импульс проводится к желудочкам по дополнительным аномальным пучкам Кента, при синдроме укороченного интервала Р-Q - по пучку Джеймса (синдром Клерка-Леви-Кристенко или Лауна - Ганонга - Левина).

А. Синдром WPW

ЭКГ-признаки

1. Наличие дельта-волны на восходящем или нисходящем колене комплекса QRS.
2. Уширение и небольшая деформация комплекса QRS.
3. Дискордантное смещение сегмента RS - Т и зубца Т по отношению к основному зубцу комплекса QRS.

Наличие дополнительного пути проведения объясняет частое возникновение при синдроме WPW приступов пароксизмальной тахикардии или пароксизмов мерцания и трепетания предсердий.

Б. Синдром укороченного интервала Р - Q

ЭКГ-признаки

1. Укорочение интервала Р - Q (менее 0,06 с).
2. Нормальные (без дельта волны и недеформированные) комплексы QRS.

Нередко наблюдаются приступы суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии.

Электрокардиограмма при гипертрофии предсердий и желудочков

Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы. Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных пороков сердца или при повышении давления в большом и малом круге кровообращения. Повышение массы и объема мышечных волокон приводит к росту суммарной ЭДС гипертрофированного отдела сердца с увеличением его вектора, что сопровождается следующими изменениями на ЭКГ.

1. Отклонением средней ЭОС в сторону гипертрофированного отдела.
2. Увеличением амплитуды зубца или зубцов, отражающих возбуждение соответствующего отдела сердца, в результате увеличения его электрической активности.
3. Уширением и изменением формы соответствующего зубца или зубцов в результате увеличения продолжительности возбуждения гипертрофированного отдела.
4. Изменением сегмента RS - Т и снижением амплитуды зубца Т вследствие развития дистрофических, метаболических и склеротических изменений в гипертрофированной сердечной мышце.

Гипертрофия левого предсердия

Гипертрофия левого предсердия чаше встречается у больных с митральными пороками сердца, особенно с митральным стенозом, а также может встречаться при аортальном стенозе и дефекте межжелудочковой перегородки.

ЭКГ-признаки

1. Увеличение продолжительности зубца Р более 0,04 с (p-mitrale).
2. Двугорбый зубец Р без увеличения его продолжительности не является патологией.

Гипертрофия правого предсердия

Гипертрофия правого сердца обычно развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии, чаще всего при хроническом легочном сердце, а также при некоторых врожденных пороках сердца и при хронической недостаточности трехстворчатого клапана.

ЭКГ-признаки

1. Увеличение амплитуды зубца Р более 0,4 мВ, при сохранении нормальной его продолжительности.
2. Р зубец высокий, тонкий и заостренный (р-pulmonale).

Гипертрофия обоих предсердий

Гипертрофия обоих предсердий характеризуется сочетанием признаков гипертрофии левого и правого предсердий и встречается при хронической митральной и трикуспидальной недостаточности, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, а также при различных, особенно комбинированных, врожденных пороках сердца.

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка развивается при аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана и других заболеваниях сопровождающихся длительной перегрузкой левого желудочка.

ЭКГ-признаки

1. Увеличение амплитуды зубца R у узкогрудых собак и собак до двухлетнего возраста свыше 3,0 мВ, у взрослых собак - свыше 2,5 мВ в отведениях II и aVF, свыше 3,0 - в CV 6 LU и свыше 2,5 - в CV 6 LL.
2. Изменение зубца Q в зависимости от типа перегрузки:

o при диастолической перегрузке (вследствие увеличения объема выбрасываемой крови) зубец Q CV 6 LU - углубляется;

o при систолической перегрузке (вследствие затруднения выброса крови) зубец Q CV 6 LU - уменьшается или может отсутствовать.

1. Увеличение продолжительности QRS комплекса у мелких и средних пород собак свыше 0,05 с, у крупных - свыше 0,06 с.
2. Смещение ниже изолинии сегмента RS - Т и появление отрицательного зубца Т с амплитудой более 1/4 зубца R.
3. ЭОС расположена в нормальных пределах или смещена влево (менее +40").

Гипертрофия правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце и других заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого желудочка.

Диагноз гипертрофии правого желудочка у собак может быть поставлен при наличии трех из нижеперечисленных ЭКГ-признаков (А):

1. Смещение ЭОС вправо (более +100°).
2. Наличие зубца S в отведениях I, II, III, aVF.
3. Зубец S в I отведении более 0,05 мВ.
4. Зубец S во II отведении более 0.35 мВ.
5. Зубец S в отведении CV 6 LU более 0.07 мВ.
6. Зубец S в отведении CV 6 LL более 0,8 мВ.
7. Соотношение зубцов R/S менее 0,87.
8. Наличие положительного зубца Т в отведении V 10 , за исключением чи-хуа-хуа.
9. Наличие W-образного комплекса QRS в отведении V 10 .

Кроме того, гипертрофия правого желудочка может быть диагностирована в следующих случаях (Б):

1. При наличии гипертрофии правого предсердия.
2. При наличии блокады правой ножки пучка Гиса трудно дифференцируемой от гипертрофии правого желудочка.
3. При увеличении амплитуды зубца Q более 0,5 мВ в отведениях II, III и aVF.
4. При наличии признаков острого легочного сердца (cor pulmonale) - сдвиг RS - Т сегмента и зубца Т, р-pulmonale и иногда синусовая тахикардия.

Гипертрофия обоих желудочков

Электрокардиографическая диагностика гипертрофии обоих желудочков трудна, а часто невозможна.

Поскольку при совершенно равномерном, диффузном поражении сократительного миокарда, волокна миокарда правого и левого желудочков меняют свой потенциал, но их алгебраическая сумма может не изменяться. Следовательно на ЭКГ не будет существенных отклонений. Поэтому изменения желуд очкового комплекса на электрокардиограмме чаще бывает связано с очаговым поражением сократительного миокарда (12). При отсутствии же изменении этого комплекса не исключено диффузное поражение сердца, которое можно диагностировать другими методами исследования, например с помощью рентгенографии.

ЭКГ-признаки характеризуются сочетанием изменений характерных для гипертрофии каждого желудочка в отдельности.

А. При наличии явных признаков гипертрофии левого желудочка гипертрофию правого желудочка определяют по следующим признакам:

1. Отклонение ЭОС вправо.
2. Наличие зубца S в отведении CV 6 LU.
3. Наличие признаков гипертрофии правого предсердия.

Б. При наличии признаков гипертрофии правого желудочка гипертрофию левого желудочка распознают по следующим признакам:

1. Отклонение ЭОС влево.
2. Наличие глубокого зубца Q в отведениях I, II, III и aVF.
3. Наличие признаков гипертрофии обоих предсердий.

Электрокардиограмма при коронарогенных повреждениях сердца

Результатом нарушения коронарного кровообращения являются ишемия и инфаркт (некроз) миокарда.

Ишемия миокарда характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения отдельных участков миокарда, временной их гипоксией и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда - это некроз мышцы сердца, возникающий вследствие прекращения притока крови по одной из ветвей коронарных артерий.

Наиболее распространенной причиной повреждения стенки коронарных артерий является атеросклероз, не свойственный собакам и проявляющийся у них лишь при гипотиреозе (4). Поэтому обширные коронарогенные инфаркты, развивающиеся на фоне ишемической болезни сердца, у собак встречаются крайне редко. Сердце собаки, имея хорошо разветвленную коронарную сеть, обладает большими возможностями поддержания своего питания при нарушении кровотока по коронарным сосудам, особенно при их поэтапном сужении (11). В результате даже в эксперименте перевязка коронарных сосудов и введение фармакологических препаратов у собак не всегда приводят к желаемому результату. Либо высокая перевязка в большом проценте случаев вызывает смерть подопытных животных, либо при благоприятных условиях большая часть коронарной системы может быть окклюзирована без возникновения инфаркта миокарда у выживших животных. Более стойкие и выраженные ишемические и инфарктоподобные изменения ЭКГ получаются лишь при сочетании воздействия нескольких патогенетических факторов, например, перевязки коронарных артерий или введения вазоактивных веществ собакам на фоне повышенного содержания холестерина в крови, ошибке нервных процессов или экспериментальной гипертонии (11).

Однако инфаркт миокарда у собак может встречаться как результат эмболии коронарных сосудов при бактериальном эндокардите, лейкозе и лептоспирозе в сочетании с генерализованной септицимией, а также как следствие ятрогенного воздействия различных лечебных процедур.

Кроме того у собак с приобретенной сердечно-сосудистой патологией довольно часто как сопутствующее явление встречается нарушение кровоснабжения отдельных участков миокарда, что может служит причиной возникновения микроскопических интрамуральных инфарктов миокарда (16).

На мысль о наличии инфаркта миокарда у собаки могут натолкнуть следующие внезапно появившиеся на ЭКГ изменения:

1. Отклонение сегмента RS - Т от нормальных пределов и увеличение амплитуды зубца Т.
2. Увеличение зубца Q.
3. Низковольтажный QRS комплекс.
4. Блокада ножек пучка Гиса и наличие желудочковых аритмий.

Электрокардиограмма при некоронарогенных повреждениях сердца

Заболевания сердца, не связанные с патологией коронарных сосудов, часто являются причиной возникновения диффузных поражений миокарда, проявляющихся разнообразными изменениями ЭКГ, которые могут наблюдаться как отдельно, так ив комплексе.

ЭКГ-признаки

1. Отклонение сегмента RS - Т от нормальных пределов и изменение амплитуды и направления зубца Т.
2. Увеличение амплитуды и продолжительности зубца Р и/или комплекса QRS.
3. Удлинение интервала Q - Т.
4. Появление разнообразных нарушений ритма и проводимости.

Электрокардиограмма при некоторых патологических состояниях

ЭКГ при нарушениях электролитного обмена

Нарушения электролитного объема, в частности содержания внутриклеточного и внеклеточного калия и кальция, оказывает существенное влияние на ЭКГ.

Гипокалиемия

Гипокалиемия возникает при значительной потере жидкости (понос, рвота, массивный диурез), при перфузии больших количеств растворов бедных кальцием (NaCl и др.) и длительном применении кортикостероидов.

ЭКГ-признаки

1. Уменьшение амплитуды зубца Т.
2. Снижение ниже нормальных пределов сегмента RS - Т.
3. Удлинение интервала Q - Т.
4. Увеличение амплитуды зубца U.
5. Возможно наличие синусовой брадикардии и политопных экстрасистол.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия наблюдается при острой почечной недостаточности, недостаточности коры надпочечников, остром ацидозе и передозировке препаратов калия.

ЭКГ-признаки

При гиперкалиемии могут встречаться одно или несколько из нижеперечисленных изменений ЭКГ.

Умеренная гиперкалиемия

1. Синусовая брадикардия.
2. Уплощенный зубец Р (маленький и широкий).
3. Увеличение продолжительности интервала Р-Q и комплекса QRS.
4. Зубец Т высокий и заостренный.
5. Синусовая брадикардия

Тяжелая гиперкалиемия

1. Полное исчезновение зубца Р.
2. Нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости с возможным возникновением трепетания или фибрилляции желудочков (10).

Гипокальциемия

Гипокальциемия встречается при значительной потере жидкости, авитаминозе D.

ЭКГ-признаки

1. Удлинение интервала Q - Т за счет увеличения сегмента RS - Т.
2. Снижение амплитуды зубца Т или сохранение его в нормальных пределах.
3. Укорочение интервала Р - Q.

Гиперкальциемия

Встречается при гипервитаминозе D и некоторых других патологических состояниях.

ЭКГ-признаки

1. Уменьшение продолжительности интервала Q-T за счет укорочения сегмента RS - Т.
2. Снижение зубца Т.
3. Возможно наличие синусовой брадикардии и замедления атриовентрикулярной проводимости.

ЭКГ-признаки

1. Подъем сегмента RS - Т при острых перикардитах вследствие повреждения субэпикардиальных слоев миокарда.
2. Возможна депрессия сегмента Р - Q.
3. Значительное снижение вольтажа ЭКГ (при выпотном перикардите).
4. Чередование вольтажа Р, QRS и Т через один, два или три комплекса, как результат перемещения сердца.

Влияние на ЭКГ сердечных гликозидов является результатом их прямого действия на сердечную мышцу и косвенного влияния путем возбуждения блуждающего нерва.

ЭКГ-признаки

1. Корытообразное смещение сегмента RS - Т ниже нормальных пределов.
2. Наличие двухфазного (-/+) или отрицательного зубца Т.
3. Нарушения ритма и проводимости. Чаще наблюдается желудочковая экстрасистолия (би-, три- или квадригеминия), синусовая брадикардия, АВ-блокада разной степени.

Приложение

Нормальные показатели ЭКГ собак (S - 50 мм/с, V - 10 мВ)

ЧСС: 70-160 уд./мин., более 180 - для мелких пород, более 220 - для щенков

Ритм синусовый, синусовая аритмия, блуждающий СА-пейсмекер

Электрическая ось сердца:

от +40° до +100° II отведение:

Р: t - не более 0,04 с А - не более 0,4 мВ

QRS: t - не более 0,05 с у мелких пород не более 0,06 с у крупных пород Ад- не более 2,5 мВ у мелк. пород не более 3,0 мВ у круп. пород

S-T: не ниже 0,2 мВ не выше 0,15 мВ

Т: позитивный, негативный и двухфазный не выше V4 R

Q - Т: 0,15 - 0,25 с (зависит от ЧСС) Q-T=WR-R k=0,26

Грудные отведения:

CV 5 RL: зубец Т - позитивный

CV 6 LL: As не более 0,8 мВ, Аr не более 2,5 мВ.

CV 6 LU: А, не более 0,7 мВ Ад не более 3,0 мВ.

V 10: QRS-комплекс - негативный, зубец Т - негативный, кроме чи-хуа-хуа.

Принятые сокращения

АВ-соединения - атриовентрикулярные соединения

aVR - усиленное отведение от правой передней конечности

aVL - усиленное отведение от левой передней конечности

aVF - усиленное отведение от левой задней конечности

СА-узел - синоантриальный узел

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭДС - электродвижущая сила

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭОС - электрическая ось сердца

Список литературы

1. Абросимов Г. В. Сопоставление последовательности возбуждения предсердий у собак с зубцом Р электрокардиограммы // Сравнительная электрокардиология (II симпозиум). -Л.: Наука, 1990. - с. 91 - 94.

2. Детвейлер Д.К., США. Использование электрокардиографии в токсикологическом исследовании коротконогих гончих // Сравнительная электрокардиология. Матер, международного симпозиума. - Л.: Наука, 1981.-с. 199-204.

3. Зюзенков М.В. Основы практической электрокардиографии. - Минск: Вышеэйшая школа, 1998.

4. Керстен У., Сутер П.Ф. Кровообращение // Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей / Перев. с нем. - М.: Аквариум, 1998. - с. 414-449.

5. Мешков А. П. Азбука клинической электрокардиографии: Учебное пособие. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998.

6. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - М.: Медпресс, 1998.

7. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. - М.: Медицинское информационное агентство, 1997.

8. Рощевский М.П. Столетие электрокардиографии и перспективы развития сравнительной электрокардиологии // Сравнительная электрокардиология. Матер, международного симпозиума. - Л.: Наука, 1981. -с. 12- 16.

9. Сизенцева Г.П. Методическое пособие по электрокардиографии (в помощь медицинской сестре). -М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997.

10. Стофлет Я., Корлуер Ж.-Ф. Брадикардия у собак // Ветеринар. -1998. № 1. - с. 10 - 13.

11. Хилькин М.А., Светлое В.А. Моделирование поражений сердца и сосудов в эксперименте. - М.: Медицина, 1979.

12. Чеботарев Е.Е. Методические указания по клинической диагностики на тему: Основы ветеринарной электрокардиографии. - Казанский ветеринарный ин-т, 1977.

13. Bohn F.R. Beispiele zur Variabilitat und Labilitat bestimmter Abschnitte des Hundes-EKG, ein klinischer Beitrag // Berl. Munch. ТА. - 1993. - Bd. 106. - № 11. - S. 377 -382.

14. Bohn F.R. Bemerkungen zur EKG-Registrierung // Tierarztl. Umschau. - 1997. - Bd. 52. - № 9. - S. 539.

15. Detweiler D.K. The Dog Electrocardiogram: A Critical Review, in Comprehensive Electrocardiology. Theory and Practice in Health and Disease. - New York: Pergamon Press. - 1989. - Vol. 2.- P. 1288 - 1295.

16. Tilley L.P. Essentials of canine and feline electrocardiographe: interpretation and Treatment. -Philadelphia: Lea & Febiger. - 1985.

Электрокардиография (ЭКГ) - один из методов обследования сердца с целью диагностики возможных заболеваний и отклонений в его работе. Регистрация биоэлектрической активности дает возможность получить информацию о состоянии сердечной мышцы. История появления ЭКГ уходит корнями в далекий 1856 год, когда немецкими учеными И. Мюллером и Р. Келликером были впервые обнаружены электрические явления в сокращающейся сердечной мышце. Первые исследования проводились на животных. Работа велась на открытом сердце.

В труде И.М. Сеченова «О животном электричестве» 1862 года впервые упоминается о наличии электрических явлений в сердце теплокровных животных. До 1873 года не было возможности изучать электрические импульсы сердца. Регистрация электрических потенциалов стала возможной при появлении электромера. Прибор продолжал совершенствоваться и вскоре английский физиолог А. Уоллер смог впервые записать электрическую активность миокарда человека в 1887 году. Ученым были сформулированы основные положения электрофизиологических понятий электрокардиографии. Уоллер предположил, что сердце – это диполь, совокупность двух равных по величине, но противоположных по знаку зарядов, находящихся на расстоянии друг от друга. Кроме того, физиологом было введено понятие электрической оси сердца.

Благодаря голландскому профессору Утрехтского университета Виллему Эйнтховену регистрация электрических потенциалов сердца получила широкое практическое применение. На основе струнного гальванометра, изобретенного Д. Швейггером, Эйнтховен создал электрокардиограф . В приборе электрический ток от электродов на поверхности тела проходил через кварцевую нить, которая находилась в поле электромагнита. При взаимодействии проходящего по ней тока с полем, нить вибрировала. Тень от нити фокусировалась оптической системой и передавалась на светочувствительный экран. Устройство было громоздким, весило 270 кг и требовало обслуживания пятью сотрудниками. Тем не менее, данное изобретение произвело революцию в области медицинских знаний, дало возможность получать подробную информацию о состоянии сердца.

Вклад Виллема Эйнтховена в историю развития ЭКГ огромен. Ему принадлежит идея крепления электродов на руки и ноги. Ученый ввел понятие стандартных отведений от конечностей (I, II, III). Эти изобретения используются и сегодня в медицинской практике. Труды Эйнтховена оценены по достоинству. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию.В двадцатых годах прошедшего столетия благодаря трудам Гольдбергера появились усиленные отведения: aVR, aVL, aVF. При регистрации одна из конечностей служит электродом. Метод ЭКГ не прекращал развиваться. Вильсон предложил грудные отведения. При таком способе регистрации точка на поверхности грудной клетки служит одним из электродов, а другой – объединенный электрод от конечностей.

Стандартные, усиленные и грудные отведения активно используются в современной медицине. В случаях аномального расположения сердца, нарушений ритма в работе сердца применяются дополнительные отведения:

• Правые грудные (симметричны к левым);
• Высокие грудные (выше стандартных на одно межреберье);
• V7 - V9 (продолжение основных)
• Пищеводное отведение. Располагается в пищеводе. Используется для регистрации электрической активности предсердий;
• Отведения по Нэбу: D (спианальное), A (переднее), I (нижнее);
• Системы отведений Франка и Лиана не используются в современной практике.

Современная электрокардиография

Каждая клетка миокарда напоминает электрический генератор. При прохождении волны возбуждения он разряжается и заряжается. ЭКГ отображает процесс распространения электрического импульса в сердце. В норме электрические импульсы генерируются в синоатриальном узле – небольшой группе клеток предсердий. Отсюда и название нормального ритма – синусовый.

Обычная скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ 25 мм/сек. Для детальной записи скорость увеличивают до 50 - 100 мм/сек. При длительной записи скорость 2,5 – 10 мм/сек. Мониторы ЭКГ старых моделей вели запись на магнитофонную кассету. Сейчас электрокардиографы регистрируют данные на особую дискету или электронную память. Затем специальная компьютерная программа обрабатывает информацию и диагностирует патологии, частоту сокращений и другие показатели.

Электрокардиорафия – ценный инструмент диагностики. Позволяет получить данные о ритме сердца, регулярности сокращений, их частоте. Следует отметить, что стандартная процедура ЭКГ не служит средством диагностики опухолей сердца, пороков, не регистрирует шумы сердца, не отражает гемодинамику. Для исследования данных отклонений необходимо проведение суточного мониторирования, нагрузочных проб. Процедура без сомнений является действенным и доступным методом диагностики, позволяет обнаружить различные заболевания сердца на ранней стадии, зафиксировать отклонения и назначить своевременное лечение.