Pada kardiotokografi janin internal, yang merupakan tes invasif, elektroda dipasang langsung ke kulit kepala janin untuk mencatat detak jantung janin secara langsung. Dengan menggunakan kateter yang dimasukkan ke dalam rongga rahim, frekuensi kontraksi rahim dan tekanan intrauterin diukur. Registrasi intrauterin hanya dilakukan pada saat persalinan setelah ketuban pecah dan dilatasi serviks sebesar 3 cm, dengan derajat penyisipan kepala janin -2, dan hanya dengan syarat kardiotokografi eksternal memberikan data yang tidak dapat diandalkan. Kardiotokografi internal memberikan informasi yang lebih akurat tentang kondisi janin dibandingkan kardiotokografi eksternal, dan terutama diindikasikan dalam kasus di mana perlu untuk menentukan apakah operasi caesar harus dilakukan. Penelitian ini dikaitkan dengan risiko minimal bagi ibu (perforasi rahim dan infeksi rongga rahim) dan janin (pembentukan hematoma dan abses pada kulit kepala).
Target
- Memantau detak jantung janin, terutama variabilitasnya.
- Penentuan frekuensi dan kekuatan kontraksi rahim untuk menilai dinamika persalinan.
- Penilaian kondisi janin saat melahirkan.
- Melengkapi atau mengganti kardiotokografi eksternal.
Persiapan
- Perlu dijelaskan kepada pasien bahwa penelitian ini akan memberikan informasi yang dapat dipercaya tentang kondisi janin dan fungsi kontraktil rahim dan bahwa pelaksanaannya tidak berarti bahwa ia mengalami gangguan serius dalam persalinan atau kondisi janin. Penting untuk menggambarkan esensi penelitian dan menjawab pertanyaan pasien.
- Pasien harus diperingatkan tentang kemungkinan ketidaknyamanan saat memasukkan kateter ke dalam rongga rahim atau saat memasang elektroda ke kulit kepala janin.
- Penting untuk memastikan bahwa pasien atau kerabatnya memberikan persetujuan tertulis untuk penelitian ini.
Peralatan
Elektroda steril untuk dipasang pada kulit kepala janin dan tabung pemandu, kateter untuk mengukur tekanan intrauterin, pemandu kateter, sensor tekanan, monitor jantung.
Prosedur dan perawatan setelahnya
Pengukuran detak jantung
- Pasien diposisikan seperti pada bagian batu, daerah perineum dipersiapkan seperti untuk pemeriksaan vagina, dan dijelaskan setiap manipulasi yang dilakukan oleh dokter atau perawat yang terlatih khusus. Pada awal penelitian, pasien diminta bernapas melalui mulut dan mengendurkan otot perut.
- Setelah pemeriksaan vagina, kulit kepala janin dipalpasi dan lokasi yang sesuai dipilih. Sebuah tabung plastik dengan elektroda tipis dimasukkan ke dalam saluran serviks, ditekan pada kulit kepala dan diputar searah jarum jam untuk memasang elektroda. Dengan menarik perlahan elektroda, pastikan fiksasinya aman dan lepaskan tabungnya.
- Pelat elektroda dibasahi dengan larutan elektrolit dan ditempelkan pada paha pasien. Kabel listrik dipasang ke elektroda dan dihubungkan ke monitor jantung. Untuk memeriksa pemasangan elektroda yang benar pada kulit kepala janin, hidupkan monitor jantung, dan sinyal detak jantung akan muncul.
Mengukur frekuensi dan kekuatan kontraksi uterus
- Sebelum pemasangan kateter uterus, kateter uterus diisi dengan larutan natrium klorida 0,9% steril untuk mencegah emboli udara. Setiap langkah prosedur harus dijelaskan kepada pasien.
- Pasien diminta bernapas melalui mulut dan mengendurkan otot perut.
- Setelah melakukan pemeriksaan vagina dan menentukan bagian presentasi janin, kateter beserta pemandu dimasukkan melalui saluran serviks 1-2 cm (biasanya antara kepala janin dan dinding posterior serviks). Kateter kemudian dimasukkan dengan hati-hati ke dalam rongga rahim sampai tanda hitam pada kateter sejajar dengan vulva (pemandu kateter tidak boleh dimasukkan jauh ke dalam rongga rahim). Kawat pemandu dilepas dan kateter dihubungkan ke sensor yang mengubah tekanan intrauterin yang ditransmisikan oleh cairan di dalam kateter menjadi sinyal listrik.
Pada kedua pengukuran tersebut
- Setelah elektroda dikeluarkan dari kulit kepala janin, larutan antiseptik atau antibiotik dioleskan ke lokasi elektroda.
- Setelah melahirkan, pasien dan bayi harus diawasi secara ketat karena kemungkinan terjadinya endometritis dan abses pada kulit kepala bayi.
Tindakan pencegahan
- Kardiotokografi janin internal merupakan kontraindikasi jika presentasi pasti janin tidak diketahui, dan penerapan elektroda pada kulit kepala janin dikaitkan dengan kesulitan teknis.
- Untuk menghindari artefak saat merekam tekanan intrauterin, sensor tekanan harus dicuci dengan larutan natrium klorida 0,9%, dan untuk mencegah penyumbatan kateter, misalnya dengan pelumas seperti keju, sedikit larutan natrium klorida 0,9%) harus dituangkan ke dalamnya. , memutusnya dari sistem perekaman.
- Jika detak jantung Anda rendah, Anda harus memastikan bahwa itu adalah detak jantung janin dan bukan detak jantung ibu.
- Jika sifat perubahan detak jantung menunjukkan hipoksia janin, tindakan harus diambil untuk menghilangkannya: miringkan ibu, sebaiknya ke kiri, yang akan sedikit meningkat
tekanan darah, berikan cairan intravena untuk meningkatkan sirkulasi plasenta, dan memungkinkan oksigen untuk bernapas. Jika setelah tindakan ini detak jantung janin kembali normal, persalinan dapat dilanjutkan; jika tidak, disarankan untuk melakukan operasi caesar.
Sebelum melakukan operasi caesar, kateter intrauterin dan elektroda EKG harus dilepas.
Nilai normal
Biasanya, detak jantung janin berkisar antara 120 hingga 160 denyut/menit, dengan variabilitas 5 hingga 25 per menit (lihat Indikator normal frekuensi dan kekuatan kontraksi uterus).
Penyimpangan dari norma
Bradikardia (denyut jantung kurang dari 120 kali/menit) mungkin disebabkan oleh gangguan konduksi pada janin, posisinya yang salah di dalam rahim dan hipoksia, serta ibu yang mengonsumsi obat-obatan tertentu, seperti propranolol dan analgesik narkotika.
Takikardia (denyut jantung lebih dari 160 kali/menit) dapat terjadi akibat hipoksia janin dini, aritmia dan komplikasi infeksi, prematuritas, demam ibu, serta takikardia, hipertiroidisme, dan penggunaan obat antikolinergik.
Penurunan variabilitas ritme (penyimpangan dari denyut jantung basal kurang dari 5 denyut/menit) dapat disebabkan oleh aritmia dan gangguan konduksi pada janin, serta hipoksia, gangguan perkembangan saraf, komplikasi infeksi, dan penggunaan obat-obatan dan obat-obatan oleh ibu. obat antikolinergik. Deselerasi dini (penurunan denyut jantung pada awal kontraksi uterus diikuti dengan kembalinya denyut jantung ke nilai semula dalam waktu tidak lebih dari 15 detik setelah akhir kontraksi) berhubungan dengan kompresi kepala janin dan biasanya menunjukkan kesejahteraan janin. Deselerasi lambat (penurunan denyut jantung setelah permulaan kontraksi uterus diikuti pemulihan dalam waktu lebih dari 15 detik setelah periode penundaan lebih dari 20 detik) disebabkan oleh insufisiensi plasenta, hipoksia janin, atau asidosis. Deselerasi lambat yang berulang dengan penurunan variabilitas denyut jantung biasanya menunjukkan gawat janin yang serius, yang mungkin disebabkan oleh anestesi konduksi (spinal, ekor, atau epidural) atau hipoksia janin.
Sifat deselerasi yang bervariasi (penurunan tajam denyut jantung secara tiba-tiba yang tidak berhubungan dengan kontraksi uterus) biasanya disebabkan oleh kompresi tali pusat. Penurunan denyut jantung yang nyata (kurang dari 70 denyut/menit selama lebih dari 60 detik) dengan penurunan variabilitas menunjukkan kesehatan janin yang buruk dan kemungkinan besar terjadinya berbagai kelainan pada bayi baru lahir. Variabilitas yang tidak cukup jelas tanpa periodisitas merupakan tanda yang kurang baik dan memerlukan penelitian tambahan, khususnya studi tentang gas darah janin.
Penurunan tekanan intrauterin selama persalinan, yang tidak terus menurun, memerlukan stimulasi persalinan dengan oksitosin. Peningkatan tekanan intrauterin menunjukkan solusio plasenta atau overdosis oksitosin, yang dapat menyebabkan terganggunya sirkulasi plasenta dan menyebabkan hipoksia janin.
Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil penelitian
Obat yang bekerja pada sistem saraf parasimpatis dan simpatis.
B.H. titova
"Kardiotokografi internal janin" dan artikel lain dari bagian tersebut
Daftar isi topik "Pendaftaran aktivitas kontraktil rahim. Histerografi. Kardiotokografi (CTG)":1. Pendaftaran aktivitas kontraktil rahim. Histerografi eksternal. Histerografi eksternal multisaluran. Rumus Hasina.
2. Histerografi internal (tokografi). Registrasi (pengukuran) tekanan intrauterin. Unit Montevideo.
3. Radiotelemetri. Kardiotokograf.
4. Kardiotokografi intrapartum. Indikasi kardiotokografi intrapartum (CTG).
5. Evaluasi data kardiotokografi (CTG). Irama basal. Irama basal normal. Tingkat dasar. Variabilitas detak jantung janin.
6. Osilasi. Amplitudo osilasi normal. Tipe kurva bergelombang. Variabilitas osilasi.
7. Akselerasi. Percepatan sporadis dan periodik. Deselerasi. Deselerasi yang sporadis dan periodik.
8. Klasifikasi perlambatan. Deselerasi awal, akhir, dan variabel.
9. Deselerasi variabel atipikal. Amplitudo perlambatan. Penilaian aktivitas uterus.
10. Interpretasi kardiotokografi (CTG). Evaluasi klinis data kardiotokografi (CTG). Irama kontraksi jantung janin yang asin.
11. Irama sinusoidal kontraksi jantung janin. Skala krebs. Skor Krebs. Poin Krebs. Tes Zaling.
12. Algoritma penanganan persalinan jika terjadi gangguan fungsi jantung janin.
Histerografi internal (tokografi). Registrasi (pengukuran) tekanan intrauterin. Unit Montevideo.
Dengan tokografi internal(sensor terletak di rongga rahim) register tekanan intrauterin di luar dan selama kontraksi, yang secara tidak langsung, tetapi cukup akurat memungkinkan kita untuk menilai karakteristik aktivitas kontraktil rahim.
Tokografi intrauterin pertama diterapkan pada tahun 1871 oleh F. Schatz, yang memasukkan balon gutta-percha berdiameter 3 cm ke dalam rongga rahim dan melakukan perekaman. Selanjutnya, banyak penelitian muncul yang bertujuan untuk meningkatkan histerografi internal.
Untuk pencatatan tekanan intrauterin Metode yang paling luas adalah penyisipan kateter terbuka melalui saluran serviks secara iptraamnial. Lebih jarang, balon dengan berbagai diameter dimasukkan ke dalam rongga rahim untuk tokografi. Penempatan kateter dan balon terbuka ekstra-amnial saat ini praktis tidak digunakan karena kurangnya akurasi dan bahaya metode ini.
Beras. 6. Histerografi internal multisaluran (skema).Penelitian mendasar R. Caldeyro-Barciaefal patut mendapat perhatian khusus. (1960), yang, untuk mempelajari aktivitas kontraktil uterus, secara transabdominal memasukkan kateter terbuka ke dalam rongga rahim dan balon mikro berkapasitas 0,02 ml ke dalam miometrium berbagai bagian rahim (fundus, badan, segmen bawah). Hal ini memungkinkan penulis untuk mempelajari secara rinci penampakan dan perambatan gelombang kontraksi, tonus rahim, amplitudo dan durasi kontraksi, interval antar kontraksi, dll. Mereka mampu mengkonfirmasi konsep tersebut secara ilmiah " gradien tiga kali lipat ke bawah" Dan " dominan pada fundus uteri" (Gbr. 6), mengidentifikasi berbagai bentuk diskoordinasi persalinan, mengusulkan metode untuk menilai aktivitas uterus di Unit Montevideo.
Karena bahaya dan non fisiologis metode pendaftaran ini tidak tersebar luas dalam praktik kebidanan, meskipun nilai ilmiahnya sangat besar.
Semua asing modern kardiotokograf Selain sensor eksternal, mereka memiliki perangkat untuk mencatat tekanan intrauterin.
intrauterin (ketuban) tekanan merupakan hasil aktivitas kontraktil berbagai bagian rahim; Pendaftaran nilainya akan memungkinkan untuk menilai aktivitas organ secara keseluruhan. Adanya koordinasi yang baik antar berbagai bagian rahim dibuktikan dengan adanya kontraksi uterus kurva pencatatan tekanan ketuban berbentuk sinusoidal beraturan. Relaksasi sinkron seluruh bagian rahim selama persalinan normal menyebabkan penurunan tekanan ketuban secara bertahap ke tingkat nada normal di luar kontraksi.
Pada diskoordinasi kurva histerografi persalinan mengambil bentuk yang tidak teratur seiring dengan peningkatan atau penurunan tekanan, atau selama seluruh kontraksi. Ketika persalinan lemah, kontraksi jarang terjadi, dengan intensitas dan durasi rendah,
Metode tokografi internal lebih baik dibandingkan dengan metode histerografi eksternal, karena dapat digunakan untuk memperoleh data yang andal selama dan di luar kontraksi dalam satuan pengukuran tertentu (mm Hg), serta gambaran yang lebih akurat tentang durasi kontraksi dari waktu ke waktu. Namun, metode ini memiliki beberapa kelemahan (posisi ibu bersalin yang dipaksakan, risiko infeksi dan pembukaan ketuban dini).
Beberapa penulis menganggap rahim sebagai organ gerak yang nyata, yang dimanifestasikan baik dalam kontraksi terus menerus (nada) dan kontraksi periodik (kontraksi) yang diamati pada wanita hamil, wanita bersalin dan wanita nifas. Selesainya peran fisiologis rahim sebagai wadah bagi janin dan organ gerak adalah proses persalinan – perkembangan kekuatan pengusiran janin.
Proses persalinan berbeda dengan kontraksi rahim sebenarnya pada keadaan tidak hamil dan pada saat hamil. Kekuatan pengusiran adalah suatu kompleks kontraksi rahim (kontraksi) dan kontraksi perut (mendorong) yang bergabung pada kala dua persalinan. Kontraksi otot vagina juga berperan.
Kontraksi adalah kontraksi otot polos tubuh rahim (otot berongga) yang teratur dan berulang secara berkala, yang tidak menuruti kemauan wanita. Seorang wanita dalam proses persalinan hanya dapat memperkuat atau melemahkan usahanya sampai batas tertentu. Upaya diamati selama periode persalinan kedua dan ketiga.
Menurut Ya.F.Verbov, Bumm dkk, kontraksi persalinan bersifat peristaltik menuju keluarnya jalan lahir. Namun gerak peristaltik rahim manusia sulit diamati karena gelombang kontraksi menyebar terlalu cepat ke seluruh organ.
Menurut Ya.F. Verbov (1912), serabut otot pada rahim letaknya saling tegak lurus; mereka antagonis dan tidak dapat berkontraksi secara bersamaan. Permulaan persalinan ditandai dengan fakta bahwa fundus uteri secara bertahap mulai turun dan pada akhir periode dilatasi, fundus uteri berada 3-4 jari di bawah proses kemih. Rahim memendek karena pembukaan serviks dan pada saat yang sama lebarnya meningkat secara nyata dan ke arah anteroposterior. Semua ini terjadi di bawah pengaruh kontraksi serat longitudinal rahim pada tahap pertama persalinan. Pada akhir periode pembukaan, kontraksi menjadi lebih sensitif justru karena pada saat ini kontraksi otot longitudinal sangat energik.
Gambar: Ukuran dan bentuk rahim pada awal (a) dan akhir (b) masa dilatasi (Ya. F. Verbov).
Setelah kantung ketuban terbuka, bentuk rahim berubah drastis, menjadi sempit dan panjang, serta fundus rahim naik. Pada awal periode kedua, fundus uteri berada satu jari melintang di bawah proses xiphoid; ketika kepala janin menembus dan meletus, fundus uteri berada di bawah tepi tulang rusuk, lebarnya mengecil (20-18 cm). Selama periode ini, serat otot melingkar rahim berkontraksi.
Gambar: Ukuran dan bentuk rahim pada awal masa pengeluaran (Ya. F. Verbov).
Gambar: Ukuran dan bentuk rahim pada akhir masa pengeluaran; rahim menekuk ke depan (Ya.F. Verbov).
Pada kala satu persalinan, otot longitudinal mendapat dukungan di tempat perlekatan ligamen bundar dan di fasia panggul; Tekan perut tidak terlibat dalam kontraksi. Pada periode kedua, rahim melengkung ke depan, meregangkan fasia dinding perut, akibatnya otot-otot dinding perut berkontraksi kuat. Otot-otot dinding perut menekan rahim, meratakannya, dan rahim, yang menyandarkan bagian bawahnya pada organ-organ di atasnya dan dinding perut anterior, memperoleh kekuatan mengeluarkan yang lebih besar. Dalam pergantian kerja otot memanjang dan melingkar ini, Ya.F. Verbov melihat “hukum gerakan peristaltik rahim”, karena “peristaltik adalah gerakan yang dilakukan oleh kerja bergantian otot memanjang dan melintang.”
Mengenai teori ini, harus dikatakan bahwa klinik persalinan disajikan oleh penulis dengan benar, tetapi definisi peristaltik dan "hukum" nya salah, karena gerakan peristaltik adalah kontraksi otot longitudinal dan transversal yang bergantian dengan cepat, dan bukan kontraksi selama masa persalinan, seperti yang saya gambarkan F. Verbov.
Pada tahap pertama persalinan, terjadi fenomena yang disebut retraksi pada otot-otot rahim. Hal ini terjadi sebagai berikut: dengan setiap kontraksi otot berongga, susunan serabut otot saling berubah, dan serabut-serabut yang terletak satu demi satu sebelum kontraksi kini terletak sejajar; Bagian dari serat, yang naik lebih tinggi, menjadi terjepit di antara serat-serat lainnya. Serabut-serabut tersebut mempertahankan posisi barunya setelah kontraksi. Kontraksi baru menyebabkan perpindahan serat otot yang baru dan lebih signifikan. Pada akhirnya, seiring dengan semakin intensifnya persalinan, retraksi menyebabkan penebalan dan pemendekan otot-otot berongga rahim. Bersamaan dengan retraksi, proses lain terjadi - distraksi, yaitu peregangan serat otot leher. Gangguan terjadi karena fakta bahwa selama retraksi, serat otot longitudinal otot berongga menarik serat melingkar leher ke atas, yang secara bertahap meregang. Akibat retraksi serabut otot berongga dan gangguan pada leher, batas antara otot berongga dan segmen bawah ditandai dalam bentuk bantalan otot atau cincin retraksi.
Gambar: Retraksi serat otot pada dinding rahim selama persalinan.
a – otot yang meregang; b – otot berkontraksi.
A – arteri; B – vena.
Ciri kontraksi rahim saat melahirkan selanjutnya adalah sifat segmentalnya. Kita dapat berasumsi bahwa rahim terdiri dari dua bagian fungsional - tubuh dan leher rahim. Batas yang mungkin di antara keduanya terletak di faring internal. Tindakan sinergis sistem saraf simpatis dan parasimpatis selama persalinan mengarah pada rangsangan kontraksi tubuh dan relaksasi leher secara simultan.
Sifat kontraksi yang segmental terkadang dapat diamati di bagian lateral (tanduk) rahim. Dan memang, saat melahirkan terkadang seseorang dapat memperhatikan bahwa kontraksi rahim hanya terjadi pada satu sisi saja, sedangkan sisi lainnya hampir tidak berkontraksi sama sekali. Dari sudut pandang hukum perkembangan, fenomena ini dijelaskan oleh kembalinya fungsi yang biasa terjadi pada rahim bertanduk dua. Dari sudut pandang fisiologis, semakin tinggi perkembangan rahim, yaitu semakin sempurna penyatuan saluran Mullerian, semakin terkoordinasi pergerakan seluruh organ selama persalinan.
Segmentasi kontraksi otot-otot rahim, baik secara vertikal maupun horizontal, dapat dimengerti jika kita memperhitungkan bahwa serat-serat otot pada rahim terletak tegak lurus atau miring satu sama lain.
Baru-baru ini, pentingnya tonus uterus dan amplitudo kontraksinya terhadap jalannya persalinan telah diklarifikasi. Selama kontraksi uterus pada otot berongga, beberapa serabut bergerak ke atas dari tanah genting dan leher rahim. Terlebih lagi, jika nada istirahat rahim secara umum rendah, maka sebelum kontraksi terjadi, dinding rahim secara bertahap harus mencapai keadaan tegang. Jika nada istirahatnya tinggi, maka kontraksi sekecil apa pun pada bagian motorik rahim akan tercermin di leher rahim, yang serabut-serabutnya, dalam keadaan tegang, akan datang dengan cepat dan menyebabkannya terbuka. Jadi, arti dari nada tinggi awal rahim adalah transfer cepat kekuatan kontraksi bagian motorik rahim ke faring, dan pembukaan faring terjadi dengan cepat. Pentingnya tonus uterus yang baik lainnya adalah mempertahankan tingkat dilatasi serviks yang dicapai. Oleh karena itu, kami menganggap nada yang cukup tinggi sebagai fenomena yang menguntungkan bagi pelebaran serviks yang cepat dan kemajuan persalinan yang cepat. Di sisi lain, tonus uterus yang terlalu tinggi dapat menyebabkan nyeri yang hebat tanpa adanya kontraksi dan kelemahan spastik pada persalinan.
Ada hubungan lengkap antara nada istirahat dan amplitudo kontraksi: seiring dengan peningkatan nada istirahat, amplitudo kontraksi menurun. Amplitudo kontraksi yang kecil tidak mempengaruhi jalannya persalinan jika nadanya bagus.
Data berikut tersedia tentang tekanan intrauterin. Tekanan intrauterin sebelum lahir adalah 20 mmHg. Seni. Saat melahirkan, tekanan intrauterin berfluktuasi: kontraksi luar rata-rata 50 mm, pada puncak kontraksi sekitar 80 mm, dan pada kontraksi perut sekitar 95 mm Hg. Seni. Distribusi tekanan intrauterin selama dilatasi. Tekanan darah tinggi dari selimut (diukur selama operasi caesar melalui tali pusat), mencapai 160-180 mm, menjelaskan relatif tidak berbahayanya tekanan intrauterin tinggi pada janin selama kontraksi dan mengejan. Hubungan antara tekanan intrauterin dan tekanan darah saat melahirkan sedemikian rupa sehingga peningkatan tekanan intrauterin saat kontraksi disertai dengan peningkatan tekanan darah ibu sebesar 10-20 mm.
Gambar: Distribusi tekanan intrauterin selama dilatasi (diagram).
Selama kontraksi, terjadi penurunan tekanan darah di pembuluh darah plasenta, dan sebagian pembuluh darah plasenta keluar. Iskemia uterus yang berkembang selama kontraksi mengancam janin dengan asfiksia, oleh karena itu, pada saat kepala dipotong dan erupsi, ketika tekanan intrauterin sangat tinggi, risiko asfiksia janin meningkat.
Studi objektif tentang kontraksi rahim seorang wanita, terutama saat melahirkan, menimbulkan kesulitan yang signifikan.
Metode Winkel - pemeriksaan dengan tangan diletakkan rata di perut di bagian bawah rahim, menghitung durasi setiap kontraksi dan jeda di jarum detik - adalah primitif dan tidak akurat.
Metode yang digunakan untuk mempelajari kontraksi uterus secara instrumental dapat dibagi menjadi dua kelompok:
1) histerografi internal - studi tentang kontraksi uterus menggunakan balon yang dimasukkan ke dalam rongganya dan 2) histerografi eksternal - studi tentang pergerakan uterus menggunakan alat yang dipasang di dinding perut wanita.
Untuk histerografi internal, peralatan tokodinamometer diusulkan, yang terdiri dari balon karet kecil yang dihubungkan dengan tabung karet ke tabung kaca berbentuk T, di kedua ujungnya dipasang dua manometer air raksa. Salah satu alat pengukur tekanan berisi pelampung yang diakhiri dengan pena untuk mencatat kurva kontraksi uterus pada kymograph. Balon dimasukkan ke dalam rahim dari sisi payudara janin dan diisi air; bagian peralatan lainnya mengandung udara. Alat ini digunakan untuk mempelajari kontraksi rahim di bawah pengaruh kina, kloral hidrat, eter dan pituitrin. Metode histerografi internal kini sudah jarang digunakan karena adanya risiko infeksi pada rahim.
Gambar: Diagram peralatan untuk histerografi internal.
1 – balon rahim berisi air; 2 – alat tulis; 3 – perangkat injeksi air; 4 – kimografi.
Histerografi eksternal, yang tidak melanggar asepsis, telah tersebar luas. Perangkat untuk histerografi eksternal pada awalnya didasarkan pada prinsip transmisi udara menggunakan membran karet yang bekerja pada drum Murray. Kontraksi uterus dicatat pada kimograf. Yang lebih canggih adalah perangkat tanpa transmisi udara - histerograf dengan perekaman langsung; di dalamnya, tekanan pegas yang diterapkan pada dinding perut ditransmisikan ke alat tulis atau pensil, dan pencatatan dilakukan pada pita kertas panjang yang digerakkan secara mekanis di bawah alat tulis.
Gambar: Peralatan untuk histerografi eksternal.
a – dengan transmisi udara; b – dengan rekaman langsung.
S. A. Yagunov (1936) menggunakan histerografi eksternal sebagai berikut. Sabuk kain dipasang di perut ibu, setinggi pusar, di bawahnya dipasang perban karet (6X20 cm). Yang terakhir ini dihubungkan secara pneumatik dengan tabung karet ke drum Murray. Kurva tersebut dapat direkam dengan pena drum Murray atau secara fotografis menggunakan peralatan Myasishchev. Dalam hal ini, kontraksi dan upaya ditransmisikan secara pneumatik ke drum Murray, yang getarannya menyebabkan pergerakan cermin yang terkait dengannya. Seberkas cahaya dari cermin jatuh pada selembar kertas foto yang bergerak, sehingga menghasilkan gambar kurva. I. I. Yakovlev menggunakan metode pencatatan arus bioelektriknya untuk mempelajari kontraksi rahim. Semua perangkat tersebut memerlukan perbaikan.
Melahirkan ( partus) - proses pengeluaran janin dari rahim setelah janin mencapai viabilitas.
Di Federasi Rusia, sejak 2005, persalinan dianggap sebagai kelahiran seorang anak dengan berat 1000 g atau lebih pada usia kehamilan 28 minggu atau lebih. Menurut rekomendasi WHO, persalinan dianggap sebagai kelahiran janin mulai usia kehamilan 22 minggu (berat 500 g atau lebih). Di negara kita, penghentian kehamilan antara minggu 22 dan 28 dianggap sebagai aborsi. Mereka yang lahir hidup pada usia kehamilan ini diberikan semua tindakan medis dan resusitasi yang diperlukan. Jika anak bertahan dalam masa perinatal (168 jam), maka akta kelahiran medis diterbitkan dan bayi baru lahir didaftarkan di kantor catatan sipil, dan ibu menerima surat keterangan tidak mampu hamil dan melahirkan.
Selain persalinan spontan, ada pula persalinan terinduksi dan terprogram. Persalinan terinduksi meliputi induksi persalinan buatan sesuai indikasi ibu atau janin.
Persalinan terprogram adalah induksi persalinan buatan pada waktu yang tepat bagi dokter.
ALASAN TENAGA KERJA
Alasan timbulnya persalinan belum diketahui. Persalinan merupakan suatu proses multi-link kompleks yang timbul dan berakhir sebagai akibat interaksi sistem saraf, humoral dan fetoplasenta, yang mempengaruhi kontraksi otot-otot rahim. Kontraksi otot rahim tidak berbeda dengan kontraksi otot polos organ lain dan diatur oleh sistem saraf dan humoral.
Pada akhir kehamilan, sebagai hasil dari kematangan janin dan proses yang ditentukan secara genetik dengan latar belakang ini, baik di tubuh ibu maupun di kompleks feto-plasenta, terbentuk hubungan yang bertujuan untuk memperkuat mekanisme yang mengaktifkan kontraksi otot-otot rahim.
Mekanisme pengaktifannya meliputi, pertama-tama, penguatan rangsangan saraf yang timbul di ganglia sistem saraf tepi, yang hubungannya dengan sistem saraf pusat dilakukan melalui saraf simpatis dan parasimpatis. Reseptor adrenergik a dan b terletak di tubuh rahim, dan reseptor m-kolinergik terletak di serat melingkar rahim dan segmen bawah, di mana reseptor serotonin dan histamin berada secara bersamaan. Rangsangan bagian perifer sistem saraf dan selanjutnya struktur subkortikal (inti hipotalamus limbik berbentuk amigdala, kelenjar pituitari, kelenjar pineal) meningkat dengan latar belakang penghambatan di korteks serebral (di lobus temporal belahan otak). ). Hubungan seperti itu berkontribusi pada kontraksi refleks otomatis rahim.
Versi kedua dari mekanisme yang mengaktifkan kontraksi uterus, yang terkait erat dengan mekanisme pertama, adalah humoral. Sebelum melahirkan, kandungan senyawa dalam darah ibu hamil meningkat sehingga menyebabkan peningkatan aktivitas miosit: estriol, melatonin, prostaglandin, oksitosin, serotonin, norepinefrin, asetilkolin.
Hormon utama yang bertanggung jawab mempersiapkan rahim untuk melahirkan adalah estriol. Peran khusus dalam meningkatkan kadarnya dimainkan oleh kortisol dan melatonin, yang disintesis dalam tubuh janin. Kortisol berfungsi sebagai prekursor dan stimulator sintesis estriol di plasenta. Estrogen membantu mempersiapkan rahim dan tubuh ibu secara keseluruhan untuk menghadapi persalinan. Dalam hal ini, proses berikut terjadi di miometrium:
Peningkatan aliran darah, sintesis aktin dan miosin, senyawa energi (ATP, glikogen);
Intensifikasi proses redoks;
Peningkatan permeabilitas membran sel terhadap kalium, natrium, terutama ion kalsium, yang menyebabkan penurunan potensial membran dan, akibatnya, percepatan konduksi impuls saraf;
Penekanan aktivitas oksitosinase dan pelestarian oksitosin endogen, yang mengurangi aktivitas kolinesterase, yang mendorong akumulasi asetilkolin bebas;
Peningkatan aktivitas fosfolipase dan laju “kaskade arakidonat” dengan peningkatan sintesis PGE di membran ketuban dan PGF2a di desidua.
Estrogen meningkatkan potensi energi rahim, mempersiapkannya untuk kontraksi jangka panjang. Pada saat yang sama, estrogen, yang menyebabkan perubahan struktural pada serviks, mendorong pematangannya.
Sebelum lahir, rahim menjadi dominan estrogen dengan aktivitas reseptor a-adrenergik yang dominan dan penurunan reseptor b-adrenergik.
Tempat penting dalam inisiasi persalinan adalah miliknya melatonin, yang konsentrasinya meningkat pada janin dan menurun pada ibu. Penurunan kadar melatonin dalam darah ibu meningkatkan ekspresi folat dan lutropin, yang menyebabkan aktivasi sintesis estrogen. Melatonin tidak hanya meningkatkan fungsi estrogen, tetapi juga mengaktifkan respon imun dengan menekan sintesis prolaktin dan koriogonadotropin imunosupresan. Hal ini, pada gilirannya, meningkatkan kekebalan transplantasi dan merangsang penolakan janin sebagai allograft.
Untuk permulaan persalinan dan kontraksi otot-otot rahim sangatlah penting PGE dan PGF 2a - penggerak tenaga kerja langsung. Yang pertama berkontribusi besar terhadap pematangan serviks dan kontraksi uterus pada fase laten, dan PGF2a - pada fase laten dan aktif kala satu persalinan.
Peningkatan sintesis prostaglandin disebabkan oleh aktivasi "kaskade arakidonat" sebelum kelahiran sebagai akibat dari perubahan distrofik pada desidua, selaput janin, plasenta, serta pelepasan kortisol janin dan peningkatan estriol.
Prostaglandin bertanggung jawab untuk:
Pembentukan reseptor a-adrenergik dan reseptor oksitosin, asetilkolin, serotonin pada membran otot;
Peningkatan kadar oksitosin dalam darah akibat terhambatnya produksi oksitosinase;
Stimulasi produksi katekolamin (adrenalin dan norepinefrin);
Memastikan kontraksi otomatis otot-otot rahim;
Penumpukan kalsium di retikulum sarkoplasma, yang berkontribusi terhadap kontraksi rahim yang berkepanjangan saat melahirkan.
Salah satu pengatur penting aktivitas kontraktil rahim adalah oksitosin, disekresikan di hipotalamus dan dilepaskan sebelum lahir oleh kelenjar pituitari ibu dan janin.
Sensitivitas rahim terhadap oksitosin meningkat pada minggu-minggu terakhir kehamilan dan mencapai maksimum pada fase aktif haid pertama, pada kala kedua dan ketiga persalinan. Dengan meningkatkan tonus uterus, oksitosin merangsang frekuensi dan amplitudo kontraksi dengan:
Eksitasi reseptor a-adrenergik;
Penurunan potensi istirahat membran sel dan dengan demikian ambang iritabilitas, yang meningkatkan rangsangan sel otot;
Efek sinergis pada asetilkolin, yang meningkatkan laju pengikatannya oleh reseptor miometrium dan pelepasan dari keadaan terikat;
Penghambatan aktivitas kolinesterase, dan akibatnya, akumulasi asetilkolin.
Seiring dengan senyawa uterotonika utama dalam proses persiapan persalinan, peranannya juga penting serotonin, yang juga menghambat aktivitas kolinesterase dan meningkatkan efek asetilkolin, meningkatkan transmisi eksitasi dari saraf motorik ke serat otot.
Perubahan rasio hormon dan zat aktif biologis yang mempengaruhi rangsangan dan aktivitas kontraktil rahim sebelum melahirkan terjadi dalam beberapa tahap: tahap pertama adalah kematangan regulasi hormonal janin (kortisol, melatonin); tahap kedua adalah ekspresi estrogen dan perubahan metabolisme di dalam rahim; tahap ketiga -
sintesis senyawa uterotonika, terutama prostaglandin, oksitosin, serotonin, yang menjamin perkembangan persalinan. Proses yang terjadi sebelum melahirkan pada sistem saraf pusat dan perifer, sistem endokrin dan kompleks fetoplasenta digabungkan menjadi konsep “dominan generik”.
Selama persalinan, eksitasi bergantian pada pusat persarafan simpatis dan parasimpatis berkembang. Karena rangsangan sistem saraf simpatis (norepinefrin dan adrenalin) dan pelepasan mediator, berkas otot yang terletak memanjang di tubuh rahim berkontraksi, sedangkan berkas yang terletak melingkar (melintang) di segmen bawah berelaksasi secara aktif. Menanggapi eksitasi maksimum pusat sistem saraf simpatis dan pelepasan sejumlah besar norepinefrin, pusat sistem saraf parasimpatis tereksitasi, di bawah pengaruh mediator di antaranya (asetilkolin) otot-otot melingkar berkontraksi sementara otot-otot longitudinal berkontraksi. yang bersantai; setelah mencapai kontraksi maksimal otot melingkar, terjadi relaksasi maksimal otot longitudinal. Setelah setiap kontraksi rahim, terjadi relaksasi total (jeda di antara kontraksi), ketika sintesis protein kontraktil miometrium dipulihkan.
KEMANFAATAN KELAHIRAN
Pada akhir kehamilan, terjadi perubahan yang menunjukkan kesiapan tubuh untuk melahirkan - “pertanda persalinan”. Ini termasuk:
“menurunkan” perut ibu hamil akibat peregangan segmen bawah dan penyisipan kepala ke pintu masuk panggul, deviasi fundus uteri ke anterior karena sedikit penurunan tonus perut (diamati 2-3 minggu sebelumnya kelahiran);
Memindahkan pusat gravitasi tubuh ibu hamil ke depan; bahu dan kepala ditarik ke belakang (“gaya berjalan bangga”);
Penonjolan pusar;
Mengurangi berat badan ibu hamil sebanyak 1-2 kg (2-3 hari sebelum melahirkan);
Peningkatan rangsangan atau sebaliknya keadaan apatis, yang disebabkan oleh perubahan sistem saraf pusat dan otonom sebelum melahirkan (diamati beberapa hari sebelum lahir);
Penurunan aktivitas motorik janin;
Munculnya sensasi tidak beraturan di daerah sakrum dan perut bagian bawah, mula-mula tertarik, kemudian kram (nyeri awal);
Keluarnya lendir kental dan kental dari saluran genital - sumbat lendir (keluarnya sumbat lendir sering disertai dengan sedikit pendarahan karena robekan dangkal di tepi faring);
"pematangan" serviks. Derajat kematangan serviks ditentukan dalam poin (Tabel 9.1) dengan menggunakan skala Bishop yang dimodifikasi.
Tabel 9.1. Skala untuk menilai “kematangan” serviks
Berbeda dengan skala Bishop, tabel ini tidak memperhitungkan hubungan kepala dengan bidang panggul.
Dengan skor 0-2 poin, serviks dianggap “belum matang”, 3-4 poin - “belum cukup matang”, 5-8 poin - “matang”.
“Pematangan” serviks sebelum melahirkan disebabkan oleh perubahan morfologi kolagen dan elastin, peningkatan hidrofilisitas dan ekstensibilitasnya. Akibatnya, serviks melunak dan memendek, mula-mula faring internal dan kemudian faring eksternal terbuka.
“Kematangan” serviks, yang ditentukan melalui pemeriksaan vagina dan modifikasi skala Bishop, merupakan tanda utama kesiapan tubuh untuk melahirkan.
PERIODE KERJA. PERUBAHAN RAHIM SAAT LAHIR
Permulaan persalinan ditandai dengan kontraksi yang teratur setiap 15-20 menit. Ada tiga periode persalinan: periode pertama - dilatasi serviks; periode kedua adalah pengusiran janin; periode ketiga adalah periode berturut-turut.
Saat ini, dengan meluasnya penggunaan anestesi dan taktik manajemen persalinan yang lebih aktif, durasinya menurun menjadi 12-16 jam pada primipara, 8-10 jam pada wanita multipara. persalinan disebut normal 15-20 jam pada primipara dan 10-12 jam pada multipara.
Kala satu persalinan adalah dilatasi serviks. Ini dimulai dengan munculnya kontraksi teratur yang berkontribusi pada pemendekan, perataan dan pembukaan serviks. Kala satu persalinan diakhiri dengan pembukaan penuh serviks.
Durasi kala satu persalinan pada wanita primipara adalah 10-12 jam, pada wanita multipara - 7-9 jam.
Pembukaan serviks difasilitasi oleh: a) kontraksi otot aneh yang hanya menjadi ciri rahim (kontraksi, retraksi, gangguan); b) tekanan pada serviks dari dalam oleh kandung kemih janin, dan setelah pecahnya cairan ketuban - oleh bagian presentasi janin karena peningkatan tekanan intrauterin.
Ciri-ciri kontraksi uterus ditentukan oleh strukturnya dan letak serat otot.
Dari sudut pandang kebidanan, rahim terbagi menjadi tubuh dan segmen bawah, yang mulai terbentuk pada pertengahan kehamilan dari leher rahim dan tanah genting. Korpus uteri didominasi oleh serabut otot yang letaknya memanjang atau miring. Di segmen bawah mereka berada peredaran darah (Gbr. 9.1).
Beras. 9.1. Struktur rahim saat melahirkan.1 - tubuh rahim; 2 - segmen bawah; 3 - cincin kontraksi; 4 - vaginaOtot-otot tubuh rahim, berkontraksi, berkontribusi pada pembukaan serviks dan pengusiran janin dan janin. Mekanisme aktivitas kontraktil rahim sangat kompleks dan belum sepenuhnya jelas. Teori kontraksi yang dikemukakan oleh Caldeyro-Barcia dan Poseiro pada tahun 1960 diterima secara umum.Para peneliti memasukkan balon mikro elastis ke dalam dinding rahim wanita bersalin pada tingkat yang berbeda, responsif terhadap kontraksi otot, dan ke dalam rongga rahim. - kateter yang responsif terhadap tekanan intrauterin, dan mencatat karakteristik kontraksi otot di berbagai bagiannya. Diagram kontraksi uterus Caldeyro-Barcia ditunjukkan pada gambar. (lihat Gambar 9.2).
Dari hasil penelitian maka dirumuskan hukum gradien rangkap tiga ke bawah, yang intinya gelombang kontraksi uterus mempunyai arah tertentu dari atas ke bawah (gradien 1); penurunan durasi (gradien ke-2) dan intensitas (gradien ke-3) kontraksi otot rahim dari atas ke bawah. Akibatnya, bagian atas rahim, dibandingkan dengan bagian bawah, berkontraksi lebih lama dan lebih intens, sehingga membentuk posisi dominan fundus uteri.
Eksitasi dan kontraksi uterus dimulai di salah satu sudut uterus (lihat Gambar 9.2), di area alat pacu jantung (“alat pacu jantung”). Alat pacu jantung hanya muncul selama persalinan dan merupakan sekelompok sel otot polos yang mampu menghasilkan dan menjumlahkan muatan membran sel yang tinggi, memulai gelombang kontraksi otot yang bergerak ke sudut uterus yang berlawanan, kemudian berpindah ke tubuh dan segmen bawah dengan durasi yang semakin berkurang. dan kekuatan. Alat pacu jantung seringkali terbentuk pada sudut rahim yang berlawanan dengan letak plasenta. Kecepatan rambat gelombang kontraksi dari atas ke bawah adalah 2-3 cm/s. Akibatnya, setelah 15-20 detik kontraksi menutupi seluruh rahim. Selama persalinan normal terkoordinasi, kontraksi puncak semua lapisan dan tingkat rahim terjadi pada waktu yang bersamaan (Gbr. 9.2). Efek total kontraksi otot mewujudkan aktivitas rahim dan secara signifikan meningkatkan tekanan intra-amniotik.
Amplitudo kontraksi yang menurun seiring dengan penyebarannya dari fundus ke segmen bawah, menimbulkan tekanan 50-120 mm Hg di badan rahim. Art., dan di segmen bawah hanya 25-60 mm Hg. Seni., yaitu. bagian atas rahim berkontraksi 2-3 kali lebih kuat dibandingkan bagian bawah. Berkat ini, retraksi di dalam rahim dimungkinkan - perpindahan serat otot ke atas. Selama kontraksi, serat otot yang terletak memanjang, diregangkan, berkontraksi, terjalin satu sama lain, memendek dan bergeser relatif satu sama lain. Selama jeda, serat tidak kembali ke posisi semula. Akibatnya, sebagian besar otot bergeser dari bagian bawah rahim ke bagian atas. Akibatnya, dinding korpus uterus semakin menebal dan berkontraksi semakin intens. Terkait erat dengan penataan ulang retraksi otot adalah proses paralel distraksi serviks - peregangan otot melingkar serviks. Pada saat kontraksi dan retraksi, serat otot tubuh rahim yang terletak memanjang meregangkan dan menarik serat otot serviks yang terletak melingkar, sehingga mendorong pembukaannya.
Ketika rahim berkontraksi, hubungan (timbal balik) berbagai bagiannya (tubuh, segmen bawah) menjadi penting. Kontraksi otot-otot yang letaknya memanjang harus disertai dengan peregangan otot-otot yang letaknya melintang pada segmen bawah dan leher, yang berkontribusi terhadap pembukaannya.
Mekanisme pelebaran serviks yang kedua dikaitkan dengan pembentukan kandung kemih janin, karena selama kontraksi, sebagai akibat dari tekanan seragam dari dinding rahim, cairan ketuban mengalir menuju ostium interna ke arah terendah. tekanan (Gbr. 9.3, a), dimana tidak ada hambatan dari dinding rahim. Di bawah tekanan cairan ketuban, kutub bawah sel telur yang telah dibuahi terkelupas dari dinding rahim dan menembus os internal saluran serviks (Gbr. 9.3, b, c). Bagian cairan ketuban pada cangkang kutub bawah sel telur ini disebut kantung ketuban, melebarkan serviks dari dalam.
Seiring kemajuan persalinan, terjadi penipisan dan pembentukan akhir segmen bawah dari tanah genting dan leher rahim. Batas antara segmen bawah dan badan rahim disebut cincin kontraksi. Ketinggian cincin kontraksi di atas simfisis pubis berhubungan dengan dilatasi serviks: semakin melebar serviks, semakin tinggi letak cincin kontraksi di atas simfisis pubis.
Pelebaran serviks terjadi secara berbeda pada wanita primipara dan multipara. Pada ibu yang baru pertama kali melahirkan, ostium interna terbuka terlebih dahulu, serviks menjadi tipis (dihaluskan), dan kemudian ostium eksterna terbuka (Gbr. 9.4.1). Pada wanita multipara, faring eksterna terbuka hampir bersamaan dengan faring internal, dan saat ini serviks memendek (Gbr. 9.4.2). Pelebaran serviks dianggap lengkap ketika faring terbuka hingga 10-12 cm, bersamaan dengan pembukaan serviks pada periode pertama, sebagai suatu peraturan, kemajuan bagian presentasi janin di sepanjang jalan lahir dimulai. Kepala janin mulai turun ke dalam rongga panggul dengan timbulnya kontraksi, paling sering berupa segmen besar di pintu masuk panggul atau di rongga panggul pada saat serviks melebar sepenuhnya.
Dengan presentasi kepala, saat kepala janin bergerak maju, pemisahan cairan ketuban anterior dan posterior, karena kepala menekan dinding segmen bawah rahim ke dasar tulang jalan lahir. Tempat kepala ditutupi oleh dinding ruas bawah disebut sabuk kontak internal(berdekatan), yang membagi cairan ketuban menjadi anterior, terletak di bawah zona kontak, dan posterior, di atas zona kontak (Gbr. 9.5).
Pada saat serviks melebar sempurna, kandung kemih janin kehilangan fungsi fisiologisnya dan harus terbuka. Tergantung pada waktu pecahnya cairan ketuban, ada:
Efusi tepat waktu, yang terjadi ketika serviks terbuka sempurna (10 cm) atau hampir sempurna (8 cm);
Ketuban pecah dini atau prenatal - pecahnya air sebelum permulaan persalinan;
Ketuban pecah dini - pecahnya air setelah permulaan persalinan, tetapi sebelum serviks melebar sepenuhnya;
Pecahnya cairan ketuban yang tertunda, ketika, karena kepadatan selaput yang berlebihan, kandung kemih pecah setelah pembukaan penuh serviks (jika, dengan ketuban pecah yang tertunda, amniotomi tidak dilakukan - pembukaan selaput ketuban , maka janin dapat dilahirkan di selaput ketuban - “baju”);
Ketuban pecah tinggi adalah pecahnya selaput di atas ostium eksterna serviks (jika kepala ditekan ke pintu masuk panggul, pecahnya tersumbat dan kantung ketuban yang tegang terdeteksi selama pemeriksaan vagina).
Dengan kantung ketuban yang utuh, tekanan pada kepala seragam. Setelah keluarnya cairan ketuban, tekanan intrauterin menjadi lebih tinggi dari tekanan eksternal (atmosfer), yang menyebabkan terganggunya aliran keluar vena dari jaringan lunak kepala di bawah sabuk kontak. Akibatnya, tumor lahir terbentuk di kepala di area titik terdepan (Gbr. 9.6).
Kala satu persalinan berakhir dengan pembukaan penuh serviks dan masa pengusiran dimulai.
Periode kedua adalah masa pengasingan berlangsung dari saat pembukaan lengkap serviks sampai keluarnya janin. Durasinya pada wanita primipara berkisar antara 1 hingga 2 jam, pada wanita multipara - dari 20-30 menit hingga 1 jam.
Pada periode kedua mereka berkembang upaya, yaitu kontraksi otot-otot rahim, dinding perut (perut), diafragma dan dasar panggul.
Mengejan merupakan suatu tindakan refleks yang tidak disengaja dan terjadi karena adanya tekanan bagian presentasi janin pada pleksus saraf panggul, ujung saraf leher rahim, dan otot perineum. Sebagai akibatnya, refleks Forgust terbentuk, yaitu. dorongan yang tidak terkendali untuk mengejan. Wanita yang bersalin, menahan pernafasannya, mengontraksikan diafragma dan otot-otot dinding perut. Akibat mengejan, tekanan intrauterin dan intraabdomen meningkat secara signifikan. Rahim dipasang pada dinding panggul oleh alat ligamen (ligamen lebar, bulat, sakrouterin), oleh karena itu tekanan intrauterin dan intra-abdomen sepenuhnya ditujukan untuk mengeluarkan janin, yang, dengan melakukan serangkaian gerakan kompleks, bergerak ke dalam arah yang hambatannya paling kecil sepanjang jalan lahir menurut sumbu kawat panggul. Turun ke dasar panggul, bagian presentasi meregangkan celah genital dan lahir, diikuti dengan lahirnya seluruh tubuh.
Seiring dengan lahirnya janin, keluarlah cairan ketuban posterior. Kelahiran anak mengakhiri kala dua persalinan.
Periode ketiga adalah periode berturut-turut dimulai setelah kelahiran anak dan diakhiri dengan lahirnya plasenta. Selama periode ini, plasenta dan selaput terlepas dari dinding rahim di bawahnya dan lahirlah plasenta (plasenta dengan selaput dan tali pusat). Periode suksesi berlangsung dari 5 hingga 30 menit.
Pemisahan plasenta difasilitasi oleh:
Pengurangan signifikan pada rongga rahim setelah pengusiran janin;
Kontraksi kontraktil rahim, yang disebut setelah melahirkan;
Letak plasenta pada lapisan fungsional mukosa rahim yang mudah lepas dari lapisan basal;
Plasenta tidak memiliki kemampuan untuk berkontraksi.
Rongga rahim mengecil akibat kontraksi dinding otot, plasenta naik ke atas platform plasenta berupa roller menghadap rongga rahim, yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah uteroplasenta dan terganggunya hubungan antara plasenta dan dinding rahim. . Darah yang mengalir keluar antara plasenta dan dinding rahim menumpuk dan membentuk hematoma retroplasenta. Hematoma berkontribusi pada pelepasan plasenta lebih lanjut, yang semakin menonjol ke arah rongga rahim. Kontraksi rahim dan peningkatan hematoma retroplasenta, bersamaan dengan gravitasi plasenta, menariknya ke bawah, menyebabkan pelepasan terakhir plasenta dari dinding rahim. Plasenta, bersama dengan selaputnya, turun dan, dengan dorongan, lahir dari jalan lahir, menghadap ke luar dengan permukaan buahnya, ditutupi dengan selaput berair. Varian pelepasan plasenta ini adalah yang paling umum dan disebut varian pelepasan plasenta menurut Schultze (Gbr. 9.7, a).
Ketika plasenta dipisahkan menurut Duncan, pelepasannya dari rahim dimulai bukan dari tengah, tetapi dari tepi (Gbr. 9.7, b). Darah dari pembuluh darah yang pecah mengalir bebas ke bawah, mengelupas selaput di sepanjang jalan (tidak ada hematoma retroplasenta). Sampai plasenta benar-benar terpisah dari rahim, dengan setiap kontraksi baru setelah melahirkan, semakin banyak bagian yang terlepas. Pelepasan plasenta difasilitasi oleh massa plasenta sendiri, yang ujungnya menggantung ke dalam rongga rahim. Plasenta yang terkelupas menurut Duncan turun dan dengan mengejan keluar dari jalan lahir berbentuk cerutu dengan permukaan ibu menghadap ke luar.
Masa suksesi disertai dengan pendarahan dari rahim, dari daerah plasenta. Kehilangan darah fisiologis dianggap tidak lebih dari 0,5% berat badan (300-500 ml).
Penghentian pendarahan pada masa nifas disebabkan oleh kontraksi otot-otot rahim dan ciri-ciri struktural pembuluh darah rahim (struktur spiral); peningkatan hemostasis lokal.
Setelah plasenta lahir, otot-otot rahim berkontraksi dengan kuat, menyebabkan deformasi, puntiran, pembengkokan, dan perpindahan pembuluh darah rahim, yang merupakan faktor penting dalam menghentikan pendarahan. Hemostasis dipromosikan oleh penyempitan bagian terminal arteri, struktur spiral yang memastikan kontraksi dan perpindahannya ke lapisan otot yang lebih dalam, di mana arteri tersebut terkena efek kompresi tambahan dari otot-otot rahim yang berkontraksi.
Aktivasi hemostasis lokal di pembuluh darah rahim sebagian besar ditentukan oleh tingginya aktivitas tromboplastik jaringan korion. Trombosis, bersamaan dengan kompresi mekanis pembuluh darah, menghentikan pendarahan.
Setelah plasenta lahir, wanita tersebut disebut masa nifas.
MEKANISME KELAHIRAN
Mekanisme persalinan adalah serangkaian gerakan yang dilakukan janin saat melewati jalan lahir. Akibat gerakan tersebut, kepala cenderung melewati dimensi panggul yang besar dengan dimensi terkecilnya.
Mekanisme persalinan dimulai ketika kepala, ketika bergerak, menemui hambatan yang menghalangi pergerakan selanjutnya.
Pergerakan janin di bawah pengaruh gaya pengeluaran terjadi sepanjang jalan lahir (Gbr. 9.8) searah dengan sumbu kawat panggul, yaitu garis yang menghubungkan titik tengah semua dimensi langsung panggul. Sumbu kawat menyerupai bentuk kail, karena kelengkungan sakrum dan adanya lapisan otot dasar panggul yang kuat.
Jaringan lunak jalan lahir - segmen bawah rahim, vagina, fasia dan otot yang melapisi permukaan bagian dalam panggul kecil, perineum - meregang saat janin lewat, memberikan perlawanan terhadap janin yang baru lahir.
Dasar tulang jalan lahir memiliki dimensi yang tidak sama pada berbagai bidang. Kemajuan janin biasanya disebabkan oleh bidang panggul berikut:
Pintu masuk ke panggul;
Bagian rongga panggul yang luas;
Bagian sempit dari rongga panggul;
Saluran keluar panggul.
Untuk mekanisme persalinan, dimensi tidak hanya panggul, tetapi juga kepala, serta kemampuannya untuk berubah bentuk, menjadi penting. ke konfigurasi. Konfigurasi kepala disediakan oleh jahitan dan ubun-ubun serta plastisitas tertentu pada tulang tengkorak. Di bawah pengaruh resistensi jaringan lunak dan dasar tulang jalan lahir, tulang tengkorak bergeser relatif satu sama lain dan saling tumpang tindih, beradaptasi dengan bentuk dan ukuran jalan lahir.
Bagian presentasi janin yang pertama kali mengikuti sumbu kawat jalan lahir dan pertama kali muncul dari celah genital disebut titik kawat. Tumor lahir terbentuk di area titik kawat. Berdasarkan konfigurasi kepala dan lokasi tumor lahir setelah melahirkan, varian presentasi dapat ditentukan.
Sebelum melahirkan pada ibu yang baru pertama kali melahirkan, akibat kontraksi persiapan, tekanan dari diafragma dan dinding perut pada janin, kepalanya, dalam keadaan agak bengkok, dipasang di pintu masuk panggul dengan jahitan sagital di salah satu dari dimensi miring (12 cm) atau melintang (13 cm).
Saat memasukkan kepala ke dalam bidang pintu masuk panggul, jahitan sagital dalam kaitannya dengan simfisis pubis dan tanjung dapat ditemukan secara sinklitis Dan secara asinkronik.
Dengan penyisipan sinklitik, kepala tegak lurus terhadap bidang pintu masuk panggul, jahitan sagital terletak pada jarak yang sama dari simfisis pubis dan tanjung (Gbr. 9.9).
Dengan asynclitism, sumbu vertikal kepala janin tidak berhubungan secara tegak lurus dengan bidang pintu masuk panggul, dan jahitan sagital terletak lebih dekat ke tanjung - asynclitism anterior (Gbr. 9.10, a) atau ke rahim - asynclitism posterior (Gbr. 9.10, b).
Dengan asynclitism anterior, tulang parietal, menghadap ke anterior, dimasukkan terlebih dahulu; dengan asynclitism posterior, tulang parietal, menghadap ke belakang, dimasukkan terlebih dahulu. Selama persalinan normal, terjadi penyisipan kepala secara sinklitik atau sedikit asinklitis anterior.
Mekanisme persalinan pada presentasi oksipital anterior. Mekanisme persalinan dimulai pada saat kepala menemui hambatan untuk kemajuan selanjutnya: selama periode pembukaan ketika kepala memasuki bidang masuk ke panggul kecil atau selama periode pengusiran ketika kepala berpindah dari lebar ke panggul. bagian sempit rongga panggul.
Ada empat aspek utama dalam mekanisme persalinan.
Momen pertama - fleksi kepala. Saat serviks terbuka dan tekanan intrauterin yang ditransmisikan sepanjang tulang belakang meningkat (Gbr. 9.11, a), kepala tertekuk di daerah serviks. Pembengkokan kepala terjadi dengan mempertimbangkan aturan leverage yang tidak merata. Perwujudan hukum ini dimungkinkan karena pertemuan tulang belakang dengan pangkal tengkorak tidak berada di tengah tengkorak, melainkan lebih dekat ke bagian belakang kepala daripada ke dagu. Dalam hal ini, sebagian besar gaya pengusiran terkonsentrasi pada lengan pendek tuas - di bagian belakang kepala. Di ujung tuas panjang terdapat wajah janin dengan bagian paling cembung dan tebal - dahi. Bagian depan kepala mendapat perlawanan dari garis innominate panggul. Akibatnya, tekanan intrauterin menekan bagian belakang kepala janin dari atas, yang turun lebih rendah, dan dagu menempel ke dada. Ubun-ubun kecil mendekati sumbu kawat panggul, menempatkan dirinya di bawah ubun-ubun besar. Biasanya, kepala ditekuk sebanyak yang diperlukan agar dapat melewati bidang panggul ke bagian yang sempit. Saat membungkuk, ukuran kepala mengecil, yang harus melewati bidang panggul. Dalam hal ini, kepala melewati lingkaran yang terletak di sepanjang dimensi miring kecil (9,5 cm) atau dekat dengannya. Tergantung pada derajat fleksi kepala, titik kawat terletak di area ubun-ubun kecil atau di sebelahnya pada salah satu tulang parietal, dengan mempertimbangkan jenis asynclitism.
Poin kedua - rotasi internal kepala(Gbr. 9.11, b, c). Saat bergerak dari bagian lebar ke bagian sempit, kepala bersamaan dengan pembengkokan melakukan putaran internal, memposisikan dirinya dengan jahitan berbentuk panah pada dimensi lurus panggul. Bagian belakang kepala mendekati simfisis pubis, bagian depan terletak di rongga sakral. Di rongga keluar, jahitan sagital berukuran langsung, dan fossa suboksipital terletak di bawah simfisis pubis.
4 Ekstensi kepala (momen ketiga).5. Rotasi internal tubuh dan rotasi eksternal kepala (momen keempat) A - lahirnya sepertiga bagian atas humerus menghadap ke anterior; B - kelahiran bahu menghadap ke belakang
Untuk memutar kepala, perbedaan resistensi dinding anterior dan posterior tulang panggul adalah penting. Dinding anterior yang pendek (tulang kemaluan) memberikan resistensi yang lebih kecil dibandingkan dinding posterior (sakrum). Akibatnya, selama gerakan ke depan, kepala, yang tertutup rapat oleh dinding panggul, meluncur di sepanjang permukaannya, menyesuaikan dimensi terkecilnya dengan dimensi besar panggul, yang pada pintu masuk panggul berbentuk melintang, di bagian panggul yang lebar - miring, sempit dan di pintu keluar panggul - lurus . Otot-otot perineum, yang berkontraksi, juga berkontribusi pada rotasi kepala.
Poin ketiga adalah perpanjangan kepala dimulai setelah kepala, terletak sebagai segmen besar di rongga keluar, bertumpu pada fossa suboksipital pada tepi bawah simfisis pubis, membentuk titik fiksasi (hipomachlion). Kepala, berputar di sekitar titik fiksasi, tidak tertekuk dan lahir. Akibat dorongan tersebut, daerah parietal, dahi, wajah dan dagu muncul dari celah genital (Gbr. 9.11, d).
Kepala melewati cincin vulva dalam lingkaran yang terbentuk di sekitar ukuran miring kecil.
Poin keempat - rotasi internal tubuh dan rotasi eksternal kepala(Gbr. 9.11, f). Bahu janin dimasukkan dalam dimensi melintang dari pintu masuk ke panggul. Saat janin bergerak, bahu berubah dari melintang menjadi miring di bagian sempit rongga panggul dan kemudian menjadi lurus pada bidang keluar. Bahu menghadap ke depan mengarah ke simfisis pubis, punggung menghadap sakrum. Perputaran bahu menjadi ukuran lurus diteruskan ke kepala bayi baru lahir, sedangkan bagian belakang kepala janin berbelok ke kiri (posisi pertama) atau kanan (posisi kedua) paha ibu. Bayi dilahirkan dengan urutan sebagai berikut: sepertiga bagian atas bahu, menghadap ke anterior &Simbol (OTF) Regular_F0AE; fleksi lateral tulang belakang &Simbol (OTF) Regular_F0AE; bahu menghadap ke belakang &Simbol (OTF) Regular_F0AE; tubuh janin.
Semua momen mekanisme kerja tubuh dan kepala yang tercantum terjadi secara serempak dan berhubungan dengan gerakan maju janin (Gbr. 9.12).
Setiap momen mekanisme persalinan dapat dideteksi pada pemeriksaan vagina melalui letak jahitan sagital, ubun-ubun kecil dan besar serta titik identifikasi rongga panggul.
Sebelum rotasi internal kepala, ketika terletak di bidang masuk atau di bagian lebar rongga panggul, jahitan sagital terletak di salah satu dimensi miring (Gbr. 9.11, b). Ubun-ubun kecil terletak di kiri (posisi pertama) atau di kanan (posisi kedua) di depan, di bawah ubun-ubun besar, masing-masing di kanan atau kiri, belakang dan atas. Perbandingan ubun-ubun kecil dan besar ditentukan oleh derajat fleksi kepala. Sampai bagian yang sempit, ubun-ubun kecil sedikit lebih rendah dari ubun-ubun besar. Pada bagian sempit rongga panggul, jahitan sagital mendekati ukuran langsung, dan pada bidang keluar mendekati ukuran langsung (Gbr. 9.10, c).
Bentuk kepala setelah lahir memanjang ke arah belakang kepala - dolichocephalic karena konfigurasi dan pembentukan tumor lahir (Gbr. 9.13, a, b).
Mekanisme persalinan pada presentasi oksipital posterior. Pada akhir kala satu persalinan, pada sekitar 35% kasus, janin berada dalam posisi sungsang posterior dan hanya 1% yang dilahirkan dalam posisi posterior. Selebihnya, janin berputar 135° dan dilahirkan dalam pandangan anterior: dengan pandangan posterior awal dari posisi pertama, kepala berputar berlawanan arah jarum jam; jahitan sagital berturut-turut berpindah dari miring kiri ke melintang, lalu ke miring kanan dan, akhirnya, ke dimensi lurus. Jika ada posisi kedua, saat kepala janin berputar searah jarum jam, jahitan sagital bergerak dari miring kanan ke melintang, lalu ke miring kiri dan lurus.
Jika kepala tidak memutar bagian belakang kepala ke anterior, maka janin dilahirkan dalam bentuk posterior. Mekanisme persalinan terdiri dari poin-poin berikut.
Momen pertama adalah fleksi kepala di bidang masuk atau di bagian terluas panggul kecil. Dalam hal ini, kepala dimasukkan ke pintu masuk panggul, paling sering dalam ukuran miring kanan. Titik konduksinya adalah ubun-ubun kecil (Gbr. 9.14, a).
Poin kedua adalah rotasi internal kepala selama transisi dari bagian rongga panggul yang lebar ke bagian yang sempit. Jahitan sagital berubah dari miring menjadi lurus, dengan bagian belakang kepala menghadap ke belakang. Daerah antara ubun-ubun kecil dan besar menjadi titik kawat (Gbr. 9.14, b).
Poin ketiga adalah fleksi kepala tambahan maksimal setelah memutar kepala, ketika tepi anterior ubun-ubun besar mendekati tepi bawah simfisis pubis, membentuk titik fiksasi pertama. Di sekitar titik fiksasi ini, terjadi fleksi tambahan pada kepala dan lahirnya oksiput. Setelah ini, fossa suboksipital berbatasan dengan tulang ekor, membentuk titik fiksasi kedua di sekelilingnya ekstensi kepala (momen keempat) dan kelahirannya (lihat Gambar 9.14, c).
Momen kelima - rotasi internal tubuh dan rotasi eksternal kepala terjadi serupa dengan pandangan anterior presentasi oksipital.
Kelahiran kepala terjadi dalam bentuk lingkaran (33 cm) yang terletak di sekitar ukuran rata-rata miring. Bentuk kepala setelah lahir mendekati dolichocephalic. Tumor lahir terletak di tulang parietal lebih dekat ke ubun-ubun besar.
Dengan presentasi oksipital tipe posterior, periode pertama berlangsung tanpa ciri khusus. Kala II persalinan lebih lama karena perlunya tambahan fleksi kepala yang maksimal.
Jika persalinan berlangsung baik dan kepala bergerak lambat, maka dengan ukuran panggul dan janin yang normal, kita dapat mengasumsikan tampilan presentasi oksipital posterior.
Dengan pandangan posterior presentasi oksipital, kesalahan mungkin terjadi dalam menentukan lokasi kepala. Ketika kepala diposisikan di posterior, timbul anggapan keliru bahwa kepala lebih rendah dibandingkan dengan bidang panggul. Misalnya, jika kepala terletak di segmen kecil atau besar di pintu masuk panggul kecil, maka akan terlihat seolah-olah berada di rongga panggul. Pemeriksaan vagina menyeluruh dengan identifikasi titik identifikasi kepala dan panggul serta perbandingan data yang diperoleh dengan pemeriksaan luar membantu menentukan lokasinya dengan benar.
Persalinan kala II yang panjang dan peningkatan tekanan di jalan lahir, yang dialami kepala selama fleksi maksimum, dapat menyebabkan hipoksia janin, kecelakaan serebrovaskular, dan lesi otak.
KURSUS KLINIS KETENAGAKERJAAN
Selama persalinan, seluruh tubuh wanita bersalin melakukan pekerjaan fisik yang serius, yang terutama mempengaruhi sistem kardiovaskular, pernapasan, dan metabolisme.
Selama persalinan, terjadi takikardia, terutama pada periode kedua (100-110 per menit), dan peningkatan tekanan darah sebesar 5-15 mmHg. Seni.
Pada saat yang sama, laju pernapasan berubah: selama kontraksi, perjalanan paru-paru menurun dan dipulihkan dalam jeda di antara kontraksi. Saat mengejan, pernapasan ditahan dan kemudian ditingkatkan 8-10 gerakan pernapasan per menit.
Sebagai hasil dari aktivasi sistem kardiovaskular dan pernafasan, terbentuklah metabolisme yang memadai yang memenuhi kebutuhan wanita dalam persalinan. Pada tahap pertama dan kedua persalinan, asidosis metabolik terkompensasi ditentukan karena pembentukan produk metabolisme yang kurang teroksidasi. Akumulasi asam laktat di jaringan akibat kerja otot yang intens menyebabkan menggigil pada wanita bersalin setelah melahirkan.
Jalannya persalinan pada masa dilatasi (persalinan kala satu). Masa dilatasi diawali dengan munculnya kontraksi teratur setelah 15-20 menit dan berakhir setelah serviks melebar sempurna.
Pada kala I persalinan terdapat fase laten, aktif dan deselerasi.
Fase laten dimulai saat permulaan persalinan dan diakhiri dengan dilatasi serviks sebesar 3-4 cm, kecepatan dilatasi serviks pada fase laten adalah 0,35 cm/jam.
Kontraksi fase laten dengan kantung ketuban utuh pada sebagian besar wanita bersalin menimbulkan nyeri sedang dan tidak memerlukan pereda nyeri. Pada wanita dengan tipe aktivitas saraf tinggi yang lemah, kontraksi, bahkan dalam fase laten, bisa sangat menyakitkan.
Durasi fase laten ditentukan oleh keadaan awal serviks. Seringkali, sebelum dimulainya persalinan, karena kontraksi awal rahim, serviks memendek dan terkadang menghaluskan.
Secara total, durasi fase laten pada wanita primipara adalah 4-8 jam, pada wanita multipara - 4-6 jam Pelebaran serviks pada fase laten terjadi secara bertahap, yang tercermin pada partogram (Gbr. 9.15) .
Fase aktif Persalinan diawali dengan pembukaan serviks sebesar 3-4 cm dan berlanjut hingga serviks melebar sebesar 8 cm.
Selama fase aktif persalinan, serviks melebar dengan cepat. Kecepatannya 1,5-2 cm/jam pada wanita primipara dan 2-2,5 cm/jam pada wanita multipara.
Seiring kemajuan persalinan, intensitas dan durasi kontraksi meningkat, dan jeda di antara kontraksi tersebut berkurang.
Menjelang akhir fase aktif persalinan, kontraksi biasanya bergantian setiap 2-4 menit, kantung ketuban menegang tidak hanya selama kontraksi, tetapi juga di antara kontraksi, dan pada puncak salah satunya, kantung ketuban terbuka dengan sendirinya. . Pada saat yang sama, 100-300 ml air ringan dituangkan.
Cairan ketuban posterior bergerak ke atas, ke dalam ruang antara fundus uteri dan bokong janin, sehingga tidak selalu memungkinkan untuk menentukan warnanya.
Kecepatan pembukaan pada fase aktif ditampilkan pada partogram (lihat Gambar 9.15).
Setelah cairan ketuban keluar dan serviks melebar 8 cm, fase perlambatan dimulai, terkait dengan pergerakan serviks di belakang kepala dan fakta bahwa rahim beradaptasi dengan volume baru, menggenggam erat janin. Pada fase ini, potensi energi rahim, yang diperlukan untuk kontraksi intens selama pengeluaran janin, dapat dipulihkan. Fase perlambatan dalam praktik klinis sangat sering diartikan sebagai kelemahan sekunder persalinan. Kecepatan dilatasi serviks pada fase deselerasi adalah 1,0-1,5 cm/jam.
Dalam kasus yang jarang terjadi, selaput ketuban tidak pecah dan kepala lahir tertutup oleh sebagian selaput sel telur.
Setelah pembukaan lengkap serviks dan keluarnya cairan ketuban tepat waktu, periode pengeluaran dimulai.
Jalannya persalinan pada masa pengusiran (persalinan kala II). Setelah serviks terbuka penuh dan cairan ketuban keluar, persalinan semakin intensif. Di puncak setiap kontraksi, dorongan bergabung dengan kontraksi rahim. Kekuatan dorongan ditujukan untuk mengeluarkan janin dari rahim. Di bawah pengaruhnya, kepala, diikuti oleh tubuh, turun sepanjang jalan lahir sebagai titik terdepan di sepanjang sumbu kawat panggul. Saat kepala bergerak ke depan, hal ini memberikan tekanan pada pleksus saraf sakralis, sehingga menimbulkan keinginan yang tidak tertahankan untuk mendorong dan mendorong kepala keluar dari jalan lahir.
Normalnya kecepatan gerak kepala sepanjang jalan lahir pada primipara adalah 1 cm/jam, pada multipara 2 cm/jam.
Ketika kepala dimajukan dan diletakkan di dasar panggul, perineum diregangkan, pertama saat mengejan, dan kemudian saat jeda. Tekanan kepala pada rektum berhubungan dengan perluasan dan menganga pada anus. Saat kepala bergerak, celah genital terbuka, dan selama salah satu upaya, bagian bawah kepala terlihat di dalamnya, tersembunyi di jeda antara kontraksi (Gbr. 9.16). Momen kelahiran ini disebut memotong di kepala. Selama terjun, rotasi internal kepala berakhir. Dengan kemajuan lebih lanjut, kepala semakin menonjol dan, akhirnya, tidak kembali ke belakang celah genital selama jeda. Ini erupsi kepala(Gbr. 9.16, a, b).
Setelah erupsi, bagian belakang kepala lahir terlebih dahulu, baru kemudian tuberkel parietal. Pada saat yang sama, perineum diregangkan secara maksimal, jaringan mungkin pecah. Setelah lahirnya tuberkel parietal, dahi muncul dari celah genital akibat pemanjangan kepala, dan kemudian seluruh wajah (Gbr. 9.16, c).
Setelah lahir, wajah janin menghadap ke belakang. Setelah upaya berikutnya, janin berputar dengan garis bahu pada dimensi lurus bidang keluar: satu bahu (anterior) menghadap simfisis pubis, bahu lainnya menghadap ke belakang, menuju sakrum. Saat memutar bahu, wajah menghadap ke paha kanan di posisi pertama (Gbr. 9.16, d), dan di posisi kedua - ke kiri. Pada percobaan berikutnya, bahu yang menghadap ke anterior dilahirkan terlebih dahulu, baru kemudian yang menghadap ke belakang (Gbr. 9.16.e, f). Mengikuti korset bahu, tubuh dan kaki janin dilahirkan, dan pada saat yang sama air posterior keluar.
Janin setelah lahir disebut bayi baru lahir. Dia mengambil napas pertamanya dan menjerit.
Jalannya persalinan pada masa setelah melahirkan ( kala III persalinan). Masa suksesi dimulai setelah dikeluarkannya janin. Setelah banyak tekanan emosional dan fisik saat mengejan, wanita bersalin menjadi tenang. Laju pernapasan dan denyut nadi pulih. Karena akumulasi produk metabolisme yang kurang teroksidasi di jaringan selama mengejan, rasa dingin yang singkat muncul pada periode setelah melahirkan.
Setelah janin dikeluarkan, rahim terletak setinggi pusar. Kontraksi setelah melahirkan yang lemah muncul.
Setelah pemisahan dan pergerakan plasenta ke bagian bawah, badan rahim menyimpang ke kanan (Gbr. 9.17). Ketika plasenta turun bersama dengan hematoma retroplasenta ke bagian bawah rahim, konturnya berubah. Di bagian bawahnya, sedikit di atas pubis, terbentuk penyempitan dangkal, sehingga rahim berbentuk jam pasir. Bagian bawah rahim didefinisikan sebagai formasi lunak.
Saat diturunkan, plasenta mulai memberi tekanan pada pleksus saraf sakral, menyebabkan upaya selanjutnya, setelah salah satunya lahir. Bersamaan dengan kelahiran setelahnya, 200-500 ml darah dikeluarkan.
Saat pemisahan plasenta menurut Duncan (dari tepi), kehilangan darah lebih banyak dibandingkan saat memulai pemisahan dari daerah tengah (menurut Schultze). Pada saat lepasnya plasenta menurut Duncan, perdarahan dapat muncul beberapa saat setelah janin lahir, dengan dimulainya lepasnya plasenta.
Setelah lepasnya plasenta, posisi rahim berada pada posisi tengah dalam keadaan kontraksi maksimal. Tingginya 10-12 cm di atas rahim.
MANAJEMEN ANAK
Di rumah sakit bersalin atau di bangsal bersalin rumah sakit kota atau daerah pusat, persalinan dilakukan oleh bidan di bawah bimbingan dokter kandungan.
Di Rusia, melahirkan di rumah tidak dilegalkan, tetapi terkadang dilakukan. Di beberapa negara Eropa, melahirkan di rumah dianggap memungkinkan. Hal ini memerlukan tidak adanya patologi ekstragenital dan komplikasi kehamilan serta kemampuan untuk segera memindahkan wanita bersalin ke rumah sakit jika timbul komplikasi, kehadiran bidan atau dokter.
Di rumah sakit yang terdapat bangsal bersalin, sistem sanitasi dan anti-epidemi sangat penting, kepatuhannya dimulai di unit gawat darurat, tempat pasien menjalani perawatan sanitasi. Pada saat yang sama, mereka menentukan di departemen mana persalinan akan dilakukan. Untuk melakukan ini, mereka harus mengukur suhu tubuh, memeriksa kulit, mengidentifikasi patologi ekstragenital, dan mempelajari dokumen, terutama kartu pertukaran.
Seorang wanita bersalin dengan penyakit menular menular (tuberkulosis, AIDS, sifilis, influenza, dll.) diisolasi di bagian observasi atau dipindahkan ke institusi medis khusus.
Wanita bersalin tanpa penyakit menular dipindahkan ke bangsal bersalin setelah perawatan sanitasi. Di bangsal bersalin berbentuk kotak, ibu bersalin ditempatkan di dalam kotak tempat terjadinya persalinan. Jika diinginkan, suami diperbolehkan hadir saat melahirkan. Jika departemen hanya memiliki ruang prenatal dan ruang bersalin, pada saat persalinan kala I ibu bersalin berada di ruang prenatal. Pada periode kedua, dia dipindahkan ke bangsal bersalin, di mana terdapat tempat tidur khusus untuk melahirkan. Di Rusia, di sebagian besar institusi medis, wanita melahirkan dengan posisi berbaring di atas meja. Apa yang disebut kelahiran vertikal dimungkinkan ketika pada periode kedua pasien diposisikan secara vertikal di atas meja khusus.
Penatalaksanaan persalinan pada saat dilatasi serviks. Pada tahap pertama persalinan, jika anestesi epidural atau metode pereda nyeri lainnya tidak dilakukan atau direncanakan, wanita bersalin dapat berjalan atau berbaring, sebaiknya miring, tergantung pada posisi janin (pada posisi pertama - pada sisi kiri, yang kedua - di kanan) untuk pencegahan sindrom kompresi vena cava inferior, yang terjadi saat berbaring telentang.
Masalah memberi makan seorang wanita yang sedang melahirkan diputuskan secara individual. Jika pereda nyeri tidak direncanakan, teh dan coklat diperbolehkan.
Saat melahirkan, alat kelamin luar dirawat secara teratur atau ibu bersalin mandi. Mengontrol fungsi kandung kemih dan usus. Seorang wanita yang bersalin harus buang air kecil setiap 2-3 jam, karena distensi kandung kemih dapat menyebabkan lemahnya persalinan. Jika kandung kemih penuh dan tidak mungkin buang air kecil secara mandiri, dilakukan kateterisasi kandung kemih.
Saat melahirkan, kondisi umum ibu bersalin, kondisi rahim dan jalan lahir, persalinan, serta kondisi janin dipantau.
Keadaan umum dinilai berdasarkan kesehatan umum, denyut nadi, tekanan darah, warna kulit, selaput lendir yang terlihat.
Saat menangani persalinan, itu ditentukan kondisi rahim dan jalan lahir.
Pada pemeriksaan obstetrik luar dan palpasi uterus, perhatian diberikan pada konsistensinya, nyeri lokal, kondisi ligamen bundar uterus, segmen bawah, dan letak cincin kontraksi di atas simfisis pubis. Saat serviks melebar, cincin kontraksi secara bertahap naik ke atas simfisis pubis akibat peregangan segmen bawah. Pelebaran serviks berhubungan dengan letak cincin kontraksi di atas rahim: ketika serviks melebar 2 cm, cincin kontraksi naik 2 cm, dst. Saat serviks melebar sempurna, cincin kontraksi terletak 8-10 cm di atas simfisis pubis.
Pemeriksaan vagina penting untuk menilai persalinan. Itu diproduksi ketika:
Pemeriksaan pertama terhadap seorang wanita dalam persalinan;
pecahnya cairan ketuban;
Penyimpangan aktivitas kerja dari norma;
Sebelum dimulainya aktivasi persalinan dan setiap 2 jam;
Indikasi persalinan darurat oleh ibu atau janin.
Pemeriksaan vagina mengevaluasi:
Kondisi jaringan vagina;
Derajat dilatasi serviks;
Ada tidaknya kantung ketuban;
Sifat dan kemajuan bagian presentasi didasarkan pada penentuan hubungannya dengan bidang panggul.
Saat memeriksa jaringan vagina dan alat kelamin luar, perhatikan kelenjar varises, bekas luka setelah robekan lama atau perineo dan episiotomi, tinggi perineum, kondisi otot dasar panggul (elastis, lembek), kapasitas perineum. vagina, dan septum di dalamnya.
Leher rahim dapat dipertahankan, diperpendek, dan dihaluskan. Dilatasi serviks dinilai dalam sentimeter. Tepi serviks mungkin tebal, tipis, lunak, dapat diregangkan, atau kaku.
Setelah menilai kondisi serviks, ditentukan ada tidaknya kantung ketuban. Jika utuh, ketegangannya harus ditentukan selama kontraksi dan jeda. Ketegangan berlebihan pada kandung kemih, bahkan di antara kontraksi, mengindikasikan polihidramnion. Oligohidramnion ditandai dengan mendatarnya kantung ketuban. Dengan oligohidramnion yang parah, sepertinya ia meregang di atas kepala. Kantung ketuban yang datar dapat menunda persalinan. Saat cairan ketuban keluar, perhatikan warna dan kuantitasnya. Normalnya, cairan ketuban berwarna terang atau sedikit keruh karena adanya pelumas seperti keju, rambut vellus, dan epidermis janin. Campuran mekonium dalam cairan ketuban menunjukkan hipoksia janin, darah menunjukkan solusio plasenta, pecahnya pembuluh darah tali pusat, tepi serviks, dll.
Mengikuti ciri-ciri kantung ketuban, bagian presentasi janin ditentukan dengan mengidentifikasi titik-titik identifikasi di atasnya.
Dengan presentasi kepala, sutura dan ubun-ubun dapat teraba. Berdasarkan letak sutura sagital, ubun-ubun besar dan kecil, posisi, jenis posisi, insersi (sinklitik, asinklitik), dan momen mekanisme persalinan (fleksi, ekstensi) ditentukan.
Selama pemeriksaan vagina, lokasi kepala di panggul ditentukan. Penentuan letak kepala merupakan salah satu tugas pokok dalam penatalaksanaan persalinan.
Lokasi kepala dinilai berdasarkan rasio ukurannya terhadap bidang panggul kecil.
Saat menangani persalinan, posisi kepala berikut dibedakan:
Bergerak di atas pintu masuk panggul kecil;
Ditekan pada pintu masuk panggul;
Segmen kecil di pintu masuk panggul kecil;
Segmen besar di pintu masuk panggul kecil;
Di bagian panggul yang lebar;
Di bagian sempit panggul kecil;
Di pintu keluar panggul kecil.
Lokasi kepala dan landmark yang ditentukan dalam hal ini diberikan dalam tabel. 9.1 dan pada Gambar. 9.18.
Tabel 9.1. Posisi kepala dan pemeriksaan obstetrik
Lokasi kepala | Pemeriksaan obstetrik luar, inspeksi | Identifikasi poin selama pemeriksaan vagina |
Bergerak di atas pintu masuk ke dalam panggul | Gerakan bebas kepala | Garis innominasi, tanjung, sakrum, simfisis pubis |
Ditekan pada pintu masuk panggul (sebagian besar berada di atas pintu masuk) | Kepala tidak bergerak | Tanjung, sakrum, simfisis pubis |
Ruas kecil di pintu masuk panggul kecil (segmen kecil di bawah bidang pintu masuk panggul kecil) | Teknik IV: ujung jari menyatu, telapak tangan menyimpang | Rongga sakral, simfisis pubis |
Segmen besar di pintu masuk panggul kecil (bidang segmen besar bertepatan dengan bidang pintu masuk panggul kecil) | Teknik IV: ujung jari menyimpang, telapak tangan sejajar | 2/3 bagian bawah simfisis pubis, rongga sakral, duri iskia |
Pada bagian panggul yang lebar (bidang ruas besar berimpit dengan bidang bagian lebar) | Kepala di atas bidang pintu masuk panggul kecil tidak teridentifikasi | Sepertiga bawah simfisis pubis, vertebra sakral IV dan V, duri iskia |
Pada bagian panggul yang sempit (bidang ruas besar berimpit dengan bidang bagian sempit) | Kepala di atas pintu masuk panggul kecil tidak teridentifikasi, tertanam | Tulang belakang iskiadika sulit diidentifikasi atau tidak dapat diidentifikasi |
Di saluran keluar panggul (bidang segmen besar bertepatan dengan bidang saluran keluar) | Kepalanya jatuh |
Aliran Amerika mendefinisikan hubungan bagian presentasi janin dengan bidang panggul kecil selama pergerakannya sepanjang jalan lahir, dengan menggunakan konsep “tingkat panggul”. Tingkatan berikut dibedakan:
Bidang yang melewati spina iskiadika berada pada level 0;
Bidang-bidang yang melewati 1, 2 dan 3 cm di atas level 0 masing-masing ditetapkan sebagai level -1, -2, -3;
Bidang yang terletak 1, 2 dan 3 cm di bawah level 0 masing-masing ditetapkan sebagai level +1, +2, +3. Pada level +3, bagian presentasi terletak pada perineum.
Kontraktilitas rahim mencerminkan nada rahim, intensitas kontraksi, durasi dan frekuensinya.
Untuk penentuan aktivitas kontraktil rahim yang lebih obyektif, lebih baik melakukan pencatatan grafik kontraksi - tokografi. Dimungkinkan untuk merekam kontraksi dan detak jantung janin secara bersamaan - kardiotokografi (Gbr. 9.19), yang memungkinkan seseorang menilai reaksi janin terhadap kontraksi.
Nomenklatur internasional berikut digunakan untuk mengevaluasi singkatan.
Nada uterus (dalam milimeter air raksa) - tekanan terendah di dalam rahim yang tercatat di antara dua kontraksi. Pada kala I persalinan tidak melebihi 10-12 mm Hg. Seni.
Intensitas- tekanan intrauterin maksimum selama kontraksi. Pada kala satu persalinan meningkat dari 25 menjadi 50 mmHg. Seni.
Frekuensi kontraksi - jumlah kontraksi dalam 10 menit, pada fase aktif persalinan sekitar 4.
Aktivitas rahim - intensitas dikalikan frekuensi kontraksi pada persalinan fase aktif sama dengan 200-240 IU (satuan Montevideo).
Untuk penilaian obyektif aktivitas persalinan saat melahirkan, disarankan untuk menyimpan partogram. Dengan mempertimbangkan nilai standarnya (lihat Gambar 9.15), penyimpangan dari aktivitas kerja normal ditetapkan.
Kondisi janin dapat diketahui dengan auskultasi dan kardiotokografi. Auskultasi dengan bantuan stetoskop obstetrik pada masa dilatasi dengan kantung ketuban yang tidak terganggu dilakukan setiap 15-20 menit, dan setelah keluarnya cairan ketuban - setiap 5-10 menit. Detak jantung janin juga harus dihitung. Selama auskultasi, perhatikan frekuensi, ritme dan kemerduan bunyi jantung. Normalnya, saat mendengarkan, detak jantungnya 140 ± 10 per menit.
Metode pemantauan aktivitas jantung janin saat melahirkan telah tersebar luas (lihat Bab 6 “Metode pemeriksaan kebidanan dan perinatologi”).
Setelah pemeriksaan dan penelitian, diagnosis dibuat, yang mencerminkan secara berurutan:
Usia kehamilan;
Presentasi janin;
Jabatan, jenis jabatan;
masa melahirkan;
Komplikasi persalinan dan kehamilan;
Komplikasi pada janin;
Penyakit ekstragenital.
Penatalaksanaan persalinan pada masa pengasingan. Kala II persalinan merupakan masa yang paling kritis bagi ibu dan janin. Pada ibu, komplikasi dapat disebabkan oleh ketegangan pada sistem kardiovaskular dan pernapasan, serta kemungkinan dekompensasi, terutama saat mengejan.
Janin dapat mengalami komplikasi akibat:
Kompresi kepala oleh tulang panggul;
Peningkatan tekanan intrakranial;
Gangguan sirkulasi uteroplasenta pada saat kontraksi rahim saat mengejan.
Pada tahap kedua persalinan, Anda harus memantau:
Kondisi ibu dan janin;
Kekuatan, frekuensi, durasi dorongan;
Kemajuan janin melalui jalan lahir;
Kondisi rahim.
kamu wanita dalam persalinan menghitung denyut nadi dan laju pernapasan, mengukur tekanan darah. Jika perlu, pantau fungsi sistem kardiovaskular.
kamu janin mendengarkan atau mencatat detak jantung secara konstan, menentukan keadaan asam basa (ABS) dan tekanan oksigen (pO2) dalam darah bagian presentasi (Metode Saling - lihat Bab 6 “Metode pemeriksaan kebidanan dan perinatologi”).
Selama pemantauan jantung selama ejeksi dengan presentasi kepala, denyut jantung basal adalah 110-170 per menit. Detak jantungnya tetap benar.
Ketika kepala melewati bagian sempit rongga panggul dan tekanan intrakranial meningkat setelah kontraksi, deselerasi mungkin terjadi. Selama mengejan, deselerasi dini atau
Berbentuk U hingga 80 per menit atau berbentuk V - hingga 75-85 per menit (Gbr. 9.20). Akselerasi jangka pendek hingga 180 per menit dimungkinkan.
Penilaian aktivitas kontraktil uterus dan efektivitas mengejan. Penilaian obyektif terhadap kontraksi otot rahim dapat diperoleh dengan menggunakan tokografi. Nada rahim pada kala dua persalinan meningkat dan berjumlah 16-25 mm Hg. Seni. Kontraksi rahim meningkat akibat kontraksi otot lurik dan berjumlah 90-110 mm Hg. Seni.
Durasi dorongan sekitar 90-100 detik, interval antara keduanya 2-3 menit.
Menyediakan kontrol kemajuan kepala sepanjang jalan lahir, tergantung pada intensitas mengejan dan kesesuaian ukuran kepala dengan ukuran panggul.
Kemajuan dan lokasi kepala dinilai dengan menentukan penandanya selama pemeriksaan obstetrik dan vagina eksternal (lihat Tabel 9.1). Metode Piskacek juga digunakan: dengan jari tangan kanan, tekanan diberikan pada jaringan di area tepi lateral labia mayora hingga “bertemu” dengan kepala janin. Tanda Piskacek positif bila kutub bawah kepala mencapai bagian sempit rongga panggul. Dengan tumor lahir yang besar, hasil positif palsu dapat diperoleh.
Jika pada kala II persalinan kepala berada pada bidang yang sama dalam waktu yang lama, maka kompresi jaringan lunak jalan lahir, kandung kemih, dan rektum dapat terjadi, akibatnya selanjutnya vagina-vesika, vagina-rektal. fistula tidak dapat dikesampingkan. Berdiri kepala dalam satu bidang selama 2 jam atau lebih merupakan indikasi persalinan.
Wajib di periode kedua memantau kondisi rahim, khususnya segmen bawah, ligamen bulat rahim, alat kelamin luar, keputihan.
Saat memeriksa dan meraba rahim, ketegangannya selama dorongan, penipisan atau nyeri pada segmen bawah rahim ditentukan. Ekstensi segmen yang berlebihan dinilai dari lokasi cincin kontraksi. Ketinggian cincin kontraksi di atas rahim berhubungan dengan derajat dilatasi serviks. Peregangan berlebihan pada segmen bawah rahim dan ketegangan terus-menerus pada ligamen bundar rahim adalah tanda-tanda panggul sempit secara klinis, atau ancaman ruptur uteri.
Kemungkinan obstruksi jalan lahir juga ditandai dengan pembengkakan pada alat kelamin luar, yang menandakan adanya kompresi pada jaringan lunak jalan lahir.
Gejala serius saat melahirkan adalah pendarahan, yang mungkin mengindikasikan kerusakan serviks pada saat pembukaannya, pecahnya vagina, vulva, serta lepasnya prematur plasenta yang letaknya normal dan rendah, pecahnya pembuluh darah tali pusat, terutama bila terjadi. melekat pada membran.
Pada periode kedua, saat janin melewati cincin vulva, bantuan manual untuk mencegah ruptur perineum dan cedera kepala janin. Manfaatnya terdiri dari mengatur dorongan dan melindungi perineum. Upaya pada wanita bersalin muncul, sebagai suatu peraturan, ketika kepala menempati rongga sakral. Pada saat ini, pasien harus diawasi. Saat kontraksi, dianjurkan menarik napas dalam-dalam agar kepala bergerak sendiri. Usulan untuk mengejan sebelum waktu tersebut dapat menyebabkan tumbuhnya tumor lahir dan peningkatan tekanan intrakranial pada janin. Upaya diselesaikan ketika kepala melakukan penetrasi. Pada wanita primipara, pemotongan berlangsung hingga 20 menit, pada wanita multipara - hingga 10 menit.
Perawatan kebidanan harus dimulai pada saat erupsi kepala.
Di sebagian besar rumah sakit bersalin, seorang wanita melahirkan dengan posisi telentang di atas meja khusus. Wanita yang bersalin berpegangan pada tepi tempat tidur atau alat khusus. Kaki, ditekuk di lutut dan sendi pinggul, bersandar pada perangkat. Selama kontraksi rahim, ibu bersalin biasanya berhasil mengejan sebanyak tiga kali. Dia harus menarik napas dalam-dalam dan mengencangkan perutnya.
Manfaat kebidanan terdiri dari empat poin.
Momen pertama- pencegahan ekstensi kepala prematur (Gbr. 9.21, a).
Kepala harus melewati cincin vulva dalam posisi tertekuk melingkari ukuran miring kecil (32 cm). Dengan ekstensi prematur, ia meluas ke lingkaran yang lebih besar.
Untuk mencegah ekstensi kepala prematur, bidan meletakkan tangan kirinya pada simfisis pubis dan kepala yang sedang erupsi, dengan hati-hati menunda ekstensi dan gerakan cepat sepanjang jalan lahir.
Poin kedua(Gbr. 9.21, b) - mengurangi ketegangan pada jaringan perineum. Bersamaan dengan menunda ekstensi dini kepala, perlu untuk mengurangi kekuatan tekanan sirkulasi pada jaringan lunak dasar panggul dan membuatnya lebih lentur akibat “meminjam” dari area labia. Telapak tangan kanan diletakkan pada perineum sehingga keempat jari menempel erat pada area kiri, dan jari paling abduksi pada area labia kanan. Lipatan antara ibu jari dan jari telunjuk terletak di atas fossa skafoid perineum. Dengan lembut menekan ujung semua jari pada jaringan lunak di sepanjang labia mayora, turunkan ke perineum, sekaligus mengurangi ketegangannya. Pada saat yang sama, telapak tangan kanan dengan lembut menekan kepala jaringan perineum yang erupsi, menopangnya. Berkat manipulasi ini, ketegangan pada jaringan perineum berkurang; Mereka menjaga sirkulasi darah normal, yang meningkatkan resistensi terhadap pecahnya.
Poin ketiga- pengangkatan kepala. Pada titik ini, penting untuk mengatur dorongan. Bahaya pecahnya perineum dan kompresi kepala yang berlebihan sangat meningkat bila dimasukkan ke dalam cincin vulva oleh tuberkel parietal. Pada masa ini, ibu bersalin mengalami keinginan mengejan yang tidak dapat diatasi. Namun, kemajuan kepala yang cepat dapat menyebabkan pecahnya jaringan perineum dan cedera pada kepala. Tidak kalah berbahayanya jika gerak maju kepala tertunda atau terhenti karena terhentinya upaya mengejan, akibatnya kepala mengalami kompresi dalam waktu lama oleh jaringan perineum yang meregang.
Setelah kepala diposisikan oleh tuberkel parietal di celah genital, dan fossa suboksipital telah berpindah ke bawah simfisis pubis, disarankan untuk mengangkat kepala tanpa mendorong. Untuk melakukan hal ini, ibu bersalin diminta bernapas dalam-dalam dan sering dengan mulut terbuka saat mengejan. Tidak mungkin untuk mendorong dalam keadaan ini. Pada saat yang sama, kedua tangan menunda kemajuan kepala sampai akhir upaya. Setelah upaya mengejan selesai, jaringan dikeluarkan dari wajah janin dengan menggunakan gerakan menggeser dengan tangan kanan. Pada saat ini, dengan tangan kiri, perlahan angkat kepala ke depan, luruskan. Jika perlu, ibu bersalin diminta untuk secara sukarela mendorong dengan kekuatan yang cukup untuk mengeluarkan kepala sepenuhnya dari celah kelamin.
Poin keempat(Gbr. 9.21, c, d) - pelepasan korset bahu dan kelahiran tubuh janin. Setelah kepala lahir, momen terakhir mekanisme kelahiran terjadi - rotasi internal bahu dan rotasi eksternal kepala. Untuk melakukan ini, wanita yang bersalin diminta untuk mengejan. Saat mengejan, kepala menoleh menghadap paha kanan pada posisi pertama atau paha kiri pada posisi kedua. Dalam hal ini, kelahiran bahu secara mandiri dimungkinkan. Jika hal ini tidak terjadi, pegang kepala pada area temporobukal dengan telapak tangan dan lakukan traksi ke belakang hingga sepertiga bahu menghadap anterior berada di bawah simfisis pubis. Setelah bahu dimasukkan ke bawah rahim, dengan tangan kiri mereka memegang kepala, mengangkatnya ke atas, dan dengan tangan kanan mereka memindahkan jaringan perineum dari bahu menghadap ke belakang, mengeluarkannya (Gbr. 9.21). Setelah korset bahu lahir, jari telunjuk kedua tangan dimasukkan ke dalam ketiak dari belakang, dan batang tubuh diangkat ke depan, sesuai dengan sumbu kawat panggul. Hal ini mendorong kelahiran janin dengan cepat. Korset bahu harus dilepaskan dengan sangat hati-hati, tanpa meregangkan tulang belakang leher janin secara berlebihan, karena dapat menyebabkan cedera pada bagian tersebut. Anda juga tidak boleh menjadi orang pertama yang melepaskan pegangan depan dari bawah simfisis pubis, karena pegangan atau tulang selangka dapat patah.
Jika ada ancaman pecahnya perineum, maka dibedah sepanjang garis tengah perineum - perineotomi (Gbr. 9.22) atau lebih sering episiotomi median (lihat Gambar 9.22), karena luka sayatan dengan tepi halus sembuh lebih baik daripada luka terkoyak dengan tepi hancur. Perineotomi juga dapat dilakukan demi kepentingan janin - untuk mencegah cedera intrakranial jika terjadi perineum bandel.
Tabel 9.2. Penilaian kondisi bayi baru lahir menggunakan skala Apgar
Jika setelah kepala lahir terlihat lingkar tali pusar di sekitar leher janin, maka harus dikeluarkan melalui kepala. Jika hal ini tidak memungkinkan, terutama jika tali pusat diregangkan dan menghambat pergerakan janin, maka tali pusat dipotong di antara dua klem dan batang tubuh segera dikeluarkan. Kondisi bayi dinilai menggunakan skor Apgar 1 dan 5 menit setelah lahir. Skor 8-10 poin menunjukkan kondisi janin yang memuaskan. Setelah bayi lahir, kandung kemih ibu dikosongkan menggunakan kateter.
PENGOBATAN UTAMA BADAN BARU LAHIR
Selama toilet awal bayi baru lahir di rumah sakit kebidanan, infeksi intrauterin dapat dicegah.
Sebelum merawat bayi baru lahir, bidan mencuci dan mensanitasi tangannya, mengenakan masker dan sarung tangan steril. Untuk perawatan awal bayi baru lahir, digunakan kit individual steril, yang mencakup kit individual steril untuk merawat tali pusat dengan staples.
Bayi dibaringkan di atas tempat yang steril, dihangatkan dan ditutup dengan nampan popok steril di antara kedua kaki ibu yang ditekuk dan dibentangkan setinggi ibu. Anak itu diseka dengan tisu steril.
Setelah melahirkan, untuk mencegah gonoblenorea, usap kelopak mata dari sudut luar hingga sudut dalam dengan kapas kering. Kemudian kelopak mata atas dan bawah diangkat, sedikit menarik kelopak mata atas ke atas dan bawah -
ke bawah, teteskan 1 tetes larutan natrium sulfasil 30% (albucid) ke selaput lendir lipatan transisi bawah. Solusi perawatan mata diubah setiap hari. Profilaksis ini dilakukan pada saat bayi baru lahir pertama kali buang air kecil dan dilakukan lagi setelah 2 jam.
Tali pusat diolah dengan larutan klorheksidin glukonat 0,5% dalam etil alkohol 70%. Setelah denyut berhenti, menjauh 10 cm dari cincin pusar, penjepit dipasang padanya. Penjepit kedua diterapkan pada jarak 2 cm dari yang pertama. Area antar klem diproses kembali, setelah itu tali pusar disilangkan. Bayi ditempatkan dalam popok steril di atas meja ganti, dipanaskan dari atas dengan lampu khusus, di mana ia diperiksa oleh ahli neonatologi.
Sebelum mengolah tali pusat, bidan mengolah kembali dengan hati-hati, mencuci, menyeka tangan dengan alkohol, memakai sarung tangan steril dan masker steril. Sisa tali pusat pada sisi anak dilap dengan kapas steril yang direndam dalam larutan klorheksidin glukonat 0,5% dalam etil alkohol 70%, kemudian tali pusat dijepit di antara ibu jari dan telunjuk. Braket Rogovin logam steril dimasukkan ke dalam tang khusus steril dan dipasang pada tali pusat, berjarak 0,5 cm dari tepi kulit cincin pusar. Penjepit dengan braket ditutup sampai terjepit. Sisa tali pusar dipotong 0,5-0,7 cm di atas tepi braket. Luka pusar diobati dengan larutan kalium permanganat 5% atau larutan klorheksidin glukonat 0,5% dalam etil alkohol 70%. Setelah menggunakan staples, bahan pembentuk film dapat ditempelkan pada tali pusat.
Tali pusar dipotong dengan gunting steril 2-2,5 cm dari pengikatnya. Tunggul tali pusat diikat dengan kain kasa steril.
Kulit bayi baru lahir dirawat dengan kapas steril atau serbet kertas sekali pakai yang dibasahi dengan minyak sayur steril atau petroleum jelly dari botol sekali pakai. Hapus pelumas seperti keju dan sisa darah.
Setelah perawatan awal, tinggi badan anak, dimensi kepala dan bahu, serta berat badan anak diukur. Gelang dipasang di tangan yang bertuliskan nama belakang ibu, nama depan dan patronimik, nomor riwayat lahir, jenis kelamin anak, dan tanggal lahir. Bayi tersebut kemudian dibungkus dengan popok steril dan selimut.
Di ruang bersalin, selama setengah jam pertama setelah lahir, jika tidak ada kontraindikasi terkait komplikasi persalinan (asfiksia, janin besar, dll), disarankan untuk meletakkan bayi baru lahir di payudara ibu. Menyusui dini dan menyusui berkontribusi pada pembentukan mikroflora usus normal yang lebih cepat, peningkatan perlindungan nonspesifik pada tubuh bayi baru lahir, pembentukan laktasi dan kontraksi rahim ibu. Kemudian anak tersebut dipindahkan di bawah pengawasan ahli neonatologi.
PERIODE TINDAK LANJUT
Saat ini, penatalaksanaan kehamilan periode ketiga telah dilakukan, karena intervensi dan palpasi uterus yang terlalu dini dapat mengganggu proses pemisahan plasenta dan pembentukan hematoma retroplasenta.
Pengendalian dilakukan:
- kondisi umum: warna kulit, orientasi dan reaksi terhadap lingkungan;
- parameter hemodinamik: denyut nadi, tekanan darah dalam batas normal fisiologis;
- jumlah darah yang dikeluarkan- kehilangan darah sebanyak 300-500 ml (0,5% berat badan) dianggap fisiologis;
- tanda-tanda pemisahan plasenta.
Tanda-tanda lepasnya plasenta dari dinding rahim berikut ini paling sering digunakan dalam praktik.
tanda Schroeder. Jika plasenta telah lepas dan turun ke segmen bawah atau ke dalam vagina, fundus uteri naik dan terletak di atas dan di sebelah kanan pusar; Rahim berbentuk jam pasir.
Tanda Chukalov-Kustner. Ketika menekan dengan ujung tangan pada daerah suprapubik, ketika plasenta terlepas, rahim naik, tali pusat tidak masuk ke dalam vagina, tetapi sebaliknya, keluar lebih jauh (Gbr. 9.23).
Tanda Alfeld. Pengikat yang dipasang pada tali pusat pada celah genital wanita bersalin, ketika plasenta terlepas, berada 8-10 cm di bawah cincin vulva.
Jika tidak ada perdarahan, penentuan tanda-tanda lepasnya plasenta dimulai 15-20 menit setelah bayi lahir.
Setelah menunjukkan tanda-tanda pemisahan plasenta, mereka memfasilitasi lahirnya plasenta yang terpisah metode isolasi eksternal.
Cara keluarnya plasenta secara eksternal antara lain sebagai berikut.
metode Abuladze. Setelah mengosongkan kandung kemih, dinding perut anterior digenggam dengan kedua tangan dalam keadaan terlipat (Gbr. 9.24). Setelah itu, ibu yang bersalin diminta untuk mengejan. Plasenta yang terpisah lahir akibat peningkatan tekanan intra-abdomen.
Metode Crede-Lazarevich(Gbr. 9.25):
Kosongkan kandung kemih dengan kateter;
Bawa fundus uteri ke posisi garis tengah;
Membelai ringan (bukan memijat!) rahim dilakukan untuk berkontraksi;
Mereka menggenggam fundus rahim dengan tangan yang paling dikontrol oleh dokter kandungan, sehingga permukaan telapak keempat jarinya terletak di dinding belakang rahim, telapak tangan berada di bagian paling bawah rahim, dan ibu jari ada di dinding depannya;
Pada saat yang sama, tekan rahim dengan seluruh tangan dalam dua arah berpotongan (jari - depan ke belakang, telapak tangan - atas ke bawah) ke arah pubis sampai plasenta lahir.
Metode Credet-Lazarevich digunakan tanpa anestesi. Anestesi diperlukan hanya jika diasumsikan bahwa plasenta yang terpisah tertahan di dalam rahim karena kontraksi spastik pada faring uterus.
Jika tidak ada tanda-tanda pemisahan plasenta, pemisahan plasenta secara manual dan keluarnya plasenta digunakan (lihat Bab 26. “Patologi plasenta. Perdarahan pada periode awal pascapersalinan”). Operasi serupa juga dilakukan jika masa nifas berlangsung lebih dari 30 menit, meski tidak ada pendarahan.
Jika, setelah plasenta lahir, selaput ketuban tertahan di dalam rahim, maka untuk mengeluarkannya, plasenta yang lahir diambil ke tangan dan, dengan memutar perlahan, selaput dipelintir menjadi tali (Gbr. 9.26). Akibatnya, selaput ketuban dipisahkan dengan hati-hati dari dinding rahim dan dilepaskan setelah plasenta. Ketuban juga dapat diangkat dengan teknik berikut: setelah plasenta lahir, ibu bersalin diminta mengangkat panggulnya ke atas sambil bertumpu pada kakinya. Plasenta, karena gravitasi, akan menarik selaputnya, yang akan terkelupas dari rahim dan keluar (Gbr. 9.26).
Setelah pengangkatan plasenta, perlu dilakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap plasenta dan selaput, tempat perlekatan tali pusat (Gbr. 9.27). Perhatikan cacat pada lobulus tambahan, yang dibuktikan dengan adanya pembuluh darah tambahan di antara membran. Jika terdapat cacat pada plasenta atau selaput, dilakukan pemeriksaan manual pada rahim.
Setelah pemisahan plasenta dan perawatan alat kelamin luar dengan anestesi, mereka mulai memeriksa leher rahim, vagina, dan vulva untuk mengidentifikasi robekan, yang kemudian dijahit.
Pada masa nifas, seorang wanita tidak dapat diangkut.
Setelah plasenta lahir, wanita tersebut disebut masa nifas. Selama 2 jam ia berada di ruang bersalin, di mana tekanan darah, denyut nadi, kondisi rahim, dan jumlah darah yang dikeluarkan dipantau.
Kehilangan darah diukur dengan menggunakan metode gravimetri: darah dikumpulkan dalam wadah bertingkat, dan popok ditimbang.
Setelah 2 jam, ibu nifas dipindahkan ke bangsal nifas.
PERAWATAN NYERI BAGI ANAK
Persalinan biasanya disertai rasa sakit.
Reaksi nyeri yang nyata saat melahirkan menyebabkan kegelisahan dan kecemasan pada ibu bersalin. Pelepasan katekolamin endogen dalam hal ini mengubah fungsi sistem vital, terutama kardiovaskular dan pernapasan: muncul takikardia, curah jantung meningkat, tekanan arteri dan vena meningkat, dan resistensi perifer total meningkat. Bertepatan dengan perubahan pada sistem kardiovaskular mengganggu pernapasan, mengakibatkan takipnea, penurunan volume tidal, dan peningkatan volume pernapasan, yang menyebabkan hiperventilasi. Perubahan ini dapat menyebabkan hipokapnia dan gangguan sirkulasi uteroplasenta dengan kemungkinan terjadinya hipoksia janin.
Persepsi nyeri saat melahirkan yang tidak memadai dapat menyebabkan kelemahan persalinan dan ketidakkoordinasiannya. Perilaku dan aktivitas otot pasien yang tidak tepat disertai dengan peningkatan konsumsi oksigen dan berkembangnya asidosis pada janin.
Nyeri saat melahirkan disebabkan oleh:
Pada periode I:
Dilatasi serviks;
Iskemia miometrium selama kontraksi uterus;
Ketegangan ligamen rahim;
Peregangan jaringan segmen bawah rahim.
Pada periode II:
Tekanan bagian presentasi janin pada jaringan lunak dan cincin tulang panggul kecil;
Peregangan berlebihan pada otot perineum.
Selama persalinan, perubahan biokimia dan mekanis pada rahim dan alat ligamennya dengan akumulasi kalium, serotonin, bradikinin, prostaglandin, dan leukotrien di jaringan diubah menjadi aktivitas listrik di ujung saraf sensorik. Selanjutnya, impuls ditransmisikan sepanjang akar dorsal saraf tulang belakang T 11 -S 4 ke sumsum tulang belakang, ke bagian batang otak, formasio retikuler dan talamus, korteks serebral ke daerah thalamo-kortikal proyeksi, di mana sensasi emosional subjektif akhir diciptakan, yang dianggap sebagai rasa sakit. Mengingat dampak negatif nyeri pada proses persalinan, maka pereda nyeri diindikasikan.
Persyaratan berikut ini berlaku untuk anestesi persalinan: keamanan metode anestesi bagi ibu dan janin; tidak adanya efek penghambatan obat penghilang rasa sakit pada persalinan; pelestarian kesadaran wanita bersalin dan kemampuannya untuk berpartisipasi aktif dalam tindakan melahirkan. Kesederhanaan dan aksesibilitas metode pereda nyeri persalinan di institusi obstetrik jenis apa pun adalah penting.
Untuk menghilangkan rasa sakit saat melahirkan dalam kebidanan modern digunakan:
Persiapan psikoprofilaksis selama kehamilan;
akupunktur;
Obat-obatan homeopati;
Hidroterapi;
Obat sistemik dan analgesik;
Anestesi inhalasi;
Anestesi regional.
Persiapan psikoprofilaksis selama kehamilan dilakukan di klinik antenatal. Selama perkuliahan, seorang ibu hamil memperoleh pengetahuan tentang persalinan dan perilaku yang diperlukan selama itu. Wanita bersalin yang telah menjalani pelatihan psikoprofilaksis memerlukan dosis obat yang lebih kecil saat melahirkan.
Metode pereda nyeri menggunakan akupunktur, hipnosis, obat-obatan homeopati membutuhkan seorang spesialis yang terlatih di bidang ini, sehingga tidak banyak digunakan.
Untuk digunakan hidroterapi Ruang bersalin harus mempunyai kamar mandi khusus. Jika ada, maka ibu bersalin dapat berada di dalam air setinggi dadanya pada kala satu persalinan. Melahirkan di air lebih mudah dan tidak terlalu menyakitkan. Kehangatan air mengurangi sekresi adrenalin dan melemaskan otot. Air juga dapat mendorong munculnya gelombang L di otak, menciptakan keadaan relaksasi pada sistem saraf, yang mendorong dilatasi serviks dengan cepat.
Dari metode pengobatan obat penenang, antispasmodik dan analgesik narkotika digunakan.
Saat meresepkan obat, orang harus ingat tentang kemungkinan efek penghambatan beberapa obat pada pusat pernapasan janin. Jika sifat-sifat ini ada, pemberiannya dihentikan 2-3 jam sebelum perkiraan pengiriman.
Pada proses persalinan normal, kantung ketuban masih utuh, pada fase laten persalinan, kontraksi biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Pasien yang mudah bersemangat diberi resep obat penenang untuk menghilangkan rasa takut.
Pada fase aktif persalinan, ketika kontraksi menjadi nyeri, obat-obatan dan anestesi inhalasi digunakan.
Pada tahap pertama, pereda nyeri dimulai dengan penggunaan antispasmodik (Buscopan, no-shpa, papaverine).
Jika tidak ada efek, analgesik (moradol, fentanyl, promedol) digunakan. Kombinasi berikut dengan obat penenang dan antispasmodik dapat dilakukan:
Promedol 20 mg + 10 mg seduxen + 40 mg no-shpa;
2 mg Moradol + 10 mg Seduxen + 40 mg No-Spa.
Penggunaan obat ini memberikan pereda nyeri selama 1,0-1,5 jam.
Pada inhalasi Metode pereda nyeri yang paling umum adalah nitro oksida yang dikombinasikan dengan oksigen. Campuran yang mengandung 50% dinitrogen oksida dan 50% oksigen digunakan selama kontraksi. Untuk mengantisipasi kontraksi yang akan datang, ibu bersalin mulai menghirup campuran yang ditentukan menggunakan masker, menekannya erat-erat ke wajahnya. Nitrous oksida, tanpa terakumulasi, dengan cepat dikeluarkan dari tubuh.
Cara pereda nyeri saat melahirkan yang paling efektif adalah anestesi regional (epidural), yang memungkinkan Anda memvariasikan tingkat pereda nyeri dan dapat digunakan selama persalinan dengan dampak minimal pada kondisi janin dan wanita bersalin.
Lebih baik melakukan blok regional pada fase aktif persalinan selama persalinan mapan dengan kontraksi yang kuat
50-70 mmHg. st, berlangsung 1 menit, setelah 3 menit. Namun pada kasus sindrom nyeri berat, analgesia regional dapat dimulai pada fase pasif dengan pembukaan serviks 2-3 cm.
Untuk meredakan nyeri persalinan, digunakan pemberian fraksional atau infus obat terus menerus ke dalam ruang epidural.
Dengan mempertimbangkan persarafan rahim dan jaringan perineum, pereda nyeri selama persalinan memerlukan pembuatan blok regional yang memanjang dari S5 hingga T10.
Tusukan ruang epidural dilakukan dalam posisi menyamping atau duduk, tergantung situasi dan preferensi ahli anestesi.
Sebaiknya tusuk dan masukkan kateter dengan interval sebagai berikut: L2 - L3, L3 - L4.
Untuk anestesi regional, gunakan lidokain 1-2% 8-10 ml, bupivacaine 0,125-0,1% 10-15 ml, ropivacaine 0,2% 10-15 ml.
Salah satu akibat dari anestesi regional adalah blok motorik, dimana pasien tidak dapat aktif mengambil posisi vertikal dan bergerak. Skala Bromage digunakan untuk menilai blokade motorik. Untuk menghilangkan rasa sakit selama persalinan, blok Bromage 0-1 diinginkan, ketika pasien dapat mengangkat kaki lurus dan tertekuk. Bromage 2-3, bila terdapat blok total atau gerakan hanya dipertahankan pada sendi pergelangan kaki, tidak cukup selama persalinan, karena berkontribusi terhadap kelemahan persalinan.
Efektivitas pereda nyeri dinilai menggunakan skala analog visual untuk penilaian nyeri – Visual Analogue Scale (VAS). VAS adalah penggaris sepanjang 100 mm, di mana 0 berarti tidak adanya rasa sakit, dan 100 mm berarti rasa sakit semaksimal mungkin. Pasien diminta untuk mengevaluasi perasaannya dalam batasan ini. Anestesi yang sesuai dengan 0-30 mm dianggap memadai.
Dengan penerapan teknis anestesi regional yang tepat, pengaruhnya terhadap persalinan pada kala I persalinan menjadi minimal.
Pada persalinan kala II, melemahnya tonus otot rangka dapat menyebabkan perpanjangan persalinan akibat melemahnya tenaga, ketidakmampuan ibu bersalin untuk berdiri di tempat tidur, dan penurunan tonus otot dasar panggul. Selain itu, rotasi internal kepala janin menjadi sulit, yang dapat menyebabkan kelahiran dalam bentuk presentasi oksipital posterior. Perpanjangan kala II persalinan terjadi dengan analgesia regional dan sampai batas tertentu tidak menyebabkan penurunan kondisi janin dan bayi baru lahir. Dalam hal ini, durasi kala II persalinan yang diperbolehkan bila menggunakan analgesia regional dapat ditingkatkan menjadi 3 jam pada wanita primipara dan hingga 2 jam pada wanita multipara. Anestesi regional tidak memberikan efek negatif pada janin.