Номера страниц в выпуске: 12-18
Ю.Б.Терехова, А.Ю.Миронов
ММА им. И.Н.Сеченова
За 17 лет, прошедших с момента появления тербинафина на мировом фармацевтическом рынке, данный препарат стал ведущим противогрибковым средством для лечения поверхностных грибковых инфекций благодаря своим уникальным фармакологическим свойствам и профилю микробиологической активности.
Клиническая микология
Тербинафин, открытый в 1983 г., относится к противогрибковым препаратам из группы аллиламинов. Он является производным нафтифина, от которого отличается замещением фенильного кольца трет-бутил ацетиленом в боковой цепи молекулы. Эта замена обеспечивает в 10-100 раз более высокую активность тербинафина in vitro по сравнению с нафтифином и, как следствие, большую клиническую эффективность препарата.
Тербинафин подавляет рост грибов за счет нарушения биосинтеза стеролов. Он вызывает прекращение образования эргостерола путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, который катализирует превращение сквалена в 2,3-оксидосквален (предшественник эргостерола). Возникающий вследствие этого дефицит эргостерола приводит к нарушению целостности клеточной стенки и вызывает замедление роста и/или гибель патогена. Примечательно, что биосинтез холестерина у высших эукариот также зависит от активности скваленэпоксидазы; однако тербинафин обладает значительно меньшим сродством к ферменту млекопитающих. Минимальная концентрация тербинафина, необходимая для ингибирования активности скваленэпоксидазы на 95% (IC95) in vitro, на 2-3 порядка выше для фермента млекопитающих (300 mM), чем для ферментов, выделенных у патогенных дрожжевых грибов (0,6-2,1 mM).
В то время как основной областью клинического применения тербинафина являются инфекции, вызванные дерматофитами, чувствительность к данному препарату была изучена также у многих других микроорганизмов, включая патогенных дрожжевых грибов, грибов семейства Dematiaceae, диморфных грибов и гиалогифомицетов. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) тербинафина в отношении дерматофитов обычно на несколько порядков ниже его МПК в отношении других грибов. Повышенную чувствительность дерматофитов к тербинафину отражают также значения МПК, которые на порядок ниже показателя IC95 для биосинтеза стеролов. Принимая во внимание, что рост дерматофитов полностью подавляется тербинафином, несмотря на только частичное ингибирование синтеза стеролов, можно предположить, что активность тербинафина также обусловлена и другими процессами, включая внутриклеточное накопление сквалена. Напротив, для некоторых видов ферментативных дрожжевых грибов соотношение МПК к IC95>1. В сравнении с дерматофитами эти микроорганизмы способны выживать в анаэробных условиях, что характеризуется низкими концентрациями эргостерола и высокими концентрациями сквалена. Таким образом, разумно ожидать, что такие микроорганизмы будут менее чувствительны к действию ингибитора скваленэпоксидазы.
В настоящее время появляются сообщения о возможности развития перекрестной резистентности между тербинафином и другими противогрибковыми препаратами. Выявлено, что в результате селективного давления при воздействии эхинокандинов in vitro у дрожжевых грибов происходит повышение активности эффлюксных транспортных систем, что приводит к снижению чувствительности к тербинафину. Аналогично, у дрожжевых грибов предшествующее воздействие азолов может привести к снижению чувствительности этих микроорганизмов к тербинафину. Примечательно, что у дерматофитов вышеуказанные механизмы перекрестной резистентности как in vitro, так и in vivo после длительной терапии имидазолами отмечены не были.
Потенциально важной с клинической точки зрения является активность тербинафина при использовании его в комбинации с другими противогрибковыми препаратами для лечения системных микозов. Вотношении Aspergillus fumigatus первоначально было отмечено отсутствие синергизма при изучении комбинации тербинафина с амфотерицином В. Аналогично, тербинафин не приводил к повышению активности флюконазола или итраконазола против A. fumigatus, однако триазолы проявляли синергизм при добавлении их к тербинафину. Против дрожжевых грибов, резистентных к флюконазолу, в отношении части микроорганизмов (Candida glabrata > Candida tropicalis > Candida kreusi) был отмечен синергизм при добавлении тербинафина к флюконазолу или к итраконазолу. У этих патогенных дрожжеподобных грибов также отмечался антагонизм между тербинафином и другими противогрибковыми препаратами. Против изолятов Fusarium, выделенных при микозах глаз, комбинация амфотерицина В и тербинафина проявляла синергизм, в то время как комбинация тербинафина и триазолов была индифферентной. Окончательно значение тербинафина в комбинированной терапии инвазивных микозов будет определено только после накопления большего опыта применения данного препарата в качестве дополнительной терапии этих инфекций.
Клиническая фармакология
Тербинафин хорошо всасывается при пероральном приеме (биодоступность составляет около 70%), причем степень всасывания не зависит от приема пищи. В диапазоне дозировок, используемых в клинической практике (125-750 мг), тербинафин демонстрирует линейный профиль абсорбции, при этом экспозиция увеличивается прямо пропорционально дозе. Скорость всасывания препарата у взрослых и детей существенно не отличается. Однако степень всасывания, которую отражает уровень максимальной концентрации препарата в плазме крови, у детей значительно ниже, чем у взрослых при приеме эквивалентных доз из расчета на килограмм массы тела.
После нанесения различных лекарственных форм тербинафина в виде крема или геля на нормальную кожу достигаются концентрации препарата от 746 до 949 нг/см2. Максимальные концентрации в роговом слое кожи повышаются на 15% при применении препарата в течение 7 последовательных дней; однако площадь под фармакокинетической кривой «концентрация препарата - время» (ПФК) может увеличиться только на 40% в течение 1 нед применения тербинафина. Примечательно, что концентрации, достигаемые в роговом слое кожи у пациентов с активной инфекцией, могут быть даже на порядок ниже, чем у здоровых добровольцев. В то время как лекарственные формы тербинафина для местного применения хорошо всасываются в роговой слой кожи, результирующее системное воздействие препарата на несколько порядков меньше, чем наблюдаемое при назначении препарата внутрь (табл. 1, 2).
Тербинафин хорошо распределяется в организме с кажущимся объемом распределения, достигающим 20л/кг. Этот относительно большой объем распределения обусловлен высокой степенью липофильности препарата, значительным связыванием с белками и способностью концентрироваться в жировой ткани и в тканях, богатых кератином.
Концентрации, достигаемые в равновесном состоянии в кожном сале, роговом слое кожи и в волосах, на порядок превышают концентрации препарата в плазме крови. Хотя концентрации тербинафина в роговом слое гиперкаратозной ткани ниже, после прекращения перорального приема препарата они остаются повышенными и сохраняются на протяжении более 1 мес после окончания лечения.
В метаболизме тербинафина принимают участие, по меньшей мере 7 различных изоферментов системы цитохрома P-450 (CYP), что приводит к образованию более 15 метаболитов тербинафина. У взрослых основную фракцию всех метаболитов составляют N-диметил и карбоксибутил - производные тербинафина. Максимальные циркулирующие концентрации и показатели общей экспозиции этих метаболитов в организме сравнимы с соответствующими параметрами или превышают таковые для исходного вещества. Следует отметить, что период полувыведения циркулирующих карбоксиметаболитов в два раза больше периода полувыведения тербинафина. Хотя у метаболитов отсутствует значимая противогрибковая активность, они могут играть роль в возникновении лекарственных взаимодействий и/или побочных эффектов, отмечаемых после назначения тербинафина.
Учитывая полифункциональную природу тербинафина как субстрата для системы CYP450, можно предполагать, что потенциальные лекарственные взаимодействия при назначении тербинафина будут умеренно выражены. Однако в случае одновременного прменения тербинафина с лекарственными препаратами, метаболизирующимися изоферментом CYP2D6, необходимо учитывать, что тербинафин в значительной степени ингибирует этот фермент. Кроме того, активность CYP2D6 может не восстановиться до нормального уровня в течение нескольких месяцев после завершения длительного курса терапии тербинафином.
При клиническом применении тербинафина отмечена его способность взаимодействовать с одновременно назначаемыми препаратами, являющимися субстратами CYP2D6, таким как амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин и венлафаксин. Также к препаратам, потенциально способным взаимодействовать с тербинафином, относятся перфеназин, метопролол, энкаинид и пропафенон. При совместном применении с препаратами, не являющимися субстратами CYP2D6 (например, антикоагулянтами, кортикостероидами, оральными контрацептивами, толбутамидом, циклоспорином, мидазоламом, дигоксином и терфенадином), тербинафин только в незначительной степени влияет на их метаболизм.
Однако, поскольку тербинафин сам является субстратом для системы ферментов цитохрома P-450, его фармакокинетика изменяется при одновременном назначении некоторых других препаратов (например, циметидина, терфенадина, рифампицина).
Клиренс тербинафина является трехфазным с терминальным периодом полувыведения, составляющим около 100 ч после приема однократной дозы препарата и около 22 дней после курса лечения препаратом в течение нескольких месяцев. Примерно 80% метаболитов тербинафина выводятся почками, а остальные 20% - через кишечник. Этот пролонгированный период выведения препарата из организма обеспечивает кумуляцию тербинафина в организме при регулярном приеме препарата и персистенцию активного вещества в плазме крови и в тканях в течение длительного времени после прекращения приема препарата. С одной стороны, это свойство составляет явное преимущество данного аллиламина, так как позволяет проводить более короткие курсы терапии. Однако, с другой стороны, эта характеристика является неблагоприятной у пациентов с нежелательными реакциями, связанными с приемом данного препарата.
Терапевтическое применение
Тербинафин обладает широким спектром антимикотического действия. Препарат показан для лечения грибковых поражений кожи, вызванных дерматофитами (например, трихофитии гладкой кожи, паховой эпидермофитии, эпидермофитии стоп), онихомикозов и стригущего лишая. Кроме того, были изучены возможности применения тербинафина при ряде других поверхностных и системных микозов, вызванных другими видами грибов (не относящимися к дерматофитам). В терапевтических концентрациях препарат действует двояко - фунгистатически и в большей степени фунгицидно в отношении дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов, в связи с чем санирующий эффект достигается меньшей концентрацией препарата. Активность тербинафина в отношении дрожжеподобных грибов в зависимости от их вида может быть фунгицидной и фунгистатической.
В лечении дерматофитий могут быть использованы различные формы тербинафина (как системные - в виде таблеток, так и местные - в виде крема, геля, спрея). Показаниями для системной терапии являются: множественные поражения ногтей (клинический индекс - КИ=2-5 (по КИОТОС); хронические и ранее леченные микозы кожи; поражения волос; многоочаговые поражения гладкой кожи.
Грибковые поражения кожи, вызванные дерматофитами
Инфекции гладкой кожи, паховой области и стоп могут быть вызваны любым из патогенных для человека грибов, относящихся к различным видам дерматофитов. В большинстве случаев при этих инфекциях отмечается хороший эффект от местного применения противогрибковых препаратов, однако при распространенном поражении или при хроническом характере инфекции часто требуется назначение пероральной терапии.
Тербинафин при местном применении в форме 1% крема, геля или раствора является эффективным средством для лечения как трихофитии гладкой кожи, так и паховой эпидермофитии. Нанесение тербинафина один раз в сутки на протяжении 7-14 дней обеспечивает микологическую эффективность (эрадикацию возбудителя) в 84-94% случаев, а клиническую эффективность - в 75-84% случаев, при этом показатели общей эффективности лечения составляют от 65 до 83%. При обширных поражениях кожных покровов, мокнутиях, а также поражении складок (паховых, межпальцевых) показано применение тербинафина в виде спрея. Преимуществами данной лекарственной формы является равномерное распределение действующего вещества по поверхности кожи при сохранении нормального функционирования кожи и работы сальных и потовых желез. Висследованиях, проведенных на кафедре кожных болезней ММА им. И.М.Сеченова, было подтвержено, что недельный курс наружного применения 1% спрея тербинафина при однократном использовании в сутки достаточен для полной санации гладкой кожи от грибковой инфекции.
Эффективность местного лечения тербинафином достоверно выше в сравнении с применением плацебо, при котором клиническая, микологическая и общая эффективность терапии составляют от 8 до 22%. Местное применение тербинафина также обеспечивает достоверно более высокие показатели микологической эффективности по сравнению с 2-недельным курсом лечения 2% кремом кетоконазола. После перорального приема тербинафина для лечения трихофитии гладкой кожи и паховой эпидермофитии клиническая и микологическая эффективность терапии составляет от 71 до 100% и от 78 до 100% соответственно. В клинических исследованиях не было выявлено достоверных различий по клинической и микологической эффективности тербинафина и гризеофульвина, однако при применении гризеофульвина была отмечена более высокая частота возникновения рецидивов инфекции.
Местное лечение эпидермофитии стоп обычно предусматривает применение 1% крема, геля или раствора тербинафина в течение 5-7 дней (как описано выше для лечения инфекций гладкой кожи и паховой области). Микологическая эффективность составляет от 82 до 97% и не зависит от вида используемых лекарственных форм тербинафина для местного применения, а общая эффективность составляет от 64 до 86%. Показатели микологической эффективности после 1 нед терапии тербинафином эквивалентны или превосходят таковые 4-недельных курсов лечения местными лекарственными формами препаратов из группы азолов.
Пероральное применение тербинафина является высокоэффективным методом лечения эпидермофитии стоп (особенно рефрактерных, гиперкератотических форм). При этом общая эффективность лечения превышает 90% в зависимости от характера инфекции и используемого режима терапии. В большинстве исследований изучалась эффективность пероральной терапии тербинафином в суточной дозе 250 мг (в один или несколько приемов). Показатели эффективности терапии через 6 нед варьировали от 59 до 75%, а через 12 нед после окончания лечения возрастали до 65-88%. Для сравнения: показатели эффективности при применении плацебо и гризеофульвина составили 0 и 27%, соответственно, на момент завершения лечения, и 0 и 45% соответственно, через 2 нед после окончания лечения. При использовании более коротких курсов пероральной терапии тербинафином (250 мг в сутки в течение 2 недель) показатели микологической и клинической эффективности на момент завершения лечения были гораздо ниже (23-28% и 8-43% соответственно). Однако при последующем наблюдения за пациентами в течение 6-16 нед оказалось, что показатели микологической (78-86%) и клинической (71-94%) эффективности терапии тербинафином резко возрастают, что позволяет предположить возможность проведения более коротких курсов лечения данным препаратом. Частота излечения при применении тербинафина сопоставима с аналогичными показателями при лечении итраконазолом (100 мг в сутки); однако при длительном последующем наблюдении оказалось, что тербинафин по эффективности несколько превосходит 4-недельный и значительно превосходит 2-недельный курс терапии итраконазолом. Результаты отдельных исследований, в одном из которых изучалась более низкая (125 мг в сутки), а в другом - более высокая (500 мг в сутки) дозы тербинафина, показали, что эти изменения дозы практически не влияют на эффективность терапии в сравнении с традиционным режимом дозирования по 250 мг в сутки.
Онихомикоз
Примерно половина всех изменений ногтей обусловлена онихомикозом - грибковой инфекцией, при которой наблюдается изменение цвета ногтевой пластины, ее утолщение, расслоение и отслоение от ногтевого ложа. Дерматофиты, в первую очередь, вызывают онихомикозы стоп, в то время как более 50% инфекций ногтей на руках могут быть обусловлены видами грибов, не относящихся к дерматофитам. Среди доступных на фармацевтическом рынке противогрибковых препаратов для перорального применения для лечения онихомикоза наиболее часто используются гризеофульвин, итраконазол и тербинафин. Показатели эффективности терапии и длительность лечения перечисленными препаратами различны, хотя два последних препарата обычно применяются более короткими курсами, чем гризеофульвин.
С момента появления тербинафина в клинической практике было выполнено множество исследований, изучавших различные режимы дозирования этого препарата при лечении онихомикозов. При назначении препарата в дозе 250 мг в сутки при поражении ногтей на ногах показатели микологической и клинической эффективности варьировали от 72 до 92% и от 45 до 77% соответственно. Примечательно, что различия в показателях как клинической, так и микологической эффективности были минимальными, вне зависимости от длительности курса лечения (12, 18 или 24 нед). При грибковых поражениях ногтей рук были отмечены сходные показатели эффективности, варьирующие от 71 до 100%. При анализе в подгруппах пациентов, у которых инфекции были вызваны недерматофитными грибами, эффективность лечения составила примерно 40% при инфекциях, вызванных Candida, и более 90% - при лечении инфекций, обусловленных Scopulariopsis brevicaulis. Сочетание ежедневного приема тербинафина (в дозе 250 мг) с химическим или механическим удалением пораженной ногтевой пластины не улучшает или приводит только к незначительному повышению эффективности лечения. Аналогично, при сочетании ежедневного перорального приема тербинафина с дополнительной местной терапией, включающей нанесение на пораженные ногти аморолфина 1 раз в неделю или циклопирокса 1 раз в сутки, было отмечено только незначительное повышение эффективности лечения.
В двух сравнительных исследованиях тербинафин (в дозе 250 мг в сутки) продемонстрировал достоверно более высокую эффективность в сравнении с гризеофульвином (в дозе 500 мг в сутки). При лечении тербинафином показатели микологической эффективности были достоверно выше (84-92% vs 45-63%), время до микологического излечения значительно короче (73 vs 93 дня) и показатели клинической эффективности также достоверно выше (76% vs 39%) по сравнению с терапией гризеофульвином. В трех исследованиях была изучена сравнительная эффективность терапии стандартными дозами итраконазола (200 мг/сут) и стандартными дозами тербинафина (250 мг/сут.). В одном исследовании, в котором изучались инфекции, вызванные исключительно дерматофитами, показатели микологической эффективности тербинафина превосходили таковые итраконазола (81-92% vs 63-67%). В остальных исследованиях не было выявлено различий по микологической эффективности при терапии аллиламином и триазолом.
И, наконец, в двух исследованиях было проведено сравнение эффективности флюконазола в дозе 150мг 1 раз в неделю и ежедневного применения тербинафина. Показатели клинической (21-38% vs 67-81%), микологической (31-51% vs 75-89%) и общей (31% vs 62%) эффективности терапии были ниже в группе пациентов, получавших лечение флюконазолом.
Несмотря на достаточно высокие показатели эффективности, результаты многочисленных исследований указывают на то, что у части пациентов с онихомикозом, получавших лечение тербинафином, не удается добиться излечения на момент окончания лечения. Отсутствие излечения при контрольном обследовании чаще отмечается у пациентов: 1) получавших более низкие дозы тербинафина (125 мг vs 250 мг), 2) с дистальным и латеральным подногтевым онихомикозом, 3) с поражением ногтевой пластины большого пальца ноги, или 4) с положительными результатами микологического исследования через 3 мес после начала лечения.
Стригущий лишай
Стригущий лишай волосистой части головы - это инфекция, вызванная дерматофитами, которая чаще всего встречается у детей дошкольного и школьного возраста. Стригущий лишай является одной из немногих инфекций, вызванных дерматофитами, которые плохо поддаются местной терапии, и часто требует лечения пероральными препаратами на протяжении 6-8 нед. Гризеофульвин остается «золотым стандартом» в лечении данной инфекции, однако достаточно часто отмечаются случаи неэффективности терапии, и нередко дети получают лечение на протяжении длительного времени.
При применении тербинафина в течение одной недели при инфекциях, вызванных грибами рода Trichophyton, эффективность лечения у детей составила 56%. Показатели эффективности варьировали от 69 до 86% после 2 нед терапии; составляли в среднем 65% после 4-недельного курса лечения и достигали 80-100% после 6 нед лечения. Соответствующие показатели микологической эффективности, отмеченные после 1, 2, 4 и 6 нед терапии составили 60, 76, 72 и 90% соответственно. При инфекциях, вызванных грибами рода Microsporum, эффективность тербинафина была ниже. При терапии тербинафином в течение 1-2 нед эффект отмечается только в 15% случаев. Однако известно, что вероятность достижения эффекта у детей с инфекциями, вызванными грибами рода Microsporum, повышается при проведении более длительных курсов лечения и/или увеличении дозы тербинафина вдвое; при этом показатели клинической и микологической эффективности тербинафина достигают примерно таких же значений, как и при инфекциях, вызванных грибами рода Trichophyton.
Инфекции, вызванные недерматофитными грибами
Местное применение тербинафина оказалось эффективным методом лечения разноцветного лишая (учитывая обширные поражения кожи, рекомендуется лекарственная форма в виде спрея). Пероральный прием в дозе 250 мг 2 раза в сутки с успехом использовался для лечения кандидозных поражений кожи. Однако с учетом того, что большинство поверхностных кандидозных инфекций кожи легко поддаются терапии местными противогрибковыми препаратами, необходимость перорального приема тербинафина при этих инфекциях дискутабельна.
Нежелательные реакции
Широкое применение тербинафина в клинической практике сопровождалось относительно низкой частотой возникновения нежелательных лекарственных реакций. В клинических исследованиях, изучавших применение перорального тербинафина при лечении инфекций у детей и у взрослых пациентов, частота нежелательных явлений, связанных с применением данного препарата, составляла менее 10%. Большинство нежелательных реакций, связанных с приемом тербинафина, являются легкими или средней степени тяжести и включают жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (например на тошноту, боль в животе, рвоту, диарею), сыпь на коже, увеличение массы тела, изменение аппетита, головные боли и головокружение.
У пациентов, получающих местную терапию тербинафином, нежелательные эффекты в основном ограничены кожными реакциями легкой или средней степени выраженности, которые отмечаются не более чем у 6% пациентов.
Так как количество противогрибковых препаратов для местного применения, использующихся в современной лечебной практике, постоянно возрастает, перед врачом стоит непростая задача выбора высокоэффективного, максимально безопасного и оптимального по фармакоэкономическим показателям препарата. На фармацевтическом рынке все время происходит обновление ассортимента противогрибковых средств, главным образом за счет появления аналогов уже имеющихся антимикотиков и новых лекарственных форм. В каждой конкретной клинической ситуации врачу необходимо выбрать антимикотик в зависимости от клинической симптоматики, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста, сформировать у больного устойчивую мотивацию к соблюдению режима приема препарата, а также оценить финансовые возможности больного. Одним из возможных путей уменьшения затрат на лечение является использование генериков. В настоящее время арсенал наружных антимикотиков пополнился отечественным генериком тербинафина (торговое название препарата Термикон, фармацевтическая компания «Фармстандарт»). Препарат применяется как для системной терапии микозов (таблетки Термикон), так и для местного лечения (крем Термикон и спрей Термикон). Таблетки Термикон применяются в основном при онихо- и трихомикозах. Препарат назначается внутрь, после еды, по 0,125 г 2 раза в день или по 0,25 г 1 раз в день. Длительность проводимого лечения зависит от показания и тяжести течения заболевания: при микозе волосистой части головы - 4 нед, при онихомикозе кистей в большинстве случаев достаточно 6 нед лечения, при онихомикозе стоп - 12 нед. Некоторым больным, у которых снижена скорость роста ногтей, может потребоваться более длительный срок лечения.
Термикон крем применяется в основном при микозах гладкой кожи и стоп. Препарат наносят тонким слоем, слегка втирая, 1 или 2 раза в день. Курс лечения в среднем 2-4 нед.
Термикон в форме спрея назначают при отрубевидном лишае, интертриго грибковой этиологии. Благодаря освежающему и подсушивающему действию он особенно эффективен при наличии очагов с мокнущей поверхностью. Его наносят на пораженные участки кожи (после очищения и подсушивания) и прилежащие области 1 или 2 раза в день. Курс лечения составляет 1 нед. Преимуществами данной лекарственной формы являются: равномерное распределение действующего вещества по поверхности кожи; быстрое впитывание; отсутствие специфического «медицинского» запаха; удобство в применении; возможность использования для противогрибковой обработки обуви.
Заключение
Таким образом, проводя обзор клинических исследований эффективности и безопасности антимикотиков, можно сделать вывод, что тербинафин является одним из наиболее часто используемых средств для лечения инфекций кожи и ногтей, вызванных дерматофитами. Успех данного препарата во многом обусловлен его благоприятным спектром микологической активности и фармакокинетическим профилем. А наличие многообразия лекарственных форм дает возможность терапии различных вариантов дерматомикозов.
Список используемой литературы
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: БИНОМ-Пресс, 2008.
2. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. М.: Национальная академия микологии – Медицина для всех, 2007.
3. Dixon DM, Polak A. In vitro and in vivo drug studies with three agents of central nervous system phaeohyphomycosis. Chemotherapy 1987; 33 (2): 129–40.
4. Ryder NS. Specifi c inhibition of fungal sterol biosynthesis by SF 86–327, a new allylamine antimycotic agent. Antimicrob Agents Chemother 1985; 27 (2): 252–6.
5. Ryder NS. Terbinafine: mode of action and properties of the squalene epoxidase inhibition. Br J Dermatol 1992; 126 (Suppl. 39): 2–7.
6. Ryder NS, Dupont MC. Inhibition of squalene epoxidase by allylamine antimycotic compounds. A comparative study of the fungal and mammalian enzymes. Biochem J 1985; 230 (3): 765–70.
7. Suh DC, Shin H, Raut M, Tavakkol A. Usage patterns of medical services and prescription drugs in patients with tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 86.
8. Gupta AK, Sauder DN, Shear NH. Antifungal agents: an overview. Part II. J Am Acad Dermatol 1994; 30 (6): 911–33.
9. Jensen JC. Clinical pharmacokinetics of terbinafine (Lamisil). Clin Exp Dermatol 1989; 14 (2): 110–3.
10. Humbert H, Cabiac MD, Denouel J, Kirkesseli S. Pharmacokinetics of terbinafine and of its five main metabolites in plasma and urine, following a single oral dose in healthy subjects. Biopharm Drug Dispos 1995; 16 (8): 685–94.
11. Petranyi G, Meingassner JG, Mieth H. Activity of terbinafine in experimental fungal infections of laboratory animals. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31 (10): 1558–61.
12. Farag A, Taha M, Halim S. One-week therapy with oral terbinafine in cases of tinea cruris/corporis. Br J Dermatol 1994; 131 (5): 684–6.
13. Cole GW, Stricklin G. A comparison of a new oral antifungal, terbinafine, with griseofulvin as therapy for tinea corporis. Arch Dermatol 1989; 125 (11): 1537–9.
14. del Palacio Hernandez A, Lopez Gomez S, Gonzalez Lastra F et al. A comparative double-blind study of terbinafine (Lamisil) and griseofulvin in tinea corporis and tinea cruris. Clin Exp Dermatol 1990; 15 (3): 210–6.
15. Voravutinon V. Oral treatment of tinea corporis and tinea cruris with terbinafine and griseofulvin: a randomized double blind comparative study. J Med Assoc Thai 1993; 76 (7): 388–93.
16. Baudraz-Rosselet F, Rakosi T, Wili PB, Kenzelmann R. Treatment of onychomycosis with terbinafine. Br J Dermatol 1992; 126 (Suppl. 39): 40–6.
17. Farkas B, Paul C, Dobozy A et al. Terbinafine (Lamisil) treatment of toenail onychomycosis in patients with insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus: a multicentre trial. Br J Dermatol 2002; 146 (2): 254–60.
18. Goodfi eld MJ, Andrew L, Evans EG. Short term treatment of dermatophyte onychomycosis with terbinafine. BMJ 1992; 304 (6835): 1151–4.
19. Pollak R, Billstein SA. Efficacy of terbinafine for toenail onychomycosis. A multicenter trial of various treatment durations. J Am Podiatr Med Assoc 2001; 91 (3): 127–31.
20. Watson A, Marley J, Ellis D, Williams T. Terbinafine in onychomycosis of the toenail: a novel treatment protocol. J Am Acad Dermatol 1995; 33 (5 Pt 1): 775–9.
21. Zaias N, Serrano L. The successful treatment of finger Trichophyton rubrum onychomycosis with oral terbinafine. Clin Exp Dermatol 1989; 14 (2): 120–3.
22. Friedlander SF, Aly R, Krafchik B et al. Terbinafine in the treatment of Trichophyton tinea capitis: a randomized, double-blind, parallel-group, duration-fi nding study. Pediatrics 2002; 109 (4): 602–7.
23. Hamm H, Schwinn A, Brautigam M, Weidinger G. Short duration treatment with terbinafine for tinea capitis caused by Trichophyton or Microsporum species. The Study Group. Br J Dermatol 1999; 140 (3): 480–2.
24. Nejjam F, Zagula M, Cabiac MD et al. Pilot study of terbinafine in children suffering from tinea capitis: evaluation of efficacy, safety and pharmacokinetics. Br J Dermatol 1995; 132 (1): 98–105.
25. Haroon TS, Hussain I, Mahmood A et al. An open clinical pilot study of the efficacy and safety of oral terbinafine in dry non-infl ammatory tinea capitis. Br J Dermatol 1992; 126 (Suppl. 39): 47–50.
26. Krafchik B, Pelletier J. An open study of tinea capitis in 50 children treated with a 2-week course of oral terbinafine. J Am Acad Dermatol 1999; 41 (1): 60–3.
27. Aste N, Pau M. Tinea capitis caused by Microsporum canis treated with terbinafine. Mycoses 2004; 47 (9–10): 428–30.
28. Koumantaki E, Kakourou T, Rallis E et al. Doubled dose of oral terbinafine is required for Microsporum canis tinea capitis. Pediatr Dermatol 2001; 18 (4): 339–42.
29. Silm H, Karelson M. Terbinafine: efficacy and tolerability in young children with tinea capitis due to Microsporum canis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16 (3): 228–30.
30. Alvi KH, Iqbal N, Khan KA et al. A randomized double-blind trial of the efficacy and tolerability of terbinafine once daily compared to griseofulvin once daily in the treatment of tinea capitis. In: Shuster S, Jafary MH, editors. Royal Society of Medicine Services International Congress Series. 1992; p. 35–40.
31. Caceres-Rios H, Rueda M, Ballona R, Bustamante B. Comparison of terbinafine and griseofulvin in the treatment of tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2000; 42 (1 Pt 1): 80–4.
32. Fuller LC, Smith CH, Cerio R et al. A randomized comparison of 4 weeks of terbinafine vs 8 weeks of griseofulvin for the treatment of tinea capitis. Br J Dermatol 2001; 144 (2): 321–7.
33. Lipozencic J, Skerlev M, Orofi no-Costa R et al. A randomized, double-blind, parallel-group, duration finding study of oral terbinafine and open-label, high-dose griseofulvin in children with tinea capitis due to Microsporum species. Br J Dermatol 2002; 146 (5): 816–23.
34. Elewski BE, Caceres HW, DeLeon L et al. Terbinafine hydrochloride oral granules versus oral griseofulvin suspension in children with tinea capitis: results of two randomized, investigator-blinded, multicenter, international, controlled trials. J Am Acad Dermatol 2008; 59 (1): 41–54.
35. Finlay AY. Global overview of Lamisil. Br J Dermatol 1994; 130 (Suppl. 43): 1–3.
36. Pollak R, Billstein SA. Safety of oral terbinafine for toenail onychomycosis. J Am Podiatr Med Assoc 1997; 87 (12): 565–70.
37. Villars V, Jones TC. Clinical efficacy and tolerability of terbinafine (Lamisil) – a new topical and systemic fungicidal drug for treatment of dermatomycoses. Clin Exp Dermatol 1989; 14 (2): 124–7.
38. Abdel-Rahman SM, Herron J, Fallon-Friedlander S et al. Pharmacokinetics of terbinafine in young children treated for tinea capitis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (10): 886–91.
39. De Backer M, De Vroey C, Lesaffre E et al. Twelve weeks of continuous oral therapy for toenail onychomycosis caused by dermatophytes: a double-blind comparative trial of terbinafine 250 mg/day versus itraconazole 200 mg/day. J Am Acad Dermatol 1998; 38 (5 Pt 3): S57–63.
40. Drake LA, Shear NH, Arlette JP et al. Oral terbinafine in the treatment of toenail onychomycosis: North American multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1997; 37 (5 Pt 1): 740–5.
41. Schopf R, Hettler O, Brautigam M et al. Efficacy and tolerability of terbinafine 1% topical solution used for 1 week compared with 4 weeks clotrimazole 1% topical solution in the treatment of interdigital tinea pedis: a randomized, double-blind, multi-centre, 8-week clinical trial. Mycoses 1999; 42 (5–6): 415–20.
И прочие паразитические заболевания следует лечить незамедлительно. Это связано с тем, что такие поражения имеют свойство быстро распространяться по здоровым участкам тела, а также передаваться другим людям.
Чтобы защитить себя и членов своей семьи, врачи рекомендуют использовать такой препарат, как «Гризеофульвин». Инструкция по применению, цена, отзывы противопоказания и показания рассматриваемого средства будут представлены ниже.
Состав, форма, упаковка и описание
В какой форме продается медикамент «Гризеофульвин»? Отзывы потребителей сообщают, что чаще всего это средство можно встретить в виде таблеток. Они имеют белый цвет с кремоватым оттенком, а также горький и не очень приятный вкус.
Основным действующим ингредиентом этого препарата является гризеофульвин. В продажу он поступает в контурных ячейках, которые вложены в картонные пачки.
Также следует отметить, что данный медикамент выпускается в форме линимента. В его состав входят гризеофульвин и салициловая кислота. Препарат для местного применения продается в банках.
Характеристика лекарственного средства
Нельзя не сказать и о том, что медикамент «Гризеофульвин» (отзывы пациентов будут представлены ниже) практически никак не влияет на кандидоз, то есть заболевание, вызванное дрожжеподобными грибами.
Важной особенностью этого средства является его эффективность при пероральном приеме.
Также следует отметить и то, что активность препарата в некоторой степени зависит и от степени измельчения его кристаллов и удельной поверхности порошка.
Специалисты утверждают, что мелкокристаллическая форма этого медикамента в два раза менее активна, нежели специально изготовленная высокодисперсная форма.
Современные фармацевты применяют в основном сильно измельченный препарат, у которого размер частиц не превышает 4 мкм.
Кинетические свойства
Как происходит абсорбция перорального препарата «Гризеофульвин»? Отзывы врачей указывают на то, что это средство прекрасно всасывается через кишечник. В организме человека оно проявляет выраженную тропность к волосам, роговому липофильному слою кожных покровов, а также тканям ногтевых пластин.
Благодаря таким свойствам, рассматриваемый медикамент достигает высокой концентрации именно в очагах поражения.
Метаболизируется «Гризеофульвин» в печени, а выводится из организма через кишечник и почки. Период полувыведения лекарства составляет ровно сутки.
Показания
Нельзя не отметить и то, что данный препарат лечит заболевания кожи, которые были вызваны трихофитоном (то есть возбудителем стригущего лишая), и поражения ногтевых пластин (онихомикозы), вызванные
Противопоказания
Можно ли назначать «Гризеофульвин» детям? Отзывы специалистов сообщают, что такой медикамент может быть использован в отношении ребенка, но только по строгим показаниям.
Также следует отметить, что данный препарат не назначается пациентам при выраженной лейкопении и системных заболеваниях крови, а также органических болезнях почек и печени, порфириновой болезни (то есть при наследственных заболеваниях, связанных с нарушением обмена пигментов), беременности, злокачественных новообразованиях и грудном вскармливании.
Кроме того, рассматриваемое средство противопоказано использовать вне больницы, летчикам, водителям автотранспорта и людям, занятым на высотных работах.
Инструкция по применению
Как назначается ребенку «Гризеофульвин»? Применение таблеток показано с одной десертной ложкой растительного масла.
При микроспории детям назначают по 21-22 мг/кг веса в сутки. Взрослым людям медикамент рекомендуют использовать в количестве 8 таблеток в день.
Продолжительность терапии определяют следующим образом: таблетки принимают каждый день до отрицательных результатов проб на грибы. После этого дозу сохраняют еще на протяжении двух недель. Но при этом препарат принимают через сутки. Еще спустя две недели кратность приема таблеток составляет два раза в семь дней.
При инфильтративно-нагноительной трихофитии и фавусе взрослым людям медикамент назначают в той же дозе и по той же схеме. Что касается детей, то для них дозировку нужно менять (18 мг/кг в сутки).
При лечении микозов головы следует один раз в неделю сбривать волосы, а также два раза в семь дней мыть ее с мылом.
Дозировка при таком поражении зависит от массы тела человека. При весе до 50 кг препарат принимают в количестве пяти таблеток. При массе тела свыше указанного на каждые 10 кг добавляют еще по одной таблетке, но не более 1 г в день.
Суточная дозировка для детей рассчитывается по формуле 16 мг/кг.
Как лечить онихомикозы препаратом «Гризеофульвин» (ребенку 3 года)? Отзывы специалистов гласят, что терапию таких поражений проводят по следующей схеме: медикамент принимают каждый день в течение месяца. Со второго месяца его назначают раз в два дня, а затем переходят на прием два раза в неделю.
Продолжительность терапии составляет 8 месяцев и более.
При выраженных поражениях ногтей назначение таблеток следует сочетать с местной терапией.
Линимент «Гризеофульвин» наносят на локализованные поражения кожи самостоятельно, а также используют в комплексе с таблетками (при обширных поражениях).
Мазь наносят на покровы тонким слоем дважды в день в течение трех недель.
Побочные явления
Какие нежелательные реакции может вызвать медикамент «Гризеофульвин»? Отзывы потребителей сообщают, что это средство влияет на работу органов пищеварительного тракта. Пациенты нередко жалуются на боли в эпигастральной области, тошноту и рвоту. Иногда у больного может отмечаться расстройство стула.
Также следует отметить, что со стороны ЦНС возможно появление головокружения, головных болей, астеновегетативной и неврологической симптоматики.
Очень редко у пациентов развивается фотосенсибилизация и возникают нарушения в системе кроветворения. В этом случае необходимо приостановить прием лекарства.
Аналоги
Чем можно заменить препарат «Гризеофульвин»? Отзывы специалистов сообщают, что данный медикамент схож с такими средствами, как «Ламикан» и «Тербинафин». Однако использовать их следует только по назначению доктора.
Препарат «Гризеофульвин»: отзывы
Реальные отзывы врачей о таблетках и мази «Гризеофульвин» указывают на то, что данное средство является высокоэффективным и действенным. Пациенты с ними полностью согласны. Они утверждают, что уже после нескольких приемов препарата выраженность грибковых поражений снижается.
Единственным недостатком рассматриваемого средства является то, что оно может вызывать неприятные реакции со стороны пищеварительного тракта.
Итраконазол и тербинафин наиболее популярные противогрибковые препараты. Они лучше всего подходят для лечения онихомикозов. Онихомикоз общая грибковая инфекция ногтей. Итраконазол и тербинафин также связаны с рядом потенциально опасных лекарственных взаимодействий.
Капсулам итраконазола нужна кислая желудочная среда, поэтому рекомендуется принимать его во время еды для лучшего усвоения, та как продукты стимулируют выработку соляной кислоты она отвечает за кислотность среды в желудке. Если вы принимаете другие препараты, такие как ингибиторы протонной помпы, Н-2 антагонистами, антациды и т.д., которые могут уменьшить кислотность в желудке, то тогда следует разнести прием итраконазола на один-два часа. В отличие от капсул Итраконазола, Итраконазолу в микстуре не нужна кислотность желудочного сока для усвоения, поэтому его не нужно принимать во время еды. Итраконазол остается в ногтях в течение шести-девяти месяцев после прекращения терапии. Препараты, которые могут увеличить концентрацию итраконазола: макролидов (кларитромицин), антибиотики (эритромицин) и ингибиторы, такие как ритонавир. Итраконазол нельзя применять со следующими препаратами:
Антиаритмические препараты, такие как дигоксин, хинидин
Противосудорожные препараты, такие как карбамазепин
Рифабутин
Противоопухолевые как бусульфан, доцетаксел, алкалоиды барвинка
Нейролептики (пимозид)
Бензодиазепины, такие как алпразолам, диазепам, мидазолам, триазолам
Блокаторы кальциевых каналов: дигидропиридины, верапамил
Желудочно-кишечные средства подвижности (цизаприда) и ГМГ-КоА-редуктазы, такие как аторвастатин, ловастатин, симвастатин.
Осложнения, такие как двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца, и / или внезапная смерть могут произойти, если одновременно принимать вышеуказанные препараты и итраконазол. Исследования показали повышенный риск острого некроза скелетных мышц при одновременном применении итраконазола и ГМГ-КоА-редуктазов. Итраконазол увеличивает концентрацию бензодиазепинов в плазме и вызывает седативный и гипнотический эффекты.
С другой стороны Тербинафин в 70% случаях хорошо всасывается после приема внутрь, кислотность желудочного сока не влияет на усвояемость.
рбинафин липофилен — это означает, что он имеет высокое сродство реагирующих частиц для объединения с липидами. После приема внутрь препарат находят в жировой ткани, роговом слое, коже, эпидермисе и ногтях, тербинафин на 99% связывается с белками. Он не метаболизируется в системе цитохрома P450 в отличие от итраконазола. Тербинафина остается в ногтях до девяти месяцев после прекращения терапии. Лекарства, которые могут уменьшить концентрацию Тербинафина: противосудорожные препараты (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин), антимикробактериальные (изониазид, рифабутин, рифампицин), супрессоры / нейтрализаторы желудочной кислоти и невирапин. Следует осторожно принимать Тербинафин, если вы принимаете варфарин, потому что исследования показывают, что тербинафин взаимодействует с варфарином. Есть исследования, показывающие взаимодействие препарата с контрацептивами и гормональными препаратами, теофиллином, фенитоином, тиазидными препаратами, диуретиками, бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов.
Основная информация:
1. Итраконазол и тербинафин противогрибковые препараты. Лучше всего подходят для лечения онихомикозов.
2. Итраконазолу в капсулах требуется кислая желудочная среда, рекомендуется принимать во время еды для лучшего усвоения.
3.Препараты, такие как ингибиторы протонной помпы, Н-2 антагонистами, антациды и т.д., которые могут уменьшить кислотность желудка не следует принимать вместе с Итраконазолом. Мекстура Итраконазола не нуждается в кислотности желудочного.
4. Кислотность желудочного сока не влияет на усвоение Тербинафина.
raznic.ru
Системная терапия — самое эффективное и надежное лечение онихомикозов. К системной терапии прибегают тогда, когда лечение местными средствами оказывается неэффективным.
ПОКАЗАНИЯ К СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ
Клинические характеристики онихомикоза:
клиническая форма:
дистально-латеральная (поздние стадии),
проксимальная,
тотальная;
поражение более половины ногтя;
вовлечение в процесс матрикса;
выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис);
поражение более 2-3 ногтей
Неэффективность местной терапии
Сочетание онихомикоза с распространенным поражением кожи или волос
Хотя системная терапия чаще всего обеспечивает излечение онихомикоза, ее применение сопряжено с рядом трудностей. При системном назначении препарат попадает в ногти не сразу, а сначала преодолевает многочисленные препятствия. Его концентрация в ногтях оказывается гораздо меньше, чем при местном нанесении. Чтобы эта концентрация стала эффективной, т.е. уничтожала грибы или подавляла их рост, можно, во-первых, повысить концентрацию в результате увеличения дозы препарата. Однако повышение дозы увеличит риск побочных и токсических эффектов. Для преодоления этих трудностей используют новейшие препараты, накапливающиеся в ногте при повторном назначении. Во-вторых, можно выбрать препарат, который эффективен и в небольшой концентрации. Современные препараты с очень низкими МПК для возбудителей онихомикоза отвечают этому требованию.
Системные противогрибковые препараты
Системных антимикотиков всего 8. Из них при лечении онихомикозов широко применяются гризеофульвин, тербинафин, кетоконазол и итраконазол, а флуконазол в настоящее время внедряется в терапию. Все эти препараты назначают внутрь.
Главные критерии, определяющие эффективность системного противогрибкового препарата при онихомикозе:
— противогрибковая активность и спектр действия;
— фармакокинетика (способность быстро проникать в ногти, накапливаться и задерживаться в них);
— безопасность.
Не все средства системной терапии удовлетворяют каждому из этих критериев. При их назначении следует принимать во внимание особенности каждого случая онихомикоза, состояние больного, сопутствующие заболевания и их терапию. Ниже мы приведем основные характеристики каждого препарата.
Гризеофульвин
Противогрибковый антибиотик гризеофульвин — первый системный препарат для лечения дерматофитных инфекций. Гризеофульвин используется в лечении онихомикозов более 30 лет.
Гризеофульвин действует только на дерматофиты, МПК для них находится в пределах 0,1-5 мг/л.
Гризеофульвин не полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте, всасывание улучшается при приеме с пищей. Для того чтобы улучшить всасывание, были разработаны микронизированные (мелкодисперсные) и ультрамикронизированные формы. Прием 500 мг гризеофульвина обеспечивает максимальные концентрации 0,5-2,0 мг/л, что не всегда превышает МПК. Лечение онихомикозов обычно проводят гризеофульвином в дозе 1000 мг/сут.
В крови гризеофульвин частично связывается с белками плазмы. Метаболизм осуществляется в печени, более трети препарата выводится с калом.
Хотя гризеофульвин — липофильное вещество, способное накапливаться в тканях, сродство к кератину у него довольно низкое. Через 48-72 ч после отмены препарата его уже не обнаруживают в роговом слое, поэтому лечение онихомикозов гризеофульвином проводят постоянно, до отрастания здоровой ногтевой пластинки. В целом кинетика гризеофульвина в ногте мало исследована.
Гризеофульвин для приема внутрь выпускается в 1аблетках и в форме пероральной суспензии. Таблетки содержат 125 или 500 мг гризеофульвина, в упаковке 25 или 1000 таблеток по 125 мг, 25 или 250 таблеток по 500 мг. В 1 мл суспензии содержится 0,1 г гризеофульвина.
Формы с улучшенным всасыванием включают микронизированный гризеофульвин (гризеофульвин-форте), выпускаемый в таблетках по 125, 250 или 500 мг, и ультрамикронизированный гризеофульвин в таблетках по 125 мг. В последние десятилетия наиболее широко применяются микронизированные формы.
Дозу гризеофульвина устанавливают в соответствии с возрастом и массой тела пациента. Суточная доза для взрослых микронизированной формы гризеофульвина при онихомикозе составляет от 500 до 1000 мг (в 2-4 приема), но не менее 10 мг/кг. Продолжительность лечения составляет при поражении ногтей на руках около 4-6 мес, на ногах — от 9 до 12, иногда до 18 мес.
Для детей с массой тела менее 25 кг суточную дозу назначают из расчета 10 мг/кг (или в 2 приема по 5 мг/кг), детям с массой тела более 25 кг дают 250-500 мг/сут. В целом не рекомендуется назначать гризеофульвин для лечения онихомикозов у детей.
При лечении ультрамикронизированным гризеофульвином дозу снижают на треть и даже наполовину.
При назначении гризеофульвина с другими препаратами следует учитывать их возможное взаимодействие. Барбитураты снижают всасывание гризеофульвина. Гризеофульвин ослабляет действие непрямых антикоагулянтов, снижает концентрации циклоспорина. Следует помнить, что гризеофульвин может значительно ослаблять действие гормональных контрацептивов.
Наиболее распространенные побочные эффекты при приеме гризеофульвина — тошнота, иногда рвота, ощущение дискомфорта в эпигастрии, головная боль и головокружение. Кроме того, гризеофульвин обладает фотосенсибилизирующим свойством. К токсическим эффектам относят действие на печень, а также редкие случаи агранулоцитоза. Гризеофульвин не назначают беременным и кормящим матерям.
Тербинафин (ламизил)
Тербинафин — синтетический препарат из класса аллиламинов, используется в терапии онихомикозов с начала 90-х годов.
Средняя МПК тербинафина для дерматофитов не превышает 0,06 мг/л. Кроме того, in vitro тербинафин действует на многие другие плесневые грибы. Эффективность тербинафина при недерматофитных плесневых инфекциях неизвестна. Многие дрожжевые грибы, в частности Candida albicans, устойчивы к тербинафину в МПК до 128 мг/л.
Тербинафин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, прием пищи не влияет на всасывание. Пиковые концентрации в плазме составляют при дозах 250 и 500 мг около 0,9 и 1,7-2 мг/л соответственно. Это намного превышает МПК для чувствительных грибов. Концентрации прямо зависят от дозы и повышаются при ее повышении и при повторном назначении препарата. В крови тербинафин связывается с белками всех фракций плазмы и с форменными элементами.
Тербинафин метаболизируется в печени. Известно 15 его метаболитов, все они неактивны. С мочой выводится около 80% препарата. Недостаточность функции печени или почек замедляет выведение.
На дистальных краях ногтей тербинафин появляется в среднем на 8-й неделе от начала лечения. Тербинафин проникает в ногтевую пластинку преимущественно через матрикс, но также и через ногтевое ложе. После отмены лечения тербинафин в эффективных концентрациях задерживается в ногтях на 4-6 нед.
Тербинафина гидрохлорид для приема внутрь выпускается в таблетках по 125 и 250 мг, в упаковке 14 или 28 таблеток.
При лечении онихомикозов, вызванных дерматофитами, тербинафин применяют в дозе 250 мг/сут. В последние годы тербинафин назначают короткими курсами: при инфекциях ногтей на руках на срок 6 нед (1,5 мес), при инфекциях ногтей на ногах на срок 12 нед (3 мес). Изучена эффективность тербинафина в дозе 500 мг в день в течение 3 мес при кандидозе ногтей. Возможна пульс-терапия тербинафином в дозе 500 мг/сут однонедельными курсами в течение 3-4 мес.
Дозы для детей составляют при массе тела до 20 кг 62,25 мг (половина таблетки 125 мг), до 40 кг — 125 мг, детям с массой тела более 40 кг дают полную дозу. Опыт лечения детей тербинафином ограничен.
При назначении тербинафина следует учитывать его возможное взаимодействие с препаратами, метаболизируемыми печенью. Рифампицин снижает, а циметидин и терфенадин увеличивают концентрации тербинафина.
Наиболее распространенные побочные эффекты при лечении тербинафином включают тошноту, ощущение переполнения или боль в животе, иногда снижение аппетита. Описаны потеря или изменение вкуса во время лечения. Помимо диспепсических явлений, при лечении тербинафином может развиться крапивница. Токсические эффекты — гепатотоксичность, агранулоцитоз, повреждения органа зрения и некоторые другие встречаются очень редко. Не следует назначать тербинафин лицам с заболеваниями печени. При почечной недостаточности следует снизить дозу тербинафина наполовину при клиренсе креатинина, превышающем 50 мл/мин. Тербинафин не назначают беременным и кормящим матерям.
Кетоконазол (низорал, ороназол)
Этот синтетический препарат из класса азолов стали применять в лечении микозов с конца 70-х годов.
Кетоконазол обладает широким спектром действия. Средняя МПК для дерматофитов составляет около 0,1-0,2 мг/л, для Candida albicans — около 0,5 мг/л. Многие плесневые грибы — возбудители недерматофитного онихомикоза устойчивы к кетоконазолу.
Кетоконазол не полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Всасывание хуже при сниженной кислотности и улучшается при приеме с пищей. Прием 200 мг кетоконазола приводит к созданию пиковой концентрации в плазме около 3 мг/л, прием 400 мг — 5-6 мг/л. Эти концентрации превышают МПК для чувствительных возбудителей.
В крови кетоконазол почти полностью связывается с белками плазмы, интенсивно метаболизируется в печени. Метаболиты неактивны, большая часть их выводится с калом.
Кетоконазол обладает высоким сродством к кератину. В ногти препарат попадает через матрикс и ногтевое ложе, его можно обнаружить на 11-й день от начала лечения. Хотя кетоконазол, по-видимому, задерживается в ногте на некоторое время после прекращения лечения, кинетика препарата в ногте исследована недостаточно.
Кетоконазол для приема внутрь выпускается в таблетках по 200 мг, в упаковке 10, 20 или 30 таблеток.
При онихомикозах кетоконазол назначают в дозе 200 мг/сут. Препарат лучше принимать во время еды. Лечение занимает 4-6 мес при онихомикозах кистей и 8-12 мес при онихомикозах стоп.
Детям с массой тела от 15 до 30 кг кетоконазол назначают по 100 мг (полтаблетки). Детям с большей массой тела дают полную дозу. В целом не следует применять кетоконазол для лечения онихомикозов у детей.
При назначении кетоконазола необходимо учитывать его возможное взаимодействие со многими препаратами. Антациды и средства, снижающие желудочную секрецию, препятствуют всасыванию кетоконазола. Кетоконазол увеличивает период полужизни антигистаминных средств терфенадина, астемизола, а также цизаприда; совместное использование этих препаратов может привести к развитию аритмии. Кетоконазол увеличивает период полужизни мидазолама, триазолама, циклоспорина и потенцирует эффект непрямых антикоагулянтов. Концентрации кетоконазола снижаются при его назначении с рифампицином и изониазидом, изменяются при использовании с фенитоином.
Распространенные побочные эффекты кетоконазола включают тошноту, реже рвоту, снижение аппетита. Принимая препарат во время еды или на ночь, можно избежать этих явлений.
Основной токсический эффект кетоконазола состоит в его действии на печень. Повышение концентрации печеночных трансаминаз в ходе лечения наблюдают у 5-10% больных, принимающих кетоконазол. Если эти явления становятся постоянными или усиливаются, препарат надо отменить. Тяжелые повреждения печени встречаются редко, но при длительном лечении онихомикоза их вероятность увеличивается. Влияние кетоконазола на метаболизм стероидов в организме человека может обусловить изменения уровней холестерина и стероидных гормонов в крови, но клинически эти изменения никак не проявляются. Не следует назначать кетоконазол беременным и кормящим матерям.
Итраконазол (орунгал)
Этот синтетический препарат из класса азолов стали использовать в лечении онихомикозов с начала 90-х годов.
Спектр действия итраконазола самый широкий среди всех противогрибковых средств для приема внутрь. Итраконазол действует на дерматофиты (со средней МПК около 0,1 мг/л), разные виды Candida (с МПК в пределах 0,1-1 мг/л) и многие плесневые грибы, встречающиеся при онихомикозах.
Итраконазол не полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Всасывание препарата хуже при низкой кислотности, но существенно улучшается при приеме с пищей. После приема 100 мг препарата максимальные концентрации в плазме составляют 0,1-0,2 мг/л, повышаясь до 1 мг/л при приеме 200 мг и до 2 мг/л при приеме 400 мг. Это превышает МПК для большинства грибов-возбудителей.
В крови Итраконазол почти полностью связывается с белками плазмы, интенсивно метаболизируется в печени. Основным метаболитом является гидроксиИтраконазол, по активности не уступающий итраконазолу. Большая часть метаболитов выводится с калом.
Кератофильность итраконазола обеспечивает его высокие концентрации в коже и ногтях, в 4 раза превышающие плазменные. На дистальных концах ногтевых пластинок итраконазол можно обнаружить уже через 1 нед лечения. В ногтевую пластинку итраконазол проникает как через матрикс, так и сразу через ногтевое ложе. В матриксе препарат накапливается и выводится только при отрастании новой ногтевой пластинки, поэтому эффективная концентрация препарата после его отмены поддерживается в ногтях на руках в течение еще 3 мес, а на ногах — в течение 6-9 мес при 3-месячном курсе лечения.
Итраконазол для приема внутрь выпускается в капсулах, содержащих 100 мг препарата, в упаковке 4 или 15 капсул.
Возможно лечение онихомикозов короткими курсами по 200 мг итраконазола каждый день в течение 3 мес. В последние годы большее признание получила методика пульс-терапии, когда итраконазол назначают по 400 мг/сут (на 2 приема) в течение 1 нед. При лечении инфекций на руках назначают 2 курса пульс-терапии по однонедельному курсу каждый месяц. При лечении инфекций на ногах назначают 3 или 4 курса в зависимости от формы и тяжести поражения. Принимать итраконазол следует во время еды, на 1 прием не более 200 мг (2 капсулы). Поскольку опыт применения итраконазола в педиатрии ограничен, рекомендации по дозировке препарата у детей не выработаны.
При назначении итраконазола учитывают риск взаимодействия с другими препаратами. Антациды и средства, снижающие секрецию желудка, препятствуют всасыванию итраконазола. Не следует назначать итраконазол вместе с астемизолом, терфенадином или цизапридом из-за возможности развития аритмии. Итраконазол также увеличивает период полужизни мидазолама и триазолама, дигоксина, циклоспорина, потенцирует действие непрямых антикоагулянтов. Рифампицин и фенитоин снижают концентрации итраконазола.
Наиболее распространенные побочные эффекты — тошнота, дискомфорт в эпигастрии и боли в животе, запоры. У незначительной части больных отмечается преходящее повышение концентрации печеночных трансаминаз. Если она не снижается или появляются симптомы гепатита, то лечение прекращают. Итраконазол лучше не назначать пациентам с заболеваниями печени. В указанных дозах итраконазол не оказывает никакого влияния на метаболизм стероидных гормонов. Беременным и кормящим матерям лечение онихомикозов итраконазолом не проводится.
Флуконазол (дифлюкан)
Флуконазол — препарат из класса азолов, был получен в 1982 г. При онихомикозах его стали использовать в последние годы.
Спектр действия у флуконазола широкий. МПК для дерматофитов составляет до 1 мг/л, для Candida albicans — 0,25 мг/л. Активность флуконазола в отношении разных плесневых грибов, по-видимому, меньше, чем в отношении дрожжевых.
Флуконазол почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. При приеме внутрь 50 мг препарата максимальная концентрация в плазме составляет около 1 мг/л, при повторном назначении она достигает 2-3 мг/л. Это превышает МПК для многих чувствительных грибов.
В плазме крови с белками связывается не более 12% препарата, основное количество находится в свободной форме. Флуконазол весьма слабо метаболизируется печенью, выводится почками преимущественно в неизмененном виде. Выведение препарата зависит от скорости клубочковой фильтрации.
В коже и ногтях создаются высокие концентрации флуконазола. Гидрофильность флуконазола, находящегося в свободной форме, позволяет ему быстро проникать в ногтевую пластинку через ложе ногтя. В ногтевой пластинке флуконазол можно обнаружить уже спустя несколько часов после приема. Флуконазол обладает некоторой кератинофильностью и выводится из рогового слоя медленнее, чем из плазмы.
Для приема внутрь препарат выпускается в виде покрытых желатиновой оболочкой капсул по 50, 100, 150 или 200 мг, в упаковке 1, 7 или 10 капсул.
В лечении онихомикозов флуконазол применяют по схеме пульс-терапии, назначая 150 мг (однократно) в неделю. Продолжительность такой терапии зависит от формы и локализации онихомикоза: около 6 мес при поражении ногтей на руках, до 12 мес — на ногах. За рубежом используется схема пульс-терапии с назначением 300 мг в неделю (2 капсулы по 150 мг) в течение 9 мес. Дозы для детей не должны превышать 3-5 мг/кг в неделю.
Следует принимать в расчет возможное взаимодействие флуконазола с другими препаратами. Не следует назначать флуконазол одновременно с цизапридом. Флуконазол увеличивает период полувыведения гипогликемических средств — глибенкламида, хлорпропамида, толбутамида, потенцирует действие непрямых антикоагулянтов, увеличивает концентрации фенитоина и циклоспорина. Рифампицин снижает концентрации флуконазола.
При назначении флуконазола длительными курсами в больших дозах учитывают состояние функции почек.
Побочные эффекты включают тошноту и ощущение дискомфорта в животе. Лечение онихомикоза небольшими дозами флуконазола 1 раз в неделю обычно не сопровождается никакими побочными и токсическими явлениями.
Выбор препарата
Подбирая средство для системного лечения онихомикоза, нужно помнить, что каждый препарат может обеспечить излечение при обоснованном и разумном назначении.
Главным критерием, определяющим выбор системного препарата, мы считаем спектр его действия. Спектр должен включать грибы, выделенные из пораженных ногтей. В связи с этим этиология онихомикоза, по данным культурального исследования, должна быть известна врачу. Если этиология неизвестна или выделено несколько грибов, назначают препарат широкого спектра, включающего и дерматофиты, и грибы рода Candida, и плесневые недерматофитные грибы (табл. 4.2.1).
Таблица 4.2.1
При известной этиологии выбор препарата определяется видом выделенного в культуре гриба. При онихомикозе, вызванном только дерматофитами, назначают тербинафин или гризеофульвин. При онихомикозе, вызванном грибами Candida, и при кандидозной паронихии показаны итраконазол, кетоконазол или флуконазол. При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами-недерматофитами, используют итраконазол.
Вторым критерием мы считаем клиническую форму онихомикоза, тяжесть и локализацию поражения. При лечении грибковых инфекций, поражающих ногти на ногах, с выраженным гиперкератозом и вовлечением матрикса, требуется продолжительное лечение. В этих случаях гризеофульвин или кетоконазол часто оказываются неэффективными и небезопасными в смысле побочных и токсических явлений. При онихомикозах пальцев ног препаратами выбора являются итраконазол и тербинафин.
Если все же приходится назначать гризеофульвин и кетоконазол, то системное лечение ими лучше сочетать с местной терапией противогрибковыми средствами, удалением пораженной ногтевой пластинки. Это повышает эффективность лечения и помогает сократить его продолжительность.
Третьим критерием являются безопасность лечения, риск возникновения побочных и токсических эффектов. Вопросы безопасности рассмотрены ниже.
Продолжительность лечения
Продолжительность лечения онихомикозов зависит от скорости роста ногтя. Скорость роста определяется локализацией (ногти на ногах растут медленнее), возрастом больного и сопутствующими заболеваниями — у пожилых и ослабленных пациентов, лиц с хроническими системными заболеваниями или предшествовавшей патологией ногтей они растут медленнее.
В среднем здоровые ногти на руках отрастают заново за 4-6 мес, на ногах — за 12-18 мес. Эти сроки определяют продолжительность лечения гризеофульвином и кетоконазолом, а также флуконазолом.
Тербинафин и в большей степени итраконазол способны накапливаться в ногте и долго задерживаться в нем после отмены лечения. Это позволяет сокращать срок лечения, применяя короткие курсы, схемы интермиттирующей терапии и пульс-терапии. Однако рекомендованная для таких схем продолжительность лечения является лишь ориентировочной, в ряде случаев при поражении ногтей на ногах с выраженным гиперкератозом или дистрофическими явлениями лечение приходится продлевать.
Методики назначения препаратов
Существуют 4 схемы назначения системных препаратов при онихомикозе.
1. Стандартная схема, предусматривающая ежедневный прием обычной дозы препарата в течение всего периода лечения. Продолжительность лечения соответствует времени отрастания ногтевой пластинки. По этой схеме можно назначать любой системный препарат.
2. Укороченная схема, при которой срок лечения короче времени отрастания ногтя. Лечение проводится обычными или увеличенными дозами. По этой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, способные долгое время задерживаться в ногтях после прекращения лечения.
3. Интермиттирующая, или прерывистая, схема предусматривает назначение обычной или увеличенной дозы препарата несколькими короткими курсами. Интервалы между этими курсами равны продолжительности самих курсов, например недельный курс с недельным интервалом. По такой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, накапливающиеся и надолго задерживающиеся в ногтях, а в принципе — все липофильные препараты. Прерывистая схема пока не получила широкого признания.
4. Схема пульс-терапии. По этой схеме увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов. Лечение может быть коротким, как при использовании итраконазола, или соответствовать времени отрастания ногтевой пластинки, как при использовании флуконазола.
Наиболее распространенные, используемые во всем мире схемы назначения препаратов приведены в табл. 4.2.2.
Таблица 4.2.2
* В практике отечественных дерматологов принято изменять схему в ходе лечения гризеофульвином: в 1-й месяц 1000 мг препарата назначают каждый день, во 2-й месяц — через день, в 3-й и остальные — 1 раз в 3 дня.
Преимуществом схем короткой, прерывистой терапии и пульс-терапии являются их безопасность в смысле побочных и токсических эффектов и удобство для пациента при сохранении высокой эффективности. Однако стандартная схема лечения любым препаратом дает статистически лучшие показатели излеченности.
Безопасность лечения
Безопасность, т.е. отсутствие серьезных побочных и токсических эффектов препарата, — одно из главных требований к любой системной терапии. Прежде всего следует сказать, что ни один из применяемых противогрибковых средств не лишен побочного и токсического действия. В целом при разумном назначении препаратов все эти побочные эффекты преходящи, не представляют угрозы для жизни и здоровья пациента и почти всегда легко переносятся. Тяжелые расстройства, осложняющие лечение системными препаратами, очень редки и относятся либо к анафилаксии, либо к идиосинкразии.
По фармакокинетическим свойствам, определяющим распределение и метаболизм препарата в организме пациента, а значит, и возможность тех или иных побочных эффектов, все представленные в табл. 4.2.2 препараты можно разделить на 2 группы. К одной группе относятся липофильные препараты: гризеофульвин, тербинафин, кетоконазол и итраконазол. Они не полностью всасываются в кишечнике, в крови находятся преимущественно в связанной с белками плазмы форме, накапливаются в тканях, подвергаются интенсивному метаболизму в печени и выводятся в измененной форме. Единственным представителем другой группы является гидрофильный препарат флуконазол.
Общие фармакокинетические свойства обусловливают некоторые общие для всех перечисленных препаратов побочные эффекты.
Так, всасывание в пищеварительном тракте всех 4 липофильных препаратов может осложняться диспепсическими явлениями: тошнотой, ощущением дискомфорта в животе, иногда болью, рвотой. Интенсивный метаболизм в печени предопределяет возможность гепатотоксических эффектов, проявляющихся повышением концентрации печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы. Все эти эффекты можно предотвратить назначением терапевтических доз препаратов строго по показаниям с соблюдением рекомендованной методики применения.
Флуконазол — относительно безопасный препарат, свидетельством чему служит большой опыт его применения при глубоких микозах. Побочные эффекты флуконазола также схожи с таковыми остальных препаратов — диспепсические явления и очень редкие случаи токсического гепатита. Особенности побочного и токсического действия каждого из включенных в табл. 4.2.2 противогрибковых средств показаны выше в описании этих препаратов.
Следует признать, что риск токсического действия зависит от эффективности препарата. Чем меньше эффективность препарата, тем большие его дозы приходится назначать. Вероятность токсических влияний зависит и от особенностей фармакокинетики. Препараты, обладающие высоким сродством к кератину, накапливающиеся в ногтях, можно назначать более короткими курсами. Чем короче срок лечения, тем меньше вероятность нежелательных эффектов.
наименее опасны схемы пульс-терапии, прерывистые и укороченные схемы;
назначение препарата должно быть этиологически обосновано. Если спектр действия препарата не включает выделенного возбудителя, не следует назначать его даже и в больших дозах;
продолжительность лечения традиционными средствами можно уменьшить, применяя комбинированную терапию или прерывистую схему;
следует учитывать взаимодействие с другими препаратами; ни один системный препарат не следует назначать пациентам с заболеваниями печени;
ни один системный препарат не следует назначать при беременности и лактации.
Невысокая эффективность и относительно малая способность накапливаться в ногтях обусловливают больший риск применения традиционных системных средств гризеофульвина и кетоконазола. Эти препараты назначают по стандартной схеме на срок до 1 года, иногда дольше. Частота побочных и токсических эффектов наибольшая при использовании именно гризеофульвина и кетоконазола. С появлением современных противогрибковых средств ни гризеофульвин, ни кетоконазол не рекомендуют применять в качестве монотерапии онихомикозов.
Если в арсенале врача нет других препаратов, кроме гризеофульвина или кетоконазола, ему следует подумать о том, как сделать лечение этими средствами безопасным при сохранении эффективности. Есть два решения задачи. Во-первых, можно сократить срок лечения, а заодно и повысить его эффективность путем комбинированной терапии с использованием местных противогрибковых препаратов и вспомогательных средств. Во-вторых, можно применить прерывистую схему, периодически (не дольше 1 нед) давая организму пациента отдохнуть и также сочетая системную терапию с активным местным лечением.
Возможность взаимодействия противогрибковых средств с другими системными препаратами следует учитывать всегда. При назначении препарата нужно внимательно ознакомиться с аннотацией или обратиться к этому разделу нашей книги.
Главные противопоказания к системной терапии онихомикозов — заболевания печени и беременность. Ни один из системных противогрибковых препаратов лучше не назначать больным с заболеваниями печени или гепатотоксическими реакциями в анамнезе. Если в ходе лечения появляются стойкие клинические или лабораторные признаки нарушения функции печени, лечение прекращают.
При назначении любого препарата ежедневно на срок более 1 мес следует регулярно определять показатели функции печени — содержание аминотрансфераз и щелочной фосфатазы (табл. 4.2.3), начиная с контрольного исследования до начала терапии.
При нарушенной функции почек, снижении скорости клубочковой фильтрации может потребоваться коррекция дозы тербинафина, поскольку этот препарат выводится преимущественно почками. Коррекции дозы флуконазола не требуется, потому что его назначают в сравнительно небольшой дозе всего 1 раз в неделю.
Лекарственную аллергию, например, к пенициллиновым антибиотикам многие авторы считают противопоказанием к назначению гризеофульвина.
Таблица 4.2.3
* При назначении любого препарата следует учитывать индивидуальные особенности пациента, в частности его отношение к алкоголю. У лиц, регулярно употребляющих алкогольные напитки, уровень аминотрансфераз печени рекомендуется определять после 1 -и недели лечения любым препаратом.
Ни один из 5 системных препаратов не рекомендуется назначать беременным. При онихомикозе терапевтическая выгода не превышает риска для плода. Поскольку все системные средства выводятся или могут выводиться с молоком, их не следует назначать и в период лактации.
Препараты из группы азолов могут влиять на метаболизм стероидов в организме человека. Однако клинические проявления такого взаимодействия не наблюдаются при использовании терапевтических доз. Дозы, схемы и сроки лечения, применяемые в терапии онихомикозов, гораздо меньше максимальных безопасных доз и сроков, рекомендованных для азольных препаратов. Лечение онихомикозов азольными препаратами не представляет никакого риска расстройства метаболизма стероидных гормонов пациента.
Причины неудач системной терапии
Рассматривая случаи неудачного лечения онихомикозов системными противогрибковыми препаратами, стоит обратить внимание как на недостатки самих препаратов, так и на неправильное назначение их врачом и несоблюдение пациентом предписанной схемы приема.
Наименее эффективно и наиболее часто дает побочные эффекты лечение гризеофульвином и кетоконазолом. Даже при сроке лечения 1 год клинико-микологическая эффективность лечения едва достигает 50%, а частота рецидивов составляет 30- 40%. Неудачное лечение только гризеофульвином или кетоконазолом без использования средств местной терапии можно считать обычным явлением.
К ошибкам врача следует отнести назначение потенциально высокоэффективных противогрибковых препаратов без учета клиники и этиологии онихомикоза, использование неадекватных доз и сроков лечения, незнание индивидуальных особенностей больного (табл. 4.2.4).
Несоблюдение больным предписанной схемы приема препарата — ошибка отчасти и врача, не разъяснившего пациенту значение строгого соблюдения этой схемы и не следящего за выполнением своих рекомендаций.
Бывают случаи, когда и при всесторонне обоснованном назначении, при соблюдении врачом и пациентом всех правил и рекомендаций не удается излечить онихомикоз, добиться удаления гриба из пораженных ногтей. В этих случаях продлевают срок лечения, заменяют препарат (например, тербинафин заменяют итраконазолом и наоборот), добавляют к системной терапии лечение местными противогрибковыми средствами. Помимо назначения противогрибковых средств, в терапии онихомикозов обязательно удаление пораженных частей ногтя различными способами (удаление ногтевой пластинки, кератолитики, чистки ногтевого ложа).
Таблица 4.2.4
медпортал.com
Медицина
Тербинафин – фунгицидный противогрибковый препарат широкого спектра действия из класса аллиламинов, эффективный в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней. Выпускается в таблетках по 250 мᴦ. Суточная доза для взрослых – 250 мᴦ. Для детей суточная доза рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка и составляет при массе тела до 20 кг – 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг – 125 мг/сут, более 40 кг – 250 мг/сут. Тербинафин назначают 1 раз в сутки, прием пищи и кислотность желудочного сока не влияют на его всасывание. Продолжительность лечения в среднем составляет при поражении ногтей на пальцах кистей 6 нед, стоп – 12 нед. У пациентов молодого возраста с нормальной скоростью роста ногтей возможно сокращение сроков терапии и наоборот, при плохом росте ногтей терапия тербинафином показана в течение более 3 мес. Тербинафин обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство (до 94%) случаев дерматомикозов. Фунгицидные концентрации препарата сохраняются в коже и ногтевых пластинах в течение 30 – 36 нед после окончания лечения, ᴛ.ᴇ. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения. Побочные явления в виде ощущения дискомфорта в эпигастрии, тошноты, потери вкуса, зуда кожи носят кратковременный характер и не требуют прекращения лечения. В целом тербинафин переносится хорошо.
Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и в связи с этим не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике).
Итраконазол – противогрибковый препарат из класса азолов широкого спектра действия. Его назначают больным онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-терапии, ᴛ.ᴇ. принимают по 2 капсулы по 100 мг утром и вечером (400 мг/сут) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. При поражении ногтей на пальцах кистей больные получают два курса терапии, на пальцах стоп – 3-4 курса в зависимости от типа, формы, площади поражения, скорости роста ногтей. После прекращения лечения эффективная концентрация препарата в ногтях на кистях сохраняется в течение 3 месяцев, на стопах после 3 курсов – 6-9 мес, после 4 курсов – до 1 года. Переносимость препарата удовлетворительная. Побочные явления в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта͵ головной боли, кожного зуда кратковременны и не требуют перерыва в лечении.
oplib.ru
Какие виды лечения проводятся против грибка ногтей
Грибок ногтей лечат разными способами
Сильное поражение ногтевой пластины, когда она полностью деформировалась, называется гиперкаротической формой. В этом случае самолечение недопустимо. В других случаях можно обойтись мазями, кремами и спреями на основе какого-либо мультигрибкового действующего вещества.
Чаще всего терапия включает:
- Пероральный прием антигрибковых препаратов плюс нанесение аналогичного препарата на место поражения.
- Удаление пораженной части ногтевой пластины с помощью кератолических пластырей Уреапласта, Микроспора, Онихопласта с последующим лечением антигрибковыми препаратами. Снятие части или всей пластины ускоряет процесс лечения и восстановления ногтя.
- Нанесение противогрибковых лаков. Помогает в комплексном лечении, в качестве профилактического средства или на самой начальной стадии болезни. Торговые названия лаков: Amorolfine (Аморолфин), Лоцерил (действующее вещество аморолфин), Циклопирокс, Батрафен (на циклопироксе), Оморолфин.
- Нанесение кремов, мазей, растворов и спреев на основе тербинафина.
- Назначение пероральных системных противогрибковых препаратов - Гризеофульвина, Гримелана, Кетоконазола, Итраконазола, Ирунина, Тербинафина, Флуконазола и прочих. Одновременно с таблетками назначаются наружные средства в зависимости от характера заболевания.
- При тяжелом протекании болезни назначаются препараты, в составе которых есть не только противогрибковые веществ, но также антибактериальные или кортикостероидные составляющие. Например, в травокорт входит изоконазол от грибов и дифлукортолона валерат (кортикостероид), который снимает зуд, аллергию. Хорош также препарат Пимафукорт, в котором содержится антибиотик широкого спектра действия, противогрибковый препарат и кортикостероид.
- В качестве поддерживающей терапии назначают примочки с Димексидом - он снимает воспалительные процессы, капли и мази с цинком, медью - ускоряют восстановление кожи и ногтя.
Тербинафин в виде таблеток
Одно из самых доступных по цене средств для перорального, то есть наружного, приема при ногтевом грибке - Тербинафин. Название препарата и действующего вещества совпадают. Подходит также для лечения кожи, волос, слизистых. Он выпускается в виде мазей, кремов, таблеток, спреев, растворов. Системно его назначают редко, в большинстве случаев показано местное нанесение. Относится к группе аллиламинов.
Тербинафин оказывает сильное фунгицидное воздействие на различные виды дерматофитов и других грибков и дрожжей. Он разрушает межклеточные мембраны, и со временем грибы погибают. Назначают этот препарат при ряде заболеваний: ногтевом грибке, микроспории, микозах, вызванных грибком rubrum, трихофитии, кандидозных поражениях слизистых и кожных покровов.
Для местного лечения грибка Тербинафин крем, мазь или спрей назначают 1 раз в сутки. Ориентировочная продолжительность курса - 1 неделя. Прерывать курс нельзя, несмотря на то, что улучшение произойдет уже после второго-третьего применения препарата. Основными противопоказаниями к применению лекарственных средств с этим действующим веществом являются печеночная и почечная недостаточность, а также опухоли различной природы, псориаз, эндокринные болезни.
Удобнее всего пользоваться спреями от различных производителей. Спиртовые растворы тербинафина быстро всасываются в ногтевую пластину, практически не попадают в кровь (менее 5%), моментально высыхают. Так что можно почти сразу же после нанесения надеть носки и обувь.
Препараты для лечения микозов с этим действующим веществом:
- Ламизил.
- Бинафин.
- Термикон.
- Тербазил.
- Фунготербин.
- Экзифин.
- Атифин и другие.
Все они имеют одно и то же действующее вещество, одинаковую концентрацию для конкретных форм. Отличаются только вспомогательные вещества, отвечающие за размягчение пластины и транспортировку действующих веществ в ноготь. Выбирать стоит по индивидуальной переносимости и цене.
Итраконазол в виде таблеток
Это еще один препарат для лечения грибка с широким спектром действия. Относится к группе триазолов. Итраконазол также с успехом используется для лечения поражений ногтевой пластины, как Тербинафин. Однако его назначают с осторожностью пациентам с больной печенью, почками.
Названия препаратов на основе Итраконазола:
- Ирунин.
- Орунгал.
- Текназол.
- Орунгамин.
- Орунит.
- Румикоз и другие.
Самыми доступными по цене являются капсулы Ирунина. Длительность и курс лечения (с промежутками в приеме) назначаются врачом строго индивидуально.
Флуконазол в виде таблеток
Также относится к препаратам триазолового ряда, то есть действует аналогично Итраконазолу. Его преимущество перед родственными препаратами состоит в том, что он практически не воздействует на патогенную микрофлору человека, то есть, на полезные грибки в нашем организме.
Это относительно дорогой препарат, который назначают в редких случаях, когда у больного имеются сложности с иммунной системой. Так, его могут выписать, если есть опухоли, иммунная депрессия, если в ближайшее время больному предстоит перенести операцию, лучевую терапию. В банальных случаях поражения ногтя грибком Флуконазол не реомендован. Стоит обратить внимание, что данный препарат имеет ряд неприятных побочных реакций, которые не свойственны другим противогрибковым средствам.
Аналоги:
- Дифлюкан.
- Микосист.
- Флюкостат.
Все эти капсульные препараты ориентированы в основном на системное лечение грибковых заболеваний, связанных с мочеполовой системой человека.
Кетоконазол в виде таблеток
Достаточно активный противогрибковый препарат, который наиболее эффективен при лечении системных поражений. Практически не имеет противопоказаний - только непереносимость, беременность, лактация, серьезные заболевания печени, однако может дать ряд побочных эффектов.
Препараты, содержащие Кетоконазол:
- Микозорал.
- Фунгикок.
- Ороназол.
- Дермазол.
Также это действующее вещество часто используется при производстве лечебно-косметических шампуней, мазей. Например, оно есть в Низорал-шампуне и в Перхотале.
Видео: Противогрибковые препараты
Подведем итоги об основных препаратах от грибка ногтей
При малейшем подозрении на грибок ногтей, немедленно отправляйтесь к врачу
Современная фармакология может предложить ряд противогрибковых препаратов, которые воздействуют на множество видов микрогрибов. Часть из препаратов можно отнести к специализированным для лечения определенных групп заболеваний. Так, например, действуют лекарственные препараты на основе Кетоконазола или Флуконазола.
Чаще всего врачи-микологи назначают для лечения грибка ногтей средства на основе Тербинафина или Итраконазола. Некоторые из препаратов на их основе широко разрекламированы и стоят довольно дорого. Вместе с тем действие таких популярных препаратов хорошо изучено, что и позволяет докторам рекомендовать именно эти лекарства.
Если проблема не зашла слишком далеко, можно попытаться заняться самолечением. Для этого нужно размягчить поврежденную часть пластины, используя специальные пластыри, и удалить ее. После чего выбрать мазь, крем или спрей для местного применения на основе Тербинафина или Итраконазола и использовать в соответствии с инструкцией.
Для устранения неприятных ощущений подойдут мази с кортикостероидами. Восстановлению кожи будут способствовать цинковые и медные мази. Если терапия не дает результата, обращение к врачу необходимо. Возможна не только потеря ногтя, но системное поражение организма грибками.
griboknogtya.ru
Для системной терапии онихомикозов в настоящее время используют тербинафин (Ламизил) из группы аллиламинов, обладающий фунгицидным действием, и итраконазол (Орунгал), относящийся к триазолам и оказывающий фунгистатический эффект. Лечение тербинафином обычно проводят непрерывно в течение 12 нед, итраконазол применяют непрерывно (в те же сроки) или в течение 1 нед каждого месяца на протяжении 3-4 мес (пульс-терапия), причем пульс-терапию ряд авторов считают столь же эффективной, как и непрерывное лечение итраконазолом или тербинафином. В проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании изучена эффективность и безопасность непрерывного лечения тербинафином в сравнении с пульс-терапией итраконазолом у больных онихомикозами стоп. В исследовании, проводившемся в течение 72 нед, принимали участие 35 центров 6 стран Европы. Группу изучения составили 496 больных в возрасте от 18 до 75 лет с наличием клинически и микологически подтвержденного онихомикоза стоп, вызванного дерматофитами. Больные были рандомизированы в 4 параллельные группы и получали лечение тербинафином 250 мг/сут в течение 12 (группа Т12) или 16 нед (Т16) или итраконазолом 400 мг/сут (4 капсулы по 100 мг) в течение 1 нед каждого месяца на протяжении 3 или 4 месяцев (группы И3 и И4).
Первичным критерием эффективности являлась частота микологического излечения, определяемого на основании отрицательных результатов микроскопических и культуральных исследований материала, взятого из целевых пораженных ногтей (ногтя большого пальца стопы). Частота микологического излечения оценивалась через 72 нед наблюдения. Вторичными критериями эффективности служили частота клинического излечения (100% очищение ногтя), частота полного излечения (микологического и клинического), клиническая эффективность (микологическое излечение, отрастание не менее 5 мм нового ногтя, не пораженного микозом) и общая оценка, которую давали врач и больной.
Возбудителями являлись: Trychophyton rubrum (89,3%), Т.mentagrophytes (8,5%), T.rubrum + недерматофитные плесени (1,6%), T.rubrum + Т.mentagrophytes (0,6%).
Частота микологического излечения через 72 недели составила: 75,7% и 80,8% в группах Т12 и Т16, 38,3% и 49,1% в группах И3 и И4 (см. рис.). Частота клинического излечения при любом из режимов лечения тербинафином была достоверно выше по сравнению с пульс-терапией итраконазолом (р<0,0022). На протяжении всего исследования (вплоть до 72-й недели) частота микологического и клинического излечения в обеих группах тербинафина продолжала повышаться, тогда как в группах итраконазола она не менялась.
Рис. Частота микологического излечения (в %)
Частота полного излечения и клиническая эффективность в группах тербинафина были достоверно выше по сравнению с группами итраконазола (р<0,005). Общая оценка результатов лечения выявила достоверное преимущество непрерывного лечения тербинафином по сравнению с пульс-терапией итраконазолом (р<0,0001).
Сообщили о нежелательных явлениях 236 больных (55, 61, 60 и 60 в группах Т16, Т12, И3, И4 соответственно). Характеристики нежелательных явлений для всех 4 групп достоверно не различались и не выходили за рамки известных профилей безопасности обоих препаратов.
Результаты лечения оценили как хорошие или очень хорошие 79-85% врачей и больных в группах тербинафина и лишь 44-55% — в группах итраконазола.
Проведенное исследование показало, что лечение тербинафином 250 мг/сут в течение 12 или 16 нед обеспечивает большую частоту микологического и клинического излечения по сравнению с пульс-терапией итраконазолом через 72 нед наблюдения.
Одним из возможных объяснений более высокой эффективности тербинафина в данном исследовании являются описанные в литературе различия фунгицидной и фунгистатической концентраций обоих препаратов. Тербинафин оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, и его минимальная фунгицидная концентрация (МФК) составляет примерно 0,004 мкг/мл. Итраконазол же оказывает фунгистатическое действие, и его средняя МФК в отношении дерматофитов составляет примерно 0,6 мкг/мл. При лечении тербинафином в ногте создаются концентрации препарата, в 100 раз превышающие его МФК, в то время как при применении итраконазола концентрация препарата в ногте находится лишь на границе между фунгистатической и фунгицидной концентрацией. Колебания концентраций итраконазола, наблюдаемые у разных больных, могут ухудшать результаты лечения, в то время как применение тербинафина, несмотря на значительные колебания концентраций, обеспечивает уничтожение патогенного возбудителя. Терапевтическое преимущество тербинафина более наглядно проявилось именно в данном исследовании, так как в него были включены больные, имевшие тяжелый онихомикоз с относительно большой распространенностью поражения и длительным течением заболевания.
Литература:
По материалам: E.G.V. Evans, B. Sigurgeirsson. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. // British Medical Journal, 1999; 318: 1031-1035.
www.rmj.ru
Тербинафин – фунгицидный противогрибковый препарат широкого спектра действия из класса аллиламинов, эффективный в отношении дерматофитов, дрожжей и плесеней. Выпускается в таблетках по 250 мг. Суточная доза для взрослых – 250 мг. Для детей суточная доза рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка и составляет при массе тела до 20 кг – 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг – 125 мг/сут, более 40 кг – 250 мг/сут. Тербинафин назначают 1 раз в сутки, прием пищи и кислотность желудочного сока не влияют на его всасывание. Продолжительность лечения в среднем составляет при поражении ногтей на пальцах кистей 6 нед, стоп – 12 нед. У пациентов молодого возраста с нормальной скоростью роста ногтей возможно сокращение сроков терапии и наоборот, при плохом росте ногтей терапия тербинафином показана в течение более 3 мес. Тербинафин обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство (до 94%) случаев дерматомикозов. Фунгицидные концентрации препарата сохраняются в коже и ногтевых пластинах в течение 30 – 36 нед после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения. Побочные явления в виде ощущения дискомфорта в эпигастрии, тошноты, потери вкуса, зуда кожи носят кратковременный характер и не требуют прекращения лечения. В целом тербинафин переносится хорошо.
Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике).
Благодаря фунгицидному эффекту, короткому курсу лечения и высокому проценту полного излечения (93-96%) тербинафин считается препаратом выбора для лечения онихомикозов.
Итраконазол – противогрибковый препарат из класса азолов широкого спектра действия. Его назначают больным онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-терапии, т.е. принимают по 2 капсулы по 100 мг утром и вечером (400 мг/сут) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. При поражении ногтей на пальцах кистей больные получают два курса терапии, на пальцах стоп – 3-4 курса в зависимости от типа, формы, площади поражения, скорости роста ногтей. После прекращения лечения эффективная концентрация препарата в ногтях на кистях сохраняется в течение 3 месяцев, на стопах после 3 курсов – 6-9 мес, после 4 курсов – до 1 года. Переносимость препарата удовлетворительная. Побочные явления в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, головной боли, кожного зуда кратковременны и не требуют перерыва в лечении.
studopedia.su
Тербинафин и клотримазол — в чем разница
Давние конкуренты
Проанализировав инструкции медикаментов, мы выявили преимущество Клотримазола над Тербинафином. Если мазь Тербинафин можно применять детям только с 12 лет, то Клотримазол можно уже с двух лет.
Проведя их полное сравнение, мы пришли к выводу, медикаменты одинаково хорошо в своем применении по прямому назначению. Другое дело, когда вам нужен ответ на вопрос, с какой эффективностью лечит, тот или иной препарат, конкретно ваше заболевание. С этим вопросом рекомендуем обратиться к вашему Дерматологу.
Специалист с большим опытом профессиональной деятельности, назначит вам лучший вариант лечения того, или иного недуга. Это будет самым правильным решением, в вашей ситуации.
Видео: Все что нужно знать про Тербинафин
Гризеофульвин являлся традиционным средством лечения стригущего лишая в связи с длительной историей переносимости безопасности и эффективности. Данный препарат активен в отношении Trichophyton tonsurans - наиболее частого возбудителя инфекции, - а также против Microsporum spp., и обычно он назначается курсом 6-8 недель. Тербинафин - относительно новый противогрибковый препарат, обладающий выраженной активностью против Trichophyton , но не против Microsporum , и может назначаться только 2-4 недельным курсом, в сравнении с 6-8 недельным курсом гризеофульвина.
Стригущий лишай вызывается, главным образом, представителями рода Trichophyton и поражает большое число детей, проживающих в городах США. Несмотря на то, что гризеофульвин внутрь является в таких случаях препаратом выбора, авторы представили мета-анализ клинических испытаний, сравнивавших тербинафин и гризеофульвин внутрь для лечения стригущего лишая у детей.
Поиск рандомизированных клинических исследований проводился в базе данных MEDLINE. Критерии отбора включали оральное назначение гризеофульвина по меньшей мере 6 недель и идентификация патогенных дерматофитов с кожи волосистой части головы на момент включения в исследование. Результаты культурального исследования с кожи головы минимум через 8 недель после включения использовались как критерий оценки исхода. Определение общего отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ), тест достоверности различий Кохран-Ментел-Хензела и тест на однородность использовались для статистического анализа.
Авторами найдено шесть публикаций, удовлетворяющих всем критериям включения. Исследования были сгруппированы по исходам на 12 и 16 неделю после включения. Общее ОШ составило 0,86 (95% ДИ 0,57-1,27). При анализе 5 исследований, в которых Trichophyton spp. был преобладающим возбудителем, по исходам через 12 недель после включения, результаты были близки к тому, чтобы свидетельствовать о преимуществе тербинафина (ОШ 0,65 ). Для исходов на 8 неделе после включения различий между препаратами не было установлено (ОШ: 0,84 ).
Таким образом, данный мета-анализ показал, что 2-4 недельный курс тербинафина настолько так же эффективен, как и 6-8 недельный курс гризеофульвина для лечения инфекции кожи головы, вызванной Trichophyton . Гризеофульвин, вероятно, имеет преимущества перед тербинафином в редких случаях, вызванных Microsporum spp.
J.D. Nelson, G.H. McCracken.
Ped. Infect. Dis. J. Newsletter. 2005; 24(2):1
D. Fleece, J.P. Gaughan, S.C. Aronoff.
Griseofulvin Versus Terbinafine in the Treatment of Tinea Capitis: A Meta-analysis of Randomized, Clinical Trials.
Pediatrics. 2004; 114(5): 1312-1315.
стригущий лишай, Trichophyton spp., тербинафин, гризеофульвин, мета-анализ
Нафтифин
представляет собой аллиламиновое производное нафталина. Нафтифин применяют местно. Он ингибирует фермент скваленэпоксидазу и снижает синтез эргостерола.
Тербинафин
- первый аллиламин, активный при пероральном применении. Он предотвращает синтез эргостерола, ингибируя скваленэпоксидазу, вследствие чего происходит накопление сквалена, приводящее к разрыву мембраны и гибели клеток.
Тербинафин хорошо абсорбируется и накапливается в дермисе, эпидермисе и жировой ткани благодаря своей липофильности. Он секретируется в кожное сало и обнаруживается в роговом слое через несколько часов после перорального приема. Тербинафин диффундирует также из ногтевого ложа, проникая в дистальную часть ногтей в течение 4 нед. Лекарство метаболизируется в печени, а его неактивные метаболиты экскретируются с мочой. Антибиотик эффективен главным образом против дерматофитов. При клинических испытаниях обнаружены впечатляющие клинический и микологический эффекты, а также снижение частоты рецидивов.
Тербинафин пациенты переносят хорошо. Но могут появиться , боли в животе и кожные аллергические реакции, однако они выражены умеренно. Есть сообщения об утрате вкусовых ощущений. Концентрация тербинафина повышается при одновременном применении циметидина и снижается в случае комбинации с рифампицином.
Гризеофульвин
Гризеофульвин был предложен как оригинальное, активное при пероральном приеме антимикотическое средство. Он был выделен из Penicillium griseofulvum. Механизм его действия не установлен, однако возможно, что он нарушает функцию микротрубочек грибов или синтез и полимеризацию нуклеиновых кислот. Антибиотик ингибирует рост дерматофитов, однако не действует на грибы, вызывающие глубокие микозы, или виды Candida.
Абсорбция варьирует в зависимости от используемого препарата, но лучше абсорбируются препараты, состоящие из микрочастиц. Пик наблюдается через 1-3 час после приема внутрь. Концентрация в сыворотке снижается через 30 час. Лекарство накапливается в активно метаболизирующих клетках кожи и быстро поступает в полностью кератинизированные клетки, достигая самых наружных клеток в течение 8 час, однако предполагается, что с кератином оно прочно не связывается. Поскольку гризеофульвин транспортируется в роговой слой вместе с потом, избыточное потоотделение может послужить причиной быстрого выведения антибиотика из кожи. Гризеофульвин метаболизируется в печени, превращаясь в 6-диметилгризеофульвин, который экскретируется почками, возможно, с желчью.
Гризеофульвин в значительной степени вытеснен азолами из практики лечения взрослых лиц, но он остается средством выбора для терапии инфекций, вызванных дерматофитами, у детей (10 мг/кг, разделенных на 2 дозы). Схемы лечения рассчитаны на длительный срок, поскольку антибиотик оказывает фунгистатический, а не фунгицидный эффект. Высока частота продолжительных рецидивов (40-70% при инфекциях ногтей пальцев ног).
Побочные эффекты возникают нечасто, однако хорошо известны лихорадка, кожная сыпь, лейкопения и явления, сходные с сывороточной болезнью. Обычным побочным эффектом является головная боль, а раздражительность и ночные кошмары могут стать серьезной проблемой, однако такое состояние, как правило, улучшается при продолжении приема препарата. Если же этого не происходит, дозу уменьшают на несколько дней, а затем постепенно увеличивают, перенося лечение главным образом на ночные часы. Гризеофульвин может повысить светочувствительность кожи, проявляющуюся петехиальными высыпаниями и уртикарией; со временем состояние улучшается, несмотря на продолжающееся лечение. У детей описаны гепатотоксичность, периферический неврит, супрессия костного мозга, протеинурия и эстрогеноподобные эффекты. Гризеофульвин тератогенен. В ходе лечения может возникнуть резистентность к антибиотику.
Гризеофульвин
взаимодействует с другими лекарствами:
варфарином, усиливая его метаболизм и снижая таким образом антикоагулирующий эффект;
фенобарбиталом - при одновременном пероральном применении концентрация гризеофульвина в крови снижается.
Гризеофульвин
усиливает порфирию, и есть сообщения, что он вызывает или усиливает системную красную волчанку.