Атриовентрикулярный узловой ритм. Общая характреистика атриовентрикулярных нарушений ритма Атриовентрикулярный ритм

Федоров Леонид Григорьевич

Атриовентрикулярный ритм является состоянием, для которого характерно нарушение сокращений сердца из-за того, что в качестве водителя ритма начинает выступать АВ-узел. Эта патология встречается в очень редких случаях. Ее провоцируют поражения сердечной мышцы разного происхождения.

Понятие

Это заболевание относят к редким формам нарушения ритма. В такой ситуации выработка электрических сигналов происходит не в синусовом, а в атриовентрикулярном узле. Этот участок способен генерировать меньше импульсов, чем в нормальном состоянии. Это приводит к тому, что сердце начинает сокращаться около сорока раз в минуту.

Выработка импульсов происходит в разных участках узла, от чего и зависит работа сердца и его сокращения. Если это происходит в верхних участках узла, то сердце бьется около восьмидесяти раз в минуту. Если место, в котором возникают электрические сигналы, находится ниже, то работа сердца замедляется.

После выработки, сигнал попадает в предсердия и желудочки. Если они появляются внизу узла, то сначала проникают в миокард желудочков и вызывают их сокращение. Это не нормально состояние, так как сначала возбуждение должно достигать предсердий. Если верхняя часть атриовентрикулярного узла отвечает за выработку импульса, то в первую очередь происходит сокращение предсердий. Для узлового ритма характерно проникновение импульсов по ретроградному пути.

Если проблема возникла у ребенка, у которого повысился тонус блуждающего нерва, то не всегда генерация возбуждения происходит в области атриовентрикулярного узла. Он может попадать в синусовый узел, а из него назад в АВ.

Симптомы

Довольно трудно отличить проблему от других, так как специфические проявления не наблюдаются. У больных не возникает никаких ухудшений самочувствия. В этом состоянии:

частота сокращений сердца замедлена;
пульс отличается большим наполнением;
прослушивается усиление первого тона.

Некоторые случаи сопровождаются характерными проявлениями:

Шейные одновременно с толчками сердца и пульсацией в области лучевой артерии.
Как будет проявляться пульсация, зависит от того, одновременно происходит сокращение желудочков и предсердий или нет.
В некоторых случаях по полым венам кровь продвигается в печень, из-за чего она начинает пульсировать.

Причины и диагностические методы

Точно подтвердить можно атриовентрикулярный ритм на ЭКГ. Эта методика позволяет оценить состояние ритма сокращений и определить сбои в этом процессе.

Если происходит распространение импульсов с верхних участков узла, то сначала возбуждение начинается в предсердиях. При низком расположении водителя ритма интервал P-Q сокращается.

В ходе клинических и экспериментальных наблюдений удается обнаружить, что ритм начал вырабатываться не в том месте под влиянием патологических процессов в области синусовых узлов.

Определенное влияние на развития патологического состояния оказывают экстракардиальные нервы. Если левых симпатический нерв будет подвергнут раздражительному воздействию, то происходит развитие автоматизма в атриовентрикулярном узле.

Развитие подобных видов аритмий происходит:

если человек страдает ревматизмом;
после приступа инфаркта с отмиранием участков возле синусового узла;
после употребления хинидина или препаратов наперстянки.

Когда развитие узлового ритма происходит под влиянием препаратов наперстянки, хинидина и других, то от них нужно отказаться.

Больным категорически не рекомендуют применение Хинидина, Прокаинамида, Аймалина и бета-блокаторов. Если пациента повышено содержание калия или кислотность желудочного сока, то используют Бикарбонат натрия в количестве до трех ампул. Этот препарат вливают внутрь вены капельным путем. На протяжении получаса. После этого вводят 1000 мл десятипроцентной глюкозы. Ее также вливают в вену капельным путем на протяжении восьми часов.

Прогноз и профилактика

Спрогнозировать к каким последствиям приведет заболевание можно, если определить тяжесть аритмии и болезней, спровоцировавших узловой ритм, состояние сердца и сосудов, частоту сокращение желудочков.

Если человек полностью здоров, у него наблюдается синусовая брадикардия и атриовентрикулярный ритм проявляется периодически и не продолжительно, то можно рассчитывать на благоприятный исход.

Более тяжелая ситуация наблюдается, если развитие узлового ритма произошло по причине полной атриовентрикулярной блокады, заболеваний сердца и недостаточности органа.

Если происходит мерцание предсердий и произошло отравление препаратами наперстянки, то последствия будут очень серьезными. Если частота ритма низкая, то развивается синдром Морганьи-Эдемса-Стокса и , которую нельзя скорректировать медикаментозными средствами.

Снизить вероятность развития этого заболевания можно, если своевременно лечить инфекционные заболевания, без контроля врача, выявить причины высокого тонуса блуждающего нерва. При первых признаках нужно посетить кардиолога.

Узловой ритм - редкая форма аритмии. В этих случаях атриовентрикулярный узел становится водителем сердечного ритма. В атриовентрикулярном узле возникает значительно меньшее количество импульсов, чем в норме. Обычно количество сокращений сердца может колебаться в пределах 30-40 в 1 мин. Импульсы к сокращению могут возникать либо в верхней части атриовентрикулярного узла, находящейся в предсердиях, либо в средней, расположенной на границе предсердий и желудочков, либо, наконец, в нижней желудочковой части узла. При возникновении импульсов в верхней части узла количество импульсов и сокращений сердца увеличивается до 70-80 в 1 мин., чем ниже находится место возникновения импульсов, тем больше замедляется ритм сердца.

Возбуждение из атриовентрикулярного узла направляется одновременно к предсердиям и желудочкам. Если импульсы возникают в нижней части узла, то они достигают желудочков раньше предсердий и желудочки сокращаются преждевременно. Импульсы, возникшие в верхней части узла, вызывают вначале сокращение предсердий. В предсердия импульсы при узловом ритме всегда попадают ретроградным путем. Источник возникновения импульсов не всегда находится в атриовентрикулярном узле, в ряде случаев (у детей и у больных с повышенным тонусом блуждающего нерва) он мигрирует из атриовентрикулярного узла в синусовый узел и обратно в атриовентрикулярный.

Клиническая картина заболевания не имеет типичных признаков. Больные не предъявляют жалоб. Пульс медленный, большого наполнения. Верхушечный толчок и I тон несколько усилены.

В ряде случаев обращает на себя внимание синхронная пульсация шейных вен с сердечным толчком и пульсом на лучевой артерии. Пульсация зависит от одновременного сокращения предсердий и желудочков; кровь направляется ретроградно к полым венам, иногда достигает печени, вызывая ее пульсацию.

Результаты электрокардиографического исследования подтверждают диагноз аритмии. Если импульс возникает в верхней предсердной части атриовентрикулярного узла, то возбуждение раньше достигает предсердий. На электрокардиограмме отрицательный зубец Р предшествует зубцу QRS . Величина интервала Р-Q зависит от места возникновения импульса. Чем ниже находится это место, тем короче интервал. При возникновении импульсов из средней части узла зубец Р не предшествует R , а слит с зубцом R , так как возбуждение предсердий и желудочков совпадает. При возникновении импульсов в нижней части узла отрицательный зубец Р следует за зубцом R . Почти во всех случаях (за исключением самого высокого расположения места импульсов) зубец Р становится отрицательным, так как импульсы из атриовентрикулярного узла в предсердие идут ретроградным путем.

Клинические и экспериментальные наблюдения говорят о том, что поражение в области синусового узла является основным фактором, предрасполагающим к развитию атриовентрикулярного ритма. Известное значение придают и экстракардиальным нервам: при раздражении левого симпатического нерва у собаки удавалось вызвать атриовентрикулярный автоматизм. Узловой ритм встречается при ревматизме, инфаркте миокарда, при действии наперстянки и хинидина.

Миграция водителя ритма. Обычно перемещение источника ритма происходит из синусового узла в атриовентрикулярный и обратно.

При этой разновидности ритма большая автоматическая способность центров второго и третьего порядка подавляет и автоматизм синусового узла. Водителем ритма сердца в таких случаях являются нижележащие центры второго или третьего порядка, до тех пор, пока способность к автоматизму этих центров не уменьшится, а автоматизм синусового узла не восстановится.

Миграция водителя ритма может возникнуть при поражении синусового узла, усилении тонуса вагуса, часто при ревматизме, инфекциях и интоксикации наперстянкой. Импульсы к сокращению могут возникать, кроме синусового узла, в верхней, средней и нижней частях атриовентрикулярного узла.

На электрокардиограмме перемещение водителя ритма устанавливают по характеру изменения формы зубца Р и интервала Р-Q . При смещении водителя ритма вниз из синусового узла к атриовентрикулярному уменьшается интервал Р-Q . При возникновении импульсов в верхней части атриовентрикулярного узла зубец Р появляется перед зубцом R , при смещении источника ритма в центр узла он сливается с зубцом R , а при смещении в нижнюю часть атриовентрикулярного узла появляется после него. При импульсах, возникающих в атриовентрикулярном узле, на электрокардиограмме, как правило, наблюдаются отрицательные зубцы Р.

Терминология и классификация атриовентрикулярных нарушений сердечного ритма еще неуточнена и очень различна у отдельных авторов. Это вызвано тем обстоятельством, что анатомия и электрофизиология атриовентрикулярного узла недостаточно изучены. Некоторые исследования указывают на то, что атриовентрикулярный узел, в частности его верхняя и средняя части, не содержат клеток водителя ритма. Эктопические импульсы зарождаются в нижней части атриовентрикулярного узла и прежде всего в пучке Гиса и некоторых близко расположенных клетках водителей ритма в створках атриовентрикулярных клапанов со стороны сердечной перегородки и около устья венечного синуса. В виду этого термин узловой ритм, соотв. тахикардия, неточен и заменяется более общим наименованием ритм, соотв. тахикардия атриовентрикулярного соединения („А-V-junction"). Классическое разделение атриовентрикулярного ритма по месту эктопического

очага на верхний, нижний и средний не точно, так как по расположению волны Р в отношении комплекса QRS нельзя определить точно место эктопического импульса в атриовентрикулярной системе. Ввиду этого, теперь предпочитают наименования - атриовентрикулярный ритм с предшествующей, слитой или следующей за желудочковым комплексом волной Р, или используют классические наименования, ставя их в кавычки - „верхний", „средний" и „нижний" атриовентрикулярный ритм.

Электрокардиографические признаки узлового сокращения одинаковы, независимо от того, является ли механизм его создания пассивным или активным. Узловой импульс активирует предсердия ретроградно, т. е. в направлении снизу вверх, и волна Р отрицательна во II, III и aVF отведениях и положительна в aVR отведении. Отношение волны Р и комплекса QRS зависит от места эктопического импульса и от состояния предсердно-желудочковой (антероградной) и желудочково-предсердной (ретроградной) проводимости.

Волна Р" находится перед комплексом QRS, когда эктопический очаг расположен в верхней части атриовентрикулярной системы и (или) когда антероградная атриовентрикулярная проводимость замедлена. Наоборот, волна Р" находится за комплексом QRS, когда эктопический очаг расположен в нижней части атриовентрикулярной системы и (или) когда ретроградная атриовентрикулярная проводимость замедлена. Волна Р" сливается с комплексом QRS, т. е. предсердия и желудочки сокращаются одновременно, когда эктопический очаг располагается в средней части атриовентрикулярной системы и (или) время антероградной и ретроградной проводимости одинаково. Волна Р" может слиться с комплексом QRS и когда эктопический очаг находится в верхней или нижней части атриовентрикулярной системы, если налицо значительное угнетение ретроградной проводимости в первом или антероградиой проводимости - во втором случае. Узловая волна Р" отсутствует, когда налицо полная блокада ретроградной проводимости, независимо от места эктопического очага в атриовентрикулярном узле. Из сказанного ясно, что, когда угнетается антероградная и (или) ретроградная атриовентрикулярная проводимость, место эктопического очага в атриовентрикулярной системе нельзя определить.

В отличие от синусового ритма интервал Р"-R узлового сокращения не представляет собой истинного атриовентрикулярного времени проведения, так как узловой ритм не переходит из предсердий к желудочкам. Интервал Р"- R склонен быть более коротким, когда эктопический очаг локализован ближе к желудочкам и (или) когда имеется некоторая степень замедленного ретроградного проведения. Обратное положение в силе для интервала R-Р".

ЭКГ-признаки узлового сокращения

1. Волна Р" перед или за комплексом QRS - отрицательная во II, III и aVF отведениях и положительная в aVR отведении. Электрическая предсердная ось между -60 и -90°. Волна Р" никогда не бывает отрицательной в I и V«-отведениях

2. В одной части случаев узловая волна Р" сливается с комплексом QRS или же отсутствует. Волна Р" сливается с желудочковым комплексом при одновременном актнвировании предсердий и желудочков. Волна Р" отсутствует при наличии атриовентрикулярной диссоциации

3. Интервал Р"-R укорочен и продолжительность его 0,12 секунды или меньше. Продолжительность интервала R-Р" 0,10-0,20 секунды. Такие величины Р"-R и R-Р" интервалов в силе при условии, что нет значительного нарушения атриовентрикулярной проводимости

4. Нормальный комплекс QRS. Исключение - при наличии предшествующей блокады ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимости

5. Часто наступает атриовентрикулярная диссоциация

Нарушение автоматизма сердца выражается в различных формах. Отдельной группой стоят гетеротопные аритмии. Опасно ли это состояние, если вдруг возникнет, могут подсказать кардиологи. Также полезная информация приведена в представленном информационном материале.

Аритмии представляют собой сердечную патологию, которая сопровождается изменением частоты сердечных сокращений. Также может нарушаться последовательность ЧСС. В любом случае при аритмиях наблюдается расстройство электрофизиологических функций миокарда

Нарушения проводимости и ритма сердца приводят в 10-15% случаев к сердечным заболеваниям, вызывающим остановку сердца

Появление аритмий связано с различными причинами, органическими и функциональными. Нарушение ритма может наблюдаться как в младенчестве, что указывает на врожденную аномалию, так и у взрослых. Особенно аритмиям подвержены пожилые люди, у которых чаще всего определяются способствующие аритмиям сердечные патологии: ИБС, кардиосклероз, миокардиты, сердечная недостаточность.

Видео: Работа сердца

Описание гетеротопных аритмий

Гетеротопные аритмии относятся к группе нарушений автоматизма. Это свойство миокарда представляет собой способность возбуждаться под воздействием потенциалов, спонтанно в нем возникающих. Связанные с автоматизмом электрические процессы осуществляются в атипических кардиомиоцитах. Группа таких клеток образует водитель ритма - синусовый узел.

При гетеротопных аритмиях центр автоматизма перемещается в нижележащие от синусового узла отделы с образованием эктопических ритмов и нарушением нормального течения ритмогенеза.

В основе образования гетеротопных аритмий лежат различные механизмы. Одни из них связаны с расположением водителя ритма пейсмекера в желудочках. Другие - с патологической циркуляцией волны возбуждения по желудочкам. Также может наблюдаться полное прекращение передачи импульсов от предсердий желудочкам, тогда говорят об АВ-диссоциации.

Симптомы гетеротопных аритмий

Проявляются как все аритмии - сердцебиением и чувством неправильной работы сердца. Также больные ощущают дискомфорт в грудной клетке, возможны сердечные боли.

При наличии органической патологии сердца добавляются такие симптомы, как головокружение, слабость, одышка, приступ удушья. Незначительные на первый взгляд признаки могут в дальнейшем спровоцировать более серьезные или приступы Морганьи-Адамса-Стокса.

Чем опасны гетеротопные аритмии? При ишемической болезни сердца могут вызвать стенокардию напряжения. Если у больного имеется сердечная недостаточность, тогда на фоне аритмии усугубляется одышка.

Аритмия, возникающая при функциональных нарушениях, не сопровождается выраженной клиникой. У больного вообще могут отсутствовать какие-либо симптомы болезни. Несмотря на это не стоит пренебрегать визитом к кардиологу или аритмологу.

Виды гетеротопных аритмий

Существует несколько типичных аритмий, которые относятся к гетеротопным нарушениям ритма. Наиболее распространенный - атриовентрикулярный ритм.Также различают миграцию наджелудочкового водителя ритма и желудочковый ритм, который известен еще как идиовентрикулярный.

Атриовентрикулярный ритм

Обозначается еще как узловой, поскольку находится в пределах атриовентрикулярного узла передачи импульсов. Подобные аритмии образуются при недостаточной работе главного пейсмекера, который начинает генерировать слабые сигналы либо вообще перестает их посылать. Поскольку в узловом водителе ритма импульсы даже в нормальном состоянии передаются медленнее, то при их генерации также отмечается меньшая частота сердечных сокращений - 40-60 в минуту.

Нахождение генератора импульсов в атриовентрикулярном узле напрямую связано с ЧСС, поэтому чем ниже он располагается, тем меньшая частота сердечных сокращений.

“Закупорка” предсердий опасна тем, что может вызвать острую сердечную недостаточность. Также сильно выраженное расстройство кровообращения при узловом ритме ишемии головного мозга проявляется головокружением, обмороком и, в сложных случаях, потерей сознания.

Миграция наджелудочкового водителя ритма

Образование подобного вида нарушения ритма сопряжено с возникновением автоматизма синусно-предсердного узла вследствие периодического воздействия блуждающего нерва. Наблюдается перемещение, “миграция”, водителя ритма из синусового узла в нижележащий отдел, то есть в атриовентрикулярный узел и в обратном направлении.

Местонахождение нового генератора импульсов напрямую влияет на сердечный ритм. Также может страдать система кровообращения, если существенно нарушена насосная способность сердца.

Миграция водителя ритма встречается как среди взрослых, так и детей.

Идиовентрикулярный (собственно желудочковый) ритм

Различают редкий и ускоренный идиовентрикулярный ритм.

Первый представляет собой очень тяжелое состояние, характеризующееся частотой сердечных сокращений 40-10 раз в минуту. Подобная аритмия возникает из-за сниженной активности вышестоящих генераторов импульсов - синусового и атриовентрикулярного узлов. Тогда начинает действовать пейсмекер третьего порядка - пучок Гиса. Его сила автоматизма по сравнению с двумя “старшими” водителями ритма, намного меньше, поэтому ЧСС снижается до катастрофического минимума. Подобная работа сердца не может обеспечить нормальное кровообращение, поэтому начинают страдать органы и ткани, в первую очередь миокард и головной мозг.
Второй, идиовентрикулярный ускоренный ритм, образуется в случае наличия в миокарде патологической циркуляции импульса. При этой патологии частота сердечных сокращений составляет до 120 раз минуту. В основном развивается при инфаркте миокарда и при бессимптомном протекании восстанавливается без медицинского вмешательства.

Причины гетеротопных аритмий

Возникновение аритмий связано с кардиальными и внешними причинами. К сердечным факторам относятся все заболевания, нарушающие работу сердечно-сосудистой системы. Внешние причины очень разнообразны и на сердце может оказать негативное влияние как курение, алкоголизм, так и частые психоэмоциональные расстройства.

В зависимости от вида гетеротопной аритмии можно выделить следующие предрасполагающие факторы:

Атриовентрикулярный ритм развивается на фоне кардиосклероза, ишемической болезни сердца, повышенного воздействия вегетативной нервной системы. Способствуют заболеванию электролитные нарушения (повышенное количество в крови калия и магния) и передозировки сердечных гликозидов. Аритмия может усугубить течение сердечной недостаточности, если она перешла в стадию декомпенсации и произошло сильное растяжение миокарда.
Миграция водителя ритма зачастую возникает по причине электролитных нарушений, которые в свою очередь связаны с дисфункцией щитовидной железы, передозировкой мочегонных препаратов, сахарным диабетом, послеоперационным периодом. При расстройстве вегетативной нервной системы также может образовываться данная патология.
Идиовентрикулярный ритм часто связан с инфактными и постинфарктными состояниями, поэтому при их развитии, особенно в период реабилитации, за больными проводится тщательный контроль. В некоторых случаях появление идиовентрикулярного ритма указывает на терминальную стадию, предшествующую смерти больного.

Диагностика гетеротопных аритмий

Заключительный диагноз о наличии гетеротопной аритмии ставится на основании электрокардиографического исследования.

ЭКГ-признаки узлового ритма:

желудочковый комплекс и зубец Р могут совпадать либо последний появляется на кардиограмме после комплекса QRS;
зубец Р определяется как отрицательный;
АВ-ритм устанавливается по ЧСС, которое составляет от 40 до 60 раз в минуту.

ЭКГ-признаки миграции водителя ритма:

синоатриальная блокада определяется как перемежающаяся;
ритм чаще всего правильный, синусовый, поскольку зубец Р - положительный;
периодически возникают остановки синусового узла, при которых происходит замещение ритма сокращениями из атриовентрикулярного узла, выражающиеся отрицательным зубцом Р перед комплексом QRS.

ЭКГ-признаки идиовентрикулярного ритма:

комплекс QRS расширяется;
зубец Р не связан с комплексом QRS или вообще отсутствует;
частота сердечных сокращений 50 и менее раз в минуту;
при одном патологическом очаге ритм сохраняется правильный, а при нескольких становится неправильным.

Лечение и прогноз при гетеротопных аритмиях

При всех нарушениях ритмах используют антиаритмические препараты, которые представлены в основном двумя группами:

Прямые антиаритмические средства, оказывающие влияние на разнонаправленные каналы, через которые поступают ионы калия, магния и пр. электролитов. Самые известные представители этой группы аритмиков - амиодарон, аллапенин, ритмонорм. При неправильном назначении повышается риск побочных эффектов.
Лекарства, улучшающие проведение импульсов, способны уменьшать ЧСС, поэтому при пониженной частоте сердцебиения использовать не следует.

Кроме общей тактики лечения аритмий существуют еще дополнительные методы терапии каждой разновидности гетеротопных нарушений ритма в отдельности.

Атриовентрикулярный ритм зачастую корректируется симпатико- и ваготропными средствами. В большинстве случаев наблюдается кратковременный эффект от подобного лечения, поэтому прогноз при АВ-ритме неблагоприятный.
Идиовентрикулярный ритм в основном связан с инфарктами, поэтому их терапия помогает восстановить нормальную деятельность сердца.
Миграция водителя ритма может купироваться аритмическими препаратами, но для достижения долгосрочных результатов следует проводить лечение основного заболевания.

Во всех случаях с гетеротропными аритмиями трудоспособность больного зависит от нарушений, возникших в сердечно-сосудистой системе.

Профилактика гетеротопных аритмий

Специфическая профилактика патологии отсутствует, поэтому меры предостережения ее развития в основном направлены на лечение основного заболевания. В общем при всех видах аритмий рекомендуется:

Полноценно питаться и отдыхать по мере необходимости, не допуская физического или эмоционального перенапряжения.
Отказаться от вредных привычек, не допуская даже возможности быть пассивным курильщиком.
Проходить санаторно-курортное лечение в профильных учреждениях.

Предсердные ритмы . Автоматические центры в предсердиях могут продуцировать эктопические ритмы при понижении сннусовогс автоматизма или повышении автоматизма предсердных центров. Частота сокращений при предсердных ритмах обычно близка к частоте синусового ритма, однако может быть предсердная брадикардия (реже 50 сокращений в 1 мин) и предсердная тахикардия (более 90 сокращений в 1 мин). Иногда непароксизмальная предсердная тахикардия достигает большой частоты (до 150 и более сокращений в 1 мин).

Основным электрокардиографическим признаком предсердного ритма является изменение формы, амплитуды или направления зубца Р (по сравнению с синусовым Р) при его расположении перед комплексом QRS и относительно укороченной продолжительности интервала Р-Q. Желудочковый комплекс обычно не изменяется. При этих видах предсердного ритма в стандартных и грудных отведениях зубец Р может быть как положительным, так и отрицательным.
При правопредсердном верхнепереднем ритме отмечается отрицательный зубец Pv1-4. Вектор Р направлен вниз, влево и кзади.

Если источником являются заднебоковые отделы правого предсердия, то отрицательный зубец Р будет во II, III, aVF отведениях, а в aVR - двухфазный (-, +). Вектор Р направлен вверх, влево и слегка кпереди. Этот ритм называют нижнезадним правопредсердным.

При источнике ритма из нижних отделов передней стенки правого зубец Р отрицательный во II, III, aVF отведениях, а также в V1, 2. Вектор Р направлен вверх, влево и кзади. Этот вариант эктопического ритма обозначают как нижнепередний правопредсердный.
Ритм коронарного синуса характеризуется укорочением интервала Р-Q менее 0,12 с. Зубец Р в aVF, II и III отведениях отрицательный.

Левопредсердный ритм может быть из нижней части задней стенки левого предсердия и характеризуется наличием отрицательного зубца Р в aVF, II и III отведениях, а также в грудных отведениях V1-6. В этом случае в отведении V1 будет особая форма положительного зубца Р - «щит и меч» или «лук и стрела». Вектор Р направлен вправо, вверх и кпереди.
При левопредсердном задневерхнем ритме отмечается отрицательный зубец Р 1, aVL , положительный РII,III и положительный Рv1 типа «щит и меч».

Атриовентрикулярный ритм (ритм из атриовентрикулярного соединения). Атриовеитрикулярным называют ритм, при котором центр сердечного автоматизма, то есть руководство всем сердечным ритмом, временно переходит от синусно-предсердного узла к так называемому «атриовентрикулярному соединению» (нижний отдел предсердно-желудочкового узла и верхняя часть предсердно-желудочкового пучка). Последнее в этих случаях становится водителем ритма. Причина возникновения атриовентрикулярного ритма - чаще всего поражение синусно-предсердного узла функционального или органического характера. Согласно экспериментальным работам И. А. Черногорова (1961), узловой ритм возникает вследствие торможения функции синусно-предсердного узла с последующим проявлением автоматизма атриовентрикулярного соединения или вследствие периэлектротонического влияния со стороны этого узла в период его торможения (например, при синоаурикулярной блокаде). Однако может быть и повышение автоматизма атриовентрикулярного соединения.

Автоматизм атриовентрикулярного соединения выражается или в виде отдельных выскакивающих сокращений, пли в виде более длительного атриовентрикулярного ритма.
Сущность этого эктопического ритма заключается в том, что возбуждение, возникнув в атриовентрикулярном соединении, направляется одновременно вверх к предсердиям и вниз к желудочкам. В желудочках этот импульс проводится в нормальном (ортоградном) направлении через предсердно-желудочковый пучок сверху вниз, а на предсердия он распространяется в обратном (ретроградном) направлении снизу вверх, в результате чего на ЭКГ в отведениях II, III, aVF появляется отрицательный зубец Р (к минусу осей отведений II, III). В зависимости от скорости ретроградного и ортоградного распространения возбуждения в одних случаях атриовентрикулярный импульс достигает предсердий и желудочков одновременно, в других - импульс вначале достигает желудочки, затем предсердия.

Этим обусловливается та или иная последовательность их сокращений. На ЭКГ в первом случае зубца Р нет, так как он совпадает по времени с комплексом QRS. Этот ритм называют атриовентрикулярный ритмом с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Во втором случае отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS - между этим комплексом и зубцом Т. Инверсия зубиа Р происходит вследствие ретроградного возбуждения предсердий снизу вверх, то есть к отрицательному полюсу отведений II, III, aVF. Именно в этих отведениях зубец Р становится отрицательным. Этот ритм называют атриовентрккулярным с первоначальным возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий. Различие в положении зубца Р и комплекса QRS М. Г. Удельной (1964) объясняет особенностями условий ретроградной проводимости между предсердно-желудочковым узлом и предсердиями.

Электрокардиографическая картина атриовентрикулярного ритма определяется отсутствием зубца Р или наличием отрицательного зубца Р после комплекса QRS. Желудочковый комплекс чаще не изменен (QRS нормальной формы и ширины - суправентрикулярная форма), так как возбуждение на желудочки распространяется от атриовентрикулярного соединения вниз, в нормальном физиологическом направлении, одновременно по всем основным ветвям предсердно-желудочкового пучка. Однако нередко желудочковый комплекс может быть слегка или значительно деформирован вследствие неполной или полной блокады ветвей предсердно-желудочкового пучка (абберантная форма QRS).