Recommandations pour le traitement de l'asthme bronchique. L'asthme bronchique. Traitement de l'asthme GINA

S.E. Tsyplenkova, PhD, pneumologue, subdivision structurelle distincte de l'Institut clinique de recherche en pédiatrie, GOU VPO Université nationale de recherche médicale de Russie. N.I. Pirogov du Ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Moscou

L'asthme bronchique (AB) reste un problème mondial grave. Partout, des personnes de tous âges souffrent de cette maladie respiratoire chronique qui, si elle n’est pas traitée efficacement, limite considérablement la vie quotidienne des patients et peut même entraîner la mort. La prévalence de l'asthme, en particulier chez les enfants, est en augmentation constante, ce qui est associé à la fois à la détérioration de la situation environnementale et à l'amélioration des diagnostics. L'asthme provoque des dommages importants liés non seulement au coût du traitement, mais également au handicap et à une activité sociale limitée.
Mots clés: asthme bronchique, Stratégie globale pour le traitement et la prévention de l'asthme bronchique, niveaux de contrôle, principes de maîtrise de soi, syndrome d'association d'asthme bronchique et de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).
mots clés: asthme bronchique, Global Initiative for Asthma (GINA), niveaux de contrôle, principes de maîtrise de soi, syndrome combinant l'asthme bronchique et la maladie pulmonaire obstructive chronique (ACOS).

Au cours des dernières décennies, les idées sur la MA ont radicalement changé et de nouvelles opportunités sont apparues pour son diagnostic rapide et son traitement efficace. Cependant, la diversité des systèmes de santé dans les différents pays et les différences dans la disponibilité des médicaments pour le traitement de l'asthme ont conduit à la nécessité d'adapter les recommandations les plus efficaces et les plus rentables pour le traitement de l'asthme aux conditions locales du monde entier. À cet égard, en 1993, le National Heart, Lung and Blood Institute (NIHLB, États-Unis), en collaboration avec l'Organisation mondiale de la santé (OMS, OMS), a créé un groupe de travail dont le résultat a été le rapport « Stratégie mondiale pour le Traitement et prévention de l'asthme bronchique" (Initiative mondiale pour l'asthme, GINA) pour garantir que les résultats de la recherche scientifique moderne soient intégrés dans les normes de soins de l'asthme. Cependant, malgré tous les efforts de diffusion des recommandations du GINA, maintes fois mises à jour depuis, et la disponibilité de médicaments efficaces, les données d'études internationales indiquent un faible niveau de contrôle de l'asthme dans de nombreux pays. À cet égard, en 2014, une nouvelle édition de GINA est parue. L’aperçu suivant de ce document se concentre sur les principales positions qui ont subi des changements fondamentaux depuis l’édition précédente de GINA.

Il convient de noter que GINA-2014, contrairement aux versions précédentes, est un guide de pratique clinique réelle basé sur les principes de la médecine factuelle, des résultats standardisés du traitement et de la prévention de l'asthme, destiné aux pays avec différents niveaux de développement.

Que sait-on aujourd’hui de l’asthme bronchique ? Tout d’abord, la MA est une maladie chronique qui peut être contrôlée mais non guérie. L'asthme est une maladie hétérogène caractérisée par une inflammation chronique des voies respiratoires. Les symptômes caractéristiques de l'asthme - respiration sifflante, ou respiration sifflante (de l'anglais wheezing), essoufflement, essoufflement, sensation de congestion thoracique, toux, différents en termes de moment d'apparition, de fréquence et d'intensité - sont associés à une variable limitation du débit d'air expiratoire (expiré). Des symptômes d'obstruction bronchique dus à un bronchospasme, un épaississement de la paroi des voies respiratoires et une augmentation du mucus dans la lumière de l'asthme peuvent apparaître ou augmenter en réponse à des infections virales, à des allergènes, au tabagisme, à l'exercice et au stress.

Lors de la première détection des symptômes typiques de l'AB, selon les recommandations des experts, il est nécessaire de réaliser une anamnèse détaillée, un examen clinique, une spirométrie (ou débitmétrie de pointe) avec un test de détection de réversibilité bronchique ; lorsque le diagnostic d'asthme est confirmé, un traitement approprié est indiqué. Au cours de l'examen, un diagnostic alternatif peut être vérifié et un traitement d'essai de la maladie présumée peut être prescrit. En cas de tableau atypique de BA, un examen complémentaire approfondi est effectué, s'il est impossible de confirmer le diagnostic de BA et d'exclure des diagnostics alternatifs, un traitement empirique avec des glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS) et des bêta-2-agonistes à courte durée d'action ( SABA) est proposé selon les besoins avec une évaluation de l'effet après 1 à 2 mois.

Pendant le traitement de l'asthme, il est recommandé de procéder régulièrement à une évaluation dynamique de l'efficacité du traitement de l'asthme, qui consiste en des indicateurs de contrôle des symptômes au cours des 4 dernières semaines et en l'identification des facteurs de risque de mauvais pronostic de l'asthme, parmi lesquels d'autres, une fonction respiratoire faible. La prise en charge de l'asthme comprend également la vérification de la technique d'inhalation et l'observance du traitement, l'identification des effets secondaires des médicaments et l'élaboration d'un plan d'action écrit pour le patient après avoir découvert ses préférences et ses objectifs en matière de traitement de l'asthme.

La présence de symptômes diurnes d'asthme plus de 2 fois par semaine, de symptômes nocturnes (réveil dû à l'asthme) ; le besoin de médicaments qui arrêtent les crises d'asthme plus de 2 fois par semaine et la limitation d'activité due à l'asthme déterminent ensemble le niveau de contrôle de l'asthme : en l'absence de symptômes, un asthme contrôlé est diagnostiqué ; un asthme partiellement contrôlé suggère la présence de 1 à 2 signes, un asthme non contrôlé - 3 à 4 signes. Il est à noter que dans le GINA-2014, les indicateurs de la fonction respiratoire sont exclus de l'évaluation du niveau de contrôle BA, il est recommandé de les utiliser pour évaluer les facteurs de risque de pronostic défavorable.

Il convient de garder à l'esprit que des maladies concomitantes telles que la rhinosinusite chronique, le reflux gastro-œsophagien (RGO), l'obésité, le syndrome d'apnée obstructive du sommeil, la dépression, les troubles anxieux contribuent toujours aux symptômes de l'asthme et entraînent une diminution de la qualité de vie. ce qui nécessite des ajustements appropriés en termes de traitement de ces patients.

Il est recommandé d'évaluer rétrospectivement la gravité de l'asthme dans le cadre du GINA-2014 (généralement après plusieurs mois de traitement de base) en fonction de la quantité de traitement nécessaire pour contrôler les symptômes de l'asthme et ses exacerbations. Il est particulièrement souligné que la gravité de l'asthme n'est pas constante : elle peut évoluer avec le temps, y compris sous l'influence de nouvelles méthodes thérapeutiques.

Ainsi, dans l'asthme léger chez les patients présentant des symptômes rares (moins de 2 fois par mois) sans facteurs de risque concomitants d'exacerbations, les bêta-2-agonistes à courte durée d'action (SABA) sont recommandés pour le soulagement des symptômes de l'asthme dès la première étape du traitement. , mais jusqu'à présent, peu de données ont été accumulées sur la sécurité.SABA en monothérapie. Pour les patients souffrant d'asthme léger et présentant un risque élevé d'exacerbations, l'administration régulière de CSI à faible dose avec du SABA, selon les besoins (traitement de deuxième intention), est indiquée, car il a été démontré que de faibles doses de CSI dans l'asthme léger réduisent les symptômes et le risque d'exacerbations. hospitalisations et décès. Alternativement, en particulier chez les patients atteints de rhinite allergique comorbide ou qui refusent un traitement par CSI, des antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ALTR) ou des théophyllines à faible dose avec SABA peuvent être utilisés selon les besoins en cas de MA légère. Cependant, dans les essais cliniques, l'efficacité de l'ALTP et des théophyllines était nettement inférieure à celle du traitement avec de faibles doses d'ICS. En cas d'exacerbations saisonnières de l'asthme et d'absence de symptômes hors saison, des cures intermittentes d'ICS et de SABA sont recommandées selon les besoins, et il est proposé de commencer à prendre des ICS immédiatement dès l'apparition des premiers symptômes et de poursuivre le traitement pendant encore 4 semaines après l'apparition des premiers symptômes. fin de la saison de floraison. L'attention est attirée sur le fait qu'à chaque étape, avant de prendre la décision d'augmenter le volume de thérapie, il est obligatoire de vérifier la technique d'inhalation et l'observance du traitement.

Au troisième stade du traitement, il est recommandé de prendre de faibles doses de CSI en association avec du BALA et du SABA sur demande (ou de faibles doses de budésonide/béclométhasone + formotérol sur demande). Il a été démontré que cette thérapie réduit les symptômes et améliore la fonction pulmonaire, mais elle n’affecte pas de manière significative la fréquence des exacerbations et est assez coûteuse. Parallèlement, le BALA réduit les symptômes, réduit le risque d'exacerbations, augmente le VEMS et permet de réduire la dose de CSI. Une alternative moins efficace consiste à augmenter la dose de CSI (à des doses moyennes ou élevées) ou à ajouter de l'ALTP (ou des théophyllines) à de faibles doses de CSI.

Au quatrième stade du traitement, une combinaison de doses moyennes ou élevées d'ICS et de BALA et de SABA est utilisée à la demande (ou à la demande de faibles doses d'ICS/formotérol) ; une alternative est l'ICS à forte dose plus ALTR ou la théophylline à faible dose (et le SABA ou l'ICS/formotérol à faible dose si nécessaire).

Au cinquième stade du traitement, en cas d'efficacité insuffisante des volumes maximaux de traitement anti-inflammatoire inhalé, l'ajout du médicament anti-IgE omalizumab (Xolair) (et du SABA ou de CSI/formotérol à faible dose selon les besoins) est recommandé. Une alternative est la nomination de faibles doses de stéroïdes systémiques (moins de 7,5 mg/s pour la prednisone), ce qui réduit généralement le risque d'exacerbations et permet dans certains cas de réduire la dose d'ICS, mais en même temps augmente considérablement la risque d’événements indésirables systémiques et nécessite une surveillance étroite.

Un problème important est le manque de contrôle sur les symptômes de l'asthme pendant le traitement. Pour l'améliorer, il est proposé d'évaluer régulièrement la technique d'inhalation et l'observance du traitement par les patients. Dans les cas douteux, un réexamen approfondi est nécessaire pour confirmer le diagnostic de MA ; en cas de fonction pulmonaire normale et de symptômes typiques, il est recommandé de réduire de moitié la dose quotidienne de CSI pendant 2 à 3 semaines, suivie d'une évaluation des symptômes et des paramètres de la respiration externe. Il est très important d'éliminer tous les facteurs de risque (tabagisme, prise de bêtabloquants, anti-inflammatoires non stéroïdiens, exposition à des allergènes), d'évaluer et de choisir un traitement pour les maladies concomitantes (rhinite, obésité, RGO, anxiété, dépression, etc. ). Si les symptômes de l'asthme instable persistent, après une évaluation approfondie du rapport bénéfice-risque, une transition vers l'étape suivante du traitement est recommandée.

Les objectifs à long terme du traitement de l'asthme dans le GINA-2014 comprennent l'obtention d'un bon niveau de contrôle des symptômes et d'un niveau normal d'activité physique, minimisant le risque d'exacerbations, la formation d'obstructions fixes et les événements indésirables du traitement médicamenteux. Atteindre ces objectifs nécessite des partenariats entre les patients et les professionnels de santé à différents niveaux. Il est recommandé que le choix entre les médicaments pour le traitement de base de la MA soit effectué conformément aux directives et recommandations nationales basées sur les données sur l'efficacité des essais cliniques et la pratique réelle, la sécurité d'utilisation, la disponibilité et le coût. Lors du choix d'un traitement pour contrôler les symptômes de l'asthme et réduire le risque de mauvais pronostic, il est également nécessaire de prendre en compte les caractéristiques individuelles des patients et leurs préférences. Les facteurs de risque ou prédicteurs d'une mauvaise réponse au traitement (tabagisme, antécédents d'exacerbations sévères, comorbidités, etc.), les compétences pratiques en technique d'inhalation, l'observance du traitement et l'accessibilité financière des médicaments doivent être pris en compte.

Le principe principal du traitement initial de la MA est le début précoce du traitement immédiatement après l’établissement du diagnostic. Les corticostéroïdes inhalés à faible dose sont recommandés si les symptômes diurnes de l'asthme surviennent plus de deux fois par mois (symptômes nocturnes plus d'une fois par mois) et sont associés à des facteurs de risque d'exacerbations. Commencer à un niveau de traitement de l'asthme plus élevé est indiqué si la fréquence des symptômes diurnes est plus élevée (ou si les symptômes nocturnes surviennent plus d'une fois par semaine), en particulier s'il existe des facteurs de risque d'exacerbations. Lorsque l'AB débute par une exacerbation sévère, après une courte cure de stéroïdes systémiques, il est acceptable de commencer un traitement de base avec de fortes doses d'ICS (Tableau 1) ou d'ICS/LABA, suivi d'une réduction progressive de la quantité de traitement de base au fur et à mesure de l'évolution de la situation. l’état se stabilise.

Tableau 1.

Doses quotidiennes de glucocorticoïdes inhalés (avec une efficacité comparable) pour les patients asthmatiques

IGCS	Dose quotidienne (mcg) (plus de 12 ans)			Dose quotidienne (mcg) (6-11 ans)
	faible	moyenne	haut	faible	moyenne	haut
Dipropionate de béclométhasone (CFC)	200-500	>500-1000	>1000	100-200	200-4000	>400
Dipropionate de béclométhasone (HFA)	100-200	>200-400	>400	50-100	>100-200	>200
Budésonide (DPI)	200-400	>400-800	>800	100-200	>200-400	>400
Budésonide (suspension pour ing.)				250-500	>500	>1000
Ciclésonide (HFA)	80-160	>160-320	>320	80	>80-160	>160
Propionate de fluticasone (DPI ou HFA)	100-250	>250-500	>500	100-200	>200-500	>500
Furoate de mométasone	110-220	>220-440	>440	110	>220-440	>440
Acétonide de triamcinolone	400-1000	>1000-2000	>2000	400-800	>800-1200	>1200

ICS - corticostéroïdes inhalés, CFC - chlorofluorocarbone, gaz propulseur dans un inhalateur-doseur en aérosol, HFA - hydrofluoroalcane, gaz propulseur dans un inhalateur-doseur en aérosol, DPI - inhalateur-doseur de poudre

Il a été établi que les plus grands bénéfices cliniques des CSI sont observés lors de l'utilisation de faibles doses ; L'efficacité des CSI à haute dose dans l'asthme est débattue, la plupart des cas étant associés à un risque accru d'événements indésirables systémiques.

Il est recommandé d'évaluer l'efficacité du traitement contre l'asthme 1 à 3 mois après le début du traitement (après une exacerbation de l'asthme - une semaine plus tard), puis - après 3 à 12 mois (chez les patientes enceintes asthmatiques - toutes les 4 à 6 semaines). Après 2-3 mois, avec un niveau de contrôle BA insuffisant, après avoir évalué la technique d'inhalation et la réelle observance du traitement, il est recommandé d'augmenter le volume du traitement de base (« step up »).

Lorsqu'une infection virale ou une exposition saisonnière à des allergènes s'ajoute, s'il existe un plan d'action écrit, un patient asthmatique peut augmenter indépendamment la quantité de traitement de base pendant 1 à 2 semaines (cela est particulièrement vrai pour les patients recevant de faibles doses de glucocorticostéroïdes / formotérol dans le schéma thérapeutique de base et pour le soulagement des convulsions). Une réduction du volume de traitement (« step down ») est recommandée après avoir obtenu un bon contrôle de l'asthme après 3 mois jusqu'à la dose minimale efficace de CSI qui contrôle complètement les symptômes de l'asthme et prévient ses exacerbations.

GINA-2014 recommande les tactiques d'autogestion des exacerbations naissantes de l'asthme, ce qui implique une surveillance constante des symptômes et/ou de la fonction pulmonaire (PEF, FEV1), la présence d'un plan d'action individuel, un contact régulier du patient avec un spécialiste pour discuter des problèmes de traitement. . Avec le développement d'une exacerbation, il est recommandé aux patients d'augmenter la fréquence d'utilisation d'un inhalateur « d'urgence » et le volume du traitement de base avec une évaluation de l'état après 48 heures : si le DEP ou le VEMS sont inférieurs à 60 % du meilleur et qu'il n'y a pas d'amélioration, il est recommandé de continuer à utiliser un inhalateur « d'urgence », un traitement de base en association avec l'introduction de prednisolone (40-50 mg/s) et le contact obligatoire avec le médecin. Il est souligné que les exacerbations sévères de l’asthme peuvent être soudaines et sans causes évidentes, même dans les cas d’asthme léger et bien contrôlé.

Bien que la plupart des patients parviennent à atteindre l’objectif du traitement et à bien contrôler leur asthme, certains patients n’y parviennent pas malgré un traitement optimal. Le terme asthme « difficile à traiter » implique la présence de diverses maladies concomitantes, un contact continu avec des allergènes, une faible observance du traitement et une technique d'inhalation inadéquate. Dans l’asthme sévère résistant (résistant au traitement, réfractaire), les symptômes ou les exacerbations sont mal contrôlés malgré le niveau de traitement recommandé le plus élevé. Cela nécessite une identification plus approfondie des causes d’un mauvais contrôle de l’asthme et une surveillance attentive de l’état de ces patients.

GINA-2014 est le premier à décrire le syndrome d'asthme-asthme-maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) (ACOS), caractérisé par une limitation persistante du débit d'air avec des manifestations discrètes communément associées à l'asthme et à la BPCO. La pertinence de ce problème est due au fait que le pronostic des patients présentant des signes d'asthme associés à une BPCO est pire qu'avec un seul diagnostic : ils se caractérisent par des exacerbations plus fréquentes et plus sévères, une qualité de vie inférieure, une régression rapide des poumons. fonction, coût élevé du traitement et mortalité. Selon les données de la littérature, la prévalence du syndrome associant asthme et BPCO chez les patients atteints de maladies respiratoires chroniques varie de 15 à 55 % et dépend fortement de l'âge et du sexe. On pense que si un patient présente plus de trois signes caractéristiques de l'asthme et de la BPCO, ou s'il existe un nombre égal de signes des deux maladies (tableau 2), il s'agit alors d'une preuve évidente d'une combinaison d'asthme et du syndrome de BPCO.

Tableau 2.

Symptômes caractéristiques de l'asthme et de la BPCO

panneaux	BA	BPCO
Âge à l'apparition des symptômes	Jusqu'à 20 ans	Après 40 ans
La nature des symptômes	Varie en minutes, heures ou jours. Pire la nuit ou tôt le matin. Apparaissent lors d’une activité physique, d’émotions (y compris le rire), d’une exposition à des poussières ou à des allergènes.	Persister malgré le traitement. Les symptômes diurnes et la dyspnée à l’effort sont toujours présents. La toux chronique et la production d'expectorations précèdent la dyspnée et ne sont généralement pas associées à des déclencheurs.
fonction pulmonaire	Restrictions de débit d'air variables (spirométrie ou débit expiratoire de pointe)	Restrictions persistantes du débit d'air (VEMS/FVC)<0,7 в тесте с бронхолитиком)
Fonction pulmonaire entre les symptômes	Normale	réduit
Antécédents médicaux ou familiaux	Déjà diagnostiqué avec de l'asthme. Antécédents familiaux d'asthme ou d'autres maladies allergiques (rhinite, eczéma).	Déjà diagnostiqué avec une BPCO. Exposition intensive à des facteurs de risque : tabagisme, énergies fossiles.
L'évolution de la maladie	Les symptômes ne progressent pas. Variabilité saisonnière ou variabilité d'une année à l'autre. Il peut y avoir une amélioration spontanée ou une réponse rapide aux bronchodilatateurs ou aux stéroïdes inhalés après quelques semaines.	Les symptômes progressent lentement (progression d’année en année). Les bronchodilatateurs à courte durée d'action procurent un soulagement limité.
Examen aux rayons X	Norme	Hyperinflation sévère
Diffusion de gaz	Normal ou légèrement réduit	Souvent réduit
gaz du sang artériel	Entre les exacerbations, c'est normal.	Dans les cas de BPCO sévères, les exacerbations peuvent être réduites.
Test d'hyperréactivité	Pas d'avantage significatif pour le diagnostic différentiel. Une hyperréactivité élevée est plus caractéristique de l’asthme.
Tomodensitométrie haute résolution (HRCT)	Habituellement normal, peut révéler des pièges à air et une augmentation de l’épaisseur de la paroi des voies respiratoires.	Les pièges à air, ou emphysème, peuvent révéler une augmentation de l'épaisseur de la paroi des voies respiratoires et des signes d'hypertension pulmonaire.
Tests d'allergie (tests IgE et/ou cutanés)	Pas nécessaire pour confirmer le diagnostic, les tests positifs sont plus caractéristiques de l'asthme.	Correspondent à la prévalence de fond des allergies, n'excluent pas la BPCO.
FENO	Si élevé (> 50 ppb), caractéristique d'une inflammation éosinophile.	Habituellement normal, faible chez les fumeurs actifs.
Éosinophilie sanguine	Soutient le diagnostic de l'asthme.	Peut être détecté lors d'exacerbations.
Analyse des éléments inflammatoires dans les crachats	Le rôle dans le diagnostic différentiel n'a pas été établi dans une large population de patients.

Le traitement initial du syndrome combiné asthme-MPOC (ACOS) repose sur l'évaluation syndromique et la spirométrie : si le patient est dominé par les symptômes de l'asthme, traiter comme de l'asthme ; si les manifestations de la BPCO dominent, traiter alors comme une BPCO. Si l'évaluation syndromique confirme la présence d'ACOS ou si des doutes subsistent sur le diagnostic de BPCO, alors le traitement de l'asthme doit être instauré dans le cadre d'études complémentaires. Avant de commencer le traitement, il est nécessaire de bien peser l'efficacité et la sécurité du traitement : pour toute manifestation d'asthme, il est recommandé d'éviter de prescrire un BALA sans CSI ; pour toute manifestation de BPCO, un traitement symptomatique par bronchodilatateurs ou une thérapie combinée (IGCS/BALA ) est indiqué, en évitant la nomination d'une monothérapie par CSI. En cas de diagnostic confirmé d'ACOS, le traitement par CSI est indiqué en association avec des BALA et/ou des anticholinergiques à action prolongée (LDCL). L'arrêt du tabac motivé, diverses méthodes de rééducation pulmonaire, la vaccination contre l'infection pneumococcique et la grippe et le traitement des maladies concomitantes restent des orientations stratégiques importantes dans le traitement de l'ACOS et de la BPCO.

Le diagnostic de l'asthme chez l'enfant, selon les recommandations du GINA-2014, repose principalement sur des symptômes caractéristiques (respiration sifflante, toux, essoufflement, réveils nocturnes et/ou limitation de l'activité physique dus à ces symptômes) en combinaison avec une hérédité familiale chargée. et les résultats d'un examen clinique.

L'asthme chez les enfants de moins de 5 ans se caractérise par une toux récurrente ou persistante qui s'aggrave la nuit et s'accompagne d'une respiration sifflante et de difficultés respiratoires. De manière caractéristique, la toux dans l'asthme peut être provoquée par une activité physique, des pleurs, des cris, la fumée de tabac en l'absence de signes d'infection respiratoire. L'asthme chez l'enfant se caractérise également par des épisodes répétés de respiration sifflante (respiration sifflante), notamment pendant le sommeil ou lorsqu'il est exposé à divers déclencheurs (infections virales, activité physique, rires, pleurs ou sous l'influence de la fumée de tabac et de divers polluants). Les mêmes facteurs dans BA chez les enfants provoquent l'apparition d'une respiration difficile ou lourde avec une expiration prolongée ; elle s'accompagne généralement d'une diminution de l'activité physique (essoufflement en courant, pleurs, rires, jeux) et de fatigue. Sans aucun doute, la probabilité d'établir un diagnostic d'asthme chez l'enfant augmente considérablement lorsqu'un antécédent familial d'asthme est détecté (notamment en présence d'asthme chez les parents et les frères et sœurs), ainsi qu'en présence d'autres maladies allergiques chez un enfant (atopique dermatite, rhinite allergique, etc.).

Lors de la prescription d'un traitement de base pour le BA chez les jeunes enfants, de faibles doses de CSI et de bronchodilatateurs à courte durée d'action sur demande (SABA) sont préférables. Le diagnostic d'asthme chez un enfant peut être confirmé lorsqu'une amélioration stable est obtenue après un essai de 2 à 3 mois de traitement par CSI à faible dose et la réapparition des symptômes de l'asthme après l'arrêt du traitement.

Une question importante est de prédire le risque d'exacerbations de BA dans un avenir proche. Ces signes incluent la persistance de symptômes d'asthme incontrôlés, plus d'une exacerbation grave au cours de l'année précédente, le début de la saison de pollinisation, une exposition continue à la fumée de tabac et à divers polluants, un contact non résolu avec des allergènes, en particulier lorsque des infections virales s'ajoutent, des conditions sociales et sociales défavorables. antécédents psychologiques dans la famille, faible observance du traitement et mauvaise technique d'inhalation. Les facteurs de formation d'une obstruction bronchique fixe dans l'AB chez les enfants comprennent une évolution sévère de l'AB avec des hospitalisations en soins intensifs et des antécédents de bronchiolite. De plus, les effets secondaires possibles du traitement doivent être pris en compte (systémiques - avec des cures répétées de stéroïdes systémiques ou l'utilisation de fortes doses de CSI ; locaux - en raison d'une technique d'inhalation inappropriée, y compris divers dommages à la peau du visage et yeux avec utilisation prolongée d'un masque pour nébuliseur ou espaceur).

Dans GINA-2014 pour les enfants atteints de MA jusqu'à l'âge de 5 ans, il est également proposé d'utiliser une approche thérapeutique par étapes, qui implique 4 étapes de traitement. La première étape du traitement est utilisée chez les enfants présentant des symptômes rares d'asthme et un faible risque d'exacerbations et implique l'utilisation de SABA à la demande en l'absence de traitement de base. La deuxième étape du traitement, impliquant l'utilisation de CSI à faibles doses (dipropionate de béclométhasone (HFA) - 100 mcg/s, budésonide pMDI + espaceur - 200 mcg/s, budésonide (suspension pour nébuliseur) - 500 mcg/s, propionate de fluticasone ( HFA) - 100 mcg/s, ciclésonide - 160 mcg/s), est destiné aux enfants présentant des symptômes d'asthme plus fréquents ou présentant des symptômes rares et un risque élevé d'exacerbations ; les antileucotriènes (ALTR) sont suggérés comme alternative. Au troisième stade du traitement, en cas de symptômes sévères de l'asthme qui ne sont pas contrôlés par la prise de faibles doses d'ICS, il est recommandé d'utiliser une double dose quotidienne d'ICS (comme alternative, la dose précédente d'ICS + ALTP). Au quatrième stade du traitement de l'AB sévère chez un enfant de moins de 5 ans, l'utilisation d'une double dose quotidienne d'ICS en association avec ALTR est indiquée.

Pour les enfants âgés de 0 à 3 ans, la méthode d'administration préférée des médicaments pour le traitement de base de la MA est considérée comme la PDI en combinaison avec un espaceur équipé d'un masque facial ; une alternative est la thérapie par nébuliseur avec masque facial. Pour les patients atteints de MA âgés de 4 à 5 ans, il est préférable d'utiliser l'IPP en combinaison avec un espaceur avec un embout buccal pour le traitement de base, mais un espaceur avec un masque facial ou un nébuliseur avec un embout buccal ou un masque facial peut également être utilisé.

Les premiers symptômes d'une exacerbation naissante de l'asthme chez les enfants de moins de 5 ans doivent être considérés comme une apparition/intensification soudaine ou progressive d'une respiration sifflante et de difficultés respiratoires, l'apparition/intensification d'une toux, en particulier en dehors du sommeil, une somnolence ou une léthargie, une faiblesse, une diminution de la motricité. activité, changements de comportement, y compris difficultés d'alimentation, réponse insuffisante à la prise de médicaments de « secours » ; Souvent, les symptômes d’infections virales peuvent masquer l’exacerbation naissante de l’asthme.

À n'importe quel stade du traitement, si l'activité d'un enfant asthmatique change soudainement et que les symptômes de l'asthme ne sont pas soulagés par la prise de bronchodilatateurs inhalés ou si la durée de leur action est progressivement raccourcie, il est alors nécessaire de répéter les inhalations de SABA toutes les quelques minutes. heures et observer la réponse ; en l'absence d'effet prononcé, les parents devraient commencer un traitement contre l'exacerbation de l'asthme à la maison. Le traitement initial doit être instauré avec 2 doses (200 mcg de salbutamol ou équivalent) via un espaceur (avec ou sans masque, selon l'âge), en cas d'absence d'effet, deux inhalations similaires sont acceptables à 20 minutes d'intervalle ; après cela, l'enfant doit être sous surveillance médicale étroite (si nécessaire, jusqu'à plusieurs jours). Si les symptômes persistent après la prise de 6 doses de SABA pendant 2 heures ou s'il n'y a pas d'amélioration significative en une journée, alors des CSI à forte dose ou des stéroïdes systémiques sont prescrits (il est toutefois indiqué que les deux types de traitement peuvent s'accompagner d'effets systémiques sévères). et nécessitent une surveillance médicale attentive).

Les indications d'hospitalisation en urgence des enfants asthmatiques de moins de 5 ans, selon les recommandations du GINA-2014, sont des épisodes de respiration irrégulière et/ou d'arrêt respiratoire, des troubles de la parole et de la déglutition, une cyanose diffuse, une rétraction des espaces intercostaux, une chute en saturation lors de la respiration de l'air ambiant en dessous de 92 %, une forte diminution de la respiration à l'auscultation, aucune réponse au traitement initial par SABA, faible réponse aux inhalations consécutives de 6 doses de salbutamol (2 doses trois fois à 20 minutes d'intervalle), dyspnée persistante après SABA utilisation (même s'il y a une certaine amélioration de l'état de l'enfant), incapacité à organiser un traitement pour les exacerbations à domicile.

Dans GINA-2014, une grande attention est accordée aux méthodes de prévention non médicamenteuse et de réadaptation des patients asthmatiques, ce qui contribue bien entendu à accroître l'efficacité des mesures prises et à améliorer la qualité de vie de ces patients.

De manière générale, il convient de noter que GINA-2014 est un document de recommandation qui intègre l'expérience mondiale dans la lutte contre une maladie aussi socialement importante que l'asthme bronchique. Nous espérons que les principales dispositions du GINA-2014 seront reflétées dans les documents consensuels russes modernes sur le traitement et la prévention de l'AB, en tenant compte des capacités organisationnelles et économiques de notre système de santé, qui rendront la vie des patients atteints de BA meilleur et plus sûr.

GINA est une structure internationale destinée à résoudre le problème de la lutte contre l'asthme bronchique à l'échelle mondiale. L'asthme est une maladie hétérogène avec localisation du processus inflammatoire dans les voies respiratoires, qui est de nature chronique. Il s’agit d’un problème mondial qui touche des personnes de tous âges et de tous groupes sociaux. La maladie nécessite une surveillance constante en raison de son incurabilité.

Qu'est-ce que le programme Gina Asthme ?

En 1993, un groupe de travail a été créé pour étudier le problème mondial du développement de l'asthme bronchique sous la direction de l'Organisation mondiale de la santé et de l'Institut américain du cœur, des poumons et du sang. Les activités de l'équipe ont donné lieu à un rapport sur les possibilités de traitement ainsi que de prévention de l'asthme bronchique.

En conséquence, l'organisation GINA est née, qui est une structure de médecins, d'institutions médicales et d'autorités en interaction. Plus tard, cette structure s'est transformée en une Assemblée réunissant des experts dans ce domaine du monde entier.

Le but des travaux de l'association était d'élaborer des règles pour le traitement des personnes souffrant d'asthme et d'informer la population.

L'organisation est engagée dans la mise en œuvre des résultats de la recherche scientifique dans les normes de traitement de l'asthme et leur amélioration. Jusqu’à présent, il existe un faible niveau de guérison de l’asthme bronchique dans le monde. L'organisation met tout en œuvre pour garantir la disponibilité des médicaments, des méthodes de mise en œuvre de programmes efficaces et de l'enregistrement des résultats. Le dernier rapport GINA est structuré non seulement comme une description, mais comme une stratégie basée sur une nouvelle base de données solides concernant la meilleure façon d'appliquer les directives cliniques pour la gestion de l'asthme.

Définition de l'asthme selon GINA 2016

En 2012, des informations sont apparues selon lesquelles l'asthme bronchique est une maladie hétérogène. L'association des gins a fait ressortir la définition exacte de cette maladie : l'asthme est chronique, provoque une inflammation des voies respiratoires.

Un diagnostic précoce et un traitement efficace de la maladie sont nécessaires, car ils réduisent la capacité de travail d'une personne, affectant ainsi indirectement l'économie. Selon la description GINA 2016, l'asthme bronchique est défini par des signes tels que :

Ces signes se manifestent à la suite de la réaction des voies respiratoires aux irritants. Il y a leur rétrécissement et leur production active d'une grande quantité de mucus. Ces facteurs empêchent le libre passage de l’air dans les poumons.

Les bronches enflammées deviennent sensibles aux allergènes. Par conséquent, la maladie a deux variétés : allergique, accompagnée d'un écoulement nasal et d'urticaire, ainsi qu'une forme non allergique d'asthme bronchique.

La maladie touche les personnes de tout âge et de tout statut social. Elle survient le plus souvent chez les enfants, qui peuvent, dans la plupart des cas, s'en débarrasser en grandissant. Mais le nombre de personnes souffrant d'asthme bronchique ne cesse de croître, franchissant la frontière des trois cents millions de personnes.

Classification de l'asthme selon GINA

Selon la classification créée par GINA 2016, l'asthme bronchique est divisé en phénotypes. Ils diffèrent selon les manifestations cliniques et l'âge du patient. Il existe cinq types d'asthme :

Le diagnostic de l'asthme au stade initial, associé à un traitement adéquat, peut réduire les dommages socio-économiques causés par la maladie et améliorer considérablement la vie des patients.

Il existe cinq niveaux de signes contrôlables et des moyens de réduire le risque de développer une MA à l'avenir :

On peut conclure que les CSI, ainsi que leur association avec le BALA, deviennent la base du traitement de l'asthme bronchique. Cela aide à soulager l’inflammation en peu de temps. La gravité de la maladie se mesure uniquement par le degré de traitement appliqué. L'évaluation du succès du traitement doit être effectuée tous les trois ou six mois. L'intensité du traitement est réduite si un résultat positif est observé. En l’absence d’effet, le traitement est appliqué à l’étape suivante.

Un schéma pour mener une thérapie par étapes a été développé. Selon cette évolution, plusieurs recommandations doivent être suivies :

• il est nécessaire d'apprendre au patient à s'auto-aider lors de la manifestation active des symptômes de l'asthme bronchique ;
• assurez-vous de traiter les comorbidités telles que l’obésité et le tabagisme ;
• il faut veiller au traitement non médicamenteux : exclusion des sensibilisants, perte de poids, activité physique.

L'asthme bronchique (BA) est considéré comme une maladie dangereuse qui constitue un problème pour le monde entier. Le diagnostic précoce de l'asthme et un traitement approprié réduisent considérablement les dommages socio-économiques liés à l'asthme et atténuent la manifestation des symptômes chez les patients.

La complication la plus grave de l’asthme est l’état de mal asthmatique.

GINA (Global Initiative on Asthma) a été développée pour définir la classification de l'asthme bronchique, ainsi que pour développer un plan de traitement et des actions préventives.

Selon le nouveau concept, BA est une maladie hétérogène dans laquelle un processus inflammatoire de nature chronique est localisé dans les voies respiratoires.

Le diagnostic est posé sur des bases telles qu'une respiration sifflante, un essoufflement, une toux, une compression au niveau de la poitrine. Les symptômes sont variables en durée et en intensité et sont associés à une obstruction respiratoire chronique.

Classification de l'asthme bronchique GINA 2014

1. La cause de survenue (endogène, atopique, aspirine, professionnelle, mixte) ;
2. Niveau de contrôle (contrôlé, partiellement contrôlé, non contrôlé) ;
3. Exacerbation (légère, modérée et sévère).

Selon l'âge, les manifestations cliniques, on distingue les phénotypes de l'asthme :

Un diagnostic rapide et précis occupe une place importante dans le traitement des patients asthmatiques. Afin de confirmer le diagnostic d'« asthme bronchique », deux paramètres importants sont pris en compte :

1. La présence de symptômes respiratoires qui varient en intensité et en durée : essoufflement, respiration sifflante avec respiration sifflante, toux, raideur thoracique ;

2. Preuve d'obstruction bronchique variable.

Tableau clinique du patient (facteur de risque)

Il est nécessaire d'identifier la gravité du BA pour un traitement correct. Sur la base du concept du GINA 2014, pour évaluer la sévérité de l'asthme bronchique, il est recommandé d'utiliser le contrôle d'un examen rétrospectif (par le volume de traitement afin d'obtenir un contrôle de l'asthme après quelques mois d'un traitement principal bien choisi traitement).

Il existe trois degrés de gravité de l'asthme bronchique.

• léger (diagnostiqué lorsque l'asthme peut être contrôlé avec des bêta-agonistes à courte durée d'action (SABA) uniquement en cas de besoin, ou de faibles doses de CSI, ainsi qu'avec l'utilisation de médicaments anti-leucotriènes ALP) ;
• degré de sévérité modérée (associé à un bon contrôle de l'asthme, lorsque le traitement thérapeutique contient de petites doses ainsi que des bêta-agonistes à action prolongée ou des CSI à doses moyennes ;
• gravité sévère de BA (pour contrôler les symptômes de BA, il est nécessaire d'utiliser des médicaments en association et à fortes doses, par exemple des CSI à fortes doses avec des bêta-agonistes, dans certains cas, il n'est pas possible de contrôler BA).

Il est également très important de faire la différence entre un asthme bronchique sévère et un asthme insuffisamment contrôlé.

Avant de diagnostiquer un asthme sévère, vous devez vous assurer que toutes les causes possibles de manque de contrôle sont exclues :

1. Diagnostic erroné de l'asthme ;
2. Technique d'inhalation inappropriée ;
3. Susceptibilité réduite au traitement ;
4. La présence de maladies concomitantes (obésité, rhinosinusite, etc.)

Thérapie de base pour la MA

Un aspect important est la nomination du volume correct de traitement chez les patients qui n'ont jamais suivi de traitement contre l'asthme ou chez les patients chez qui l'asthme est diagnostiqué pour la première fois. Selon les recommandations du GINA, le traitement initial dépend directement des signes cliniques, ainsi que de la présence de facteurs provoquants.

Il existe 5 étapes pour contrôler les symptômes et réduire le risque futur d’asthme :

1. Première étape : des médicaments β-agonistes à courte durée d'action, qui stoppent les manifestations de l'AB, sont utilisés si nécessaire chez les patients présentant des manifestations rares de symptômes ;
2. Étape 2 : Les médicaments à faible dose destinés au contrôle à long terme sont associés à des médicaments qui stoppent les manifestations de l'asthme, uniquement lorsque cela est nécessaire ;
3. Troisième étape : un médicament qui arrête les crises, ainsi qu'un ou plusieurs pour contrôler ;
4. Quatrième étape : à partir de deux médicaments ou plus pour contrôler l'asthme, compléter avec un médicament qui arrête les crises, utilisé si nécessaire ;
5. Cinquième étape : thérapie complémentaire.

Le concept mis à jour de GINA vise à améliorer le suivi des patients souffrant d'asthme bronchique et à obtenir des résultats de traitement positifs.

La stratégie vise à être mise en œuvre dans divers systèmes de santé, caractérisés par la disponibilité des traitements.

21.06.2018

Malgré tous les efforts déployés pour contrôler l’asthme bronchique (AB), sa prévalence dans le monde, en particulier chez les enfants, augmente. Selon la Stratégie mondiale pour la gestion et la prévention de l'asthme (GINA), l'asthme touche actuellement 300 millions de personnes dans le monde. Cette situation contribue à une augmentation constante des coûts des systèmes de santé nationaux, ainsi qu’à une augmentation des coûts pour les patients et leurs familles. Par conséquent, les mises à jour annuelles du comité scientifique du GINA fournissent non seulement des recommandations pour éduquer les professionnels, les patients et leurs familles dans le contrôle efficace de l'asthme, mais sont également conçues pour encourager les dirigeants des systèmes de santé nationaux à optimiser la gestion de l'asthme et à accroître la disponibilité des thérapies modernes.

En 2018, le rapport était traditionnellement publié à la suite d’une revue biennale cumulative de la littérature par le comité scientifique du GINA. Il contient des données issues des dernières publications de résultats de recherche adaptées pour une utilisation en pratique clinique.

Score du BA

Les changements affectent le concept de « facteurs de risque indépendants » qui contribuent à l'exacerbation de la maladie chez les adultes et les enfants. Dans ce cas, l'asthme incontrôlé est considéré comme le facteur principal. Un degré élevé d’obstruction bronchique a été ajouté comme facteur de risque indépendant supplémentaire. La présence d’au moins une exacerbation majeure au cours des 12 derniers mois et les épisodes d’intubation chez les patients asthmatiques sont également considérés comme des facteurs majeurs. De plus, le risque d'exacerbation est augmenté par la présence de l'un des facteurs suivants, même chez les patients présentant de légers symptômes d'asthme :

• Utilisation fréquente de bêta-agonistes à courte durée d'action (SBA) (prédicteur d'une mortalité accrue avec >200 doses par mois).
• Thérapie inadéquate par corticoïdes inhalés (CSI) (absence de CSI dans le schéma thérapeutique, faible observance du traitement).
• Violation de la technique et du mode d'inhalation.
• Diminution du volume expiratoire forcé en 1 seconde (VEMS 1) (≤60%), degré élevé d'obstruction bronchique.
• Éosinophilie dans les crachats ou le sang périphérique.
• Augmentation de la fraction d'oxyde nitrique expiré (FeNO) chez les adultes souffrant d'asthme allergique prenant des CSI.
• Comorbidité (obésité, rhinosinusite chronique, allergie alimentaire diagnostiquée).
• Grossesse.

En plus de ce qui précède, la probabilité de développer des exacerbations augmente en cas d'utilisation inadéquate de corticostéroïdes oraux (OCS), de doses élevées d'ICS et d'inhibiteurs du cytochrome P450.

L'exposition professionnelle, le tabagisme et l'hypersécrétion de mucus sont indiqués comme facteurs de risque supplémentaires contribuant à une limitation permanente du débit d'air. Sont également ajoutés la prématurité, le faible poids à la naissance et la prise de poids importante pendant la petite enfance (den Dekker H.T. et al., 2016).

Les « problèmes psychologiques ou socio-économiques sous-jacents » des patients ont été retirés de la liste des facteurs de risque, selon P.M. Robuste et coll. (2012), contribuant à l'exacerbation de BA.

Thérapie progressive pour l'asthme (changements en 2018)

Des clarifications ont été ajoutées concernant l'utilisation précoce des CSI, la thérapie combinée de CSI avec des bêta-agonistes à action prolongée (PBA) et le traitement de l'asthme sévère, étayées par de nouvelles études.

Étape 1
La raison pour laquelle l’utilisation de CSI à faible dose devrait être envisagée chez les patients souffrant d’asthme léger (au lieu d’une monothérapie CBA) est de réduire le risque d’exacerbations majeures (Reddel H.K. et al., 2017).

Pour de nombreux patients en soins primaires, contrôler les symptômes de l’asthme est le meilleur moyen de réduire les exacerbations. Lorsque les CSI ont été introduits dans la prise en charge de l’asthme, les exacerbations et la mortalité ont diminué, tandis qu’il y a eu une amélioration du contrôle des symptômes et de la fonction pulmonaire.

Étapes 3-4
Des études approfondies sur la sécurité de l'utilisation des PBA ont montré que l'ajout de PBA aux CSI dans un inhalateur réduit le risque d'exacerbations, améliore les symptômes et la fonction pulmonaire par rapport aux CSI seuls à la même dose (Stempel D.A. et al., 2016 ; Peters SP et al., 2016 ).

Étape 5 et sections 3 à 14
Pour les patients âgés de ≥ 12 ans souffrant d'asthme éosinophile sévère, le benralizumab sous-cutané (un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur de l'interleukine-5 - IL-5) constitue un traitement supplémentaire.

Asthme prémenstruel/menstruel et asthme pendant la grossesse

Ajout d'une nouvelle section. Une aggravation des symptômes de l'asthme chez la femme est observée dans les situations suivantes :

• Chez 20 % des femmes, avant les règles et pendant les règles.
• Chez les femmes en âge de procréer tardivement, présentant un indice de masse corporelle (IMC) élevé et un asthme sévère persistant ; cette cohorte se caractérise par une dysménorrhée, un raccourcissement du cycle menstruel, une augmentation de la durée des saignements, une exacerbation des symptômes respiratoires après la prise d'acide acétylsalicylique (Sanchez-Ramos J.L. et al., 2017).

• Les CSI réduisent le risque d'exacerbations pendant la grossesse - Niveau de preuve A (Schatz M. et al., 2005 ; Murphy V.E. et al., 2011).
• L'annulation des CSI augmente le risque d'exacerbations pendant la grossesse - niveau de preuve A (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Ajout : À mesure que le test devient plus largement disponible dans de nombreux pays, les sections sur FeNO ont été révisées pour refléter de nouvelles données et des preuves valides.

• De faibles doses de CSI sont indiquées chez presque tous les patients pour réduire le risque d'exacerbations et de mortalité.
• La monothérapie CBA n'est possible qu'en présence de crises ≤ 2 fois par mois, en l'absence de symptômes nocturnes et de facteurs de risque d'exacerbation.
• Chez les non-fumeurs, des niveaux de FeNO ≥ 50 ppb (parties par milliard) sont associés à une bonne réponse à court terme aux CSI en termes d'effets sur les symptômes de l'asthme et la fonction pulmonaire.
• Aucune étude sur la sécurité d'utilisation et la réduction du risque d'exacerbations avec un traitement à long terme par CSI et de faibles niveaux initiaux de FeNO n'a été menée.
• Chez les patients présentant un asthme diagnostiqué ou suspecté, le niveau initial de FeNO peut servir d'argument en faveur du début d'un traitement par CSI, mais ne peut pas être un motif pour prendre la décision de refuser un traitement par ces médicaments.

Thérapie de l'asthme ciblée sur FeNO

La section a été mise à jour pour refléter les nouvelles données de deux méta-analyses distinctes (Petsky H.L. et al., 2016 ; Petsky H.L. et al., 2016) d'études sur les algorithmes de contrôle de l'asthme qui sont suffisamment proches des directives cliniques actuelles et donc pertinentes pour la comparaison. :

• Enfants/adolescents – Le traitement à base de FeNO est associé à des exacerbations significativement moins nombreuses et moins graves que le traitement basé sur les recommandations actuelles.
• Adultes -​Il n'y a pas de différence significative dans la fréquence et la gravité des exacerbations avec un traitement basé sur les résultats du test FeNO par rapport au traitement basé sur les recommandations actuelles.
• Le traitement de l’asthme à base de FeNO n’est actuellement pas recommandé pour un usage général.
• Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier les groupes de patients les plus sensibles et la fréquence optimale de surveillance du FeNO.

FeNO chez les enfants âgés de ≥ 5 ans présentant une toux et une respiration sifflante récurrentes

• Un taux élevé de FeNO pendant plus de 4 semaines après une infection respiratoire aiguë est un prédicteur de manifestation d'asthme à l'âge scolaire (Singer F., 2013).
• Un taux élevé de FeNO à l'âge de 4 ans augmente le risque de respiration sifflante, de manifestation d'asthme et la nécessité d'un CSI à l'âge scolaire, quels que soient les antécédents cliniques et la présence d'immunoglobulines IgE spécifiques (Caudri D., 2009).

Suivi après une exacerbation de l'asthme

Tous les patients après une exacerbation doivent être surveillés jusqu'à ce que la fonction pulmonaire se normalise.
Pendant la récupération, le risque de réexacerbation est augmenté.

Possibilité de révision des tactiques thérapeutiques

• Les exacerbations représentent souvent des échecs dans la prise en charge de l’asthme chronique, d’une part, et offrent, d’autre part, des opportunités de revoir sa prise en charge pour chaque patient.

Lors des visites ultérieures, vérifiez :

• compréhension par le patient de la cause de l'exacerbation de sa maladie ;
• la présence de facteurs de risque modifiables (par exemple, le tabagisme) ;
• l'adhésion du patient au schéma thérapeutique et la compréhension de son objectif ;
• prendre de l'ABC uniquement au besoin, pas régulièrement ;
• l'utilisation correcte de l'inhalateur et la mise en œuvre de la technique d'inhalation ;
• le patient a un plan écrit pour parvenir à contrôler son asthme.

Comorbidité de l'AB et de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) - BA-COPD-overlap

La définition de « BA-COPD-overlap » n'implique pas la présence d'une nosologie distincte
Comprend les patients présentant plusieurs formes (phénotypes) différentes de maladies respiratoires causées par l'exposition à un certain nombre de facteurs sous-jacents.

Une limitation permanente du débit d’air est détectée par :

• chez certains enfants asthmatiques (McGeachie M.J. et al., 2016);
• de nombreux adultes asthmatiques (Lange P. et al., 2015);
• chez les patients ayant atteint l’âge de la majorité, présentant une fonction pulmonaire faible et sa diminution naturelle au fil du temps (Lange P. et al., 2015) ;
• chez les patients adultes ayant une fonction pulmonaire normale et un déclin rapide au fil du temps (Lange P. et al., 2015).

Problèmes de traitement des patients présentant une comorbidité de BA et de BPCO

• Petite base de preuves ; les patients présentant un chevauchement AD-MPOC sont exclus de la plupart des essais cliniques randomisés (ECR).
• La nécessité d'inclure les CSI (à titre de recommandation provisoire) dans le schéma thérapeutique des patients atteints de BPCO et d'asthme chronique ; La sécurité de cette recommandation est étayée par une étude cas-témoins bien conçue (Gershon A.S. et al., 2014).

Enfants âgés de ≤ 5 ans – changements clés

Étape 2 (traitement initial pour parvenir au contrôle) pour les enfants présentant une respiration sifflante causée par des infections virales fréquentes et des symptômes d'asthme occasionnels :

• des CSI à faible dose doivent être administrés en premier ;
• envisager des CSI épisodiques ou au besoin ;
• la diminution des exacerbations est plus prononcée dans le contexte d'une utilisation constante de CSI ou de doses épisodiquement élevées (Kaiser S.V. et al., 2015) ;
• Les ALTR sont une autre option pour contrôler les symptômes.

Étape 3 (thérapie supplémentaire pour obtenir le contrôle) :

• tout d'abord, il est nécessaire de clarifier le diagnostic, de vérifier l'exactitude de la technique d'inhalation, l'exposition aux allergènes, la tolérabilité et l'observance du traitement ;
• l'option privilégiée est de prendre des ICS à doses moyennes ;
• une autre option thérapeutique pour parvenir au contrôle consiste à utiliser de faibles doses d’ICS + ALTP ;
• les prédicteurs d'une réponse à court terme plus prononcée à des doses modérées de CSI par rapport à l'ALTR sont le taux d'éosinophiles dans le sang périphérique et l'atopie (Fitzpatrick A.M. et al., 2016) ;
• dans certains pays, le choix de l’option de traitement peut être influencé par son coût.

Le schéma de traitement par étapes de l'asthme chez les enfants de moins de 5 ans est présenté à la figure 1.

Les doses de CSI utilisées en pratique pédiatrique pour le traitement de l'AB chez les enfants de moins de 5 ans sont présentées dans le tableau 1.

• Ce tableau n'est pas un tableau d'équivalence.
• Une faible dose quotidienne est définie comme la dose approuvée la plus faible pour laquelle la sécurité et l'efficacité ont été étudiées de manière adéquate dans ce groupe d'âge.

Prise en charge à domicile de la respiration sifflante causée par des infections virales

• La propension à exacerber peut réduire la prescription préventive épisodique de CSI (Kaiser S.V. et al., 2016).
• Une utilisation trop fréquente ou inadéquate des CSI peut être un facteur de développement d'effets secondaires.
• L'utilisation de CSI à haute dose chez un enfant à la maison ne doit être envisagée que si le médecin traitant est sûr de l'utilisation appropriée des médicaments et d'une surveillance attentive des effets secondaires.

Prise en charge des exacerbations de l'asthme aux urgences

• La nomination d'ACS aux urgences réduit le risque d'exacerbation de l'asthme, cependant, l'utilisation ambulatoire de ce groupe de médicaments ne présente pas d'avantages évidents (Castro-Rodriguez J.A. et al., 2016).

Autres changements. Prévention primaire de l'asthme

• Une revue systématique d'un ECR portant sur un régime alimentaire maternel pendant la grossesse avec une prédominance de poisson ou d'aliments contenant des acides gras polyinsaturés à longue chaîne n'a pas reflété l'effet d'un tel régime sur le risque d'atopie, de respiration sifflante ou d'asthme chez l'enfant (Best K.P. et coll., 2016).
• Une étude récente a démontré une réduction de la respiration sifflante chez les enfants d'âge préscolaire à haut risque d'asthme dont les mères prenaient de fortes doses d'huile de poisson au cours du troisième trimestre de la grossesse, mais le concept d'« huile de poisson » et le schéma posologique optimal n'ont pas été clairement définis ( Bisgard H. et al., 2016).

Nouvelles ressources GINA

Que sait-on aujourd’hui de l’asthme ?
L'asthme s'accompagne de symptômes respiratoires qui limitent l'activité, ainsi que d'exacerbations qui nécessitent parfois des soins médicaux urgents et peuvent potentiellement être fatales.

Heureusement, l’asthme peut être traité efficacement et la plupart des patients parviennent à bien contrôler leurs symptômes. Avec un asthme bien contrôlé, les patients peuvent :

• éviter les symptômes désagréables de jour comme de nuit ;
• se débrouiller avec une petite quantité de médicaments ;
• mener une vie productive et physiquement active ;
• avoir une fonction pulmonaire normale ou presque normale ;
• éviter les poussées graves de la maladie (attaques ou exacerbations).

Qu’est-ce que l’asthme ?
BA est déterminé par la présence des caractéristiques suivantes :

• une respiration sifflante résultant d'un passage difficile du flux d'air dans les voies respiratoires rétrécies ;
• sensation de pression dans la poitrine;
• essoufflement expiratoire, accompagné de la peur de ne pas pouvoir expirer de l'air ;
• toux sèche et atroce persistante;
• obstruction respiratoire chronique;
• sentiment de panique, transpiration.

Tous ces symptômes sont associés à des difficultés d'expiration dues à un bronchospasme, à un épaississement de la paroi des voies respiratoires et à une augmentation de la quantité de mucus qu'elles contiennent. Il existe différents types d’asthme, caractérisés par différentes évolutions de la maladie.

Facteurs qui déclenchent ou aggravent les symptômes de l'asthme
Infections virales, allergènes domestiques (acariens, pollens végétaux, blattes) et/ou professionnels, fumée de tabac, exercice, stress. Ces facteurs sont particulièrement importants à prendre en compte dans le cas d’un asthme non contrôlé. Certains médicaments (acide acétylsalicylique ou autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, AINS) peuvent également déclencher ou provoquer une crise d'asthme.

Critères de diagnostic de l'asthme

Les symptômes typiques sont une respiration sifflante, un essoufflement, une oppression thoracique et une toux.

Antécédents de symptômes respiratoires :

• la plupart des patients asthmatiques présentent plus d'un symptôme de la maladie ;
• les symptômes peuvent varier en intensité et au moment de leur apparition ;
• les symptômes s'aggravent généralement la nuit ou après le réveil ;
• les symptômes sont souvent provoqués par l'exercice, le rire, les allergènes ou l'air froid ;
• les symptômes sont souvent en corrélation avec la présence d’une infection respiratoire.

Données de restriction du débit d'air :

• au moins une fois au cours du processus de diagnostic avec un VEMS faible, le rapport VEMS 1 / CVF (capacité vitale forcée) était également inférieur à la norme, qui est ≥0,75-0,80 chez les adultes et ≥0,90 chez les enfants ;
• la variabilité de la fonction pulmonaire est plus élevée que chez les individus en bonne santé ;
• augmentation du VEMS 1 de ≥12 % et ≥200 ml par rapport à la valeur initiale chez l'adulte (≥12 % de la valeur prédite chez l'enfant) 10 à 15 minutes après l'inhalation d'un bronchodilatateur (réversibilité du flux d'air) ;
• variabilité quotidienne moyenne du débit expiratoire de pointe ≥10 % chez les adultes (≥13 % chez les enfants) ;
• augmentation du VEMS 1 de ≥12 % et ≥200 ml par rapport à la valeur initiale chez l'adulte (≥12 % de la valeur prédite chez l'enfant) après 4 semaines de traitement anti-inflammatoire (en l'absence d'infections respiratoires) ;
• une variabilité et une durée plus prononcées des symptômes observés sont en faveur de l'asthme ;
• en cas d'exacerbations sévères ou d'infections virales, l'obstruction bronchique peut devenir irréversible ; dans ce cas, l'étape suivante dépend de la situation clinique et de la disponibilité des tests de diagnostic.

Des informations plus détaillées sur les méthodes de diagnostic de la MA sont présentées au chapitre 1 du rapport GINA‑2018.

Traitement de la MA

La prise en charge de l'asthme repose sur un cycle continu de trois actions consécutives : évaluation des symptômes, administration du traitement, évaluation de la réponse au traitement. L'approche par étapes illustrée à la figure 2 est utilisée pour contrôler les symptômes de l'asthme et réduire les risques.

Étape 1. ABC si nécessaire
Uniquement pour les patients présentant des symptômes peu fréquents, une absence de symptômes nocturnes et matinaux et aucune exacerbation au cours des 12 derniers mois, avec un VEMS normal. Alternativement, chez les patients présentant un risque élevé d'exacerbations, de faibles doses de CSI, présentées dans le tableau 2, peuvent être utilisées.

Étape 2 : Faible dose d'ICS+CBA, selon les besoins
Alternative : les ALTR sont moins efficaces que les ICS ; la combinaison ICS/CBA élimine les symptômes plus rapidement et réduit le VEMS que l'ICS seul ; dans l'asthme allergique saisonnier, les CSI sont prescrits sans délai et utilisés dans les 4 semaines suivant la fin de l'exposition à l'allergène.

Étape 3. CSI/PBA à faible dose comme traitement d'entretien + CBA si nécessaire ou CSI/formotérol
Pour les patients présentant des exacerbations d'asthme plus d'une fois par an, l'association CSI/formotérol est plus efficace que ICS/PBA + CBA lorsque cela est nécessaire. Alternative : doses moyennes d'ICS. Pour les patients adultes présentant une sensibilisation aux acariens et une rhinite allergique concomitante pendant qu'ils prennent des CSI, une immunothérapie spécifique aux allergènes (ASIT) doit être envisagée. Enfants de 6 à 11 ans : doses moyennes d'ICS. Alternative : CSI/PBA à faible dose.

Étape 4. CSI/formotérol à faible dose ou IC/PBA + CBA à dose moyenne, selon les besoins
Alternative : Ajout de tiotropium chez les patients de plus de 12 ans ayant des antécédents d'exacerbations ; doses élevées d'ICS/PBA – faible efficacité à risques élevés ; envisagez d'ajouter de l'ALTP ou de la théophylline (adultes). Chez les patients adultes présentant une sensibilisation aux acariens et une rhinite allergique et des exacerbations concomitantes lors d'un traitement par CSI, envisager une ASIT (dans le cas d'un VEMS prédit ≥ 70 %).

Étape 5 : Diagnostic avancé et thérapie complémentaire
Le traitement d'appoint comprend le tiotropium (pour les patients âgés de ≥ 12 ans ayant des antécédents d'exacerbations) et un traitement biologique : médicaments anti-IgE (pour les enfants âgés de ≥ 6 ans souffrant d'asthme sévère non contrôlé à l'étape 4 - Niveau de preuve A). ) et anti-IL-5 dans l'asthme éosinophile sévère, non contrôlé au stade précédent du traitement (niveau de preuve A).

Alternative : de faibles doses d'ACS (équivalentes à la prednisolone ≤ 7,5 mg par jour) peuvent être efficaces chez certains adultes souffrant d'asthme sévère (preuve D), mais le patient doit être averti d'un certain nombre d'effets secondaires liés à un traitement à long terme (preuve B). . Cette option thérapeutique ne doit être envisagée que chez les adultes présentant un mauvais contrôle des symptômes et/ou des exacerbations fréquentes malgré une technique d'inhalation correcte et le respect adéquat de l'étape 4, et après avoir exclu d'autres facteurs aggravants.

Les options de traitement de l'étape 5 sont discutées plus en détail dans la section 3-14 du rapport GINA‑2018.

Réponse du patient au traitement et options pour corriger le traitement de l'asthme

À quelle fréquence le schéma thérapeutique est-il réexaminé pour les patients asthmatiques ?
Après le début du traitement, il est nécessaire d'observer la patiente pendant 1 à 3 mois, puis de contrôler tous les 3 à 12 mois (à l'exception de la période de grossesse, auquel cas la patiente doit être conseillée toutes les 4 à 6 semaines). ).

Après une exacerbation, le patient doit effectuer une visite de suivi chez le médecin dans la semaine.

En général, la fréquence de révision du schéma thérapeutique dépend du niveau initial de contrôle des symptômes du patient, de sa réponse au traitement précédent ainsi que de la capacité et de la volonté de gérer l'asthme de manière indépendante conformément au plan d'action élaboré conjointement avec le médecin traitant.

Transition vers l'étape suivante (« intensifier ») thérapie par étapes pour la MA
L'asthme se caractérise par une variabilité de son évolution, c'est pourquoi, à tout stade du traitement, une révision de la prise en charge de la maladie peut être nécessaire :

• "Intensification" continue (au moins pendant 2-3 mois) : persistance des symptômes et/ou exacerbation sur fond de 2-3 mois de traitement. Avant de passer à l'étape suivante, il est nécessaire d'évaluer les causes les plus fréquentes d'un mauvais contrôle (mauvaise technique d'inhalation, faible observance thérapeutique, facteurs de risque modifiables (tabagisme), comorbidités, etc.).
• Une « intensification » à court terme (1 à 2 semaines) est utilisée en cas d'épisode d'infection virale ou d'exposition à un allergène.
• Ajustement quotidien du traitement d'entretien.

Transition vers l'étape suivante (« descendre ») après avoir atteint le contrôle BA
Une fois le contrôle des symptômes atteint et maintenu pendant 3 mois, l'arrêt ou la réduction de la dose de certains médicaments peuvent être envisagés pour réduire le risque d'effets secondaires. Cela nécessite un certain nombre de conditions :

• Choisir une période favorable à l'arrêt du médicament (absence de grossesse, épisodes d'infection respiratoire, le patient (patient) ne voyage pas).
• Clarifier l'état clinique de base (contrôle des symptômes, mesures de la fonction pulmonaire), rédiger un plan d'action pour la gestion de l'asthme et effectuer un suivi étroit.
• Chez les adultes et les adolescents asthmatiques, l'arrêt complet des CSI n'est pas recommandé (sauf en cas de nécessité temporaire de confirmer le diagnostic d'asthme).

Les schémas thérapeutiques de réduction de dose pour les CSI sont détaillés dans la section 3-9 du rapport complet GINA‑2018.

Stratégies non pharmacologiques pour contrôler l’asthme

D'autres thérapies peuvent être envisagées pour compléter la pharmacothérapie afin de contrôler les symptômes et de réduire le risque d'exacerbations. Des preuves de haut niveau sont disponibles pour les recommandations suivantes :

• À chaque visite d'un patient fumeur, concentrer son attention sur la nécessité d'abandonner une mauvaise habitude, tout en lui donnant accès à des consultations et à des ressources d'information adaptées ; conseiller également aux proches ou aux tuteurs du patient d'exclure de fumer dans son environnement.
• Encouragez les personnes asthmatiques à pratiquer une activité physique régulière pour des bienfaits globaux sur la santé. Fournir des conseils sur la gestion du bronchospasme induit par l’exercice.
• En cas d'asthme professionnel, faire un interrogatoire approfondi, identifier et, si possible, éliminer l'exposition aux allergènes professionnels.
• Avant de prescrire des AINS (dont l'acide acétylsalicylique), clarifier la présence/absence de BA.

Bien que chez les patients sensibilisés l'exposition aux allergènes provoque le développement du tableau clinique de l'asthme, en réalité, l'interruption du contact avec eux est souvent impossible. Il n'est pas non plus recommandé d'avoir peur de certains déclencheurs courants des symptômes asthmatiques (exercice, rire), et d'autres facteurs (infection virale, stress) doivent être contrôlés par la pharmacothérapie.

Plus d’informations sont disponibles sur le site officiel www. ginasthma.org.

Préparé Natalia Pozdniakova

Numéro thématique « Pneumologie, Allergologie, Rhino-laryngologie » n°2 (43), mai 2018

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Les muqueuses du corps, en particulier les voies respiratoires (RT) et le tractus gastro-intestinal (GIT), servent de principales portes d'entrée à divers agents pathogènes viraux et bactériens. C'est pour protéger les muqueuses que l'évolution a développé de nombreuses barrières physiques, biochimiques et immunologiques. ...

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Asthme bronchique

aperçu de quelques changements majeurs

N.M. Nenasheva

L'article est consacré à la nouvelle version du consensus « Global Initiative for Asthma » (GINA 2014), qui contient des changements et des ajouts significatifs par rapport aux documents de consensus précédents, qui, selon les éditeurs, sont d'une grande importance clinique pour le praticien.

Mots clés : asthme bronchique, thérapie par étapes, GINA.

Introduction

L'asthme bronchique (AB) reste un problème de santé mondial dans le monde. La prévalence de l'asthme a commencé à augmenter fortement à partir du milieu des années 1960 en Europe occidentale et en Amérique du Nord, et à partir du milieu des années 1980 en Europe de l'Est. À cet égard, en 1993, à l'initiative du National Heart, Lung and Blood Institute des États-Unis et de l'Organisation mondiale de la santé, un groupe de travail a été créé composé des plus grands experts mondiaux impliqués dans la maladie d'Alzheimer. Le résultat des activités de ce groupe a été le programme « Stratégie mondiale pour le traitement et la prévention de l'asthme bronchique » (Initiative mondiale pour l'asthme, GINA), conçu pour développer l'interaction entre les médecins, les institutions médicales et les autorités officielles afin de diffuser des informations sur approches du diagnostic et du traitement de l'asthme, ainsi que pour garantir que les résultats de la recherche scientifique sont intégrés dans les normes de traitement de l'asthme. Depuis 2002, le rapport du groupe de travail (assemblée) GINA est révisé annuellement (publié sur le site www.ginasthma.org). De nombreuses recommandations nationales pour le diagnostic et le traitement de l'asthme, y compris les recommandations de la Société respiratoire russe (RRS), sont basées sur les principes du GINA. Cet article est consacré à la nouvelle version de GINA 2014, qui contient des changements et des ajouts significatifs par rapport aux rapports précédents, qui

I Natalia Mikhailovna Nenasheva - Professeur, Département d'allergologie clinique, Académie médicale russe de formation postuniversitaire, Moscou.

le seigle, selon les éditeurs, est d'une grande importance clinique pour le praticien. Dans le cadre d'un seul article, il est impossible de couvrir de manière égale tous les changements, c'est pourquoi nous espérons que cette édition de GINA sera traduite en russe. De plus, cet article ne traitera pas des sections sur le diagnostic et le traitement de l'asthme chez les enfants, puisque l'auteur n'est pas pédiatre, mais de problèmes tels que le syndrome combiné/croisé de l'asthme-maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et l'exacerbation de l'asthme, des articles séparés seront consacrés.

Les principaux changements du GINA 2014 sont :

Définitions des maladies ;

Confirmation du diagnostic d’asthme, y compris chez les patients déjà sous traitement ;

Des outils pratiques pour évaluer le contrôle des symptômes et les facteurs de risque d’issues indésirables de l’asthme ;

Une approche intégrée du traitement de l'asthme, reconnaissant le rôle principal des glucocorticostéroïdes inhalés (IGCS), mais fournissant également une thérapie individualisée prenant en compte les caractéristiques du patient, les facteurs de risque, les préférences du patient et les aspects pratiques ;

L'accent est mis sur le bénéfice maximal pouvant être obtenu des médicaments disponibles avec la bonne technique d'utilisation et une observance adéquate du traitement, ce qui évite l'augmentation du volume (intensification) de la thérapie ;

Le continuum de prise en charge d'un asthme qui s'aggrave va de l'autogestion à l'aide d'un plan d'action écrit contre l'asthme jusqu'aux soins primaires ou, si nécessaire, aux soins d'urgence.

Tableau 1. Diagnostic différentiel de l'asthme chez les adultes, les adolescents et les enfants de 6 à 11 ans (adapté de GINA 2014, encadré 1-3)

Symptômes liés à l'âge

6-11 ans Syndrome de toux chronique des voies respiratoires supérieures (syndrome d'écoulement nasal) Bronchectasie Dyskinésie ciliaire primitive Cardiopathie congénitale Dysplasie broncho-pulmonaire Fibrose kystique Toux productive, sinusite Souffle cardiaque Travail prématuré, symptômes dès la naissance Production excessive de toux et de mucus, symptômes gastro-intestinaux

12-39 ans Syndrome de toux chronique associée aux voies respiratoires supérieures (syndrome d'écoulement nasal) Dysfonctionnement des cordes vocales Hyperventilation, dysfonctionnement respiratoire Bronchectasie Fibrose kystique Cardiopathie congénitale Déficit en α1-antitrypsine Inhalation d'un corps étranger Éternuements, démangeaisons nasales, congestion nasale, désir de « gorge claire » Essoufflement, respiration sifflante (stridor) Étourdissements, paresthésies, sensation d'essoufflement, désir de respirer Infections récurrentes, toux productive Production excessive de toux et de mucus Souffles cardiaques Essoufflement, antécédents familiaux d'emphysème précoce Apparition soudaine des symptômes

40 ans et plus Dysfonctionnement des cordes vocales Hyperventilation, dysfonctionnement respiratoire BPCO Bronchectasie Insuffisance cardiaque Toux liée aux médicaments Maladie parenchymateuse pulmonaire Embolie pulmonaire Obstruction des voies respiratoires centrales Essoufflement, respiration sifflante (stridor) Étourdissements, paresthésies, sensation d'essoufflement, désir de respirer Toux, crachats , dyspnée à l'effort, au tabagisme ou à l'exposition (inhalation) à des agents nocifs Infections récurrentes, toux productive Dyspnée à l'effort, toux non productive, changement des ongles du verre de montre, phalanges du verre de montre Apparition soudaine de la dyspnée, douleur thoracique Essoufflement, absence de réponse à bronchodilatateurs

Désignations : Inhibiteurs de l'ECA - inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.

Les stratégies pour une adaptation et une mise en œuvre efficaces des recommandations du GINA pour divers systèmes de santé et contextes socio-économiques, ainsi que pour des médicaments abordables, ont été révisées. De plus, GINA 2014 comprend deux nouveaux chapitres : le chapitre 5 sur le diagnostic de l'asthme, de la BPCO et du syndrome de chevauchement asthme-MPOC (ACOS) et le chapitre 6 sur le diagnostic et le traitement de l'asthme chez les enfants.<5 лет. Внесены существенные изменения в структуру и макет отчета, появились новые таблицы и блок-схемы для лучшей доступности ключевых положений в клинической практике. С целью оптимизации доклада, улучшения его практической полезности исходная информация, ранее включавшаяся в конечный документ, в настоящей версии включена в приложения, доступные на сайте GINA (www.ginasthma.org) .

Ce chapitre comprend la définition, la description et le diagnostic de la MA. Cette section s'applique aux adultes, adolescents et enfants de 6 ans et plus. Mise à jour

Une définition vague de la maladie est la suivante : L'asthme est une maladie hétérogène, généralement caractérisée par une inflammation chronique des voies respiratoires. Elle est définie par des antécédents de symptômes respiratoires tels qu'une respiration sifflante, une dyspnée, une congestion thoracique et une toux qui varient en durée et en intensité et se présentent avec une obstruction variable des voies respiratoires. Cette définition, adoptée par consensus d’experts, met en évidence l’hétérogénéité de la MA par rapport aux différents phénotypes et endotypes de la maladie. Pour la première fois dans l'AOS, des phénotypes MA sont présentés, qui peuvent être assez facilement identifiés :

MA allergique : Le phénotype le plus facilement reconnaissable, qui débute souvent dans l'enfance, est associé à des antécédents ou des antécédents familiaux de maladies allergiques (dermatite atopique, rhinite allergique, allergies alimentaires ou médicamenteuses). Les patients présentant ce phénotype d'asthme présentent souvent une inflammation des voies respiratoires à éosinophiles lors de l'examen des crachats induit avant le traitement. Chez les patients présentant un phénotype allergique

L'asthme bronchique

Tableau 2 Évaluation de l'asthme chez les adultes, les adolescents et les enfants âgés de 6 à 11 ans (adapté de GINA 2014, encadré 2-1)

1. Évaluation du contrôle de l'asthme – contrôle des symptômes et risque futur d'effets indésirables

Évaluer le contrôle des symptômes au cours des 4 dernières semaines

Identifier les facteurs de risque d'exacerbation de l'asthme, d'obstruction fixe des voies respiratoires ou d'effets secondaires des médicaments

Mesurer la fonction pulmonaire au moment du diagnostic/au début du traitement, 3 à 6 mois après le début du traitement avec des médicaments destinés au contrôle à long terme de l'asthme, puis effectuer des mesures périodiques.

2. Évaluation du traitement

Documenter l’étape actuelle de la thérapie

Vérifier la technique d'inhalation, l'observance du traitement et les effets secondaires des médicaments

Recherchez un plan d’action écrit individualisé contre l’asthme

Renseignez-vous sur l'attitude du patient à l'égard de la thérapie et sur ses objectifs en matière de traitement de l'asthme.

3. Évaluation des comorbidités

La rhinite, la rhinosinusite, le reflux gastro-œsophagien, l'obésité, l'apnée du sommeil, la dépression et l'anxiété peuvent exacerber les symptômes, réduire la qualité de vie et parfois aggraver le contrôle de l'asthme.

La MA répond généralement bien au traitement par CSI ;

Asthme non allergique : certains adultes souffrent d'asthme qui n'est pas lié à des allergies. Le profil de l'inflammation des voies respiratoires chez les patients présentant ce phénotype peut être neutrophile, éosinophile ou petit granulocytaire. Ces patients répondent souvent mal aux CSI ;

Asthme d'apparition tardive : certains patients, en particulier les femmes, développent de l'asthme pour la première fois à l'âge adulte. Ces patients sont plus susceptibles d'être allergiques, nécessitent des doses plus élevées de corticostéroïdes inhalés ou sont relativement réfractaires au traitement par glucocorticostéroïdes (GCS) ;

Asthme avec obstruction fixe des voies respiratoires : Les patients ayant un long historique d'asthme peuvent développer une obstruction fixe des voies respiratoires, qui semble être due au remodelage de la paroi bronchique ;

Asthme chez les patients obèses : certains patients obèses asthmatiques présentent des symptômes respiratoires sévères et une légère inflammation éosinophile.

Les informations sur la prévalence, la morbidité, la mortalité, le fardeau social et économique de la MA ont été déplacées dans l'annexe du chapitre 1, et les facteurs prédisposant au développement de la MA, ainsi que les mécanismes physiopathologiques et cellulaires de la MA, sont donnés dans les annexes des chapitres 2 et 3. .

De plus, le chapitre 1 de l'OSHA 2014 présente les principes et les méthodes de diagnostic de l'asthme, un organigramme pour diagnostiquer l'asthme nouvellement diagnostiqué et les critères de diagnostic de l'asthme chez les adultes, les adolescents et les enfants de plus de 6 ans. Les directives cliniques fédérales du RPO pour le diagnostic et le traitement de la MA ont été récemment publiées, dans lesquelles, du point de vue de la médecine factuelle, les questions liées au diagnostic de la MA sont examinées en détail.

correspondant aux données fournies dans OSHA 2014.

Le tableau de diagnostic différentiel de l'AB chez l'adulte, l'adolescent et l'enfant âgé de 6 à 11 ans, présenté dans le même chapitre (tableau 1), est d'une importance pratique incontestable.

Le deuxième chapitre est consacré à l'évaluation de l'asthme, qui comprend une évaluation du contrôle, composée de deux domaines équivalents (concept proposé dans OHA 2009) : le contrôle des symptômes (anciennement appelé « contrôle clinique actuel ») et une évaluation des risques futurs d'effets indésirables. résultats (exacerbations, obstruction fixe), comprenant également l'évaluation des facteurs liés au traitement tels que la technique d'inhalation, l'observance du traitement, les effets secondaires des médicaments et les comorbidités.

Évaluation du contrôle de l'asthme

Dans le tableau. 2 présente une évaluation du BA chez les adultes, adolescents et enfants âgés de 6 à 11 ans.

Ce chapitre fournit des outils pour évaluer le contrôle des symptômes de l'asthme chez les adultes, les adolescents et les enfants de 6 à 11 ans, à savoir des questionnaires et des échelles spéciaux qui vous permettent de déterminer différents niveaux de contrôle de l'asthme.

Outils de dépistage simples : peuvent être utilisés en soins primaires pour identifier rapidement les patients nécessitant une évaluation plus détaillée. Un exemple d'un tel outil est le questionnaire du Royal College of Physicians, qui comprend trois questions sur les troubles du sommeil, les symptômes diurnes et la limitation d'activité due à l'asthme au cours du mois précédent. Le test d'asthme de 30 secondes comprend également une évaluation des jours de travail/d'école manqués en raison de l'asthme. Ces questionnaires ne sont actuellement pas approuvés et ne sont pas utilisés dans notre pays.

Tableau 3 Évaluation GINA du contrôle de l'asthme chez les adultes, les adolescents et les enfants (adapté de GINA 2014, encadré 2-2)

A. Contrôle des symptômes de l'asthme

Indicateurs du patient au cours des 4 dernières semaines Niveau de contrôle de l'asthme

bien contrôlé partiellement contrôlé incontrôlé

Symptômes diurnes plus de deux fois par semaine OUI □ NON □ Aucune des réponses ci-dessus 1-2 des réponses ci-dessus 3-4 des réponses ci-dessus

Réveils nocturnes dus à la MA OUI □ NON □

Besoin de médicaments symptomatiques plus de deux fois par semaine OUI □ NON □

Toute restriction d'activité due à la MA OUI □ NON □

B. Facteurs de risque d'effets indésirables

Les facteurs de risque doivent être évalués dès le diagnostic et périodiquement, en particulier chez les patients présentant des exacerbations. Le VEMS doit être mesuré au début du traitement, après 3 à 6 mois de traitement avec des médicaments pour un contrôle à long terme afin de déterminer la meilleure fonction pulmonaire personnelle du patient, puis périodiquement pour poursuivre l'évaluation des risques.

Facteurs de risque indépendants potentiellement modifiables d'exacerbations de l'asthme : symptômes incontrôlés utilisation excessive de SABA (> 1 inhalateur 200 doses/mois) mauvaise observance du traitement; mauvaise technique d'inhalation VEMS faible (surtout<60% должного) существенные психологические или социально-экономические проблемы контакт с триггерами: курение, аллергены коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия эозинофилия мокроты или крови беременность Другие важные независимые факторы риска обострений: интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА >1 exacerbation sévère au cours des 12 derniers mois La présence d'un ou plusieurs de ces facteurs augmente le risque d'exacerbations, même si les symptômes sont bien contrôlés

Facteurs de risque de développement d'une obstruction fixe des voies respiratoires Absence ou traitement insuffisant par corticostéroïdes inhalés Exposition à la fumée de tabac, à des produits chimiques nocifs, à des agents professionnels Faible VEMS de base, hypersécrétion chronique de mucus, éosinophilie dans les expectorations ou le sang

Facteurs de risque de développement d'effets secondaires indésirables des médicaments Systémique : utilisation fréquente de corticostéroïdes systémiques ; utilisation à long terme de doses élevées de CSI ou utilisation de CSI puissants ; utilisation d'inhibiteurs du cytochrome P450 Local : utilisation de fortes doses d'ICS ou d'ICS forts, mauvaise technique d'inhalation

Désignations : SABA - β-agonistes à courte durée d'action, FEV1 - volume expiratoire forcé en 1 seconde.

Instruments d'évaluation définitive du contrôle des symptômes : Un exemple est l'évaluation consensuelle d'experts du contrôle des symptômes dans l'AOS. Les experts de l'OHA 2014 recommandent d'utiliser cette classification du contrôle des symptômes de l'asthme en association avec une évaluation des risques d'exacerbations, de développement d'une obstruction bronchique fixe et des effets secondaires du traitement médicamenteux (tableau 3) afin de faire le bon choix de traitement.

Instruments numériques de contrôle des symptômes : Ces instruments fournissent un système de notation des symptômes de l'asthme spécialement conçu pour mesurer un contrôle bon, limite ou mauvais.

absence. Ces outils comprennent tout d'abord des questionnaires validés tels que le test de contrôle AST (Asthma Control Test) et le questionnaire de contrôle BA - ACQ (Asthma Control Questionnaire), approuvés, connus et activement utilisés par les médecins spécialistes de notre pays. Il existe des versions spéciales de ces questionnaires conçues pour les enfants. Les contrôles numériques sont plus sensibles aux changements dans le contrôle des symptômes que les instruments catégoriels.

Une grande attention est accordée à l'évaluation du risque d'effets indésirables de l'AB (exacerbations, obstruction fixe et effets secondaires des médicaments).

L'asthme bronchique

karst, voir tableau. 3), car l’indicateur du niveau de contrôle des symptômes de l’asthme, bien qu’il soit un prédicteur important du risque d’exacerbation, est néanmoins insuffisant pour une évaluation complète de l’asthme. Les symptômes de l'asthme peuvent être contrôlés par un placebo ou un traitement fictif, par une utilisation inappropriée (isolée) de β-agonistes à action prolongée (LABA), qui n'affectent pas l'inflammation ; des symptômes respiratoires peuvent survenir en raison d'autres maladies ou affections, notamment l'anxiété et la dépression ; certains patients peuvent présenter des symptômes légers malgré une fonction pulmonaire faible. Les experts soulignent que les indicateurs du contrôle des symptômes de l’asthme et du risque d’exacerbation ne doivent pas être simplement résumés, car un mauvais contrôle des symptômes et une exacerbation peuvent avoir différentes causes et nécessiter différentes approches thérapeutiques.

Le rôle de la fonction pulmonaire dans l’évaluation du contrôle de l’asthme est essentiel, bien que des études menées chez des adultes et des enfants montrent que la fonction pulmonaire n’est pas fortement corrélée aux symptômes de l’asthme. Cependant, un faible volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS), en particulier<60% от должного, является строгим независимым предиктором риска обострений и снижения легочной функции независимо от частоты и выраженности симптомов. Незначительные симптомы при низком ОФВ1 могут свидетельствовать об ограничениях в образе жизни или сниженном восприятии бронхиальной

obstruction. Un VEMS normal ou élevé chez les patients présentant des symptômes respiratoires fréquents peut indiquer d'autres causes de ces symptômes (maladie cardiaque, reflux gastro-œsophagien ou syndrome d'écoulement nasal, voir Tableau 1). Réversibilité persistante de l'obstruction bronchique (augmentation du VEMS > 12 % et > 200 ml par rapport à la valeur basale) chez les patients prenant des médicaments pour un contrôle à long terme, ou utilisant des β-agonistes à courte durée d'action (SABA) pendant 4 heures, ou utilisant des BALA pendant 12 heures. heures, indique un asthme incontrôlé.

Il est à noter que la spirométrie ne peut pas être effectuée de manière adéquate chez les enfants de moins de 5 ans ou même plus, et qu'elle est donc moins utile chez eux que chez les adultes. De nombreux enfants souffrant d’asthme non contrôlé ont une fonction pulmonaire normale entre les exacerbations.

Avec un traitement régulier par CSI, la CVF s'améliore en quelques jours et atteint un plateau après 2 mois en moyenne. La diminution moyenne du VEMS chez les adultes en bonne santé non-fumeurs est de 15 à 20 ml/an. Cependant, certains patients asthmatiques peuvent présenter une diminution plus prononcée de la fonction pulmonaire et même développer une obstruction fixe (non complètement réversible) des voies respiratoires, facteurs de risque de qui sont présentés dans le tableau 1. 3 .

La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) est recommandée au début du traitement pour évaluer la réponse au traitement. Des variations prononcées du PSV indiquent un contrôle sous-optimal de l’asthme et un risque accru d’exacerbation. Une surveillance à long terme du DEP est recommandée chez les patients souffrant d'asthme sévère et chez les patients présentant une perception altérée d'une obstruction des voies respiratoires.

Évaluer la gravité de l'asthme

en pratique clinique

La gravité de l'asthme est évaluée rétrospectivement en fonction de la quantité de traitement nécessaire pour contrôler les symptômes et les exacerbations. Une évaluation peut être effectuée lorsque le patient suit un traitement de contrôle à long terme pendant plusieurs mois et il est possible de réduire la quantité de traitement afin de déterminer la quantité minimale efficace. La gravité de l’asthme n’est pas statique et peut changer au fil des mois et des années.

Comment déterminer la gravité de l'asthme lorsque le patient suit un traitement de contrôle régulier depuis plusieurs mois : l'asthme léger est un asthme bien contrôlé avec le traitement des étapes 1 et 2, c'est-à-dire avec utilisation isolée de SABA selon

besoins, ou en association avec des CSI à faible dose, des médicaments antileucotriènes (ALP) ou des cromones ;

L'asthme modéré est un asthme bien contrôlé par le traitement de l'étape 3, c'est-à-dire IGCS/LABA à faible dose ;

L'asthme sévère est un asthme nécessitant les étapes de traitement 4 et 5, c'est-à-dire en utilisant des doses élevées de CSI/LABA pour maintenir le contrôle, ou un asthme qui reste incontrôlé malgré ce traitement.

Comment faire la distinction entre un asthme incontrôlé et un asthme sévère ?

Les problèmes les plus courants doivent être exclus avant d’envisager un diagnostic de MA sévère :

Mauvaise technique d'inhalation (jusqu'à 80 % des patients) ;

Faible observance du traitement ;

Diagnostic erroné de la MA ;

Maladies et affections associées ;

Contact continu avec la gâchette.

Les experts ont proposé un algorithme pour examiner un patient présentant un mauvais contrôle des symptômes et/ou des exacerbations malgré le traitement (Fig. 1).

Ce chapitre sur la gestion de l’asthme pour contrôler les symptômes et réduire le risque d’effets indésirables est divisé en quatre parties :

Partie A - principes de base du traitement de l'asthme ;

Partie B – médicaments et stratégies pour contrôler les symptômes et réduire les risques :

Médicaments ;

Élimination des facteurs de risque modifiables ;

Traitements et stratégies non pharmacologiques ;

Partie C - éducation du patient, compétences d'autogestion :

Information, compétences en inhalation, observance du traitement, plan d'action individuel contre l'asthme, autosurveillance, contrôles réguliers ;

Partie D - traitement de l'asthme chez les patients présentant des comorbidités et des populations particulières de patients.

Les principaux objectifs du traitement à long terme de la MA :

Atteindre un bon contrôle des symptômes et maintenir des niveaux d’activité normaux ;

Minimiser le risque d’exacerbations futures, d’obstruction bronchique fixe et d’effets secondaires du traitement.

Atteindre ces objectifs nécessite un partenariat entre le patient et le

Contrôle des symptômes et des facteurs de risque (y compris la fonction pulmonaire) Technique d'inhalation et observance du traitement Préférences du patient

Symptômes Exacerbations Effets secondaires Satisfaction du patient

Fonction pulmonaire

Anti-asthme

médicinal

drogues

Stratégies non pharmacologiques Élimination des facteurs de risque modifiables

Riz. 2. Cycle de traitement de l'asthme basé sur le contrôle (adapté de GINA 2014, encadré 3-2).

botanistes de la santé; Les stratégies visant à développer ces relations font l’objet d’une grande attention dans la partie A.

Sur la fig. 2 montre le cycle de traitement AD basé sur des contrôles. Il comprend l'évaluation du diagnostic, le contrôle des symptômes et des facteurs de risque, la technique d'inhalation, l'observance du traitement par le patient et ses préférences ; sélection du traitement (y compris les stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques) ; options d’évaluation/réponse pour les mesures thérapeutiques en cours.

Le concept de gestion de l'asthme basée sur le contrôle proposé dans l'OHA 2006 est soutenu par la conception de la plupart des essais cliniques randomisés : identifier les patients présentant un mauvais contrôle des symptômes avec ou sans facteurs de risque d'exacerbations et modifier le traitement pour atteindre le contrôle. Pour de nombreux patients, le contrôle des symptômes constitue une bonne ligne directrice pour réduire le risque d’exacerbations. Au stade initial de l'utilisation des CSI pour le traitement de l'asthme, il y a eu une nette amélioration du contrôle des symptômes, de la fonction pulmonaire, une diminution du nombre d'exacerbations et de décès. Cependant, avec l'avènement de nouveaux médicaments IGCS/LABA et surtout de nouveaux schémas thérapeutiques pour leur utilisation (IGCS/formotérol en mode inhalateur unique pour

Symptômes actuels Thérapie de contrôle préférée

Symptômes d'asthme ou nécessité de SABA moins de 2 fois par mois ; aucun réveil dû à l'asthme au cours du dernier mois ; aucun facteur de risque d'exacerbations (voir tableau 3, section B) ; Aucune exacerbation au cours de la dernière année Aucun traitement de contrôle (preuve D)*

Symptômes d'asthme peu fréquents, mais le patient présente un ou plusieurs facteurs de risque d'exacerbations (voir Tableau 3, section B) ; faible fonction pulmonaire ou exacerbation nécessitant des glucocorticostéroïdes systémiques au cours de la dernière année, ou traitée dans une unité de soins intensifs CSI à faible dose** (preuve D)*

Symptômes d'asthme ou besoin de SABA de 2 fois par mois à 2 fois par semaine ou réveils dus à l'asthme 1 fois ou plus au cours du dernier mois CSI à faible dose** (Preuve B)*

Symptômes d'asthme ou besoin de BAC plus de deux fois par semaine CSI à faible dose** (preuve A) Autres options moins efficaces : PAL ou théophyllines

Les symptômes de l'asthme dérangent la plupart du temps, ou il y a des réveils d'asthme une fois par semaine ou plus, surtout si un facteur de risque est présent (voir Tableau 3, section B) Dose moyenne/élevée de CSI*** (preuve A) ou de CSI/de faible dose LABA (preuve A)

Apparition d'un asthme sévère non contrôlé ou d'une exacerbation. Traitement de courte durée de corticostéroïdes oraux et début d'un traitement de contrôle régulier avec : CSI à forte dose (preuve A) ou CSI/LABA* à dose moyenne (preuve D).

* Ces recommandations reflètent les preuves selon lesquelles une inflammation chronique des voies respiratoires peut être présente dans l'asthme même lorsque les symptômes sont rares ; le bénéfice des CSI à faible dose pour réduire les exacerbations graves chez une large population de patients asthmatiques est connu, et il n'existe pas suffisamment d'essais cliniques à grande échelle comparant l'effet des CSI par rapport au SABA sur demande uniquement sur les exacerbations de ces populations de patients. ** Correspond à l'étape 2 (voir tableau 5). *** Correspond à l'étape 3 (voir tableau 5). * Non recommandé pour le traitement initial chez les enfants de 6 à 11 ans.

traitement d'entretien et soulagement des symptômes) et l'introduction de leur utilisation chez les patients souffrant d'asthme sévère, il y avait un problème tel que la possibilité de dissonance dans la réponse concernant le contrôle des symptômes et l'impact sur les exacerbations de l'asthme. Certains patients, malgré un bon contrôle des symptômes, continuent de développer des exacerbations, et chez les patients présentant des symptômes persistants, des effets secondaires peuvent survenir lorsque la dose de CSI est augmentée. Par conséquent, les experts soulignent l’importance de prendre en compte les deux domaines du contrôle de l’asthme (contrôle des symptômes et évaluation des risques futurs) pour choisir le traitement de l’asthme et évaluer la réponse au traitement.

En ce qui concerne les stratégies alternatives pour le choix du traitement de l'asthme, telles que l'étude des crachats induits et la mesure de l'oxyde nitrique dans l'air expiré, il convient de noter qu'à l'heure actuelle, ces stratégies ne sont pas recommandées pour une utilisation dans la population générale des patients asthmatiques. et peut être utilisé (principalement examen des crachats) chez les patients souffrant d'asthme sévère dans des centres spécialisés.

Les médicaments pour le traitement de l'asthme se répartissent en trois catégories : médicaments pour le contrôle des symptômes : utilisés pour l'entretien régulier

traitement. Ils réduisent l'inflammation des voies respiratoires, contrôlent les symptômes et réduisent les risques futurs d'exacerbations et de diminution de la fonction pulmonaire ;

Médicaments pour soulager les symptômes (premiers secours) : ils sont fournis à tous les patients asthmatiques pour être utilisés selon les besoins, lorsque des symptômes de difficultés respiratoires apparaissent, y compris des périodes d'aggravation et d'exacerbation de l'asthme. Ils sont également recommandés en usage préventif avant l’effort. Réduire le besoin de ces médicaments (et, idéalement, ne pas en avoir besoin du tout) est un objectif important et une mesure de réussite dans le traitement de l'asthme ;

Thérapies d'appoint pour les patients souffrant d'asthme sévère : peuvent être utilisées lorsqu'un patient présente des symptômes persistants et/ou des exacerbations malgré un traitement avec des doses élevées de médicaments pour contrôler les symptômes (généralement des doses élevées de CSI et de BALA) et l'élimination des facteurs de risque modifiables.

Une description plus détaillée des médicaments utilisés pour traiter l'asthme a été déplacée vers l'annexe du chapitre 5 (disponible sur www.ginasthma.org).

Tableau 5 Approche par étapes du contrôle des symptômes et de la minimisation des futurs risques de MA (adapté de GINA 2014, encadré 3-5)

Choix préféré du traitement de contrôle Étape 1 Étape 2 : CSI à faible dose Étape 3 : CSI/LABA à faible dose Étape 4 : CSI/LABA à dose moyenne/élevée Étape 5 : Initier un traitement d'appoint tel que les anti-IgE

Autres options thérapeutiques de contrôle Envisager des CSI à faible dose d'antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ALP) ; théophylline à faible dose* CSI à dose moyenne/élevée ; CSI à faible dose + ALP ou CSI + théophylline* CSI à forte dose + ALP ou CSI + théophylline* Ajouter des corticostéroïdes oraux à faible dose

Soulagement des symptômes SABA sur demande SABA sur demande ou CSI/formotérol à faible dose**

Pensez à : éduquer et informer le patient (plan d'action individuel contre l'asthme, autosurveillance, contrôles réguliers) traiter les comorbidités et les facteurs de risque, comme le tabagisme, l'obésité, la dépression, conseiller les traitements et stratégies non pharmacologiques, comme l'activité physique. , perte de poids, mesures pour éviter tout contact avec des allergènes et des déclencheurs envisager d'intensifier si les symptômes ne sont pas contrôlés et s'il existe un risque d'exacerbations et d'autres effets indésirables, mais vérifier d'abord l'exactitude du diagnostic, la technique d'inhalation et l'observance du traitement envisager de passer à démissionner si les symptômes sont contrôlés pendant 3 mois + faible risque d'exacerbations L'arrêt du traitement par CSI n'est pas recommandé

* Pour les enfants de 6 à 11 ans, la théophylline n'est pas recommandée et le choix privilégié de traitement de contrôle à l'étape 3 est les CSI à dose moyenne. ** CSI/formotérol à faible dose comme médicament de soulagement symptomatique pour les patients à qui l'on prescrit du budésonide/formotérol à faible dose ou de la béclométhasone/formotérol à faible dose en traitement unique - entretien/contrôle et atténuation/gestion des symptômes.

Dans le tableau. Le tableau 5 présente le traitement par étapes recommandé pour l'asthme, dont les principes restent les mêmes, mais quelques ajouts ont été apportés concernant la possibilité d'utiliser des CSI à faible dose dès l'étape 1, ainsi que la possibilité d'utiliser l'association CSI/formotérol. comme médicament pour soulager les symptômes.

Étape 1 : Médicaments symptomatiques, au besoin Choix préféré : SABA, au besoin. Les β-agonistes à courte durée d'action sont très efficaces pour soulager rapidement les symptômes de l'asthme (preuve A), mais cette option thérapeutique ne peut être utilisée que chez les patients présentant de très rares (<2 раз в месяц) дневными симптомами короткой продолжительности (несколько часов), у которых отсутствуют ночные симптомы и отмечается нормальная функция легких. Более частые симптомы БА или наличие факторов риска обострения, таких как сниженный ОФВ1 (<80% от лучшего персонального или должного) или обострение в предшествующие 12 мес, указывают на необходимость регулярной контролирующей терапии (уровень доказательности В).

Autres options. Thérapie régulière avec de faibles doses d'ICS en plus du SABA selon

les besoins doivent être pris en compte pour les patients présentant un risque d’exacerbations (preuve B).

Autres options non recommandées pour une utilisation courante. Les médicaments anticholinergiques tels que l'ipratropium, les théophyllines à action brève, les SABA oraux ne sont pas recommandés pour une utilisation systématique en raison de leur effet lent, et les SABA et théophyllines oraux également en raison de leur risque élevé d'effets secondaires.

Le formotérol BALA à action rapide est aussi efficace que le SABA pour soulager les symptômes, mais l'utilisation régulière ou fréquente de BALA sans CSI est fortement déconseillée en raison du risque d'exacerbations (Preuve A).

Étape 2 : Contrôle à long terme à faible dose plus médicaments soulageant les symptômes si nécessaire Choix préféré : CSI réguliers à faible dose plus SABA si nécessaire. Le traitement par CSI à faible dose réduit les symptômes de l'asthme, améliore la fonction pulmonaire, améliore la qualité de vie, réduit le risque d'exacerbations, d'hospitalisations et de décès dus à l'asthme (Preuve A).

Autres options. Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ALP) sont moins efficaces que

L'asthme bronchique

IGCS (niveau de preuve A). Ils peuvent être utilisés comme traitement de contrôle initial chez certains patients qui ne peuvent ou ne veulent pas utiliser les CSI, chez les patients qui signalent des effets secondaires importants des CSI et chez les patients présentant une rhinite allergique concomitante (Preuve B).

Chez les adultes ou les adolescents n'ayant jamais reçu de traitement de contrôle, l'association de CSI/BALA à faible dose comme traitement d'entretien initial pour un contrôle à long terme réduit les symptômes et améliore la fonction pulmonaire par rapport aux CSI à faible dose seuls. Cependant, cette thérapie est plus coûteuse et n'a pas de préférence pour réduire le risque d'exacerbations futures par rapport aux CSI seuls (Preuve A).

Chez les patients souffrant d'asthme allergique saisonnier isolé, tel qu'une allergie au pollen de bouleau, les CSI doivent être débutés immédiatement dès l'apparition des symptômes et poursuivis jusqu'à 4 semaines après la fin de la saison de floraison (Preuve D).

Options non recommandées pour une utilisation courante. Les théophyllines à libération prolongée ont une faible efficacité dans la MA (preuve B) et se caractérisent par une incidence élevée d'effets secondaires pouvant mettre la vie en danger à des doses élevées.

Les cromones (nédocromil sodique et cromoglycate sodique) ont une sécurité élevée mais une faible efficacité (preuve A), et les inhalateurs de ces médicaments doivent être rincés quotidiennement pour éviter tout blocage.

Étape 3 : un

ou deux médicaments de contrôle

plus un médicament qui soulage les symptômes,

sur demande

Choix préféré (adultes/adolescents) : CSI/BALA à faible dose comme traitement d'entretien plus SABA si nécessaire, ou CSI/formotérol à faible dose (budésonide ou béclométhasone) comme traitement d'entretien et pour soulager les symptômes si nécessaire.

Choix préféré (enfants de 6 à 11 ans) : doses moyennes d'ICS plus SABA selon les besoins. Dans notre pays, la grande majorité des médicaments combinés IGCS/LABA sont enregistrés : propionate de fluticasone/salmété-

rol, budésonide/formotérol, béclométhasone/formotérol, mométasone/formotérol, furoate de fluticasone/vilanterol. L'ajout de BALA à la même dose de CSI permet une réduction supplémentaire des symptômes et une amélioration de la fonction pulmonaire avec un risque réduit d'exacerbations (preuve A). Chez les patients à haut risque, l'association CSI/formotérol en inhalateur unique réduit significativement les exacerbations et assure le même niveau de contrôle de l'asthme à des doses relativement faibles de CSI par rapport aux doses fixes de CSI/LABA en traitement d'entretien + SABA à la demande ou par rapport à des doses élevées. d'ICS + SABA sur demande (niveau de preuve A). Le régime par inhalateur unique (pour le traitement d'entretien et le soulagement des symptômes) n'est jusqu'à présent enregistré et approuvé dans notre pays que pour le médicament budésonide/formotérol.

Autres options. Une de ces options chez les adultes et les adolescents pourrait consister à augmenter la dose de CSI à des doses moyennes, mais cette stratégie est moins efficace que l'ajout de BALA (Preuve A). D’autres options qui sont également moins efficaces que les CSI/LABA sont la combinaison de CSI à faible dose avec du LPA (Preuve A) ou la combinaison de CSI à faible dose avec des théophyllines à libération prolongée (Preuve B).

Étape 4 : Deux médicaments de contrôle ou plus plus un médicament soulageant les symptômes si nécessaire

Choix préféré (adultes/adolescents) : association CSI/formotérol à faible dose en inhalateur unique ou CSI/LABA à dose moyenne plus SABA selon les besoins.

Option privilégiée pour les enfants de 6 à 11 ans : référer à un spécialiste pour un examen et des conseils par les pairs.

Ici, il y a un certain désaccord dans les commentaires des experts avec le tableau principal des stades (voir tableau 5), qui répertorie les doses moyennes/élevées de CSI/LABA comme option privilégiée, plutôt qu'une combinaison de faibles doses de CSI/formotérol comme option unique. inhalateur ou une combinaison de doses moyennes de ICS/LABA plus SABA selon les besoins. L'explication peut probablement être trouvée dans le commentaire supplémentaire sur l'étape 4, qui indique que le choix de la thérapie à l'étape 4 dépend du choix à l'étape 3 et des caractéristiques techniques.

nom de l'inhalateur, observance du traitement, contact avec les déclencheurs et reconfirmer le diagnostic d'asthme avant d'augmenter la quantité de traitement.

De plus, chez les adultes et les adolescents asthmatiques qui ont eu > 1 exacerbation au cours de l'année précédente, l'association de faibles doses de CSI/formotérol comme traitement d'entretien et pour le soulagement des symptômes est plus efficace pour réduire les exacerbations que les mêmes doses de CSI/LABA. ... comme traitement d'entretien permanent avec des doses fixes ou des doses plus élevées d'ICS (niveau de preuve A). Ce régime peut être démarré avec de faibles doses d'ICS/formotérol à l'étape 3, et les doses d'entretien d'ICS peuvent être augmentées jusqu'à des doses moyennes à l'étape 4. De plus, chez les patients recevant sur demande des CSI/LABA à faible dose fixe plus SABA et qui n'obtiennent pas un contrôle adéquat, la dose de CSI en association avec ICS/LABA peut être augmentée jusqu'à une dose modérée.

Autres options. L'association de CSI/BALA à haute dose peut être envisagée chez les adultes et les adolescents, mais l'augmentation de la dose de CSI n'apporte généralement que peu de bénéfice supplémentaire (Preuve A) et augmente le risque d'effets secondaires indésirables. L'utilisation de CSI à forte dose n'est recommandée que pendant une période de 3 à 6 mois lorsque le contrôle de l'asthme ne peut être obtenu avec des doses modérées de CSI plus BALA et/ou un troisième médicament pour contrôler les symptômes (ALP ou théophyllines à libération prolongée ; niveau de preuve B).

Pour les doses moyennes et élevées de budésonide, l’efficacité peut être améliorée en augmentant la fréquence d’administration jusqu’à 4 fois par jour (preuve B), mais le maintien de l’observance de ce régime peut s’avérer problématique. Pour les autres CSI, une administration biquotidienne est appropriée (Preuve D). D'autres options pour ce stade du traitement de l'asthme chez les adultes et les adolescents qui peuvent être ajoutées à des doses moyennes ou élevées de CSI mais qui sont moins efficaces que les BALA sont l'ALP (preuve A) et la théophylline à libération prolongée (preuve B).

Étape 5 : le plus haut niveau

thérapie et/ou traitement supplémentaire

Choix préféré : orienter le patient vers un spécialiste pour évaluation et considération d’un traitement supplémentaire. Un patient présentant des symptômes d'asthme persistants ou des exacerbations de l'asthme malgré une technique d'inhalation correcte et

une bonne observance du traitement au niveau 4 doit être orientée vers un spécialiste de l'évaluation et de la prise en charge de l'asthme sévère (Preuve D).

Options de traitement:

Traitement anti-IgE (omalizumab) : peut être proposé aux patients souffrant d'asthme allergique modéré à sévère qui n'est pas contrôlé par un traitement approprié au stade 4 (Preuve A) ;

Thérapie basée sur l'analyse des crachats induits : peut être envisagée pour les patients présentant des symptômes persistants et/ou des exacerbations malgré des doses élevées de CSI ou d'ICS/LABA, le traitement peut être adapté en fonction de l'éosinophilie (> 3 %) des crachats induits. Chez les patients souffrant d'asthme sévère, cette stratégie entraîne une réduction des exacerbations et/ou une réduction de la dose de CSI (niveau de preuve A) ;

Thermoplastie bronchique (non enregistrée dans la Fédération de Russie) : peut être envisagée pour certains patients souffrant d'asthme sévère (Preuve B). Les preuves de l'efficacité se limitent à des observations anecdotiques et les effets à long terme sont inconnus ;

Ajout de faibles doses de corticostéroïdes oraux (<7,5 мг/сут по преднизолону): может быть эффективно у некоторых пациентов с тяжелой БА (уровень доказательности D), но часто связано с существенными побочными эффектами (уровень доказательности В), поэтому этот вариант может рассматриваться только для взрослых больных с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, и после исключения других усугубляющих факторов. Пациенты должны быть осведомлены о вероятных побочных эффектах, необходимо осуществлять тщательный мониторинг в отношении развития ГКС-индуцированного остеопороза, должно быть назначено соответствующее профилактическое лечение.

Évaluation de la réponse au traitement

et choix de thérapie

À quelle fréquence les patients asthmatiques doivent-ils consulter un médecin ? La fréquence des visites chez le médecin dépend du niveau initial de contrôle de l'asthme du patient, de sa réponse au traitement, de la discipline du patient et de sa participation au traitement. Idéalement, le patient devrait être évalué par un médecin 1 à 3 mois après le début du traitement de surveillance, puis tous les 3 à 12 mois. Pos-

L'asthme bronchique

Tableau 6. Options de réduction du volume de traitement chez les patients asthmatiques contrôlés en fonction du volume de traitement reçu (adapté de GINA 2014, encadré 3-7)

Étape Médicaments et doses reçues Options de réduction Niveau

thérapie fondée sur des preuves

5ème CSI/LABA à haute dose + Continuer la dose élevée de CSI/LABA et réduire la dose D

Corticostéroïdes oraux Corticostéroïdes oraux

Utiliser le test d’expectoration provoquée B

pour réduire la dose de corticostéroïdes oraux

Passer aux corticostéroïdes oraux tous les deux jours D

Remplacer les corticostéroïdes oraux par des glucocorticoïdes D à forte dose

CSI/LABA à haute dose + Référer pour avis à un expert D

Autre thérapie d'appoint

4e Dose moyenne/élevée Continuer les ICS/LABA avec une réduction de dose de 50 % ICS, B

IGCS/LABA en utilisant les formulaires disponibles

pour le traitement d’entretien L’arrêt du BALA entraîne une aggravation de l’état A

Doses modérées Réduire la dose de CSI/formotérol à une dose faible et continuer D

Traitement d'entretien CSI/formotérol deux fois par jour

en mode inhalateur unique et pour le soulagement des symptômes à la demande

CSI à forte dose + autres Réduire la dose de CSI de 50 % et continuer B

médicament du médicament de contrôle du deuxième médicament de contrôle

3ème CSI/LABA à faible dose Réduire la dose de CSI/LABA à une fois par jour D

pour le traitement d’entretien L’annulation du BALA entraîne une aggravation de l’état A

Faibles doses Réduire l’utilisation des CSI/formotérol comme C

Schéma d'entretien CSI/formotérol jusqu'à une fois par jour et continuer

inhalateur unique sur demande pour le soulagement symptomatique

CSI à dose moyenne ou élevée Réduire la dose de CSI de 50 % B

2ème CSI à faible dose 1 fois par jour (budésonide, ciclésonide, mométasone) A

CSI ou LPA à faible dose Envisager l’arrêt des médicaments de contrôle, D

seulement si les symptômes sont absents depuis 6 à 12 mois

et le patient ne présente aucun facteur de risque d'effets indésirables

(voir tableau 3, section B). Offrir au patient un accompagnement personnalisé

plan d’action et suivre de près

Arrêt complet des CSI chez les patients adultes A

En cas d'exacerbation, une visite doit être programmée après 1 semaine pour évaluer l'état.

Augmenter le volume de thérapie (intensifier). L'asthme bronchique est une maladie variable, il est donc parfois nécessaire d'ajuster le traitement par un médecin ou par le patient lui-même :

Intensifier sur une période prolongée (au moins 2-3 mois) : certains patients peuvent ne pas répondre de manière adéquate au traitement initial, et si le diagnostic est correct, la technique d'inhalation est bonne, l'observance du traitement est bonne, les facteurs déclenchants ont été éliminés et les comorbidités ont été contrôlés, traitement correspondant à un niveau supérieur (voir tableau 5). La réponse au traitement intensifié doit être évaluée après 2 à 3 mois. S'il n'y a aucun effet, vous devez revenir à l'étape précédente et envisager des options de traitement alternatives ou la nécessité d'un examen et d'une consultation avec un spécialiste ;

Intensifier pendant une courte période (1 à 2 semaines) : la nécessité d'une augmentation à court terme de la dose d'entretien de CSI peut survenir pendant la période d'infections respiratoires virales ou

plantes à fleurs saisonnières. Le patient peut réaliser cette augmentation du volume de thérapie de manière autonome conformément à son plan d'action individuel contre l'asthme ou selon la prescription d'un médecin ;

Ajustement quotidien : chez les patients à qui on prescrit des CSI/formotérol (dans la Fédération de Russie - budésonide/formotérol) sous forme d'un seul inhalateur, des inhalations supplémentaires de budésonide/formotérol sont effectuées en fonction de la présence de symptômes dans le contexte d'un entretien constant. traitement avec les doses recommandées de CSI/formotérol.

Réduire le volume de thérapie (abaisser). Une fois que le contrôle de l’asthme a été atteint et maintenu pendant 3 mois et que la fonction pulmonaire a atteint un plateau, le traitement contre l’asthme peut être réduit avec succès dans de nombreux cas sans perte du contrôle de la maladie.

Objectifs de réduction du volume de traitement de l'asthme :

Déterminer le traitement efficace minimum requis pour maintenir le contrôle et réduire le risque d'exacerbations, ce qui minimisera le coût du traitement et le risque d'effets secondaires ;

Absence de contrôle de l'asthme après 3 mois de traitement avec une observance optimale du traitement et une technique d'inhalation adéquate

Symptômes quotidiens de l'asthme et nécessité de SABA ; symptômes nocturnes ; fonction pulmonaire réduite

Augmenter le volume de thérapie (step up) Diminuer le volume de thérapie (step down)

Riz. 3. Algorithme pour le traitement du BA persistant utilisant la molécule de furoate de mométasone (MF). POUR - formotérol.

Encouragez le patient à continuer de prendre régulièrement ses médicaments. Les patients expérimentent souvent l'utilisation intermittente du traitement pour économiser de l'argent ou éviter les effets secondaires indésirables. Il est donc utile d'expliquer que la capacité d'utiliser la quantité minimale requise de traitement ne peut être obtenue qu'avec une utilisation régulière du traitement.

Des réductions de dose de CSI de 25 à 50 % à intervalles de 3 mois sont généralement appropriées et sans danger chez la plupart des patients souffrant d'asthme contrôlé.

Dans le tableau. La figure 6 présente diverses options pour réduire le volume de traitement chez les patients souffrant d'asthme contrôlé, en fonction du volume de traitement reçu.

Ainsi, la majorité des patients adultes souffrant d’asthme persistant ont besoin d’une utilisation continue à long terme d’ICS ou d’ICS/LABA, ce qui impose la nécessité d’utiliser des molécules plus modernes caractérisées par une efficacité élevée, une sécurité, un schéma thérapeutique pratique et une facilité d’inhalation. Un exemple d'une telle molécule est le furoate de mométasone, à la fois comme monomédicament d'IGCS (Asmanex Twist-haler), et sous la forme d'une préparation combinée d'IGCS/LABA - furoate de mométasone/for-motérol (Senhale). La disponibilité de différentes options de dosage pour ces médicaments et la disponibilité de dispositifs d'administration équipés de compteurs de doses

offrir la possibilité de choisir le schéma thérapeutique optimal pour l'asthme persistant, quelle que soit sa gravité, chez les adolescents à partir de 12 ans et les adultes et permettre un traitement par étapes de l'asthme au sein d'une seule molécule (furoate de mométasone), ce qui simplifie et optimise le traitement, contribuant à une plus grande niveau de contrôle de la maladie (Fig. 3) .

Conclusion

Dans la nouvelle version de l'OHA 2014, les chapitres sur la définition, l'évaluation de l'asthme, y compris l'évaluation de la gravité et du contrôle, les étapes thérapeutiques, soulignent l'hétérogénéité de cette maladie et indiquent des phénotypes dont l'identification n'est pas difficile et peut être utile. pour choisir une thérapie ; l'accent est mis sur l'importance d'évaluer les facteurs de risque d'effets indésirables de l'asthme, qui déterminent la quantité de pharmacothérapie ainsi que le contrôle des symptômes ; Le principe principal du traitement de l'asthme est une approche par étapes avec une augmentation du volume de traitement en l'absence de contrôle et/ou en présence de facteurs de risque d'exacerbations et une diminution du volume de traitement tout en atteignant et en maintenant un contrôle stable et l'absence de facteurs de risque. De manière générale, il convient de noter le caractère plus pratique de la construction de l'OHA 2014, qui contient des tableaux concis et compréhensibles (diagnostic différentiel de l'AB, évaluation des facteurs de contrôle et de risque, choix de la thérapie de contrôle initiale et choix de l'option de réduction le volume de thérapie), critères de détermination de la gravité de la maladie dans

pratique clinique, commentaires sur différentes options pour le traitement par étapes de l'asthme et un algorithme d'actions en l'absence de contrôle.

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