01.10.2017
Το συστηματικό σκληρόδερμα (SSc) είναι μια συστηματική νόσος του συνδετικού ιστού που χαρακτηρίζεται από ίνωση, αγγειακή βλάβη και ανοσολογικές ανωμαλίες με διάφορους βαθμούς συμμετοχής εσωτερικών οργάνων. Παρά το γεγονός ότι το SSc συχνά χωρίζεται κλινικά σε δύο υποτύπους με βάση τον βαθμό της δερματικής βλάβης - διάχυτη και εντοπισμένη (περιορισμένη), το φαινόμενο Raynaud και οι επιπλοκές του είναι καθολικά σημάδια της νόσου που εμφανίζονται σε περισσότερο από το 95% των ασθενών. Είναι γνωστό ότι η αγγειοπάθεια στο SSc προκαλεί διαταραχές της μικροκυκλοφορίας με ισχαιμία οργάνων, ενεργοποίηση ινοβλαστών και επακόλουθη ανάπτυξη εκτεταμένης ίνωσης. Από αυτή την άποψη, το φαινόμενο Raynaud είναι ένα δυνητικά επικίνδυνο σύμπτωμα, αφού αρκετά συχνά εξελίσσεται σε εξέλκωση (στο 50% των ασθενών), οδηγώντας σε γάγγραινα του άκρου.
Η σοβαρότητα της κατάστασης σχετίζεται με τον σχηματισμό δομικών διαταραχών και λειτουργικών αγγειακών ανωμαλιών στο φαινόμενο Raynaud στο πλαίσιο του SSc, σε αντίθεση με τις πρωτογενείς (ιδιοπαθείς) μορφές αυτού του φαινομένου, όταν οι αγγειακές ανωμαλίες είναι πλήρως αναστρέψιμες και ποτέ δεν εξελίσσονται σε μη αναστρέψιμες τραυματισμό ιστού. Έτσι, η δακτυλική αγγειοπάθεια είναι ένας από τους παράγοντες που οδηγούν σε χρόνιο ισχαιμικό πόνο και αναπηρία σε ασθενείς με SSc.
Το πρωτογενές φαινόμενο Raynaud είναι ένα προσωρινό, αναστρέψιμο αγγειοσπαστικό φαινόμενο. Το φαινόμενο Raynaud είναι επεισόδια παροδικής ισχαιμίας λόγω αγγειόσπασμου αρτηριών, προτριχοειδών αρτηριδίων και δερματικών αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων υπό την επίδραση ψυχρού και συναισθηματικού στρες. Προσβάλλει συχνότερα τα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών, τις άκρες των αυτιών, τη μύτη και τις θηλές. Τυπικά, οι αλλαγές στο χρώμα του δέρματος υφίστανται τρεις φάσεις: αρχική ωχρότητα, κυάνωση και ερύθημα ως έκφραση αντισταθμιστικής αγγειοδιαστολής. Οι κλινικές εκδηλώσεις του φαινομένου Raynaud μπορούν να ομαδοποιηθούν ως εξής:
- πιο συχνά, παρατηρούνται αλλαγές χρώματος στα δάχτυλα.
- Οι αλλαγές ξεκινούν από το ένα δάχτυλο, στη συνέχεια εξαπλώνονται σε άλλα δάχτυλα και γίνονται συμμετρικές και στα δύο χέρια.
- τα δάχτυλα II-IV των χεριών εμπλέκονται συχνότερα, ο αντίχειρας συνήθως παραμένει άθικτος.
- αλλαγές στο χρώμα του δέρματος μπορεί επίσης να παρατηρηθούν σε άλλες περιοχές - τα αυτιά, την άκρη της μύτης, το πρόσωπο, πάνω από τα γόνατα.
- Κατά τη διάρκεια των επιθέσεων Raynaud, μπορεί να εμφανιστεί livedo reticularis στα άκρα, το οποίο εξαφανίζεται μετά την ολοκλήρωση του αγγειόσπασμου.
- σε σπάνιες περιπτώσεις, παρατηρείται βλάβη στη γλώσσα, η οποία εκδηλώνεται με μούδιασμα και παροδικές διαταραχές της ομιλίας (η ομιλία γίνεται θολή, θολή).
- Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών παραπονείται για αισθητηριακές διαταραχές (μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, πόνος) κατά τη διάρκεια της επίθεσης.
Ο επιπολασμός του φαινομένου Raynaud είναι λιγότερο από 10% στο γενικό πληθυσμό. Ν.Α. Ο Flavahan (2015) σε μια πρόσφατη ανασκόπηση δίνει έμφαση στους θερμορρυθμιστικούς μηχανισμούς ως βάση για την κατανόηση του φαινομένου του Raynaud, δίνοντας έμφαση στο ρόλο των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και της αυξημένης δραστηριότητας α2-αναστολέα στη μείωση της ροής του αίματος.
Το φαινόμενο Raynaud στο SSc είναι συνέπεια δομικών και λειτουργικών αγγειακών διαταραχών με έντονο πολλαπλασιασμό του έσω χιτώνα των άπω αρτηριών των άκρων (ψηφιακές αρτηρίες). Οι αγγειακές αλλαγές είναι διπλής φύσης. Από τη μια πλευρά, ο σημαντικός πολλαπλασιασμός και η ίνωση του έσω χιτώνα και η βλάβη του ενδοθηλίου οδηγούν σε αυξημένη απελευθέρωση αγγειοσυσταλτικών μεσολαβητών και ταυτόχρονη μείωση των επιπέδων των αγγειοδιασταλτικών μορίων. Από την άλλη πλευρά, τα συχνά επεισόδια αγγειόσπασμου οδηγούν τελικά σε προοδευτική ισχαιμία των ιστών, παραγωγή ελεύθερων ριζών υπεροξειδίου και ενισχύουν περαιτέρω παθολογικές αλλαγές στους ιστούς. Η παθοφυσιολογία του φαινομένου Raynaud περιλαμβάνει πολύπλοκους μηχανισμούς και περιλαμβάνει αλληλεπιδράσεις μεταξύ αγγειακών, ενδαγγειακών και νευρικών παραγόντων ελέγχου.
Η διάγνωση του φαινομένου Raynaud εδραιώνεται κυρίως με βάση τις καταγγελίες και τα κλινικά συμπτώματα και θεωρείται αξιόπιστη εάν η απάντηση είναι θετική στις ακόλουθες τρεις ερωτήσεις:
Εάν η απάντηση και στις τρεις ερωτήσεις είναι θετική, η διάγνωση του φαινομένου Raynaud είναι αξιόπιστη.
Το δευτεροπαθές φαινόμενο Raynaud είναι πιο συχνό σε συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού με τον υψηλότερο επιπολασμό σε SSc (έως 95% των περιπτώσεων), καθώς και σε συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (περίπου 40%), δερματομυοσίτιδα ως μέρος του συνδρόμου αντισυνθετάσης (περίπου 25%). , ρευματοειδής αρθρίτιδα (10 %). Τα διαγνωστικά κριτήρια για το πρωτογενές και δευτερογενές φαινόμενο Raynaud παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.
Είναι γενικά αποδεκτό ότι η εξέλκωση των άκρων (μαξιλαράκια) των δακτύλων είναι συνέπεια ισχαιμίας, ενώ η εξέλκωση στην εκτατική επιφάνεια των δακτύλων έχει «τραυματικό» χαρακτήρα. Μέχρι σήμερα δεν είχαμε επαρκή στοιχεία για αυτή τη θεωρία. Ωστόσο, μια μελέτη των B. Ruaro et al. (2015), που περιελάμβανε 20 ασθενείς με SSc και έλκη στα δάχτυλα, έδειξε σημαντική μείωση της ροής του αίματος στο σημείο του σχηματισμού του έλκους των δακτύλων και βελτίωσή του κατά τη διάρκεια της επούλωσης. Η ισχαιμία των ιστών αποτελεί επίσης τη βάση της ανάπτυξης οστεόλυσης, κυρίως των φαλαγγών των νυχιών.
Η ικανότητα πρόβλεψης της ανάπτυξης ψηφιακών ελκών έχει μεγάλη κλινική σημασία, καθώς αυτό θα μας επιτρέψει να εντοπίσουμε μια ομάδα ασθενών που χρειάζονται στοχευμένες προληπτικές παρεμβάσεις. Πρόσφατα, αρκετές μελέτες έχουν περιγράψει προγνωστικούς παράγοντες και προγνωστικούς παράγοντες για το έλκος στο SSc. Σε μια μεγάλη προοπτική μελέτη (n=623) ασθενών με SSc, οι ισχυρότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη νέων δακτυλικών ελκών τους επόμενους 6 μήνες ήταν: πυκνότητα τριχοειδών στο μεσαίο δάκτυλο του κυρίαρχου χεριού (μη φυσιολογικό τριχοειδικό μοτίβο), αριθμός του πεπτικού έλκους και την παρουσία αρχικής κρίσιμης ισχαιμίας. Άλλοι παράγοντες πρόβλεψης του έλκους στο άκρο των δακτύλων περιλαμβάνουν την παρουσία αντισωμάτων κατά της τοποϊσομεράσης (anti-Scl-70), την παρουσία αντισωμάτων στον υποδοχέα ενδοθηλίνης-1 τύπου Α (ET-1), τα αυξημένα επίπεδα κυκλοφορίας της ET-1 και τη σοβαρότητα της αλλάζει η θερμογραφία. Σε μια συστηματική ανασκόπηση από τους PRISMA I. Silva et al. (2015) συνόψισε τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ψηφιακών ελκών, οι οποίοι είναι: ο υποτύπος των διάχυτων δερματικών βλαβών σε SSc, πρώιμη έναρξη του φαινομένου Raynaud, η παρουσία αντισωμάτων στην τοποϊσομεράση (anti-Scl-70), ένα μη φυσιολογικό μοτίβο τριχοθυλακιοσκόπησης , αυξημένα επίπεδα ET-1 και χαμηλά επίπεδα παράγοντα αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα (VEGF).
Παράλληλα, αναγνωρίζεται ότι η παρουσία δακτυλικών ελκών σχετίζεται με σοβαρή πορεία της νόσου και μάλιστα αυξημένη θνησιμότητα. Σε μια πολυπαραγοντική ανάλυση 3196 ασθενών από τη βάση δεδομένων EUSTAR, το ιστορικό ψηφιακών ελκών ήταν ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας θανάτου.
Ο μηχανισμός ανάπτυξης των δακτυλικών ελκών στο SSc εξηγείται από διάφορους παράγοντες, οι οποίοι περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενο μικροτραύμα, λέπτυνση του δέρματος, ξηρότητα και παρουσία ασβεστοποίησης. Πιστεύεται ότι το 8-12% των ελκών προέρχονται από ασβεστοποίηση του δέρματος και του υποδόριου ιστού. Ωστόσο, η παρατεταμένη ισχαιμία λόγω του φαινομένου Raynaud είναι ο σημαντικότερος μηχανισμός. Τα ψηφιακά έλκη ποικίλλουν ως προς το μέγεθος και τα όρια, την παρουσία εκτεθειμένου ιστού (οστά, τένοντες) και ασβεστοποίηση ιστού. Τα έλκη θεωρούνται οξέα για έως και 3 μήνες, χρόνια για περισσότερο από 6 μήνες. Η κλινική έκβαση των ελκών εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Απώλεια μαλακών ιστών και οστών εμφανίζεται σε περίπου 30% των ασθενών με SSc και δακτυλικά έλκη. Κατά τη διάρκεια μιας 7χρονης παρακολούθησης των επιπλοκών σε ασθενείς με έλκη, ανιχνεύθηκε γάγγραινα στο 11% των περιπτώσεων. σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας ή έλλειψης θεραπείας ή παρουσίας επαναλαμβανόμενων ισχαιμικών επεισοδίων, η ανάπτυξη γάγγραινας παρατηρήθηκε στη συνέχεια στο 100% των ασθενών. Το 12% των ασθενών με δακτυλικά έλκη χρειάστηκαν νοσηλεία και χειρουργική επέμβαση.
Η κρίσιμη ισχαιμία των άκρων σε SSc είναι μια επείγουσα κατάσταση και απαιτεί επείγοντα μέτρα. Δεδομένου ότι η ανάπτυξη της κρίσιμης ισχαιμίας βασίζεται σε μη αναστρέψιμη ισχαιμία (σε αντίθεση με το φαινόμενο Raynaud), αυτή η διαδικασία μπορεί γρήγορα να οδηγήσει σε γάγγραινα του άκρου και πιθανή απώλεια δακτύλων. Το Σχήμα 1 (α, β, γ) δείχνει φωτογραφίες ασθενών με δακτυλικά έλκη και ανεπτυγμένη κρίσιμη ισχαιμία στο πλαίσιο του SSc.
Η εμφάνιση κρίσιμης ισχαιμίας συνοδεύεται από έντονο πόνο, που μερικές φορές απαιτεί ακόμη και τη χρήση ναρκωτικών αναλγητικών. Το παραμικρό άγγιγμα και κίνηση προκαλεί πόνο. Η εμφάνιση της κρίσιμης ισχαιμίας προηγείται από αλλαγές στο χρώμα των δακτύλων, επίμονη λεύκανση, αργότερα μπλε και εμφανίζεται ένα όριο μεταξύ της «μπλε» και «λευκής» ζώνης των δακτύλων. Το τακτικό ζέσταμα των χεριών δεν έχει κανένα ευεργετικό αποτέλεσμα (που μπορεί να ήταν αποτελεσματικό στο παρελθόν). Τυπικά, η κρίσιμη ισχαιμία αναπτύσσεται στα δάκτυλα II-IV. Αν και η υποκείμενη αγγειοπάθεια στο SSc είναι αγγειοαποφρακτική νόσος, η άμεση και αποφασιστική δράση έχει δυνατότητα αναστροφής και μπορεί να αποτρέψει την απώλεια μαλακών ιστών και ακόμη και δακτύλων.
Η αντιμετώπιση ασθενών με φαινόμενο Raynaud, δακτυλικά έλκη/νέκρωση σε SSc περιλαμβάνει μη φαρμακολογικές, φαρμακολογικές προσεγγίσεις και χειρουργική επέμβαση (Πίνακας 2). Οι μη φαρμακολογικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν την αποφυγή πυροδοτήσεων που επισπεύδουν ισχαιμικά επεισόδια, συμπεριλαμβανομένης της έκθεσης στο κρύο, του συναισθηματικού στρες ή φαρμάκων που προάγουν τη αγγειοσυστολή, συμπεριλαμβανομένων των β-αναστολέων, φαρμάκων κατά της ημικρανίας (όπως η σουματριπτάνη και εργοταμίνη), από του στόματος αντισυλληπτικά, ορισμένοι παράγοντες χημειοθεραπείας ( ως σισπλατίνη, βινβλαστίνη, στοχευμένοι αναστολείς κινάσης τυροσίνης, κ.λπ.) και αμφεταμίνες. Η διακοπή του καπνίσματος είναι απολύτως απαραίτητη για την πρόληψη περαιτέρω αγγειακής βλάβης σε ήδη ευάλωτο ισχαιμικό ιστό.
Οι αγγειοδραστικές θεραπείες είναι κεντρικής σημασίας για τη φαρμακολογική θεραπεία των αγγειακών επιπλοκών του SSc. Οι Ε. Hachulla et αϊ. (2007) ανέφερε ότι η θεραπεία αγγειοδιαστολής καθυστέρησε σημαντικά την ανάπτυξη περιφερικών ελκών (αναλογία πιθανοτήτων, RR 0,17, διάστημα εμπιστοσύνης 95%, CI 0,09–0,32).
Οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (CCB) έχουν λάβει ελάχιστη μελέτη για τη θεραπεία/πρόληψη των ελκών του δακτύλου, αν και πολλοί κλινικοί γιατροί χρησιμοποιούν φάρμακα αυτής της ομάδας (συνήθως νιφεδιπίνη) για τη θεραπεία του σοβαρού φαινομένου Raynaud. Μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη συνέκρινε την από του στόματος χορήγηση νιφεδιπίνης (30 mg ημερησίως για 4 εβδομάδες ακολουθούμενη από 60 mg ημερησίως για 12 εβδομάδες) και ενδοφλέβιας iloprost για τη θεραπεία του σοβαρού φαινομένου Raynaud. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα που ελήφθησαν, ο μέσος αριθμός δακτυλικών ελκών μειώθηκε από 4,3 σε 1,4 μετά από 16 εβδομάδες θεραπείας με νιφεδιπίνη. Κατά τη χρήση του iloprost, ο αριθμός των δακτυλικών τραυματισμών μειώθηκε από 3,5 σε 0,6. Αύξηση της θερμοκρασίας των χεριών και βελτίωση της μικροκυκλοφορίας σημειώθηκε μόνο με τη χρήση του iloprost.
Αν και υπάρχει ισχυρή θεραπευτική λογική για τον ρόλο των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) στην SSc και στις αγγειακές επιπλοκές ως παράγοντες αγγειακής αναδιαμόρφωσης (όπως σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο), υπάρχει σήμερα έλλειψη στοιχείων που να υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του αυτή η παρέμβαση. Σε μια πολυκεντρική, διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή 210 ασθενών με περιορισμένο SSc ή αυτοάνοσο φαινόμενο Raynaud (ειδικά αυτοαντισώματα για το σκληρόδερμα), τρία χρόνια θεραπείας με quinapril δεν συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του αριθμού νέων δακτυλικών ελκών (RR - 0,08; 95% CI - 0,23 έως 0,06).
Οι αναστολείς φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5) αναστέλλουν την αποικοδόμηση (και επομένως αυξάνουν τη βιοδιαθεσιμότητα) της κυκλικής μονοφωσφορικής γουανοσίνης (GMP) με επακόλουθη αγγειοδιαστολή. Σε μια μετα-ανάλυση της ψηφιακής θεραπείας του έλκους που περιελάμβανε 31 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, οι αναστολείς PDE5 (με βάση τρεις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, n=85) συσχετίστηκαν με την επούλωση του έλκους και τη βελτίωση των ασθενών.
Σε μια πρόσφατη πολυκεντρική, διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή 84 ασθενών, η θεραπεία με σιλδεναφίλη για 12 εβδομάδες συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του αριθμού των νέων δακτυλικών ελκών (0,86 έναντι 1,51). Ωστόσο, ο χρόνος επούλωσης αυτών των ελκών (το πρωτεύον τελικό σημείο της μελέτης) δεν μειώθηκε. Τρεις εμπορικά διαθέσιμοι αναστολείς PDE5 περιλαμβάνουν το sildenafil, το vardenafil και το tadalafil. Το sildenafil και το vardenafil έχουν μικρότερο χρόνο ημιζωής περίπου 4 ώρες, ενώ η ταδαλαφίλη έχει πολύ μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής 18 ωρών. Πίνακας 3.
Τα προστανοειδή είναι ισχυρά αγγειοδιασταλτικά και επίσης αναστέλλουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και τον πολλαπλασιασμό των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων. Το Iloprost, εγκεκριμένο στην Ευρώπη για τη θεραπεία ψηφιακών ελκών που σχετίζονται με SSc, είναι ένα χημικά σταθερό ανάλογο προστακυκλίνης με διπλή αγγειοδιασταλτική δράση και δράση αιμοπεταλίων. Το Iloprost είναι ένα συνθετικό ανάλογο της προστακυκλίνης, προκαλεί καταστολή της συσσώρευσης και ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, διαστολή των αρτηριδίων και των φλεβιδίων, αυξάνει την πυκνότητα των τριχοειδών και μειώνει την αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα που προκαλείται από μεσολαβητές όπως η σεροτονίνη και η ισταμίνη στο σύστημα μικροκυκλοφορίας. ενεργοποιεί την ενδογενή ινωδόλυση, παρέχει αντιφλεγμονώδη δράση, καταστέλλει την προσκόλληση και τη μετανάστευση των λευκοκυττάρων μετά από βλάβη του ενδοθηλίου, καθώς και τη συσσώρευση λευκοκυττάρων σε ισχαιμικούς ιστούς.
Με την ενδοφλέβια χορήγηση προστανοειδών, υπάρχει αρκετά υψηλή συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών και κακή ανεκτικότητα των φαρμάκων, όπως συστηματική υπόταση, ζάλη, εξάψεις, γαστρεντερικές διαταραχές, πόνος στη γνάθο και μυαλγία, που παρατηρείται στο 92% των ασθενών.
Η ενδοφλέβια θεραπεία με προστανοειδή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για το ανθεκτικό φαινόμενο Raynaud, ειδικά σε ασθενείς με γενικευμένη μορφή SSc και στην ψυχρή περίοδο. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα είναι η ενδοφλέβια iloprost (3-5 ημέρες θεραπείας με ρυθμό 0,5-2 ng/kg/min για 6 ώρες, επαναλαμβανόμενα μαθήματα κάθε 4/6/8 εβδομάδες για 52 εβδομάδες) και η εποπροστενόλη.
Η ενδοφλέβια θεραπεία με προστανοειδή έχει επίσης αναφερθεί ότι βελτιώνει την επούλωση των δακτυλικών ελκών και μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης νέων. Σε δύο πολυκεντρικές, διπλά-τυφλές, τυχαιοποιημένες δοκιμές, η ενδοφλέβια θεραπεία με προστανοειδή (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/min επί 6 ώρες για 5 διαδοχικές ημέρες) συσχετίστηκε με σημαντικά μεγαλύτερη επούλωση των δακτυλικών ελκών από το εικονικό φάρμακο.
Σε σοβαρές περιπτώσεις αγγειοπάθειας, με υποτροπιάζοντα μη επουλωτικά έλκη, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν επαναλαμβανόμενους κύκλους προστανοειδών. Συνεχείς ή παρατεταμένοι κύκλοι ενδοφλέβιας θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σε κλινικά αδιέξοδα.
Πρέπει να σημειωθεί ότι τα από του στόματος προστανοειδή φάρμακα (iloprost, καθώς και τα νέα φάρμακα - beraprost, cisaprost, treprostinil) δεν έχουν δείξει καμία βελτίωση στην επούλωση των δακτυλικών ελκών. Άλλα ανάλογα προσταγλανδίνης, η αλπροσταδίλη, χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά στη θεραπεία του φαινομένου Raynaud και των δακτυλικών ελκών.
Η πραζοσίνη, ένας ανταγωνιστής των α1-αδρενεργικών υποδοχέων, έχει επιδείξει ευεργετικές επιδράσεις στο φαινόμενο Raynaud σε δύο τυχαιοποιημένες δοκιμές. Η πραζοσίνη 1 mg τρεις φορές την ημέρα έχει αναφερθεί ότι βελτιώνει την εξέλιξη και την πρόγνωση της νόσου σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο και ότι σχετίζεται με λιγότερες παρενέργειες από υψηλότερες δόσεις. Δυστυχώς, υπάρχουν ελάχιστα δημοσιευμένα στοιχεία για την επίδρασή του στα ψηφιακά έλκη.
Τα τοπικά νιτρικά έχουν χρησιμοποιηθεί για τη βελτίωση της τοπικής ροής του αίματος, αλλά η σχετικά πολύπλοκη εφαρμογή και οι πιθανές παρενέργειες έχουν μειώσει τον ενθουσιασμό για τη συνήθη χρήση τους.
Το ET-1 δεν είναι μόνο ένα ισχυρό αγγειοσυσταλτικό, αλλά έχει επίσης έντονη πολλαπλασιαστική επίδραση στα λεία μυϊκά κύτταρα και στους ινοβλάστες, δρώντας μέσω δύο υποδοχέων (ETA και ETB). Γενικά, το ETA και το ETB, που βρίσκονται στα λεία μυϊκά κύτταρα, προάγουν την αγγειοσύσπαση και την υπερπλασία, ενώ το ETB, το οποίο βρίσκεται επίσης στα ενδοθηλιακά κύτταρα, προάγει την αγγειοδιαστολή.
Το Bosentan είναι ένας διπλός ανταγωνιστής των υποδοχέων ET-1 με άδεια στην Ευρώπη για τη θεραπεία της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης (ΠΑΥ) και την πρόληψη υποτροπιάζοντων δακτυλικών ελκών. Δύο μεγάλες πολυκεντρικές, διπλά-τυφλές, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έδειξαν ότι η θεραπεία με bosentan μείωσε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης νέων ελκών. Σε μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη της επίδρασης του bosentan στην επούλωση και την πρόληψη των ισχαιμικών δακτυλικών ελκών σε ασθενείς με SSc, η οποία περιελάμβανε 188 ασθενείς με SSc, 24 εβδομάδες bosentan (62,5 mg δύο φορές την ημέρα για 4 εβδομάδες και 125 mg δύο φορές την ημέρα) σχετίστηκε με 30% μείωση του αριθμού των νέων δακτυλικών ελκών. Το Bosentan είναι εγκεκριμένο στην Ευρώπη για την πρόληψη των ψηφιακών ελκών στο σκληρόδερμα, αλλά δεν εγκρίθηκε από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) μετά από εκτενή ανασκόπηση. Το Bosentan μπορεί να είναι μια σημαντική θεραπευτική επιλογή δεδομένης της από του στόματος χορήγησής του και της δυνητικά μοναδικής ικανότητάς του να αποτρέπει το σχηματισμό νέων δακτυλικών ελκών.
Σε ασθενείς με ανίατα, επίμονα δακτυλικά έλκη ανθεκτικά στη θεραπεία με αναστολέα PDE5 και ενδοφλέβιες εγχύσεις προστανοειδών, οι ανταγωνιστές του υποδοχέα ET-1 μπορεί να είναι ιδιαίτερα ωφέλιμοι.
Μέχρι σήμερα, δύο νέοι ανταγωνιστές του υποδοχέα ET-1 έχουν εγκριθεί για τη θεραπεία της ΠΑΥ στην Ευρώπη: το macitentan και το ambrisentan, που μελετώνται στη θεραπεία των δακτυλικών ελκών σε SSc.
Η ασβεστοποίηση του ιστού που περιβάλλει το έλκος μπορεί να απαιτήσει χειρουργικό καθαρισμό εάν άλλα μέτρα για την επούλωση του είναι ανεπιτυχή. Η ψηφιακή (παλαμιαία) συμπαθεκτομή μπορεί να προσφέρει σημαντικό όφελος σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί σε συντηρητικές μεθόδους θεραπείας. Ένας άνευ όρων περιορισμός είναι ότι αυτή η τεχνική πραγματοποιείται σε ξεχωριστά εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα.
Τα σχήματα 2, 3 και 4 παρουσιάζουν προσαρμοσμένες συστάσεις για τη διαχείριση ασθενών με φαινόμενο Raynaud, δακτυλικά έλκη και κρίσιμη ισχαιμία. Παρουσιάζουν μια σταδιακή προσέγγιση για την κλιμάκωση της θεραπείας με βάση την αποτελεσματικότητα ή την αναποτελεσματικότητα προηγούμενων παρεμβάσεων, με βάση την καλύτερη κλινική πρακτική.
Έτσι, η σχετιζόμενη με SSc αγγειοπάθεια είναι ένα σοβαρό και πιεστικό πρόβλημα που επιδεινώνει σημαντικά την πορεία του SSc. Από αυτή την άποψη, η αναζήτηση και η ανάπτυξη καλά ανεκτών, φθηνών, προσβάσιμων θεραπευτικών επιλογών για τη θεραπεία του φαινομένου Raynaud και των επιπλοκών του με τη μορφή ψηφιακών ελκών παραμένει προτεραιότητα. Η χρήση της προτεινόμενης πολύπλευρης θεραπευτικής προσέγγισης για τη βελτιστοποίηση της διαχείρισης ασθενών με φαινόμενο Raynaud και ψηφιακά έλκη θα επιτρέψει την επαρκή επίβλεψη τέτοιων ασθενών και θα αποτρέψει το σχηματισμό νέων βλαβών για να προσφέρει στους ασθενείς μια αξιοπρεπή ποιότητα ζωής.
Βιβλιογραφία
Η κολπική μαρμαρυγή (AF) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου, εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλων θρομβοεμβολικών επιπλοκών, καρδιακή ανεπάρκεια και νοσηλεία, μειωμένη ζωτικότητα, μειωμένη σωματική ανεπάρκεια ανοχής και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (LS) (Camm et al., 2010). Η κολπική μαρμαρυγή μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS) είναι μια ευρέως διαδεδομένη και πολύπλοκη κλινική κατάσταση που απαιτεί διορθωτική αντιπηκτική και αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (Kirchhof et al., 2016; Steffel et al., 2018).
13/01/2020 Καρδιολογία Ρευματολογία Έμφραγμα του μυοκαρδίου με οζίδια πολυαρτηρίτιδας
Παρά τη σημασία των ολοκληρωμένων στρατηγικών θεραπείας για ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) την τελευταία δεκαετία, αυτή η ασθένεια εξακολουθεί να είναι μία από τις κύριες αιτίες ασθένειας και θνησιμότητας σε όλο τον κόσμο. Πάνω από το 80% των περιπτώσεων ΕΜ κληρονομούνται από στενωτική αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών (ΣΑ) και στο 5% των περιπτώσεων η αιτία του θανατηφόρου ΕΜ είναι μια μη αθηροσκληρωτική βλάβη της στεφανιαίας αρτηρίας. Ωστόσο, σύμφωνα με την έρευνα των J. Saw et al., σε γυναίκες με ΕΜ ηλικία ≤50 ετών, η πρόσθετη στεφανιογραφία (CG) έδειξε αμετάβλητες αρτηρίες στο 28,8%, αθηρωματικές στο 36,4%, μη αθηρωματικές στο 30,3% urazhennya ΚΑ σε 4,5% – η αιτιολογία δεν έχει τεκμηριωθεί. ...
RCHR (Δημοκρατικό Κέντρο για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν)
Έκδοση: Κλινικά πρωτόκολλα του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν - 2013
Προϊούσα συστηματική σκλήρυνση (M34.0)
Ρευματολογία
Γενικές πληροφορίες Σύντομη περιγραφήΕγκρίθηκε
πρακτικά της συνεδρίασης της επιτροπής εμπειρογνωμόνων
για θέματα ανάπτυξης υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν
Ορισμός: Το συστηματικό σκληρόδερμα (SSc) είναι μια αυτοάνοση νόσος του συνδετικού ιστού, τα κύρια κλινικά σημεία της οποίας προκαλούνται από εκτεταμένες διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, ίνωση του δέρματος και των εσωτερικών οργάνων.
Κωδικός πρωτοκόλλου:
Κωδικοί ICD-10:
M 34.0 Προϊούσα συστηματική σκλήρυνση
M 34.1 Σύνδρομο CREST
M 34.2 Συστηματική σκλήρυνση που προκαλείται από φάρμακα και χημικές ενώσεις
M 34.8 Άλλες μορφές συστηματικής σκλήρυνσης
J 99.1 με πνευμονική βλάβη
G 73,7 με μυοπάθεια
M 34.9 Συστηματική σκλήρυνση, απροσδιόριστη
M 35.0 Σύνδρομο Sicca (Sjogren)
M 35.1 Άλλα σύνδρομα διασταύρωσης
Συντομογραφίες που χρησιμοποιούνται στο πρωτόκολλο:
αντισώματα AT
GC-γλυκοκορτικοστεροειδή
Γαστρεντερικός σωλήνας - γαστρεντερικός σωλήνας
ILD - διάμεση πνευμονοπάθεια
CT - αξονική τομογραφία
ICD - διεθνής ταξινόμηση ασθενειών
ΜΣΑΦ - μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
CBC - γενική εξέταση αίματος
OAM - γενική ανάλυση ούρων
RNA - ριβονουκλεϊκό οξύ
SSc - συστηματικό σκληρόδερμα
CREST-ασβεστίαση, σύνδρομο Raynaud, δυσκινητικότητα οισοφάγου, σκληροδακτυλία, τελαγγειεκτασία.
ESR - ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων
ΣΕΛ - συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Υπερηχογράφημα Doppler
FGDS - ινογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση
EMG-ηλεκτρομυογραφία
Ημερομηνία ανάπτυξης πρωτοκόλλου: 2012
Χρήστες του πρωτοκόλλου: ρευματολόγοι, θεραπευτές, γενικοί ιατροί.
Ένδειξη ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.
Ταξινόμηση
Κλινική ταξινόμηση (οι πιο συνηθισμένες προσεγγίσεις, για παράδειγμα: κατά αιτιολογία, κατά στάδιο κ.λπ.).
Κλινικές μορφές
- Διάχυτη μορφή. Γενικευμένες δερματικές βλάβες των άκρων, του προσώπου και του κορμού κατά τη διάρκεια του έτους. Το σύνδρομο Raynaud εμφανίζεται ταυτόχρονα ή μετά από δερματικές βλάβες. Πρώιμη ανάπτυξη σπλαχνικής παθολογίας (διάμεση βλάβη στους πνεύμονες, βλάβη στο γαστρεντερικό σωλήνα, στο μυοκάρδιο, στα νεφρά). Σημαντική μείωση των τριχοειδών αγγείων της κλίνης του νυχιού με σχηματισμό αγγειακών περιοχών (σύμφωνα με τριχοθυλακιοσκόπηση της κλίνης του νυχιού). Ανίχνευση αντισωμάτων στην τοποϊσομεράση-1 (Scl-70).
- Περιορισμένη μορφή. Μεγάλη περίοδος απομονωμένου φαινομένου Raynaud. Η προσβολή του δέρματος περιορίζεται στο πρόσωπο και τα χέρια/πόδια. Καθυστερημένη ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης, γαστρεντερικές βλάβες, τελαγγειεκτασία, ασβεστοποίηση (σύνδρομο CREST). Ανίχνευση αντικεντρομερικών αντισωμάτων. Διαστολή των τριχοειδών αγγείων της κλίνης των νυχιών χωρίς εμφανείς μη αγγειακές περιοχές.
- Σκληρόδερμα χωρίς σκληρόδερμα. Το σκληρόδερμα χωρίς σκληρόδερμα (sclerodermasines scleroderma) χαρακτηρίζεται από: απουσία πάχυνσης δέρματος, φαινόμενο Raynaud, σημεία πνευμονικής ίνωσης, οξύ σκληρόδερμα νεφρού, βλάβη στην καρδιά και το γαστρεντερικό σύστημα, ανίχνευση αντιπυρηνικών αντισωμάτων (Scl-70ol).
- Σχήματα σταυρού. Οι διασταυρούμενες μορφές (σύνδρομα επικάλυψης) χαρακτηρίζονται από συνδυασμό κλινικών σημείων SSc και μίας ή περισσότερων συστηματικών παθήσεων του συνδετικού ιστού.
- Νεανικό σκληρόδερμα. Η εμφάνιση της νόσου είναι πριν από την ηλικία των 16 ετών. Οι δερματικές βλάβες είναι συχνά του τύπου του εστιακού ή γραμμικού (ημιμορφού) σκληροδερμίου. Τάση για σχηματισμό συσπάσεων. Είναι πιθανές ανωμαλίες στην ανάπτυξη των άκρων. Μέτριας βαρύτητας σπλαχνική παθολογία (εντοπίζεται κυρίως με ενόργανη εξέταση).
- Προσκληροδερμία. Υπάρχει επίσης το λεγόμενο προσκληρόδερμα, που περιλαμβάνει ασθενείς με μεμονωμένο φαινόμενο Raynaud σε συνδυασμό με τριχοσκοπικές αλλαγές ή ανοσολογικές διαταραχές χαρακτηριστικές του SSc.
Επιλογές ροής
- αρχική, όταν εντοπίζονται 1-3 εντοπισμοί της νόσου.
- στάδιο γενίκευσης, που αντικατοπτρίζει τη συστημική, πολυσυνδρομική φύση της διαδικασίας.
- αργά (τερματικό), όταν υπάρχει ήδη ανεπάρκεια ενός ή περισσότερων οργάνων (καρδιά, πνεύμονες, νεφροί).
Και οι 3 παράμετροι της ταξινόμησης του SSc συνιστάται να χρησιμοποιούνται κατά τη διάγνωση, τον προσδιορισμό της πρόγνωσης και την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.
Διαγνωστικά
Διαγνωστικά κριτήρια:
Για την επαλήθευση της διάγνωσης του SSc χρησιμοποιούνται τα κριτήρια της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρείας.
Α. «Μεγάλο» κριτήριο. Εγγύς σκληρόδερμα: συμμετρική πάχυνση, σκλήρυνση και σκλήρυνση του δέρματος των δακτύλων και κοντά στις μετακαρποφαλαγγικές και μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις. Οι αλλαγές μπορεί να επηρεάσουν το πρόσωπο, το λαιμό και τον κορμό (στήθος και κοιλιά).
Β. «Μικρά» κριτήρια.
1. Σκληροδακτυλία: οι παραπάνω αλλαγές δέρματος περιορίζονται στα δάχτυλα.
2. Ψηφιακές ουλές – περιοχές ανάσυρσης δέρματος στα άκρα των δακτύλων
ή απώλεια ουσίας επιθέματος.
3. Αμφίπλευρη βασική πνευμονική ίνωση: αμφοτερόπλευρες δικτυωτές ή γραμμικές οζώδεις σκιές, πιο έντονες στις βασικές περιοχές των πνευμόνων κατά την τυπική ακτινογραφία. Μπορεί να υπάρχουν εκδηλώσεις τύπου «κυψελωτού πνεύμονα». Αυτές οι αλλαγές δεν πρέπει να σχετίζονται με πρωτοπαθή πνευμονική νόσο.
Τα κριτήρια μας επιτρέπουν να αποκλείσουμε ασθενείς με τοπικές μορφές σκληροδερμίας, ηωσινοφιλική απονευρωσίτιδα και διάφορους τύπους ψευδοσκληροδερμίας. Ο ασθενής πρέπει να έχει είτε μείζον κριτήριο είτε τουλάχιστον 2 δευτερεύοντα κριτήρια. Ευαισθησία - 97%, ειδικότητα - 98%. Αυτά τα κριτήρια είναι κατάλληλα για τον εντοπισμό χαρακτηριστικών και αρκετά σοβαρών SSc, αλλά δεν καλύπτουν όλες τις κλινικές μορφές της νόσου, συμπεριλαμβανομένης της πρώιμης περιορισμένης, εγκάρσιας τομής και του σπλαχνικού SSc.
Παράπονα: αδυναμία, κόπωση, απώλεια βάρους, χαμηλός πυρετός κ.λπ. παρατηρούνται κατά την έναρξη της νόσου (κυρίως σε ασθενείς με τη διάχυτη μορφή) και παρουσιάζουν διαγνωστικές δυσκολίες πριν την εμφάνιση χαρακτηριστικών δερματικών και σπλαχνικών σημείων του SSc.
Σωματική εξέταση:
Συνταγματικά συμπτώματα - αδυναμία, κόπωση, απώλεια βάρους, χαμηλός πυρετός κ.λπ. παρατηρούνται στην έναρξη της νόσου (κυρίως σε ασθενείς με τη διάχυτη μορφή) και παρουσιάζουν διαγνωστικές δυσκολίες πριν την εμφάνιση χαρακτηριστικών δερματικών και σπλαχνικών σημείων του SSc.
Αγγειακή βλάβη:
- Φαινόμενο Raynaud - ένας συμμετρικός παροξυσμικός σπασμός των ψηφιακών αρτηριών, των δερματικών αρτηριολίων και των αρτηριοφλεβικών παρακαμπτηρίων, που προκαλείται από κρύο ή συναισθηματικό στρες, που χαρακτηρίζεται από συνεχή αλλαγή στο χρώμα του δέρματος των δακτύλων (λεύκανση, κυάνωση, ερυθρότητα). Ο αγγειόσπασμος συχνά συνοδεύεται από μούδιασμα των δακτύλων και πόνο. Σε πολλούς ασθενείς με SSc, οι προσβολές Raynaud παρατείνονται λόγω δομικών αλλαγών στα αιμοφόρα αγγεία και μόνιμα μειωμένης ροής αίματος.
- Τελαγγειεκτασίες - διεσταλμένα τριχοειδή αγγεία και φλεβίδια με χαρακτηριστική εντόπιση στα δάκτυλα, τις παλάμες και το πρόσωπο, συμπεριλαμβανομένων των χειλιών, είναι όψιμο σημάδι της νόσου.
- Δερματική βλάβη:
Η πάχυνση του δέρματος (σκληρόδερμα) ξεκινά πάντα από τα δάχτυλα (σκληροδακτυλία). Η σοβαρότητα της συμπίεσης του δέρματος αξιολογείται με ψηλάφηση χρησιμοποιώντας ένα σύστημα 4 σημείων: 0 - χωρίς συμπύκνωση. 1 - ελαφρά συμπίεση. 2 - μέτρια συμπίεση. 3 - έντονη συμπύκνωση (αδύνατο να διπλωθεί). Για την αντικειμενοποίηση των δερματικών βλαβών, προσδιορίζεται μια βαθμολογία δέρματος, η οποία αντιπροσωπεύει το άθροισμα των βαθμολογιών για τη σοβαρότητα της συμπύκνωσης του δέρματος σε 17 ανατομικές περιοχές: στο πρόσωπο, στο στήθος, στην κοιλιά και σε συμμετρικά μέρη των άκρων - δάκτυλα, χέρια, αντιβράχια, ώμους, μηρούς, πόδια και πόδια. Στο SSD, υπάρχουν στάδια δερματικής βλάβης: οίδημα, σκλήρυνση, ατροφία.
Η σοβαρότητα της πάχυνσης του δέρματος ποικίλλει μεταξύ των ασθενών και φτάνει στο μέγιστο τα πρώτα 3-4 χρόνια της νόσου. Ο αριθμός του δέρματος συσχετίζεται με την παθολογία των σπλάχνων και είναι ένας από τους προγνωστικούς παράγοντες της δυσμενούς έκβασης του SSc.
· Το σύμπτωμα «τσαντάκι» είναι η μείωση του στοματικού ανοίγματος, η λέπτυνση του κόκκινου περιγράμματος των χειλιών, γύρω από το οποίο σχηματίζονται ακτινικές πτυχές.
· Ψηφιακά έλκη - ένα χαρακτηριστικό σημάδι του SSc (περιλαμβάνεται στα κριτήρια ταξινόμησης), αναπτύσσεται στις άπω φάλαγγες των δακτύλων. μπορεί να είναι έντονα επώδυνη, που χαρακτηρίζεται από ταραχή στη θεραπεία και υποτροπιάζουσα πορεία.
· Ελκώδεις δερματικές βλάβες παρατηρούνται επίσης σε περιοχές που εκτίθενται σε μηχανική καταπόνηση - πάνω από τις αρθρώσεις του αγκώνα και του γονάτου, στους αστραγάλους και τις φτέρνες.
· Ξηρή γάγγραινα - η νέκρωση του δέρματος και των υποδόριου μαλακών ιστών ξεκινά με τις άπω φάλαγγες των δακτύλων και μπορεί να εξαπλωθεί στις μεσαίες φάλαγγες, ακολουθούμενη από οριοθέτηση και αυτοακρωτηριασμό.
· Υπερμελάγχρωση - περιορισμένη ή διάχυτη, με περιοχές υπο- ή αποχρωματισμού («αλάτι και πιπέρι»).
- Οι ψηφιακές ουλές είναι σημειακές περιοχές ατροφίας του δέρματος των περιφερικών φαλαγγών των δακτύλων («δάγκωμα αρουραίου»).
- Λόγω ατροφίας των τριχοθυλακίων, του ιδρώτα και των σμηγματογόνων αδένων, το δέρμα στις περιοχές συμπίεσης γίνεται ξηρό και τραχύ και οι τρίχες εξαφανίζονται.
- Ασβεστώσεις - μικρές υποδόριες εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου, εμφανίζονται συνήθως στα δάχτυλα και σε περιοχές που εκτίθενται συχνά σε τραυματισμό. Οι ασβεστώσεις μπορούν να ανοίξουν με την απελευθέρωση μιας πηγμένης μάζας.
- Βλάβη στους βλεννογόνους ένα χαρακτηριστικό σημάδι του SSD είναι η πάχυνση και η βράχυνση του κροσσού της γλώσσας.
Βλάβη σε αρθρώσεις και οστά
- Η πολυαρθραλγία και η πρωινή δυσκαμψία είναι συχνές εκδηλώσεις του SSc, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια της νόσου.
- Η αρθρίτιδα δεν είναι τυπική για SSc, αλλά ταυτόχρονα ανιχνεύεται διαβρωτική αρθροπάθεια στο 20% των ασθενών.
- Ακροοστεόλυση - απορρόφηση των τερματικών τμημάτων των περιφερικών φαλαγγών των χεριών λόγω παρατεταμένης ισχαιμίας, που εκδηλώνεται με βράχυνση και παραμόρφωση των δακτύλων. - Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται απορρόφηση της άπω ακτίνας και των εξεργασιών της κάτω γνάθου.
- Ένα σύμπτωμα της τριβής του τένοντα είναι η κρήπωση, που προσδιορίζεται με ψηλάφηση σε ασθενείς με διάχυτη μορφή SSD με ενεργή κάμψη και κινήσεις επέκτασης των δακτύλων και των χεριών. αποτελεί προγνωστικό παράγοντα επακόλουθων διάχυτων δερματικών βλαβών.
- Οι συσπάσεις κάμψης, κυρίως των αρθρώσεων των χεριών, είναι αποτέλεσμα τοπικής πάχυνσης του δέρματος που αφορά τους τένοντες και τα έλυτρά τους. - Εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς με διάχυτη μορφή SSD, στην οποία μπορούν να ανιχνευθούν συσπάσεις μεγάλων αρθρώσεων των άκρων. Οι αυξημένες συσπάσεις σχετίζονται με τη δραστηριότητα και την εξέλιξη της νόσου.
Μυϊκή βλάβη:
- Η συμμετοχή των μυών εκδηλώνεται με δύο διαφορετικές μορφές μυοπάθειας:
Η μη φλεγμονώδης, μη προοδευτική ινώδης μυοπάθεια είναι μια πιο κοινή μορφή μυϊκής βλάβης στο SSc, που χαρακτηρίζεται από ελαφρά αδυναμία των εγγύς μυϊκών ομάδων και ελάχιστη αύξηση των επιπέδων CPK.
Φλεγμονώδης μυοπάθεια - εκδηλώνεται με μυαλγία, εγγύς μυϊκή αδυναμία, σημαντική (2 ή περισσότερες φορές) αύξηση της CPK, φλεγμονώδεις αλλαγές στο ΗΜΓ και τα δείγματα βιοψίας.
- Στη διάχυτη μορφή του SSD, μπορεί να αναπτυχθεί μυϊκή ατροφία, που σχετίζεται με μειωμένη κινητικότητα και συσπάσεις.
Βλάβη στο γαστρεντερικό σωλήνα:
- Η υπόταση του οισοφάγου είναι η πιο κοινή μορφή βλάβης του οισοφάγου και του γαστρεντερικού σωλήνα γενικότερα. που εκδηλώνεται με δυσφαγία, αίσθημα όγκου πίσω από το στέρνο μετά το φαγητό, επίμονη καούρα, επιδείνωση σε οριζόντια θέση.
- Στένωση είναι η στένωση του αυλού του κατώτερου τριτημορίου του οισοφάγου, με αποτέλεσμα να καθίσταται αδύνατη η κατανάλωση στερεάς τροφής. Ο σχηματισμός στενώσεων οδηγεί σε σημαντική μείωση της σοβαρότητας της καούρας.
- Η διάβρωση και τα έλκη του οισοφάγου εμφανίζονται ως αποτέλεσμα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, που συνοδεύεται από έντονες καούρες και πόνο στο στήθος.
- Γαστρική υπόταση - πόνος στο επιγάστριο και ταχεία εμφάνιση αίσθημα κορεσμού λόγω διαταραγμένης εκκένωσης του περιεχομένου του στομάχου.
- Η γαστρική αιμορραγία είναι μια σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή που μπορεί να εμφανιστεί με πολλαπλές τηλαγγειεκτασίες του γαστρικού βλεννογόνου.
- Σύνδρομο δυσαπορρόφησης - εκδηλώνεται με μετεωρισμό, στεατόρροια, εναλλασσόμενη δυσκοιλιότητα και διάρροια, απώλεια βάρους.
- Η ψευδοαπόφραξη του εντέρου είναι μια σπάνια επιπλοκή, που εκδηλώνεται με τα συμπτώματα του παραλυτικού ειλεού.
- Η βλάβη του παχέος εντέρου οδηγεί σε δυσκοιλιότητα (λιγότερες από 2 αυθόρμητες κενώσεις την εβδομάδα) και ακράτεια κοπράνων. εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα με την οισοφαγική υπόταση.
Βλάβη στους πνεύμονες:
Η προσβολή των πνευμόνων παρατηρείται στο 70% των ασθενών με SSc και είναι δεύτερη σε συχνότητα μόνο μετά από βλάβη στον οισοφάγο. Οι κύριοι κλινικοί και μορφολογικοί τύποι πνευμονικής βλάβης στο SSc είναι η διάμεση πνευμονοπάθεια (πνευμονική ίνωση) και η πνευμονική υπέρταση.
- Η διάμεση πνευμονοπάθεια (ΔΠΠ) αναπτύσσεται κυρίως στα πρώτα 5 χρόνια της νόσου και είναι πιο έντονη στη διάχυτη μορφή του ΣΣ. Οι κλινικές εκδηλώσεις της ILD είναι μη ειδικές και περιλαμβάνουν δύσπνοια, ξηρό βήχα και αδυναμία. Το χαρακτηριστικό ακουστικό σημάδι της ILD είναι η αμφοτερόπλευρη βασική κεφαλή, η οποία συχνά περιγράφεται ως «τρίξιμο σελοφάν». Παράγοντες κινδύνου για ILD είναι: η διάχυτη μορφή SSc, η μειωμένη εξαναγκασμένη ζωτική ικανότητα κατά την έναρξη της νόσου και η παρουσία Scl-70 AT. Η εξέλιξη της πνευμονικής ίνωσης υποδεικνύεται από τη μείωση της αναγκαστικής ζωτικής ικανότητας των πνευμόνων και της ικανότητας διάχυσης του CO κατά τους προηγούμενους 6-12 μήνες. εξάπλωση αλλαγών από εσμυρισμένο γυαλί και εμφάνιση «κυψέλης» του πνεύμονα στο HRCT. αύξηση του αριθμού των ουδετερόφιλων και/ή των ηωσινοφίλων στο υγρό πλύσης. Το κλινικό ισοδύναμο της προοδευτικής ILD είναι η αυξημένη δύσπνοια.
Ως πνευμονική υπέρταση ορίζεται η αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία πάνω από 25 mmHg σε ηρεμία ή 30 mmHg κατά την άσκηση. Η πνευμονική υπέρταση μπορεί να είναι πρωτοπαθής (μεμονωμένη) - λόγω αγγειακής βλάβης ή δευτεροπαθής - ως αποτέλεσμα βλάβης στον διάμεσο ιστό των πνευμόνων, αναπτύσσεται κατά μέσο όρο στο 10% των ασθενών, κυρίως στα τελευταία στάδια της νόσου και με α περιορισμένη μορφή SSc. Το κύριο κλινικό σημάδι της πνευμονικής υπέρτασης, όπως και με την ILD, είναι η δύσπνοια, η οποία τείνει να εξελίσσεται γρήγορα σε αρκετούς μήνες. Ακουστικό σημάδι της πνευμονικής υπέρτασης είναι ο τόνος και ο διχασμός του δεύτερου τόνου στην πνευμονική αρτηρία και την τριγλώχινα βαλβίδα, ιδιαίτερα εμφανής στο ύψος της εισπνοής. Ένας προγνωστικός παράγοντας της πνευμονικής υπέρτασης είναι μια μεμονωμένη μείωση της ικανότητας διάχυσης του CO (