Σε αυτή την ενότητα, θα μάθετε πώς να διαγνώσετε και να θεραπεύσετε την καρδιακή ανακοπή σε παιδιά.
Εισαγωγή
Η καρδιακή ανακοπή συμβαίνει απουσία αποτελεσματικής καρδιακής ανακοπής. Πριν ξεκινήσετε τη συγκεκριμένη θεραπεία, είναι απαραίτητο να πραγματοποιήσετε το κύριο σύμπλεγμα μέτρων ανάνηψης.
Σε αυτή την ενότητα, θα παρουσιαστούν τέσσερις τύποι αρρυθμιών που συνοδεύονται από καρδιακή ανακοπή:
2. Απαλμική ηλεκτρική δραστηριότητα (συμπεριλαμβανομένης της ηλεκτρομηχανικής διάστασης).
3. Κοιλιακή μαρμαρυγή.
4. Απαλμική μορφή κοιλιακής ταχυκαρδίας.
Αυτοί οι τέσσερις τύποι καρδιακών διαταραχών μπορούν να ομαδοποιηθούν σε δύο ομάδες: σε αυτές που δεν απαιτούν (χωρίς σοκ) και σε αυτές που απαιτούν (σοκ) απινίδωση (ηλεκτρικό σοκ). Ο αλγόριθμος για τη θεραπεία καρδιακής ανακοπής φαίνεται στην Εικόνα 6.1.
Διαταραχές ρυθμού που δεν απαιτούν απινίδωση
Αυτή η ομάδα διαταραχών συνδυάζει ασυστολία και ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς παλμό.
Ρύζι. 6.1. Αλγόριθμος ανάνηψης για καρδιακή ανακοπή
Η ασυστολία είναι η πιο συχνή αρρυθμία που συνοδεύεται από καρδιακή ανακοπή στα παιδιά, καθώς η απάντηση της καρδιάς του παιδιού σε σοβαρή παρατεταμένη υποξία και οξέωση είναι προοδευτική βραδυκαρδία που οδηγεί σε ασυστολία.
Το ΗΚΓ διακρίνει την ασυστολία από την κοιλιακή μαρμαρυγή, την κοιλιακή ταχυκαρδία και την ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς παλμό. Η ηλεκτροκαρδιογραφική εκδήλωση της κοιλιακής ασυστολίας είναι ευθύγραμμη. Μερικές φορές τα κύματα P μπορούν να ανιχνευθούν στο ΗΚΓ. Ελέγξτε εάν πρόκειται για τεχνούργημα, για παράδειγμα λόγω αποκόλλησης του ηλεκτροδίου ή του καλωδίου της οθόνης. Αυξήστε το πλάτος του ΗΚΓ στην οθόνη.
Ρύζι. 6.2. Ασύστολη
Χωρίς παλμική ηλεκτρική δραστηριότητα (BEA)
Το BEA χαρακτηρίζεται από την απουσία ψηλαφητού παλμού παρουσία αναγνωρίσιμων συμπλεγμάτων στο ΗΚΓ. Το BEA αντιμετωπίζεται με τον ίδιο τρόπο όπως για την ασυστολία και το BEA είναι συνήθως το προασυστολικό στάδιο.
Μερικές φορές το BEA εμφανίζεται λόγω αναγνωρίσιμων και αναστρέψιμων αιτιών. Στα παιδιά, σχετίζεται συχνότερα με τραύμα. Σε αυτή την περίπτωση, η σοβαρή υποογκαιμία, ο πνευμοθώρακας τάσης και ο περικαρδιακός επιπωματισμός μπορεί να είναι η αιτία του BEA. Το BEA μπορεί επίσης να παρατηρηθεί με υποθερμία και σε ασθενείς με ηλεκτρολυτική ανισορροπία, συμπεριλαμβανομένης της υπασβεστιαιμίας λόγω υπερβολικής δόσης αποκλειστών διαύλων ασβεστίου. Λιγότερο συχνά στα παιδιά, η αιτία του BEA είναι η μαζική πνευμονική εμβολή.
Ρύζι. 6.3. Απαλμική ηλεκτρική δραστηριότητα
Εισαγωγή
Στα παιδιά, η καρδιακή ανακοπή αναπτύσσεται ως:
- Υποξική/Ασφυκτική Καρδιακή Ανακοπή
- Ξαφνική καρδιακή ανακοπή
Αν και ο όρος ασφυξία λανθασμένα συγχέεται με την ασφυξία, αναφέρεται σε μια κατάσταση που οδηγεί σε έλλειψη οξυγόνου στους ιστούς. Αυτή η παραλλαγή της καρδιακής ανακοπής μπορεί να ονομαστεί υποξική ανακοπή, αλλά ο όρος ασφυκτική ανακοπή χρησιμοποιείται ευρέως εδώ και πολλά χρόνια. Η ασφυξία είναι ο πιο κοινός παθοφυσιολογικός μηχανισμός καρδιακής ανακοπής σε βρέφη και παιδιά μέχρι την εφηβεία. Αυτός είναι ένας ακραίος βαθμός ιστικής υποξίας και οξέωσης που αναπτύσσεται με σοκ, αναπνευστική ή καρδιακή ανεπάρκεια. Ανεξάρτητα από τη φύση της αρχικής νόσου, η εξέλιξη της παθολογικής διαδικασίας οδηγεί στην ανάπτυξη καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας, που προηγείται της ασφυκτικής καρδιακής ανακοπής (Εικόνα 1).
Τα μαθήματα PALS τονίζουν τη σημασία της αναγνώρισης και της θεραπείας της αναπνευστικής δυσχέρειας, της αναπνευστικής ανεπάρκειας και του σοκ πριν από την ανάπτυξη καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας και καρδιακής ανακοπής. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι κρίσιμες για να σωθεί η ζωή ενός παιδιού με σοβαρή ασθένεια ή τραυματισμό.
Ξαφνική καρδιακή ανακοπή
Η αιφνίδια καρδιακή ανακοπή είναι σπάνια στα παιδιά. Συχνότερα σχετίζεται με αρρυθμίες, ιδιαίτερα VF ή χωρίς παλμό VT. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για αιφνίδια καρδιακή ανακοπή περιλαμβάνουν:
- Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
- Μη φυσιολογική προέλευση της στεφανιαίας αρτηρίας (από την πνευμονική αρτηρία)
- Σύνδρομο μακρού QT
- Μυοκαρδίτιδα
- Δηλητηρίαση από φάρμακα ή ναρκωτικά (π.χ. διγοξίνη, εφεδρίνη, κοκαΐνη)
- Διάσειση της καρδιάς (Commotio cordis) με απότομο χτύπημα στο στήθος
Τρόποι ανάπτυξης καρδιακής ανακοπής
Εικόνα 1. Τρόποι ανάπτυξης καρδιακής ανακοπής.
Αιτίες καρδιακής ανακοπής
Οι αιτίες της καρδιακής ανακοπής στα παιδιά είναι διαφορετικές ανάλογα με την ηλικία, την κατάσταση της υγείας, καθώς και τον τόπο ανάπτυξης των γεγονότων, και συγκεκριμένα:
- έξω από το νοσοκομείο
- Στο νοσοκομείο
Οι πιο συχνές άμεσες αιτίες καρδιακής ανακοπής στα παιδιά είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια και η υπόταση. Η αρρυθμία είναι λιγότερο συχνή αιτία.
Το Σχήμα 2 δείχνει κοινές αιτίες ενδονοσοκομειακής και εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής, που κατηγοριοποιούνται με βάση υποκείμενα αναπνευστικά, σχετιζόμενα με καταπληξία ή ξαφνικά καρδιακά συμβάντα.
Εικόνα 2 Αιτίες καρδιακής ανακοπής σε παιδιά.
Διάγνωση καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας
Ανεξάρτητα από τη φύση του αρχικού συμβάντος ή ασθένειας, η καρδιακή ανακοπή σε παιδιά με αναπνευστική δυσχέρεια, αναπνευστική ανεπάρκεια ή σοκ προηγείται από την ανάπτυξη καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας. Η καρδιοπνευμονική ανεπάρκεια ορίζεται ως ένας συνδυασμός αναπνευστικής ανεπάρκειας και καταπληξίας (συνήθως υποτασικός). Χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή οξυγόνωση, αερισμό και αιμάτωση των ιστών. Οι κλινικές εκδηλώσεις της καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας είναι κυάνωση, αγωνιώδεις αναστεναγμοί ή ακανόνιστη αναπνοή και βραδυκαρδία. Η καρδιακή ανακοπή σε ένα παιδί με καρδιοπνευμονική ανεπάρκεια μπορεί να αναπτυχθεί μέσα σε λίγα λεπτά. Με την ανάπτυξη καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας σε ένα παιδί, δεν είναι πλέον εύκολο να αντιστραφεί η παθολογική διαδικασία.
Πρέπει να αναγνωρίσετε και να θεραπεύσετε έγκαιρα την καρδιοπνευμονική ανεπάρκεια προτού αυτή οδηγήσει σε καρδιακή ανακοπή. Χρησιμοποιώντας τον αλγόριθμο αρχικής αξιολόγησης, αναζητήστε σημεία καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας, τα οποία μπορεί να παρουσιάζονται με μερικά ή όλα τα ακόλουθα συμπτώματα:
|
|
Συμπτώματα |
|
Α - βατότητα των αεραγωγών |
Λόγω της καταστολής της συνείδησης, είναι δυνατή η απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού |
|
Β - αναπνοή |
|
|
Γ - κυκλοφορία |
|
|
Δ - νευρολογική εξέταση |
Μειωμένο επίπεδο συνείδησης |
|
Ε - πλήρης εξέταση του ασθενούς |
Καθυστέρησε μέχρι να επιλυθεί η απειλητική για τη ζωή κατάσταση |
Διάγνωση Καρδιακής Ανακοπής Εισαγωγή
Η καρδιακή ανακοπή διαγιγνώσκεται όταν:
- Απουσία σημείων αναπνοής και κυκλοφορίας (ακινησία, έλλειψη αναπνοής και απόκριση σε τεχνητές αναπνοές κατά την ανάνηψη, έλλειψη παλμού)
- Η εμφάνιση στην οθόνη του καρδιακού ρυθμού που σχετίζεται με καρδιακή ανακοπή (Σημαντικό: η σύνδεση της οθόνης δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της καρδιακής ανακοπής)
Όταν χρησιμοποιείται ο αλγόριθμος για την αρχική εκτίμηση της κατάστασης, η καρδιακή ανακοπή προσδιορίζεται από τα ακόλουθα σημεία:
Δεν υπάρχει σφυγμός σε παιδιά με καρδιακή ανακοπή. Σύμφωνα με μελέτες, οι επαγγελματίες γιατροί κάνουν λάθος περίπου στο 35% των περιπτώσεων όταν προσπαθούν να προσδιορίσουν την παρουσία ή την απουσία παλμού. Όταν μια αξιόπιστη μέτρηση του παλμού είναι δύσκολη, η απουσία άλλων κλινικών σημείων, συμπεριλαμβανομένων:
- Αναπνοή (οι γωνιακοί αναστεναγμοί δεν είναι επαρκής αναπνοή)
- Κίνηση ως απόκριση σε διέγερση (π.χ. σε απόκριση σε αναπνοές διάσωσης)
Η καρδιακή ανακοπή σχετίζεται με έναν από τους ακόλουθους καρδιακούς ρυθμούς, γνωστούς και ως ρυθμούς καρδιακής ανακοπής:
- Ασύστολη
- Ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς παλμό. ο ρυθμός είναι τις περισσότερες φορές αργός, αλλά μπορεί να είναι επιταχυνόμενος ή με κανονικό ρυθμό
- Κοιλιακή μαρμαρυγή (VF)
- Κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) χωρίς σφυγμό (συμπεριλαμβανομένων των torsades de pointes)
Ασύστολη
Η ασυστολία είναι η διακοπή της καρδιακής δραστηριότητας με την εξαφάνιση της βιοηλεκτρικής δραστηριότητας, η οποία εκδηλώνεται με μια ευθεία (επίπεδη) γραμμή στο ΗΚΓ (Εικόνα 3). Τα αίτια της ασυστολίας και της ηλεκτρικής δραστηριότητας χωρίς παλμό είναι καταστάσεις που οδηγούν στην ανάπτυξη υποξίας και οξέωσης, όπως πνιγμός, υποθερμία, σήψη ή δηλητηρίαση (καταπραϋντικά, υπνωτικά, ναρκωτικά).
Η ασυστολία στο μόνιτορ πρέπει να επιβεβαιώνεται κλινικά με τον προσδιορισμό της απώλειας των αισθήσεων, της αναπνοής και του σφυγμού του παιδιού, καθώς η εμφάνιση «ευθείας γραμμής» στο ΗΚΓ μπορεί επίσης να προκληθεί από την αποσύνδεση του ηλεκτροδίου ΗΚΓ.
Εικόνα 3. Ένας αγωνιστικός ρυθμός που μετατρέπεται σε ασυστολία.
Ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς παλμό
Ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς παλμό είναι οποιαδήποτε οργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα που παρατηρείται σε ταινία ΗΚΓ ή οθόνη οθόνης απουσία παλμού σε έναν ασθενή. Η VF, η VT και η ασυστολία εξαιρούνται από αυτόν τον ορισμό. Αν και ο αορτικός παλμός μπορεί να ανιχνευθεί στην εξέταση Doppler, ο κεντρικός παλμός δεν ανιχνεύεται σε ασθενή με ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς παλμό.
Η μη παλμική ηλεκτρική δραστηριότητα μπορεί να προκληθεί από αναστρέψιμες καταστάσεις όπως σοβαρή υποογκαιμία ή καρδιακός επιπωματισμός. Η θεραπεία της ηλεκτρικής δραστηριότητας χωρίς παλμό μπορεί να είναι επιτυχής εάν η υποκείμενη πάθηση επιλυθεί γρήγορα. Εάν δεν είναι δυνατό να διαπιστωθεί γρήγορα και να εξαλειφθεί η αιτία της ηλεκτρικής δραστηριότητας χωρίς παλμό, ο ρυθμός θα επιδεινωθεί σε ασυστολία. Οι πιθανές αναστρέψιμες αιτίες καρδιακής ανακοπής (συμπεριλαμβανομένης της ηλεκτρικής δραστηριότητας χωρίς παλμό) παρατίθενται παρακάτω σε αυτό το κεφάλαιο.
Το ΗΚΓ μπορεί να δείξει φυσιολογικά ή ευρεία συμπλέγματα QRS ή άλλες ανωμαλίες:
- Κύματα Τ χαμηλού ή μεγάλου πλάτους
- Παρατεταμένα διαστήματα PR και QT
- AV διαχωρισμός ή πλήρης AV αποκλεισμός
Το πρότυπο του ΗΚΓ μπορεί να υποδεικνύει την αιτιολογία της καρδιακής ανακοπής. Σε διαταραχές πρόσφατης έναρξης όπως σοβαρή υποογκαιμία (αιμορραγία), μαζική πνευμονική εμβολή, πνευμοθώρακας τάσης ή καρδιακός επιπωματισμός, τα σύμπλοκα QRS μπορεί αρχικά να είναι φυσιολογικά. Ευρεία σύμπλοκα QRS, αργός ρυθμός με EMD παρατηρούνται συχνότερα με παρατεταμένη ύπαρξη διαταραχών, ιδιαίτερα εκείνων που χαρακτηρίζονται από σοβαρή υποξία ιστού και οξέωση.
κοιλιακή μαρμαρυγή
Το VF είναι ένας από τους ρυθμούς που προκαλούν κυκλοφορική διακοπή. Κατά τη διάρκεια της VF, καταγράφεται ένας μη οργανωμένος ρυθμός, που αντανακλά τη χαοτική συστολή μεμονωμένων ομάδων μυϊκών ινών των κοιλιών (Εικόνα 4). Η ηλεκτρική δραστηριότητα είναι χαοτική. Η καρδιά «τρέμει» και δεν αντλεί αίμα.
Η VF συχνά αναπτύσσεται μετά από μια σύντομη περίοδο VT. Η πρωτοπαθής VF είναι σπάνια στα παιδιά. Μελέτες καρδιακής ανακοπής σε παιδιά έδειξαν ότι η VF ήταν ο αρχικά καταγραφόμενος ρυθμός
- 15% των εξωνοσοκομειακών και 10% των περιπτώσεων ενδονοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής. Ωστόσο, ο συνολικός επιπολασμός μπορεί να είναι υψηλότερος επειδή η VF που προκάλεσε την καρδιακή ανακοπή μπορεί να επιδεινωθεί σε ασυστολία πριν ξεκινήσει η καταγραφή του ρυθμού. Κατά τη διάρκεια της ανάνηψης κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής σε παιδιά στο νοσοκομείο, η VF αναπτύσσεται σε περίπου 25% των περιπτώσεων.
Οι ασθενείς με VF ή χωρίς παλμούς VT ως βασική γραμμή έχουν καλύτερο ποσοστό επιβίωσης σε κυκλοφορική ανακοπή από τους ασθενείς με ασυστολία ή EMD. Η ταχεία αναγνώριση και θεραπεία της VF (δηλαδή, ΚΑΡΠΑ και απινίδωση) βελτιώνει το αποτέλεσμα.
ΕΝΑ
ΣΕ
Εικόνα 4. Κοιλιακή μαρμαρυγή. A - VF μεγάλου κύματος. Τα μη ρυθμικά κύματα μεγάλου πλάτους διαφόρων μεγεθών και σχημάτων αντανακλούν τη χαοτική ηλεκτρική δραστηριότητα των κοιλιών. Τα κύματα Ρ, Τ και τα σύμπλοκα ORS δεν ορίζονται. C - VF μικρών κυμάτων. Η ηλεκτρική δραστηριότητα είναι μειωμένη σε σύγκριση με την προηγούμενη (Α) ταινία ΗΚΓ.
Κοιλιακή ταχυκαρδία χωρίς σφυγμό
Η χωρίς παλμούς VT είναι ένας από τους ρυθμούς που προκαλούν διακοπή της κυκλοφορίας, ο οποίος, σε αντίθεση με την VF, χαρακτηρίζεται από οργανωμένα, ευρεία σύμπλοκα QRS (Εικόνα 5Α). Σχεδόν οποιαδήποτε αιτία VT μπορεί να οδηγήσει στην εξαφάνιση του παλμού. Δείτε το κεφάλαιο 6 για περισσότερες πληροφορίες.
Η μη παλμική VT αντιμετωπίζεται διαφορετικά από την παλμική VT. Η θεραπεία της χωρίς παλμούς VT είναι η ίδια όπως και για την VF και δίνεται στον Αλγόριθμο Θεραπείας για Κυκλοφορική Ανακοπή σε Παιδιά.
Torsades de Pointes
Το χωρίς παλμικό VT μπορεί να είναι μονόμορφο (τα συμπλέγματα QRS έχουν το ίδιο σχήμα) ή πολυμορφικό (το σχήμα των συμπλεγμάτων QRS ποικίλλει). Το Torsades de pointes (ταχυκαρδία πιρουέτας) είναι μια ιδιόμορφη μορφή πολυμορφικής VT, η οποία χαρακτηρίζεται από μια αλλαγή στην πολικότητα και το πλάτος των συμπλεγμάτων QRS, τα οποία φαίνεται να τυλίγονται γύρω από την ισοηλεκτρική γραμμή (Εικόνα 5Β). Torsades de pointes μπορεί να εμφανιστούν σε καταστάσεις που σχετίζονται με παράταση του QT, συμπεριλαμβανομένων των συγγενών διαταραχών και της τοξικότητας του φαρμάκου. Δείτε το κεφάλαιο 6 για περισσότερες πληροφορίες. 
ΕΝΑ
ΣΕ
Εικόνα 5. Κοιλιακή ταχυκαρδία. A - VT σε παιδί με μυϊκή δυστροφία και εγκατεστημένη μυοκαρδιοπάθεια. Ο κοιλιακός ρυθμός είναι γρήγορος και κανονικός με ρυθμό 158/min (μεγαλύτερος από τον ελάχιστο καρδιακό ρυθμό VT 120/min). Τα συμπλέγματα QRS είναι ευρεία (πάνω από 0,08 sec), δεν υπάρχουν σημεία κολπικής εκπόλωσης. B - Torsades de pointes σε παιδί με υπομαγνησιαιμία.
Η ασυστολία είναι η πλήρης απουσία καταγεγραμμένης ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς, έχει πολύ κακή πρόγνωση. Ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς παλμό (ή ηλεκτρομηχανική διάσταση - EMD) εμφανίζεται όταν υπάρχει ρυθμός στο ΗΚΓ που συνήθως σχετίζεται με επαρκή κυκλοφορία του αίματος, αλλά χωρίς ανιχνεύσιμο παλμό στις κεντρικές αρτηρίες. Σε κάθε περίπτωση, ο αλγόριθμος ΚΑΡΠΑ που χρησιμοποιεί απινίδωση δεν είναι επαρκές μέτρο θεραπείας για αυτόν τον τύπο καρδιακής ανακοπής.
Με ασυστολία ή EMD, οι θεραπευτικές επιλογές είναι περιορισμένες. Θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί η δεξιά πλευρά του αλγορίθμου CPR που φαίνεται στο διάγραμμα. Όσο το δυνατόν νωρίτερα, πραγματοποιούνται τυπικοί χειρισμοί για τη διατήρηση της βατότητας της ανώτερης αναπνευστικής οδού και την εξασφάλιση αερισμού, καθιερώνεται ενδοφλέβια πρόσβαση, η ΚΑΡΠΑ συνεχίζεται στο πλαίσιο των δόσεων αδρεναλίνης που χορηγούνται κάθε τρία λεπτά. Η ατροπίνη (3 mg) χορηγείται μία φορά. Οι πιθανότητες θετικής έκβασης αυξάνονται εάν υπάρχει αναστρέψιμη αιτία ασυστολίας ή EMD που μπορεί να αντιμετωπιστεί. Τα κυριότερα παρατίθενται στον αλγόριθμο. Η οξεία υποογκαιμία είναι η πιο θεραπεύσιμη πάθηση, που οδηγεί σε κυκλοφορική διακοπή με απώλεια αίματος (> 50% του όγκου αίματος). Τέτοιοι ασθενείς χρειάζονται επείγουσα χειρουργική θεραπεία και αντικατάσταση του όγκου του αίματος. Με οποιαδήποτε αλλαγή στο ΗΚΓ με την εμφάνιση VF, θα πρέπει να μεταβείτε αμέσως σε άλλον αλγόριθμο CPR.
Οι περισσότερες καρδιακές ανακοπές ενηλίκων περιλαμβάνουν κοιλιακή μαρμαρυγή, η οποία μπορεί να αντιμετωπιστεί με ηλεκτρική απινίδωση. Η πιθανότητα επιτυχούς απινίδωσης μειώνεται με την πάροδο του χρόνου (περίπου 2-7% για κάθε λεπτό καρδιακής ανακοπής), αλλά τα αρχικά μέτρα ανάνηψης επιβραδύνουν αυτή τη διαδικασία, καθυστερώντας την ανάπτυξη ασυστολίας.
Κατά τη διάρκεια της απινίδωσης, εφαρμόζεται ηλεκτρικό ρεύμα στην καρδιά, εκπολώντας την κρίσιμη μάζα του μυοκαρδίου και προκαλώντας μια συντονισμένη περίοδο απόλυτης ανθεκτικότητας - μια περίοδο κατά την οποία ένα δυναμικό δράσης δεν μπορεί να προκληθεί από ερέθισμα οποιασδήποτε έντασης. Εάν είναι επιτυχής, η απινίδωση διακόπτει τη χαοτική ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς. Σε αυτή την περίπτωση, τα κύτταρα βηματοδότη του φλεβοκομβικού κόμβου έχουν την ευκαιρία να δώσουν ξανά φλεβοκομβικό ρυθμό, αφού είναι τα πρώτα μυοκαρδιακά κύτταρα ικανά να εκπολωθούν αυθόρμητα.
Όλοι οι απινιδωτές αποτελούνται από ένα τροφοδοτικό, έναν διακόπτη στάθμης ενέργειας, έναν ανορθωτή ρεύματος, έναν πυκνωτή και ένα σύνολο ηλεκτροδίων (Εικόνα 5). Οι σύγχρονες συσκευές σάς επιτρέπουν να καταγράφετε ΗΚΓ από τις δικές σας πλάκες ή ηλεκτρόδια που είναι συνδεδεμένα σε απινιδωτή. Η ενέργεια της εκφόρτισης υποδεικνύεται σε Joules (J) και αντιστοιχεί στην ενέργεια που ενεργούσε μέσω των ηλεκτροδίων στο στήθος.
Κατά τη διάρκεια της εκφόρτισης, μόνο ένα μικρό μέρος της ενέργειας επηρεάζει την καρδιά λόγω της παρουσίας διαφορετικών επιπέδων αντίστασης (σύνθετης αντίστασης) του θώρακα. Η ποσότητα ενέργειας που απαιτείται κατά τη διάρκεια της απινίδωσης (κατώφλι απινίδωσης) αυξάνεται με το χρόνο μετά την καρδιακή ανακοπή. Για την ανάνηψη ενηλίκων, χρησιμοποιούνται εμπειρικά επιλεγμένα σοκ των 200 J για τα δύο πρώτα σοκ και 360 J για τα επόμενα σοκ. Οι εκκενώσεις συνεχούς ρεύματος πρέπει να εφαρμόζονται με σωστή τοποθέτηση ηλεκτροδίων και καλή επαφή με το δέρμα. Η πολικότητα των ηλεκτροδίων δεν είναι καθοριστικός παράγοντας, αφού με τη σωστή τους θέση «στερνό» και «κορυφή», ο σωστός προσανατολισμός του συμπλέγματος προβάλλεται στην οθόνη του απινιδωτή. Το ηλεκτρόδιο που εφαρμόζεται στο στέρνο τοποθετείται στο πάνω μέρος του δεξιού μισού του θώρακα κάτω από την κλείδα. Το ηλεκτρόδιο που τοποθετείται στην κορυφή της καρδιάς βρίσκεται ελαφρώς πλάγια στο σημείο της φυσιολογικής προβολής του παλμού της κορυφής (Εικόνα 6), αλλά όχι στον μαστικό αδένα στις γυναίκες. Εάν δεν είναι επιτυχής, μπορεί να χρησιμοποιηθούν άλλες θέσεις ηλεκτροδίων, όπως στην κορυφή και στο πίσω μέρος του θώρακα.
Τα τελευταία χρόνια έχουν κάνει την εμφάνισή τους ημιαυτόματοι απινιδωτές. Όταν συνδέονται με έναν ασθενή, τέτοιες συσκευές είναι σε θέση να αξιολογούν ανεξάρτητα τον καρδιακό ρυθμό και να παράγουν τις απαραίτητες εκκενώσεις.
Μερικά από αυτά σας επιτρέπουν επίσης να αξιολογήσετε την αντίσταση του θώρακα για να επιλέξετε το απαιτούμενο ρεύμα εκφόρτισης. Οι πρόσφατες γενιές απινιδωτών χρησιμοποιούν κυματομορφές ενέργειας δύο και τριών φάσεων για να επιτύχουν επιτυχή απινίδωση με λιγότερη ενέργεια.
Τεχνική απινίδωσης
Για την πραγματοποίηση απινίδωσης, είναι απαραίτητο να βεβαιωθείτε ότι είναι απαραίτητο να διεξαχθεί σύμφωνα με τον ρυθμό που επιβεβαιώνεται από το ΗΚΓ. Τα πρώτα τρία σοκ πρέπει να πραγματοποιηθούν εντός των πρώτων 90 δευτερολέπτων της ΚΑΡΠΑ. Ελλείψει μεταβολών του ρυθμού στο ΗΚΓ, δεν υπάρχει ανάγκη να ελέγχεται ο παλμός μεταξύ των εκκενώσεων.
Υπάρχει ένας όρος «δυνητικά αποτρέψιμος θάνατος» - μια θανατηφόρα έκβαση που μπορεί να αποφευχθεί εάν η βοήθεια παρέχεται έγκαιρα και ο ασθενής λάβει επαρκή θεραπεία.
Υπάρχει επίσης η έννοια της «αποφευκτής απειλής για τη ζωή» - μια απειλή που, με την κατάλληλη βοήθεια, θα επιτρέψει στον τραυματία ή τον άρρωστο να παραμείνει ζωντανός. Αυτό περιλαμβάνει όλες τις επείγουσες καταστάσεις όταν τραυματισμοί και παθολογικές αλλαγές είναι συμβατές με τη ζωή με έγκαιρη και υψηλής ποιότητας ιατρική παρέμβαση.
Δίνεται έμφαση στον «πιο αποτρέψιμο από όλους τους πιθανούς αποτρεπτικούς θανάτους, τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο».
Αιτίες αιφνίδιου καρδιακού θανάτου
Η πιο κοινή (85% των περιπτώσεων) άμεση αιτία αιφνίδιου καρδιακού θανάτου είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή (VF). Το υπόλοιπο 15% των περιπτώσεων παρουσιάζεται με κοιλιακή ταχυκαρδία χωρίς παλμούς (VT), ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς παλμό και ασυστολία του μυοκαρδίου.
Το έναυσμα για την ανάπτυξη της VF θεωρείται ότι είναι η επανάληψη της κυκλοφορίας του αίματος στην ισχαιμική περιοχή του μυοκαρδίου μετά από μια μακρά (τουλάχιστον 30-60 λεπτά) περίοδο ισχαιμίας. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται φαινόμενο της ισχαιμικής επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου. Αποκαλύφθηκε αξιόπιστα μια κανονικότητα - όσο περισσότερο διαρκεί η ισχαιμία του μυοκαρδίου, τόσο πιο συχνά καταγράφεται η VF.
Το αρρυθμογόνο αποτέλεσμα της επανέναρξης της κυκλοφορίας του αίματος οφείλεται στην έκπλυση βιολογικά δραστικών ουσιών (αρρυθμογόνων ουσιών) από ισχαιμικές περιοχές στην κυκλοφορία του αίματος, οδηγώντας σε ηλεκτρική αστάθεια του μυοκαρδίου. Τέτοιες ουσίες είναι τα λυσοφωσφογλυκερίδια, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα, η μονοφωσφορική κυκλική αδενοσίνη, οι κατεχολαμίνες, οι ενώσεις υπεροξειδίου των λιπιδίων από ελεύθερες ρίζες κ.λπ.
Συνήθως, στο έμφραγμα του μυοκαρδίου, το φαινόμενο της επαναιμάτωσης παρατηρείται κατά μήκος της περιφέρειας στην περιεμφραγματική ζώνη. Στον αιφνίδιο στεφανιαίο θάνατο, η ζώνη επαναιμάτωσης επηρεάζει μεγαλύτερες περιοχές του ισχαιμικού μυοκαρδίου και όχι μόνο την οριακή ζώνη της ισχαιμίας.
Ενδείξεις για ηλεκτρική απινίδωση
Οι καρδιακοί ρυθμοί που οδηγούν σε ανακοπή της κυκλοφορίας χωρίζονται σε δύο κύριες ομάδες:
- υπόκεινται σε απινίδωση - VF και VT χωρίς παλμό.
- δεν υπόκειται σε απινίδωση - ασυστολία και ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς παλμό.
Υπάρχει μόνο μία θεμελιώδης διαφορά στην ανάνηψη σε αυτές τις δύο ομάδες ασθενών - η χρήση ή η μη χρήση απινιδωτή. Ενέργειες όπως θωρακικές συμπιέσεις, διαχείριση αεραγωγών, αερισμός, φλεβική πρόσβαση, χορήγηση αδρεναλίνης, εξάλειψη άλλων αναστρέψιμων αιτιών κυκλοφορικής ανακοπής είναι ίδιες και στις δύο ομάδες.
Σε περίπτωση αμφιβολίας, τι είδους ηλεκτρική δραστηριότητα παρατηρείται - VF μικρού κύματος ή ασυστολία - θα πρέπει να εκτελούνται θωρακικές συμπιέσεις και αερισμός έως ότου εμφανιστεί VF μεγάλου κύματος και μόνο σε αυτό το πλαίσιο θα πρέπει να γίνεται απινίδωση.
Έχει αποδειχθεί ότι η μετάβαση της VF μικρού κύματος σε ρυθμό αιμάτωσης είναι απίθανη και οι επαναλαμβανόμενες προσπάθειες απινίδωσης στο πλαίσιο της VF μικρών κυμάτων μπορούν μόνο να αυξήσουν την άμεση βλάβη στο μυοκάρδιο από το διερχόμενο ηλεκτρικό ρεύμα και την επιδείνωση της αιμάτωσης λόγω στη διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων.
Η καλά διεξαχθείσα ανάνηψη μπορεί να αυξήσει το πλάτος και να αλλάξει τη συχνότητα των κυμάτων μαρμαρυγής, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα επιτυχίας της επακόλουθης απινίδωσης.
Ηλεκτρική απινίδωση
Η ηλεκτρική απινίδωση της καρδιάς έχει πάρει ισχυρή θέση στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Συνήθως, αυτός ο όρος αναφέρεται στην επίτευξη διακοπής της μαρμαρυγής ή της κοιλιακής ταχυκαρδίας εντός 5 δευτερολέπτων μετά την έξοδο.
Από μόνη της, η απινίδωση δεν είναι σε θέση να "ξεκινήσει" την καρδιά, προκαλεί μόνο βραχυπρόθεσμη ασυστολία και πλήρη εκπόλωση του μυοκαρδίου, μετά την οποία οι φυσικοί βηματοδότες είναι σε θέση να ξαναρχίσουν τη δουλειά τους.
Παλαιότερα, η χρήση απινιδωτών αποδιδόταν σε εξειδικευμένο σύμπλεγμα ανάνηψης (περαιτέρω υποστήριξη ζωής). Επί του παρόντος, οι αρχές της αναζωογόνησης κατά την πρωτογενή ανακοπή της συστηματικής κυκλοφορίας έχουν αναθεωρηθεί υπέρ του σταδίου "C" (διατήρηση της κυκλοφορίας του αίματος - κυκλοφορία).
Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η κύρια αιτία της κυκλοφορικής ανακοπής είναι οι έκτοπες αρρυθμίες στην αποφρακτική στεφανιαία νόσο απουσία ασφυξίας. Δηλαδή, τα μέτρα για την παροχή πρόσθετης ποσότητας οξυγόνου στο πρώτο στάδιο είναι περιττά και οδηγούν σε απώλεια τόσο πολύτιμου χρόνου.
Επομένως, κατά την ανάνηψη δίνεται προτεραιότητα στην απινίδωση και στις θωρακικές συμπιέσεις. Η εμφύσηση αέρα ή μίγματος αέρα-οξυγόνου στους πνεύμονες σε αυτές τις περιπτώσεις ενδείκνυται μετά από απινίδωση και θωρακικές συμπιέσεις.
Η προσέγγιση στη διαδικασία διεξαγωγής ηλεκτρικής απινίδωσης έχει επίσης αλλάξει. Τώρα, αντί για μια σειρά από πρωτεύοντα σοκ απινίδωσης (τρία σοκ στη σειρά χωρίς θωρακικές συμπιέσεις ενδιάμεσα), συνιστάται η χορήγηση μόνο ενός σοκ, μετά το οποίο, χωρίς έλεγχο του καρδιακού ρυθμού, θα πρέπει να ξεκινήσετε αμέσως τις θωρακικές συμπιέσεις.
Εξαίρεση αποτελεί η σύσταση για εφαρμογή τριών διαδοχικών ηλεκτρικών εκκενώσεων σε περίπτωση VF ή VT χωρίς παλμό κατά τη διάρκεια χειρισμών στις στεφανιαίες αρτηρίες (στεφανιογραφία, καθετηριασμός) ή στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση.
Επιπλέον, ο καρδιακός ρυθμός στην οθόνη θα πρέπει να ελέγχεται μετά από 2 λεπτά ανάνηψης (περίπου 5 κύκλοι με 30 συμπιέσεις και 2 αναπνοές). Κατά το «σετ» της φόρτισης, είναι απαραίτητο να συνεχιστούν οι θωρακικές συμπιέσεις. Αυτές οι αλλαγές πρωτοκόλλου οδηγούνται από τα ακόλουθα πειραματικά και κλινικά δεδομένα:
- Η ανάλυση του καρδιακού ρυθμού με συσκευή παρακολούθησης απινιδωτή μετά από κάθε σοκ καθυστερεί την έναρξη των συμπιέσεων κατά μέσο όρο 37 δευτερόλεπτα ή περισσότερο. Τέτοιες διακοπές είναι επιζήμιες και μειώνουν το ποσοστό επιτυχούς αναζωογόνησης.
- Οι σύγχρονοι διφασικοί απινιδωτές επιτρέπουν στο 85% των περιπτώσεων τη διακοπή της VF ήδη με την πρώτη εκκένωση. Εάν το πρώτο σοκ δεν έδωσε αμέσως το επιθυμητό αποτέλεσμα, τότε οι συνεχιζόμενες θωρακικές συμπιέσεις και ο αερισμός των πνευμόνων μπορεί να είναι πιο ωφέλιμοι από την απευθείας επαναλαμβανόμενη απινίδωση.
- αμέσως μετά τη διακοπή της VF, χρειάζονται αρκετά λεπτά για να αποκατασταθεί ο φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός και ακόμη περισσότερος χρόνος για να αποκατασταθεί η λειτουργία άντλησης της καρδιάς.
Η πραγματοποίηση συμπιέσεων και αερισμού των πνευμόνων αμέσως μετά την εφαρμογή απινιδωτικής εκκένωσης επιτρέπει στο μυοκάρδιο να λάβει το οξυγόνο και τις ενεργειακές ουσίες που χρειάζονται πολύ. Ως αποτέλεσμα, η πιθανότητα αποκατάστασης της αποτελεσματικής συσταλτικότητας της καρδιάς αυξάνεται σημαντικά. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν πειστικές αποδείξεις ότι οι θωρακικές συμπιέσεις αμέσως μετά την απινίδωση μπορούν να προκαλέσουν υποτροπή VF.
Εάν στο προνοσοκομειακό στάδιο πριν από την άφιξη της ομάδας ασθενοφόρου, ο ασθενής εμφάνισε καρδιακή ανακοπή, καλό είναι να πραγματοποιηθούν 5 κύκλοι (περίπου 2 λεπτά) καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης πριν από την καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και την εφαρμογή απινίδωσης.
Οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που παρέχουν φροντίδα σε νοσοκομεία και άλλες εγκαταστάσεις όπου υπάρχουν διαθέσιμοι απινιδωτές θα πρέπει να ξεκινήσουν αμέσως την ανάνηψη και να χρησιμοποιήσουν απινιδωτή το συντομότερο δυνατό.
Τύποι παλμών απινίδωσης
Πιο πρόσφατα, χρησιμοποιήθηκαν ευρέως οι απινιδωτές, οι οποίοι πραγματοποιούσαν ηλεκτρική εκκένωση με το λεγόμενο μονοφασικόςκαμπύλη - η ροή ρεύματος μεταξύ των ηλεκτροδίων συμβαίνει μόνο προς μία κατεύθυνση, δηλαδή μονοπολική.
Επί του παρόντος, οι συσκευές παράγονται και λειτουργούν κυρίως διφασικόςτύπος - το ρεύμα κινείται σε θετική κατεύθυνση για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, το οποίο στη συνέχεια αλλάζει σε αρνητική. Αυτός ο τύπος ρεύματος έχει σημαντικά πλεονεκτήματα, αφού μειώνεται το κατώφλι απινίδωσης και μειώνεται η απαιτούμενη ποσότητα ενέργειας.
Οι διαδοχικοί διφασικοί κραδασμοί χαμηλής ενέργειας (λιγότερο από 200 J) είναι πιο αποτελεσματικοί στην αντιμετώπιση των VF από τα μονοφασικά ρεύματα. Επιπλέον, παρατηρείται μεγαλύτερη περίοδος ανθεκτικότητας μετά από διφασικό σοκ, γεγονός που μειώνει την πιθανότητα επαναλαμβανόμενης μαρμαρυγής.
Οι διφασικοί απινιδωτές έχουν μικρότερους πυκνωτές και απαιτούν λιγότερο ισχυρές μπαταρίες. Επίσης, δεν απαιτείται επαγωγέας για τον έλεγχο της διφασικής καμπύλης. Όλα αυτά κάνουν τις συσκευές ελαφρύτερες και πιο φορητές.
Ποσοστά σοκ ενηλίκων κατά τη χρήση διφασικού απινιδωτή με περικομμένη εκθετική ( κολοβός) το σχήμα παλμού είναι από 150 έως 200 J ή 120 J για ένα ορθογώνιο ( ευθύγραμμο) σε σχήμα διφασικού παλμού. Οι επόμενες εκκενώσεις πρέπει να είναι του ίδιου ή μεγαλύτερου μεγέθους.
Μεταξύ των διαφόρων τύπων απινιδωτικών παρορμήσεων, ιδιαίτερη θέση κατέχουν οι ειδικοί της εταιρείας που αναπτύχθηκαν " Zoll» διφασική ορθογώνια τραπεζοειδή κυματομορφή ρεύματος. Η χρήση του επιτρέπει, βελτιστοποιώντας το σχήμα του παλμού, να αυξήσει την απόδοσή του σε χαμηλότερες τιμές ρεύματος και ενέργειας που απελευθερώνεται στον ασθενή (λιγότερο από 200 J) και, κατά συνέπεια, να μειώσει την πιθανή καταστροφική επίδραση της ηλεκτρικής εκκένωσης στην τις λειτουργίες της καρδιάς.
Διφασική ορθογώνια τραπεζοειδή κυματομορφή ρεύματος Αυτό καθιστά επίσης δυνατή την αποφυγή των κορυφών του ρεύματος και τη διατήρηση του βέλτιστου σχήματος παλμού ανεξάρτητα από την ατομική αντίσταση του θώρακα κάθε ασθενούς ξεχωριστά.
Τύποι απινιδωτών
Εκτός από τη διαβάθμιση σε μονοφασικό και διφασικό, οι απινιδωτές χωρίζονται σε αυτόματες συσκευές και συσκευές με λειτουργία χειροκίνητου ελέγχου εκφόρτισης.
Αυτοματοποιημένοι εξωτερικοί απινιδωτές(AED) χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης για ανάνηψη. Οι συσκευές αυτού του τύπου είναι σε θέση να αναλύουν τον καρδιακό ρυθμό και, σύμφωνα με τις ενδείξεις, να εφαρμόζουν απινιδωτική εκκένωση.
Ο φροντιστής πρέπει να προσαρτήσει αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια στο στήθος του ασθενούς, μέσω των οποίων η συσκευή αναλύει τον καρδιακό ρυθμό. Οι οδηγίες εμφανίζονται στην οθόνη του απινιδωτή ή δίνονται με φωνητικές εντολές. Οι συσκευές είναι σε θέση να αναγνωρίζουν VF και VT.
Εάν διαγνωστούν, η αυτοφόρτιση πραγματοποιείται αυτόματα στο απαιτούμενο επίπεδο ενέργειας, μετά το οποίο εμφανίζεται ένα μήνυμα ότι η συσκευή είναι έτοιμη για απινίδωση. Το άτομο που βοηθάει μπορεί να πατήσει μόνο το κουμπί "εκφόρτιση". Το ενσωματωμένο πρόγραμμα εξαλείφει ουσιαστικά την πιθανότητα απινίδωσης όταν δεν εμφανίζεται.
Η ακρίβεια συσκευών αυτού του τύπου στη διάγνωση καρδιακών αρρυθμιών που απαιτούν απινίδωση είναι κοντά στο 100%. Οι αυτόματοι απινιδωτές είναι σε θέση να διακρίνουν μεταξύ τεχνουργημάτων μηχανικής φύσης, γεγονός που εξαλείφει εντελώς το λανθασμένο συμπέρασμα και την ηλεκτρική εκκένωση που δεν εμφανίζεται. Ένας αριθμός συσκευών παρέχει πολύπλευρη πληροφοριακή υποστήριξη κατά τη διάρκεια ολόκληρου του συγκροτήματος των δραστηριοτήτων ανάνηψης.
Χειροκίνητοι απινιδωτέςΤο discharge είναι πολυλειτουργικά συγκροτήματα αναζωογόνησης που έχουν σχεδιαστεί για χρήση σε ασθενοφόρα, ελικόπτερα, αεροπλάνα, όταν παρέχουν βοήθεια στον τόπο καταστροφών σε όλες τις καιρικές συνθήκες.
Η απινίδωση μπορεί να πραγματοποιηθεί χειροκίνητα (ο χειριστής εκτελεί όλους τους χειρισμούς με τη συσκευή ανεξάρτητα), ημιαυτόματη (η συσκευή αναλύει συνεχώς το ΗΚΓ του ασθενούς για να ανιχνεύσει διαταραχές του καρδιακού ρυθμού) και συμβουλευτική λειτουργία.
Ορισμένες συσκευές (απινιδωτές Σειρά M Zoll ) σας επιτρέπει να εμφανίζετε απαγωγές ΗΚΓ, διαγράμματα βάθους συμπίεσης, δεδομένα για τον συνολικό χρόνο ανάνηψης και τον αριθμό των κραδασμών στην οθόνη κατά τη διάρκεια της ανάνηψης.
Φόρτιση ενέργειας
Το μέγεθος του ρεύματος θα πρέπει να είναι αρκετό για να καταστέλλει τις έκτοπες εστίες διέγερσης στο μυοκάρδιο. Η βέλτιστη ενέργεια του πρώτου και των επόμενων διφασικών παλμών εκφόρτισης δεν έχει προσδιοριστεί. Δεν υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ του σωματικού βάρους και της ενέργειας φόρτισης κατά την απινίδωση σε ενήλικες.
Θα πρέπει να υποτεθεί ότι οι τιμές κατωφλίου των απινιδωτών διπολικών ημιτονοειδών και τραπεζοειδών παλμών είναι 30-50% μικρότερες από αυτές της μονοφασικής κυματομορφής. Για το λόγο αυτό, δεν είναι δυνατόν να γίνουν σαφείς συστάσεις σχετικά με την επιλογή ενέργειας για επακόλουθες διφασικούς κραδασμούς απινίδωσης.
Η συνιστώμενη τιμή φόρτισης για μονοφασικούς απινιδωτές είναι 360 J. Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, εάν το VF δεν μπορεί να τερματιστεί με τον πρώτο διφασικό παλμό, η ενέργεια των επόμενων παλμών θα πρέπει να είναι ίση ή μεγαλύτερη από την ενέργεια του πρώτου παλμού, εάν είναι δυνατόν.
Λόγω διαφορών στις κυματομορφές, συνιστάται η χρήση της ενεργειακής τιμής που συνιστά ο κατασκευαστής για την αντίστοιχη κυματομορφή στην περιοχή από 120 έως 200 J. Εάν αυτά τα δεδομένα δεν είναι διαθέσιμα, επιτρέπεται η απινίδωση με το μέγιστο επίπεδο ενέργειας. Μερικές φορές, για ευκολία αναφοράς, κατά την εκτέλεση εξωτερικής απινίδωσης και στους δύο τύπους διφασικών συσκευών, το συνιστώμενο αρχικό σοκ είναι 150 J.
Διαθωρακική αντίσταση (σύνθετη αντίσταση)
Η επιτυχία της απινίδωσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ισχύ του ρεύματος που έχει περάσει απευθείας από το μυοκάρδιο. Συνήθως, το μεγαλύτερο μέρος της ενέργειας του κραδασμού διαχέεται, καθώς η διαθωρακική αντίσταση του θώρακα μειώνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της απινίδωσης λόγω της μείωσης της ισχύος του ρεύματος.
Σε ενήλικα κανονικής κατασκευής, είναι περίπου 70-80 ohms. Το μέγεθος της διαθωρακικής αντίστασης επηρεάζεται από το μέγεθος του θώρακα, την παρουσία της γραμμής των μαλλιών, το μέγεθος και τη θέση των ηλεκτροδίων, τη δύναμη της πίεσης τους, το αγώγιμο υλικό μεταξύ των ηλεκτροδίων και του δέρματος του ασθενούς, τη φάση της αναπνοής, ο αριθμός των εκκρίσεων που εφαρμόστηκαν, οι προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις του ασθενούς στο στήθος και μια σειρά από άλλους παράγοντες.
Εάν κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης υπάρχουν παράγοντες που αυξάνουν τη διαθωρακική αντίσταση, τότε σε ένα καθορισμένο επίπεδο ενέργειας 360 J, η πραγματική του τιμή μπορεί να είναι περίπου 30-40 J όταν διέρχεται από το μυοκάρδιο (δηλαδή όχι περισσότερο από 10%).
Για τη μείωση της διαθωρακικής αντίστασης, είναι πολύ σημαντικό να πιέζετε δυνατά το στήθος με ηλεκτρόδια πριν από την απινίδωση και να τα πιέζετε σφιχτά πάνω στο σώμα του ασθενούς. Η βέλτιστη δύναμη πίεσης θεωρείται ότι είναι 8 kg για ενήλικες και 5 kg για παιδιά ηλικίας 1 έως 8 ετών (όταν χρησιμοποιούνται εξωτερικά ηλεκτρόδια για ενήλικες).
Για τον ίδιο σκοπό θα πρέπει να γίνεται απινίδωση στη φάση της εκπνοής ώστε το μέγεθος του θώρακα να είναι ελάχιστο (αυτό μειώνει τη διαθωρακική αντίσταση κατά 15-20'%).
Ορισμένοι απινιδωτές είναι σε θέση να μετρούν αυτόματα τη διαθωρακική αντίσταση και να προσαρμόζουν την ενέργεια φόρτισης ανάλογα με το μέγεθός της. Η αντίσταση μεταξύ των ηλεκτροδίων και του δέρματος μπορεί να μειωθεί χρησιμοποιώντας ηλεκτρόδια υγρής γέλης ή εύκαμπτης γέλης.
Τα ηλεκτρόδια χειρός "ενήλικων" έχουν συνήθως τυπική διάμετρο 13 εκ. Οι σύγχρονοι απινιδωτές με ενσωματωμένη λειτουργία "αντιστάθμισης" της επίδρασης της αντίστασης σάς επιτρέπουν να παράγετε μια εκκένωση κοντά στην καθορισμένη τιμή.
Η ίδια η συσκευή είναι σε θέση να προσδιορίσει την αντίσταση μεταξύ ηλεκτροδίων αμέσως πριν ή τη στιγμή της εφαρμογής του παλμού. Περαιτέρω, ανάλογα με τις τιμές αντίστασης, η απαιτούμενη τιμή τάσης ρυθμίζεται έτσι ώστε η πραγματική ενέργεια εκφόρτισης να είναι κοντά στην καθορισμένη.
Ένας από τους πιο αποτελεσματικούς τρόπους για να «αντισταθμιστεί» η επίδραση της αντίστασης του θώρακα του ασθενούς είναι η τεχνολογία των απινιδωτών. Zoll M σειρά. Στην πρώτη φάση ενός ορθογώνιου παλμού, η συσκευή αξιολογεί τη διαθωρακική αντίσταση και διορθώνει τις παραμέτρους του ρεύματος εξόδου αλλάζοντας την τάση, διατηρώντας την καθορισμένη ενέργεια εκφόρτισης.
Θέση των ηλεκτροδίων
Η ιδανική θέση των ηλεκτροδίων είναι αυτή που παρέχει τη μέγιστη διέλευση ρεύματος μέσω του μυοκαρδίου. Κατά την εκτέλεση εξωτερικής απινίδωσης, ένα από τα ηλεκτρόδια τοποθετείται στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα κάτω από την κλείδα στο δεξί άκρο του στέρνου και το άλλο βρίσκεται στο επίπεδο του πέμπτου μεσοπλεύριου χώρου κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής (η θέση προσάρτηση ηλεκτροδίων για ΗΚΓ στο ηλεκτρόδιο V5–V6).
Παρόλο που τα ηλεκτρόδια φέρουν την ένδειξη "θετικά" και "αρνητικά", δεν έχει σημασία ποια από αυτά τα μέρη βρίσκονται.
Εάν πολλές εκκενώσεις δεν έχουν δώσει το επιθυμητό αποτέλεσμα, συνιστάται να στερεώσετε το ένα ηλεκτρόδιο στα αριστερά του κάτω στέρνου και το άλλο στην πλάτη, ακριβώς κάτω από την αριστερή ωμοπλάτη (προσθιοοπίσθια θέση). Είναι πολύ καλό εάν υπάρχουν διαθέσιμα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια διαχωρισμού. Κατά κανόνα, η χρήση τους σας επιτρέπει να μην σταματήσετε τις θωρακικές συμπιέσεις τη στιγμή της ανάλυσης του καρδιακού ρυθμού.
Έλεγχος και παρακολούθηση ΗΚΓ
Οι σύγχρονες συσκευές σας επιτρέπουν να καταγράφετε ΗΚΓ απευθείας από τα ηλεκτρόδια, γεγονός που διευκολύνει σημαντικά τη διάγνωση. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι σε αυτή την περίπτωση, η VF χαμηλού πλάτους συχνά μοιάζει με ασυστολία.
Επιπλέον, διάφορες παραμορφώσεις και παρεμβολές ΗΚΓ μπορεί να προκληθούν από τις ίδιες τις διαδικασίες ανάνηψης, καθώς και να σχετίζονται με ανεξέλεγκτες κινήσεις του ασθενούς κατά τη μεταφορά.
Καρδιοανάταξη για πολυμορφική κοιλιακή ταχυκαρδία
Η κατάσταση του ασθενούς με πολυμορφική VT είναι πολύ ασταθής. Για αυτή την αρρυθμία χρησιμοποιείται το ίδιο πρωτόκολλο όπως και για την VF. Συνιστάται η χρήση μη συγχρονισμένων εκκενώσεων υψηλής ισχύος.
Εάν είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ποια μορφή VT υπάρχει σε έναν «ασταθή» ασθενή (μονόμορφο ή πολυμορφικό), θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μη συγχρονισμένα σοκ υψηλής ισχύος (όπως στην απινίδωση) χωρίς να χάνεται χρόνος σε μια λεπτομερή ανάλυση του καρδιακού ρυθμού.
Αυτή η προσέγγιση εξηγείται από το γεγονός ότι η συγχρονισμένη καρδιοανάταξη είναι η προτιμώμενη μέθοδος για οργανωμένες κοιλιακές αρρυθμίες, αλλά δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διακοπή της πολυμορφικής VT. Η υψηλή ισχύς των συνιστώμενων εκφορτίσεων οφείλεται στο γεγονός ότι οι ασύγχρονες εκκενώσεις χαμηλής ισχύος μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη VF.
Ασφάλεια
Η παροχή απινίδωσης δεν πρέπει να αποτελεί κίνδυνο για τους φροντιστές. Μην αγγίζετε τους σωλήνες του δικτύου νερού, φυσικού αερίου ή θέρμανσης. Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η πιθανότητα άλλων επιλογών για το προσωπικό γείωσης και η πιθανότητα άλλων να αγγίξουν τον ασθενή τη στιγμή της εξόδου.
Είναι απαραίτητο να ελέγξετε ότι το μονωτικό τμήμα των ηλεκτροδίων και τα χέρια του ατόμου που εργάζεται με τον απινιδωτή είναι στεγνά. Η χρήση ελαστικών αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων μειώνει τον κίνδυνο ηλεκτρικού τραυματισμού.
Το άτομο που διεξάγει την απινίδωση πριν από την εκκένωση θα πρέπει να δώσει την εντολή: " Απομακρυνθείτε από τον ασθενή!και βεβαιωθείτε ότι έχει γίνει.
Εάν ο ασθενής είναι διασωληνωμένος και χορηγείται οξυγόνο μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα, η παροχή οξυγόνου μπορεί να παραμείνει ανοιχτή. Εάν ο αερισμός γίνεται μέσω μάσκας προσώπου ή αεραγωγού, αποσυνδέστε και μετακινήστε τον εύκαμπτο σωλήνα παροχής οξυγόνου τουλάχιστον 1 μέτρο από τη θέση απινίδωσης.
Αλληλουχία απινίδωσης
Κατά τη φόρτιση του απινιδωτή, εάν το επιτρέπει ο αριθμός των φροντιστών, η ΚΑΡΠΑ δεν πρέπει να διακόπτεται.
Ο βοηθός(οι) αυτή τη στιγμή φορτίζει τον απινιδωτή και προετοιμάζει τα φάρμακα για χορήγηση.
Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση πραγματοποιείται για 2 λεπτά (5 κύκλοι), μετά από την οποία γίνεται μια μικρή παύση για να εκτιμηθεί ο καρδιακός ρυθμός στην οθόνη. Εάν η VF ή η VT δεν εξαλειφθούν, εφαρμόστε δεύτερη κατάταξη.
Στη συνέχεια, αμέσως (αμέσως αφού δεν ελέγχεται το έκκριμα, δεν ελέγχεται ο ρυθμός) συνεχίστε τις θωρακικές συμπιέσεις σε συνδυασμό με τεχνητό αερισμό των πνευμόνων. Συνεχίστε τον επόμενο κύκλο ανάνηψης για 2 λεπτά, μετά από τον οποίο γίνεται ξανά μια μικρή παύση για να εκτιμηθεί ο καρδιακός ρυθμός στην οθόνη.
Εάν η VF συνεχιστεί, τότε μετά τρίτης τάξεωςείναι απαραίτητη η ενδοφλέβια ένεση 1 mg αδρεναλίνης σε 10-20 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου. Τα φάρμακα χορηγούνται χωρίς διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων.
Το φάρμακο που χορηγείται αμέσως μετά το σοκ θα κυκλοφορεί μέσω των αγγείων κατά τη διάρκεια των θωρακικών συμπιέσεων, η επανάληψη των οποίων ξεκινά αμέσως μετά την απινίδωση.
Δράσεις μετά την Αποκατάσταση Ρυθμού
Η αποκατάσταση της αυθόρμητης κυκλοφορίας εξαρτάται από τους υπόλοιπους ενεργειακούς πόρους του μυοκαρδίου, τη διάρκεια της VF (κάθε λεπτό καθυστέρησης με απινίδωση μειώνει την επιβίωση κατά 7-10%), τον τύπο του απινιδωτή και την προηγούμενη φαρμακευτική θεραπεία.
Εάν ο ασθενής δείχνει σημεία ζωής (κινήσεις, φυσιολογική αναπνοή ή βήχας), τότε θα πρέπει να αξιολογηθεί ο καρδιακός ρυθμός. Εάν παρατηρείται διατεταγμένος ρυθμός αιμάτωσης στην οθόνη, τότε θα πρέπει να ελεγχθεί η παρουσία παλμών στις αρτηρίες.
Μετά την αποκατάσταση του ρυθμού, μπορεί να αναπτυχθεί επαναλαμβανόμενη VF λόγω ηλεκτρικής αστάθειας του μυοκαρδίου λόγω οξείας στεφανιαίας ανεπάρκειας και δευτερογενών μεταβολικών διαταραχών.
Πιθανές αιτίες της αρρυθμίας μετά το σοκ είναι η υπολειπόμενη ινιδωτική δραστηριότητα σε περιοχές με ασθενή κλίση τάσης, νέα μέτωπα διέγερσης δίνης του τύπου είσοδοςπου προκαλείται από σοκ και εστιακή έκτοπη δραστηριότητα σε περιοχές που έχουν τραυματιστεί από τη δράση ηλεκτρικού ρεύματος.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επαναλαμβανόμενη ηλεκτρική απινίδωση είναι αναποτελεσματική, συνήθως με VF χαμηλού πλάτους και μη διορθωμένο χρέος οξυγόνου. Σε αυτή την περίπτωση, ενδείκνυται η συνέχιση των θωρακικών συμπιέσεων, η οξυγόνωση και αερισμός των πνευμόνων, η εισαγωγή αδρεναλίνης, κορδαρόνης και επαναλαμβανόμενη ηλεκτρική απινίδωση μετά από 2 λεπτά.
Η απινίδωση μπορεί να αποκαταστήσει τον καρδιακό ρυθμό του ασθενούς, αλλά μπορεί να μην είναι επαρκής για τη διατήρηση της αιμοδυναμικής, και επομένως ενδείκνυται περαιτέρω διεξαγωγή εξειδικευμένης καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης προκειμένου να αυξηθούν οι πιθανότητες επιβίωσης του ασθενούς.
Η ευρεία εισαγωγή στην κλινική πρακτική νέων μορφών θεραπείας ηλεκτρικών παλμών με βελτιωμένες παραμέτρους ηλεκτρικής δράσης, συμπεριλαμβανομένων των σύγχρονων ηλεκτρονικών αυτόματων εξωτερικών και εμφυτεύσιμων απινιδωτών, θα βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας.
V. L. Radushkevich, B. I. Bartashevich, Yu. V. Gromyko