Η έννοια της οροαντίστασης
Στη διεθνή πρακτική, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της σύφιλης αξιολογείται με βάση τα αποτελέσματα των ορολογικών αντιδράσεων και δεν αναλύεται ο ίδιος ο τίτλος, αλλά η δυναμική της μείωσης του τίτλου. Αυτή η μέθοδος αξιολόγησης ονομάζεται ημιποσοτική, δηλαδή δεν πραγματοποιείται σε απόλυτους αριθμούς, αλλά στις κατηγορίες "περισσότερο-λιγότερο", "λίγο-πολλά".
Η θεραπεία θεωρείται άνευ όρων αποτελεσματική εάν, εντός ενός έτους μετά το τέλος της θεραπείας, ο τίτλος αντισωμάτων στην αντίδραση μικροκατακρήμνισης (MPR) μειωθεί κατά 4 φορές ή περισσότερο. Σε αυτή την περίπτωση, η παρατήρηση του ασθενούς διακόπτεται.
Η ειδική θεραπεία που πραγματοποιείται με τη χρήση ρυθμιζόμενων μεθόδων δεν εξασφαλίζει πάντα την άρνηση των ορολογικών αντιδράσεων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται το φαινόμενο της οροαντίστασης (SR) - θετικές ορολογικές αντιδράσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για σύφιλη.
Οροαντίσταση(ορός + ανθεκτικότητα, «αντίσταση ορού») είναι μια ορισμένη κατάσταση του σώματος στην οποία διατηρείται η επίμονη θετικότητα του συμπλέγματος οροαντιδράσεων της CSR (RSC με αντιγόνο τρεπονήμου + RMP με αντιγόνο καρδιολιπίνης) ή οι τίτλοι των ρεαγινών (αντισώματα αντικαρδιολιπίνης ) στο RMP δεν μειώνονται κατά 4 φορές ή περισσότερο εντός 1 έτους μετά την ολοκλήρωση της πλήρους ειδικής θεραπείας για τα πρώιμα στάδια της σύφιλης (τα πρώιμα στάδια της σύφιλης είναι όταν η νόσος διαρκεί λιγότερο από δύο χρόνια). Το ζήτημα της SR μετά τη θεραπεία όψιμων μορφών σύφιλης δεν τίθεται επί του παρόντος.
Παλαιότερα χρησιμοποιήθηκε ο όρος «οροανθεκτική σύφιλη», ο οποίος δεν μπορεί να θεωρηθεί σωστός. Ένας πιο αποδεκτός ορισμός θα ήταν η «οροανθεκτικότητα μετά τη θεραπεία της σύφιλης».
Η οροαντίσταση δεν είναι ανεξάρτητη ασθένεια. Αντανακλά την κατάσταση της σχέσης μεταξύ του παθογόνου και του συγκεκριμένου οργανισμού του ασθενούς. Η οροαντοχή θεωρείται ως εργαστηριακό σημάδι ατελούς μικροβιολογικής υγιεινής ή ως κατάσταση κατά την οποία το παθογόνο παραμένει στο σώμα σε ανενεργό κατάσταση χωρίς κλινικές εκδηλώσεις μετά από ολοκληρωμένη, ολοκληρωμένη θεραπεία της πρώιμης σύφιλης. Στην SR, οι εργαστηριακές εξετάσεις (LTC) σε ενήλικες παραμένουν επίμονα θετικές μετά από 1 έτος ή περισσότερο.
Επιπλέον, ορίζεται η έννοια καθυστερημένη αρνητικότητα των ορολογικών αντιδράσεων(ZSNR). Σε περιπτώσεις όπου, εντός ενός έτους μετά το τέλος της θεραπείας, τα αποτελέσματα των εξετάσεων (TSR) παραμένουν επίμονα θετικά, χωρίς τάση μείωσης του τίτλου του reagin, θα πρέπει να μιλάμε για οροαντίσταση. Εάν υπάρχει μείωση στον τίτλο των reagins κατά 4 φορές ή περισσότερο, αλλά δεν εμφανίζεται πλήρης αρνητικότητα της CSR, τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να θεωρούνται ως καθυστερημένη αρνητικότητα των ορολογικών αντιδράσεων.
Η απουσία ή η επιβράδυνση αρνητικών ορολογικών αντιδράσεων σε ορισμένους ασθενείς μετά από επαρκή θεραπεία δεν είναι κάτι νέο. Οι συφιλιδολόγοι αντιμετωπίζουν αυτό το πρόβλημα εδώ και δεκαετίες, χρησιμοποιώντας μια ποικιλία φαρμάκων. Η οροαντίσταση σημειώθηκε ήδη στην προ-πενικιλλίνη εποχή, τα πρώτα χρόνια μετά την εισαγωγή των οροαντιδράσεων στη διάγνωση της σύφιλης.
Επί του παρόντος, η οροαντίσταση και η καθυστερημένη αρνητικότητα των οροαντιδράσεων παρατηρούνται όλο και πιο συχνά. Αυτό εξηγείται, πρώτον, από την ασυνήθιστα υψηλή συχνότητα εμφάνισης κατά την επιδημία του τέλους του εικοστού αιώνα και, δεύτερον, από την ευρεία χρήση στη δεκαετία του '90 του περασμένου αιώνα μεθόδων για τη θεραπεία της σύφιλης με ανθεκτικά φάρμακα πενικιλλίνης, καθώς και από τη μείωση της τη διάρκεια της θεραπείας. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η SR εμφανίζεται σήμερα με συχνότητα από 1,5 έως 20%. Τα τελευταία χρόνια, οι αποτυχίες στη θεραπεία ασθενών με σύφιλη γίνονται όλο και πιο συχνές, οδηγώντας σε αύξηση των περιπτώσεων οροαντοχής.
Το πρόβλημα της οροαντοχής στη σύφιλη είναι πολύ σημαντικό. Είναι οξύ τόσο για τους αφροδισιολόγους όσο και για τους επιστήμονες που προσπαθούν ανεπιτυχώς να βρουν τρόπους να το λύσουν και επίσης προτείνουν τροποποιήσεις στις μεθόδους θεραπείας. Αυτό το φαινόμενο είναι ένα επείγον πρόβλημα όχι μόνο της σύγχρονης συφιλιδολογίας, αλλά και της ανοσολογίας. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει ενοποιημένη θεωρία για την εμφάνιση οροαντίστασης στη σύφιλη.
Οι λόγοι για την ανάπτυξη οροαντοχής μελετώνται ενεργά. Οι ερευνητές προσπαθούν να καταλάβουν γιατί εμφανίζεται η οροαντίσταση στη σύφιλη, αλλά δεν υπάρχει συναίνεση μεταξύ τους για αυτό το πρόβλημα. Το ζήτημα των αιτιών της οροαντοχής μετά τη θεραπεία της σύφιλης παραμένει ένα από τα πιο δύσκολα τόσο στην πρακτική όσο και στη θεωρητική ιατρική. Έχει αποδειχθεί, ωστόσο, ότι όσο πιο αργά ξεκινήσει η θεραπεία, τόσο πιο συχνά αναπτύσσεται οροαντίσταση.
Η σύφιλη δεν είναι μόνο ιατρικό, αλλά και κοινωνικό πρόβλημα που απειλεί την υγεία του έθνους. Επιπλέον, η διάγνωση και η επανάληψη της θεραπείας ασθενών με οροαντοχή στη σύφιλη απαιτεί πρόσθετο κόστος υλικού. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο να αναπτυχθούν πιο αποτελεσματικές μέθοδοι θεραπείας της σύφιλης που θα μείωναν τον κίνδυνο ανάπτυξης οροαντοχής, καθώς και να πραγματοποιηθούν τα κατάλληλα επιδημιολογικά και θεραπευτικά μέτρα.
Ιστορικό του όρου και μελέτη της οροανθεκτικότητας
Η έννοια της ορολογικής αντίστασης εισήχθη για πρώτη φορά στην αφροδισιολογία από τον Milian G., ο οποίος το 1912 επέστησε την προσοχή στην πιθανότητα απουσίας αρνητικότητας της αντίδρασης Wassermann με αντιγόνο καρδιολιπίνης σε ορισμένους ασθενείς που είχαν λάβει επαρκή θεραπεία για σύφιλη.
Πολλοί εγχώριοι ερευνητές έχουν μελετήσει το φαινόμενο της οροαντίστασης. Η επιστημονική και εφαρμοσμένη έρευνά τους αφορούσε τόσο τη διάγνωση όσο και την ανάπτυξη νέων παθογενετικών προσεγγίσεων για τη θεραπεία της σύφιλης. Η έρευνα για το θέμα αυτό είναι πολύ δύσκολη λόγω της αδυναμίας καλλιέργειας του Treponema pallidum in vitro.
Ταξινόμηση Milic
Ενδιαφέρον παρουσιάζει η ταξινόμηση της ορολογικής αντοχής που προτείνεται από τον M.V. Milich. Το 1987, ο Milich πρότεινε τη διαίρεση της οροαντίστασης σε αληθινή, σχετική και ψευδοαντίσταση. Αυτή η διαίρεση συνεπάγεται μια διαφορετική προσέγγιση των θεραπευτικών και επιδημιολογικών μέτρων για διαφορετικές κατηγορίες ασθενών. Τα όρια μεταξύ των τύπων δεν είναι σαφώς καθορισμένα λόγω της ασάφειας των ιδεών για τις αιτίες τους και της έλλειψης αξιόπιστων διαγνωστικών κριτηρίων. Αυτοί είναι, μάλλον, θεωρητικοί προβληματισμοί που διευρύνουν την κατανόησή μας για την οροαντοχή στη σύφιλη.
Αληθινή οροαντίστασηαναπτύσσεται σε ασθενείς μετά από θεραπεία με σύντομη διάρκεια παρουσίας τρεπονήματος στο σώμα (η διάρκεια της μόλυνσης δεν είναι μεγαλύτερη από 6 μήνες). Εμφανίζεται μετά από επαρκή θεραπεία σε ασθενείς με νωπές μορφές σύφιλης - πρώιμη, δευτεροπαθής υποτροπιάζουσα ή λανθάνουσα σύφιλη με διάρκεια νόσου έως και 6 μήνες. Σε αυτούς τους ασθενείς, παρατηρούνται διακυμάνσεις στον τίτλο των αντισωμάτων κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αλλά δεν εμφανίζεται πλήρης αρνητικότητα των οροαντιδράσεων.
Οι κύριοι παράγοντες για την ανάπτυξη αληθινής οροαντίστασης είναι:
ανεπαρκής ειδική θεραπεία που λαμβάνουν οι ασθενείς για διάφορους λόγους,
χρόνια δηλητηρίαση από αλκοόλ και
σωματικό φορτίο.
Η πραγματική οροαντίσταση αναπτύσσεται σε άτομα με κλινική ίαση και οφείλεται στην επιμονή του Treponema pallidum στον οργανισμό, το οποίο δεν έχει χάσει τις αντιγονικές του ιδιότητες. Τα θετικά αποτελέσματα των εξαιρετικά ευαίσθητων δοκιμών treponemal (RIF-abs-IgM, ELISA - abs) υποδεικνύουν πραγματική οροαντοχή, που απαιτεί πρόσθετη εξέταση και ειδική θεραπεία των ασθενών.
Η πραγματική οροαντίσταση συμπίπτει με την προοδευτική πορεία της συφιλιδικής λοίμωξης, όταν η νόσος εξελίσσεται με αύξηση των συμπτωμάτων. Μια ενδελεχής εξέταση αποκαλύπτει συγκεκριμένες αλλαγές στα εσωτερικά όργανα και το νευρικό σύστημα (απαραίτητη είναι η μελέτη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού). Είναι η αληθινή οροαντίσταση που υποδεικνύει την ανάγκη για πρόσθετη ειδική θεραπεία. Οι ασθενείς υπόκεινται σε αιτιοτροπική και ανοσοδιορθωτική θεραπεία.
Για τη θεραπεία της πραγματικής οροανθεκτικότητας, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται επιπλέον σύμφωνα με θεραπευτικά σχήματα για τη δευτερογενή υποτροπιάζουσα σύφιλη. Επιπλέον, ενδείκνυνται ανοσοτροποποιητές και βιογονικά διεγερτικά. Η περίοδος παρατήρησης για την πραγματική οροαντίσταση είναι 5 χρόνια.
Σχετική οροαντίστασηαναπτύσσεται σε άτομα που ξεκίνησαν θεραπεία για λανθάνουσα πρώιμη σύφιλη (λιγότερο συχνά δευτεροπαθώς υποτροπιάζουσα) έξι ή περισσότερους μήνες μετά τη μόλυνση. Μπορούμε να μιλήσουμε για σχετική οροαντοχή σε περιπτώσεις όπου ασθενείς με πρώιμες μορφές σύφιλης έλαβαν επαρκή θεραπεία μετά από μόλυνση για περισσότερο από 6 μήνες, αλλά δεν υπήρξε μείωση των τίτλων σε ορολογικές εξετάσεις. Η πρόσθετη θεραπεία δεν αλλάζει τα ποσοστά οροαντίδρασης.
Ο κύριος λόγος για σχετική οροαντοχή είναι η μακροχρόνια (συνήθως λανθάνουσα) πορεία της σύφιλης. Η εμφάνιση σχετικής οροαντίστασης εξηγείται από διάφορες θεωρίες. Ένα από αυτά υποδηλώνει ότι η σχετική οροαντοχή διατηρείται από την παρουσία κύστεων χαμηλών και μη λοιμωδών κύστεων και μορφών L στο σώμα.
Μια άλλη θεωρία προτείνει ανοσολογικούς μηχανισμούς για το σχηματισμό οροαντοχής στη σύφιλη. Η θεωρία σχετίζεται με την έννοια των αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων (δευτερογενών), που σχηματίζονται ως απάντηση στην εμφάνιση αντι-τρεπονεμικών αντισωμάτων.
Θεωρείται ότι κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας πορείας της σύφιλης, μπορούν να ξεδιπλωθούν διάφορες ανοσολογικές αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένης της σύνθεσης αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων. Μία από τις πιο σημαντικές ιδιότητες τέτοιων αντισωμάτων είναι η ικανότητα να αναπαράγουν τις δομικές και ορισμένες λειτουργικές ιδιότητες των αντιγόνων του ωχρού τρεπονέμματος και να προκαλούν μια ειδική ανοσολογική απόκριση, που καταγράφεται με δοκιμές τρεπονεμικής (KSR, RIF, IgM-RIF-abs, ELISA-abs, RIBT) μετά από θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτά τα αντισώματα επιμένουν μετά την εξαφάνιση του μολυσματικού παράγοντα («ανοσολογική μνήμη») και δεν ανταποκρίνονται στην αντιβιοτική θεραπεία. Οι επιστήμονες έχουν αναφέρει την παρουσία αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων σε έναν αριθμό δημοσιεύσεων (T.M. Bakhmetyeva et al., 1988; S.I. Danilov, 1996).
Επιπλέον, δεδομένου ότι το αντιγόνο (T. pallidum) απουσιάζει στον οργανισμό, δεν χρειάζεται επιπλέον θεραπεία. Με αυτήν την κατανόηση της σχετικής οροαντοχής, δεν υπάρχει ανάγκη για πρόσθετη ειδική θεραπεία, αλλά αρκεί μόνο η ανοσοδιόρθωση των ασθενών. Μέχρι σήμερα, η απομόνωση και η ταυτοποίηση των αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων είναι δύσκολη και η εξήγηση της οροανθεκτικότητας με την παρουσία τους παραμένει αμφίβολη.
Ψευδο-αντίσταση- αυτή είναι η πλήρης απουσία του παθογόνου στο σώμα με επίμονες θετικές οροαντιδράσεις που προκαλούνται από διαταραχές στο ανοσοποιητικό σύστημα. Αυτές οι διαταραχές οδηγούν σε συνεχή ενεργοποίηση ανοσοικανών κυττάρων, με αποτέλεσμα να συνεχίζουν να παράγονται αντισώματα και να προσδιορίζονται κατά την εκτέλεση διαφόρων ορολογικών αντιδράσεων («ορολογική ουλή»).
Με ψευδοαντίσταση, οι τρεπόνες απουσιάζουν στο ανθρώπινο σώμα και τα αποτελέσματα των δοκιμών μπορούν να θεωρηθούν βιολογικές ψευδώς θετικές αντιδράσεις. Η έννοια της ψευδοαντίστασης είναι πολύ λιγότερο διαδεδομένη από τους άλλους δύο όρους. Η ουσία της ψευδοαντίστασης μένει να μελετηθεί, γιατί δεν είναι ξεκάθαρο πώς να το διαφοροποιήσουμε από την αληθινή αντίσταση.
Ένα παράδειγμα είναι η εγκυμοσύνη, κατά την οποία είναι πιθανά όχι μόνο ψευδώς θετικά αποτελέσματα DCS, αλλά και σε ορισμένες περιπτώσεις η θετικότητα των εξαιρετικά ευαίσθητων ορολογικών αντιδράσεων (RIF και RIBT), η οποία συμβάλλει στην υπερδιάγνωση της σύφιλης.
Μέθοδοι δοκιμής
Ο M.V. Milich (1987) έγραψε: «Το ερώτημα θα απλοποιηθεί σημαντικά όταν αναπτυχθεί μια αντίδραση (δοκιμή), η οποία, στην περίπτωση θετικών ορολογικών αντιδράσεων, θα επιτρέψει να κριθεί αξιόπιστα η φύση αυτής της θετικότητας».
Παρά τις προσπάθειες πολλών ετών από εγχώριους και ξένους επιστήμονες, προγραμματιστές και κατασκευαστές διαγνωστικών συστημάτων, δεν έχει καταστεί ακόμη δυνατό να δημιουργηθούν αξιόπιστες μεθοδολογίες που επιτρέπουν τη διάγνωση της παρουσίας (απουσίας) τρεπονεμίων στο ανθρώπινο σώμα μετά από επαρκή και πλήρη θεραπεία.
Είναι τεχνικά σχεδόν αδύνατο να αποδειχθεί η πλήρης απουσία τρεπονέμων παρουσία αντισωμάτων, επειδή Σχεδόν όλες οι έμμεσες τεχνικές που χρησιμοποιούνται βασίζονται στην απόκριση των αντισωμάτων. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα άμεσων δοκιμών δεν αποδεικνύει την απουσία Treponema pallidum στον οργανισμό, ανεξάρτητα από την παρουσία ειδικών αντισωμάτων ή αντισωμάτων reagin. Επιπλέον, κατά τη δοκιμή, υπάρχουν προβλήματα με βιολογικές ψευδώς θετικές αντιδράσεις, το φαινόμενο «προζώνης» (αρνητικά αποτελέσματα δοκιμής λόγω της παρουσίας τεράστιου αριθμού αντισωμάτων), «διασταύρωση» με Borrelia και μη παθογόνες σπειροχαίτες, καθώς και ως προβλήματα με την αντίδραση των ταχέων δοκιμών σε άλλες τρεπονηματώσεις (yaws, pint και bejel).
Τα αποτελέσματα των ορολογικών αντιδράσεων δεν μπορούν να έχουν ανεξάρτητη διαγνωστική αξία· επιτρέπουν μόνο, σε συνδυασμό με την κλινική, τη σωστή πλοήγηση στη διάγνωση και τη σωστή αξιολόγηση της ποιότητας της θεραπείας για έναν συγκεκριμένο ασθενή. Ο «ορολογικός καθρέφτης» είναι ένα από τα πιο σημαντικά κριτήρια θεραπείας σε άτομα που έχουν σύφιλη.
Η διαφοροποίηση των τύπων οροανθεκτικότητας βασίζεται, κατά κανόνα, σε αναμνηστικά και ορολογικά δεδομένα. Η διαπίστωση της οροαντοχής βασίζεται στα αποτελέσματα ενός συμπλέγματος οροαντιδράσεων (DSR, RIBT και RIF).
Μεγάλη σημασία αποδίδεται στην καταγραφή των ειδικών αντισωμάτων IgM-ELISA στις αντιδράσεις Ig M -SPHA, 19S - Ig I - RIF-abs. και Ig M ELISA (Lyakhov V.R., Borisenko K.K. et al.. 1990; Rasskazov N.H. et al.. 1990; Holzmann N.R.. 1987; Cschnait F.. 1989). Ωστόσο, η ένταση εργασίας αυτών των μεθόδων και η έλλειψη κατάλληλης υλικοτεχνικής βάσης σε πολλά ιατρικά ιδρύματα δεν επιτρέπουν την ευρεία εφαρμογή τους στην πρακτική αφροδισιολογία.
Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των οροαντιδράσεων δείχνει ότι ένα από τα πρώτα σημάδια της πρωτοπαθούς περιόδου της σύφιλης είναι η εμφάνιση αντισωμάτων κατά της ωχρής τρεπόνεμας, που προσδιορίζεται από το RIF, ενώ η CSR παραμένει αρνητική. Στη συνέχεια, 6 εβδομάδες μετά τη μόλυνση, καθώς αναπτύσσεται η συφιλιδική λοίμωξη, οι υπόλοιπες αντιδράσεις (CSR, RIBT) γίνονται σταδιακά θετικές. Εάν, σε κλινικά έντονες μορφές ενεργού σύφιλης, οι οροαντιδράσεις καθιστούν δυνατή την επιβεβαίωση και την αποσαφήνιση της διάγνωσης, τότε σε λανθάνουσες μορφές είναι το κύριο και συχνά το μοναδικό κριτήριο.
Η δυναμική των οροαντιδράσεων κατά τη διάρκεια της θεραπείας, που εκδηλώνεται με μείωση του τίτλου των reagins στην CSR, και η επακόλουθη αρνητικότητα των αντιδράσεων, υποδηλώνουν ευνοϊκή έκβαση της θεραπείας. Το ποσοστό αρνητικότητας του CSC είναι πολύ μεταβλητό σε διαφορετικούς ασθενείς. Στην πλειονότητα των ασθενών με νωπές μορφές σύφιλης, οι τυπικές οροαντιδράσεις γίνονται αρνητικές τους πρώτους 4 - 6 μήνες μετά τη θεραπεία με πενικιλίνη: στην πρωτοπαθή οροθετική περίοδο της σύφιλης στο 1/3 των ασθενών - μετά από 2 - 3 μήνες, σε νέες δευτερογενείς - μετά από 7 - 8 μήνες, σε δευτερογενή υποτροπιάζουσα πρώιμη λανθάνουσα – μετά από 10–12 μήνες και αργότερα. Το RIF και το RIBT αρνούνται πολύ πιο αργά (μετά από 3–4 χρόνια).
Στο τέλος της θεραπείας των ασθενών με όψιμες μορφές σύφιλης (όψιμη λανθάνουσα, σπλαχνική, νευροσύφιλη, όψιμη συγγενής σύφιλη), η CSR και ιδιαίτερα η RIF και η RIBT μπορούν να παραμείνουν θετικές καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Σε περιπτώσεις όπου, μετά από πλήρη θεραπεία, οι θετικές αντιδράσεις RIBT επιμένουν όταν εμφανίζεται η αρνητικότητα της CSR, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, εμφανίζεται μια λεγόμενη ιχνολογική αντίδραση ή «ορολογική ουλή». Η παρουσία μολυσματικής διαδικασίας αρνείται.
Με τη διάγνωση της «οροανθεκτικής σύφιλης», βεβαιώνουμε έτσι ότι ο ασθενής έχει μια μολυσματική διαδικασία και αυτό δεν είναι πάντα αλήθεια, λέει ο N.I. Ilyin et al. (1984), θεωρώντας σε ορισμένες περιπτώσεις τις θετικές ορολογικές αντιδράσεις στη σύφιλη ως ίχνη.
Πολυάριθμες παρατηρήσεις υποδεικνύουν πιθανή καθυστέρηση ή παρουσία επίμονων θετικών οροαντιδράσεων ακόμη και σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε έντονη θεραπεία για πρώιμες μορφές σύφιλης (πρωτοπαθής οροθετική, δευτερογενής και λανθάνουσα σύφιλη). Ο αριθμός τέτοιων περιπτώσεων αυξάνεται όσο αυξάνεται η διάρκεια της νόσου, δηλαδή η περίοδος από τη στιγμή της μόλυνσης έως την έναρξη της ειδικής θεραπείας. Η περίσταση αυτή εγείρει ένα εξαιρετικά σημαντικό πρόβλημα σχετικά με την ανάπτυξη οροανθεκτικότητας της σύφιλης, η ερμηνεία της οποίας είναι πολύ αμφιλεγόμενη.
Ψευδώς θετικά αποτελέσματα δοκιμών
Το πρόβλημα της οροαντοχής σχετίζεται στενά με τη διάγνωση λανθάνουσας μορφής σύφιλης και επίμονων «χρόνιων» ψευδώς θετικών αντιδράσεων σε υγιή άτομα ή ασθενείς με άλλες ασθένειες (κακοήθη νεοπλάσματα, λευχαιμία, παθήσεις του συνδετικού ιστού, κίρρωση του ήπατος, λέπρα, ελονοσία κ. .).
Όταν τίθεται η διάγνωση της SR, είναι απαραίτητο πρώτα απ 'όλα να αποκλειστεί η πιθανότητα μη ειδικών (ψευδώς θετικών) οροαντιδράσεων. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να συσχετιστούν με ορισμένες συνοδές ασθένειες, όπως ηπατίτιδα, φυματίωση, μαζικές εστίες φλεγμονής και αναγέννησης, νεοπλάσματα, κολλαγόνωση κ.λπ. αντισώματα (ρεαγίνες) που αλληλεπιδρούν με το αντιγόνο καρδιολιπίνης.
Η εσφαλμένη ερμηνεία των αποτελεσμάτων των οροαντιδράσεων οδηγεί συχνά σε χονδροειδή διαγνωστικά σφάλματα, οδηγώντας σε δραματικές και ακόμη και τραγικές καταστάσεις. Από αυτή την άποψη, η έγκαιρη, ενδελεχής και ολοκληρωμένη εξέταση πριν από τη θεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο, προκειμένου να αποφευχθεί η συχνή υπερδιάγνωση (ιδιαίτερα άγνωστη σύφιλη, lues ignorata). Όλα τα σφάλματα και οι ανακρίβειες μπορούν να εξαλειφθούν μέσω στενής επαφής μεταξύ κλινικών ιατρών και τεχνικών εργαστηρίου.
Η διαφορική διαγνωστική σημασία των ορολογικών αντιδράσεων αποκαλύπτεται ιδιαίτερα καθαρά κατά την τιτλοδότηση των υπό μελέτη ορών αίματος. Οι αυξημένοι τίτλοι των reagins και των αντισωμάτων είναι πιο χαρακτηριστικοί της συφιλιδικής λοίμωξης, ενώ οι τίτλοι των ψευδώς θετικών αντιδράσεων είναι συχνά χαμηλοί (1:40) και ασταθείς, αν και στο 3-5% μπορεί να είναι υψηλότεροι (από 1:160 έως 1:640 ).
Αιτίες για το σχηματισμό οροαντοχής σε ασθενείς
Παρά τις πολυάριθμες μελέτες της οροανθεκτικής σύφιλης, τα αίτια και οι μηχανισμοί ανάπτυξης αυτής της πάθησης παραμένουν ασαφή. Δεν υπάρχει ενιαία θεωρία για την ανάπτυξη οροαντίστασης. Δεν υπάρχει ακόμη σαφής απάντηση στο ερώτημα: γιατί ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν οροαντίσταση, ενώ άλλοι όχι.
Η μελέτη των επιδημιολογικών χαρακτηριστικών, της ταυτόχρονης παθολογίας και των χαρακτηριστικών ορολογικών αντιδράσεων σε ασθενείς με ορολογική αντίσταση μετά τη θεραπεία της σύφιλης παραμένει σχετική. Είναι σημαντικό από πρακτική άποψη να καθοριστούν κριτήρια που επιτρέπουν την πρόβλεψη της ανάπτυξης οροαντοχής και, ει δυνατόν, την πρόληψή της.
Υπάρχουν διάφορα βιβλιογραφικά δεδομένα για τα αίτια της οροαντοχής. Η σύγχρονη επιστήμη δεν δίνει μια σαφή απάντηση στο ερώτημα σχετικά με τα αίτια αυτής της πάθησης. Η οροαντοχή με ίση πιθανότητα μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της εμμονής στο σώμα των μορφών L- και κύστης του Treponema pallidum (απρόσιτο στα αντιβιοτικά και διατήρηση της βιωσιμότητας λόγω ατελούς φαγοκυττάρωσης) ή ως αποτέλεσμα ανοσοπαθολογικών αλλαγών μετά τη σύφιλη. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να έχουν διαφορετική σημασία για κάθε ασθενή ξεχωριστά και να εμφανίζονται σε διάφορους συνδυασμούς. Επί του παρόντος, είναι σημαντικό να μελετηθούν οι παράγοντες ανάπτυξης οροανθεκτικότητας και να αξιολογηθεί η συμβολή του ενός ή του άλλου από αυτούς στο σχηματισμό οροανθεκτικότητας.
Μέρος του λόγου σχετίζεται με το γεγονός ότι δεν συμβαίνει πλήρης καταστροφή των τρεπονεμίων (η λεγόμενη επιμονή των ωχρών τρεπονεμίων στο σώμα). Αυτό
καθυστερημένη ειδική θεραπεία (στα τελευταία στάδια της σύφιλης)
ανεπαρκής, ανεπαρκής ποιότητας θεραπεία
διακοπείσα θεραπεία
λανθασμένα επιλεγμένα θεραπευτικά σχήματα,
θεραπεία με σκληρά φάρμακα.
αυξημένη αντοχή των τρεπονεμών στα φάρμακα της πενικιλίνης
συχνή χρήση αντιβιοτικών για συνοδά νοσήματα
συνυπάρχουσες λοιμώξεις και παθολογίες, σοβαρές σωματικές παθήσεις των εσωτερικών οργάνων και του νευρικού συστήματος (Buharovich N.N.. 1971: Vinokurov I.N. et al.. 1985).
συνδυασμός σύφιλης με άλλες σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις,
μετατροπή τρεπονεμίων σε μορφές L, κύστεις ή διατήρηση τρεπονεμίων που περικλείονται σε πολυμεμβρανικά φαγοσώματα και σε κατάσταση συνύπαρξης με τον οργανισμό ξενιστή. Οι εργασίες των N.M. Ovchinnikov και V.V. Delekatorsky (1976) απέδειξαν τη δυνατότητα βιολογικού μετασχηματισμού του Treponema pallidum με το σχηματισμό μορφών κύστης και L του αιτιολογικού παράγοντα της νόσου με τη διατήρησή τους μέχρι το τέλος της θεραπείας σε άθικτη κατάσταση. το τριχοειδές ενδοθήλιο, το οποίο μας επιτρέπει να εξηγήσουμε τους λόγους για τις αποτυχίες της θεραπείας και την επιβράδυνση της αρνητικότητας των ορολογικών αντιδράσεων.
Αλλαγή (μείωση) της αντιδραστικότητας του σώματος του ασθενούς:
επαγγελματική δηλητηρίαση και άλλες χρόνιες δηλητηριάσεις,
κακές συνθήκες διαβίωσης, φαγητό,
χρόνια δηλητηρίαση από αλκοόλ,
HIV λοίμωξη,
ηπατίτιδα,
κατάχρηση ουσιών,
χρήση ναρκωτικών;
ανοσοκαταστολή υποβάθρου - εξασθενημένη ανοσία υπό την επίδραση εξωτερικών ή γενετικών παραγόντων
Η σύγχρονη ορολογική διάγνωση της σύφιλης δεν αποκαλύπτει τον συγκεκριμένο λόγο για τη θετικότητα συγκεκριμένων και μη ειδικών ορολογικών αντιδράσεων ελλείψει κλινικών δεδομένων. Σύμφωνα με τον Ι.Π. Masetkina et al. , κατά τη διεξαγωγή ειδικής ετιοτροπικής θεραπείας της σύφιλης, καθώς και άλλων μολυσματικών ασθενειών, το παθογόνο (αντιγόνο) εξαφανίζεται αρχικά από το σώμα του ασθενούς, ενώ οι αλλαγές στο σώμα που προκαλούνται από τη νόσο (συμπεριλαμβανομένων των αντισωμάτων) εξαφανίζονται πολύ αργότερα (επιμονή των αντισωμάτων) ή να μην εξαφανιστεί καθόλου. Το φάσμα των ανοσοσφαιρινών που μελετήθηκε δεν παρέχει πλήρεις πληροφορίες σχετικά με το τι αποτελεί τη βάση του σχηματισμού αντισωμάτων: την παρουσία αντιγόνων ωχράς τρεπόνεμα στο σώμα (δηλαδή την παρουσία μιας ενεργού ή λανθάνουσας μολυσματικής διαδικασίας) ή την «εσωτερική εικόνα» του αντιγόνου.
Σύμφωνα με μια άλλη έννοια, η επιβράδυνση της αρνητικότητας των ορολογικών αντιδράσεων σχετίζεται με παθολογικές αλλαγές στην ανοσολογική κατάσταση του μακροοργανισμού. Ορισμένοι ερευνητές υποδεικνύουν την αυτοάνοση, αλλεργική φύση της οροαντίστασης (Budanova N.V., 1982: Glavinskaya T.A. et al., 1984: Maksudov F.M.. 1984, Glozman V.N. et al. 1991, Sokolovsky V., 19 E.5). Οι ανοσολογικές αλλαγές στο σώμα κατά τη διάρκεια της οροαντίστασης είναι σημαντικές όχι μόνο για τη μελέτη της παθογένειάς της, αλλά και για την ανάπτυξη ορθολογικών μεθόδων θεραπείας. Τα τελευταία χρόνια έχει αποδειχθεί η υψηλή σημασία των ανοσορυθμιστικών διαταραχών στο σχηματισμό SR και MNSR.
Η αιτία της οροαντίστασης μπορεί να είναι αυτοάνοσες διεργασίες στο σώμα. Για παράδειγμα, η οροαντοχή μπορεί να συσχετιστεί, μεταξύ άλλων, με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο - την ανάπτυξη μιας αυτοάνοσης αντίδρασης και την εμφάνιση αντισωμάτων σε ευρέως διαδεδομένους καθοριστικούς φωσφολιπιδικούς παράγοντες που υπάρχουν σε μεμβράνες αιμοπεταλίων, ενδοθηλιακά κύτταρα και νευρικό ιστό.
Το φαινόμενο της οροαντίστασης μπορεί να συσχετιστεί με πολλούς λόγους:
1) έναρξη θεραπείας στα τελευταία στάδια της σύφιλης. Δεδομένου ότι με τη μακροχρόνια ύπαρξη του τρεπονήματος στο σώμα του ασθενούς, ο ρυθμός διαίρεσης του επιβραδύνεται, γεγονός που μειώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με πενικιλίνη. (Sokolovsky E.V., 1995, Chimitova I.A. abstract);
3) η παρουσία ταυτόχρονων λοιμώξεων και σωματικών ασθενειών, επιμονή χρόνιας λοίμωξης στο σώμα - φυματίωση, λέπρα, ελονοσία, λεπτοσπείρωση (Glozman V.N. 1991, Ovchinnikov N.M. 1987)). Έτσι, συστηματικές ασθένειες, μαζικές εστίες φλεγμονής και αναγέννησης, ανάπτυξη όγκου μπορεί να οδηγήσουν σε πολυκλωνική ενεργοποίηση λεμφοειδών κυττάρων και, κατά συνέπεια, στο σχηματισμό ρεγκινών που αλληλεπιδρούν με το αντιγόνο καρδιολιπίνης (Nesterenko V.G., Akovbyan V.A., 2005).
4) χρόνια δηλητηρίαση από το αλκοόλ (Sokolovsky E.V., 1995, Zavyalov A.I. 2001, Vislobokov A.V. 2005);
5) χρήση ναρκωτικών (Zavyalov A.I. 2001).
6) ανοσοκαταστολή "υπόβαθρου" - εξασθενημένη ανοσία υπό την επίδραση εξωτερικών ή γενετικών παραγόντων, καθώς και κατά τη διάρκεια της μόλυνσης από τον ιό HIV (Sokolovsky E.V., 1995).
7) Ίσως η κατάσταση οροαντοχής στη σύφιλη να οφείλεται σε γενετική προδιάθεση, αφού σε αυτούς τους ασθενείς ανιχνεύθηκε αύξηση της συχνότητας των αντιγόνων HLA B8, DR3, B18.
8) Οξεία και χρόνια ηπατίτιδα διαφόρων αιτιολογιών, που συνοδεύεται, κατά κανόνα, από κυτταρολυτικό σύνδρομο, που εμφανίζεται με μειωμένο μεταβολισμό σφαιρίνης και λιπιδίων. (Ιογενής ηπατίτιδα 1998, Ivashkin V.T., Bueverov A.O. 2001, SherlockSh, Dooley J. 1999)
Οι δείκτες του κυτταρολυτικού συνδρόμου όταν τα ηπατοκύτταρα είναι κατεστραμμένα, κυρίως το κυτταρόπλασμα και τα οργανίδια τους, είναι τα ένζυμα του ορού, κυρίως το AST και το ALT. Η ALT προσδιορίζεται κυρίως στα μιτοχόνδρια και σε μικρό βαθμό στο κυτταρόπλασμα των ηπατοκυττάρων. Η μεγαλύτερη υπερενζυμαιμία παρατηρείται στην οξεία ηπατίτιδα, σε μικρότερο βαθμό στη χρόνια ηπατίτιδα διαφόρων αιτιολογιών και στην κίρρωση. (Sherlock Sh, Dooley J. 1999)
Στο έργο των Afonin A.V et al. σε μια μελέτη 486 ασθενών με διάφορες μορφές ιογενούς ηπατίτιδας και 91 ασθενών με οροαντοχή μετά από πλήρη θεραπεία για σύφιλη, προέκυψαν τα ακόλουθα συμπεράσματα: στο 5,1% των περιπτώσεων, προσδιορίστηκαν βιολογικές ψευδώς θετικές αντιδράσεις στη σύφιλη και στο 7,7% ασθενείς με σύφιλη, τα αποτελέσματα μιας ορολογικής μελέτης παρέμειναν θετικά, η οποία, μεταξύ άλλων, μπορεί να οφείλεται στην παρουσία ηπατίτιδας διαφόρων αιτιολογιών, συμπεριλαμβανομένης της ιογενούς.
Επιπλέον, οι ακόλουθες καταστάσεις ευνοούν την ανάπτυξη οροαντοχής στη σύφιλη:
1. η παρουσία συνοδευτικής μικροχλωρίδας που παράγει πενικιλλινάση, η οποία εξουδετερώνει την πενικιλίνη που εισάγεται στο σώμα (Chebotarev V.V., Gaevskaya O.V. 2001).
2. Μετατροπή του χλωμού τρεπόνεμα σε μορφές L, κύστεις που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν με πενικιλίνη. (Danilov S.I., Nazarov P.G.2000, Kubanova A.A., Frigo N.V., Kitaeva N.V., Rotanov S.V., 2006)
3. Η παρουσία τρεπονεμίων σε πολυμεμβρανικά φαγοσώματα των κυττάρων του σώματος, απρόσιτα στα αντιβιοτικά. (Danilov S.I., Nazarov P.G.2000)
4. γενική μεταβολική διαταραχή (αλλαγές στον μεταβολισμό της σφαιρίνης και των λιπιδίων (Frigo N.V. 2001);
5. Η παρουσία τρεπονεμίων σε κάψουλες βλάβες.
6. μειωμένη ευαισθησία του Treponema pallidum στα αντιβιοτικά (έτσι Nesterenko V.G., Akovbyan V.A. 2005 μιλούν για το στέλεχος Treponema pallidum ασθενώς ευαίσθητο στην ερυθρομυκίνη)
Ν.Μ. Ovchinnikov et al. Πιστεύεται ότι οι ακόλουθες συνθήκες ευνοούν την οροαντίσταση:
η παρουσία συνοδευτικής χλωρίδας που παράγει πενικιλλινάση, εξουδετερώνοντας την πενικιλλίνη που εισάγεται στο σώμα.
μετάβαση του χλωμού τρεπόνεμα σε μορφές L, κύστεις, κόκκους, δύσκολα ανταποκρινόμενες στην πενικιλίνη.
η παρουσία τρεπονεμίων σε πολυμεμβρανικά φαγοσώματα κυττάρων του σώματος που είναι απρόσιτα στα αντιβιοτικά.
μεταβολική νόσος?
η παρουσία τρεπονεμίων σε ενθυλακωμένες βλάβες.
Ο λόγος για την ανάπτυξη της οροαντοχής παραμένει ανεξερεύνητος, αλλά έχει αποδειχθεί ότι όσο πιο αργά ξεκινήσει η θεραπεία, τόσο πιο συχνά αναπτύσσεται η οροαντοχή. Σε αυτούς τους ασθενείς, διαπιστώθηκε αύξηση του επιπέδου του INF-γ, η οποία αντανακλά την κυριαρχία της ανοσορύθμισης τύπου Th-1.
Καθυστερημένη αρνητικότητα των ορολογικών αντιδράσεων
Εάν, ένα χρόνο μετά την πλήρη θεραπεία για τα πρώιμα στάδια της σύφιλης, δεν εμφανιστεί αρνητικότητα του RSC ή του RMP, αλλά υπάρχει μείωση στον τίτλο των reagins (τουλάχιστον 4 φορές) ή μείωση του βαθμού θετικότητας του RSC από έντονα θετική έως ασθενώς θετική, αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως όνομα: καθυστερημένη αρνητική αντίδραση ορολογικών αντιδράσεων (DSNR). Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, το ZNSR μετά τη θεραπεία της σύφιλης με τη χρήση διαφόρων τεχνικών κυμαίνεται από 15% έως 30%.
Το θέμα της επιβράδυνσης της αρνητικότητας των ορολογικών αντιδράσεων μετά την πλήρη θεραπεία της σύφιλης παραμένει ένα από τα σημαντικά στη συφιλιδολογία, καθώς και το πρόβλημα της οροαντοχής. Η καθυστερημένη αρνητικότητα των οροαντιδράσεων συχνά συγχέεται με το SR, επειδή Το χρονικό πλαίσιο για αυτό το φαινόμενο είναι αρκετά ασαφές. Οι αποκλίσεις οφείλονται εν μέρει στο γεγονός ότι αξιολογείται ο βαθμός θετικότητας των οροαντιδράσεων (από + έως 4+), δηλ. Η ίδια η μέθοδος αξιολόγησης είναι αρκετά υποκειμενική.
Πιστεύεται ότι τα αίτια του ZNSD είναι τα ίδια όπως και για το SR - επιμονή του Trenonema pallidum στο σώμα και διαταραχές του ανοσοποιητικού.
Το πρόβλημα της μελέτης των αιτιών της NSSD παραμένει επίκαιρο, προσελκύοντας την προσοχή πολλών ερευνητών. Οι πληροφορίες σχετικά με τους μηχανισμούς της MNSR μετά τη θεραπεία των πρώιμων μορφών σύφιλης είναι συχνά αντιφατικές και απαιτούν πρόσθετη μελέτη.
Διατήρηση του Treponema pallidum στον οργανισμό ως αιτία οροαντοχής
Το Treponema pallidum έχει ειδικές ιδιότητες που του επιτρέπουν να αποφεύγει το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα και τις επιδράσεις των αντιβιοτικών. Η μελέτη της μορφολογίας του Treponema pallidum χρησιμοποιώντας ηλεκτρονικό μικροσκόπιο κατέστησε δυνατή την καθιέρωση προηγουμένως άγνωστων δεσμών στην παθογένεση της νόσου, τη δυνατότητα μετατροπής της σε μορφές L, κύστεις, κόκκους που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν με πενικιλλίνη, η παρουσία σπειροειδούς μορφές Treponema σε πολυμεμβρανικά φαγοσώματα, σε εγκλεισμένες εστίες κυττάρων του σώματος απρόσιτες στα αντιβιοτικά.
Πολλοί επιστήμονες θεωρούν ότι η παρουσία κρυμμένων εστιών του Treponema pallidum, που περικλείονται βαθιά στους ιστούς, όπου είναι απρόσιτες στην επίδραση των φαρμάκων, είναι παράγοντας για την εμφάνιση αντοχής στο θείο. Αυτή η θέση καταδεικνύεται αρκετά πειστικά στα έργα των Collart P. et al. Πειραματικές μελέτες των P. Collart et al. έδειξε ότι η καθυστερημένη θεραπεία, ακόμη και η θεραπεία υψηλής ποιότητας, δεν είναι σε θέση να εξαλείψει πλήρως στον οργανισμό του ασθενούς όλο το Treponema pallidum, το οποίο επιμένει σε εγκύστες βλάβες με τη μορφή μορφών χαμηλής μολυσματικότητας ή μη. Αυτοί οι ερευνητές κατάφεραν να δημιουργήσουν πειραματική σύφιλη σε κουνέλια μολυσμένα με υλικό που ελήφθη από τους λεμφαδένες ασθενών με οροανθεκτική σύφιλη, η οποία σχηματίστηκε μετά από καθυστερημένη θεραπεία της δευτερογενούς υποτροπιάζουσας σύφιλης (από 6 μήνες έως 2 έτη).
Έχει αποδειχθεί ότι σε κατάσταση ορολογικής αντίστασης, το Treponema pallidum διεισδύει σε κακώς αγγειωμένους ιστούς (ιστούς με μικρό αριθμό αιμοφόρων αγγείων και τριχοειδών αγγείων), οι οποίοι είναι απρόσιτοι σε ανοσοεπαρκή κύτταρα και αντιβιοτικά. Το DNA του Treponema pallidum βρέθηκε σε λεμφαδένες, τένοντες και οστά σε άτομα με θετικές ορολογικές εξετάσεις αίματος. Το Treponema pallidums στο σώμα συνυπάρχει με τον οργανισμό ξενιστή, μετατρέπεται σε L-μορφές, κύστεις ή εγκλείεται σε πολυμεμβρανικά φαγοσώματα, ενώ παρέχει αντιγονική διέγερση. Η παρουσία του Treponema pallidum στους ιστούς υποστηρίζει τη χυμική ανοσολογική απόκριση, η οποία εκδηλώνεται με θετικές ορολογικές αντιδράσεις του αίματος στη σύφιλη.
Έτσι, ο σχηματισμός οροαντοχής μετά τη θεραπεία της σύφιλης μπορεί να σχετίζεται με την επιμονή του Treponema pallidum στο σώμα του ασθενούς. Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση, η επιμονή του παθογόνου στο σώμα εξηγείται ως αποτέλεσμα διαταραχών στη ρύθμιση της λειτουργίας του μακροφάγου συστατικού της ανοσίας, που αναπτύσσονται υπό την επίδραση ενός μολυσματικού παράγοντα και/ή συνδέονται με μια γενετική προδιάθεση.
Μορφές L και μορφές κύστης του Treponema pallidum ως πιθανή αιτία για το σχηματισμό οροαντοχής
Ορισμένοι ερευνητές συσχετίζουν την ανάπτυξη του SR με την εμφάνιση στο σώμα ενός ατόμου που έχει μολυνθεί από σύφιλη μιας μορφής κύστης βιώσιμης επιβίωσης και αναπαραγωγής του Treponema pallidum με την εμμονή του κατά τη διάρκεια της λανθάνουσας πορείας της σύφιλης. Έχουν περιγραφεί L-μορφές του T. pallidum, οι οποίοι είναι σφαιρικοί ή στρογγυλοί σχηματισμοί διαφορετικών μεγεθών και πυκνότητας ηλεκτρονίων, οι οποίοι είναι εξελικτικές μορφές του αιτιολογικού παράγοντα της σύφιλης με μειωμένη αντιγονικότητα, που εξασφαλίζουν τη διατήρησή του σε δυσμενείς συνθήκες επιβίωσης και ανάπτυξη της λεγόμενης ταχυφυλαξίας (αντίσταση του παθογόνου σε επαναλαμβανόμενες σειρές ειδικής θεραπείας) και ένας από τους παράγοντες για την εμφάνιση τέτοιων μορφών επιβίωσης είναι η παροχή ανεπαρκούς θεραπείας.
Πίσω στο 1951 Ο E. Klieneberger-Nobel, ο ιδρυτής του δόγματος των L-μορφών μικροοργανισμών, με βάση λογοτεχνικά δεδομένα, πρότεινε ότι οι κοκκώδεις μορφές του αιτιολογικού παράγοντα της σύφιλης είναι οι πιο σταθερές αναγεννητικές μορφές και μία από τις φάσεις των μορφών L του Treponema pallidum, υπεύθυνο για την λανθάνουσα περίοδο της μόλυνσης. V.D. Ο Timakov απέδωσε επίσης πρωταρχική σημασία στις μορφές L στην παθογένεση των λοιμώξεων που εμφανίζονται χρόνια, λανθάνοντα και έχουν υποτροπιάζουσα φύση (φυματίωση, σύφιλη, βρουκέλλωση). Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι μορφές L αντιπροσωπεύουν προσαρμοστική μεταβλητότητα μικροβίων υπό την επίδραση δυσμενών περιβαλλοντικών παραγόντων (V.D. Timakov, V.Ya. Kagan, 1961, 1967, 1973).
L.M. Ο Ustimenko (1964-1983) ήταν ο πρώτος που ανέπτυξε μια μέθοδο για τη λήψη μορφών L του Treponema pallidum και μελέτησε λεπτομερώς τις ιδιότητες και τα χαρακτηριστικά τους τόσο σε καλλιέργεια όσο και σε πειράματα σε ζώα. Τα κύρια σημεία της έρευνάς της είναι τα ακόλουθα. Οι μορφές L του αιτιολογικού παράγοντα της σύφιλης έχουν 4 φάσεις ανάπτυξης, η πρώτη από τις οποίες είναι κοκκώδεις μορφές, οι πιο ανθεκτικές σε εξωτερικές επιδράσεις, ιδιαίτερα στην πενικιλίνη. Διαπιστώθηκε ότι οι μορφές L του τρεπονήματος και οι καλλιέργειες είναι αναστροφικές, περισσότερο από 20 φορές πιο ανθεκτικές στην πενικιλίνη από τις αρχικές σπειροειδείς μορφές. Η ικανότητα του Treponema pallidum να μετασχηματίζεται σε L-μορφές αποκαλύφθηκε ανάλογα με τη φάση αύξησης του πληθυσμού και τη συγκέντρωση πενικιλίνης. L.M. Ο Ustimenko ήταν ο πρώτος που διαπίστωσε σε ένα πείραμα σε κουνέλια ότι το treponema pallidum στην λανθάνουσα περίοδο της νόσου μετατρέπεται σε κοκκώδη και L-μορφή και επιμένει στο σώμα των ζώων, αποτελώντας έναν ορισμένο σύνδεσμο στον φυσικό κύκλο ανάπτυξης του treponema στο σώμα. Η παρατήρηση του L.M. έχει σημαντική θεωρητική και πρακτική σημασία. Ustimenko σχετικά με την επίδραση L-μετασχηματισμού του αντίστοιχου ανοσοποιητικού ορού στον αιτιολογικό παράγοντα της σύφιλης, ειδικά εάν, εκτός από τα αντισώματα, ο ορός αίματος περιέχει πενικιλίνη και μόνο δόσεις πενικιλίνης δέκα φορές υψηλότερες από τις δόσεις που λαμβάνονται για τις σύνθετες μορφές έχουν μια επιζήμια επίδραση στις μορφές L.
Bednova V.N. (1956) μελέτησαν τις αντιγονικές ιδιότητες των κοκκωδών μορφών καλλιεργημένου Treponema pallidum ανοσοποιώντας κουνέλια και ινδικά χοιρίδια με αυτά, ακολουθούμενη από εξέταση αίματος σε αντιδράσεις λύσης και συγκόλλησης· ανοσοποίηση πειραματόζωων με περιελιγμένες μορφές Treponema pallidum χρησίμευσε ως έλεγχος. Τα αποτελέσματα που ελήφθησαν έδειξαν ότι η κοκκώδης και η σπειροειδής μορφή έχουν παρόμοιες αντιγονικές ιδιότητες, αλλά είναι ασθενέστερες στις κοκκώδεις μορφές. Αξιοσημείωτες είναι επίσης οι παρατηρήσεις του V.N. Bednova, που ελήφθησαν τη δεκαετία του '60 του περασμένου αιώνα κατά τη μελέτη των ορών αίματος ασθενών με ιστορικό σύφιλης στο RIF. Επιπλέον, σε ορισμένες περιπτώσεις, με αρνητικά αποτελέσματα όλων των ορολογικών αντιδράσεων, συμπεριλαμβανομένου του RIF, ανιχνεύθηκαν φωτεινοί (4+) κόκκοι - κόκκοι σε όλες τις μη φωτεινές σκιές του τρεπονήματος, που έδειξαν την παρουσία στο αίμα αυτών των ασθενών μεγάλος αριθμός αντισωμάτων μόνο σε κοκκώδεις μορφές τρεπονήματος με ισχυρές ειδικές αντιγονικές ιδιότητες.
Η λανθάνουσα σύφιλη ως αιτία οροαντοχής
Πολυάριθμα δεδομένα υποδεικνύουν την κυρίαρχη ανάπτυξη CP από λανθάνουσες μορφές σύφιλης. Η αύξηση του αριθμού των ασθενών με λανθάνουσα σύφιλη είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα. Η λανθάνουσα πορεία της συφιλιδικής λοίμωξης μπορεί να θεωρηθεί ως προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη CP και καθυστερημένη αρνητικότητα των ορολογικών αντιδράσεων.
Γενετικές αιτίες οροαντίστασης
Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, γενετικά καθορισμένα χαρακτηριστικά της απόκρισης του ανοσοποιητικού συστήματος μεμονωμένων ασθενών στην εισαγωγή του Treponema pallidum μπορεί να διαδραματίσουν ρόλο στον σχηματισμό οροαντοχής και καθυστερημένης αρνητικότητας των οροαντιδράσεων.
Έχει πλέον διαπιστωθεί ότι τα διαφορετικά είδη και η ευαισθησία του ατόμου σε λοιμώξεις οφείλονται σε μεγάλο βαθμό σε κληρονομικούς μηχανισμούς. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι το ύψος της ανοσολογικής απόκρισης καθορίζεται επίσης γενετικά. Έχει διαπιστωθεί ότι τα γονίδια που ελέγχουν την ισχύ της ανοσολογικής απόκρισης συνδέονται στενά με το κύριο σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας.
Είναι πιθανό η ανάπτυξη οροανθεκτικότητας να σχετίζεται με γενετικό ελάττωμα στα μακροφάγα, καθώς υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της κατανομής της ιστοσυμβατότητας σε διαφορετικές ομάδες ασθενών με σύφιλη, ιδιαίτερα σε ασθενείς με οροανθεκτική σύφιλη, αύξηση της συχνότητας σημειώθηκε μεταφορά των αντιγόνων HLA-B8, DR-3, B-18.
Ανεπαρκής, ακατάλληλη ή καθυστερημένη θεραπεία ως παράγοντας εμφάνισης οροαντοχής
Η σύγχρονη αντιβιοτική θεραπεία έχει επιτέλους επιλύσει το ζήτημα της ιάσιμης θεραπείας της σύφιλης. Ωστόσο, οι μέθοδοι ειδικής θεραπείας της σύφιλης δεν παρέχουν πάντα άρνηση των τυπικών ορολογικών αντιδράσεων (CSR, RIBT και RIF) και μπορεί να οδηγήσουν στο σχηματισμό οροαντοχής στη σύφιλη. Στις αρχές της δεκαετίας του 2000, η οροανθεκτικότητα για τη σύφιλη όταν αντιμετωπίζεται με διάφορες μεθόδους, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, ήταν 15-30%.
Οι ειδικοί εξηγούν την αύξηση του ποσοστού ανάπτυξης οροαντοχής σε ασθενείς μετά από πλήρη ειδική θεραπεία της σύφιλης από την υψηλή συχνότητα εμφάνισης σύφιλης κατά την επιδημία της δεκαετίας του '90, την ευρεία χρήση ανθεκτικών φαρμάκων πενικιλίνης, τη συντόμευση της διάρκειας της θεραπείας. και την ασυμφωνία μεταξύ της διάρκειας της αρχικής και της πρόσθετης θεραπείας σύμφωνα με τα αποδεκτά σχήματα. Όλα αυτά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη λήψη απόφασης για τα αίτια της οροαντοχής μετά τη θεραπεία.
1. Η ανεπαρκής ή καθυστερημένη θεραπεία είναι ένας από τους κύριους λόγους για την ανάπτυξη οροαντοχής.
2. Είναι γνωστή η εμφάνιση ανθεκτικών μορφών του παθογόνου στα μακρολίδια. Οι αναφορές για περιπτώσεις αντοχής κλινικών εκδηλώσεων της σύφιλης σε παραδοσιακά αντιβακτηριακά φάρμακα (πενικιλλίνη και μακρολίδες) προκαλούν σοβαρή ανησυχία στους ειδικούς.
Οι μακρολίδες είναι μια ομάδα φαρμάκων, ως επί το πλείστον αντιβιοτικών (που παράγονται κυρίως με τη μορφή δισκίων) με πολύπλοκη κυκλική δομή, η οποία είναι η ασφαλέστερη ομάδα αντιμικροβιακών παραγόντων.
3. Χρήση ανθεκτικών φαρμάκων πενικιλίνης
Από το 1993, σκευάσματα πενικιλίνης μακράς δράσης χρησιμοποιούνται στη Ρωσία για τη θεραπεία της σύφιλης, συμπεριλαμβανομένων των λανθάνουσας και όψιμης μορφής της. Παρασκευάσματα πενικιλλίνης μακράς δράσης όπως η εξτενσιλλίνη και το ρεταρπέν (το δραστικό συστατικό βενζαθίνη-βενζυλοπενικιλλίνη G) έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως για τη θεραπεία πρώιμων μορφών σύφιλης. Η ευρεία εισαγωγή αυτών των φαρμάκων συνοδεύτηκε από αύξηση του αριθμού των αποτυχιών στη θεραπεία της σύφιλης - ορολογική αντίσταση, καθυστερημένη αρνητικότητα των ορολογικών αντιδράσεων και ακόμη και κλινικές υποτροπές - γεγονός που υποδεικνύει την ανεπαρκή αποτελεσματικότητα των ανθεκτικών φαρμάκων πενικιλίνης σε ορισμένες μορφές της νόσου . Με τα χρόνια χρήσης αυτών των φαρμάκων σύμφωνα με το δυτικό μοντέλο, το οποίο περιλαμβάνει τη δημιουργία και διατήρηση μιας ορισμένης συγκέντρωσης αντιβιοτικού στο αίμα και τους ιστούς μόνο μέσω λίγων ενέσεων παρασκευασμάτων πενικιλίνης μακράς δράσης, ο αριθμός των περιπτώσεων ανάπτυξης SR μετά τη θεραπεία της δευτερογενούς φρέσκιας σύφιλης έχει αυξηθεί σημαντικά. Η αντιγραφή αλλοδαπών θεραπευτικών σχημάτων από το 1995 και η έλλειψη δικών μας μελετών που να δικαιολογούν τη σκοπιμότητά τους από τη σκοπιά της τεκμηριωμένης ιατρικής οδήγησε στην εμφάνιση ασθενών με οροαντοχή (20-30%), κυρίως υπό θεραπεία με βενζαθίνη-βενζυλοπενικιλλίνη.
Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η συχνότητα εμφάνισης SR μετά από θεραπεία με βενζαθινοβενζυλοπενικιλλίνη για δευτερογενή υποτροπιάζουσα και πρώιμη λανθάνουσα σύφιλη με διάρκεια νόσου άνω των 6 μηνών φτάνει το 25-35% ή και περισσότερο. Αυτά τα στοιχεία, αδύνατα στο παρελθόν, στην εποχή βέβαια και χρόνια διαλείπουσα θεραπεία με υδατοδιαλυτή πενικιλίνη, υποδηλώνουν αναμφισβήτητα μείωση της ποιότητας θεραπείας των ασθενών με σύφιλη, όταν η νόσος δεν θεραπεύεται, αλλά μεταφέρεται σε λανθάνουσα κατάσταση. μορφή. Δεν μπορεί κανείς να παραμελήσει τη σημαντική αύξηση του αριθμού των περιπτώσεων SR (2,3 - 2,8 φορές), που καταγράφηκε μετά την ευρεία εισαγωγή της βενζαθίνης βενζυλοπενικιλλίνης στην πράξη, καθώς αυτή η κατάσταση πιθανότατα κρύβει την επιμονή των ενεργών τρεπονεμίων στο σώμα.
Σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν προηγουμένως με βάση το City Clinical Hospital No. 14 και το Central Scientific Research Institute of Medical Sciences (V.S. Myskin, O.K. Loseva, G.L. Katunin, 2003), αποδείχθηκε ότι ο υψηλότερος κίνδυνος ανάπτυξης οροαντοχής παρατηρείται σε ασθενείς θεραπεύεται για πρώιμες μορφές σύφιλης με σκευάσματα πενικιλίνης όπως δικιλλίνες-1, -3, -5, εξτενσιλλίνη, ρεταρπέν. Και επίσης σύμφωνα με το σχήμα χρήσης διαλυτών μορφών πενικιλίνης στα αρχικά στάδια, που δίνουν υψηλή συγκέντρωση του αντιβιοτικού στο αίμα και τους ιστούς των ασθενών, με επακόλουθη μετάβαση σε ανθεκτικές πενικιλίνες, που οδηγεί σε απότομη μείωση της κατανομής του αντιβιοτικού στο σώμα. Οι ίδιες μελέτες έδειξαν ότι το πιο αναποτελεσματικό εφεδρικό φάρμακο ήταν άθροισμα (ο κίνδυνος οροαντοχής ήταν 25%).
Η χρήση τεράστιων δόσεων πενικιλίνης και παρατεταμένων παρασκευασμάτων της έχει σημαντική επίδραση στη μείωση της ανοσίας των ασθενών· επιπλέον, τα ανθεκτικά φάρμακα (ρεταρπέν, εξτενσιλλίνη κ.λπ.) σε θεραπευτικές δόσεις δεν διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η χρήση ανθεκτικών παρασκευασμάτων πενικιλίνης δεν επιτρέπει την επίτευξη επαρκών συγκεντρώσεων του αντιβιοτικού σε όλους τους ιστούς του σώματος, ιδιαίτερα στον νευρικό ιστό. Αυτά τα φάρμακα μπορεί να μην είναι αρκετά αποτελεσματικά στη θεραπεία ασθενών με σημεία βλάβης στο νευρικό σύστημα, ακόμη και στα αρχικά στάδια της σύφιλης.
Υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις ανάπτυξης έκδηλης νευροσύφιλης αρκετούς μήνες μετά το τέλος της ειδικής θεραπείας για δευτερογενή φρέσκια σύφιλη με παρασκευάσματα πενικιλίνης μακράς δράσης σύμφωνα με τις συνιστώμενες μεθόδους. Οι δημοσιεύσεις συχνά παρέχουν περιγραφές περιπτώσεων ανάπτυξης νευροσύφιλης, ειδικά σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με εξτενσιλλίνη και retarpen για πρώιμη λανθάνουσα και δευτερογενή υποτροπιάζουσα σύφιλη, πιο συχνά στη θεραπεία όψιμων υποτροπών. Κατά την εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ασθενών με SR, παθολογικές αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ανιχνεύονται στο 23-27% και ακόμη και στο 47,7% των περιπτώσεων. Έτσι, πίσω από την κατάσταση του SR υπάρχει συχνά σύφιλη του νευρικού συστήματος, όχι μόνο ασυμπτωματική, αλλά και έκδηλη, που δεν διαγιγνώσκεται έγκαιρα λόγω της άρνησης των ασθενών να υποβληθούν σε οσφυϊκή παρακέντηση και δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς λόγω της χρήσης μακράς δρώντα φάρμακα που διαπερνούν ελάχιστα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.
Όπως αποδεικνύεται από την εμπειρία που αποκτήθηκε κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου από τη χρήση αυτών των φαρμάκων, η συχνότητα της οροαντοχής μετά τη θεραπεία ασθενών με πρώιμες μορφές σύφιλης με εξτενσιλλίνη κυμαίνεται από 1,7 έως 10%, με retarpen - από 2 έως 5%. Και τα δύο αυτά φάρμακα αποδείχθηκαν αρκετά αποτελεσματικά στη θεραπεία της πρωτοπαθούς και δευτερογενούς φρέσκιας σύφιλης. Οροαντοχή μετά τη χρήση τους παρατηρήθηκε εξαιρετικά σπάνια (1,5%) ή απουσίαζε.
Η θεραπεία της δευτεροπαθούς υποτροπιάζουσας σύφιλης με εξτενσιλλίνη είχε ως αποτέλεσμα το σχηματισμό οροαντοχής στο 49,2% των περιπτώσεων και λανθάνουσας πρώιμης σύφιλης στο (42,3 – 57,4)% των περιπτώσεων. Αρνητικές ορολογικές αντιδράσεις σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με εξτενσιλλίνη για δευτερογενή υποτροπιάζουσα και πρώιμη λανθάνουσα σύφιλη εμφανίστηκαν μόνο σε 70% και 77% μετά από 1,5 και 2,5 χρόνια, αντίστοιχα.
Παρατηρήσεις τα τελευταία χρόνια δείχνουν ότι αυτά τα φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία μόνο πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς σύφιλης με διάρκεια νόσου όχι μεγαλύτερη από 6 μήνες. Κατά τη θεραπεία ασθενών με δευτερογενή υποτροπιάζουσα και λανθάνουσα πρώιμη σύφιλη με φάρμακα μακράς δράσης, η συχνότητα των περιπτώσεων ορολογικής αντίστασης φτάνει το 32-38%, και παρατηρείται σχεδόν πάντα καθυστερημένη αρνητικότητα, γεγονός που καθιστά τη χρήση αυτών των φαρμάκων ακατάλληλη.
Εάν, κατά τη θεραπεία ασθενών με άλας νατρίου βενζυλοπενικιλλίνης, δεν σημειώθηκε τετραπλάσια μείωση στους τίτλους των μη τρεπονεμικών δοκιμών έξι μήνες μετά το τέλος της θεραπείας και μέχρι το έτος που η αντίδραση μικροκατακρήμνισης παραμένει θετική, τότε η οροαντοχή θα πρέπει να διαπιστωθεί μετά από 1 χρόνο . Εάν ο τίτλος των μη τρεπονεμικών δοκιμών τετραπλασιαστεί κατά 6 μήνες, αλλά δεν υπάρχει αρνητική ανταπόκριση στο σύμπλεγμα των ορολογικών αντιδράσεων στο μέλλον, η οροαντοχή πρέπει να διαπιστωθεί κατά 1,5 χρόνο.
Συνεχίζεται η αναζήτηση νέων θεραπειών με χρήση τόσο ειδικών όσο και μη ειδικών φαρμάκων σε ασθενείς με οροαντοχή μετά τη θεραπεία για σύφιλη. Ταυτόχρονα, τα φάρμακα μέσης διάρκειας έχουν μια σειρά από πλεονεκτήματα σε σύγκριση με τη βενζαθινοβενζυλοπενικιλλίνη και μπορούν να προτείνονται για ευρύτερη χρήση στην εξωνοσοκομειακή πρακτική.
ZNSR και πρόσθετη θεραπεία
Εάν, ένα χρόνο μετά την πλήρη θεραπεία, δεν έχει παρουσιαστεί αρνητικότητα των μη τρεπονεμικών δοκιμών (NTT), αλλά υπάρχει μείωση του τίτλου της ρεγίνης (τουλάχιστον 4 φορές) ή μείωση του βαθμού θετικότητας από έντονα θετικά σε ασθενώς θετικά, τότε αυτές οι περιπτώσεις θεωρούνται ως καθυστερημένη αρνητικότητα Οι ορολογικές αντιδράσεις και η παρατήρηση συνεχίζονται για άλλους 6 μήνες. Εάν κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου συνεχιστεί η μείωση του βαθμού θετικότητας NTT, τότε η παρατήρηση μπορεί να συνεχιστεί για άλλους 6 μήνες. Ελλείψει περαιτέρω μείωσης του βαθμού θετικότητας NTT, πραγματοποιείται πρόσθετη θεραπεία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνταγογραφείται πρόσθετη θεραπεία.
Μικτές λοιμώξεις ως αιτία οροαντοχής
Η μικτή μόλυνση παίζει σημαντικό ρόλο στη δημιουργία ορολογικής αντίστασης. Η σύφιλη και οι ουρηθρογενείς σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις (ΣΜΝ) - χλαμύδια, μυκοπλάσμωση, τριχομονίαση, έρπης κ.λπ., έχουν κοινούς κοινωνικούς και συμπεριφορικούς παράγοντες κινδύνου και, ως εκ τούτου, είναι συχνά παρόντες στον ίδιο πληθυσμό. Τα ουρηθρογενή ΣΜΝ ανιχνεύονται στο 60-70% των ασθενών με πρώιμες μορφές σύφιλης.
Η σύφιλη εμφανίζεται σε συνδυασμό όχι μόνο με άλλα ΣΜΝ, αλλά και με ιογενή ηπατίτιδα και φυματίωση, η οποία μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την πορεία της θεραπείας για τη σύφιλη, επειδή Το σώμα των ασθενών με συνλοίμωξη αντιδρά εντελώς διαφορετικά στα αντιβιοτικά. Ως αποτέλεσμα μικτής μόλυνσης, όχι μόνο αλλάζει ο μηχανισμός της μολυσματικής διαδικασίας, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί αντίσταση στη θεραπεία.
Ιδιαίτερος ρόλος δίνεται στα χλαμύδια C. trachomatis, ένα μοναδικό βακτήριο με κύκλο ενδοκυτταρικής ανάπτυξης που επηρεάζει όχι μόνο τα επιθηλιακά κύτταρα των ουρογεννητικών οργάνων, αλλά και το ανοσοποιητικό σύστημα, ιδιαίτερα τα λεμφοκύτταρα και τα μακροφάγα.
Ως εκ τούτου, μπορεί να υποτεθεί ότι η συσχέτιση της σύφιλης με άλλα ΣΜΝ και, κυρίως, με ουρογεννητικά χλαμύδια μπορεί να είναι ένας σημαντικός παράγοντας στο σχηματισμό οροαντοχής και ότι τα αίτια της τελευταίας οφείλονται στις ανοσολογικές διαταραχές που υπάρχουν σε αυτούς τους ασθενείς.
Άλλες σωματικές παθήσεις και ο ρόλος τους στη δημιουργία οροαντίστασης
Η βιβλιογραφία περιγράφει μια αντίδραση έξαρσης (μέθη, αυξημένη φλεγμονή στους προσβεβλημένους ιστούς, τοξικό σοκ), η οποία αναπτύσσεται στην αρχή της ειδικής θεραπείας για ασθενείς με σύφιλη, με τον επακόλουθο σχηματισμό ορολογικής αντίστασης. Έχει αποδειχθεί ότι ούτε η αντίδραση έξαρσης ούτε ο βαθμός βαρύτητάς της έχουν προγνωστική σημασία για το σχηματισμό οροαντοχής.
Ταυτόχρονα, σημειώνεται η σημασία παραγόντων όπως προηγούμενες και συνακόλουθες σωματικές ασθένειες, η χρόνια δηλητηρίαση από το αλκοόλ και η διάρκεια της συφιλιδικής λοίμωξης. Ταυτόχρονα, υπάρχει η άποψη στη βιβλιογραφία ότι η παρουσία διαφόρων σωματικών ασθενειών σε ασθενείς με σύφιλη στο παρόν στάδιο δεν είναι σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει την ανάπτυξη οροαντοχής και ο σχηματισμός αυτής της κατάστασης οφείλεται στο χρόνο από η στιγμή της μόλυνσης έως την έναρξη της ειδικής θεραπείας, καθώς και η ανεπαρκής θεραπεία, που έχει συνταγογραφηθεί χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η διάρκεια της μολυσματικής διαδικασίας.
Ο κίνδυνος της οροαντοχής ως προάγγελος της νευροσύφιλης
Η οροαντίσταση έχει επικίνδυνες συνέπειες. Σύμφωνα με την εγχώρια βιβλιογραφία, μεταξύ των ασθενών με οροαντίσταση, το ποσοστό των ατόμων με παθολογία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι υψηλό (έως 30%), το οποίο χρησιμεύει ως βάση για το σχηματισμό έκδηλων μορφών νευροσύφιλης στο μέλλον. Όταν εκτελείται σπονδυλική παρακέντηση ατόμων με SR, αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (θετικές ορολογικές αντιδράσεις, αυξημένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη, κυττάρωση), σε συνδυασμό με νευρολογικά συμπτώματα, επιτρέπουν τη διάγνωση της νευροσύφιλης σε περίπου τους μισούς ασθενείς.
Ψυχολογικά προβλήματα οροαντίστασης
Τα τελευταία χρόνια, χιλιάδες άνθρωποι που είχαν σύφιλη έχουν γίνει οροθετικοί. Είναι πολύ σημαντικό να κατανοήσουμε εάν τα θετικά αποτελέσματα των ορολογικών εξετάσεων σχετίζονται με καθυστερημένη αρνητικότητα ή με την ανάπτυξη σταθερής οροθετικότητας, δηλ. οροαντίσταση.
Η διατήρηση μετά από πρόσθετη θεραπεία, η οροαντίσταση είναι η αιτία ηθικής δυσφορίας στους ασθενείς όταν εξετάζονται σε περιπτώσεις απασχόλησης, περιοδικών ιατρικών εξετάσεων, εγκυμοσύνης, νοσηλείας κ.λπ. αποκαλύπτονται θετικά αποτελέσματα εξετάσεων για σύφιλη. Εκτός από το ψυχο-συναισθηματικό τραύμα που σχετίζεται με την ανάγκη αναγνώρισης της μόλυνσης και τις συνεχείς εξηγήσεις για τους λόγους θετικών αντιδράσεων, αυτά τα άτομα μπορεί στην πραγματικότητα να χρειάζονται πρόσθετη ή προληπτική θεραπεία.
Ανοσοποιητικό σύστημα με οροαντίσταση
Η πορεία και η έκβαση της λοίμωξης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την ανοσολογική κατάσταση του μακροοργανισμού. Η οροαντίσταση δεν είναι πάντα δείκτης ατελούς θεραπείας, αλλά υποδεικνύει επίμονες ανοσοβιολογικές αλλαγές στο σώμα ενός ασθενούς που είχε σύφιλη. Η κατανόηση των ανοσολογικών αλλαγών στο σώμα κατά τη διάρκεια της οροαντίστασης είναι σημαντική όχι μόνο για τη μελέτη της παθογένεσης αυτής της κατάστασης, αλλά και, πρώτα απ 'όλα, για την ανάπτυξη βέλτιστων μεθόδων θεραπείας για ασθενείς με οροαντίσταση στη σύφιλη.
Παρά τις προσπάθειες πολλών ετών τόσο από εγχώριους όσο και από ξένους επιστήμονες, δεν υπάρχει επί του παρόντος συναίνεση σχετικά με την κατάσταση των ανοσολογικών αντιδράσεων στην οροανθεκτική σύφιλη και τα παρουσιαζόμενα ερευνητικά αποτελέσματα είναι πολύ διφορούμενα. Τα ερευνητικά δεδομένα είναι αντιφατικά και ανεπαρκή για να σχηματιστεί μια πλήρης εικόνα των ανοσορυθμιστικών χαρακτηριστικών σε ασθενείς με CP και MNSR. Μόνο μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της ανοσολογικής κατάστασης χρησιμοποιώντας σύγχρονες μεθόδους ανοσολογικής έρευνας και ανάλυση αναμνηστικών δεδομένων σε συνδυασμό με σωματική εξέταση μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό μιας ενοποιημένης ιδέας για την ανάπτυξη CP και MNSD.
Μελέτες έχουν δείξει ότι με την οροαντίσταση στο σώμα των ασθενών υπάρχουν ενδείξεις ατελούς αποβολής του αντιγόνου της τρεπονεμικής. Αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό σε ανισορροπία και δυσλειτουργία των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. Πιο σημαντικές αλλαγές εντοπίζονται σε άτομα που λαμβάνουν θεραπεία για υποτροπιάζουσα και πρώιμη λανθάνουσα σύφιλη. Αυτές οι αλλαγές στην ανοσία χαρακτηρίζονται από αύξηση του επιπέδου της IgG και της ειδικής IgM, καθώς και από αύξηση της παραγωγής IL-1 και IL-2, γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία ειδικής αντιγονικής διέγερσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η λειτουργία του συστατικού των Τ-κυττάρων της ανοσίας διαταράσσεται λόγω της ενεργοποίησης των καταστολέων Τ και της μείωσης της βοηθητικής λειτουργίας.
******** ή όταν παρέχονται επαρκώς πειστικά, αλλά παρόλα αυτά έμμεσα στοιχεία, για παράδειγμα, η ανίχνευση IgM ειδικής για το Treponema.
Sokolovsky E.V. και οι συγγραφείς έχουν αποδείξει ότι τα επίπεδα της ειδικής Ig M στον ορό του αίματος στην οροανθεκτική σύφιλη αντιστοιχούν σε εκείνα σε εμφανείς μορφές σύφιλης. Επιπλέον, η αύξηση της παραγωγής της ειδικής Ig G, καθώς και η αυξημένη φαγοκυττάρωση των ουδετερόφιλων σε ασθενείς με οροανθεκτική σύφιλη, σχετίζεται με την παρουσία μολυσματικού παράγοντα στον οργανισμό.
Διαταραχές του ανοσοποιητικού με οροαντίσταση
Η οροαντίσταση εμφανίζεται στο πλαίσιο σημαντικών διαταραχών του ανοσοποιητικού συστήματος, ο ρόλος των οποίων στη σύφιλη μελετάται ενεργά. Μελέτες έχουν δείξει ότι με την οροαντίσταση, παρατηρείται ανισορροπία και δυσλειτουργία των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος στο σώμα των ασθενών. Προκειμένου να βελτιωθούν τα θεραπευτικά σχήματα και να προσδιοριστεί η ανοσογένεση της CP και της MNSR, πολλοί συγγραφείς, τόσο στη χώρα μας όσο και στο εξωτερικό, προσπαθούν να μελετήσουν και να ερμηνεύσουν μεμονωμένες ανοσολογικές αλλαγές σε ασθενείς με CP και MNSR, δίνοντας προτίμηση σε μια εις βάθος ανάλυση του τη δυναμική των επιμέρους δεικτών ή συνιστωσών της ανοσίας.
Η οροαντίσταση συνοδεύεται από διαταραχές της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας. Δεδομένα από προηγούμενες μελέτες δείχνουν ότι ασθενείς με πρώιμες μορφές σύφιλης με επίμονα θετικές ορολογικές αντιδράσεις μετά τη θεραπεία, σε σύγκριση με ασθενείς με έγκαιρες αρνητικές ορολογικές αντιδράσεις, έχουν αρχικά πιο έντονες παραβιάσεις της κυτταρικής ανοσίας και των παραγόντων φυσικής αντίστασης (σημαντική μείωση του αριθμού Τ. - βοηθητικοί υποπληθυσμοί λεμφοκυττάρων, χαμηλός δείκτης ανοσορύθμισης, υψηλότερο επίπεδο ενεργοποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων, μειωμένος αριθμός φυσικών φονικών κυττάρων).
Αυτές οι αλλαγές μπορεί να έχουν αντισταθμιστική αξία και να υποδεικνύουν την παρουσία αντιγονικής διέγερσης, οδηγώντας σε πιο έντονη παραγωγή αντιτρεπονεμικών αντισωμάτων. Μια μείωση στον αριθμό των φυσικών φονικών κυττάρων σε ασθενείς αυτής της ομάδας μπορεί να αποτελεί ένδειξη χρόνιας λοίμωξης και χαμηλής λειτουργικής δραστηριότητας των Τ-βοηθών λεμφοκυττάρων (ιδιαίτερα του Th-1, που παράγει ιντερφερόνη γάμμα).
Αντίθετα, σε ασθενείς με έγκαιρες αρνητικές ορολογικές αντιδράσεις, υπάρχει χαμηλότερο επίπεδο ενεργοποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων (ακόμη και σημαντική μείωση τους) και σημαντική αύξηση στον αριθμό των φυσικών φονικών κυττάρων.
Με την οροανθεκτική σύφιλη, το ανοσογράφημα έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: αυξημένη δραστηριότητα των κυτταρολυτικών Τ κυττάρων και των φυσικών φονικών κυττάρων, η οποία είναι χαρακτηριστική για τη χρόνια πορεία της λοίμωξης. Ταυτόχρονα, υπάρχουν σημάδια αντιστάθμισης της ανοσολογικής άμυνας. Το κυτταρολυτικό δυναμικό της ΝΚ μειώνεται λόγω της μείωσης της περιεκτικότητας των κυττάρων CD16+NK, τα οποία έχουν την υψηλότερη κυτταρολυτική δραστηριότητα μεταξύ των κυττάρων ΝΚ [Batkaev E.A., Shaparenko M.V., Shcherbakov M.A., 2000, Shcherbakov M.A., 2001]. Ο αριθμός των μονοκυττάρων είναι σημαντικά υψηλότερος από το κανονικό. Η απόλυτη και σχετική περιεκτικότητα σε ουδετερόφιλα στο αίμα ασθενών με δευτερογενή σύφιλη είναι επίσης αυξημένη. Αυτό είναι πιθανώς το αποτέλεσμα μιας αντισταθμιστικής αντίδρασης λόγω έντονης μείωσης της λειτουργίας αυτών των κυττάρων. Παρά το γεγονός ότι η ένταση και η δραστηριότητα της φαγοκυττάρωσης αντιστοιχεί στο επίπεδο των φυσιολογικών τιμών, παρατηρείται μείωση των δεικτών της επαγόμενης δοκιμασίας NBT και χαμηλό επίπεδο φαγοκυτταρικού αριθμού. Όλες αυτές οι αλλαγές, σε συνδυασμό με μια σημαντική μείωση του λειτουργικού αποθέματος ουδετερόφιλων στους ασθενείς, υποδεικνύουν την εξάντληση των βακτηριοκτόνων μηχανισμών που εξαρτώνται από το οξυγόνο και δείχνουν ότι το σύστημα φαγοκυττάρωσης λειτουργεί στο όριο των δυνατοτήτων του. (Fast, 2006)
Κατά τη μελέτη του χυμικού συστατικού της ανοσίας, αποκαλύφθηκαν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: αύξηση της περιεκτικότητας σε β-σφαιρίνες και α-σφαιρίνες, ξεκινώντας από το στάδιο της δευτερογενούς σύφιλης. Στα πρώιμα στάδια της μόλυνσης, μόνο η ποσότητα του IgM αυξάνεται σημαντικά· αργότερα, το επίπεδο του IgG αυξάνεται επίσης. Ταυτόχρονα, η αυξημένη σύνθεση ανοσοσφαιρινών σε πρώιμες μορφές σύφιλης συνδυάζεται με μείωση της αιμολυτικής δραστηριότητας του ορού.
Οι αλλαγές στα επίπεδα κυτοκίνης σε ασθενείς με οροαντοχή είναι πολλαπλών κατευθύνσεων. Αρχικά, παρατηρείται μείωση της συγκέντρωσης των IL-2, IL-10 και γ-IFN, ελαφρά αύξηση των IL-lβ, IL-4, IL-6 και TNFa. Η αύξηση του επιπέδου της IL-4 σε ασθενείς με οροαντοχή στη σύφιλη μπορεί να υποδηλώνει την επικράτηση χυμικών ανοσολογικών αντιδράσεων, οι οποίες, σε αντίθεση με τις αντιδράσεις που προκαλούνται από κύτταρα, δεν οδηγούν στην εξάλειψη των τρεπονεμίων, αλλά στη μακροχρόνια επιμονή του παθογόνου στον μακροοργανισμό.
Ανοσολογικές διαταραχές ως παράγοντας ανάπτυξης οροαντοχής
Σημαντικός ρόλος στον σχηματισμό οροαντοχής δίνεται στις ανοσολογικές διαταραχές στη σύφιλη, την κατάσταση αντιδραστικότητας του μακροοργανισμού. Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι σε ασθενείς με σύφιλη ανθεκτική στο θείο, ο αριθμός των Τ-λεμφοκυττάρων μειώνεται κατά 50%, και τα Β-λεμφοκύτταρα είναι 20% χαμηλότερα από το φυσιολογικό και υπό την επίδραση της θεραπείας με πενικιλίνη, αυτοί οι δείκτες ομαλοποιούνται.
Ταυτόχρονα, άλλοι συγγραφείς σημειώνουν μια μικρή διαφορά στην περιεκτικότητα των Τ-λεμφοκυττάρων από το μέσο επίπεδο σε ασθενείς με οροανθεκτική σύφιλη και ο αριθμός των Β-λεμφοκυττάρων είναι σημαντικά αυξημένος, γεγονός που συσχετίζεται με αυξημένη περιεκτικότητα σε Ig G. και Ig M στο αίμα ασθενών.
Έχουν διαπιστωθεί αξιόπιστες ανωμαλίες του ανοσοποιητικού συστήματος σε ασθενείς με οροανθεκτική σύφιλη:
μείωση των καταστολέων Τ,
μείωση του αριθμού των Β λεμφοκυττάρων,
αύξηση της περιεκτικότητας σε Ig A και Ig G,
μείωση της πολλαπλασιαστικής δραστηριότητας των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος
έλλειψη αποκατάστασης της πολλαπλασιαστικής απόκρισης από την εξωγενή ιντερλευκίνη-2 των λεμφοκυττάρων που υποβλήθηκαν σε αγωγή με κυκλοσπορίνη Α.
Η οροαντίσταση μπορεί να εμφανιστεί απουσία σημείων ανοσοανεπάρκειας, αλλά η συχνότητά της είναι υψηλότερη σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή. Αυτό εκδηλώνεται πιο ξεκάθαρα σε ασθενείς με σύφιλη μολυσμένους με HIV, στους οποίους η ανοσοανεπάρκεια λόγω μόλυνσης από HIV οδηγεί σε αλλαγές στις κλινικές εκδηλώσεις της σύφιλης και επηρεάζει αρνητικά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας
Στο έργο του Semenukha K.V. (1996) έδειξαν ότι οι ασθένειες του γαστρεντερικού σωλήνα, του ήπατος και κακές συνήθειες (αλκοολισμός, εθισμός στα ναρκωτικά) παίζουν σημαντικό ρόλο στη δημιουργία ορολογικής αντίστασης. Ο συγγραφέας καθιέρωσε επίσης τις ακόλουθες ανοσολογικές διαταραχές - έντονη ποσοτική και ποιοτική αναστολή των συστατικών Τ και Β της ανοσίας, μη ειδικούς προστατευτικούς παράγοντες (φαγοκυτταρική δραστηριότητα λευκοκυττάρων, τίτλος συμπληρώματος), διαταραχή του μεταβολισμού της βιοενέργειας σε ανοσοεπαρκή κύτταρα, που συνίσταται σε μείωση της περιεκτικότητα σε νουκλεοτίδια αδενυλίου, απώλεια ενέργειας - σειρά, φωσφορική κρεατινίνη.
Ανοσογενετικά αίτια οροαντοχής
Οι ανοσογενετικοί μηχανισμοί παίζουν σημαντικό ρόλο στην ευαισθησία στη σύφιλη, καθώς και στην ανάπτυξη οροαντοχής. Συγκεκριμένα, η παρουσία αντιγόνων του κύριου συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας (MHC).
Το κύριο σύμπλεγμα ιστοσυμβατότητας είναι ένα σύμπλεγμα στενά συνδεδεμένων γενετικών τόπων και των μορίων που κωδικοποιούν, υπεύθυνα για την ανάπτυξη και τη ρύθμιση της ανοσοαπόκρισης και τη συμβατότητα των ιστών. Αυτός είναι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την ανοσολογική ατομικότητα. Ένα τέτοιο σύστημα υπάρχει σε κάθε είδος θηλαστικού. Ένα συνώνυμο του ανθρώπινου MHC είναι το σύστημα HLA (ανθρώπινα λευκοκυτταρικά αντιγόνα).
Τα ανθρώπινα αντιγόνα MHC ονομάζονται αντιγόνα ανθρώπινων λευκοκυττάρων (HLA). Τα αντιγόνα HLA παίζουν κρίσιμο ρόλο στη ρύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης σε ξένα αντιγόνα και είναι τα ίδια ισχυρά αντιγόνα. Μέχρι σήμερα, αυτά τα αντιγόνα έχουν βρεθεί σχεδόν σε όλα τα κύτταρα που έχουν πυρήνα. Το σύστημα HLA χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά υψηλό επίπεδο πολυμορφισμού, δηλαδή περιέχει γονίδια που εμφανίζονται σε περισσότερες από μία φαινοτυπικές μορφές και κληρονομούνται σε σχέση με τους Μεντελικούς νόμους. Αυτός ο πολυμορφισμός έχει ως αποτέλεσμα την ύπαρξη ενός ασυνήθιστα πολύπλοκου συστήματος παρουσίασης αντιγόνου. Στους ανθρώπους, τα γονίδια MHC βρίσκονται στο κοντό βραχίονα του χρωμοσώματος 6.
Τα αντιγόνα HLA χωρίζονται σε δύο ομάδες: αντιγόνα τάξης Ι και κατηγορίας II. Τα αντιγόνα κατηγορίας Ι σχηματίζουν σύμπλοκα αντιγόνων που βρίσκονται σε τρεις παρακείμενους τόπους (HLA-A, HLA-B, HLA-C). Τα αντιγόνα HLA-D οργανώνονται σε σύμπλοκα που περιέχουν αντιγόνα HLA-DR (σχετιζόμενο με D), HLA-DQ και HLA-DP. Μέσα στο σύμπλεγμα HLA υπάρχουν άλλα σημαντικά γονίδια που κωδικοποιούν, για παράδειγμα, TNF-α και TNF-β, και η σχετική λεμφοτοξίνη LTB. Προτού ένα ειδικό για αντιγόνο CD4+ Τ κύτταρο μπορεί να αναγνωρίσει εξωγενή αντιγόνα, συμπεριλαμβανομένων ξένων μορίων ή μικροοργανισμών, πρέπει να εσωτερικευθούν, να διασπαστούν σε πεπτιδικά θραύσματα (μέσω ενδοκυττάρωσης ή φαγοκυττάρωσης που προκαλείται από υποδοχείς) και να συσχετιστούν με τη σχισμή δέσμευσης πεπτιδίων του μορίου MHC . Τα μόρια MHC μπορούν να ενεργοποιήσουν τα CD4+ Τ κύτταρα, να επάγουν τον πολλαπλασιασμό τους και την έκκριση διαφόρων κυτοκινών. Ο παράγοντας άλφα νέκρωσης όγκου, που εκκρίνεται από κύτταρα που παρουσιάζουν αντιγόνο, παίζει σημαντικό ρόλο σε αυτή τη διαδικασία. Οδηγεί στο σχηματισμό ριζών οξυγόνου που μπορούν να καταστρέψουν τους ενδοκυτταρικούς μικροοργανισμούς. Επιπλέον, τα ενεργοποιημένα CD4+ Τ κύτταρα μπορούν να διεγείρουν την παραγωγή αντισωμάτων από τα Β κύτταρα. Και οι δύο μηχανισμοί στοχεύουν στην καταστροφή εξωκυτταρικών παθογόνων, συμπεριλαμβανομένου του Treponema pallidum. (Burmester G.-R., Pezutto A. 2007)
Έτσι, ως αποτέλεσμα του τύπου HLA σε ασθενείς με διαφορετικές μορφές σύφιλης, διάφοροι συγγραφείς βρήκαν μείωση στη συχνότητα των αντιγόνων HLA-A9 και HLA-CW4 και αύξηση των αντιγόνων της ομάδας HLA-B. Έτσι, σύμφωνα με τον Mazhnikov A.T., το αντιγόνο HLA-B7 στην πρώιμη σύφιλη είναι πιο συχνό από ότι σε υγιή άτομα και στην όψιμη σύφιλη, το αντιγόνο HLA-B18 αυξάνεται σε όλους τους τύπους σύφιλης (πρώιμες, όψιμες μορφές) και με την οροαντίσταση το επίπεδό του είναι σημαντικά υψηλότερο από ό,τι με άλλους τύπους σύφιλης. Όταν τυποποιούνται λεμφοκύτταρα ασθενών με σύφιλη σύμφωνα με τον τόπο HLA-DR, είναι πιο πιθανό να έχουν Το αντιγόνο HLA-DR2 είναι πιο κοινό από ότι σε υγιή άτομα. Οι ασθενείς με οροανθεκτική σύφιλη είχαν αυξημένη συχνότητα του αντιγόνου HLA-DR3 σε σύγκριση τόσο με ασθενείς με άλλες μορφές σύφιλης όσο και με υγιή άτομα. Η χαμηλή ανοσοαντιδραστικότητα των Τ-κυττάρων σχετίζεται με τα αντιγόνα HLA-B7 και HLA-DR2, με διατηρημένη δραστηριότητα της ανοσίας των Β-κυττάρων. (Mazhnikov A.T., 1993)
Σύμφωνα με τον Obukhov A.P. όλοι οι ασθενείς με σύφιλη έχουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης αντιγόνων HLA-A1, HLA-B17, HLA-B40. Ταυτόχρονα, η συχνότητα εμφάνισης του αντιγόνου HLA-B5 σε ασθενείς είναι χαμηλότερη σε σύγκριση με υγιείς δότες. (Obukhova A.P., 2007) Σύμφωνα με τον Vyazmina E.S. et al., σε ασθενείς με οροαντοχή στη σύφιλη, το επίπεδο του sHLA-I είναι μειωμένο σε σύγκριση με το επίπεδο αυτού του αντιγόνου σε υγιή άτομα. Το επίπεδο του διαλυτού αντιγόνου sCD50 (sCD50 - αντιγόνο προσκόλλησης) στον ορό αίματος ασθενών με οροαντοχή είναι επίσης σημαντικά χαμηλότερο από το επίπεδο του sCD50 στην ομάδα των υγιών δοτών. Ο μηχανισμός συσχέτισης των αλληλόμορφων HLA με την προδιάθεση σε ασθένειες και το επίπεδο ανοσοαντιδραστικότητας δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως και εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο πολυάριθμων μελετών.
Η υπόθεση για την ύπαρξη γονιδίων HLAIr που περιλαμβάνονται στο σύστημα, αλληλόμορφων που βρίσκονται σε ανισορροπία σύνδεσης με αλληλόμορφα άλλων τόπων HLA (πιθανότατα B-D), είναι επί του παρόντος η πιο εύλογη σύμφωνα με τον M.M. Averbakh. et αϊ (1985). Υπάρχουν μελέτες που επιβεβαιώνουν τη σύνδεση μεταξύ του HLA και της δύναμης της ανθρώπινης ανοσολογικής απόκρισης έναντι των αντιγόνων ενός αριθμού παθογόνων μολυσματικών ασθενειών (Sochnev A.M., et al., 1967)
Τα αντι-ιδιοτυπικά αντισώματα και ο ρόλος τους στο σχηματισμό οροαντοχής
Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, τα αντι-ιδιοτυπικά αντισώματα και τα γενετικά καθορισμένα χαρακτηριστικά της απόκρισης του ανοσοποιητικού συστήματος μεμονωμένων ασθενών στην εισαγωγή του Treponema pallidum μπορεί να διαδραματίσουν ρόλο στο σχηματισμό οροαντοχής και καθυστερημένης αρνητικότητας των οροαντιδράσεων.
Αξιοσημείωτη είναι η εργασία του S.I. Danilov, η οποία δείχνει ότι ένας από τους λόγους για σχετική οροαντοχή είναι οι δικτυακές ιδιοτυπικές σχέσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα με την παραγωγή αντι-ιδιοτυπικών αυτοαντισωμάτων που στοχεύουν σε αντισώματα κατά του Treponema pallidum. Είναι ικανά να προκαλέσουν συγκεκριμένη ανοσολογική απόκριση και επιμένουν μετά την εξαφάνιση του μολυσματικού παράγοντα. Επίσης, ο συγγραφέας πρότεινε να προσδιοριστεί ο βαθμός δραστηριότητας της διαδικασίας χρησιμοποιώντας τις δοκιμές RIF-abs Ig M και ELISA Ig M, IgG, οι οποίες επιτρέπουν τη διαφορική διάγνωση της πραγματικής ορολογικής αντοχής από τις άλλες παραλλαγές της.
Ioffe V.I. (1974), Kunkel and Loss (1975), Danilov S.I. et al. (2000) προσπάθησαν να εξηγήσουν το σχηματισμό σχετικής οροανθεκτικότητας με την παρουσία ανοσοσφαιρινών ιδιοτύπων. Έγραψαν ότι ένας ιδιότυπος είναι ένα μοναδικό χαρακτηριστικό αντισωμάτων συγκεκριμένης ειδικότητας, καθώς και ενός κλώνου. Παραγωγή αυτών των αντισωμάτων. Η εμφάνιση αντισωμάτων νέας ειδικότητας στον οργανισμό συνοδεύεται από την εμφάνιση ενός νέου ιδιότυπου. Το οποίο, με τη σειρά του, θεωρείται από το ανοσοποιητικό σύστημα ως αντιγόνο, προκαλώντας το σχηματισμό αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων.
Τα αντι-ιδιοτυπικά αντισώματα άλφα και βήτα τύπου είναι γνωστά, κατευθύνονται, αντίστοιχα, στους καθοριστικούς παράγοντες διασταυρούμενων αντιδραστικών ιδιοτύπων και ιδιοτύπων που σχετίζονται με τη θέση (που σχετίζονται με το ενεργό κέντρο του αντισώματος). Τα αντι-ιδιοτυπικά αντισώματα βήτα τύπου, με τη σειρά τους, επάγουν το σχηματισμό αντισωμάτων παρόμοιας εξειδίκευσης με αντισώματα έναντι του αντιγόνου που πυροδότησε την πρωτογενή ανοσοαπόκριση, απουσία αυτού του αντιγόνου. (Erne N.K. 1985) Έτσι, ένα εξωτερικό αντιγόνο προκαλεί έναν καταρράκτη διαδοχικών ανοσολογικών αντιδράσεων, που αποτελούνται από το σχηματισμό αντισωμάτων, αντι-αντισωμάτων, αντι-αντισωμάτων, που μπορεί να διαρκέσουν απεριόριστα (Paul W.E. 1984) και αποτελούν τα λεγόμενα ιδιοτυπικό δίκτυο.
Παράγοντες που προδιαθέτουν για το σχηματισμό αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων μπορεί να είναι μια μακροχρόνια λανθάνουσα πορεία σύφιλης απουσία ειδικής θεραπείας και μεμονωμένων, γενετικά καθορισμένων χαρακτηριστικών της ανοσολογικής απόκρισης.
Η μακρά πορεία της μολυσματικής διαδικασίας προδιαθέτει τη φυσική ανάπτυξη ολόκληρου του φάσματος των ανοσολογικών αντιδράσεων, συμπεριλαμβανομένου του σχηματισμού αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων που είναι ικανά να αναπαράγουν τις δομικές και λειτουργικές ιδιότητες του ονομαστικού αντιγόνου. Είναι γνωστό ότι η παρουσία ενός αντιγόνου στον οργανισμό είναι η κύρια προϋπόθεση όχι μόνο για την έναρξη, αλλά και για τη διατήρηση μιας ανοσολογικής απόκρισης. Η αποβολή του αντιγόνου διακόπτει την ανοσολογική απόκριση, εμποδίζοντας την ανάπτυξή του και οδηγεί στην κατάργηση του σχηματισμού όλων των επόμενων σταδίων του, συμπεριλαμβανομένης της ανοσολογικής μνήμης. (Gray D., Matzinger P. 1991)
Μπορεί να υποτεθεί ότι στην προφανή έναρξη της συφιλιδικής διαδικασίας, η συνταγογράφηση αντιβιοτικών διακόπτει τόσο την ανάπτυξη της λοίμωξης όσο και την ανάπτυξη ολόκληρης της σειράς ανοσολογικών αντιδράσεων, η οποία, όπως είναι γνωστό, οδηγεί τελικά στην ανάρρωση του ασθενούς. και την αρνητικότητα των ορολογικών αντιδράσεων. Αντίθετα, σε ασθενείς με μακροχρόνια λανθάνουσα πορεία λοίμωξης, δημιουργούνται συνθήκες για την εξέλιξη σε μεταγενέστερα στάδια της ανοσολογικής απόκρισης με το σχηματισμό αντιδράσεων ιδιοτυπικού-αντιιδιοτυπικού δικτύου, οι οποίες, προφανώς, διαφέρουν από τις ανοσολογικές αντιδράσεις του αρχική περίοδο με μικρότερη εξάρτηση από τον παθογόνο μικροοργανισμό και, ως εκ τούτου, σχετική ευαισθησία στα θεραπευτικά αποτελέσματα (χρήση αντιβιοτικών).
Ο συνδυασμός αυτών των παραγόντων δημιουργεί συνθήκες σε αυτούς τους ασθενείς για την ενεργοποίηση αλληλεπιδράσεων δικτύου ιδιοτυπίας-αντι-ιδιοτυπίας, οδηγώντας στο σχηματισμό και μακροχρόνια επιμονή ενός σχετικά κλειστού ανοσολογικού κύκλου που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία ακόμη και μετά την εξαφάνιση του λοιμογόνου επίθεση. Η λειτουργία ενός τέτοιου «στείρου» ανοσολογικού κύκλου θα εκδηλωθεί με τη μακροχρόνια διατήρηση της παραγωγής αντισωμάτων έναντι των αντιγόνων treponema pallidum λόγω της επαγωγικής επίδρασης των αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων στα αντίστοιχα θετικά για ιδιότυπο Τ και Β κύτταρα που αποτελούν η κυτταρική τράπεζα της ανοσολογικής μνήμης.
Η οροαντοχή ικανοποιεί αυτές τις συνθήκες και μπορεί να διαμορφωθεί με βάση τους περιγραφόμενους παθογενετικούς μηχανισμούς.
Danilov S.I., Nazarov P.G. Το 2000, στην εργασία τους σε 30 ορούς ασθενών με οροανθεκτική σύφιλη, έδειξε ότι ανιχνεύθηκαν αντι-ιδιοτυπικά αντισώματα σε ποσοστό 60%, γεγονός που έδειξε την παρουσία ενός μηχανισμού αντι-ιδιοτυπικών αλληλεπιδράσεων δικτύου και όχι την παρουσία αντιγόνου Treponema pallidum. Στο έργο του Mazhnikov A.T. Προτείνεται ο εντοπισμός της αιτίας της οροανθεκτικότητας με τον έλεγχο των λεμφοκυττάρων με διάφορα αντιγόνα.
Έτσι, εάν εμφανιστεί θετική απόκριση στη διέγερση των λεμφοκυττάρων με αντιγόνο τρεπόνημα και μιτογόνο, τότε αυτό θεωρείται ως η ατομική ικανότητα του σώματος να ανταποκρίνεται σε διεγερτικά. Τέτοιοι ασθενείς, σύμφωνα με τον συγγραφέα, δεν χρειάζονται πρόσθετη θεραπεία. Αντίθετα, σε ασθενείς με θετική αντίδραση μικροκατακρήμνισης που δίνει υψηλό επίπεδο μετασχηματισμού λεμφοβλαστών μόνο στο αντιγόνο του τρεπονήματος, αλλά όχι στο μιτογόνο, είναι απαραίτητο όχι μόνο να παρατηρηθεί, αλλά και να πραγματοποιηθεί πρόσθετη θεραπεία. Έτσι, σύμφωνα με τον Mazhnikov A.T., ένας από τους πιθανούς μηχανισμούς για την ανάπτυξη οροαντοχής στη σύφιλη, με όλα τα άλλα πράγματα να είναι ίσα (μορφή της νόσου, ποιότητα θεραπείας), είναι ένα γενετικά καθορισμένο υψηλό επίπεδο χυμικής ανοσολογικής απόκρισης.
Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) ως αιτία οροαντοχής
Η οροαντοχή μπορεί να συσχετιστεί με διάφορες αιτίες, συμπεριλαμβανομένου του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) μπορεί επίσης να είναι ένας από τους λόγους για την ανάπτυξη ψευδώς θετικών αντιδράσεων στη σύφιλη. Το APS είναι ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που βασίζεται στην ανάπτυξη μιας αυτοάνοσης αντίδρασης και στην εμφάνιση αντισωμάτων σε ευρέως διαδεδομένους προσδιοριστές φωσφολιπιδίων που υπάρχουν σε μεμβράνες αιμοπεταλίων, ενδοθηλιακά κύτταρα και νευρικό ιστό.
Υπάρχουν διάφορες κατηγορίες μεμβρανικών φωσφολιπιδίων, που διαφέρουν ως προς τη δομή και την ανοσογονικότητα. Τα πιο κοινά «ουδέτερα» φωσφολιπίδια στο σώμα είναι η φωσφατιδυλαιθανολαμίνη και η φωσφατιδυλοχολίνη. Τα «αρνητικά φορτισμένα» (ανιονικά) φωσφολιπίδια - φωσφατιδυλοσερίνη, φωσφατιδυλινοσιτόλη και καρδιολιπίνη (διφωσφατιδυλογλυκερόλη) εντοπίζονται στην εσωτερική επιφάνεια των βιομεμβρανών και εκτίθενται κατά την κυτταρική ενεργοποίηση.
Τα αντισώματα κατά των φωσφολιπιδίων είναι ένας ετερογενής πληθυσμός αντισωμάτων που αντιδρούν με αρνητικά φορτισμένα, και σπανιότερα, ουδέτερα φωσφολιπίδια. Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα περιλαμβάνουν διάφορους τύπους αντισωμάτων, όπως: αντισώματα κατά της καρδιολιπίνης - ένας ανοσολογικά ετερογενής πληθυσμός αντισωμάτων που αντιδρούν με ακινητοποιημένο αρνητικά φορτισμένο φωσφολιπίδιο - καρδιολιπίνη, που είναι το κύριο αντιγόνο της αντίδρασης Wassermann. Τα αντισώματα κατά της καρδιολιπίνης μπορούν να ανήκουν σε διάφορους ισότυπους ανοσοσφαιρινών IgG, IgM, IgA. αντισώματα που αντιδρούν με ένα μείγμα καρδιολιπίνης, χοληστερόλης, φωσφατιδυλοχολίνης, που προσδιορίζονται χρησιμοποιώντας μια αντίδραση συγκόλλησης (ψευδώς θετική αντίδραση Wasserman). Υπάρχει μια γενετική προδιάθεση για υπερπαραγωγή αντιφωσφολιπιδίων (aPL), η οποία σχετίζεται με τη μεταφορά των αντιγόνων HLA DR7, DQBj, DR4, καθώς και του μηδενικού αλληλόμορφου Cf.
Οι λόγοι για τον σχηματισμό αυτοαντισωμάτων δεν έχουν εξακριβωθεί με ακρίβεια. Πιστεύεται ότι οι περισσότεροι ανθρώπινοι ιοί είναι τροπικοί στο αγγειακό ενδοθήλιο. Παραμένοντας σε αυτά, οι ιοί προκαλούν μορφολογικές και λειτουργικές αλλαγές στα κύτταρα. Η προκύπτουσα καταστροφή της κύριας μεμβράνης των αγγειακών τοιχωμάτων, που προκαλείται από βλάβη στο ενδοθήλιο, οδηγεί στην ενεργοποίηση του παράγοντα Hageman XII του συστήματος πήξης του αίματος και στην ανάπτυξη υπερπηξίας, καθώς και στην παραγωγή αυτοαντισωμάτων. Τα αυτοαντισώματα μπλοκάρουν τις πρωτεΐνες της ενδοθηλιακής μεμβράνης (πρωτεΐνη C, S, αννεξίνες, θρομβομοντουλίνη), οι οποίες εμποδίζουν το σχηματισμό θρόμβων, καταστέλλουν την ενεργοποίηση συστατικών του καταρράκτη της πήξης, αναστέλλουν την παραγωγή αντιθρομβίνης III και προστακυκλίνης και έχουν άμεση καταστροφική επίδραση στα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα . Η αλληλεπίδραση των αντισωμάτων με τα φωσφολιπίδια των κυτταρικών μεμβρανών οδηγεί σε διαμορφωτικές και μεταβολικές αλλαγές στις μεμβράνες, διαταραχή της κυτταρικής λειτουργίας, στάση αίματος στα τριχοειδή και φλεβίδια και θρόμβωση.
Η παρουσία αντισωμάτων κατά των φωσφολιπιδίων στο αίμα είναι ένας από τους λόγους για τη λήψη ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων δοκιμών για σύφιλη σε αντιδράσεις μικροκατακρήμνισης με αντιγόνο καρδιολιπίνης (δοκιμή VDRL - Εργαστήριο Έρευνας Αφροδίσιων Νόσων). Το τεστ VDRL μετρά τη συγκόλληση (κόλληση μεταξύ τους) των λιπιδικών σωματιδίων που περιέχουν χοληστερόλη και καρδιολιπίνη, ένα αρνητικά φορτισμένο φωσφολιπίδιο. Τα αντισώματα κατά των φωσφολιπιδίων προσκολλώνται στην καρδιολιπίνη αυτών των σωματιδίων και προκαλούν τη συγκόλληση τους. Παρόμοια αντίδραση παρατηρείται σε ασθενείς με σύφιλη, στους οποίους η ψευδώς θετική φύση του τεστ VDRL πρέπει να αποδειχθεί με αρνητικά αποτελέσματα ειδικών μεθόδων εξέτασης για τη σύφιλη, οι οποίες ανιχνεύουν άμεσα αντισώματα έναντι των αντιγόνων του τρεπονήματος. Αναλογία διαφορετικών τύπων αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων που ανιχνεύθηκαν με τη δοκιμή αντικαρδιολιπίνης, τη δοκιμασία αντιπηκτικού λύκου και τη δοκιμασία ψευδώς θετικού VDRL. (Hughes GRV, 1993, Duhaut P., Berruyer M., Pinede L., 1998, Ufimtseva M.A., Gerasimova N.M., Surganova V.I. 2003, Makatsaria A.D. 2004; Ufimtseva M.A. .,M.
ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ"Στην Samotechnaya"
Υποδοχή κατόπιν ραντεβού! Σάββατο Κυριακή.
Για σχεδόν 60 χρόνια, η πενικιλίνη είναι το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία της σύφιλης. Στην ιστορία της χημειοθεραπείας για μολυσματικές ασθένειες, αυτό το φαινόμενο είναι μοναδικό με τον δικό του τρόπο, καθώς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου το φάσμα των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία άλλων σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων (ΣΜΝ) έχει ενημερωθεί σημαντικά. Μαζί με την πενικιλίνη, άλλα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται περιοδικά για τη θεραπεία της σύφιλης: τετρακυκλίνες, μακρολίδες, κεφαλοσπορίνες, που αποτελούν μια ομάδα εφεδρικών φαρμάκων.
Εκτός από την εξέλιξη των κλινικών εκδηλώσεων, το κύριο κριτήριο για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι οι ορολογικές αντιδράσεις - καθήλωση συμπληρώματος (CF) και μικροκατακρήμνιση (PM). Υπό την επίδραση ειδικής θεραπείας, το Treponema pallidum εκριζώνεται από το σώμα του ασθενούς, γεγονός που οδηγεί σε κλινική ανάκαμψη και, κατά συνέπεια, σε αρνητική απόκριση αντισωμάτων, δηλ. αρνητικότητα του συμπλέγματος ορολογικών αντιδράσεων (RSK+RM). Ωστόσο, ανεξάρτητα από τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της σύφιλης, παραμένει πάντα ένα ορισμένο ποσοστό ασθενών (σύμφωνα με διάφορες πηγές, 2–10%) στους οποίους δεν εμφανίζονται πλήρεις αρνητικές ορολογικές αντιδράσεις.
Γιατί ορισμένοι ασθενείς, παρά την πλήρη θεραπεία, δεν βιώνουν πλήρη αρνητικότητα της ΕΚΕ; Είναι επιδημικά επικίνδυνα; Πόσο πιθανό είναι να υποτροπιάσει η ασθένεια; Απαιτείται πρόσθετη θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις; Δυστυχώς, δεν υπάρχουν ακόμα απαντήσεις σε αυτά τα ερωτήματα. Αυτό συμβαίνει για πολλούς λόγους, αλλά ο κυριότερος, προφανώς, είναι ότι το ίδιο το θέμα της συζήτησης δεν διατυπώνεται αρκετά καθαρά. Η επιμονή της οροθετικότητας σε ασθενείς μετά τη θεραπεία για σύφιλη ονομάζεται οροαντίσταση, αλλά δεν υπάρχει συναίνεση για το χρονικό πλαίσιο αυτού του φαινομένου. Οι αποκλίσεις ως προς την επισημοποίηση της έννοιας της οροαντοχής οφείλονται εν μέρει στο γεγονός ότι εκτιμήθηκε από τον βαθμό θετικότητας των οροαντιδράσεων (από + έως 4+), δηλ. με έναν μάλλον υποκειμενικό τρόπο. Στη διεθνή πρακτική, για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, έχει υιοθετηθεί μια ημιποσοτική μέθοδος για την αξιολόγηση της αρνητικότητας των οροαντιδράσεων: εάν εντός ενός έτους μετά το τέλος της θεραπείας, ο τίτλος των αντισωμάτων στο RM μειώνεται κατά 4 φορές ή περισσότερο, τότε η θεραπεία θεωρείται άνευ όρων αποτελεσματική και διακόπτεται η παρακολούθηση του ασθενούς.
Πρόσφατα, το ενδιαφέρον για αυτό το θέμα άρχισε και πάλι να αυξάνεται, γεγονός που εξηγείται από μια σειρά περιστάσεων. Πρώτον, ξεκινά μια ανάλυση των αποτελεσμάτων της θεραπείας ασθενών με σύφιλη με φάρμακα μακράς διαρκείας βενζαθίνη πενικιλλίνη, η οποία άρχισε να χρησιμοποιείται στη Ρωσία από το 1993. Είναι πολύ σημαντικό αυτή η αξιολόγηση να γίνεται από ερευνητές από τις ίδιες θέσεις, διαφορετικά σύγκριση των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται καθίσταται αδύνατη. Δεδομένου ότι η τεκμηριωμένη ιατρική δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί αρκετά στη χώρα μας, ο ρόλος τέτοιων πολυκεντρικών μελετών είναι υψηλός· στη βάση τους αναπτύσσονται μελλοντικά θεραπευτικά σχήματα για τη σύφιλη.
Από την άλλη, με τα χρόνια της επιδημίας, εκατοντάδες χιλιάδες άνθρωποι που είχαν σύφιλη έγιναν οροθετικοί. Είναι πολύ σημαντικό να κατανοήσουμε εάν τα θετικά αποτελέσματα των ορολογικών εξετάσεων σχετίζονται με καθυστερημένη αρνητικότητα ή με την ανάπτυξη σταθερής οροθετικότητας, δηλ. οροαντίσταση; Εκτός από το ψυχοσυναισθηματικό τραύμα που σχετίζεται με την ανάγκη παραδοχής της λοίμωξης και τις συνεχείς εξηγήσεις για τους λόγους για τις θετικές αντιδράσεις, αυτά τα άτομα μπορεί στην πραγματικότητα να χρειάζονται πρόσθετη ή προληπτική θεραπεία.
Επί του παρόντος, για τον προσδιορισμό των θετικών ορολογικών αντιδράσεων που επιμένουν σε ασθενείς μετά την πλήρη θεραπεία (που σημαίνει μόνο αντιδράσεις του τυπικού συμπλέγματος), χρησιμοποιούνται δύο ορισμοί: οροανθεκτική σύφιλη και οροανθεκτικότητα στη σύφιλη. Αντιστοιχούν και οι δύο αυτοί ορισμοί στη φύση των φαινομένων που περιγράφονται και δεν είναι συνώνυμοι;
Σύμφωνα με κορυφαίους ειδικούς (N.M. Ovchinnikov, T.V. Vasiliev, I.I. Ilyin, κ.λπ.), ο ορισμός της «οροανθεκτικής σύφιλης» είναι εσφαλμένος, αφού προϋποθέτει ότι ο ασθενής έχει σύφιλη με θετική CSR. Θα ήταν πιο σωστό να μιλάμε για ορολογική αντίσταση σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για σύφιλη ή, πιο συγκεκριμένα, για «επίμονα θετικές ορολογικές αντιδράσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για σύφιλη». Ουσιαστικά, με τη διάγνωση της οροανθεκτικής σύφιλης σε άτομα με θετική CSR, συμφωνούμε ότι η λοιμώδης διαδικασία που προκαλείται από το Treponema pallidum συνεχίζεται, αν και αυτό δεν ισχύει πάντα.
Η έννοια της «οροανθεκτικής σύφιλης» είναι σε μεγάλο βαθμό νοσολογική και προϋποθέτει την ανεξάρτητη ύπαρξη μιας ξεχωριστής μορφής της νόσου με συνεχώς θετικές ορολογικές αντιδράσεις. Αναπτύσσοντας αυτή τη θέση, θα πρέπει να αναγνωρίσουμε περαιτέρω την ύπαρξη ειδικών στελεχών Treponema pallidum που είναι ανθεκτικά στη θεραπεία, η εμμονή των οποίων προκαλεί παρόμοια ορολογική μορφή της νόσου. Σε αυτή την περίπτωση, η ίδια οροαντίσταση θα παρατηρηθεί και σε άλλους σεξουαλικούς συντρόφους, κάτι που σχεδόν ποτέ δεν συμβαίνει.
Η έρευνα για τη μεταβλητότητα του treponema pallidum είναι πολύ δύσκολη λόγω της αδυναμίας καλλιέργειάς του. Η κλινική εμπειρία υποδεικνύει την ανάγκη αύξησης των χορηγούμενων δόσεων πενικιλίνης, γεγονός που αποδεικνύει μια σταδιακή αύξηση της αντοχής του Treponema pallidum στην πενικιλίνη. Αν στα διαγράμματα
Το 1955, ένα υδατικό διάλυμα πενικιλίνης χορηγήθηκε για όλες τις μορφές σύφιλης σε δόση 50.000 μονάδων κάθε 3 ώρες (ημερήσια δόση 400.000 μονάδες), στη συνέχεια, 50 χρόνια αργότερα, η πενικιλίνη χορηγήθηκε με ρυθμό 1.000.000 δόσεις κάθε 6 ώρες (μονάδες 4.000.000 μονάδες). Επί του παρόντος, έχει καταστεί δυνατή η ανίχνευση ενός στελέχους Treponema pallidum που δεν είναι ευαίσθητο στην ερυθρομυκίνη, ενώ παρατηρείται οροαντοχή ανεξάρτητα από το είδος της θεραπείας.
Η οροαντίσταση δεν είναι μια ανεξάρτητη ασθένεια (νοσολογία), αντικατοπτρίζει την κατάσταση της σχέσης μεταξύ του παθογόνου και του συγκεκριμένου οργανισμού του ασθενούς, επομένως είναι πιο σωστό να χαρακτηρίζεται αυτό το φαινόμενο ως οροαντοχή μετά τη θεραπεία. Επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει ότι μερικές φορές, για διάφορους λόγους (όψιμη θεραπεία, χορήγηση χαμηλών δόσεων φαρμάκων, διακοπή της θεραπείας), δεν συμβαίνει πλήρης καταστροφή των τρεπονεμίων και ορισμένες από αυτές μετατρέπονται σε περίεργες μορφές, τις λεγόμενες κύστεις ή μορφές L. . Διαθέτοντας αντίσταση στη δράση των αντιβιοτικών, είναι σε θέση να επιμείνουν στο σώμα του ασθενούς για απεριόριστο χρονικό διάστημα. Ως αδύναμο αντιγονικό ερεθιστικό, οι τροποποιημένες μορφές τρεπονεμίων συμβάλλουν στον σχηματισμό και τη διατήρηση ασταθών, κυμαινόμενων θετικών ορολογικών αντιδράσεων.
Ο M.V. Milich πρότεινε να γίνει διάκριση μεταξύ αληθινής, σχετικής και ψευδο-αντίστασης. Σχετική οροαντοχή αναπτύσσεται σε ασθενείς που έχουν λάβει ειδική θεραπεία, στους οργανισμούς των οποίων το Treponema pallidum συνεχίζει να επιμένει με τη μορφή μη λοιμωδών μορφών κύστεων ή πολυμεμβρανικών φαγοσωμάτων. Τις περισσότερες φορές, σχετική οροαντοχή αναπτύσσεται μετά από θεραπεία όψιμης λανθάνουσας, όψιμης συγγενούς, δευτεροπαθούς υποτροπιάζουσας και πρώιμης λανθάνουσας σύφιλης (ηλικίας άνω των 6 μηνών), δηλ. σε περιπτώσεις όπου το Treponema pallidum παραμένει στο σώμα του ασθενούς για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς θεραπεία. Η συνταγογράφηση πρόσθετης θεραπείας σε αυτές τις περιπτώσεις δεν έχει κανένα αποτέλεσμα.
Η πραγματική οροαντίσταση ορίστηκε ως το αποτέλεσμα μιας προοδευτικής πορείας σύφιλης, όταν για κάποιο λόγο δεν πραγματοποιήθηκε μικροβιολογική στείρωση του σώματος μετά τη θεραπεία. Η αληθινή οροαντίσταση αναπτύσσεται συνήθως με πρωτοπαθή, δευτερογενή και πρώιμη λανθάνουσα (που δεν διαρκεί περισσότερο από 5-6 μήνες) σύφιλη. Σε περίπτωση πραγματικής οροαντοχής, η χορήγηση πρόσθετης θεραπείας συνήθως οδηγεί στην άρνηση των οροαντιδράσεων.
Η ψευδο-αντίσταση προτάθηκε να θεωρείται μια κατάσταση όταν, παρά τις θετικές ορολογικές αντιδράσεις μετά τη θεραπεία, το παθογόνο δεν υπάρχει πλέον στον οργανισμό. Η έννοια της ψευδοαντίστασης δεν χρησιμοποιείται ευρέως λόγω του γεγονότος ότι είναι σχεδόν αδύνατο να διαφοροποιηθεί από την πραγματική αντίσταση.
Οι έννοιες της σχετικής και αληθινής οροαντοχής δεν έχουν βρει ευρεία εφαρμογή και διάδοση στην πρακτική εργασία, καθώς και οι δύο όροι σημαίνουν την παρουσία ενός παθογόνου στο σώμα σε μια άγνωστη μορφή ύπαρξης.
Μέχρι σήμερα, δύο απόψεις έχουν εδραιωθεί στην ανοσολογική βάση της οροαντίστασης. Η γενικά αποδεκτή ιδέα είναι ότι, για διάφορους λόγους, το Treponema pallidum συνεχίζει να επιμένει στο σώμα του ασθενούς μετά τη θεραπεία. Αυτή η θέση είναι θεμελιώδης και η ίδια η μορφή ύπαρξης των τρεπονεμίων δεν έχει σημασία (M.P. Frishman, 1984· N.M. Ovchinnikov et al., 1987· E.V. Sokolovsky, 1995· Luger a. Petzoldt, 1979).
Σύμφωνα με άλλους συγγραφείς, η οροαντίσταση στη σύφιλη σχετίζεται με το σχηματισμό των λεγόμενων αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων, δηλ. δευτερογενή αντισώματα που σχηματίζονται σε απόκριση στην εμφάνιση αντιτρεπονεμικών αντισωμάτων (T.M. Bakhmetyeva et al., 1988; S.I. Danilov, 1996). Με αυτόν τον τύπο οροαντίστασης, ο μολυσματικός παράγοντας απουσιάζει στο σώμα, επομένως, η πρόσθετη θεραπεία δεν έχει νόημα.
Έτσι, η διαπίστωση των αιτιών της οροαντίστασης είναι ένα αρκετά περίπλοκο έργο, το οποίο είναι πρακτικής σημασίας για την απόφαση εάν θα συνταγογραφηθεί πρόσθετη θεραπεία. Η εφαρμογή του εξαρτάται από την αναγνώριση συγκεκριμένων δεικτών επίμονης μόλυνσης. Ένα από αυτά είναι η αντιτρεπονεμική ανοσοσφαιρίνη Μ (IgM). Ήδη 10-14 ημέρες μετά τη μόλυνση, εμφανίζεται στο αίμα του ασθενούς η IgM στα κύρια ειδικά για το είδος πρωτεϊνικά αντιγόνα του τρεπονήματος. Η αντιτρεπονηματική IgG εμφανίζεται όχι νωρίτερα από την 4η εβδομάδα μετά τη μόλυνση και στη συνέχεια μπορεί να παραμείνει στο αίμα για δεκαετίες. Μετά την πλήρη θεραπεία της πρώιμης επίκτητης σύφιλης, το αντιτρεπονηματικό IgM εξαφανίζεται μετά από 3–12 μήνες και μετά τη θεραπεία της όψιμης σύφιλης – μετά από 12–24 μήνες. Η ανίχνευση της αντιτρεπονεμικής IgM σε άτομα με επίμονα θετικές ορολογικές αντιδράσεις είναι πολύ πολύτιμη, καθώς επιτρέπει σε κάποιον να προσδιορίσει τη δραστηριότητα της μολυσματικής διαδικασίας και να καθορίσει περαιτέρω τακτικές θεραπείας. Σε μία από τις παρατηρήσεις (T.V. Vasiliev, 1984), η IgM μελετήθηκε στην αντίδραση RIF-abs σε 100 ασθενείς με οροαντοχή. Σε 90 από αυτές, η αντίδραση ήταν θετική με τίτλο τουλάχιστον 1:100, γεγονός που έδειξε ατελή αποβολή του Treponema pallidum από τον οργανισμό των ασθενών. Μετά από πρόσθετη ειδική θεραπεία, τα IgM-RIF-abs ήταν αρνητικά στο 50% των ασθενών· στους υπόλοιπους ασθενείς, ο τίτλος αντισωμάτων μειώθηκε σε 1:13.
Στις μελέτες μας (I.A. Chimitova, V.A. Akovbyan et al., 1999), θετικά αποτελέσματα για IgM ανιχνεύθηκαν σε ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία (ELISA) στο 42,9% των ασθενών με οροανθεκτικότητα, αμφίβολα αποτελέσματα εμφανίστηκαν σε άλλους 9,5%. Μετά από πρόσθετη θεραπεία, το 66% αυτών των ασθενών παρουσίασαν αρνητικά αποτελέσματα για IgM με ELISA.
Έτσι, η παρουσία αντιτρεπονεμικής IgM σε ορισμένους ασθενείς με οροαντοχή είναι ένας δείκτης της παρουσίας του παθογόνου στο σώμα, δείχνει τη δραστηριότητα της μολυσματικής διαδικασίας και μπορεί να χρησιμεύσει ως ένδειξη για πρόσθετη ειδική θεραπεία.
Επιπρόσθετη ειδική θεραπεία για την οροαντίσταση συνιστάται με υδατοδιαλυτή πενικιλίνη σε υψηλές δόσεις. Πρόσφατα, η κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς κεφτριαξόνη χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο. Διαθέτοντας υψηλή τρεπονοκτόνο δράση και διεισδυτική ικανότητα, η κεφτριαξόνη αποδείχθηκε αποτελεσματική έναντι της οροαντοχής: η πλήρης άρνηση των αντιδράσεων του τυπικού συμπλέγματος εμφανίστηκε στο 45,7% των ασθενών σε διάστημα 6 έως 24 μηνών (I. A. Chimitova, 2000).
Τι πρέπει να γίνει κατανοητό με τον ορισμό της «οροανθεκτικότητας»;
Μετά τη θεραπεία, η σύφιλη είναι μια ορισμένη κατάσταση του σώματος, η οποία χαρακτηρίζεται από την απουσία μείωσης των τίτλων reagin στο RM κατά 4 φορές ή περισσότερο εντός ενός έτους μετά το τέλος της ειδικής θεραπείας ή τη διατήρηση θετικών (ασθενώς θετικών) αποτελέσματα για περισσότερα από 2 χρόνια στις πρώιμες και 3 χρόνια σε όψιμες μορφές σύφιλης. Σε περίπτωση μείωσης των τίτλων κατά περισσότερες από 4 φορές μέσα σε 1 έτος, η περαιτέρω επιμονή των θετικών ή ασθενώς θετικών αποτελεσμάτων μικροαντίδρασης για 2 χρόνια μπορεί να αξιολογηθεί ως καθυστερημένη αρνητική οροαντίδραση. Η ανίχνευση αντιτρεπονεμικής IgM στο αίμα ασθενών με οροαντίσταση αποτελεί ένδειξη για πρόσθετη θεραπεία, το αποτέλεσμα της οποίας τις περισσότερες φορές είναι επιτυχές. Η απουσία IgM θέτει υπό αμφισβήτηση την επιτυχία της πρόσθετης θεραπείας· εάν έχει ήδη δοθεί πρόσθετη θεραπεία σε αυτούς τους ασθενείς στο παρελθόν, τότε οι επαναλαμβανόμενοι κύκλοι μαθημάτων είναι ακατάλληλοι.
Είναι δυνατόν να πούμε ότι η μακροχρόνια διατήρηση των θετικών ορολογικών αντιδράσεων μετά τη θεραπεία για τη σύφιλη έχει αρνητικό αντίκτυπο στην κατάσταση της υγείας γενικά; Μιλάμε για την επιρροή εκείνων των λόγων που αποτελούν τη βάση της οροαντίστασης. Μελέτες των δεικτών υγείας ατόμων με θετικές αντιδράσεις του τυπικού ορολογικού συμπλέγματος 15-20 χρόνια μετά το τέλος της ειδικής θεραπείας έχουν δείξει ότι εκτός από διαταραχές στην ψυχοσυναισθηματική σφαίρα σε συγκρίσιμες ηλικιακές ομάδες, σε άτομα με ορολογική αντίσταση, Η συχνότητα των βλαβών του καρδιαγγειακού και του νευρικού συστήματος είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι σε εκείνους που έχουν αναρρώσει από σύφιλη και πέτυχαν πλήρη άρνηση της CSR (K.A. Yuldashev, 1966). Αυτή η εργασία αναλύει τα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με τη χρήση σκευασμάτων βαρέων μετάλλων, η οποία δεν αποκλείει την πιθανότητα των επιβλαβών επιπτώσεών τους στα παρεγχυματικά όργανα και στο νευρικό σύστημα. Προφανώς, το θέμα αυτό απαιτεί περαιτέρω μελέτη, λαμβάνοντας υπόψη τα θεραπευτικά σχήματα που χρησιμοποιούνται σήμερα για ασθενείς με σύφιλη, καθώς και νέες δυνατότητες για ορολογική διάγνωση.
Για την περαιτέρω μελέτη του φαινομένου της οροαντοχής στη σύφιλη, είναι απαραίτητη η διεξαγωγή αναδρομικών και προοπτικών πολυκεντρικών μελετών προκειμένου να ληφθούν αξιόπιστα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα των πιο κοινών μεθόδων θεραπείας. Είναι απαραίτητο να συνεχιστεί η επιστημονική έρευνα για να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον οι δυνατότητες των μοριακών βιολογικών μεθόδων για την αναγνώριση του ωχρού τρεπονήματος, καθώς και των συστημάτων δοκιμών για τον προσδιορισμό των αντιτρεπονεμικών ανοσοσφαιρινών διαφόρων τάξεων στην καθημερινή πρακτική εργασία.
Το άρθρο συζητά θέματα που σχετίζονται με τον μηχανισμό εμφάνισης της οροαντίστασης, τη διάγνωσή της και τις ιατρικές τακτικές, διατηρώντας παράλληλα θετικές αντιδράσεις μετά τη θεραπεία.
Οι τρέχουσες ειδικές θεραπείες για τη σύφιλη δεν οδηγούν πάντα σε αρνητικές ορολογικές εξετάσεις. Η οροαντίσταση οφείλεται σε πολλούς λόγους. Η εργασία ασχολείται με ζητήματα που σχετίζονται με τον μηχανισμό που είναι υπεύθυνος για την εμφάνιση οροαντοχής, τη διάγνωση και τη διαχείρισή της όταν διατηρούνται θετικά τεστ μετά τη θεραπεία.
ΣΙ. Dovzhansky - καθηγητής, διδάκτωρ ιατρικής. Επιστήμονας, σύμβουλος δερματοφλεβολόγος, Ιατρικό Κέντρο Saratov "Health" RAO "Gazprom"
S.I.Dovzhansky - καθ., MD, Σύμβουλος Δερματοφενειρολόγου, Ιατρικό Κέντρο Saratov "Zdorovye", Gazprom Russian Joint Stock Company
ΣΕ
Λόγω της σημαντικής αύξησης της συχνότητας της σύφιλης, η προσοχή στη διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου αυξάνεται επί του παρόντος όχι μόνο στους αφροδισιολόγους, αλλά και στους ειδικούς σε πολλούς κλάδους της ιατρικής (νευρολόγους, θεραπευτές, παιδιάτρους, οφθαλμίατρους κ.λπ.).
Η σύφιλη είναι πολύ ποικιλόμορφη, χαρακτηρίζεται από μια πλούσια παλέτα από έκδηλες και λανθάνουσες μορφές, πολυσυνδρομικές βλάβες, η αναγνώριση των οποίων βασίζεται σε μια ολοκληρωμένη κλινική και εργαστηριακή εξέταση του ασθενούς. Παράλληλα, ιδιαίτερη σημασία αποκτούν οι ορολογικές μελέτες που παρέχουν αντικειμενική πληροφόρηση, διασφαλίζοντας την έγκαιρη και ποιοτική διάγνωση της νόσου. Στη χώρα μας, η οροδιάγνωση της σύφιλης είναι ενιαία και υποχρεωτική κατά την καθιέρωση αιτιολογικής διάγνωσης, τη δυναμική της νόσου, τον σχεδιασμό θεραπευτικών μέτρων και την παρακολούθηση της ποιότητας της θεραπείας.
Ιστορική αναφορά.
Το 1906, οι A. Wasserman et al. Για πρώτη φορά χρησιμοποιήθηκε το τεστ στερέωσης συμπληρώματος (CFT) για τη διάγνωση της σύφιλης. Οι συγγραφείς χρησιμοποίησαν ένα υδατικό εκχύλισμα από το ήπαρ ενός εμβρύου που είχε προσβληθεί από συφιλιτική λοίμωξη ως αντιγόνο. Επί του παρόντος, τα αντιγόνα καρδιπίνης και τρεπονεμικής χρησιμοποιούνται για το CSC. Το 1949, οι R. Nelson και M. Mayer πρότειναν την αντίδραση ακινητοποίησης των treponemes pallidum (RIBT), η οποία βασίζεται στο φαινόμενο της διακοπής της κινητικότητας των τρεπονεμίων όταν αναμιγνύονται με τον ορό του ασθενούς. Η αντίδραση ανοσοφθορισμού (IF) χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά για την ανίχνευση αντιτρεπονεμικών αντισωμάτων από τους W. Deacon et al. το 1957. Στη συνέχεια, προτάθηκαν τροποποιήσεις (RIF-200, RIF-abs), για την ανίχνευση αντιγόνων και αντισωμάτων - ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία (ELISA), παθητική αντίδραση αιμοσυγκόλλησης (RPHA), αντίδραση μικροκατακρήμνισης (RMR). Οι ιζηματογενείς αντιδράσεις (Cana και κυτταροχολικές) δεν έχουν χάσει τη σημασία τους.
Στην πράξη, για τη διάγνωση της σύφιλης και του οροελέγχου κατά τη διάρκεια και στο τέλος της θεραπείας, χρησιμοποιείται ένα τυπικό σύνολο ορολογικών αντιδράσεων (SSR): SSR με αντιγόνα τρεπονεμικής και καρδιολιπίνης και αντίδραση μικροκατακρήμνισης με αντιγόνο καρδιολιπίνης. Επιπλέον, για τη διευκρίνιση της διάγνωσης, τον εντοπισμό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, κατά την τεκμηρίωση της θεραπείας και κατά την διαγραφή, χρησιμοποιούνται επίσης τα RIBT και RIF.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα των ορολογικών αντιδράσεων δεν μπορούν να έχουν ανεξάρτητη διαγνωστική αξία· επιτρέπουν μόνο, σε συνδυασμό με την κλινική, τη σωστή πλοήγηση στη διάγνωση και τη σωστή αξιολόγηση της ποιότητας της θεραπείας για έναν συγκεκριμένο ασθενή. Ο «ορολογικός καθρέφτης» είναι ένα από τα πιο σημαντικά κριτήρια θεραπείας σε άτομα που έχουν σύφιλη.
Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των οροαντιδράσεων δείχνει ότι ένα από τα πρώτα σημάδια της πρωτοπαθούς περιόδου της σύφιλης είναι η εμφάνιση αντισωμάτων κατά της ωχρής τρεπόνεμας, που προσδιορίζεται από το RIF, ενώ η CSR παραμένει αρνητική. Στη συνέχεια, 6 εβδομάδες μετά τη μόλυνση, καθώς αναπτύσσεται η συφιλιδική λοίμωξη, οι υπόλοιπες αντιδράσεις (CSR, RIBT) γίνονται σταδιακά θετικές. Εάν, σε κλινικά έντονες μορφές ενεργού σύφιλης, οι οροαντιδράσεις καθιστούν δυνατή την επιβεβαίωση και την αποσαφήνιση της διάγνωσης, τότε σε λανθάνουσες μορφές είναι το κύριο και συχνά το μοναδικό κριτήριο. Η δυναμική των οροαντιδράσεων κατά τη διάρκεια της θεραπείας, που εκδηλώνεται με μείωση του τίτλου των reagins στην CSR, και η επακόλουθη αρνητικότητα των αντιδράσεων, υποδηλώνουν ευνοϊκή έκβαση της θεραπείας. Το ποσοστό αρνητικότητας του CSC είναι πολύ μεταβλητό σε διαφορετικούς ασθενείς. Στην πλειονότητα των ασθενών με νωπές μορφές σύφιλης, οι τυπικές οροαντιδράσεις γίνονται αρνητικές τους πρώτους 4 - 6 μήνες μετά τη θεραπεία με πενικιλίνη: με την πρωτογενή οροθετική περίοδο σύφιλης στο 1/3 των ασθενών - μετά από 2 - 3 μήνες, με νέα δευτερογενή - μετά από 7 - 8 μήνες, με δευτερογενή υποτροπιάζουσα πρώιμη λανθάνουσα - μετά από 10 - 12 μήνες και αργότερα. Το RIF και το RIBT αρνούνται πολύ πιο αργά (μετά από 3 - 4 χρόνια).
Στο τέλος της θεραπείας των ασθενών με όψιμες μορφές σύφιλης (όψιμη λανθάνουσα, σπλαχνική, νευροσύφιλη, όψιμη συγγενής σύφιλη), η CSR και ιδιαίτερα η RIF και η RIBT μπορούν να παραμείνουν θετικές καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής τους.
Πολυάριθμες παρατηρήσεις υποδεικνύουν πιθανή καθυστέρηση ή παρουσία επίμονων θετικών οροαντιδράσεων ακόμη και σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε έντονη θεραπεία για πρώιμες μορφές σύφιλης (πρωτοπαθής οροθετική, δευτερογενής και λανθάνουσα σύφιλη). Ο αριθμός τέτοιων περιπτώσεων αυξάνεται όσο αυξάνεται η διάρκεια της νόσου, δηλαδή η περίοδος από τη στιγμή της μόλυνσης έως την έναρξη της ειδικής θεραπείας. Η περίσταση αυτή εγείρει ένα εξαιρετικά σημαντικό πρόβλημα σχετικά με την ανάπτυξη οροανθεκτικότητας της σύφιλης, η ερμηνεία της οποίας είναι πολύ αμφιλεγόμενη.
Η οροαντίσταση υποδηλώνει επίμονες ανοσοβιολογικές αλλαγές στο σώμα ενός ασθενούς που έχει προσβληθεί από σύφιλη και δεν αποτελεί πάντα ένδειξη ατελούς θεραπείας. Επομένως, η διάγνωση της «οροανθεκτικής σύφιλης» δεν μπορεί να θεωρηθεί σωστή. Συμφωνούμε με τη γνώμη άλλων συγγραφέων που θεωρούν έναν πιο αποδεκτό ορισμό ως «οροανθεκτικότητα μετά τη θεραπεία της σύφιλης».
Η οροαντίσταση σημειώθηκε ήδη τα πρώτα χρόνια μετά την εισαγωγή των οροαντιδράσεων στη διάγνωση της σύφιλης στην προ-πενικιλλίνη εποχή και σήμερα εμφανίζεται με συχνότητα 1,5 έως 20% (σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς). Η διαπίστωση της οροαντοχής βασίζεται στα αποτελέσματα ολόκληρου του συμπλέγματος οροαντιδράσεων (DSR, RIBT και RIF). Σε περιπτώσεις όπου, μετά από πλήρη θεραπεία, οι θετικές αντιδράσεις RIBT επιμένουν όταν εμφανίζεται η αρνητικότητα της CSR, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, εμφανίζεται μια λεγόμενη ιχνολογική αντίδραση ή «ορολογική ουλή». Η παρουσία μολυσματικής διαδικασίας αρνείται. Εν τω μεταξύ, πειραματικές μελέτες των P. Collart et al. έδειξε ότι η καθυστερημένη θεραπεία, ακόμη και η θεραπεία υψηλής ποιότητας, δεν είναι σε θέση να εξαλείψει πλήρως στον οργανισμό του ασθενούς όλο το Treponema pallidum, το οποίο επιμένει σε εγκύστες βλάβες με τη μορφή μορφών χαμηλής μολυσματικότητας ή μη. Ωστόσο, υπάρχει μια άποψη σύμφωνα με την οποία η οροαντίσταση μπορεί να προκληθεί από αυτοάνοσες διεργασίες στο σώμα. Σύμφωνα με τον Ι.Π. Masetkina et al. , κατά τη διεξαγωγή ειδικής αιτιολογικής θεραπείας της σύφιλης, καθώς και άλλων μολυσματικών ασθενειών, το παθογόνο (αντιγόνο) εξαφανίζεται αρχικά από το σώμα του ασθενούς, ενώ οι αλλαγές στο σώμα που προκαλούνται από τη νόσο (συμπεριλαμβανομένων των αντισωμάτων) εξαφανίζονται πολύ αργότερα ( επιμονή των αντισωμάτων) ή δεν εξαφανίζονται καθόλου.
Μεταξύ των λόγων οροαντοχής είναι: 1) έναρξη θεραπείας στα τελευταία στάδια της σύφιλης. 2) ανεπαρκής θεραπεία (ανεπαρκείς ημερήσιες δόσεις και δόσεις αντισυφιλιτικών φαρμάκων, 3) παρουσία συνοδών λοιμώξεων και σωματικών ασθενειών. 4) χρόνια δηλητηρίαση από αλκοόλ. 5) χρήση ναρκωτικών? 6) Ανοσοκαταστολή "υπόβαθρου" - εξασθενημένη ανοσία υπό την επίδραση εξωτερικών ή γενετικών παραγόντων.
Ν.Μ. Ovchinnikov et al. Πιστεύεται ότι οι ακόλουθες συνθήκες ευνοούν την οροανθεκτικότητα: η παρουσία ταυτόχρονης χλωρίδας που παράγει πενικιλλινάση, εξουδετερώνοντας την πενικιλίνη που εισάγεται στο σώμα. μετάβαση του χλωμού τρεπόνεμα σε μορφές L, κύστεις, κόκκους, δύσκολα ανταποκρινόμενες στην πενικιλίνη. η παρουσία τρεπονεμίων σε πολυμεμβρανικά φαγοσώματα κυττάρων του σώματος που είναι απρόσιτα στα αντιβιοτικά. μεταβολική νόσος? η παρουσία τρεπονεμίων σε ενθυλακωμένες βλάβες. Συνεπώς, δεν υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι η οροαντίσταση είναι ένα είδος «καλλυντικού ελαττώματος» του αίματος· εμφανίζεται στο πλαίσιο σημαντικών διαταραχών του ανοσοποιητικού συστήματος. Μελέτες έχουν δείξει ότι με την οροαντίσταση στο σώμα των ασθενών υπάρχουν ενδείξεις ατελούς αποβολής του αντιγόνου της τρεπονεμικής. Αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό σε ανισορροπία και δυσλειτουργία των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. Πιο σημαντικές αλλαγές εντοπίζονται σε άτομα που λαμβάνουν θεραπεία για υποτροπιάζουσα και πρώιμη λανθάνουσα σύφιλη. Αυτές οι μετατοπίσεις του ανοσοποιητικού χαρακτηρίζονται από αύξηση του επιπέδου IgG και ειδικής IgM, καθώς και από αύξηση της παραγωγής IL-1 και IL-2, γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία ειδικής αντιγονικής διέγερσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η λειτουργία του συστατικού των Τ-κυττάρων της ανοσίας διαταράσσεται λόγω της ενεργοποίησης των καταστολέων Τ και της μείωσης της βοηθητικής λειτουργίας.
Σύμφωνα με τις οδηγίες, η οροαντίσταση διαπιστώνεται εάν οι SCR παραμένουν θετικοί για 12 μήνες ή περισσότερο μετά τη θεραπεία.
Η ανάλυση πολλών δεδομένων κατέστησε δυνατό τον εντοπισμό τριών τύπων οροαντοχής μετά τη θεραπεία: αληθινή, σχετική και ψευδοαντοχή. Αληθινή αντίσταση
εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για νέες μορφές σύφιλης, κυρίως δευτεροπαθή υποτροπιάζουσα και λανθάνουσα σύφιλη (διάρκεια ασθένειας έως 6 μήνες). Σε αυτούς τους ασθενείς, παρατηρούνται διακυμάνσεις στον τίτλο των αντισωμάτων κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αλλά δεν εμφανίζεται πλήρης αρνητικότητα των οροαντιδράσεων. Μια ενδελεχής εξέταση αποκαλύπτει συγκεκριμένες αλλαγές στα εσωτερικά όργανα και το νευρικό σύστημα (απαραίτητη είναι η μελέτη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού). Η οροαντοχή τους οφείλεται στην επιμονή του Treponema pallidum, που έχει αντιγονικές ιδιότητες, στον οργανισμό. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει μια προοδευτική πορεία συφιλιδικής λοίμωξης. Τέτοιοι ασθενείς υπόκεινται σε αιτιοτροπική και ανοσοδιορθωτική θεραπεία. Για τη θεραπεία της πραγματικής οροανθεκτικότητας, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται επιπλέον σύμφωνα με θεραπευτικά σχήματα για τη δευτερογενή υποτροπιάζουσα σύφιλη. Επιπρόσθετα, ενδείκνυνται ανοσοτροποποιητές (δεκαρίς, μεθυλουρακίλη, πυρροξάνη, Τ-ακτιβίνη κ.λπ.), πυρετογόνα φάρμακα (πυρογόνο, prodigiosan), βιταμίνες, βιογονικά διεγερτικά (αλόη, υαλοειδές). Σύμφωνα με κλινικές στην Αγία Πετρούπολη, η θεραπεία με τεράστιες δόσεις πενικιλίνης που χορηγούνται ενδοφλεβίως είναι αποτελεσματική. Η περίοδος παρατήρησης για την πραγματική οροαντίσταση είναι 5 χρόνια.
Σχετική οροαντίσταση
εγκαταστάθηκε σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με δευτεροπαθή υποτροπιάζουσα και πρώιμη λανθάνουσα σύφιλη (διάρκεια νόσου άνω των 6 μηνών). Πιστεύεται ότι αυτή η παραλλαγή της οροαντοχής σχετίζεται με την παρουσία κύστεων χαμηλής και μη λοιμογόνου ουσίας και μορφών L στο σώμα. Η πρόσθετη θεραπεία δεν αλλάζει τα ποσοστά οροαντίδρασης. Εάν η οροθετικότητα επιμένει μετά τη θεραπεία ασθενών με όψιμη λανθάνουσα ή όψιμη συγγενή σύφιλη, τότε αυτό μπορεί συχνά να θεωρηθεί σημάδι σχετικής οροαντοχής, για την οποία ενδείκνυται μόνο ανοσοδιορθωτική θεραπεία.
Τελικά, ψευδοαντίσταση
χαρακτηρίζεται από την πλήρη απουσία του παθογόνου στο σώμα. Μένει να μελετηθεί η ουσία του. Από αυτή την άποψη, αξίζει προσοχής το έργο του S.I. Danilov, το οποίο δείχνει τη σημασία των ανοσολογικών μηχανισμών στο σχηματισμό οροαντίστασης στη σύφιλη. Ο συγγραφέας πρότεινε να προσδιοριστεί ο βαθμός δραστηριότητας της διαδικασίας χρησιμοποιώντας τα τεστ IgM-RIF-abs και ELISA-abs, γεγονός που καθιστά δυνατή τη διαφοροποίηση της πραγματικής οροαντοχής από τις άλλες παραλλαγές της. Έχει αποδειχθεί ότι ένας από τους λόγους σχετικής οροανθεκτικότητας είναι οι δικτυακές ιδιοτυπικές σχέσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα με την παραγωγή αυτοαντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων που στοχεύουν σε αντισώματα κατά του Treponema pallidum, τα οποία δεν ανταποκρίνονται στην αντιβιοτική θεραπεία. Είναι ικανά να προκαλέσουν συγκεκριμένη ανοσολογική απόκριση και επιμένουν μετά την εξαφάνιση του μολυσματικού παράγοντα («ανοσολογική μνήμη»).
Το πρόβλημα της οροαντοχής σχετίζεται στενά με τη διάγνωση λανθάνουσας μορφής σύφιλης και επίμονων «χρόνιων» ψευδώς θετικών αντιδράσεων σε υγιή άτομα ή ασθενείς με άλλες ασθένειες (κακοήθη νεοπλάσματα, λευχαιμία, παθήσεις του συνδετικού ιστού, κίρρωση του ήπατος, λέπρα, ελονοσία κ. .). Η εσφαλμένη ερμηνεία των αποτελεσμάτων των οροαντιδράσεων οδηγεί συχνά σε χονδροειδή διαγνωστικά σφάλματα, οδηγώντας σε δραματικές και ακόμη και τραγικές καταστάσεις. Από αυτή την άποψη, η έγκαιρη, ενδελεχής και ολοκληρωμένη εξέταση πριν από τη θεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο, προκειμένου να αποφευχθεί η συχνή υπερδιάγνωση (ιδιαίτερα άγνωστη σύφιλη, lues ignorata). Όλα τα σφάλματα και οι ανακρίβειες μπορούν να εξαλειφθούν μέσω στενής επαφής μεταξύ κλινικών ιατρών και τεχνικών εργαστηρίου. Σε αυτή την περίπτωση, η διαφορική διαγνωστική σημασία των ορολογικών αντιδράσεων αποκαλύπτεται ιδιαίτερα καθαρά κατά την τιτλοδότηση των υπό μελέτη ορών αίματος. Οι αυξημένοι τίτλοι των reagins και των αντισωμάτων είναι πιο χαρακτηριστικοί της συφιλιδικής λοίμωξης, ενώ οι τίτλοι των ψευδώς θετικών αντιδράσεων είναι συχνά χαμηλοί (1: 40) και ασταθείς, αν και στο 3 - 5% μπορεί να είναι υψηλότεροι (από 1: 160 έως 1: 640 ).
Συμπερασματικά, θεωρούμε απαραίτητο να σημειώσουμε ότι η σύγχρονη αντιβιοτική θεραπεία έχει επιτέλους επιλύσει το ζήτημα της ιάσεως της σύφιλης. Εν τω μεταξύ, η χρήση τεράστιων δόσεων πενικιλίνης και των παρατεταμένων παρασκευασμάτων της έχει σημαντική επίδραση στη μείωση της ανοσίας των ασθενών, επιπλέον, τα ανθεκτικά φάρμακα (ρεταρπέν, εξτενσιλλίνη κ.λπ.) σε θεραπευτικές δόσεις δεν διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Μπορεί να μην είναι αρκετά αποτελεσματικά στη θεραπεία ασθενών με σημεία βλάβης στο νευρικό σύστημα, ακόμη και στα αρχικά στάδια της σύφιλης. Επιπλέον, είναι γνωστή η εμφάνιση ανθεκτικών μορφών του παθογόνου στα μακρολίδια. Όλα αυτά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη λήψη απόφασης για τα αίτια της οροαντοχής μετά τη θεραπεία.
Βιβλιογραφία:
1. Frishman M.P. Σχετικά με την ορολογική αντίσταση μετά τη θεραπεία ασθενών με σύφιλη. Γιλέκο. δερματόλη. 1984. - 7. - Σ. 32-4.
2. Ilyin I.I., Yarovinsky B.G., Galeeva A.S. Οι τακτικές του γιατρού στη διατήρηση θετικών οροαντιδράσεων μετά τη θεραπεία πρώιμων μορφών σύφιλης. Γιλέκο. δερματόλη. - 1984. - II. - Σ. 57-61.
3. Collart P, Borel L, Durel P. Σημασία σπειροειδών οργανισμών που βρέθηκαν, μετά από θεραπεία σε λανθάνουσα ανθρώπινη και πειραματική σύφιλη. Brit J Vener Dis 1964; 40(2):81 - 9.
4. Sokolovsky E.V. Ορολογική αντίσταση μετά τη θεραπεία της σύφιλης (αίτια και παράγοντες ανάπτυξης, πρόληψη και θεραπεία). Περίληψη του συγγραφέα. dis. ...Δρ ιατρ. Sci. Αγία Πετρούπολη. - 1995. - Σελ. 40.
5. Masetkin I.P., Reznikova L.S., Luchnikova T.A., Elkin V.D. Οροδιάγνωση σύφιλης. Πέρμιος. - 1977. - Σελ. 195.
6. Ovchinnikov N.M., Bednova V.N., Delectorsky V.V. Εργαστηριακή διάγνωση σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων. Μ., Ιατρική. - 1987. - Σελ. 303.
7. Milich M.V. Ορολογική αντίσταση στη σύφιλη. Μόσχα. - 1984. - Σελ. 48.
8. Μίλιχ Μ.Β. Η εξέλιξη της σύφιλης. Μ., Ιατρική. - 1987. - Σελ. 158.
9. Dovzhansky S.I. Σύφιλη. Σαράτοφ. - 1993. - Σελ. 68.
10. Danilov S.I. Διαγνωστικά κριτήρια, ανοσοδιόρθωση και αποκατάσταση ασθενών με οροαντοχή μετά τη θεραπεία της σύφιλης. Περίληψη του συγγραφέα. dis. ...Δρ ιατρ. Sci. Αγία Πετρούπολη. - 1996. - Σελ. 38.
Επί του παρόντος, η οροαντίσταση μετά από πλήρη θεραπεία της σύφιλης νοείται ως μια ορισμένη κατάσταση του σώματος, η οποία χαρακτηρίζεται από την απουσία μείωσης των τίτλων ρεγίνης στο PM (μικροαντίδραση κατακρήμνισης) κατά 4 φορές ή περισσότερο εντός ενός έτους μετά το τέλος της ειδικής θεραπεία ή διατήρηση θετικών (ασθενώς θετικών) αποτελεσμάτων για περισσότερα από 2 χρόνια με πρώιμες και 3 χρόνια σε όψιμες μορφές σύφιλης.
Με απλά λόγια, πρόκειται για επίμονες θετικές οροαντιδράσεις (μη τρεπονεμικές εξετάσεις) για σύφιλη μετά από επαρκή και πλήρη θεραπεία.
Εάν κατά τη διάρκεια ενός έτους σημειώθηκε μείωση του τίτλου των reagins (τουλάχιστον 4 φορές) ή μείωση του βαθμού θετικότητας του RSC από έντονα θετικά σε ασθενώς θετικά, τότε αυτές οι περιπτώσεις θεωρούνται ως καθυστερημένη αρνητικότητα των οροαντιδράσεων. .
Αυτή είναι η επίσημη άποψη του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας (Οδηγίες για την πρόληψη και τη θεραπεία της σύφιλης, 1999, Μεθοδολογικό υλικό για τη διάγνωση και τη θεραπεία των πιο κοινών σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων (ΣΜΝ) και δερματικών παθήσεων, 2000 )
Έτσι, έχοντας μεταβεί στα παγκόσμια πρότυπα για τη θεραπεία της σύφιλης με πενικιλίνες μακράς διάρκειας, η ρωσική ιατρική δεν εγκατέλειψε τους κανόνες του κλινικού και ορολογικού ελέγχου μετά τη θεραπεία που υιοθετήθηκε στη σοβιετική αφροδισιολογία.
Ποιοι είναι οι λόγοι για την ανάπτυξη οροαντίστασης;
Δεδομένου ότι τα θέματα οροανθεκτικότητας μετά την πλήρη θεραπεία της σύφιλης δεν συζητούνται στην παγκόσμια ιατρική πρακτική, ας εξετάσουμε τις κύριες απόψεις σχετικά με τους μηχανισμούς ανάπτυξης της οροαντοχής στη Ρωσία.
Επιμονή του Treponema pallidum
Η πιο πιθανή αιτία οροαντοχής είναι η επιμονή (μακροχρόνια διατήρηση) του Treponema pallidum στον οργανισμό.Μεταξύ των πιθανών αιτιών είναι:
- καθυστερημένη θεραπεία
- χορήγηση χαμηλών δόσεων φαρμάκων
- διακοπείσα θεραπεία
- αυξημένη αντοχή των τρεπονεμών στα φάρμακα της πενικιλίνης
Σε αυτή την περίπτωση, μερικά από τα τρεπονήματα μετατρέπονται σε ιδιόμορφες μορφές, τις λεγόμενες κύστεις, μορφές L ή διατηρούνται με τη μορφή πολυμεμβρανικών φαγοσωμάτων. Διαθέτοντας αντίσταση στη δράση των αντιβιοτικών, είναι σε θέση να επιμείνουν στον οργανισμό του ασθενούς για απεριόριστο χρονικό διάστημα, προκαλώντας ανοσοαπόκριση με τη μορφή παραγωγής ειδικών αντισωμάτων.
Μια άλλη άποψη είναι η διείσδυση των σπειροχαιτών μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και λόγω του γεγονότος ότι τα ανθεκτικά φάρμακα πενικιλλίνης που χρησιμοποιούνται για θεραπεία δεν έχουν την ικανότητα να διεισδύσουν μέσω αυτού, η εμμονή των τρεπονεμίων εμφανίζεται στις δομές του εγκεφάλου και νωτιαίος μυελός.
Πρόσφατα, προέκυψαν θεωρίες ότι το Treponema pallidum μπορεί να είναι φορέας ιών ηπατίτιδας, οι οποίοι, αλλάζοντας τα δομικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά του Treponema, αλλάζουν την ευαισθησία του στις θεραπευτικές μεθόδους.
Η παρουσία επίμονων τρεπονεμίων στον οργανισμό και η ανοσολογική απόκριση που προκαλούν με τη μορφή θετικών οροαντιδράσεων μετά τη θεραπεία στην εγχώρια βιβλιογραφία ονομάζεται αληθινή οροαντίσταση.
Αυτή είναι μια άλλη άποψη, στην οποία η οροαντίσταση στη σύφιλη σχετίζεται με το σχηματισμό των λεγόμενων αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων, δηλ. δευτερογενή αντισώματα που σχηματίζονται ως απόκριση στην εμφάνιση αντιτρεπονεμικών φαρμάκων. Με αυτή την παραλλαγή της οροαντίστασης, ο μολυσματικός παράγοντας απουσιάζει στο σώμα.
Ας εξετάσουμε αυτόν τον μηχανισμό χρησιμοποιώντας το παράδειγμα μιας κλασικής ανοσολογικής αντίδρασης:
Όταν ένα παθογόνο (ξένο αντιγόνο) εισέρχεται, δέχεται επίθεση από διάφορες κατηγορίες Τ-λεμφοκυττάρων, μερικά από τα οποία καταστρέφουν το παθογόνο (δολοφόνοι), άλλα (βοηθοί) «μελετούν» τη δομή του και μεταδίδουν πληροφορίες στα Β-λεμφοκύτταρα, τα οποία ξεκινούν την παραγωγή ειδικών αντισωμάτων (ανοσοσφαιρίνες), στην αρχή των τάξεων Α και Μ (πρώιμη) και στη συνέχεια κατηγορίας G (όψιμη). Μετά την εξάλειψη του παθογόνου (είτε από τον ίδιο τον οργανισμό είτε με τη βοήθεια θεραπευτικών αποτελεσμάτων), Το σώμα, μέσω των Τ-λεμφοκυττάρων - καταστολέων, σταματά να παράγει περιττά αντισώματα, αφήνοντας ωστόσο κάποιο μέρος (IgG) στο σώμα για αόριστο χρονικό διάστημα - τα λεγόμενα "αναμονής" αντισώματα, το καθήκον των οποίων είναι να παρέχει προστασία για το σώμα μετά από επανειλημμένη επαφή με το παθογόνο Σε ορισμένες λοιμώξεις, το σώμα παράγει αυτά τα αντισώματα συνεχώς - αυτή η κατάσταση ονομάζεται επίκτητη ανοσία (εμφανίζεται μετά από ασθένεια), σε άλλες λοιμώξεις η παραγωγή αντισωμάτων είναι προσωρινής φύσης (μερικοί μήνες - χρόνια Τέτοιες λοιμώξεις περιλαμβάνουν επίσης τη σύφιλη (όπως είναι γνωστό, δεν προκαλεί επίκτητη ανοσία). της επαναμόλυνσής τους (επαναλαμβανόμενη μόλυνση) δεν συμβαίνει.
Άλλες παραλλαγές μιας διεστραμμένης ανοσολογικής απόκρισης είναι επίσης πιθανές.Οι Τ-βοηθοί που αναφέρονται παραπάνω, οι οποίοι αναγνωρίζουν το παθογόνο, μεταδίδουν τις πληροφορίες που λαμβάνουν στους απογόνους τους - τη λεγόμενη «ανοσολογική μνήμη» - κατά την επανειλημμένη επαφή με το παθογόνο, οι βοηθοί αρ. Χρειάζεται περισσότερος χρόνος για τον εντοπισμό του παθογόνου και τα Β-λεμφοκύτταρα αρχίζουν να παράγουν άμεσα συγκεκριμένα αντισώματα. Υπό την επίδραση άγνωστων ακόμα παραγόντων, τα Τ-βοηθητικά κύτταρα αναγνωρίζουν ανεπαρκώς το νέο παθογόνο (αντιγόνο) (δηλαδή το μπερδεύουν με το τρεπόνεμα) και δίνουν εντολή να παράγουν αντιτρεπόνεμα, αντί για συγκεκριμένα αντισώματα.Αυτό μπορεί να εξηγήσει τις οροταλαντώσεις σε ασθενείς που είχαν τη νόσο πριν από δεκαετίες σύφιλη με στρεπτοκοκκικό πονόλαιμο, εγκυμοσύνη (το έμβρυο είναι επίσης εν μέρει αντιγόνο).
Πώς γίνεται η διάγνωση της οροαντίστασης;
Με βάση τα παραπάνω, είναι εξαιρετικά σημαντικό να προσδιοριστεί εάν υπάρχει αλλοιωμένο τρεπόνεμα στο σώμα ή εάν οι οροαντιδράσεις σχετίζονται με μια διεστραμμένη ανοσολογική απόκριση, διότι στην πρώτη περίπτωση, η συνταγογραφούμενη πρόσθετη θεραπεία θα έχει θετικό αποτέλεσμα - η άρνηση θα συμβεί, στη δεύτερη περίπτωση - θα είναι περιττό, καθώς απουσιάζει στο παθογόνο του σώματος.
Αν και σε γενικές γραμμές, η παρουσία επίμονου τρεπονήματος στις περισσότερες περιπτώσεις δεν βλάπτει την ανθρώπινη υγεία, από επιδημιολογική άποψη δεν είναι επικίνδυνη (οι σεξουαλικοί σύντροφοι δεν μολύνονται από σύφιλη), οι γυναίκες γεννούν υγιή παιδιά. Το μόνο πράγμα είναι με απότομη μείωση της αντίστασης του σώματος (για παράδειγμα, λοίμωξη από τον ιό HIV, φυματίωση ) μπορεί να εμφανιστεί ενεργοποίηση αλλοιωμένων τρεπονεμίων και η ασθένεια θα γίνει ενεργή.
Για τον προσδιορισμό της παρουσίας επίμονων τρεπονεμίων, επί του παρόντος χρησιμοποιούνται κυρίως 2 μέθοδοι:
- Προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών κατηγορίας Α. Η ανίχνευση αντιτρεπονεμικής IgA σε άτομα με επίμονα θετικές ορολογικές αντιδράσεις είναι πολύ πολύτιμη, καθώς επιτρέπει σε κάποιον να προσδιορίσει τη δραστηριότητα της μολυσματικής διαδικασίας
- Ανίχνευση τμημάτων DNA του Treponema στο αίμα του ασθενούς με χρήση PCR
Δυστυχώς, αυτές οι μέθοδοι δεν είναι πάντα ενημερωτικές (για παράδειγμα, συχνά το Ig M δεν ανιχνεύεται πλέον στο αίμα ακόμη και σε ασθενείς με έκδηλες μορφές δευτερογενούς σύφιλης και δεδομένου ότι το τρεπόνεμα είναι λεμφοτρόπο παθογόνο, ανιχνεύεται στο αίμα μόνο σε επαρκή συγκέντρωση σε ασθενείς με ενεργή διαδικασία.)
Έμμεσα, η παρουσία επίμονων τρεπονεμμάτων μπορεί να προσδιοριστεί συγκρίνοντας τους τίτλους της ρεαγίνης στο πλάσμα του αίματος και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αλλά αυτό έχει επίσης σχετική αξία αφού οι ανοσοσφαιρίνες διέρχονται εύκολα μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού.