Διάγνωση και θεραπεία αυθόρμητου πνευμοθώρακα. Πνευμονολογία. Κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες Κλινικές οδηγίες πνευμοθώρακα

RCHR (Δημοκρατικό Κέντρο για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν)
Έκδοση: Κλινικά πρωτόκολλα του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν - 2016

Ανοιχτό τραύμα στο στήθος (S21), Κάταγμα πλευράς (RIB), Επιφανειακός τραυματισμός στο στήθος (S20), Καρδιακός τραυματισμός με αιμορραγία στον καρδιακό σάκο [αιμοπερικάρδιο] (S26.0), Τραυματικός πνευμοθώρακας (S27.0)

Επείγουσα ιατρική

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Εγκρίθηκε
Μεικτή Επιτροπή για την ποιότητα της υγειονομικής περίθαλψης
Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Δημοκρατίας του Καζακστάν
με ημερομηνία 23 Ιουνίου 2016
Πρωτόκολλο αρ. 5

Τραυματισμός στο στήθος- μεμονωμένες ή σύνθετες βλάβες στην ακεραιότητα του δέρματος, του σκελετού των οστών και των εσωτερικών οργάνων του μαστού.

Ανοιχτό τραύμα στο στήθος- βλάβη που συνοδεύεται από παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος και των ιστών του θωρακικού τοιχώματος.

Κατάγματα του στέρνου -παραβίαση της ακεραιότητας ως αποτέλεσμα ενός άμεσου μηχανισμού τραυματισμού. Μπορούν να συνδυαστούν με κατάγματα των μεσαίων τμημάτων των πλευρών. Η βλάβη στο στέρνο μπορεί να συνδυαστεί με αιμορραγία στο πρόσθιο μεσοθωράκιο και καρδιακή βλάβη.

Κατάγματα πλευρών- παραβίαση της ακεραιότητας του οστού ή του χόνδρινου τμήματος μιας ή περισσότερων πλευρών.

Καρδιακός τραυματισμός- κλειστή ή ανοιχτή μυοκαρδιακή βλάβη με οξεία αιμοδυναμική βλάβη.

Συσσώρευση αίματος στον περικαρδιακό σάκο ως αποτέλεσμα ανοιχτής ή κλειστής βλάβης των στεφανιαίων αγγείων και/ή του τοιχώματος του μυοκαρδίου.

Πνευμοθώρακας- συσσώρευση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα ως αποτέλεσμα διεισδυτικού τραυματισμού στο στήθος ή τραυματισμού του πνεύμονα.

Αιμοθώρακας- συσσώρευση αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα λόγω αιμορραγίας από τα αγγεία των πνευμόνων, του μεσοθωρακίου, της καρδιάς ή του θωρακικού τοιχώματος. Το φρέσκο αίμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα πήζει και στη συνέχεια, ως αποτέλεσμα της ινωδόλυσης, υγροποιείται ξανά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν λαμβάνει χώρα ρευστοποίηση· εμφανίζεται πηκτικός αιμοθώρακας, ο οποίος είναι επικίνδυνος στην επακόλουθη ανάπτυξη υπεζωκοτικού εμπυήματος.

Κωδικοί ICD-10

Ημερομηνία ανάπτυξης/αναθεώρησης πρωτοκόλλου: 2007 / 2016

Χρήστες πρωτοκόλλου: γιατροί όλων των ειδικοτήτων, νοσηλευτικό προσωπικό.

Κλίμακα επιπέδου αποδεικτικών στοιχείων:

ΕΝΑ	Μια υψηλής ποιότητας μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση των RCT ή μεγάλων RCT με πολύ χαμηλή πιθανότητα (++) μεροληψίας, τα αποτελέσματα της οποίας μπορούν να γενικευθούν σε έναν κατάλληλο πληθυσμό.
ΣΕ	Υψηλής ποιότητας (++) συστηματική ανασκόπηση μελετών κοόρτης ή περιπτωσιακού ελέγχου, ή υψηλής ποιότητας (++) μελέτες κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας ή RCT με χαμηλό (+) κίνδυνο μεροληψίας, τα αποτελέσματα των οποίων μπορούν να γενικευθούν σε κατάλληλο πληθυσμό .
ΜΕ	Μελέτη κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου ή ελεγχόμενη δοκιμή χωρίς τυχαιοποίηση με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (+). Τα αποτελέσματα των οποίων μπορούν να γενικευθούν στον σχετικό πληθυσμό ή σε RCT με πολύ χαμηλό ή χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (++ ή +), τα αποτελέσματα των οποίων δεν μπορούν να γενικευθούν άμεσα στον σχετικό πληθυσμό.
ρε	Σειρά περιπτώσεων ή ανεξέλεγκτη μελέτη ή γνώμη ειδικού.

Ταξινόμηση

Ταξινόμηση τραυματισμών στο στήθος(σύμφωνα με τον Komarov B.D., 2002):
· μονόπλευρη?
· διμερής.

Ταξινόμηση τραυματισμών στο στήθος:
· κλειστές κακώσεις στο στήθος.
· ανοιχτές (πληγές) κακώσεις στο στήθος.

Οι τραυματικές βλάβες στο στήθος χωρίζονται σε:
· μεμονωμένες κακώσεις του θώρακα και των οργάνων του.
· πολλαπλούς τραυματισμούς στο στήθος και τα όργανά του.
· συνδυασμένες κακώσεις του θώρακα και των οργάνων του.

Οι πληγές στο στήθος χωρίζονται σε:

Οι διεισδυτικές πληγές στο στήθος είναι:
Μαχαιρωμένος:
· τυφλή, μέσω?

· μονή, πολλαπλή.

Πυροβόλα όπλα:
· τυφλή, μέσω?
· μονόπλευρη, διπλής όψης.
· μονή, πολλαπλή.
· με πνευμοθώρακα, με αιμοθώρακα, με αιμοπνευμοθώρακα.

Η έννοια του κλειστού (αμβλύ) τραυματισμού στο στήθος περιλαμβάνει:
κατάγματα πλευρών?
· βλάβη στον πνεύμονα με το σχηματισμό πνευμοθώρακα τάσης και αιμοθώρακα.
πνευμονική θλάση?
μεσοθωρακικό εμφύσημα;
· μώλωπες στην καρδιά.

Ανοιχτό τραύμα στο στήθος

Οι πληγές στο στήθος χωρίζονται σε:
· διεισδυτική - με βλάβη στον βρεγματικό υπεζωκότα.
· μη διεισδυτικό - χωρίς βλάβη στον βρεγματικό υπεζωκότα.

Διαπεραστικά τραύματα στο στήθος:
Μαχαιρωμένος:
τυφλή, μέσω?
ενιαία, πολλαπλά?

Πυροβόλα όπλα:
τυφλή, μέσω?
μονόπλευρη, διπλής όψης?
ενιαία, πολλαπλά?
με πνευμοθώρακα, με αιμοθώρακα, με αιμοπνευμοθώρακα.

Κάταγμα στέρνου:
Κλειστό:
χωρίς μετατόπιση?

· Ανοιξε:
χωρίς μετατόπιση?
με μετατόπιση (προσθιο-οπίσθια μετατόπιση θραυσμάτων σε πλάτος και επικάλυψη σε μήκος).

Ανάλογα με τη θέση των καταγμάτων, υπάρχουν τύποι "βαλβίδων νευρώσεων":
πρόσθια αμφοτερόπλευρα επιπλέοντα κατάγματα (οι πλευρές σπάνε και στις δύο πλευρές του στέρνου και χάνεται η σύνδεση του πρόσθιου θώρακα με τη σπονδυλική στήλη).
προσθιοπλάγια αιωρούμενα κατάγματα (κάθε πλευρά σπάει σε δύο ή περισσότερα σημεία στη μία πλευρά στο πρόσθιο και στο πλάγιο τμήμα).
οπίσθια πλωτά κατάγματα (διπλό μονόπλευρο κάταγμα των οπίσθιων πλευρών).
οπίσθια αμφοτερόπλευρα επιπλέοντα κατάγματα (το κάταγμα των οπίσθιων πλευρών εμφανίζεται και στις δύο πλευρές της σπονδυλικής στήλης).

Πνευμοθώρακας:
· με περιορισμένο πνευμοθώρακα, ο πνεύμονας καταρρέει λιγότερο από το 1/3.
· με μέσο πνευμοθώρακα - από 1/3 έως ½ του όγκου των πνευμόνων.
Με τον ολικό πνευμοθώρακα, ο πνεύμονας καταλαμβάνει λιγότερο από το μισό του φυσιολογικού όγκου ή έχει καταρρεύσει πλήρως.

Κλειστός πνευμοθώρακας.Η υπεζωκοτική κοιλότητα δεν επικοινωνεί με το εξωτερικό περιβάλλον και η ποσότητα του αέρα που έχει εισέλθει σε αυτήν ως αποτέλεσμα τραυματισμού δεν αλλάζει κατά την εκδρομή του θώρακα.

Ανοιχτός πνευμοθώρακας. Υπάρχει ελεύθερη σύνδεση μεταξύ της υπεζωκοτικής κοιλότητας και του εξωτερικού περιβάλλοντος. Κατά την εισπνοή, ο αέρας εισέρχεται σε επιπλέον ποσότητες στην υπεζωκοτική κοιλότητα και κατά την εκπνοή εξέρχεται στην ίδια ποσότητα. Με ανοιχτό πνευμοθώρακα, δεν υπάρχει συσσώρευση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η επίδραση της παράδοξης αναπνοής εμφανίζεται - κατά την εισπνοή, ο πνεύμονας στο πλάι του τραύματος καταρρέει και κατά την εκπνοή επεκτείνεται. Το αποτέλεσμα της κίνησης του αέρα που μοιάζει με εκκρεμές εμφανίζεται: κατά την εισπνοή, ο αέρας από τον πνεύμονα στην κατεστραμμένη πλευρά εισέρχεται στον υγιή πνεύμονα και κατά την εκπνοή, ο αέρας ρέει από τον υγιή πνεύμονα στον κατεστραμμένο. Η αλλαγή της ενδουπεζωκοτικής πίεσης οδηγεί σε επίπλευση του μεσοθωρακίου.

Βαλβιδοειδικός πνευμοθώρακας.

Εξωτερικός:κατά την εκπνοή, η επικοινωνία της υπεζωκοτικής κοιλότητας με το εξωτερικό περιβάλλον μειώνεται ή σταματά εντελώς λόγω της μετατόπισης των ιστών του θωρακικού τοιχώματος («κλείσιμο της βαλβίδας»). Με κάθε εισπνοή, περισσότερος αέρας εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα από ό,τι αποβάλλεται κατά την εκπνοή. Υπάρχει μια σταθερή αύξηση του όγκου του αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Με κάθε εισπνοή αυξάνεται η κατάρρευση του πνεύμονα και η μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την αντίθετη κατεύθυνση. Στο τέλος, ο πνεύμονας στην υγιή πλευρά συμπιέζεται. Η αύξηση της ενδουπεζωκοτικής πίεσης οδηγεί στην απελευθέρωση αέρα στους μαλακούς ιστούς με το σχηματισμό υποδόριου εμφυσήματος.

Εσωτερικό:η βαλβίδα βρίσκεται στον πνευμονικό ιστό, η υπεζωκοτική κοιλότητα επικοινωνεί με το εξωτερικό περιβάλλον μέσω του βρογχικού δέντρου. Με κάθε αναπνοή, ο αέρας εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω του κατεστραμμένου πνευμονικού ιστού και κατά την εκπνοή συγκρατείται πλήρως ή εν μέρει στην υπεζωκοτική κοιλότητα («καλύπτοντας τη βαλβίδα»). Ο μηχανισμός συσσώρευσης αέρα και οι συνέπειες είναι παρόμοιοι με εκείνους του εξωτερικού βαλβιδοειδούς πνευμοθώρακα. Σταδιακά, η ενδουπεζωκοτική πίεση αυξάνεται τόσο πολύ που υπερβαίνει κατά πολύ την ατμοσφαιρική πίεση - αναπτύσσεται πνευμοθώρακας τάσης.

Αιμοθώρακας

Μικρός αιμοθώρακας- η ποσότητα του αίματος που χύνεται δεν υπερβαίνει τα 500 ml. Η κατάσταση των θυμάτων είναι σχετικά ικανοποιητική. Μπορεί να εμφανίσετε ωχρότητα, ελαφριά δύσπνοια, πόνο στο στήθος και ελαφρύ βήχα.

Μέσος όρος αιμοθώρακας- η υπεζωκοτική κοιλότητα περιέχει από 500 έως 1000 ml αίματος. Η κατάσταση των θυμάτων είναι μέτρια. Η ωχρότητα, η δύσπνοια, ο πόνος στο στήθος και ο βήχας αυξάνονται. Η κρούση πάνω από τους πνεύμονες αποκαλύπτει μια θαμπάδα κατά μήκος της γραμμής Demoiseau (για αιμοπνευμοθώρακα - οριζόντιο επίπεδο), φτάνοντας στην κάτω γωνία της ωμοπλάτης. Η ακρόαση πάνω από τη θαμπάδα αποκαλύπτει εξασθένηση ή απουσία αναπνοής. Η παραμικρή σωματική δραστηριότητα επιδεινώνει τα αναπνευστικά προβλήματα.

Μεγάλος (ολικός) αιμοθώρακας- περισσότερα από 1000 ml αίματος ρέει στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η σοβαρότητα της κατάστασης καθορίζεται όχι μόνο από την εξασθενημένη εξωτερική αναπνοή, αλλά και από την οξεία απώλεια αίματος. Η κατάσταση είναι σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή. Σημειώνεται σοβαρή ωχρότητα, κυάνωση του δέρματος, δύσπνοια, ταχυκαρδία και μειωμένη αρτηριακή πίεση. Οι ασθενείς παίρνουν ημικαθιστή θέση. Ανησυχία για έλλειψη αέρα, πόνο στο στήθος, βήχα. Η κρούση και η ακρόαση αποκαλύπτουν συσσώρευση υγρού πάνω από τη μέση της ωμοπλάτης.

Διαγνωστικά (εξωτερικά ιατρεία)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΞΩΤΕΡΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ**

Τραυματισμός στο στήθος. Διαγνωστικά κριτήρια:
· παρουσία δερματικής πληγής στην προβολή και έξω από την προβολή του θώρακα.
· ωχρότητα και/ή κυάνωση του δέρματος.
· πόνος, ειδικά με συνοδούς τραυματισμούς στα πλευρά και το στέρνο.

· σημεία ανοιχτού πνευμοθώρακα.

· υποδόριο εμφύσημα.
μεσοθωρακικό εμφύσημα;
· αυξανόμενα συμπτώματα αναπνευστικής και καρδιαγγειακής ανεπάρκειας.

Φυσικά σημάδιαπνευμοθώρακα και αιμοθώρακα με μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά.

Κάταγμα πλευρών, στέρνου.Διαγνωστικά κριτήρια:
· πόνος στο σημείο του κατάγματος, που επιδεινώνεται από αναγκαστικές κινήσεις του θώρακα.
· αίσθημα ασφυξίας.
· πόνος στο στήθος;
· επίμονη αρτηριακή υπόταση με συνοδό καρδιακή βλάβη.

Σπασμένα πλευρά. Διαγνωστικά κριτήρια:
· τοπικός πόνος, που επιδεινώνεται με την αναπνοή και την αναγκαστική κίνηση του θώρακα (βήχας, φτέρνισμα κ.λπ.).
· περιορισμός των αναπνευστικών εκδρομών στην προσβεβλημένη πλευρά.
· παραμόρφωση των περιγραμμάτων του στήθους.
Παράδοξη αναπνοή της «βαλβίδας πλευρών».
τοπικός πόνος κατά την ψηλάφηση.
· αυξημένος πόνος στη ζώνη του κατάγματος με αντίβαρο φορτίο στα άθικτα μέρη του θώρακα (προσθιο-οπίσθια ή πλάγια-πλάγια συμπίεση).
· οστικό κρήπο, που προσδιορίζεται με ψηλάφηση και/ή ακρόαση πάνω από το σημείο του κατάγματος κατά την αναπνοή.
· Προσδιορισμός κρουστών της παρουσίας αέρα και/ή αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
Ακουστική ανίχνευση της πνευμονικής λειτουργίας στην πληγείσα πλευρά.
· υποδόριο εμφύσημα.
μεσοθωρακικό εμφύσημα;
Ταχύπνοια, ρηχή αναπνοή.
Ταχυκαρδία και μειωμένη αρτηριακή πίεση.
· ωχρότητα και/ή κυάνωση του δέρματος.

Καρδιακός τραυματισμός

Καρδιακός τραυματισμός με αιμορραγία στον καρδιακό σάκο [αιμοπερικάρδιο].. Διαγνωστικά κριτήρια:
· η παρουσία πληγής στην προβολή της καρδιάς ή της παρακαρδιακής ζώνης στην πρόσθια, πλάγια και οπίσθια επιφάνεια του θώρακα.
· βραχυπρόθεσμη ή παρατεταμένη απώλεια συνείδησης (λιποθυμία, σύγχυση) από τη στιγμή του τραυματισμού.
· αίσθημα φόβου θανάτου και μελαγχολίας.
Δυσκολία στην αναπνοή ποικίλης σοβαρότητας.
· ταχύπνοια (αναπνευστικός ρυθμός έως 30-40 ανά λεπτό).
· ψηλάφηση* - εξασθενημένος ή απουσία καρδιακού παλμού.
· κρουστά* - επέκταση των ορίων της καρδιάς.
· ακρόαση* - θαμποί ή μη ανιχνεύσιμοι καρδιακοί ήχοι.
· παθολογικοί θόρυβοι - "θόρυβος τροχού μύλου", "θόρυβος μουρμούρα" κ.λπ.
· ταχυκαρδία.
· χαμηλή πίεση αίματος.
· Σημάδια ΗΚΓ: μειωμένη τάση κύματος, σύμφωνη μετατόπιση του διαστήματος ST προς τα πάνω ή προς τα κάτω, ομαλότητα ή αναστροφή του κύματος Τ. σε περίπτωση τραυματισμού των στεφανιαίων αρτηριών - αλλαγές χαρακτηριστικές του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Διαταραχές ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας - βαθύ κύμα Q, οδοντότητα και διεύρυνση του συμπλέγματος QRS. εάν τα μονοπάτια είναι κατεστραμμένα, υπάρχουν σημάδια αποκλεισμού.

* η παρουσία υποδόριου εμφυσήματος, η παρουσία αίματος στο περικάρδιο και το μεσοθωράκιο, ο πνευμοθώρακας μπορεί να κρύψει αυτά τα φυσικά σημεία.

Ο επιπωματισμός της περικαρδιακής κοιλότητας χαρακτηρίζεται από:
· Τριάδα του Beck: πτώση της αρτηριακής πίεσης, αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης, πνιγμένοι καρδιακοί ήχοι.
· οίδημα και τάση των φλεβών του λαιμού σε συνδυασμό με υπόταση.
· παράδοξος παλμός (συχνά ο παλμός είναι μικρός και άρρυθμος).
· επέκταση των ορίων της καρδιακής θαμπάδας σε διάμετρο.
Η συστολική αρτηριακή πίεση είναι συνήθως μικρότερη από 70 mmHg. Τέχνη.;
· μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά την εισπνοή κατά 20 mm Hg ή περισσότερο. Τέχνη. 4;
· Η διαστολική πίεση είναι εξαιρετικά χαμηλή ή μη ανιχνεύσιμη.
· Σημάδια ΗΚΓ: μειωμένο κύμα R, αναστροφή κύματος Τ, σημάδια ηλεκτρομηχανικής διάστασης.

Άλλοι καρδιακοί τραυματισμοί.Διαγνωστικά κριτήρια:
· πληροφορίες για τις συνθήκες ενός κλειστού τραυματισμού (τροχαίο ατύχημα, πτώση από μεγάλο ύψος, θωρακική συμπίεση).
· επίμονη αρτηριακή υπόταση.
απώλεια συνείδησης λόγω εγκεφαλικής υποξίας.
· αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία.
δύσπνοια ποικίλης σοβαρότητας.
· συνεχής πόνος στην περιοχή της καρδιάς, που δεν σχετίζεται με την πράξη της αναπνοής.
· πόνος πίσω από το στέρνο που ακτινοβολεί στο αριστερό χέρι.
· συστολικό φύσημα στην κορυφή.
· Περικαρδιακός θόρυβος τριβής λόγω της ανάπτυξης αιμοπερικαρδίου.
· ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας.

Τραύμα σε άλλα και μη καθορισμένα όργανα της θωρακικής κοιλότητας.Διαγνωστικά κριτήρια:
· η παρουσία δερματικού ελαττώματος, «ρουφήγματος» ή κενού τραύματος στο στήθος.
· ωχρότητα ή κυάνωση του δέρματος.
· τοπικός πόνος, ειδικά με συνοδούς τραυματισμούς στα πλευρά και το στέρνο.
δύσπνοια και δυσκολία στην αναπνοή.
· περιορισμός των αναπνευστικών κινήσεων.
αιμόπτυση ποικίλης έντασης και διάρκειας.
· σημεία ανοιχτού πνευμοθώρακα: δύσπνοια, κυάνωση, ταχυκαρδία, άγχος και αίσθημα φόβου θανάτου.
· φαινόμενα υποογκαιμικού σοκ λόγω βλάβης στα ενδοθωρακικά όργανα και τα αιμοφόρα αγγεία.
· υποδόριο εμφύσημα.
μεσοθωρακικό εμφύσημα;
· αυξανόμενα φαινόμενα αναπνευστικής και καρδιαγγειακής ανεπάρκειας (ταχύπνοια, ταχυκαρδία, μειωμένη αρτηριακή πίεση).
· Φυσικά σημεία πνευμοθώρακα, συμπεριλαμβανομένου του βαλβιδικού, και αιμοθώρακα με μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά.

Διαγνωστικός αλγόριθμος

Τραυματισμός στο στήθος:

· ψηλάφηση ιστών στην περιοχή του τραύματος με την πάροδο του χρόνου για να προσδιοριστεί η παρουσία εμφυσήματος και ο ρυθμός ανάπτυξής του.

ακρόαση για την ανίχνευση της πνευμονικής λειτουργίας στο πλάι της βλάβης.
Μέτρηση αρτηριακής πίεσης και υπολογισμός καρδιακών παλμών.
· υπολογισμός NPV.

Κάταγμα πλευρών, στέρνου:
· Η εξέταση αποκαλύπτει μώλωπες στην περιοχή του τραυματισμού και πάνω από τη σφαγίτιδα (οπισθοστερνικό αιμάτωμα).
· Ο τοπικός πόνος στο σημείο του κατάγματος και η παραμόρφωση που μοιάζει με βήμα όταν τα θραύσματα μετατοπίζονται προσδιορίζονται με ψηλάφηση.
Μια μελέτη ΗΚΓ είναι απαραίτητη για να αποκλειστεί η καρδιακή βλάβη.

Κάταγμα πλευρών:
· εξέταση του θώρακα για τον εντοπισμό παραμόρφωσης και συμμετοχής του θώρακα στην αναπνοή.
ψηλάφηση των πλευρών για τον εντοπισμό τοπικού πόνου, παραμόρφωσης, ερυθήματος, παθολογικής κινητικότητας και παρουσίας "βαλβίδας πλευρών".
· ψηλάφηση ιστών στην κατεστραμμένη περιοχή με την πάροδο του χρόνου για να προσδιοριστεί η παρουσία εμφυσήματος και ο ρυθμός ανάπτυξής του.
· κρούση του θώρακα για τον προσδιορισμό της παρουσίας πνευμοθώρακα και/ή αιμοθώρακα.
Ακρόαση για τον εντοπισμό της πνευμονικής λειτουργίας στην πληγείσα πλευρά.

· Υπολογισμός NPV.
· προσδιορισμός του επιπέδου συνείδησης.

Καρδιακή βλάβη:
Καρδιακή βλάβη με αιμορραγία στον καρδιακό σάκο [αιμοπερικάρδιο].
· οπτική επιθεώρηση του τραύματος και προσδιορισμός της τροχιάς του καναλιού του τραύματος.

· Μέτρηση αρτηριακής πίεσης και υπολογισμός καρδιακών παλμών.
· Υπολογισμός NPV.

· προσδιορισμός του επιπέδου συνείδησης.

Άλλοι καρδιακοί τραυματισμοί:
· εξέταση του θώρακα για τον προσδιορισμό σημείων κλειστού τραυματισμού στο στήθος.
· Προσδιορισμός κρουστών των ορίων της καρδιακής θαμπάδας.
· κρούση του θώρακα για τον προσδιορισμό της παρουσίας ταυτόχρονου πνευμοθώρακα και/ή αιμοθώρακα.
Ακρόαση για την ανίχνευση δυσλειτουργίας της καρδιάς και των πνευμόνων στην πληγείσα πλευρά.
· Μέτρηση αρτηριακής πίεσης και υπολογισμός καρδιακών παλμών.
· Υπολογισμός NPV.
· οπτική αναγνώριση σημείων υψηλής κεντρικής φλεβικής πίεσης (πρησμένες επιφανειακές σφαγιτιδικές φλέβες, πρήξιμο του προσώπου).
· Προσδιορισμός του επιπέδου της κεντρικής φλεβικής πίεσης μετά τον καθετηριασμό των κύριων φλεβών.
· προσδιορισμός του επιπέδου συνείδησης.

· οπτική επιθεώρηση του τραύματος και προσδιορισμός της τροχιάς του καναλιού του τραύματος.
· Προσδιορισμός κρουστών των ορίων της καρδιακής θαμπάδας.
· κρούση του θώρακα για τον προσδιορισμό της παρουσίας ταυτόχρονου πνευμοθώρακα και/ή αιμοθώρακα.
Ακρόαση για την ανίχνευση δυσλειτουργίας της καρδιάς και των πνευμόνων στην πληγείσα πλευρά.
· Μέτρηση αρτηριακής πίεσης και υπολογισμός καρδιακών παλμών.
· Υπολογισμός NPV.
· οπτική αναγνώριση σημείων υψηλής κεντρικής φλεβικής πίεσης (πρησμένες επιφανειακές σφαγιτιδικές φλέβες, πρήξιμο του προσώπου).
· Προσδιορισμός του επιπέδου της κεντρικής φλεβικής πίεσης μετά τον καθετηριασμό των κύριων φλεβών.
· προσδιορισμός του επιπέδου συνείδησης.

Διαγνωστικά (νοσοκομείο)

Διαγνωστικά κριτήρια σε επίπεδο νοσοκομείου**:

Διαγνωστικός αλγόριθμος:δείτε επίπεδο εξωτερικών ασθενών.

Κατάλογος των κύριων διαγνωστικών μέτρων:

Εργαστηριακή έρευνα:
· UAC;
· CBS;
· βιοχημικές παράμετροι.
Προσδιορισμός της σύστασης αερίου του αρτηριακού αίματος.

Ενόργανες μελέτες:
· ΗΚΓ;
Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα.

Κατάλογος πρόσθετων διαγνωστικών μέτρων:
· Υπερηχογράφημα των οργάνων του θώρακα.
· CT;
· MRI.

Θεραπεία στο εξωτερικό

Λάβετε θεραπεία σε Κορέα, Ισραήλ, Γερμανία, ΗΠΑ

Λάβετε συμβουλές για τον ιατρικό τουρισμό

Θεραπεία

Φάρμακα (δραστικά συστατικά) που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία

Ομάδες φαρμάκων σύμφωνα με το ATC που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία

Θεραπεία (εξωτερικό ιατρείο)

ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ**

Θεραπευτικές τακτικές**

Τραυματισμός στο στήθος
· εφαρμογή άσηπτου προστατευτικού επίδεσμου.
· Εφαρμογή στεγανοποιητικού επίδεσμου παρουσία ανοιχτού πνευμοθώρακα.
· Κάλυψη της πληγής με αποστειρωμένη πετσέτα σε περίπτωση μεγάλου ελαττώματος στο θωρακικό τοίχωμα, ακολουθούμενη από στερέωση με κυκλικό επίδεσμο.
· Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας στον μεσοπλεύριο χώρο 2-3 κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής με την εισαγωγή 3-4 βελόνων Dufault ή ενός τροκάρ παρουσία πνευμοθώρακα βαλβιδικής τάσης. μια ελαστική βαλβίδα είναι προσαρτημένη στο ελεύθερο άκρο της βελόνας ή του σωλήνα.
· παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας στον μεσοπλεύριο χώρο 7-8 κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής παρουσία μεγάλου αιμοθώρακα.
· ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλοειδών και κολλοειδών διαλυμάτων για την αναπλήρωση του bcc: εάν η αρτηριακή πίεση δεν προσδιορίζεται, τότε ο ρυθμός έγχυσης πρέπει να είναι 300-500 ml/min. σε περίπτωση καταπληξίας βαθμού Ι-ΙΙ, εγχέονται ενδοφλέβια έως και 800-1000 ml πολυιονικών διαλυμάτων. σε περίπτωση σοβαρότερων κυκλοφορικών διαταραχών, θα πρέπει να προστεθεί μια έγχυση jet IV δεξτρανών ή υδροξυαιθυλικού αμύλου σε δόση 5-10 ml/kg έως ότου η αρτηριακή πίεση σταθεροποιηθεί στα 90-100 mm Hg. Τέχνη.;
· σε περίπτωση χαμηλών αιμοδυναμικών παραμέτρων, παρά την επανυδάτωση - χορήγηση αγγειοκατασταλτικών και γλυκοκορτικοειδών φαρμάκων για να κερδίσετε χρόνο και να αποτρέψετε καρδιακή ανακοπή καθ' οδόν για το νοσοκομείο: ντοπαμίνη 200 mg σε 400 ml διαλύματος υποκατάστασης πλάσματος IV σε γρήγορες σταγόνες, πρεδνιζολόνη μέχρι έως 300 mg IV V;
· χορήγηση ηρεμιστικών σε περίπτωση ψυχοκινητικής διέγερσης.
· Αναισθησία για την καταστολή της αντίδρασης του πόνου και τη βελτίωση των πτυέλων κατά τον βήχα: 2 ml διαλύματος φεντανύλης 0,005% με 1 ml διαλύματος ατροπίνης 0,1%.
· σε περίπτωση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας - εισπνοή οξυγόνου.
· με αυξανόμενο μεσοθωρακικό εμφύσημα - παροχέτευση του πρόσθιου μεσοθωρακίου.
· για την καταπολέμηση του σοκ και των διαταραχών της αναπνοής, εκτελείται βαγοσυμπαθητικός αποκλεισμός σύμφωνα με τον Vishnevsky στην πληγείσα πλευρά.
· διασωλήνωση τραχείας και μηχανικός αερισμός όταν επιδεινώνεται η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια.
· σε περίπτωση διακοπής της αποτελεσματικής κυκλοφορίας του αίματος - μέτρα ανάνηψης.
· η μεταφορά των θυμάτων πραγματοποιείται σε οριζόντια θέση με το κεφάλι ανυψωμένο κατά 30° ή σε μισή καθιστή θέση.

· Διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%, όχι περισσότερο από 500 ml διαλύματος 0,25% και 150 ml διαλύματος 0,5% [Β].

· ντοπαμίνη - ο αρχικός ρυθμός έγχυσης είναι 2-5 mcg/kg ανά λεπτό, μπορεί να αυξηθεί σταδιακά από 5 σε 10 mcg/kg/min σε μια βέλτιστη δόση 50 mcg/kg/min [A].

Οχι.

Κάταγμα πλευράς, στέρνου

Κάταγμα στέρνου:
· ένεση διαλύματος προκαΐνης 1% στο σημείο του κατάγματος.
· αμφοτερόπλευρος αγγειοσυμπαθητικός αποκλεισμός σύμφωνα με τον Vishnevsky σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια.
· οξυγονοθεραπεία.
· για μη ανακουφισμένο πόνο, χορήγηση ναρκωτικών αναλγητικών.
· σε περίπτωση ψυχοκινητικής διέγερσης, χορήγηση ηρεμιστικών φαρμάκων.
· για επίμονη υπόταση που προκαλείται από καρδιακή θλάση, η χρήση κρυσταλλοειδών, κολλοειδών και αγγειοκατασταλτικών φαρμάκων.
· όταν σταματήσει η αποτελεσματική κυκλοφορία του αίματος, λαμβάνονται μέτρα ανάνηψης.
· μεταφορά του θύματος σε νοσοκομείο τραυμάτων σε οριζόντια θέση με το άκρο της κεφαλής ανυψωμένο κατά 30°.

Κατάλογος βασικών φαρμάκων:
· διάλυμα προκαΐνης 1% και 0,25% (Β) όχι περισσότερο από 500 ml διαλύματος 0,25% και 150 ml διαλύματος 0,5%.
· Διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,85% - μέση δόση 1000 ml την ημέρα ως ενδοφλέβια συνεχής έγχυση με σταγόνες με ρυθμό χορήγησης 540 ml/ώρα (έως 180 σταγόνες/λεπτό) [B]
Δεξτράνη-60 90λεπτο (επιταχυνόμενο) σχήμα στο οποίο η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων: [A]
15 mg - ενδοφλέβια (IV) βλωμός.
50 mg - IV έγχυση τα πρώτα 30 λεπτά, ακολουθούμενη από έγχυση 35 mg για 60 λεπτά μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη δόση - 100 mg.

Διαζεπάμη 0,2 mg/kg. Η συνήθως χρησιμοποιούμενη δόση σε ενήλικες είναι 10 έως 20 mg, αλλά οι αυξήσεις της δόσης μπορεί να χρειαστεί να αυξηθούν ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση [A].
· Το υδροξυβουτυρικό νάτριο χορηγείται σε ενήλικες σε αναλογία 70-120 mg/kg σωματικού βάρους, σε εξασθενημένους ασθενείς - 50-70 mg/kg σωματικού βάρους. Ενέσετε το διάλυμα αργά, με ρυθμό 1-2 ml/min [C].

· φαιντανύλη για μείωση του έντονου πόνου - ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg φαιντανύλης) [A];
Η ιβουπροφαίνη συνταγογραφείται σε αρχική δόση 200 mg 3 φορές την ημέρα [B].

Κατάλογος πρόσθετων φαρμάκων:Οχι.

Σπασμένα πλευρά

· Τοπικός αποκλεισμός της ζώνης κατάγματος και παρασπονδυλικός αποκλεισμός με διάλυμα προκαΐνης 1%.
· Σε περίπτωση πολλαπλών καταγμάτων πλευρών, πραγματοποιείται πρόσθετος αυχενικός αγγειοσυμπαθητικός αποκλεισμός σύμφωνα με τον Vishnevsky στην προσβεβλημένη πλευρά.
· Με την μπροστινή "rib valve", τοποθετώντας ένα φορτίο (μια σακούλα άμμου) στο πλωτό τμήμα.

· Επιπρόσθετα, για πνευμοθώρακα εξωτερικής βαλβίδας και απαραίτητα για πνευμοθώρακα εσωτερικής βαλβίδας - παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας στα 2-3 μεσοπλεύρια διαστήματα κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής με την εισαγωγή 3-4 βελόνων ή τροκάρ τύπου Dufault. Μια ελαστική βαλβίδα είναι προσαρτημένη στο ελεύθερο άκρο της βελόνας ή του σωλήνα.

· Αναισθησία - 2 ml διαλύματος φεντανύλης 0,005% με 1 ml διαλύματος ατροπίνης 0,1%.
· Ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλοειδών και κολλοειδών διαλυμάτων για την αναπλήρωση του bcc: εάν δεν προσδιορίζεται η αρτηριακή πίεση, τότε ο ρυθμός έγχυσης πρέπει να είναι 300-500 ml/min. σε περίπτωση καταπληξίας βαθμού Ι-ΙΙ, εγχέονται ενδοφλέβια έως και 800-1000 ml πολυιονικών διαλυμάτων. σε περίπτωση σοβαρότερων κυκλοφορικών διαταραχών, θα πρέπει να προστεθεί μια έγχυση jet IV δεξτρανών ή υδροξυαιθυλικού αμύλου σε δόση 5-10 ml/kg έως ότου η αρτηριακή πίεση σταθεροποιηθεί στα 90-100 mm Hg. Τέχνη.
· Σε περίπτωση χαμηλών αιμοδυναμικών παραμέτρων, παρά την επανυδάτωση - χορήγηση αγγειοσυσπαστικών και γλυκοκορτικοειδών φαρμάκων για να κερδίσετε χρόνο και να αποτρέψετε καρδιακή ανακοπή καθ' οδόν για το νοσοκομείο: ντοπαμίνη 200 mg σε 400 ml διαλύματος υποκατάστασης πλάσματος IV σε γρήγορες σταγόνες, πρεδνιζολόνη επάνω έως 300 mg IV V.

· Διασωλήνωση τραχείας και μηχανικός αερισμός για άπνοια, διαταραχές του αναπνευστικού ρυθμού, μη αντιρροπούμενη οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (RR μικρότερη από 12 ή μεγαλύτερη από 30), τραυματικό σοκ 3ου βαθμού.

· Ακινητοποίηση μεταφοράς (σύμφωνα με ενδείξεις).
· Η μεταφορά των θυμάτων πραγματοποιείται σε οριζόντια θέση με το κεφάλι ανυψωμένο κατά 30°.

Κατάλογος βασικών φαρμάκων:

· Διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,85% - μέση δόση 1000 ml την ημέρα ως ενδοφλέβια συνεχής έγχυση με σταγόνες με ρυθμό χορήγησης 540 ml/ώρα (έως 180 σταγόνες/λεπτό) [B]
Δεξτράνη-60 90λεπτο (επιταχυνόμενο) σχήμα στο οποίο η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων: [A]
15 mg - ενδοφλέβια (IV) βλωμός.
50 mg - IV έγχυση τα πρώτα 30 λεπτά, ακολουθούμενη από έγχυση 35 mg για 60 λεπτά μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη δόση - 100 mg.
· Διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%, όχι περισσότερο από 500 ml διαλύματος 0,25% και 150 ml διαλύματος 0,5% [Β].
Διαζεπάμη 0,2 mg/kg. Η συνήθως χρησιμοποιούμενη δόση σε ενήλικες είναι 10 έως 20 mg, αλλά οι αυξήσεις της δόσης μπορεί να χρειαστεί να αυξηθούν ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση [A].
· Το υδροξυβουτυρικό νάτριο χορηγείται σε ενήλικες σε αναλογία 70-120 mg/kg σωματικού βάρους, σε εξασθενημένους ασθενείς - 50-70 mg/kg σωματικού βάρους. Ενέσετε το διάλυμα αργά, με ρυθμό 1-2 ml/min [C].
· ντοπαμίνη - ο αρχικός ρυθμός έγχυσης είναι 2-5 mcg/kg ανά λεπτό, μπορεί να αυξηθεί σταδιακά από 5 σε 10 mcg/kg/min σε μια βέλτιστη δόση 50 mcg/kg/min [A].
· φαιντανύλη για μείωση του έντονου πόνου - ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg φαιντανύλης) [A];
Η ιβουπροφαίνη συνταγογραφείται σε αρχική δόση 200 mg 3 φορές την ημέρα [B].

Κατάλογος πρόσθετων φαρμάκων:Οχι.

Καρδιακός τραυματισμός

Καρδιακή βλάβη με αιμορραγία στον καρδιακό σάκο [αιμοπερικάρδιο]
Εάν το θύμα είναι αναίσθητο, αποκαταστήστε τη βατότητα των αεραγωγών (τριπλός ελιγμός Safar, αεραγωγός).
· Σε περίπτωση επιπωματισμού του περικαρδίου - παρακέντηση του περικαρδίου σύμφωνα με τον Larrey και εκκένωση υγρού αίματος από την περικαρδιακή κοιλότητα. Επιτρέπεται η παροχέτευση της περικαρδιακής κοιλότητας με υποκλείδιο καθετήρα.
· Έγχυση κρυσταλλοειδών και κολλοειδών διαλυμάτων: εάν δεν προσδιορίζεται η αρτηριακή πίεση, τότε ο ρυθμός έγχυσης πρέπει να είναι 300-500 ml/min. σε περίπτωση καταπληξίας βαθμού Ι-ΙΙ, εγχέονται ενδοφλέβια έως και 800-1000 ml πολυιονικών διαλυμάτων. σε περίπτωση σοβαρότερων κυκλοφορικών διαταραχών, θα πρέπει να προστεθεί μια έγχυση jet IV δεξτρανών ή υδροξυαιθυλικού αμύλου σε δόση 5-10 ml/kg έως ότου η αρτηριακή πίεση σταθεροποιηθεί στα 90-100 mm Hg. Τέχνη.
· Ανακούφιση από τον πόνο.
· Για ψυχοκινητική διέγερση - ηρεμιστικά.
· Οξυγονοθεραπεία.
· Σε περίπτωση σοβαρής υποξίας – διασωλήνωσης τραχείας, μηχανικός αερισμός.
· Εάν υπάρχει τραυματισμένο αντικείμενο (όπλο σώμα με σώμα) στην καρδιά, το τελευταίο αφαιρείται*.
· Εάν σταματήσει η αποτελεσματική κυκλοφορία του αίματος, μέτρα ανάνηψης**.
· Μεταφέρετε το θύμα σε οριζόντια θέση με το άκρο της κεφαλής ανυψωμένο κατά 30°.

* Η τρέχουσα σύσταση να αφήνετε όπλα με λεπίδες στην κοιλότητα της καρδιάς κατά τη μεταφορά έχει σοβαρά και μερικές φορές θανατηφόρα μειονεκτήματα:
· ένα ξένο σώμα στην καρδιά δεν λειτουργεί ως ταμπόν. ο κίνδυνος απώλειας αίματος κατά την αφαίρεση των λεπίδων όπλων είναι πολύ υπερβολικός, επειδή η ίδια η καρδιά "κλείνει" το κανάλι του τραύματος κατά τη διάρκεια της συστολής, επειδή τρία στρώματα μυών του μυοκαρδίου συστέλλονται σε αντίθετες κατευθύνσεις.
· Τα όπλα με άκρα που δεν αφαιρούνται ενέχουν πραγματικό κίνδυνο βλάβης στα στεφανιαία αγγεία και τις οδούς με κάθε συστολή της καρδιάς.
· σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής, τα όπλα που δεν έχουν αφαιρεθεί περιπλέκουν σημαντικά την ανάνηψη.

Η μόνη αντένδειξη για την αφαίρεση των όπλων με λεπίδες από την καρδιά είναι το σχήμα του χτυπητού άκρου (όπως «αγκίστρι ψαριού» ή «καμάκι»), η ζημιά του οποίου είναι εξαιρετικά σπάνια.

** Σε περίπτωση επιπωματισμού του περικαρδίου, είναι απαραίτητη η παρακέντηση του περικαρδίου με Larrey και η εκκένωση υγρού αίματος πριν από την ανάνηψη.

Κατάλογος βασικών φαρμάκων:
· Διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,85% - μέση δόση 1000 ml την ημέρα ως ενδοφλέβια συνεχής έγχυση με σταγόνες με ρυθμό χορήγησης 540 ml/ώρα (έως 180 σταγόνες/λεπτό) [B]
Δεξτράνη-60 90λεπτο (επιταχυνόμενο) σχήμα στο οποίο η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων: [A]
15 mg - ενδοφλέβια (IV) βλωμός.
50 mg - IV έγχυση τα πρώτα 30 λεπτά, ακολουθούμενη από έγχυση 35 mg για 60 λεπτά μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη δόση - 100 mg.
· Διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%, όχι περισσότερο από 500 ml διαλύματος 0,25% και 150 ml διαλύματος 0,5% [Β].
Διαζεπάμη 0,2 mg/kg. Η συνήθως χρησιμοποιούμενη δόση σε ενήλικες είναι 10 έως 20 mg, αλλά οι αυξήσεις της δόσης μπορεί να χρειαστεί να αυξηθούν ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση [A].
· Το υδροξυβουτυρικό νάτριο χορηγείται σε ενήλικες σε αναλογία 70-120 mg/kg σωματικού βάρους, σε εξασθενημένους ασθενείς - 50-70 mg/kg σωματικού βάρους. Ενέσετε το διάλυμα αργά, με ρυθμό 1-2 ml/min [C].
· ντοπαμίνη - ο αρχικός ρυθμός έγχυσης είναι 2-5 mcg/kg ανά λεπτό, μπορεί να αυξηθεί σταδιακά από 5 σε 10 mcg/kg/min σε μια βέλτιστη δόση 50 mcg/kg/min [A].
· φαιντανύλη για μείωση του έντονου πόνου - ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg φαιντανύλης) [A];
Η ιβουπροφαίνη συνταγογραφείται σε αρχική δόση 200 mg 3 φορές την ημέρα [B].

Κατάλογος πρόσθετων φαρμάκων:Οχι.

Άλλοι καρδιακοί τραυματισμοί
· εάν το θύμα είναι αναίσθητο - αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών (τριπλός ελιγμός Safar, αεραγωγός).
Έγχυση κρυσταλλοειδών και κολλοειδών διαλυμάτων.
· σε περίπτωση επιπωματισμού του περικαρδίου - παρακέντηση του περικαρδίου σύμφωνα με τον Larrey και εκκένωση υγρού αίματος από την περικαρδιακή κοιλότητα.
αναισθησία με ναρκωτικά αναλγητικά.
Με ψυχοκινητική διέγερση - ηρεμιστικά.
· οξυγονοθεραπεία.
Σε περίπτωση σοβαρής υποξίας - διασωλήνωση τραχείας, μηχανικός αερισμός.
αποκατάσταση της αιμοδυναμικής?
σε περίπτωση αποτελεσματικής διακοπής της κυκλοφορίας του αίματος - μέτρα ανάνηψης.
· μεταφορά του θύματος σε οριζόντια θέση με το άκρο της κεφαλής ανυψωμένο κατά 30°.

Κατάλογος βασικών φαρμάκων:
· Διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,85% - μέση δόση 1000 ml την ημέρα ως ενδοφλέβια συνεχής έγχυση με σταγόνες με ρυθμό χορήγησης 540 ml/ώρα (έως 180 σταγόνες/λεπτό) [B]
Δεξτράνη-60 90λεπτο (επιταχυνόμενο) σχήμα στο οποίο η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων: [A]
15 mg - ενδοφλέβια (IV) βλωμός.
50 mg - IV έγχυση τα πρώτα 30 λεπτά, ακολουθούμενη από έγχυση 35 mg για 60 λεπτά μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη δόση - 100 mg.
· Διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%, όχι περισσότερο από 500 ml διαλύματος 0,25% και 150 ml διαλύματος 0,5% [Β].
Διαζεπάμη 0,2 mg/kg. Η συνήθως χρησιμοποιούμενη δόση σε ενήλικες είναι 10 έως 20 mg, αλλά οι αυξήσεις της δόσης μπορεί να χρειαστεί να αυξηθούν ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση [A].
· Το υδροξυβουτυρικό νάτριο χορηγείται σε ενήλικες σε αναλογία 70-120 mg/kg σωματικού βάρους, σε εξασθενημένους ασθενείς - 50-70 mg/kg σωματικού βάρους. Ενέσετε το διάλυμα αργά, με ρυθμό 1-2 ml/min [C].
· ντοπαμίνη - ο αρχικός ρυθμός έγχυσης είναι 2-5 mcg/kg ανά λεπτό, μπορεί να αυξηθεί σταδιακά από 5 σε 10 mcg/kg/min σε μια βέλτιστη δόση 50 mcg/kg/min [A].
· φαιντανύλη για μείωση του έντονου πόνου - ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg φαιντανύλης) [A];
Η ιβουπροφαίνη συνταγογραφείται σε αρχική δόση 200 mg 3 φορές την ημέρα [B].

Κατάλογος πρόσθετων φαρμάκων:Οχι.

Τραύμα σε άλλα και μη καθορισμένα θωρακικά όργανα

Τακτικές έκτακτης βοήθειας:
· Πρόληψη ή εξάλειψη της ασφυξίας - καθαρισμός του στόματος και της μύτης από θρόμβους αίματος και ξένα σωματίδια.
· Εφαρμογή άσηπτου προστατευτικού επιδέσμου παρουσία πληγής στο στήθος.
· Εφαρμογή στεγανοποιητικού επίδεσμου παρουσία ανοιχτού πνευμοθώρακα ή πνευμοθώρακα εξωτερικής βαλβίδας.
· Κάλυψη του τραύματος με αποστειρωμένη πετσέτα, πάνω από την οποία εφαρμόζεται φύλλο πολυαιθυλενίου, σε περίπτωση μεγάλου ελαττώματος στο θωρακικό τοίχωμα, ακολουθούμενη από στερέωση με κυκλικό επίδεσμο.
· Επιπλέον, για πνευμοθώρακα εξωτερικής βαλβίδας και απαραίτητα για πνευμοθώρακα εσωτερικής βαλβίδας - παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας στα 2-3 μεσοπλεύρια διαστήματα κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής με εισαγωγή 3-4 βελόνων ή τροκάρ τύπου Dufaux. Μια ελαστική βαλβίδα είναι προσαρτημένη στο ελεύθερο άκρο της βελόνας ή του σωλήνα.
· Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας στον μεσοπλεύριο χώρο 7-8 κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής παρουσία μεγάλου αιμοθώρακα.
· Ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλοειδών και κολλοειδών διαλυμάτων για την αναπλήρωση του bcc: εάν δεν προσδιορίζεται η αρτηριακή πίεση, τότε ο ρυθμός έγχυσης πρέπει να είναι 300-500 ml/min. σε περίπτωση καταπληξίας βαθμού Ι-ΙΙ, εγχέονται ενδοφλέβια έως και 800-1000 ml πολυιονικών διαλυμάτων. σε περίπτωση σοβαρότερων κυκλοφορικών διαταραχών, θα πρέπει να προστεθεί μια έγχυση jet IV δεξτρανών ή υδροξυαιθυλικού αμύλου σε δόση 5-10 ml/kg έως ότου η αρτηριακή πίεση σταθεροποιηθεί στα 90-100 mm Hg. Τέχνη.
· Σε περίπτωση χαμηλών αιμοδυναμικών παραμέτρων, παρά την επανυδάτωση, χορήγηση αγγειοκατασταλτικών φαρμάκων για να κερδίσουμε χρόνο και να αποτρέψουμε την καρδιακή ανακοπή στο δρόμο για το νοσοκομείο.
· Χορήγηση ηρεμιστικών σε περίπτωση ψυχοκινητικής διέγερσης.
· Αναισθησία για την καταστολή της αντίδρασης του πόνου και τη βελτίωση των πτυέλων κατά τον βήχα: 2 ml διαλύματος φεντανύλης 0,005% με 1 ml διαλύματος ατροπίνης 0,1%.
· Εάν αναπτυχθεί οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, εισπνεύστε οξυγόνο μέσω μάσκας.
· Με αυξανόμενο εμφύσημα του μεσοθωρακίου, παροχέτευση του πρόσθιου μεσοθωρακίου.
· Για την καταπολέμηση του σοκ και των διαταραχών της αναπνοής, εκτελείται αγγειοσυμπαθητικός αποκλεισμός σύμφωνα με τον Vishnevsky στην πληγείσα πλευρά.
· Διασωλήνωση τραχείας και μηχανικός αερισμός όταν επιδεινώνεται η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια.
· Σε περίπτωση διακοπής της αποτελεσματικής κυκλοφορίας του αίματος - μέτρα ανάνηψης.
· Η μεταφορά των θυμάτων πραγματοποιείται σε οριζόντια θέση με το κεφάλι ανυψωμένο κατά 30° ή σε μισή καθιστή θέση.

Κατάλογος βασικών φαρμάκων:
· διάλυμα προκαΐνης 1% και 0,25% (Β) όχι περισσότερο από 500 ml διαλύματος 0,25% και 150 ml διαλύματος 0,5%.
· Διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,85% - μέση δόση 1000 ml την ημέρα ως ενδοφλέβια συνεχής έγχυση με σταγόνες με ρυθμό χορήγησης 540 ml/ώρα (έως 180 σταγόνες/λεπτό) [B]
Δεξτράνη-60 90λεπτο (επιταχυνόμενο) σχήμα στο οποίο η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων: [A]
15 mg - ενδοφλέβια (IV) βλωμός.
50 mg - IV έγχυση τα πρώτα 30 λεπτά, ακολουθούμενη από έγχυση 35 mg για 60 λεπτά μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη δόση - 100 mg.
· Διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%, όχι περισσότερο από 500 ml διαλύματος 0,25% και 150 ml διαλύματος 0,5% [Β].
Διαζεπάμη 0,2 mg/kg. Η συνήθως χρησιμοποιούμενη δόση σε ενήλικες είναι 10 έως 20 mg, αλλά οι αυξήσεις της δόσης μπορεί να χρειαστεί να αυξηθούν ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση [A].
· Το υδροξυβουτυρικό νάτριο χορηγείται σε ενήλικες σε αναλογία 70-120 mg/kg σωματικού βάρους, σε εξασθενημένους ασθενείς - 50-70 mg/kg σωματικού βάρους. Ενέσετε το διάλυμα αργά, με ρυθμό 1-2 ml/min [C].
· ντοπαμίνη - ο αρχικός ρυθμός έγχυσης είναι 2-5 mcg/kg ανά λεπτό, μπορεί να αυξηθεί σταδιακά από 5 σε 10 mcg/kg/min σε μια βέλτιστη δόση 50 mcg/kg/min [A].
· φαιντανύλη για μείωση του έντονου πόνου - ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg φαιντανύλης) [A];
· ατροπίνη εφάπαξ - 0,001 g, ημερησίως - 0,003 g [B].

Υποχρεωτική συνεχής παρακολούθηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων!
Κατάλογος πρόσθετων φαρμάκων:
· Σχήμα πολυγλυκίνης 400,0 ml, 90 λεπτών (επιταχυνόμενο) στο οποίο η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων [A].
· *Χλωριούχο νάτριο, χλωριούχο κάλιο, υδροχλωρικό νάτριο 400,0 ml, Μέση δόση 1000 ml ημερησίως ως ενδοφλέβια συνεχής έγχυση με ενστάλαξη με ρυθμό χορήγησης 540 ml/ώρα (έως 180 σταγόνες/λεπτό) [B].
· *Δεξτρόζη 5% - 400,0 ml, Υποδόρια (έως 500 ml), ενδοφλέβια ενστάλαξη με ρυθμό 7 ml/min (150 σταγόνες/λεπτό), μέγιστη ημερήσια δόση 2000 ml. [ΣΕ]

· Διαβούλευση με χειρουργό για τον καθορισμό περαιτέρω τακτικών θεραπείας (εγχειρητική ή συντηρητική).
· Διαβούλευση με τραυματολόγο για τον καθορισμό περαιτέρω τακτικών θεραπείας (εγχειρητική ή συντηρητική).
· διαβούλευση με αναισθησιολόγο-ανανεωτή για εκτίμηση της σοβαρότητας της κατάστασης, προσδιορισμό του κινδύνου αναισθησίας και προεγχειρητική προετοιμασία.

Σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς.

Θεραπεία (εσωτερική κλινική)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΟΥ**

Θεραπευτικές τακτικές**:δείτε επίπεδο εξωτερικών ασθενών.

Χειρουργική επέμβαση:εάν ενδείκνυται σύμφωνα με τα υπάρχοντα χειρουργικά πρωτόκολλα.

Άλλες θεραπείες: δεν υπάρχει.

Ενδείξεις για διαβούλευση με ειδικούς:δείτε επίπεδο εξωτερικών ασθενών.

Ενδείξεις για μεταφορά στη μονάδα εντατικής θεραπείας:
Σε περίπτωση βλάβης των ζωτικών λειτουργιών, ο ασθενής θα πρέπει να νοσηλευτεί αμέσως στη ΜΕΘ.

Δείκτες αποτελεσματικότητας θεραπείας:δείτε επίπεδο εξωτερικών ασθενών.

Νοσηλεία σε νοσοκομείο

Ενδείξεις για προγραμματισμένη νοσηλεία: όχι

Ενδείξεις για επείγουσα νοσηλεία:
· Θύματα με ανοιχτό, συνδυασμένο και κλειστό μεμονωμένο θωρακικό τραύμα, συνοδευόμενο από αναπνευστικές και κυκλοφορικές διαταραχές, υπόκεινται σε επείγουσα νοσηλεία σε νοσοκομείο.
· Τα θύματα με τραύματα στο στήθος πρέπει να μεταφέρονται με φορείο, σε ημικαθιστή θέση.
· Κατά τη μεταφορά, είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε συνεχώς τη συχνότητα και το βάθος της αναπνοής, την κατάσταση του παλμού και την αρτηριακή πίεση.

Πληροφορίες

Πηγές και βιβλιογραφία

Πρακτικά συνεδριάσεων της Μικτής Επιτροπής για την Ποιότητα των Ιατρικών Υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν, 2016
1. 1) Baksanov Kh.D. Τακτικές θεραπείας συνδυασμένου κρανιοεγκεφαλικού και σκελετικού τραύματος / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev, κ.λπ. // Disaster Medicine, No. 4.-2015. Σελ.20-23 2) Sokolov V.A. Πολλαπλοί και συνδυασμένοι τραυματισμοί/V.A.Sokolov//Ιατρική.-2006. Σελ.29-33 3) Sokolov V.A. Τραυματισμοί οδικής κυκλοφορίας /V.A.Sokolov//Ιατρική.-2009. Σ.48-56 4) Ανίκιν Λ.Ν. Polytrauma/L.N.Anikin//Ιατρική.-2014. Δεκαετία 39. 5) Agadzhanyan V.V. Νοσοκομειακή θνησιμότητα στο πολυτραύμα και οι κύριες κατευθύνσεις της μείωσής του / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravtsov, A.V. Shatalin, κ.λπ.//Polytrauma, No. 1.-2015. Σελ.6-15

Πληροφορίες

Συντομογραφίες που χρησιμοποιούνται στο πρωτόκολλο:

ICD	- Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων
ΠΑΛΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ	- ΠΑΛΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ
ΚΟΛΑΣΗ	- Αρτηριακή πίεση
SpO2	- Επίπεδο κορεσμού οξυγόνου στο αίμα
CPR	- Καρδιοπνευμονική ανάνηψη
CT	- Η αξονική τομογραφία
MRI	- Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού
μηχανικός εξαερισμός	- Τεχνητός αερισμός
CBS	- Οξεοβασική κατάσταση
ΗΚΓ	- Ηλεκτροκαρδιογραφία
RaCO 2	- Μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα
RaO 2	- Μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα

Λίστα προγραμματιστών πρωτοκόλλου:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών στο Astana Medical University JSC, Καθηγήτρια του Τμήματος Επείγουσας Φροντίδας και Αναισθησιολογίας, Ανανιματολογίας, Μέλος της Διεθνούς Ένωσης Επιστημόνων, Δασκάλων και Ειδικών, Μέλος της Ομοσπονδίας Αναισθησιολόγων-Ανανήτων του Δημοκρατία του Καζακστάν.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, RSE στο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο του Δυτικού Καζακστάν με το όνομα Marat Ospanov, επικεφαλής του τμήματος επείγουσας ιατρικής περίθαλψης, αναισθησιολογίας και ανάνηψης με νευροχειρουργική, πρόεδρος του κλάδου της Ομοσπονδίας Αναισθησιολόγων - Αναζωογονητές της Δημοκρατίας του Καζακστάν στην περιοχή Ακτόμπε
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών, RSE στο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Καραγκάντα, επικεφαλής του τμήματος ασθενοφόρων και επείγουσας ιατρικής περίθαλψης Νο. 1, αναπληρωτής καθηγητής, μέλος της Ένωσης Ανεξάρτητων Εμπειρογνωμόνων.
4) Kokoshko Alexey Ivanovich - Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, JSC "Astana Medical University", Αναπληρωτής Καθηγητής του Τμήματος Επείγουσας Φροντίδας και Αναισθησιολογίας, Reanimatology, μέλος της Διεθνούς Ένωσης Επιστημόνων, Καθηγητών και Ειδικών, μέλος της Ομοσπονδίας Αναισθησιολόγων- Αναζωογονητές της Δημοκρατίας του Καζακστάν.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RSE στο Republican Air Ambulance Center, Αναπληρωτής Διευθυντής Στρατηγικής Ανάπτυξης.
6) Πιάσε τον Alexander Vasilyevich - GKP στο RVC "City Children's Hospital No. 1" Health Department της πόλης της Astana, επικεφαλής του τμήματος ανάνηψης και εντατικής θεραπείας, μέλος της Ομοσπονδίας Αναισθησιολόγων και Αναζωογονητών της Δημοκρατίας του Καζακστάν.
7) Boris Valerievich Sartaev - RSE στο Republican Medical Aviation Center, γιατρός της κινητής ομάδας αεροπορικών ασθενοφόρων.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών, Astana Medical University JSC, επικεφαλής του τμήματος γενικής και κλινικής φαρμακολογίας.

Σύγκρουση συμφερόντων:απών.

Λίστα κριτικών: Sagimbayev Askar Alimzhanovich - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής JSC Εθνικού Κέντρου Νευροχειρουργικής, Επικεφαλής του Τμήματος Διαχείρισης Ποιότητας και Ασφάλειας Ασθενών του Τμήματος Ποιοτικού Ελέγχου.

Προϋποθέσεις για τον έλεγχο του πρωτοκόλλου:επανεξέταση του πρωτοκόλλου 3 χρόνια μετά τη δημοσίευσή του και από την ημερομηνία έναρξης ισχύος του ή εάν είναι διαθέσιμες νέες μέθοδοι με επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων.

Συνημμένα αρχεία

Προσοχή!

Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας.
Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο της MedElement και στις εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν την προσωπική διαβούλευση με γιατρό. Φροντίστε να επικοινωνήσετε με μια ιατρική μονάδα εάν έχετε ασθένειες ή συμπτώματα που σας απασχολούν.
Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς.
Ο ιστότοπος MedElement και οι εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" είναι αποκλειστικά πηγές πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την μη εξουσιοδοτημένη αλλαγή των εντολών του γιατρού.
Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για τυχόν σωματικές βλάβες ή υλικές ζημιές που προκύπτουν από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.

Ο όρος «αυθόρμητος πνευμοθώρακας» (SP) (σε αντίθεση με τον όρο «τραυματικός πνευμοθώρακας») προτάθηκε για πρώτη φορά από τον A. Hard το 1803. Το SP διαγιγνώσκεται σε 5-7 άτομα ανά 100 χιλιάδες πληθυσμού ετησίως. Οι ασθενείς με SP αποτελούν το 12% όλων των νοσηλευόμενων ασθενών με οξείες παθήσεις των θωρακικών οργάνων. Η μη τραυματική SP μπορεί να εμφανιστεί λόγω διαφόρων ασθενειών, καθώς και κατά τη διάρκεια ιατρικών χειρισμών (ιατρογενής πνευμοθώρακας (IP)) (Πίνακες 1, 2). Η θνησιμότητα σε σοβαρές κλινικές μορφές πνευμοθώρακα φτάνει από 1,3 έως 10,4%.

Οι στόχοι της θεραπείας για την SP είναι η επίλυση του πνευμοθώρακα (επέκταση του πνεύμονα) και η πρόληψη του υποτροπιάζοντος πνευμοθώρακα (πρόληψη της υποτροπής). Φυσικά, οι τακτικές για την επίτευξη αυτών των στόχων εξαρτώνται από την αιτία του πνευμοθώρακα, τον όγκο του και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Πιθανές μέθοδοι θεραπείας του πνευμοθώρακα (λόγω της πραγματικής εκκένωσης του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα) περιλαμβάνουν:
- παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με αναρρόφηση αέρα.
- παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας σύμφωνα με το Bulau.
- παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με ενεργή αναρρόφηση.
Η πρόσθετη χορήγηση φαρμάκων για φαρμακευτική πλευρόδεση στοχεύει στην πρόληψη της υποτροπής.
Οι ανοιχτές επεμβάσεις και οι βιντεοβοηθούμενες επεμβάσεις χρησιμοποιούνται για συρραφή μεγάλων ελαττωμάτων πνευμονικού ιστού, εκτομή φυσαλιδωδών περιοχών του πνεύμονα, μονών μεγάλων βολβών κ.λπ. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατή η πρόσθετη μηχανική, θερμική και χημική πλευρόδεση. Η αποτελεσματικότητα της πλευρόδεσης που εκτελείται κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων είναι ανώτερη από την αποτελεσματικότητα της πλευρόδεσης που εκτελείται κατά την παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Η συχνότητα επιπλοκών μετά την παραδοσιακή θωρακοτομή για SP μπορεί να φτάσει το 10,4-20%, και η θνησιμότητα - 2,3-4,3%, η οποία σχετίζεται με την ανάπτυξη επιπλοκών στη μετεγχειρητική περίοδο, όπως υπεζωκοτικό εμπύημα, μετεγχειρητική πνευμονία, θρομβοεμβολή των κλάδων του η πνευμονική αρτηρία.

Τα τελευταία χρόνια, σε εξειδικευμένα νοσοκομεία για SP, έχουν γίνει κυρίως βιντεοβοηθούμενες επεμβάσεις και μεταξύ όλων των θωρακοσκοπικών επεμβάσεων, η βιντεοβοηθούμενη θωρακοσκόπηση (VTS) για SP αντιπροσωπεύει περίπου το 45%. Σε πολλά κέντρα, η βιντεοβοηθούμενη θωρακοσκόπηση είναι η κύρια χειρουργική θεραπεία για τον πνευμοθώρακα. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου σε σύγκριση με την ανοιχτή θωρακοτομή είναι προφανή: μείωση του χρόνου επέμβασης και παροχέτευσης, μείωση του αριθμού των μετεγχειρητικών επιπλοκών, λιγότερο έντονος πόνος στην μετεγχειρητική περίοδο, μείωση του συνολικού αριθμού των ημερών κατάκλισης. Σύμφωνα με πολυκεντρική μελέτη, το ποσοστό υποτροπής του πνευμοθώρακα μετά το ΦΠΑ είναι 4%. Άλλοι συγγραφείς σημειώνουν ακόμη χαμηλότερο ποσοστό υποτροπής του SP μετά από θεραπεία VTS - 1,3%, και δεν υπάρχουν εγγενείς επιπλοκές στην τυπική θωρακοτομή. Η συχνότητα εμφάνισης PU: με βιοψία διαθωρακικής παρακέντησης με λεπτή βελόνα - 15-37%, κατά μέσο όρο - 10%. κατά τον καθετηριασμό των κεντρικών φλεβών - 1-10%. με θωρακοκέντηση - 5-20%; με βιοψία υπεζωκότα - 10%; με διαβρογχική βιοψία πνεύμονα - 1-2%; κατά τον τεχνητό αερισμό - 5-15%.

Υλικά και μέθοδοι
Από το 1970 έως το 2013, 882 ασθενείς νοσηλεύτηκαν για πνευμοθώρακα στο τμήμα θωρακοχειρουργικής του Κλινικού Νο. 61 της πόλης (το 1970-1986 - 144 άτομα, το 1987-1995 - 174, το 1996-2013). Μέχρι το 1987, η μόνη μέθοδος θεραπείας του πνευμοθώρακα αποδεκτή στην κλινική ήταν η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με ενεργή αναρρόφηση. Για την ενεργό αναρρόφηση, χρησιμοποιήθηκαν διάφορες συσκευές: από το "OP-1" έως τα πιο σύγχρονα "Elema-N PRO 1" και "Medela".

Από το 1987, εκτός από την παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, άρχισε να χρησιμοποιείται και η φαρμακευτική πλευροδεσία. Για τη διεξαγωγή του, χρησιμοποιήθηκαν τετρακυκλίνη (20 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς), μορφοκυκλίνη 0,3 g (ημερήσια δόση) και πιο πρόσφατα δοξυκυκλίνη (20 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς). Η ιατρική πλευρόδεση διενεργήθηκε τόσο κατά τη χειρουργική όσο και κατά τη συντηρητική θεραπεία του πνευμοθώρακα. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής θεραπείας, 0,8 g (μέγιστη ημερήσια δόση) ενός διαλύματος δοξυκυκλίνης σε 50 ml 0,9% NaCl εγχύθηκαν στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Συνολικά, από το 1987 έως το 2013, πραγματοποιήθηκαν 250 φαρμακευτικές πλευροδέσεις κατά τη συντηρητική θεραπεία του πνευμοθώρακα. Κατά την περίοδο από το 1987 έως το 1995, πραγματοποιήθηκαν μόνο 2 επεμβάσεις - άτυπες εκτομές πνευμόνων με χρήση συρραπτικών UDO, UO και ΗΠΑ. Η προσέγγιση που χρησιμοποιήθηκε κατά τις επεμβάσεις ήταν η πλάγια θωρακοτομή. Με την εισαγωγή των βιντεοενδοσκοπικών τεχνολογιών (από το 1996), η χειρουργική δραστηριότητα στη θεραπεία του πνευμοθώρακα ήταν 28,5%· τα τελευταία 3 χρόνια, το ποσοστό αυτό αυξήθηκε σε 61,7% με την ανάπτυξη πνευμοθώρακα σε ασθενείς με φυσαλιδώδη πνευμονοπάθεια. Από το 1996 έως το 2013 πραγματοποιήθηκαν συνολικά 170 επεμβάσεις πνευμοθώρακα.

Οι ενδοσταπλοποιητές χρησιμοποιούνται για VTS άτυπης εκτομής φυσαλιδωδών περιοχών του πνευμονικού ιστού. Σε λειτουργίες που υποβοηθούνται από βίντεο από μια μίνι πρόσβαση, τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα συρραπτικά είναι τα UDO-20 και UDO-30. Τα θερμικά χειρουργικά εργαλεία χρησιμοποιήθηκαν για την πήξη των φυσαλιδωτών-ινωτικών περιοχών των πνευμόνων και, σε μεγαλύτερο βαθμό, για την πήξη των υπουπεζωκοτικών κυστιδίων και τη θερμική πλευρόδεση.
Η επέμβαση εκλογής είναι VTS με άτυπη πνευμονική εκτομή, πήξη βολβών με θερμοχειρουργικά εργαλεία, θερμική υπεζωκοτική καταστροφή του βρεγματικού υπεζωκότα με τα ίδια όργανα και φαρμακευτική πλευρόδεση με διάλυμα δοξυκυκλίνης.

Αποτελέσματα και συζήτηση
Πραγματοποιήθηκαν 140 επεμβάσεις VTS: 114 VTS + άτυπη πνευμονική εκτομή (81,4%), 26 VTS + πήξη βολβών και/ή αποπληριωμένων περιοχών του πνεύμονα (18,5%). Η πήξη των βολβών και των φυσαλίδων με ροή πλάσματος έχει γίνει η πιο αποτελεσματική. 36 ασθενείς υποβλήθηκαν σε άτυπη εκτομή του πνεύμονα από προσέγγιση μίνι θωρακοτομής με βοήθεια βίντεο και χρήση συρραπτικών UDO. Η παραδοσιακή θωρακοτομή χρησιμοποιήθηκε 8 φορές για τη διενέργεια άτυπης πνευμονικής εκτομής.

Τα τελευταία χρόνια (2003-2013), 165 ασθενείς με JP παρατηρήθηκαν στο θωρακικό τμήμα του City Clinical Hospital No. 61, 94 ασθενείς μεταφέρθηκαν από νοσοκομεία της Μόσχας και 71 από άλλα τμήματα του νοσοκομείου. Οι κύριες αιτίες της PU ήταν: καθετηριασμός της κεντρικής (κυρίως υποκλείδιας) φλέβας και υπεζωκοτική παρακέντηση για υδροθώρακα διαφόρων προελεύσεων, λιγότερο συχνά - βαροτραύμα κατά τον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων και ακόμη λιγότερο συχνά - κατά τη διάρκεια βιοψίας διαθωρακικής ή διαβρογχικής παρακέντησης του πνεύμονα . Ο κύριος λόγος μεταφοράς στο τμήμα από άλλα νοσοκομεία ήταν η επανεμφάνιση του πνευμοθώρακα μετά από βραχυπρόθεσμη παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας: η παροχέτευση αφαιρέθηκε την πρώτη ημέρα (ή αμέσως) μετά την επέκταση του πνεύμονα, η οποία απαιτούσε επανάληψη (συχνά πολλαπλή) παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Η πρώιμη αφαίρεση της παροχέτευσης εξηγήθηκε από τον φόβο μόλυνσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας και την ανάπτυξη σχετικών επιπλοκών - υπεζωκοτικό εμπύημα.

Υποτροπές στη θεραπεία του SP με τη μέθοδο της παροχέτευσης και παρακέντησης της υπεζωκοτικής κοιλότητας παρατηρήθηκαν στο 21,5% των περιπτώσεων. με παροχέτευση ακολουθούμενη από φαρμακευτική πλευρόδεση - σε 5,5%. Δεν υπήρξαν πρώιμες υποτροπές (μετά από παροχέτευση χωρίς πλευρόδεση, αναπτύχθηκε υποτροπιάζων πνευμοθώρακας στο 4,9% των περιπτώσεων εντός των επόμενων 10 ημερών μετά το εξιτήριο). Η μόνη επιπλοκή της παροχέτευσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας είναι το υποδόριο εμφύσημα. Δεν υπήρχαν επιπλοκές που να σχετίζονται με την πλευρόδεση του φαρμάκου.

Σύμφωνα με τις εθνικές κλινικές κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη θεραπεία της SP, η μελλοντική αντιμετώπιση είναι αποδεκτή όταν ο όγκος του αυθόρμητου περιορισμένου κορυφαίου πνευμοθώρακα είναι μικρότερος από 15% σε ασθενείς χωρίς δύσπνοια. Με την παρουσία πομφολυγώδους νόσου σε τέτοιους ασθενείς και την απουσία αντενδείξεων, η πρόληψη της υποτροπής θα είναι χειρουργική θεραπεία κατά την ποσότητα εκτομής των πομφολυγωδών περιοχών του πνευμονικού ιστού. Με όγκο πνευμοθώρακα έως και 30% σε ασθενείς χωρίς σοβαρή δύσπνοια, μπορεί να πραγματοποιηθεί υπεζωκοτική παρακέντηση με αναρρόφηση αέρα μία φορά. Η πρόληψη της υποτροπής επιτυγχάνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στην προηγούμενη περίπτωση.
Η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας ενδείκνυται για όγκο πνευμοθώρακα άνω του 30%, υποτροπή πνευμοθώρακα, αποτυχία παρακέντησης, σε ασθενείς με δύσπνοια και ασθενείς άνω των 50 ετών. Τα βασικά σημεία για τη σωστή ρύθμιση της παροχέτευσης: υποχρεωτική ακτινογραφία πολυθέσεως πριν την παροχέτευση και έλεγχος της θέσης της παροχέτευσης με τη διόρθωσή της όπως απαιτείται μετά τον χειρισμό.
Ωστόσο, τα αποτελέσματα της θεραπείας του SP αποκλειστικά με παρακεντήσεις και παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας σε ασθενείς με πομφολυγώδη νόσο δεν μπορούν να θεωρηθούν ικανοποιητικά: υποτροπή του πνευμοθώρακα παρατηρείται στο 20-45% των περιπτώσεων όταν αντιμετωπίζεται με υπεζωκοτικές παρακεντήσεις, στο 12-18% μετά από κλειστή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Από αυτή την άποψη, επί του παρόντος, ελλείψει αντενδείξεων για το VTS, οι επεμβάσεις με οριακή εκτομή και θερμική καταστροφή φυσαλιδωδών περιοχών του πνεύμονα πραγματοποιούνται σε όλους τους ασθενείς με πομφολυγώδη πνευμονοπάθεια.
Η επέμβαση ολοκληρώνεται με φαρμακευτική πλευρόδεση με διαλύματα τετρακυκλινικών αντιβιοτικών για την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας, η οποία χρησιμεύει ως πρόληψη του πνευμοθώρακα ακόμη και σε περίπτωση ρήξης του βολβού (Εικ. 1-4).

Το UP, σε αντίθεση με το SP, αναπτύσσεται σε φόντο υγιούς πνευμονικού ιστού ή αλλαγές στο πνευμονικό παρέγχυμα που είναι ανεπαρκείς για αυτόματη ρήξη του πνεύμονα, επομένως το UP αποτελεί ένδειξη μόνο για συντηρητική θεραπεία. Σε αυτή την περίπτωση, είναι σημαντικό η ενεργή αναρρόφηση να συνεχιστεί μέχρι να διασταλεί πλήρως ο πνεύμονας και για τουλάχιστον 5-7 ημέρες μετά την επέκταση, μέχρι να αναπτυχθούν συμφύσεις στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Όταν ο πνεύμονας επεκταθεί, δεν υπάρχει κίνδυνος μόλυνσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας και ανάπτυξης υπεζωκοτικού εμπυήματος, αφού δεν υπάρχει πραγματική κοιλότητα στον υπεζωκότα.

Βιβλιογραφία
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Ενδοσκοπική θωρακοχειρουργική. Μ.: Ιατρική, 2006. 392 σελ.
2. Rabedzhanov M.M. Ο ρόλος της βιντεοθωρακοσκόπησης στη διάγνωση και επιλογή θεραπείας για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα: Περίληψη διατριβής. ...κανάλι. μέλι. Sci. Μ., 2007. 25 σελ.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. Τόμ. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Τρέχουσες πτυχές του αυθόρμητου πνευμοθώρακα // Eur Resp J. 1997. Τομ. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Φαρμακευτική πλευρόδεση στη θεραπεία του αυθόρμητου πνευμοθώρακα και υδροθώρακα: Dis. ...κανάλι. μέλι. Sci. Μ., 1993. 106 σελ.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Επιπλοκές και αποτυχίες καθετηριασμού υποκλείδιας φλέβας // N Eng J Med. 1994. Τομ. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Επιπλοκές που σχετίζονται με τη θωρακοκέντηση. Μια προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει τρεις διαφορετικές μεθόδους // Arch Intern Med. 1990. Τομ. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Ασφάλεια διαβρογχικής βιοψίας σε εξωτερικούς ασθενείς // Θώρακα. 1991. Τομ. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Ευαισθησία, ειδικότητα και προγνωστικές τιμές κλειστής υπεζωκοτικής βιοψίας // Arch Intern Med. 1984. Τομ. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Πνευμονικό βαρότραυμα σε μηχανικό αερισμό. Μοτίβα και παράγοντες κινδύνου // Chest.1992. Τομ. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Ενδουπεζωκοτική τετρακυκλίνη για την πρόληψη του υποτροπιάζοντος αυθόρμητου πνευμοθώρακα: αποτελέσματα μιας Συνεταιριστικής Μελέτης του Τμήματος Υποθέσεων Βετεράνων // JAMA. 1990. Τομ. 264. R. 2224-2230.

ΕΡΓΟ

Ομάδα εργασίας για την προετοιμασία του κειμένου των κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών:

Prof. , Αναπληρωτής Καθηγητής (Τμήμα Θωρακοχειρουργικής, Ρωσική Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης, Μόσχα).

Κοινωνίες:Εθνικό Τμήμα Θώρακος της Ρωσικής Εταιρείας Χειρουργών, Ένωση Θωρακοχειρουργών της Ρωσίας

Σύνθεση της επιτροπής εμπειρογνωμόνων: Prof. (Αγία Πετρούπολη), καθ. (Μόσχα), καθ. (Σαμαρά), καθ. (Μόσχα), αντεπιστέλλον μέλος. RAMS, καθ. (Κρασνοντάρ), καθ. (Καζάν), καθ. (Μόσχα), καθ. (Αγία Πετρούπολη)

Ξένοι ειδικοί: καθ. Stephen Cassivi (Ρότσεστερ, ΗΠΑ), Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, καθ. Gilbert Massard (Στρασβούργο, Γαλλία), καθ. Enrico Ruffini (Τορίνο, Ιταλία), καθ. Gonzalo Varela (Σαλαμάνκα, Ισπανία)

Επεξεργάστηκε από:Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, καθηγητές

Εισαγωγή:Ίσως, καμία από τις επείγουσες πνευμονικές ασθένειες δεν έχει προκαλέσει τόση συζήτηση για τις χειρουργικές τακτικές όσο ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας - από μια καθαρά συντηρητική προσέγγιση έως τις προφυλακτικές αμφοτερόπλευρες εκτομές των κορυφαίων τμημάτων των πνευμόνων.

Θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι μετά από οποιαδήποτε θεραπεία για αυθόρμητο πνευμοθώρακα, είναι πιθανές υποτροπές. Σύμφωνα με τα συνοπτικά δεδομένα της παγκόσμιας βιβλιογραφίας, ο αριθμός των υποτροπών κατά την παροχέτευση είναι 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); με πλευρόδεση 8 - 13% (Μ. Almind, 1989; C. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); με εκτομή πνεύμονα 4 - 8% (, 1997; Η. Ρ. Becker, 1997); με εκτομή πνεύμονα σε συνδυασμό με πλευροδεσία ή πλευρεκτομή 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Αιτιολογία και παθογένεια:Πρέπει να σημειωθεί ότι τις περισσότερες φορές ο «αυθόρμητος» πνευμοθώρακας είναι δευτεροπαθής - απλώς, λόγω ορισμένων περιστάσεων, η πρωτοπαθής νόσος, η επιπλοκή της οποίας ήταν ο πνευμοθώρακας, παρέμεινε αδιάγνωστη. Ο πνευμοθώρακας είναι μια συχνή επιπλοκή μιας σειράς ασθενειών, μερικές από τις οποίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.

Λαμβάνοντας υπόψη αυτόν τον κάθε άλλο παρά πλήρη κατάλογο ασθενειών, πρέπει να παραδεχτούμε ότι οι περισσότερες από αυτές δεν διαγιγνώσκονται ποτέ σε επείγουσα χειρουργική φροντίδα. Επομένως, κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της χειρουργικής θεραπείας από την άποψη της δυνατότητας αποφυγής μετεγχειρητικών υποτροπών, θα πρέπει να κατανοηθεί σαφώς ότι, σχεδόν πάντα, ο πνευμοθώρακας δεν είναι μια ανεξάρτητη ασθένεια, αλλά μια εκδήλωση άλλων, πολύ πιο περίπλοκων παθολογικών διεργασιών σε τον πνευμονικό ιστό και, πρώτα απ 'όλα, το πνευμονικό εμφύσημα .

Τραπέζι 1. Πνευμονοπάθειες και συστηματικές παθήσεις, που αποτελούν συχνή αιτία δευτεροπαθούς πνευμοθώρακα

Παθήσεις του αναπνευστικού	Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Κυστική ίνωση
Διάμεσες πνευμονικές παθήσεις	Σαρκοείδωση
Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση
Ιστιοκυττάρωση Χ
Λεμφαγγειολειομυωμάτωση
Λοιμώδη νοσήματα των πνευμόνων	Πνευμονία Pneumocystis carinii
Συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού
Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα
Πολυμυοσίτιδα/δερματομυοσίτιδα
Συστηματικό σκληρόδερμα
σύνδρομο Marfan
Σύνδρομο Ehlers-Danlos
Αλλα	Ενδομητρίωση

Επί του παρόντος, τα προβλήματα της μελέτης της αιτιολογίας και των μεθόδων θεραπείας του αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι άρρηκτα συνδεδεμένα με ασθένειες των πνευμόνων που προκαλούν φυσαλιδώδες εμφύσημα. Το φυσαλιδώδες πνευμονικό εμφύσημα είναι η αιτία του αυθόρμητου πνευμοθώρακα στο 71-95% των περιπτώσεων.

Σύμφωνα με τον ορισμό του ΠΟΥ, το πνευμονικό εμφύσημα είναι «μια ανατομική αλλαγή στους πνεύμονες, που χαρακτηρίζεται από παθολογική επέκταση των εναέριων χώρων που βρίσκονται μακριά από τα τερματικά βρογχιόλια και συνοδεύεται από καταστροφικές αλλαγές στα κυψελιδικά τοιχώματα». Υπάρχουν πρωτοπαθές εμφύσημα, που αναπτύσσονται σε πνεύμονες που δεν έχουν άλλη παθολογία και είναι ανεξάρτητη νοσολογική μορφή, καθώς και δευτερογενείς, επιπλοκές παθήσεις που προκαλούν βρογχική απόφραξη, όπως χρόνια βρογχίτιδα, βρογχικό άσθμα και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.

Τα τελευταία 20 χρόνια, έχουν εμφανιστεί μια σειρά από επιστημονικές εργασίες σχετικά με τη γενετικά καθορισμένη φύση του εμφυσήματος και του αυθόρμητου πνευμοθώρακα, που προκαλείται από κληρονομική ανεπάρκεια αναστολέων ελαστάσης, όπως η άλφα-1-αντιθρυψίνη και η άλφα-2-μακροσφαιρίνη. Σε αυτή την περίπτωση, η καταστροφή του ελαστικού πλαισίου του πνεύμονα συμβαίνει λόγω της υπερβολικής συσσώρευσης πρωτεολυτικών ενζύμων, τα οποία παράγονται κυρίως από ουδετερόφιλα και κυψελιδικά μακροφάγα, και ενζυματική αποσύνθεση των μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων, σύντηξη μεμονωμένων κυψελίδων σε μεγαλύτερους πομφολυγώδεις σχηματισμούς.

Στο δευτεροπαθές εμφύσημα σημαντικό ρόλο παίζουν οι χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις των βρόγχων, η συχνότερη από τις οποίες είναι η χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα. Εκτός από τις παραβιάσεις της βρογχικής βατότητας, σημαντική σημασία έχουν οι φλεγμονώδεις αλλαγές στα τοιχώματα των μικρών βρόγχων, που εκτείνονται στα αναπνευστικά βρογχιόλια και τις κυψελίδες. Ταυτόχρονα, στα βρογχιόλια και στους μικρότερους βρόγχους, παρατηρείται παραβίαση της βατότητας με βαλβιδικό αποτέλεσμα με τη μορφή τοπικού βρογχόσπασμου, συσσώρευσης παχύρρευστης έκκρισης ή στένωσης. Εάν η βρογχική βατότητα διαταραχθεί στο παραπάνω επίπεδο, οι πόροι της Conn'a διαστέλλονται και ισοπεδώνονται, γεγονός που οδηγεί σε αργή συσσώρευση αέρα, συνεχή διάταση των κυψελίδων, ατροφία των χωρισμάτων μεταξύ τους και τεταμένες κοιλότητες αέρα με λεπτά τοιχώματα εμφανίζονται, τα οποία μπορούν να φτάσουν σε γιγαντιαία μεγέθη. Ο σχηματισμός τέτοιων κοιλοτήτων είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα του πομφολυγώδους εμφυσήματος. Οι κοιλότητες του αέρα, το τοίχωμα των οποίων είναι ο σπλαχνικός υπεζωκότας, ονομάζονται φλύκταινες και σε περιπτώσεις όπου το τοίχωμα αντιπροσωπεύεται από υπερβολικά τεντωμένο πνευμονικό παρέγχυμα, βολβοί.

Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από ρήξη του τοιχώματος της φυσαλίδας ή του βολβού. Το 1976, ο H. Suzuki απέδειξε την παρουσία μικροπόρων διαμέτρου 10 μm στο τοίχωμα των ταύρων, οι οποίοι μπορούν να προκαλέσουν αυθόρμητο πνευμοθώρακα χωρίς ρήξη των ταύρων. Πιο σπάνιες αιτίες αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι η ρήξη του πνευμονικού παρεγχύματος από συμφύσεις (στο 3-5% των ασθενών) και η διάτρηση συγγενών κύστεων του πνεύμονα (στο 1-3%).

Επικράτηση.Γενικά, η συχνότητα του πνευμοθώρακα είναι από 7,4 έως 18 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες άτομα ετησίως στους άνδρες και από 1,2 έως 6 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες γυναίκες ετησίως. Σύμφωνα με τα δεδομένα που ελήφθησαν κατά τη γενική ιατρική εξέταση του πληθυσμού της ΕΣΣΔ, ο πνευμοθώρακας διαγνώστηκε στο 0,3% όλων των πνευμονολογικών ασθενών που έκαναν αίτηση σε ιατρικά ιδρύματα.

Κλινική εικόναΟ πνευμοθώρακας είναι αρκετά χαρακτηριστικός: ο ασθενής παραπονιέται για πόνο στο τόξο, που συχνά ακτινοβολεί στον ώμο, δύσπνοια, συνεχή ξηρό βήχα. Κατά τη φυσική εξέταση, παρατηρείται καθυστέρηση στην αναπνοή του μισού θώρακα, μερικές φορές επέκταση των μεσοπλεύριων διαστημάτων, τυμπανίτιδα, εξασθένηση της αναπνοής, εξασθένηση του τρόμου της φωνής και αυξημένη αγωγιμότητα των καρδιακών τόνων.

Η διάγνωση του πνευμοθώρακα, στην περίπτωση μιας τυπικής κλινικής εικόνας, δεν είναι δύσκολη, ωστόσο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι μια κρυφή και διαγραμμένη κλινική εικόνα εμφανίζεται σε περισσότερο από το 20% των περιπτώσεων. Αυτοί οι ασθενείς έχουν μέτριο πόνο ριζονευρίτικου ή στηθαγχικού χαρακτήρα χωρίς χαρακτηριστικά πνευμονικά συμπτώματα και, συχνά, «θεραπεύονται» ανεπιτυχώς για ισχαιμική νόσο, μεσοπλεύρια νευραλγία, οστεοχονδρωσία και παρόμοιες παθήσεις. Αυτό τονίζει την υποχρεωτική ακτινογραφία για ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ παράπονο πόνου στο στήθος.

Διαγνωστικά:Η διάγνωση του πνευμοθώρακα καθιερώνεται τελικά ακτινολογικά. Είναι υποχρεωτική η λήψη ακτινογραφιών σε μετωπικές και πλάγιες προβολές και σε αμφίβολες περιπτώσεις επιπλέον ακτινογραφία εκπνοής σε άμεση προβολή. Τα κύρια συμπτώματα της ακτινογραφίας είναι η απεικόνιση του περιγεγραμμένου άκρου του καταρρευμένου πνεύμονα, η μετατόπιση του μεσοθωρακίου, η αλλαγή στη θέση του διαφράγματος, η έμφαση στη δομή των πλευρών και του χόνδρου στο φόντο του αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Κατά την αξιολόγηση των ακτινογραφιών, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε την πιθανότητα περιορισμένου πνευμοθώρακα, ο οποίος, κατά κανόνα, έχει κορυφαίο, παραμεσοθωρακικό ή υπερδιαφραγματικό εντοπισμό. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητο να γίνουν ακτινογραφίες εισπνοής και εκπνοής, η σύγκριση των οποίων παρέχει πλήρη πληροφόρηση για την παρουσία περιορισμένου πνευμοθώρακα. Ένα σημαντικό καθήκον της ακτινογραφίας είναι η εκτίμηση της κατάστασης του πνευμονικού παρεγχύματος, τόσο του προσβεβλημένου όσο και του αντίθετου πνεύμονα.

Η καλύτερη από τις ακτινολογικές μεθόδους, που παρέχει πλήρεις πληροφορίες για την κατάσταση του πνευμονικού παρεγχύματος, τις διάμεσες πνευμονικές παθήσεις, τη θέση και τον όγκο του πνευμοθώρακα, την παρουσία και τη θέση των υπεζωκοτικών συμφύσεων, είναι η σπειροειδής αξονική τομογραφία.

Εκτός από την ακτινογραφία, το πρότυπο εξέτασης περιλαμβάνει κλινικές εξετάσεις αίματος και ούρων, βιοχημική εξέταση αίματος, προσδιορισμό της ομάδας αίματος και του παράγοντα Rh, καθώς και προσδιορισμό της σύνθεσης αερίων και της οξεοβασικής κατάστασης του αίματος. Η μελέτη της πνευμονικής λειτουργίας στον πνευμοθώρακα δεν συνιστάται· θα πρέπει να γίνεται μετά την εξάλειψη του πνευμοθώρακα.

Διαφορική διάγνωση: Ο πνευμοθώρακας πρέπει να διαφοροποιείται από γιγάντιες βολίδες, καταστροφικές διεργασίες στους πνεύμονες, εξάρθρωση κοίλων οργάνων από την κοιλιακή κοιλότητα στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Ταξινόμηση:Για την επίλυση ζητημάτων χειρουργικής τακτικής για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα, είναι απαραίτητη η ταξινόμησή του, αντανακλώντας εκείνες τις πτυχές που είναι σημαντικές για τη λήψη τακτικών αποφάσεων. Η συνδυασμένη ταξινόμηση παρουσιάζεται στον Πίνακα 2.

πίνακας 2. Ταξινόμηση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα

Κατά αιτιολογία:	Προκαλείται από πρωτογενές πομφολυγώδες εμφύσημα
Προκαλείται από πρωτογενές διάχυτο εμφύσημα
Προκαλείται από αναπνευστική νόσο
Προκαλείται από διάμεση πνευμονοπάθεια
Προκαλείται από συστηματική νόσο
Προκαλείται από ρήξη της υπεζωκοτικής κοίλης
Ανά συχνότητα εκπαίδευσης:	Πρωταρχικός
Επαναλαμβανόμενος
Με μηχανισμό:	Κλειστό
Βαλβίδα
Ανάλογα με το βαθμό κατάρρευσης των πνευμόνων:	Apical (έως 1/6 τόμος)
Μικρό (έως 1/3 τόμος)
Μεσαίο (έως ½ τόμος)
Μεγάλο (πάνω από ½ τόμος)
Ολική (ο πνεύμονας έχει καταρρεύσει πλήρως)
Για επιπλοκές:	Ακομπλεξάριστο
Σε υπερένταση
Αναπνευστική ανεπάρκεια
Εμφύσημα μαλακών μορίων
Πνευμομεσοθωράκιο
Αιμοπνευμοθώρακας
Υδροπνευμοθώρακας
Πυοπνευμοθώρακας
Ακαμπτος

Γενικές αρχές θεραπείας.Όλοι οι ασθενείς με πνευμοθώρακα πρέπει να νοσηλεύονται επειγόντως σε χειρουργεία και, εάν είναι δυνατόν, σε θωρακοχειρουργικά νοσοκομεία.

Στην παγκόσμια πρακτική, δύο έγγραφα συναίνεσης χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση και τη θεραπεία ασθενών με αυθόρμητο πνευμοθώρακα: το εγχειρίδιο της British Thoracic Society και το εγχειρίδιο του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Θώρακος. Παρά ορισμένες διαφορές στις προσεγγίσεις στη διαχείριση ασθενών, αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές χρησιμοποιούν τη γενική αρχή της σταδιακής αύξησης της επεμβατικότητας της παρέμβασης και προτείνουν παρόμοια στάδια θεραπείας, τα οποία περιλαμβάνουν:

Δυναμική παρακολούθηση και οξυγονοθεραπεία

· Υπεζωκοτική παρακέντηση

Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας

Κλειστή χημική πλευρόδεση

· Χειρουργική επέμβαση

Τα θεμελιώδη σημεία για τον καθορισμό της χειρουργικής τακτικής για τον πνευμοθώρακα είναι: η παρουσία αναπνευστικών και, σε μεγαλύτερο βαθμό, αιμοδυναμικών διαταραχών, η συχνότητα σχηματισμού, ο βαθμός κατάρρευσης του πνεύμονα και η αιτιολογία του πνευμοθώρακα. Σε όλες τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η φύση των αλλαγών στο πνευμονικό παρέγχυμα πριν από τη χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιώντας όλες τις πιθανές μεθόδους, το καλύτερο από όλα - τη σπειροειδή αξονική τομογραφία (SCT).

Η επείγουσα χειρουργική φροντίδα για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα θα πρέπει να στοχεύει, πρώτα απ 'όλα, στην αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και στην πρόληψη των αναπνευστικών και κυκλοφορικών διαταραχών και μόνο στη συνέχεια στη διενέργεια ριζικής χειρουργικής επέμβασης.

Αρχές επιλογής χειρουργικής τακτικής στον αυθόρμητο πνευμοθώρακα

Οι γενικές αρχές για την επιλογή χειρουργικής τακτικής κατά την παροχή επείγουσας φροντίδας για αυθόρμητο πνευμοθώρακα, ανάλογα με τον όγκο και τη συχνότητα σχηματισμού του πνευμοθώρακα, είναι οι εξής.

Δυναμική παρατήρηση: oΕίναι δυνατόν να περιοριστούμε μόνο στην παρατήρηση χωρίς εκκένωση αέρα με απομονωμένο κορυφαίο πνευμοθώρακα σε ασθενείς χωρίς σοβαρή δύσπνοια ή με αυθόρμητο πνευμοθώρακα μικρού όγκου (λιγότερο από 15%). Ο ρυθμός ανάλυσης του πνευμοθώρακα είναι 1,25% του όγκου του ημιθώρακα σε 24 ώρες. Έτσι, ένας πνευμοθώρακας 15% θα απαιτήσει περίπου 8-12 ημέρες για να υποχωρήσει πλήρως.

Υπεζωκοτικές παρακεντήσεις με αναρρόφηση:ενδείκνυται για ασθενείς κάτω των 50 ετών με το πρώτο επεισόδιο αυτόματου πνευμοθώρακα με όγκο 15–30% χωρίς σοβαρή δύσπνοια. Η παρακέντηση πραγματοποιείται με χρήση βελόνας ή, κατά προτίμηση, λεπτού καθετήρα στυλεού. Τυπικό σημείο παρακέντησης είναι ο 2ος μεσοπλεύριος χώρος κατά μήκος της μεσοκλείδας· ωστόσο, το σημείο παρακέντησης πρέπει να προσδιορίζεται μόνο μετά από εξέταση ακτινογραφίας πολυθέσεως, η οποία μας επιτρέπει να διευκρινίσουμε τη θέση των συμφύσεων και τις μεγαλύτερες συσσωρεύσεις αέρα. Η αναρρόφηση πραγματοποιείται με χρήση σύριγγας· αφού ολοκληρωθεί η εκκένωση αέρα, αφαιρείται η βελόνα ή ο καθετήρας. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι εάν η πρώτη παρακέντηση είναι αναποτελεσματική, οι επαναλαμβανόμενες προσπάθειες αναρρόφησης είναι επιτυχείς σε όχι περισσότερες από το ένα τρίτο των περιπτώσεων.

Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας:ενδείκνυται για όγκο πνευμοθώρακα άνω του 30%, για υποτροπιάζοντα πνευμοθώρακα, για αποτυχία παρακέντησης, σε ασθενείς με δύσπνοια και σε ασθενείς άνω των 50 ετών. Τα βασικά σημεία της σωστής τοποθέτησης της παροχέτευσης είναι: υποχρεωτική ακτινογραφία πολυθέσεως πριν την παροχέτευση και παρακολούθηση της θέσης της παροχέτευσης με τη διόρθωσή της όπως απαιτείται μετά τον χειρισμό. Συνιστάται η παροχέτευση με χρήση καθετήρα στυλεού, ο οποίος εισάγεται στο σημείο που υποδεικνύεται από τη ακτινοσκόπηση (σε απουσία συμφύσεων - στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής), η αναρρόφηση πραγματοποιείται με πλευροαναπνευστήρα με κενό 5 έως 25 cm νερού. Τέχνη. Η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας οδηγεί σε επέκταση του πνεύμονα σε ποσοστό 84-97%.

Το ζήτημα της σκοπιμότητας επείγουσας θωρακοσκόπησης για αυθόρμητο πνευμοθώρακα χωρίς προκαταρκτική παροχέτευση, επέκταση του πνεύμονα και εξέταση της κατάστασης του πνευμονικού ιστού είναι συζητήσιμο.

Η διεξαγωγή μιας ριζικής επέμβασης ενός σταδίου «ex tempore» είναι δυνατή για πομφολυγώδες εμφύσημα που εντοπίζεται σε έναν λοβό και για πνευμοθώρακα που προκαλείται από διαχωρισμό της υπεζωκοτικής κοίλης. Ωστόσο, η χρήση τέτοιων τακτικών είναι επικίνδυνη γιατί κατά τη διάρκεια μιας θωρακοσκοπικής εξέτασης μπορεί κανείς, απροσδόκητα, να ανακαλύψει ότι η αιτία του πνευμοθώρακα είναι το εκτεταμένο διάχυτο εμφύσημα ή η κυστική υποπλασία ή μια από τις διάμεσες πνευμονικές παθήσεις ή, ακόμη χειρότερα, ότι ο πνευμοθώρακας που αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα ρήξης πνευμονικής κοιλότητας ή αποστήματος. Προφανώς, οποιαδήποτε από αυτές τις καταστάσεις θα απαιτήσει μια εντελώς διαφορετική χειρουργική επέμβαση, για την οποία ο χειρουργός, ο αναισθησιολόγος και, κυρίως, ο ασθενής μπορεί να μην είναι προετοιμασμένοι.

Οι χειρουργικές τακτικές για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα είναι οι εξής. Μετά από μια φυσική και πολυθέσια εξέταση ακτινογραφίας, η οποία επιτρέπει σε κάποιον να εκτιμήσει τον βαθμό κατάρρευσης του πνεύμονα, την παρουσία συμφύσεων, υγρού και μετατόπισης του μεσοθωρακίου, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί παρακέντηση ή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Στο πρώτο επεισόδιο πνευμοθώρακαείναι δυνατή μια προσπάθεια συντηρητικής θεραπείας - παρακέντηση ή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Εάν η θεραπεία είναι αποτελεσματική, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί SCT και εάν ανιχνευθούν φυσαλίδες, εμφύσημα και διάμεση πνευμονοπάθεια, θα πρέπει να συνιστάται εκλεκτική χειρουργική επέμβαση. Εάν δεν υπάρχουν αλλαγές στο πνευμονικό παρέγχυμα που υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία, τότε η συντηρητική θεραπεία μπορεί να περιοριστεί, συνιστώντας στον ασθενή να τηρεί το καθεστώς της φυσικής δραστηριότητας και τον έλεγχο SCT μία φορά το χρόνο. Η εξαίρεση είναι επαγγελματικές ενδείξεις - ασθενείς που εκτελούν την εργασία τους σε συνθήκες μεταβαλλόμενης εξωτερικής πίεσης. σε αυτές τις περιπτώσεις καλό είναι να γίνει προληπτική επέμβαση – θωρακοσκοπική πλευρεκτομή. Τέτοια θεραπεία ενδείκνυται ιδιαίτερα για πιλότους, αλεξιπτωτιστές, δύτες και μουσικούς που παίζουν πνευστά.

Εάν η παροχέτευση δεν οδήγησε σε διαστολή του πνεύμονα και η ροή του αέρα μέσω των αποχετεύσεων διατηρείται για 72-120 ώρες, ενδείκνυται επείγουσα θωρακοσκοπική χειρουργική επέμβαση.

Εάν ο πνευμοθώρακας υποτροπιάσει, κατά κανόνα, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση, ωστόσο, είναι πάντα προτιμότερο να γίνεται πρώτα παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, να επιτυγχάνεται επέκταση του πνεύμονα, μετά να γίνεται SCT, να αξιολογείται η κατάσταση του πνευμονικού ιστού, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στα σημεία διάχυτου εμφυσήματος, ΧΑΠ και διαδικασίες καταστροφής πνευμονικού ιστού· και η επέμβαση θα πρέπει να γίνεται με τρόπο έκτακτης ανάγκης με καθυστέρηση.

Χειρουργικές επεμβάσεις για αυτόματο πνευμοθώρακα.

Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας σε αυθόρμητο πνευμοθώρακα.Η πρώτη χειρουργική θεραπεία για τον πνευμοθώρακα είναι η αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με την παροχέτευση της. Υπάρχουν τόσες πολλές εσφαλμένες απόψεις που σχετίζονται με αυτή την απλούστερη χειρουργική επέμβαση που δικαίως κατατάσσεται στην πρώτη θέση μεταξύ των «μύθων της επείγουσας θωρακικής χειρουργικής».

Το σύνηθες σημείο για παροχέτευση είναι ο 2ος μεσοπλεύριος χώρος κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής. Αυτό ισχύει μόνο για μεγάλο και ολικό πνευμοθώρακα απουσία συμφύσεων στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Συχνά, ως αποτέλεσμα προηγούμενων παθήσεων του υπεζωκότα και των πνευμόνων, μικροτραυματισμών, είναι στην προβολή της 2ης πλευράς που σχηματίζεται η πιο έντονη συγκολλητική διαδικασία. Η προσπάθεια «τυποποιημένης» παροχέτευσης του θώρακα θα έχει ως αποτέλεσμα τραυματισμό των πνευμόνων ή αιμοθώρακα.

Η σωστή τακτική είναι υποχρεωτική ακτινογραφία πολυθέσεως - ακτινοσκόπηση ή ακτινογραφία σε δύο προβολές και προσδιορισμός του βέλτιστου σημείου παροχέτευσης.

Το επόμενο κοινό λάθος είναι η άποψη ότι για να αποφευχθεί η βλάβη στον πνεύμονα, η παροχέτευση πρέπει να εισάγεται αποκλειστικά «αμβλύ» - χρησιμοποιώντας σφιγκτήρα και σίγουρα κατά μήκος του άνω άκρου της πλευράς. Η εγκατάσταση καθετήρα στυλεού ή παροχέτευσης μέσω τροκάρ είναι πολύ λιγότερο τραυματική και εάν ακολουθηθεί η τεχνική, ο κίνδυνος ιατρογενούς βλάβης είναι μικρότερος από ό,τι με την παροχέτευση χρησιμοποιώντας σφιγκτήρα. Όσον αφορά την πιθανή βλάβη της μεσοπλεύριας αρτηρίας κατά την παροχέτευση, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι μόνο στην πρόσθια επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος κρύβεται στην αυλάκωση της πλευράς και στην οπίσθια και οπίσθια πλάγια επιφάνεια η αρτηρία διέρχεται από το μέσο του μεσοπλεύριου χώρου .

Πριν την παροχέτευση, είναι σωστό να κάνετε παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με μια λεπτή βελόνα ή, ακόμα καλύτερα, μια βελόνα Veress στο σημείο της προβλεπόμενης εγκατάστασης της παροχέτευσης, χρησιμοποιώντας αναρρόφηση για τον έλεγχο της προώθησης της βελόνας στους μαλακούς ιστούς. Αφού η βελόνα διεισδύσει στην υπεζωκοτική κοιλότητα, χωρίς να την πιέσετε βαθιά, θα πρέπει να περιγράψετε έναν κύκλο στον αέρα με τον σωληνίσκο της βελόνας. Ο ίδιος κύκλος περιγράφει το άκρο της βελόνας στην υπεζωκοτική κοιλότητα και μπορείτε να έχετε μια ευδιάκριτη αίσθηση αντίστασης ή «ξυσίματος», που υποδηλώνει στερέωση του πνεύμονα στο σημείο της επιδιωκόμενης παροχέτευσης. Εάν η υπεζωκοτική κοιλότητα είναι ελεύθερη, θα πρέπει, αναρροφώντας αέρα, να βεβαιωθείτε ότι η βελόνα βρίσκεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα, να καθορίσετε την κατεύθυνση της ένεσης και να σημειώσετε στη βελόνα το βάθος στο οποίο πρέπει να εισαχθεί το τροκάρ. Είναι απαραίτητο να κάνετε μια τομή που αντιστοιχεί στο τροκάρ, να εφαρμόσετε ένα ράμμα που συλλαμβάνει τη μυϊκή στιβάδα μέσω της μέσης της τομής (αυτό θα εξαλείψει την ανάγκη συρραφής του τραύματος μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης) και εισάγετε έναν καθετήρα στυλεού ή τροκάρ στον υπεζωκότα κοιλότητα σε δεδομένο βάθος.

Ένας ελαστικός σωλήνας με διάμετρο 5–7 mm εισάγεται μέσω του τροκάρ. Τα κύρια λάθη που συμβαίνουν κατά την εγκατάσταση υπεζωκοτικής παροχέτευσης:

1. Ο σωλήνας παροχέτευσης εισάγεται βαθιά στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Τοποθετήστε το σωστά σε βάθος 2 - 3 cm από την τελευταία τρύπα.

2. αναξιόπιστη στερέωση της παροχέτευσης, οπότε εξέρχεται εντελώς από την υπεζωκοτική κοιλότητα ή πέφτει μερικώς. Στην τελευταία περίπτωση, τα πλάγια ανοίγματα καταλήγουν στον υποδόριο ιστό και αναπτύσσεται υποδόριο εμφύσημα.

Μια κοινή παρανόηση είναι ότι είναι απαραίτητο να εγκαταστήσετε μια παχιά αποχέτευση για τον πνευμοθώρακα τάσης, καθώς «οι λεπτές αποχετεύσεις δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν την απελευθέρωση αέρα». Στην πραγματικότητα, οι αστοχίες της λεπτής αποστράγγισης συνδέονται συχνότερα με κακές τεχνικές χειρισμού.

Μετά την αποστράγγιση, πρέπει να δημιουργηθεί αναρρόφηση αέρα. Εδώ συναντάμε πολικές αντίθετες απόψεις: ορισμένοι χειρουργοί υποστηρίζουν την παροχέτευση σύμφωνα με τον Bulau, άλλοι - αναρρόφηση με μέγιστο κενό και άλλοι υποδεικνύουν συγκεκριμένους αριθμούς κενού. Η αλήθεια είναι στη μέση: η αναρρόφηση πρέπει να πραγματοποιείται με το ελάχιστο κενό στο οποίο ο πνεύμονας διαστέλλεται πλήρως. Η μέθοδος για την επιλογή της βέλτιστης αραίωσης είναι η εξής: υπό τον έλεγχο της ακτινοσκόπησης, μειώνουμε την αραίωση στο επίπεδο όταν ο πνεύμονας αρχίζει να καταρρέει, μετά την οποία αυξάνουμε τη σπανίωση κατά 3-5 cm νερού. Τέχνη. Η πιο βολική συσκευή για αναρρόφηση είναι το OH-D Univac (FTO "Cascade"). Με την επίτευξη της πλήρους διαστολής του πνεύμονα, την απουσία εκκένωσης αέρα για 24 ώρες και την πρόσληψη υγρού λιγότερο από 100-150 ml, αφαιρείται η παροχέτευση. Δεν υπάρχει ακριβής χρόνος για την αφαίρεση της παροχέτευσης, η αναρρόφηση θα πρέπει να πραγματοποιείται μέχρι να διασταλεί πλήρως ο πνεύμονας. Η ακτινογραφία της διαστολής των πνευμόνων πραγματοποιείται καθημερινά. Όταν η ροή του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα σταματήσει για 12 ώρες, η παροχέτευση εμποδίζεται για 24 ώρες και στη συνέχεια γίνεται ακτινογραφία. Εάν ο πνεύμονας παραμένει διογκωμένος, αφαιρείται η παροχέτευση. Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης πνευμονικής κατάρρευσης, η ενεργή αναρρόφηση συνεχίζεται. Με συνεχή απελευθέρωση αέρα για ώρες, η παροχέτευση θα πρέπει να θεωρείται αναποτελεσματική και θα πρέπει να τίθενται ενδείξεις για θωρακοσκοπική επέμβαση.

Πλευρόδεση.Εάν είναι αδύνατο για κάποιο λόγο να πραγματοποιηθεί μια ριζική επέμβαση, μετά από παροχέτευση για εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας, μπορεί να πραγματοποιηθεί πλευρόδεση - η εισαγωγή ενός φαρμάκου που προκαλεί άσηπτη φλεγμονή και συμφύσεις. Για χημική πλευρόδεση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί λεπτή σκόνη ταλκ, διάλυμα τετρακυκλίνης ή μπλεομυκίνη.

Ο ισχυρότερος σκληρυντικός παράγοντας είναι ο τάλκης. Μπορείτε συχνά να ακούσετε την άποψη ότι το ταλκ είναι καρκινογόνο και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για πλευρόδεση. Αυτό συμβαίνει επειδή ορισμένα είδη τάλκη περιέχουν αμίαντο, ο οποίος είναι καρκινογόνος. Διευθύνθηκε από τους C. Boutine et al. , Ρ. Lange et αϊ. , Κ. Viskum et αϊ. και ο Διεθνής Οργανισμός Έρευνας για τον Καρκίνο της Λυών, μια μελέτη 35 ετών με αποτελέσματα από τη χρήση χημικά καθαρού τάλκη χωρίς αμίαντο, δεν εντόπισαν ούτε μία περίπτωση ανάπτυξης όγκου του υπεζωκότα ή του πνεύμονα. Η τεχνική της πλευροδεσίας με ταλκ είναι αρκετά εντατική και απαιτεί ψεκασμό 3 - 4,5 γραμμαρίων ταλκ με χρήση ειδικού ψεκαστήρα που εισάγεται μέσω τροκάρ πριν από την παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι το ταλκ δεν προκαλεί διαδικασία συγκόλλησης, αλλά κοκκιωματώδη φλεγμονή, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη σύντηξη του παρεγχύματος της ζώνης του μανδύα του πνεύμονα με τα βαθιά στρώματα του θωρακικού τοιχώματος. Η πλευρόδεση του τάλκη που έχει πραγματοποιηθεί στο παρελθόν προκαλεί ακραίες δυσκολίες για οποιαδήποτε επακόλουθη χειρουργική επέμβαση στα όργανα του μαστού. Γι' αυτό οι ενδείξεις για πλευρόδεση τάλκη θα πρέπει να περιορίζονται αυστηρά μόνο σε εκείνες τις περιπτώσεις (γεροντική ηλικία, σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες, ανεγχείρητοι όγκοι) όπου η πιθανότητα ο ασθενής να χρειαστεί στη συνέχεια χειρουργική επέμβαση στην εξαφανισμένη υπεζωκοτική κοιλότητα είναι ελάχιστη.

Τα επόμενα πιο αποτελεσματικά φάρμακα για την πλευρόδεση είναι τα αντιβιοτικά της ομάδας τετρακυκλίνης και βλεομυκίνης. Η τετρακυκλίνη θα πρέπει να χορηγείται σε δόση 20–40 mg/kg· εάν είναι απαραίτητο, η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί την επόμενη ημέρα. Η βλεομυκίνη χορηγείται σε δόση 100 mg την πρώτη ημέρα και, εάν είναι απαραίτητο, η πλευρόδεση της βλεομυκίνης 200 mg επαναλαμβάνεται τις επόμενες ημέρες. Λόγω της σοβαρότητας του πόνου κατά τη διάρκεια της πλευρόδεσης με τετρακυκλίνη και βλεομυκίνη, είναι απαραίτητο να αραιωθούν αυτά τα φάρμακα σε λιδοκαΐνη 2% και να βεβαιωθείτε ότι έχετε προκαταρκτική θεραπεία με ναρκωτικά αναλγητικά. Η μέθοδος της πλευρόδεσης με αυτά τα αντιβιοτικά είναι αρκετά απλή. Μετά την παροχέτευση, το φάρμακο χορηγείται μέσω μιας παροχέτευσης, η οποία σφίγγεται για 1 - 2 ώρες ή, με σταθερή απελευθέρωση αέρα, πραγματοποιείται παθητική αναρρόφηση σύμφωνα με τον Bulau. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο ασθενής πρέπει να αλλάζει συνεχώς θέση σώματος για να κατανεμηθεί ομοιόμορφα το διάλυμα σε ολόκληρη την επιφάνεια του υπεζωκότα.

Η επιλογή των χειρουργικών τακτικών για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα από τη σκοπιά της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία.

Το British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010 συνόψισε τα αποτελέσματα των αποδείξεων των επιπέδων 1 και 2, βάσει των οποίων συνήχθη το συμπέρασμα ότι η πνευμονική εκτομή σε συνδυασμό με την πλευρεκτομή είναι η τεχνική που παρέχει το χαμηλότερο ποσοστό υποτροπών (~ 1 %). Η θωρακοσκοπική εκτομή και η πλευρεκτομή είναι συγκρίσιμες σε ποσοστό υποτροπών με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, αλλά προτιμώνται περισσότερο ως προς τον πόνο, τη διάρκεια της αποκατάστασης και νοσηλείας και την αποκατάσταση της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας.

Επεμβάσεις για αυθόρμητο πνευμοθώρακα.

Έτσι, η θωρακοσκόπηση είναι η επέμβαση εκλογής για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα, που διαφέρει ευνοϊκά από τη θωρακοτομή στη χαμηλή νοσηρότητα, την ήπια μετεγχειρητική περίοδο, την ταχεία αποκατάσταση του ασθενούς και το καλό αισθητικό αποτέλεσμα.

Η θωρακοσκοπική εξέταση για αυθόρμητο πνευμοθώρακα έχει 3 βασικούς στόχους: διάγνωση της νόσου που προκάλεσε τον πνευμοθώρακα, εκτίμηση της σοβαρότητας των εμφυσηματικών αλλαγών στο παρέγχυμα και αναζήτηση της πηγής εισαγωγής αέρα.

Η θωρακοσκοπική εξέταση επιτρέπει όχι μόνο την απεικόνιση αλλαγών στον πνευμονικό ιστό χαρακτηριστικών μιας συγκεκριμένης ασθένειας, αλλά και, εάν είναι απαραίτητο, τη λήψη υλικού βιοψίας για μορφολογική επαλήθευση της διάγνωσης.

Για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα των εμφυσηματικών αλλαγών στο παρέγχυμα, συνιστάται η χρήση της ταξινόμησης P. C. Antony:

· Τύπος 1 - μια μονή υπουπεζωκοτική κύστη με διάμετρο μικρότερη από 1 cm.

· Τύπος 2 - περισσότερες από μία υπουπεζωκοτική κύστη που βρίσκονται εντός ενός λοβού του πνεύμονα.

· Τύπος 3 - περισσότερες από μία υπουπεζωκοτικές κύστη που βρίσκονται σε διαφορετικούς λοβούς του πνεύμονα.

· Τύπος 1 - μια κοιλότητα με ένα λεπτό τοίχωμα με διάμετρο μεγαλύτερη από ένα cm.

· Τύπος 2 – μία ή περισσότερες βολίδες σε συνδυασμό με μια φυσαλίδα, που βρίσκεται εντός ενός λοβού.

· Τύπος 3 – συνδυασμένο (διάχυτο και πομφολυγώδες) εμφύσημα, βλάβη αρκετών λοβών.

Μια ενδελεχής αξιολόγηση της σοβαρότητας των εμφυσηματικών αλλαγών καθιστά δυνατή την πρόβλεψη με υψηλό βαθμό πιθανότητας του κινδύνου υποτροπιάζοντος πνευμοθώρακα και τη λήψη τεκμηριωμένης απόφασης σχετικά με την ανάγκη πραγματοποίησης μιας επέμβασης που αποσκοπεί στην εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Η επιτυχία της επιχείρησης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το αν βρέθηκε και εξαλείφθηκε η πηγή παροχής αέρα. Η συχνά διαδεδομένη άποψη ότι με τη θωρακοτομή είναι ευκολότερο να ανιχνευθεί η πηγή εισαγωγής αέρα είναι μόνο εν μέρει αληθινή. Πράγματι, υπό συνθήκες αερισμού ενός πνεύμονα, απαραίτητου για τη θωρακοσκόπηση, η ρήξη του βολβού καταρρέει και η εύρεση του γίνεται δύσκολη υπόθεση.

Πολλοί ερευνητές (2000; 2000) σημειώνουν ότι ανεξάρτητα από τη μέθοδο επιθεώρησης, στο 6-8% των περιπτώσεων αυθόρμητου πνευμοθώρακα η πηγή εισαγωγής αέρα δεν μπορεί να ανιχνευθεί. Κατά κανόνα, αυτές οι περιπτώσεις συνδέονται με την είσοδο αέρα μέσω των μικροπόρων ενός μη ραγισμένου βολβού ή συμβαίνουν όταν αποκόπτεται μια λεπτή υπεζωκοτική προσκόλληση. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, είναι δυνατό να εντοπιστεί η πηγή εισαγωγής αέρα κατά τη θωρακοσκόπηση στο 93,7% και κατά τη θωρακοτομή - στο 91,2% των περιπτώσεων. Αυτό οφείλεται στην καλύτερη οπτικοποίηση κατά τη θωρακοσκόπηση λόγω της χρήσης συστήματος βίντεο και 8πλάσιας μεγέθυνσης της εικόνας.

Για τον εντοπισμό της πηγής εισαγωγής αέρα, συνιστάται η ακόλουθη τεχνική. Ρίξτε 250–300 ml αποστειρωμένου διαλύματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ο χειρουργός πιέζει όλες τις ύποπτες περιοχές μία-μία με έναν ενδοσκοπικό αναστολέα, βυθίζοντάς τες σε υγρό. Δεν συνιστάται η χρήση ενδοσκοπικών σφιγκτήρων για αυτό, καθώς, κατά τη στερέωση του πνεύμονα, μπορούν να εμποδίσουν τη ροή του αέρα στον ραγισμένο βολβό και, επιπλέον, ο αναστολέας δημιουργεί τον απαραίτητο όγκο για εξέταση όταν ο αερισμός του πνεύμονα περιστρέφεται επί. Ο αναισθησιολόγος συνδέει τον ανοιχτό βρογχικό σωλήνα του ενδοτραχειακού σωλήνα με τον σάκο Ambu και, κατόπιν εντολής του χειρουργού, παίρνει μια μικρή αναπνοή. Κατά κανόνα, με μια ενδελεχή διαδοχική επιθεώρηση του πνεύμονα, είναι δυνατό να εντοπιστεί η πηγή εισαγωγής αέρα. Μόλις δείτε μια αλυσίδα φυσαλίδων να ανεβαίνει από την επιφάνεια του πνεύμονα, θα πρέπει, χειρίζοντας προσεκτικά τον αναστολέα, να γυρίσετε τον πνεύμονα έτσι ώστε η πηγή εισαγωγής αέρα να είναι όσο το δυνατόν πιο κοντά στην επιφάνεια του αποστειρωμένου διαλύματος. Χωρίς να αφαιρέσετε τον πνεύμονα από κάτω από το υγρό, είναι απαραίτητο να πιάσετε το ελάττωμά του με έναν ατραυματικό σφιγκτήρα και να βεβαιωθείτε ότι η παροχή αέρα έχει σταματήσει. Μετά από αυτό, η υπεζωκοτική κοιλότητα παροχετεύεται και αρχίζει η συρραφή του ελαττώματος ή η εκτομή του πνεύμονα.

Εάν, παρά την ενδελεχή επιθεώρηση, δεν μπορούσε να εντοπιστεί η πηγή εισαγωγής αέρα, είναι απαραίτητο όχι μόνο να εξαλειφθούν οι υπάρχουσες άθικτες βολβοί και φυσαλίδες, αλλά επίσης, χωρίς αποτυχία, να δημιουργηθούν συνθήκες για την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας - να πραγματοποιηθεί πλευρόδεση ή ενδοσκοπική τοιχωματική πλευρεκτομή.

Η πλευρόδεση κατά τη διάρκεια της θωρακοσκόπησης πραγματοποιείται με την εφαρμογή ενός σκληρυντικού παράγοντα - τάλκη, διάλυμα τετρακυκλίνης ή βλεομυκίνης - στον βρεγματικό υπεζωκότα. Τα πλεονεκτήματα της πλευρόδεσης υπό τον έλεγχο του θωρακοσκοπίου είναι η ικανότητα θεραπείας ολόκληρης της επιφάνειας του υπεζωκότα με σκληρυντικό παράγοντα και η ανώδυνη διαδικασία.

Μπορείτε να κάνετε μηχανική πλευρόδεση χρησιμοποιώντας ειδικά θωρακοσκοπικά όργανα για την απόξεση του υπεζωκότα ή, σε πιο απλή και αποτελεσματική εκδοχή, κομμάτια αποστειρωμένου μεταλλικού σφουγγαριού που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή ζωή για το πλύσιμο των πιάτων. Η μηχανική πλευρόδεση, που πραγματοποιείται με σκούπισμα του υπεζωκότα με φουσκωτούς, είναι αναποτελεσματική λόγω της γρήγορης διαβροχής τους και δεν συνιστάται για χρήση.

Οι φυσικές μέθοδοι πλευρόδεσης δίνουν επίσης καλά αποτελέσματα· είναι απλές και πολύ αξιόπιστες. Μεταξύ αυτών, πρέπει να σημειωθεί η θεραπεία του βρεγματικού υπεζωκότα με ηλεκτροπηξία - σε αυτή την περίπτωση, είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί η πήξη μέσω μιας μπάλας γάζας που έχει υγρανθεί με αλατούχο διάλυμα. Αυτή η μέθοδος πλευρόδεσης χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη περιοχή επιρροής στον υπεζωκότα με μικρότερο βάθος διείσδυσης ρεύματος. Οι πιο βολικές και αποτελεσματικές μέθοδοι φυσικής πλευρόδεσης είναι η καταστροφή του βρεγματικού υπεζωκότα χρησιμοποιώντας έναν πηκτικό πλάσματος αργού ή μια γεννήτρια υπερήχων.

Μια ριζική επέμβαση για την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας είναι η ενδοσκοπική πλευρεκτομή. Αυτή η λειτουργία πρέπει να εκτελεστεί σύμφωνα με την ακόλουθη διαδικασία. Χρησιμοποιώντας μια μακριά ενδοσκοπική βελόνα, το αλατούχο διάλυμα εγχέεται υποϋπεζωκοτικά στους μεσοπλεύριους χώρους από την κορυφή του πνεύμονα έως το επίπεδο του οπίσθιου κόλπου. Κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης στο επίπεδο των μεσοσπονδυλίων αρθρώσεων, ο βρεγματικός υπεζωκότας ανατέμνεται σε όλο το μήκος του χρησιμοποιώντας ηλεκτροχειρουργικό άγκιστρο. Στη συνέχεια, ο υπεζωκότας διαχωρίζεται κατά μήκος του κατώτερου μεσοπλεύριου χώρου στο επίπεδο του οπίσθιου φρενικού κόλπου. Η γωνία του υπεζωκοτικού κρημνού πιάνεται με σφιγκτήρα, ο υπεζωκοτικός κρημνός αποκολλάται από το θωρακικό τοίχωμα χρησιμοποιώντας μετρημένη έλξη. Ο υπεζωκότας που αποσπάται με αυτόν τον τρόπο κόβεται με ψαλίδι και αφαιρείται μέσω θωρακοφόρου. Η αιμόσταση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας σφαιρικό ηλεκτρόδιο. Η προκαταρκτική υδραυλική προετοιμασία του υπεζωκότα καθιστά την επέμβαση ευκολότερη και ασφαλέστερη.

Εάν υπάρχει προφανής πηγή εισαγωγής αέρα, για να επιλεγεί ο βέλτιστος όγκος χειρουργικής επέμβασης, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν σωστά οι αλλαγές στον πνευμονικό ιστό που εντοπίστηκαν κατά τον έλεγχο. Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θωρακοσκοπικής αναθεώρησης της υπεζωκοτικής κοιλότητας και την επιλογή του τύπου επέμβασης, η ταξινόμηση που περιγράφεται παραπάνω από τον P. C. Antony είναι πιο επιτυχημένη.

Για τις φυσαλίδες τύπου 1 και 2, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί ηλεκτροπηξία, συρραφή του ελαττώματος του πνεύμονα ή εκτομή του πνεύμονα σε υγιή ιστό. Η ηλεκτροπηξία της φυσαλίδας είναι η απλούστερη και, αν ακολουθηθεί προσεκτικά η τεχνική, η πιο αξιόπιστη επέμβαση. Πριν πήξετε την επιφάνεια της φυσαλίδας, είναι απαραίτητο να πήξετε προσεκτικά τη βάση της. Εάν η φυσαλίδα είναι μικρή, μπορείτε να πιάσετε τον πνευμονικό ιστό από κάτω της με ένα σφιγκτήρα και να πραγματοποιήσετε πήξη μέσω του σφιγκτήρα. Για μεγαλύτερα μεγέθη, είναι απαραίτητο να πήξετε προσεκτικά τον πνευμονικό ιστό κατά μήκος του ορίου της φυσαλίδας με ένα σφαιρικό ηλεκτρόδιο. Μετά την πήξη του υποκείμενου πνευμονικού ιστού, αρχίζει η πήξη της ίδιας της φυσαλίδας και θα πρέπει να προσπαθήσουμε να διασφαλίσουμε ότι το τοίχωμα της φυσαλίδας είναι «συγκολλημένο» στον υποκείμενο πνευμονικό ιστό, χρησιμοποιώντας μια λειτουργία πήξης χωρίς επαφή για αυτό. Η απολίνωση με χρήση βρόχου Raeder, που υποστηρίζεται από πολλούς συγγραφείς, θα πρέπει να θεωρείται επικίνδυνη, καθώς η απολίνωση μπορεί να γλιστρήσει κατά τη διάρκεια της εκ νέου διαστολής του πνεύμονα. Η συρραφή με τη συσκευή EndoStitch ή το χειροκίνητο ενδοσκοπικό ράμμα είναι πολύ πιο αξιόπιστη. Το ράμμα πρέπει να τοποθετηθεί 0,5 cm κάτω από τη βάση της φυσαλίδας και ο πνευμονικός ιστός πρέπει να δεθεί και στις δύο πλευρές, μετά από το οποίο η φυσαλίδα μπορεί να πήξει ή να αποκοπεί.

Για βολβούς τύπου 1 και 2, θα πρέπει να γίνει ενδοσκοπική συρραφή του υποκείμενου παρεγχύματος ή εκτομή του πνεύμονα με χρήση ενδοσταπλοποιητή. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται πήξη των βολβών. Εάν ένας μεμονωμένος βολβός σπάσει όχι περισσότερο από 3 cm σε μέγεθος, ο πνευμονικός ιστός που στηρίζει τον βολβό μπορεί να συρραφεί χρησιμοποιώντας ράμμα χεριού ή τη συσκευή EndoStitch. Παρουσία πολλαπλών βολβών ή φυσαλίδων εντοπισμένων σε έναν λοβό του πνεύμονα, εάν ρήξη μεμονωμένων γιγάντων βολβών, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί άτυπη εκτομή του πνεύμονα σε υγιή ιστό χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικό συρραπτικό. Συχνότερα, για τις βολίδες, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί οριακή εκτομή, λιγότερο συχνά - σε σχήμα σφήνας. Κατά τη σφηνοειδή εκτομή του 1ου και του 2ου τμήματος, είναι απαραίτητο να κινητοποιηθεί όσο το δυνατόν περισσότερο η μεσολοβιακή αύλακα και να γίνει η εκτομή εφαρμόζοντας διαδοχικά ένα συρραπτικό από τη ρίζα στην περιφέρεια του πνεύμονα κατά μήκος του ορίου των υγιών ιστών.

Η ενδοσκοπική λοβεκτομή πρέπει να γίνεται για κυστική υποπλασία του πνευμονικού λοβού. Αυτή η επέμβαση είναι πολύ πιο δύσκολη τεχνικά και μπορεί να συσταθεί μόνο σε χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία στη θωρακοσκοπική χειρουργική. Για να κάνετε την ενδοσκοπική λοβεκτομή ευκολότερη και πιο βολική, πριν προχωρήσετε στη θεραπεία των στοιχείων του λοβού της ρίζας, μπορείτε να ανοίξετε τις κύστεις χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικό ψαλίδι με πήξη. Φυσικά, πριν από αυτό είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί η επάρκεια της ξεχωριστής διασωλήνωσης. Μετά το άνοιγμα των κύστεων, ο λοβός καταρρέει, παρέχοντας τις βέλτιστες συνθήκες για χειρισμό στη ρίζα του πνεύμονα. Η ενδοσκοπική απομόνωση της λοβιακής αρτηρίας και φλέβας, όπως και στην παραδοσιακή χειρουργική, πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τον «χρυσό κανόνα του Overhold», αντιμετωπίζοντας πρώτα το ορατό πρόσθιο, μετά το πλάγιο και μόνο μετά το οπίσθιο τοίχωμα του αγγείου. Για να απομονώσετε το οπίσθιο τοίχωμα του αγγείου, είναι βολικό να χρησιμοποιήσετε το εργαλείο EndoMiniRetract. Είναι ευκολότερο να συρράψετε επιλεγμένα λοβιακά αγγεία χρησιμοποιώντας τη συσκευή EndoGIA II Universal ή Echelon Flex με λευκή κασέτα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι τεχνικά ευκολότερο να το φέρετε κάτω από το δοχείο «ανάποδα», δηλαδή όχι με μια κασέτα, αλλά με το λεπτότερο τμήμα της συσκευής προς τα κάτω. Μπορείτε να απολινώσετε τα αγγεία χρησιμοποιώντας απολινώσεις με δέσιμο εξωσωματικού κόμπου. Ο βρόγχος πρέπει να συρραφεί και να σταυρωθεί χρησιμοποιώντας συρραπτικό με μπλε ή πράσινη κασέτα. Η αφαίρεση ενός πνευμονικού λοβού από την υπεζωκοτική κοιλότητα με κυστική υποπλασία, κατά κανόνα, δεν προκαλεί δυσκολίες και μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω εκτεταμένης ένεσης τροκάρ.

Η ενδοσκοπική ανατομική εκτομή του πνεύμονα είναι τεχνικά πολύπλοκη και απαιτεί μεγάλο αριθμό ακριβών αναλωσίμων. Η βιντεοβοηθούμενη λοβεκτομή από mini-access δεν έχει αυτά τα μειονεκτήματα και η πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου δεν διαφέρει από αυτή της ενδοσκοπικής λοβεκτομής. Επιπλέον, η μίνι θωρακοτομή επιτρέπει ψηλαφητή επιθεώρηση του πνεύμονα και εύκολη αφαίρεση του λοβού που έχει αφαιρεθεί.

Η τεχνική για τη διενέργεια βιντεοβοηθούμενης λοβεκτομής αναπτύχθηκε λεπτομερώς και εισήχθη στην κλινική πράξη από τον T. J. Kirby. Η τεχνική είναι η εξής. Το οπτικό σύστημα εισάγεται στον μεσοπλεύριο χώρο 7-8 κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής και πραγματοποιείται ενδελεχής οπτικός έλεγχος του πνεύμονα. Η επόμενη θωρακοθυρίδα εγκαθίσταται στον μεσοπλεύριο χώρο 8-9 κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Ο λοβός απομονώνεται από τις συμφύσεις και ο πνευμονικός σύνδεσμος καταστρέφεται. Στη συνέχεια προσδιορίζεται ο μεσοπλεύριος χώρος, ο πιο βολικός για χειρισμούς στη ρίζα του λοβού και πραγματοποιείται κατά μήκος του μια μίνι θωρακοτομή μήκους 4-5 cm, μέσω της οποίας περνούν τυπικά χειρουργικά εργαλεία - ψαλίδι, πνευμονικός σφιγκτήρας και ανατομείς. Η διασταύρωση των αγγείων πραγματοποιείται με τη χρήση της συσκευής UDO-38, με υποχρεωτική πρόσθετη απολίνωση του κεντρικού κολοβώματος του αγγείου. Ο βρόγχος απομονώνεται προσεκτικά από τον περιβάλλοντα ιστό και τους λεμφαδένες, στη συνέχεια συρράπτεται με συσκευή UDO-38 και γίνεται διατομή. Το εγγύς άκρο του βρόγχου ράβεται επιπλέον με ατραυματική κλωστή. Ο διαχωρισμός των μεσολοβιακών ρωγμών πραγματοποιείται με ηλεκτροπήξη ή, εάν είναι κακώς εκφρασμένες, με συρραπτικό UDO. Φροντίστε να ελέγξετε την αιμόσταση και την αερόσταση και να ολοκληρώσετε την επέμβαση παροχετεύοντας την υπεζωκοτική κοιλότητα με δύο παροχετεύσεις.

Το πιο δύσκολο ζήτημα είναι η χειρουργική αντιμετώπιση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα με εκτεταμένο συνδυασμένο (φυσαλιδωτό και διάχυτο) εμφύσημα. Ο εμφυσηματώδης πνευμονικός ιστός καταστρέφεται εξαιρετικά εύκολα κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε χειρουργικής επέμβασης. Όταν συλλαμβάνεται με ατραυματικούς σφιγκτήρες και εφαρμόζονται ράμματα, εμφανίζονται όλο και περισσότερες νέες πηγές μαζικής απελευθέρωσης αέρα. Επιπλέον, ένας πνεύμονας που δεν καταρρέει όταν απενεργοποιείται από τον αερισμό δημιουργεί μεγάλες δυσκολίες κατά τη διενέργεια θωρακοσκόπησης.

Κατά την εκτέλεση επεμβάσεων για αυθόρμητο πνευμοθώρακα σε ασθενείς με εκτεταμένο συνδυασμένο εμφύσημα, θα πρέπει να τηρούνται οι ακόλουθες αρχές λειτουργίας.

1. Είναι προτιμότερο να γίνει ανατομική εκτομή του πνεύμονα – λοβεκτομή. Κατά κανόνα, η άτυπη εκτομή σε αυτούς τους ασθενείς κατά τη μετεγχειρητική περίοδο περιπλέκεται από σημαντική και παρατεταμένη εκκένωση αέρα και, κατά συνέπεια, αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης υπεζωκοτικού εμπυήματος.

2. Ακόμη και αν υπάρχει εμφανής πηγή εισόδου αέρα, η επέμβαση για την εξάλειψή του θα πρέπει να συμπληρώνεται με θωρακοσκοπική πλευρεκτομή. Ο εμφυσηματικός πνευμονικός ιστός όχι μόνο καταστρέφεται εύκολα κατά τη διάρκεια χειρουργικών χειρισμών, αλλά έχει επίσης μια τάση για αυθόρμητη ρήξη κατά τον βήχα ή την ενεργό αναρρόφηση.

3. Οι προσπάθειες για απλή συρραφή μιας ρήξης εμφυσηματικού πνευμονικού ιστού είναι κατά κανόνα μάταιες, αφού κάθε ράμμα γίνεται μια νέα και πολύ ισχυρή πηγή εισόδου αέρα. Από αυτή την άποψη, θα πρέπει να προτιμώνται οι σύγχρονες μηχανές ραφής που χρησιμοποιούν κασέτες με παρεμβύσματα - για παράδειγμα, Duet TRS ή ράμματα που χρησιμοποιούν παρεμβύσματα. Τόσο τα συνθετικά υλικά, για παράδειγμα, το Gore-Tex, όσο και τα ελεύθερα πτερύγια βιολογικού ιστού, για παράδειγμα, ένα υπεζωκοτικό πτερύγιο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως παρέμβυσμα. Καλά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την ενίσχυση της ραφής με την εφαρμογή πλάκας Tahocomb ή κόλλας BioGlue.

Κατά την εφαρμογή ραμμάτων σε εμφυσηματώδη πνευμονικό ιστό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ακόλουθη τεχνική: οι άκρες της ρήξης του πνευμονικού ιστού αντιμετωπίζονται με χρήση πηκτικού πλάσματος αργού και σχηματίζεται μια επαρκώς ισχυρή πηκτική ψώρα μέσω της οποίας εφαρμόζονται τα ράμματα. Καλά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με τη μέθοδο της απρόσκοπτης εκτομής του εμφυσηματικού πνευμονικού ιστού με τη χρήση της συσκευής LigaSure.

Έτσι, η χειρουργική αντιμετώπιση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι ένα σύνθετο και πολύπλευρο πρόβλημα. Συχνά, οι έμπειροι χειρουργοί αποκαλούν τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα «θωρακική σκωληκοειδίτιδα», υπονοώντας ότι αυτή είναι η απλούστερη επέμβαση από όλες που γίνονται για παθήσεις των πνευμόνων. Αυτός ο ορισμός είναι διπλά αληθής - ακριβώς όπως η σκωληκοειδεκτομή μπορεί να είναι τόσο η απλούστερη όσο και μια από τις πιο περίπλοκες επεμβάσεις στην κοιλιακή χειρουργική, ένας κοινός πνευμοθώρακας μπορεί να δημιουργήσει δύσκολα προβλήματα που πρέπει να ξεπεραστούν κατά τη διάρκεια μιας φαινομενικά απλής επέμβασης.

Οι περιγραφόμενες χειρουργικές τακτικές, βασισμένες σε ανάλυση των αποτελεσμάτων μιας σειράς κορυφαίων κλινικών θωρακοχειρουργικής και εκτεταμένη συλλογική εμπειρία στη διενέργεια επεμβάσεων, τόσο σε πολύ απλές όσο και σε πολύ σύνθετες περιπτώσεις πνευμοθώρακα, καθιστούν δυνατή τη θωρακοσκοπική χειρουργική απλή και αξιόπιστη , και να μειώσει σημαντικά τον αριθμό των επιπλοκών και των υποτροπών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.

1. Ο Αχμέτ των μικρών προσεγγίσεων στη διόρθωση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p.

2. Προβλήματα Perelman της θωρακικής χειρουργικής // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.

3. Ενδοθωρακικές παρεμβάσεις Yasnogorodsky // Diss... doc., M., 200 p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: σύγκριση απλής παροχέτευσης, πλευροδεσίας τάλκη και πλευροδεσίας τετρακυκλίνης // Thorax.- 1989.- Τομ. 44.- Αρ. 8.- Π.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / Νέα Υόρκη, Βερολίνο, Χαϊδελβέργη: Springer-Verlag. - 199σ.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Αυγ.- υπολ. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of πρωτοπαθούς αυθόρμητου πνευμοθώρακα // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- τομ. 20, Ν 3.- Σ. 558-562.

8. Ikeda M. Αμφοτερόπλευρη ταυτόχρονη θωρακοτομή για μονόπλευρο αυθόρμητο πνευμοθώρακα, με ειδική αναφορά στη χειρουργική ένδειξη που λαμβάνεται υπόψη από το ποσοστό ετερόπλευρης εμφάνισής του // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Αρ. 3.- Π.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- τόμ. 45, Ν 5.- Σ. 316-319.

Πνευμοθώρακας είναι η διείσδυση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η οποία προκαλεί μερική (ατελή) ή απόλυτη κατάρρευση του πνεύμονα, η στεγανότητα του οποίου σπάει. Η παθολογία μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφίπλευρη, τραυματική αιτιολογία ή να εμφανίζεται αυθόρμητα. Τα αίτια της νόσου είναι διαφορετικά Με τον καθαρό πνευμοθώρακα συσσωρεύεται μόνο αέρας. Εάν εμφανιστεί εξίδρωμα αίματος, αναπτύσσεται μια ειδική μορφή παθολογικής κατάστασης, που ονομάζεται αιμοπνευμοθώρακας. Με την παρουσία πύου εμφανίζεται η κατάσταση του πυοπνευμοθώρακα. Για τη διάγνωση, η πιο κατατοπιστική μέθοδος είναι η ακτινογραφία, η οποία θα δείξει ξεκάθαρα τις αλλαγές. Απαιτείται άμεση θεραπεία. Η έγκαιρη παροχή πρωτοβάθμιας περίθαλψης μειώνει τον κίνδυνο θανάτου.

Αιτιακοί παράγοντες της νόσου

Ανάλογα με τα αίτια του πνευμοθώρακα, τον τύπο του τραυματισμού και την πορεία της νόσου, συνηθίζεται να χωρίζεται η ασθένεια σε διάφορους τύπους.

Η πιο κοινή ταξινόμηση:

Κλειστός πνευμοθώρακας - η υπεζωκοτική κοιλότητα δεν επικοινωνεί με το εξωτερικό περιβάλλον, η ποσότητα του αέρα που διεισδύει στο εσωτερικό είναι σταθερή, δεν εξαρτάται από τις αναπνευστικές ενέργειες
Ανοιχτός πνευμοθώρακας - υπάρχει σύνδεση μεταξύ της κοιλότητας και του περιβάλλοντος χώρου, με αποτέλεσμα ο αέρας να «περπατά» (εισέρχεται/εξέρχεται)
Βαλβιδικός πνευμοθώρακας - υπάρχει προοδευτική αύξηση του όγκου των αερίων, καθώς τη στιγμή της εκπνοής η σύνδεση της σπλαχνικής κοιλότητας με το εξωτερικό περιβάλλον μειώνεται λόγω της μετατόπισης των κοντινών ιστών, σχηματίζεται ένα είδος βαλβίδας που κλείνει το ελάττωμα και εμποδίζει την εκκένωση του αέρα προς τα έξω
Ο αυθόρμητος (αιφνίδιος, αυθόρμητος) πνευμοθώρακας είναι συνέπεια μιας απροσδόκητης, που δεν σχετίζεται με τραύμα ή ιατρικούς χειρισμούς, συσσώρευσης αερίων στον σπλαχνικό υπεζωκότα
Ο πνευμοθώρακας τάσης μοιάζει με κλειστό, από τον οποίο διαφέρει σε υψηλότερη πίεση αερίου στον υπεζωκοτικό σάκο, που εκφράζεται σε μετατόπιση των ανατομικών δομών του μεσοθωρακίου.

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι πνευμοθώρακα βαλβίδας ανάλογα με τη θέση της βαλβίδας. Η ταξινόμηση αναφέρεται στον εσωτερικό πνευμοθώρακα (η βαλβίδα βρίσκεται στον ίδιο τον πνεύμονα, ο υπεζωκότας επικοινωνεί με το εξωτερικό περιβάλλον μέσω βρογχικών κλάδων) και στον πνευμοθώρακα εξωτερικής βαλβίδας (η βαλβίδα βρίσκεται στο τραύμα).

Αυθόρμητα, αυτοί οι τύποι παθολογιών σταματούν να λειτουργούν όταν, στο αποκορύφωμα της εισπνοής, η πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα φτάσει στην πίεση του περιβάλλοντος. Σε αυτή την περίπτωση, μέσα στον υπεζωκότα, μια τέτοια πίεση στην έξοδο μπορεί να υπερβαίνει την ατμοσφαιρική πίεση - εμφανίζεται ένας πνευμοθώρακας τάσης, ο οποίος θεωρείται συνέπεια του βαλβιδοειδούς πνευμοθώρακα.

Οι ακόλουθες παθολογίες και αιτίες συμβάλλουν στην ανάπτυξη αυθόρμητου (απροσδόκητου) πνευμοθώρακα:

Βουλώδης βλάβη πνευμονικού ιστού
Πνευμονική απόφραξη, κυστική ίνωση, άσθμα
Φυματίωση, πνευμονοκύστη φλεγμονή του αναπνευστικού οργάνου (πνευμονία)
Οζώδης σκλήρυνση
Πνευμονική ίνωση
κοκκιωμάτωση Wegener, σαρκοείδωση
Ρευματοειδής αρθρίτιδα, σπονδυλίτιδα
Ογκολογία θώρακος
Ενδομητρίωση θωρακικού
Συστηματική σκλήρυνση.

Ο αυθόρμητος (αιφνίδιος) πνευμοθώρακας εμφανίζεται πιο συχνά σε φόντο υπερβολικής καταπόνησης ή υπερβολικής σωματικής δραστηριότητας. Υπάρχει ένα απότομο άλμα στην ενδοπνευμονική πίεση, που δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη της νόσου. Ο αυθόρμητος πρωτοπαθής πνευμοθώρακας εμφανίζεται σε μια κατηγορία ασθενών στους οποίους δεν έχουν προηγουμένως καταγραφεί πνευμονικές παθολογίες. Οι ψηλοί, αδύνατοι, νέοι άνθρωποι είναι πιο επιρρεπείς στη νόσο. Η παθολογική διαδικασία του πνεύμονα αποδεικνύεται συνέπεια του ενεργού καπνίσματος και της κληρονομικής προδιάθεσης. Η παθολογία αναπτύσσεται είτε σε κατάσταση ηρεμίας είτε κατά τη διάρκεια σωματικής υπερφόρτωσης. Οι πιθανές αιτίες αυτού του προβλήματος είναι οι πτήσεις σε ύψος, τα άλματα νερού.

Αυθόρμητος δευτεροπαθής πνευμοθώρακας παρατηρείται σε ασθενείς που πάσχουν από πνευμονικές παθολογίες. Εμφανίζεται όταν μολυνθεί με Pneumocystis jiroveci, ελαττώματα στο πνευμονικό παρέγχυμα. Διαγιγνώσκεται συχνότερα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.

Ο τραυματικός πνευμοθώρακας είναι ένας άλλος τύπος παθολογίας. Προηγούνται κλειστές κακώσεις της θωρακικής κοιλότητας (ρήξη των πνευμόνων λόγω τραύματος, καταστροφή πνευμονικού ιστού από θραύσματα οστών των πλευρών), διεισδυτικά τραύματα. Μια τέτοια πληγή μπορεί να είναι πυροβολισμός, μαχαίρι ή κόψιμο.

Τα αίτια του ιατρογενούς πνευμοθώρακα, που είναι αποτέλεσμα διαφόρων διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών στους πνεύμονες, είναι τα εξής:

Παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας
Εγκατάσταση φλεβικών καθετήρων
Ενδοσκόπηση, βιοψίες υπεζωκοτικού ιστού που πραγματοποιούνται μέσω των βρόγχων
Τραυματισμός που προκλήθηκε κατά τον πνευμονικό αερισμό.

Προηγουμένως, χρησιμοποιήθηκε μια συγκεκριμένη μέθοδος θεραπείας της σπηλαιώδους πνευμονικής φυματίωσης - "θεραπευτικό" πνευμοθώρακα. Σε αυτή την περίπτωση, ο αέρας εισήχθη σκόπιμα κάτω από τον υπεζωκότα για να προκαλέσει την κατάρρευση του πνεύμονα.

Συμπτωματική εικόνα

Το βάθος της σοβαρότητας των συμπτωμάτων εξαρτάται άμεσα από τον βαθμό της πνευμονικής κατάρρευσης, τη συμπίεση των ανατομικών δομών του μεσοθωρακίου, τη σοβαρότητα της κατάρρευσης του πνεύμονα και την αντισταθμιστική ικανότητα του σώματος. Το θύμα μπορεί να παρουσιάσει ελαφριά δύσπνοια ενώ τρέχει ή περπατά γρήγορα.

Εάν ο όγκος των αερίων που συσσωρεύονται στον πνευμονικό χώρο είναι μεγάλος, τότε η ασθένεια εκδηλώνεται ως έντονος πόνος στο στήθος, σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και καρδιακή δυσλειτουργία.

Στην τυπική της μορφή, η ασθένεια ταξινομείται ως επείγουσα κρίσιμη κατάσταση που απαιτεί άμεση ιατρική διόρθωση.
Κλασικά σημάδια πνευμοθώρακα:

Εάν έχει αναπτυχθεί η ανοιχτή μορφή της νόσου, υπάρχει η διέλευση αέρα και η απελευθέρωση μιας αφρώδους ουσίας μέσω της επιφάνειας του τραύματος που βρίσκεται στο στήθος. Με μικρό όγκο ελεύθερων αερίων ουσιών μπορεί να παρατηρηθούν λανθάνοντα, υποτονικά συμπτώματα, ενώ το σύνδρομο πόνου δεν είναι έντονο. Ο τραυματικός πνευμοθώρακας τείνει να εκδηλώνεται ως αέρας που εξαπλώνεται στο χώρο μεταξύ των μυών και κάτω από το δέρμα, γι 'αυτό και εμφανίζονται συμπτώματα υποδόριου εμφυσήματος - ένα «τσίσιμο» που καθορίζεται από την ψηλάφηση, μια αύξηση στο μέγεθος των μαλακών ιστών. Ο πνευμοθώρακας τάσης χαρακτηρίζεται από οίδημα του θώρακα.

Διάγνωση της νόσου

Για την επιβεβαίωση/εξαίρεση της παθολογίας, η πιο κατατοπιστική μέθοδος είναι η ακτινογραφία του ΟΓΚ. Η εικόνα βοηθά στην ανίχνευση της απουσίας πνευμονικού ιστού στο διάστημα μεταξύ του καταρρευμένου ολόκληρου οργάνου, του λοβού του και του βρεγματικού υπεζωκότα. Η διαδικασία πραγματοποιείται τη στιγμή της εισπνοής, κατά προτίμηση με το σώμα του ασθενούς σε κάθετη θέση.

Ο ογκομετρικός πνευμοθώρακας χαρακτηρίζεται από μια τέτοια αλλαγή στην ακτινογραφία όπως η μετατόπιση οργάνων που βρίσκονται στην περιοχή του μεσοθωρακίου, την τραχεία. Το μέγεθος ενός πνευμοθώρακα μετριέται ως ποσοστό του όγκου του τμήματος του θώρακα που είναι γεμάτο με αέρα. Αυτός ο δείκτης βοηθά επίσης στην αξιολόγηση της ακτινογραφίας.

Τα δεδομένα που παρέχονται από την ακτινογραφία επιβεβαιώνονται με θωρακοσκόπηση.

Για την ανίχνευση του συνδρόμου πνευμονικής συμπίεσης, πραγματοποιείται παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Με τον πνευμοθώρακα, τα αέρια εισέρχονται υπό πίεση. Σε περιπτώσεις όπου το συρίγγιο στον πνεύμονα έχει υποστεί σφράγιση, ο αέρας εκκενώνεται με δυσκολία, ο πνεύμονας μπορεί να ισιώσει. Ο αιμοπνευμοθώρακας και ο αιμοθώρακας εμφανίζουν συμπτώματα παρόμοια με τη μη πυώδη φλεγμονή του υπεζωκότα.

Η ακτινογραφία βοηθά στη διαφοροποίηση των τραυματισμών. Η υπεζωκοτική παρακέντηση περιλαμβάνει περαιτέρω μελέτη των δειγμάτων υγρού που λαμβάνονται στο εργαστήριο.

Κατά την αρχική διάγνωση λαμβάνονται υπόψη τα παράπονα του ασθενούς, καθώς και τα γεγονότα:

Εξέταση (εμφανή συμπτώματα - κυάνωση, λεύκανση του δέρματος και των βλεννογόνων κ.λπ.)
Κρουστά ή «χτύπημα» (συσκευασμένος ήχος, χαμηλός, δυνατός)
Ακρόαση ή «ακρόαση» (αδυναμία αναπνοής στην πλευρά της βλάβης, σε σοβαρές καταστάσεις, παρατηρείται η επίδραση «σιωπηλού» πνεύμονα).

Η εργαστηριακή έρευνα δεν έχει πληροφοριακή, αυτόνομη αξία στους πνευμοθώρακες. Πραγματοποιείται για την αξιολόγηση των επακόλουθων επιπλοκών και της γενικής κατάστασης του σώματος.

Θεραπευτικά μέτρα

Σφραγισμένος επίδεσμος

Απαιτείται επείγουσα προϊατρική θεραπεία για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα, καθώς οποιαδήποτε καθυστέρηση είναι γεμάτη επικίνδυνες συνέπειες, ακόμη και θάνατο. Πρώτες βοήθειες για πνευμοθώρακα μπορεί να παρασχεθεί ακόμη και από άτομο χωρίς ιατρική εκπαίδευση. Απαραίτητη:

Προσπαθήστε να ηρεμήσετε το θύμα
Εξασφαλίστε την παροχή οξυγόνου στο δωμάτιο
Καλέστε αμέσως ασθενοφόρο
Εφαρμόστε αεροστεγές επίδεσμο (χρησιμοποιήστε καθαρό πολυαιθυλένιο, σελοφάν, βαμβάκι, γάζα) - εάν υπάρχει χώρος για ανοιχτό πνευμοθώρακα.

Η άμεση βοήθεια σώζει τη ζωή του ασθενούς.

Οι θωρακοχειρουργοί είναι ειδικευμένοι στη θεραπεία του πνευμοθώρακα, ενδείκνυται η επείγουσα νοσηλεία.

Πρέπει να δοθεί οξυγόνωση πριν από τη λήψη ακτινογραφιών. Αυτό θα βοηθήσει στην επιτάχυνση της υπεζωκοτικής επαναρρόφησης του αέρα και στην ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Η θεραπεία εξαρτάται από τον τύπο της νόσου (οι ακτινογραφίες βοηθούν στον προσδιορισμό της). Η αναμενόμενη συντηρητική θεραπεία επιτρέπεται για ελάχιστο, αυστηρά περιορισμένο πνευμοθώρακα: παρέχεται στο θύμα απόλυτη ανάπαυση και ανακούφιση από τον πόνο.

Η ακτινογραφία δείχνει τη συσσώρευση διαυγούς αερίου. Η υπεζωκοτική κοιλότητα παροχετεύεται με εύκολη αναρρόφηση σε περίπτωση σημαντικών συσσωρεύσεων αέρα. Η διαδικασία περιλαμβάνει τον ακόλουθο αλγόριθμο:

Παροχή αναισθησίας
Τοποθετήστε τον ασθενή σε καθιστή θέση
Επιλογή θέσης για αποστράγγιση (συνήθως ο 2ος μεσοπλεύριος χώρος μπροστά ή η περιοχή κάτω από την οποία αναμένονται οι μεγαλύτερες συσσωρεύσεις αερίων)
Εισαγωγή ειδικής βελόνας μικρού διαμετρήματος σε επιλεγμένο σημείο με εμποτισμό ιστών στρώση προς στρώση με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,5 σε ποσότητα 20 ml
Τομή δέρματος
Εισαγωγή τροκάρ, αποτελούμενου από μυτερή ράβδο και σωλήνα, στην υπεζωκοτική κοιλότητα
Εγκατάσταση αποχετευτικού συστήματος και σύνδεση του διαμερίσματος Bobrov.

Αρχικά, επιτρέπεται η αυθόρμητη αναρρόφηση, εάν είναι αναποτελεσματική, πρέπει να γίνει ενεργητική αναρρόφηση. Για το σκοπό αυτό, ο εγκατεστημένος μηχανισμός συνδέεται με τον αναρροφητή κενού.

Ο τραυματικός πνευμοθώρακας και τα συμπτώματά του εξαλείφονται με άμεση χειρουργική επέμβαση με γενική αναισθησία. Η θεραπεία περιλαμβάνει τον ακόλουθο αλγόριθμο μέτρων:

Συρραφή υπάρχοντος ελαττώματος ιστού
Επείγουσα διακοπή πνευμονικής αιμορραγίας
Βήμα-βήμα συρραφή τραύματος
Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Σε περίπτωση αιφνίδιου υποτροπιάζοντος πνευμοθώρακα θα πρέπει να γίνει θωρακοσκόπηση προκειμένου να εντοπιστεί ο αιτιολογικός παράγοντας της παθολογίας. Γίνεται παρακέντηση στο στήθος, μέσω της οποίας εξετάζεται η κοιλότητα. Η παρουσία βολβών αποτελεί ένδειξη για ενδοσκοπική επέμβαση. Η χειρουργική εφαρμογή ενδείκνυται σε περιπτώσεις που δεν επιτυγχάνεται το επιθυμητό αποτέλεσμα μετά από συντηρητική θεραπεία.

Είναι σημαντικό

Σε περιπτώσεις ασθένειας, η έγκαιρη παροχή ποιοτικής φροντίδας παίζει σημαντικό ρόλο - τόσο στο προϊατρικό στάδιο όσο και στο νοσοκομείο. Η έκβαση της νόσου, η περαιτέρω θεραπεία και η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν από κλειστό πνευμοθώρακα ή άλλες ποικιλίες του θα εξαρτηθούν από αυτό:

Εξιδρωματική πλευρίτιδα
εμπύημα
Δυσκαμψία των πνευμόνων
Αναιμία κλπ.

Άτομα που έχουν ιστορικό βαλβιδοειδούς πνευμοθώρακα, των άλλων τύπων του και χειρουργική επέμβαση για αυτόν τον λόγο θα πρέπει να αποφεύγουν το άλμα με αλεξίπτωτο, τις καταδύσεις και τα αεροπορικά ταξίδια για τουλάχιστον δύο εβδομάδες, προκειμένου να αποφευχθεί η υποτροπή.

Αν και δεν υπάρχουν ειδικές μέθοδοι πρόληψης για τον πνευμοθώρακα, η έγκαιρη θεραπεία διαφόρων πνευμονικών παθολογιών και η διακοπή του καπνίσματος μειώνει σημαντικά την πιθανότητα ανάπτυξής του. Συνιστάται να περνάτε περισσότερο χρόνο στον καθαρό αέρα και να κάνετε αναπνευστικές ασκήσεις.

Άλλος αυθόρμητος πνευμοθώρακας (J93.1), Αυθόρμητος πνευμοθώρακας τάσης (J93.0)

Θωρακοχειρουργική

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Εγκρίθηκε με τα πρακτικά της συνεδρίασης
Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν
Νο 23 από 12/12/2013

Αυθόρμητος πνευμοθώρακαςείναι μια παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση αέρα μεταξύ του σπλαχνικού και του βρεγματικού υπεζωκότα, που δεν σχετίζεται με μηχανική βλάβη στον πνεύμονα ή στο στήθος ως αποτέλεσμα τραυματισμού ή ιατρικού χειρισμού, λοιμώδους ή όγκου καταστροφής του πνευμονικού ιστού. .

I. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Όνομα πρωτοκόλλου:Αυθόρμητος πνευμοθώρακας
Κωδικός πρωτοκόλλου:

Κωδικός ICD-10:
J 93 αυθόρμητος πνευμοθώρακας
J 93.0 αυθόρμητος πνευμοθώρακας τάσης
J 93.1 άλλος αυθόρμητος πνευμοθώρακας

Συντομογραφίες που χρησιμοποιούνται στο πρωτόκολλο:
BPD - πομφολυγώδης πνευμονοπάθεια
BEL - πομφολυγώδες πνευμονικό εμφύσημα
IHD - στεφανιαία πνευμονοπάθεια
CT - αξονική τομογραφία
SP - αυθόρμητος πνευμοθώρακας,
CFG OGK - ψηφιακή φθορογραφία των οργάνων του θώρακα,
ΗΚΓ - ηλεκτροκαρδιογράφημα,
VATS - θωρακοσκοπική χειρουργική με βίντεο

Ημερομηνία ανάπτυξης του πρωτοκόλλου:έτος 2013
Κατηγορία ασθενών:ενήλικες ασθενείς με πνευμοθώρακα
Χρήστες πρωτοκόλλου:Θωρακοχειρουργοί, πνευμονολόγοι, θεραπευτές, καρδιολόγοι, φθισίατροι και ογκολόγοι σε νοσοκομεία και εξωτερικά ιατρεία.

Σημείωση:Αυτό το πρωτόκολλο χρησιμοποιεί τις ακόλουθες κατηγορίες συστάσεων και επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων:

Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων		Περιγραφή
1++		Υψηλής ποιότητας μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) ή RCT με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας.
1+		Καλά εκτελεσμένες μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις RCT ή RCT με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας.
1?		Μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις RCT ή RCT με υψηλό κίνδυνο μεροληψίας.
2++		Συστηματικές ανασκοπήσεις υψηλής ποιότητας, μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή κοόρτης ή μελέτες περιπτώσεων υψηλής ποιότητας μελέτες ελέγχου ή κοόρτης με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας ή πιθανότητας δεδομένων και υψηλή πιθανότητα ότι η συσχέτιση είναι αιτιολογική y.
2+		Καλά εκτελεσμένες μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή κοόρτης με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας δεδομένα, ή τύχη, και τη μέση πιθανότητα ότι η σχέση είναι αιτιολογική.
2?		Μελέτες κοόρτης περιπτώσεων ελέγχου ή υψηλού κινδύνου προκατάληψη, σφάλμα δεδομένων ή πιθανότητα και σημαντικός κίνδυνος m ότι η σύνδεση δεν είναι αιτιολογική.
3		Μη αναλυτικές μελέτες όπως αναφορές περιπτώσεων και σειρές περιπτώσεων.
4		Γνώμη ειδικού.
Επίπεδο σύστασης
ΕΝΑ	Τουλάχιστον 1 μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση ή RCT ταξινομημένη ως 1++ και άμεση εφαρμογή στον πληθυσμό-στόχο. ή συστηματική ανασκόπηση, RCT ή σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που αποτελούνται κυρίως από μελέτες ταξινομημένες ως 1+ άμεσα εφαρμόσιμες στην ομάδα στόχο ne πληθυσμό και αποδεικνύοντας τη συνολική ομοιογένεια των αποτελεσμάτων.
σι	Σώμα αποδεικτικών στοιχείων, συμπεριλαμβανομένων μελετών ταξινομείται ως 2++ που ισχύει άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και αποδεικνύει τη συνολική ομοιογένεια των αποτελεσμάτων ή την παρέκταση Στοιχεία από μελέτες ταξινομημένες ως 1++ ή 1+.
*ντο*	Σωρός αποδεικτικών στοιχείων, συμπεριλαμβανομένης της έρευνας μελέτες ταξινομημένες ως 2+ που ισχύουν άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και αποδεικνύουν τη συνολική ομοιογένεια των αποτελεσμάτων ή επιπλέον γυαλισμένα στοιχεία από μελέτες που ταξινομήθηκαν ως 2++.
ρε	Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων 3 ή 4 ή προεκτεθέντα στοιχεία από μελέτες που ταξινομούνται ως 2+.

Ταξινόμηση

Κλινική ταξινόμηση:
- Πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) πνευμοθώρακας
- Δευτεροπαθής (συμπτωματικός) πνευμοθώρακας
- Καταμηνιαίος (εμμηνορροϊκός) πνευμοθώρακας

Ο πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) πνευμοθώρακας επιμένει σε αναλογία 5:100 χιλιάδες άτομα: στους άνδρες 7,4:100 χιλιάδες, στις γυναίκες 1,2:100 χιλιάδες του πληθυσμού, εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα σε ηλικία εργασίας από 20-40 ετών.
Ο δευτεροπαθής (συμπτωματικός) πνευμοθώρακας είναι: στους άνδρες 6,3:100 χιλιάδες, στις γυναίκες 2,0:100 χιλιάδες του πληθυσμού, καλύπτει ένα ευρύτερο ηλικιακό εύρος και συχνά αποτελεί μια από τις εκδηλώσεις της πνευμονικής φυματίωσης.
Ο καταμηνιαίος (εμμηνορροϊκός) πνευμοθώρακας είναι μια σπάνια μορφή πνευμοθώρακα που εμφανίζεται στις γυναίκες. Περισσότερα από 230 περιστατικά πνευμοθώρακα εμμηνόρροιας έχουν περιγραφεί παγκοσμίως.

Ανάλογα με τον τύπο του πνευμοθώρακα, υπάρχουν :
- Ανοιχτός πνευμοθώρακας.
- Κλειστός πνευμοθώρακας.
- Τάνυση (βαλβίδα) πνευμοθώρακας.

Με έναν ανοιχτό πνευμοθώρακα, υπάρχει σύνδεση μεταξύ της υπεζωκοτικής κοιλότητας και του αυλού του βρόγχου και, επομένως, με τον ατμοσφαιρικό αέρα. Κατά την εισπνοή, ο αέρας εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα και κατά την εκπνοή εξέρχεται από αυτήν μέσω ενός ελαττώματος στον σπλαχνικό υπεζωκότα. Σε αυτή την περίπτωση, ο πνεύμονας καταρρέει και απενεργοποιείται από την αναπνοή (κατάρρευση του πνεύμονα).
Με έναν κλειστό πνευμοθώρακα, ο αέρας που έχει εισέλθει στην υπεζωκοτική κοιλότητα και προκάλεσε μερική και πλήρη κατάρρευση του πνεύμονα χάνει στη συνέχεια την επαφή με τον ατμοσφαιρικό αέρα και δεν προκαλεί απειλητική κατάσταση.
Με τον βαλβιδιακό πνευμοθώρακα, ο αέρας κατά την εισπνοή εισέρχεται ελεύθερα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, αλλά η έξοδός του είναι δύσκολη λόγω της παρουσίας μηχανισμού βαλβίδας.
Ανάλογα με τον επιπολασμό τους διακρίνονται σε: ολικό και μερικό πνευμοθώρακα.
Ανάλογα με την παρουσία επιπλοκών: μη επιπλεγμένες και επιπλεγμένες (αιμορραγία, πλευρίτιδα, μεσοθωρακικό εμφύσημα).

Διαγνωστικά

II. ΜΕΘΟΔΟΙ, ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Κατάλογος βασικών και πρόσθετων διαγνωστικών μέτρων

Βασικός:
1. Λήψη ιστορικού
2. Επιθεώρηση, ακρόαση και κρούση του θώρακα
3. Γενική εξέταση αίματος
4. Γενική εξέταση ούρων
5. Βιοχημικές εξετάσεις αίματος
6. Αίμα για ομάδα αίματος και παράγοντα Rh
7. Πήξη αίματος
8. Μικροαντίδραση
9. Εξέταση αίματος για ηπατίτιδα και HIV
10. Περιττώματα σε αυγά σκουληκιών
11. ΗΚΓ
12. Ακτινογραφία σε δύο προβολές

Πρόσθετος:
1. Αξονική τομογραφία οργάνων θώρακα σε σπειροειδή λειτουργία
2. Βρογχοσκόπηση με οπτικές ίνες
3. Διαβουλεύσεις με ειδικούς (σύμφωνα με ενδείξεις)

Διαγνωστικές τακτικές στο εξωτερικό (προνοσοκομείο) στάδιο:
- Εάν εμφανιστεί ξαφνικός (αυθόρμητος) πόνος στο στήθος και υπάρξει υποψία SP, ενδείκνυται η ακτινογραφία θώρακος (σε πρόσθιες και πλάγιες προβολές).
- Εάν είναι αδύνατη η διενέργεια ακτινογραφίας, είναι απαραίτητο να σταλεί ο ασθενής σε χειρουργείο.

Διαγνωστική τακτική σε γενικό χειρουργικό νοσοκομείο.
Ο κύριος στόχος της διάγνωσης σε ένα χειρουργικό νοσοκομείο είναι η καθιέρωση ακριβούς διάγνωσης και ο καθορισμός θεραπευτικών και χειρουργικών τακτικών.
- Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα σε μετωπικές και πλάγιες προβολές κατά την εκπνοή (απευθείας όψη, πλάγια προβολή στην πλευρά του πνευμοθώρακα).
- Αξονική τομογραφία θώρακος σε σπειροειδή λειτουργία (επιπλέον, σύμφωνα με τις ενδείξεις).
Συνιστάται η χρήση αξονικής τομογραφίας στη διαφορική διάγνωση πνευμοθώρακα και πομφολυγώδους εμφυσήματος, εάν υπάρχει υποψία ακατάλληλης τοποθέτησης παροχέτευσης και σε περιπτώσεις που η ερμηνεία της ακτινογραφίας θώρακα είναι δύσκολη λόγω παρουσίας υποδόριου εμφυσήματος (επίπεδο C).

Διαγνωστική τακτική στο θωρακικό τμήμα.
Για τον προσδιορισμό της αιτίας του αυθόρμητου πνευμοθώρακα, συνιστάται η διενέργεια εξέτασης αξονικής τομογραφίας του θωρακικού τμήματος και, με βάση τα αποτελέσματά της, η λήψη απόφασης σχετικά με την προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία.

Διαγνωστικά κριτήρια
Το SP στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία και χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσα πορεία.
Οι λόγοι για το SP μπορεί να είναι:
1. Πνευμονικό εμφύσημα, πιο συχνά πομφολυγώδες (71-95%)
2. ΧΑΠ
3. Κυστική ίνωση
4. Βρογχικό άσθμα
5. Ρευματοειδής αρθρίτιδα
6. Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
7. Δερματομυοσίτιδα
8. Συστηματικό σκληρόδερμα
9. Σύνδρομο Marfan
10. Σύνδρομο Ehlers-Danlos
11. Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση
12. Σαρκοείδωση
13. Ιστιοκυττάρωση Χ
14. Λεμφαγγειολειομυωμάτωση
15. Πνευμονική ενδομητρίωση

Παράπονα και αναμνησία:
Στην κλασική εκδοχή, η κοινοπραξία ξεκινά με την εμφάνιση των:
- ξαφνικός πόνος στο στήθος,
- μη παραγωγικός βήχας,
- δυσκολία στην αναπνοή.
Στο 15 - 21% των περιπτώσεων, ο πνευμοθώρακας είναι ασυμπτωματικός ή με θολή κλινική εικόνα χωρίς χαρακτηριστικά παράπονα αναπνευστικής ανεπάρκειας. .

Σωματική εξέταση:
Τα κύρια σημεία του πνευμοθώρακα κατά την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς είναι:
- αναγκαστική στάση, χλωμό δέρμα, κρύος ιδρώτας και/ή κυάνωση
- επέκταση των μεσοπλεύριων διαστημάτων, καθυστέρηση στην αναπνοή του προσβεβλημένου μισού του θώρακα, πρήξιμο και παλμός των φλεβών του λαιμού, είναι δυνατό υποδόριο εμφύσημα.
- κατά την κρούση, εξασθένηση ή απουσία φωνητικού τρόμου στην πληγείσα πλευρά, τυμπανικό ήχο (με τη συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα στα κάτω μέρη, προσδιορίζεται θαμπάδα), μετατόπιση της περιοχής της κορυφαίας ώθησης και των ορίων της καρδιακής θαμπάδας στην υγιή πλευρά.
- εξασθένηση της αναπνοής κατά την ακρόαση
Κατά τη διαδικασία διάγνωσης και επιλογής θεραπευτικών τακτικών, οι περίπλοκες μορφές αυθόρμητου πνευμοθώρακα απαιτούν ειδική προσέγγιση:
- πνευμοθώρακας τάσης
- αιμοθώρακας, συνεχιζόμενη ενδουπεζωκοτική αιμορραγία
- αμφοτερόπλευρος πνευμοθώρακας
- πνευμομεσοθωράκιο.

Εργαστηριακή έρευνα: μη ενημερωτικό

Ενόργανες μελέτες:
- Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα σε μετωπιαίες και πλάγιες προβολές κατά την εκπνοή (απευθείας όψη, πλάγια προβολή στην πλευρά του πνευμοθώρακα): προσδιορίζεται ένας κατεστραμμένος πνεύμονας, η παρουσία ελεύθερου αέρα. :
- ΗΚΓ (για σκοπούς διαφορικής διάγνωσης με ισχαιμική καρδιοπάθεια).
- Αξονική τομογραφία θώρακος σε σπειροειδή λειτουργία: αξονική τομογραφία πνευμοθώρακα, φυσαλιδώδεις αλλαγές. :

Ενδείξεις για διαβούλευση με ειδικούς:
Ειδικοί διαφορετικού προφίλ - παρουσία αντίστοιχης ταυτόχρονης παθολογίας ή σε περίπτωση δευτεροπαθούς και υποτροπιάζοντος πνευμοθώρακα κατά τη διάρκεια προγραμματισμένης νοσηλείας.
Αναισθησιολόγος: για τον προσδιορισμό του είδους της αναισθησίας εάν απαιτείται χειρουργική επέμβαση, καθώς και για τον συντονισμό της τακτικής διαχείρισης της προεγχειρητικής περιόδου.
Αναζωογονητής: για τον καθορισμό ενδείξεων για τη θεραπεία ενός ασθενούς σε μονάδα εντατικής θεραπείας, για τον συντονισμό της τακτικής διαχείρισης ενός ασθενούς με SP.

Διαφορική Διάγνωση

Διαφορική διάγνωση:

Νοσολογίες	Χαρακτηριστικά σύνδρομα ή συμπτώματα	Τεστ διαφοροποίησης
IHD	Οξύς πόνος πίσω από το στέρνο, συμπιεστικού χαρακτήρα, που ακτινοβολεί στο αριστερό άνω άκρο. Μπορεί να υπάρχει ιστορικό στηθάγχης ή παρουσία παραγόντων κινδύνου (κάπνισμα, υπέρταση, διαβήτης, παχυσαρκία).	ΗΚΓ - σημεία ισχαιμίας (ισολίνη τμήματος ST, αναστροφή κύματος Τ, αποκλεισμός αριστερού κλάδου δέσμης)
Πνευμονία κάτω λοβού	Παραγωγικός βήχας με πυρετό, ακρόαση - βρογχική αναπνοή, σπασμωδικός συριγμός, θαμπάδα στα κρουστά.	Ακτινογραφία - σκουρόχρωμα στα κάτω μέρη του πνεύμονα στην προσβεβλημένη πλευρά.

Θεραπεία στο εξωτερικό

Λάβετε θεραπεία σε Κορέα, Ισραήλ, Γερμανία, ΗΠΑ

Λάβετε συμβουλές για τον ιατρικό τουρισμό

Θεραπεία

Στόχοι θεραπείας:Πλήρης επέκταση του πνεύμονα στο πλάι του πνευμοθώρακα.

Θεραπευτικές τακτικές

Μη φαρμακευτική θεραπεία
Διατροφή: τραπέζι Νο 15, ανάπαυση στο κρεβάτι κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.

Φαρμακευτική θεραπεία
Η αντιβιοτική θεραπεία δεν είναι η κύρια συντηρητική μέθοδος θεραπείας. Ο κύριος σκοπός του είναι προληπτικός και για περίπλοκες μορφές ΣΠ. Η διάρκεια της θεραπείας στην μετεγχειρητική περίοδο εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας. Σε περίπλοκες περιπτώσεις, μπορεί να παραταθεί σύμφωνα με τις ενδείξεις. Η απουσία συμπτωμάτων πυρετού εντός 24 ωρών και ο φυσιολογικός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων αποτελούν κριτήρια για τη διακοπή της αντιβιοτικής θεραπείας.

Άλλες θεραπείες

Χειρουργική επέμβαση

Θεραπευτικές τακτικές στο εξωτερικό (προνοσοκομείο) στάδιο
Σε περίπτωση πνευμοθώρακα τάσεως, ενδείκνυται παρακέντηση ή παροχέτευση στο πλάι του πνευμοθώρακα στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής ή κατά μήκος της πλάγιας επιφάνειας του θώρακα στον μεσοπλεύριο χώρο III-VII με σκοπό την αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Θεραπευτικές τακτικές σε γενικό χειρουργείο
«Μικρή χειρουργική επέμβαση» - Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας: Η υπεζωκοτική κοιλότητα πρέπει να παροχετεύεται με παροχέτευση διαμέτρου τουλάχιστον 14 Fr -18 Fr με ενεργή αναρρόφηση με κενό 20-40 cm νερού. Τέχνη. ή κατά τον Bulau. (επίπεδο Β)
Ενεργή αναρρόφηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με χρήση αναρροφητηρίων κενού (στάσιμων και φορητών).

Για να αποφασιστεί η περαιτέρω τακτική διαχείρισης είναι απαραίτητη η εξέταση από θωρακοχειρουργό.

N/B! SP με συνεχιζόμενη ενδουπεζωκοτική αιμορραγία, πνευμοθώρακα τάσης σε φόντο αποστραγγισμένης υπεζωκοτικής κοιλότητας είναι ένδειξη για επείγουσα ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Μετά την εξάλειψη των επιπλοκών απαιτείται υπεζωκοτική επαγωγή. Η χειρουργική επέμβαση κατά της υποτροπής δεν συνιστάται για ασθενείς με μη επιπλεγμένη πορεία SP σε μη εξειδικευμένο χειρουργικό νοσοκομείο.

Θεραπευτικές τακτικές στο θωρακικό τμήμα
- όταν ένας ασθενής εισάγεται στο θωρακικό τμήμα μετά από ακτινολογική εξέταση, εάν είναι αδύνατο να γίνει επείγουσα αξονική τομογραφία, γίνεται διαγνωστική θωρακοσκόπηση. Ανάλογα με τις αλλαγές στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η διαδικασία μπορεί να ολοκληρωθεί με παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας ή με χειρουργική θεραπεία κατά της υποτροπής.
- εάν ένας ασθενής με SP μεταφερθεί από άλλο ιατρικό ίδρυμα με ήδη αποστραγγισμένη υπεζωκοτική κοιλότητα, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η επάρκεια της λειτουργίας παροχέτευσης. Εάν η παροχέτευση λειτουργεί επαρκώς και έχει διεξαχθεί διαγνωστική θωρακοσκόπηση σε άλλο ιατρικό ίδρυμα, δεν απαιτείται επαναλαμβανόμενη παροχέτευση και η απόφαση για την ανάγκη αντιυποτροπιαστικής επέμβασης λαμβάνεται με βάση την τεκμηριωμένη αιτία του SP.
- εάν η ροή του αέρα μέσω των αποχετεύσεων συνεχιστεί για 72 ώρες, ενδείκνυται επίσης θωρακοσκοπική χειρουργική επέμβαση ή μικροσκοπική θωρακοτομή με υποβοηθούμενη βίντεο. Η έκταση της επέμβασης εξαρτάται από το συγκεκριμένο διεγχειρητικό εύρημα.
- σε περίπτωση υποτροπής του SP, είναι απαραίτητη η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, επιτυγχάνοντας επέκταση του πνεύμονα. Η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται με καθυστέρηση ή προγραμματισμένο τρόπο.

N/B!Η θεραπεία κατά της υποτροπής είναι χειρουργική επέμβαση στη θωρακική κοιλότητα για τον εντοπισμό και την εξάλειψη της αιτίας του πνευμοθώρακα, καθώς και την πρόκληση υπεζωκότα με τον ένα ή τον άλλο τρόπο για την πρόληψη της υποτροπής του πνευμοθώρακα.

Μετά από οποιαδήποτε μέθοδο θεραπείας του αυθόρμητου πνευμοθώρακα, συντηρητική ή χειρουργική, είναι πιθανές υποτροπές.

N/B!Εάν ο ασθενής αρνηθεί τη νοσηλεία, ο ασθενής και οι συγγενείς του θα πρέπει να προειδοποιηθούν για τις πιθανές συνέπειες. Η κατάσταση πρέπει να τεκμηριώνεται με κατάλληλη εγγραφή στον ιατρικό φάκελο και το ιατρικό ιστορικό.

Είναι προτιμότερο να εκτελείται χειρουργική επέμβαση κατά της υποτροπής με χαμηλό τραυματικό τρόπο χρησιμοποιώντας τεχνολογία βιντεοβοηθούμενης θωρακοσκοπικής τεχνολογίας ή τεχνολογίας υποβοηθούμενης βίντεο (VATS). (επίπεδο Γ). Εάν αναμένονται τεχνικές δυσκολίες κατά τη διάρκεια της θωρακοσκόπησης, είναι δυνατή η χειρουργική επέμβαση από προσέγγιση θωρακοτομής ή στερνοτομής. .
Για ασθενείς που χρειάζονται αντιυποτροπιάζουσα θεραπεία, αλλά έχουν αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία, είναι δυνατή η υπεζωκοτική επαγωγή και η πλευρόδεση με χρήση χημικών σκληρυντικών που εισάγονται στην παροχέτευση ή μέσω τροκάρ.

Σκοπός της χειρουργικής επέμβασης για SP:
1. Επιθεώρηση του πνεύμονα και της υπεζωκοτικής κοιλότητας με εξάλειψη της πηγής εισαγωγής αέρα με:
- εκτομή βολβών
- επιδέσμους από βολίδες
- συρραφή βρογχο-υπεζωκοτικού συριγγίου
- βολίδες πήξης
- εκτομή, συρραφή ή ραφή άλλων βολβών που δεν περιέχουν ελάττωμα
- πλευρεκτομή
- πλευρόδεση
- οικονομική εκτομή του λοβού
Ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία φυσαλίδων αλλαγών, είναι απαραίτητη η βιοψία του πνευμονικού ιστού.

N/B!Ο όγκος και η μέθοδος της χειρουργικής θεραπείας καθορίζονται από τη σοβαρότητα και τη φύση των αλλαγών στον πνεύμονα και την υπεζωκοτική κοιλότητα, την παρουσία επιπλοκών, την ηλικία και τη λειτουργική κατάσταση του ασθενούς. Η χειρουργική τακτική μπορεί να αλλάξει διεγχειρητικά.

Προληπτικές ενέργειες:Δεν υπάρχει ειδική πρόληψη του SP.

Περαιτέρω διαχείριση
Στη μετεγχειρητική περίοδο, η υπεζωκοτική κοιλότητα παροχετεύεται με μία ή περισσότερες παροχετεύσεις, ανάλογα με το είδος και τον όγκο της επέμβασης. Αποχετεύσεις με διάμετρο τουλάχιστον 12 Fr. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο ενδείκνυται η ενεργός αναρρόφηση αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα με κενό 20-40 cm νερού. Τέχνη. (επίπεδο Δ).
Για τον έλεγχο της διαστολής του πνεύμονα πραγματοποιείται δυναμική ακτινογραφία. Η ποσότητα καθορίζεται από τον θωρακοχειρουργό σύμφωνα με τις ενδείξεις ξεχωριστά για κάθε ασθενή.
Τα κριτήρια για τη δυνατότητα αφαίρεσης της υπεζωκοτικής παροχέτευσης είναι: πλήρης επέκταση του πνεύμονα σύμφωνα με ακτινογραφία, μη ροή αέρα μέσω της παροχέτευσης για 24 ώρες και εκκένωση μέσω της υπεζωκοτικής παροχέτευσης μικρότερη από 150 ml/ημέρα.
Πριν από την αφαίρεση των θωρακικών σωλήνων, συνιστάται στους ασθενείς να λαμβάνουν προφυλακτική αντιβιοτική θεραπεία.
Η έξοδος σε μη επιπλεγμένη μετεγχειρητική περίοδο είναι δυνατή μετά την αφαίρεση της υπεζωκοτικής παροχέτευσης, με υποχρεωτική ακτινογραφία πριν την έξοδο.

Δείκτες αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της θεραπείας των διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων που περιγράφονται στο πρωτόκολλο:
- πλήρης επέκταση του πνεύμονα, που προσδιορίζεται ακτινογραφικά.
- διακοπή της ροής του αέρα μέσω της υπεζωκοτικής παροχέτευσης για 24 ώρες.
Παρά την υποχρεωτική εφαρμογή όλων των σημείων του πρωτοκόλλου, πρέπει να υπάρχει εξατομικευμένη και εξατομικευμένη προσέγγιση σε κάθε ασθενή με βάση την πραγματική κλινική κατάσταση.

Ομάδες φαρμάκων σύμφωνα με το ATC που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία

Νοσηλεία σε νοσοκομείο

Ενδείξεις για νοσηλεία
Επείγουσα νοσηλεία με ακτινογραφία επιβεβαιωμένη διάγνωση ΣΠ.

Πληροφορίες

Πηγές και βιβλιογραφία

Πρακτικά συνεδριάσεων της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν, 2013
1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Συστάσεις της Ισπανικής Εταιρείας Πνευμονολογίας και Χειρουργικής Θώρακος (SEPAR). Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία του αυθόρμητου πνευμοθώρακα. Αχ. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Θωρακοσκόπηση σε επείγουσα θωρακοχειρουργική. Κίεβο. “Healthy, I” 1986 - 128 σελ. 3. Akhmed D.Yu. Χειρουργική μικρών προσβάσεων στη διόρθωση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p. 4. Bisenkov L.N. Θωρακοχειρουργική. Οδηγός για γιατρούς. Αγία Πετρούπολη. «ELBI-SPB».2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Σύγχρονα προβλήματα θωρακικής χειρουργικής // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Τα μυστικά της ακτινολογίας. Αγία Πετρούπολη. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Επίκαιρα ζητήματα στη θωρακοχειρουργική. Εκπαιδευτικό και μεθοδολογικό εγχειρίδιο. Almaty “Alash” 2006.-147σ. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. και άλλα.. Η σημασία της αξονικής τομογραφίας στη θωρακική χειρουργική // Θώρακα και καρδιαγγειακή χειρουργική. – 2002. - Νο. 4. – σελ. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Τακτικές θεραπείας βολβών, εμφυσήματος, που επιπλέκονται από αυθόρμητο πνευμοθώρακα // Υλικά του XIV Διεθνούς Συνεδρίου Πνευμονολογίας. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Οδηγός Πνευμονολογίας. – L., 1978. – 385 p. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Αυθόρμητος (παθολογικός) πνευμοθώρακας. Μ. Ιατρική. 1973 - 296 σελ. 12. Yasnogorodsky O.O. Βιντεοβοηθούμενες ενδοθωρακικές παρεμβάσεις // Diss...doct., M., 2000. - 182 p.

Πληροφορίες

III. ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΕΣ ΠΤΥΧΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

Λίστα προγραμματιστών:
Takabaev A.K. - Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, θωρακοχειρουργός, Αναπληρωτής Καθηγητής του Τμήματος Χειρουργικών Νοσημάτων Νο. 2 του FNPRiDO JSC «Astana Medical University».

Αξιολογητές:
Turgunov E.M. - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, καθηγητής, χειρουργός ανώτερης κατηγορίας προσόντων, επικεφαλής του Τμήματος Χειρουργικών Νοσημάτων Νο. 2 του RSE στο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο Karaganda του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν, ανεξάρτητος διαπιστευμένος εμπειρογνώμονας του Υπουργείο Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν.

Αποκάλυψη μη σύγκρουσης συμφερόντων:Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

Ένδειξη των προϋποθέσεων για την επανεξέταση του πρωτοκόλλου:Το πρωτόκολλο υπόκειται σε αναθεώρηση μία φορά κάθε 3 χρόνια ή όταν διατίθενται νέα αποδεδειγμένα δεδομένα για τη χειρουργική θεραπεία του πνευμοθώρακα.

Συνημμένα αρχεία

Προσοχή!

Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας.
Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο της MedElement και στις εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν την προσωπική διαβούλευση με γιατρό. Φροντίστε να επικοινωνήσετε με μια ιατρική μονάδα εάν έχετε ασθένειες ή συμπτώματα που σας απασχολούν.
Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς.
Ο ιστότοπος MedElement και οι εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" είναι αποκλειστικά πηγές πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την μη εξουσιοδοτημένη αλλαγή των εντολών του γιατρού.
Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για τυχόν σωματικές βλάβες ή υλικές ζημιές που προκύπτουν από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.