Παιδοψυχιατρικές Διαταραχές: Διάγνωση και θεραπεία. Παθοψυχολογικά σύνδρομα σε παιδιά και εφήβους με οριακές διαταραχές Οριακές ψυχικές ασθένειες στα παιδιά

Έτος έκδοσης: 2010

Αριθμός σελίδων: 320

ISBN: 978-5-94387-490-1

Εκδότης:Επιστήμη και Τεχνολογία

Η δημοσίευση εξετάζει τους κύριους αντισταθμιστικούς μηχανισμούς του εγκεφάλου του παιδιού, περιγράφει τις πιο κοινές οριακές νευροψυχιατρικές διαταραχές ενός αναπτυσσόμενου παιδιού που σχετίζονται με ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία, τις κύριες μορφές νευρώσεων, σύγχρονες ιδέες για το άγχος, καθώς και θέματα θεραπείας και εκπαίδευσης παιδιών πάσχει από οριακή παθολογία.
Τα ιστορικά περιπτώσεων παιδιών παρουσιάζονται με ενδιαφέρουσα μορφή και δίνονται ζωντανά κλινικά παραδείγματα που καθιστούν δυνατή την κατανόηση του κύριου ψυχολογικού στοιχείου αυτού ή εκείνου του πόνου.

Το βιβλίο απευθύνεται σε ιατρούς (ψυχίατρους, νευρολόγους, ψυχοθεραπευτές), ψυχολόγους, ελαττωματολόγους, λογοθεραπευτές που ασχολούνται με τη θεραπεία και διόρθωση οριακών ψυχικών διαταραχών, καθώς και σε φοιτητές ανωμαλιών και ιατρικών σχολών πανεπιστημίων.

Κριτικές

Κεφάλαιο 1. Εγκέφαλος: θεραπεύστε τον εαυτό σας!

Κεφάλαιο 2. "Αριστερός εγκέφαλος, δεξιός εγκέφαλος..."

Κεφάλαιο 3. Μεταξύ των εγκεφαλικών ημισφαιρίων.

(Luria - Piaget - Vygotsky - Rusinov - Khrizman)

Κεφάλαιο 4. Γιατί αυτές οι διαταραχές είναι οριακές;

Διάγνωση οριακών διαταραχών με χρήση υπολογιστικής ανάλυσης διασυσχέτισης ΗΕΓ

Κεφάλαιο 5. «Είμαι άντρας γιατί μιλάω»

Θεραπεία για τραυλισμό και άλλες διαταραχές του λόγου

Κεφάλαιο 6. "Σταμάτα να αναβοσβήνει - ελέγξτε τον εαυτό σας"

Ταξινόμηση και θεραπεία τικ

Κεφάλαιο 7. «Τόσο μεγάλο, και το κρεβάτι είναι βρεγμένο!»

Θεραπεία ενούρησης

Κεφάλαιο 8. "Κακό καλό παιδί"

Σύγχρονη ερμηνεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας

Αιτιολογία ΔΕΠΥ

Διάγνωση ΔΕΠΥ με χρήση ανάλυσης διασταυρούμενης συσχέτισης ΗΕΓ

Νευροπόθεια

Αντισταθμιστικοί μηχανισμοί συμπτωμάτων οριακών ψυχικών διαταραχών

Κεφάλαιο 9. Νεύρωση - το πεπρωμένο της ελίτ;

Νευρασθένεια

Υστερική νεύρωση

Ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση (ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση)

Encopresis

Κεφάλαιο 10. Στρες – βοηθός ή εχθρός;

Η σημασία του στρες για τον οργανισμό

Το άγχος ως παθογόνος παράγοντας

Κεφάλαιο 11. Αντιμετωπίστε, διδάξτε, κατανοήστε

Μέθοδοι για τη μελέτη της λειτουργίας του εγκεφάλου

Υπερηχογράφημα, Dopplerography και πυρηνική μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης

Θεραπεία για οριακές διαταραχές

Ψυχοφαρμακολογική διόρθωση

Ενεργοποίηση εγκεφαλικών αποθεμάτων

Μοντελοποίηση των μηχανισμών άμυνας του ίδιου του εγκεφάλου ("προσαρμοστική βιοανάδραση")

Ψυχοθεραπεία για οριακές διαταραχές

Παιδαγωγική και οριακές διαταραχές

Κεφάλαιο 12. Ο μεγάλος Καρλ Γκούσταβ Γιουνγκ

Αναλυτική ψυχολογία

Ονομα:Οριακές νευροψυχιατρικές διαταραχές στα παιδιά.
Fesenko Yu.A.
Έτος έκδοσης: 2010
Μέγεθος: 5,88 MB
Μορφή: pdf
Γλώσσα:Ρωσική

Το βιβλίο που παρουσιάζεται, «Οριακές Νευροψυχιατρικές Διαταραχές στα Παιδιά», εξετάζει ένα αρκετά πιεστικό πρόβλημα στην παιδοψυχιατρική - οριακές διαταραχές. Η δημοσίευση περιγράφει τους διαγνωστικούς δείκτες οριακών διαταραχών σε παιδιά χρησιμοποιώντας ανάλυση διασταυρούμενης συσχέτισης του ηλεκτροεγκεφαλογράμματος σε υπολογιστή, παρέχει ταξινόμηση, κλινική διαγνωστική εικόνα και θεραπευτικές επιλογές για διαταραχές ομιλίας, τικ και ενούρηση. Περιγράφονται η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής στην παιδοψυχολογία και το σύνδρομο υπερκινητικότητας στα παιδιά, οι νευρώσεις και η παιδική νευρασθένεια, η εγκοπή, το παιδικό άγχος· ένα ξεχωριστό κεφάλαιο είναι αφιερωμένο στις θεραπευτικές και διαγνωστικές μεθόδους στα παιδιά. Εν κατακλείδι, παρουσιάζεται η αναλυτική ψυχολογία της σχολής του Γιουνγκ. Το βιβλίο «Borderline Neuropsychic Disorders in Children» του Yu.A. Το Fesenko έχει σχεδιαστεί για ψυχιάτρους, παιδοψυχολόγους, νευρολόγους και ειδικούς σε συναφείς τομείς.

Ονομα:Μετατραυματική απώλεια συνείδησης
Aleksandrova E.V., Tenedieva V.D., Potopaov A.A.
Έτος έκδοσης: 2015
Μέγεθος: 43,57 MB
Μορφή: pdf
Γλώσσα:Ρωσική
Περιγραφή:Στο βιβλίο «Μετατραυματικές ασυνείδητες καταστάσεις», εκδ., Aleksandrova E.V. et al., εξετάζονται οι θεμελιώδεις και κλινικές πτυχές αυτού του ιατρικού προβλήματος. Καλύπτονται θέματα ανατομίας... Κατεβάστε το βιβλίο δωρεάν

Ονομα:Ψυχιατρική. Εθνική ηγεσία. 2η έκδοση
Aleksandrovsky Yu.A., Neznanov N.G.
Έτος έκδοσης: 2018
Μέγεθος: 13,42 MB
Μορφή: pdf
Γλώσσα:Ρωσική
Περιγραφή:Εγχειρίδιο "Ψυχιατρική. Εθνικός Οδηγός" εκδ., Yu.A. Ο Aleksandrovsky et al., είναι η δεύτερη διευρυμένη και αναθεωρημένη έκδοση, η οποία είναι γνωστή στους επαγγελματίες γιατρούς... Κατεβάστε το βιβλίο δωρεάν

Ονομα:Διαταραχές ψυχοσωματικού φάσματος. Παθογένεση, διάγνωση, θεραπεία
Storozhakov G.I., Shamrey V.K.
Έτος έκδοσης: 2014
Μέγεθος: 1,38 MB
Μορφή: pdf
Γλώσσα:Ρωσική
Περιγραφή:Ο πρακτικός οδηγός "Ψυχοσωματικές διαταραχές φάσματος. Παθογένεση, διάγνωση, θεραπεία" με επιμέλεια Storozhakova G.I., et al., πραγματεύεται τα ανατομικά και φυσιολογικά θεμέλια της ψυχο... Κατεβάστε το βιβλίο δωρεάν

Ονομα:Ψυχιατρική. Επιστημονικό και πρακτικό βιβλίο αναφοράς
Tiganov A.S.
Έτος έκδοσης: 2016
Μέγεθος: 50,5 MB
Μορφή: pdf
Γλώσσα:Ρωσική
Περιγραφή:Ο οδηγός αναφοράς "Ψυχιατρική. Ένα επιστημονικό και πρακτικό βιβλίο αναφοράς" με επιμέλεια Tiganova A.S., εξετάζει όλο το φάσμα της ψυχιατρικής παθολογίας, που είναι ένας πρακτικός οδηγός για επαγγελματίες... Κατεβάστε το βιβλίο δωρεάν

Ονομα:Κλινικές οδηγίες για ψυχικές διαταραχές. 3η έκδοση.
Barlow D., Eidemiller E.G.
Έτος έκδοσης: 2008
Μέγεθος: 9,17 MB
Μορφή: pdf
Γλώσσα:Ρωσική
Περιγραφή:Το βιβλίο «Κλινικός Οδηγός Ψυχικών Διαταραχών» ως σύγχρονος κλινικός οδηγός ψυχιατρικής εξετάζει τα πρακτικά ζητήματα του κλάδου, που αντανακλά τη διαταραχή πανικού και... Κατεβάστε το βιβλίο δωρεάν

Ονομα:Εγχειρίδιο Ψυχιατρικής.
Zharikov N.M., Khritinin D.F., Lebedev M.A.
Έτος έκδοσης: 2014
Μέγεθος: 1,06 MB
Μορφή: pdf
Γλώσσα:Ρωσική
Περιγραφή:Τα θεωρητικά και πρακτικά ζητήματα της ψυχιατρικής στο βιβλίο αναφοράς «Εγχειρίδιο Ψυχιατρικής» δίνουν την πληρέστερη εικόνα αυτής της ενότητας της ιατρικής επιστήμης. Το βιβλίο αναφοράς συζητά τη διάγνωση της... Κατεβάστε το βιβλίο δωρεάν

Ονομα:Γενική ψυχοπαθολογία
Marilov V.V.
Έτος έκδοσης: 2002
Μέγεθος: 4,06 MB
Μορφή: djvu
Γλώσσα:Ρωσική
Περιγραφή:Το βιβλίο «Γενική Ψυχοπαθολογία», που επιμελήθηκε ο V.V. Marilov, εξετάζει γενικά ζητήματα στη μελέτη των ψυχιατρικών διαταραχών. Παρουσιάζονται παθολογικές καταστάσεις αντίληψης, διαταραχές σκέψης... Κατεβάστε το βιβλίο δωρεάν

Ονομα:Πρακτικός οδηγός για τη χρήση του ICD-10 στην ψυχιατρική και τη ναρκολογία
Churkin A.A., Martyushov A.N.
Έτος έκδοσης: 2010
Μέγεθος: 31,03 MB
Μορφή: pdf
Γλώσσα:Ρωσική
Περιγραφή:Το βιβλίο «Πρακτικός οδηγός για την εφαρμογή του ICD-10 στην Ψυχιατρική και τη Ναρκολογία», που επιμελήθηκε ο A.A. Churkin, et al., εξετάζει μια συντομευμένη έκδοση των διαγνωστικών κριτηρίων στην ψυχιατρική πρακτική από...

ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: Συμβουλευτική ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ: Φαρμακευτικά, φάρμακα ΜΟΡΦΗ: Ανοιχτή

Τα τελευταία δεδομένα από την ιατρική επιστήμη και η προσωπική κλινική εμπειρία φυσικά οι ειδικοί διαμορφώνουν μια ολιστική προσέγγιση στο πρόβλημα των νευροψυχολογικών παθήσεων σε παιδιά και εφήβους.

Για ποιόν

προϊστάμενοι ιατρικών ιδρυμάτων, προϊστάμενοι νευρολογικών τμημάτων, παιδονευρολόγοι, παιδίατροι, ψυχίατροι, νεογνολόγοι και ψυχολόγοι.

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

1. Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας στα παιδιά.Ιστορικό της μελέτης του ζητήματος, ορισμός και αυτοπεριορισμός της έννοιας, παράγοντες κινδύνου, αιτιολογία: γενετικές, βιοχημικές, περιγεννητικές και άλλες έννοιες. παθογένεση; κλινική εικόνα και κριτήρια διάγνωσης, υποτύποι του συνδρόμου, θεραπεία: ψυχολογικά και παιδαγωγικά προγράμματα, φαρμακευτική αγωγή, μη φαρμακευτική αγωγή. πρόγνωση και αποτελέσματα, μεταμόρφωση του συνδρόμου στην ενήλικη ζωή.
2. Διαταραχές ύπνου στα παιδιά.Ορισμός ύπνου, ταξινόμηση σταδίων ύπνου, ύπνος και φυσική δραστηριότητα, φυσιολογικά φαινόμενα ύπνου. Διαταραχές ύπνου στα παιδιά: δυσυπνίες, παραυπνίες, σύνθετα παθολογικά φαινόμενα, εξελικτικές διαταραχές ύπνου, θεραπεία διαταραχών ύπνου.
3. Υποθαλαμικό σύνδρομο σε παιδιά και εφήβους.Δομή και λειτουργία του υποθαλάμου. Αιτιολογία και παθογένεια των διαταραχών του υποθαλάμου. Τα κύρια σύνδρομα βλάβης στην υποθαλαμική περιοχή. Σύνδρομο αυτόνομης δυστονίας. Νευροενδοκρινικές διαταραχές. Θερμορυθμιστικές διαταραχές. Ψυχοβλαστικό σύνδρομο. Χαρακτηριστικά των διαταραχών του υποθαλάμου στην παιδική και εφηβική ηλικία.
4. Μη επιληπτικοί παροξυσμοί στα παιδιά.Μη επιληπτικοί παροξυσμοί στην εγρήγορση: σύνδρομα ξαφνιάσματος και υπερεκπληξία, σύνδρομο Fejerman, σύνδρομο Sandifer, κρίσεις ρίγους, περιοδικά σύνδρομα παιδικής ηλικίας, συναισθηματικές-αναπνευστικές κρίσεις. μη επιληπτικοί παροξυσμοί κατά τη διάρκεια του ύπνου: καλοήθης νεογνικός μυόκλωνος ύπνου, ρυθμικές διαταραχές που εξαρτώνται από τον ύπνο, αυνανισμός.
5. Επιληψία στα παιδιά.Επιδημιολογία επιληψίας, αιτιολογία και παθογένεση, παθομορφολογία, ταξινόμηση της επιληψίας και οι τροποποιήσεις της, κλινική εικόνα, ειδικές μορφές επιληψίας στα παιδιά, διαγνωστικές μέθοδοι - νευροαπεικόνιση, ΗΕΓ, παρακολούθηση βίντεο EEG, θεραπεία - ταξινόμηση αντισπασμωδικών, μηχανισμός δράσης, αρχές μονο- και πολυθεραπεία, πρόγνωση .
6. Διαταραχές λόγου στα παιδιά.Ανατομικοί και φυσιολογικοί μηχανισμοί ομιλίας. Στάδια ανάπτυξης του λόγου. Ταξινόμηση διαταραχών λόγου (κλινικές, λογοθεραπείας, παιδαγωγικές πτυχές). Διαταραχές του στοματικού λόγου: καθυστερημένη ανάπτυξη του λόγου, δυσλαλία, βραδιλαλία, ταχυλαλία, δυσαρθρία, αλαλία (αισθητηριακή, κινητική), ρινολαλία. Διαταραχές γραπτού λόγου: δυσγραφία, δυσλεξία. Μέθοδοι φαρμακευτικής και μη διόρθωσης διαταραχών λόγου.
7. Ψυχοπάθεια και τονισμοί χαρακτήρων σε εφήβους.Χαρακτηριστικά της εφηβείας. Συνθήκες και παθολογικές μορφές διαταραχών συμπεριφοράς σε εφήβους. Προφορές χαρακτήρων. Διαταραχές παραβατικής συμπεριφοράς. Χαρακτηριστικά αυτοκτονικής και αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς σε εφήβους. Διαταραχές προσωπικότητας: κλινικές μορφές. Μέθοδοι διόρθωσης και εργασίας με αποκλίνοντες εφήβους.
8. Πρώιμος παιδικός αυτισμός.Η έννοια του αυτισμού, το τμήμα του αυτισμού στη σχιζοφρένεια και τον αυτισμό της πρώιμης παιδικής ηλικίας. Αυτιστικό σύνδρομο πρώιμης παιδικής ηλικίας και παιδική σχιζοφρένεια, η διαφορική τους διάγνωση. Φαινομενολογία του πρώιμου παιδικού αυτισμού. Κλινικές εκδηλώσεις RDA. Ειδική ετερότητα στο σύνδρομο Kanner. Σύνδρομο Asperger, φαινομενολογία του συνδρόμου και κλινικές εκδηλώσεις.
9. Κλινικές και ψυχολογικές μέθοδοι οικογενειακής διάγνωσης.Ερωτηματολόγιο για γονείς «Ανάλυση οικογενειακών σχέσεων» (FA). Προβολική γραφική τεχνική «οικογενειακό κοινωνιόγραμμα». Έγχρωμο «τεστ σχέσης». «Η οικογένεια μέσα από τα μάτια ενός παιδιού».
10. Ψυχολογική διάγνωση διανοητικών-μνηστικών λειτουργιών.Κλίμακα ανάπτυξης Denver, κλίμακα Gesell, τεχνική Wechsler, μέθοδος δοκιμής «πνευματική ανάπτυξη», τεχνική Raven κ.λπ.
11. Προσωπικές τεχνικές.Ερωτηματολόγια: Έγχρωμο τεστ M. Luscher, τεστ σχεδίασης, τεχνική «πολικά προφίλ», ερωτηματολόγια προσωπικότητας

Βεβαίωση προχωρημένης εκπαίδευσης ύψους 32 ωρών (Αρ. Άδειας 3053 με ημερομηνία 03/07/2017).

Για να αποκτήσετε πιστοποιητικό πρέπει να προσκομίσετε:

• αντίγραφο διπλώματος τριτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας επαγγελματικής εκπαίδευσης (εάν λάβατε δίπλωμα εκτός της Ρωσικής Ομοσπονδίας, διευκρινίστε την ανάγκη για τη διαδικασία αναγνώρισης διπλώματος ξένου διπλώματος στη Ρωσική Ομοσπονδία καλώντας τον αριθμό τηλεφώνου που αναφέρεται στον ιστότοπο)
• αντίγραφο του εγγράφου που επιβεβαιώνει την αλλαγή επωνύμου (αν έχει αλλάξει).

Το πακέτο συμμετεχόντων περιλαμβάνει:

• εκπαίδευση σύμφωνα με το πρόγραμμα με την έκδοση Πιστοποιητικού?
• συλλογή πληροφοριών και υλικού αναφοράς·
• καθημερινά γεύματα και διαλείμματα για καφέ.

Μπορείτε να δείτε το πλήρες πρόγραμμα του σεμιναρίου και να εγγραφείτε σε αυτό στην ιστοσελίδα.

Είναι δυνατή η εταιρική εκπαίδευση (μόνο για υπαλλήλους της εταιρείας σας) ή ειδικές προσφορές για εταιρικούς πελάτες.

ΚΟΣΤΟΣ: 31000 τρίψιμο.

Κυρίως, η έννοια της «οριακής νευροψυχιατρικής διαταραχής» χρησιμοποιείται για να συνδυάσει ήπιας έκφρασης διαταραχές που συνορεύουν με μια κατάσταση υγείας και να τη διαχωρίσουν από τις πραγματικές παθολογικές ψυχικές εκδηλώσεις, που συνοδεύονται από σημαντικές αποκλίσεις από τον κανόνα. Επιπλέον, οι οριακές καταστάσεις γενικά δεν είναι αρχικές, ενδιάμεσες («ρυθμιστικές») φάσεις ή στάδια των κύριων ψυχώσεων. Αντιπροσωπεύουν μια ειδική ομάδα παθολογικών εκδηλώσεων που, από κλινική άποψη, έχουν την έναρξη, τη δυναμική και την έκβασή τους, ανάλογα με τη μορφή ή τον τύπο της διαδικασίας της νόσου.

Οι οριακές μορφές ψυχικών διαταραχών συνδυάζονται συμβατικά σε μια ομάδα επώδυνων διαταραχών που βασίζονται σε σημεία που περιλαμβάνουν αρκετά χαρακτηριστικές εκδηλώσεις. Η ανίχνευσή τους καθιστά δυνατή τη διαφοροποίηση των οριακών καταστάσεων τόσο από τις κύριες «μη οριακές» παθολογικές εκδηλώσεις όσο και από την κατάσταση της ψυχικής υγείας. Οι οριακές καταστάσεις ενώνουν μια ομάδα διαταραχών που χαρακτηρίζονται κυρίως από την κυριαρχία των εκδηλώσεων του λεγόμενου νευρωτικού επιπέδου των ψυχικών διαταραχών.

Οι πιο κοινές διαταραχές που χαρακτηρίζουν τις οριακές καταστάσεις περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• -- Η επικράτηση νευρωτικού επιπέδου ψυχοπαθολογικών εκδηλώσεων σε όλη την πορεία της νόσου.
• -- Η σχέση ανάμεσα στις ίδιες τις ψυχικές διαταραχές και τις αυτόνομες δυσλειτουργίες, τις διαταραχές του νυχτερινού ύπνου και τις σωματικές εκδηλώσεις.
• -- Ο πρωταγωνιστικός ρόλος των ψυχογενών παραγόντων στην εμφάνιση και αντιστάθμιση επώδυνων διαταραχών.
• -- Η παρουσία στις περισσότερες περιπτώσεις «οργανικής προδιάθεσης» (ελάχιστες νευρολογικές δυσλειτουργίες των εγκεφαλικών συστημάτων), που συμβάλλει στην ανάπτυξη και αντιστάθμιση επώδυνων εκδηλώσεων.
• -- Η σχέση των επώδυνων διαταραχών με την προσωπικότητα και τα τυπολογικά χαρακτηριστικά του ασθενούς.
• -- Διατήρηση κριτικής στάσης απέναντι στην κατάστασή τους από τους ασθενείς.

Μαζί με αυτό, τα οριακά κράτη χαρακτηρίζονται από την απουσία:

• - ψυχωτικά συμπτώματα, τα οποία καθορίζουν την ψυχοπαθολογική δομή της κατάστασης της νόσου.
• - σταδιακά αυξανόμενη άνοια.
• -- αλλαγές προσωπικότητας τυπικές ενδογενών ψυχικών ασθενειών (σχιζοφρένεια, επιληψία κ.λπ.).

Λαμβάνοντας υπόψη την ποικιλία των αιτιοπαθογενετικών παραγόντων και των χαρακτηριστικών εκδήλωσης και πορείας, οι οριακές ψυχικές διαταραχές περιλαμβάνουν:

• - Διάφορες κλινικές μορφές και παραλλαγές νευρωτικών αντιδράσεων,
• - Αντιδραστικές καταστάσεις,
• - Νευρώσεις
• - Παθολογική ανάπτυξη προσωπικότητας,
• - Ψυχοπάθεια,
• - Ένα ευρύ φάσμα διαταραχών που μοιάζουν με νεύρωση και ψυχοπαθείς σε σωματικές, νευρολογικές και άλλες ασθένειες.

Στη σύγχρονη Διεθνή Ταξινόμηση Ψυχικών και Συμπεριφορικών Διαταραχών (ICD-10), οι οριακές ψυχικές διαταραχές εξετάζονται κυρίως στις ενότητες F4 («Νευρωτικές, σχετιζόμενες με το στρες και σωματομορφικές διαταραχές»), F5 («Σύνδρομα συμπεριφοράς που σχετίζονται με φυσιολογικές διαταραχές και φυσικούς παράγοντες ”). , F6 (“Διαταραχές ώριμης προσωπικότητας και συμπεριφοράς σε ενήλικες”) και κάποιες άλλες. Από την άποψη των περισσότερων συγγραφέων, ο αριθμός των οριακών καταστάσεων δεν περιλαμβάνει τις ενδογενείς ψυχικές ασθένειες (συμπεριλαμβανομένων των ήπιων, λανθάνουσας μορφής τους, όπως, για παράδειγμα, η νωθρή σχιζοφρένεια κ.λπ.), σε ορισμένα στάδια των οποίων κυριαρχούν ή ακόμη και καθορίζουν την κλινική κατάσταση της νεύρωσης και των ψυχοπαθητικών διαταραχών, οι οποίες μιμούνται σε μεγάλο βαθμό τις βασικές μορφές και παραλλαγές των ίδιων των οριακών καταστάσεων. Ωστόσο, σε αυτές τις περιπτώσεις, η ενδογενής διαδικασία προχωρά σύμφωνα με τα δικά της πρότυπα, διαφορετικά από τους κλινικούς και ψυχοπαθολογικούς μηχανισμούς που χαρακτηρίζουν όλες τις οριακές μορφές ψυχικών διαταραχών. Οι διαταραχές που μοιάζουν με νευρώσεις και ψυχοπαθείς, που είναι οι λιγότερο συγκεκριμένες ψυχοπαθολογικές εκδηλώσεις, μπορεί συχνά να αντικατοπτρίζουν τη δυναμική των ψυχικών ασθενειών που είναι πιο περίπλοκες στη δομή τους, εμφανίζονται με τα χαρακτηριστικά τους συμπτώματα και προκαλούν ορισμένες προσωπικές αλλαγές.

Η πιο σημαντική συνέπεια οποιασδήποτε οριακής ψυχικής διαταραχής είναι η ανάπτυξη περισσότερο ή λιγότερο έντονης κοινωνικής δυσπροσαρμογής στον ασθενή.

Οι ασθενείς με διαφορετικούς τύπους οριακών μορφών ψυχικών διαταραχών απαιτούν σε μεγάλο βαθμό παρόμοια μέτρα θεραπείας και αποκατάστασης. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι αυτοί οι ασθενείς κατά κανόνα δεν αποτελούν κοινωνικό κίνδυνο για τους άλλους, ολόκληρο το θεραπευτικό σύμπλεγμα (συμπεριλαμβανομένης της ψυχοθεραπείας, βιολογικών θεραπειών, ιατρικής και κοινωνικής διόρθωσης κ.λπ.) μπορεί να πραγματοποιηθεί εκτός των τοίχων ενός Ψυχιατρική κλινική. Αυτό αφενός ενώνει διαφορετικούς ασθενείς με οριακές καταστάσεις και αφετέρου τους διαχωρίζει από ασθενείς με ενδογενείς ψυχώσεις που εμφανίζονται με ψυχωσικές διαταραχές.

Τα κύρια συμπτώματα διαφόρων οριακών νευροψυχιατρικών διαταραχών στα παιδιά.

Διαταραχές υπολειμματικής οργανικής φύσης.

Στη δομή των συνδρόμων που μοιάζουν με νεύρωση υπολειπόμενης οργανικής φύσης, μπορούν να διακριθούν αρκετοί τύποι διαταραχών χαρακτηριστικών της παιδικής ηλικίας και της εφηβείας. Πρώτα από όλα πρόκειται για υπερκινητικές διαταραχές που εκδηλώνονται στην πρώιμη προσχολική περίοδο και εμφανίζονται με σχεδόν ίση συχνότητα σε αγόρια και κορίτσια.

Τα πιο συνηθισμένα παράπονα που κάνουν οι γονείς τους είναι η απελευθέρωση, το ανεξέλεγκτο και η παρορμητικότητα, που εκδηλώνονται σε διάφορες καταστάσεις. Σε συνθήκες που απαιτούν προσοχή και επιμονή, τέτοια παιδιά χάνουν γρήγορα το ενδιαφέρον τους. Συχνά διακόπτουν ένα είδος δραστηριότητας ή το αλλάζουν σε άλλο, κάτι που δεν αντιστοιχεί σε δείκτες νευροψυχικής ανάπτυξης που σχετίζονται με την ηλικία. Ως απάντηση στους περιορισμούς από τους γονείς τους, τα παιδιά γίνονται επιθετικά και επιρρεπή στην παραβίαση κοινωνικών κανόνων και κανόνων, γεγονός που συχνά τα αναγκάζει να ενισχύσουν περαιτέρω τα κατασταλτικά μέτρα. Στο σχολικό περιβάλλον, τέτοια συμπτώματα γίνονται πιο αισθητά, καθώς επηρεάζουν αρνητικά τις μαθησιακές ικανότητες του παιδιού. Η αδυναμία να ακούσει προσεκτικά και να επαναλάβει, να ακολουθήσει οδηγίες και να ολοκληρώσει τις εργασίες που ξεκίνησε, η επιθυμία να αποφύγει το ψυχικό στρες, την φασαρία και τον υπερβολικό θόρυβο στα παιχνίδια, η έλλειψη επαρκούς ανταπόκρισης στους κοινωνικούς περιορισμούς οδηγούν το παιδί σε μια κατάσταση σχολικής κακής προσαρμογής, αντανακλώντας την γενική κακή προσαρμογή του ατόμου.

Οι συναισθηματικές διαταραχές της παιδικής ηλικίας είναι μια από τις πιο αντιπροσωπευόμενες επικεφαλίδες στην ομάδα των υπολειπόμενων οργανικών διαταραχών. Αντικατοπτρίζουν αγχοφοβικά συμπτώματα, τα οποία βασίζονται στο φόβο του αποχωρισμού από τη μητέρα, εάν είναι απαραίτητο να παρακολουθήσετε ένα νηπιαγωγείο, να κοιμηθείτε χωριστά από τους γονείς, καθώς και στο φόβο να μείνετε μόνοι στο δωμάτιο και να χάσετε σημαντικά αγαπημένα πρόσωπα.

Ένα σύνδρομο που μοιάζει με ασθενική νεύρωση με συναισθηματική αστάθεια, κόπωση και δυσάρεστες σωματικές αισθήσεις είναι χαρακτηριστικό μιας οργανικής συναισθηματικά ασταθούς διαταραχής, ενώ στην κλινική μιας οργανικής διασπαστικής διαταραχής κυριαρχεί το υστερομορφικό σύνδρομο με συναισθηματικές-βλαστικές κρίσεις. Αυτές οι διαταραχές ταξινομούνται ως συναισθηματικές διαταραχές υπολειπόμενης οργανικής προέλευσης, καθώς χαρακτηρίζονται όχι μόνο από συναισθηματικά συμπτώματα. Η κλινική εικόνα σε παιδιά και εφήβους εμφανίζει επίσης γνωστικές και αυτόνομες διαταραχές, που καθορίζονται από την οργανική φύση της νόσου.

Στην εφηβεία, τα σύνδρομα που μοιάζουν με ψυχοπαθείς, όπως η διαταραχή διαγωγής και η οργανική διαταραχή προσωπικότητας διαγιγνώσκονται συχνότερα. Εδώ μπορεί κανείς να δει ξεκάθαρα το βάρος όχι μόνο της προ-, περι-, αλλά και της μεταγεννητικής παθολογίας και του πρόσθετου εγκεφαλικού τραύματος. Στη διαταραχή συμπεριφοράς, η οποία είναι πιο συχνή στα αγόρια, σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η έντονη παραβίαση των κοινωνικών κανόνων που ταιριάζουν στην ηλικία, η οποία εκδηλώνεται με επιθετική συμπεριφορά στην οικογένεια, απουσία στο σχολείο, κλοπή από το σπίτι ή δημόσιους χώρους, αγένεια και αντίσταση στην εξουσία. Σε περίπτωση οργανικής διαταραχής της προσωπικότητας σε φόντο σημείων εγκεφαλικής εξασθένησης, συναισθηματικές και βουλητικές διαταραχές, σημειώνονται όξυνση και καθήλωση των παθοχαρακτηρολογικών χαρακτηριστικών. Η έκφραση των συναισθημάτων, των αναγκών και των ορμών υποφέρει· υπάρχει επίμονη αδυναμία συνέχισης σκόπιμων δραστηριοτήτων, σεξουαλική απαγόρευση, εξαπάτηση και κοινωνική συμπεριφορά.

Μεταξύ των πραγματικών νευρωτικών διαταραχών στα παιδιά και τους εφήβους, την πρώτη θέση κατέχουν οι αντιδράσεις στο σοβαρό στρες και οι διαταραχές προσαρμογής. Οι κύριοι ψυχοτραυματικοί παράγοντες εδώ είναι οι οικογενειακές συγκρούσεις, η κατάρρευση των οικογενειακών σχέσεων, η αποχώρηση ενός από τα μέλη της οικογένειας (διαζύγιο, θάνατος, φυλάκιση). Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι πολυμορφικής φύσης - απάθεια, άγχος, υποθυμία σε συνδυασμό με επιθετικότητα και δυσφορία, δυσϋπνία, αντικοινωνική συμπεριφορά. Σε σοβαρές περιπτώσεις παρατηρείται λήθαργος και παθητικότητα. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς έχουν χαμηλή αυτοεκτίμηση, αισθάνονται ανάξιοι και είναι σίγουροι ότι οι άλλοι τους υποτιμούν.

Οι αγχώδεις-φοβικές διαταραχές με τη μορφή κοινωνικών φοβιών έχουν εντοπιστεί μεταξύ των εφήβων. Ο φόβος επεκτείνεται σε καταστάσεις που περιλαμβάνουν το να είσαι σε μικρές ομάδες ανθρώπων. Επιπλέον, οι ασθενείς δεν προσπαθούν να προβλέψουν τις αρνητικές συνέπειες του φόβου τους, αλλά περιορίζονται στο να δηλώσουν απλώς το γεγονός της παρουσίας άγχους. Οι κρίσεις πανικού είναι σχετικά σπάνιες σε αυτόν τον πληθυσμό.

Οι ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές είναι σχετικά σπάνιες μεταξύ παιδιών και εφήβων, αναπτύσσονται κυρίως στη σχολική ηλικία σε παιδιά με αυξημένη αίσθηση ηθικού καθήκοντος και αντανακλούν την παρουσία μιας ενδοπροσωπικής νευρωτικής σύγκρουσης μεταξύ «πρέπει» και «θέλω».

Πιο συχνές είναι οι σωματόμορφες διαταραχές με τη μορφή σωματόμορφης αυτόνομης δυσλειτουργίας, η οποία αντανακλά μια ασυνείδητη προσπάθεια του παιδιού να λύσει ψυχολογικά προβλήματα με τη βοήθεια σωματικών συμπτωμάτων. Συμπτώματα που δεν επιβεβαιώνονται από εργαστηριακά και οργανικά δεδομένα σχετικά με διαταραχές του γαστρεντερικού, του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού συστήματος αναγκάζουν τους γονείς να πάνε το παιδί τους σε γιατρούς και να αναζητήσουν την «αιτία» της νόσου μέχρι να επισκεφτούν ψυχολόγο ή ψυχοθεραπευτή.

Ο σχηματισμός μιας άλλης νευρωτικής διαταραχής στα παιδιά σχολικής ηλικίας - της νευρασθένειας - διευκολύνεται από την ανατροφή παιδιών με ασθενικά χαρακτηριστικά στο πνεύμα των αυξημένων απαιτήσεων. Η ενδοπροσωπική σύγκρουση μεταξύ «πρέπει» και «μπορώ» εδώ οδηγεί σε συμπτώματα όπως αυξημένη κόπωση, τακτικούς πονοκεφάλους, διαταραχές ύπνου, άγχος, ευερεθιστότητα και συναισθηματική αστάθεια.

Στα παιδιά και τους εφήβους, η κατηγορία των συστηματικών νευρώσεων, όταν η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα λειτουργικών διαταραχών ενός ή περισσότερων σωματικών συστημάτων, περιλαμβάνει τη λογονεύρωση, τα νευρωτικά τικ, τη νευρωτική ενούρηση και την εγκόπεση. Επίσης, σύμφωνα με το ICD-10, διακρίνονται οι συμπεριφορικές και συναισθηματικές διαταραχές που ξεκινούν κυρίως από την παιδική και την εφηβική ηλικία, όπως ο τραυλισμός, η μη οργανική ενούρηση και η μη οργανική εγκόρεση. Όταν τραυλίζει, η ομιλία ενός παιδιού χαρακτηρίζεται από συχνή επανάληψη ή παράταση ήχων, συλλαβών, λέξεων, καθώς και στάσεις που διαταράσσουν το ρυθμό και το μέτρο του. Με την ενούρηση, παρατηρείται αδυναμία εκούσιου ελέγχου της ούρησης τη νύχτα και κατά τη διάρκεια της ημέρας, κάτι που είναι ασυνήθιστο για ένα παιδί αυτής της ηλικίας· με την εγκόπεση, τα κόπρανα απορρίπτονται σε μέρη που δεν προορίζονται για αυτόν τον σκοπό.

Η εμφάνιση διαταραχών τικ στα παιδιά συχνά συνδέεται με διαταραγμένες οικογενειακές σχέσεις. Οι ακούσιες μυϊκές κινήσεις, το κλείσιμο των ματιών, οι μορφασμοί, ο βήχας, το ρουθούνισμα συμβαίνουν σε καταστάσεις αυξημένου συναισθηματικού στρες και εξαφανίζονται τη νύχτα ή κατά τη διάρκεια του ύπνου. Το 24,8% των ασθενών έχουν ταυτόχρονες διαταραχές του λόγου με τη μορφή τραυλισμού ή ομιλίας με ενθουσιασμό.

Μεταξύ των διαταραχών συμπεριφοράς που σχετίζονται με φυσιολογικές διαταραχές σε παιδιά και εφήβους, σημειώνονται διαταραχές ύπνου ανόργανης φύσης με τη μορφή υπνοβασίας και ενοχλητικών ονείρων. Αυτές οι παραυπνίες, ως μη φυσιολογικές επεισοδιακές καταστάσεις που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του ύπνου, είναι, σε αντίθεση με τους ενήλικες, μη ψυχογενούς φύσης και αντανακλούν περισσότερο τα οντογενετικά χαρακτηριστικά της ανάπτυξης του παιδιού. νευρασθένεια ψυχική σχολική δυσπροσαρμογή

Το σύνδρομο νευρικής ανορεξίας, ένας τύπος διατροφικής διαταραχής, εμφανίστηκε αποκλειστικά σε έφηβα κορίτσια σε αυτή τη μελέτη. Η σκόπιμη απώλεια βάρους, που προκαλείται και υποστηρίζεται από τους ίδιους τους ασθενείς, συνοδεύεται από αγχώδη καταθλιπτικά συμπτώματα με κυριαρχία υπερεκτιμημένων ιδεών δυσμορφοφοβικού περιεχομένου. Οι οικογένειες αυτών των ασθενών χαρακτηρίζονται ως δυσαρμονικές.

Οι διαταραχές του ψυχοπαθητικού εύρους (διαταραχές προσωπικότητας και συμπεριφοράς), που σημειώνονται μόνο σε εφήβους, αντιπροσωπεύουν τον τελικό σχηματισμό παθοχαρακτηρολογικών αποκλίσεων από τον κανόνα. Η διάγνωσή τους στους εφήβους περιπλέκεται από το μωσαϊκό και τον πολυμορφισμό της κλινικής εικόνας. Η ανώμαλη-προσωπική απάντηση εδώ αντιπροσωπεύεται σε μεγάλο βαθμό από τα χαρακτηριστικά των σχιζοειδών, ανακαστικών, υστερικών και συναισθηματικά ασταθών τύπων.

Μια σχετικά νέα μορφή διαταραχής προσωπικότητας και συμπεριφοράς σε μια ομάδα παιδιών και εφήβων είναι μια διαταραχή συνηθειών και επιθυμιών με τη μορφή εικονικού εθισμού στον υπολογιστή. Εκδηλώνεται από την εμμονική επιθυμία να περάσει το μέγιστο χρόνο παίζοντας στον υπολογιστή και από την προτίμηση του εφήβου για πραγματικές καταστάσεις ζωντανής ανθρώπινης επικοινωνίας στην εικονική πραγματικότητα. Παράγοντες κινδύνου εδώ είναι η υπολειπόμενη οργανική εγκεφαλική ανεπάρκεια και ο αλκοολισμός ενός από τους γονείς (100%). Οι ασθενείς με αυτή τη διαταραχή επιδεικνύουν υψηλό επίπεδο κοινωνικής απογοήτευσης στις διαπροσωπικές σχέσεις και φόβο απόρριψης.

Σύμφωνα με έρευνα, παρά το γεγονός ότι στη δομή της PPD σε παιδιά και ενήλικες κυριαρχούν ασθένειες υπολειπόμενης οργανικής φύσης, στην κλινική εικόνα των διαταραχών που μελετήθηκαν, σημαντική θέση καταλαμβάνουν συμπτώματα που καθορίζονται από την επίδραση ψυχοκοινωνικών παραγόντων. διαθλάται μέσω του συστήματος των οικογενειακών σχέσεων. Το γεγονός αυτό καθορίζει την υψηλή σημασία των μέτρων θεραπείας και αποκατάστασης ψυχοθεραπευτικού και ψυχοπροφυλακτικού χαρακτήρα σε παιδιά και εφήβους με νοητική υστέρηση.

Έτος δημοσίευσης και αριθμός περιοδικού:

Σε αυτό και σε επόμενα κεφάλαια, θα επικεντρωθούμε στη θεραπεία παιδιών με οριακές και ναρκισσιστικές διαταραχές. Αυτοί είναι πιο σοβαροί τύποι παιδικής ψυχοπαθολογίας. Η επιστήμη τείνει να τις βλέπει ως διαταραχές που σχετίζονται κυρίως με το πρώτο στάδιο ανάπτυξης αντικειμένων (σχέσεις με έναν ενήλικα που φροντίζει στην πρώιμη παιδική ηλικία). Επομένως, προκειμένου να καταστεί σαφής η τρέχουσα θεραπευτική στρατηγική για αυτά τα παιδιά, είναι χρήσιμο να δώσουμε μια επισκόπηση της θεωρίας των σχέσεων αντικειμένων σε πρώιμο στάδιο ανάπτυξης, έτσι ώστε ο ψυχοθεραπευτής να έχει μια συγκεκριμένη αντίληψη για αυτήν στη διάθεσή του.

Επιπλέον, αυτά τα κεφάλαια περιγράφουν τη διαδικασία θεραπείας για τέτοιες διαταραχές. Στην περίπτωση σοβαρής παθολογίας, οι θεραπευτικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται θα πρέπει να είναι «υποστηρικτικές» και όχι «ανοιχτές», όπως συμβαίνει στην περίπτωση ενός παιδιού με νεύρωση. Όσο πιο εύθραυστο είναι να δουλέψει κάποιος, τόσο πιο επικίνδυνη μπορεί να είναι η «αποκάλυψη» της ενστικτώδους ζωής του. Οι υποστηρικτικές τεχνικές στοχεύουν στην «ενίσχυση» ή την οικοδόμηση του εγώ του ασθενούς. Αυτό επιτυγχάνεται με τη σταθεροποίηση της διαδικασίας ανάπτυξης των λειτουργιών του εγώ (όπως, για παράδειγμα, τη διαπίστωση της συμμόρφωσης με την πραγματικότητα οποιασδήποτε ιδέας) ή των μεθόδων άμυνάς της, καθώς και με την προώθηση αυτής της ανάπτυξης.

Επομένως, η παρουσίαση αυτών των περιπτώσεων περιέχει δύο σημαντικά θέματα: (1) τη σχέση της παθολογίας με προβλήματα προσκόλλησης και διαχωρισμού αντικειμένου από το αντικείμενο και (2) τον σχηματισμό του εγώ και τις υποστηρικτικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται στην περίπτωση της οριακής διαταραχής.

Ανασκόπηση της θεωρίας των σχέσεων αντικειμένων: αναπτυξιακό πλαίσιο οριακών και ναρκισσιστικών διαταραχών

Το πιο πρώιμο έργο της Margaret Mahler (1952, 1968), που αναθεωρήθηκε εκτενώς από τους Purer and Settledge (1977) και στη συνέχεια από τον Pine (1974), εστιάζει στα πρώτα στάδια της ανάπτυξης του βρέφους, ειδικά στα στάδια προσκόλλησης και αποχωρισμού. από το αντικείμενο (φροντίζοντας ενήλικας) . Η καθιερωμένη θεωρία των σχέσεων αντικειμένων και του διαχωρισμού από έναν ενήλικα που φροντίζει τα πρώτα χρόνια της ζωής έχει μια δομή παρόμοια με τη θεωρία των ενορμήσεων. Η θεωρία οδήγησης περιγράφει τις αναπτυξιακές φάσεις (στοματική, πρωκτική, φαλλική, οιδιπόδεια, λανθάνουσα, εφηβική) που πρέπει να περάσει ένα παιδί. Για επιτυχή ανάπτυξη, ένα παιδί πρέπει να επιλύει με επιτυχία τις συγκρούσεις σε κάθε φάση της ανάπτυξης. Η καθυστέρηση ή η καθήλωση (έλλειψη προόδου στον σχηματισμό σεξουαλικής ή επιθετικής επιθυμίας) σε οποιαδήποτε φάση μπορεί να δημιουργήσει τη βάση για παθολογία στην ενήλικη ζωή. Για παράδειγμα, προβλήματα στη στοματική φάση μπορεί να αποτελέσουν τη βάση για διατροφικές διαταραχές στην εφηβεία και την ενήλικη ζωή (βουλιμία, ανορεξία, παχυσαρκία). Τα προβλήματα που προκύπτουν στη στοματική φάση μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε εμμονή, η οποία εκφράζεται περαιτέρω σε μια ποικιλία συμπτωμάτων και ανωμαλίες συμπεριφοράς. Για παράδειγμα, μια μητέρα που έχει κατάθλιψη ή απλά λείπει πολύ μπορεί να βοηθήσει στη διαιώνιση του φόβου της πείνας. Αυτός ο «στοματικός φόβος» μπορεί στη συνέχεια να μετατραπεί σε μια ενασχόληση που διαπερνά όλους τους τομείς της ζωής, μια εμμονή που διαμορφώνεται από την ένταση του στοματικού προβλήματος. Στα πρώτα χρόνια της ζωής, ένα παιδί μπορεί να προσπαθήσει να ξεπεράσει τον φόβο τρώγοντας συνεχώς υπερβολικά. Στο μέλλον, οποιαδήποτε εμπειρία φόβου μπορεί να προκαλέσει ένα «σύμπτωμα» υπερφαγίας. Οι εμμονές της πρώιμης παιδικής ηλικίας κληρονομούνται από την ψυχοπαθολογία των ενηλίκων, οδηγώντας σε παχυσαρκία ή επίμονο φόβο ή ανησυχίες που σχετίζονται με το φαγητό.

Ακριβώς όπως έγινε στη θεωρία της κίνησης, ο Mahler περιέγραψε (Mahler, 1952, 1968) τις φάσεις του σχηματισμού προσκόλλησης και του διαχωρισμού που πρέπει να περάσουν το βρέφος και το μικρό παιδί στην ανάπτυξή τους. Η καθυστέρηση ή η καθήλωση σε μία από τις φάσεις δημιουργεί την πιθανότητα σοβαρών αναπτυξιακών παθολογιών στην παιδική ηλικία.

Ακολουθεί μια σύντομη επισκόπηση αυτών των σταδίων. Τις πρώτες εβδομάδες ανάπτυξης (πριν συμπληρώσουν την ηλικία των 2 μηνών), όλα τα νεογνά βιώνουν μια «φυσιολογική αυτιστική» φάση στην οποία δεν είναι ακόμη προσκολλημένα σε ένα αντικείμενο (μητέρα). Σε αυτό το στάδιο, το νεογέννητο στερείται σύνδεσης με το αντικείμενο, το οποίο στη συνέχεια δημιουργείται από τη φροντίδα και τη φροντίδα του φροντιστή. Ο Μάλερ θεωρεί τη φυσιολογική φάση του αυτισμού ως φάση χωρίς αντικείμενο.

Κατά τη φυσιολογική ανάπτυξη, μέσω της δράσης της αρχής της ευχαρίστησης (χάρη στη φροντίδα, τη σίτιση, το παιχνίδι κ.λπ., την ευχαρίστηση της οποίας βιώνει το παιδί), το παιδί «προσκολλάται» στη φιγούρα του γονιού. Η φύση αυτής της πρώιμης προσκόλλησης είναι συμβιωτική, στην οποία το νεογέννητο δεν μπορεί να διαχωριστεί από το αντικείμενο. Αυτή η δεύτερη φάση ανάπτυξης αντικειμένων ορίζεται από τον Freud (1914) ως «η φάση του πρωτόγονου ναρκισσισμού» και ο Mahler την αποκαλεί περίοδο της «συμβιωτικής ένωσης» (Mahler, 1968). Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης (1) το παιδί δεν είναι σε θέση να διακρίνει τον εαυτό του από τους άλλους, (2) βιώνει μια αυξανόμενη αίσθηση παντοδυναμίας και σχετική ευχαρίστηση και (3) όλες οι καλές εμπειρίες ενσωματώνονται στον αναδυόμενο εαυτό, ενώ οι κακές εμπειρίες απωθούνται. "ΕΓΩ".

Σε αυτούς τους πρώτους μήνες, το μωρό δεν είναι σε θέση να χαράξει ένα φυσικό όριο μεταξύ του εαυτού του και της μητέρας του. Για παράδειγμα, στους 9-10 μήνες μπορεί να καταλάβει ήδη τη λέξη "μύτη". Ωστόσο, μόνο μετά από λίγους μήνες θα αρχίσει να διακρίνει τη «μύτη του» από τη «μύτη της μητέρας». Κατά τη φάση της συμβιωτικής ένωσης, συμβαίνει μια φυσική συγχώνευση των φυσικών ορίων του παιδιού και του ενήλικα που φροντίζει.

Σε αυτό το στάδιο της ανάπτυξής του, το παιδί βιώνει επίσης μια αίσθηση παντοδυναμίας και την ευχαρίστηση που συνδέεται με αυτήν. Οι περισσότερες μητέρες είναι πολύ ευαίσθητες στις ανάγκες των νεογέννητων μωρών τους και κατανοούν καλά τα σήματα τους. Βλέπουν τη διαφορά μεταξύ των σημάτων «ταΐστε με», «άλλαξέ με» και «κράτα με στην αγκαλιά σου». Ένα μικρό παιδί αντιλαμβάνεται τη φροντίδα της μητέρας και την ικανοποίηση των αναγκών του ως μαγεία και την παντοδυναμία του (αν έχω ανάγκη, θα ικανοποιηθεί).

Ο κόσμος γύρω από το παιδί του φαίνεται «αρκετά ευχάριστος» και σπρώχνει κάθε απογοήτευση στο «εξωτερικό» ή «όχι εγώ». Μιλάμε για αυτήν την περίοδο ως μια εποχή που κανονικά συμβαίνει η «διάσπαση», κατά την οποία ο «καλός» κόσμος περιβάλλει και διεισδύει στον εαυτό και ο «κακός» κόσμος απορρίπτεται. Δεδομένου ότι η φάση του πρωτογενούς ναρκισσισμού ή της συμβιωτικής ένωσης είναι ένα φυσιολογικό μέρος της ανάπτυξης, ο καθένας διατηρεί την ανάγκη και την ικανότητα να δημιουργήσει για τον εαυτό του μια «Εδέμ» στην οποία δεν υπάρχει απογοήτευση και η ευχαρίστηση είναι ατελείωτη. Για παράδειγμα, μια από τις εικόνες των «ιδανικών διακοπών» - ξαπλωμένη στην παραλία, απολαμβάνοντας τον ζεστό ήλιο και την καυτή άμμο, χωρίς καθημερινές ανησυχίες, υπέροχο φαγητό κ.λπ. - φαίνεται να ενσωματώνει τα χαρακτηριστικά της περιόδου του αρχικού ναρκισσισμού.

Εάν προκύψουν σημαντικά προβλήματα σε αυτή τη φάση ανάπτυξης (λόγω εσωτερικών οργανικών ή περιβαλλοντικών παραγόντων), μπορεί να εμφανιστεί καθυστέρηση ή καθήλωση στη συμβιωτική φάση. Η πρώιμη μορφή παιδικής ψύχωσης - «συμβιωτική-ψυχωτική», σύμφωνα με τον Mahler (1968), είναι μια από τις σοβαρές ψυχοπαθολογίες της ανάπτυξης. Τέτοια παιδιά έχουν προβλήματα να καθορίσουν τα όρια του σώματός τους. Για παράδειγμα, ένας από τους ασθενείς του παιδιού μου φοβόταν ότι μπορεί να αλλάξουν τα χαρακτηριστικά του προσώπου του. Φοβόταν να κοιτάξει στον καθρέφτη γιατί το πρόσωπό του μπορεί να μετατραπεί σε πρόσωπο της μητέρας του. Ένα άλλο παιδί φοβόταν να μπει στο νερό γιατί δεν έβλεπε τα πόδια του. Φοβόταν ότι τα πόδια θα εξαφανίζονταν αν δεν ήταν στο οπτικό του πεδίο. Δεν είχε καμία αίσθηση της στερεότητας του φυσικού του εαυτού. Αυτά τα παιδιά έχουν συχνά παρόμοια προβλήματα με τα όρια έξω από το σώμα (φυσικά όρια στο χώρο) και με το μέγεθος. Φοβούνται ότι τα κτίρια μπορεί να εξαφανιστούν ή τα δωμάτια θα αλλάξουν ξαφνικά. Συχνά για τέτοια παιδιά η σταθερότητα του κόσμου στο σύνολό του δεν υπάρχει. Οι φόβοι αυτοί εκφράζουν τη δυσκολία της συγχώνευσης, χαρακτηριστική της περιόδου της συμβιωτικής ένωσης. Η παθολογία αυτών των παιδιών είναι σοβαρή και μπορεί να χαρακτηριστεί ως παιδική ψύχωση. Λόγω του γεγονότος ότι αναπτύσσουν αντιληπτικές διαταραχές, η λειτουργία της δημιουργίας αντιστοιχίας με την πραγματικότητα (η ικανότητα να δει κανείς τη διαφορά μεταξύ της εξωτερικής αντίληψης και της εσωτερικής επίγνωσης ή σκέψης) παρεμποδίζεται σημαντικά. Είναι η άθικτη λειτουργία της δημιουργίας αντιστοιχίας με την πραγματικότητα που διακρίνει ένα ψυχωτικό άτομο από ένα μη ψυχωτικό.

Σταδιακά, ξεκινώντας από το δεύτερο μισό του πρώτου έτους της ζωής, το παιδί, κατά κανόνα, περνά από τη συμβιωτική φάση στην περίοδο του χωρισμού-ατομίκευσης. Αυτή η διαδικασία καλύπτει μια σειρά από στάδια ή υποφάσεις (ωρίμανση, μάθηση, προσέγγιση, σταθερότητα λιβιδικού αντικειμένου) και ολοκληρώνεται μέχρι το τέλος του τρίτου έτους της ζωής. Σε αυτό, το παιδί μετακινείται από τον μαγικό κόσμο στην πραγματικότητα και από το φυσιολογικό ναρκισσιστικό στάδιο σε έναν κόσμο χωρισμένο σε υποκείμενο και αντικείμενο (γονείς, αδέρφια, αδερφές και σύντροφοι). Υπάρχουν μια σειρά από καθήκοντα που πρέπει να ολοκληρώσει το μικρό παιδί για να κάνει τη μετάβαση στην πραγματικότητα: (1) η σταδιακή απώλεια της αίσθησης της παντοδυναμίας, (2) η απόκτηση της ικανότητας να διαχωρίζεται από το αντικείμενο, καθώς και καθώς (3) η ικανότητα σύνθεσης «καλών» και «κακών» πλευρών του αντικειμένου και, από την άλλη πλευρά, του «εγώ» κάποιου. Μεγάλο μέρος της ώθησης για χωρισμό-ατομίκευση προέρχεται από την ικανότητα του παιδιού να κινείται (σέρνεται, στέκεται, περπατά) και τη μεγάλη ευχαρίστηση που προκύπτει από την αίσθηση του επιτεύγματος σε πραγματικές δραστηριότητες. Για παράδειγμα, όταν ένα παιδί θέλει να πάρει μια μπάλα που βλέπει σε μια άλλη γωνιά του δωματίου και σέρνεται ή περπατά για να την πάρει μόνο του, νιώθει ευχαρίστηση από την εκτέλεση αυτής της ενέργειας. Αυτή η ευχαρίστηση στην αυτονομία του εαυτού μεγαλώνει και προωθεί τον διαχωρισμό από το αντικείμενο, ευνοώντας την ανάδυση μιας αίσθησης εξατομίκευσης.

Τα τελευταία 10 χρόνια, οι ερευνητές της πρώιμης παιδικής ηλικίας επανεξέτασαν μερικές από τις έννοιες που πρότεινε ο Μάλερ, ειδικά αυτές των πρώιμων βρεφικών φάσεων ανάπτυξης. Μια σημαντική μερίδα ερευνητών αμφισβητεί τώρα την ύπαρξη μιας «φυσιολογικής αυτιστικής» φάσης και υποστηρίζει ότι το βρέφος είναι κοινωνικό και ενεργό από τη γέννησή του. Αυτοί οι ερευνητές, σημείωσε ο Stern (1985), θεωρούν την περίοδο από τη γέννηση έως τους 2 μήνες ως μια φάση φυσιολογικής ανάδυσης ή αφύπνισης και όχι ως φάση χωρίς αντικείμενο.

Ομοίως, αλλαγές συμβαίνουν επίσης στην κατανόηση της περιόδου από 2 έως 7 μήνες, την περίοδο της «συμβιωτικής ένωσης» που προηγείται του χωρισμού-ατομίκευσης. Στην πρώιμη παιδική ηλικία υπάρχει σίγουρα μια διαδικασία συγχώνευσης του εαυτού με τους άλλους, καθώς και η διαμόρφωση ενός ατομικού εαυτού. Ωστόσο, αυτές οι διεργασίες θεωρούνται πλέον ότι εκτυλίσσονται ταυτόχρονα από τους πρώτους μήνες και όχι ως ξεχωριστές, διαδοχικές φάσεις. Ωστόσο, όποιο κι αν είναι το «πρόγραμμά» τους, συμβαίνουν οι διαδικασίες της συμβίωσης και του χωρισμού-ατομίκευσης.

Οι επιδράσεις στη διαδικασία χωρισμού-ατομίκευσης (συνταγματικοί παράγοντες, σοβαρές ασθένειες στην παιδική ηλικία, σοβαρά προβλήματα στη σχέση γονέα-παιδιού) μπορούν να επηρεάσουν αυτή την κίνηση και να θέσουν τα θεμέλια για περαιτέρω σοβαρή παιδική παθολογία. Τα προβλήματα στη φάση του διαχωρισμού-ατομίκευσης μπορεί να είναι η πηγή των «οριακών» και «ναρκισσιστικών» διαταραχών (Chethik & Fast, 1970; Chethik, 1979; Settledge, 1977; Meissner, 1978). Η οριακή διαταραχή αντανακλά μια ατελή μετάβαση από τη συμβιωτική ένωση στην επόμενη φάση. Ένα παιδί με οριακή διαταραχή είναι σε θέση να διαχωρίσει τον εαυτό του από τον υπόλοιπο κόσμο και ως εκ τούτου δεν έχει κανένα πρόβλημα να καθορίσει όρια στο σώμα ή όρια στον εξωτερικό χώρο. Δεν παρουσιάζει ψυχωσικές διεργασίες παρόμοιες με αυτές που αναπτύσσονται σε ένα «συμβιωτικό-ψυχωτικό» παιδί. Ωστόσο, αποτυγχάνει σε κάποιες άλλες εργασίες. Ένα παιδί με οριακή διαταραχή παραμένει «διχασμένο»: τόσο τα αντικείμενα όσο και οι αυτο-αναπαραστάσεις χωρίζονται σε «καλά» και «κακά». Επιπλέον, ορισμένες πτυχές της εμπειρίας της παντοδυναμίας παραμένουν.

Είναι χρήσιμο να εξετάσουμε πληρέστερα την έννοια του «διχασμού». Ο χωρισμός είναι ένας φυσιολογικός μηχανισμός της πρώιμης παιδικής ηλικίας. Ένα μικρό παιδί απωθεί κάθε εκδήλωση «θυμωμένης μητέρας» (δεν είναι η μητέρα μου, είναι κάποια άλλη) και διατηρεί μια αίσθηση ασφάλειας εσωτερικεύοντας μόνο μια θετική εικόνα της μητέρας. Αυτό αντικατοπτρίζεται στην αντίληψη των παιδιών για τα παραμύθια· τα λατρεύουν γιατί τα παραμύθια εκφράζουν τη δική τους εσωτερική πάλη. Η καλή νεράιδα νονά συμβολίζει τη μητέρα που σου δίνει τα πάντα, ενώ η κακιά μάγισσα ή η κακιά θετή μητέρα (Σταχτοπούτα, Χάνσελ και Γκρέτελ) γίνεται σύμβολο απογοήτευσης και προβολή της τιμωρίας που αναμένεται από το αντικείμενο. Ο κόσμος χωρίζεται σε καλούς και κακούς. Ένα μικρό παιδί χωρίζει την εικόνα της μητέρας σε αυτούς τους πόλους. Στη φάση του χωρισμού-ατομίκευσης, το καθήκον του παιδιού που μεγαλώνει είναι να μάθει σταδιακά να συνδέει διαφορετικές εικόνες της μητέρας. Οι εικόνες της «θυμωμένης μητέρας» ή της «συνεχώς γκρινιασμένης μητέρας» θα πρέπει να περιλαμβάνονται στην εικόνα του γονέα που τροφοδοτεί την οικογένεια ως σύνολο. Η επίτευξη αυτής της ρεαλιστικής θεώρησης του αντικειμένου εξαρτάται, εν μέρει, από τη φύση της απογοήτευσης της οποίας το αντικείμενο είναι η πηγή - πώς αρνείται και απαιτεί, πώς επιβάλλει πειθαρχία - καθώς και από τις εσωτερικές ιδιότητες του θέμα. Ένα παιδί με οριακή διαταραχή αποτυγχάνει σε αυτό το έργο.

Υπό το πρίσμα των παραπάνω, θα παρακολουθήσουμε τη θεραπεία ενός παιδιού με οριακή διαταραχή, του 10χρονου Ματθαίου, το οποίο βρίσκεται σε νοσηλευτικό κέντρο.

Matthew: περιγραφή συμπτωμάτων, ιατρικό ιστορικό, ζήτημα διάγνωσης

Ο Matthew εισήχθη στο Sagebrook Treatment Center λόγω επίμονων προβλημάτων που τον άφηναν ανίκανο να λειτουργήσει κοινωνικά. Στην τάξη τον θεωρούσαν «παράξενο» και «έξω από αυτόν τον κόσμο». Είχε τη συνήθεια να μπερδεύει, έδειχνε ανίκανος να μάθει (ήταν σε πρόγραμμα ειδικής αγωγής για αρκετά χρόνια) και ήταν απρόθυμος να μιλήσει με τον δάσκαλό του. Μερικές φορές, χωρίς προφανή λόγο, ταραζόταν, πανικοβλήθηκε και άρχιζε να συμπεριφέρεται παρορμητικά και εντελώς ανεξέλεγκτα. Σε τέτοιες περιπτώσεις ήταν πολύ δύσκολο να τον ηρεμήσει.

Εξίσου αυθόρμητα στο σπίτι, βρήκε καταφύγιο στο «ασφαλές» δωμάτιό του και αντιστάθηκε σε κάθε προσπάθεια να τον αναγκάσουν να φύγει από το σπίτι. Η αυξανόμενη απομόνωση και η αυτοαπομόνωση του προκάλεσαν αυξανόμενη ανησυχία στους γονείς του.

Στο κέντρο θεραπείας, όλα αυτά τα προβλήματα εμφανίστηκαν μέσα στους πρώτους μήνες μετά τη νοσηλεία. Τα άλλα παιδιά στο εξοχικό σπίτι σύντομα έδωσαν στον Matthew το ψευδώνυμο Cartoon Boy. Ήταν εντελώς απορροφημένος από τον εαυτό του, καθόταν στη γωνία του δωματίου κάθε μέρα και έπαιζε κινούμενα σχέδια. Βούιξε τη μελωδία από την ταινία των Looney Tunes, μιμήθηκε τους ήχους των κυνηγητών, των τσακωμών και των κραυγών νίκης των χαρακτήρων, και όταν τελείωσε το καρτούν, οι τελευταίες νότες της εναρκτήριας μελωδίας επαναλήφθηκαν, ξεθωριάζοντας. Ο ήρωάς του, Popeye ( Ο Popeye, Roreue) αντιπροσωπευόταν από ένα μικρό πλαστικό ειδώλιο, το οποίο πολεμούσε σθεναρά τέρατα και ανεμοστρόβιλους, και όλα αυτά το παιδί τα έκανε με μεγάλο ενθουσιασμό. Όταν η καθημερινή ρουτίνα εμπόδιζε τη συνέχιση του παιχνιδιού - για παράδειγμα, όταν ο Matthew κλήθηκε για φαγητό - δήλωσε «διάλειμμα» και πολύ διστακτικά και δειλά ενώθηκε με τους συντρόφους του στο εξοχικό.

Στα πρώτα χρόνια της ζωής του, ο Μάθιου φαίνεται να υπέφερε από συνταγματική ευπάθεια. Η μητέρα του, μια ταπεινή γυναίκα που έκανε πολύ καλή δουλειά μεγαλώνοντας άλλα δύο παιδιά, περιέγραψε τον τρομερό πρώτο χρόνο του Μάθιου. Στην αρχή δεν μπορούσε να θηλάσει και έκλαιγε όλη μέρα. Συχνά τα βάσανά του γινόταν αφόρητα, άρχιζε να ουρλιάζει και όλα αυτά χωρίς προφανή λόγο. Οι γονείς του ανακάλυψαν τελικά ότι ηρεμούσε μόνο όταν τον μετέφεραν σε αυτοκίνητο. Ακόμη και στον ύπνο του, ο Μάθιου ήταν εξαιρετικά ανήσυχος.

Τον πρώτο χρόνο της ζωής του, ο Μάθιου έγινε εξαιρετικά τεταμένος όταν η μητέρα του τον κράτησε στην αγκαλιά της. Έκλεισε την πλάτη του, απομακρύνθηκε από αυτήν και η μητέρα του δεν μπορούσε να τον ηρεμήσει ή να τον ταΐσει. Όταν έγινε ενός έτους, ο Μάθιου αρνιόταν να μασήσει ή να πιει οτιδήποτε άλλο εκτός από γάλα και κακάο.

Σε ηλικία 4 ετών, ο Μάθιου έγινε ανεξέλεγκτος. Στο σούπερ μάρκετ, έτρεξε σε όλη την αίθουσα, έβγαλε πράγματα από τα ράφια, πήδηξε και σκαρφάλωσε στους πάγκους. Η μητέρα του δεν μπορούσε να τον πάει να επισκεφτεί λόγω της παρορμητικότητάς του, η οποία απαιτούσε συνεχή έλεγχο.

Μερικές φορές ο Μάθιου ούρλιαζε σαν μωρό, και ξεσπάσματα θυμού για μικροαπαγορεύσεις συνέβαιναν καθημερινά. Παρουσία του Ματθαίου, η μητέρα δεν μπορούσε να δώσει σημασία σε κανέναν άλλο. Ήταν προφανώς ζηλιάρης και παρενέβαινε αν ήταν στο τηλέφωνο. Επιπλέον, ο Μάθιου αρνήθηκε να αρχίσει να φροντίζει τον εαυτό του - για παράδειγμα, αρνήθηκε να προσπαθήσει να ξεκουμπώσει το σακάκι του και περίμενε τη μητέρα του να τον γδύσει.

Σε αντίθεση με τη συνηθισμένη του αγριότητα, στο γνώριμο δωμάτιό του, ο Μάθιου μπορούσε να παίζει ήσυχα για ώρες. Μπορούσε να κάθεται και να ακούει τις ηχογραφήσεις του ξανά και ξανά και να παίζει στρατιώτες για πολλή ώρα. Ωστόσο, η μητέρα του συχνά τρόμαζε όταν ο Μάθιου έβγαζε μια περίεργη κραυγή ενώ έπαιζε. Η μητέρα του παρατήρησε επίσης ότι ο Μάθιου πάλευε να ελέγξει τον εαυτό του από καιρό σε καιρό. Έσφιξε τις γροθιές του και έβγαλε έναν πνιχτό ήχο, σαν να ήθελε να σταματήσει τον εαυτό του να σπάσει κάτι.

Ο Μάθιου εμφάνιζε επίμονη αναπτυξιακή διαταραχή. Το ιατρικό ιστορικό παιδιών με οριακές διαταραχές συνήθως δείχνει σοβαρή βλάβη κατά το πρώτο έτος της ζωής. Το ιατρικό ιστορικό του Μάθιου περιελάμβανε βρεφικές διατροφικές διαταραχές και σημαντικές δυσκολίες στη σχέση. Είχε διαταραχές σε τρεις σημαντικές πτυχές της γενικής ανάπτυξης: την ανάπτυξη ενορμήσεων, την ανάπτυξη του εγώ και την ανάπτυξη των σχέσεων αντικειμένων.

Διαγνωστική αξιολόγηση

Αξιολόγηση έλξης

Ο Μάθιου, όπως πολλά παιδιά με οριακές διαταραχές, είχε δυσκολία να εσωτερικεύσει την πρωτόγονη προγεννητική του επιθετικότητα (Kernberg, 1975). Κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής ανάπτυξης, όταν εξαφανίζεται ο μηχανισμός του «διαχωρισμού» σε καλό και κακό, ο «κακός» και επιθετικός κόσμος γίνεται λιγότερο τρομακτικός. Για παράδειγμα, οι εικόνες της «θυμωμένης μητέρας» και της «μωρίας μητέρας» μπορεί να γίνουν μέρος της εικόνας της «καλής μητέρας», έτσι ώστε η «θυμωμένη μητέρα» να γίνει λιγότερο τρομακτική. Είναι διαφορετικό για τα παιδιά με οριακή διαταραχή. Ο κακός «έξω» κόσμος συνεχίζει να προκαλεί πρωταρχικό τρόμο, που παραμένει το πρόβλημα του παιδιού στο μέλλον. Ο Μάθιου προσπάθησε να ξεπεράσει αυτόν τον τρομακτικό κόσμο με τη βοήθεια ενός φανταστικού κόσμου «κινούμενων σχεδίων». Το παιχνίδι, προφανώς, εκτελούσε δύο λειτουργίες: δραπέτευσε από τον πραγματικό, «τρομακτικό» κόσμο στη δική του φανταστική ζωή και μέσα σε αυτόν τον φανταστικό κόσμο έψαξε τρόπους για να αντιμετωπίσει τον κίνδυνο. Ο φανταστικός κόσμος του ήταν γεμάτος με επιθετικά τέρατα και ανεμοστρόβιλους, αναπαραστάσεις του «κακού» κόσμου της ναρκισσιστικής φάσης ανάπτυξης. Αντιμετώπισε τον κίνδυνο μετατρεπόμενος σε Ποπάι, ο οποίος θα μπορούσε να γίνει σούπερ ήρωας καταπίνοντας ένα κουτάκι σπανάκι. Ο Ματθαίος διατήρησε μαγικές πρακτικές τυπικές της ναρκισσιστικής περιόδου της ζωής. Με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, τα παιδιά με οριακή διαταραχή παλεύουν συνεχώς με την πρωτόγονη επιθετικότητα και δεν επιτυγχάνουν εξουδετέρωση (αποδυνάμωση) της φυσικής επιθετικής ορμής.

Εκτίμηση Εγώ

Το ιατρικό ιστορικό του Matthew υποδηλώνει μια γενική δυσκολία στη λειτουργία του εγώ, η οποία είναι κοινή σε πολλά παιδιά με οριακές διαταραχές. Αυτό είναι το καθήκον του κανονικά αναπτυσσόμενου Εγώ - να αλληλεπιδρά και να αντιμετωπίζει «απειλές» προς το «εγώ» που προέρχονται είτε από εσωτερικές είτε από εξωτερικές πηγές. Για παράδειγμα, ένα κανονικό παιδί 4 ετών μπορεί να προσαρμοστεί σε ένα νέο νηπιαγωγείο, να λειτουργήσει και να μάθει εκεί, παρά το γεγονός ότι είναι χωρισμένο από τη μητέρα του. Το εγώ του μικρού παιδιού συνήθως αντιμετωπίζει τις πιθανές απειλές αυτού του νέου περιβάλλοντος. Τα μεγαλύτερα και επιθετικά παιδιά δεν θα είναι για εκείνο άλυτο πρόβλημα, αφού το παιδί συνήθως εμπιστεύεται νέες υποκατάστατες μητέρες στο νηπιαγωγείο.

Το εγώ των περισσότερων παιδιών με οριακές διαταραχές δεν έχει την ικανότητα να προσαρμοστεί σε ένα νέο περιβάλλον. Σε ηλικία 4 ετών, ο Μάθιου φοβόταν συνεχώς κάθε νέο περιβάλλον. Έγινε ανήσυχος στο σούπερ μάρκετ, ακόμη και παρουσία της μητέρας του. Όλα τα νέα ερεθίσματα τον τρόμαζαν πανικόβλητο και ένιωθε ασφαλής μόνο στα κλειστά όρια του δωματίου. Έδειχνε να αγχώνεται συνεχώς και να μην διέθετε ένα αποτελεσματικό προσαρμοστικό ή προστατευτικό σύστημα για να αντιμετωπίσει το καθημερινό του περιβάλλον. Έχτισε έναν τοίχο φαντασίας (ο κόσμος των κινουμένων σχεδίων), που τον χώριζε όλο και περισσότερο φυσικά από τον πραγματικό κόσμο. Επιδίωξε να συγχωνευτεί με ένα εξωτερικό αντικείμενο - στην προκειμένη περίπτωση με τη μητέρα, ώστε να τον ελέγχει, να λειτουργήσει ως βοηθητικό εγώ και να εξασφαλίσει την ασφάλειά του.

Αξιολόγηση των σχέσεων αντικειμένων

Τα παιδιά με οριακές διαταραχές συνήθως σχηματίζουν σχέσεις με αντικείμενα που βασίζονται στην «ικανοποίηση των αναγκών», η οποία είναι μια πρώιμη μορφή δεσμού αντικειμένων χαρακτηριστική των ναρκισσιστικών και συμβιωτικών φάσεων ανάπτυξης. Ένα εντελώς «καλό» αντικείμενο πρέπει να εκπληρώσει όλες τις επιθυμίες, αλλά ένα αβοήθητο παιδί εξαρτάται πλήρως από αυτό το αντικείμενο. Αυτή η μορφή σχέσης διατηρείται συχνά από ένα παιδί με οριακή διαταραχή σε όλη την παιδική ηλικία και αργότερα στο ενήλικο άτομο με οριακή διαταραχή.

Το ιστορικό της υπόθεσης δείχνει ότι ο Matthew συνέχισε να απαιτεί από τη μητέρα του να εκπληρώσει το ρόλο του «δόσιμου» αντικειμένου της πρώιμης ανάπτυξης. Έπρεπε να δίνει συνεχώς προσοχή στον Matthew, και ακόμη και μια τηλεφωνική συνομιλία θεωρήθηκε απειλή. Ο Μάθιου φοβόταν κάθε ανεξάρτητο βήμα που έπρεπε να γίνει, σαν να τον χώριζε από τη μητέρα του. Έτσι, για παράδειγμα, έπρεπε να κουμπώσει το σακάκι του πολύ αφότου μεγάλωσε για να κάνει μόνος του την εργασία. Τα παιδιά με οριακές διαταραχές συχνά βιώνουν έναν πανικό φόβο αποχωρισμού από το «αντικείμενο» που τα κρατά ασφαλή και επίσης αναγκάζουν το αντικείμενο να εκτελέσει έναν συγκεκριμένο ρόλο. Απαιτούν συνεχή προσοχή γιατί φοβούνται ότι ένα αντικείμενο που ενεργεί ανεξάρτητα μπορεί να τους εγκαταλείψει.

Συχνά τέτοια παιδιά απομακρύνονται από αντικείμενα λόγω του πόνου που βιώνουν και της έλλειψης ικανοποίησης με τον πραγματικό κόσμο και τις πραγματικές προσκολλήσεις. Πληθαίνουν τη φανταστική τους ζωή με τα παντοδύναμα, προστατευτικά, δίνοντας αντικείμενα που χρειάζονται. Για τον Matthew, ο Popeye ήταν ένας μαγικός προστάτης. Οι απογοητεύσεις που βιώθηκαν στις σχέσεις με πραγματικά αντικείμενα ώθησαν τον Matthew να δημιουργήσει έναν μεγάλο φανταστικό κόσμο και να αναπτύξει μια σχιζοειδή σχέση με την πραγματικότητα, δραπετεύοντας σε μια ναρκισσιστική απατηλή ζωή (τον κόσμο των καρτούν). Αυτή είναι μια τυπική επιλογή για πολλά παιδιά με οριακές διαταραχές.

Η πρώτη φορά που εξετάστηκε ο Matthew ήταν πριν από περισσότερα από 10 χρόνια. Υποβλήθηκε σε μια σειρά κλινικών νευρολογικών εξετάσεων για τη διάγνωση, συμπεριλαμβανομένου ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) και νευρολογική εξέταση. Δεν υπήρξε εμφανής εγκεφαλική βλάβη. Τα τελευταία χρόνια, ωστόσο, έχουν σημειωθεί σημαντικές βελτιώσεις στα διαγνωστικά εργαλεία για την ανίχνευση μικροεγκεφαλικών δυσλειτουργιών. Ένα παιδί σαν τον Μάθιου θα λάμβανε πλέον φαρμακευτική αγωγή για την ενίσχυση της επίδρασης της ψυχοθεραπείας, αφού νέα αποτελεσματικά φάρμακα είναι πλέον διαθέσιμα για να βοηθήσουν τέτοια παιδιά. Η φαρμακευτική αγωγή σε μια τέτοια θεραπεία θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με ψυχοθεραπεία και νοσηλεία (εσωτερική θεραπεία).

Θα εστιάσουμε τώρα στα προβλήματα που αντιμετωπίζει συνήθως ένας ψυχοθεραπευτής όταν εργάζεται με ένα παιδί που πάσχει από οριακή διαταραχή, τις τεχνικές και τα είδη των παρεμβάσεων που πρέπει να χρησιμοποιήσει. Η θεραπεία του Matthew απεικονίζει τα ακόλουθα σημεία:
1) ο ναρκισσιστικός απατηλός κόσμος του ασθενούς.
2) το πρόβλημα της έλλειψης καταστολής.
3) η ανάγκη για εξαναγκασμό στην επικοινωνία αντικειμένων.
4) προβλήματα ανεπαρκούς δόμησης.

Μια πορεία θεραπείας

Αντιμετώπιση του Ναρκισσιστικού Ψευδαισθητικού Κόσμου

Κλινικό υλικό

Όταν ξεκίνησε η θεραπεία για πρώτη φορά, ο Μάθιου συνήθως καθόταν στην άκρη του γραφείου, με την πλάτη του γυρισμένη στον θεραπευτή, κάνοντας μορφασμούς και γρυλίσματα και ουρλιαχτά που συνόδευαν τη δράση του φανταστικού του καρτούν. Ο Μάθιου ήταν εμφανώς τρομοκρατημένος με τον θεραπευτή. Έχασε εντελώς τον εαυτό του στον κόσμο των κινουμένων σχεδίων και για πολλές εβδομάδες δεν υπήρξε καμία αξιοσημείωτη αντίδραση στην παρουσία του ψυχοθεραπευτή. Ο θεραπευτής κατέγραφε τα κινούμενα σχέδια που εμφανίζονταν στο έργο του Μάθιου σε κάθε συνεδρία. Όλα τα κινούμενα σχέδια γράφτηκαν με τη σειρά εμφάνισης στο παιχνίδι. Μια μέρα, ο Μάθιου τελικά έφυγε από τη γωνία του δωματίου και, ανταποκρινόμενος στο ενδιαφέρον του θεραπευτή, ξεδίπλωσε το πρόγραμμα στο γραφείο του. Διόρθωσε μερικά ονόματα χαρακτήρων και ονόμασε κάθε καρτούν. Αυτός και ο γιατρός έβαλαν τα προγράμματα σε ένα ειδικό κουτί. Ο Matthew απολάμβανε να ξαναδιαβάζει παλιά προγράμματα και να δημιουργεί νέα. Αυτή η δημιουργία επαφής κράτησε 4 μήνες.

Στο τέλος αυτής της μεγάλης περιόδου, ο Μάθιου αποφάσισε να κάνει μια αλλαγή - να συμπεριλάβει αρκετές ταινίες μεγάλου μήκους στο πρόγραμμα του κινηματογράφου του. Ήθελε ιδιαίτερα να προσθέσει μια σειρά περιπέτειας και να δώσει στον ψυχοθεραπευτή έναν σημαντικό ρόλο σε αυτήν. Σε αυτή την ταινία, ο ψυχοθεραπευτής - ένας μεγάλος προστάτης - μαζί με ένα μικρό αγόρι ανέλαβαν την πρόκληση πολύ τρομερών στοιχείων. Μαζί αντιστάθηκαν σε φαντάσματα, δυνατούς ανέμους και τυφώνες, κακούς γιατρούς που έκαναν τρομερές ενέσεις. Ο Μάθιου γύρισε μια μεγάλη ταινία με τίτλο «Β’ Παγκόσμιος Πόλεμος». Ένας ψυχοθεραπευτής (υπό την καθοδήγηση του Μάθιου του σκηνοθέτη) έσωσε το αγόρι από τορπιλάκες, πυρά πυροβολικού και βομβαρδιστικά.

Μετά από περίπου 8 μήνες δουλειάς, ο ψυχοθεραπευτής εισήγαγε τη δική του παραλλαγή στο πρόγραμμα, την ιδέα μιας ταινίας ντοκιμαντέρ. Είπε ότι κάθε καλός κινηματογράφος δείχνει ντοκιμαντέρ. Επέμεινε ότι το ντοκιμαντέρ είναι ένα πραγματικό ντοκιμαντέρ - μια αληθινή απεικόνιση ενός αληθινού γεγονότος. Αν και ο Μάθιου συμφώνησε πρόθυμα, αντιστάθηκε επιδέξια στον νέο κανόνα. Για παράδειγμα, ο Matthew έγραψε ένα δελτίο καιρού για μια υπέροχη ανοιξιάτικη μέρα και ανέφερε βαθύ χιόνι, πάγο κ.λπ. Ή περιέγραψε διάφορα ψάρια που είδε όταν επισκεπτόταν το ενυδρείο, αλλά τους πρόσθεσε φτερά και τα έκανε να πετάξουν. Ο θεραπευτής χτύπησε το τραπέζι, σημειώνοντας ότι ο Matthew παραβίαζε την ιδέα του ντοκιμαντέρ και οι αναφορές ψαριών δεν έγιναν δεκτές μέχρι να γίνουν διορθώσεις.

Οι συζητήσεις για την «αλήθεια» των ντοκιμαντέρ γίνονται όλο και πιο εμφανείς. Άρχισαν να αντικατοπτρίζουν το συναίσθημα που υπήρχε στην πραγματικότητα. Ο Matthew παρουσίασε ντοκιμαντέρ με τίτλο Homesick, Home Sweet Home, The Discovery of Sagebrook, κ.λπ. Ο Matthew περιέγραψε την αίσθηση της απώλειας του σπιτιού του, την τρέχουσα φρίκη του και έκανε τις ερωτήσεις του σχετικά με τη ζωή στο οικοτροφείο.

Στη δουλειά για τα ντοκιμαντέρ του Sagebrook, το παρατηρητικό εγώ του αγοριού άρχισε να μεγαλώνει και εμφανίστηκαν κάποια σημάδια μιας αναδυόμενης ψυχοθεραπευτικής συμμαχίας (σε αντίθεση με την προηγούμενη σχέση, η οποία απαιτούσε έναν παντοδύναμο προστάτη). "Toon Boy" Ο Μάθιου ένιωσε ότι δεν είχε φίλους στο εξοχικό σπίτι. ήταν πολύ μόνος και ήθελε να ευχαριστήσει άλλα αγόρια. Ο Μάθιου είπε ότι μισούσε το ψευδώνυμο «Cartoon Boy» και υπέγραψε ειδικό συμβόλαιο με τον θεραπευτή ότι τα «κινούμενα σχέδια» θα σταματούσαν τελικά. Έθεσε μάλιστα την ακριβή ημερομηνία - αρκετούς μήνες μετά την ημέρα υπογραφής της σύμβασης. Στη συνέχεια, ο Matthew έφερε στην προβολή μια νέα ταινία - "Sports Short Film", στην οποία εμφανίστηκε ως ένας μεγάλος ήρωας του μπέιζμπολ και ποδοσφαιριστής. Ο ψυχοθεραπευτής το εξήγησε με τη μεγάλη επιθυμία του Μάθιου να ευχαριστήσει άλλα αγόρια, να παίξει μαζί τους και να αναπτύξει τις ικανότητες και τις δεξιότητές του. Οι αλλαγές στη φύση των συνεδριών αντικατοπτρίστηκαν στην καθημερινή ζωή του Matthew. Πάλεψε με τη συνήθεια του «καρτούν» και μείωσε τον χρόνο που περνούσε παίζοντας αυτό το παιχνίδι στο δωμάτιό του. Έπαιζε μπέιζμπολ και ποδόσφαιρο με τον δάσκαλο που ήταν πιο κοντά του και άρχισε να συμμετέχει σε γενικές βραδιές στο εξοχικό.

Συζήτηση

Η ψυχοθεραπευτική εργασία είναι μόνο ένα μικρό μέρος της πορείας της θεραπείας. Η στροφή του Matthew προς την πραγματικότητα και την ενδοσκόπηση δεν θα μπορούσε να είχε συμβεί χωρίς μια παράλληλη και πολύ ενεργή «περιβαλλοντική θεραπεία» (Bettleheim, 1971). Χρησιμοποιώντας τον όρο του Nosphitz (Nosphitz, 1971), ένα παιδί με αδύναμο εγώ πρέπει να «βυθίζεται» στη θεραπεία - όχι για 1 ώρα τρεις φορές την εβδομάδα, αλλά να το κάνει αυτό κάθε μέρα για αρκετές ώρες. Ένα κέντρο νοσηλείας ή νοσοκομείο παρέχει αυτήν την ευκαιρία. Ο θεραπευτής χρειάζεται να συνεργαστεί πιο στενά με τους άλλους γύρω από το παιδί για να τους βοηθήσει να κατανοήσουν την εσωτερική του ζωή και να αναπτύξουν μια κοινή στρατηγική για την επίλυση προβλημάτων.

Ο Μάθιου ήταν τρομοκρατημένος για τις δικές του καταστροφικές δυνατότητες και για το περιβάλλον του. Οι χαρακτήρες με τους οποίους ταύτιζε τον εαυτό του κατέκτησαν κάθε κίνδυνο που ήταν προβολή των φόβων του. Αποστασιοποιήθηκε από τη δυσάρεστη και τρομακτική πραγματικότητα και επικεντρώθηκε σε μια φανταστική ζωή. Ο Μάθιου εξάλειψε την αδυναμία του μέσω μαγείας: ο Ποπάι είχε πάντα μαζί του ένα κουτάκι σπανάκι, το οποίο του έδινε τη δύναμη να αντιμετωπίσει όλους τους απροσδόκητους κινδύνους. Για τον Μάθιου, τα κινούμενα σχέδια ήταν μια άμυνα ενάντια σε μια απρόβλεπτη πραγματικότητα.

Η λειτουργία της πρωτογενούς περιβαλλοντικής θεραπείας ήταν επομένως να κάνει την πραγματικότητα προβλέψιμη και βέβαιη. Με τη βοήθεια ψυχοθεραπευτή, εξασφαλίστηκε σταθεροποίηση και δομή του περιβάλλοντος στην καθημερινότητα του Ματθαίου. Το προσωπικό του εξοχικού σχεδίαζε τη ρουτίνα της επόμενης μέρας με τον Μάθιου κάθε μέρα. Στην αρχή, το πρόγραμμα γινόταν σχεδόν για κάθε ώρα. Ο Matthew είπε ποιοι υπάλληλοι έφευγαν και ποιοι έρχονταν στη δουλειά. Οποιεσδήποτε αλλαγές στη ρουτίνα, ή αναμενόμενες επισκέψεις, ή αναδιάταξη των επίπλων συζητήθηκαν με τον Matthew εκ των προτέρων. Προηγουμένως, ο Μάθιου είχε σχεδιάσει ένα πρόγραμμα για τα κινούμενα σχέδια του· τώρα έγραφε την καθημερινή ρουτίνα του εξοχικού σπιτιού και η ικανότητα πρόβλεψης γεγονότων και αλλαγών του επέτρεψε να «ενταχθεί» σταδιακά στην ομάδα. Μόνο χάρη στην παρουσία αυτού του διαρκώς δημιουργούμενου υπόβαθρου (περιβάλλοντος) και της συμμετοχής του ψυχοθεραπευτή στην κατασκευή του θα μπορούσε το έργο να συνεχιστεί με επιτυχία. Αυτή η διαδικασία ερμηνείας εσωτερικών φόβων σε συνδυασμό με περιβαλλοντικούς φόβους και δημιουργίας μιας δομής για την αντιμετώπιση αυτών των φόβων είναι ένα ουσιαστικό μέρος της εργασίας με πολλά παιδιά με οριακές διαταραχές.

Καθώς εργαζόμασταν για να φέρουμε τον Matthew πιο κοντά στην πραγματικότητα, ήταν επίσης σημαντικό να κατανοήσουμε τη λειτουργία του φανταστικού του κόσμου. Όπως σημειώθηκε νωρίτερα, ο Μάθιου αγωνίστηκε με τους φόβους πανικού που προέκυψαν ότι δεν μπορούσε να ενσωματωθεί ως αποτέλεσμα του χωρισμού. Προσπάθησε να αντιμετωπίσει τον πραγματικό κόσμο χρησιμοποιώντας τους μαγικούς μηχανισμούς της ναρκισσιστικής φάσης ανάπτυξης. Ο ψυχοθεραπευτής μπήκε σταδιακά στον κόσμο του, κατανοώντας και εξηγώντας στο αγόρι το νόημα των «εκπομπών κινουμένων σχεδίων» του. Μετά από λίγο καιρό, συγκέντρωσαν περισσότερα από 100 «προγράμματα κινουμένων σχεδίων». Η απόκτηση πρόσβασης στην απατηλή ζωή είναι συχνά ένα κρίσιμο βήμα προς τη θεραπεία. Ο απατηλός κόσμος ενός παιδιού με οριακή διαταραχή είναι συχνά η πιο καθηκτική περιοχή της ψυχικής εμπειρίας του παιδιού και το αρχικό καθήκον του θεραπευτή είναι να γίνει ένα ουσιαστικό μέρος αυτής της εσωτερικής ζωής.

Ο Matthew, απολαμβάνοντας όλο και μεγαλύτερη ευχαρίστηση από την αυξανόμενη συνεργατική κινηματογραφική παραγωγή, αποφάσισε να επεκτείνει τις δραστηριότητές του και να συμπεριλάβει επίσης έναν ψυχοθεραπευτή στη δημιουργία μεγάλων σειρών. Χρησιμοποίησε τον θεραπευτή σε αυτό το παιχνίδι ως τον «προστάτη» της ναρκισσιστικής φάσης. Στις ταινίες του, ο Μάθιου έδωσε στον ψυχοθεραπευτή τον ρόλο ενός σωτήρα ενός μικρού αγοριού, ενός προστάτη από τους καρχαρίες, τους ανεμοστρόβιλους και τους κακούς γιατρούς. Αυτό είναι παρόμοιο με τη λειτουργία του να μπεις στον «κόσμο των καρτούν», μαζί με τον γιατρό πολέμησαν με τον «κακό» κόσμο - προϊόν διάσπασης. αλλά ο Ματθαίος δημιούργησε ταυτόχρονα μια ισχυρή λιβιδινική σύνδεση με τον ψυχοθεραπευτή.

Καθώς η σχέση τους αναπτύχθηκε, ο θεραπευτής άρχισε σταδιακά να απαιτεί από τον Μάθιου να τους ενσωματώσει στον πραγματικό κόσμο. Είπε στο αγόρι ότι κάθε κινηματογράφος δείχνει κινούμενα σχέδια και ταινίες μεγάλου μήκους, αλλά μόνο οι πολύ καλοί κινηματογράφοι προβάλλουν επίσης ντοκιμαντέρ. Ο θεραπευτής άρχισε να λειτουργεί ως διευκολυντικός γονέας που βοηθά το φοβισμένο παιδί του να ενσωματώσει πτυχές του «τρομακτικού» κόσμου. Αν και ο Matthew αρχικά αντιστάθηκε στην ιδέα του ντοκιμαντέρ, άρχισε σταδιακά να χρησιμοποιεί το είδος στις ιστορίες του Home Sweet Home και The Discovery of Sage Brook. Το να βγεις στον πραγματικό κόσμο υπό την προστασία ενός θεραπευτή δεν ήταν τόσο τρομακτικό. Στη συνέχεια, σταδιακά, ο Matthew κατέληξε στην απόφαση να εγκαταλείψει εντελώς τον «κόσμο των κινουμένων σχεδίων», θέλοντας να ευχαριστήσει τον ψυχοθεραπευτή και να ταυτιστεί μαζί του, καθώς και επειδή έβλεπε όλο και πιο ξεκάθαρα αυτό το παιχνίδι ως εμπόδιο στον έξω κόσμο. Επιπλέον, οι πραγματικές σχέσεις με τους ανθρώπους στο Sagebrook άρχισαν να δίνουν στον Matthew απολαύσεις που ο φανταστικός κόσμος δεν μπορούσε να προσφέρει. Αυτή η διαδικασία παραλληλίζεται με τα μεγάλα βήματα που κάνει το μικρό παιδί στο πλαίσιο της λιβιδινικής του προσκόλλησης με τους γονείς του. Ο πρωταρχικός ψυχοθεραπευτικός στόχος στην εργασία με πολλά παιδιά που πάσχουν από οριακές διαταραχές είναι να αναπτυχθεί σε αυτά μια ουσιαστική λιβιδινική σύνδεση στο πλαίσιο της θεραπευτικής επικοινωνίας. Ο θεραπευτής μπορεί να το πετύχει αυτό εγκαθιστώντας επαφή με τον απατηλό κόσμο του παιδιού.

Το πρόβλημα της μη προκοπής

Κλινικό υλικό

Αφού ο Μάθιου εδραίωσε επιτυχώς τον έλεγχο στον «κόσμο των κινουμένων σχεδίων», η απόλυτη επιθετικότητα εκδηλώθηκε σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο Μάθιου έκανε συχνά χάος στο γραφείο του ψυχοθεραπευτή: κλωτσούσε έπιπλα, πετούσε παιχνίδια και ιατρικά εργαλεία σε όλο το δωμάτιο. Στο οικοτροφείο, φαινόταν να προτιμά να επιτίθεται σε μικρότερα κορίτσια, μερικές φορές προσπαθώντας να τα ξύσει ή να τα στραγγαλίσει. Μαζί με αυτές τις επιθέσεις, έδειξε μια τάση αυτοκαταστροφής - πήδηξε στη λάσπη, χτύπησε το κεφάλι του στον τοίχο και ζήτησε να του κόψουν τα δάχτυλά του και έτσι να τον κρατήσουν από το ξύσιμο.

Το κεντρικό γεγονός της πορείας της θεραπείας ήταν η απελευθέρωση της «τρέλας» του στην επιφάνεια. Η «τρέλα» εκδηλώθηκε με εφιάλτες που επαναλαμβάνονταν κάθε βράδυ και όνειρα που κράτησαν όλη τη νύχτα, ο Μάθιου ένιωσε την ανάγκη να μιλήσει για αυτούς λεπτομερώς σε συνεδρίες. Στην αρχή, το θέμα των ονείρων του ήταν ο πόνος που βίωσαν τα μικρά κορίτσια. Σκόνταψαν, τραυματίστηκαν στα γόνατά τους και έπρεπε να πάνε στο νοσοκομείο Mount Sinai. Υπήρχε ένας ειδικός βράχος κοντά στο νοσοκομείο. αυτός ο βράχος μετατράπηκε σε τέρας, κύλησε στο νοσοκομείο και άρχισε να χτυπάει και να χτυπάει τα κοριτσάκια μέχρι που πέθαναν όλα.

Μετά από λίγο καιρό, τα μικρά κορίτσια στα όνειρα αντικαταστάθηκαν από ένα συγκεκριμένο κοριτσάκι, την αδερφή του Μάθιου, την Τζούντι. Στους εφιάλτες του, ο Μάθιου ξεγέλασε την αδερφή του για να μπει στον πύραυλο. Η μητέρα του, διαισθανόμενη τον κίνδυνο, προσπάθησε μάταια να τον σταματήσει. Ο πύραυλος απογειώθηκε στο διάστημα, έπεσε σε μετεωρίτες και διαλύθηκε, η Τζούντι πέθανε. Ο πύραυλος πέταξε για πολλή ώρα και όλο αυτό το διάστημα η Τζούντι ούρλιαζε τρομοκρατημένη. Υπήρχε μια εκδοχή του ονείρου στο οποίο ο Μάθιου παρέσυρε τη μητέρα του στον πύραυλο. Κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, ενήργησε δυναμικά πετώντας σε έναν πύραυλο, τον έσπασε στον τοίχο, προσποιούμενος ότι ούρλιαζε και απλά σχίζοντας την Τζούντι και τη μητέρα του μετά τη συντριβή.

Μέσα στον ενθουσιασμό του, ο Matthew σχολίαζε συχνά την εξέλιξη του παιχνιδιού. Για παράδειγμα, έλεγε: «Μην παρακολουθείς, αυτό είναι ένα πολύ κακό παιχνίδι» ή «Κλείσε τα αυτιά σου και μην ακούς». Δεν μπορούσε να αποφασίσει αν ήταν περιπέτεια ή εφιάλτης, αν βίωνε ευχαρίστηση ή φόβο, και για πολύ καιρό αντιστεκόταν λυσσαλέα σε κάθε προσπάθεια να διακόψει τη ροή της φαντασίας του. όταν ο θεραπευτής προσπαθούσε να τον ελέγξει, ο Μάθιου φώναζε, «Μιλούσες και τώρα δεν έχω χρόνο να τελειώσω το όνειρό μου!», «Δεν θέλεις να ακούσεις τα όνειρά μου», ακολουθούμενο από ένα ξέσπασμα του θυμού και της αντίδρασης. Ωστόσο, μερικές φορές μπορούσε κανείς να ακούσει μια ανοιχτή έκκληση: "Παρακαλώ ελέγξτε με, κύριε Τσέτικ. Εάν μπορείτε να με ελέγξετε, μπορώ να ελέγξω τον πύραυλο".

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο Μάθιου έλεγε συχνά ότι η παραμονή στο Sagebrook ήταν πολύ δύσκολη για αυτόν, απλά αφόρητη. Επίσης συχνά έλεγε ότι έπρεπε απλώς να επιστρέψει στο σπίτι. Τα "όνειρα για έναν πύραυλο" συχνά εναλλάσσονταν με όνειρα για τιμωρία. Ο Ματθαίος και οι φίλοι του κυνηγήθηκαν από μούμιες, αυτές οι μούμιες δάγκωσαν. Έπιασαν παιδιά, τα έγδυσαν και δάγκωσαν το σώμα τους. Τα παιδιά κατάφεραν να ξεφύγουν ανοίγοντας μια καταπακτή που οδηγούσε στο κέντρο της γης. Ωστόσο, καθώς κατέβαιναν το μακρύ τούνελ, κύλησε λάβα από πίσω τους. Τα αγόρια γύρισαν για να ξεφύγουν, αλλά οι μούμιες εμπόδισαν αμέσως την έξοδο.

Συζήτηση

Τα παιδιά με οριακές διαταραχές συχνά κατακλύζονται από τις επιθετικές φαντασιώσεις τους. Λόγω του ότι η λειτουργία του εγώ τους είναι δύσκολη, αδυνατούν να καταστείλουν (διατηρούν στο ασυνείδητο) την αταβιστική επιθετικότητα και τις σαδιστικές παρορμήσεις. Νιώθουν χαμένοι και φοβούνται μήπως χάσουν τα μυαλά τους («Το «τρελό μου» βγαίνει έξω», είπε ο Μάθιου). Ένα παιδί με οριακή διαταραχή έχει ελάχιστα ανεπτυγμένο αντανακλαστικό (παρατηρητικό) εγώ που είναι σε θέση να αντιληφθεί τα σχόλια του θεραπευτή για αυτό το θέμα. Το καθήκον του θεραπευτή όταν αναδύεται εμμονικό υλικό (όπως συμβαίνει συχνά σε ένα παιδί που πάσχει από οριακή διαταραχή) είναι να δημιουργήσει τις εσωτερικές και εξωτερικές του συνδέσεις και να το υποβάλει στην ερμηνευτική διαδικασία.

Όταν ο Μάθιου σταμάτησε να χρησιμοποιεί μια τόσο σημαντική μέθοδο άμυνας όπως η υποχώρηση στη φαντασία (ο «κόσμος των κινουμένων σχεδίων»), έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν επιθετικό κόσμο (προϊόν «διαίρεσης»), τον οποίο είχε αποφύγει στο παρελθόν. Όταν αντιμετώπισε επιθετικότητα που στράφηκε στη μητέρα και την αδερφή του (στη φαντασία του πυραύλου), η λειτουργία του εγώ του επιδεινώθηκε. Υποχώρησε αισθητά σε έντονη αντίδραση των συναισθημάτων του και ο έλεγχος στις παρορμητικές εμπειρίες χάθηκε. Ο φόβος του άρχισε να τον κυριεύει και κατά την περίοδο αυτή ο πρωταρχικός (πρωτόγονος) τρόπος σκέψης άρχισε να κυριαρχεί στη συνείδησή του. Φοβόταν ότι οι μαγικές του σκέψεις έβλαψαν τη μητέρα και την αδερφή του και ήθελε έναν θεραπευτή να ελέγχει αυτές τις σκέψεις. Ο ψυχοθεραπευτής εντόπισε μια σοβαρή (αν και προσωρινή) βλάβη στη λειτουργία της αντιστοιχίας με την πραγματικότητα, λόγω της οποίας το αγόρι δεν μπόρεσε να χαράξει τη γραμμή μεταξύ του εσωτερικού και του εξωτερικού κόσμου. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο Matthew υπέφερε από δυσλειτουργία καταστολής, η οποία είχε ως αποτέλεσμα μια εισροή αταβιστικών εικόνων και μια γνωστική διαταραχή στην οποία υποχώρησε σε συγκεκριμένη σκέψη. Ο θεραπευτής χρησιμοποίησε μια ποικιλία υποστηρικτικών τεχνικών για να βοηθήσει τον Matthew να αντιμετωπίσει αυτές τις διαταραχές.

Μερικές από τις ψυχοθεραπευτικές τεχνικές φάνηκαν να είναι οι πιο αποτελεσματικές. Πρώτον, ο ψυχοθεραπευτής επέμεινε σε μια συζήτηση σχολιάζοντας το νέο υλικό, διεγείροντας την αντανάκλαση του εγώ του παιδιού και διέθεσε 10 λεπτά «χρόνου σκέψης» για αυτό σε κάθε συνεδρία. Ο ψυχοθεραπευτής έδειξε το ρολόι όταν ήρθε η «ώρα σκέψης». Ο γιατρός επέστησε την προσοχή του Μάθιου στις παρακλήσεις του («Μπορείς να με ελέγξεις;») για να καταστήσει σαφές στο παιδί τον φόβο του για το υλικό, τον φόβο ότι θα κατακλυστεί και θα μπερδευτεί.

Ο ψυχοθεραπευτής βοήθησε τον Μάθιου να διακρίνει τους εσωτερικούς και εξωτερικούς κινδύνους και να κατανοήσει τη διαφορά μεταξύ σκέψης και πράξης. Όταν ο Μάθιου, για παράδειγμα, έψαχνε απεγνωσμένα έναν τρόπο να αφήσει τον Σέιτζμπρουκ για το σπίτι, ο θεραπευτής του εξήγησε ότι ο λόγος για αυτό ήταν η ανάγκη του να βεβαιωθεί ότι όλα ήταν πραγματικά καλά με τη μητέρα του και την Τζούντι. Στη συνέχεια, θα μπορούσε να επισημάνει στον Matthew πόσο συχνά καταλήγει να προκαλεί τέτοια «σύγχυση» - κάνοντας πραγματικά μεγάλα λάθη. Εξήγησε ότι όταν ο Μάθιου έφτασε στην ακραία ένταση των ανθρωποκτονικών εμμονών και του φόβου για την ψυχική του κατάσταση, στην πραγματικότητα φοβόταν ότι οι σκέψεις του θα γίνονταν πραγματικότητα. Αυτή ήταν η κύρια παρεξήγηση, το κύριο λάθος. Πώς θα μπορούσε μια έκρηξη πυραύλων που εφευρέθηκε στο γραφείο ενός ψυχοθεραπευτή να προκαλέσει πόνο στην Τζούντι που βρισκόταν στο σπίτι; Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο θεραπευτής παρουσίασε δραματικά την αντίληψή του για αυτή την παρεξήγηση. Το πρόσωπό του εξέφραζε δυσπιστία ότι ο Ματθαίος θα μπορούσε να κάνει ένα τέτοιο λάθος. χτύπησε τον εαυτό του στο μέτωπο με δυσπιστία.

Ο θεραπευτής μπορεί επίσης να σημειώσει ότι ο Μάθιου περιγράφει συχνά επεισόδια θυμού - φαντασιώσεις για τη δολοφονία της αδελφής και της μητέρας του. Είπε ότι όλα τα παιδιά, καθώς μεγαλώνουν, βιώνουν όχι μόνο συναισθήματα αγάπης για τις οικογένειές τους, αλλά και πολύ έντονο θυμό, και επίσης φαντασιώνονται να σκοτώνουν μέλη της οικογένειας. Όταν αποκτούν νέες αδερφές, τα αγόρια συνήθως τις μισούν. Ο σκοπός αυτών των γενικεύσεων ήταν να δώσει στον Matthew κάποια κατανόηση των πηγών των τρομακτικών φαντασιώσεων του και των επιδράσεων που βίωσε (για να τους δώσουμε μια άλλη εξήγηση αντί του ονόματος που επινόησε ο Matthew - «τρέλα»). Έπρεπε επίσης να δείξουν στον Matthew ότι η συγκίνησή του μπορούσε να γίνει αποδεκτή και κατανοητή στην επικοινωνία.

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου θεραπείας, ο ψυχοθεραπευτής αναγνώρισε την επιρροή της κακής λειτουργίας του εγώ του Μάθιου στον σχηματισμό επιθετικών ορμών. Ο θεραπευτής χρησιμοποίησε μια ποικιλία υποστηρικτικών τεχνικών για να «ενδυναμώσει» το ελλιπές εγώ του Μάθιου.

Λειτουργεί ως «βοηθητικό εγώ»

Στην αρχή, ο Matthew δεν ήταν σε θέση να ελέγξει την απελευθέρωση των επιθετικών παρορμήσεων του προς την αδερφή και τη μητέρα του. Ο θεραπευτής, ενεργώντας ως βοηθητικό εγώ, επέμενε σε «10 λεπτά χρόνο σκέψης» για κάθε συνεδρία. Με αυτόν τον τρόπο ήταν δυνατό να περιοριστεί η επίθεση υλικού που κατακλύζει το αγόρι και να δώσει στο Εγώ την ευκαιρία να παρατηρήσει και να κατανοήσει αυτό το υλικό. Μπορούμε να πούμε ότι ο ψυχοθεραπευτής «έκλεισε» το «διάλειμμα» με το Εγώ του για να σταματήσει τη ροή του ενστικτώδους υλικού.

Επαναφορά των λειτουργιών του Εγώ

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο Matthew υπέφερε από μια προσωρινή βλάβη της λειτουργίας του εγώ του τεστ πραγματικότητας. Ο θεραπευτής άρχισε να εργάζεται εντατικά για αυτό το θέμα, επαναλαμβάνοντας τις προσπάθειές του να φέρει στο σπίτι στον Matthew το γεγονός ότι το αγόρι συμπεριφερόταν σαν να είχαν πραγματικό αποτέλεσμα οι σκέψεις του (φαντασίες για τη δολοφονία της αδερφής και της μητέρας του) (έτρεξε στο τηλέφωνο για να βρει αν όλα ήταν εντάξει μαζί τους). οκ, μετά τη συνεδρία). Η αντιμετώπιση και η συζήτηση αυτών των διαταραχών βοήθησε στην αποκατάσταση της λειτουργίας του εγώ. Ο Μάθιου μπόρεσε να παρατηρήσει αυτή τη διαταραχή στη σκέψη του καθώς ο θεραπευτής περιέγραφε τις ενέργειες του Ματθαίου.

Χρησιμοποιώντας ερμηνείες «σύνδεσης».

Ο θεραπευτής ερμήνευσε τον θυμό του Μάθιου προς την αδερφή του ως έκφραση ζήλιας και ως μια μορφή αδελφικής αντιπαλότητας. Εξήγησε πώς νιώθουν τα μικρά αγόρια όταν γεννιούνται τα μικρά αδερφάκια και πώς αυτά τα «ανταγωνιστικά», επιθετικά συναισθήματα αναδύονται τώρα ξανά επειδή πηγαίνει σε οικοτροφείο και η αδερφή του στο σπίτι. Ο σκοπός αυτής της ερμηνείας σύνδεσης (όπως σημειώθηκε προηγουμένως) δεν είναι να εξάγει περισσότερο υλικό, αλλά να παράσχει στον Matthew ένα ανθρώπινο πλαίσιο για την κατανόηση αυτών των αναστατωμένων συναισθημάτων, ουσιαστικά για να τα γενικεύσει.

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου εργασίας, ο ψυχοθεραπευτής έπρεπε να ενεργήσει ενεργά και λαμπρά. Ήταν απαραίτητο να χρησιμοποιήσετε δραματουργία (για παράδειγμα, για να εκφράσετε δυσπιστία κάνοντας την ερώτηση: «Πιστεύεις πραγματικά, Μάθιου, ότι αν ο πύραυλός σου χτυπήσει στον τοίχο, η αδερφή σου θα πληγωθεί;»), ώστε η εκφρασμένη ιδέα να γίνει απολύτως σαφής . Αυτό θυμίζει μια δραματοποίηση της πρότασης μιας μητέρας σε ένα μικρό παιδί που έχει κάνει κάτι επικίνδυνο. Για παράδειγμα, μπορεί να συνοδεύει λέξεις με συναισθηματικές χειρονομίες όταν μιλάει για καυτή σόμπα: «ΖΕΣΤΗ, ΖΕΣΤΗ, ΖΕΣΤΗ», έτσι ώστε να γίνει αισθητός ο κίνδυνος. Όταν εργάζεστε με παιδιά που πάσχουν από οριακές διαταραχές, σε περίπτωση σοβαρής παλινδρόμησης, η φύση και η διαδικασία της ίδιας της παρέμβασης θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα αισθητές στον ασθενή.

Η ανάγκη για εξαναγκασμό στην επικοινωνία αντικειμένων

Κλινικό υλικό

Ο Ματθαίος, όπως πολλά παιδιά με οριακές διαταραχές, δεν ένιωθε ασφαλής παρά μόνο αν βρισκόταν κοντά σε ένα αντικείμενο το οποίο εμποτίστηκε με τις ιδιότητες ενός παντοδύναμου προστάτη. Αυτή η ανάγκη περιόρισε σημαντικά την ικανότητά του να είναι ανεξάρτητος.

Η έλλειψη επαφής με την πραγματικότητα ανησύχησε εξαιρετικά τον Μάθιου. Είδε ότι έπρεπε να μείνει κοντά σε ένα από το προσωπικό, μερικές φορές να αγγίζει αυτό το άτομο κατά τη διάρκεια μιας συνομιλίας και, σαν να λέγαμε, να βρίσκεται στη σκιά του. Τα άλλα αγόρια τον κορόιδευαν για αυτό και ο ίδιος ένιωθε ότι η γελοιοποίηση τους ήταν δικαιολογημένη: οι συνήθειές του τον έκαναν να νιώθει και ο ίδιος παιδί. Ο Μάθιου χρησιμοποίησε επίσης έναν ψυχοθεραπευτή ως προστατευτικό αντικείμενο. «Άγγιζε το στήριγμα» τουλάχιστον 10 φορές την ημέρα, μπαίνοντας στο γραφείο του θεραπευτή και νιώθοντας ασφάλεια και κοντά του. Ο Μάθιου αποφάσισε να πειραματιστεί - δεν θα έτρεχε στο κτίριο του θεραπευτή τόσο συχνά όσο πριν, και ήταν αποφασισμένος ότι θα έμπαινε στη συνεδρία από την πλαϊνή πόρτα αντί από την κύρια είσοδο, την οποία χρησιμοποιούσε πάντα στο παρελθόν. Αποφάσισε επίσης ότι δεν θα περπατούσε πλέον στο σχολείο στον ίδιο δρόμο κάθε μέρα. ακόμα κι αν χρειαστεί περισσότερος χρόνος, θα προσπαθήσει να καλύψει όλη την επικράτεια του κέντρου. Για κάποιο διάστημα, τα «πειράματα» ήταν κάπως ακατάλληλα - έβγαινε ξαφνικά από την τάξη για να προσπαθήσει να μείνει μόνος.

Μια μέρα ο Μάθιου αντιμετώπισε ένα πρόβλημα στην τάξη που προφανώς του κατέστρεψε τη μέρα. Τα παιδιά της τάξης μελετούσαν το θέμα «Παρίσι», και ο Μάθιου ξαφνικά φοβήθηκε πολύ. Καταφέραμε να καταλάβουμε ότι ο φόβος προκλήθηκε από το γεγονός ότι την Ευρώπη χωρίζει από την Αμερική ένας τεράστιος ωκεανός. Αυτό επιδείνωσε πολύ τον ήδη έντονο φόβο του να «χαθεί». Οι νεοανακαλυφθέντες αμυντικοί μηχανισμοί του Μάθιου φάνηκαν να μπαίνουν μέσα όταν προσπάθησε να λύσει το πρόβλημα διαφορετικά. Συνέδεσε όλα τα ξένα αντικείμενα στο Παρίσι με οικεία αντικείμενα στις Ηνωμένες Πολιτείες. Τα Ηλύσια Πεδία ήταν σαν τη Λεωφόρο στο Ντιτρόιτ, η Αψίδα του Θριάμβου ήταν σαν την Αψίδα στην πλατεία Ουάσιγκτον στη Νέα Υόρκη. Ο Πύργος του Άιφελ του θύμισε τους στύλους ρεύματος που είδε κοντά στο σπίτι του. Αυτοί οι συνειρμοί συνέδεαν τον ξένο με τον πιο οικείο και ο φόβος του χωρισμού φαινόταν να μειώνεται. Ήταν ένα περίπλοκο σύστημα που έκανε τους άγνωστους πιο οικείους και ο Μάθιου άρχισε να το χρησιμοποιεί συχνά για να αντιμετωπίσει την απώλεια ενός αντικειμένου. Η αποτελεσματικότητα του συστήματος αυξανόταν όλο και περισσότερο, και αυτό του επέτρεψε να γίνει πιο ανεξάρτητος. Όλα τα ταξίδια σε άγνωστα μέρη που προηγουμένως τον τρόμαζαν έγιναν δυνατά όταν ο Μάθιου έμαθε να κάνει συνειρμούς που ξεπερνούν την αποξένωση.

Κατά τη διάρκεια αρκετών ετών, το πεδίο της πραγματικότητας με το οποίο βρήκε επαφή ο Μάθιου, η ζώνη ασφαλείας του, γινόταν ολοένα και μεγαλύτερο. Η προηγούμενη ανάγκη του για σωματικό άγγιγμα από έναν προστατευτικό ενήλικα έγινε πιο συμβολική. Έμαθε να είναι κοντά σε ανθρώπους, μπόρεσε να πάει στο γυμνάσιο και ούτω καθεξής, μόλις συνειδητοποίησε ότι σε περιόδους κρίσης μπορούσε πάντα να πάει σε έναν ενήλικα. Κρατούσε πολλούς αριθμούς τηλεφώνου μαζί του - μπορούσε να τους χρησιμοποιήσει αν χρειαζόταν. Από την άλλη, μόλις όλο το προσωπικό του εξοχικού αντιλήφθηκε ότι ο Matthew βασανιζόταν από τον φόβο της απώλειας του αντικειμένου, πολλοί υπάλληλοι άρχισαν να επινοούν τρόπους για να βοηθήσουν την ανεξάρτητη συμπεριφορά του Matthew.

Συζήτηση

Το εξαιρετικά δυσκίνητο σύστημα που επινόησε ο Μάθιου για να αντιμετωπίσει το πρόβλημά του στο μάθημά του γεωγραφίας ("Παρίσι") δίνει κάποια ιδέα για την εξαιρετική ποσότητα ενέργειας που απαιτείται για ένα τέτοιο παιδί να ξεπεράσει τον φόβο της απώλειας ενός αντικειμένου. Αυτό ήταν, ωστόσο, ένα πιο αποτελεσματικό μοτίβο από την προηγούμενη μέθοδο του (φυσική προσέγγιση του αντικειμένου προστάτη). Συνεχίζοντας να χρησιμοποιεί συσχετισμούς που σπάζουν την αποξένωση, ο Μάθιου μπορούσε τώρα να προχωρήσει.

Πώς ανέπτυξε την αυξανόμενη ικανότητά του για ανεξαρτησία; Ορισμένες υποστηρικτικές θεραπευτικές τεχνικές προφανώς έπαιξαν σημαντικό ρόλο.

Ο ρόλος της αντιπαράθεσης και της διευκρίνισης στην ανάπτυξη του ελέγχου του φόβου

Αν και οι τεχνικές αντιμετώπισης και διευκρίνισης στη θεραπεία παιδιών με νευρώσεις είναι προπαρασκευαστικά βήματα για ερμηνεία, συχνά μπορούν να επιτελούν σημαντική λειτουργία στην υποστηρικτική ψυχοθεραπεία, διαμορφώνοντας στάδια στην ανάπτυξη της ικανότητας του ασθενούς να ελέγχει τον φόβο.

Ο Μάθιου γινόταν όλο και πιο επιεικής (δεν ήθελε πλέον να τον λένε «Μικρό Ματθαίο»), κάτι που εμπόδιζε ο φόβος του για το τμήμα (κολλούσε στο προσωπικό για να αισθάνεται ασφαλής). Η σύγκρουσή του (η επιθυμία να γίνει αποδεκτός από την ομάδα που συγκρούεται με τον φόβο) αποδείχθηκε στο Εγώ του με διάφορους τρόπους. Ο θεραπευτής έφερε στην προσοχή του πολλές καταστάσεις στις οποίες ο φόβος να «χαθεί» τον είχε κυριαρχήσει και περιόριζε την ικανότητά του να παίζει με άλλα παιδιά. Μόλις διευκρινίστηκαν αυτές οι συγκρούσεις, ο Μάθιου προσπάθησε να καταπνίξει τον φόβο του παίρνοντας σκόπιμα όσα βήματα μακριά από το προστατευτικό αντικείμενο μπορούσε να αντέξει. Χτίζοντας μια νέα σχέση με τον αμυντικό ψυχοθεραπευτή του, αποφάσισε να έρθει στην αίθουσα αναμονής όσο το δυνατόν λιγότερο και άρχισε να περπατά σε έναν άγνωστο δρόμο. Μερικές φορές έμενε έκπληκτος με το πώς μπορούσε να ελέγξει ο ίδιος τον φόβο του, αντί να τρέχει τριγύρω αναζητώντας έναν θεραπευτή. Καθώς η ανοχή του για τον χωρισμό μεγάλωνε, έγινε ικανός να κάνει περαιτέρω βήματα. Καμία ερμηνεία του ασυνείδητου (για παράδειγμα, ο φόβος του αφανισμού) που χρησιμοποιείται στην εργασία με παιδιά με νευρώσεις δεν θα ήταν αποτελεσματική ή κατάλληλη.

Αντιμετώπιση έλλειψης δομής

Κλινικό υλικό

Τα τελευταία 2 χρόνια της παραμονής του στο οικοτροφείο, ο Matthew έχει κάνει μεγάλα βήματα. Η σχολική του επίδοση έχει βελτιωθεί. Ήταν μέλος πολλών συλλόγων και ανέπτυξε κοινά ενδιαφέροντα με τους συντρόφους του· δημιούργησε αυτές τις σχέσεις ο ίδιος, και παρόλο που οι κοινωνικές σχέσεις δεν έγιναν ποτέ ιδιαίτερα στενές, διατήρησε αρκετές γνωριμίες με συνομηλίκους του εκτός οικοτροφείου. Το αγόρι απολάμβανε τις οικογενειακές επισκέψεις και έγινε σταδιακή επανένταξη. Επικοινώνησε με πολύ ενθουσιασμό με τον ψυχοθεραπευτή, ανοίγοντας νέες δυνατότητες για αυτή την επικοινωνία.

Ο Μάθιου βρήκε ένα εκτεταμένο σύστημα που ονόμασε «ανάπτυξη κυκλώματος». Κατασκευάστηκαν χάρτες σχολικής επιτυχίας, κοινωνικής συμμετοχής και αλλαγών διάθεσης. Η καμπύλη που παρακολούθησε τις αλλαγές της διάθεσής του κατά τη διάρκεια μιας εβδομάδας κυμαινόταν από την υψηλότερη κατηγορία, «ήρεμη», στη χαμηλότερη, «εκρηκτική» και ο Μάθιου ένιωσε την ικανοποίηση που έλαβε επαίνους που άξιζε όταν κατάφερε να αισθάνεται σταθερός και ήρεμος όλη την εβδομάδα. Η αναγνώριση των επιτευγμάτων φαινόταν να λειτουργεί ως κίνητρο.

Καθώς ο Μάθιου επέκτεινε το πεδίο δουλειάς του, η ανάγκη πρόβλεψης πιθανών ανατροπών γινόταν όλο και πιο σημαντική. Ο Matthew ανέπτυξε ένα σύστημα προληπτικών μέτρων - "Τι χρειάζεται να ξέρει για να είναι σε επιφυλακή;" Έκανε μεγάλες λίστες με πιθανά προβλήματα. Για παράδειγμα, όταν άνοιξε η καλοκαιρινή κατασκήνωση, άρχισε να ανησυχεί για πιθανά τσιμπήματα εντόμων, μέλισσες, αράχνες και ούτω καθεξής. Σκέφτηκε ότι ο φόβος του να «χαθεί» μπορεί να επιστρέψει ξανά. Έγραψε αυτές τις ανησυχίες και τις σκέφτηκε πριν φύγει για την κατασκήνωση. Πριν από ένα καλοκαιρινό ταξίδι με τους γονείς του, προετοιμάστηκε για τους φόβους ενός τροχαίου ατυχήματος, τον φόβο του θορύβου του μετρό και τα ψηλά κτίρια. Οι τεράστιες εργασίες για το σπίτι και οι σκληρές εντολές από το προσωπικό του εξοχικού τον απαιτούσαν επίσης να είναι «σε επιφυλακή», και πρόσθεσε αυτές τις καταστάσεις στη λίστα του. Εξέτασε επίσης φυσικούς παράγοντες. Ήξερε ότι θα στεναχωριόταν αν πονούσε ο λαιμός του ή έστρεφε έναν σύνδεσμο στο πόδι του και εκπαιδεύτηκε να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός σε τέτοιες περιπτώσεις.

Το παιχνίδι ρόλων έγινε μια σημαντική τεχνική για την ενίσχυση της ικανότητάς του να αντιμετωπίζει μια νέα κατάσταση. Έκανε την αντίδρασή του αν οι συνομήλικοί του στο κλαμπ τον πείραζαν. Προετοιμαζόταν εκ των προτέρων για μια μακρά λειτουργία στην εκκλησία κατά τη διάρκεια μιας επίσκεψης στο σπίτι, κατά τη διάρκεια των συνεδριών έμαθε να καθορίζει το δρόμο για όλες τις τάξεις και για τα αποδυτήρια στο σχολείο που άρχισε να πηγαίνει.

Συζήτηση

Στο τελευταίο στάδιο της εργασίας, ο Matthew, με τη βοήθεια ενός ψυχοθεραπευτή, ανέπτυξε δεξιότητες αντιμετώπισης που επέτρεψαν στο αγόρι να επεκτείνει σημαντικά την περιοχή ασφαλείας του. Χρησιμοποιήθηκαν διάφορες υποστηρικτικές τεχνικές, οι οποίες βελτίωσαν τη λειτουργία του εγώ του Ματθαίου.

Συναγερμός

Μια σημαντική αναπτυξιακή καθυστέρηση που είναι εμφανής στα παιδιά με οριακές διαταραχές είναι η αδυναμία τους να ανεχθούν το άγχος. Ο Μάθιου είτε έφυγε από τον τρομακτικό κόσμο είτε πανικοβλήθηκε. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, έκανε εκτεταμένη χρήση δοκιμαστικών ενεργειών, πρόβλεψης και παιχνιδιού ρόλων και όλα αυτά τον βοήθησαν να δημιουργήσει ένα «σύστημα προειδοποίησης», ένα σύστημα συναγερμού. Εάν, σε μια προκατασκευασμένη κατάσταση, μπορούσε να αντέξει πιθανά τρομακτικά γεγονότα, ήταν έτοιμος να γνωρίσει ένα νέο, άγνωστο περιβάλλον. Η ικανότητά του να αντιστέκεται στο άγχος αυξήθηκε, υπό την προϋπόθεση ότι η κατάσταση ήταν προβλεπόμενη. Άρχισε να χρησιμοποιεί τις διανοητικές του ικανότητες για να αντιμετωπίζει καταστάσεις που προκαλούν φόβο.

Κατασκευή μεθόδων προστασίας

Παράλληλα με την αυξανόμενη ικανότητά του να προβλέπει τρομακτικές καταστάσεις, ο Μάθιου άρχισε να αναπτύσσει σχέδια για να προστατευτεί από αυτές τις καταστάσεις. Για παράδειγμα, αν φοβόταν κάποια παιδιά στη νέα τάξη του, μπορεί να πήγαινε στο γραφείο του διευθυντή. Αυτές οι νέες μέθοδοι αποθηκεύτηκαν στη μνήμη και του επέτρεψαν να επεκτείνει την ασφαλή περιοχή του. Αυτός ο τύπος εργασίας - η αντιμετώπιση των προκλήσεων της αυξανόμενης ανεξαρτησίας - είχε την ιδιότητα των ψυχαναγκαστικών αμυντικών συστημάτων. Ο Μάθιου χρησιμοποίησε τις αυξανόμενες διανοητικές του ικανότητες για να προσχεδιάσει και να συντάξει διαγράμματα. Αυτό του έδωσε τη δυνατότητα για πρώτη φορά να ανταπεξέλθει επαρκώς στο περιβάλλον του και αυτό διευκόλυνε η δουλειά του στην ψυχοθεραπεία.

συμπεράσματα

Όταν εργάζεται με παιδιά που πάσχουν από οριακές διαταραχές, ο ψυχοθεραπευτής αντιμετωπίζει δύο βασικά καθήκοντα. Πρώτα απ 'όλα, πρέπει να βρει έναν αποτελεσματικό τρόπο για να δημιουργήσει μια λιβιδινική (με νόημα) σύνδεση. Με πολλά παιδιά που πάσχουν από οριακή διαταραχή, αυτό σημαίνει να βρούμε έναν τρόπο να εμπλακούμε με τον ναρκισσιστικό παραληρηματικό κόσμο του παιδιού. (Εκτός από την ιστορία μας για τον «κόσμο των κινουμένων σχεδίων» του Matthew, μια περιγραφή αυτής της διαδικασίας θα δοθεί στο επόμενο κεφάλαιο.) Η καθιερωμένη συμμαχία βοήθησε τον Matthew να μεταβεί από τον ναρκισσιστικό κόσμο του στην καθήλωση στην πραγματικότητα.

Το δεύτερο σημαντικό καθήκον ενός ψυχοθεραπευτή όταν εργάζεται με ένα παιδί που πάσχει από οριακή διαταραχή είναι να βοηθήσει το εύθραυστο εγώ ενός τέτοιου παιδιού να αντιμετωπίσει την πραγματικότητα. Η αστάθεια του εγώ σημαίνει ότι ο θεραπευτής θα πρέπει να αντιμετωπίσει τις ανακαλύψεις των παρορμήσεων, τις διαταραχές στις λειτουργίες του εγώ (δοκιμή πραγματικότητας), την υπερβολική εξάρτηση του παιδιού από τον θεραπευτή και τη γενική έλλειψη επαρκών μεθόδων άμυνας. Αυτό το κεφάλαιο περιγράφει μια σειρά από διαφορετικές υποστηρικτικές τεχνικές στη θεραπεία ενός παιδιού με οριακή διαταραχή που έχουν συμβάλει στην ανάπτυξη της λειτουργίας του εγώ και στη βελτίωση αυτής της λειτουργίας.

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε την ανάγκη για υποστηρικτική εργασία (αντί για «αποκαλυπτική» ψυχοθεραπεία) στην περίπτωση ενός παιδιού όπως ο Matthew. Αν και πολλά από αυτά τα παιδιά έχουν «πρόσβαση» στην ενστικτώδη ζωή τους, η αποκάλυψη κρυμμένου υλικού και η λεκτικοποίησή του συχνά οδηγεί σε σοβαρή οπισθοδρόμηση. Για τους νέους ασκούμενους, η εργασία «αποκάλυψης» μπορεί να είναι πολύ δελεαστική, καθώς συνήθως βγάζει «καλά πράγματα» (π.χ. τα «όνειρα πυραύλων» του Matthew). Ωστόσο, τα περισσότερα παιδιά με οριακές διαταραχές, με εύθραυστους πόρους του εγώ, δεν μπορούν να ανεχθούν την αλληλεπίδραση με την κρυφή τους επιθετικότητα.

Σημειώσεις

1) Σε πιο πρόσφατη βιβλιογραφία για την ανάπτυξη των νεογνών, οι ερευνητές περιγράφουν μια πολύ πρώιμη ενεργή σύνδεση με το περιβάλλον και τα αντικείμενα. Για περισσότερες λεπτομέρειες, βλέπε: Stern, Sander, 1980.

Βιβλιογραφία:

1. Bettleheim W. (1971). Το μέλλον της οικιακής θεραπείας. Στο: M. Mayer & A. Blum (Επιμ.), Healing Through Living (σ. 192-209). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
2. Chethik M. (1979). Το οριακό παιδί. Στο: J. Nosphpitz (Επιμ.), Basic Handbook of Child Psychiatry, Vol. II (σ. 305-321). Νέα Υόρκη: Βασικά βιβλία.
3. Chethik M. & Fast I. (1970). Μια συνάρτηση φαντασίας στο οριακό παιδί. American Journal of Orthopsychiatry 40: 756-765.
4. Freud S. (1966). Περί ναρκισσισμού (Πρότυπη Έκδοση, Τόμος 14). Λονδίνο: Hogarth Press.
5. Kernberg J. (1975). Οριακές Καταστάσεις και Παθολογικός Ναρκισσισμός. Νέα Υόρκη: Jason Aronson.
6. Mahler M. (1952). Για την παιδική ψύχωση και τη σχιζοφρένεια, την αυτιστική και συμβιωτική ψύχωση. Psychoanalytic Study of the Child 7: 286–305.
7. Mahler M. (1968). Σχετικά με την ανθρώπινη συμβίωση και τις αντιξοότητες της ατομικότητας. Νέα Υόρκη: International Universities Press.
8. Meissner W. W. (1978). Σημειώσεις για ορισμένες εννοιολογικές πτυχές της οριακής προσωπικότητας. International Review of Psychoanalysis 5: 297-312.
9. NoshpitzJ. (1971). Ο ψυχοθεραπευτής στην οικιακή θεραπεία. Στο: M, Mayer & A. Blum (Επιμ.), Healing Through Living (σελ. 158-175). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
10. Pine F. (1974). Σχετικά με την έννοια "οριακή γραμμή" στα παιδιά: Μια κλινική δοκιμασία. Ψυχαναλυτική Μελέτη του Παιδιού 29: 341 -368.
11. Settledge C. (1977). Η ψυχαναλυτική κατανόηση των ναρκισσιστικών και οριακών διαταραχών προσωπικότητας. Journal of the American Psychoanalytic Association 25: 805-834.
12. Stern D. & Sander L. (1980). Νέα γνώση για το βρέφος από την τρέχουσα έρευνα: Επιπτώσεις για την ψυχανάλυση. Journal of the American Psychoanalytic Association 28:181–198.