Πρωτόκολλο αυθόρμητου πνευμοθώρακα. Διάγνωση και θεραπεία αυθόρμητου πνευμοθώρακα. Διαγνωστικά κριτήρια σε επίπεδο νοσοκομείου

Ο όρος «αυθόρμητος πνευμοθώρακας» (SP) (σε αντίθεση με τον όρο «τραυματικός πνευμοθώρακας») προτάθηκε για πρώτη φορά από τον A. Hard το 1803. Το SP διαγιγνώσκεται σε 5-7 άτομα ανά 100 χιλιάδες πληθυσμού ετησίως. Οι ασθενείς με SP αποτελούν το 12% όλων των νοσηλευόμενων ασθενών με οξείες παθήσεις των θωρακικών οργάνων. Η μη τραυματική SP μπορεί να εμφανιστεί λόγω διαφόρων ασθενειών, καθώς και κατά τη διάρκεια ιατρικών χειρισμών (ιατρογενής πνευμοθώρακας (IP)) (Πίνακες 1, 2). Η θνησιμότητα σε σοβαρές κλινικές μορφές πνευμοθώρακα φτάνει από 1,3 έως 10,4%.

Οι στόχοι της θεραπείας για την SP είναι η επίλυση του πνευμοθώρακα (επέκταση του πνεύμονα) και η πρόληψη του υποτροπιάζοντος πνευμοθώρακα (πρόληψη της υποτροπής). Φυσικά, οι τακτικές για την επίτευξη αυτών των στόχων εξαρτώνται από την αιτία του πνευμοθώρακα, τον όγκο του και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Πιθανές μέθοδοι θεραπείας του πνευμοθώρακα (λόγω της πραγματικής εκκένωσης του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα) περιλαμβάνουν:
- παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με αναρρόφηση αέρα.
- παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας σύμφωνα με το Bulau.
- παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με ενεργή αναρρόφηση.
Η πρόσθετη χορήγηση φαρμάκων για φαρμακευτική πλευρόδεση στοχεύει στην πρόληψη της υποτροπής.
Οι ανοιχτές επεμβάσεις και οι βιντεοβοηθούμενες επεμβάσεις χρησιμοποιούνται για συρραφή μεγάλων ελαττωμάτων πνευμονικού ιστού, εκτομή φυσαλιδωδών περιοχών του πνεύμονα, μονών μεγάλων βολβών κ.λπ. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατή η πρόσθετη μηχανική, θερμική και χημική πλευρόδεση. Η αποτελεσματικότητα της πλευρόδεσης που εκτελείται κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων είναι ανώτερη από την αποτελεσματικότητα της πλευρόδεσης που εκτελείται κατά την παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Η συχνότητα επιπλοκών μετά την παραδοσιακή θωρακοτομή για SP μπορεί να φτάσει το 10,4-20%, και η θνησιμότητα - 2,3-4,3%, η οποία σχετίζεται με την ανάπτυξη επιπλοκών στη μετεγχειρητική περίοδο, όπως υπεζωκοτικό εμπύημα, μετεγχειρητική πνευμονία, θρομβοεμβολή των κλάδων του η πνευμονική αρτηρία.

Τα τελευταία χρόνια, σε εξειδικευμένα νοσοκομεία για SP, έχουν γίνει κυρίως βιντεοβοηθούμενες επεμβάσεις και μεταξύ όλων των θωρακοσκοπικών επεμβάσεων, η βιντεοβοηθούμενη θωρακοσκόπηση (VTS) για SP αντιπροσωπεύει περίπου το 45%. Σε πολλά κέντρα, η βιντεοβοηθούμενη θωρακοσκόπηση είναι η κύρια χειρουργική θεραπεία για τον πνευμοθώρακα. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου σε σύγκριση με την ανοιχτή θωρακοτομή είναι προφανή: μείωση του χρόνου επέμβασης και παροχέτευσης, μείωση του αριθμού των μετεγχειρητικών επιπλοκών, λιγότερο έντονος πόνος στην μετεγχειρητική περίοδο, μείωση του συνολικού αριθμού των ημερών κατάκλισης. Σύμφωνα με πολυκεντρική μελέτη, το ποσοστό υποτροπής του πνευμοθώρακα μετά το ΦΠΑ είναι 4%. Άλλοι συγγραφείς σημειώνουν ακόμη χαμηλότερο ποσοστό υποτροπής του SP μετά από θεραπεία VTS - 1,3%, και δεν υπάρχουν εγγενείς επιπλοκές στην τυπική θωρακοτομή. Η συχνότητα εμφάνισης PU: με βιοψία διαθωρακικής παρακέντησης με λεπτή βελόνα - 15-37%, κατά μέσο όρο - 10%. κατά τον καθετηριασμό των κεντρικών φλεβών - 1-10%. με θωρακοκέντηση - 5-20%; με βιοψία υπεζωκότα - 10%; με διαβρογχική βιοψία πνεύμονα - 1-2%; κατά τον τεχνητό αερισμό - 5-15%.

Υλικά και μέθοδοι
Από το 1970 έως το 2013, 882 ασθενείς νοσηλεύτηκαν για πνευμοθώρακα στο τμήμα θωρακοχειρουργικής του Κλινικού Νο. 61 της πόλης (το 1970-1986 - 144 άτομα, το 1987-1995 - 174, το 1996-2013). Μέχρι το 1987, η μόνη μέθοδος θεραπείας του πνευμοθώρακα αποδεκτή στην κλινική ήταν η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με ενεργή αναρρόφηση. Για την ενεργό αναρρόφηση, χρησιμοποιήθηκαν διάφορες συσκευές: από το "OP-1" έως τα πιο σύγχρονα "Elema-N PRO 1" και "Medela".

Από το 1987, εκτός από την παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, άρχισε να χρησιμοποιείται και η φαρμακευτική πλευροδεσία. Για τη διεξαγωγή του, χρησιμοποιήθηκαν τετρακυκλίνη (20 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς), μορφοκυκλίνη 0,3 g (ημερήσια δόση) και πιο πρόσφατα δοξυκυκλίνη (20 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς). Η ιατρική πλευρόδεση διενεργήθηκε τόσο κατά τη χειρουργική όσο και κατά τη συντηρητική θεραπεία του πνευμοθώρακα. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής θεραπείας, 0,8 g (μέγιστη ημερήσια δόση) ενός διαλύματος δοξυκυκλίνης σε 50 ml 0,9% NaCl εγχύθηκαν στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Συνολικά, από το 1987 έως το 2013, πραγματοποιήθηκαν 250 φαρμακευτικές πλευροδέσεις κατά τη συντηρητική θεραπεία του πνευμοθώρακα. Κατά την περίοδο από το 1987 έως το 1995, πραγματοποιήθηκαν μόνο 2 επεμβάσεις - άτυπες εκτομές πνευμόνων με χρήση συρραπτικών UDO, UO και ΗΠΑ. Η προσέγγιση που χρησιμοποιήθηκε κατά τις επεμβάσεις ήταν η πλάγια θωρακοτομή. Με την εισαγωγή των βιντεοενδοσκοπικών τεχνολογιών (από το 1996), η χειρουργική δραστηριότητα στη θεραπεία του πνευμοθώρακα ήταν 28,5%· τα τελευταία 3 χρόνια, το ποσοστό αυτό αυξήθηκε σε 61,7% με την ανάπτυξη πνευμοθώρακα σε ασθενείς με φυσαλιδώδη πνευμονοπάθεια. Από το 1996 έως το 2013 πραγματοποιήθηκαν συνολικά 170 επεμβάσεις πνευμοθώρακα.

Οι ενδοσταπλοποιητές χρησιμοποιούνται για VTS άτυπης εκτομής φυσαλιδωδών περιοχών του πνευμονικού ιστού. Σε λειτουργίες που υποβοηθούνται από βίντεο από μια μίνι πρόσβαση, τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα συρραπτικά είναι τα UDO-20 και UDO-30. Τα θερμικά χειρουργικά εργαλεία χρησιμοποιήθηκαν για την πήξη των φυσαλιδωτών-ινωτικών περιοχών των πνευμόνων και, σε μεγαλύτερο βαθμό, για την πήξη των υπουπεζωκοτικών κυστιδίων και τη θερμική πλευρόδεση.
Η επέμβαση εκλογής είναι VTS με άτυπη πνευμονική εκτομή, πήξη βολβών με θερμοχειρουργικά εργαλεία, θερμική υπεζωκοτική καταστροφή του βρεγματικού υπεζωκότα με τα ίδια όργανα και φαρμακευτική πλευρόδεση με διάλυμα δοξυκυκλίνης.

Αποτελέσματα και συζήτηση
Πραγματοποιήθηκαν 140 επεμβάσεις VTS: 114 VTS + άτυπη πνευμονική εκτομή (81,4%), 26 VTS + πήξη βολβών και/ή αποπληριωμένων περιοχών του πνεύμονα (18,5%). Η πήξη των βολβών και των φυσαλίδων με ροή πλάσματος έχει γίνει η πιο αποτελεσματική. 36 ασθενείς υποβλήθηκαν σε άτυπη εκτομή του πνεύμονα από προσέγγιση μίνι θωρακοτομής με βοήθεια βίντεο και χρήση συρραπτικών UDO. Η παραδοσιακή θωρακοτομή χρησιμοποιήθηκε 8 φορές για τη διενέργεια άτυπης πνευμονικής εκτομής.

Τα τελευταία χρόνια (2003-2013), 165 ασθενείς με JP παρατηρήθηκαν στο θωρακικό τμήμα του City Clinical Hospital No. 61, 94 ασθενείς μεταφέρθηκαν από νοσοκομεία της Μόσχας και 71 από άλλα τμήματα του νοσοκομείου. Οι κύριες αιτίες της PU ήταν: καθετηριασμός της κεντρικής (κυρίως υποκλείδιας) φλέβας και υπεζωκοτική παρακέντηση για υδροθώρακα διαφόρων προελεύσεων, λιγότερο συχνά - βαροτραύμα κατά τον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων και ακόμη λιγότερο συχνά - κατά τη διάρκεια βιοψίας διαθωρακικής ή διαβρογχικής παρακέντησης του πνεύμονα . Ο κύριος λόγος μεταφοράς στο τμήμα από άλλα νοσοκομεία ήταν η υποτροπή του πνευμοθώρακα μετά από βραχυπρόθεσμη παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας: η παροχέτευση αφαιρέθηκε την πρώτη ημέρα (ή αμέσως) μετά την επέκταση του πνεύμονα, η οποία απαιτούσε επαναλαμβανόμενες (συχνά πολλαπλές) παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Η πρώιμη αφαίρεση της παροχέτευσης εξηγήθηκε από τον φόβο μόλυνσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας και την ανάπτυξη σχετικών επιπλοκών - υπεζωκοτικό εμπύημα.

Υποτροπές κατά τη θεραπεία της SP με παροχέτευση και παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας παρατηρήθηκαν στο 21,5% των περιπτώσεων. με παροχέτευση ακολουθούμενη από φαρμακευτική πλευρόδεση - σε 5,5%. Δεν υπήρξαν πρώιμες υποτροπές (μετά από παροχέτευση χωρίς πλευρόδεση, αναπτύχθηκε υποτροπιάζων πνευμοθώρακας στο 4,9% των περιπτώσεων τις επόμενες 10 ημέρες μετά το εξιτήριο). Η μόνη επιπλοκή της παροχέτευσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας είναι το υποδόριο εμφύσημα. Δεν υπήρχαν επιπλοκές που να σχετίζονται με την φαρμακευτική πλευρόδεση.

Σύμφωνα με τις εθνικές κλινικές κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη θεραπεία της SP, η μελλοντική αντιμετώπιση είναι αποδεκτή εάν ο όγκος του αυθόρμητου περιορισμένου κορυφαίου πνευμοθώρακα είναι μικρότερος από 15% σε ασθενείς χωρίς δύσπνοια. Εάν τέτοιοι ασθενείς έχουν πομφολυγώδη νόσο και δεν υπάρχουν αντενδείξεις, η πρόληψη της υποτροπής θα περιλαμβάνει χειρουργική θεραπεία μέχρι την έκταση της εκτομής των πομφολυγωδών περιοχών του πνευμονικού ιστού. Όταν ο όγκος του πνευμοθώρακα είναι έως και 30% σε ασθενείς χωρίς σοβαρή δύσπνοια, μπορεί να πραγματοποιηθεί μία μόνο υπεζωκοτική παρακέντηση με αναρρόφηση αέρα. Η πρόληψη της υποτροπής επιτυγχάνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στην προηγούμενη περίπτωση.
Η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας ενδείκνυται όταν ο όγκος του πνευμοθώρακα είναι μεγαλύτερος από 30%, υποτροπιάζων πνευμοθώρακα, αναποτελεσματική παρακέντηση, σε ασθενείς με δύσπνοια και ασθενείς άνω των 50 ετών. Βασικά σημεία σωστής τοποθέτησης παροχέτευσης: υποχρεωτική ακτινογραφία πολυθέσεως πριν την παροχέτευση και παρακολούθηση της θέσης της παροχέτευσης με τη διόρθωσή της όπως απαιτείται μετά τον χειρισμό.
Ωστόσο, τα αποτελέσματα της θεραπείας του SP αποκλειστικά με παρακεντήσεις και παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας σε ασθενείς με πομφολυγώδη νόσο δεν μπορούν να θεωρηθούν ικανοποιητικά: υποτροπή του πνευμοθώρακα παρατηρείται στο 20-45% των περιπτώσεων όταν αντιμετωπίζεται με υπεζωκοτικές παρακεντήσεις, στο 12-18% μετά από κλειστή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Από αυτή την άποψη, επί του παρόντος, ελλείψει αντενδείξεων για το VTS, οι επεμβάσεις με οριακή εκτομή και θερμική καταστροφή φυσαλιδωδών περιοχών του πνεύμονα πραγματοποιούνται σε όλους τους ασθενείς με πομφολυγώδη πνευμονοπάθεια.
Η επέμβαση ολοκληρώνεται με φαρμακευτική πλευρόδεση με διαλύματα τετρακυκλινικών αντιβιοτικών για την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας, η οποία χρησιμεύει ως πρόληψη του πνευμοθώρακα ακόμη και σε περίπτωση ρήξης του βολβού (Εικ. 1-4).

Το UP, σε αντίθεση με το SP, αναπτύσσεται σε φόντο υγιούς πνευμονικού ιστού ή αλλαγές στο πνευμονικό παρέγχυμα που είναι ανεπαρκείς για αυτόματη ρήξη του πνεύμονα, επομένως το UP αποτελεί ένδειξη μόνο για συντηρητική θεραπεία. Σε αυτή την περίπτωση, είναι σημαντικό η ενεργή αναρρόφηση να συνεχιστεί μέχρι να διασταλεί πλήρως ο πνεύμονας και για τουλάχιστον 5-7 ημέρες μετά την επέκταση, μέχρι να αναπτυχθούν συμφύσεις στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Όταν ο πνεύμονας επεκταθεί, δεν υπάρχει κίνδυνος μόλυνσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας και ανάπτυξης υπεζωκοτικού εμπυήματος, αφού δεν υπάρχει πραγματική κοιλότητα στον υπεζωκότα.

Βιβλιογραφία
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Ενδοσκοπική θωρακοχειρουργική. Μ.: Ιατρική, 2006. 392 σελ.
2. Rabedzhanov M.M. Ο ρόλος της βιντεοθωρακοσκόπησης στη διάγνωση και επιλογή θεραπείας για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα: Περίληψη διατριβής. ...κανάλι. μέλι. Sci. Μ., 2007. 25 σελ.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. Τόμ. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Τρέχουσες πτυχές του αυθόρμητου πνευμοθώρακα // Eur Resp J. 1997. Τομ. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Φαρμακευτική πλευρόδεση στη θεραπεία του αυθόρμητου πνευμοθώρακα και υδροθώρακα: Dis. ...κανάλι. μέλι. Sci. Μ., 1993. 106 σελ.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Επιπλοκές και αποτυχίες καθετηριασμού υποκλείδιας φλέβας // N Eng J Med. 1994. Τομ. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Επιπλοκές που σχετίζονται με τη θωρακοκέντηση. Μια προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει τρεις διαφορετικές μεθόδους // Arch Intern Med. 1990. Τομ. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Ασφάλεια διαβρογχικής βιοψίας σε εξωτερικούς ασθενείς // Θώρακα. 1991. Τομ. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Ευαισθησία, ειδικότητα και προγνωστικές τιμές κλειστής υπεζωκοτικής βιοψίας // Arch Intern Med. 1984. Τομ. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Πνευμονικό βαρότραυμα σε μηχανικό αερισμό. Μοτίβα και παράγοντες κινδύνου // Chest.1992. Τομ. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Ενδουπεζωκοτική τετρακυκλίνη για την πρόληψη του υποτροπιάζοντος αυθόρμητου πνευμοθώρακα: αποτελέσματα μιας Συνεταιριστικής Μελέτης του Τμήματος Υποθέσεων Βετεράνων // JAMA. 1990. Τομ. 264. R. 2224-2230.

■ Κατά τη διάρκεια του VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mmHg παρατηρείται στο 15% των ασθενών.

■ Οι αλλαγές στο ΗΚΓ συνήθως ανιχνεύονται μόνο με πνευμοθώρακα τάσης: απόκλιση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς προς τα δεξιά ή προς τα αριστερά ανάλογα με τη θέση του πνευμοθώρακα, μείωση της τάσης, ισοπέδωση και αναστροφή των κυμάτων Τ στις απαγωγές V1–V3.

Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα

Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ακτινογραφία θώρακος (η βέλτιστη προβολή είναι προσθιοοπίσθια, με τον ασθενή σε όρθια θέση).

Ακτινογραφικό σημάδι πνευμοθώρακα - απεικόνιση μιας λεπτής γραμμής σπλαχνικού υπεζωκότα (λιγότερο από 1 mm), διαχωρισμένη από το στήθος (Εικ. 1).

Πνευμοθώρακας

Res. 1. Δευτεροπαθής αυθόρμητος πνευμοθώρακας στα δεξιά σε ασθενή με πνευμονία από Pneumocystis.

■ Ένα κοινό εύρημα στον πνευμοθώρακα είναι η μετατόπιση της σκιάς του μεσοθωρακίου προς την αντίθετη πλευρά. Δεδομένου ότι το μεσοθωράκιο δεν είναι σταθερή δομή, ακόμη και ένας μικρός πνευμοθώρακας μπορεί να οδηγήσει σε μετατόπιση της καρδιάς, της τραχείας και άλλων στοιχείων του μεσοθωρακίου, επομένως η ετερόπλευρη μετατόπιση του μεσοθωρακίου δεν είναι ούτε ένδειξη σοβαρού πνευμοθώρακα ούτε ένδειξη πνευμοθώρακα τάσης.

■ Περίπου το 10–20% των πνευμοθώρακων συνοδεύεται από την εμφάνιση μικρής υπεζωκοτικής συλλογής (εντός του κόλπου) και ελλείψει διαστολής του πνευμοθώρακα, η ποσότητα του υγρού μπορεί να αυξηθεί.

■ Σε περίπτωση απουσίας σημείων πνευμοθώρακα σύμφωνα με την ακτινογραφία στην προσθιοοπίσθια προβολή, αλλά με την παρουσία κλινικών δεδομένων υπέρ του πνευμοθώρακα, ενδείκνυνται ακτινογραφία στην πλάγια θέση ή στην πλάγια θέση στο πλάι ( decubitus lateralis), που επιτρέπει την επιβεβαίωση της διάγνωσης σε επιπλέον 14% των περιπτώσεων.

■ Ορισμένες οδηγίες συνιστούν σε δύσκολες περιπτώσεις η ακτινογραφία να γίνεται όχι μόνο στο ύψος της εισπνοής, αλλά και στο τέλος της εκπνοής. Ωστόσο, όπως έχουν δείξει πρόσφατες μελέτες, οι εκπνευστικές μεμβράνες δεν έχουν πλεονεκτήματα σε σχέση με τις συμβατικές μεμβράνες εισπνοής. Επιπλέον, η έντονη εκπνοή μπορεί να επιδεινώσει σημαντικά την κατάσταση ενός ασθενούς με πνευμοθώρακα και ακόμη και να οδηγήσει σε ασφυξία, ειδικά με ένταση και αμφοτερόπλευρο πνευμοθώρακα. Να γιατίΔεν συνιστάται η ακτινογραφία σε ύψος εκπνοήςγια τη διάγνωση του πνευμοθώρακα.

Ακτινολογικό σημάδι πνευμοθώρακα σε έναν ασθενή σε οριζόντια θέση (συχνότερα κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού) - σημάδι βαθιάς αύλακας (βαθύς αναστεναγμός αύλακας) - εμβάθυνσηκοστοφρενικήγωνία, η οποία είναι ιδιαίτερα αισθητή σε σύγκριση με την αντίθετη πλευρά (Εικ. 2).

■ Για τη διάγνωση μικρών πνευμοθώρακων, η αξονική τομογραφία είναι πιο αξιόπιστη μέθοδος σε σύγκριση με την ακτινογραφία. Η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας στην ανίχνευση πνευμοθώρακα μετά από διαθωρακική βιοψία πνεύμονα είναι 1,6 φορές μεγαλύτερη.

■ Για τη διαφορική διάγνωση μεγάλων εμφυσηματικών βολβών και πνευμοθώρακα, η πιο ευαίσθητη μέθοδος είναι η αξονική τομογραφία.ΜΕ .

■ Η αξονική τομογραφία ενδείκνυται για τον προσδιορισμό της αιτίας του δευτερογενούς αυθόρμητου πνευμοθώρακα (φυσαλιδικό εμφύσημα, κύστεις, ILD κ.λπ.)ΡΕ.

Προσδιορισμός του μεγέθους του πνευμοθώρακα

Το μέγεθος του πνευμοθώρακα είναι μια από τις πιο σημαντικές παραμέτρους που καθορίζουν την επιλογή της θεραπευτικής τακτικής. Η ευρύτερη εφαρμογή

Πνευμοθώρακας

Res. 2. Πνευμοθώρακας σε ασθενή κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού: σημάδι βαθιού αναστεναγμού αύλακος, λευκά βέλη.

Πνευμοθώρακας

Η γνώση λήφθηκε με τον τύπο Light, με βάση τη θέση ότι ο όγκος του πνεύμονα και ο όγκος του ημιθώρακα είναι ανάλογοι με το μέγεθος των διαμέτρων τους που ανεβαίνουν στην τρίτη δύναμη. Το μέγεθος του πνευμοθώρακα χρησιμοποιώντας τον τύπο Light υπολογίζεται ως εξής:

Όγκος πνευμοθώρακα (%) = (1 - DL 3 / DH 3 ) × 100,

όπου DL είναι η διάμετρος του πνεύμονα, DH είναι η διάμετρος του ημιθώρακα σε μια ακτινογραφία θώρακος (Εικ. 3).

Σε ασθενείς με PSP, η συσχέτιση μεταξύ των υπολογισμένων δεδομένων και του όγκου του αέρα που λαμβάνεται με απλή αναρρόφηση είναι r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Res. 3. Προσδιορισμός χρόνου	Res. 4. Παράδειγμα υπολογισμού όγκου πνευμοθώρακα
μέτρο πνευμοθώρακα.	σύμφωνα με τον τύπο Light.
Ορισμένα έγγραφα συμφωνίας προτείνουν ακόμη περισσότερα
μια απλή προσέγγιση για τον προσδιορισμό του όγκου του πνευμοθώρακα. για παράδειγμα, σε
Στο εγχειρίδιο της British Thoracic Society, οι πνευμοθώρακες χωρίζονται σε
χωρίζεται σε μικρό και μεγάλο με απόσταση μεταξύ του πνεύμονα και του θώρακα
τείχος< 2 см и >2 cm αντίστοιχα.
Υποτροπιάζων πνευμοθώρακας
■ Υποτροπές, π.χ. ανάπτυξη επαναλαμβανόμενου πνευμοθώρακα μετά από εκ νέου
υποτροπιάζων πρωτοπαθούς πνευμοθώρακα, είναι ένα από τα σημαντικά
βασικές πτυχές της διαχείρισης ασθενών. Οι υποτροπές, κατά κανόνα, δεν είναι
υποβαθμίζουν την πορεία του τραυματικού και ιατρογενούς πνευμοθώρακα.
Σύμφωνα με ανάλυση των δεδομένων της βιβλιογραφίας, το ποσοστό υποτροπής
1–10 χρόνια μετά την εμπειρία, το PSP κυμαίνεται από 16 έως
	Πνευμοθώρακας

52%, κατά μέσο όρο 30%. Η πλειοψηφία των υποτροπών συμβαίνουν τα πρώτα 0,5-2 χρόνια μετά το 1ο επεισόδιο πνευμοθώρακα.

■ Μετά από υποτροπιάζοντα πνευμοθώρακα, η πιθανότητα επακόλουθων υποτροπών αυξάνεται προοδευτικά: 62% μετά το 2ο επεισόδιο και 83% μετά τον 3ο πνευμοθώρακα.

■ Σε μία από τις μεγαλύτερες μελέτες, η οποία περιελάμβανε 229 ασθενείς με VSP, το ποσοστό υποτροπής ήταν 43%.

■ Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υποτροπών σε ασθενείς με αυτόματο πνευμοθώρακα (και με PSP και SSP) είναι η παρουσία πνευμονικής ίνωσης, ηλικία άνω των 60 ετών, υψηλό ανάστημα και χαμηλή διατροφική κατάσταση των ασθενών. Η παρουσία υπουπεζωκοτικών βολβών δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για υποτροπή.

Διαφορική διάγνωση

■ Πνευμονία ■ Πνευμονική εμβολή

■ Ιογενής πλευρίτιδα ■ Οξεία περικαρδίτιδα

■ Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ■ Κάταγμα πλευρών

■ Θεραπευτικοί στόχοι: επίλυση του πνευμοθώρακα και πρόληψη επαναλαμβανόμενων πνευμοθώρακες (υποτροπές).

■ Ενδείξεις για νοσηλεία. Η νοσηλεία ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με πνευμοθώρακα.

■ Θεραπευτικές τακτικές. Επί του παρόντος, υπάρχουν δύο γνωστά έγγραφα συναίνεσης σχετικά με τη διάγνωση και τη θεραπεία ασθενών με αυθόρμητο πνευμοθώρακα - το εγχειρίδιο της British Thoracic Society (2003) και το εγχειρίδιο του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Θώρακος (2001). Παρά ορισμένες διαφορές στις προσεγγίσεις στις τακτικές διαχείρισης ασθενών, αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές προτείνουν παρόμοια στάδια θεραπείας του ασθενούς: παρατήρηση και οξυγονοθεραπεία απλή αναρρόφηση εγκατάσταση ενός σωλήνα αποστράγγισης χημικό φτύσιμο

	χειρουργική θεραπεία της ρόδου.
	Παρατήρηση και οξυγονοθεραπεία
	■ Περιοριστείτε μόνο στην παρατήρηση (δηλαδή, χωρίς να εκτελέσετε τη διαδικασία
Πνευμοθώρακας	Μικρό εύρος ζώνης μνήμης όγκου (λιγότερο από 15% ή σε απόσταση μεταξύ τους
	μιθώρακας εντός 24 ωρών. Έτσι, για πλήρη
	πνεύμονες και θωρακικό τοίχωμα μικρότερο από 2 cm, σε ασθενείς χωρίς προεξοχή
	σχετιζόμενη δύσπνοια), με VSP (σε απόσταση μεταξύ του πνεύμονα και
	θωρακικό τοίχωμα μικρότερο από 1 cm ή με απομονωμένη κορυφή
	nom πνευμοθώρακας, σε ασθενείς χωρίς σοβαρή δύσπνοια)C. Sco-
	το ποσοστό επίλυσης του πνευμοθώρακα είναι 1,25% του όγκου του

Ένας πνευμοθώρακας 15% θα απαιτήσει περίπου 8-12 ημέρες για να υποχωρήσει.

■ Σε όλους τους ασθενείς, ακόμη και με φυσιολογική σύνθεση αερίων αρτηριακού αίματος, συνταγογραφείται οξυγόνο (10 l/min μέσω μάσκας, αλλά θετικό αποτέλεσμα παρατηρείται επίσης όταν χορηγείται οξυγόνο μέσω σωληνίσκων), καθώς η οξυγονοθεραπεία μπορεί να επιταχύνει την επίλυση του πνευμοθώρακα στο 4–6 φορές C. Η χορήγηση οξυγόνου ενδείκνυται απολύτως για ασθενείς με υποξαιμία, η οποία μπορεί να εμφανιστεί με πνευμοθώρακα τάσης ακόμη και σε ασθενείς χωρίς υποκείμενη πνευμονική παθολογία. Σε ασθενείς με ΧΑΠ και άλλες χρόνιες πνευμονικές παθήσεις, η παρακολούθηση των αερίων αίματος είναι απαραίτητη κατά τη συνταγογράφηση οξυγόνου, καθώς μπορεί να αυξηθεί η υπερκαπνία.

■ Για σύνδρομο έντονου πόνου, συνταγογραφείταιαναλγητικά, συμπεριλαμβανομένων των ναρκωτικών. Εάν ο πόνος δεν ελέγχεται με ναρκωτικά αναλγητικά, μπορεί να πραγματοποιηθεί επισκληρίδιος ή μεσοπλεύριος αποκλεισμός Δ.

Απλή φιλοδοξία

■ Απλή αναρρόφηση (υπεζωκοτική παρακέντηση με αναρρόφηση
τα walkie-talkies) ενδείκνυνται για ασθενείς με PSP με όγκο μεγαλύτερο από 15%. πόνος-
nym με VSP (σε απόσταση μεταξύ του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος
λιγότερο από 2 cm, χωρίς σοβαρή δύσπνοια, μικρότερη των 50 ετών) Β.
■ Η απλή αναρρόφηση πραγματοποιείται με βελόνα ή, κατά προτίμηση,
πιο συγκεκριμένα, καθετήρες που εισάγονται στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο στη μέση
nonclavicular γραμμή? η αναρρόφηση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ένα μεγάλο
η σύριγγα (50 ml); αφού ολοκληρωθεί η εκκένωση αέρα της βελόνας
Μετά την ολοκλήρωση της αναρρόφησης, αφήστε τον καθετήρα στη θέση του για 4 ώρες.
■ Εάν η πρώτη προσπάθεια αναρρόφησης αποτύχει (τα παράπονα επιμένουν
ασθενή) και εκκένωση λιγότερο από 2,5 l επαναλαμβανόμενες προσπάθειες αναρρόφησης
μπορεί να είναι επιτυχείς στο ένα τρίτο των περιπτώσεων Β.
■ Εάν μετά την αναρρόφηση 4 λίτρων αέρα δεν υπάρχει αύξηση
αντίσταση στο σύστημα, τότε πιθανώς υπάρχει επίμονη
τάση παθολογικής επικοινωνίας, ενδείκνυται ένας τέτοιος ασθενής
εγκατάσταση αποχετευτικού σωλήνα Γ.	Πνευμοθώρακας
μετά από 7 ημέρες - 93 και 85%, και ο αριθμός των υποτροπών κατά τη διάρκεια του έτους -
■ Η απλή αναρρόφηση οδηγεί σε επέκταση του πνεύμονα σε 59–83%
με PSP και 33–67% με VSP. Σύμφωνα με ένα από τα πρόσφατα
τυχαιοποιημένων δοκιμών που περιελάμβαναν ασθενείς με
πρώτη φορά PSP, άμεση επιτυχία με απλή φιλοδοξία
η παροχέτευση και η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας ήταν 59 και 64%,

26 και 27%. Ωστόσο, παρά την παρόμοια αποτελεσματικότητα των δύο μεθόδων, η απλή αναρρόφηση είχε σημαντικά πλεονεκτήματα: η διαδικασία είναι λιγότερο επώδυνη και μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μη εξειδικευμένα τμήματα (αίθουσα υποδοχής, τμήμα θεραπείας κ.λπ.).

Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας

	■ Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με χρήση σωλήνων παροχέτευσης -
	Το ki ενδείκνυται: εάν η απλή αναρρόφηση αποτύχει σε ασθενείς με PSP.
	με υποτροπή του PSP. με VSP (σε απόσταση μεταξύ του πνεύμονα και
	θωρακικό τοίχωμα άνω των 2 cm, σε ασθενείς με δύσπνοια και άνω
	50 ετών)Β .
	■ Η επιλογή του σωστού μεγέθους σωλήνα αποστράγγισης είναι πολύ σημαντική.
	τιμή (διάμετρος σωλήνα και, σε μικρότερο βαθμό, το μήκος του
	προσδιορίστε τον ρυθμό ροής μέσω του σωλήνα). Ασθενείς με PSP εκ νέου
	Συνιστάται η εγκατάσταση σωλήνων μικρής διαμέτρου 10–14 FC
	(1 γαλλικό - F = 1/3 mm). Σταθεροί ασθενείς με VSP που
	σωλήνες με διάμετρο 16–22 F. Ασθενείς με πνευμοθώρακα, αναπτυσσόμενοι
	κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού, που έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν
	βρογχοπλευρικό συρίγγιο ή σχηματισμός τάσης
	(28-36 F). Ασθενείς με τραυματικό πνευμοθώρακα (λόγω
	σωλήνες μεγάλης διαμέτρου (28–36 F).
	■ Η τοποθέτηση ενός σωλήνα αποστράγγισης είναι μια πιο επώδυνη διαδικασία
	σε σύγκριση με υπεζωκοτικές παρακεντήσεις C και σχετίζεται (πολύ σπάνια)
	ko!) με επιπλοκές όπως διείσδυση στους πνεύμονες, την καρδιά,
	στομάχι, μεγάλα αγγεία, λοιμώξεις της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
	Κατά την εγκατάσταση ενός σωλήνα αποστράγγισης, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί
	ενδοπλευρική ένεση τοπικών αναισθητικών (1% λιδοκαΐνη
	20–25 ml) Β.
	■ Η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας οδηγεί σε επέκταση του πνεύμονα
	■ Μην χρησιμοποιείτε αναρρόφηση (πηγή αρνητικής πίεσης)
	υποχρεωτική κατά την εκτέλεση παροχέτευσης της υπεζωκοτικής λωρίδας -
Πνευμοθώρακας	στόχος. Επί του παρόντος, η πιο αποδεκτή τεχνική είναι η προσθήκη
	έως – 20 cm στήλη νερού B .
	σύνδεση του σωλήνα αποστράγγισης με το "water lock" (δεδομένα στο
	Δεν υπάρχει κανένα πλεονέκτημα της βαλβίδας Heimlich σε σχέση με το «κλείδωμα νερού».
	η ροή διαρροής παραμένει για περισσότερες από 48 ώρες μετά την εγκατάσταση αποχέτευσης
	χωρίς σωλήνα Β. Το βέλτιστο επίπεδο πίεσης είναι -10

■ Η πρώιμη χρήση αναρρόφησης μετά την τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα (ειδικά σε ασθενείς με PSP που εμφανίστηκε πριν από αρκετές ημέρες) μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη εκ νέου διαστολής ( ex vacuo) πνευμονικό οίδημα. Κλινικά, το πνευμονικό οίδημα επανέκτασης εκδηλώνεται με βήχα και αυξημένη δύσπνοια ή εμφάνιση θωρακικής συμφόρησης μετά την εισαγωγή ενός σωλήνα παροχέτευσης. Σε μια ακτινογραφία θώρακος, σημάδια οιδήματος μπορεί να είναι ορατά όχι μόνο στον προσβεβλημένο πνεύμονα, αλλά και στην αντίθετη πλευρά. Ο επιπολασμός του επανεκτατικού πνευμονικού οιδήματος κατά τη χρήση αναρρόφησης μπορεί να φτάσει το 14% και ο κίνδυνος είναι σημαντικά υψηλότερος με την ανάπτυξη πνευμοθώρακα για περισσότερες από 3 ημέρες, πλήρη κατάρρευση των πνευμόνων και νεαρούς ασθενείς (κάτω των 30 ετών).

■ Όταν απελευθερώνονται φυσαλίδες αέρα, η σύσφιξη (συμπίεση) του σωλήνα αποστράγγισης είναι απαράδεκτη, καθώς μια τέτοια ενέργεια μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πνευμοθώρακα τάσηςΜΕ . Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την ανάγκη σύσφιξης του σωλήνα όταν σταματήσει η απώλεια αέρα. Οι πολέμιοι της μεθόδου φοβούνται την ανάπτυξη επαναλαμβανόμενης πνευμονικής κατάρρευσης και οι υποστηρικτές μιλούν για τη δυνατότητα ανίχνευσης μιας μικρής «διαρροής» αέρα, την οποία το «κλείδωμα αέρα» δεν μπορεί να ανιχνεύσει.

■ Ο σωλήνας παροχέτευσης αφαιρείται 24 ώρες αφού ο αέρας σταματήσει να ρέει μέσω αυτού, εάν (σύμφωνα με ακτινογραφία θώρακος) έχει επιτευχθεί διαστολή του πνεύμονα.

Χημική πλευρόδεση

■ Ένα από τα κύρια καθήκοντα στη θεραπεία του πνευμοθώρακα είναι η πρόληψη
εναλλαγή επαναλαμβανόμενων πνευμοθώρακες (υποτροπές), αλλά όχι
αναρρόφηση κοπαδιού, ούτε παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας είναι
βοηθούν στη μείωση του αριθμού των υποτροπών.
■ Η χημική πλευρόδεση είναι μια διαδικασία κατά την οποία
η υπεζωκοτική κοιλότητα εγχέεται με ουσίες που οδηγούν σε άσηπτη
στον οποίο φλεγμονή και προσκόλληση των σπλαχνικών και βρεγματικών φύλλων -
υπεζωκότα, που οδηγεί σε εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
■ Η χημική πλευρόδεση ενδείκνυται για: ασθενείς με πρώτο και επόμενο
mi VSP και ασθενείς με το δεύτερο και το επόμενο PSP, αφού	Πνευμοθώρακας
χωρίς ενδουπεζωκοτική αναισθησία - τουλάχιστον 25 ml διαλύματος 1%.
βοηθά στην πρόληψη της υποτροπής του πνευμοθώρακα.
■ Η χημική πλευρόδεση πραγματοποιείται συνήθως με εισαγωγή
Σωλήνας παροχέτευσης δοξυκυκλίνης (500 mg σε φυσιολογικό ορό των 50 ml)
διάλυμα) ή ένα εναιώρημα τάλκη (5 g σε 50 ml φυσιολογικού
λύση). Πριν από τη διαδικασία, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί επαρκής

ρα λιδοκαΐνηS. Μετά τη χορήγηση του σκληρυντικού παράγοντα, ο σωλήνας παροχέτευσης κλείνει για 1 ώρα.

Ο αριθμός των υποτροπών μετά την εισαγωγή της τετρακυκλίνης είναι 9-25%, και μετά την εισαγωγή του τάλκη - 8%. Επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν όταν χορηγείται ταλκ στην υπεζωκοτική κοιλότητα - σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), εμπύημα, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια - προκαλούν κάποια ανησυχία. Η ανάπτυξη του ARDS μπορεί να σχετίζεται με υψηλή δόση τάλκη (πάνω από 5 g), καθώς και με το μέγεθος των σωματιδίων του τάλκη (τα μικρότερα σωματίδια υφίστανται απορρόφηση με την επακόλουθη ανάπτυξη συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης). Είναι χαρακτηριστικό ότι περιπτώσεις ARDS μετά τη χορήγηση τάλκη έχουν αναφερθεί κυρίως στις ΗΠΑ, όπου το μέγεθος των σωματιδίων του φυσικού τάλκη είναι πολύ μικρότερο από ό,τι στην Ευρώπη.

Χειρουργική αντιμετώπιση πνευμοθώρακα

	Στόχοι χειρουργικής θεραπείας πνευμοθώρακα: εκτομή βολβών
	και υπουπεζωκοτικά κυστίδια (φλύκταινες), συρραφή πνευμονικών ανωμαλιών
	ιστού, εκτελώντας πλευρόδεση.
	Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση:
	έλλειψη διαστολής του πνεύμονα μετά την παροχέτευση
	για 5-7 ημέρες?
	αμφοτερόπλευρος αυθόρμητος πνευμοθώρακας;
	ετερόπλευρος πνευμοθώρακας;
	αυθόρμητος αιμοπνευμοθώρακας;
	επανεμφάνιση πνευμοθώρακα μετά από χημική εκτόξευση
	πνευμοθώρακα σε άτομα ορισμένων επαγγελμάτων (που σχετίζεται με
	πέταγμα, κατάδυση).
	Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να χωριστούν σε δύο:
	τύπος: βιντεοβοηθούμενη θωρακοσκόπηση (ΦΠΑ) και ανοικτή σε-
	Ρακοτομή. Σε πολλά κέντρα το ΦΠΑ είναι το κύριο χειρουργείο
	μέθοδος θεραπείας του πνευμοθώρακα, η οποία συνδέεται με πλεονεκτήματα
	μέθοδος (σε σύγκριση με την ανοιχτή θωρακοτομή): μείωση του χρόνου
	χρόνος λειτουργίας και χρόνος αποστράγγισης, μείωση του αριθμού μετα-
	χειρουργικές επιπλοκές Β και η ανάγκη για αναλγητικά Β, μειωμένη
Πνευμοθώρακας	αλλαγή στο χρόνο νοσηλείας των ασθενών, λιγότερο έντονη
	χρόνος παροχέτευσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας (Πίνακας 2).
	διαταραχές ανταλλαγής αερίων. Αριθμός επαναλαμβανόμενων πνευμοθώρακες μετά
	Ο ΦΠΑ είναι 4%, που είναι συγκρίσιμος με τον αριθμό των υποτροπών μετά το συνηθισμένο
	θωρακοτομή - 1,5%. Γενικά, η αποτελεσματικότητα της πλευρόδεσης
	πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, εξαιρετική
	μειώνει την αποτελεσματικότητα της χημικής πλευρόδεσης που πραγματοποιείται σε

Πίνακας 2. Αποτελεσματικότητα θεραπείας κατά της υποτροπής

Επείγοντα γεγονότα

Για πνευμοθώρακα τάσης ενδείκνυται άμεση τρακοπαρακέντηση(χρησιμοποιώντας βελόνα ή κάνουλα για φλεβοκέντηση όχι μικρότερη από 4,5 cm, στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής), ακόμη και αν είναι αδύνατο να επιβεβαιωθεί η διάγνωση με τη χρήση ακτινογραφίας.

Εκπαίδευση ασθενών

■ Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ο ασθενής πρέπει να αποφεύγει τη σωματική δραστηριότητα για κάποιο χρονικό διάστημα. 2–4 εβδομάδες και αεροπορικά ταξίδια για 2–4 εβδομάδες.

■ Ο ασθενής πρέπει να συμβουλεύεται να αποφεύγει αλλαγές στη βαρομετρική πίεση (άλμα με αλεξίπτωτο, κατάδυση).

■ Ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλεύεται να κόψει το κάπνισμα.

Ενδείξεις για διαβούλευση με ειδικούς

■ Εάν υπάρχουν δυσκολίες στην ερμηνεία των δεδομένων ακτινογραφίας θώρακα, ενδείκνυται η διαβούλευση με έναν ειδικό στις μεθόδους ακτινογραφίας.

■ Η διαβούλευση με πνευμονολόγο (ή ειδικό εντατικής θεραπείας) και θωρακοχειρουργό είναι απαραίτητη: κατά την εκτέλεση επεμβατικών επεμβάσεων (εγκατάσταση σωλήνα παροχέτευσης), καθορισμός ενδείξεων για πλευρόδεση, πρόσθετα μέτρα (θωρακοσκόπηση κ.λπ.).

Περαιτέρω διαχείριση

■ Μόλις υποχωρήσει ο πνευμοθώρακας, συνιστάται ακτινογραφία θώρακα.

■ Διαβούλευση με πνευμονολόγο μέσω 7–10 ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο.

Άλλος αυθόρμητος πνευμοθώρακας (J93.1)

Χειρουργική Θώρακος, Χειρουργική

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Ορισμός:

Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας (SP) είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, που δεν σχετίζεται με τραυματισμό των πνευμόνων ή ιατρικούς χειρισμούς.

Κωδικός ICD 10: J93.1

Πρόληψη:
Η πρόκληση πλευρόδεσης, δηλαδή ο σχηματισμός συμφύσεων στην υπεζωκοτική κοιλότητα, μειώνει τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος πνευμοθώρακα [ΕΝΑ].
Η διακοπή του καπνίσματος μειώνει τόσο τον κίνδυνο εμφάνισης πνευμοθώρακα όσο και τον κίνδυνο υποτροπής του [ ΝΤΟ].

Προβολή:
Ο προσυμπτωματικός έλεγχος δεν ισχύει για τον πρωτοπαθή πνευμοθώρακα.
Για δευτερογενή - στοχεύει στον εντοπισμό ασθενειών που προκαλούν την ανάπτυξη αυθόρμητου πνευμοθώρακα.

Ταξινόμηση

Ταξινομήσεις

Τραπέζι 1.Ταξινόμηση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα

Κατά αιτιολογία:
1. Πρωτοβάθμιαείναι ένας πνευμοθώρακας που εμφανίζεται χωρίς προφανείς αιτίες σε προηγουμένως υγιή άτομα.	Προκαλείται από πρωτογενές πομφολυγώδες πνευμονικό εμφύσημα
	Προκαλείται από πρωτογενές διάχυτο πνευμονικό εμφύσημα
	Προκαλείται από αποβολή της υπεζωκοτικής κοίλωσης
2. Δευτερεύον- πνευμοθώρακας που εμφανίζεται στο πλαίσιο της υπάρχουσας προοδευτικής πνευμονικής παθολογίας.	Προκαλείται από νόσο του αναπνευστικού συστήματος (βλ. Πίνακα 2)
	Προκαλείται από διάμεση πνευμονοπάθεια (βλ. Πίνακα 2)
	Προκαλείται από συστηματική νόσο (βλ. Πίνακα 2)
	Καταεμμηνιαία (υποτροπιάζουσα SP που σχετίζεται με την έμμηνο ρύση και εμφανίζεται εντός 24 ωρών πριν από την έναρξή τους ή τις επόμενες 72 ώρες)
	Για ARDS σε ασθενείς σε μηχανικό αερισμό
Ανά συχνότητα εκπαίδευσης:	Πρώτο επεισόδιο
	Υποτροπή
Με μηχανισμό:	Κλειστό
	Βαλβίδα
Ανάλογα με το βαθμό κατάρρευσης των πνευμόνων:	Apical (έως το 1/6 του όγκου - μια λωρίδα αέρα που βρίσκεται στον θόλο της υπεζωκοτικής κοιλότητας πάνω από την κλείδα)
	Μικρό (έως το 1/3 του όγκου - μια λωρίδα αέρα όχι περισσότερο από 2 cm παραπλεύρια)
	Μεσαίο (έως ½ όγκος - λωρίδα αέρα 2-4 cm παραπλεύρια)
	Μεγάλο (πάνω από ½ όγκο - λωρίδα αέρα πάνω από 4 cm παραπλεύριο)
	Ολική (ο πνεύμονας κατέρρευσε πλήρως)
	Περιορισμένη (με συμφύσεις στην υπεζωκοτική κοιλότητα)
Στην άκρη:	Μονόπλευρη (δεξιά, αριστερή)
	Διμερής
	Πνευμοθώρακας ενός μόνο πνεύμονα
Για επιπλοκές:	Ακομπλεξάριστο
	Σε υπερένταση
	Αναπνευστική ανεπάρκεια
	Εμφύσημα μαλακών μορίων
	Πνευμομεσοθωράκιο
	Αιμοπνευμοθώρακας
	Υδροπνευμοθώρακας
	Πυοπνευμοθώρακας
	Ακαμπτος

Πίνακας 2.Οι πιο συχνές αιτίες δευτεροπαθούς πνευμοθώρακα

Σημείωση:Η συσσώρευση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα που προκύπτει από ρήξη κοιλοτήτων καταστροφής πνευμονικού ιστού (σε φυματίωση, αποστηματική πνευμονία και καρκίνο του πνεύμονα της κοιλότητας) δεν πρέπει να ταξινομηθεί ως δευτεροπαθής πνευμοθώρακας, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις αναπτύσσεται οξύ υπεζωκοτικό εμπύημα.

Διαγνωστικά

Διαγνωστικά:

Η διάγνωση του SP βασίζεται στις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, στα δεδομένα αντικειμενικής και ακτινολογικής εξέτασης.

Στην κλινική εικόνα, την κύρια θέση καταλαμβάνουν: πόνος στο στήθος στο πλάι του πνευμοθώρακα, που συχνά ακτινοβολεί στον ώμο, δύσπνοια, ξηρός βήχας.

Σπάνιες καταγγελίες - εμφανίζονται συνήθως σε περίπλοκες μορφές SP. Αλλαγές στη χροιά της φωνής, δυσκολία στην κατάποση, αύξηση του μεγέθους του λαιμού και του θώρακα συμβαίνουν με πνευμομεσοθωράκιο και υποδόριο εμφύσημα. Με τον αιμοπνευμοθώρακα, οι εκδηλώσεις οξείας απώλειας αίματος έρχονται στο προσκήνιο: αδυναμία, ζάλη, ορθοστατική κατάρρευση. Αίσθημα παλμών και αίσθημα διακοπών στην καρδιά (αρρυθμία) είναι χαρακτηριστικά του πνευμοθώρακα τάσεως. Οι όψιμες επιπλοκές του πνευμοθώρακα (πλευρίτιδα, εμπύημα) οδηγούν στον ασθενή να εμφανίσει συμπτώματα μέθης και πυρετό.

Με τη δευτερογενή SP, ακόμη και αν είναι μικρή σε όγκο, υπάρχουν πιο έντονα κλινικά συμπτώματα, σε αντίθεση με την πρωτοπαθή SP [ΡΕ].

Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει καθυστέρηση στην αναπνοή του μισού θώρακα, μερικές φορές διεύρυνση των μεσοπλεύριων διαστημάτων, τυμπανικό τόνο κατά την κρούση, εξασθένηση της αναπνοής και εξασθένηση του φωνητικού τρόμου στο πλάι του πνευμοθώρακα.

Με τον πνευμοθώρακα τάσης, οι κλινικές εκδηλώσεις είναι πιο έντονες [ΡΕ].

Είναι υποχρεωτική η λήψη ακτινογραφιών σε μετωπικές και πλάγιες προβολές κατά την εισπνοή, οι οποίες επαρκούν για τη διάγνωση του πνευμοθώρακα [ΕΝΑ]. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να τραβήξετε μια επιπλέον φωτογραφία εκπνοής σε απευθείας προβολή.

Τα κύρια ακτινολογικά συμπτώματα του SP είναι:

• απουσία πνευμονικού σχεδίου στα περιφερικά μέρη του αντίστοιχου ημιθώρακα.
• οπτικοποίηση της περιγεγραμμένης άκρης του κατεστραμμένου πνεύμονα.

Με σοβαρή πνευμονική κατάρρευση, μπορεί να ανιχνευθούν πρόσθετα ακτινολογικά συμπτώματα:

• σκιά ενός κατεστραμμένου πνεύμονα.
• σύμπτωμα βαθιών αυλακιών (σε ξαπλωτούς ασθενείς).
• μετατόπιση μεσοθωρακίου?
• αλλαγή της θέσης του διαφράγματος.

Κατά την αξιολόγηση των ακτινογραφιών, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε την πιθανότητα περιορισμένου πνευμοθώρακα, ο οποίος, κατά κανόνα, έχει κορυφαίο, παραμεσοθωρακικό ή υπερδιαφραγματικό εντοπισμό. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητο να γίνουν ακτινογραφίες εισπνοής και εκπνοής, η σύγκριση των οποίων παρέχει πλήρη πληροφόρηση για την παρουσία περιορισμένου πνευμοθώρακα.
Ένα σημαντικό καθήκον της ακτινογραφίας είναι η εκτίμηση της κατάστασης του πνευμονικού παρεγχύματος, τόσο του προσβεβλημένου όσο και του αντίθετου πνεύμονα.

Κατά την αξιολόγηση των ακτινογραφιών, ο πνευμοθώρακας πρέπει να διαφοροποιείται από γιγαντιαίες βολίδες, καταστροφικές διεργασίες στους πνεύμονες και εξάρθρωση κοίλων οργάνων από την κοιλιακή κοιλότητα στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Πριν από την παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, είναι απαραίτητο να γίνει ακτινογραφία σε 2 προβολές ή ακτινοσκόπηση πολυθέσεως για να προσδιοριστεί το βέλτιστο σημείο παροχέτευσης [ΡΕ].

Η σπειροειδής αξονική τομογραφία (SCT) του θώρακα παίζει σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό των αιτιών του πνευμοθώρακα και στη διαφορική διάγνωση του SP με άλλες παθολογίες. Η SCT πρέπει να γίνεται μετά από παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και τη μέγιστη δυνατή επέκταση του πνεύμονα. Με την SCT, αξιολογούνται τα ακόλουθα σημεία: η παρουσία ή η απουσία αλλαγών στο πνευμονικό παρέγχυμα, όπως διήθηση, διάχυτη διαδικασία, διάμεσες αλλαγές. μονομερείς ή αμφοτερόπλευρες φυσαλιδώδεις αλλαγές. διάχυτο εμφύσημα.
Οι δείκτες των εργαστηριακών εξετάσεων σε περιπτώσεις μη επιπλεγμένου αυτόματου πνευμοθώρακα, κατά κανόνα, δεν αλλάζουν.

Θεραπεία στο εξωτερικό

Λάβετε θεραπεία σε Κορέα, Ισραήλ, Γερμανία, ΗΠΑ

Λάβετε συμβουλές για τον ιατρικό τουρισμό

Θεραπεία

Θεραπεία:
Όλοι οι ασθενείς με πνευμοθώρακα θα πρέπει να νοσηλεύονται επειγόντως σε θωρακοχειρουργικά νοσοκομεία και, αν είναι αδύνατο, σε επείγοντα χειρουργικά νοσοκομεία.

Στόχοι θεραπείας για αυθόρμητο πνευμοθώρακα:

• επέκταση του πνεύμονα?
• διακοπή της ροής αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
• πρόληψη της υποτροπής της νόσου?

Τα θεμελιώδη σημεία για τον καθορισμό της χειρουργικής τακτικής για τον πνευμοθώρακα είναι: η παρουσία αναπνευστικών και, σε μεγαλύτερο βαθμό, αιμοδυναμικών διαταραχών, η συχνότητα σχηματισμού, ο βαθμός κατάρρευσης του πνεύμονα και η αιτιολογία του πνευμοθώρακα. Σε όλες τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η φύση των αλλαγών στο πνευμονικό παρέγχυμα πριν από την επέμβαση χρησιμοποιώντας όλες τις πιθανές μεθόδους, κατά προτίμηση SCT.
Η επείγουσα χειρουργική φροντίδα για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα θα πρέπει να στοχεύει, πρώτα απ 'όλα, στην αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και στην πρόληψη των αναπνευστικών και κυκλοφορικών διαταραχών και μόνο στη συνέχεια στη διενέργεια ριζικής χειρουργικής επέμβασης.
Ο πνευμοθώρακας τάσης εμφανίζεται σε περιπτώσεις όπου ένα ελάττωμα στον πνεύμονα λειτουργεί ως βαλβίδα, ενώ η αύξηση της ενδουπεζωκοτικής πίεσης οδηγεί σε ολική κατάρρευση του πνεύμονα, προοδευτική μείωση του κυψελιδικού αερισμού στην πληγείσα πλευρά και στη συνέχεια στην υγιή πλευρά, έντονη διακοπή της ροής του αίματος, καθώς και μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά, που οδηγεί σε μείωση του εγκεφαλικού όγκου της κυκλοφορίας του αίματος μέχρι τον εξωπερικαρδιακό καρδιακό επιπωματισμό.

Μέθοδοι θεραπείας για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα:

• συντηρητική - δυναμική παρατήρηση.
• υπεζωκοτική παρακέντηση?
• παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
• χημική πλευρόδεση μέσω υπεζωκοτικής παροχέτευσης.
• χειρουργική επέμβαση.

1. Δυναμική παρατήρηση
Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει κλινική και ακτινολογική παρακολούθηση, σε συνδυασμό με προστατευτικό σχήμα, ανακούφιση από τον πόνο, οξυγονοθεραπεία και, εάν ενδείκνυται, προληπτική αντιβακτηριακή θεραπεία.
Η παρατήρηση, ως μέθοδος επιλογής, συνιστάται για μικρές, μη τεντωμένες πρωτογενείς SP που εμφανίζονται χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια [ ΣΙ].
Για μικρό κορυφαίο ή περιορισμένο πνευμοθώρακα, ο κίνδυνος υπεζωκοτικής παρακέντησης υπερβαίνει τη θεραπευτική του αξία [ ΡΕ]. Ο αέρας από την υπεζωκοτική κοιλότητα απορροφάται με ρυθμό περίπου 1,25% του όγκου του ημιθώρακα σε 24 ώρες και η εισπνοή οξυγόνου αυξάνει τον ρυθμό απορρόφησης του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα κατά 4 φορές.

2. Υπεζωκοτική παρακέντηση
Ενδείκνυται για ασθενείς κάτω των 50 ετών με το πρώτο επεισόδιο αυτόματου πνευμοθώρακα με όγκο 15 - 30% χωρίς σοβαρή δύσπνοια. Η παρακέντηση πραγματοποιείται με χρήση βελόνας ή, κατά προτίμηση, λεπτού καθετήρα στυλεού. Ένα τυπικό μέρος για παρακέντηση είναι ο 2ος μεσοπλεύριος χώρος κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής ή ο 3ος - 4ος μεσοπλεύριος χώρος κατά μήκος της μεσογναλιαίας γραμμής, ωστόσο, το σημείο παρακέντησης πρέπει να προσδιορίζεται μόνο μετά από εξέταση ακτινογραφίας πολυθέσεως, η οποία καθιστά δυνατή την αποσαφήνιση του εντοπισμός των συμφύσεων και οι μεγαλύτερες συσσωρεύσεις αέρα. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι εάν η πρώτη παρακέντηση είναι αναποτελεσματική, οι επαναλαμβανόμενες προσπάθειες αναρρόφησης είναι επιτυχείς σε όχι περισσότερο από το ένα τρίτο των περιπτώσεων [ΣΙ].
Εάν ο πνεύμονας δεν διαστέλλεται μετά την υπεζωκοτική παρακέντηση, συνιστάται παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. [ΕΝΑ].

3. Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας
Η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας ενδείκνυται όταν η υπεζωκοτική παρακέντηση είναι αναποτελεσματική. με μεγάλο SP, με δευτεροπαθή SP, σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια και σε ασθενείς άνω των 50 ετών [ΣΙ].
Η αποχέτευση πρέπει να εγκατασταθεί σε σημείο που επιλέγεται με βάση τα αποτελέσματα της ακτινογραφίας. Ελλείψει συμφύσεων, η παροχέτευση πραγματοποιείται στον 3ο - 4ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της μεσαίας μασχαλιαίας γραμμής ή στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής.
Οι πιο συνηθισμένες μέθοδοι παροχέτευσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας για πνευμοθώρακα είναι το στυλεό και το τροκάρ. Μπορείτε επίσης να εγκαταστήσετε αποχέτευση μέσω σύρματος οδήγησης (τεχνική Seldinger) ή χρησιμοποιώντας σφιγκτήρα. Η διαδικασία παροχέτευσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας πραγματοποιείται υπό άσηπτες συνθήκες σε καμαρίνι ή χειρουργείο.
Η παροχέτευση εισάγεται σε βάθος 2 - 3 cm από την τελευταία οπή (η πολύ βαθιά εισαγωγή του σωλήνα δεν θα του επιτρέψει να λειτουργήσει επαρκώς και η θέση των οπών στους μαλακούς ιστούς μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη εμφυσήματος ιστού) και στερεώνεται με ασφάλεια με δερματικά ράμματα. Αμέσως μετά την αποστράγγιση, η αποστράγγιση κατεβάζεται στον πάτο ενός βάζου με ένα αντισηπτικό διάλυμα (Bulau drainage) και στη συνέχεια συνδέεται με έναν πλευροαναπνευστήρα. Η υπεζωκοτική κοιλότητα πραγματοποιείται με ενεργό αναρρόφηση με ατομική επιλογή κενού μέχρι να σταματήσει η εκκένωση αέρα. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι με παρατεταμένη πνευμονική κατάρρευση πριν από τη νοσηλεία, αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος επαναιμάτωσης μετά την επέκτασή του. [ΡΕ].

Διαγνωστική θωρακοσκόπηση (DT), που πραγματοποιείται κατά την παροχέτευση.
Εάν είναι αδύνατο να γίνει επειγόντως SCT, για τον εντοπισμό της αιτίας του πνευμοθώρακα και τον καθορισμό περαιτέρω τακτικών, συνιστάται η διενέργεια διαγνωστικής θωρακοσκόπησης κατά την παροχέτευση. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η DT δεν παρέχει πλήρη ευκαιρία εντοπισμού ενδοπνευμονικών αλλαγών.
Η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία στο πλάι του πνευμοθώρακα, με τον ασθενή ξαπλωμένο στην υγιή πλευρά. Η θέση για την εγκατάσταση του θώρακα επιλέγεται με βάση τα αποτελέσματα μιας ακτινογραφίας. Σε ασθενείς με πλήρη πνευμονική κατάρρευση, εγκαθίσταται θωρακοθυρίδα στον 4ο ή 5ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της μεσαίας μασχαλιαίας γραμμής.
Επιθεωρείται διαδοχικά η υπεζωκοτική κοιλότητα (παρουσία εξιδρώματος, αίμα, συμφύσεις), εξετάζεται ο πνεύμονας (βλάστες, βολβοί, ίνωση, διηθητικές, εστιακές αλλαγές) και στις γυναίκες αξιολογείται ειδικά το διάφραγμα (ουλές, ελαττώματα, χρωστικές κηλίδες ). Οι μακροσκοπικές αλλαγές στο πνευμονικό παρέγχυμα και την υπεζωκοτική κοιλότητα που εντοπίστηκαν κατά τη διάρκεια της DT θα πρέπει να αξιολογηθούν σύμφωνα με την ταξινόμηση των Vanderschuren R. (1981) και Boutin C. (1991).

Ταξινόμηση μορφολογικών τύπων που ανιχνεύονται στην υπεζωκοτική κοιλότητα και στο πνευμονικό παρέγχυμα σε ασθενείς με αυθόρμητο πνευμοθώρακα
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Τύπος Ι - απουσία οπτικής παθολογίας.
Τύπος II - η παρουσία υπεζωκοτικών συμφύσεων απουσία αλλαγών στο πνευμονικό παρέγχυμα.
Τύπος III - μικρές υπουπεζωκοτικές βολίδες με διάμετρο μικρότερη από 2 cm.
Τύπος IV - μεγάλες βολίδες, διαμέτρου άνω των 2 cm.

Η επέμβαση ολοκληρώνεται με παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Η υπεζωκοτική κοιλότητα διατηρείται υπό ενεργό αναρρόφηση μέχρι να σταματήσει η εκκένωση του αέρα. Η ενεργή αναρρόφηση με κενό 10-20 cm στήλης νερού θεωρείται βέλτιστη. [ ΣΙ]. Ωστόσο, το πιο ωφέλιμο είναι η αναρρόφηση με το ελάχιστο κενό στο οποίο ο πνεύμονας διαστέλλεται πλήρως. Η μέθοδος για την επιλογή του βέλτιστου κενού είναι η εξής: υπό έλεγχο ακτινοσκόπησης, μειώνουμε το κενό στο επίπεδο όταν ο πνεύμονας αρχίζει να καταρρέει και μετά αυξάνουμε το κενό κατά 3 - 5 cm νερού. Τέχνη. Όταν επιτευχθεί πλήρης διαστολή του πνεύμονα, δεν υπάρχει διέλευση αέρα για 24 ώρες και η πρόσληψη υγρών είναι μικρότερη από 100-150 ml, η παροχέτευση αφαιρείται. Δεν υπάρχει ακριβής χρόνος για την απομάκρυνση της παροχέτευσης· η αναρρόφηση πρέπει να διεξάγεται έως ότου ο πνεύμονας επεκταθεί πλήρως. Η ακτινογραφία της διαστολής των πνευμόνων πραγματοποιείται καθημερινά. Εάν η ροή του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα σταματήσει εντός 12 ωρών, η παροχέτευση κλείνει για 24 ώρες και στη συνέχεια γίνεται ακτινογραφία. Εάν ο πνεύμονας παραμένει διογκωμένος, αφαιρείται η παροχέτευση. Την επόμενη μέρα μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης, είναι απαραίτητο να γίνει ακτινογραφία θώρακος ελέγχου για να επιβεβαιωθεί η εξάλειψη του πνευμοθώρακα.
Εάν, παρά την παροχέτευση, ο πνεύμονας δεν διαστέλλεται και η ροή του αέρα μέσω της παροχέτευσης συνεχίζεται για περισσότερες από 3 ημέρες, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική θεραπεία.

4. Χημική πλευρόδεση
Η χημική πλευρόδεση είναι μια διαδικασία κατά την οποία ουσίες εισάγονται στην υπεζωκοτική κοιλότητα, οδηγώντας σε άσηπτη φλεγμονή και σχηματισμό συμφύσεων μεταξύ του σπλαχνικού και του βρεγματικού στρώματος του υπεζωκότα, που οδηγεί σε εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
Η χημική πλευρόδεση χρησιμοποιείται όταν είναι αδύνατο για κάποιο λόγο να γίνει ριζική χειρουργική επέμβαση. [ΣΙ].
Ο πιο ισχυρός σκληρυντικός παράγοντας είναι ο τάλκης· η εισαγωγή του στην υπεζωκοτική κοιλότητα σπάνια συνοδεύεται από την ανάπτυξη συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας και υπεζωκοτικού εμπυήματος [ ΕΝΑ] . Μελέτες 35 ετών με αποτελέσματα από τη χρήση χημικά καθαρού τάλκη χωρίς αμίαντο έχουν αποδείξει ότι δεν είναι καρκινογόνος [ ΕΝΑ]. Η τεχνική της πλευροδεσίας με ταλκ είναι αρκετά εντατική και απαιτεί ψεκασμό 3-5 γραμμαρίων τάλκη με τη χρήση ειδικού ψεκαστήρα που εισάγεται μέσω τροκάρ πριν από την παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι το ταλκ δεν προκαλεί διαδικασία κόλλησης, αλλά κοκκιωματώδη φλεγμονή, με αποτέλεσμα το παρέγχυμα της ζώνης του μανδύα του πνεύμονα να συγχωνεύεται με τα βαθιά στρώματα του θωρακικού τοιχώματος, γεγονός που προκαλεί ακραίες δυσκολίες για επακόλουθη χειρουργική επέμβαση . Επομένως, οι ενδείξεις για πλευρόδεση τάλκη θα πρέπει να περιορίζονται αυστηρά μόνο σε εκείνες τις περιπτώσεις (γεροντική ηλικία, σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες) όπου η πιθανότητα να απαιτηθεί επακόλουθη χειρουργική επέμβαση στην εξαφανισμένη υπεζωκοτική κοιλότητα είναι ελάχιστη.
Τα επόμενα πιο αποτελεσματικά φάρμακα για την πλευρόδεση είναι τα αντιβιοτικά της ομάδας των τετρακυκλινών (δοξυκυκλίνη) και η βλεομυκίνη. Η δοξυκυκλίνη θα πρέπει να χορηγείται σε δόση 20 - 40 mg/kg, εάν είναι απαραίτητο, η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί την επόμενη ημέρα. Η βλεομυκίνη χορηγείται σε δόση 100 mg την πρώτη ημέρα και, εάν είναι απαραίτητο, η πλευρόδεση της βλεομυκίνης 200 mg επαναλαμβάνεται τις επόμενες ημέρες. Λόγω της σοβαρότητας του πόνου κατά τη διάρκεια της πλευρόδεσης με τετρακυκλίνη και βλεομυκίνη, είναι απαραίτητο να αραιωθούν αυτά τα φάρμακα σε 2% λιδοκαΐνη και βεβαιωθείτε ότι έχετε προκαταρκτική θεραπεία με ναρκωτικά αναλγητικά [ΜΕ]. Μετά την παροχέτευση, το φάρμακο χορηγείται μέσω παροχέτευσης, η οποία σφίγγεται για 1 - 2 ώρες ή, με σταθερή απελευθέρωση αέρα, πραγματοποιείται παθητική αναρρόφηση σύμφωνα με τον Bulau. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο ασθενής πρέπει να αλλάζει συνεχώς θέση σώματος για να κατανεμηθεί ομοιόμορφα το διάλυμα σε ολόκληρη την επιφάνεια του υπεζωκότα.
Όταν ο πνεύμονας δεν διαστέλλεται, η χημική πλευρόδεση μέσω της υπεζωκοτικής παροχέτευσης είναι αναποτελεσματική, αφού τα στρώματα του υπεζωκότα δεν εφάπτονται και δεν δημιουργούνται συμφύσεις. Επιπλέον, σε αυτή την κατάσταση, ο κίνδυνος ανάπτυξης υπεζωκοτικού εμπυήματος αυξάνεται.
Παρά το γεγονός ότι χρησιμοποιούνται άλλες ουσίες στην κλινική πράξη: διάλυμα διττανθρακικού νατρίου, ιωδιούχο ποβιδόνη, αιθυλική αλκοόλη, διάλυμα γλυκόζης 40% κ.λπ., θα πρέπει να θυμόμαστε ότι δεν υπάρχουν στοιχεία για την αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων.

5. Χρήση ενδοβρογχικών βαλβίδων και αποφρακτικών
Εάν η εκκένωση αέρα συνεχιστεί και είναι αδύνατη η επέκταση του πνεύμονα, μια από τις μεθόδους είναι η βρογχοσκόπηση με την τοποθέτηση ενδοβρογχικής βαλβίδας ή αποφρακτήρα. Η βαλβίδα εγκαθίσταται για 10-14 ημέρες χρησιμοποιώντας τόσο άκαμπτο βρογχοσκόπιο υπό αναισθησία όσο και βρογχοσκόπιο οπτικών ινών υπό τοπική αναισθησία.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, μια βαλβίδα ή αποφρακτήρας επιτρέπει στο ελάττωμα να σφραγιστεί και οδηγεί σε διαστολή του πνεύμονα.

6. Χειρουργική θεραπεία

Ενδείξεις και αντενδείξεις
Ενδείξεις για επείγουσα και επείγουσα χειρουργική επέμβαση:
1. αιμοπνευμοθώρακας;
2. πνευμοθώρακας τάσης με αναποτελεσματική παροχέτευση.
3. συνεχιζόμενη απελευθέρωση αέρα όταν είναι αδύνατη η επέκταση του πνεύμονα
4. συνέχισε την απελευθέρωση αέρα για περισσότερες από 72 ώρες με τον πνεύμονα διευρυμένο

Ενδείξεις για προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία:
1. υποτροπιάζον, συμπεριλαμβανομένου του ετερόπλευρου πνευμοθώρακα.
2. αμφοτερόπλευρος πνευμοθώρακας.
3. Το πρώτο επεισόδιο πνευμοθώρακα όταν ανιχνεύονται βολβοί ή συμφύσεις (τύπος II-IV αλλαγών σύμφωνα με τους Vanderschuren R. και Boutin C.).
4. Πνευμοθώρακας που εξαρτάται από την ενδομητρίωση.
5. υποψία δευτεροπαθούς πνευμοθώρακα. Η επέμβαση έχει θεραπευτικό και διαγνωστικό χαρακτήρα.
6. Επαγγελματικές και κοινωνικές ενδείξεις - ασθενείς των οποίων η εργασία ή τα χόμπι συνδέονται με αλλαγές στην πίεση στην αναπνευστική οδό (πιλότοι, αλεξιπτωτιστές, δύτες και μουσικοί που παίζουν πνευστά).
7. άκαμπτος πνευμοθώρακας

Βασικές αρχές χειρουργικής αντιμετώπισης του αυτόματου πνευμοθώρακα
Οι χειρουργικές τακτικές για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα είναι οι εξής. Μετά από μια φυσική και πολυθέσια εξέταση ακτινογραφίας, η οποία επιτρέπει σε κάποιον να εκτιμήσει τον βαθμό κατάρρευσης του πνεύμονα, την παρουσία συμφύσεων, υγρού και μετατόπισης του μεσοθωρακίου, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί παρακέντηση ή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
Στο πρώτο επεισόδιο πνευμοθώρακαείναι δυνατή μια προσπάθεια συντηρητικής θεραπείας - παρακέντηση ή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Εάν η θεραπεία είναι αποτελεσματική, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί SCT και εάν ανιχνευθούν φυσαλίδες, εμφύσημα και διάμεσες πνευμονικές παθήσεις, θα πρέπει να συνιστάται εκλεκτική χειρουργική επέμβαση. Εάν δεν υπάρχουν αλλαγές στο πνευμονικό παρέγχυμα που υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία, τότε μπορούμε να περιοριστούμε στη συντηρητική θεραπεία, συνιστώντας στον ασθενή να ακολουθεί ένα σχήμα σωματικής δραστηριότητας και παρακολούθηση SCT μία φορά το χρόνο. Εάν η παροχέτευση δεν οδηγήσει σε διαστολή του πνεύμονα και η ροή του αέρα μέσω των αποχετεύσεων συνεχιστεί για 72 ώρες, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Εάν ο πνευμοθώρακας υποτροπιάσειενδείκνυται χειρουργική επέμβαση, ωστόσο, είναι πάντα προτιμότερο να γίνεται πρώτα παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, να επιτυγχάνεται επέκταση του πνεύμονα, μετά να γίνεται αξονική τομογραφία, να αξιολογείται η κατάσταση του πνευμονικού ιστού, με ιδιαίτερη προσοχή στα σημεία διάχυτου εμφυσήματος, ΧΑΠ, διάμεσες ασθένειες και διαδικασίες καταστροφής του πνευμονικού ιστού. και εκτελέστε τη λειτουργία όπως έχει προγραμματιστεί. Η προτιμώμενη προσέγγιση είναι η θωρακοσκοπική. Εξαιρέσεις παραμένουν οι σπάνιες περιπτώσεις επιπλεγμένου πνευμοθώρακα (συνεχιζόμενη μαζική ενδουπεζωκοτική αιμορραγία, σταθερή πνευμονική κατάρρευση), δυσανεξία στον αερισμό ενός πνεύμονα.
Οι χειρουργικές τεχνικές για τη χειρουργική αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα μπορούν να χωριστούν σε τρία στάδια:
έλεγχος,
χειρουργική επέμβαση σε τροποποιημένη περιοχή του πνεύμονα,
εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Τεχνική αναθεώρησης για αυθόρμητο πνευμοθώρακα
Η θωρακοσκοπική εξέταση επιτρέπει όχι μόνο την απεικόνιση αλλαγών στον πνευμονικό ιστό χαρακτηριστικών μιας συγκεκριμένης ασθένειας, αλλά και, εάν είναι απαραίτητο, τη λήψη υλικού βιοψίας για μορφολογική επαλήθευση της διάγνωσης. Για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα των εμφυσηματικών αλλαγών στο παρέγχυμα, είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί η ταξινόμηση R. Vanderschuren. Μια διεξοδική αξιολόγηση της σοβαρότητας των εμφυσηματικών αλλαγών καθιστά δυνατή την πρόβλεψη του κινδύνου υποτροπιάζοντος πνευμοθώρακα και τη λήψη τεκμηριωμένης απόφασης σχετικά με τον τύπο της επέμβασης που αποσκοπεί στην εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
Η επιτυχία της επιχείρησης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το αν βρέθηκε και εξαλείφθηκε η πηγή παροχής αέρα. Η συχνά διαδεδομένη άποψη ότι με τη θωρακοτομή είναι ευκολότερο να ανιχνευθεί η πηγή εισαγωγής αέρα είναι μόνο εν μέρει αληθινή. Σύμφωνα με μια σειρά μελετών, η πηγή πρόσληψης αέρα δεν μπορεί να ανιχνευθεί στο 6 - 8% των περιπτώσεων αυθόρμητου πνευμοθώρακα.
Κατά κανόνα, αυτές οι περιπτώσεις συνδέονται με την είσοδο αέρα μέσω των μικροπόρων ενός μη ραγισμένου βολβού ή συμβαίνουν όταν αποκόπτεται μια λεπτή υπεζωκοτική προσκόλληση.
Για τον εντοπισμό της πηγής εισαγωγής αέρα, συνιστάται η ακόλουθη τεχνική. Ρίξτε 250 - 300 ml αποστειρωμένου διαλύματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ο χειρουργός πιέζει όλες τις ύποπτες περιοχές μία-μία με έναν ενδοσκοπικό αναστολέα, βυθίζοντάς τες σε υγρό. Ο αναισθησιολόγος συνδέει τον ανοιχτό βρογχικό σωλήνα του ενδοτραχειακού σωλήνα με τον σάκο Ambu και, κατόπιν εντολής του χειρουργού, παίρνει μια μικρή αναπνοή. Κατά κανόνα, με μια ενδελεχή διαδοχική επιθεώρηση του πνεύμονα, είναι δυνατό να εντοπιστεί η πηγή εισαγωγής αέρα. Μόλις δείτε μια αλυσίδα φυσαλίδων να ανεβαίνει από την επιφάνεια του πνεύμονα, θα πρέπει, χειρίζοντας προσεκτικά τον αναστολέα, να γυρίσετε τον πνεύμονα έτσι ώστε η πηγή εισαγωγής αέρα να είναι όσο το δυνατόν πιο κοντά στην επιφάνεια του αποστειρωμένου διαλύματος. Χωρίς να αφαιρέσετε τον πνεύμονα από κάτω από το υγρό, είναι απαραίτητο να πιάσετε το ελάττωμά του με έναν ατραυματικό σφιγκτήρα και να βεβαιωθείτε ότι η παροχή αέρα έχει σταματήσει. Μετά από αυτό, η υπεζωκοτική κοιλότητα παροχετεύεται και αρχίζει η συρραφή του ελαττώματος ή η εκτομή του πνεύμονα. Εάν, παρά την ενδελεχή επιθεώρηση, δεν μπορούσε να εντοπιστεί η πηγή εισαγωγής αέρα, είναι απαραίτητο όχι μόνο να εξαλειφθούν οι υπάρχουσες άθικτες βολβοί και φυσαλίδες, αλλά επίσης, χωρίς αποτυχία, να δημιουργηθούν συνθήκες για την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας - να πραγματοποιηθεί πλευρόδεση ή ενδοσκοπική τοιχωματική πλευρεκτομή.

Πνευμονικό στάδιο της επέμβασης
Η επέμβαση εκλογής είναι η εκτομή της αλλοιωμένης περιοχής του πνεύμονα (περιθωριακή, σφηνοειδής), η οποία πραγματοποιείται με τη χρήση ενδοσκοπικών συρραπτικών που εξασφαλίζουν τον σχηματισμό ενός αξιόπιστου ερμητικά στεγανοποιημένου μηχανικού ράμματος.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να πραγματοποιηθούν οι ακόλουθες παρεμβάσεις:
1. Ηλεκτροπήξη φυσαλίδων
2. Άνοιγμα και συρραφή βολβών
3. Πλήξη βολίδων χωρίς άνοιγμα
4. Ανατομική πνευμονική εκτομή

Για τις φλύκταινες, μπορεί να πραγματοποιηθεί ηλεκτροπηξία, το ελάττωμα του πνεύμονα μπορεί να συρραφεί ή ο πνεύμονας μπορεί να εκτομή εντός υγιούς ιστού. Η ηλεκτροπηξία της φυσαλίδας είναι η απλούστερη και, με προσεκτική τήρηση της τεχνικής, αξιόπιστη λειτουργία. Πριν πήξετε την επιφάνεια της φυσαλίδας, είναι απαραίτητο να πήξετε προσεκτικά τη βάση της. Μετά την πήξη του υποκείμενου πνευμονικού ιστού, αρχίζει η πήξη της ίδιας της φυσαλίδας και θα πρέπει να προσπαθήσουμε να διασφαλίσουμε ότι το τοίχωμα της φυσαλίδας είναι «συγκολλημένο» στον υποκείμενο πνευμονικό ιστό, χρησιμοποιώντας μια λειτουργία πήξης χωρίς επαφή για αυτό. Η απολίνωση με χρήση βρόχου Raeder, που υποστηρίζεται από πολλούς συγγραφείς, θα πρέπει να θεωρείται επικίνδυνη, καθώς η απολίνωση μπορεί να γλιστρήσει κατά τη διάρκεια της εκ νέου διαστολής του πνεύμονα. Η συρραφή με τη συσκευή EndoStitch ή το χειροκίνητο ενδοσκοπικό ράμμα είναι πολύ πιο αξιόπιστη. Το ράμμα πρέπει να τοποθετηθεί 0,5 cm κάτω από τη βάση της φυσαλίδας και ο πνευμονικός ιστός πρέπει να δεθεί και στις δύο πλευρές, μετά από το οποίο η φυσαλίδα μπορεί να πήξει ή να αποκοπεί.
Για βολβούς, θα πρέπει να γίνει ενδοσκοπική συρραφή του υποκείμενου παρεγχύματος ή εκτομή του πνεύμονα με χρήση ενδοσταπλοποιητή. Η πήξη των βολβών δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Εάν ένας μεμονωμένος βολβός σπάσει όχι περισσότερο από 3 cm σε μέγεθος, ο πνευμονικός ιστός που στηρίζει τον βολβό μπορεί να συρραφεί χρησιμοποιώντας ράμμα χεριού ή τη συσκευή EndoStitch. Παρουσία πολλαπλών βολβών ή φυσαλίδων εντοπισμένων σε έναν λοβό του πνεύμονα, εάν ρήξη μεμονωμένων γιγάντων βολβών, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί άτυπη εκτομή του πνεύμονα σε υγιή ιστό χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικό συρραπτικό. Πιο συχνά με βολίδες είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί οριακή εκτομή, λιγότερο συχνά - σε σχήμα σφήνας. Κατά τη σφηνοειδή εκτομή του 1ου και του 2ου τμήματος, είναι απαραίτητο να κινητοποιηθεί όσο το δυνατόν περισσότερο η μεσολοβιακή αύλακα και να γίνει η εκτομή εφαρμόζοντας διαδοχικά ένα συρραπτικό από τη ρίζα στην περιφέρεια του πνεύμονα κατά μήκος του ορίου των υγιών ιστών.
Οι ενδείξεις για ενδοσκοπική λοβεκτομή σε ασθενείς με SP είναι εξαιρετικά περιορισμένες· θα πρέπει να γίνεται για κυστική υποπλασία του πνευμονικού λοβού. Αυτή η επέμβαση είναι πολύ πιο δύσκολη τεχνικά και μπορεί να συσταθεί μόνο σε χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία στη θωρακοσκοπική χειρουργική. Για να διευκολύνετε την ενδοσκοπική λοβεκτομή, μπορείτε να ανοίξετε τις κύστεις χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικό ψαλίδι με πήξη πριν προχωρήσετε στη θεραπεία των στοιχείων του λοβού της ρίζας. Μετά το άνοιγμα των κύστεων, ο λοβός καταρρέει, παρέχοντας τις βέλτιστες συνθήκες για χειρισμό στη ρίζα του πνεύμονα. Η ενδοσκοπική απομόνωση της λοβιακής αρτηρίας και φλέβας, όπως και στην παραδοσιακή χειρουργική, πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τον «χρυσό κανόνα του Overhold», αντιμετωπίζοντας πρώτα το ορατό πρόσθιο, μετά το πλάγιο και μόνο μετά το οπίσθιο τοίχωμα του αγγείου. Είναι ευκολότερο να συρράψετε επιλεγμένα λοβιακά αγγεία χρησιμοποιώντας τη συσκευή EndoGIA II Universal ή Echelon Flex με λευκή κασέτα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι τεχνικά πιο εύκολο να το φέρετε κάτω από το σκάφος «ανάποδα», δηλ. όχι μια κασέτα, αλλά ένα πιο λεπτό ταιριαστό μέρος της συσκευής προς τα κάτω. Ο βρόγχος πρέπει να συρραφεί και να σταυρωθεί χρησιμοποιώντας συρραπτικό με μπλε ή πράσινη κασέτα. Η αφαίρεση ενός λοβού του πνεύμονα από την υπεζωκοτική κοιλότητα με κυστική υποπλασία, κατά κανόνα, δεν προκαλεί δυσκολίες και μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω εκτεταμένης ένεσης τροκάρ.
Η ενδοσκοπική ανατομική εκτομή του πνεύμονα είναι τεχνικά πολύπλοκη και απαιτεί μεγάλο αριθμό ακριβών αναλωσίμων. Η βιντεοβοηθούμενη λοβεκτομή από mini-access δεν έχει αυτά τα μειονεκτήματα και η πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου δεν διαφέρει από αυτή της ενδοσκοπικής λοβεκτομής.
Η τεχνική για τη διενέργεια βιντεοβοηθούμενης λοβεκτομής αναπτύχθηκε λεπτομερώς και εισήχθη στην κλινική πράξη από τον T.J. Kirby. Η τεχνική είναι η εξής. Το οπτικό σύστημα εισάγεται στον μεσοπλεύριο χώρο 7-8 κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής και πραγματοποιείται ενδελεχής οπτικός έλεγχος του πνεύμονα. Η επόμενη θωρακοθυρίδα εγκαθίσταται στον μεσοπλεύριο χώρο 8-9 κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Ο λοβός απομονώνεται από τις συμφύσεις και ο πνευμονικός σύνδεσμος καταστρέφεται. Στη συνέχεια προσδιορίζεται ο μεσοπλεύριος χώρος, ο πιο βολικός για χειρισμούς στη ρίζα του λοβού και πραγματοποιείται κατά μήκος του μια μίνι θωρακοτομή μήκους 4-5 cm, μέσω της οποίας περνούν τυπικά χειρουργικά εργαλεία - ψαλίδι, πνευμονικός σφιγκτήρας και ανατομείς. Η διασταύρωση των αγγείων πραγματοποιείται με τη χρήση της συσκευής UDO-38, με υποχρεωτική πρόσθετη απολίνωση του κεντρικού κολοβώματος του αγγείου. Ο βρόγχος απομονώνεται προσεκτικά από τον περιβάλλοντα ιστό και τους λεμφαδένες, στη συνέχεια συρράπτεται με συσκευή UDO-38 και γίνεται διατομή.
Ο πνευμοθώρακας που προκαλείται από διάχυτο πνευμονικό εμφύσημα παρουσιάζει ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες. Οι προσπάθειες για απλή συρραφή μιας ρήξης εμφυσηματικού πνευμονικού ιστού είναι κατά κανόνα μάταιες, αφού κάθε ράμμα γίνεται μια νέα και πολύ ισχυρή πηγή εισόδου αέρα. Από αυτή την άποψη, πρέπει να προτιμώνται οι σύγχρονες μηχανές ραφής που χρησιμοποιούν κασέτες με παρεμβύσματα - ή ράμματα με φλάντζες.
Τόσο τα συνθετικά υλικά, για παράδειγμα, το Gore-Tex, όσο και τα ελεύθερα πτερύγια βιολογικού ιστού, για παράδειγμα, ένα υπεζωκοτικό πτερύγιο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως παρέμβυσμα. Καλά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την ενίσχυση της ραφής με την εφαρμογή πλάκας Tahocomb ή κόλλας BioGlue.

Εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας
In the British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010. [ ΕΝΑ] Συνοψίζονται τα αποτελέσματα των μελετών του 1ου και 2ου επιπέδου ενδείξεων, βάσει των οποίων συνήχθη το συμπέρασμα ότι η πνευμονική εκτομή σε συνδυασμό με την πλευρεκτομή είναι μια τεχνική που παρέχει το χαμηλότερο ποσοστό υποτροπών (~ 1%). Η θωρακοσκοπική εκτομή και η πλευρεκτομή είναι συγκρίσιμες σε ποσοστό υποτροπών με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, αλλά προτιμώνται περισσότερο ως προς τον πόνο, τη διάρκεια της αποκατάστασης και νοσηλείας και την αποκατάσταση της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας.

Μέθοδοι εξάλειψης της υπεζωκοτικής κοιλότητας
Η χημική πλευρόδεση κατά τη διάρκεια της θωρακοσκόπησης πραγματοποιείται με την εφαρμογή σκληρυντικού παράγοντα - τάλκη, διάλυμα τετρακυκλίνης ή βλεομυκίνη - στον βρεγματικό υπεζωκότα. Τα πλεονεκτήματα της πλευρόδεσης υπό τον έλεγχο του θωρακοσκοπίου είναι η ικανότητα θεραπείας ολόκληρης της επιφάνειας του υπεζωκότα με σκληρυντικό παράγοντα και η ανώδυνη διαδικασία.
Μπορείτε να κάνετε μηχανική πλευρόδεση χρησιμοποιώντας ειδικά θωρακοσκοπικά όργανα για την απόξεση του υπεζωκότα ή, σε πιο απλή και αποτελεσματική εκδοχή, κομμάτια αποστειρωμένου μεταλλικού σφουγγαριού που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή ζωή για το πλύσιμο των πιάτων. Η μηχανική πλευρόδεση, που πραγματοποιείται με σκούπισμα του υπεζωκότα με φουσκωτούς, είναι αναποτελεσματική λόγω της γρήγορης διαβροχής τους και δεν συνιστάται για χρήση.
Οι φυσικές μέθοδοι πλευρόδεσης δίνουν επίσης καλά αποτελέσματα· είναι απλές και πολύ αξιόπιστες. Μεταξύ αυτών, πρέπει να σημειωθεί η θεραπεία του βρεγματικού υπεζωκότα με ηλεκτροπηξία - σε αυτή την περίπτωση, είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί η πήξη μέσω μιας μπάλας γάζας που έχει υγρανθεί με αλατούχο διάλυμα. Αυτή η μέθοδος πλευρόδεσης χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη περιοχή επιρροής στον υπεζωκότα με μικρότερο βάθος διείσδυσης ρεύματος. Οι πιο βολικές και αποτελεσματικές μέθοδοι φυσικής πλευρόδεσης είναι η καταστροφή του βρεγματικού υπεζωκότα χρησιμοποιώντας έναν πηκτικό πλάσματος αργού ή μια γεννήτρια υπερήχων.
Μια ριζική επέμβαση για την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας είναι η ενδοσκοπική πλευρεκτομή. Αυτή η λειτουργία πρέπει να εκτελεστεί σύμφωνα με την ακόλουθη διαδικασία. Χρησιμοποιώντας μια μακριά βελόνα, αλατούχο διάλυμα εγχέεται υπουπεζωκοτικά στους μεσοπλεύριους χώρους από την κορυφή του πνεύμονα έως το επίπεδο του οπίσθιου κόλπου. Κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης στο επίπεδο των μεσοσπονδυλίων αρθρώσεων, ο βρεγματικός υπεζωκότας ανατέμνεται σε όλο το μήκος του χρησιμοποιώντας ηλεκτροχειρουργικό άγκιστρο. Στη συνέχεια, ο υπεζωκότας διαχωρίζεται κατά μήκος του κατώτερου μεσοπλεύριου χώρου στο επίπεδο του οπίσθιου φρενικού κόλπου. Η γωνία του υπεζωκοτικού κρημνού πιάνεται με σφιγκτήρα και ο υπεζωκοτικός κρημνός αποκολλάται από το θωρακικό τοίχωμα. Ο υπεζωκότας που αποσπάται με αυτόν τον τρόπο κόβεται με ψαλίδι και αφαιρείται μέσω θωρακοφόρου. Η αιμόσταση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας σφαιρικό ηλεκτρόδιο. Η προκαταρκτική υδραυλική προετοιμασία του υπεζωκότα καθιστά την επέμβαση ευκολότερη και ασφαλέστερη.

Χαρακτηριστικά χειρουργικής τακτικής για πνευμοθώρακα σε ασθενείς με εξωγεννητική ενδομητρίωση
Σε γυναίκες με SP, η αιτία της νόσου μπορεί να είναι η εξωγεννητική ενδομητρίωση, η οποία περιλαμβάνει ενδομήτρια εμφυτεύματα στο διάφραγμα, στον βρεγματικό και στον σπλαχνικό υπεζωκότα, καθώς και στον πνευμονικό ιστό. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, εάν ανιχνευθεί βλάβη στο διάφραγμα (πέδηση ή/και εμφύτευση του ενδομητρίου), συνιστάται η χρήση εκτομής του τένοντα του τμήματος ή συρραφή ελαττωμάτων, πλαστικοποίηση του διαφράγματος ή πλαστική χειρουργική με συνθετικό πλέγμα πολυπροπυλενίου, συμπληρωμένο με πλευρική πλευρεκτομή. Οι περισσότεροι συγγραφείς [ ΣΙ]θεωρούν απαραίτητη τη διεξαγωγή ορμονικής θεραπείας (δαναζόλη ή ορμόνη απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης), σκοπός της οποίας είναι η καταστολή της εμμηνορροϊκής λειτουργίας και η πρόληψη της επανεμφάνισης του πνευμοθώρακα μετά την επέμβαση.

Μετεγχειρητική θεραπεία σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις
1. Η υπεζωκοτική κοιλότητα παροχετεύεται με δύο παροχετεύσεις διαμέτρου 6-8 mm. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο ενδείκνυται η ενεργός αναρρόφηση αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα με κενό 20-40 cm νερού. Τέχνη.
2. Για τον έλεγχο της διαστολής του πνεύμονα γίνεται δυναμική ακτινογραφία.
3. Τα κριτήρια για τη δυνατότητα αφαίρεσης της υπεζωκοτικής παροχέτευσης είναι: πλήρης επέκταση του πνεύμονα σύμφωνα με ακτινογραφία, απουσία αέρα και εξιδρώματος μέσω της παροχέτευσης εντός 24 ωρών.
4. Η έξοδος σε μη επιπλεγμένη μετεγχειρητική περίοδο είναι δυνατή μία ημέρα μετά την αφαίρεση της υπεζωκοτικής παροχέτευσης, με υποχρεωτική ακτινογραφία πριν την έξοδο.

Τακτική εξέτασης και θεραπείας ασθενών με ΣΠ ανάλογα με την κατηγορία του ιατρικού ιδρύματος.

1. Οργάνωση διαγνωστικής και θεραπευτικής φροντίδας στο προνοσοκομειακό στάδιο:
1. Οποιοσδήποτε πόνος στο στήθος απαιτεί τον στοχευμένο αποκλεισμό του αυθόρμητου πνευμοθώρακα χρησιμοποιώντας ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα σε δύο προβολές· εάν αυτή η μελέτη είναι αδύνατη, ο ασθενής πρέπει να παραπεμφθεί αμέσως σε χειρουργείο.
2. Σε περιπτώσεις πνευμοθώρακα τάσεως, η αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας ενδείκνυται με παρακέντηση ή παροχέτευση στο πλάι του πνευμοθώρακα στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής.

2. Διαγνωστική και θεραπευτική τακτική σε μη εξειδικευμένο χειρουργικό νοσοκομείο.
Το καθήκον του διαγνωστικού σταδίου σε ένα χειρουργικό νοσοκομείο είναι να διευκρινίσει τη διάγνωση και να καθορίσει περαιτέρω τακτικές θεραπείας. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στον εντοπισμό ασθενών με περίπλοκες μορφές αυτόματου πνευμοθώρακα.

1. Εργαστηριακή έρευνα:
Γενική ανάλυση αίματος και ούρων, ομάδα αίματος και παράγοντας Rh.
2. Έρευνα υλικού:
- είναι υποχρεωτική η πραγματοποίηση ακτινογραφίας θώρακα σε δύο προεξοχές (μετωπιαία και πλάγια προβολή από την πλευρά του ύποπτου πνευμοθώρακα).
- ΗΚΓ.
3. Η τεκμηριωμένη διάγνωση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα αποτελεί ένδειξη για παροχέτευση.
4. Συνιστάται η ενεργή αναρρόφηση αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα με κενό 20-40 cm νερού. Τέχνη.
5. Ο επιπλεγμένος αυθόρμητος πνευμοθώρακας (με σημάδια συνεχιζόμενης ενδουπεζωκοτικής αιμορραγίας, πνευμοθώρακας τάσης σε φόντο παροχετευμένης υπεζωκοτικής κοιλότητας) αποτελεί ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση μέσω προσέγγισης θωρακοτομής. Μετά την εξάλειψη των επιπλοκών, η εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας είναι υποχρεωτική.

7. Αδυναμία διενέργειας SCT ή διαγνωστικής θωρακοσκόπησης, επαναλαμβανόμενος πνευμοθώρακας, ανίχνευση δευτερογενών αλλαγών στον πνευμονικό ιστό, συνεχής απελευθέρωση αέρα ή/και μη διαστολή του πνεύμονα για 3-4 ημέρες, καθώς και παρουσία όψιμων επιπλοκών. (υπεζωκοτικό εμπύημα, επίμονη πνευμονική κατάρρευση) αποτελούν ενδείξεις για συμβουλή θωρακοχειρουργού, παραπομπή ή μεταφορά του ασθενούς σε εξειδικευμένο νοσοκομείο.
8. Δεν συνιστάται η διεξαγωγή χειρουργικής επέμβασης κατά της υποτροπής σε ασθενείς με μη επιπλεγμένο αυτόματο πνευμοθώρακα σε μη εξειδικευμένο χειρουργικό νοσοκομείο.

3. Διαγνωστική και θεραπευτική τακτική σε εξειδικευμένο (θωρακικό) νοσοκομείο.

1. Εργαστηριακή έρευνα.
- γενική ανάλυση αίματος και ούρων, βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, σάκχαρο αίματος, προθρομβίνη), ομάδα αίματος και παράγοντας Rh.
2. Έρευνα υλικού:
- Η SCT είναι υποχρεωτική, εάν δεν είναι δυνατόν, ακτινογραφία θώρακος σε δύο προεξοχές (μετωπιαία και πλάγια προβολή από την πλευρά του ύποπτου πνευμοθώρακα) ή ακτινοσκόπηση πολυθέσεως.
- ΗΚΓ.
3. Εάν ένας ασθενής με αυτόματο πνευμοθώρακα μεταφέρθηκε από άλλο νοσοκομείο με ήδη παροχετευμένη υπεζωκοτική κοιλότητα, είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί η επάρκεια της παροχετευτικής λειτουργίας. Εάν η υπεζωκοτική παροχέτευση δεν λειτουργεί επαρκώς, συνιστάται η διενέργεια διαγνωστικής θωρακοσκόπησης και επαναπαροχέτευσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Εάν η παροχέτευση λειτουργεί επαρκώς, δεν απαιτείται εκ νέου παροχέτευση και η απόφαση για την ανάγκη για αντιπαλινδρομική επέμβαση λαμβάνεται με βάση τα δεδομένα της εξέτασης.
4. Η υπεζωκοτική κοιλότητα παροχετεύεται και συνιστάται η ενεργός αναρρόφηση αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα με κενό 20-40 cm νερού. Τέχνη.
5. Ο επιπλεγμένος αυθόρμητος πνευμοθώρακας (με σημάδια συνεχιζόμενης ενδουπεζωκοτικής αιμορραγίας, πνευμοθώρακας τάσης σε φόντο παροχετευμένης υπεζωκοτικής κοιλότητας) αποτελεί ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Μετά την εξάλειψη των επιπλοκών απαιτείται πρόκληση πλευρόδεσης.
6. Τα κριτήρια για την αφαίρεση της υπεζωκοτικής παροχέτευσης είναι: πλήρης διαστολή του πνεύμονα σύμφωνα με ακτινολογική εξέταση, μη ροή αέρα μέσω της παροχέτευσης εντός 24 ωρών και μη εκροή από την υπεζωκοτική παροχέτευση.

Λάθη και δυσκολίες στη θεραπεία του SP:

Σφάλματα και δυσκολίες αποχέτευσης:
1. Ο σωλήνας παροχέτευσης εισάγεται βαθιά στην υπεζωκοτική κοιλότητα και είναι λυγισμένος, γι' αυτό και δεν μπορεί να εκκενώσει τον συσσωρευμένο αέρα και να ισιώσει τον πνεύμονα.
2. Αναξιόπιστη στερέωση της παροχέτευσης, με μερική ή πλήρη έξοδο της από την υπεζωκοτική κοιλότητα.
3. Στο πλαίσιο της ενεργού αναρρόφησης, η μαζική εκκένωση αέρα επιμένει και η αναπνευστική ανεπάρκεια αυξάνεται. Ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση.

Διαχείριση της μακροχρόνιας μετεγχειρητικής περιόδου:
Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ο ασθενής πρέπει να αποφεύγει τη σωματική δραστηριότητα για 4 εβδομάδες.
Κατά τον 1ο μήνα, ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλεύεται να αποφεύγει αλλαγές στη βαρομετρική πίεση (άλμα με αλεξίπτωτο, καταδύσεις, αεροπορικά ταξίδια).
Ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλεύεται να κόψει το κάπνισμα.
Ενδείκνυται η παρατήρηση από πνευμονολόγο και η εξέταση της λειτουργίας της εξωτερικής αναπνοής μετά από 3 μήνες.

Πρόβλεψη:
Η θνησιμότητα από πνευμοθώρακα είναι χαμηλή και παρατηρείται συχνότερα με δευτεροπαθή πνευμοθώρακα. Σε ασθενείς με HIV λοίμωξη, η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα λόγω ανάπτυξης πνευμοθώρακα είναι 25%. Η θνησιμότητα σε ασθενείς με κυστική ίνωση με μονόπλευρο πνευμοθώρακα είναι 4%, με αμφοτερόπλευρο πνευμοθώρακα - 25%. Σε ασθενείς με ΧΑΠ, όταν αναπτύσσεται πνευμοθώρακας, ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται 3,5 φορές και είναι 5%.

Συμπέρασμα:
Έτσι, η χειρουργική αντιμετώπιση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι ένα σύνθετο και πολύπλευρο πρόβλημα. Συχνά, έμπειροι χειρουργοί αποκαλούν τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα «θωρακική σκωληκοειδίτιδα», υπονοώντας ότι αυτή είναι η απλούστερη επέμβαση που γίνεται για πνευμονικές παθήσεις. Αυτός ο ορισμός είναι διπλά αληθής - όπως η σκωληκοειδεκτομή μπορεί να είναι τόσο η απλούστερη όσο και μια από τις πιο σύνθετες επεμβάσεις στην κοιλιακή χειρουργική, επίσης ένας κοινός πνευμοθώρακας μπορεί να δημιουργήσει δύσκολα προβλήματα για να ξεπεραστούν κατά τη διάρκεια μιας φαινομενικά απλής επέμβασης.
Οι περιγραφόμενες χειρουργικές τακτικές, βασισμένες σε ανάλυση των αποτελεσμάτων μιας σειράς κορυφαίων κλινικών θωρακοχειρουργικής και εκτεταμένη συλλογική εμπειρία στη διενέργεια επεμβάσεων, τόσο σε πολύ απλές όσο και σε πολύ σύνθετες περιπτώσεις πνευμοθώρακα, καθιστούν δυνατή τη θωρακοσκοπική χειρουργική απλή και αξιόπιστη , και να μειώσει σημαντικά τον αριθμό των επιπλοκών και των υποτροπών.

Πληροφορίες

Πηγές και βιβλιογραφία

1. Κλινικές συστάσεις της Ρωσικής Εταιρείας Χειρουργών
   1. 1. Bisenkov L.N. Θωρακοχειρουργική. Οδηγός για γιατρούς. – Αγία Πετρούπολη: ELBI-SPb, 2004. – 927 p. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Μια νέα μέθοδος μη εγχειρητικής πλευρόδεσης σε ασθενείς με αυθόρμητο πνευμοθώρακα // Vestn.khir. - 1990. - Νο. 5. - Σελ.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Θωρακοσκόπηση στη θεραπεία φυσαλιδώδους πνευμονικού εμφυσήματος που επιπλέκεται από πνευμοθώρακα // Θώρακα και καρδιά. αγγειοχειρουργική. - 1996. - Νο. 5. - σελ. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Αυθόρμητος πνευμοθώρακας - ανάλυση 1489 περιπτώσεων // Vetn. Χειρουργική που πήρε το όνομά της Ι.Ι.Γκρέκοβα. – 2013. – Τόμος 172. – Σ. 82-88. 5. Perelman M.I. Σύγχρονα προβλήματα θωρακικής χειρουργικής // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Θωρακοσκοπική χειρουργική. «House of Books», Μόσχα, 2012.- 351 σελ. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Αυθόρμητος πνευμοθώρακας - αιτιοπαθογένεση, παθομορφολογία (ανασκόπηση βιβλιογραφίας) // Ural. μέλι. περιοδικό - 2008. - Αρ. 13. - Σ. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Πνευμονολογία. Εθνική ηγεσία. Σύντομη έκδοση. GEOTAR-Μέσα. 2013. Δεκαετία 800. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Η επιλογή της θεραπευτικής τακτικής και η δυνατότητα πρόβλεψης υποτροπών σε ασθενείς με το πρώτο επεισόδιο αυτόματου πνευμοθώρακα // Ιατρική XXI αιώνας - 2005. - Αρ. 1. – Σελ.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: σύγκριση απλής παροχέτευσης, πλευροδεσίας τάλκη και πλευροδεσίας τετρακυκλίνης // Thorax.- 1989.- Τομ. 44.- Νο. 8.- Ρ. 627 - 630. 11. Baumann Μ.Η., Strange C., Heffner J.E., et al. Διαχείριση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα: μια συναινετική δήλωση του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Θώρακος Δελφών // Chest. - 2001. - Τόμ. 119. - Νο 2. - Σ. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / Νέα Υόρκη, Βερολίνο, Χαϊδελβέργη: Springer-Verlag. - 1991. - 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Αυγ.- υπολ. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Σύγκριση μεταξύ δύο μεθόδων για την εκτίμηση του μεγέθους του πνευμοθώρακα από ακτινογραφίες θώρακα // Respir. Med. – 2006. – Τόμ. 100. – Σελ. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of πρωτοπαθούς αυθόρμητου πνευμοθώρακα // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- τομ. 20, Ν 3.- Σ. 558-562. 16. Ikeda M. Αμφοτερόπλευρη ταυτόχρονη θωρακοτομή για μονόπλευρο αυθόρμητο πνευμοθώρακα, με ειδική αναφορά στη χειρουργική ένδειξη που λαμβάνεται υπόψη από το ποσοστό ετερόπλευρης εμφάνισής του // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Νο. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Διαχείριση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα: Κατευθυντήρια γραμμή για την υπεζωκοτική νόσο της Βρετανικής Θωρακικής Εταιρείας 2010 // Θώρακας. – 2010. - Τόμ. 65. - Suppl. 2. – Π. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat Η., et al. Πειραματικό πνευμονικό οίδημα μετά από επανέκταση πνευμοθώρακα // Am. Στροφή μηχανής. Αναπνοή. Dis. – 1973. – Τόμ. 108. – Σ. 664-6. 19. Noppen Μ., Alexander P., Driesen P. et al. Χειροκίνητη αναρρόφηση έναντι παροχέτευσης θωρακικού σωλήνα στα πρώτα επεισόδια πρωτοπαθούς αυθόρμητου πνευμοθώρακα: πολυκεντρική, προοπτική, τυχαιοποιημένη πιλοτική μελέτη // Am. J. Respira. Κριτ. Φροντίδα. Med. - 2002. - Τόμ. 165. - Νο. 9. - Σ. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Τόμ. 07. - Νο 22. - Σ. 279-296. 21. Pearson F.G. Θωρακοχειρουργική. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία του αυθόρμητου πνευμοθώρακα / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Τόμ. 44. - Αρ. 8. - Σ. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Τόμ. 342. - Αρ. 12. - Σ. 868-874. 24. Ασπίδες T.W. Γενική Θωρακοχειρουργική. - Νέα Υόρκη: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- τόμ. 45, Ν 5.- Σ. 316-319.

Πληροφορίες

Ομάδα εργασίας για την προετοιμασία του κειμένου των κλινικών συστάσεων:

Prof. K.G.Zhestkov, Αναπληρωτής Καθηγητής B.G.Barsky (Τμήμα Θωρακοχειρουργικής, Ρωσική Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης, Μόσχα), Ph.D. M.A. Atyukov (Κέντρο Εντατικής Πνευμονολογίας και Θωρακοχειρουργικής, Κρατικό Προϋπολογιστικό Ίδρυμα Υγείας Αγίας Πετρούπολης «GMPB No. 2», Αγία Πετρούπολη).

Σύνθεση της επιτροπής εμπειρογνωμόνων: Prof. A.L. Akopov (Αγία Πετρούπολη), καθ. E.A. Korymasov (Σαμαρά), καθ. V.D.Parshin (Μόσχα), αντεπιστέλλον μέλος. RAMS, καθ. V.A. Porkhanov (Κρασνοντάρ), καθ. E.I.Sigal (Καζάν), καθ. A.Yu.Razumovsky (Μόσχα), καθ. P.K. Yablonsky (Αγία Πετρούπολη), καθ. Stephen Cassivi (Ρότσεστερ, ΗΠΑ), Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, καθ. Gilbert Massard (Στρασβούργο, Γαλλία), καθ. Enrico Ruffini (Τορίνο, Ιταλία), καθ. Gonzalo Varela (Σαλαμάνκα, Ισπανία)

Συνημμένα αρχεία

Προσοχή!

• Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας.
• Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο της MedElement και στις εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν την προσωπική διαβούλευση με γιατρό. Φροντίστε να επικοινωνήσετε με μια ιατρική μονάδα εάν έχετε ασθένειες ή συμπτώματα που σας απασχολούν.
• Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς.
• Ο ιστότοπος MedElement και οι εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" είναι αποκλειστικά πηγές πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την μη εξουσιοδοτημένη αλλαγή των εντολών του γιατρού.
• Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για τυχόν σωματικές βλάβες ή υλικές ζημιές που προκύπτουν από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.

RCHR (Δημοκρατικό Κέντρο για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν)
Έκδοση: Κλινικά πρωτόκολλα του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν - 2013

Άλλος αυθόρμητος πνευμοθώρακας (J93.1), Αυθόρμητος πνευμοθώρακας τάσης (J93.0)

Θωρακοχειρουργική

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Εγκρίθηκε με τα πρακτικά της συνεδρίασης
Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν
Νο 23 από 12/12/2013

Αυθόρμητος πνευμοθώρακαςείναι μια παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση αέρα μεταξύ του σπλαχνικού και του βρεγματικού υπεζωκότα, που δεν σχετίζεται με μηχανική βλάβη στον πνεύμονα ή στο στήθος ως αποτέλεσμα τραυματισμού ή ιατρικού χειρισμού, λοιμώδους ή όγκου καταστροφής του πνευμονικού ιστού. .

I. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Όνομα πρωτοκόλλου:Αυθόρμητος πνευμοθώρακας
Κωδικός πρωτοκόλλου:

Κωδικός ICD-10:
J 93 αυθόρμητος πνευμοθώρακας
J 93.0 αυθόρμητος πνευμοθώρακας τάσης
J 93.1 άλλος αυθόρμητος πνευμοθώρακας

Συντομογραφίες που χρησιμοποιούνται στο πρωτόκολλο:
BPD - πομφολυγώδης πνευμονοπάθεια
BEL - πομφολυγώδες πνευμονικό εμφύσημα
IHD - στεφανιαία πνευμονοπάθεια
CT - αξονική τομογραφία
SP - αυθόρμητος πνευμοθώρακας,
CFG OGK - ψηφιακή φθορογραφία των οργάνων του θώρακα,
ΗΚΓ - ηλεκτροκαρδιογράφημα,
VATS - θωρακοσκοπική χειρουργική με βίντεο

Ημερομηνία ανάπτυξης του πρωτοκόλλου:έτος 2013
Κατηγορία ασθενών:ενήλικες ασθενείς με πνευμοθώρακα
Χρήστες πρωτοκόλλου:Θωρακοχειρουργοί, πνευμονολόγοι, θεραπευτές, καρδιολόγοι, φθισίατροι και ογκολόγοι σε νοσοκομεία και εξωτερικά ιατρεία.

Σημείωση:Αυτό το πρωτόκολλο χρησιμοποιεί τις ακόλουθες κατηγορίες συστάσεων και επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων:

Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων		Περιγραφή
1++		Υψηλής ποιότητας μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) ή RCT με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας.
1+		Καλά εκτελεσμένες μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις RCT ή RCT με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας.
1?		Μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις RCT ή RCT με υψηλό κίνδυνο μεροληψίας.
2++		Συστηματικές ανασκοπήσεις υψηλής ποιότητας, μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή κοόρτης ή μελέτες περιπτώσεων υψηλής ποιότητας μελέτες ελέγχου ή κοόρτης με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας ή πιθανότητας δεδομένων και υψηλή πιθανότητα ότι η συσχέτιση είναι αιτιολογική y.
2+		Καλά εκτελεσμένες μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή κοόρτης με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας δεδομένα, ή τύχη, και τη μέση πιθανότητα ότι η σχέση είναι αιτιολογική.
2?		Μελέτες κοόρτης περιπτώσεων ελέγχου ή υψηλού κινδύνου προκατάληψη, σφάλμα δεδομένων ή πιθανότητα και σημαντικός κίνδυνος m ότι η σύνδεση δεν είναι αιτιολογική.
3		Μη αναλυτικές μελέτες όπως αναφορές περιπτώσεων και σειρές περιπτώσεων.
4		Γνώμη ειδικού.
Επίπεδο σύστασης
ΕΝΑ	Τουλάχιστον 1 μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση ή RCT ταξινομημένη ως 1++ και άμεση εφαρμογή στον πληθυσμό-στόχο. ή συστηματική ανασκόπηση, RCT ή σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που αποτελούνται κυρίως από μελέτες ταξινομημένες ως 1+ άμεσα εφαρμόσιμες στην ομάδα στόχο ne πληθυσμό και αποδεικνύοντας τη συνολική ομοιογένεια των αποτελεσμάτων.
σι	Σώμα αποδεικτικών στοιχείων, συμπεριλαμβανομένων μελετών ταξινομείται ως 2++ που ισχύει άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και αποδεικνύει τη συνολική ομοιογένεια των αποτελεσμάτων ή την παρέκταση Στοιχεία από μελέτες ταξινομημένες ως 1++ ή 1+.
ντο	Σωρός αποδεικτικών στοιχείων, συμπεριλαμβανομένης της έρευνας μελέτες ταξινομημένες ως 2+ που ισχύουν άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και αποδεικνύουν τη συνολική ομοιογένεια των αποτελεσμάτων ή επιπλέον γυαλισμένα στοιχεία από μελέτες που ταξινομήθηκαν ως 2++.
ρε	Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων 3 ή 4 ή προεκτεθέντα στοιχεία από μελέτες που ταξινομούνται ως 2+.

Ταξινόμηση

Κλινική ταξινόμηση:
- Πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) πνευμοθώρακας
- Δευτεροπαθής (συμπτωματικός) πνευμοθώρακας
- Καταμηνιαίος (εμμηνορροϊκός) πνευμοθώρακας

Ο πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) πνευμοθώρακας επιμένει σε αναλογία 5:100 χιλιάδες άτομα: στους άνδρες 7,4:100 χιλιάδες, στις γυναίκες 1,2:100 χιλιάδες του πληθυσμού, εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα σε ηλικία εργασίας από 20-40 ετών.
Ο δευτεροπαθής (συμπτωματικός) πνευμοθώρακας είναι: στους άνδρες 6,3:100 χιλιάδες, στις γυναίκες 2,0:100 χιλιάδες του πληθυσμού, καλύπτει ένα ευρύτερο ηλικιακό εύρος και συχνά αποτελεί μια από τις εκδηλώσεις της πνευμονικής φυματίωσης.
Ο καταμηνιαίος (εμμηνορροϊκός) πνευμοθώρακας είναι μια σπάνια μορφή πνευμοθώρακα που εμφανίζεται στις γυναίκες. Περισσότερα από 230 περιστατικά πνευμοθώρακα εμμηνόρροιας έχουν περιγραφεί παγκοσμίως.

Ανάλογα με τον τύπο του πνευμοθώρακα, υπάρχουν :
- Ανοιχτός πνευμοθώρακας.
- Κλειστός πνευμοθώρακας.
- Τάνυση (βαλβίδα) πνευμοθώρακας.

Με έναν ανοιχτό πνευμοθώρακα, υπάρχει σύνδεση μεταξύ της υπεζωκοτικής κοιλότητας και του αυλού του βρόγχου και, επομένως, με τον ατμοσφαιρικό αέρα. Κατά την εισπνοή, ο αέρας εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα και κατά την εκπνοή εξέρχεται από αυτήν μέσω ενός ελαττώματος στον σπλαχνικό υπεζωκότα. Σε αυτή την περίπτωση, ο πνεύμονας καταρρέει και απενεργοποιείται από την αναπνοή (κατάρρευση του πνεύμονα).
Με έναν κλειστό πνευμοθώρακα, ο αέρας που έχει εισέλθει στην υπεζωκοτική κοιλότητα και προκάλεσε μερική και πλήρη κατάρρευση του πνεύμονα χάνει στη συνέχεια την επαφή με τον ατμοσφαιρικό αέρα και δεν προκαλεί απειλητική κατάσταση.
Με τον πνευμοθώρακα βαλβίδας, ο αέρας εισέρχεται ελεύθερα στην υπεζωκοτική κοιλότητα κατά την εισπνοή, αλλά η έξοδός του είναι δύσκολη λόγω της παρουσίας μηχανισμού βαλβίδας.
Ανάλογα με τον επιπολασμό τους διακρίνονται σε: ολικό και μερικό πνευμοθώρακα.
Ανάλογα με την παρουσία επιπλοκών: μη επιπλεγμένες και επιπλεγμένες (αιμορραγία, πλευρίτιδα, μεσοθωρακικό εμφύσημα).

Διαγνωστικά

II. ΜΕΘΟΔΟΙ, ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Κατάλογος βασικών και πρόσθετων διαγνωστικών μέτρων

Βασικός:
1. Λήψη ιστορικού
2. Επιθεώρηση, ακρόαση και κρούση του θώρακα
3. Γενική εξέταση αίματος
4. Γενική εξέταση ούρων
5. Βιοχημικές εξετάσεις αίματος
6. Αίμα για ομάδα αίματος και παράγοντα Rh
7. Πήξη αίματος
8. Μικροαντίδραση
9. Εξέταση αίματος για ηπατίτιδα και HIV
10. Περιττώματα σε αυγά σκουληκιών
11. ΗΚΓ
12. Ακτινογραφία σε δύο προβολές

Πρόσθετος:
1. Αξονική τομογραφία οργάνων θώρακα σε σπειροειδή λειτουργία
2. Βρογχοσκόπηση με οπτικές ίνες
3. Διαβουλεύσεις με ειδικούς (σύμφωνα με ενδείξεις)

Διαγνωστικές τακτικές στο εξωτερικό (προνοσοκομείο) στάδιο:
- Εάν εμφανιστεί ξαφνικός (αυθόρμητος) πόνος στο στήθος και υπάρξει υποψία SP, ενδείκνυται η ακτινογραφία θώρακος (σε πρόσθιες και πλάγιες προβολές).
- Εάν είναι αδύνατη η διενέργεια ακτινογραφίας, είναι απαραίτητο να σταλεί ο ασθενής σε χειρουργείο.

Διαγνωστική τακτική σε γενικό χειρουργικό νοσοκομείο.
Ο κύριος στόχος της διάγνωσης σε ένα χειρουργικό νοσοκομείο είναι η καθιέρωση ακριβούς διάγνωσης και ο καθορισμός θεραπευτικών και χειρουργικών τακτικών.
- Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα σε μετωπικές και πλάγιες προβολές κατά την εκπνοή (άμεση παρατήρηση, πλάγια προβολή στην πλευρά του πνευμοθώρακα).
- Αξονική τομογραφία θώρακος σε σπειροειδή λειτουργία (επιπλέον, σύμφωνα με τις ενδείξεις).
Συνιστάται η χρήση αξονικής τομογραφίας στη διαφορική διάγνωση πνευμοθώρακα και πομφολυγώδους εμφυσήματος, εάν υπάρχει υποψία ακατάλληλης τοποθέτησης παροχέτευσης και σε περιπτώσεις που η ερμηνεία της ακτινογραφίας θώρακα είναι δύσκολη λόγω παρουσίας υποδόριου εμφυσήματος (επίπεδο C).

Διαγνωστική τακτική στο θωρακικό τμήμα.
Για τον προσδιορισμό της αιτίας του αυθόρμητου πνευμοθώρακα, συνιστάται η διενέργεια εξέτασης αξονικής τομογραφίας του θωρακικού τμήματος και, με βάση τα αποτελέσματά της, η λήψη απόφασης σχετικά με την προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία.

Διαγνωστικά κριτήρια
Το SP στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία και χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσα πορεία.
Οι λόγοι για το SP μπορεί να είναι:
1. Πνευμονικό εμφύσημα, πιο συχνά πομφολυγώδες (71-95%)
2. ΧΑΠ
3. Κυστική ίνωση
4. Βρογχικό άσθμα
5. Ρευματοειδής αρθρίτιδα
6. Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
7. Δερματομυοσίτιδα
8. Συστηματικό σκληρόδερμα
9. Σύνδρομο Marfan
10. Σύνδρομο Ehlers-Danlos
11. Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση
12. Σαρκοείδωση
13. Ιστιοκυττάρωση Χ
14. Λεμφαγγειολειομυωμάτωση
15. Πνευμονική ενδομητρίωση

Παράπονα και αναμνησία:
Στην κλασική εκδοχή, η κοινοπραξία ξεκινά με την εμφάνιση των:
- ξαφνικός πόνος στο στήθος,
- μη παραγωγικός βήχας,
- δυσκολία στην αναπνοή.
Στο 15 - 21% των περιπτώσεων, ο πνευμοθώρακας είναι ασυμπτωματικός ή με θολή κλινική εικόνα χωρίς χαρακτηριστικά παράπονα αναπνευστικής ανεπάρκειας. .

Σωματική εξέταση:
Τα κύρια σημεία του πνευμοθώρακα κατά την αντικειμενική εξέταση του ασθενούς είναι:
- αναγκαστική στάση, χλωμό δέρμα, κρύος ιδρώτας και/ή κυάνωση
- επέκταση των μεσοπλεύριων διαστημάτων, καθυστέρηση στην αναπνοή του προσβεβλημένου μισού του θώρακα, πρήξιμο και παλμός των φλεβών του λαιμού, είναι δυνατό υποδόριο εμφύσημα.
- κατά την κρούση, εξασθένηση ή απουσία φωνητικού τρόμου στην πληγείσα πλευρά, τυμπανικό ήχο (με τη συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα στα κάτω μέρη, προσδιορίζεται θαμπάδα), μετατόπιση της περιοχής της κορυφαίας ώθησης και των ορίων της καρδιακής θαμπάδας στην υγιή πλευρά.
- εξασθένηση της αναπνοής κατά την ακρόαση
Κατά τη διαδικασία διάγνωσης και επιλογής θεραπευτικών τακτικών, οι περίπλοκες μορφές αυθόρμητου πνευμοθώρακα απαιτούν ειδική προσέγγιση:
- πνευμοθώρακας τάσης
- αιμοθώρακας, συνεχιζόμενη ενδουπεζωκοτική αιμορραγία
- αμφοτερόπλευρος πνευμοθώρακας
- πνευμομεσοθωράκιο.

Εργαστηριακή έρευνα: μη ενημερωτικό

Ενόργανες μελέτες:
- Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα σε μετωπιαίες και πλάγιες προβολές κατά την εκπνοή (απευθείας όψη, πλάγια προβολή στην πλευρά του πνευμοθώρακα): προσδιορίζεται ένας κατεστραμμένος πνεύμονας, η παρουσία ελεύθερου αέρα. :
- ΗΚΓ (για σκοπούς διαφορικής διάγνωσης με ισχαιμική καρδιοπάθεια).
- Αξονική τομογραφία θώρακος σε σπειροειδή λειτουργία: αξονική τομογραφία πνευμοθώρακα, φυσαλιδώδεις αλλαγές. :

Ενδείξεις για διαβούλευση με ειδικούς:
Ειδικοί διαφορετικού προφίλ - παρουσία αντίστοιχης ταυτόχρονης παθολογίας ή σε περίπτωση δευτεροπαθούς και υποτροπιάζοντος πνευμοθώρακα κατά τη διάρκεια προγραμματισμένης νοσηλείας.
Αναισθησιολόγος: για τον προσδιορισμό του είδους της αναισθησίας εάν απαιτείται χειρουργική επέμβαση, καθώς και για τον συντονισμό της τακτικής διαχείρισης της προεγχειρητικής περιόδου.
Αναζωογονητής: για τον καθορισμό ενδείξεων για τη θεραπεία ενός ασθενούς σε μονάδα εντατικής θεραπείας, για τον συντονισμό της τακτικής διαχείρισης ενός ασθενούς με SP.

Διαφορική διάγνωση

Διαφορική διάγνωση:

Νοσολογίες	Χαρακτηριστικά σύνδρομα ή συμπτώματα	Τεστ διαφοροποίησης
IHD	Οξύς πόνος πίσω από το στέρνο, συμπιεστικού χαρακτήρα, που ακτινοβολεί στο αριστερό άνω άκρο. Μπορεί να υπάρχει ιστορικό στηθάγχης ή παρουσία παραγόντων κινδύνου (κάπνισμα, υπέρταση, διαβήτης, παχυσαρκία).	ΗΚΓ - σημεία ισχαιμίας (ισολίνη τμήματος ST, αναστροφή κύματος Τ, αποκλεισμός αριστερού κλάδου δέσμης)
Πνευμονία κάτω λοβού	Παραγωγικός βήχας με πυρετό, ακρόαση - βρογχική αναπνοή, σπασμωδικός συριγμός, θαμπάδα στα κρουστά.	Ακτινογραφία - σκουρόχρωμα στα κάτω μέρη του πνεύμονα στην προσβεβλημένη πλευρά.

Θεραπεία στο εξωτερικό

Λάβετε θεραπεία σε Κορέα, Ισραήλ, Γερμανία, ΗΠΑ

Λάβετε συμβουλές για τον ιατρικό τουρισμό

Θεραπεία

Στόχοι θεραπείας:Πλήρης επέκταση του πνεύμονα στο πλάι του πνευμοθώρακα.

Θεραπευτικές τακτικές

Μη φαρμακευτική θεραπεία
Διατροφή: τραπέζι Νο 15, ανάπαυση στο κρεβάτι κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.

Φαρμακευτική θεραπεία
Η αντιβιοτική θεραπεία δεν είναι η κύρια συντηρητική μέθοδος θεραπείας. Ο κύριος σκοπός του είναι προληπτικός και για περίπλοκες μορφές ΣΠ. Η διάρκεια της θεραπείας στην μετεγχειρητική περίοδο εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας. Σε περίπλοκες περιπτώσεις, μπορεί να παραταθεί σύμφωνα με τις ενδείξεις. Η απουσία συμπτωμάτων πυρετού εντός 24 ωρών και ο φυσιολογικός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων αποτελούν κριτήρια για τη διακοπή της αντιβιοτικής θεραπείας.

Άλλες θεραπείες

Χειρουργική επέμβαση

Θεραπευτικές τακτικές στο εξωτερικό (προνοσοκομείο) στάδιο
Σε περίπτωση πνευμοθώρακα τάσεως, ενδείκνυται παρακέντηση ή παροχέτευση στο πλάι του πνευμοθώρακα στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής ή κατά μήκος της πλάγιας επιφάνειας του θώρακα στον μεσοπλεύριο χώρο III-VII με σκοπό την αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Θεραπευτικές τακτικές σε γενικό χειρουργείο
«Μικρή χειρουργική επέμβαση» - Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας: Η υπεζωκοτική κοιλότητα πρέπει να παροχετεύεται με παροχέτευση διαμέτρου τουλάχιστον 14 Fr -18 Fr με ενεργή αναρρόφηση με κενό 20-40 cm νερού. Τέχνη. ή κατά τον Bulau. (επίπεδο Β)
Ενεργή αναρρόφηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με χρήση αναρροφητηρίων κενού (στάσιμων και φορητών).

Για να αποφασιστεί η περαιτέρω τακτική διαχείρισης είναι απαραίτητη η εξέταση από θωρακοχειρουργό.

N/B! SP με συνεχιζόμενη ενδουπεζωκοτική αιμορραγία, πνευμοθώρακα τάσης σε φόντο αποστραγγισμένης υπεζωκοτικής κοιλότητας είναι ένδειξη για επείγουσα ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Μετά την εξάλειψη των επιπλοκών απαιτείται υπεζωκοτική επαγωγή. Η χειρουργική επέμβαση κατά της υποτροπής δεν συνιστάται για ασθενείς με μη επιπλεγμένη πορεία SP σε μη εξειδικευμένο χειρουργικό νοσοκομείο.

Θεραπευτικές τακτικές στο θωρακικό τμήμα
- όταν ένας ασθενής εισάγεται στο θωρακικό τμήμα μετά από ακτινολογική εξέταση, εάν είναι αδύνατο να γίνει επείγουσα αξονική τομογραφία, γίνεται διαγνωστική θωρακοσκόπηση. Ανάλογα με τις αλλαγές στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η διαδικασία μπορεί να ολοκληρωθεί με παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας ή με χειρουργική θεραπεία κατά της υποτροπής.
- εάν ένας ασθενής με SP μεταφερθεί από άλλο ιατρικό ίδρυμα με ήδη αποστραγγισμένη υπεζωκοτική κοιλότητα, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η επάρκεια της λειτουργίας παροχέτευσης. Εάν η παροχέτευση λειτουργεί επαρκώς και έχει διεξαχθεί διαγνωστική θωρακοσκόπηση σε άλλο ιατρικό ίδρυμα, δεν απαιτείται επαναλαμβανόμενη παροχέτευση και η απόφαση για την ανάγκη αντιυποτροπιαστικής επέμβασης λαμβάνεται με βάση την τεκμηριωμένη αιτία του SP.
- εάν η ροή του αέρα μέσω των αποχετεύσεων συνεχιστεί για 72 ώρες, ενδείκνυται επίσης θωρακοσκοπική χειρουργική επέμβαση ή μικροσκοπική θωρακοτομή με υποβοηθούμενη βίντεο. Η έκταση της επέμβασης εξαρτάται από το συγκεκριμένο διεγχειρητικό εύρημα.
- σε περίπτωση υποτροπής του SP, είναι απαραίτητη η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, επιτυγχάνοντας επέκταση του πνεύμονα. Η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται με καθυστέρηση ή προγραμματισμένο τρόπο.

N/B!Η θεραπεία κατά της υποτροπής είναι χειρουργική επέμβαση στη θωρακική κοιλότητα για τον εντοπισμό και την εξάλειψη της αιτίας του πνευμοθώρακα, καθώς και την πρόκληση υπεζωκότα με τον ένα ή τον άλλο τρόπο για την πρόληψη της υποτροπής του πνευμοθώρακα.

Μετά από οποιαδήποτε μέθοδο θεραπείας του αυθόρμητου πνευμοθώρακα, συντηρητική ή χειρουργική, είναι πιθανές υποτροπές.

N/B!Εάν ο ασθενής αρνηθεί τη νοσηλεία, ο ασθενής και οι συγγενείς του θα πρέπει να προειδοποιηθούν για τις πιθανές συνέπειες. Η κατάσταση πρέπει να τεκμηριώνεται με κατάλληλη εγγραφή στον ιατρικό φάκελο και το ιατρικό ιστορικό.

Είναι προτιμότερο να εκτελείται χειρουργική επέμβαση κατά της υποτροπής με χαμηλό τραυματικό τρόπο χρησιμοποιώντας τεχνολογία βιντεοβοηθούμενης θωρακοσκοπικής τεχνολογίας ή τεχνολογίας υποβοηθούμενης βίντεο (VATS). (επίπεδο Γ). Εάν αναμένονται τεχνικές δυσκολίες κατά τη διάρκεια της θωρακοσκόπησης, είναι δυνατή η χειρουργική επέμβαση από προσέγγιση θωρακοτομής ή στερνοτομής. .
Για ασθενείς που χρειάζονται αντιυποτροπιάζουσα θεραπεία, αλλά έχουν αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία, είναι δυνατή η υπεζωκοτική επαγωγή και η πλευρόδεση με χρήση χημικών σκληρυντικών που εισάγονται στην παροχέτευση ή μέσω τροκάρ.

Σκοπός της χειρουργικής επέμβασης για SP:
1. Επιθεώρηση του πνεύμονα και της υπεζωκοτικής κοιλότητας με εξάλειψη της πηγής εισαγωγής αέρα με:
- εκτομή βολβών
- επιδέσμους από βολίδες
- συρραφή βρογχο-υπεζωκοτικού συριγγίου
- βολβοί πήξης
- εκτομή, συρραφή ή ραφή άλλων βολβών που δεν περιέχουν ελάττωμα
- πλευρεκτομή
- πλευρόδεση
- οικονομική εκτομή του λοβού
Ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία φυσαλίδων αλλαγών, είναι απαραίτητη η βιοψία του πνευμονικού ιστού.

N/B!Ο όγκος και η μέθοδος της χειρουργικής θεραπείας καθορίζονται από τη σοβαρότητα και τη φύση των αλλαγών στον πνεύμονα και την υπεζωκοτική κοιλότητα, την παρουσία επιπλοκών, την ηλικία και τη λειτουργική κατάσταση του ασθενούς. Η χειρουργική τακτική μπορεί να αλλάξει διεγχειρητικά.

Προληπτικές ενέργειες:Δεν υπάρχει ειδική πρόληψη του SP.

Περαιτέρω διαχείριση
Στη μετεγχειρητική περίοδο, η υπεζωκοτική κοιλότητα παροχετεύεται με μία ή περισσότερες παροχετεύσεις, ανάλογα με το είδος και τον όγκο της επέμβασης. Αποχετεύσεις με διάμετρο τουλάχιστον 12 Fr. Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο ενδείκνυται η ενεργός αναρρόφηση αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα με κενό 20-40 cm νερού. Τέχνη. (επίπεδο Δ).
Για τον έλεγχο της διαστολής του πνεύμονα πραγματοποιείται δυναμική ακτινογραφία. Η ποσότητα καθορίζεται από τον θωρακοχειρουργό σύμφωνα με τις ενδείξεις ξεχωριστά για κάθε ασθενή.
Τα κριτήρια για τη δυνατότητα αφαίρεσης της υπεζωκοτικής παροχέτευσης είναι: πλήρης επέκταση του πνεύμονα σύμφωνα με ακτινογραφία, μη ροή αέρα μέσω της παροχέτευσης για 24 ώρες και εκκένωση μέσω της υπεζωκοτικής παροχέτευσης μικρότερη από 150 ml/ημέρα.
Πριν από την αφαίρεση των θωρακικών σωλήνων, συνιστάται στους ασθενείς να λαμβάνουν προφυλακτική αντιβιοτική θεραπεία.
Η έξοδος σε μη επιπλεγμένη μετεγχειρητική περίοδο είναι δυνατή μετά την αφαίρεση της υπεζωκοτικής παροχέτευσης, με υποχρεωτική ακτινογραφία πριν την έξοδο.

Δείκτες αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της θεραπείας των διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων που περιγράφονται στο πρωτόκολλο:
- πλήρης επέκταση του πνεύμονα, που προσδιορίζεται ακτινογραφικά.
- διακοπή της ροής του αέρα μέσω της υπεζωκοτικής παροχέτευσης για 24 ώρες.
Παρά την υποχρεωτική εφαρμογή όλων των σημείων του πρωτοκόλλου, πρέπει να υπάρχει εξατομικευμένη και εξατομικευμένη προσέγγιση σε κάθε ασθενή με βάση την πραγματική κλινική κατάσταση.

Ομάδες φαρμάκων σύμφωνα με το ATC που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία

Νοσηλεία σε νοσοκομείο

Ενδείξεις για νοσηλεία
Επείγουσα νοσηλεία με ακτινογραφία επιβεβαιωμένη διάγνωση ΣΠ.

Πληροφορίες

Πηγές και βιβλιογραφία

1. Πρακτικά συνεδριάσεων της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Συστάσεις της Ισπανικής Εταιρείας Πνευμονολογίας και Χειρουργικής Θώρακος (SEPAR). Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία του αυθόρμητου πνευμοθώρακα. Αχ. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Θωρακοσκόπηση σε επείγουσα θωρακοχειρουργική. Κίεβο. “Healthy, I” 1986 - 128 σελ. 3. Akhmed D.Yu. Χειρουργική μικρών προσβάσεων στη διόρθωση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p. 4. Bisenkov L.N. Θωρακοχειρουργική. Οδηγός για γιατρούς. Αγία Πετρούπολη. «ELBI-SPB».2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Σύγχρονα προβλήματα θωρακικής χειρουργικής // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Τα μυστικά της ακτινολογίας. Αγία Πετρούπολη. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Επίκαιρα ζητήματα στη θωρακοχειρουργική. Εκπαιδευτικό και μεθοδολογικό εγχειρίδιο. Almaty “Alash” 2006.-147σ. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. και άλλα.. Η σημασία της αξονικής τομογραφίας στη θωρακική χειρουργική // Θώρακα και καρδιαγγειακή χειρουργική. – 2002. - Νο. 4. – σελ. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Τακτικές θεραπείας βολβών, εμφυσήματος, που επιπλέκονται από αυθόρμητο πνευμοθώρακα // Υλικά του XIV Διεθνούς Συνεδρίου Πνευμονολογίας. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Οδηγός Πνευμονολογίας. – L., 1978. – 385 p. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Αυθόρμητος (παθολογικός) πνευμοθώρακας. Μ. Ιατρική. 1973 - 296 σελ. 12. Yasnogorodsky O.O. Βιντεοβοηθούμενες ενδοθωρακικές παρεμβάσεις // Diss...doct., M., 2000. - 182 p.

Πληροφορίες

III. ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΕΣ ΠΤΥΧΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

Λίστα προγραμματιστών:
Takabaev A.K. - Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, θωρακοχειρουργός, Αναπληρωτής Καθηγητής του Τμήματος Χειρουργικών Νοσημάτων Νο. 2 του FNPRiDO JSC «Astana Medical University».

Αξιολογητές:
Turgunov E.M. - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, καθηγητής, χειρουργός ανώτερης κατηγορίας προσόντων, επικεφαλής του Τμήματος Χειρουργικών Νοσημάτων Νο. 2 του RSE στο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο Karaganda του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν, ανεξάρτητος διαπιστευμένος εμπειρογνώμονας του Υπουργείο Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν.

Αποκάλυψη μη σύγκρουσης συμφερόντων:Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

Ένδειξη των προϋποθέσεων για την επανεξέταση του πρωτοκόλλου:Το πρωτόκολλο υπόκειται σε αναθεώρηση μία φορά κάθε 3 χρόνια ή όταν διατίθενται νέα αποδεδειγμένα δεδομένα για τη χειρουργική θεραπεία του πνευμοθώρακα.

Συνημμένα αρχεία

Προσοχή!

• Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας.
• Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο της MedElement και στις εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν την προσωπική διαβούλευση με γιατρό. Φροντίστε να επικοινωνήσετε με μια ιατρική μονάδα εάν έχετε ασθένειες ή συμπτώματα που σας απασχολούν.
• Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς.
• Ο ιστότοπος MedElement και οι εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" είναι αποκλειστικά πηγές πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την μη εξουσιοδοτημένη αλλαγή των εντολών του γιατρού.
• Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για τυχόν σωματικές βλάβες ή υλικές ζημιές που προκύπτουν από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.

ΕΡΓΟ

Ομάδα εργασίας για την προετοιμασία του κειμένου των κλινικών συστάσεων:

Prof. , Αναπληρωτής Καθηγητής (Τμήμα Θωρακοχειρουργικής, Ρωσική Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης, Μόσχα).

Κοινωνίες:Εθνικό Τμήμα Θώρακος της Ρωσικής Εταιρείας Χειρουργών, Ένωση Θωρακοχειρουργών της Ρωσίας

Σύνθεση της επιτροπής εμπειρογνωμόνων: Prof. (Αγία Πετρούπολη), καθ. (Μόσχα), καθ. (Σαμαρά), καθ. (Μόσχα), αντεπιστέλλον μέλος. RAMS, καθ. (Κρασνοντάρ), καθ. (Καζάν), καθ. (Μόσχα), καθ. (Αγία Πετρούπολη)

Ξένοι ειδικοί: καθ. Stephen Cassivi (Ρότσεστερ, ΗΠΑ), Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, καθ. Gilbert Massard (Στρασβούργο, Γαλλία), καθ. Enrico Ruffini (Τορίνο, Ιταλία), καθ. Gonzalo Varela (Σαλαμάνκα, Ισπανία)

Επεξεργάστηκε από:Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, καθηγητής

Εισαγωγή:Ίσως, καμία από τις επείγουσες πνευμονικές ασθένειες δεν έχει προκαλέσει τόση συζήτηση για τις χειρουργικές τακτικές όσο ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας - από μια καθαρά συντηρητική προσέγγιση έως τις προφυλακτικές αμφοτερόπλευρες εκτομές των κορυφαίων τμημάτων των πνευμόνων.

Θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι μετά από οποιαδήποτε θεραπεία για αυθόρμητο πνευμοθώρακα, είναι πιθανές υποτροπές. Σύμφωνα με τα συνοπτικά δεδομένα της παγκόσμιας βιβλιογραφίας, ο αριθμός των υποτροπών κατά την παροχέτευση είναι 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); με πλευρόδεση 8 - 13% (Μ. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); με εκτομή πνεύμονα 4 – 8% (1997; H. P. Becker, 1997); με εκτομή πνεύμονα σε συνδυασμό με πλευροδεσία ή πλευρεκτομή 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Αιτιολογία και παθογένεια:Πρέπει να σημειωθεί ότι τις περισσότερες φορές ο «αυθόρμητος» πνευμοθώρακας είναι δευτεροπαθής - απλώς, λόγω ορισμένων περιστάσεων, η πρωτοπαθής νόσος, η επιπλοκή της οποίας ήταν ο πνευμοθώρακας, παρέμεινε αδιάγνωστη. Ο πνευμοθώρακας είναι μια συχνή επιπλοκή μιας σειράς ασθενειών, μερικές από τις οποίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.

Λαμβάνοντας υπόψη αυτόν τον κάθε άλλο παρά πλήρη κατάλογο ασθενειών, πρέπει να παραδεχτούμε ότι οι περισσότερες από αυτές δεν διαγιγνώσκονται ποτέ σε επείγουσα χειρουργική φροντίδα. Επομένως, κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της χειρουργικής θεραπείας από την άποψη της δυνατότητας αποφυγής μετεγχειρητικών υποτροπών, θα πρέπει να κατανοηθεί σαφώς ότι, σχεδόν πάντα, ο πνευμοθώρακας δεν είναι μια ανεξάρτητη ασθένεια, αλλά μια εκδήλωση άλλων, πολύ πιο περίπλοκων παθολογικών διεργασιών σε τον πνευμονικό ιστό και, πρώτα απ 'όλα, το πνευμονικό εμφύσημα .

Τραπέζι 1. Πνευμονοπάθειες και συστηματικές παθήσεις, που αποτελούν συχνή αιτία δευτεροπαθούς πνευμοθώρακα

Παθήσεις του αναπνευστικού	Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
Κυστική ίνωση
Διάμεσες πνευμονικές παθήσεις	Σαρκοείδωση
Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση
Ιστιοκυττάρωση Χ
Λεμφαγγειολειομυωμάτωση
Λοιμώδη νοσήματα των πνευμόνων	Πνευμονία Pneumocystis carinii
Συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού
Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα
Πολυμυοσίτιδα/δερματομυοσίτιδα
Συστηματικό σκληρόδερμα
σύνδρομο Marfan
Σύνδρομο Ehlers-Danlos
Αλλα	Ενδομητρίωση

Επί του παρόντος, τα προβλήματα της μελέτης της αιτιολογίας και των μεθόδων θεραπείας του αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι άρρηκτα συνδεδεμένα με ασθένειες των πνευμόνων που προκαλούν φυσαλιδώδες εμφύσημα. Το φυσαλιδώδες πνευμονικό εμφύσημα είναι η αιτία του αυθόρμητου πνευμοθώρακα στο 71-95% των περιπτώσεων.

Σύμφωνα με τον ορισμό του ΠΟΥ, το πνευμονικό εμφύσημα είναι «μια ανατομική αλλαγή στους πνεύμονες, που χαρακτηρίζεται από παθολογική επέκταση των εναέριων χώρων που βρίσκονται μακριά από τα τερματικά βρογχιόλια και συνοδεύεται από καταστροφικές αλλαγές στα κυψελιδικά τοιχώματα». Υπάρχουν πρωτοπαθές εμφύσημα, που αναπτύσσονται σε πνεύμονες που δεν έχουν άλλη παθολογία και είναι ανεξάρτητη νοσολογική μορφή, καθώς και δευτερογενείς, επιπλοκές παθήσεις που προκαλούν βρογχική απόφραξη, όπως χρόνια βρογχίτιδα, βρογχικό άσθμα και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.

Τα τελευταία 20 χρόνια, έχουν εμφανιστεί μια σειρά από επιστημονικές εργασίες σχετικά με τη γενετικά καθορισμένη φύση του εμφυσήματος και του αυθόρμητου πνευμοθώρακα, που προκαλείται από κληρονομική ανεπάρκεια αναστολέων ελαστάσης, όπως η άλφα-1-αντιθρυψίνη και η άλφα-2-μακροσφαιρίνη. Σε αυτή την περίπτωση, η καταστροφή του ελαστικού πλαισίου του πνεύμονα συμβαίνει λόγω της υπερβολικής συσσώρευσης πρωτεολυτικών ενζύμων, τα οποία παράγονται κυρίως από ουδετερόφιλα και κυψελιδικά μακροφάγα, και ενζυματική αποσύνθεση των μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων, σύντηξη μεμονωμένων κυψελίδων σε μεγαλύτερους πομφολυγώδεις σχηματισμούς.

Στο δευτεροπαθές εμφύσημα σημαντικό ρόλο παίζουν οι χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις των βρόγχων, η συχνότερη από τις οποίες είναι η χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα. Εκτός από τις διαταραχές στη βρογχική απόφραξη, σημαντική σημασία έχουν οι φλεγμονώδεις αλλαγές στο τοίχωμα των μικρών βρόγχων, που εκτείνονται στα αναπνευστικά βρογχιόλια και τις κυψελίδες. Σε αυτή την περίπτωση, εμφανίζεται απόφραξη στα βρογχιόλια και στους μικρότερους βρόγχους με βαλβιδικό φαινόμενο με τη μορφή τοπικού βρογχόσπασμου, συσσώρευσης παχύρρευστης έκκρισης ή στένωσης. Εάν διαταραχθεί η βατότητα των βρόγχων στο παραπάνω επίπεδο, οι πόροι της Conn'a διαστέλλονται και ισιώνονται, γεγονός που οδηγεί σε αργή συσσώρευση αέρα, συνεχή τέντωμα των κυψελίδων, ατροφία των χωρισμάτων μεταξύ τους και τεταμένες κοιλότητες αέρα με λεπτά τοιχώματα προκύπτουν που μπορούν να φτάσουν σε γιγαντιαία μεγέθη. Ο σχηματισμός τέτοιων κοιλοτήτων είναι ένα χαρακτηριστικό σημάδι του πομφολυγώδους εμφυσήματος. κοιλότητες αέρα, το τοίχωμα των οποίων είναι ο σπλαχνικός υπεζωκότας, ονομάζονται φλύκταινες, και σε περιπτώσεις όπου το τοίχωμα αντιπροσωπεύεται από υπερβολικά τεντωμένο πνευμονικό παρέγχυμα - βολβοί.

Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από ρήξη του τοιχώματος της φυσαλίδας ή του βολβού. Το 1976, ο H. Suzuki απέδειξε την παρουσία μικροπόρων με διάμετρο 10 microns στο τοίχωμα του βολβού, οι οποίοι μπορούν να προκαλέσουν αυθόρμητο πνευμοθώρακα χωρίς ρήξη των βολβών. Πιο σπάνιες αιτίες αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι η ρήξη του πνευμονικού παρεγχύματος από συμφύσεις (στο 3-5% των ασθενών) και η διάτρηση συγγενών κύστεων του πνεύμονα (στο 1-3%).

Επικράτηση.Γενικά, η συχνότητα εμφάνισης πνευμοθώρακα κυμαίνεται από 7,4 έως 18 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες άτομα ετησίως στους άνδρες και από 1,2 έως 6 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες γυναίκες ετησίως. Σύμφωνα με στοιχεία που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια μιας γενικής ιατρικής εξέτασης του πληθυσμού της ΕΣΣΔ, ο πνευμοθώρακας διαγνώστηκε στο 0,3% όλων των πνευμονικών ασθενών που έκαναν αίτηση σε ιατρικά ιδρύματα.

Κλινική εικόναΟ πνευμοθώρακας είναι αρκετά χαρακτηριστικός: ο ασθενής παραπονιέται για πόνο στο τόξο, που συχνά ακτινοβολεί στον ώμο, δύσπνοια και συνεχή ξηρό βήχα. Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει καθυστέρηση στην αναπνοή του μισού θώρακα, μερικές φορές διεύρυνση των μεσοπλεύριων διαστημάτων, τυμπανίτιδα, εξασθένηση της αναπνοής, εξασθένηση του τρόμου της φωνής και αυξημένη αγωγιμότητα των καρδιακών ήχων.

Η διάγνωση του πνευμοθώρακα, στην περίπτωση μιας τυπικής κλινικής εικόνας, δεν είναι δύσκολη, ωστόσο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι μια κρυφή και διαγραμμένη κλινική εικόνα εμφανίζεται σε περισσότερο από το 20% των περιπτώσεων. Αυτοί οι ασθενείς έχουν μέτριο πόνο ριζονευρίτικου ή στηθαγχικού χαρακτήρα χωρίς χαρακτηριστικά πνευμονικά συμπτώματα και, συχνά, «θεραπεύονται» ανεπιτυχώς για ισχαιμική νόσο, μεσοπλεύρια νευραλγία, οστεοχονδρωσία και παρόμοιες παθήσεις. Αυτό τονίζει την υποχρεωτική ακτινογραφία για ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ παράπονο πόνου στο στήθος.

Διαγνωστικά:Η διάγνωση του πνευμοθώρακα καθιερώνεται τελικά ακτινολογικά. Είναι υποχρεωτική η λήψη ακτινογραφιών σε μετωπικές και πλάγιες προβολές και σε αμφίβολες περιπτώσεις επιπλέον ακτινογραφία εκπνοής σε άμεση προβολή. Τα κύρια συμπτώματα της ακτινογραφίας είναι η απεικόνιση του περιγεγραμμένου άκρου του καταρρευμένου πνεύμονα, η μετατόπιση του μεσοθωρακίου, η αλλαγή στη θέση του διαφράγματος, η έμφαση στη δομή των πλευρών και του χόνδρου στο φόντο του αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Κατά την αξιολόγηση των ακτινογραφιών, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε την πιθανότητα περιορισμένου πνευμοθώρακα, ο οποίος, κατά κανόνα, έχει κορυφαίο, παραμεσοθωρακικό ή υπερδιαφραγματικό εντοπισμό. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητο να γίνουν ακτινογραφίες εισπνοής και εκπνοής, η σύγκριση των οποίων παρέχει πλήρη πληροφόρηση για την παρουσία περιορισμένου πνευμοθώρακα. Ένα σημαντικό καθήκον της ακτινογραφίας είναι η εκτίμηση της κατάστασης του πνευμονικού παρεγχύματος, τόσο του προσβεβλημένου όσο και του αντίθετου πνεύμονα.

Η καλύτερη από τις ακτινολογικές μεθόδους, που παρέχει πλήρεις πληροφορίες για την κατάσταση του πνευμονικού παρεγχύματος, τις διάμεσες πνευμονικές παθήσεις, τη θέση και τον όγκο του πνευμοθώρακα, την παρουσία και τη θέση των υπεζωκοτικών συμφύσεων, είναι η σπειροειδής αξονική τομογραφία.

Εκτός από την ακτινογραφία, το πρότυπο εξέτασης περιλαμβάνει κλινικές εξετάσεις αίματος και ούρων, βιοχημική εξέταση αίματος, προσδιορισμό της ομάδας αίματος και του παράγοντα Rh, καθώς και προσδιορισμό της σύνθεσης αερίων και της οξεοβασικής κατάστασης του αίματος. Η μελέτη της πνευμονικής λειτουργίας στον πνευμοθώρακα δεν συνιστάται· θα πρέπει να γίνεται μετά την εξάλειψη του πνευμοθώρακα.

Διαφορική διάγνωση: Ο πνευμοθώρακας πρέπει να διαφοροποιείται από γιγάντιες βολίδες, καταστροφικές διεργασίες στους πνεύμονες, εξάρθρωση κοίλων οργάνων από την κοιλιακή κοιλότητα στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Ταξινόμηση:Για την επίλυση ζητημάτων χειρουργικής τακτικής για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα, είναι απαραίτητη η ταξινόμησή του, αντανακλώντας εκείνες τις πτυχές που είναι σημαντικές για τη λήψη τακτικών αποφάσεων. Η συνδυασμένη ταξινόμηση παρουσιάζεται στον Πίνακα 2.

πίνακας 2. Ταξινόμηση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα

Κατά αιτιολογία:	Προκαλείται από πρωτογενές πομφολυγώδες πνευμονικό εμφύσημα
Προκαλείται από πρωτογενές διάχυτο πνευμονικό εμφύσημα
Προκαλείται από αναπνευστική νόσο
Προκαλείται από διάμεση πνευμονοπάθεια
Προκαλείται από συστηματική νόσο
Προκαλείται από αποβολή της υπεζωκοτικής κοίλωσης
Ανά συχνότητα εκπαίδευσης:	Πρωταρχικός
Επαναλαμβανόμενος
Με μηχανισμό:	Κλειστό
Βαλβίδα
Ανάλογα με το βαθμό κατάρρευσης των πνευμόνων:	Apical (έως 1/6 τόμος)
Μικρό (έως 1/3 τόμος)
Μεσαίο (έως ½ τόμος)
Μεγάλο (πάνω από ½ τόμος)
Ολική (ο πνεύμονας κατέρρευσε πλήρως)
Για επιπλοκές:	Ακομπλεξάριστο
Σε υπερένταση
Αναπνευστική ανεπάρκεια
Εμφύσημα μαλακών μορίων
Πνευμομεσοθωράκιο
Αιμοπνευμοθώρακας
Υδροπνευμοθώρακας
Πυοπνευμοθώρακας
Ακαμπτος

Γενικές αρχές θεραπείας.Όλοι οι ασθενείς με πνευμοθώρακα πρέπει να νοσηλεύονται επειγόντως σε χειρουργεία και, εάν είναι δυνατόν, σε θωρακοχειρουργικά νοσοκομεία.

Στην παγκόσμια πρακτική, δύο έγγραφα συναίνεσης χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση και τη θεραπεία ασθενών με αυθόρμητο πνευμοθώρακα: το εγχειρίδιο της British Thoracic Society και το εγχειρίδιο του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Θώρακος. Παρά ορισμένες διαφορές στις προσεγγίσεις στη διαχείριση ασθενών, αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές χρησιμοποιούν τη γενική αρχή της σταδιακής αύξησης της επεμβατικότητας της παρέμβασης και προτείνουν παρόμοια στάδια θεραπείας, τα οποία περιλαμβάνουν:

Δυναμική παρατήρηση και οξυγονοθεραπεία

· Υπεζωκοτική παρακέντηση

Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας

Κλειστή χημική πλευρόδεση

· Χειρουργική επέμβαση

Τα θεμελιώδη σημεία για τον καθορισμό της χειρουργικής τακτικής για τον πνευμοθώρακα είναι: η παρουσία αναπνευστικών και, σε μεγαλύτερο βαθμό, αιμοδυναμικών διαταραχών, η συχνότητα σχηματισμού, ο βαθμός κατάρρευσης του πνεύμονα και η αιτιολογία του πνευμοθώρακα. Σε όλες τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητο πριν από την επέμβαση να διευκρινιστεί η φύση των αλλαγών στο πνευμονικό παρέγχυμα χρησιμοποιώντας όλες τις πιθανές μεθόδους, κατά προτίμηση σπειροειδή αξονική τομογραφία (SCT).

Η επείγουσα χειρουργική φροντίδα για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα θα πρέπει να στοχεύει, πρώτα απ 'όλα, στην αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και στην πρόληψη των αναπνευστικών και κυκλοφορικών διαταραχών και μόνο στη συνέχεια στη διενέργεια ριζικής χειρουργικής επέμβασης.

Αρχές επιλογής χειρουργικής τακτικής για αυθόρμητο πνευμοθώρακα

Οι γενικές αρχές για την επιλογή χειρουργικής τακτικής κατά την παροχή επείγουσας φροντίδας για αυθόρμητο πνευμοθώρακα, ανάλογα με τον όγκο και τη συχνότητα σχηματισμού του πνευμοθώρακα, είναι οι εξής.

Δυναμική παρατήρηση: oΕίναι δυνατόν να περιοριστούμε μόνο στην παρατήρηση χωρίς εκκένωση αέρα με απομονωμένο κορυφαίο πνευμοθώρακα σε ασθενείς χωρίς σοβαρή δύσπνοια ή με αυθόρμητο πνευμοθώρακα μικρού όγκου (λιγότερο από 15%). Ο ρυθμός ανάλυσης του πνευμοθώρακα είναι 1,25% του όγκου του ημιθώρακα σε 24 ώρες. Έτσι, ένας πνευμοθώρακας 15% θα απαιτήσει περίπου 8-12 ημέρες για να υποχωρήσει πλήρως.

Υπεζωκοτικές παρακεντήσεις με αναρρόφηση:ενδείκνυται για ασθενείς κάτω των 50 ετών με το πρώτο επεισόδιο αυτόματου πνευμοθώρακα με όγκο 15–30% χωρίς σοβαρή δύσπνοια. Η παρακέντηση πραγματοποιείται με χρήση βελόνας ή, κατά προτίμηση, λεπτού καθετήρα στυλεού. Τυπικό σημείο παρακέντησης είναι ο 2ος μεσοπλεύριος χώρος κατά μήκος της μεσοκλείδας· ωστόσο, το σημείο παρακέντησης πρέπει να προσδιορίζεται μόνο μετά από εξέταση ακτινογραφίας πολυθέσεως, η οποία μας επιτρέπει να διευκρινίσουμε τη θέση των συμφύσεων και τις μεγαλύτερες συσσωρεύσεις αέρα. Η αναρρόφηση πραγματοποιείται με χρήση σύριγγας· αφού ολοκληρωθεί η εκκένωση αέρα, αφαιρείται η βελόνα ή ο καθετήρας. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι εάν η πρώτη παρακέντηση είναι αναποτελεσματική, οι επαναλαμβανόμενες προσπάθειες αναρρόφησης είναι επιτυχείς σε όχι περισσότερες από το ένα τρίτο των περιπτώσεων.

Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας:ενδείκνυται για όγκο πνευμοθώρακα άνω του 30%, για υποτροπιάζοντα πνευμοθώρακα, για αποτυχία παρακέντησης, σε ασθενείς με δύσπνοια και σε ασθενείς άνω των 50 ετών. Τα βασικά σημεία της σωστής εγκατάστασης αποχέτευσης είναι: υποχρεωτική ακτινογραφία πολυθέσεως πριν την αποστράγγιση και παρακολούθηση της θέσης της αποχέτευσης με τη διόρθωσή της όπως απαιτείται μετά τον χειρισμό. Συνιστάται η παροχέτευση με χρήση καθετήρα στυλεού, ο οποίος εισάγεται στο σημείο που υποδεικνύεται από τη ακτινοσκόπηση (σε απουσία συμφύσεων - στον 2ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής), η αναρρόφηση πραγματοποιείται με πλευροαναπνευστήρα με κενό 5 έως 25 cm νερού. Τέχνη. Η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας οδηγεί σε επέκταση του πνεύμονα σε ποσοστό 84-97%.

Το ζήτημα της σκοπιμότητας επείγουσας θωρακοσκόπησης για αυθόρμητο πνευμοθώρακα χωρίς προκαταρκτική παροχέτευση, επέκταση του πνεύμονα και εξέταση της κατάστασης του πνευμονικού ιστού είναι συζητήσιμο.

Η διεξαγωγή μιας ριζικής επέμβασης ενός σταδίου «ex tempore» είναι δυνατή για πομφολυγώδες εμφύσημα που εντοπίζεται σε έναν λοβό και για πνευμοθώρακα που προκαλείται από διαχωρισμό της υπεζωκοτικής κοίλης. Ωστόσο, η χρήση τέτοιων τακτικών είναι επικίνδυνη γιατί κατά τη διάρκεια μιας θωρακοσκοπικής εξέτασης μπορεί κανείς, απροσδόκητα, να ανακαλύψει ότι η αιτία του πνευμοθώρακα είναι το εκτεταμένο διάχυτο εμφύσημα ή η κυστική υποπλασία ή μια από τις διάμεσες πνευμονικές παθήσεις ή, ακόμη χειρότερα, ότι ο πνευμοθώρακας που αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα ρήξης πνευμονικής κοιλότητας ή αποστήματος. Προφανώς, οποιαδήποτε από αυτές τις καταστάσεις θα απαιτήσει μια εντελώς διαφορετική χειρουργική επέμβαση, για την οποία ο χειρουργός, ο αναισθησιολόγος και, κυρίως, ο ασθενής μπορεί να μην είναι προετοιμασμένοι.

Οι χειρουργικές τακτικές για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα είναι οι εξής. Μετά από μια φυσική και πολυθέσια εξέταση ακτινογραφίας, η οποία επιτρέπει σε κάποιον να εκτιμήσει τον βαθμό κατάρρευσης του πνεύμονα, την παρουσία συμφύσεων, υγρού και μετατόπισης του μεσοθωρακίου, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί παρακέντηση ή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Στο πρώτο επεισόδιο πνευμοθώρακαείναι δυνατή μια προσπάθεια συντηρητικής θεραπείας - παρακέντηση ή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Εάν η θεραπεία είναι αποτελεσματική, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί SCT και εάν ανιχνευθούν φυσαλίδες, εμφύσημα και διάμεσες πνευμονικές παθήσεις, θα πρέπει να συνιστάται εκλεκτική χειρουργική επέμβαση. Εάν δεν υπάρχουν αλλαγές στο πνευμονικό παρέγχυμα που υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία, τότε μπορούμε να περιοριστούμε στη συντηρητική θεραπεία, συνιστώντας στον ασθενή να ακολουθεί ένα σχήμα σωματικής δραστηριότητας και παρακολούθηση SCT μία φορά το χρόνο. Η εξαίρεση είναι για επαγγελματικές ενδείξεις - ασθενείς που εκτελούν την εργασία τους υπό συνθήκες μεταβαλλόμενης εξωτερικής πίεσης. σε αυτές τις περιπτώσεις καλό είναι να γίνει προληπτική επέμβαση – θωρακοσκοπική πλευρεκτομή. Αυτή η θεραπεία ενδείκνυται ιδιαίτερα για πιλότους, αλεξιπτωτιστές, δύτες και μουσικούς που παίζουν πνευστά.

Εάν η παροχέτευση δεν οδηγήσει σε διαστολή του πνεύμονα και η ροή του αέρα μέσω των αποχετεύσεων συνεχιστεί για 72-120 ώρες, ενδείκνυται επείγουσα θωρακοσκοπική χειρουργική επέμβαση.

Εάν ο πνευμοθώρακας υποτροπιάσει, κατά κανόνα, ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση, ωστόσο, είναι πάντα προτιμότερο να γίνεται πρώτα παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, να επιτυγχάνεται επέκταση του πνεύμονα, στη συνέχεια να γίνεται αξονική τομογραφία, να αξιολογείται η κατάσταση του πνευμονικού ιστού, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στα σημεία διάχυτο εμφύσημα, ΧΑΠ και διαδικασίες καταστροφής του πνευμονικού ιστού. και η επέμβαση θα πρέπει να γίνεται με τρόπο έκτακτης ανάγκης με καθυστέρηση.

Χειρουργικές επεμβάσεις για αυτόματο πνευμοθώρακα.

Παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας σε αυθόρμητο πνευμοθώρακα.Η πρώτη χειρουργική θεραπεία για τον πνευμοθώρακα είναι η αποσυμπίεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με την παροχέτευση της. Υπάρχουν τόσες πολλές εσφαλμένες απόψεις που σχετίζονται με αυτή την απλούστερη χειρουργική επέμβαση που δικαίως κατατάσσεται στην πρώτη θέση μεταξύ των «μύθων της επείγουσας θωρακικής χειρουργικής».

Το σύνηθες σημείο για παροχέτευση είναι ο 2ος μεσοπλεύριος χώρος κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής. Αυτό ισχύει μόνο για μεγάλο και ολικό πνευμοθώρακα απουσία συμφύσεων στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Συχνά, ως αποτέλεσμα προηγούμενων παθήσεων του υπεζωκότα και των πνευμόνων, μικροτραυματισμών, είναι στην προβολή της 2ης πλευράς που σχηματίζεται η πιο έντονη συγκολλητική διαδικασία. Η προσπάθεια «τυποποιημένης» παροχέτευσης του θώρακα θα έχει ως αποτέλεσμα τραυματισμό των πνευμόνων ή αιμοθώρακα.

Η σωστή τακτική είναι υποχρεωτική ακτινογραφία πολυθέσεως - ακτινοσκόπηση ή ακτινογραφία σε δύο προβολές και προσδιορισμός του βέλτιστου σημείου παροχέτευσης.

Το επόμενο κοινό λάθος είναι η άποψη ότι για να αποφευχθεί η βλάβη στον πνεύμονα, η παροχέτευση πρέπει να εισάγεται αποκλειστικά «αμβλύ» - χρησιμοποιώντας σφιγκτήρα και σίγουρα κατά μήκος του άνω άκρου της πλευράς. Η εγκατάσταση καθετήρα στυλεού ή παροχέτευσης μέσω τροκάρ είναι πολύ λιγότερο τραυματική και εάν ακολουθηθεί η τεχνική, ο κίνδυνος ιατρογενούς βλάβης είναι μικρότερος από ό,τι με την παροχέτευση χρησιμοποιώντας σφιγκτήρα. Όσον αφορά την πιθανή βλάβη της μεσοπλεύριας αρτηρίας κατά την παροχέτευση, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι μόνο στην πρόσθια επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος κρύβεται στην αυλάκωση της πλευράς και στην οπίσθια και οπίσθια πλάγια επιφάνεια η αρτηρία διέρχεται από το μέσο του μεσοπλεύριου χώρου .

Πριν την παροχέτευση, είναι σωστό να κάνετε παρακέντηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με μια λεπτή βελόνα ή, ακόμα καλύτερα, μια βελόνα Veress στο σημείο της προβλεπόμενης εγκατάστασης της παροχέτευσης, χρησιμοποιώντας αναρρόφηση για τον έλεγχο της προώθησης της βελόνας στους μαλακούς ιστούς. Αφού η βελόνα διεισδύσει στην υπεζωκοτική κοιλότητα, χωρίς να την πιέσετε βαθιά, θα πρέπει να περιγράψετε έναν κύκλο στον αέρα με τον σωληνίσκο της βελόνας. Ο ίδιος κύκλος περιγράφει το άκρο της βελόνας στην υπεζωκοτική κοιλότητα και μπορείτε να έχετε μια ευδιάκριτη αίσθηση αντίστασης ή «ξυσίματος», που υποδηλώνει στερέωση του πνεύμονα στο σημείο της επιδιωκόμενης παροχέτευσης. Εάν η υπεζωκοτική κοιλότητα είναι ελεύθερη, θα πρέπει, αναρροφώντας αέρα, να βεβαιωθείτε ότι η βελόνα βρίσκεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα, να καθορίσετε την κατεύθυνση της ένεσης και να σημειώσετε στη βελόνα το βάθος στο οποίο πρέπει να εισαχθεί το τροκάρ. Είναι απαραίτητο να κάνετε μια τομή που αντιστοιχεί στο τροκάρ, να εφαρμόσετε ένα ράμμα που συλλαμβάνει τη μυϊκή στιβάδα μέσω της μέσης της τομής (αυτό θα εξαλείψει την ανάγκη συρραφής του τραύματος μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης) και εισάγετε έναν καθετήρα στυλεού ή τροκάρ στον υπεζωκότα κοιλότητα σε δεδομένο βάθος.

Ένας ελαστικός σωλήνας με διάμετρο 5–7 mm εισάγεται μέσω του τροκάρ. Τα κύρια λάθη που συμβαίνουν κατά την εγκατάσταση υπεζωκοτικής παροχέτευσης:

1. Ο σωλήνας παροχέτευσης εισάγεται βαθιά στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Τοποθετήστε το σωστά σε βάθος 2 - 3 cm από την τελευταία τρύπα.

2. αναξιόπιστη στερέωση της παροχέτευσης, οπότε εξέρχεται εντελώς από την υπεζωκοτική κοιλότητα ή πέφτει μερικώς. Στην τελευταία περίπτωση, τα πλάγια ανοίγματα καταλήγουν στον υποδόριο ιστό και αναπτύσσεται υποδόριο εμφύσημα.

Μια κοινή παρανόηση είναι ότι είναι απαραίτητο να εγκαταστήσετε μια παχιά αποχέτευση για τον πνευμοθώρακα τάσης, καθώς «οι λεπτές αποχετεύσεις δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν την απελευθέρωση αέρα». Στην πραγματικότητα, οι αστοχίες της λεπτής αποστράγγισης συνδέονται συχνότερα με κακές τεχνικές χειρισμού.

Μετά την αποστράγγιση, πρέπει να δημιουργηθεί αναρρόφηση αέρα. Εδώ συναντάμε πολικές αντίθετες απόψεις: ορισμένοι χειρουργοί υποστηρίζουν την παροχέτευση Bülau, άλλοι υποστηρίζουν την αναρρόφηση με μέγιστο κενό και άλλοι υποδεικνύουν συγκεκριμένους αριθμούς κενού. Η αλήθεια είναι στη μέση: η αναρρόφηση πρέπει να πραγματοποιείται με το ελάχιστο κενό στο οποίο ο πνεύμονας διαστέλλεται πλήρως. Η μέθοδος για την επιλογή του βέλτιστου κενού είναι η εξής: υπό έλεγχο ακτινοσκόπησης, μειώνουμε το κενό στο επίπεδο όταν ο πνεύμονας αρχίζει να καταρρέει και μετά αυξάνουμε το κενό κατά 3-5 cm νερού. Τέχνη. Η πιο βολική συσκευή για αναρρόφηση είναι το OH-D Univac (FTO "Cascade"). Όταν επιτευχθεί πλήρης διαστολή του πνεύμονα, δεν υπάρχει διέλευση αέρα για 24 ώρες και η πρόσληψη υγρών είναι μικρότερη από 100-150 ml, η παροχέτευση αφαιρείται. Δεν υπάρχει ακριβής χρόνος για την απομάκρυνση της παροχέτευσης· η αναρρόφηση πρέπει να διεξάγεται έως ότου ο πνεύμονας επεκταθεί πλήρως. Η ακτινογραφία της διαστολής των πνευμόνων πραγματοποιείται καθημερινά. Εάν η ροή του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα σταματήσει εντός 12 ωρών, η παροχέτευση κλείνει για 24 ώρες και στη συνέχεια γίνεται ακτινογραφία. Εάν ο πνεύμονας παραμένει διογκωμένος, αφαιρείται η παροχέτευση. Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης πνευμονικής κατάρρευσης, η ενεργή αναρρόφηση συνεχίζεται. Εάν η εκκένωση αέρα συνεχίζεται για ώρες, η παροχέτευση θα πρέπει να θεωρείται αναποτελεσματική και να δίνονται ενδείξεις για θωρακοσκοπική επέμβαση.

Πλευρόδεση.Εάν για κάποιο λόγο είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί μια ριζική επέμβαση, μετά την παροχέτευση, μπορεί να γίνει πλευρόδεση για να εξαλειφθεί η υπεζωκοτική κοιλότητα - η ένεση ενός φαρμάκου που προκαλεί άσηπτη φλεγμονή και συμφύσεις. Για χημική πλευρόδεση, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε λεπτή σκόνη τάλκη, διάλυμα τετρακυκλίνης ή μπλεομυκίνης.

Ο πιο ισχυρός σκληρυντικός παράγοντας είναι ο τάλκης. Μπορείτε συχνά να ακούσετε την άποψη ότι το ταλκ είναι καρκινογόνο και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για πλευρόδεση. Αυτό συμβαίνει επειδή ορισμένα είδη τάλκη περιέχουν αμίαντο, ο οποίος είναι καρκινογόνος. Διευθύνθηκε από τους C. Boutine et al. , Ρ. Lange et αϊ. , Κ. Viskum et αϊ. και ο Διεθνής Οργανισμός Έρευνας για τον Καρκίνο της Λυών, μια μελέτη 35 ετών με αποτελέσματα από τη χρήση χημικά καθαρού τάλκη χωρίς αμίαντο, δεν εντόπισαν ούτε μία περίπτωση ανάπτυξης όγκου του υπεζωκότα ή του πνεύμονα. Η τεχνική της πλευροδεσίας με ταλκ είναι αρκετά εντατική και απαιτεί ψεκασμό 3 - 4,5 γραμμαρίων ταλκ με χρήση ειδικού ψεκαστήρα που εισάγεται μέσω τροκάρ πριν από την παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι το ταλκ δεν προκαλεί διαδικασία συγκόλλησης, αλλά κοκκιωματώδη φλεγμονή, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη σύντηξη του παρεγχύματος της ζώνης του μανδύα του πνεύμονα με τα βαθιά στρώματα του θωρακικού τοιχώματος. Η πλευρόδεση του τάλκη που έχει πραγματοποιηθεί στο παρελθόν προκαλεί ακραίες δυσκολίες για οποιαδήποτε επακόλουθη χειρουργική επέμβαση στα όργανα του μαστού. Γι' αυτό οι ενδείξεις για πλευρόδεση τάλκη θα πρέπει να περιορίζονται αυστηρά μόνο σε εκείνες τις περιπτώσεις (γεροντική ηλικία, σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες, ανεγχείρητοι όγκοι) όπου η πιθανότητα ο ασθενής να χρειαστεί στη συνέχεια χειρουργική επέμβαση στην εξαφανισμένη υπεζωκοτική κοιλότητα είναι ελάχιστη.

Τα επόμενα πιο αποτελεσματικά φάρμακα για την πλευρόδεση είναι τα αντιβιοτικά της ομάδας τετρακυκλίνης και βλεομυκίνης. Η τετρακυκλίνη θα πρέπει να χορηγείται σε δόση 20–40 mg/kg· εάν είναι απαραίτητο, η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί την επόμενη ημέρα. Η βλεομυκίνη χορηγείται σε δόση 100 mg την πρώτη ημέρα και, εάν είναι απαραίτητο, η πλευρόδεση της βλεομυκίνης 200 mg επαναλαμβάνεται τις επόμενες ημέρες. Λόγω της σοβαρότητας του πόνου κατά τη διάρκεια της πλευρόδεσης με τετρακυκλίνη και βλεομυκίνη, είναι απαραίτητο να αραιωθούν αυτά τα φάρμακα σε λιδοκαΐνη 2% και να βεβαιωθείτε ότι έχετε προκαταρκτική θεραπεία με ναρκωτικά αναλγητικά. Η μέθοδος της πλευρόδεσης με αυτά τα αντιβιοτικά είναι αρκετά απλή. Μετά την παροχέτευση, το φάρμακο χορηγείται μέσω μιας παροχέτευσης, η οποία σφίγγεται για 1 - 2 ώρες ή, με σταθερή απελευθέρωση αέρα, πραγματοποιείται παθητική αναρρόφηση σύμφωνα με τον Bulau. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο ασθενής πρέπει να αλλάζει συνεχώς θέση σώματος για να κατανεμηθεί ομοιόμορφα το διάλυμα σε ολόκληρη την επιφάνεια του υπεζωκότα.

Η επιλογή των χειρουργικών τακτικών για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα από τη σκοπιά της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία.

Το British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010 συνόψισε τα αποτελέσματα των αποδείξεων των επιπέδων 1 και 2, βάσει των οποίων συνήχθη το συμπέρασμα ότι η πνευμονική εκτομή σε συνδυασμό με την πλευρεκτομή είναι η τεχνική που παρέχει το χαμηλότερο ποσοστό υποτροπών (~ 1 %). Η θωρακοσκοπική εκτομή και η πλευρεκτομή είναι συγκρίσιμες σε ποσοστό υποτροπών με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, αλλά προτιμώνται περισσότερο ως προς τον πόνο, τη διάρκεια της αποκατάστασης και νοσηλείας και την αποκατάσταση της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας.

Επεμβάσεις για αυθόρμητο πνευμοθώρακα.

Έτσι, η θωρακοσκόπηση είναι η επέμβαση εκλογής για τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα, που διαφέρει ευνοϊκά από τη θωρακοτομή στη χαμηλή νοσηρότητα, την ήπια μετεγχειρητική περίοδο, την ταχεία αποκατάσταση του ασθενούς και το καλό αισθητικό αποτέλεσμα.

Η θωρακοσκοπική εξέταση για αυθόρμητο πνευμοθώρακα έχει 3 βασικούς στόχους: διάγνωση της νόσου που προκάλεσε πνευμοθώρακα, εκτίμηση της σοβαρότητας των εμφυσηματικών αλλαγών στο παρέγχυμα και αναζήτηση της πηγής εισαγωγής αέρα.

Η θωρακοσκοπική εξέταση επιτρέπει όχι μόνο την απεικόνιση αλλαγών στον πνευμονικό ιστό χαρακτηριστικών μιας συγκεκριμένης ασθένειας, αλλά και, εάν είναι απαραίτητο, τη λήψη υλικού βιοψίας για μορφολογική επαλήθευση της διάγνωσης.

Για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα των εμφυσηματικών αλλαγών στο παρέγχυμα, συνιστάται η χρήση της ταξινόμησης P. C. Antony:

· Τύπος 1 - μια μονή υπουπεζωκοτική κύστη με διάμετρο μικρότερη από 1 cm.

· Τύπος 2 - περισσότερες από μία υπουπεζωκοτική κύστη που βρίσκονται εντός ενός λοβού του πνεύμονα.

· Τύπος 3 - περισσότερες από μία υπουπεζωκοτικές κύστη που βρίσκονται σε διαφορετικούς λοβούς του πνεύμονα.

· Τύπος 1 - μια κοιλότητα με ένα λεπτό τοίχωμα με διάμετρο μεγαλύτερη από ένα cm.

· Τύπος 2 – μία ή περισσότερες βολίδες σε συνδυασμό με μια φυσαλίδα, που βρίσκεται εντός ενός λοβού.

· Τύπος 3 – συνδυασμένο (διάχυτο και πομφολυγώδες) εμφύσημα, βλάβη αρκετών λοβών.

Μια ενδελεχής αξιολόγηση της σοβαρότητας των εμφυσηματικών αλλαγών καθιστά δυνατή την πρόβλεψη με υψηλό βαθμό πιθανότητας του κινδύνου υποτροπιάζοντος πνευμοθώρακα και τη λήψη τεκμηριωμένης απόφασης σχετικά με την ανάγκη πραγματοποίησης μιας επέμβασης που αποσκοπεί στην εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Η επιτυχία της επιχείρησης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το αν βρέθηκε και εξαλείφθηκε η πηγή παροχής αέρα. Η συχνά διαδεδομένη άποψη ότι με τη θωρακοτομή είναι ευκολότερο να ανιχνευθεί η πηγή εισαγωγής αέρα είναι μόνο εν μέρει αληθινή. Πράγματι, υπό συνθήκες αερισμού ενός πνεύμονα, απαραίτητου για τη θωρακοσκόπηση, η ρήξη του βολβού καταρρέει και η εύρεση του γίνεται δύσκολη υπόθεση.

Πολλοί ερευνητές (2000; 2000) σημειώνουν ότι ανεξάρτητα από τη μέθοδο επιθεώρησης, στο 6-8% των περιπτώσεων αυθόρμητου πνευμοθώρακα η πηγή εισαγωγής αέρα δεν μπορεί να ανιχνευθεί. Κατά κανόνα, αυτές οι περιπτώσεις συνδέονται με την είσοδο αέρα μέσω των μικροπόρων ενός μη ραγισμένου βολβού ή συμβαίνουν όταν αποκόπτεται μια λεπτή υπεζωκοτική προσκόλληση. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, είναι δυνατό να εντοπιστεί η πηγή εισαγωγής αέρα κατά τη θωρακοσκόπηση στο 93,7% και κατά τη θωρακοτομή - στο 91,2% των περιπτώσεων. Αυτό οφείλεται στην καλύτερη οπτικοποίηση κατά τη θωρακοσκόπηση λόγω της χρήσης συστήματος βίντεο και 8πλάσιας μεγέθυνσης της εικόνας.

Για τον εντοπισμό της πηγής εισαγωγής αέρα, συνιστάται η ακόλουθη τεχνική. Ρίξτε 250–300 ml αποστειρωμένου διαλύματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ο χειρουργός πιέζει όλες τις ύποπτες περιοχές μία-μία με έναν ενδοσκοπικό αναστολέα, βυθίζοντάς τες σε υγρό. Δεν συνιστάται η χρήση ενδοσκοπικών σφιγκτήρων για αυτό, καθώς, κατά τη στερέωση του πνεύμονα, μπορούν να εμποδίσουν τη ροή του αέρα στον ραγισμένο βολβό και, επιπλέον, ο αναστολέας δημιουργεί τον απαραίτητο όγκο για εξέταση όταν ο αερισμός του πνεύμονα περιστρέφεται επί. Ο αναισθησιολόγος συνδέει τον ανοιχτό βρογχικό σωλήνα του ενδοτραχειακού σωλήνα με τον σάκο Ambu και, κατόπιν εντολής του χειρουργού, παίρνει μια μικρή αναπνοή. Κατά κανόνα, με μια ενδελεχή διαδοχική επιθεώρηση του πνεύμονα, είναι δυνατό να εντοπιστεί η πηγή εισαγωγής αέρα. Μόλις δείτε μια αλυσίδα φυσαλίδων να ανεβαίνει από την επιφάνεια του πνεύμονα, θα πρέπει, χειρίζοντας προσεκτικά τον αναστολέα, να γυρίσετε τον πνεύμονα έτσι ώστε η πηγή εισαγωγής αέρα να είναι όσο το δυνατόν πιο κοντά στην επιφάνεια του αποστειρωμένου διαλύματος. Χωρίς να αφαιρέσετε τον πνεύμονα από κάτω από το υγρό, είναι απαραίτητο να πιάσετε το ελάττωμά του με έναν ατραυματικό σφιγκτήρα και να βεβαιωθείτε ότι η παροχή αέρα έχει σταματήσει. Μετά από αυτό, η υπεζωκοτική κοιλότητα παροχετεύεται και αρχίζει η συρραφή του ελαττώματος ή η εκτομή του πνεύμονα.

Εάν, παρά την ενδελεχή επιθεώρηση, δεν μπορούσε να εντοπιστεί η πηγή εισαγωγής αέρα, είναι απαραίτητο όχι μόνο να εξαλειφθούν οι υπάρχουσες άθικτες βολβοί και φυσαλίδες, αλλά επίσης, χωρίς αποτυχία, να δημιουργηθούν συνθήκες για την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας - να πραγματοποιηθεί πλευρόδεση ή ενδοσκοπική τοιχωματική πλευρεκτομή.

Η πλευρόδεση κατά τη διάρκεια της θωρακοσκόπησης πραγματοποιείται με την εφαρμογή ενός σκληρυντικού παράγοντα - τάλκη, διάλυμα τετρακυκλίνης ή βλεομυκίνης - στον βρεγματικό υπεζωκότα. Τα πλεονεκτήματα της πλευρόδεσης υπό τον έλεγχο του θωρακοσκοπίου είναι η ικανότητα θεραπείας ολόκληρης της επιφάνειας του υπεζωκότα με σκληρυντικό παράγοντα και η ανώδυνη διαδικασία.

Μπορείτε να κάνετε μηχανική πλευρόδεση χρησιμοποιώντας ειδικά θωρακοσκοπικά όργανα για την απόξεση του υπεζωκότα ή, σε πιο απλή και αποτελεσματική εκδοχή, κομμάτια αποστειρωμένου μεταλλικού σφουγγαριού που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή ζωή για το πλύσιμο των πιάτων. Η μηχανική πλευρόδεση, που πραγματοποιείται με σκούπισμα του υπεζωκότα με φουσκωτούς, είναι αναποτελεσματική λόγω της γρήγορης διαβροχής τους και δεν συνιστάται για χρήση.

Οι φυσικές μέθοδοι πλευρόδεσης δίνουν επίσης καλά αποτελέσματα· είναι απλές και πολύ αξιόπιστες. Μεταξύ αυτών, πρέπει να σημειωθεί η θεραπεία του βρεγματικού υπεζωκότα με ηλεκτροπηξία - σε αυτή την περίπτωση, είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί η πήξη μέσω μιας μπάλας γάζας που έχει υγρανθεί με αλατούχο διάλυμα. Αυτή η μέθοδος πλευρόδεσης χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη περιοχή επιρροής στον υπεζωκότα με μικρότερο βάθος διείσδυσης ρεύματος. Οι πιο βολικές και αποτελεσματικές μέθοδοι φυσικής πλευρόδεσης είναι η καταστροφή του βρεγματικού υπεζωκότα χρησιμοποιώντας έναν πηκτικό πλάσματος αργού ή μια γεννήτρια υπερήχων.

Μια ριζική επέμβαση για την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας είναι η ενδοσκοπική πλευρεκτομή. Αυτή η λειτουργία πρέπει να εκτελεστεί σύμφωνα με την ακόλουθη διαδικασία. Χρησιμοποιώντας μια μακριά ενδοσκοπική βελόνα, το αλατούχο διάλυμα εγχέεται υποϋπεζωκοτικά στους μεσοπλεύριους χώρους από την κορυφή του πνεύμονα έως το επίπεδο του οπίσθιου κόλπου. Κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης στο επίπεδο των μεσοσπονδυλίων αρθρώσεων, ο βρεγματικός υπεζωκότας ανατέμνεται σε όλο το μήκος του χρησιμοποιώντας ηλεκτροχειρουργικό άγκιστρο. Στη συνέχεια, ο υπεζωκότας διαχωρίζεται κατά μήκος του κατώτερου μεσοπλεύριου χώρου στο επίπεδο του οπίσθιου φρενικού κόλπου. Η γωνία του υπεζωκοτικού κρημνού πιάνεται με σφιγκτήρα, ο υπεζωκοτικός κρημνός αποκολλάται από το θωρακικό τοίχωμα χρησιμοποιώντας μετρημένη έλξη. Ο υπεζωκότας που αποσπάται με αυτόν τον τρόπο κόβεται με ψαλίδι και αφαιρείται μέσω θωρακοφόρου. Η αιμόσταση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας σφαιρικό ηλεκτρόδιο. Η προκαταρκτική υδραυλική προετοιμασία του υπεζωκότα καθιστά την επέμβαση ευκολότερη και ασφαλέστερη.

Εάν υπάρχει προφανής πηγή εισαγωγής αέρα, για να επιλεγεί ο βέλτιστος όγκος χειρουργικής επέμβασης, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν σωστά οι αλλαγές στον πνευμονικό ιστό που εντοπίστηκαν κατά τον έλεγχο. Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θωρακοσκοπικής αναθεώρησης της υπεζωκοτικής κοιλότητας και την επιλογή του τύπου επέμβασης, η ταξινόμηση που περιγράφεται παραπάνω από τον P. C. Antony είναι πιο επιτυχημένη.

Για τις φυσαλίδες τύπου 1 και 2, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί ηλεκτροπηξία, συρραφή του ελαττώματος του πνεύμονα ή εκτομή του πνεύμονα σε υγιή ιστό. Η ηλεκτροπηξία της φυσαλίδας είναι η απλούστερη και, αν ακολουθηθεί προσεκτικά η τεχνική, η πιο αξιόπιστη επέμβαση. Πριν πήξετε την επιφάνεια της φυσαλίδας, είναι απαραίτητο να πήξετε προσεκτικά τη βάση της. Εάν η φυσαλίδα είναι μικρή, μπορείτε να πιάσετε τον πνευμονικό ιστό από κάτω της με ένα σφιγκτήρα και να πραγματοποιήσετε πήξη μέσω του σφιγκτήρα. Για μεγαλύτερα μεγέθη, είναι απαραίτητο να πήξετε προσεκτικά τον πνευμονικό ιστό κατά μήκος του ορίου της φυσαλίδας με ένα σφαιρικό ηλεκτρόδιο. Μετά την πήξη του υποκείμενου πνευμονικού ιστού, αρχίζει η πήξη της ίδιας της φυσαλίδας και θα πρέπει να προσπαθήσουμε να διασφαλίσουμε ότι το τοίχωμα της φυσαλίδας είναι «συγκολλημένο» στον υποκείμενο πνευμονικό ιστό, χρησιμοποιώντας μια λειτουργία πήξης χωρίς επαφή για αυτό. Η απολίνωση με χρήση βρόχου Raeder, που υποστηρίζεται από πολλούς συγγραφείς, θα πρέπει να θεωρείται επικίνδυνη, καθώς η απολίνωση μπορεί να γλιστρήσει κατά τη διάρκεια της εκ νέου διαστολής του πνεύμονα. Η συρραφή με τη συσκευή EndoStitch ή το χειροκίνητο ενδοσκοπικό ράμμα είναι πολύ πιο αξιόπιστη. Το ράμμα πρέπει να τοποθετηθεί 0,5 cm κάτω από τη βάση της φυσαλίδας και ο πνευμονικός ιστός πρέπει να δεθεί και στις δύο πλευρές, μετά από το οποίο η φυσαλίδα μπορεί να πήξει ή να αποκοπεί.

Για βολβούς τύπου 1 και 2, θα πρέπει να γίνει ενδοσκοπική συρραφή του υποκείμενου παρεγχύματος ή εκτομή του πνεύμονα με χρήση ενδοσταπλοποιητή. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται πήξη των βολβών. Εάν ένας μεμονωμένος βολβός σπάσει όχι περισσότερο από 3 cm σε μέγεθος, ο πνευμονικός ιστός που στηρίζει τον βολβό μπορεί να συρραφεί χρησιμοποιώντας ράμμα χεριού ή τη συσκευή EndoStitch. Παρουσία πολλαπλών βολβών ή φυσαλίδων εντοπισμένων σε έναν λοβό του πνεύμονα, εάν ρήξη μεμονωμένων γιγάντων βολβών, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί άτυπη εκτομή του πνεύμονα σε υγιή ιστό χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικό συρραπτικό. Συχνότερα, για τις βολίδες, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί οριακή εκτομή, λιγότερο συχνά - σε σχήμα σφήνας. Κατά τη σφηνοειδή εκτομή του 1ου και του 2ου τμήματος, είναι απαραίτητο να κινητοποιηθεί όσο το δυνατόν περισσότερο η μεσολοβιακή αύλακα και να γίνει η εκτομή εφαρμόζοντας διαδοχικά ένα συρραπτικό από τη ρίζα στην περιφέρεια του πνεύμονα κατά μήκος του ορίου των υγιών ιστών.

Η ενδοσκοπική λοβεκτομή πρέπει να γίνεται για κυστική υποπλασία του πνευμονικού λοβού. Αυτή η επέμβαση είναι πολύ πιο δύσκολη τεχνικά και μπορεί να συσταθεί μόνο σε χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία στη θωρακοσκοπική χειρουργική. Για να κάνετε την ενδοσκοπική λοβεκτομή ευκολότερη και πιο βολική, πριν προχωρήσετε στη θεραπεία των στοιχείων του λοβού της ρίζας, μπορείτε να ανοίξετε τις κύστεις χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικό ψαλίδι με πήξη. Φυσικά, πριν από αυτό είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί η επάρκεια της ξεχωριστής διασωλήνωσης. Μετά το άνοιγμα των κύστεων, ο λοβός καταρρέει, παρέχοντας τις βέλτιστες συνθήκες για χειρισμό στη ρίζα του πνεύμονα. Η ενδοσκοπική απομόνωση της λοβιακής αρτηρίας και φλέβας, όπως και στην παραδοσιακή χειρουργική, πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τον «χρυσό κανόνα του Overhold», αντιμετωπίζοντας πρώτα το ορατό πρόσθιο, μετά το πλάγιο και μόνο μετά το οπίσθιο τοίχωμα του αγγείου. Για να απομονώσετε το οπίσθιο τοίχωμα του αγγείου, είναι βολικό να χρησιμοποιήσετε το εργαλείο EndoMiniRetract. Είναι ευκολότερο να συρράψετε επιλεγμένα λοβιακά αγγεία χρησιμοποιώντας τη συσκευή EndoGIA II Universal ή Echelon Flex με λευκή κασέτα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι τεχνικά ευκολότερο να το φέρετε κάτω από το δοχείο «ανάποδα», δηλαδή όχι με μια κασέτα, αλλά με το λεπτότερο τμήμα της συσκευής προς τα κάτω. Μπορείτε να απολινώσετε τα αγγεία χρησιμοποιώντας απολινώσεις με δέσιμο εξωσωματικού κόμπου. Ο βρόγχος πρέπει να συρραφεί και να σταυρωθεί χρησιμοποιώντας συρραπτικό με μπλε ή πράσινη κασέτα. Η αφαίρεση ενός πνευμονικού λοβού από την υπεζωκοτική κοιλότητα με κυστική υποπλασία, κατά κανόνα, δεν προκαλεί δυσκολίες και μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω εκτεταμένης ένεσης τροκάρ.

Η ενδοσκοπική ανατομική εκτομή του πνεύμονα είναι τεχνικά πολύπλοκη και απαιτεί μεγάλο αριθμό ακριβών αναλωσίμων. Η βιντεοβοηθούμενη λοβεκτομή από mini-access δεν έχει αυτά τα μειονεκτήματα και η πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου δεν διαφέρει από αυτή της ενδοσκοπικής λοβεκτομής. Επιπλέον, η μίνι θωρακοτομή επιτρέπει ψηλαφητή επιθεώρηση του πνεύμονα και εύκολη αφαίρεση του λοβού που έχει αφαιρεθεί.

Η τεχνική για τη διενέργεια βιντεοβοηθούμενης λοβεκτομής αναπτύχθηκε λεπτομερώς και εισήχθη στην κλινική πράξη από τον T. J. Kirby. Η τεχνική είναι η εξής. Το οπτικό σύστημα εισάγεται στον μεσοπλεύριο χώρο 7-8 κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής και πραγματοποιείται ενδελεχής οπτικός έλεγχος του πνεύμονα. Η επόμενη θωρακοθυρίδα εγκαθίσταται στον μεσοπλεύριο χώρο 8-9 κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Ο λοβός απομονώνεται από τις συμφύσεις και ο πνευμονικός σύνδεσμος καταστρέφεται. Στη συνέχεια προσδιορίζεται ο μεσοπλεύριος χώρος, ο πιο βολικός για χειρισμούς στη ρίζα του λοβού και πραγματοποιείται κατά μήκος του μια μίνι θωρακοτομή μήκους 4-5 cm, μέσω της οποίας περνούν τυπικά χειρουργικά εργαλεία - ψαλίδι, πνευμονικός σφιγκτήρας και ανατομείς. Η διασταύρωση των αγγείων πραγματοποιείται με τη χρήση της συσκευής UDO-38, με υποχρεωτική πρόσθετη απολίνωση του κεντρικού κολοβώματος του αγγείου. Ο βρόγχος απομονώνεται προσεκτικά από τον περιβάλλοντα ιστό και τους λεμφαδένες, στη συνέχεια συρράπτεται με συσκευή UDO-38 και γίνεται διατομή. Το εγγύς άκρο του βρόγχου ράβεται επιπλέον με ατραυματική κλωστή. Ο διαχωρισμός των μεσολοβιακών ρωγμών πραγματοποιείται με ηλεκτροπήξη ή, εάν είναι κακώς εκφρασμένες, με συρραπτικό UDO. Φροντίστε να ελέγξετε την αιμόσταση και την αερόσταση και να ολοκληρώσετε την επέμβαση παροχετεύοντας την υπεζωκοτική κοιλότητα με δύο παροχετεύσεις.

Το πιο δύσκολο ζήτημα είναι η χειρουργική αντιμετώπιση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα με εκτεταμένο συνδυασμένο (φυσαλιδωτό και διάχυτο) εμφύσημα. Ο εμφυσηματώδης πνευμονικός ιστός καταστρέφεται εξαιρετικά εύκολα κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε χειρουργικής επέμβασης. Όταν συλλαμβάνεται με ατραυματικούς σφιγκτήρες και εφαρμόζονται ράμματα, εμφανίζονται όλο και περισσότερες νέες πηγές μαζικής απελευθέρωσης αέρα. Επιπλέον, ένας πνεύμονας που δεν καταρρέει όταν απενεργοποιείται από τον αερισμό δημιουργεί μεγάλες δυσκολίες κατά τη διενέργεια θωρακοσκόπησης.

Κατά την εκτέλεση επεμβάσεων για αυθόρμητο πνευμοθώρακα σε ασθενείς με εκτεταμένο συνδυασμένο εμφύσημα, θα πρέπει να τηρούνται οι ακόλουθες αρχές λειτουργίας.

1. Είναι προτιμότερο να γίνει ανατομική εκτομή του πνεύμονα – λοβεκτομή. Κατά κανόνα, η άτυπη εκτομή σε αυτούς τους ασθενείς κατά τη μετεγχειρητική περίοδο περιπλέκεται από σημαντική και παρατεταμένη εκκένωση αέρα και, κατά συνέπεια, αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης υπεζωκοτικού εμπυήματος.

2. Ακόμη και αν υπάρχει εμφανής πηγή εισόδου αέρα, η επέμβαση για την εξάλειψή του θα πρέπει να συμπληρώνεται με θωρακοσκοπική πλευρεκτομή. Ο εμφυσηματικός πνευμονικός ιστός όχι μόνο καταστρέφεται εύκολα κατά τη διάρκεια χειρουργικών χειρισμών, αλλά έχει επίσης μια τάση για αυθόρμητη ρήξη κατά τον βήχα ή την ενεργό αναρρόφηση.

3. Οι προσπάθειες για απλή συρραφή μιας ρήξης εμφυσηματικού πνευμονικού ιστού είναι κατά κανόνα μάταιες, αφού κάθε ράμμα γίνεται μια νέα και πολύ ισχυρή πηγή εισόδου αέρα. Από αυτή την άποψη, θα πρέπει να προτιμώνται οι σύγχρονες μηχανές ραφής που χρησιμοποιούν κασέτες με παρεμβύσματα - για παράδειγμα, Duet TRS ή ράμματα που χρησιμοποιούν παρεμβύσματα. Τόσο τα συνθετικά υλικά, για παράδειγμα, το Gore-Tex, όσο και τα ελεύθερα πτερύγια βιολογικού ιστού, για παράδειγμα, ένα υπεζωκοτικό πτερύγιο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως παρέμβυσμα. Καλά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την ενίσχυση της ραφής με την εφαρμογή πλάκας Tahocomb ή κόλλας BioGlue.

Κατά την εφαρμογή ραμμάτων σε εμφυσηματώδη πνευμονικό ιστό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ακόλουθη τεχνική: οι άκρες της ρήξης του πνευμονικού ιστού αντιμετωπίζονται με χρήση πηκτικού πλάσματος αργού και σχηματίζεται μια επαρκώς ισχυρή πηκτική ψώρα μέσω της οποίας εφαρμόζονται τα ράμματα. Καλά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με τη μέθοδο της απρόσκοπτης εκτομής του εμφυσηματικού πνευμονικού ιστού με τη χρήση της συσκευής LigaSure.

Έτσι, η χειρουργική αντιμετώπιση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα είναι ένα σύνθετο και πολύπλευρο πρόβλημα. Συχνά, οι έμπειροι χειρουργοί αποκαλούν τον αυθόρμητο πνευμοθώρακα «θωρακική σκωληκοειδίτιδα», υπονοώντας ότι αυτή είναι η απλούστερη επέμβαση από όλες που γίνονται για παθήσεις των πνευμόνων. Αυτός ο ορισμός είναι διπλά αληθής - ακριβώς όπως η σκωληκοειδεκτομή μπορεί να είναι τόσο η απλούστερη όσο και μια από τις πιο περίπλοκες επεμβάσεις στην κοιλιακή χειρουργική, ένας κοινός πνευμοθώρακας μπορεί να δημιουργήσει δύσκολα προβλήματα που πρέπει να ξεπεραστούν κατά τη διάρκεια μιας φαινομενικά απλής επέμβασης.

Οι περιγραφόμενες χειρουργικές τακτικές, βασισμένες σε ανάλυση των αποτελεσμάτων μιας σειράς κορυφαίων κλινικών θωρακοχειρουργικής και εκτεταμένη συλλογική εμπειρία στη διενέργεια επεμβάσεων, τόσο σε πολύ απλές όσο και σε πολύ σύνθετες περιπτώσεις πνευμοθώρακα, καθιστούν δυνατή τη θωρακοσκοπική χειρουργική απλή και αξιόπιστη , και να μειώσει σημαντικά τον αριθμό των επιπλοκών και των υποτροπών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.

1. Ο Αχμέτ των μικρών προσεγγίσεων στη διόρθωση του αυθόρμητου πνευμοθώρακα // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p.

2. Προβλήματα Perelman της θωρακικής χειρουργικής // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.

3. Ενδοθωρακικές παρεμβάσεις Yasnogorodsky // Diss... doc., M., 200 p.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: σύγκριση απλής παροχέτευσης, πλευροδεσίας τάλκη και πλευροδεσίας τετρακυκλίνης // Thorax.- 1989.- Τομ. 44.- Αρ. 8.- Π.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / Νέα Υόρκη, Βερολίνο, Χαϊδελβέργη: Springer-Verlag. - 199σ.

6. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Αυγ.- υπολ. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of πρωτοπαθούς αυθόρμητου πνευμοθώρακα // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- τομ. 20, Ν 3.- Σ. 558-562.

8. Ikeda M. Αμφοτερόπλευρη ταυτόχρονη θωρακοτομή για μονόπλευρο αυθόρμητο πνευμοθώρακα, με ειδική αναφορά στη χειρουργική ένδειξη που λαμβάνεται υπόψη από το ποσοστό ετερόπλευρης εμφάνισής του // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Αρ. 3.- Π.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- τόμ. 45, Ν 5.- Σ. 316-319.