Για την κεντρική φλεβική πρόσβαση, χρησιμοποιείται συχνότερα η δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα ή η δεξιά υποκλείδια φλέβα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο θωρακικός λεμφικός πόρος περνά αριστερά και μπορεί να καταστραφεί κατά τον καθετηριασμό. Και επίσης μέσω της εσωτερικής αριστερής σφαγίτιδας φλέβας υπάρχει εκροή αίματος από το κυρίαρχο ημισφαίριο του εγκεφάλου. Και σε περίπτωση πυώδους ή θρομβωτικών επιπλοκών, οι νευρολογικές συνέπειες για τον ασθενή μπορεί να είναι πιο σοβαρές.

Πιστεύεται ότι ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας συνοδεύεται από λιγότερες επιπλοκές (θρόμβωση, αιμορραγία) σε σύγκριση με τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας. Ταυτόχρονα, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι πιο βολικό να χρησιμοποιηθεί η υποκλείδια προσέγγιση, για παράδειγμα: με υποογκαιμία, κινητική διέγερση, χαμηλή αρτηριακή πίεση στον ασθενή κ.λπ.

Ο καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μολυσματικών και θρομβωτικών επιπλοκών. Και χρησιμοποιείται ως εφεδρική επιλογή εάν είναι αδύνατη η εκτέλεση κεντρικού καθετηριασμού από άλλη πρόσβαση. Για να διευκολυνθεί η αναζήτηση φλέβας και να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών, η υπερηχογραφική εξέταση μας επιτρέπει να διευκρινίσουμε τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά της θέσης των φλεβικών κορμών του ασθενούς.

Προσοχή! Εάν μια προσπάθεια καθετηριασμού μιας φλέβας καταλήξει σε αποτυχία, μην επιμείνετε και καλέστε αμέσως έναν συνάδελφο για βοήθεια - συχνά βοηθά, αν όχι στην επίλυση του προβλήματος, τότε τουλάχιστον στην αποφυγή προβλημάτων στο μέλλον.

Παρακέντηση της δεξιάς έσω σφαγίτιδας φλέβας μέσω κεντρικής προσπέλασης

Τοποθετήστε τον ασθενή στην πλάτη του, τα χέρια κατά μήκος του σώματος, γυρίστε το κεφάλι του προς τα αριστερά. Για να αυξήσετε το γέμισμα των κεντρικών φλεβών και να μειώσετε τον κίνδυνο εμβολής αέρα, τοποθετήστε τη θέση Trendelenburg (το άκρο της κεφαλής του τραπεζιού είναι χαμηλωμένο 15° προς τα κάτω), εάν ο σχεδιασμός του κρεβατιού δεν το επιτρέπει - οριζόντια.

Προσδιορίστε τη θέση της δεξιάς καρωτίδας. Η έσω σφαγίτιδα φλέβα βρίσκεται πιο επιφανειακά, πλάγια και παράλληλα με την καρωτίδα. Αντιμετωπίστε το δέρμα με ένα αντισηπτικό και περιορίστε το σημείο παρακέντησης με αποστειρωμένα μαντηλάκια. Διηθήστε το δέρμα και τον υποδόριο ιστό πάνω από το πρόσθιο άκρο του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στο επίπεδο του θυρεοειδούς χόνδρου με 5 ml διαλύματος λιδοκαΐνης 1%. Πραγματοποιείται παρακέντηση αναζήτησης με ενδομυϊκή βελόνα προκειμένου να εντοπιστεί η θέση της φλέβας με ελάχιστο κίνδυνο σημαντικής αιμορραγίας λόγω ακούσιας παρακέντησης της αρτηρίας.

Θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιήσετε μια «βελόνα αναζήτησης» εάν υπάρχει πήξη ή εάν η βελόνα παρακέντησης από το σετ δεν σας βολεύει ή πρέπει να τοποθετήσετε έναν καθετήρα μεγάλης διαμέτρου. Εάν διαθέτετε καλές χειρωνακτικές δεξιότητες, μπορείτε φυσικά να αρνηθείτε να χρησιμοποιήσετε την «παρακέντηση αναζήτησης». Με το αριστερό σας χέρι, καθορίστε την πορεία της καρωτίδας. Εισαγάγετε τη βελόνα ελαφρώς πλάγια (περίπου 1 cm) της αρτηρίας σε γωνία 45° ως προς το δέρμα προς τη δεξιά θηλή στους άνδρες ή προς τη δεξιά άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη στις γυναίκες. Προωθήστε τη βελόνα αργά, διατηρώντας κενό στη σύριγγα, μέχρι να ληφθεί αίμα. Η φλέβα βρίσκεται επιφανειακά, επομένως δεν πρέπει να εισάγετε τη βελόνα βαθύτερα από 3-4 εκατοστά.

Εάν δεν βρείτε φλέβα, τραβήξτε αργά τη βελόνα κάτω από το δέρμα, διατηρώντας ένα κενό στη σύριγγα (καθώς η βελόνα μπορεί να τρυπήσει κατά λάθος και τα δύο τοιχώματα της φλέβας). Εάν δεν μπορείτε να πάρετε αίμα, προσπαθήστε ξανά, αυτή τη φορά λαμβάνοντας μια ελαφρώς πιο μεσαία κατεύθυνση. Μόλις βεβαιωθείτε ότι έχετε βρει μια φλέβα, μπορείτε να αφαιρέσετε τη βελόνα αναζήτησης, θυμόμαστε την κατεύθυνση της παρακέντησης ή να την αφήσετε στη θέση της, αφαιρώντας την αφού η βελόνα από το σετ χτυπήσει στη φλέβα. Η φλεβική παρακέντηση με βελόνα από το σετ πραγματοποιείται προς την κατεύθυνση που καθορίζεται κατά τη διάρκεια της παρακέντησης αναζήτησης.

Παρακέντηση της δεξιάς υποκλείδιας φλέβας

Τοποθετήστε τον ασθενή στην πλάτη του, τα χέρια κατά μήκος του σώματος, γυρίστε το κεφάλι του προς τα αριστερά. Για να μετακινήσετε τους ώμους σας προς τα πίσω και προς τα κάτω, τοποθετήστε ένα στήριγμα ανάμεσα στις ωμοπλάτες σας. Για να αυξήσετε το γέμισμα των κεντρικών φλεβών και να μειώσετε τον κίνδυνο, τοποθετήστε τη θέση Trendelenburg (το άκρο της κεφαλής του τραπεζιού είναι χαμηλωμένο 15° προς τα κάτω), εάν ο σχεδιασμός του κρεβατιού δεν το επιτρέπει - οριζόντια.

Νιώστε τη σφαγιτιδική εγκοπή του στέρνου, της στερνοκλείδας και της ακρωμιοκλείδας αρθρώσεων. Στη συνέχεια, επεξεργαστείτε το δέρμα με ένα αντισηπτικό διάλυμα και περιορίστε το σημείο παρακέντησης με αποστειρωμένα μαντηλάκια. Το σημείο παρακέντησης βρίσκεται 2-3 cm κάτω από την κλείδα, στο όριο των μεσαίων και μεσαίων τρίτων της. Διηθήστε το δέρμα και τον υποδόριο ιστό γύρω από το σημείο παρακέντησης με 5-10 ml διαλύματος λιδοκαΐνης 1%.

Εισαγάγετε τη βελόνα μέσα από το υποδεικνυόμενο σημείο μέχρι να αγγίξει την κλείδα. Σπρώξτε σταδιακά το άκρο της βελόνας προς τα κάτω μέχρι να βρίσκεται ακριβώς κάτω από την κλείδα σας. Στη συνέχεια περιστρέψτε και στρέψτε τη βελόνα στη σφαγιτιδική εγκοπή. Προωθήστε αργά τη βελόνα προς τα εμπρός, διατηρώντας ένα κενό στη σύριγγα, μέχρι να ληφθεί αίμα. Το κομμένο άκρο της βελόνας πρέπει να είναι στραμμένο προς την καρδιά - αυτό αυξάνει την πιθανότητα σωστής εγκατάστασης του καθετήρα Προσπαθήστε να κρατήσετε τη βελόνα παράλληλα με το επίπεδο του κρεβατιού (για να αποφύγετε την παρακέντηση της υποκλείδιας αρτηρίας ή του υπεζωκότα).

Εάν χάσετε μια φλέβα, τραβήξτε αργά τη βελόνα κάτω από το δέρμα διατηρώντας παράλληλα κενό στη σύριγγα. Ξεπλύνετε τη βελόνα και βεβαιωθείτε ότι είναι διαυγής. Προσπαθήστε ξανά, παίρνοντας την κατεύθυνση της ένεσης λίγο πιο κρανιακά.

Παρακέντηση της δεξιάς μηριαίας φλέβας

Τοποθετήστε τον ασθενή στην πλάτη του, με ένα μαξιλάρι τοποθετημένο κάτω από τους γλουτούς. Το πόδι πρέπει να απαχθεί ελαφρά και να στραφεί προς τα έξω. Προσδιορίστε τον παλμό της μηριαίας αρτηρίας κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο: η μηριαία φλέβα βρίσκεται πιο μεσαία. Αντιμετωπίστε το δέρμα με ένα αντισηπτικό και περιορίστε το σημείο παρακέντησης με αποστειρωμένα μαντηλάκια. Στη συνέχεια, διηθήστε το δέρμα και τον υποδόριο ιστό με 5 ml διαλύματος λιδοκαΐνης 1%. Κόψτε το δέρμα με ένα νυστέρι με μια μικρή λεπίδα.

2 cm κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, προσδιορίστε την πορεία της μηριαίας αρτηρίας με δύο δάχτυλα του αριστερού σας χεριού. Η βελόνα εισάγεται 1 cm στο μέσο της μηριαίας αρτηρίας σε γωνία 30° ως προς το δέρμα και κατευθύνεται κατά μήκος της φλέβας, διατηρώντας ένα κενό στη σύριγγα μέχρι να ληφθεί αίμα. Η φλέβα συνήθως εντοπίζεται σε βάθος 2-4 cm από την επιφάνεια του δέρματος. Είναι βολικό να χρησιμοποιείτε έναν περιφερειακό φλεβικό καθετήρα G14-16 ως βελόνα, αφού βεβαιωθείτε ότι περνάει τον αγωγό.

Εάν δεν βρείτε φλέβα, αφαιρέστε αργά τη βελόνα διατηρώντας παράλληλα κενό στη σύριγγα. Ξεπλύνετε τη βελόνα και βεβαιωθείτε ότι είναι διαυγής. Προσπαθήστε ξανά, στοχεύοντας τη βελόνα ελαφρώς δεξιά ή αριστερά από το αρχικό σημείο παρακέντησης.

Εισαγωγή καθετήρα Seldinger

Αμέσως μετά την παρακέντηση της φλέβας, βεβαιωθείτε ότι το αίμα ρέει εύκολα στη σύριγγα. Αποσυνδέστε τη σύριγγα κρατώντας τη βελόνα στη θέση της. Προσπαθήστε να ακουμπήσετε το χέρι σας στο σώμα του ασθενούς για να ελαχιστοποιήσετε τον κίνδυνο μετανάστευσης της βελόνας από τον αυλό της φλέβας. Κλείστε το περίπτερο της βελόνας με το δάχτυλό σας για να αποτρέψετε την είσοδο αέρα.

Εισαγάγετε το εύκαμπτο άκρο του οδηγού σύρματος στη βελόνα. Εάν υπάρχει αντίσταση στην προώθηση του αγωγού, γυρίστε τον προσεκτικά και προσπαθήστε να τον προωθήσετε. Εάν αυτό δεν βοηθήσει, αφαιρέστε τον μεταλλικό αγωγό. Αξιολογήστε ξανά την αναρρόφηση αίματος από τη φλέβα. Αλλάξτε τη γωνία της βελόνας ή περιστρέψτε την, ελέγξτε τη ροή του αίματος στη σύριγγα. Προσπάθησε ξανά. Εάν δεν ήταν δυνατή η εισαγωγή πλαστικού αγωγού, για να αποφευχθεί η κοπή, πρέπει να αφαιρεθεί μαζί με τη βελόνα.

Αφού εισαγάγετε το σύρμα οδήγησης μέχρι τη μέση στη φλέβα, αφαιρέστε τη βελόνα. Πριν τοποθετήσετε τον διαστολέα, κόψτε το δέρμα με ένα νυστέρι με μια μικρή λεπίδα. Εισαγάγετε έναν διαστολέα μέσα από το σύρμα οδήγησης. Προσπαθήστε να πάρετε τον διαστολέα με τα δάχτυλά σας πιο κοντά στο δέρμα για να αποφύγετε την κάμψη του αγωγού και πρόσθετο τραύμα στον ιστό ή ακόμα και στη φλέβα. Δεν χρειάζεται να εισαχθεί ο διαστολέας σε όλο του το μήκος, αρκεί να δημιουργηθεί ένα τούνελ στο δέρμα και στον υποδόριο ιστό χωρίς να διεισδύσει στον αυλό της φλέβας. Αφαιρέστε τον διαστολέα και εισάγετε τον καθετήρα. Αφαιρέστε τον αγωγό. Εκτελέστε ένα τεστ αναρρόφησης. Η ελεύθερη ροή αίματος υποδηλώνει ότι ο καθετήρας βρίσκεται στον αυλό της φλέβας.

Παρακολούθηση της σωστής θέσης του περιφερικού άκρου του σφαγιτιδικού ή υποκλείδιου καθετήρα

Το άκρο του καθετήρα πρέπει να βρίσκεται στην κοίλη φλέβα. Εάν ο καθετήρας βρίσκεται ψηλά στο πάνω μέρος της κοίλης φλέβας, το άκρο του μπορεί να ακουμπά στο απέναντι τοίχωμα της φλέβας, γεγονός που περιπλέκει τις εγχύσεις και συμβάλλει στο σχηματισμό βρεγματικού θρόμβου. Η παρουσία καθετήρα στις κοιλότητες της καρδιάς προκαλεί διαταραχές του ρυθμού και αυξάνει τον κίνδυνο καρδιακής διάτρησης.

Η εγκατάσταση ενός καθετήρα υπό έλεγχο ΗΚΓ σάς επιτρέπει να βελτιστοποιήσετε τη θέση του και να μειώσετε την πιθανότητα επιπλοκών.

1. Ο καθετήρας πλένεται με αλατούχο διάλυμα. Ένας μεταλλικός αγωγός εισάγεται στον καθετήρα έτσι ώστε να μην εκτείνεται πέρα ​​από τον καθετήρα (ορισμένοι αγωγοί έχουν ειδικό σημάδι). Ή μια μεταλλική ενδομυϊκή βελόνα εισάγεται μέσω του βύσματος του καθετήρα και ο καθετήρας γεμίζει με διάλυμα 7,5%. Τοποθετείται ένα βύσμα στη βελόνα.

2. Συνδέστε το καλώδιο "V" του ηλεκτροκαρδιογράφου ή του καρδιοσκοπίου στη βελόνα ή τον αγωγό χρησιμοποιώντας ένα κλιπ αλιγάτορα. Και ενεργοποιήστε τη λειτουργία "θωρακικής απαγωγής" στη συσκευή εγγραφής. Ή συνδέστε το καλώδιο του δεξιού χεριού στο περιφερικό ηλεκτρόδιο και ενεργοποιήστε το δεύτερο καλώδιο (II) στο καρδιοσκόπιο ή τον καρδιογράφο.

3. Εάν το άκρο του καθετήρα βρίσκεται στη δεξιά κοιλία, βλέπουμε ένα σύμπλεγμα QRS υψηλού πλάτους (5-10 φορές μεγαλύτερο από το συνηθισμένο) στην οθόνη της οθόνης. Σφίγγοντας αργά τον καθετήρα, βλέπουμε μια μείωση στο πλάτος του συμπλέγματος QRS, αλλά το κύμα P παραμένει πολύ υψηλό, γεγονός που δείχνει ότι ο καθετήρας βρίσκεται στον κόλπο.

Η περαιτέρω σύσφιξη του καθετήρα οδηγεί σε ομαλοποίηση του πλάτους του κύματος P. Σφίγγουμε τον καθετήρα περίπου 1 cm περισσότερο - αυτή είναι η βέλτιστη θέση του καθετήρα στην άνω κοίλη φλέβα.

4. Στερεώστε τον καθετήρα στο δέρμα με ράμμα ή κολλητική ταινία. Εφαρμόστε ένα αποστειρωμένο επίδεσμο.

Ακτινολογικός έλεγχος της θέσης του κεντρικού καθετήρα

Μετά τον καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας ή της υποκλείδιας φλέβας, θα πρέπει να ληφθεί ακτινογραφία θώρακος για να επιβεβαιωθεί η σωστή τοποθέτηση του καθετήρα και να αποκλειστεί ο πνευμοθώρακα. Εάν ο ασθενής υποβάλλεται σε μηχανικό αερισμό, γίνεται ακτινογραφία αμέσως μετά τον καθετηριασμό. Εάν ο ασθενής αναπνέει ανεξάρτητα - μετά από 3-4 ώρες. Εάν υπάρχουν σημεία αιμοθώρακα ή πνευμοθώρακα, γίνεται αμέσως ακτινογραφία.

Προσδιορισμός της σωστής θέσης του περιφερικού άκρου του καθετήρα στην εικόνα ακτίνων Χ

Σε μια πρόσθια ακτινογραφία θώρακος σε ενήλικες, το άκρο του καθετήρα δεν πρέπει να βρίσκεται περισσότερο από 2 cm κάτω από τη γραμμή που συνδέει τα κάτω άκρα της κλείδας. Αυτή η γραμμή χωρίζει την άνω κοίλη φλέβα σε δύο τμήματα που βρίσκονται κάτω και πάνω από το άνω όριο του περικαρδίου. Εάν ο καθετήρας εισάγεται στην κάτω κοίλη φλέβα, το άκρο του πρέπει να βρίσκεται κάτω από το επίπεδο του διαφράγματος.

Επιπλοκές

Αρτηριακή παρακέντηση

Εάν τρυπήσετε κατά λάθος μια αρτηρία, ασκήστε πίεση στο σημείο της παρακέντησης για 5-10 λεπτά και μετά επαναλάβετε τη φλεβοκέντηση.

Πνευμοθώρακας/υδροθώρακας

Ένας ασθενής σε μηχανικό αερισμό μπορεί να αναπτύξει πνευμοθώρακα τάσης. Σε αυτή την περίπτωση, ακόμη και με μικρό πνευμοθώρακα, είναι απαραίτητη η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Εάν ο ασθενής αναπνέει μόνος του, με μικρό πνευμοθώρακα, πραγματοποιείται δυναμική παρατήρηση. Εάν υπάρχουν μεγάλα σημάδια αναπνευστικής ανεπάρκειας, αποστραγγίστε την υπεζωκοτική κοιλότητα.

Ο υδροθώρακας σχετίζεται συχνότερα με το άκρο του καθετήρα να βρίσκεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Μερικές φορές το υγρό μπορεί να εκκενωθεί μέσω αυτού του εσφαλμένα εγκατεστημένου καθετήρα χαμηλώνοντας το άκρο της κεφαλής του τραπεζιού ή του κρεβατιού.

Μετατόπιση του υποκλείδιου καθετήρα στην έσω σφαγίτιδα φλέβα

Η θέση του καθετήρα πρέπει να αλλάξει, καθώς η εισαγωγή υπερτονικών διαλυμάτων στην έσω σφαγίτιδα φλέβα μπορεί να προκαλέσει φλεβική θρόμβωση.

Συχνές κοιλιακές εξωσυστολίες ή κοιλιακή ταχυκαρδία

Η ανάπτυξη αυτών των αρρυθμιών μπορεί να υποδεικνύει ότι το άκρο του καθετήρα βρίσκεται απευθείας στην τριγλώχινα βαλβίδα. Τραβήξτε τον καθετήρα μερικά εκατοστά πίσω.

Λοίμωξη καθετήρα

Εμφανίζεται η πιο κοινή μόλυνση Η ασθένεια του σταφυλοκοκουΚαι S. epidermidis,αλλά σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια, οι gram-αρνητικοί βάκιλλοι ή μύκητες μπορεί να γίνουν αιτιολογικοί παράγοντες μόλυνσης.

Ξεκάθαρα σημάδια μόλυνσηςκαθετήρας: πόνος, ερυθρότητα του δέρματος και πυώδης έκκριση στο σημείο του καθετήρα.

Πιθανή μόλυνση του καθετήρα: παρουσία πυρετού ή άλλων συστηματικών σημείων, αλλά χωρίς σημεία λοίμωξης στο σημείο του καθετήρα.

Σε Σε όλες τις περιπτώσεις, ο καθετήρας πρέπει να αφαιρείται, και στείλτε το τέλος του για βακτηριολογική καλλιέργεια και συνταγογραφήστε αντιβιοτικά.

Πολιτεία Voronezh

Ιατρική Ακαδημία που πήρε το όνομά του.

ΠΑΡΑΚΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ

ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΚΗ ΦΛΕΒΗ

Voronezh - 2001

UDC 611.14

Maleev και καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας.: Εκπαιδευτικό και μεθοδολογικό εγχειρίδιο για φοιτητές και γιατρούς. – Voronezh, 2001. – 30 p.

Το εκπαιδευτικό εγχειρίδιο συντάχθηκε από υπαλλήλους του Τμήματος Χειρουργικής και Τοπογραφικής Ανατομίας της Κρατικής Ιατρικής Ακαδημίας Voronezh που φέρει το όνομά του. . Απευθύνεται σε φοιτητές και χειρουργούς. Το εγχειρίδιο συζητά θέματα τοπογραφικής-ανατομικής και φυσιολογικής αιτιολόγησης για την επιλογή πρόσβασης, μεθόδους ανακούφισης από τον πόνο, μεθόδους καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας, ενδείξεις και αντενδείξεις για αυτόν τον χειρισμό, τις επιπλοκές του, θέματα φροντίδας καθετήρα, καθώς και σε παιδιά.

Ρύζι. 4. Βιβλιογραφία: 14 τίτλοι.

Αξιολογητές:

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής,

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής

Τμήμα Αναισθησιολογίας και Ανανιματολογίας

Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός των φλεβών, ιδιαίτερα των κεντρικών, είναι ευρέως διαδεδομένοι χειρισμοί στην πρακτική ιατρική. Επί του παρόντος, μερικές φορές δίνονται πολύ ευρείες ενδείξεις για καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας. Η εμπειρία δείχνει ότι αυτός ο χειρισμός δεν είναι αρκετά ασφαλής. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να γνωρίζουμε την τοπογραφική ανατομία της υποκλείδιας φλέβας και την τεχνική για την πραγματοποίηση αυτού του χειρισμού. Σε αυτό το εκπαιδευτικό εγχειρίδιο δίνεται μεγάλη προσοχή στην τοπογραφική, ανατομική και φυσιολογική αιτιολόγηση τόσο για την επιλογή της προσπέλασης όσο και για την τεχνική του φλεβικού καθετηριασμού. Οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις, καθώς και οι πιθανές επιπλοκές, διατυπώνονται με σαφήνεια. Το προτεινόμενο εγχειρίδιο έχει σχεδιαστεί για να διευκολύνει τη μελέτη αυτού του σημαντικού υλικού χάρη σε μια σαφή λογική δομή. Κατά τη σύνταξη του εγχειριδίου, χρησιμοποιήθηκαν τόσο εγχώρια όσο και ξένα δεδομένα. Το εγχειρίδιο αναμφίβολα θα βοηθήσει τους μαθητές και τους γιατρούς να μελετήσουν αυτήν την ενότητα και θα αυξήσει επίσης την αποτελεσματικότητα της διδασκαλίας.

Κεφάλι Τμήμα Αναισθησιολογίας και Ανανιματολογίας FUV

VSMA με το όνομα. , Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών,

Καθηγητής

Σε ένα χρόνο, περισσότεροι από 15 εκατομμύρια κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες εγκαθίστανται παγκοσμίως. Μεταξύ των φλεβικών παραποτάμων που είναι διαθέσιμοι για παρακέντηση, η υποκλείδια φλέβα καθετηριάζεται συχνότερα. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι. Η κλινική ανατομία της υποκλείδιας φλέβας, οι προσεγγίσεις, καθώς και η τεχνική παρακέντησης και καθετηριασμού αυτής της φλέβας δεν περιγράφονται πλήρως σε διάφορα εγχειρίδια και εγχειρίδια, γεγονός που οφείλεται στη χρήση διαφορετικών τεχνικών για τη διεξαγωγή αυτού του χειρισμού. Όλα αυτά δημιουργούν δυσκολίες σε φοιτητές και γιατρούς κατά τη μελέτη αυτού του θέματος. Το προτεινόμενο εγχειρίδιο θα διευκολύνει την αφομοίωση του μελετημένου υλικού μέσω μιας συνεπούς συστηματικής προσέγγισης και θα συμβάλει στη διαμόρφωση στέρεων επαγγελματικών γνώσεων και πρακτικών δεξιοτήτων. Το εγχειρίδιο είναι γραμμένο σε υψηλό μεθοδολογικό επίπεδο, αντιστοιχεί στο τυπικό πρόγραμμα σπουδών και μπορεί να προταθεί ως οδηγός για φοιτητές και γιατρούς όταν μελετούν παρακέντηση και καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας.

Καθηγητής του Τμήματος Αναισθησιολογίας και Ανανιματολογίας

VSMA με το όνομα. , Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών

Μέντε prius chirurgus agat quam μανου αρματα

Η πρώτη παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας έγινε το 1952 Aubaniac. Περιέγραψε την τεχνική της παρακέντησης από την υποκλείδια προσέγγιση. Wilson et al. το 1962, χρησιμοποιήθηκε μια υποκλείδια προσέγγιση για τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας και μέσω αυτής της άνω κοίλης φλέβας. Από τότε, ο διαδερμικός καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας χρησιμοποιείται ευρέως για διαγνωστικές μελέτες και θεραπεία. Γιόφατο 1965, εισήγαγε την υπερκλείδια πρόσβαση στην κλινική πρακτική για την εισαγωγή ενός καθετήρα στις κεντρικές φλέβες μέσω της υποκλείδιας φλέβας. Στη συνέχεια, προτάθηκαν διάφορες τροποποιήσεις της υπερκλείδιας και της υποκλείδιας προσέγγισης προκειμένου να αυξηθεί η πιθανότητα επιτυχούς καθετηριασμού και να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών. Έτσι, η υποκλείδια φλέβα θεωρείται επί του παρόντος ένα βολικό αγγείο για τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό.

Κλινική ανατομία της υποκλείδιας φλέβας

Υποκλείδια φλέβα(Εικ. 1,2) είναι μια άμεση συνέχεια της μασχαλιαίας φλέβας, που περνά μέσα στην τελευταία στο επίπεδο του κάτω άκρου της πρώτης πλευράς. Εδώ κάμπτεται γύρω από την πρώτη πλευρά από πάνω και κείται μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας της κλείδας και της πρόσθιας ακμής του πρόσθιου σκαλινοειδούς μυός, που βρίσκεται στον προσκαληνικό χώρο. Η τελευταία είναι μια μετωπικά τοποθετημένη τριγωνική σχισμή, η οποία περιορίζεται από πίσω από τον πρόσθιο σκαληνό μυ, εμπρός και μέσα από τους στερνοθυρεοειδείς και στερνοθυρεοειδείς μύες και εμπρός και έξω από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Η υποκλείδια φλέβα βρίσκεται στο χαμηλότερο τμήμα του κενού. Εδώ προσεγγίζει την οπίσθια επιφάνεια της στερνοκλείδας άρθρωσης, συγχωνεύεται με την έσω σφαγιτιδική φλέβα και μαζί με αυτήν σχηματίζει τη βραχιοκεφαλική φλέβα. Η θέση σύντηξης ορίζεται ως η φλεβική γωνία του Pirogov, η οποία προβάλλεται μεταξύ του πλευρικού άκρου του κάτω μέρους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και του άνω άκρου της κλείδας. Ορισμένοι συγγραφείς (1982), όταν περιγράφουν την τοπογραφική ανατομία της υποκλείδιας φλέβας, τονίζουν την περιοχή της κλείδας. Το τελευταίο περιορίζεται: πάνω και κάτω - από γραμμές που εκτείνονται 3 cm πάνω και κάτω από την κλείδα και παράλληλες με αυτό. έξω – το πρόσθιο άκρο του τραπεζοειδούς μυός, η ακρωμιοκλειδική άρθρωση, η εσωτερική άκρη του δελτοειδή μυ. από το εσωτερικό - από την εσωτερική άκρη του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός μέχρι να τέμνεται πάνω - με το άνω όριο, κάτω - με το κάτω. Πίσω από την κλείδα, η υποκλείδια φλέβα εντοπίζεται πρώτα στην πρώτη πλευρά, η οποία τη χωρίζει από τον θόλο του υπεζωκότα. Εδώ η φλέβα βρίσκεται πίσω από την κλείδα, μπροστά - από τον πρόσθιο σκαληνό μυ (το φρενικό νεύρο περνά κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του μυός), που χωρίζει την υποκλείδια φλέβα από την αρτηρία με το ίδιο όνομα. Το τελευταίο, με τη σειρά του, διαχωρίζει τη φλέβα από τους κορμούς του βραχιόνιου πλέγματος, που βρίσκονται πάνω και πίσω από την αρτηρία. Στα νεογνά, η υποκλείδια φλέβα διαχωρίζεται από την ομώνυμη αρτηρία σε απόσταση 3 mm, σε παιδιά κάτω των 5 ετών - 7 mm, σε παιδιά άνω των 5 ετών - 12 mm, κ.λπ. Βρίσκεται πάνω από τον θόλο του υπεζωκότα, η υποκλείδια φλέβα μερικές φορές καλύπτει το μισό της ομώνυμης αρτηρίας με την άκρη της τη διάμετρό της.

Η υποκλείδια φλέβα προβάλλεται κατά μήκος μιας γραμμής που τραβιέται μέσω δύο σημείων: το άνω σημείο είναι 3 cm προς τα κάτω από το άνω άκρο του στερνικού άκρου της κλείδας, το κάτω σημείο είναι 2,5-3 cm προς τα μέσα από την κορακοειδή απόφυση της ωμοπλάτης. Στα νεογέννητα και τα παιδιά κάτω των 5 ετών, η υποκλείδια φλέβα προβάλλεται στο μέσο της κλείδας και σε μεγαλύτερες ηλικίες η προβολή μετατοπίζεται στο όριο μεταξύ του έσω και του μέσου τρίτου της κλείδας.

Η γωνία που σχηματίζεται από την υποκλείδια φλέβα με το κάτω άκρο της κλείδας στα νεογέννητα είναι 125-127 μοίρες, σε παιδιά κάτω των 5 ετών - 140 μοίρες και σε μεγαλύτερες ηλικίες - 145-146 μοίρες. Η διάμετρος της υποκλείδιας φλέβας στα νεογνά είναι 3-5 mm, σε παιδιά κάτω των 5 ετών - 3-7 mm, σε παιδιά άνω των 5 ετών - 6-11 mm, σε ενήλικες - 11-26 mm στο τερματικό τμήμα του το σκάφος.

Η υποκλείδια φλέβα τρέχει σε λοξή κατεύθυνση: από κάτω προς τα πάνω, από έξω προς τα μέσα. Δεν αλλάζει με τις κινήσεις του άνω άκρου, καθώς τα τοιχώματα της φλέβας συνδέονται με το βαθύ στρώμα της ίδιας της περιτονίας του λαιμού (η τρίτη περιτονία σύμφωνα με την ταξινόμηση, η ωμοπλαστική απονεύρωση του Richet) και συνδέονται στενά με το περιόστεο του κλείδα και πρώτη πλευρά, καθώς και με την περιτονία των υποκλείδιων μυών και την κλείδα - θωρακική περιτονία.

Σχήμα 2. Κλινική ανατομία του συστήματος άνω κοίλης φλέβας. μπροστινή όψη (από)

1 – δεξιά υποκλείδια φλέβα. 2 – αριστερή υποκλείδια φλέβα. 3 – δεξιά εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα. 4 – δεξιά βραχιοκεφαλική φλέβα. 5 – αριστερή βραχιοκεφαλική φλέβα. 6 – ανώτερη κοίλη φλέβα. 7 – πρόσθια σφαγίτιδα φλέβα. 8 – σφαγιτιδικό φλεβικό τόξο. 9 – εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα. 10 – μη ζευγαρωμένο θυρεοειδικό φλεβικό πλέγμα. 11 – εσωτερική μαστική φλέβα. 12 – οι χαμηλότερες φλέβες του θυρεοειδούς. 13 – δεξιά υποκλείδια αρτηρία. 14 – αορτικό τόξο; 15 – πρόσθιος σκαληνός μυς. 16 – βραχιόνιο πλέγμα; 17 – κλείδα? 18 – πρώτη πλευρά. 19 – όρια του μανουβρίου του στέρνου.

Το μήκος της υποκλείδιας φλέβας από το άνω άκρο του αντίστοιχου ελάσσονος θωρακικού μυός έως το εξωτερικό άκρο της φλεβικής γωνίας με το άνω άκρο απαχθεί κυμαίνεται από 3 έως 6 cm. Κατά μήκος της πορείας της υποκλείδιας φλέβας, οι ακόλουθες φλέβες ρέει στο άνω ημικύκλιο του: υπερπλάτιο, εγκάρσια φλέβα του αυχένα, έξω σφαγίτιδα, βαθύ αυχενικό, σπονδυλικό. Επιπλέον, οι θωρακικοί (αριστεροί) ή οι σφαγιτιδικοί (δεξιοί) λεμφικοί πόροι μπορούν να ρέουν στο τερματικό τμήμα της υποκλείδιας φλέβας.

Τοπογραφικό-ανατομικό και φυσιολογικό σκεπτικό για την επιλογή της υποκλείδιας φλέβας για καθετηριασμό

1. Ανατομική προσβασιμότητα.Η υποκλείδια φλέβα βρίσκεται στον προσκαληνικό χώρο, χωρισμένη από την ομώνυμη αρτηρία και τους κορμούς του βραχιόνιου πλέγματος με τον πρόσθιο σκαληνό μυ.

2. Σταθερότητα της θέσης και της διαμέτρου του αυλού.Ως αποτέλεσμα της σύντηξης του κόλπου της υποκλείδιας φλέβας με το βαθύ στρώμα της περιτονίας του λαιμού, το περιόστεο της πρώτης πλευράς και της κλείδας, η κλείδωτη περιτονία, ο αυλός της φλέβας παραμένει σταθερός και δεν καταρρέει ακόμη. με το πιο σοβαρό αιμορραγικό σοκ.

3. Σημαντική (επαρκής) διάμετρος της φλέβας.

4. Υψηλή ταχύτητα ροής αίματος (σε σύγκριση με τις φλέβες των άκρων).

Με βάση τα παραπάνω, ένας καθετήρας που τοποθετείται σε φλέβα σχεδόν δεν αγγίζει τα τοιχώματά του και τα υγρά που εγχέονται μέσω αυτού φτάνουν γρήγορα στον δεξιό κόλπο και τη δεξιά κοιλία, γεγονός που συμβάλλει σε ενεργό επίδραση στην αιμοδυναμική και, σε ορισμένες περιπτώσεις (κατά τη διάρκεια μέτρων ανάνηψης ), επιτρέπει ακόμη και τη μη χρήση ενδοαρτηριακής ένεσης φαρμάκων. Τα υπερτονικά διαλύματα που εγχέονται στην υποκλείδια φλέβα αναμειγνύονται γρήγορα με το αίμα χωρίς να ερεθίζουν τον έσω χιτώνα της φλέβας, γεγονός που καθιστά δυνατή την αύξηση του όγκου και της διάρκειας της έγχυσης με τη σωστή τοποθέτηση του καθετήρα και την κατάλληλη φροντίδα για αυτόν. Οι ασθενείς μπορούν να μεταφερθούν χωρίς τον κίνδυνο βλάβης στο ενδοθήλιο της φλέβας από τον καθετήρα και μπορούν να ξεκινήσουν πρώιμη κινητική δραστηριότητα.

Ενδείξεις για καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας

1. Αναποτελεσματικότητα και αδυναμία έγχυσης στις περιφερικές φλέβες (συμπεριλαμβανομένης της φλεβίτιδας):

α) λόγω σοβαρού αιμορραγικού σοκ, που οδηγεί σε απότομη πτώση τόσο της αρτηριακής όσο και της φλεβικής πίεσης (οι περιφερικές φλέβες καταρρέουν και η έγχυση σε αυτές είναι αναποτελεσματική).

β) με δικτυωτή δομή, έλλειψη έκφρασης και βαθιά εντόπιση των επιφανειακών φλεβών.

2. Η ανάγκη για μακροχρόνια και εντατική θεραπεία έγχυσης:

α) για την αναπλήρωση της απώλειας αίματος και την αποκατάσταση της ισορροπίας των υγρών.

β) λόγω του κινδύνου θρόμβωσης των περιφερικών φλεβικών κορμών όταν:

Παρατεταμένη παραμονή βελόνων και καθετήρων στο αγγείο (βλάβη στο φλεβικό ενδοθήλιο).

Η ανάγκη χορήγησης υπερτονικών διαλυμάτων (ερεθισμός των φλεβών του εσωτερικού χιτώνα).

3. Ανάγκη για διαγνωστικές μελέτες και μελέτες ελέγχου:

α) προσδιορισμός και επακόλουθη παρακολούθηση της δυναμικής της κεντρικής φλεβικής πίεσης, η οποία καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό:

Ρυθμός και όγκος εγχύσεων.

Κάντε έγκαιρη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

β) ανίχνευση και αντίθεση των κοιλοτήτων της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων.

γ) επαναλαμβανόμενες αιμοληψίες για εργαστηριακές εξετάσεις.

4. Διαφλέβια βηματοδότηση.

5. Διενέργεια εξωσωματικής αποτοξίνωσης με μεθόδους αιμοχειρουργικής – αιμορρόφησης, αιμοκάθαρσης, πλασμαφαίρεσης κ.λπ.

Αντενδείξεις για καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας

1. Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας.

2. Σύνδρομο Paget-Schroetter.

3. Σοβαρές διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος.

4. Πληγές, έλκη, μολυσμένα εγκαύματα στην περιοχή παρακέντησης και καθετηριασμού (κίνδυνος γενίκευσης της μόλυνσης και ανάπτυξη σήψης).

5. Τραυματισμοί της κλείδας.

6. Διμερής πνευμοθώρακας.

7. Σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια με πνευμονικό εμφύσημα.

Πάγια περιουσιακά στοιχεία και οργάνωση

παρακέντηση και καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας

Φάρμακα και φάρμακα:

1) διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25% - 100 ml;

2) διάλυμα ηπαρίνης (5000 μονάδες σε 1 ml) – 5 ml (1 φιάλη) ή διάλυμα κιτρικού νατρίου 4% – 50 ml.

Στοίβα αποστειρωμένων εργαλείων και υλικών:

1) σύριγγα 10-20 ml – 2;

3) βελόνα για παρακέντηση καθετηριασμού φλέβας.

4) ενδοφλέβιος καθετήρας με κάνουλα και βύσμα.

5) μια γραμμή καθοδήγησης μήκους 50 cm και πάχους που αντιστοιχεί στη διάμετρο του εσωτερικού αυλού του καθετήρα.

6) γενικά χειρουργικά εργαλεία.

7) Υλικό ράμματος.

Αποστειρωμένο υλικό στο κουτί:

1) φύλλο – 1;

2) κόψτε την πάνα 80 x 45 cm με στρογγυλή κοπή με διάμετρο 15 cm στο κέντρο - 1 ή μεγάλες χαρτοπετσέτες - 2.

3) χειρουργική μάσκα – 1;

4) χειρουργικά γάντια - 1 ζευγάρι.

5) υλικό ντύσιμο (μπάλες γάζας, χαρτοπετσέτες).

Ο καθετηριασμός παρακέντησης της υποκλείδιας φλέβας πρέπει να πραγματοποιείται στο δωμάτιο θεραπείας ή σε καθαρό (μη πυώδες) αποδυτήριο. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται πριν ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης στο χειρουργικό τραπέζι, στο κρεβάτι του ασθενούς, στον τόπο του περιστατικού κ.λπ.

Το τραπέζι χειρισμού τοποθετείται στα δεξιά του χειριστή σε μέρος κατάλληλο για εργασία και καλύπτεται με ένα αποστειρωμένο φύλλο διπλωμένο στη μέση. Στο φύλλο τοποθετούνται αποστειρωμένα εργαλεία, υλικό ράμματος, αποστειρωμένο υλικό bix και αναισθητικό. Ο χειριστής φοράει αποστειρωμένα γάντια και τα περιποιείται με αντισηπτικό. Στη συνέχεια το χειρουργικό πεδίο αντιμετωπίζεται δύο φορές με αντισηπτικό και περιορίζεται σε μια αποστειρωμένη πάνα κοπής.

Μετά από αυτά τα προπαρασκευαστικά μέτρα, αρχίζει ο διατρητικός καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας.

Αναισθησία

1. Αναισθησία τοπικής διήθησης με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25% - σε ενήλικες.

2. Γενική αναισθησία:

α) αναισθησία με εισπνοή - συνήθως σε παιδιά.

β) ενδοφλέβια αναισθησία - πιο συχνά σε ενήλικες με ανάρμοστη συμπεριφορά (ασθενείς με ψυχικές διαταραχές και ανήσυχα άτομα).

Επιλέξτε πρόσβαση

Έχουν προταθεί διάφορα σημεία για διαδερμική παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας (Aubaniac, 1952· Wilson, 1962· Yoffa, 1965 et al.). Ωστόσο, οι τοπογραφικές και ανατομικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν καθιστούν δυνατό τον εντοπισμό όχι μεμονωμένων σημείων, αλλά ολόκληρων ζωνών εντός των οποίων είναι δυνατή η παρακέντηση μιας φλέβας. Αυτό επεκτείνει την πρόσβαση παρακέντησης στην υποκλείδια φλέβα, καθώς πολλά σημεία για παρακέντηση μπορούν να επισημανθούν σε κάθε ζώνη. Συνήθως υπάρχουν δύο τέτοιες ζώνες: 1) υπερκλείδιοςκαι 2) υποκλείδιος.

Μήκος υπερκλείδια ζώνηείναι 2-3 εκ. Τα όριά του: έσω - 2-3 εκ. προς τα έξω από τη στερνοκλείδα άρθρωση, πλάγια - 1-2 εκ. προς τα μέσα από το όριο του έσω και μέσου τριτημορίου της κλείδας. Η βελόνα εισάγεται 0,5-0,8 cm προς τα πάνω από το άνω άκρο της κλείδας. Κατά την παρακέντηση, η βελόνα κατευθύνεται σε γωνία 40-45 μοιρών σε σχέση με την κλείδα και σε γωνία 15-25 μοιρών σε σχέση με την πρόσθια επιφάνεια του λαιμού (προς το μετωπιαίο επίπεδο). Τις περισσότερες φορές, το σημείο στο οποίο εισάγεται η βελόνα είναι Joffe, που βρίσκεται στη γωνία μεταξύ του πλάγιου άκρου του κλείδιου σκέλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και του άνω άκρου της κλείδας (Εικ. 4).

Η υπερκλείδια προσέγγιση έχει ορισμένες θετικές πλευρές.

1) Η απόσταση από την επιφάνεια του δέρματος στη φλέβα είναι μικρότερη από ό,τι με την υποκλείδια προσέγγιση: για να φτάσει στη φλέβα, η βελόνα πρέπει να περάσει από το δέρμα με τον υποδόριο ιστό, την επιφανειακή περιτονία και τον υποδόριο μυ του λαιμού, το επιφανειακό στρώμα της ίδιας της περιτονίας του λαιμού, το βαθύ στρώμα της ίδιας της περιτονίας του λαιμού, ένα στρώμα χαλαρής ίνας, που περιβάλλει τη φλέβα, καθώς και της προσπονδυλικής περιτονίας, που συμμετέχει στο σχηματισμό του περιτονιακού περιβλήματος της φλέβας. Αυτή η απόσταση είναι 0,5-4,0 cm (μέσος όρος 1-1,5 cm).

2) Στις περισσότερες επεμβάσεις, το σημείο της παρακέντησης είναι πιο προσιτό στον αναισθησιολόγο.

3) Δεν χρειάζεται να τοποθετήσετε ένα μαξιλάρι κάτω από την ωμική ζώνη του ασθενούς.

Ωστόσο, λόγω του γεγονότος ότι στους ανθρώπους το σχήμα του υπερκλείδιου βόθρου αλλάζει συνεχώς, η αξιόπιστη στερέωση του καθετήρα και η προστασία με επίδεσμο μπορεί να παρουσιάσουν ορισμένες δυσκολίες. Επιπλέον, ο ιδρώτας συσσωρεύεται συχνά στον υπερκλείδιο βόθρο και, ως εκ τούτου, μπορεί να εμφανιστούν συχνότερα μολυσματικές επιπλοκές.

Υποκλείδια ζώνη(Εικ. 3) περιορίζεται: από πάνω - το κάτω άκρο της κλείδας από τη μέση της (σημείο Νο. 1) και δεν φτάνει τα 2 cm μέχρι το στερνικό άκρο της (σημείο Νο. 2). πλευρικά – κατακόρυφα, κατεβαίνοντας 2 cm κάτω από το σημείο Νο. 1. μεσαία – κατακόρυφα, κατεβαίνοντας 1 cm κάτω από το σημείο Νο. 2. κάτω – μια γραμμή που συνδέει τα κάτω άκρα των κάθετων. Επομένως, κατά την παρακέντηση μιας φλέβας από την υποκλείδια πρόσβαση, η θέση εισαγωγής της βελόνας μπορεί να τοποθετηθεί εντός των ορίων ενός ακανόνιστου τετράγωνου.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Εικόνα 4. Σημεία που χρησιμοποιούνται για παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας.

1 – Πόντος Joffe. 2 – Σημείο Obanyak.

3 – Πόντος Wilson; 4 – Πόντος Τζάιλς.

Με την υποκλείδια προσπέλαση, η απόσταση από το δέρμα στη φλέβα είναι μεγαλύτερη από ό,τι με την υπερκλείδια πρόσβαση και η βελόνα πρέπει να περάσει από το δέρμα με υποδόριο ιστό και επιφανειακή περιτονία, θωρακική περιτονία, μείζονα θωρακικός μυς, χαλαρός ιστός, κλείδωτη περιτονία (Gruber). το κενό μεταξύ της πρώτης πλευράς και της κλείδας, ο υποκλείδιος μυς με το περίβλημα της περιτονίας του. Αυτή η απόσταση είναι 3,8-8,0 cm (μέσος όρος 5,0-6,0 cm).

Γενικά, η παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας από την υποκλείδια προσπέλαση δικαιολογείται περισσότερο τοπογραφικά και ανατομικά, αφού:

1) μεγάλοι φλεβικοί κλάδοι, θωρακικοί (αριστερά) ή σφαγίτιδα (δεξιά) λεμφικοί πόροι ρέουν στο άνω ημικύκλιο της υποκλείδιας φλέβας.

2) πάνω από την κλείδα, η φλέβα είναι πιο κοντά στον θόλο του υπεζωκότα, κάτω από την κλείδα χωρίζεται από τον υπεζωκότα με την πρώτη πλευρά.

3) Η στερέωση του καθετήρα και του άσηπτου επιδέσμου στην υποκλείδια περιοχή είναι πολύ πιο εύκολη από ό,τι στην υπερκλείδια περιοχή· υπάρχουν λιγότερες συνθήκες για την ανάπτυξη μόλυνσης.

Όλα αυτά οδήγησαν στο γεγονός ότι στην κλινική πράξη η παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας γίνεται συχνότερα από την υποκλείδια πρόσβαση. Σε αυτή την περίπτωση, στους παχύσαρκους ασθενείς, θα πρέπει να προτιμάται η πρόσβαση που επιτρέπει την πιο σαφή αναγνώριση των ανατομικών σημείων.

φλέβες χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Seldinger από την υποκλείδια προσέγγιση

Η επιτυχία της παρακέντησης και του καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στη συμμόρφωση Ολοιαπαιτήσεις για τη διεξαγωγή αυτού του χειρισμού. Ιδιαίτερη σημασία έχει σωστή τοποθέτηση του ασθενούς.

Θέση ασθενούςοριζόντια με ένα μαξιλάρι τοποθετημένο κάτω από την ωμική ζώνη («κάτω από τις ωμοπλάτες»), ύψους 10-15 εκ. Το άκρο της κεφαλής του τραπεζιού είναι χαμηλωμένο κατά 25-30 μοίρες (θέση Trendelenburg). Το άνω άκρο στην πλευρά της διάτρησης φέρεται στο σώμα, η ζώνη ώμου χαμηλώνει (με τον βοηθό να τραβάει το άνω άκρο προς τα κάτω), το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση κατά 90 μοίρες. Σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς, η παρακέντηση μπορεί να γίνει σε ημικαθιστή θέση και χωρίς τοποθέτηση μαξιλαριού.

Θέση γιατρού– στέκεται από την πλευρά της διάτρησης.

Προτιμώμενη πλευρά: δεξιά, αφού οι θωρακικοί ή οι σφαγιτιδικοί λεμφικοί πόροι μπορούν να ρέουν στο τερματικό τμήμα της αριστερής υποκλείδιας φλέβας. Επιπλέον, κατά την εκτέλεση ηλεκτρικής καρδιακής διέγερσης, ανίχνευσης και αντίθεσης των κοιλοτήτων της καρδιάς, όταν υπάρχει ανάγκη προώθησης του καθετήρα στην άνω κοίλη φλέβα, αυτό είναι ευκολότερο να γίνει στα δεξιά, καθώς η δεξιά βραχιοκεφαλική φλέβα είναι μικρότερη από το αριστερό και η κατεύθυνσή του πλησιάζει κατακόρυφα, ενώ η φορά της αριστερής βραχιοκεφαλικής φλέβας είναι πιο κοντά στην οριζόντια.

Μετά την επεξεργασία των χεριών και του αντίστοιχου μισού του πρόσθιου αυχένα και της υποκλείδιας περιοχής με αντισηπτικό και περιορισμό του χειρουργικού πεδίου με πάνα κοπής ή χαρτοπετσέτες (βλ. ενότητα «Βασικά μέσα και οργάνωση του καθετηριασμού διάτρησης των κεντρικών φλεβών»), πραγματοποιείται αναισθησία ( βλέπε ενότητα «Αναισθησία»).

Καθορίζεται η αρχή του κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού Ο Σέλντινγκερ (1953). Η παρακέντηση πραγματοποιείται με ειδική βελόνα από σετ καθετηριασμού κεντρικών φλεβών, τοποθετημένη σε σύριγγα με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%. Σε ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους, δείξτε τη βελόνα για παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας εξαιρετικά ανεπιθύμητη , καθώς αυτός είναι ένας ισχυρός παράγοντας πίεσης (βελόνα μήκους 15 cm ή περισσότερο με επαρκές πάχος). Όταν μια βελόνα τρυπάει το δέρμα, υπάρχει σημαντική αντίσταση. Αυτή η στιγμή είναι η πιο οδυνηρή. Επομένως, πρέπει να πραγματοποιηθεί το συντομότερο δυνατό. Αυτό επιτυγχάνεται με τον περιορισμό του βάθους εισαγωγής της βελόνας. Ο γιατρός που εκτελεί τη χειραγώγηση περιορίζει τη βελόνα με το δάχτυλό του σε απόσταση 0,5-1 cm από την άκρη της. Αυτό εμποδίζει τη βελόνα να εισχωρήσει βαθιά μέσα στον ιστό ανεξέλεγκτα όταν ασκείται σημαντική δύναμη κατά τη διάτρηση του δέρματος. Ο αυλός της βελόνας παρακέντησης συχνά φράσσεται με ιστό όταν τρυπιέται το δέρμα. Επομένως, αμέσως μετά τη διέλευση της βελόνας από το δέρμα, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί η βατότητά της απελευθερώνοντας μια μικρή ποσότητα διαλύματος νοβοκαΐνης. Η βελόνα εισάγεται 1 cm κάτω από την κλείδα στο όριο του έσω και του μεσαίου τρίτου της (σημείο Aubanac). Η βελόνα πρέπει να κατευθύνεται προς το οπίσθιο άνω άκρο της στερνοκλείδας άρθρωσης ή, σύμφωνα με το (1996), προς το μέσο του πλάτους του κλείδιου μίσχου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, δηλαδή κάπως πιο πλευρικά. Αυτή η κατεύθυνση παραμένει ευεργετική ακόμη και με διαφορετικές θέσεις της κλείδας. Ως αποτέλεσμα, το αγγείο τρυπιέται στην περιοχή της φλεβικής γωνίας του Pirogov. Η προώθηση της βελόνας θα πρέπει να προηγείται από ένα ρεύμα νοβοκαΐνης. Αφού τρυπήσετε τον υποκλείδιο μυ με βελόνα (αίσθημα αποτυχίας), το έμβολο πρέπει να τραβήξετε προς το μέρος σας, μετακινώντας τη βελόνα προς μια δεδομένη κατεύθυνση (μπορεί να δημιουργηθεί κενό στη σύριγγα μόνο αφού απελευθερωθεί μια μικρή ποσότητα διαλύματος νοβοκαΐνης για να αποφευχθεί απόφραξη του αυλού της βελόνας με ιστό). Μετά την είσοδο στη φλέβα, εμφανίζεται μια στάλα σκούρου αίματος στη σύριγγα και η βελόνα δεν πρέπει να προωθηθεί περαιτέρω μέσα στο αγγείο λόγω της πιθανότητας βλάβης στο απέναντι τοίχωμα του αγγείου με επακόλουθη έξοδο του αγωγού εκεί. Εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, θα πρέπει να του ζητηθεί να κρατήσει την αναπνοή του κατά την εισπνοή (πρόληψη της εμβολής αέρα) και μέσω του αυλού της βελόνας που αφαιρέθηκε από τη σύριγγα, εισάγετε έναν οδηγό πετονιάς σε βάθος 10-12 cm, μετά τον οποίο η βελόνα αφαιρείται, ενώ ο οδηγός κολλάει και παραμένει στη φλέβα. Στη συνέχεια, ο καθετήρας προωθείται κατά μήκος του οδηγού σύρματος κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού στο προκαθορισμένο βάθος. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση πρέπει να τηρείται η αρχή της επιλογής καθετήρα της μέγιστης δυνατής διαμέτρου (για τους ενήλικες η εσωτερική διάμετρος είναι 1,4 mm). Μετά από αυτό, αφαιρείται το οδηγό σύρμα, εγχέεται ένα διάλυμα ηπαρίνης στον καθετήρα (βλ. ενότητα «φροντίδα καθετήρα») και εισάγεται ένας σωληνίσκος βύσματος. Για να αποφευχθεί η εμβολή αέρα, ο αυλός του καθετήρα θα πρέπει να καλύπτεται με ένα δάχτυλο κατά τη διάρκεια όλων των χειρισμών. Εάν η παρακέντηση είναι ανεπιτυχής, είναι απαραίτητο να τραβήξετε τη βελόνα στον υποδόριο ιστό και να την μετακινήσετε προς τα εμπρός σε διαφορετική κατεύθυνση (οι αλλαγές στην κατεύθυνση της βελόνας κατά τη διαδικασία παρακέντησης οδηγούν σε πρόσθετη βλάβη ιστού). Ο καθετήρας στερεώνεται στο δέρμα με έναν από τους παρακάτω τρόπους:

1) μια λωρίδα βακτηριοκτόνου γύψου με δύο διαμήκεις σχισμές είναι κολλημένη στο δέρμα γύρω από τον καθετήρα, μετά την οποία ο καθετήρας στερεώνεται προσεκτικά με μια μεσαία λωρίδα αυτοκόλλητου γύψου.

2) για να εξασφαλιστεί η αξιόπιστη στερέωση του καθετήρα, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τη συρραφή του στο δέρμα. Για να γίνει αυτό, σε άμεση γειτνίαση με το σημείο εξόδου του καθετήρα, το δέρμα ράβεται με απολίνωση. Ο πρώτος διπλός κόμπος της απολίνωσης δένεται στο δέρμα, ο δεύτερος κόμπος στερεώνεται στο ράμμα του δέρματος, ο τρίτος κόμπος δένεται κατά μήκος της απολίνωσης στο επίπεδο του σωληνίσκου και ο τέταρτος κόμπος δένεται γύρω από τον σωληνίσκο, γεγονός που εμποδίζει ο καθετήρας να μην κινείται κατά μήκος του άξονα.

φλέβες με τη μέθοδο Seldinger από την υπερκλείδια προσέγγιση

Θέση ασθενούς:οριζόντια, δεν χρειάζεται να τοποθετήσετε ένα μαξιλάρι κάτω από την ωμική ζώνη ("κάτω από τις ωμοπλάτες"). Η κεφαλή του τραπεζιού χαμηλώνει κατά 25-30 μοίρες (θέση Trendelenburg). Το άνω άκρο στην πλευρά της διάτρησης φέρεται στο σώμα, η ζώνη ώμου χαμηλώνει, με τον βοηθό να τραβάει το άνω άκρο προς τα κάτω, το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση κατά 90 μοίρες. Σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς, η παρακέντηση μπορεί να γίνει σε ημικαθιστή θέση.

Θέση γιατρού– στέκεται από την πλευρά της διάτρησης.

Προτιμώμενη πλευρά: σωστά (αιτιολόγηση – βλέπε παραπάνω).

Η βελόνα εισάγεται στο σημείο Joffe, που βρίσκεται στη γωνία μεταξύ του πλάγιου άκρου του κλείδιου σκέλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και του άνω άκρου της κλείδας. Η βελόνα κατευθύνεται σε γωνία 40-45 μοιρών σε σχέση με την κλείδα και 15-20 μοιρών σε σχέση με την μπροστινή επιφάνεια του λαιμού. Καθώς η βελόνα εισάγεται, δημιουργείται ένα ελαφρύ κενό στη σύριγγα. Συνήθως είναι δυνατή η είσοδος στη φλέβα σε απόσταση 1-1,5 cm από το δέρμα. Ένας οδηγός ικριώματος εισάγεται μέσω του αυλού της βελόνας σε βάθος 10-12 cm, μετά το οποίο αφαιρείται η βελόνα, ενώ ο οδηγός κολλάει και παραμένει στη φλέβα. Στη συνέχεια, ο καθετήρας προωθείται κατά μήκος του οδηγού σύρματος με κινήσεις βιδώματος στο προκαθορισμένο βάθος. Εάν ο καθετήρας δεν περάσει ελεύθερα στη φλέβα, η προώθηση του μπορεί να διευκολυνθεί περιστρέφοντάς τον γύρω από τον άξονά του (προσεκτικά). Μετά από αυτό, το οδηγό σύρμα αφαιρείται και ένας σωληνίσκος βύσματος εισάγεται στον καθετήρα.

Τεχνική διαδερμικής παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας σύμφωνα με την αρχή «καθετήρας μέσω καθετήρα»

Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας μπορούν να πραγματοποιηθούν όχι μόνο σύμφωνα με την αρχή Seldinger («καθετήρας πάνω από έναν οδηγό»), αλλά και σύμφωνα με την αρχή "καθετήρας μέσω καθετήρα" . Η τελευταία τεχνική έγινε δυνατή χάρη στις νέες τεχνολογίες στην ιατρική. Η παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικού πλαστικού σωληνίσκου (εξωτερικός καθετήρας) τοποθετημένος σε βελόνα για καθετηριασμό των κεντρικών φλεβών, ο οποίος χρησιμεύει ως στυλεό παρακέντησης. Σε αυτή την τεχνική, η ατραυματική μετάβαση από τη βελόνα στον σωληνίσκο είναι εξαιρετικά σημαντική και, ως αποτέλεσμα, η χαμηλή αντίσταση στη διέλευση του καθετήρα από τον ιστό και, ειδικότερα, από το τοίχωμα της υποκλείδιας φλέβας. Αφού ο σωληνίσκος με τη βελόνα στυλεού εισέλθει στη φλέβα, η σύριγγα αφαιρείται από το περίβλημα της βελόνας, συγκρατείται ο σωληνίσκος (εξωτερικός καθετήρας) και αφαιρείται η βελόνα. Ένας ειδικός εσωτερικός καθετήρας με μανδρέλι διέρχεται από τον εξωτερικό καθετήρα στο απαιτούμενο βάθος. Το πάχος του εσωτερικού καθετήρα αντιστοιχεί στη διάμετρο του αυλού του εξωτερικού καθετήρα. Το εξωτερικό περίπτερο του καθετήρα συνδέεται χρησιμοποιώντας έναν ειδικό σφιγκτήρα στο εσωτερικό περίπτερο του καθετήρα. Από το τελευταίο αφαιρείται το μανδρίνι. Ένα σφραγισμένο καπάκι τοποθετείται στο περίπτερο. Ο καθετήρας στερεώνεται στο δέρμα.

Απαιτήσεις φροντίδας καθετήρα

Πριν από κάθε ένεση μιας φαρμακευτικής ουσίας στον καθετήρα, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται ελεύθερη ροή αίματος από αυτόν με μια σύριγγα. Εάν αυτό αποτύχει και το υγρό εγχέεται ελεύθερα στον καθετήρα, αυτό μπορεί να οφείλεται σε:

Με τον καθετήρα να φεύγει από τη φλέβα.

Με την παρουσία ενός κρεμασμένου θρόμβου, ο οποίος, όταν προσπαθεί να πάρει αίμα από τον καθετήρα, λειτουργεί ως βαλβίδα (σπάνια παρατηρείται).

Με την τομή του καθετήρα να ακουμπά στο τοίχωμα της φλέβας.

Είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί έγχυση σε τέτοιο καθετήρα. Πρέπει πρώτα να το σφίξετε ελαφρά και να προσπαθήσετε ξανά να βγάλετε αίμα από αυτό. Εάν αυτό αποτύχει, ο καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί άνευ όρων (κίνδυνος παραφλέβιας εισαγωγής ή θρομβοεμβολής). Είναι απαραίτητο να αφαιρέσετε τον καθετήρα από τη φλέβα πολύ αργά, δημιουργώντας αρνητική πίεση στον καθετήραχρησιμοποιώντας μια σύριγγα. Με αυτή την τεχνική μερικές φορές είναι δυνατό να αφαιρεθεί ένας κρεμαστός θρόμβος από μια φλέβα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι αυστηρά απαράδεκτο να αφαιρείται ο καθετήρας από τη φλέβα με γρήγορες κινήσεις, καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει θρομβοεμβολή.

Για να αποφύγετε τη θρόμβωση του καθετήρα μετά από διαγνωστική αιμοληψία και μετά από κάθε έγχυση, θα πρέπει να τον ξεπλένετε αμέσως με οποιοδήποτε διάλυμα με έγχυση και να βεβαιωθείτε ότι του κάνετε ένεση αντιπηκτικού (0,2-0,4 ml). Ο σχηματισμός θρόμβων αίματος μπορεί να συμβεί όταν ο ασθενής βήχει έντονα λόγω παλινδρόμησης αίματος στον καθετήρα. Συχνότερα αυτό παρατηρείται στο πλαίσιο της αργής έγχυσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, πρέπει να προστεθεί ηπαρίνη στο μεταγγιζόμενο διάλυμα. Εάν το υγρό χορηγήθηκε σε περιορισμένες ποσότητες και δεν υπήρχε συνεχής έγχυση του διαλύματος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το λεγόμενο κλείδωμα ηπαρίνης («βύσμα ηπαρίνης»): μετά το τέλος της έγχυσης, 2000–3000 μονάδες (0,2–0,3 ml ) ηπαρίνης σε 2 ml εγχέονται στο αλατούχο διάλυμα του καθετήρα και κλείνεται με ειδικό πώμα ή βύσμα. Έτσι, είναι δυνατή η διατήρηση του αγγειακού συριγγίου για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η παρουσία καθετήρα στην κεντρική φλέβα απαιτεί προσεκτική φροντίδα του δέρματος στο σημείο της παρακέντησης (καθημερινή θεραπεία του σημείου παρακέντησης με αντισηπτικό και καθημερινή αλλαγή άσηπτου επίδεσμου). Η διάρκεια παραμονής του καθετήρα στην υποκλείδια φλέβα, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, κυμαίνεται από 5 έως 60 ημέρες και θα πρέπει να καθορίζεται από θεραπευτικές ενδείξεις και όχι με προληπτικά μέτρα (1996).

Πιθανές επιπλοκές

1. Τραυματισμός της υποκλείδιας αρτηρίας. Αυτό ανιχνεύεται από ένα παλλόμενο ρεύμα κόκκινου αίματος που εισέρχεται στη σύριγγα. Η βελόνα αφαιρείται και το σημείο παρακέντησης πιέζεται για 5-8 λεπτά. Συνήθως, μια λανθασμένη παρακέντηση μιας αρτηρίας δεν συνοδεύεται στη συνέχεια από επιπλοκές. Ωστόσο, είναι δυνατός ο σχηματισμός αιματώματος στο πρόσθιο μεσοθωράκιο.

2. Παρακέντηση του θόλου του υπεζωκότα και της κορυφής του πνεύμονα με ανάπτυξη πνευμοθώρακα. Ένα άνευ όρων σημάδι τραυματισμού των πνευμόνων είναι η εμφάνιση υποδόριου εμφυσήματος. Η πιθανότητα επιπλοκών με τον πνευμοθώρακα αυξάνεται με διάφορες παραμορφώσεις στο στήθος και με δύσπνοια με βαθιά αναπνοή. Σε αυτές τις ίδιες περιπτώσεις, ο πνευμοθώρακας είναι πιο επικίνδυνος. Ταυτόχρονα, είναι δυνατή η βλάβη της υποκλείδιας φλέβας με την ανάπτυξη αιμοπνευμοθώρακα. Αυτό συμβαίνει συνήθως με επαναλαμβανόμενες ανεπιτυχείς προσπάθειες παρακέντησης και σκληρούς χειρισμούς. Ο αιμοθώρακας μπορεί επίσης να προκληθεί από διάτρηση του τοιχώματος της φλέβας και του βρεγματικού υπεζωκότα με έναν πολύ άκαμπτο οδηγό καθετήρα. Η χρήση τέτοιων αγωγών θα πρέπει να απαγορεύεται. Η ανάπτυξη αιμοθώρακα μπορεί επίσης να σχετίζεται με βλάβη στην υποκλείδια αρτηρία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο αιμοθώρακας μπορεί να είναι σημαντικός. Κατά την παρακέντηση της αριστερής υποκλείδιας φλέβας σε περίπτωση βλάβης του θωρακικού λεμφικού πόρου και του υπεζωκότα, μπορεί να αναπτυχθεί χυλοθώρακας. Το τελευταίο μπορεί να εκδηλωθεί ως άφθονη εξωτερική λεμφική διαρροή κατά μήκος του τοιχώματος του καθετήρα. Υπάρχει επιπλοκή του υδροθώρακα ως αποτέλεσμα εγκατάστασης καθετήρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα με επακόλουθη μετάγγιση διαφόρων διαλυμάτων. Σε αυτή την περίπτωση, μετά τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας, είναι απαραίτητο να γίνει ακτινογραφία θώρακος ελέγχου προκειμένου να αποκλειστούν αυτές οι επιπλοκές. Είναι σημαντικό να λάβετε υπόψη ότι εάν ο πνεύμονας υποστεί βλάβη από μια βελόνα, μπορεί να αναπτυχθεί πνευμοθώρακας και εμφύσημα τόσο στα επόμενα λεπτά όσο και αρκετές ώρες μετά τον χειρισμό. Επομένως, κατά τη διάρκεια δύσκολου καθετηριασμού, και ακόμη περισσότερο κατά τη διάρκεια τυχαίας παρακέντησης του πνεύμονα, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί συγκεκριμένα η παρουσία αυτών των επιπλοκών όχι μόνο αμέσως μετά την παρακέντηση, αλλά και τις επόμενες 24 ώρες (συχνή ακρόαση των πνευμόνων με την πάροδο του χρόνου , έλεγχος ακτίνων Χ, κ.λπ.).

3. Εάν ο αγωγός και ο καθετήρας εισαχθούν πολύ βαθιά, η βλάβη στα τοιχώματα του δεξιού κόλπου, καθώς και στην τριγλώχινα βαλβίδα, μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές καρδιακές διαταραχές και στο σχηματισμό θρόμβων τοιχώματος, που μπορεί να χρησιμεύσουν ως πηγή εμβολής. Μερικοί συγγραφείς παρατήρησαν έναν σφαιρικό θρόμβο που γέμιζε ολόκληρη την κοιλότητα της δεξιάς κοιλίας. Αυτό παρατηρείται συχνότερα όταν χρησιμοποιούνται άκαμπτα σύρματα οδήγησης και καθετήρες πολυαιθυλενίου. Η εφαρμογή τους θα πρέπει να απαγορευθεί. Συνιστάται να υποβάλλονται οι υπερβολικά ελαστικοί αγωγοί σε παρατεταμένο βρασμό πριν από τη χρήση: αυτό μειώνει την ακαμψία του υλικού. Εάν δεν είναι δυνατή η επιλογή κατάλληλου αγωγού και ο τυπικός αγωγός είναι πολύ άκαμπτος, ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν την εκτέλεση της ακόλουθης τεχνικής - το περιφερικό άκρο του αγωγού πολυαιθυλενίου πρώτα κάμπτεται ελαφρά έτσι ώστε να σχηματιστεί μια αμβλεία γωνία. Ένας τέτοιος αγωγός είναι συχνά πολύ πιο εύκολο να εισαχθεί στον αυλό της φλέβας χωρίς να καταστρέψει τα τοιχώματά της.

4. Εμβολή με οδηγό σύρμα και καθετήρα. Εμβολή με αγωγό συμβαίνει ως αποτέλεσμα της αποκοπής του αγωγού από την άκρη του άκρου της βελόνας όταν τραβάτε γρήγορα τον αγωγό που έχει εισαχθεί βαθιά στη βελόνα προς τον εαυτό του. Η εμβολή του καθετήρα είναι δυνατή όταν ο καθετήρας κόβεται κατά λάθος και γλιστράει στη φλέβα ενώ κόβετε τα μακριά άκρα του σπειρώματος στερέωσης με ψαλίδι ή νυστέρι ή όταν αφαιρείτε το νήμα στερεώνοντας τον καθετήρα. Ο αγωγός δεν μπορεί να αφαιρεθεί από τη βελόνα.Εάν είναι απαραίτητο, αφαιρέστε τη βελόνα μαζί με το σύρμα οδήγησης.

5. Εμβολή αέρα. Στην υποκλείδια φλέβα και στην άνω κοίλη φλέβα, η πίεση μπορεί κανονικά να είναι αρνητική. Αιτίες εμβολής: 1) αναρρόφηση αέρα σε μια φλέβα κατά την αναπνοή μέσω των ανοιχτών περιπτέρων μιας βελόνας ή καθετήρα (αυτός ο κίνδυνος είναι πιθανότατα με σοβαρή δύσπνοια με βαθιές αναπνοές, κατά τη διάρκεια παρακέντησης και καθετηριασμού μιας φλέβας με τον ασθενή να κάθεται ή με τον κορμό ανυψωμένο). 2) αναξιόπιστη σύνδεση του περιπτέρου του καθετήρα με το ακροφύσιο για τις βελόνες των συστημάτων μετάγγισης (χωρίς σφίξιμο ή απαρατήρητο διαχωρισμό κατά την αναπνοή, συνοδευόμενο από αναρρόφηση αέρα στον καθετήρα). 3) τυχαία αφαίρεση του βύσματος από τον καθετήρα κατά την εισπνοή. Για να αποφευχθεί η εμβολή αέρα κατά τη διάρκεια της παρακέντησης, η βελόνα πρέπει να συνδεθεί με μια σύριγγα και η εισαγωγή του καθετήρα στη φλέβα, η αποσύνδεση της σύριγγας από τη βελόνα και το άνοιγμα του περιπτέρου του καθετήρα πρέπει να γίνεται κατά τη διάρκεια της άπνοιας (ο ασθενής κρατά την αναπνοή του κατά την εισπνοή) ή στη θέση Trendelenburg. Το κλείσιμο της ανοιχτής βελόνας ή του περιβλήματος του καθετήρα με το δάχτυλό σας αποτρέπει την εμβολή αέρα. Κατά τον τεχνητό αερισμό, η πρόληψη της εμβολής αέρα επιτυγχάνεται με αερισμό των πνευμόνων με αυξημένους όγκους αέρα με τη δημιουργία θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης. Κατά τη διενέργεια έγχυσης σε φλεβικό καθετήρα, είναι απαραίτητη η συνεχής στενή παρακολούθηση της στεγανότητας της σύνδεσης μεταξύ του καθετήρα και του συστήματος μετάγγισης.

6. Τραυματισμός στο βραχιόνιο πλέγμα και στα όργανα του λαιμού (σπάνια παρατηρείται). Αυτοί οι τραυματισμοί συμβαίνουν όταν μια βελόνα εισάγεται βαθιά με λάθος κατεύθυνση ένεσης και με μεγάλο αριθμό προσπαθειών διάτρησης της φλέβας σε διαφορετικές κατευθύνσεις. Αυτό είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο όταν αλλάζετε την κατεύθυνση της βελόνας αφού έχει εισαχθεί βαθιά στον ιστό. Σε αυτή την περίπτωση, το αιχμηρό άκρο της βελόνας τραυματίζει τους ιστούς, παρόμοια με την αρχή ενός υαλοκαθαριστήρα αυτοκινήτου. Για να εξαλειφθεί αυτή η επιπλοκή, μετά από μια ανεπιτυχή προσπάθεια παρακέντησης φλέβας, η βελόνα πρέπει να αφαιρεθεί εντελώς από τον ιστό, η γωνία εισαγωγής της σε σχέση με την κλείδα πρέπει να αλλάξει κατά 10-15 μοίρες και μόνο τότε πρέπει να γίνει η παρακέντηση. Σε αυτή την περίπτωση, το σημείο εισαγωγής της βελόνας δεν αλλάζει. Εάν ο αγωγός δεν περάσει μέσα από τη βελόνα, πρέπει να χρησιμοποιήσετε μια σύριγγα για να βεβαιωθείτε ότι η βελόνα βρίσκεται στη φλέβα και πάλι, τραβώντας ελαφρά τη βελόνα προς το μέρος σας, προσπαθήστε να εισαγάγετε τον αγωγό χωρίς δύναμη. Ο αγωγός πρέπει να περάσει εντελώς ελεύθερα στη φλέβα.

7. Η φλεγμονή των μαλακών ιστών στο σημείο της παρακέντησης και η μόλυνση του ενδοκαθετήρα είναι σπάνιες επιπλοκές. Είναι απαραίτητο να αφαιρέσετε τον καθετήρα και να τηρείτε αυστηρότερα τις απαιτήσεις ασηψίας και αντισηψίας κατά την εκτέλεση παρακέντησης.

8. Φλεβοθρόμβωση και θρομβοφλεβίτιδα της υποκλείδιας φλέβας. Εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια, ακόμη και με μακροχρόνια (αρκετούς μήνες) χορήγηση διαλυμάτων. Η συχνότητα αυτών των επιπλοκών μειώνεται εάν χρησιμοποιούνται υψηλής ποιότητας μη θρομβογόνοι καθετήρες. Η τακτική έκπλυση του καθετήρα με αντιπηκτικό μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης φλεβοθρόμβωσης, όχι μόνο μετά από εγχύσεις, αλλά και σε μεγάλα διαστήματα μεταξύ τους. Με σπάνιες μεταγγίσεις, ο καθετήρας φράζει εύκολα με θρομβωμένο αίμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η σκοπιμότητα διατήρησης του καθετήρα στην υποκλείδια φλέβα. Εάν εμφανιστούν σημεία θρομβοφλεβίτιδας, θα πρέπει να αφαιρεθεί ο καθετήρας και να συνταγογραφηθεί η κατάλληλη θεραπεία.

9. Διάθεση καθετήρα. Περιλαμβάνει τη διέλευση ενός αγωγού και στη συνέχεια ενός καθετήρα από την υποκλείδια φλέβα στη σφαγίτιδα φλέβα (εσωτερική ή εξωτερική). Εάν υπάρχει υποψία διάθεσης καθετήρα, πραγματοποιείται έλεγχος με ακτίνες Χ.

10. Απόφραξη καθετήρα. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε πήξη αίματος στον καθετήρα και θρόμβωση. Εάν υπάρχει υποψία θρόμβου αίματος, ο καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί. Ένα σοβαρό λάθος είναι να εξαναγκάσετε έναν θρόμβο αίματος σε μια φλέβα «ξεπλύνοντας» τον καθετήρα εισάγοντας υγρό υπό πίεση σε αυτόν ή καθαρίζοντας τον καθετήρα με ένα οδηγό σύρμα. Η απόφραξη μπορεί επίσης να οφείλεται στο γεγονός ότι ο καθετήρας είναι λυγισμένος ή το άκρο ακουμπά στο τοίχωμα της φλέβας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια μικρή αλλαγή στη θέση του καθετήρα σας επιτρέπει να αποκαταστήσετε τη βατότητά του. Οι καθετήρες που είναι εγκατεστημένοι στην υποκλείδια φλέβα πρέπει να έχουν διατομή στο άκρο. Η χρήση καθετήρων με λοξές τομές και με πλαϊνές οπές στο περιφερικό άκρο είναι απαράδεκτη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, εμφανίζεται μια ζώνη αυλού καθετήρα χωρίς αντιπηκτικά, πάνω στην οποία σχηματίζονται κρεμαστοί θρόμβοι. Είναι απαραίτητη η αυστηρή τήρηση των κανόνων για τη φροντίδα του καθετήρα (βλ. ενότητα «Απαιτήσεις για τη φροντίδα του καθετήρα»).

11. Παραφλέβια χορήγηση μέσων έγχυσης-μετάγγισης και άλλων φαρμάκων. Το πιο επικίνδυνο είναι η εισαγωγή ερεθιστικών υγρών (χλωριούχο ασβέστιο, υπερωσμωτικά διαλύματα κ.λπ.) στο μεσοθωράκιο. Η πρόληψη συνίσταται στην υποχρεωτική συμμόρφωση με τους κανόνες για την εργασία με φλεβικό καθετήρα.

Χαρακτηριστικά παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας στα παιδιά

1. Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός πρέπει να γίνονται υπό συνθήκες τέλειας αναισθησίας, διασφαλίζοντας την απουσία κινητικών αντιδράσεων στο παιδί.

2. Κατά τη διάρκεια της παρακέντησης και του καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας, το σώμα του παιδιού πρέπει να τοποθετηθεί στη θέση Trendelenburg με ένα ψηλό μαξιλάρι κάτω από τις ωμοπλάτες. το κεφάλι γέρνει προς τα πίσω και γυρίζει προς την αντίθετη κατεύθυνση από το τρυπημένο.

3. Η αλλαγή του άσηπτου επίδεσμου και η περιποίηση του δέρματος γύρω από το σημείο της ένεσης πρέπει να γίνεται καθημερινά και μετά από κάθε επέμβαση.

4. Σε παιδιά ηλικίας κάτω του 1 έτους, ενδείκνυται η παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας από την υποκλείδια προσπέλαση στο επίπεδο του μεσαίου τρίτου της κλείδας (σημείο Wilson), και σε μεγαλύτερα παιδιά - πιο κοντά στο όριο μεταξύ της έσω και μεσαία τρίτα της κλείδας (σημείο Aubanac).

5. Η βελόνα διάτρησης δεν πρέπει να έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 1-1,5 mm και μήκος μεγαλύτερο από 4-7 cm.

6. Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός πρέπει να γίνονται όσο το δυνατόν ατραυματικά. Κατά την εκτέλεση μιας παρακέντησης, για να αποφευχθεί η εμβολή αέρα, πρέπει να τοποθετηθεί στη βελόνα μια σύριγγα με διάλυμα (0,25% διάλυμα νοβοκαΐνης).

7. Στα νεογέννητα και τα παιδιά των πρώτων ετών της ζωής, εμφανίζεται συχνά αίμα στη σύριγγα κατά την αργή απόσυρση της βελόνας (με ταυτόχρονη αναρρόφηση), καθώς μια βελόνα παρακέντησης, ειδικά μη ακονισμένη, λόγω της ελαστικότητας των ιστών του παιδιού, είναι εύκολα διαπερνά το μπροστινό και το πίσω τοίχωμα της φλέβας. Σε αυτή την περίπτωση, η άκρη της βελόνας μπορεί να εμφανιστεί στον αυλό της φλέβας μόνο όταν αφαιρεθεί.

8. Οι αγωγοί για τους καθετήρες δεν πρέπει να είναι άκαμπτοι· πρέπει να εισάγονται στη φλέβα πολύ προσεκτικά.

9. Όταν ο καθετήρας εισάγεται βαθιά, μπορεί εύκολα να εισέλθει στη δεξιά πλευρά της καρδιάς, την έσω σφαγίτιδα φλέβα, τόσο από την πλευρά της παρακέντησης όσο και από την αντίθετη πλευρά. Εάν υπάρχει υποψία λανθασμένης θέσης του καθετήρα στη φλέβα, θα πρέπει να γίνει έλεγχος με ακτίνες Χ (2-3 ml ακτινοσκιερής ουσίας εγχέονται στον καθετήρα και λαμβάνεται εικόνα στην προσθιοοπίσθια προβολή). Ως βέλτιστο συνιστάται το ακόλουθο βάθος εισαγωγής καθετήρα:

Πρόωρα νεογνά - 1,5-2,0 cm.

Τα τελειόμηνα νεογνά – 2,0-2,5 cm.

Βρέφη – 2,0-3,0 cm.

Παιδιά ηλικίας 1-7 ετών – 2,5-4,0 cm.

Παιδιά ηλικίας 7-14 ετών – 3,5-6,0 cm.

Χαρακτηριστικά παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας

σε ηλικιωμένους

Σε ηλικιωμένους, μετά την παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας και τη διέλευση ενός αγωγού μέσα από αυτήν, η εισαγωγή καθετήρα μέσα από αυτήν συχνά συναντά σημαντικές δυσκολίες. Αυτό οφείλεται σε αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία στον ιστό: χαμηλή ελαστικότητα, μειωμένη ώθηση του δέρματος και χαλάρωση των βαθύτερων ιστών. Ταυτόχρονα, η πιθανότητα επιτυχίας της εισαγωγής καθετήρα αυξάνεται όταν είναι ύγρανση(αλατούχο διάλυμα, διάλυμα νοβοκαΐνης), με αποτέλεσμα να μειώνεται η τριβή του καθετήρα. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν την κοπή του περιφερικού άκρου του καθετήρα σε οξεία γωνία για την εξάλειψη της αντίστασης.

Επίλογος

Primum μη nocere.

Η διαδερμική παρακέντηση και ο καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας είναι ένας αποτελεσματικός, αλλά όχι ασφαλής χειρισμός, και ως εκ τούτου μόνο ένας ειδικά εκπαιδευμένος γιατρός με ορισμένες πρακτικές δεξιότητες μπορεί να επιτραπεί να το εκτελέσει. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να εξοικειωθεί το νοσηλευτικό προσωπικό με τους κανόνες χρήσης καθετήρων στην υποκλείδια φλέβα και τη φροντίδα τους.

Μερικές φορές, όταν πληρούνται όλες οι απαιτήσεις για παρακέντηση και καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας, μπορεί να υπάρξουν επαναλαμβανόμενες ανεπιτυχείς προσπάθειες καθετηριασμού του αγγείου. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πολύ χρήσιμο να "αλλάξετε χέρια" - ζητήστε από έναν άλλο γιατρό να εκτελέσει αυτόν τον χειρισμό. Αυτό σε καμία περίπτωση δεν θα δυσφημήσει τον γιατρό που έκανε την παρακέντηση ανεπιτυχώς, αλλά, αντίθετα, θα τον εξυψώσει στα μάτια των συναδέλφων του, καθώς η υπερβολική επιμονή και το «πείσμα» σε αυτό το θέμα μπορεί να προκαλέσει σημαντική βλάβη στον ασθενή.

Βιβλιογραφία

1. Καφέ βασικά στοιχεία της χειρουργικής τεχνολογίας. – Rostov-on-Don: εκδοτικός οίκος “Phoenix”, 1999. – 544 p.

2. , Ανθρώπινη ανατομία Sinelnikov. Τ. IV. Το δόγμα των αγγείων. – M.-L.: “Medgiz”, 1948. – 381 p.

3. , Toporov - χειρουργική αιτιολογία για τακτική σε τερματικές συνθήκες. – Μ.: Ιατρική, 1982. – 72 σελ.

4. Eliseev για την παροχή ασθενοφόρου και επείγουσας περίθαλψης. – Rostov-on-Don: Rostov University Publishing House, 1994. – 669 p.

5. , Επιχειρήσεις Σουχορούκοφ. – Μ.: Ιατρική, 1985. – 160 σελ.

6. Τοπογραφική ανατομία Lubotsky. - M.: Medgiz, 1953. – 648 σελ.

7. Matyushin για χειρουργική επέμβαση. – Γκόρκι: Βιβλίο Volgovyat. εκδοτικός οίκος, 1982. – 256 σελ.

8. Rodionov - μεταβολισμός ηλεκτρολυτών, μορφές διαταραχών, διάγνωση, αρχές διόρθωσης. Παρακέντηση και καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας / Οδηγίες για υφιστάμενους και ασκούμενους. – Voronezh, 1996. – 25 σελ.

9. , NSU. Σανγκ. Διαδερμικός κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός. – Μ.: Ιατρική, 1986. – 160 σελ.

10. Ανατομία Serebrov. – Tomsk: Tomsk University Publishing House, 1961. – 448 p.

11., Epstein και φλεβικός καθετηριασμός / Εγχειρίδιο για γιατρούς. – Αγία Πετρούπολη: Ιατρικός Εκδοτικός Οίκος Αγίας Πετρούπολης, 2001. – 55 σελ.

12. Σύγχρονη θεραπεία έγχυσης. Παρεντερική διατροφή. – Μ.: Ιατρική, 1982. – 496 σελ.

13. , Παρακέντηση Nevolin-Lopatin και μακροχρόνιος καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας σε παιδιά / Παιδιατρική. – 1976. - Αρ. 12. – Σ. 51-56.

14. et al. Επιπλοκές κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού. Τρόποι μείωσης κινδύνου / Δελτίο Εντατικής Θεραπείας. – 1999. - Αρ. 2. – Σ. 38-44.

Ιστορικό υπόβαθρο…………………………………………………………………………………………………………

Κλινική ανατομία της υποκλείδιας φλέβας………………………………………………4

Τοπογραφική-ανατομική και φυσιολογική αιτιολόγηση

επιλογή της υποκλείδιας φλέβας για καθετηριασμό……………………………..8

Ενδείξεις για καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας………………………………………9

Αντενδείξεις για καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας…………………………10

Βασικός εξοπλισμός και οργάνωση παρακέντησης

και καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας …………………………………………………10

ανακούφιση από τον πόνο…………………………………………………………………….. 12

Επιλογή πρόσβασης……………………………………………………………………………………..12

Τεχνική διαδερμικής παρακέντησης και υποκλείδιου καθετηριασμού

φλέβες με τη μέθοδο Seldinger από την υποκλείδια πρόσβαση……………………16

Τεχνική διαδερμικής παρακέντησης και υποκλείδιου καθετηριασμού

φλέβες με τη μέθοδο Seldinger από την υπερκλείδια προσέγγιση…………………….19

Τεχνική διαδερμικής παρακέντησης και υποκλείδιου καθετηριασμού

φλέβες σύμφωνα με την αρχή «καθετήρας μέσω καθετήρα»……………………………………………………..20

Απαιτήσεις για τη φροντίδα του καθετήρα…………………………………………………………..20

Πιθανές επιπλοκές………………………………………………………….21

Χαρακτηριστικά παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας

σε παιδιά……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Χαρακτηριστικά παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας

σε ηλικιωμένους………………………………………………………………………………………………

Επόμενη λέξη……………………………………………………………………………………………

Λογοτεχνία………………………………………………………………….29

Ο χειρουργός πρέπει να δουλέψει με το μυαλό του πριν από το οπλισμένο χέρι του (λατ.)

Πρώτα απ 'όλα - μην κάνετε κακό! (λατ.)

Οι φλεβικοί καθετήρες χρησιμοποιούνται ευρέως στην ιατρική για τη χορήγηση φαρμάκων και επίσης για τη συλλογή αίματος. Αυτό το ιατρικό όργανο, το οποίο παρέχει υγρά απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος, αποφεύγει τις πολλαπλές παρακέντηση των φλεβών εάν απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία. Χάρη σε αυτό, είναι δυνατό να αποφευχθεί ο τραυματισμός των αιμοφόρων αγγείων και επομένως οι φλεγμονώδεις διεργασίες και ο σχηματισμός θρόμβων.

Τι είναι ο φλεβικός καθετήρας

Το όργανο είναι ένας λεπτός κοίλος σωλήνας (κάνουλας) εξοπλισμένος με ένα τροκάρ (ένας σκληρός πείρος με αιχμηρό άκρο) για να διευκολύνει την εισαγωγή στο αγγείο. Μετά τη χορήγηση, μένει μόνο ο σωληνίσκος, μέσω του οποίου το φαρμακευτικό διάλυμα εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος και αφαιρείται το τροκάρ.

Πριν από τη διάγνωση, ο γιατρός διενεργεί μια εξέταση του ασθενούς, η οποία περιλαμβάνει:

• Υπερηχογράφημα φλεβών.
• Ακτινογραφια θωρακος.
• Φλεβογραφία αντίθεσης.

Πόσο καιρό διαρκεί η εγκατάσταση; Η διαδικασία διαρκεί κατά μέσο όρο περίπου 40 λεπτά. Μπορεί να απαιτείται αναισθησία στο σημείο εισαγωγής κατά την εισαγωγή ενός καθετήρα με σήραγγα.

Χρειάζεται περίπου μία ώρα για την αποκατάσταση του ασθενούς μετά την εγκατάσταση του οργάνου· τα ράμματα αφαιρούνται μετά από επτά ημέρες.

Ενδείξεις

Ένας φλεβικός καθετήρας είναι απαραίτητος εάν απαιτείται μακροχρόνια ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων. Χρησιμοποιείται για χημειοθεραπεία σε καρκινοπαθείς, για αιμοκάθαρση σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια και σε περίπτωση μακροχρόνιας θεραπείας με αντιβιοτικά.

Ταξινόμηση

Οι ενδοφλέβιοι καθετήρες ταξινομούνται σύμφωνα με πολλά κριτήρια.

Με σκοπό

Υπάρχουν δύο τύποι: η κεντρική φλεβική (CVC) και η περιφερική φλεβική (PVC).

Οι CVCs είναι σχεδιασμένοι για καθετηριασμό μεγάλων φλεβών, όπως η υποκλείδια, η έσω σφαγίτιδα και η μηριαία. Χρησιμοποιώντας αυτό το όργανο, χορηγούνται φάρμακα και θρεπτικά συστατικά και λαμβάνεται αίμα.

Το PVC τοποθετείται σε περιφερειακά αγγεία. Κατά κανόνα, αυτές είναι οι φλέβες των άκρων.

Οι άνετοι καθετήρες πεταλούδας για περιφερικές φλέβες είναι εξοπλισμένοι με μαλακά πλαστικά φτερά με τα οποία συνδέονται στο δέρμα

Η «πεταλούδα» χρησιμοποιείται για βραχυπρόθεσμες εγχύσεις (έως 1 ώρα), καθώς η βελόνα βρίσκεται συνεχώς στο αγγείο και μπορεί να βλάψει τη φλέβα εάν κρατηθεί περισσότερο. Συνήθως χρησιμοποιούνται στην παιδιατρική και στα εξωτερικά ιατρεία για την παρακέντηση μικρών φλεβών.

Κατά μέγεθος

Το μέγεθος των φλεβικών καθετήρων μετριέται σε βηματισμούς και ορίζεται με το γράμμα G. Όσο πιο λεπτό είναι το όργανο, τόσο μεγαλύτερη είναι η τιμή του βηματισμού. Κάθε μέγεθος έχει το δικό του χρώμα, το ίδιο για όλους τους κατασκευαστές. Το μέγεθος επιλέγεται ανάλογα με την εφαρμογή.

Μέγεθος	Χρώμα	Περιοχή εφαρμογής
14G	Πορτοκάλι	Ταχεία έγχυση μεγάλων όγκων προϊόντων αίματος ή υγρών
16 γρ	Γκρί
17 γρ	άσπρο	Μετάγγιση μεγάλων όγκων αίματος ή υγρών
18 γρ	Πράσινος	Τακτική μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων
20 γρ	Ροζ	Μακριοί κύκλοι ενδοφλέβιας θεραπείας (δύο έως τρία λίτρα την ημέρα)
22G	Μπλε	Μακρά μαθήματα ενδοφλέβιας θεραπείας, ογκολογίας, παιδιατρικής
24G	Κίτρινος
26G	Βιολέτα	Σκληρωτικές φλέβες, παιδιατρική, ογκολογία

Κατά μοντέλο

Υπάρχουν φερόμενοι και μη φερόμενοι καθετήρες. Τα φορητά διαφέρουν από τα μη μεταφερόμενα στο ότι είναι εξοπλισμένα με μια πρόσθετη θύρα για την εισαγωγή υγρού.

Από το σχεδιασμό

Οι μονοκάναλοι καθετήρες έχουν ένα μόνο κανάλι και καταλήγουν σε μία ή περισσότερες οπές. Χρησιμοποιούνται για περιοδική και συνεχή χορήγηση φαρμακευτικών διαλυμάτων. Χρησιμοποιούνται τόσο για επείγουσα περίθαλψη όσο και για μακροχρόνια θεραπεία.

Οι πολυκάναλοι καθετήρες έχουν από 2 έως 4 κανάλια. Χρησιμοποιείται για ταυτόχρονη έγχυση ασυμβίβαστων φαρμάκων, συλλογή και μετάγγιση αίματος, αιμοδυναμική παρακολούθηση και οπτικοποίηση της δομής των αιμοφόρων αγγείων και της καρδιάς. Συχνά χρησιμοποιούνται για χημειοθεραπεία και μακροχρόνια χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων.

Κατά υλικό

Υλικό	πλεονεκτήματα	Μειονεκτήματα
Τεφλόν	Γλιστερή επιφάνεια Ακαμψία	Συχνές περιπτώσεις θρόμβων αίματος
Πολυαιθυλένιο	Υψηλή διαπερατότητα σε οξυγόνο και διοξείδιο του άνθρακα Υψηλή αντοχή Δεν διαβρέχεται από λιπίδια και λίπη Αρκετά ανθεκτικό στα χημικά	Σταθερή αλλαγή σχήματος στις στροφές
Σιλικόνη	Θρομβοαντοχή Βιοσυμβατότητα Ευελιξία και απαλότητα Γλιστερή επιφάνεια Χημική αντίσταση Μη διαβρεξιμότητα	Αλλαγή σχήματος και πιθανότητα ρήξης όταν αυξάνεται η πίεση Δύσκολο να διεισδύσει κάτω από το δέρμα Πιθανότητα εμπλοκής μέσα στο σκάφος
Ελαστομερική υδρογέλη		Απρόβλεπτο όταν έρχεται σε επαφή με υγρά (αλλαγές σε μέγεθος και σκληρότητα)
Πολυουρεθάνη	Βιοσυμβατότητα Θρομβοαντοχή Αντοχή στη φθορά Ακαμψία Χημική αντίσταση Επιστρέψτε στο προηγούμενο σχήμα μετά από τσακίσεις Εύκολη έγχυση κάτω από το δέρμα Σκληρό σε θερμοκρασία δωματίου, μαλακό σε θερμοκρασία σώματος
PVC (πολυβινυλοχλωρίδιο)	Ανθεκτικό στην τριβή Σκληρό σε θερμοκρασία δωματίου, μαλακό σε θερμοκρασία σώματος	Συχνή θρόμβωση Ο πλαστικοποιητής μπορεί να διαρρεύσει στο αίμα Υψηλή απορρόφηση ορισμένων φαρμάκων

Αυτός είναι ένας μακρύς σωλήνας που εισάγεται σε ένα μεγάλο δοχείο για τη μεταφορά φαρμάκων και θρεπτικών συστατικών. Υπάρχουν τρία σημεία πρόσβασης για την τοποθέτησή του: έσω σφαγίτιδα, υποκλείδια και μηριαία φλέβα. Η πρώτη επιλογή χρησιμοποιείται συχνότερα.

Κατά την εγκατάσταση ενός καθετήρα στην έσω σφαγίτιδα φλέβα, υπάρχουν λιγότερες επιπλοκές, ο πνευμοθώρακας εμφανίζεται λιγότερο συχνά και είναι ευκολότερο να σταματήσει η αιμορραγία εάν συμβεί.

Με την υποκλείδια πρόσβαση υπάρχει υψηλός κίνδυνος πνευμοθώρακα και αρτηριακής βλάβης.

Κατά την πρόσβαση μέσω της μηριαίας φλέβας μετά τον καθετηριασμό, ο ασθενής θα παραμείνει ακίνητος, επιπλέον, υπάρχει κίνδυνος μόλυνσης του καθετήρα. Τα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν την εύκολη είσοδο σε μια μεγάλη φλέβα, η οποία είναι σημαντική σε περίπτωση επείγουσας φροντίδας, καθώς και τη δυνατότητα εγκατάστασης προσωρινού βηματοδότη

Είδη

Υπάρχουν διάφοροι τύποι κεντρικών καθετήρων:

• Περιφερειακό κεντρικό. Διέρχεται από μια φλέβα στο άνω άκρο μέχρι να φτάσει σε μια μεγάλη φλέβα κοντά στην καρδιά.
• Σήραγγα. Εγχέεται σε μια μεγάλη σφαγίτιδα φλέβα, μέσω της οποίας το αίμα επιστρέφει στην καρδιά, και αφαιρείται σε απόσταση 12 cm από το σημείο της ένεσης μέσω του δέρματος.
• Μη σήραγγα. Εγκαθίσταται σε μεγάλη φλέβα του κάτω άκρου ή του λαιμού.
• Port catheter. Εισάγεται σε φλέβα στο λαιμό ή στον ώμο. Η θύρα τιτανίου είναι εγκατεστημένη κάτω από το δέρμα. Είναι εξοπλισμένο με μια μεμβράνη που τρυπιέται με ειδική βελόνα μέσω της οποίας μπορούν να εγχυθούν υγρά για μια εβδομάδα.

Ενδείξεις χρήσης

Ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας εγκαθίσταται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Εισαγωγή διατροφής εάν η είσοδός της μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα είναι αδύνατη.
• Κατά τη συμπεριφορά της χημειοθεραπείας.
• Για γρήγορη χορήγηση μεγάλων όγκων διαλύματος.
• Με παρατεταμένη χορήγηση υγρών ή φαρμάκων.
• Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης.
• Σε περίπτωση απροσπέλασης φλεβών στα μπράτσα.
• Κατά τη χορήγηση ουσιών που ερεθίζουν τις περιφερικές φλέβες.
• Κατά τη μετάγγιση αίματος.
• Με περιοδική αιμοληψία.

Αντενδείξεις

Υπάρχουν αρκετές αντενδείξεις στον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό, οι οποίες είναι σχετικές, επομένως, σύμφωνα με ζωτικές ενδείξεις, σε κάθε περίπτωση θα τοποθετηθεί CVC.

Οι κύριες αντενδείξεις περιλαμβάνουν:

• Φλεγμονώδεις διεργασίες στο σημείο της ένεσης.
• Διαταραχή της πήξης του αίματος.
• Διμερής πνευμοθώρακας.
• Τραυματισμοί της κλείδας.

Διαδικασία εισαγωγής

Ο κεντρικός καθετήρας τοποθετείται από αγγειοχειρουργό ή επεμβατικό ακτινολόγο. Η νοσοκόμα προετοιμάζει τον χώρο εργασίας και τον ασθενή, βοηθά τον γιατρό να φορέσει αποστειρωμένα ρούχα. Για την αποφυγή επιπλοκών, είναι σημαντική όχι μόνο η εγκατάσταση, αλλά και η φροντίδα.

Μετά την εγκατάσταση, μπορεί να παραμείνει στη φλέβα για αρκετές εβδομάδες ή και μήνες.

Πριν από την εγκατάσταση, απαιτούνται οι ακόλουθες προετοιμασίες:

• μάθετε εάν ο ασθενής είναι αλλεργικός στα φάρμακα.
• διεξαγωγή δοκιμής πήξης αίματος.
• σταματήστε να παίρνετε ορισμένα φάρμακα μια εβδομάδα πριν από τον καθετηριασμό.
• πάρτε φάρμακα για την αραίωση του αίματος.
• μάθετε αν είστε έγκυος.

Η διαδικασία πραγματοποιείται σε νοσοκομείο ή σε εξωτερικό ιατρείο με την ακόλουθη σειρά:

1. Απολύμανση χεριών.
2. Επιλογή θέσης καθετηριασμού και απολύμανση δέρματος.
3. Προσδιορισμός της θέσης της φλέβας με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά ή με χρήση υπερηχογραφικού εξοπλισμού.
4. Χορήγηση τοπικής αναισθησίας και τομή.
5. Μειώστε τον καθετήρα στο απαιτούμενο μήκος και ξεπλύντε τον με αλατούχο διάλυμα.
6. Οδηγήστε τον καθετήρα μέσα στη φλέβα χρησιμοποιώντας ένα οδηγό σύρμα, το οποίο στη συνέχεια αφαιρείται.
7. Στερέωση του οργάνου στο δέρμα με αυτοκόλλητο σοβά και τοποθέτηση καπακιού στο άκρο του.
8. Εφαρμόστε έναν επίδεσμο στον καθετήρα και σημειώστε την ημερομηνία εισαγωγής.
9. Όταν εισάγεται ένας καθετήρας θυρίδας, δημιουργείται μια κοιλότητα κάτω από το δέρμα για να τον φιλοξενήσει και η τομή συρράπτεται με απορροφήσιμο νήμα.
10. Ελέγξτε το σημείο της ένεσης (αν πονάει, εάν υπάρχει αιμορραγία ή εκκρίσεις υγρών).

Φροντίδα

Η σωστή φροντίδα του κεντρικού φλεβικού καθετήρα είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη των πυωδών λοιμώξεων:

• Τουλάχιστον μία φορά κάθε τρεις ημέρες είναι απαραίτητο να καθαρίζετε την οπή εισαγωγής του καθετήρα και να αλλάζετε τον επίδεσμο.
• Η ένωση του σταγονόμετρου με τον καθετήρα πρέπει να τυλίγεται σε μια αποστειρωμένη χαρτοπετσέτα.
• Μετά την ένεση του διαλύματος, τυλίξτε το ελεύθερο άκρο του καθετήρα με αποστειρωμένο υλικό.
• Αποφύγετε να αγγίζετε το σύστημα έγχυσης.
• Αλλάζετε τα συστήματα έγχυσης καθημερινά.
• Μην λυγίζετε τον καθετήρα.

Αμέσως μετά τη διαδικασία γίνεται ακτινογραφία για να διασφαλιστεί η σωστή τοποθέτηση του καθετήρα. Το σημείο παρακέντησης θα πρέπει να ελεγχθεί για αιμορραγία και ο καθετήρας της θύρας πρέπει να πλυθεί. Πλύνετε καλά τα χέρια σας πριν αγγίξετε τον καθετήρα και πριν αλλάξετε τον επίδεσμο. Ο ασθενής παρακολουθείται για λοίμωξη, η οποία χαρακτηρίζεται από συμπτώματα όπως ρίγη, οίδημα, σκλήρυνση, ερυθρότητα του σημείου εισαγωγής του καθετήρα και έκκριση υγρού.

• Διατηρήστε το σημείο παρακέντησης στεγνό, καθαρό και δεμένο με επίδεσμο.
• Μην αγγίζετε τον καθετήρα με άπλυτα και μη απολυμασμένα χέρια.
• Μην κολυμπάτε ή κάνετε ντους με εγκατεστημένο το όργανο.
• Μην αφήσετε κανέναν να τον αγγίξει.
• Μην συμμετέχετε σε δραστηριότητες που θα μπορούσαν να αποδυναμώσουν τον καθετήρα.
• Ελέγχετε καθημερινά το σημείο της παρακέντησης για σημάδια μόλυνσης.
• Ξεπλύνετε τον καθετήρα με αλατούχο διάλυμα.

Επιπλοκές μετά την εγκατάσταση CVC

Ο καθετηριασμός της κεντρικής φλέβας μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές, όπως:

• Παρακέντηση των πνευμόνων με συσσώρευση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
• Συσσώρευση αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
• Παρακέντηση της αρτηρίας (σπονδυλικής, καρωτίδας, υποκλείδιας).
• Πνευμονική εμβολή.
• Λανθασμένη τοποθέτηση του καθετήρα.
• Παρακέντηση λεμφικών αγγείων.
• Λοίμωξη καθετήρα, σήψη.
• Διαταραχή του καρδιακού ρυθμού κατά την προώθηση του καθετήρα.
• Θρόμβωση.
• Νευρική βλάβη.

Περιφερικός καθετήρας

Εγκαθίσταται περιφερικός φλεβικός καθετήρας για τις ακόλουθες ενδείξεις:

• Αδυναμία λήψης υγρών από το στόμα.
• Μετάγγιση αίματος και των συστατικών του.
• Παρεντερική διατροφή (χορήγηση θρεπτικών συστατικών).
• Η ανάγκη για συχνή χορήγηση φαρμάκων σε φλέβα.
• Αναισθησία κατά την επέμβαση.

Το PVK δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν είναι απαραίτητο να χορηγηθούν διαλύματα που ερεθίζουν την εσωτερική επιφάνεια των αιμοφόρων αγγείων, απαιτείται υψηλός ρυθμός έγχυσης και επίσης κατά τη μετάγγιση μεγάλων όγκων αίματος

Πώς να επιλέξετε φλέβες

Ένας περιφερικός φλεβικός καθετήρας μπορεί να εισαχθεί μόνο σε περιφερειακά αγγεία και δεν μπορεί να εγκατασταθεί σε κεντρικά. Συνήθως τοποθετείται στο πίσω μέρος του χεριού και στο εσωτερικό του αντιβραχίου. Κανόνες επιλογής σκάφους:

• Καλά ορατές φλέβες.
• Σκάφη που δεν βρίσκονται στην κυρίαρχη πλευρά, για παράδειγμα, για δεξιόχειρες θα πρέπει να επιλέγονται στην αριστερή πλευρά).
• Στην άλλη πλευρά του χειρουργείου.
• Εάν υπάρχει ευθύγραμμο τμήμα του αγγείου που αντιστοιχεί στο μήκος του σωληνίσκου.
• Σκάφη με μεγάλη διάμετρο.

Το PVC δεν πρέπει να τοποθετείται στα ακόλουθα δοχεία:

• Στις φλέβες των ποδιών (υψηλός κίνδυνος σχηματισμού θρόμβου λόγω χαμηλής ταχύτητας ροής αίματος).
• Στις κάμψεις των βραχιόνων, κοντά στις αρθρώσεις.
• Σε μια φλέβα που βρίσκεται κοντά σε μια αρτηρία.
• Στη μέση ωλένη.
• Σε κακώς ορατές σαφηνές φλέβες.
• Σε εξασθενημένο σκληρυντικό.
• Σε βαθειά.
• Σε μολυσμένες περιοχές του δέρματος.

Πώς να βάλετε

Η τοποθέτηση ενός περιφερικού φλεβικού καθετήρα μπορεί να γίνει από εκπαιδευμένη νοσοκόμα. Υπάρχουν δύο τρόποι για να το πιάσετε στο χέρι σας: διαμήκης λαβή και εγκάρσια λαβή. Η πρώτη επιλογή χρησιμοποιείται πιο συχνά, η οποία σας επιτρέπει να στερεώσετε με μεγαλύτερη ασφάλεια τη βελόνα σε σχέση με τον σωλήνα του καθετήρα και να την αποτρέψετε από το να εισέλθει στον σωληνίσκο. Η δεύτερη επιλογή προτιμάται συνήθως από νοσοκόμες που έχουν συνηθίσει να εκτελούν παρακέντηση φλέβας με βελόνα.

Αλγόριθμος για την τοποθέτηση περιφερικού φλεβικού καθετήρα:

1. Το σημείο παρακέντησης αντιμετωπίζεται με αλκοόλη ή μείγμα αλκοόλης-χλωρεξιδίνης.
2. Εφαρμόζεται ένα τουρνικέ, αφού η φλέβα γεμίσει με αίμα, το δέρμα τεντωθεί και ο σωληνίσκος τοποθετείται σε ελαφριά γωνία.
3. Πραγματοποιείται φλεβοκέντηση (εάν εμφανιστεί αίμα στον θάλαμο απεικόνισης, σημαίνει ότι η βελόνα βρίσκεται στη φλέβα).
4. Μόλις εμφανιστεί αίμα στον θάλαμο απεικόνισης, η βελόνα σταματά να προωθείται και πρέπει τώρα να αφαιρεθεί.
5. Εάν, μετά την αφαίρεση της βελόνας, η φλέβα χαθεί, η επανεισαγωγή της βελόνας στον καθετήρα είναι απαράδεκτη· πρέπει να τραβήξετε εντελώς έξω τον καθετήρα, να τον συνδέσετε στη βελόνα και να τον επανατοποθετήσετε.
6. Αφού αφαιρεθεί η βελόνα και ο καθετήρας βρίσκεται στη φλέβα, πρέπει να βάλετε ένα βύσμα στο ελεύθερο άκρο του καθετήρα, να το στερεώσετε στο δέρμα με έναν ειδικό επίδεσμο ή κολλητική ταινία και να ξεπλύνετε τον καθετήρα μέσω της πρόσθετης θύρας εάν είναι και το συνδεδεμένο σύστημα εάν δεν έχει μεταφερθεί. Το ξέπλυμα είναι απαραίτητο μετά από κάθε έγχυση υγρού.

Η φροντίδα ενός περιφερικού φλεβικού καθετήρα ακολουθεί περίπου τους ίδιους κανόνες όπως για έναν κεντρικό. Είναι σημαντικό να διατηρείτε την ασηψία, να φοράτε γάντια, να αποφεύγετε να αγγίζετε τον καθετήρα, να αλλάζετε τα βύσματα πιο συχνά και να πλένετε το όργανο μετά από κάθε έγχυση. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε τον επίδεσμο, να τον αλλάζετε κάθε τρεις ημέρες και να μην χρησιμοποιείτε ψαλίδι όταν αλλάζετε τον αυτοκόλλητο επίδεσμο γύψου. Το σημείο παρακέντησης πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά.

Αν και ο καθετηριασμός των περιφερικών φλεβών θεωρείται λιγότερο επικίνδυνος από τις κεντρικές φλέβες, εάν δεν τηρηθούν οι κανόνες εγκατάστασης και φροντίδας, είναι πιθανές δυσάρεστες συνέπειες

Επιπλοκές

Στις μέρες μας, οι συνέπειες μετά από έναν καθετήρα εμφανίζονται όλο και λιγότερο, χάρη στα βελτιωμένα μοντέλα οργάνων και στις ασφαλείς και χαμηλού τραυματισμού μεθόδους εγκατάστασής τους.

Οι επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• μώλωπες, οίδημα, αιμορραγία στο σημείο εισαγωγής.
• μόλυνση στην περιοχή όπου είναι εγκατεστημένος ο καθετήρας.
• φλεγμονή των τοιχωμάτων των φλεβών (φλεβίτιδα).
• σχηματισμός θρόμβου αίματος σε ένα αγγείο.

συμπέρασμα

Ο ενδοφλέβιος καθετηριασμός μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες επιπλοκές, όπως φλεβίτιδα, αιμάτωμα, διήθηση και άλλες, επομένως πρέπει να τηρούνται αυστηρά η τεχνική εγκατάστασης, τα υγειονομικά πρότυπα και οι κανόνες για τη φροντίδα του οργάνου.

20764 0

Στο υποκλείδια πρόσβασηΜπορούν να χρησιμοποιηθούν αρκετά σημεία στην υποκλείδια περιοχή: σημεία Aubaniak, Wilson και Giles. Το σημείο του Aubaniak βρίσκεται 1 cm κάτω από την κλείδα κατά μήκος της γραμμής που χωρίζει το εσωτερικό και το μεσαίο τρίτο της κλείδας. Το σημείο Wilson 1 cm κάτω από την κλείδα κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής. Το σημείο του Giles είναι 1 cm κάτω από την κλείδα και 2 cm προς τα έξω από το στέρνο. Στους ενήλικες, το σημείο Aubaniak χρησιμοποιείται συχνότερα για παρακέντηση.

Η βελόνα κατευθύνεται στο άνω άκρο της στερνοκλείδας άρθρωσης έτσι ώστε η ένεση μεταξύ της βελόνας και της κλείδας να είναι 45° και στο επίπεδο του θώρακα - 25°. Τραβώντας συνεχώς προς τα πάνω το έμβολο της σύριγγας που είναι γεμάτο με νοβοκαΐνη ή φυσιολογικό ορό, προωθήστε αργά τη βελόνα προς την επιλεγμένη κατεύθυνση (χωρίς να την αλλάξετε!). Η εμφάνιση αίματος στη σύριγγα δείχνει ότι η άκρη της βελόνας έχει εισέλθει στον αυλό του αγγείου. Εάν δεν εμφανίζεται αίμα στη σύριγγα, αλλά η βελόνα έχει εισέλθει στον ιστό αρκετά βαθιά, τότε πρέπει να αρχίσετε να το αποσύρετε αργά προς την αντίθετη κατεύθυνση (προς τον εαυτό σας), συνεχίζοντας να δημιουργείτε κενό στη σύριγγα.

Συμβαίνει ότι η βελόνα περνά και τα δύο τοιχώματα και το αίμα εισέρχεται στον αυλό της βελόνας μόνο όταν αποσύρεται προς την αντίθετη κατεύθυνση. Μετά από αυτό, η σύριγγα αποσυνδέεται και ένας αγωγός εισάγεται μέσω του αυλού της βελόνας. Εάν ο αγωγός δεν περάσει, τότε συνιστάται να περιστρέψετε τη βελόνα γύρω από τον άξονά της. Κατά τη γνώμη μας, η αλλαγή της θέσης της βελόνας στη φλέβα, όπως συνιστάται από τον V.D. Malyshev (1985), είναι απαράδεκτη, γιατί εγκυμονεί τον κίνδυνο ρήξης της φλέβας. Δεν πρέπει να επιτρέπεται η αναγκαστική προώθηση του αγωγού και η ανάποδη αφαίρεσή του. Το τελευταίο συνδέεται με τον κίνδυνο αποκοπής του αγωγού και εισαγωγής του στο δοχείο. Μετά την αφαίρεση της βελόνας κατά μήκος του οδηγού σύρματος, ένας καθετήρας πολυαιθυλενίου εισάγεται στο επιθυμητό βάθος χρησιμοποιώντας απαλές περιστροφικές κινήσεις. Προσαρτώντας τη σύριγγα στον καθετήρα, καθορίστε τη σωστή θέση: το αίμα πρέπει να ρέει ελεύθερα στη σύριγγα. Ο καθετήρας γεμίζεται με διάλυμα ηπαρίνης - 1000 U ανά 5 ml ισοτονικού διαλύματος NaCl.

Ο σωληνίσκος του καθετήρα κλείνει με βύσμα, το οποίο καλύπτεται με αποστειρωμένη σερβιέτα. Μερικοί γιατροί στερεώνουν τον καθετήρα στο δέρμα με ράμμα. Το σημείο παρακέντησης πρέπει να υποβληθεί σε επεξεργασία με λαμπερό πράσινο ή καλύτερα καλυμμένο με αεροζόλ Lifusol.Ο καθετήρας στερεώνεται στο δέρμα με βακτηριοκτόνο αυτοκόλλητο έμπλαστρο.

Στο υπερκλείδια προσέγγισητο σημείο της ένεσης βρίσκεται στη γωνία που σχηματίζεται από το πλάγιο σκέλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και την κλείδα. Η βελόνα κατευθύνεται στο κάτω άκρο της στερνοκλείδας άρθρωσης, η κλίση της σε σχέση με το δέρμα είναι 15°. Οι υπόλοιποι χειρισμοί εκτελούνται με την ίδια σειρά όπως και με την υποκλείδια προσέγγιση.

Εσωτερική σφαγίτιδα φλέβαπαρακέντηση μόνο στα δεξιά, καθώς η παρακέντηση της αριστερής σφαγίτιδας φλέβας ενέχει τον κίνδυνο βλάβης του θωρακικού λεμφικού πόρου. Ο ασθενής τοποθετείται με τον ίδιο τρόπο όπως για την παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας. Η βελόνα εισάγεται μεταξύ των ποδιών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός 1-1,5 cm πάνω από τη στερνοκλείδα. Η βελόνα πρέπει να σχηματίζει γωνία με το οβελιαίο επίπεδο 60° και με την επιφάνεια του δέρματος - 30-45°.

Καθετηριασμός της έξω σφαγίτιδας φλέβαςπου παράγεται μετά τη χειρουργική του απομόνωση.

Για θεραπεία έγχυσης, χρησιμοποιούνται συστήματα μιας χρήσης, στα οποία το μέγεθος του ακροφυσίου είναι σχεδιασμένο με τέτοιο τρόπο ώστε ο όγκος σταγόνας να είναι 0,05 ml. Επομένως, 1 ml θα περιέχει 20 σταγόνες. Για να προσδιοριστεί ο ρυθμός χορήγησης των διαλυμάτων σε σταγόνες ανά λεπτό, είναι απαραίτητο να διαιρεθεί ο όγκος της προγραμματισμένης έγχυσης με το τριπλάσιο του χρόνου κατά τον οποίο αναμένεται να πραγματοποιηθεί η έγχυση.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΤΗΣ ΥΠΟΚΛΑΒΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ ΚΑΙ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

ΓΕΝΙΚΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΓΙΑ ΚΑΤΕΡΙΣΜΟ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ, ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ.

1. Ορίστε έναν κύκλο ιατρικού προσωπικού και ένα μέρος για την πραγματοποίηση καθετηριασμού παρακέντησης των κεντρικών φλεβών και τη φροντίδα του καθετήρα.

2. Στα τμήματα αναισθησιολογίας και εντατικής θεραπείας πραγματοποιούνται συνέδρια για τον παρακέντηση καθετηριασμού των κεντρικών φλεβών με συζήτηση για πιθανά σφάλματα και την πρόληψή τους.

3. Διεξάγετε μια εκπαιδευτική συνεδρία με νοσοκομειακούς γιατρούς για να καθορίσετε ενδείξεις για παρακέντηση καθετηριασμού των κεντρικών φλεβών, φροντίδα των καθετήρων και πρόληψη επιπλοκών.

4. Διεξάγετε μια εκπαιδευτική συνεδρία με νοσηλευτές στις αίθουσες χειρισμών σχετικά με τη φροντίδα των καθετήρων που βρίσκονται στις κεντρικές φλέβες, χρησιμοποιώντας αυτό το σύστημα και την πρόληψη πιθανών επιπλοκών

5. Αυτά τα γεγονότα θα πρέπει να επαναλαμβάνονται ετησίως με συζήτηση για τις νέες προόδους στον τομέα του κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ, ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΤΕΧΝΙΚΕΣ, ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΥΠΟΚΛΑΒΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ.

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ.

Το αποτέλεσμα της θεραπείας βαρέως άρρωστων ασθενών, της εντατικής θεραπείας σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης εξαρτάται όχι μόνο από την ποιότητα και την ποσότητα των φαρμάκων, αλλά και από τον τόπο και την ταχύτητα χορήγησης, την ικανότητα προσδιορισμού της κεντρικής φλεβικής πίεσης, τη δυνατότητα επαναλαμβανόμενων αιμοληψιών. και άλλες μελέτες. Αυτό διευκολύνεται από τον καθετηριασμό των κεντρικών φλεβών, ο οποίος στα έμπειρα χέρια ειδικών, με όλες τις προφυλάξεις, συνήθως ολοκληρώνεται με επιτυχία, κάτι που δεν μπορεί να ειπωθεί εάν το ιατρικό προσωπικό αντιμετωπίζει τις ενδείξεις για καθετηριασμό, την ίδια τη διαδικασία και τη χρήση του σύστημα έγχυσης χωρίς επαρκή προσοχή, κάνοντας λάθη που οδηγούν σε ορισμένες επιπλοκές.

Ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος καθετηριασμός τις τελευταίες τρεις δεκαετίες είναι ο καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας (SVC), η μέθοδος του οποίου περιγράφηκε το 1952 από τον Abaniak. Αυτή η μεγάλη φλέβα είναι στενά συγχωνευμένη με τους περιβάλλοντες ιστούς. Είναι συνέχεια της μασχαλιαίας φλέβας και έχει μήκος 2-3 cm, ο αυλός της σε ύπτια θέση και χωρίς έλλειμμα κυκλοφορούντος όγκου αίματος είναι 9 mm στους άνδρες, 8 mm στις γυναίκες, αλλάζει κυκλικά σε σχέση με την αναπνοή και μπορεί να υποχωρήσει εντελώς κατά την εισπνοή. Η θέση της φλεβικής γωνίας του N. I. Pirogov, η τομή της υποκλείδιας φλέβας με το κάτω άκρο της κλείδας, η γωνία μεταξύ της υποκλείδιας φλέβας (SV) και της κλείδας, η αναλογία φλέβας και αρτηρίας, ο αριθμός και ο εντοπισμός της φλέβας Οι βαλβίδες έχουν παραλλαγές, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν δυσκολίες και αστοχίες με την τυπική τεχνική CPV (13 - 15%).

Η υποκλείδια φλέβα ξεκινά από το κάτω όριο της 1ης πλευράς, περιστρέφεται γύρω από αυτήν από πάνω, αποκλίνει προς τα μέσα, προς τα κάτω και ελαφρώς προς τα εμπρός στο σημείο προσάρτησης στην 1η πλευρά του πρόσθιου σκαληνού μυός και εισέρχεται στη θωρακική κοιλότητα. Πίσω από τη στερνοκλείδα συνδέονται με την έσω σφαγίτιδα φλέβα και σχηματίζουν τη βραχιοκεφαλική φλέβα, η οποία στο μεσοθωράκιο με την ίδια αριστερή πλευρά σχηματίζει την άνω κοίλη φλέβα. Μπροστά από το Φ/Β βρίσκεται η κλείδα. Το υψηλότερο σημείο του Φ/Β προσδιορίζεται ανατομικά στο επίπεδο του μέσου της κλείδας στο άνω όριο της.

Πλευρικά από το μέσο της κλείδας, η φλέβα βρίσκεται μπροστά και κάτω από την υποκλείδια αρτηρία. Μέσα πίσω από τη φλέβα υπάρχουν δέσμες του πρόσθιου σκαληνού μυός, της υποκλείδιας αρτηρίας και, στη συνέχεια, του θόλου του υπεζωκότα, που υψώνεται πάνω από το στερνικό άκρο της κλείδας. Το PV περνά μπροστά από το φρενικό νεύρο. Αριστερά, ο θωρακικός λεμφικός πόρος ρέει στη βραχιοκεφαλική φλέβα.

Εικ.1

Η πρόσβαση στο Φ/Β μπορεί να είναι είτε υποκλείδιος είτε υπερκλείδιος. Το πρώτο είναι το πιο συνηθισμένο (πιθανώς λόγω της προηγούμενης εφαρμογής του). Υπάρχουν πολλά σημεία για παρακέντηση και καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας, μερικά από αυτά (ονομάζονται από τους συγγραφείς) αντανακλώνται σε Εικ.2

Εικ.2

Το σημείο Abaniak χρησιμοποιείται ευρέως, το οποίο βρίσκεται 1 cm κάτω από την κλείδα κατά μήκος της γραμμής που χωρίζει το εσωτερικό και το μεσαίο τρίτο της κλείδας (στον υποκλείδιο βόθρο). Από τη δική μου εμπειρία, το σημείο μπορεί να βρεθεί (αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε παχύσαρκους ασθενείς) εάν το δεύτερο δάχτυλο του αριστερού χεριού (με CPV στα αριστερά) τοποθετηθεί στη σφαγιτιδική εγκοπή του στέρνου και το πρώτο και το τρίτο δάχτυλο σύρετε κατά μήκος των κάτω και άνω άκρων της κλείδας μέχρι το πρώτο δάχτυλο να χτυπήσει τον υποκλείδιο βόθρο. Η βελόνα για την παρακέντηση του PV πρέπει να κατευθύνεται υπό γωνία 45 ως προς την κλείδα στην προεξοχή της στερνοκλείδας άρθρωσης μεταξύ της κλείδας και της 1ης πλευράς (κατά μήκος της γραμμής που συνδέει το πρώτο και το δεύτερο δάκτυλο)· δεν πρέπει να τρυπιέται βαθύτερα .

Εικ.3

Το σημείο του Wilson βρίσκεται κάτω από την κλείδα κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής. Η κατεύθυνση της παρακέντησης ΦΒ είναι μεταξύ της κλείδας και της 1ης πλευράς στην προβολή της σφαγιτιδικής εγκοπής. Το σημείο Giles προσδιορίζεται 2 cm προς τα έξω από το στέρνο και 1 cm κάτω από την κλείδα. Η διαδρομή της βελόνας πρέπει να βρίσκεται πίσω από την κλείδα στην προεξοχή του άνω άκρου της στερνοκλείδας άρθρωσης.

Με την υπερκλείδια προσέγγιση, το σημείο Ioffe προσδιορίζεται στη γωνία που σχηματίζεται από το εξωτερικό άκρο της πλάγιας κεφαλής του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και το άνω άκρο της κλείδας. Η βελόνα τοποθετείται σε γωνία 45° ως προς το οβελιαίο επίπεδο και 15° ως προς το μετωπιαίο επίπεδο σε βάθος συνήθως 1 - 1,5 cm.

Μια λεπτομερής μελέτη της ανατομίας του Φ/Β, των σημείων διάτρησης, των ορόσημων και της κατεύθυνσης κίνησης της βελόνας μπορεί να μειώσει σημαντικά τα τεχνικά λάθη και τις επιπλοκές.

ΟΙ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ για καθετηριασμό μπορεί να περιλαμβάνουν:

Αδυναμία πρόσβασης των περιφερικών φλεβών για θεραπεία έγχυσης.

Πολύωρες επεμβάσεις με μεγάλη απώλεια αίματος.

Η ανάγκη για μακροχρόνια και εντατική θεραπεία.

Η ανάγκη για παρεντερική διατροφή, συμπεριλαμβανομένης της μετάγγισης συμπυκνωμένων, υπερτονικών διαλυμάτων.

Ανάγκη για διαγνωστικές και ελεγκτικές μελέτες (μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης στις κοιλότητες της καρδιάς, ακτινογραφίες σκιαγραφικού, πολλαπλά δείγματα αίματος κ.λπ.).

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣστον καθετηριασμό PV είναι:

Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας:

Σύνδρομο Paget-Schroeter;

Οξείες διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος προς την υποπηκτικότητα.

Τοπικές φλεγμονώδεις διεργασίες στα σημεία φλεβικού καθετηριασμού.

Σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια με πνευμονικό εμφύσημα.

Διμερής πνευμοθώρακας;

Τραυματισμός στην περιοχή της κλείδας.

Σε περίπτωση ανεπιτυχούς CPV ή αδυναμίας του, χρησιμοποιούνται εσωτερικές και εξωτερικές σφαγίτιδα ή μηριαία φλέβα για καθετηριασμό.

Για CPV χρειάζεστε

φάρμακα:

Διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25% - 100 ml;

Διάλυμα ηπαρίνης (5000 μονάδες σε 1 ml) - 5 ml;

Διάλυμα ιωδίου 2%.

70° οινόπνευμα;

Αντισηπτικό για τη θεραπεία των χεριών ενός γιατρού που εκτελεί μια επέμβαση.

αποστειρωμένα εργαλεία:

μυτερό νυστέρι;

Σύριγγα 10 ml;

Βελόνες ένεσης (υποδόρια, ενδοφλέβια) - 4 τεμάχια.

Βελόνα για παρακέντηση καθετηριασμού φλεβών.

Χειρουργική βελόνα;

Βελονοθήκη;

Ψαλίδι;

Χειρουργικοί σφιγκτήρες και λαβίδες, 2 τεμάχια το καθένα.

Ένας ενδοφλέβιος καθετήρας με σωληνίσκο, βύσμα και οδηγό σύρμα που αντιστοιχεί στο πάχος της διαμέτρου του εσωτερικού αυλού του καθετήρα και στο διπλάσιο του μήκους του.

Δοχείο για αναισθητικό,

Μπιξ με σεντόνι, πάνα, μάσκα γάζας, χειρουργικά γάντια, επιδέσμους (μπάλες, χαρτοπετσέτες).

Τεχνική καθετηριασμού

Το δωμάτιο όπου γίνεται το CPV πρέπει να βρίσκεται σε αποστειρωμένο χειρουργείο: αποδυτήριο, μονάδα εντατικής θεραπείας ή χειρουργείο.

Κατά την προετοιμασία για CPV, ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι με το κεφάλι χαμηλωμένο κατά 15° για να αποφευχθεί η εμβολή αέρα.

Το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση από αυτό που τρυπιέται, οι βραχίονες εκτείνονται κατά μήκος του σώματος. Υπό αποστειρωμένες συνθήκες, εκατό καλύπτονται με τα παραπάνω όργανα. Ο γιατρός πλένει τα χέρια του όπως πριν από μια κανονική επέμβαση και βάζει γάντια. Το χειρουργικό πεδίο επεξεργάζεται δύο φορές με διάλυμα ιωδίου 2%, καλύπτεται με αποστειρωμένη πάνα και αντιμετωπίζεται ξανά με αλκοόλη 70°. Χορηγείται τοπική αναισθησία (για ασθενείς σε αναίσθητη και διαταραγμένη κατάσταση, το CPV πραγματοποιείται υπό αναισθησία). Με τη χρήση βελόνας καθετηριασμού με σύριγγα που περιέχει νοβοκαΐνη (είναι απαραίτητο να διαχωρίζονται ελεύθερα), γίνεται παρακέντηση δέρματος από επιλεγμένο σημείο της προβολής του Φ/Β. Μπορείτε να κάνετε πρώτα μια τομή στο δέρμα σε αυτό το σημείο με ένα νυστέρι. Η βελόνα πλένεται πρώτα με νοβοκαΐνη, ο ιστός αναισθητοποιείται επιπλέον και στη συνέχεια δημιουργείται κενό με το τράβηγμα του εμβόλου.

Η είσοδος στο PV μπορεί να οριστεί ως αστοχία που ακολουθείται από την εμφάνιση αίματος στη σύριγγα. Η βελόνα πρέπει να μετακινείται μόνο προς μια επιλεγμένη κατεύθυνση και οι αλλαγές της είναι δυνατές μόνο όταν το άκρο της βελόνας εισέλθει στον υποδόριο χώρο. Μερικές φορές, ειδικά σε παχύσαρκους ασθενείς, είναι δύσκολο να μπείτε στον υποκλείδιο χώρο πέρα ​​από την κλείδα· γι' αυτό, από τη δική μου εμπειρία, η βελόνα κάμπτεται ελαφρώς πριν από την παρακέντηση σε απόσταση 3 - 5 cm από την άκρη. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να κρατήσετε τη βελόνα πιο σταθερά από το περίπτερο για να μην γυρίσει και να προκαλέσει επιπλοκές. Μετά την είσοδο στο PV, η βελόνα εισάγεται ακόμη πιο βαθιά στη φλέβα κατά 2 - 3 mm υπό τον έλεγχο της ροής του αίματος. Στη συνέχεια, η σύριγγα αφαιρείται, η είσοδος στη βελόνα κλείνει με ένα δάχτυλο. Ο αγωγός μπαίνει μέσα από τη βελόνα σε απόσταση 15 cm, ενώ από τη δική μου εμπειρία θα πρέπει να χαλαρώσει κάπως η στερέωσή του. Η βελόνα, με προφυλάξεις για να μην τραβήξει τον αγωγό, αφαιρείται και περνάει καθετήρας κατά μήκος της με περιστροφική κίνηση σε βάθος 6 cm (το άκρο της πρέπει να βρίσκεται στην άνω κοίλη φλέβα, όπου υπάρχει καλό αίμα ροή και εμφανίζεται λιγότερη θρόμβωση). Εάν είναι δύσκολο για τον καθετήρα να περάσει μέσα από ιστό, είναι απαραίτητο να λιώσετε τον καθετήρα σε φλόγα κατά μήκος της διαμέτρου του αγωγού ή να χρησιμοποιήσετε ένα μπούτι, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε ένα μεταλλικό αγωγό-κορδόνι με εύκαμπτο και στρογγυλεμένο άκρο. Μετά την αφαίρεση του οδηγού σύρματος, η θέση του καθετήρα στη φλέβα παρακολουθείται από τη ροή του αίματος στη σύριγγα. Στη συνέχεια ο καθετήρας πλένεται και το σύστημα έγχυσης συνδέεται ή κλείνει με ένα λαστιχένιο αποστειρωμένο βύσμα χωρίς ελαττώματα για να δημιουργηθεί ένα «κλείδωμα ηπαρίνης» (10 ml διαλύματος ηπαρίνης εγχέονται μέσω του βύσματος, το οποίο παρασκευάζεται με ρυθμό 1 μονάδας ηπαρίνη σε 1 ml φυσιολογικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου). Ο καθετήρας ράβεται στο δέρμα με μεταξωτές απολινώσεις χρησιμοποιώντας διπλούς κόμπους: το πρώτο σετ κόμπων δένεται στο δέρμα, το δεύτερο στερεώνεται στον καθετήρα εδώ, το τρίτο βρίσκεται στον σωληνίσκο αφού ράψουμε τα αυτιά του. Για πολύ μεγάλες εγχύσεις, είναι δυνατό να περάσει ο καθετήρας μέσω του υποδόριου τούνελ στην μασχαλιαία περιοχή με την περαιτέρω στερέωσή του στο δέρμα. Προτιμάται η παρακέντηση του φωτοβολταϊκού στα δεξιά για αποφυγή πιθανής βλάβης στον θωρακικό πόρο, ο οποίος βρίσκεται στα αριστερά.

Επιπλοκές με CPV

Λανθασμένη θέση του οδηγού σύρματος και του καθετήρα.

Οδηγεί σε:
- διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.
- διάτρηση του τοιχώματος της φλέβας, καρδιά.
- μετανάστευση μέσω φλεβών.
- παρακολική χορήγηση υγρού (υδροθώρακα, έγχυση στις ίνες).
- συστροφή του καθετήρα και σχηματισμός κόμπου πάνω του.

Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται διόρθωση της θέσης του καθετήρα, βοήθεια από συμβούλους και ενδεχομένως αφαίρεσή του για την αποφυγή επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς.

Παρακέντηση υποκλείδιας αρτηρίαςσυνήθως δεν οδηγεί σε σοβαρές συνέπειες εάν εντοπιστεί έγκαιρα με παλλόμενο έντονο κόκκινο αίμα.

Για να αποφύγετε την εμβολή αέραείναι απαραίτητο να διατηρηθεί η στεγανότητα του συστήματος. Μετά τον καθετηριασμό, συνήθως παραγγέλνεται ακτινογραφία θώρακος για να αποκλειστεί πιθανός πνευμοθώρακας.

Όταν ο καθετήρας βρίσκεται στο Φ/Β για μεγάλο χρονικό διάστημαΜπορεί να εμφανιστούν οι ακόλουθες επιπλοκές:

Φλεβική θρόμβωση.

Θρόμβωση καθετήρα,

Θρομβοεμβολή και εναέρια εμβολή, λοιμώδεις επιπλοκές (5 - 40%), όπως εξύθηση, σήψη κ.λπ.

Για την πρόληψη αυτών των επιπλοκώνΕίναι απαραίτητο να φροντίζετε σωστά τον καθετήρα. Πριν από όλους τους χειρισμούς, θα πρέπει να πλένετε τα χέρια σας με σαπούνι, να τα στεγνώνετε και να τα αντιμετωπίζετε με οινόπνευμα 70°. Για την πρόληψη του AIDS και της ηπατίτιδας ορού, φορέστε αποστειρωμένα λαστιχένια γάντια. Το αυτοκόλλητο αλλάζει καθημερινά και το δέρμα γύρω από τον καθετήρα θεραπεύεται με διάλυμα ιωδίου 2%, διάλυμα λαμπρό πράσινο 1% ή μπλε του μεθυλενίου. Το σύστημα έγχυσης αλλάζει καθημερινά. Ο καθετήρας ξεπλένεται με διάλυμα ηπαρίνης μετά από κάθε χρήση για να δημιουργηθεί ένα «κλείδωμα ηπαρίνης». Είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι ο καθετήρας δεν είναι γεμάτος με αίμα. Ο καθετήρας αλλάζει χρησιμοποιώντας έναν οδηγό κάθε 5 - 10 ημέρες για την πρόληψη επιπλοκών. Εάν συμβεί κάτι τέτοιο, ο καθετήρας αφαιρείται αμέσως.

Έτσι, το CPV είναι μια αρκετά περίπλοκη επέμβαση, η οποία έχει τις δικές της ενδείξεις και αντενδείξεις. Λόγω των ατομικών χαρακτηριστικών του ασθενούς, παραβίαση της τεχνικής καθετηριασμού, παραλείψεις στη φροντίδα του καθετήρα, μπορεί να προκύψουν επιπλοκές που να βλάπτουν τον ασθενή, επομένως, έχουν δημιουργηθεί οδηγίες για όλα τα επίπεδα ιατρικού προσωπικού που σχετίζονται με αυτό (θα παρακολουθεί ιατρός, ομάδα εκτέλεση CPV, νοσοκόμα στην αίθουσα χειρισμών). Όλες οι επιπλοκές πρέπει να καταγράφονται και να συζητούνται λεπτομερώς στο τμήμα.