Εργασία ωτορινολαρυγγολόγουστην κλινική σχετίζεται με την τήρηση ορισμένων ιατρικών αρχείων σύμφωνα με το Διάταγμα του Υπουργείου Υγείας Νο. 1030 «Περί έγκρισης εντύπων πρωτοβάθμιας ιατρικής τεκμηρίωσης ιδρυμάτων υγειονομικής περίθαλψης» και την Οδηγία για τη διαδικασία καταγραφής επισκέψεων σε ιατρούς και νοσηλευτικό προσωπικό στο ιατρικά ιδρύματα (Επιστολή Υπουργείου Υγείας Αρ. 08- 14/9-14), που ρυθμίζουν το έργο του ιατρικού προσωπικού και έχουν σχεδιαστεί για να το κάνουν πιο αποτελεσματικό.
ΓιατρόςΟποιαδήποτε ειδικότητα στον τομέα εργασίας της είναι οργανωτής υγειονομικής περίθαλψης, επομένως είναι απαραίτητο να γνωρίζετε ορισμένες πληροφορίες σχετικά με την ιατρική τεκμηρίωση και τους κανόνες για τη συμπλήρωσή της.
Κύριος έγγραφοσε ένα ραντεβού εξωτερικών ασθενών, χρησιμοποιείται η ιατρική κάρτα του εξωτερικού ιατρείου. Αντικατοπτρίζει: δεδομένα διαβατηρίου, αποτελέσματα ετήσιων προληπτικών ιατρικών εξετάσεων, αποτελέσματα δυναμικής παρατήρησης, εξέτασης και θεραπείας, δεδομένα για την τρέχουσα ιατρική παρακολούθηση και θεραπεία, πληροφορίες για την προσωρινή αναπηρία για όλες τις ασθένειες με τις οποίες ο ασθενής πήγε στην κλινική, αρχεία εσωτερικών ασθενών θεραπεία και άλλες ιατρικές πληροφορίες για τον ασθενή.
Τα αρχεία τηρούνται με χρονολογική σειρά, πρέπει να είναι σαφείς και συνοπτικές. Αρχικά, ορίζεται η ημερομηνία εξέτασης, έρευνας ή διαβούλευσης. Κατά την παροχή βοήθειας στο σπίτι, εκτός από την ημερομηνία, αναγράφεται και η ώρα. Κατά τη διάρκεια μιας προληπτικής εξέτασης, ενδείκνυται «προληπτική εξέταση από γιατρό ΩΡΛ» πριν κλείσετε ραντεβού. Ακολουθεί μια περιγραφή της κατάστασης των οργάνων της ΩΡΛ, καθορίζεται μια διάγνωση, καθορίζεται μια ομάδα για εγγραφή σε ιατρείο και δίνονται συστάσεις.
Αν άρρωστοςκατά τη διάρκεια της εξέτασης, εντοπίστηκαν ορισμένα φάρμακα, μια σημείωση σχετικά με αυτό τοποθετείται στην μπροστινή πλευρά του καλύμματος της ιατρικής κάρτας. Σε αυτή την περίπτωση, καλό είναι να παραπέμψετε τον ασθενή για εξέταση (συμβουλευτική) σε αλλεργιολόγο.
Κατά την επικοινωνία άρρωστοςΌταν επισκέπτεστε έναν γιατρό σε σχέση με μια ασθένεια, τα παράπονα του ασθενούς, το ιστορικό, τα δεδομένα εξέτασης και οι πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης (εξετάσεις, ακτινογραφίες κ.λπ.) καταχωρούνται στην κάρτα εξωτερικών ασθενών. Όλα αυτά μας επιτρέπουν να τεκμηριώσουμε τη διάγνωση που τίθεται στον ασθενή. Η κάρτα σημειώνει επίσης τη λειτουργία (εξωτερικό ιατρείο, κρεβάτι), τη θεραπεία και την ημερομηνία της επόμενης επίσκεψης στον γιατρό.
Εκτός, στον ιατρικό φάκελοΥπάρχει ένα φύλλο για τελικές (εξευγενισμένες) διαγνώσεις, στο οποίο αναγράφονται. Κατά τη διάγνωση μιας οξείας νόσου, αναφέρεται η ημερομηνία ίδρυσής της και σημειώνεται το σήμα «+». Για τις χρόνιες ασθένειες, μια αναθεωρημένη διάγνωση γίνεται μία φορά το ημερολογιακό έτος και σημειώνεται με "-". Το σύμβολο «+» σημειώνεται μόνο στην περίπτωση διάγνωσης μιας χρόνιας νόσου που ανιχνεύεται για πρώτη φορά στη ζωή.
Εάν η προϋπόθεση υγείαΕάν ο ασθενής είναι τέτοιος που χρειάζεται να απαλλαγεί από την άσκηση των επίσημων καθηκόντων του, του χορηγείται βεβαίωση προσωρινής ανικανότητας προς εργασία και στο ιατρικό φάκελο αναγράφεται η ημερομηνία απελευθέρωσης και η ημερομηνία επόμενης εμφάνισης του ασθενούς στο γιατρό ή σε ενεργό επίσκεψη στο σπίτι του. Οι κανόνες για την αξιολόγηση της ικανότητας εργασίας και την προετοιμασία της σχετικής ιατρικής τεκμηρίωσης καλύπτονται σε ειδικό κεφάλαιο.
Στο παραπομπή του ασθενούςΓια νοσηλεία σε νοσοκομείο γίνεται αντίστοιχη εγγραφή στο δελτίο εξωτερικών ασθενών με ένδειξη της διάγνωσης και αιτιολόγησης της ανάγκης νοσηλείας και συμπληρώνεται ειδικό λογιστικό έντυπο.
Επί ραντεβού εξωτερικών ασθενώνείναι απαραίτητο να συμπληρώσετε μια στατιστική φόρμα στην οποία καταχωρούνται πληροφορίες για τον ασθενή και την καθιερωμένη διάγνωση. Συμπληρώνεται από νοσοκόμα.
Εκτός από αυτά που υποδεικνύονται έγγραφαΌταν εντοπιστεί χρόνιος ασθενής που χρειάζεται δυναμική ιατροφαρμακευτική παρατήρηση, συμπληρώνεται ειδική φόρμα εγγραφής.
Με τέλος της εργάσιμης ημέραςο γιατρός συμπληρώνει τις στήλες του στατιστικού ημερολογίου. Όλα τα έγγραφα και τα στοιχεία του γιατρού επικυρώνονται με την υπογραφή του.
Πιστοποιητικά και αποσπάσματα από ιατρικά αρχείαΟι ασθενείς εκδίδονται μόνο κατόπιν επίσημων αιτημάτων ιατρικών ιδρυμάτων, ανακριτικών φορέων, εισαγγελέων και αρχών (άρθρο 61. Ιατρικό απόρρητο «Βασικές αρχές της νομοθεσίας της Ρωσικής Ομοσπονδίας «Σχετικά με την προστασία της υγείας των πολιτών»), υπογεγραμμένο από τον θεράποντα ιατρό, προϊστάμενος τμήματος (γραφείου) και ιατρός ή αναπληρωτής του. Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να σημειωθεί στην κάρτα και να επικολληθεί δεύτερο αντίγραφο του εκδοθέντος εγγράφου.
Να αναλύσει τη δουλειά του γραφείου(τμήματα) στο σύνολό τους και για την αξιολόγηση των δραστηριοτήτων κάθε γιατρού ξεχωριστά, συνιστάται να τηρούνται τα ακόλουθα αρχεία καταγραφής (με αποκεντρωμένο σύστημα εγγραφής):
- λειτουργία
- κατευθύνεται σε νοσηλεία.
- κλήσεις κατ' οίκον
- αποστέλλεται για διαβούλευση·
- διαδικαστικά·
- υγειονομικό εκπαιδευτικό έργο.
- έκδοση και παράταση πιστοποιητικών ανικανότητας προς εργασία.
- υλικό βιοψίας.
- σχόλια για τη διαχείριση των ασθενών (με βάση την παρακολούθηση της προετοιμασίας καρτών εξωτερικών ασθενών).
Μια άλλη έκδοση του προτύπου (φόρμας) για εξέταση από θεραπευτή:Εξέταση από θεραπευτή
Ημερομηνία επιθεώρησης: _____________________
ΠΛΗΡΕΣ ΟΝΟΜΑ. υπομονετικος:_______________________________________________________________
Ημερομηνια γεννησης:____________________________
Παράποναγια πόνο πίσω από το στέρνο, στην περιοχή της καρδιάς, δύσπνοια, γρήγορο καρδιακό παλμό, διακοπές της καρδιακής λειτουργίας, πρήξιμο των κάτω άκρων, πρόσωπο, πονοκέφαλο, ζάλη, θόρυβο στο κεφάλι, στα αυτιά________________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________Ιστορικό της νόσου:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________Πληροφορίες για ασθένειες, τραυματισμούς, επεμβάσεις (HIV, ηπατίτιδα, σύφιλη, φυματίωση, επιληψία, διαβήτης κ.λπ.): _________________________________________________________________
Ιστορικό αλλεργίας:δεν επιβαρύνεται, επιβαρύνεται________________________________
_______________________________________________________________________________Η γενική κατάσταση είναι ικανοποιητική, σχετικά ικανοποιητική, μέτρια, σοβαρή. Θέση σώματος ενεργητική, παθητική, αναγκαστική
Σωματότυπος: ασθενικός, νορμοστενικός, υπεραισθητικός___________
Ύψος__________cm, βάρος__________kg, BMI____________ (βάρος, kg/ύψος, m²)
Θερμοκρασία σώματος: ________°CΔέρμα: απαλό χρώμα, απαλό ροζ, μαρμάρινο, ικτερικό, ερυθρότητα,
υπεραιμία, κυάνωση, ακροκυάνωση, χάλκινο, γήινο, μελάγχρωση______
_______________________________________________________________________________
Δέρμα υγρό, ξηρό________________________________________________________________
Εξάνθημα, ουλές, ραγάδες, γρατσουνιές, εκδορές, ευρυαγγείες, αιμορραγίες, οίδημα ________________________________________________________________________________Στοματικός βλεννογόνος: ροζ, υπεραιμία________________________________________________
Εσωτερική μεμβράνη των βλεφάρων: απαλό ροζ, υπεραιμικό, ικτερικό, λευκό-πορσελάνινο, οιδηματώδες,
η επιφάνεια είναι λεία, χαλαρή _________________________________________________________________Υποδόριος λιπώδης ιστόςεκφράζεται υπερβολικά, μέτρια, μέτρια.
Υποδόριοι λεμφαδένες: μη ψηλαφητό, μη μεγεθυσμένο, διευρυμένο__________
_______________________________________________________________________________Το καρδιαγγειακό σύστημα. Οι τόνοι είναι καθαροί, δυνατοί, πνιγμένοι, θαμποί, ρυθμικοί, άρρυθμοι, εξωσυστολικοί. Φουρμουρίσματα: κανένα, συστολικό (λειτουργικό, οργανικό), εντοπισμένο στην κορυφή, συμπεριλαμβανομένου του Botkin, πάνω από το στέρνο, στα δεξιά του στέρνου ________________
_______________________________________________________________________________
Αρτηριακή πίεση ________ και ________ mmHg. Καρδιακός ρυθμός ________ ανά λεπτό.Αναπνευστικό σύστημα. Η δύσπνοια απουσιάζει, εισπνευστική, εκπνευστική, εμφανίζεται όταν _________________________________________________________________. Αναπνευστικός ρυθμός: ________ ανά 1 λεπτό. Ο ήχος κρουστών είναι καθαρός, πνευμονικός, θαμπός, κοντός, τυμπανικός, εγκιβωτισμένος, μεταλλικός ___________________________
____________________________. Τα σύνορα των πνευμόνων: μονομερής, διμερής πρόπτωση, ανοδική μετατόπιση των κατώτερων συνόρων ______________________________ στους πνεύμονες, κατά τη διάρκεια της ακτινοβολίας, η αναπνοή είναι φυσαλιδώδη, σκληρή, αποδυναμωμένη στα αριστερά, δεξιά, στα επάνω, κάτω τμήματα, κατά μήκος του πρόσθιου, οπίσθιου, πλάγια επιφάνεια_________________________. Χωρίς συριγμό, μονό, πολλαπλό, μικρό-μεσαίο-μεγάλο φυσαλίδες, ξηρό, υγρό, σφύριγμα, τριγμό, στάσιμο χαρακτήρα στα αριστερά, δεξιά, στην μπροστινή, πίσω, πλαϊνή επιφάνεια, στο επάνω, μεσαίο, κάτω τμήμα _____________________
_________________________________. Πτύελο_____________________________________.Πεπτικό σύστημα. Μυρωδιά από το στόμα ____________________________________. Η γλώσσα είναι υγρή, στεγνή, καθαρή, επικαλυμμένη ________________________________________________
Η κοιλιά ____ είναι διευρυμένη λόγω p/λιπώδους ιστού, οίδημα, κηλικές προεξοχές _________________________________________________________________, μαλακή, ανώδυνη, επώδυνη κατά την ψηλάφηση ________________________________________________________________
Συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού ναι ή όχι_________________________________________________
Το συκώτι κατά μήκος της άκρης του πλευρικού τόξου είναι διευρυμένο____________________________________________________,
____επώδυνη, πυκνή, μαλακή, λεία επιφάνεια, ογκώδης _____________________
_______________________________________________________________________________
Ο σπλήνας είναι ____μεγαλωμένος______________________________________, ____επώδυνος. Περισταλτική ____διαταραγμένη _________________________________________________.
Αφόδευση ______ μία φορά την ημέρα/εβδομάδα, ανώδυνη, επώδυνη, σχηματίζονται κόπρανα, υγρά, καφέ, χωρίς βλέννα και αίμα ____________________________
____________________________________________________________________________ουροποιητικό σύστημα. Σύμπτωμα χτυπήματος στο κάτω μέρος της πλάτης: αρνητικό, θετικό στα αριστερά, στα δεξιά, και στις δύο πλευρές. Ούρηση 4-6 φορές την ημέρα, ανώδυνη, επώδυνη, συχνή, σπάνια, νυκτουρία, ολιγουρία, ανουρία, ανοιχτόχρωμα άχυρα ούρα_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Διάγνωση:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Η διάγνωση καθιερώθηκε με βάση τις πληροφορίες που λήφθηκαν κατά την ανάκριση του ασθενούς, δεδομένα από το ιατρικό ιστορικό και την ασθένεια, αποτελέσματα φυσικής εξέτασης, αποτελέσματα οργάνων και εργαστηριακών εξετάσεων.
Σχέδιο έρευνας(διαβουλεύσεις ειδικών, ΗΚΓ, υπερηχογράφημα, FG, OAM, UBC, γλυκόζη αίματος, βιοχημική εξέταση αίματος): _________________________________________________
_______________________________________________________________________________σχέδιο θεραπείας:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________Υπογραφή________________________________________________________________________________ Πλήρες όνομα
Για την πλήρη έκδοση του εγγράφου, δείτε το συνημμένο στο μήνυμα
Η εξέταση ξεκινά από το άρρωστο όργανο, σε περίπτωση παθολογίας του αυτιού, η εξέταση ξεκινά από το υγιές αυτί, εάν δεν υπάρχουν παράπονα, η εξέταση ξεκινά από τη μύτη, στη συνέχεια εξετάζονται ο φάρυγγας, ο λάρυγγας και τα αυτιά.
1) Εξωτερική επιθεώρησηπρόσωπο, λαιμός, αυτιά (πίσω από την περιοχή του αυτιού) - αξιολογήστε το χρώμα του δέρματος, το σχήμα της μύτης, τα αυτιά, τον λάρυγγα.
2)Ψηλάφησητοιχώματα του προσώπου των παραρρίνιων κόλπων, μαστοειδείς διεργασίες, λαρυγγικοί χόνδροι, λεμφαδένες (προγναθικοί και υπογνάθιοι, αυχενικοί και παρωτιδικοί).
4)Εξέταση οργάνων ΩΡΛ:
ΕΝΑ) πρόσθια ρινοσκόπηση:χρώμα του ρινικού βλεννογόνου, όγκος των ρινικών κόγχων, σχήμα ρινικού διαφράγματος, περιεχόμενο των ρινικών οδών
(παράδειγμα περιγραφής κανόνα: Το σχήμα της μύτης δεν αλλάζει. Η ρινική αναπνοή είναι δωρεάν. Η όσφρηση δεν επηρεάζεται. Ο προθάλαμος της μύτης είναι ελεύθερος. Ρινικό διάφραγμα στη μέση γραμμή. Οι ρινικοί κόγχοι δεν είναι διευρυμένοι. Οι ρινικές οδοί είναι ελεύθερες. Η βλεννογόνος μεμβράνη είναι ροζ, υγρή. Η έκκριση είναι μέτρια, βλεννώδης).
σι) φαρυγγοσκόπηση:χρώμα, υγρασία του στοματικού βλεννογόνου, στοματοφάρυγγα, κατάσταση των ούλων, δόντια, γλώσσα, απεκκριτικούς πόρους των σιελογόνων αδένων, σκληρή υπερώα, κατάσταση των αμυγδαλών της υπερώας: περιεχόμενο κενών, παρουσία συμφύσεων, βαθμός κινητικότητας της μαλακής υπερώας
(παράδειγμα περιγραφής κανόνα: Ο βλεννογόνος είναι κανονικού χρώματος. Τα δόντια απολυμάνθηκαν. Η γλώσσα είναι καθαρή και υγρή. Σκληρός ουρανίσκος χωρίς χαρακτηριστικά. Η μαλακή υπερώα δεν αλλάζει, είναι κινητή. Οι παλάτινες αμυγδαλές δεν είναι διευρυμένες (βαθμός Ι). Τα κενά είναι δωρεάν. Οι καμάρες είναι ροζ και δεν συγχωνεύονται με τις αμυγδαλές. Το οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα δεν έχει αλλάξει).
V) οπίσθια ρινοσκόπησηεκτελείται από τον δάσκαλο: η ρινοφαρυγγική κοιλότητα, τα οπίσθια άκρα των ρινικών κόγχων, η κατάσταση των φαρυγγικών και σαλπιγγικών αμυγδαλών, τα στόμια των ακουστικών σωλήνων
(παράδειγμα περιγραφής κανόνατα choanae, τα στόματα των ευσταχιανών σαλπίγγων και το fornix είναι ελεύθερα. Vomer στη μέση γραμμή).
ΣΟΛ) έμμεση λαρυγγοσκόπησηπου διεξάγεται από τον δάσκαλο: χρώμα,
υγρασία του βλεννογόνου του λάρυγγα και του υποφάρυγγα, κατάσταση
πυρόμορφοι βόθροι, γλωσσική αμυγδαλή, επιγλωττίδα, χρώμα, υγρασία
αιθουσαίες και φωνητικές πτυχές, σχήμα γλωττίδας, κατάσταση
υπογλωττιακός χώρος
(παράδειγμα περιγραφής κανόνα: αναπνέει ελεύθερα. Φωνή
αποθηκεύτηκε, δεν άλλαξε. Οι πυροειδείς κόλποι είναι ελεύθεροι. Επιγλωττίδα
συνηθισμένη μορφή. Οι αρυεπιγλωττιδικές πτυχές έχουν περίγραμμα. Δεν έκανε σέσουλα
αλλαγμένο, κινητό, μεσοαρυτενοειδής χώρος είναι ελεύθερος.
Οι αιθουσαίες και οι φωνητικές πτυχές δεν αλλάζουν και η κινητικότητά τους δεν περιορίζεται. Κατά τη διάρκεια της φωνοποίησης, οι φωνητικές πτυχές κλείνουν κατά μήκος της μέσης γραμμής. Ο υπογλωττιακός χώρος είναι ελεύθερος).
ρε) Ωτοσκόπηση: κατάσταση του δέρματος του έξω ακουστικού πόρου, του
πλάτος, χρώμα του τυμπάνου, παρουσία και θέση διάτρησης, του
στοιχεία αναγνώρισης της μεμβράνης (λαβή, αντανακλαστικό φωτός, πτυχώσεις,
σύντομη διαδικασία του σφυρού).
(παράδειγμα περιγραφής κανόνα: το δέρμα των μαστοειδών διεργασιών δεν αλλάζει, η ψηλάφηση και η κρούση είναι ανώδυνα. Οι έξω ακουστικοί πόροι είναι ελεύθεροι. Το τύμπανο του αυτιού είναι μαργαριταρένιο, τα σημεία αναγνώρισης είναι καλά καθορισμένα).
ΑΚΟΥΜΕΤΡΙΑ
ΑΙΣΘΗΜΑΤΟΜΕΤΡΙΑ:
Αυθόρμητος νυσταγμός
Πιεστικός νυσταγμός
Μετα-περιστροφικός νυσταγμός
Ή. (κτίρια I, II, III st.)
V.R. (0, I, II, III st.)
1. Μύτη και παραρρίνιοι κόλποι: κατά την εξωτερική εξέταση, το σχήμα της μύτης δεν αλλάζει (δεν υπάρχει απόκλιση της ράχης της μύτης από τη μέση γραμμή, δεν παρατηρείται ανάκληση), η ψηλάφηση της εξωτερικής μύτης είναι ανώδυνη, όταν ψηλαφάται η περιοχή των παραρρίνιων κόλπων, ο ασθενής σημειώνει το σημείο εξόδου του V ζεύγους του πόνου των κρανιακών νεύρων. Η ρινική αναπνοή είναι δύσκολη και στα δύο μισά, πιο πολύ στα δεξιά, η αίσθηση της όσφρησης εξασθενεί.
Πρόσθια ρινοσκόπηση: ο προθάλαμος της μύτης είναι ελεύθερος, το ρινικό διάφραγμα αποκλίνει προς τα δεξιά, ο βλεννογόνος είναι ωχρός, διογκωμένος, υπάρχουν πολύποδες στο μεσαίο κρέας και στις δύο πλευρές, ο κάτω κόγχος στα δεξιά έχει αυξημένο όγκο. παχύρρευστη βλεννώδη απόρριψη στο μεσαίο κρέας.
2. Φάρυγγας. Στοματική κοιλότητα: ο βλεννογόνος του στόματος είναι ροζ, η γλώσσα δεν είναι επικαλυμμένη, δεν υπάρχουν ίχνη δοντιών, η κατάσταση των δοντιών είναι ικανοποιητική. Στοματικό τμήμα του φάρυγγα (φαρυγγοσκόπηση): οι κόγχες των αμυγδαλών είναι βαθιές, οι αμυγδαλές είναι μειωμένες σε μέγεθος, όχι υπεραιμικές, χωρίς παθολογικά περιεχόμενα στα κενά. Η μαλακή υπερώα και οι υπερώιες καμάρες είναι χωρίς παθολογικές αλλαγές. Η κατάσταση του βλεννογόνου του οπίσθιου τοιχώματος του φάρυγγα είναι χωρίς παθολογικές αλλαγές Οι αυχενικοί λεμφαδένες δεν είναι διευρυμένοι, ελαφρώς ψηλαφητοί. Ρινικό τμήμα του φάρυγγα (οπίσθια ρινοσκόπηση): ο ρινοφάρυγγας είναι ελεύθερος, τα υπερτροφικά οπίσθια άκρα των κάτω κόγχων είναι ορατά. Το θόλο του ρινικού φάρυγγα είναι χωρίς παθολογικές αλλαγές, οι χοάνες είναι ελεύθερες, η φαρυγγική αμυγδαλή δεν είναι διευρυμένη, τα στόμια των ακουστικών σωλήνων δεν έχουν αλλάξει, οι σαλπιγγικές αμυγδαλές δεν είναι διευρυμένες. Λαρυγγικό τμήμα του φάρυγγα (υποφαρυγγοσκόπηση): η γλωσσική αμυγδαλή δεν είναι διευρυμένη, οι βαλβίδες είναι χωρίς παθολογικές αλλαγές, οι πυρόμορφοι κόλποι είναι ελεύθεροι.
3. Λάρυγγα - Ηχητική φωνή, ήρεμη, ρυθμική αναπνοή, χωρίς διαταράξεις. Στην εξωτερική εξέταση, η κατάσταση του χόνδρου του λάρυγγα είναι χωρίς παθολογικές αλλαγές, μετατοπίσιμη, το σύμπτωμα της ερυθράς είναι θετικό. Έμμεση λαρυγγοσκόπηση - ο εξωτερικός δακτύλιος του λάρυγγα δεν αλλάζει. Η επιγλωττίδα αναπτύσσεται με τη μορφή ενός φύλλου που καλύπτει τα πρόσθια μέρη των φωνητικών χορδών. Οι φωνητικές πτυχές είναι λευκές, με πλήρη κινητικότητα στο οπίσθιο τρίτο.
Δεξί αυτί: το αυτί είναι εξωτερικά χωρίς παθολογικές αλλαγές, κανονικό σε σχήμα, ανώδυνο κατά την ψηλάφηση και πίεση στον τράγο. Η κρούση της μαστοειδούς περιοχής είναι ανώδυνη. Ο έξω ακουστικός πόρος είναι φυσιολογικού πλάτους, υπάρχει μια ελαφρά εξώστωση στο πρόσθιο-κάτω τοίχωμα του έξω ακουστικού πόρου. Τύμπανο - με όλα τα σημεία αναγνώρισης, γκρι. Δεν ανιχνεύθηκαν παθολογικές εκκρίσεις ή διατρήσεις μεμβράνης.
Αριστερό αυτί: το αυτί είναι εξωτερικά χωρίς παθολογικές αλλαγές, κανονικό σε σχήμα, ανώδυνο στην ψηλάφηση. Η κρούση της μαστοειδούς περιοχής είναι ανώδυνη. Ο έξω ακουστικός πόρος έχει κανονικό πλάτος. Τύμπανο - με όλα τα σημεία αναγνώρισης, γκρι. Χωρίς παθολογική εκκένωση, δεν ανιχνεύθηκαν διατρήσεις της μεμβράνης.
Εργαζόμενος ως γιατρός σε περιφερειακό νοσοκομείο, πολύ συχνά δεν υπάρχει αρκετός χρόνος για μια πληρέστερη αρχική εξέταση του γιατρού και της τεκμηρίωσής του. Ως εκ τούτου, προσπάθησα να δημιουργήσω ένα πρότυπο, χρησιμοποιώντας το οποίο είναι σχεδόν αδύνατο να χάσετε ένα ή άλλο σύστημα σώματος, καθώς και λιγότερο χρόνο για να το συμπληρώσετε.
Αρχική εξέταση από γιατρό________________________
ΠΑΡΑΠΟΝΑ:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ΑΝΑΜΝΗΣΙΣ ΜΟΡΜΠΗ.
Αρρώστησα οξεία, σταδιακά. Έναρξη της νόσου από _____________________________________
Για ιατρική περίθαλψη (όχι) επικοινώνησε με το Κεντρικό Περιφερειακό Νοσοκομείο, VA____________ γιατρό ______________________________.
Αποτέλεσμα θεραπείας: ναι, όχι, μέτρια. Επικοινωνήστε με τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης: όχι, ναι___ώρα. Παραδόθηκε στον χώρο ανάπαυσης έως
ενδείξεις έκτακτης ανάγκης (ναι, όχι) από τη σκηνή ατυχήματος, δρόμο, σπίτι, εργασία, δημόσιο χώρο μέσω____
λεπτά, ώρα, ημέρα. Έγινε SMP:________________________________________________________________
Νοσηλεύεται στο τμήμα ________________________ του Κεντρικού Επαρχιακού Νοσοκομείου.
ΑΝΑΜΝΗΣΗ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ.
ΗΛΙΚΙΑ/ΠΑΙΔΙΑ: από___ber,___γέννηση (φυσική, όπερα). Πορεία εγκυμοσύνης: β/παθολ., περίπλοκη _________________________________________________________________ την ________εβδομάδα.
Γεννημένος τελειόμηνος (ναι, όχι), σε ___εβδομάδες, με βάρος______g,
ύψος___cm. Θηλασμός (ναι, όχι, μεικτό) έως ___έτος. Εμβολιασμοί έγκαιρα, ιατρικά
απόσυρση για το λόγο _________________________ Η εξέταση από παιδίατρο είναι τακτική (ναι, όχι). Η γενική ανάπτυξη αντιστοιχεί σε ηλικία (ναι, όχι), φύλο (ναι, όχι), ανάπτυξη αρσενικού/θηλυκού.
Αποτελείται από «Δ» (ναι, όχι) του γιατρού____________________ με ΔΖ:__________________________
Τακτικότητα θεραπείας (ναι, όχι, amb, stats) Τελευταία νοσηλεία.__________________
Επαναπρογραμματισμένες εργασίες: TBS όχι, ναι______g. Ιο. Ηπατίτιδα όχι, ναι_______δ. Βρουκέλλωση όχι, ναι__________δ.
Επεμβάσεις: όχι, ναι________________________________επιπλοκές_________________________________
Μεταγγίσεις αίματος: όχι, ναι_________g, επιπλοκές________________________________________________
Ιστορικό αλλεργίας: ήρεμο, επιβαρυμένο________________________________________________
Συνθήκες διαβίωσης: (όχι) ικανοποιητικές Φαγητό (μη) επαρκές.
Η κληρονομικότητα (όχι) επιβαρύνεται_________________________________________________________________
Επιδημιολογία, ιατρικό ιστορικό: επαφή με λοιμώδη ασθενή με συμπτώματα: _______________________ (ναι, όχι),
πού πότε____________________________________________
Κακές συνήθειες: κάπνισμα όχι, ναι____χρόνια, αλκοόλ όχι, ναι____χρόνια, ναρκωτικά όχι, ναι____χρόνια.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Γενική κατάσταση (μέτρια, σοβαρή, εξαιρετικά σοβαρή, τερματική) βαρύτητα, (μη)σταθερή
εξαρτάται από _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Συνείδηση (καθαρή, ανασταλμένη, αμφίβολη, λυσσασμένη, λυσσασμένη, κώμα)
Σύμφωνα με το σχολείο της Γλασκώβης_____ σημεία Συμπεριφορά: (απο)προσανατολισμένος, ενθουσιασμένος, ήρεμος. Αντίδραση
για εξέταση: ήρεμος, αρνητικός, δακρύβρεχτος Θέση ασθενούς: ενεργητική, παθητική, αναγκαστική
____________________________________________________________________________________
Σύνταγμα: ασθενικό, νορμοσθενικό, υπερσθενικό. Αναλογικό ναι, όχι__________
_________________________________Συμμετρικό ναι, όχι____________________________________________________
Δέρμα: καθαρό, εξάνθημα________________________________________________________________
Φυσιολογικό χρώμα, χλωμό, (υπο) ικτερικό, χλωμό, υπεραιμικό__________________________
Κυάνωση: όχι, ναι, διάχυτη, τοπική_________________________________________________
Υγρασία: ξηρή, κανονική, αυξημένη, υπεριδρωσία Ορατοί βλεννογόνοι: χλωμός, ροζ, υπεραιμικός________________________________________________________________________________ Υγρασία: ξηρή, μειωμένη, κανονική, αυξημένη Χαρακτηριστικά_________________________________
Λιπαρές ίνες: αδύναμες, μέτριες, υπερβολικά εκφρασμένες, (όχι) ομοιόμορφα ____________
Περιφερικό οίδημα: όχι, ναι, γενικευμένο, τοπικό_________________________________
Περιφερειακό l/κόμβοι μεγέθυνση: όχι, ναι________________________________________________T_________*S_
Μύες: υποτονικός, φυσιολογικός, υπερτόνος Ανεπτυγμένοι: αδύναμοι, μέτριοι, έντονοι. Ύψος_____cm, βάρος_____kg.
Σπασμοί: όχι, ναι Τονωτικό, κλονικό, μεικτό _________________________________________________
Αναπνευστικά όργανα: ελεύθερη αναπνοή από το στόμα και τη μύτη ναι, όχι_________________________________
Gr.cell: συμμετρικό ναι, όχι________________παραμόρφωση όχι,ναι_________________________
Κατά την αναπνοή, η κινητικότητα και των δύο μισών είναι συμμετρική ναι, όχι _________________________________
Παθολογική ανάκληση των εύκαμπτων περιοχών του θώρακα: όχι, ναι_____________
Συμμετοχή επιπρόσθετων μυϊκών ομάδων στην αναπνοή: όχι, ναι________________________________________________
Ψηλάφηση: πόνος: όχι, ναι, δεξιά κατά μήκος της γραμμής ____________, στο επίπεδο των πλευρών ____________,
στα αριστερά κατά μήκος της γραμμής_________________________________, στο επίπεδο των πλευρών.
Ο τρόμος της φωνής εκτελείται ομοιόμορφα ναι, όχι_________________________________________________
Κρουστά: φυσιολογικός πνευμονικός ήχος ναι, όχι_________________________________________________
Τα κάτω όρια των πνευμόνων μετατοπίζονται όχι, ναι, πάνω, κάτω, δεξιά, αριστερά._________________________
Ακουστική αναπνοή: φυσαλιδώδης, νεανική, σκληρή, βρογχική, λαρυγγοτραχειακή,
σακαδικός, αμφορικός, εξασθενημένος, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, τύπος Grokk
όλοι οι πνεύμονες, δεξιά, αριστερά, άνω, μεσαία, κάτω τμήματα___________Συριγμός:
όχι, ναι, ξηρό (υψηλό, χαμηλό, μεσαίο χρωματικό τόνο), υγρό (λεπτό, μεσαίο, χονδροειδείς φυσαλίδες, ερεθισμός),
σε όλους τους πνεύμονες, δεξιά, αριστερά, πάνω, μεσαία, κάτω τμήματα.
Θόρυβος τριβής υπεζωκότα: όχι, ναι, και στις δύο πλευρές, δεξιά, αριστερά__________________________
Δύσπνοια: όχι, ναι, εισπνευστικό, εκπνευστικό, μικτό. NPV_______ ανά λεπτό.
Καρδιαγγειακό σύστημα.
Κατά την εξέταση: Οι σφαγιτιδικές φλέβες είναι πρησμένες, ναι, όχι. S-m *χορευτική καρωτίδα* neg, πολ. S-m Musset neg, πολ.
Ο ρυθμός κορυφής προσδιορίζεται όχι, ναι σε ____ m/r. Χτύπος καρδιάς όχι, ναι, χύθηκε.
Επιγαστρικοί παλμοί όχι, ναι_________________________________________________________________
Ψηλάφηση: S-m*Γουργούρισμα γάτας* ot, πάτωμα, πάνω από την αορτή, στην κορυφή, ___________________
Κρουστά: Τα όρια της καρδιάς είναι φυσιολογικά, μετατοπισμένα προς τα δεξιά, πάνω, αριστερά__________________________
Ακρόαση: Οι τόνοι είναι καθαροί, πνιγμένοι, εξασθενημένοι, ηχηροί λόγω της τεχνητής βαλβίδας,
χαρακτηριστικά των τόνων________________________________________________________________________________
Τα φυσήματα της καρδιάς είναι λειτουργικά, οργανικά Χαρακτηριστικά:________________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ρυθμός αμαρτίας - ναι, όχι Ταχυκαρδία, βραδυκαρδία, ταχυαρρυθμία, βραδυαρρυθμία. Καρδιακός ρυθμός_____ ανά λεπτό.
Παλμική πλήρωση και τάση: μικρό, αδύναμο, γεμάτο, έντονες, ικανοποιητικές ιδιότητες, άδειο, κλωστή-
ορατός, απών. Συχνότητα Ps____σε min. Έλλειμμα παλμών: όχι, ναι____________ανά λεπτό
BP________________________________________________mm.Hg. CVP_________________cmH2O.
Γαστρεντερικά όργανα.
Γλώσσα: υγρή, κάπως ξηρή, ξηρή. Καθαρό, επικαλυμμένο με ______________________ πλάκα________________
Η κατάποση είναι μειωμένη όχι, ναι________________________________________________________________
Περνάμε τον οισοφάγο: ναι, δύσκολο, όχι_________________________________________________
Κοιλιά: κανονικό σχήμα ναι, όχι________________________________________________________________
Κήλες προεξοχές: όχι, ναι________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Μέγεθος: βυθισμένο, φυσιολογικό, αυξημένο λόγω παχυσαρκίας, ασκίτη, πνευματίωση, όγκος, απόφραξη.
Ψηλάφηση: μαλακή, μυϊκή άμυνα, τεταμένη. Οδυνηρό όχι, ναι σε____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ reg.
S-m Kocher γένος, αρν. S-m Voskresensky όροφος, αρνητικός. S-m Rovzinga όροφος, αρ. S-m Sitkovsky όροφος, αρ.
S-m Krymova όροφος, αρνητικός. S-m Volkovich 1-2 όροφος, αρ. S-m Ortner γένος, αρν. Φύλο S-Zakharya, αρνητικό.
S-m Mussi-Georgievsky όροφος, αρ. S-m Kerte όροφος, αρ. δάπεδο Sm Mayo-Robson, αρ.
Διακύμανση ελεύθερου υγρού στη γενική κοιλότητα: όχι, ναι_________________________________
Ακρόαση: εντερική κινητικότητα: ενεργή, υποτονική, απούσα. Συκώτι: διευρυμένο όχι, ναι
_____cm κάτω από το πλευρικό τόξο, ζαρωμένο, μειωμένο, επώδυνο ναι, όχι
Συνοχή: pl-elast, μαλακό, σκληρό. Άκρη: αιχμηρή, στρογγυλεμένη. Ευαίσθητο: όχι, ναι___________
Χοληδόχος κύστη: ψηλαφητή - όχι, ναι________________________________________________, επώδυνη: όχι, ναι.
Σπλήνας: ψηλαφητός όχι, ναι. Μεγέθυνση: όχι, ναι, πυκνό, απαλό Μήκος κρουστών______ cm.
Κόπρανα: κανονικά, δυσκοίλια, συχνά. Συνοχή: υδαρή, σαν βλέννα, υγρό, χυλό,
κανονικό σχήμα, συμπαγές. Χρώμα: κανονικό, κίτρινο, πράσινο, αολικό, μαύρο.
Προσμίξεις: καμία, βλέννα, πύον, αίμα. Οσμή: κανονική, αποκρουστική. Όχι ελμινθικά, ναι_________________
Ουροποιητικό σύστημα.
Η περιοχή των νεφρών αλλάζει οπτικά: όχι, ναι, δεξιά, αριστερά__________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Αντιπρόσωπος Pasternatsky, όροφος, δεξιά, αριστερά. Ψηλαφητή: όχι, ναι, δεξιά, αριστερά __________________
Διούρηση: διατηρημένη, τακτική, μειωμένη, συχνή, μικρές μερίδες, ισσουρία (οξεία, χρόνια, παράδοξη,
πλήρης, ατελής), νυκτουρία, ολιγουρία_______ml/ημέρα, ανουρία______ml/ημέρα.
Πόνος: όχι, ναι, στην αρχή, στο τέλος, κατά τη διάρκεια της ούρησης.
Απόρριψη από την ουρήθρα: καμία, βλεννώδης, πυώδης, αιμορραγική, κ.λπ._________________
ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ.
Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα αναπτύσσονται σε ανδρικό, θηλυκό, μικτό τύπο. Σωστό: ναι, όχι___________
_____________________________________________________________________________________
Σύζυγος: οπτικά το όσχεο είναι διευρυμένο, όχι, ναι, αριστερά, δεξιά. Δεν υπάρχουν κιρσοί, ναι, στην αριστερή ____ μοίρα.
Επώδυνη στην ψηλάφηση όχι, ναι, δεξιά, αριστερά. Δεν υπάρχει κήλη, ναι, δεξιά, αριστερά. Χαρακτήρας__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Γυναικεία: Οι κολπικές εκκρίσεις είναι πενιχρές, μέτριες, άφθονες. Χαρακτήρας: γλοιώδης, τυρώδης,
αιματηρό, αίμα. Χρώμα: διαφανές, κίτρινο, πρασινωπό. Μυρίζει όχι, ναι _________________
Ορατή ζημιά: όχι, ναι, χαρακτήρα_________________________________________________
ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΝΕΥΡΙΚΟ.
Συμμετρικό πρόσωπο: ναι, όχι. Λειότητα του ρινοχειλικού τριγώνου: αριστερά, δεξιά.
Βαλπιβρικές ρωγμές D S. Κύρια μήλα: στο κέντρο, συγκλίνοντα, αποκλίνοντα, συγχρονισμένα προς τα αριστερά, συγχρονισμένα προς τα δεξιά.
Μαθητές Δ Σ. Φωτοαντίδραση: ζωηρή, νωθρή, απούσα. Διάμετρος κόρης: OD στενεύει, μεσαία, διεσταλμένη.
Το λειτουργικό σύστημα περιορίστηκε, μεσαίο, διευρυμένο. Μετακινήσεις των κύριων μήλων: διατηρημένα, περιορισμένα _____________________
_____________________________________________________________________________________
Νυσταγμός όχι, ναι: οριζόντιος, κάθετος, περιστροφικός. μεγάλο, μεσαίο, μικρό πλάτος. συνεχής,
στις οριακές απαγωγές. Paresis: Όχι, ναι. Ημιπάρεση: αριστερά, δεξιά. Παραπάρεση: κάτω, πάνω.
Τετραπάρεση. Απόκλιση γλώσσας: όχι προς τα δεξιά, προς τα αριστερά. Η κατάποση είναι μειωμένη: όχι, ναι___________________
_____________________________________________________________________________________
Η ψηλάφηση των νευρικών κορμών και των σημείων εξόδου είναι επώδυνη: όχι, ναι_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Μυϊκός τόνος D S. Hypo-, a-, normo-, tonia (αριστερά, δεξιά). Τενοντιακά αντανακλαστικά: στα δεξιά είναι κινούμενα,
μειωμένος, απών, αριστερά, αναβίωσε, μειωμένος, απών._____________________
Μηνιγγικά σημάδια: Ακαμψία των μυών του λαιμού στα _____ δάχτυλα. S-m Kernig ref, όροφος___________
S-m Brudzinsky rep., όροφος. Ριζικές ενδείξεις: S-m Lasega ref,pol._______Πρόσθετα στοιχεία:
ΤΟΠΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ΣΧΕΔΙΟ ΕΡΕΥΝΑΣ:
1 UAC (αναπτύχθηκε), OAM. 5 Υπερηχογράφημα.
2 BHC, ΚΟΑΓΚΟΥΛΟΓΡΑΜΜΑ, ομάδα αίματος και Rh. 6 ΗΚΓ.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 κόπρανα ανά I/g, σκατολογία, καλλιέργεια κοπράνων σε δεξαμενή. 8 FGDS
9 R-graphy σε δύο προβολές________________________________________________________________
10 Διαβούλευση με γιατρό -________________________________________________________________
ΣΧΕΔΙΟ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ:
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ____ ΠΙΝΑΚΑΣ Αρ.____
1
2
3
4
5
Ibraimov N.Zh.
Αναισθησιολόγος- Αναζωογονητής
Κεντρικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Zhambyl.