Είναι σημαντικό να το θυμάστε αυτό

Προφυλάξεις κατά τη συνταγογράφηση

αθηροσκληρωτικό

Αναστολείς ΜΕΑ και σαρτάνες για ασθενείς,

Νεφρική Νόσος

σε κίνδυνο

Φάρμακα εκλογής -

με κυρίως ηπατική

ζάχαρη

όγκου, καθώς και σε ΧΝΝ

s h e s t v e

με την αφαίρεση

Λίγες μέρες πριν το πρώτο ραντεβού

μάχη αιτιολογίας, ξεκινώντας από 3

αναπτύσσω

ΑΝΑΘΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

– διακόψτε τα ΜΣΑΦ, τα αναλγητικά και τα διουρητικά

πριν από την έναρξη

– προσδιορίστε το αρχικό επίπεδο καλίου και κρεατινίνης

γηρατειά, απότομα

ε δ ε λ η τ

Ξεκινήστε με την ελάχιστη δόση και μετά

πρόβλεψη και κάνοντας μια επικίνδυνη

αργή τιτλοδότηση των δόσεων

συνέχιση της θεραπείας

Προσεκτική παρακολούθηση

- πίεση αίματος

φάρμακα,

αποκλεισμός-

– κρεατινίνη και κάλιο (μετά από 5-7 ημέρες από την έναρξη

RAS.

λήψη/αύξηση της δόσης, στη συνέχεια τουλάχιστον 1 φορά στις 1-3

Έλεγχος επιπέδου

και κρεατινίνης

κατευθείαν

Η συνταγογράφηση φαρμάκων που μπλοκάρουν το RAS ή η αύξηση της δόσης, μετά από 7-10 ημέρες θεραπείας και στη συνέχεια τουλάχιστον μία φορά το μήνα είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη διασφάλιση της ασφάλειας της θεραπείας. Η υπερκαλιαιμία σχετίζεται με μειωμένη έκκριση καλίου στα περιφερικά σωληνάρια ως απόκριση στην κατασταλμένη παραγωγή αλδοστερόνης. Όταν αναπτύσσεται, τροφές πλούσιες σε κάλιο αποκλείονται από τη διατροφή και συνταγογραφούνται αλευτικά. Εάν δεν είναι αποτελεσματικό, μπορεί να γίνει μια προσπάθεια αντικατάσταση ενός αναστολέα ΜΕΑ με έναν αναστολέα

υποδοχείς γιοτενσίνης.

Η μείωση του GFR και η αύξηση της κρεατινίνης αντικατοπτρίζουν την αναδιάρθρωση της νεφρικής αιμοδυναμικής κατά τη διάρκεια της θεραπείας και την εξάλειψη του φαινομένου της σπειραματικής υπέρτασης. Ο μέτριος βαθμός του (μέχρι το 30% του αρχικού επιπέδου) θεωρείται θετική ανταπόκριση στη θεραπεία.

Εάν υπάρχει αύξηση 30-50%, η δόση του φαρμάκου μειώνεται. εάν μετά από 1 μήνα δεν υπάρξει μείωση των επιπέδων κρεατινίνης, το φάρμακο διακόπτεται. Μια αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης κατά περισσότερο από το 50% του αρχικού επιπέδου μπορεί να υποδηλώνει απότομη αποσταθεροποίηση της νεφρικής αιμοδυναμικής, μια κρίσιμη πτώση της σπειραματικής πίεσης, η οποία συχνά παρατηρείται με μειωμένη νεφρική αιμάτωση.

Αυτή η κατάσταση χρησιμεύει ως ένδειξη για

άμεση ακύρωση

φάρμακο και τη χρήση διαγνωστικών μεθόδων ακτινοβολίας (υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία) για το σκοπό αυτό

αποκλείει τη στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Ντίνα-

Η μικροσκοπική οξεία νεφρική ανεπάρκεια που σχετίζεται με τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ αποτελεί ένδειξη για χειρουργική θεραπεία της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.

Φασματογράμματα ταχυτήτων ροής αίματος στα αγγεία των νεφρών σε ασθενή με στένωση της αριστερής νεφρικής αρτηρίας σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων

Όπως έχει ήδη σημειωθεί, ο κύριος στόχος της συνταγογράφησης φαρμάκων που καταστέλλουν το σύστημα ρενιναγγειοτασίνης είναι η μείωση της πρωτεϊνουρίας/λευκωματουρίας. Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης στη ΧΝΝ είναι σημαντικός ανεξάρτητο έργο, αφού έχει αποδειχθεί ότι ακόμη και η υψηλή φυσιολογική αρτηριακή πίεση (130/80-139/89 mm Hg) έχει δυσμενή προγνωστική αξία στη νεφρική νόσο, ιδιαίτερα με σοβαρή πρωτεϊνουρία και σακχαρώδη διαβήτη.

Η αυξημένη αρτηριακή πίεση και η ΧΝΝ συνδέονται στενά σύμφωνα με την αρχή του «φαύλου κύκλου». Η αρτηριακή υπέρταση, τόσο ιδιοπαθής όσο και δευτεροπαθής νεφρική, έχει αποδειχθεί σε προοπτικές μελέτες ότι έχει δυσμενή επίδραση όχι μόνο στον κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών, αλλά και στον ρυθμό εξέλιξης της ΧΝΝ. Ταυτόχρονα, η αποτελεσματική αντιυπερτασική θεραπεία καθυστερεί αξιόπιστα την έναρξη της ESRD, ενώ αποτελεί επίσης σημαντικό μέσο καρδιοπροστασίας

Οι συστάσεις σχετικά με τους στόχους της αρτηριακής πίεσης για ΧΝΝ βελτιώνονται συνεχώς και ενημερώνονται καθώς γίνονται διαθέσιμα νέα αποτελέσματα κλινικών δοκιμών. Από τη μία πλευρά, έχουν συσσωρευτεί στοιχεία που δείχνουν ότι τα άτομα με ΧΝΝ απαιτούν πιο αυστηρό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης από τα άτομα χωρίς νεφρική νόσο. Από την άλλη πλευρά, η χαμηλή αρτηριακή πίεση μπορεί να συμβάλει σε υποαιμάτωση και υποξική νεφρική βλάβη, καθώς και να αυξήσει τον κίνδυνο καρδιακής και εγκεφαλικής ισχαιμίας.

	Αντιυπερτασική θεραπεία για ΧΝΝ
			αρτηριακή πίεση σε γενικό επίπεδο
	ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ CHB
	Η μείωση της αρτηριακής πίεσης έχει αποδειχθεί νεφρο- και		πληθυσμός
	καρδιοπροστατευτικό αποτέλεσμα
	Τα στοχευόμενα επίπεδα ΑΠ είναι χαμηλότερα από ό,τι σε άτομα χωρίς ΧΝΝ:		140/90 mmHg)
	120-129/70-75 mm Hg.		με ΧΝΝ δεν είσαι
	Είναι εξαιρετικά σημαντικό να διασφαλιστεί η σταθερότητα της αρτηριακής πίεσης, να αποκλειστεί		εγείρει αμφιβολίες.
	υπερτασικές κρίσεις και επεισόδια υπότασης		Στα μέσα της δεκαετίας του '90
	Υπερβολικό βάρος, μεταβολικές διαταραχές, κατανάλωση		χρόνια του περασμένου αιώνα
	Τα αναλγητικά και τα ΜΣΑΦ μειώνουν απότομα την αποτελεσματικότητα			δημοσίευσε
			δεδομένα που χρησιμοποιούνται
	Τα φάρμακα που μπλοκάρουν τα RAS από μόνα τους δεν αρκούν. ΣΕ
			ΕΠΟΜΕΝΟ
	κατά μέσο όρο απαιτούνται 3-4 φάρμακα
	Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι αναποτελεσματικά στη ΧΝΝ 3-5 και
			ζωή
	επικίνδυνο λόγω του κινδύνου κρίσης ουρικού οξέος. Η βάση της θεραπείας είναι
	διουρητικά βρόχου
	Η νιφεδιπίνη και η αμλοδιπίνη μπορεί να αυξήσουν την πρωτεϊνουρία και
					πρόβλεψη
	σπειραματική υπέρταση, ο συνδυασμός τους με φάρμακα,
			μείωση
	Η καταστολή του RAS εξουδετερώνει αυτό το φαινόμενο

σημαντικά χαμηλότερο από το γενικό κανόνα του πληθυσμού - λιγότερο από 125/75 mm Hg. Art., ειδικά σε ασθενείς με σοβαρή και μαζική πρωτεϊνουρία (πάνω από 1 g/ημέρα). Ωστόσο, η βάση στοιχείων για τη σύσταση αυστηρού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με σοβαρή πρωτεϊνουρία παραμένει ατελής. Σε μεγάλες μελέτες που περιλαμβάνουν ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και λευκωματουρία άνω των 30-300 mg/ημέρα, το όφελος του πιο ήπιου ελέγχου της αρτηριακής πίεσης τεκμηριώθηκε με υψηλό βαθμό ενδείξεων - σε επίπεδο κάτω από 130/80 mmHg, αλλά και κάτω από το γενικό πληθυσμιακό πρότυπο. Ταυτόχρονα, με βέλτιστο βαθμό λευκωματουρίας (λιγότερο από 10 mg/ημέρα), τα οφέλη του αυστηρότερου ελέγχου της αρτηριακής πίεσης από<140/90 мм рт.ст., не установлено.

Επομένως, με τη βέλτιστη λευκωματουρία, συνιστάται ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης κάτω από 140/90 mmHg, με πιο σοβαρή λευκωματουρία και πρωτεϊνουρία

– σε επίπεδο κάτω από 130/80 mmHg Με πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 1 g/ημέρα, μπορεί να γίνει άλλη μια προσπάθεια

μια πιο έντονη μείωση της αρτηριακής πίεσης, αλλά η απόφαση για αυτό θα πρέπει να ληφθεί μετά από ενδελεχή ανάλυση των κλινικών χαρακτηριστικών του ασθενούς και με μεγάλη προσοχή.

Υπάρχουν πλέον ισχυρά στοιχεία που καταδεικνύουν την αρνητική επίδραση της χαμηλής αρτηριακής πίεσης (συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 110 mm Hg) στον ρυθμό εξέλιξης της ΧΝΝ. Οι συγγραφείς συσχετίζουν τα αποτελέσματα με οξεία και χρόνια ισχαιμική νεφρική βλάβη σε καταστάσεις υπότασης. Για τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών, φάνηκε επίσης μια εξάρτηση σε σχήμα J από τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης - αυξήθηκε τόσο με συστολική αρτηριακή πίεση πάνω από 130 όσο και κάτω από 120 mmHg. .

Ο αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης μπορεί να είναι επικίνδυνος σε ηλικιωμένους ασθενείς με εκτεταμένη αθηροσκλήρωση. Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης μέσα σε ένα στενό διάδρομο (συστολική αρτηριακή πίεση 120–129 mm Hg) παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες. Για τον αποκλεισμό επεισοδίων υπότασης, συνιστάται υποχρεωτική παρακολούθηση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης με αυτομέτρηση (με εκπαίδευση του ασθενούς και περιοδική ιατρική επίβλεψη) και, εάν είναι δυνατόν, χρήση 24ωρης αυτόματης παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης. Σε ασθενείς ηλικιωμένη και γεροντική ηλικίαμε τάση ανάπτυξης επεισοδίων υπότασης, που οδηγούν σε επιδείνωση της ευημερίας και εμφάνιση παραπόνων χαρακτηριστικών της διαταραγμένης στεφανιαίας και εγκεφαλικής ροής αίματος, η διόρθωση της αρτηριακής υπέρτασης πρέπει να πραγματοποιείται με αυξημένη προσοχή. Σε αυτούς τους ασθενείς, ένα αποδεκτό επίπεδο συστολικής αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να θεωρείται 140-160 mmHg.

Η βάση στοιχείων για τον προσδιορισμό των στόχων της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και μεταμόσχευση νεφρού είναι ακόμη πιο περιορισμένη. Σήμερα, για αυτές τις κατηγορίες ατόμων με ΧΝΝ, οι τιμές της αρτηριακής πίεσης κάτω από 130/80 mm Hg θεωρούνται επίσης βέλτιστες. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο κίνδυνος επεισοδίων υπότασης κατά τη διάρκεια της αντιυπερτασικής θεραπείας σε ασθενείς με ESRD είναι σημαντικά υψηλότερος από ό,τι σε άλλα στάδια της ΧΝΝ, ιδιαίτερα σε αυτούς που λαμβάνουν θεραπεία αιμοκάθαρσης.

Στη ΧΝΝ, το σύνδρομο υπέρτασης έχει τα δικά του χαρακτηριστικά: αστάθεια της κεντρικής αιμοδυναμικής, ανάπτυξη κρίσεων και επεισοδίων υπότασης, υψηλή συστολική αρτηριακή πίεση στα τελευταία στάδια ΧΝΝ, που σχετίζεται με ακαμψία του αγγειακού τοιχώματος. Ως εκ τούτου, εκτός από την τυπική μέτρηση της αρτηριακής πίεσης από γιατρό χρησιμοποιώντας Ν.Σ. Τα Korotkov έχουν μεγάλη σημασία πρόσθετες οργανικές μεθόδους: αυτόματη 24ωρη παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, μέτρηση της ταχύτητας παλμικού κύματος, υπερηχογραφικός έλεγχος του τοιχώματος των κύριων αρτηριών, καθώς και αυτοπαρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης από τους ασθενείς.

Έτσι, σήμερα, σύμφωνα με τις ρωσικές εθνικές συστάσεις για τη διαχείριση της ΧΝΝ, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα στοχευόμενα επίπεδα αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ΧΝΝ: σε ασθενείς με βέλτιστο βαθμό λευκωματουρίας (κάτω από 10 mg/g) - συστολική αρτηριακή πίεση μικρότερη από 140 και διαστολική αρτηριακή πίεση μικρότερη από 90 mm Hg. με υψηλότερο βαθμό λευκωματουρίας (Α1-Α4) και παρουσία πρωτεϊνουρίας (τόσο σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια όσο και χωρίς διαβήτη) - συστολική αρτηριακή πίεση μικρότερη από 130 και διαστολική αρτηριακή πίεση μικρότερη από 80 mm Hg. Μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε επίπεδο κάτω από 120 mmHg. θεωρείται δυσμενής.

Για να επιτευχθεί αυτός ο στόχος, οι περισσότεροι ασθενείς, εκτός από τον αναστολέα ΜΕΑ ή τη σαρτάνη που έχει ήδη συνταγογραφηθεί για νεφροπροστασία, πρέπει να προσθέσουν ένα ή περισσότερα πρόσθετα κεφάλαια, μείωση της αρτηριακής πίεσης. Όπως έχουν δείξει κλινικές μελέτες, όπου ο στόχος ήταν να εξασφαλιστεί αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης (στο βέλτιστο φυσιολογικό), σε ασθενείς με υγιή νεφρά, αρκούν 1-2 φάρμακα, με ΧΝΝ - κατά μέσο όρο 3-4. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν το πολύ 6 αντιυπερτασικά φάρμακα διαφορετικών ομάδων. Εάν η αρτηριακή πίεση είναι 160/100 mm Hg. και υψηλότερα, στη συνέχεια ξεκινήστε αμέσως με συνδυασμένη θεραπεία.

Η συνδυαστική θεραπεία για την αρτηριακή υπέρταση στη ΧΝΝ έχει τα δικά της χαρακτηριστικά. Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης συνδυάζονται καλά με τα διουρητικά. Τα διουρητικά ενισχύουν όχι μόνο την αντιυπερτασική τους δράση, αλλά και την αντιπρωτεϊνουρική τους δράση. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στο στάδιο 3Β της ΧΝΝ η αποτελεσματικότητα των θειαζιδικών διουρητικών μειώνεται απότομα και ο κίνδυνος των ανεπιθύμητων ενεργειών τους αυξάνεται (υπερουριχαιμία, κρίση ουρικού οξέος). Σε αυτό και σε μεταγενέστερα στάδια της ΧΝΝ, προτιμώνται οι βρόχοι.

υψηλός διουρητικά. Σε οποιοδήποτε στάδιο της ΧΝΝΗ υπερουριχαιμία περιορίζει απότομα τις δυνατότητες συνταγογράφησης σαλουριτικών.

Στα στάδια 1-2 της ΧΝΝ, τα αλαλουρητικά για αντιυπερτασικούς σκοπούς συνταγογραφούνται, κατά κανόνα, σε χαμηλές δόσεις (για παράδειγμα, 12,5 mg υποθειαζίδης, 20 mg φουροσεμίδης, 5 mg τορασεμίδης). Ξεκινώντας από το στάδιο 3Α, καθώς μειώνεται η ευαισθησία στα σαλουρητικά, απαιτείται αύξηση των δόσεων (για παράδειγμα, έως και 80 mg φουροσεμίδης στο στάδιο 4 της ΧΝΝ). Για να επιτευχθεί ένα διαρκές αποτέλεσμα, τα διουρητικά θα πρέπει να συνταγογραφούνται καθημερινά και όχι σε διακοπτόμενη βάση.

Οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης (αλδακτόνη και επλερενόνη) μπορούν να συνταγογραφηθούν όχι μόνο για την καταπολέμηση του νεφρικού και καρδιακού οιδήματος, αλλά και ως αντιυπερτασικοί παράγοντες. Έχουν οργανοπροστατευτικές ιδιότητες, καταστέλλοντας τις διεργασίες ινογένεσης στο μυοκάρδιο και τα νεφρά. Ωστόσο, η χρήση τους κατά τη λήψη αναστολέων ΜΕΑ ή σαρτάνων απαιτεί προσοχή και αυστηρή παρακολούθηση του καλίου στο αίμα. Οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης συνδυάζονται καλά με τα σαλουρητικά. Η μακροχρόνια χρήση της αλδακτόνης (αλλά όχι της πιο εκλεκτικής επλερενόνης) στους άνδρες σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού.

Ανταγωνιστές ασβεστίουαποτελούν τη δεύτερη ομάδα φαρμάκων που συμπληρώνουν αποτελεσματικά φάρμακα που καταστέλλουν το RAS. Είναι ετερογενείς ως προς τις επιδράσεις τους στην κεντρική και νεφρική αιμοδυναμική.

Μη διυδροπυριδίνηΟι ανταγωνιστές ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) μειώνουν την αρτηριακή πίεση μειώνοντας την καρδιακή παροχή, μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό και επομένως δεν μπορούν να συνδυαστούν με β-αναστολείς. Δεν αυξάνουν τη σπειραματική πίεση, δεν αυξάνουν την πρωτεϊνουρία και μπορεί ακόμη και να έχουν μέτρια αντιπρωτεϊνουρική δράση.

Διυδροπυριδίνες, πρώτα απ 'όλα, τα φάρμακα νιφεδιπίνης μειώνουν την αρτηριακή πίεση λόγω αγγειοδιασταλτικής δράσης, μπορούν να προκαλέσουν ταχυκαρδία και, αυξάνοντας τη σπειραματική αιμάτωση, να αυξήσουν τη σπειραματική υπέρταση και την πρωτεϊνουρία. Ο συνδυασμός τους με φάρμακα που καταστέλλουν το RAS εξαλείφει αυτό το ανεπιθύμητο φαινόμενο.

Βήτα αποκλειστέςδεν μειώνουν την πρωτεϊνουρία, δεν έχουν αποδεδειγμένες νεφροπροστατευτικές ιδιότητες και χρησιμοποιούνται στη ΧΝΝ ως βοηθητικό φάρμακο - για επιπλέον μείωση της αρτηριακής πίεσης, καθώς και για καρδιοπροστασία. Το ίδιο ισχύει και για τους αγωνιστές των υποδοχέων ιμιδαζολίνης, οι οποίοι προτιμώνται ιδιαίτερα σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο.

Αναστολείς άλφα, καθώς και αναστολείς άλφα και βήτα αντιπροσωπεύουν το «βαρύ πυροβολικό» για τη θεραπεία της πιο σοβαρής, ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης. Ειδικά κατά τη συνταγογράφηση τους σε ασθενείς με ΧΝΝ 3Β-5 στάδιο και προχωρημένη ηλικία, απαιτείται εξαιρετική προσοχή για την πρόληψη της ανάπτυξης επεισοδίων υπότασης.

Έτσι, ότανμέτρια υπέρταση και σοβαρή πρωτεϊνουρία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας συνδυασμός αναστολέα ΜΕΑ + μη-διυδροπυριδίνης ανταγωνιστής ασβεστίου ή ένα τριπλό σχήμα: σαρτάνη + αναστολέας ρενίνης + μη-διυδροπυριδίνη ανταγωνιστής ασβεστίου. Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να ενισχυθεί με ένα διουρητικό.

Για μέτρια πρωτεϊνουρία και σοβαρή υπέρταση σε φόντο μειωμένης λειτουργίας

μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας συνδυασμός τεσσάρων συστατικών: αναστολέας ΜΕΑ ή σαρτάνη + σαλουρητικό + ανταγωνιστής ασβεστίου διυδροπυριδίνης (φελοδιπίνη ή αμλοδιπίνη) + β-αναστολέας. Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να ενισχυθεί προσθέτοντας έναν αγωνιστή υποδοχέα ιμιδαζολίνης, έναν αναστολέα άλφα ή αντικαθιστώντας τον βήτα αναστολέα με έναν άλφα και βήτα αναστολέα.

Βέλτιστοι συνδυασμοί φαρμάκων μείωσης της αρτηριακής πίεσης για ΧΝΝ σε διαφορετικές κλινικές καταστάσεις

Σοβαρή υπέρταση		Βασική θεραπεία	Μαζική πρωτεϊνουρία
	Διουρητικός
				Διουρητικός

+ Διυδροπυριδίνη. antag. ασβέστιο

						Ανασταλτικός παράγοντας		Σε συνδυασμό
	+ β-αναστολέας							Αποκλεισμός RAS
							Sartan + αναστολέας ρενίνης
	+ α-αναστολέας
								Βεραπαμίλη
	+ α,β -αδρενεργικός αποκλειστής
								ή διλτιαζέμη
		Αγωνιστής imidazol.rec

Η υπερλιπιδαιμία στη ΧΝΝ εμφανίζεται τόσο συχνά όσο και η αρτηριακή υπέρταση - στο 75-80% των ασθενών, είναι λιγότερο ελεγχόμενη από ό,τι σε άτομα χωρίς ΧΝΝ και, δυστυχώς, συχνά δεν λαμβάνει την κατάλληλη αξιολόγηση και διόρθωση. Παρατηρείται όχι μόνο με το νεφρωσικό σύνδρομο, αλλά και με μέτρια πρωτεϊνουρία, που σχετίζεται με τη βαρύτητά της. Η υπερλιπιδαιμία στη ΧΝΝ εκδηλώνεται όχι μόνο με αύξηση της ολικής χοληστερόλης λόγω των αθηρογόνων κλασμάτων της, αλλά και με υπερτριγλυκεριδαιμία, η οποία, σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα, μπορεί να έχει ανεξάρτητη δυσμενή επίδραση στα νεφρά. Η εναπόθεση λιπιδίων στο μεσάγγιο και στο διάμεσο του σωληναρίου παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της ΧΝΝ και

δυσμενής επιρροή

υπερλιπιδαιμία σε κίνδυνο

Αρχές διόρθωσης υπερλιπιδαιμίας

καρδιαγγειακά

επιπλοκές

υψηλότερο από αυτό

άνθρωποι χωρίς

Η διατροφή είναι σημαντική, αλλά όχι επαρκής. Όλοι οι ασθενείς

νεφρικές παθήσεις.

χρειάζονται φαρμακευτική αγωγή

Η βάση της θεραπείας είναι οι αναστολείς του ενζύμου 3-υδροξυ-3-μεθυλγλουταρυλ CoA αναγωγάση - στατίνες. Αυτά τα φάρμακα όχι μόνο καθιστούν δυνατή την αποτελεσματική διόρθωση των διαταραχών του μεταβολισμού των λιπιδίων, αλλά έχουν επίσης μια σειρά από πρόσθετες ιδιότητες: μέτρια αντιπρωτεΐνη

Η βάση της θεραπείας είναι οι στατίνες και οι στατίνες, οι οποίες έχουν έντονο αποτέλεσμα αντιυπερλιπιδαιμικό n t i g i p e r l i p i d e m i c e , μέτρια αντιπρωτεϊνουρικό n t i p ro t e i n u r i c h e s k i m , a αντιπολλαπλασιαστικό n t i p o l i f e r a t i v e m ,

V αγγειοπροστατευτικόαζωπροστατευτική δράση της ουσίας ΘΕΡΑΠΕΙΑ - σταθερή, συνεχής, δοσολογία οζίου , κατά κανόνα, μέση ραδιενέργεια ή υψηλό υψηλό gh

ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΟΙ ΑΡΙΣΤΕΡΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ:: Χοληστερίνη ο λ εστερίνη< 55,2 , 2 мммоль м о л ь // лл ,, ттриглицериды р и г л и ц е р и д ы < 11,7 , 7 мммоль м о л ь // лл .. ООбсуждается б с у ж д а е т с я ц σκοπιμότητασχήμα δάσουςπιο επιθετικό G r e s i v n o tθεραπεία

ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ – εζετιμιβεζετιμίμπη, όταν η νόσος είναι σοβαρή τριγλυκεριδαιμίαr i g l i c e r i d e m i i

Νυρική δράση, η ικανότητα καταστολής της παραγωγής φλεγμονωδών κυτοκινών και προϊρογονικών παραγόντων, μειώνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών. Ο κίνδυνος αυξημένων τρανσαμινασών και άλλων παρενεργειών των στατινών σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία, καθώς και στο γενικό πληθυσμό, είναι μικρός. Ταυτόχρονα, παρά τις πρόσθετες θετικές ιδιότητες των στατινών που εμφανίζονται σε πειράματα και μεμονωμένες κλινικές μελέτες, το ζήτημα της σκοπιμότητας χρήσης τους σε ασθενείς με ΧΝΝ με φυσιολογικά επίπεδα χοληστερόλης για σκοπούς νεφρο- και καρδιο/αγγειοπροστασίας παραμένει ακόμη ανοιχτό.

Δεν υπάρχει σαφής γνώμη σχετικά με το επίπεδο λιπιδίου στόχου. Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται οι βέλτιστες τιμές του γενικού πληθυσμού: για ολική χοληστερόλη μικρότερη από 5,2 mmol/l και για χοληστερόλη LDL μικρότερη από 2,6 mmol/l. Δεδομένου ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ με υψηλή λευκωματουρία και/ή μειωμένη GFR διατρέχουν πολύ υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάντα, η σκοπιμότητα χρήσης χαμηλότερων τιμών στόχου συζητείται, αλλά απαιτείται μεγαλύτερη βάση στοιχείων για αυτό.

Η υπερουριχαιμία στη ΧΝΝ εμφανίζεται επίσης με υψηλή συχνότητα, η οποία αυξάνεται καθώς μειώνεται η νεφρική λειτουργία. Όπως έχει ήδη σημειωθεί, η χρήση θειαζιδών και διουρητικών βρόχου μπορεί να είναι μία από τις αιτίες της. Η υπερουριχαιμία δεν σχετίζεται μόνο με τον κίνδυνο ουρικής αρθρίτιδας. Πολύ συχνότερα εμφανίζεται κρυφά και, παραμένοντας μη αναγνωρισμένη, οδηγεί σε μια σειρά από επιπλοκές από τα νεφρά και το καρδιαγγειακό σύστημα. Πρόκειται για κρίσεις ουρικού οξέος με οξεία νεφρική δυσλειτουργία, σχηματισμό λίθων, διάμεση νεφρίτιδα. Η υπερουριχαιμία στη ΧΝΝ είναι μία από τις αιτίες της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, επιδεινώνει την αύξηση της αρτηριακής πίεσης, διαταράσσει τη νεφρική αιμοδυναμική, αυξάνει τη σπειραματική υπέρταση και επιταχύνει την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης.

Για την έγκαιρη διάγνωση των διαταραχών του μεταβολισμού των πουρινών, συνιστάται η εξέταση όχι μόνο του ορού του αίματος, αλλά και των καθημερινών ούρων, καθώς η υπερουρικοζουρία αναπτύσσεται πριν από την υπερουριχαιμία.

Εκτός από μια δίαιτα με περιορισμούς πουρίνης, η αλλοπουρινόλη συνταγογραφείται σε μικρή δόση 25-100 mg/ημέρα. Όσο υψηλότερος είναι ο βαθμός μείωσης της λειτουργίας, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος επιπλοκών και τόσο μεγαλύτερη προσοχή πρέπει να δίνεται κατά την επιλογή μιας δόσης. Ως πρόσθετες συνταγές, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ακόλουθα: για την υπερουρικοζουρία, φυτικά σκευάσματα που εμποδίζουν τον σχηματισμό λίθων· για την υπερουριχαιμία, μη εκλεκτικά εντεροροφητικά. Η λοσαρτάνη αυξάνει επίσης την απέκκριση του ουρικού οξέος από τα νεφρά.

Παραβιάσεις του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου

Οι αλλαγές συμβαίνουν με υψηλή συχνότητα στη ΧΝΝ3Β, στους περισσότερους ασθενείς με ΧΝΝ-4, σε όλους τους ασθενείς με ΧΝΝ-5. Ο πυροδοτικός παράγοντας είναι η ανεπάρκεια της ενεργού μορφής της βιταμίνης D3, η οποία σχηματίζεται στα νεφρά, αλλά αργότερα εμπλέκονται και άλλοι μηχανισμοί, κυρίως η υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων. Οι διαταραχές του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου στη ΧΝΝ συνοδεύονται από

Νεφρά – ρυθμιστής του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου

ΧΡΟΝΙΑ ΡΟΝΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ

Δραστηριοποίηση

Ελλειμμα

Ανεπάρκεια της ορμόνης D

παραθυρεοειδείς αδένες

Αύξηση του φωσφόρου στο αίμα

Έκπλυση ασβεστίου			Καταθέσεις ασβεστίου στον τοίχο
Είστε σε ένα		α λ τσ ι
					ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΣΕ W TENKE
από οστά			αιμοφόρα αγγεία και καρδιά
					περίπου μέσα και καρδιά

Οστεοπόρωση

Εκφυλισμός

προκαλούνται από βλάβες των οστών (οστεοπόρωση, οστεοπάθεια), ασβεστοποίηση του αγγειακού τοιχώματος και του μυοκαρδίου, την ανάπτυξη σοβαρής συστολικής υπέρτασης και υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών. Σε όλους τους ασθενείς, ξεκινώντας από το στάδιο 3Β της ΧΝΝ, συνιστάται να παρακολουθούν τα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα και, εάν είναι απαραίτητο, της παραθυρεοειδούς ορμόνης. Εκτός από μια δίαιτα με αυστηρό περιορισμό του φωσφόρου, χρησιμοποιούνται φάρμακα που δεσμεύουν το φώσφορο στα έντερα (το πιο απλό είναι το ανθρακικό ασβέστιο) και πραγματοποιείται θεραπεία υποκατάστασης βιταμίνης D3. Μερικά από αυτά τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν υπερασβεστιαιμία, η οποία αυξάνει την ασβεστοποίηση του καρδιαγγειακού συστήματος. Επομένως, η τακτική παρακολούθηση των επιπέδων ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα είναι σημαντική. Για σοβαρές διαταραχές χρησιμοποιούνται ασβεστιομιμητικά και χειρουργική θεραπεία του υπερπαραθυρεοειδισμού.

Η αναιμία είναι μια από τις κύριες

kishem

ny επιπλοκές της ΧΝΝ. Το κεφάλι του-

Οι νεφροί ρυθμίζουν την προσαρμογή στην ισχαιμία

υποξία (ανεπάρκεια οξυγόνου)

Ο κύριος λόγος είναι η έλλειψη προϊόντων

ερυθροποιητίνη.

Χρόνια νεφρική νόσος

γένεση, λοιπόν

Ανεπάρκεια f i c i t f a c t o r παραγόντων

πρέπει να διερευνηθεί και

ερυθροποιητίνη

αγγειογένεση n g i o g e n eza

Εξάντληση

ανάγκη,

σωστός

Φτώχεια

μεταβολισμός σιδήρου,

βιταμίνη Β12 και

τριχοειδές α π ι λ λ ρ κοίτη του σ λ α

φολικό οξύ. Για ΧΝΝ 4-5

Τέχνη. συνταγογραφούμενα συμπληρώματα σιδήρου

Πείνα

Η πείνα με οξυγόνο των ιστών

πλυμένα εσωτερικά δεν είναι αρκετά αποτελεσματικά

αποτελεσματική, η παρ-

παραφορτώνω

τεράλ

εφαρμογή.

p o v r e g

βλάβη

Οι περισσότεροι ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 4-5,

αλλά συχνά νωρίτερα

απαιτεί σταθερή

θεραπεία συντήρησης με φάρμακα που διεγείρουν την ερυθροποίηση. Η αναιμία μπορεί να συμβάλει περαιτέρω στην εξέλιξη της ΧΝΝ μέσω χρόνιας υποξικής βλάβης στο νεφρικό σωληναριστήριο.

Το εύρος των βέλτιστων τιμών αιμοσφαιρίνης για ΧΝΝ είναι πολύ στενό - 110-120 g/l. Πρόσφατες κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι υψηλότερα επίπεδα είναι επιτεύξιμα, αλλά συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών. Οι περιπτώσεις αντίστασης στη θεραπεία είναι συχνές. Η συσσώρευση φλεγμονωδών μεσολαβητών στο στάδιο 4-5 της ΧΝΝ παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη αντίστασης.

Αν και η θεραπεία με φάρμακα που καταστέλλουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης, οι στατίνες, η διόρθωση της αρτηριακής υπέρτασης, οι διαταραχές φωσφόρου-ασβεστίου και η αναιμία πληρούν πλήρως τους στόχους καρδιοπροστασία,Ωστόσο, προκειμένου να ενισχυθεί περαιτέρω, μπορούν να συνταγογραφηθούν επιπρόσθετα αντιαιμοπεταλιακά μέσα (ασπιρίνη σε μικρές δόσεις κ.λπ.).

Η επιτυχία της σύγχρονης νεφροπροστατευτικής θεραπείας αποδεικνύεται από τα αποτελέσματα προοπτικών κλινικών μελετών στις οποίες ο κίνδυνος εμφάνισης τερματικής ΧΝΝ σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια και σπειραματονεφρίτιδα μειώθηκε κατά 33-50%. Κατά τη μακροχρόνια παρατήρηση ασθενών με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα που έλαβαν θεραπεία με τον αναστολέα ΜΕΑ ραμιπρίλη ως μέρος της συνέχισης της μελέτης REIN, αποδείχθηκε ότι σε ορισμένους ασθενείς δεν παρατηρήθηκε μόνο σταθεροποίηση, αλλά και περαιτέρω βελτίωση της λειτουργίας. Αυτά τα δεδομένα συνάδουν πλήρως με τις θεωρητικές έννοιες της νεφροσκλήρωσης ως δυνητικά αναστρέψιμης διαδικασίας.

Η ανάπτυξη και βελτίωση νέων μεθόδων νεφροπροστασίας, η μελέτη και η εισαγωγή νέων νεφροπροστατευτικών φαρμάκων δεν σταματούν. Έτσι, η μελέτη της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας του πρόσθετου αποκλεισμού του RAS (αναστολείς ρενίνης, αναστολείς υποδοχέων αλδοστερόνης) και η ανάπτυξη βέλτιστων αλγορίθμων για το συνδυασμό

roved θεραπεία. Γίνεται έρευνα για τρόπους επιρροής άλλων μηχανισμών που ρυθμίζουν τη νεφρική αιμοδυναμική και το αγγειακό ενδοθήλιο (δότες ΝΟ, αναστολείς υποδοχέων ενδοθηλίνης, αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες). Διερευνώνται δυνατότητες προστασίας από οξειδωτική βλάβη (βιταμίνη Ε, ακετυλοκυστεΐνη, ρετινοειδή, βιταμίνη C, σκευάσματα σεληνίου). Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι εκλεκτικοί αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης-2 μπορούν όχι μόνο να έχουν ισχυρό αντιπρωτεϊνουρικό αποτέλεσμα, αλλά και να καταστέλλουν την παραγωγή προϊβογονικών παραγόντων στους νεφρούς. Η ανάπτυξη της μοριακής ιατρικής καθιστά δυνατή τη δημιουργία αναστολέων υποδοχέων, διαλυτών υποδοχέων ή αντισωμάτων στις χημειοκίνες, παραγόντων κυτταρικού πολλαπλασιασμού και ινογένεσης (αναστολείς της μονοκυτταρικής χημειοτακτικής πρωτεΐνης τύπου 1 MCP-1, αντισώματα στον αυξητικό παράγοντα μετασχηματισμού βήτα TGF-β, κ.λπ. ). Ένα νέο φάρμακο με αντιινογόνο δράση, η πιρφενιδόνη, παρουσιάζει μεγάλο ενδιαφέρον.

Ωστόσο, για να συμπεριληφθεί ένα νέο φάρμακο στο οπλοστάσιο της νεφροπροστατευτικής θεραπείας, απαιτούνται προοπτικές μελέτες μεγάλης κλίμακας για να αποδειχθεί η εμμονή της επίδρασής του, η θετική επίδραση στη μακροπρόθεσμη πρόγνωση και η υψηλή ασφάλεια. Επιπλέον, από την άποψη της ιατρικής δεοντολογίας, ένα νέο φάρμακο θα πρέπει να μελετάται μόνο ως προσθήκη σε υπάρχοντες νεφροπροστατευτικούς παράγοντες με αποδεδειγμένη δράση, η οποία αναστέλλει την ανάπτυξη μιας νεφροπροστατευτικής στρατηγικής.

15. Τακτικές διαχείρισης ασθενών με ΧΝΝ στα διάφορα στάδια της

Κάθε στάδιο της ΧΝΝ χαρακτηρίζεται από διαφορετικό βαθμό κινδύνου ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου και καρδιαγγειακών επιπλοκών και απαιτεί διαφορετικές ιατρικές τακτικές. Οι ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα ΧΝΝ θα πρέπει να αποστέλλονται για νεφρολογική εξέταση, προκειμένου να γίνει νοσολογική διάγνωση και να επιλεγεί η αιτιολογική και παθογενετική θεραπεία.

Στο στάδιο 1 της ΧΝΝ, όταν δεν υπάρχει ακόμη μείωση στη λειτουργία, η πορεία της νόσου και η πρόγνωση καθορίζονται από τη σοβαρότητα των δεικτών νεφρικής βλάβης, καθώς και από τα χαρακτηριστικά που είναι εγγενή σε αυτή τη νοσολογία. Καθοριστική σημασία έχει η αιτιοτροπική και παθογενετική θεραπεία, η επιλογή της οποίας απαιτεί διαφορική διάγνωση, σε ορισμένες περιπτώσεις βιοψία νεφρού. Ωστόσο, οι μέθοδοι νεφρο/καρδιοπροστασίας θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται στα πρώιμα στάδια της ΧΝΝ, ειδικά με υψηλή πρωτεϊνουρία/λευκωματουρία. Το ίδιο ισχύει και για το στάδιο 2 ΧΝΝ. Ο ρυθμός εξέλιξης, ο βαθμός επίτευξης των κύριων κλινικών και εργαστηριακών δεικτών αξιολογούνται τακτικά, το σύμπλεγμα νεφρο/καρδιοπροστατευτικής θεραπείας συνεχίζεται και, εάν είναι απαραίτητο, διορθώνεται. Οι ασθενείς με δευτεροπαθείς νεφροπάθειες λόγω υπέρτασης, σακχαρώδη διαβήτη παρακολουθούνται από καρδιολόγο, ενδοκρινολόγο και θεραπευτή με τη συμμετοχή νεφρολόγου στο στάδιο της αρχικής εξέτασης, καθώς και όταν αυξάνονται τα σημάδια νεφρικής βλάβης ή/και μειώνεται ο GFR.

Ξεκινώντας από το στάδιο 3, όλοι οι ασθενείς χρειάζονται υποχρεωτική τακτική παρακολούθηση από νεφρολόγο τουλάχιστον μία φορά κάθε 6-12 μήνες. Η ένδειξη για νεφροπροστατευτική θεραπεία σε αυτό το στάδιο της ΧΝΝ δεν είναι μόνο η πρωτεϊνουρία/λευκωματουρία, αλλά και η μείωση του GFR, η οποία φθάνει σε σημαντική βαρύτητα. Αντανακλά το σχηματισμό ολιγονοφρονίας, η οποία ενεργοποιεί τους καθολικούς αιμοδυναμικούς και μοριακούς κυτταρικούς μηχανισμούς εξέλιξης της νεφροσκλήρωσης. Ο ρόλος της νεφροπροστατευτικής θεραπείας γίνεται ιδιαίτερα σημαντικός. Ταυτόχρονα, αυξάνεται ο κίνδυνος παρενεργειών των αναστολέων ΜΕΑ και των αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, ιδιαίτερα στο στάδιο 3Β της ΧΝΝ. Σε περίπτωση σπειραματονεφρίτιδας, εάν η δραστηριότητα της νόσου παραμένει, θα πρέπει να συνεχιστεί η παθογενετική θεραπεία. Ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών αυξάνεται απότομα.

Στάδιο 4 ΧΝΝ, κατά κανόνα, είναι βραχύβιο και έχει μεταβατικό χαρακτήρα. Οι δυνατότητες νεφροπροστατευτικής θεραπείας σε αυτό το στάδιο είναι μικρές, αφού δεν υπάρχει αρκετός χρόνος για να αξιοποιηθεί το δυναμικό της, ταυτόχρονα ο κίνδυνος

	οι επιπλοκές είναι ιδιαίτερα υψηλές. Ωστόσο, η συνέχισή του είναι δικαιολογημένη, αλλά απαιτεί
	αυξημένη προσοχή και συχνή εργαστηριακή παρακολούθηση. Ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 4
	εγγράφονται στο κέντρο αιμοκάθαρσης, όπου πραγματοποιείται προετοιμασία για νεφρική αντικατάσταση
	θεραπεία RRT (σχηματισμός αρτηριοφλεβικού συριγγίου, εμβολιασμός κατά του ιού
	ηπατίτιδα).
	Για ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 5, ενδείκνυται η προγραμματισμένη έναρξη θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης.
	Αιμοκάθαρση PI ή μεταμόσχευση νεφρού
	Στρατηγική για την πρόληψη και θεραπεία της χρόνιας νεφρικής νόσου
			σε διαφορετικά στάδια
			Στάδιο 1-2
				Μέτρια μείωση	Εκφράζεται	Τερματικό
	Ονομα	Ομάδα κινδύνου	Βλάβη		πτώση	ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
				λειτουργία
						επάρκεια
			αυξήθηκε
	Περιγραφή
			λευκωματουρία /
		λευκωματουρία
			πρωτεϊνουρία
	Ιατρική στρατηγική
		Προβολή,			προστατευτικός	Αιμοκάθαρση ή
		πτώση	Νεφροπροστατευτική θεραπεία 16. Συμπέρασμα Η χρόνια νεφρική νόσος δεν είναι ένα ιδιαίτερα εξειδικευμένο, «νεφρολογικό», αλλά ένα γενικό ιατρικό πρόβλημα: □ το κόστος της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης αποτελεί σημαντικό μέρος των εθνικών προϋπολογισμών για την υγεία. □ οι κύριες αιτίες της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου δεν είναι πρωτοπαθείς νεφρικές παθήσεις (σπειραματονεφρίτιδα, κληρονομικές νεφρικές παθήσεις), αλλά δευτεροπαθείς νεφροπάθειες (διαβητικές, υπερτασικές, ισχαιμικές). □ η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο δεν είναι η ουραιμία, αλλά οι καρδιαγγειακές επιπλοκές, οι οποίες εμφανίζονται σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία δεκάδες φορές συχνότερα από ό,τι στον γενικό πληθυσμό και έχουν τα δικά τους χαρακτηριστικά. □ Δεν είναι οι νεφρολόγοι που έχουν τη δυνατότητα να διαγνώσουν τη χρόνια νεφρική νόσο σε πρώιμο στάδιο, αλλά εκπρόσωποι άλλων ειδικοτήτων (ενδοκρινολόγοι, καρδιολόγοι), θεραπευτές και γενικοί ιατροί, οι οποίοι προσεγγίζονται κυρίως και υπό την επίβλεψη των οποίων βρίσκονται ασθενείς που κινδυνεύουν να αναπτύξουν χρόνια νεφρική νόσος νεφρική νόσος? □ η παρουσία χρόνιας νεφρικής νόσου περιορίζει πολλές θεραπευτικές και διαγνωστικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται ευρέως στον πληθυσμό (ορισμένα αντιβιοτικά και αντιυπερτασικά φάρμακα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και αναλγητικά, παράγοντες ραδιοσκιαγραφίας, άλλα δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα, φάρμακα που απεκκρίνονται από τα νεφρά) □ το καθήκον της παρακολούθησης ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, της παροχής αποτελεσματικής νεφροπροστατευτικής θεραπείας και της επίτευξης των συνιστώμενων κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων-στόχων μπορεί να επιλυθεί μόνο με τις κοινές προσπάθειες ολόκληρης της ιατρικής κοινότητας.

Μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες (LPD) εξαλείφει τα συμπτώματα της ουραιμικής δηλητηρίασης, μειώνει την αζωαιμία, τα συμπτώματα ουρικής αρθρίτιδας, υπερκαλιαιμία, οξέωση, υπερφωσφαταιμία, υπερπαραθυρεοειδισμό, σταθεροποιεί την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία, αναστέλλει την ανάπτυξη τερματικής ουραιμίας, βελτιώνει την ευεξία και το λιπιδικό προφίλ. Η επίδραση μιας δίαιτας χαμηλής πρωτεΐνης είναι πιο έντονη όταν χρησιμοποιείται στο αρχικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και με την αρχικά αργή εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες που περιορίζει την πρόσληψη ζωικών πρωτεϊνών, φωσφόρου και νατρίου διατηρεί τα επίπεδα λευκωματίνης ορού, διατηρεί τη διατροφική κατάσταση και ενισχύει τη νεφροπροστατευτική και καρδιοπροστατευτική δράση της φαρμακοθεραπείας (αναστολείς ΜΕΑ). Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία με φάρμακα εποετίνης, με αναβολική δράση, προάγει τη μακροχρόνια τήρηση μιας δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες.

Η επιλογή μιας δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες ως μία από τις μεθόδους θεραπείας προτεραιότητας για τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εξαρτάται από την αιτιολογία της νεφροπάθειας και το στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

• Στο πρώιμο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (κρεατινίνη μικρότερη από 0,25 mmol/l), είναι αποδεκτή μια δίαιτα με μέτριο περιορισμό πρωτεΐνης (1,0 g/kg σωματικού βάρους), με περιεκτικότητα σε θερμίδες τουλάχιστον 35-40 kcal/kg. Ταυτόχρονα, οι φυτικές πρωτεΐνες σόγιας (έως 85%), εμπλουτισμένες με φυτοοιστρογόνα, αντιοξειδωτικά και που περιέχουν λιγότερο φώσφορο, είναι προτιμότερες από το κρέας, το ψάρι και την πρωτεΐνη γάλακτος - καζεΐνη. Ωστόσο, θα πρέπει να αποφεύγετε προϊόντα που παράγονται από γενετικά τροποποιημένη σόγια.
• Σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με επίπεδο κρεατινίνης 0,25-0,5 mmol/l, ενδείκνυται μεγαλύτερος περιορισμός πρωτεΐνης (0,6-0,7 g/kg), καλίου (έως 2,7 g/ημέρα), φωσφόρου (έως 700 mg)/ημέρα. ) στην ίδια περιεκτικότητα σε θερμίδες (35-40 kcal/kg). Για την ασφαλή χρήση μιας δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες και την πρόληψη των διαταραχών της διατροφικής κατάστασης, συνιστάται η χρήση κετο αναλόγων βασικών αμινοξέων [κετοστερίλη σε δόση 0,1-0,2 g/(kg/ημέρα)].
• Σε περίπτωση σοβαρής χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (κρεατινίνη πάνω από 0,5 mmol/l), τα ποσοστά πρωτεΐνης και ενέργειας διατηρούνται στο επίπεδο των 0,6 g πρωτεΐνης ανά 1 kg σωματικού βάρους του ασθενούς, 35-40 kcal/kg, αλλά το κάλιο είναι περιορίζεται σε 1,6 g/ημέρα και φώσφορο έως 400-500 mg/ημέρα. Επιπλέον, προστίθεται ένα πλήρες σύμπλεγμα βασικών κετο/αμινοξέων [κετοστερίλη 0,1-0,2 g/(kg/ημέρα)]. ketosteril" όχι μόνο μειώνει την υπερδιήθηση και την παραγωγή PTH, εξαλείφει το αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, αλλά επίσης μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη.
• Για τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε ασθενείς με ουρική νεφροπάθεια και διαβήτη τύπου 2 (NIDDM), συνιστάται μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες με ιδιότητες μείωσης των λιπιδίων, τροποποιημένη με συμπληρώματα διατροφής με καρδιοπροστατευτική δράση. Χρησιμοποιούν εμπλουτισμένες δίαιτες με PUFA: θαλασσινά (ωμέγα-3), φυτικά έλαια (ωμέγα-6), προϊόντα σόγιας, προσθέτουν διαιτητικά ροφητικά χοληστερόλης (πίτουρα, δημητριακά, λαχανικά, φρούτα), φολικό οξύ (5-10 mg/ημέρα). Ένας σημαντικός τρόπος για να ξεπεραστεί η ουραιμική αντίσταση στην ινσουλίνη είναι η χρήση ενός συνόλου σωματικών ασκήσεων που ομαλοποιούν το υπερβολικό σωματικό βάρος. Σε αυτή την περίπτωση, η αύξηση της ανοχής στην άσκηση εξασφαλίζεται με τη θεραπεία με εποετίνη (βλ. παρακάτω).
• Για να μειώσετε την πρόσληψη φωσφόρου, εκτός από τις ζωικές πρωτεΐνες, περιορίστε την κατανάλωση οσπρίων, μανιταριών, λευκού ψωμιού, κόκκινου λάχανου, γάλακτος, ξηρών καρπών, ρυζιού και κακάο. Εάν υπάρχει τάση για υπερκαλιαιμία, αποκλείστε τα αποξηραμένα φρούτα (αποξηραμένα βερίκοκα, χουρμάδες), τραγανές, τηγανητές και ψητές πατάτες, σοκολάτα, καφέ, αποξηραμένα μανιτάρια, περιορίστε τους χυμούς, μπανάνες, πορτοκάλια, ντομάτες, κουνουπίδι, όσπρια, ξηρούς καρπούς, βερίκοκα, δαμάσκηνα , σταφύλια, μαύρο ψωμί, βραστές πατάτες, ρύζι.
• Ένας απότομος περιορισμός στη διατροφή των προϊόντων που περιέχουν φωσφορικά (συμπεριλαμβανομένων των γαλακτοκομικών) οδηγεί σε υποσιτισμό σε ασθενή με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ως εκ τούτου, μαζί με μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες που περιορίζει μέτρια την πρόσληψη φωσφορικών αλάτων, χρησιμοποιούνται φάρμακα που δεσμεύουν τα φωσφορικά άλατα στο γαστρεντερικό σωλήνα (ανθρακικό ασβέστιο ή οξικό ασβέστιο). Μια επιπλέον πηγή ασβεστίου είναι τα απαραίτητα κετο/αμινοξέα με τη μορφή αλάτων ασβεστίου. Εάν το επίπεδο των φωσφορικών αλάτων του αίματος που επιτυγχάνεται σε αυτή την περίπτωση δεν καταστέλλει πλήρως την υπερπαραγωγή PTH, είναι απαραίτητο να προστεθούν ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D 3 - καλσιτριόλη - στη θεραπεία και επίσης να διορθωθεί η μεταβολική οξέωση. Εάν δεν είναι δυνατή η πλήρης διόρθωση της οξέωσης με δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες, συνταγογραφούνται κιτρικά ή διττανθρακικό νάτριο από το στόμα για να διατηρηθούν τα επίπεδα. S.B.εντός 20-22 meq/l.

Μερίδα 1g που περιέχει 5g πρωτεΐνη

Εντεροροφητικά (ποβιδόνη, υδρολυμένη λιγνίνη, ενεργός άνθρακας, οξειδωμένο άμυλο, οξυκυτταρίνη) ή εντερική αιμοκάθαρση χρησιμοποιούνται στα αρχικά στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ή όταν είναι αδύνατο (απρόθυμο) να ακολουθήσετε μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες. Η εντερική κάθαρση πραγματοποιείται με έγχυση των εντέρων με ειδικό διάλυμα (νάτριο, ασβέστιο, χλωριούχο κάλιο μαζί με διττανθρακικό νάτριο και μαννιτόλη). Η λήψη ποβιδόνης για 1 μήνα μειώνει το επίπεδο των αζωτούχων αποβλήτων και των φωσφορικών αλάτων κατά 10-15%. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, αφαιρούνται 6-7 λίτρα εντερικού διαλύματος αιμοκάθαρσης σε 3-4 ώρες, αφαιρούνται έως και 5 g μη πρωτεϊνικού αζώτου. Ως αποτέλεσμα, το επίπεδο ουρίας στο αίμα μειώνεται κατά 15-20% κατά τη διάρκεια της διαδικασίας και η οξέωση μειώνεται.

Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης

Η θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας περιλαμβάνει διόρθωση της αρτηριακής υπέρτασης. Το βέλτιστο επίπεδο αρτηριακής πίεσης, το οποίο διατηρεί επαρκή νεφρική ροή αίματος σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και δεν προκαλεί υπερδιήθηση, κυμαίνεται μεταξύ 130/80-85 mm Hg. απουσία σοβαρής στεφανιαίας ή εγκεφαλικής αθηροσκλήρωσης. Σε ακόμη χαμηλότερο επίπεδο - 125/75 mmHg. είναι απαραίτητο να διατηρηθεί η αρτηριακή πίεση σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με πρωτεϊνουρία άνω του 1 g/ημέρα. Σε οποιοδήποτε στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, οι αποκλειστές γαγγλίων αντενδείκνυνται. γουανεθιδίνη, η συστηματική χρήση νιτροπρωσσικού νατρίου και διαζοξειδίου είναι ακατάλληλη. Τα καθήκοντα της αντιυπερτασικής θεραπείας του συντηρητικού σταδίου της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ικανοποιούνται καλύτερα από τα σαλουρητικά, τους αναστολείς ΜΕΑ, τους αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, τους β-αναστολείς και τα φάρμακα κεντρικής δράσης.

Φάρμακα κεντρικής δράσης

Τα φάρμακα κεντρικής δράσης μειώνουν την αρτηριακή πίεση διεγείροντας τους αδρενεργικούς υποδοχείς και τους υποδοχείς ιμιδαζολίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα, γεγονός που οδηγεί σε αποκλεισμό της περιφερικής συμπαθητικής νεύρωσης. Η κλονιδίνη και η μεθυλντόπα είναι ελάχιστα ανεκτά από πολλούς ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια λόγω επιδείνωσης της κατάθλιψης και πρόκλησης ορθοστατικής και ενδοδιαλυτικής υπότασης. Επιπλέον, η συμμετοχή των νεφρών στο μεταβολισμό αυτών των φαρμάκων υπαγορεύει την ανάγκη προσαρμογής της δόσης σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η κλονιδίνη χρησιμοποιείται για την ανακούφιση της υπερτασικής κρίσης σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και εμποδίζει τη διάρροια στην αυτόνομη ουραιμική νευροπάθεια του γαστρεντερικού σωλήνα. Η μοξονιδίνη, σε αντίθεση με την κλονιδίνη, έχει καρδιοπροστατευτική και αντιπρωτεϊνουρική δράση, μικρότερη κεντρική (καταθλιπτική) δράση και ενισχύει την υποτασική δράση φαρμάκων από άλλες ομάδες χωρίς να διαταράσσει τη σταθερότητα της κεντρικής αιμοδυναμικής. Η δόση της μοξονιδίνης πρέπει να μειωθεί καθώς η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εξελίσσεται, καθώς το 90% του φαρμάκου απεκκρίνεται από τα νεφρά.

Saluretics

Τα Saluretics ομαλοποιούν την αρτηριακή πίεση διορθώνοντας την υπερογκαιμία και αφαιρώντας την περίσσεια νατρίου. Η σπιρονολακτόνη, που χρησιμοποιείται στο αρχικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, έχει νεφροπροστατευτική και καρδιοπροστατευτική δράση καταπολεμώντας τον ουραιμικό υπεραλδοστερονισμό. Όταν το EF είναι μικρότερο από 50 ml/min, τα διουρητικά με βρόχο και παρόμοια με θειαζίδη είναι πιο αποτελεσματικά και ασφαλή. Αυξάνουν την απέκκριση καλίου και μεταβολίζονται από το ήπαρ, επομένως σε περίπτωση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας οι δοσολογίες τους δεν αλλάζουν. Από τα θειαζιδικά διουρητικά για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η ινδαπαμίδη είναι το πιο υποσχόμενο. Η ινδαπαμίδη ελέγχει την υπέρταση τόσο λόγω της διουρητικής της δράσης όσο και μέσω της αγγειοδιαστολής - μειώνοντας την αγγειακή αντίσταση. Σε περίπτωση σοβαρής χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (EF λιγότερο από 30 ml/min), ο συνδυασμός ινδαπαμίδης με φουροσεμίδη είναι αποτελεσματικός. Τα θειαζιδικά διουρητικά παρατείνουν τη νατριουρητική δράση των διουρητικών βρόχου. Επιπλέον, η ινδαπαμίδη, αναστέλλοντας την υπερασβεστιουρία που προκαλείται από διουρητικά βρόχου, διορθώνει την υπασβεστιαιμία και ως εκ τούτου επιβραδύνει τον σχηματισμό ουραιμικού υπερπαραθυρεοειδισμού. Ωστόσο, τα σαλουρητικά δεν χρησιμοποιούνται για μονοθεραπεία της υπέρτασης σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, καθώς με μακροχρόνια χρήση επιδεινώνουν την υπερουριχαιμία, την αντίσταση στην ινσουλίνη και την υπερλιπιδαιμία. Από την άλλη, τα σαλουρητικά ενισχύουν την υποτασική δράση των κεντρικών αντιυπερτασικών φαρμάκων, των β-αναστολέων, των αναστολέων ΜΕΑ και διασφαλίζουν την ασφάλεια της σπιρονολακτόνης στο αρχικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας - λόγω της απομάκρυνσης του καλίου. Ως εκ τούτου, είναι πιο ωφέλιμο να συνταγογραφείτε περιοδικά (1-2 φορές την εβδομάδα) τα σαλουρητικά στο πλαίσιο της συνεχούς χρήσης αυτών των ομάδων αντιυπερτασικών φαρμάκων. Λόγω του υψηλού κινδύνου υπερκαλιαιμίας, η σπειρονολακτόνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια στα αρχικά στάδια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και σε ασθενείς με μη διαβητικές νεφροπάθειες - με EF μικρότερο από 50 ml/min. Για ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια, συνιστώνται διουρητικά βρόχου, ινδαπαμίδη και ξιπαμίδη. Στο πολιτικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η χρήση διουρητικών βρόχου χωρίς επαρκή έλεγχο της ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών συχνά οδηγεί σε αφυδάτωση με οξεία χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, καρδιακές αρρυθμίες και τετανία. Τα διουρητικά βρόχου προκαλούν επίσης σοβαρές διαταραχές του αιθουσαίου συστήματος. Η ωτοτοξικότητα αυξάνεται απότομα όταν τα σαλουρητικά συνδυάζονται με αμινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά ή κεφαλοσπορίνες. Σε περίπτωση υπέρτασης ως μέρος της νεφροπάθειας με κυκλοσπορίνη, τα διουρητικά της βρόχου μπορεί να επιδεινωθούν και η σπειρονολακτόνη μπορεί να μειώσει τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης.

Αναστολείς ΜΕΑ και αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ

Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ έχουν την πιο έντονη νεφρο- και καρδιοπροστατευτική δράση. Οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, τα σαλουρητικά, οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου και οι στατίνες ενισχύουν και το ακετυλοσαλικυλικό οξύ και τα ΜΣΑΦ εξασθενούν την υποτασική δράση των αναστολέων ΜΕΑ. Εάν οι αναστολείς ΜΕΑ είναι ανεπαρκώς ανεκτοί (επώδυνος βήχας, διάρροια, αγγειοοίδημα), αντικαθίστανται με αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (λοσαρτάνη, βαλσαρτάνη, επροσαρτάνη). Η λοσαρτάνη έχει ουρικοζουρική δράση που διορθώνει την υπερουριχαιμία. Η επροσαρτάνη έχει περιφερικές αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες. Προτιμώνται φάρμακα μακράς δράσης που μεταβολίζονται στο ήπαρ και επομένως συνταγογραφούνται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε ελαφρώς μεταβαλλόμενες δόσεις: φοσινοπρίλη, βεναζεπρίλη, σπειραπρίλη, λοσαρτάνη, βαλσαρτάνη, επροσαρτάνη. Οι δόσεις εναλαπρίλης, λισινοπρίλης, περινδοπρίλης, σιλαζαπρίλης θα πρέπει να μειώνονται ανάλογα με το βαθμό μείωσης της ΚΙ. αντενδείκνυνται σε ισχαιμική νεφρική νόσο, σοβαρή νεφροαγγειοσκλήρωση, υπερκαλιαιμία, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (κρεατινίνη αίματος πάνω από 6 mg/dl), καθώς και μετά από μεταμόσχευση - σε υπέρταση που προκαλείται από νεφροτοξικότητα από κυκλοσπορίνη. Η συνταγογράφηση αναστολέων ΜΕΑ σε συνθήκες σοβαρής αφυδάτωσης (στο πλαίσιο της μακροχρόνιας χρήσης μεγάλων δόσεων σαλουριτικών) οδηγεί σε προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Επιπλέον, οι αναστολείς ΜΕΑ μερικές φορές μειώνουν την αντιαναιμική δράση των φαρμάκων εποετίνης.

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Τα πλεονεκτήματα των αναστολέων διαύλων ασβεστίου περιλαμβάνουν μια καρδιοπροστατευτική δράση με αναστολή της ασβεστοποίησης της στεφανιαίας αρτηρίας, μια ομαλοποιητική επίδραση στον κιρκάδιο ρυθμό της αρτηριακής πίεσης στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και την απουσία κατακράτησης Na και ουρικού οξέος. Ταυτόχρονα, λόγω της αρνητικής ινότροπης δράσης, δεν συνιστάται η χρήση αναστολέων διαύλων ασβεστίου σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Στην υπέρταση και τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης, η ικανότητά τους να επηρεάζουν τη αγγειοσυστολή των προσαγωγών και να αναστέλλουν τη σπειραματική υπερτροφία είναι χρήσιμη. Τα περισσότερα φάρμακα (με εξαίρεση την ισραδιπίνη, τη βεραπαμίλη, τη νιφεδιπίνη) χρησιμοποιούνται για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε κανονικές δόσεις λόγω ενός κυρίως ηπατικού τύπου μεταβολισμού. Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου διυδροπυριδίνης (νιφεδιπίνη, αμλοδιπίνη, ισραδιπίνη, φελοδιπίνη) μειώνουν την παραγωγή ενδοθηλίνης-1, ωστόσο, σε σύγκριση με τους αναστολείς ΜΕΑ, έχουν μικρότερη επίδραση σε διαταραχές της σπειραματικής αυτορρύθμισης, πρωτεϊνουρία και άλλους μηχανισμούς εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Επομένως, στο συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου διυδροπυριδίνης θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με αναστολείς ΜΕΑ ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Η βεραπαμίλη ή η διλτιαζέμη, που έχουν σαφή νεφροπροστατευτική και αντιστηθαγχική δράση, είναι πιο κατάλληλα για μονοθεραπεία. Αυτά τα φάρμακα, καθώς και η φελοδιπίνη, είναι τα πιο αποτελεσματικά και ασφαλή στη θεραπεία της υπέρτασης σε οξεία και χρόνια νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης και της τακρόλιμους. Έχουν επίσης ανοσοτροποποιητικό, ομαλοποιητικό αποτέλεσμα φαγοκυττάρωσης.

Αντιυπερτασική θεραπεία της νεφρικής υπέρτασης ανάλογα με την αιτιολογία και τα κλινικά χαρακτηριστικά της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Αιτιολογία και χαρακτηριστικά χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας	Αντενδείκνυται	Απεικονίζεται
	Αναστολείς γαγγλίων, περιφερικά αγγειοδιασταλτικά	Βήτα αποκλειστές, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, νιτρογλυκερίνη
Ισχαιμική νεφρική νόσο	Αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ	Βήτα αποκλειστές, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, περιφερειακά αγγειοδιασταλτικά
Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια	Μη εκλεκτικοί β-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου	Διουρητικά βρόχου, σπιρονολακτόνη, αναστολείς ΜΕΑ, β-αναστολείς, καρβεδιλόλη
Διαβητική νεφροπάθεια	Θειαζιδικά διουρητικά, σπιρονολακτόνη, μη εκλεκτικοί β-αναστολείς, αναστολείς γαγγλίων, μεθυλντόπα	Διουρητικά βρόχου, θειαζιδικά διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, μοξονιδίνη, νεμπιβολόλη, καρβεδιλόλη
Ουρική νεφροπάθεια	Θειαζιδικά διουρητικά	Αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, β-αναστολείς, διουρητικά βρόχου, αναστολείς διαύλων ασβεστίου
Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη	Γαγγλιοαναστολείς	α1-Αδρενεργικοί αποκλειστές
Νεφροπάθεια κυκλοσπορίνης	Διουρητικά βρόχου, θειαζιδικά διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ	Αναστολείς διαύλων ασβεστίου, σπειρονολακτόνη, β-αναστολείς
Υπερπαραθυρεοειδισμός με ανεξέλεγκτη υπερασβεστιαιμία	Θειαζιδικά διουρητικά, β-αναστολείς	Διουρητικά βρόχου, αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Βήτα αποκλειστές, περιφερικά αγγειοδιασταλτικά

Οι β-αναστολείς και οι περιφερικοί αγγειοδιασταλτικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται για σοβαρή εξαρτώμενη από τη ρενίνη νεφρική υπέρταση με αντενδείξεις στη χρήση αναστολέων ΜΕΑ και αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Οι περισσότεροι β-αναστολείς, καθώς και η καρβεδιλόλη, η πραζοσίνη, η δοξαζοσίνη, η τεραζολίνη, συνταγογραφούνται για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε κανονικές δόσεις και η προπρανολόλη χρησιμοποιείται για την ανακούφιση από υπερτασική κρίση ακόμη και σε δόσεις σημαντικά υψηλότερες από τις μέσες θεραπευτικές. Οι δόσεις ατενολόλης, ασεβουτολόλης, ναδολόλης, βηταξολόλης, υδραλαζίνης πρέπει να μειωθούν, καθώς η φαρμακοκινητική τους είναι μειωμένη σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι β-αναστολείς έχουν έντονο αντιστηθαγχικό και αντιαρρυθμικό αποτέλεσμα, επομένως χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υπέρτασης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που επιπλέκεται από στεφανιαία νόσο και υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Για συστηματική χρήση σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ενδείκνυνται βήτα-εκλεκτικά φάρμακα (ατενολόλη, βηταξολόλη, μετοπρολόλη, βισοπρολόλη). Για τη διαβητική νεφροπάθεια, η νεμπιβολόλη και η καρβεδιλόλη προτιμώνται, καθώς έχουν μικρή επίδραση στο μεταβολισμό των υδατανθράκων, ομαλοποιούν τον κιρκάδιο ρυθμό της αρτηριακής πίεσης και τη σύνθεση ΝΟ στο ενδοθήλιο. Η μετοπρολόλη, η βισοπρολόλη και η καρβεδιλόλη προστατεύουν αποτελεσματικά το μυοκάρδιο από την επίδραση του αυξημένου συμπαθητικού τόνου και των κατεχολαμινών. Σε σοβαρή ουραιμική μυοκαρδιοπάθεια (κλάσμα εξώθησης μικρότερο από 30%), μειώνουν την καρδιακή θνησιμότητα κατά 30%. Κατά τη συνταγογράφηση άλφα1-αναστολέων (δοξαζοσίνη, αλφουζοσίνη, τεραζοσίνη), θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι, μαζί με την υποτασική δράση, καθυστερούν την ανάπτυξη καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη.

Οι αντενδείξεις στη χρήση βήτα-αναστολέων, εκτός από τους γνωστούς (σοβαρή βραδυκαρδία, διαταραχή της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας, ασταθής σακχαρώδης διαβήτης), σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια περιλαμβάνουν υπερκαλιαιμία, μη αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση, καθώς και σοβαρό ουραιμικό υπερπαραθυρεοειδισμό, όταν ο κίνδυνος ασβεστοποίησης του συστήματος αγωγιμότητας της καρδιάς είναι υψηλός.

Ανοσοκατασταλτική θεραπεία

Χρησιμοποιείται σε ασθενείς με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή νεφρίτιδα.

Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, τα εξωνεφρικά συστηματικά σημεία δευτερογενούς σπειραματονεφρίτιδας συχνά απουσιάζουν ή δεν αντικατοπτρίζουν τη δραστηριότητα της νεφρικής διαδικασίας. Επομένως, με ταχεία αύξηση της νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή σπειραματονεφρίτιδα με φυσιολογικά μεγέθη νεφρών, θα πρέπει να σκεφτούμε την έξαρση της νεφρίτιδας στο πλαίσιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Η ανίχνευση σημείων σοβαρής έξαρσης της σπειραματονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια βιοψίας νεφρού απαιτεί ενεργή ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Η δόση της κυκλοφωσφαμίδης θα πρέπει να προσαρμόζεται σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Τα γλυκοκορτικοστεροειδή και η κυκλοσπορίνη, τα οποία μεταβολίζονται κυρίως από το ήπαρ, θα πρέπει επίσης να συνταγογραφούνται σε μειωμένες δόσεις για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια λόγω του κινδύνου επιδείνωσης της υπέρτασης και των ενδονεφρικών αιμοδυναμικών διαταραχών.

Θεραπεία της αναιμίας

Δεδομένου ότι ούτε μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες ούτε τα αντιυπερτασικά φάρμακα διορθώνουν τη νεφρική αναιμία (οι αναστολείς ΜΕΑ μερικές φορές την επιδεινώνουν), η χρήση της εποετίνης στο συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι συχνά απαραίτητη. Ενδείξεις θεραπείας με εποετίνη. Στο συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η εποετίνη χορηγείται υποδορίως σε δόση 20-100 μονάδες/kg μία φορά την εβδομάδα. Θα πρέπει να επιδιώξουμε την πλήρη έγκαιρη διόρθωση της αναιμίας (Ht πάνω από 40%, Hb 125-130 g/l). Η ανεπάρκεια σιδήρου που αναπτύσσεται κατά τη θεραπεία με εποετίνη στο συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας συνήθως διορθώνεται με την πρόσληψη φουμαρικού ή θειικού σιδήρου μαζί με ασκορβικό οξύ. Με την εξάλειψη της αναιμίας, η εποετίνη έχει έντονη καρδιοπροστατευτική δράση, επιβραδύνοντας την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και μειώνοντας την ισχαιμία του μυοκαρδίου στη στεφανιαία νόσο. Η εποετίνη ομαλοποιεί την όρεξη και ενισχύει τη σύνθεση λευκωματίνης στο ήπαρ. Παράλληλα, αυξάνεται η δέσμευση των φαρμάκων με την αλβουμίνη, γεγονός που ομαλοποιεί την επίδρασή τους στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Αλλά με διατροφικές διαταραχές και υπολευκωματιναιμία, μπορεί να αναπτυχθεί αντίσταση σε αντιαναιμικά και άλλα φάρμακα, επομένως συνιστάται η ταχεία διόρθωση αυτών των διαταραχών με απαραίτητα κετο/αμινοξέα. Με την προϋπόθεση ότι η υπέρταση ελέγχεται πλήρως, η εποετίνη έχει νεφροπροστατευτική δράση μειώνοντας τη νεφρική ισχαιμία και ομαλοποιώντας την καρδιακή παροχή. Όταν η αρτηριακή πίεση δεν ελέγχεται καλά, η επαγόμενη από την εποετίνη υπέρταση επιταχύνει τον ρυθμό εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Με την ανάπτυξη σχετικής αντίστασης στην εποετίνη που προκαλείται από αναστολείς ΜΕΑ ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, οι θεραπευτικές τακτικές θα πρέπει να επιλέγονται μεμονωμένα. Εάν χρησιμοποιούνται αναστολείς ΜΕΑ για τη διόρθωση της αρτηριακής υπέρτασης, συνιστάται η αντικατάστασή τους με αναστολείς διαύλων ασβεστίου ή β-αναστολείς. Εάν χρησιμοποιούνται αναστολείς ΜΕΑ (ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II) για τη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας ή της ουραιμικής μυοκαρδιοπάθειας, η θεραπεία συνεχίζεται ενώ η δόση της εποετίνης αυξάνεται.

Θεραπεία μολυσματικών επιπλοκών

Σε οξεία πνευμονία και ουρολοιμώξεις προτιμώνται ημι-συνθετικές πενικιλίνες ή κεφαλοσπορίνες της γενιάς II-III, παρέχοντας βακτηριοκτόνες συγκεντρώσεις στο αίμα και τα ούρα και χαρακτηρίζονται από μέτρια τοξικότητα. Είναι δυνατή η χρήση μακρολιδίων (ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη), ριφαμπικίνη και συνθετικές τετρακυκλίνες (δοξυκυκλίνη), οι οποίες μεταβολίζονται από το ήπαρ και δεν απαιτούν σημαντική προσαρμογή της δόσης. Για πολυκυστική νόσο με λοίμωξη από κύστη, χρησιμοποιούνται μόνο λιπόφιλα φάρμακα (χλωραμφενικόλη, μακρολίδες, δοξυκυκλίνη, φθοριοκινολόνες, κλινδαμυκίνη, κο-τριμοξαζόλη) που χορηγούνται παρεντερικά. Για γενικευμένες λοιμώξεις που προκαλούνται από ευκαιριακή (συνήθως αρνητική κατά Gram) χλωρίδα, χρησιμοποιούνται φάρμακα από την ομάδα των φθοριοκινολονών ή αμινογλυκοσιδικών αντιβιοτικών (γενταμυκίνη, τομπραμυκίνη), που χαρακτηρίζονται από υψηλή γενική και νεφροτοξικότητα. Οι δόσεις αυτών των φαρμάκων, που μεταβολίζονται από τους νεφρούς, πρέπει να μειωθούν ανάλογα με τη σοβαρότητα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και ο χρόνος χρήσης τους πρέπει να περιορίζεται σε 7-10 ημέρες. Η προσαρμογή της δόσης είναι απαραίτητη για πολλά αντιιικά (ακυκλοβίρη, γκανσικλοβίρη, ριμπαβιρίνη) και αντιμυκητιακά (αμφοτερικίνη Β, φλουκοναζόλη) φάρμακα.

Η θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι μια πολύ περίπλοκη διαδικασία και απαιτεί τη συμμετοχή ιατρών πολλών ειδικοτήτων.

Για προσφορά:Κουτυρίνα Ι.Μ. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΕΩΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΕΣ ΝΕΦΡΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ // Καρκίνος του μαστού. 1997. Νο 23. S. 7

Αυτό το άρθρο είναι αφιερωμένο στα σύγχρονα προβλήματα της νεφρογενούς αρτηριακής υπέρτασης (AH) - την εξάπλωση της υπέρτασης σε χρόνιες νεφρικές παθήσεις, τους μηχανισμούς ανάπτυξης και εξέλιξής της, καθώς και τις τακτικές θεραπείας της. Κατά τη συζήτηση των προβλημάτων της θεραπείας της υπέρτασης, η κύρια προσοχή δίνεται στα φάρμακα πρώτης επιλογής - αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Παρουσιάζεται το κύριο φάσμα αυτών των ομάδων φαρμάκων, περιγράφονται οι μηχανισμοί δράσης τους και ο μηχανισμός της νεφροπροστατευτικής δράσης.

Η παρούσα εργασία πραγματεύεται τα σημερινά προβλήματα της νεφρογενούς αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ), με τον επιπολασμό της ΑΥ σε χρόνιες νεφρικές παθήσεις, τους μηχανισμούς ανάπτυξης και εξέλιξής της, καθώς και την θεραπευτική της πολιτική. Κατά τη συζήτηση των θεραπευτικών προβλημάτων στην ΑΗ, δίνεται μεγάλη προσοχή στα φάρμακα πρώτης γραμμής αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης και παράγοντες αποκλεισμού διαύλων ασβεστίου. Παρουσιάζεται το βασικό φάσμα αυτών των ομάδων φαρμάκων, περιγράφονται οι μηχανισμοί της νεφροπροστατευτικής τους δράσης.

ΤΟΥΣ. Kutyrina - Διδάκτωρ Ιατρικής. Επιστημών, Καθηγητής του Τμήματος Νεφρολογίας (Επικεφαλής-Αντεπιστέλλον Μέλος της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών Καθ. I.E. Tareev) Σχολή Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης ΜΜΑ επωνυμίας. ΤΟΥΣ. Σετσένοφ
Καθηγήτρια I.M.Kutyrina, MD, Τμήμα Νεφρολογίας (Προϊστάμενος είναι I.Ye.Tareyeva, ΑντίστοιχηΜέλος της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών), Σχολή Μεταπτυχιακών Σπουδών, Ιατρική Ακαδημία Μόσχας I.M.Sechenov

ΠΡΟΣ ΤΗΝ Η ταξινόμηση της αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ) στο παρόν στάδιο πραγματοποιείται σύμφωνα με τρία κύρια σημεία: αρτηριακή πίεση (ΑΠ), βαθμός βλάβης του οργάνου-στόχου, αιτιολογία.
Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει μια τάση αυστηροποίησης των διαγνωστικών κριτηρίων για την υπέρταση και επί του παρόντος η υπέρταση νοείται ως μια κατάσταση κατά την οποία το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης υπερβαίνει τα 140/90 mm Hg. ή το ξεπέρασαν τουλάχιστον 3 φορές κατά τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε διάστημα 3 έως 6 μηνών.
ΣΕτραπέζι Το Σχήμα 1 δείχνει τη σύγχρονη ταξινόμηση της υπέρτασης, που παρουσιάζεται από ειδικούς της Εθνικής Μικτής Επιτροπής για την Ανίχνευση, την Αξιολόγηση και τη Θεραπεία της Υψηλής Αρτηριακής Πίεσης (ΗΠΑ, 1993). Ένα επίπεδο αρτηριακής πίεσης έως και 120/80 mm Hg θεωρείται το βέλτιστο. Η αρτηριακή πίεση θεωρείται φυσιολογική εάν η διαστολική πίεση δεν υπερβαίνει τα 90 mm Hg όταν μετράται δύο φορές και η συστολική πίεση δεν υπερβαίνει τα 140 mm Hg. Υπάρχουν 4 στάδια στην υπέρταση, καθένα από τα οποία διαφέρει από το επόμενο στη συστολική αρτηριακή πίεση κατά 20 mm Hg και στη διαστολική κατά 10 mm Hg.
Σε περισσότερο από το 95% των ασθενών με υπέρταση, η αιτία της δεν μπορεί να εντοπιστεί. Αυτός ο τύπος υπέρτασης χαρακτηρίζεται ως πρωτοπαθής ή ουσιώδης. Ανάμεσα στην υπέρταση με γνωστή αιτιολογία -δευτεροπαθή υπέρταση- ηγετική θέση κατέχουν οι νεφρικές παθήσεις.
Η συχνότητα ανίχνευσης της υπέρτασης σε νεφρικές παθήσεις εξαρτάται από τη νοσολογική μορφή της νεφρικής παθολογίας και την κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Σχεδόν στο 100% των περιπτώσεων, το σύνδρομο υπέρτασης συνοδεύει όγκους των νεφρών - ρενίνωμα (νεφρικός όγκος που εκκρίνει ρενίνη), υπερνεφρώματα και βλάβες στα νεφρικά μεγάλα αγγεία - νεφρική υπέρταση. Σε διάχυτες νεφρικές παθήσεις, το σύνδρομο υπέρτασης ανιχνεύεται συχνότερα σε ασθένειες των νεφρικών σπειραμάτων - πρωτοπαθείς και δευτερογενείς σπειραματοπάθειες: πρωτοπαθής σπειραματονεφρίτιδα, νεφρίτιδα σε συστηματικές παθήσεις (οζώδης περιαρτηρίτιδα, συστηματικό σκληρόδερμα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος), διαβητική νεφροπάθεια. Η συχνότητα εμφάνισης υπέρτασης σε αυτές τις ασθένειες με διατηρημένη νεφρική λειτουργία ποικίλλει εντός 30 - 85%. Στη χρόνια νεφρίτιδα, η συχνότητα της υπέρτασης καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τη μορφολογική παραλλαγή της νεφρίτιδας. Έτσι, με τη μεγαλύτερη συχνότητα (85%) η υπέρταση ανιχνεύεται στη μεμβρανοπολλαπλασιαστική νεφρίτιδα και στην εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση η συχνότητα της υπέρτασης είναι 65%, η υπέρταση είναι σημαντικά λιγότερο συχνή σε μεμβρανώδη (51%), μεσαγγειοπολλαπλασιαστική (49%), IgA νεφρίτιδα (43%) και νεφρίτιδα με ελάχιστες αλλαγές (34%). Η συχνότητα της υπέρτασης στη διαβητική νεφροπάθεια είναι υψηλή. Σύμφωνα με διεθνείς στατιστικές, στον σακχαρώδη διαβήτη, η υπέρταση αναπτύσσεται συχνότερα στις γυναίκες (50 - 64% των περιπτώσεων) και κάπως λιγότερο συχνά στους άνδρες (30 - 55%). Πολύ λιγότερο συχνά, η υπέρταση ανιχνεύεται σε ασθένειες των νεφρικών σωληναρίων και του διάμεσου (νεφρική αμυλοείδωση, διάμεση νεφρίτιδα, φαρμακευτική νεφρίτιδα, σωληνοπάθειες), στις οποίες η επίπτωση της υπέρτασης σπάνια υπερβαίνει το 20%.
Καθώς η νεφρική λειτουργία μειώνεται, η συχνότητα της υπέρτασης αυξάνεται απότομα, φτάνοντας σε επίπεδο 85-70% στο στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας, ανεξάρτητα από τη νοσολογία της νεφρικής διαδικασίας.
Η σχέση μεταξύ της υγείας των νεφρών και της υπέρτασης είναι πολύπλοκη και σχηματίζει έναν φαύλο κύκλο: οι νεφροί είναι και η αιτία της υπέρτασης και το όργανο-στόχος. Έτσι, αφενός, η βλάβη των νεφρών και ιδιαίτερα των νεφρικών αγγείων μέσω των μηχανισμών κατακράτησης νατρίου και ενεργοποίησης συστημάτων πίεσης οδηγεί στην ανάπτυξη υπέρτασης. Από την άλλη πλευρά, η ίδια η υπέρταση μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη και την ανάπτυξη νεφροαγγειοσκλήρωσης (κυρίως συρρικνωμένου νεφρού) και η υπέρταση, η οποία αναπτύσσεται στο πλαίσιο της υπάρχουσας νεφρικής παθολογίας, επιδεινώνει τη νεφρική βλάβη και επιταχύνει την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας. Αυτό συμβαίνει λόγω διαταραχών στην ενδονεφρική αιμοδυναμική - αυξημένη πίεση στο εσωτερικό των νεφρικών τριχοειδών αγγείων (ενδοσπειραματική υπέρταση) και ανάπτυξη υπερδιήθησης. Οι δύο τελευταίοι παράγοντες (ενδοσπειραματική υπέρταση και υπερδιήθηση)θεωρούνται επί του παρόντος ως κύριοι παράγοντες στη μη ανοσολογική αιμοδυναμική εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας.
Πίνακας 1. Ταξινόμηση της υπέρτασης σε άτομα ηλικίας 18 ετών και άνω

	Αρτηριακή πίεση, mmHg Τέχνη.
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ	συστολικός	διαστολική
Βέλτιστη αρτηριακή πίεση
Φυσιολογική αρτηριακή πίεση
Αυξημένη φυσιολογική αρτηριακή πίεση
AH, στάδιο:
Εγώ
II
III
IV

Τα δεδομένα που παρουσιάζονται για τη σχέση μεταξύ της κατάστασης των νεφρών και της υπέρτασης υπαγορεύουν την ανάγκη προσεκτικής παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης σε όλους τους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο.
Επί του παρόντος, δίνεται μεγάλη προσοχή στην τακτική της αντιυπερτασικής θεραπείας - τον ρυθμό μείωσης της αρτηριακής πίεσης και τον καθορισμό του επιπέδου της αρτηριακής πίεσης στο οποίο θα πρέπει να μειωθεί η αρχικά αυξημένη αρτηριακή πίεση.
Θεωρείται αποδεδειγμένο ότι:
- η μείωση της αρτηριακής πίεσης πρέπει να είναι σταδιακή. μια εφάπαξ μέγιστη μείωση της υψηλής αρτηριακής πίεσης δεν πρέπει να υπερβαίνει το 25% του αρχικού επιπέδου.
- σε ασθενείς με νεφρική παθολογία και σύνδρομο υπέρτασης, η αντιυπερτασική θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην πλήρη ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης, ακόμη και παρά την προσωρινή μείωση της νεφρικής λειτουργίας εκκένωσης.
Αυτή η τακτική έχει σχεδιαστεί για την εξάλειψη της συστηματικής υπέρτασης προκειμένου να ομαλοποιηθεί η ενδονεφρική αιμοδυναμική και να επιβραδυνθεί ο ρυθμός εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας.
Στη θεραπεία της αρτηριακής πίεσης στις νεφρικές παθήσεις, σημαντικές παραμένουν οι γενικές διατάξεις στις οποίες βασίζεται η θεραπεία της υπέρτασης γενικότερα. Αυτό είναι ένα καθεστώς εργασίας και ανάπαυσης. απώλεια βάρους; αυξημένη σωματική δραστηριότητα? ακολουθώντας μια δίαιτα με περιορισμένο αλάτι και τρόφιμα που περιέχουν χοληστερόλη. μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ? απόσυρση φαρμάκων που προκαλούν υπέρταση.
Ιδιαίτερη σημασία για τους νεφρολογικούς ασθενείς είναι ο αυστηρός περιορισμός της πρόσληψης νατρίου. Η νεφρική κατακράτηση νατρίου και η αύξηση της περιεκτικότητάς του στον οργανισμό θεωρούνται ένας από τους κύριους παράγοντες παθογένεσης της υπέρτασης. Στις νεφρικές παθήσεις, λόγω της διαταραχής της μεταφοράς νατρίου στο νεφρώνα και της μείωσης της απέκκρισής του, αυτός ο μηχανισμός γίνεται καθοριστικός. Λαμβάνοντας αυτό υπόψη, η συνολική ημερήσια πρόσληψη αλατιού (συμπεριλαμβανομένου του αλατιού που περιέχεται στα τρόφιμα) για τη νεφρογενή υπέρταση θα πρέπει να περιοριστεί στα 5 - 6 γρ. Λαμβάνοντας υπόψη την περιεκτικότητα σε επιτραπέζιο αλάτι σε προϊόντα διατροφής (ψωμί, λουκάνικο, τυρί κ.λπ. ), η χρήση καθαρού επιτραπέζιου αλατιού πρέπει να περιορίζεται σε 2-3 g την ημέρα. Ο περιορισμός του αλατιού θα πρέπει να είναι λιγότερο αυστηρός σε ασθενείς με πολυκυστική νεφρική νόσο, πυελονεφρίτιδα που σπαταλά αλάτι, σε ορισμένες περιπτώσεις χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, όταν, λόγω βλάβης στα νεφρικά σωληνάρια, η επαναρρόφηση νατρίου σε αυτά είναι μειωμένη και κατακράτηση νατρίου στο σώμα δεν τηρείται. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα κριτήρια για τον προσδιορισμό του καθεστώτος αλατιού του ασθενούς είναι η ημερήσια απέκκριση ηλεκτρολυτών και ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος. Παρουσία υποογκαιμίας και/ή αυξημένης απέκκρισης νατρίου στα ούρα, η πρόσληψη αλατιού δεν πρέπει να περιορίζεται.
Χαρακτηριστικό της θεραπείας της υπέρτασης στις χρόνιες νεφρικές παθήσεις είναι η ανάγκη συνδυασμού της αντιυπερτασικής θεραπείας και της παθογενετικής θεραπείας της υποκείμενης νόσου. Η παθογενετική θεραπεία για ασθένειες των νεφρών (γλυκοκορτικοστεροειδή, ηπαρίνη, κουδούνια, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα - ΜΣΑΦ, άμμο) μπορεί να έχει διαφορετικές επιδράσεις στην αρτηριακή πίεση και οι συνδυασμοί τους με αντιυπερτασικά φάρμακα μπορούν να ακυρώσουν ή να ενισχύσουν την υποτασική δράση των τελευταίων.
Με βάση την πολυετή εμπειρία μας στη θεραπεία της νεφρογενούς υπέρτασης, καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι σε ασθενείς με νεφρικές παθήσεις, τα γλυκοκορτικοστεροειδή μπορούν να ενισχύσουν τη νεφρογενή υπέρταση εάν η χορήγησή τους δεν αναπτύξει έντονο διουρητικό και νατριουρητικό αποτέλεσμα. Κατά κανόνα, μια τέτοια αντίδραση στα στεροειδή παρατηρείται σε ασθενείς με αρχική σοβαρή κατακράτηση νατρίου και υπερογκαιμία. Επομένως, η σοβαρή υπέρταση, ιδιαίτερα η διαστολική υπέρταση, θα πρέπει να θεωρείται ως σχετική αντένδειξη για τη συνταγογράφηση υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοστεροειδών.
Τα ΜΣΑΦ -ινδομεθακίνη, ιβουπροφαίνη κ.λπ.- είναι αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών. Οι μελέτες μας δείχνουν ότι τα ΜΣΑΦ μπορούν να μειώσουν τη διούρηση, τη νατριούρηση και να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση, γεγονός που περιορίζει τη χρήση τους στη θεραπεία ασθενών με νεφρογόνο υπέρταση. Η ταυτόχρονη συνταγογράφηση ΜΣΑΦ με αντιυπερτασικά φάρμακα μπορεί είτε να εξουδετερώσει την επίδραση των τελευταίων είτε να μειώσει σημαντικά την αποτελεσματικότητά τους.
Σε αντίθεση με αυτά τα φάρμακα, η ηπαρίνη έχει διουρητική, νατριουρητική και υποτασική δράση. Το φάρμακο ενισχύει την υποτασική δράση άλλων φαρμάκων. Η εμπειρία μας δείχνει ότι η ταυτόχρονη χορήγηση ηπαρίνης και αντιυπερτασικών φαρμάκων απαιτεί προσοχή, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε απότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται η έναρξη θεραπείας με ηπαρίνη με μικρή δόση (15.000 - 17.500 μονάδες/ημέρα) και η σταδιακή αύξηση υπό τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Σε περίπτωση σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας (ρυθμός σπειραματικής διήθησης μικρότερος από 35 ml/min), η ηπαρίνη σε συνδυασμό με αντιυπερτασικά φάρμακα θα πρέπει να χρησιμοποιείται με μεγάλη προσοχή.
Οι ακόλουθες απαιτήσεις ισχύουν για τα αντιυπερτασικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της νεφρογόνου υπέρτασης:
- την ικανότητα να επηρεάζει τους παθογενετικούς μηχανισμούς της ανάπτυξης της υπέρτασης.
- καμία επιδείνωση της παροχής αίματος στα νεφρά και αναστολή των νεφρικών λειτουργιών.
- ικανότητα διόρθωσης της ενδοσπειραματικής υπέρτασης.
- απουσία μεταβολικών διαταραχών και ελάχιστες παρενέργειες.

Πίνακας 2. Ημερήσιες δόσεις αναστολέων ΜΕΑ

Ένα φάρμακο	Δόση, mg/ημέρα	Αριθμός ραντεβού ανά ημέρα
Καπτοπρίλη (καποτένιο)
Εναλαπρίλη (Renitec)
Ραμιπρίλη (τριτάκη)
Περιδοπρίλη (Prestarium)
Λισινοπρίλη (σινοπρίλη)
Σιλαζαπρίλη (αναστολή)
Trandolapril (Hopten)

Αντιυπερτασικά (υποτασικά) φάρμακα

Επί του παρόντος, 5 κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ασθενών με νεφρογόνο υπέρταση:
- αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑΕ).
- ανταγωνιστές ασβεστίου.
- βήτα αποκλειστές
- διουρητικά
- αναστολείς άλφα.
Φάρμακα με κεντρικό μηχανισμό δράσης (φάρμακα rauwolfia, κλονιδίνη) έχουν βοηθητική αξία και προς το παρόν χρησιμοποιούνται μόνο για στενές ενδείξεις.
Τα φάρμακα πρώτης επιλογής περιλαμβάνουν ACEI και αναστολείς διαύλων ασβεστίου (ανταγωνιστές ασβεστίου). Αυτές οι δύο ομάδες φαρμάκων πληρούν όλες τις απαιτήσεις για τα αντιυπερτασικά φάρμακα που προορίζονται για τη θεραπεία της νεφρογενούς υπέρτασης και, το πιο σημαντικό, έχουν ταυτόχρονα νεφροπροστατευτικές ιδιότητες. Από αυτή την άποψη, αυτό το άρθρο θα επικεντρωθεί σε αυτές τις δύο ομάδες φαρμάκων.

IACF

Η βάση της φαρμακολογικής δράσης όλων των αναστολέων ΜΕΑ είναι η αναστολή του ΜΕΑ (γνωστός και ως κινινάση II).
Η φυσιολογική επίδραση του ACP είναι διπλή. Αφενός, μετατρέπει την αγγειοτενσίνη Ι σε αγγειοτασίνη ΙΙ, η οποία είναι ένα από τα πιο ισχυρά αγγειοσυσταλτικά. Από την άλλη, όντας κινινάση II, καταστρέφει τις κινίνες - ιστικές αγγειοδιασταλτικές ορμόνες. Κατά συνέπεια, η φαρμακολογική αναστολή αυτού του ενζύμου μπλοκάρει τη συστηματική και οργανική σύνθεση της αγγειοτενσίνης II και οδηγεί στη συσσώρευση κινινών στην κυκλοφορία και στους ιστούς. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με έντονο υποτασικό αποτέλεσμα, το οποίο βασίζεται στη μείωση της ολικής και τοπικά νεφρικής περιφερικής αντίστασης και στη διόρθωση της ενδοσπειραματικής αιμοδυναμικής, η οποία βασίζεται στην επέκταση της οδού εκροής. νεφρική αρτηρίωση - το κύριο σημείο εφαρμογής της τοπικής νεφρικής αγγειοτενσίνης II. Τα τελευταία χρόνια συζητείται ενεργά ο ρολοπροστατευτικός ρόλος των αναστολέων ΜΕΑ, ο οποίος σχετίζεται με την εξάλειψη της δράσης της αγγειοτενσίνης, η οποία καθορίζει την ταχεία σκλήρυνση των νεφρών, π.χ..ε. με αποκλεισμό του πολλαπλασιασμού των μεσαγγειακών κυττάρων, την παραγωγή τους κολλαγόνου και τον επιδερμικό αυξητικό παράγοντα των νεφρικών σωληναρίων.
Ανάλογα με το χρόνο αποβολής από τον οργανισμό, απομονώνονται τα ΜΕΑ πρώτης γενιάς (καπτοπρίλη με χρόνο ημιζωής μικρότερο από 2 ώρες καιδιάρκεια της αιμοδυναμικής επίδρασης 4 - 5 ώρες) και ACEI δεύτερης γενιάς με χρόνο ημιζωής του φαρμάκου 11 - 14 ώρες και διάρκεια αιμοδυναμικής επίδρασης μεγαλύτερη από 24 ώρες. Για να διατηρηθούν οι βέλτιστες συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο αίμα κατά τη διάρκεια της ημέρας, η καπτοπρίλη λαμβάνεται 3 - 4 φορές και μια εφάπαξ ή διπλή δόση λαμβάνοντας άλλα IACF.
Στον πίνακα Ο Πίνακας 2 δείχνει τους πιο κοινούς αναστολείς ΜΕΑ με τις δόσεις τους.
Η αποβολή της καπτοπρίλης και της εναλαπρίλης πραγματοποιείται μόνο από τα νεφρά, η ραμιπρίλη - 60% από τα νεφρά και 40% από την εξωνεφρική οδό. Από αυτή την άποψη, με την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η δόση των φαρμάκων θα πρέπει να μειωθεί και εάν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) είναι μικρότερος από 30 ml/min, θα πρέπει να μειωθεί στο μισό.
Η υποτασική δράση του IACF αναπτύσσεται γρήγορα (μέσα σε 24 ώρες), ωστόσο απαιτούνται αρκετές εβδομάδες συνεχούς χρήσης των φαρμάκων για την ανάπτυξη του πλήρους θεραπευτικού αποτελέσματος.

Επίδραση του ΜΕΑ στο νεφρό

Σε νεφρολογικούς ασθενείς με υπέρταση με αρχικά διατηρημένη νεφρική λειτουργία, οι αναστολείς ΜΕΑ με μακροχρόνια χρήση (μήνες, χρόνια) αυξάνουν τη νεφρική ροή αίματος, δεν αλλάζουν ή μειώνουν ελαφρά το επίπεδο της κρεατινίνης του αίματος, αυξάνοντας το GFR. Την πρώτη εβδομάδα της θεραπείας, μπορεί να υπάρξει μια ελαφρά αύξηση στο επίπεδο της κρεατινίνης και του Κ στο αίμα, το οποίο επανέρχεται στο φυσιολογικό από μόνο του τις επόμενες ημέρες χωρίς διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής. Παράγοντας κινδύνου για σταθερή έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και αύξηση της συγκέντρωσης Κ στο αίμα είναι η ηλικία των ηλικιωμένων και της γεροντικής ηλικίας των ασθενών. Η δόση των αναστολέων ΜΕΑ σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα θα πρέπει να μειωθεί.
Η θεραπεία με ΜΕΑ σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών, η μακροχρόνια θεραπεία με ΜΕΑ, διορθωμένη για τον βαθμό νεφρικής ανεπάρκειας, είχε ευεργετική επίδραση στη νεφρική λειτουργία: μειώθηκε η κρεατινιναιμία, αυξήθηκε ο GFR, τα επίπεδα Κ στον ορό παρέμειναν σταθερά και ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου. επιβραδύνθηκε. Ωστόσο, μια αύξηση στο επίπεδο της κρεατινίνης και του Κ στο αίμα που επιμένει για 10-14 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας με IACI αποτελεί ένδειξη για τη διακοπή του φαρμάκου.
Οι αναστολείς ΜΕΑ έχουν την ικανότητα να διορθώνουν την ενδονεφρική αιμοδυναμική, μειώνοντας την ενδονεφρική υπέρταση και την υπερδιήθηση. Στις παρατηρήσεις μας, διόρθωση της ενδονεφρικής αιμοδυναμικής υπό την επίδραση αναστολέων ΜΕΑ (Capoten, Renitek, Tritace) επιτεύχθηκε στο 77% των ασθενών.
Η συντριπτική πλειοψηφία των ΜΕΑ έχουν έντονες αντιπρωτεϊνουρικές ιδιότητες. Το μέγιστο αντιπρωτεϊνουρικό αποτέλεσμα αναπτύσσεται στο πλαίσιο μιας δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι. Η αυξημένη κατανάλωση επιτραπέζιου αλατιού αναστέλλει την πρωτεϊνουρική δράση του IACF.

Επιπλοκές και παρενέργειες που παρατηρήθηκαν κατά τη λήψη του IACF

Τα ΜΕΑ είναι μια σχετικά ασφαλής ομάδα φαρμάκων που προκαλούν μικρό αριθμό ανεπιθύμητων ενεργειών.
Οι πιο συχνές επιπλοκές είναι ο βήχας και η υπόταση. Ο βήχας μπορεί να εμφανιστεί σε διαφορετικά στάδια θεραπείας με φάρμακα - τόσο το νωρίτερο όσο και μετά από 20-24 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. Ο μηχανισμός του βήχα σχετίζεται με την ενεργοποίηση κινινών και προσταγλανδινών. Η βάση για τη διακοπή των φαρμάκων όταν εμφανίζεται βήχας είναι η σημαντική επιδείνωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Μετά τη διακοπή των φαρμάκων, ο βήχας υποχωρεί μέσα σε λίγες μέρες.
Μια πιο σοβαρή επιπλοκή της θεραπείας με IACF είναι η ανάπτυξη υπότασης. Ο κίνδυνος υπότασης είναι υψηλός σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιαίτερα σε μεγάλη ηλικία, με κακοήθη υπέρταση υψηλής ρενίνης και με νεφρική υπέρταση. Είναι σημαντικό για τον κλινικό ιατρό να μπορεί να προβλέψει την ανάπτυξη υπότασης κατά τη χρήση του IACF. Για το σκοπό αυτό, αξιολογείται η υποτασική δράση της πρώτης μικρής δόσης του φαρμάκου (12,5 - 25 mg Capoten, 2,5 mg Renitec, 1,25 mg Tritace). Μια έντονη υποτασική αντίδραση σε αυτή τη δόση μπορεί να είναι πρόδρομος για την ανάπτυξη υπότασης κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας φαρμακευτικής αγωγής. Οταν Ελλείψει έντονης υποτασικής αντίδρασης, ο κίνδυνος ανάπτυξης υπότασης με περαιτέρω θεραπεία μειώνεται σημαντικά.
Αρκετά συχνές επιπλοκές της θεραπείας με IACF είναι ο πονοκέφαλος και η ζάλη. Αυτές οι επιπλοκές, κατά κανόνα, δεν απαιτούν τη διακοπή των φαρμάκων.
Αλλεργικές αντιδράσεις - αγγειοοίδημα, κνίδωση - δεν παρατηρούνται τόσο συχνά. Ουδετεροπενία και ακοκκιοκυτταραιμία μπορεί να αναπτυχθούν όταν χρησιμοποιούνται υψηλές δόσεις καπτοπρίλης σε ασθενείς με συστηματικές ασθένειες (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, συστηματικό σκληρόδερμα κ.λπ.) και απαιτούν διακοπή του φαρμάκου. Τυπικά, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων ανακάμπτει μέσα σε ένα μήνα μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
Στη νεφρολογική πρακτική, η χρήση του IACF αντενδείκνυται σε:
- παρουσία στένωσης νεφρικής αρτηρίας και των δύο νεφρών.
- η παρουσία στένωσης νεφρικής αρτηρίας ενός μόνο νεφρού (συμπεριλαμβανομένου του μεταμοσχευμένου).
- συνδυασμός νεφρικής παθολογίας με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.
- χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (CRF), μακροχρόνια θεραπεία με διουρητικά.
Ο διορισμός ενός αναστολέα ΜΕΑ σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να περιπλέκεται από την αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης στο αίμα, τη μείωση της σπειραματικής διήθησης και ακόμη και την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.
Οι αναστολείς ΜΕΑ δεν ενδείκνυνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς η χρήση τους στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκή υπόταση και υποσιτισμό.
Σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς, οι αναστολείς ΜΕΑ θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή λόγω του κινδύνου υπότασης και μειωμένης νεφρικής λειτουργίας. Η διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας δημιουργεί επιπλοκές κατά τη διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής λόγω επιδείνωσης του μεταβολισμού των αναστολέων στο ήπαρ.

Ανταγωνιστές ασβεστίου

Ο μηχανισμός της υποτασικής δράσης των ανταγωνιστών ασβεστίου (CA) σχετίζεται με τη διαστολή των αρτηριδίων και τη μείωση της αυξημένης ολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης (TPR) λόγω της αναστολής της εισόδου ιόντων Ca 2+ στο κύτταρο. Η ικανότητα των φαρμάκων να μπλοκάρουν την αγγειοσυσταλτική ορμόνη, την ενδοθηλίνη, έχει επίσης αποδειχθεί.
Σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση των AKs, υπάρχουν τρεις ομάδες φαρμάκων: παράγωγα παπαβερίνης - βεραπαμίλη, τιαπαμίλη. παράγωγα διυδροπυριδίνης - νιφεδιπίνη, νιτρενδιπίνη, νισολδιπίνη, νιμοδιπίνη. παράγωγα βενζοθειαζεπίνης - διλτιαζέμη. Ονομάζονται πρωτότυπα φάρμακα ή ΑΚ πρώτης γενιάς. Όσον αφορά την υποτασική δραστηριότητα, και οι τρεις ομάδες πρωτότυπων φαρμάκων είναι ισοδύναμες, δηλ. η επίδραση της νιφεδιπίνης σε δόση 30-60 mg/ημέρα είναι συγκρίσιμη με εκείνη της βεραπαμίλης σε δόση 240-480 mg/ημέρα και της διλτιαζέμης σε δόση 240-360 mg/ημέρα.
Στη δεκαετία του '80 εμφανίστηκε η γενιά AK II. Τα κύρια πλεονεκτήματά τους ήταν η μεγάλη διάρκεια δράσης τους (12 h ή περισσότερο), καλή ανεκτικότητα και ειδικότητα ιστού. Μεταξύ των ΑΚ δεύτερης γενιάς, τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα είναι η βεραπαμίλη βραδείας αποδέσμευσης και η νιφεδιπίνη, γνωστές ως βεραπαμίλη SR (ισοπτίνη SR) και νιφεδιπίνη GITS). παράγωγα νιφεδιπίνης - ισραδιπίνη (Lomir), αμλοδιπίνη (Norvasc), νιτρενδιπίνη (μπαγιοτενσίνη). παράγωγα διλτιαζέμης - κλεντιαζέμ.
Στην κλινική πράξη και ειδικότερα στη νεφρολογία, τα φάρμακα βραχείας δράσης είναι λιγότερο προτιμότερα επειδή έχουν δυσμενείς φαρμακοδυναμικές ιδιότητες. Η νιφεδιπίνη (Corinfar) έχει σύντομη περίοδο δράσης (4 - 6 ώρες), ο χρόνος ημιζωής κυμαίνεται από 1,5 έως 5 ώρες. Για μικρό χρονικό διάστημα, η συγκέντρωση της νιφεδιπίνης στο αίμα ποικίλλει σε μεγάλο εύρος - από 65 - 100 σε 5 - 10 ng/ml.Ένα φτωχό φαρμακοκινητικό προφίλ με μια μέγιστη αύξηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα, που συνεπάγεται βραχυπρόθεσμη μείωση της αρτηριακής πίεσης και μια σειρά νευροχυμικών αντιδράσεων, όπως η απελευθέρωση κατεχολαμινών, η ενεργοποίηση του RAS και άλλων ορμονών του στρες, καθορίζει την παρουσία μείζονες ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη λήψη φαρμάκων - ταχυκαρδία, αρρυθμίες, σύνδρομο "κλοπής" με έξαρση στηθάγχης, έξαψη προσώπου και άλλα συμπτώματα υπερκατεχολαμιναιμίας, που είναι δυσμενή για τη λειτουργία τόσο της καρδιάς όσο και των νεφρών.
Οι νιφεδιπίνες μακράς δράσης και συνεχούς αποδέσμευσης (μορφή GITS) παρέχουν σταθερή συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα για μεγάλο χρονικό διάστημα, λόγω της οποίας στερούνται τις παραπάνω ανεπιθύμητες ιδιότητες και μπορούν να συνιστώνται για τη θεραπεία της νεφρογόνου υπέρτασης.
Τα φάρμακα της ομάδας της βεραπαμίλης και της διλτιαζέμης δεν έχουν τα μειονεκτήματα των διυδροπυριδινών βραχείας δράσης.
Όσον αφορά την υποτασική δραστηριότητα, τα ΑΚ αντιπροσωπεύουν μια ομάδα εξαιρετικά αποτελεσματικών φαρμάκων. Τα πλεονεκτήματα σε σχέση με άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα είναι η έντονη αντιλιπιδαιμική τους δράση (τα φάρμακα δεν επηρεάζουν το φάσμα των λιποπρωτεϊνών του αίματος) και οι αντισυσσωματωτικές τους ιδιότητες. Αυτές οι ιδιότητες τους καθιστούν τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία ηλικιωμένων.

Δράση της ΑΚ στους νεφρούς

Τα ΑΑ έχουν ευεργετική επίδραση στη νεφρική λειτουργία: αυξάνουν τη νεφρική ροή αίματος και προκαλούν νατριούρηση. Η επίδραση των φαρμάκων στο GFR και στην ενδονεφρική υπέρταση είναι λιγότερο σαφής. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη μειώνουν την ενδοσπειραματική υπέρταση, ενώ η νιφεδιπίνη είτε δεν έχει καμία επίδραση σε αυτήν είτε αυξάνει την ενδοσπειραματική πίεση. Από αυτή την άποψη, για τη θεραπεία της νεφρογόνου υπέρτασης, μεταξύ των φαρμάκων της ομάδας ΑΚ, προτιμάται η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη και τα παράγωγά τους.
Όλα τα ΑΚ έχουν νεφροπροστατευτικές ιδιότητες, οι οποίες καθορίζονται από την ικανότητα των φαρμάκων να μειώνουν τη νεφρική υπερτροφία, να αναστέλλουν τον μεταβολισμό και τον μεσαγγειακό πολλαπλασιασμό και έτσι να επιβραδύνουν τον ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας.

Επιπλοκές και ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν κατά τη λήψη ΑΚ

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες συνήθως συνδέονται με τη λήψη βραχείας δράσης AKs της ομάδας διυδροπυριδίνης και περιλαμβάνουν ταχυκαρδία, πονοκέφαλο, έξαψη του προσώπου, πρήξιμο του αστραγάλου και των ποδιών. Το πρήξιμο των ποδιών και των ποδιών μειώνεται με τη μείωση της δόσης των φαρμάκων, με τον περιορισμό της φυσικής δραστηριότητας του ασθενούς και με τη συνταγογράφηση διουρητικών.
Λόγω της καρδιοκαταθλιπτικής δράσης, η βεραπαμίλη μπορεί να προκαλέσει βραδυκαρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό και σε σπάνιες περιπτώσεις (όταν χρησιμοποιούνται μεγάλες δόσεις) - κολποκοιλιακή διάσταση. Συχνά εμφανίζεται δυσκοιλιότητα κατά τη λήψη βεραπαμίλης.
Αν και τα ΑΑ δεν προκαλούν αρνητικές μεταβολικές επιδράσεις, η ασφάλεια της χρήσης τους στην αρχή της εγκυμοσύνης δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί.
Η λήψη ΑΚ αντενδείκνυται σε περίπτωση αρχικής υπότασης και συνδρόμου νοσούντος κόλπου. Η βεραπαμίλη αντενδείκνυται σε περιπτώσεις διαταραχών κολποκοιλιακής αγωγιμότητας, συνδρόμου ασθενούς κόλπου και σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας.

Θεραπεία της υπέρτασης στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Η ανάπτυξη σοβαρής χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (GFR 30 ml/min και κάτω) απαιτεί προσαρμογές στη θεραπεία της υπέρτασης. Σε περίπτωση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, είναι συνήθως απαραίτητη σύνθετη θεραπεία για την υπέρταση, συμπεριλαμβανομένου του περιορισμού του αλατιού στη δίαιτα χωρίς περιορισμό των υγρών, της απομάκρυνσης της περίσσειας νατρίου με τη βοήθεια σαλουρικών και της χρήσης αποτελεσματικών αντιυπερτασικών φαρμάκων και των συνδυασμών τους.
Από τα διουρητικά, τα πιο αποτελεσματικά είναι τα διουρητικά βρόχου - φουροσεμίδη και αιθακρυνικό οξύ, η δόση των οποίων μπορεί να αυξηθεί σε 300 και 150 mg την ημέρα, αντίστοιχα. Και τα δύο φάρμακα αυξάνουν ελαφρώς το GFR και αυξάνουν σημαντικά την απέκκριση του Κ. Συνήθως συνταγογραφούνται σε δισκία και σε επείγουσες καταστάσεις (πνευμονικό οίδημα) χορηγούνται ενδοφλεβίως. Όταν χρησιμοποιείτε μεγάλες δόσεις, πρέπει να γνωρίζετε την πιθανότητα ωτοτοξικότητας. Λόγω του γεγονότος ότι η υπερκαλιαιμία αναπτύσσεται συχνά ταυτόχρονα με την κατακράτηση νατρίου σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά χρησιμοποιούνται σπάνια και με μεγάλη προσοχή. Τα θειαζιδικά διουρητικά (υποθειαζίδη, κυκλομεταζίδη, οξοδολίνη κ.λπ.) αντενδείκνυνται σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η ΑΚ είναι μια από τις κύριες ομάδες αντιυπερτασικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Τα φάρμακα έχουν ευεργετική επίδραση στη νεφρική ροή του αίματος, δεν προκαλούν κατακράτηση νατρίου, δεν ενεργοποιούν το RAS και δεν επηρεάζουν το μεταβολισμό των λιπιδίων. Συχνά χρησιμοποιείται συνδυασμός φαρμάκων με βήτα αναστολείς, συμπαθολυτικά κεντρικής δράσης (για παράδειγμα: Corinfar + αναπριλίνη + ντόπεγκιτ, κ.λπ.).
Σε περίπτωση σοβαρής, ανθεκτικής στη θεραπεία και κακοήθους υπέρτασης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, συνταγογραφείται ένας ανασταλτικός παράγοντας (Capoten, Renitek, Tritace, κ.λπ.) σε συνδυασμό με σαλουρητικά και βήτα-αναστολείς, αλλά η δόση του φαρμάκου θα πρέπει να μειώνεται λαμβάνοντας υπόψη τη μείωση της έκκρισής του καθώς εξελίσσεται η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η συνεχής παρακολούθηση του GFR, του επιπέδου της αζωθαιμίας και του K στον ορό του αίματος είναι απαραίτητη, καθώς με την επικράτηση του νεφρικού μηχανισμού της υπέρτασης, η πίεση σπειραματικής διήθησης και ο GFR μπορεί να μειωθούν απότομα.
Εάν η φαρμακευτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, ενδείκνυται η εξωσωματική αφαίρεση της περίσσειας νατρίου: μεμονωμένη υπερδιήθηση, αιμοκάθαρση (HD), αιμοδιήθηση.
Στο τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας μετά τη μεταφορά σε προγραμματισμένη HD, η θεραπεία της εξαρτώμενης από όγκο υπέρτασης συνίσταται στη διατήρηση ενός επαρκούς σχήματος HD και υπερδιήθησης και ενός κατάλληλου σχήματος νερού-αλατιού στη διαδιυλιτική περίοδο για τη διατήρηση της λεγόμενης «ξηρής μάζας». . Εάν απαιτείται πρόσθετη αντιυπερτασική θεραπεία, χρησιμοποιούνται αντιυπερτασικοί παράγοντες ή συμπαθολυτικά. Σε περιπτώσεις σοβαρού υπερκινητικού συνδρόμου, εκτός από τη θεραπεία της αναιμίας και τη χειρουργική διόρθωση του αρτηριοφλεβικού συριγγίου, χρήσιμη είναι η χρήση β-αναστολέων σε μικρές δόσεις. Ταυτόχρονα, δεδομένου ότι η φαρμακοκινητική των β-αναστολέων στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια δεν επηρεάζεται και οι μεγάλες δόσεις καταστέλλουν την έκκριση ρενίνης, αυτά τα ίδια φάρμακα χρησιμοποιούνται επίσης στη θεραπεία της εξαρτώμενης από τη ρενίνη υπέρτασης σε συνδυασμό με αγγειοδιασταλτικά και συμπαθολυτικά.
Σε περίπτωση υπέρτασης που δεν ελέγχεται από HD, οι συνδυασμοί πολλών αντιυπερτασικών φαρμάκων είναι συχνά πιο αποτελεσματικοί, για παράδειγμα: β-αναστολέας + αναστολέας άλφα + AC και ειδικά ACEI, και πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η καπτοπρίλη αποβάλλεται ενεργά κατά τη διαδικασία HD ( έως και 40% σε 4ωρη GD). Ελλείψει της επίδρασης της αντιυπερτασικής θεραπείας, όταν προετοιμάζουν έναν ασθενή για μεταμόσχευση νεφρού, καταφεύγουν σε αμφοτερόπλευρη νεφρεκτομή για να μετατρέψουν την εξαρτώμενη από τη ρενίνη ανεξέλεγκτη υπέρταση σε μια ανανεωτική ελεγχόμενη μορφή που εξαρτάται από τον όγκο του νατρίου.
Στη θεραπεία της υπέρτασης που αναπτύσσεται ξανά σε ασθενείς σε HD και μετά από μεταμόσχευση νεφρού (KT), είναι σημαντικό να εντοπιστούν και να εξαλειφθούν τα αίτια: προσαρμογή της δόσης των φαρμάκων που συμβάλλουν στην υπέρταση (ερυθροποιητίνη, κορτικοστεροειδή, άμμο), χειρουργική θεραπεία μοσχεύματος στένωση αρτηριών, εκτομή των παραθυρεοειδών αδένων, όγκοι κ.λπ. Στη φαρμακοθεραπεία της υπέρτασης μετά από LT, χρησιμοποιούνται κυρίως αναστολείς ΑΑ και ΜΕΑ και τα διουρητικά συνταγογραφούνται με προσοχή, καθώς ενισχύουν τις διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων και μπορούν να συμβάλουν στον σχηματισμό αθηροσκλήρωσης, η οποία είναι υπεύθυνη για μια σειρά επιπλοκών μετά την LT.
Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι στο παρόν στάδιο υπάρχουν μεγάλες ευκαιρίες για τη θεραπεία της νεφρογενούς υπέρτασης σε όλα τα στάδια της: με διατηρημένη νεφρική λειτουργία, στο στάδιο της χρόνιας και τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας, κατά τη διάρκεια της θεραπείας με προγραμματική HD και μετά LT. Η επιλογή των αντιυπερτασικών φαρμάκων θα πρέπει να βασίζεται στη σαφή κατανόηση των μηχανισμών ανάπτυξης της υπέρτασης και στην αποσαφήνιση του κύριου μηχανισμού σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση.

Βιβλιογραφία:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Pathogenesis of hyperένταση στη σπειραματική νόσο. Amer J Nephrol 1989; 9 (suppl.A): 85-90.
2. Brenner BM. Αιμοδυναμικά μεσολαβούμενη σπειραματική βλάβη και προοδευτική φύση της νεφρικής νόσου. Kidney Int 1983; 23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Treatment of nephrogenic hypertension Clinical ιατρική, 1985, Ν 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner Β.Μ. Σπειραματικές δράσεις της αγγειοτενσίνης II. Amer J Med 1984, 76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Μακροχρόνιες νεφρικές επιδράσεις της διλτιαζέμης στην ιδιοπαθή υπέρταση. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Χρόνια αιμοκάθαρση. Μ: Ιατρική, 1982. Σελ. 53-88.
7. Curtis J.J. Αντιμετώπιση της υπέρτασης μετά από μεταμόσχευση. Kidney Int 1993;44: (παράρτημα 43): S45-S49.

Catad_tema Σακχαρώδης διαβήτης τύπου II - άρθρα

Σταθεροί συνδυασμοί αντιυπερτασικών φαρμάκων και διαχείριση του κινδύνου ανάπτυξης νεφροπάθειας στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2

Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό:
"ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ"; Νο. 10; 2012; σελ. 110-114.

V.V. Fomin
Κρατικό Δημοσιονομικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης Πρώτο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας. ΤΟΥΣ. Sechenov Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσικής Ομοσπονδίας, 119992 Μόσχα, st. Trubetskaya, 8, κτίριο 2

Σταθερές δόσεις Συνδυασμοί Αντιυπερτασικών Φαρμάκων και Διαχείριση Κινδύνου Ανάπτυξης Νεφροπάθειας σε Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2

V.V. Fomin
Ι.Μ. Sechenov Πρώτο Ιατρικό Κρατικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Μόσχα, Ρωσία

Η σημασία της μείωσης της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) ως ένα από τα κύρια εργαλεία για τη διαχείριση του κινδύνου εμφάνισης βλάβης οργάνων στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ) είναι επί του παρόντος αναμφισβήτητη και γενικά, από αυτή την άποψη, παραμένει ένα από τα τα αποφασιστικά στοιχεία Τα αποτελέσματα της μελέτης UKPDS μπορούν να ληφθούν υπόψη. Παρά το γεγονός ότι τα αποτελέσματα κάποιων ελεγχόμενων κλινικών μελετών, που δημοσιεύθηκαν τα τελευταία 5 χρόνια, έχουν γίνει η βάση για μια άλλη συζήτηση σχετικά με το πόσο απαραίτητη είναι η μέγιστη δυνατή μείωση της αρτηριακής πίεσης στον διαβήτη τύπου 2 και, γενικά, εάν Απαιτούνται ειδικά πρότυπα για τους ασθενείς αυτής της κατηγορίας που στοχεύουν στην αρτηριακή πίεση, δεν υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι είναι δυνατόν να αποφευχθεί η εμφάνιση σημείων βλάβης οργάνων σε αυτούς χωρίς τη βοήθεια αντιυπερτασικών φαρμάκων. Είναι προφανές ότι δεν θα υπάρξουν «επαναστατικές» αλλαγές στην τακτική διαχείρισης ασθενών με διαβήτη τύπου 2 στο εγγύς μέλλον και οι κύριες θέσεις των γενικά αποδεκτών συστάσεων των ειδικών θα παραμείνουν οι ίδιες.

Το πρόβλημα της διαβητικής νεφροπάθειας έχει γίνει ανεξάρτητο αντικείμενο μεγάλης κλινικής έρευνας λόγω πολλών περιστάσεων: πρώτον, ο επιδημικός επιπολασμός και ο πρωταγωνιστικός ρόλος της στη δομή των αιτιών της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου έχουν γίνει προφανείς. Δεύτερον, τα σημάδια της, ιδίως η μικρολευκωματινουρία (MAU) - ένας σχετικά πρώιμος και δυνητικά αναστρέψιμος παράγοντας - μπορούν να θεωρηθούν ως ένας από τους πιο αξιόπιστους δείκτες μιας δυσμενούς μακροπρόθεσμης πρόγνωσης. Από πρακτική άποψη, μπορούμε να πούμε ότι μεταξύ όλων των ασθενών με διαβήτη τύπου 2, ο κίνδυνος θανάτου είναι μέγιστος και το προσδόκιμο ζωής είναι ελάχιστο σε όσους μπορούν να ανιχνεύσουν σημάδια νεφρικής βλάβης. Θα πρέπει να τονιστεί ότι αυτή η δήλωση μπορεί δικαιολογημένα να επεκταθεί στον γενικό πληθυσμό: μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες και μετα-αναλύσεις που βασίζονται σε αυτές έχουν δείξει ξεκάθαρα ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης καρδιαγγειακών επιπλοκών (CVD) είναι μέγιστος με την παρουσία σημείων χρόνιας νεφρικής νόσου (CKD). ) - λευκωματουρία και/ή μειωμένος εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης. Υπάρχουν πολλοί τέτοιοι ασθενείς: τα αναφερόμενα σημεία της ΧΝΝ μπορούν να εντοπιστούν στο 5-15% των εκπροσώπων του γενικού πληθυσμού, ανάλογα με την εθνοτική και ηλικιακή σύνθεση των εξεταζόμενων. Με τη σειρά τους, η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) και ο διαβήτης τύπου 2, ειδικά σε συνδυασμό, διατηρούν την ηγετική τους θέση μεταξύ των καθοριστικών παραγόντων της ΧΝΝ στο γενικό πληθυσμό και ως εκ τούτου τη σημασία των ελεγχόμενων κλινικών μελετών που στοχεύουν στη βελτίωση των τακτικών πρόληψής της σε αυτή την κατηγορία. των ασθενών είναι πολύ μεγάλη.

Ποια αποτελέσματα ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών που αξιολόγησαν τη «νεφρική» συνιστώσα της αποτελεσματικότητας των αντιυπερτασικών φαρμάκων στον διαβήτη τύπου 2 μπορούν να θεωρηθούν ότι δεν υπόκεινται σε αναθεώρηση; Πρώτα απ 'όλα, τα αποτελέσματα εκείνων των μελετών που απέδειξαν την ικανότητα των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης - ΜΕΑ (για παράδειγμα, ένας από τους παλαιότερους - EUCLID) και, λίγο αργότερα, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (γνωστοί RENAAL, IDNT κ.λπ. .) για να μειώσει σημαντικά την απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα. Οι αλλαγές σε αυτόν τον δείκτη συσχετίστηκαν σημαντικά με αύξηση της νεφρικής επιβίωσης (ΑΣΦΑΤΟ!) και μείωση του κινδύνου περαιτέρω επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας μέχρι το τελικό στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας. Από αυτή την άποψη, τα αποτελέσματα της μελέτης HOPE και του μέρους της MICRO-HOPE ήταν ιδιαίτερα διδακτικά, αποδεικνύοντας ότι η χρήση ενός αναστολέα ΜΕΑ σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 μειώνει τη λευκωματουρία και βελτιώνει σημαντικά τη νεφρική πρόγνωση (ΑΣΦΑΤΟ!), Στην περίπτωση που έχουν επίσης άλλους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη CVS, οι οποίοι είναι επίσης καθοριστικοί παράγοντες της ΧΝΝ, ειδικότερα, απουσία τεκμηριωμένης υπέρτασης. Ωστόσο, με συνδυασμό διαβήτη τύπου 2 και υπέρτασης, η συνδυασμένη χρήση ενός αναστολέα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και, εάν είναι δυνατόν, η επίτευξη της μέγιστης δόσης του θεωρούνται ως αρχικά και απολύτως απαραίτητα στοιχεία τακτικής προστασίας των νεφρών.

Προφανώς, η αντιυπερτασική θεραπεία που χρησιμοποιείται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και περιλαμβάνει έναν αναστολέα ΜΕΑ ή έναν αναστολέα των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ θα πρέπει να επιτρέπει τη δυνατότητα συνδυασμού τους. Από παθογενετικής άποψης, ο συνδυασμός ενός αναστολέα ΜΕΑ με έναν ανταγωνιστή ασβεστίου που δεν είναι διυδροπυριδίνη μπορεί να ισχυριστεί ότι είναι ένας από τους πιο δικαιολογημένους. Η μελέτη BENEDICT έδειξε την ικανότητα αυτού του συνδυασμού αντιυπερτασικών φαρμάκων να αναστέλλει την εξέλιξη των πρώιμων σταδίων της διαβητικής νεφροπάθειας. Φυσικά, ο συνδυασμός ενός αναστολέα ΜΕΑ (θα πρέπει να τονιστεί ότι οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν έχουν μελετηθεί σε τέτοιο συνδυασμό) με έναν μη-διυδροπυριδίνη ανταγωνιστή ασβεστίου αξίζει ευρείας χρήσης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, αλλά δεν μπορεί να ισχυριστεί ότι να είναι η μόνη δυνατή, έστω και μόνο επειδή μπορεί να μην χρησιμοποιείται πάντα ένας ανταγωνιστής ασβεστίου που δεν είναι διυδροπυριδίνη (βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη). Έτσι, ένας σημαντικός περιορισμός μπορεί να είναι η παρουσία χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας ή/και διαταραχών ενδοκαρδιακής αγωγιμότητας.

Το ζήτημα του συνδυασμού προτεραιότητας των αντιυπερτασικών φαρμάκων από την άποψη της βελτίωσης της νεφρικής πρόγνωσης στον διαβήτη τύπου 2 παραμένει από καιρό ένα από τα πιο πιεστικά και η απάντηση σε αυτό ελήφθη σε μεγάλο βαθμό χάρη στη μελέτη ADVANCE. Σε αυτή τη μελέτη, ο συνδυασμός περινδοπρίλης και ινδαπαμίδης μείωσε τον κίνδυνο όλων των τύπων διαβητικής νεφρικής νόσου κατά 21% (σ.<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Ιδιαίτερα διδακτικά ήταν τα αποτελέσματα μιας ειδικής ανάλυσης δεδομένων από τη μελέτη ADVANCE από την άποψη της επίδρασης της δυναμικής της αρτηριακής πίεσης που επιτυγχάνεται ως αποτέλεσμα της θεραπείας στα σημεία της διαβητικής νεφροπάθειας. Στην αρχή της μελέτης, η αρτηριακή πίεση στους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν ήταν κατά μέσο όρο 145/81 mm Hg, στο 20% από αυτούς αρχικά δεν ξεπέρασε τα 130/80 mm Hg. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, στην ομάδα που έλαβε το συνδυασμένο φάρμακο περινδοπρίλη με ινδαπαμίδη, επιτεύχθηκε αρτηριακή πίεση 134,7/74,8 mm Hg, στην ομάδα εικονικού φαρμάκου - 140,3/77,0 mm Hg. (Π<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Η αντιλευκωματουρική δράση του συνδυασμού της περινδοπρίλης με την ινδαπαμίδη παρέμεινε ανεξάρτητα από το αρχικό επίπεδο συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ), συμπεριλαμβανομένης της ομάδας ασθενών στους οποίους ήταν αρχικά μικρότερος από 120 mmHg. Αυτή η επίδραση παρέμεινε σε όλες τις ομάδες ασθενών που χωρίστηκαν ανάλογα με το αρχικό επίπεδο ΣΑΠ (π.χ. λιγότερο και περισσότερο από 130/80 mmHg, λιγότερο και περισσότερο από 140/90 mmHg). Ωστόσο, ο κίνδυνος ανάπτυξης εκβάσεων που σχετίζονται με τον συνδυασμένο δείκτη νεφρικής λειτουργίας μειώθηκε σημαντικά σε ομάδες με την ελάχιστη επιτευχθείσα ΣΑΠ, ενώ ήταν χαμηλότερος σε ασθενείς των οποίων η μέση ΣΑΠ στο τέλος της θεραπείας ήταν 106 mm Hg. Παρόμοιο μοτίβο λήφθηκε κατά την ανάλυση της σχέσης μεταξύ του νεφρικού κινδύνου και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης (DBP).

Οι αναλύσεις των αποτελεσμάτων της μελέτης ADVANCE από την άποψη της επίδρασης της επιτυγχανόμενης δυναμικής της αρτηριακής πίεσης στον κίνδυνο εξέλιξης της διαβητικής νεφροπάθειας είναι πολύ διδακτική και μας επιτρέπουν να συναγάγουμε ορισμένα συμπεράσματα που είναι σημαντικά από πρακτική άποψη. Πρώτα απ 'όλα, είναι προφανές ότι ο συνδυασμός περινδοπρίλης με ινδαπαμίδη έχει θετική επίδραση στη νεφρική πρόγνωση ανεξάρτητα από το αρχικό επίπεδο αρτηριακής πίεσης, και αυτό μας επιτρέπει να συζητήσουμε την επέκταση της ομάδας ασθενών με διαβήτη τύπου 2 στους οποίους Η χρήση μπορεί να θεωρηθεί ενδεδειγμένη, σε άτομα με φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Ωστόσο, η σύγκριση της δυναμικής της αρτηριακής πίεσης με τον κίνδυνο αύξησης της λευκωματουρίας και της επιδείνωσης της λειτουργίας διήθησης των νεφρών δείχνει ότι στον διαβήτη τύπου 2 είναι ακόμα απαραίτητο να επιδιώκεται η μέγιστη δυνατή μείωση της αρτηριακής πίεσης, η οποία, με τη σειρά της, υποδεικνύει τη σκοπιμότητα χρήσης του συνδυασμού φαρμάκου perindopril με ινδαπαμίδη σε μέγιστες δόσεις. Η σκοπιμότητα επίτευξης του μέγιστου επιπέδου δόσης σε αυτόν τον συνδυασμό υποστηρίζεται, ειδικότερα, από την εμπειρία μιας συνδυασμένης ανάλυσης δεδομένων από τις μελέτες PIXCEL και PREMIER. Μαζί με τη μεγαλύτερη μείωση της SBP και της DBP, που επιτεύχθηκε με τη χρήση της μέγιστης δόσης περινδοπρίλης και ινδαπαμίδης, χάρη στη χρήση αυτού του συνδυασμού, ήταν δυνατό να επιτευχθεί η πιο έντονη μείωση του δείκτη μάζας του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας. Στη μελέτη PREMIER, ο συνδυασμός περινδοπρίλης με ινδαπαμίδη στη μέγιστη δόση προκάλεσε τη μεγαλύτερη μείωση στα επίπεδα λευκωματίνης/κρεατινίνης (θα πρέπει να σημειωθεί ότι αυτό δεν μπορούσε να επιτευχθεί στην ομάδα ασθενών που έλαβαν 40 mg εναλαπρίλης). Ως εκ τούτου, μπορεί να υποστηριχθεί ότι ο συνδυασμός περινδοπρίλης με ινδαπαμίδη από την άποψη της νεφροπροστασίας στον διαβήτη τύπου 2 έχει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της μονοθεραπείας με αναστολέα ΜΕΑ στη μέγιστη δόση, ειδικά επειδή συχνά δεν είναι καλά ανεκτός από τους ασθενείς.

Η τακτική της αύξησης των δόσεων στο μέγιστο κατά τη χρήση ενός συνδυασμού φαρμάκου ενός αναστολέα ΜΕΑ με ένα διουρητικό τύπου θειαζίδης αναγνωρίζεται ως λογική. Ένα παράδειγμα είναι οι βρετανικές συστάσεις για τη διαχείριση της υπέρτασης, οι οποίες, όπως είναι γνωστό, διαφέρουν σε μια από τις πιο αυστηρές προσεγγίσεις στην ανάλυση της βάσης στοιχείων που δικαιολογούν τη χρήση μιας ή της άλλης τακτικής αντιυπερτασικής θεραπείας. Ο συνδυασμός περινδοπρίλης με ινδαπαμίδη σε μέγιστη δόση (10 mg/2,5 mg), που διατίθεται επί του παρόντος σε σταθερή (Noliprel A Bi-Forte) μορφή, έχει μελετηθεί σε έναν αριθμό ελεγχόμενων μελετών. Η μελέτη FALCO-FORTE περιελάμβανε 2237 ασθενείς με αρτηριακή πίεση >140/90 mmHg. ή με αρτηριακή πίεση >130/85 mm Hg. και 3 παράγοντες κινδύνου και άνω, στους οποίους συνταγογραφήθηκε συνδυασμός περινδοπρίλης με ινδαπαμίδη σε δόση 2,5 mg/0,625 mg ημερησίως (noliprel A) ή 5 mg/2,5 ΕΙΔΙΚΑ!! mg την ημέρα (noliprel A forte); εντός 3 μηνών από τη θεραπεία, ήταν δυνατή η αύξηση της δόσης στα 10 mg/2,5 mg την ημέρα (Noliprel A Bi-forte). Από αυτούς που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη FALCO-FORTE, το 69% των ασθενών είχαν λάβει προηγουμένως άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα που ήταν αναποτελεσματικά, το 4,6% δεν ανέχονταν προηγούμενα θεραπευτικά σχήματα και στο 26,8% ανιχνεύθηκε υπέρταση για πρώτη φορά. Στο 52,6% των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν, εντοπίστηκε υπέρταση, η οποία ταξινομήθηκε ως υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών επιπλοκών (έτσι, το 24,3% είχε 2 και το 21,9% είχαν 3 συνοδούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών επιπλοκών). Μετά από 3 μήνες θεραπείας, η μέση αρτηριακή πίεση ήταν 132,3±10,6/81,3±6,3 mm Hg· σε σύγκριση με το αρχικό επίπεδο, η διαφορά της αποδείχθηκε εξαιρετικά σημαντική. Στο 81,7% των ασθενών, επιτεύχθηκε στόχος της αρτηριακής πίεσης. Η δυναμική της αρτηριακής πίεσης ήταν σαφής και η σοβαρότητά της δεν εξαρτιόταν από την παρουσία διαβήτη (19,2% των ασθενών), μεταβολικού συνδρόμου (32,7% των ασθενών) και υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας (31,6% των ασθενών). Ο βαθμός μείωσης της αρτηριακής πίεσης αυξήθηκε καθώς αυξανόταν η δόση των φαρμάκων: για παράδειγμα, σε όσους λάμβαναν περινδοπρίλη/ινδαπαμίδη σε δόση 2,5 mg/0,625 mg ημερησίως (Noliprel A), η SBP μειώθηκε κατά μέσο όρο 21,5 ± 11,5 mm Hg και σε όσους λαμβάνουν περινδοπρίλη/ινδαπαμίδη σε δόση 10 mg/2,5 mg ημερησίως (Noliprel A Bi-forte) - κατά 29,7 ± 14,5 mm Hg. Η αντιυπερτασική θεραπεία με το συνδυασμό περινδοπρίλης και ινδαπαμίδης πέτυχε επίσης σαφή βελτίωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Έτσι, τα αποτελέσματα της μελέτης FALCO-FORTE μας επιτρέπουν να συμπεράνουμε ότι ο συνδυασμός περινδοπρίλης με ινδαπαμίδη είναι εξαιρετικά αποτελεσματικός στη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με υπέρταση υψηλού κινδύνου, ιδιαίτερα που σχετίζεται με διαβήτη, αλλά η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα μπορεί να επιτευχθεί όταν αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται στις μέγιστες δόσεις Κατά συνέπεια, η πιο έντονη οργανοπροστατευτική δράση, συμπεριλαμβανομένης της νεφροπροστατευτικής, μπορεί να αναμένεται από το συνδυασμό περινδοπρίλης με ινδαπαμίδη στις μέγιστες δόσεις.

Επί του παρόντος, μπορεί ήδη να δηλωθεί ότι το συνδυασμένο φάρμακο περινδοπρίλης και ινδαπαμίδης με τις σταθερές μέγιστες δόσεις τους έχει νεφροπροστατευτική δράση στον διαβήτη τύπου 2. Αυτό υποστηρίζεται, ειδικότερα, από τα αποτελέσματα της μελέτης VECTOR OF LIFE που πραγματοποιήθηκε στην Ουκρανία, η οποία περιελάμβανε 2747 ασθενείς με κακώς ελεγχόμενη υπέρταση και διαβήτη τύπου 2. Σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφήθηκε ένα φάρμακο συνδυασμού με σταθερή δόση περινδοπρίλης και ινδαπαμίδης 10 mg/2,5 mg την ημέρα (Noliprel A Bi-forte), η διάρκεια της θεραπείας ήταν 60 ημέρες. Η μέση ηλικία των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη VECTOR OF LIFE ήταν περίπου 60 έτη, περισσότερο από το 50% από αυτούς είχαν διάρκεια διαβήτη άνω των 5 ετών, όλοι έλαβαν θεραπεία μείωσης της γλυκόζης (πάνω από 80% - από του στόματος φάρμακα, λιγότερο από 15% - ινσουλίνες, συμπεριλαμβανομένων σε συνδυασμό με από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα). Αρχικά, τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης ήταν πολύ υψηλά (174,4±0,3/62,0±0,3 mm Hg) με τάση προς την επικράτηση μεμονωμένης συστολικής υπέρτασης, η οποία έχει πολύ υψηλό κίνδυνο επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής βλάβης, ακόμη και απουσία τύπου 2 Διαβήτης. Κατά την αρχική εξέταση, σημειώθηκε ότι υπήρχε έντονη σχέση μεταξύ της αύξησης της αρτηριακής πίεσης και της αύξησης του σωματικού βάρους, καθώς και της διάρκειας του διαβήτη· με την αύξηση της ηλικίας, σημειώθηκε σαφής αύξηση της ΣΑΠ με ​​μείωση του DBP. Οι περισσότεροι ασθενείς αρχικά έλαβαν μονοθεραπεία με αναστολέα ΜΕΑ, περίπου 10% με ανταγωνιστή ασβεστίου, σχεδόν 8% με p-αναστολείς και περίπου 3% με διουρητικά. Η μονοθεραπεία, καθώς και η συνδυαστική θεραπεία, δεν παρείχαν τον απαραίτητο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη VECTOR OF LIFE.

Μια σαφής δυναμική της αρτηριακής πίεσης επιτεύχθηκε χάρη στη θεραπεία με το συνδυασμό φαρμάκου περινδοπρίλη με ινδαπαμίδη στη μέγιστη δόση (10 mg/2,5 mg ημερησίως) ήδη την 14η ημέρα θεραπείας: η ΣΑΠ μειώθηκε κατά μέσο όρο κατά 26,4 mm Hg, DBP - κατά 11,9 mm Hg. Μετά από 60 ημέρες από τη λήψη του φαρμάκου, η SBP μειώθηκε κατά 39,5 mm Hg, η DBP - κατά 18,2 mm Hg. Έτσι, μέχρι το τέλος της μελέτης, παρατηρήθηκε ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης στο σύνολο της ομάδας (134,9±0,8/82,4±0,1 mmHg). Στο 6%, μέχρι το τέλος της μελέτης, η αρτηριακή πίεση παρέμεινε εντός των ορίων<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Η στρατηγική νεφροπροστασίας για τον διαβήτη τύπου 2 προφανώς θα συνεχίσει να βελτιώνεται. Ωστόσο, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η στρατηγική της αντιυπερτασικής θεραπείας, που βασίζεται στη χρήση ενός συνδυασμού ενός αναστολέα ΜΕΑ με ένα διουρητικό παρόμοιο με θειαζίδη, θα διατηρήσει μια θέση προτεραιότητας από αυτή την άποψη. Επί του παρόντος, είναι πολύ πιθανό να επιτευχθεί το μέγιστο αποτέλεσμα από τη χρήση αυτού του συνδυαστικού φαρμάκου χάρη στον συνδυασμό περινδοπρίλης και ινδαπαμίδης σε μέγιστες σταθερές δόσεις. Η χρήση αυτού του συνδυασμού δικαιολογείται σε όλες τις περιπτώσεις όπου υπάρχουν σημεία διαβητικής νεφρικής βλάβης ή/και ο κίνδυνος εμφάνισής τους είναι σημαντικός, ακόμη και όταν άλλοι σταθεροί συνδυασμοί πλήρους δόσης αντιυπερτασικών φαρμάκων δεν ήταν αρκετά αποτελεσματικοί.

Πληροφορίες για τους συγγραφείς:
Κρατικό Δημοσιονομικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης Πρώτο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας. ΤΟΥΣ. Sechenov, Μόσχα
Fomin V.V. - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθ. Τμήμα Θεραπείας και Εργασιακών Νόσων, Σχολή Προληπτικής Ιατρικής, Κοσμήτορας της Ιατρικής Σχολής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Η.Β. Προοπτική Ομάδα Μελέτης Διαβήτη. Αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης και κίνδυνος μακροαγγειακών και μικροαγγειακών επιπλοκών στον διαβήτη τύπου 2: UKPDS 28. Br Med J 1998;317:703-713.
2. Ομάδα Μελέτης ACCORD. Επιδράσεις του εντατικού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ν Engl J Med 2010;362:1575-1585.
3. Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων RMOAS/VNOK. Διάγνωση και θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. (Συστάσεις της Ρωσικής Ιατρικής Εταιρείας για την αρτηριακή υπέρταση και της Πανρωσικής Επιστημονικής Εταιρείας Καρδιολόγων). Systemic Hypertension 2010;3:5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. Χρόνια νεφρική νόσος Επιπολασμός πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου και σχέση με βραχυπρόθεσμη θνησιμότητα. Am Heart J 2008; 156:277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Κοινοπραξία Πρόγνωσης Χρόνιας Νεφρικής Νόσου. Συσχέτιση του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης και της λευκωματουρίας με κάθε αιτία και καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε κοόρτες γενικού πληθυσμού: Μια συλλογική μετα-ανάλυση. Lancet 2010; 375:2073-2081.
6. Chen J., Muntner Ρ., Hamm L. et αϊ. Το μεταβολικό σύνδρομο και η χρόνια νεφρική νόσος σε ενήλικες των ΗΠΑ. Ann Intern Med 2004· 140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon Μ., Fortmann S.P. Συσχέτιση μικρολευκωματινουρίας και μεταβολικού συνδρόμου: NHANES III. Am J Hypertens 2003; 16:952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. et al. Επιπολασμός χρόνιας νεφρικής νόσου σε ενήλικες των ΗΠΑ με αδιάγνωστο διαβήτη ή προδιαβήτη. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:673-682.
9. Ομάδα Μελέτης EUCLID. Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή της λισινοπρίλης σε ασθενείς με φυσιολογική πίεση με φυσιολογικό διαβήτη και φυσιολογική αλβουμινουρία ή μικρολευκωματινουρία. Η Ομάδα Μελέτης EUCLID. Lancet 1997;347:1787-1792.
10. Brenner Β. Μ., Cooper Μ. Ε., de Zeeuw D. et al. Επιδράσεις της λοσαρτάνης στα νεφρικά και καρδιαγγειακά αποτελέσματα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και νεφροπάθεια. Ν Engl J Med 2001; 345:861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. et al. Ρενοπροστατευτική δράση του ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ιρβεσαρτάνη σε ασθενείς με νεφροπάθεια λόγω διαβήτη τύπου 2. Ν Engl J Med 2001; 345:851-860.
12. Ομάδα Μελέτης HOPE. Επίδραση της ραμιπρίλης στα καρδιαγγειακά και μικροαγγειακά αποτελέσματα σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη: Αποτελέσματα της μελέτης HOPE και της υπομελέτης MICRO-HOPE. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000; 355:253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al. Πρόληψη της μικρολευκωματινουρίας στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. N Engl J Med 2004;351:1941-1951.
14. Patel Α., MacMahon S., Chalmers J. et αϊ. Επιδράσεις ενός σταθερού συνδυασμού περινδοπρίλης και ινδαπαμίδης σε μακροαγγειακά και μικροαγγειακά αποτελέσματα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (Η δοκιμή ADVANCE): μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Lancet 2007; 370:829-840.
15. Heerspink H.J., Ninomiya Τ., Perkovic V. et al. Επιδράσεις ενός σταθερού συνδυασμού περινδοπρίλης και ινδαπαμίδης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο. Eur Heart J 2010; 31:2888-2896.
16. De Galan B.E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. εκ μέρους της Συνεργατικής Ομάδας ADVANCE. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης μειώνει τα νεφρικά επεισόδια στον διαβήτη τύπου 2. J Am Soc Nephrol 2009; 20:883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Αξιολόγηση υψηλής δόσης σταθερού συνδυασμού περινδοπρίλης/ινδαπαμίδης στη μείωση της αρτηριακής πίεσης και στη βελτίωση της προστασίας των τελικών οργάνων σε υπερτασικούς ασθενείς. Curr Med Res Opin 2005;29 2271-2280.
18. Εθνικό Κέντρο Κλινικών Κατευθυντήριων Οδηγιών. Υπέρταση. Η κλινική αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς υπέρτασης σε ενήλικες. Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας. 2011.
19. Pella D. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια θεραπείας υπερτασικών ασθενών με σταθερό συνδυασμό περινδοπρίλης/ινδαπαμίδης έως 10/2,5 mg. Αποτελέσματα του προγράμματος FALCO FORTE. High Blood Press Cardiovasc Prev 2011;18:107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Η αποτελεσματικότητα της αντιυπερτασικής θεραπείας με σταθερό συνδυασμό περινδοπρίλης 10 mg και ινδαπαμίδης 2,5 mg στην ανοιχτή πολυκεντρική μελέτη VECTOR OF LIFE σε ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση λόγω σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2. proCardio 2011; 8:1-8.