Σύγχρονες ιδέες για την αιτιολογία, την παθογένεια, την κλινική εικόνα, τη διάγνωση και τη θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Υπερπαραθυρεοειδισμός: συμπτώματα και θεραπεία στις γυναίκες Συστάσεις για υπερπαραθυρεοειδισμό

RCHD (Ρεπουμπλικανικό Κέντρο για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν)
Έκδοση: Κλινικά Πρωτόκολλα του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν - 2018

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (E21.0)

Ενδοκρινολογία

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Εγκρίθηκε
Μεικτή Επιτροπή για την ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών
Υπουργείο Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν
με ημερομηνία 18 Απριλίου 2019
Πρωτόκολλο #62

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός- πρωτοπαθής νόσος των παραθυρεοειδών αδένων, που εκδηλώνεται με υπερπαραγωγή PTH και βλάβη στο σκελετικό σύστημα ή/και στα εσωτερικά όργανα (κυρίως των νεφρών και του γαστρεντερικού σωλήνα).

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Κωδικοί ICD-10:
Ημερομηνία ανάπτυξης/αναθεώρησης του πρωτοκόλλου: 2013 (αναθεωρήθηκε το 2018)

Συντομογραφίες που χρησιμοποιούνται στο πρωτόκολλο:
Χρήστες πρωτοκόλλου:ενδοκρινολόγοι, γενικοί ιατροί, θεραπευτές.

Κλίμακα επιπέδου αποδεικτικών στοιχείων:

Τραπέζι 1. Συσχέτιση μεταξύ ισχύος αποδεικτικών στοιχείων και τύπου έρευνας

ΕΝΑ	Υψηλής ποιότητας μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση RCT ή μεγάλες RCT με πολύ χαμηλή πιθανότητα (++) μεροληψίας, τα αποτελέσματα των οποίων μπορούν να γενικευθούν στον κατάλληλο πληθυσμό.
ΣΕ	Υψηλής ποιότητας (++) συστηματική ανασκόπηση μελετών κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου ή Υψηλής ποιότητας (++) μελέτες κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας ή RCT με χαμηλό (+) κίνδυνο μεροληψίας, τα αποτελέσματα του που μπορεί να γενικευθεί στον κατάλληλο πληθυσμό .
ΜΕ	Κοόρτη ή περιπτωσιολογικού ελέγχου ή ελεγχόμενη δοκιμή χωρίς τυχαιοποίηση με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (+), τα αποτελέσματα της οποίας μπορούν να γενικευθούν στον κατάλληλο πληθυσμό ή RCT με πολύ χαμηλό ή χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (++ ή +), των οποίων τα αποτελέσματα δεν μπορούν να είναι άμεσα κατανέμονται στον αντίστοιχο πληθυσμό.
ρε	Περιγραφή μιας σειράς περιπτώσεων ή μη ελεγχόμενης μελέτης ή γνωμάτευσης ειδικού.
GPP	Καλύτερη Κλινική Πρακτική. Η συνιστώμενη καλή κλινική πρακτική βασίζεται στην κλινική εμπειρία των μελών της ομάδας εργασίας που αναπτύσσει την CP.

Ταξινόμηση

Ταξινόμηση

Πίνακας 2. Κλινική ταξινόμηση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού:

Διαγνωστικά

ΜΕΘΟΔΟΙ, ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Παράπονα:σε πόνους στα οστά, αδυναμία, μειωμένη όρεξη, μειωμένη ανάπτυξη.

Αναμνησία:η παρουσία συχνών, ανεπαρκούς φορτίου και κακώς ενοποιημένων καταγμάτων, ουρολιθίαση, κατάθλιψη, πολυουρία, πολυδιψία

Σωματική εξέταση:
Επιθεώρηση: σκελετικές παραμορφώσεις, οστικές αναπτύξεις στην περιοχή των οστών του κρανίου του προσώπου, μεγάλες αρθρώσεις, σωληνοειδή οστά, λήθαργος, ωχρότητα, ξηροδερμία.

Κύριες κλινικές εκδηλώσεις :
- Μυοσκελετικό σύστημα: πόνος στα οστά, οστικές παραμορφώσεις, παθολογικά κατάγματα, ουρική αρθρίτιδα, ψευδοουρική αρθρίτιδα, μυϊκή ατροφία, ασβεστώσεις μαλακών ιστών.
- Υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση, νεφροασβεστίωση,
- Χρόνια παγκρεατίτιδα, πεπτικό έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου
- Δυσπεπτικές διαταραχές, απώλεια βάρους.
- Ψυχικές αλλαγές - κατάθλιψη, ασθενικό σύνδρομο
- Incipid σύνδρομο
- Καρδιακές αρρυθμίες, αρτηριακή υπέρταση

Εργαστηριακή έρευνα:
Πίνακας 3. Βιοχημικές παράμετροι σε αίμα και ούρα σε PHPT

Ολικό αίμα Ca	>2,6 mmol/l (κανονική 2,2-2,6)
Ιονισμένο αίμα Ca	>1,3 mmol/l (κανονική 1,1-1,3)
Παραθορμόνη	Αυξήθηκε κατά 1,5-3 φορές
Ολικός φώσφορος αίματος	< 0,7 ммоль/л (норма 0,87-1,45)
Δραστηριότητα αλκαλικής φωσφατάσης οστών	αυξηθεί κατά 1,5 - 5 φορές
Ασβεστιουρία	Αύξηση άνω των 10 mmol/ημέρα ή 250 mg/ημέρα - σε γυναίκες περίπου 300 mg / ημέρα - στους άνδρες
Δείκτες οστικής αναδόμησης στο αίμα: οστεοκαλσίνη και CTX	Αύξηση από 1,5 σε 20 φορές
Αλβουμιναιμία	Υπολευκωματιναιμία και μειωμένη αναλογία λευκωματίνης/σφαιρίνης
25-OH βιταμίνη D	Μείωση επιπέδου μικρότερη από 30 ng/ml

Ενόργανη Έρευνα:
Πίνακας 4 Ενόργανες μελέτες και αλλαγές στο PHPT

Είδος μελέτης	Χαρακτηριστικά των αλλαγών
Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς αδένα και παγκρέατος (πληροφοριακό 50 - 90%)
Αξονική τομογραφία της περιοχής του λαιμού με σκιαγραφικό (ενημερωτικό περιεχόμενο 34 - 87%)	Σας επιτρέπει να αξιολογήσετε το μέγεθος και τον εντοπισμό του PTC τόσο στην περίπτωση του φυσιολογικού αριθμού και της εντόπισής τους, όσο και με την παρουσία επιπλέον PTC και της έκτοπίας τους, συμπεριλαμβανομένου του μεσοθωρακίου.
MRI της περιοχής του λαιμού με σκιαγραφικό (πληροφοριακό 50 - 70%)	Ανίχνευση εκπαίδευσης στον αυχένα και στο μεσοθωράκιο. Δεν συνιστάται η ευρεία χρήση της μαγνητικής τομογραφίας: υψηλό κόστος, χαμηλότερη ευαισθησία, δυσκολίες στην ερμηνεία των δεδομένων που λαμβάνονται.
Σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο, σελήνιο-μεθειονίνη, (MIBI, τεχνετρίλιο), ευαισθησία μεθόδων έως 90%	Ανίχνευση μάζας στο λαιμό
Σπινθηρογράφημα σε συνδυασμό με αξονική τομογραφία εκπομπής μονής φωτονίων (SPECT, SPECT).	Οι εικόνες SPECT παρέχουν καλή τοπογραφία και τρισδιάστατη ανακατασκευή, η οποία βελτιώνει σημαντικά την αναγνώριση της θέσης απορρόφησης του ραδιοφαρμάκου
Πολυτομική αξονική τομογραφία (MSCT) με σκιαγραφικό.	Χρησιμοποιείται σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις, σε περίπτωση ασυμφωνίας μεταξύ των αποτελεσμάτων των παραπάνω μεθόδων ή σε περίπτωση υποψίας παρουσίας πολλαπλών ή έκτοπων σχηματισμών που καταλαμβάνουν χώρο.
Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET)	συνιστάται σε επιλεγμένες περιπτώσεις σε ασθενείς με επίμονη νόσο ή υποτροπιάζουσα PHPT απουσία οπτικοποίησης PTC με άλλες μεθόδους
Βιοψία παρακέντησης του σχηματισμού του παγκρέατος υπό υπερηχογραφικό έλεγχο με τον προσδιορισμό της PTH στην έκπλυση από τη βελόνα	είναι μια μέθοδος τοπικής διάγνωσης και συνιστάται μόνο για την καθιερωμένη διάγνωση της PHPT. Ενδείξεις για τη χρήση της μεθόδου - διαφορική διάγνωση μεταξύ παραθυρεοειδούς ιστού και άλλων σχηματισμών (λεμφαδένες, μεταστάσεις καρκίνου του θυρεοειδούς), καθώς και για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό ενδοθυρεοειδούς παραθυρεοειδούς.
Ακτινογραφία οστών	Σημάδια υποπεριοστικής απορρόφησης, ιδιαίτερα στις τελικές φάλαγγες των χεριών («λύση των φαλαγγών των νυχιών), στα οστά της λεκάνης, στα μακριά οστά της κύστης, στη διάχυτη οστεοπενία και στη λέπτυνση της φλοιώδους στιβάδας των οστών
Πυκνομετρία ακτίνων Χ	Μειωμένη οστική πυκνότητα της θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, της ακτίνας και του μηριαίου οστού
Υπερηχογράφημα νεφρών	Νεφρολιθίαση, νεφροασβεστίωση, ανίχνευση λίθων σταγόνων
EFGDS	Υποτροπιάζον πεπτικό έλκος στομάχου ή δωδεκαδακτύλου, διαβρώσεις και έλκη της βλεννογόνου μεμβράνης, ασβεστώσεις

Ενδείξεις για συμβουλές ειδικών:
Πίνακας 6. Ενδείξεις για επισκέψεις ειδικού στο PHPT

Ειδικός	Ενδείξεις για διαβούλευση
Διαβούλευση με νεφρολόγο	Με νεφρική βλάβη, ουρολιθίαση
Διαβούλευση με γαστρεντερολόγο	Εάν υπάρχει πεπτικό έλκος, υπάρχει υποψία παγκρεατίτιδας
Ψυχιατρική διαβούλευση	Σε καταθλιπτικές καταστάσεις
Διαβούλευση χειρουργού	Για την επίλυση του ζητήματος της χειρουργικής θεραπείας - αφαίρεση του σχηματισμού του παγκρέατος
διαβούλευση γενετικής	Κατά τη διάγνωση οικογενών μορφών PHPT για τον αποκλεισμό των συνδρόμων MEN1 και MEN2.

Σύνδρομο ΑΝΔΡΩΝ 1είναι μια σπάνια αυτοσωμική επικρατούσα νόσος. Ο λόγος είναι μια μετάλλαξη του γονιδίου MEN1 που βρίσκεται στον μακρύ βραχίονα του 11ου χρωμοσώματος (11q13).
Το MEN 1 είναι η πιο κοινή αιτία κληρονομικής PHPT (2-4% όλων των περιπτώσεων PHPT). Είναι PHPT που είναι συχνά συμβαίνει πρώτα εκδήλωση του συνδρόμου MEN 1 (85%). Άλλα συστατικά του MEN1:
1) εντεροπαγκρεατικοί όγκοι (60-70%): γαστρινώματα (σύνδρομο Zollinger-Ellison), ινσουλινώματα, ορμονικά ανενεργοί όγκοι. όγκοι που εκκρίνουν βοζοενεργό εντερικό πολυπεπτίδιο (VIPomas), παγκρεατικό πολυπεπτίδιο.
2) αδενώματα της υπόφυσης (προλακτινώματα, σωματοτροπινώματα, σωματοπρολακτινώματα, κορτικοτροπινώματα και ορμονικά ανενεργά αδενώματα).
3) όγκοι σε περισσότερους από 20 άλλους ενδοκρινικούς και μη ιστούς (όγκοι του φλοιού των επινεφριδίων, αγγειοϊνώματα προσώπου, κολλαγονώματα, νευροενδοκρινικοί όγκοι (NET) του γαστρεντερικού σωλήνα, βρογχοπνευμονικοί, θύμος αδένας κ.λπ.).

Σύνδρομο ΜΕΝ 2Αείναι μια σπάνια αυτοσωμική επικρατούσα διαταραχή. Προκαλείται από μια μετάλλαξη στο γονίδιο RET που βρίσκεται στο κεντρομερές του 10ου χρωμοσώματος και κωδικοποιεί την κινάση τυροσίνης RET. Η PHPT εμφανίζεται στο 20-30% των περιπτώσεων MEN-2A.
Άλλα συστατικά του συνδρόμου:
1) μυελικός καρκίνος του θυρεοειδούς (MCTC), 97-100%;
2) φαιοχρωμοκύτωμα (50%).
Η μέση ηλικία εκδήλωσης είναι τα 38 έτη. PHPT ποτέ δεν μπορεί η πρώτη εκδήλωση του συνδρόμου, και διαγιγνώσκεται πολύ αργότερα από τη διάγνωση και τη θεραπεία του MTC, εξαιρετικά σπάνια - κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Στην περίπτωση του συνδρόμου MEN 2, η χειρουργική θεραπεία του MTC αποτελεί προτεραιότητα

Διάγνωση Το PHPT μπορεί να θεωρηθεί επιβεβαιωμένοπαρουσία υπερασβεστιαιμίας σε συνδυασμό με επίμονη αύξηση των επιπέδων PTH (εξαιρουμένου του τριτογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού). Επιπλέον, το επίπεδο της PTH στο ανώτερο όριο του διαστήματος αναφοράς, αλλά όχι πέρα ​​από αυτό, παρουσία υπερασβεστιαιμίας, αντιστοιχεί επίσης στη διάγνωση της PHPT.

Διαγνωστικός αλγόριθμος για PHPT σε περίπτωση τυχαίας ανιχνευθείσας υπερασβεστιαιμίας:

Διαφορική Διάγνωση

Διαφορική Διάγνωσηκαι το σκεπτικό για πρόσθετη έρευνα:

Πίνακας 7. Διαφορική διάγνωση PHPT

Παθολογία	Διαφορικά διαγνωστικά κριτήρια
Παρανεοπλασματική υπερασβεστιαιμία	Υπάρχει πρωτοπαθής όγκος (καρκίνος πνεύμονα, ωοθηκών, λεμφοειδής κ.λπ.), η PTH μειώνεται
Μεταστατική διαδικασία	Μπορεί να συνοδεύεται από ανάπτυξη παθολογικών και συμπιεστικών καταγμάτων των σπονδύλων, αυξημένα επίπεδα ασβεστίου, φωσφόρου και αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα. Ακτινολογικά, σαφώς καθορισμένες εστίες φώτισης αποκαλύπτονται στο φόντο μιας αμετάβλητης δομής οστικού ιστού.
Μυέλωμα Νόσος Rusticki-Kahler (πλασμοκύττωμα)	Διαφέρει από την PHPT ως προς τη σοβαρότητα της διαδικασίας, την αύξηση της ESR, την παρουσία πρωτεΐνης Bence-Jones στα ούρα, την παραπρωτεϊναιμία, την πλασματοκυτταρική διήθηση του μυελού των οστών, την ταχεία ανάπτυξη αμυλοείδωσης, την απουσία υποπεριοστικής επανεμφάνισης. απορρόφηση σκελετικών οστών
Κοκκιωμάτωση (φυματίωση, σαρκοείδωση)	Βήχας, πυρετός, δύσπνοια, ακτινολογικά σημεία, μειωμένη PTH, αυξημένο ESR, λεμφοκυττάρωση αίματος.
Υπερβιταμίνωση Δ	Έχει ιστορικό λήψης μεγάλων δόσεων βιταμίνης D. Μια αύξηση στο επίπεδο της 25-υδροξυβιταμίνης D, PTH μειώνεται.
Θυρεοτοξίκωση	Κλινική υπερθυρεοειδισμού (ταχυκαρδία, εφίδρωση, βρογχοκήλη), αυξημένη ελεύθερη Τ4 και Τ3, μειωμένη TSH, PTH είναι φυσιολογική.
Υποθυρεοειδισμός	Κλινική υποθυρεοειδισμού (ξηρό δέρμα, αύξηση βάρους, αργή ομιλία, παστότητα και οίδημα, υπνηλία, εμμηνορροϊκή και σεξουαλική δυσλειτουργία), αυξημένη TSH, μειωμένη PTH, svT 4
Ακρομεγαλία	Ακρομεγαλοειδή χαρακτηριστικά (αλλαγές στην εμφάνιση: μεγέθυνση των άκρων, τραχύτητα των χαρακτηριστικών του προσώπου, μακρογλωσσία, διάστημα, διαταραχές εμμήνου ρύσεως), πονοκέφαλοι, πιθανώς δικροταφική ημιανοψία, στένωση των οπτικών πεδίων - με μεγάλα μεγέθη όγκου, αύξηση του μεγέθους του τουρκικού σέλα στην ακτινογραφία του κρανίου, σημεία αδενώματος υπόφυσης στην μαγνητική τομογραφία, αύξηση της σωματοτροπικής ορμόνης (GH), IGF-1, μείωση της PTH
Ανεπάρκεια αδρεναλίνης	Υπερμελάγχρωση του δέρματος και των βλεννογόνων, λεύκη, σημαντική απώλεια βάρους, αρτηριακή υπόταση, υπογλυκαιμικές κρίσεις, υπερκαλιαιμία, υπονατριαιμία, μειωμένα επίπεδα κορτιζόλης στο πλάσμα και ελεύθερη απέκκριση κορτιζόλης στα ούρα, μειωμένη PTH
Φαιοχρωμοκύτωμα	Συμπαθο-επινεφριδιακές κρίσεις, πονοκέφαλοι, αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών στο πλάσμα και των μεταβολιτών τους (μετανεφρίνες και νορμετανεφρίνες), τοπική διάγνωση όγκων των επινεφριδίων με χρήση CT, MRI
Εφαρμογή θειαζιδικά διουρητικά	Στο ιστορικό - λήψη θειαζιδικών διουρητικών, μέτρια αύξηση του Ca και μείωση της PTH στο πλάσμα, ομαλοποίηση των παραμέτρων μετά τη διακοπή των φαρμάκων
νόσο του Paget	Η νόσος αναπτύσσεται σε ηλικιωμένους και γεροντική ηλικία, δεν συνοδεύεται από συστηματική οστεοπόρωση, η νεφρική λειτουργία δεν επηρεάζεται, η περιεκτικότητα σε ασβέστιο και φώσφορος στο αίμα δεν αλλάζει, το επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης αυξάνεται. Στην ακτινογραφία - πολλαπλές περιοχές συμπίεσης με χαρακτηριστικό «βαμβακερό» σχέδιο. Το εγκεφαλικό τμήμα του κρανίου αυξάνεται με το φυσιολογικό μέγεθος του μέρους του προσώπου, η σπονδυλική στήλη και τα σωληνοειδή οστά παραμορφώνονται.
Ατελής Οστεογένεση («σύνδρομο του μπλε σκληρού»)	Μια γενετική διαταραχή που εμφανίζεται στην παιδική ηλικία. Χαρακτηρίζεται από κοντό ανάστημα, αυξημένη κινητικότητα των αρθρώσεων, παθολογική ευθραυστότητα των οστών με ανάπτυξη κατάφυτων κάλων στο σημείο των καταγμάτων.

Πίνακας 8. Διαφορικά διαγνωστικά σημεία διαφόρων μορφών υπερπαραθυρεοειδισμού

Θεραπεία στο εξωτερικό

Λάβετε θεραπεία σε Κορέα, Ισραήλ, Γερμανία, ΗΠΑ

Λάβετε συμβουλές για τον ιατρικό τουρισμό

Θεραπεία

Φάρμακα (δραστικές ουσίες) που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία

Θεραπεία (περιπατητική)

ΤΑΚΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΞΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Σκοπός θεραπείας PHPT:
- Εξάλειψη της πηγής υπερπαραγωγής της PTH
- Ομαλοποίηση ή μείωση της περιεκτικότητας σε Ca και PTH στο αίμα
- Εξάλειψη ή/και πρόληψη της εξέλιξης των οστικών-σπλαχνικών διαταραχών
Η συντηρητική αντιμετώπιση σε ασθενείς με PHPT χρησιμοποιείται όταν υπάρχουν ιατρικές αντενδείξεις για παραθυρεοειδεκτομή. άρνηση του ασθενούς από χειρουργική θεραπεία · σε ασθενείς με ασυμπτωματικές μορφές της νόσου χωρίς επαρκείς ενδείξεις για παραθυρεοειδεκτομή.

Μη φαρμακευτική αγωγή:
Διαιτοθεραπεία:πίνακας αριθμός 9, επαρκής ενυδάτωση.
Σωματική δραστηριότητα:Περιορισμός σωματικής δραστηριότητας, πρόληψη καταγμάτων.

Ιατρική περίθαλψη
Εμφανίζεται στο:
- παρουσία ήπιων διαταραχών των οστών και ήπιας υπερασβεστιαιμίας, ή
φυσιολογική ασβεστιαιμία
- καμία ύφεση μετά την επέμβαση
- έκδηλος υπερπαραθυρεοειδισμός και παρουσία αντενδείξεων για χειρουργική θεραπεία ή εάν ο ασθενής αρνηθεί τη χειρουργική επέμβαση.

Πίνακας 9. Φαρμακολογική θεραπεία της PHPT

Προετοιμασίες	Μηχανισμός δράσης	Δόσεις	Επίπεδο Απόδειξης
Αλενδρονικό οξύ	Τα διφωσφονικά, αναστέλλουν την οστεοκλαστική οστική απορρόφηση, αυξάνουν την οστική πυκνότητα, προάγουν το σχηματισμό οστικού ιστού με φυσιολογική ιστολογική δομή, μειώνουν το Ca	Μέσα με άδειο στομάχι 70 mg 1 φορά την εβδομάδα	ΣΕ
ιβανδρονικό οξύ		IV 3 mg μία φορά κάθε 3 μήνες	ΣΕ
Ζολεδρονικό οξύ		IV, στάγδην, 5 mg μία φορά κάθε 12 μήνες.	ΣΕ
Denosumab	Ένα ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα (IgG2) με συγγένεια και ειδικότητα για τον συνδετήρα υποδοχέα ενεργοποιητή πυρηνικού παράγοντα κΒ (RANKL) καταστέλλει την απορρόφηση του οστικού ιστού, αυξάνει τη μάζα και τη δύναμη των φλοιώδους και δοκιδωτής στιβάδας του οστού.	Υποδόρια 60 mg μία φορά κάθε 6 μήνες	ΣΕ
Ασβεστιμιμητικό (cinacalcet)	Διεγείρουν τους υποδοχείς ασβεστίου, αυξάνουν την ευαισθησία στο ασβέστιο, μειώνουν την PTH και το ασβέστιο	Μέσα 30-50 mg 2 φορές την ημέρα. Η μέγιστη δόση είναι 90 mg 4 φορές την ημέρα	ΣΕ

Χειρουργική επέμβαση:Οχι.

- Ομαλοποίηση του επιπέδου της PTH, Ca, φωσφόρου, αλκαλικής φωσφατάσης, χωρίς υποτροπές.

Θεραπεία (νοσοκομείο)

ΤΑΚΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΕ ΣΤΑΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ

Κάρτα παρακολούθησης ασθενούς, δρομολόγηση ασθενούς:Οχι.

Μη φαρμακευτική αγωγή:βλέπε Περιπατητικό επίπεδο

Ιατρική περίθαλψη: βλέπε Περιπατητικό επίπεδο

Χειρουργική επέμβαση :παραθυρεοειδεκτομή, αποτελεσματικότητα 95-98%.
Το χρυσό πρότυπο για τη χειρουργική θεραπεία της PHPT είναι η παραθυρεοειδεκτομή με τοπική αναισθησία. Ανάλογα με την έκταση της βλάβης του θυρεοειδούς, γίνεται μερική, υποολική ή ολική παραθυρεοειδεκτομή.

Απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:
- Ηλικία κάτω των 50 ετών
- Αδυναμία μακροχρόνιας παρατήρησης υπό την επίβλεψη ιατρού
- Περίσσεια ολικού ασβεστίου στο αίμα κατά περισσότερο από 0,25 mmol / l πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο
- Απέκκριση ασβεστίου στα ούρα πάνω από 400 mg την ημέρα με κανονική δίαιτα
- Μειωμένος GFR λιγότερο από 60 mg/min
- Παρουσία νεφροασβεστίωσης
- Οστική πυκνότητα - T-score μικρότερο από -2,5 σε οποιαδήποτε περιοχή ή/και ιστορικό κατάγματος
- Καρκίνος των παραθυρεοειδών αδένων

Επιπλοκές μετά από χειρουργική θεραπεία
- Βλάβη στο παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο
- Παροδική ή επίμονη υπασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία, «σύνδρομο πεινασμένων οστών».

Αντιμετώπιση υποασβεστιαιμικής κρίσης:
1. 1500-2000 mg Ca και αλφακαλσιδόλη 1-3 mg/ημέρα.
2. Για σπασμούς - γλυκονικό ασβέστιο 80 ml με διάλυμα NaCl 0,9% καθημερινά.

Περαιτέρω διαχείριση:Στην μετεγχειρητική περίοδο, η αποκατάσταση του μεταβολισμού του ασβεστίου δεν συμβαίνει αμέσως και οι ασθενείς χρειάζονται επιπλέον πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D3.
Φτάνοντας υφέσεις:
- Κλινική παρακολούθηση στον ενδοκρινολόγο, θεραπεία οστεοπόρωσης.
- Παρακολούθηση της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό του αίματος 1 φορά σε 3-6 μήνες.
- Έλεγχος ακτίνων Χ 1 φορά στα 3 χρόνια
Σε περίπτωση υποτροπής - επαναλαμβανόμενοι κύκλοι θεραπείας.
Ποσοστό υποτροπής:
Σποραδικός υπερπαραθυρεοειδισμός - 5-10%
Με υπερπαραθυρεοειδισμό ως μέρος των συνδρόμων MEN - 15-25%
Με καρκίνο του παραθυρεοειδούς - 32%

Δείκτες αποτελεσματικότητας θεραπείας:
- Ομαλοποίηση του επιπέδου της PTH, Ca και φωσφόρου αίματος, αλκαλικής φωσφατάσης, χωρίς υποτροπές.

Νοσηλεία σε νοσοκομείο

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΜΕ ΕΝΔΕΙΞΗ ΤΟΥ ΕΙΔΟΥ ΤΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ

Ενδείξεις για προγραμματισμένη νοσηλεία:
1. Με σοβαρή υπερασβεστιαιμία σε περιπτώσεις άρνησης χειρουργικής θεραπείας, νοσηλεύστε τον ασθενή για επανυδάτωση και θεραπεία καρδιαγγειακών και νευρολογικών επιπλοκών της PHPT. Η επανυδάτωση πραγματοποιείται με την εισαγωγή ενός διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% για τη μείωση της τοξικής επίδρασης της υπερασβεστιαιμίας στα όργανα-στόχους, την αύξηση της απέκκρισης ασβεστίου στα ούρα.
2. Διεξαγωγή προγραμματισμένης επέμβασης αφαίρεσης αδενώματος ή καρκινώματος του παραθυρεοειδούς αδένα

Ενδείξεις για επείγουσα νοσηλεία:υπερασβεστιαιμική κρίση.
Υπερασβεστιαιμική κρίση- μια οξεία επιπλοκή της PHPT, είναι μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή δηλητηρίαση από ασβέστιο. Αναπτύσσεται όταν το επίπεδο του ασβεστίου στο πλάσμα υπερβαίνει τα 3,5 mmol / l.
Προκλήθηκε:
- τραχιά ψηλάφηση του θυρεοειδούς αδένα και του παγκρέατος
- εγκυμοσύνη
- λήψη θειαζιδικών διουρητικών, συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D
- κατάγματα
- λοιμώξεις
- παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι
Η κλινική αναπτύσσεται πολύ γρήγορα, αυξάνονται τα συμπτώματα αφυδάτωσης, οι βλάβες του ΚΝΣ (ψύχωση, λήθαργος, κώμα) και η γαστρεντερική οδός (ναυτία, αδάμαστος έμετος, δίψα, επιγαστραλγία, συχνά μίμηση της εικόνας «οξείας κοιλίας»). Υπάρχει υπερθερμία έως 40 ° C, θρόμβωση διαφόρων εντοπισμών, DIC, οξεία νεφρική, αναπνευστική και καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Τα συμπτώματα μεγαλώνουν σαν χιονοστιβάδα, ενώνεται η ανουρία, αναπτύσσεται κώμα.
Θεραπείαυπερασβεστιαιμική κρίση:
- αποκατάσταση του BCC (θεραπεία έγχυσης με διάλυμα NaCl 0,9% σε όγκο 3000-4000 ml / ημέρα με διατήρηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος στα επίπεδα των 280-290 mOsm / kg σε συνδυασμό με διουρητικά).
- Παράλληλα ομαλοποιείται το επίπεδο του ασβεστίου (χρησιμοποιούνται διφωσφονικά).
- Μετά την ομαλοποίηση της κατάστασης του ασθενούς, συνιστάται παραθυρεοειδεκτομή παθολογικά αλλοιωμένων προθυρεοειδών αδένων.

Πληροφορίες

Πηγές και βιβλιογραφία

1. Πρακτικά των συνεδριάσεων της Μικτής Επιτροπής για την ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν, 2018
   1. 1. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Endocrinology national leadership, Moscow, "GEOTAR - Media", 2018, σελ. 817-832. 2. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: κλινική, διάγνωση, διαφορική διάγνωση, μέθοδοι θεραπείας. κλινικό πρωτόκολλο. FGBU "Ενδοκρινολογικό Ερευνητικό Κέντρο" του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα. Προβλήματα Ενδοκρινολογίας, №6, 2016, σελ.40-77 3. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: Σύγχρονες προσεγγίσεις διάγνωσης και θεραπείας. Βοήθημα διδασκαλίας, Minsk BSMU 2016, 21 p. 4. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: ανασκόπηση και συστάσεις για την αξιολόγηση, τη διάγνωση και τη διαχείριση. Μια καναδική και διεθνής συναίνεση. Osteoporos Int., 2017; 28(1): Σελ.1–19. 5. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10): Σελ.959-968. 6. Οδηγίες για τη Διαχείριση του Ασυμπτωματικού Πρωτοπαθούς Υπερπαραθυρεοειδισμού: Συνοπτική Δήλωση από το Τέταρτο Διεθνές Εργαστήριο. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, V, 99, Issue 10, 1 October 2014, P.3561–3569.

Πληροφορίες

ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΕΣ ΠΤΥΧΕΣ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

Λίστα προγραμματιστών πρωτοκόλλου με δεδομένα πιστοποίησης:

1. Nurbekova Akmaral Asylovna - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγήτρια του Τμήματος Ενδοκρινολογίας της JSC "Εθνικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο";
2. Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγήτρια, Επικεφαλής του Τμήματος Ενδοκρινολογίας της JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", Πρόεδρος της ΜΚΟ "Ένωση Ιατρών Ενδοκρινολόγων του Καζακστάν".
3. Taubaldieva Zhannat Satybaevna - Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών, Επικεφαλής του Τμήματος Ενδοκρινολογίας, Εθνικό Επιστημονικό Ιατρικό Κέντρο JSC.
4. Kalieva Sholpan Sabataevna - Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρωτής Καθηγητής, Επικεφαλής του Τμήματος Ιατρικής και Φαρμακολογίας Βασισμένης σε Τεκμήρια της JSC "Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Καραγκάντα".

Ένδειξη μη σύγκρουσης συμφερόντων:Οχι.

Κριτής:
Dosanova Ainur Kasimbekovna - Υποψήφια Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια του Τμήματος Ενδοκρινολογίας της JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", Γραμματέας του Περιφερειακού Δημόσιου Οργανισμού AVEK.

Ένδειξη των προϋποθέσεων για την αναθεώρηση του πρωτοκόλλου:αναθεώρηση του πρωτοκόλλου 5 χρόνια μετά τη δημοσίευσή του και την ημερομηνία έναρξης ισχύος του ή με την παρουσία νέων μεθόδων με επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων.

Συνημμένα αρχεία

Προσοχή!

• Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας.
• Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο του MedElement και στις εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: a therapist's guide" δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν την προσωπική διαβούλευση με γιατρό. Φροντίστε να επικοινωνήσετε με ιατρικές εγκαταστάσεις εάν έχετε ασθένειες ή συμπτώματα που σας ενοχλούν.
• Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους θα πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς.
• Ο ιστότοπος και οι εφαρμογές για κινητές συσκευές MedElement "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" είναι αποκλειστικά πηγές πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την αυθαίρετη αλλαγή των συνταγών του γιατρού.
• Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για οποιαδήποτε βλάβη στην υγεία ή υλική ζημιά προκύψει από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (PHPT) είναι μια ασθένεια, η ανάπτυξη της οποίας σχετίζεται με υπερβολική έκκριση παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH) και, ως εκ τούτου, με αύξηση του ασβεστίου του ορού. Η PHPT είναι μια από τις αιτίες της υπερασβεστιαιμίας, μιας μεταβολικής διαταραχής που εκδηλώνεται με αύξηση του επιπέδου του ασβεστίου στον ορό του αίματος και συνοδεύεται από ποικίλο βαθμό κλινικής εκδήλωσης. Εκτός από την PHPT, η υπερασβεστιαιμία συνοδεύεται από κακοήθη νεοπλάσματα (οστεολυτικές μεταστάσεις κακοήθων όγκων στα οστά). ψευδουπερπαραθυρεοειδισμός; Οικογενής μεμονωμένος υπερπαραθυρεοειδισμός; τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός; θυρεοτοξίκωση; χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια? φαιοχρωμοκύτωμα; VIPoma; ασθένειες του συστήματος αίματος (λευχαιμία, λέμφωμα, μυέλωμα, λεμφοκοκκιωμάτωση). υπερασβεστιαιμία που προκαλείται από φάρμακα. κατάγματα οστών? παρατεταμένη ακινησία? οξεία νεφρική ανεπάρκεια και οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία.

Επιδημιολογία PHPT

Η PHPT είναι η πιο κοινή αιτία υπερασβεστιαιμίας. Η επίπτωση της PHPT είναι περίπου 25-28 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Ο επιπολασμός της PHPT είναι 0,05-0,1%, ενώ στις γυναίκες εμφανίζεται 4 φορές συχνότερα από ότι στους άνδρες. Περίπου οι μισές από όλες τις περιπτώσεις της νόσου εμφανίζονται στην ηλικιακή ομάδα από 40 έως 60 ετών, η μέγιστη επίπτωση είναι στα 60-70 έτη. Έτσι, στην ομάδα των γυναικών άνω των 50 ετών, ο επιπολασμός του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι 1-2%. Τα τελευταία 50 χρόνια, η κλινική εικόνα αυτής της νόσου έχει υποστεί σημαντικές αλλαγές. Στις χώρες της Δυτικής Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής, μέχρι το 1965 επικράτησαν έκδηλες μορφές PHPT: 60% - παθολογία των νεφρών, 25% - του σκελετικού συστήματος και μόνο 2% - ασυμπτωματική μορφή PHPT. Μέχρι το 1975, περίπου το 50% βρέθηκε ότι ήταν νεφρικό, το 15% των οστών και το 20% ασυμπτωματικό ή ολιγοσυμπτωματικό. Μέχρι το 1990, η παθολογία των νεφρών αντιπροσώπευε το 18%, οι εκδηλώσεις των οστών μειώθηκαν στο 2%, και το ποσοστό των ασυμπτωματικών και ήπιων μορφών PHPT αυξήθηκε στο 80%. Στη Ρωσία, μέχρι το 2000, ασυμπτωματικές και ήπιες μορφές PHPT πρακτικά δεν ανιχνεύονταν και δεν αντιμετωπίστηκαν, ενώ εμφανείς, συχνά σοβαρές μορφές PHPT διαγνώστηκαν στο 85-90% των περιπτώσεων. Σύμφωνα με προκαταρκτικά δεδομένα που ελήφθησαν στο Τμήμα Νευροενδοκρινολογίας και Οστεοπαθειών του Ομοσπονδιακού Κρατικού Ιδρύματος ERC Rosmedtekhnologii, μεταξύ 340 ασθενών που παρατηρήθηκαν για PHPT, το ποσοστό των εκδηλώσεων είναι συγκρίσιμο με το ποσοστό των ασυμπτωματικών. Έτσι, υπάρχει μια τάση για αύξηση του ποσοστού των ήπιων και ασυμπτωματικών μορφών PHPT στη Ρωσία.

Αιτιολογία και παθογένεια της PHPT

Η PHPT προκαλείται από αδένωμα ή υπερπλασία και, λιγότερο συχνά, από καρκίνωμα παραθυρεοειδούς αδένα (PTG). Στις περισσότερες περιπτώσεις, ανιχνεύεται μοναχικός παραθυρεοειδισμός (80-89%), λιγότερο συχνά - πολλαπλά αδενώματα (2-3%), υπερπλασία (2-6%) και καρκίνος PTG (0,5-3%). Ο υπερπαραθυρεοειδισμός που συνοδεύεται από υπερπλασία PTG ή πολλαπλά αδενώματα, κατά κανόνα, συνδυάζεται με κληρονομικά σύνδρομα: πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1 (MEN-1), σύνδρομο υπερπαραθυρεοειδισμού με όγκο της κάτω γνάθου, σύνδρομο οικογενούς μεμονωμένου υπερπαραθυρεοειδισμού και οικογενής υπερασβεστιουρία. Όσον αφορά τις σποραδικές μορφές, εκτός από την ηλικία και το φύλο, σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι η έκθεση της περιοχής του λαιμού για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς.

Τα αδενώματα PTG είναι συνήθως καλοήθη. Σύμφωνα με τα τρέχοντα δεδομένα, η ανάπτυξη αδενώματος PTG σχετίζεται με δύο τύπους μεταλλάξεων: τύπου Ι - μια μετάλλαξη στον μιτωτικό έλεγχο και τύπος II - μια μετάλλαξη στον μηχανισμό του τελικού ελέγχου της έκκρισης PTH από το ασβέστιο. Οι μονοκλωνικοί όγκοι PTG περιλαμβάνουν επίσης αδενώματα που παρατηρούνται σε MEN-1, σποραδική (μη οικογενή) υπερπλασία και δευτερογενή ή τριτογενή υπερπλασία PTG σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (CRF) και ουραιμία.

Σε άλλες περιπτώσεις, υπό την επίδραση διαφόρων παραγόντων (χαμηλά επίπεδα ασβεστίου ή καλσιτριόλης), δημιουργείται ένας πληθυσμός ταχέως πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων PTG, που μπορεί να προκαλέσει υπερπλασία ή υπερπλαστικό αδένωμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, αναπτύσσεται ένα πολυκλωνικό αδένωμα.

Ένας ειδικός ρόλος στη μετάλλαξη του γονιδίου που κωδικοποιεί την PTH ανήκει στο συγκεκριμένο γονίδιο PRAD1, το οποίο ανήκει σε πρωτο-ογκογονίδια και εντοπίζεται στο σκέλος του χρωμοσώματος 11q13, στο οποίο εντοπίζεται και το γονίδιο που κωδικοποιεί την PTH, 11p15. Στη συνέχεια, αποδείχθηκε ότι το ογκογονίδιο PRAD1 ανήκει σε κυκλίνες - ρυθμιστές κυτταρικού κύκλου. Η κυκλίνη Α εμπλέκεται στη ρύθμιση της φάσης S και η κυκλίνη Β εμπλέκεται στη ρύθμιση της φάσης C2-M του κυτταρικού κύκλου. Το γονίδιο της πρωτεΐνης PRAD1, ή η κυκλίνη D1, υπερεκφράζεται σε αδενώματα PTG.

Τα τελευταία χρόνια έχει διαπιστωθεί ότι, εκτός από τους παραπάνω παράγοντες για τη δημιουργία όγκων PTG, σε αυτό συμβάλλει και η μικροδορυφορική αστάθεια. Οι μικροδορυφόροι είναι σύντομες διαδοχικές επαναλήψεις σε πολυμορφικές περιοχές DNA (συνήθως επαναλήψεις CA). Οι παραλλαγές στον αριθμό των διαδοχικών επαναλαμβανόμενων νουκλεοτιδίων σε όγκους αλλά όχι σε φυσιολογικό ιστό αναφέρονται ως μικροδορυφορική αστάθεια. Η μικροδορυφορική αστάθεια αναγνωρίστηκε από τον L. A. Loeb ως δείκτης του μεταλλαξιογόνου φαινοτύπου στον καρκίνο. Αυτή η ιδέα υποστηρίζεται από μια μελέτη των M. Sarquis et al., η οποία έδειξε για πρώτη φορά ότι ένα σποραδικό μεγάλο αδένωμα PTG, που αφαιρέθηκε από ένα κορίτσι ηλικίας 8,5 ετών, περιείχε αστάθεια 4 δινουκλεοτιδικών δεικτών σε τρεις διαφορετικούς τόπους 1η, 10η και 11ο χρωμοσώματα.

Προτείνεται ότι η παραβίαση της φυσιολογικής δράσης της βιταμίνης D είναι ένας από τους παράγοντες που προδιαθέτουν για την ανάπτυξη αδενώματος PTG. Αυτή η υπόθεση επιβεβαιώθηκε από μια μελέτη από τους T. Carling et al., οι οποίοι πιστεύουν ότι το επίπεδο του mRNA του υποδοχέα βιταμίνης D μειώθηκε σημαντικά στα αδενώματα ή στην υπερπλασία PTG (42 ± 2,8 και 44,0 ± 4,0%, αντίστοιχα) σε σύγκριση με την περιεκτικότητά του σε κανονικό PTG. Η μειωμένη έκφραση του γονιδίου του υποδοχέα της βιταμίνης D πιθανώς βλάπτει τον έλεγχο των λειτουργιών του παραθυρεοειδούς με τη μεσολάβηση 1,25(OH)2D3 και αυτό είναι σημαντικό στην παθογένεση όχι μόνο του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στη ΧΝΝ, αλλά και στην PHPT.

Κλινική εικόνα της PHPT

Κλινικά, η PHPT μπορεί να εκδηλωθεί ως ασυμπτωματική μορφή, ήπια μορφή, κλινικά έκδηλη μορφή χωρίς επιπλοκές και κλινικά έκδηλη μορφή με την ανάπτυξη επιπλοκών.

Η ανάπτυξη κλινικών εκδηλώσεων της PHPT οφείλεται στην υπερασβεστιαιμία, η οποία είναι συνέπεια της υπερέκκρισης PTH. Στην ασυμπτωματική μορφή, η υπερασβεστιαιμία είναι συνήθως ήπια και οι κλινικές εκδηλώσεις είναι μη ειδικές.

Η υπερασβεστιαιμία εκδηλώνεται με πολυάριθμα συμπτώματα και σημεία της νόσου, τα οποία μπορούν να αντιπροσωπεύονται από τις ακόλουθες ομάδες:

1) εκδηλώσεις συστηματικής φύσης (γενική αδυναμία, αφυδάτωση, ασβεστοποίηση του κερατοειδούς, μαλακών και άλλων ιστών).
2) διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος (μειωμένη συγκέντρωση, κατάθλιψη, ψύχωση, αλλαγές στη συνείδηση ​​- από τη συνείδηση ​​του λυκόφωτος έως το κώμα).
3) παθολογία του μυοσκελετικού συστήματος (οστεοπόρωση, υπερπαραθυρεοειδική οστεοδυστροφία, κατάγματα, εγγύς μυοπάθεια).
4) διαταραχές της λειτουργίας του γαστρεντερικού σωλήνα (ναυτία, έμετος, ανορεξία, δυσκοιλιότητα, κοιλιακό άλγος στην παγκρεατίτιδα και πεπτικό έλκος)
5) μειωμένη νεφρική λειτουργία (πολυουρία, πολυδιψία, ισοσθενουρία, μειωμένη σπειραματική διήθηση, νεφρολιθίαση, νεφροασβεστίωση).
6) δυσλειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος (υπέρταση, μείωση του διαστήματος QT, αυξημένη ευαισθησία στα σκευάσματα δακτυλίτιδας).

Υπάρχουν διάφορες κλινικές (προφανείς) μορφές PHPT:

• οστό - οστεοπορωτική, ινοκυστική οστείτιδα, υποτζετοειδής;
• σπλαχνικό - με πρωτογενή βλάβη των νεφρών, του γαστρεντερικού σωλήνα, του καρδιαγγειακού συστήματος.
• μικτός.

Η βλάβη στο σκελετικό σύστημα είναι ένα από τα σταθερά συμπτώματα του υπερπαραθυρεοειδισμού. Η οστική απώλεια στον περιφερικό σκελετό ανιχνεύεται για πρώτη φορά στα ακραία τμήματα των σωληνοειδών οστών λόγω της επικράτησης του σπογγώδους οστού εδώ. Η ενδοστική απορρόφηση παίζει κυρίαρχο ρόλο στην PHPT. Αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας είναι η επέκταση του μυελικού πόρου με τη λέπτυνση της φλοιώδους στιβάδας. Παλαιότερα πίστευαν ότι μια από τις πιο συχνές βλάβες του σκελετικού συστήματος στον υπερπαραθυρεοειδισμό είναι η γενικευμένη ινοκυστική οστείτιδα, η οποία παρατηρήθηκε σε περισσότερο από το 50% των ασθενών. Τα τελευταία χρόνια, λόγω πρώιμης διάγνωσης της νόσου, οι βλάβες αυτές του οστικού ιστού εντοπίζονται λιγότερο συχνά (10-15%). Οι κύστεις και οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι εντοπίζονται, κατά κανόνα, σε μακρά σωληνοειδή οστά και ανιχνεύονται με ακτινογραφία. Οι κύστεις βρίσκονται επίσης στα οστά του καρπού, των πλευρών και των οστών της λεκάνης. Οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι στις ακτινογραφίες έχουν δομή πλέγματος και χαρακτηριστική κυψελοειδή εμφάνιση. Η ιστολογική εξέταση των οστικών βλαβών αποκαλύπτει μείωση του αριθμού των δοκίδων, αύξηση των πολυπύρηνων οστεοκλαστών και αντικατάσταση των κυτταρικών στοιχείων και των στοιχείων του μυελού των οστών με ινοαγγειακό ιστό. Η οστεοπορωτική παραλλαγή χαρακτηρίζεται από προοδευτική μείωση της οστικής μάζας ανά μονάδα όγκου οστού σε σχέση με τη φυσιολογική τιμή σε άτομα του αντίστοιχου φύλου και ηλικίας, παραβίαση της μικροαρχιτεκτονικής του οστικού ιστού, που οδηγεί σε αυξημένη ευθραυστότητα των οστών και αυξημένο κίνδυνο τα κατάγματα τους από ελάχιστο τραύμα και μάλιστα χωρίς αυτό. Στην PHPT, συχνά καταγράφεται μια διάχυτη μείωση της οστικής πυκνότητας (BMD), η οποία μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθεί από την οστεοπόρωση που σχετίζεται με την ηλικία ή την μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση. Πιστεύεται ότι η συχνότερη ανίχνευση της οστεοπόρωσης σχετίζεται με μια πρώιμη διάγνωση υπερπαραθυρεοειδισμού, όταν οι διαδικασίες που χαρακτηρίζουν την ινοκυστική οστείτιδα δεν έχουν ακόμη πλήρως διαμορφωθεί. Αυτά τα δεδομένα αντικατοπτρίζουν την επίδραση των χαμηλών συγκεντρώσεων PTH που προκαλούν διάχυτη οστεόλυση και όχι εντοπισμένο οστεοκλαστικό πολλαπλασιασμό. Μαζί με αυτό, σε ορισμένους ασθενείς, ανιχνεύεται μια χαρακτηριστική υποπεριοστική απορρόφηση του οστικού ιστού, που εντοπίζεται συχνότερα στις φάλαγγες των δακτύλων. Ταυτόχρονα, η απορρόφηση υπερισχύει της οστεογένεσης, η οποία αντανακλάται σε αλλαγές στα επίπεδα των δεικτών οστικής απορρόφησης.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με PHPT εμφανίζουν αλλαγές στα οστά της σπονδυλικής στήλης, που χαρακτηρίζονται από ποικίλους βαθμούς οστεοπόρωσης από μικρή παραμόρφωση των σπονδύλων σε έναν χαρακτηριστικό «σπόνδυλο ψαριού», μερικές φορές με κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς υποδεικνύουν μείωση της ανάπτυξης κατά τη διάρκεια της νόσου. Πολλοί ασθενείς έχουν παράπονα για πόνο στην πλάτη που επιδεινώνεται μετά την άσκηση, με παρατεταμένη παραμονή σε μια στάση (όρθια ή καθιστή). Συχνά με PHPT, παρατηρείται βλάβη στις αρθρώσεις - χονδροασβεστίωση (απόθεση κρυστάλλων ένυδρου φωσφορικού ασβεστίου).

Η σπλαχνική μορφή με κυρίαρχη βλάβη των νεφρών εμφανίζεται σε περισσότερο από το 60% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς έκδηλου υπερπαραθυρεοειδισμού, μερικές φορές η νεφρική βλάβη μπορεί να είναι η μόνη της εκδήλωση και συχνότερα εμφανίζεται με τη μορφή ουρολιθίασης. Στο 13-15% των περιπτώσεων ανιχνεύονται μονόλιθοι, στο 25-30% - πολλαπλοί και στο 30-32% των περιπτώσεων - λίθοι και στους δύο νεφρούς. Σε περιπτώσεις σπλαχνικών εκδηλώσεων υπερπαραθυρεοειδισμού, για παράδειγμα, με τη μορφή ουρολιθίασης, η χειρουργική αφαίρεση του λίθου δεν οδηγεί σε ανάρρωση, μπορεί να σχηματιστούν πέτρες και σε άλλο νεφρό και συχνά στον χειρουργημένο. Ωστόσο, η πρόγνωση της ουρολιθίασης μετά την αφαίρεση του αδενώματος PTG είναι ευνοϊκή εάν δεν έχει αναπτυχθεί CRF. Οι πέτρες στα νεφρά στον υπερπαραθυρεοειδισμό αποτελούνται από οξαλικό ασβέστιο ή φωσφορικό ασβέστιο.

Στη σπλαχνική μορφή με κυρίαρχη βλάβη του καρδιαγγειακού συστήματος, η PHPT συνοδεύεται από υπέρταση, ασβεστοποίηση των στεφανιαίων αρτηριών και των καρδιακών βαλβίδων, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στον καρδιακό μυ κ.λπ. Η εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στον καρδιακό μυ μπορεί να προκαλέσει νέκρωση του μυοκαρδίου με κλινική εικόνα οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε μια προοπτική μελέτη των T. Stefenelli et al. διαπίστωσε ότι η PTH αυτή καθεαυτή παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της υπερτροφίας του μυοκαρδίου. Μετά από παραθυρεοειδεκτομή και ομαλοποίηση των επιπέδων ασβεστίου στον ορό για 41 μήνες, οι συγγραφείς παρατήρησαν υποχώρηση της υπερτροφίας του διαφράγματος, του οπίσθιου τοιχώματος και της αριστερής κοιλίας κατά 6-21%.

Γαστρεντερικά συμπτώματα ανιχνεύονται στους μισούς ασθενείς με PHPT. Οι ασθενείς παραπονούνται για ανορεξία, δυσκοιλιότητα, ναυτία, μετεωρισμό, απώλεια βάρους. Τα πεπτικά έλκη του στομάχου και/ή του δωδεκαδακτύλου εμφανίζονται στο 10-15% των περιπτώσεων, παγκρεατίτιδα - σε 7-12%, σπάνια παγκρεατιάσεις και παγκρεασβεστίωση. Η ανάπτυξη έλκους στομάχου στην υπερασβεστιαιμία σχετίζεται με αύξηση της έκκρισης γαστρίνης και υδροχλωρικού οξέος υπό την επίδραση του υπερπαραθυρεοειδισμού, η οποία επανέρχεται στο φυσιολογικό μετά την αφαίρεση του αδενώματος PTG. Η πορεία ενός γαστρικού έλκους στην PHPT χαρακτηρίζεται από μια πιο έντονη κλινική εικόνα (συχνές παροξύνσεις με έντονο πόνο, είναι δυνατή η διάτρηση) από ότι στο γαστρικό έλκος που προκαλείται από άλλους παράγοντες.

Εκτός από τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω, παρατηρείται PHPT, σε σπάνιες περιπτώσεις, νέκρωση του δέρματος λόγω εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου, ασβεστοποίηση των αυτιών, χείλος κερατίτιδας (γραμμική κερατοπάθεια), η οποία αναπτύσσεται λόγω της εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου στην κάψουλα. του κερατοειδούς χιτώνα του ματιού.

Μία από τις σοβαρές επιπλοκές της PHPT είναι η υπερασβεστιαιμική κρίση. Η αύξηση της περιεκτικότητας σε ασβέστιο πάνω από 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) οδηγεί στην ανάπτυξη σημείων δηλητηρίασης χαρακτηριστικών της υπερασβεστιαιμίας.

Η υπερασβεστιαιμική κρίση είναι μια σοβαρή επιπλοκή της PHPT που εμφανίζεται σε φόντο καταγμάτων, λοιμωδών νοσημάτων, εγκυμοσύνης, ακινητοποίησης, λήψης απορροφήσιμων αντιόξινων (ανθρακικό ασβέστιο). Αναπτύσσεται ξαφνικά, με ναυτία, αδάμαστο έμετο, δίψα, οξύ κοιλιακό άλγος, πόνους στους μύες και τις αρθρώσεις, υψηλό πυρετό, σπασμούς, σύγχυση, λήθαργο, κώμα. Η θνησιμότητα σε υπερασβεστιαιμική κρίση αγγίζει το 60%. Με φόντο την ανουρία, εμφανίζεται καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Εάν η υπερασβεστιαιμία αυξηθεί στα 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), τότε η δραστηριότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος αναστέλλεται με αναστολή της λειτουργίας των αναπνευστικών και αγγειοκινητικών κέντρων και αναπτύσσεται μη αναστρέψιμο σοκ.

Διάγνωση και διαφορική PHPT

Η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού βασίζεται στο ιστορικό, τα παράπονα των ασθενών, την κλινική εικόνα (πεπτικό έλκος στομάχου, ουρολιθίαση, παγκρεατίτιδα, χονδροασβεστίωση, οστικές αλλαγές - οστεοπόρωση, οστικές κύστεις) και τα αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων.

Εργαστηριακή έρευνα

Κατά τη διάρκεια μιας εργαστηριακής μελέτης, το βασικό σημείο σε περίπτωση υποψίας PHPT είναι η αύξηση του επιπέδου της PTH, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις συνοδεύεται από υπερασβεστιαιμία. Ένα σταθερό σημάδι υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η υπερασβεστιαιμία. Η υποφωσφαταιμία είναι λιγότερο σταθερή από την αύξηση του ασβεστίου του ορού. Η περιεκτικότητα σε αλκαλική φωσφατάση στον ορό του αίματος είναι αυξημένη. Λιγότερο συχνή είναι η υπομαγνησιαιμία. Μαζί με αυτό, αυξημένη απέκκριση ασβεστίου, φωσφόρου στα ούρα.

Σε ορισμένους ασθενείς με αυξημένα επίπεδα PTH, τα επίπεδα ολικού ασβεστίου στον ορό είναι φυσιολογικά. Αυτή η κατάσταση αναφέρεται συνήθως ως η νορμοασβεστιαιμική παραλλαγή της PHPT.

Αιτίες της νορμοασβεστιαιμικής παραλλαγής της PHPT:

• νεφρική ανεπάρκεια (μειωμένη σωληναριακή επαναρρόφηση ασβεστίου).
• εξασθενημένη απορρόφηση ασβεστίου στο έντερο.
• αβιταμίνωση Δ.

Για να γίνει διάκριση του υπερπαραθυρεοειδισμού με ανεπάρκεια βιταμίνης D από μεμονωμένη ανεπάρκεια βιταμίνης D, πραγματοποιείται δοκιμαστική θεραπεία με βιταμίνη D. Η υπερασβεστιαιμία εμφανίζεται σε ασθενείς με υποκατάσταση βιταμίνης D και η φυσιολογική ασβεστιαιμία αποκαθίσταται σε ασθενείς με μεμονωμένη ανεπάρκεια βιταμίνης D. Παροδική νορμοασβεστιαιμία μπορεί να εμφανιστεί νωρίς στην ανάπτυξη της PHPT. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα ουρολιθίαση και νορμοασβεστιαιμία, γίνεται προκλητικό τεστ με θειαζιδικά διουρητικά.

Τα οστά και οι μικτές μορφές της PHPT χαρακτηρίζονται από σημαντική αύξηση του μεταβολισμού των οστών με αύξηση της συχνότητας των ενεργοποιήσεων και την κυριαρχία των διεργασιών απορρόφησης. Στην έκδηλη μορφή της PHPT, το μέσο επίπεδο οστεοκαλσίνης υπερέβη τις κανονιστικές τιμές κατά 2,6-20 φορές και βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ της δραστηριότητας της αλκαλικής φωσφατάσης και της PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Η επίδραση της PTH στην παραγωγή της οστεοπρωτογερίνης (OPG) και του συνδετήρα ενεργοποιητή υποδοχέα NF-kappaB (RANKL) στους ανθρώπους δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί. Η PTH έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την παραγωγή OPG και αυξάνει την παραγωγή RANKL. Πριν από τη χειρουργική θεραπεία του υπερπαραθυρεοειδισμού, το RANKL και η οστεοπρωτογερίνη παρατηρήθηκε ότι συσχετίζονται με την οστεοκαλσίνη ορού. Η αναλογία RANKL/οστεοπρωτογερίνης μειώθηκε μετά από χειρουργική θεραπεία, γεγονός που υποδηλώνει τη δυνατότητα χρήσης τους ως δείκτες της κατάστασης του οστικού ιστού στην PHPT.

Μιλώντας για το ρόλο του Ν-τερματικού τελοπεπτιδίου, θα πρέπει να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με τους ερευνητές, ένα υψηλό επίπεδο αυτού του δείκτη είναι ένας παράγοντας που δείχνει τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας.

Η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού επιβεβαιώνεται με τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε PTH στον ορό του αίματος. Αναπτύχθηκε ευαίσθητες μέθοδοι για τον προσδιορισμό της PTH στο αίμα: ανοσοραδιομετρική (IRMA) και ανοσοχημειοφωταύγεια (ICMA). Έτσι, η βάση για τη διάγνωση της PHPT είναι η επίμονη υπερασβεστιαιμία και η αύξηση των επιπέδων της PTH στον ορό.

Ενόργανη Έρευνα

Για την ανίχνευση οστικών αλλαγών, πραγματοποιείται ακτινογραφία σωληνοειδών οστών, πυελικών οστών, θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, οστεοπυκνομετρία οσφυϊκών σπονδύλων, εγγύς μηριαίου οστού και ακτίνας.

Η αποσαφήνιση της φύσης της υπερασβεστιαιμίας και η καθιέρωση διάγνωσης υπερπαραθυρεοειδισμού θα πρέπει να διεξάγονται με πολύπλοκο τρόπο, συμπεριλαμβανομένων μελετών για τον προσδιορισμό της εντόπισης του αδενώματος ή της υπερπλασίας PTG: υπερηχογράφημα (υπερηχογράφημα), αρτηριογραφία, σπινθηρογράφημα, εκλεκτικός φλεβικός καθετηριασμός και προσδιορισμός την περιεκτικότητα σε PTH στο αίμα που ρέει από τον αδένα, αξονική τομογραφία (CT), μαγνητική τομογραφία (MRI) .

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς αδένα. Η ευαισθησία της μεθόδου κυμαίνεται από 34% έως 95%, η ειδικότητα φτάνει έως και 99%. Τα αποτελέσματα της μελέτης εξαρτώνται από την εμπειρία ενός ειδικού στη διάγνωση υπερήχων, μάζα PTG (με μάζα αδένα μικρότερη από 500 mg, η ευαισθησία μειώνεται σημαντικά στο 30%). Η μέθοδος δεν είναι κατατοπιστική για άτυπη εντόπιση του PTG - πίσω από το στέρνο, στον οπισθοοισοφαγικό χώρο.

Σπινθηρογράφημα. Κατά κανόνα γίνεται με θάλλιο 201Tl, τεχνήτιο υπερτεχνικό 99 mTc, που συσσωρεύονται στον θυρεοειδή αδένα και σε αυξημένη PTG. Μία από τις πιο πρόσφατες μεθόδους είναι το σπινθηρογράφημα με τη χρήση Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) - ένα σύμπλεγμα τεχνητίου 99m και μεθοξυϊσοβουτυλνιτριλίου. Σε σύγκριση με το 201Tl, το σπινθηρογράφημα με Technetril-99Tc χαρακτηρίζεται από σημαντικά χαμηλότερη έκθεση σε ακτινοβολία και μεγαλύτερη διαθεσιμότητα, η ευαισθησία της μεθόδου φτάνει το 91%. Πρέπει να σημειωθεί ότι παρουσία γιγαντοκυτταρικών όγκων στα οστά, που εμφανίζονται σε σοβαρές μορφές PHPT και ανιχνεύονται ακτινογραφικά, η συσσώρευση 99mTc στις βλάβες αυτών των οστών μπορεί να δώσει ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα τοπικής διάγνωσης, το οποίο θα πρέπει Λάβετε υπόψη κατά την αξιολόγηση των δεδομένων σπινθηρογραφήματος PTG, τα οποία θα πρέπει να συγκριθούν με τα αποτελέσματα της εξέτασης με ακτίνες Χ του αντίστοιχου τμήματος του σκελετού.

Η αξονική τομογραφία καθιστά δυνατή την ανίχνευση αδενωμάτων PTG με μέγεθος 0,2-0,3 εκ. Η ευαισθησία της μεθόδου κυμαίνεται από 34% έως 87%. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι το φορτίο με τη μορφή ιονίζουσας ακτινοβολίας.

Ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ότι η μαγνητική τομογραφία είναι μια από τις πιο αποτελεσματικές μεθόδους απεικόνισης PTG, αλλά λόγω του υψηλού κόστους και του χρόνου που απαιτείται για τη λήψη μιας εικόνας, δεν χρησιμοποιείται ευρέως. Υπάρχει η άποψη ότι η PTG που βρίσκεται στους ιστούς του θυρεοειδούς αδένα είναι πολύ πιο δύσκολο να διαφοροποιηθεί με μαγνητική τομογραφία παρά με υπερηχογράφημα, αλλά, εστιάζοντας στα πρόσφατα δεδομένα, μπορούμε να υποθέσουμε ότι η μαγνητική τομογραφία είναι μια αρκετά ευαίσθητη μέθοδος (50-90%).

Οι επεμβατικές μέθοδοι έρευνας περιλαμβάνουν παρακέντηση PTG υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, εκλεκτική αρτηριογραφία, καθετηριασμό φλέβας και λήψη αίματος που ρέει από τον αδένα για τον προσδιορισμό της PTH σε αυτόν. Οι επεμβατικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται σε περίπτωση υποτροπής της PHPT ή μετά από ανεπιτυχή αναθεώρηση της PTG διατηρώντας τα σημάδια της PHPT.

Ωστόσο, μερικές φορές, παρά τη χρήση όλων των ερευνητικών μεθόδων, δεν είναι δυνατό να επιβεβαιωθεί η παρουσία αδενώματος και η πορεία της νόσου δεν επιτρέπει τη συνέχιση της συντηρητικής θεραπείας. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται επέμβαση, κατά την οποία διενεργείται έλεγχος όλων των PTG. Πιο συχνά (60-75%), το αδένωμα εντοπίζεται στο κατώτερο PTG και η ανίχνευση όγκου σε ένα από αυτά, κατά κανόνα, αποκλείει ένα αδένωμα στο υπόλοιπο PTG. Ωστόσο, απαιτείται αναθεώρηση των υπολοίπων αδένων.

Θεραπεία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Επιλογή θεραπείας

Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας εξαρτάται από την παρουσία ή απουσία αδενώματος PTG, από τη βαρύτητα της υπερασβεστιαιμίας και την παρουσία επιπλοκών όπως νεφροασβεστίωση, γαστρικό έλκος κ.λπ. Σε παρουσία επιβεβαιωμένου όγκου, υπερασβεστιαιμίας και επιπλοκών, συνιστάται χειρουργική επέμβαση. Σύμφωνα με τη συναίνεση για τη διάγνωση και τη διαχείριση ασθενών με PHPT, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1) η συγκέντρωση ολικού ασβεστίου στον ορό του αίματος κατά 0,25 mmol / l (1 mg%) υπερβαίνει τον κανόνα που καθορίζεται σε αυτό το εργαστήριο για αυτήν την ηλικιακή ομάδα.
2) μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης κατά περισσότερο από 30% σε σύγκριση με τον κανόνα που καθορίζεται σε αυτό το εργαστήριο για αυτήν την ηλικιακή ομάδα.
3) Σπλαχνικές εκδηλώσεις της PHPT.
4) ημερήσια απέκκριση ασβεστίου άνω των 400 mg.
5) μείωση της BMD των οστών του φλοιού κατά περισσότερο από 2,5 SD σύμφωνα με το κριτήριο Τ.
6) ηλικία κάτω των 50 ετών.

Χειρουργικές θεραπείες

Κατά κανόνα, κατά τις επεμβάσεις στο PTG για PHPT, αναθεωρούνται και τα τέσσερα PTG, καθώς η προεγχειρητική τοπική διάγνωση δεν αποκαλύπτει πάντα πολλαπλά αδενώματα και υπερπλασία, αδενώματα των βοηθητικών αδένων.

Σύμφωνα με τον J. N. Attie, από τους 1196 ασθενείς που χειρουργήθηκαν για υπερπαραθυρεοειδισμό, βρέθηκε μοναχικό αδένωμα σε 1079 ασθενείς κατά τη διάρκεια της επέμβασης (συμπεριλαμβανομένου ενός ασθενούς με σύνδρομο MEN-2). 41 ασθενείς είχαν δύο αδενώματα. 4 — τρία αδενώματα. 23 είχαν πρωτοπαθή υπερπλασία. 30 έχουν δευτεροπαθή υπερπλασία. σε 6 - τριτογενής υπερπλασία. 12 ασθενείς είχαν καρκίνο PTG και 1 ασθενής είχε καρκίνο PTG στον έναν και αδένωμα στον δεύτερο. Είναι ενδιαφέρον ότι από 1158 ασθενείς που χειρουργήθηκαν από τον υποδεικνυόμενο συγγραφέα για PHPT, 274 (23,7%) διαγνώστηκαν ταυτόχρονα με παθήσεις του θυρεοειδούς: σε 236 ασθενείς, οι αλλαγές στους ιστούς του θυρεοειδούς αδένα ήταν καλοήθεις και σε 38 ασθενείς, θηλώδεις ή ωοθυλακιώδεις ανιχνεύθηκε καρκίνος του θυρεοειδούς.αδένες. Από 38 ασθενείς με κακοήθεις όγκους του θυρεοειδούς αδένα, οι όγκοι ψηλαφήθηκαν σε 26 πριν από την επέμβαση. Σε 2 ασθενείς εντοπίστηκαν με υπερηχογράφημα και σε 10 εντοπίστηκαν τυχαία κατά την επέμβαση αφαίρεσης αδενώματος PTG.

Εάν η PHPT διαγνωστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η παραθυρεοειδεκτομή είναι αποδεκτή στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Ορισμένα χαρακτηριστικά χαρακτηρίζουν τις επιχειρησιακές τακτικές σε σχέση με τον καρκίνο PTG. Ο καρκίνος PTG είναι συνήθως βραδείας ανάπτυξης και σπάνια δίνει μεταστάσεις. Με πλήρη αφαίρεση του αδένα χωρίς να καταστραφεί η κάψουλα, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο καρκίνος PTG είναι πιο επιθετικός και ήδη στην πρώτη επέμβαση εντοπίζονται μεταστάσεις στους πνεύμονες, το ήπαρ και τα οστά. Δεν είναι πάντα δυνατό να προσδιοριστεί αμέσως ότι ο πρωτοπαθής όγκος είναι καρκίνος. Η ιστολογική εξέταση ενός μη διηθητικού όγκου μπορεί να ανιχνεύσει αύξηση του αριθμού των μιτωτικών μορφών και ίνωση του στρώματος του αδένα. Ο καρκίνος PTG συχνά διαγιγνώσκεται αναδρομικά. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός λόγω καρκίνου PTG συχνά δεν διακρίνεται από άλλες μορφές PHPT. Ταυτόχρονα, είναι γνωστό ότι ο καρκίνος του PTG συχνά συνοδεύεται από σοβαρή υπερασβεστιαιμία. Επομένως, όταν το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα είναι μεγαλύτερο από 3,5-3,7 mmol / l, ο χειρουργός πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός ώστε να μην καταστρέψει την κάψουλα κατά την αφαίρεση του προσβεβλημένου αδένα.

Το ποσοστό επιπλοκών και η θνησιμότητα στη χειρουργική θεραπεία της PHPT δεν είναι υψηλά και η ανάρρωση εμφανίζεται σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων. Με επιτυχή παρέμβαση, η μετεγχειρητική περίοδος προχωρά, κατά κανόνα, χωρίς επιπλοκές. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε ασβέστιο στο αίμα 2 φορές την ημέρα. με την ταχεία μείωση του, συνιστάται η λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου. Πραγματοποιήστε συνεχή παρακολούθηση του ΗΚΓ.

Οι πιο συχνές μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν: βλάβη του υποτροπιάζοντος λαρυγγικού νεύρου, παροδική ή επίμονη υπασβεστιαιμία, πολύ σπάνια υπομαγνησιαιμία, ασθενείς που υπέφεραν από σοβαρή υπερασβεστιαιμία πριν από την επέμβαση μπορεί να αναπτύξουν «σύνδρομο πεινασμένων οστών».

Θεραπεία της μετεγχειρητικής υπασβεστιαιμίας («σύνδρομο πεινασμένων οστών»)

Τα περισσότερα από τα κλινικά συμπτώματα της PHPT είναι αναστρέψιμα μετά από επιτυχή χειρουργική επέμβαση. Μετά τη χειρουργική θεραπεία της PHPT, δηλαδή μετά την εξάλειψη της υπερπαραγωγής PTH, παρατηρείται μια μάλλον ταχεία υποχώρηση των κλινικών συμπτωμάτων και των βιοχημικών παραμέτρων. Μετά από επαρκώς εκτελεσθείσα χειρουργική θεραπεία, σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζεται υπασβεστιαιμία, που απαιτεί τη χρήση βιταμίνης D ή των ενεργών μεταβολιτών της και παρασκευασμάτων ασβεστίου. Για την εξάλειψη του συνδρόμου των "πεινασμένων οστών" στην οστική μορφή του υπερπαραθυρεοειδισμού στην μετεγχειρητική περίοδο, συνταγογραφούνται σκευάσματα ασβεστίου σε δόση 1500-3000 mg (σύμφωνα με το στοιχείο ασβεστίου) σε συνδυασμό με αλφακαλσιδόλη (Etalfa, Alpha D3-Teva ) σε 1,5-3,0 mcg την ημέρα και/ή διυδροταϊστερόλη (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 σταγόνες την ημέρα. Με επίμονη νορμοασβεστιαιμία, οι δόσεις μειώνονται σταδιακά σε δόσεις συντήρησης: 1000 mg ασβεστίου και 1-1,5 μg αλφακαλσιδόλης για 0,5-2 χρόνια. Στην πρακτική μας, το Calcium-D3 Nycomed Forte (σε 1 μασώμενο δισκίο 500 mg ασβεστίου και 400 IU βιταμίνης D3) συνταγογραφείται συχνά σε συνδυασμό με αλφακαλσιδόλη. Αυτά τα φάρμακα είναι καλά ανεκτά, βολικά στη χρήση και ασφαλή.

Θεραπεία ασθενών με ήπιες μορφές PHPT

Ασθενείς άνω των 50 ετών με ήπια υπερασβεστιαιμία, φυσιολογική ή ελαφρώς μειωμένη οστική μάζα και φυσιολογική ή ήπια διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται:

• Αυξήστε την πρόσληψη υγρών.
• περιορίστε την πρόσληψη νατρίου, πρωτεΐνης και ασβεστίου.
• πάρτε διουρητικά?
• πάρτε φάρμακα που μειώνουν τον ρυθμό οστικής απορρόφησης.

Με βάση μια 10ετή προοπτική μελέτη 120 ασθενών με PHPT που υποβλήθηκαν ή δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στις βιοχημικές παραμέτρους και την οστική πυκνότητα σε μη χειρουργημένους ασθενείς με ασυμπτωματικό και ασυμπτωματικό υπερπαραθυρεοειδισμό. Ωστόσο, εντοπίστηκε ένας αριθμός ασθενών που κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης είχαν ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία (έναρξη ή εξέλιξη της ουρολιθίασης, αρνητική δυναμική οστικής πυκνότητας, χαμηλά τραυματικά κατάγματα). Ταυτόχρονα, εάν δεν υπάρχει επιδείνωση των σημείων της νόσου σε ασθενείς με PHPT, είναι δυνατή η αποχή από τη χειρουργική θεραπεία.

Σε ήπιες μορφές PHPT με μέτρια μείωση της BMD στις γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση, συνιστάται η χορήγηση οιστρογόνων ή διφωσφονικών σκευασμάτων για την πρόληψη της εξέλιξης της οστεοπόρωσης. Τα τελευταία χρόνια, τα διφωσφονικά συνταγογραφούνται πιο συχνά. Ο στόχος των μακροχρόνιων διφωσφονικών είναι η διόρθωση της οστεοπόρωσης, όχι η μείωση των επιπέδων της PTH, αλλά είναι δυνατή η μείωση της υπερασβεστιαιμίας. Το παμιδρονικό οξύ (Pamidronate medac), η ρισεδρονάτη και η αλενδρονάτη χρησιμοποιούνται στη θεραπεία με διφωσφονικά. S. A. Reasner et al. χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με οστεοπόρωση και PHPT ρισεδρονάτη, η οποία εντός 7 ημερών ομαλοποίησε το επίπεδο ασβεστίου στον ορό του αίματος, ενώ μείωσε όχι μόνο την περιεκτικότητα σε αλκαλική φωσφατάση στο αίμα, αλλά και την απέκκριση της υδροξυπρολίνης, καθώς και αύξηση σε νεφρική σωληναριακή επαναρρόφηση ασβεστίου. Καλά αποτελέσματα έχουν επίσης σημειωθεί με την αλενδρονάτη.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η αποτελεσματικότητα αυτών των μεθόδων θεραπείας ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την παθογενετική ποικιλία της υπερασβεστιαιμίας και την ατομική ευαισθησία του ασθενούς σε ένα ή άλλο φάρμακο. Στη θεραπευτική τακτική πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η δυναμική των εργαστηριακών παραμέτρων και η πιθανότητα μείωσης της υπερασβεστιαιμίας.

συμπέρασμα

Έτσι, αυτή η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την αιτιολογία, την παθογένεια, τη διάγνωση και τη θεραπεία της PHPT υποδεικνύει τόσο σημαντικά επιτεύγματα όσο και έναν αριθμό ανεπίλυτων προβλημάτων σε αυτόν τον τομέα. Λόγω των δυσκολιών στην έγκαιρη διάγνωση της PHPT, οι νορμοασβεστιαιμικές παραλλαγές της PHPT σε σχέση με την ανεπάρκεια βιταμίνης D, η έλλειψη ευρέως διαδεδομένου προσδιορισμού του ασβεστίου στο αίμα και τα ούρα στην κλινική πρακτική ρουτίνας, οι ασθενείς με ήπιες ή ασυμπτωματικές μορφές ανιχνεύονται ελάχιστα. Το θέμα των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία και συντηρητική θεραπεία ασθενών με ήπια PHPT συνεχίζει να συζητείται. Όλα αυτά απαιτούν περαιτέρω μελέτη των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου και βελτίωση μεθόδων διαφορικής διάγνωσης και βελτιστοποίησης της θεραπείας ασθενών με PHPT.

Για πληροφορίες σχετικά με τη βιβλιογραφία, επικοινωνήστε με τον εκδότη.

L. Ya. Rozhinskaya, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών
ENTS Rosmedtechnologii, Μόσχα

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια ασθένεια που προσβάλλει τις γυναίκες περισσότερο από τους άνδρες και είναι 2-3 φορές πιο συχνός. Αυτή η ασθένεια αναφέρεται σε διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος και προκαλείται από την υπερβολική παραγωγή της παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH) από τους παραθυρεοειδείς αδένες. Αυτή η ορμόνη οδηγεί στη συσσώρευση ασβεστίου στο αίμα, το οποίο επηρεάζει τα οστά, καθώς και τα νεφρά. Όταν διαγνωστεί με υπερπαραθυρεοειδισμό, τα συμπτώματα και η θεραπεία στις γυναίκες είναι πληροφορίες που είναι απαραίτητες για όποιον έχει διαταραχές του θυρεοειδούς, ειδικά εάν το κορίτσι διατρέχει κίνδυνο - μεταξύ 25 και 50 ετών.

Αιτίες

Ένας υγιής θυρεοειδής αδένας παράγει μια φυσιολογική ποσότητα παραθυρεοειδούς ορμόνης, αλλά όταν εμφανίζονται ανωμαλίες σε αυτόν, η ποσότητα μπορεί είτε να μειωθεί είτε να αυξηθεί σημαντικά. Η εργασία του αδένα επηρεάζεται από:

1. Όγκοιπου εμφανίστηκαν στους ιστούς του θυρεοειδούς αδένα ή στους λεμφαδένες του λαιμού. Σε αυτή την περίπτωση, οι παραβιάσεις προκαλούν τόσο κακοήθη όσο και καλοήθη νεοπλάσματα.
2. νεφρική ανεπάρκειαπέρασε στο χρόνιο στάδιο.
3. Κληρονομικό αυτοσωμικό επικρατές σύνδρομο, που προκαλεί όγκους σε έναν ή περισσότερους ενδοκρινείς αδένες. Μερικές φορές οι ασθένειες προκαλούν υπερπλασία αντί για όγκο.
4. Ασθένειες που σχετίζονται με γαστρεντερικός σωλήνας.
5. Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμόςστο πλαίσιο της ανεπάρκειας βιταμίνης D - μία από τις σπάνιες περιπτώσεις της νόσου, συνήθως έχει μια χρόνια μορφή, η οποία οδηγεί σε αλλαγές στους ιστούς των εσωτερικών οργάνων. Τις περισσότερες φορές, η παραβίαση του θυρεοειδούς αδένα δεν είναι το μόνο σύμπτωμα.
6. Διατροφικός υπερπαραθυρεοειδισμός- ασθένεια που προκαλείται από κακή διατροφή. Μπορεί να υπάρχει ακόμη και με μια ποικίλη και ισορροπημένη διατροφή, εάν ο οργανισμός δεν απορροφά κάποια από τα θρεπτικά συστατικά.

Ανάλογα με τα αίτια που προκάλεσαν την ασθένεια, υπάρχουν:

1. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός προκαλείται από διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα. Τις περισσότερες φορές πρόκειται για κληρονομικές διαταραχές που διαγιγνώσκονται σε νεαρή ηλικία.
2. Δευτερογενής - εμφανίζεται ως η απάντηση του οργανισμού σε μακροχρόνια έλλειψη ασβεστίου που προκαλείται από έλλειψη τροφής ή έλλειψη βιταμίνης D. Μια άλλη αιτία δευτερογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι ασθένειες του οστικού ιστού ή των πεπτικών οργάνων, καθώς και όταν τα νεφρά αφαιρούν το ασβέστιο από το σώμα πολύ γρήγορα.
3. Τριτογενής - εμφανίζεται μόνο με μακρά πορεία δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, ο οποίος, χωρίς κατάλληλη θεραπεία, προκαλεί την εμφάνιση αδενωμάτων στους παραθυρεοειδείς αδένες.

Εκτός από την πραγματική ασθένεια που προκαλείται από διαταραχές στον θυρεοειδή αδένα, υπάρχει ψευδουπερπαραθυρεοειδισμός που προκαλείται από την παραγωγή μιας ουσίας παρόμοιας σε λειτουργία με την παραθυρεοειδική ορμόνη. Μια τέτοια ασθένεια εμφανίζεται λόγω κακοήθων όγκων που παράγουν αυτή την ουσία. Στην περίπτωση αυτή, τα νεοπλάσματα επηρεάζουν άλλους αδένες του σώματος, και δεν επηρεάζουν άμεσα την έκκριση της παραθυρεοειδούς ορμόνης.

Συμπτώματα

Υπερπαραθυρεοειδισμός, τα συμπτώματα του οποίου δεν είναι συγκεκριμένα στα αρχικά στάδια και σε ορισμένες περιπτώσεις η νόσος υποχωρεί χωρίς σημαντικές εκδηλώσεις. Επομένως, η παραβίαση σπάνια διαγιγνώσκεται σε ήπια μορφή, εάν δεν υπάρχουν σημαντικές αλλαγές στους ιστούς του θυρεοειδούς αδένα.

Στα αρχικά στάδια εμφανίζονται:

• Πονοκέφαλος και γνωστική εξασθένηση.
• Αυξημένη κόπωση.
• Μειωμένος μυϊκός τόνος, που οδηγεί σε δυσκολίες στην κίνηση, είναι ιδιαίτερα δύσκολο για τον ασθενή να ανέβει σκάλες, ακόμη και σε μικρό ύψος.
• Επιδείνωση στη συναισθηματική σφαίρα, εμφάνιση σημείων νευρασθένειας και μερικές φορές κατάθλιψη. Άτομα με μειωμένη ανοσία, καθώς και παιδιά και ηλικιωμένοι, μπορεί να αναπτύξουν ψυχικές διαταραχές που δεν μπορούν να εξηγηθούν από γενετική προδιάθεση ή εξωτερικές επιρροές.
• Αλλαγές στο χρώμα του δέρματος σε χλωμό, και με παρατεταμένη παραβίαση, αποκτά γήινη απόχρωση.
• Μια αλλαγή στο βάδισμα που μετατρέπεται σε βηματισμό λόγω μείωσης του τόνου των μυών της πυέλου ή μιας αλλαγής στη δομή των οστών των ισχίων.

Σε μεταγενέστερο στάδιο, εμφανίζονται διαταραχές στον οστικό ιστό:

1. οστεοπορωτικό- ανάπτυξη μείωσης της οστικής μάζας, καθώς και παραβιάσεις της δομής της.
2. Ινοκυστική οστείτιδα- φλεγμονή στα οστά, που οδηγεί στην εμφάνιση κυστικών όγκων.

Λόγω παραβίασης της δομής των οστών, κατάγματα συμβαίνουν συχνά σε ασθενείς με φυσιολογικές κινήσεις που δεν είναι τραυματικές. Έτσι, ένα άτομο μπορεί να σπάσει ένα χέρι ή ένα πόδι ενώ βρίσκεται στο κρεβάτι. Σε αυτό το στάδιο της νόσου, ο πόνος εμφανίζεται χωρίς σαφή εντοπισμό και τις περισσότερες φορές χαρακτηρίζεται ως «πόνος στα οστά». Τα κατάγματα που εμφανίζονται σε αυτό το στάδιο προκαλούν λιγότερο πόνο από ότι σε ένα υγιές άτομο, αλλά επουλώνονται χειρότερα και συνοδεύονται συχνότερα από επιπλοκές. Τα σπασμένα οστά συχνά αναπτύσσονται εσφαλμένα, γεγονός που προκαλεί παραμόρφωση των άκρων.

Τα προβλήματα με τη δομή των οστών προκαλούν όχι μόνο κατάγματα, αλλά και αλλαγές στη σπονδυλική στήλη, λόγω των οποίων ένα άτομο μπορεί να γίνει πιο κοντό ή η στάση του θα επιδεινωθεί δραματικά. Μια συχνή περίπτωση είναι η παραβίαση της ακεραιότητας των δοντιών, κατά την οποία αρχίζουν να κλονίζονται, λόγω παραβιάσεων στο φατνιακό οστό και τον ιστό των ούλων. Συχνά σε τέτοιες περιπτώσεις, ακόμη και υγιείς γομφίοι αρχίζουν να πέφτουν έξω.

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός, τα συμπτώματα του οποίου είναι μη ειδικά, ονομάζεται σπλαχνοπαθητικός. Είναι πολύ σπάνιο. Αυτή η περίπτωση της νόσου εξελίσσεται σταδιακά, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διάγνωση. Αρχικά, ένα άτομο έχει σημάδια μέθης, συχνά επαναλαμβανόμενους εμετούς ή διάρροιες, αυξημένο μετεωρισμό, καθώς και μειωμένη όρεξη και γρήγορη απώλεια βάρους.

Στο γαστρεντερικό μπορεί να εμφανιστούν έλκη, τα οποία συνοδεύονται από αιμορραγία, ενώ η θεραπεία του βλεννογόνου είναι αναποτελεσματική, γεγονός που προκαλεί συχνές παροξύνσεις και υποτροπές. Πιθανή βλάβη στο πάγκρεας, στο συκώτι ή στη χοληδόχο κύστη. Και επίσης συχνά η αύξηση της ποσότητας των ούρων που εκκρίνονται είναι μεγαλύτερη από τον ημερήσιο κανόνα, γι 'αυτό οι ασθενείς έχουν μια συνεχή δίψα που δεν μπορεί να σβήσει. Με την ανάπτυξη της νόσου, άλατα ασβεστίου εναποτίθενται στους ιστούς των νεφρών, γεγονός που προκαλεί την αλλαγή τους, και τελικά τη νεφρική ανεπάρκεια.

Διαγνωστικά

Αρχικά, η ασθένεια δεν έχει συγκεκριμένα συμπτώματα, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη διάγνωση. Αλλά υπάρχουν μια σειρά από κοινές εξετάσεις που μπορούν να δείξουν αύξηση του ασβεστίου στο σώμα:

1. Γενική ανάλυση των ούρων - το υγρό γίνεται πιο αλκαλικό, ενώ σε αυτό βρίσκονται άλατα ασβεστίου και αυξάνεται επίσης η ποσότητα του φωσφόρου. Μερικές φορές η πρωτεΐνη βρίσκεται στα ούρα, γεγονός που υποδηλώνει φλεγμονή στα νεφρά. Ταυτόχρονα, η πυκνότητα των εκκρίσεων μειώνεται, αλλά ο αριθμός τους αυξάνεται.
2. Βιοχημική ανάλυση αίματος - σας επιτρέπει να μάθετε τη σύνθεση του αίματος, να προσδιορίσετε με ακρίβεια την παραβίαση των αναλογιών. Στον υπερπαραθυρεοειδισμό, η ποσότητα του ολικού και ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα αυξάνεται και ο φώσφορος μειώνεται.

Ειδικές αναλύσεις:

1. Ανοσοδοκιμασία χημειοφωταύγειας- δειγματοληψία φλεβικού αίματος για τον προσδιορισμό της ποσότητας της παραθυρεοειδούς ορμόνης.
2. Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς- σας επιτρέπει να προσδιορίσετε αλλαγές στους ιστούς, καθώς και να εντοπίσετε παραβιάσεις στους λεμφαδένες.
3. Ακτινογραφία, αξονική ή μαγνητική τομογραφία- διενεργείται τόσο στον αυχένα όσο και στα άκρα εάν ο ασθενής παραπονιέται για πόνο, απροσδόκητα κατάγματα ή αλλαγές στην κινητικότητα.
4. σπινθηρογράφημα αδένων- καθιστά δυνατό να προσδιοριστεί πόσο φυσιολογικά βρίσκονται οι παραθυρεοειδείς αδένες, καθώς και ποιοι ιστοί περιλαμβάνονται στη σύνθεσή τους, εάν υπάρχουν παθολογικές αλλαγές και πώς λειτουργεί το όργανο.

Εκτός από γενικές και ειδικές εξετάσεις, ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει πρόσθετες μελέτες για τον εντοπισμό της αιτίας της νόσου. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό εάν η ασθένεια είναι δευτερογενής.

Θεραπεία

Εάν εντοπιστεί υπερπαραθυρεοειδισμός, η θεραπεία πρέπει να είναι ολοκληρωμένη, θα εξαρτηθεί από την υποκείμενη αιτία της νόσου. Λόγω του γεγονότος ότι υπάρχουν συχνά όγκοι ή άλλες δομικές ανωμαλίες του θυρεοειδούς αδένα, ο συνδυασμός χειρουργικής επέμβασης και φαρμακευτικής θεραπείας θεωρείται ο βέλτιστος.

Στην αρχική διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού, οι κλινικές συστάσεις των γιατρών τις περισσότερες φορές περιέχουν την αφαίρεση όγκου ή δυσπλασίας των παραθυρεοειδών αδένων. Εάν το μέγεθος των αλλοιωμένων ιστών είναι μικρό, τότε χρησιμοποιείται ειδικός ενδοσκοπικός εξοπλισμός, ο οποίος μειώνει την παρέμβαση στον οργανισμό, η οποία έχει ευεργετική επίδραση στην ταχύτητα ανάρρωσης.

Επιπλέον, οι γιατροί συνταγογραφούν διάφορα μέτρα που βοηθούν στη μείωση του ασβεστίου στο αίμα. Για αυτό, ένα διάλυμα χλωριούχου νατρίου μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως, καθώς και φουροσεμίδη, χλωριούχο κάλιο και διάλυμα γλυκόζης 5%. Αλλά τέτοια μέτρα είναι απαραίτητα μόνο εάν η περιεκτικότητα σε ασβέστιο είναι πολύ υψηλή, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει κρίση. Αυτό αυξάνει το φορτίο στα νεφρά, επομένως όλα τα φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται μόνο υπό την επίβλεψη γιατρού, προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα παθολογικών αλλαγών.

Εάν η ασθένεια προκαλείται από κακοήθεις όγκους, τότε μετά την αφαίρεσή τους, πραγματοποιείται μια πορεία ακτινοβολίας ή χημειοθεραπείας, που επιλέγεται μεμονωμένα, ανάλογα με την πορεία της νόσου.

Εάν η νόσος διαγνωστεί στα αρχικά στάδια, και δεν υπάρχουν σοβαρές χρόνιες ασθένειες στον οργανισμό, τότε η πρόγνωση της θεραπείας είναι αρκετά ευνοϊκή. Όταν η ασθένεια άρχισε να επηρεάζει τον οστικό ιστό, αλλά δεν πήγε πολύ μακριά, η θεραπεία διαρκεί από 4 έως 24 μήνες. Μια πιο σοβαρή περίπτωση είναι η νεφρική βλάβη, λόγω παθολογικών αλλαγών στα όργανα.

Στη νόσο του υπερπαραθυρεοειδισμού, τα συμπτώματα και η θεραπεία στις γυναίκες δεν διαφέρουν από τα χαρακτηριστικά των ανδρών, αλλά λόγω του ασταθούς ορμονικού υποβάθρου, οι ενδοκρινείς αδένες είναι πιο επιρρεπείς σε αλλαγές. Επομένως, είναι σημαντικό για τις ώριμες γυναίκες να παρακολουθούν την υγεία του θυρεοειδούς αδένα και να ελέγχουν τακτικά την ποσότητα ασβεστίου στο αίμα.

Για παραπομπή: Antsiferov M.B., Markina N.V. Σύγχρονες προσεγγίσεις στη διάγνωση και θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού // RMJ. 2014. Νο 13. S. 974

Εισαγωγή

Μέχρι πρόσφατα, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (PHPT) λεγόταν ως ένα χείλος σπάνιων ενδοκρινικών παθήσεων, που συνοδεύεται από παραβίαση του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου με την ανάπτυξη ουρολιθίασης (UAC), βλάβες του σκελετικού συστήματος με παθολογικές (χαμηλού τραυματισμού) ) κατάγματα.

Μέχρι πρόσφατα, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (PHPT) συζητήθηκε ως μία από τις σπάνιες ενδοκρινικές παθήσεις, η οποία συνοδεύεται από παραβίαση του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου με την ανάπτυξη ουρολιθίασης (UAC), βλάβη στο σκελετικό σύστημα με παθολογική (χαμηλή τραυματική) κατάγματα.

Αλλαγές στην ιδέα της πραγματικής επικράτησης αυτής της ασθένειας σημειώθηκαν μετά την ευρεία εισαγωγή του προσδιορισμού του ολικού και ιονισμένου ασβεστίου στην τυπική βιοχημική εξέταση αίματος. Αυτό κατέστησε δυνατό να μιλήσουμε για την PHPT ως μια πιο κοινή ενδοκρινική νόσο. Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, ο επιπολασμός της PHPT κυμαίνεται από 3,2 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους στην Ελβετία έως 7,8 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ο επιπολασμός της PHPT μεταξύ νεαρών ανδρών και γυναικών είναι σχεδόν ο ίδιος, ενώ με την ηλικία στις γυναίκες η ευαισθησία σε αυτή τη νόσο γίνεται 3 φορές μεγαλύτερη σε σύγκριση με τους άνδρες. Σύμφωνα με το Ενδοκρινολογικό Ιατρείο (ΕΔ) του Υπουργείου Υγείας της Μόσχας, η PHPT είναι κοινή σε όλες τις πληθυσμιακές ομάδες, ωστόσο, η επικράτησή της σημειώνεται στις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες. Η PHPT διαγιγνώσκεται συχνότερα σε γυναίκες άνω των 55 ετών. Μεταξύ 302 ασθενών που έκαναν αίτηση για ΕΔ με νεοδιαγνωσθείσα PHPT, υπήρχαν 290 γυναίκες και 12 άνδρες.

Διάγνωση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Η ανάπτυξη της PHPT στο 80-85% των περιπτώσεων οφείλεται σε αδένωμα ενός εκ των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων (PTG), στο 10-15% των περιπτώσεων υπάρχει υπερπλασία ενός ή περισσοτέρων PTG ή πολλαπλών αδενωμάτων. Η τοπική διάγνωση του αδενώματος PTG πραγματοποιείται με χρήση υπερήχων (υπερηχογράφημα). Το περιεχόμενο πληροφοριών αυτής της μεθόδου φτάνει το 95%, ωστόσο, με μάζα αδένων μικρότερη από 0,5 g, μειώνεται στο 30%. Κατά κανόνα, τα αδενώματα PTG οπτικοποιούνται κατά τη διάρκεια του σπινθηρογραφήματος με χρήση τεχνετρίλης. Η ευαισθησία αυτής της μεθόδου για το αδένωμα PTG φτάνει το 100%, και για την υπερπλασία PTG - 75%. Το έκτοπο αδένωμα PTG μπορεί να παρατηρηθεί στο 20% των περιπτώσεων και δεν ανιχνεύεται πάντα στο σπινθηρογράφημα. Σε αυτή την περίπτωση, γίνεται επιπλέον πολυτομική αξονική τομογραφία οργάνων κεφαλής και τραχήλου για την ανίχνευση αδενωμάτων στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, στο περικάρδιο και στον οπισθοοισοφαγικό χώρο.

Οι εργαστηριακές μέθοδοι για τη διάγνωση της PHPT βασίζονται στον προσδιορισμό της παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH), του ελεύθερου και ιονισμένου ασβεστίου, του φωσφόρου, της αλκαλικής φωσφατάσης, της κρεατινίνης, της βιταμίνης D στο αίμα, του ασβεστίου και του φωσφόρου στα καθημερινά ούρα.

Παθογένεση και κλινικές εκδηλώσεις οστεοσπλαχνικών επιπλοκών πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Τα κύρια όργανα-στόχοι που επηρεάζονται στην PHPT λόγω υπερβολικής έκκρισης PTH και υπερασβεστιαιμίας είναι το μυοσκελετικό, το ουροποιητικό σύστημα και η γαστρεντερική οδός (GIT). Έχει βρεθεί μια άμεση σχέση μεταξύ των επιπέδων PTH και ασβεστίου και αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από καρδιαγγειακή παθολογία.

Η βλάβη στο μυοσκελετικό σύστημα στην PHPT εκδηλώνεται με μείωση της οστικής πυκνότητας (BMD) και το σχηματισμό δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης. Η ανάπτυξη της οστεοπόρωσης σχετίζεται άμεσα με την επίδραση της PTH στον οστικό ιστό. Η PTH εμπλέκεται στη διαφοροποίηση και τον πολλαπλασιασμό των οστεοκλαστών. Υπό τη δράση των λυσοσωμικών ενζύμων και των ιόντων υδρογόνου που παράγονται από ώριμους οστεοκλάστες, η μήτρα των οστών διαλύεται και αποικοδομείται. Υπό συνθήκες PHPT, οι διαδικασίες της απορρόφησης του οστικού ιστού υπερισχύουν των διαδικασιών σχηματισμού νέου οστικού ιστού και είναι η αιτία της ανάπτυξης καταγμάτων χαμηλού τραυματισμού.

Η μεσολαβούμενη επίδραση της PTH στον οστικό ιστό σχετίζεται με την επίδρασή της στα νεφρικά σωληνάρια. Η PTH, μειώνοντας την επαναρρόφηση του φωσφορικού στα νεφρικά σωληνάρια, αυξάνει τη φωσφατουρία, η οποία οδηγεί σε μείωση του επιπέδου των φωσφορικών στο πλάσμα του αίματος και στην κινητοποίηση του ασβεστίου από τα οστά.

Οι οστεοπορωτικές αλλαγές στα οστά της σπονδυλικής στήλης κυμαίνονται από μικρές οστικές παραμορφώσεις έως συμπιεστικά κατάγματα. Οι μεγαλύτερες αλλαγές εντοπίζονται στα οστά που έχουν φλοιώδη δομή. Κατά κανόνα, οι ασθενείς παραπονούνται για μυϊκή αδυναμία, πόνο στα οστά, συχνά κατάγματα και μείωση του ύψους κατά τη διάρκεια της ασθένειας. Ο κίνδυνος καταγμάτων σε PHPT είναι 2 φορές υψηλότερος σε οστά που έχουν φλοιώδη και δοκιδωτή δομή.

Για την ανίχνευση των οστικών επιπλοκών της PHPT, πραγματοποιείται απορρόφηση ακτίνων Χ διπλής ενέργειας της άπω ακτίνας, της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και του εγγύς μηριαίου οστού. Η ανάγκη συμπερίληψης της απομακρυσμένης ακτίνας στη μελέτη οφείλεται στην πιο σημαντική μείωση της BMD σε αυτήν την περιοχή σε PHPT.

Σε σοβαρή έκδηλη πορεία της PHPT, η εξέταση με ακτίνες Χ αποκαλύπτει σοβαρές διαταραχές των οστών: κυστική-ινώδης οστεοδυστροφία, υποπεριοστική οστική απορρόφηση. Ο κύριος λόγος για την ανάπτυξη σπλαχνικών διαταραχών στο πλαίσιο της PHPT είναι η υπερασβεστιαιμία. Η αυξημένη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα οδηγεί σε μείωση της ευαισθησίας των νεφρικών σωληναρίων στην αντιδιουρητική ορμόνη, η οποία εκδηλώνεται με μείωση της νεφρικής επαναρρόφησης νερού και της ικανότητας συγκέντρωσης των νεφρών. Η παρατεταμένη υπερασβεστιαιμία οδηγεί στην ανάπτυξη νεφροασβεστίωσης και, ως αποτέλεσμα, σε μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και στην ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Μια μείωση του GFR κάτω από 60 ml/min αποτελεί ένδειξη για χειρουργική θεραπεία της PHPT. Υποτροπιάζουσα KSD σε ασθενείς με PHPT εμφανίζεται σε περισσότερο από το 60% των περιπτώσεων. Η ανίχνευση της νεφρολιθίασης είναι επίσης απόλυτη ένδειξη για χειρουργική αφαίρεση του αδενώματος PTG. Παρά τη ριζική θεραπεία, ο κίνδυνος εμφάνισης νεφρολιθίασης παραμένει για τα επόμενα 10 χρόνια.

Όλοι οι ασθενείς με PHPT υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα νεφρών, καθορίζουν τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) για την ανίχνευση σπλαχνικών διαταραχών.

Δομικές αλλαγές στα στεφανιαία αγγεία απουσία συμπτωμάτων βλάβης στο καρδιαγγειακό σύστημα υπάρχουν σε ασθενείς με ήπια μορφή PHPT. Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) ανιχνεύεται στο PHPT στο 15-50% των περιπτώσεων. Σε μια πιο σοβαρή πορεία της PHPT, η βλάβη στο καρδιαγγειακό σύστημα συνοδεύεται από ασβεστοποίηση των στεφανιαίων αρτηριών και των καρδιακών βαλβίδων, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Μαζί με την υπερασβεστιαιμία, στον μηχανισμό ανάπτυξης της υπέρτασης εμπλέκονται επίσης η αύξηση της περιεκτικότητας σε ενδοκυτταρικό ασβέστιο, η αύξηση της δραστηριότητας της ρενίνης του πλάσματος, η υπομαγνησιαιμία και η μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης με την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Αρκετές μελέτες με βάση τον πληθυσμό έχουν επιβεβαιώσει μια άμεση συσχέτιση μεταξύ της αυξημένης καρδιαγγειακής νοσηρότητας και της θνησιμότητας και των επιπέδων PTH και ασβεστίου στο αίμα.

Οι γαστρεντερικές παθήσεις σχετίζονται επίσης άμεσα με την υπερασβεστιαιμία, η οποία οδηγεί σε αυξημένη έκκριση γαστρίνης και υδροχλωρικού οξέος. Στο 50% των ασθενών με PHPT σημειώνεται ανάπτυξη πεπτικού έλκους στομάχου και δωδεκαδακτύλου. Η πορεία του πεπτικού έλκους σε ασθενείς με PHPT συνοδεύεται από ναυτία, έμετο, ανορεξία, πόνο στην επιγαστρική περιοχή. Για την ανίχνευση σπλαχνικών γαστρεντερικών επιπλοκών της PHPT, πραγματοποιείται οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (EGDS).

Αντιμετώπιση και θεραπεία ασθενών με διάφορες μορφές πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Ανάλογα με το επίπεδο του ασβεστίου, διακρίνεται η παρουσία οστών, σπλαχνικών ή οστικών-σπλαχνικών επιπλοκών, έκδηλες και ήπιες μορφές PHPT. Η ήπια μορφή της PHPT, με τη σειρά της, διακρίνεται σε χαμηλά συμπτωματικές και ασυμπτωματικές μορφές.

Η ήπια μορφή PHPT μπορεί να διαγνωστεί:

• με φυσιολογική ασβεστιαιμία ή επίπεδα ασβεστίου στον ορό που υπερβαίνουν το ανώτερο φυσιολογικό όριο κατά όχι περισσότερο από 0,25 mmol / l.
• απουσία σπλαχνικών εκδηλώσεων PHPT.
• σύμφωνα με τα αποτελέσματα της πυκνομετρίας, η BMD μειώνεται σύμφωνα με το κριτήριο Τ κατά όχι περισσότερο από 2,5 SD.
• δεν υπάρχουν ενδείξεις χαμηλών τραυματικών καταγμάτων στο ιστορικό.

Πρόσφατα, το ποσοστό ανίχνευσης ασθενών με ήπια PHPT έχει αυξηθεί στο 80%.

Στο 40% των ασθενών με νορμοασβεστιαιμική μορφή PHPT κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης 3 ετών, ανιχνεύθηκε σοβαρή υπερασβεστιουρία με την ανάπτυξη νεφρολιθίασης, παρατηρήθηκε μείωση της BMD με την ανάπτυξη χαμηλών τραυματικών καταγμάτων. Ταυτόχρονα, η πλειοψηφία των ασθενών που παρακολουθήθηκαν για 8 χρόνια δεν ανέπτυξαν οστικές και σπλαχνικές επιπλοκές της PHPT. Έτσι, η απόφαση για τη χειρουργική αντιμετώπιση του ασθενούς πρέπει να λαμβάνεται κατά περίπτωση. Με την εξέλιξη της KSD, μείωση του GFR λιγότερο από 60 ml / λεπτό, ανάπτυξη οστεοπόρωσης ή χαμηλών τραυματικών καταγμάτων, καθώς και με αρνητική δυναμική εργαστηριακών παραμέτρων (αυξημένα επίπεδα ασβεστίου και PTH στον ορό του αίματος), χειρουργική συνιστάται θεραπεία.

Η αντιμετώπιση ασθενών με ήπια, ασυμπτωματική PHPT με οστεοπενία χωρίς ιστορικό καταγμάτων είναι συνήθως συντηρητική. Σε όλους τους ασθενείς συνιστάται δίαιτα με περιορισμό της πρόσληψης ασβεστίου στα 800-1000 mg/ημέρα και αύξηση της πρόσληψης υγρών στα 1,5-2,0 λίτρα. Εάν κατά τη διαδικασία της δυναμικής παρατήρησης υπάρχει μείωση της BMD με την ανάπτυξη οστεοπόρωσης, οι ασθενείς συνταγογραφούνται φάρμακα από την ομάδα των διφωσφονικών. Τα διφωσφονικά (BP) είναι ανάλογα των ανόργανων πυροφωσφορικών. Οι φωσφορικές ομάδες της BP έχουν δύο κύριες λειτουργίες: δέσμευση στο κυτταρικό ορυκτό και κυτταρομεσολαβούμενη αντιαπορροφητική δράση. Το κύριο κύτταρο-στόχος για την έκθεση στην αρτηριακή πίεση είναι ο οστεοκλάστες. Όταν εισέρχονται στους οστεοκλάστες με ενδοκυττάρωση, οι BPs επηρεάζουν τη μεβαλονική οδό αναστέλλοντας το ένζυμο συνθάσης της πυροφωσφορικής φαρνεσυλίου, το οποίο οδηγεί σε αναστολή της τροποποίησης των πρωτεϊνών σηματοδότησης που είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική λειτουργία του οστεοκλάστου και σε μείωση της απορροφητικής δράσης του. Η τακτική της ενεργού παρακολούθησης των ασθενών πρέπει απαραίτητα να περιλαμβάνει την παρακολούθηση δεικτών όπως PTH, ολικό και ιονισμένο ασβέστιο, κρεατινίνη, ημερήσια απέκκριση ασβεστίου στα ούρα (1 φορά σε 3 μήνες, στη συνέχεια 1 φορά σε 6 μήνες). Κάθε 12 μήνες φροντίστε να πραγματοποιήσετε υπερηχογράφημα των νεφρών, πυκνομετρία.

Πρόσφατα, κατέστη δυνατή η θεραπεία της δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης σε ασθενείς με PHPT χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά ανθρώπινα αντισώματα κατά του RANKL (δενοσουμάμπη). Σε αντίθεση με άλλα αντιαπορροφητικά φάρμακα (διφωσφονικά), το denosumab μειώνει τον σχηματισμό οστεοκλαστών χωρίς να διακυβεύει τη λειτουργία των ώριμων κυττάρων. Το denosumab (60 mg x 1 φορά ανά 6 μήνες) έδειξε καλύτερο αποτέλεσμα όσον αφορά την αύξηση της οστικής πυκνότητας του φλοιού και του δοκιδωτού οστού σε σύγκριση με το alendronate (70 mg x 1 φορά την εβδομάδα). Η χορήγηση denosumab μετά από θεραπεία με διφωσφονικά (αλενδρονάτη) οδηγεί σε περαιτέρω αύξηση της BMD.

Η έκδηλη μορφή της PHPT διαγιγνώσκεται εάν:

• το επίπεδο ολικού ασβεστίου στο αίμα είναι περισσότερο από 0,25 mmol / l πάνω από το ανώτατο όριο του κανόνα.
• υπάρχουν οστικές, σπλαχνικές ή οστικές-σπλαχνικές επιπλοκές της PHPT.

Σε επίπεδα ασβεστίου πάνω από 3,0 mmol / l, οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν ψύχωση. Το επίπεδο ασβεστίου στην περιοχή 3,5-4,0 mmol/l μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη υπερασβεστιαιμικής κρίσης, στην οποία η θνησιμότητα φτάνει το 50-60%.

Εάν ανιχνευθεί έκδηλη μορφή PHPT με καθορισμένη εντόπιση αδενώματος PTG, συνιστάται χειρουργική θεραπεία. Με αρνητικά αποτελέσματα υπερηχογραφήματος και σπινθηρογραφήματος PTG, MSCT μεσοθωρακίου και τραχήλου σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα ασβεστίου και PTH και παρουσία επιπλοκών οστών και σπλαχνικών, είναι δυνατή η χειρουργική επέμβαση με αναθεώρηση όλων των περιοχών της πιθανής εντόπισης. του PTG. Συνιστάται διεγχειρητική μέτρηση της PTH για να επιβεβαιωθεί η επιτυχής αφαίρεση του αδενώματος PTG.

Η αφαίρεση του αδενώματος PTG είναι η πιο ριζική θεραπεία για την PHPT. Μια μετεγχειρητική επιπλοκή της PHPT είναι η επίμονη ή παροδική υπασβεστιαιμία. Από αυτή την άποψη, οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν ενεργούς μεταβολίτες της βιταμίνης D (αλφακαλσιδόλη, καλσιτριόλη) και σκευάσματα ασβεστίου για μεγάλο χρονικό διάστημα. Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, η μέση δόση αλφακαλσιδόλης μπορεί να είναι 1,75 mcg / ημέρα, η μέση δόση ασβεστίου - έως 2000 mg / ημέρα. Με επίμονη νορμοασβεστιαιμία, οι δόσεις των φαρμάκων μειώνονται σταδιακά σε δόσεις συντήρησης - 1,0-1,5 μg ενεργών μεταβολιτών βιταμίνης D και 1000 mg ασβεστίου την ημέρα. Η χειρουργική θεραπεία και η χορήγηση ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D και σκευασμάτων ασβεστίου στη μετεγχειρητική περίοδο οδηγούν σε σημαντική αύξηση της ΟΠ εντός 12 μηνών. Οι γυναίκες στην εμμηνόπαυση με συμπτώματα σοβαρής οστεοπόρωσης μετά τη λήψη ασβεστίου και αλφακαλσιδόλης για ένα χρόνο θα πρέπει να συνταγογραφούνται φάρμακα από την ομάδα των διφωσφονικών.

Η συντηρητική αντιμετώπιση ασθενών με έκδηλη μορφή PHPT πραγματοποιείται:

• με υποτροπιάζουσα πορεία υπερπαραθυρεοειδισμού.
• μετά από μια μη ριζική επέμβαση.
• παρουσία αντενδείξεων για χειρουργική θεραπεία (σοβαρές ταυτόχρονες ασθένειες).
• με άτυπα εντοπισμένο αδένωμα PTG.
• εάν είναι αδύνατο να απεικονιστεί το αδένωμα σε σπινθηρογράφημα PTG, MSCT των οργάνων του μεσοθωρακίου και του λαιμού.

Οι ασθενείς βρίσκονται υπό δυναμική παρακολούθηση, πραγματοποιούνται απεικονιστικές μελέτες αδενώματος μία φορά κάθε 12 μήνες.

Στην έκδηλη μορφή της PHPT, υπάρχει υψηλό επίπεδο ασβεστίου στο αίμα. Από αυτή την άποψη, στους ασθενείς συνταγογραφείται ένας αλλοστερικός ρυθμιστής του ευαίσθητου στο ασβέστιο υποδοχέα (CaSR) - cinacalcet. Η αρχική δόση του φαρμάκου είναι 30 mg / ημέρα, ακολουθούμενη από τιτλοποίηση κάθε 2-4 εβδομάδες. μέχρι να επιτευχθούν τα επιθυμητά επίπεδα ασβεστίου. Η μέγιστη δόση του φαρμάκου είναι 90 mg x 4 ρούβλια / ημέρα. Το φάρμακο λαμβάνεται από το στόμα κατά τη διάρκεια ενός γεύματος ή αμέσως μετά από αυτό. Η δόση του φαρμάκου τιτλοδοτείται υπό τον έλεγχο των επιπέδων ολικού και ιονισμένου ασβεστίου, απέκκρισης ασβεστίου και φωσφόρου στα ούρα.

Στο πλαίσιο της τριετούς χρήσης του cinacalcet (30-90 mg/ημέρα) σε 65 ασθενείς με έκδηλη μορφή PHPT, σημειώθηκε όχι μόνο μείωση του επιπέδου ασβεστίου στο αίμα κατά τους πρώτους 2 μήνες, αλλά επίσης τη διατήρηση του αποτελέσματος που προέκυψε κατά τη διάρκεια ολόκληρης της περιόδου παρατήρησης. Το μέσο επίπεδο ολικού ασβεστίου στο αίμα πριν από τη θεραπεία ήταν 2,91 mmol/l, μετά από 3 χρόνια κατά τη διάρκεια της θεραπείας - 2,33 mmol/l (σ.<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Η αντιαπορροφητική θεραπεία με φάρμακα από την ομάδα των διφωσφονικών συνταγογραφείται για ασθενείς με έκδηλη μορφή PHPT με σοβαρές επιπλοκές των οστών για την πρόληψη περαιτέρω οστικής απώλειας και τη μείωση του κινδύνου καταγμάτων.

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός ως μέρος του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (σύνδρομο ΜΕΝ)

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο υπερπαραθυρεοειδισμός που προκαλείται από αδένωμα ή υπερπλασία του παραθυρεοειδούς αδένα, στο 1-2% των περιπτώσεων, μπορεί να αποτελεί μέρος του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (σύνδρομο ΜΕΝ).

Το σύνδρομο MEN τύπου 1 έχει αυτοσωμικό κυρίαρχο τύπο κληρονομικότητας και σχετίζεται με μετάλλαξη στο γονίδιο καταστολής της ανάπτυξης του όγκου στο μακρύ σκέλος του 11ου χρωμοσώματος. Στο 90% των περιπτώσεων, η PHPT είναι η πρώτη εκδήλωση της νόσου, η οποία είναι ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα. Κατά κανόνα, στο σύνδρομο MEN τύπου 1, ανιχνεύεται έκτοπη εντόπιση του αδενώματος PTG ή υπερπλασία όλων των αδένων. Στο σύνδρομο MEN τύπου 1, η PHPT συνδυάζεται με πολλαπλούς σχηματισμούς άλλων ενδοκρινών αδένων: στο 70% - με όγκους της πρόσθιας υπόφυσης (προλακτίνωμα, σωματοστατίνωμα, κορτικοτροπίνωμα), στο 40% των περιπτώσεων - με όγκους νησιδίων (ινσουλίνωμα, γλυκαγώνωμα , γαστρίνωμα).

Το σύνδρομο MEN τύπου 2 είναι ένα αυτοσωμικό κυρίαρχο γονιδιακό σύνδρομο RET που σχετίζεται με μετάλλαξη. Η νόσος χαρακτηρίζεται από υπερπλασία PTG, ανάπτυξη μυελικού καρκίνου του θυρεοειδούς και φαιοχρωμοκύτωμα. Στο 50% των περιπτώσεων είναι κληρονομικό.

συμπέρασμα

Έτσι, η PHPT είναι μια σοβαρή ασθένεια που προκαλεί αναπηρία. Η έγκαιρη ανίχνευση του PHPT και η χειρουργική αφαίρεση του αδενώματος PTG μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη οστικών-σπλαχνικών επιπλοκών. Παράλληλα, υπάρχει μια ομάδα ασθενών που δεν μπορούν να χειρουργηθούν για διάφορους λόγους. Η συντηρητική αντιμετώπιση αυτών των ασθενών περιλαμβάνει θεραπεία με σινακαλσέτη. Με την παρουσία επιπλοκών στα οστά, συνταγογραφούνται φάρμακα από την ομάδα διφωσφονικών για μεγάλο χρονικό διάστημα. Θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή σε νεαρούς ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα PHPT, καθώς μπορεί να αποτελεί μέρος του συνδρόμου MEN τύπου 1 ή τύπου 2. Αλγόριθμοι για διαφορική διάγνωση και διαχείριση ασθενών με PHPT παρουσιάζονται στα Σχήματα 1 και 2.

Βιβλιογραφία

1. Favorable Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu. Endocrinology. Αγία Πετρούπολη, 2007. 189 σελ.
2. Mokrysheva N. G. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός. Επιδημιολογία, κλινική, σύγχρονες αρχές διάγνωσης και θεραπείας: Περίληψη της διπλωματικής εργασίας. dis. … έγγρ. μέλι. Επιστήμες. Μ., 2011. 23 σελ.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Αλγόριθμοι για την εξέταση και τη θεραπεία ασθενών στην ενδοκρινολογία: μεθοδολογικές συστάσεις του Ομοσπονδιακού Κρατικού Ιδρύματος ERC του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας Μέρος II, υπερπαραθυρεοειδισμός. Μ., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. Σύγχρονες ιδέες για την αιτιολογία, την παθογένεια, την κλινική εικόνα, τη διάγνωση και τη θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού // Ο θεράπων ιατρός. 2009. - Νο. 3. Σ. 22-27.
5. Δήλωση θέσης AACE/AAES σχετικά με τη διάγνωση και τη διαχείριση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού // Endocr. Πρακτική. 2005. Τόμ.11. Σ. 49-54.
6. Silverberg S.J. et al. Μια 10ετής προοπτική μελέτη πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού με ή χωρίς χειρουργική επέμβαση παραθυρεοειδούς //Ν. Αγγλικά J. Med. 1999. Τόμος 341. Αρ. 17. Σ. 1249.
7. Khan A.A. et al. Το Alendronate στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό: μια διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004 Vol. 89 Νο. 7. Σ. 3319-3325.
8. Mack L.A. et al. Ασυμπτωματικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: μια χειρουργική προοπτική// Surg. Clin. North Am. 2004 Vol. 84. Αρ. 3. Σ. 803-816.
9. Peacock Μ. et al. Το Cinacalcet hydrochloride διατηρεί μακροχρόνια νορμοασβεστιαιμία σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005 Vol. 90. Αρ. 1. Σ.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Πρόσφατες εξελίξεις στην κατανόηση του μηχανισμού δράσης της δράσης των διφωσφονικών // Current Options Pharmacol. 2006 Vol. 6. Σελ.307-312.
11. Thompson Κ. et al. Η κυτταροπλασματική είσοδος διφωσφονικών φαρμάκων απαιτεί οξίνιση των κυστιδίων μετά από fiuid-phaseendocytosis // Mol. Pharmacol. 2006 Vol. 69. Αρ. 5. Σ. 148-152.
12. Dunford J.E. et al. Η αναστολή της πρενυλίωσης πρωτεΐνης από τα διφωσφονικά προκαλεί παρατεταμένη ενεργοποίηση των Rac, Cdc42 και Rho GTPases// J. Bone Mineral Research. 2006 Vol. 21. Σ. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Υπέρταση στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό: ο ρόλος των συστημάτων αδρενεργικών και ρεννίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης // Μεταβολισμός ορυκτών και ηλεκτρολυτών.1995. Τομ. 21. Σ. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Ασβέστιο ορού και καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου και ασθένειες η μελέτη Tromso // Υπέρταση. 1999 Vol. 34. Σ. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Νορμοασβεστιαιμικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: περαιτέρω χαρακτηρισμός ενός νέου κλινικού φαινοτύπου // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007 Vol. 92. Σ. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Ασυμπτωματικός υπερπαραθυρεοειδισμός: Μια λανθασμένη ιατρική ονομασία; // χειρουργική επέμβαση. 2005 Vol. 137. Αρ. 2. Σελ.127-131.
17. Marcocci C. et al. Παρουσιάστηκε στο: 10ο Ευρωπαϊκό Συνέδριο Ενδοκρινολογίας. 3-7 Μαΐου 2008. Βερολίνο, Γερμανία. Περίληψη 244 και αφίσα
18. Peacock et al. Παρουσιάστηκε στο: 28th Meeting of the American Society for Bone and Mineral Research. 14-19 Σεπτεμβρίου 2006; Φιλαδέλφεια, ΗΠΑ. Περίληψη 1137/Μ
19. Boonen S. et al. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: διάγνωση και αντιμετώπιση στο ηλικιωμένο άτομο// Eur. J. Endocrinol. 2004 Vol. 151. Iss.3. Σελ.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH and PTHrP: Παρόμοιες δομές αλλά διαφορετικές λειτουργίες // NewsPhysiol. sci. 1999. Τόμος 14. Σ. 243-249.
21. Silverberg S. J. Η διάγνωση και η διαχείριση του ασυμπτωματικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού Silverberg S. J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Πρακτική. Endocrinol. Metab. 2006 Vol. 2. Τεύχος 9. Σελ. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J. P. Αρχόμενος ""πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: α"" σχηματισμός""μιας παλιάς ασθένειας // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Τόμ.88. Σ. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al Συνοπτική δήλωση από ένα εργαστήριο για τον ασυμπτωματικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό: μια προοπτική για τον 21ο αιώνα // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002 Vol. 87. Αρ. 12. Σ. 5353-5361.
24. Shoback D.M. et al. Το ασβεστιμιμητικό cinacalcet ομαλοποιεί το ασβέστιο του ορού σε άτομα με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003 Vol. 88. Αρ. 12. Σ. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. Οι G. et al. Κίνδυνος κατάγματος μελέτης κοόρτης πριν και μετά την επέμβαση για πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό // BMJ. 2000 Vol. 321 (7261). Σ. 598-602.
26. Weber Τ., Keller Μ., Hense Ι. et al. Επίδραση της παραθυρεοειδεκτομής στην ποιότητα ζωής και τα νευροψυχολογικά συμπτώματα στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό // World J. Surg. 2007 Vol. 31. Σ. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Επιδράσεις του Denosumab στην οστική πυκνότητα και την οστική ανανέωση σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που μεταβαίνουν από θεραπεία με αλενδρονάτη // JBMR. 2010 Vol. 25. Σ. 837-846.