Το εγκάρσιο κόλον είναι σκελετοποιημένο σε μάσκες αποκοπής.Η γραμμή αποκοπής του μεσεντερίου από τα βάθη τραβιέται στο εντερικό τοίχωμα. Κατά μήκος της ίδιας γραμμής προς την κατεύθυνση από πάνω προς τα κάτω μεταξύ των απολινώσεων, το μεγαλύτερο περιθώριο αποκόπτεται από το εγκάρσιο κόλον προς το ελεύθερο άκρο. Μετά από αυτό, το εκτομημένο έντερο απελευθερώνεται από όλους τους περιβάλλοντες σχηματισμούς. Η κοιλιακή κοιλότητα απομονώνεται με μεγάλα επιθέματα γάζας έτσι ώστε τα επιθέματα να καλύπτουν τα πάντα εκτός από το τμήμα του εντέρου που πρόκειται να αφαιρεθεί. Ο τελευταίος βρόχος του ειλεού και του εγκάρσιου παχέος εντέρου διατέμνονται και η θέση του όγκου αφαιρείται. Η συνέχεια της πεπτικής οδού αποκαθίσταται με ουλοεγκάρσια ζωστμία σύμφωνα με τη μέθοδο «από άκρο σε άκρο»).

Μετά την ολοκλήρωση της αναστόμωσης, σχηματίζεται ένα ευρύ κενό μεταξύ του μεσεντερίου του τελευταίου βρόχου του ειλεού και του υπόλοιπου τμήματος του μεσεντερίου του παχέος εντέρου, μέσα από το οποίο μπορούν να περάσουν και να τσιμπηθούν θηλιές του λεπτού εντέρου. Για να αποφευχθεί αυτό, το μεσεντέριο του παχέος εντέρου και του μεσεντερίου συρράπτονται μαζί με 6-8 ορώδεις ραφές με κόμπους.

Στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, στη θέση του αφαιρεθέντος δεξιού μισού του παχέος εντέρου, παραμένει ένα μακρύ τμήμα χωρίς περιτόναιο. Οι άκρες του περιτοναίου συρράπτονται από κάτω προς τα πάνω με ένα συνεχές γκρι-ορώδες ράμμα (ρύζι. 5-265). Στο άνω άκρο, στη θέση της εντερικής κάμψης, το περιτόναιο, κατά κανόνα, δεν μπορεί να ανακατασκευαστεί, αλλά αυτό δεν έχει ιδιαίτερες συνέπειες. "

Οι περισσότεροι χειρουργοί τοποθετούν ένα σωλήνα παροχέτευσης στην περιοχή του παχέος εντέρου που έχει αφαιρεθεί για αρκετές ημέρες, αλλά αυτό δεν είναι απαραίτητο εάν τα ράμματα είναι ασφαλισμένα.

Εκτομή του σπονδυλικού παχέος εντέρου και του παχέος εντέρου

Κατά την επέμβαση αυτή, βάσει γενικών αρχών, γίνεται διάνοιξη της κοιλιακής κοιλότητας, επιθεωρείται και με βάση τα δεδομένα που λαμβάνονται αποφασίζεται το θέμα της εκτομής του εγκάρσιου παχέος εντέρου.

Δεδομένου ότι ο όγκος στις περισσότερες περιπτώσεις εξαπλώνεται στο μεγαλύτερο περίβλημα που καλύπτει το παχύ έντερο, το μεγαλύτερο περιθώριο αφαιρείται επίσης μαζί με το εγκάρσιο κόλον.

Ολόκληρο το πλάτος του γαστροκολικού συνδέσμου διαχωρίζεται μεταξύ των απολινώσεων έτσι ώστε η γαστροεπιπλοϊκή αρτηρία και η φλέβα κατά μήκος της μεγαλύτερης καμπυλότητας του στομάχου να παραμένουν ανέπαφα. Το εγκάρσιο κόλον απολινώνεται σε δύο σημεία μακριά από τον όγκο. Στο μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου τοποθετούνται προσωρινές απολινώσεις στα αγγεία που οδηγούν προς και από τον όγκο. Στη δεξιά πλευρά, ο ηπατικός-κολικός σύνδεσμος διαχωρίζεται μεταξύ των απολινώσεων και στην αριστερή πλευρά, ο διαφραγματικός-κολικός-αυχενικός σύνδεσμος κόβεται, καθιστώντας έτσι το κινητό

Ρύζι. 5-266. Εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου. Τομή του γαστροκολικού συνδέσμου και του μεσεντερίου του ποπσοκολικού παχέος εντέρου

ονομάζεται και οι δύο γωνίες του παχέος εντέρου. Το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου αποκόπτεται μακριά από το κόλον, όσο πιο κοντά γίνεται Προς τηνοπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, μεταξύ των απολινώσεων, σε όλο το πλάτος του (ρύζι. 5-266).

Μετά από προσεκτική απομόνωση της κοιλιακής κοιλότητας από κάτω και από πάνω, το κόλον κόβεται. Η συνέχεια της εντερικής οδού αποκαθίσταται με αναστόμωση - colo-colmto.ti χρησιμοποιώντας τη μέθοδο «από άκρη σε άκρη».Η οπή που αφήνεται στο μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου μετά την αναστόμωση ράβεται με πολλά ράμματα γκρι-ορώδη, έτσι ώστε ο βρόχος του λεπτού εντέρου να μην μπορεί να εισέλθει σε αυτό και να τσιμπηθεί. Η κοιλιακή κοιλότητα κλείνεται ερμητικά σε στρώσεις, χωρίς παροχέτευση.

Εκτομή της σπληνικής γωνίας του παχέος εντέρου

Το ενδοκοιλιακό τμήμα της επέμβασης ξεκινά με απολίνωση του εντέρου σε δύο σημεία, καθώς και με κεντρική απολίνωση των φλεβών παροχέτευσης και των λεμφικών οδών. Μετά από αυτό κινητοποιείται η σπληνική γωνίαάνω κάτω τελεία. Ο διαφραγματικός-κολικός σύνδεσμος διαχωρίζεται μεταξύ των απολινώσεων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται για να μην προκληθεί βλάβη στη σπληνική κάψουλα. Εάν αυτό δεν μπορεί να αποφευχθεί, τότε για να αποφευχθεί η αιμορραγία, θα πρέπει να γίνει σπληνεκτομή. Η κινητοποίηση του εντέρου συνεχίζεται προς τα πάνω με τομή στην αριστερή πλευρά μεταξύ των απολινώσεων περίπου του ενός τρίτου του γαστροκολικού συνδέσμου. Η κινητοποίηση προς τα κάτω είναι κάπως ευκολότερη, αφού εδώ είναι απαραίτητο μόνο να κόψουμε το λεπτό οπίσθιο βρεγματικό περιτόναιο από την αριστερή πλευρά του κατερχόμενου τμήματος του παχέος εντέρου από πάνω προς τα κάτω. Δεν χρειάζεται να απολινώσετε τα αγγεία σε αυτή την περιοχή.

Η γωνία του σπλήνα και το κατερχόμενο τμήμα του παχέος εντέρου, μαζί με το σχετικό

Ρύζι. 5-267. Εκτομή της γωνίας του σπλήνα. Αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας με εγκάρσια σιγμοειδοστομία

ο τράχηλος της μήτρας χωρίζεται αμβλύ από το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα και αποσύρεται προς τα δεξιά και προς τα κάτω. Στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, ο κύριος ψοατικός μυς, τα αγγεία του σπερματικού μυελού, του νεφρού και του ουρητήρα γίνονται ορατά. Η ανατομή και η κινητοποίηση, ξεκινώντας από το μέσο του εγκάρσιου παχέος εντέρου και του μεσεντερίου του, συνεχίζονται περίπου μέχρι το όριο του άνω και του μέσου τριτημορίου του σιγμοειδούς κόλου και του μεσεντερίου του. Το έντερο και το μεσεντέριό του ανατέμνονται έτσι ώστε η κορυφή του σφηνοειδούς τμήματος του μεσεντερίου να είναι η βάση της αριστερής αρτηρίας του παχέος εντέρου. Η συνέχεια της εντερικής οδού αποκαθίσταται με την εφαρμογή εγκάρσιας σιγμοειδοστομίας με τη χρήση της μεθόδου «από άκρο σε άκρο».

Μετά την αναστόμωση, η οπή στο μεσεντέριο συρράπτεται με πολλά ορώδη ράμματα. Συμπερασματικά, στόχος είναι η εξάλειψη ή τουλάχιστον η μείωση του ελαττώματος του οπίσθιου βρεγματικού περιτοναίου (ρύζι. 5-267). Η κοιλιακή κοιλότητα είναι ερμητικά κλειστή, χωρίς παροχέτευση.

Εκτομή του σιγμοειδούς παχέος εντέρου

Μετά τη διάνοιξη της κοιλιακής κοιλότητας και την αναθεώρησή της, με βάση τα δεδομένα που προέκυψαν (καρκίνος, βολβίτιδα, εκκολπώματα σιγμοειδούς κόλον), αποφασίζεται το θέμα της εκτομής του σιγμοειδούς παχέος εντέρου. Για τον καρκίνο του σιγμοειδούς παχέος εντέρου, το κόλον απολινώνεται σε δύο σημεία κατά μήκος της γραμμής της προβλεπόμενης εκτομής. Στην αριστερή πλευρά του μεσεντερίου του σιγμοειδούς παχέος εντέρου, κατά μήκος της ευδιάκριτης λευκής γραμμής

Rve. 5-268. Εκτομή του σιγμοειδούς παχέος εντέρου

απελευθερώθηκε με το ψαλίδι από την εμβρυϊκή του προσκόλληση. Τα αγγεία στη βάση του μεσεντερίου είναι απολινωμένα. Ο κινητοποιημένος βρόχος του σιγμοειδούς παχέος εντέρου ανυψώνεται από τα βάθη της κοιλιακής κοιλότητας και σημειώνεται η γραμμή εκτομής. Αυτό πρέπει να γίνει έτσι ώστε η κορυφή του μεσεντέριου τριγώνου να σχηματίζει τη βάση 2-4 αρτηριών του σιγμοειδούς παχέος εντέρου, που οδηγούν από την κάτω μεσεντέρια αρτηρία (ρύζι. 5-268).

Κατά μήκος της προβλεπόμενης γραμμής, το μεσεντέριο του σιγμοειδούς κόλον αποκόπτεται μεταξύ των απολινώσεων και το κόλον κόβεται με ένα ηλεκτρικό μαχαίρι. Γίνεται αναστόμωση από άκρο σε άκρο μεταξύ των υπόλοιπων δύο κινητών εντερικών κολοβωμάτων. Το κλείσιμο της οπής που σχηματίζεται στο μεσεντέριο του σιγμοειδούς κόλον και η εξάλειψη του περιτοναϊκού ελαττώματος στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα με την εφαρμογή πολλών ορωδών ραμμάτων δεν είναι δύσκολο. Η κοιλιακή κοιλότητα κλείνεται ερμητικά σε στρώσεις, χωρίς παροχέτευση.

Αριστερή ημικολεκτομή

Γίνεται αυτοψία και έλεγχος της κοιλιακής κοιλότητας, μετά την οποία με βάση τα αποτελέσματα που προέκυψαν αποφασίζεται το θέμα της διενέργειας αριστερής ημικολεκτομής. Η τομή λαπαροτομίας, εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να συνεχιστεί προς τα κάτω ή/και προς τα πάνω.

Η προγραμματισμένη επέμβαση, μάλιστα, δεν διαφέρει πολύ από την προαναφερθείσα εκτομή της σπλήνας.

Ρύζι. 5-269. Αριστερή ημικολεκτομή

η νυχτερινή γωνία και το σιγμοειδές κόλον, αν θα παραχθούν μαζί. Έτσι, το αριστερό τρίτο του γαστροκολικού συνδέσμου και ο φρενοκολικός σύνδεσμος ανατέμνονται μεταξύ των απολινώσεων. Το κατερχόμενο τμήμα του παχέος εντέρου, όπως και η αριστερή πλευρά του μεσεντερίου του σιγμοειδούς κόλον, απελευθερώνεται χωρίς να απολινώσει τα αγγεία κατά μήκος της γραμμής alba. Συνεχίζοντας την προετοιμασία προς την έσω κατεύθυνση, διαχωρίστε αμβλύτερα το μεσεντέριο του ανιόντος παχέος εντέρου από το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, μέχρι το αριστερό άκρο της κοιλιακής αορτής. Το κινητοποιημένο κόλον με μεσεντέριο αφαιρείται από την κοιλιακή κοιλότητα και η κάτω μεσεντέριος αρτηρία βρίσκεται στη βάση του μεσεντερίου. Αυτή η αρτηρία αναδύεται στο πρόσθιο τοίχωμα της αορτής, στο 5-6 εκπάνω από τη διχοτόμησή του. Η αρτηρία προετοιμάζεται απευθείας στη βάση της και κόβεται μεταξύ ασφαλών απολινώσεων. Με προσεκτική ανατομή, αφαιρούνται οι διευρυμένοι λεμφαδένες που βρίσκονται γύρω του. Μετά από αυτό, σχεδιάζεται μια γραμμή κοπής στο κόλον και στο μεσεντέριό του. Αυτή η γραμμή καθορίζεται έτσι ώστε το τμήμα του μεσεντερίου που πρόκειται να αφαιρεθεί να περιέχει τον κορμό της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας και όλους τους κλάδους της, το αριστερό μισό του τόξου Riolan και το κόλον από το μέσο του εγκάρσιου παχέος εντέρου έως το κάτω άκρο του σιγμοειδές (ρύζι.. 5-269).

Η άπω γραμμή εκτομής στο έντερο σημειώνεται έτσι ώστε το υπόλοιπο εντερικό κολόβωμα (κάτω άκρο του σιγμοειδούς ή απλώς

άνω άκρο του ορθού) είχε καλή παροχή αίματος. Το περιφερικό τμήμα του εντέρου τροφοδοτείται με αίμα μόνο από τις μεσαίες (αναχωρώντας από την υπογαστρική αρτηρία) και τις κατώτερες ορθικές αρτηρίες, παρόλα αυτά, μπορείτε να είστε σίγουροι ότι 10 εκΠάνω από τη θήκη του Ντάγκλας, το παχύ έντερο έχει καλή παροχή αίματος.

Πριν την ολοκλήρωση της εκτομής του παχέος εντέρου, κινητοποιείται η ηπατική γωνία του παχέος εντέρου (όπως περιγράφεται σε προηγούμενες ενότητες). εντόσθιακαι ανιούσα άνω και κάτω τελεία. Μετά από εκτομή του αριστερού μισού του παχέος εντέρου και του μεσεντερίου του σύμφωνα με τη μέθοδο "από άκρη σε άκρη"επιβάλλω αναστόμωση μεταξύ του κινητοποιημένου κολοβώματος του εγκάρσιου κόλου και του περιφερικού κολοβώματος του εντέρου (sigma-vid, ορθό).

Μετά το κλείσιμο της οπής στο μεσεντέριο του παχέος εντέρου και τη μείωση του περιτοναϊκού ελαττώματος του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος, η κοιλιακή κοιλότητα κλείνεται ερμητικά σε στρώματα χωρίς παροχέτευση.

Ολική πρωκτοκολεκτομή

Ο πιο συνηθισμένος τρόπος εκτέλεσης αυτής της παρέμβασης περιγράφεται παρακάτω, ακολουθούμενος από μια σύντομη περίληψη ορισμένων από τις παραλλαγές της.

Ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι και το χειρουργικό πεδίο απομονώνεται, όπως στην περίπτωση του περιτοναϊκού-περινεϊκού ακρωτηριασμού του ορθού, που πραγματοποιείται από δύο ομάδες χειριστών (βλ. σελίδα 563) Απομονώνεται ολόκληρο το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Ο χειρουργός στέκεται στην αριστερή πλευρά του ασθενούς.

Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγεται με αριστερή παραμεσολαπαροτομία, η τομή γίνεται από το πλευρικό τόξο σχεδόν μέχρι το ηβικό οστό. Η λειτουργία μπορεί να χωριστεί σε τέσσερις κύριες φάσεις:

1.Δεξιά ημικολεκτομή.Το χειρουργικό τραπέζι γέρνει προς τα αριστερά, οι θηλιές του λεπτού εντέρου ωθούνται στο αριστερό μισό της κοιλιακής κοιλότητας. Ο τελευταίος βρόχος του ειλεού, το τυφλό έντερο, το ανιόν κόλον, η ηπατική γωνία και το δεξί μισό του εγκάρσιου κόλον κινητοποιούνται όπως περιγράφεται στη σελίδα 505. Ο ηπατοκολικός σύνδεσμος και το δεξιό μισό του γαστροκολικού συνδέσμου ανατέμνονται μεταξύ των απολινώσεων. Το τελευταίο διασταυρώνεται κοντά στο παχύ έντερο· τα νήματα απολίνωσης στο κολόβωμα από την πλευρά του στομάχου αφήνονται μακριά και αρπάζονται από το όργανο.

Ο σκελετισμός του δεξιού μισού του παχέος εντέρου διαφέρει από αυτόν που εκτελείται κατά τη διάρκεια της δεξιάς ημικολεκτομής μόνο στο ότι το μεσεντέριο του παχέος εντέρου τέμνεται κοντά στο κόλον, οι λεμφαδένες που βρίσκονται σε αυτό δεν αφαιρούνται και προσπαθούν να κρατήσουν όσο το δυνατόν μεγαλύτερο μέρος του περιτοναίου. επιφάνεια όσο το δυνατόν άθικτη, αφού δεν μιλάμε για αφαίρεση καρκινικών όγκων.

Περίπου στις 10 εκπάνω από την ειλεοτυφλική βαλβίδα με συρραπτικό Πετζή UKL, τοποθετημένα το ένα δίπλα στο άλλο με συνδετήρες, το έντερο ράβεται και μετά κόβεται με ηλεκτρικό μαχαίρι ανάμεσα στις σειρές συνδετήρων. Το σκελετωμένο δεξί μισό του παχέος εντέρου, μαζί με το κολόβωμα του ειλεού που είναι προσαρτημένο σε αυτό, ανασηκώνεται από την κοιλιακή κοιλότητα και τυλίγεται σε μια χαρτοπετσέτα. Το οπίσθιο τμήμα του βρεγματικού περιτοναίου ανακατασκευάζεται, στο μέτρο του δυνατού, με συρραφή του υπόλοιπου πλευρικού βρεγματικού περιτοναίου και των άκρων του μεσεντερίου του ανιόντος κόλου. Στη θέση της ηπατικής γωνίας, η αποκατάσταση του οπίσθιου βρεγματικού περιτοναίου δεν είναι εντελώς δυνατή (rue. 5-270).Μετά την ολοκλήρωση της σκελετοποίησης του εντέρου στη δεξιά πλευρά και την αναδόμηση του βρεγματικού περιτοναίου, προχωρούν στη δεύτερη φάση της επέμβασης.

2.Αριστερή ημικολεκτομή.Ο χειρουργός κινείται προς τη δεξιά πλευρά, το χειρουργικό τραπέζι γέρνει προς τα δεξιά και οι θηλιές του λεπτού εντέρου ωθούνται στο δεξί μισό της κοιλιακής κοιλότητας. Το αριστερό μισό του εγκάρσιου παχέος εντέρου, η γωνία του σπλήνα, το κατερχόμενο τμήμα του παχέος εντέρου και το σιγμοειδές κόλον κινητοποιούνται όπως περιγράφεται στη σελίδα 508. Κοντά στο κόλον, το αριστερό μισό του γαστροκολικού συνδέσμου διασταυρώνεται μεταξύ των απολινώσεων, οι απολινώσεις επάνω το κολόβωμα από το στομάχι αφήνονται μακρύ και συλλαμβάνονται

Ρύζι. 5-270. Ολική πρωκτοκολεκτομή, 1. Κινητοποίηση δεξιού μισού παχέος εντέρου

Ρύζι. 5-271. Ολική πρωκτοκολεκτομή, II.Κινητοποίηση του αριστερού μισού του παχέος εντέρου

εργαλείο. Ο διαφραγματικός-κολικός σύνδεσμος κόβεται επίσης μεταξύ των απολινώσεων.

Η σκελετοποίηση του αριστερού μισού του παχέος εντέρου συνεχίζεται από εκεί που σταμάτησε στην πρώτη φάση της επέμβασης. Το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου, του κατιόντος και του σιγμοειδούς κόλον διασταυρώνεται μεταξύ απολινώσεων παντού κοντά στο κόλον. Οι λεμφαδένες που βρίσκονται σε αυτά τα μέρη του μεσεντερίου δεν αφαιρούνται και σε αυτή την πλευρά προσπαθούν επίσης να περισώσουν όσο το δυνατόν περισσότερο την περιτοναϊκή επιφάνεια.

Το απελευθερωμένο αριστερό μισό του παχέος εντέρου αφαιρείται από την κοιλιακή κοιλότητα και ολόκληρη η κινητοποιημένη περιοχή του από τον τελευταίο βρόχο ειλεού έως το σιγμοειδές κόλον τυλίγεται σε μια χαρτοπετσέτα. Ανακατασκευάστηκε το οπίσθιο βρεγματικό περιτόναιο

Ρύζι. 5-272. Ολική πρωκτοκολεκτομή. III. Θέση ειλεοστομίας στο κοιλιακό τοίχωμα

ρέει με τον ίδιο τρόπο όπως πριν, όσο το δυνατόν περισσότερο - χωρίς ένταση. Στην περιοχή του εγκάρσιου παχέος εντέρου, προχωρήστε ως εξής: το κολόβωμα του γαστροκολικού και των συνδέσμων λαμβάνεται προς τα κάτω με μακριές απολινώσεις και ράβεται στην άκρη του μεσεντερίου του εγκάρσιου παχέος εντέρου. Δεν είναι δυνατή η πλήρης ανακατασκευή του οπίσθιου βρεγματικού περιτόναιου στη θέση της γωνίας του σπλήνα, αλλά κάτω από αυτό το σημείο γίνεται ευκολότερο να συρραφεί το πλάγιο βρεγματικό περιτόναιο με το πλάγιο άκρο του μεσεντερίου του κατιόντος και του σιγμοειδούς κόλον. (ρύζι. 5-271). Έχοντας ολοκληρώσει τον σκελετό του εντέρου στην αριστερή πλευρά και την αναδόμηση του βρεγματικού περιτοναίου, προχωρούν στην τρίτη φάση της επέμβασης.

3.Περιτοναιο-περινεϊκός ακρωτηριασμός του ορθού.Ο χειρουργός κινείται στην αριστερή πλευρά του ασθενούς. Το χειρουργικό τραπέζι επιστρέφει σε οριζόντια θέση και στη συνέχεια μετακινείται στο Trendelenburg,ώστε οι θηλιές του λεπτού εντέρου να κινούνται στην άνω κοιλιακή χώρα. Το ορθό κινητοποιείται σε όλο το μήκος του. Γίνεται μια οριοθετημένη τομή γύρω από τον πρωκτό, απελευθερώνοντας το ορθό από τους περιβάλλοντες σχηματισμούς. Το κόλον σε όλο το μήκος του από τον ειλεό έως τον πρωκτό αφαιρείται σε ένα μπλοκ από την κοιλιακή κοιλότητα. Το περιτόναιο του πυελικού εδάφους ανακατασκευάζεται από την κοιλιακή κοιλότητα. Η ενεργή αναρρόφηση συνδέεται από την εκτεταμένη περινεϊκή κοιλότητα του τραύματος (βλ. σελίδα 572) Έχοντας ολοκληρώσει την ολική πρωκτοκολεκτομή, προχωρούν στην τέταρτη, αναπλαστική φάση της επέμβασης.

4.Ειλεοστομία.Η ειλεοστομία πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή, ώστε ακόμη και μετά από πολλά χρόνια να μην εμφανίζονται επιπλοκές με τη μορφή ουρικής στένωσης ή, αντίθετα, πρόπτωση λεπτού εντέρου ως αποτέλεσμα μεγέθυνσης κ.λπ., και για να μπορεί ο ασθενής εύκολα κρατήστε το επιβαλλόμενο άνοιγμα καθαρό.

Η θέση για την ειλεοστομία στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα επιλέγεται εκ των προτέρων σε μια περιοχή του δέρματος που στερείται ουλών, όπου ακόμη και πριν από την επέμβαση τοποθετήθηκε ο σάκος κολοστομίας με μεγαλύτερη επιτυχία. Αυτό το μέρος είναι επισημασμένο. Η στομία πρέπει να βρίσκεται στο κέντρο του σάκου κολοστομίας, επομένως, θα πρέπει να προσαρμόζεται στον σάκο κολοστομίας και όχι το αντίστροφο. Συνήθως αυτή η θέση βρίσκεται στα δεξιά πάνω από τον ομφαλό, ελαφρώς έσω προς την πλάγια άκρη του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός (ρύζι. 5-272).

Σε αυτό το μέρος, αποκόπτεται μια στρογγυλού σχήματος περιοχή του δέρματος με υποδόριο ιστό με διάμετρο περίπου 3. εκ.Ένας κάπως μικρότερος κύκλος αποκόπτεται επίσης από το μυϊκό απονευρωτικό στρώμα. Λίγα εκατοστά από εδώ, το βρεγματικό περιτόναιο διαχωρίζεται στην πλάγια κατεύθυνση από την εσωτερική επιφάνεια του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και, όπως φαίνεται από τον κύκλο στο Σχ. 5-272, η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγεται πλευρικά της τομής του δέρματος. Μέσα από το τούνελ του κοιλιακού τοιχώματος που σχηματίζεται με αυτόν τον τρόπο τραβάμε

άκρο του ειλεού, κλειστό με μια σειρά κλιπ τανταλίου, προσέχοντας να μην συστρέφονται το έντερο και το μεσεντέριο. Το έντερο τραβιέται προς τα έξω έτσι ώστε ένα κομμάτι του μήκους περίπου 5-6 να εκτείνεται πέρα ​​από την άκρη της επιφάνειας του δέρματος. εκ,με καλή παροχή αίματος και αρκετά βιώσιμο.

Σε αυτή τη θέση, ο εντερικός σωλήνας στερεώνεται στο άνοιγμα του βρεγματικού περιτόναιου. Αυτή τη στιγμή, ο χειρουργός στέκεται στην αριστερή πλευρά του ασθενούς και ο βοηθός, που στέκεται στα δεξιά, ανασηκώνει ενεργητικά τη δεξιά άκρη του τραύματος της λαπαροτομίας. Στη συνέχεια, ο χειρουργός χρησιμοποιεί αρκετά ορώδη διακοπτόμενα ράμματα στην κοιλιακή κοιλότητα για να ράψει τον ειλεό στο βρεγματικό περιτόναιο όπου εξέρχεται από το άνοιγμα. Η δημιουργία μιας σήραγγας έχει διπλό σκοπό. Από τη μία πλευρά, υποστηρίζει τον ειλεό που βρίσκεται μέσα του, εμποδίζοντάς τον να τεντωθεί υπερβολικά, και στη συνέχεια, βοηθώντας ακόμη και το έντερο που περιορίζεται από αυτό το τούνελ να αρχίσει να εκτελεί μια συγκεκριμένη λειτουργία που μοιάζει με σφιγκτήρα. Από την άλλη πλευρά, το άνοιγμα του δέρματος (και το άνοιγμα του εντέρου) και το άνοιγμα στο περιτόναιο βρίσκονται μακριά το ένα από το άλλο, γεγονός που μειώνει περαιτέρω την πιθανότητα μόλυνσης του περιτοναίου.

Θα πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι ένα παρόμοιο καλό αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί εάν η τρύπα σε όλα τα στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος γίνει στο ίδιο σημείο και ο ειλεός τραβηχτεί ευθεία, χωρίς σήραγγα.

Μεταξύ του βρόχου του ειλεού που εκτείνεται μέσω του κοιλιακού τοιχώματος και του πλευρικού κοιλιακού τοιχώματος, εμφανίζεται ένα στενό κενό μέσω του οποίου οι βρόχοι του λεπτού εντέρου μπορούν να διεισδύσουν και να τσιμπήσουν. Για να αποφευχθεί η πιθανότητα μιας τέτοιας παραβίασης, το μεσεντέριο του τελευταίου βρόχου του ειλεού, μαζί με το έντερο, ράβονται στην πλάγια επιφάνεια του βρεγματικού περιτοναίου με πολλά ορώδη ράμματα, κλείνοντας έτσι το κενό (ρύζι. 5-273). Μετά από αυτό, το τραύμα λαπαροτομίας κλείνεται σφιχτά σε στρώματα και δεν παροχετεύεται.

Μετά από αυτό προχωρούν στην επιβολή μόνιμης ειλεοστομίας. Ακριβώς κάτω από μια σειρά τρυπημένων συνδετήρων, γίνεται μια κυκλική τομή στο γκρίζο-μυϊκό στρώμα, σφιγκτήρες κουνουπιών εφαρμόζονται στα υποβλεννογόνια αγγεία, η βλεννογόνος μεμβράνη γίνεται περιτομή και η κορυφή του εντέρου αφαιρείται μαζί με συνδετήρες τανταλίου, μετά την οποία τα σφιγμένα αγγεία είναι δεμένα. Το αφαιρεμένο άκρο του εντέρου έχει μήκος 56 εκβγαίνει σαν σφαλιάρα. Το έντερο στερεώνεται κυκλικά σε αυτή τη θέση: η άκρη του δέρματος ράβεται, το ορογόνο στρώμα του εντέρου τρυπιέται επίσης στο επίπεδο του δέρματος, μετά το οποίο το ανεστραμμένο άκρο του εντέρου τρυπιέται σε όλο το πάχος (ρύζι. 5-274).

Η ακριβής προσαρμογή του εντερικού βλεννογόνου και του δέρματος αποτρέπει τις ουλές και τη στένωση

Ρύζι. 5-273. Ολική πρωκτοπλεκθυμία, IV. Τραβώντας την θηλιά του ειλεού μέσω του κοιλιακού τοιχώματος

στομία σε μεταγενέστερη περίοδο. Ολόκληρη η εξωτερική επιφάνεια του εντερικού κολοβώματος, που προεξέχει 2 3 πάνω από το επίπεδο του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος εκ,καλυμμένο με βλεννογόνο.

Μια ειλεοστομία που δημιουργείται με αυτόν τον τρόπο είναι πολύ κατάλληλη για τη χρήση σάκου κολοστομίας.

Μέθοδος Τέρνμπουλδιαφέρει από αυτό που περιγράφεται στο ότι το γκρίζο-μυώδες στρώμα (μανσέτα) αφαιρείται από το έντερο που αφαιρείται πάνω από το κοιλιακό τοίχωμα, μόνο μετά από αυτό η βλεννογόνος μεμβράνη αποβάλλεται και ράβεται στο δέρμα.

Παρά όλα τα προβλήματα που σχετίζονται με αυτό, μια ειλεοστομία στο κοιλιακό τοίχωμα είναι βολική για τον ασθενή, μπορεί εύκολα να τουαλέται και με κατάλληλη επεξηγηματική εργασία και ψυχολογική προετοιμασία, παρέχει ενεργό

ρύζι. 5-274. Ολική πρωκτοκολεκτομή, V, Δημιουργία ειλεοστομίας

ΕΚΤΟΜΗ ΕΓΚΑΡΣΙΟΥ ΠΑΧΕΙΟΥ

Τότε αρχίζει η αναστόμωση. Στα οπίσθια χείλη της αναστόμωσης εφαρμόζεται συνεχές περιθωριακό ράμμα catgut (Εικ. 8). Το ίδιο νήμα χρησιμοποιείται για την εφαρμογή γουναρικού ράμματος στα πρόσθια χείλη της αναστόμωσης. Έχοντας ολοκληρώσει την εφαρμογή ενός συνεχούς ράμματος, οι αρχικές και τελικές κλωστές δένονται και τα άκρα τους κόβονται. Μετά από αυτό, τοποθετούνται ορομυϊκά διακοπτόμενα ράμματα πρώτα στο οπίσθιο και μετά στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης. Η οπή στο μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου και του γαστροκολικού συνδέσμου συρράπτεται με ξεχωριστά διακοπτόμενα ράμματα.

Εικ. 8. Εφαρμογή συνεχούς ράμματος στα οπίσθια χείλη της αναστόμωσης. Εφαρμογή γουναρικού ράμματος στα πρόσθια χείλη της αναστόμωσης. Τοποθέτηση διακοπτόμενων ραμμάτων στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης και συρραφή οπών στον γαστροκολικό σύνδεσμο και το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου.

Για εκτεταμένες βλάβες του εγκάρσιου παχέος εντέρου, η εκτομή γίνεται σε διάφορα στάδια. Αρχικά, γίνεται εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου και εξαγωγή του προσαγωγού άκρου (anus praeternaturalis) και συρραφή του απαγωγού άκρου σφιχτά. Στο δεύτερο στάδιο, η βατότητα του παχέος εντέρου αποκαθίσταται με την εφαρμογή πλάγιας αναστόμωσης μεταξύ του ανιόντος και του σιγμοειδούς κόλον. Το τρίτο στάδιο καταλήγει στο κλείσιμο του πρωκτού πρωκτού.

ΕΚΤΟΜΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΗΜΙΣΟΥ ΠΑΧΕΙΟΥ

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι εκτομής αυτού του τμήματος του παχέος εντέρου. Σε παρουσία όγκου που δεν συνοδεύεται από εντερική απόφραξη, ενδείκνυται ταυτόχρονη εκτομή του αριστερού μισού του παχέος εντέρου. Σε εξασθενημένους ασθενείς με συμπτώματα εντερικής απόφραξης, είναι προτιμότερο να γίνει η επέμβαση σε δύο ή τρία στάδια.

Ταυτόχρονη εκτομή του αριστερού μισού του παχέος εντέρου

Εικ 9. Κινητοποίηση κατιόντων παχέος εντέρου. Τομή του βρεγματικού περιτοναίου. Απομόνωση του εντέρου. Διατομή του διαφραγματοκολικού συνδέσμου.

Στη συνέχεια, αρχίζουν να απολινώνουν το μεσεντέριο της προς εκτομή περιοχής του παχέος εντέρου. Για να γίνει αυτό, το αφαιρούμενο αριστερό τμήμα του παχέος εντέρου τραβιέται προς τα εμπρός και προς τα έξω, έτσι ώστε το αποκολλημένο βρεγματικό στρώμα του περιτοναίου με τα αγγεία που περνούν από κάτω να είναι καθαρά ορατό. Ένα μεγάλο επίθεμα γάζας εισάγεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο πίσω από το έντερο. Το εγκάρσιο κόλον και το σιγμοειδές κόλον ενώνονται έτσι ώστε να έρχονται σε επαφή και σημειώνεται η περιοχή του εντέρου που πρόκειται να εκτομή. Κατά μήκος της προβλεπόμενης γραμμής, η οποία θα πρέπει να αντιστοιχεί ακριβώς στη μελλοντική θέση εκτομής, απολινώνεται το αποκολλημένο περιτόναιο μαζί με τα διερχόμενα αγγεία. Ο κύριος κορμός της αριστερής αρτηρίας του παχέος εντέρου απολινώνεται σε απομόνωση με ισχυρό μετάξι. Ανάμεσα σε δύο σειρές απολινώσεων, το σχηματιζόμενο μεσεντέριο κόβεται με ψαλίδι. Έπειτα γίνεται εκτομή του αριστερού τρίτου του μείζονος ομέντου. Μετά την κινητοποίηση του εντέρου, αποσύρεται προς τα δεξιά και ράβονται οι άκρες του τοιχωματικού περιτοναίου με διακεκομμένα ράμματα.

Ένας μαλακός και συνθλιπτικός νάρθηκας εφαρμόζεται στα εγγύς και άπω άκρα του κινητοποιημένου εντέρου. Πριν από την εφαρμογή μαλακού σφιγκτήρα, ελέγχεται η κατάσταση παροχής αίματος στα υπόλοιπα τμήματα του εντέρου. Μεταξύ των εφαρμοζόμενων πολτών, το έντερο διασταυρώνεται από τη μία πλευρά και την άλλη και το φάρμακο αφαιρείται. Στη συνέχεια αρχίζουν να εφαρμόζουν αναστόμωση από άκρο σε άκρο. Για να γίνει αυτό, το κολόβωμα του εγκάρσιου παχέος εντέρου και του σιγμοειδούς παχέος εντέρου συγκεντρώνονται από τον μαλακό σφιγκτήρα μέχρι να έρθουν σε επαφή και κατά μήκος των άκρων, πάνω από τον σφιγκτήρα, στερεώνεται με δύο ράμματα παραμονής, μεταξύ των οποίων μια σειρά διακοπτόμενων ορο-μυϊκών ραφών τοποθετήθηκαν. Τα οπίσθια χείλη της αναστόμωσης ράβονται με ράμμα catgut και τα πρόσθια με ράμμα γουναριού (Εικ. 10).

Εικ. 10. Ραφή του βρεγματικού περιτοναίου του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Μια αναστόμωση από άκρο σε άκρο μεταξύ του εγκάρσιου και του σιγμοειδούς κόλον.

Μετά από αυτό, αφαιρείται ο μαλακός σφιγκτήρας και τοποθετούνται μια σειρά από διακεκομμένες ορομυϊκές ραφές στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης. Οι άκρες του μεσεντερίου του εγκάρσιου κόλου και του σιγμοειδούς κόλον συρράπτονται με ξεχωριστά διακεκομμένα ράμματα. Στη συνέχεια, αφού ελεγχθεί η βατότητα της αναστόμωσης, βυθίζεται στην κοιλιακή κοιλότητα.

ΕΚΤΟΜΗ ΣΙΓΜΟΕΙΔΗΣ ΚΟΛΟΥΣ

Η τομή του κοιλιακού τοιχώματος χρησιμοποιείται συχνά κατώτερη μέση ή πλάγια-εγκάρσια, λιγότερο συχνά - αριστερά παρα- ή διορθική. Ο βρόχος του σιγμοειδούς παχέος εντέρου που πρόκειται να αφαιρεθεί αφαιρείται στο χειρουργικό τραύμα και η κοιλιακή κοιλότητα περιφράσσεται με χαρτοπετσέτες. Η κινητοποίηση του σιγμοειδούς παχέος εντέρου πραγματοποιείται εντός του αμετάβλητου τοιχώματος. Το μεσεντέριο διασταυρώνεται και αρχίζει η αναστόμωση. Συνιστάται περισσότερο η εκτέλεση μιας αναστόμωσης από άκρο σε άκρο, η οποία εκτελείται ταχύτερα και δίνει καλύτερα χειρουργικά αποτελέσματα από άλλους τύπους αναστόμωσης. Σε αυτή την περίπτωση, η αναστόμωση μπορεί να γίνει με ανοιχτό ή κλειστό τρόπο.

Εικ. 11. Εφαρμογή της πρώτης σειράς διακεκομμένων ραμμάτων στο οπίσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης. Εφαρμογή συνεχούς ράμματος στα πρόσθια χείλη της αναστόμωσης. Εφαρμογή σειράς διακεκομμένων ραμμάτων στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης.

Κλειστή αναστόμωση.Η κινητοποίηση της προς αφαίρεση περιοχής του σιγμοειδούς παχέος εντέρου πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο που περιγράφηκε παραπάνω. Δύο νάρθηκες τοποθετούνται και στα δύο γόνατα του εντέρου εντός του αμετάβλητου τοιχώματος και η κοιλιακή κοιλότητα περιφράσσεται με χαρτοπετσέτες. Μεταξύ των πολτών, το έντερο διασταυρώνεται, το φάρμακο αφαιρείται και η βλεννογόνος μεμβράνη σκουπίζεται με μπάλες γάζας και λιπαίνεται με ιώδιο-οινόπνευμα. Και τα δύο τμήματα του εντέρου έρχονται σε επαφή και οι άκρες τους στερεώνονται με ράμματα παραμονής, μεταξύ των οποίων η πρώτη σειρά διακεκομμένων ορομυϊκών μεταξωτών ραφών τοποθετείται στο οπίσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης.

Στη συνέχεια ο σφιγκτήρας περιστρέφεται κατά 180° γύρω από τον άξονά του, συγκεντρώνοντας τα πρόσθια τοιχώματα των εντερικών τμημάτων, στα οποία, καθώς και στο οπίσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης, εφαρμόζονται διακοπτόμενα ορομυϊκά ράμματα. Αφαιρούνται και οι δύο σφιγκτήρες και η ορομυϊκή μεμβράνη του εντέρου στις γωνίες της αναστόμωσης συρράπτεται με επιπλέον ράμματα. Μετά από αυτό, ένα συνεχές ράμμα catgut εφαρμόζεται και στα δύο ημικύκλια της αναστόμωσης και το παράθυρο στο μεσεντέριο του σιγμοειδούς παχέος εντέρου συρράπτεται.

ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

ΘΕΜΑΤΙΚΑ ΤΕΣΤ

Α) καταπίεση

Β) 5-υδροξυτρυπταμίνη l

Β) αλδοστερόνη

Δ) υδροχλωρικό οξύ

Δ) σεροτονίνη

2. Συνήθως παρατηρείται εκκολπωμάτωση:

Α) στον οισοφάγο

Β) στο στομάχι

Β) στο δωδεκαδάκτυλο

Δ) στον ειλεό

Δ) στο κόλον

3. Τις περισσότερες φορές, η εκκολπωμάτωση εντοπίζεται στο έντερο:

Α) ανοδική

Β) εγκάρσιο κόλον

Β) τυφλός

Δ) σιγμοειδές

Δ) ευθεία

4. Η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου μπορεί να επιπλέκεται από:

Α) αιμορραγία

Β) ψευδοαπόφραξη του εντέρου

Β) εκκολπωματίτιδα

Δ) περιτονίτιδα

Δ) όλα τα παραπάνω

5. Η πιο αξιόπιστη μέθοδος για τη διάγνωση των πολύποδων του παχέος εντέρου
είναι:

Α) ακτινοσκοπική εξέταση με από του στόματος χορήγηση βαρίου

Β) ιριγοσκόπηση

Β) κολονοσκόπηση

Δ) εξέταση κοπράνων για κρυμμένη βλέννα

6. Για τη νόσο του Hirschsprung δεν έχει διαγνωστική αξία:

Α) ιριγοσκόπηση

Β) μελέτη της διέλευσης του βαρίου από το κόλον

Β) μέτρηση του τόνου του έσω σφιγκτήρα του ορθού

Δ) βιοψία σύμφωνα με τον Swenson

Δ) κολονοσκόπηση

7. Οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι πιο επιρρεπείς σε κακοήθεια:

Α) υπερπλαστικό

Β) λαχνοειδής

Β) αδενωματώδη

Δ) πολλαπλές αδενωματώδεις

Δ) ο δείκτης κακοήθειας είναι ίδιος σε όλες τις περιπτώσεις

8. Τα ακόλουθα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά της νόσου του Hirschsprung:

Φούσκωμα

Περιοδικός πόνος στην κοιλιά

Ναυτία
α) 1,2,3 β) 1,3,4 γ) 2,3,4,5 δ) 1,2,4 ε) όλα είναι σωστά

10. Ποιες από τις αναφερόμενες περιστάσεις επηρεάζουν τη φύση της χειρουργικής επέμβασης για τον καρκίνο του παχέος εντέρου;

την ηλικία του ασθενούς

Παρουσία ταυτόχρονης παθολογίας

Εξάπλωση της διαδικασίας του καρκίνου

Ακτινολογικά και ενδοσκοπικά δεδομένα

Παρουσία επιπλοκών καρκίνου του παχέος εντέρου
α) 1,2,5 6) 2,3,5 γ) 2,3,4 δ) 1,3,5 δ) 1,4,5

ΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΑ ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ

2. Ένας ασθενής 67 ετών παρουσίαζε αδυναμία και μειωμένη
απώλεια όρεξης, περιοδικός πόνος στο δεξί μισό της κοιλιάς, περισσότερο μέσα
λαγόνια περιοχή, απώλεια βάρους, εναλλαγή συχνών κενώσεων και δυσκοιλιότητα.
Μια εξέταση αίματος δείχνει αναιμία. Στα κόπρανα βρέθηκε κρυμμένο αίμα. Η ιριγοσκόπηση αποκαλύπτει ένα ελάττωμα πλήρωσης 2x3 cm, με ανομοιόμορφα, κονδυλώδη περιγράμματα του τυφλού.

Ποια είναι η διάγνωση σας;

3. Σε ασθενή 60 ετών, με βάση την κλινική εικόνα της νόσου και το ιατρικό ιστορικό, υποψιάστηκε όγκος του παχέος εντέρου. Ο ασθενής προετοιμάζεται για ιριγοσκόπηση. Η μελέτη αποκάλυψε μια στένωση του ανιόντος παχέος εντέρου, μέσω του οποίου δεν είναι δυνατό να περάσει ανάδρομα ένα εναιώρημα βαρίου. Δεν υπάρχουν κλινικά ή ακτινολογικά σημεία οξείας εντερικής απόφραξης. Τακτική?

4. Ασθενής 60 ετών εισήχθη με συμπτώματα μερικής εντερικής απόφραξης, η οποία επιλύθηκε με συντηρητικά μέτρα. Η ιριγοσκόπηση αποκάλυψε μια περιοχή κυκλικής συμμετρικής στένωσης στο κατερχόμενο τμήμα του παχέος εντέρου, η οποία έχει καθαρά περιγράμματα και έχει μήκος περίπου 10 εκ. Διατηρείται το ανάγλυφο του βλεννογόνου, οι πτυχές ισιώνονται, ενώνονται, κατά τόπους η συνέχειά τους διαταράσσεται από μεμονωμένα μικρά ελαττώματα. Η κινητικότητα της πληγείσας περιοχής είναι περιορισμένη, το τοίχωμα είναι άκαμπτο, το κάτω μέρος του αμετάβλητου εντέρου διαστέλλεται και η πρόοδος του εναιωρήματος βαρίου επιβραδύνεται. Ποια ασθένεια του παχέος εντέρου μπορεί να θεωρηθεί βάσει της R-λογικής εικόνας;

5. Ασθενής 46 ετών παραπονέθηκε για χαλαρά κόπρανα αναμεμειγμένα με βλέννα και
αίμα, γενική αδυναμία, πυρετός. Κατά τη διάρκεια της σιγμοειδοσκόπησης, στο φόντο της διόγκωσης της βλεννογόνου μεμβράνης και της απουσίας αγγειακού σχεδίου, προσδιορίζεται η αιμορραγία επαφής, η επιφάνεια της βλεννογόνου μεμβράνης είναι τραχιά, ορατές διαβρώσεις και έλκη. που συγχωνεύονται μεταξύ τους. Μια εξέταση ακτίνων Χ με βαριούχο κλύσμα αποκαλύπτει στένωση του αυλού, εξομάλυνση της ακρωτηριασμού, θολά περιγράμματα και σχηματισμό προεξοχών που μοιάζουν με κηλίδες. Ποια είναι η διάγνωση σας;

ΠΡΟΤΥΠΑ ΑΠΑΝΤΗΣΕΩΝ ΣΤΙΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

1. 
   Όγκος του τυφλού, που επιπλέκεται από αποφρακτική εντερική απόφραξη
2. 
   Όγκος του τυφλού
3. 
   Δώστε βάριο από το στόμα
4. 
   Λειτουργική διαταραχή του παχέος εντέρου με τη μορφή επίμονου σπασμού
5. 
   Μη ειδική ελκώδης κολίτιδα

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. 
   Astopenko V.G. Πρακτικός οδηγός χειρουργικής νόσου // Μ.: 1984. Τόμος-2, σ. 380.
2. 
   Egiev V.N. Συνεχές ράμμα μονής σειράς αναστομώσεων στην κοιλιακή χειρουργική. Μ.: Ιατρ. πρακτική. 2002. 100 σελ.
3. 
   Eryukhin I.A. και άλλα.Χειρουργική εντέρου. Οδηγός για γιατρούς. Μ.: 1999. 143 σελ.
4. 
   Karimov Sh.I. Χειρουργικές ασθένειες // M.: Tashkent, 1994. p420.
5. 
   Korepanov V.I. Νέες μέθοδοι χειρουργικής στο κόλον και στην περιοχή του πρωκτού. Μ.: Μόσχα, 1998. 70 σελ.
6. 
   Kuzin M.I. Χειρουργικές ασθένειες // Μ.: 1990, -S. 526-541
7. 
   Littman I. Χειρουργική κοιλίας // Βουδαπέστη, 1970, σελ. 566.
8. 
   Loginov A.S. και άλλα.. Εντερικές παθήσεις// Μ.: -Οδηγοί για τους γιατρούς 2000, σελ624.
9. 
   Maskin S.S. και άλλα Ράμματα μονής σειράς στη χειρουργική του παχέος εντέρου και του ορθού: IV Republican Conf. με διεθν. συμμετοχή στην πρωκτολογία. Minsk, 2001. σελ. 266-268.
10. 
    Mikhailova E.V. και άλλα Εντερικές στομές: Σύγχρονα ζητήματα της σύγχρονης χειρουργικής. Αφηρημένη. επιστημονικός συνδ. Μόσχα, 2000. σ. 127-128.

Διατηρώντας την ταξινόμηση των τύπων εκτομής λεπτού εντέρου, σημειώνω ότι οι σφηνοειδείς και ακόμη και τμηματικές εκτομές του τοιχώματος του παχέος εντέρου γίνονται πολύ λιγότερο συχνά, καθώς οι πιο κοινές ενδείξεις για αυτήν την επέμβαση είναι κακοήθη νεοπλάσματα που απαιτούν εκτεταμένες εκτομές με αφαίρεση περιφερειακές λεμφικές οδούς και συλλέκτες.

Τα χαρακτηριστικά της εκτομής του παχέος εντέρου καθορίζονται από τα τοπογραφικά-ανατομικά χαρακτηριστικά της θέσης του σε σχέση με την οπίσθια στιβάδα του περιτοναίου, τη συνδεσμική συσκευή, το μεγαλύτερο οστό, τα παρακείμενα όργανα, καθώς και τα χαρακτηριστικά της παροχής αίματος του (παρουσία Καμάρα Riolan, αγγειακοί βρόχοι σε λιπαρά εξαρτήματα, αυστηρά τμηματική παροχή αίματος στον τοίχο) και εξαιρετικά μολυσμένο περιεχόμενο, ειδικά στο αριστερό του μισό. Αυτά τα χαρακτηριστικά δημιουργούν ορισμένες δυσκολίες στο στάδιο της κινητοποίησης του αφαιρεθέντος τμήματος του εντέρου, καθώς η απολίνωση του κύριου αρτηριακού κορμού συνεπάγεται διακοπή της παροχής αίματος σε μεγάλο μέρος του εντέρου και αναγκαστική αφαίρεσή του και η απολίνωση της λιπώδους απόφυσης μπορεί οδηγούν σε νέκρωση ενός μικρού τμήματος του εντερικού τοιχώματος που προορίζεται για το σχηματισμό αναστόμωσης και αυτή η νέκρωση αναπτύσσεται μετά την επέμβαση.

Τα καθήκοντα του βοηθού κατά την εφαρμογή διαφόρων τύπων αναστομώσεων που ολοκληρώνουν την εκτομή ή κατά την αφαίρεση των εκτομής άκρων του εντέρου στο κοιλιακό τοίχωμα με τη μορφή ενός συριγγίου παχέος εντέρου με μονή κάννη περιγράφονται παραπάνω. Τα χαρακτηριστικά της βοήθειας κατά την εκτομή του παχέος εντέρου καθορίζονται από τα χαρακτηριστικά της κινητοποίησης των διαφόρων τμημάτων του.

Οι παρακάτω είναι τυπικοί τύποι εκτομής του παχέος εντέρου. εκτομή του σιγμοειδούς κόλου, εκτομή του εγκάρσιου κόλου, δεξιά και αριστερή ημικολεκτομή και εκτομή της ειλεοτυφλικής γωνίας ως συντομευμένη εκδοχή της δεξιάς ημικολεκτομής.

Εκτομή του σιγμοειδούς παχέος εντέρου.Αυτή η επέμβαση, λόγω της ελεύθερης ενδοπεριτοναϊκής εντόπισης του σιγμοειδούς κόλον, της κινητικότητάς του και της αρχιτεκτονικής των σιγμοειδών αρτηριών, μοιάζει περισσότερο στην τεχνική της με την εκτομή του λεπτού εντέρου. Στην περίπτωση αυτή γίνεται σφηνοειδής εκτομή του εντερικού τοιχώματος (σύγκλειση συριγγίου, μονός πολύποδας κ.λπ.), τμηματική εκτομή και εκτεταμένη εκτομή του εντέρου.

Παρά την ελεύθερη θέση του σιγμοειδούς παχέος εντέρου, συχνά συγχωνεύεται με το βρεγματικό περιτόναιο, τα προσαρτήματα της μήτρας στις γυναίκες και, λόγω της φύσης της παθολογικής διαδικασίας, με άλλα γύρω όργανα. Συχνά αυτές οι συμφύσεις περιλαμβάνουν επιθέματα λίπους.

Το μεσεντέριο του σιγμοειδούς κόλου συνήθως συγχωνεύεται με το βρεγματικό στρώμα του περιτοναίου. Η κινητοποίηση του εντέρου ξεκινά με την ανατομή αυτών των συμφύσεων.

Τα καθήκοντα του βοηθού είναι:

Τραβώντας έντονα προς τα έξω (προς τα αριστερά) την άκρη της τομής του κοιλιακού τοιχώματος χρησιμοποιώντας έναν βαθύ καθρέφτη.

Ανάσυρση των θηλειών του λεπτού εντέρου προς τα έσω (προς τα δεξιά) για να εκτεθεί η έσω επιφάνεια του μεσεντερίου του σιγμοειδούς κόλου. αυτή η τεχνική πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας μεγάλες χαρτοπετσέτες γάζας.

Αφαίρεση του εντέρου από τη λεκάνη και έλξη του προς τα πάνω ενώ ο χειρουργός εργάζεται στο μεσεντέριό του.

Η βοήθεια με την απολίνωση των αγγείων, την ανατομή του μεσεντερίου και του ίδιου του εντερικού τοιχώματος και τη συρραφή του μεσεντερικού ελαττώματος είναι παρόμοια με τη βοήθεια με εκτομή του λεπτού εντέρου. Το μεσεντέριο άκρο του εντέρου είναι συνήθως πιο βαθιά κρυμμένο στον λιπώδη ιστό του μεσεντερίου από το ίδιο άκρο του λεπτού εντέρου, αλλά το τοίχωμα του σιγμοειδούς παχέος εντέρου είναι λεπτότερο και ο βοηθός πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός να μην ανοίξει τον αυλό του.

Η επέμβαση τελειώνει είτε με αναστόμωση, είτε φέρνοντας και τα δύο άκρα στο κοιλιακό τοίχωμα (σύμφωνα με τον Mikulich, σύμφωνα με τον Γκρέκοφ), είτε με σφιχτή συρραφή («βύσμα») του άκρου της κοιλιάς και φέρνοντας το στοματικό άκρο στο κοιλιακό τοίχωμα με τη μορφή μονόκαννος πρωκτός - αποφρακτική εκτομή (σύμφωνα με τον Hartmann).

Εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου.Για την κινητοποίηση του εντέρου, είναι απαραίτητο να κοπεί ο γαστροκολικός σύνδεσμος. Η τεχνική αυτού του σταδίου είναι παρόμοια με την ανατομή αυτού του συνδέσμου κατά την κινητοποίηση της μεγαλύτερης καμπυλότητας του στομάχου (βλ. Κεφάλαιο 7), ωστόσο, εδώ είναι απαραίτητο να διατηρηθούν και οι δύο κορμοί των γαστροεπιπλοϊκών αρτηριών και να απολινωθούν μόνο οι διακλαδώσεις τους. Κατά την εκτέλεση αυτού του σταδίου, ο βοηθός ανασύρει το στομάχι, μετατοπίζοντας τη μεγαλύτερη καμπυλότητα μαζί με τις γαστροεπιπλοϊκές αρτηρίες προς τα πάνω και το κινητοποιημένο έντερο προς τα κάτω. Για να το κάνετε αυτό, είναι βολικό να εισάγετε τα δάχτυλά σας στον οφθαλμικό θύλακα μέσω ενός παραθύρου που δημιουργείται στο μη αγγειακό τμήμα του γαστροκολικού συνδέσμου (Εικ. 81). Σε αυτή την περίπτωση, ο βοηθός τεντώνει ελαφρά τον σύνδεσμο και δείχνει στον χειρουργό τους προεξέχοντες διακλαδώσεις των γαστροεπιπλικών αγγείων και ταυτόχρονα προστατεύει το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου από βλάβη, μετατοπίζοντάς το προς τα κάτω.

81. Βοήθεια στην κινητοποίηση του εγκάρσιου παχέος εντέρου.

Το χέρι του βοηθού εισάγεται στον ομενταλικό θύλακα, το στομάχι ωθείται προς τα πάνω με έναν καθρέφτη.

Εάν κατά την εκτομή του εντέρου δεν αφαιρεθεί μαζί του το παρακείμενο τμήμα του μείζονος οφθαλμού, τότε διαχωρίζεται από το έντερο με τον ίδιο τρόπο όπως γίνεται όταν κινητοποιείται η μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου για εκτομή για καρκίνο (βλ. Κεφάλαιο 7 ). Όταν κινητοποιεί το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου, ο βοηθός σηκώνει το κόλον προς τα πάνω, τεντώνοντας ελαφρά και ισιώνοντας το μεσεντέριό του. Σε αυτή την περίπτωση, ο χειρουργός πρέπει να δει καθαρά τον κορμό της μέσης κολικής αρτηρίας. Ο βοηθός σπρώχνει προς τα κάτω τους βρόχους του λεπτού εντέρου έτσι ώστε να μην παρεμβαίνουν στην εργασία με μεγάλες χαρτοπετσέτες γάζας.

Εάν η εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου εκτελείται ως στάδιο συνδυασμένης εκτομής για καρκίνο του στομάχου, τότε ο γαστροκολικός σύνδεσμος δεν διασταυρώνεται και δεν διαχωρίζεται το μεγαλύτερο μάτι από το έντερο στην περιοχή αυτή.

Η εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου τελειώνει με αναστόμωση και συρραφή του ελαττώματος του μεσοκόλου.

Δεξιά ημικολεκτομή.Η εκτομή του δεξιού μισού του παχέος εντέρου γίνεται με αφαίρεση του τερματικού ειλεού, η παροχή αίματος του οποίου σχετίζεται με α. ειλεοκολική.

Οι ενέργειες του βοηθού κατά την κινητοποίηση του εντέρου είναι οι εξής:

Τραβάει προς τα έξω την άκρη της τομής του κοιλιακού τοιχώματος ενώ ο χειρουργός ανατέμνει το βρεγματικό στρώμα του περιτοναίου κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του τυφλού και του ανιόντος παχέος εντέρου.

Καθώς το οπίσθιο πλάγιο τοίχωμα του εντέρου απομονώνεται από το παράκολο, εάν είναι απαραίτητο, βοηθά στην αιμόσταση και τοποθετεί μεγάλες χαρτοπετσέτες γάζας στο κρεβάτι του κινητοποιημένου εντέρου.

Όταν κινητοποιεί την ηπατική κάμψη του παχέος εντέρου (Εικ. 82), σπρώχνει τον δεξιό λοβό του ήπατος κάτω από το διάφραγμα με τη βοήθεια ηπατικού καθρέφτη, συγκρατεί τον σφιγκτήρα που εφαρμόζει ο χειρουργός στον διαφραγματοκολικό σύνδεσμο κατά τη διασταύρωση του και μέχρι την απολίνωση του, προστατεύει τη χοληδόχο κύστη και τον ηπατικό σύνδεσμο από βλάβες, ο δωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος, μετατοπίζοντας την κύστη κάτω από το ήπαρ και τεντώνοντας ελαφρά τον σύνδεσμο έτσι ώστε να είναι καθαρά ορατός στον χειρουργό, προστατεύει το κατερχόμενο τμήμα («πέταλο») και ειδικά το κάτω οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου που βρίσκεται οπισθοπεριτοναϊκά από βλάβη. όταν ο όγκος εντοπίζεται στην περιοχή της ηπατικής κάμψης, μπορεί να προκύψουν σοβαρές τεχνικές δυσκολίες κατά τον διαχωρισμό της διήθησης του όγκου τόσο από αυτούς τους σχηματισμούς όσο και από την πυλαία φλέβα και τους δεξιούς παραποτάμους της, καθώς και από τους κλάδους του άνω μεσεντερική αρτηρία? ο βοηθός πρέπει να δείξει ξεκάθαρα αυτούς τους σχηματισμούς στον χειρουργό.

82. Βοήθεια στην κινητοποίηση της ηπατικής κάμψης του παχέος εντέρου.

Ο δεξιός λοβός του ήπατος ωθείται κάτω από το διάφραγμα. Ένας βοηθός κρατά τον σφιγκτήρα που εφαρμόζεται στον διαφραγματικό-κολικό σύνδεσμο.

Κατά την απολίνωση και τη διασταύρωση της δεξιάς αρτηρίας του παχέος εντέρου, ο βοηθός τραβάει το έντερο προς τα πάνω, μετατοπίζοντάς το προς τα έξω ή προς τα μέσα, ανάλογα με το αν αυτός ο χειρισμός εκτελείται πριν ή μετά την κινητοποίηση του εντέρου. σε όλες τις περιπτώσεις, πρέπει να εκθέτει τον άνω μεσεντέριο κόλπο, μετακινώντας τη ρίζα του μεσεντέριου του λεπτού εντέρου προς τα κάτω και προς τα αριστερά και αφαιρώντας το ίδιο το λεπτό έντερο με χαρτοπετσέτες γάζας και επίσης να δείξει στον χειρουργό καθαρά τον κορμό της μεσαίας αρτηρίας του παχέος εντέρου ;

Με ευρεία κινητοποίηση του έσω (σε σχέση με το ανιόν κόλον) τμήματος του οπίσθιου στρώματος του βρεγματικού περιτοναίου και των περιφερειακών λεμφαδένων, ο δεξιός ουρητήρας μπορεί να κινηθεί μαζί με το περιτοναϊκό στρώμα προς τα εμπρός και προς τα μέσα. ο βοηθός πρέπει να δει τον ουρητήρα, να τον δείξει στον χειρουργό και να ασφαλιστεί από τυχαία βλάβη.

Κατά την κινητοποίηση του τερματικού ειλεού, ο βοηθός απελευθερώνει και ισιώνει αυτό το τμήμα του εντέρου, τραβώντας το προς τα μέσα και το τυφλό έντερο προς τα έξω. η βοήθεια ενός βοηθού κατά τη διασταύρωση του ειλεού και του μεσεντερίου του είναι η ίδια όπως κατά την εκτομή του λεπτού εντέρου.

Ανάλογα με το μήκος του αφαιρεθέντος τμήματος του εγκάρσιου παχέος εντέρου, μαζί με αυτό αφαιρείται και μέρος του μεγαλύτερου περιθωρίου. Οι ενέργειες του βοηθού είναι οι ίδιες όπως κατά την εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου.

Όταν ράβετε σφιχτά το κολόβωμα του παχέος εντέρου, και μερικές φορές το κολόβωμα του λεπτού εντέρου, όταν σχηματίζεται μια ειλεοεγκάρσια αναστόμωση "από άκρη σε άκρη" ή "πλάι σε πλευρά", οι ενέργειες του βοηθού είναι χαρακτηριστικές.

Για να σχηματιστεί μια αναστόμωση, είναι απαραίτητο να απελευθερωθεί ένα τμήμα του πρόσθιου τοιχώματος του εγκάρσιου παχέος εντέρου, το οποίο επιτυγχάνεται με το διαχωρισμό του μεγαλύτερου περιθωρίου από αυτό σε όλη τη μελλοντική αναστόμωση. Η βοήθεια του βοηθού σε αυτό το στάδιο της επέμβασης είναι η ίδια όπως και κατά τον διαχωρισμό της γαστρεκτομής.

Κατά τη συρραφή της οπίσθιας στιβάδας του περιτοναίου, η οποία μερικές φορές παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες, ο βοηθός πρέπει να διασφαλίζει ότι οι ιστοί που συρράπτονται συγκεντρώνονται από τον χειρουργό και αφαιρεί παρεμβαλλόμενους βρόχους του λεπτού εντέρου.

Εκτομή της ειλεοτυφλικής γωνίας.Η κινητοποίηση του παχέος εντέρου κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης περιορίζεται στην κινητοποίηση του τυφλού εντέρου και του αρχικού τμήματος του ανιούσας παχέος εντέρου, το οποίο, μετά τη διασταύρωση, συρράπτεται σφιχτά.

Ο τελικός ειλεός κινητοποιείται όπως και στην ημικολεκτομή. Γίνεται αναστόμωση με το εγκάρσιο κόλον ή με το ανιόν κόλον, στην πρόσθια επιφάνειά του, καλυμμένη με περιτόναιο. Οι εργασίες του βοηθού κατά τη διάρκεια αυτής της λειτουργίας προκύπτουν από τα στάδια που αναφέρονται. Πρέπει να παρέχει στον χειρουργό ορατότητα της προέλευσης του α. ileocolicae από α. colicac dextrae - έτσι ώστε να επιδέσουμε το πρώτο και να μην βλάψουμε το δεύτερο.

Όταν κινητοποιείται το τυφλό μαζί με την σκωληκοειδή απόφυση, μερικές φορές στις γυναίκες είναι απαραίτητο να διαχωριστούν από τα δεξιά εξαρτήματα της μήτρας. Εάν υπάρχει διήθηση που εκτείνεται έσω από το τυφλό έντερο, ο βοηθός πρέπει να δει και να προστατεύσει τον ουρητήρα και τα λαγόνια αγγεία από τυχαία βλάβη.

Αριστερή ημικολεκτομή.Σε αυτή την επέμβαση αφαιρείται επίσης το μεγαλύτερο μέρος ή το μισό του σιγμοειδούς παχέος εντέρου. Η αριστερή ημικολεκτομή διαφέρει από τη δεξιά στο ότι το λεπτό έντερο δεν αφαιρείται, η αριστερή αρτηρία του παχέος εντέρου απολινώνεται και η σπληνική κάμψη του παχέος εντέρου κινητοποιείται.

Οι τεχνικές δυσκολίες αυτού του σταδίου σχετίζονται με την υψηλή θέση της σπλήνας κάτω από το διάφραγμα, την εγγύτητα της ίδιας της σπλήνας και τη μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου, καθώς και το μεγάλο διαμέτρημα των διακλαδώσεων της αριστερής γαστροεπιπλοϊκής αρτηρίας. το παχύ λιπώδες στρώμα του γαστροκολικού συνδέσμου και το μεγαλύτερο ομέντο. Ο κίνδυνος βλάβης στον ουρητήρα παραμένει.

Τα καθήκοντα του βοηθού προκύπτουν από τα χαρακτηριστικά της επέμβασης που τη διακρίνουν από τη δεξιά ημικολεκτομή. Το πιο δύσκολο στάδιο, που είναι και το κλειδί, είναι η κινητοποίηση της κάμψης του σπλήνα, ειδικά αν υπάρχει κοντά όγκος με διήθηση των γύρω ιστών. Προκειμένου να βοηθήσει σωστά τον χειρουργό, ο βοηθός πρέπει να τραβήξει δυνατά το πλευρικό τόξο με έναν καθρέφτη και να κρατήσει τους σφιγκτήρες που εφαρμόζονται στον σπληνοκολικό σύνδεσμο, στους οφθαλμικούς κλάδους της αριστερής γαστροεπιπλοϊκής αρτηρίας, μέχρι να απολινωθούν.

Ο βοηθός θα πρέπει επίσης να ανασύρει τη μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου προς τα πάνω και να μετατοπίσει τους εντερικούς βρόχους προς τα μέσα και ελαφρώς προς τα κάτω.

Η επέμβαση τελειώνει με αναστόμωση ή γίνεται αποφρακτική εκτομή τύπου Hartmann με σχηματισμό μονόκαννης εγκάρσιας στομίας.