Κλινική Φαρμακολογία
Μια νέα κατηγορία καρδιαγγειακών φαρμάκων: ένας εκλεκτικός αναστολέας β-καναλιού φλεβοκομβικού κόμβου
Το 2005, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Καταχώρισης Φαρμάκων και η Φαρμακολογική Επιτροπή της Ρωσικής Ομοσπονδίας κατέγραψαν το Coraxan (δραστικό συστατικό - ivabradine) - τον πρώτο β-αναστολέα της επιλεκτικής και ειδικής δράσης των καναλιών της φλεβοκομβικής σύνδεσης. Το Coraxan καταχωρήθηκε ως φάρμακο για τη συμπτωματική θεραπεία της σταθερής στηθάγχης σε ασθενείς με φλεβοκομβικό ρυθμό που έχουν αντενδείξεις στη χρήση β-αναστολέων ή έχουν δυσανεξία σε αυτούς. Η Ivabradine έχει αντι-ισχαιμική και αντιστηθαγχική δράση λόγω της μείωσης του καρδιακού ρυθμού (HR).
Η αύξηση του καρδιακού ρυθμού αυξάνει σημαντικά τη ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου και αυξάνει τη στεφανιαία ροή αίματος σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο (ΣΝ). Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες επιβεβαιώνουν το ρόλο του υψηλού καρδιακού ρυθμού ηρεμίας ως σημαντικό προγνωστικό παράγοντα της συνολικής και καρδιαγγειακής θνησιμότητας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, αρτηριακή υπέρταση, μεταβολικό σύνδρομο, καθώς και σε υγιή άτομα. Η χρήση β-αναστολέων σε ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) έχει επιβεβαιώσει ότι η μείωση του καρδιακού ρυθμού οδηγεί σε μείωση της θνησιμότητας.
Η μελέτη BEAUTIFUL έδειξε ότι σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (LV), ο καρδιακός ρυθμός >70 παλμούς/λεπτό είναι ένας ανεξάρτητος δυσμενής παράγοντας που επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση. Καρδιαγγειακός κίνδυνος
Γενική Ιατρική 4.2008-
ΣΤΟ. Εγκόροβα
Τμήμα Κλινικής Φαρμακολογίας, Ρωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο
Το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας σε αυτούς τους ασθενείς αυξάνεται κατά 34%, ο κίνδυνος θανατηφόρου και μη θανατηφόρου MI κατά 46% και η ανάγκη για επαναγγείωση κατά 38%, ακόμη και με τη βέλτιστη θεραπεία. Η προσθήκη του Coraxan στη θεραπεία σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και καρδιακό ρυθμό >70 παλμούς/λεπτό μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση, μειώνοντας τον κίνδυνο θανατηφόρου και μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, καθώς και την ανάγκη για επαναγγείωση. Ταυτόχρονα, το Coraxan μπορεί να συνδυαστεί με ασφάλεια με οποιοδήποτε φάρμακο για τη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, συμπεριλαμβανομένων των ανταγωνιστών ασβεστίου και των αναστολέων P.
Ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες καρδιομυοκυττάρων
Ο υψηλός καρδιακός ρυθμός ως παράγοντας χαμηλής φυσικής κατάστασης ή κακής γενικής υγείας συνοδεύεται από υψηλότερο επίπεδο στεφανιαίου, καρδιαγγειακού και αιφνίδιου θανάτου και σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, έμφραγμα του μυοκαρδίου και ηλικιωμένους.
Ο καρδιακός ρυθμός καθορίζει:
Κατανάλωση οξυγόνου του μυοκαρδίου και ισχαιμικό κατώφλι του μυοκαρδίου.
Χρόνος διαστολικής πλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριών (και, κατά συνέπεια, χρόνος στεφανιαίας ροής αίματος).
Αυξημένη επίδραση των κατεχολαμινών (καθοριστικός παράγοντας για τη μείωση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού - δείκτης απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών).
Αθηρογονική δράση που σχετίζεται με αύξηση των επιπέδων της χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης στο αίμα.
Το αιμοδυναμικό στρες με τη μορφή ταχυκαρδίας (ο παράγοντας «διατμητική τάση») οδηγεί στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων, λαγόνιων και νεφρικών αρτηριών λόγω αλλαγών στην απελευθέρωση αυξητικών παραγόντων από το ενδοθήλιο.
Μειωμένη διατασιμότητα των καρωτιδικών αρτηριών ως ένα από τα σημεία αθηροσκληρωτικών βλαβών.
Η δημιουργία παλμών από εξειδικευμένα κύτταρα βηματοδότη του φλεβοκομβικού κόμβου συμβαίνει ως αποτέλεσμα αλλαγής της διαφοράς δυναμικού μεταξύ της εσωτερικής και της εξωτερικής επιφάνειας της κυτταρικής μεμβράνης - παροδική αποπόλωση των κυτταρικών μεμβρανών (φάση Ι του δυναμικού δράσης).
Σε κατάσταση ηρεμίας, τα καρδιομυοκύτταρα έχουν μια σταθερή διαφορά ηλεκτρικού δυναμικού μεταξύ της εσωτερικής και της εξωτερικής επιφάνειας της κυτταρικής μεμβράνης - το διαμεμβρανικό δυναμικό ηρεμίας - περίπου -90 mV. Αυτό το δυναμικό διατηρείται από διαμεμβρανικά ιοντικά ρεύματα με τη συμμετοχή της αντλίας Na+-K+. Η εκπόλωση των κυττάρων συμβαίνει όταν τα θετικά ιόντα εισέρχονται στο κύτταρο, συνεχίζεται μέχρι να εξισορροπηθεί η ηλεκτροχημική βαθμίδα και να καθοριστεί ένα δυναμικό δράσης, το οποίο στη συνέχεια κινείται κατά μήκος των οδών αγωγής και διεγείρει τη συστολή των καρδιομυοκυττάρων.
Στην ηλεκτροφυσιολογία των καρδιομυοκυττάρων διακρίνονται οι φάσεις ταχείας εκπόλωσης, γρήγορης επαναπόλωσης, φάσεις πλατώ και αργής επαναπόλωσης που σχετίζονται με το δυναμικό δράσης, καθώς και η φάση δυναμικού ηρεμίας. Σε εξειδικευμένα κύτταρα βηματοδότη της καρδιάς, η φάση της αργής επαναπόλωσης περνά στη φάση της αυθόρμητης διαστολικής (βηματοδότη) εκπόλωσης, η οποία φέρνει το δυναμικό της μεμβράνης σε μια τιμή κατωφλίου, στην οποία
ρούμι ένα δυναμικό δράσης ενεργοποιείται. Η αυθόρμητη διαστολική εκπόλωση συμβαίνει λόγω της δράσης της αντλίας ιόντων Na+-K+, η οποία εξασφαλίζει τη ροή θετικών ιόντων στο κύτταρο.
Μηχανισμός δράσης του Coraxan
Η Ivabradine (Coraxan) είναι ο πρώτος εκλεκτικός αναστολέας του 1g που έχει δράση μείωσης των σφυγμών και δεν έχει αρνητική ινότροπη δράση, και επίσης δεν επηρεάζει την κολποκοιλιακή αγωγιμότητα και την αρτηριακή πίεση (ΑΠ). Η αντι-ισχαιμική και αντιστηθαγχική δράση της ivabradine οφείλεται στη μείωση του καρδιακού ρυθμού λόγω της αναστολής των ρευμάτων ιόντων 1g στην φλεβοκομβική συμβολή.
Η αναστολή των ρευμάτων ιόντων 1g παίζει βασικό ρόλο στον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού. Οι κατεχολαμίνες, διεγείροντας τη δραστηριότητα της αδενυλικής κυκλάσης, αυξάνουν την παραγωγή κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (cAMP), η οποία προάγει το άνοιγμα των διαύλων G, ενώ η καταστολή της παραγωγής cAMP από την ακετυλοχολίνη αναστέλλει το άνοιγμα τους. Το Coraxan συνδέεται ειδικά με τα κανάλια G του φλεβόκομβου και έτσι μειώνει τον καρδιακό ρυθμό.
Όταν το δυναμικό της μεμβράνης διατηρείται σε επίπεδο -35 mV (δηλαδή με κλειστά τα κανάλια G), το Coraxan δεν δεσμεύεται στα κύτταρα του φλεβόκομβου. Η ικανότητα αναστολής των καναλιών G εμφανίζεται σε χαμηλότερο διαμεμβρανικό δυναμικό όταν το κανάλι βρίσκεται σε ανοιχτή κατάσταση. Τότε το Coraxan μπορεί να φτάσει στη θέση δέσμευσης που βρίσκεται μέσα στον πόρο του καναλιού G, να καταστέλλει το ρεύμα Ig και να παρέχει αποτελεσματική μείωση του καρδιακού ρυθμού.
Τέτοια χαρακτηριστικά της δέσμευσης του Korak-san με τα κανάλια G καθόρισαν την έννοια της «εξαρτημένης θεραπευτικής χρησιμότητας»: το επίπεδο σύνδεσης του Korak-san εξαρτάται από
Εκπαιδευτική υπόθεση 4.2008
Κλινική Φαρμακολογία
το επίπεδο ανοίγματος των καναλιών G και του καρδιακού ρυθμού και η αποτελεσματικότητα του Coraxan αυξάνεται με υψηλότερο καρδιακό ρυθμό. Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι σε ασθενείς με αρχικά υψηλότερο καρδιακό ρυθμό, η μείωσή του θα είναι πιο έντονη και θα τον φέρει όσο το δυνατόν πιο κοντά στο επίπεδο στόχο<60 уд./мин. В то же время у пациентов с исходно не очень высоким уровнем ЧСС эта особенность Кораксана обеспечивает высокую безопасность в плане возникновения брадикардии.
Με την επιλεκτική καταστολή των ιοντικών ρευμάτων Ig στο επίπεδο του φλεβοκομβικού κόμβου, το Coraxan μειώνει τον ρυθμό της αυθόρμητης διαστολικής εκπόλωσης χωρίς να αλλάζει το μέγιστο διαστολικό δυναμικό. Ως αποτέλεσμα, το χρονικό διάστημα μεταξύ των δυνατοτήτων δράσης αυξάνεται και ο καρδιακός ρυθμός μειώνεται, ανάλογα με τη σοβαρότητα της ταχυκαρδίας και αναλογικά με τη συγκέντρωση της δραστικής ουσίας.
Σε συγκέντρωση Coraxan 100 φορές υψηλότερη από τη θεραπευτική, παρατηρήθηκε μια ελαφρά μείωση της δραστηριότητας των καναλιών ασβεστίου τύπου L, η οποία δεν οδήγησε σε σημαντική καταστολή του ρεύματος των ιόντων ασβεστίου. Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν την απουσία αρνητικής επίδρασης του Coraxan στη συσταλτική λειτουργία του μυοκαρδίου, ωστόσο, απαιτούνται πρόσθετα κλινικά στοιχεία για τη χρήση του Coraxan σε ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία του μυοκαρδίου.
Δεν ανιχνεύθηκε καμία επίδραση του Coraxan στους διαύλους ασβεστίου τύπου Τ στο σχηματισμό του δυναμικού δράσης του φλεβοκομβικού κόμβου. Η επίδραση του Coraxan στο ρεύμα 1-καλίου της φάσης επαναπόλωσης του δυναμικού δράσης σημειώθηκε μόνο όταν η θεραπευτική συγκέντρωση ξεπεράστηκε περισσότερο από 30 φορές.
Φαρμακοκινητική της ivabradine
Η ivabradine απορροφάται ταχέως μετά την από του στόματος χορήγηση. Η μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα επιτυγχάνεται μετά από 1-1,5 ώρες, όχι
8 Γενική Ιατρική 4.2008
ανάλογα με τη δόση του φαρμάκου. Η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου μετά από χορήγηση από το στόμα προσεγγίζει το 40% και δεν εξαρτάται από τη δόση ή την πρόσληψη τροφής.
Ο μέσος όγκος κατανομής της ivabradine είναι 1,4 L/kg. Η μέση συγκέντρωση στο πλάσμα κατά την επίτευξη ισορροπίας είναι 10 mg/ml, η δέσμευση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι περίπου 70%. Η συγκέντρωση ισορροπίας του φαρμάκου επιτυγχάνεται εντός 24 ωρών.
Η ιβαμπραδίνη υφίσταται ενεργό μεταβολισμό στο ήπαρ με τη συμμετοχή του κυτοχρώματος CYP3A4. Η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων του CYP3A4 οδηγεί σε αύξηση της μέγιστης συγκέντρωσης και του χρόνου ημιζωής του φαρμάκου, αυξάνοντας τον βαθμό μείωσης του καρδιακού ρυθμού. Η χρήση επαγωγέων ηπατικού μεταβολισμού μπορεί να μειώσει την περιοχή κάτω από τη φαρμακοκινητική καμπύλη της ivabradine χωρίς να επηρεάσει τις παραμέτρους του ΗΚΓ.
Ο χρόνος ημιζωής της ivabradine με τακτική χρήση είναι περίπου 2 ώρες. Το φάρμακο απεκκρίνεται με τη μορφή μεταβολιτών εξίσου από το ήπαρ και τα νεφρά, λιγότερο από το 10% της δόσης που λαμβάνεται βρίσκεται αμετάβλητο στα ούρα.
Αιμοδυναμικές ιδιότητες του Coraxan
Οι αιμοδυναμικές ιδιότητες του Coraxan καθορίζονται από την αύξηση του χρονικού διαστήματος μεταξύ δύο δυναμικών δράσης του φλεβοκομβικού κόμβου. Αυτό εξασφαλίζει μείωση του καρδιακού ρυθμού χωρίς συστηματικές αιμοδυναμικές επιδράσεις, δοσοεξαρτώμενη μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου του μυοκαρδίου και βελτίωση της περιφερειακής συσταλτικότητας του μυοκαρδίου στην περιοχή της μειωμένης στεφανιαίας ροής αίματος.
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Coraxan, δεν υπάρχει αλλαγή στη μέση αρτηριακή πίεση και καμία μείωση στη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου· διατηρείται πιο ευνοϊκή δυναμική της χαλάρωσης του μυοκαρδίου LV (η οποία είναι σημαντική για
Επιλεκτικός αναστολέας καναλιού φλεβοκόμβου
αποθήκευση όγκου LV σε καρδιακή ανεπάρκεια).
Με τη δυσλειτουργία της LV υπό την επήρεια ινότροπων φαρμάκων, η απελευθέρωση νορεπινεφρίνης μπορεί να αυξηθεί, η ταχυκαρδία και η υπόταση μπορεί να αυξηθούν, γεγονός που θα προκαλέσει αυξημένη ισχαιμία του μυοκαρδίου. Σε μια τέτοια κατάσταση, η χρήση του Coraxan θα έχει σημαντικό ρόλο στον περιορισμό του καρδιακού ρυθμού χωρίς να μειώνει τη θετική ινότροπη δράση. Αυτό θα βελτιώσει τη ροή του αίματος του μυοκαρδίου και θα σταθεροποιήσει την αιμοδυναμική σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιογενές σοκ.
Τα οφέλη της ivabradine αποκαλύπτονται επίσης στη θεραπεία ασθενών με σύνδρομο ορθοστατικής υπότασης, φλεβοκομβική ταχυκαρδία με τον μηχανισμό επανεισόδου, επίμονη φλεβοκομβική ταχυκαρδία, όταν είναι αδύνατο να συνταγογραφηθούν αναστολείς P ή βραδείς αναστολείς διαύλων ασβεστίου (φάρμακα με αρνητικές ινότροπες και/ή υποτασικές επιδράσεις που μπορεί να αυξήσουν τα συμπτώματα της νόσου).
Επίδραση της ivabradine στο διάστημα QT
Η παράταση του διορθωμένου (σχετιζόμενου με τον καρδιακό ρυθμό) διαστήματος QT (QT^ υπό την επήρεια φαρμάκων με αρνητική χρονοτροπική δράση σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο θανάτου τόσο σε ασθενείς με καρδιακή νόσο όσο και στο γενικό πληθυσμό. Η παράταση του QT^ είναι παράγοντας λόγω αλλαγών στη διαδικασία επαναπόλωσης Η κοιλιακή ταχυκαρδία προδιαθέτει για την εμφάνιση δυνητικά θανατηφόρου κοιλιακής ταχυκαρδίας τύπου torsade de pointes Μια κλινική μελέτη της ivabradine επιβεβαίωσε την απουσία αλλαγών στο διάστημα QQ κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη και φυσιολογικές ηλεκτροφυσιολογικές παραμέτρους, το Coraxan δεν προκάλεσε σημαντική επιβράδυνση στην αγωγή των παλμών μέσω των κόλπων ή των κοιλιών της καρδιάς. Αυτό
μιλά για την ικανότητα της ivabradine να διατηρεί κολπικές περιόδους ανθεκτικότητας, τον χρόνο κολποκοιλιακής αγωγιμότητας και τη διάρκεια της περιόδου επαναπόλωσης.
Δεν συνιστάται η ταυτόχρονη χρήση του Coraxan με φάρμακα που παρατείνουν το διάστημα QT (κινιδίνη, δισοπυραμίδη, βεπρεδίλη, σοταλόλη, ιμπουτιλίδη, αμιωδαρόνη, πενταμιδίνη, σισαπρίδη, ερυθρομυκίνη κ.λπ.). Η συνδυασμένη χρήση του Coraxan με παρόμοια φάρμακα μπορεί να αυξήσει τη μείωση του καρδιακού ρυθμού, κάτι που απαιτεί πιο προσεκτική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς. Παράλληλα, σύμφωνα με τη μελέτη BEAUTIFUL, η συνδυασμένη χρήση του Coraxan με P-αναστολείς και ανταγωνιστές ασβεστίου είναι ασφαλής και δεν απαιτεί πρόσθετη παρακολούθηση.
Αντιστηθαγχική και αντιισχαιμική δράση
Οι αντιστηθαγχικές και αντιισχαιμικές επιδράσεις του Coraxan (σε δόση 7,5 ή 10 mg 2 φορές την ημέρα) σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη είναι συγκρίσιμες με τις παρόμοιες επιδράσεις της ατενολόλης (100 mg/ημέρα) και της αμλοδιπίνης (10 mg/ημέρα). ).
Ο καρδιακός ρυθμός και η τιμή του διπλού προϊόντος (καρδιακός ρυθμός x αρτηριακή πίεση) σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια της μέγιστης φυσικής δραστηριότητας ως δείκτης κατανάλωσης οξυγόνου στο μυοκάρδιο ήταν σημαντικά χαμηλότεροι στην ομάδα ασθενών που έλαβαν Coraxan σε σύγκριση με την αμλοδιπίνη. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών (AE) ήταν συγκρίσιμη και το Coraxan αποδείχθηκε καλά ανεκτό.
Η αντιστηθαγχική δράση του Coraxan διατηρείται με μακροχρόνια τακτική χρήση χωρίς την ανάπτυξη φαρμακολογικής ανοχής. Δεν ανιχνεύθηκε στερητικό σύνδρομο μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
Ανεπιθύμητες ενέργειες
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη χρήση του Coraxan ήταν η όραση
Γενική Ιατρική 4.2008
Κλινική Φαρμακολογία
αντιλήψεις (φωτοψία), που εκφράζονται μέτρια και εξαφανίζονται αυθόρμητα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η φωτοψία (παροδικές αλλαγές στη φωτεινότητα σε περιορισμένη περιοχή του οπτικού πεδίου) ξεκίνησε από μια απότομη αλλαγή στην ένταση του φωτισμού κατά την προβολή λαμπερών αντικειμένων σε έντονο φως και εμφανίστηκε στο 14,5% των ασθενών. Μόνο στο 1% των ασθενών, η εμφάνιση φωτοψίας ήταν η αιτία άρνησης θεραπείας ή αλλαγής της συνήθους καθημερινής ρουτίνας. Ο μηχανισμός της φωτοψίας είναι η αναστολή των διαύλων G στα κύτταρα του αμφιβληστροειδούς. Μια κοινή ΝΕ είναι η θολή όραση. Τα AE από την οπτική πλευρά μπορεί να περιορίσουν τη χρήση του φαρμάκου σε ασθενείς που οδηγούν διάφορα οχήματα ή εργάζονται σε γραμμές συναρμολόγησης.
Από το καρδιαγγειακό σύστημα, συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν η βραδυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού και η κοιλιακή εξωσυστολία. σπάνιες - αίσθημα παλμών, υπερκοιλιακή εξωσυστολία. Σπάνιες γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ναυτία, δυσκοιλιότητα ή διάρροια. Μεταξύ των κοινών ΑΣ, παρατηρήθηκαν συχνά πονοκέφαλος και ζάλη, και σπάνια, δύσπνοια και μυϊκές κράμπες. Σπάνιες εργαστηριακές αλλαγές περιλαμβάνουν υπερουριχαιμία, ηωσινοφιλία αίματος και αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης στο πλάσμα.
Ενδείξεις και αντενδείξεις
Τα πλεονεκτήματα του Coraxan έναντι των P-αναστολέων είναι δυνατά για σταθερή στηθάγχη σε συνδυασμό με τις ακόλουθες συνθήκες:
Βρογχικό άσθμα ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
Στυτική δυσλειτουργία;
Αθηροσκλήρωση των περιφερικών αρτηριών;
Συμπτώματα αδυναμίας;
Κατάθλιψη;
Διαταραχή ύπνου;
Έλλειψη επίδρασης από P-αναστολείς.
Γενική Ιατρική 4.2008
Μέτριες διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας.
Σακχαρώδης διαβήτης με σημαντικές διακυμάνσεις στο γλυκαιμία.
Φυσιολογική αρτηριακή πίεση.
Πρέπει να δίνεται προσοχή όταν συνταγογραφείται το Coraxan στις ακόλουθες περιπτώσεις:
Δεύτερου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό;
Ταυτόχρονη χρήση άλλων φαρμάκων που μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό.
Αρτηριακή υπόταση;
Οξεία περίοδος εγκεφαλικού επεισοδίου;
Μέτρια ηπατική ανεπάρκεια;
Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια.
Μελαγχρωστική εκφύλιση του αμφιβληστροειδούς.
Αντενδείξεις για τη χρήση του Korak-san:
Υπερευαισθησία στην ivabradine ή σε οποιοδήποτε από τα βοηθητικά συστατικά του φαρμάκου.
Καρδιακός ρυθμός σε ηρεμία<60 уд./мин (до начала лечения);
Σύνδρομο άρρωστου κόλπου;
Φλεβοκομβικό μπλοκ;
Κολποκοιλιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού.
Παρουσία τεχνητού βηματοδότη.
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου;
Καρδιογενές σοκ;
Ασταθής στηθάγχη;
Σοβαρή αρτηριακή υπόταση (BP<90/50 мм рт. ст.);
Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια στάδιο III-IV σύμφωνα με την ταξινόμηση NYHA.
Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (πάνω από 9 βαθμοί σύμφωνα με την ταξινόμηση Chail-da-Pue).
Ταυτόχρονη χρήση ισχυρών αναστολέων του ισοενζύμου του κυτοχρώματος P450 CYP3A4 (αντιμυκητιακά της ομάδας αζολών - κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, μακρολίδες - κλαριθρομυκίνη, ερυθρομυκίνη για χορήγηση από το στόμα,
Κλινική Φαρμακολογία
ιοσαμυκίνη, τελιθρομυκίνη; Αναστολείς πρωτεάσης HIV - νελφιναβίρη, ριτοναβίρη; nefazadone); εγκυμοσύνη, θηλασμός.
ΟΜΟΡΦΑ Στοιχεία Μελέτης
Τον Ιανουάριο του 2005, ξεκίνησε μια διεθνής πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη της ivabradine σε ασθενείς με σταθερή νόσο της στεφανιαίας αρτηρίας και συστολική δυσλειτουργία LV. Η μελέτη BEAUTIFUL αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα της ivabradine σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σε καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με σταθερή CAD και συστολική δυσλειτουργία LV (κλάσμα εξώθησης<39%). Это первое исследование, изучавшее влияние изолированного снижения ЧСС иваб-радином на прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Первичная комбинированная конечная точка исследования - время до возникновения первого из следующих событий: смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, госпитализация по поводу острого ИМ, госпитализация по поводу манифестации или прогрессирования сердечной недостаточности.
Σε 660 περιοχές μελέτης, 10.947 άτομα (ηλικίας >55 ετών χωρίς διαβήτη και >18 ετών με διαβήτη) τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρμακο ή ivabradine (5 mg δύο φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες, ακολουθούμενα από 7,5 mg δύο φορές την ημέρα). Και στις δύο ομάδες, οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες (94%), στατίνες (74%), αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (90%) και P-αναστολείς (87%). Μεταξύ των P-αναστολέων, χρησιμοποιήθηκαν συχνότερα η καρβεδιλόλη, η βισοπρολόλη και η μετοπρολόλη· οι δόσεις των P-αναστολέων ήταν κατά μέσο όρο περίπου 50% της μέγιστης. Η περίοδος παρατήρησης διήρκεσε από 18 έως 36 μήνες.
Τα αποτελέσματα της μελέτης BEAUTIFUL παρουσιάστηκαν στο Ευρωπαϊκό
Γενική Ιατρική 4.2008-
Συνέδριο Καρδιολόγων τον Σεπτέμβριο του 2008. Η συνταγογράφηση του Coraxan σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια, δυσλειτουργία LV και καρδιακό ρυθμό >70 παλμούς/λεπτό βελτίωσε την πρόγνωση σε αυτούς τους ασθενείς. Αν και δεν υπήρχε διαφορά στο πρωτεύον τελικό σημείο, τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν βελτίωση στην πρόγνωση για στεφανιαία επεισόδια. Το Coraxan μείωσε τον κίνδυνο θανατηφόρου και μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου κατά 35%, την ανάγκη επαναγγείωσης κατά 30% και τη συχνότητα νοσηλειών για έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ασταθή στηθάγχη κατά 22%.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι αυτά τα αποτελέσματα ελήφθησαν σε ασθενείς που αρχικά λάμβαναν ήδη τη βέλτιστη θεραπεία από σύγχρονη άποψη, συμπεριλαμβανομένων στατινών, αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, αναστολέων P και αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Αυτά τα αποτελέσματα αποδεικνύουν όχι μόνο την προγνωστική σημασία του αυξημένου καρδιακού ρυθμού, αλλά και τη σημασία του αποτελεσματικού ελέγχου αυτού του δείκτη. Η επιλεκτική μείωση του καρδιακού ρυθμού με το Coraxan μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο με καρδιακούς παλμούς >70 παλμούς/λεπτό. Το Coraxan είναι ασφαλές για ταυτόχρονη χρήση με φάρμακα που μειώνουν τους σφυγμούς, συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων P και των ανταγωνιστών ασβεστίου.
Erofeeva S.B., Maneshina O.A., Belousov Yu.B. Η θέση της ivabradine, του πρώτου αναστολέα If με εκλεκτική και ειδική δράση, στη θεραπεία καρδιαγγειακών παθήσεων // Ποιοτική κλινική πρακτική. 2006. Αρ. 1. Σ. 10-22. Cook S., Togni M., Schaub M.C. et al. Υψηλός καρδιακός ρυθμός: καρδιαγγειακός παράγοντας rick; //Ευρώ. Heart J. 2006. Αρ. 27. Σ. 2387-2393. DiFrancesco D. Αν τρέχοντες αναστολείς: ιδιότητες αλληλεπίδρασης φαρμάκου-καναλιού // Επιλεκτικός και Ειδικός εάν Αναστολέας Καναλιού στην Καρδιολογία / Εκδ. από Fox K. L.: Science Press Ltd., 2004. Σ. 1-13.
Fox K., Ferrari R., Tendera M. et al. Σκεπτικό και σχεδιασμός μιας τυχαιοποιημένης διπλής-τυφλής, ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο δοκιμής της ivabradine σε ασθενή με στα-
Επιλεκτικός αναστολέας καναλιού φλεβοκόμβου
στεφανιαία νόσος και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας: Εκτίμηση νοσηρότητας-θνησιμότητας του αναστολέα If ivabradine σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (BEAUTIFUL) μελέτη // Amer. Heart J. 2006. Σ. 860-866.
Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Ivabradine για ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (BEAUTIFUL): μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή // Lancet. 2008. V. 372. Σ. 807-816.
Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S. Jr., Cupples L.A. Καρδιακός ρυθμός και καρδιαγγειακή θνησιμότητα: η μελέτη Framingham // Amer. Heart J. 1987. V. 113. Σ. 1489-1494.
McGovern P.G., Pankow J.S., Shahar E. et al. Πρόσφατες τάσεις στην οξεία στεφανιαία νόσο - θνησιμότητα, νοσηρότητα, ιατρική περίθαλψη και παράγοντες κινδύνου. The Minnesota Heart Survey Investigators // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. Σ. 884-890.
Ruzillo W., Tendera M., Ford I. et al. Αντιστηθαγχική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της ivabradine σε σύγκριση με την αμλοδιπίνη σε ασθενή με σταθερή στηθάγχη προσπάθειας: μια τυχαιοποιημένη διπλή-τυφλή, πολύμετρη δοκιμή μη κατωτερότητας 3 μηνών // Φάρμακα. 2007. V. 67. Αρ. 3. Σ. 393-405.
Tardif J.C., Ford I., Tendera Μ. et al. Αποτελεσματικότητα της ivabradine, ενός νέου εκλεκτικού αναστολέα Εάν σε σύγκριση με την ατενολόλη σε ασθενείς με χρόνια σταθερή στηθάγχη // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 2529-2536.
Βιβλία από τον Εκδοτικό Οίκο Atmosphere
Κλινικές έρευνες. 2η έκδ., αναθ. και επιπλέον (συγγραφέας O.G. Melikhov)
Η μονογραφία παρουσιάζει τις κύριες θεωρητικές και πρακτικές πτυχές της κλινικής έρευνας αρκετά πλήρως και ταυτόχρονα δημοφιλώς. Μια κλινική δοκιμή είναι μια μελέτη της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας ενός υπό έρευνα φαρμάκου σε ανθρώπους για τον εντοπισμό ή την επιβεβαίωση των κλινικών, φαρμακολογικών, φαρμακοδυναμικών ιδιοτήτων, των παρενεργειών και άλλων χαρακτηριστικών της επίδρασής του στον οργανισμό. Καθήκον όλων των ειδικών που εμπλέκονται σε αυτή τη διαδικασία είναι να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο στον οποίο εκτίθενται οι ασθενείς που συμμετέχουν σε μελέτες και να αποκτήσουν άψογα επιστημονικά δεδομένα για τις ιδιότητες του νέου φαρμάκου. Λαμβάνονται υπόψη το ιστορικό, οι φάσεις και τα είδη των κλινικών δοκιμών, τα θέματα σχεδιασμού, διεξαγωγής και ποιοτικού ελέγχου. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται σε ηθικά ζητήματα.
Η δεύτερη έκδοση (η πρώτη έκδοση δημοσιεύτηκε το 2003) συμπληρώνεται με πληροφορίες σχετικά με ρυθμιστικά έγγραφα της Ρωσικής Ομοσπονδίας και διεθνών οργανισμών που δημοσιεύθηκαν την περίοδο από το 2004 έως το 2007. 200 σελ.
Για επαγγελματίες κλινικής έρευνας, κλινικούς ερευνητές και οποιονδήποτε ενδιαφέρεται για τη διαδικασία ανάπτυξης φαρμάκων.
Δυσλειτουργία φλεβοκομβικού κόμβου (σύνδρομο ασθενούς κόλπου)
Ο φλεβοκομβικός κόμβος (SN) κανονικά παράγει αυτόματα ηλεκτρικές ώσεις σε μια «εγγενή συχνότητα». Η μέθοδος για τον προσδιορισμό της και ο τύπος υπολογισμού περιγράφονται στην ενότητα «Ειδική εξέταση ασθενών με καρδιακές αρρυθμίες». Το αυτόνομο νευρικό σύστημα ρυθμίζει αυτή τη συχνότητα έτσι ώστε οι παρασυμπαθητικές επιδράσεις (ακετυλοχολίνη) να τη μειώνουν και οι συμπαθητικές επιδράσεις (νορεπινεφρίνη) να την αυξάνουν. Η ισορροπία αυτών των επιρροών αλλάζει συνεχώς ανάλογα με την ώρα της ημέρας, τη θέση του σώματος, το επίπεδο σωματικής και συναισθηματικής πίεσης, τη θερμοκρασία περιβάλλοντος, τους παράγοντες που προκαλούν αντανακλαστικές αντιδράσεις κ.λπ. Ως εκ τούτου, η συχνότητα του φλεβοκομβικού ρυθμού ποικίλλει ευρέως κατά τη διάρκεια της ημέρας, μειώνεται κατά την ηρεμία, ειδικά κατά τη διάρκεια του ύπνου, και αυξάνεται κατά τη διάρκεια της ημέρας ενώ είστε ξύπνιοι. Σε αυτή την περίπτωση, μαζί με τη νορμοσιστολία, μπορεί να παρατηρηθεί τόσο φλεβοκομβική ταχυκαρδία (καρδιακή συχνότητα μεγαλύτερη από 100 imp/min) όσο και φλεβοκομβική βραδυκαρδία (καρδιακή συχνότητα μικρότερη από 50 imp/min). Για να χαρακτηριστούν αυτές οι καταστάσεις από την άποψη της κανονικότητας και της παθολογίας (δυσλειτουργία φλεβοκομβικού κόμβου), είναι σημαντικό όχι μόνο να καθοριστούν τα αποδεκτά όρια βαρύτητας της βραδυκαρδίας, αλλά και να εκτιμηθεί η επάρκεια της αύξησης της συχνότητας του φλεβοκομβικού ρυθμού ως απόκριση στην επιβαλλόμενη φορτία.Η φυσιολογική φλεβοκομβική βραδυκαρδία μπορεί να παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της ημέρας σε ηρεμία και τη νύχτα ως ο κυρίαρχος καρδιακός ρυθμός. Πιστεύεται ότι η μέγιστη μείωση της συχνότητας του ρυθμού κατά τη διάρκεια της ημέρας σε ηρεμία καθορίζεται από την τιμή των 40 imp/min, τη νύχτα - 35 imp/min και δεν εξαρτάται από το φύλο και την ηλικία. Επιτρέπεται επίσης η ανάπτυξη φλεβοκομβικών παύσεων, η διάρκεια των οποίων είναι έως 2000 ms και δεν είναι σπάνιο φαινόμενο σε υγιή άτομα. Αλλά η διάρκειά τους δεν μπορεί κανονικά να υπερβαίνει τα 3000 ms. Συχνά σε αθλητές υψηλής ειδίκευσης, καθώς και σε άτομα με βαριά σωματική εργασία, σε νεαρούς άνδρες, η βραδυκαρδία καταγράφεται με συχνότητα χαμηλότερη από την ενδεικνυόμενη, πιθανώς σε συνδυασμό με άλλες εκδηλώσεις δυσλειτουργίας του φλεβοκομβικού κόμβου. Αυτές οι καταστάσεις μπορούν να ταξινομηθούν ως φυσιολογικές μόνο σε περιπτώσεις που είναι ασυμπτωματικές και υπάρχει επαρκής αύξηση του φλεβοκομβικού ρυθμού ως απάντηση στη σωματική δραστηριότητα.
Η αξιολόγηση της επάρκειας της αύξησης της συχνότητας του φλεβοκομβικού ρυθμού ως απόκριση στην άσκηση προκαλεί συχνά δυσκολίες στην κλινική πράξη. Αυτό οφείλεται στην έλλειψη καθολικών μεθοδολογικών προσεγγίσεων για τον προσδιορισμό της χρονοτροπικής ανικανότητας και συμφωνημένων κριτηρίων για τη διάγνωσή της. Ο πιο διαδεδομένος είναι ο λεγόμενος χρονοτροπικός δείκτης, ο οποίος υπολογίζεται με βάση τα αποτελέσματα ενός τεστ με σωματική δραστηριότητα σύμφωνα με το πρωτόκολλο μέγιστης ανεκτικότητας σωματικής δραστηριότητας περιορισμένης ως προς τα συμπτώματα. Ο χρονοτροπικός δείκτης είναι η αναλογία (%) της διαφοράς μεταξύ του μέγιστου καρδιακού παλμού κατά τη μέγιστη άσκηση και του καρδιακού παλμού ηρεμίας (χρονοτροπική απόκριση) προς τη διαφορά μεταξύ του μέγιστου καρδιακού παλμού που προβλέπεται από την ηλικία, που υπολογίζεται με τον τύπο (220 - ηλικία) (imppm) και καρδιακός ρυθμός ηρεμίας (χρονοτροπικός αποθεματικός). Πιστεύεται ότι η κανονική τιμή του χρονοτροπικού δείκτη είναι ≥80%. Προσφέρονται επίσης εκλεπτυσμένες φόρμουλες, προσαρμοσμένες στο φύλο, την παρουσία καρδιαγγειακών παθήσεων (CHD) και τη χρήση β-αναστολέων, αλλά η συζήτηση για τη σκοπιμότητα της κλινικής χρήσης τους συνεχίζεται.
Η φυσιολογική λειτουργία του φλεβοκομβικού κόμβου πραγματοποιείται λόγω της αυθόρμητης εκπόλωσης των Ν-κυττάρων του βηματοδότη του (αυτοματισμός) και της αγωγής των αναδυόμενων παλμών από παροδικά Τ-κύτταρα στο κολπικό μυοκάρδιο μέσω της φλεβοκομβικής ζώνης (SA) (φλεβοκολπική αγωγιμότητα). . Διαταραχές σε οποιοδήποτε από αυτά τα συστατικά οδηγούν σε δυσλειτουργία του φλεβοκομβικού κόμβου (SND). Βασίζονται σε πολυάριθμους λόγους, ορισμένοι από τους οποίους, εσωτερικοί, οδηγούν σε δομική βλάβη στον ιστό του κόμβου και της περιοδικής ζώνης (συχνά επεκτείνονται στο κολπικό μυοκάρδιο) ή μειώνονται σε πρωτογενή δυσλειτουργία των διαύλων ιόντων. Άλλα, εξωτερικά αίτια οφείλονται στη δράση φαρμάκων, σε αυτόνομες επιρροές ή στην επίδραση άλλων εξωτερικών παραγόντων που οδηγούν σε διαταραχή της λειτουργίας του ΓΓ απουσία της οργανικής του βλάβης. Η σχετική συμβατικότητα μιας τέτοιας διαίρεσης καθορίζεται από το γεγονός ότι εξωτερικοί παράγοντες είναι πάντα παρόντες παρουσία εσωτερικών αιτιών, ενισχύοντας τις εκδηλώσεις δυσλειτουργίας του φλεβοκομβικού κόμβου.
Η πιο σημαντική εσωτερική αιτία της DSU είναι η αντικατάσταση του φλεβοκόμβου με ινώδη και λιπώδη ιστό και η εκφυλιστική διαδικασία συνήθως επεκτείνεται στην περιοδική ζώνη, στο κολπικό μυοκάρδιο και στον κολποκοιλιακό κόμβο. Αυτό καθορίζει τις συνοδευτικές διαταραχές που συνδέονται άρρηκτα με το DSU. Εκφυλιστικές αλλαγές στην SU μπορεί να προκληθούν από ισχαιμία του μυοκαρδίου, συμπεριλαμβανομένου εμφράγματος του μυοκαρδίου, διηθητικής (σαρκοείδωση, αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση, όγκοι) και μολυσματικές διεργασίες (διφθερίτιδα, νόσος Chagas, νόσος Lyme), κολλαγονώσεις (ρευματισμός, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, αρθρίτιδα. σκληρόδερμα) και άλλες μορφές φλεγμονής (μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα). Επιπλέον, υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι η βλάβη στην αρτηρία του φλεβοκομβικού κόμβου ποικίλης φύσης μπορεί επίσης να οδηγήσει σε δυσλειτουργία του φλεβόκομβου. Όμως, στις περισσότερες περιπτώσεις, υπάρχει ιδιοπαθής εκφυλιστική ίνωση, η οποία είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τη γήρανση. Στους νέους, μια κοινή αιτία βλάβης της SU είναι το τραύμα μετά από χειρουργική επέμβαση για συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες. Οικογενείς μορφές δυσλειτουργίας του φλεβοκομβικού κόμβου έχουν επίσης περιγραφεί, στις οποίες δεν υπάρχουν οργανικές καρδιακές βλάβες και η παθολογία του κόλπου, που ορίζεται ως μεμονωμένη, σχετίζεται με μεταλλάξεις στα γονίδια που είναι υπεύθυνα για τους διαύλους νατρίου και τα κανάλια ρεύματος του βηματοδότη (If) στον κόλπο κύτταρα.
Οι εξωτερικές αιτίες περιλαμβάνουν κυρίως την επίδραση φαρμάκων (β-αναστολείς, αναστολείς ρεύματος ασβεστίου, καρδιακές γλυκοσίδες, αντιαρρυθμικά φάρμακα κατηγορίας I, III και V, αντιυπερτασικά φάρμακα κ.λπ.). Ξεχωριστή θέση κατέχουν τα σύνδρομα που προκαλούνται από αυτόνομες επιδράσεις, όπως η νευροκαρδιακή συγκοπή, η υπερευαισθησία του καρωτιδικού κόλπου, οι αντανακλαστικές επιδράσεις που προκαλούνται από βήχα, ούρηση, αφόδευση και έμετο. Το DSU προκαλείται από ανισορροπία ηλεκτρολυτών (υπο- και υπερκαλιαιμία), υποθυρεοειδισμό, σπάνια υπερθυρεοειδισμό, υποθερμία, αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, υποξία (άπνοια ύπνου). Σε ιδιοπαθείς μορφές DSU, ένας πιθανός μηχανισμός είναι ο αυξημένος τόνος του πνευμονογαστρικού ή η ανεπάρκεια της κολπικής χολινεστεράσης, καθώς και η παραγωγή αντισωμάτων στους χολινεργικούς υποδοχείς Μ2, οι οποίοι έχουν διεγερτική δράση.
Ο επιπολασμός της DSU δεν μπορεί να εκτιμηθεί επαρκώς λόγω της αδυναμίας μέτρησης των ασυμπτωματικών περιπτώσεων και της δυσκολίας διαφοροποίησης μεταξύ φυσιολογικής και παθολογικής βραδυκαρδίας σε πληθυσμιακές μελέτες. Η συχνότητα ανίχνευσης DSU αυξάνεται με την ηλικία, αλλά στην ομάδα άνω των 50 ετών είναι μόνο 5/3000 (0,17%). Η συχνότητα των συμπτωματικών περιπτώσεων DSU υπολογίζεται από τον αριθμό των εμφυτευμάτων τεχνητών βηματοδοτών (API), αλλά αυτοί οι αριθμοί ποικίλλουν πολύ σε διαφορετικές χώρες, γεγονός που σχετίζεται όχι μόνο με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και τον επιπολασμό της νόσου, αλλά και με την υλική ασφάλεια. και χαρακτηριστικά των ενδείξεων για εμφύτευση. Ωστόσο, το DSU αντιπροσωπεύει περίπου το ήμισυ του συνόλου των εμφυτεύσεων βηματοδότη και η κατανομή της συχνότητάς τους ανά ηλικία είναι διτροπική με κορυφές στα διαστήματα 20-30 και 60-70 ετών.
Ρύζι. 1. Ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις δυσλειτουργίας φλεβοκομβικού κόμβου που σχετίζονται με εξασθενημένη αυτόματη λειτουργία. Α – φλεβοκομβική βραδυκαρδία. Β – σταματά φλεβόκομβος. Β – μακρά φλεβική παύση. D – ανακοπή του φλεβοκομβικού κόμβου μετά την ταχυκαρδία με ρυθμό διαφυγής από την κολποκοιλιακή συμβολή. D - ανακοπή του φλεβοκομβικού κόμβου μετά την ταχυκαρδία με ολίσθηση παλμών από την κολποκοιλιακή συμβολή και υποτροπή της κολπικής μαρμαρυγής.Οι διαταραχές της λειτουργίας SG έχουν ποικίλες ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις. Η πιο κοινή μορφή είναι η φλεβοκομβική βραδυκαρδία (SB). Ένας σπάνιος κολπικός ρυθμός χαρακτηρίζεται από διέγερση των κόλπων από την περιοχή SU (βλ. κεφάλαιο «Ειδική εξέταση ασθενών με καρδιακές αρρυθμίες») και παρουσία αρρυθμίας, τα διαστήματα R-R αλλάζουν ομαλά από κύκλο σε κύκλο (Εικ. 1Α ). Η βάση του SB είναι η μείωση της λειτουργίας αυτόματου ελέγχου του συστήματος ελέγχου.
Οι πιο έντονες παραβιάσεις του αυτοματισμού του ιγμορείου συστήματος οδηγούν στη διακοπή του ιγμορείου συστήματος, που εκδηλώνεται με μια φλεβική παύση ποικίλης διάρκειας. Χαρακτηριστικό αυτής της παύσης είναι ότι δεν είναι ποτέ πολλαπλάσιο της διάρκειας του προηγούμενου φλεβοκομβικού κύκλου, ακόμη και αν ληφθεί υπόψη η ανοχή στην αρρυθμία. Υπάρχουν προφανείς δυσκολίες στον χαρακτηρισμό τέτοιων παύσεων όπως σταματάει το SS. Δεν υπάρχουν γενικά αποδεκτά ποσοτικά κριτήρια από αυτή την άποψη και η λύση του ζητήματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη σοβαρότητα της φλεβοκομβικής αρρυθμίας και τη μέση συχνότητα του προηγούμενου ρυθμού. Ανεξάρτητα από τη συχνότητα και τη βαρύτητα της αρρυθμίας, μια παύση που διαρκεί περισσότερο από το διπλάσιο της διάρκειας του προηγούμενου φλεβοκομβικού κύκλου υποδηλώνει σίγουρα διακοπή του φλεβοκομβικού κύκλου (Εικ. 1Β). Εάν η παύση είναι μικρότερη από αυτή την τιμή, τότε για να δηλώσετε ότι το σύστημα ελέγχου έχει σταματήσει, απαιτείται, με βάση τη μέγιστη κανονική συχνότητα των 40 παλμών/λεπτό, να είναι περισσότερο από 2 δευτερόλεπτα, που ισοδυναμεί με υπέρβαση της προηγούμενης κύκλος κατά 25% ή περισσότερο. Τέτοιες παύσεις, ωστόσο, μπορεί να μην έχουν κλινική σημασία και, στη συνέχεια, το κριτήριο για τη διακοπή της SU προτείνεται να είναι μια διάρκεια παύσης μεγαλύτερη από 3 δευτερόλεπτα, γεγονός που αποκλείει τη φυσιολογική της φύση.
Μια διαφορετική δυσκολία προκύπτει κατά τη διάγνωση αναστολών AC κατά τη διάρκεια πολύ μεγάλων παύσεων, όταν δεν υπάρχει πλήρης εμπιστοσύνη ότι η βάση είναι μόνο ο μηχανισμός καταστολής του αυτοματισμού του AC απουσία ταυτόχρονου αποκλεισμού της αγωγιμότητας SA (Εικ. 1Β) . Η χρήση του κριτηρίου της πολλαπλότητας είναι δύσκολο να εφαρμοστεί εδώ, πρώτον, λόγω της ασάφειας της επιλογής του κύκλου αναφοράς (Εικ. 1Β), δεύτερον, λόγω της απουσίας του σε περιπτώσεις ανάπτυξης παύσης μετά την ταχυκαρδία και, τρίτον, , λόγω παρεμβολής παρορμήσεων και ρυθμών διαφυγής (Εικ. 1Δ, Ε). Αν και πιστεύεται ότι η βάση των παύσεων μετά την ταχυκαρδία είναι η καταστολή του αυτοματισμού της SA από συχνές κολπικές παρορμήσεις (καταστολή υπερδιέγερσης), δεν μπορεί να αποκλειστεί η συμμετοχή διαταραχών αγωγιμότητας SA. Ως εκ τούτου, όταν δηλώνουν παρατεταμένες ασυστολίες, προτιμούν να αποφεύγουν όρους που υποδεικνύουν τον μηχανισμό του φαινομένου, χρησιμοποιώντας συχνά τον όρο sinus pause.
Μια άλλη αιτία φλεβοκομβικών παύσεων είναι η διαταραχή της αγωγιμότητας SA. Η παράταση του χρόνου αγωγιμότητας SA (μπλοκ SA 1ου βαθμού) δεν έχει ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις και μπορεί να ανιχνευθεί μόνο με άμεση καταγραφή του δυναμικού SA ή έμμεσες μεθόδους με χρήση κολπικής ηλεκτρικής διέγερσης. Με αποκλεισμό SA δεύτερου βαθμού, Mobitz τύπου I (με περιοδικότητα Wenckebach), υπάρχει προοδευτική αύξηση του χρόνου διαδοχικών φλεβοκόμβων στη ζώνη SA μέχρι να αναπτυχθεί πλήρης αποκλεισμός της επόμενης ώθησης. Στο ΗΚΓ, αυτό εκδηλώνεται με κυκλικές αλλαγές στα διαστήματα P-P με προοδευτική βράχυνσή τους, ακολουθούμενη από μια παύση, η διάρκεια της οποίας είναι πάντα μικρότερη από το διπλάσιο του διαστήματος P-P (Εικ. 2Α). Με το μπλοκ SA δεύτερου βαθμού Mobitz τύπου II, ο αποκλεισμός των φλεβοκομβικών ερεθισμάτων συμβαίνει χωρίς προηγούμενη παράταση του χρόνου αγωγιμότητας SA και στο ΗΚΓ αυτό εκδηλώνεται με παύσεις, η διάρκεια των οποίων είναι σχεδόν ακριβώς (λαμβάνοντας υπόψη την ανοχή στην αρρυθμία). πολλαπλάσιο της διάρκειας του προηγούμενου διαστήματος P-P (Εικ. 2Β). Με περαιτέρω αναστολή της αγωγιμότητας SA, η συχνότητα της αγωγιμότητας των παλμών σε περιοδικές περιόδους μειώνεται μέχρι την ανάπτυξη αποκλεισμού SA δεύτερου βαθμού 2:1 (Εικ. 2Β). Όταν είναι σταθερό, η εικόνα του ΗΚΓ δεν διακρίνεται από την φλεβοκομβική βραδυκαρδία (Εικ. 2D). Επιπλέον, η φραγμένη κολπική εξωσυστολία με τη μορφή διγαμινίας, που δεν έχει σχέση με το DSU, μιμείται τόσο την φλεβοκομβική βραδυκαρδία όσο και τον αποκλεισμό SA δεύτερου βαθμού 2:1 (Εικ. 2D). Οι παραμορφώσεις του κύματος Τ, που υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία πρόωρης κολπικής διέγερσης, δεν μπορούν πάντα να ερμηνευθούν σωστά, καθώς μια εγκοπή στο κύμα Τ μπορεί να είναι μια φυσική εκδήλωση διαταραχών επαναπόλωσης στο φόντο ενός σπάνιου ρυθμού. Το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης επιλύεται με μακροχρόνια καταγραφή ΗΚΓ με σύλληψη παροδικών διεργασιών. Σε περίπτωση αποκλεισμένης κολπικής εξωσυστολής, μπορεί να απαιτηθεί ηλεκτροκαρδιογράφημα οισοφάγου.
Ρύζι. 39.Ηλεκτροκαρδιογραφικές εκδηλώσεις δυσλειτουργίας φλεβοκομβικού κόμβου που σχετίζονται με διαταραχή της φλεβοκομβικής αγωγιμότητας. Α – Μπλοκ SA δεύτερου βαθμού, τύπου Ι, με περιοδικότητα 9:8. Β – Μπλοκ SA δεύτερου βαθμού, τύπου II. Β – Μπλοκ SA δεύτερου βαθμού, τύπου Ι με περιόδους 2:1 και 3:2. Δ - Αποκλεισμός ΑΕ δεύτερου βαθμού, τύπου Ι με σταθερή ανάπτυξη περιοδικότητας 2:1. D – ανάπτυξη επεισοδίου φραγμένης κολπικής εξωσυστολίας με τη μορφή διγαμινίας, που προσομοιώνει εκδηλώσεις δυσλειτουργίας φλεβοκομβικού κόμβου.
Η ανάπτυξη προχωρημένου αποκλεισμού SA δεύτερου βαθμού εκδηλώνεται με παρατεταμένες φλεβοκομβικές παύσεις, η διάρκεια των οποίων είναι πολλαπλάσιο του προηγούμενου κολπικού κύκλου. Όμως τα ίδια προβλήματα διάγνωσης του μηχανισμού μακράς παύσης που περιγράφονται για τη διακοπή του συστήματος ελέγχου παραμένουν. Ένας από τους προκλητικούς παράγοντες για την ανάπτυξη προχωρημένου αποκλεισμού SA δεύτερου βαθμού είναι η κρίσιμη αύξηση των φλεβικών παρορμήσεων που σχετίζονται με σωματικό ή άλλο στρες. Σε αυτή την περίπτωση, μια απότομη μείωση του καρδιακού ρυθμού από τη συχνότητα που καθορίζεται από τις μεταβολικές ανάγκες, κατά κανόνα, εκδηλώνεται σε κλινικά συμπτώματα.
Ρύζι. 3.Φλεβοκομβικό μπλοκ τρίτου βαθμού με ρυθμούς διαφυγής από τους κόλπους. Σημείωση: οι αστερίσκοι στο τμήμα Β υποδεικνύουν φλεβοκομβικές ώσεις.
Ο ακραίος βαθμός διαταραχής της αγωγιμότητας SA, μπλοκ SA τρίτου βαθμού, εκδηλώνεται με την απουσία φλεβοκομβικών παλμών κατά την ηλεκτρική δραστηριότητα των κόλπων με τη μορφή κολπικών ρυθμών διαφυγής (Εικ. 3) ή ρυθμού από την κολποκοιλιακή συμβολή . Σε αυτή την περίπτωση, σπάνια μπορούν να παρατηρηθούν μεμονωμένες παρορμήσεις από το SG (Εικ. 3Β). Αυτή η κατάσταση, που είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από την καρδιακή ανακοπή, δεν πρέπει να ταυτίζεται με την πλήρη απουσία ηλεκτρικής δραστηριότητας των κόλπων, που αναφέρεται ως κολπική στάση. Αυτή η κατάσταση σχετίζεται με ηλεκτρική μη διέγερση του κολπικού μυοκαρδίου με πιθανώς διατηρημένο φλεβοκομβικό μηχανισμό (υπερκαλιαιμία).
Η δυσλειτουργία του SU συνοδεύεται συχνά από μια σειρά από πρόσθετες εκδηλώσεις. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για παρορμήσεις διαφυγής και ρυθμούς που προέρχονται από τον κόλπο ή την κολποκοιλιακή ένωση. Εμφανίζονται κατά τη διάρκεια επαρκώς μακρών φλεβικών παύσεων και η ανάπτυξη κλινικών συμπτωμάτων της DSU εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη δραστηριότητα των πηγών τους. Όπως και το SU, οι βηματοδότες δεύτερης τάξης υπόκεινται στην επιρροή αυτόνομων και χυμικών επιρροών, καθώς και στο φαινόμενο της καταστολής της υπερέντασης. Δεδομένου ότι το DSU από εσωτερικά αίτια χαρακτηρίζεται από την εξάπλωση της εκφυλιστικής διαδικασίας στο κολπικό μυοκάρδιο, αυτό δημιουργεί τη βάση για την ανάπτυξη κολπικών αρρυθμιών, κυρίως κολπικής μαρμαρυγής. Τη στιγμή της διακοπής της αρρυθμίας δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη παρατεταμένης ασυστολίας, αφού ο αυτοματισμός του AC και βηματοδότες δεύτερης τάξης βρίσκονται σε καταθλιπτική κατάσταση. Αυτό συνήθως οδηγεί σε κλινικά συμπτώματα και μια παρόμοια κατάσταση με τη μορφή συνδρόμου ταχυκαρδίας-βραδυκαρδίας περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον D. Short το 1954. Λόγω της εκτεταμένης κολπικής βλάβης και του σημαντικού ρόλου των παρασυμπαθητικών επιδράσεων στο DSU, οι διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας είναι συχνές ταυτόχρονη κατάσταση.
Η δυσλειτουργία του SG και οι άρρηκτα συνδεδεμένες κλινικές εκδηλώσεις και οι συνοδευτικές αρρυθμίες αποτελούν ένα σύμπλεγμα κλινικών και ηλεκτροκαρδιογραφικών συμπτωμάτων. Για πρώτη φορά, ο B. Laun, παρατηρώντας διάφορες εκδηλώσεις DSU μετά από ηλεκτρική καρδιοανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής με χαρακτηριστική χαμηλή κοιλιακή συχνότητα, χρησιμοποίησε τον όρο sick sinus syndrome, μεταφρασμένο στα ρωσικά και ριζωμένο ως sick sinus syndrome (SSNS). Στη συνέχεια, αυτός ο όρος χρησιμοποιήθηκε για να συνδυάσει τόσο τις εκδηλώσεις DSU όσο και τις συνοδευτικές αρρυθμίες, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου ταχυκαρδίας-βραδυκαρδίας, και συνοδών διαταραχών της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. Η χρονοτροπική ασυνέπεια προστέθηκε αργότερα. Η συνεχιζόμενη εξέλιξη της ορολογίας έχει οδηγήσει στο γεγονός ότι επί του παρόντος ο προτιμώμενος όρος για αυτό το σύνδρομο είναι η δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου και ο όρος SSSU προτείνεται να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις DSU με κλινικά συμπτώματα. Αυτό το σύνδρομο περιλαμβάνει:
- επίμονη, συχνά έντονη, φλεβοκομβική βραδυκαρδία.
- συλλήψεις φλεβοκομβικών κόμβων και φλεβοκολπικοί αποκλεισμοί.
- επίμονη κολπική μαρμαρυγή και πτερυγισμός με χαμηλή κοιλιακή συχνότητα απουσία θεραπείας μείωσης του φαρμάκου.
- χρονοτροπική ασυνέπεια.
Στη διάγνωση της DSU, το πιο σημαντικό καθήκον είναι να επιβεβαιωθεί η σύνδεση μεταξύ κλινικών συμπτωμάτων και βραδυκαρδίας, δηλ. ταυτοποίηση κλινικής-ηλεκτροκαρδιογραφικής συσχέτισης. Γι' αυτό τα πιο σημαντικά στοιχεία της εξέτασης του ασθενούς είναι η διεξοδική ανάλυση των παραπόνων του ασθενούς, που περιγράφονται λεπτομερώς στην ενότητα «Διαφορική διάγνωση λιποθυμίας» και η ηλεκτροκαρδιογραφική εξέταση. Δεδομένου ότι ένα τυπικό ΗΚΓ σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να καταγραφεί τη στιγμή της εμφάνισης συμπτωμάτων που είναι παροδικής φύσης, οι μέθοδοι μακροχρόνιας παρακολούθησης ΗΚΓ διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Αυτές περιλαμβάνουν την παρακολούθηση ΗΚΓ Holter, τη χρήση καταγραφέων συμβάντων με μνήμη βρόχου, την απομακρυσμένη (οικιακή) παρακολούθηση ΗΚΓ και την εμφύτευση συσκευών εγγραφής ΗΚΓ. Για ενδείξεις για τη χρήση τους, δείτε την ενότητα «Ειδική εξέταση ασθενών με καρδιακές αρρυθμίες». Τα αποτελέσματα που λαμβάνονται χρησιμοποιώντας αυτές τις μεθόδους καθοδηγούν άμεσα τις κατευθύνσεις θεραπείας. Η χρήση της παρακολούθησης Holter από μόνη της για έως και 7 ημέρες καθιστά δυνατό τον καθορισμό μιας κλινικής-ηλεκτροκαρδιογραφικής συσχέτισης σε όχι λιγότερο από το 48% των περιπτώσεων. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτή η διαγνωστική στρατηγική δίνει ένα πολύ καθυστερημένο αποτέλεσμα, το οποίο μπορεί να είναι απαράδεκτο λόγω της σοβαρότητας των κλινικών συμπτωμάτων. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιούνται προκλητικά τεστ, τα οποία, δυστυχώς, χαρακτηρίζονται από αρκετά υψηλή συχνότητα ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.
Ως τέτοιες μέθοδοι (βλ. ενότητα «Ειδική εξέταση ασθενών με καρδιακές αρρυθμίες»), η δοκιμασία άσκησης παρέχει ανεκτίμητη βοήθεια στη διάγνωση της χρονοτροπικής ανικανότητας και στον εντοπισμό της DSU που σχετίζεται σε φυσικές συνθήκες με τη φυσική δραστηριότητα. Το μασάζ καρωτιδικού κόλπου και η παθητική ορθοστατική εξέταση παίζουν σημαντικό ρόλο ως πρόκληση νευρο-αντανακλαστικών εξετάσεων. Για την αξιολόγηση του ρόλου των εξωτερικών και εσωτερικών αιτιών της DSU (SSSU), οι φαρμακολογικές εξετάσεις είναι σημαντικές. Η κολπική ηλεκτρική διέγερση για τη διάγνωση της DSU είναι περιορισμένη στη χρήση της, η οποία σχετίζεται με τη χαμηλή συχνότητα ανίχνευσης θετικής κλινικής-ηλεκτροκαρδιογραφικής συσχέτισης και η ένδειξη για επεμβατική EPS είναι η ανάγκη αποκλεισμού άλλων αρρυθμικών αιτιών συγκοπής.
Η θεραπεία ασθενών με DSU περιλαμβάνει τους ακόλουθους τομείς: εξάλειψη της βραδυκαρδίας με τις κλινικές της εκδηλώσεις, εξάλειψη των συνοδών καρδιακών αρρυθμιών και πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών και, φυσικά, θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Ασυμπτωματικοί ασθενείς με DSU απουσία οργανικής καρδιοπάθειας και συνοδών αρρυθμιών δεν χρειάζονται θεραπεία. Ταυτόχρονα, αυτοί οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν φάρμακα που μπορεί να συνταγογραφούνται για λόγους που δεν σχετίζονται με την καρδιαγγειακή παθολογία και που αναστέλλουν τη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα (φάρμακα λιθίου και άλλα ψυχοφάρμακα, σιμετιδίνη, αδενοσίνη κ.λπ.). Με την παρουσία οργανικών καρδιαγγειακών παθήσεων, η κατάσταση περιπλέκεται από την ανάγκη συνταγογράφησης τέτοιων φαρμάκων (βήτα-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, καρδιακές γλυκοσίδες). Ιδιαίτερα προβλήματα μπορεί να προκύψουν σε σχέση με τη συνταγογράφηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων για τη θεραπεία συνοδών αρρυθμιών, κυρίως της κολπικής μαρμαρυγής. Εάν δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα με την επιλογή φαρμάκων που έχουν μικρότερη επίδραση στη λειτουργία του SU, ή με τη μείωση της δόσης των φαρμάκων, τότε η επιδείνωση του DSU με την εμφάνιση των κλινικών του συμπτωμάτων θα απαιτήσει την εμφύτευση ένα IVR. Σε ασθενείς με υπάρχοντα κλινικά συμπτώματα DSU, το ζήτημα της εμφύτευσης IVR απαιτεί προτεραιότητα.
Η συνεχής ηλεκτρική διέγερση της καρδιάς εξαλείφει τις κλινικές εκδηλώσεις της DSU, αλλά δεν επηρεάζει τη συνολική θνησιμότητα. Αποδεικνύεται ότι η κολπική βηματοδότηση μονής κοιλότητας (AAIR) ή η βηματοδότηση διπλού θαλάμου (DDDR) έχουν πλεονεκτήματα έναντι της κοιλιακής βηματοδότησης μιας κοιλότητας (VVIR): αυξάνεται η ανοχή στην άσκηση, μειώνεται η συχνότητα του συνδρόμου βηματοδότη και, το πιο σημαντικό, η επίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής και των θρομβοεμβολικών επεισοδίων μειώνεται.επιπλοκές. Επιπλέον, έχουν εντοπιστεί τα πλεονεκτήματα της διέγερσης διπλού θαλάμου έναντι της κολπικής διέγερσης ενός θαλάμου, τα οποία καθορίζονται από τη χαμηλότερη συχνότητα ανάπτυξης παροξυσμών της κολπικής μαρμαρυγής και τη χαμηλότερη συχνότητα επανεμφύτευσης διεγερτών, που απαιτούνται με την κολπική διέγερση λόγω η ανάπτυξη διαταραχών κολποκοιλιακής αγωγιμότητας. Έχει επίσης αποδειχθεί ότι η μακροχρόνια διέγερση της δεξιάς κοιλίας λόγω δυσσυγχρονίας διέγερσης προκαλεί διαταραχή της συσταλτικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και για τη μείωση του αριθμού των επιβαλλόμενων κοιλιακών διεγέρσεων κατά τη διέγερση διπλού θαλάμου, χρησιμοποιούνται αλγόριθμοι που δίνουν πλεονέκτημα στις δικές τους ώσεις που μεταφέρονται στις κοιλίες. Έτσι, η βηματοδότηση διπλού θαλάμου με προσαρμογή ρυθμού και έλεγχος καθυστέρησης AV (DDDR + AVM) αναγνωρίζεται επί του παρόντος ως η πρώτη επιλογή βηματοδότησης. Οι ενδείξεις για αυτή τη μέθοδο θεραπείας παρουσιάζονται στον πίνακα. 1.Θα πρέπει, ωστόσο, να ληφθεί υπόψη ότι σε περίπτωση ανάπτυξης DSU λόγω παροδικών, σαφώς αναστρέψιμων αιτιών, το θέμα της εμφύτευσης βηματοδότη θα πρέπει να αναβληθεί και η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στη διόρθωση των προκαλουσών συνθηκών (υπερδοσολογία φαρμάκων, ηλεκτρολύτης διαταραχές, συνέπειες μολυσματικών ασθενειών, δυσλειτουργία του θυρεοειδούς κ.λπ.) .δ.). Η ατροπίνη, η θεοφυλλίνη και η προσωρινή ηλεκτρική διέγερση της καρδιάς μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μέσο εξάλειψης του DSU. Η επίμονη κολπική μαρμαρυγή με χαμηλή κοιλιακή συχνότητα θα πρέπει να θεωρείται ως φυσική αυτοίαση της DSU και θα πρέπει να αποφεύγεται η αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού.
Η αντιθρομβωτική θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλες τις περιπτώσεις ταυτόχρονης κολπικής ταχυαρρυθμίας σε πλήρη συμφωνία με τις συστάσεις για αντιθρομβωτική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής (βλ. την αντίστοιχη ενότητα των Κατευθυντήριων Οδηγιών).Λαμβάνοντας υπόψη τη σύγχρονη θεραπεία, η πρόγνωση της DSU καθορίζεται από την υποκείμενη νόσο, την ηλικία, την παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας και θρομβοεμβολικών επιπλοκών, η συχνότητα των οποίων μπορεί να επηρεαστεί από την επαρκή αντιθρομβωτική θεραπεία και την κατάλληλη επιλογή του σχήματος βηματοδότησης.
Τραπέζι 1.Ενδείξεις για συνεχή καρδιακή διέγερση σε περίπτωση δυσλειτουργίας του φλεβοκομβικού κόμβου
© Χρήση υλικού του ιστότοπου μόνο σε συμφωνία με τη διοίκηση.
Η αυθόρμητη παραγωγή ηλεκτρικής ενέργειας στην καρδιά φαίνεται μη ρεαλιστική και αδύνατη, αλλά είναι αλήθεια - η καρδιά είναι ικανή να παράγει ανεξάρτητα ηλεκτρικά ερεθίσματα και ο φλεβοκομβικός κόμβος δικαιωματικά παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο σε αυτό.
Η βάση της συστολής του καρδιακού μυός είναι η μετατροπή της ηλεκτρικής ενέργειας σε κινητική ενέργεια, δηλαδή η ηλεκτρική διέγερση των μικρότερων κυττάρων του μυοκαρδίου οδηγεί στη σύγχρονη συστολή τους, ικανή να ωθήσει το αίμα στα αγγεία του σώματος με μια ορισμένη δύναμη και συχνότητα. . Αυτή η ενέργεια εμφανίζεται στα κύτταρα του φλεβοκομβικού κόμβου, τα οποία είναι σχεδιασμένα να μην συστέλλονται, αλλά να παράγουν ηλεκτρική ώθηση μέσω της εργασίας των καναλιών ιόντων που επιτρέπουν στα ιόντα καλίου, νατρίου και ασβεστίου να περάσουν μέσα και έξω από το κύτταρο.
Φλεβοκομβικός κόμβος - τι είναι;
Ο φλεβοκομβικός κόμβος ονομάζεται επίσης βηματοδότης και είναι ένας σχηματισμός διαστάσεων περίπου 15 x 3 mm, που βρίσκεται στο τοίχωμα του δεξιού κόλπου. Οι ώσεις που προκύπτουν σε αυτό το μέρος μεταδίδονται σε κοντινά συσταλτικά κύτταρα του μυοκαρδίου και εξαπλώνονται στο επόμενο τμήμα του συστήματος αγωγιμότητας της καρδιάς - στον κολποκοιλιακό κόμβο. Ο φλεβοκομβικός κόμβος προάγει τη σύσπαση των κόλπων σε συγκεκριμένο ρυθμό - με συχνότητα 60-90 συσπάσεις ανά λεπτό. Η συστολή των κοιλιών στον ίδιο ρυθμό πραγματοποιείται με διοχέτευση παλμών μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου και της δέσμης His.
Η ρύθμιση της δραστηριότητας του φλεβόκομβου συνδέεται στενά με το αυτόνομο νευρικό σύστημα,αντιπροσωπεύεται από συμπαθητικές και παρασυμπαθητικές νευρικές ίνες που ρυθμίζουν όλα τα εσωτερικά όργανα. Οι τελευταίες ίνες αντιπροσωπεύονται από το πνευμονογαστρικό νεύρο, το οποίο επιβραδύνει τη συχνότητα και τη δύναμη των καρδιακών συσπάσεων. Οι συμπαθητικές ίνες, αντίθετα, επιταχύνουν τον ρυθμό και αυξάνουν τη δύναμη των συσπάσεων του μυοκαρδίου. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο μια επιβράδυνση (βραδυκαρδία) και μια αύξηση του καρδιακού ρυθμού (ταχυκαρδία) είναι δυνατή σε πρακτικά υγιή άτομα με ή - παραβίαση του φυσιολογικού συντονισμού του αυτόνομου νευρικού συστήματος.
Αν μιλάμε για βλάβη ειδικά στον καρδιακό μυ, τότε είναι πιθανή η ανάπτυξη μιας παθολογικής κατάστασης που ονομάζεται δυσλειτουργία (DSS) ή σύνδρομο νοσούντος κόλπου (SSNS). Αυτές οι έννοιες δεν είναι πρακτικά ισοδύναμες, αλλά γενικά μιλάμε για το ίδιο πράγμα - βραδυκαρδία με διάφορους βαθμούς σοβαρότητας, ικανό να προκαλέσει καταστροφική μείωση της ροής του αίματος στα αγγεία των εσωτερικών οργάνων και, πρώτα απ 'όλα, στον εγκέφαλο.
Αιτίες αδυναμίας φλεβοκομβικού κόμβου
Προηγουμένως, οι έννοιες της δυσλειτουργίας και της αδυναμίας του φλεβόκομβου συνδυάζονταν, αλλά πλέον είναι γενικά αποδεκτό ότι η δυσλειτουργία είναι μια δυνητικά αναστρέψιμη κατάσταση και προκαλείται από λειτουργικές διαταραχές, ενώ το σύνδρομο του ασθενούς κόμβου προκαλείται από οργανική βλάβη στο μυοκάρδιο στην περιοχή. του βηματοδότη.
Αιτίες δυσλειτουργίας φλεβοκομβικού κόμβου(πιο συχνό στην παιδική και εφηβική ηλικία):
- Ηλικιακή συρρίκνωση του φλεβοκόμβου - μείωση της δραστηριότητας των κυττάρων βηματοδότη λόγω χαρακτηριστικών που σχετίζονται με την ηλικία,
- Ηλικιακή ή συγγενής δυσλειτουργία τμημάτων του αυτόνομου νευρικού συστήματος, που εκδηλώνεται όχι μόνο με απορύθμιση της δραστηριότητας των κόλπων, αλλά και με αλλαγές στον αγγειακό τόνο, με αποτέλεσμα μείωση ή αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
Αιτίες του συνδρόμου του ασθενούς κόλπου (SSNS) στα παιδιά:
- Αμυλοείδωση με βλάβη στον καρδιακό μυ - εναπόθεση παθολογικής πρωτεΐνης - αμυλοειδές - στο μυοκάρδιο,
- Αυτοάνοση βλάβη στον καρδιακό μυ λόγω συστηματικών διεργασιών – , συστηματική ,
- Μετα-ιικές - φλεγμονώδεις αλλαγές στο πάχος του καρδιακού μυός, που αφορούν τον δεξιό κόλπο,
- Οι τοξικές επιδράσεις ορισμένων ουσιών - οργανοφωσφορικών ενώσεων (OPCs), (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη κ.λπ.) - κατά κανόνα, οι κλινικές εκδηλώσεις εξαφανίζονται μετά τη διακοπή της δράσης της ουσίας και τη διεξαγωγή θεραπείας αποτοξίνωσης.
Αιτίες αδύναμου φλεβόκομβου στην ενήλικη ζωή(συνήθως σε άτομα άνω των 50 ετών) - εκτός από τις πιθανές συνθήκες που αναφέρονται παραπάνω, η ανάπτυξη της νόσου προκαλείται συχνότερα από:
- , ως αποτέλεσμα της οποίας διαταράσσεται η ροή του αίματος στην περιοχή του φλεβόκομβου,
- Μεταφέρεται με την επακόλουθη ανάπτυξη κυκλικών αλλαγών που επηρεάζουν την περιοχή του φλεβοκόμβου.
Συμπτώματα της νόσου
Τα κλινικά σημεία της αδυναμίας του φλεβοκομβικού κόμβου εξαρτώνται από τον τύπο και τον βαθμό των διαταραχών στη λειτουργία του. Έτσι, ανάλογα με το είδος των κλινικών και ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλαγών, διακρίνονται τα ακόλουθα:
- Επίμονη εκφρασμένη
- Σύνδρομο Tachy-Brady - εναλλασσόμενες κρίσεις σπάνιων και ταχέων καρδιακών παλμών,
- Η βραδυσυστολική μορφή είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από το γεγονός ότι οι λειτουργίες του βηματοδότη αναλαμβάνονται από τις μικρότερες περιοχές ηλεκτρικά ενεργού ιστού στους κόλπους, αλλά ως αποτέλεσμα αυτού, οι μυϊκές ίνες των κόλπων δεν συστέλλονται συγχρόνως. αλλά χαοτικά, και επίσης λιγότερο συχνά από ό,τι θα έπρεπε να είναι κανονικό,
- – μια κατάσταση στην οποία εμφανίζεται ένα μπλοκ για τη διεξαγωγή παλμών είτε στον ίδιο τον κόμβο είτε στην έξοδο από αυτόν.
Κλινικά, η βραδυκαρδία αρχίζει να εμφανίζεται όταν ο καρδιακός ρυθμός είναι μικρότερος από 45-50 παλμούς ανά λεπτό. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν αυξημένη κόπωση, ζάλη, σοβαρή αδυναμία, κηλίδες που αναβοσβήνουν μπροστά από τα μάτια και ζαλάδα, ειδικά κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης. Όταν ο ρυθμός είναι μικρότερος από 40, αναπτύσσονται κρίσεις MES (MAS, Morgagni - Adems - Stokes) - απώλεια συνείδησης που προκαλείται από απότομη μείωση της ροής του αίματος στον εγκέφαλο. Ο κίνδυνος τέτοιων επιθέσεων είναι ότι αυτή τη στιγμή η περίοδος απουσίας ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς είναι μεγαλύτερη από 3-4 δευτερόλεπτα, η οποία είναι γεμάτη με την ανάπτυξη πλήρους ασυστολίας (καρδιακή ανακοπή) και κλινικού θανάτου.
Ο φλεβοκομβικός αποκλεισμός πρώτου βαθμού δεν εκδηλώνεται κλινικά,αλλά οι βαθμοί ΙΙ και ΙΙΙ χαρακτηρίζονται από κρίσεις ζάλης και λιποθυμίας.
Σύνδρομο Tachy-Bradyπου εκδηλώνεται με έντονες αισθήσεις διακοπών στη λειτουργία της καρδιάς, αίσθημα γρήγορου καρδιακού παλμού (ταχυκαρδία) και μετά απότομη επιβράδυνση του σφυγμού,προκαλώντας ζάλη ή λιποθυμία. Παρόμοιες παραβιάσεις εκδηλώνονται σε κολπική μαρμαρυγή– ξαφνικές διακοπές στην καρδιά με επακόλουθη απώλεια συνείδησης ή χωρίς αυτήν.
Διαγνωστικά
Το σχέδιο εξέτασης για το ύποπτο σύνδρομο φλεβοκομβικού κόμβου (SSNS) περιλαμβάνει τις ακόλουθες διαγνωστικές μεθόδους:
- – μπορεί να είναι ενημερωτικό σε περιπτώσεις σοβαρών διαταραχών αγωγιμότητας κατά μήκος της φλεβοκομβικής συμβολής, καθώς, για παράδειγμα, με αποκλεισμό πρώτου βαθμού δεν είναι πάντα δυνατή η καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφικών σημείων.
Ταινία ΗΚΓ: σύνδρομο tachy-brady - με ανακοπή φλεβοκόμβου μετά από επίθεση ταχυκαρδίας, ακολουθούμενη από φλεβοκομβική βραδυκαρδία
- Καθημερινή παρακολούθηση ΗΚΓ και αρτηριακής πίεσηςπιο κατατοπιστικό, ωστόσο, δεν μπορεί επίσης να καταγράφει πάντα διαταραχές του ρυθμού, ειδικά αν μιλάμε για σύντομους παροξυσμούς ταχυκαρδίας που ακολουθούνται από σημαντικές παύσεις στη σύσπαση της καρδιάς.
- Καταγραφή ΗΚΓ μετά από σωματική δραστηριότητα, για παράδειγμα, μετά από δοκιμή διαδρόμου (περπάτημα σε διάδρομο) ή (πεντάλ σε στατικό ποδήλατο). Εκτιμάται αύξηση της ταχυκαρδίας, η οποία κανονικά θα πρέπει να παρατηρείται μετά την άσκηση, αλλά παρουσία SSSS απουσιάζει ή εκφράζεται ελάχιστα.
- Ενδοκαρδιακή EPI (endoEPI)– μια επεμβατική ερευνητική μέθοδος, η ουσία της οποίας είναι η εισαγωγή ενός μικροηλεκτροδίου μέσω των αγγείων στην κοιλότητα της καρδιάς και η επακόλουθη διέγερση των καρδιακών συσπάσεων. Μετά από τεχνητά επαγόμενη ταχυκαρδία, εκτιμάται η παρουσία και ο βαθμός καθυστερήσεων αγωγιμότητας στον φλεβόκομβο, οι οποίες εμφανίζονται στο ΗΚΓ ως παύσεις που διαρκούν περισσότερο από 3 δευτερόλεπτα στην περίπτωση του συνδρόμου του άρρωστου φλεβοκόμβου.
- (ChPEFI)– η ουσία της μεθόδου είναι περίπου η ίδια, μόνο που το ηλεκτρόδιο εισάγεται μέσω του οισοφάγου στην ανατομική του εγγύτητα στον δεξιό κόλπο.
Θεραπεία του συνδρόμου του ασθενούς κόλπου
Εάν ένας ασθενής διαγνωστεί με δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου που προκαλείται από βλαστική-αγγειακή δυστονία, θα πρέπει να συμβουλευτεί έναν νευρολόγο και έναν καρδιολόγο. Συνήθως σε τέτοιες περιπτώσεις συνιστάται η διατήρηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής και η λήψη βιταμινών, ηρεμιστικών και επανορθωτικών φαρμάκων. Συνήθως συνταγογραφούνται βάμματα βαλεριάνας, μητρικού βαμβακιού, ginseng, eleutherococcus, Echinacea purpurea κ.λπ.. Ενδείκνυνται επίσης η γλυκίνη και το magne B6.
Στην περίπτωση μιας οργανικής παθολογίας που έχει προκαλέσει την ανάπτυξη του συνδρόμου του ασθενούς κόλπου, ειδικά με απειλητικές για τη ζωή μεγάλες παύσεις στον καρδιακό ρυθμό, συνιστάται η φαρμακευτική θεραπεία της υποκείμενης παθολογίας(καρδιακές ανωμαλίες, ισχαιμία του μυοκαρδίου κ.λπ.).
Λόγω του γεγονότος ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, το SSSS εξελίσσεται σε κλινικά σημαντικούς αποκλεισμούς και μεγάλες περιόδους ασυστολίας, που συνοδεύονται από κρίσεις MES, για τους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς, η εμφύτευση βηματοδότη - τεχνητού βηματοδότη - ενδείκνυται ως η μόνη αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας. .
Η επέμβαση μπορεί επί του παρόντος να πραγματοποιηθεί δωρεάν στο σύστημα υποχρεωτικής ιατρικής ασφάλισης εάν εγκριθεί η αίτηση του ασθενούς για ποσόστωση.
Επίθεση MES (Morgagni Adams Stokes) - επείγουσα περίθαλψη
Σε περίπτωση απώλειας συνείδησης (κατά τη διάρκεια της ίδιας της επίθεσης) ή ξαφνικής ξαφνικής ζάλης (κατά τη διάρκεια του ισοδύναμου), ο ασθενής πρέπει να μετρήσει τον σφυγμό ή, εάν είναι δύσκολο να αισθανθεί στην καρωτίδα, να μετρήσει τον καρδιακό ρυθμό ψηλαφώντας ή ακούγοντας το στήθος στα αριστερά κάτω από τη θηλή. Εάν ο παλμός είναι μικρότερος από 45-50 ανά λεπτό, θα πρέπει να καλέσετε αμέσως ένα ασθενοφόρο.
Κατά την άφιξη της ομάδας ασθενοφόρου ή εάν ο ασθενής έχει τα απαραίτητα φάρμακα, είναι απαραίτητο να εγχύσετε 2 ml διαλύματος 0,1% θειικής ατροπίνης υποδόρια (συχνά τέτοιοι ασθενείς έχουν όλα όσα χρειάζονται μαζί τους, γνωρίζοντας ότι μπορεί να υποστούν επίθεση σε οποτεδήποτε). Αυτό το φάρμακο εξουδετερώνει την επιβράδυνση του πνευμονογαστρικού νεύρου στον καρδιακό ρυθμό, έτσι ώστε ο φλεβόκομβος να αρχίσει να λειτουργεί σε κανονική συχνότητα.
Εάν η ένεση είναι αναποτελεσματική και ο ασθενής συνεχίζει να είναι αναίσθητος για περισσότερο από 3-4 λεπτά, θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως, καθώς μια μεγάλη παύση στην εργασία του φλεβόκομβου μπορεί να ολοκληρωθεί.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ρυθμός αποκαθίσταται χωρίς καμία παρέμβαση.λόγω παλμών είτε από τον ίδιο τον φλεβόκομβο, είτε από πρόσθετες πηγές διέγερσης στο τοίχωμα του δεξιού κόλπου. Ωστόσο, εάν ο ασθενής έχει αναπτύξει τουλάχιστον μία προσβολή MES, ο ασθενής θα πρέπει να εξεταστεί σε νοσοκομείο και να επιλυθεί το πρόβλημα.
ΤΡΟΠΟΣ ΖΩΗΣ
Εάν ένας ασθενής έχει σύνδρομο ασθενούς κόλπου, θα πρέπει να φροντίσει να διατηρήσει έναν υγιεινό τρόπο ζωής. Είναι απαραίτητο να τρώτε σωστά, να ακολουθείτε πρόγραμμα εργασίας και ξεκούρασης, καθώς και να αποφεύγετε τα αθλήματα και την ακραία σωματική δραστηριότητα. Μικρή άσκηση, όπως το περπάτημα, δεν αντενδείκνυται εάν ο ασθενής αισθάνεται καλά.
Η παραμονή στο στρατό αντενδείκνυται για αγόρια και νεαρούς άνδρες, καθώς η ασθένεια εγκυμονεί πιθανή απειλή για τη ζωή.
Πρόβλεψη
Με τη δυσλειτουργία του φλεβοκομβικού κόμβου, η πρόγνωση είναι πιο ευνοϊκή από ό,τι με το σύνδρομο αδυναμίας του φλεβοκομβικού κόμβου που προκαλείται από οργανική καρδιακή βλάβη. Στην τελευταία περίπτωση, είναι δυνατή η ταχεία εξέλιξη της συχνότητας των επιθέσεων MES, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε δυσμενή έκβαση. Μετά την εγκατάσταση ενός βηματοδότη, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή και το πιθανό προσδόκιμο ζωής αυξάνεται.
Βίντεο: διάλεξη για το σύνδρομο/δυσλειτουργία του ασθενούς κόλπου
Ivabradin(Koraksan).
Τα τελευταία χρόνια, οι εκλεκτικοί αναστολείς I f (ειδικοί αναστολείς του εισερχόμενου ρεύματος ιόντων μέσω μικτών καναλιών Na + /K + που ενεργοποιούνται τη στιγμή της υπερπόλωσης) έχουν μελετηθεί εντατικά. Το ρεύμα ιόντων I f παίζει σημαντικό ρόλο στη δραστηριότητα του βηματοδότη, καθώς είναι υπεύθυνο για την εμφάνιση της φάσης της αυθόρμητης αργής διαστολικής εκπόλωσης στα κύτταρα του φλεβοκόμβου, και επομένως καθορίζει τον καρδιακό ρυθμό. Ως αποτέλεσμα αποκλεισμού των καναλιών I f στον φλεβοκομβικό κόμβο, λόγω μείωσης του καρδιακού ρυθμού, η ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου μειώνεται χωρίς ταυτόχρονη μείωση της δύναμης των καρδιακών συσπάσεων (δοσοεξαρτώμενη επίδραση).
Ένα από τα φάρμακα - I f - αναστολείς καναλιών - είναι Ivabradin(Coraxan), συνταγογραφείται 5-10 mg 2 φορές την ημέρα. Όταν χρησιμοποιείται η συνήθης συνιστώμενη δόση (7,5 mg 2 φορές την ημέρα), υπάρχει μείωση του καρδιακού ρυθμού κατά περίπου 10 παλμούς/λεπτό σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια της άσκησης. Αυτό μειώνει το έργο της καρδιάς και μειώνει την κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο.
Το φάρμακο είναι συγκρίσιμο σε αντιστηθαγχική δράση με την ατενολόλη, αλλά σε αντίθεση με τους β-αναστολείς, δεν προκαλεί βρογχόσπασμο, κολποκοιλιακό αποκλεισμό και στυτική δυσλειτουργία. Το Ivabradine αντενδείκνυται σε περίπτωση βραδυκαρδίας (καρδιακός ρυθμός μικρότερος από 50 παλμούς/λεπτό), κολποκοιλιακό αποκλεισμό βαθμού II-III, σύνδρομο ασθενούς κόλπου.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες οφείλονται κυρίως στην επίδραση του φαρμάκου στα κανάλια h του αμφιβληστροειδούς που σχετίζονται με το κανάλι f, η οποία προκαλεί οπτικά συμπτώματα ποικίλης σοβαρότητας στο 10-15% των ασθενών (φωτοψία, αυξημένη φωτεινότητα στο οπτικό πεδίο, θολή όραση ). Αυτά τα συμπτώματα, κατά κανόνα, εμφανίζονται κατά τους πρώτους 2 μήνες της θεραπείας, είναι μέτρια, αναστρέψιμα και δεν απαιτούν ειδική θεραπεία.
Σχεδόν όλοι οι ασθενείς του καρδιολόγου έχουν βιώσει αρρυθμίες διαφόρων ειδών με τον ένα ή τον άλλο τρόπο. Η σύγχρονη φαρμακολογική βιομηχανία προσφέρει πολλά αντιαρρυθμικά φάρμακα, τα χαρακτηριστικά και η ταξινόμηση των οποίων θα συζητηθούν σε αυτό το άρθρο.
Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα χωρίζονται σε τέσσερις κύριες κατηγορίες. Η τάξη Ι χωρίζεται περαιτέρω σε 3 υποκατηγορίες. Αυτή η ταξινόμηση βασίζεται στην επίδραση των φαρμάκων στις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες της καρδιάς, δηλαδή στην ικανότητα των κυττάρων της να παράγουν και να μεταφέρουν ηλεκτρικά σήματα. Τα φάρμακα κάθε κατηγορίας δρουν στα δικά τους «σημεία εφαρμογής», επομένως η αποτελεσματικότητά τους για διαφορετικές αρρυθμίες διαφέρει. 
Υπάρχει μεγάλος αριθμός διαύλων ιόντων στο κυτταρικό τοίχωμα του μυοκαρδίου και στο σύστημα αγωγιμότητας της καρδιάς. Μέσω αυτών υπάρχει μια κίνηση καλίου, νατρίου, χλωρίου και άλλων ιόντων μέσα και έξω από το κύτταρο. Η κίνηση των φορτισμένων σωματιδίων σχηματίζει ένα δυναμικό δράσης, δηλαδή ένα ηλεκτρικό σήμα. Η δράση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων βασίζεται στον αποκλεισμό ορισμένων διαύλων ιόντων. Ως αποτέλεσμα, η ροή των ιόντων σταματά και η παραγωγή παθολογικών ερεθισμάτων που προκαλούν αρρυθμία καταστέλλεται.
Ταξινόμηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων:
- Κατηγορία Ι - γρήγοροι αποκλειστές διαύλων νατρίου:
1. ΙΑ – κινιδίνη, προκαϊναμίδη, δισοπυραμίδη, γκιλουρυθμική.
2. IB – λιδοκαΐνη, πυρομεκαΐνη, τριμεκαΐνη, τοκαϊνίδη, μεξιλετίνη, διφαινίνη, απρινδίνη.
3. IC – etacizin, ethmozin, bonnecor, propafenone (ritmonorm), flecainide, lorcainide, allapinin, indecainide.
- Κατηγορία II - βήτα-αναστολείς (προπρανολόλη, μετοπρολόλη, ακεβουταλόλη, ναδολόλη, πινδολόλη, εσμολόλη, αλπρενολόλη, τραζικόρ, κορδάνιο).
- Κατηγορία III - αναστολείς διαύλων καλίου (αμιοδαρόνη, τοσυλικό βρετύλιο, σοταλόλη).
- Κατηγορία IV - αργοί αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη).
- Άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα (τριφωσφορική αδενοσίνη νατρίου, χλωριούχο κάλιο, θειικό μαγνήσιο, καρδιακές γλυκοσίδες).
Γρήγοροι αναστολείς διαύλων νατρίου
Αυτά τα φάρμακα εμποδίζουν τους διαύλους ιόντων νατρίου και εμποδίζουν την είσοδο του νατρίου στο κύτταρο. Αυτό οδηγεί σε επιβράδυνση της διέλευσης του κύματος διέγερσης μέσω του μυοκαρδίου. Ως αποτέλεσμα, οι συνθήκες για ταχεία κυκλοφορία παθολογικών σημάτων στην καρδιά εξαφανίζονται και η αρρυθμία σταματά.
Φάρμακα κατηγορίας ΙΑ
Τα φάρμακα κατηγορίας ΙΑ συνταγογραφούνται για υπερκοιλιακό και, καθώς και για την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού κατά τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής () και για την πρόληψη των επαναλαμβανόμενων επιθέσεων της. Ενδείκνυνται για τη θεραπεία και πρόληψη υπερκοιλιακών και κοιλιακών ταχυκαρδιών.
Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα αυτής της υποκατηγορίας είναι η κινιδίνη και η προκαϊναμίδη.
Κινιδίνη
Η λιδοκαΐνη μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος, που εκδηλώνεται με σπασμούς, ζάλη, θολή όραση και ομιλία και διαταραχές της συνείδησης. Όταν χορηγούνται μεγάλες δόσεις, είναι πιθανή μείωση της καρδιακής συσταλτικότητας, επιβράδυνση του ρυθμού ή αρρυθμία. Είναι πιθανό να αναπτυχθούν αλλεργικές αντιδράσεις (δερματικές βλάβες, κνίδωση, οίδημα Quincke, κνησμός).
Η χρήση λιδοκαΐνης αντενδείκνυται στον κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Δεν συνταγογραφείται για σοβαρές υπερκοιλιακές αρρυθμίες λόγω του κινδύνου ανάπτυξης κολπικής μαρμαρυγής.
Φάρμακα κατηγορίας IC
Αυτά τα φάρμακα παρατείνουν την ενδοκαρδιακή αγωγιμότητα, ειδικά στο σύστημα His-Purkinje. Αυτά τα φάρμακα έχουν έντονο αρρυθμογόνο αποτέλεσμα, επομένως η χρήση τους είναι επί του παρόντος περιορισμένη. Από τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας, χρησιμοποιείται κυρίως το rhythmonorm (προπαφαινόνη).
Αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία κοιλιακών και υπερκοιλιακών αρρυθμιών, συμπεριλαμβανομένων. Λόγω του κινδύνου αρρυθμιογόνων επιδράσεων, το φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται υπό την επίβλεψη ιατρού.
Εκτός από τις αρρυθμίες, το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της καρδιακής συσταλτικότητας και εξέλιξη της καρδιακής ανεπάρκειας. Είναι πιθανή ναυτία, έμετος και μεταλλική γεύση στο στόμα. Ζάλη, θολή όραση, κατάθλιψη, αϋπνία και αλλαγές στις εξετάσεις αίματος είναι πιθανές.
Βήτα αποκλειστές
Όταν ο τόνος του συμπαθητικού νευρικού συστήματος αυξάνεται (για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια στρες, διαταραχές του αυτόνομου συστήματος, υπέρταση, στεφανιαία νόσο), μια μεγάλη ποσότητα κατεχολαμινών, ιδιαίτερα αδρεναλίνης, απελευθερώνεται στο αίμα. Αυτές οι ουσίες διεγείρουν τους βήτα-αδρενεργικούς υποδοχείς του μυοκαρδίου, οδηγώντας σε ηλεκτρική αστάθεια της καρδιάς και στην ανάπτυξη αρρυθμιών. Ο κύριος μηχανισμός δράσης των β-αναστολέων είναι η πρόληψη της υπερδιέγερσης αυτών των υποδοχέων. Έτσι, αυτά τα φάρμακα προστατεύουν το μυοκάρδιο.
Επιπλέον, οι β-αναστολείς μειώνουν τον αυτοματισμό και τη διεγερσιμότητα των κυττάρων που αποτελούν το σύστημα αγωγιμότητας. Επομένως, υπό την επιρροή τους, ο καρδιακός ρυθμός επιβραδύνεται.
Επιβραδύνοντας την κολποκοιλιακή αγωγιμότητα, οι β-αναστολείς μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό στην κολπική μαρμαρυγή.
Οι β-αναστολείς χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής και του πτερυγισμού, καθώς και για την ανακούφιση και την πρόληψη των υπερκοιλιακών αρρυθμιών. Βοηθούν επίσης στην αντιμετώπιση της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας.
Οι κοιλιακές αρρυθμίες ανταποκρίνονται λιγότερο στη θεραπεία με αυτά τα φάρμακα, εκτός από περιπτώσεις που σαφώς συνδέονται με περίσσεια κατεχολαμινών στο αίμα.
Η αναπριλίνη (προπρανολόλη) και η μετοπρολόλη χρησιμοποιούνται συχνότερα για τη θεραπεία διαταραχών του ρυθμού.
Οι παρενέργειες αυτών των φαρμάκων περιλαμβάνουν μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, πιο αργό σφυγμό και ανάπτυξη κολποκοιλιακού αποκλεισμού. Αυτά τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν επιδείνωση της περιφερικής ροής αίματος και ψυχρότητα των άκρων.
Η χρήση της προπρανολόλης οδηγεί σε επιδείνωση της βρογχικής απόφραξης, η οποία είναι σημαντική για ασθενείς με βρογχικό άσθμα. Στη μετοπρολόλη, αυτή η ιδιότητα είναι λιγότερο έντονη. Οι β-αναστολείς μπορούν να επιδεινώσουν την πορεία του σακχαρώδη διαβήτη, οδηγώντας σε αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα (ιδιαίτερα της προπρανολόλης).
Αυτά τα φάρμακα επηρεάζουν επίσης το νευρικό σύστημα. Μπορούν να προκαλέσουν ζάλη, υπνηλία, απώλεια μνήμης και κατάθλιψη. Επιπλέον, αλλάζουν τη νευρομυϊκή αγωγιμότητα, προκαλώντας αδυναμία, κόπωση και μειωμένη μυϊκή δύναμη.
Μερικές φορές, μετά τη λήψη β-αναστολέων, παρατηρούνται δερματικές αντιδράσεις (εξάνθημα, κνησμός, αλωπεκία) και αλλαγές στο αίμα (ακοκκιοκυτταραιμία, θρομβοπενία). Η λήψη αυτών των φαρμάκων σε ορισμένους άνδρες οδηγεί στην ανάπτυξη στυτικής δυσλειτουργίας.
Να είστε ενήμεροι για την πιθανότητα του συνδρόμου στέρησης β-αναστολέων. Εκδηλώνεται με τη μορφή στηθαγχικών προσβολών, κοιλιακών αρρυθμιών, αυξημένης αρτηριακής πίεσης, αυξημένου καρδιακού ρυθμού και μειωμένης ανοχής στην άσκηση. Επομένως, αυτά τα φάρμακα θα πρέπει να διακόπτονται αργά, σε διάστημα δύο εβδομάδων.
Οι β-αναστολείς αντενδείκνυνται σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (καρδιογενές σοκ), καθώς και σε σοβαρές μορφές χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για βρογχικό άσθμα και ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη.
Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός δεύτερου βαθμού και η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 100 mmHg είναι επίσης αντενδείξεις. Τέχνη.
Αναστολείς διαύλων καλίου
Αυτά τα φάρμακα μπλοκάρουν τα κανάλια καλίου, επιβραδύνοντας τις ηλεκτρικές διεργασίες στα καρδιακά κύτταρα. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο αυτής της ομάδας είναι η αμιωδαρόνη (κορδαρόνη). Εκτός από το ότι εμποδίζει τα κανάλια καλίου, δρα στους αδρενεργικούς και Μ-χολινεργικούς υποδοχείς και αναστέλλει τη δέσμευση της θυρεοειδικής ορμόνης στον αντίστοιχο υποδοχέα.
Η κορδαρόνη συσσωρεύεται αργά στους ιστούς και απελευθερώνεται από αυτούς εξίσου αργά. Το μέγιστο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μόνο 2 – 3 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Μετά τη διακοπή του φαρμάκου, η αντιαρρυθμική δράση της κορδαρόνης παραμένει επίσης για τουλάχιστον 5 ημέρες.
Το Cordarone χρησιμοποιείται για την πρόληψη και τη θεραπεία των υπερκοιλιακών και κοιλιακών αρρυθμιών, της κολπικής μαρμαρυγής και των διαταραχών του ρυθμού που σχετίζονται με το σύνδρομο Wolff-Parkinson-White. Χρησιμοποιείται για την πρόληψη των απειλητικών για τη ζωή κοιλιακών αρρυθμιών σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επιπλέον, το cordarone μπορεί να χρησιμοποιηθεί για επίμονη κολπική μαρμαρυγή για τη μείωση του καρδιακού ρυθμού.
Με τη μακροχρόνια χρήση του φαρμάκου, η ανάπτυξη διάμεσης ίνωσης των πνευμόνων, φωτοευαισθησίας και αλλαγές στο χρώμα του δέρματος (είναι δυνατός ο πορφυρός χρωματισμός). Η λειτουργία του θυρεοειδούς μπορεί να αλλάξει, επομένως τα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών θα πρέπει να παρακολουθούνται κατά τη λήψη αυτού του φαρμάκου. Μερικές φορές εμφανίζονται διαταραχές της όρασης, πονοκέφαλοι, διαταραχές ύπνου και μνήμης, παραισθησία και αταξία.
Το Cordarone μπορεί να προκαλέσει φλεβοκομβική βραδυκαρδία, επιβράδυνση της ενδοκαρδιακής αγωγιμότητας, καθώς και ναυτία, έμετο και δυσκοιλιότητα. Ένα αρρυθμογόνο αποτέλεσμα αναπτύσσεται στο 2-5% των ασθενών που λαμβάνουν αυτό το φάρμακο. Το Cordarone είναι εμβρυοτοξικό.
Αυτό το φάρμακο δεν συνταγογραφείται για αρχική βραδυκαρδία, διαταραχές ενδοκαρδιακής αγωγιμότητας ή παράταση του διαστήματος QT. Δεν ενδείκνυται για αρτηριακή υπόταση, βρογχικό άσθμα, παθήσεις του θυρεοειδούς ή εγκυμοσύνη. Όταν συνδυάζεται η κορδαρόνη με καρδιακές γλυκοσίδες, η δόση των τελευταίων πρέπει να μειώνεται στο μισό.
Αργοί αποκλειστές διαύλων ασβεστίου
Αυτά τα φάρμακα εμποδίζουν την αργή ροή του ασβεστίου, μειώνοντας την αυτοματοποίηση του φλεβόκομβου και καταστέλλοντας τις έκτοπες εστίες στους κόλπους. Ο κύριος εκπρόσωπος αυτής της ομάδας είναι η βεραπαμίλη.
Η βεραπαμίλη συνταγογραφείται για την ανακούφιση και την πρόληψη των παροξυσμών της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, στη θεραπεία, καθώς και για τη μείωση της συχνότητας των κοιλιακών συσπάσεων κατά τη διάρκεια της μαρμαρυγής και του κολπικού πτερυγισμού. Για τις κοιλιακές αρρυθμίες, η βεραπαμίλη είναι αναποτελεσματική. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν φλεβοκομβική βραδυκαρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αρτηριακή υπόταση και σε ορισμένες περιπτώσεις, μειωμένη καρδιακή συσταλτικότητα. 
Η βεραπαμίλη αντενδείκνυται σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιογενές σοκ. Το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στο σύνδρομο Wolff-Parkinson-White, καθώς αυτό θα αυξήσει τη συχνότητα των κοιλιακών συσπάσεων.
Άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα
Το τριφωσφορικό νάτριο αδενοσίνη επιβραδύνει την αγωγιμότητα στον κολποκοιλιακό κόμβο, γεγονός που καθιστά δυνατή τη χρήση του για τη διακοπή των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Wolff-Parkinson-White. Όταν χορηγείται, συχνά εμφανίζεται ερυθρότητα του προσώπου, δύσπνοια και πιεστικός πόνος στο στήθος. Σε ορισμένες περιπτώσεις εμφανίζεται ναυτία, μεταλλική γεύση στο στόμα και ζάλη. Μερικοί ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν κοιλιακή ταχυκαρδία. Το φάρμακο αντενδείκνυται σε περίπτωση κολποκοιλιακού αποκλεισμού, καθώς και σε περίπτωση κακής ανοχής αυτού του φαρμάκου.
Τα παρασκευάσματα καλίου βοηθούν στη μείωση του ρυθμού των ηλεκτρικών διεργασιών στο μυοκάρδιο και επίσης καταστέλλουν τον μηχανισμό επανεισόδου. Το χλωριούχο κάλιο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία και την πρόληψη σχεδόν όλων των υπερκοιλιακών και κοιλιακών διαταραχών του ρυθμού, ειδικά σε περιπτώσεις υποκαλιαιμίας κατά το έμφραγμα του μυοκαρδίου, αλκοολικής μυοκαρδιοπάθειας και δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες. Οι παρενέργειες είναι επιβράδυνση του σφυγμού και της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας, ναυτία και έμετος. Ένα από τα πρώιμα σημάδια υπερδοσολογίας με κάλιο είναι η παραισθησία (διαταραχές ευαισθησίας, «καρφίτσες και βελόνες» στα δάχτυλα). Τα συμπληρώματα καλίου αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια και κολποκοιλιακό αποκλεισμό.
Οι καρδιακές γλυκοσίδες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανακούφιση από υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, 
αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού ή μείωση της συχνότητας των κοιλιακών συσπάσεων στην κολπική μαρμαρυγή. Αυτά τα φάρμακα αντενδείκνυνται σε βραδυκαρδία, ενδοκαρδιακό αποκλεισμό, παροξυσμική κοιλιακή ταχυκαρδία και σύνδρομο Wolff-Parkinson-White. Κατά τη χρήση τους, είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε την εμφάνιση σημείων δηλητηρίασης από δακτυλίτιδα. Μπορεί να εκδηλωθεί ως ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος, διαταραχές ύπνου και όρασης, πονοκέφαλος και ρινορραγίες.