Σχέδιο των σταδίων του διαδερμικού καθετηριασμού σύμφωνα με τον Seldinger. Τεχνική διαδερμικής παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας με τη μέθοδο Seldinger από την υποκλείδια προσπέλαση Τοποθέτηση του υποκλείδιου καθετήρα με τη μέθοδο Seldinger.

ΚΑΘΕΤΗΡΙΣΜΟΣ ΦΛΕΒΩΝ PUNCTION (ελληνικά, καθετήρας καθετήρα, λατινική ένεση punctio) - η εισαγωγή ενός ειδικού καθετήρα στον αυλό μιας φλέβας με διαδερμική παρακέντηση για θεραπευτικούς και διαγνωστικούς σκοπούς.

K.v. Το αντικείμενο άρχισε να χρησιμοποιείται το 1953, αφού ο Seldinger (S. Seldinger) πρότεινε τη μέθοδο διαδερμικής παρακέντησης καθετηριασμού αρτηριών.

Χάρη στα δημιουργημένα όργανα και την αναπτυγμένη τεχνολογία, ο καθετήρας μπορεί να εισαχθεί σε οποιαδήποτε φλέβα προσβάσιμη για παρακέντηση.

Στις σφήνες, η πρακτική, ο καθετηριασμός με παρακέντηση των υποκλείδιων και μηριαίων φλεβών είναι πιο διαδεδομένος.

Η πρώτη παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας έγινε το 1952 από τον R. Aubaniac. Η υποκλείδια φλέβα έχει σημαντική διάμετρο (12-25 mm), ο καθετηριασμός της περιπλέκεται λιγότερο συχνά από φλεβίτιδα, θρομβοφλεβίτιδα, διαπύηση τραύματος, γεγονός που καθιστά δυνατή την παραμονή ενός καθετήρα στον αυλό του για μεγάλο χρονικό διάστημα (έως 4-8 εβδομάδες ), εάν υποδεικνύεται.

Ενδείξεις: η ανάγκη για μακροχρόνια θεραπεία έγχυσης (βλ.), συμπεριλαμβανομένων των ασθενών σε τερματικές καταστάσεις, και παρεντερική διατροφή (βλ.) μεγάλες δυσκολίες κατά την εκτέλεση φλεβοκέντησης των σαφηνών φλεβών. την ανάγκη μελέτης της κεντρικής αιμοδυναμικής και βιοχημείας, τα πρότυπα αίματος κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας. διεξαγωγή καρδιακού καθετηριασμού (βλ.), αγγειοκαρδιογραφίας (βλ.) και ενδοκαρδιακής ηλεκτρικής διέγερσης της καρδιάς (βλ. Καρδιακή βηματοδότηση).

Αντενδείξεις: φλεγμονή του δέρματος και του ιστού στην περιοχή της τρυπημένης φλέβας, οξεία θρόμβωση της προς παρακέντηση φλέβας (βλ. σύνδρομο Paget-Schrötter), σύνδρομο συμπίεσης της άνω κοίλης φλέβας, πήξη.

Τεχνική. Για τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας χρειάζεστε: μια βελόνα για παρακέντηση φλέβας με μήκος τουλάχιστον 100 mm με εσωτερικό αυλό του καναλιού 1,6-1,8 mm και κόψιμο του άκρου της βελόνας υπό γωνία 40-45 °. ένα σετ καθετήρων από σιλικονοποιημένο φθοροπλαστικό, μήκους 180-220 mm. ένα σετ αγωγών, οι οποίοι είναι μια χυτή νάιλον χορδή με μήκος 400-600 mm και πάχος που δεν υπερβαίνει την εσωτερική διάμετρο του καθετήρα, αλλά εμποδίζει αρκετά σφιχτά τον αυλό του (μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το σετ Seldinger). όργανα για αναισθησία και στερέωση του καθετήρα στο δέρμα.

Η θέση του ασθενούς είναι ανάσκελα με τα χέρια φερμένα στο σώμα του. Η φλεβική παρακέντηση γίνεται συχνά με τοπική αναισθησία. παιδιά και άτομα με ψυχικές διαταραχές - υπό γενική αναισθησία. Συνδέοντας μια βελόνα διάτρησης με μια σύριγγα γεμάτη κατά το ήμισυ με διάλυμα νοβοκαΐνης, το δέρμα τρυπιέται σε ένα από τα υποδεικνυόμενα σημεία (το σημείο Obaniac χρησιμοποιείται συχνότερα· Εικ. 1). Η βελόνα τοποθετείται υπό γωνία 30-40° ως προς την επιφάνεια του θώρακα και περνά αργά στο χώρο μεταξύ της κλείδας και της πρώτης πλευράς προς την υπεροπίσθια επιφάνεια της στερνοκλείδας άρθρωσης. Όταν τρυπιέται μια φλέβα, υπάρχει η αίσθηση ότι «βυθίζεται» και εμφανίζεται αίμα στη σύριγγα. Τραβώντας προσεκτικά το έμβολο προς το μέρος σας, υπό τον έλεγχο της ροής του αίματος στη σύριγγα, εισάγετε τη βελόνα στον αυλό της φλέβας 10-15 mm. Αφού αποσυνδέσετε τη σύριγγα, ένας καθετήρας εισάγεται στον αυλό της βελόνας σε βάθος 120-150 mm. Έχοντας στερεώσει τον καθετήρα πάνω από τη βελόνα, η τελευταία αφαιρείται προσεκτικά από αυτήν. Είναι απαραίτητο να βεβαιωθείτε ότι ο καθετήρας βρίσκεται στον αυλό της φλέβας (με βάση την ελεύθερη ροή του αίματος στη σύριγγα) και σε επαρκές βάθος (με βάση τα σημάδια στον καθετήρα). Το σημάδι "120-150 mm" πρέπει να βρίσκεται στο επίπεδο του δέρματος. Ο καθετήρας στερεώνεται στο δέρμα με μεταξωτό ράμμα. Στο περιφερικό άκρο του καθετήρα εισάγεται ένας σωληνίσκος (βελόνα Dupault), ο οποίος συνδέεται με το σύστημα έγχυσης διαλύματος ή κλείνεται με ειδικό βύσμα, αφού προηγουμένως έχει γεμίσει ο καθετήρας με διάλυμα ηπαρίνης. Ο φλεβικός καθετηριασμός μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί με τη μέθοδο Seldinger (βλ. μέθοδο Seldinger).

Η διάρκεια της λειτουργίας του καθετήρα εξαρτάται από τη σωστή φροντίδα του (διατήρηση του τραύματος του καναλιού παρακέντησης σε συνθήκες αυστηρής ασηψίας, πρόληψη θρόμβωσης του αυλού με πλύσιμο του καθετήρα μετά από κάθε αποσύνδεση για μεγάλο χρονικό διάστημα).

Επιπλοκές: διάτρηση φλέβας, πνευμονία, αιμοθώρακας, θρομβοφλεβίτιδα, διαπύηση τραύματος.

Καθετηριασμός μηριαίας φλέβας

Ο J. Y. Luck ήταν ο πρώτος που ανέφερε παρακέντηση μηριαίας φλέβας το 1943.

Ενδείξεις. Ο καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας χρησιμοποιείται κυρίως για διαγνωστικούς σκοπούς: ειλεοκαυγογραφία (βλ. Φλεβογραφία, πυελική), αγγειοκαρδιογραφία και καρδιακός καθετηριασμός. Λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης οξείας θρόμβωσης στις μηριαίες ή τις πυελικές φλέβες, δεν χρησιμοποιείται μακροχρόνιος καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας.

Αντενδείξεις: φλεγμονή του δέρματος και του ιστού στην περιοχή της παρακέντησης, θρόμβωση της μηριαίας φλέβας, πήξη.

Τεχνική. Ο καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας πραγματοποιείται με τη χρήση των οργάνων που χρησιμοποιούνται για τον αρτηριακό καθετηριασμό με τη μέθοδο Seldinger.

Η θέση του ασθενούς είναι ανάσκελα με τα πόδια ελαφρώς ανοιχτά. Υπό τοπική αναισθησία, το δέρμα τρυπιέται 1-2 cm κάτω από τον βουβωνικό (pupart) σύνδεσμο στην προβολή της μηριαίας αρτηρίας (Εικ. 2). Η βελόνα τοποθετείται υπό γωνία 45° ως προς την επιφάνεια του δέρματος και μετακινείται προσεκτικά βαθιά μέχρι να γίνει αισθητή μια παλλόμενη αρτηρία. Στη συνέχεια, το άκρο της βελόνας εκτρέπεται προς την έσω πλευρά και εισάγεται αργά προς τα πάνω κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο. Η παρουσία της βελόνας στον αυλό της φλέβας κρίνεται από την εμφάνιση σκούρου αίματος στη σύριγγα. Ο καθετήρας εισάγεται σε φλέβα με τη μέθοδο Seldinger.

Επιπλοκές: φλεβική βλάβη, περιαγγειακά αιματώματα, οξεία φλεβική θρόμβωση.

Βιβλιογραφία: Gologorsky V. A. et al. Κλινική αξιολόγηση του καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας, Vestn, hir., t. 108, No. 1, p. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technology, Presse m6d., t. 60, σελ. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepuncture and catheteri-sation, Lancet, v. 2, σελ. 614, 1965; L u-k e J. C. Ανάδρομη φλεβογραφία των εν τω βάθει φλεβών του ποδιού, Ganad. ιατρ. Γάιδαρος. J., v. 49, σελ. 86, 1943; Sel dinger S. I. Αντικατάσταση καθετήρα βελόνας στη διαδερμική αρτηριογραφία, Acta radiol. (Στοκχ.), v. 39, σελ. 368, 1953; Verret J. e. ένα. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, σελ. 795, 1976.

Τεχνική καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας. υποκλείδιος μέθοδος χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Seldinger:

υποκλείδιος μέθοδος χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Seldinger:

7) ο ασθενής τοποθετείται στην πλάτη του με τα χέρια του στο σώμα, ένα μαξιλάρι ύψους 10 cm τοποθετείται κάτω από τις ωμοπλάτες, το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση από την πλευρά της παρακέντησης, το άκρο του ποδιού του κρεβατιού ή το χειρουργικό τραπέζι ανυψώνεται για να αποφευχθεί η εμφάνιση εμβολής αέρα με αρνητική φλεβική πίεση.

8) το δέρμα στις υπερ-και υποκλείδιες περιοχές αντιμετωπίζεται με αντισηπτικό.

9) κάτω από την κλείδα στην περιοχή της προτεινόμενης παρακέντησης φλέβας, το δέρμα και οι υποκείμενοι ιστοί αναισθητοποιούνται. Το σημείο Obaniac χρησιμοποιείται συχνότερα - στο όριο μεταξύ του εσωτερικού και του μεσαίου τρίτου του σώματος της κλείδας (Εικ. 19.24a).

10) χρησιμοποιώντας μια βελόνα παρακέντησης συνδεδεμένη με μια σύριγγα γεμάτη κατά το ήμισυ με διάλυμα νοβοκαΐνης ή φυσιολογικό ορό, τρυπήστε το δέρμα κάτω από την κλείδα στο όριο του εσωτερικού και του μεσαίου τρίτου του.

11) η βελόνα τοποθετείται υπό γωνία 45 μοιρών ως προς την κλείδα και την επιφάνεια του θώρακα και κινείται αργά προς τα επάνω και προς τα μέσα προς την υπεροπίσθια επιφάνεια της στερνοκλείδας άρθρωσης (μεταξύ της κλείδας και 1 πλευράς) και την άκρη της Η βελόνα πρέπει να γλιστρήσει κατά μήκος της πίσω επιφάνειας της κλείδας (Εικ. 19.24β).

12) κατά την εισαγωγή, η βελόνα τραβιέται συνεχώς προς τα πάνω από το έμβολο της σύριγγας - η εμφάνιση μιας αίσθησης «βύθισης» και αίματος στη σύριγγα υποδηλώνει ότι η βελόνα έχει εισέλθει στον αυλό της φλέβας.

13) τραβώντας το έμβολο προς το μέρος σας, υπό τον έλεγχο της ροής του αίματος στη σύριγγα, η βελόνα προωθείται προσεκτικά στον αυλό της φλέβας.

14) αποσυνδέστε τη σύριγγα από τη βελόνα και κλείστε γρήγορα τον σωληνίσκο της βελόνας με το δάχτυλό σας (για να αποτρέψετε την εμβολή αέρα).

15) μέσω του αυλού της βελόνας, ένας αγωγός εισάγεται στη φλέβα στο 1/3 του μήκους της (Εικ. 19.24c).

16) έχοντας στερεώσει τον αγωγό πάνω από τη βελόνα, αφαιρείται προσεκτικά, τοποθετείται ένας καθετήρας στον αγωγό και, με περιστροφικές κινήσεις, περνά στον αυλό της φλέβας σε βάθος cm (Εικ. 19.24 d, e) ;

17) αφαιρείται ο αγωγός, χρησιμοποιώντας μια σύριγγα προσαρτημένη στον καθετήρα, ελέγχεται η παρουσία αντίστροφης ροής αίματος (Εικ. 19.24e).

18) ένα σύστημα μετάγγισης συνδέεται με τον καθετήρα ή κλείνει με ειδικό βύσμα, αφού προηγουμένως έχει γεμίσει με διάλυμα ηπαρίνης (2,5-5 χιλιάδες μονάδες σε ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου).

19) το εξωτερικό άκρο του καθετήρα στερεώνεται στο δέρμα με κολλητική ταινία και ράμμα δέρματος.

20) μετράται το μήκος του εξωτερικού άκρου του καθετήρα και αυτά τα δεδομένα εισάγονται στο ιατρικό ιστορικό για να ελεγχθεί η θέση του καθετήρα στη φλέβα για να αποτραπεί η μετατόπισή του στον αυλό της φλέβας.

Ρύζι. 19.24. Seldinger τεχνική καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας

Η θέση του ασθενούς είναι οριζόντια με ένα μαξιλάρι τοποθετημένο κάτω από την ωμική ζώνη ("κάτω από τις ωμοπλάτες"), ύψος cm. Η κεφαλή του τραπεζιού είναι χαμηλωμένη (θέση Trendelenburg).

Προτιμώμενη πλευρά: δεξιά, καθώς οι θωρακικοί ή σφαγιτιδικοί λεμφικοί πόροι μπορούν να ρέουν στο τερματικό τμήμα της αριστερής υποκλείδιας φλέβας.

Καθορίζεται η αρχή του κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού Ο Σέλντινγκερ (1953).

Η παρακέντηση πραγματοποιείται με ειδική βελόνα από σετ καθετηριασμού κεντρικών φλεβών, τοποθετημένη σε σύριγγα με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%. (βελόνα μήκους 15 cm ή περισσότερο με επαρκές πάχος

Ο γιατρός που εκτελεί τη χειραγώγηση περιορίζει τη βελόνα με το δάχτυλό του σε απόσταση 0,5-1 cm από την άκρη της. Αυτό εμποδίζει τη βελόνα να εισχωρήσει βαθιά μέσα στον ιστό ανεξέλεγκτα όταν ασκείται σημαντική δύναμη κατά τη διάτρηση του δέρματος.

Η βελόνα εισάγεται 1 cm κάτω από την κλείδα στο όριο του έσω και του μεσαίου τρίτου της (σημείο Aubanac). Η βελόνα πρέπει να κατευθύνεται προς το οπίσθιο άνω άκρο της στερνοκλείδας άρθρωσης ή, σύμφωνα με το V.N. Rodionova (1996), έως το μέσο του πλάτους του κλείδιου μίσχου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, δηλαδή κάπως πλευρικά. Ως αποτέλεσμα, το αγγείο τρυπιέται στην περιοχή της φλεβικής γωνίας του Pirogov. Η προώθηση της βελόνας θα πρέπει να προηγείται από ένα ρεύμα νοβοκαΐνης.

Αφού τρυπήσετε τον υποκλείδιο μυ με βελόνα (αίσθημα αποτυχίας), το έμβολο πρέπει να τραβήξετε προς το μέρος σας, μετακινώντας τη βελόνα προς μια δεδομένη κατεύθυνση (μπορεί να δημιουργηθεί κενό στη σύριγγα μόνο αφού απελευθερώσετε ένα μικρό διάλυμα νοβοκαΐνης για να αποφευχθεί η απόφραξη του αυλού της βελόνας με ιστό). Μετά την είσοδο στη φλέβα, εμφανίζεται μια στάλα σκούρου αίματος στη σύριγγα και η βελόνα δεν πρέπει να προωθηθεί περαιτέρω μέσα στο αγγείο λόγω της πιθανότητας βλάβης στο απέναντι τοίχωμα του αγγείου με επακόλουθη έξοδο του αγωγού εκεί. Εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, θα πρέπει να του ζητηθεί να κρατήσει την αναπνοή του κατά την εισπνοή (πρόληψη της εμβολής αέρα) και μέσω του αυλού της βελόνας που αφαιρέθηκε από τη σύριγγα, εισάγετε έναν οδηγό πετονιάς σε βάθος εκατοστών, μετά τον οποίο η βελόνα τοποθετείται αφαιρείται, ενώ ο οδηγός κολλάει και παραμένει στη φλέβα. Στη συνέχεια, ο καθετήρας προωθείται κατά μήκος του οδηγού σύρματος κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού στο προκαθορισμένο βάθος.

Μετά από αυτό, το οδηγό σύρμα αφαιρείται, ένα διάλυμα ηπαρίνης εγχέεται στον καθετήρα και εισάγεται ένας σωληνίσκος βύσματος. Για να αποφευχθεί η εμβολή αέρα, ο αυλός του καθετήρα θα πρέπει να καλύπτεται με ένα δάχτυλο κατά τη διάρκεια όλων των χειρισμών. Εάν η παρακέντηση είναι ανεπιτυχής, είναι απαραίτητο να τραβήξετε τη βελόνα στον υποδόριο ιστό και να την μετακινήσετε προς τα εμπρός σε διαφορετική κατεύθυνση (οι αλλαγές στην κατεύθυνση της βελόνας κατά τη διαδικασία παρακέντησης οδηγούν σε πρόσθετη βλάβη ιστού). Ο καθετήρας στερεώνεται στο δέρμα

Θέση του ασθενούς: οριζόντια, δεν χρειάζεται να τοποθετήσετε ένα μαξιλάρι κάτω από την ωμική ζώνη («κάτω από τις ωμοπλάτες»). Η κεφαλή του τραπεζιού είναι χαμηλωμένη (θέση Trendelenburg). Το άνω άκρο στην πλευρά της διάτρησης φέρεται στο σώμα, η ζώνη ώμου χαμηλώνει, με τον βοηθό να τραβάει το άνω άκρο προς τα κάτω, το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση κατά 90 μοίρες. Σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς, η παρακέντηση μπορεί να γίνει σε ημικαθιστή θέση.

Η θέση του γιατρού στέκεται στην πλευρά της παρακέντησης.

Προτιμώμενη πλευρά: δεξιά

Η βελόνα εισάγεται στο σημείο Joffe, που βρίσκεται στη γωνία μεταξύ του πλάγιου άκρου του κλείδιου σκέλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και του άνω άκρου της κλείδας. Η βελόνα κατευθύνεται υπό γωνία μοιρών σε σχέση με την κλείδα και μοιρών σε σχέση με την πρόσθια επιφάνεια του λαιμού. Καθώς η βελόνα εισάγεται, δημιουργείται ένα ελαφρύ κενό στη σύριγγα. Συνήθως είναι δυνατή η είσοδος στη φλέβα σε απόσταση 1-1,5 cm από το δέρμα. Ένας οδηγός ικριώματος εισάγεται μέσω του αυλού της βελόνας σε βάθος cm, μετά από το οποίο αφαιρείται η βελόνα, ενώ ο οδηγός κολλάει και παραμένει στη φλέβα. Στη συνέχεια, ο καθετήρας προωθείται κατά μήκος του οδηγού σύρματος με κινήσεις βιδώματος στο προκαθορισμένο βάθος. Εάν ο καθετήρας δεν περάσει ελεύθερα στη φλέβα, η προώθηση του μπορεί να διευκολυνθεί περιστρέφοντάς τον γύρω από τον άξονά του (προσεκτικά). Μετά από αυτό, το οδηγό σύρμα αφαιρείται και ένας σωληνίσκος βύσματος εισάγεται στον καθετήρα.

Τεχνική διαδερμικής παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας σύμφωνα με την αρχή «καθετήρας μέσω καθετήρα»

Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας μπορούν να πραγματοποιηθούν όχι μόνο σύμφωνα με την αρχή Seldinger («καθετήρας πάνω από έναν οδηγό»), αλλά και σύμφωνα με την « καθετήρας μέσω καθετήρα". Η παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικού πλαστικού σωληνίσκου (εξωτερικός καθετήρας) τοποθετημένος σε βελόνα για καθετηριασμό των κεντρικών φλεβών, ο οποίος χρησιμεύει ως στυλεό παρακέντησης. Σε αυτή την τεχνική, η ατραυματική μετάβαση από τη βελόνα στον σωληνίσκο είναι εξαιρετικά σημαντική και, ως αποτέλεσμα, η χαμηλή αντίσταση στη διέλευση του καθετήρα από τον ιστό και, ειδικότερα, από το τοίχωμα της υποκλείδιας φλέβας. Αφού ο σωληνίσκος με τη βελόνα στυλεού εισέλθει στη φλέβα, η σύριγγα αφαιρείται από το περίβλημα της βελόνας, συγκρατείται ο σωληνίσκος (εξωτερικός καθετήρας) και αφαιρείται η βελόνα. Ένας ειδικός εσωτερικός καθετήρας με μανδρέλι διέρχεται από τον εξωτερικό καθετήρα στο απαιτούμενο βάθος. Το πάχος του εσωτερικού καθετήρα αντιστοιχεί στη διάμετρο του αυλού του εξωτερικού καθετήρα. Το εξωτερικό περίπτερο του καθετήρα συνδέεται χρησιμοποιώντας έναν ειδικό σφιγκτήρα στο εσωτερικό περίπτερο του καθετήρα. Από το τελευταίο αφαιρείται το μανδρίνι. Ένα σφραγισμένο καπάκι τοποθετείται στο περίπτερο. Ο καθετήρας στερεώνεται στο δέρμα.

Σύλλογος Αναισθησιολόγων Περιφέρειας Zaporozhye (AAZO)

Να βοηθήσω

Νέα του ιστότοπου

19-20 Ιουνίου 2017, Zaporizhzhya

Καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας

Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός των φλεβών, ιδιαίτερα των κεντρικών, είναι ευρέως διαδεδομένοι χειρισμοί στην πρακτική ιατρική. Επί του παρόντος, μερικές φορές δίνονται πολύ ευρείες ενδείξεις για καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας. Η εμπειρία δείχνει ότι αυτός ο χειρισμός δεν είναι αρκετά ασφαλής. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να γνωρίζουμε την τοπογραφική ανατομία της υποκλείδιας φλέβας και την τεχνική για την πραγματοποίηση αυτού του χειρισμού. Σε αυτό το εκπαιδευτικό εγχειρίδιο δίνεται μεγάλη προσοχή στην τοπογραφική, ανατομική και φυσιολογική αιτιολόγηση τόσο για την επιλογή της πρόσβασης όσο και για την τεχνική του φλεβικού καθετηριασμού. Οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις, καθώς και οι πιθανές επιπλοκές, διατυπώνονται με σαφήνεια. Το προτεινόμενο εγχειρίδιο έχει σχεδιαστεί για να διευκολύνει τη μελέτη αυτού του σημαντικού υλικού χάρη σε μια σαφή λογική δομή. Κατά τη σύνταξη του εγχειριδίου, χρησιμοποιήθηκαν τόσο εγχώρια όσο και ξένα δεδομένα. Το εγχειρίδιο αναμφίβολα θα βοηθήσει τους μαθητές και τους γιατρούς να μελετήσουν αυτήν την ενότητα και θα αυξήσει επίσης την αποτελεσματικότητα της διδασκαλίας.

Σε ένα χρόνο, περισσότεροι από 15 εκατομμύρια κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες εγκαθίστανται παγκοσμίως. Μεταξύ των φλεβικών παραποτάμων που είναι διαθέσιμοι για παρακέντηση, η υποκλείδια φλέβα καθετηριάζεται συχνότερα. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι. Η κλινική ανατομία της υποκλείδιας φλέβας, οι προσεγγίσεις, καθώς και η τεχνική παρακέντησης και καθετηριασμού αυτής της φλέβας δεν περιγράφονται πλήρως σε διάφορα εγχειρίδια και εγχειρίδια, γεγονός που οφείλεται στη χρήση διαφορετικών τεχνικών για τη διεξαγωγή αυτού του χειρισμού. Όλα αυτά δημιουργούν δυσκολίες σε φοιτητές και γιατρούς κατά τη μελέτη αυτού του θέματος. Το προτεινόμενο εγχειρίδιο θα διευκολύνει την αφομοίωση του μελετημένου υλικού μέσω μιας συνεπούς συστηματικής προσέγγισης και θα συμβάλει στη διαμόρφωση στέρεων επαγγελματικών γνώσεων και πρακτικών δεξιοτήτων. Το εγχειρίδιο είναι γραμμένο σε υψηλό μεθοδολογικό επίπεδο, αντιστοιχεί στο τυπικό πρόγραμμα σπουδών και μπορεί να προταθεί ως οδηγός για φοιτητές και γιατρούς όταν μελετούν παρακέντηση και καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας.

Η διαδερμική παρακέντηση και ο καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας είναι ένας αποτελεσματικός, αλλά όχι ασφαλής χειρισμός, και ως εκ τούτου μόνο ένας ειδικά εκπαιδευμένος γιατρός με ορισμένες πρακτικές δεξιότητες μπορεί να επιτραπεί να το εκτελέσει. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να εξοικειωθεί το νοσηλευτικό προσωπικό με τους κανόνες χρήσης καθετήρων στην υποκλείδια φλέβα και τη φροντίδα τους.

Μερικές φορές, όταν πληρούνται όλες οι απαιτήσεις για παρακέντηση και καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας, μπορεί να υπάρξουν επαναλαμβανόμενες ανεπιτυχείς προσπάθειες καθετηριασμού του αγγείου. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πολύ χρήσιμο να "αλλάξετε χέρια" - ζητήστε από έναν άλλο γιατρό να εκτελέσει αυτόν τον χειρισμό. Αυτό σε καμία περίπτωση δεν θα δυσφημήσει τον γιατρό που έκανε την παρακέντηση ανεπιτυχώς, αλλά, αντίθετα, θα τον εξυψώσει στα μάτια των συναδέλφων του, καθώς η υπερβολική επιμονή και το «πείσμα» σε αυτό το θέμα μπορεί να προκαλέσει σημαντική βλάβη στον ασθενή.

Η πρώτη παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας έγινε το 1952 από τον Aubaniac. Περιέγραψε την τεχνική της παρακέντησης από την υποκλείδια προσέγγιση. Οι Wilson et al. το 1962, χρησιμοποιήθηκε μια υποκλείδια προσέγγιση για τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας και μέσω αυτής της άνω κοίλης φλέβας. Από τότε, ο διαδερμικός καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας χρησιμοποιείται ευρέως για διαγνωστικές μελέτες και θεραπεία. Ο Yoffa εισήγαγε την υπερκλείδια προσέγγιση στην κλινική πρακτική το 1965 για την εισαγωγή ενός καθετήρα στις κεντρικές φλέβες μέσω της υποκλείδιας φλέβας. Στη συνέχεια, προτάθηκαν διάφορες τροποποιήσεις της υπερκλείδιας και της υποκλείδιας προσέγγισης προκειμένου να αυξηθεί η πιθανότητα επιτυχούς καθετηριασμού και να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών. Έτσι, η υποκλείδια φλέβα θεωρείται επί του παρόντος ένα βολικό αγγείο για τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό.

Κλινική ανατομία της υποκλείδιας φλέβας

Υποκλείδια φλέβα(Εικ. 1,2) είναι μια άμεση συνέχεια της μασχαλιαίας φλέβας, που περνά μέσα στην τελευταία στο επίπεδο του κάτω άκρου της πρώτης πλευράς. Εδώ κάμπτεται γύρω από την πρώτη πλευρά από πάνω και κείται μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας της κλείδας και της πρόσθιας ακμής του πρόσθιου σκαλινοειδούς μυός, που βρίσκεται στον προσκαληνικό χώρο. Η τελευταία είναι μια μετωπικά τοποθετημένη τριγωνική σχισμή, η οποία περιορίζεται από πίσω από τον πρόσθιο σκαληνό μυ, εμπρός και μέσα από τους στερνοθυρεοειδείς και στερνοθυρεοειδείς μύες και εμπρός και έξω από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Η υποκλείδια φλέβα βρίσκεται στο χαμηλότερο τμήμα του κενού. Εδώ προσεγγίζει την οπίσθια επιφάνεια της στερνοκλείδας άρθρωσης, συγχωνεύεται με την έσω σφαγιτιδική φλέβα και μαζί με αυτήν σχηματίζει τη βραχιοκεφαλική φλέβα. Η θέση σύντηξης ορίζεται ως η φλεβική γωνία του Pirogov, η οποία προβάλλεται μεταξύ του πλευρικού άκρου του κάτω μέρους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και του άνω άκρου της κλείδας. Μερικοί συγγραφείς (I.F. Matyushin, 1982) τονίζουν την περιοχή της κλείδας όταν περιγράφουν την τοπογραφική ανατομία της υποκλείδιας φλέβας. Το τελευταίο περιορίζεται: πάνω και κάτω - από γραμμές που εκτείνονται 3 cm πάνω και κάτω από την κλείδα και παράλληλες με αυτό. έξω – το πρόσθιο άκρο του τραπεζοειδούς μυός, η ακρωμιοκλειδική άρθρωση, η εσωτερική άκρη του δελτοειδή μυ. από το εσωτερικό - από την εσωτερική άκρη του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός μέχρι να τέμνεται πάνω - με το άνω όριο, κάτω - με το κάτω. Πίσω από την κλείδα, η υποκλείδια φλέβα εντοπίζεται πρώτα στην πρώτη πλευρά, η οποία τη χωρίζει από τον θόλο του υπεζωκότα. Εδώ η φλέβα βρίσκεται πίσω από την κλείδα, μπροστά - από τον πρόσθιο σκαληνό μυ (το φρενικό νεύρο περνά κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του μυός), που χωρίζει την υποκλείδια φλέβα από την αρτηρία με το ίδιο όνομα. Το τελευταίο, με τη σειρά του, διαχωρίζει τη φλέβα από τους κορμούς του βραχιόνιου πλέγματος, που βρίσκονται πάνω και πίσω από την αρτηρία. Στα νεογνά, η υποκλείδια φλέβα διαχωρίζεται από την ομώνυμη αρτηρία σε απόσταση 3 mm, σε παιδιά κάτω των 5 ετών - 7 mm, σε παιδιά άνω των 5 ετών - 12 mm, κ.λπ. Βρίσκεται πάνω από τον θόλο του υπεζωκότα, η υποκλείδια φλέβα μερικές φορές καλύπτει το μισό της ομώνυμης αρτηρίας με την άκρη της τη διάμετρό της.

Η υποκλείδια φλέβα προβάλλεται κατά μήκος μιας γραμμής που τραβιέται μέσω δύο σημείων: το άνω σημείο είναι 3 cm προς τα κάτω από το άνω άκρο του στερνικού άκρου της κλείδας, το κάτω σημείο είναι 2,5-3 cm προς τα μέσα από την κορακοειδή απόφυση της ωμοπλάτης. Στα νεογέννητα και τα παιδιά κάτω των 5 ετών, η υποκλείδια φλέβα προβάλλεται στο μέσο της κλείδας και σε μεγαλύτερες ηλικίες η προβολή μετατοπίζεται στο όριο μεταξύ του έσω και του μέσου τρίτου της κλείδας.

Η γωνία που σχηματίζει η υποκλείδια φλέβα με το κάτω άκρο της κλείδας είναι ίση με μοίρες στα νεογνά, 140 μοίρες στα παιδιά κάτω των 5 ετών και μοίρες σε μεγαλύτερες ηλικίες. Η διάμετρος της υποκλείδιας φλέβας στα νεογνά είναι 3-5 mm, σε παιδιά κάτω των 5 ετών - 3-7 mm, σε παιδιά άνω των 5 ετών - 6-11 mm, σε ενήλικες - mm στο τερματικό τμήμα του αγγείου.

Η υποκλείδια φλέβα τρέχει σε λοξή κατεύθυνση: από κάτω προς τα πάνω, από έξω προς τα μέσα. Δεν αλλάζει με τις κινήσεις του άνω άκρου, αφού τα τοιχώματα της φλέβας συνδέονται με το βαθύ στρώμα της ίδιας της περιτονίας του λαιμού (η τρίτη περιτονία σύμφωνα με την ταξινόμηση του V.N. Shevkunenko, η ωμοπλαστική απονεύρωση του Richet) και συνδέονται στενά με το περιόστεο του την κλείδα και την πρώτη πλευρά, καθώς και την περιτονία των υποκλείδιων μυών και της κλείδας θωρακικής περιτονίας.

Εικόνα 1. Φλέβες του λαιμού. στα δεξιά (σύμφωνα με τον V.P. Vorobyov)

1 – δεξιά υποκλείδια φλέβα. 2 – δεξιά εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα. 3 – δεξιά βραχιοκεφαλική φλέβα. 4 – αριστερή βραχιοκεφαλική φλέβα. 5 – ανώτερη κοίλη φλέβα. 6 – πρόσθια σφαγίτιδα φλέβα. 7 – σφαγιτιδικό φλεβικό τόξο. 8 – εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα. 9 – εγκάρσια φλέβα του λαιμού. 10 – δεξιά υποκλείδια αρτηρία. 11 – πρόσθιος σκαληνός μυς. 12 – οπίσθιος σκαληνός μυς. 13 – στερνοκλειδομαστοειδής μυς. 14 – κλείδα? 15 – πρώτη πλευρά. 16 – manubrium του στέρνου.

Εικόνα 2. Κλινική ανατομία του συστήματος άνω κοίλης φλέβας. μπροστινή όψη (σύμφωνα με τον V.P. Vorobyov)

1 – δεξιά υποκλείδια φλέβα. 2 – αριστερή υποκλείδια φλέβα. 3 – δεξιά εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα. 4 – δεξιά βραχιοκεφαλική φλέβα. 5 – αριστερή βραχιοκεφαλική φλέβα. 6 – ανώτερη κοίλη φλέβα. 7 – πρόσθια σφαγίτιδα φλέβα. 8 – σφαγιτιδικό φλεβικό τόξο. 9 – εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα. 10 – μη ζευγαρωμένο θυρεοειδικό φλεβικό πλέγμα. 11 – εσωτερική μαστική φλέβα. 12 – οι χαμηλότερες φλέβες του θυρεοειδούς. 13 – δεξιά υποκλείδια αρτηρία. 14 – αορτικό τόξο; 15 – πρόσθιος σκαληνός μυς. 16 – βραχιόνιο πλέγμα; 17 – κλείδα? 18 – πρώτη πλευρά. 19 – όρια του μανουβρίου του στέρνου.

Το μήκος της υποκλείδιας φλέβας από το άνω άκρο του αντίστοιχου ελάσσονος θωρακικού μυός έως το εξωτερικό άκρο της φλεβικής γωνίας με το άνω άκρο απαχθεί κυμαίνεται από 3 έως 6 cm. Κατά μήκος της πορείας της υποκλείδιας φλέβας, οι ακόλουθες φλέβες ρέει στο άνω ημικύκλιο του: υπερπλάτιο, εγκάρσια φλέβα του αυχένα, έξω σφαγίτιδα, βαθύ αυχενικό, σπονδυλικό. Επιπλέον, οι θωρακικοί (αριστεροί) ή οι σφαγιτιδικοί (δεξιοί) λεμφικοί πόροι μπορούν να ρέουν στο τερματικό τμήμα της υποκλείδιας φλέβας.

Τοπογραφικό-ανατομικό και φυσιολογικό σκεπτικό για την επιλογή της υποκλείδιας φλέβας για καθετηριασμό

Ανατομική προσβασιμότητα. Η υποκλείδια φλέβα βρίσκεται στον προσκαληνικό χώρο, χωρισμένη από την ομώνυμη αρτηρία και τους κορμούς του βραχιόνιου πλέγματος με τον πρόσθιο σκαληνό μυ.
Σταθερότητα της θέσης και της διαμέτρου του αυλού.Ως αποτέλεσμα της σύντηξης του κόλπου της υποκλείδιας φλέβας με το βαθύ στρώμα της περιτονίας του λαιμού, το περιόστεο της πρώτης πλευράς και της κλείδας, η κλείδωτη περιτονία, ο αυλός της φλέβας παραμένει σταθερός και δεν καταρρέει ακόμη. με το πιο σοβαρό αιμορραγικό σοκ.
Σημαντικός(επαρκής) διάμετρος φλέβας.
Υψηλή ταχύτητα ροής αίματος(σε σύγκριση με τις φλέβες των άκρων)

Με βάση τα παραπάνω, ένας καθετήρας που τοποθετείται σε φλέβα σχεδόν δεν αγγίζει τα τοιχώματά του και τα υγρά που εγχέονται μέσω αυτού φτάνουν γρήγορα στον δεξιό κόλπο και τη δεξιά κοιλία, γεγονός που συμβάλλει σε ενεργό επίδραση στην αιμοδυναμική και, σε ορισμένες περιπτώσεις (κατά τη διάρκεια μέτρων ανάνηψης ), επιτρέπει ακόμη και τη μη χρήση ενδοαρτηριακής ένεσης φαρμάκων. Τα υπερτονικά διαλύματα που εγχέονται στην υποκλείδια φλέβα αναμειγνύονται γρήγορα με το αίμα χωρίς να ερεθίζουν τον έσω χιτώνα της φλέβας, γεγονός που καθιστά δυνατή την αύξηση του όγκου και της διάρκειας της έγχυσης με τη σωστή τοποθέτηση του καθετήρα και την κατάλληλη φροντίδα για αυτόν. Οι ασθενείς μπορούν να μεταφερθούν χωρίς τον κίνδυνο βλάβης στο ενδοθήλιο της φλέβας από τον καθετήρα και μπορούν να ξεκινήσουν πρώιμη κινητική δραστηριότητα.

Ενδείξεις για καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας

1. Αναποτελεσματικότητα και αδυναμία έγχυσης στις περιφερικές φλέβες (συμπεριλαμβανομένης της φλεβίτιδας):

α) λόγω σοβαρού αιμορραγικού σοκ, που οδηγεί σε απότομη πτώση τόσο της αρτηριακής όσο και της φλεβικής πίεσης (οι περιφερικές φλέβες καταρρέουν και η έγχυση σε αυτές είναι αναποτελεσματική).

β) με δικτυωτή δομή, έλλειψη έκφρασης και βαθιά εντόπιση των επιφανειακών φλεβών.

2. Η ανάγκη για μακροχρόνια και εντατική θεραπεία έγχυσης:

α) για την αναπλήρωση της απώλειας αίματος και την αποκατάσταση της ισορροπίας των υγρών.

β) λόγω του κινδύνου θρόμβωσης των περιφερικών φλεβικών κορμών όταν:

Παρατεταμένη παραμονή βελόνων και καθετήρων στο αγγείο (βλάβη στο φλεβικό ενδοθήλιο).

Η ανάγκη χορήγησης υπερτονικών διαλυμάτων (ερεθισμός των φλεβών του εσωτερικού χιτώνα).

3. Ανάγκη για διαγνωστικές μελέτες και μελέτες ελέγχου:

α) προσδιορισμός και επακόλουθη παρακολούθηση της δυναμικής της κεντρικής φλεβικής πίεσης, η οποία καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό:

Ρυθμός και όγκος εγχύσεων.

Κάντε έγκαιρη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

β) ανίχνευση και αντίθεση των κοιλοτήτων της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων.

γ) επαναλαμβανόμενες αιμοληψίες για εργαστηριακές εξετάσεις.

4. Διαφλέβια βηματοδότηση.

5. Διενέργεια εξωσωματικής αποτοξίνωσης με μεθόδους αιμοχειρουργικής – αιμορρόφησης, αιμοκάθαρσης, πλασμαφαίρεσης κ.λπ.

Αντενδείξεις για καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας

Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας.
Σύνδρομο Paget-Schroetter.
Σοβαρές διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος.
Πληγές, έλκη, μολυσμένα εγκαύματα στην περιοχή παρακέντησης και καθετηριασμού (κίνδυνος γενίκευσης της μόλυνσης και ανάπτυξη σήψης).
Τραυματισμοί της κλείδας.
Διμερής πνευμοθώρακας.
Σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια με πνευμονικό εμφύσημα.

Βασικά μέσα και οργάνωση παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας

Φάρμακα και φάρμακα:

τοπικό αναισθητικό διάλυμα?
διάλυμα ηπαρίνης (5000 μονάδες σε 1 ml) – 5 ml (1 φιάλη) ή διάλυμα κιτρικού νατρίου 4% – 50 ml.
αντισηπτικό για τη θεραπεία του χειρουργικού πεδίου (για παράδειγμα, διάλυμα 2% βάμματος ιωδίου, 70% αλκοόλ κ.λπ.).

Στοίβα αποστειρωμένων εργαλείων και υλικών:

syringeml - 2;
βελόνες ένεσης (υποδόρια, ενδομυϊκή).
βελόνα για παρακέντηση καθετηριασμού μιας φλέβας.
ενδοφλέβιος καθετήρας με κάνουλα και βύσμα.
μια γραμμή καθοδήγησης μήκους 50 cm και πάχους που αντιστοιχεί στη διάμετρο του εσωτερικού αυλού του καθετήρα.
γενικά χειρουργικά εργαλεία.
υλικό ράμματος.

φύλλο – 1;
κομμένη πάνα 80 X 45 cm με στρογγυλή κοπή με διάμετρο 15 cm στο κέντρο - 1 ή μεγάλες χαρτοπετσέτες - 2.
χειρουργική μάσκα - 1;
χειρουργικά γάντια - 1 ζευγάρι.
υλικό ντύσιμο (μπάλες γάζας, χαρτοπετσέτες).

Ο καθετηριασμός παρακέντησης της υποκλείδιας φλέβας πρέπει να πραγματοποιείται στο δωμάτιο θεραπείας ή σε καθαρό (μη πυώδες) αποδυτήριο. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται πριν ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης στο χειρουργικό τραπέζι, στο κρεβάτι του ασθενούς, στον τόπο του περιστατικού κ.λπ.

Το τραπέζι χειρισμού τοποθετείται στα δεξιά του χειριστή σε μέρος κατάλληλο για εργασία και καλύπτεται με ένα αποστειρωμένο φύλλο διπλωμένο στη μέση. Στο φύλλο τοποθετούνται αποστειρωμένα εργαλεία, υλικό ράμματος, αποστειρωμένο υλικό bix και αναισθητικό. Ο χειριστής φοράει αποστειρωμένα γάντια και τα περιποιείται με αντισηπτικό. Στη συνέχεια το χειρουργικό πεδίο αντιμετωπίζεται δύο φορές με αντισηπτικό και περιορίζεται σε μια αποστειρωμένη πάνα κοπής.

Μετά από αυτά τα προπαρασκευαστικά μέτρα, αρχίζει ο διατρητικός καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας.

Τοπική αναισθησία με διήθηση.
Γενική αναισθησία:

α) αναισθησία με εισπνοή - συνήθως σε παιδιά.

β) ενδοφλέβια αναισθησία - πιο συχνά σε ενήλικες με ανάρμοστη συμπεριφορά (ασθενείς με ψυχικές διαταραχές και ανήσυχα άτομα).

Έχουν προταθεί διάφορα σημεία για διαδερμική παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας (Aubaniac, 1952· Wilson, 1962· Yoffa, 1965 et al.). Ωστόσο, οι τοπογραφικές και ανατομικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν καθιστούν δυνατό τον εντοπισμό όχι μεμονωμένων σημείων, αλλά ολόκληρων ζωνών εντός των οποίων είναι δυνατή η παρακέντηση μιας φλέβας. Αυτό επεκτείνει την πρόσβαση παρακέντησης στην υποκλείδια φλέβα, καθώς πολλά σημεία για παρακέντηση μπορούν να επισημανθούν σε κάθε ζώνη. Συνήθως υπάρχουν δύο τέτοιες ζώνες: 1) υπερκλείδιοςκαι 2) υποκλείδιος.

Μήκος υπερκλείδια ζώνηείναι 2-3 εκ. Τα όριά του: έσω - 2-3 εκ. προς τα έξω από τη στερνοκλείδα άρθρωση, πλάγια - 1-2 εκ. προς τα μέσα από το όριο του έσω και μέσου τριτημορίου της κλείδας. Η βελόνα εισάγεται 0,5-0,8 cm προς τα πάνω από το άνω άκρο της κλείδας. Κατά την παρακέντηση, η βελόνα κατευθύνεται υπό γωνία μοιρών σε σχέση με την κλείδα και σε γωνία μοιρών σε σχέση με την πρόσθια επιφάνεια του λαιμού (προς το μετωπιαίο επίπεδο). Η πιο κοινή θέση για την εισαγωγή της βελόνας είναι το σημείο Joffe, το οποίο βρίσκεται στη γωνία μεταξύ της πλάγιας άκρης του κλείδιου μίσχου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και της άνω άκρης της κλείδας (Εικ. 4).

Η υπερκλείδια προσέγγιση έχει ορισμένες θετικές πλευρές.

1) Η απόσταση από την επιφάνεια του δέρματος στη φλέβα είναι μικρότερη από ό,τι με την υποκλείδια προσέγγιση: για να φτάσει στη φλέβα, η βελόνα πρέπει να περάσει από το δέρμα με τον υποδόριο ιστό, την επιφανειακή περιτονία και τον υποδόριο μυ του λαιμού, το επιφανειακό στρώμα της ίδιας της περιτονίας του λαιμού, το βαθύ στρώμα της ίδιας της περιτονίας του λαιμού, ένα στρώμα χαλαρής ίνας, που περιβάλλει τη φλέβα, καθώς και της προσπονδυλικής περιτονίας, που συμμετέχει στο σχηματισμό του περιτονιακού περιβλήματος της φλέβας. Αυτή η απόσταση είναι 0,5-4,0 cm (μέσος όρος 1-1,5 cm).

2) Στις περισσότερες επεμβάσεις, το σημείο της παρακέντησης είναι πιο προσιτό στον αναισθησιολόγο.

Δεν χρειάζεται να τοποθετήσετε ένα μαξιλάρι κάτω από την ωμική ζώνη του ασθενούς.

Ωστόσο, λόγω του γεγονότος ότι στους ανθρώπους το σχήμα του υπερκλείδιου βόθρου αλλάζει συνεχώς, η αξιόπιστη στερέωση του καθετήρα και η προστασία με επίδεσμο μπορεί να παρουσιάσουν ορισμένες δυσκολίες. Επιπλέον, ο ιδρώτας συσσωρεύεται συχνά στον υπερκλείδιο βόθρο και, ως εκ τούτου, μπορεί να εμφανιστούν συχνότερα μολυσματικές επιπλοκές.

Υποκλείδια ζώνη(Εικ. 3) περιορίζεται: από πάνω - το κάτω άκρο της κλείδας από τη μέση της (σημείο Νο. 1) και δεν φτάνει τα 2 cm μέχρι το στερνικό άκρο της (σημείο Νο. 2). πλευρικά – κατακόρυφα, κατεβαίνοντας 2 cm κάτω από το σημείο Νο. 1. μεσαία – κατακόρυφα, κατεβαίνοντας 1 cm κάτω από το σημείο Νο. 2. κάτω – μια γραμμή που συνδέει τα κάτω άκρα των κάθετων. Επομένως, κατά την παρακέντηση μιας φλέβας από την υποκλείδια πρόσβαση, η θέση εισαγωγής της βελόνας μπορεί να τοποθετηθεί εντός των ορίων ενός ακανόνιστου τετράγωνου.

Εικόνα 3. Υποκλείδια ζώνη:

Η γωνία κλίσης της βελόνας σε σχέση με την κλείδα είναι μοίρες, σε σχέση με την επιφάνεια του σώματος (στο μετωπιαίο επίπεδο - μοίρες). Το γενικό ορόσημο για την παρακέντηση είναι το οπίσθιο ανώτερο σημείο της στερνοκλείδας άρθρωσης. Κατά την παρακέντηση μιας φλέβας χρησιμοποιώντας υποκλείδια πρόσβαση, χρησιμοποιούνται συχνότερα τα ακόλουθα σημεία (Εικ. 4):

Εικόνα 4. Σημεία που χρησιμοποιούνται για παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας.

1 – Πόντος Joffe. 2 – Σημείο Obanyak.

3 – Πόντος Wilson; 4 – Πόντος Τζάιλς.

Με την υποκλείδια προσπέλαση, η απόσταση από το δέρμα στη φλέβα είναι μεγαλύτερη από ό,τι με την υπερκλείδια πρόσβαση και η βελόνα πρέπει να περάσει από το δέρμα με υποδόριο ιστό και επιφανειακή περιτονία, θωρακική περιτονία, μείζονα θωρακικός μυς, χαλαρός ιστός, κλείδωτη περιτονία (Gruber). το κενό μεταξύ της πρώτης πλευράς και της κλείδας, ο υποκλείδιος μυς με το περίβλημα της περιτονίας του. Αυτή η απόσταση είναι 3,8-8,0 cm (μέσος όρος 5,0-6,0 cm).

Γενικά, η παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας από την υποκλείδια προσπέλαση δικαιολογείται περισσότερο τοπογραφικά και ανατομικά, αφού:

μεγάλοι φλεβικοί κλάδοι, θωρακικοί (αριστερά) ή σφαγίτιδα (δεξιά) λεμφικοί πόροι ρέουν στο άνω ημικύκλιο της υποκλείδιας φλέβας.
πάνω από την κλείδα η φλέβα είναι πιο κοντά στον θόλο του υπεζωκότα, κάτω από την κλείδα χωρίζεται από τον υπεζωκότα με την πρώτη πλευρά.
Είναι πολύ πιο εύκολο να στερεώσετε έναν καθετήρα και έναν άσηπτο επίδεσμο στην υποκλείδια περιοχή παρά στην υπερκλείδιο περιοχή· υπάρχουν λιγότερες συνθήκες για την ανάπτυξη λοίμωξης.

Όλα αυτά οδήγησαν στο γεγονός ότι στην κλινική πράξη η παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας πραγματοποιείται συχνότερα από την υποκλείδια προσέγγιση. Σε αυτή την περίπτωση, στους παχύσαρκους ασθενείς, θα πρέπει να προτιμάται η πρόσβαση που επιτρέπει την πιο σαφή αναγνώριση των ανατομικών σημείων.

Τεχνική διαδερμικής παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας με τη μέθοδο Seldinger από την υποκλείδια προσπέλαση

Η επιτυχία της παρακέντησης και του καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στη συμμόρφωση Ολοιαπαιτήσεις για τη διεξαγωγή αυτού του χειρισμού. Ιδιαίτερη σημασία έχει σωστή τοποθέτηση του ασθενούς.

Θέση ασθενούςοριζόντια με ένα μαξιλάρι τοποθετημένο κάτω από την ωμική ζώνη («κάτω από τις ωμοπλάτες»), ύψος cm. Η κεφαλή του τραπεζιού είναι χαμηλωμένη (θέση Trendelenburg). Το άνω άκρο στην πλευρά της διάτρησης φέρεται στο σώμα, η ζώνη ώμου χαμηλώνει (με τον βοηθό να τραβάει το άνω άκρο προς τα κάτω), το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση κατά 90 μοίρες. Σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς, η παρακέντηση μπορεί να γίνει σε ημικαθιστή θέση και χωρίς τοποθέτηση μαξιλαριού.

Θέση γιατρού– στέκεται από την πλευρά της διάτρησης.

Προτιμώμενη πλευρά: δεξιά, αφού οι θωρακικοί ή οι σφαγιτιδικοί λεμφικοί πόροι μπορούν να ρέουν στο τερματικό τμήμα της αριστερής υποκλείδιας φλέβας. Επιπλέον, κατά την εκτέλεση ηλεκτρικής καρδιακής διέγερσης, ανίχνευσης και αντίθεσης των κοιλοτήτων της καρδιάς, όταν υπάρχει ανάγκη προώθησης του καθετήρα στην άνω κοίλη φλέβα, αυτό είναι ευκολότερο να γίνει στα δεξιά, καθώς η δεξιά βραχιοκεφαλική φλέβα είναι μικρότερη από το αριστερό και η κατεύθυνσή του πλησιάζει κατακόρυφα, ενώ η φορά της αριστερής βραχιοκεφαλικής φλέβας είναι πιο κοντά στην οριζόντια.

Μετά την επεξεργασία των χεριών και του αντίστοιχου μισού του πρόσθιου αυχένα και της υποκλείδιας περιοχής με αντισηπτικό και περιορισμό του χειρουργικού πεδίου με πάνα κοπής ή χαρτοπετσέτες (βλ. ενότητα «Βασικά μέσα και οργάνωση του καθετηριασμού διάτρησης των κεντρικών φλεβών»), πραγματοποιείται αναισθησία ( βλέπε ενότητα «Αναισθησία»).

Η αρχή του καθετηριασμού των κεντρικών φλεβών θεσπίστηκε από τον Seldinger (1953).

Η παρακέντηση πραγματοποιείται με ειδική βελόνα από σετ καθετηριασμού κεντρικών φλεβών, τοποθετημένη σε σύριγγα με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%. Σε ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους, δείξτε τη βελόνα για παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας εξαιρετικά ανεπιθύμητη , καθώς αυτός είναι ένας ισχυρός παράγοντας πίεσης (βελόνα μήκους 15 cm ή περισσότερο με επαρκές πάχος). Όταν μια βελόνα τρυπάει το δέρμα, υπάρχει σημαντική αντίσταση. Αυτή η στιγμή είναι η πιο οδυνηρή. Επομένως, πρέπει να πραγματοποιηθεί το συντομότερο δυνατό. Αυτό επιτυγχάνεται με τον περιορισμό του βάθους εισαγωγής της βελόνας. Ο γιατρός που εκτελεί τη χειραγώγηση περιορίζει τη βελόνα με το δάχτυλό του σε απόσταση 0,5-1 cm από την άκρη της. Αυτό εμποδίζει τη βελόνα να εισχωρήσει βαθιά μέσα στον ιστό ανεξέλεγκτα όταν ασκείται σημαντική δύναμη κατά τη διάτρηση του δέρματος. Ο αυλός της βελόνας παρακέντησης συχνά φράσσεται με ιστό όταν τρυπιέται το δέρμα. Επομένως, αμέσως μετά τη διέλευση της βελόνας από το δέρμα, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί η βατότητά της απελευθερώνοντας μια μικρή ποσότητα διαλύματος νοβοκαΐνης. Η βελόνα εισάγεται 1 cm κάτω από την κλείδα στο όριο του έσω και του μεσαίου τρίτου της (σημείο Aubanac). Η βελόνα πρέπει να κατευθύνεται προς το οπίσθιο άνω άκρο της στερνοκλείδας άρθρωσης ή, σύμφωνα με το V.N. Rodionova (1996), έως το μέσο του πλάτους του κλείδιου μίσχου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, δηλαδή κάπως πλευρικά. Αυτή η κατεύθυνση παραμένει ευεργετική ακόμη και με διαφορετικές θέσεις της κλείδας. Ως αποτέλεσμα, το αγγείο τρυπιέται στην περιοχή της φλεβικής γωνίας του Pirogov. Η προώθηση της βελόνας θα πρέπει να προηγείται από ένα ρεύμα νοβοκαΐνης. Αφού τρυπήσετε τον υποκλείδιο μυ με βελόνα (αίσθημα αποτυχίας), το έμβολο πρέπει να τραβήξετε προς το μέρος σας, μετακινώντας τη βελόνα προς μια δεδομένη κατεύθυνση (μπορεί να δημιουργηθεί κενό στη σύριγγα μόνο αφού απελευθερωθεί μια μικρή ποσότητα διαλύματος νοβοκαΐνης για να αποφευχθεί απόφραξη του αυλού της βελόνας με ιστό). Μετά την είσοδο στη φλέβα, εμφανίζεται μια στάλα σκούρου αίματος στη σύριγγα και η βελόνα δεν πρέπει να προωθηθεί περαιτέρω μέσα στο αγγείο λόγω της πιθανότητας βλάβης στο απέναντι τοίχωμα του αγγείου με επακόλουθη έξοδο του αγωγού εκεί. Εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, θα πρέπει να του ζητηθεί να κρατήσει την αναπνοή του κατά την εισπνοή (πρόληψη της εμβολής αέρα) και μέσω του αυλού της βελόνας που αφαιρέθηκε από τη σύριγγα, εισάγετε έναν οδηγό πετονιάς σε βάθος εκατοστών, μετά τον οποίο η βελόνα τοποθετείται αφαιρείται, ενώ ο οδηγός κολλάει και παραμένει στη φλέβα. Στη συνέχεια, ο καθετήρας προωθείται κατά μήκος του οδηγού σύρματος κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού στο προκαθορισμένο βάθος. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση πρέπει να τηρείται η αρχή της επιλογής καθετήρα της μέγιστης δυνατής διαμέτρου (για τους ενήλικες η εσωτερική διάμετρος είναι 1,4 mm). Μετά από αυτό, αφαιρείται το οδηγό σύρμα, εγχέεται ένα διάλυμα ηπαρίνης στον καθετήρα (βλ. ενότητα «φροντίδα καθετήρα») και εισάγεται ένας σωληνίσκος βύσματος. Για να αποφευχθεί η εμβολή αέρα, ο αυλός του καθετήρα θα πρέπει να καλύπτεται με ένα δάχτυλο κατά τη διάρκεια όλων των χειρισμών. Εάν η παρακέντηση είναι ανεπιτυχής, είναι απαραίτητο να τραβήξετε τη βελόνα στον υποδόριο ιστό και να την μετακινήσετε προς τα εμπρός σε διαφορετική κατεύθυνση (οι αλλαγές στην κατεύθυνση της βελόνας κατά τη διαδικασία παρακέντησης οδηγούν σε πρόσθετη βλάβη ιστού). Ο καθετήρας στερεώνεται στο δέρμα με έναν από τους παρακάτω τρόπους:

Μια λωρίδα βακτηριοκτόνου γύψου με δύο διαμήκεις σχισμές είναι κολλημένη στο δέρμα γύρω από τον καθετήρα, μετά την οποία ο καθετήρας στερεώνεται προσεκτικά με μια μεσαία λωρίδα αυτοκόλλητου γύψου.
Για να διασφαλιστεί η αξιόπιστη στερέωση του καθετήρα, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τη συρραφή του στο δέρμα. Για να γίνει αυτό, σε άμεση γειτνίαση με το σημείο εξόδου του καθετήρα, το δέρμα ράβεται με απολίνωση. Ο πρώτος διπλός κόμπος της απολίνωσης δένεται στο δέρμα, ο δεύτερος κόμπος στερεώνεται στο ράμμα του δέρματος, ο τρίτος κόμπος δένεται κατά μήκος της απολίνωσης στο επίπεδο του σωληνίσκου και ο τέταρτος κόμπος δένεται γύρω από τον σωληνίσκο, γεγονός που εμποδίζει ο καθετήρας να μην κινείται κατά μήκος του άξονα.

Τεχνική διαδερμικής παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας με τη μέθοδο Seldinger από την υπερκλείδια προσέγγιση

Θέση ασθενούς:οριζόντια, δεν χρειάζεται να τοποθετήσετε ένα μαξιλάρι κάτω από την ωμική ζώνη ("κάτω από τις ωμοπλάτες"). Η κεφαλή του τραπεζιού είναι χαμηλωμένη (θέση Trendelenburg). Το άνω άκρο στην πλευρά της διάτρησης φέρεται στο σώμα, η ζώνη ώμου χαμηλώνει, με τον βοηθό να τραβάει το άνω άκρο προς τα κάτω, το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση κατά 90 μοίρες. Σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς, η παρακέντηση μπορεί να γίνει σε ημικαθιστή θέση.

Θέση γιατρού– στέκεται από την πλευρά της διάτρησης.

Προτιμώμενη πλευρά: σωστά (αιτιολόγηση – βλέπε παραπάνω).

Η βελόνα εισάγεται στο σημείο Joffe, το οποίο βρίσκεται στη γωνία μεταξύ της πλάγιας άκρης του κλείδιου μίσχου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και της άνω άκρης της κλείδας. Η βελόνα κατευθύνεται υπό γωνία μοιρών σε σχέση με την κλείδα και μοιρών σε σχέση με την πρόσθια επιφάνεια του λαιμού. Καθώς η βελόνα εισάγεται, δημιουργείται ένα ελαφρύ κενό στη σύριγγα. Συνήθως είναι δυνατή η είσοδος στη φλέβα σε απόσταση 1-1,5 cm από το δέρμα. Ένας οδηγός ικριώματος εισάγεται μέσω του αυλού της βελόνας σε βάθος cm, μετά από το οποίο αφαιρείται η βελόνα, ενώ ο οδηγός κολλάει και παραμένει στη φλέβα. Στη συνέχεια, ο καθετήρας προωθείται κατά μήκος του οδηγού σύρματος με κινήσεις βιδώματος στο προκαθορισμένο βάθος. Εάν ο καθετήρας δεν περάσει ελεύθερα στη φλέβα, η προώθηση του μπορεί να διευκολυνθεί περιστρέφοντάς τον γύρω από τον άξονά του (προσεκτικά). Μετά από αυτό, το οδηγό σύρμα αφαιρείται και ένας σωληνίσκος βύσματος εισάγεται στον καθετήρα.

Η φωτογραφία δείχνει τα κύρια σημεία που χρησιμοποιούνται για την επιλογή του σημείου παρακέντησης - τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ, τα στερνικά και κλείδια πόδια του, την εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα, την κλείδα και τη σφαγίτιδα. Εμφανίζεται το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο σημείο παρακέντησης, το οποίο βρίσκεται στη διασταύρωση της πλάγιας άκρης του κλείδιου μίσχου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και της κλείδας (κόκκινο σημάδι). Τυπικά, εναλλακτικά σημεία παρακέντησης βρίσκονται μεταξύ της τομής της εξωτερικής άκρης της κλείδας κεφαλής του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός με την κλείδα και της τομής της έξω σφαγίτιδας φλέβας με την κλείδα. Αναφέρεται επίσης η πραγματοποίηση παρακέντησης από σημείο 1-2 cm πάνω από την άκρη της κλείδας. Η φλέβα τρέχει κάτω από την κλείδα, γύρω από την πρώτη πλευρά, και κατεβαίνει στο στήθος, όπου συνδέεται με την ομόπλευρη έσω σφαγίτιδα φλέβα περίπου στο επίπεδο της στερνοκλείδας άρθρωσης.

Εκτελείται παρακέντηση έρευνας με ενδομυϊκή βελόνα προκειμένου να εντοπιστεί η θέση της φλέβας με ελάχιστο κίνδυνο τραυματισμού του πνεύμονα ή μαζική αιμορραγία λόγω ακούσιας παρακέντησης της αρτηρίας. Η βελόνα είναι εγκατεστημένη στο σημείο παρακέντησης σε επίπεδο παράλληλο με το πάτωμα, η κατεύθυνση είναι ουραία. Μετά από αυτό, η σύριγγα εκτρέπεται πλευρικά προς τα αποσπάσματα, ενώ η βελόνα κατευθύνεται προς το στέρνο, και στη συνέχεια η σύριγγα γέρνει προς τα κάτω περίπου προς τα αποσπάσματα, δηλ. η βελόνα πρέπει να πάει κάτω από την κλείδα, ολισθαίνοντας κατά μήκος της εσωτερικής της επιφάνειας.

Η βελόνα μετακινείται ομαλά προς την επιλεγμένη κατεύθυνση, ενώ διατηρείται κενό στη σύριγγα. Η εικόνα συνεχίζει σχηματικά την κίνηση της βελόνας (μπλε βέλος), όπως μπορείτε να δείτε, η κατεύθυνσή της δείχνει περίπου τη στερνοκλείδα άρθρωση, η οποία συνιστάται να χρησιμοποιηθεί ως ορόσημο κατά την αρχική παρακέντηση αναζήτησης. Κατά κανόνα, η φλέβα βρίσκεται σε απόσταση 1-3 cm από το δέρμα. Εάν, αφού περάσετε τη βελόνα αναζήτησης μέχρι το περίπτερο, δεν μπορέσατε να βρείτε μια φλέβα, αφαιρέστε την ομαλά προς τα πίσω, θυμηθείτε να διατηρήσετε ένα κενό στη σύριγγα, επειδή η βελόνα θα μπορούσε να περάσει μέσα από δύο τοιχώματα της φλέβας, οπότε θα πάρετε αίμα στη σύριγγα σε αντίστροφη έλξη.

Εάν είναι αδύνατο να αναγνωρίσετε μια φλέβα κατά τη διάρκεια της παρακέντησης προς την επιλεγμένη κατεύθυνση, μπορείτε να δοκιμάσετε άλλες επιλογές παρακέντησης από το ίδιο σημείο. Συνιστώ να μειώσετε τη γωνία πλάγιας απόκλισης της βελόνας και να την κατευθύνετε ελαφρώς κάτω από τη στερνοκλείδα άρθρωση. Το επόμενο βήμα είναι να μειωθεί η γωνία απόκλισης από το οριζόντιο επίπεδο. Στην τρίτη θέση μεταξύ των εναλλακτικών μεθόδων, έβαλα μια προσπάθεια παρακέντησης από ένα άλλο σημείο που βρίσκεται πλάγια στη γωνία τομής της κλείδας κεφαλής του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός με το άνω άκρο της κλείδας. Σε αυτή την περίπτωση, η βελόνα θα πρέπει επίσης να κατευθύνεται κυρίως προς τη στερνοκλείδα.

Η φλεβική παρακέντηση με βελόνα από το σετ πραγματοποιείται προς την κατεύθυνση που καθορίζεται κατά τη διάρκεια της παρακέντησης αναζήτησης. Όσον αφορά τη μείωση του κινδύνου πνευμοθώρακα, συνιστάται η προοδευτική προώθηση της σύριγγας με τη βελόνα στο διάστημα μεταξύ των αναπνοών, κάτι που ισχύει τόσο για την αυτόματη αναπνοή όσο και για τον τεχνητό αερισμό σε ασθενείς σε μηχανικό αερισμό. Δεν είναι απαραίτητο να αναφέρουμε επιπλέον τη διατήρηση κενού στη σύριγγα και την πιθανότητα να καταλήξει σε φλέβα κατά την αντίστροφη έλξη της σύριγγας.

Έχοντας λάβει αίμα στη σύριγγα, αξιολογήστε το χρώμα του· εάν αμφιβάλλετε ότι το αίμα είναι φλεβικό, μπορείτε να προσπαθήσετε να αποσυνδέσετε προσεκτικά τη σύριγγα κρατώντας τη βελόνα στη θέση της για να αξιολογήσετε τη φύση της ροής του αίματος (φυσικά παλμός κόκκινου αίματος , υποδηλώνει παρακέντηση της αρτηρίας). Μερικές φορές, με υψηλή κεντρική φλεβική πίεση, μπορεί να ρέει αίμα από τη βελόνα με χαρακτηριστικό παλμό, που μπορεί να παραπλανήσει και να αναγκάσει τον γιατρό να επαναλάβει τις παρακεντήσεις με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών της παρακέντησης. Η μέθοδος καταγραφής της αρτηριακής πίεσης σε βελόνα έχει επαρκή εξειδίκευση σε σχέση με την επαλήθευση της παρουσίας σε μια φλέβα, η χρήση της οποίας απαιτεί μια αποστειρωμένη γραμμή, το αντίστοιχο άκρο της οποίας επεκτείνεται σε έναν βοηθό, ο οποίος θα τη συνδέσει με έναν αισθητήρα πίεσης και γεμίζουμε με διάλυμα. Η απουσία καμπύλης αρτηριακής πίεσης και καμπύλης χαρακτηριστικής της φλεβικής πίεσης υποδηλώνουν ότι έχει εισέλθει σε φλέβα.

Μόλις βεβαιωθείτε ότι έχετε βρει φλέβα, αφαιρέστε τη σύριγγα κρατώντας τη βελόνα στη θέση της. Προσπαθήστε να ακουμπήσετε το χέρι σας σε κάποια σταθερή δομή (κλείδα) για να ελαχιστοποιήσετε τον κίνδυνο μετανάστευσης της βελόνας από τον αυλό της φλέβας λόγω μικροτρόμου των δακτύλων τη στιγμή που παίρνετε το σύρμα οδήγησης. Το σύρμα οδήγησης θα πρέπει να τοποθετείται σε κοντινή απόσταση από εσάς, έτσι ώστε να μην χρειάζεται να λυγίζετε και να τεντώνεστε στην προσπάθεια να το πάρετε, καθώς αυτό σας προκαλεί συχνότερα απώλεια συγκέντρωσης κρατώντας τη βελόνα ακίνητη και βγαίνει από τον αυλό του η φλέβα.

Ο αγωγός δεν πρέπει να αντιμετωπίζει σημαντική αντίσταση όταν εισάγεται· μερικές φορές μπορείτε να αισθανθείτε τη χαρακτηριστική τριβή της κυματοειδούς επιφάνειας του αγωγού στην άκρη της κοπής της βελόνας, εάν βγαίνει σε μεγάλη γωνία. Εάν αισθάνεστε αντίσταση, μην προσπαθήσετε να τραβήξετε τον αγωγό προς τα έξω, μπορείτε να προσπαθήσετε να τον περιστρέψετε και εάν ακουμπάει στο τοίχωμα της φλέβας, μπορεί να γλιστρήσει περαιτέρω. Όταν φέρνετε τον αγωγό πίσω, μπορεί να πιαστεί από την πλεξούδα στην άκρη της κοπής και, στην καλύτερη περίπτωση, να "ξεκολλήσει"· στη χειρότερη περίπτωση, ο αγωγός θα κοπεί και θα έχετε προβλήματα που δεν είναι ανάλογα με το ευκολία ελέγχου της θέσης της βελόνας χωρίς να την αφαιρέσετε, αλλά αφαιρώντας τον αγωγό. Έτσι, αν υπάρχει αντίσταση, αφαιρέστε τη βελόνα με τον οδηγό και δοκιμάστε ξανά, γνωρίζοντας ήδη από πού περνά η φλέβα. Ο αγωγός εισάγεται στη βελόνα όχι μακρύτερα από το δεύτερο σημάδι (από το περίπτερο της βελόνας) ή τον αγωγό για να αποτρέψει την είσοδο του στην κοιλότητα του κόλπου και την επίπλευση εκεί, η οποία μπορεί να προκαλέσει αρρυθμίες.

Ένας διαστολέας εισάγεται μέσω του οδηγού σύρματος. Προσπαθήστε να πάρετε τον διαστολέα με τα δάχτυλά σας πιο κοντά στο δέρμα για να αποφύγετε την κάμψη του οδηγού και την πρόκληση πρόσθετου τραύματος στον ιστό ή ακόμα και στη φλέβα. Δεν χρειάζεται να εισάγετε τον διαστολέα μέχρι το περίπτερο, αρκεί να δημιουργήσετε μια σήραγγα στο δέρμα και τον υποδόριο ιστό χωρίς να διεισδύσετε στον αυλό της φλέβας. Μετά την αφαίρεση του διαστολέα, είναι απαραίτητο να πιέσετε το σημείο παρακέντησης με το δάχτυλό σας, γιατί από εκεί είναι δυνατή μια άφθονη παροχή αίματος.

Ο καθετήρας εισάγεται σε βάθος cm. Μετά την εισαγωγή του καθετήρα, η θέση του στη φλέβα επαληθεύεται παραδοσιακά με αναρρόφηση αίματος· η ελεύθερη ροή του αίματος υποδηλώνει ότι ο καθετήρας βρίσκεται στον αυλό της φλέβας.

Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας μπορεί να πραγματοποιηθεί όχι μόνο σύμφωνα με την αρχή Seldinger («καθετήρας πάνω από έναν οδηγό»), αλλά και σύμφωνα με την αρχή «καθετήρας μέσω καθετήρα». Η τελευταία τεχνική έγινε δυνατή χάρη στις νέες τεχνολογίες στην ιατρική. Η παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικού πλαστικού σωληνίσκου (εξωτερικός καθετήρας) τοποθετημένος σε βελόνα για καθετηριασμό των κεντρικών φλεβών, ο οποίος χρησιμεύει ως στυλεό παρακέντησης. Σε αυτή την τεχνική, η ατραυματική μετάβαση από τη βελόνα στον σωληνίσκο είναι εξαιρετικά σημαντική και, ως αποτέλεσμα, η χαμηλή αντίσταση στη διέλευση του καθετήρα από τον ιστό και, ειδικότερα, από το τοίχωμα της υποκλείδιας φλέβας. Αφού ο σωληνίσκος με τη βελόνα στυλεού εισέλθει στη φλέβα, η σύριγγα αφαιρείται από το περίβλημα της βελόνας, συγκρατείται ο σωληνίσκος (εξωτερικός καθετήρας) και αφαιρείται η βελόνα. Ένας ειδικός εσωτερικός καθετήρας με μανδρέλι διέρχεται από τον εξωτερικό καθετήρα στο απαιτούμενο βάθος. Το πάχος του εσωτερικού καθετήρα αντιστοιχεί στη διάμετρο του αυλού του εξωτερικού καθετήρα. Το εξωτερικό περίπτερο του καθετήρα συνδέεται χρησιμοποιώντας έναν ειδικό σφιγκτήρα στο εσωτερικό περίπτερο του καθετήρα. Από το τελευταίο αφαιρείται το μανδρίνι. Ένα σφραγισμένο καπάκι τοποθετείται στο περίπτερο. Ο καθετήρας στερεώνεται στο δέρμα.

Η χρήση υπερηχογραφικής καθοδήγησης έχει υποστηριχθεί ως μέθοδος μείωσης του κινδύνου επιπλοκών κατά τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό. Σύμφωνα με αυτή την τεχνική, χρησιμοποιείται μια εξέταση υπερήχων για τον εντοπισμό της φλέβας και τη μέτρηση του βάθους της θέσης της κάτω από το δέρμα. Στη συνέχεια, υπό τον έλεγχο της υπερηχογραφικής απεικόνισης, η βελόνα περνά μέσα από τον ιστό στο αγγείο. Η καθοδήγηση με υπερήχους κατά τον καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας μειώνει τις μηχανικές επιπλοκές, τις αστοχίες τοποθέτησης του καθετήρα και τον χρόνο που απαιτείται για τον καθετηριασμό. Η σταθερή ανατομική σύνδεση της υποκλείδιας φλέβας με την κλείδα καθιστά τον καθετηριασμό καθοδηγούμενο από υπερήχους πιο δύσκολο από τον καθετηριασμό που βασίζεται σε εξωτερικά ορόσημα. Όπως συμβαίνει με όλες τις νέες τεχνικές, ο καθετηριασμός καθοδηγούμενος με υπερήχους απαιτεί εξάσκηση. Εάν υπάρχει διαθέσιμος εξοπλισμός υπερήχων στο νοσοκομείο και οι γιατροί είναι επαρκώς εκπαιδευμένοι, θα πρέπει συνήθως να λαμβάνεται υπόψη η καθοδήγηση με υπερήχους.

Απαιτήσεις φροντίδας καθετήρα

Πριν από κάθε ένεση μιας φαρμακευτικής ουσίας στον καθετήρα, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται ελεύθερη ροή αίματος από αυτόν με μια σύριγγα. Εάν αυτό αποτύχει και το υγρό εγχέεται ελεύθερα στον καθετήρα, αυτό μπορεί να οφείλεται σε:

με τον καθετήρα να φεύγει από τη φλέβα.
με την παρουσία ενός κρεμασμένου θρόμβου, ο οποίος, όταν προσπαθεί να πάρει αίμα από τον καθετήρα, λειτουργεί σαν βαλβίδα (σπάνια παρατηρείται).
με την τομή του καθετήρα να ακουμπά στο τοίχωμα της φλέβας.

Είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί έγχυση σε τέτοιο καθετήρα. Πρέπει πρώτα να το σφίξετε ελαφρά και να προσπαθήσετε ξανά να βγάλετε αίμα από αυτό. Εάν αυτό αποτύχει, ο καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί άνευ όρων (κίνδυνος παραφλέβιας εισαγωγής ή θρομβοεμβολής). Είναι απαραίτητο να αφαιρέσετε τον καθετήρα από τη φλέβα πολύ αργά, δημιουργώντας αρνητική πίεση στον καθετήραχρησιμοποιώντας μια σύριγγα. Με αυτή την τεχνική μερικές φορές είναι δυνατό να αφαιρεθεί ένας κρεμαστός θρόμβος από μια φλέβα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι αυστηρά απαράδεκτο να αφαιρείται ο καθετήρας από τη φλέβα με γρήγορες κινήσεις, καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει θρομβοεμβολή.

Για να αποφύγετε τη θρόμβωση του καθετήρα μετά από διαγνωστική αιμοληψία και μετά από κάθε έγχυση, θα πρέπει να τον ξεπλένετε αμέσως με οποιοδήποτε διάλυμα με έγχυση και να βεβαιωθείτε ότι του κάνετε ένεση αντιπηκτικού (0,2-0,4 ml). Ο σχηματισμός θρόμβων αίματος μπορεί να συμβεί όταν ο ασθενής βήχει έντονα λόγω παλινδρόμησης αίματος στον καθετήρα. Συχνότερα αυτό παρατηρείται στο πλαίσιο της αργής έγχυσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, πρέπει να προστεθεί ηπαρίνη στο μεταγγιζόμενο διάλυμα. Εάν το υγρό χορηγήθηκε σε περιορισμένες ποσότητες και δεν υπήρχε συνεχής έγχυση του διαλύματος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το λεγόμενο κλείδωμα ηπαρίνης («βύσμα ηπαρίνης»): μετά το τέλος της έγχυσης, 2000–3000 μονάδες (0,2–0,3 ml ) ηπαρίνης σε 2 ml εγχέονται στο αλατούχο διάλυμα του καθετήρα και κλείνεται με ειδικό πώμα ή βύσμα. Έτσι, είναι δυνατή η διατήρηση του αγγειακού συριγγίου για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η παρουσία καθετήρα στην κεντρική φλέβα απαιτεί προσεκτική φροντίδα του δέρματος στο σημείο της παρακέντησης (καθημερινή θεραπεία του σημείου παρακέντησης με αντισηπτικό και καθημερινή αλλαγή άσηπτου επίδεσμου). Η διάρκεια παραμονής του καθετήρα στην υποκλείδια φλέβα, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, κυμαίνεται από 5 έως 60 ημέρες και θα πρέπει να καθορίζεται από θεραπευτικές ενδείξεις, και όχι με προληπτικά μέτρα (V.N. Rodionov, 1996).

Αλοιφές, υποδόριες μανσέτες και επιδέσμους. Η εφαρμογή μιας αντιβιοτικής αλοιφής (για παράδειγμα, Basithramycin, Mupirocin, Neomycin ή Polymyxin) στο σημείο του καθετήρα αυξάνει τη συχνότητα αποικισμού του καθετήρα από μύκητες, προάγει την ενεργοποίηση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά βακτηρίων και δεν μειώνει τον αριθμό των λοιμώξεων του καθετήρα που περιλαμβάνουν κυκλοφορία του αίματος. Τέτοιες αλοιφές δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Η χρήση υποδόριων περιχειρίδων εμποτισμένων με άργυρο επίσης δεν μειώνει τη συχνότητα λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος που σχετίζονται με τον καθετήρα και επομένως δεν συνιστάται. Επειδή τα δεδομένα για τον βέλτιστο τύπο επιδέσμου (γάζα έναντι διαφανών υλικών) και τη βέλτιστη συχνότητα επιδέσμων είναι αντικρουόμενα.

Δακτύλιοι και συστήματα για ενέσεις χωρίς βελόνα. Τα βύσματα του καθετήρα είναι μια κοινή πηγή μόλυνσης, ειδικά κατά τη διάρκεια μακροχρόνιου καθετηριασμού. Η χρήση δύο τύπων βυσμάτων με αντισηπτική αγωγή έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα και εμπλέκουν την κυκλοφορία του αίματος. Σε ορισμένα νοσοκομεία, η εισαγωγή συστημάτων έγχυσης χωρίς βελόνα έχει συσχετιστεί με αύξηση του αριθμού τέτοιων λοιμώξεων. Αυτή η αύξηση προέκυψε από τη μη συμμόρφωση με την απαίτηση του κατασκευαστή να αλλάζει το βύσμα μετά από κάθε ένεση και ολόκληρο το σύστημα έγχυσης χωρίς βελόνα κάθε 3 ημέρες, επειδή απαιτούνταν πιο συχνές αλλαγές βύσματος προτού η συχνότητα εμφάνισης λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος που σχετίζονται με καθετήρα επανέλθει στα αρχικά επίπεδα.

Αλλαγή καθετήρα. Επειδή ο κίνδυνος μόλυνσης του καθετήρα αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, κάθε καθετήρας πρέπει να αφαιρείται μόλις δεν χρειάζεται πλέον. Κατά τη διάρκεια των πρώτων 5-7 ημερών του καθετηριασμού, ο κίνδυνος αποικισμού του καθετήρα και λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα που αφορούν την κυκλοφορία του αίματος είναι χαμηλός, αλλά στη συνέχεια αρχίζει να αυξάνεται. Πολλαπλές μελέτες έχουν εξετάσει στρατηγικές για τη μείωση των λοιμώξεων του καθετήρα, οι οποίες περιλαμβάνουν επανατοποθέτηση καθετήρα με σύρμα οδηγού και προγραμματισμένη επανατοποθέτηση καθετήρα ρουτίνας. Ωστόσο, καμία από αυτές τις στρατηγικές δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τις λοιμώξεις του αίματος που σχετίζονται με τον καθετήρα. Στην πραγματικότητα, οι προγραμματισμένες τακτικές ανταλλαγές καθετήρα με σύρμα οδηγού έχουν συσχετιστεί με μια τάση προς αυξημένες λοιμώξεις καθετήρα. Επιπλέον, η τοποθέτηση νέου καθετήρα σε νέα θέση ήταν πιο συχνή εάν ο ασθενής είχε μηχανικές επιπλοκές κατά τον καθετηριασμό. Μια μετα-ανάλυση 12 μελετών στρατηγικών αντικατάστασης καθετήρα διαπίστωσε ότι τα στοιχεία δεν υποστήριζαν ούτε την επανατοποθέτηση του οδηγού σύρματος ούτε την προγραμματισμένη επανατοποθέτηση καθετήρα ρουτίνας. Κατά συνέπεια, ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας δεν πρέπει να αντικαθίσταται χωρίς λόγο.

Τραυματισμός της υποκλείδιας αρτηρίας.Αυτό ανιχνεύεται από ένα παλλόμενο ρεύμα κόκκινου αίματος που εισέρχεται στη σύριγγα. Η βελόνα αφαιρείται και το σημείο παρακέντησης πιέζεται για 5-8 λεπτά. Συνήθως, μια λανθασμένη παρακέντηση μιας αρτηρίας δεν συνοδεύεται στη συνέχεια από επιπλοκές. Ωστόσο, είναι δυνατός ο σχηματισμός αιματώματος στο πρόσθιο μεσοθωράκιο.
Παρακέντηση του θόλου του υπεζωκότα και της κορυφής του πνεύμονα με ανάπτυξη πνευμοθώρακα.Ένα άνευ όρων σημάδι τραυματισμού των πνευμόνων είναι η εμφάνιση υποδόριου εμφυσήματος. Η πιθανότητα επιπλοκών με τον πνευμοθώρακα αυξάνεται με διάφορες παραμορφώσεις στο στήθος και με δύσπνοια με βαθιά αναπνοή. Σε αυτές τις ίδιες περιπτώσεις, ο πνευμοθώρακας είναι πιο επικίνδυνος. Ταυτόχρονα, είναι δυνατή η βλάβη της υποκλείδιας φλέβας με την ανάπτυξη αιμοπνευμοθώρακα. Αυτό συμβαίνει συνήθως με επαναλαμβανόμενες ανεπιτυχείς προσπάθειες παρακέντησης και σκληρούς χειρισμούς. Ο αιμοθώρακας μπορεί επίσης να προκληθεί από διάτρηση του τοιχώματος της φλέβας και του βρεγματικού υπεζωκότα με έναν πολύ άκαμπτο οδηγό καθετήρα. Η χρήση τέτοιων αγωγών θα πρέπει να απαγορεύεται. Η ανάπτυξη αιμοθώρακα μπορεί επίσης να σχετίζεται με βλάβη στην υποκλείδια αρτηρία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο αιμοθώρακας μπορεί να είναι σημαντικός. Κατά την παρακέντηση της αριστερής υποκλείδιας φλέβας σε περίπτωση βλάβης του θωρακικού λεμφικού πόρου και του υπεζωκότα, μπορεί να αναπτυχθεί χυλοθώρακας. Το τελευταίο μπορεί να εκδηλωθεί ως άφθονη εξωτερική λεμφική διαρροή κατά μήκος του τοιχώματος του καθετήρα. Υπάρχει επιπλοκή του υδροθώρακα ως αποτέλεσμα εγκατάστασης καθετήρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα με επακόλουθη μετάγγιση διαφόρων διαλυμάτων. Σε αυτή την περίπτωση, μετά τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας, είναι απαραίτητο να γίνει ακτινογραφία θώρακος ελέγχου προκειμένου να αποκλειστούν αυτές οι επιπλοκές. Είναι σημαντικό να λάβετε υπόψη ότι εάν ο πνεύμονας υποστεί βλάβη από μια βελόνα, μπορεί να αναπτυχθεί πνευμοθώρακας και εμφύσημα τόσο στα επόμενα λεπτά όσο και αρκετές ώρες μετά τον χειρισμό. Επομένως, κατά τη διάρκεια δύσκολου καθετηριασμού, και ακόμη περισσότερο κατά τη διάρκεια τυχαίας παρακέντησης του πνεύμονα, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί συγκεκριμένα η παρουσία αυτών των επιπλοκών όχι μόνο αμέσως μετά την παρακέντηση, αλλά και τις επόμενες 24 ώρες (συχνή ακρόαση των πνευμόνων με την πάροδο του χρόνου , έλεγχος ακτίνων Χ, κ.λπ.).
Εάν το σύρμα οδήγησης και ο καθετήρας εισαχθούν πολύ βαθιά, μπορεί να προκληθεί βλάβη στα τοιχώματα του δεξιού κόλπου., καθώς και η τριγλώχινα βαλβίδα με σοβαρές καρδιακές διαταραχές, ο σχηματισμός θρόμβων τοιχώματος, που μπορεί να χρησιμεύσει ως πηγή εμβολής. Μερικοί συγγραφείς παρατήρησαν έναν σφαιρικό θρόμβο που γέμιζε ολόκληρη την κοιλότητα της δεξιάς κοιλίας. Αυτό παρατηρείται συχνότερα όταν χρησιμοποιούνται άκαμπτα σύρματα οδήγησης και καθετήρες πολυαιθυλενίου. Η εφαρμογή τους θα πρέπει να απαγορευθεί. Συνιστάται να υποβάλλονται οι υπερβολικά ελαστικοί αγωγοί σε παρατεταμένο βρασμό πριν από τη χρήση: αυτό μειώνει την ακαμψία του υλικού. Εάν δεν είναι δυνατή η επιλογή κατάλληλου αγωγού και ο τυπικός αγωγός είναι πολύ άκαμπτος, ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν την εκτέλεση της ακόλουθης τεχνικής - το περιφερικό άκρο του αγωγού πολυαιθυλενίου πρώτα κάμπτεται ελαφρά έτσι ώστε να σχηματιστεί μια αμβλεία γωνία. Ένας τέτοιος αγωγός είναι συχνά πολύ πιο εύκολο να εισαχθεί στον αυλό της φλέβας χωρίς να καταστρέψει τα τοιχώματά της.
Εμβολή με οδηγό σύρμα και καθετήρα. Εμβολή με αγωγό συμβαίνει ως αποτέλεσμα της αποκοπής του αγωγού από την άκρη του άκρου της βελόνας όταν τραβάτε γρήγορα τον αγωγό που έχει εισαχθεί βαθιά στη βελόνα προς τον εαυτό του. Η εμβολή του καθετήρα είναι δυνατή όταν ο καθετήρας κόβεται κατά λάθος και γλιστράει στη φλέβα ενώ κόβετε τα μακριά άκρα του σπειρώματος στερέωσης με ψαλίδι ή νυστέρι ή όταν αφαιρείτε το νήμα στερεώνοντας τον καθετήρα. Ο αγωγός δεν μπορεί να αφαιρεθεί από τη βελόνα.Εάν είναι απαραίτητο, αφαιρέστε τη βελόνα μαζί με το σύρμα οδήγησης.
Εμβολή αέρα. Στην υποκλείδια φλέβα και στην άνω κοίλη φλέβα, η πίεση μπορεί κανονικά να είναι αρνητική. Αιτίες εμβολής: 1) αναρρόφηση αέρα σε μια φλέβα κατά την αναπνοή μέσω των ανοιχτών περιπτέρων μιας βελόνας ή καθετήρα (αυτός ο κίνδυνος είναι πιθανότατα με σοβαρή δύσπνοια με βαθιές αναπνοές, κατά τη διάρκεια παρακέντησης και καθετηριασμού μιας φλέβας με τον ασθενή να κάθεται ή με τον κορμό ανυψωμένο). 2) αναξιόπιστη σύνδεση του περιπτέρου του καθετήρα με το ακροφύσιο για τις βελόνες των συστημάτων μετάγγισης (χωρίς σφίξιμο ή απαρατήρητο διαχωρισμό κατά την αναπνοή, συνοδευόμενο από αναρρόφηση αέρα στον καθετήρα). 3) τυχαία αφαίρεση του βύσματος από τον καθετήρα κατά την εισπνοή. Για να αποφευχθεί η εμβολή αέρα κατά τη διάρκεια της παρακέντησης, η βελόνα πρέπει να συνδεθεί με μια σύριγγα και η εισαγωγή του καθετήρα στη φλέβα, η αποσύνδεση της σύριγγας από τη βελόνα και το άνοιγμα του περιπτέρου του καθετήρα πρέπει να γίνεται κατά τη διάρκεια της άπνοιας (ο ασθενής κρατά την αναπνοή του κατά την εισπνοή) ή στη θέση Trendelenburg. Το κλείσιμο της ανοιχτής βελόνας ή του περιβλήματος του καθετήρα με το δάχτυλό σας αποτρέπει την εμβολή αέρα. Κατά τον τεχνητό αερισμό, η πρόληψη της εμβολής αέρα επιτυγχάνεται με αερισμό των πνευμόνων με αυξημένους όγκους αέρα με τη δημιουργία θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης. Κατά τη διενέργεια έγχυσης σε φλεβικό καθετήρα, είναι απαραίτητη η συνεχής στενή παρακολούθηση της στεγανότητας της σύνδεσης μεταξύ του καθετήρα και του συστήματος μετάγγισης.
Τραυματισμός στο βραχιόνιο πλέγμα και στα όργανα του λαιμού(σπάνια παρατηρείται). Αυτοί οι τραυματισμοί συμβαίνουν όταν μια βελόνα εισάγεται βαθιά με λάθος κατεύθυνση ένεσης και με μεγάλο αριθμό προσπαθειών διάτρησης της φλέβας σε διαφορετικές κατευθύνσεις. Αυτό είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο όταν αλλάζετε την κατεύθυνση της βελόνας αφού έχει εισαχθεί βαθιά στον ιστό. Σε αυτή την περίπτωση, το αιχμηρό άκρο της βελόνας τραυματίζει τους ιστούς, παρόμοια με την αρχή ενός υαλοκαθαριστήρα αυτοκινήτου. Για την εξάλειψη αυτής της επιπλοκής, μετά από μια ανεπιτυχή προσπάθεια παρακέντησης φλέβας, πρέπει να αφαιρεθεί εντελώς η βελόνα από τον ιστό, να αλλάξει η γωνία εισαγωγής της σε σχέση με την κλείδα και μόνο τότε να γίνει η παρακέντηση. Σε αυτή την περίπτωση, το σημείο εισαγωγής της βελόνας δεν αλλάζει. Εάν ο αγωγός δεν περάσει μέσα από τη βελόνα, πρέπει να χρησιμοποιήσετε μια σύριγγα για να βεβαιωθείτε ότι η βελόνα βρίσκεται στη φλέβα και πάλι, τραβώντας ελαφρά τη βελόνα προς το μέρος σας, προσπαθήστε να εισαγάγετε τον αγωγό χωρίς δύναμη. Ο αγωγός πρέπει να περάσει εντελώς ελεύθερα στη φλέβα.
Φλεγμονή μαλακών ιστώνστο σημείο της παρακέντησης και η λοίμωξη του ενδοκαθετήρα είναι μια σπάνια επιπλοκή. Είναι απαραίτητο να αφαιρέσετε τον καθετήρα και να τηρείτε αυστηρότερα τις απαιτήσεις ασηψίας και αντισηψίας κατά την εκτέλεση παρακέντησης.
Φλεβοθρόμβωση και θρομβοφλεβίτιδα της υποκλείδιας φλέβας. Εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια, ακόμη και με μακροχρόνια (αρκετούς μήνες) χορήγηση διαλυμάτων. Η συχνότητα αυτών των επιπλοκών μειώνεται εάν χρησιμοποιούνται υψηλής ποιότητας μη θρομβογόνοι καθετήρες. Η τακτική έκπλυση του καθετήρα με αντιπηκτικό μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης φλεβοθρόμβωσης, όχι μόνο μετά από εγχύσεις, αλλά και σε μεγάλα διαστήματα μεταξύ τους. Με σπάνιες μεταγγίσεις, ο καθετήρας φράζει εύκολα με θρομβωμένο αίμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η σκοπιμότητα διατήρησης του καθετήρα στην υποκλείδια φλέβα. Εάν εμφανιστούν σημεία θρομβοφλεβίτιδας, θα πρέπει να αφαιρεθεί ο καθετήρας και να συνταγογραφηθεί η κατάλληλη θεραπεία.
Διάθεση καθετήρα.Περιλαμβάνει τη διέλευση ενός αγωγού και στη συνέχεια ενός καθετήρα από την υποκλείδια φλέβα στη σφαγίτιδα φλέβα (εσωτερική ή εξωτερική). Εάν υπάρχει υποψία διάθεσης καθετήρα, πραγματοποιείται έλεγχος με ακτίνες Χ.
Απόφραξη καθετήρα. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε πήξη αίματος στον καθετήρα και θρόμβωση. Εάν υπάρχει υποψία θρόμβου αίματος, ο καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί. Ένα σοβαρό λάθος είναι να εξαναγκάσετε έναν θρόμβο αίματος σε μια φλέβα «ξεπλύνοντας» τον καθετήρα εισάγοντας υγρό υπό πίεση σε αυτόν ή καθαρίζοντας τον καθετήρα με ένα οδηγό σύρμα. Η απόφραξη μπορεί επίσης να οφείλεται στο γεγονός ότι ο καθετήρας είναι λυγισμένος ή το άκρο ακουμπά στο τοίχωμα της φλέβας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια μικρή αλλαγή στη θέση του καθετήρα σας επιτρέπει να αποκαταστήσετε τη βατότητά του. Οι καθετήρες που είναι εγκατεστημένοι στην υποκλείδια φλέβα πρέπει να έχουν διατομή στο άκρο. Η χρήση καθετήρων με λοξές τομές και με πλαϊνές οπές στο περιφερικό άκρο είναι απαράδεκτη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, εμφανίζεται μια ζώνη αυλού καθετήρα χωρίς αντιπηκτικά, πάνω στην οποία σχηματίζονται κρεμαστοί θρόμβοι. Είναι απαραίτητη η αυστηρή τήρηση των κανόνων για τη φροντίδα του καθετήρα (βλ. ενότητα «Απαιτήσεις για τη φροντίδα του καθετήρα»).
Παραφλέβια χορήγηση μέσων έγχυσης-μετάγγισηςκαι άλλα φάρμακα. Το πιο επικίνδυνο είναι η εισαγωγή ερεθιστικών υγρών (χλωριούχο ασβέστιο, υπερωσμωτικά διαλύματα κ.λπ.) στο μεσοθωράκιο. Η πρόληψη συνίσταται στην υποχρεωτική συμμόρφωση με τους κανόνες για την εργασία με φλεβικό καθετήρα.

Αλγόριθμος για τη διαχείριση ασθενών με λοιμώξεις του αίματος που σχετίζονται με τον καθετήρα (CABI)

AMP - αντιμικροβιακά φάρμακα

Αλγόριθμος για τη διαχείριση ασθενών με βακτηριαιμία ή μυκηταιμία.

AMP - αντιμικροβιακά φάρμακα

"Αντιβακτηριακό κλείδωμα" - η εισαγωγή μικρών όγκων ενός αντιβιοτικού διαλύματος υψηλής συγκέντρωσης στον αυλό του κοπτήρα CVC, ακολουθούμενη από έκθεση για αρκετές ώρες (για παράδειγμα, 8-12 ώρες τη νύχτα, όταν το CVC δεν χρησιμοποιείται). Ως «κλείδωμα» μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ακόλουθα: Βανκομυκίνη σε συγκέντρωση 1-5 mg/ml. Γενταμίνη ή Αμικοκίνη σε συγκέντρωση 1-2 mg/ml. Ciprofoloxacin σε συγκέντρωση 1-2 mg/ml. Τα αντιβιοτικά διαλύονται σε 2-5 ml ισοτονικού NaCl με την προσθήκη Heparin ED. Πριν από την επόμενη χρήση, αφαιρείται το αντιβακτηριδιακό κλείδωμα CVC.

Χαρακτηριστικά παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας στα παιδιά

Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός πρέπει να γίνονται υπό συνθήκες τέλειας αναισθησίας, διασφαλίζοντας την απουσία κινητικών αντιδράσεων στο παιδί.
Κατά τη διάρκεια της παρακέντησης και του καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας, το σώμα του παιδιού πρέπει να τοποθετηθεί στη θέση Trendelenburg με ένα ψηλό μαξιλάρι κάτω από τις ωμοπλάτες. το κεφάλι γέρνει προς τα πίσω και γυρίζει προς την αντίθετη κατεύθυνση από το τρυπημένο.
Η αλλαγή του άσηπτου επίδεσμου και η περιποίηση του δέρματος γύρω από το σημείο της ένεσης πρέπει να γίνεται καθημερινά και μετά από κάθε επέμβαση.
Σε παιδιά ηλικίας κάτω του 1 έτους, είναι πιο ενδεδειγμένο να παρακεντηθεί η υποκλείδια φλέβα από την υποκλείδια προσπέλαση στο επίπεδο του μεσαίου τρίτου της κλείδας (σημείο Wilson) και σε μεγαλύτερα παιδιά - πιο κοντά στο όριο μεταξύ της έσω και της μέσης τρίτα της κλείδας (σημείο Aubanac).
Η βελόνα παρακέντησης δεν πρέπει να έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 1-1,5 mm και μήκος μεγαλύτερο από 4-7 cm.
Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός πρέπει να γίνονται όσο το δυνατόν πιο ατραυματικά. Κατά την εκτέλεση μιας παρακέντησης, για να αποφευχθεί η εμβολή αέρα, πρέπει να τοποθετηθεί στη βελόνα μια σύριγγα με διάλυμα (0,25% διάλυμα νοβοκαΐνης).
Στα νεογέννητα και τα παιδιά των πρώτων ετών της ζωής, εμφανίζεται συχνά αίμα στη σύριγγα κατά την αργή απόσυρση της βελόνας (με ταυτόχρονη αναρρόφηση), καθώς μια βελόνα παρακέντησης, ιδιαίτερα μη ακονισμένη, λόγω της ελαστικότητας των ιστών του παιδιού, διαπερνά εύκολα το μπροστινά και πίσω τοιχώματα της φλέβας ταυτόχρονα. Σε αυτή την περίπτωση, η άκρη της βελόνας μπορεί να εμφανιστεί στον αυλό της φλέβας μόνο όταν αφαιρεθεί.
Οι αγωγοί για καθετήρες δεν πρέπει να είναι άκαμπτοι· πρέπει να εισάγονται στη φλέβα πολύ προσεκτικά.
Όταν ο καθετήρας εισάγεται βαθιά, μπορεί εύκολα να εισέλθει στη δεξιά πλευρά της καρδιάς, την έσω σφαγίτιδα φλέβα, τόσο από την πλευρά της παρακέντησης όσο και από την αντίθετη πλευρά. Εάν υπάρχει υποψία λανθασμένης θέσης του καθετήρα στη φλέβα, θα πρέπει να γίνει έλεγχος με ακτίνες Χ (2-3 ml ακτινοσκιερής ουσίας εγχέονται στον καθετήρα και λαμβάνεται εικόνα στην προσθιοοπίσθια προβολή). Ως βέλτιστο συνιστάται το ακόλουθο βάθος εισαγωγής καθετήρα:

πρόωρα νεογνά - 1,5-2,0 cm.
τελειόμηνα νεογέννητα - 2,0-2,5 cm.
βρέφη - 2,0-3,0 cm.
παιδιά ηλικίας 1-7 ετών – 2,5-4,0 cm.
παιδιά ηλικίας 7-14 ετών – 3,5-6,0 cm.

Χαρακτηριστικά παρακέντησης και καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας σε ηλικιωμένους

Σε ηλικιωμένους, μετά την παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας και τη διέλευση ενός αγωγού μέσα από αυτήν, η εισαγωγή καθετήρα μέσα από αυτήν συχνά συναντά σημαντικές δυσκολίες. Αυτό οφείλεται σε αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία στον ιστό: χαμηλή ελαστικότητα, μειωμένη ώθηση του δέρματος και χαλάρωση των βαθύτερων ιστών. Ταυτόχρονα, η πιθανότητα επιτυχίας της εισαγωγής καθετήρα αυξάνεται όταν είναι ύγρανση(αλατούχο διάλυμα, διάλυμα νοβοκαΐνης), με αποτέλεσμα να μειώνεται η τριβή του καθετήρα. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν την κοπή του περιφερικού άκρου του καθετήρα σε οξεία γωνία για την εξάλειψη της αντίστασης.

Ο ευκολότερος και ταχύτερος τρόπος για να αποκτήσετε πρόσβαση στη χορήγηση φαρμάκων είναι να πραγματοποιήσετε καθετηριασμό. Χρησιμοποιούνται κυρίως μεγάλα και κεντρικά αγγεία όπως η έσω άνω κοίλη φλέβα ή η σφαγίτιδα φλέβα. Εάν δεν υπάρχει πρόσβαση σε αυτά, τότε βρίσκονται εναλλακτικές επιλογές.

Γιατί πραγματοποιείται;

Η μηριαία φλέβα βρίσκεται στη βουβωνική χώρα και είναι ένας από τους μεγάλους αυτοκινητόδρομους που πραγματοποιεί την εκροή αίματος από τα κάτω άκρα ενός ατόμου.

Ο καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας σώζει ζωές, αφού βρίσκεται σε προσβάσιμο σημείο και στο 95% των περιπτώσεων οι χειρισμοί είναι επιτυχείς.

Οι ενδείξεις για αυτή τη διαδικασία είναι:

αδυναμία χορήγησης φαρμάκων στη σφαγίτιδα ή στην άνω κοίλη φλέβα.
αιμοκάθαρση;
διεξαγωγή ενεργειών ανάνηψης·
αγγειακή διάγνωση (αγγειογραφία);
την ανάγκη για εγχύσεις?
καρδιακή διέγερση?
χαμηλή αρτηριακή πίεση με ασταθή αιμοδυναμική.

Προετοιμασία για τη διαδικασία

Για παρακέντηση μηριαίας φλέβας, ο ασθενής τοποθετείται στον καναπέ σε ύπτια θέση και του ζητείται να τεντώσει τα πόδια του και να τα απλώσει ελαφρά. Τοποθετήστε ένα λαστιχένιο μαξιλάρι ή μαξιλάρι κάτω από την πλάτη σας. Η επιφάνεια του δέρματος επεξεργάζεται με άσηπτο διάλυμα, τα μαλλιά ξυρίζονται εάν είναι απαραίτητο και το σημείο της ένεσης περιορίζεται με αποστειρωμένο υλικό. Πριν χρησιμοποιήσετε τη βελόνα, εντοπίστε τη φλέβα με το δάχτυλό σας και ελέγξτε για παλμούς.

Η διαδικασία περιλαμβάνει:

αποστειρωμένα γάντια, επίδεσμοι, χαρτοπετσέτες.
παυσίπονο;
25 βελόνες καθετηριασμού, σύριγγες.
μέγεθος βελόνας 18;
καθετήρας, εύκαμπτο οδηγό σύρμα, διαστολέας.
νυστέρι, υλικό ράμματος.

Τα είδη για καθετηριασμό πρέπει να είναι αποστειρωμένα και να βρίσκονται σε κοντινή απόσταση από το γιατρό ή τη νοσοκόμα.

Τεχνική, εισαγωγή καθετήρα Seldinger

Ο Σέλντινγκερ είναι Σουηδός ακτινολόγος που το 1953 ανέπτυξε μια μέθοδο για τον καθετηριασμό μεγάλων αγγείων χρησιμοποιώντας ένα οδηγό σύρμα και μια βελόνα.Η παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας με τη μέθοδο του εξακολουθεί να πραγματοποιείται σήμερα:

Ο χώρος μεταξύ της ηβικής σύμφυσης και της πρόσθιας λαγόνιας σπονδυλικής στήλης χωρίζεται συμβατικά σε τρία μέρη. Η μηριαία αρτηρία βρίσκεται στη συμβολή του έσω και του μεσαίου τρίτου αυτής της περιοχής. Το αγγείο πρέπει να μετακινηθεί πλευρικά, καθώς η φλέβα είναι παράλληλη.
Το σημείο της παρακέντησης τρυπιέται και από τις δύο πλευρές, δίνοντας υποδόρια αναισθησία με λιδοκαΐνη ή άλλο αναισθητικό.
Η βελόνα εισάγεται υπό γωνία 45 μοιρών στο σημείο του παλμού της φλέβας, στην περιοχή του βουβωνικού συνδέσμου.
Όταν εμφανίζεται σκούρο αίμα κερασιού, η βελόνα παρακέντησης μετακινείται κατά μήκος του αγγείου κατά 2 mm. Εάν δεν εμφανιστεί αίμα, πρέπει να επαναλάβετε τη διαδικασία από την αρχή.
Η βελόνα κρατιέται ακίνητη με το αριστερό χέρι. Ένας εύκαμπτος αγωγός εισάγεται στον σωληνίσκο του και προωθείται μέσω της τομής στη φλέβα. Τίποτα δεν πρέπει να παρεμβαίνει στην κίνηση μέσα στο δοχείο· εάν υπάρχει αντίσταση, είναι απαραίτητο να γυρίσετε ελαφρά το όργανο.
Μετά την επιτυχή εισαγωγή, η βελόνα αφαιρείται, πιέζοντας το σημείο της ένεσης για να αποφευχθεί το αιμάτωμα.
Τοποθετείται διαστολέας στον αγωγό, αφού πρώτα αφαιρεθεί το σημείο εισαγωγής με νυστέρι, και εισάγεται στο αγγείο.
Ο διαστολέας αφαιρείται και ο καθετήρας εισάγεται σε βάθος 5 cm.
Αφού αντικαταστήσετε επιτυχώς το σύρμα οδήγησης με έναν καθετήρα, συνδέστε μια σύριγγα σε αυτό και τραβήξτε το έμβολο προς το μέρος σας. Εάν ρέει αίμα, συνδέεται και στερεώνεται έγχυση με ισοτονικό διάλυμα. Η ελεύθερη διέλευση του φαρμάκου υποδηλώνει ότι η διαδικασία ολοκληρώθηκε σωστά.
Μετά τη χειραγώγηση, ο ασθενής συνταγογραφείται ανάπαυση στο κρεβάτι.

Εγκατάσταση καθετήρα υπό ΗΚΓ έλεγχο

Η χρήση αυτής της μεθόδου μειώνει τον αριθμό των επιπλοκών μετά τον χειρισμό και διευκολύνει την παρακολούθηση της κατάστασης της διαδικασίας., η σειρά των οποίων έχει ως εξής:

Ο καθετήρας καθαρίζεται με ισοτονικό διάλυμα χρησιμοποιώντας εύκαμπτο οδηγό. Η βελόνα εισάγεται μέσω του βύσματος και ο σωλήνας γεμίζεται με διάλυμα NaCl.
Το ηλεκτρόδιο "V" είναι προσαρτημένο στον σωληνίσκο της βελόνας ή ασφαλίζεται με σφιγκτήρα. Η συσκευή ενεργοποιεί τη λειτουργία "θωρακικής απαγωγής". Μια άλλη μέθοδος προτείνει τη σύνδεση του καλωδίου του δεξιού χεριού στο ηλεκτρόδιο και την ενεργοποίηση του καλωδίου με αριθμό 2 στον καρδιογράφο.
Όταν το άκρο του καθετήρα βρίσκεται στη δεξιά κοιλία της καρδιάς, το σύμπλεγμα QRS στην οθόνη γίνεται υψηλότερο από το κανονικό. Το σύμπλεγμα μειώνεται με την προσαρμογή και το τράβηγμα του καθετήρα. Ένα ψηλό κύμα P υποδεικνύει τη θέση της συσκευής στο αίθριο. Περαιτέρω κατεύθυνση σε μήκος 1 cm οδηγεί στην ευθυγράμμιση του δόντια σύμφωνα με τον κανόνα και τη σωστή θέση του καθετήρα στην κοίλη φλέβα.
Αφού ολοκληρωθούν οι χειρισμοί, ο σωλήνας συρράπτεται ή στερεώνεται με επίδεσμο.

Πιθανές επιπλοκές

Κατά την εκτέλεση καθετηριασμού, δεν είναι πάντα δυνατό να αποφευχθούν επιπλοκές:

Η πιο συχνή δυσάρεστη συνέπεια είναι η παρακέντηση του οπίσθιου τοιχώματος της φλέβας και, κατά συνέπεια, ο σχηματισμός αιματώματος. Υπάρχουν φορές που είναι απαραίτητο να γίνει μια πρόσθετη τομή ή παρακέντηση με βελόνα για να αφαιρεθεί το αίμα που έχει συσσωρευτεί μεταξύ των ιστών. Στον ασθενή συνταγογραφείται ανάπαυση στο κρεβάτι, σφιχτός επίδεσμος και ζεστή κομπρέσα στην περιοχή του μηρού.
Ο σχηματισμός θρόμβου αίματος στη μηριαία φλέβα έχει υψηλό κίνδυνο επιπλοκών μετά τη διαδικασία. Σε αυτή την περίπτωση, το πόδι τοποθετείται σε υπερυψωμένη επιφάνεια για να μειωθεί το πρήξιμο. Συνταγογραφούνται φάρμακα που αραιώνουν το αίμα και βοηθούν στην επίλυση θρόμβων αίματος.
Η φλεβίτιδα μετά την ένεση είναι μια φλεγμονώδης διαδικασία στο τοίχωμα της φλέβας. Η γενική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται, εμφανίζεται θερμοκρασία έως 39 μοίρες, η φλέβα μοιάζει με τουρνικέ, ο ιστός γύρω της διογκώνεται και ζεσταίνεται. Στον ασθενή χορηγείται αντιβακτηριδιακή θεραπεία και θεραπεία με μη στεροειδή φάρμακα.
Η εμβολή αέρα είναι η είσοδος αέρα σε ένα φλεβικό αγγείο μέσω μιας βελόνας. Το αποτέλεσμα αυτής της επιπλοκής μπορεί να είναι αιφνίδιος θάνατος. Τα συμπτώματα της εμβολής περιλαμβάνουν αδυναμία, επιδείνωση της γενικής κατάστασης, απώλεια συνείδησης ή σπασμούς. Ο ασθενής μεταφέρεται στην εντατική και συνδέεται με αναπνευστική συσκευή. Με την έγκαιρη βοήθεια, η κατάσταση του ατόμου επανέρχεται στο φυσιολογικό.
Διήθηση είναι η εισαγωγή του φαρμάκου όχι σε ένα φλεβικό αγγείο, αλλά κάτω από το δέρμα. Μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση ιστού και χειρουργική επέμβαση. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν οίδημα και ερυθρότητα του δέρματος. Εάν παρουσιαστεί διήθηση, είναι απαραίτητο να γίνουν απορροφήσιμες κομπρέσες και να αφαιρεθεί η βελόνα, σταματώντας τη ροή του φαρμάκου.

Η σύγχρονη ιατρική δεν μένει ακίνητη και εξελίσσεται συνεχώς για να σώσει όσο το δυνατόν περισσότερες ζωές. Δεν είναι πάντα δυνατή η έγκαιρη παροχή βοήθειας, αλλά με την εισαγωγή νέων τεχνολογιών, η θνησιμότητα και οι επιπλοκές μετά από πολύπλοκους χειρισμούς μειώνονται.

Η θέση του ασθενούς είναι οριζόντια με ένα μαξιλάρι τοποθετημένο κάτω από την ωμική ζώνη («κάτω από τις ωμοπλάτες»), ύψους 10-15 εκ. Το άκρο της κεφαλής του τραπεζιού είναι χαμηλωμένο κατά 25-30 μοίρες (θέση Trendelenburg).

Γίνεται αναισθησία

Καθορίζεται η αρχή του κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού Ο Σέλντινγκερ (1953).

Αφού τρυπήσετε τον υποκλείδιο μυ με βελόνα (αίσθημα αποτυχίας), το έμβολο πρέπει να τραβήξετε προς το μέρος σας, μετακινώντας τη βελόνα προς μια δεδομένη κατεύθυνση (μπορεί να δημιουργηθεί κενό στη σύριγγα μόνο αφού απελευθερώσετε ένα μικρό διάλυμα νοβοκαΐνης για να αποφευχθεί η απόφραξη του αυλού της βελόνας με ιστό). Μετά την είσοδο στη φλέβα, εμφανίζεται μια στάλα σκούρου αίματος στη σύριγγα και η βελόνα δεν πρέπει να προωθηθεί περαιτέρω μέσα στο αγγείο λόγω της πιθανότητας βλάβης στο απέναντι τοίχωμα του αγγείου με επακόλουθη έξοδο του αγωγού εκεί. Εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, θα πρέπει να του ζητηθεί να κρατήσει την αναπνοή του κατά την εισπνοή (πρόληψη της εμβολής αέρα) και μέσω του αυλού της βελόνας που αφαιρέθηκε από τη σύριγγα, εισάγετε έναν οδηγό πετονιάς σε βάθος 10-12 cm, μετά τον οποίο η βελόνα αφαιρείται, ενώ ο οδηγός κολλάει και παραμένει στη φλέβα. Στη συνέχεια, ο καθετήρας προωθείται κατά μήκος του οδηγού σύρματος κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού στο προκαθορισμένο βάθος.

Θέση του ασθενούς: οριζόντια, δεν χρειάζεται να τοποθετήσετε ένα μαξιλάρι κάτω από την ωμική ζώνη («κάτω από τις ωμοπλάτες»). Η κεφαλή του τραπεζιού χαμηλώνει κατά 25-30 μοίρες (θέση Trendelenburg). Το άνω άκρο στην πλευρά της διάτρησης φέρεται στο σώμα, η ζώνη ώμου χαμηλώνει, με τον βοηθό να τραβάει το άνω άκρο προς τα κάτω, το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση κατά 90 μοίρες. Σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς, η παρακέντηση μπορεί να γίνει σε ημικαθιστή θέση.

Η θέση του γιατρού στέκεται στην πλευρά της παρακέντησης.

Προτιμώμενη πλευρά: δεξιά

Η βελόνα εισάγεται στο σημείο Joffe, που βρίσκεται στη γωνία μεταξύ του πλάγιου άκρου του κλείδιου σκέλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και του άνω άκρου της κλείδας. Η βελόνα κατευθύνεται σε γωνία 40-45 μοιρών σε σχέση με την κλείδα και 15-20 μοιρών σε σχέση με την μπροστινή επιφάνεια του λαιμού. Καθώς η βελόνα εισάγεται, δημιουργείται ένα ελαφρύ κενό στη σύριγγα. Συνήθως είναι δυνατή η είσοδος στη φλέβα σε απόσταση 1-1,5 cm από το δέρμα. Ένας οδηγός ικριώματος εισάγεται μέσω του αυλού της βελόνας σε βάθος 10-12 cm, μετά το οποίο αφαιρείται η βελόνα, ενώ ο οδηγός κολλάει και παραμένει στη φλέβα. Στη συνέχεια, ο καθετήρας προωθείται κατά μήκος του οδηγού σύρματος με κινήσεις βιδώματος στο προκαθορισμένο βάθος. Εάν ο καθετήρας δεν περάσει ελεύθερα στη φλέβα, η προώθηση του μπορεί να διευκολυνθεί περιστρέφοντάς τον γύρω από τον άξονά του (προσεκτικά). Μετά από αυτό, το οδηγό σύρμα αφαιρείται και ένας σωληνίσκος βύσματος εισάγεται στον καθετήρα.

Ο φλεβικός καθετηριασμός (κεντρικός ή περιφερικός) είναι μια διαδικασία που επιτρέπει την πλήρη φλεβική πρόσβαση στην κυκλοφορία του αίματος σε ασθενείς που χρειάζονται μακροχρόνιες ή συνεχείς ενδοφλέβιες εγχύσεις, καθώς και για ταχύτερη επείγουσα περίθαλψη.

Οι φλεβικοί καθετήρες είναι είτε κεντρικοί είτε περιφερικοί,Κατά συνέπεια, τα πρώτα χρησιμοποιούνται για παρακέντηση των κεντρικών φλεβών (υποκλείδια, σφαγίτιδα ή μηριαία) και μπορούν να εγκατασταθούν μόνο από αναισθησιολόγο και τα δεύτερα εγκαθίστανται στον αυλό της περιφερικής (ωλένιας) φλέβας. Ο τελευταίος χειρισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί όχι μόνο από γιατρό, αλλά και από νοσοκόμα ή αναισθησιολόγο.

Κεντρικός φλεβικός καθετήραςΕίναι ένας μακρύς εύκαμπτος σωλήνας (περίπου 10-15 cm), ο οποίος είναι σταθερά τοποθετημένος στον αυλό μιας μεγάλης φλέβας. Στην περίπτωση αυτή παρέχεται ειδική πρόσβαση γιατί οι κεντρικές φλέβες βρίσκονται αρκετά βαθιά, σε αντίθεση με τις περιφερικές σαφηνές φλέβες.

Περιφερικός καθετήραςΑντιπροσωπεύεται από μια πιο κοντή κούφια βελόνα με μια λεπτή βελόνα στιλέτο που βρίσκεται μέσα, η οποία τρυπάει το δέρμα και το φλεβικό τοίχωμα. Στη συνέχεια, η βελόνα του στυλεού αφαιρείται και ο λεπτός καθετήρας παραμένει στον αυλό της περιφερικής φλέβας. Η πρόσβαση στη σαφηνή φλέβα συνήθως δεν είναι δύσκολη, επομένως η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί από νοσοκόμα.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της τεχνικής

Το αναμφισβήτητο πλεονέκτημα του καθετηριασμού είναι η παροχή γρήγορης πρόσβασης στην κυκλοφορία του αίματος του ασθενούς. Επιπλέον, κατά την τοποθέτηση καθετήρα εξαλείφεται η ανάγκη για καθημερινή παρακέντηση φλέβας με σκοπό τη διεξαγωγή ενδοφλέβιας σταλαγματικότητας. Δηλαδή, ο ασθενής χρειάζεται μόνο μια φορά να εγκαταστήσει έναν καθετήρα αντί να χρειάζεται να «τρυπάει» ξανά τη φλέβα κάθε πρωί.

Επίσης, τα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν επαρκή δραστηριότητα και κινητικότητα του ασθενούς με τον καθετήρα, αφού ο ασθενής μπορεί να κινηθεί μετά την έγχυση και δεν υπάρχουν περιορισμοί στις κινήσεις των χεριών με τον καθετήρα εγκατεστημένο.

Στα μειονεκτήματα περιλαμβάνονται η αδυναμία μακροχρόνιας παρουσίας του καθετήρα σε περιφερική φλέβα (όχι περισσότερο από τρεις ημέρες), καθώς και ο κίνδυνος επιπλοκών (αν και εξαιρετικά χαμηλός).

Ενδείξεις για τοποθέτηση καθετήρα σε φλέβα

Συχνά, σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, η πρόσβαση στο αγγειακό κρεβάτι του ασθενούς δεν μπορεί να επιτευχθεί με άλλες μεθόδους για πολλούς λόγους (σοκ, κατάρρευση, χαμηλή αρτηριακή πίεση, κατάρρευση φλεβών κ.λπ.). Σε αυτή την περίπτωση, για να σωθεί η ζωή ενός βαρέως άρρωστου ασθενούς, είναι απαραίτητη η χορήγηση φαρμάκων ώστε να εισέλθουν αμέσως στην κυκλοφορία του αίματος. Και εδώ έρχεται να σώσει ο κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός. Ετσι, η κύρια ένδειξη για την τοποθέτηση καθετήρα στην κεντρική φλέβα είναι η παροχή επείγουσας και επείγουσας φροντίδαςσε μονάδα εντατικής θεραπείας ή θάλαμο όπου παρέχεται εντατική θεραπεία σε ασθενείς με σοβαρές ασθένειες και διαταραχές ζωτικών λειτουργιών.

Μερικές φορές μπορεί να πραγματοποιηθεί καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας, για παράδειγμα, εάν οι γιατροί κάνουν (τεχνητός αερισμός + θωρακικές συμπιέσεις) και ένας άλλος γιατρός παρέχει φλεβική πρόσβαση και δεν παρεμβαίνει στους συναδέλφους του με χειρισμούς στο στήθος. Επίσης, ο καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας μπορεί να επιχειρηθεί με ασθενοφόρο όταν δεν μπορούν να βρεθούν περιφερικές φλέβες και απαιτείται η χορήγηση φαρμάκων σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης.

καθετηριασμός κεντρικής φλέβας

Επιπλέον, υπάρχουν οι ακόλουθες ενδείξεις για την τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα:

Διενέργεια χειρουργικής επέμβασης ανοιχτής καρδιάς με τη χρήση μηχανήματος καρδιάς-πνεύμονα (ACB).
Παροχή πρόσβασης στην κυκλοφορία του αίματος σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς σε εντατική και εντατική θεραπεία.
Εγκατάσταση βηματοδότη.
Εισαγωγή του καθετήρα στους καρδιακούς θαλάμους.
Μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP).
Διεξαγωγή μελετών αντίθεσης ακτίνων Χ του καρδιαγγειακού συστήματος.

Η εγκατάσταση περιφερειακού καθετήρα ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Πρώιμη έναρξη θεραπείας με έγχυση κατά τη διάρκεια επείγουσας ιατρικής φροντίδας. Όταν νοσηλεύεται σε νοσοκομείο, ένας ασθενής με ήδη εγκατεστημένο καθετήρα συνεχίζει τη θεραπεία που έχει ξεκινήσει, εξοικονομώντας έτσι χρόνο για την τοποθέτηση IV.
Εγκατάσταση καθετήρα σε ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί για βαριές ή/και 24ωρες εγχύσεις φαρμάκων και ιατρικών διαλυμάτων (αλατούχο διάλυμα, γλυκόζη, διάλυμα Ringer).
Ενδοφλέβιες εγχύσεις για ασθενείς σε χειρουργείο, όταν μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση ανά πάσα στιγμή.
Χρήση ενδοφλέβιας αναισθησίας για μικρές χειρουργικές επεμβάσεις.
Τοποθέτηση καθετήρα για τοκετούς στην αρχή του τοκετού ώστε να μην υπάρχουν προβλήματα φλεβικής πρόσβασης κατά τον τοκετό.
Η ανάγκη για επαναλαμβανόμενη δειγματοληψία φλεβικού αίματος για έρευνα.
Μεταγγίσεις αίματος, ιδιαίτερα πολλαπλές.
Ο ασθενής δεν μπορεί να τραφεί από το στόμα και στη συνέχεια μπορεί να χορηγηθεί παρεντερική διατροφή με χρήση φλεβικού καθετήρα.
Ενδοφλέβια επανυδάτωση για αφυδάτωση και αλλαγές ηλεκτρολυτών στον ασθενή.

Αντενδείξεις για φλεβικό καθετηριασμό

Η εγκατάσταση κεντρικού φλεβικού καθετήρα αντενδείκνυται εάν ο ασθενής έχει φλεγμονώδεις αλλαγές στο δέρμα της υποκλείδιας περιοχής, σε περίπτωση αιμορραγικών διαταραχών ή τραυματισμού της κλείδας. Λόγω του γεγονότος ότι ο καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο στα δεξιά όσο και στα αριστερά, η παρουσία μιας μονόπλευρης διαδικασίας δεν θα εμποδίσει την εγκατάσταση καθετήρα στην υγιή πλευρά.

Οι αντενδείξεις για έναν περιφερικό φλεβικό καθετήρα περιλαμβάνουν την παρουσία ωλένης φλέβας στον ασθενή, αλλά και πάλι, εάν υπάρχει ανάγκη για καθετηριασμό, μπορεί να γίνει χειρισμός στον υγιή βραχίονα.

Πώς γίνεται η διαδικασία;

Δεν απαιτείται ειδική προετοιμασία για τον καθετηριασμό τόσο των κεντρικών όσο και των περιφερικών φλεβών. Η μόνη προϋπόθεση κατά την έναρξη της εργασίας με καθετήρα είναι η πλήρης συμμόρφωση με τους κανόνες ασηψίας και αντισηψίας, συμπεριλαμβανομένου του καθαρισμού των χεριών του προσωπικού που εγκαθιστά τον καθετήρα και του σχολαστικού καθαρισμού του δέρματος στην περιοχή όπου θα γίνει η παρακέντηση της φλέβας. Η εργασία με καθετήρα, φυσικά, είναι απαραίτητη με τη βοήθεια αποστειρωμένων οργάνων - κιτ καθετηριασμού.

Κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός

Καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας

Κατά τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας (με "υποκλείδιο", στην αργκό των αναισθησιολόγων), εκτελείται ο ακόλουθος αλγόριθμος:

Βίντεο: καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας - εκπαιδευτικό βίντεο

Καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας

καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας

Ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας διαφέρει ελαφρώς στην τεχνική:

Η θέση του ασθενούς και η αναισθησία είναι ίδια με τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας,
Ο γιατρός, που βρίσκεται στο κεφάλι του ασθενούς, καθορίζει το σημείο παρακέντησης - ένα τρίγωνο που σχηματίζεται από τα πόδια του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, αλλά 0,5-1 cm προς τα έξω από το στερνικό άκρο της κλείδας,
Η βελόνα εισάγεται υπό γωνία 30-40 μοιρών προς τον ομφαλό,
Τα υπόλοιπα βήματα στον χειρισμό είναι τα ίδια με αυτά του καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας.

Καθετηριασμός μηριαίας φλέβας

Ο καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας διαφέρει σημαντικά από αυτούς που περιγράφονται παραπάνω:

Ο ασθενής τοποθετείται ανάσκελα με τον μηρό απαγόμενο προς τα έξω,
Μετρήστε οπτικά την απόσταση μεταξύ της πρόσθιας λαγόνιας σπονδυλικής στήλης και της ηβικής σύμφυσης (symphysis pubis),
Η τιμή που προκύπτει διαιρείται με τα τρία τρίτα,
Βρείτε το όριο μεταξύ του εσωτερικού και του μεσαίου τρίτου,
Προσδιορίστε τον παλμό της μηριαίας αρτηρίας στον βουβωνικό βόθρο στο ληφθέν σημείο,
Η μηριαία φλέβα βρίσκεται 1-2 cm πιο κοντά στα γεννητικά όργανα,
Η φλεβική πρόσβαση πραγματοποιείται με χρήση βελόνας και οδηγού σύρματος υπό γωνία 30-45 μοιρών προς τον ομφαλό.

Βίντεο: Κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός - εκπαιδευτικό φιλμ

Καθετηριασμός περιφερικής φλέβας

Από τις περιφερικές φλέβες, οι πιο προτιμώμενες ως προς την παρακέντηση είναι η πλάγια και έσω φλέβα του αντιβραχίου, η ενδιάμεση ωλένια φλέβα και η φλέβα στο πίσω μέρος του χεριού.

καθετηριασμός περιφερικής φλέβας

Ο αλγόριθμος για την εισαγωγή ενός καθετήρα σε μια φλέβα του βραχίονα είναι ο ακόλουθος:

Μετά την επεξεργασία των χεριών με αντισηπτικά διαλύματα, επιλέγεται το απαιτούμενο μέγεθος καθετήρα. Συνήθως, οι καθετήρες επισημαίνονται ανάλογα με το μέγεθος και έχουν διαφορετικά χρώματα - μωβ για τους πιο κοντούς καθετήρες με μικρή διάμετρο και πορτοκαλί για τους μακρύτερους με μεγάλη διάμετρο.
Εφαρμόζεται ένα τουρνικέ στον ώμο του ασθενούς πάνω από τη θέση καθετηριασμού.
Ο ασθενής καλείται να «δουλέψει» με τη γροθιά του, σφίγγοντας και ξεσφίγγοντας τα δάχτυλά του.
Μετά την ψηλάφηση της φλέβας, το δέρμα αντιμετωπίζεται με αντισηπτικό.
Πραγματοποιείται παρακέντηση του δέρματος και της φλέβας με βελόνα στιλέτο.
Η βελόνα στιλέτο τραβιέται έξω από τη φλέβα ενώ ο σωληνίσκος του καθετήρα εισάγεται στη φλέβα.
Στη συνέχεια, ένα σύστημα για ενδοφλέβιες εγχύσεις συνδέεται με τον καθετήρα και εγχέονται φαρμακευτικά διαλύματα.

Βίντεο: παρακέντηση και καθετηριασμός της ωλένιας φλέβας

Φροντίδα καθετήρα

Για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος επιπλοκών, ο καθετήρας πρέπει να φροντίζεται σωστά.

Πρώτον, ο περιφερειακός καθετήρας πρέπει να εγκατασταθεί για όχι περισσότερο από τρεις ημέρες. Δηλαδή, ο καθετήρας μπορεί να παραμείνει στη φλέβα για όχι περισσότερο από 72 ώρες. Εάν ο ασθενής χρειάζεται πρόσθετη έγχυση διαλυμάτων, ο πρώτος καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί και ένας δεύτερος να τοποθετηθεί στον άλλο βραχίονα ή σε άλλη φλέβα. Σε αντίθεση με τα περιφερειακά ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας μπορεί να παραμείνει στη φλέβα για έως και δύο έως τρεις μήνες, αλλά υπόκειται σε εβδομαδιαία αντικατάσταση του καθετήρα με νέο.

Δεύτερον, το βύσμα του καθετήρα πρέπει να ξεπλένεται με ένα ηπαρινισμένο διάλυμα κάθε 6-8 ώρες. Αυτό είναι απαραίτητο για την πρόληψη θρόμβων αίματος στον αυλό του καθετήρα.

Τρίτον, οποιοιδήποτε χειρισμοί με τον καθετήρα πρέπει να γίνονται σύμφωνα με τους κανόνες ασηψίας και αντισηψίας - το προσωπικό πρέπει να πλένει προσεκτικά τα χέρια του και να εργάζεται με γάντια και η θέση καθετηριασμού πρέπει να προστατεύεται με αποστειρωμένο επίδεσμο.

Τέταρτον, για να αποφευχθεί η τυχαία κοπή του καθετήρα, απαγορεύεται αυστηρά η χρήση ψαλιδιού κατά την εργασία με τον καθετήρα, για παράδειγμα, για την κοπή της κολλητικής ταινίας που συγκρατεί τον επίδεσμο στο δέρμα.

Οι αναφερόμενοι κανόνες κατά την εργασία με καθετήρα μπορούν να μειώσουν σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης θρομβοεμβολικών και μολυσματικών επιπλοκών.

Είναι πιθανές επιπλοκές κατά τον φλεβικό καθετηριασμό;

Λόγω του γεγονότος ότι ο φλεβικός καθετηριασμός είναι μια παρέμβαση στο ανθρώπινο σώμα, είναι αδύνατο να προβλεφθεί πώς θα αντιδράσει το σώμα σε αυτή την παρέμβαση. Φυσικά, η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών δεν αντιμετωπίζει επιπλοκές, αλλά σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις αυτό είναι δυνατό.

Έτσι, κατά την εγκατάσταση ενός κεντρικού καθετήρα, σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν βλάβη σε γειτονικά όργανα - υποκλείδιο, καρωτίδα ή μηριαία αρτηρία, βραχιόνιο πλέγμα, διάτρηση (διάτρηση) του υπεζωκοτικού θόλου με διείσδυση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα (πνευμοθώρακας), βλάβη στον τραχεία ή οισοφάγο. Αυτός ο τύπος επιπλοκής περιλαμβάνει επίσης την εμβολή αέρα - τη διείσδυση φυσαλίδων αέρα από το περιβάλλον στην κυκλοφορία του αίματος. Η πρόληψη των επιπλοκών είναι ο τεχνικά σωστός κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός.

Κατά την εγκατάσταση τόσο του κεντρικού όσο και του περιφερικού καθετήρα, οι θρομβοεμβολικές και μολυσματικές επιπλοκές είναι σοβαρές.Στην πρώτη περίπτωση, η ανάπτυξη θρόμβωσης είναι δυνατή, στη δεύτερη - συστηματική φλεγμονή έως (δηλητηρίαση αίματος). Η πρόληψη των επιπλοκών είναι η προσεκτική παρακολούθηση της περιοχής καθετηριασμού και η έγκαιρη αφαίρεση του καθετήρα με τις παραμικρές τοπικές ή γενικές αλλαγές - πόνος κατά μήκος της καθετηριασμένης φλέβας, ερυθρότητα και οίδημα στο σημείο παρακέντησης, αυξημένη θερμοκρασία σώματος.

Συμπερασματικά, θα πρέπει να σημειωθεί ότι στις περισσότερες περιπτώσεις ο καθετηριασμός των φλεβών, ιδιαίτερα των περιφερικών, γίνεται χωρίς να αφήνει ίχνη στον ασθενή, χωρίς επιπλοκές. Αλλά η θεραπευτική αξία του καθετηριασμού είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθεί, επειδή ένας φλεβικός καθετήρας επιτρέπει τον όγκο της θεραπείας που είναι απαραίτητος για τον ασθενή σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση.

Θέση ασθενούςοριζόντια με ένα μαξιλάρι τοποθετημένο κάτω από την ωμική ζώνη («κάτω από τις ωμοπλάτες»), ύψους 10-15 εκ. Το άκρο της κεφαλής του τραπεζιού είναι χαμηλωμένο κατά 25-30 μοίρες (θέση Trendelenburg). Το άνω άκρο στην πλευρά της διάτρησης φέρεται στο σώμα, η ζώνη ώμου χαμηλώνει (με τον βοηθό να τραβάει το άνω άκρο προς τα κάτω), το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση κατά 90 μοίρες. Σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς, η παρακέντηση μπορεί να γίνει σε ημικαθιστή θέση και χωρίς τοποθέτηση μαξιλαριού.

Θέση γιατρού– στέκεται από την πλευρά της διάτρησης.

Καθορίζεται η αρχή του κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού Ο Σέλντινγκερ (1953). Η παρακέντηση πραγματοποιείται με ειδική βελόνα από σετ καθετηριασμού κεντρικών φλεβών, τοποθετημένη σε σύριγγα με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%. Σε ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους, δείξτε τη βελόνα για παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας εξαιρετικά ανεπιθύμητη , καθώς αυτός είναι ένας ισχυρός παράγοντας πίεσης (βελόνα μήκους 15 cm ή περισσότερο με επαρκές πάχος). Όταν μια βελόνα τρυπάει το δέρμα, υπάρχει σημαντική αντίσταση. Αυτή η στιγμή είναι η πιο οδυνηρή. Επομένως, πρέπει να πραγματοποιηθεί το συντομότερο δυνατό. Αυτό επιτυγχάνεται με τον περιορισμό του βάθους εισαγωγής της βελόνας. Ο γιατρός που εκτελεί τη χειραγώγηση περιορίζει τη βελόνα με το δάχτυλό του σε απόσταση 0,5-1 cm από την άκρη της. Αυτό εμποδίζει τη βελόνα να εισχωρήσει βαθιά μέσα στον ιστό ανεξέλεγκτα όταν ασκείται σημαντική δύναμη κατά τη διάτρηση του δέρματος. Ο αυλός της βελόνας παρακέντησης συχνά φράσσεται με ιστό όταν τρυπιέται το δέρμα. Επομένως, αμέσως μετά τη διέλευση της βελόνας από το δέρμα, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί η βατότητά της απελευθερώνοντας μια μικρή ποσότητα διαλύματος νοβοκαΐνης. Η βελόνα εισάγεται 1 cm κάτω από την κλείδα στο όριο του έσω και του μεσαίου τρίτου της (σημείο Aubanac). Η βελόνα πρέπει να κατευθύνεται προς το οπίσθιο άνω άκρο της στερνοκλείδας άρθρωσης ή, σύμφωνα με το V.N. Rodionova (1996), έως το μέσο του πλάτους του κλείδιου μίσχου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, δηλαδή κάπως πλευρικά. Αυτή η κατεύθυνση παραμένει ευεργετική ακόμη και με διαφορετικές θέσεις της κλείδας. Ως αποτέλεσμα, το αγγείο τρυπιέται στην περιοχή της φλεβικής γωνίας του Pirogov. Η προώθηση της βελόνας θα πρέπει να προηγείται από ένα ρεύμα νοβοκαΐνης. Αφού τρυπήσετε τον υποκλείδιο μυ με βελόνα (αίσθημα αποτυχίας), το έμβολο πρέπει να τραβήξετε προς το μέρος σας, μετακινώντας τη βελόνα προς μια δεδομένη κατεύθυνση (μπορεί να δημιουργηθεί κενό στη σύριγγα μόνο αφού απελευθερωθεί μια μικρή ποσότητα διαλύματος νοβοκαΐνης για να αποφευχθεί απόφραξη του αυλού της βελόνας με ιστό). Μετά την είσοδο στη φλέβα, εμφανίζεται μια στάλα σκούρου αίματος στη σύριγγα και η βελόνα δεν πρέπει να προωθηθεί περαιτέρω μέσα στο αγγείο λόγω της πιθανότητας βλάβης στο απέναντι τοίχωμα του αγγείου με επακόλουθη έξοδο του αγωγού εκεί. Εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, θα πρέπει να του ζητηθεί να κρατήσει την αναπνοή του κατά την εισπνοή (πρόληψη της εμβολής αέρα) και μέσω του αυλού της βελόνας που αφαιρέθηκε από τη σύριγγα, εισάγετε έναν οδηγό πετονιάς σε βάθος 10-12 cm, μετά τον οποίο η βελόνα αφαιρείται, ενώ ο οδηγός κολλάει και παραμένει στη φλέβα. Στη συνέχεια, ο καθετήρας προωθείται κατά μήκος του οδηγού σύρματος κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού στο προκαθορισμένο βάθος. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση πρέπει να τηρείται η αρχή της επιλογής καθετήρα της μέγιστης δυνατής διαμέτρου (για τους ενήλικες η εσωτερική διάμετρος είναι 1,4 mm). Μετά από αυτό, αφαιρείται το οδηγό σύρμα, εγχέεται ένα διάλυμα ηπαρίνης στον καθετήρα (βλ. ενότητα «φροντίδα καθετήρα») και εισάγεται ένας σωληνίσκος βύσματος. Για να αποφευχθεί η εμβολή αέρα, ο αυλός του καθετήρα θα πρέπει να καλύπτεται με ένα δάχτυλο κατά τη διάρκεια όλων των χειρισμών. Εάν η παρακέντηση είναι ανεπιτυχής, είναι απαραίτητο να τραβήξετε τη βελόνα στον υποδόριο ιστό και να την μετακινήσετε προς τα εμπρός σε διαφορετική κατεύθυνση (οι αλλαγές στην κατεύθυνση της βελόνας κατά τη διαδικασία παρακέντησης οδηγούν σε πρόσθετη βλάβη ιστού). Ο καθετήρας στερεώνεται στο δέρμα με έναν από τους παρακάτω τρόπους:

Μια λωρίδα βακτηριοκτόνου γύψου με δύο διαμήκεις σχισμές είναι κολλημένη στο δέρμα γύρω από τον καθετήρα, μετά την οποία ο καθετήρας στερεώνεται προσεκτικά με μια μεσαία λωρίδα αυτοκόλλητου γύψου.

Για να διασφαλιστεί η αξιόπιστη στερέωση του καθετήρα, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τη συρραφή του στο δέρμα. Για να γίνει αυτό, σε άμεση γειτνίαση με το σημείο εξόδου του καθετήρα, το δέρμα ράβεται με απολίνωση. Ο πρώτος διπλός κόμπος της απολίνωσης δένεται στο δέρμα, ο δεύτερος κόμπος στερεώνεται στο ράμμα του δέρματος, ο τρίτος κόμπος δένεται κατά μήκος της απολίνωσης στο επίπεδο του σωληνίσκου και ο τέταρτος κόμπος δένεται γύρω από τον σωληνίσκο, γεγονός που εμποδίζει ο καθετήρας να μην κινείται κατά μήκος του άξονα.