Το συστηματικό σκληρόδερμα είναι μια ασθένεια που προσβάλλει διάφορα όργανα, η οποία βασίζεται σε μια αλλαγή στον συνδετικό ιστό με επικράτηση της ίνωσης και της βλάβης στα αιμοφόρα αγγεία από τον τύπο της εξαφανιστικής ενδαρτηρίτιδας.

Η συχνότητα συστηματικής σκληροδερμίας είναι περίπου 12 περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Οι γυναίκες προσβάλλονται επτά φορές πιο συχνά από τους άνδρες. Η νόσος είναι πιο συχνή στην ηλικιακή ομάδα 30-50 ετών.

Αιτίες Συστημικού Σκληροδέρματος

Συχνά της νόσου προηγούνται παράγοντες όπως λοιμώξεις, υποθερμία, στρες, εξαγωγή δοντιών, αμυγδαλεκτομή, ορμονικές αλλαγές στο σώμα της γυναίκας (εγκυμοσύνη, αποβολή, εμμηνόπαυση), επαφή με τοξικές χημικές ουσίες, εμβολιασμός.

Η ακριβής αιτία της νόσου δεν έχει τεκμηριωθεί. Επί του παρόντος, ένα από τα κύρια είναι η θεωρία της γενετικής προδιάθεσης. Έχουν εντοπιστεί οικογενειακές περιπτώσεις. Επιπλέον, οι συγγενείς των ασθενών αποκάλυψαν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης άλλων ρευματικών νοσημάτων (ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος) σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Υπέρ της θεωρίας της ιικής έκθεσης είναι ο εντοπισμός αλλαγών στην ανοσία που σχετίζονται με τη δραστηριότητα των ιών (ιδιαίτερα των ρετροϊών και των ιών του έρπητα). Όμως το συγκεκριμένο στέλεχος του ιού που προκαλεί συστηματικό σκληρόδερμα δεν έχει ακόμη βρεθεί.

Συμπτώματα συστηματικής σκληροδερμίας

Το κύριο σύμπτωμα της νόσου είναι η αύξηση της λειτουργίας των ινοβλαστών. Οι ινοβλάστες είναι τα κύρια κύτταρα του συνδετικού ιστού που συνθέτουν κολλαγόνο και ελαστίνη, λόγω των οποίων ο συνδετικός ιστός είναι ιδιαίτερα ανθεκτικός και ταυτόχρονα ελαστικός. Με την αύξηση της λειτουργίας, οι ινοβλάστες αρχίζουν να παράγουν κολλαγόνο σε μεγάλες ποσότητες, η ινογένεση αυξάνεται. Στο τέλος σχηματίζονται εστίες σκλήρυνσης σε διάφορα όργανα και ιστούς. Επιπλέον, οι ινωτικές αλλαγές επηρεάζουν και το αγγειακό τοίχωμα, το οποίο πυκνώνει. Δημιουργείται εμπόδιο στη ροή του αίματος και ως αποτέλεσμα σχηματίζονται θρόμβοι αίματος. Τέτοιες αλλαγές στα αιμοφόρα αγγεία οδηγούν σε διακοπή της φυσιολογικής παροχής αίματος στους ιστούς και στην ανάπτυξη ισχαιμικών διεργασιών.

Ο συνδετικός ιστός αντιπροσωπεύεται ευρέως στο σώμα, επομένως, με το συστηματικό σκληρόδερμα, επηρεάζονται σχεδόν όλα τα όργανα και οι ιστοί. Ως εκ τούτου, τα συμπτώματα της νόσου είναι πολύ διαφορετικά.
Σε μια οξεία ταχέως εξελισσόμενη παραλλαγή της νόσου, η ανάπτυξη σκληρωτικών αλλαγών στο δέρμα και ίνωση των εσωτερικών οργάνων είναι χαρακτηριστική εντός ενός έως δύο ετών από την έναρξη της νόσου. Με αυτήν την παραλλαγή, μια συνεχώς υψηλή θερμοκρασία σώματος και απώλεια σωματικού βάρους εμφανίζονται πολύ γρήγορα. Η θνησιμότητα των ασθενών με οξεία ταχέως εξελισσόμενη παραλλαγή είναι υψηλή.

Η χρόνια πορεία της συστηματικής σκληροδερμίας χαρακτηρίζεται από αρχικά σημεία της νόσου με τη μορφή του συνδρόμου Raynaud, των βλαβών του δέρματος ή των αρθρώσεων. Αυτές οι εκδηλώσεις μπορούν να απομονωθούν για πολλά χρόνια. Στη συνέχεια, στην κλινική εικόνα εμφανίζονται συμπτώματα βλάβης στα εσωτερικά όργανα.

Δερματική βλάβηείναι το πιο χαρακτηριστικό σημάδι συστηματικού σκληροδερμίας και εμφανίζεται στους περισσότερους ασθενείς. Αρχικά προσβάλλεται το δέρμα του προσώπου και των χεριών. Σε τυπικές περιπτώσεις, οι μεταβολές της σκληροδερμίας περνούν από τα στάδια της πάχυνσης του δέρματος λόγω οιδήματος, στη συνέχεια εμφανίζεται σκλήρυνση (πάχυνση δέρματος λόγω ίνωσης) και μερική ατροφία ιστού. Ταυτόχρονα, το δέρμα στο πρόσωπο γίνεται πυκνό και ακίνητο, λόγω της έντασής του, σχηματίζονται ρυτίδες γύρω από το στόμα, το πρόσωπο γίνεται παρόμοιο με μια μάσκα.

Η σκληροδακτυλία είναι επίσης χαρακτηριστικό γνώρισμα της νόσου. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται πάχυνση του δέρματος των χεριών με την ανάπτυξη παραμόρφωσης των δακτύλων (δάχτυλα σε σχήμα λουκάνικου).

Μαζί με την πάχυνση του δέρματος, ανιχνεύονται επίσης τροφικές διαταραχές με τη μορφή εξέλκωσης, εξόγκωσης, παραμόρφωσης των πλακών των νυχιών και εμφάνιση εστιών αλωπεκίας.

Αγγειακές διαταραχέςείναι το πιο κοινό αρχικό σύμπτωμα της νόσου. Οι πιο συχνές είναι οι αγγειοσπαστικές κρίσεις (σύνδρομο Raynaud). Σε αυτή την περίπτωση, υπό την επίδραση του κρύου, του ενθουσιασμού ή ελλείψει εξωτερικών αιτιών, εμφανίζεται, κατά κανόνα, στένωση των μικρών αγγείων των χεριών. Αυτό συνοδεύεται από μούδιασμα, λεύκανση ή ακόμα και μπλε άκρα των δακτύλων. Με την εξέλιξη της νόσου λόγω ισχαιμίας των ιστών, σχηματίζονται μακροχρόνια μη επουλωτικά έλκη («τσιμπήματα αρουραίων») στα άκρα των δακτύλων. Σε σοβαρές περιπτώσεις, αναπτύσσεται νέκρωση των τελευταίων φαλαγγών των δακτύλων.

Βλάβη στις αρθρώσειςπου εκδηλώνεται με πόνο σε αυτά, πρωινή δυσκαμψία, τάση για παραμορφώσεις κάμψης λόγω συμπίεσης και ατροφίας των ιστών γύρω από την άρθρωση. Όταν αισθάνεστε τις προσβεβλημένες αρθρώσεις πάνω από αυτές, είναι δυνατό να προσδιοριστεί ο θόρυβος τριβής των τενόντων. Το συστηματικό σκληρόδερμα χαρακτηρίζεται από πάχυνση και ατροφία των μυών. Η οστική νόσος εκδηλώνεται με οστεόλυση (καταστροφή) των οστών των δακτύλων με βράχυνση της φάλαγγας.

Οστεόλυση των περιφερικών φαλαγγών των δακτύλων

Τα πιο ευάλωτα όργανα του πεπτικού συστήματος στη συστηματική σκληροαιμία είναι οισοφάγος και έντερα. Στον οισοφάγο, λόγω της συμπίεσης του τοιχώματος του, σχηματίζεται σκληρωτική παραμόρφωση με παραβίαση της φυσιολογικής διέλευσης της τροφής. Οι ασθενείς παραπονιούνται για αίσθημα κώματος πίσω από το στέρνο, ναυτία, καούρα και παρόρμηση για εμετό. Εάν η παραμόρφωση είναι σημαντική, μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση για τη διεύρυνση του οισοφαγικού αυλού. Το έντερο προσβάλλεται λιγότερο συχνά, αλλά τα συμπτώματα της νόσου του μειώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Στην κλινική εικόνα κυριαρχεί ο πόνος, η διάρροια, η απώλεια βάρους. Η δυσκοιλιότητα είναι χαρακτηριστική του παχέος εντέρου.

Τραυματισμός του πνεύμοναεπί του παρόντος έρχεται στο προσκήνιο μεταξύ των αιτιών θανάτου σε ασθενείς με συστηματικό σκληρόδερμα. Δύο τύποι πνευμονικής βλάβης είναι χαρακτηριστικοί: η διάμεση νόσος - ινώδης κυψελίτιδα και η διάχυτη πνευμοσκλήρωση, καθώς και η πνευμονική υπέρταση. Οι εξωτερικές εκδηλώσεις των διάμεσων βλαβών είναι μη ειδικές και περιλαμβάνουν δύσπνοια, ξηρό βήχα, γενική αδυναμία, κόπωση. Η πνευμονική υπέρταση εκδηλώνεται με προοδευτική δύσπνοια, σχηματισμό στάσης αίματος στους πνεύμονες και καρδιακή ανεπάρκεια. Συχνά, η θρόμβωση των πνευμονικών αγγείων και η οξεία ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας γίνονται η αιτία θανάτου των ασθενών.

Το σκληρόδερμα επηρεάζει όλα τα στρώματα της καρδιάς. Με την ίνωση του μυοκαρδίου, η καρδιά αυξάνεται σε μέγεθος, σχηματίζεται στασιμότητα του αίματος στις κοιλότητες με την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας. Πολύ συχνά, λόγω παραβίασης της νεύρωσης της διευρυμένης καρδιάς, εμφανίζονται αρρυθμίες σε ασθενείς. Οι αρρυθμίες είναι η κύρια αιτία αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς με σκληρόδερμα. Με τη σκλήρυνση των καρδιακών βαλβίδων, σχηματίζονται ελαττώματα ανάλογα με τον τύπο του στενωτικού. Και με ίνωση του περικαρδίου, αναπτύσσεται συγκολλητική περικαρδίτιδα.

Στον πυρήνα νεφρική βλάβηέγκειται η σκλήρυνση των μικρών αιμοφόρων αγγείων με την ανάπτυξη ισχαιμίας και τον θάνατο των νεφρικών κυττάρων. Με μια προοδευτική παραλλαγή σκληροδερμίας, συχνά αναπτύσσεται μια νεφρική κρίση, η οποία χαρακτηρίζεται από ξαφνική έναρξη, ταχεία ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας και κακοήθη υπέρταση. Η χρόνια παραλλαγή του σκληροδέρματος χαρακτηρίζεται από μια μέτρια έντονη αλλαγή στα νεφρά, η οποία παραμένει ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Διάγνωση συστηματικής σκληροδερμίας

Η διάγνωση του συστηματικού σκληροδερμίου είναι βέβαιη με την παρουσία ενός «μείζονα» ή δύο «ελάσσων» κριτηρίων (American College of Rheumatology).

«Μεγάλο» κριτήριο:
- εγγύς σκληρόδερμα: συμμετρική πάχυνση του δέρματος στην περιοχή των δακτύλων, με εξάπλωση εγγύς από τις μετακαρποφαλαγγικές και μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις. Δερματικές αλλαγές μπορούν να παρατηρηθούν στο πρόσωπο, το λαιμό, το στήθος, την κοιλιά.
«Μικρά» κριτήρια:
- Σκληροδακτυλία: οι αλλαγές του δέρματος που αναφέρονται παραπάνω, περιορίζονται στα δάκτυλα.
- Ψηφιακές ουλές - περιοχές ανάσυρσης του δέρματος στις άπω φάλαγγες των δακτύλων ή απώλεια της ουσίας των μαξιλαριών των δακτύλων.
- αμφοτερόπλευρη βασική πνευμονίνωση. διχτυωτές ή γραμμικές-κομβικές σκιές, πιο έντονες στα κατώτερα τμήματα των πνευμόνων με μια τυπική εξέταση ακτίνων Χ. μπορεί να υπάρχουν εκδηλώσεις του τύπου «κυψελωτός πνεύμονας».

Στη Ρωσία, έχουν προταθεί τα ακόλουθα σημεία συστηματικής σκληροδερμίας.

Θεραπεία συστηματικού σκληροδερμίου

Συνιστάται στους ασθενείς με σκληρόδερμα να ακολουθούν ένα συγκεκριμένο σχήμα: αποφυγή ψυχοσυναισθηματικών σοκ, παρατεταμένη έκθεση στο κρύο και δονήσεις. Θα πρέπει να φοράτε ζεστά ρούχα για να μειώσετε τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των κρίσεων αγγειόσπασμου. Συνιστάται η διακοπή του καπνίσματος, η διακοπή των ροφημάτων που περιέχουν καφεΐνη, καθώς και τα φάρμακα που προκαλούν αγγειοσυστολή: συμπαθομιμητικά (εφεδρίνη), βήτα-αναστολείς (μετοπρολόλη).

Οι κύριοι τομείς θεραπείας για το σκληρόδερμα είναι:

Αγγειοθεραπεία για τη θεραπεία του συνδρόμου Raynaud με σημεία ιστικής ισχαιμίας, πνευμονικής υπέρτασης και νεφρογενούς υπέρτασης. Χρησιμοποιούνται αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (εναλαπρίλη), αναστολείς διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη) και προσταγλανδίνη Ε. Επιπλέον, χρησιμοποιούνται αντιαιμοπεταλιακά μέσα (curantil) για την πρόληψη θρόμβων αίματος.

Συνιστάται να συνταγογραφείτε αντιφλεγμονώδη φάρμακα ήδη στα αρχικά στάδια της ανάπτυξης της νόσου. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ιβουπροφαίνη), τα ορμονικά φάρμακα (πρεδνιζολόνη) και τα κυτταροστατικά (κυκλοφωσφαμίδη) συνιστώνται σύμφωνα με ένα συγκεκριμένο σχήμα.

Η πενικιλλαμίνη χρησιμοποιείται για την καταστολή της υπερβολικής ινογένεσης.

Η χειρουργική θεραπεία του συστηματικού σκληροδερμίου συνίσταται στην εξάλειψη των δερματικών ελαττωμάτων μέσω πλαστικής χειρουργικής, καθώς και στην εξάλειψη της στένωσης του οισοφάγου, στον ακρωτηριασμό των νεκρών περιοχών των δακτύλων.

Επιπλοκές συστηματικού σκληροδερμίου και πρόγνωση

Με μια ταχέως προοδευτική μορφή σκληροδερμίας, η πρόγνωση είναι δυσμενής, η ασθένεια καταλήγει σε θάνατο 1-2 χρόνια μετά την εκδήλωση, ακόμη και με έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Στη χρόνια μορφή, με έγκαιρη και πολύπλοκη θεραπεία, το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης φτάνει το 70%.

Η θεραπεύτρια Sirotkina E.V.

Οι δερματικές βλάβες είναι ένα κοινό κλινικό σημάδι συστηματικής αγγειίτιδας που περιλαμβάνει μικρά και μεσαίου μεγέθους αγγεία. Η φύση των δερματολογικών εκδηλώσεων εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος των αγγείων που εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία και την ανοσολογική ειδικότητα της αγγειίτιδας. Η ιστολογική εξέταση του δέρματος είναι σημαντική για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της vyskulit, βοηθά στην έγκαιρη διαφορική διάγνωση και στον έγκαιρο διορισμό της κατάλληλης θεραπείας. Σημαντικό καθήκον του γιατρού είναι να υποψιαστεί πότε κρύβεται σοβαρή συστηματική αγγειίτιδα με πολλαπλή βλάβη οργάνων με δερματολογικές εκδηλώσεις. Αυτό το άρθρο παρουσιάζει κλινικά και ιστολογικά δεδομένα για δερματικές βλάβες σε διάφορες συστηματικές αγγειίτιδα, καθώς και υπάρχοντες αλγόριθμους διαφορικής διάγνωσης.

Η συστηματική αγγειίτιδα είναι μια ετερογενής ομάδα ασθενειών, το κύριο μορφολογικό χαρακτηριστικό της οποίας είναι η φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος και το φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων εξαρτάται από τον τύπο, το μέγεθος και τον εντοπισμό των προσβεβλημένων αγγείων και τη σοβαρότητα των σχετικών φλεγμονωδών διαταραχών. Η συχνότητα εμφάνισης αγγειίτιδας με δερματικές βλάβες κυμαίνεται από 15,4 έως 29,7 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες, οι ενήλικες, με εξαίρεση την αιμορραγική αγγειίτιδα, η οποία εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά (90%) στα παιδιά. Οι δερματικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι τα πρώτα κλινικά συμπτώματα της αγγειίτιδας, αλλά κατά κανόνα εμφανίζονται σε σχέση με άλλα συστηματικά σημεία. Κλινικά, η δερματική αγγειίτιδα μπορεί να παρουσιαστεί με ένα οπλοστάσιο μη ειδικών ή μη ειδικών δερματολογικών συμπτωμάτων που περιλαμβάνουν υποδόρια οζίδια, ψηλαφητή πορφύρα, κυστίδια, βλατίδες, livedo, έλκη, δακτυλικά εμφράγματα και γάγγραινα. Οι δερματικές βλάβες σε ασθενείς με συστηματική αγγειίτιδα δεν επηρεάζουν την πρόγνωση της νόσου, αλλά μπορεί να είναι υποτροπιάζουσες και δύσκολο να αντιμετωπιστούν. Δεδομένου του ευρέος φάσματος δερματικών εκδηλώσεων στη συστηματική αγγειίτιδα και του σημαντικού αριθμού ασθενειών που μπορούν να μιμηθούν την αγγειίτιδα, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι στην κλινική πρακτική υπάρχουν συχνά δυσκολίες στη διάγνωση και τη σωστή ταξινόμηση των ασθενών με δερματική αγγειίτιδα. Σήμερα, η πιο αποδεκτή είναι η παθοϊστολογική ταξινόμηση της συστηματικής αγγειίτιδας του International Conciliation Conference στο Chapel Hill, 2012 (Πίνακας 1).

Πίνακας 1 Ενημερωμένη ταξινόμηση και ονοματολογία της συστηματικής αγγειίτιδας (Chapel Hill, 2012)

Αγγειίτιδα μεγάλων αγγείων		Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα (GCA)
		Αρτηρίτιδα Takayasu
Αγγειίτιδα μεσαίου αγγείου		Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (ΠΝ)
		Νόσος Kawasaki
Αγγειίτιδα μικρών αγγείων	Αγγειίτιδα που σχετίζεται με το ANCA	Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (MPA)
		Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (κοκκιωμάτωση Wegener) (GPA)
		Ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (σύνδρομο Churg-Strauss) (EGPA)
	Αγγειίτιδα ανοσοσυμπλεγμάτων	Κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα
		Αγγειίτιδα που σχετίζεται με IgA (νόσος Schonlein-Henoch)
		Υποσυμπληρωματική κνιδώδης αγγειίτιδα
		Αγγειίτιδα που σχετίζεται με αυτοαντισώματα στις βασικές μεμβράνες των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων των νεφρών
Αγγειίτιδα με μεταβλητή αγγειακή νόσο		Νόσος Behçet
		σύνδρομο Kogan
Αγγειίτιδα που προσβάλλει ένα όργανο		Δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα
		Δερματική αρτηρίτιδα
		Πρωτοπαθής αγγειίτιδα του κεντρικού νευρικού συστήματος
		Μεμονωμένη αορτίτιδα
Αγγειίτιδα που σχετίζεται με συστηματικά νοσήματα		Αγγειίτιδα που σχετίζεται με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ)
		Αγγειίτιδα που σχετίζεται με ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ)
		Αγγειίτιδα που σχετίζεται με σαρκοείδωση
Αγγειίτιδα γνωστής (υποτιθέμενης) αιτιολογίας		Κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα που σχετίζεται με τον HCV
		Ιατρικά επαγόμενη αγγειίτιδα ανοσοσυμπλεγμάτων
		Ιατρικά επαγόμενη αγγειίτιδα ANCA
		Παρανεοπλασματική αγγειίτιδα

Μια άλλη συνήθως χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση της αγγειίτιδας είναι η ταξινόμηση του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας (ACR), η οποία βασίζεται κυρίως σε κλινικά δεδομένα. Ωστόσο, και οι δύο ταξινομήσεις αναπτύχθηκαν για να συγκρίνουν ομάδες ασθενών με αγγειίτιδα και όχι ως διαγνωστικά κριτήρια για έναν μεμονωμένο ασθενή.

Μόνο ορισμένες αγγειίτιδες έχουν παθογνωμονικές κλινικές, οργανικές (PET αγγειογραφία) και εργαστηριακές εκδηλώσεις, γεγονός που επιβεβαιώνει για άλλη μια φορά την ανάγκη για βιοψία δέρματος ως την πιο ακριβή μέθοδο διάγνωσης (Εικ. 1). Από την άλλη, η ιστολογική επιβεβαίωση της αγγειίτιδας δεν μπορεί να σταθεί εκτός από τα δεδομένα του ιατρικού ιστορικού, των κλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων ή/και των αγγειογραφικών χαρακτηριστικών.

Εικόνα 1. Ιστολογική ταξινόμηση (επιλογή της βέλτιστης μεθόδου βιοψίας) αγγειίτιδας με δερματικές βλάβες (σύμφωνα με Carlson J.A., 2010)

Στη νόσο Henoch-Schonlein και τη δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα προσβάλλονται τα επιφανειακά αγγεία του δέρματος, ενώ η οζώδης πολυαρτηρίτιδα και η γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα επηρεάζουν τα εν τω βάθει αγγεία του μυϊκού τύπου, τα οποία βρίσκονται στο υποδόριο λίπος. Οι περισσότερες άλλες μορφές αγγειίτιδας, όπως η κρυοσφαιριναιμική και η σχετιζόμενη με το ANCA αγγειίτιδα, μπορούν να επηρεάσουν τόσο μικρά όσο και μεγάλα αγγεία. Η διαγνωστική αξία μιας βιοψίας δέρματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το βάθος της βιοψίας. Για την ακριβή διάγνωση όλων των αγγειίτιδας, με εξαίρεση τη λευκοκυτταροκλαστική νόσο και τη νόσο Shenlein-Genoch, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί βιοψία υποδόριου λίπους με εντομή (κοπή ιστού) ή εκτομή (κόψιμο κομματιού ιστού).

Χαρακτηριστικό σημάδι δερματικών βλαβών σε ασθενείς με αγγειίτιδα μικρού διαμετρήματος είναι η πορφύρα, η οποία είναι ψηλαφητή. Αυτό το στοιχείο του δερματικού εξανθήματος είναι το αποτέλεσμα της εξαγγείωσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων μέσω του αγγειακού τοιχώματος στο χόριο. Ο κυρίαρχος εντοπισμός της πορφύρας είναι οι συμμετρικές περιοχές των κάτω άκρων και της πλάτης (φωτογραφία 1). Με τη λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα, μπορούν να σχηματιστούν άσηπτα φλυκταινώδη στοιχεία στην κορυφή της πορφύρας (φωτογραφία 2), λόγω μεγάλου αριθμού κατεστραμμένων λευκοκυττάρων. Η πορφύρα μπορεί να είναι ασυμπτωματική, μερικές φορές να προκαλεί φαγούρα ή καύση και να αφήνει πίσω της υπερμελάγχρωση.

Φωτογραφία 1. Πορφύρα διαφορετικής ηλικίας στα πόδια με αιμορραγική αγγειίτιδα

Φωτογραφία 2. Πορφύρα με φλυκταινώδη στοιχεία στο κάτω πόδι με λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα

Τα δεδομένα σχετικά με τη συσχέτιση ορισμένων τύπων δερματικών εξανθημάτων με διαφορετικούς τύπους αγγειίτιδας φαίνονται στον Πίνακα 2.

Πίνακας 2. Στοιχεία δερματικού εξανθήματος σε ασθενείς με συστηματική αγγειίτιδα (σύμφωνα μεXu L.Y.et al., 2009)

Τύπος αγγειίτιδας	Πορφύρα που είναι ψηλαφητή	Θηλώματα	Κυστίδια	υποδόρια οζίδια	livedo	έλκη	Ψηφιακή νέκρωση
Νόσος Schonlein-Henoch	++++
Κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα	++++
Υποσυμπληρωματική κνιδώδης αγγειίτιδα
Δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα	++++
Οζώδης πολυαρτηρίτιδα				++++	++++
Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα	++++
Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα	++++

Το 2009, ο Ιάπωνας δερματολόγος T. Kawakami δημιούργησε έναν διαγνωστικό αλγόριθμο για την αγγειίτιδα του δέρματος που βασίζεται σε ανοσολογικά (ANCA, κρυοσφαιρίνη, IgA) και ιστολογικά δεδομένα (Εικ. 2).

Εικόνα 2. Διαγνωστικός αλγόριθμος για πρωτοπαθή δερματική αγγειίτιδα (σύμφωνα με τον T. Kawakami, 2010)

Τα μειονεκτήματα αυτού του αλγόριθμου είναι ότι δεν λαμβάνει υπόψη την κλινική εικόνα της νόσου και τα γνωστά ανοσολογικά χαρακτηριστικά (24% των ασθενών με GPA είναι θετικοί για MPO-ANCA, 26% των ασθενών με MPA και λιγότεροι από 5% των ασθενών με EGPA είναι θετικά για PR-3-ANCA), γεγονός που αποδεικνύει για άλλη μια φορά τη σημασία μιας ολοκληρωμένης προσέγγισης στη διάγνωση της συστηματικής αγγειίτιδας.

Οζώδης πολυαρτηρίτιδα

Οζώδης πολυαρτηρίτιδαΗ (UP) είναι μια συστηματική νεκρωτική αγγειίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από βλάβες στις μεσαίες και μικρές αρτηρίες με σχηματισμό μικροανευρυσμάτων, που οδηγεί στην ανάπτυξη ιστικής ισχαιμίας και εμφράγματος.

Δερματικές εκδηλώσεις σύμφωνα με τη βιβλιογραφία παρατηρούνται στο 26-60% των ασθενών με οζώδη πολυαρτηρίτιδα. Οι δερματικές βλάβες συνήθως συνοδεύονται από άλλες συστηματικές εκδηλώσεις της UP (πυρετός, απώλεια βάρους, μυαλγία, αρθραλγία, περιφερική νευροπάθεια). Σύμφωνα με μελέτες των Agard C. et al., οι δερματικές βλάβες (πορφύρα, υποδόριοι κόμβοι) ήταν τα πρώτα συμπτώματα στο 11% των ασθενών με οζώδη πολυαρτηρίτιδα. Οι συστηματικές εκδηλώσεις μπορεί να εμφανιστούν μόνο 1-20 χρόνια μετά την εμφάνιση του δερματικού εξανθήματος. Οι πιο συχνές δερματολογικές εκδηλώσεις της οζώδους πολυαρθρίτιδας είναι εμφράγματα, έλκη, livedo reticularis, υποδόρια οζίδια και ισχαιμικές αλλαγές στις περιφερικές φάλαγγες των δακτύλων (φωτογραφία 3). Ο πιο συχνός εντοπισμός του δερματικού εξανθήματος είναι τα κάτω άκρα (95%). Οι υποδόριοι κόμβοι από έντονο κόκκινο έως κυανωτικό χρώμα έχουν μέγεθος 0,5-2 cm, συνήθως αμφοτερόπλευροι, εντοπίζονται στα πόδια και τους μηρούς, λιγότερο συχνά στα χέρια, τον κορμό, το κεφάλι, το λαιμό, τους γλουτούς. Σε σχέση με την ισχαιμία των κόμβων, εμφανίζονται έλκη (φωτογραφία 4). Το Livedo reticularis μπορεί να εμφανιστεί μόνο του ή ταυτόχρονα με υποδόρια οζίδια. Ο πιο συνηθισμένος εντοπισμός του livedo είναι τα κάτω και άνω άκρα, λιγότερο συχνά ο κορμός. Το Livedo είναι ένα εξάνθημα σε σχήμα ωχράς κηλίδας κυανωτικού χρώματος που σχηματίζει ένα πλέγμα. Το παθογνωμονικό σύμπτωμα του UP είναι η εμφάνιση του λεγόμενου «αστρικού» ή δενδρώδους livedo, το οποίο διαφέρει από το livedo reticularis στο σχήμα του εξανθήματος (το livedo arborescens αποτελείται από σπασμένους ή ακανόνιστους δακτυλίους) (Εικόνα 5). Παρά τις κλινικές διαφορές, στη βιβλιογραφία ο όρος livedo mesh χρησιμοποιείται πολύ συχνά για να αναφέρεται σε οποιοδήποτε livedo. Μερικοί ασθενείς με οζώδη πολυαρτηρίτιδα αναπτύσσουν ατροφικές ουλές σε σχήμα αστεριού (ατροφία λευκού δέρματος).

Φωτογραφία 3. Γάγγραινα των περιφερικών φαλαγγών των δακτύλων σε ασθενή με οζώδη πολυαρτηρίτιδα

Φωτογραφία 4. Έλκη ποδιών σε ασθενή με οζώδη πολυαρτηρίτιδα

Φωτογραφία 5. Livedo σαν δέντρο σε ασθενή με οζώδη πολυαρτηρίτιδα

Άλλες εκδηλώσεις της οζώδους πολυαρθρίτιδας μπορεί να περιλαμβάνουν κνίδωση, παροδικό ερύθημα, επιφανειακή φλεβίτιδα, σύνδρομο Raynaud και υπογλώσσιες αιμορραγίες. Οι φλυκταινώδεις αλλαγές είναι χαρακτηριστικές του UP και εμφανίζονται συνήθως ως αποτέλεσμα δευτερογενούς μόλυνσης νεκρωτικών αλλαγών.

Σε μια αναδρομική μελέτη, δερματικές βλάβες παρατηρήθηκαν στο μισό (52%) των ασθενών με οζώδη πολυαρτηρίτιδα (n=112). Τυπικές εκδηλώσεις ήταν υποδόρια οζίδια και ελκωτικές νεκρωτικές αλλαγές (στο 20,7% των ασθενών), το livedo (στο 15,5% των ασθενών) και το πολυμορφικό εξάνθημα (13,8%). Άλλα στοιχεία δερματικών βλαβών ήταν λιγότερο συχνά (Εικόνα 3).

Εικόνα 3. Η δομή των δερματικών εκδηλώσεων σε ασθενείς με οζώδη πολυαρτηρίτιδα κατά την έναρξη της νόσου

Το κλασικό ιστολογικό σημάδι της οζώδους πολυαρτηρίτιδας είναι η παρουσία νεκρωτικής φλεγμονής αγγείων μέσης διαμέτρου (φωτογραφία 6). Υπάρχουν τέσσερα ιστολογικά στάδια στην ανάπτυξη της οζώδους πολυαρτηρίτιδας: εκφυλιστική, οξεία φλεγμονή, ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού και τερματικό. Το εκφυλιστικό στάδιο περιλαμβάνει πηκτική νέκρωση των αγγειακών μέσων, ινώδη εξιδρώματα γύρω από την εξωτερική ελαστική μεμβράνη, ουδετερόφιλη διήθηση και μερική καταστροφή των εξωτερικών και εσωτερικών ελαστικών μεμβρανών. Το στάδιο της οξείας φλεγμονής χαρακτηρίζεται από ουδετερόφιλη, λεμφοκυτταρική και ηωσινόφιλη διήθηση, πλήρη καταστροφή της εσωτερικής ελαστικής μεμβράνης, ινώδη εξιδρώματα ολόκληρου του αγγειακού τοιχώματος με πλήρη καταστροφή της μέσης μεμβράνης, πολλαπλασιασμό ινοβλαστών, οιδηματικές αλλαγές στον περιβάλλοντα συνδετικό ιστό και ολικό εξάλειψη του αυλού του αγγείου με το σχηματισμό θρόμβου ινώδους. Στο στάδιο ανάπτυξης του κοκκιώδους ιστού, τα λεμφοκύτταρα αντικαθιστούν τα ουδετερόφιλα, διαχωρίζοντας τον κοκκώδη ιστό, ο οποίος καλύπτει το μεσαίο και εξωτερικό κέλυφος του αγγείου και μπορεί να διεισδύσει μέσω ελαττωμάτων της εσωτερικής ελαστικής μεμβράνης στον αυλό των αγγείων και να συμβάλει στην πάχυνση του intima. Το τελικό στάδιο περιλαμβάνει το σχηματισμό ουλώδους ιστού στο αγγειακό τοίχωμα και τον περιαγγειακό πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών.

Φωτογραφία 6. Οζώδης πολυαρτηρίτιδα. Νεκρωτική αγγειίτιδα μεσαίου μεγέθους αγγείων (σύμφωνα με τον Carlson J.A., 2010)

Σε ελκωτικές βλάβες, η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει αγγεία βυσκουλίτιδας μέσης διαμέτρου υποδόριου λίπους με ουδετερόφιλη διήθηση, λευκοκυττάρωση, ενδοθηλιακό οίδημα και ίνωση με νέκρωση του χορίου και ελκώδες ελάττωμα της επιδερμίδας. Οι υποδόριοι κόμβοι αντιπροσωπεύονται ιστολογικά από ουδετεροφιλική αγγειίτιδα μυϊκού τύπου με κυρίαρχη εντόπιση στις περιοχές των διακλαδώσεων.

Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα

Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα(MPA) - συστηματική αγγειίτιδα με βλάβη σε μικρά αγγεία (αρτηρίδια, τριχοειδή αγγεία και φλεβίδια) χωρίς σχηματισμό εξωαγγειακών κοκκιωμάτων. Η μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη τμηματικής νεκρωτικής σπειραματονεφρίτιδας, αιμόπτυσης και συσχέτισης με ANCA (26% των ασθενών είναι θετικοί για αντισώματα κατά του PR-3 και 58% των ασθενών θετικοί για αντισώματα έναντι του MPO). Στους περισσότερους ασθενείς με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα, η ανάπτυξη πνευμονικών και νεφρολογικών συμπτωμάτων προηγείται από αρθραλγία, μυαλγία και συμπτωματικά συμπτώματα (πυρετός, απώλεια βάρους).

Δερματολογικές εκδηλώσεις ανιχνεύονται στο 15% των ασθενών κατά την έναρξη της ΜΡΑ και έως και στο 65% των ασθενών στο ύψος της νόσου. Το πιο χαρακτηριστικό δερματολογικό σημάδι της μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας είναι η πορφύρα, η οποία είναι ψηλαφητή και εντοπίζεται στο 50% περίπου των ασθενών και εντοπίζεται στα κάτω άκρα. Άλλες δερματολογικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν υπογόνιμες αιμορραγίες, υποδόρια οζίδια, παλαμιαία ερύθημα, livedo, αιμορραγικές βολίδες, κυστίδια, έμφρακτα, δακτυλιοειδή ερύθημα, έλκη και τελαγγειεκτασίες. Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, μεταξύ των δερματικών εκδηλώσεων της μικροσκοπικής πολυαγγειίτιδας (n=14), η ψηλαφητή πορφύρα, οι ελκωτικές νεκρωτικές αλλαγές και το livedo είναι πιο συχνές.

Τα κλασικά ιστολογικά σημεία της MPA σύμφωνα με τα δεδομένα της βιοψίας δέρματος είναι η ουδετεροφιλική αγγειίτιδα μικρών αγγείων στο χόριο και το υποδόριο λίπος. Σπάνια, στην παθολογική διαδικασία εμπλέκονται αγγεία μέσης διαμέτρου. Άλλα ιστολογικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν λεμφοκυτταρική περιαγγειακή διήθηση του άνω χόριου, μικτή λεμφοκυτταρική και ουδετερόφιλη περιαγγειακή διήθηση του μέσου και εν τω βάθει χόριου και μικτή λεμφοκυτταρική και ιστιοκυτταρική διήθηση του μέσου χόριου. Το ζωντανό δέντρο αντιπροσωπεύεται ιστολογικά από αγγειίτιδα των αγγείων των βαθιών στρωμάτων του χορίου και του υποδόριου λίπους. Η μικρή αγγειακή νόσος είναι ένα διαγνωστικό κριτήριο για το ΜΡΑ, το οποίο περιλαμβάνει τη διάγνωση της οζώδους πολυαρτηρίτιδας. Το ιστολογικό διαφοροποιημένο χαρακτηριστικό μεταξύ GPA και MPA είναι η απουσία σχηματισμού κοκκιώματος στο MPA.

Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (κοκκιωμάτωση Wegener)

Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα(GPA) - συστημική αγγειίτιδα, η οποία, σύμφωνα με την ταξινόμηση του Διεθνούς Συνεδρίου Συνδιαλλαγής στο Chapel Hill, περιλαμβάνει την ακόλουθη τριάδα: κοκκιωματώδης φλεγμονή της αναπνευστικής οδού, νεκρωτική αγγειίτιδα μεσαίων και μικρών αγγείων, νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα. Ωστόσο, μόνο το 16% των ασθενών με ΣΔΣ έχουν και τα τρία κριτήρια ταξινόμησης. Οι χαρακτηριστικές εργαστηριακές εκδηλώσεις της GPA είναι η θετικότητα για αντισώματα στο PR-3 (66%) και για αντισώματα στο MPO (24%). Η κλινική πορεία του GPA συνοδεύεται συχνά από δομικές εκδηλώσεις (πυρετός, απώλεια βάρους), αρθραλγία, μυαλγία και βλάβες του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος (ρινίτιδα, ιγμορίτιδα, έλκη της ρινικής κοιλότητας και του στόματος, διάτρηση του ρινικού διαφράγματος, παραμόρφωση της σέλας, κοκκιωματώδης φλεγμονή της τραχείας με σχηματισμό υποφαρυγγικής στένωσης).

Οι δερματικές βλάβες σε ασθενείς με ΣΔΣ εμφανίζονται, σύμφωνα με διάφορες μελέτες, με συχνότητα από 14 έως 77% και στο 10% των ασθενών είναι τα πρώτα συμπτώματα της νόσου. Το πιο κοινό στοιχείο του δερματικού εξανθήματος στο GPA είναι η πορφύρα, η οποία είναι ψηλαφητή, με εντόπιση στα κάτω άκρα.

Οι βλατιδονεκρωτικές αλλαγές είναι λιγότερο συχνές σε ασθενείς με GPA, αλλά είναι πιο συγκεκριμένες από την ψηλαφητή πορφύρα. Δερματικά εξωαγγειακά νεκρωτικά κοκκιώματα ή βλατδονεκρωτικές αλλαγές μπορεί να εμφανιστούν σε τυπικές θέσεις ρευματοειδών όζων (Εικόνα 7). Λαμβάνοντας υπόψη ότι το ένα τρίτο των ασθενών είναι θετικοί στο GPA για τον ρευματοειδή παράγοντα και την παρουσία αρθρικού συνδρόμου στην αρχή, αυτοί οι ασθενείς συχνά διαγιγνώσκονται με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο προσδιορισμός αντισωμάτων έναντι της κυκλικής πρωτεΐνης κιτρουλίνης, τα οποία δεν ανιχνεύονται σε ασθενείς με GPA, είναι σημαντικός για τη διεξαγωγή μιας διαφοροποιημένης διάγνωσης.

Φωτ. 7. Πατωματονεκρωτικό εξάνθημα στον αγκώνα σε ασθενή με ΓΠΑ

Άλλες εκδηλώσεις δερματικών βλαβών σε ασθενείς με GPA είναι υποδόρια οζίδια, κυστίδια, δακτυλικά εμφράγματα, υπογλώσσιες αιμορραγίες, έλκη που μοιάζουν με γάγγραινο πυόδερμα και πολυμορφικό εξάνθημα. Σε αντίθεση με την οζώδη πολυαρτηρίτιδα, η GPA δεν χαρακτηρίζεται από την παρουσία livedo. Σε ασθενείς με GPA που ήταν υπό παρακολούθηση (n=25), εμφανίστηκαν δερματικές βλάβες στο 52% των περιπτώσεων, συμπεριλαμβανομένων νεκρωτικών βλατίδων στο 28%, δακτυλικών εμφράκτων στο 16% και πολυμορφικού εξανθήματος στο 12%.

Υπάρχουν τέσσερα ιστολογικά ευρήματα στη βιοψία δέρματος σε ασθενείς με ΣΔΣ:

1. Νεκρωτική ουδετεροφιλική αγγειίτιδα μικρού και μεσαίου μεγέθους δερματικών αγγείων.
2. Κοκκίωμα παλισαδιού με κεντρικό πυρήνα, που αντιπροσωπεύεται από βασεόφιλο κολλαγόνο, που περιβάλλεται από ιστιοκύτταρα και ουδετερόφιλα (το λεγόμενο «μπλε» κοκκίωμα).
3. Κοκκιωματώδης αγγειίτιδα με περιαγγειακές λεμφοϊστιοκυτταρικές διηθήσεις και παρουσία διήθησης των τοιχωμάτων των αγγείων του μυϊκού τύπου του υποδόριου λίπους με γιγαντιαία κύτταρα.
4. Περιαγγειακή διήθηση με άτυπα λεμφοκύτταρα.

Η βιοψία δερματικών βλαβών σε ασθενείς με GPA συχνά εμφανίζει κοκκιωματώδεις αλλαγές και σπάνια αποκαλύπτει σημεία αγγειίτιδας.

Ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (σύνδρομο Churg-Strauss)

Ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα(EGPA) - συστηματική αγγειίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία βρογχικού άσθματος (συνήθως με όψιμη έναρξη), αλλεργικών συμπτωμάτων (αλλεργική ρινίτιδα, ρινικοί πολύποδες), περιφερική και ιστική ηωσινοφιλία και νεκρωτική αγγειίτιδα αγγείων μικρής και μέσης διαμέτρου. Στο 40% των ασθενών με EGPA, ανιχνεύονται αντισώματα στο MPO, στο 5% των ασθενών - αντισώματα στο PR-3. Οι δερματικές βλάβες που συνοδεύονται από περιφερική νευροπάθεια είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα του συνδρόμου Churg-Strauss. Άλλα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν πνευμονικές διηθήσεις, κοιλιακό άλγος, ειλεό, αρθραλγίες, μυαλγίες και δομικά συμπτώματα. Δερματικές βλάβες παρατηρούνται στο 40-75% των ασθενών με ΕΓΠΑ και στο 6% των ασθενών είναι τα πρώτα συμπτώματα της νόσου. Όπως και με άλλες σχετιζόμενες με το ANCA αγγειίτιδες, η χαρακτηριστική δερματική βλάβη για την EGPA είναι η ψηλαφητή πορφύρα, συνήθως στα κάτω άκρα, η οποία εντοπίζεται περίπου στους μισούς ασθενείς με δερματικές εκδηλώσεις. Στο ένα τρίτο των ασθενών ανιχνεύονται υποδόριοι όζοι και βλατιδονεκρωτικές αλλαγές στα κάτω άκρα, στην εκτεινόμενη ωλένια επιφάνεια, στα δάκτυλα και στο τριχωτό της κεφαλής. Άλλες δερματολογικές εκδηλώσεις της EGPA περιλαμβάνουν livedo reticularis, έλκη, κυστίδια, πολύμορφο ερύθημα, δακτυλική αρτηρίτιδα, παννιδίτιδα και οίδημα προσώπου. Μεταξύ των ασθενών με EGPA, δερματικές βλάβες βρέθηκαν στο 36% των περιπτώσεων, κυρίως ελκωτικές νεκρωτικές μεταβολές, δακτυλική αρτηρίτιδα, ψηλαφητή πορφύρα και πανικολίτιδα. Η σχετικά χαμηλή συχνότητα των δερματολογικών εκδηλώσεων μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθενείς με αυτή την αγγειίτιδα ήρθαν στην προσοχή ενός ρευματολόγου, ο οποίος ήδη λάμβανε θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή που συνταγογραφήθηκε από πνευμονολόγο.

Η βιοψία δέρματος δείχνει τρία κύρια ιστολογικά χαρακτηριστικά της EGPA:

1. Ηωσινοφιλική και ουδετερόφιλη αγγειίτιδα μικρού και μεσαίου μεγέθους αγγείων των επιφανειακών και μεσαίων στιβάδων του χορίου.
2. Διάμεση διήθηση του χορίου με ηωσινόφιλα.
3. Σχηματισμός «κόκκινου» κοκκιώματος (φωτογραφία 8). Το «κόκκινο» κοκκίωμα αποτελείται από έναν κεντρικό πυρήνα, που αντιπροσωπεύεται από τα προϊόντα αποσύνθεσης των ηωσινόφιλων και των ινών κολλαγόνου και των ιστιοκυττάρων που βρίσκονται κατά μήκος της περιφέρειας.

Φωτογραφία 8. Ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα. Αγγειίτιδα αγγείων μέσης διαμέτρου με ηωσινόφιλα διηθήματα (σύμφωνα με τον Carlson J.A., 2010)

Οι δερματικές βλάβες σε ασθενείς με συστηματική αγγειίτιδα είναι κοινά κλινικά σημεία αυτής της νόσου. Το φάσμα των δερματικών βλαβών είναι αρκετά ευρύ, ενώ ορισμένες παραλλαγές δερματολογικών αλλαγών είναι ειδικές για ορισμένες μορφές συστηματικής αγγειίτιδας (για παράδειγμα, για οζώδη πολυαρθρίτιδα - δενδροειδές livedo, γάγγραινα των περιφερικών δακτύλων, για GPA και EGPA - βλατδονεκρωτική αλλαγές). Για την έγκαιρη διάγνωση και το διορισμό επαρκούς θεραπείας για συστηματική αγγειίτιδα με δερματολογικές εκδηλώσεις, εκτός από τα κλινικά συμπτώματα και τα ανοσολογικά δεδομένα, είναι σημαντικό να διεξαχθεί ιστολογική εξέταση του δέρματος και του υποδόριου ιστού.

Για παραπομπή: Loginov A.S., Kalinin A.V. Χειρουργική και συντηρητική θεραπεία γιγάντων γαστρικών ελκών // π.Χ. 1997. Νο 5. S. 1

Το άρθρο παρουσιάζει τα αποτελέσματα μιας ολοκληρωμένης εξέτασης 223 ασθενών με γιγάντια γαστρικά έλκη (ΓΕ) που υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε εξειδικευμένα γαστρεντερολογικά τμήματα του GVKG. N.N. Burdenko το 1985-1994 Προσδιορίστηκαν οι ενδείξεις για χειρουργική και συντηρητική θεραπεία της ΓΝΑΔ. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μακροχρόνιας εξωτερικής παρακολούθησης των ασθενών (εντός 2-9 ετών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο), προτιμάται η συντηρητική θεραπεία. Η έκκληση για ιατρική βοήθεια και η συχνότητα νοσηλειών ασθενών που χειρουργήθηκαν για γαστρεντερικό πνεύμονα ήταν 2 φορές μεγαλύτερη από ό,τι μετά από συντηρητική θεραπεία. Στην εργασία παρουσιάζονται τα αποτελέσματα μιας ολοκληρωμένης εξέτασης 223 ασθενών με γιγαντιαία γαστρικά έλκη (GGUs) που αντιμετωπίστηκαν στις εξειδικευμένες γαστρεντερολογικές μονάδες του Ακαδημαϊκού Ν.Ν. Κρατικό Στρατιωτικό Κλινικό Νοσοκομείο Burdenko το 1985-1994. Ορίστηκαν ενδείξεις για τις χειρουργικές και συντηρητικές θεραπείες των GGUs. Η συντηρητική θεραπεία που βασίζεται στη μακροχρόνια εξωτερική νοσηλεία των ασθενών για 2-9 χρόνια μετά την έξοδο από το νοσοκομείο διαπιστώθηκε ότι είναι προτιμότερη. Οι παραπομπές και η νοσηλεία των ασθενών που χειρουργήθηκαν για GGU ήταν δύο φορές υψηλότερες από αυτές μετά από συντηρητική θεραπεία.

A. S. Loginov,
A. V. Kalinin.

ΟΠΩΣ ΚΑΙ. Λογίνοφ,
A.V. Καλίνιν.

Ο Ακαδημαϊκός Ν.Ν. Κρατικό Στρατιωτικό Κλινικό Νοσοκομείο Burdenko, Μόσχα.

ΕγώΟι ελκώδεις βλάβες του στομάχου δεν αποτελούν μόνο ιατρικό αλλά και κοινωνικό πρόβλημα λόγω του επιπολασμού της νόσου και του υψηλού κόστους θεραπείας. Όσον αφορά τα γιγάντια γαστρικά έλκη (GI), η προσέγγιση για την επιλογή της θεραπείας (χειρουργική ή συντηρητική) δεν έχει ακόμη καθοριστεί και επίσης δεν υπάρχουν αποτελέσματα μακροχρόνιας παρακολούθησης των ασθενών μετά από διάφορους τύπους θεραπείας.

Υλικά και μέθοδοι

Προκειμένου να αναπτύξουμε θεραπευτικές τακτικές και κριτήρια για την πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας των διαφόρων προσεγγίσεων στη θεραπεία της GNAD, περάσαμε 10 χρόνια (1985-1994) στα ιατρικά τμήματα του GVKG που ονομάστηκε έτσι. N.N. Το σύμπλεγμα Burdenko εξέτασε και παρατήρησε 223 ασθενείς με αυτή την παθολογία. Η παρουσία GNAD σε όλους τους ασθενείς επιβεβαιώθηκε με ινογαστροσκόπηση, η κακοήθης φύση του έλκους αποκλείστηκε με βάση τα αποτελέσματα πολλαπλών βιοψιών και μακροχρόνιας παρακολούθησης (εντός 2-9 ετών). Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ενδελεχή εξέταση με χρήση κλινικών, ενόργανων και εργαστηριακών μεθόδων, συμπεριλαμβανομένων κλασματικών μελετών γαστρικού περιεχομένου και μέτρησης pH. Η ινογαστροσκόπηση ελέγχου πραγματοποιήθηκε 2–4–6 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας και 1, 6 και 12 μήνες μετά την επούλωση του έλκους. Η αναλογία ανδρών και γυναικών ήταν 27:1, οι ασθενείς άνω των 60 ετών αντιπροσώπευαν το 47%.

Αποτελέσματα

Σε 187 (83,8%) ασθενείς, τα γαστρικά έλκη είχαν διάμετρο έως 5,1 cm, σε 25 (11,2%) ασθενείς - περισσότερο από 6,1 cm. 1 . Τις περισσότερες φορές, το GNAD εντοπίστηκε στο σώμα του στομάχου - σε 149 (66,8%) ασθενείς.
Κατά τη διάρκεια της περιόδου που αναλύθηκε, 32 ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για GI. Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, ο όγκος τους και ο χρόνος της χειρουργικής θεραπείας από τη στιγμή της διάγνωσης της GNAD παρουσιάζονται στον Πίνακα. 2. Ακόμη και κατά την παροχή χειρουργικής φροντίδας για επείγουσες ενδείξεις (ανάπτυξη απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών - αιμορραγία, διάτρηση) - ο όγκος της επέμβασης ήταν αρκετά μεγάλος (από γαστρική εκτομή έως γαστρεκτομή). Όλες οι εκτομές του στομάχου σύμφωνα με τον Billroth I έγιναν επίσης σε επείγουσες καταστάσεις. Οι όροι της χειρουργικής θεραπείας για τις ανεπτυγμένες επιπλοκές κυμαίνονταν από 1 έως 4 ημέρες.
Οι κύριες ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση στο 56,3% των περιπτώσεων ήταν οι επιπλοκές που τους ανάγκασαν να πραγματοποιήσουν μάλλον εκτεταμένες και ακρωτηριαστικές χειρουργικές επεμβάσεις. Κατά την επιλογή της τακτικής της χειρουργικής θεραπείας, καθοδηγηθήκαμε από τα αποτελέσματα ενδοσκοπικών και μορφολογικών μελετών δειγμάτων βιοψίας, που δεν μας επέτρεψαν να κρίνουμε κατηγορηματικά την απουσία κακοήθειας του έλκους κατά την αρχική εξέταση του ασθενούς. Η μέση διάρκεια θεραπείας ασθενών με GNAD μετά την επέμβαση ήταν 43,8 ± 9,6 ημέρες.
Η συντηρητική θεραπεία του GNAD απουσία επιπλοκών πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τις γενικές αρχές: ήπια σωματική δραστηριότητα, περιορισμός μηχανικά και χημικά ερεθιστικών τροφίμων για 2 εβδομάδες. Τις πρώτες ημέρες της εβδομάδας, παρουσία πόνου, χρησιμοποιήθηκαν εκλεκτικοί αναστολείς των Μ1-χολινεργικών υποδοχέων (γαστροκεφαλίνη) ή ενέσιμες μορφές Η2-αναστολέων (κβαμεθόλη και νετρόνιο) μέχρι να υποχωρήσει ο πόνος και αντιόξινα μακράς δράσης (Almagel και Maalox).
Μετά την εξαφάνιση του πόνου (συνήθως τη 2η-3η ημέρα) ή όταν ήταν χαμηλής έντασης κατά την εισαγωγή, οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία με αναστολείς έκκρισης σε δισκία. Έτσι, από το 1992 χρησιμοποιούνται H2-αναστολείς δεύτερης και τρίτης γενιάς (ρανιτιδίνη, zantac, ranisan και φαμοτιδίνη), παρέχοντας το απαραίτητο θεραπευτικό αποτέλεσμα όταν χρησιμοποιούνται δύο φορές την ημέρα. Η πρώτη γαστροσκόπηση ελέγχου έγινε 10-14 ημέρες μετά την πρωτογενή. Μετά τη λήψη ενός αδιαμφισβήτητου πορίσματος των μορφολόγων για την καλοήθη φύση της GNAD, πραγματοποιήθηκε η επόμενη γαστροσκόπηση ελέγχου με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων. Στην τελική ινογαστροσκόπηση (δηλώνοντας την επούλωση του έλκους), ελήφθησαν δείγματα βιοψίας από την ουλή στο σημείο του έλκους. Η κύρια θεραπεία συμπληρώθηκε με φυσιοθεραπευτικές διαδικασίες μόνο μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων μιας επαναλαμβανόμενης ιστολογικής εξέτασης δειγμάτων βιοψίας. Ο μέσος χρόνος επούλωσης για το GI ήταν 38,6 ± 4,3 ημέρες.
Σε 99 ασθενείς με ΓΝΑΔ η πορεία της νόσου περιπλέκεται από αιμορραγία, 84 από αυτούς τοποθετήθηκαν στην εντατική και ανάνηψη. Στον πίνακα. 3 παρουσιάζει στοιχεία για τις ενδείξεις για την τοποθέτηση ασθενών στη μονάδα εντατικής θεραπείας.
Για να σταματήσει η αιμορραγία, χρησιμοποιήθηκαν γενικά μέτρα - ξεκούραση στο κρεβάτι, πείνα, κρύο στην κοιλιά, κατάποση λεπτού θρυμματισμένου πάγου (στο 100% των ασθενών). μέτρα εντατικής θεραπείας - ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος αμινοκαπροϊκού οξέος 5%, 200 ml ανά έγχυση, ενστάλαξη, συνολικός όγκος έως 400-550 ml / ημέρα, χορήγηση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, 2 δόσεις ανά έγχυση 1-2 φορές την ημέρα, κρυσταλλοειδή διαλύματα υπό τον έλεγχο του κυκλοφορούντος όγκου αίματος (BCC) μέχρι την ομαλοποίησή του (στο 79,8% των ασθενών). αναπλήρωση της απώλειας αίματος με μετάγγιση μάζας ερυθροκυττάρων μιας ομάδας σε 47 (55,9%) ασθενείς. τοπικές ενδοσκοπικές μέθοδοι διακοπής της αιμορραγίας - άρδευση ή εφαρμογή συγκολλητικών συνθέσεων ή αερολυμάτων που σχηματίζουν φιλμ (MK-6, MK-7, gastrosol κ.λπ.) στην περιοχή του έλκους σε 17 ασθενείς, πήξη του σημείου αιμορραγίας ή του αγγείου στο έλκος (στο 38,9% των ασθενών), αλκαλοποίηση του γαστρικού περιεχομένου. Μέχρι το 1987, διττανθρακικό νάτριο στάζει μέσω ενός ελαστικού ή πολυμερούς καθετήρα που εισήχθη στην κοιλότητα του στομάχου υπό τον έλεγχο του pH του γαστρικού περιεχομένου. Επί του παρόντος, στάζει ένα εναιώρημα υγρών αντιόξινων (almagel, gelusil-lacquer, maalox) αραιωμένο με ρυθμό 100 ml εναιωρήματος ανά 50-70 ml φυσιολογικού ορού. Η χρήση αυτής της τεχνικής για τη θεραπεία του γαστρεντερικού με την ανάπτυξη αιμορραγίας επέτρεψε σε 81 (96,4%) ασθενείς να επιτύχουν σταθερή διακοπή της αιμορραγίας εντός 2 έως 5 ημερών.

Συζήτηση

Όπως φαίνεται από τα δεδομένα, η συντηρητική θεραπεία του ΓΕ είναι μεγαλύτερη από τη χειρουργική. Ωστόσο, παρόλα αυτά, εξακολουθούμε να προτιμάμε τη συντηρητική θεραπεία. Η ορθότητα αυτής της προσέγγισης επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα της μακροχρόνιας παρακολούθησης (εντός 2-9 ετών) ασθενών με ΓΝ που έλαβαν εξιτήριο από το νοσοκομείο μετά τη θεραπεία. Συγκεκριμένα, μετά από χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς αναζήτησαν ιατρική βοήθεια 2 φορές συχνότερα από ότι μετά από συντηρητική θεραπεία. Ο αριθμός των νοσηλειών μετά από χειρουργική θεραπεία ήταν επίσης σημαντικά υψηλότερος από ό,τι μετά από συντηρητική θεραπεία, γεγονός που εξηγείται από την ανάπτυξη της νόσου του χειρουργημένου στομάχου σε ασθενείς λόγω της αναπηρικής φύσης των επεμβάσεων, της μεγάλης ποσότητας χειρουργικής επέμβασης (γαστρική εκτομή ή γαστρεκτομή ).
Ορισμένοι συγγραφείς λαμβάνουν υπόψη την κατάσταση του τροφισμού του γαστρικού βλεννογόνου στη συντηρητική θεραπεία του γαστρεντερικού συστήματος. Σε 79 ασθενείς με GNAD, στους οποίους ο κύριος κρίκος στο σχηματισμό έλκους ήταν ο ανεπαρκής τροφισμός του γαστρικού βλεννογόνου, προσθέσαμε υπερβαρική οξυγόνωση σε κύκλους 10 συνεδριών κάθε δεύτερη μέρα στην κύρια θεραπεία, γεγονός που κατέστησε δυνατή τη μείωση του χρόνου θεραπείας κατά ένα κατά μέσο όρο 7,0 ± 0,5 ημέρες.

συμπεράσματα

1. Η ένδειξη για χειρουργική θεραπεία της ΓΝΑΔ είναι η ανάπτυξη επιπλοκών που απειλούν τη ζωή - διατρήσεις και αιμορραγίες που δεν υπόκεινται σε εντατική αιμοστατική θεραπεία σε εξειδικευμένο νοσοκομείο. απομακρυσμένες ενδείξεις - μη επούλωση του έλκους για περισσότερο από 3 μήνες από την έναρξη της θεραπείας.
2. Ελλείψει απόλυτων ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση, η συντηρητική θεραπεία του GNAD πραγματοποιείται σύμφωνα με τις αρχές της θεραπείας του πεπτικού έλκους, λαμβάνοντας υπόψη την κλινική και μορφολογική παραλλαγή της πορείας και την παρουσία συνοδών νοσημάτων.

Βιβλιογραφία :

1. Bagmet I.I. Γιγαντιαία έλκη στομάχου: αιτίες σχηματισμού και χαρακτηριστικά κλινικών εκδηλώσεων. Τέταρτο Πανενωσιακό Συνέδριο Γαστρεντερολόγων. Μ.; L., 1990. Τ. 1; Γ. 363.

2. Grebenev A.L. Οδηγός Γαστρεντερολογίας. Μ.: Ιατρική. 1996. V.2.; 710 γ.

3. Spesivtsev V.N. Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των σύγχρονων αντιελκωτικών φαρμάκων. Πρακτικά ημερίδας «Κλινικές όψεις της φαρμακοθεραπείας και παρουσίαση του νέου στη γαστρεντερολογία». Σμολένσκ; Μ., 1992. Σελ. 170-3.

Πίνακας 1. Κατανομή και εντοπισμός HNG

	Ασθενείς με ΓΝΑΔ	Ασθενείς με ΓΝΑΔ	Ελεγχος ομάδα	Ομάδα ελέγχου
Τμήμα του στομάχου	n	%	n	%	Π
Καρδιακός	39	17,49	7	5,79	<0,01
Σώμα	149	66,8	57	47,1	<0,05
Antral	35	15,7	57	47,1	<0,001
Σύνολο...	223	100	121	100

Πίνακας 2. Πληροφορίες για τη χειρουργική αντιμετώπιση του ΓΕ σε 32 ασθενείς

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:	n	%
. αιμορραγία, διάτρηση	15	46,9
. διείσδυση	3	9,4
. κίνδυνος επαναιμορραγίας	4	12,5
. υποψία κακοήθειας	3	9,4
. υψηλό κίνδυνο κακοήθειας	5	15,6
. χωρίς ουλές	2	6,25
Όροι διενέργειας χειρουργικών επεμβάσεων, ημέρες:
. 1	11	34,4
. 2-4	7	21,9
. 5-10	40	12,50
. αργότερα 10	10	13,25
Πεδίο χειρουργικής επέμβασης:
. γαστρεκτομή	4	12,50
. εκτομή του στομάχου σύμφωνα με τον Billroth II	23	71,9
. εκτομή του στομάχου σύμφωνα με τον Billroth I	5	15,6

Το συστηματικό σκληρόδερμα (SS) είναι μια συστηματική νόσος του συνδετικού ιστού που χαρακτηρίζεται από ίνωση, αγγειακή βλάβη και ανοσολογικές ανωμαλίες με διάφορους βαθμούς συμμετοχής οργάνων. Αν και το SJS συχνά χωρίζεται κλινικά σε δύο υποτύπους με βάση το βαθμό προσβολής του δέρματος: διάχυτο και εντοπισμένο (περιορισμένο), το φαινόμενο Raynaud και οι επιπλοκές του είναι καθολικά σημάδια της νόσου, που εμφανίζονται σε περισσότερο από το 95% των ασθενών. Αυτό είναι ένα δυνητικά επικίνδυνο σύμπτωμα, αφού αρκετά συχνά εξελίσσεται σε εξέλκωση (στο 50% των ασθενών) και οδηγεί σε γάγγραινα των άκρων. Η σοβαρότητα της κατάστασης σχετίζεται με το σχηματισμό δομικών διαταραχών και λειτουργικών αγγειακών ανωμαλιών στο φαινόμενο Raynaud στο SJS, σε αντίθεση με τις πρωτογενείς (ιδιοπαθείς) μορφές του φαινομένου Raynaud, όταν οι αγγειακές ανωμαλίες είναι πλήρως αναστρέψιμες και δεν εξελίσσονται ποτέ σε μη αναστρέψιμη βλάβη ιστού/ ισχαιμία. Έτσι, η ψηφιακή αγγειοπάθεια είναι ένας από τους παράγοντες που οδηγούν σε χρόνιο ισχαιμικό πόνο και αναπηρία σε ασθενείς με SJS.

Το πρωτογενές φαινόμενο Raynaud είναι ένα προσωρινό αναστρέψιμο αγγειοσπαστικό φαινόμενο. Το φαινόμενο Raynaud είναι ένα επεισόδιο παροδικής ψηφιακής ισχαιμίας λόγω αγγειόσπασμου μικρών ψηφιακών αρτηριών, προτριχοειδών αρτηριδίων και δερματικών αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων υπό την επίδραση της ψυχρής θερμοκρασίας και του συναισθηματικού στρες. Προσβάλλει συχνότερα τα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών, τις άκρες των αυτιών, τη μύτη και τις θηλές. Κατά κανόνα, οι αλλαγές στο χρώμα του δέρματος υφίστανται τρεις φάσεις: αρχική ωχρότητα, κυάνωση και τέλος ερύθημα ως έκφραση αντισταθμιστικής αγγειοδιαστολής. Οι κλινικές εκδηλώσεις του φαινομένου Raynaud μπορούν να ομαδοποιηθούν ως εξής:

• Τις περισσότερες φορές, οι αλλαγές χρώματος σημειώνονται στα δάχτυλα των χεριών.
• Οι αλλαγές ξεκινούν από το ένα δάχτυλο, μετά εξαπλώνονται στα άλλα δάχτυλα και γίνονται συμμετρικές και στα δύο χέρια.
• Τα δάχτυλα II-IV των χεριών εμπλέκονται συχνότερα, ο αντίχειρας συνήθως παραμένει άθικτος.
• Μια αλλαγή στο χρώμα του δέρματος μπορεί επίσης να σημειωθεί σε άλλες περιοχές - τα αυτιά, την άκρη της μύτης, το πρόσωπο, πάνω από τα γόνατα.
• Κατά τη διάρκεια των προσβολών, μπορεί να εμφανιστεί livedo reticularis στα άκρα, το οποίο εξαφανίζεται μετά την ολοκλήρωση του αγγειόσπασμου.
• Σε σπάνιες περιπτώσεις, υπάρχει μια βλάβη της γλώσσας, η οποία εκδηλώνεται με το μούδιασμα της και τις παροδικές διαταραχές της ομιλίας (η ομιλία γίνεται θολή, θολή).
• Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών παραπονείται για αισθητηριακές διαταραχές (μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, πόνος) κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης.

Ο επιπολασμός του φαινομένου Raynaud είναι λιγότερο από 10% στο γενικό πληθυσμό. Ν.Α. Ο Flavahan (2015) σε μια πρόσφατη ανασκόπηση εστιάζει στους θερμορρυθμιστικούς μηχανισμούς ως βάση για την κατανόηση του φαινομένου του Raynaud, τονίζοντας τον ρόλο των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων και την αυξημένη δραστηριότητα των α2-αδρενεργικών αποκλειστών στη μείωση της ροής του αίματος.

Το φαινόμενο Raynaud στο SJS είναι συνέπεια δομικών και λειτουργικών αγγειακών διαταραχών με έντονο πολλαπλασιασμό του έσω χιτώνα των άπω αρτηριών του άκρου (ψηφιακές αρτηρίες). Οι αγγειακές αλλαγές είναι δύο ειδών. Αφενός, ο σημαντικός πολλαπλασιασμός και η ίνωση του έσω χιτώνα, η ενδοθηλιακή βλάβη οδηγούν σε αυξημένη απελευθέρωση αγγειοσυσταλτικών μεσολαβητών και ταυτόχρονη μείωση του επιπέδου των αγγειοδιασταλτικών μορίων. Από την άλλη πλευρά, τα συχνά επεισόδια αγγειόσπασμου οδηγούν τελικά σε προοδευτική ισχαιμία των ιστών, παραγωγή ελεύθερων ριζών υπεροξειδίου και ενισχύουν περαιτέρω παθολογικές αλλαγές στους ιστούς και δημιουργούν συνθήκες έναντι των οποίων μπορούν να εμφανιστούν τροφικές διαταραχές - ψηφιακό έλκος.

Το έλκος στις άκρες (μαξιλάρια) των δακτύλων θεωρείται συνήθως «ισχαιμικό», ενώ το έλκος στην εκτατική επιφάνεια των δακτύλων έχει «τραυματικό» χαρακτήρα. Μέχρι σήμερα, υπάρχουν ελάχιστα στοιχεία για αυτή τη θεωρία. Ωστόσο, σε μια μελέτη των B. Ruaro et al. (2015) στην οποία συμμετείχαν 20 ασθενείς με SJS και έλκη στα δάχτυλα, έδειξαν σημαντική μείωση της ροής του αίματος στο σημείο του σχηματισμού του έλκους των δακτύλων και βελτίωσή του κατά τη διάρκεια της επούλωσης. Η ισχαιμία των ιστών αποτελεί επίσης τη βάση της ανάπτυξης οστεόλυσης, κυρίως των φαλαγγών των νυχιών.

Οι R. Saigusa et al. (2015) διεξήγαγαν μια σειρά πειραμάτων για να μελετήσουν τον ρόλο του CCN1 (Πρωτεΐνη πλούσια σε κυστεΐνη 61 - μια εκκρινόμενη πρωτεΐνη που δεσμεύει την ηπαρίνη πλούσια σε κυστεΐνη), η οποία έχει αντιϊνωτική δράση, στο SJS και ανέφερε μείωση στα κυκλοφορούντα επίπεδα σε ασθενείς με τρέχοντα ή προηγούμενα δακτυλικά έλκη. Υπέθεσαν επίσης ότι τα μειωμένα επίπεδα αυτής της πρωτεΐνης προκλήθηκαν τουλάχιστον εν μέρει από ανεπάρκεια Fli1 (Friend leukemia Integration-1). Το Fli1 είναι μέλος μιας οικογένειας μεταγραφικών παραγόντων που καταστέλλεται συστατικά σε διάφορους τύπους κυττάρων στο δέρμα ασθενών με SSc, τουλάχιστον εν μέρει από έναν επιγενετικό μηχανισμό. Έτσι, η ανεπάρκεια Fli1 είναι ένας πιθανός προδιαθεσικός παράγοντας για SSc και αγγειακές επιπλοκές, αντανακλώντας τις περιβαλλοντικές επιδράσεις. Ο παθογενετικός ρόλος του Fli1 είναι σαφώς καθορισμένος στην ανάπτυξη αγγειοπαθειών· σήμερα, μελετάται η πιθανότητα χρήσης του ως βιοδείκτη και πρώιμο προγνωστικό παράγοντα αγγειακών διαταραχών στο SJS. Στο σχ. 1. Δείχνει σχηματικά την επίδραση της ανεπάρκειας Fli1 στην ανάπτυξη αγγειακής παθολογίας σε SJS.

Επίδραση της ανεπάρκειας Fli1 στην ανάπτυξη αγγειακής παθολογίας σε SSc. Η ανεπάρκεια του Fli1, που προκαλείται από έναν επιγενετικό μηχανισμό στα ενδοθηλιακά κύτταρα, οδηγεί σε καταστολή της καντερίνης-5 τύπου 2, PECAM-1, PDGF-B και αυξημένη παραγωγή MMP-9. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται διάταση των τριχοειδών, αγγειακή ευθραυστότητα και στένωση αρτηριδίων, τα οποία είναι ιστολογικά χαρακτηριστικά της αγγειοπάθειας στο SJS. Κλινικά, η ανάπτυξη των τελαγγειεκτασιών σχετίζεται με μια τυπική τριχοσκοπική εικόνα της κλίνης του νυχιού - γιγάντιες τριχοειδείς θηλιές και αιμορραγίες. Η ανάπτυξη δακτυλικών ελκών και γάγγραινας σχετίζεται με την αρτηριακή πνευμονική υπέρταση στο SJS. Διασκευή από εμάς από: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010) .

MMP - μεταλλοπρωτεϊνάσες μήτρας; VE-καντερίνη - καντερίνη-5 τύπου 2, πρωτεΐνη προσκόλλησης κυττάρων του αγγειακού ενδοθηλίου της οικογένειας καντερινών. PECAM-1 - μόριο προσκόλλησης αιμοπεταλίων/ενδοθηλιακών κυττάρων 1, μεμβρανική πρωτεΐνη της υπεροικογένειας ανοσοσφαιρινών, ανήκει στην κατηγορία των μορίων προσκόλλησης κυττάρων. PDGF-B - Η υπομονάδα Β αυξητικού παράγοντα που προέρχεται από αιμοπετάλια, η πρωτεΐνη που κωδικοποιείται από αυτό το γονίδιο, είναι μέλος της οικογένειας αυξητικών παραγόντων που προέρχονται από αιμοπετάλια.

Ένα άρθρο ανασκόπησης από τους I. Chora et al (2015) συνόψισε τις συσχετίσεις μεταξύ ενός μεγάλου αριθμού βιοδεικτών με τριχοθυλακιοσκοπικές αλλαγές στην κλίνη των νυχιών και των ψηφιακών ελκών. Οι αγγειακοί βιοδείκτες μπορεί να είναι χρήσιμοι προγνωστικοί παράγοντες της αγγειακής βλάβης σε SSc, επιτρέποντας την έγκαιρη διαστρωμάτωση του ασθενούς και την έγκαιρη θεραπεία των αγγειακών επιπλοκών. Η ακριβής πρόβλεψη για το ποιοι ασθενείς με SJS είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν ψηφιακό έλκος έχει μεγάλη κλινική σημασία, καθώς θα επιτρέψει σε κάποιον να εντοπίσει μια ομάδα ασθενών που χρειάζονται στοχευμένες προληπτικές παρεμβάσεις και συστηματική παρακολούθηση.

Πρόσφατα, αρκετές μελέτες έχουν περιγράψει παράγοντες πρόβλεψης του έλκους σε SSc και προγνωστικούς παράγοντες. Σε μια μεγάλη προοπτική μελέτη 623 ασθενών με SJS, οι ισχυρότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη νέων δακτυλικών ελκών τους επόμενους 6 μήνες ήταν: η πυκνότητα των τριχοειδών στο μεσαίο δάκτυλο του κυρίαρχου χεριού (μη φυσιολογική τριχοσκοπική εικόνα), ο αριθμός των ελκών η πεπτική οδός και η παρουσία αρχικής κρίσιμης ισχαιμίας . Άλλοι προγνωστικοί παράγοντες του έλκους των δακτύλων περιλαμβάνουν αντισώματα κατά της τοποϊσομεράσης (anti-Scl-70), την παρουσία αντισωμάτων στον υποδοχέα ενδοθηλίνης (ET)-1 τύπου Α και αυξημένα επίπεδα κυκλοφορίας της ET-1 και τη σοβαρότητα των θερμογραφικών αλλαγών. Σε μια άλλη συστηματική ανασκόπηση, οι PRISMA, I. Silva et al (2015) συνόψισαν τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ψηφιακών ελκών, οι οποίοι είναι: ένας υποτύπος διάχυτων δερματικών βλαβών στο SJS, μια πρώιμη έναρξη του φαινομένου Raynaud, η παρουσία αντισωμάτων σε τοποϊσομεράση (anti-Scl-70), μια ανώμαλη τριχοσκοπική απεικόνιση νυχιών, αυξημένα επίπεδα ET-1 και χαμηλά επίπεδα αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF).

Ταυτόχρονα, οι ειδικοί αναγνωρίζουν ευρέως ότι η παρουσία δακτυλικών ελκών σχετίζεται με σοβαρή πορεία της νόσου και ακόμη και αυξημένη θνησιμότητα. Σε μια πολυπαραγοντική ανάλυση 3196 ασθενών με EUSTAR, το ιστορικό δακτυλικών ελκών ήταν σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης της θνησιμότητας των ασθενών (αναλογία πιθανοτήτων 1,53).

Οι κλινικές και ορολογικές συσχετίσεις των δακτυλικών ελκών σε ασθενείς με SJS συνοψίζονται στον Πίνακα 1. 1 και 2. Πολλές από αυτές τις συσχετίσεις έχουν προταθεί ως βιοδείκτες για την ανάπτυξη του έλκους και αξίζουν περαιτέρω έρευνα για να επιβεβαιωθεί η προγνωστική τους αξία.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης ψηφιακών ελκών στο SJS εξηγείται από διάφορους παράγοντες, οι οποίοι περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενο μικροτραύμα, λέπτυνση δέρματος, ξηρό δέρμα και παρουσία ασβεστοποίησης. Πιστεύεται ότι το 8-12% των ελκών προέρχονται από ασβεστοποίηση του δέρματος και του υποδόριου ιστού. Ωστόσο, η παρατεταμένη ισχαιμία των ιστών λόγω του φαινομένου Raynaud είναι ο σημαντικότερος μηχανισμός. Τα ψηφιακά έλκη διαφέρουν ως προς το μέγεθος και τα όρια, την παρουσία εκτεθειμένων υποκείμενων ιστών (οστά, τένοντες) και την παρουσία ασβεστοποίησης ιστού. Τα έλκη θεωρούνται οξέα έως 3 μήνες, χρόνια - περισσότερο από 6 μήνες. Τα κλινικά αποτελέσματα των ελκών εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες. Έχει βρεθεί ότι περίπου το 30% των ασθενών με SJS και δακτυλικά έλκη έχουν απώλεια μαλακών ιστών και οστικής μάζας. Κατά την ανάλυση των επιπλοκών ασθενών με έλκη κατά τη διάρκεια 7ετούς παρακολούθησης, διαπιστώθηκε ότι η γάγγραινα διαγνώστηκε στο 11% των ασθενών. Με την επιφύλαξη της αναποτελεσματικής θεραπείας, της απουσίας της και των επαναλαμβανόμενων ισχαιμικών επεισοδίων, η ανάπτυξη γάγγραινας σημειώθηκε στη συνέχεια στο 100% των ασθενών. Το 12% των ασθενών με δακτυλικά έλκη χρειάζονται νοσηλεία και χειρουργική επέμβαση.

Τραπέζι 1

Κλινικές συσχετίσεις ψηφιακών ελκών σε ασθενείς με SJS

Αυξήστε τον κίνδυνο δακτυλικών ελκών	Σχετικές ασθένειες	Ιστορικό ψηφιακού έλκους
		Συσπάσεις αρθρώσεων
		Διάχυτες δερματικές βλάβες
		Πρώιμη έναρξη της νόσου
		Η διάρκεια του φαινομένου Raynaud και η διάρκεια της νόσου
		Αυξημένος ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων
		Έλλειψη ή καθυστερημένη έναρξη αγγειοδιασταλτικής θεραπείας
	Συμμετοχή εσωτερικών οργάνων	Εμπλοκή των πνευμόνων: διάμεση πνευμονοπάθεια
		Τραυματισμός οισοφάγου
		Συγκοπή
	Αντισώματα	Αντισώματα στην τοποϊσομεράση (anti-Scl-70)
		Αντικεντρομερή αντισώματα
		Αντισώματα κατά της φιμπριλλαρίνης
		Αντι-ενδοθηλιακά αντισώματα
Αντικρουόμενα στοιχεία για σχηματισμό ψηφιακού έλκους	Αλλα	Κάπνισμα
		Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση
		Πάτωμα
Καμία σχέση με το σχηματισμό δακτυλικού έλκους		Σκληροδερμική νεφρική κρίση

πίνακας 2

Ορολογικές και αγγειακές συσχετίσεις δακτυλικών ελκών σε ασθενείς με SJS

Ορολογικοί δείκτες	Αύξηση της ασύμμετρης διμεθυλαργινίνης (ADMA)
	Αύξηση της αγγειοποιητίνης-2 και της πρωτεΐνης 3 παρόμοια με την αγγειοποιητίνη (ANGPTL3)
	Αύξηση της διαλυτής ενδογλίνης
	Μείωση των προδρόμων ενδοθηλιακών κυττάρων
	Αύξηση της ΕΤ-1 και των αυτοαντισωμάτων στους υποδοχείς ΕΤ Α
	Αυξημένη γαλακτίνη-1 (που σχετίζεται με μειωμένα δακτυλικά έλκη)
	Αυξημένη έκφραση του γονιδίου ιντερφερόνης τύπου 1
	Αύξηση του μέσου όγκου αιμοπεταλίων
	Αύξηση της Pentraxin-3 (PTX-3)
	Αύξηση του αυξητικού παράγοντα πλακούντα (PIGF)
	Αυξημένος παράγοντας ακετυλυδρολάσης που ενεργοποιείται από αιμοπετάλια (που σχετίζεται με μειωμένα έλκη)
	Αύξηση διαλυτού προσδέματος CD40 (sCD40L)
Αγγειακοί δείκτες	Τριχοσκόπηση της κλίνης των νυχιών
	Αυξημένη ακαμψία των νεφρικών αγγείων
	Τοπική αναλογία θερμικής υπεραιμίας προς μέγιστο φορτίο ≥1 (σύμφωνα με τη ροομετρία με λέιζερ Doppler)

Η διαχείριση ασθενών με φαινόμενο Raynaud, δακτυλικά έλκη/νέκρωση σε SJS περιλαμβάνει μη φαρμακολογικές, φαρμακολογικές προσεγγίσεις και χειρουργική επέμβαση (Πίνακας 3). Οι μη φαρμακολογικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν την αποφυγή πυροδοτών που προκαλούν επεισόδια ισχαιμίας, συμπεριλαμβανομένης της ψυχρής επαφής, του συναισθηματικού στρες ή φαρμάκων που προάγουν τη αγγειοσυστολή, συμπεριλαμβανομένων των β-αδρενεργικών αναστολέων, των φαρμάκων κατά της ημικρανίας (όπως η σουματριπτάνη και της εργοταμίνης), των αντισυλληπτικών χαπιών, ορισμένοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες (όπως σισπλατίνη, βινβλαστίνη, στοχευμένοι αναστολείς κινάσης τυροσίνης, κ.λπ.) και αμφεταμίνες. Η διακοπή του καπνίσματος είναι απολύτως απαραίτητη για την πρόληψη περαιτέρω αγγειακής βλάβης σε ήδη ευάλωτο ισχαιμικό ιστό.

Πίνακας 3

Κατάλογος θεραπευτικών παρεμβάσεων για το φαινόμενο Raynaud και τα δακτυλικά έλκη/νέκρωση

Μη φαρμακολογική θεραπεία

Να κόψει το κάπνισμα

Αποφύγετε το κρύο, το άγχος, τη χρήση αγγειοσυσταλτικών όπως βήτα-αναστολείς και αμφεταμίνες

Χρήση θερμαντικών χεριών/ποδιών και προστατευτικού ρουχισμού

Φαρμακολογική αντιμετώπιση του φαινομένου Raynaud

Αναστολείς διαύλων ασβεστίου

Αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης

α-αδρενεργικοί αποκλειστές

Θεραπεία για τα δακτυλικά έλκη

Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης

Ανάλογα προστακυκλίνης

ανταγωνιστές υποδοχέα ET

Νιτρικά

Στατίνες

Τοπική θεραπεία για έλκη

Ενυδάτωση δέρματος, τζελ βιταμίνης Ε

Τοπική/συστημική αντιβιοτική θεραπεία με ταυτόχρονη λοιμώξεις

Επαρκής έλεγχος του πόνου

Καθαρισμός όταν ενδείκνυται

Χειρουργική θεραπεία για το φαινόμενο Raynaud και τα δακτυλικά έλκη

Κεντρική συμπαθεκτομή (ενδοσκοπική θωρακική συμπαθεκτομή)

Ψηφιακή συμπαθεκτομή

Τοξίνη αλλαντίασης

Αυτόλογη μεταμόσχευση λίπους

Χειρουργικός ακρωτηριασμός

Οι αγγειοδραστικές θεραπείες είναι κεντρικής σημασίας για τη φαρμακολογική θεραπεία των αγγειακών επιπλοκών του SJS. Οι E. Hachulla et al (2007) ανέφεραν ότι η αγγειοδιασταλτική θεραπεία καθυστέρησε σημαντικά την ανάπτυξη δακτυλικής εξέλκωσης (αναλογία κινδύνου (RR) 0,17, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 0,09–0,32). Οι δόσεις των αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται πιο συχνά στη θεραπεία για το φαινόμενο Raynaud και τις επιπλοκές του παρουσιάζονται στον Πίνακα. 4.

Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου έχουν μελετηθεί ελάχιστα στη θεραπεία/πρόληψη των δακτυλικών ελκών, αν και πολλοί κλινικοί γιατροί χρησιμοποιούν αναστολείς διαύλων ασβεστίου (συνηθέστερα νιφεδιπίνη) στη θεραπεία του σοβαρού φαινομένου Raynaud. Μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή μελέτη συνέκρινε την από του στόματος χορήγηση νιφεδιπίνης (30 mg ημερησίως για 4 εβδομάδες ακολουθούμενη από 60 mg ημερησίως για 12 εβδομάδες) και ενδοφλέβιας ιλοπρόστης για τη θεραπεία ασθενών με σοβαρό φαινόμενο Raynaud. Ταυτόχρονα, ο μέσος αριθμός δακτυλικών ελκών μειώθηκε από 4,3 σε 1,4 μετά από 16 εβδομάδες θεραπείας με νιφεδιπίνη. Με τη χρήση του iloprost, ο αριθμός των ψηφιακών βλαβών μειώθηκε από 3,5 σε 0,6. Αύξηση της θερμοκρασίας των χεριών και βελτίωση της μικροκυκλοφορίας παρατηρήθηκαν μόνο με τη χρήση του iloprost.

Πίνακας 4

Δόσεις αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων στη θεραπεία του φαινομένου Raynaud και των δακτυλικών ελκών

Κατηγορία ναρκωτικών	Ένα φάρμακο	Συνήθεις δόσεις φαρμάκων
Αναστολείς διαύλων ασβεστίου	Νιφεδιπίνη (αργή απελευθέρωση)	10 mg δύο φορές την ημέρα → 40 mg δύο φορές την ημέρα
	Αμλοδιπίνη	5 mg μία φορά την ημέρα → 10 mg μία φορά την ημέρα
	Διλτιαζέμ	60 mg δύο φορές την ημέρα → 120 mg δύο φορές την ημέρα
Αναστολείς υποδοχείς αγγειοτενσίνης Ι	Λοσαρτάνη	25 mg OD → 100 mg OD
α-αδρενεργικοί αποκλειστές	Prazosin	0,5 mg δύο φορές την ημέρα → 2 mg δύο φορές την ημέρα
Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης	Λισινοπρίλη	5 mg μία φορά την ημέρα → 20 mg μία φορά την ημέρα
Αναστολείς PDE-5*	Σιλδεναφίλη	20/25 mg 3 φορές την ημέρα → 50 mg 3 φορές την ημέρα
	Ταδαλαφίλη	10 mg κάθε δεύτερη μέρα → 20 mg μία φορά την ημέρα

Αν και υπάρχει μια αρκετά ισχυρή θεραπευτική λογική για το ρόλο της αναστολής του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης στην SSc και τις αγγειακές επιπλοκές ως παράγοντες αγγειακής αναδιαμόρφωσης (όπως χρησιμοποιείται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο), δεν υπάρχουν επί του παρόντος επαρκή στοιχεία για να υποστηρίξουν την αποτελεσματικότητα αυτής της παρέμβασης. Σε μια πολυκεντρική, διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή που περιελάμβανε 210 ασθενείς με περιορισμένο SSc ή αυτοάνοσο φαινόμενο Raynaud (με συγκεκριμένα αυτοαντισώματα σκληροδερμίας), η 3ετής θεραπεία με quinapril δεν συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του αριθμού των νέων δακτυλικών ελκών. RR -0,08, 95% CI 0,23–0,06).

Μια σημαντική και πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση είναι η χρήση αναστολέων PDE-5. Οι αναστολείς PDE-5 αναστέλλουν την αποδόμηση (και επομένως αυξάνουν τη βιοδιαθεσιμότητα) της κυκλικής μονοφωσφορικής γουανοσίνης (GMP) ακολουθούμενη από κλινικά σημαντική αγγειοδιαστολή. Σε μια μετα-ανάλυση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας ψηφιακών ελκών, η οποία περιελάμβανε 31 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, η χρήση αναστολέων PDE-5 (με βάση τρεις συμπεριλαμβανόμενες RCTs με συνολικά 85 ασθενείς) συσχετίστηκε με την επούλωση του έλκους και τη βελτίωση των ασθενών κατάσταση. Ωστόσο, οι συγγραφείς σημείωσαν ότι οι μελέτες ήταν ανεπαρκείς για τον εντοπισμό σημαντικού οφέλους από τους αναστολείς PDE-5.

Σε μια πρόσφατη πολυκεντρική, διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή που περιελάμβανε 84 ασθενείς, η θεραπεία με σιλδεναφίλη για 12 εβδομάδες συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του αριθμού των νέων δακτυλικών ελκών (0,86 έναντι 1,51). Ωστόσο, ο χρόνος επούλωσης αυτών των ελκών (το πρωτεύον τελικό σημείο της μελέτης) δεν μειώθηκε. Τρεις εμπορικά διαθέσιμοι αναστολείς PDE-5 περιλαμβάνουν το sildenafil, το vardenafil και το tadalafil. Το sildenafil και το vardenafil έχουν μικρότερο χρόνο ημιζωής περίπου 4 ώρες, ενώ η ταδαλαφίλη έχει πολύ μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής 18 ωρών.

Τα προστανοειδή είναι ισχυρά αγγειοδιασταλτικά και επίσης αναστέλλουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και τον πολλαπλασιασμό των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων. Το Iloprost, εγκεκριμένο στην Ευρώπη για τη θεραπεία ψηφιακών ελκών που σχετίζονται με SSc, είναι ένα χημικά σταθερό ανάλογο προστακυκλίνης με διπλή αγγειοδιασταλτική δράση και δράση αιμοπεταλίων. Το Iloprost είναι ένα συνθετικό ανάλογο της προστακυκλίνης, προκαλεί καταστολή της συσσώρευσης και ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, διαστολή των αρτηριδίων και των φλεβιδίων, αυξάνει την πυκνότητα των τριχοειδών και μειώνει την αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα που προκαλείται από μεσολαβητές όπως η σεροτονίνη και η ισταμίνη στο σύστημα μικροκυκλοφορίας. Ενεργοποιεί την ενδογενή ινωδόλυση, παρέχει αντιφλεγμονώδη δράση, αναστέλλει την προσκόλληση και τη μετανάστευση των λευκοκυττάρων μετά από βλάβη του ενδοθηλίου, καθώς και τη συσσώρευση λευκοκυττάρων σε ισχαιμικούς ιστούς.

Με την ενδοφλέβια χορήγηση προστανοειδών, υπάρχει γενικά μια αρκετά υψηλή συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών και κακής ανοχής στα φάρμακα, όπως συστηματική υπόταση, ζάλη, έξαψη, γαστρεντερικές διαταραχές, πόνος στη γνάθο και μυαλγία.

Η ενδοφλέβια θεραπεία με προστανοειδή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην ανθεκτική πορεία του φαινομένου Raynaud, ιδιαίτερα σε ασθενείς με γενικευμένη SJS και ιδιαίτερα κατά την ψυχρή περίοδο. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ενδοφλέβια iloprost (3-5 ημέρες θεραπείας με ρυθμό 0,5±2 ng/kg/min για 6-8 ώρες) και εποπροστενόλη. Εάν εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη διάρκεια της έγχυσης του φαρμάκου, συνιστάται η επιβράδυνση του ρυθμού χορήγησης του φαρμάκου.

Η ενδοφλέβια θεραπεία με προστανοειδή έχει επίσης αναφερθεί ότι βελτιώνει την επούλωση των δακτυλικών ελκών και μειώνει τον αριθμό των νέων. Σε δύο πολυκεντρικές, διπλά-τυφλές, τυχαιοποιημένες δοκιμές, η ενδοφλέβια θεραπεία με προστανοειδή (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/min για 6 ώρες για 5 διαδοχικές ημέρες) συσχετίστηκε με σημαντικά μεγαλύτερη επούλωση των δακτυλικών ελκών από το εικονικό φάρμακο.

Η δεύτερη από αυτές τις μελέτες περιελάμβανε 126 ασθενείς που ολοκλήρωσαν την πορεία των εγχύσεων. Μετά από 3 εβδομάδες θεραπείας, το 14,6% των ασθενών που έλαβαν iloprost είχαν ≥50% επουλωμένα δακτυλικά έλκη. Ο μέσος εβδομαδιαίος αριθμός των κρίσεων Raynaud μειώθηκε κατά 39,1% με την iloprost και κατά 22,2% με το εικονικό φάρμακο (p=0,005). Επιπλέον, κατά μέσο όρο, το ποσοστό βελτίωσης της συνολικής βαθμολογίας σοβαρότητας Raynaud κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης 9 εβδομάδων ήταν μεγαλύτερο σε ασθενείς που έλαβαν iloprost (34,8%) από ό,τι σε ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο (19,7%) (p = 0,011 ). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν πολύ συχνές, με το 92% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με iloprost να εμφάνισαν μία ή περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τα προστανοειδή (αν και το 57% των ασθενών με εικονικό φάρμακο ανέφεραν επίσης ανεπιθύμητες ενέργειες).

Σε σοβαρές περιπτώσεις αγγειοπάθειας, επαναλαμβανόμενων μη επουλωτικών ελκών, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν επαναλαμβανόμενους κύκλους προστανοειδών. συνεχείς ή εκτεταμένοι κύκλοι ενδοφλέβιας θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σε κλινικά αδιέξοδες καταστάσεις.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα από του στόματος προστανοειδή σκευάσματα (ιλοπρόστη, καθώς και νέα φάρμακα - beraprost, cizaprost, treprostinil) δεν παρουσίασαν καμία βελτίωση στην επούλωση των δακτυλικών ελκών.

Ένα άλλο ανάλογο προσταγλανδίνης, η αλπροσταδίλη, χορηγούμενη ενδοφλεβίως για 5 συνεχόμενες ημέρες, έχει επίσης χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ανυπόφορο φαινόμενο Raynaud.

Η πραζοσίνη ως ανταγωνιστής του α1-αδρενεργικού υποδοχέα σε δύο τυχαιοποιημένες δοκιμές έδειξε βελτίωση στην πορεία του φαινομένου Raynaud. Έχει αναφερθεί ότι μια δόση 1 mg 3 φορές την ημέρα βελτιώνει την πορεία και την πρόγνωση του φαινομένου Raynaud σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο και αναφέρθηκε ότι ήταν ανεκτή με λιγότερες παρενέργειες σε σύγκριση με υψηλότερες δόσεις. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν αρκετά δημοσιευμένα στοιχεία για την επίδρασή του στο ψηφιακό έλκος.

Τα τοπικά νιτρικά έχουν χρησιμοποιηθεί για τη βελτίωση της τοπικής ροής του αίματος, αλλά δεδομένης της σχετικά δύσκολης εφαρμογής μεταξύ των μεσοδακτυλικών χώρων και των πιθανών παρενεργειών λόγω μεταβλητής συστηματικής απορρόφησης, υπάρχει λιγότερος ενθουσιασμός σήμερα για την τακτική χρήση τους. ΜΟΥ. Οι Anderson et al (2002) διερεύνησαν την επίδραση της τοπικής εφαρμογής γέλης τρινιτρικής γλυκερόλης στη ροή του αίματος που μετρήθηκε με σάρωση απεικόνισης Doppler με λέιζερ σε ασθενείς με πρωτογενές και δευτερογενές φαινόμενο Raynaud που σχετίζεται με εντοπισμένο σκληρόδερμα. Μετά από εφαρμογή 1 λεπτού γέλης τρινιτρικής γλυκερίνης 2%, υπήρξαν στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις στη ροή του αίματος σε σύγκριση με τα δάχτυλα που εφαρμόστηκαν με τζελ εικονικού φαρμάκου (p=0,004). Δεν σημειώθηκαν συστηματικές παρενέργειες με την τοπική εφαρμογή του φαρμάκου σε αυτή τη μικρή ομάδα ασθενών, γεγονός που μπορεί να το καταστήσει βιώσιμη επιλογή για ασθενείς με δυσανεξία στα από του στόματος αγγειοδιασταλτικά.

Δύο άλλες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές διερεύνησαν τη σχετικά νέα τοπική νιτρογλυκερίνη MQX-503 για τη θεραπεία ασθενών με φαινόμενο Raynaud. Η πρώτη μελέτη έδειξε βελτίωση στο φαινόμενο Raynaud σε σχέση με την ομάδα εικονικού φαρμάκου, αλλά δεν έδειξε στατιστική διαφορά στη συχνότητα ή τη διάρκεια των επιθέσεων του φαινομένου Raynaud. Η δεύτερη μελέτη έδειξε βελτίωση στη ροή του αίματος όπως μετρήθηκε με laser doppler, ωστόσο, δεν υπήρξαν αλλαγές στις βαθμολογίες πόνου ή αλλαγές στη θερμοκρασία του δέρματος.

Το ET-1 δεν είναι μόνο ένα ισχυρό αγγειοσυσταλτικό, αλλά έχει επίσης έντονη πολλαπλασιαστική επίδραση στα λεία μυϊκά κύτταρα και στους ινοβλάστες, δρώντας μέσω δύο υποδοχέων (τύπου Α - ΕΤΑ και τύπου Β - ETB). Γενικά, το ETA και το ETB που βρίσκονται στα λεία μυϊκά κύτταρα προάγουν την αγγειοσύσπαση και την υπερπλασία, ενώ το ETB, το οποίο βρίσκεται επίσης στα ενδοθηλιακά κύτταρα, προάγει την αγγειοδιαστολή.

Το Bosentan είναι ένας διπλός ανταγωνιστής των υποδοχέων ET-1 με άδεια στην Ευρώπη για τη θεραπεία της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης και την πρόληψη υποτροπιάζοντων δακτυλικών ελκών. Δύο μεγάλες, πολυκεντρικές, διπλά-τυφλές, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έδειξαν ότι η θεραπεία με bosentan μείωσε σημαντικά τον αριθμό των νέων ελκών. Σε μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη της επίδρασης του bosentan στην επούλωση και την πρόληψη των ισχαιμικών δακτυλικών ελκών σε ασθενείς με SSc, η οποία περιελάμβανε 188 ασθενείς με SSc, το bosentan (62,5 mg δύο φορές την ημέρα για 4 εβδομάδες και 125 mg δύο φορές την ημέρα) χορηγήθηκε για 24 εβδομάδες ημέρες) συσχετίστηκε με 30% μείωση του αριθμού των νέων δακτυλικών ελκών. Το Bosentan εγκρίθηκε στην Ευρώπη για την πρόληψη των ψηφιακών ελκών στο σκληρόδερμα, αλλά ο FDA, μετά από προσεκτική εξέταση, δεν το ενέκρινε. Το Bosentan μπορεί να είναι μια σημαντική θεραπεία δεδομένης της από του στόματος χορήγησής του και της δυνητικά μοναδικής ικανότητάς του να αποτρέπει το σχηματισμό νέων δακτυλικών ελκών.

Σε ασθενείς με ανίατα, ανθεκτικά δακτυλικά έλκη που είναι ανθεκτικά στη θεραπεία με αναστολέα PDE-5 και στις ενδοφλέβιες εγχύσεις προστανοειδών, οι ανταγωνιστές του υποδοχέα ET-1 μπορεί να είναι ιδιαίτερα ωφέλιμοι.

Μέχρι σήμερα, δύο νέοι ανταγωνιστές του υποδοχέα ET-1, το macitentan και το ambrisentan, έχουν εγκριθεί στην Ευρώπη για τη θεραπεία ασθενών με αρτηριακή πνευμονική υπέρταση στην Ευρώπη και μελετώνται για τη θεραπεία ασθενών με δακτυλικά έλκη στο SJS.

Η ασβεστοποίηση των ιστών που περιβάλλουν το έλκος μπορεί να απαιτήσει χειρουργικό καθαρισμό εάν άλλα μέτρα για την επούλωση του έλκους έχουν αποτύχει. Η ψηφιακή (παλαμιαία) συμπαθεκτομή μπορεί να έχει σημαντικό όφελος για ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί σε συντηρητικές θεραπείες. Ένας απόλυτος περιορισμός είναι ότι η τεχνική αυτή γίνεται σε ξεχωριστά εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα.

Τα δακτυλικά έλκη (στα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών) είναι μια σοβαρή εκδήλωση της αγγειοπάθειας SJS. Εμφανίζονται συνήθως στα άκρα των δακτύλων ή στις εκτεινόμενες επιφάνειες των χεριών πάνω από μικρές αρθρώσεις ή σε περιοχές ασβεστοποίησης στα δάχτυλα. Τυπικά, οι μισοί ασθενείς με δακτυλικά έλκη αναφέρουν προηγούμενο ιστορικό έλκους, επομένως τα δακτυλικά έλκη συνήθως έχουν υποτροπιάζουσα πορεία. Συνδέονται με σημαντικό πόνο και αναπηρία, επηρεάζοντας αρνητικά την ποιότητα ζωής και την ικανότητα κανονικής εργασίας. Έχει διαπιστωθεί ότι οι καπνιστές έχουν τριπλάσιο κίνδυνο να αναπτύξουν ψηφιακή αγγειοπάθεια από τους μη καπνιστές. απαιτούν συχνότερα ενδοφλέβια αγγειοδιασταλτικά, καθαρισμό και ακρωτηριασμό. Τα δακτυλικά έλκη διατρέχουν υψηλό κίνδυνο μόλυνσης, πιο συχνά από Staphylococcus aureus, που μπορεί να εξελιχθεί σε οστεομυελίτιδα. Ως εκ τούτου, η έγκαιρη ανίχνευση των ελκών σε πρώιμο στάδιο της νόσου αποτελεί προτεραιότητα προκειμένου να αποφευχθεί η αύξηση του μεγέθους του έλκους και η μόλυνση.

Σε περίπτωση έλκους, ενδείκνυται η βελτιστοποίηση της αγγειοδιασταλτικής θεραπείας ή η προσθήκη ενδοφλέβιας θεραπείας με προστανοειδή. Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από τη σοβαρότητα του έλκους. Με πιθανή αντιμετώπιση του ασθενούς σε εξωτερικούς ασθενείς, συνδυάζεται η από του στόματος αγγειοδιασταλτική θεραπεία: η δόση αυξάνεται ή προστίθεται εναλλακτικό φάρμακο. Σε σοβαρές και ανθεκτικές περιπτώσεις, συνταγογραφείται θεραπεία με προστανοειδή.

Στο σχ. Τα σχήματα 2 και 3 είναι προσαρμοσμένες συστάσεις από τη Βρετανική Ομάδα Μελέτης Σκληροδερμίας για τη διαχείριση ασθενών με φαινόμενο Raynaud και δακτυλικό έλκος. Αντιπροσωπεύουν μια σταδιακή προσέγγιση για την αύξηση της θεραπείας με βάση την επιτυχία ή την αποτυχία προηγούμενης θεραπείας, με βάση την καλύτερη κλινική πρακτική.

Διαχείριση ασθενών με σύνδρομο Raynaud στην πραγματική κλινική πράξη σύμφωνα με τις συστάσεις της Βρετανικής Ομάδας Μελετών για το Σκληρόδερμα (προσαρμογή από εμάς από: Herrick A.L. (2016) και Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015) ) . ACE - ένζυμο πρόληψης της αγγειοτενσίνης. CCB - αναστολείς διαύλων ασβεστίου. ARBs - αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης. in / in - ενδοφλεβίως; SSRIs - αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης

Διαχείριση ασθενών με δακτυλικά έλκη σύμφωνα με τις συστάσεις της Βρετανικής Ομάδας Μελετών για το Σκληρόδερμα (προσαρμογή από εμάς από: Herrick A.L. (2016) και Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015) ). in / in - ενδοφλεβίως

Η σχετιζόμενη με SJS αγγειοπάθεια (φαινόμενο Raynaud, δακτυλικό έλκος και κρίσιμη ισχαιμία) είναι ένα σοβαρό και επείγον πρόβλημα που επιδεινώνει σημαντικά την πορεία του SJS. Ως εκ τούτου, η αναζήτηση και η ανάπτυξη καλά ανεκτών, φθηνών, προσιτών θεραπευτικών επιλογών για τη θεραπεία του φαινομένου Raynaud και των επιπλοκών του με τη μορφή ψηφιακών ελκών παραμένει προτεραιότητα. Η χρήση της προτεινόμενης πολύπλευρης θεραπευτικής προσέγγισης για τη βελτιστοποίηση της διαχείρισης ασθενών με φαινόμενο Raynaud και ψηφιακά έλκη θα καταστήσει δυνατή την επαρκή διαχείριση τέτοιων ασθενών και την πρόληψη του σχηματισμού νέων βλαβών για την παροχή στους ασθενείς αξιοπρεπή ποιότητα ζωής.

Κατάλογος χρησιμοποιημένης βιβλιογραφίας

• 1. Alekperov R.T.(2014) Το σύνδρομο Raynaud ως πολυεπιστημονικό πρόβλημα. Almanac of Clinical Medicine, 35: 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Η ενδοφλέβια ιλοπρόστη στη σύνθετη θεραπεία αγγειακών διαταραχών σε ασθενείς με συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού. Μοντέρνο Rheumatol., 2: 70-74.
• 3. Shilova L.M.(2016) Διάγνωση και θεραπεία σκληροδερματικών αγγειοπαθειών: μια σύγχρονη θεώρηση του προβλήματος. Φάρμακα. Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Βέλτιστη διαχείριση ψηφιακών ελκών στη συστηματική σκλήρυνση. Ther Clin Risk Management, 11: 939–947.
• 5. Anderson Μ.Ε., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) Ψηφιακή αγγειακή απόκριση στο τοπικό τρινιτρικό γλυκερύλιο, όπως μετράται με απεικόνιση με λέιζερ Doppler, στο πρωτογενές φαινόμενο Raynaud και στη συστηματική σκλήρυνση. Rheumatology, 41(3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Η επίδραση της ανεπάρκειας Fli1 στην παθογένεση της συστηματικής σκλήρυνσης. J. Dermatol. Sci., 59(3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et αϊ.(2015) Τα αυτοαντισώματα έναντι του υποδοχέα της ενδοθηλίνης 1 τύπου Α είναι ισχυροί προγνωστικοί παράγοντες των δακτυλικών ελκών στη συστηματική σκλήρυνση. J. Rheumatol., 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán Ε., Pérez Garcia C., Blanch J. et al.(2005) Θεραπεία σοβαρού φαινομένου Raynaud σε ασθένειες κολλαγόνου με αλπροσταδίλη IV. Αννα. Μύξα. Dis., 64 (Suppl. III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit Μ., Carpentier Ρ. et al.(2014) Το πρότυπο ψηφιακής θερμικής υπεραιμίας σχετίζεται με την εμφάνιση δακτυλικών ελκών στη συστηματική σκλήρυνση κατά τη διάρκεια 3 ετών παρακολούθησης. μικροαγγειακή. Res., 94: 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Το φαινόμενο Raynaud. Lancet, 357(9273): 2042–2048.
• 11. Μποτζώρης Β., Δρόσος Α.Α.(2011) Διαχείριση του φαινομένου Raynaud και των ψηφιακών ελκών στη συστηματική σκλήρυνση. Joint Bone Spine, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Αγγειακές βιοδείκτες και συσχέτιση με περιφερική αγγειοπάθεια στη συστηματική σκλήρυνση. Autoimmunity Rev., 14: 314-322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) Το MQX-503, ένα νέο σκεύασμα νιτρογλυκερίνης, βελτιώνει τη σοβαρότητα του φαινομένου Raynaud: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Arthritis Rheum., 60: 870-877.
• 14. Cutolo Μ., Herrick A.L., Distler Ο. et al.(2016) Nailfold videocapillaroscopic και άλλοι κλινικοί παράγοντες κινδύνου για δακτυλικά έλκη στη συστηματική σκλήρυνση: μια πολυκεντρική, προοπτική μελέτη κοόρτης. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) Μια αγγειακή μηχανιστική προσέγγιση για την κατανόηση του φαινομένου Raynaud. Nat. Στροφή μηχανής. Rheumatol., 11: 146-158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi Α., Colaci Μ. et al.(2012) Ψηφιακά έλκη σκληροδερμίας που επιπλέκονται από μόλυνση με παθογόνα κοπράνων. Arthritis Care Res., 64: 295-297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Πρόληψη της αγγειακής βλάβης στο σκληρόδερμα και το αυτοάνοσο φαινόμενο Raynaud: μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή του αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης quinapril. Arthritis Rheum., 56 (11): 3837–3846.
• 18. Hachulla Ε., Clerson Ρ., Launay D. et αϊ.(2007) Φυσική ιστορία ισχαιμικών δακτυλικών ελκών στη συστημική σκλήρυνση: μονοκεντρική αναδρομική διαχρονική μελέτη. J. Rheumatol., 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla Ε., Hatron Ρ.Υ., Carpentier Ρ. et al.(2016) Αποτελεσματικότητα του sildenafil στην ισχαιμική επούλωση του ψηφιακού έλκους στη συστηματική σκλήρυνση: η ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη SEDUCE. Αννα. Μύξα. Dis., 75(6): 1009–1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Το κάπνισμα τσιγάρων ως σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ψηφιακή αγγειακή νόσο σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση. Arthritis Rheum., 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Διαχείριση του φαινομένου Raynaud και της ψηφιακής ισχαιμίας. Curr. Rheumatol. Rep., 15(1): 303–308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Πρόσφατες εξελίξεις στην παθογένεση και τη διαχείριση του φαινομένου Raynaud και των ψηφιακών ελκών. Curr. Opin Rheumatol., 28(6): 577–585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Ψηφιακά έλκη στη συστηματική σκλήρυνση. Rheumatology (Oxford), 56(1): 14–25.
• 24. Hughes Μ., Ong V.H., Anderson Μ.Ε. et al.(2015) Consensus best practice pathway of the UK Study Scleroderma Group: Digital Vasculopathy in Systemic Sclerosis. Rheumatology, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) Μια πολυκεντρική, τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, εργαστηριακή μελέτη του MQX-503, μιας νέας τοπικής σύνθεσης γέλης νιτρογλυκερίνης, σε ασθενείς με φαινόμενο Raynaud. Αννα. Μύξα. Dis., 72: 1962–1967.
• 26. Hunzelmann Ν., Riemekasten G., Becker Μ.Ο. et al.(2016) The Predict Study: χαμηλός κίνδυνος για ανάπτυξη ψηφιακού έλκους σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση με αυξανόμενη διάρκεια της νόσου και έλλειψη αντισωμάτων τοποϊσομεράσης-1. Br. J. Dermatol., 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes Μ., Matucci Cerinic Μ. et αϊ.(2004) Ψηφιακά έλκη στη συστημική σκλήρυνση: πρόληψη με θεραπεία με bosentan, έναν από του στόματος ανταγωνιστή των υποδοχέων ενδοθηλίνης. Arthritis Rheum., 50(12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic Μ., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Θεραπεία με Bosentan των ψηφιακών ελκών που σχετίζονται με τη συστηματική σκλήρυνση: αποτελέσματα από την τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή RAPIDS-2. Αννα. Rheum Dis., 70(1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) Ενημέρωση για το προφίλ της κοόρτης EUSTAR: μια ανάλυση της βάσης δεδομένων της ομάδας EULAR Scleroderma Trials and Research. Αννα. Μύξα. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Τα ψηφιακά έλκη προβλέπουν χειρότερη πορεία της νόσου σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, ψηφιακά έλκη και ασβεστοποίηση στο σκληρόδερμα. Reumatol. Clin., 8(5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Σύγκριση ενδοφλέβιας έγχυσης ιλοπρόστης και από του στόματος νιφεδιπίνης στη θεραπεία του φαινομένου Raynaud σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση: μια διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη. BMJ, 298 (6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli Α., Smith V. et al.(2015) Βραχυπρόθεσμη παρακολούθηση ψηφιακών ελκών με ανάλυση αντίθεσης κηλίδων λέιζερ σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση. Microvasc Res., 101: 82-85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Πραζοσίνη θεραπεία του φαινομένου Raynaud: μια διπλή τυφλή μονή διασταύρωση μελέτη. J. Rheumatol., 12(1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Υ., Taniguchi R. et al.(2015) Μια πιθανή συμβολή της μείωσης της ενδοθηλιακής CCN1 λόγω ανεπάρκειας Fli1 στην ανάπτυξη ψηφιακών ελκών στη συστηματική σκλήρυνση. Exp. Dermatol., 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) Μια συστηματική ανασκόπηση με γνώμονα το PRISMA για προγνωστικούς παράγοντες κινδύνου ψηφιακών ελκών σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση. Autoimmunity Rev., 14:140-152.
• 37. Silva Ι., Teixeira Α., Oliveira J. et al.(2015) Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και το μοτίβο βιντεοτριχοειδής σκλήρυνσης των νυχιών ως προγνωστικοί παράγοντες ψηφιακών ελκών στη συστηματική σκλήρυνση: μια μελέτη κοόρτης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. κλινική. Στροφή μηχανής. Αλλεργία. Immunol., 49: 240-252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Ψηφιακά έλκη: εμφανής αγγειακή νόσος στη συστηματική σκλήρυνση. Rheumatology (Oxford), 4 (Suppl. 3): 19–24.
• 39. Tiev Κ.Ρ., Diot Ε., Clerson Ρ. et αϊ.(2009) Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών με σκληρόδερμα με ή χωρίς προηγούμενα ή τρέχοντα ισχαιμικά δακτυλικά έλκη: post-hoc ανάλυση μιας εθνικής πολυκεντρικής κοόρτης (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol., 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Μετα-ανάλυση επούλωσης και πρόληψης ψηφιακών ελκών στη συστηματική σκλήρυνση. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Κλινική πρακτική. Το φαινόμενο Raynaud. N. Engl. J. Med., 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Ενδοφλέβια θεραπεία με ιλοπρόστη του φαινομένου Raynaud και των ισχαιμικών ελκών δευτερογενών στη συστημική σκλήρυνση. J. Rheumatol., 19(9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Ενδοφλέβια έγχυση ιλοπρόστης σε ασθενείς με φαινόμενο Raynaud δευτεροπαθώς στη συστηματική σκλήρυνση. Μια πολυκεντρική, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλά τυφλή μελέτη. Αννα. Κρατώ. Med., 120(3): 199-206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Υ. et αϊ.(2016) Επίπτωση και προγνωστικοί παράγοντες δερματικών εκδηλώσεων κατά την πρώιμη πορεία της συστηματικής σκλήρυνσης: μια 10ετής διαχρονική μελέτη από τη βάση δεδομένων EUSTAR. Αννα. Μύξα. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim Η., Thien Τ., Fennis J. et al.(1986) Διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη της πραζοσίνης στο φαινόμενο Raynaud. Clin. Pharmacol. Ther., 40(2): 219.

ΤΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΤΟΥ RAYNAUD ΚΑΙ ΤΩΝ ΨΗΦΙΑΚΩΝ ΟΡΑΜΑΤΩΝ ΣΤΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΩΣΗ: ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΣΤΟ ΣΥΓΧΡΟΝΟ ΣΤΑΔΙΟ

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, Ν.Μ. Korbut

Περίληψη.Στο παρόν άρθρο, δείτε τους μηχανισμούς ανάπτυξης της αγγειοπάθειας (φαινόμενο Raynaud και ψηφιακές φλέβες), που σχετίζονται με το συστηματικό σκληρόδερμα. Περιγράφονται κλινικοί, τριχοειδείς και ανοσολογικοί προγνωστικοί παράγοντες της ανάπτυξης και της σοβαρής εξέλιξης της αγγειοπάθειας. Λοίμωξη του ποδιού, της καρδιάς και του stravokhod, trivalium του φαινομένου Raynaud, διάχυτος τραυματισμός του δέρματος, πρώιμη έναρξη της νόσου, υψηλή δραστηριότητα, καθυστερημένη έναρξη αγγειοδιασταλτικής θεραπείας - πιθανοί παράγοντες για την ανάπτυξη και την εξέλιξη των ψηφιακών φλεβών. Παρουσία αντισωμάτων κατά της τοποϊσομεράσης (anti-Scl-70), μη φυσιολογικό σχέδιο τριχοθυλακιοσκόπησης, αυξημένα επίπεδα ενδοθηλίνης-1 και χαμηλά επίπεδα αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF) ως ορολογικοί δείκτες σοβαρής αγγειοπάθειας. Το άρθρο παρουσιάζει μια σύγχρονη προσέγγιση για την εξύψωση του φαινομένου Raynaud και των ψηφιακών σημάτων, καθώς και έναν αλγόριθμο για τετριμμένη διαχείριση ασθενών. Η διαχείριση ασθενών με φαινόμενο Raynaud και ψηφιακά σημεία περιλαμβάνει μη φαρμακολογικές, φαρμακολογικές προσεγγίσεις και χειρουργικές παρεμβάσεις. Οι αγγειοδραστικές μέθοδοι θεραπείας είναι κεντρικές στη φαρμακολογική θεραπεία ασθενών με νεανικές βλάβες συστηματικού σκληροδερμίου.

Λέξεις-κλειδιά:συστηματικό σκληρόδερμα, αγγειοπάθεια, φαινόμενο Raynaud, ψηφιακά σημάδια, παθογένεια, προγνωστικοί παράγοντες, διαύγεια.

ΤΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΤΟΥ RAYNAUD ΚΑΙ ΤΑ ΨΗΦΙΑΚΑ ΕΛΚΗ ΣΤΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΩΣΗ: ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΣΤΟ ΠΑΡΟΝ ΣΤΑΔΙΟ

I.Yu. Golovach, T.M. Τσίπκο, Ν.Ν. Korbut

περίληψη. Το άρθρο παρουσιάζει σύγχρονες απόψεις για τους μηχανισμούς ανάπτυξης της αγγειοπάθειας (φαινόμενο Raynaud και ψηφιακό έλκος) που σχετίζεται με τη συστηματική σκλήρυνση. Περιγράφονται κλινικοί, τριχοσκοπικοί και ανοσολογικοί προγνωστικοί παράγοντες ανάπτυξης και σοβαρής πορείας αγγειοπάθειας. Οι βλάβες των πνευμόνων, της καρδιάς και του οισοφάγου, η μακρά πορεία του φαινομένου Raynaud, οι διάχυτες δερματικές βλάβες, η πρώιμη έναρξη της νόσου, η υψηλή δραστηριότητα, η καθυστερημένη έναρξη της αγγειοδιασταλτικής θεραπείας είναι πιθανοί παράγοντες στην ανάπτυξη και εξέλιξη των δακτυλικών ελκών. Η παρουσία αντισωμάτων κατά της τοποϊσομεράσης (anti-Scl-70), η μη φυσιολογική εικόνα της τριχοθυλακιοσκόπησης των νυχιών, η αύξηση των επιπέδων της ενδοθηλίνης-1 και το χαμηλό επίπεδο του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF) είναι ορολογικοί δείκτες σοβαρής αγγειοπάθειας. Το άρθρο παρουσιάζει σύγχρονες προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση του φαινομένου του Raynaud και των ψηφιακών ελκών, καθώς και έναν αλγόριθμο για τη μακροχρόνια διαχείριση ασθενών. Η διαχείριση ασθενών με φαινόμενο Reynaud, ψηφιακό έλκος περιλαμβάνει μη φαρμακολογικές, φαρμακολογικές προσεγγίσεις και χειρουργική επέμβαση. Οι αγγειοδραστικές μέθοδοι θεραπείας είναι κεντρικές για τη φαρμακολογική θεραπεία των αγγειακών επιπλοκών της συστηματικής σκλήρυνσης.

λέξεις κλειδιά: συστηματική σκλήρυνση, αγγειοπάθεια, Raynaud 'μικρόφαινόμενο, ψηφιακό έλκος, παθογένεια, προγνωστικοί παράγοντες, θεραπεία

Διεύθυνση αλληλογραφίας:
Golovach Irina Yurievna
03680, Κίεβο, οδός. Ακαδημαϊκός Zabolotny, 21
Κλινικό Νοσοκομείο "Feofaniya"
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: [email προστατευμένο]

Γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος - μια κοινή χρόνια υποτροπιάζουσα ασθένεια στην οποία, ως αποτέλεσμα παραβίασης της νευροενδοκρινικής ρύθμισης της εκκρίσεως-εκκένωσης και των τροφικών διεργασιών στη γαστροδωδεκαδακτυλική ζώνη, στο δωδεκαδάκτυλο και στο στομάχι, σχηματίζονται έλκη. Το κύριο σημάδι έξαρσης είναι ο σχηματισμός ελαττώματος (έλκους) στο τοίχωμα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, το οποίο διεισδύει, σε αντίθεση με την επιφανειακή βλάβη της βλεννογόνου μεμβράνης (διάβρωση), στο υποβλεννογόνιο στρώμα.

Υπάρχουν οξείες διαβρώσεις, οξέα έλκη, χρόνια έλκη, ουλική και ελκώδης παραμόρφωση.

Στην αιτιολογία και την παθογένεση, θα πρέπει να διακρίνονται οι κύριοι και οι προδιαθεσικοί παράγοντες.

κύριοι παράγοντες.

• ένας ιδιαίτερος ρόλος δίνεται στον μολυσματικό παράγοντα.
• διαταραχές των νευροορμονικών μηχανισμών που ρυθμίζουν την πέψη.
• διαταραχές των τοπικών πεπτικών μηχανισμών με αλλαγή στη δομή του γαστρικού βλεννογόνου και του δωδεκαδακτύλου.
• κεντρική θέση ανήκει σε παραβιάσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Προδιαθεσικοί παράγοντες:

• κληρονομική προδιάθεση;
• περιβαλλοντικές συνθήκες, μεταξύ των οποίων ο παράγοντας διατροφής κατέχει ηγετική θέση.
• παραβίαση της δίαιτας, η κυριαρχία των εύπεπτων υδατανθράκων στη διατροφή, η υπερβολική κατανάλωση σκληρών και μακράς πέψης τροφίμων.
• ακανόνιστα γεύματα και γρήγορο φαγητό.

Το κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος, ιδιαίτερα ο πόνος «πεινασμένος», που χαρακτηρίζεται από περιοδικότητα, εποχικότητα, αυξανόμενο χαρακτήρα, στενή σχέση με την πρόσληψη τροφής, εξαφάνιση ή μείωση μετά από εμετό, λήψη τροφής ή αλκάλια, εφαρμογή θερμότητας. Οι πρώιμοι πόνοι είναι τυπικοί για τον εντοπισμό ενός έλκους στο στομάχι, αργά, νυχτερινοί, πεινασμένοι - για έλκη που εντοπίζονται στον πυλωρό και στο δωδεκαδάκτυλο. Υπάρχει μια φυσική σύνδεση του πόνου με την ποιότητα και την ποσότητα της τροφής. Το άφθονο, πικάντικο, ξινό, αλμυρό, τραχύ φαγητό προκαλεί πάντα έντονο πόνο.

Η εποχικότητα του πόνου (παροξύνσεις την άνοιξη και το φθινόπωρο) είναι τόσο χαρακτηριστική για τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη που μπορεί να διακριθεί από τον πόνο σε άλλες ασθένειες. Οι περίοδοι έξαρσης ακολουθούνται από περιόδους ύφεσης. Ο λόγος σχετίζεται με εποχιακές αλλαγές στη γενική αντιδραστικότητα του σώματος και την άνοιξη, σε κάποιο βαθμό, μπορεί να διαδραματίσει ρόλο μια παραβίαση της ισορροπίας των βιταμινών στον οργανισμό.

Ο έμετος εμφανίζεται συνήθως χωρίς προηγούμενη ναυτία, στο ύψος του πόνου, φέρνοντας ανακούφιση. Ο εμετός έχει ξινή μυρωδιά. Η έκκριση ενεργού γαστρικού υγρού με άδειο στομάχι συνοδεύεται επίσης συχνά από έμετο.

Οι καούρες δεν παρατηρούνται μόνο κατά την περίοδο της έξαρσης, αλλά μπορεί να προηγούνται επί σειρά ετών και να είναι εποχικές. Συχνά συμπτώματα είναι το ρέψιμο και η παλινδρόμηση.

Η όρεξη είναι συνήθως αυξημένη. Η φυσική σύνδεση του πόνου με την πρόσληψη τροφής προκαλεί μερικές φορές φόβο για το φαγητό στους ασθενείς.

Επιπλοκές του γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους:

1. Η αιμορραγία μπορεί να εκδηλωθεί με αιματηρούς εμετούς και μαύρα κόπρανα. Στα δωδεκαδακτυλικά έλκη, ο έμετος μπορεί να απουσιάζει και το πρώτο σημάδι αιμορραγίας είναι ένα ξαφνικό αίσθημα αδυναμίας, ζάλη, ακόμη και πριν από την εμφάνιση πίσσας κοπράνων.

Πρώτες βοήθειες:

• αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι και απόλυτη ανάπαυση (συσκευασία πάγου - για 30 λεπτά, διάλειμμα 30 λεπτά, και πάλι - συσκευασία πάγου).
• πείνα;
• η εισαγωγή πηκτικών (στο νοσοκομείο).
• 2. Διάτρηση (διάτρηση) του έλκους - πιο συχνά εμφανίζεται όταν το έλκος εντοπίζεται στο πρόσθιο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Χαρακτηρίζεται από έντονο κοιλιακό άλγος «στιλέτο», συμπτώματα κατάρρευσης, έμετο αναμεμειγμένο με αίμα ή «κατακάθι καφέ», πίσσα κόπρανα (μελένα).

Πρώτες βοήθειες:

• πλήρης περιορισμός της σωματικής κινητικότητας (ανάπαυση).
• επείγουσα μεταφορά στο χειρουργικό τμήμα.
• δεν μπορείτε να ταΐσετε τον ασθενή και να πλύνετε το στομάχι.
• παγοκύστη στην κοιλιά.
• 3. Στένωση του πυλωρικού τμήματος του στομάχου (πυλωρική στένωση). Ως αποτέλεσμα της επούλωσης της ελκώδους διαδικασίας, σχηματίζονται ουλές στο κατερχόμενο, πυλωρικό τμήμα του στομάχου. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε δυσκολία στην εκκένωση του περιεχομένου από το στομάχι στο δωδεκαδάκτυλο. Οι μάζες των τροφίμων παραμένουν στο στομάχι περισσότερο, γεγονός που οδηγεί σε σήψη και ζύμωση.

Εκτός από πόνο μόνιμης φύσης, υπάρχει ένα ερύθημα με σάπια μυρωδιά, άφθονο έμετο φαγητού που καταναλώθηκε την προηγούμενη μέρα, εναλλαγή δυσκοιλιότητας και διάρροιας, εξάντληση του ασθενούς.

Από τις άλλες επιπλοκές, πρέπει να σημειωθεί η διείσδυση - η βλάστηση ενός έλκους σε άλλα όργανα (συχνά στο πάγκρεας) - η εμφάνιση συμπτωμάτων χαρακτηριστικών της παγκρεατίτιδας. Σοβαρή επιπλοκή είναι η κακοήθεια του έλκους - η μετατροπή του σε καρκίνο. Η κακοήθεια του έλκους εμφανίζεται συχνά σε φόντο μειωμένης και μερικές φορές μηδενικής οξύτητας του γαστρικού υγρού σε έναν ασθενή.

Θεραπεία Το γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος περιλαμβάνει περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας, ψυχολογικό (συναισθηματικό στρες), απαλλαγή από επαγγελματικά ταξίδια, αποκλεισμό αλκοόλ, διακοπή καπνίσματος, απαλλαγή από νυχτερινές βάρδιες, δίαιτα στον πίνακα 1, αποκλεισμό λιπαρών και πικάντικων τροφίμων, καθώς και γλυκών.

Η συντηρητική θεραπεία πραγματοποιείται με μη επιπλεγμένο γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος. Περιλαμβάνει: σχήμα, κλινική διατροφή, φαρμακευτική αγωγή, φυσιοθεραπεία, αυτο-

Θεραπεία 11thorpo-resort.

Επί του παρόντος, τα ακόλουθα φάρμακα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους:

• α) βασικές προετοιμασίες:
  • αντιεκκριτικοί παράγοντες - ομεπραζόλη, λανσονραζόλη, παντοπραζόλη, ραβεπραζόλη. σιμετίδιο, ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη, νπζοτιδίνη, ροξατιδίνη; αντιόξινα;
  • γαστροκυτταροπροστατευτικά - μισοπροστόλη, ενπροστίλη;
  • αντιελικοβακτηριδιακοί παράγοντες - αμοξικιλλίνη, κλαριθρομυκίνη, λεβοφλοξασίνη κ.λπ.
• β) ανοσοενισχυτικά που επηρεάζουν την κινητική λειτουργία του στομάχου:
  • cerucal, motilium, cisapride;
  • αντισπασμωδικά - buscoian παπαβερίνη, δροταβερίνη, κ.λπ.
  • μέσα κεντρικής ρυθμιστικής δράσης - ηρεμιστικά, υπνωτικά, αντιψυχωσικά, αντικαταθλιπτικά, ανάλογα ρυθμιστικών πεπτιδίων.
  • παράγοντες που ρυθμίζουν τις επανορθωτικές διεργασίες - solcoseryl, actovegin, etadene, gastrofarm κ.λπ.