Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα με βλάβη της αορτικής βαλβίδας. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. Διαφορική διάγνωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος της ενδοθηλιακής επένδυσης της καρδιάς λοιμώδους αιτιολογίας με εντόπιση της παθολογικής διαδικασίας στο ενδοκάρδιο, στις καρδιακές βαλβίδες και στο ενδοθήλιο μεγάλων παρακείμενων αγγείων. Χαρακτηριστικές παθολογικές αλλαγές είναι οι βλάστησεις, που συνήθως σχηματίζονται στις καρδιακές βαλβίδες.

Για πολύ καιρό, αυτή η ασθένεια ονομαζόταν βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Αλλά επί του παρόντος, οι περισσότεροι ερευνητές θεωρούν σκόπιμο να χρησιμοποιήσουν τον όρο «λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα». Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι αιτιολογικοί παράγοντες της νόσου μπορεί να είναι όχι μόνο βακτηριδιακοί παράγοντες, αλλά και διάφοροι άλλοι μικροοργανισμοί: ιοί, ρικέτσια, μύκητες κ.λπ.

Η κλινική εικόνα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας περιγράφηκε για πρώτη φορά λεπτομερώς από τον Schottmuller το 1910.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ. Η τελευταία δεκαετία χαρακτηρίζεται από μια σταθερή αύξηση αυτής της παθολογίας. Τα τελευταία χρόνια η συχνότητα των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας έχει διπλασιαστεί σε σχέση με την περίοδο της δεκαετίας του 50-60. Παρά το ευρύ οπλοστάσιο αντιβακτηριακών παραγόντων που διατίθενται στους κλινικούς γιατρούς, η πρόγνωση παραμένει πολύ σοβαρή. Αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην καθυστερημένη διάγνωση, στην αλλαγή της κλινικής εικόνας, στην εμφάνιση νέων τύπων ασθενειών (κατάσταση μετά από εγχείρηση καρδιάς), στον εθισμό στα ναρκωτικά και σε νέα παθογόνα.

Τα αγόρια υποφέρουν από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα 2-3 φορές πιο συχνά από τα κορίτσια. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις συγγενούς ενδοκαρδίτιδας ως συνέπεια ενδομήτριας λοίμωξης.

Το πρόβλημα της διάγνωσης της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι εξαιρετικά επίκαιρο. Μελέτες που βασίζονται σε μεγάλο κλινικό υλικό δείχνουν ότι κατά την πρώτη επίσκεψη σε γιατρό, γίνεται λανθασμένη διάγνωση στο 60-70% των περιπτώσεων. Το χρονικό πλαίσιο διάγνωσης από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων σε σημαντικό ποσοστό ασθενών είναι 1,5-2,5 μήνες. Είναι σαφές ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η θεραπεία ξεκινά άκαιρα, κατά κανόνα, με ήδη σχηματισμένες αλλαγές στη βαλβιδική συσκευή της καρδιάς, την ανάπτυξη πολλαπλών επιπλοκών οργάνων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ. Πολλοί τύποι μικροοργανισμών μπορούν να προκαλέσουν μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, αλλά ο κυρίαρχος τύπος παθογόνου είναι οι θετικοί κατά Gram κόκκοι. Οι στρεπτόκοκκοι ή οι σταφυλόκοκκοι ευθύνονται για περισσότερο από το 80% των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας που επηρεάζουν τις εγγενείς βαλβίδες. Μεταξύ των στρεπτόκοκκων, οι άλφα-αιμολυτικοί (πράσινοι) στρεπτόκοκκοι από τη στοματική κοιλότητα προκαλούν την πλειοψηφία των περιπτώσεων (30-45%), ενώ άλλοι τύποι στρεπτόκοκκων προκαλούν λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα στο 10-15% των περιπτώσεων. Είναι αξιοσημείωτο ότι τα τελευταία χρόνια η αναλογία των λοιμωδών παραγόντων που προκαλούν λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα έχει υποστεί σημαντικές αλλαγές. Αν νωρίτερα σε περισσότερο από το 70% των περιπτώσεων ανιχνεύθηκε στρεπτόκοκκος viridans, ο οποίος επηρέαζε τις αλλοιωμένες βαλβίδες και έδωσε μια κλασική κλινική εικόνα της νόσου με υψηλό πυρετό, κυρίως καρδιακές δερματικές εκδηλώσεις, τώρα ο σταφυλόκοκκος και ο εντερόκοκκος απομονώνονται συχνότερα, αντιπροσωπεύοντας περίπου 40 % ή περισσότερες των περιπτώσεων. Τα παθογόνα με υψηλή μολυσματικότητα συχνά βλάπτουν όχι μόνο τις αλλοιωμένες αλλά και άθικτες βαλβίδες. Η αύξηση της σταφυλοκοκκικής λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας (έως 25-30% των περιπτώσεων) είναι συνέπεια της ευρείας αύξησης της σταφυλοκοκκικής λοίμωξης. διάδοση εργαλειακών, επεμβατικών μεθόδων έρευνας. αύξηση του αριθμού των ασθενών μετά από εγχείρηση καρδιάς. αύξηση του εθισμού στα ναρκωτικά. Οι εντερόκοκκοι απομονώνονται συχνότερα από ασθενείς μετά από επεμβάσεις ή μελέτες οργάνων της ουρογεννητικής περιοχής. Τα παθογόνα μπορεί να είναι gram-αρνητική χλωρίδα (κολοβακτηρίδιο, Pseudomonas aeruginosa, Proteus). μυκόπλασμα; χλαμύδια, ρικέτσια, βακτηριακές συμμαχίες, ιοί, μύκητες (candida, aspergillus) κ.λπ. Τα τελευταία χρόνια, το 5-10% της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας έχει συσχετιστεί με βακτήρια από την ομάδα HASEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hono. spp., Kingella kingae). Η αιτιολογική επαλήθευση σε αυτές τις περιπτώσεις παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες λόγω της αργής ανάπτυξης των gram-αρνητικών ράβδων. Ωστόσο, σε 10-20% των περιπτώσεων το παθογόνο δεν καλλιεργείται από το αίμα και η αιτιολογία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας στα παιδιά παραμένει άγνωστη.

Για να διαπιστωθεί η αιτία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, είναι πολύ σημαντικό να εντοπιστεί η κύρια εστία, η πηγή της μόλυνσης. Με πολλές κλινικές επιλογές, οι ακόλουθες πρωτογενείς εστίες εξακολουθούν να εντοπίζονται συχνότερα: πυώδης ωτίτιδα, ιγμορίτιδα, ιγμορίτιδα. ασθένειες της ουρογεννητικής περιοχής (κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα, σαλπιγγοωοφορίτιδα). επεμβάσεις στη στοματική κοιλότητα για περιοδοντίτιδα, τοϊσιλεκτομή, εξαγωγή τερηδόνας. Μελέτες έχουν δείξει ότι αυτή η τελευταία επέμβαση συνοδεύεται από βακτηριαιμία μέσα σε λίγες ώρες στο 70% των ασθενών. Κάτω από κατάλληλες συνθήκες, αυτό μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό δευτερογενούς βλάβης στο ενδοκάρδιο. Έχει περιγραφεί η ανάπτυξη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας μετά από εγχειρήσεις και ενόργανη εξέταση του ουροποιητικού συστήματος (κυστεοσκόπηση, μακροχρόνιος καθετηριασμός). για μικρές λοιμώξεις του δέρματος, βράζει? μακροχρόνιος φλεβικός καθετηριασμός και άλλα. Η ανάπτυξη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας μετά από βιοψία παρακέντησης ήπατος και άλλες παρεμβάσεις έχει περιγραφεί. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς, ακόμη και με ενδελεχές ιστορικό και εξέταση, δεν είναι δυνατός ο προσδιορισμός της πύλης εισόδου της λοίμωξης. Γενικά, για την ανάπτυξη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, είναι αναμφίβολα απαραίτητος ένας δυσμενής συνδυασμός περιστάσεων: προηγούμενη βλάβη στην καρδιά ή τα αιμοφόρα αγγεία (με δευτερογενή μολυσματική ενδοκαρδίτιδα), η παρουσία μιας πηγής μόλυνσης από όπου «παρασύρεται» στο θα εμφανιζόταν ενδοκάρδιο, αλλαγή στην αντιδραστικότητα του σώματος, εξασθενημένη ανοσία (χρόνια ασθένεια υποβάθρου, δυσμενής οικολογία κ.λπ.).

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ. Η παθογένεση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας φαίνεται να είναι αρκετά περίπλοκη και δίνει μια ιδέα για την πιθανή ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων αυτής της νόσου. Στη γενικότερη μορφή, στην παθογένεση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ο πρωταγωνιστικός ρόλος ανήκει στην αλληλεπίδραση του μικροοργανισμού με το ανοσοποιητικό σύστημα του μακροοργανισμού. Σε αυτή την περίπτωση, η κατάσταση του ενδοκαρδίου και της βαλβιδικής συσκευής της καρδιάς έχει επίσης μεγάλη σημασία. Ως εκ τούτου, από την προέλευση, διακρίνουν μεταξύ της πρωτοπαθούς λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, η οποία εμφανίζεται σε άθικτες βαλβίδες και εμφανίζεται τώρα πολύ πιο συχνά (έως 40%) από πριν (έως 25%), και της δευτεροπαθούς λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, όταν η μολυσματική διαδικασία αναπτύσσεται σε ήδη αλλοιωμένο ενδοκάρδιο ή ενδοθήλιο μεγάλων αγγείων, το οποίο προσδιορίζεται στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών.

Κατά συνέπεια, η καθοριστική προϋπόθεση για την εμφάνιση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι η βλάβη στο ενδοκάρδιο και η ανάπτυξη της νόσου περνά από το στάδιο της μη βακτηριακής θρομβωτικής ενδοκαρδίτιδας (NBTE), η οποία μπορεί να αναπτυχθεί στις καρδιακές βαλβίδες σε μεγάλο αριθμό παθολογικών καταστάσεων. . Μικρά συσσωματώματα αιμοπεταλίων μπορούν μερικές φορές να βρεθούν σε άθικτες βαλβίδες, αλλά πιο συχνά σχηματίζονται στην επιφάνεια κατεστραμμένων βαλβίδων με συγγενή καρδιακά ελαττώματα (κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα, ανοιχτός αρτηριακός πόρος, τετραλογία Fallot, κ.λπ.), πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, σύνδρομο Marfan και η ρευματική διαδικασία. Ένας κοινός παράγοντας που οδηγεί σε εναπόθεση αιμοπεταλίων είναι η ενδοθηλιακή βλάβη. Ως αποτέλεσμα αυτού, ανοίγει η πρόσβαση στον υποενδοθηλιακό συνδετικό ιστό που περιέχει ίνες κολλαγόνου, το οποίο, με τη σειρά του, οδηγεί σε τοπική συσσώρευση αιμοπεταλίων. Αυτοί οι μικροσκοπικοί θρόμβοι αιμοπεταλίων μπορούν να σπάσουν και να παρασυρθούν από την κυκλοφορία του αίματος· μπορούν επίσης να σταθεροποιηθούν από το ινώδες και να σχηματίσουν NBTE. Οι βλάστησεις με NBTE είναι εύθραυστες μάζες, που συνήθως βρίσκονται στην άκρη του κλεισίματος της βαλβίδας. Μπορούν να είναι διαφόρων μεγεθών, συχνά φτάνουν σε μεγάλα μεγέθη και προκαλούν έμφραγμα όταν εμβολίζονται. Στο σημείο της προσκόλλησής τους, η φλεγμονώδης αντίδραση είναι ελάχιστη. Ιστολογικά, οι βλάστησεις στο NBTE αποτελούνται από εκφυλισμένα αιμοπετάλια τυλιγμένα σε ίνες φιμπρίνης.

Το επόμενο κύριο σημείο στην ανάπτυξη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι η προσκόλληση μικροοργανισμών που κυκλοφορούν στην κυκλοφορία του αίματος στην επιφάνεια του ενδοκαρδίου, ιδιαίτερα σε βλάστηση. Η καθίζηση των μικροοργανισμών στο ενδοκάρδιο των βαλβίδων και στο ενδοθήλιο των μεγάλων αγγείων διευκολύνεται από την ταραχώδη κίνηση του αίματος, ειδικά στην επιφάνεια που αντιμετωπίζει χαμηλή πίεση. Αυτό παρατηρείται, για παράδειγμα, με κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα, στένωση ή ανεπάρκεια των ημικυκλικών βαλβίδων και ανεπάρκεια των κολποκοιλιακών βαλβίδων. Αμέσως μετά την επαφή με το ενδοκάρδιο, τα βακτήρια αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται γρήγορα. Οι εποχές ανάπτυξης παρέχουν ένα ιδανικό περιβάλλον για την ανάπτυξη μικροβιακών αποικιών. Η παρουσία βακτηρίων διεγείρει περαιτέρω τη διαδικασία σχηματισμού θρόμβου. στρώματα ινώδους εναποτίθενται γύρω από τα αναπτυσσόμενα βακτήρια, προκαλώντας την αύξηση του μεγέθους της βλάστησης. Κατά την ιστολογική εξέταση, αποικίες μικροοργανισμών εντοπίζονται με τη μορφή εγκλεισμάτων στο φόντο της μήτρας ινοαιμοπεταλίων. Αν και η φλεγμονώδης αντίδραση στο σημείο της προσκόλλησης μπορεί να είναι σημαντική, ακόμη και να εξελιχθεί στο σχηματισμό αληθινών αποστημάτων, οι ίδιες οι βλάστησεις, κατά κανόνα, περιέχουν σχετικά λίγα λευκοκύτταρα. Και ακόμη και αυτά τα μεμονωμένα λευκοκύτταρα είναι περιφραγμένα από τα βακτηριακά κύτταρα με στρώματα ινώδους, τα οποία σχηματίζουν προστατευτικά φράγματα γύρω από τις αποικίες.

Ο σχηματισμός αποστημάτων είναι μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές μιας μολυσματικής διαδικασίας στις βαλβίδες. Τα αποστήματα συχνά αναπτύσσονται με άμεση εξάπλωση της μόλυνσης από τις βαλβίδες στον ινώδη σκελετό της καρδιάς που υποστηρίζει τις βαλβίδες. Από εκεί, τα αποστήματα μπορούν να εξαπλωθούν περαιτέρω, εμπλέκοντας γειτονικές περιοχές του μυοκαρδίου. Εάν τα αποστήματα του δακτυλίου της βαλβίδας βρίσκονται κοντά στο σύστημα αγωγής, μπορεί να προκαλέσουν διαταραχές του ρυθμού και της αγωγιμότητας.

Κατά την πορεία της νόσου μπορεί να εμφανιστούν εμβολικές επιπλοκές λόγω αποκόλλησης θραυσμάτων μολυσμένης βλάστησης. Λαμβάνοντας υπόψη τον εντοπισμό της διαδικασίας, η εμβολή εμφανίζεται συχνότερα σε αρτηριακά αγγεία: στη σπληνική αρτηρία με εικόνα εμφράγματος σπλήνα, μεσεντερικές αρτηρίες με εντερική νέκρωση και ανάπτυξη οξείας κοιλίας, στην αρτηρία του αμφιβληστροειδούς με τη θρόμβωση και την τύφλωση της, σε η νεφρική αρτηρία με επαναλαμβανόμενη εικόνα νεφρικού εμφράγματος. Σε ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, είναι επίσης δυνατή η αιματογενής διάδοση μικροοργανισμών με το σχηματισμό μιας ή περισσότερων μεταστατικών μολυσματικών εστιών.

Η μεγάλη ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα οφείλεται επίσης στις συνέπειες της αυτοευαισθητοποίησης στο πλαίσιο της βακτηριαιμίας και της αλλοιωμένης ανοσίας. Οι μικροοργανισμοί που στερεώνονται στις καρδιακές βαλβίδες προκαλούν την παραγωγή αντισωμάτων και το σχηματισμό κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων. Αναπτύσσονται διεργασίες υπερεργικής βλάβης - μια δευτερογενής νόσος του ανοσολογικού συμπλέγματος με αγγειίτιδα και σπλαχνίτιδα. Ανάλογα με τον κυρίαρχο εντοπισμό της βλάβης, στην κλινική κυριαρχούν τα κλινικά συμπτώματα της ηπατίτιδας, της μυοκαρδίτιδας, της αιμορραγικής αγγειίτιδας και της σπειραματονεφρίτιδας του ανοσοσυμπλέγματος. Διάφορες βλάβες της καρδιάς κατά τη διάρκεια της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας (παραμόρφωση, μυοκαρδίτιδα με διαταραχές του ρυθμού, περικαρδίτιδα, εστιακές αλλαγές) προκαλούν τη φυσική ανάπτυξη και αύξηση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ. Ανάλογα με την κλινική πορεία διακρίνεται η οξεία και η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. Η διάγνωση της οξείας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας γίνεται όταν η νόσος διαρκεί έως και 6 εβδομάδες από τα πρώτα συμπτώματα. Κατά κανόνα, σε αυτές τις περιπτώσεις, η ασθένεια προκαλείται από μολυσματικούς μικροοργανισμούς και διαρκεί αρκετές ημέρες ή εβδομάδες και ταυτόχρονα είναι δυνατό να προσδιοριστεί η πηγή μόλυνσης, να διαγνωστεί έγκαιρα και να ξεκινήσει η επαρκής θεραπεία. Η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα διαγιγνώσκεται σε περιπτώσεις που η νόσος διαρκεί περισσότερο από 6-8 εβδομάδες και προκαλείται από μικροοργανισμούς χαμηλής μολυσματικότητας. Αυτή είναι η πιο συχνή κλινική κατάσταση που αντιμετωπίζουν οι παιδίατροι.

Το 1978 η Α.Α. Οι Demin et al. πρότεινε μια ταξινόμηση της λοιμώδους (βακτηριακής) ενδοκαρδίτιδας, η οποία διακρίνει την αιτιολογία της μολυσματικής διαδικασίας, τις κλινικές και μορφολογικές μορφές - πρωτοπαθή και δευτερογενή βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. στάδια ροής και βαθμός δραστηριότητας της διαδικασίας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ. Μεταξύ των καταγγελιών που πρέπει να προειδοποιούν έναν γιατρό για πιθανή μολυσματική ενδοκαρδίτιδα είναι, πρώτα απ 'όλα, ο πυρετός· αυτός είναι που αναγκάζει τους γονείς του παιδιού να επισκεφτούν έναν γιατρό. Ο πυρετός, συχνά υψηλός, μπορεί να είναι κυματιστός ή σταθερός. Είναι σημαντικό ότι από την αρχή συνοδεύεται από ρίγη, ή ρίγη και εφίδρωση. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι ορισμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν μια φυσιολογική ή υποπυρετική θερμοκρασία κατά τη διάρκεια της ημέρας και μόνο σε ορισμένες στιγμές σημειώνονται χαρακτηριστικές αυξήσεις ("υπόθετα Yanovsky"). Γι' αυτό, εάν υπάρχει υποψία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, απαιτείται επαναλαμβανόμενη θερμομέτρηση κάθε 3 ώρες.

Κατά κανόνα, οι ασθενείς ανησυχούν για αδυναμία, πονοκεφάλους, μερικές φορές μυαλγία και αρθραλγία, απώλεια όρεξης και σωματικού βάρους. Σημειώνονται συμπτώματα μέθης. Κατά την εξέταση, το δέρμα και οι βλεννογόνοι των ασθενών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα είναι χλωμό με γκριζωπή απόχρωση και ελαφρύ ίκτερο (χρώμα café au lait). Έχοντας δει μια φορά ένα τόσο τυπικό χρώμα του δέρματος, ο γιατρός θα το αναγνωρίζει πάντα στα επόμενα χρόνια εργασίας.

Το 35-40% των ασθενών έχουν αιμορραγίες με τη μορφή πετεχειωδών εξανθημάτων. Σε περίπου τον ίδιο αριθμό περιπτώσεων, τα συμπτώματα ενός τουρνικέ και τσιμπήματος είναι θετικά. Κάπως λιγότερο συχνά, είναι δυνατόν να δούμε κηλίδες Lukin-Libman στη μεταβατική πτυχή του επιπεφυκότα του κάτω βλεφάρου, καθώς και κόμβους Osler κατά την ψηλάφηση των τερματικών φάλαγγων των δακτύλων, κοκκινωπές κηλίδες στις παλάμες και τα πέλματα. Αυτά τα συμπτώματα ανιχνεύονται στο 20-30% των ασθενών. Σε ένα ορισμένο στάδιο της νόσου, εμφανίζονται μη ειδικά συμπτώματα στο πλαίσιο της χρόνιας δηλητηρίασης και της υποξίας - «τύμπανα» και «γυαλιά ρολογιού».

Στην πρωτοπαθή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, οι καρδιακές εκδηλώσεις απουσιάζουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η συχνή δυναμική εξέταση της καρδιάς είναι πολύ σημαντική, αφού σταδιακά αποκαλύπτεται εικόνα αναπτυσσόμενης ανεπάρκειας της αορτικής (συχνότερα) ή της μιτροειδούς βαλβίδας. Τα συμπτώματα της στένωσης μπορεί να εμφανιστούν προσωρινά λόγω του γεγονότος ότι οι πολύποδες βλάστησεις και οι θρόμβοι αίματος στενεύουν το αντίστοιχο άνοιγμα. Το συστολικό φύσημα στο σημείο του Botkin μπορεί να σχετίζεται με το σχηματισμό βλάστησης στις αορτικές βαλβίδες. Όταν εμφανίζεται ένα διαστολικό φύσημα στην αορτή, κατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου, μια μείωση της διαστολικής πίεσης, δηλ. συμπτώματα αορτικής ανεπάρκειας, η διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε ασθενή με πυρετό γίνεται οριστική.

Με την παρουσία προϋπάρχοντος ελαττώματος, ανιχνεύεται μια αλλαγή στο μοτίβο ακρόασης. εμφανίζονται νέα συμπτώματα και θόρυβοι λόγω του σχηματισμού νέου ελαττώματος.

Τα δεδομένα ακρόασης στην τρέχουσα ενδοκαρδίτιδα είναι πολύ δυναμικά: ο θόρυβος αλλάζει στον όγκο, τη χροιά και τη διάρκεια κατά τη διάρκεια μιας ή πολλών ημερών. Σε μερικούς ασθενείς, κατά την ακρόαση, εμφανίζονται πολύ ιδιαίτεροι ήχοι που έχουν μουσική χροιά και θυμίζουν τρίξιμο, σφύριγμα· έχει περιγραφεί το «κραυγή του γλάρου», που προκαλείται από το διαχωρισμό της χορδής κατά τη διάρκεια της κατάφυτης βλάστησης. Άλλες εκδηλώσεις βλάβης στο καρδιαγγειακό σύστημα περιλαμβάνουν διαγνώσιμα αποστήματα στον υπερ- και υποβαλβιδικό χώρο με εισβολή στο μεσοθωράκιο, περικαρδίτιδα και πυοπερικάρδιο. Στο 10% περίπου των ασθενών, η μυοκαρδίτιδα εμφανίζεται με διαταραχές του ρυθμού, διαταραχές αγωγιμότητας, καθώς και μέτρια σύγχυση των ορίων της καρδιάς, εξασθένηση των ήχων, ταχυκαρδία και μειωμένη αρτηριακή πίεση.

Ορισμένοι ασθενείς χαρακτηρίζονται από αύξηση της καρδιακής ανεπάρκειας (τύπου αριστερής κοιλίας), η οποία είναι δύσκολο να ελεγχθεί με τη συμβατική φαρμακευτική θεραπεία.

Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, είναι πολύ σημαντικό να προσέχετε την κατάσταση της σπλήνας και του ήπατος. Αν και η σπληνομεγαλία τα τελευταία χρόνια δεν έχει γίνει τόσο αξιόπιστο σύμπτωμα όσο ήταν προηγουμένως (οι επαναλαμβανόμενες εμβολές και θρομβώσεις των αγγείων του σπλήνα είναι λιγότερο συχνές), μια δυναμική μελέτη στο αριστερό υποχόνδριο και κυρίως η επαναλαμβανόμενη υπερηχογραφική εξέταση της σπλήνας, το καθιστά είναι δυνατό να προσδιοριστεί ακόμη και μια ελαφρά αύξηση του μεγέθους του με μεσεγχυματική σπληνίτιδα. Σε ορισμένους ασθενείς με μακρά πορεία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας και μη έγκαιρη έναρξη της θεραπείας, προσδιορίζεται ένα έντονο ηπατολιενικό σύνδρομο με συμπτώματα υπερσπληνισμού. Στο 30% περίπου των ασθενών εντοπίζεται διόγκωση του ήπατος, η οποία σε ορισμένους ασθενείς, με κατάλληλη κλινική εικόνα και εργαστηριακές παραμέτρους, μπορεί να οφείλεται σε σηπτική ηπατίτιδα.

Η βλάβη των νεφρών συχνά φέρνει τα συμπτώματά της στην κλινική εικόνα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Μπορούν να προκληθούν από νεφρικό έμφραγμα, εστιακή σπειραματονεφρίτιδα. Οι έντονες κλινικές και εργαστηριακές εκδηλώσεις της διάχυτης σπειραματονεφρίτιδας του ανοσολογικού συμπλέγματος είναι πλέον σπάνιες· πιο συχνά, οι ασθενείς εμφανίζουν μέτριες αλλαγές στις εξετάσεις ούρων με τη μορφή ελαφράς πρωτεϊνουρίας, ερυθροκυτταρουρίας ή αιματουρίας (με έμφραγμα νεφρού).

Σε ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, συχνά παρατηρείται αγγειίτιδα με κυρίαρχη βλάβη στα μικρά αγγεία. Γι' αυτό μπορεί να εμφανιστούν βλάβες του πνεύμονα με θρομβοεμβολή στο σύστημα της πνευμονικής αρτηρίας. Αυτό οφείλεται κατά κύριο λόγο στην εμφάνιση ενός συνεχώς αυξανόμενου αριθμού ασθενών όχι με αριστερή καρδιά, αλλά με δεξιά καρδιά εντοπισμό της διαδικασίας, όταν η μόλυνση εμφανίζεται εντός του φλεβικού συστήματος (με συχνές ενδοφλέβιες παρεμβάσεις, σε τοξικομανείς, με αρτηριοφλεβικές διαρροές ). Με έναν τέτοιο εντοπισμό της δεξιάς καρδιάς, είναι κατανοητή η ανάπτυξη ελαττωμάτων με βλάβη της τριγλώχινας βαλβίδας και των πνευμονικών βαλβίδων, καθώς και εμβολή στο σύστημα της πνευμονικής αρτηρίας με την ανάπτυξη πνευμονικών εμφραγμάτων, θρόμβωσης και αγγειίτιδας.

Μερικές φορές οι ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα παρουσιάζουν βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Αναπτύσσονται εγκεφαλικά επεισόδια, μηνιγγίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα με πάρεση, παράλυση, θρόμβωση των αγγείων του αμφιβληστροειδούς με ανάπτυξη τύφλωσης.

Έτσι, η κλινική εικόνα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι εξαιρετικά ποικίλη. Το σύνδρομο που επικρατεί στην κλινική συχνά μπερδεύεται ως ασθένεια. Επομένως, για μεγάλο χρονικό διάστημα, γίνονται λανθασμένες διαγνώσεις: επιθετική ηπατίτιδα, διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα, αιμορραγική διάθεση, ρευματισμοί (ενεργητική φάση), πυρετός άγνωστης προέλευσης κ.λπ.

Είναι πυρετός απροσδιόριστης αιτιολογίας σε συνδυασμό με έστω ήπια εκφρασμένα καρδιακά και πολυοργανικά συμπτώματα που καθιστά αναγκαία τη διεξαγωγή μελετών για τη διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Πρώτα απ 'όλα, αυτή είναι η θερμομέτρηση κάθε 3 ώρες (ειδικά σε περίπτωση χαμηλού πυρετού για την ανίχνευση βραχυπρόθεσμων αυξήσεων της θερμοκρασίας).

Ο επαναλαμβανόμενος έλεγχος καλλιέργειας αίματος σε αποστειρωμένο μέσο έχει μεγάλη διαγνωστική αξία. Η πιθανότητα εμβολιασμού ενός παθογόνου αυξάνεται όταν λαμβάνεται αίμα στο ύψος του πυρετού. Σύμφωνα με ξένους συγγραφείς, το παθογόνο ανιχνεύεται στο 95% των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα εγχώριων μελετών, μια θετική καλλιέργεια αίματος προσδιορίζεται μόνο στο 45-60% των ασθενών. Αυτό οφείλεται στην ατέλεια των μικροβιολογικών μεθόδων, στη δειγματοληψία κατά τη διάρκεια αντιβακτηριδιακής θεραπείας που έχει ήδη ξεκινήσει, στην αύξηση του αριθμού των παθογόνων, ο προσδιορισμός των οποίων απαιτεί μη τυπικές συνθήκες κ.λπ. Οι αρνητικές απαντήσεις στην κατάλληλη κλινική δεν αποκλείουν τη μολυσματική ενδοκαρδίτιδα.

Η δυναμική εξέταση του περιφερικού αίματος δεν δίνει συγκεκριμένες αλλαγές, αλλά έχει μια ορισμένη διαγνωστική αξία. Η τάση για αναιμία ποικίλης βαρύτητας είναι χαρακτηριστική για τους περισσότερους ασθενείς. Υπάρχουν πολλές προϋποθέσεις για την ανάπτυξη αναιμίας: παρατεταμένη αιματουρία, νεφρική βλάβη με μειωμένη παραγωγή ερυθροποιητίνης, η τοξική επίδραση της λοίμωξης στην αιμοποίηση του μυελού των οστών, υπερσπληνισμός με αντίστοιχες αλλαγές στις παραμέτρους του αίματος. Τα λευκοκύτταρα μπορεί να ποικίλλουν ευρέως - από λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά σε νεαρές μορφές, τοξική κοκκοποίηση ουδετερόφιλων έως λευκοπενία. Μια αξιοσημείωτη επιτάχυνση του ESR παραμένει σημαντική - 30-50 ή περισσότερο mm/h. Μπορεί να υπάρχει ήπια θρομβοπενία.

Οι βιοχημικές παράμετροι του αίματος μπορούν επίσης να αλλάξουν σε ένα ευρύ φάσμα ανάλογα με μια συγκεκριμένη παθολογία οργάνου και το βαθμό σοβαρότητάς της. Θα πρέπει να δώσετε προσοχή στις αλλαγές στο πρωτεϊνικό φάσμα του αίματος με πρώιμη αύξηση των άλφα-1 και άλφα-2 σφαιρινών και αργότερα αύξηση των γ-σφαιρινών. Σε ορισμένους ασθενείς, στο πλαίσιο της δυσπρωτεϊναιμίας, προσδιορίζεται θετική δοκιμή θυμόλης. με βλάβη στο ήπαρ ή το μυοκάρδιο, οι τρανσαμινάσες μπορεί να αυξηθούν. Σε ορισμένους ασθενείς, ανιχνεύεται αύξηση της χολερυθρίνης, που προκαλείται είτε από αιμόλυση είτε από προσθήκη ηπατίτιδας.

Η αντιγονική διέγερση από μικροοργανισμούς από τη βλάστηση μπορεί να οδηγήσει σε θετική αντίδραση στον ρευματοειδή παράγοντα σε περίπου 30% των ασθενών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα και ψευδώς θετικές αντιδράσεις στη σύφιλη.

Πιστεύεται ότι το τεστ Bittorf-Tushinsky - ο προσδιορισμός των ιστιοκυττάρων σε ένα επίχρισμα αίματος από τον λοβό του αυτιού - μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Η αύξηση των ιστιοκυττάρων (ερεθισμένα ενδοθηλιακά κύτταρα) - πάνω από 10 ανά οπτικό πεδίο - υποδηλώνει την παρουσία αγγειίτιδας.

Είναι σημαντικό να προσδιοριστούν οι δείκτες της ανοσολογικής κατάστασης, κυρίως η αύξηση του επιπέδου του CEC, η αντίδραση και ο βλαστικός μετασχηματισμός των λευκοκυττάρων με βακτηριακά αντιγόνα, η αύξηση της ανοσοσφαιρίνης Μ. μειωμένη συνολική αιμολυτική δραστηριότητα του συμπληρώματος. αύξηση του επιπέδου των αντισωμάτων κατά των ιστών. Η διατήρηση φυσιολογικών τίτλων αντιυαλουρονιδάσης και αντιστρεπτολυσίνης-0 (στην περίπτωση της μη στρεπτοκοκκικής λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας) έχει μια ορισμένη διαγνωστική σημασία.

Η πιο πολύτιμη από τις ενόργανες μελέτες είναι η ηχοκαρδιογραφία στη δυναμική. Άμεσο σημάδι λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι η ανίχνευση βλάστησης στις καρδιακές βαλβίδες. Είναι επίσης δυνατό να ανιχνευθεί ρήξη φυλλαδίου βαλβίδας, ρήξη χορδής, απόστημα δακτυλίου βαλβίδας και απόστημα του μυοκαρδίου. Η δισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία σε συνδυασμό με μελέτες ροής αίματος Doppler είναι πιο αποτελεσματική στη διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας, ειδικά όταν χρησιμοποιείται οισοφαγικός καθετήρας. Το δισδιάστατο ηχοκαρδιογράφημα έχει ευαισθησία 80-90% για την ανίχνευση μεγαλύτερων βλάστησης, αλλά αποτυγχάνει να ανιχνεύσει πολύ μικρές βλάστηση. Εδώ πρέπει επίσης να ειπωθεί ότι στο 20-25% των περιπτώσεων, η ηχοκαρδιογραφία βοηθά στη διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε σχετικά καθυστερημένη περίοδο (μετά από 6-8 εβδομάδες), ή δεν ανιχνεύονται καθόλου βλάστηση. Η ηχοκαρδιογραφική διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας με βλάβη της τριγλώχινας βαλβίδας, της πνευμονικής βαλβίδας ή της βαλβιδικής πρόσθεσης μπορεί να είναι πιο δύσκολη. Η παρακολούθηση της υπερηχοκαρδιογραφίας μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση της καρδιακής λειτουργίας. Η επιμονή ή η εξαφάνιση της βλάστησης κατά τη διάρκεια της θεραπείας (όπως κρίνεται από το υπερηχοκαρδιογράφημα) δεν αποτελεί αξιόπιστο κριτήριο για την επιτυχία ή την αποτυχία της αντιβιοτικής θεραπείας. Η διοισοφαγική υπερηχοκαρδιογραφία θεωρείται πιο ενημερωτική, η οποία επιτρέπει τη βελτίωση της διάγνωσης της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, την εμφάνιση μικρών βλάστησης, αποστήματα του μυοκαρδίου, καταστροφή προσθετικών βαλβίδων, παλινδρόμηση κ.λπ. σε 80% ή περισσότερους ασθενείς.

Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να είναι φυσιολογική ή να υποδεικνύει την παρουσία συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ή άλλες εκδηλώσεις βαλβιδικής καρδιακής νόσου. Η εμφάνιση πολλαπλών μικρών εστιακών αδιαφανειών μπορεί να είναι αποτέλεσμα σηπτικών εμβολών στους πνεύμονες από τη βλάστηση στην τριγλώχινα βαλβίδα. Μια ηλεκτροκαρδιογραφική μελέτη μπορεί να αποκαλύψει σημεία υπερτροφίας του μυοκαρδίου ως συνέπεια εμβολής. Το μπλοκ AV υποδεικνύει την πιθανότητα αποστήματος δακτυλίου βαλβίδας κοντά στο σύστημα αγωγής.

Η αξονική τομογραφία μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό εγκεφαλίτιδας, εμβολικών εμφραγμάτων ή αιμορραγιών στον εγκέφαλο και εμφράκτων ή αποστημάτων στον σπλήνα ή σε άλλα όργανα.

Τα παρακάτω χρησιμοποιούνται ως διαγνωστικά κριτήρια για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα.

1. Βέβαιη λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα:

Α) μορφολογικά κριτήρια - το παθογόνο αναγνωρίζεται με καλλιέργεια ή με ιστολογική εξέταση της βλάστησης, ή θραύσματα βλάστησης που σχηματίζουν έμβολα, ή στην περιοχή του ενδοκαρδιακού αποστήματος, ή μορφολογικές αλλαγές - παρουσία βλάστησης ή ενδοκαρδιακών αποστημάτων, επιβεβαιωμένη από ιστολογικά εξέταση που δείχνει εικόνα ενεργού ενδοκαρδίτιδας.

Β) κλινικά κριτήρια (χρησιμοποιώντας ειδικούς ορισμούς παρακάτω): 2 κύρια κριτήρια ή 1 κύριο και 3 βοηθητικά κριτήρια ή 5 βοηθητικά κριτήρια.

2. Πιθανή λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα:

Τα σημάδια που υποδεικνύουν μολυσματική ενδοκαρδίτιδα δεν επιτρέπουν να ταξινομηθεί ως αξιόπιστη ή ως απορριπτέα.

3. Η διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας απορρίπτεται:

Α) μια συναρπαστική εναλλακτική διάγνωση που εξηγεί τα τυπικά ευρήματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ή

Β) επίλυση ενός συνδρόμου που μοιάζει με ενδοκαρδίτιδα μετά από 4 ημέρες ή λιγότερο από αντιβιοτική θεραπεία, ή

Γ) απουσία μορφολογικών σημείων ΙΕ κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης ή αυτοψίας, εάν η αντιβακτηριακή θεραπεία διενεργήθηκε για όχι περισσότερο από 4 ημέρες.

Τα κύρια κριτήρια περιλαμβάνουν:

1. Θετικά αποτελέσματα καλλιέργειας αίματος, χαρακτηριστικά της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας:

Α) ένας τυπικός αιτιολογικός παράγοντας της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε δύο διαφορετικές καλλιέργειες αίματος:

1) στρεπτόκοκκοι viridans (συμπεριλαμβανομένων στελεχών με διαφορετικές ενζυματικές ιδιότητες), 5. bovis, ομάδα NASEK, ή

2) S. aureus ή εντερόκοκκος επίκτητος από την κοινότητα απουσία πρωταρχικής εστίασης, ή

Β) σταθερά θετικά αποτελέσματα των καλλιεργειών, δηλ. ανάπτυξη μικροοργανισμών που βρίσκονται στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα:

1) σε καλλιέργειες αίματος που λαμβάνονται με διαφορά μεγαλύτερη από 12 ώρες, ή

2) και στις τρεις ή στις περισσότερες από τις 4 ή περισσότερες ξεχωριστές καλλιέργειες αίματος, με την πρώτη και την τελευταία να λαμβάνονται με διαφορά τουλάχιστον 1 ώρας μεταξύ τους.

2. Σημάδια ενδοκαρδιακής βλάβης:

Α) δεδομένα για μολυσματική ενδοκαρδίτιδα σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ηχοκαρδιογραφίας:

1) ταλαντευόμενες ενδοκαρδιακές μάζες σε βαλβίδες ή υποβαλβιδικές δομές, ή στη διαδρομή του παλινδρομικού πίδακα, ή σε εμφυτευμένο υλικό, χωρίς εναλλακτική ανατομική εξήγηση, ή

2) απόστημα, ή

3) νέα μερική ρήξη της πρόσθεσης της βαλβίδας, ή

Β) νεοεμφανιζόμενη βαλβιδική ανεπάρκεια (η εντατικοποίηση ή η αλλαγή στα υπάρχοντα φυσήματα δεν είναι αξιόπιστο σημάδι).

Βοηθητικά κριτήρια για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα είναι:

1. Προδιάθεση: προδιαθεσική καρδιοπάθεια (κατάσταση) ή ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων, φαρμάκων.

2. Πυρετός: > 38,0° C.

3. Αγγειακά συμπτώματα: εμβολή μεγάλων αρτηριών, σηπτικά πνευμονικά εμφράγματα, μυκητιασικά ανευρύσματα, ενδοκρανιακές αιμορραγίες, αιμορραγίες του επιπεφυκότα, κηλίδες Janeway.

4. Ανοσολογικά φαινόμενα: σπειραματονεφρίτιδα, κόμβοι Osler, κηλίδες Roth, ρευματοειδής παράγοντας.

5. Δεδομένα από μικροβιολογικές μελέτες: θετική καλλιέργεια αίματος που δεν πληροί τα κύρια κριτήρια που αναφέρονται παραπάνω (με εξαίρεση μεμονωμένες καλλιέργειες σταφυλόκοκκων αρνητικών στην κοαγκουλάση και μικροοργανισμών που δεν προκαλούν ενδοκαρδίτιδα) ή ορολογικά σημεία ενεργού λοίμωξης με πιθανή αιτιολογία παράγοντας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

6. Ηχοκαρδιογραφία: αλλαγές χαρακτηριστικές της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, αλλά δεν πληρούν τα κύρια κριτήρια που αναφέρονται παραπάνω.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι πολυάριθμες και συχνά μη ειδικές, επομένως η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με ένα πολύ ευρύ φάσμα ασθενειών. Συγκεκριμένα, η οξεία πορεία της νόσου έχει κοινά κλινικά χαρακτηριστικά με πρωτοπαθή σηψαιμία που προκαλείται από Staph, aureus, Neisseria, πνευμονιόκοκκους και gram-αρνητικούς βάκιλλους. Η ομίχλη του εγκεφάλου μπορεί να εμφανιστεί με πνευμονία, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, ελονοσία, οξεία περικαρδίτιδα, αγγειίτιδα και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Η πιθανότητα ανάπτυξης υποξείας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή με πυρετό άγνωστης προέλευσης. Οι εκδηλώσεις του μπορούν να μιμηθούν εκείνες του ρευματισμού, της οστεομυελίτιδας, της φυματίωσης, της μηνιγγίτιδας, της λοιμώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα, της σαλμονέλωσης, της βρουκέλλωσης, της σπειραματονεφρίτιδας, του εμφράγματος του μυοκαρδίου, της ενδοκαρδιακής θρόμβωσης, του κολπικού μυξώματος, των παθήσεων του συνδετικού ιστού χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, περικαρδίτιδα ακόμα και νευροψυχιατρικές παθήσεις.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Στο σύμπλεγμα των θεραπευτικών μέτρων για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, φυσικά, προηγείται η ετιοτροπική αντιβακτηριακή θεραπεία. Θα πρέπει να θυμάστε τις βασικές αρχές του. Θα πρέπει να ξεκινήσει όσο το δυνατόν νωρίτερα, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν τα πιο αποτελεσματικά αντιβακτηριακά φάρμακα για μια συγκεκριμένη χλωρίδα, να χρησιμοποιηθούν αντιβιοτικά με βακτηριοκτόνο αποτέλεσμα, σε υψηλές δόσεις, κατά προτίμηση παρεντερικά. Η θεραπεία θα πρέπει να είναι μακροχρόνια, τουλάχιστον ένα μήνα, μέχρι την πλήρη κλινική και βακτηριολογική αποκατάσταση.

Είναι βέλτιστο να συνταγογραφηθεί ένα αντιβιοτικό έναρξης για ένα συγκεκριμένο απομονωμένο παθογόνο (Πίνακας 41). Ωστόσο, όπως είναι γνωστό, η θεραπεία συχνά πρέπει να διεξάγεται εμπειρικά. Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα πιο κοινά παθογόνα είναι η θετική κατά Gram χλωρίδα, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με βενζυλοπενικιλλίνη σε δόση 25.000 μονάδων/kg (αλλά όχι μεγαλύτερη από 20 εκατομμύρια μονάδες/ημέρα). Η μέση πορεία της βενζυλοπενικιλλίνης είναι 2 εβδομάδες και για τις επόμενες 2 εβδομάδες η αμοξικιλλίνη συνταγογραφείται σε δόση 40 mg/kg την ημέρα σε 3 δόσεις. Ένας συνδυασμός πενικιλλίνης με αμινογλυκοσίδες (γενταμυκίνη, τομπραμυκίνη, αμικακίνη κ.λπ.), ιδιαίτερα με γενταμυκίνη σε ημερήσια δόση 7,5 mg ανά 1 kg βάρους ασθενούς κάθε 8 ώρες, έχει καλή επίδραση, ειδικά στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα που προκαλείται από viridans στρεπτόκοκκος. Αυτό οφείλεται στη συνεργιστική δράση αυτών των φαρμάκων, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις καθιστά δυνατή τη μείωση της διάρκειας της αντιβακτηριακής θεραπείας. Για αλλεργίες στην πενικιλίνη, η κεφτριαξόνη χρησιμοποιείται σε δόση 50-75 mg/kg ημερησίως - μια κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς, η οποία συνταγογραφείται μόνο μία φορά την ημέρα. Το εφεδρικό φάρμακο είναι η βανκομυκίνη, η οποία συνταγογραφείται σε δόση 40 mg/kg την ημέρα σε 4 δόσεις ενδοφλεβίως.

Η έλλειψη δράσης της αντιβακτηριδιακής θεραπείας μπορεί να οφείλεται στη σταφυλοκοκκική φύση της ενδοκαρδίτιδας. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιούνται πενικιλλίνες ανθεκτικές στην πενικιλλινάση (μεθικιλλίνη ή οξακιλλίνη 200-400 mg/kg/ημέρα) ή συνδυασμός τους με αμινογλυκοσίδες. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί πολλά στελέχη σταφυλόκοκκων που παράγουν βήτα-λακταμάση και στελέχη Staphylococcus aureus ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη. Τα φάρμακα επιλογής σε τέτοιες παρατηρήσεις είναι η ναφκιλλίνη (150 mg/kg την ημέρα ενδοφλεβίως σε 4 δόσεις), η βανκομυκίνη (40 mg/kg την ημέρα σε 4 δόσεις ενδοφλεβίως) ή η ιμιπενέμη (50 mg/kg την ημέρα σε 4 δόσεις ενδοφλέβια).

Για την εντεροκοκκική ενδοκαρδίτιδα, η οποία συνήθως αναπτύσσεται μετά από παρεμβάσεις στο γαστρεντερικό ή στο ουρογεννητικό σύστημα, λόγω της αναποτελεσματικότητας των κεφαλοσπορινών, χρησιμοποιείται συχνότερα αμπικιλλίνη (25 mg/kg κάθε 6 ώρες) ή βανκομυκίνη σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες.

Μεγάλες δυσκολίες συνδέονται με τη θεραπεία ασθενών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, οι αιτιολογικοί παράγοντες της οποίας είναι η gram-αρνητική χλωρίδα, η Escherichia coli, ο Proteus, η Pseudomonas aeruginosa κ.λπ. , κ.λπ.), προηγούμενη θεραπεία με στεροειδή, κυτταροστατικά κ.λπ. Στη θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε τέτοιες περιπτώσεις, συνταγογραφούνται κεφαλοσπορίνες 2ης και 3ης γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη), αμπικιλλίνη, καρβενικιλλίνη σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες. Μεγάλες δόσεις χρησιμοποιούνται για μακροχρόνια (4-6 εβδομάδες) παρεντερική χορήγηση.

Η θεραπεία με αντιβακτηριακά φάρμακα συνεχίζεται για 4-6 εβδομάδες και μερικές φορές η αντιβακτηριακή θεραπεία παρατείνεται σε 8 εβδομάδες ή περισσότερο. Συνεχίζεται αφού ομαλοποιηθεί η θερμοκρασία μέχρι να υπάρξει σταθερή βελτίωση της κατάστασης, να εξαλειφθούν οι εκδηλώσεις αγγειίτιδας και να γίνουν επαναλαμβανόμενες αρνητικές εξετάσεις καλλιέργειας αίματος. Εάν η αντιβιοτική θεραπεία είναι ανεπαρκής, συνήθως παρατηρείται υποτροπή των κλινικών εκδηλώσεων με πυρετό εντός 1-2 εβδομάδων μετά τη διακοπή της θεραπείας. Τέτοιες κλινικές καταστάσεις απαιτούν επαναλαμβανόμενη θεραπεία αντιβιοτικών και είναι απαραίτητο είτε να αυξηθούν οι δόσεις των φαρμάκων που έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί είτε να αντικατασταθούν τα φάρμακα.

Άλλοι παράγοντες με αντιβακτηριακές ιδιότητες χρησιμοποιούνται στη θεραπεία, για παράδειγμα διοξιδίνη 60-100 ml ενδοφλεβίως. Σύμφωνα με ενδείξεις χορηγούνται αντισταφυλοκοκκικό πλάσμα, αντισταφυλοκοκκική σφαιρίνη κ.λπ.

Στη σύνθετη θεραπεία της ΙΕ χρησιμοποιούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (νατριούχος δικλοφενάκη 2-3 mg/kg ημερησίως, ινδομεθακίνη 2-2,5 mg/kg ημερησίως). Σε περίπτωση έντονων ανοσολογικών εκδηλώσεων (σοβαρή σπειραματονεφρίτιδα, μυοκαρδίτιδα) και ανεπαρκούς επίδρασης της αντιβιοτικής θεραπείας σε αυτές τις διεργασίες σε ορισμένα στάδια της νόσου, προστίθενται γλυκοκορτικοειδή (πρεδνιζολόνη 0,5-1 mg/kg ημερησίως). Αυτό σας επιτρέπει να μειώσετε τις εκδηλώσεις του νεφρωσικού συνδρόμου, της καρδιακής και νεφρικής ανεπάρκειας. Ανάλογα με τις αλλαγές στην ανοσολογική κατάσταση, προστίθενται στη θεραπεία ανοσοδιορθωτικοί παράγοντες (θυμογόνο, Τ-ακτιβίνη, κ.λπ.). αντιισταμινικά (suprastin, tavegil).

Ανάλογα με την παθολογία του οργάνου και τις κλινικές εκδηλώσεις, πραγματοποιείται σύνθετη θεραπεία για καρδιακή ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας (απλώς πρέπει να θυμάστε ότι η χρήση καρδιακών γλυκοσιδών μπορεί να είναι επικίνδυνη λόγω διαχωρισμού της βλάστησης), θρομβοεμβολικές επιπλοκές (ηπαρίνη 100-200 U /kg παρεντερικά υπό τον έλεγχο της πήξης του αίματος) ; συνταγογραφούνται αντιυπερτασικά φάρμακα, συμπληρώματα σιδήρου κ.λπ.

Κάποια βοήθεια στη θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ειδικά εάν υπάρχουν δυσκολίες με την αντιβακτηριακή θεραπεία, παρέχεται από μεθόδους θεραπείας χωρίς φάρμακα - αυτομετάγγιση αίματος ακτινοβολημένου με υπεριώδη ακτινοβολία (AUFOK), πλασμαφαίρεση. Στο πλαίσιο του AUFOK, επιτυγχάνεται αντισηπτικό αποτέλεσμα και διόρθωση μικροκυκλοφορικών και ανοσολογικών διαταραχών. Η πλασμαφαίρεση ενδείκνυται ιδιαίτερα για σύνδρομο σοβαρής δηλητηρίασης, αυτοάνοσες διεργασίες με αύξηση των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων, καθώς και για αιμορροολογικές διαταραχές που προκαλούνται κυρίως από παράγοντες αιμόστασης στο πλάσμα.

Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τη φαρμακευτική θεραπεία, θα πρέπει να χρησιμοποιήσει κανείς τις δυνατότητες χειρουργικών μεθόδων θεραπείας, που χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο τα τελευταία χρόνια και για τις οποίες υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις. Πρώτα απ 'όλα, αυτό είναι αυξανόμενη καρδιακή ανεπάρκεια με σοβαρά ελαττώματα της βαλβίδας, ανθεκτικά στη φαρμακευτική θεραπεία. προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια στο πλαίσιο μιας μακροχρόνιας μη ελεγχόμενης λοίμωξης (συνήθως με gram-αρνητική χλωρίδα και μύκητες). Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται επίσης για υποτροπιάζον θρομβοεμβολικό σύνδρομο. με μεγάλες και πολύ κινητές βλάστηση στις βαλβίδες (σύμφωνα με το συμπέρασμα του Echo KG)? αποστήματα του μυοκαρδίου και του δακτυλίου της βαλβίδας. με επαναλαμβανόμενες πρώιμες υποτροπές λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

Η χειρουργική θεραπεία συνήθως συνίσταται στην αφαίρεση της μολυσμένης φυσικής βαλβίδας και στην τοποθέτηση μιας προσθετικής βαλβίδας. Για τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης αντικατάστασης βαλβίδας για μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, είναι απαραίτητο να υπάρχουν σαφείς ενδείξεις, καθώς οι βαλβιδοπροθέσεις οδηγούν σε σημαντική μείωση της ικανότητας εργασίας μακροπρόθεσμα. Ωστόσο, εάν ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση, δεν θα πρέπει να καθυστερήσει γιατί η κατάσταση του ασθενούς μπορεί να επιδεινωθεί γρήγορα. Η αντικατάσταση βαλβίδας μπορεί να είναι επιτυχής ακόμη και σε περιπτώσεις όπου η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας ήταν πολύ μικρή για να σκοτώσει το παθογόνο. Άλλες διαδικασίες περιλαμβάνουν εκτομή της βλάστησης, βαλβιδοπλαστική, ανακατασκευή βαλβίδας και κλείσιμο της κοιλότητας του αποστήματος.

ΠΡΟΛΗΨΗ. Τα προληπτικά μέτρα έχουν μεγάλη σημασία για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Οποιεσδήποτε εστίες μόλυνσης απαιτούν προσεκτική και πλήρη υγιεινή. Αυτό ισχύει κυρίως για ασθενείς με επίκτητες και συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες. ασθενείς που είχαν λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις ή οι χειρισμοί που μπορεί να οδηγήσουν σε βακτηριαιμία πρέπει να γίνονται σύμφωνα με αυστηρές ιατρικές ενδείξεις και εάν είναι απαραίτητο (οδοντικές εξαγωγές, αμυγδαλεκτομή, γυναικολογικές επεμβάσεις κ.λπ.) να συνοδεύονται από αντιβακτηριδιακή θεραπεία πριν και μετά την επέμβαση. Η επιλογή του αντιβιοτικού γίνεται εμπειρικά με βάση την ύποπτη μόλυνση (Πίνακας 42). Για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια οδοντιατρικών παρεμβάσεων, συνιστάται μια προληπτική εφάπαξ χορήγηση 50 mg/kg του βάρους του ασθενούς (συνήθως 0,75-2 g) αμοξικιλίνης 1 ώρα πριν την επέμβαση και μισή δόση μετά από 6 ώρες. Για επεμβάσεις στο γαστρεντερικό οδικές ή ουρολογικές παρεμβάσεις, όπου σε περιπτώσεις βακτηριαιμίας εντοπίζεται συχνότερα εντερόκοκκος, συνιστάται η ενδομυϊκή χορήγηση 50 mg/kg (όχι περισσότερο από 2 g) αμπικιλλίνης και 1,5-2 mg/kg γενταμυκίνης 0,5-1 ώρα πριν την παρέμβαση. . Εάν η παρεντερική θεραπεία δεν είναι δυνατή, η αμοξικιλλίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί από το στόμα 1 ώρα πριν και 6 ώρες μετά την επέμβαση.

Πίνακας 42

Σχήματα για την πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Η ενδοκαρδίτιδα είναι μια φλεγμονώδης διαδικασία που εντοπίζεται στην εσωτερική επένδυση της καρδιάς, πιο συχνά στην περιοχή της βαλβίδας. Ένα χαρακτηριστικό της νόσου είναι ότι επηρεάζεται μόνο ο συνδετικός ιστός: το μυοκάρδιο και το περικάρδιο (η επένδυση του οργάνου) δεν επηρεάζονται. Με ταχεία εξέλιξη και έλλειψη κατάλληλης θεραπείας, η ασθένεια μπορεί να προκαλέσει καταστροφή των καρδιακών βαλβίδων.

Το ενδοκάρδιο είναι η εσωτερική καρδιακή μεμβράνη που καλύπτει τις κοιλότητες και τις βαλβίδες του οργάνου άντλησης και σχηματίζει τις βαλβίδες του τελευταίου. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα αναπτύσσεται συχνότερα στον προσβεβλημένο ιστό ή παρουσία εστίας μόλυνσης και μειωμένης ανοσίας του σώματος. Σε υγιή κατάσταση, λόγω της δομής της, η εσωτερική επένδυση δεν είναι ευαίσθητη σε παθογόνους μικροοργανισμούς.

Η δομή του ενδοκαρδίου

Η καρδιά αποτελείται από τρία διαδοχικά τοποθετημένα στρώματα: το επιθηλιακό, το εσωτερικό (ενδοκάρδιο), το μυϊκό (μυοκάρδιο) και το εξωτερικό (επικάρδιο), το οποίο είναι ένα πέταλο της ορογόνου μεμβράνης του οργάνου (περικάρδιο).

Η δομή των ενδοθηλιακών κυττάρων, τα οποία βρίσκονται σε άμεση επαφή με το αίμα στις κοιλότητες και τις βαλβίδες, είναι πανομοιότυπη με το αγγειακό ενδοθήλιο και παρόμοια με τους βλεννογόνους των σπλαχνικών οργάνων. Αυτά τα κύτταρα βρίσκονται σε μια βασική μεμβράνη που ελέγχει τον πολλαπλασιασμό (διαίρεση) τους. Η επιφάνεια του στρώματος που έρχεται σε επαφή με το αίμα καλύπτεται με μια ατρομβογόνο ουσία - γλυκοκάλυκα, η οποία μειώνει την τριβή του υγρού στα τοιχώματα της καρδιάς και εμποδίζει το σχηματισμό θρόμβων αίματος.

Το επόμενο στρώμα, το υποενδοθηλιακό στρώμα, αποτελείται από συνδετικό ιστό. Τα κύτταρά του είναι ελάχιστα διαφοροποιημένα, γεγονός που τους επιτρέπει να διαιρούνται γρήγορα εάν είναι απαραίτητο.

Το μυϊκό-ελαστικό στρώμα του ενδοκαρδίου είναι χτισμένο από μυϊκές ίνες ντυμένες με συνδετικό ιστό. Το εξωτερικό, βαθύτερο στρώμα αποτελείται εξ ολοκλήρου από κύτταρα συνδετικού ιστού. Αυτά τα δύο στρώματα είναι παρόμοια στη δομή με τη μεσαία και εξωτερική επένδυση των αιμοφόρων αγγείων.

Παθογένεια ενδοκαρδίτιδας

Λόγω των αγγείων που βρίσκονται βαθιά στον αντλητικό μυ, τροφοδοτούνται μόνο τα βαθιά στρώματα του ενδοκαρδίου. Τα εξωτερικά στρώματα του επιθηλίου λαμβάνουν όλες τις απαραίτητες ουσίες από το αίμα που διέρχεται από τις κοιλότητες και τις βαλβίδες της καρδιάς. Κατά συνέπεια, η παρουσία μολυσματικών παραγόντων στην περικαρδιακή ζώνη και στο σώμα ως σύνολο μπορεί να προκαλέσει μια φλεγμονώδη διαδικασία.

Σε ρευματικές και άλλες μη λοιμώδεις νόσους του συνδετικού ιστού, το εσωτερικό τοίχωμα της καρδιάς διογκώνεται και πυκνώνει. Μικροί θρόμβοι αίματος μπορούν να εγκατασταθούν σε αυτό, παρεμποδίζοντας τη ροή του αίματος μέσω των βαλβίδων ή στη συνέχεια μεταναστεύοντας στα στεφανιαία αγγεία.

Η διαδικασία μπορεί επίσης να αναπτυχθεί με τον αντίστροφο μηχανισμό. Όταν το ενδοθήλιο είναι κατεστραμμένο ή εμφανίζονται καρδιακά ελαττώματα, τα αιμοπετάλια προσκολλώνται στο σημείο του μικροτραύματος, σχηματίζοντας έναν αρχικά στείρο θρόμβο. Οι μολυσματικοί παράγοντες μεταναστεύουν στον τελικό θρόμβο, μετατρέποντάς τον σε βλάστηση (ένα κομμάτι από διάφορα κύτταρα του αίματος, κατεστραμμένο ενδοκάρδιο και μικροοργανισμούς).

Έτσι, η μολυσματική ενδοκαρδίτιδα εμφανίζεται όταν υπάρχουν διάφορες καταστάσεις:

• μικροτραύμα γειτονικών αγγείων και του ίδιου του ενδοκαρδίου.
• χαμηλή ανοσία?

• διαταραχές στην αιμοδυναμική (ασυνήθιστα υψηλό ιξώδες αίματος).
• η παρουσία παθογόνων παραγόντων απευθείας στο στρώμα του τοιχώματος της καρδιάς ή του αίματος.

Ο θρόμβος που προκύπτει πυκνώνει, παίρνοντας σχήμα που μοιάζει με πολύποδα ή μυρμηγκιά (πολύποδη και κονδυλώδης ενδοκαρδίτιδα, αντίστοιχα). Ο μαλακός ιστός ενός θρόμβου αίματος μπορεί να καταστραφεί και μεμονωμένα μέρη μπορούν να εξαπλωθούν σε όλα τα αγγεία, προκαλώντας θρομβοεμβολή και έμφραγμα εσωτερικών οργάνων. Στο σημείο της βλάβης, σχηματίζεται μια περιοχή νέκρωσης ιστού, η οποία προκαλεί παραμόρφωση της καρδιακής βαλβίδας (ελκώδης ενδοκαρδίτιδα).

Λόγοι για την ανάπτυξη της νόσου

Η κύρια αιτία της λοιμώδους φλεγμονής της εσωτερικής επένδυσης της καρδιάς είναι η διείσδυση παθογόνων μικροοργανισμών. Η νόσος μπορεί να αναπτυχθεί πρωταρχικά, αλλά αυτή η μορφή είναι λιγότερο συχνή από τη δευτερογενή, λόγω της χαμηλής ευαισθησίας του υγιούς ενδοθηλιακού ιστού σε παθογόνα.

Η δευτερογενής ενδοκαρδίτιδα εμφανίζεται στις βαλβίδες παρουσία καρδιακών ελαττωμάτων ή συστηματικών παθήσεων (ρευματισμοί, λύκος). Υπάρχουν επίσης αλλεργικές, μέθη, μετατραυματικές, ινοπλαστικές και θρομβοενδοκαρδίτιδα. Η υπερανάπτυξη του συνδετικού ιστού ή η πρόπτωση της βαλβίδας οδηγεί σε στασιμότητα του αίματος και αιμοδυναμικές διαταραχές. Αυτό αυξάνει την πιθανότητα τραυματισμού της μεμβράνης και σχηματισμού θρόμβων αίματος.

Αιτιακοί παράγοντες της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Ανάλογα με τον τύπο του μολυσματικού παράγοντα, εμφανίζεται ενδοκαρδίτιδα:

• βακτηριακή (μικροβιακή)?
• μυκητιακή (τις περισσότερες φορές καντιντίαση - που προκαλείται από τον μύκητα Candida).
• ιογενής;
• προκαλείται από πρωτόζωα.

Η παθογόνος μικροχλωρίδα μπορεί να εισέλθει στην εσωτερική επένδυση με διάφορους τρόπους:

• Μέσω βλάβης του δέρματος ή του βλεννογόνου με επακόλουθη μόλυνση σε άτομο με χαμηλή ανοσία ή προθέσεις στην περιοχή της καρδιάς (τεχνητή βαλβίδα ή βηματοδότη).
• Για επεμβατικές διαγνωστικές επεμβάσεις και χειρουργικές επεμβάσεις (καθετηριασμός αγγείων για χορήγηση σκιαγραφικού, ενδοσκόπηση, κυστεοσκόπηση, χειρουργική διακοπή εγκυμοσύνης, εξαγωγή δοντιού).
• Από την κυκλοφορία του αίματος παρουσία μεγάλης εστίας λοίμωξης (με βακτηριακές ασθένειες των πνευμόνων, των νεφρών, των άνω ιγμορείων, του γαστρεντερικού σωλήνα, του μυοσκελετικού συστήματος, των αποστημάτων, της γάγγραινας) με μειωμένη ανοσία, παρουσία προσθετικής ή βαλβιδοπάθειας.
• Μέσω ένεσης φαρμάκων με μη συμμόρφωση με τη στειρότητα (συνήθως βλάβη της τριγλώχινας βαλβίδας).
• Κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης καρδιάς, συμπεριλαμβανομένης της εγκατάστασης αγγειακών, βαλβιδοπροθέσεων και βηματοδότη.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου

Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα φλεγμονής στο ενδοκάρδιο περιλαμβάνουν:

• Συγγενείς και επίκτητες ανωμαλίες της δομής της βαλβίδας, παρουσία διαφραγματικών ελαττωμάτων μεταξύ των κοιλιών, στένωση της αορτής.
• Ο ασθενής έχει καρδιακή ή αγγειακή πρόθεση ή βηματοδότη.
• Στο παρελθόν υπέστη ενδοκαρδίτιδα λοιμώδους τύπου.

• Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά μετά από μεταμόσχευση ιστού ή με τακτικές μεταγγίσεις αίματος.
• Μακροχρόνια χρήση καθετήρων σε περιφερειακά αγγεία.
• Ανοσοανεπάρκεια διαφόρων αιτιολογιών (συμπεριλαμβανομένου του AIDS).
• Μακροχρόνια χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων (αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης μυκήτων σε ένα εξασθενημένο σώμα).
• Δομικές αλλαγές και λειτουργικές διαταραχές του μυοκαρδίου (υπερτροφία, φλεγμονή).
• Παθολογίες των νεφρών (σπειραματονεφρίτιδα), αιμοκάθαρση.
• Συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού, συμπεριλαμβανομένων των γενετικών (σύνδρομο Marfan).
• Υπέρταση, στεφανιαία νόσο.

Τα παιδιά και οι ηλικιωμένοι κινδυνεύουν επίσης. Οι ασθενείς άνω των 55 ετών, κατά μέσο όρο, έχουν μειωμένη ανοσία και παρουσία καρδιαγγειακών παθήσεων, που απαιτούν φαρμακευτική θεραπεία και χειρουργική επέμβαση. Εάν δεν τηρηθούν τα πρωτόκολλα, μπορεί να εμφανιστεί μόλυνση κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την παρέμβαση. Εάν ένα παιδί έχει καρδιακά ελαττώματα, η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου αυξάνεται αρκετές φορές.

Σε ενήλικες ασθενείς, η συχνότητα της ενδοκαρδίτιδας είναι περίπου 6-15 κλινικές περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους.

Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις της νόσου: ανάλογα με τη διάρκεια της πορείας, τον εντοπισμό της βλάβης, τον αιτιολογικό παράγοντα, την παρουσία συνοδών διαγνώσεων και τις συνθήκες μόλυνσης. Η διατύπωση μπορεί επίσης να υποδεικνύει τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Σύμφωνα με το κριτήριο της διάρκειας και της έντασης, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι ενδοκαρδίτιδας:

• οξεία (διαρκεί όχι περισσότερο από 2 μήνες).
• υποξεία

Η χρόνια πορεία είναι σπάνια με λοιμώδη αιτιολογία (πιο χαρακτηριστική για τη ρευματική νόσο). Οι γιατροί χρησιμοποιούν έναν μόνο κωδικό ICD για οξεία και υποξεία ενδοκαρδίτιδα - I33.0. Εάν είναι απαραίτητο, υποδείξτε το παθογόνο χρησιμοποιώντας τον πρόσθετο κωδικό B95-98 (στρεπτόκοκκοι και σταφυλόκοκκοι, άλλα βακτήρια, ιοί, άλλοι μολυσματικοί παράγοντες).

Σύμφωνα με τη θέση της βλάβης, διακρίνεται η νόσος της μιτροειδούς, της αορτής, της τριγλώχινας βαλβίδας και της βαλβίδας στη συμβολή με την πνευμονική αρτηρία. Τα δύο τελευταία παρουσιάζουν φλεγμονή κυρίως σε ασθενείς με εθισμό στα ενέσιμα ναρκωτικά.

Η παιδιατρική ενδοκαρδίτιδα ταξινομείται περαιτέρω σε συγγενή (ενδομήτρια) και επίκτητη.

Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η φλεγμονή της εσωτερικής επένδυσης της καρδιάς προκαλείται από βακτήρια διαφόρων τύπων. Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της οπισθενδοκαρδίτιδας είναι:

• Στρεπτόκοκκοι Viridans. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, αυτά τα μικρόβια απομονώνονται κατά την ανάλυση στο 40% των περιπτώσεων της νόσου (σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα - έως και 80%).
• Εντεροκόκκοι. Διείσδυση παθογόνων μικροοργανισμών στο αίμα και μόλυνση του ενδοκαρδίου συμβαίνει κατά τη διάρκεια επεμβάσεων του εντέρου και χαμηλής ανοσίας. Αυτά τα βακτήρια αποτελούν έως και 15% των περιπτώσεων της νόσου.

• Η ασθένεια του σταφυλοκοκου. Είναι μια τυπική «νοσοκομειακή» λοίμωξη που αναπτύσσεται μετά από παραμονή στο νοσοκομείο. Η σταφυλοκοκκική βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία και σοβαρή δομική βλάβη της καρδιάς. Άλλοι τύποι στρεπτό- και σταφυλόκοκκων προκαλούν τη νόσο σε πιο ήπια μορφή.
• Πνευμονιόκοκκοι. Προκαλούν φλεγμονή του ενδοκαρδίου ως επιπλοκή της πνευμονικής λοίμωξης.
• Gram-αρνητικά βακτήρια. Η εσωτερική επένδυση της καρδιάς σπάνια επηρεάζεται και μόνο με μεγάλη εστία μόλυνσης διαφορετικής θέσης. Η κλινική εικόνα είναι μικτή και περιλαμβάνει σημεία παθολογίας πολλών συστημάτων.
• Άλλοι μολυσματικοί παράγοντες. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της νόσου μπορεί επίσης να είναι η ρικέτσια, τα χλαμύδια και η βρουκέλλα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, λόγω διαγνωστικών ελλείψεων, δεν είναι δυνατός ο εντοπισμός του βακτηρίου. Για παράδειγμα, τα μικρόβια της ομάδας HASEK χαρακτηρίζονται από συγγένεια με το ενδοκάρδιο, αλλά σπάνια καλλιεργούνται σε εργαστηριακά θρεπτικά μέσα.

Ο συνδυασμός πολλών μολυσματικών παραγόντων επιδεινώνει την πορεία της νόσου και επιδεινώνει την πρόγνωση του ασθενούς.

Σηπτική ενδοκαρδίτιδα

Η σηπτική ενδοκαρδίτιδα είναι ένα από τα ονόματα μιας οξείας μολυσματικής διαδικασίας. Εμφανίζεται όταν παθογόνα εξαπλώνονται από την πηγή μόλυνσης, μετά από ενδομητρίτιδα μετά τη γέννηση ή χειρουργική διακοπή της εγκυμοσύνης. Η ασθένεια θεωρείται επιπλοκή της σήψης· η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται επίσης από σημεία γενικής λοίμωξης:

• υπερθερμία με ξαφνικές αλλαγές στη θερμοκρασία και ρίγη.
• αναιμία;
• σύγχυση;
• ξερό στόμα;
• αιμορραγικό εξάνθημα?
• διευρυμένο ήπαρ, μερικές φορές - σπλήνα.

Πρώτα εμφανίζονται πολύποδες στην εσωτερική επένδυση και μετά έλκη. Κατά την ακρόαση της καρδιάς, ακούγονται θόρυβοι που χαρακτηρίζουν τη βλάβη στη συσκευή της βαλβίδας.

Συμπτώματα της φλεγμονώδους διαδικασίας

Η ενδοκαρδίτιδα εκδηλώνεται τόσο με γενικά σημάδια της μολυσματικής διαδικασίας (υπερθερμία, ρίγη, εφίδρωση) όσο και με συγκεκριμένα συμπτώματα. Ένας αριθμός διαταραχών υποδηλώνει καρδιακή βλάβη (ταχυκαρδία, διαταραχές του ρυθμού, φύσημα, δύσπνοια, πρήξιμο).

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα: συμπτώματα και αιτίες της εκδήλωσής τους

Σύμπτωμα	Συχνότητα και στάδιο	Ποιός είναι ο λόγος
Δύσπνοια	Κάτω από έντονα φορτία, στα τελευταία στάδια - σε ηρεμία	Υπερανάπτυξη των βαλβίδων, μείωση του όγκου των καρδιακών κοιλοτήτων, αιμοδυναμικές διαταραχές
Δύσπνοια
Χλωμό δέρμα, κυάνωση (μπλε αποχρωματισμός γύρω από τα χείλη και τη μύτη)	Σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου
Cardiopalmus	Από τα αρχικά στάδια της νόσου για όλους τους τύπους βλαβών	Πυρετός λόγω εισόδου τοξινών στο αίμα, στα μεταγενέστερα στάδια - αντιστάθμιση για μείωση της χωρητικότητας των καρδιακών θαλάμων
Ξηρό δέρμα, εύθραυστα μαλλιά	Σε περίπτωση χρόνιας νόσου	Διατροφικές διαταραχές περιφερικού ιστού
Αιμορραγικό εξάνθημα	Στις περισσότερες κλινικές περιπτώσεις	Φλεγμονή και ευθραυστότητα των αγγειακών τοιχωμάτων
Δάχτυλα "τύμπανου", νύχια σε μορφή "ωροποτήρια"	Στα τελευταία στάδια της φλεγμονώδους διαδικασίας, συχνότερα στη ρευματική ενδοκαρδίτιδα	Ενεργός πολλαπλασιασμός των κυττάρων του συνδετικού ιστού μεταξύ της κλίνης των νυχιών και του οστικού ιστού κατά τη διάρκεια έλλειψης οξυγόνου
Πυρετός, ρίγη	Από το αρχικό στάδιο	Μέθη
Πόνος στην καρδιά	Υπό άγχος και πίεση	Διαταραχή της διατροφής του μυοκαρδίου λόγω απόφραξης των στεφανιαίων αρτηριών από θρόμβους αίματος

Εάν η κατάσταση περιπλέκεται από σπειραματονεφρίτιδα ή απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας, εκτός από τα σημάδια που υποδεικνύονται στον πίνακα, εμφανίζεται οίδημα, πόνος στην οσφυϊκή περιοχή, ο ημερήσιος όγκος των ούρων μειώνεται και εμφανίζεται μια πρόσμιξη αίματος σε αυτό. Με θρόμβωση των κλάδων των αγγείων της σπλήνας, εμφανίζεται έντονος πόνος κάτω από τις πλευρές στην αριστερή πλευρά. Η απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας χαρακτηρίζεται από αλλαγή της επιδερμίδας σε μπλε ή μοβ, δύσπνοια, πόνο στο στήθος και απώλεια συνείδησης.

Η ένταση των συμπτωμάτων καθορίζεται από τον τύπο της φλεγμονώδους διαδικασίας:

• Στην οξεία ενδοκαρδίτιδα, η θερμοκρασία φτάνει τους 39-40 0 C, η υπερθερμία συνοδεύεται από έντονα ρίγη, έντονη εφίδρωση, πονοκέφαλο, πόνο στις αρθρώσεις και τους μύες και αιμορραγίες στο ασπράδι των ματιών. Το δέρμα αποκτά μια γκριζωπή, μερικές φορές κιτρινωπή απόχρωση. Στην επιφάνειά του εμφανίζονται κόκκινες κηλίδες. Μικρά κόκκινα οζίδια σημειώνονται στα δάχτυλα και τις παλάμες, επώδυνα όταν πιέζονται.
• Στην υποξεία διαδικασία, η θερμοκρασία δεν ξεπερνά τους 38,5 0 C, σημειώνεται αϋπνία, απώλεια βάρους και σκουρόχρωμο δέρμα. Το αιμορραγικό εξάνθημα και οι κόμβοι Osler είναι επίσης εμφανείς.

Διαγνωστικά

Η διαφορική διάγνωση της νόσου πραγματοποιείται με άλλες καρδιοπάθειες - ιδίως τη ρευματική ενδοκαρδίτιδα - και περιλαμβάνει αναμνήσεις, εργαστηριακές και ενόργανες μεθόδους. Για τον προσδιορισμό της θέσης και της έκτασης της βλάβης, πραγματοποιούνται τα ακόλουθα:

Εάν είναι απαραίτητο (για παράδειγμα, υποψία όγκου ή μεταστάσεων), πραγματοποιείται μαγνητική τομογραφία και αξονική τομογραφία της καρδιάς.

Για την επιλογή του πιο αποτελεσματικού αντιβιοτικού, πραγματοποιείται βακτηριολογική ανάλυση. Εάν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό, η ανάλυση επαναλαμβάνεται με τη μέθοδο PCR. Κατά τη διάγνωση, συνιστώνται επίσης ρευματικές εξετάσεις, γενικές εξετάσεις ούρων και αίματος (παρακολούθηση ESR).

Εάν τα αποτελέσματα των μελετών οργάνων υποδεικνύουν μολυσματική φλεγμονή της μεμβράνης και οι εργαστηριακές παράμετροι είναι φυσιολογικές, η ενδοκαρδίτιδα ονομάζεται PCR- ή αρνητική καλλιέργεια.

Θεραπεία ενδοκαρδίτιδας

Η θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι πολύπλοκη και αποτελείται από διάφορες ομάδες φαρμάκων, τα κυριότερα από τα οποία είναι αντιβακτηριακά. Το βιβλίο αναφοράς του Δρ Komarovsky υποδεικνύει τα ακόλουθα θεραπευτικά σχήματα για διάφορους τύπους παθογόνων:

• Viridans streptococcus: «Βενζυλοπενικιλλίνη» 250.000 IU ημερησίως ανά 1 kg βάρους (έως 20*10 6 IU/ημέρα). Ενδοφλέβια δόση 1/6 κάθε 4 ώρες.
• Staphylococcus aureus: «Oxallicin» 200 mg/ημέρα ανά 1 kg βάρους σύμφωνα με ένα σχήμα παρόμοιο με αυτό που περιγράφεται παραπάνω. Σε οξείες περιπτώσεις, η Gentamicin χρησιμοποιείται επιπλέον, σε περίπτωση δυσανεξίας στις πενικιλίνες - Vancomycin, Imipenem, Linezolid.
• Εντεροκόκκοι: Αμπικιλλίνη 300 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους την ημέρα. ¼ δόσης κάθε 6 ώρες. Όταν συνδυάζεται με Gentamicin - κάθε 8 ώρες.

Η διάρκεια της αντιβακτηριδιακής θεραπείας, σύμφωνα με το φυλλάδιο, είναι από 1 έως 3 μήνες. Η αποτελεσματικότητα παρακολουθείται με βακτηριοκτόνο τίτλο ορού και ESR.

Η μυκητιασική ενδοκαρδίτιδα πρέπει να αντιμετωπίζεται με Amikacin, Flucytosine και σε σοβαρές περιπτώσεις με Amphotericin B.

Εκτός από τα αντιβιοτικά, φάρμακα όπως:

• αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες ("Ηπαρίνη").
• ορμόνες (γλυκοκορτικοειδή) για την ανακούφιση της φλεγμονής.
• αντιμυκητιασικά φάρμακα?
• αναστολείς πρωτεολυτικών ενζύμων;
• ανοσοσφαιρίνες, αντισταφυλοκοκκικό πλάσμα.
• φάρμακα για την πρόληψη και τη θεραπεία των επιπλοκών της νόσου.

Εάν μετά από 3-4 εβδομάδες η θεραπεία δεν δείξει αποτελεσματικότητα, συνιστάται χειρουργική επέμβαση για την απολύμανση των κοιλοτήτων των οργάνων και, σε σοβαρές περιπτώσεις, αφαίρεση των κατεστραμμένων βαλβίδων και εγκατάσταση τεχνητών. Επί παρουσίας αποστήματος, συριγγίων, μεγάλων κινητών αναπτύξεων ή ψευδοανευρυσμάτων, ρήξης και διάτρησης των τοιχωμάτων της βαλβίδας, οξείας καρδιακής δυσλειτουργίας, γίνεται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η επακόλουθη σειρά αντιβιοτικών 7-14 ημερών βοηθά στην πλήρη αποκατάσταση.

Επιπλοκές

Οι πιθανές επικίνδυνες συνέπειες της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνουν:

Πρόληψη

Η ανάπτυξη φλεγμονής της εσωτερικής επένδυσης της καρδιάς μπορεί να προληφθεί μόνο εν μέρει - με τη βοήθεια έγκαιρης και πλήρους θεραπείας μολυσματικών ασθενειών άλλης αιτιολογίας.

25 Σεπτεμβρίου 2017 Δεν υπάρχουν σχόλια

Τι είναι η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα;

Αυτή η ασθένεια εξακολουθεί να χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα (15-20%), παρά την εμφάνιση των σύγχρονων αντιβιοτικών. Η μόλυνση με στρεπτόκοκκο viridans (Streptococcus viridans) χωρίς σοβαρές επιπλοκές μπορεί να έχει ευνοϊκή πρόγνωση, αλλά η σταφυλοκοκκική ενδοκαρδίτιδα και η ενδοκαρδίτιδα της προσθετικής βαλβίδας συνδέονται με υψηλή θνησιμότητα. Πιθανές αιτίες υψηλής θνησιμότητας περιλαμβάνουν γήρανση του πληθυσμού, περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας μετά από αντικατάσταση βαλβίδας, μακροζωία ασθενών με συγγενή καρδιοπάθεια, σταφυλοκοκκικές και μυκητιασικές λοιμώξεις, τριγλώχινα ενδοφλέβια χρήση φαρμάκων και αντοχή στα αντιβιοτικά.

Είναι πολύ πιθανό η μολυσματική ενδοκαρδίτιδα να αναπτύσσεται στο πλαίσιο ορισμένων δομικών ελαττωμάτων της καρδιάς και η παρουσία τους υποδηλώνει την ανάγκη πρόληψης της νόσου σε άτομα με προδιάθεση. Η ενδοκαρδίτιδα επηρεάζει επίσης τις υγιείς βαλβίδες υπό την επίδραση πολύ μολυσματικών μικροοργανισμών, ιδιαίτερα του Staphylococcus aureus. Άλλοι παράγοντες κινδύνου: αντοχή σε λοιμώξεις (γήρας, χρόνιος αλκοολισμός, αιμοκάθαρση, διαβήτης, ανοσοανεπάρκεια) και επαναλαμβανόμενη βακτηριαιμία (φλεγμονή εσωτερικών οργάνων, καρκίνος του παχέος εντέρου, ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών).

Κύριες μορφές λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Μπορεί να είναι οξεία, υποξεία και μερικές φορές εξαιρετικά οξεία.

Υποξεία - μια απροσδόκητη επίθεση μία φορά κάθε λίγους μήνες.

Οξεία – εμφανίζεται μία φορά κάθε 1-4 εβδομάδες.

Εξαιρετικά οξεία – επιδείνωση της κατάστασης σε ώρες/ημέρες, συνήθως λόγω οξείας βαλβιδικής παλινδρόμησης.

Οι υποξείες εκδηλώσεις, που χαρακτηρίζονται από αδιαθεσία για μήνες, θεωρούνται κλασικές, αλλά επί του παρόντος υπάρχει μια αυξανόμενη τάση προς την ανάπτυξη οξέων μορφών, που μπορεί να είναι συνέπεια της εμφάνισης πιο μολυσματικών μικροοργανισμών, για παράδειγμα Staphylococcus aureus και της ομάδας NASEK.

Κατά κανόνα, τα μη ειδικά συμπτώματα της ΙΕ είναι παρόμοια με εκείνα άλλων συστηματικών νοσημάτων. Επομένως, η αυξημένη επαγρύπνηση είναι σημαντική. Οι καρδιακοί όγκοι (ιδιαίτερα το κολπικό μύξωμα) μερικές φορές μπερδεύονται με ενδοκαρδίτιδα· αυτό πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη.

Κλινικά σημεία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Μπορούν να χωριστούν σε 4 ομάδες που αναφέρονται παρακάτω. Θα πρέπει επίσης να εντοπιστούν πιθανές πιθανές οδοί μόλυνσης (π.χ. οδοντιατρικές επεμβάσεις, τραυματισμός του δέρματος).

Συμπτώματα μόλυνσης:

• Πυρετός.
• Νυχτερινές εφιδρώσεις.
• Γενική αδιαθεσία.
• Απώλεια βάρους.
• Με μακρά πορεία αναιμίας, «τύμπανα», σπληνομεγαλία.

Καρδιακός

• Νέος/αλλαγμένος θόρυβος (βλ. Πλαίσιο 9.1).
• Σημάδια σοβαρής βαλβιδικής παλινδρόμησης.
• Αποτυχία LV λόγω βλάβης της βαλβίδας ή βλάβης του ενδοθηλίου του μυοκαρδίου.
• Παρατεταμένο διάστημα PR σε απόστημα αορτικής ρίζας.

Εκδηλώσεις συστηματικής εμβολής

• Συνήθως: εγκεφαλικές, στεφανιαίες, σπληνικές, μεσεντερικές, νεφρικές αρτηρίες, αρτηρίες αμφιβληστροειδούς.
• ELA για ενδοκαρδίτιδα τριγλώχινας βαλβίδας.
• Μπορεί να αναπτυχθούν αποστήματα ή μυκητιακό ανεύρυσμα.

Ανοσολογικά φαινόμενα

Τα ανοσολογικά φαινόμενα συνήθως δεν παρατηρούνται στην οξεία μορφή, επειδή η μόλυνση προχωρά πολύ γρήγορα για την ανάπτυξή τους. Επιπλέον, δεν εμφανίζονται με βλάβη στη δεξιά πλευρά της καρδιάς.

Πετέχειες, αιμορραγίες στα νύχια, κόμβοι Osler (επώδυνοι όζοι στα άκρα των δακτύλων/παλάμες/πέλματα), κηλίδες Janeway (ανώδυνες ερυθηματώδεις κηλίδες στις παλάμες/πέλματα).

Μικροαιματουρία, σπειραματονεφρίτιδα, συστηματική αγγειίτιδα, αρθραλγία.

Κηλίδες Roth (σκαφοειδείς αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή με λευκή κουκκίδα στο κέντρο).

Διάγνωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Η βάση της διάγνωσης είναι η μικροβιολογική επιβεβαίωση της παρουσίας μόλυνσης. Επομένως, το πιο σημαντικό πράγμα κατά τη διάγνωση είναι να προσδιορίσετε μια καλλιέργεια αίματος.

Το υπερηχοκαρδιογράφημα (ακόμα και το ΤΕΕ) είναι μια καλή διαγνωστική μέθοδος, αλλά δεν αποκλείει την ενδοκαρδίτιδα και μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Είναι επομένως πολύ σημαντικό να ληφθεί μια πλήρης κλινική εικόνα (συμπεριλαμβανομένου του αποκλεισμού άλλων πηγών μόλυνσης)· οι κύριες προσπάθειες θα πρέπει να στοχεύουν στον εντοπισμό όλων των μολυσματικών παραγόντων για τους οποίους πραγματοποιούνται καλλιέργειες αίματος.

Το κύριο διαγνωστικό κριτήριο είναι η βακτηριαιμία σε συνδυασμό με σημεία καρδιακής βλάβης (για παράδειγμα, παλινδρόμηση ή βλάστηση στη βαλβίδα). Οι μελέτες στοχεύουν στον εντοπισμό των αιτιολογικών παραγόντων και επιπλέον στην αξιολόγηση της σοβαρότητας ή/και της παρουσίας των επιπλοκών. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, άλλα σημεία, συμπεριλαμβανομένων των ευρέως αποδεκτών κριτηρίων Duke για τη διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, βοηθούν στην καθιέρωση της σωστής διάγνωσης.

Καρδιακά φύσημα λόγω λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Ένα νέο φύσημα σε έναν βαρέως πάσχοντα ασθενή είναι ένα πολύ σημαντικό σημάδι και σε κάποιο βαθμό ισχύει ο παλιός τύπος: «πυρετός + νέο φύσημα = ενδοκαρδίτιδα μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο». Ωστόσο, στην πράξη, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί εάν ένας θόρυβος είναι νέος ή ένας παλιός θόρυβος που ανακαλύφθηκε για πρώτη φορά. Η ενδοκαρδίτιδα συνήθως προσβάλλει βαλβίδες με προϋπάρχουσα βλάβη (δηλαδή φύσημα) και οι αλλαγές στο πρότυπο των προϋπαρχόντων φυσημάτων είναι ύποπτες. Επιπλέον, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι με οποιαδήποτε λοίμωξη υπάρχει μια τάση για αύξηση της καρδιακής παροχής, η οποία μπορεί έτσι να οδηγήσει στην εμφάνιση ενός λειτουργικού φύσημα ή σε μια ελαφρά αλλαγή σε ένα ήδη υπάρχον φύσημα.

Επομένως, όλα τα φυσήματα που διαφέρουν από τα λειτουργικά απαιτούν πρόσθετη έρευνα, αν και τα ίδια δεν αποτελούν διαγνωστικό σημάδι ενδοκαρδίτιδας (βλέπε επίσης παρακάτω για ενδείξεις για ηχοκαρδιογραφία). Συγκεκριμένα, ο συνδυασμός πυρετού και φυσήματος (νέου ή παλιού) δεν επαρκεί για τη διάγνωση, καθώς η ενδοκαρδίτιδα αναπτύσσεται συχνά σε βαλβίδες με προϋπάρχουσα βλάβη (δηλαδή φύσημα).

Η διάγνωση θεωρείται αξιόπιστη εάν οποιοδήποτε από:

• Παθοϊστολογικά κριτήρια. Αιτιολογικοί παράγοντες ή ιστολογικές ενδείξεις ενεργού ενδοκαρδίτιδας στη βλάστηση (με ή χωρίς εμβολή) ή ενδοκαρδιακό απόστημα.
• Κλινικά κριτήρια. 2 κύρια κριτήρια, ή 1 μείζον και 3 δευτερεύοντα κριτήρια, ή 5 δευτερεύοντα κριτήρια.

Μεγάλα κριτήρια

Ανίχνευση μικροοργανισμών

Τυπικοί μικροοργανισμοί για ενδοκαρδίτιδα σε δύο ανεξάρτητες καλλιέργειες αίματος (viridans streptococcus, Streptococous bovis, NASEK ομάδα *, στελέχη S. aureus/enterococci που αποκτήθηκαν από την κοινότητα απουσία μεγάλων ομάδων).

Απομόνωση μικροοργανισμών σε δείγματα αίματος που ελήφθησαν με διαφορά > 12 ωρών ή θετικό αποτέλεσμα σε τρία δείγματα αίματος που ελήφθησαν > 1 ώρα μεταξύ του πρώτου και του τελευταίου.

Θετικές ορολογικές εξετάσεις ή μοριακές βιολογικές εξετάσεις για πυρετό Q, Coxiella burnettii ή άλλα παθογόνα βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας.

Σημάδια ενδοκαρδιακής βλάβης

Βλάστηση.

Απόστημα.

Δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας.

Η εμφάνιση παλινδρόμησης (ανιχνεύεται κλινικά ή ηχοκαρδιογραφικά).

Μικρά κριτήρια

Προδιαθεσικοί καρδιακοί παράγοντες ή ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών.

Πυρετός > 38 °C.

Αγγειακές εκδηλώσεις (αρτηριακές εμβολές, σηπτικό πνευμονικό έμφραγμα, μυκητοειδές ανεύρυσμα, ενδοκρανιακή ή επιπεφυκότα αιμορραγία, κηλίδες Janeway, αιμορραγία στα νύχια, σπληνομεγαλία, νεοδιαγνωσθείσα κλαμπ).

Ανοσολογικά φαινόμενα (σπειραματονεφρίτιδα, κόμβοι Osler, κηλίδες Roth, θετικός ρευματοειδής παράγοντας, ESR 1,5 φορές υψηλότερο από το φυσιολογικό, CRP > 100 mg/l).

Οι μικροβιολογικές εκδηλώσεις είναι θετικά βακτηριολογικά αποτελέσματα που δεν πληρούν κύρια κριτήρια** ή ορολογικά σημάδια ενεργού λοίμωξης που προκαλείται από έναν πιθανό αιτιολογικό παράγοντα λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

Αποτελέσματα υπερηχοκαρδιογραφίας που δεν αποκλείουν τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, αλλά δεν πληρούν βασικά κριτήρια.

Ερευνητικές μέθοδοι

Καλλιέργεια αίματος

Όπως ήδη αναφέρθηκε, αυτό είναι απαραίτητο για τη διάγνωση.

Είναι απαραίτητο να γίνουν 3-6 αιμοκαλλιέργειες: 3 – εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή και η διάγνωση της «ενδοκαρδίτιδας» είναι πιθανή και απαιτείται επείγουσα αντιβιοτική θεραπεία. 6 – εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι καλή και η διάγνωση δεν είναι προφανής. Τα δείγματα πρέπει να λαμβάνονται από διαφορετικά σημεία και ιδανικά με μεσοδιάστημα 1 ώρας μεταξύ του πρώτου και του τελευταίου.

Ηχοκαρδιογραφία

Η ηχοκαρδιογραφία θα πρέπει να γίνεται εάν τα κλινικά σημεία υποδηλώνουν ότι είναι πολύ πιθανή η ενδοκαρδίτιδα. Είναι πολύ σημαντικό για τη διάγνωση και τον εντοπισμό τυχόν επιπλοκών. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι το μέγεθος των βακτηρίων είναι μικρότερο από την ανάλυση του υπερηχοκαρδιογραφήματος (!), και ένα συμβατικό ηχοκαρδιογράφημα δεν μπορεί να αποκλείσει την ενδοκαρδίτιδα. Επομένως, ισχυρά κλινικά και μικροβιολογικά στοιχεία είναι σημαντικά, ανεξάρτητα από τα ηχοκαρδιογραφικά αποτελέσματα.

Το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα (TTE) έχει υψηλή ειδικότητα (98%) για την ανίχνευση βλάστησης, αλλά χαμηλή ευαισθησία (60%), το ΤΕΕ είναι μια πιο ευαίσθητη μέθοδος. Τα αποτελέσματα TTE και TEE έχουν αρνητική προγνωστική αξία (95%), και ως εκ τούτου απαιτείται πρόσθετη κλινική και μικροβιολογική επιβεβαίωση.

Τεχνητές βαλβίδες: Το ΤΕΕ απαιτείται σχεδόν πάντα για τη λήψη καλής εικόνας, αλλά σημαντικές πληροφορίες μπορούν να ληφθούν με το TTE και θα πρέπει να εκτελούνται πριν από το ΤΕΕ.

Κύρια σημεία ενδοκαρδίτιδας:

Χαρακτηριστικές βλάστησεις στις βαλβίδες.

Αποστήματα.

Ατελές κλείσιμο των τεχνητών πτερυγίων της βαλβίδας.

Η εμφάνιση παλινδρόμησης.

Άλλες μελέτες

o UAC – αναιμία, ουδετεροφιλία.

o ESR, CRP είναι μη ειδικοί δείκτες, αλλά στο 90% των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι αυξημένοι.

° ουρία και ηλεκτρολύτες – χαρακτηρίζουν τη νεφρική λειτουργία (η ανάλυση πρέπει να επαναλαμβάνεται τακτικά).

° ορός για αντισώματα σε τυπικά παθογόνα.

Ανάλυση ούρων:

o μικροαιματουρία ± πρωτεϊνουρία;

o εκμαγεία ερυθρών αιμοσφαιρίων και σοβαρή πρωτεϊνουρία στη σπειραματονεφρίτιδα.

ΗΚΓ: παράταση του διαστήματος PR (α απόστημα αορτικής ρίζας).

Ενδείξεις υπερηχοκαρδιογραφίας για ύποπτη ενδοκαρδίτιδα

Όταν η πιθανότητα διάγνωσης είναι υψηλή:

Νέα βλάβη της βαλβίδας (συνήθως αναρροφητικό φύσημα).

Συστηματική εμβολή άγνωστης προέλευσης.

Σήψη (δηλαδή, βακτηριαιμία συν συστηματικά σημεία) άγνωστης προέλευσης.

Αιματουρία, σπειραματονεφρίτιδα και υποψία για νεφρικό έμφραγμα.

Πυρετός συν:

• θετικές καλλιέργειες αίματος για τον εντοπισμό τυπικών παθογόνων ενδοκαρδίτιδας.
• παράγοντες κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα, όπως μια προσθετική βαλβίδα. o νέα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. o νέες διαταραχές αγωγιμότητας ή κοιλιακές αρρυθμίες. o τυπικές ανοσολογικές εκδηλώσεις ενδοκαρδίτιδας.
• πολλαπλές/ταχέως μεταβαλλόμενες («πτητικές») πνευμονικές διηθήσεις. o περιφερικό απόστημα άγνωστης προέλευσης (για παράδειγμα, νεφρικό, σπληνικό, νωτιαίο)
• προδιαθεσικοί παράγοντες συν πρόσφατη διαγνωστική/θεραπευτική παρέμβαση που μπορεί να έχει οδηγήσει σε βακτηριαιμία. Σημείωση: Ο πυρετός χωρίς άλλα σημεία ενδοκαρδίτιδας δεν αποτελεί ένδειξη για ηχοκαρδιογραφία.

Διαφοροποίηση όγκου και ενδοκαρδίτιδας

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ όγκου και βακτηριακής βλάστησης μπορεί να είναι δύσκολη σε ορισμένες περιπτώσεις εάν ο σχηματισμός είναι ορατός στο υπερηχοκαρδιογράφημα. Οι όγκοι μπορούν επίσης να μολυνθούν, καθιστώντας τη διάγνωση ακόμη πιο δύσκολη.

Δεν υπάρχουν αυστηροί κανόνες για τη διάγνωση, αλλά τα ακόλουθα σημεία είναι πιο χαρακτηριστικά της ενδοκαρδίτιδας.

Ο σχηματισμός συνδέεται κυρίως με τη βαλβίδα και όχι με το μυοκάρδιο.

Μικρό μέγεθος σχηματισμού (< 3 см).
Μακρά ινώδη μορφή.

Τυπική κλινική εικόνα.

Τυπικοί μικροοργανισμοί σε καλλιέργεια αίματος.

Απορρόφηση με επιτυχή αντιβακτηριακή θεραπεία.

Θεραπεία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Βασικές διατάξεις

Συμβουλευτείτε έναν έμπειρο καρδιολόγο και μικροβιολόγο - η ενδοκαρδίτιδα είναι μια σοβαρή πάθηση που απαιτεί εξειδικευμένη θεραπεία, ειδικά για τον εντοπισμό και τη διόρθωση των επιπλοκών. Το γενικό σχήμα είναι:

Η καρδιακή ανεπάρκεια και το σοκ αντιμετωπίζονται ως στάνταρ.

Βεβαιωθείτε ότι έχουν ληφθεί αιμοκαλλιέργειες πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας.

Συνταγογραφήστε ενδοφλέβια αντιβιοτική θεραπεία σε κατάλληλες δόσεις για 4-6 εβδομάδες.

Παρακολουθήστε την ανταπόκριση στη θεραπεία χρησιμοποιώντας κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους.

Αποφασίστε για χειρουργική επέμβαση εάν αναπτυχθούν σοβαρές επιπλοκές.

Αντιμικροβιακή θεραπεία

Η επιλογή της αντιβακτηριδιακής θεραπείας μπορεί να είναι πολύ δύσκολη και απαιτεί γνώση των χαρακτηριστικών ευαισθησίας των μικροοργανισμών.

Εξαρτάται από τον αιτιολογικό παράγοντα (επομένως η αναγνώρισή του είναι σημαντική), αλλά σε όλες τις περιπτώσεις, θα πρέπει να λαμβάνεται συνεννόηση με έναν κλινικό φαρμακολόγο το συντομότερο δυνατό. Παρουσιάζεται στον πίνακα. Οι λειτουργίες 9.2 χρησιμεύουν ως γενικός οδηγός μόνο.

Διάρκεια θεραπείας: Συνήθως απαιτείται μακροχρόνια ενδοφλέβια θεραπεία σε κατάλληλες δόσεις (4-6 εβδομάδες). Σε ορισμένες περιπτώσεις, μια συντομευμένη πορεία μπορεί να είναι κατάλληλη μόνο για τους πιο ευαίσθητους στρεπτόκοκκους. Για πιο αποτελεσματική ενδοφλέβια θεραπεία και για μείωση του κινδύνου μόλυνσης και άλλων επιπλοκών με επαναλαμβανόμενη χρήση περιφερικού καθετήρα, εγκαθίσταται κεντρικός φλεβικός καθετήρας ή καθετηριάζεται ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας μέσω περιφερειακού.

Περιπτώσεις ΙΕ χωρίς επιπλοκές: μην ξεκινήσετε τη λήψη αντιβιοτικών μέχρι να επιβεβαιωθεί σταθερά η διάγνωση. Η θεραπεία μπορεί να καθυστερήσει για 48-72 ώρες για να επιτραπεί η λήψη των αποτελεσμάτων των αρχικών αιμοκαλλιεργειών. Εάν ο ασθενής έχει πάρει αντιβιοτικά την προηγούμενη εβδομάδα, καλό είναι να περιμένει τουλάχιστον 48 ώρες προτού ληφθεί αίμα για καλλιέργεια.

Ασθενείς σε εξαιρετικά κρίσιμη κατάσταση: εάν υπάρχει υποψία ενδοκαρδίτιδας και η κατάσταση είναι σοβαρή (σήψη, σοβαρή δυσλειτουργία της βαλβίδας, διαταραχές αγωγιμότητας, συστηματική εμβολή), συνιστάται εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία μετά τη συλλογή τριών δειγμάτων αίματος. Μόλις τα αποτελέσματα της καλλιέργειας είναι έτοιμα, η θεραπεία μπορεί να προσαρμοστεί.

Χειρουργική αντικατάστασης βαλβίδας για ενδοκαρδίτιδα

Απαιτείται στο 30% των ασθενών στην οξεία περίοδο. Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται εάν η δυσλειτουργία της βαλβίδας προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια, η μόλυνση παραμένει ανεξέλεγκτη παρά την κατάλληλη θεραπεία ή εάν αναπτυχθούν σοβαρές επιπλοκές.

Αν και η χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης βαλβίδας για ενεργό ενδοκαρδίτιδα ενέχει κίνδυνο επαναμόλυνσης της πρόθεσης, αυτός ο κίνδυνος είναι μικρός σε σύγκριση με τον κίνδυνο θανάτου ή μη αναστρέψιμης δυσλειτουργίας της LV εάν δεν εκτελεστεί χειρουργική επέμβαση όταν ενδείκνυται (~5%).

Εάν παρουσιαστεί εγκεφαλική εμβολή/αιμορραγία, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να καθυστερήσει για 10 έως 20 ημέρες εάν είναι δυνατόν. Αυτό επιτρέπει χρόνο για ανάκαμψη πριν από τη χρήση του μηχανήματος καρδιάς-πνεύμονα, το οποίο ενέχει τον κίνδυνο θρόμβωσης και εγκεφαλικής υποαιμάτωσης.

Αντιβακτηριδιακή θεραπεία

Σε όλες τις περιπτώσεις συμβουλευτείτε κλινικό φαρμακολόγο. Παρακάτω είναι μόνο ένα γενικό διάγραμμα των θεραπευτικών αγωγών με αντιβιοτικά.

Viridans streptococcus και Strep. bovis

Βενζυλοπενικιλλίνη 4-6 εβδομάδες + γενταμικίνη 2 εβδομάδες ή κεφτριαξόνη 4 εβδομάδες. Εντεροκόκκοι

Βενζυλοπενικιλλίνη ή αμοξικιλλίνη 4-6 εβδομάδες + γενταμικίνη 4-6 εβδομάδες.

Όμιλος NASEK

Βενζυλοπενικιλλίνη ή αμοξικιλλίνη ή κυκλοφλοξασίνη 4 εβδομάδες.

Σταφυλόκοκκος

Ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη: κλοξακιλλίνη 4 εβδομάδες + γενταμικίνη 3-5 ημέρες

Ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη: βανκομυκίνη 4 εβδομάδες + γενταμυκίνη 3-5 ημέρες

Τεχνητές βαλβίδες

Συνεχίστε βενζυλοπενικιλλίνη/κεφτριαξόνη για 6 εβδομάδες και γενταμυκίνη για 2-6 εβδομάδες και προσθέστε ριφαμπικίνη για 6 εβδομάδες εάν υπάρχουν σταφυλόκοκκοι.

Για ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλίνη: Βανκομυκίνη αντί για πενικιλλίνη.

ΔΟΣΕΙΣ

Βενζυλοπενικιλλίνη	ανάλογα με την ευαισθησία στην πενικιλίνη ενδοφλεβίως 7,2-14 g/ημέρα. για 4-6 ενέσεις
Κεφτριαξόνη	2 g ενδοφλεβίως ημερησίως σε 1 δόση
Γενταμυκίνη	3-5 mg/kg/ημέρα. ενδοφλέβια σε 2-3 διηρημένες δόσεις (μέγιστη συνολική δόση 240 mg/ημέρα σε 3 διηρημένες δόσεις· απαιτεί παρακολούθηση των επιπέδων στο αίμα· σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας, το διάστημα αυξάνεται
Κλοξακιλλίνη	8-12 g/ημέρα. ενδοφλέβια σε 4 δόσεις
Αμοξικιλλίνη	12 g/ημέρα. ενδοφλέβια σε 4-6 δόσεις
Βανκομυκίνη	30 mg/kg/ημέρα. ενδοφλέβια σε 2 ενέσεις (έγχυση μετά από 2 ώρες)
Ριφαμπικίνη	300 mg 3 φορές την ημέρα. προφορικά

Εμπειρική αντιμετώπιση της ενδοκαρδίτιδας

Ρυθμίζεται από κλινικές εκδηλώσεις:

1. Αναπτύχθηκε σε διάστημα εβδομάδων: βενζυλοπενικιλλίνη/αμοξικιλλίνη + γενταμικίνη

2. Οξεία ανάπτυξη (σε αρκετές ημέρες) ή προηγούμενες δερματικές βλάβες (ιδιαίτερα επιπλεγμένες από σταφυλόκοκκο) στο ιστορικό: βανκομυκίνη + γενταμυκίνη

3. Πρόσφατη αντικατάσταση βαλβίδας (< 1 года): ванкомицин + гентамицин + рифампицин

4. Μακροχρόνια αντικατάσταση βαλβίδας (> 1 έτος): όπως στο σημείο (1) + ριφαμπικίνη

Συντομευμένη πορεία θεραπείας (περίπου 2 εβδομάδες)

Πιθανό εάν υπάρχουν όλα τα ακόλουθα, μόνο μετά από συνεννόηση με κλινικό φαρμακολόγο:

Λοίμωξη από στρεπτόκοκκους υψηλής ευαισθησίας στην εγγενή βαλβίδα.

Ταχεία ανταπόκριση στη θεραπεία εντός των πρώτων 7 ημερών.

Βλάστηση στο ηχοκαρδιογράφημα<10 мм.
Χωρίς καρδιαγγειακές επιπλοκές.

Σταθερό οικογενειακό περιβάλλον.

ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η ενδοκαρδίτιδα των τεχνητών (μεταλλικών) βαλβίδων συνήθως απαιτεί αντικατάσταση, αν και ακόμη και σε αυτή την περίπτωση ο κίνδυνος επαναμόλυνσης είναι υψηλός (9-20%). Αυτό οφείλεται στη δυσκολία απολύμανσης μιας μεταλλικής πρόθεσης. Σε περίπτωση μόλυνσης βιοπροθέσεων, μπορεί κανείς να περιοριστεί μόνο στα αντιβιοτικά, αλλά η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση προκύπτει συχνότερα από ό,τι με την ΙΕ εγγενών βαλβίδων.

Ακόμη και με ένα επιτυχημένο TTE, το TEE απαιτείται να μελετήσει τη δομή της βαλβίδας που κρύβεται λόγω της έντονης ακουστικής σκιάς από το μέταλλο.

Απαιτείται μακροχρόνια αντιβιοτική θεραπεία (6 εβδομάδες).

Η βαρφαρίνη συνήθως αντικαθίσταται με ηπαρίνη για τον καλύτερο έλεγχο της υποπηκτικής λειτουργίας και για την προετοιμασία για καταστάσεις που δυνητικά απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

ΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

(5% όλων των περιπτώσεων)

Αιτίες

Προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία (πιο συχνή αιτία).

Ένα ασυνήθιστο παθογόνο είναι η ομάδα NASEK, Brucella, Chlamydia, Coxiella (Q-πυρετός), Legionella, Bartonella, Mycobacteria, Nocardia, μύκητες (Candida, Aspergillus, Histoplasma).

Τακτική

Εξετάστε άλλες (μη καρδιακές) αιτίες πυρετού.

Εάν παραμένουν κλινικά σημάδια ενδοκαρδίτιδας, θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν μικροβιολόγο σχετικά με:

για μεγαλύτερες και ειδικά προετοιμασμένες καλλιέργειες. ορολογικές εξετάσεις για ασυνήθιστα παθογόνα. σχετικά με τη συνιστώμενη αντιμικροβιακή θεραπεία.

Μετά από χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης βαλβίδας, η αφαιρεθείσα βαλβίδα θα πρέπει να σταλεί για καλλιέργεια και μια δοκιμή αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης ευρέος φάσματος (PCR) για τον προσδιορισμό του DNA του παθογόνου.

Καρδιολόγος

Ανώτερη εκπαίδευση:

Καρδιολόγος

Κρατικό Πανεπιστήμιο Καμπαρντίνο-Μπαλκαρίας που πήρε το όνομά του. HM. Berbekova, Ιατρική Σχολή (KBSU)

Επίπεδο εκπαίδευσης – Ειδικός

Επιπρόσθετη εκπαίδευση:

"Καρδιολογία"

Κρατικό εκπαιδευτικό ίδρυμα "Ινστιτούτο Προηγμένων Ιατρικών Σπουδών" του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Τσουβάσια

Ο κατάλογος των καρδιακών παθήσεων περιλαμβάνει τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Είναι επικίνδυνο λόγω πιθανών επιπλοκών (μυοκαρδίτιδα, βλάβες στα νεφρά, τους πνεύμονες, το ήπαρ, το κεντρικό νευρικό σύστημα). Εάν αναπτυχθεί αυτή η παθολογία, οι ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονται.

Ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας σε παιδιά και ενήλικες

Το ενδοκάρδιο είναι το εσωτερικό στρώμα της καρδιάς που καλύπτει τις κοιλότητες των κόλπων και των κοιλιών. Σχηματίζει επίσης τις καρδιακές βαλβίδες, οι οποίες συμμετέχουν στη μονοκατευθυντική κίνηση του αίματος. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος της εσωτερικής επένδυσης μολυσματικής προέλευσης. Αυτό δεν είναι ένας τύπος καρδιακής παθολογίας που μεταδίδεται από το ένα άτομο στο άλλο. Οι αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί να είναι μια ποικιλία μικροοργανισμών (βακτήρια, ιοί).

Το ποσοστό επίπτωσης στον κόσμο κυμαίνεται από 3 έως 10 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα. Η εξέλιξη της ενδοκαρδίτιδας οδηγεί σε καταστροφή των βαλβίδων και διαταραχή της λειτουργίας τους. Συνέπεια όλων αυτών είναι η ανάπτυξη της ανεπάρκειάς τους. Η αορτική και η μιτροειδής βαλβίδα εμπλέκονται συχνότερα στη διαδικασία. Το πρώτο βρίσκεται μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής και το δεύτερο βρίσκεται ανάμεσα στα αριστερά μέρη της καρδιάς.

Ο κύριος σκοπός της συσκευής βαλβίδας είναι να αποτρέψει την αντίστροφη ροή του αίματος. Αυτό εξαλείφει την υπερφόρτωση των κοιλιών και των κόλπων. Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί ο αριθμός των ασθενών με λοιμώδη μυοκαρδίτιδα. Οι λόγοι είναι η ανοσοανεπάρκεια, οι συχνές καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και η χρήση επεμβατικών μεθόδων θεραπείας.

Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί σε υποτροπιάζουσα μορφή. Αυτή η παθολογία έχει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Σχεδόν κάθε τρίτος ασθενής πεθαίνει χωρίς την κατάλληλη ιατρική φροντίδα. Το 2015, αυτή η καρδιακή παθολογία εντοπίστηκε κυρίως στον νεαρό πληθυσμό ηλικίας 20 έως 50 ετών. Η ασθένεια αναπτύσσεται συχνά σε τοξικομανείς και άτομα με μειωμένη ανοσία. Λιγότερο συχνά, φλεγμονή του ενδοκαρδίου παρατηρείται στην παιδική ηλικία.

Τι είναι η ενδοκαρδίτιδα;

Η ταξινόμηση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας δεν είναι γνωστή σε όλους. Χωρίζεται σύμφωνα με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• λόγος εμφάνισης·
• κλινική και μορφολογική μορφή?
• τη φύση της ροής·
• εντοπισμός.

Ανάλογα με την κύρια αιτία της φλεγμονής, διακρίνεται η πρωτοπαθής και η δευτεροπαθής ενδοκαρδίτιδα. Έχουν μια θεμελιώδη διαφορά μεταξύ τους. Στην πρωτογενή μορφή ενδοκαρδίτιδας, η φλεγμονή αναπτύσσεται στο πλαίσιο οξειών μολυσματικών καταστάσεων (σηψαιμία, σηψαιμία, σηψαιμία). Σε αυτή την περίπτωση, οι βαλβίδες δεν άλλαξαν αρχικά. Η δευτεροπαθής ενδοκαρδίτιδα είναι επιπλοκή μιας άλλης παθολογίας. Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί σε οξεία, υποξεία και παρατεταμένη μορφή.

Στην πρώτη περίπτωση, τα συμπτώματα ενοχλούν το άτομο για όχι περισσότερο από 2 μήνες. Η πιο κοινή αιτία είναι η σήψη. Είναι πολύ δύσκολο. Η υποξεία ενδοκαρδίτιδα διαρκεί περισσότερο από 2 μήνες. Εάν τα παράπονα και τα σημάδια βλάβης στην επένδυση της καρδιάς επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, τότε μια τέτοια ενδοκαρδίτιδα ονομάζεται παρατεταμένη. Η φλεγμονή μπορεί να περιοριστεί μόνο στα φυλλάδια της βαλβίδας ή να επεκταθεί πέρα ​​από αυτά. Υπάρχουν 3 κλινικές μορφές της νόσου:

• μολυσματικό-αλλεργικό?
• μολυσματικό-τοξικό?
• δυστροφικός.

Ο τοξικός τύπος ενδοκαρδίτιδας έχει τα ακόλουθα συμπτώματα:

• οδηγεί στο σχηματισμό μικροβιακών αναπτύξεων.
• οδηγεί σε παροδική βακτηριαιμία.
• συνοδεύεται από βλάβη σε άλλα όργανα.

Σε περίπτωση εξέλιξης της παθολογικής διαδικασίας, αναπτύσσεται μια δυστροφική μορφή φλεγμονής. Με αυτό παρατηρούνται μη αναστρέψιμες αλλαγές. Η μολυσματική-αλλεργική μορφή της ενδοκαρδίτιδας διαφέρει στο ότι οδηγεί σε νεφρίτιδα, ηπατίτιδα και άλλες επιπλοκές. Υπάρχει μια άλλη ταξινόμηση, η οποία βασίζεται στη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας. Σας επιτρέπει να κρίνετε την κατάσταση του ασθενούς. Σύμφωνα με αυτήν, γίνεται διάκριση μεταξύ θεραπευμένης και ενεργού ενδοκαρδίτιδας.

Αιτιολογικοί παράγοντες

Μόνο ένας γιατρός γνωρίζει την αιτιολογία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Διακρίνονται οι ακόλουθες αιτίες βλάβης της επένδυσης της καρδιάς και των βαλβίδων από μικρόβια:

• συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες?
• παραβίαση της αιμοδυναμικής (κυκλοφορία αίματος).
• επίκτητες κακίες?
• δευτερογενής ανοσοανεπάρκεια λόγω HIV λοίμωξης, εθισμού στα ναρκωτικά, αλκοολισμού, καπνίσματος, διαβήτη.
• χειρουργικές επεμβάσεις?
• σηπτικές συνθήκες?
• βακτηριαιμία?
• πρόπτωση βαλβίδας?
• αντικατάσταση βαλβίδας?
• ρευματισμός;
• αθηροσκλήρωση?
• εισαγωγή βηματοδότη.

Η δευτερογενής λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα αναπτύσσεται κυρίως στο πλαίσιο των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών και των ρευματισμών. Οι αιμοδυναμικές διαταραχές οδηγούν σε βλάβη της βαλβιδικής συσκευής και βλάβη στο ενδοκάρδιο. Αυτή η ασθένεια προκαλεί την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας και αγγειίτιδας. Η παθογένεση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας βασίζεται στην προσκόλληση (κόλλημα) μικροβίων στο ενδοκάρδιο και τις βαλβίδες.

Αυτό συμβαίνει συχνότερα σε τοξικομανείς, αλκοολικούς και ηλικιωμένους. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τη χρήση φαρμάκων που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα. Οι πιο συχνοί αιτιολογικοί παράγοντες της ενδοκαρδίτιδας είναι οι σταφυλόκοκκοι, οι στρεπτόκοκκοι, οι εντερόκοκκοι και οι μύκητες. Συνολικά, είναι γνωστοί περισσότεροι από 120 τύποι μικροβίων που μπορούν να προκαλέσουν αυτή την καρδιακή παθολογία.

Η πρόγνωση της υγείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από αυτό. Τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας παρατηρούνται με μόλυνση από επιδερμικό και χρυσίζοντα στρεπτόκοκκο. Η μυκητιασική ενδοκαρδίτιδα αντιπροσωπεύει έως και το 7% όλων των περιπτώσεων της νόσου. Η υψηλότερη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας παρατηρείται στο φόντο της μόλυνσης που προκαλείται από αναερόβια μικροχλωρίδα.

Ένα νέο στάδιο στην ανάπτυξη της ιατρικής οδήγησε στην εμφάνιση ασθενειών που προκαλούνται από την παραμονή ενός ατόμου σε νοσοκομείο. Συχνά ανιχνεύεται νοσοκομειακή ενδοκαρδίτιδα. Αναπτύσσεται μέσα σε 48 ώρες μετά την εισαγωγή ενός ατόμου στο νοσοκομείο. Η ενδοκαρδίτιδα που δεν σχετίζεται με νοσηλεία μπορεί να εμφανιστεί στο σπίτι. Αυτό διευκολύνεται από την αιμοκάθαρση, την ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων και τη φροντίδα ενός άρρωστου. Ξεχωριστά, εντοπίζεται επαναλαμβανόμενη ενδοκαρδίτιδα, η οποία αναπτύσσεται λίγο μετά την πρωτογενή φλεγμονή.

Κλινικές εκδηλώσεις ενδοκαρδίτιδας

Στη μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, τα συμπτώματα καθορίζονται από τους ακόλουθους παράγοντες:

• την ηλικία του ατόμου·
• διάρκεια της ασθένειας?
• τύποι παθογόνου?
• συνοδός παθολογία?
• αιτία φλεγμονής.

Η πιο έντονη μορφή ενδοκαρδίτιδας προκαλείται από παθογόνα στελέχη σταφυλόκοκκου. Τα ακόλουθα συμπτώματα παρατηρούνται με αυτήν την ασθένεια:

• πυρετός;
• κρυάδα;
• εξάψεις του ιδρώτα?
• ωχρότητα του δέρματος και ορατών βλεννογόνων.
• γκρι τόνος δέρματος?
• μικρές αιμορραγίες στο δέρμα.
• πόνος στο στήθος;
• Ελλειψη ορεξης;
• απώλεια βάρους;
• αδυναμία.

Οι εκδηλώσεις μέθης είναι το πιο σταθερό διαγνωστικό σημάδι. Προκαλείται από την παρουσία μικροβίων και των τοξινών τους στο αίμα. Η θερμοκρασία στους ασθενείς μπορεί να είναι χαμηλή ή ταραχώδης. Μια κοινή εκδήλωση της ενδοκαρδίτιδας είναι η δύσπνοια. Προκαλείται από καρδιακή ανεπάρκεια. Τα μικρά αιμοφόρα αγγεία των ασθενών γίνονται εύθραυστα.

Αυτό εκδηλώνεται ως πολλαπλές αιμορραγίες (πετέχειες). Εμφανίζονται στην περιοχή της κλείδας, των βλεφάρων, των νυχιών και του στοματικού βλεννογόνου. Ένα συγκεκριμένο σύμπτωμα της ενδοκαρδίτιδας είναι οι κηλίδες Roth. Είναι αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή του ματιού. Παρόμοιες αλλαγές εντοπίζονται κατά την οφθαλμολογική εξέταση.

Η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα εμφανίζεται συχνά με το σημάδι των τυμπάνων και των γυαλιών ρολογιού. Στους ασθενείς, οι φάλαγγες των δακτύλων πυκνώνουν. Οι κόμβοι του Osler εμφανίζονται συχνά στο δέρμα. Αυτό είναι σημάδι σηπτικής ενδοκαρδίτιδας. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της νόσου είναι η ανάπτυξη επιπλοκών στην πρώιμη περίοδο.

Επιπλοκές και συνέπειες ενδοκαρδίτιδας

Οι παρουσιάσεις για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα από διάσημους γιατρούς υποδηλώνουν πάντα πιθανές επιπλοκές αυτής της ασθένειας. Αυτή η παθολογία μπορεί να οδηγήσει στις ακόλουθες συνέπειες:

• νεφρική βλάβη όπως σπειραματονεφρίτιδα.
• ηπατίτιδα;
• εγκεφαλική εμβολή?
• πνευμονική εμβολή;
• έμφραγμα σπλήνα?
• σηπτικό σοκ;
• σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας?
• καρδιακές παθολογίες?
• Εγκεφαλικό;
• μερική παράλυση;
• παράλυση;
• εγκεφαλικό απόστημα?
• ανεύρυσμα;
• αγγειίτιδα;
• θρόμβωση;
• θρομβοφλεβίτιδα.

Με την ενδοκαρδίτιδα, η μόλυνση εξαπλώνεται σε όλο το σώμα, οδηγώντας σε δυσλειτουργία όλων των ζωτικών οργάνων. Τα νεφρά επηρεάζονται πολύ συχνά. Η διαδικασία περιλαμβάνει κυρίως τη σπειραματική συσκευή, η οποία είναι υπεύθυνη για το φιλτράρισμα του πλάσματος του αίματος. Αναπτύσσεται σπειραματονεφρίτιδα. Εκδηλώνεται με μειωμένη διούρηση, υψηλή αρτηριακή πίεση και σύνδρομο οιδήματος.

Το 2015, πολλοί άνθρωποι πέθαναν από νεφρική νόσο. Οι επιπλοκές της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνουν πάχυνση αίματος και θρόμβους αίματος. Το τελευταίο μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή των αιμοφόρων αγγείων και απόφραξη τους. Με την πνευμονική εμβολή, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης πνευμονικού εμφράγματος. Αυτή είναι μια επικίνδυνη κατάσταση που προκαλείται από οξεία έλλειψη οξυγόνου.

Το έμφραγμα εκδηλώνεται με πόνο στο στήθος, δύσπνοια και δυσκολία στην αναπνοή. Εάν ένας θρόμβος αίματος σπάσει και μπλοκάρει τα εγκεφαλικά αγγεία, μπορεί να αναπτυχθεί ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Εκδηλώνεται ως διαταραχή της συνείδησης, μειωμένη ομιλία και κινητική λειτουργία, αδυναμία στα πόδια και τα χέρια και ζάλη. Οι νευρολογικές επιπλοκές περιλαμβάνουν μηνιγγίτιδα, πάρεση άκρων και εγκεφαλικό απόστημα. Εάν δεν πραγματοποιηθεί θεραπεία για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, τότε μπορεί να αναπτυχθεί δευτεροπαθής αρτηριακή υπέρταση.

Εάν ένας γιατρός έχει μια παρουσίαση για την ενδοκαρδίτιδα, γνωρίζει ότι η ίδια η καρδιά υποφέρει στο φόντο αυτής της ασθένειας. Ελλείψει κατάλληλης θεραπείας, υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης ελαττωμάτων (ανεπάρκεια της μιτροειδούς και αορτικής βαλβίδας), μυοκαρδίτιδας και φλεγμονής του περικαρδιακού σάκου. Οι πιο επικίνδυνες συνέπειες της ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνουν το σηπτικό σοκ και την οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Με την καθυστερημένη θεραπεία του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας, η θνησιμότητα φτάνει το 70%.

Πώς να αναγνωρίσετε την ενδοκαρδίτιδα

Η διάγνωση και η θεραπεία γίνονται από γιατρό. Για τον εντοπισμό της ενδοκαρδίτιδας σε έναν ασθενή, πρέπει να πραγματοποιηθούν διάφορες μελέτες:

• κλινική ανάλυση αίματος και ούρων.
• βιοχημική έρευνα·
• τονομετρία?
• φυσική εξέταση (κρουστά και ακρόαση).
• δοκιμή πήξης αίματος?
• Ανοσολογική έρευνα·
• καλλιέργεια αίματος?
• απλή ακτινογραφία;
• υπερηχοκαρδιογραφία;
• εξέταση καρδιακού φύσημα?
• σπειροειδής αξονική τομογραφία;

Μπορεί να χρειαστεί να συμβουλευτείτε πολλούς ειδικούς ταυτόχρονα (καρδιολόγο, πνευμονολόγο, θεραπευτή, οφθαλμίατρο). Εάν υπάρχει υποψία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, η διάγνωση περιλαμβάνει απαραίτητα υπερηχογράφημα καρδιάς. Αυτή είναι η κύρια και πιο κατατοπιστική μέθοδος για την αξιολόγηση της κατάστασης των καρδιακών θαλάμων και των βαλβίδων. Η ηχογραφία μπορεί να είναι απλή ή διοισοφαγική. Στην τελευταία περίπτωση, ο αισθητήρας εισάγεται μέσω του οισοφάγου.

Κατά τη διάρκεια του υπερήχου, αποκαλύπτονται οι ακόλουθες αλλαγές:

• βλάστηση (συσσώρευση μικροβίων μαζί με θρόμβους αίματος).
• μικρές πυώδεις κοιλότητες στην περιοχή της βαλβίδας.
• ανεπάρκεια βαλβίδας.

Για τον εντοπισμό του παθογόνου, μπορεί να πραγματοποιηθεί μια αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης. Η διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνει ερωτήσεις, εξέταση, μέτρηση αρτηριακής πίεσης και σφυγμού, ακρόαση των πνευμόνων και της καρδιάς. Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, συχνά αποκαλύπτονται σημεία ανεπάρκειας βαλβίδας. Ακούγονται παθολογικά φύσημα και αδύναμοι καρδιακοί ήχοι. Όταν το συκώτι και τα νεφρά είναι κατεστραμμένα, οι βιοχημικές παράμετροι του αίματος αλλάζουν δραματικά.

Θεραπεία ασθενών με ενδοκαρδίτιδα

Μόλις γίνει η διάγνωση, αρχίζει η θεραπεία. Τα κύρια έγγραφα που λαμβάνει υπόψη ο γιατρός όταν συνταγογραφεί φάρμακα είναι το ιατρικό ιστορικό και η κάρτα εξωτερικού ιατρείου. Εάν εντοπιστεί ενδοκαρδίτιδα, ενδείκνυται νοσηλεία. Η θεραπεία συνδυάζεται. Γίνεται η ακόλουθη θεραπεία:

• συμπτωματικός;
• Ετιοτροπικό;
• παθογενετική?
• ριζική (χειρουργική).

Υπάρχουν διάφορες συστάσεις, αλλά τα συστηματικά αντιμικροβιακά φάρμακα συνταγογραφούνται πάντα για αυτήν την ασθένεια. Τις περισσότερες φορές αυτά είναι αντιβιοτικά. Ο τύπος των βακτηρίων προσδιορίζεται προκαταρκτικά. Εάν εντοπιστούν στρεπτόκοκκοι, η αντιβιοτική θεραπεία πραγματοποιείται για 4 εβδομάδες. Δεν υπάρχουν διαλείμματα. Εάν απομονωθούν οι σταφυλόκοκκοι, η θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας μπορεί να διαρκέσει έως και ενάμιση μήνα.

Η πιο μακροχρόνια θεραπεία απαιτεί φλεγμονή που προκαλείται από αναερόβια μικροχλωρίδα. Συνιστάται η χρήση σύγχρονων αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Πρέπει να χορηγούνται ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά. Οι πιο αποτελεσματικές είναι οι πενικιλλίνες (Βενζυλοπενικιλλίνη, Φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνη, Αμπικιλλίνη, Amoxiclav). Οι πενικιλίνες συχνά συνδυάζονται με αμινογλυκοσίδες.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία διακόπτεται όταν η θερμοκρασία ομαλοποιηθεί, τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών εξετάσεων είναι αρνητικά και οι παράμετροι του αίματος και των ούρων ομαλοποιηθούν. Οι συστάσεις θεραπείας είναι γνωστές σε κάθε γιατρό. Η αντισταφυλοκοκκική σφαιρίνη χορηγείται σύμφωνα με τις ενδείξεις. Για τη μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, πραγματοποιείται συμπτωματική θεραπεία.

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ακόλουθες ομάδες φαρμάκων:

• διουρητικά?
• παυσίπονα (ΜΣΑΦ και αναλγητικά).
• αναστολείς ΜΕΑ;
• Νιτρικά?
• καρδιακές γλυκοσίδες.

Οι συστάσεις θεραπείας περιλαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες και αντιπηκτικά. Αυτό μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης θρόμβωσης και αγγειακής εμβολής. Οποιαδήποτε καλή διάλεξη ή παρουσίαση για το θέμα της ενδοκαρδίτιδας αναφέρει ότι απαιτείται μαζική αναζωογόνηση υγρών για την εξάλειψη των συμπτωμάτων της μέθης.

Ο έντονος πυρετός είναι ένδειξη για τη συνταγογράφηση αντιπυρετικών φαρμάκων. Όταν η καρδιά είναι κατεστραμμένη, συχνά συνταγογραφούνται φάρμακα για τη μείωση του φορτίου στο όργανο. Οι συστάσεις θεραπείας περιλαμβάνουν τη χρήση συστηματικών γλυκοκορτικοειδών (Πρεδνιζολόνη). Για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, η θεραπεία περιλαμβάνει πλασμαφαίρεση.

Μέθοδοι ριζικής θεραπείας και πρόγνωση

Μια καλή παρουσίαση ή διάλεξη για την ενδοκαρδίτιδα θα σας πει ότι σε σοβαρές περιπτώσεις, η φαρμακευτική θεραπεία από μόνη της δεν είναι πάντα αρκετή. Απαιτείται χειρουργική επέμβαση εάν αναπτυχθούν επιπλοκές. Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να προγραμματιστεί, επείγουσα ή καθυστερημένη. Στην πρώτη περίπτωση παρέχεται βοήθεια εντός των πρώτων 24 ωρών. Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση εκτελείται εντός αρκετών ημερών. Συχνά η ριζική θεραπεία καθυστερεί.

Πραγματοποιείται προκαταρκτική αντιβιοτική θεραπεία. Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται για καρδιακή ανεπάρκεια, παρατεταμένο, επαναλαμβανόμενο πυρετό και αναποτελεσματικά φάρμακα. Οι συστάσεις θεραπείας περιλαμβάνουν συχνά χειρουργική επέμβαση για την πρόληψη της εμβολής. Αυτό είναι δυνατό με μεγάλες βλάστηση και υψηλό κίνδυνο θρόμβων αίματος. Πολύ συχνά γίνεται παρέμβαση για την αντικατάσταση των βαλβίδων με τεχνητές.

Η ενδοκαρδίτιδα είναι μια από τις πιο επικίνδυνες καρδιαγγειακές παθήσεις, επομένως η πρόγνωση για αυτήν δεν είναι πάντα ευνοϊκή. Σε περίπτωση οξείας φλεγμονής χωρίς θεραπεία, ένα άτομο πεθαίνει μετά από 1-1,5 μήνα από επιπλοκές. Σε μεγάλη ηλικία η πρόγνωση είναι χειρότερη. Στο 10-15% των περιπτώσεων η οξεία ενδοκαρδίτιδα γίνεται χρόνια με περιοδικές παροξύνσεις.

Πώς να αποτρέψετε την ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας

Δεν υπάρχει ειδική πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Η μετάδοση της μόλυνσης από άρρωστο σε υγιή δεν συμβαίνει, επομένως η επαφή με άλλα άτομα δεν παίζει ρόλο στην ανάπτυξη αυτής της παθολογίας. Οποιαδήποτε παρουσίαση για το θέμα της ενδοκαρδίτιδας περιλαμβάνει την πρόληψη. Για να αποφύγετε βλάβη στο ενδοκάρδιο και τις βαλβίδες, πρέπει να τηρείτε τις ακόλουθες συστάσεις:

• την έγκαιρη θεραπεία μολυσματικών ασθενειών (πυελονεφρίτιδα, πνευμονία, τερηδόνα, ιγμορίτιδα, αμυγδαλίτιδα).
• αποφύγετε την υποθερμία.
• κινηθεί περισσότερο?
• κόψτε το αλκοόλ και το τσιγάρο.
• άσκηση;
• θεραπεία καρδιακών παθήσεων?
• εξαιρέσει όλων των ειδών τις πράξεις·
• Υγιεινό φαγητό;
• πρόληψη της υποθερμίας?
• Αποφύγετε την επαφή με άτομα με γρίπη ή πονόλαιμο.
• αύξηση της ανοσίας?
• παρατήστε τα ναρκωτικά.

Πολύ συχνά η καρδιά επηρεάζεται λόγω σήψης. Για να το αποφύγετε, πρέπει να απολυμάνετε τις εστίες μόλυνσης και να συμβουλευτείτε έναν γιατρό για το παραμικρό παράπονο. Εάν υπάρχει κίνδυνος εξάπλωσης της λοίμωξης, μπορεί να χορηγηθεί μια σύντομη πορεία αντιβιοτικής θεραπείας ως προληπτικό μέτρο. Έτσι, η ενδοκαρδίτιδα είναι μια επικίνδυνη καρδιακή παθολογία. Όταν εμφανιστούν τα πρώτα συμπτώματα, θα πρέπει να επικοινωνήσετε με έναν καρδιολόγο ή θεραπευτή.

ΛΟΙΜΩΜΑΤΙΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΟΞΕΙΑ ΚΑΙ ΥΠΟΟΞΙΑείναι μια ασθένεια που εμφανίζεται οξεία ή υποξεία όπως η σήψη, που χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις ή καταστροφικές αλλαγές στη βαλβιδική συσκευή της καρδιάς, βρεγματικό ενδοκάρδιο, ενδοθήλιο μεγάλων αγγείων, κυκλοφορία του παθογόνου στο αίμα, τοξική βλάβη στα όργανα, ανάπτυξη ανοσοπαθολογικών αντιδράσεις και την παρουσία θρομβοεμβολικών επιπλοκών.

Η αιτία αυτής της ασθένειας είναι παθογόνα όπως στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι, εντερόκοκκοι.

Για την ανάπτυξη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι απαραίτητη η παρουσία βακτηριαιμίας, ενδοκαρδιακής βλάβης και εξασθένησης της αντίστασης του οργανισμού. Η μαζική είσοδος του παθογόνου στην κυκλοφορία του αίματος και η λοιμογόνος δράση του είναι απαραίτητες αλλά όχι επαρκείς συνθήκες για την ανάπτυξη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Σε μια φυσιολογική κατάσταση, ένας μικροοργανισμός στην αγγειακή κλίνη δεν μπορεί να προσκολληθεί στο ενδοθήλιο, καθώς απορροφάται συχνότερα από τα φαγοκύτταρα. Αλλά εάν το παθογόνο συλληφθεί "στο δίκτυο" ενός βρεγματικού θρόμβου, οι δομές του οποίου το προστατεύουν από τα φαγοκύτταρα, τότε ο παθογόνος παράγοντας πολλαπλασιάζεται στη θέση στερέωσης. Η εμφύτευση του παθογόνου γίνεται συχνά σε μέρη με αργή ροή αίματος, κατεστραμμένο ενδοθήλιο και ενδοκάρδιο, όπου δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για τη δημιουργία μιας αποικίας μικροοργανισμών απρόσιτων προς καταστροφή στην κυκλοφορία του αίματος.

Η οξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα εμφανίζεται ως επιπλοκή της σήψης, χαρακτηρίζεται από την ταχεία ανάπτυξη βαλβιδικής καταστροφής και δεν διαρκεί περισσότερο από Α-5 εβδομάδες. Η υποξεία πορεία είναι πιο συχνή (διαρκεί περισσότερο από 6 εβδομάδες). Χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ο πυρετός που μοιάζει με κύμα, ο υψηλός χαμηλός πυρετός και τα υπόθετα πυρετού σε φόντο φυσιολογικού ή χαμηλού πυρετού. Τύπος δέρματος όπως καφές με γάλα. Η ενδοκαρδιακή βλάβη εκδηλώνεται με την ανάπτυξη ελαττωμάτων της μιτροειδούς και της αορτής. Η βλάβη των πνευμόνων λόγω λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας εκδηλώνεται με δύσπνοια, πνευμονική υπέρταση και αιμόπτυση. Η διόγκωση του ήπατος σχετίζεται με την αντίδραση του μεσεγχύματος του οργάνου στη σηπτική διαδικασία. Η βλάβη των νεφρών εκδηλώνεται με τη μορφή σπειραματονεφρίτιδας, λοιμώδους τοξικής νεφροπάθειας, νεφρικού εμφράγματος και αμυλοείδωσης. Η βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα σχετίζεται με την ανάπτυξη μηνιγγίτιδας, μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, παρεγχυματικών ή υπαραχνοειδών αιμορραγιών. Η βλάβη στα όργανα της όρασης εκδηλώνεται με την ξαφνική ανάπτυξη αγγειακής εμβολής του αμφιβληστροειδούς με μερική ή πλήρη τύφλωση και την ανάπτυξη ραγοειδίτιδας.

Διαγνωστικά

Με βάση καταγγελίες, κλινική, εργαστηριακά δεδομένα. Σε μια γενική εξέταση αίματος - αναιμία, λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία, αύξηση ESR, σε βιοχημική εξέταση αίματος - μείωση της λευκωματίνης, αύξηση σφαιρινών, αύξηση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, ινωδογόνου. Θετική καλλιέργεια αίματος για παθογόνα τυπικά για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Η ηχοκαρδιογραφία σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε το μορφολογικό σημάδι της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας - βλάστηση, να αξιολογήσετε το βαθμό και τη δυναμική της βαλβιδικής παλινδρόμησης, να διαγνώσετε αποστήματα βαλβίδας κ.λπ.

Διαφορική διάγνωση

Με ρευματισμούς, διάχυτες παθήσεις του συνδετικού ιστού, πυρετό άγνωστης προέλευσης.

Υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

Η υποξεία λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (ΠΙΕ) στις περισσότερες περιπτώσεις διαγιγνώσκεται σε μια ολοκληρωμένη κλινική εικόνα. Από τη στιγμή που εμφανίζονται τα πρώτα κλινικά συμπτώματα μέχρι τη διάγνωση, συχνά χρειάζονται 2-3 μήνες. Το 25% όλων των περιπτώσεων ΠΙΕ διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια καρδιοχειρουργικής ή αυτοψίας.

Κλινική ΠΙΕ. Σε κλασικές περιπτώσεις ο πυρετός με ρίγη και αυξημένη εφίδρωση έρχεται πρώτος. Αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος από υποπύρετη σε ταραχώδη εμφανίζεται στο 68-100% των ασθενών. Συχνά ο πυρετός έχει κυματοειδές χαρακτήρα, ο οποίος σχετίζεται είτε με λοίμωξη του αναπνευστικού είτε με έξαρση χρόνιας εστιακής λοίμωξης. Η σταφυλοκοκκική ΠΙΕ χαρακτηρίζεται από πυρετό, ρίγη που διαρκούν εβδομάδες και άφθονη εφίδρωση. Σε ορισμένους ασθενείς με PIE, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται μόνο ορισμένες ώρες της ημέρας. Ταυτόχρονα, μπορεί να είναι φυσιολογικό όταν η ΠΙΕ συνδυάζεται με σπειραματονεφρίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, ειδικά σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, καλό είναι να μετράτε τη θερμοκρασία κάθε 3 ώρες για 3-4 ημέρες και να μην συνταγογραφείτε αντιβιοτικά.

Η εφίδρωση μπορεί να είναι τόσο γενική όσο και τοπική (κεφάλι, λαιμός, μπροστινό ήμισυ του σώματος κ.λπ.). Εμφανίζεται όταν η θερμοκρασία πέφτει και δεν φέρνει βελτίωση στην ευεξία. Με τη στρεπτοκοκκική σήψη, ρίγη παρατηρείται στο 59% των περιπτώσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι αδύνατο να εντοπιστούν οι πύλες εισόδου της μόλυνσης κατά τη διάρκεια της PIE. Έτσι, ο πυρετός, τα ρίγη και η αυξημένη εφίδρωση είναι μια χαρακτηριστική τριάδα της υποξείας σήψης.

Μεταξύ των φαινομένων της μέθης, σημειώνονται απώλεια όρεξης και απόδοσης, γενική αδυναμία, απώλεια βάρους, πονοκέφαλος, αρθραλγία και μυαλγία. Σε ορισμένους ασθενείς, το πρώτο σύμπτωμα της νόσου είναι η εμβολή στα αγγεία της συστηματικής κυκλοφορίας. Η εμβολή στα αγγεία του εγκεφάλου ερμηνεύεται ως αθηροσκληρωτική βλάβη στους ηλικιωμένους, γεγονός που δυσχεραίνει την έγκαιρη διάγνωση. Κατά τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής παρατήρησης, τέτοια άτομα διαπιστώνεται ότι έχουν αύξηση της θερμοκρασίας, αναιμία και αύξηση του ESR στα 40-60 mm/ώρα. Μια τέτοια κλινική παρατηρείται στη στρεπτοκοκκική σήψη.

Στην έναρξη της νόσου σπάνια διαγιγνώσκονται συμπτώματα όπως δύσπνοια, ταχυκαρδία, αρρυθμία και καρδαλγία. Περίπου το 70% των ασθενών με PIE έχουν χλωμό δέρμα με κιτρινωπή απόχρωση («καφές με γάλα»). Οι πετέχειες βρίσκονται στις πλάγιες επιφάνειες του σώματος, των χεριών και των ποδιών. Είναι αρκετά σπάνιο να έχετε ένα θετικό σύμπτωμα Lukin-Libman. Οι κόμβοι του Osler βρίσκονται στις παλάμες με τη μορφή μικρών, επώδυνων κόκκινων οζιδίων. Αιμορραγικά εξανθήματα εμφανίζονται με υποξεία σταφυλοκοκκική σήψη. Μπορεί να αναπτυχθεί νέκρωση λόγω αιμορραγιών στο δέρμα. Οι προαναφερθείσες δερματικές αλλαγές προκαλούνται από ανοσολογική αγγειίτιδα και περιαγγειίτιδα. Η μονο- και ολιγοαρθρίτιδα των μεγάλων αρθρώσεων, η μυαλγία και η αρθραλγία διαγιγνώσκονται στο 75% των ασθενών. Τις τελευταίες δεκαετίες, η κλινική της πρωτοβάθμιας ΠΙΕ έχει αλλάξει, οι δερματικές βλάβες γίνονται λιγότερο συχνές.

Το παθογνωμονικό σύμπτωμα της ΠΙΕ είναι τα καρδιακά φύσημα, τα οποία εμφανίζονται λόγω βλάβης της βαλβίδας με την ανάπτυξη αορτικής ανεπάρκειας. Το διαστολικό φύσημα, που ακούγεται καλύτερα σε καθιστή θέση με το σώμα γερμένο προς τα εμπρός ή προς τα αριστερά, έχει διαγνωστική σημασία. Με τη σταδιακή καταστροφή των φυλλαδίων της αορτικής βαλβίδας, η ένταση του διαστολικού φύσημα κατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου αυξάνεται και ο δεύτερος ήχος πάνω από την αορτή γίνεται πιο αδύναμος. Υπάρχει μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης στα 50-60 mm Hg. Τέχνη. με σημαντική διαφορά στην παλμική πίεση. Ο παλμός γίνεται υψηλός, γρήγορος, δυνατός (altus, celer, magnus) - Ο παλμός του Corrigan. Τα όρια της καρδιάς μετατοπίζονται προς τα αριστερά και προς τα κάτω. Η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας μπορεί να αναπτυχθεί μέσα σε 1-2 μήνες.

Πολύ λιγότερο συχνά, η μιτροειδής ή η τριγλώχινα βαλβίδα προσβάλλεται στην πρωτοπαθή ΠΙΕ. Η βλάβη της μιτροειδούς βαλβίδας υποδηλώνεται από την παρουσία και την αύξηση της έντασης του συστολικού φύσημα στην κορυφή της καρδιάς με εξασθένηση του πρώτου ήχου. Λόγω της ανεπάρκειας της μιτροειδούς, η κοιλότητα της αριστερής κοιλίας (LV) και του κόλπου αργότερα αυξάνεται. Βλάβη της τριγλώχινας βαλβίδας με ανεπάρκεια διαγιγνώσκεται σε τοξικομανείς. Διαγνωστική σημασία έχει η αύξηση του συστολικού φύσημα πάνω από την ξιφοειδή απόφυση του στέρνου, το οποίο εντείνεται στο ύψος της εισπνοής, κατά προτίμηση στη δεξιά πλευρά (σύμπτωμα Rivero-Corvalo). Συχνά η τριγλώχινα ανεπάρκεια συνδυάζεται με υποτροπιάζουσες θρομβοεμβολές μικρών και μεσαίων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας. Στη δευτερογενή PIE, η βακτηριακή φλεγμονή των βαλβίδων αναπτύσσεται με φόντο ρευματικής ή συγγενούς καρδιοπάθειας. Δεδομένου ότι συμβαίνουν καταστροφικές διεργασίες όταν διαταράσσεται η ενδοκαρδιακή αιμοδυναμική, κατά τη δυναμική παρατήρηση η ένταση του θορύβου αυξάνεται ή εμφανίζεται ένας νέος θόρυβος της βαλβίδας. Μερικές φορές μπορεί να ακουστεί ένας περίεργος μουσικός θόρυβος - ένα "τρίξιμο πουλιού". Η εμφάνισή του προκαλείται από διάτρηση των πτερυγίων της βαλβίδας και μπορεί να αναπτυχθεί οξεία καρδιακή ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Η πυώδης-μεταστατική διαδικασία από τις βαλβίδες μπορεί να εξαπλωθεί στο μυοκάρδιο και στο περικάρδιο με την ανάπτυξη μυοπερικαρδίτιδας. Η βλάβη του μυοκαρδίου και του περικαρδίου υποδεικνύεται από αύξηση της χρόνιας καρδιακής αντιρρόπησης, αρρυθμίας, καρδιακού αποκλεισμού, περικαρδιακού θορύβου τριβής κ.λπ.

Ένα σημαντικό σύνδρομο της ΠΙΕ είναι οι θρομβοεμβολικές και οι πυώδεις-μεταστατικές επιπλοκές. Οι πυώδεις μεταστάσεις φτάνουν στον σπλήνα (58,3%), στον εγκέφαλο (23%), στους πνεύμονες (7,7%). Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις εμβολής του νωτιαίου μυελού με παραπληγία, των στεφανιαίων αγγείων της καρδιάς με ανάπτυξη εμφράγματος του μυοκαρδίου και της κεντρικής αμφιβληστροειδικής αρτηρίας με τύφλωση στο ένα μάτι. Με την εμβολή, ο σπλήνας μεγεθύνεται μέτρια σε μέγεθος και κατά την ψηλάφηση στη δεξιά πλευρά είναι μαλακός και ευαίσθητος. Ο οξύς πόνος παρατηρείται με περισπληνίτιδα ή έμφραγμα σπλήνα. Η μεγέθυνση και η βλάβη στον σπλήνα διαγιγνώσκονται με μεθόδους όπως η αξονική τομογραφία, το υπερηχογράφημα και η σάρωση.

Στη δεύτερη θέση μετά τη βλάβη στον σπλήνα βρίσκεται η βλάβη των νεφρών. Η βαριά αιματουρία με πρωτεϊνουρία και έντονος πόνος στο κάτω μέρος της πλάτης είναι χαρακτηριστικά της θρομβοεμβολής και του μικροεμφράγματος του νεφρού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πρωτοπαθής ΙΕ ξεκινά ως διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα («νεφρική μάσκα PIE»). Χαρακτηρίζεται από μικροαιματουρία, πρωτεϊνουρία και αυξημένη αρτηριακή πίεση. Μεγάλη σημασία στη σπειραματονεφρίτιδα είναι η φλεγμονή του ανοσοσυμπλέγματος με την εναπόθεση εναποθέσεων του ανοσοποιητικού στη βασική μεμβράνη. Η νεφρική βλάβη στην ΠΙΕ επιδεινώνει την πρόγνωση λόγω του κινδύνου ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Οι αλλαγές στο αίμα εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της σηπτικής διαδικασίας. Η οξεία ΙΕ χαρακτηρίζεται από ταχέως εξελισσόμενη υποχρωμική αναιμία με αύξηση της ESR στα 50-70 mm/h, η οποία αναπτύσσεται σε διάστημα 1-2 εβδομάδων. Η υπο- ή η νορμοχρωμική αναιμία διαγιγνώσκεται στους μισούς από τους ασθενείς με ΠΥΕ και μια μείωση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης εμφανίζεται μέσα σε αρκετούς μήνες. Με την καρδιακή αντιρρόπηση, δεν υπάρχει αύξηση του ESR. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων κυμαίνεται από λευκοπενία έως λευκοκυττάρωση. Σημαντική λευκοκυττάρωση υποδηλώνει την παρουσία πυωδών επιπλοκών (πνευμονία αποστήματος, εμφράγματα, εμβολές). Στην οξεία ΙΕ, η λευκοκυττάρωση φτάνει το 20-10 έως το ένατο power/l με μετατόπιση προς τα αριστερά (μέχρι 20-30 ουδετερόφιλα ζώνης).

Από τις βοηθητικές διαγνωστικές μεθόδους, ιδιαίτερη σημασία έχει η εξέταση ούρων, στην οποία εντοπίζονται πρωτεϊνουρία, κυλινδρουρία και αιματουρία. Στο αίμα υπάρχει δυσπρωτεϊναιμία με μείωση των επιπέδων λευκωματίνης, αύξηση των άλφα-2 και γάμμα σφαιρινών έως και 30-40%. Το PIE χαρακτηρίζεται από υπερπηκτικότητα του αίματος με αύξηση του επιπέδου του ινωδογόνου και της C-πρωτεΐνης. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα αποκαλύπτει εξωσυστολική αρρυθμία, κολπική μαρμαρυγή και πτερυγισμό και διάφορες διαταραχές αγωγιμότητας σε άτομα με μυοπερικαρδίτιδα.

Άλλες ειδήσεις