Κλινικές προσεγγίσεις στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας. Συστάσεις για τη διαχείριση ασθενών με οστεοαρθρίτιδα των αρθρώσεων του γόνατος στην πραγματική κλινική πράξη

Η οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) είναι η πιο κοινή μορφή αρθρίτιδας και μία από τις κύριες αιτίες αναπηρίας. Η πιο κοινή εντόπιση της ΟΑ είναι οι αρθρώσεις του γόνατος, όπου υπάρχει υψηλή συχνότητα πόνου, επομένως αυτή η μορφή ΟΑ αντιπροσωπεύει ένα καλό μοντέλο για την ανάπτυξη συστάσεων για τη θεραπεία της νόσου. Πράγματι, τα τελευταία 10 χρόνια, έχουν προταθεί πολλές συστάσεις, συμπεριλαμβανομένων και διεθνών, που δημιουργήθηκαν από συλλόγους γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων σε διάφορες χώρες. Η ΟΑ ή η οστεοαρθρίτιδα δεν θεωρείται επί του παρόντος ως μια μεμονωμένη ασθένεια, αλλά μάλλον ως ένα σύνδρομο που συνδυάζει διάφορους φαινοτυπικούς υποτύπους της νόσου, για παράδειγμα, μεταβολικούς, σχετιζόμενες με την ηλικία, γενετικές, τραυματικές κ.λπ. Και παρόλο που οι αιτίες τέτοιων καταστάσεων είναι ποικίλες, η ανάπτυξη της νόσου σε όλες τις περιπτώσεις οφείλεται στο κυτταρικό στρες και στην υποβάθμιση της εξωκυτταρικής μήτρας που συμβαίνει με μακρο- ή μικροβλάβες και ταυτόχρονα ενεργοποιούνται μη φυσιολογικές προσαρμοστικές επισκευαστικές αποκρίσεις, συμπεριλαμβανομένων των προφλεγμονωδών οδών του ανοσοποιητικού συστήματος, την αναδόμηση των οστών και το σχηματισμό οστεοφύτων.

Παρά τον μεγάλο αριθμό συστάσεων για τη θεραπεία της ΟΑ, η διαχείριση των ασθενών εξακολουθεί να παραμένει ένα σύνθετο ζήτημα, καθώς οι συστάσεις συχνά περιέχουν αντικρουόμενα δεδομένα. Μια πιθανή εξήγηση για αυτό έγκειται στην ποικιλία των μορφών ΟΑ· επομένως, όλες οι μετα-αναλύσεις και ανασκοπήσεις βάσει των οποίων δημιουργούνται συστάσεις για τη θεραπεία της ΟΑ αναφέρουν την υψηλή ετερογένεια του πληθυσμού των ασθενών που περιλαμβάνονται στις μελέτες, οι οποίες από μόνη της μπορεί να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα ορισμένων φαρμάκων για τη θεραπεία της ΟΑ (1).

Οι τελευταίες συστάσεις της Διεθνούς Εταιρείας για τη Μελέτη της Οστεοαρθρίτιδας (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) το 2014 έκαναν μια προσπάθεια διάκρισης ορισμένων μορφών ΟΑ, λαμβάνοντας υπόψη τον εντοπισμό της βλάβης και την παρουσία συννοσηρότητας (Εικ. 2 ) και, βάσει αυτής της διαίρεσης, προτάθηκε μια διαφοροποιημένη προσέγγιση στη θεραπεία (Εικ. 3). Ωστόσο, αυτές οι συστάσεις αφήνουν άλυτα ορισμένα ερωτήματα, για παράδειγμα, σε περίπτωση γενικευμένης διαδικασίας και συννοσηρότητας, συνιστάται ενδοαρθρική (δηλ.) χορήγηση ορμονών: σε ποιες αρθρώσεις δεν είναι ξεκάθαρο, καθώς η διαδικασία είναι γενικευμένη, αλλά τι γίνεται αν ο ασθενής έχει ταυτόχρονο διαβήτη τύπου 2; Ή η συνταγογράφηση εκλεκτικών μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) για επιπλοκές του καρδιαγγειακού συστήματος κ.λπ. Όσον αφορά τα φάρμακα από την ομάδα των συμπτωματικών φαρμάκων καθυστερημένης δράσης, οι συστάσεις είναι ακόμη πιο ασαφείς. Η γλυκοζαμίνη και η θειική χονδροϊτίνη δεν συνιστώνται για χρήση για την επιβράδυνση της στένωσης του διαστήματος των αρθρώσεων, αν και υπάρχουν διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο, μακροχρόνιες μελέτες που δείχνουν πιθανή επίδραση τροποποίησης της δομής. Η συμπτωματική δράση αυτών των φαρμάκων αξιολογείται ως αβέβαιη, αν και το μέγεθος της αναλγητικής δράσης για τη θειική χονδροϊτίνη κυμαίνεται από 0,13 έως 0,75, για τη γλυκοζαμίνη - από 0,17 έως 0,45. Για άλλα φάρμακα αυτής της ομάδας, οι συστάσεις είναι επίσης ασαφείς.

Τον Ιούλιο του 2014, προτάθηκε για πρακτική εφαρμογή ένας αλγόριθμος για τη διαχείριση ασθενών με ΟΑ των αρθρώσεων του γόνατος, ο οποίος αντικατοπτρίζει με συνέπεια τις βασικές αρχές της θεραπείας της ΟΑ, που δημιουργήθηκε από μια επιτροπή αποτελούμενη από κλινικούς και επιστήμονες από διάφορες χώρες, την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Κλινικών και Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), και λαμβάνοντας υπόψη όχι μόνο την αποτελεσματικότητα, αλλά και την ασφάλεια των θεραπευτικών μέτρων.

Όπως με όλες τις υπάρχουσες συστάσεις, τονίζεται η ανάγκη συνδυασμού μη φαρμακολογικών και φαρμακολογικών θεραπειών για την ΟΑ. Οι μη φαρμακευτικές μέθοδοι πρέπει απαραίτητα να περιλαμβάνουν εκπαιδευτικά προγράμματα που παρέχουν στον ασθενή γνώσεις για τη φύση της νόσου και διάφορες μεθόδους θεραπείας. Αυτά τα προγράμματα θα πρέπει να περιέχουν πληροφορίες για αλλαγές στον τρόπο ζωής: μείωση του υπερβολικού βάρους, τρόπους προστασίας ή ανακούφισης των αρθρώσεων. Στην πραγματικότητα, είναι εξαιρετικά δύσκολο να πειστεί ο ασθενής να ακολουθήσει τέτοιες συστάσεις, αλλά είναι απαραίτητο να εξηγηθεί ότι τέτοια μέτρα, τουλάχιστον, δεν θα προκαλέσουν αυξημένο πόνο ούτε θα επιδεινώσουν την εξέλιξη της νόσου. Είναι γνωστό ότι μια μικρή (έως 5%) απώλεια βάρους σε υπέρβαρους ασθενείς βελτιώνει τη λειτουργία των αρθρώσεων σε μεγαλύτερο βαθμό, αλλά δεν μειώνει τη σοβαρότητα του πόνου. Με βάση την τελευταία έρευνα υψηλής ποιότητας, η επιτροπή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι μόνο μια μείωση κατά 10% στο σωματικό βάρος προκάλεσε σημαντική μείωση των συμπτωμάτων της ΟΑ και ότι αυτή η απώλεια βάρους βελτίωσε την ποιότητα και το πάχος του έσω μηριαίου χόνδρου. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα για ασθενείς θα πρέπει να περιέχουν πληροφορίες για τη σωματική δραστηριότητα και τη φυσικοθεραπεία, καθώς αυτές οι μέθοδοι (ατομικές, ομαδικές, ασκήσεις στο σπίτι) έχουν ευεργετική επίδραση στον πόνο και τη λειτουργία των αρθρώσεων του γόνατος. Έχουν ληφθεί πειστικά δεδομένα από φυσικοθεραπεία στο νερό, ασκήσεις ενδυνάμωσης για τα κάτω άκρα, προπόνηση τετρακέφαλου και αερόβιες ασκήσεις όπως το περπάτημα. Και παρόλο που δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για την επίδραση αυτών των μεθόδων στην εξέλιξη της ΟΑ, σύμφωνα με τους ειδικούς, τέτοια προγράμματα, κατά προτίμηση μικτά, θα πρέπει να είναι υποχρεωτικά για όλους τους ασθενείς.

Ωστόσο, η χρήση μόνο μη φαρμακευτικών μεθόδων μετά τη διάγνωση συνήθως δεν αρκεί, πρώτα απ 'όλα, για την ανακούφιση του πόνου και τη βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης, επομένως υπάρχει ανάγκη προσθήκης φαρμακολογικών μεθόδων για τη θεραπεία της ΟΑ.

Εάν ο ασθενής αισθάνεται πόνο στις αρθρώσεις (Εικ. 4), ταυτόχρονα με μη φαρμακευτικές μεθόδους, συνταγογραφούνται φάρμακα είτε με τη μορφή μονοθεραπείας είτε, σε περίπτωση ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας, συνδυασμός φαρμάκων για την ταχύτερη επίτευξη ικανοποιητικού κλινικού αποτελέσματος (βήμα 1). Για πρώτη φορά, οι συστάσεις δικαιολογούν τη συμμετοχή ενός φυσιοθεραπευτή στη θεραπευτική διαδικασία, ο οποίος αξιολογεί τη λειτουργική κατάσταση του ασθενούς, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στις αποκλίσεις του άξονα της άρθρωσης, καθώς οι παραμορφώσεις του βλαστού και του βλαισού είναι αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου όχι μόνο για την ανάπτυξη. αλλά και για την εξέλιξη της ΟΑ. Η χρήση επιγονατίδων και πελμάτων βελτιώνει την εμβιομηχανική της άρθρωσης και, ως αποτέλεσμα, μειώνεται ο πόνος στις αρθρώσεις, βελτιώνεται η λειτουργία τους και η μακροχρόνια χρήση τους επιβραδύνει ακόμη και την εξέλιξη της διαδικασίας. Η συμμετοχή ενός φυσιοθεραπευτή στη διαδικασία θεραπείας δεν πρέπει να περιορίζεται μόνο στο πρώτο στάδιο, καθώς παράλληλα με τη φαρμακευτική θεραπεία, μπορούν να συνταγογραφηθούν και άλλες μέθοδοι θεραπείας για περαιτέρω μείωση του πόνου.

Ένας από τους κύριους στόχους της θεραπείας είναι η μείωση των συμπτωμάτων της νόσου. Σχεδόν όλες οι συστάσεις για ήπιο πόνο στις αρθρώσεις συνιστούν παρακεταμόλη σε ημερήσια δόση όχι μεγαλύτερη από 3,0 g λόγω της υπόθεσης ότι είναι ασφαλέστερη από άλλα αναλγητικά, παρά το γεγονός ότι προκαλεί ελαφρά μείωση του πόνου. Όμως πρόσφατα, η ασφάλεια μιας τέτοιας θεραπείας έχει τεθεί υπό αμφισβήτηση, καθώς έχουν συσσωρευτεί δεδομένα σχετικά με συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (ADRs) από τη γαστρεντερική οδό (GIT), αυξημένα επίπεδα ηπατικών ενζύμων· στις Ηνωμένες Πολιτείες, η παρακεταμόλη αναγνωρίζεται ως πιο συχνή αιτία ηπατικής βλάβης που προκαλείται από φάρμακα. Θα ήταν ασφαλέστερο να χρησιμοποιούνται συμπτωματικά φάρμακα βραδείας δράσης για την οστεοαρθρίτιδα (SYSADOA) ως βασική θεραπεία, με σύντομους κύκλους παρακεταμόλης για ταχεία ανακούφιση από τον πόνο. Η πιο πρόσφατη ανασκόπηση Cochrane διαπίστωσε ότι η γλυκοζαμίνη (μια ομάδα όλων των φαρμάκων που αξιολογήθηκαν) μειώνει τον πόνο στην ΟΑ, αλλά υπήρχε υψηλή ετερογένεια μεταξύ των μελετών, η οποία θα μπορούσε να είχε επηρεάσει τα αποτελέσματα, ειδικά επειδή η ανάλυση υποομάδας δεν έδειξε υπεροχή της γλυκοζαμίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου πόνος. Ωστόσο, 3 μελέτες που διήρκεσαν από 6 μήνες έως 3 χρόνια σε ασθενείς με ΟΑ με ήπιο έως μέτριο πόνο χωρίς ετερογένεια, που πραγματοποιήθηκαν στην Ευρώπη, με χρήση κρυσταλλωμένης θειικής γλυκοζαμίνης απέδειξαν την υπεροχή της έναντι του εικονικού φαρμάκου στην επίδραση στον πόνο (μέγεθος επίδρασης - 0,27 (95). % CI: 0,12-0,43) και λειτουργία της άρθρωσης (0,33 (95% CI: 0,17-0,48), με άλλα λόγια, το μέγεθος της επίδρασης ήταν το ίδιο με τα σύντομες δόσεις των ΜΣΑΦ. Επιπλέον, η μακροχρόνια θεραπεία με θειική γλυκοζαμίνη καθυστερεί την εξέλιξη της ΟΑ.

Η θειική χονδροϊτίνη έχει επίσης την ικανότητα να επιβραδύνει την εξέλιξη της ΟΑ, επιπλέον, αυτό το φάρμακο έχει αρκετά έντονη επίδραση στον πόνο και παρόλο που οι απόψεις διαφόρων ερευνητών δεν είναι πάντα ομόφωνες, το μέγεθος του αναλγητικού αποτελέσματος, σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα , φτάνει στο 0,75. Μια πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη έδειξε την αποτελεσματικότητα της θειικής χονδροϊτίνης στη μείωση των δομικών αλλαγών στις αρθρώσεις με παράλληλες συμπτωματικές κλινικά σημαντικές επιδράσεις, κάτι που επιβεβαιώθηκε σε άλλη εργασία. Εκτός από την ήδη τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα, αυτά τα φάρμακα είναι εξαιρετικά ασφαλή· η συχνότητα εμφάνισης ADR κατά τη θεραπεία με αυτά τα φάρμακα δεν διέφερε από το εικονικό φάρμακο, γεγονός που ενισχύει επίσης τον ρόλο τους ως βασικής θεραπείας για την ΟΑ. Λόγω της υπόθεσης των προσθετικών επιδράσεων, η γλυκοζαμίνη και η θειική χονδροϊτίνη χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό. Έτσι, σε μελέτη που έγινε στην Αμερική, διαπιστώθηκε ότι ο συνδυασμός υδροχλωρικής γλυκοζαμίνης και θειικής χονδροϊτίνης ήταν ανώτερος από το εικονικό φάρμακο στην αναλγητική του δράση σε ασθενείς με μέτριο και έντονο πόνο. Αυτός ο συνδυασμός έχει πλέον αποδειχθεί εξίσου αποτελεσματικός με το celecoxib μετά από 6 μήνες θεραπείας σε ασθενείς με ΟΑ γόνατος με μέτριο έως σοβαρό πόνο στις αρθρώσεις. Ενδιαφέρον παρουσιάζει μια πρόσφατα δημοσιευμένη 2ετής μελέτη από την Αυστραλία, η οποία έδειξε την επίδραση που τροποποιεί τη δομή αυτού του συνδυασμού στην ΟΑ του γόνατος. Η επίδραση της τροποποίησης της δομής του συνδυασμού θειικής χονδροϊτίνης και υδροχλωρικής γλυκοζαμίνης επιβεβαιώθηκε επίσης από επιστήμονες από τον Καναδά, όταν, ανεξάρτητα από τη χρήση αναλγητικών ή ΜΣΑΦ, μετά από 24 μήνες υπήρξε λιγότερη απώλεια όγκου χόνδρου σε σύγκριση με ασθενείς που δεν έλαβαν αυτός ο συνδυασμός. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της χρήσης συνδυαστικής θεραπείας με θειική χονδροϊτίνη και υδροχλωρική γλυκοζαμίνη (Teraflex) επιβεβαιώθηκε επίσης από τα αποτελέσματα μιας μελέτης που διεξήχθη στο Ινστιτούτο Επιστημονικών Ερευνών της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών σε 50 εξωτερικούς ασθενείς με ΟΑ των αρθρώσεων του γόνατος . Επιπλέον, με βάση μια παρατήρηση ενός έτους σε 100 ασθενείς με γονάρθρωση, αποδείχθηκε ότι η διαλείπουσα θεραπεία με Theraflex (θεραπεία - 3 μήνες, 3 μήνες - διάλειμμα, 3 μήνες θεραπεία) είναι εξίσου αποτελεσματική με τη συνεχή χρήση του φαρμάκου για 9 μήνες ως προς την επίδρασή του στον πόνο και τη λειτουργία των αρθρώσεων.

Κατά κανόνα, οι μελέτες που μελετούν τα λεγόμενα φάρμακα καθυστερημένης αποδέσμευσης (SYSADOA) πραγματοποιούνται με ταυτόχρονη αναλγητική θεραπεία: είτε παρακεταμόλη είτε ΜΣΑΦ, με τη μείωση της δόσης των οποίων αξιολογείται έμμεσα η αναλγητική και αντιφλεγμονώδης αποτελεσματικότητα των υπό μελέτη φαρμάκων. . Τα φάρμακα SYSADOA αναπτύσσουν συνήθως την επίδρασή τους εντός 4-8-12 εβδομάδων από την έναρξη της θεραπείας, επομένως η αναλγητική θεραπεία είναι απαραίτητη για την ανακούφιση του πόνου.

Η λήψη αναλγητικών και ΜΣΑΦ όταν εντείνεται ο πόνος, μαζί με άλλα φάρμακα που παίρνει ο ασθενής για τη θεραπεία συνοδών νοσημάτων, οδηγεί, όπως παρατηρείται στη μακροχρόνια θεραπεία πολλών χρόνιων παθήσεων, σε μείωση της τήρησης της θεραπείας. Είναι γνωστό ότι η συμμόρφωση μπορεί να αυξηθεί είτε αλλάζοντας το θεραπευτικό σχήμα, για παράδειγμα, μειώνοντας τη συχνότητα λήψης του φαρμάκου, είτε με συνδυασμό διαφορετικών φαρμάκων σε ένα δισκίο. Μια ανοιχτή τυχαιοποιημένη συγκριτική μελέτη διάρκειας 3 μηνών σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του Teraflex Advance, που περιέχει γλυκοζαμίνη, θειική χονδροϊτίνη και ιβουπροφαίνη, σε σύγκριση με το Teraflex και την ιβουπροφαίνη σε 60 ασθενείς με ΟΑ των αρθρώσεων του γόνατος έδειξε ότι το Teraflex Advance, όντας καλά ανεκτό, είναι πιο γρήγορο. από ό,τι με το Teraflex, μειώνει τον πόνο, τη δυσκαμψία και βελτιώνει τη λειτουργία των αρθρώσεων και μπορεί να συνιστάται για ΟΑ τις πρώτες τρεις εβδομάδες θεραπείας, ακολουθούμενη από την αντικατάστασή της με Teraflex.

Τα στοιχεία για άλλα φάρμακα βραδείας δράσης είναι πιο αραιά. Ωστόσο, φάρμακα από άλλες ομάδες εμφανίζονται που ισχυρίζονται ότι είναι παράγοντες τροποποίησης της δομής. Για παράδειγμα, το ρανελικό στρόντιο, το οποίο δρα στο υποχόνδριο οστό και τον χόνδρο, έχοντας έτσι θετική επίδραση στην εξέλιξη της ΟΑ. Μια πρόσφατη, υψηλής ποιότητας, 3ετής ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη διαπίστωσε ότι το ρανελικό στρόντιο επιβραδύνει την ακτινογραφική εξέλιξη της ΟΑ μαζί με τη μείωση των συμπτωμάτων της νόσου. Το φάρμακο ήταν καλά ανεκτό σε αυτή τη μελέτη, αλλά ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA) περιόρισε πρόσφατα τη χρήση αυτού του φαρμάκου, συνιστώντας τη χρήση του μόνο σε σοβαρή οστεοπόρωση λόγω πιθανής αύξησης του καρδιαγγειακού κινδύνου, εξ ου και η θέση αυτού του φαρμάκου στη θεραπεία της ΟΑ στο μέλλον θα χρειαστεί να επανεκτιμηθεί.

Εάν μετά τη συνταγογραφούμενη βασική θεραπεία ο ασθενής εξακολουθεί να αισθάνεται πόνο, μπορούν να προστεθούν τοπικοί παράγοντες ταυτόχρονα με μη φαρμακευτικές μεθόδους. Η αποτελεσματικότητα των τοπικών θεραπειών έχει τεκμηριωθεί σε πολλές μελέτες. Τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει παρόμοια αποτελεσματικότητα τοπικών και από του στόματος ΜΣΑΦ. Τα τοπικά ΜΣΑΦ έχουν καλύτερη γαστρεντερική ασφάλεια, αλλά είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν δερματικές ανεπιθύμητες ενέργειες, αλλά οι μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα των τοπικών παραγόντων συνήθως διαρκούν κατά μέσο όρο μόνο 12 εβδομάδες και δεν υπάρχουν μακροπρόθεσμες μελέτες για να κρίνουν μακροπρόθεσμες επιδράσεις.

Τα μέλη της επιτροπής συνιστούν εάν η συμπτωματική δράση δεν είναι ικανοποιητική, να προχωρήσετε στο επόμενο βήμα 2. Και εδώ ο κύριος ρόλος ανήκει παραδοσιακά στα ΜΣΑΦ. Είναι γνωστό ότι τόσο τα εκλεκτικά όσο και τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ έχουν πλεονέκτημα έναντι της παρακεταμόλης ως προς την επίδρασή τους στα συμπτώματα της νόσου· το μέγεθος επίδρασης στον πόνο είναι έως 0,29 (0,22-0,35), δηλαδή 2 φορές μεγαλύτερο από την επίδραση της παρακεταμόλης . Πράγματι, οι ασθενείς προτιμούν τα ΜΣΑΦ. Αν και η σύγκριση των ΜΣΑΦ και της θειικής γλυκοζαμίνης δεν έδειξε διαφορά στην αποτελεσματικότητά τους στον πόνο και τη λειτουργία των αρθρώσεων, τα μέλη της επιτροπής συμφώνησαν ότι τα ΜΣΑΦ πρέπει να συνιστώνται σε ασθενείς με έντονο πόνο, ειδικά όταν το SYSADOA δεν παρέχει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Από την άλλη πλευρά, όταν χρησιμοποιείται ως θεραπεία υποβάθρου, το SYSADOA μειώνει την ανάγκη για ΜΣΑΦ. Πρόσφατες συστηματικές ανασκοπήσεις δεν βρήκαν διαφορές στην αποτελεσματικότητα των μη εκλεκτικών έναντι των εκλεκτικών ΜΣΑΦ, επομένως η επιλογή των ΜΣΑΦ εξαρτάται από το προφίλ ασφάλειας του φαρμάκου, τις συννοσηρότητες του ασθενούς και την κατάσταση του ασθενούς. Τα εκλεκτικά ΜΣΑΦ COX-2 σχετίζονται με χαμηλότερη συχνότητα ελκογόνου δράσης με σύντομους κύκλους χρήσης, αλλά δεν είναι ξεκάθαρο ποια είναι η κατάσταση με τη μακροχρόνια χρήση, ιδιαίτερα τη celecoxib και την etoricoxib. Πράγματι, υπάρχουν πρόσφατες ενδείξεις ότι η κοξίμπη αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών από το ανώτερο γαστρεντερικό σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, αν και ο κίνδυνος είναι χαμηλότερος από ό,τι με τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ. Αφενός, κατά τη συνταγογράφηση μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ απαιτείται η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων (PPIs) και αφετέρου, λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω και τα δεδομένα κόστους-αποτελεσματικότητας, τα μέλη της επιτροπής πιστεύουν ότι ακόμη και σε ασθενείς με φυσιολογικό κίνδυνο γαστρεντερικών επιπλοκών, οι γιατροί θα πρέπει να εξετάσουν τη δυνατότητα συνταγογράφησης PPI σε συνδυασμό με εκλεκτικά ΜΣΑΦ. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών από τη γαστρεντερική οδό, τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ θα πρέπει να αποφεύγονται και τα εκλεκτικά θα πρέπει να συνδυάζονται με ΑΑΠ. Με τη συνδυασμένη χρήση της ασπιρίνης με τυπικά ΜΣΑΦ, ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών από τη γαστρεντερική οδό αυξάνεται επίσης· στην περίπτωση αυτή, τα εκλεκτικά ΜΣΑΦ βελτιώνουν μερικώς την ανοχή από το γαστρεντερικό σωλήνα και ο συνδυασμός τους με ΑΑΠ μειώνει περαιτέρω τον κίνδυνο τέτοιων επιπλοκών.

Τόσο τα τυπικά όσο και τα εκλεκτικά ΜΣΑΦ αυξάνουν τον κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων· μόνο το Naproxen σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο θρομβωτικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 638 τυχαιοποιημένων δοκιμών διαπίστωσε ότι η κοξίμπη, η δικλοφενάκη και η ιβουπροφαίνη (σε υψηλές δόσεις) αύξησαν τα αγγειακά στεφανιαία επεισόδια, αλλά όχι η ναπροξένη, και η επιτροπή συνιστά επομένως την αποφυγή της κοξιμπής, της δικλοφενάκης και της υψηλής δόσης ιβουπροφαίνης σε ασθενείς με αυξημένη καρδιαγγειακό κίνδυνο. Τα δεδομένα από μια προηγούμενη μετα-ανάλυση έδειξαν ότι μεταξύ των ΜΣΑΦ που χρησιμοποιούνται συνήθως, η ναπροξένη και η χαμηλή δόση ιβουπροφαίνης ήταν οι λιγότερο πιθανό να αυξήσουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Επιπλέον, πρέπει να θυμάστε ότι η ιβουπροφαίνη δεν πρέπει να συνταγογραφείται μαζί με ασπιρίνη λόγω της φαρμακοδυναμικής τους αλληλεπίδρασης. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση, να επιδεινώσουν την πορεία της καρδιακής ανεπάρκειας και να προκαλέσουν νεφρική δυσλειτουργία. Τα ΜΣΑΦ δεν πρέπει να συνταγογραφούνται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο με μειωμένη κάθαρση κρεατινίνης< 30 мл/мин.

Εάν τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται και ο πόνος επιμένει, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χρήσης ενδοφλέβιας θεραπείας. Οι απόψεις σχετικά με τα σκευάσματα υαλουρονικού οξέος είναι αμφιλεγόμενες, αλλά υπάρχουν επίσης στοιχεία για θετική επίδραση αυτών των φαρμάκων στην ΟΑ των αρθρώσεων του γόνατος. Η τελευταία μετα-ανάλυση προτείνει ένα μικρό μέγεθος επίδρασης 0,34 (0,22-0,46), αλλά είναι σημαντικό το θετικό αποτέλεσμα να παραμείνει για 6 μήνες. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι η ενδομυϊκή ένεση σκευασμάτων υαλουρονικού οξέος είναι γενικά ασφαλής, αν και έχει αναφερθεί η σπάνια ανάπτυξη ψευδοαρθρίτιδας, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται φάρμακα υψηλού μοριακού βάρους. Επιπλέον, το υαλουρονικό παρέχει μακροχρόνια ανακούφιση από τον πόνο σε σύγκριση με τα στεροειδή και μπορεί να καθυστερήσει την ανάγκη για αντικατάσταση της άρθρωσης. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι το υαλουρονικό οξύ έχει παρόμοια αναλγητικά αποτελέσματα με τα ΜΣΑΦ, επομένως μπορεί να είναι μια καλή εναλλακτική σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών από ΜΣΑΦ.

Εάν υπάρχει άρθρωση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν στεροειδή, αν και αυτή η σύσταση είναι μάλλον θεωρητική. Τα στεροειδή είναι πιο αποτελεσματικά από τα υαλουρονικά, αλλά μόνο κατά την πρώτη εβδομάδα μετά τη χορήγηση, και η διάρκεια αυτής της επίδρασης είναι μικρή και κυμαίνεται από 1 έως 3 εβδομάδες.

Οι τελευταίες φαρμακολογικές προσπάθειες (βήμα 3) γίνονται σε ασθενείς που είναι υποψήφιοι για αρθροπλαστική. Η επιτροπή συνιστά τη χρήση του Tramadol, αλλά το μέγεθος της επίδρασης είναι μικρό και οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συχνές. Με παρατεταμένο χρόνιο πόνο, εμφανίζεται κεντρική ευαισθητοποίηση, οπότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντικαταθλιπτικά. Τα αποτελέσματα 2 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο μελετών έδειξαν καλή επίδραση της ντουλοξετίνης εντός 13 εβδομάδων από τη χρήση, αλλά παρατηρήθηκαν συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ναυτία, ξηροστομία κ.λπ. Για τη συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων, είναι απαραίτητο να εξεταστεί ο ασθενής για τον εντοπισμό σημεία κεντρικής ευαισθητοποίησης και σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί ντουλοξετίνη σε ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκριση στα ΜΣΑΦ.

Εάν το σύνδρομο πόνου δεν ανταποκρίνεται σε θεραπευτικές παρεμβάσεις, εάν η ποιότητα ζωής επιδεινωθεί σημαντικά, απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση.

Έτσι, ο προτεινόμενος αλγόριθμος για τη θεραπεία ασθενών με ΟΑ των αρθρώσεων του γόνατος συνοψίζει όλες τις μη φαρμακευτικές και φαρμακολογικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ΟΑ και βασίζεται σε υπάρχοντα στοιχεία της αποτελεσματικότητας διαφόρων μεθόδων. Ο αλγόριθμος όχι μόνο τεκμηριώνει μια πολυτροπική προσέγγιση στη διαχείριση ασθενών, αλλά προσφέρει επίσης ένα συνεπές σχήμα για τη συμπερίληψη διαφόρων μεθόδων, το οποίο αντιπροσωπεύει συστάσεις για ασκούμενους ιατρούς διαφορετικών ειδικοτήτων που ασχολούνται με ασθενείς με ΟΑ.

Βιβλιογραφία

1. Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P.Οστεοαρθρίτιδα: μια ενημέρωση με συνάφεια για την κλινική πρακτική // Lancet. 2011; 377: 2115-2126.
2. Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E.Η επίδραση του ορισμού της οστεοαρθρίτιδας στον επιπολασμό και τις εκτιμήσεις επίπτωσης: μια συστηματική ανασκόπηση // Οστεοαρθρίτιδα χόνδρου. 2011; 19: 1270-1285.
4. Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P.Ο ρυθμός μείωσης του πλάτους του χώρου της άρθρωσης σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος: μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο δοκιμών θειικής χονδροϊτίνης // Curr Med Res Opin. 2008; 24: 3029-3035.
5. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. Μια σύσταση αλγορίθμου για τη διαχείριση της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος στην Ευρώπη και διεθνώς: Έκθεση από μια ομάδα εργασίας της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Κλινικών και Οικονομικών Πτυχών Οστεοπόρωσης και Οστεοαρθρίτιδας (ESCEO) // Σεμινάρια για την Αρθρίτιδα και τους Ρευματισμούς. 2014: 2-11.
6. Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Επιδράσεις της εντατικής δίαιτας και της άσκησης στα φορτία των αρθρώσεων του γόνατος, τη φλεγμονή και τα κλινικά αποτελέσματα μεταξύ υπέρβαρων και παχύσαρκων ενηλίκων με οστεοαρθρίτιδα γόνατος: η τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
7. Anandacoomarasamy Α., Leibman S., Smith G., Caterson Ι., Giuffre Β., Fransen Μ. et al. Η απώλεια βάρους σε παχύσαρκα άτομα έχει αποτελέσματα τροποποίησης της δομής στον έσω αλλά όχι στον πλευρικό αρθρικό χόνδρο του γόνατος // Ann Rheum Dis. 2012; 71: 26-32.
8. McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. Οδηγίες OARSI για τη μη χειρουργική διαχείριση της οστεοαρθρίτιδας γόνατος // Οστεοαρθρίτιδα χόνδρου. 2014; 22: 363-388.
9. Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. Συστάσεις της EULAR για τη μη φαρμακολογική διαχείριση του πυρήνα της οστεοαρθρίτιδας ισχίου και γόνατος // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1125-1135.
10. Segal N.A.Σιδερώματα και ορθώσεις: ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας και των μηχανικών επιδράσεων για την κνημομηριαία οστεοαρθρίτιδα // PM R. 2012; 4 (Suppl. 5): S89-96.
11. Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Θεραπεία με γλυκοζαμίνη για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
12. Εγγραφή J.Y.Η αποτελεσματικότητα της θειικής γλυκοζαμίνης στην οστεοαρθρίτιδα: οικονομική και μη χρηματοοικονομική σύγκρουση συμφερόντων // Αρθρίτιδα Rheum. 2007; 56: 2105-2110.
13. Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L.Βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα φαρμακοθεραπευτικών παρεμβάσεων στον οστεοαρθριτικό πόνο στο γόνατο: μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο δοκιμών // Eur J Pain. 2007; 11: 125-138.
14. Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C.Χρήση θειικής γλυκοζαμίνης και καθυστέρηση της εξέλιξης της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος: μια 3ετής, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλή-τυφλή μελέτη // Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-2123.
15. Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Η θειική χονδροϊτίνη μειώνει τόσο την απώλεια όγκου χόνδρου όσο και τις βλάβες του μυελού των οστών σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος ξεκινώντας ήδη από 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας: μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο πιλοτική μελέτη με χρήση MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70: 982-989.
16. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P. D., Reginster J. Y.Μακροπρόθεσμες επιδράσεις της θειικής χονδροϊτίνης 4 και 6 στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος: η μελέτη για την πρόληψη της εξέλιξης της οστεοαρθρίτιδας, μια διετή, τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή // Αρθρίτιδα Rheum. 2009; 60: 524-533.
17. Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y.Ισοδυναμία μιας εφάπαξ δόσης (1200 mg) σε σύγκριση με μια δόση τρεις φορές την ημέρα (400 mg) θειικής χονδροϊτίνης 4&6 σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος. Αποτελέσματα μιας τυχαιοποιημένης διπλής τυφλής ελεγχόμενης μελέτης με εικονικό φάρμακο // Οστεοαρθρίτιδα Χόνδρου. 2013; 21:22-27.
18. Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Γλυκοζαμίνη, θειική χονδροϊτίνη και τα δύο σε συνδυασμό για επώδυνη οστεοαρθρίτιδα γόνατος // N Engl J Med. 2006; 354: 795-808.
19. Hochbergy M. C. et al. Η Πολυκεντρική Μελέτη Παρέμβασης Οστεοαρθρίτιδας με Sysadoa (MOVES). Συντονιστική Επιτροπή MOVES // Οστεοαρθρίτιδα και χόνδρος. 2014; 22: S7-S56.
20. Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Γλυκοζαμίνη και χονδροϊτίνη για ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο κλινική δοκιμή στο γόνατο που αξιολογεί την οστεοαρθρίτιδα: ένα διπλά τυφλό τυχαιοποιημένο μεμονωμένο και συνδυαστικό σχήμα // Ann Rheum Dis. 2014; 0: 1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
21. Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., CHochberg M. et al. Δεδομένα από την ομάδα προόδου της πρωτοβουλίας οστεοαρθρίτιδας Δημοσιεύτηκαν στο Διαδίκτυο Πρώτη στις 13 Δεκεμβρίου 2013.
22. Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Sharapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V.Σύγκριση μόνιμης και διαλείπουσας θεραπείας ασθενών με οστεοαρθρίτιδα των αρθρώσεων του γόνατος με το συνδυασμένο φάρμακο "Teraflex" // Επιστημονική και πρακτική ρευματολογία. 2008; Νο. 3, σελ. 68-72.
23. Sharapova E. P., Alekseeva L. I.Συνδυασμένα συμπτωματικά φάρμακα βραδείας δράσης στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας // RMZh. 2009. 17, αρ. 3, σελ. 160-165.
24. Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του ρανελικού στροντίου στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος: αποτελέσματα μιας διπλής-τυφλής, τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο δοκιμής // Ann Rheum Dis. 2013; 72: 179-186.
25. Συνεργασία Coxib και παραδοσιακών δοκιμών NSAID (CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Αγγειακές και ανώτερες γαστρεντερικές επιδράσεις των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων: μετα-αναλύσεις δεδομένων μεμονωμένων συμμετεχόντων από τυχαιοποιημένες δοκιμές // Lancet. 2013; 382: 769-779.
26. McGettigan P., Henry D.Καρδιαγγειακός κίνδυνος με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα: Συστηματική ανασκόπηση ελεγχόμενων μελετών παρατήρησης βάσει πληθυσμού // PLoS Med. 2011; Τομ. 8, είναι. 9: e1001098.
27. Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E.Θεραπευτική τροχιά μετά από ενδοαρθρική ένεση υαλουρονικού οξέος στην οστεοαρθρίτιδα γόνατος - μετα-ανάλυση // Οστεοαρθρίτιδα Χόνδρου. 2011; 19: 611-619.
28. Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E.Σχετική αποτελεσματικότητα του υαλουρονικού οξέος σε σύγκριση με τα ΜΣΑΦ για την οστεοαρθρίτιδα γόνατος: μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
29. Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E.Θεραπευτική τροχιά του υαλουρονικού οξέος έναντι των κορτικοστεροειδών στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος: μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
30. Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P.Απόκριση της κλίμακας διαλείπουσας και σταθερής οστεοαρθρίτιδας (ICOAP) σε μια δοκιμή ντουλοξετίνης για τη θεραπεία του πόνου στο γόνατο από οστεοαρθρίτιδα // Οστεοαρθρίτιδα χόνδρου. 2013; 21: 691-694.

L. I. Alekseeva,Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής

Για προσφορά: Badokin V.V. Ευρωπαϊκές συστάσεις (ESCEO) 2014 για τη θεραπεία ασθενών με οστεοαρθρίτιδα // Καρκίνος του μαστού. 2014. Νο 30. S. 2149

Η οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) είναι μια χρόνια προοδευτική νόσος των αρθρικών αρθρώσεων που επηρεάζει κυρίως τον υαλώδη χόνδρο και το υποχόνδριο οστό ως αποτέλεσμα ενός πολύπλοκου συνόλου εμβιομηχανικών, βιοχημικών και/ή γενετικών παραγόντων. Η ΟΑ αφορά πρωτίστως τις φέρουσες αρθρώσεις (γόνατο και ισχίο) στην τροχιά της παθολογικής διαδικασίας και αυτό επιδεινώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, οδηγώντας σε αναπηρία. Σύμφωνα με πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες, ο επιπολασμός της συμπτωματικής ΟΑ (οστεοαρθρίτιδας) της άρθρωσης του γόνατος στον πληθυσμό είναι περίπου 10% και 5-7% για την άρθρωση του ισχίου. Στο εγγύς μέλλον, ο επιπολασμός αυτής της ασθένειας θα αυξάνεται σταθερά, γεγονός που σχετίζεται με αύξηση του προσδόκιμου ζωής του πληθυσμού και του ποσοστού των παχύσαρκων ατόμων ηλικίας 60 ετών και άνω.

Η ΟΑ είναι ένα σοβαρό κοινωνικοοικονομικό πρόβλημα, καθώς αποτελεί μια από τις κύριες αιτίες μόνιμης αναπηρίας. Σύμφωνα με την EULAR (2003), ο κίνδυνος αναπηρίας λόγω ΟΑ του γόνατος είναι ίσος με τον κίνδυνο που σχετίζεται με καρδιακές παθήσεις, η ΟΑ βρίσκεται στην 4η θέση μεταξύ των κύριων αιτιών αναπηρίας στις γυναίκες και στην 8η θέση στους άνδρες. Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση αυτής της νόσου σε συγκεκριμένους ασθενείς είναι δύσκολο να προσδιοριστεί σε σχέση με τη σοβαρότητα των μεμονωμένων κλινικών συμπτωμάτων στη δυναμική της νόσου και την εξέλιξη των ακτινολογικών (δομικών) αλλαγών με αυξανόμενη μείωση της ποιότητας ζωής. Η θεραπεία αυτής της ασθένειας οδηγεί σε σημαντικό κόστος υλικού, το οποίο συνδέεται με την ίδια τη φύση της νόσου, τη συνεχή θεραπεία για πολλούς μήνες και χρόνια και το κόστος νοσηλείας και χειρουργικής θεραπείας.
Η διάγνωση της ΟΑ βασίζεται σε συνδυασμό κλινικών συμπτωμάτων και ευρημάτων ακτίνων Χ των αρθρώσεων. Αλλαγές στις ακτινογραφίες ανιχνεύονται σε κάθε δεύτερο άτομο χωρίς κλινικά συμπτώματα οστεοπόρωσης. Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα διαγνωστικά κριτήρια για την αναγνώριση αυτής της νόσου είναι αυτά που προτείνει το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας (ACR).
Η εξατομικευμένη θεραπεία για την ΟΑ καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τον φαινότυπο ή την ετερογένειά της. Οι ακόλουθοι φαινότυποι αυτής της ασθένειας μπορούν να διακριθούν από:
. παθογένεση (πρωτοπαθής (ιδιοπαθής), δευτερογενής).
. εντοπισμός (γονάρθρωση, κοξάρθρωση, ΟΑ των αρθρώσεων των χεριών, πολυοστεοάρθρωση).
. φύση της εξέλιξης?
. η κύρια αιτία του πόνου?
. την παρουσία, τη σοβαρότητα και τον εντοπισμό της φλεγμονής (υθρίτιδα, περιαρτηρίτιδα).
. συννοσηρότητα?
. την παρουσία και τη σοβαρότητα της λειτουργικής ανεπάρκειας και την κύρια αιτία της.
Οι ίδιοι φαρμακολογικοί παράγοντες έχουν διαφορετικές επιδράσεις στις εκδηλώσεις και την περαιτέρω πορεία της ΟΑ, ανάλογα με τον φαινότυπο της. Έτσι, η θειική γλυκοζαμίνη καταστέλλει ενεργά τα συμπτώματα της γονάρθρωσης και μειώνει τον ρυθμό εξέλιξής της, χωρίς ουσιαστικά καμία επίδραση στην ίδια διαδικασία στις αρθρώσεις του ισχίου, ενώ η θειική χονδροϊτίνη επιδεικνύει τη θεραπευτική της δράση σε σχέση με όλους τους κύριους εντοπισμούς της πρωτοπαθούς ιδιοπαθούς ΟΑ, δηλαδή αρθρώσεις οστεοαρθρίτιδας γόνατος και ισχίου, καθώς και ΟΑ των αρθρώσεων του χεριού. Ομοίως, η σημασία της ετερογένειας μπορεί να φανεί στην ανάλυση της φυσικής ιστορίας της ΟΑ. Σε πολλούς ασθενείς η ίδια ακτινογραφία παραμένει για πολλά χρόνια χωρίς τάση εξέλιξης, ενώ σε άλλους υπάρχει σαφής αρνητική τάση με ανάπτυξη σοβαρής λειτουργικής έκπτωσης εντός 1 έτους.

Ο αντίκτυπος της ετερογένειας της ΟΑ στη φυσική ιστορία αυτής της νόσου τεκμηριώνεται από τα αποτελέσματα μιας μελέτης της κοόρτης CHESK. Αυτή η 5ετής παρακολούθηση περιελάμβανε μια ολοκληρωμένη εκτίμηση του ελάχιστου πλάτους του αρθρικού χώρου, της γωνίας παραμόρφωσης του βλεννογόνου, της παρουσίας και του μεγέθους των οστεοφύτων, της οστικής πυκνότητας, της σοβαρότητας του πόνου και της λειτουργίας του μυοσκελετικού συστήματος. Με βάση τη μελέτη, εντοπίστηκαν 5 παραλλαγές της εξέλιξης της ΟΑ - από την έντονη εξέλιξη έως την απουσία της κατά τη διάρκεια ολόκληρης της 5ετούς περιόδου παρατήρησης. Αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι κατά την επιλογή μιας ορθολογικής θεραπείας για την ΟΑ, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη ποικίλοι παράγοντες και ότι δεν υπάρχει ακόμη ένα ιδανικό φάρμακο που θα είχε σημαντική επίδραση σε όλους τους ασθενείς με αυτή τη νόσο.

Επί του παρόντος, έχει προταθεί ένας μεγάλος αριθμός διεθνών και εθνικών συστάσεων για τη θεραπεία της ΟΑ. Μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας για τις Κλινικές και Οικονομικές Θέσεις της Οστεοπόρωσης και της Οστεοαρθρίτιδας (ESCEO), που προτάθηκαν το 2014. Αυτές οι συστάσεις είναι η πρώτη εμπειρία στη δημιουργία ενός λεπτομερούς αλγορίθμου που επιτρέπει σε γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων να περιηγηθούν στις πολυάριθμες μεθόδους θεραπείας της ΟΑ και να επιλέξουν την κατάλληλη θεραπεία σε διάφορα στάδια της ανάπτυξης αυτής της νόσου. Οι προηγούμενες συστάσεις δεν λάμβαναν πάντα υπόψη, μερικές φορές σκόπιμα, μεμονωμένες θεραπευτικές επιλογές. Για παράδειγμα, μετά από δεδομένα σχετικά με τη σκοπιμότητα εκπαιδευτικών προγραμμάτων, την απώλεια βάρους και την αερόβια άσκηση, καθώς και τη χρήση παρακεταμόλης και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), προχώρησαν αμέσως σε συστάσεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση της ΟΑ και δεν εξετάστε τη δυνατότητα θεραπείας με δομικά ανάλογα του χόνδρου.

Σε ορισμένες συστάσεις, μια συγκεκριμένη επιλογή βαθμολογείται ως «οριστική» ή υπό όρους, που αντιστοιχεί σε ασθενές θεραπευτικό αποτέλεσμα και «αβέβαιη», που σημαίνει ότι η αποτελεσματικότητα της χρησιμοποιούμενης μεθόδου δεν έχει αποδειχθεί. Το τελευταίο περιλαμβάνει όλα τα συμπτωματικά φάρμακα βραδείας δράσης. Οι συντάκτες των συστάσεων που παρουσίασε η ACR αναγνωρίζουν ότι μέχρι στιγμής οι περισσότερες συστάσεις παραμένουν αμφιλεγόμενες. Είναι ενδιαφέρον ότι σε πολλές μελέτες η αποτελεσματικότητα όχι μόνο φαρμακολογικών φαρμάκων, αλλά και μη φαρμακολογικών, αξιολογείται κριτικά. Έτσι, ο βελονισμός, η θεραπεία με υπερήχους και λέιζερ, η χρήση μαγνητικών βραχιολιών, το μασάζ και η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία δεν συνιστώνται για χρήση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι στην πραγματική κλινική πρακτική είναι εξαιρετικά δύσκολο για έναν γιατρό να πλοηγηθεί σε τέτοιες συστάσεις· η ορθολογική θεραπεία σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση μπορεί να υποφέρει από αυτό.

Η ομάδα εργασίας του ESCEO περιελάμβανε 13 διεθνείς ειδικούς (ρευματολόγους, κλινικούς επιδημιολόγους και ειδικούς κλινικής έρευνας). Στο πρώτο στάδιο, αναπτύχθηκε ένας αλγόριθμος θεραπείας της ΟΑ, ο οποίος αργότερα βελτιώθηκε από 3 ακόμη συμβούλους. Ο προτεινόμενος αλγόριθμος συνοψίζει τα στοιχεία για όλους τους τύπους θεραπείας για αυτήν την ασθένεια και η ομάδα εργασίας πιστεύει ότι πολυάριθμες μελέτες έχουν δημιουργήσει μια ισχυρή βάση στοιχείων.

Όπως είναι γνωστό, έχουν προταθεί προηγουμένως πρακτικές συστάσεις για αυτήν την ασθένεια, με βάση την τεκμηριωμένη βάση των θεραπευτικών επιλογών. Αυτή η εργασία παρουσιάζει έναν θεραπευτικό αλγόριθμο που θα βοηθήσει τον γιατρό να πλοηγηθεί στη συνταγογράφηση της κατάλληλης θεραπείας σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση και βασίζεται στα αποτελέσματα πολυάριθμων διεθνών και ευρωπαϊκών μελετών. Στις συστάσεις της ESCEO, η άρθρωση του γόνατος εμφανίζεται ως πρότυπο ΟΑ.

Εκτός από τις γενικές αρχές διαχείρισης ασθενών με ΟΑ - εκπαιδευτικά προγράμματα, απώλεια βάρους παρουσία παχυσαρκίας, προγράμματα αερόβιας άσκησης - ο αλγόριθμος που αναπτύχθηκε περιλαμβάνει 4 πολυτροπικά βήματα.
Το βήμα 1 δικαιολογεί τη χρήση της παρακεταμόλης ως αρχικού φαρμακολογικού φαρμάκου, δίνοντας έμφαση στην πιθανότητα εμφάνισης ποικίλων ανεπιθύμητων ενεργειών (ΑΕ), που κυμαίνονται από αλλεργικές αντιδράσεις, μερικές φορές σοβαρές, για παράδειγμα, όπως νεκρωτική επιδερμόλυση, που τελειώνει με τοξική βλάβη στα νεφρά και ήπαρ με οξεία ατροφία. Ωστόσο, η παρακεταμόλη θεωρείται απαραίτητο αναλγητικό που πρέπει να συνταγογραφείται σε συνδυασμό με την πρωτογενή θεραπεία με Συμπτωματικά Φάρμακα Αργής Δράσης για ΟΑ (SYSADOAs), όπως θειική γλυκοζαμίνη ή θειική χονδροϊτίνη, τα οποία πρέπει να είναι φαρμακευτικής ποιότητας και να χορηγούνται με συνταγή γιατρού. Αυτά τα δύο άλατα: η θειική γλυκοζαμίνη (στη Ρωσία χρησιμοποιείται κυρίως το φάρμακο της εταιρείας Rottapharm) και η θειική χονδροϊτίνη (στη Ρωσία το κύριο φάρμακο αυτού του μορίου είναι το STRUCTUM (Pierre Fabre, Γαλλία)) έχουν λάβει έγκριση από τις ιατρικές κοινότητες πολλών χωρών . Είναι τα μόνα SYSADOA που συνιστά η ομάδα μελέτης με βάση ισχυρά κλινικά στοιχεία, συμπεριλαμβανομένης της ασφάλειας και της αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας, ειδικά σε ασθενείς με πρώιμη νόσο. Τα τοπικά ΜΣΑΦ μπορούν να χρησιμοποιηθούν για πρόσθετη ανακούφιση από τον πόνο, δεδομένης της βραχυπρόθεσμης συμπτωματικής τους δράσης, παρόμοιας με αυτή των από του στόματος μορφών τους, και της καλής τοπικής και συστηματικής ασφάλειας. Επιπλέον, συνιστάται η συνταγογράφηση μη φαρμακευτικής θεραπείας εκτός του κύριου προγράμματος και η προσθήκη της σε οποιαδήποτε περίοδο εφαρμογής του αλγορίθμου.

Το βήμα 2 περιλαμβάνει τη συνταγογράφηση από του στόματος εκλεκτικών ή μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ που αναστέλλουν την κυκλοοξυγενάση-2 (COX-2) σε ασθενείς με σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις, δηλαδή πόνο ή συμπτώματα επίμονης φλεγμονής στους ιστούς των αρθρώσεων. Η επιλογή των ΜΣΑΦ βασίζεται στην παρουσία συννοσηρών καταστάσεων. Σε ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στην προηγούμενη θεραπεία συνταγογραφείται ενδοαρθρική χορήγηση παρατεταμένων γλυκοκορτικοειδών και σκευασμάτων υαλουρονικού οξέος. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η χρήση ΜΣΑΦ από το στόμα παίζει κεντρικό ρόλο σε αυτό το στάδιο. Αν και δεν υπάρχουν σαφείς διαφορές στην αποτελεσματικότητα των από του στόματος και τοπικών ΜΣΑΦ και των SYSADOA, η ομάδα της μελέτης πιστεύει ότι το πρώτο μπορεί να είναι προτιμότερο σε ασθενείς με πιο σοβαρή νόσο. Από την άλλη πλευρά, τα από του στόματος ΜΣΑΦ μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μικρά χρονικά διαστήματα, κατά διαστήματα ή μακροπρόθεσμα, αλλά η παρακολούθηση για την ανεκτικότητα είναι σημαντική. Τέτοιες προφυλάξεις οδηγούν σε διαφορετικές αρχές για την επιλογή μη εκλεκτικών ή εκλεκτικών ΜΣΑΦ COX-2 ανάλογα με συνυπάρχουσες γαστρεντερικές, καρδιαγγειακές ή νεφρικές παθήσεις.

Η ενδοαρθρική χορήγηση φαρμάκων απαιτεί αιτιολογημένες ενδείξεις. Τόσο το υαλουρονικό οξύ όσο και τα γλυκοκορτικοειδή έχουν μελετηθεί κυρίως σε ασθενείς στους οποίους η υπάρχουσα αναλγητική ή αντιφλεγμονώδης θεραπεία ήταν αναποτελεσματική. Και οι δύο τύποι θεραπείας διαφέρουν ως προς την ταχύτητα ανάπτυξης του αποτελέσματος, το οποίο είναι πιο έντονο με τα ενδοαρθρικά γλυκοκορτικοειδή, αλλά λιγότερο ανθεκτικό σε σύγκριση με το υαλουρονικό οξύ, του οποίου η επίδραση είναι λιγότερο έντονη, αλλά διαρκεί έως και 6 μήνες. μετά από θεραπεία 1-3 εβδομάδων.

Το βήμα 3 είναι η ιατρική θεραπεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση και περιλαμβάνει τη χρήση αδύναμων από του στόματος οπιοειδών ή αντικαταθλιπτικών, τα οποία έχουν αποδειχθεί εν μέρει ότι είναι αποτελεσματικά σε ανθεκτικούς στη θεραπεία ασθενείς. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτά τα φάρμακα προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες και η μακροχρόνια χρήση τους μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές.
Τέλος, το βήμα 4 είναι η χειρουργική θεραπεία, που αντιπροσωπεύεται κυρίως από την ολική αρθροπλαστική, καθώς και τη χρήση κλασικών οπιοειδών ως μοναδική εναλλακτική λύση για ασθενείς στους οποίους η χειρουργική επέμβαση αντενδείκνυται.
Συστάσεις της ESCEO
. Ο προτεινόμενος αλγόριθμος συνοψίζει τα στοιχεία για όλους τους τύπους θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη τις περισσότερες υπάρχουσες διεθνείς και εθνικές συστάσεις θεραπείας.
. Ο αλγόριθμος είναι η πρώτη προσπάθεια παροχής συστάσεων για σύνθετη συνδυαστική θεραπεία για την ΟΑ.
. Ο προτεινόμενος αλγόριθμος βασίζεται σε μια πολυτροπική (βήμα-βήμα) προσέγγιση στη θεραπεία.
ΒΗΜΑ 1
. Το πρώτο φάρμακο πρέπει να είναι η παρακεταμόλη. Λαμβάνοντας υπόψη την περιορισμένη αποτελεσματικότητά της και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, η παρακεταμόλη θα πρέπει να συνταγογραφείται στο πλαίσιο της κύριας θεραπείας με βραδείας δράσης συμπτωματικά φάρμακα: θειική γλυκοζαμίνη ή θειική χονδροϊτίνη, τα οποία πρέπει να είναι φαρμακευτικής ποιότητας.
. Η θειική γλυκοζαμίνη και η θειική χονδροϊτίνη είναι τα μόνα φάρμακα μεταξύ των SYSADOA που συνιστώνται για μακροχρόνια θεραπεία της ΟΑ. Αυτό το συμπέρασμα προέκυψε από τους ειδικούς της ESCEO με βάση ισχυρές κλινικές ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα των προτεινόμενων φαρμάκων, ειδικά στο αρχικό στάδιο της νόσου, την καλή τους ανεκτικότητα και το υψηλό επίπεδο ασφάλειας.
. Τα τοπικά ΜΣΑΦ μπορεί να συνταγογραφηθούν επιπλέον για πιο αποτελεσματική αναλγησία, δεδομένης της βραχυπρόθεσμης συμπτωματικής τους δράσης.
. Μέθοδοι θεραπείας χωρίς φάρμακα είναι δυνατές σε οποιοδήποτε στάδιο του βήματος 1 (εκπαίδευση, απώλεια βάρους σε υπέρβαρους ασθενείς, δημιουργία κατάλληλου προγράμματος άσκησης).
ΒΗΜΑ 2
. Η χορήγηση ΜΣΑΦ από το στόμα παίζει κεντρικό ρόλο.
. Τα από του στόματος ΜΣΑΦ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται μακροχρόνια, αλλά μπορούν να χρησιμοποιούνται σε επαναλαμβανόμενους κύκλους.
. Κατά την επιλογή ΜΣΑΦ, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η συννοσηρότητα (ασθένειες της γαστρεντερικής οδού, του καρδιαγγειακού συστήματος ή των νεφρών).
. Είναι δυνατή η χορήγηση κρυσταλλικών παρατεταμένων γλυκοκορτικοειδών και σκευασμάτων υαλουρονικού οξέος.
ΒΗΜΑ 3
. Για ασθενείς με προχωρημένη ΟΑ και έντονο πόνο, συνιστάται η χρήση αδύναμων από του στόματος οπιοειδών ή αντικαταθλιπτικών. Η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων έχει αποδειχθεί σε άτομα ανθεκτικά σε προηγούμενη θεραπεία.
. Θα πρέπει να γίνεται συνεχής παρακολούθηση των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών αυτής της ομάδας φαρμάκων, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές· συχνά μπορεί να είναι απαραίτητη η διακοπή των φαρμάκων.
ΒΗΜΑ 4
. Χειρουργική θεραπεία (ενδοπροσθετική).
. Η χρήση κλασικών οπιοειδών ως εναλλακτική λύση για ασθενείς που αντενδείκνυνται για χειρουργική επέμβαση.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο αλγόριθμος που αναπτύχθηκε είναι η πρώτη προσπάθεια παροχής συστάσεων για σύνθετη συνδυαστική θεραπεία για την ΟΑ. Η ομάδα μελέτης ESCEO πιστεύει ότι το πολυτροπικό πρόγραμμα που παρουσιάζεται εδώ θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε όλους τους ασθενείς. Όταν ο ασθενής προχωρά στο βήμα 2 και επομένως από του στόματος θεραπεία με ΜΣΑΦ, η κύρια θεραπεία που παρέχεται στο βήμα 1 θα πρέπει να συνεχιστεί καθώς εξακολουθεί να επηρεάζει τη νόσο και μπορεί να μειώσει την ανάγκη για ΜΣΑΦ. Ομοίως, η απόφαση χορήγησης ενδοαρθρικού υαλουρονικού οξέος και γλυκοκορτικοειδών όταν τα συμπτώματα επιμένουν δεν θα πρέπει να οδηγεί αυτόματα σε διακοπή της προηγούμενης θεραπείας. Τα πράγματα γίνονται πιο περίπλοκα όταν ο ασθενής προχωρά στο βήμα 3 λόγω ανεπαρκούς ελέγχου των υπαρχόντων συμπτωμάτων, ενώ τα κύρια μέτρα των βημάτων 1 και 2 μπορούν να παραταθούν, καθώς είναι πιθανά καθυστερημένα οφέλη.
Αυτές οι συστάσεις της ESCEO λαμβάνουν υπόψη όλες τις κύριες σύγχρονες μεθόδους θεραπείας της ΟΑ και περιλαμβάνονται στον αλγόριθμο με τα κατάλληλα σχόλια. Ορισμένες ομάδες φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των διφωσφονικών, δεν αντιπροσωπεύονται στον αλγόριθμο, καθώς η 3η φάση των κλινικών δοκιμών με ρισδρονικό οξύ για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την εξέλιξη των δομικών αλλαγών στις αρθρώσεις δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί και δεν είναι ακόμη δυνατό να σχεδιαστεί συμπέρασμα για τη θεραπευτική τους δράση, παρά τα ευνοϊκά προκαταρκτικά αποτελέσματα. Τα μυοχαλαρωτικά επίσης δεν συμπεριλήφθηκαν στον αλγόριθμο λόγω της έλλειψης σχετικών μελετών στην ΟΑ.
Μεταξύ των επιστημονικών κοινοτήτων στον τομέα της ρευματολογίας, η ESCEO είναι η μόνη κοινότητα που μελετά τα προβλήματα που σχετίζονται με την οστεοπόρωση και την οστεοαρθρίτιδα, με βάση τις πολλές βιολογικές σχέσεις μεταξύ οστού και άρθρωσης. Η ερευνητική ομάδα που παρουσιάζει αυτόν τον αλγόριθμο έχει σταθερή πρακτική εμπειρία στη μελέτη των προβλημάτων της ΟΑ και της φαρμακοοικονομικής των ρευματικών παθήσεων. Ο προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος αποτελεί τη βάση για μελλοντικές συστάσεις για τη θεραπεία της ΟΑ.

Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, η επιλογή της ορθολογικής θεραπείας για την ΟΑ καθορίζεται από διάφορους δείκτες, ιδίως τη συγκριτική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των παρεμβάσεων, προγνωστικούς παράγοντες ανταπόκρισης στη θεραπεία, ρυθμούς ακτινολογικής εξέλιξης, παραμέτρους που επηρεάζουν την πρόγνωση, ψυχολογικούς παράγοντες, μηχανισμούς πόνου, κοινωνικοποίηση , ισορροπία κινδύνων και οφελών και φάρμακα προσβασιμότητας.

Βιβλιογραφία
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty Μ. et al. Συστάσεις EULAR 2003: μια τεκμηριωμένη προσέγγιση για τη διαχείριση της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος: Έκθεση μιας Ομάδας Εργασίας της Μόνιμης Επιτροπής Διεθνών Κλινικών Μελετών Συμπεριλαμβανομένων Θεραπευτικών Μελετών (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Τόμ. 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Οστεοάρθρωση: επιδημιολογία // Best Pract Res Clin. 2006. Τόμ. 20 (1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Οστεοαρθρίτιδα: μια ενημέρωση με συνάφεια για την κλινική πρακτική // Lancet. 2011. Τόμ. 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. ΕΛΕΓΧΟΣ (Cohort Hip and Cohort Knee): ομοιότητες και διαφορές με το Osteoarthritis Inivaties // Ann Rheum Dis. 2009. Τόμ. 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere Ο., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Μια σύσταση αλγορίθμου για τη διαχείριση της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος στην Ευρώπη και διεθνώς: Μια αναφορά από μια ομάδα εργασίας της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Κλινικών και Οικονομικών Πτυχών Οστεοπόρωσης και Οστεοαρθρίτιδας (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Τόμ. 44(3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. Συστάσεις του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας 2012 για τη χρήση μη φαρμακολογικών και φαρμακολογικών θεραπειών στην οστεοαρθρίτιδα χεριού, ισχίου και γόνατος // Αρθρίτιδα Φροντίδα (Haboken). 2012. Τόμ. 64(4). R. 465-474.
7. Οστεοαρθρίτιδα Χόνδρου. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.

Η ΟΑ είναι μια από τις πιο κοινές ασθένειες. Ο επιπολασμός της φτάνει το 20% του παγκόσμιου πληθυσμού και τα ακτινολογικά σημεία της νόσου ανιχνεύονται σε τουλάχιστον 50% του πληθυσμού άνω των 65 ετών. Η επίπτωση της ΟΑ αυξάνεται με την ηλικία· στην μεγαλύτερη ηλικιακή ομάδα (75-90 ετών), η ΟΑ διαγιγνώσκεται σε περίπου 85% του πληθυσμού. Επιπλέον, η ΟΑ είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες αναπηρίας στους ασθενείς.
Η ΟΑ διακρίνεται σε πρωτοπαθή, τη λεγόμενη ιδιοπαθή και δευτεροπαθή, η οποία εμφανίζεται για διάφορους λόγους (τραύμα, μεταβολικές παθήσεις κ.λπ.).
Η ασθένεια αναπτύσσεται σε ορισμένες ομάδες αρθρώσεων. Οι πιο συχνές και χαρακτηριστικές θέσεις της πρωτοπαθούς αρθρώσεως είναι οι αρθρώσεις του γόνατος, οι άπω και οι εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις των χεριών, η σπονδυλική στήλη, οι μικρές αρθρώσεις των ποδιών και οι αρθρώσεις του ισχίου.
Η κύρια κλινική εκδήλωση της ΟΑ είναι ο πόνος, αρχικά μηχανικής φύσης, δηλ. εμφανίζεται με την κίνηση και υποχωρεί με την ανάπαυση, αλλά καθώς η νόσος εξελίσσεται, ο ρυθμός του πόνου μπορεί να αλλάξει (για παράδειγμα, όταν εμφανίζεται δευτεροπαθής αρθρίτιδα).
Η πρωινή δυσκαμψία εμφανίζεται συνήθως αργά. Στην αρχή είναι διακριτή και εμφανίζεται κυρίως μετά από περιόδους ακινησίας της άρθρωσης - το «φαινόμενο τζελ». Η δυσκαμψία διαρκεί για μικρό χρονικό διάστημα (λιγότερο από 30 λεπτά), σε αντίθεση με τη φλεγμονώδη αρθρίτιδα.
Η λειτουργική ανεπάρκεια της άρθρωσης είναι αρκετά μεταβλητή και εξαρτάται από τη σοβαρότητα του πόνου και της δυσκαμψίας, την παρουσία ή απουσία συλλογής.
Ο κρήπτης εμφανίζεται κατά τη διάρκεια ενεργών κινήσεων στην άρθρωση, βλάβης στους περιαρθρικούς ιστούς (τενοντίτιδα, θυλακίτιδα) και ατροφία των περιαρθρικών μυών. Σταδιακά αναπτύσσονται παραμορφώσεις των άκρων.
Η διάγνωση της ΟΑ γίνεται με βάση τα διαγνωστικά κριτήρια ταξινόμησης που αναπτύχθηκαν από τους Altman R. et al (Πίνακας 1).
Η ακτινογραφία αποκαλύπτει στένωση των διαστημάτων των αρθρώσεων, οστεοσκλήρωση και περιθωριακά οστεόφυτα. Για τον προσδιορισμό του ακτινολογικού σταδίου της γονάρθρωσης χρησιμοποιείται η ταξινόμηση των I. Kellgren και I. Lawrens (1957).
Στάδιο 0. Δεν υπάρχουν αλλαγές.
Στάδιο Ι. Αμφισβητούμενα ακτινολογικά σημεία.
Στάδιο II. Ελάχιστες αλλαγές (ελαφριά στένωση του αρθρικού χώρου, μεμονωμένα οστεόφυτα).
Στάδιο III. Μέτριες εκδηλώσεις (μέτρια στένωση του αρθρικού χώρου, πολλαπλά οστεόφυτα).
Στάδιο IV. Έντονες αλλαγές (ο χώρος της άρθρωσης είναι σχεδόν αόρατος, τραχιά οστεόφυτα).
Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας για την ΟΑ είναι:
– επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου.
- μείωση του πόνου
– βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των αρθρώσεων.
– βελτίωση της ποιότητας ζωής, η οποία επιτυγχάνεται με μη φαρμακευτικές, φαρμακευτικές και χειρουργικές μεθόδους.
Επί του παρόντος, έχουν αναπτυχθεί ευρωπαϊκές και αμερικανικές συστάσεις για τη διαχείριση ασθενών με ΟΑ των αρθρώσεων του γόνατος και του ισχίου και παρόμοιες συστάσεις δημιουργούνται για την ΟΑ των αρθρώσεων των χεριών.
Κατά την επιλογή θεραπείας για την ΟΑ, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η παρουσία παραγόντων κινδύνου για τη νόσο (παχυσαρκία, επίπεδο σωματικής δραστηριότητας, δυσπλασία και υπερκινητικότητα των αρθρώσεων, αδυναμία του τετρακέφαλου μυός), τη θέση της, την ένταση του πόνου, την παρουσία φλεγμονής στις αρθρώσεις και ο βαθμός δυσλειτουργίας.
Το αρχικό βήμα στη θεραπεία της ΟΑ είναι η μη φαρμακευτική θεραπεία (Εικ. 1).
Η εκπαίδευση περιλαμβάνει εκπαιδευτικά προγράμματα για ασθενείς, διδάσκοντας σε αυτούς και τις οικογένειές τους καθημερινές δεξιότητες άσκησης. Η χρήση τέτοιων προγραμμάτων μπορεί να βελτιώσει την επίδραση της φαρμακευτικής θεραπείας.
Θεραπεία άσκησης. Οι σωματικές ασκήσεις για την ΟΑ βοηθούν στη μείωση του πόνου και στη διατήρηση της λειτουργικής δραστηριότητας των αρθρώσεων. Θα πρέπει να ξεκινήσετε με ισομετρικές ασκήσεις και σταδιακά να προχωρήσετε σε ασκήσεις αντίστασης. Συνιστάται ο περιορισμός των στατικών φορτίων, το τρέξιμο και το περπάτημα στις σκάλες, καθώς και η αποφυγή γονατιστικών θέσεων και καταλήψεων.
Η απώλεια βάρους συνιστάται σε ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος άνω των 25 kg/m2. Για την ΟΑ του γόνατος, η απώλεια βάρους μπορεί να μειώσει τον πόνο και να βελτιώσει τη λειτουργία των αρθρώσεων.
Η ορθοπεδική διόρθωση μπορεί να μειώσει το φορτίο στις αρθρώσεις και την ένταση του πόνου. Η χρήση επιγονατίδων και ορθοπεδικών πελμάτων με το πλευρικό άκρο του ποδιού ανυψωμένο κατά 5–10° στην περιοχή της φτέρνας μειώνει το φορτίο στα μεσαία μέρη της άρθρωσης του γόνατος. Για μηχανική αποφόρτιση των αρθρώσεων του ισχίου και του γόνατος, συνιστάται να περπατάτε με μπαστούνι (θα πρέπει να το κρατάτε στο χέρι απέναντι από την πάσχουσα άρθρωση).
Φυσιοθεραπεία. Προκειμένου να μειωθεί ο πόνος στην ΟΑ, είναι δυνατή η χρήση θερμικών διαδικασιών ή τοπικής θερμότητας, εναλλασσόμενου μαγνητικού πεδίου χαμηλής συχνότητας και διαδερμικής ηλεκτρικής νευροδιέγερσης.
Η φαρμακευτική αγωγή (Εικ. 2) επιλέγεται ξεχωριστά για κάθε ασθενή με ΟΑ. Χρησιμοποιούνται συμπτωματικά φάρμακα που μπορούν να μειώσουν τον πόνο, το πρήξιμο, τη δυσκαμψία και να βελτιώσουν τη λειτουργία των αρθρώσεων (αναλγητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα - ΜΣΑΦ) και φάρμακα που τροποποιούν τη δομή της νόσου.
Η παρακεταμόλη ενδείκνυται για μέτριο πόνο στις αρθρώσεις χωρίς σημάδια φλεγμονής. Η χρήση αυτού του φαρμάκου σε υψηλότερη δόση μπορεί να συνοδεύεται από την ανάπτυξη επιπλοκών από τη γαστρεντερική οδό (GIT).
Πολυάριθμες μελέτες διαφόρων ΜΣΑΦ έχουν αναφέρει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο και καλύτερη ανεκτικότητα σε νεότερα φάρμακα. Και δεδομένου ότι δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για την υπεροχή ενός ΜΣΑΦ έναντι ενός άλλου, οι διαφορές στην ασφάλεια των φαρμάκων αξιολογούνται ρεαλιστικά. Ένα από τα πιο αποτελεσματικά και ασφαλή ΜΣΑΦ, που έχει έντονο αναλγητικό αποτέλεσμα, είναι η ακεκλοφενάκη (Aertal). Πρόσφατες μελέτες της δραστηριότητας της ακεκλοφενάκης σε σχέση με την καταστολή της κυκλοοξυγενάσης (COX) έδειξαν ότι το Aertal αναστέλλει και τα δύο ισοένζυμα COX - COX-1 και COX-2, αλλά σε μεγαλύτερο βαθμό - COX-2, δηλ. Οι ιδιότητές του είναι παρόμοιες με εκείνες των εκλεκτικών αναστολέων COX-2. Το Airtal αναστέλλει ασθενώς τις γαστρικές προσταγλανδίνες, κάτι που συνοδεύεται από λιγότερες παρενέργειες και καλύτερη ανεκτικότητα σε σύγκριση με τα «παραδοσιακά» ΜΣΑΦ. Επιπλέον, το Airtal καταστέλλει τη δραστηριότητα των προφλεγμονωδών κυτοκινών (ιντερλευκίνη-1b), γεγονός που εξασφαλίζει περαιτέρω την υψηλή αποτελεσματικότητα του φαρμάκου.
Οι κύριες επιπλοκές με τη χρήση ΜΣΑΦ είναι η παθολογία του γαστρεντερικού σωλήνα (ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισής του είναι δοσοεξαρτώμενος) και το καρδιαγγειακό σύστημα. Ορισμένα ΜΣΑΦ (ινδομεθακίνη) έχουν αρνητική επίδραση στο μεταβολισμό του αρθρικού χόνδρου. Οι εκλεκτικοί αναστολείς COX-2 έχουν τον χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης γαστρεντερικής αιμορραγίας. Θα πρέπει να συνταγογραφούνται παρουσία παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη ανεπιθύμητων ενεργειών: ηλικία άνω των 65 ετών, ιστορικό πεπτικού έλκους ή γαστρεντερικής αιμορραγίας, ταυτόχρονη χρήση κορτικοστεροειδών ή αντιπηκτικών, παρουσία σοβαρών συνοδών νόσων. Εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη επιπλοκών από το καρδιαγγειακό σύστημα, προστίθενται χαμηλές δόσεις ακετυλοσαλικυλικού οξέος.
Τα οπιοειδή φάρμακα χρησιμοποιούνται για σύντομο χρονικό διάστημα για την ανακούφιση του έντονου πόνου όταν η παρακεταμόλη ή τα ΜΣΑΦ είναι αναποτελεσματικά και είναι αδύνατο να συνταγογραφηθούν οι βέλτιστες δόσεις αυτών των φαρμάκων.
Η χρήση GCS για ενδοαρθρική χορήγηση ενδείκνυται μόνο για αρθρίτιδα της άρθρωσης του γόνατος. Επιτρέπεται να πραγματοποιούνται όχι περισσότερες από 2-3 ενέσεις ετησίως.
Η θειική χονδροϊτίνη και η θειική γλυκοζαμίνη μειώνουν τον πόνο στις αρθρώσεις και μπορεί να έχουν μια επίδραση τροποποίησης της δομής στην ΟΑ. Αυτά τα φάρμακα έχουν μακρά (έως και αρκετούς μήνες) επακόλουθο (Εικ. 3). Η διάρκεια και η συχνότητα συνταγογράφησης αυτών των φαρμάκων συνεχίζει να συζητείται.
Τα υαλουρονικά παράγωγα χρησιμεύουν για την αντικατάσταση του αρθρικού υγρού, τη μείωση του πόνου και τη βελτίωση της λειτουργίας των αρθρώσεων. Το αποτέλεσμα διαρκεί έως και 8 μήνες. Η θεραπεία είναι καλά ανεκτή· πολύ σπάνια, όταν χορηγούνται, ο πόνος στην άρθρωση μπορεί να ενταθεί, παρόμοιος με την κρίση ψευδοουρικής αρθρίτιδας.
Η αρθροπλαστική ενδείκνυται για ασθενείς με ΟΑ με έντονο πόνο που δεν επιδέχεται συντηρητική θεραπεία, παρουσία σοβαρής δυσλειτουργίας της άρθρωσης, αλλά πριν από την ανάπτυξη σημαντικών παραμορφώσεων, αστάθειας της άρθρωσης, συσπάσεων και μυϊκής ατροφίας. Η διάρκεια του αποτελέσματος μετά την ενδοπροσθετική είναι περίπου 10 χρόνια, η συχνότητα των μολυσματικών επιπλοκών και των επανεπεμβάσεων είναι 0,2–2,0% ετησίως. Η ανάγκη για επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση αυξάνεται σε άτομα με υπερβολικό σωματικό βάρος (Εικ. 4).
Η πλύση των αρθρώσεων του γόνατος που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης έχει αναλγητική δράση που διαρκεί κατά μέσο όρο περίπου τρεις μήνες. Τα καλύτερα αποτελέσματα λήφθηκαν παρουσία υπολειμμάτων ή κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου στο αρθρικό υγρό.
Η οστεοτομία είναι ένας νέος τύπος χειρουργικής θεραπείας για την ΟΑ. Η θέση της στη θεραπεία της ΟΑ συνεχίζει να διευκρινίζεται.

Βιβλιογραφία
1. Altman R. et al. Κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας για την ταξινόμηση και την αναφορά της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου. Arthrptps Rheum 1991; 34:505-14
2. Pendleton A. et al. Συστάσεις της EULAR για τη διαχείριση της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος: έκθεση ειδικής ομάδας της Μόνιμης Επιτροπής για το ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000, 59:936–44
3. Superio-Cabuslay Ε. et al. Παρεμβάσεις εκπαίδευσης ασθενών στην οστεοαρθρίτιδα και τη ρευματοειδή αρθρίτιδα: μια μετα-αναλυτική σύγκριση με τη θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Arthritis Care Res 1996; 9:292-301
4. Fransen M. et al. Θεραπευτική άσκηση για άτομα με οστεοαρθρίτιδα ισχίου ή γόνατος. Μια συστηματική ανασκόπηση. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. Keating EM. et al. Χρήση πλάγιας πτέρνας και πέλματος στη θεραπεία της έσω οστεοαρθρίτιδας του γόνατος. Orthop Rev 1993, 22:921–4
6. Manninen Ρ. et al. Φυσικός φόρτος εργασίας και κίνδυνος σοβαρής οστεοαρθρίτιδας γόνατος. Scand J Work Environ Health 2002; 28:25–32
7. Williams HL. et al. Σύγκριση ναπροξένης και ακεταμινοφαίνης σε διετή μελέτη θεραπείας της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος. Ibid 1993, 36:1196–1206
8. Watson MC. et al. Μη ασπιρίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος. The Cochrane Library 2002; Is 3. Oxford:Update Software. Ημερομηνία αναζήτησης 1996
9. Langman MJ. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και πεπτικό έλκος. Hepatogastroenterology 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. Επιδράσεις των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων στην εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος. J Rheumatol 1995; 22:1941-46
11. Schinitzer TJ. et al. Η τραμαδόλη επιτρέπει τη μείωση της δόσης της ναπροξένης σε ασθενείς με πόνο οστεοαρθρίτιδας που ανταποκρίνεται στη ναπροξένη. Arthritis Rheum 1999;42:1370-77
12. Towheed TE. et al. Θεραπεία με γλυκοζαμίνη για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας. The Cochrane Library 2002; Is 4. Oxford:Update Software. Ημερομηνία αναζήτησης 1999
13. McAlindon TE. et al. Γλυκοζαμίνη και χονδροϊτίνη για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας: μια συστηματική ποιοτική αξιολόγηση και μετα-ανάλυση. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Ενδαρθρική θεραπεία στην οστεοαρθρίτιδα. Bailliers Clin Rheumatol 1997, 11:769–94
15. Brandt KD. et al. Ενδοαρθρική ένεση υαλουρονίου ως θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος: ποια είναι τα στοιχεία; Arthritis Rheum 2000;43:1192-1203
16. Soderman P. et al. Αποτέλεσμα μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου. Μέρος Ι. acta Orthop Scand 2000;71:354–59

Η European Society for the Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) δημοσίευσε οδηγίες για τη διαχείριση της οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ) του γόνατος το 2014, δίνοντας προτεραιότητα σε διάφορες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Για το σκοπό αυτό, η αποτελεσματικότητά τους αναλύθηκε ως προς τη μείωση της σοβαρότητας του πόνου, τη βελτίωση της λειτουργίας των αρθρώσεων, τη μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών, τις τροποποιητικές επιπτώσεις της νόσου και τη φαρμακοοικονομική. Η εμφάνιση νέων δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που αποκτήθηκαν στην πραγματική κλινική πράξη, έγινε η βάση για την ενημέρωση των συστάσεων. Δημοσιεύτηκαν διαδικτυακά τον περασμένο Δεκέμβριο και στο περιοδικό Seminars in Arthritis and Rheumatism τον Φεβρουάριο του τρέχοντος έτους. Προσκαλούμε τους αναγνώστες μας να εξοικειωθούν με τις διατάξεις αυτής της κλινικής κατευθυντήριας γραμμής και τον αλγόριθμο θεραπείας που προτείνουν οι ειδικοί της ESCEO (Εικ.).

Η οστεοαρθρίτιδα είναι μια προοδευτική νόσος των αρθρικών αρθρώσεων που προκαλεί πόνο και περιορισμένη λειτουργία, αναπηρία, κακή ποιότητα ζωής και σημαντική κοινωνικοοικονομική επιβάρυνση.

Η άρθρωση του γόνατος είναι η πιο κοινή εντόπιση της ΟΑ. Η συμπτωματική ΟΑ του γόνατος είναι συχνή σε άτομα άνω των 50 ετών. Επηρεάζει περισσότερους από 250 εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως. Λόγω της γήρανσης του πληθυσμού, η ΟΑ αναμένεται να γίνει η τέταρτη κύρια αιτία αναπηρίας έως το 2020.

Οι στόχοι της θεραπείας της ΟΑ είναι η μείωση των συμπτωμάτων και η επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου, η οποία μπορεί με τη σειρά της να μειώσει τον αρνητικό αντίκτυπο της ΟΑ στην κινητικότητα και την ποιότητα ζωής του ασθενούς, οδηγώντας σε μείωση της ανάγκης για αναλγησία και αντικατάσταση της άρθρωσης μακροπρόθεσμα με αντίστοιχη μείωση στη χρήση πόρων υγειονομικής περίθαλψης.

Βήμα 1: Έναρξη
φαρμακολογική θεραπεία

Παρακεταμόλη

Η παρακεταμόλη συνιστάται συχνά ως φάρμακο πρώτης γραμμής για αναλγησία διάσωσης, αν και η επίδρασή της στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της ΟΑ είναι μικρή. Έτσι, το μέγεθος της αναλγητικής δράσης της παρακεταμόλης στην ΟΑ της άρθρωσης του γόνατος είναι 0,14 (95% CI 0,05-0,22) και δεν υπάρχει καμία απολύτως επίδραση στη δυσκαμψία και τη δυσλειτουργία.

Η ευρεία χρήση της παρακεταμόλης, ειδικά στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην αντιληπτή ασφάλεια και στο χαμηλό κόστος της. Ωστόσο, πρόσφατα υπήρξαν ανησυχίες σχετικά με την ασφάλειά του κατά τη συνήθη μακροχρόνια χρήση. Υπάρχουν συσσωρευμένες ενδείξεις για αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών του ανώτερου γαστρεντερικού (ΓΕ) και σοβαρής ηπατικής βλάβης με υψηλές ημερήσιες δόσεις αυτού του φαρμάκου. Διαπιστώθηκε ότι η θεραπεία με υψηλές δόσεις παρακεταμόλης (πάνω από 3 g/ημέρα) σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο νοσηλείας λόγω του σχηματισμού ελκών, διάτρησης ή αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σωλήνα σε σύγκριση με χαμηλότερες ημερήσιες δόσεις (OR 1,20; 95 % CI 1,03 -1,40). Υπάρχουν επίσης ενδείξεις νεφρικής δυσλειτουργίας σε γυναίκες μετά από μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων παρακεταμόλης (πάνω από 3 g/ημέρα) (RR 2,04, 95% CI 1,28-3,24) με μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης άνω των 30 ml /min , καθώς και αυξημένο κίνδυνο αρτηριακής υπέρτασης σε άνδρες (OR 1,34; 95% CI 1,00-1,79) και γυναίκες (2,00; 95% CI 1,52-2,62).

Σύμφωνα με τα ευρήματα των ειδικών της ESCEO στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, η παρακεταμόλη μπορεί ακόμα να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του πόνου σε ήπια έως μέτρια ΟΑ σε δόση έως 3 g/ημέρα. Εάν είναι αναποτελεσματική ή ανεπαρκώς αποτελεσματική, ο γιατρός θα πρέπει να εξετάσει το ενδεχόμενο διακοπής αυτής της θεραπείας και συνταγογράφησης άλλων φαρμάκων ή προσθήκης άλλων τύπων θεραπείας.

Συμπτωματικά φάρμακα καθυστερημένης αποδέσμευσης για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας (SYSADOAs)

Ως προτιμώμενη προσέγγιση για τη θεραπεία της ΟΑ του γόνατος στο Βήμα 1, οι ειδικοί της ESCEO συνιστούν τη συνεχιζόμενη θεραπεία με SYSADOAs, με την προσθήκη παρακεταμόλης για βραχυπρόθεσμη ανακούφιση από τον πόνο, όπως απαιτείται (Εικόνα).

Μεταξύ των SYSADOA, τα φάρμακα θειική γλυκοζαμίνη και θειική χονδροϊτίνη έχουν τη μεγαλύτερη βάση στοιχείων. Άλλα SYSADOAs έχουν επίσης προταθεί ως πιθανές θεραπείες για την ΟΑ, όπως η διακερεΐνη, τα ασαπωνοποίητα αβοκάντο και σόγιας, θραύσματα κολλαγόνου και φυτικά εκχυλίσματα. Τα αποτελέσματα προκλινικών μελετών υποδεικνύουν ότι η διασερεΐνη μπορεί να επηρεάσει τον μειωμένο μεταβολισμό στον ιστό των αρθρώσεων στην ΟΑ. Κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η διακερεΐνη μπορεί να έχει επίδραση τροποποίησης της δομής στην ΟΑ του ισχίου, αλλά απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να επιβεβαιωθεί αυτό, ιδιαίτερα στην ΟΑ του γόνατος, όπου δεν υπάρχουν δεδομένα. Οι ενδείξεις προκλινικής ή κλινικής επίδρασης άλλων υποτιθέμενων SYSADOA είναι πολύ περιορισμένες.

Θειική γλυκοζαμίνη.Ένας μεγάλος αριθμός μελετών εξέτασε την αποτελεσματικότητα της θειικής γλυκοζαμίνης στην ανακούφιση των συμπτωμάτων της ΟΑ και των πιθανών επιδράσεων τροποποίησης της νόσου που προκαλούνται από την επιβράδυνση των δομικών αλλαγών στην άρθρωση. Στη φαρμακευτική αγορά, η γλυκοζαμίνη διατίθεται με τη μορφή θειικής και υδροχλωρικής, καθώς και συνταγογραφούμενων, μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων και συμπληρωμάτων διατροφής. Ωστόσο, μετά από προσεκτική εξέταση της βάσης στοιχείων, γίνεται σαφές ότι μόνο η αποκλειστική κρυσταλλική θειική γλυκοζαμίνη (pCGS) της Rottapharm έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη θεραπεία της ΟΑ.

Οι συγγραφείς μιας ανασκόπησης Cochrane των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι «μόνο αυτές οι μελέτες που αξιολογούσαν το φάρμακο Rottapharm έδειξαν ότι η γλυκοζαμίνη ήταν ανώτερη από το εικονικό φάρμακο στη θεραπεία του πόνου και της λειτουργικής βλάβης». Όταν όλες οι μελέτες με επαρκή απόκρυψη (με οποιαδήποτε παρασκευάσματα γλυκοζαμίνης) συμπεριλήφθηκαν στη μετα-ανάλυση, απέτυχαν να δείξουν θεραπευτικό όφελος όσον αφορά τη μείωση του πόνου (τυποποιημένη μέση διαφορά (SMD) -0,16, 95% CI -0,36 έως 0,04) . Ένα παρόμοιο αποτέλεσμα, δηλαδή η έλλειψη σημαντικής επίδρασης στον πόνο, λήφθηκε όταν στην ανάλυση συμπεριλήφθηκαν μόνο εκείνα τα RCT που χρησιμοποιούσαν παρασκευάσματα γλυκοζαμίνης εκτός του pCGS (SMD = -0,05; 95% CI -0,15 έως 0, 05) . Όμως, όταν οι μελέτες που χρησιμοποιούν το κατοχυρωμένο με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας φάρμακο της Rottapharm αναλύθηκαν χωριστά, η θειική γλυκοζαμίνη ήταν ανώτερη από το εικονικό φάρμακο όχι μόνο ως προς τη σοβαρότητα του πόνου (SMD = -1,11; 95% CI -1,66 έως -0,57), αλλά και στη λειτουργία βελτίωσης, όπως αξιολογήθηκε από το Lequesne δείκτης (SMD = –0,47, 95% CI –0,82 έως –0,12), αν και με υψηλή ετερογένεια μεταξύ των δοκιμών (I 2 = 92%).

Για να ξεπεραστεί το πρόβλημα της ετερογένειας, είναι δυνατό να ληφθούν υπόψη τα αποτελέσματα μόνο τριών βασικών μελετών με pCHS, οι οποίες αξιολογήθηκαν ως με την υψηλότερη ποιότητα (βαθμολογία Jadad = 5) και χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας. Αυτές οι μελέτες αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα του pCHS στα συμπτώματα και τα λειτουργικά αποτελέσματα στην ΟΑ με διάρκεια παρακολούθησης που κυμαίνονταν από 6 μήνες έως 3 χρόνια. Μια ανεξάρτητη μετα-ανάλυση αυτών των μελετών έδειξε μέγεθος επίδρασης του φαρμάκου στον πόνο 0,27 (95% CI 0,12–0,43), χωρίς ετερογένεια μεταξύ των μελετών. Αν και το μέγεθος της επίδρασης του pCHS ήταν μέτριο, ήταν ανώτερο από αυτό της παρακεταμόλης (0,14), όπως επιβεβαιώθηκε από τα αποτελέσματα μιας μελέτης σύγκρισης κεφαλής με κεφάλι, και συγκρίσιμο με αυτό των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (0,32; 95% CI 0,24-0,39). Επιπλέον, μια σημαντική θετική επίδραση του pCGS στη λειτουργία της άρθρωσης καταδείχθηκε με μέγεθος επίδρασης 0,33 (95% CI 0,17-0,48) για τον δείκτη WOMAC και 0,38 (95% CI 0,18-0,57) για τον δείκτη Lequesne.

Μακροχρόνιες μελέτες έχουν δείξει μακροπρόθεσμα οφέλη από τη μακροχρόνια χρήση του pCHS, ιδιαίτερα μια σημαντική επιβράδυνση στη στένωση του αρθρικού χώρου σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο μετά από 3 χρόνια θεραπείας. Μια ακτινογραφική στένωση του διαστήματος της άρθρωσης κατά περισσότερο από 0,5 mm σε διάστημα 2 έως 3 ετών θεωρείται αξιόπιστος υποκατάστατος δείκτης για την ανάγκη για μελλοντική ολική αντικατάσταση της άρθρωσης. Ταυτόχρονα, σε δύο βασικές 3ετείς μελέτες, το ποσοστό τέτοιων ασθενών μειώθηκε σημαντικά κατά τη χρήση pCHS. Η μακροχρόνια επίδραση τροποποίησης της νόσου του pCHS επιβεβαιώθηκε επίσης από τα αποτελέσματα της παρακολούθησης ασθενών που συμμετείχαν σε αυτές τις μελέτες. Η θεραπεία με pCHS για τουλάχιστον 12 μήνες μείωσε σημαντικά την ανάγκη για ολική αρθροπλαστική (p=0,026). Κατά τη διάρκεια 5 ετών παρακολούθησης, δύο φορές περισσότεροι ασθενείς στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου σε σύγκριση με την ομάδα pCGS υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση (RR 0,43, 95% CI 0,20–0,92).

Τα φαρμακοοικονομικά οφέλη της θεραπείας με pCHS έχουν αποδειχθεί σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν στην πραγματική κλινική πράξη. Έδειξαν μείωση 36-50% στην ανάγκη για μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και μείωση στη χρήση πόρων υγειονομικής περίθαλψης, μεταξύ άλλων μέσω μείωσης του αριθμού των επισκέψεων και των εξετάσεων γιατρού. Επιπλέον, μια φαρμακοοικονομική ανάλυση της 6μηνης μελέτης με χρήση αυξητικής αναλογίας κόστους-αποτελεσματικότητας (ICER) έδειξε ότι το pCHS είναι μια οικονομικά αποδοτική θεραπεία σε σύγκριση με την παρακεταμόλη και το εικονικό φάρμακο σε ασθενείς με πρωτοπαθή ΟΑ του γόνατος.

Η Ομάδα Εμπειρογνωμόνων ESCEO υποστηρίζει τη διάκριση του pCGS από άλλα σκευάσματα γλυκοζαμίνης ως παράγοντες πρώτης γραμμής για μεσοπρόθεσμο έως μακροπρόθεσμο έλεγχο των συμπτωμάτων της ΟΑ του γόνατος (Εικόνα). Μόνο μία φορά την ημέρα το pKGS (1500 mg) αναγνωρίζεται ως φάρμακο με υψηλή βιοδιαθεσιμότητα και σαφή κλινική αποτελεσματικότητα, αποδεδειγμένο σε ελεγχόμενες δοκιμές και πραγματικές μελέτες σε ασθενείς με ΟΑ του γόνατος.

Θειική χονδροϊτίνη και συνδυασμοί SYSADOA.Μελέτες που χρησιμοποιούν φάρμακα θειικής χονδροϊτίνης έχουν δείξει ότι μπορούν να προσφέρουν συγκρίσιμα αποτελέσματα στην επιβράδυνση των δομικών αλλαγών στις αρθρώσεις σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ΟΑ. Το μέγεθος της επίδρασης της θειικής χονδροϊτίνης στον πόνο ποικίλλει. Πιο πρόσφατες μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις υποδεικνύουν ότι τα φάρμακα θειικής χονδροϊτίνης μπορεί να έχουν κλινικά σημαντικές επιδράσεις στις δομικές αλλαγές των αρθρώσεων και η αποτελεσματικότητά τους στα συμπτώματα της νόσου μπορεί να είναι συγκρίσιμη με τη θειική γλυκοζαμίνη.

Η γλυκοζαμίνη και η θειική χονδροϊτίνη χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό ως συμπληρώματα διατροφής, εγείροντας το ερώτημα εάν υπάρχουν πρόσθετα οφέλη σε αυτόν τον συνδυασμό. Ωστόσο, δεν υπάρχουν επί του παρόντος μελέτες που να αξιολογούν φάρμακα που περιλαμβάνουν τη θειική χονδροϊτίνη και τη θειική γλυκοζαμίνη σε σύγκριση με αυτά τα φάρμακα μόνο, άλλα συγκριτικά φάρμακα ή εικονικό φάρμακο. Αν και στη μελέτη GAIT, η υδροχλωρική γλυκοζαμίνη και η θειική χονδροϊτίνη μόνες τους ή σε συνδυασμό δεν μείωσαν σημαντικά τον πόνο στη συνολική ομάδα ασθενών με ΟΑ γόνατος, σημειώθηκε θετική τάση στη συμπτωματική δράση στην υποομάδα των ασθενών με μέτριο έως σοβαρό πόνο στο γόνατο. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις ότι η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού θειικής χονδροϊτίνης και υδροχλωρικής γλυκοζαμίνης δεν ήταν κατώτερη από τη celecoxib, αν και ελήφθησαν απουσία ελέγχου εικονικού φαρμάκου. Επειδή η υδροχλωρική γλυκοζαμίνη στην ΟΑ έχει επιδείξει συμπτωματικά και τροποποιητικά αποτελέσματα ισοδύναμα με το εικονικό φάρμακο σε πολλές μελέτες, και ο συνδυασμός με θειική χονδροϊτίνη μειώνει τη βιοδιαθεσιμότητα της γλυκοζαμίνης κατά 50-75%, τυχόν οφέλη από το συνδυασμό θειικής χονδροϊτίνης και υδροχλωρικής να ερμηνεύονται με μεγάλη προσοχή καθώς μπορεί να προκληθούν κυρίως από τη θειική χονδροϊτίνη.

Αποδεικτικά στοιχεία της επίδρασης τροποποίησης της νόσου ενός συνδυασμού θειικής γλυκοζαμίνης (1500 mg) και θειικής χονδροϊτίνης (800 mg) μία φορά την ημέρα, ελήφθησαν σε μια πρόσφατη μελέτη στην οποία μια τέτοια θεραπεία για 2 χρόνια παρείχε σημαντική μείωση στη στένωση του αρθρικού χώρου σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο (μέση διαφορά 0,1 mm, 95% CI 0,002-0,20 mm, p=0,046). Μια άλλη μελέτη στην κοόρτη OAI (κοόρτη Πρωτοβουλίας Οστεοαρθρίτιδας) διαπίστωσε μείωση στην απώλεια όγκου χόνδρου όταν χορηγήθηκε ένα συμπλήρωμα διατροφής που περιέχει γλυκοζαμίνη και θειική χονδροϊτίνη για 2 χρόνια. Αυτά τα δεδομένα συσχετίζονται με προηγουμένως ληφθέντα και πιο επιτακτικά στοιχεία για την επίδραση τροποποίησης της νόσου του pCHS στη μονοθεραπεία ή του φαρμάκου θειική χονδροϊτίνη στη μονοθεραπεία.

Έτσι, δεν υπάρχουν αξιόπιστες ενδείξεις ότι οι συνδυασμοί γλυκοζαμίνης (συμπεριλαμβανομένης της υδροχλωρικής γλυκοζαμίνης) και χονδροϊτίνης είναι ανώτεροι από τη μονοθεραπεία με φάρμακα αυτής της κατηγορίας.

Από την άλλη πλευρά, το pCHS και η θειική χονδροϊτίνη θεωρούνται ασφαλή φάρμακα με ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών συγκρίσιμα με το εικονικό φάρμακο, και αμφότερα έχουν δείξει μακροπρόθεσμα αποτελέσματα τροποποίησης των συμπτωμάτων, προστασία του αρθρικού χόνδρου και επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Ως εκ τούτου, φαίνεται σκόπιμο να πραγματοποιηθούν ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο RCT για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας ενός συνδυασμού αυτών των δύο φαρμάκων.

Τοπικά ΜΣΑΦ

Τοπικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) μπορούν να προστεθούν στο θεραπευτικό σχήμα, εάν ο ασθενής παραμένει συμπτωματικός με επαρκή θεραπεία υποβάθρου με SYSADOAs (αποδεδειγμένα αποτελεσματικά) και παρακεταμόλη ως αναλγησία διάσωσης.

Η αποτελεσματικότητα των τοπικών ΜΣΑΦ για την ΟΑ του γόνατος έχει μελετηθεί σε μια σειρά από RCT και μετα-αναλύσεις. Συγκριτικές δοκιμές με σώμα με κεφάλι δείχνουν ότι τα τοπικά ΜΣΑΦ είναι εξίσου αποτελεσματικά με τα από του στόματος ΜΣΑΦ, αλλά με χαμηλότερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών του γαστρεντερικού συστήματος, αν και με μια ελαφρά αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης ήπιων δερματικών αντιδράσεων. Το συγκεντρωτικό μέγεθος επίδρασης για την ανακούφιση από τον πόνο με τοπικά ΜΣΑΦ εκτιμήθηκε ότι είναι 0,44 (95% CI 0,27–0,62), αν και υπήρχε σημαντική ετερογένεια μεταξύ των φαρμάκων (I 2 =69%). Για την τοπική δικλοφενάκη, ο αριθμός των ασθενών που χρειάζονται για θεραπεία για να επιτευχθεί τουλάχιστον 50% μείωση του πόνου σε διάστημα 8 έως 12 εβδομάδων (ΝΝΤ) είναι 6 για το διάλυμα και 11 για τη γέλη. Ταυτόχρονα, πρόσφατες μελέτες για τοπική κετοπροφαίνη απέτυχαν να αποδείξουν τα οφέλη της θεραπείας σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Η καλή διείσδυση στο δέρμα και η συσσώρευση της δραστικής ουσίας στους ιστούς στόχους είναι σημαντικοί παράγοντες που καθορίζουν την αποτελεσματικότητα των τοπικών ΜΣΑΦ, ενώ τα χαμηλά επίπεδα στο πλάσμα συμβάλλουν στην ελαχιστοποίηση των συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών και βελτιώνουν την ανεκτικότητα του φαρμάκου. Η βιοδιαθεσιμότητα διαφορετικών μορφών τοπικών ΜΣΑΦ ποικίλλει. Το υψηλότερο ποσοστό (21%) καταδεικνύεται από την ετοφεναμάτη, η συγκέντρωση της οποίας σε φλεγμονώδεις ιστούς στόχους είναι 10 φορές υψηλότερη από αυτή στο πλάσμα. Τα τοπικά σκευάσματα της δικλοφενάκης έχουν επίσης δείξει την ικανότητα συσσώρευσης στον αρθρικό ιστό.

Σε πραγματικές μελέτες, τα τοπικά ΜΣΑΦ έδειξαν ισοδύναμες επιδράσεις με τα από του στόματος ΜΣΑΦ στον πόνο στο γόνατο κατά τη διάρκεια ενός έτους θεραπείας, με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Επιπλέον, η χρήση τοπικών ΜΣΑΦ για φλεγμονώδεις ρευματικές παθήσεις είχε ως αποτέλεσμα 40% μείωση της ανάγκης για ταυτόχρονα από του στόματος ΜΣΑΦ με αντίστοιχη μείωση στη συχνότητα εμφάνισης γαστρεντερικών παρενεργειών. Μια έρευνα σε ασθενείς έδειξε ότι το 75% από αυτούς θα προτιμούσε τα τοπικά ΜΣΑΦ από τα από του στόματος.

Για λόγους ασφαλείας, τα τοπικά ΜΣΑΦ μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά προτίμηση από τα από του στόματος λόγω της χαμηλότερης συστηματικής απορρόφησής τους και, ως εκ τούτου, της καλύτερης ανεκτικότητάς τους. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με ΟΑ που είναι 75 ετών ή μεγαλύτεροι, εκείνοι με υποκείμενες ιατρικές παθήσεις ή εκείνους με αυξημένο κίνδυνο γαστρεντερικών, καρδιαγγειακών ή νεφρικών παρενεργειών.

Βήμα 2: Προηγμένη φαρμακολογική θεραπεία

Εάν οι παρεμβάσεις που παρέχονται στο βήμα 1 δείχνουν ανεπαρκή αποτελεσματικότητα, δηλαδή ο ασθενής συνεχίζει να έχει συμπτώματα ΟΑ, ιδιαίτερα μέτριο ή έντονο πόνο, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο ενός πιο προηγμένου θεραπευτικού σχήματος.

ΜΣΑΦ από το στόμα

Τα ΜΣΑΦ από το στόμα παίζουν παραδοσιακά πρωταγωνιστικό ρόλο στη φαρμακολογική θεραπεία της ΟΑ. Έχουν μέτρια επίδραση στον πόνο, με μέγεθος επίδρασης 0,29 (95% CI 0,22–0,35), μεγαλύτερο από αυτό της παρακεταμόλης (0,14). Τα από του στόματος ΜΣΑΦ έχουν επιδείξει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με την παρακεταμόλη σε ασθενείς με πιο σοβαρές εκδηλώσεις ΟΑ, με αποτέλεσμα αυτά τα φάρμακα να προτιμώνται από τους περισσότερους τέτοιους ασθενείς. Οι εκλεκτικοί αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης-2 (COX-2), τα μερικώς εκλεκτικά και μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ είναι εξίσου αποτελεσματικά στην ανακούφιση του πόνου. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, η σκοπιμότητα της ευρείας χρήσης των ΜΣΑΦ στην ΟΑ έχει αμφισβητηθεί λόγω των δεδομένων για αυξημένη συχνότητα επιπλοκών από την ανώτερη γαστρεντερική οδό και το καρδιαγγειακό σύστημα.

Τα από του στόματος ΜΣΑΦ σχετίζονται με 3 έως 5 φορές αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα, συμπεριλαμβανομένης της διάτρησης του πεπτικού έλκους, της απόφραξης και της αιμορραγίας. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη συχνότητα εμφάνισης γαστρεντερικών και καρδιαγγειακών ανεπιθύμητων ενεργειών μεταξύ των μεμονωμένων ΜΣΑΦ. Ο υψηλός κίνδυνος επιπλοκών του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος με την ινδομεθακίνη μειώθηκε κατά περίπου ένα τρίτο με τη χρήση ακεμετακίνης, ενός προφαρμάκου που είναι λιγότερο δραστικό έναντι της COX-1 στον γαστρικό βλεννογόνο. Η celecoxib και η ibuprofen σχετίζονται με χαμηλή συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος σε σύγκριση με άλλα ΜΣΑΦ και η μελοξικάμη έχει 10 φορές χαμηλότερο κίνδυνο από άλλα φάρμακα της κατηγορίας της. Η χρήση γαστροπροστατευτικών παραγόντων, όπως οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs), μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα με ΜΣΑΦ κατά 50-60%. Αν και οι εκλεκτικοί αναστολείς COX-2 σχετίζονται με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών του ανώτερου γαστρεντερικού σε σύγκριση με τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ, η χρήση τους εξακολουθεί να σχετίζεται με σημαντική αύξηση του κινδύνου σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Η επιλογή ενός συγκεκριμένου ΜΣΑΦ εξαρτάται από τον μεμονωμένο ασθενή και το ιατρικό ιστορικό. Οι ειδικοί της ESCEO συνιστούν την αξιολόγηση των ασθενών για τους παράγοντες κινδύνου και την αναλογία οφέλους-κινδύνου πριν από τη συνταγογράφηση της θεραπείας. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών του ανώτερου γαστρεντερικού είναι η μεγαλύτερη ηλικία, το ιστορικό πεπτικού έλκους και η ταυτόχρονη θεραπεία με κορτικοστεροειδή, ασπιρίνη ή αντιπηκτικά.

Σε ασθενείς με υψηλό γαστρεντερικό κίνδυνο, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που λαμβάνουν χαμηλές δόσεις ασπιρίνης, τα μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ θα πρέπει να αποφεύγονται και οι εκλεκτικοί αναστολείς COX-2 θα πρέπει να προτιμώνται σε συνδυασμό με PPI.

Η προτίμηση του ασθενούς είναι επίσης ένα σημαντικό κριτήριο επιλογής, για παράδειγμα όσον αφορά το δοσολογικό σχήμα (μία φορά την ημέρα ή πιο συχνά).

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι όλα τα από του στόματος ΜΣΑΦ, εκλεκτικά και μη, αυξάνουν τον κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων και ως εκ τούτου θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Η ιβουπροφαίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ταυτόχρονα με χαμηλή δόση ασπιρίνης λόγω κλινικά σημαντικής φαρμακολογικής αλληλεπίδρασης. Εξαίρεση αποτελεί η ναπροξένη, η οποία έχει χαμηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, πιθανόν λόγω της παρατεταμένης αναστολής της συσσώρευσης αιμοπεταλίων. Η ναπροξένη μπορεί να είναι το φάρμακο εκλογής σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο που χρειάζονται ΜΣΑΦ.

Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο νεφρικών ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως χρόνια νεφρική νόσο και ρυθμός σπειραματικής διήθησης κάτω από 30 ml/min, η ομάδα της ESCEO συνιστά την αποφυγή της χρήσης ΜΣΑΦ από το στόμα.

Η Ομάδα Εμπειρογνωμόνων της ESCEO, για λόγους ασφάλειας και έλλειψης μακροχρόνιων μελετών, συνιστά τη χρήση ΜΣΑΦ από το στόμα περιστασιακά ή σε κύκλους μαθημάτων, αλλά όχι χρόνια, στην ελάχιστη αποτελεσματική δόση και για το συντομότερο δυνατό χρόνο που απαιτείται για την επίτευξη ελέγχου των συμπτωμάτων.

Εάν δεν υπάρχει επαρκής αποτελεσματικότητα, οι ειδικοί της ESCEO δεν συνιστούν τη χρήση συνδυασμού ΜΣΑΦ λόγω του γεγονότος ότι τα πρόσθετα οφέλη αυτής της θεραπείας δεν έχουν αποδειχθεί, αλλά ταυτόχρονα ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών και το κόστος της θεραπείας αυξάνεται . Η αλλαγή ενός ασθενούς σε άλλο ΜΣΑΦ μπορεί να προσφέρει κάποιο όφελος, αλλά η Ομάδα Εργασίας ESCEO δεν συνιστά πολλαπλούς διαδοχικούς κύκλους μαθημάτων διαφορετικών ΜΣΑΦ πριν εξετάσει άλλες επιλογές θεραπείας.

Εάν τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται ή εάν τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη χρήση τους, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χρήσης ενδοαρθρικών παραγόντων (Εικόνα).

Υαλουρονικό οξύ

Η ιξώδης συμπληρωματική θεραπεία, η οποία αποτελείται από ενδοαρθρική ένεση υαλουρονικού οξέος (ΗΑ), είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για την ΟΑ του γόνατος όσον αφορά τη μείωση του πόνου, τη βελτίωση της λειτουργίας των αρθρώσεων και τη συνολική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας από τους ασθενείς. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ισχυρές ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα των GC με υψηλό μέγεθος επίδρασης (0,63) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο από το στόμα. Μεταξύ όλων των μεθόδων θεραπείας της ΟΑ, η ενδοαρθρική ένεση GC είναι πιο αποτελεσματική στη μείωση της σοβαρότητας του πόνου.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το ενδοαρθρικό υγρό από μόνο του επιδεικνύει σημαντικό μέγεθος επίδρασης (0,29) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο από το στόμα, πιθανόν λόγω μειωμένου ερεθισμού των αλγοϋποδοχέων. Το πιο σημαντικό, η αναρρόφηση κάποιου αρθρικού υγρού πριν από την ένεση υαλουρονικού οξέος μπορεί να έχει το δικό της μέτριο αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα αφαιρώντας τις φλεγμονώδεις κυτοκίνες, τα νευροπεπτίδια που ρυθμίζουν τον πόνο και άλλους μεσολαβητές. Όμως παρ' όλα αυτά, η ενδοαρθρική GC έδειξε σημαντική αποτελεσματικότητα στη μείωση του πόνου μετά από 3 μήνες σε σύγκριση με το ενδοαρθρικό εικονικό φάρμακο με μέγεθος επίδρασης 0,34 (95% CI 0,26-0,42).

Σε μελέτες που συνέκριναν άμεσα το ενδοαρθρικό GC με τη χρόνια από του στόματος θεραπεία με ΜΣΑΦ, το μέγεθος της επίδρασης του GC δεν ήταν σημαντικά διαφορετικό από αυτό των ΜΣΑΦ σε διάστημα 12 εβδομάδων. Ταυτόχρονα, το HA επέδειξε υψηλότερο προφίλ ασφάλειας. η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια του GC ήταν πόνος στο σημείο της ένεσης σε σύγκριση με τις πιο συχνές γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες με τη θεραπεία με ΜΣΑΦ. Από αυτή την άποψη, το ενδοαρθρικό GC μπορεί να είναι μια καλή εναλλακτική στα ΜΣΑΦ για την ΟΑ του γόνατος, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε αυτούς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών που προκαλούνται από ΜΣΑΦ.

Η ΗΑ δεν είναι θεραπεία ταχείας δράσης· η επίδρασή της συνήθως παρατηρείται την 4η εβδομάδα, κορυφώνεται την 8η εβδομάδα και διαρκεί έως και 6 μήνες. Συγκριτικά, τα ενδοαρθρικά κορτικοστεροειδή παρέχουν μεγαλύτερη ανακούφιση από τον πόνο βραχυπρόθεσμα (έως 4 εβδομάδες), ενώ μετά από 8 εβδομάδες η GC παρουσιάζει πιο έντονη και μακροχρόνια δράση.

Στοιχεία για τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της ενδοαρθρικής ΗΑ στην κλινική πράξη του πραγματικού κόσμου προέρχονται από μια μελέτη με περισσότερους από 300 ασθενείς με ΟΑ στο γόνατο που έλαβαν 4 κύκλους 5 εβδομαδιαίων ενέσεων ΗΑ. Μετά από 40 μήνες (12 μήνες μετά τον τελευταίο κύκλο θεραπείας), σημειώθηκε σημαντικά υψηλότερη αποτελεσματικότητα θεραπείας στην ομάδα GC σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σύμφωνα με τα κριτήρια OARSI-2004 (ο αριθμός των ασθενών που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία ήταν 80,5% έναντι 65,8 %· p=0,004). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο αριθμός των ασθενών που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με GC αυξανόταν σταδιακά μετά από κάθε κύκλο θεραπείας, ενώ η ανταπόκριση στο εικονικό φάρμακο παρέμεινε ουσιαστικά αμετάβλητη. Σε άλλες μελέτες παρατήρησης, η ενδοφλέβια GC για την οστεοαρθρίτιδα γόνατος ήταν εξαιρετικά αποτελεσματική στη μείωση του πόνου κατά την ηρεμία και κατά τη βάδιση, με έλεγχο των συμπτωμάτων που διαρκούσε έως και 6 μήνες και μείωσε την ταυτόχρονη χρήση παυσίπονων κατά 30-50%. Αναφέρθηκε χαμηλή συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών με GC, τα οποία περιορίστηκαν κυρίως σε ήπιες έως μέτριες τοπικές αντιδράσεις με τη μορφή παροδικής ευαισθησίας και οιδήματος. Η ενδοαρθρική χορήγηση ΗΑ έχει επίσης αποδειχθεί ότι καθυστερεί την ανάγκη για ολική αρθροπλαστική γόνατος κατά περίπου 2 χρόνια.

Οι περισσότερες άμεσες συγκριτικές κλινικές μελέτες μέχρι στιγμής δεν έχουν βρει διαφορές στη συμπτωματική αποτελεσματικότητα μεταξύ φαρμάκων GC διαφορετικού μοριακού βάρους. Σε μια συγκριτική μελέτη, η ΗΑ μεσαίου μοριακού βάρους ήταν σημαντικά πιο αποτελεσματική από την ΗΑ χαμηλού μοριακού βάρους στη μείωση του πόνου στους 6 μήνες (p=0,021). Τα παρασκευάσματα υψηλού μοριακού βάρους διασυνδεδεμένων ΗΑ (hylans) έχουν συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με HA μεσαίου μοριακού βάρους, αλλά σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μη σηπτικής αρθρίτιδας μετά την ένεση. Τα Gilans έχουν διπλάσιες πιθανότητες να προκαλέσουν τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες (RR=1,91; 95% CI 1,04-3,49; I 2 =28%) και φλεγμονή (RR=2,04; 95% CI 1,18-3 ,53; I 2 =0%) σε σύγκριση με ΗΑ μεσαίου ή μικρού μοριακού βάρους.

Αν και ο ακριβής μηχανισμός δράσης του εξωγενούς GC είναι άγνωστος, θεωρείται ότι η επίδρασή του πραγματοποιείται σε 2 στάδια - μηχανικό και φαρμακολογικό. Η έγχυση ενός εξαιρετικά συμπυκνωμένου διαλύματος ΗΑ αποκαθιστά το ιξώδες του αρθρικού υγρού και βελτιώνει την ολίσθηση των αρθρικών επιφανειών. Επιπλέον, μπορεί να προκαλέσει τη βιοσύνθεση ενδογενών συστατικών ΗΑ και εξωκυτταρικής μήτρας, η οποία μειώνει την απώλεια πρωτεογλυκάνης του χόνδρου και την απόπτωση των χονδροκυττάρων. Ο βαθμός διέγερσης της ενδογενούς σύνθεσης ΗΑ από τους αρθρικούς ινοβλάστες εξαρτάται από τη συγκέντρωση και το μοριακό βάρος του ενδοαρθρικού ΗΑ, το οποίο συνδέεται με τους υποδοχείς αυτών των κυττάρων. Η βέλτιστη διέγερση της βιοσύνθεσης ΗΑ παρατηρείται όταν χρησιμοποιούνται σκευάσματα ΗΑ μεσαίου μοριακού βάρους, καθώς θεωρείται ότι η σύνδεση ΗΑ υψηλού μοριακού βάρους με υποδοχείς παρεμποδίζεται από τις χωρικές διαστάσεις των μορίων και το ΗΑ χαμηλού μοριακού βάρους συνδέεται ασθενώς με τους υποδοχείς. Η αποκατάσταση της αρθρικής ομοιόστασης, με τη μεσολάβηση της επαγωγής της ενδογενούς σύνθεσης GC, συνεχίζεται πολύ μετά την εξαφάνιση της εξωγενούς GC από το αρθρικό υγρό.

Περαιτέρω έρευνα θα βοηθήσει στον εντοπισμό υποομάδων ασθενών με ΟΑ που μπορεί να ωφεληθούν περισσότερο από την ενδαρθρική ΥΑ, αλλά εν τω μεταξύ, η ομάδα της ESCEO συνιστά τη χρήση της ΗΑ σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια οστεοαρθρίτιδα γόνατος, καθώς και σε εκείνους με πιο σοβαρή ασθένεια που αντενδείκνυται, υποβάλλονται σε ολική αρθροπλαστική γόνατος ή που επιθυμούν να καθυστερήσουν τη χειρουργική επέμβαση.

Τα σκευάσματα ΗΑ για ενδοαρθρική χρήση θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για ΟΑ της άρθρωσης του γόνατος μόνο απουσία σημείων οξείας φλεγμονής. Εάν υπάρχει, η πρώτη γραμμή θεραπείας είναι τα ενδοαρθρικά κορτικοστεροειδή. Η ταυτόχρονη ενδοαρθρική χορήγηση GC και κορτικοστεροειδών δεν συνιστάται λόγω πιθανών αλληλεπιδράσεων μεταξύ τους μέχρι να αποδειχθεί η φαρμακευτική τους συμβατότητα.

Αν και η αποτελεσματικότητα του ενδοαρθρικού ΗΑ είναι συγκρίσιμη με τα ΜΣΑΦ, αυτά τα φάρμακα τοποθετούνται στον αλγόριθμο ως το επόμενο βήμα στη θεραπεία (όταν τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται ή δεν είναι επαρκώς αποτελεσματικά), καθώς η ενδοαρθρική ένεση πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο εκπαιδευμένο ειδικό (ρευματολόγος ή ορθοπεδικός).

Ωστόσο, η ενδοαρθρική ΥΑ είναι μια αποτελεσματική και ασφαλής μακροχρόνια θεραπεία για την ΟΑ του γόνατος και μπορεί να είναι οικονομικά αποδοτική, κάτι που μένει να διερευνηθεί σε μελλοντικές μελέτες.

Βήμα 3: Reserve Therapy

Για σοβαρά συμπτώματα, μπορεί να είναι απαραίτητη η βραχυπρόθεσμη χρήση αδύναμων οπιοειδών. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι, γενικά, τα οπιούχα σχετίζονται με σημαντική συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών. Συγκεκριμένα, τα συμβατικά ναρκωτικά αναλγητικά μπορεί να προκαλέσουν αναπνευστική καταστολή και εξάρτηση. Ταυτόχρονα, τα αδύναμα οπιοειδή όπως η τραμαδόλη παρέχουν καλή ανακούφιση από τον πόνο με βελτιωμένο προφίλ ασφάλειας.

Τα αντικαταθλιπτικά, συμπεριλαμβανομένης της ντουλοξετίνης, χρησιμοποιούνται επίσης για σύνδρομα χρόνιου πόνου. Έχουν κεντρικό μηχανισμό δράσης, επηρεάζοντας τους νευροδιαβιβαστές του πόνου (σεροτονίνη και νορεπινεφρίνη). Τα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών στην ΟΑ είναι περιορισμένα και η συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών είναι αρκετά υψηλή.

Η τραμαδόλη και η ντουλοξετίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό λόγω αλληλοεπικαλυπτόμενων μηχανισμών δράσης (σε νευροδιαβιβαστές κεντρικού πόνου).

Tramadol

Η τραμαδόλη είναι ένας συνθετικός αγωνιστής οπιοειδών με κεντρικό μηχανισμό δράσης. Ασκεί τη δράση του όχι μόνο ως αδύναμο οπιοειδές, αλλά και μέσω μη ναρκωτικών μηχανισμών. Οι βραχυπρόθεσμοι κύκλοι θεραπείας με τραμαδόλη κατέδειξαν σημαντική μείωση του πόνου και της δυσκαμψίας, βελτίωση της λειτουργίας της άρθρωσης, της ευεξίας και της συνολικής αξιολόγησης της θεραπείας από τον ασθενή σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Η τραμαδόλη σπάνια προκαλεί αναπνευστική καταστολή και εξάρτηση που σχετίζεται με τα συμβατικά οπιούχα. Επιπλέον, η χρήση της τραμαδόλης δεν σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο γαστρεντερικών και καρδιαγγειακών επιπλοκών χαρακτηριστικών των ΜΣΑΦ. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με την τραμαδόλη είναι η ναυτία και ο πονοκέφαλος, που μερικές φορές μπορεί να απαιτούν διακοπή της θεραπείας ή να προκαλούν ανεπαρκή ανακούφιση από τον πόνο.
Η χρήση μορφών δοσολογίας παρατεταμένης αποδέσμευσης της τραμαδόλης μπορεί να βελτιώσει την ανεκτικότητα και να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Επιπλέον, οι παρατεταμένες μορφές συμβάλλουν στη μεγαλύτερη διατήρηση των θεραπευτικών συγκεντρώσεων του φαρμάκου στο πλάσμα του αίματος χωρίς σημαντικές κορυφές χαρακτηριστικές των συμβατικών μορφών τραμαδόλης.
Ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών μπορεί να μειωθεί περαιτέρω με αργή τιτλοποίηση της δόσης της τραμαδόλης παρατεταμένης αποδέσμευσης (50 έως 100 mg την ημέρα για 7 ημέρες). Αυτή η τακτική χαρακτηρίζεται επίσης από μείωση της συχνότητας πρόωρης διακοπής του φαρμάκου.

Έτσι, σύμφωνα με τους ειδικούς της ESCEO, η βραχυπρόθεσμη χρήση της τραμαδόλης μπορεί να εξεταστεί σε ασθενείς με ΟΑ με πολύ σοβαρά συμπτώματα. Οι δοσολογικές μορφές παρατεταμένης αποδέσμευσης τραμαδόλης και η αργή τιτλοποίηση της δόσης βελτιώνουν την ανεκτικότητα και μειώνουν τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών.

Ετοιμος Ναταλία Μιστσένκο