Геморрагические диатезы вследствие комбинированного нарушения гемостаза. Геморрагические диатезы: этиопатогенез, классификация, клинические проявления, диагностика, принципы лечения. Осложнения и последствия

Общая характеристика. Геморрагические диатезы (гемостазиопатии) - это группа заболеваний, в основе которых лежат нарушения различных звеньев системы гемостаза: коагуляционного (плазменного), тромбоцитарного и сосудистого. Клинически геморрагические диатезы характеризуются тенденцией организма к повторным кровоизлияниям, наступающим как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм.

Геморрагические диатезы широко распространены, поскольку система гемостаза является неотъемлемым участником многих патологических процессов. Кровоточивость может быть первичной и вторичной, т.е. осложнением какого-либо заболевания (лейкозы, апластическая анемия, гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.).

Геморрагические диатезы бывают наследственными и приобретенными . Наследственные дефекты в системе гемостаза - это аномалии мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицит плазменных факторов свертывания крови, неполноценнность мелких кровеносных сосудов. Эти дефекты не связаны с приобретенными заболеваниями, временно могут быть устранены терапевтическим воздействием, однако затем проявляются снова и остаются практически на одном уровне в течение всей жизни больного. Из наследственных коагулопатий наиболее часто встречаются гемофилии А, В и С, вазопатий - геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю - Ослера); тромбоцитопатий - болезнь Гланцманна.

Приобретенные дефекты в системе гемостаза, как правило, множественные и обусловлены разными заболеваниями и патологическими воздействиями (ДВС-синдром, иммунные поражения сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекционные поражения кровеносных сосудов, заболевания печени, действие лекарственных веществ и т.д.). Это тромбоцитопении и тромбоцитопатий (болезнь Верльгофа), гипопротромбинемия при механической желтухе и поражении печени, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха) и геморрагическая пурпура (инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая). Приобретенные дефекты в системе гемостаза меняются с изменением течения основного заболевания и если больной выздоравливает, то система гемостаза тоже нормализуется.

При всех геморрагических диатезах ведущим клиническим проявлением служит геморрагический синдром, который охватывает все виды кровоточивости.

Типы кровоточивости . При геморрагических диатезах в зависимости от преимущественного поражения того или иного звена гемостаза развивается достаточно характерный тип кровоточивости.

Определение типа кровоточивости позволяет сориентироваться в основной причине развития геморрагического диатеза и наметить наиболее рациональный путь обследования больного.

Выделяют пять типов кровоточивости: гематомный, петехиально-пятнистый, смешанный, васкулярно-пурпурный и ангиоматозный.

Для гематомного типа кровоточивости характерны массивные, глубокие, напряженные и очень болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, серозные оболочки. Возможно сдавление нервных стволов, кровеносных сосудов с нарушением их проходимости. Такой тип кровоточивости наблюдается при коагулопатиях, например, при гемофилии, передозировке антикоагулянтов и т.п.

Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип кровоточивости вызывается количественным или качественным дефектом тромбоцитов. Особенностями данного типа являются мелкие, размерами от точки до булавочной головки, кожные кровоизлияния, возникающие при минимальных ушибах, или как бы спонтанно, носящие название петехий. Наряду с ними могут появляться синяки и кровоподтеки больших размеров - экхимозы, возникающие в результате пропитывания кровью кожи и слизистых оболочек. Они легко появляются в местах давления на кожу резинок, ремней и т.п. Возникая в разное время, петехии и экхимозы, претерпевая стадии естественного развития и меняя свою окраску с багрово-синей на синюю, сине-зеленую, зелено-желтую и т.п., формируют у больного так называемую «шкуру леопарда». Они безболезненные, ненапряженные, не сдавливают окружающие ткани. Множественные поверхностные петехии и экхимозы не исчезают при надавливании. Поверхностные порезы и царапины сопровождаются длительной кровоточивостью.

Наряду с кожными проявлениями для тромбоцитарного дефекта характерны геморрагии на слизистых оболочках. Очень часты носовые и десневые кровотечения, могут возникать почечные и маточные кровотечения. Очень опасны хирургические вмешательства на органах полости рта и в области носоглотки. Экстракция зубов и удаление миндалин нередко вызывает массивные кровотечения, угрожающие жизни больного. Гематом нет.

При смешанном (микроциркуляторно-гематомном) типе кровоточивости имеют место признаки гематомного и петехиально-пятнистого типов. Однако, это не просто сочетание двух типов, а преобладание микроциркуляторной кровоточивости. Гематомы в суставы редкие, располагаются в подкожной иди забрюшинной клетчатке и могут имитировать картину острого живота, кишечной непроходимости или аппендицита. Такой тип кровоточивости наиболее часто наблюдается при остром и подостром вариантах синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синпром), называемого также тро-мбогеморрагическим, или коагулопатией потребления.

Поражения эндотелия сосудов воспалительного или иммунного характера проявляются васкулярно-пурпурным типом кровоточивости. Кожные петехии и геморрагические высыпания обычно располагаются на коже нижних конечностей, внизу живота и туловища. Высыпания симметричные, ярко-красного цвета. Характерна легко вызываемая или спонтанная кровоточивость из слизистых оболочек различной локализации. О сосудистых поражениях в качестве причины геморрагического синдрома можно говорить лишь при отсутствии патологии со стороны тромбоцитов и фибринообразования. Данный тип кровоточивости весьма типичен для геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна - Геноха), узелкового артериита, васкулитов при инфекционных заболеваниях и воздействиях лекарств.

Ангиоматозный тип кровоточивости обусловлен кровотечением из мест, где имеются телеангиэктазии или ангиомы. Как правило, при этом типе геморрагического синдрома отмечаются весьма упорные кровотечения - носовые, реже маточные, легочные и желудочно-кишечные. Не бывает спонтанных и посттравматических кровоизлияний.

Наличие телеангиэктазов определяется отсутствием в отдельных участках сосудов эластической мембраны и мышечных волокон, т.е. стенка сосуда состоит лишь из эндотелия. Кроме того, формируются артерио-венозныс аневризмы. Нарушенное строение не позволяет сосудам сокращаться при повреждении, что и определяет кровоточивость. Ангиоматозный тип кровоточивости характерен для наследственной геморрагической телеангиоэктазии (болезнь Рандю - Ослера) и микроангиоматозов.

Лабораторные и инструментальные методы исследований позволяют окончательно верифицировать диагноз геморрагического диатеза. В широкой практической деятельности набор лабораторных диагностических тестов включает в себя определение количества тромбоцитов (норма 180 000 - 320 000 в 1 мкл крови), протромбинового времени по Квику (норма 12 - 18 с), частично активированного тромбопластинового времени плазмы или кефалин-каолинового времени (норма 35 - 50 с), а также времени кровотечения по Дуке (норма 2 - 4 мин).

Удлинение времени кровотечения при нормальных показателях протромбинового и частично активированного тромбопластинового времени свидетельствует о патологии тромбоцитарного звена. Подсчет количества тромбоцитов позволяет отделить тромбоцитопатии от тромбоцитопений. Удлинение частично активированного тромбопластинового времени дает основание предполагать наиболее распространенные гемофилии.

Определения количественной выраженности дефекта прокоагулянтов, дефектов функций тромбоцитов (адгезии, агрегации, реакции высвобождения, ретракции) осуществляются в специализированных лабораториях.

Обнаружить и оценить поражение эндотелия микрососудов позволяют манжеточная проба Кончаловского - Румпеля - Лееде (норма до 10 петехий) и баночная проба по А.И.Нестсрову (норма - появление петсхий при 197±7 мм рт.ст.).

Рабочая классификация геморраических диатезов. В настоящее время нет единой классификации геморрагических диатезов и нарушений гемостаза в целом, хотя наиболее частым принципом является подразделение по преимущественному нарушению того или иного звена гемостаза.

А. Нарушения сосудистого звева гемостаза (вазопитии).

Развиваются при капилляротоксикозе, болезни Рандю - Ослера, граммотрицательной инфекции (менингококцемия и др.), первичном амилоидозе, длительном приеме гормонов, сахарном диабете и т.д.

Б. Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза.

1. Тромбоцитопении - в результате снижения продукции тромбоцитов (ионизирующая радиация, лейкозы, действие химических веществ и т.д.), повышенного разрушения тромбоцитов (иммунные, вирусные, при экстракорпоральном кровообращении, потребление при активации внутрисосудистого микросвертывания крови, наследственные формы синдрома Вискотта - Олдрича и т.д.).

2. Тромбоцитопатии (качественные нарушения тромбоцитов) - наследственные (типа болезни Гланцмана, синдрома Бернара - Сулье и т.д.) и приобретенные (болезни почек, печени, лекарственные воздействия и ар.).

В. Нарушения плазменного звена гемостаза (коагулопатии).

1. Врожденные коагулопатии (гемофилии А, В, С, гипо- и афибриногенонемии и др.).

2. Приобретенные коагулопатии. Это очень обширная группа нарушений гемостаза. Патогенез приобретенных коагулопатии разнообразен и часто сочетается с нарушениями в других звеньях гемостаза (тромбоцитарном, сосудистом). Приобретенные коагулопатии носят вторичный характер, т.е. возникают на фоне той или иной клинической ситуации, в частности:

У новорожденных, а также при тяжелых энтеропатиях у детей старшего возраста в силу дефицита К-витаминозависимых факторов VII, X, II, IX;

При паренхиматозных поражениях печени (нарушение синтеза факторов VII, X, II, IX);

При эмоциональных напряжениях и стрессе (первичное повышение фибринолитической активности, гипофибриногенемия);

При применении ряда лекарственных средств (антикоагулянта прямого и непрямого действия, фибринолитиков);

При появлении в кровотоке иммунных ингибиторов (антител) факторов свертывания (волчаночный актикоагулянт при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, при активном лечении гемофилии препаратами свертывающих факторов и т.д.);

При разнообразных повреждениях сосудистой стенки (инфекционно-токсичсских, варикозных расширениях вен), иммунных повреждениях сосудов (комплексы АГ-АТ, вазоактивные компоненты комплемента при инфекциях, болезнях соединительной ткани, клеточном гемолизе), что может выражаться как в геморрагических проявлениях вследствие нарушения сосудистой проницаемости, так и тромботических осложнениях. формы

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Гемофилии. Гемофилии - геморрагические диатезы, связанные с наследственной недостаточностью плазменных факторов свертывания крови. При гемофилии А - недостаток VIII фактора и антигемофильного глобулина; при гемофилии В отсутствует К фактор; при гемофилии С - фактор XI; при гемофилии Д - фактор XII. Болеют лица мужского пола. Характерен гематомный тип кровоточивости с детства. Наиболее травматичны кровоизлияния в мышцы и суставы. Кровоизлияние в полость черепа часто заканчивается летальным исходом. Обращают на себя внимание длительные кровотечения после травм, операций, при смене молочных зубов, желудочно-кишечные, почечные и носовые кровотечения. Кровоточивость может провоцироваться инфекциями, вызывающими местное воспаление (ангина, цистит, острые респираторные инфекции и т.д.).

Лечение сводится к повышению в крови больных уровня антигемофильного глобулина, для чего используют его концентраты и свежезамороженную плазму. Большое внимание имеют профилактические меры, направленные на предупреждение травматизаций и инфекционных заболеваний. Рекомендуется избегать приема препаратов, содержащих аспирин.

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Тромбоцитопении в зависимости от причины, их вызывающей, делятся на тромбоцитопении вследствие нарушенного воспроизводства тромбоцитов (радиация, иммунодепрессивное действие медикаментов и химических веществ, заболевание системы крови, злокачественные новобразования, авитаминоз и др.) и тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбоцитов аугоиммунного, иммунного и неимунного генеза. Тромбоцитопатии обусловлены неполноценностью тромбоцитов при сохранности их количества.

Примером аутоиммунной тромбоцитопении служит болезнь Верльгофа. Болеют чаще дети и молодые люди. Характерен петехиально-пятнистый тип кровоточивости. Типичны внезапно наступающие массивные кровоизлияния в слизистые оболочки. У женщин основными проявлениями часто являются меноррагии и метроррагии - длительные обильные менструации и нециклические маточные кровотечения.

Лечение аутоиммунных и иммунных тромбоцитопений основано на назначении больным кортикостероидных гормонов (преднизолон) и цитостатических препаратов (винкристин).

При неэффективности кортикостероидной терапии в течение одного года больным рекомендуется спленэктомия. Основанием для спленэктомии служит то, что в селезенке депонируется до 1 / 3 всех тромбоцитов.

Острый и подострый варианты синдрома диссемннированвого внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Особое место в числе приобретенных коагулопатий занимает так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром или тромбо-геморрагический синдром-ТГС). Принято считать, что он встречается при очень многих заболеваниях (акушерская патология, инфекционные болезни, травмы, операции, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения кровообращения, диффузные болезни соединительной ткани, злокачественные новообразования, гсмолитическая анемия и др.). Может протекать хронически, подостро или остро. При остром и подостром течении ДВС-синдрома считается возможным развитие двух основных фаз - фазы ги-перкоагуляции и последующей фазы гипокоагуляции, которая обусловлена, прежде всего, внутрисосудистым потреблением факторов свертывания крови в первой фазе.

Однако, в последние годы стало накапливаться все больше данных, свидетельствующих о том, что развитие фазы гипокоагуляции не обусловлено потреблением факторов свертывания крови, т.е. патогенеза единого синдрома с взаимообусловленными фазами (гиперкоагуляция - потребление факторов свертывания крови и тромбоцитов - гипокоагуляция) собственно нет. Реально в патологии широко встречается феномен внутрисосудистой активации свертывания крови при разных заболеваниях с развитием признаков внутрисосудистого микросвертывания крови (ВМСК). В зависимости от выраженности защитных реакций противосвертывающих механизмов, накопления в кровотоке вторичных антикоагулянтов, блокирующих активированно ВМСК по принципу обратной связи, вслед за фазой гиперкоагуляции возможно развитие и признаков гипокоагуляции. Поэтому в настоящее время более предпочтительно говорить о широко встречающемся в патологии феномене ВМСК. Патогенез же возможных при этом и геморрагических проявлений весьма разнообразен (активация механизмов противосвертывания, действие вторичных антикоагулянтов - ПДФ и др., действие неспецифических антикоагулянгов из группы среднемолекулярных метаболитов - средних молекул, поражение сосудистой стенки и тромбоцитопения при эндотоксиновом шоке и т.д.), что требует не синдромной (единой), а нозологической, т.е. патогенетически обусловленной при каждом отдельном заболевании, терапии возникающих как ВМСК-признаков, так (особенно) и возможных геморрагических проявлений.

Хронические типы ДВС-синдрома, как правило, не проявляются кровоточивостью. Геморрагические проявления при остром и подостром вариантах ДВС-синдрома вторичны, представляют собой смешанный тип кровоточивости. Клинически диссеминированное внутрисосудистое микросвертывание крови проявляется крайне разнообразно, так как возможны многочисленные варианты тромбозирования микроциркуляторных путей тех или иных внутренних органов. При этом на первый план выступают явления функциональной недостаточности пораженного органа (головной мозг, почки, легкие и т.д.).

Лечение ДВС-синдрома предполагает удаление или активную терапию его основной причины (например, активное лечение недостаточности кровообращения, назначение антибиотиков при инфекционном заболевании). Для остановки внутрисосудистого свертывания крови назначают гепарин, антиагрегатные препараты (курантил, ацетилсалициловая кислота и др.). С целью подавления избыточного фибринолиза в схему лечения включаются -аминокапроновая кислота, парааминобенэойная кислота.

Геморрагический васкулит. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха, капилляротоксикоз) - иммуноаллергическая вазопатия, обусловленная микротромбоваскулитом преимущественно сосудов кожи, крупных суставов, брюшной полости и почек. Возникает после перенесенной инфекции (ангина, грипп), введения вакцин, сывороток, в связи с лекарственной непереносимостью. Чаще болеют дети и подростки. Характерен васкулярно-пурпурный тип кровоточивости. Кожным изменениям нередко сопутствуют признаки поражения суставов, желудочно-кишечного тракта и почек, которые могут быть в различном сочетании и неодинаково выражены. Основными средствами лечения являются гепарин, свежезамороженная плазма внутривенно струйно, никотиновая кислота, курантил, трентал. В тяжелых случаях болезни назначают глюкокортикоидныс гормоны и иммунодепрессанты. Следует избегать дополнительной сенсибилизации лекарственными препаратами, витаминами и пищевыми продуктами.

Болезнь Рандю - Ослера. Болезнь Рандю - Ослера (наследственная телеангиэктазия) обусловлена наследственной неполноценностью сосудистого эпителия, что приводит к легкой ранимости сосуда, его расширению и удлинению. На коже лица, слизистой носа, губ, пищеварительного тракта образуются телеангиэктазии, которые легко травмируются и дают массивные кровотечения. Диагноз ставится при наличии классической триады - кожные телеангиэктазии, наследственный характер заболевания и частые кровотечения. Специфической терапии нет Лечение таких больных направлено на остановку и предупреждение кровотечений. При ежедневной кровопотсре 50 - 100 мл рекомендуется применение препаратов железа, гсмотрансфузии.

	Геморрагический васкулит	Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура	Гемофилия
Генеал. анамнез	Не имеет значения	Рецессивная передача (истинная ИТП)	Рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой ген
Аллергоанамнез	Отягощен (индивид. и наследственный)	Не имеет значения	Не имеет значения
Наличие очагов хр. инфекции	Характерно	Не имеет значения	Не имеет значения
Возраст	Школьный		Ранний (до 3 лет)
	Не имеет значения	Чаще девочки	Мальчики. Девочки при б-ом отце и гетерозиготн. матери, при С. Клайнфельтера у ребенка и б-ом отце
Провоцир. ф-ор	Аллерген (чаще лек.), инф-ции

Геморрагический синдром

Кровотечения

Кровоточ-сть слиз-ых	Не характерна	Характерна	Не характерна
Полостные	Не характерны	Не характерны	Характерны
После удаления зуба	Не характерно	Сразу после вмешат-ва и длит-но	Отсроченное
Другие синдромы	Суставной (кратковрем. боль, припухлость, летучесть, проходит бесследно)	В остр. периоде может быть л/у	Гемартрозы (резкая боль, сус-ов, в размере, кожа над ним горячая, в дальнейшем может быть деформ-ция суст-а)
	Почечный (с разв. в тяж. случ-х)	Почечный (без разв. нефрита)	Почечн. кровотеч.
	Абдоминальный (в рез-те кровоизл. в брыжейку, ст-ку киш-ка)		Абдоминальный (в рез-те забрюш. гематом)
Симптом жгута

Лабораторные данные

Тромбоциты		кол-во, могут быть морфол. измененные
Время свертывания по Ли-Уайту
Ретракция кров. сгустка
Адгезивная ф-ция тромбоцитов
Другие методы	Протеинограмма (содерж. альфа-2, гаммаглобулинов). Иммунограмма (содерж. ЦИК)	Иммунограмма (содерж. Ig G). Обнаруж. антитромбоцитарных АНТ	Коррекционные пробы и тесты смешивания для опред. вида гемофилии

Лейкозы

Клиника остр. лейкоза

5 периодов: предлейкозный, остр., ремиссии, рецидив и терминальный.

Кожные покровы бледные, характ-н геморр.С. (кровоизлияния – от петехий до экхимозов), кровотеч-я из слиз.об-чек, характ-но периф-их л/у, особенно шейных, п/мышечных, паховых. Редкие проявления остр. лейкоза – изм. кожи и п/ж клет-ки в виде лейкемоидов, некротич. пораж. кожи и слизистых рта. При остр. лейкозе возможно вовлечение в пр-сс легких, ЦНС, пол. органов и глаз, но это характ-но > для рецидивов заб-ния, если же эти симп-мы появл. в нач. периоде – то это плохой прогностич. признак. Изм-ния в легких протекают под «маской» бронхита, пневмонии, плеврита. Рентген-ски выявл-ся диффузн. изм-я в интерстиции легких в виде затемнений.

Поражение ЦНС (нейролейкоз) характ-ся лейкозным “менингитом”, “менингоэнцефалитом”, или “энцефалитом”. Общими для всех форм явл-ся общемозг. и менинг. симп-мы, клонико-тонические судороги. Характ-но пораж. ЧМН. Лейкозн. пораж. гипотал-ской обл-ти протекает в виде диэнцефального С. (жажда, полиурия, ожирение, гипертермия). Вовлечение в лейк-ый пр-сс пол.органов опред-ся пальпаторно по и уплотнению яичек и семенных канатиков у мальчиков и яичников у девочек.

Синдромы : интокс-ый, анеми-ий, костно-суст., пролиф-ный (гиперпластич-ий), геморр-ий (миелобластн.).

При лимфоидных вариантах заб-ния пролиф-ция лейк. к-к имеет место не только в костном мозге, но и вне его, прояляясь периф. л/у, печени и селезенки.

При остр. миел. лейкозах пролиф-ция лейк. к-к только в костном мозге, > выражен С. костно-мозговой недост-стис налич. бластн. инфильтрации, анемии, гранулоцитопении с инф. осложнением.

Удетей 1-го года жизни признаки отср. лейкоза могут нач-ся с t 0 , резкого аппетита(анорексии), нарастающей бледности, дисп.явлений. Остр. лейкоз у детей до 1-го года протекает тяжело с налич. экстрамедуллярных локализаций пр-сса, независимо от варианта заб-ния.

Варианты течения обострения (рецидива) остр. лейкоза у детей отлич-ся многообразием, это могут быть случаи аналогичные /I/ острому периоду, но могут быть первые изм-ния только в костно-мозговом пунктате,без клиники.

Диагностика: основным является значит-ое бластных к-к в костно-мозговом пунктате и их появл-е в периф-ой крови. В гемограмме: НВ, Э-ов, тромбоцитов. В завис-сти от кол-ва лейкоцитов различают случаи с N-ым кол-вом лейкоцитов, снижением (1,0 х 10 9 /л и <), повышенным (20,0 х 10 9 /л до 1,0 х 10 12 /л) кол-вом лейкоцитов.

Абсолютным показателем явл-ся появл-е бластных к-к. Однако могут быть случаи с отсутствием их в периф. крови.

Заболевание отличается разнообразием причин, форм, симптомов. Существует несколько классификаций геморрагических диатезов, в основу которых положены различные принципы.

Так, патогенетическая классификация подразумевает подразделение форм в зависимости от того, какое звено гемостаза страдает:

1. Дефект тромбоцитов - количественная недостаточность тромбоцитов в крови или их функциональная несостоятельность.
2. Нарушение механизмов коагуляции - недостаточное количество или ненормальное функционирование факторов свертывания плазмы.
3. Повышение проницаемости сосудистой стенки или вазопатия.

Выделяют также смешанный тип нарушения гемостаза.

Кроме того, геморрагические диатезы классифицируются по видам кровотечений:

• гематомный – характерен для выраженного сбоя гемостаза;
• капиллярный, или микроциркуляторный;
• смешанный, капиллярно-гематомный;
• пурпурный - встречается при васкулитах, геморрагической лихорадке;
• микроангиоматозный - обусловлен неправильным развитием некрупных сосудов.

Кожные высыпания различаются от точечных кровоизлияний до обширных гематом. Цвет сыпи может быть ярко-красным, бурым, фиолетовым, коричневы. Форма кожных элементов - от мелкого пятнышка до расплывающегося пятна или звездочки.

Выделяют следующие виды геморрагической сыпи:

• петехиальная сыпь;
• геморрагическая пурпура;
• экхимозы (синяки).

Причины

Заболевание может быть самостоятельной патологией или развиваться на фоне другой болезни. По этиологии различают первичную и вторичную формы.

Первичная форма - наследственная разновидность, чаще обусловленная недостатком определенного свертывающего фактора. Первые симптомы проявляются уже в детстве и сохраняются в течение жизни даже на фоне интенсивного лечения.

Вторичная, или приобретенная - следствие другого заболевания. Этим отличается геморрагический диатез у взрослых. Развивается при следующих патологических состояниях, особенно у пожилых людей:

• сепсис;
• отравления;
• облучение;
• онкологические проблемы;
• инфекции (геморрагические лихорадки, инфекционный эндокардит, ВИЧ, менингит);
• аутоиммунные заболевания;
• хронические болезни печени;
• химиотерапия;
• недостаток аскорбиновой кислоты, витамина K;
• передозировка антикоагулянтов, кортикостероидных гормонов.

Симптомы

Заболевание может возникнуть остро в виде кожных высыпаний или кровотечений. Симптомы геморрагического диатеза зависят от формы болезни и вида геморрагий.

Петехиальная сыпь характерна для капиллярного типа кровоточивости. Появляются мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, диаметр которых не превышает 2–3 мм. Внешне они напоминают укус комара, но не возвышаются над кожей. Высыпания безболезненны, первоначальный красный цвет постепенно переходит в коричневый.

Гематомная разновидность отличается обширными кровоизлияниями в кожу, мышцы, внутренние органы или суставы. На коже появляются болезненные экхимозы, достигающие значительных размеров. Мягкие ткани отечны. Синяки не имеют четких границ, цвет меняется от красного до сине-желтого. Эти явления характерны для гемофилии, возникают после травм, операций.

При смешанных формах болезни возможно сочетание сыпи и кровоизлияний в подкожно-жировую клетчатку.

Пурпурная разновидность сыпи сопровождается жжением и кожным зудом. Элементы высыпаний багрового цвета, достигают 1 см, имеют тенденцию к слиянию. Постепенно цвет теряет свою яркость, становится темно-коричневым. Эти кожные признаки болезни возникают при микроангиоматозном типе кровоточивости на пораженном участке.

Васкулитно-пурпурная кровоточивость проявляется в виде симметричных мелкоточечных кожных элементов, слегка выпуклых и уплотненных, имеющих ярко-красный цвет.

Геморрагический диатез у детей обычно наследственного характера и возникает в раннем возрасте. Заболевание можно заподозрить по кожной сыпи, кровоточивости десен. В педиатрии при геморрагических диатезах происходят кровоизлияния в крупные суставы.

Какой врач лечит геморрагический диатез?

Практически всегда заболевания данной группы сопровождаются кожными высыпаниями. Именно это заставляет людей обращаться к дерматологам. Осмотрев пациента, для уточнения диагноза доктор рекомендует пройти полноценное обследование и получить консультацию терапевта или педиатра.

При подтверждении диагноза дальнейшее лечение назначает гематолог. Вместе с ним в определении врачебной стратегии участвуют и другие специалисты, в зависимости от основного заболевания, вызывающего повышенную кровоточивость.

Диагностика

Доктор проводит анализ жалоб, динамику их развития, выявляет наличие схожих случаев в семье, хронические болезни, перечень принимаемых лекарств. Осуществляется тщательный внешний осмотр пациента, так как характер кожных проявлений помогает диагностировать заболевание.

Важны следующие лабораторные обследования:

• общие анализы крови и мочи;
• кал на скрытую кровь;
• биохимия крови;
• коагулограмма;
• иммунограмма;
• стернальная пункция для оценки состояния костного мозга.

Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов требует консультации дерматолога, аллерголога, инфекциониста. При подозрении на наследственную форму болезни нужна консультация генетика.

Стремительное развитие симптоматики опасно летальным исходом. В таком случае геморрагический диатез выявит патанатомия.

Лечение

Лечение геморрагического диатеза зависит от его этиологии, разновидности, сопутствующих болезней. Основные задачи: остановка кровоточивости и борьба с ее причинами.

Используют следующие лекарственные средства:

• витамины - Викасол (витамин K), аскорбиновую кислоту;
• препараты железа - Сорбифер, Актиферрин;
• гормоны - Преднизолон, Дексаметазон;
• иммунодепрессанты;
• аминокапроновую кислоту;
• препараты кальция.

При выраженной анемии применяется гемотрансфузионная терапия. Производят переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы, используется плазмаферез. При лечении геморрагического диатеза с элементами сыпи на ногах хорошее действие оказывает магнитотерапия.

Геморрагическая сыпь лечится с помощью симптоматических мер, так как не представляет никакой опасности. Воздействовать на кожные высыпания можно с помощью следующих способов:

• антигистаминные препараты (Тавегил, Цитрин) - для уменьшения зуда и отека;
• сорбенты (Энтеросгель, Фильтрум) - для ускорения вывода токсинов;
• мази с противовоспалительным, рассасывающим действием (Диклофенак, Гепарин, Троксевазин);
• гели и кремы, содержащие антибиотики при гнойно-некротических осложнениях кожной сыпи (Синтомицин);
• мази с ранозаживляющим эффектом (Актовегин, Солкосерил).

В клинические рекомендации докторов при геморрагических диатезах входит гипоаллергенная диета с исключением острой, соленой, жареной и жирной пищи. Нужно больше есть следующие продукты: печень, помидоры, сельдерей, свеклу, яблоки.

Осложнения

Наиболее часто встречаются следующие негативные последствия:

• железодефицитная анемия;
• артрозо-артриты из-за повторных суставных кровоизлияний;
• геморрагический инсульт;
• кровоизлияния во внутренние органы;
• двигательные расстройства - парезы и параличи - при сдавлении нервов излившейся кровью;
• аллергия;
• смерть.

Профилактика

Если в семье были случаи болезни, женщина, планирующая беременность, должна проконсультироваться с генетиком о возможностях рождения здорового малыша.

Чтобы не заболеть, нужно соблюдать следующие правила:

• заниматься спортом, закаливанием;
• соблюдать диету, обогащенную витаминами, микроэлементами;
• ликвидировать очаги хронической инфекции;
• регулярно проходить диспансеризацию;
• исключить избыточную инсоляцию и отказаться от вредных привычек;
• соблюдать врачебные рекомендации при приеме лекарств;
• избегать травм.

Болезнь встречается в любом возрасте, наносит серьезный урон здоровью, приводит к опасным осложнениям. Поэтому при выявлении заболевания любой этиологии требуется оказание немедленной и грамотной медицинской помощи.

Полезное видео про диатез

Нет похожих статей.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (греч, haimorrhagia кровотечение; диатезы) - группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость - наклонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.

Механизм развития Г. д. разнообразен и может быть связан с патологией различных компонентов свертывающей системы крови (см.) - плазменных и тромбоцитарных, усилением фибринолиза (см.), наличием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, циркулирующих в крови антикоагулянтов; повышением проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки.

Каждый из указанных механизмов может быть первичным (Г. д. как самостоятельное заболевание) либо сопровождать другие заболевания (симптоматический Г. д.).

Первичные Г. д. относят к врожденным семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых - дефицит какого-либо одного фактора свертывания крови; исключением является болезнь Виллебранда, при к-рой нарушаются несколько факторов гемостаза - фактор VIII, сосудистый фактор, адгезивность тромбоцитов. Симптоматические Г. д. характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови.

Классификация

В основу рабочей классификации Г., д. может быть положена схема нормального процесса свертывания крови. Заболевания сгруппированы соответственно фазам процесса свертывания крови.

I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови (образование тромбопластина):

1. Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - фактора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В), фактора XI (гемофилия С), фактора XII.

2. Наличие антагонистов (ингибиторов) факторов VIII и IX.

3. Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования- количественная недостаточность тромбоцитов (первичная и симптоматическая), качественная недостаточность тромбоцитов (тромбоцитопатии).

4. Ангиогемофилия (син. болезнь Виллебранда).

II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови (образование тромбина):

1. Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - фактора II (протромбина), фактора V (Ас-глобулина), фактора VII (проконвертина), фактора X (фактора Стюарта - Прауэр).

2. Наличие антагонистов (ингибиторов) тромбинообразования.

3. Наличие ингибиторов к факторам II, V, VII и X.

III. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови (образование фибрина): дефицит плазменных компонентов фибринообразования - фактора I (фибриногена), количественный и качественный дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующего фактора).

IV. Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом.

V. Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания: синдром дефибринации (син.: тромбогеморрагический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови

Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - факторов VIII, IX, XI и XII. Дефицит факторов VIII и IX - см. Гемофилия .

Дефицит фактора XI (син.: гемофилия С, дефицит предшественника тромбопластина плазмы, синдром Розенталя) впервые описали в 1953 г. Розенталь (R. L. Rosenthal), Дрескин и Розенталь (О. Н. Dreskin, N. Rosenthal). В последующие 10 лет было описано св. 120 больных во всех частях света, однако статистических данных о распространенности дефицита фактора XI нет. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией гена; не исключается и аутосомно-рецессивный характер наследования. Обнаруживается у лиц обоего пола с одинаковой частотой. Фактор XI - предшественник тромбопластина плазмы, активизируется под действием активного фактора XII, способствует превращению фактора IX в активную форму; при недостаточности его нарушается образование тромбопластина. Это белок, при электрофорезе мигрирует в зоне бета2-глобулинов. Стабилен при хранении, не потребляется в процессе свертывания крови. Место синтеза не установлено.

Симптомы заболевания напоминают гемофилию. Кровоточивость выражена умеренно: обычно кровотечения после травм и небольших хирургических вмешательств (экстракция зубов, тонзиллэктомия и др.). Спонтанные геморрагии возникают редко. Трудоспособность больных не нарушается.

Диагноз ставят на основании снижения уровня фактора XI ниже 20% , а также характерных данных коагулограммы (см.): нек-рое увеличение времени свертывания крови и времени рекальцификации, нарушение теста потребления протромбина, образования тромбопластина (по Биггс - Дугласу) и парциального тромбопластинового времени (табл. 1) при нормальном содержании факторов VIII и IX плазмы и 3-го фактора тромбоцитов.

Кровотечение останавливают путем тампонады, прижатия кровоточащего участка. В редких случаях обильных кровотечений хороший эффект дает переливание плазмы.

Дефицит фактора XII впервые описали в 1955 г. Ратнов и Копли (О. D. Ratnoff, A. L. Copley). К 1970 г. зарегистрировано более 100 больных. Дефицит фактора XII наследуется по аутосомно-рецессивному типу; доминантный характер наследования полностью не исключается.

Фактор XII (син.: фактор контакта, фактор Хагемана) является глюкопротеи-ном. В плазме находится в неактивной форме, активируется при контакте с чужеродной поверхностью. При электрофорезе мигрирует с 0-глобулинами, стабилен при нагревании до t° 56°. Активирует фактор XI и способствует агрегации тромбоцитов.

Дефицит фактора XII клинически не проявляется. Диагноз ставится только по данным коагулограммы: удлинение времени свертывания в силиконированных пробирках и на силиконированных стеклах, нарушение парциального тромбопластинового времени (нормализуется добавлением нормальной или адсорбированной BaSO4 плазмы и сыворотки) при нормальном протромбиновом времени (табл. 1).

Лечения больных обычно не требуется; прогноз благоприятный.

Наличие в крови антагонистов (ингибиторов) к факторам VIII и IX. Ингибиторами фактора VIII являются антитела к фактору VIII, которые относят к иммуноглобулинам класса IgG, IgM. В 1940 г. Лознер (E. L. Lozner) и соавт, описали у больных с заболеванием, напоминающим гемофилию, наличие антикоагулянта. Последний был обнаружен также у больных гемофилией, которые получали множественные трансфузии, что и явилось доказательством принадлежности этих ингибиторов к антителам.

Приобретенные ингибиторы к фактору VIII описаны при ревматизме, острой красной волчанке, лейкозах, сепсисе и других заболеваниях, а также в поздние сроки беременности и после родов.

Симптомы заболевания клинически напоминают гемофилию, развиваются в любом возрасте на фоне основного заболевания; семейный анамнез не отягощен. Диагноз ставят на основании данных коагулограммы (удлинение времени свертывания крови, уменьшение потребления протромбина, нарушение теста образования тромбопластина, уменьшение фактора VIII, положительная проба Биггс - Бидуэлл на антитела к фактору VIII) и подтверждают методом иммуноэлектрофореза (появляется дуга преципитации против специфической анти-сыворотки).

Лечение должно быть направлено на основное заболевание, на подавление продукции антител и купирование геморрагий. С целью подавления продукции антител назначают иммунодепрессанты - азотиоприн (имуран) по 100-200 мг и преднизолон по 1-1,5 мг/кг ежедневно до полного исчезновения антител. Из гемостатических сред более эффективно переливание концентратов фактора VIII, особенно гетерогенных, но последние антигенны и их можно применять только при обильных, длительных кровотечениях, угрожающих жизни; повторное введение гетерогенных препаратов может дать тяжелые посттрансфузионные реакции. Прогноз зависит от основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома. Он значительно ухудшается при кровоизлияниях в жизненно важные органы (головной мозг, мышца сердца и др.).

Ингибиторы фактора IX описаны как у больных гемофилией В, так и при других состояниях. Принципы диагностики, методы лечения и прогноз такие же, как при ингибиторах фактора VIII.

Дефицит тромбоцитарного компонента тромбопластинообразования развивается вследствие количественной недостаточности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре (см. Пурпура тромбоцитопеническая), симптоматической тромбоцитопении (см. Гипопластическая анемия , Лейкозы) и качественной неполноценности тромбоцитов (тромбопатии).

С момента описания Гланцманном (E. Glanzmann, 1918) тромбастении обнаружен ряд заболеваний, причиной которых является качественная неполноценность тромбоцитов. Классификация этих заболеваний представляет большие трудности. Браунштейнер (H. Braunsteiner, 1955) предлагает делить их на тромбопатии и тромбастении. Термином «тромбопатия» он обозначает недостаточность в тромбоцитах фактора 3 (тромбопластического), под термином «тромбастения»- недостаточность в тромбоцитах фактора 8 (фактор ретракции). С накоплением новых сведений стало ясно, что качественная недостаточность тромбоцитов является комплексной. Следовательно, классификация по одному признаку может привести к ошибкам. По решению Международного комитета по гемостазу и тромбозам более удачным признан термин «тромбопатия» или «тромбоцитопатия». В эту группу относят любую качественную недостаточность тромбоцитов: уменьшение содержания в них отдельных факторов или недостаточное освобождение этих факторов в процессе свертывания крови (см. Тромбоцитопатии).

Ангиогемофилия - семейно-наследственная форма Г. д., обусловленная врожденным дефицитом в плазме антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда и фактора VIII. Основным лабораторным тестом является удлинение времени кровотечения (до 1 часа и более); количество тромбоцитов, индекс ретракции кровяного сгустка и время свертывания крови нормальные (см. Ангиогемофилия).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови

Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - факторов II, V, VII и X.

Врожденная количественная недостаточность фактора II (протромбина)- истинная гипопротромбинемия; описана Роудсом и Фитц-Хью (J. Е. Rhoads, Jr. Т. Fitz-Hugh, 1941) под названием идиопатической гипопротромбинемии у больного с тяжелыми кровотечениями (протромбиновое время резко удлинено, другие факторы протромбинового комплекса - V, VII, X - не были исследованы). В 1947 г. Квик (A. J. Quick) описал у двух братьев выраженную кровоточивость, удлинение протромбинового времени и нормальный уровень фактора V, а в 1955 г.- значительное уменьшение протромбина у девочки. Заболевание встречается редко. Описано ок. 20 больных с достоверной гипопротромбинемией [Силер (R. A. Seeler), 1972]. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют лица обоего пола.

Протромбин превращается в тромбин под действием активного фактора X. Протромбин (фактор II) - глюкопротеин мигрирует при электрофорезе с альфа2-глобулином. Стабилен при хранении и нагревании, растворим в воде. Период полураспада протромбина 12-24 часа. Синтезируется в печени при участии витамина К. 75-85% протромбина потребляется во время свертывания (см. Протромбин).

Клинически наблюдаются признаки повышенной кровоточивости, которые появляются иногда в момент рождения в виде кровотечения из пупочного канатика, позже при прорезывании и смене зубов, у больных женщин - с началом менструаций. Возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения после родов, ушибов, удаления зубов, хирургических вмешательств (тонзиллэктомий и др.). Могут появляться межмышечные гематомы и гемартрозы, обычно без нарушения функций суставов. Гематурия, жел.-киш. кровотечения наблюдаются редко. С возрастом кровоточивость уменьшается, несмотря на то, что дефицит протромбина остается.

Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса по Квику и при определении двухступенчатым методом (см. Протромбиновое время), коррекция протромбинового времени по Квику нормальной свежей и «старой» плазмой, сохранение дефицита протромбина после добавления сыворотки и адсорбированной плазмы (табл. 2).

Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и элюата BaSO 4 (табл. 1).

Лечение при кровотечениях проводят переливанием плазмы или крови. При больших хирургических вмешательствах предпочтительнее переливать концентраты дефицитного фактора, вводя PPSB - препарат, содержащий протромбин, проконвертин, фактор Стюарта-Прауэр, фактор IX (см. Гемофилия , антигемофильные препараты). Для гемостаза достаточно, чтобы уровень протромбина в результате трансфузий составлял 40% нормы.

Прогноз зависит от степени дефицита фактора II; при появлении кровоизлияний в жизненно важные органы прогноз значительно ухудшается.

Качественная недостаточность протромбина (диаспротромбия) описана Шапиро (S. S. Shapiro) с соавт. (1969) и Джоссо (E. Josso) с соавт. (1972), которые обнаружили у членов одной семьи заболевание с клин, признаками гипопротромбинемии. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Уровень протромбина составлял 15-10% нормы (определение одно- и двухступенчатым методами).

При исследовании со стафиллокоагулазой и методом иммуноэлектрофореза со специфическими антисыворотками к протромбину человека содержание протромбина было нормальным.

Симптомы заболевания, методы лечения и прогноз такие же, как и при врожденной количественной недостаточности протромбина.

Симптоматическая недостаточность протромбина наблюдается при заболеваниях с нарушением функции печени, при лечении антикоагулянтами непрямого действия (производными кумарина), при дефиците витамина К, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В коагулограмме, кроме снижения уровня протромбина, выявляют недостаточность тех факторов свертывания крови, которые синтезируются гл. обр. в печени (факторы I, V, VII). Лечение должно быть направлено на купирование кровоточивости. Назначают переливания плазмы, при развитии анемии переливают кровь. С целью повышения синтеза протромбина применяют витамин К в инъекциях и викасол. При передозировке антикоагулянтов непрямого действия к этим препаратам добавляют рутин в дозе до 0,1 г 3 раза в сутки и немедленно отменяют антикоагулянт. Обязательным является лечение основного заболевания, успешность к-рого определяет прогноз.

Недостаточность фактора V (син. гипопроакцелеринемия).

Фактор V (син. Ас-глобулин) ускоряет превращение протромбина в тромбин активированным фактором X. Это белок, при электрофорезе мигрирует между 0- и V-глобулинами; лабилен: быстро разрушается при хранении и нагревании. Период полураспада короткий (12-15 час.). Полностью потребляется при свертывании крови и в сыворотке не обнаруживается. Синтезируется в печени при участии витамина К.

Парагемофилия - наследственная недостаточность фактора V, впервые описана в 1947 г. Овреном (P. A. Owren) и Квиком. Заболевание встречается редко, точной статистики нет. По данным Си лера, к 1972 г. описано 58 больных (30 мужчин и 28 женщин). Наследуется заболевание по аутосомно-рецессивному типу; некоторые авторы допускают доминантный тип наследования. Болезнь обычно встречается в семьях, где имеются браки между родственниками.

Симптомы заболевания могут появиться в момент рождения. Течение болезни обычно более легкое, чем при дефиците других факторов протромбинового комплекса. У большинства больных обнаруживают кровоизлияния в кожу, носовые кровотечения. Глубокие межмышечные гематомы и гемартрозы образуются редко. У женщин часто бывают меноррагии. Описывают кровотечения после оперативных вмешательств, экстракции зубов, после родов. Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса, который корригируется добавлением адсорбированной BaSO4 плазмы, лишенной факторов II и VII. Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и плазмы, адсорбированной BaSO4 (табл. 2). Иногда дефицит фактора V сочетается с уменьшением активности фактора VIII. Эти случаи необходимо дифференцировать с гемофилией А (см. Гемофилия), ангиогемофилией (см.).

Лечение: заместительная трансфузия свежей плазмы или крови; при обильных кровотечениях и больших хирургических вмешательствах трансфузию повторяют каждые 6-8 час., для гемостаза достаточно поддерживать содержание фактора V в пределах 10-30% нормы. Концентратов фактора V не получено.

Прогноз зависит от частоты и длительности кровотечений и локализации геморрагий: значительно ухудшается при кровоизлияниях в головной мозг. Полное выздоровление невозможно. Иногда в зрелом возрасте кровоточивость уменьшается при сохранении дефицита фактора V.

Симптоматическая недостаточность фактора V возникает на фоне заболеваний, осложненных поражением печени (гепатиты, циррозы печени, лейкозы и др.). Клин, признаки болезни определяются основным заболеванием, к ним присоединяются геморрагические проявления различной тяжести и локализации.

Приобретенный дефицит фактора V всегда сочетается с недостаточностью других факторов свертывания (I, II, VII, X), что с учетом анамнеза позволяет дифференцировать это состояние от врожденного дефицита фактора V.

Лечение должно включать активную терапию основного заболевания; с гемостатической целью проводят трансфузии плазмы или крови.

Недостаточность фактора VII может быть наследственной и симптоматической (см. Гипопроконвертинемия).

Наследственный дефицит фактора X (фактора Стюарта-Прауэр) описали Квик и Хасси (С. V. Hussey, 1953): у больной отмечалось умеренное удлинение протромбинового времени и нарушение потребления протромбина.

В 1956 г. Тельфер (Т. P. Telfer) с соавт, опубликовал результаты исследования аналогичной больной с двойным дефектом, который они обозначали как дефицит фактора Прауэр, а Хофи (С. Houghie) с соавт, независимо от них описал сходное заболевание у мужчины, к-рое обозначили как недостаточность фактора Стюарта. Впоследствии была показана идентичность этих факторов, и указанный дефицит был назван болезнью Стюарта-Прауэр. Заболевание встречается относительно редко. К 1972 г. было описано ок. 25 наблюдений. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Фактор X активирует переход протромбина в тромбин. Является белком, мигрирует при электрофорезе в зоне альфа1-глобулинов. Синтезируется в печени. Период полураспада 30-70 час. Стабилен при хранении и быстро разрушается при нагревании; не потребляется в процессе свертывания крови; обнаруживается и в плазме, и в сыворотке. При его дефиците нарушаются I и II фазы процесса свертывания крови.

Клинически недостаточность фактора X редко проявляется геморрагиями. Только при почти полном его отсутствии возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из слизистых оболочек жел.-киш. тракта и почек, внутричерепные кровоизлияния, гемартрозы и межмышечные гематомы. Содержание фактора X может увеличиваться при беременности и поэтому во время родов кровотечения, как правило, отсутствуют. Однако в послеродовом периоде наблюдаются тяжелые кровотечения, что связано с падением концентрации фактора X. После хирургических вмешательств, выполненных без соответствующей подготовки, также возможны кровотечения.

Диагноз основывается на данных коагулограммы: потребление протромбина уменьшено, тест образования тромбопластина нарушен и нормализуется добавлением нормальной плазмы и сыворотки, парциальное тромбопластиновое время удлинено и нормализуется добавлением нормальной плазмы, сыворотки, а также элюата BaSO 4 (табл. 3).

Протромбиновое время удлинено, корригируется добавлением нормальной и «старой» плазмы и сыворотки (табл. 2). Дифференцируют с Г. д., обусловленными недостаточностью других факторов протромбинового комплекса (II, V и VII) и с гемофилией. При дефиците факторов II и V протромбиновое время нормализуется добавлением нормальной свежей плазмы, добавление сыворотки не изменяет этого времени, тест образования тромбопластина не нарушен. При дефиците фактора VII протромбиновое время корригируется добавлением нормальной плазмы (свежей и консервированной) и нормальной сыворотки. Использование змеиного яда Расселла в тесте одноступенчатого протромбинового времени вместо тромбопластина способствует дифференциации дефицита факторов VII и X: при недостаточности фактора VII протромбиновое время нормализуется, при дефиците фактора X - остается удлиненным. Тест образования тромбопластина не нарушен при недостаточности фактора VII; при дефиците фактора X тест образования тромбопластина нарушен за счет сывороточного компонента (нормализуется при добавлении нормальной сыворотки). Дефицит фактора X дифференцируют с гемофилией на основании нормального протромбинового времени при нарушенном тесте образования тромбопластина.

Лечение направлено на остановку спонтанных кровотечений. С целью повышения уровня фактора X (необходимо повысить более чем на 10%) переливают плазму; при операциях и в послеродовом периоде более эффективна трансфузия концентратов PPSB и его аналогов.

Прогноз зависит от степени дефицита фактора X, частоты и локализации геморрагий.

Наличие антагонистов (ингибиторов) тромбинообразования .

Антагонисты тромбина. Под термином «антитромбин» подразумевают общую способность плазмы или сыворотки нейтрализовать тромбин. Различают антитромбин I, II, III, IV, V и VI.

Гипергепаринемия бывает чаще приобретенной, но может быть и врожденной. Она развивается при коллагенозах, лейкозах, передозировке гепарина (при лечении тромбоэмболических осложнений), при операциях с экстракорпоральным кровообращением, анафилактическом шоке и др. Симптомы гипергепаринемии характеризуются бурными кровотечениями из слизистых оболочек, послеоперационных разрезов и ран, обширными и глубокими гематомами. Диагноз основывается на данных коагулограммы: удлинение времени свертывания крови и тромбинового времени, которые корригируются добавлением протамин-сульфата или толуидинового синего (проба Сирмаи). Дифференцируют с Г. д., обусловленными наличием приобретенных антител к различным факторам свертывания. При последних время свертывания крови также удлинено, но оно не нормализуется при добавлении протамин-сульфата и толуидинового синего. При наличии антител к фактору VIII нарушается тест потребления протромбина и тест образования тромбопластина, обнаруживают положительную пробу Биггс-Бидуэлл; при наличии антител к фактору VII удлинено протромбиновое время и время свертывания крови.

Лечение сводится к внутривенному введению 1% р-ра протамин-сульфата, количество вводимого препарата зависит от степени гипергепаринемии; контроль за лечением заключается в определении уровня гепарина в крови.

Прогноз зависит от течения основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома.

Антагонисты факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) возникают у больных с врожденной недостаточностью этих факторов или при заболеваниях, протекающих с нарушениями в иммунокомпетентной системе (коллагенозы, бронхиальная астма, диспротеинемии). Клин, признаки аналогичны наблюдаемым при гипопротромбинемии. Диагноз основывается на данных коагулограммы: уменьшение содержания одного из факторов протромбинового комплекса с помощью одно- и двухступенчатого методов определения протромбина и подтверждается результатами иммунофореза со специфическими антисыворотками.

Геморрагические диатезы, связанные с нарушением третьей фазы свертывания крови (образование фибрина)

Дефицит плазменных компонентов фибринообразования. Недостаточность фибриноген а (фибриногенемия и гипофибриногенемия)- см. Афибриногенемия , недостаточность фактора XIII.

Дефицит фактора XIII (син. болезнь Лаки-Лоранда) впервые описан Дуккертом (F. Duckert, 1960). Статистика не разработана. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, не исключается и наследование, сцепленное с полом.

Фактор XIII (син.: фибриназа, фибринстабилизирующий фактор, фибринолигаза) участвует в стабилизации фибрина: превращает растворимый фибрин S (soluble) в стабильный фибрин I (insoluble). Содержится в крови в неактивной форме, активируется тромбином в присутствии ионов кальция. Стабилен при хранении, частично термостабилен. Период полураспада 4 дня.

Геморрагии возникают при уменьшении в крови фактора XIII (ниже 10%). Характерно позднее возникновение кровоточивости - через несколько часов после травмы; описаны обширные гематомы, синяки, жел.-киш. кровотечения, кровотечения из пупочной ранки. Вследствие дефицита фактора XIII плохо заживают раны (рыхлость сгустка препятствует прорастанию его фибробластами).

Диагноз основывается на типичной клинике (позднее возникновение кровотечений и плохое заживление ран) и данных коагулограммы: тесты, характеризующие систему гемостаза, не нарушаются. При исследовании растворимости сгустка (в пятимолярном р-ре мочевины или 1% р-ре монохлоруксусной к-ты) обнаруживается его нестабильность.

Лечение необходимо при выраженной кровоточивости или при проведении этим больным хирургических вмешательств. Применяют трансфузии цельной крови, плазмы, а в тяжелых случаях криопреципитата. Для эффективного гемостаза достаточно повышение уровня фактора XIII (более 10%). Прогноз обычно благоприятный.

Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом

Процессы фибринолиза ускоряются вследствие повышения синтеза плазмина или недостаточного синтеза антиплазмина (см. Фибринолиз).

Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Синдром дефибринации (син.: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) развивается на фоне клиники метастазирующей злокачественной опухоли, внутрисосудистого гемолиза, шока, ожоговой болезни, при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода, при попадании в кровяное русло веществ с тромбопластической активностью.

Бленвилль (H. М. D. Blainville, 1834) обнаружил, что внутривенное введение животным мозговой ткани ведет к немедленной гибели их в результате массивного внутрисосудистого свертывания крови. Вулдридж (L. С. Wooldridge, 1886) нашел, что медленное внутривенное введение животным тканевого тромбопластина не ведет к гибели животного, проявляясь развитием состояния несвертываемости крови. Обата (J. Obata, 1919) наблюдал, как инъекции тромбопластических веществ вызывают образование тромбов в мелких кровеносных сосудах. Миллс (С. A. Mills, 1921) выявил при этом уменьшение концентрации фибриногена. По данным Мелланби (J. Mellanby, 1933) и Уорнера (E. D. Warner) с соавт. (1939), аналогичный эффект наблюдался при внутривенном введении тромбина. Вайнер (А.Е. Weiner) с соавт. (1950), Шнайдер и Пейдж (С. L. Schneider, E. W. Page, 1951) высказали предположение, что при попадании в кровяное русло тромбопластических веществ происходит внутрисосудистое свертывание, в результате к-рого истощаются запасы фибриногена и потребляются факторы свертывания. Джексон (D. P. Jackson) с соавт. (1955) обнаружили у таких больных гипофибриногенемию, уменьшение количества тромбоцитов и концентрации протромбина. Аналогичный механизм был установлен и для синдрома дефибринации при внутривенном введении тромбопластических веществ [Копли, 1945; Ратнов и Конли (С. L. Conley); Шнайдер, 1957]. Симптомы заболевания проявляются развитием интенсивного внутрисосудистого свертывания крови (фаза гиперкоагулемии). В процессе массивного внутрисосудистого свертывания крови используются все прокоагулянты (коагулопатия потребления): снижается уровень факторов I, II, V, VII, VIII, XIII и количество тромбоцитов (фаза гипокоагулемии). Вследствие гиперкоагуляции и отложения фибрина в сосудах активируется фибринолитическая система (фаза вторичного фибринолиза и дефибринации), что сопровождается увеличением продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном уровне активаторов плазминогена и плазмина. Синдром дефибринации по течению может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение синдрома дефибринации длится несколько часов или дней и часто остается нераспознанным. Наблюдается при шоке, внутрисосудистом гемолизе, ожоговой болезни, хирургических вмешательствах (на легких, поджелудочной железе и др.), в акушерской практике (при отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода), септическом аборте, острых вирусных инфекциях и других состояниях.

Геморрагии проявляются в виде петехий на коже, кровотечений и гематом после инъекций и разрезов. Особенно обильные кровотечения развиваются при дефибринации на фоне акушерской патологии.

Подострое течение синдрома дефибринации длится в течение нескольких недель. Чаще возникает при метастазирующих злокачественных опухолях, лейкозах, внутриутробной смерти плода. Кровоточивость может быть генерализованной и локальной, что обусловлено локальной травмой или распадом очага поражения (напр., опухоль желудка). В некоторых случаях ведущими симптомами являются тромбозы вен и артерий.

Хрон, течение синдрома дефибринации обычно наблюдается при сосудистой патологии (гигантские гемангиомы - синдром Казабаха - Мерритта, массивные каверноматозные изменения в сосудах, особенно в системе селезеночной и воротной вен). Кровоточивость и тромбозы выражены слабо или отсутствуют.

Диагноз ставят на основании клиники и данных коагулограммы: тромбоцитопения, удлинение тромбинового времени, снижение уровня фибриногена, недостаточность факторов II, V, VIII, повышение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина при норма л ь-ном содержании плазмина и активаторов фибринолиза. Дифференцируют с приобретенной гипофибриногенемией у больных с тяжелыми заболеваниями печени, к-рая может сопровождаться уменьшением факторов II, V, VII и X, но содержание фактора VIII остается нормальным. При первичном фибринолизе наряду со снижением содержания фибриногена и факторов II, V, VII, VIII и X повышается уровень плазмина и его активаторов. При наличии циркулирующих антикоагулянтов уровень фибриногена и других факторов свертывания обычно не снижается, нет активации фибринолиза.

При синдроме дефибринации прежде всего необходимо лечение основного заболевания, на фоне к-рого он развился. Для купирования геморрагий некоторые авторы полагают обоснованным введение антикоагулянтов прямого действия. Обычно вводят внутривенно гепарин: начальная доза - 50-100 ЕД на 1 кг веса; затем ежечасно по 10-15 ЕД на 1 кг. Внутримышечное введение его не рекомендуется, т. к. из-за замедленного его всасывания трудно проконтролировать наступление гипергепаринемии. Однако это мнение разделяется не всеми исследователями. При сочетании синдрома дефибринации с резкой тромбоцитопенией дозу гепарина уменьшают вдвое, одновременно назначая переливание крови и фибриногена. Назначение гепарина при отсутствии синдрома дефибринации усугубляет кровоточивость и может нанести вред больному. Кумариновые препараты применяют для длительного лечения, но, чтобы затормозить дефибринацию, необходимы высокие дозы, которые, резко уменьшая содержание факторов свертывания, усиливают кровотечения. Ингибиторы фибринолиза (Σ-аминокапроновая к-та и ее аналоги) противопоказаны, т. к. они ведут к образованию внутрисосудистых тромбов, введение их может сопровождаться прогрессированием кровоточивости.

Прогноз зависит как от течения основного заболевания, так и от интенсивности синдрома дефибринации.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патологоанатомическая картина при Г. д. может быть обусловлена остаточными явлениями кровоизлияний (см.) в различные органы и признаками малокровия (см. Анемия). При вторичном дефиците факторов свертывания крови патологоанатомические изменения характерны для основного заболевания; аналогичная картина наблюдается и при синдроме дефибринации, но преобладают признаки геморрагий в различных органах или тромбозов с отложением фибрина в сосудах, особенно мелких.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения при Г.д. зависят от локализации геморрагий. При повторных кровоизлияниях в суставы возникают гемартрозы (см.); при образовании обширных гематом в области прохождения крупных нервных стволов возможно сдавление нервов с развитием параличей, парезов (см.); при кровоизлияниях в головной мозг появляются симптомы, характерные для нарушения мозгового кровообращения (см.). При повторных переливаниях крови и плазмы может развиться сывороточный гепатит. У больных с полным отсутствием факторов свертывания возможно образование антител, что значительно уменьшает эффективность трансфузий; возможны посттрансфузионные реакции. Обнаружено образование антител к эритроцитарным, лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам, что осложняет проведение переливаний и требует специального подбора доноров.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика рецидивов состоит в переливании соответствующих трансфузионных сред, которые повышают уровень дефицитного фактора и купируют геморрагии. Большое значение имеют медико-генетические консультации, ориентирующие супругов из семей с врожденной патологией в системе свертывания крови в отношении планирования потомства.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ У ДЕТЕЙ

Среди госпитализируемых в стационары детей с болезнями системы крови около половины составляют больные с Г. д.

Распространенность Г.д. имеет определенную возрастную зависимость. Наследственные формы Г. д. проявляются, как правило, с рождения или вскоре после рождения, напр, гипо- и афибриногенемии (см.), врожденные тромбоцитопатии (см.), синдром Вискотта-Олдрича (см. Вискотта-Олдрича синдром) и др. Приобретенные формы Г. д. чаще наблюдаются в дошкольном и школьном возрасте, напр. пурпура тромбоцитопеническая (см.), геморрагический васкулит (см. Шенлейна-Геноха болезнь) и др.

Транзиторная недостаточность факторов свертывания крови получила название геморрагической болезни новорожденных. Она проявляется в первые дни жизни кровоизлияниями в кожу, мышцы, слизистые оболочки (петехии, экхимозы, гематомы), в мозг, кровотечениями из слизистых оболочек жел.-киш. тракта (мелена, кровавая рвота), пупочной ранки и т. д.

Основной причиной геморрагической болезни новорожденных (особенно недоношенных) является низкое содержание некоторых факторов свертывания крови (проконвертина, протромбина и др.) и повышенное содержание веществ, обладающих антикоагулянтной активностью (антитромбопластин, антитромбины, в первую очередь гепарин, фибринолизин и др.), на фоне свойственной этому периоду детства повышенной проницаемости сосудистой стенки. Транзиторная недостаточность связана также с незрелостью отдельных органов (особенно печени), с недостаточностью витамина К. У некоторых новорожденных с гемолитической болезнью повышенная кровоточивость объясняется наличием антиэритроцитарных антител, трансплацентарно перешедших от матери, обладающих групповой антигенной активностью к тромбоцитам ребенка: у больного обнаруживается поэтому не только анемия, но и тромбоцитопения (см. Гемолитическая болезнь новорожденных). Интеркуррентные и инфекционные заболевания, асфиксия и нарушения метаболизма (особенно ацидоз) у новорожденных с дефицитом факторов свертывания крови значительно усиливают кровоточивость. Веккио и Бушар (F. Vecchio, Bouchard) описали особый вид Г. д. у новорожденных, возникающий после 8-го дня жизни, иногда через несколько недель, и характеризующийся внезапностью появления и тяжестью кровоточивости, сопровождающейся дефицитом компонентов протромбинового комплекса, а также других плазменных факторов свертывания крови (IX, X и др.) при отсутствии функционального поражения печени. Патогенетическая связь этой формы Г. д. с авитаминозом подтверждается эффективностью парентерального введения витамина К. Возникновение этих поздних идиопатических форм Г. д. связано, по-видимому, с потерей способности гепатоцитов использовать витамин К, который всасывается из жел.-киш. тракта нормально. Этот вид Г. д. следует отличать от гиповитаминоза К, обусловленного холестазом или поражением тонкой кишки.

Лечение основано на патогенетических механизмах нарушения гемостаза. При наследственных формах используются средства, устраняющие дефицит отдельных факторов свертывания крови, а также средства, подавляющие антикоагулянтную активность крови.

В профилактике наследственных форм Г. д. большое значение имеют медико-генетические консультации, а приобретенных - предупреждение заболеваний, способствующих их возникновению.

Таблица 1. Дифференциация геморрагических диатезов на основании исследования протромбинового времени и парциального тромбопластинового времени

Фаза свертывания	Дефицитный фактор	Протромбиновое время	Парциальное тромбопластиновое	Коррекция парциального тромбопластинового времени
				нормальной	нормальной сывороткой	плазмой, адсорбированной BaSO4
	Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)	Нормальное	Удлинено	Нормализует		Нормализует
	Фактор IX (плазменный компонент тромбопластина)	Нормальное	Удлинено	Нормализует
	Фактор XI (предшественник плазменного тромбопластина)	Нормальное	Удлинено	Нормализует	Частично нормализует	Частично нормализует
	Фактор XII (фактор Хагемана)	Нормальное	Удлинено	Нормализует	Нормализует	Нормализует
	Фактор II (протромбин)	Удлинено	Удлинено	Нормализует			Нормализует
	Фактор V (проакцелерин)	Удлинено	Удлинено	Нормализует		Нормализует
	Фактор VII (проконвертин)	Удлинено	Нормальное	Не участвует
	Фактор X (фактор Стюарта - Прауэр)	Удлинено	Удлинено	Нормализует	Нормализует		Нормализует
	Наличие циркулирующих антикоагулянтов	Нормальное или удлинено	Удлинено

Таблица 2. Выявление дефицитного фактора путем коррекции показателя протромбинового времени

Дефицитный фактор	Протромбиновое	Корригирующая среда				генерации тромбопластина	Коррекция теста генерации тромбопластина
		нормальная плазма	Старая плазма	плазма, адсорбированная	сыворотка
Фактор II (протромбин)	Удлинено	Корригирует	Корригирует	Не корригирует	Не корригирует	Нормальный	Не корригируется
Фактор V (Ас-глобулин)	Удлинено	Корригирует	Не корригирует	Корригирует	Не корригирует	Нормальный	Не корригируется
Фактор VII (проконвертин)	Удлинено	Корригирует	Корригирует	Не корригирует	Корригирует	Нормальный	Не корригируется
Фактор X (Стюарта-Прауэр)	Удлинено	Корригирует	Корригирует	Не корригирует	Корригирует		Корригируется нормальной сывороткой

Таблица 3. Классификация и клинико-диагностическая характеристика геморрагических диатезов

геморрагических диатезов

Основные клинические проявления

наследования

Основной дефицитный фактор, период его полураспада. Дополнительные механизмы патогенеза

Данные коагулограммы

Постинфузионный уровень дефицитного фактора

тесты, характеризующие общую свертывающую активностькрови

количество тромбоцитов

кровотечения

тесты, характеризующие отдельные фазы процесса свертывания крови

выделение сыворотки при ретракции кровяного сгустка

фибринолиз

свертывания

рекальцификации

тест образования тромбопластина, его коррекция

протромбиновый индекс по Квику, его коррекция

общая фибринолитическая активность

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ПЕРВОЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОПЛАСТИНА)

Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования (наследственный)

Дефицит фактора VIII (гемофилия А)

Фактор VIII. Период полураспада 7-18 часов

Удлинено

Удлинено

Al(OH)3

Фактор VIII - до 15% нормы, фактор IX и 3-ий тромбоцитарный фактор - нормальное количество

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

При умеренных и спонтанных кровотечениях переливание плазмы, криопреципитата. При обильных кровотечениях и хирургических вмешательствах - переливание криопреципитата, концентрата фактора VIII. Уровень фактора VIII должен быть 15-30%, при хирургических вмешательствах - 100%

Дефицит фактора IX (гемофилия В)

Кровоизлияния в суставы с развитием гемартрозов; образование межмышечных гематом; кровотечения: жел.-киш., почечные, после травм и хирургических вмешательств

Рецессивный, сцепленный с полом

Фактор IX. Период полураспада 18 - 30 часов

Удлинено

Удлинено

Нормальное

Нормальное

корригируется добавлением нормальной сыворотки

Фактор VIII и 3-ий тромбоцитарный фактор- нормальное количество, фактор IX- до 15% нормы

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

При умеренных кровотечениях переливание плазмы. При хирургических вмешательствах- переливание концентратов факторов II, VII, IX, X через 8-12 часов. Уровень фактора IX должен быть 15 - 30%, при хирургических вмешательствах - 100%

Дефицит фактора XI (гемофилия С)

Умеренные кровотечения после травм и хиругических вмешательств; редкое возникновение спонтанных геморрагий

Рецессивный аутосомный или аутосомный доминантный с неполной пенетрацией гена

Фактор XI. Период полураспада 30- 70 часов

Удлинено незначительно

Нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы, адсорбированной BaSO4, Al(OH)3 и сывороткой

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

Нормальное

Нормальная

В пределах нормы

Переливание плазмы 1 раз в 4 дня. Уровень фактора XI должен быть 40%

Клинически не проявляется

Аутосомно-рецессивный; не исключается и доминантный тип

Фактор XII. Период полураспада 40- 50 часов

Удлинено

Удлинено незначительно

Нормальное

Нормальное

Нарушен, корригируется добавлением нормальной сыворотки

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Лечения не требуется

Наличие антагонистов (ингибиторов) к факторам VIII и IX (приобретенные антитела)

При ревматоидных артритах, других коллагенозах, беременности

Нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы, адсорбированной BaSO4, Al(OH)3 или сывороткой

Фактор VIII - сниженное количество при антителах к фактору VIII, фактор IX- сниженное количество при антителах к фактору IX, 3-й тромбоцитарный фактор - нормальное количество

Нормальный

Нормальное

Нормальное

Нормальное

Нормальная

В пределах нормы

Азатиоприн (имуран) по 100-200 мг в сутки. Преднизолон по 1,0 - 1,5 мг/кг в сутки. Переливание концентратов фактора VIII (или IX) плазмы человека, крупного рогатого скота, свиней. Уровень фактора VIII (или IX) должен быть 15- 30%, при хирургических вмешательствах - 100%. Примечание: для выявления ингибитора проводят пробу на антитела по Биггс-Будуэлл и иммунофорез с соответствующими антисыворотками

Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования (наследственный)

цитопатия

Рецессивный аутосомный

3-й тромбопластический фактор тромбоцитов

Удлинено

Нарушен, корригируется добавлением суспензии нормальных тромбоцитов

Факторы VIII и IX - нормальное количество, 3-го тромбоцитарного - уменьшено

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами, тромбоцитарной массы, концентрата тромбоцитов

Гланцман-

Геморрагии капиллярного микроциркуляторного типа: кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, жел.-киш. тракта, матки; петехиально-пятнистые кровоизлияния на коже; обильные геморрагии после травм и хирургических вмешательств

Рецессивный аутосомный

Нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов, снижение синтеза, в них АТФ и АДФ

Нормальное

Нормальное

Нормальное или несколько увеличено

Умеренно удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

Сыворотка не выделяется

В пределах нормы

Введение 1 % р-ра АТФ по 2 млвнутримышечно. Основной курс 30 дней, затем ежемесячно по 8-10 дней. Примечание: при электронной микроскопии выявляется нарушение формы и структуры тромбоцитов, а также структуры фибринового волокна

Дефицит плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови (наследственный)

Ангиогемофилия (син. болезнь Виллебранда)

Спонтанные синяки и подкожные кровоизлияния; кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, жел.-киш. тракта, матки; гематурия и гемартрозы реже, чем при гемофилии

Доминантный аутосомный

Фактор VIII. Период полураспада до 30 часов. Дефицит сосудистого фактора плазмы, нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов

Удлинено умеренно

Удлинено умеренно

удлинено

Нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы, адсорбированной BaSO4,

Фактор VIII - 20-30% нормы, фактор IX и 3-й тромбоцитарный фактор - иногда сниженное количество

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Переливание свежей или антигемофильной плазмы, криопреципитата, концентратов фактора VIII. Уровень фактора VIII должен быть 50 - 100%

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ВТОРОЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБИНА)

Дефицит плазменных компонентов тромбообразования (наследственный)

Количественный дефицит фактора II (гипопротромбинемия)

Кровотечение из пупочной ранки при рождении, при смене и прорезывании зубов, после ушибов и хирургических вмешательств. Редко образование гематом и гемартрозов

Рецессивный аутосомный

Фактор II. Период полураспада 2 - 4

Чаще нормально, иногда незначительно удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется свежей и «старой» сывороткой

Фактор II - менее 40% нормы, факторы V, VII, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB 1 раз в 2 - 4 дня. Уровень фактора II должен быть более 40%

Качественная неполноценность фактора II

Клинические симптомы такие же, как при количественном дефиците фактора II

Рецессивный аутосомный

Нарушение структуры молекулы протромбина

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется свежей и «старой» плазмой

Фактор II - сниженное количество при биохим., нормальное - при иммунол, определении, факторы V, VII, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB 1 раз через 2 - 4 дня. Уровень фактора II должен быть более 40 % при биохим, определении.

Дефицит фактора V (парагемофилия)

Геморрагии выражены умеренно, синяки на коже, носовые, десневые кровотечения, меноррагии, кровоточивость после хирургических вмешательств

Рецессивный аутосомный

Фактор V. Период полураспада 15 - 18 часов

Нормальное

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется плазмой, адсорбированной BaSO4 или Al(OH)3

Фактор V - менее 10% нормы, факторы II, VII, Х - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы через 6 - 8 часов. Уровень фактора V должен быть 10-30%

роконвер-

Кровотечения из пупочной ранки при рождении, синяки и гематомы после травм, кровоточивость после хирургических вмешательств, иногда гемартрозы

Рецессивный аутосомный

Фактор VII. Период полураспада 4 - 6 часов

Не нарушен

Нормальное

Фактор VII - менее 5% нормы, факторы II, V, X-нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB через 4-8 часов. Уровень фактора VII должен быть 5-15%

Качественная неполноценность фактора VII

Кровоизлияния, кровотечения: жел.-киш., после травм

Рецессивный аутосомный

Нарушение структуры молекулы фактора VII

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется сывороткой (свежей и «старой»)

Фактор VII - снижена активность при биохим. определении; нормальная - при иммунологическом; факторы II, V, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Уровень фактора VII должен быть 5-15% при биохим, определении. Примечание: диагноз подтверждается данными иммунофореза со специфическими антисыворотками

Дефицит фактора X (Стюарта- Лрауэр)

При полном отсутствии фактора носовые кровотечения, меноррагии, гематомы

Рецессивный аутосомный

Фактор X. Период полураспада 3 0-

Нарушен, нормализуется сывороткой

Нормальное

Нарушен, нормализуется плазмой и сывороткой

Фактор X - менее 10% нормы, факторы II, V, VII - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB. Уровень фактора X должен быть более 10%

Приобретенные нарушения второй фазы свертывания

Гипергепаринеми

Кровотечения из слизистых оболочек, послеоперационных ран; обширные гематомы

Избыток гепарина и гепариноподобных веществ

Удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Переливание 1 % р-ра протаминсульфата. Примечание: диагноз подтверждается определением содержания в крови гепарина

Ингибиторы фактора V

Антитела к фактору У

Удлинено

Не нарушен

Нормальное

Фактор V - сниженное количество, факторы II, VII, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы. Уровень фактора V должен быть 10 - 30%

Ингибиторы фактора VII

Кровотечения из слизистых оболочек, послеоперационных ран; гематомы после травм

Антитела к фактору VII

Удлинено

Не нарушен

Нормальное

Фактор VII - сниженное количество, факторы II, V, X- нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB. Уровень фактора VII должен быть 5 - 15%

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ТРЕТЬЕЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ФИБРИНА)

Дефицит плазменных факторов (наследственный)

ногенемия

Кровоточивость умеренная, чаще после травм, склонность больных к инфекционным заболеваниям

Аутосомно- рецессивный

Бесконечно удлинено

Несколько удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальное

Фактор I отсутствует, фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Уровень фактора I должен быть более 10 0 мг %

бриногене-

Аутосомно- рецессивный

Фактор I. Период полураспада 4-6 дней

удлинено

удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальное

Фактор I - менее 50 мг %, фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Переливание препарата фибриногена 1 раз в 4 дня.

бриногене-

Умеренная кровоточивость, склонность к инфекционным заболеваниям

Аутосомно- рецессивный

Изменение структуры фибриногена

Не нарушен

Нормальное

Нормальное

Фактор I - сниженное количество при биохим, определении, нормальное- при иммунологическом; фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Переливание препарата фибриногена 1 раз в 4 дня. Уровень фактора I должен быть более 100 мг%

Дефицит фактора XIII (болезнь Лаки-Лоранда)

Геморрагии через несколько часов после травмы; плохое заживление ран, кровотечения из пупочной ранки при рождении

Аутосомно- рецессивный

Фактор XIII. Период полураспада 4 дня

Не нарушен

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Фактор I - нормальное количество, фактор XIII- менее 10% нормы

В пределах нормы

Переливание крови, плазмы, криопреципитата 1 раз в 4 дня. Уровень фактора XIII должен быть более 10%. Примечание: фибриновые сгустки растворяются в 5М р-ре мочевины или 1 % р-ре монохлоруксусной к-ты

Дефицит плазменных факторов (приобретенный)

бриногене-

Умеренные геморрагии

Снижение уровня фибриногена

Не нарушен

Нормальное

Фактор I - менее 50 мг%, фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Переливание препарата фибриногена. Лечение основного заболевания

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УСКОРЕННЫМ ФИБРИНОЛИЗОМ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ)

Фибринолитические кровотечения

Выраженные кровотечения после травм и хирургических вмешательств; кровотечения из слизистых оболочек

фибринолиз

Может быть нарушен

Может быть нарушен

Фактор I - сниженное количество, фактор XIII -иногда сниженное количество

Сыворотка не образуется

Ускорена при повышенном содержании плазмина и активаторов плазминогена

В пределах нормы

Введение ингибиторов фибринолиза, Е-АКК и ее аналогов. Переливание фибриногена. Переливание цельной крови

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РАЗВИТИЕМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ)

Синдром дефибринации (син.: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром)

Выраженные геморрагии из слизистых оболочек, послеоперационных ран, обширные гематомы; множественные тромбозы мелких сосудов с отложением фибрина

Иногда нарушен

Фактор I - менее 50мг %, фактор XIII- иногда сниженное количество

Сыворотка не образуется

Ускорена при нормальном содержании плазмина и активаторов плазминогена

Гепарин внутривенно- по 50 - 100 ЕД/кг,затем 10-15ЕД/кгежечасно. При анемии - переливание крови. Лечение основного заболевания

Библиография Абезгауз А. М. Геморрагические заболевания у детей, Л., 1970; Андреенко Г. В. Фибринолиз, М., 1967, библиогр.; Димитров С. Дифференциальная диагностика заболеваний крови в детском возрасте, пер. с болг., София, 1966; Кассирский И. А. и Алексеев Г. А. Клиническая гематология, М., 1970; Кудряшов Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания, М., 1975, библиогр.; Лавкович В. и Кржеминьска-Лавкович И. Гематология детского возраста, пер. с польск., Варшава, 1967; Мачабели М. С. Коагулопатические синдромы, М., 1970; P а б и К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция, пер. с франц., М., 1974, библиогр.; Aid-rich R. A., Steinberg A. G. а. Campbell D. С. Pedigree demonstrating sexlinked recessive, Pediatrics, v. 13, p. 133, 1954; Biggs R. Haemophilia and its related conditions, L., 1974, bibliogr; Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis, ed. by R. Biggs, Oxford, 1972; Quick A. J. Hemorrhagic diseases and thrombosis, Philadelphia, 1966; R i z z a С. R. a. о. The treatment of patients having spontaneously occurring antibodies to antihaemophilic factor (factor VIII), Thrombos. Diathes. haemorrh. (Stuttg.), v. 28, p. 120, 1972; ShapiroS. S. The immunologic character of acquired inhibitors of antihemophilic-globulin (factor VIII) and the kinetics of their interaction with factor VIII, J. clin. Invest., v. 46, p. 147, 1967; ShapiroS. S., Martinez J. a. Holburn R.R. Congenital dyspro-thrombinemia, ibid., v. 48, p. 2251, 1969; Stefanini M. a. Dameshek W« The hemorrhagic disorders, N. Y., 1962; T e 1 f e r T. P., Denson K. W. a. Wright D. R. A new coagulation defect, Brit. J. Haemat., v. 2, p. 308, 1956

Л. Д. Орлова; А. В. Мазурин (пед.), составитель табл. Л. Д. Орлрва.

Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы - это группа заболеваний, основным клиническим признаком которых является склонность к повторным кровоизлияниям или кровотечениям, возникающим как спонтанно, гак и под влиянием незначительных травм.

Этиологии и патогенез геморрагический диатезов. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов и предотвращение спонтанных кровоизлияний обеспечивается комплексом механизмов, называемым гемостатической системой.

Механизмы гемостаза:

1. Пассивное сдавление поврежденного сосуда кровью, излившейся в периваскулярное пространство.

2. Рефлекторный спазм поврежденного сосуда.

3. Закупорка поврежденного участка сосудистой стенки тромбом из склеившихся тромбоцитов.

4. Сокращение поврежденного сосуда под воздействием серотонина, адреналина, норадреналина и им подобных веществ, освобождающихся из разрушенных тромбоцитов.

5. Закупорка поврежденного участка сосудистой стенки фибринным тромбом.

6. Организация тромба соединительной тканью.

7. Рубцевание стенки поврежденного кровеносного сосуда.

Классификация диатезов:

1) количественная или качественная недостаточность тромбоцитов - тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Тромбоцитопении - группа заболеваний или синдромов, наследственных и приобретенных, при которых число тромбоцитов в крови ниже 150 10 9 /л, что может быть обусловлено повышенным их разрушением (наиболее частая причина этих состояний) или недостаточным образованием.

Тромбоцитопатии - нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок, протекающие при нерезко сниженном или нормальном содержании тромбоцитов.

2) нарушения коагуляционного гемостаза.

Среди них в первую очередь выделяются наследственные геморрагические коагулопатии, обусловленные дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания крови. Наиболее частое заболевание этой группы - гемофилия А, связанная с дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина) и обусловленная рецессивным наследованием, сцепленным с Х-хромосомой.

Приобретенные геморрагические коагулопатии редко бывают вызваны только изолированным дефицитом отдельных факторов свертывания. Во многих случаях они строго "привязаны" к тем или иным клиническим ситуациям: инфекционным болезням, травмам, заболеваниям внутренних органов, почечной и печеночной недостаточности, заболеваниям крови, злокачественным новообразованиям, медикаментозным (неиммунным и иммунным) влияниям.

В эту группу коагулопатий входит наиболее распространенный и потенциально опасный вид патологии гемостаза - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синонимы - ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром). В основе его лежит рассеянное свертывание циркулирующей крови с образованием множества микросгутков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и вызывающих в них глубокие дистрофические изменения, вслед за чем развиваются гипокоагуляция, тромбоцитопения и геморрагии. Синдром обладает разнообразной распространенностью и скоростью развития - от молниеносных смертельных форм до латентных и затяжных, от всеобщего свертывания крови в кровеносном русле до региональных и органных тромбогеморрагий.

3) нарушениями гeмостаза сосудистого и смешанного генеза .

Поражение сосудов, прежде всего капилляров, разнообразными патологическими процессами может приводить к развитию геморрагического синдрома при отсутствии нарушений функциональной активности тромбоцитарной и коагуляционной систем. Природа геморрагических вазопатий может быть аллергической, инфекционной, интоксикационной, гиповитаминозной, неврогенной, эндокринной и другого характера.

При аллергических вазопатиях имеет место разрушение компонентов сосудистой стенки, содержащих аутоаллергены с аутоантителами и иммуноцитами, а так же воздействие на нее комплексов аллерген-антитело и медиаторов аллергических реакций. Инфекционные и интоксикационные вазопатии являются следствием поражения инфекционными агентами и токсинами. Гиповитаминозные (С и P), неврогенные, эндокринные вазопатии возникают в связи с нарушениями обменных процессов в стенке сосуда.

Клинические проявления геморрагических диатезов характеризуются пятью наиболее часто встречающимися типами кровоточивости.

1. Гематомный тип, который возникает при выраженной патологии свертывающей системы крови, проявляется массивными, глубокими, напряженными и болезненными кровоизлияниями в мягкие ткани, в том числе в мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, в брюшину (имитируются абдоминальные катастрофы - аппендицит, перитонит, кишечная непроходимость), в суставы с их деформацией, повреждением хрящевой и костной тканей и нарушением функции.

2. Петехиально-пятнистый (синячковый) тип характеризуется мелкими безболезненными точечными или пятнистыми геморрагиями, не напряженными и не расслаиваюшими ткани, которые провоцируются травмированием микрососудов (трением одежды, мытьем в бане, легки- ми ушибами, резинками от чулок). Этот тип кровоточивости сопровождает тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

3. Смешанный (синячково-гематомный) тип характеризуется сочетанием признаков двух описанных видов геморрагического синдрома, часто встречается при вторичных геморрагических диатезах, связанных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, поражениями печени, передозировкой антикоагулянтов и фибринолитиков.

4. Васкулитио-пурпурный тип, характеризующийся геморрагиями в виде сыпи или эритем, обусловлен воспалительными изменениями в микрососудах и периваскулярной ткани (иммунные поражения сосудов, инфекции). Геморрагии возникают на фоне местных экссудативно-воспалительных изменений, в связи с чем элементы сыпи слегка возвышаются над уровнем кожи, уплотнены, нередко окружены ободком пигментированной инфильтрации, а в некоторых случаях некротизируются и покрываются корочками.

5. Ангиоматозиый тип бывает при сосудистых дисплазиях (телеангиоэктазии и микроангиоматозы) и отличается упорными, повторяющимися кровотечениями из дисплазированных сосудов. Наиболее часты, обильны и опасны носовые кровотечения.

Чаше всего в терапевтической практике встречаются геморрагические диатезы, обусловленные уменьшением содержания в крови тромбоцитов и поражением сосудистой стенки.

Тромбоцитопеиическая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - это геморрагический диатез, обусловленный снижением в крови числа тромбоцитов. На 100000 тысяч населения приходится 11 больных этим заболеванием, причем женщины страдают почти вдвое чаще. Понятием "пурпура" обозначают капиллярные геморрагии, точечные кровоизлияния или кровоподтеки. Признаки кровоточивости возникают при падении числа тромбоцитов ниже 150 10 9 /л.

Этиологня. Принято выделять наследственные и приобретенные формы тромбоцитопенической пурпуры. Последние возникают вследствие иммуно-аллергических реакций, радиоактивного облучения, токсического воздействия, в том числе лекарственных средств.

Патогенез. Основным элементом патогенеза тромбоцитопенической пурпуры является резкое укорочение продолжительности жизни тромбоцитов - до нескольких часов вместо 7-10 дней. В большинстве случаев число тромбоцитов, образующихся в единицу времени, значительно возрастает (в 2-6 раз по сравнению с нормой). Увеличение числа мегакариоцитов и гиперпродукция тромбоцитов связаны с ростом количества тромбопоэтинов в ответ на снижение количества кровяных пластинок.

При наследственных формах заболевания укорочение продолжительности жизни тромбоцитов обусловлено дефектом структуры их мембраны или нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса. При иммунных тромбоцитопениях разрушение тромбоцитов является следствием воздействия на них антител.

Клиническая картина. Первые проявления заболевания в большинстве случаев бывают острыми, однако в последующем оно развивается медленно и имеет рецидивирующий или затяжной характер.

Больных беспокоит появление на коже и слизистых оболочках множественных высыпаний в виде мелкоточечных кровоизлияний и синяков, возникающих спонтанно или под влиянием легких ушибов, давлений. При этом одни геморрагии исчезают, но появляются новые. Часто отмечается повышенная кровоточивость десен, носовые кровотечения. У женщин наблюдаются длительные маточные кровотечения.

При осмотре на коже обнаруживаются геморрагические пятна пурпурного, вишнево-синего, коричневого и желтого цветов. Они отмечаются главным образом на передней поверхности туловища, в местах давления на кожу пояса, подтяжек, подвязок. Часто можно видеть кровоизлияния на лице, конъюнктивах, губах, в местах инъекций. Петехиальные высыпания обычно возникают на передней поверхности голеней.

При обследовании сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем характерных для тромбоцитопенической пурпуры изменений не отмечается.

Дополнительные методы исследования. В периферической крови иногда при интенсивной кровопотере наблюдается постгеморрагическая анемия и увеличение количества ретикулоцитов. Главным диагностическим

Геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит (геморрагический иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха) - это иммунокомплексное заболевание, в основе которого лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов.

Патогенез. Заболевание характеризуется асептическим воспалением микрососудов с более или менее глубокой деструкцией стенок, образованием циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Эти явления вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, геморрагиями, глубокими дистрофическими изменениями вплоть до некрозов.

Клиническая картина. Болезнь проявляется наличием кожного, суставного, абдоминального синдромов, связанных с кровоизлияниями в соответствующие области, и почечного синдрома, развивающегося по типу острого или хронического гломерулонефрита. Наиболее часто в клинической практике встречается кожно-суставная форма геморрагического васкулита.

Больные предъявляют жалобы на возникновение геморрагических высыпаний на коже конечностей, ягодиц и туловища, на появление болей различной интенсивности в крупных суставах (чаше голеностопных, коленных). Как правило,. эти боли возникают одновременно с появлением высыпаний на коже. Дебют заболевания часто сопровождается крапивницей и другими аллергическими проявлениями.

В ряде случаев, особенно у людей молодого возраста, возникают боли в животе, нередко сильные, постоянного или схваткообразного характера, как правило, проходящие самостоятельно за 2-3 дня.

При физикальном исследовании определяется наличие мелкоточечных красных, иногда сливающихся геморрагических высыпаний на коже конечностей, ягодиц. туловища. Обычно они приподняты над поверхностью кожи, располагаются симметрично преимущественно на разгибательных поверхностях нижних конечностей и вокруг крупных суставов. Нередко в этих же местах отмечается пигментация кожи. При осмотре суставов наблюдается ограничение их подвижности, припухание околосуставных тканей.

При обследовании сердечно-сосудистой и дыхательной систем существенных патологических изменений, как правило, не отмечается.

Исследование пищеварительной системы при наличии абдоминального синдрома может выявить вздутие живота, болезненность при пальпации различных его отделов, напряжение брюшной стенки.

Дополнительные методы исследования. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Число тромбоцитов не изменено. При биохимическом исследовании может быть повышение уровня α 2 - и β -глобулинов крови, фибриногена, увеличение циркулирующих иммунокомплексов.

Мочевой синдром характеризуется протеинурией (иногда массивной), микро- или макрогематурией, цилиндрурией.

Симптомы щипка и жгута при геморрагическом васкулите обычно положительны. Длительность кровотечения и время свертывания крови существенно не меняются.

Критерии диагностики. Диагноз заболевания основывается на наличии характерных геморрагических высыпаний васкулитно-пурпурного типа, артралгий, абдоминального и почечного синдромов, повышенной ломкости капилляров (положительных проб щипка и жгута), отсутствии выраженных изменений в системе гемостаза.

Формулировка развернутого клинического диагноза. Пример. Геморрагический васкулит, хроническое течение, кожно-су тавная форма.

признаком является тромбоцитопения. Обычно тромбоцитопеническая пурпура возникает при снижении числа тромбоцитов ниже 50 10%i. Ча- сто обнаруживается увеличение размеров кровяных пластинок; их пойкилоцитоз, появление малозернистых "голубых" клеток. Нередко наблюдаются нарушения функциональной активности тромбоцитов в виде уменьшения их адгезии и агрегации. В пуиктап|е костного мозга у большинства больных отмечается увеличенное число мегакариоцитов, ничем не отличающихся от обычных. Лишь при обострении болезни их число временно снижается. В тромбоцитах и мегакариоцитах снижено содержание гликогена, нарушено соотношение ферментов.

Сущхтвенное значение в диагностике геморрагических диатезов при- надлежит исследованию состояиия гемостаза. l

Ориентировочно о повышенной ломкости капилляров судят по поло- ~ жительной пробе щипка - образованию синяка при сдавлении склад- ~ ки кожи в подключичной области. Точнее резисгентность капилляров определяют с помощью пробы со жгутом, основанной на появлении пе- техий ниже места наложения на плечо манжеты аппарата для измерения

артериального давления при создании в ней давления 90-100 мм рт. ст. Через 5 мин внутри круга диаметром 5 см, предварительно очерченного ~ 1 на предплечье, число петехий при слабоположительной пробе может достигать 20 (норма - до 10 петехий), при положительной - 30, а при резкоположител ьной и более.

Определение длительности кровотечения производится путем прокола " кожи у нижнего края мочки уха глубиной 3,5 мм. В норме она не превы- шает 4 мин (проба Дьюка).

О состоянии внутреннего механизма свертывания крови можно су- дить непосредственно у постели больного по методике Ли-Уайта: 1 мл крови, набранной в сухую пробирку, сворачивается в норме через 7-11 мин.

При тромбоцитопенической пурпуре отмечаются положительные сим-" птомы щипка и жгута. Длительность кровотечения значительно удлиня- ется (до 15-20 мин и больше). Свертываемость крови у большинства боль- ных не изменена.

Критерии диагностики. Диагноз тромбоцитопенической пурпуры основывается на наличии характерной клинической картины, петехиаль- но-пятнистого типа геморрагии в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями, выраженной тромбоцитопении, повышенной ломкос- ти капилляров и возрастании длительности кровотечения.

Формулировка развернутого клаиического диагноза. Пример. 7ромбоцитопеничегк

ия пурпура, рецидивирующия форма, физо обострения.