»» №5 1999 Уровень диарейных заболеваний (или острых кишечных инфекций - ОКЗ) в нашей стране остается стабильно высоким. Ежегодно регистрируется до 1,5 млн случаев заболевших. Наиболее распространенными из них являются дизентерия, сальмонеллез, пищевые токсико-инфекции, вызванные представителями условно-патогенной группы, вирусные диареи.
Основными клиническими проявлениями перечисленных заболеваний являются понос (диарея) разной степени выраженности, а также рвота, тошнота, боли в животе. Наряду с кишечными проявлениями во многих случаях имеет место и интоксикация (температура, общее недомогание, разбитость и т.д.).
Диагностируется заболевание этой группы, как и других инфекционных болезней, на основании анамнестических, клинических и эпидемиологических данных.
В клинике заболеваний выделяют следующие синдромы.
Гастрит - в патологический процесс вовлекается желудок. Энтерит - поражается преимущественно тонкий кишечник. Колит - клиническая картина обусловлена поражением толстой кишки.
Больные с гастритом жалуются на тяжесть или боли в эпигастральной области, рвоту и тошноту. Язык обычно обложен. При пальпации отмечается болезненность верхних отделов живота, преимущественно эпигастральной области.
Для больных с энтеритом прежде всего характерны жалобы на понос - частый жидкий стул; беспокоят также боли в животе без четкой локализации разной степени выраженности, иногда локализующиеся вокруг пупка. Стул частый, обильный, водянистый, в ряде случаев может быть со слизью, зеленоватого или беловатого цвета.
Синдром колита у больных характеризуется частым жидким стулом со слизью, иногда с кровью, ложными позывами (тенезмами). При частых позывах стул теряет каловый характер, состоит из гнойной слизи и крови и становится меньше по объему. Боли разной степени выраженности, локализующиеся преимущественно в нижней трети живота, больше в левой подвздошной области. Нередко пальпируется спазмированная сигмовидная кишка в виде болезненного плотного "шнура".
Следует знать, что в клинической практике довольно редко выделяются изолированно гастрит, энтерит или колит. Чаще всего имеются различные сочетания - гастроэнтерит, энтероколит или гастро-энтероколит. На практике, если в клинике преобладает картина острого колита или энтероколита, обычно диагностируется "дизентерия", если же преобладает гастроэнтерит, то диагнозом является пищевая токсикоинфекция. Подтверждает предварительные диагнозы дальнейшее наблюдение за больными и лабораторная диагностика. С этой целью делают посевы кала, рвотных масс, промывных вод желудка, в редких случаях - крови. Проводятся также и серологические исследования. Определяют нарастание титра антител в крови (РНГА).
Одно из самых распространенных заболеваний кишечной группы - острая дизентерия. Заболевание вызывается 4 видами шигелл. Наиболее распространены шигеллы Флекснера и Зонне. Источник болезни - больной человек. Передается заболевание фекально-оральным путем. Дизентерия часто начинается с повышения температуры, познабливания, плохого аппетита, общего недомогания. К концу 1-х на 2-е сутки появляются схваткообразные боли, преимущественно в нижних отделах живота, понос. Стул жидкий, многократный, необильный со слизью, тенезмы. Обезвоживание организма, рвота, судороги наблюдаются редко. Заболевание протекает в легкой, среднетяжелой и редко в тяжелой форме.
Дифференцировать дизентерию в ряде случаев приходится с пищевыми токсикоинфекциями, с неспецифическим язвенным колитом, амебиазом, раком толстой кишки и другими болезнями.
Сальмонеллез - это заболевание животных и человека, вызываемое грамотрицательными палочками рода сальмонелл, передающееся в большинстве случаев через загрязненные этой палочкой пищевые продукты. Заболевание регистрируется на протяжении всего года, но уровень его повышается в теплые месяцы: с мая по октябрь. Источник инфекции - животные и птицы. Однако в последние годы имеются убедительные данные о возможной передаче инфекции от человека к человеку.
Заболевание протекает чаще как гастроинтерстинальная форма (гастритический, гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты). Очень редко - как генерализованная инфекция (тифоподобная, септикопиемическая). Существует, также как и при дизентерии, бактерионосительство.
Клиника сальмонеллеза разнообразна, но определенным фактором этого заболевания, как и при других пищевых токсикоинфекциях, являются признаки поражения желудочно-кишечного тракта.
Начало заболевания, как правило, острое. На фоне возникающего общего дискомфорта (тошноты, вздутия живота, головной боли, слабости) у большинства больных появляется озноб, повышается температура и присоединяются диспептические расстройства: тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. Вначале стул носит каловый характер, затем становится обильным, многократным, водянистым, часто зеленоватого цвета, зловонный. Выраженность этих симптомов колеблется в широких пределах и в большинстве случаев отражает тяжесть течения болезни.
У значительного числа больных наряду с имеющейся интоксикацией (высокой температурой, общей слабостью, головокружением, головной болью, мышечными болями) нарастает обезвоживание - дегидратация. Обезвоживание проявляется жаждой, сухостью слизистых, в тяжелых случаях осиплостью голоса, судорогами икроножных мышц, тахикардией, артериальной гипотонией, снижением диуреза.
Различают четыре степени обезвоживания (по В.И. Покровскому):
I степень - потеря жидкости в пределах 3% массы тела;
II степень - 4-6%;
III степень - 7-9%;
IV степень - 10% и более массы тела.
Пищевые токсикоинфекции - это полиэтиологическое заболевание, вызываемое попаданием микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности (токсинов) в организм человека в составе пищи. Источник инфекции при спорадической заболеваемости установить трудно. При групповой заболеваемости источником инфекции могут быть люди, сельскохозяйственные животные, птицы, больные или бактерионосители.
Источником пищевых токсикоинфекции стафилококковой этиологии являются лица, страдающие гнойничковыми инфекциями (пиодермии, ангины, пневмонии, конъюнктивиты и др.) и животные (чаще коровы, овцы), больные маститом.
При пищевых токсикоинфекциях, обусловленных протеем, энтерококками и другими возбудителями, источник инфекции может быть удален во времени и месте, так как возбудители находятся в испражнениях людей и животных и могут длительно сохраняться в почве, на растительных продуктах, в водоемах.
Несмотря на этиологическое различие, клинические проявления пищевых токсикоинфекций сходны между собой и напоминают по течению клинику сальмонеллеза и, таким образом, ориентируют медицинского работника на унифицированную терапевтическую и профилактическую тактику.
Дифференциальный диагноз сальмонеллеза и пищевых токсикоинфекций проводят с паратифами, холерой, дизентерией, ботулизмом, иерсиниозом, вирусными диареями, острым аппендицитом, панкреатитом, абдоминальной формой инфаркта и другими болезнями.
Вирусные диареи обычно вызываются энтеровирусами, ротовирусами, аденовирусами. Диагностируются чаще при наличии вспышки данных болезней. Клинически проявляются диареей, умеренными болями в животе и умеренной интоксикацией. В отдельных случаях может иметь место катарально-респираторный синдром.
Лечение больных проводится на дому и в стационаре. В инфекционном отделении больные направляются по клинико-эпидемиологическим показаниям; в первую очередь это касается лиц со среднетяжелым или тяжелым течением болезни, больных с выраженными сопутствующими заболеваниями, людей преклонного возраста, детей в возрасте до 2-х лет, а также лиц, представляющих повышенную эпидемиологическую опасность.
Если больной оставлен дома, то необходимо в этом случае поставить в известность врача-эпидемиолога районной СЭС, а также осуществлять ежедневное медицинское наблюдение за заболевшим.
Лечение больных должно проводиться с учетом тяжести клинического течения (борьба с обезвоживанием, интоксикацией, восстановление гемодинамических нарушений). Одновременно с этим необходимо лечение фоновых и сопутствующих заболеваний. Антимикробная терапия проводится только при дизентерии, притом выбор препарата должен быть дифференцированным. Для лечения используют фурозолидон, тетрациклин, фтазин и другие препараты.
Все лечебные мероприятия, особенно при наличии обезвоживания, должны проводиться в предельно сжатые сроки, а также в тяжелых случаях - немедленно при поступлении больных в стационар. Лечение начинают с промывания желудка до чистых промывных вод. Противопоказаниями к промыванию являются ишемическая болезнь сердца с явлениями стенокардии, гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов мозга, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, а также высокая степень выраженности дегидратации. Борьба с обезвоживанием проводится кристаллоидными растворами, которые вводятся орально или, при необходимости, внутривенно. Объем вводимой жидкости должен определяться величиной потерь при диарее и рвоте. Практически он определяется обезвоживанием и массой тела больных.
При проведении регидратационной терапии выделяют два этапа: 1) восстановление потерь жидкости, имеющих место до начала лечения; 2) коррекция продолжающихся потерь.
Наряду с солевыми растворами (при выраженной интоксикации) используются коллоидные растворы, такие как гемодез, реополиглюкин.
Оральная регидратация применяется у больных с легким и в отдельных случаях среднетяжелым течением.
Все больные должны получать щадящую диету. Из рациона исключаются продукты, которые оказывают на желудок раздражающее механическое и химическое воздействие: молоко, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты.
Профилактика диарейных заболеваний должна включать комплекс мероприятий, направленных на выявление и нейтрализацию источника инфекции, пресечение путей передачи и повышение резистентности организма.
Важное значение имеет быстрое распознавание болезни, своевременное и правильно начатое лечение и обследование. Необходимо также обязательное проведение обследования лиц декретированных групп при поступлении на работу и по эпидемиологическим показаниям.
Следует также соблюдать санитарно-гигиенические требования: тщательное мытье фруктов и овощей, достаточная термическая обработка употребляемых в пищу продуктов, пропаганда правил личной гигиены, борьба с мухами.
Т.Е. ЛИСУКОВА,
кандидат медицинских наук
К.И. ЧЕКАЛИНА,
доктор медицинских наук Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии ИЗ РФ
Глава 1. Инфекционные диарейные заболевания
Острая диарея - это водянистый жидкой стул с частотой более 3 раз в сутки, более 200 r/уст., или жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки. Длительность острой диареи не превышает 14 суток. Основные причины острой диареи:
Хирургические заболевания органов брюшной полости,
Острая инфекционная диарею,
Нозокомиальные инфекции,
Нехирургические заболевания,
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.
К острым хирургическим заболеваниям относят - аппендицит, воспаление придатков, дивертикулез, перфорация кишечника, неспецифические воспалительные заболевания кишечника. К нехирургическим заболеваниям - системная инфекция, малярия, тифы, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, ишемический энтероколит, лекарственные интоксикации, синдром раздраженной толстой кишки, эндокрино-патии, лучевая терапия.
Объединяет острая инфекционная диарея около 20 заболеваний бактериальных, вирусных, протозойных или гельминтных, является самой распространенной причиной острой диареи.
При бактериальных инфекциях диарея связана с выработкой энтеротоксинов, которые через активацию естественных внутриклеточных механизмов усиливают секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника, что приводит к развитию обезвоживания организма. Энтеротоксины не вызывают структурных изменений в слизистой кишечника. Если возбудители вырабатывают только энтеротоксин, то заболевание протекает по гастроэнтерическому и гастритическому вариантам, характерно для пищевой токсикоинфекции, назначение антимикробных препаратов у этих больных нецелесообразно. Некоторые возбудители инфекционной диареи вырабатывают цитотоксины, повреждающие эпителиоциты и вызывающие воспаление.
Инвазивность бактерий приводит к воспалению в подслизистом слое кишечника, формированию язв и эрозий на слизистой оболочке. Бактерии способны проникать в цитоплазму эпителиальных клеток, разрушая их.
Диарея путешественников (ДП) - считается формой острой инфекционной диареи. Заражение ею при поездке в страны Латинской Америки, Африки, Азии и Среднего Востока составляет 30–54 %, в страны Южной Европы - 10–20 %, Канаду, страны Северной Европы - менее 8 %. Передается через сырые фрукты, овощи, воду, морские продукты, мороженое, непастеризованное молоко; способствуют развитию смена характера питания, климатические особенности страны и стрессы… В 25–60 % случаев ДП возбудителем заболевания является токсигенная Escherichia coli. Выделяют также:
Salmonella spp.,
Shigella spp.,
Klebsiella enterocolitica.
Staphylococcae вызывают острую инфекционную диарею, вырабатывая в пище токсины, которые вызывают пищевое отравление.
Вирусы вызывают острую инфекционную диарею в 10 % случаев. Достаточно трудно установить причину острой инфекционной диареи даже в условиях хорошо оборудованной лаборатории.
Патогенность и вирулентность возбудителя, иммунологическая реактивность больных определяют выраженность симптомов острой инфекционной диареи. Способствуют возникновению острой инфекционной диареи сниженная кислотность содержимого желудка, большое количество микробных клеток, массивно поступающее в желудочно-кишечный тракт, устойчивость возбудителя к соляной кислоте. У взрослых людей острая инфекционная диарея редко приводит к развитию тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
Степень тяжести при диарее путешественников заболевания определяется в большой степени эмоциональными переживаниями в силу нарушения планов путешественника. Прогноз серьезный у больных в группе высокого риска, к которым относят детей до 5 лет, лиц старше 60 лет, лиц с неполноценным иммунитетом: злоупотребляющих алкоголем, принимающих кортикостероиды, перенесших химио- или лучевую терапию, страдающих системными заболеваниями, синдромом приобретенного иммунодефицита.
Выраженность симптомов острой инфекционной диареи может варьировать от частого кровавого поноса с сильной болью в животе и развитием обезвоживания до относительно легко переносимой легкой водянистой диареи. Большинство спорадических случаев острой инфекционной диареи - длительностью не более 3–6 дней.
Симптомы острой инфекционной диареи, в зависимости от степени выраженности подразделяются: острая обильная диарея: водянистая, кровянистая, кровавая; дегидратация: легкая, средняя, тяжелая степень; интоксикация: средней степени, тяжелая, шок; боль в животе: тенезмы, спастическая боль, острый живот; лихорадка: субфебрильная (37,5 °C), фебрильная (38 °C); тошнота/рвота: легкая, выраженная.
Острая инфекционная диарея бактериального происхождения протекает более тяжело и более неблагоприятно по сравнению с вирусной из-за повреждения слизистой энтеротоксинами. Инкубационный период острой инфекционной диареи составляет от 6–8 ч до 3 дней. Для кокковых инфекций и сальмонеллеза характерен более короткий инкубационный период. Бактериальная острая инфекционная диарея сопровождается выраженной интоксикацией, значительным ухудшением общего состояния больного, дегидратацией, головной болью, лихорадкой до 38–39 °C, тошнотой, рвотой. При распространенной инфекции могут появиться симптомы раздражения мышечных оболочек, мышечные и костно-суставные боли.
Бактериальная острая диарея всегда сопровождается болезненными тенезмами (позывами к дефекации) и схваткообразными сильными болями в животе, а при дизентерии приводит к возникновению кровавого стула. У мужчин может развиться синдром Рейтера: артрит - воспаление суставов, конъюнктивит - воспаление конъюнктивы глаз, уретрит - воспаление мочеиспускательного канала.
От особенностей течения, выделяют несколько наиболее типичных вариантов вирусной или бактериальной острой инфекционной диареи. Инфицирование Е. cole приводит к водянистой диарее без клинически значимой дегидратации (обезвоживания): водянистый стул 4–8 раз в день, субфебрильная температура не более 2 суток, невыраженные боли в животе и рвота длятся не более 2 суток, ощупывание живота безболезненное.
Часто вызывают кровянистый стул сальмонеллы, кишечная палочка, дизентерийные шигеллы. В начале заболевания - водянистая диарея, через 1–2 суток частый стул (10–30 раз в сутки) небольшого объема, состоящий из крови, слизи и гноя; боль в животе, тенезмы - ложные позывы к дефекации, фебрильная - высокая температура тела, лихорадка, незначительная дегидратация (обезвоживание), болезненность при пальпации живота, гемолитико-уремический синдром - распад крови и повышение уровня мочевины в крови, сепсис. Водянистая ОИД с клинически значимой дегидратацией требует в первую очередь исключения холеры. Она отличается внезапным началом, имеет обильный характер, сопровождается выраженной дегидратацией, отсутствием лихорадки и болей в животе, ощупывание живота болей не вызывает, могут развиться судороги.
Для целей диагностики проводят микробиологическое исследование и микроскопию фекалий в темном поле зрения. Диарея путешественников проявляется через 2–3 дня после начала поездки. У, 80 % больных частота стула составляет 3–5 раз в сутки, у 20 % - б и более раз. В 50–60 % случаев возникают лихорадка и боли в животе, кровь в испражнениях отмечается только у 10 % больных. Длительность болезни не превышает 4–5 дней. Алгоритм ведения таких больных: в тех случаях, когда у больного диареей имеются «симптомы тревоги» - температура свыше 38,5 «С, фекалии с примесью крови, тяжелая рвота, симптомы обезвоживания, - больному назначают бактериологическое исследование кала, определение токсина (если диарея возникла на фоне приема антибиотиков), ректороманоскопию и специфическую терапию, в зависимости от выявленных изменений. При отсутствии таких симптомов терапия включает симптоматические средства, при отсутствии улучшения в течение 48 ч необходимо обследование.
Гастроэнтерит - один из наиболее частых вариантов течения острой инфекционной диареи. Сложность дифференциальной диагностики данного варианта течения заболевания заключается в том, что он в ряде случаев развивается при состояниях, не связанных с инфекцией - острый аппендицит. Из группы острой инфекционной диареи наиболее часто гастроэнтерический вариант развивается при пищевых токсикоинфекциях (ПТИ), бактериальных ОИД с секреторным механизмом развития диарейного синдрома, вирусных гастроэнтеритах, криптоспоридиозе и гиардиозе (лямблиозе).
Этиологическая и клинике-эпидемическая характеристика пищевых токсикоинфекций.
Bacillus cereus - диарейный токсин. Инкубационный период - 10–16 ч; симптомы - спастические боли в животе, тошнота, водянистая диарея, купируется самостоятельно; длительность болезни - 24–48 ч; связь с продуктами - мясо, тушеное мясо, подливки к блюдам, соусы; лечение - патогенетическое, антибактериальные средства.
Bacillus cereus. Инкубационный период составляет 1-6 ч; симптомы - внезапное начало с тошноты и рвоты, возможно развитие диареи; длительность болезни 24 ч; при нарушении правил хранения приготовленных продуктов (мясо, рис); лечение патогенетическое, антибактериальная терапия не показана. Это фактически два разных заболевания, вызываемые одним и тем же возбудителем.
Clostridium perfringens toxin. Инкубационный период составляет 8-16 ч; симптомы - спастические боли в животе, тошнота, водянистая диарея, лихорадка не характерна; длительность болезни 24–48 ч; связь с продуктами - мясо, домашняя птица, соусы, сушеные продукты и полуфабрикаты; лечение - антибактериальная терапия не показана.
Энтеротоксигенные Е. cole. Инкубационный период составляет 1–3 дня; симптомы - водянистая диарея, боли в животе, возможна рвота; длительность болезни 3–7 дней; терапия - патогенетическая терапия, антибактериальная терапия в тяжелых случаях.
Staphylococcus aureus (продуцирующий энтеротоксин); ипкубационый период составляет 1–6 ч, начало внезапное с выраженной тошнотой и рвотой, спастическими болями в животе, диарея и лихорадка не типичны; длительность заболевания 24–48 ч, возникает при нарушении правил хранения приготовленных продуктов (мясо, картофель, салаты, яйца, торты, кондитерские изделия с кремом); лечение - патогенетическая терапия, антибактериальная терапия показана в тяжелых случаях.
Salmonella spp. Инкубационный период составляет 1 - 3 дня, проявляется лихорадкой, рвотой, диареей, спастическими болями в животе, зависит от варианта течения; длительность болезни 4–7 и более дней, связь с продуктами - зараженные яйца и мясо домашней птицы, непастеризованное молоко, сок, сыр, сырые овощи; патогенетическая терапия, антибактериальная терапия показана при тяжелом течении.
У пищевых токсикоинфекций самый короткий инкубационный период, за счет поступления в организм не только возбудителя, но и его энтеротоксина. При ПТИ длительность инкубационного периода составляет 6-12 ч, не более 24 ч. Более длительный инкубационный период (16–72 ч и более) отмечается при сальмонеллезах, шигеллезах, кампилобактериозах, иерсиниозах, эшери-хиозах.
Вирусные гастроэнтериты - причины и клинике-эпидемическая характеристика.
Норовирусы - Norwalk-like-вирус. Инкубационный период 24–48 ч; симптомы - тошнота, рвота, водянистая диарея, лихорадка не характерна; длительность - 24–60 ч; связь с продуктами - недостаточно термически обработанные моллюски, салаты, бутерброды; терапия патогенетическая.
Ротавирусы; инкубационный период 1–3 дня; симптомы - рвота, жидкий, водянистый стул, суб-фебрильная/фебрильная лихорадка, чаще у детей младшего возраста, пожилых лиц; длительность заболевания - 4–8 дней; развивается при употреблении зараженных продуктов (салаты, фрукты); терапия патогенетическая.
Другие вирусы (асторовирусы, аденовирусы и др.); инкубационный период 10–70 ч; симптомы - тошнота, рвота, диарея, слабость, боль в животе, головная боль, лихорадка; длительность болезни 2–9 дней; возникает при использовании зараженных морских продуктов; патогенетическая терапия.
Сопровождается острый вирусный гастроэнтерит выраженной тошнотой и рвотой, лихорадкой, страдает общее состояние больного. Вирусная диарея у детей может сопровождаться катаральными явлениями со стороны BtepxHHX дыхательных путей, конъюнктивитом. Длительность редко составляет более 3 дней, ее необходимо дифференцировать с острой пищевой интоксикацией.
Причины и клинико-эпидемиологическая характеристика протозойных диарейных заболеваний.
Cryptosporidium parvum. Инкубационный период в среднем 7 дней (2-28 дней); симптомы - спастические боли в животе, водянистая, диарея, иногда рвота, лихорадка, возможно повторяющееся течение; связь с продуктами: инфицированные вода, зелень, фрукты, непастеризованное молоко; в тяжелых случаях - паромомицин в течение 7 дней.
Cyclospora caetanensis. Инкубационный период 1-11 дней; клинические симптомы - слабость, длительная диарея, частые рецидивы, возможно затяжное течение болезни до нескольких месяцев; связь с контаминированной водой, фруктами; терапия патогенетическая, триметопримсульфаметоксазол в течение 7 дней.
Giardia intestinalis. Инкубационный период 1–4 недели; симптомы - острая или хроническая вялотекущая диарея, метеоризм; длительность болезни - недели; связь с контаминированными продуктами и водой; патогенетическая терапия, по показаниям метронидазол.
Entamoeba histolytica. Инкубационный период от 2–3 дней до 1–4 недель; симптомы - длительное развитие заболевания, стул с примесью крови, спастические боли в животе; длительность заболевания - месяцы; заражение через контаминированные воду и продукты; терапия патогенетическая, метронидазол.
Имеет широкое распространение острый лямблиоз и вызывает развитие острого энтероколита с выраженной диареей. Прогноз заболевания крайне неблагоприятный.
Выделяют и другие особые формы острой инфекционной диареи: диарея у мужчин - гомосексуалистов; диарея у ВИЧ-инфицированных; антибиотико-ассоциированная диарея; синдром избыточного роста бактерий в тонком кишечнике.
После антибактериальной терапии острая диарея возникает у 2-26 % больных (клиндамицин, линкомицин, ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин). Непосредственным причинным фактором считают Clostridium difficile, но его выделяют только у 15 %. Клинические проявления варьируют от легкой диареи до тяжелого псевдомембранозного колита. Антибиотико-ассоциированная диарея отличается обильным водянистым стулом через несколько дней (до месяца) после назначения антибиотиков; схваткообразные боли в животе, уменьшающиеся после стула.
При лихорадке, лейкоцитозе, наличии лейкоцитов в кале следует предполагать псевдомембранозный колит. После отмены антибиотиков симптоматика быстро исчезает при антибиотико-ассоциированном колите, но при псевдомембранозном сохраняется, частота стула продолжает нарастать, и развивается дегидратация, в особо тяжелых случаях развивается токсическое расширение и перфорация толстой кишки, очень редко развивается молниеносное течение, напоминающее холеру. Терапия метронидазолом, при бактериологическом подтверждении применяют ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки на протяжении 7-1Q дней, метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки. Купированию симптомов при антибиотико-ассоцийрованном колите способствует назначение энтерола и хилака-форте. Эффективны также пробиотики: бифиформ, колибактерин, бификол, которые назначают при частоте стула 3–4 раза в день по 2 дозы 3 раза в день в течение 3 недель.
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке развивается при ее колонизации флорой полости рта или толстой кишки и проявляется воспалением и синдромом мальабсорбции. Постановке диагноза помогает посев аспирата из тонкой кишки с выделением культуры возбудителя. Больные с синдромом мальабсорбции нуждаются в назначении соответствующей диеты, пре- и пробиотиков, иногда - антибиотиков.
Необходимо дифференцировать острую инфекционную диарею с острыми неинфекционными заболеваниями терапевтического, хирургического, гинекологического происхождения. Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит при молниеносном течении могут протекать с развитием острой кровянистой диареи, отличительными симптомами этих заболеваний являются указания на терапию кортикостероидами или сульфаниламидами по поводу болезни Крона и неспецифического язвенного колита, отсутствие эпиданамнеза, острая диспепсия на фоне симптомов системного заболевания соединительной ткани или сепсиса.
Вызванная ишемией ободочной кишки диарея, возникает у пожилых больных с нарушением кровообращения в брюшной аорте. Ишемия приводит к эрозивно-геморрагическому поражению слизистой. Кровавая диарея при ишемическом колите может достигать степени сильного кровотечения.
Может протекать с диареей синдром раздраженной кишки (СКР). Функциональное заболевание предполагает боли и дискомфорт в животе, проходящие после дефекации и сопровождающиеся изменением частоты и консистенции стула по меньшей мере в течение 12 недель на протяжении последнего года. Для функциональной диареи характерно учащенное, как правило, более 2-3 раз в сутки, опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Диагноз функциональной диареи ставится методом исключения органической патологии и вторичных функциональных расстройств. Клинические признаки функциональной диареи: отсутствие ее ночью, стул после завтрака, императивный позыв к дефекации. В лечении СКР с диареей применяют препараты, замедляющие перистальтику и секрецию в кишечнике - лоперамид, пинавериум, а также антациды, адсорбенты, в последнее время используют комбинированные препараты - имодиум-плюс, содержащий лоперамида гидрохлорид 2 мг и симетикона 125 мг. Первый устраняет усиленную перистальтику, второй - метеоризм. Острая диарея на фоне химиотерапии или лучевой терапии - тяжелое осложнение злокачественного новообразования: больные получают лоперамид и в ряде случаев. - антибактериальные препараты.
Основные осложнения острой инфекционной диареи: инфекционно-токсический шок; дегидратация; гемолитико-уремический синдром; острая тошнота или рвота, приводящая к синдрому Мэллори - Вейса; перфорация толстой кишки и развитие перитонита; синдром Рейтера; реактивный артрит.
С гастроэнтерической формой острой инфекционной диареи больным не назначают антибактериальную терапию, первое направление - регидратация, для целей быстрого и адекватного восполнения водно-электролитных нарушений.
Для оральной регидратации (при обезвоживании I и II степени) применяют глюкозо-электролитные растворы, оральную регидратационную соль, оралит, регидрон, цитроглюкосолан. Простейший солевой раствор для оральной регидратации можно приготовить следующим способом: растворить половину чайной ложки поваренной соли (2,5 г), 6 ч. л. сахара (30 г) в 1 л питьевой воды. Для парентеральной регидратации используют полиионные растворы (при регидратации III–IV степени) трисоль, ацесоль, хлосоль, квартосоль, лактосоль. При гиперкалиемии применяют кристаллоидный раствор дисоль.
Критериями эффективности регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, стабилизация артериального давления, нормализация пульса, прекращение рвоты, восстановление диуреза, нормализация вязкости крови.
Коллоидные растворы вводят только при упорной циркуляторной недостаточности.
Если объем выделяемой мочи начинает преобладать над объемом испражнений за последние 6-12 ч, то можно переходить на оральную регидратацию.
Назначается при экссудативных диареях антибактериальная терапия и при тяжелых формах течения острой инфекционной диареи; антибактериальная терапия показана также детям до 3 лет, лицам пожилого возраста, больным с иммуносупрессией, сахарным диабетом, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью. Выбор препарата до верификации возбудителя основывается на специфических симптомах и эпидемиологических сведениях. Антибиотики в типичных случаях водянистой острой инфекционной диареи нежелательны до выделения возбудителя. При кровянистой острой инфекционной диарее применяют эмпирическую антибактериальную терапию как можно раньше.
При диарее путешественников выбор оптимального режима антибактериальной терапии может облегчить информация о чувствительности к антибиотикам местных доминирующих штаммов. При кровянистой ДП категорически противопоказано назначение атропина, лоперамида, замедляющих пассаж по кишечнику из-за поражения слизистой.
Направленная на причину - этиотропная, терапия наиболее распространенных форм острой инфекционной диареи бактериальной причины:
Препаратами выбора являются лекарственные препараты из группы фторхинолонов - ципрофлоксацин (ципролет) в среднетерапевтических дозах 5–7 дней. В качестве препаратов второго выбора применяют це-фалоспорины III поколения. Для лечения легких форм острой инфекционной диареи в России назначают ни-трофураны.
Оценивается клиническая эффективность антибактериальных препаратов в течение 48 ч с момента их назначения; критерии эффективности: снижение кратности дефекаций, уменьшение в стуле крови, слизи, гноя, снижение температуры. Нерациональное применение антимикробных препаратов может привести к дисбактериозу с повышенной колонизацией слизистой кишечника условно-патогенными бактериями и грибами, формированию длительного носительства Salmonella spp., Clostridium difficile.
При повторяющейся диарее протозойного происхождения подтверждения диагноза.
Симптоматическая терапия:
Спазмолитики;
Ферментные препараты (мезим-форте, фестал, кре-он) в период раннего выздоровления в общетерапевтических дозах 7-10 дней;
При метеоризме эспумизан по 40 мг в капсулах или эмульсиях после каждого приема пищи;
В период выздоровления назначают пробиотики - бион 3 по 1 таблетке в сутки, линекс по 2 капсулы 3 раза в день, бифидумбактерин-форте по 5 доз 3 раза в день; курс лечения - 7-10 дней. Пробиотики не применяют при выраженной диарее, их не сочетают с антимикробными препаратами;
Для санации организма от возбудителей острой инфекционной диареи показан энтерол (пребио-тик), содержащий непатогенные дрожжи Saccha-romyces boulardii, которые подавляют рост условно-патогенной и патогенной флоры в ЖКТ. При нетяжелой острой инфекционной диарее он заменяет антимикробные препараты; назначают по 2–4 капсулы в сутки в два приема в течение 5-10 дней;
С осторожностью применяют имодиум, который, подавляя моторику кишечника, может усугублять течение заболеваний, вызванных инвазивными энтеропатогенными штаммами. При подозрении на пищевую токсикоинфекцию необходимо в первые 6-12 ч (не позднее 24 ч) промыть желудок до чистых промывных вод с последующим приемом энтеросорбентов (полифепан, полисорб, карболонг) в первые 2–3 дня заболевания. Полифепан назначают по 1 ст. л. 3 раза в день, размешав в воде. Смекту назначают по 1 пакетику 3–4 раза в день. Обычно 3-5 дней - лительность приема энтеросорбентов.
Диарейный синдром – это симптомокомплекс нарушений, связанных с пищеварением, опорожнением кишечника, характеризующийся увеличением стула и изменением его консистенции (жидкий неоформленный кал).
Жидкий неоформленный кал относится к нарушению дефекации. У людей различных возрастных групп существует разница в числе дефекаций. Например, у новорожденных количество испражнений соответствует числу кормлений, у взрослого человека нормой принято считать один поход в туалет, у пожилых людей испражнения в норме один раз в несколько дней.
По продолжительности синдром классифицируется на острую и хроническую формы заболевания. Острая диарея является следствием острых инфекций кишечника (вирусы, бактерии и пр.), нарушения диеты, аллергической непереносимости медикаментов или продуктов питания и др. Продолжительность острого процесса не превышает 30 дней. Если состояние длится больше, то говорят о хроническом течении. При таком состоянии нарушается пристеночное пищеварение, всасывание жидкости, а также транспортировка воды и электролитов.
Критериями диареи являются: повышенное содержание жидкости в фекалиях от 65 до 90 %, а также увеличение массы стула более 200 грамм. Гастроэнтерологи относят диарею к 6 и 7 типу стула (см. рис 1).
Рис. 1 – Бристольская шкала оценки стула.
Диарея может протекать с различными проявлениями. Некоторые больные вовремя обращаются за помощью к врачу в связи с тем, что у них понос сопровождается:
- вздутием живота;
- сильной болью;
- частыми испражнениями толщиной с карандаш (более 4 раз);
- общей слабостью и т.д.
Другие же наоборот не обращаются к специалисту в связи с отсутствием вышеперечисленных симптомов, так как их беспокоит исключительно расстройство после переедания или небольшого отравления.
Типы диарейного синдрома
Патогенетически, при диарее определяют 4 главных аспекта: увеличение секреции кишки, изменения осмотического давления, изменения характера транспорта химуса, гиперэкссудация в полости кишки. Поэтому патогенетически существует несколько типов диареи (см. таблицу 1)
Таблица 1. Классификация типов диареи.
| № | Тип | Описание |
| 1. | Секреторная диарея | Усиление образования Na и воды, изменение всасываемости кишечника обусловленное разностью осмотического давления (инфекционной и неинфекционной причины), водянистый кал толщиной « с карандаш». |
| 2. | Гиперэкссудативная диарея | Экссудация в просвет кишки плазмы, слизи, белков, жидкости, электролитов, воды и пр. (возникает при инфекционных заболеваниях, воспалениях кишечника, онкологических заболеваниях), кал жидкий с примесью гноя, слизи, крови. |
| 3. | Гиперосмолярная диарея | Нарушение всасывания в тонком отделе кишечника или другими словами синдром мальабсорбции. Сопровождается нарушением осмотического давления, обменных процессов, усваивания полезных веществ и пр. Кал жидкий, обильный с частичками непереваренной пищи. |
| 4. | Гипер- и гипокинетическая диарея | Тип диареи, вызванный нарушением моторики кишечника (усиление или снижение моторики кишечника), не обильный, но жидкий стул. |
Возможные причины
- инфекционные болезни – сальмонеллез, холера, дизентерия, шигеллез, клостридиоз, вирусы, простейшие;
- онкологические заболевания – лимфома, карцинома кишки и пр.;
- неинфекционные болезни – , заболевания поджелудочной железы, состояния после удаления желчного пузыря, гельминты.
Диагностика
Сбор анамнеза
Для определения причин диарейного синдрома врачу необходимо собрать детальный анамнез заболевания:
Для дифференциальной диагностики применяют основные и дополнительные исследования.
Основные методы исследования
- сбор анамнеза болезни;
- физикальное обследование (осмотр пациента методами пальпации, перкуссии, аускультации, обзора кожных покровов и пр.);
- исследования прямой кишки, пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки (см. );
- лабораторные исследования (кровь, моча, кал)
- консультации гинеколога у женщин и уролога у мужчин и др.
Дополнительные методы исследования
Дополнительными исследованиями пользуются в том случае, если стоит вопрос об уточнении диагноза или типа диарейного синдрома. К ним относятся:
- развернутый анализ крови и другого биоматериала;
- исследование гормонов поджелудочной и щитовидной железы;
- биопсия слизистой кишечника или желудка;
- рентген ЖКТ с рентгеноконтрастным веществом;
- и другие.
Лечение
Лечение подразумевает под собой комплекс мероприятий, направленных на устранение симптомов, лечение причин и профилактику повторного развития диарейного синдрома.
В каких случаях следует обратиться к врачу?
Следует обязательно обратиться, если диарея длится более 24 часов с количеством походов в туалет больше 4 раз. Симптомы слабости, боли в животе, жажды и прочее проявляются у каждого в той или иной мере, поэтому ориентироваться нужно на количество испражнений (более 200 г), а также на частоту, длительность и консистенцию стула.
Факторы, при которых обязательно обращение:
Возможные последствия
Если возникла диарея с черной окраской и нарастает обильность каловых масс соответствующего цвета, это признак внутреннего прогрессирующего кровотечения, которое впоследствии может привести к обильной кровопотере, геморрагическому шоку и летальному исходу.
Длительная и обильная диарея (как при дизентерии) чревата обезвоживанием организма, которое носит название дегидратация и тоже, как следствие, заканчивается смертью.
Не стоит игнорировать нарушения стула длительностью более 24 часов с целью предупреждения возможных негативных последствий.
В зависимости от этиологии диареи для ее лечения применяют средства из различных фармакотерапевтических групп:
Инфекционную диарею лечат антибиотиками — такими, как ампициллин, гентамицин, неомицин, эритромицин, левомицетин, полимиксин и др.
Широко применяются сульфаниламиды, производные нитрофуранов и оксихинолонов.
Антимикробные кишечные препараты:
- рифаксимин (нормакс) обладает антибактериальным действием широкого спектра. Применяется при острых и хронических кишечных инфекциях с диарейным синдромом. Способ применения — внутрь по 10—15 мг/кг массы тела;
- фенилсалицилат, фталилсульфапиридазин — противовоспалительное, противомикробное действие при диарейном синдроме. Способ применения — внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в день;
- бактисубтил применяется в качестве вспомогательного средства для лечения инфекционной диареи. Он препятствует нарушению синтеза витаминов группы В и Р в кишечнике, улучшает поступление витаминов Е в кровь. Нормализует рН среды, предотвращает избыточное газообразование, стимулирует репаративные процессы в кишечнике. Нормализует микрофлору и восстанавливает биоценоз кишечника. Обладает иммуномодулирующим действием, стимулирует клеточный иммунитет, является антиоксидантом. Способ применения — по 1 капле 3—6 раз в день за 1 ч до еды;
- интетрикс — несовместим с препаратами, содержащими гидроксихинолины. Способ применения — внутрь по 4—6 капсул в сутки.
При лечении диарейного синдрома широко применяются адсорбенты:
- активированный уголь — внутрь по 1—3 таблетки или в виде водной взвеси. Водная взвесь употребляется по 20—30 г на прием;
- аттапульгит обладает и адсорбирующим, и противодиарейным действием, образуя на слизистой оболочке тонкую пленку. Принимается внутрь в начальной дозе 4 таблетки, затем по 2 таблетки после каждого опорожнения кишечника;
- полисорб обладает адсорбирующим, дезинтоксикационным, противомикробным и адаптогенным действием. Принимается внутрь в виде водной взвеси за 1 ч до еды в дозе 2—3 г 3 раза в сутки. При тяжелом диарейном синдроме доза может быть увеличена до 4—6 г;
- таннакомп применяется при неспецифических диареях за счет вяжущего, антимикробного, антидиарейного действия. Способ применения — внутрь по 1—2 таблетки 4 раза в день, для профилактики диареи — по 1 таблетке 2 раза в день;
- смекта — противодиарейное средство за счет обволакивающего и адсорбирующего действия. Принимается внутрь по 1 пакетику, который разводится в 1/2 стакана воды, 3—4 раза в день;
- хилак-форте нормализует деятельность желудочно-кишечного тракта в случае диареи, восстанавливает микрофлору кишечника. Принимается внутрь до или во время приема пищи с небольшим количеством жидкости по 40—60 капель 3 раза в сутки;
- лоперамид принимается внутрь по 4 мг с небольшим количеством воды. Суточная доза — не более 16 мг;
- фталазол принимается внутрь по 1 таблетке после еды.
При диарее, связанной с функциональными нарушениями деятельности кишечного тракта, принимаются препараты, регулирующие эту деятельность:
- имодиум — противодиарейный препарат, который понижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, повышает тонус сфинктеров. Применяется при диарейном синдроме для уменьшения количества и объема, а также повышения плотности стула. Способ применения — внутрь по 2 капсулы, а затем по 1 капсуле после каждого жидкого стула, при хронической диарее дозу корригируют до установления стула 1—2 раза в сутки. Не более 6 капсул в сутки;
- лопедиум — антидиарейное действие обеспечивается за счет возбуждения опиатных рецепторов кишечника. Принимается внутрь вначале по 4 мг, а затем по 2 мг после каждого эпизода диареи;
Для нормализации микрофлоры в случае диарейного синдрома применяются следующие препараты:
- линекс нормализует физиологическое равновесие кишечной флоры. Принимают внутрь по 2 капсулы 3 раза в день с небольшим количеством воды;
- флонивин БС нормализует кишечную микрофлору. Принимают внутрь по 4—6 капсул в сутки между приемами пищи;
- бифидумбактерин применяется при нарушении биоценоза кишечника. Способ применения — внутрь по 5 доз 2—3 раза в день (содержимое флакона растворяют в 5 ч. л. воды);
- бификол — внутрь (1 дозу растворяют в 1 ч. л. воды) за 20—30 мин до еды;
- колибактерин сухой — внутрь, 1 доза растворяется в 1 ч. л. Принимают 6—12 доз в зависимости от тяжести дисбактериоза;
- ацилакт в свечах — применяется по 1 свече 2 раза в день;
- для нормализации микрофлоры кишечника широко применяется биомасса ацидофильных лактобактерий “Наринэ”. Способ применения — внутрь (содержимое 1 флакона добавляют в термос с 0,5 л прокипяченного молока с температурой 40 °С, выдерживают при температуре 38 °С 12—18 ч в плотно закрытом термосе до образования однородной тягучей закваски, которую хранят в холодильнике, 2 ст. л. закваски добавляют в 1 л молока, приготовленного как указано выше для закваски, и выдерживают 8—12 ч). Принимают по 1/2—3/4 стакана 3 раза в день за 30—40 мин до еды в течение 15—30 дней;
- бифиформ — принимают по 2 капсулы в день.
При лечении диарейного синдрома важно провести гидратирующее лечение, восстановить водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс.
Для этих целей проводят на начальных этапах диарейного синдрома оральную регидратацию с помощью:
- регидрона: содержимое пакетика растворяют в 1 л холодной кипяченой воды и принимают после каждого жидкого стула по 30 мл/кг массы тела за 6—10 ч;
- цитраглюкосолана (способ применения см. выше).
При диарейном синдроме также применяются препараты, улучшающие процессы пищеварения, как средства заместительной терапии при недостаточности секреции кишечных желез, развившейся в результате диареи.
Это ферментные препараты:
- панкреатин — принимается по 1—2 таблетки с едой 3—4 раза в день;
- панзинорм — внутрь во время еды по 1—2 драже;
- мезим-форте — внутрь, перед едой, не разжевывая, с большим количеством воды (по возможности щелочной), по 1—2 таблетки. Доза устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести расстройств пищеварения;
- фестал — внутрь по 1—2 таблетки 3—4 раза в день во время еды или сразу после еды;
- сомилаза — внутрь во время еды по 1—2 драже 3 раза в день;
- дигестал — внутрь, не разжевывая, по 1—2 драже во время или сразу после еды, запивая небольшим количеством воды;
- энзистал — внутрь во время или сразу после еды по 1—2 таблетки 3 раза в сутки.
При диарейном синдроме также применяются препараты, которые выводят широкий спектр токсинов, нейтрализуют патогенные бактерии и продукты их распада, подавляют гнилостные процессы в кишечнике, благотворно действуют на слизистые оболочки:
- фильтрум — дает эффект даже в малых дозах — 2—3 таблетки в сутки;
- лактофильтрум — нормализует микробный пейзаж кишечника, способствует снижению содержания гистамина и лучшему усвоению витаминов, микро- и макроэлементов, нормализует обменные процессы в кишечнике. Хорошо ликвидирует клинические проявления диарейного синдрома и дисбиоза (боли в животе, урчание, метеоризм). Способ применения — по 0,5—2 таблетки 3—4 раза в день в зависимости от возраста и массы тела.
При диарейном синдроме, вызванном аллергическим компонентом, применяются бактисубтил, бифиформ, линекс, прегестимил, а также десенсибилизирующие средства (препараты кальция, супрастин, кларитин, диазолин, перитол и др.).
Для цитирования:
Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Инфекционные диареи // РМЖ. 2001. №16. С. 679
Московский государственный медико-стоматологический университет
О стрые кишечные инфекции (ОКИ) (острые диарейные болезни) - по терминологии ВОЗ это большая группа заболеваний, объединенных развитием диарейного синдрома. Число клинических форм превышает 30 нозологических единиц, возбудителями которых могут быть бактерии, вирусы и простейшие.
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10 пересмотра; 1995), в группе кишечных инфекций (А.00-А.09) регистрируются следующие заболевания:
А.00 - холера;
А.01 - брюшной тиф и паратифы А, В, С;
А.02 - другие сальмонеллезные инфекции;
А.03 - шигеллез;
А.04 - другие бактериальные инфекции и в том числе эшерихиоз, кампилобактериоз, кишечный иерсиниоз, клостридиоз, вызванный Сl.difficile ;
А.05 - другие бактериальные пищевые отравления и в том числе стафилококковое, ботулизм, клостридиоз, вызванный Cl.perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bac.cereus, бактериальное пищевое отравление неуточненной этиологии;
А.06 - амебиаз;
А.07 - другие протозойные кишечные болезни и в том числе балантидиаз, лямблиоз, криптоспоридиоз, изоспороз;
А.08 - вирусные кишечные инфекции и в том числе ротавирусный энтерит, вызванный агентом Норфолк, аденовирусный гастроэнтерит;
А.09 - диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.
В зависимости от источника инфекции и естественного резервуара возбудителя ОКИ могут быть разделены на антропонозы, зоонозы и сапронозы. Целесообразно привести современную эколого-эпидемиологическую классификацию ОКИ (см. таблицу).
Значительный удельный вес среди инфекционных диарей принадлежит пищевым инфекциям . Это обширная группа ОКИ, развивающихся после употребления в пищу продуктов, инфицированных патогенными или условно-патогенными возбудителями. Клинически заболевания характеризуются внезапным началом, сочетанием синдромов интоксикации, обезвоживания и гастроэнтерита. Диагноз пищевой токсикоинфекции является собирательным и объединяет ряд этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных болезней. Определение удельного веса отдельных нозологических форм в структуре ОКИ показало, что ведущие позиции занимают сальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз, которые довольно широко распространены и регистрируются на всех континентах.
Сальмонеллез - острая зооантропонозная кишечная инфекция, вызываемая грамотрицательными бактериями рода Salmonellа , передающаяся в подавляющем большинстве случаев с помощью пищевых продуктов и характеризующаяся интоксикацией, обезвоживанием и поражением желудочно-кишечного тракта. Реже наблюдается генерализованная форма болезни, протекающая по тифоподобному или септическому варианту. В настоящее время описано более 2300 сероваров сальмонелл. Сальмонеллез может встречаться как в виде спорадических случаев, так и в виде вспышек. Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, реализуемый пищевым (ведущий), водным и контактно-бытовым путем. В последние годы выделяют пылевой фактор, имеющий значение у детей с ослабленной резистентностью. В связи с этим возможен так называемый госпитальный сальмонеллез, когда источником инфекции является больной человек или носитель. Чаще всего очаги (вспышки) внутрибольничного сальмонеллеза возникают в детских стационарах, онкологических и гематологических отделениях и отличаются вялым и длительным течением.
Шигеллез - антропоноз, вызываемый бактериями рода Shigella. Заболевание характеризуется интоксикацией, реже - обезвоживанием, с выраженным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Известны 4 вида шигелл: S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii, S. sonnei . Источником инфекции являются больные шигеллезом люди и бактерионосители. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, реализуемый пищевым, водным или контактно-бытовым путем.
Эшерихиоз - острая антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая диареегенными Esherichia coli и протекающая с клинической картиной острого гастроэнтерита или энтероколита, в ряде случаев с выраженной интоксикацией и обезвоживанием. Известны 5 категорий E.coli : энтеротоксигенные (ЕТЕС), энтероинвазивные (ЕIЕС), энтеропатогенные (ЕРЕС), энтерогеморрагические (ЕНЕС), энтероадгезивные (ЕАЕС). В последние годы сообщается о тяжелом течении энтерогеморрагического эшерихиоза 0157. Источниками инфекции являются больные люди, реже носители. Механизм передачи возбудителя инфекции фекально-оральный, преимущественно пищевой (в 88% случаев, по данным Н.С. Прямухиной; 1993).
Синдромы при ОКИ
Для ОКИ в клинической картине характерно наличие 3 синдромов: гастроэнтерита или гастроэнтероколита, энтероколита или колита; интоксикации; обезвоживания
.
Особую значимость в патогенезе ОКИ имеют синдромы интоксикации и обезвоживания.
По мнению В.И.Покровского и соавт. (1983), интоксикация - это сложный симптомокомплекс, обусловленный, с одной стороны, интегрированным действием микробов и их токсинов, и ответной реакцией организма, - с другой. При этом происходит нарушение функционально-адаптационных процессов во многих органах, системах и в итоге обменные нарушения на уровне клетки (Н.Д. Ющук и Ю.Я. Тендетник, 1980; П.Д. Горизонтов, 1981). Различают 3 степени интоксикации при ОКИ (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук и др.; 1985): легкую, среднюю и тяжелую.
Обезвоживание - синдром, обусловленный потерями организмом жидкости и солей, имеющий место при рвоте и диарее. У взрослых больных при ОКИ отмечается изотонический тип обезвоживания. Выявляется транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не в состоянии реабсорбироваться в толстой кишке. При этом происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, K+, Cl-. Различают 4 степени обезвоживания при ОКИ (В.И.Покровский; 1978): при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II - 4-6%, при III - 7-9%, при IV - 10% и более.
Помимо перечисленных выше инфекционных диарей, характеризующихся первичным поражением кишечника, различают так называемые вторичные поражения кишечника, являющиеся одним из проявлений основного инфекционного заболевания (глистный энтерит, шистосоматозный колит, туберкулезный и сифилитический энтероколит, актиномикозный энтероколит, дисбактериозный энтероколит).
Патогенетические виды диареи
Известны 4 вида диареи, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы. Причем каждому заболеванию кишечника свойственен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание.
Секреторная диарея
В основе ее лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Примером секреторной диареи может служить диарея при холере. Экзотоксин (“холероген”) проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3’-5’-аденозин-монофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в кишке в довольно постоянном соотношении: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 литре испражнений. Определенная роль отводится простагландинам, стимулируюшим синтез цАМФ. Помимо холеры, секреторная диарея наблюдается и при других кишечных инфекциях - сальмонеллезе, эшерихиозе, клебсиеллезе. Однако, она может возникать и у неинфекционных больных при терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении поджелудочной железы (так называемая панкреатическая холера), ворсинчатой аденоме прямой кишки, а также под влиянием повышенной продукции свободных и длинноцепочечных жирных кислот, секретина, серотонина, кальцитонина и высокоактивных пептидов.
При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул у больных водянистый, обильный, иногда зеленого цвета.
Гиперэкссудативная диарея
В основе ее возникновения лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи наблюдается при воспалительных процессах в кишечнике и в том числе при шигеллезе, кампилобактериозе, сальмонеллезе, клостридиозе. Однако гиперэкссудативная диарея может наблюдаться у неинфекционных больных и, в частности, при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, лимфоме и карциноме кишечника.
Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя.
Гиперосмолярная диарея
Она наблюдается при синдроме мальабсорбции - расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. В основе синдрома мальабсорбции лежат не только морфологические изменения слизистой оболочки, но и функциональные нарушения ферментных систем, моторики и транспортных механизмов, а также развивающийся дисбактериоз. Гиперосмолярная диарея может наблюдаться при неумеренном употреблении солевых слабительных.
Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи.
Гипер- и гипокинетическая диарея
Она возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого. В основе ее лежит повышенная или пониженная моторика кишки. Она часто наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника, при неврозах и злоупотреблении слабительными и антацидами.
Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Стул у больных жидкий или кашицеобразный, необильный.
Таким образом, третий и четвертый тип диареи встречается лишь у неинфекционных больных.
Заболеваемость и диагностика
Уровень заболеваемости ОКИ до настоящего времени остается довольно высоким и не имеет тенденции к снижению. Вместе с тем при ряде ОКИ (шигеллез Флекснер 2а, эшерихиоз 0157, клостридиоз) тяжесть течения болезни и число осложнений в последние годы возрастают и прогноз заболевания зачастую ухудшается (Е.П. Шувалова, 1995, 1998; Т.В. Поплавская и соавт., 1996).
К сожалению, диагностика ОКИ во многих случаях является поздней, а число диагностических ошибок, по данным нашей клиники, за последние 20 лет достигает 12,2-14,7% и остается стабильным. Главная причина диагностических ошибок - стремление врачей осуществить нозологическую диагностику, основанную на этиологической расшифровке заболеваний. Однако надо иметь в виду, что современный уровень бактериологических, вирусологических и серологических исследований не вызывает оптимизма. По официальным данным, в квалифицированных лабораториях инфекционных больниц двукратное выделение монокультуры условно-патогенных бактерий из фекалий больных в первые 3 дня болезни удается в среднем в 50%, однократное - в 30% случаев. При серологических исследованиях надо учитывать, что нарастание титра антител в сыворотке крови больного зависит не только от вида возбудителя, но в большей степени от реактивности организма и зачастую выражено незначительно или не имеет места.
Вместе с тем у постели больного необходима ранняя диагностика ОКИ, исключающая различные хирургические, терапевтические или иные соматические заболевания, имеющие сходную симптоматику. При этом этиологическая расшифровка ОКИ не нужна, так как этиотропная (антибактериальная) терапия при подавляющем числе этих заболеваний (за исключением шигеллеза) не проводится или носит вспомогательный характер (Н.Д. Ющук и соавт., 1992).
Этиологическая расшифровка в основном определяется необходимостью проведения противоэпидемических мероприятий и осуществляется в трех ситуациях: 1) при подозрении на холеру; 2) при групповых вспышках ОКИ; 3) при внутрибольничной инфекции. В этих случаях необходимо проведение углубленных эпидемиологических, бактериологических и серологических исследований. К сожалению, для неотложной диагностики ОКИ малоинформативны инструментальные исследования (ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия).
Ранняя диагностика ОКИ должна носить синдромальный характер с целью выявления симптомов, свойственных синдромам интоксикации и обезвоживания. Только при этом может быть обеспечено: снижение числа диагностических ошибок и своевременное и адекватное проведение неотложной патогенетической терапии (В.И. Покровский и соавт., 1989; Л.Е. Бродов, 1991; Н.Д. Ющук и Л.Е. Бродов, 1998; Н.Д. Ющук и соавт., 1998, 1999).
Лечение ОКИ
Регидратационная терапия
Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия, ставящая своими целями дезинтоксикацию и восстановление водно-электролитного и кислотно-основного состояний. Регидратация в основном осуществляется полиионными кристаллоидными растворами
(трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доказана нецелесообразность использования моноионных растворов (физиологический раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы), а также несбалансированных полиионных солевых растворов, рекомендуемых в нашей стране (мафусоль, лактасоль) или за рубежом (нормасоль). Коллоидные растворы (декстранов) можно использовать в целях дезинтоксикации лишь при отсутствии обезвоживания.
По мнению В.И. Покровского (1982), лишь 5-15% больных с ОКИ нуждаются во внутривенной терапии, в 85-95% случаев лечение должно осуществляться оральным путем. С этой целью используются растворы цитроглюкосалан, глюкосалан, регидрон.
Регидратационная терапия (внутривенная и оральная) осуществляется в 2 этапа:
I этап - ликвидация имеющегося обезвоживания;
II этап - коррекция продолжающихся потерь.
Водно-солевая терапия ОКИ (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез) при тяжелом течении болезни осуществляется внутривенно со скоростью 70-90 мл/мин и в объеме 60-120 мл/кг, а при среднетяжелом течении - со скоростью 60-80 мл/мин и в объеме 55-75 мл/кг. При холере с обезвоживанием II-IV степени оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70-120 мл/мин, а объем инфузии определяется массой тела и степенью обезвоживания (В.И. Покровский, В.В. Малеев, 1978; В.В. Малеев, 1986). При шигеллезе объемная скорость введения полиионных кристаллоидных растворов составляет 50-60 мл/мин. При более низкой объемной скорости и меньшем объеме регидратационной терапии возникают условия для прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких и пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности.
Оральная регидратационная терапия проводится в тех же объемах, но с объемной скоростью 1-1,5 л/ч. Наш опыт позволяет утверждать, что регидратационная терапия является основой лечения ОКИ.
Антидиарейные препараты
Для лечения ОКИ предложено несколько групп препаратов с антидиарейным действием:
1. Индометацин - ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию секреторной диареи. Назначается по 50 мг 3 раза с интервалами в 3 часа в течение 1 или 2 дней. Отсутствие или недостаточный эффект лечения в части случаев зависит от того, что при сальмонеллезе и пищевых токсикоинфекциях патогенез диареи обусловлен не только ее секреторной формой, на которую индометацин воздействует, но и гиперэкссудативной, на которую индометацин влияния не оказывает.2. Октреотид - ингибитор синтеза активных секреторных агентов, способствующий снижению секреции и моторной активности. Это синтетический октапептид, являющийся производным соматостатина. Выпускается в ампулах по 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно 1-2 раза в день.
3. Препараты кальция , активизирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует образованию цАМФ. Рекомендуют применение 5 г глюконата кальция per os 2 раза с интервалом в 12 ч.
4. Сорбенты (полифепан, полисорб, карболонг, пепидол и др.) применяют с целью уменьшения интоксикации.
5. Диосмектит - препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечника). Во многих случаях обеспечивает клинический эффект.
6. Атропиноподобные препараты (реасек, лиспафен).
7. Препараты, воздействующие на опиоидные рецепторы (лоперамид, тримебутин ).
8. Вяжущие средства (десмол, порошки Кассирского).
9. Эубиотики (аципол, линекс, ацилак, бифидумбактерин форте) и в том числе биококтейль “NK”.
10. Ферменты .
11. Кишечные антисептики . В основном, применяется 4 препарата указанной группы.
Интестопан обладает антибактериальной и антипротозойной активностью, является 8-оксихинолином. Назначается взрослым по 1-2 таблетки 4-6 раз в день.
Интетрикс эффективен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, дизентерийных амеб и грибов типа Сandida . Назначается по 1-2 капсуле 3 раза в день.
Энтеро-седив активен против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых простейших, является оксихинолином. Назначается по 1 таблетке 3 раза в день.
Энтерол - противодиарейный препарат биологического происхождения. Противомикробное действие осуществляется дрожжами Saccharomyces boulardii . Назначается по 1-2 капсулы 2 раза в день.
Эффективность указанных препаратов различная: от полного отсутствия эффекта до вполне приемлемых результатов.
Антибиотикотерапия
Антибиотики используются для лечения четырех ОКИ.
При холере используется доксициклин (в 1-й день по 0,1 г 2 раза, на 2-4 сутки по 0,1 г 1 раз в день). Можно использовать тетрациклин по 0,3 г четыре раза в день в течение 4 дней. При устойчивости V.cholera к тетрациклину целесообразно применение ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в день в течение 4 дней.
Больные с гастроэнтеритическим вариантом шигеллеза в антибиотикотерапии, как правило, не нуждаются. При легком и в части случаев при среднетяжелом течения шигеллеза целесообразно использовать фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день в течение 5-6 дней.
Клинический эффект при среднетяжелом течении можно получить от применения триметоприма/сульфаметоксазола в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней или налидиксовой кислоты по 1 г 4 раза в день в течение 5-7 дней.
При тяжелом и в части случаев среднетяжелом течении болезни можно рекомендовать фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500 мг, офлоксацин по 400 мг, пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день, 5-6 дней). В наиболее тяжелых случаях применяют сочетание препаратов по следующим схемам: цефалоспорины II (цефамандол, цефуроксим, цефметазол и др.) или III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим и др.) по 1 г 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, офлоксацин или пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день); или аминогликозиды (нетилмицин внутривенно или внутримышечно в суточной дозе 0,4 г; амикацин - в суточной дозе 0,9-1,2 г, гентамицин - в суточной дозе 240 мг) в сочетании со фторхинолонами.
Для лечения иерсиниозов используют антибиотики тетрациклинового ряда, пефлоксацин, гентамицин. Менее целесообразно использование стрептомицина.
Для лечения кампилобактериоза можно применять эритромицин, ципрофлоксацин, азитромицин.
Мы считаем противопоказанным применение антибиотиков для лечения пищевых токсикоинфекций, гастроинтестинальной формы сальмонеллеза и вирусных кишечных инфекций.
На протяжении последних 20 лет летальность при ОКИ не снижается. Причин этому несколько:
Большое количество диагностических ошибок (12,2-14,7%);
Изменение социального состава больных (среди умерших 60% страдали хроническим алкоголизмом, более трети лица социально не защищенные);
Смена циркулирующего серовара шигелл (Flexner 2a);
Патоморфоз ОКИ - увеличение числа случаев с глубоким поражением кишки и развитием перитонита.
В нашей клинике летальность при пищевых токсикоинфекциях и сальмонеллезах составляет 0,1% , а при шигеллезе - 1,4% (Л.Е. Бродов и соавт., 1997; Н.Д. Ющук и соавт., 1999).
Для снижения летальности при ОКИ необходимы:
Ранняя госпитализация в инфекционные стационары тяжелых и среднетяжелых больных, а также социально неустроенных лиц при любой тяжести болезни;
Адекватная регидратационная терапия;
Рациональная этиотропная терапия шигеллеза с использованием цефалоспоринов II-III поколения и фторхинолонов, особенно при тяжелом течении болезни;
Раннее выявление осложнений: инфекционно-токсический шок (ИТШ), ДВС-синдром, острая почечная недостаточность (ОПН), пневмония и т.д.;
Выявление и адекватное лечение сопутствующих заболеваний;
6) при возникновении у больных неотложных состояний (ИТШ, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, энцефалопатия, ОПН, нестабильная гемодинамика) своевременный перевод больных в реанимационное отделение.
Заключение
Таким образом, ОКИ - это большая группа полиэтиологичных заболеваний, протекающих с синдромами поражения желудочно-кишечного тракта, интоксикации и обезвоживании различной степени выраженности.
Диагностика ОКИ должна быть синдромальной, а не этиологической (за исключением холеры и шигеллеза). Диагностические ошибки при ОКИ в значительной мере объясняются общностью клинической симптоматики со многими соматическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда, внематочная беременность, декомпенсированный сахарный диабет и др.).
Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия полиионными кристаллоидными растворами, осуществляемая перорально или внутривенно.
Лечение осложненных форм ОКИ (ИТШ, ДВС-синдром, РДСВ, ОПНи др.) во многих случаях должно осуществляться в условиях реанимационных отделений.
Литература:1. Бродов Л.Е. Клиническая диагностика и патогенетическая терапия пищевых токсикоинфекций при сочетанном и осложненном течении - Автореф. дисс. доктора мед. наук, М., 1991.
2. Горизонтов П.Д. Гомеостаз, М., 1981.
3. Лекции по инфекционным болезням, под ред. Н.Д.Ющука и Ю.Я.Венгерова, т. I-II, М., 1999.
4. Малеев В.В. Нарушение водно-солевого обмена и его коррекция у больных холерой и пищевыми токсикоинфекциями - Автореф. дисс. доктора мед. наук, М, 1988
5. Покровский В.И., Малеев В.В. Холера, М., 1978.
6. Покровский В.И., Бродов Л.Е., Малеев В.В., Ющук Н.Д. Ж.Терап.архив 1983; 4: 138-41.
7. Покровский В.И., Килессо В.А., Ющук Н.Д. и др. Сальмонеллезы, Ташкент, 1989.
8. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дезинтерия, М., 1994.
9. Поплавская Т.В., Парков И.В., Щербак Н.Д. Микробиол. 1996; 4: 49-53.
10. Прямухина Н.С. Эшерихиозы, в Руков. по Эпидемиологии инфекц. болезней, М., 1993; II: 61-78.
11. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, М., 1995.
12. Ющук Н.Д., Тендетник Ю.Я. Клин.мед., 1980; 8: 71-81.
13. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Литинский Ю.И. Микробиол., 1992; 1: 43-5.
14. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., Ахмедов Д.Р. Диагностика и дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций, М., 1998.
15. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Лечение острых кишечных инфекций, М., 1998.