В полости носа различают отделы:
· Преддверие полости носа, vestibulum nasi
· Собственно полость носа, cavitas nasi propria
Области носа:
1. Обонятельная область, regio olfactoria – участок слизистой оболочки в пределах верхних носовых раковин, верхней части средних носовых раковин и верхней трети перегородки носа (содержит обонятельные рецепторы)
2. Респираторная область, regio respiratoria – участок слизистой оболочки от нижней стенки полости носа до середины средней носовой раковины.
Иннервация полости носа:
А. Афферентная иннервация обеспечивается:
· Передним решётчатым нервом, n.ethmoidalis anterior (из носоресничного нерва, из глазного нерва). Этот нерв через одноимённое отверстие выходит из глазницы в полость черепа, а затем через решётчатую пластинку проникает в полость носа, где его носовые ветви, rami nasales иннервируют слизистую оболочку передних отделов носовой полости (перегородки и боковой стенки) и кожу верхушки носа.
· Задний решётчатый нерв, n.ethmoidalis posterior – через одноимённое отверстие выходит из глазницы (из носоресничного нерва, из глазного нерва) иннервирует слизистую оболочку задних решётчатых ячеек и клиновидной пазухи.
· Внутренние носовые ветви, rr.nasales interni (ветви верхнечелюстного нерва – V пара ЧМН) идут к слизистой оболочке передних отделов полости носа.
· Задние носовые ветви, rr. nasales posteriores (ветви верхнечелюстного нерва – V пара ЧМН) проходят в носовую полость через клиновидно-нёбное отверстие, иннервируют волокнами общей чувствительности слизистую оболочку задних отделов носовой полости. Наиболее крупная ветвь задних носовых ветвей – это носонёбный нерв, n. nasopalatinus, проходит вперёд по перегородке носа и через резцовый канал проходит в ротовую полость.
B. Специфическая (обонятельная) иннервация
· I пара черепных нервов - nn.olfactorii.
C. Симпатическая иннервация обеспечивается из верхнего шейного узла симпатического ствола по ходу периартериальных сплетений (по передним и задним решётчатым артериям и из глазной артерии; по латеральным задним носовым и задним перегородочным артериям из клиновидно-нёбной артерии, последняя – ветвь верхнечелюстной артерии).
D. Парасимпатическая иннервация обеспечивается от крылонёбного узла, ganglion pterygopalatinum. Преганглионарным волокном является большой каменистый нерв, n.petrosus major (ветвь n.facialis, VII пара ЧМН), который подходит крылонёбному узлу через крыловидный канал. От узла отходят постганглионарные ветви: медиальные и латеральные верхние задние носовые нервы, rr.nasales posteriors superiors mediales et laterales проникают через крыловидно-нёбное отверстие вместе с чувствительными ветвями и иннервируют железы слизистой оболочки; нижние задние носовые ветви, rr. nasales posteriores inferiores являются ветвями большого нёбного нерва, проходят в нёбном канале и иннервируют железы слизистой оболочки нижних отделов полости носа. Важно отметить значение крылонёбного узла и его связи: Узел располагается в крыловидно-нёбной ямке. На его нейронах заканчиваются парасимпатические преганглионарные волокна большого каменистого нерва, которые происходят из верхнего слюноотделительного ядра. Часть постганглионарных волокон, образованных аксонами этого узла, в составе задних носовых и нёбных нервов направляются к железам слизистой оболочки носа и твёрдого нёба, а также к слёзной железе.
Полость носа имеет сообщения с другими полостями, через которые проходят сосудисто-нервные структуры:
1. Крыловидно-нёбное отверстие, foramen sphenopalatinum, носовые задние верхние медиальные и латеральные ветви, rami nasales posteriors superiores mediales et laterales - ветви крылонёбного узла.
2. Резцовый канал, canalis incisivus - носонёбный нерв (ветвь крыловидно-нёбного узла)
3. Отверстия решётчатой пластинки, foramina laminae cribrosae - nn.olfactorii (I пара).
В полость носа открываются отверстия придаточных пазух:
1. Верхнечелюстная (Гайморова), sinus maxillaris - в средний носовой ход
2. Лобная пазуха, sinus frontalis – в средний носовой ход
3. Ячейки решётчатой кости, cellulae ethmoidales
· Передние и средние – в средний носовой ход
· Задние - в верхний носовой ход
4. Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis – в верхний носовой ход.
Иннервация придаточных пазух носа:
Верхнечелюстная (Гайморова) пазуха, sinus maxillaris:
A. Афферентная иннервация обеспечивается:
· Ветвями передними и задними решётчатого нерва (nn.ethmoidales anterior et posterior) из n.nasociliaris из n.ophtalmicus
· Rami ganglionares n.maxillaris (rami nasales posteriores superiores mediales et laterales, rami nasales posteriores inferiores, которые проходят транзитом через крылонёбный узел).
· Rami nasales interni из n.infraorbitalis из n.maxillaris
B. Симпатическая иннервация обеспечивается от верхнего шейного узла симпатического ствола по ходу артерий, васкуляризирующих пазуху:
· a.nasalis posterior lateralis из a.sphenopalatina, a.alveolaris anterior superior из a.infraorbitalis - ветви a.maxillaris из a.carotis externa.
· A.ethmoidalis anterior из a.ophtalmica из a.carotis interna
C. Парасимпатическая иннервация обеспечивается от ganglion pterygopalatinum (из n.petrosus major - ветвь n.facialis).
Лобная пазуха, sinus frontalis.
· n.ethmoidalis anterior из n.nasociliaris из n.ophtalmicus;
· n.supraorbitalis et supratrochlearis из n.frontalis из n.ophtalmicus
B. Симпатическая иннервация обеспечивается от ganglion cervicale superior truncus sympaticus по ходу артерий, васкуляризирующих пазуху:
· a. supraorbitalis et supratrochlearis из a.frontalis
· a. ethmoidalis anterior – ветви a.ophtalmica из a.carotis interna
Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis.
A. Афферентная иннервация обеспечивается волокнами:
· n.ethmoidalis posterior из n.nasociliaris из n.ophtalmicus;
· a.nasalis posterior lateralis из a.sphenopalatina;
· a.canalis pterygoidea из a.palatina discendens;
· a.meningea media – ветви a.maxillaris из a.carotis externa;
C. Парасимпатическая иннервация осуществляется от ganglion pterygopalatinum (из n.petrosus major - ветвь n.facialis).
Ячейки решётчатой кости, cellulae ethmoidales
A. Афферентная иннервация обеспечивается волокнами:
· nn.ethmoidales posterior et anterior из n.nasociliaris из n.ophtalmicus;
· rr.nasales interni из n.infraorbitalis из n.maxillaris
B. Симпатическая иннервация обеспечивается от ganglion cervicale superior truncus sympaticus по ходу артерий, кровоснабжающих пазуху:
· a.ethmoidales anterior et posterior a.ophtalmica из a.carotis interna;
· a.sphenopalatina из a.maxillaris externa;
C. Парасимпатическая иннервация осуществляется от ganglion pterygopalatinum (из n.petrosus major - ветвь n.facialis).
Носовые кровотечения могут возникать неожиданно, у части больных отмечаются продромальные явления - головная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу. В зависимости от объема потерянной крови различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.
Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно или после прижатия крыла носа к перегородке.
Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 300 мл у взрослого. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.
При массивных носовых кровотечениях объем потерянной крови превышает 300 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную угрозу жизни больного.
Чаще всего носовое кровотечение с большой кровопотерей возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно- нёбной или решетчатых артерий, которые отходят соответственно от наружной и внутренней сонных артерий. Одной из особенностей посттравматических кровотечений является склонность их к рецидивированию через несколько дней и даже недель. Большая потеря крови при подобных кровотечениях вызывает падение артериального давления, учащение пульса, слабость, психические расстройства, панику, что объясняется гипоксией головного мозга. Клиническими ориентирами реакции организма на потерю крови (косвенно - объема кровопотери) являются жалобы больного, характер кожных покровов лица, уровень артериального давления, частота пульса, показатели анализов крови. При незначительной и умеренной потере крови (до 300 мл) все показатели остаются, как правило, в норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопровождаться легкими отклонениями у взрослого человека (у ребенка - опасными) - побледнение кожи лица, учащение пульса (80-90 уд/мин), понижение артериального давления крови (110/70 мм рт.ст.), в анализах крови гематокритное число, которое быстро и точно реагирует на потерю крови, может неопасно уменьшиться (30-35 ЕД), показатели гемоглобина в 1-2 сут остается в норме, затем они могут слегка понизиться или остаться без изменений. Многократные умеренные или даже незначительные кровотечения в течение длительного времени (недели) вызывают истощение гемопоэтической системы и появляются отклонения от нормы основных показателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения с кровопотерей более 1 л могут привести к гибели больного, поскольку компенсаторные механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно важных функций и в первую очередь внутрисосудистое давление. Применение тех или иных терапевтических лечебных методов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируемой картины развития заболевания.
Артерии. Кровоснабжение носа и околоносовых пазух осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий (рис.2.1.10). Основное кровоснабжение обеспечивается наружной сонной артерией через a. maxillaris и ее главной ветвью a. sphenopalatina. Она входит в полость носа через крылонебное отверстие в сопровождении одноименной вены и нерва и сразу же после появления ее в полости носа отдает ветвь к клиновидной пазухе. Главный ствол крылонебной артерии делится на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие носовые ходы и раковины, верхнечелюстную пазуху, решетчатые клетки и носовую перегородку. От внутренней сонной артерии отходит a. ophthalmica, вступающая в орбиту через foramen opticum и отдающая aa. ethmoidales anterior et posterior. Из орбиты обе решетчатые артерии в сопровождении одноименных нервов входят в переднюю черепную ямку через соответствующие отверстия на медиальной стенке орбиты. Передняя решетчатая артерия в области передней черепной ямки отдает веточку - переднюю менингеальную артерию (a. meningea media), кровоснабжающую твердую мозговую оболочку в передней черепной ямке. Затем ее путь продолжается в полость носа, куда она проникает через отверстие в решетчатой пластинке рядом с петушиным гребнем. В полости носа она обеспечивает кровоснабжение верхне-передней части носа и участвует в васкуляризации лобной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта.
Задняя решетчатая артерия после прободения решетчатой пластинки участвует в кровоснабжении задних решетчатых клеток и частично боковой стенки носа и перегородки носа.
При описании кровоснабжения носа и околоносовых пазух необходимо отметить наличие анастамозов между системой наружной и внутренней сонных артерий, которые осуществляются между ветвями решетчатых и крыло-небной артерий, а также между a. angularis (от a. facialis, ветви a. carotis externa) и a. dorsalis nasi (от a. ophtalmica, ветви a. carotis interna).
Таким образом, кровоснабжение носа и околоносовых пазух имеет много общего с кровоснабжением глазниц и передней черепной ямки.
Вены . Венозная сеть носа и околоносовых пазух также тесно связана с упомянутыми выше анатомическими образованиями. Вены полости носа и околоносовых пазух повторяют ход одноименных артерий, а также образуют большое количество сплетений, соединяющих вены носа с венами глазницы, черепа, лица и глотки (рис. 2.1.11).
Венозная кровь из носа и околоносовых пазух направляется по трем главным магистралям: кзади через v. sphenopalatina, вентрально через v. facialis anterior и краниально через vv. ethmoidales anterior et posterior.
В клиническом отношении большое значение имеет связь передних и задних решетчатых вен с венами орбиты, через которые осуществляются связи с твердой мозговой оболочкой и пещеристым синусом. Одна из ветвей передней решетчатой вены, проникающей через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, связывает полость носа и глазницу с венозными сплетениями мягкой мозговой оболочки. Вены лобной пазухи связаны с венами твердой мозговой оболочки непосредственно и через вены орбиты. Вены клиновидной и верхнечелюстной пазух связаны с венами крыловидного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки.
Лимфатическая система носа и околоносовых пазух состоит из поверхностного и глубокого слоев, при этом обе половины носа имеют тесную лимфатическую связь между собой. Направление отводящих лимфатических сосудов слизистой оболочки полости носа соответствует ходу основных стволов и ветвей артерий, питающих слизистую оболочку.
Большое клиническое значение имеет установленная связь между лимфатической сетью носа и лимфатическими пространствами в оболочках головного мозга. Последняя осуществляется лимфатическими сосудами, прободающими решетчатую пластинку, и периневральными лимфатическими пространствами обонятельного нерва.
Иннервация. Чувствительная иннервация носа и его полости осуществляется I и II ветвями тройничного нерва (рис. 2.1.12). Первая ветвь - глазничный нерв - n. ophtalmicus - вначале проходит в толще наружной стенки sinus cavernosus, а затем вступает в глазницу через fissura orbitalis superior. В области sinus cavernosus к стволу глазничного нерва присоединяются симпатические волокна от plexus cavernosus (что объясняет симпаталгии при патологии носо-ресничного нерва). От plexus cavernosus здесь же отходят симпатические ветви к глазодвигательным нервам и нерв намета мозжечка - n. tentori cerebelli, который идет назад и разветвляется в толще мозжечкового намета.
От n. ophtalmicus происходит носо-ресничный нерв, n. nasociliaris, дающий начало переднему и заднему решетчатым нервам. Передний решетчатый нерв - n. ethmoidalis anterior - из глазницы проникает в полость черепа через foramen ethmoidalis anterius, где идет под твердой мозговой оболочкой по верхней поверхности lamina cribrosa, а затем через отверстие в переднем отделе lamina cribrosa он проникает в полость носа, иннервируя слизистую оболочку лобной пазухи, передних клеток решетчатого лабиринта, боковую стенку носа, передние отделы перегородки носа и кожу наружного носа. Задний решетчатый нерв - n. ethmoidalis posterior аналогично переднему нерву также проникает из глазницы в полость черепа а затем через lamina cribrosa в нос, иннервируя слизистую оболочку клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.
Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, по выходу из полости черепа через foramen rotundum вступает в fossa pterygopalatina и далее через fissura orbitalis inferior в глазницу. Он анастомозирует с ganglion pterygopalatinum от которого отходят нервы, иннервирующие боковую стенку полости носа, перегородку носа, решетчатый лабиринт, верхнечелюстную пазуху.
Секреторная и сосудистая иннервация носа обеспечивается постганглионарными волокнами шейного симпатического нерва, идущими в составе тройничного нерва, а также парасимпатическими волокнами, которые в составе Видиева нерва проходят до ganglion pterygopalatinum и от этого узла их постганглионарные ветви проходят в полость носа.
Как уже отмечалось выше, при рассмотрении строения эпителия обонятельной области, от нижнего полюса обонятельных клеток, представляющих собой т.н. первичночувствующие клетки, отходят центральные аксоноподобные отростки. Эти отростки соединяются в виде обонятельных нитей, filae olphactoriae, которые проходят через решетчатую пластинку в обонятельные луковицы, bulbus olfactorius, будучи окруженными, как влагалищами, отростками мозговых оболочек. Здесь заканчивается первый нейрон. Мякотные волокна митральных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт, tractus olfactorius, (II нейрон). Далее аксоны этого нейрона доходят до клеток trigonum olfactorium, substantia perforata anterior и lobus piriformis (подкорковые образования), аксоны которых (III нейрон), проходя в составе ножек мозолистого тела, corpus callosum, и прозрачной перегородки, достигают пирамидальных клеток коры girus hippocampi и аммониева рога, являющихся корковым представительством обонятельного анализатора (рис. 2.1.13)
Наружный нос nasus externus , включает корень, спинку, верхушку и крылья носа.
Анатомия наружного носа
Корень носа, radix nasi , отделен от лба выемкой - переносьем.
Боковые стороны наружного носа соединяются по срединной линии и образуют спинку носа, dorsum nasi , а нижние части боковых сторон представляют собой крылья носа, alae nasi .
Книзу спинка наружного носа переходит в верхушку носа, apex nasi .
Крылья носа своими нижними краями ограничивают ноздри, nares . По срединной линии ноздри отделяются друг от друга подвижной (перепончатой) частью перегородки носа.
Наружный нос имеет костный и хрящевой скелет, образованный носовыми костями, лобными отростками верхних челюстей и несколькими гиалиновыми хрящами. Корень носа, верхняя часть спинки и боковых сторон наружного носа имеют костный скелет, а средняя и нижняя части спинки и боковых сторон - хрящевой.
Хрящи носа
Хрящи носа : латеральный хрящ носа, cartilago nasi laterdlis , большой хрящ крыла носа, cartildgo alaris major , малые хрящи крыла, cartilagines aldres minores , добавочные носовые хрящи, cartilagines nasdles accessoriae , хрящ перегородки носa, cartildgo septi ndsi .
Слизистая оболочка носа
tunica mucosa nasi , плотно сращена с надкостницей и надхрящницей стенок полости носа. В слизистой оболочке полости носа выделяют обонятельную область, regio olfactoria , и дыхательную область, regio respiratoria . К обонятельной области относится часть слизистой оболочки носа, покрывающая правую и левую верхние носовые раковины и часть средних, а также соответствующий им верхний отдел перегородки носа. Остальная часть слизистой оболочки носа относится к дыхательной области.
Сосуды и нервы слизистой оболочки полости носа
Слизистая оболочка полости носа кровоснабжается ветвями клиновидно-небной артерии из верхнечелюстной артерии, парными передней и задней решетчатыми артериями из глазной артерии. Венозная кровь от слизистой оболочки оттекает по клиновидно-небной вене, впадающей в крыловидное сплетение. Лимфатические сосуды от слизистой оболочки полости носа направляются к поднижнечелюстным и подбородочным лимфатическим узлам. Чувствительная иннервация слизистой оболочки полости носа (передней части) осуществляется ветвями переднего решетчатого нерва из носоресничного нерва. Задняя часть латеральной стенки и перегородки полости носа иннервируется ветвями носонебного нерва и задними носовыми ветвями из верхнечелюстного нерва. Железы слизистой оболочки полости носа иннервируются из крылонебного узла, задними носовыми ветвями и носонебным нервом от вегетативного ядра промежуточного нерва (части лицевого нерва).
Наиболее крупная артерия носовой полости - клиновиднонёбная (a. sphenopalatine) ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сонной артерии. Проходя через клиновидно-нёбное отверстие (foramen sphenopalatina) вблизи заднего конца нижней носовой раковины, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости носа и околоносовых пазух. От нее в полость носа отходят:
задние носовые латеральные артерии (аа. nasalesposteriores late-rales);
перегородочные артерии (a. nasalis septi).
Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжается глазной артерией (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. От нее через решетчатую пластинку в полость носа отходят:
передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior);
задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior).
Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в передней ее трети - киссельбахово место (locus Kisselbachii). Здесь слизистая оболочка нередко истончена. В этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа.
Венозные сосуды.
Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами крыловидного сплетения (plexus pterigoideus) и далее пещеристого синуса (sinus cavernosus), располагающегося в передней черепной ямке. Это создает возможность распространения инфекции по указанным путям и возникновения риногенных и орбитальных внутричерепных осложнений.
Отток лимфы.
Из передних отделов носа он осуществляется в поднижнечелюстные, из средних и задних отделов - в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Возникновение ангины после операции в полости носа можно объяснить вовлечением в воспалительный процесс глубоких шейных лимфатических узлов, что приводит к застою лимфы в миндалинах. Кроме того, лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным пространством. Этим объясняется возможность возникновения менингита при оперативных вмешательствах в полости носа.
В полости носа различают иннервацию:
обонятельную;
чувствительную;
вегетативную.
Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (n. olphactorius). Обонятельные нити, отходящие от чувствительных клеток обонятельной области (I нейрон), проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где образуют обонятельную луковицу (bulbus olphactorius). Здесь начинается II нейрон, аксоны которого идут в составе обонятельного тракта, проходят через парагиппокампальную извилину (gyrus parahippocampalis) и заканчиваются в коре гиппокампа (hipocampus), являющейся корковым центром обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (глазной нерв - n. ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв - n. maxillaris) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонёбным узлом, от которого отходят задние носовые ветви (в основном к перегородке носа). От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая (вегетативная) иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчатого узла лицевого нерва.