Кровоснабжение спинного мозга (синоним спинномозговое кровообращение (СК) осуществляется позвоночной артерией - ветвью подключичной артерии, а также от задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий спинного мозга: прежнюю спинномозговую артерию, непарную, лежащую в передней продольной щели спинного мозга, и парную заднюю спинномозговую артерию, прилежащую к заднебоковой поверхности спинного мозга. От этих артерий и вещество мозга отходят многочисленные ветви.
Рис. 5. Схема источников кровоснабжения спинного мозга
: 1 - аорта; 2 - глубокая артерия шеи; 3 - передняя радикуломедуллярная артерия шейного утолщения; 4 - позвоночная артерия; 5 - межреберные артерии; 6 - верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 7 - большая передняя радикуломедуллярная артерия (артерия Адамкевича); 8 - нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 9 - подвздошно-поясничная артерия; пунктирными линиями обозначены границы частей спинного мозга (I - шейная, II - грудная, III - поясничная, IV - крестцовая).
Установлено, что несколько верхних шейных сегментов спинного мозга снабжают кровью передняя и задняя спинальные артерии, отходящие от позвоночных артерий. Сегменты, расположенные ниже сегментов CIII-CIV, получают кровь по радикуломедуллярным артериям. Каждая такая артерия, подойдя к поверхности спинного мозга, делится дихотомически на восходящую и нисходящую ветви, которые соединяются с аналогичными ветвями выше и ниже расположенных радикуломедуллярных артерий и формируют вдоль спинного мозга передний и два задних артериальных анастомотических тракта (переднюю и заднюю спинальные артерии).
Рис. 6 Схематическое изображение кровоснабжения сегмента спинного мозга (поперечный разрез):
точками обозначена периферическая артериальная зона, косой штриховкой - центральная артериальная зона, горизонтальной штриховкой - зона кровоснабжения задней спинальной артерии; 1 - область перекрытия центральной артериальной зоны и зоны кровоснабжения задней спинальной артерии; 2 - погружные ветви; 3 - передняя спинальная артерия; 4 - задняя спинальная артерия.
По ходу анастомотических трактов имеются участки с противоположно направленным кровотоком, в частности в местах деления основного ствола радикуломедуллярной артерии на восходящую и нисходящую ветви. В число радикуломедуллярных артерий входит от 2 до 27 (чаще 4-8) передних артерий и от 6 до 28 (чаще 15-20) задних. Существует два крайних типа строения снабжающих спинной мозг сосудов - магистральный и рассыпной. При магистральном типе имеется небольшое число радикуломедуллярных артерий (3-5 передних и 6-8 задних). При рассыпном типе таких артерий бывает больше (6-12 передних и 22 и более задних). Наиболее крупные передние радикуломедуллярные артерии находятся в среднешейном отделе спинного мозга (артерия шейного утолщения) и в нижнегрудном или верхнепоясничном отделе (артерия поясничного утолщения, или большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича). В позвоночный канал артерия Адамкевича входит рядом с одним из спинномозговых корешков, обычно слева. В 15-16% случаев имеются крупная передняя радикуломедуллярная артерия, которая сопровождает корешок LV или SI и нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия, снабжающая сегменты эпиконуса и конуса спинного мозга.
Истоками радикуломедуллярных артерий на уровне шеи являются глубокие артерии шеи (реже позвоночные артерии), на уровне грудного отдела - задние межреберные артерии, на уровне поясничного - поясничные артерии, на уровне крестца - латеральные крестцовые и подвздошно-поясничные артерии. Передние радикуломедуллярные артерии снабжают кровью передние (вентральные) 4/5 поперечника спинного мозга, а ветви задних радикуломедуллярных артерий - заднюю часть поперечника.
Жульева Н.М, Бадзгарадзе Ю.Д., Жульева С.Н.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спинальными артериями.
Расположенная на передней поверхности спинного мозга артерия начинается от двух отходящих от внутричерепной части позвоночных артерий и ветвей (именуемых спинальными артериями), которые вскоре сливаются и образуют общий ствол, идущий вниз вдоль передней борозды вентральной поверхности спинного мозга.
Две задние спинальные артерии, начинающиеся от позвоночных артерий, идут вдоль дорсальной поверхности спинного мозга непосредственно у задних корешков: каждая артерия состоит из двух параллельно идущих стволиков, один из которых располагается медиальнее, а другой – латеральнее задних корешков.
Спинальные артерии из позвоночных артерий кровоснабжают лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые в шейном и в/грудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной и восходящей шейной артерии (система подключичной артерии), а ниже – из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. От межреберной артерии отходит дорсо-спинальная артерия, которая делится на переднюю и заднюю корешково-спинальные артерии. Последние, пройдя через межпозвонковое отверстие, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних – в заднюю спинальную.
Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Число артерий варьируют от 4 до 14 (обычно 5-8). В шейном отделе их в большинстве случаев – 3. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от Д3 до Д8) питаются 2-3 тонкими передними корешковыми артериями.
Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1-3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину инфаркта спинного мозга с тяжелой симптоматикой. Начиная с 10-го, а иногда и с 6-го грудного сегмента, она питает всю нижнюю часть спинного мозга. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков от Д8 до L4 чаще с X,XI или XII грудным корешком, в 75% случаев – слева и в 25% - справа.В некоторых случаях, кроме артерии Адамкевича, обнаруживаются небольшие артерии, входящие с VII, VIII или IX корешком, и артерия, входящая с V поясничным или I крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга.
Это – артерия Депрож-Готтерона. Задних радикулярных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние.От передней спинальной артерии под прямым углом отходит большое количество «центральных артерий», которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней серой спайки входят в вещество спинного мозга то в правую, то в левую его половину. Центральные артерии питают передние рога, основание задних рогов, столбы Кларка, передние столбы и большую часть боковых столбов спинного мозга. Таким образом, передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга.
Ветви задних спинальных артерий вступают в область задних рогов и питают кроме них почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых столбов.
Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с передней спинальной артерией с помощью горизонтального артериального ствола,
которые идут по поверхности спинного мозга и образуют вокруг него сосудистое кольцо – Vasa corona. Перпендикулярно от этого кольца отходят множественные стволики, входящие в спинной мозг. Внутри спинного мозга между сосудами соседних сегментов, а также между сосудами правой и левой стороны существуют обильные анастомозы, из которых образуется капиллярная сеть, в сером веществе более густая, чем в белом.Спинной мозг имеет сильно развитую венозную систему. Вены, дренирующие передние и задние отделы спинного мозга имеют «водораздел» приблизительно там же, где и артерии. Главные венозные каналы, принимающие кровь вен из вещества спинного мозга, идут в продольном направлении аналогично артериальным стволам. Вверху они соединяются с венами основания черепа, образуя непрерывный венозный тракт. Вены спинного мозга имеют также связь с венозными сплетениями позвоночника, а через них – с венами полостей тела.
От внутричерепной части позвоночных артерий образуются три нисходящих сосуда: один непарный — передняя спинномозговая артерия и два парных — за-дние спинномозговые артерии, осуществляющие питание верхних шейных сегментов спинного мозга .
Остальная часть спинного мозга кровоснабжается из магистральных артерий стволов, находящихся вне полости черепа: внечерепного отрезка позвоночных арте-рий, подключичных артерий, аорты и подвздошных артерий (рис. 1.7.11).
Эти сосуды дают специальные вет-ви — передние и задние корешково-спинномозговые артерии, направляю-щиеся в спинной мозг вместе соответ-ственно с передними и задними его корешками. Однако число корешко-вых артерий значительно меньше, чем спинномозговых корешков: пе-редних — 2-6, задних — 6-12.
При подходе к срединной щели спинного мозга каждая передняя ко-решково-спинномозговая артерия раз-деляется на восходящую и нисходя-щую ветви, при этом образуется не-прерывный артериальный ствол — передняя спинномозговая артерия, восходящим продолжением которой примерно с уровня C IV является одно-именная непарная ветвь позвоночных артерий.
Передние корешковые артерии
Передние корешковые артерии не равны по диаметру, наибольшей является одна из артерий (артерия Адамкевича), входящая в позвоноч-ный канал с одним из корешков Th XII -L I , хотя она может идти и с другими корешками (от Th V до L V).
Передние корешковые артерии непар-ные, артерия Адамкевича чаще идет слева.
Передние корешковые артерии дают бороздчатые, бо-роздчато-комиссуральные и погружные ветви.
Задние корешковые артерии
Задние корешковые артерии также делятся на восходящие и ни-сходящие ветви, переходящие друг в друга и образующие на задней поверхности спинного мозга две продольных задних спинномозговых артерии.
Задние корешковые артерии сразу образуют погружные ветви.
В целом по длиннику спинного моз-га, в зависимости от вариантов крово-снабжения, можно выделить несколько вертикальных бас-сейнов, но чаще их три: нижний бас-сейн артерии Адам-кевича (среднениж-ние грудные отделы, а также пояснично-крестцовый отдел), верхний — ветвей внутричерепной час-ти позвоночных ар-терий и средний (нижнешейный и верхнегрудной), снабжающийся от ветвей внечерепной части позвоночной артерии и других ветвей подключичной артерии.
При высоком расположении артерии Адамкевича встре-чается дополнительная артерия — артерия Депрож — Готерона. В этих случаях весь грудной и верхнепоясничный отделы спинного мозга снабжаются артерией Адамкеви-ча, а самый каудальный — дополнительной.
По поперечнику спинного мозга выделяют также три бассейна: центральный (передний), задний и перифери-ческий (рис. 1.7.12). Центральный бассейн охватывает передние рога, переднюю спайку, основание заднего рога и прилегающие участки передних и боковых канатиков.
Центральный бассейн формируется за счет передней спинномозговой артерии и охватывает 4 / 5 поперечника спинного мозга. Задний бассейн образуется системой за-дних спинномозговых артерий. Это область задних кана-тиков и задних рогов. Третий, периферический бассейн образован погружными веточками перимедуллярной ар-териальной сети, снабжаемой как передней, так и задней спинномозговой артерией. Он занимает краевые участки передних и боковых канатиков.
При выключении центрального (переднего) бассейна остро возникает синдром ишемии передней половины спинного мозга — синдром Преображенского: проводни-ковые нарушения поверхностной чувствительности , тазо-вые расстройства, параличи. Характеристика паралича (вялый в ногах или вялый в руках — спастический в ногах) зависит от уровня выключения кровообращения.
Выключение заднего бассейна сопровождается острым нарушением глубокой чувствительности , что ведет к сен-ситивной атаксии и мягкому спасти-ческому парезу в одной, двух или более конечностях — синдром Уильямсона.
Выключение периферического бассейна вызывает спа-стический парез конечностей и мозжечковую атаксию (страдают спиноцеребральные пути). Материал с сайта
Возможен ишемический (атипичный) синдром Броун-Секара, возникающий при одностороннем выключении центрального бассейна. Это связано с тем, что в переднем бассейне артерии снабжают только одну половину спин-ного мозга — правую или левую. Соответственно, глубо-кая чувствительность не выключается.
Наиболее часто встречается синдром ишемии вентраль-ной половины спинного мозга, редко — другие. К ним, помимо указанных выше, относится и синдром ишемии поперечника спинного мозга. При этом возникает карти-на, сходная с характерной для миелита или эпидурита. Однако отсутствует первичный гной-ный очаг, лихорадка, воспалительные изменения в кро-ви. Больные, как правило, страдают общими сосудисты-ми заболеваниями, часты инфаркты, преходящие нару-шения
Повреждения позвоночника и спинного мозга.
Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко.
Киев: "КНИГА плюс", 2001.
Часть I. Анатомия, механизмы и патогенез
повреждений позвоночника и спинного мозга
Глава 1. Краткая анатомия позвоночника и спинного мозга
А. Е. ДУНАЕВСКИЙ, А. В. МУРАВСКИЙ, Л. Л. ПОЛИЩУК
ПОЗВОНОЧНИК состоит из 31-34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 2-5 копчиковых (рис. 1.1). Это очень подвижное образование за счет того, что на всем его протяжении имеется 52 истинных сустава. Позвонок состоит из тела и дужки, имеет суставные, поперечные и остистый отростки. Тело позвонка из губчатого вещества, которое представляет собой систему костных перекладин, располагающихся в вертикальном, горизонтальном и радиальном направлениях. Тела позвонков и их отростки соединены между собой волокнисто-хрящевыми пластинками и мощным связочным аппаратом. Позвоночник образует 4 кривизны: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз и крестцово-копчиковый кифоз. Соседние позвонки в шейном, грудном и поясничном отделах соединены сочленениями и множеством связок. Одно из сочленений находится между телами позвонков (синхондроз), два других представляют собой истинные суставы, образованные между суставными отростками позвонков. Поверхности тел двух смежных позвонков соединяются между собой хрящом, между 1-ми 2-м шейными позвонками хрящ отсутствует.
Всего хрящей в позвоночнике взрослого человека 23. Общая высота всех хрящей равняется 1/4 длины позвоночника не считая крестцовой кости и копчика Межпозвонковые хрящи состоят из двух частей: снаружи располагается волокнистое кольцо, в центре - студенистое ядро, которое обладает известной эластичностью. Межпозвонковый хрящ переходит в тонкую пластинку гиалинового хряща, покрывающую костную поверхность. В костную ткань пограничных костных пластинок из фиброзного кольца погружаются шарпеевские волокна, что обусловливает прочную связь межпозвонкового диска с костной тканью тел позвонков.
Межпозвонковые диски соединяют тела позвонков, обеспечивая подвижность, играя роль эластических подушек. Промежутки между дужками соседних позвонков на всем протяжении, исключая межпозвонковые отверстия, затянуты желтыми связками, а промежутки между остистыми связками - межостистыми связками.
Анатомические особенности шейных позвонков
Первые два шейных позвонка являются связующим звеном между черепом и позвоночным
столбом.
Первый шейный позвонок (С1 - атлант)
прилежит к основанию черепа. Он
состоит из передней и задней дуги, соединенных между собой боковыми массами,
на передней поверхности дуги атланта располагается бугорок, а на задней - ямка
зуба, которая служит для сочленения с передней поверхностью зубовидного отростка
2-го шейного позвонка. На боковых массах располагаются суставные площадки: верхние
- для сочленения с мыщелками затылочной кости, нижние - для сочленения с верхними
суставными отростками С2-позвонка. К шероховатостям внутренней поверхности боковых
шеек атланта крепится поперечная связка атланта.
Второй шейный позвонок (С2 - аксис) имеет массивное тело, дугу и остистый отросток. Вверху от тела отходит зубовидный отросток. Сбоку от зубовидного отростка располагаются верхние суставные поверхности, сочленяющиеся с нижними суставными поверхностями атланта. Аксис состоит из дуги, корней дуги. На нижней поверхности корней дуги и непосредственно на дуге имеются нижние суставные поверхности для сочленения с верхними суставными поверхностями дуги С3. От задней поверхности С2 отходит мощный остистый отросток.
Зубовидный отросток аксиса располагается вертикально от тела и является его продолжением. Зубовидный отросток имеет головку и шейку. Спереди на головке есть округлой формы суставная поверхность для сочленения с ямкой зуба на задней поверхности передней дуги атланта. Сзади на зубовидном отростке находится задняя суставная поверхность для сочленения с поперечной связкой атланта.
Нижние шейные позвонки (С3-С7) имеют низкое с большим поперечным диаметром тело.
Верхняя поверхность тел вогнута во фронтальной плоскости, а нижняя - в сагиттальной. Возвышающиеся боковые участки на верхней поверхности тел образуют луновидные, полулунные или крючковатые отростки (processus uncinatus) . Верхние поверхности корней дуг образуют глубокую верхнюю позвоночную вырезку, а нижние поверхности - слабо выраженную нижнюю позвоночную вырезку. Верхняя и нижние вырезки двух соседних позвонков формируют межпозвонковое отверстие (foramen intervertebrale) .
Сзади от позвоночных отверстий располагаются суставные отростки. В шейных позвонках граница между верхними и нижними суставными отростками неотчетлива. Оба суставных отростка создают один костный массив цилиндрической формы, который выдается снаружи от корня дуги и представляется параллельно скошенными концами - (отсюда их название - косые отростки). Скошенные участки отростков и являются суставными поверхностями. Суставные поверхности верхних суставных отростков обращены вверх и дорсально, а суставные поверхности нижних отростков - вниз и латерально. Суставные поверхности плоские, округлой формы.
За суставными отростками располагается дуга позвоночника, заканчивающаяся остистым отростком. Остистые отростки 3-5-го шейных позвонков короткие, слабо наклонены книзу и раздвоены на концах.
В поперечных отростках 1-6-го позвонков располагается отверстие поперечного
отростка, через которое проходит позвоночная артерия.
Соединение шейных позвонков
Соединение черепа и шейного отдела позвоночника (сустав головы) характеризуется большой прочностью и подвижностью (В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков, 1998). Условно его разделяют на верхний и нижний суставы головы.
Затылочно-позвоночный сустав (верхний сустав головы) - articulatio atlanto-occipitalis - парный, образован суставными поверхностями мыщелков затылочной кости и верхними суставными ямками боковых масс атланта. Суставная сумка натянута слабо и крепится к краям суставных хрящей мыщелков и боковых масс.
Атланто-аксиальный сустав (нижний сустав головы) - articulatio atlanto-axialis mediana - состоит из четырех обособленных суставов. Парный сустав расположен между нижними суставными поверхностями боковых масс атланта и верхними суставными поверхностями аксиса, два непарных сустава находятся: первый - между передней суставной поверхностью зубовидного отростка и суставной ямкой на задней поверхности передней дуги атланта (сустав Крювелье); второй - между задней суставной и поперечной связками атланта.
Капсулы парного атланто-аксиального сустава натянуты слабо, тонки, широки, эластичны и очень растяжимы. Сочленения нижних шейных позвонков от С2 до С7 осуществляются за счет парных боковых межпозвонковых суставов и соединений тел при помощи межпозвонковых дисков.
Межпозвонковые суставы являются нежными суставами между верхними и нижними
суставными отростками каждых двух сочленяющихся позвонков. Суставные поверхности
плоские, капсулы тонки и свободны, фиксируются по краям суставных хрящей. В
сагиттальной плоскости суставы имеют вид щели, расположенной наклонно спереди
вверх.
Межпозвонковые диски
Межпозвонковые диски - сложное анатомическое образование, расположенное между телами позвонков и выполняющее важную опорно-двигательную функцию. Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, мякотного ядра и фиброзного кольца. Мякотное ядро представляет собой желатиноподобную массу из хрящевых и соединительнотканных клеток, войлокообразных переплетающихся набухших соединительнотканных волокон.
Фиброзное кольцо состоит из очень плотных переплетающихся соединительнотканных пластинок, которые располагаются концентрически вокруг мякотного ядра. В поясничном отделе передняя часть фиброзного кольца значительно толще и плотнее, чем задняя.
Края межпозвонкового диска спереди и с боков слегка выступают за пределы тел позвонков. Выпячивания диска в просвет позвоночного канала в норме не бывает.
Проходящая по вентральной поверхности позвоночника передняя продольная связка облегает переднюю поверхность диска, не срастаясь с ней, в то время как задняя продольная связка интимно связана с наружными кольцами его задней поверхности. Позвонки соединяются между собой благодаря межпозвонковому диску, продольным связкам, а также с помощью межпозвонковых суставов, которые укрепляются плотной суставной капсулой. Межпозвонковый диск с прилежащими к нему позвонками образует своеобразный сегмент движений позвоночника. Подвижность позвоночника в основном обусловлена межпозвонковыми дисками, которые составляют от 1/4 до 1/3 общей высоты позвоночного столба. Наибольший объем движений приходится на шейный и поясничный отделы позвоночника. Некоторые ортопеды рассматривают межпозвонковый диск вместе с телами примыкающих позвонков как своеобразный сустав или полусустав.
Эластичность диска в силу существующего тургора его тканей обеспечивает ему роль своеобразного амортизатора при перегрузках и травмах, а также приспособляемость позвоночника к тяге и различным условиям функционирования как в норме, так и при патологии.
Межпозвонковый диск лишен сосудов, они присутствуют лишь в раннем детстве, а затем происходит их облитерация. Питание тканей диска осуществляется из тел позвонков путем диффузии и осмоса.
Все элементы межпозвонкового диска довольно рано, начиная с третьего десятилетия жизни человека, начинают подвергаться процессам дегенерации. Этому способствуют постоянные нагрузки из-за вертикального положения туловища и слабые сепаративные возможности тканей диска.
Важное место в анатомических образованиях позвоночника, играющих роль в его статике и биомеханике, занимает связочный аппарат и прежде всего желтая связка, которая наибольшей мощности достигает в поясничном отделе. Связка состоит из отдельных сегментов, фиксирующих дужки двух смежных позвонков. Начинается она от нижнего края вышележащей дуги и заканчивается у верхнего края нижележащей, напоминая по расположению сегментов черепичное покрытие. Толщина ее колеблется от 2 до 10 мм.
Внутренняя поверхность позвоночника покрыта надкостницей, а междунею и твердой мозговой оболочкой выполнено клетчаткой эпидуральное пространство, в котором проходят вены, образующие сплетение, анастомозирующие с экстра-вертебральными венозными сплетениями, верхней и нижней полыми венами.
Оболочки спинного мозга
Спинной мозг окружен тремя оболочками мезенхимного происхождения (рис. 1.2). Наружная - твердая оболочка спинного мозга. За ней лежит средняя - паутинная оболочка спинного мозга, которая отделена от предыдущей субду-ральным пространством. Непосредственно к спинному мозгу прилежит внутренняя - мягкая оболочка спинного мозга. Внутренняя оболочка отделена от паутинной субарахноидальным пространством. Твердая мозговая оболочка образует для спинного мозга как бы футляр, начинающийся в области большого затылочного отверстия и заканчивающийся на уровне 2-3-го крестцовых позвонков. Конусовидные выпячивания твердой мозговой оболочки проникают в межпозвонковые отверстия, окутывая проходящие здесь корешки спинного мозга. Твердую оболочку спинного мозга укрепляют многочисленные фиброзные пучки, направляющиеся от нее к задней продольной связке позвоночного столба. Внутренняя поверхность твердой оболочки спинного мозга отделена от паутинной узким щелевидным субдуральным пространством, которое пронизано большим количеством тонких пучков соединительнотканных волокон. В верхних отделах позвоночного канала субдуральное пространство спинного мозга свободно сообщается с аналогичным пространством в полости черепа. Внизу это пространство заканчивается слепо на уровне 2-го крестцового позвонка. Ниже пучки волокон, принадлежащие твердой оболочке спинного мозга, продолжаются в терминальную нить. Твердая мозговая оболочка богато васкуляризирована и иннервирована.
Паутинная оболочка представляет собой нежную прозрачную перегородку, располагается за твердой мозговой оболочкой. Паутинная оболочка срастается с твердой возле межпозвонковых отверстий. Непосредственно к спинному мозгу прилегает мягкая мозговая оболочка, содержащая сосуды, вступающие в спинной мозг с поверхности. Между паутинной и мягкой оболочками находится под-паутинное пространство, пронизанное соединительно-тканными пучками, идущими от паутинной оболочки к мягкой. Подпаутинное пространство сообщается с аналогичным пространством головного мозга, а также через отверстия Люшка и Мажанди - в области большой цистерны - с IV желудочком, что обеспечивает связь подпаутинного пространства с системой желудочков головного мозга. Система каналов и защитно-трофическая система ячей в субарахноидальном пространстве спинного мозга отсутствует. Позади задних корешков в субарахноидальном пространстве имеется густой каркас из переплетающихся фиброзных волокон. В субарахноидальном пространстве между задними корешками и зубчатой связкой нет никаких образований, и движение ликвора здесь совершается беспрепятственно. Спереди от зубчатых связок в субарахноидальном пространстве встречаются немногочисленные коллагеновые балки, натянутые между паутинной и мягкой мозговыми оболочками.
Зубчатая связка проходит на боковой поверхности спинного мозга, с двух сторон от паутинной оболочки, между участками отхождения корешков, прикрепляется на твердой и на мягкой оболочках спинного мозга. Зубчатая связка представляет собой основную фиксирующую систему спинного мозга, дающую возможность незначительных перемещений его в передне-заднем, или краниально-каудальном, направлении. С уровня D12 сегмента спинной мозг фиксируется к самой нижней точке для дурального мешка при помощи конечной нити, длиной около 16 мм и толщиной 1 мм. Далее конечная нить перфорирует дно дурального мешка и прикрепляется к дорсальной поверхности 2-го копчикового позвонка.
Строение грудного отдела позвоночника
В грудном отделе позвоночника 12 позвонков. Первый грудной позвонок наименьшего размера, каждый последующий несколько больше предыдущего в краниально-каудальном направлении. Грудной отдел позвоночника отличается двумя особенностями: нормальным кифотическим изгибом и сочленением каждого позвонка с парой ребер (рис. 1.3.).
Головка каждого ребра соединена с телами двух прилежащих позвонков и соприкасается с межпозвонковым диском.
Сустав образован верхней полуповерхностью тела нижележащего позвонка и нижней полуповерхностью позвонка, расположенного выше. Каждое из десяти первых ребер сочленено также с поперечным отростком своего сегмента. В грудном отделе ножки каждого позвонка расположены в заднебоковой части его тела и формируют латеральную часть позвоночного отверстия вместе с образующими заднюю часть пластинками. Суставные отростки локализуются в отдельном месте соединения ножек с пластинками. Невральные отверстия, через которые выходят корешки периферических нервов, сверху и снизу отграничены ножками прилежащих структур; сверху - диском, а сзади - суставными отростками. Эта вертикальная ориентация сустава, соединенного также с ребрами, увеличивает стабильность грудного отдела позвоночника, хотя и значительно снижает его подвижность. В грудном отделе позвоночника остистые отростки, как и в поясничном, направлены более горизонтально.
Основными связочными структурами спереди назад являются продольная связка, фиброзное кольцо, лучистые (грудные) связки, задняя продольная связка, ребернопоперечная (грудная) и межпоперечные связки, а также суставные сумки, желтая связка, меж- и надостистые связки. Структура грудного отдела позвоночника обеспечивает его устойчивость. Основными стабилизирующими элементами являются: реберный каркас, межпозвонковые диски, фиброзные кольца, связки, суставы. Межпозвоночные диски вместе с фиброзным кольцом в дополнение к своей амортизационной функции, представляют собой важный стабилизирующий элемент. Это особенно характерно для грудного отдела позвоночника. Здесь диски тоньше, чем в шейном и поясничном отделах, что сводит к минимуму подвижность между телами позвонков (О.А. Перльмуттер, 2000). В грудном отделе позвоночника суставы ориентированы во фронтальной плоскости, это ограничивает сгибательные, разгибательные и наклонные движения.
Особенности строения поясничных позвонков
 |
Рис. 1.4. Особенности строения поясничных позвонков |
Поясничный позвонок имеет наибольшие размеры тела и остистого отростка (рис. 1.4). Тело позвонка овальной формы, его ширина преобладает над высотой. К задней его поверхности прикрепляется дуга двумя ножками, которые участвуют в формировании позвоночного отверстия, овальной или округлой формы.
К дуге позвонка прикрепляются отростки: сзади - остистый в форме широкой пластинки, уплощенной с боков и несколько утолщенной на конце; справа и слева - поперечные отростки; сверху и снизу - парные суставные. У 3-5-го позвонков суставные поверхности отростков имеют овальную форму.
У места прикрепления ножек дуги к телу позвонка находятся вырезки, более заметные на нижнем крае, чем на верхнем, которые в целом позвоночном столбе ограничивают межпозвонковое отверстие.
Строение спинного мозга
Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала, длина его - 40-50 см, масса около 34-38 г. На уровне 1-го поясничного позвонка спинной мозг истончается, образуя мозговой конус, верхушка которого соответствует у мужчин нижнему краю L1 а у женщин - середине L2. Ниже L2 - позвонка пояснично-крестцовые корешки образуют "конский хвост".
Протяженность спинного мозга значительно меньше длины позвоночного столба, поэтому порядковый номер сегментов спинного мозга и уровень их положения, начиная с нижнего шейного отдела, не соответствуют порядковым номерам и положению одноименных позвонков (рис. 1.5). Положение сегментов по отношению к позвонкам можно определить следующим образом. Верхние шейные сегменты спинного мозга расположены на уровне соответствующих их порядковому номеру тел позвонков. Нижние шейные и верхние грудные сегменты лежат на 1 позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница между соответствующим сегментом спинного мозга и телом позвонка увеличивается уже на 2 позвонка, в нижнем грудном - на 3. Поясничные сегменты спинного мозга лежат в позвоночном канале на уровне тел 10-11-го грудных позвонков, крестцовые и копчиковые сегменты - на уровне 12-го грудного и 1-го поясничного позвонков.
Спинной мозг в центральной части состоит из серого вещества (передний, боковой и задний рога), а на периферии -из белого вещества. Серое вещество тянется непрерывно вдоль всего спинного мозга до конуса. Спереди спинной мозг имеет широкую переднюю срединную щель, сзади - узкую заднюю срединную борозду, разделяющую спинной мозг пополам. Половины соединены белой и серой комиссурами, представляющими собой тонкие спайки. В центре серой спайки проходит центральный канал спинного мозга, сообщающийся сверху с IV желудочком. В нижних отделах центральный канал спинного мозга расширяется и на уровне конуса образует слепо заканчивающийся терминальный (концевой) желудочек. Стенки центрального канала спинного мозга выстланы эпендимой, вокруг которой находится центральное студенистое вещество.
У взрослого человека центральный канал в различных отделах, а иногда и на всем протяжении зарастает. По переднебоковой и заднебоковой поверхностям спинного мозга располагаются неглубокие продольные переднебоковые и заднебоковые борозды. Передняя боковая борозда является местом выхода из спинного мозга переднего (двигательного) корешка и границей на поверхности спинного мозга между передними боковым канатиками. Задняя боковая борозда - место проникновения в спинной мозг заднего чувствительного корешка.
Средняя величина диаметра поперечного сечения спинного мозга равна 1 см; в двух местах этот диаметр увеличивается, что соответствует так называемым утолщениям спинного мозга - шейному и поясничному.
Шейное утолщение сформировалось под влиянием функций верхних конечностей, оно длиннее и объемнее. Функциональные особенности поясничного утолщения неразрывно связаны с функцией нижних конечностей, вертикальной позой.
Специальные симпатические центры, при участии которых осуществляется сокращение внутреннего сфинктера уретры, прямой кишки, а также расслабление мочевого пузыря располагаются на уровне 3-4-го поясничных сегментов, а парасимпатические центры, от которых берет начало тазовый нерв, на уровне 1-5-го крестцовых сегментов спинного мозга. С помощью этих центров происходит сокращение мочевого пузыря и расслабление сфинктера уретры, а также расслабление внутреннего сфинктера прямой кишки. На уровне 2-5-го крестцовых сегментов располагаются спинальные центры, участвующие в осуществлении эрекции.
Серое вещество на протяжении спинного мозга справа и слева от центрального канала образует симметричные серые столбы. В каждом столбе серого вещества различают переднюю его часть (передний столб) и заднюю часть (задний столб). На уровне нижнего шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов (от С8 до L1-L2) спинного мозга серое вещество образует боковое выпячивание (боковой столб). В других отделах спинного мозга (выше С8- и ниже L2-сегментов) боковые столбы отсутствуют.
На поперечном срезе спинного мозга столбы серого вещества с каждой стороны имеют вид рогов. Выделяют более широкий передний рог и узкий задний рог, соответствующие переднему и заднему столбам. Боковой рог соответствует боковому столбу серого вещества.
В передних рогах расположены крупные нервные корешковые клетки - двигательные (эфферентные) нейроны. Задние рога спинного мозга представлены преимущественно более мелкими клетками - в составе задних или чувствительных корешков к ним направляются центральные отростки псевдоуниполярных клеток, расположенных в спинномозговых (чувствительных) узлах.
Из больших радикулярных двигательных клеток выходят аксоны для иннервации поперечнополосатой мускулатуры тела. Представительство поперечнополосатой мышцы в переднем роге формируется в двух или большем числе нейромеров, что связано с прохождением корешков из нескольких прилежащих нейромеров. Корешки образуют несколько нервов, иннервирующих различные мышцы. Группа клеток для иннервации экстензорной мускулатуры находится преимущественно в латеральной части переднего рога, флексорных - в медиальной. L-мотонейроны составляют 1/4-1/3 количества нейронов двигательного ядра, гамма-мотонейроны - 10-20% общего числа двигательных нейронов. Вставочные нейроны двигательных ядер широко распространены по переднему рогу вместе с дендритами двигательных клеток, образуют поле из 6-7 слоев спинного мозга. Эти нейроны группируются в ядра, каждое из которых контролирует иннервацию определенной группы мышц, представленной соматотопически в переднем роге. Центр диафрагмального нерва расположен в области 4-го шейного сегмента.
Боковой рог состоит из 2-х пучков: латерального из симпатических нейронов от уровня 8-го шейного до уровня 3-го поясничного сегментов, медиального - из парасимпатических нейронов от уровня 8-1-го грудныхого и 1-3-го крестцовых сегментов. Указанные пучки обеспечивают симпатическую и парасимпатическую иннервацию внутренних органов. Аксоны, образующие вегетативные центры - экстрамедуллярные пути, отходят от нейронов бокового рога. Симпатические клетки (центры Якубовича, Якобсона), центры сосудодвигательные, потоотделения располагаются в боковых рогах 8-го и 1-го грудных сегментов спинного мозга.
Различают 3 типа двигательных нейронов переднего и бокового двигательных рогов:
Первый тип - большие L-нейроны, с толстыми аксонами и большей скоростью проведения. Они иннервируют скелетные мышцы, и их аксоны заканчиваются у так называемых белых мышечных волокон, образуя толстые нейромоторные единицы, вызывающие быстрые и сильные сокращения мышц.
Второй тип - малые L-мотонейроны, с более тонкими аксонами, иннервирующие красные мышечные волокна, для которых характерны медленные сокращения и экономный уровень мышечного сокращения.
Третий тип - гамма-мотонейроны, с тонкими и медленно проводящими аксонами, которые иннервируют мышечные волокна внутри мышечных веретен. Проприоцептивные импульсы из мышечных веретен передаются по волокнам, переходящим в задний корешок и заканчивающимся у малых мотонейронов, петля конвергирует и мотонейронам той же отдельной мышцы.
Интернейральный аппарат обеспечивает взаимодействие нейронов спинного мозга и согласованность работы его клеток.
Ультраструктурные исследования выявили, что спинной мозг окружен по периферии глиальным базальным слоем, исключая зоны вхождения корешков. Внутренняя поверхность глиального базального слоя покрыта астроцитными бляшками. Периваскулярное пространство, сформированное сетью соединительнотканных образований, содержит коллагенновые волокна, фибробласты и Шванновские клетки. Границы периваскулярного пространства составляют: с одной стороны эндотелий сосудов, с другой - глиальный базальный слой с астроцитами. По мере приближения к поверхности спинного мозга периваскулярные пространства расширяются, начиная с уровня венул. Территория спинного мозга полностью находится в непрерывных границах глиального базального слоя. От боковой поверхности спинного мозга отходят передние и задние корешки которые перфорируют дуральный мешок, образуя из него для себя оболочку, сопровождающую их до межпозвонкового отверстия. На уровне выхода корешков из дурального мешка твердая оболочка образует для них воронкообразной формы карман, обеспечивая им изогнутый ход и устраняет возможность их растяжения или появления складок. Общее количество мякотных и безмякотных волокон в задних корешках значительно больше, чем в передних, особенно на уровне сегментов которые иннервируют верхние и нижние конечности. Дуральный воронкообразной формы карман в своей наиболее суженной части имеет два отверстия, через которые выходят передние и задние корешки. Отверстия разграничены твердыми и паутинными оболочками, и за счет срастания последних с корешками не происходит вытекания ликвора по ходу корешков. Дистально от отверстия твердая оболочка образует межрадикулярную перегородку, благодаря которой передние и задние корешки идут раздельно. Дистальные спинномозговые корешки сливаются и покрыты общей твердой мозговой оболочкой. Сегмент корешка между выходом из спинного мозга и радикулярным отверстием твердой и паутинной оболочек является собственно корешком. Сегмент между отверстиями твердой оболочки и входом в межпозвонковое отверстие - это радикулярный нерв, а сегмент внутри позвоночного отверстия - спинномозговой нерв.
Каждой паре спинномозговых корешков соответствует сегмент (8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых).
Шейные, грудные и первые четыре поясничные корешки выходят на уровне соответствующего по нумерации диска.
Каждый спинномозговой нерв делится на 4 ветви:
Первая - задняя ветвь предназначена для глубоких мышц спины и затылочной области, а также кожи спины и затылка.
Вторая - передняя ветвь участвует в образовании сплетений: шейного (С1-С5), плечевого (С5-С8 и D1), поясничного (1-5-го), крестцового (1-5-го).
Передние ветви грудных нервов - это межреберные нервы.
Менингеальная ветвь возвращается через позвоночное отверстие в позвоночный канал и участвует в иннервации твердой мозговой оболочки спинного мозга.
Передний корешок содержит толстые и тонкие волокна. Толстые отходят от мышечных волокон, проходят через передние в задний корешок, откуда проникают в спинной мозг, включаясь в пути болевой чувствительности.
Мышечная территория, иннервируемая передним корешком, образует миотом, который не совпадает полностью со склеро- или дерматомом.
Из нескольких корешков формируется нерв. В задних корешках есть аксоны псевдоуниполярных клеток, образующие спинномозговые узлы, располагающиеся в межпозвонковых отверстиях.
Заднекорешковые волокна при вступлении в спинной мозг подразделяются на медиальнолежащие волокна, вступающие в задний канатик, где они делятся на восходящие и нисходящие, от которых отходят коллатерали к мотонейронам. Восходящая часть волокон идет до конечных ядер продолговатого мозга. Латеральная часть заднего корешка состоит из волокон, которые заканчиваются на вставочных клетках своей или контрлатеральной стороны, проходя заднюю серую спайку, на больших клетках гомолатеральной стороны заднего рога, чьи аксоны образуют пучки нервных волокон передних канатиков или оканчиваются прямо на мотонейронах передних столбов.
Задний корешок содержит чувствительные волокна дерматома, а также волокна иннервирующих склеротом. Сегментарная иннервация может быть вариабельной.
Кровоснабжение спинного мозга
Артериальные магистрали спинного мозга многочисленны. Спинной мозг разделяют
на три отдела соответственно бассейнам кровоснабжения (А.А. Скоромец, 1972,
1998; G. Lazorthes, A. Gouaze, R. Djingjan, 1973) (рис. 1.6-1.8).
Верхний, или шейно-грудной, бассейны состоит из верхнего шейного отдела спинного мозга (С1-С4-сегменты) и шейного утолщения (С5-D-сегменты).
Первые четыре сегмента (C1-C4) снабжаются передней спинальной артерией, которая формируется от слияния двух ветвей позвоночных артерий. Корешковые артерии участия в кровоснабжении этого отдела не принимают.
Шейное утолщение (C5-D2) составляет функциональный центр верхних конечностей и имеет автономную васкуляризацию. Кровоснабжение обеспечивается двумя-четырьмя крупными корешково-спинальными артериями, сопровождающими 4-й, 5-й, 6-й, 7-й или 8-й корешки, отходящие от позвоночных, восходящей и глубокой шейных артерий.
Передние корешково-спинальные артерии обычно отходят поочередно то справа, то слева. Наиболее часто отмечается наличие с одной стороны двух артерий на уровне С4 и С7 (иногда С6), а с противоположной стороны - одной на уровне С5. Возможны другие варианты. В кровоснабжении шейно-грудного отдела спинного мозга принимают участие не только позвоночные артерии, но и затылочная артерия (ветвь наружной сонной артерии), а также глубокая и восходящая шейные артерии (ветви подключичной артерии).
Промежуточный, или средний, грудной бассейн соответствует уровню D3-D8-сегментов, кровоснабжение которых осуществляется единственной артерией, которая сопровождает 5-й либо 6-й грудной корешок. Этот отдел исключительно раним и является избирательным местом ишемического повреждения, так как возможности перетока на этом уровне очень невелики.
Промежуточный, или средний, грудной отдел спинного мозга является переходной зоной между двумя утолщениями, представляющими истинные функциональные центры спинного мозга. Его слабое артериальное кровоснабжение соответствует недифференцированности функций. Как и в верхней части шейного отдела спинного мозга, артериальный кровоток в среднем грудном отделе зависит от передней спинальной системы соседних двух бассейнов, т.е. от зон с обильным артериальным кровоснабжением.
Таким образом, в промежуточном грудном отделе спинного мозга сталкиваются восходящие и нисходящие сосудистые потоки, т.е. он является зоной смешанной васкуляризации и очень подвержен тяжелым ишемическим поражениям. Кровоснабжение этого отдела дополняется передней корешково-спи-нальной артерией, подходящей к D5-D7.
Нижний, или грудной и пояснично-крестцовый бассейн. На этом уровне кровоснабжение чаще всего зависит от одной артерии - большой передней корешковой артерии Адамкевича или от артерии поясничного утолщения Лазорта (рис. 1.9). Этот единственный артериальный ствол васкуляризирует почти всю нижнюю треть спинного мозга: артерия отходит высоко и идет с 7-м, 8-м, 9-м или 10-м грудными корешками, ниже может быть вторая передняя корешково-спи-нальная артерия. Задние корешково-спинальные артерии многочисленны.
Этот отдел спинного мозга функционально очень дифференцирован и обильно васкуляризован, в том числе очень крупной артерией поясничного утолщения. Одной из наиболее постоянных артерий, участвующих в васкуляризации нижних отделов спинного мозга, является артерия, сопровождающая корешки L5 или S1.
Примерно в 1/3 случаев артерии, сопровождающие корешки L5, или S1, являются истинными радикуломедуллярными, участвующими в кровоснабжении сегментов эпиконуса спинного мозга (a. Desproqes-Gotteron).
Анатомически различаются вертикальные и горизонтальные артериальные бассейны спинного мозга.
В вертикальной плоскости выделяются три бассейна: верхний (шейно-грудной), промежуточный (средний грудной), нижний (грудной и пояснично-крестцовый).
Между верхним и нижним бассейнами, которые соответствуют утолщениям с хорошей васкуляризацией, расположены средние сегменты грудного отдела, которые имеют бедное кровоснабжение, как в экстра-, так и в интрамедулляр-ных зонах. Эти сегменты характеризуются весьма высокой ранимостью.
В поперечной плоскости центральный и периферический артериальные бассейны спинного мозга четко различимы.
В участках соприкосновения двух сосудистых бассейнов происходит перекрытие зон кровоснабжения их конечных ветвей.
Большинство очагов размягчения в спинном мозге локализуется почти всегда в центральном бассейне и, как правило, они наблюдаются в пограничных зонах, т.е. в глубине белого вещества. Центральный бассейн, который снабжается одним источником, более раним, чем зоны, которые питаются одновременно от центральных и от периферических артерий. В глубине центрального бассейна может устанавливаться переток из одной центральной артерии в другую в вертикальном направлении в определенных пределах.
Венозная гемодинамика
Венозная гемодинамика состоит в объединении венозного оттока, идущего от обеих половин спинного мозга при наличии хороших анастомозов, как в вертикальной плоскости, так и между центральным и периферическим венозными бассейнами (рис. 1.10, 1.11).
Различают переднюю и заднюю системы оттока . Центральный и передний пути оттока идут в основном от серой спайки, передних рогов, пирамидных пучков. Периферический и задний пути начинаются от заднего рога, задних и боковых столбов.
Распределение венозных бассейнов не соответствует распределению артериальных. Вены вентральной поверхности отводят кровь из одного участка, занимающего переднюю треть поперечника спинного мозга, от всей оставшейся части кровь поступает в вены дорсальной поверхности. Таким образом, задний венозный бассейн оказывается более значительным, чем задний артериальный, и наоборот, передний венозный бассейн в объеме оказывается меньше артериального.
Вены поверхности спинного мозга объединены значительной анастомоти-ческой сетью. Перевязка одной или нескольких корешковых вен, даже крупных, не вызывает никаких спинальных повреждений или нарушений.
Внутрипозвоночное эпидуральное венозное сплетение имеет поверхность, приблизительно в 20 раз большую, чем разветвления соответствующих артерий. Это путь без клапанов с протяженностью от основания мозга до таза; кровь может циркулировать во всех направлениях. Сплетения построены таким образом, что при закрытии одних сосудов кровь немедленно оттекает другим путем без отклонений в объеме и давлении. Давление спинномозговой жидкости в физиологических пределах при дыхании, сердечных сокращениях, кашле и др. сопровождается различной степенью заполнения венозных сплетений. Увеличение внутреннего венозного давления при сжатии яремных вен или вен брюшной полости, при комплексии нижней полой вены определяется увеличением объема эпидуральных венозных сплетений, нарастанием давления спинномозговой жидкости.
Системы непарной и полых вен имеют клапаны; в случаях закупорки грудных или брюшных вен увеличение давления может распространиться ретроградно на эпидуральные вены. Однако соединительная ткань, окружающая эпидуральные сплетения, препятствует варикозному расширению вен.
Сдавливание нижней полой вены через брюшную стенку используется при спинальной внутрикостной венографии, чтобы получить лучшую визуализацию венозных сплетений позвонков.
Хотя в клинике приходится нередко констатировать некоторую зависимость кровообращения спинного мозга от общего артериального давления и состояния сердечно-сосудистой системы, современный уровень исследовательских работ позволяет допускать ауторегуляцию спинального кровотока.
Таким образом, вся центральная нервная система в отличие от других органов имеет защитную артериальную гемодинамику.
Для спинного мозга не установлены минимальные цифры артериального давления, ниже которых происходят циркуляторные нарушения. Напомним, что для головного мозга таковыми являются цифры от 60 до 70 мм рт.ст. Имеются данные о том, что давление от 40 до 50 мм рт.ст. не может быть у человека без появления спинальных ишемических нарушений или повреждений. Это означает, что критический порог должен был бы быть ниже и, следовательно, возможности ауторегуляции более широкими. Однако одно проведенное иследование еще не позволяет ответить на вопрос, существуют ли региональные различия этого механизма ауторегуляции.
Общая схема кровоснабжения грудной, поясничной и крестцовой частей спинного мозга выглядит следующим образом. К этим частям спинного мозга кровь доставляется несколькими корешково-медуллярными артериями, включая артерию Адамкевича, которые являются ветвями межреберных артерий, а в части наблюдений (в случаях артерий, идущих с поясничным или крестцовым корешком) доставляясь ветвями, отходящими непосредственно от аорты, и ветвями подвздошных или крестцовых артерий.
После вхождения в субдуральное пространство эти корешковые артерии, достигающие спинного мозга, делятся на две конечные ветви - переднюю и заднюю.
Ведущее функциональное значение имеют передние ветви радикуломедуллярных артерий. Проходя на вентральную поверхность спинного мозга до уровня передней спинальной щели, каждая из этих ветвей разделяется на восходящую и нисходящую ветви, образуя ствол, а чаще систему сосудов, называемых передней спинномозговой артерией. Эта артерия обеспечивает кровоснабжение передних 2/3 поперечника спинного мозга за счет отходящих в глубину бороздчатых (сулькальных) артерий, областью распространения которых является центральная зона спинного мозга. Каждая ее половина снабжается самостоятельной артерией. На один сегмент спинного мозга приходится несколько бороздчатых артерий. Сосуды интрамедуллярной сети обычно функционально концевые. Периферическая область спинного мозга обеспечивается другой ветвью передней спинномозговой артерии - циркумферентной - и ее ветвями. В отличие от сулькальных артерий они имеют богатую сеть анастомозов с одноименными сосудами.
Задние, обычно более многочисленные (в среднем 14) и меньшие по диаметру, ветви радикуломедуллярных артерий формируют систему задней спинальной артерии, ее короткие ветви питают заднюю (дорсальную) треть спинного мозга.
Первыми симптомами спинальной ишемии являются оживление рефлексов и латентная спастичность, обнаруживаемая при электромиографии.
В патологических условиях при отеке или сдавлении спинного мозга гемодинамическая ауторегуляция нарушается или исчезает и кровоток становится зависимым, главным образом от системного давления. Накопление кислых метаболитов и углекислот в поврежденном участке вызывает расширение сосудов, не купирующееся терапевтическими средствами.
Хотя и имеется некоторая зависимость кровообращения спинного мозга от общего артериального давления и состояния сердечно-сосудистой системы, получены данные, свидетельствующие о существовании ауторегуляции спинального кровотока.
Экспериментально вызванный у животных отек спиного мозга сопровождается потерей ауторегуляции кровотока. Небольшое сдавление спинного мозга может привести к значительному снижению мозгового кровотока, который компенсируется механизмами вазодилатации или образованием артериальных коллатералей на уровне отека. В прилегающих ишемизированных сегментах продолжается уменьшение спинального кровотока. При нарастании компрессии спинного мозга кровоток уменьшается и на уровне сдавления. После ликвидации сдавления наблюдается реактивная гиперемия.
ЛИТЕРАТУРА
1. БЕРСНЕВ В. П., ДАВЫДОВ Е. А., КОНДАКОВ Е. Н. Хирургия позвоночника, спинного
мозга и периферических нервов. - СПб: Специальная Литература, 1998. - 368 с.
2. ПЕРЛЬМУТТЕР О. А. Травма позвоночника и спинного мозга. - Н. Новгород. -
2000. - 144 с.
3. САПИН М. Р. Анатомия человека. - М: Медицина, 1987.- 480 с.
4. СИНЕЛЬНИКОВ Р. Д. Атлас анатомии человека. - Медиздат, М. 1963, Том 1-3.
5. СКОРОМЕЦ А. А. Ишемический спинальный инсульт: Автореф. дис.... д-ра мед.
наук. - Л., 1972. - 44 с.
6. Сосудистые заболевания спинного мозга / А. А. Скоромец, Т. П. Тиссен, А.
И. Панюшкин, Т. А. Скоромец. - СПб: СОТИС, 1998. - 526 с.
7. LAZORTHES G., GOUAZE A., DJINGJAN R. Vascularisation et circulation de la
moelle epiniere. - Paris,1973. - 255 p.
Мозговое кровообращение имеет некоторые анатомические и функциональные особенности, знание которых является необходимым неврологам для лучшего понимания патогенеза многих заболеваний нервной системы.
Кровоснабжение головного мозга
Головной мозг снабжается артериальной кровью из двух бассейнов: каротидного и вертебробазилярного.
Система каротидного бассейна в своем начальном отрезке представлена общими сонными артериями. Правая общая сонная артерия является ветвью плечеголовного ствола, левая – непосредственно отходит от аорты. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия разветвляется на наружную и внутреннюю сонные артерии. Затем через foramen caroticum внутренняя сонная артерия входит в canalis caroticum пирамиды височной кости. После того как артерия выходит из канала, она проходит по передней стороне тела крыловидной кости, вступает в sinus cavernosus твердой мозговой оболочки и доходит до места под передним продырявленным веществом, где делится на конечные ветви. Важным коллатеральным разветвлением внутренней сонной артерии является глазничная артерия. От нее отходят ветви, орошающие глазное яблоко, слезную железу, веки, кожу лба и частично – стенки носовых полостей. Конечные ветви a. ophthalmica – надблоковая и надорбитальная анастомозируют с ветвями наружной сонной артерии.
Затем артерия ложится в Сильвиеву борозду. Конечные разветвления внутренней сонной артерии представлены 4 артериями: задняя соединительная артерия, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, являющейся ветвью базилярной артерии; передняя ворсинчатая артерия, образующая сосудистые сплетения боковых мозговых желудочков и играющая роль в выработке спинномозговой жидкости и кровоснабжении некоторых узлов основания мозга; передняя мозговая артерия и средняя мозговая артерия.
Внутренняя сонная артерия соединяется с задней мозговой артерией посредством задних соединительных артерий. Передние мозговые артерии соединяются между собой посредством передней соединительной артерии. Благодаря этим анастомозам на основании мозга образуется виллизиев артериальный круг – circulus arteriosus cerebry. Круг связывает артериальные системы каротидного и вертебробазилярного бассейнов.
Передняя мозговая артерия уже в пределах виллизиева круга отдает от себя несколько мелких веточек – передние продырявливающие артерии – aa. perforantes arteriores. Они прободают переднюю продырявленную пластинку и питают часть головки хвостатого ядра. Самой крупной из них является возвратная артерия Гейбнера, которая питает переднемедиальные отделы головки хвостатого ядра, скорлупу и передние две трети передней ножки внутренней капсулы. Сама передняя мозговая артерия лежит над мозолистым телом и снабжает артериальной кровью медиальную поверхность полушарий от лобного полюса до fissura parieto-occipitalis и передние две трети мозолистого тела. Также ее ветви могут заходить на орбитальный участок основания мозга и на латеральную поверхность лобного полюса, верхней лобной извилины и парацентральной дольки.
Средняя мозговая артерия является самой крупной. Она лежит в Сильвиевой борозде и кровоснабжает всю конвекситальную поверхность полушарий (за исключением областей орошаемых передней и задней мозговыми артериями) – нижнюю и среднюю лобные извилины, переднюю и заднюю центральные извилины, надкраевую и угловую извилины, рейлев островок, наружную поверхность височной доли, передние отделы затылочной доли. В пределах виллизиева круга средняя мозговая артерия отдает от себя несколько тонких стволиков, прободающих боковые части передней продырявленной пластинки, так называемые aa. perforantes mediales et laterales. Наиболее крупными из перфорирующих артерий являются aa. lenticulo-striatae и lenticulo-opticae. Они кровоснабжают подкорковые узлы полушарий, ограду, заднюю треть передней ножки и верхнюю часть задней ножки внутренней капсулы.
Вертебробазилярный бассейн в своем проксимальном отделе представлен позвоночными артериями, отходящими от подключичных артерий на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка (сегмент V1). Здесь она вступает в отверстие его поперечного отростка и поднимается кверху по каналу поперечных отростков до уровня II шейного позвонка (сегмент V2). Далее позвоночная артерия поворачивается кзади, направляется к for. transversarium атланта (сегмент V3), проходит его и ложится в sulcus a. vertebralis. В экстракраниальном отделе артерия отдает ветви к мышцам, костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника, принимает участие в питании мозговых оболочек.
Интракраниальный отдел позвоночной артерии является сегментом V4. В этом отделе отходят ветви к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, задняя и передняя спинномозговые артерии, задняя нижняя мозжечковая артерия, а также парамедианная артерия. Задняя спинномозговая артерия – парная. Располагается в задней боковой борозде спинного мозга и участвует в кровоснабжении ядер и волокон тонкого и клиновидного пучков. Передняя спинномозговая артерия – непарная образуется в результате слияния двух стволов, отходящих от позвоночных артерий. Она кровоснабжает пирамиды, медиальную петлю, медиальный продольный пучок, ядра подъязычного нерва и одиночного пути, а также дорсальное ядро блуждающего нерва. Задняя нижняя мозжечковая артерия – это самая крупная ветвь позвоночной артерии, она кровоснабжает продолговатый мозг и нижние отделы мозжечка. Парамедианные ветви обеспечивают кровоснабжение вентральных и боковых отделов продолговатого мозга и корешков IX-XII пар черепных нервов.
У заднего края варолиева моста обе позвоночные артерии сливаются, образуя основную артерию – a. basilaris. Она лежит в борозде моста и на скате затылочной и клиновидной костей. От нее отходят парамедианные ветви, короткие огибающие, длинные огибающие (парные – нижняя передняя мозжечковая и верхняя мозжечковая артерии) и задние мозговые артерии. Из них самыми крупными являются нижняя передняя мозжечковая, верхняя мозжечковая и задние мозговые артерии.
Нижняя передняя мозжечковая артерия отходит от основной на уровне ее средней трети и кровоснабжает клочок мозжечка и ряд долей на его передненижней поверхности.
Верхняя мозжечковая отходит от верхнего отдела основной артерии и осуществляет кровоснабжение верхней половины полушарий мозжечка, червя и частично четверохолмия.
Задняя мозговая артерия образуется в результате деления основной артерии. Она питает крышу среднего мозга, ножку мозга, таламус, нижневнутренние отделы височной доли, затылочную долю и частично верхнюю теменную дольку, отдает небольшие ветви к сосудистому сплетению третьего и боковых желудочков мозга.
Между артериальными системами имеются анастомозы, которые начинают функционировать при окклюзии какого-либо одного артериального ствола. Различают три уровня коллатерального кровообращения: экстракраниальный, экстра-интракраниальный, интракраниальный.
Экстракраниальный уровень коллатерального кровообращения обеспечивается следующими анастомозами. При окклюзии подключичной артерии кровоток осуществляется:
из контралатеральной подключичной артерии через позвоночные артерии;
из гомолатеральной позвоночной артерии через глубокую и восходящую артерии шеи;
из контралатеральной подключичной артерии через внутренние грудные артерии;
из наружной сонной артерии через верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.
При окклюзии начального отдела позвоночной артерии переток осуществляется из наружной сонной артерии через затылочную артерию и мышечные ветви позвоночной артерии.
Экстра-интракраниальное коллатеральное кровообращение осуществляется между наружной и внутренней сонными артериями по надглазничному анастомозу. Здесь соединяются надблоковая и надглазничная артерии из системы внутренней сонной артерии и конечные ветви лицевой и поверхностной височной из системы наружной сонной артерии.
На интракраниальном уровне коллатеральное кровообращение осуществляется через сосуды виллизиева круга. Помимо этого имеется корковая анастомозная система. Она состоит из анастомозов на конвекситальной поверхности полушарий. Анастомозируют концевые ветви передней, средней и задней мозговых артерий (в области верхней лобной борозды, на границе верхней и средней трети центральных извилин, вдоль межтеменной борозды, в области верхней затылочной, нижней и средней височной, в области клина, предклинья и валика мозолистоого тела). Из анастомозной сети под мягкой мозговой оболочкой отходят перпендикулярные разветвления вглубь серого и белого вещества мозга. Они образуют анастомозы в области базальных ядер.
Венозная система головного мозга принимает активное участие в кровообращении и ликвороциркуляциии. Вены головного мозга делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены лежат в ячеях субарахноидального пространства, анастомозируют и образуют петлистую сеть на поверхности каждого из полушарий. В них оттекает венозная кровь из коры и белого вещества. Отток крови из вен идет в ближайший мозговой синус. Кровь из наружных и медиальных отделов лобной, центральной и теменно-затылочной областей впадает в основном в верхний сагиттальный синус, в меньшей степени – в поперечный, прямой, пещеристый и теменно-основной синусы. В глубокие вены мозга отток крови идет от вен сосудистого сплетения боковых желудочков, подкорковых узлов, зрительных бугров, среднего мозга, моста, продолговатого мозга и мозжечка. Основным коллектором этой системы является большая вена Галена, впадающая в прямой синус под наметом мозжечка. Кровь из верхнего сагиттального и прямого синусов попадает в поперечный и сигмовидный и отводится во внутреннюю яремную вену.
Кровоснабжение спинного мозга
Начало изучения кровоснабжения спинного мозга относится к 1664 году, когда английский врач и анатом T. Willis указал на существование передней спинальной артерии.
По длиннику выделяют три артериальных бассейна спинного мозга – шейногрудной, грудной и нижний (пояснично-грудной):
Шейно-грудной бассейн кровоснабжает мозг на уровне C1-D3. При этом васкуляризация самых верхних отделов спинного мозга (на уровне C1-C3) осуществляется одной передней и двумя задними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии в полости черепа. На всем остальном протяжении спинного мозга кровоснабжение идет из системы сегментарных радикуломедуллярных артерий. На среднем, нижнешейном и верхнегрудном уровнях радикуломедуллярные артерии являются ветвями экстракраниального отдела позвоночных артерий и шейных.
В грудном бассейне имеется следующая схема формирования радикуломедуллярных артерий. От аорты отходят межреберные артерии, отдающие дорсальные ветви, которые в свою очередь делятся на мышечно-кожную и спинальную ветвь. Спинальная ветвь через межпозвонковое отверстие входит в спинномозговой канал, где делится на переднюю и заднюю радикуломедуллярные артерии. Передние радикуломедуллярные артерии, сливаясь, формируют одну переднюю спинномозговую артерию. Задние формируют две задние спинномозговые артерии.
В пояснично-грудном отделе дорсальные ветви отходят от поясничных артерий, латеральных крестцовых артерий, подвздошно-поясничных артерий.
Таким образом, передняя и задние поясничные артерии представляют собой совокупность концевых ветвей радикуломедуллярных артерий. При этом по ходу кровотока существуют зоны с противоположным кровотоком (на местах ветвления и стыка).
Выделяют зоны критического кровообращения, где возможны спинальные ишемические инсульты. Это зоны стыка сосудистых бассейнов – CIV, DIV, DXI-LI.
Кроме спинного мозга радикуломедуллярные артерии кровоснабжают оболочки спинного мозга, спинномозговые корешки и спинномозговые ганглии.
Количество радикуломедуллярных артерий варьирует от 6 до 28. При этом передних радикуломедуллярных артерий меньше, чем задних. Чаще всего в шейной части 3 артерии, в верхней и средней грудной 2-3, в нижней грудной и поясничной – 1-3.
Выделяют следующие крупные радикуломедуллярные артерии:
1. Артерия шейного утолщения.
2. Большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича. Входит в канал позвоночника на уровне DVIII-DXII.
3. Нижняя радикуломедуллярная артерия Депрож-Гаттерона (имеется у 15% людей). Входит на уровне LV-SI.
4. Верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия на уровне DII-DIV. Встречается при магистральном типе кровоснабжения.
По поперечнику различают три артериальных бассейна кровоснабжения спинного мозга:
1. Центральная зона включает передние рога, периэпендимную желатинозную субстанцию, боковой рог, основание заднего рога, колонки Кларка, глубинные отделы переднего и бокового столбов спинного мозга, вентральную часть задних канатиков. Эта зона составляет 4/5 всего поперечника спинного мозга. Здесь кровоснабжение идет из передних спинномозговых артерий за счет бороздчатых погруженных артерий. Их по две с каждой стороны.
2. Задняя артериальная зона включает задние столбы, верхушки задних рогов, задние отделы боковых столбов. Здесь кровоснабжение идет из задних спинномозговых артерий.
3. Периферическая артериальная зона. Кровоснабжение здесь осуществляется из системы коротких и длинных огибающих артерий перимедуллярной сосудистой сети.
Венозная система спинного мозга имеет центральный и периферический отделы. Периферическая система собирает венозную кровь из периферических отделов серого и главным образом периферического белого вещества спинного мозга. Оттекает она в венозную систему пиальной сети, образующей заднюю спинномозговую или заднюю спинальную вены. Центральная передняя зона собирает кровь от передней спайки, медиальной и центральной части переднего рога и переднего канатика. Задняя центральная венозная система включает задние канатики и задние рога. Венозная кровь оттекает в бороздчатые вены, а затем в переднюю спинальную вену, расположенную в передней щели спинного мозга. Из пиальной венозной сети кровь оттекает через передние и задние корешковые вены. Корешковые вены сливаются в общий ствол и дренируются во внутреннее позвоночное сплетение или межпозвонковую вену. Из этих образований венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полых вен.
Оболочки мозга и пути ликвороциркуляции
Головной мозг имеет три оболочки: самая наружная твердая оболочка – dura mater, под ней лежит паутинная – arachnoidea, под паутинной, непосредственно примыкая к мозгу, выстилая борозды и покрывая извилины, лежит мягкая мозговая оболочка – pia mater. Пространство между твердой мозговой оболочкой и паутинной называется субдуральное, между паутинной и мягкой субарахноидальное.
Dura mater имеет два листка. Наружный листок является надкостницей костей черепа. Внутренняя пластинка связана с головным мозгом. Твердая мозговая оболочка имеет следующие отростки:
большой серповидный отросток, falx cerebry major, расположен между обоими полушариями мозга от cristae Galii спереди по сагиттальному шву до protuberantia occipitalis interna сзади;
малый серповидный отросток, falx cerebry minor, идет от protuberantia occipitalis interna до foramen occipitale magnum между полушариями мозжечка;
намет мозжечка, tentorium cerebelli, отделяет дорсальную поверхность мозжечка от нижней поверхности затылочных долей мозга;
диафрагма турецкого седла натянута над турецким седлом, под ней лежит придаток мозга – гипофиз.
Между листками твердой мозговой оболочки и ее отростков расположены синусы – вместилища венозной крови:
1. Sinus sagittalis superior – верхний продольный синус проходит по верхнему краю большого серповидного отростка.
2. Sinus sagittalis inferior – нижний сагиттальный синус проходит по нижнему краю большого серповидного отростка.
3. Sinus rectus. В него впадает sinus sagittalis inferior. Прямой синус доходит до protuberantia occipitalis interna и сливается с sinus sagittalis superior.
4. В поперечном направлении от protuberantia occipitalis interna идет самый крупный sinus transverses – поперечный синус.
5. В области височной кости он переходит в sinus sigmoideus, который спускается к foramen jugulare и переходит в bulbus superior v. jugulare.
6. Sinus cavernosus – пещеристая пазуха помещается на боковой поверхности турецкого седла. В стенках синуса помещаются n. oculomotorius, n. trochlearis, n. ophthalmicus, n. abducens. Внутри синуса проходит a. carotis interna. Спереди гипофиза располагается sinus intercavernosus anterior, а сзади sinus intercavernosus posterior. Таким образом, гипофиз окружен циркулярным синусом.
7. Sinus petrosus superior расположен по верхнему краю пирамиды височной кости. Он соединяет sinus cavernosus с sinus transversus.
8. Sinus petrosus inferior лежит в одноименной борозде и соединяет sinus cavernosus с bulbus superior v. jugulare.
9. Sinus occipitalis охватывает края большого затылочного отверстия и вливается в sinus sigmoideus.
Место слияния синусов называется confluens sinuum. Из него кровь оттекает в яремную вену.
Паутинная оболочка расположена между твердой и мягкой мозговыми оболочками. С обеих сторон она выстлана эндотелием. Наружная поверхность рыхло соединена с dura mater церебральными венами. Внутренняя поверхность обращена к мягкой мозговой оболочке, соединена с ней трабекулами, а над извилинами плотно сращена с ней. Так в области борозд образуются цистерны.
Выделяют следующие цистерны:
cisterna cerebello-oblongata, или большая цистерна мозга, расположена между нижней поверхностью мозжечка и дорсальной поверхностью продолговатого мозга;
cisterna fossae Silvii – расположена в области Сильвиевой борозды;
cisterna chiasmatis – расположена в области перекреста зрительных нервов;
cisterna interpeduncularis – расположена между ножками мозга;
cisterna pontis – расположена на нижней поверхности варолиева моста;
cisterna corporis callosi – расположена вдоль дорсальной поверхности мозолистого тела;
cisterna ambiens – расположена между затылочными долями мозга и верхней поверхностью мозжечка;
cisterna terminalis, дуральный мешок от уровня LII, где оканчивается спинной мозг до SII-SIII позвонков.
Все цистерны сообщаются между собой и субарахноидальным пространством головного и спинного мозга.
Пахионовы грануляции представляют из себя вывороты паутинной оболочки, впяченные в нижнюю стенку венозных пазух и кости черепа. Это основное место оттока ликвора в венозную систему.
Мягкая мозговая оболочка прилегает к поверхности мозга, заходит во все борозды и щели. Богато снабжена сосудами и нервами. В виде сложенного вдвое листка проникает в полость желудочков и принимает участие в образовании сосудистых сплетений желудочков.