К профилактическим мероприятиям при гэрб относятся. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика. Медикаментозное лечение гэрб

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой патологический процесс, который является следствием ухудшения моторной функции верхних отделов ЖКТ. Возникает вследствие рефлюкса – регулярно повторяющегося заброса в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит повреждение слизистой оболочки пищевода, а также могут возникать повреждения вышележащих органов (гортани, глотки, трахеи, бронхов). Что это за заболевание, какие причины и симптомы, а также лечение ГЭРБ — рассмотрим в этой статье.

ГЭРБ — что это такое?

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — это заброс желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в просвет пищевода. Рефлюкс называют физиологическим, если он появляется непосредственно после еды и не доставляет человеку очевидного дискомфорта. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями.

Но если таких забросов много и они сопровождаются воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами, то это уже болезнь.

ГЭРБ встречается во всех возрастных группах, у лиц обоих полов, в том числе среди детей; заболеваемость увеличивается с возрастом.

Классификация

Различают две основные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ) - встречается в 70% случаев;
(РЭ) - частота встречаемости составляет около 30% от общего числа поставленных диагнозов ГЭРБ.

Специалисты различают четыре степени при поражении пищевода рефлюксом:

Линейное поражение – наблюдаются отдельные участки воспаления слизистой и очаги эрозии на ее поверхности.
Сливное поражение – негативный процесс распространяется на большую поверхность за счет сливания нескольких очагов в сплошные воспаленные участки, но еще поражением охвачена не вся площадь слизистой.
Циркулярное поражение – зоны воспаления и очаги эрозии охватывают всю внутреннюю поверхность пищевода.
Стенозирующее поражение – на фоне полного поражения внутренней поверхности пищевода уже происходят осложнения.

Причины

Основным патогенетическим субстратом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является собственно гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть ретроградный заброс содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс чаще всего развивается по причине несостоятельности сфинктера, располагающегося на границе пищевода и желудка.

Развитию болезни способствуют следующие факторы:

Снижение функциональной способности нижнего сфинктера пищевода (например, вследствие деструктуризации пищевода при грыже пищеводного отдела диафрагмы);
Повреждающие свойства желудочно-кишечного содержимого (из-за содержания соляной кислоты, а также пепсина, желчных кислот);
Нарушения освобождения желудка;
Повышение внутрибрюшного давления;
Беременность;
Курение;
Избыточный вес;
Снижение клиренса пищевода (например, вследствие уменьшения нейтрализирующего действия слюны, а также бикарбонатов пищеводной слизи);
Прием медикаментозных средств, снижающих гладкомышечный тонус (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреномиметики, спазмолитики, нитраты, М-холинолитики, желчесодержащие ферментные препараты).

Факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются:

нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта,
гиперацидотические состояния,
пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Попадая в пищевод, содержимое желудка (пища, соляная кислота, пищеварительные ферменты) раздражает слизистую оболочку, приводя к развитию воспаления.

Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса выглядят следующим образом:

изжога;
отрыжка кислотой и газом;
боль в горле острого характера;
неприятные ощущения под ложечкой;
давление, возникающее после приёма пищи, которое усиливается после употребления еды, способствующей выработки жёлчи и кислоты.

Кроме того, кислота из желудка, попадая в пищевод, оказывает негативное влияние на местный иммунитет тканей, при этом затрагивая не только пищевод, но и носоглотку. Страдающий от ГЭРБ человек часто жалуется на хронический фарингит, .

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями:

боль в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне),
тяжесть в животе после приема пищи,
гиперсаливация (повышенное слюнотечение) во сне,
неприятный запах изо рта,
охриплость.

Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении, а уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод.

Признаки ГЭРБ с эзофагитом

Рефлюксная болезнь в области пищевода способна вызывать в нем такие реакции:

воспалительный процесс,
поражение стенок в виде язв,
видоизменение выстилающего слоя, соприкасающегося с рефлюктатом, в несвойственную для здорового органа форму;
сужение нижнего отдела пищевода.

Если вышеописанные симптомы возникают более 2 раз в неделю на протяжении 2 месяцев, следует обратиться к врачу для прохождения обследования.

ГЭРБ у детей

Главная причина развития рефлюксной болезни у детей – незрелость нижнего отдела сфинктера, который препятствует эвакуации пищи из желудка обратно в пищевод.

К другим причинам, способствующим развитию ГЭРБ в детском возрасте, относятся:

функциональная недостаточность пищевода;
сужение прохода выносного тракта желудка;
восстановительный период после операции на пищеводе;
операции на резекцию желудка;
последствия серьёзных травм;
онкологические процессы;
тяжёлые роды;
высокое внутричерепное давление.

Общие симптомы ГЭРБ у ребенка следующие:

частые срыгивания или отрыжка;
плохой аппетит;
боль в области желудка;
ребенок чрезмерно капризничает во время кормления;
частая рвота или рвотные позывы;
икота;
затрудненное дыхание;
частый кашель, особенно ночью.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Для того чтобы предупредить развитие данного заболевания у ребёнка, родители должны внимательно следить за его питанием.

Осложнения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может вызвать следующие осложнения в организме:

стриктура пищевода;
язвенное поражение слизистой оболочки пищевода;
кровотечения;
формирование синдрома Барретта – полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием (риск рака пищевода при метаплазии эпителия повышается в 30-40 раз);
злокачественное перерождение эзофагита.

Диагностика

Кроме описанных методов диагностики важно посетить следующих специалистов:

кардиолог;
пульмонолог;
оториноларинголог;
хирург, его консультация необходима в случае неэффективности осуществляемого медикаментозного лечения, наличия диафрагмальных грыж больших размеров, при формировании осложнений.

Дли диагностики гастроэзофагеального рефлюкса используют следующие методы:

эндоскопическое исследование пищевода, которое позволяет выявить воспалительные изменения, эрозии, язвы и другие патологии;
суточное мониторирование кислотности (рН) в нижней части пищевода. В норме уровень рН должен находиться в пределах от 4 до 7 , изменение фактических данных может указывать на причину развития болезни;
рентгенография - позволяет обнаружить , язвы, эрозии и др.;
манометрическое исследование пищеводных сфинктеров - выполняется с целью оценки их тонуса;
сцинтиграфия с применением радиоактивных веществ - проводится для оценки пищеводного клиренса;
биопсия - выполняется при подозрении на пищевод Баррета;
ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Разумеется, для точной диагностики используется не все методы. Чаще всего врачу необходимы только данные, полученные при осмотре и опросе пациента, и также заключение ФЭГДС.

Лечение рефлюксной болезни

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть медикаментозным или оперативным. Вне зависимости от стадии и степени выраженности ГЭРБ, во время терапии необходимо постоянное соблюдение определенных правил:

Не ложиться и не наклоняться вперед после употребления пищи.
Не носить тесную одежду, корсеты, тугие пояса, бандажи – это приводит к росту внутрибрюшного давления.
Спать на кровати, у которой приподнята та часть, где располагается голова.
Не есть на ночь, избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячую еду.
Отказаться от алкоголя и курения.
Ограничить потребление жиров, шоколада, кофе и цитрусовых, так как они обладают раздражающим действием и снижают давление НПС.
Худеть, если имеется ожирение.
Отказаться от приема медикаментов, вызывающих рефлюкс. К ним относятся спазмолитики, р-блокаторы, простагландины, антихолинергические препараты, транквилизаторы, нитраты, седативные средства, ингибиторы кальциевых каналов.

Лекарства при ГЭРБ

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводит гастроэнтеролог. Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов:

Антисекреторные средства (антациды) несут функцию снижения негативного влияния соляной кислоты на поверхность пищевода. Наиболее распространенными являются: Маалокс, Гевискон, Альмагель.
В качестве прокинетика применяют мотилиум. Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более.
Прием витаминных препаратов , в том числе витамина В5 и U с целью восстановления слизистой оболочки пищевода и общего укрепления организма.

Взывать ГЭРБ может, в том числе, и несбалансированное питание. Поэтому медикаментозное лечение обязательно следует поддерживать грамотным питанием.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) прогноз благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования. Для предотвращения осложнений и рецидивов заболевания, контроля эффективности лечения необходимо регулярно посещать врача, терапевта или гастроэнтеролога, не реже 1 раз в 6 месяцев, особенно осенью и весной, проходить обследования.

Хирургическое лечение (операция)

Существуют различные методики хирургического лечения болезни, но в общем их суть сводится к восстановлению естественного барьера между пищеводом и желудком.

Показания к оперативному лечению следующие:

осложнения ГЭРБ (повторные кровотечения, стриктуры);
неэффективность консервативной терапии; частые аспирационные пневмонии;
диагностирование синдрома Баррета при дисплазии высокой степени;
потребность молодых пациентов с ГЭРБ в долгосрочной антирефлюксной терапии.

Диета при ГЭРБ

Диета при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни занимает одну из главных направлений эффективного лечения. Пациенты, страдающие эзофагинитом, должны придерживаться следующих рекомендаций в питании:

Исключить из рациона жирную пищу.
Для поддержания здоровья исключите жареные и острые продукты.
При заболевании не рекомендуется употребление кофе, крепкого чая на голодный желудок.
Людям склонным к болезням пищевода не рекомендуется употребление шоколада, помидоров, лука, чеснока, мяты: эти продукты снижают тонус нижнего сфинктера.

Таким образом, приблизительный дневной рацион больного ГЭРБ выглядит следующим образом (см. меню на день):

Некоторые врачи полагают, что для пациентов, которым поставлен диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» именно данные правила питания и здоровый образ жизни важнее, чем продукты, из которых составлено меню. Также следует помнить о том, что к своему рациону нужно подходить с учетом собственных ощущений.

Народные средства

Нетрадиционная медицина предполагает большое количество рецептов, выбор определённого зависит от индивидуальных особенной человеческого организма. Но народные средства не могут выступать в качестве отдельной терапии, их включают в общий комплекс лечебных мероприятий.

Масло облепихи или шиповника : принимают по одной чайной ложке до трех раз в сутки;
Домашняя аптечка больного рефлюксной болезнью должна меть следующие травы в засушенном виде: коры березовой, мелиссы, семян льна, душицы, зверобоя. Приготовить отвар можно, залив пару столовых ложек травы кипятком в термосе и настояв не менее часа, либо добавив горсть лекарственного растения в кипящую воду, снять кастрюлю с плиты, накрыть крышкой и дать настояться.
Измельченные листья подорожника (2 ст. л.), зверобой (1 ст. л.) поместить в эмалированную емкость, залить кипятком (500 мл). Через полчаса чай готов к употреблению. Принимать напиток можно длительное время по полстакана утром.
Лечение ГЭРБ народными средствами подразумевает не только фитотерапию, но и использование минеральных вод. Их следует применять на конечной стадии борьбы с заболеванием или в период ремиссий с целью закрепления результатов.

Профилактика

Для того чтобы никогда не столкнуться с неприятным заболеванием, важно всегда уделять внимание своему режиму питания: не переедать, ограничивать употребление вредных продуктов, следить за массой тела.

При условии соблюдения указанных требований риск возникновения ГЭРБ будет сведен к минимуму. Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

ГЭРБ - заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Код протокола:

Коды по МКБ:

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

Сокращения, используемые в протоколе:

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

НЭРБ - эндоскопически негативная рефлюксная болезнь;

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс;

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;

ВЭМ - велоэргометрия;

ИПП - ингибиторы протонной помпы.

Дата разработки протокола: апрель 2013 г

Пользователи протокола: врачи-терапевты, врачи общей практики

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчик протокола подтверждает отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения больных с ГЭРБ.

Классификация

Классификация ГЭРБ*:

Неэрозивная рефлюксная болезнь (60-65% случаев заболевания)

Рефлюкс - эзофагит (30-35 случаев заболевания)

Осложнения ГЭРБ:

Пептическая язва,
- пептическая стриктура,
- пищеводные кровотечения,
- пищевод Барретта,
- аденокарцинома пищевода

* В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Miller или Лос-Анжелесская классификация эзофагитов.

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени тяжести	Эндоскопическая картина
I	Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
II	Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
III	Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IV	Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
V	Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.

Классификация рефлюкс - эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

Степень эзофагита	Эндоскопическая картина
А	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
В	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
С	Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
D	Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

ЭГДС (биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ),

Рентгенография грудной клетки, пищевода и желудка (полипозиционная),

УЗИ органов брюшной полости.

В стационаре:
- 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка,
- внутрипищеводная манометрия.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Изжога (чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных, отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи (регургитация), дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

Внепищеводные симптомы ГЭРБ:

Бронхолегочные - кашель, приступы удушья;

Тест с ингибиторами протонной помпы - купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.

Физикальное обследование: патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

Лабораторные исследования: патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Инструментальные исследования

Обязательные (однократные)

Эзофагогастродуоденоскопия :
1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений;
2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ - язвы, стриктуры, пищевод Барретта;
3) ЭГДС в динамике (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета).

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) - выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Дополнительные инструментальные исследования:

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений);

Внутрипищеводная манометрия - оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;

УЗИ органов брюшной полости - для выявления сопутствующей патологии;

ЭКГ и ВЭМ - для дифференциальной диагностики с ИБС.

Показания для консультации специалистов

Неопределенность диагноза, наличие атипичных или внепищеводных симптомов, подозрение на осложнение (язвы, стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта).

Консультация кардиолога (при загрудинной боли, некупируемой ИПП), пульмонолога, оториноларинголога.

Дифференциальный диагноз

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз не представляет трудности. При внепищеводных симптомах дифференцировать ГЭРБ с ИБС, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии и опухолями - гистологическое исследование биоптатов.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Купирование клинических симптомов.
Заживление эрозий.
Предотвращение или устранение осложнений.
Повышение качества жизни.
Профилактика рецидивирования

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение : заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ:

Избегать обильного приема пищи;

После приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального положения; последний прием пищи не позднее чем за 3 часа до сна;

Ограничить прием продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от газированных напитков;

Спать с приподнятым головным концом кровати;

Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление - не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;

Отказаться от курения; поддерживать массу тела в норме;

По возможности воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению ГЭРБ (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, α- или β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов) и повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (НПВС, ГКС и препараты калия).

Медикаментозное лечение: проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает прокинетические, антисекреторные и антацидные средства.

Цель терапии прокинетиками - повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка, улучшение координации работы пищеварительной системы. Наиболее эффективны они в составе комплексной терапии с антисекреторными препаратами.
Опыт показывает, что предпочтительно использование нового класса прокинетических препаратов - итоприда (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.

Цель антисекреторной терапии - уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку при ГЭР. Препараты выбора - ИПП.

При НЭРБ - ИПП однократно в сутки (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 20 мг эзомепразола перед завтраком), длительность лечения 4-6 недель. Поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

При ГЭРБ без эзофагита достаточно выполнения диетических и режимных мероприятий, назначение антацидов и алгинатов.

При эрозивных формах, терапия в зависимости от стадии заболевания:

1 ст.- единичные эрозии: ИПП - 4 недели

2-3 ст.- множественные эрозии: ИПП - 8 недель. Применяют 20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 40 мг эзомепразола. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при внепищеводных проявлениях ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу ИПП и увеличить продолжительность лечения (до 12 нед и более). Поддерживающая терапия ИПП при эрозивных формах в стандартной или половинной дозе, в течение 6-7 месяцев.

Антациды и алгинаты (предпочтительно в виде геля и саше) можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии при вышеуказанных стадиях ГЭРБ, а также при 4-5 стадии (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии step down & stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).

Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач общей практики может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).

Если же терапия неэффективна, пациенты не удовлетворены результатами лечения второго уровня, необходимо направить больного к гастроэнтерологу. Современный алгоритм лечения ГЭРБ подчеркивает необходимость ургентного направления больного с «тревожными» симптомами непосредственно к гастроэнтерологу, минуя этап обследования и лечения у врача общей практики. К «тревожным» симптомам относятся: дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение, частая тошнота и потеря массы тела, анемия, удушье, боль в груди.

Другие виды лечения
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном билиарным рефлюксом (желчные кислоты), прием - урсодезоксихолевой кислоты 250-500 мг в сут.(на ночь), или Пепсана-Р по 1 капсуле или саше 2-3 раза/сут перед приемом пищи. В этом случае целесообразно комбинировать препарат с прокинетиками в обычной дозе. Пепсан-Р, препарат, сочетающий в себе свойства антацида, противовоспалительного препарата и пеногасителя. Основными действующими компонентами данного лекарственного средства являются гвайазулен (вещество растительного происхождения) и диметикон. Пепсан-Р обеспечивает снижение внутрибрюшного давления и улучшение функции нижнего пищеводного сфинктера, не оказывает системных эффектов, что позволяет использовать у беременных и кормящих женщин с изжогой, а так же лиц пожилого возраста. Кроме того, его можно применять при НЭРБ, а также формах заболевания, рефрактерных к терапии антисекреторными средствами (монотерапии или комбинации с ИПП).

Хирургическое вмешательство:

Показания: неэффективность адекватной медикаментозной терапии; осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода); пищевод Барретта с дисплазией эпителия (облигатный предрак). Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе, эндоскопическая

Профилактические мероприятия: антирефлюксные мероприятия, антисекреторная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений, выявления пищевода Барретта.

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 3. С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с. 4. Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / Canan Avunduk–4th ed., 2008 - 515 p. 5. Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Бектаева Р.Р., д.м.н., профессор

Рецензенты:
Искаков Б.С., д.м.н. профессор (КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова)

Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Что становится причиной возникновения ГЭРБ? Симптомы неосложненной ГЭРБ Осложнения ГЭРБ Как лечится ГЭРБ? Целесообразный подход к лечению ГЭРБ Кому показано хирургическое лечение ГЭРБ? Нерешенные проблемы, связанные с ГЭРБ

Как диагностируется ГЭРБ?

1) Симптомы и реакция на лечение

Обычный признак ГЭРБ - наличие характерного симптома, изжоги. В большинстве случаев, изжогу описывают как жжение в области груди, которое возникает, в основном, после приема пищи, и часто состояние ухудшается, когда человек находится в горизонтальном положении. Для подтверждения диагноза специалисты часто лечат пациентов при помощи медицинских препаратов для подавления выработки кислоты желудком. Если изжога уменьшается, то можно считать диагноз ГЭРБ подтвержденным.

Тем не менее, при таком подходе возникают проблемы, в первую очередь потому, что этот подход не включает диагностические исследования. У пациентов, чье состояние очень напоминает состояние больного с ГЭРБ, например, при язве двенадцатиперстной кишки или язве желудка, также может быть реакция на такое лечение. В данной ситуации следует исключить язвенную болезнь. К примеру, инфекция хеликобактер пилори или прием нестероидных противовоспалительных препаратов (таких как ибупрофен) могут стать причиной язв, и пациентов с таким состоянием следует лечить по-другому, чем больных с ГЭРБ.

Более того, как и в случае с любым видом лечения, существует 20% эффекта плацебо, что означает, что 20% пациентов будут реагировать на любое лекарство или лечение. Это значит, что у 20% пациентов, у которых симптомы были вызваны другими заболевания, симптомы уменьшаются после лечения от ГЭРБ. Таким образом, на основе их реакции на лечение, такие пациенты продолжат лечение от ГЭРБ, даже если у них нет ГЭРБ. Более того, причина таких симптомов в дальнейшем не проявится.

2) Эндоскопия

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия или ЭФГДС) является обычным способом диагностики ГЭРБ. ЭФГДС представляет собой процедуру, при которой трубка с оптической системой для наблюдения проглатывается пациентом. По мере продвижения трубки к нижней части желудочно-кишечного тракта, можно исследовать слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пищевод большинства пациентов с симптомами рефлюкса выглядит абсолютно нормально. Следовательно, большинству пациентов эндоскопия не поможет при диагностике ГЭРБ. Как бы то ни было, иногда слизистая пищевода выглядит воспаленной (наличие эзофагита). Более того, если есть эрозии (неглубокие разрывы слизистой пищевода) или язвы (более глубокие разрывы), диагноз ГЭРБ может быть поставлен с уверенностью. Эндоскопия также может выявить некоторые осложнения ГЭРБ, особенно язвы, стеноз, пищевод Барретта. Также можно сделать биопсию.

Наконец, могут быть выявлены другие патологии, которые могут вызывать появление симптомов, похожих на ГЭРБ (например, язвы, воспалительные процессы, раковые опухоли желудка или двенадцатиперстной кишки).

3) Биопсия

Биопсия пищевода, которую получают посредством эндоскопа, считается очень информативной при диагностике ГЭРБ. Биопсия важна при диагностике раковых опухолей или выявлении случаев воспаления пищевода, не связанных с кислотным рефлюксом, например, инфекций пищевода. Более того, биопсия является единственным способом выявления клеточных изменений при пищеводе Барретта. Не так давно было выдвинуто предположение, что даже у пациентов с ГЭРБ, чьи пищеводы на первый взгляд кажутся нормальными, биопсия покажет изменения клеток.

4) Рентгеновские исследования

Перед появлением эндоскопии, рентгеновское исследование пищевода (называемое эзофагограммой) было единственным способом диагностики ГЭРБ. Пациенты принимают барий (контрастный материал), и затем производится рентгеновский снимок наполненного барием пищевода. Проблема с эзофагограммой заключалась в том, что это был невосприимчивый анализ при диагностике ГЭРБ. Это значит, что эзофагограмма не могла выявить признаков ГЭРБ у многих пациентов, потому что слизистая пищевода у таких пациентов была слегка повреждена или вовсе не повреждена. Рентген выявлял лишь нечастые осложнения ГЭРБ, к примеру, язвы и стеноз. Со временем, от рентгена отошли и перестали использовать его при диагностике ГЭРБ, несмотря на то, что он все же может применяться, наряду с эндоскопией, при выявлении осложнений.

Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от 12.12.2013

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

1. Название протокола: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ:

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагит ом

4.Сокращения, используемые в протоколе:

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НЭРБ - эндоскопически негативная рефлюксная болезнь; ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс; ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия; ВЭМ - велоэргометрия; ИПП - ингибиторы протонной помпы.

5. Дата разработки протокола: апрель 2013 г

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчик протокола подтверждает отсутствие конфликта интересов, связанных с предпочтительным отношением к той или иной группе фармацевтических препаратов, методов обследования или лечения больных с ГЭРБ

9.Определение:

ГЭРБ – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных

изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Классификация ГЭРБ*:

неэрозивная рефлюксная болезнь (60-65% случаев заболевания) рефлюкс – эзофагит (30-35 случаев заболевания)

Осложнения ГЭРБ:

пептическая язва, пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени Эндоскопическая картина тяжести

	Одна или несколько изолированных овальных или линейных
	эрозий расположены только на одной продольной складке
	слизистой оболочки пищевода.
	Множественные эрозии, которые могут сливаться и
	располагаться более, чем на одной продольной складке, но не
	циркулярно.
	Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной
	слизистой).
	Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или
	несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий
	пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют
	изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
	Характеризуется наличием специализированного
	цилиндрического эпителия (пищевод Barrett),
	продолжающегося от Z–линии, различной формы и
	протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями
	слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV
	степени тяжести эзофагита.
Классификация рефлюкс – эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)
		Эндоскопическая картина
эзофагита

		или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное

		Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия
		или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное
		пределами складки слизистой оболочки
		Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и
		более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75%
		окружности пищевода
		Поражение слизистой оболочки распространяется на 75%
		и более окружности пищевода

11. Показания для госпитализации:

1) антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания и неэффективности адекватной медикаментозной терапии; 2) эндоскопическое или оперативное вмешательство (фундопликация) в

случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита: язвы, стриктуры, пищевода Барретта, кровотечения

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

ЭГДС (биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ), рентгенография грудной клетки, пищевода и желудка (полипозиционная),

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости,

В стационаре: 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка, внутрипищеводная манометрия.

13. Диагностические критерии:

13.1. Жалобы и анамнез:

изжога (чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области), как минимум, у 75% больных, отрыжка кислым после еды, срыгивание пищи (регургитация), дисфагия и одинофагия (боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры), боли за грудиной (характерны связь с приемом пщи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

Внепищеводные симптомы ГЭРБ:

бронхолегочные – кашель, приступы удушья; отоларингологические – осиплость голоса, симптомы фарингита; стоматологические – кариес, эрозии эмали зуба)

Тест с ингибиторами протонной помпы – купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ингибиторов протонной помпы. Обладает чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.

13.2. Физикальное обследование:

патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

13.3. Лабораторные исследования:

патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

13.4. Инструментальные исследования : обязательные (однократные):

Эзофагогастродуоденоскопия -1) дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, выявление осложнений; 2) биопсии слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ – язвы, стриктуры, пищевод Барретта; 3) ЭГДС в динамике (при неэрозивной рефлюксной болезни можно не проводить) с биопсией слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Баррета).

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка (полипозиционное) (обязательно при наличии дисфагии) – выявление функциональной и органической патологии пищевода (стриктуры, язвы и опухоли, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Дополнительные инструментальные исследования:

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия (оценка общего времени рефлюкса, рН пищевода и желудка, внепищеводных проявлений); Внутрипищеводная манометрия – оценка функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода;

УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии; ЭКГ и ВЭМ - для дифференциальной диагностики с ИБС.

13.5. Показания для консультации специалистов:

Консультация кардиолога (при загрудинной боли, некупируемой ИПП), пульмонолога, оториноларинголога.

13.6. Дифференциальный диагноз:

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз не представляет трудности. При внепищеводных симптомах дифференцировать ГЭРБ с ИБС, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии и опухолями – гистологическое исследование биоптатов.

14. Цели лечения:

Купирование клинических симптомов. Заживление эрозий. Предотвращение или устранение осложнений. Повышение качества жизни. Профилактика рецидивирования

15.Тактика лечения:

15.1. Немедикаментозное лечение : заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ:

Избегать обильного приема пищи; - После приема пищи избегать наклонов вперед и горизонтального

положения; последний прием пищи не позднее чем за 3 часа до сна; - Ограничить прием продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного

сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: богатых жирами (цельного молока, сливок тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса, алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных блюд; отказаться от газированных напитков; - Спать с приподнятым головным концом кровати;

Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление – не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса; - Отказаться от курения; поддерживать массу тела в норме;

15.2. Медикаментозное лечение : проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает прокинетические, антисекреторные и антацидные средства.

Цель терапии прокинетиками – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка, улучшение координации

работы пищеварительной системы. Наиболее эффективны они в составе комплексной терапии с антисекреторными препаратами. Опыт показывает, что предпочтительно использование нового класса прокинетических препаратов – итоприда (<50 мг 3 раза в день), поскольку он лишен традиционных для своей группы побочных эффектов (его минимальная способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, кроме того, не взаимодействует с ферментами цитохрома Р-450, что позволяет избежать лекарственного взаимодействия в составе комплексной терапии). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов, поэтому менее предпочтителен.

Цель антисекреторной терапии – уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку при ГЭР. Препараты выбора – ИПП. При НЭРБ – ИПП однократно в сутки (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 20 мг эзомепразола перед завтраком), длительность лечения 4-6 недель. Поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

При эрозивных формах, терапия в зависимости от стадии заболевания: 1 ст.- единичные эрозии: ИПП - 4 недели

Критерий эффективности лечения – стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии при вышеуказанных стадиях ГЭРБ, а также при 4-5 стадии (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач общей практики может рекомендовать пациенту

продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется). Если же терапия неэффективна, пациенты не удовлетворены результатами лечения второго уровня, необходимо направить больного к гастроэнтерологу. Современный алгоритм лечения ГЭРБ подчеркивает необходимость ургентного направления больного с «тревожными» симптомами непосредственно к гастроэнтерологу, минуя этап обследования и лечения у врача общей практики. К «тревожным» симптомам относятся: дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение, частая тошнота и потеря массы тела, анемия, удушье, боль в груди.

15.3. Другие виды лечения: При рефлюкс-эзофагите, обусловленном билиарным рефлюксом (желчные кислоты), прием – урсодезоксихолевой кислоты 250-500 мг в сут.(на ночь), или Пепсана–Р по 1 капсуле или саше 2- 3 раза/сут перед приемом пищи. В этом случае целесообразно комбинировать препарат с прокинетиками в обычной дозе. Пепсан-Р, препарат, сочетающий в себе свойства антацида, противовоспалительного препарата и пеногасителя. Основными действующими компонентами данного лекарственного средства являются гвайазулен (вещество растительного происхождения) и диметикон. Пепсан-Р обеспечивает снижение внутрибрюшного давления и улучшение функции нижнего пищеводного сфинктера, не оказывает системных эффектов, что позволяет использовать у беременных и кормящих женщин с изжогой, а так же лиц пожилого возраста. Кроме того, его можно применять при НЭРБ, а также формах заболевания, рефрактерных к терапии антисекреторными средствами (монотерапии или комбинации с ИПП).

15.4. Хирургическое вмешательство:

15.5. Профилактические мероприятия: антирефлюксные мероприятия,

антисекреторная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений, выявления пищевода Барретта.

15.6. Дальнейшее ведение:

динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет. При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

Купирование клинических симптомов. Заживление эрозий.

Предотвращение или устранение осложнений. Повышение качества жизни.

III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола: соответствие диагностических критериев ГЭРБ, соблюдение рекомендуемой антирефлюксной и антисекреторной терапии, уменьшение осложнений .

17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Бектаева Р.Р., д.м.н., профессор 18. Рецензенты: Искаков Б.С., д.м.н. профессор (КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова)

19. Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее

20. Список использованной литературы :

1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с.

2. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с.

3. С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред.

С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с.

4. Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / Canan Avunduk–4th ed., 2008 - 515 p.

5. Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368

Это воспаление стенок нижнего отдела пищевода, возникающее как результат регулярного рефлюкса (обратного движения) желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Проявляется изжогой, отрыжкой с кислым или горьковатым привкусом, болью и затруднением проглатывания пищи, диспепсией, болями за грудиной и другими симптомами, усиливающимися после приема пищи и физических нагрузок. Диагностика включает ФГДС, внутрипищеводную рН-метрию, манометрию, рентгенографию пищевода и желудка. Лечение предполагает проведение немедикаментозных мероприятий, назначение симптоматической терапии. В отдельных случаях рекомендованы оперативные вмешательства.

Общие сведения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – морфологические изменения и симптомокомплекс, развивающиеся вследствие заброса содержимого желудка и 12-перстной кишки в пищевод. Является одной из самых распространенных патологий пищеварительной системы, имеющих склонность к развитию многочисленных осложнений. Высокая распространенность, тяжелая клиника, заметно ухудшающая качество жизни пациентов, склонность к развитию опасных для жизни осложнений и частое нетипичное клиническое течение делают ГРЭБ одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии . Постоянный рост заболеваемости требует тщательного изучения механизмов развития ГЭРБ, улучшения методов ранней диагностики и разработки эффективных мер патогенетического лечения.

Субъективно рефлюкс ощущается как возникновение изжоги – жжения за грудиной – и отрыжки. Если изжога проявляется регулярно (более 2 раз в неделю), это наводит на мысль о ГЭРБ и требует медицинского обследования. Хронический рефлюкс, имеющий место на протяжении длительного времени, ведет к хроническому эзофагиту , а позднее изменению морфологического строения слизистой нижнего отдела пищевода и формированию пищевода Барретта.

Причины ГЭРБ

Факторами, способствующими развитию патологии, являются нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта, гиперацидотические состояния, пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода. Чаще всего при ГЭРБ отмечается нарушение двух предусмотренных природой механизмов защиты пищевода от агрессивной среды желудка: эзофагеального клиренса (способности пищевода эвакуировать содержимое в желудок) и резистентности слизистой стенки пищевода. Вероятность развития болезни увеличивают стрессы, курение, ожирение , частые беременности, диафрагмальная грыжа, медикаменты (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергетики, нитраты).

Патогенез

Основным фактором развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является недостаточность нижнего сфинктера пищевода. У здоровых людей это мышечное циркулярное образование в обычном состоянии держит в сомкнутом состоянии отверстие между пищеводом и желудком и препятствует обратному движению пищевого комка (рефлюксу). В случае недостаточности сфинктера отверстие открыто и при сокращении желудка происходит обратный заброс его содержимого в пищевод. Агрессивная желудочная среда вызывает раздражение стенок пищевода и патологические нарушения в слизистой вплоть до ее глубокого изъязвления. У здоровых людей рефлюкс может возникать при наклоне туловища, физических упражнениях, ночью.

Симптомы ГЭРБ

Типичная клиническая картина заболевания характеризуется изжогой , которая усиливается при наклоне, физической нагрузке, после обильной пищи и в положении лежа, отрыжкой с кислым или горьким привкусом. Может сопровождаться тошнотой и рвотой. В зависимости от тяжести течения отмечают дисфагию – расстройство глотания, которое может быть первичным (в результате нарушения моторики) либо являться следствием развития стриктур (сужений) пищевода.

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями: болью в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне), тяжестью в животе после приема пищи, гиперсаливацией (повышенное слюнотечение) во сне, неприятным запахом изо рта, охриплостью. Косвенными признаками, указывающими на возможную патологию, являются частые пневмонии и бронхоспазмы, идиопатический легочный фиброз, склонность к ларингитам и средним отитам , повреждения эмали зубов. Особую опасность в плане развития тяжелых осложнений представляет ГЭРБ, протекающая без выраженной симптоматики.

Осложнения

Наиболее частым (в 30-45% случаев) осложнением ГЭРБ является развитие рефлюкс-эзофагита – воспаления слизистой оболочки нижних отделов пищевода, возникающего в результате регулярного раздражения стенок желудочным содержимым. В случае возникновения язвенно-эрозивных повреждений слизистой и их последующего заживления оставшиеся рубцы могут вести к стриктурам – сужениям просвета пищевода. Снижение проходимости пищевода проявляется развивающейся дисфагией, сочетанной с изжогой и отрыжкой.

Продолжительное воспаление стенки пищевода может привести к образованию язвы – дефекта, повреждающего стенку вплоть до подслизистых слоев. Язва пищевода часто способствует возникновению кровотечения. Длительно существующий гастрэзофагеальный рефлюкс и хронический эзофагит провоцируют нормального для нижних отделов пищевода эпителия на желудочный или кишечный. Такое перерождение называют болезнью Барретта . Это предраковое состояние, которое у 2-5% пациентов трансформируется в аденокарциному (рак пищевода) – злокачественную эпителиальную опухоль.

Диагностика

Основным диагностическим методом для выявления ГЭРБ и определения степени тяжести и морфологических изменений в стенке пищевода является эзофагогастродуоденоскопия. Она проводится после консультации эндоскописта . Во время этого исследования также берут биоптатическую пробу для изучения гистологической картины состояния слизистой и диагностирования пищевода Барретта.

Для раннего выявления изменений слизистой по типу болезни Барретта всем пациентам, страдающим хронической изжогой, рекомендовано эндоскопическое исследование (гастроскопия) с проведением биопсии слизистой пищевода. Зачастую больные отмечают кашель, охриплость голоса. В подобных случаях необходима консультация отоларинголога для выявления воспаления гортани и глотки. Если причиной ларингита и фарингита является рефлюкс, назначают прием антацидов. После этого признаки воспаления стихают.

Лечение ГЭРБ

Немедикамедикаментозные терапевтические меры при гастроэзофагеальной болезни включают нормализацию массы тела, соблюдение режима питания (небольшими порциями каждые 3-4 часа, прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна), отказ от продуктов, способствующих расслаблению пищеводного сфинктера (жирная ища, шоколад, специи, кофе, апельсины, томатный сок, лук, мята, алкогольсодержащие напитки), увеличение количества животного белка в рационе, отказ от горячей пищи и алкоголя. Необходимо избегать тугой одежды, пережимающей туловище.

Рекомендован сон на кровати с приподнятым на 15 сантиметров изголовьем, отказ от курения. Необходимо избегать продолжительной работы в наклонном состоянии, тяжелых физических нагрузок. Противопоказаны лекарственные средства, негативно влияющие на моторику пищевода (нитраты, антихолинергетики, бета-адреноблокаторы, прогестерон, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов), а также нестероидные противовоспалительные препараты, токсически действующие на слизистую оболочку органа.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни осуществляет врач-гастроэнтеролог . Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов: антациды (алюминия фосфат, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид), Н2-гистаминовые блокаторы (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонной помпы (омепразол, ребепразол, эзомепразол).

В случаях, если консервативная терапия ГЭРБ не дает эффекта (порядка 5-10% случаев), при развитии осложнений или диафрагмальной грыжи проводят оперативное лечение. Применяются следующие хирургические вмешательства: эндоскопическая пликация гастроэзофагиального соединения (накладываются швы на кардию), радиочастотная абляция пищевода (повреждение мускульного слоя кардии и гастроэзофагеального соединения, с целью рубцевания и уменьшения рефлюкса), гастрокардиопексия и лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Прогноз и профилактика

Профилактикой развития ГЭРБ является ведение здорового образа жизни с исключением факторов риска, способствующих возникновению заболевания (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, жирной и острой пищей, переедания, подъема тяжестей, продолжительного нахождения в наклонном состоянии и др.). Рекомендованы своевременные меры по выявлению нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и лечение грыжи диафрагмы.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) исход благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.