Диклофенак обладает противораковыми свойствами. Виды и методы обезболивания при раке: общее и местное обезболивание при онкологии. Как снизить риск побочных реакций

Диклофенак при онкологии применяется для обезболивания в дозе 100-150 мг в сутки. Его вводят в уколах 2-3 дня, потом возможно длительное использование таблеток, свечей. При отсутствии противопоказаний со стороны желудка, сосудов, почек и печени прием до 8 месяцев считается достаточно безопасным.

Снизить раздражающее влияние на систему пищеварения помогает прием после еды, Омез, исключение алкоголя, острых, соленых и жирных блюд. Последние исследования обнаружили противоопухолевую активность Диклофенака.

📌 Читайте в этой статье

Зачем назначается Диклофенак при онкологии

Главная цель назначения Диклофенака при онкологии – это обезболивание. Препарат обладает способностью подавлять образование простагландинов, участвующих в воспалительной реакции и болевых ощущениях. Доказано, что Диклофенак тормозит не только поток импульсов из очага, но и снижает к ним чувствительность центра боли в головном мозге .

Центральный механизм действия препарата (через мозговые нейроны) проявляется путем взаимодействия с рецепторами для опия. При этом у лекарства полностью отсутствует риск привыкания и зависимости даже при длительном применении. Именно поэтому медикамент считается эффективным средством и используется при опухолевых процессах.

Когда показан при опухоли

Так как при новообразованиях боль постепенно усиливается, то разработана ступенчатая схема обезболивания. Начинают с препаратов со средней силой действия и постепенно переходят к сильным (наркотикам).

Диклофенак назначается, как правило, на первой стадии, когда еще нет потребности в наркотических средствах. Реже его врач рекомендует на второй ступени для уменьшения дозы наркотиков. Препарат вводят и после операции по удалению опухоли.

Стадии развития рака

Всегда ли можно применять Диклофенак при онкологии

Диклофенак применяется при онкологии только при отсутствии противопоказаний:

непереносимость препарата или в прошлом на нестероидные противовоспалительные (например, на Индометацин, Ибупрофен, Аспирин);
обострение язвенной болезни;
бронхиальная астма, крапивница, полипы носа, сезонный насморк;
желудочно-кишечное кровотечение, в том числе и в прошлом;
тяжелые поражения почек, печени;
сердечная недостаточность;
сосудистые заболевания головного мозга, перенесенный инсульт или временные нарушения кровообращения (атаки ишемии);
атеросклероз нижних конечностей.

Атеросклероз нижних конечностей

Внутривенно нельзя вводить препарат при необходимости применения Гепарина, Цибора и аналогов, обезвоживании, кровопотере.

Как правильно колоть уколы Диклофенака, дозировка при онкологии

Диклофенак в уколах при онкологии назначается в дозировке 75 мг в день, при сильной боли можно через 12 часов ввести препарат повторно. Могут быть назначены внутримышечные инъекции, их проводят по правилам:

с обязательной сменой стороны;
в верхний наружный квадрант ягодицы;
игла погружается на 2/3 длины;
медленное и плавное выпускание раствора;
при сильной болезненности при инъекции к 3 мл Диклофенака добавляют 1-2 мл 2% Лидокаина (по согласованию с врачом).

Введение в вену проходит только в виде капельниц. Последовательность действий:

Выбрать растворитель: 0,9% натрия хлорид или 5% глюкоза в объеме 100-400 мл.
Добавить во флакон содержимое 1 и 1 мл 4,2% соды (стерильного раствора бикарбоната натрия).
Вводить непрерывно медленно (от 30 минут до 2 часов).

После операции через час вводят вначале 25-50 мг (1-2 мл) , а потом подключают капельницу со скоростью 5 мл инфузионного раствора за 1 час. Общая суточная доза не должна быть выше 150 мг (2 ампулы или 6 мл Диклофенака суммарно).

Капельница с Диклофенаком

При опухолях рекомендуется поддерживать стабильную концентрацию медикамента, поэтому врач может назначить введение 1 или 2 раза в сутки, но с равными промежутками. Инъекционное введение Диклофенака разрешено проводить не более 3 дней, потом пациента переводят на , .

Схемы применения Диклофенака внутрь, в свечах

Для Диклофенака важной особенностью является равная сила обезболивания ампул, свечей и таблеток, только уколы действуют быстрее.

При отсутствии противопоказаний пациента могут перевести на одну из схем:

таблетки продленного действия 100 мг 1 раз в сутки, при необходимости свеча по 50 мг на ночь;
свечи по 50 мг 2-3 раза;
одна свеча по 100 мг и одна по 50 мг;
таблетка быстрого действия 50 мг и продленного 100 мг.

Безопасность длительного использования

Если пациент не имеет фоновых болезней желудка и кишечника, полностью придерживается рекомендаций врача, то доказана безопасность применения таблеток, свечей на протяжении 8 месяцев в максимальной дозе (150 мг). Большинство больных хорошо переносят медикамент, поэтому под врачебным контролем можно его использовать длительно.

в возрасте от 60 лет;
с болезнями желудка, кишечника в прошлом;
злоупотребляющие алкоголем, соленой, острой, жирной пищей;
при одновременном применении гормонов, препаратов, снижающих свертываемость крови;
курящие.

Как снизить риск побочных реакций

Длительное применение Диклофенака является одним из факторов риска повреждения желудка. Опасность повреждения слизистой оболочки можно снизить при соблюдении ряда рекомендаций:

принимать таблетки только после еды;
отказаться от алкогольных напитков;
употреблять продукты в отварном, запеченном виде, снизить поступление соли, специй, кислой и жирной пищи;
пить достаточное количество питьевой воды;
использовать одновременно препараты для защиты желудка (Омез, Нольпаза).

При гипертонии пациентам необходимо ежедневное измерение давления, у больных бронхиальной астмой может ухудшиться течение болезни, что требует пересмотра дозировок медикаментов для снятия приступов. Если назначена терапия противоопухолевыми средствами (например, Метотрексат, Циклоспорин), то возрастает угроза поражения печени и почек, поэтому нужен постоянный контроль их функции (анализы, УЗИ).

Действительно ли препарат лечит рак

Диклофенак применяется примерно 30 лет, но только недавно (в 2015 году) обнаружено его противоопухолевое свойство. Оно проявляется по нескольким направлениям:

тормозится рост сосудов, питающих новообразование;
снижается способность раковых клеток к делению и ускоряется их гибель (апоптоз);
уменьшается активность обменных процессов, опухоль меньше потребляет глюкозы;
возрастает реакция на химиотерапию и облучение.

Отмечено положительное влияние (замедление роста и метастазирования рака, увеличение продолжительности жизни) при новообразованиях в:

простате;
поджелудочной железе;
легких;
почках;
толстом кишечнике;
прямой кишке;
яичниках;
коже (меланома);
нервной ткани (нейробластома, глиома).

Клинические исследования находятся на заключительной стадии, но пока нет точных данных о способе применения и дозировках для получения противоопухолевого эффекта.

Диклофенак при онкологии нужен для снятия болевых ощущений. Его применяют на стадии, когда еще нет потребности в наркотических средствах. Под врачебным контролем может использоваться до 8 месяцев непрерывно.

Полезное видео

Смотрите на видео об обезболивании при онкологии:

Проект Repurposing Drugs in Oncology (ReDO), который изучает препараты в онкологии, перепрофилировался на препараты, которые уже широко используются для лечения разных заболеваний. Это связано с тем, что они являются неиспользованными источниками для лечения рака.

В исследовании, опубликованном в журнале Еcancermedicalscience, эксперты показали результаты их работы с болеутоляющим диклофенаком. Помимо того, что это недорогое и легкодоступное лекарство, оно уже зарекомендовало себя на рынке. Соответственно уже прошло тщательное тестирование на безопасность. Легкость доступа диклофенака может гарантировать, что больше больных раком получат необходимое им лечение.

Как нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), диклофенак используется для лечения боли при ревматоидном артрите, лихорадке, мигрени и острой подагре, а также послеоперационных болях.

НПВП показали потенциал в предотвращении рака, но недавнее исследование также намекнули на эффективность этих препаратов в самом лечении этого заболевания. Например, диклофенак может применяться вместе с таким лечением, как химио- и лучевая терапии.

Ученые полагают, что есть достаточно доказательств того, чтобы поддержать запуск клинического испытания для изучения использования диклофенака в качестве лечения рака. Пан Пантзарка (Pan Pantziarka), один из авторов исследования, говорит: «Чем больше мы узнаем, тем больше мы видим, что эти агенты с интересными и полезными эффектами могут применяться в онкологии».

Диклофенак имеет несколько механизмов действия, особенно те, которые касаются иммунной системы и кровеносных сосудов, и поэтому он имеет огромный потенциал в качестве лечения рака.

Смертельными для пациентов являются метастатические заболевания, а не первичный рак, сокращая метастазы с помощью таких лекарства, как диклофена, можно будет сделать огромный толчок в борьбе с болезнью.

Коментарии:

Как острая, так и хроническая разновидность болей требует медикаментозной помощи. Хронический болевой синдром при онкологических заболеваниях имеет свои особенности:

Может развиться в короткие сроки (из-за сдавления нервных стволов растущей опухолью или быстрого массивного разрушения органа).
Может существовать почти постоянно из-за перераздражения нервной системы.
Может сохраняться даже после устранения своего источника (из-за поломок в системе торможения нервных импульсов).

Поэтому даже на стадии отсутствия всяких ощущений, но имеющемся доказанном диагнозе злокачественного новообразования, должна быть разработана тактика поэтапного обезболивания — от слабых к сильно действующим препаратам.

К моменту, когда боль появится или станет усиливаться, врач и пациент должны быть вооружены уже готовой стратегией, которая может быть применена именно у данного онкологического больного с соблюдением необходимых сроков увеличения дозировок лекарств или усиления обезболивающего эффекта.

Оценка уровня боли при раке

Уровень боли адекватно оценить может лишь тот, кто ее испытывает. К тому же ощущения больные испытывают разные: сверление, резь, покалывание, пульсация, жжение и пр. Для того, чтобы эти переживания лучше понял врач, пользуются наглядной шкалой болевых уровней (см. рис).

Шкала болевых уровней от 0 до 10

По происхождению боли при онкологии бывают:

Висцеральные боли . При новообразованиях в брюшной полости. Ощущения сдавливания, распирания, боль ноющая или тупая, не имеющая четкой локализации.
Соматические боли. Развиваются в сосудах, суставах, костях, нервах. Продолжительная, тупая боль.
Невропатические боли . Возникают при повреждении нервной системы: центральной и периферической.
Психогенные боли. Появляются на фоне депрессии, страха, самовнушения, без какого-либо органического повреждения, как правило обезболивающие здесь не помогают.

Что делать?

В случае, если онкология подтверждена гистологически, есть диагноз и пациент наблюдается онкологом:

на стационарном этапе за обезболивание отвечает отделение, в котором человек оперируется или лечится,
если пациент в поликлинике наблюдается терапевтом, а в онкодиспансере онкологом или передан для наблюдения врачу противоопухолевого кабинета поликлиники, ему следует вместе со всеми выписками и медкартой обратиться к врачу-анальгологу (чаще всего в онкодиспансере). Сделать это следует, даже если нет болей. Анальголог расписывает поэтапную схему обезболивания, которой станет придерживаться наблюдающий больного врач.

Если рак еще не подтвержден — нет подтвержденного гистологией диагноза, но есть боль – также стоит обратиться к анальгологу и получить рекомендации, закрепленные письменно в меддокументации (запись в амбулаторной карте, выписку).

Если к анальгологу еще не обращались, но есть боль – обращайтесь к участковому терапевту. В его силах назначить ненаркотические анальгетики и сопутствующие препараты, снимающие или ослабляющие болевые ощущения.
Если ранее применялись ненаркотические анальгетики, но их эффекта недостаточно, следует незамедлительно получить рекомендации анальголога, с которыми обращаются к терапевту по месту жительства, реже – к врачу противоопухолевого кабинета поликлиники.

Без рецепта на сегодня в аптеке можно получить разве что нестероидные противовоспалительные (ниже есть инструкция как своевременно получить необходимые обезболивающие для больного раком).

Стандартные схемы противоболевой терапии

При каждом осмотре онкологического больного лечащий врач оценивает его субъективное ощущение боли и в назначении обезболивающих движется по трехступенчатой лестнице снизу вверх. Не обязательно двигаться по ступеням последовательно. Наличие сильной нестерпимой боли сразу предполагает переход к ступени 3.

1 Ступень — слабая боль 2 ступень — сильная боль 3 ступень — нестерпимая боль

Первая ступень — слабая боль

На первой ступени обезболивания при онкологии располагаются нестероидные противовоспалительные препараты с обезболивающим эффектом (Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак, Целекоксиб, Лорноксикам, Нимесулид, Эторикоксиб, Мелоксикам) или Парацетамол.

Таблетки от боли при онкологии

Уколы при первой ступени

При всех видах онкологической боли, кроме костных:

Кетанов (или более эффективный Кеторол ), в отдельном шприце.
Папаверин для усиления эффективности. Если больной курит, то папаверин будет малоэффективным.

При костных болях:

Ни папаверин, ни Кетанов не сравнятся по эффективности при костных болях с Пироксикамом, Мелоксикамом, Ксефокамом . Выбрать один из препаратов и вводить в отдельном шприце.
При первичных костных опухолях или метастазами в них целесообразно обсудить с врачом применение бисфосфонатов, радиофармпреапаратов, Деносумаба. Кроме обезболивающего, они обладают и терапевтическим эффектом.

Если больной не страдает пониженным давлением и температура тела нормальная, то показаны Реланиум, Сибазол .

Подкрепляться вышеперечисленные средства могут вспомогательными

противосудорожные — Карбомазепином, Прегабалином (Лирикой), Ламотриджином,
центральные миорелаксанты — Габапентином (Тебантином),
транквилизаторы- Клоназепамом, Диазепамом, Имипрамином. Улучшают сон, оказывают успокоительное действие, усиливает действие наркотических анальгетиков.
кортикостероиды — Преднизолон, Дексаметазон. Повышают аппетит, в комплексе с обезболивающими дают эффект при болях в позвоночнике, костных, болях внутренних органов.
нейролептики – Галаперидол, Дроперидол, усиливают анальгетики и являются противорвотными.
антиконвульсанты — Клоназепам, эффективен при простреливающих болях, усиливает наркотические анальгетики.

Вторая ступень – боли от умеренных до сильных

Т.к. препараты первой ступени становятся слабоэффективными требуется Парацетамол (или нестероидные противовоспалительные) в сочетании со слабыми опиоидами (кодеинсодержащими или Трамадолом).

С такими болями чаще назначаются таблетки при онкологии:

Трамадол — его назначают в первую очередь, именно тогда, когда ненаркотические обезболивающие уже помогают. Он применяется либо в таблетках (часто вызывает тошноту), либо в инъекциях. Совместно с НПВС (Парацетамол, Кеторол). Трамадол нельзя принимать вместе с наркотическими анальгетиками и с ингибиторами МАО (Фенелзин, Ипрониазид, Оклобемид, Селегилин).
Залдиар — комплексный препарат Трамадола и Парацетамола.

Трамадол + Реланиум (в разных шприцах)
Трамадол и Димедрол (в одном шприце)
Кодеин + Парацетамол (макс. суточного приема 4-5 тыс. мг.).

Чтобы добиться эффекта и в то же время снижать боль как можно меньшим количеством наркотических средств, нужно комбинировать Кодеин или Трамадол с другими НПВС (Парацетамол, Кеторол и пр.).

Далее возможно назначение Парацетамола с маленькими дозами Фентанила, Оксикодона, Бупренорфина, относящихся к сильным опиоидным анальгетикам. Комбинацию подкрепляют и вспомогательной терапией из первой ступени.

Третья ступень — сильная боль

При сильной боли или постоянных болях, например, при 4 стадии, высокие дозы Трамадола или Кодеина уже не помогают. Онкологический больной нуждается в сильных опиоидах в сочетании с Парацетамолом и вспомогательными миорелаксантами или транквилизаторами.

Морфин — наркотик, который назначается в онкологии при нестерпимых болях. Кроме обезболивающего эффекта он имеет и все побочные действия сильный наркотика (зависимость, привыкание), после его применения ничего помогать уже не будет, не останется выбора средств. Поэтому переходить от слабых (Трамадол) к более сильным следует очень взвешенно.

Список анальгетиков, которые желательно применять до Морфина:

Список наркотических обезболивающих от более слабых, к более сильным:

Трамадол — по некоторым источникам считается синтетическим аналогом наркотиков, по другим ненаркотическим анальгетикам.
Тримеперидин — у таблетированных форм эффект в 2 раза ниже, чем инъекционных, меньше побочных действий в сравнении с Морфином.
Бупренорфин — медленнее развивается привыкание и зависимость, чем у морфина.
Пиритрамид — действие очень быстрое (1 минута), совместим с нейротропными препаратами.
Фентонил — удобнее, безболезненно и эффективно использовать в пластыре, а не в/мышечно или в/венно.
Морфин — эффект наступает через 5-10 мин.

Врач должен предлагать эти препараты больному, но как правило, проявлять инициативу нужно родственникам больного и обсудить с ним возможность после ненаркотических средств использовать менее сильные опиаты, чем Морфин.

Выбор способа введения лекарства

Таблетированные препараты при онкологии и капсулы удобны почти всегда, кроме случаев затрудненного глотания (например, при раке желудка, пищевода, языка).
Накожные формы (пластыри) позволяют постепенно всасываться препарату без раздражения слизистых ЖКТ и наклеивании пластыря один раз в несколько дней.
Инъекции чаще выполняются внутрикожно или (когда есть нужда в быстром устранении болевых ощущений) внутривенно (например, рак кишечника).

При любом пути введения подбор дозировок и кратности подачи лекарства ведется индивидуально с регулярным контролем качества обезболивания и наличия нежелательного действия веществ (для этого осмотр больного показан не реже, чем раз в десять суток).

Уколы

Обезболивающие уколы представлены: Трамадолом, Тримеперидином, Фентанилом, Бупренорфином, Буторфанолом, Налбуфинлм, Морфином.
Комбинированным средством: Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверина гидрохлорид + Тебаин.

Таблетки, капсулы, капли, пластыри

Неинъекционные варианты опиоидных обезболивающих:

Трамадол в капсулах по 50 мг, таблетках по 150, 100, 200 миллиграмм, свечах ректальных по 100 миллиграмм, каплях для приема внутрь,
Парацетамол + Трамадол капсулы 325 мг + 37,5 миллиграмм, таблетки, покрытые оболочкой 325 мг + 37,5 миддиграмм,
Дигидрокодеин таблетки продленного действия 60, 90, 120 мг,
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках по 20 миллиграмм,
Бупренорфин пластырь накожный 35 мкг / час, 52,5 мкг / час, 70 мкг / час,
Бупренорфин + Налоксон подъязычные таблетки 0,2 мг/0,2 мг,
Оксикодон + Налоксон а таблетках продолжительного действия с оболочкой по 5 мг / 2,5 мг; 10 мг / 5 мг; 20 мг / 10 мг; 40 мг / 20 мг,
Таблетки Тапентадола с пленочной оболочкой продленного высвобождения вещества по 250, 200, 150, 100 и 50 миллиграмм,
Тримеперидин таблетки,
Фентанил накожный пластырь 12,5; 25; 50, 75 и 100 мкг / час, таблетки подъязычные.
Морфин капсулы длительного высвобождения 10, 30, 60, 100 миллиграмм, таблетки пролонгированные с оболочкой по 100, 60, 30 миллиграмм.

Как получить обезболивающие препараты

Назначение легких опиоидов подписывает начмед однократно, потом повторная выписка может производиться самим врачом. Повторно начмед смотрит аргументацию смены дозы или переход на другой препарат (например, усиление).

На сегодняшний день если есть нормальная рекомендация алнальголога (ступенчатое усиление терапии), то движутся по ней и никто ничего долго не ждет:

Колют Кеторол, реже Диклофенак, потом сразу переходят на Трамадол (при усилении болей).
Трехкратный прием Трамадола в сочетании с парацетамолом и Габапентином без эффекта — переходят на Дюргезик (Фентанил).
После увеличения дозировки до максимальной или невозможности применения пластырей — переходят на морфин.

Накожные варианты — обезболивающие пластыри Фентанила и Бупренорфина являются предпочтительной альтернативой таблетированным опиоидам. Это сильное обезболивающее с постепенным выходом лекарственного вещества. Вопрос их назначения упирается в ценник и доступность.

Если у пациента имеется группа инвалидности, и он имеет право на льготное лекарственное обеспечение

вопрос выписки того же Фентанила (Дюргезика) осуществляется по месту жительства участковым терапевтом или хирургом противоопухолевого кабинета (при наличии рекомендаций анальголога, заполнения документации – льготного рецепта и его копии за подписью начмеда лечебного учреждения при первичной выписке препарата). В дальнейшем участковый терапевт может осуществлять выписку лекарства самостоятельно, обращаясь к помощи начмеда только при коррекции дозировок.

В случае, когда человек с инвалидностью отказался от лекарственного обеспечения и получает за него денежную компенсацию

он может начать получать требующиеся таблетки, капсулы или пластыри бесплатно. Нужно получить от участкового врача справку произвольной формы о необходимости проведения дорогостоящей терапии с указанием препарата, его дозы и кратности применения за печатью врача и лечебного учреждения, которую необходимо предоставить в Пенсионный Фонд. Льготное лекарственное обеспечение восстанавливается с начала следующего за подачей справки месяца.

Для получения Фентанила в пластыре пациент должен:

Обращаться в аптеку лично или заполнять доверенность на имя родственника в лечебном учреждении.
Как и перед началом другой терапии, человека просят заполнить информированное согласие на начало терапии.
Больному выдается инструкция по использованию накожного пластыря.
Инвалидность при онкологической патологии стоит начать оформлять с момента верификации диагноза и получении результатов гистологии. Это позволит к моменту появления хронического болевого синдрома и его прогрессирования воспользоваться всеми возможностями противоболевой терапии.
В отсутствии возможностей получить накожный пластырь обезболивающий бесплатно или купить за свои средства, человеку предлагается морфин в одной из лекарственных форм. Инъекционные формы Морфина назначаются и при невозможности обеспечить пациенту прием непарентеральных форм опиоидов. Инъекции выполняются СП или работниками хосписов на территории проживания пациента.
Обо всех случаях нежелательных действий получаемых препаратов или неполном подавлении боли следует информировать своего терапевта. Он сможет подправить лечение, провести замену режима лечения или лекарственных форм.
При переходе с одних опиоидов на другие (из-за неэффективности, побочных действий) начальную дозировку нового лекарства выбирают чуть ниже той, что показана во избежание суммации доз и явлений передозировки.

Таким образом, адекватная обезболивающая терапия для онкологических больных в РФ не только возможна, но и доступна. Необходимо лишь знать порядок действий и не терять драгоценное время, проявляя предусмотрительность.

Международный проект Repurposing Drugs in Oncology (ReDO) обнаружил существенный противораковый эффект у известного обезболивающего и противовоспалительного препарата диклофенака. Результаты работы опубликованы в ecancermedicalscience .

Диклофенак относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), которые долгое время интересовали ученых как потенциальные средства профилактики онкологических заболеваний. Выяснилось, что диклофенак может найти применение в лечении уже развившихся опухолей.

Сотрудники ReDO провели метаанализ работ, посвященных противоопухолевому эффекту диклофенака, и пришли к выводу, что этот эффект можно считать несомненным. В силу хорошо изученной фармакокинетики, относительно низкой токсичности и невысокой стоимости препарата, ученые отнесли его к сильным кандидатам на применение в качестве средства химиотерапии.

Первое исследование противораковых свойств препарата на животной модели относятся еще к 1983 году, когда его испытали на крысах с имплантированной фибросаркомой - было зафиксировано замедление роста опухоли. Более поздние исследования на животных и культурах человеческих клеток показали, что диклофенак может подавлять деление раковых клеток при раке толстой и прямой кишок, нейробластоме, раке яичника, глиоме, раке поджелудочной железы, меланоме и раке простаты.

Поскольку диклофенак используется для обезболивания при онкологических заболеваниях и после операций по их поводу, было проведено несколько ретроспективных исследований, в которых сравнивались результаты лечения пациентов, получавших и не получавших диклофенак. Оказалось, что назначение препарата статистически достоверно снижало вероятность дистанционного метастазирования и общую смертность у пациентов с опухолями груди, легкого и почки; резко уменьшало концентрацию CA 19-9 (биомаркера аденокарциномы поджелудочной железы) в крови и замедляло прогрессирование заболевания, а также значительно уменьшало размеры новообразований при агрессивном фиброматозе.

По мнению ученых, противоопухолевые эффекты диклофенака многообразны. В первую очередь они связаны с его непосредственным действием как ингибитора циклооксигеназы (ЦОГ), в частности второго ее типа. Этот фермент синтезирует простагландины. Один из них - простагландин Е2 - обнаружен во множестве новообразований, где он поддерживает хроническое воспаление, формируя микросреду опухоли. Влияние разных НПВП на ЦОГ-2 сильно различается, причем диклофенак связывается с ней особенно хорошо.

Помимо этого за противоопухолевую активность диклофенака могут отвечать такие его эффекты, как подавление роста питающих опухоль сосудов, иммуномодуляция, стимуляция апоптоза (естественной гибели клеток, нарушающейся при раке), подавление активности тромбоцитов и метаболизма глюкозы, а также повышение чувствительности раковых клеток к лучевой и химиотерапии.

Собранные данные пробудили серьезный интерес ученых к противораковым свойствам диклофенака, и в настоящее время идут четыре его клинических испытания по этому показанию, при чем одно из них - уже фазы IIB (в ней исследуют эффективность лекарства в заданной дозе).

ReDO - это международный проект, созданный с целью поиска противораковых свойств у препаратов, которые применяются или применялись по другим поазаниям. Предпочтение отдается лекарствам, которые широко доступны и недороги.

Диклофенак - «классическое» обезболивающее и противовоспалительное средство, разработанное и выведенное на рынок в 1973 году компанией Ciba-Geigy, сейчас входящей в концерн Novartis. Он широко применяется при различных болях, ревматоидных заболеваниях, поражениях опорно-двигательного аппарата и кератозах. Выпускается в таблетках, суппозиториях, инъекциях, мазях и глазных каплях, в ряде стран отпускается без рецепта.

Оценка уровня боли при раке

Шкала болевых уровней от 0 до 10

По происхождению боли при онкологии бывают:

Висцеральные боли . При новообразованиях в брюшной полости. Ощущения сдавливания, распирания, боль ноющая или тупая, не имеющая четкой локализации.
Соматические боли. Развиваются в сосудах, суставах, костях, нервах. Продолжительная, тупая боль.
Невропатические боли . Возникают при повреждении нервной системы: центральной и периферической.
Психогенные боли. Появляются на фоне депрессии, страха, самовнушения, без какого-либо органического повреждения, как правило обезболивающие здесь не помогают.

Причины и механизм боли при онкологическом заболевании

По мере роста и увеличения в размерах опухоль оказывает давление на близлежащие ткани и органы, раздражая периферические нервные рецепторы. При онкологии последней стадии, когда организм поражается метастазами, боли могут быть вызваны нарушением в работе головного мозга и всех жизненно важных органов.

Причины зависят от этиологии болевых ощущений:

Соматические – образуются при поражении кровеносных сосудов, сухожилий и связок, нервов. Боль носит тупой, приглушенный, но постоянный характер.
Психогенные – формируются на фоне эмоционального угасания, когда человек осознает неизбежность своего положения. Боли различной локализации и интенсивности, что невозможно устранить с помощью медикаментозной терапии.
Висцеральные – связаны с опухолями в грудине и брюшине. Сопровождаются чувством распирания, не имеют четкой локализации (разлитая боль).
Невропатические – образуются при поражениях центральной и периферической нервной системы.

Механизм развития боли связан с раздражением нервных рецепторов и неправильным восприятием информации, в ответ на которую головной мозг формирует болевой приступ.

Онкобольные очень мучаются и страдают. Смерть наступает не от прогрессирования самого рака, а от невозможности терпеть мучения и истощения организма. Облегчить такое состояние помогают лекарства.

Что делать?

В случае, если онкология подтверждена гистологически, есть диагноз и пациент наблюдается онкологом:

на стационарном этапе за обезболивание отвечает отделение, в котором человек оперируется или лечится,
если пациент в поликлинике наблюдается терапевтом, а в онкодиспансере онкологом или передан для наблюдения врачу противоопухолевого кабинета поликлиники, ему следует вместе со всеми выписками и медкартой обратиться к врачу-анальгологу (чаще всего в онкодиспансере). Сделать это следует, даже если нет болей. Анальголог расписывает поэтапную схему обезболивания, которой станет придерживаться наблюдающий больного врач.

Если рак еще не подтвержден - нет подтвержденного гистологией диагноза, но есть боль – также стоит обратиться к анальгологу и получить рекомендации, закрепленные письменно в меддокументации (запись в амбулаторной карте, выписку).

Если к анальгологу еще не обращались, но есть боль – обращайтесь к участковому терапевту. В его силах назначить ненаркотические анальгетики и сопутствующие препараты, снимающие или ослабляющие болевые ощущения.
Если ранее применялись ненаркотические анальгетики, но их эффекта недостаточно, следует незамедлительно получить рекомендации анальголога, с которыми обращаются к терапевту по месту жительства, реже – к врачу противоопухолевого кабинета поликлиники.

Степени боли и препараты

Выбор того или иного лекарства зависит от степени неприятных ощущений. У каждого пациента имеется свой болевой порог, что является сугубо индивидуальным показателем. Поэтому доктор подбирает те препараты, которые способны купировать боль у конкретного пациента.

Назначаются анальгетики из группы НПВС, которые справляются с болью, жаром, отечностью. Самыми эффективными из них являются:

Анальгин;
Нимесулид;
Парацетамол.

Нимесулид – один из видов обезболивающих препаратов при онкологии

Их употребляют в виде таблеток, начиная с минимальных дозировок. Курс приема рассчитан так, что терапевтический эффект достигается при накоплении в организме всех веществ лекарства. Выбор дозы зависит от возраста, массы тела и склонности к аллергическим реакциям.

Поскольку таблетки абсорбируются из пищеварительного тракта, их прием осуществляется после приема пищи. Метаболизм клетками печени диктует необходимость параллельно принимать гепатопротекторы.

Усилить эффективность препаратов НПВС может папаверин, который купирует спазм сосудов и способствует активному усвоение микроэлементов лекарства.

В качестве вспомогательных лекарств, которые назначаются для снижения нагрузки на все органы и системы, являются:

Кортикостероиды – улучшают аппетит и усиливают обезболивающий эффект.
Противосудорожные – препятствуют спазму сосудов и гладких мышц.
Нейролептики – купируют приступы тошноты и рвоты, усиливая анальгезирующий эффект.
Миорелаксанты центрального действия – расслабляют организм, нормализуя сон.

Необходимость использования того или иного лекарственного средства обусловлена особенностями течения онкологического заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства не способны обезболить до нужного состояния, поэтому назначаются слабые опиоидные препараты, содержащие наркотические вещества. Их принцип действия основан на воздействии на центры формирования боли в головном мозге, что вызывает полное отсутствие неприятных ощущений в теле.

В последнее время в терапии онкобольных использовали препарат Трамадол. Сейчас склоняются к использованию лекарства Залдиар, который содержит минимальные дозы опиоида в сочетании с Парацетамолом, что позволяет достичь комплексного терапевтического эффекта.

Трамадол может одновременно вводиться вместе с Димедролом в виде инъекции. Это ускорит процесс обезболивания и снизит нагрузку на пищеварительный тракт.

Когда пациент находится на грани, нужно максимально быстро нормализовать состояние. Для этого используют такие наркотические препараты, как:

Пиритрамид;
Трамадол;
Фентонил;
Морфин.

Последний препарат является самым быстродействующим. Его терапевтическая эффективность сохраняется в течение 5-6 часов.

Опиоидные анальгетики комбинируют с неопиоидными, что позволяет достичь максимального обезболивающего эффекта.

Ключевым недостатком всех опиоидов является привыкание. Клетки организма не могут больше существовать без лекарства, которое купирует боль. Развивается медикаментозная зависимость, которая проходит только после наступления летального исхода.

Стандартные схемы противоболевой терапии

1 Ступень - слабая боль 2 ступень - сильная боль 3 ступень - нестерпимая боль

Выбор способа введения лекарства

Таблетированные препараты при онкологии и капсулы удобны почти всегда, кроме случаев затрудненного глотания (например, при раке желудка, пищевода, языка).
Накожные формы (пластыри) позволяют постепенно всасываться препарату без раздражения слизистых ЖКТ и наклеивании пластыря один раз в несколько дней.
Инъекции чаще выполняются внутрикожно или (когда есть нужда в быстром устранении болевых ощущений) внутривенно (например, рак кишечника).

Обезболивающие уколы представлены: Трамадолом, Тримеперидином, Фентанилом, Бупренорфином, Буторфанолом, Налбуфинлм, Морфином.
Комбинированным средством: Кодеин Морфин Носкапин Папаверина гидрохлорид Тебаин.

Неинъекционные варианты опиоидных обезболивающих:

Трамадол в капсулах по 50 мг, таблетках по 150, 100, 200 миллиграмм, свечах ректальных по 100 миллиграмм, каплях для приема внутрь,
Парацетамол Трамадол капсулы 325 мг 37,5 миллиграмм, таблетки, покрытые оболочкой 325 мг 37,5 миддиграмм,
Дигидрокодеин таблетки продленного действия 60, 90, 120 мг,
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках по 20 миллиграмм,
Бупренорфин пластырь накожный 35 мкг / час, 52,5 мкг / час, 70 мкг / час,
Бупренорфин Налоксон подъязычные таблетки 0,2 мг/0,2 мг,
Оксикодон Налоксон а таблетках продолжительного действия с оболочкой по 5 мг / 2,5 мг; 10 мг / 5 мг; 20 мг / 10 мг; 40 мг / 20 мг,
Таблетки Тапентадола с пленочной оболочкой продленного высвобождения вещества по 250, 200, 150, 100 и 50 миллиграмм,
Тримеперидин таблетки,
Фентанил накожный пластырь 12,5; 25; 50, 75 и 100 мкг / час, таблетки подъязычные.
Морфин капсулы длительного высвобождения 10, 30, 60, 100 миллиграмм, таблетки пролонгированные с оболочкой по 100, 60, 30 миллиграмм.

В том случае, когда нет проблем с желудочно-кишечным трактом и печенью, рекомендуют использовать таблетки для перорального приема. Для снижения раздражения слизистой оболочки желудка параллельно назначается препарат Омепразол.

Уколы позволяют снизить боль в кратчайшие сроки. Первые заметные результаты проявляются спустя 3-5 минут после введения, что эффективно при острых приступах боли.

В некоторых случаях могут назначаться пластыри с обезболивающим эффектом. Они крепятся на кожу, через которую происходит процесс медленного всасывания лекарства. Терапевтический эффект проявляется по накопительной системе, когда анальгетика в организме достаточно.

При наличии умеренных и постоянных болей таблетки могут комбинироваться с инъекциями для достижения максимального эффекта. Выбор наиболее оптимального средства и способа введения в организм зависит от рекомендаций доктора.

В том случае, когда опиоидный препарат перестал давать желаемый эффект, его могут заменять аналогом. Начальная доза должна быть несколько ниже той, которая употреблялась до этого.

Если терапевтический эффект отсутствует полностью, об этом в обязательном порядке осведомляют врача. Производится корректировка лечения и замена некоторых лекарств.

Первая ступень - слабая боль

Начинать с минимальных доз (см. в табл) с постепенным увеличением при необходимости.
Поскольку эффект от обезболивающих накопительный, не мгновенный, несколько дней следует не превышать первоначальную дозу.
Начинать нужно с таблетированных форм, далее переходить на инъекции. При противопоказаниях к пероральному приему или эффект от таблеток низкий, нужно вводить обезболивающие лекарства внутримышечно.
Принимать таблетки после еды, под прикрытием Омепразола и его аналогов, можно запивать молоком, во избежании поражения слизистой желудка.

При всех видах онкологической боли, кроме костных:

Кетанов (или более эффективный Кеторол ), в отдельном шприце.
Папаверин для усиления эффективности. Если больной курит, то папаверин будет малоэффективным.

При костных болях:

Ни папаверин, ни Кетанов не сравнятся по эффективности при костных болях с Пироксикамом, Мелоксикамом, Ксефокамом . Выбрать один из препаратов и вводить в отдельном шприце.
При первичных костных опухолях или метастазами в них целесообразно обсудить с врачом применение бисфосфонатов, радиофармпреапаратов, Деносумаба. Кроме обезболивающего, они обладают и терапевтическим эффектом.

Если больной не страдает пониженным давлением и температура тела нормальная, то показаны Реланиум, Сибазол.

противосудорожные — Карбомазепином, Прегабалином (Лирикой), Ламотриджином,
центральные миорелаксанты — Габапентином (Тебантином),
транквилизаторы- Клоназепамом, Диазепамом, Имипрамином. Улучшают сон, оказывают успокоительное действие, усиливает действие наркотических анальгетиков.
кортикостероиды — Преднизолон, Дексаметазон. Повышают аппетит, в комплексе с обезболивающими дают эффект при болях в позвоночнике, костных, болях внутренних органов.
нейролептики – Галаперидол, Дроперидол, усиливают анальгетики и являются противорвотными.
антиконвульсанты — Клоназепам, эффективен при простреливающих болях, усиливает наркотические анальгетики.

Обезболивающие при онкологии в домашних условиях

В том случае, когда палиативное лечение осуществляется в домашних условиях, необходимо:

Указать человека, который будет давать лекарства больному в соответствии с назначением доктора. Этот человек должен быть адекватным и ответственным за возможные негативные проявления.
Получить лекарства и рекомендованную дозировку, согласно которой нужно вводить препарат в организм больного.
Соблюдать все правила и нормы в отношении ухода за больным.

Категорически запрещено оставлять лекарства, особенно опиоидного типа, в непосредственной близости к онкобольному. Под воздействием паники и привыкания человек может употребить все таблетки за один прием, что спровоцирует развитие летального исхода. Медикаменты лучше всего хранить в ящике под ключом, куда имеет доступ только один человек, несущий ответственность за состояние здоровья больного.

Прием лекарств осуществляется в соответствии с рецептом доктора. Самостоятельно изменять дозировки, отменять прием лекарства или заменять его аналогом не рекомендуется, так как это может пагубно отразиться на состоянии здоровья больного.

Некоторые пациенты, которые страдают психическими расстройствами, могут имитировать прием лекарств. Это диктует необходимость использования только инъекционного способа введения лекарств в организм.

Третья ступень — сильная боль

Т.к. препараты первой ступени становятся слабоэффективными требуется Парацетамол (или нестероидные противовоспалительные) в сочетании со слабыми опиоидами (кодеинсодержащими или Трамадолом).

С такими болями чаще назначаются таблетки при онкологии:

Трамадол — его назначают в первую очередь, именно тогда, когда ненаркотические обезболивающие уже помогают. Он применяется либо в таблетках (часто вызывает тошноту), либо в инъекциях. Совместно с НПВС (Парацетамол, Кеторол). Трамадол нельзя принимать вместе с наркотическими анальгетиками и с ингибиторами МАО (Фенелзин, Ипрониазид, Оклобемид, Селегилин).
Залдиар — комплексный препарат Трамадола и Парацетамола.

Трамадол Реланиум (в разных шприцах)
Трамадол и Димедрол (в одном шприце)
Кодеин Парацетамол (макс. суточного приема 4-5 тыс. мг.).

Далее возможно назначение Парацетамола с маленькими дозами Фентанила, Оксикодона, Бупренорфина, относящихся к сильным опиоидным анальгетикам. Комбинацию подкрепляют и вспомогательной терапией из первой ступени.

Список наркотических обезболивающих от более слабых, к более сильным:

Трамадол — по некоторым источникам считается синтетическим аналогом наркотиков, по другим ненаркотическим анальгетикам.
Тримеперидин — у таблетированных форм эффект в 2 раза ниже, чем инъекционных, меньше побочных действий в сравнении с Морфином.
Бупренорфин — медленнее развивается привыкание и зависимость, чем у морфина.
Пиритрамид — действие очень быстрое (1 минута), совместим с нейротропными препаратами.
Фентонил — удобнее, безболезненно и эффективно использовать в пластыре, а не в/мышечно или в/венно.
Морфин — эффект наступает через 5-10 мин.

Врач должен предлагать эти препараты больному, но как правило, проявлять инициативу нужно родственникам больного и обсудить с ним возможность после ненаркотических средств использовать менее сильные опиаты, чем Морфин.

Как получить обезболивающие препараты

Колют Кеторол, реже Диклофенак, потом сразу переходят на Трамадол (при усилении болей).
Трехкратный прием Трамадола в сочетании с парацетамолом и Габапентином без эффекта — переходят на Дюргезик (Фентанил).
После увеличения дозировки до максимальной или невозможности применения пластырей — переходят на морфин.

Если у пациента имеется группа инвалидности, и он имеет право на льготное лекарственное обеспечение

В случае, когда человек с инвалидностью отказался от лекарственного обеспечения и получает за него денежную компенсацию

Нестероидные противовоспалительные препараты находятся в свободном доступе и приобретаются в аптеке. Опиоидные анальгетики выдаются на руки только при утверждении начальника медицинской части поликлиники. Для этого больной или его родственники пишут заявление, в котором просят выдать соответствующие лекарства.

Такая схема достаточно длительная, поэтому в некоторых случаях прибегают к помощи лечащего врача, чьи действия базируются на ступенчатом использовании медикаментов, учитывая интенсивность болевых ощущений. Назначение лекарств осуществляется всего один раз. Вначале вводят препараты группы НПВС, после чего добавляют небольшую дозу Трамадола. Кратность приема лекарств – 3 раза в сутки.

При усилении болей Трамадол назначают 2 раза в сутки, дополняя его Парацетамолом. Запущенные формы онкологического процесса и невыносимая боль диктуют необходимость введения Фентанила и Морфина.

В дальнейшем лечащий врач вправе самостоятельно выписывать нужное количество обезболивающих лекарств, что контролируется начальником медчасти. Лекарства на руки выдаются только родственникам. Льготные очереди на получение медикаментов оформляются через Управление труда и социальной защиты населения.