Показания к субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву: , который не поддается консервативно­му лечению.

Положение больного: лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, голо­ва немного запрокинута назад.

Обезболивание: на шито­видной железе выполняются под нарко­зом или местным инфильтрационным обезболиванием. Последнее позволяет в нужный момент проконтролировать со­стояние возвратного гортанного нерва, благодаря инфильтрации клетчаточных пространств шеи облегчает удаление ор­гана.

Техника операции субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву: поперечный разрез Кохера проводят над яремной вырезкой грудины между внутренними краями гру­дино-ключично-сосцевидных мышц. Разрезают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фас­цию и подкожную мышцу шеи. Поверх­ностные вены перевязывают. Продольно разрезают собственную фасцию шеи. Грудино-подъязычную и груди но-шитовидную мышцы разводят, при необходимости пере­секают между зажимами или лигатурами и после этого отводят в сторону.

Под внешнюю капсулу железы вводят раствор новокаина для блокирования нер­вных сплетений и гидравлического препарирования, затем от заднесредней поверх­ности латеральных долек железы отодвигают расположенный экстракапсулярно воз­вратный гортанный нерв и околошитовидные железы, находящиеся под капсулой. Отделяют внешнюю капсулу от железы и отводят наружу к границе резекции. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами. Отсечение доли железы начинают от перешейка, который осторожно отделяют от передней поверхности трахеи и перерезают между двумя зажимами. Внутреннюю поверхность доли органа готовят для резекции так же, как и другие поверхности. В течение операции пальцем определяют заднюю поверхность щитовидной железы, прикрывающую ниж­ние глоточные нервы и околощитовидные железы. Эта часть железы должна прочно связываться с заднелатеральной поверхностью трахеи. Отсечение ткани железы, ко­торую нужно удалить, начинается со стороны лрахеи и по возможности выполняется клиновидно. В случае субтотальной резекции щитовидной железы оставляют неболь­шую пластинку ткани органа массой 2-6 г в области расположения возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез (сбоку от трахеи) и покрывают их вне­шней капсулой, которую зашивают кетгутовыми швами. Тщательно пере­вязывают все сосуды, которые были зажаты. Так же резецируют противоположную долю железы. Рану перед послойным зашиванием промывают раствором новокаина.

После удаления валика, подложенного под лопатки больного, разрезанные мышцы зашивают кетгутовыми швами. К культям железы подводят резиновые по­лоски. Фасции и подкожную жировую клетчатку также зашивают кетгутовыми шва­ми, а края кожи - узловыми шелковыми.

Преимущества субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву состоят в том, что этот метод благодаря перевязыванию щитовид­ных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком четвертой фасции и собственной капсулой щитовидной железы позволяет избежать осложнений, свя­занных с повреждением возвратных гортанных нервов и околошитовидных желез. Субфасциальный метод резекции щитовидной железы способствует минимальной травматизации тканей, ограничивает кровопотерю во время операции и предотвра­щает послеоперационный гипотиреоз в результате сохранения части ткани органа.

Возможные осложнения операции резекции щитовидной железы:

Сильные кровотечения, особенно в случае травмирования тканей и кровенос­ных сосудов;

Удаление околощитовидных желез;

Травма возвратного гортанного нерва или сдавливание его гематомой, вслед­ствие чего может развиться осиплость голоса или афония;

Воздушная эмболия в случае травмирования вен шеи;

Послеоперационный тиреотоксикоз (симптомы - тахикардия, повышение температуры тела, беспокойство больного, усиленная потливость).

К оперативным вмешательствам на щитовидной железе относятся: резекция, гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция, тиреоидэктомия. При некоторых злокачественных заболеваниях производят полное удаление щитовидной железы вместе с окружающей клетчаткой.

Показания: операции на щитовидной железе производят по поводу узлового зоба не зависимо от степени увеличения органа и его функции, узлового и диффузного тиреотоксического зоба, злокачественных опухолей (рака) щитовидной железы.

При доброкачественных одиночных узлах, удаляют узел в пределах здоровой ткани (экономная резекция). Эннуклеация узла в настоящее время не применяется. При множественных узлах односторонней локализации удаляют пораженную долю вместе с перешейком щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, базедовой болезни, не поддающейся консервативному лечению, удаляют большую часть железы, оставляя небольшие участки ее боковых долей (по 2-4 г) по сторонам от трахеи, что дает возможность сохранить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв (операция субтотальной резекции щитовидной железы или струмэктомии). В настоящее время несколько изменилась хирургическая тактика при токсических зобах, так как оставление даже незначительного объема ткани железы часто приводит к рецидиву заболевания. Современные хирурги рекомендуют оставлять лишь часть капсулы щитовидной железы.

При струмэктомии перевязываются все щитовидные артерии - верхние и нижние. Последний метод субтотальной, субкапсулярной струмэктомии, разработанный О.В. Николаевым, в настоящее время получил широкое распространение в нашей стране. Благодаря его применению послеоперационная смертность при хирургическом лечении базедовой болезни снизилась до десятых долей процента.

При анапластическом раке щитовидной железы железа удаляется вместе с ее наружной фасциальной капсулой. При этом методе, применяемом при удалении пораженной опухолью железы, возможно повреждение паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва в так называемой опасной зоне

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву (рис 23).

При резекции или удалении щитовидной железы следует соблюдать ряд основных моментов: 1) перевязка верхних и нижних щитовидных артерий; 2) отделение железы от трахеи; 3) соблюдение мер предосторожности при работе вблизи от возвратного гортанного нерва; сохранение задней стенки капсулы щитовидной железы с паращитовидными железами; промывание операционной раны в конце операции с целью предупреждения тиреотоксического криза.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1-1,5 см выше яремной вырезки и проводится между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, m. platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще или под второй фасцией, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают.

Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посредине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные, а при больших зобах и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу. Обнажается щитовидная железа: раздельно под капсулу правой и левой долей вводят по 10 мл 0,25 % раствора новокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап - выделение железы из ее капсулы.

Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулутупо сдвигают кзади к линии отсечения правой боковой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой и отсекают ее. По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавливающими зажимами железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза над культей, имеющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струёй раствора новокаина промывают операционную рану, чтобы освободить ее от токсических продуктов, излившихся при рассечении ткани щитовидной железы.

Рис. 23. Техника струмэктомии: а - правая доля щитовидной железы вывихнута в рану и ее наружная капсула рассечена и сдвинута к линии отсечения боковой доли; сосуды захвачены зажимами: 1, 2, 5, 7 - концы рассеченных грудино-подъязычных мышц; 3, 6 - края рассеченного париетального листка четвертой фасции; 4, 8 - грудино-ключично-сосцевидные мышцы; 9 - наружная фасциальная капсула щитовидной железы, образованная висцеральным листком четвертой фасции шеи; 10 - собственная фиброзная капсула правой доли щитовидной железы; б - отсечение правой доли щитовидной железы, фиксированной в ране на пальце; начато наложение кетгутовых швов на края фасциальной капсулы правой доли; г - швы на капсулу наложены.

Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина.

Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами.

Если грудино-щитовидные мышцы остались не рассеченными, ими прикрывают образованные культи боковых долей железы. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края – узловыми шелковыми или капроновыми швами. В ране на сутки оставляют дренаж из полосок перчаточной резины.

В настоящее время техника операции несколько изменилась. При оперативном доступе крайне редко, лишь при значительной степени увеличения, пересекают грудинно-подъязычные мышцы. Доли железы удаляются вместе с капсулой, не затрагивая ее задне-медиальной стенки. Пересечение ткани щитовидной железы всегда производится между зажимами, причем каждый зажим перевязывается отдельно капроном.

При операции и после могут возникнуть следующие осложнения: 1. Кровотечение; 2. Асфиксия; 3. Удаление паращитовидных желез; 4. Повреждение возвратного гортанного нерва; 5. Сдавление возвратного нерва гематомой; 6. Нарушение голоса (осиплость, афония); 7. Воздушная эмболия; 8. Тиреотоксический криз.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Щитовидная железа – небольшой паренхимтозный орган, расположенный в области шеи, выполняющий много важных функций. Здесь вырабатываются гормоны, которые регулируют почти все окислительные биохимические реакции в тканях нашего организма. К сожалению, патология щитовидной железы стала выявляться все чаще. По разным данным, от 30 до 40% населения страдает тем или иным заболеванием этого органа.

Патология щитовидной железы может быть как врожденной, так и приобретенной. По характеру нарушения функции она может протекать:

• С повышенной выработкой гормонов (гипертиреоз).
• Со сниженной выработкой тиреоидных гормонов (гипотиреоз).
• С ненарушенной функцией.

По морфологической структуре поражения могут носить диффузный характер (затронута вся ткань железы) или очаговый (единичные или множественные узлы).

Физиология и патофизиология этого органа хорошо изучены, разрабатываются все новые методы лечения.

Однако не всегда консервативные медикаментозные методы способны решить проблему, возникшую в щитовидке. Довольно часто для этого требуется операция. Вмешательства на щитовидной железе на настоящий момент считаются достаточно сложными, однако имеется ряд заболеваний, при которых они необходимы.

Виды операций на щитовидной железе

Щитовидная железа расположена в области шеи, прилегает к гортани и трахее, рядом с ней проходят важные кровеносные сосуды и нервы. Кроме этого, сама железа как орган внутренней секреции, очень хорошо снабжена кровеносными сосудами. По заднебоковой поверхности к ней прилегают возвратный нерв, который иннервирует гортань, а также паращитовидные железы, которые очень важны для регуляции минерального обмена.

Операция на щитовидной железе – очень сложная и требует высокого мастерства хирурга.Поэтому проводить ее желательно в специализированном отделении с достаточно большим опытом таких операций.

Необходимо соблюдение двух принципов вмешательства на щитовидной железе: радикальность лечения должна по возможности сочетаться с сохранением эндокринологической функции. При любых сомнениях предпочтение отдается радикальности, так как функцию вполне успешно можно заместить приемом гормонов внутрь.

Послеоперационный гипотиреоз не считается осложнением – это предусмотренные последствия, поддающиеся коррекции. Неоправданное же оставление измененной ткани железы грозит развитием рецидива и повторной операцией.

По сути, любое хирургическое вмешательство на щитовидной железе – это резекция. То есть оперировать щитовидку берутся только тогда, когда нужно удалить ее или полностью, или частично.

Резекции в зависимости от объема удаляемой ткани можно разделить:

1. Резекция нижнего или верхнего полюса одной из долей. Проводится при небольших узлах.
2. Удаление правой или левой доли целиком. Назначается при узлах в пределах одной доли, иногда – при злокачественной опухоли, если есть абсолютная уверенность в нераспространении опухоли за пределы одной доли.
3. Удаление доли с перешейком – более обширная резекция, показания те же.
4. Субтотальная резекция – удаление основной массы железы с сохранением небольшого объема функционирующей ткани. Проводится такая операция при токсическом диффузном или многоузловом зобе.
5. Экстирпация всей железы. Основная операция при злокачественной опухоли.
6. Радикальная тиреоидэктомия – удаление всей железы и регионарных лимфоузлов. Показание – рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи.

Показания к операции

В последнее время показания для резекции щитовидки значительно сократились. Раньше практиковалась превентивная тактика – удаление доброкачественных узлов, даже если они никак не мешали жить пациенту.

Научно была доказана невозможность перерождения доброкачественных новообразований щитовидной железы в злокачественные. А это значит, что если узлы железы не вызывают каких-либо существенных нарушений в организме, применяется выжидательная тактика.

Однако в России до сих пор проводится струмэктомия при доброкачественных образованиях и эутиреоидном состоянии, что не во всех случаях является правильным решением. Обычно такое решение принимают эндокринологи, не знакомые с последними достижениями науки.

Основными показаниями к операции являются :

• Рак щитовидной железы (абсолютное показание).
• Узлы, приводящие к сдавлению окружающих тканей, вызывающие удушье и нарушение процессов глотания;
• Загрудинный зоб.
• Крупные узлы, приводящие к деформации шеи;
• Узлы, вызывающие гормональные изменения в организме;
• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) при неэффективности медикаментозного лечения.

Подготовка перед операцией

Для верификации диагноза, уточнения объема операции пациенту назначается прохождение следующих исследований:

1. УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи.
2. Биопсия узлов, производимая с помощью тонкой иглы с последующей патоморфологической диагностикой.
3. Определение уровня гормонов.
4. Ларингоскопия голосовых связок.
5. Компьютерная томография шеи при необходимости.
6. Радионуклидное исследование.

Если пациент страдает гипертиреозом, то за две недели до проведения операции он проходит терапию тиреостатиками для достижения эутиреоидного состояния. Помимо этого назначается курс бета-блокаторов.

Перед операцией назначается стандартное обследование – анализы крови и мочи, коагулограмма, исследование на антитела к гепатитам, сифилису, ВИЧ. Пациент должен пройти флюорографию и быть осмотрен терапевтом.

При необходимости срочного проведения операции больному назначают глюкокортикоиды в высокой дозировке, йодсодержащие препараты и тиреостатики (препараты, угнетающие выработку железой гормонов).

Ход операции

Операция проводится под общим наркозом. Использование местной анестезии, которое позволяло контролировать голос пациента, давно осталось в прошлом. Длительность операции зависит от показаний, но в среднем составляет от 1 до 1,5 часов. При вовлечении в патологический процесс лимфатических узлов шеи оперативное вмешательство может длиться 3-4 часа.

Сначала делается дугообразный (воротникообразный) разрез кожи в области проекции железы и послойно рассекаются ткани и мышцы. Затем щитовидную железу выделяют из капсулы, удаляют необходимое количество тиреоидной ткани, а края капсулы сшивают. Рану послойно зашивают.

Субтотальная резекция щитовидной железы

Субтотальная резекция – это операция, суть которой заключается в частичном удалении щитовидной железы. В ходе операции удаляется значительная часть щитовидной железы, и сохраняются небольшие участки (около 6 г) от обеих её долей в местах прохождения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез.

На настоящий момент операцией с минимальным количеством осложнений является субтотальная, субфасциальная резекция по Николаеву. Субфасциальной резекция называется потому, что выполняется под фасциальной капсулой железы. Таким образом, повреждение возвратных гортанных нервов невозможно, так как они находятся снаружи капсулы. Околощитовидные железы, несмотря на то, что лежат под каспулой, также остаются неприкосновенными благодаря тому, что в ходе операции оставляют небольшой участок тиреоидной ткани в месте их расположения.

Гемитиреоидэктомия

Гемитиреоидэктомия

При гемитиреоидэктомии удаляется только одна из долей железы. При злокачественных новообразованиях данный вид хирургического вмешательства оправдан только на начальных этапах, когда точно установлено, что патологический процесс локализуется в пределах одной доли. При этом удаляется не только одна из долей, но и перешеек щитовидной железы, являющийся связующим звеном между правой и левой частями органа.

Струмэктомия по Кохеру

Струмэктомия по Кохеру заключается в том, что щитовидная железа удаляется вместе с ее капсулой, в отличие от субтотальной резекции по Николаеву. Это может привести к повреждению возвратных гортанных нервов, что грозит серьезными осложнениями – осиплостью, потерей голоса, или даже остановкой дыхания и сердца.

Послеоперационный период

В первые сутки нужно будет соблюдать строгий постельный режим. Возможно некоторое ощущение нехватки воздуха и затруднение глотания из-за отека тканей. Первые сутки разрешается только жидкая пища.

Если был установлен дренаж, то он убирается на следующий день. Перевязки выполняются пациенту в отделении ежедневно. Швы снимаются на 7-е сутки, в этот же день пациент выписывается. Возможна выписка и раньше этого срока.

После этого пациенту следует наблюдаться у врача-эндокринолога или онколога по месту жительства. Также следует регулярно делать УЗИ щитовидной железы и сдавать кровь на гормоны. Помимо этого, предусматривается заместительная гормональная терапия такими препаратами, как Эутирокс или L-тироксин. Если существует риск развития метастазов рака, производится лечение радиоактивным йодом.

Осложнения операции

1) Кровотечение.

2) Нагноение раны, флегмона шеи.

3) Повреждение грудного лимфатического протока.

4) Повреждение возвратного нерва, обеспечивающего голосовую функцию.

Практически каждый пациент, идущий на операцию, знает о данном осложнении. Однако нужно знать, что осиплость голоса, возникшая после операции, в большинстве случаев обратима.

Полное пересечение гортанного нерва встречается довольно редко, это может произойти только при очень грубых манипуляциях. Часто паралич голосовой складки вызван сдавлением, частичным перекрутом или разволокнением данного нерва. Обычно происходит постепенное восстановление его функций в течение нескольких месяцев.

5) Удушье, асфиксия.

Может возникнуть в первые сутки в результате спадения измененных стенок трахеи (на которые давила гипертрофированная щитовидная железа), а также при двустороннем повреждении гортанных нервов, или при образовании межтканевой гематомы.

6) Случайное или вынужденное удаление околощитовидных желез или нарушение их функции.

Паращитовидные железы вырабатывают паратгормон, который регулирует обмен фосфора и кальция. При его недостатке снижается содержание кальция в крови. Обычно в таких случаях уже на 2-3 сутки пациент чувствует спазмы и судороги в скелетных мышцах. Такие пациенты также нуждаются в пожизненной терапии препаратами кальция.

7) Тиреотоксикоз.

Во время удаления железы содержимое ее фолликулов попадает в рану, оттуда всасывается в кровь. Вот это одномоментное поступление в кровь большого количества гормонов и может вызвать симптомы тиреотоксикоза вплоть до тиреотоксического криза. Основные симптомы: сердцебиение, беспокойство, возбуждение, чувство жара.

Недостаток гормонов после удаления ткани железы (послеоперационный гипотиреоз), как уже было сказано, не считается осложнением. Полный аналог гормона щитовидной железы (L-тироксин или Эутирокс) выпускается в таблетках в различных дозировках, удобных для подбора необходимой дозы.

После операции необходимо пожизненное наблюдение у эндокринолога, регулярное исследование гормонов и коррекция дозы препарата, а также регулярное УЗИ –исследование для своевременного выявления рецидива.

Делать или не делать резекцию щитовидной железы?

Такой вопрос часто возникает у пациентов с тиреотоксическим зобом средней или легкой степени. Дело в том, что для лечения тиреотоксикоза существуют и другие методы: медикаментозная терапия тиреостатиками, а также лечение радиоактивным йодом 131. У каждого метода существуют свои недостатки.

Так, лечение тиреостатическими препаратами:

• Имеет ряд противопоказаний.
• Курс лечения длится 6-12 месяцев.
• Эффективен только у 50% больных.
• После курса лечения рецидив возникает в 70-75%.
• В процессе лечения необходим регулярный контроль гормонов для коррекции дозы.
• Часто при лечении этими препаратами возникает медикаментозный гипотиреоз, что требует еще и назначения тироксина.

Лечение радиоактивным йодом имеет меньше противопоказаний, но не всегда доступно.

По отзывам пациентов, все- таки решившихся на операцию после длительного курса лечения тиреостатиками, резекция щитовидной железы сделала их жизнь проще:

1. Исчезает изматывающее состояние колебания из гипертиреоза в гипотиреоз,
2. Не нужно так часто делать дорогостоящие анализы на гормоны,
3. Доза приема тироксина остается фиксированной и неизменной довольно длительное время,
4. Женщины после резекции щитовидной железы могут спокойно рожать, не опасаясь токсического действия тиреостатиков.

Стоимость операции

При наличии показаний операция резекции щитовидной железы возможна по полису ОМС, то есть бесплатно. В платных клиниках цены на операцию колеблются от 12 тыс. до 45 тыс. рублей. Цена зависит от объема резекции, сложности операции, рейтинга клиники, квалификации хирурга, длительности стационарного лечения.

Видео: операции на щитовидной железе

верпутой внутрь просвета. Поскольку при любом способе наложения гастроэнтероанастомоза наиболее слабыми местами являются углы, целесообразнее шов по малой кривизне повернуть на 90° и наложить его таким образом, чтобы он приходился на середину анастомоза. Швы-держалки, маркирующие оба конца гастроэнтероанастомоза, накладываются так, чтобысередина передней и задней стенки желудка прикреплялась ими при способе Billroth IIк тощей кишке, а при способеBillroth 1к двенадцатиперстной кишке. Посередине между двумя держалками накладывается матрацный серо-серозный узловатый шов, в который захватываются обе стороны продольного шва желудка, после чего он прикрепляется к тощей кишке(рис. 5-207). Дальше операцию продолжают обычным путем.

Эта техника операции была модифицированаКип. Ему удалось в результате этой модификации избежать вворачивания внутрь краев желудочной стенки по малой кривизне. Он предложил соответственно линии ступенчатой резекции рассекать в форме Lсеро-мускулярный "слой желудка, затем с помощью аппарата НЖКА-60 в три этапа рассекать и сшивать слизистую. Над ней атравматиче-скими швами соединяют серо-мускулярный слой передней и задней стенки желудка. С помощью однослойного шва накладывается анастомоз между трубкой культи желудка и двенадцатиперстной кишкой. Затем это место покрывается сальником, который приклеивается к линии швов с помощью синтетического клея гистоакрила.