Способ диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени. Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения Тест связывания чисел

Непреложное правило медицины гласит: чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успех. В этом смысле лечение печени сопряжено со значительными трудностями, поскольку на начальных стадиях развития печеночной патологии (кроме случаев острого тяжелого поражения) выраженная симптоматика отсутствует. Бессимптомное протекание не выявленной вовремя болезни может привести к стабилизации ее более сложной (хронической) формы, значительно хуже поддающейся лечению.

Такие слабовыраженные симптомы, как повышенная утомляемость, снижение аппетита, горечь во рту, чувство дискомфорта в правом подреберье, могут либо вовсе не привлечь к себе внимания, либо быть неправильно истолкованы. Когда же приходят тошнота, пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, это свидетельствует о далеко зашедшем заболевании печени, лечить которое будет непросто.

Тест связи чисел

Перед Вами Тест связи чисел. Тест выполняется для выявления печеночной энцефалопатии – состояния, которое возникает при нарушении работы печени, и связано с повышением в крови внутреннего токсина – аммиака. Аммиак угнетает нервную систему и повреждает клетки печени. Данный тест является одним из косвенных методов проверки детоксикационной функции печени. Если печень не справляется с функцией очищения, в организме могут накапливаться токсины, в т.ч. аммиак.

Механика: соедините последовательно цифры от 1 до 25, кликая на них мышкой в течение ограниченного времени – 40 с. Не рекомендуется проходить тест в состоянии утомления, т.к. это может ухудшать результат.

Начать тест

Вы прошли тест!

Вы успели соединить все цифры и можно сказать, что концентрация внимания и скорость реакции у Вас в порядке, а это может означать, что уровень аммиака (внутреннего токсина, который выводится здоровой печенью) у Вас в норме. Однако если вас беспокоят какие-либо симптомы, связанные с печенью (например: тяжесть или боли в правом подреберье, пожелтение глазных склер или кожных покровов, отрыжка с горьким привкусом, постоянное чувство слабости и усталости, нарушение сна), пожалуйста, не откладывайте свой визит к врачу терапевту и/или гастроэнтерологу. Снизить уровень повышенного аммиака, улучшить концентрацию, восстановить энергию клеток печени и улучшить обмен веществ может помочь препарат Гепа-Мерц в гранулах!

Вы почти успели!

Вы соединили бОльшую часть цифр, но не выполнили тест на 100%. Результаты могут говорить как о том, что во время выполнения теста Вы были утомлены, так и указывать на повышение концентрации аммиака в крови, ввиду нарушения работы печени. Рекомендуем Вам пройти тест повторно через несколько дней, лучше на выходных, в отсутствие факторов, вызывающих избыточное утомление. В случае повторения данного результата Вам следует обратиться к врачу на предмет обследования состояния печени (выполнить анализ на определение активности печеночных ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП, и, по-возможности, выполнить анализ на уровень аммиака в крови). Снизить уровень повышенного аммиака, улучшить концентрацию, восстановить энергию клеток печени и улучшить обмен веществ может помочь препарат Гепа-Мерц в гранулах!

Вы не успели!

Вы соединили менее 85% цифр за 40 секунд. Результат может говорить как о чрезмерном утомлении, так и о нарушении работы печени и повышении уровня аммиака (внутреннего токсина) в организме. Аммиак негативно влияет на нервную систему, что проявляется в нарушении концентрации внимания, рассеянности, сонливости, нервозности. Если Вы спустя несколько дней повторно не смогли выполнить данный тест в, и/или если Вы отмечаете у себя перечисленные выше симптомы, пожалуйста, обратитесь к врачу терапевту и/или гастроэнтерологу на предмет обследования печени (выполнить анализ на определение активности печеночных ферментов АЛТ, АСТ, ГГТП, и, по-возможности, выполнить анализ на уровень аммиака в крови). Не откладывайте визит ко врачу! Нарушение работы печени часто протекает бессимптомно!». Снизить уровень повышенного аммиака, улучшить концентрацию, восстановить энергию клеток печени и улучшить обмен веществ может помочь препарат Гепа-Мерц в гранулах!

Тест для общей диагностики печени

Мы предлагаем Вам простой тест для диагностики печени, который поможет решить, стоит ли обратиться к врачу для своевременного выявления заболеваний печени. Прочтите и отметьте, согласны ли со следующими утверждениями.

Если Вы согласились не менее чем с 15 утверждениями, это может быть поводом для обращения к врачу и для проведения диагностических мероприятий.

Маевской М.В.

Владимир Трофимович Ивашкин , академик РАМН, доктор медицинских наук:

Сейчас профессор Марина Викторовна Маевская сделает сообщение «Печеночная энцефалопатия».

Марина Викторовна Маевская , профессор :

Спасибо, Владимир Трофимович. Добрый день, дорогие коллеги.

Печеночная энцефалопатия - это, к сожалению, обычное явление в гастроэнтерологической (более точно, в гипотологической практике). Это одно из основных осложнений цирроза печени, которое встречает каждый врач, сталкивающийся в своей профессиональной жизни с пациентами, страдающими циррозом печени.

Печеночная энцефалопатия - это комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, которые возникают либо в результате печеночной недостаточности, либо в результате портосистемного шунтирования крови. Как правило, у пациента присутствует тот и другой фактор.

В 1998-м году была принята классификация печеночной энцефалопатии, которую мы не очень используем в своей клинической практике. Во всяком случае, мы никогда не выносим как категорию печеночную энцефалопатию класса А, В, С.

Если пояснить, что это означает, то печеночная энцефалопатия класса А - это энцефалопатия, которая развивается у пациентов с острой печеночной недостаточностью без цирроза печени. Например, острый вирусный гепатит, протекающий с угнетением функций печени, острый алкогольный гепатит без цирроза печени. Аббревиатура А появилась от слова "acute".

Портосистемное шунтирование в отсутствие заболевания печени приводит к развитию печеночной энцефалопатии класса В. То, с чем мы работаем в своей повседневной практике, наиболее частая форма печеночной энцефалопатии - та, которая наблюдается у пациентов с циррозом печени.

Гораздо более актуально знать особенности течения печеночной энцефалопатии и соответственно строить свою лечебную практику. Термин «минимальная энцефалопатия» заменил такое понятие как «латентная энцефалопатия.

Формы клинически манифестной печеночной энцефалопатии, в основном служат основанием для госпитализации пациентов. Острая, рецидивирующая или хроническая (или персистирующая) энцефалопатия. Она требует непрерывного наблюдения за пациентом и искусства относительно его лечебной тактики.

Если говорить о том, с какой частотой встречаются различные формы энцефалопатии, то следует сказать, что минимальная энцефалопатия наблюдается по данным разных авторов от 32% до 85% случаев.

Чуть позже я более подробно остановлюсь на этой форме энцефалопатии. Это пациент, который, как правило, находится в амбулаторных условиях. У него клинических проявлений энцефалопатии нет. Но есть определенные аспекты жизни, которые представляют и весьма достойны пристального врачебного внимания. Клинически выраженная энцефалопатия у пациентов с циррозом печени встречается почти у половины и очень часто служит поводом для госпитализации.

Печеночная энцефалопатия - это клинический эквивалент печеночной недостаточности. Она определяет жизненный прогноз пациента. Около 42% пациентов живут в течение первого года появления этого осложнения. Трехлетняя выживаемость этих пациентов составляет всего 23%.

Мы больше привыкли в своей клинической работе к разделению печеночной энцефалопатии на следующие стадии: 1, 2, 3 и 4. Это фигурирует в нашем клиническом диагнозе. Стадии 1, 2, 3 и 4 отражают степень нарушения сознания и других (в том числе интеллектуальных и ментальных) функций у пациентов с циррозом печени с клинически выраженной энцефалопатией.

Стадия 1 - нарушение ритма сна, сонливость, снижение концентрации внимания. Пациент нуждается в дополнительном времени для того, чтобы отвечать на вопросы. Стадия 2 - летаргия или апатия. Стадия 3 - это уже сомноленция и дезориентация. Очень редко пациенты с циррозом и энцефалопатией бывают агрессивными. Но это тоже встречается в нашей практике. Стадия 4 - это печеночная кома. Минимальная энцефалопатия (раньше ее называли латентной энцефалопатией) требует применения психометрических тестов для того, чтобы этот диагноз можно было поставить.

Если пытаться количественно выразить степень глубины энцефалопатии, то при стадии 3 и 4 можно использовать шкалу для оценки глубины комы Глазго. Она включает в себя такие критерии как открывание глаз от спонтанного до отсутствия вообще какого-то ответа и измерения в баллах этого признака, речь и движение. Сумма колеблется от 3-х до 15-ти баллов. Чем меньше сумма по шкале Глазго, тем хуже прогноз пациента, тем глубже нарушение его сознания.

(Демонстрация слайда).

Тест связи чисел хорошо знаком тем, кто работает с пациентами, страдающими циррозом печени. Он стандартизован. Его количественное выражение представлено на слайде справа. Делается поправка на возраст пациента.

Прежде чем оценивать тест связи чисел, пациенту обязательно нужно дать возможность потренироваться, потому что это тоже влияет на скорость его выполнения. Первый раз он соединяет цифры в том порядке, в котором это положено - это тренировочный тест. Когда он это делает повторно, то уже оценивается время. Но расположение цифр должно быть другим.

Клинически выраженная энцефалопатия - это, как правило, пациент стационарный. Минимальная энцефалопатия (или латентная, как ее называли раньше) - пациент амбулаторный. Соответственно, принципы лечения и наблюдения за этими пациентами немного отличаются.

Но, когда речь идет об энцефалопатии, самое важное - устранение разрешающего фактора. Разрешающие факторы могут быть разными. Это может быть какая-то инфекция (вплоть до острой вирусной инфекции). Это может быть кровотечение. Может быть любая стрессовая ситуация для организма.

Очень важно контролировать какие-то сопутствующие патологические состояния, которые часто встречаются при циррозе печени. Это электролитные нарушения.

Я помню, что когда у нас была монотематическая конференция по циррозу печени в 2009-м году в Суздале, Владимир Трофимович Ивашкин читал лекцию по гипонатриемии при циррозе печени. У пациентов с циррозом гипонатриемия разведения может иметь разную природу и сама по себе вызывать нарушение сознания, весьма серьезные и глубокие.

В тот период времени Владимир Трофимович уделял в своей лекции время дифференциальному диагнозу энцефалопатии при циррозе. Это результат электролитных нарушений или проявления печеночной недостаточности (гипогликемия, уремия). Все это может вносить свой вклад в развитие энцефалопатии.

Если мы фиксируем печеночную энцефалопатию, мы должны очень быстро начинать эмпирическую терапию. На сегодняшний день для эмпирической терапии печеночной энцефалопатии существует три препарата, которые мы используем либо последовательно, либо одновременно. Это «Лактулоза» ("Lactulose"), «Рифаксимин» ("Rifaximin") и «L-орнитин-L-аспартат». Каждый из этих препаратов имеет собственную точку приложения.

Подавление продукции аммония. Аммоний продуцируется протеолитической кишечной флорой. Для того чтобы подавить разложение этой флоры и уменьшить продукцию аммония, используются антибиотики и дисахариды. Дисахариды - это «Лактулоза», «Лактитол» ("Lactitol"). На рынке в России присутствует только «Лактулоза».

Воздействие на метаболизм аммония. Для этого используется препарат «L-орнитин-L-аспартат». Это препарат «Гепа-Мерц» ("Gepa-Merc"). Все другие препараты в клинической практике не используются. Но о них нужно знать.

«Лактулоза» на протяжении десятилетий входит в стандарт лечения печеночной энцефалопатии. При циррозе печени она используется перорально, в клизмах, вводится через назогастральный зонд. Ее эффективность исследовалась в мета-анализах, в Кохрейновских обзорах. На сегодняшний день постулировано, что это препарат, который относится к препаратам первой линии в лечении печеночной энцефалопатии.

Антибиотики в лечении энцефалопатии при циррозе печени тоже используются очень давно. Многие годы назад в клинической практике применялся «Неомицин» ("Neomycin"), «Канамицин» ("Kanamycin"), которые обладают ототоксичностью, нефротоксичностью.

Сейчас их вытеснили совсем другие препараты, более эффективные, невсасывающиеся и имеющие очень широкий спектр действия. К таким препаратам относится «Рифаксимин», который в 2009- м году был одобрен FDA как препарат (в том числе первой линии) выбора для лечения печеночной энцефалопатии.

Это очень разумно, потому что в патогенезе практически всех осложнений цирроза печени (в том числе печеночной энцефалопатии) играет роль бактериальная транслокация. Это происходит на фоне застойных явлений в тонкой и в толстой кишке. В условиях портальной гипертензии бактериальная транслокация выступает как пусковой фактор порочного круга. Играет роль в развитии гепаторенального синдрома, варикозных кровотечений (которые, казалось бы, далеки от этого феномена) и, естественно, печеночной энцефалопатии. Изучение эффективности антибиотиков представляется весьма рациональным в этих условиях.

На сегодняшний день среди них лидирует «Рифаксимин». Этот антибиотик является производным «Рифампицина» ("Rifampicin"). Он подавляет ДНК-зависимую РНК-полимеразу и угнетает синтез РНК и различных белков бактерий. У него широкий спектр действия. Он влияет как на анаэробную, так и аэробную флору, как грамположительную, так и грамотрицательную.

Рациональность для использования какого-либо препарата и результаты клинических исследований - это два процесса, которые идут параллельно, но не всегда взаимно дополняют друг друга. В данной ситуации можно сделать ссылки на весьма убедительные клинические исследования.

Одно было опубликовано в 2007-м году. Это исследование было посвящено ретроспективному анализу истории болезни пациентов с циррозом и энцефалопатией в одном лечебном центре. Части пациентов назначалась «Лактулоза». Части пациентов - «Рифаксимин» на протяжении 6-ти месяцев. Было показано, что за период приема этих препаратов на фоне лечения «Рифаксимином» количество госпитализаций пациентов из-за рецидива печеночной энцефалопатии и сам по себе период госпитализации (когда речь шла о стационарных пациентах) были достоверно меньше.

Минимальная печеночная энцефалопатия. Последний результат говорит о том, что пациенты с минимальной печеночной энцефалопатией - это объект для исследования. Минимальная энцефалопатия клинически, как правило, не проявляется. Но она может переходить в клинически манифестную энцефалопатию и служить поводом для госпитализации пациента и экономических затрат.

Тем не менее, пациенты с минимальной энцефалопатией, когда она выявляется только с использованием специальных тестов, в обычных условиях с точки зрения врача имеют определенные особенности. У них снижены внимание и память. Снижена концентрация внимания.

Они послужили объектом исследования в очень интересном аспекте. Исследование, результаты которого были опубликованы в 2004-м году, было призвано оценить их способность к вождению автомобиля. Этих пациентов разделили на 2 группы. Часть пациентов была с минимальной энцефалопатией. Часть без печеночной энцефалопатии вообще, но с циррозом печени.

В результате было показано, что пациенты с минимальной энцефалопатией и группой контроля вели себя за рулем совершенно по-другому. Правильно оценивать ситуацию, адаптироваться в сложной дорожной ситуации, хорошо концентрировать свое внимание на дороге пациенты с минимальной энцефалопатией не могли.

Их было 14 человек. В пяти случаях потребовалось вмешательство инструктора, чтобы предотвратить дорожно-транспортное происшествие. Пациенты с циррозом, у которых признаков минимальной энцефалопатии не было, никоим образом по своему водительскому мастерству не отличались от группы контроля (группы здоровых).

Не буду здесь приводить, чтобы не терять время, ужасные клинические наблюдения, которые связаны с этим аспектом. Но это исследование лишний раз иллюстрирует то, что пациент с циррозом печени должен очень тщательно мониторироваться на амбулаторном этапе. Минимальную энцефалопатию тоже нужно лечить.

Это иллюстрируют результаты исследования, которое было опубликовано в любимом журнале нашего руководителя Владимира Трофимовича Ивашкина "The New England Journal of Medecine". Оценивалась эффективность «Рифаксимина» для лечения минимальной энцефалопатии у пациентов на амбулаторном этапе. Курс лечения тоже составил 6 месяцев.

Для того чтобы предотвратить вопрос, хочу сказать, что пациенты непрерывно получали «Рифаксимин» в течение 6-ти месяцев в дозе 1100 мг в сутки. Было показано, что у пациентов на фоне приема «Рифаксимина» по сравнению с группой, которая принимала плацебо, количество рецидивов и госпитализаций из-за обострения энцефалопатии было достоверно меньше.

В заключение мне бы хотелось сказать, что «Рифаксимин» достоверно эффективнее поддерживает ремиссию печеночной энцефалопатии в сравнении с плацебо. Достоверно уменьшает риск госпитализации пациентов из-за рецидивов энцефалопатии.

Суммируя все, о чем я говорила, нужно акцентировать внимание на том, что энцефалопатия - это неблагоприятный фактор прогноза для больных циррозом печени. Ранняя диагностика, правильное и своевременное лечение энцефалопатии могут предупредить прогрессирование этого осложнения вплоть до комы.

Диагностика и лечение минимальной энцефалопатии, лечение, в частности с использованием «Рифаксимина», позволяет снизить риск рецидива клинически манифестной энцефалопатии, риск повторных госпитализаций. Это очень важно в экономическом аспекте.

Спасибо за внимание.

(0)

ДИВАН - МЕБЕЛЬ

БЛЮДЦЕ - ПОСУДА

ТИГР - ЖИВОТНОЕ

ПИДЖАК - ОДЕЖДА

АБРИКОС - ФРУКТ

ВЕРТОЛЁТ - ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО

РЯБИНА - ДЕРЕВО

РЕКА - ВОДОЁМ

ПАЛЕЦ - ЧАСТЬ ТЕЛА

ГРОЗА - ПОГОДНОЕ ЯВЛЕНИЕ

ТЕННИС - СПОРТ

ФЛЕЙТА - МУЗЫКАЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ

Примером неспецифического мнестического теста, выполнение которого нарушается как при недостаточности запоминания, так и при дефиците воспроизведения может послужить тест на заучивание списка из 10 слов из батареи А.Р.Лурия. В соответствии с данной методикой, пациенту пять раз предъявляются для запоминания 10 слов, которые следуют в одном порядке; за каждым предъявлением следует непосредственное воспроизведение, а затем – однократно, после интерферирующего задания, - отсроченное воспроизведение. В норме, после первого заучивания пациент должен воспроизвести не менее 5 слов, после пятого – не менее 9. Разница между последним непосредственным и отсроченным воспроизведением у здоровых лиц, как правило, составляет не более одного слова балла [Лурия А.Р., 1969, Хомская Е.Д., 2005].

Таким образом, если пациент испытывает затруднения как в тесте А.Р.Лурия «10 слов», так и в тесте заучивания 5 (12) слов по методу Дюбуа, можно говорить о наличии первичных нарушений запоминания (так называемый, «гиппокампальный» тип мнестических расстройств). В то же время отклонение от нормативов в тесте «воспроизведение 10 слов» при нормальных результатах заучивания 5 (12) слов по методу Дюбуа, свидетельствует в пользу недостаточности воспроизведения при сохранной способности к запоминанию информации.

Исследование речи, чтения и письма

Устную речь оценивают во время сбора жалоб и анамнеза, обращая внимание на беглость речи (темп и плавность неподготовленного, самостоятельного речевого высказывания), используемый набор слов, соотношение различных частей речи (существительных, глаголов и др.). Следует обратить внимание на правильность произношения слов и построения фраз,интонацию речи. Для нарушений построения речевого высказывания (моторная, транскортикальная моторная, проводниковая афазии) характерно снижение беглости, уменьшение числа глаголов, грамматические ошибки. Напротив, при нарушениях восприятия речи (сенсорная, транскортикальная сенсорная афазия) беглость речи и грамматический строй не нарушены, но появляются неправильные, несуществующие в языке слова (парафазии, неологизмы). Механизм возникновения парафазий состоит в трудностях различения близких по звучанию элементов речи. Для выявления указанных трудности можно попросить пациента повторить за врачом близкие по звучанию пары слов (например, «коса-коза», «точка-дочка», «почка-бочка» «трава-дрова» и др.).

При исследовании речевого статуса оценивается как самостоятельная, неподготовленная речь пациента, так и способность к повторению слов и фраз за врачом («повторная речь»). При «транскортикальных» афазиях (транскортикальная сенсорная, транскортикальная моторная) не нарушен повтор слов и предложений,но возникаютошибки в самостоятельных речевых высказываниях. Обратная ситуация наблюдается при проводниковой афазии.

Понимание устной речи выясняют во время беседы, оценивая правильность ответов на вопросы и выполнения инструкций врача, повторения слов и фраз. Для оценки чтения предлагают прочесть вслух отдельные слова, предложения или короткий текст, обращая внимание на беглость и выразительность чтения, наличие ошибок. Для оценки понимания письменной речи можно попросить прочитать и выполнить определенную команду (например, «закройте глаза»). Для оценки письма просят написать отдельные слова, предложение или короткий текст, обращая внимание на почерк, скорость письма и наличие ошибок. В дифференциальном диагнозе речевых нарушений может иметь значение сопоставление самостоятельного письма пациента с письмом под диктовку или переписыванием текста. Оценивают также автоматизированную речь: счет от одного до десяти, перечисление букв алфавита, рассказ пословицы или стихотворения.

Пациентам с речевыми нарушениями часто трудно называть предметы (недостаточность номинативной функции). Для выявления данного симптома пациенту показывают реальные предметы или их изображения, прося назвать их. Проба с реальными предметами считается более простой и, следовательно, менее чувствительной. При недостаточности номинативной функции речи пациент видит предмет, может объяснить, что это такое и для чего предназначено, но не может его назвать. Недостаточность номинативной функции речи составляет клиническое ядро амнестической (аномической) афазии, она наблюдается также и при других речевых расстройствах (сенсорная, моторная афазия и др.).

Исследование гнозиса

Слуховой гнозис позволяет узнавать внешние объекты, процессы по характерным для них звукам (например, часы по их тиканию, собаку по лаю), различать известные музыкальные мелодии.

Способность определять предметы по осязанию (стереогнозис) определяют, попросив распознать простой предмет (например, ключ, ластик) на ощупь с закрытыми глазами.

Зрительно-предметный гнозис оценивают по узнаванию предметов, реальных или нарисованных. Как и при исследовании речевого статуса, проба с реальными предметами более проста, чем узнавание нарисованных, особенно при их наложении друг на друга. Пациент со зрительно-предметной агнозией, в отличие от пациента с недостаточностью номинативной функции речи, не только не называет, но и не определяет предназначение показываемого предмета.

К разновидностям зрительных агнозий относится также нарушение узнавания букв, которое приводит к трудностям или невозможности чтения (алексия). Следует отметить, что, как правило, чтение страдает в непропорционально большей степени по сравнению с узнаванием отдельных букв. При этом, в отличие от афазий, устная речь пациента не страдает.

Для исследования способности к узнаванию лиц, пациенту показывают фотографии его близких или хорошо знакомых людей.

Зрительно-пространственный гнозис изучают по результатам копирования геометрических фигур или простых рисунков. Весьма информативен тест узнавания часов: пациенту дают реальные или нарисованные часы и спрашивают, который час показывают стрелки. Используют как циферблат с цифрами (более простая проба), так и слепой циферблат, без цифр (усложненная проба). Ориентировка в системе формальных пространственных координат оценивается также в пробах Хэда: врач становится напротив пациента и просит копировать показываемое положение своих рук. При этом обязательно даётся инструкция использовать ту же руку («то, что я делаю правой рукой, то и Вы делайте правой»).

При исследовании соматического гнозиса проверяются знания пациента схемы своего тела. Можно попросить показать нос, глаз и т. д., однако, трудности при выполнении таких проб возникают лишь при очень тяжёлой патологии. Чаще в клинической практике встречается пальцевая агнозия: пациенты не различает пальцы на руке, не могут воспроизвести показываемую врачом позу пальцев. Следует также обратить внимание на различие в восприятии правой и левой стороны тела и стороны пространства, так как при поражении теменных долей головного мозга (особенно справа) пациент может игнорировать противоположную сторону собственного тела и/или противоположную сторону пространства.

Оценка праксиса

Праксис оценивается по способности выполнять целенаправленные действия. Следует раздельно оценить выполнение тех или иных действий самостоятельно, по словесной команде врача и по подражанию, так как при различных видах апраксий эти функции страдают в различной степени. При идеомоторной апраксии пациент испытывает затруднения при имитации целенаправленных действий по словесной команде, но выполняет их самостоятельно с реальными предметами и по подражанию. В отличие от этого при моторной (кинетической) апраксии страдают как самостоятельные действия, так и выполнение словесных команд, как имитация действий, так и действия с реальными предметами.

Обычно пациента просят выполнить простые бытовые действия: «покажите, как режут ножницами бумагу», «как расчесываются», «как чистят зубы» и др. При этом, обязательно следует предупредить пациента, чтобы он не использовал части своего тела как инструмент (например, при просьбе «покажите, как Вы режете ножницами бумагу» пациент может «резать» бумагу указательным и средним пальцем, а не воображаемыми ножницами). Часто, наряду с простыми бытовыми действиями, просят показать символические движения: как грозят пальцем, как отдают воинское приветствие, посылают воздушный поцелуй и др.

Идеаторный праксис проверяют по способности выполнить действие, состоящее из нескольких последовательных движений. Например, просят пациента «напишите себе письмо, вложите его в конверт, заклейте его и напишите на конверте свой адрес». Другой вариант: «Возьмите лист бумаги правой рукой, сложите его вдвое и положите на стол». Как правило, нарушения идеаторного праксиса развивается при тяжелой патологии головного мозга и наблюдается при деменциях различной этиологии.

Конструктивный праксис оценивают в пробах на складывание фигур из спичек, рисование геометрических фигур. При этом наиболее чувствительна проба на рисование трехмерных фигур (например, кубика). При наличии первичной конструктивной диспраксии пациент испытывает серьёзные затруднения как при самостоятельном рисовании, так и при копировании образца. Конструктивные способности пациента отражает также его способности расставить стрелки на готовом циферблате часов (к примеру, нарисованном врачом), так, чтобы они показывали заданное время.

Динамический праксис исследуют по способности повторить серию повторных последовательных движений, например: «кулак - ребро кисти - ладонь».

Управляющие функции (внимание, интеллект)

Выявление нарушений управляющих функций (внимание, интеллект) часто представляет собой непростую клиническую задачу. При легкой степени нарушений сохраненыосновные знания и навыки, накопленные в течение жизни. Будучи потенциально способным к познавательной деятельности, пациент в то же времячасто не может корректно поставить перед собой цель, спланировать свою деятельность в соответствии с этой цельюи/или следовать намеченной программе. Трудности планирования и контроля частонепостоянны. При этом пациент, решая когнитивные задачи одинаковой сложности, пациент может справиться с ними легко или испытывать непреодолимые затруднения.

Весьма чувствительны к нарушениям управляющих функций пробы на обобщение. Пациента просят найти обобщающее слово для двух предметов, относящихся к одной семантической категории. Например, спрашивают «что общего между яблоком и грушей, столом и стулом, пальто и курткой, велосипедом и лодкой, часами и линейкой?». Правильный ответ ― определение категории, к которой относятся указанные предметы (соответственно, «фрукты», «мебель», «одежда», «транспортные средства», «измерительные приборы»). Выполнение этого теста может быть нарушено по разным механизмам. При грубых расстройствах памяти пациент может забыть, что яблоко и груша относятся к фруктам (нарушения семантической памяти). При недостаточности управляющих функций в типичных случаях ответ пациента несоответствует поставленному вопросу: так, в ответ на вопрос «что общего между пальто и курткой» пациент может сказать «пальто – длинное, а куртка короткая» («лобная» импульсивность).

Для оценки интеллектуальных функций также предлагают объяснить значение известной пословицы, например, «готовь сани летом, а телегу зимой». Как в пробах на обобщение, трактовка пословицы может нарушаться как из-за снижения способности к абстрагированию (в этом случае, пациент трактует пословицу буквально), так ивследствие нарушения планирования и контроля (например, пациент трактует приведенную выше пословицу следующим образом: «это значит – делай всё наоборот»).

А.Р.Лурия для оценки управляющих функций и интеллекта предложил использовать следующую методику [А.Р.Лурия, 1969]. Пациента просят составить короткий рассказ по сюжетной картинке или серии картинок. При наличии патологии управляющих функций внимание пациента концентрируется только на каком-либо одном фрагменте изображения, и на основании только этого фрагмента составляется рассказ. Этот феномен называется фрагментарность восприятия. Так, посмотрев на приведенную картинку, пациент говорит «Это Кремль», обратив внимание лишь на башню на заднем плане.

Рисунок 3.1. Исследование управляющих функций по методу А.Р.Лурия. Описание сюжетной картинки. А.Р.Лурия, 1969. Е.Д.Хомская, 2005.

Произвольное внимание оценивается в пробах на «реакцию выбора». При этом пациенту нужно выполнить определенное оговоренное действие в ответ на действие врача (Таблица 3.1).

Таблица 3.1.

Реакции выбора

Простая реакция выбора.

Дается инструкция: "Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз". После этого следует потренироваться, чтобы убедиться, что пациент усвоил инструкцию. Затем выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Оценка результата: правильное выполнение - 3 балла, не более 2 ошибок - 2 балла, более 2 ошибок - 1 балл, полное копирование ритма врача - 0 баллов.

Усложненная реакция выбора.

Дается инструкция: "Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз". Также вначале даётся тренировочное задание. Затем выстукивается тот же ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Оценка результата аналогично, как и простой реакции выбора.

Наиболее чувствительными пробами считаются те, в которых учитывается темп когнитивных процессах. Считается, что снижение психической активности, которое проявляется замедленностью мышления (брадифрения), раньше всего развивается при нарушении управляющих лобных функций. В настоящее время общепризнано, что для выявления нарушений управляющих функцийнаиболее информативентест связи цифр и букв (таблица 3.2.).

Таблица 3.2.

Тест связи цифр и букв [ Lezak , 1983]

Положите перед пациентом тестовый листок (см. ниже) и карандаш и скажите: «Посмотрите, пожалуйста, на этот лист бумаги. Здесь расположены цифры от 1 до 25. Ваша задача соединить их карандашом по порядку. От цифры «1» Вы должны вести линию к цифре «2», потом к «3» и так дальше, до 25. Старайтесь делать это как можно быстрее, так как это задание на время, но не пропускайте ни одной цифры». Когда Вы убедитесь, что пациент правильно понял инструкцию, включаете секундомер и начинаете задание. Если пациент пропускает цифру, его следует исправить, при этом секундомер не выключается. На цифре «25» выключите секундомер и зафиксируйте время.

Часть Б. Положите перед пациентом другой тестовый листок (см. ниже) и скажите: «Теперь более сложное задание. На этом листке, как Вы видите, расположены не только цифры, но и буквы. Вы должны по порядку соединять цифру с буквой, потом букву с цифрой и так далее. Цифру «1» Вы соединяете с буквой «А», потом ведёте линию к цифре «2», потом к букве «Б» и так далее, по порядку, до цифры «13», где написано «конец». Как и в первый раз, постарайтесь делать это как можно быстрее, но не пропускайте, ни букв, ни цифр». Включается секундомер и начинается задание. Как и в части А, если больной пропускает цифры или буквы, его следует поправить, не выключая секундомера. На цифре «13» секундомер выключается и фиксируется время.

Интегральная оценка когнитивных функций

В клинической практике широко используется упрощенное исследование психического статуса, которое включает 11 вопросов и требует 5-10 минут для его проведения (Краткая шкала оценки психического статуса –Mini-Mental State Examination).Данная методика оценивает когнитивные функции в целом, поэтому относится к так называемым «интегральным» когнитивным тестам (таблица 3.2).

Таблица 3.3.

Краткая шкала оценка психического статуса [ Folstein M . F ., 1975]

Максимальное число баллов	Исследуемая функция психического статуса
	Ориентировка во времени и пространстве (по одному баллу за правильный ответ)
	Какой сейчас (год) (время года) (число) (день) (месяц)?
	Где мы находимся?: (страна) (область) (город) (больница) (этаж)
	Немедленное воспроизведение
	Называется три предмета (карандаш, дом, копейка), в течение секунды каждый, затем обследуемого просят их повторить. За каждый правильный ответ даётся 1 балл. Если больной не запоминает все предметы, их повторяют до тех пор, пока он их не запомнит.
	Внимание и счет
	Отнимать от 100 по 7 последовательно 5 раз. 1 балл за каждый правильный ответ.
	Отсроченное воспроизведение
	Попросить обследуемого вспомнить три предмета, названные при проверке немедленного воспроизведения. За каждый правильный ответ даётся 1 балл
	Покажите карандаш и часы и попросите обследуемого назвать эти предметы (по одному за каждый правильный ответ)
	Попросить больного повторить: «Никаких если, никаких но»
	Попросите обследуемого выполнить последовательность из трех действий: «Возьмите бумагу в правую руку, сложите ее пополам и положите на пол» (по одному баллу за каждое выполненное действие) Попросите обследуемого выполнить письменную инструкцию: «Закройте глаза» Напишите предложение Скопируйте рисунок
Всего 30 баллов

В норме обследуемые набирают 28-30 баллов, снижение количества набранных баллов (27 и менее) указывает на возможность расстройства когнитивных нарушений.

Недостатки краткой шкалы оценки психического статуса ― отсутствие в ней проб на управляющие функции и чрезмерная простота. Поэтому данная методика неинформативна при легких и умеренных когнитивных нарушениях, в особенности, если в их структуре преобладают нарушения внимания и интеллекта. В настоящее время в качестве альтернативы краткой шкалы оценки психического статуса нередко используется Монреальская когнитивная шкала (так называемый, Мока-тест, рисунок 3.1). Выполнение Мока-теста занимает приблизительно столько же труда и времени, сколько и краткой шкалы оценки психического статуса. Однако в нём устранены указанные выше недостатки краткой шкалы.

Рисунок 3.1.

Монреальская когнитивная шкала [ www . mocatest . org ]

В качестве самого упрощенного экспресс-метода интегральной оценки когнитивных функций можно рекомендовать тест Мини-Ког. Данная методика выполняется за 2-3 минуты и позволяет оценить память, пространственные и управляющие функции. Методику Мини-Ког можно рекомендовать для оценки когнитивных функций в условиях амбулаторного приёма. Очевидно, что данная методикаплохо выявляет лёгкие и умеренные когнитивные расстройства.

Таблица 3.4

Методика Мини-Ког (по W. J . Lorentz и соавт., 2002)

1.Инструкция: «Повторите три слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально чётко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того, как пациент повторил все три слова, просим «а теперь запомните эти слова. Повторите их ещё один раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все три слова. При необходимости, предъявляем слова повторно – до 5 раз.

2.Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками. Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13.45. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры, и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13.45, можно просить поставить стрелки на любое другое время.

3.Инструкция: «Теперь давайте вспомним три слова, которые мы учили в начале». Если больной самостоятельно не может припомнить слова, можно предложить подсказку. Например, «Вы запоминали ещё какой-то фрукт … инструмент … геометрическая фигура».

Интерпретация: существенные трудности рисования часов или трудности воспроизведения с подсказкой хотя бы одного слова свидетельствуют о наличии клинически значимых когнитивных нарушений.

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Магнитно-резонансная томография и рентгеновская компьютерная томография у пациентов с когнитивными расстройствами позволяют выявить изменения, характерные для сосудистого процесса (последствия перенесенных инсультов, повреждения белого вещества головного мозга и др.) или болезни Альцгеймера (атрофические изменения головного мозга и др.). Проведение этих методов исключает другие заболевания (опухоль, внутричерепная гематома и др.), которые также могут проявляться когнитивными расстройствами.

В специализированных на болезни Альцгеймера научных центрах могут быть проведены современные методы её диагностики. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может выявить изменения (снижение метаболизма глюкозы, увеличение содержание бета-амилоида в головном мозге) еще до развития выраженных когнитивных расстройств. Диагностическое значение имеет снижение содержания бета-амилоида и увеличение концентрации тау-протеина в цереброспинальной жидкости. Установлено, что накопление бета-амилоида в головном мозге, выявляемое при ПЭТ, и изменение содержания бета-амилоида и тау-протеина в цереброспинальной жидкости возникают раньше, чем клинические проявления болезни Альцгеймера, поэтому эти биологические маркеры заболевания могут быть использованы для его ранней диагностики.

Большую роль в диагностике болезни Альцгеймера играют и генетические исследования (выявление встречающихся в 1-5% случаев наследственных случаев заболевания, обнаружение генов APOE). Исследование биологических маркеров деменции следует проводить людям, имеющим высокий риск развития болезни Альцгеймера: носителям гена APOEε4, родственникам пациентов с развитием болезни Альцгеймера в возрасте до 55-60 лет, когда высока вероятность редко встречающейся (0,5-1%) наследственной формы болезни Альцгеймера.

Печёночная энцефалопатия представляет собой обратимое нейропсихическое расстройство, ос­ложняющее течение болезней печени. Патогенез до конца не ясен. В исследованиях показана дис­функция нескольких нейромедиаторных систем. При печёночной энцефалопатии наблюдается сложный комплекс нарушений, ни одно из кото­рых не обеспечивает исчерпывающего объясне­ния. В результате нарушения печёночного кли­ренса или периферического метаболизма у боль­ных циррозом печени повышается уровень аммиака, нейротрансмиттеров и их предшествен­ников, которые воздействуют на головной мозг.

Печёночная энцефалопатия может наблюдаться при ряде синдромов (табл. 7-1).Так, при фульми­нантной печёночной недостаточности (ФПН) эн­цефалопатия сочетается с признаками фактической гепатэктомии (см. главу 8).Энцефалопатия при цир­розе печени частично обусловлена портосистемным шунтированием, важную роль играют печёночно-клеточная (паренхиматозная) недостаточность и раз­личные провоцирующие факторы. Хронические нейропсихические нарушения наблюдаются у боль­ных с наличием портосистемного шунтирования, при этом могут развиться необратимое изменения головного мозга. В таких случаях печёночно-клеточная недостаточность выражена относительно мало.

Различные симптомы печёночной энцефалопа­тии,вероятно, отражают количество и тип образу­ющихся «токсических» метаболитов и трансмит­теров. Кома при острой печёночной недостаточ­ности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отёком мозга; заторможенность и сонливость, характерные для хронической энце­фалопатии, могут сопровождаться повреждением астроцитов.

История вопроса

Влияние печени на психическую деятельность было известно с древнейших времён. Около 2000г. до н.э. вавилоняне считали печень источником способностей к предсказанию и ясновидению и использовали название этого органа как слово, обозначающее «душу» или «настроение». В древ­некитайской медицине (Neiching, 1000лет до н.э.) печень рассматривалась как хранилище крови и вместилище души. В 460-370гг. до н.э. Гиппок­рат описал больного гепатитом, который «лаял, как собака, не мог остановиться и говорил вещи, ко­торые невозможно было понять».

Таблица 7-1. Факторы, влияющие на развитие печёночной энцефалопатии

Тип энцефалопатии	Выживаемость, %	Этиологические факторы
Острая печёночная недостаточность		Вирусный гепатит
		Алкогольный гепатит
		Реакция на введение и передозировку
		лекарственных препаратов
Цирроз печени и факторы, усугубляющие его течение		Форсированный диурез
		Кровотечение
		Парацентез
		Понос и рвота
		Хирургические вмешательства
		Алкогольные эксцессы
		Седативные препараты
		Инфекции
Хроническая портосистемная энцефалопатия		Портосистемное шунтирование
		Потребление пищевых белков
		Кишечные бактерии

* Без трансплантации.

Отец современной гепатологии Frerichsтак опи­сывал конечные психические изменения у боль­ных с поражением печени :«Я наблюдал слу­чаи, когда у лиц, длительное время страдавших циррозом печени, неожиданно появлялся ряд бо­лезненных симптомов, нехарактерных для этого заболевания. Они впадали в бессознательное со­стояние, затем у них развивался шумный делирий, который переходил в глубокую кому, и в этом со­стоянии они умирали».

В настоящее время установлено, что нейропсихические нарушения такого типа могут осложнять любую болезнь печени и обусловливать развитие комы и смерть больного.

Клиническая картина

При печёночной энцефалопатии поражаются все отделы головного мозга, поэтому клиническая кар­тина представляет собой комплекс различных син­дромов. Она включает неврологические и психи­ческие нарушения. Характерной особенностью пе­чёночной энцефалопатии является изменчивость клинической картины у различных больных. Ди­агностировать энцефалопатию легко, например у поступающего в стационар с желудочно-кишечным кровотечением или сепсисом больного циррозом печени, при обследовании которого выявляют спу­танность сознания и «хлопающий» тремор. Если анамнез неизвестен и нет явных факторов, спо­собствующих ухудшению течения заболевания, врач может не распознать начало печёночной эн­цефалопатии, если не придаст должного значения малозаметным проявлениям синдрома. Большое значение при этом могут иметь данные, получен­ные от членов семьи, заметивших изменение со­стояния больного.

Осматривая больных циррозом печени с нейропсихическими нарушениями, особенно в тех слу­чаях, если они появились внезапно, врач должен учитывать возможность развития неврологических симптомов у редких больных с внутричерепным кровотечением, травмой, инфекцией, опухолью головного мозга, а также при поражении головно­го мозга в результате приёма лекарственных пре­паратов или других метаболических нарушений.

Клинические признаки и данные обследования у больных с печёночной энцефалопатией различа­ются между собой, особенно при длительном те­чении хронического заболевания. Клиническая картина зависит от характера и тяжести факторов, вызвавших ухудшение состояния, и от этиологии заболевания. У детей может развиться крайне ост­рая реакция, часто сопровождающаяся психомо­торным возбуждением.

В клинической картине, характерной для печё­ночной энцефалопатии, для удобства описания можно выделить расстройства сознания, личнос­ти, интеллекта и речи.

Для печёночной энцефалопатии характерно на­рушение сознания с расстройством сна. Сонливость у больных появляется рано, в дальнейшем разви­вается инверсия нормального ритма сна и бодр­ствования. К ранним признакам расстройства со­знания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможен­ность и апатия, краткость ответов. Дальнейшее ухудшение состояния ведёт к тому, что больной реагирует только на интенсивные стимулы. Кома вначале напоминает нормальный сон, однако по мере её утяжеления больной полностью перестает реагировать на внешние раздражители. Эти нару­шения могут быть приостановлены на любом уров­не. Быстрое изменение уровня сознания сопровож­дается развитием делирия.

Изменения личности наиболее заметны у боль­ных с хроническими заболеваниями печени. Они включают ребячливость, раздражительность, поте­рю интереса к семье. Подобные изменения лич­ности могут обнаруживаться даже у больных в со­стоянии ремиссии, что предполагает вовлечение в патологический процесс лобных долей головного мозга. Эти больные, как правило, коммуникабель­ные, любезные люди с облегчёнными социальны­ми контактами. У них часто наблюдаются игривое настроение, эйфория.

Расстройства интеллекта варьируют по степе­ни тяжести от лёгкого нарушения организации этого психического процесса до выраженного, со­провождающегося спутанностью сознания. Изоли­рованные расстройства возникают на фоне ясного сознания и связаны с нарушением оптико-про­странственной деятельности*. Наиболее легко они выявляются в виде конструктивной апраксии, выражающейся в неспособности больных скопиро­вать простой узор из кубиков или спичек (рис. 7-1). Для оценки прогрессирования заболевания мож­но последовательно обследовать больных при по­мощи теста Рейтана на соединение чисел (рис. 7-2) .Расстройства письма проявляются в виде на­рушений начертания букв, поэтому ежедневные

* Оптико-пространственная деятельность - пространственная функция с задействованием зрительного образа. Включает в себя гностический (узнавание пространственной фигуры или стимула) и конструктивный (воспроизведение фигуры) ком­поненты. - Примеч. пер.

Рис. 7-1.У больных с хронической портосистемной энцефалопатией очаговые расстройства выявляют на фоне ясного сознания при минимальном нарушении интеллекта и при отсутствии выражен­ного тремора или нарушения зрения (вверху). Конструктивная апраксия. На­рушения письма (внизу): «Привет, доро­гой. Как ты? Я надеюсь, лучше. И у меня то же самое» .

Рис. 7-2.Тест Рейтана на соединение чисел.

записи больного хорошо отражают развитие забо­левания (см. рис. 7-1).Нарушение распознавания объектов, сходных по размеру, форме, функции и положению в пространстве, в дальнейшем ведёт к таким расстройствам, как мочеиспускание и де­фекация в неподходящих местах. Несмотря на та­кие нарушения поведения, у больных часто сохра­няется критика.

Речьу больных становится замедленной, невнят­ной, а голос -монотонным. В глубоком сопоре становится заметна дисфазия, которая всегда со­четается с персеверациями.

У некоторых больных наблюдается печёночный запах изо рта. Этот кислый каловый запах при дыхании обусловлен меркаптанами -летучими веществами, которые в норме образуются в кале бактериями. Если меркаптаны не удаляются через печень, они экскретируются лёгкими и появляют­ся в выдыхаемом воздухе. Печёночный запах не связан со степенью или длительностью энцефало­патии, его отсутствие не позволяет исключить пе­чёночную энцефалопатию.

Наиболее характерным неврологическим при­знаком при печёночной энцефалопатии является «хлопающий» тремор (астериксис). Он связан с нарушением поступления афферентных импуль­сов от суставов и других частей опорно-двигатель­ной системы в ретикулярную формацию ствола мозга, что приводит к неспособности удерживать позу. «Хлопающий» тремор демонстрируют на вы­тянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем (рис. 7-3).При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движении к пястно-фаланговых и лучезапяс­тном суставах, часто сопровождаемые латераль­ными движениями пальцев. Иногда гиперкинез захватывает всю руку, шею, челюсть, высунутый язык, втянутый рот и плотно сомкнутые веки, появляется атаксия при ходьбе. Тремор наиболее выражен во время поддержания постоянной позы, менее заметен при движении и отсутствует во время отдыха. Обычно он двусторонний, но не синхронный: тремор может быть более выражен на одной стороне тела, чем на другой. Его можно оценить при осторожном поднятии конечности или при пожимании больным руки врача. Во время комы тремор исчезает. «Хлопающий» тремор не­специфичен для печёночной прекомы. Его наблю­дают при уремии, дыхательной и тяжёлой сердеч­ной недостаточности.

Глубокие сухожильные рефлексы обычно повы­шены. На некоторых стадиях печёночной энцефа­лопатии повышен мышечный тонус, причём мы­шечная ригидность часто сопровождается длитель­ным клонусом стоп. Во время комы больные становятся вялыми, рефлексы исчезают.

Сгибательные подошвенные рефлексы в глубо­ком сопоре или коме переходят в разгибательные. В терминальном состоянии могут наблюдаться ги­первентиляция и гипертермия. О диффузном ха­рактере церебральных нарушений при печёночной энцефалопатии также свидетельствуют чрезмерный аппетит больных, мышечные подёргивания, хвата­тельный и сосательный рефлексы. Расстройства зрения включают обратимую корковую слепоту .

Состояние больных нестабильное, за ними необ­ходимо усиленное наблюдение. Клиническая клас­сификация может быть использована как часть кли­нического описания нейропсихических нарушений:

Iстадия. Спутанность сознания. Нарушения наст­роения или поведения. Психометрические дефекты.

IIстадия. Сонливость. Неадекватное поведение.

IIIстадия. Ступор, однако больной может гово­рить и выполнять простые команды. Дизартрия. Выраженная спутанность сознания.

IVстадия. Кома. Контакт с больным невозмо­жен.

Лабораторные и инструментальные исследования

Исследование спинномозговой жидкости

Давление спинномозговой жидкости нормальное, прозрачность её не нарушена. У больных в печё­ночной коме можно обнаружить увеличение кон­центрации белка, но количество клеток не изме­нено. В некоторых случаях наблюдается повыше­ние уровня глутаминовой кислоты и глутамина.

Электроэнцефалография

При печёночной энцефалопатии на электроэн­цефалограмме (ЭЭГ) выявляется билатерально-синхронное уменьшение частоты и повышение амплитуды нормального -ритма с частотой 8-13в1с до 5-ритма с частотой менее 4в 1с (рис. 7-4). Эти данные можно наиболее точно оценить, ис­пользуя частотный анализ. Стимулы, вызывающие реакцию активации, например открывание глаз, не влияют на основной ритм. Изменения появляют­ся в лобной и теменной областях и распространя­ются к затылочным.

Рис. 7-3.«Хлопающий» тремор выявляется при разогнутой кисти и фиксированном предплечье.

Рис. 7-4.Изменения на ЭЭГ, возникающие на разных ста­диях энцефалопатии. По мере развития энцефалопатии на­блюдается уменьшение частоты и увеличение амплитуды до появления на IVстадии трёхфазных волн. После этого амп­литуда понижается. В терминальной стадии волновая ак­тивность отсутствует.

Этот метод помогает при диагностике печёноч­ной энцефалопатии и оценке результатов лечения.

При длительном течении хронического заболе­вания печени с постоянным повреждением нейро­нов колебания на ЭЭГ могут быть замедленными или учащёнными и уплощенными (так называемые плоские ЭЭГ). Такие изменения могут «зафикси­роваться» и не исчезать на фоне диеты.

Изменения на ЭЭГ выявляются очень рано, ещё до появления психических или биохимических нарушений. Они неспецифичны и могут также обнаруживаться при таких состояниях, как уремия, гиперкапния, недостаточность витамина В12 или гипогликемия. У больных, страдающих заболева­ниями печени и находящихся в ясном сознании, наличие на ЭЭГ таких изменений -достоверный диагностический признак.

Метод вызванных потенциалов

Вызванные потенциалы представляют собой электрические потенциалы, полученные при сти­муляции корковых и подкорковых нейронов зри­тельными или слуховыми стимулами или при раз­дражении соматосенсорных нервов. Этот метод позволяет оценить проводимость и функциональ­ное состояние афферентных путей между стимули­рованными периферическими нервными оконча­ниями в тканях и корой головного мозга. У больных с клинически выраженной или субклинической эн­цефалопатией обнаруживаются изменения слуховых вызванных потенциалов мозгового ствола (СВПМС), зрительных (ЗВП) и соматосенсорных (ССВП) выз­ванных потенциалов. Однако они имеют больше исследовательское, нежели клиническое значение. Поскольку чувствительность этих методов изменя­ется от одного исследования к другому, ЗВП и СВПМС занимают небольшое место в определе­нии субклинической энцефалопатии, особенно по сравнению с психометрическими тестами. Значе­ние ССВП требует дальнейшего изучения .

В настоящее время изучается новый метод за­писи эндогенных потенциалов, связанных с реак­цией на какое-либо событие. Для его проведения необходимо взаимодействие с больным, поэтому применение такого исследования ограничивается начальными стадиями энцефалопатии. Может ока­заться, что такие зрительные Р-300 вызванные потенциалы являются более чувствительными при выявлении субклинической печёночной энцефа­лопатии у больных циррозом печени, чем психо­метрические тесты

Макроскопически головной мозг может быть не изменен, однако приблизительно в половине случаев обнаруживается отёк головного мозга (см. рис. 8-3). Это особенно характерно для молодых больных, умер­ших после продолжительной глубокой комы.

При микроскопическом исследовании у больных, страдавших циррозом печени и умерших от печё­ночной комы, обнаруживается больше характер­ных изменений в астроцитах, чем в нейронах. Вы­является пролиферация астроцитов с увеличением ядер, выбухающими ядрышками, маргинацией хро­матина и накоплением гликогена. Подобные из­менения характерны для астроцитоза 2-го типа при болезни Альцхаймера. Они обнаруживаются глав­ным образом в коре головного мозга и в базаль­ных ганглиях и связаны с гипераммониемией . Повреждения нейронов минимальны. Вероятно, на ранних этапах изменения астроцитов обратимы.

При длительном течении заболевания структур­ные изменения могут стать необратимыми и лече­ние оказывается неэффективным, развивается хро­ническая гепатоцеребральная дегенерация . Кроме изменения астроцитов, наблюдается истон­чение коры головного мозга с уменьшением числа нейронов в коре, базальных ганглиях и мозжечке.

Демиелинизация волокон пирамидного тракта со­провождается развитием спастической параплегии.

Экспериментальная печёночная кома

При острой печёночной недостаточности наблю­дается увеличение проницаемости гематоэнцефали­ческого барьера со специфическими повреждения­ми его транспортных систем .Однако у крыс с галактозамининдуцированной печёночной недоста­точностью, находящихся в прекоматозном состоя­нии, не происходит генерализованное повышение проницаемости барьера .С этим связаны оче­видные трудности создания модели аналогичного состояния у животных.

Клинические варианты печёночной энцефалопатии

СУБКЛИНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

У больных циррозом печени наблюдается кли­нически не проявляющееся нарушение психичес­ких функций, которое часто оказывается достаточ­ным, чтобы вызвать распад установившегося сте­реотипа повседневной деятельности .Возникают расстройства, сходные с последствиями поврежде­ния лобно-теменной области головного мозга. Око­ло трёх четвертей больных циррозом печени без выраженных нейропсихических изменений допус­кают ошибки при выполнении психометрических тестов, причём нарушения выполнения операций более заметны для вербальных функций .Из 71 больного циррозом печени, находящегося на амбу­латорном лечении, только 18%могли правильно выполнить психометрические тесты, у 48%наблю­дались признаки субклинической и у 34% -выра­женной энцефалопатии .

В Германии только 15%больных с хронически­ми заболеваниями печени и портальной гипертен­зией, у которых отсутствовали клинические про­явления энцефалопатии, были признаны годными к вождению автомобиля .Эти данные проти­воречат проведенным в Чикаго исследовани­ям на небольшой, специально отобранной группе больных циррозом печени, у части из которых на­блюдалась субклиническая энцефалопатия. Из ис­следования были исключены лица с предшество­вавшими эпизодами выраженной энцефалопатии, а также получающие лечение. Навыки вождения автомобиля на моделях и в реальных условиях у этой группы не отличались от таковых у лиц кон­трольной группы.

ОСТРАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Острая печёночная энцефалопатия может раз­виться спонтанно, при отсутствии факторов, спо­собствующих её проявлению, особенно у больных с тяжёлой желтухой на фоне асцита, а также в тер­минальном состоянии. В большинстве случаев она возникает под влиянием предрасполагающих фак­торов. Эти факторы либо подавляют психические функции, либо угнетают функцию клеток печени, увеличивая концентрацию азотсодержащих продук­тов в кишечнике, либо повышают кровоток через портальные анастомозы (табл. 7-2).

Наиболее часто развитию печёночной энцефа­лопатии способствует выраженная реакция орга­низма на введение сильнодействующих диурети­ков. Удаление большого объёма асцитической жид­кости припарацентезе также может ускорить развитие комы по неизвестному механизму. Опре­делённую роль, по-видимому, играют нарушение электролитного баланса, возникающее после по­тери большого количества электролитов и воды, изменение печёночного кровообращения и паде­ние артериального давления. Ускорить развитие комы могут и другие состояния, сопровождающи­еся потерей жидкости и электролитов, такие какдиарея, рвота.

Таблица 7-2.Факторы, способствующие развитию острой печёночной энцефалопатии у больных цир­розом печени

Нарушения электролитного баланса

Диуретики

Кровотечение

Варикозно-расширенные вены пищевода и же­лудка Гастродуоденальные язвы Разрывы при синдроме Мэллори-Вейса

Препараты Прекращение приёма алкоголя

Инфекции

Спонтанный бактериальный перитонит Инфекции мочевыводящих путей Бронхолегочная инфекция

Запоры Богатая белками пища

Желудочно-кишечное кровотечение, главным об­разом из расширенных вен пищевода, представ­ляет собой другой распространённый фактор. Раз­витию комы способствуют богатая белками пища (или кровь при желудочно-кишечном кровотече­нии) и угнетение функции печёночных клеток, вызванное анемией и снижением печёночного кровотока.

Больные с острой энцефалопатией плохо пере­носят хирургические операции. Усугубление нару­шений функции печени происходит вследствие кровопотери, анестезии, шока.

Острый алкогольный эксцесс способствует разви­тию комы в связи с подавлением функции мозга и вследствие присоединения острого алкогольного гепатита.Опиаты , бензодиазепины и барбитураты подавляют деятельность мозга, продолжи­тельность их действия удлиняется из-за замедле­ния процессов детоксикации в печени.

Развитию печёночной энцефалопатии могут спо­собствовать инфекционные заболевания, особенно в тех случаях, когда они осложняются бактериеми­ей и спонтанным бактериальным перитонитом.

Кома может возникнуть из-за употребления бо­гатой белками пищи илидлительных запоров.

Трансьюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов (ТВПШ) спо­собствует развитию или усиливает печёночную эн­цефалопатию у 20-30%больных. Эти данные ме­няются в зависимости от групп больных и принципов отбора .Что касается влия­ния самих шунтов, то вероятность развития энце­фалопатии тем больше, чем больше их диаметр.

ХРОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Развитие хронической энцефалопатии обуслов­лено значительным портосистемным шунтировани­ем. Шунты могут состоять из множества мелких анастомозов, развившихся у больного циррозом печени, или, чаще, из крупного коллатерального сосуда, например спленоренального, гастроренального, или из коллатералей, относящих кровь в пу­почные или нижнюю брыжеечную вену.

Выраженность энцефалопатии зависит от содер­жания белка в пище. Диагноз энцефалопатии ста­новится очевидным, если у больного циррозом печени, употребляющего высокобелковое питание, наблюдаются изменения клинической картины либо ЭЭГ или если его состояние улучшается при безбелковой диете. Клинические и биохимические признаки заболевания могут быть сомнительными или отсутствовать, а в клинической картине пре­обладают нейропсихические расстройства.

Нейропсихические расстройства могут периоди­чески возникать в течение многих лет ;при этом весьма вероятно, что разные специалисты будут обсуждать разные диагнозы. Психиатры об­ратят внимание на неспецифические экзогенные органические расстройства и могут не выявить поражение печени, лежащее в основе психических нарушений. Невропатологи сосредоточат своё вни­мание на неврологических синдромах, а гепатологи, обнаружив цирроз печени, могут не выявить неврологическую симптоматику или решат, что больной «странный» или алкоголик. Больной впер­вые может быть осмотрен в состоянии комы или ремиссии, что усложняет диагностику.

Острые психозы часто наблюдаются вскоре (от2нед до 8мес) от начала сброса крови по порто­кавальным шунтам и протекают в виде шизофреноподобных параноидных расстройств или гипоманиакального приступа .При этом наблюда­ются признаки «классической» портосистемной энцефалопатии с уменьшением частоты волн на ЭЭГ. В таких случаях необходимо соответствую­щее психиатрическое лечение наряду с лечением печёночной энцефалопатии.

ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ:

МИЕЛОПАТИЯ

Большинство стойких нейропсихических рас­стройств связано с органическими изменениями в центральной нервной системе (ЦНС) -как в го­ловном, так и в спинном мозге .У больных с большим объёмом кровотока через портокаваль­ные анастомозы может незаметно развиться про­грессирующаяпараплегия. При этом выраженность энцефалопатии небольшая. В спинном мозге у та­ких больных обнаруживается демиелинизирующий процесс. Параплегия прогрессирует, и обычное лечение, применяемое при печёночной энцефало­патии, оказывается неэффективным.

После нескольких лет существования хроничес­кой печёночной энцефалопатии у больных могут развиться синдромы поражения мозжечка и базаль­ных ядер мозга, сопровождающиеся паркинсониз­мом; при этом тремор не зависит от целенаправ­ленности движения (не интенционный) .В этих случаях наблюдается органическое пораже­ние ЦНС и лечение мало влияет на выраженность тремора.Очаговые симптомы поражения головно­го мозга, эпилептические припадки и деменция также наблюдаются при хронической печёночной энцефалопатии .

Дифференциальный диагноз

При применении бессолевой диеты, диуретиков и абдоминального парацентеза у больных цирро­зом печени может развиться гипонатриемия. При этом появляются апатия, головная боль, тошнота, артериальная гипотензия. Диагноз подтверждает­ся при обнаружении в сыворотке крови низкого уровня натрия и повышения концентрации моче­вины. Такое состояние может сочетаться с надви­гающейся печёночной комой.

Острый алкогольный эксцесс представляет осо­бенно сложную диагностическую проблему, так как может сочетаться с печёночной энцефалопатией (см. главу 20).Многие синдромы, свойственные алкого­лизму, могут быть обусловлены портосистемной эн­цефалопатией. Алкогольный делирий (delliriumtremens) отличается от печёночной энцефалопатии продолжительным двигательным возбуждением, по­вышенной активностью вегетативной нервной сис­темы, бессонницей, устрашающими галлюцинация­ми и более мелким и быстрым тремором. У больных отмечаются гиперемия лица, ажитация, поверхност­ные и формальные ответы на вопросы. Тремор, ис­чезающий во время отдыха, становится грубым и нерегулярным в периоды активности. Часто наблю­даются выраженная анорексия, нередко сопровож­дающаяся позывами на рвоту и рвотой.

Портосистемная энцефалопатия у больных ал­коголизмом имеет те же характерные признаки, что и у остальных больных, однако у них редко наблюдаются мышечная ригидность, гиперрефлек­сия, клонус стоп из-за сопутствующего перифери­ческого неврита. В дифференциальном диагнозе используются данные ЭЭГ и динамика клиничес­ких признаков при применении безбелковой дие­ты, лактулозы и неомицина.

Энцефалопатия Вернике часто наблюдается при тяжёлой недостаточности питания и алкоголизме.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Виль­сона) встречается у молодых больных. Заболевание часто носит семейный характер. При этой патоло­гии нет колебания выраженности симптомов, бо­лее характерны хореоатетоидные гиперкинезы, чем «хлопающий» тремор, вокруг роговицы определя­ется кольцо Кайзера- Флейшера и, как правило, можно выявить нарушение метаболизма меди.

Латентно протекающие функциональные психо­зы -депрессия или паранойя -часто проявляют­ся на фоне надвигающейся печёночной комы. Ха­рактер развившихся психических расстройств за­висит от предшествующих особенностей личности и связан с усилением её характерных черт. Выра­женность серьёзных нарушений психики у таких больных часто приводит к их госпитализации в пси­хиатрическую больницу. Хронические психичес­кие расстройства могут быть не связаны с наруше­нием функции печени у больных с диагностиро­ванным печёночным заболеванием. Для того чтобы доказать наличие хронической печёночной энце­фалопатии, проводят диагностические исследова­ния: флебографию или КТ с внутривенным введе­нием рентгеноконтрастного вещества, позволяющие выявить выраженное коллатеральное кровообраще­ние. Полезной может оказаться оценка клиничес­ких симптомов и изменений ЭЭГ при увеличении или уменьшении количества белка в пище.

Прогноз печёночной энцефалопатии зависит от выраженности печёночно-клеточной недостаточно­сти. У больных с относительно сохранной функ­цией печени, но с интенсивным коллатеральным кровообращением в сочетании с повышенным со­держанием азотистых соединений в кишечнике прогноз лучше, а у больных острым гепатитом - хуже. При циррозе печени прогноз ухудшается при наличии асцита, желтухи и низкого уровня сыво­роточного альбумина -основных показателей пе­чёночной недостаточности. Если лечение начина­ется рано, на стадии прекомы, вероятность успеха повышается. Прогноз улучшается, если удаётся устранить факторы, способствующие развитию печёночной энцефалопатии: инфекцию, передози­ровку мочегонных средств или кровотечение.

Вследствие нестабильности клинического тече­ния энцефалопатии трудно оценить успех терапии. Роль новых методов лечения может быть опреде­лена только после применения их у большого чис­ла больных в контролируемых исследованиях. Хо­роший эффект лечения у больных с хронической энцефалопатией (тесно связанной с портокаваль­ными анастомозами) необходимо рассматривать отдельно от результатов, наблюдаемых у больных с острой печёночной недостаточностью, при кото­рой случаи выздоровления редки.

У пожилых больных могут быть дополнитель­ные расстройства, связанные с сосудистыми забо­леваниями головного мозга. У детей с обструкци­ей воротной вены и портокавальными анастомо­зами не развиваются нарушения интеллекта или психической деятельности .

Патогенез

Метаболическая теория развития печёночной энцефалопатии основывается на обратимости её основных расстройств при весьма обширных це­ребральных нарушениях. Однако не существует единственного метаболического нарушения, вызы­вающего печёночную энцефалопатию. В основе её лежат снижение печёночного клиренса образую­щихся в кишечнике веществ как вследствие печёночно-клеточной недостаточности, так и за счет шунтирования (рис. 7-5),а также нарушение ме­таболизма аминокислот. Оба эти механизма ведут к нарушениям в церебральных нейротрансмиттер­ных системах. Предполагают, что в патогенезе эн­цефалопатии участвуют несколько нейротоксинов, особенно аммиак, и несколько нейромедиаторных систем (табл. 7-3),взаимодействующих между со­бой. Наблюдаемое при печёночной энцефалопа­тии снижение интенсивности метаболизма кисло­рода и глюкозы в головном мозге, по-видимому, вызвано снижением активности нейронов.

ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

У каждого больного, находящегося в состоянии печёночной прекомы или комы, имеются колла­теральные пути кровотока, благодаря которым кровь из воротной вены может попадать в систем­ные вены и достигать головного мозга, не проходя детоксикацию в печени .

У больных с нарушением функции гепатоцитов, как, например, при остром гепатите, кровь шунтируется внутри самой печени. Повреждённые клетки не спо­собны полностью метаболизировать вещества, содер­жащиеся в крови портальной системы, поэтому они

Таблица 7-3.Нейромедиаторы, участвующие в патогенезе печёночной энцефалопатии

Нейромедиаторы	Действие в норме	Печёночная энцефалопатия
Глутамат	Возбуждение	Дисфункция ^рецепторов взаимодействие с NH\
ГАМК/эндогенные бензодиазепины	Ингибирование	Повышение эндогенных бензодиазспинов ГАМ К (?)
	Моторная/когнитивная функция	Ингибирование
Норадреналин		ложные нейротрансмиттеры (ароматические аминокислоты)
Серотонин	Уровень бодрствования	Дисфункция (?) дефицит в синапсах Т оборот серотонина

поступают необезвреженными в печёночные вены (см. рис. 7-5).

При хронических формах поражения печени, например при циррозе, кровь из воротной вены минует печень по большим естественным колла­тералям. Кроме того, в поражённой циррозом пе­чени вокруг долек образуются портопечёночные венозные анастомозы, которые также могут функ­ционировать как внутрипеченочные шунты. Пе­чёночная энцефалопатия является частым ослож­нением после наложения портокавальных анасто­мозов и ТВПШ. Аналогичные нейропсихические расстройства развиваются у собак с фистулой Эка (портокавальный шунт), если их кормят мясом.

При нормальной функции печени энцефалопа­тия, как правило, не наблюдается. Так, при печё­ночном шистосомозе, при котором хорошо разви­то коллатеральное кровообращение и сохранена функции печени, кома развивается редко. Если объём шунтируемой крови достаточно велик, эн­цефалопатия может развиться, несмотря на отсут­ствие выраженного поражения печени, например при внепеченочной портальной гипертензии.

Больные, у которых развивается печёночная кома, страдают от нейроинтоксикации кишечным содер­жимым, не обезвреженным в печени (портосистемная энцефалопатия) .При этом нейротоксины представляют собой азотсодержащие соединения. У некоторых больных циррозом печени после ис­пользования высокобелковой диеты, приёма хло­рида аммония, мочевины или метионина может развиться патологическое состояние, неотличимое от надвигающейся печёночной комы .

КИШЕЧНЫЕ БАКТЕРИИ

Состояние больных в большинстве случаев улуч­шается после перорального приема антибиотиков.

Рис. 7-5.Механизм развития портосистемной энцефалопа­тии .

Это предполагает, что токсины вырабатываются кишечными бактериями. С успехом могут приме­няться другие методы, подавляющие микрофлору в толстой кишке, например выключение толстой кишки или очищение её слабительными. Более того, у больных, страдающих болезнями печени, как правило, наблюдаются увеличение количества бактерий, расщепляющих мочевину, и рост мик­рофлоры тонкой кишки.

Нейротрансмиссия

Несмотря на многочисленные эксперименталь­ные и клинические исследования энцефалопатии, полная картина остаётся во многом противоречи­вой и спорной. Из имеющихся данных трудно сде­лать однозначные выводы (табл. 7-4).Важную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии играет аммиак, однако другие нейротрансмиттерные си­стемы также вовлечены в патологический процесс.

Таблица 7-4.Трудности при исследовании нейро­медиаторов у больных с печёночной энцефалопа­тией

Доступ к тканям мозга Лабильность факторов, например NH 3 Сложность нейромедиаторных систем Проблематичность применения моделей, полученных на животных Значительный спектр заболеваний, характерных для человека Трудности интерпретации сведений, полученных о лигандах, которые зависят от: высвобождения метаболизма (ферментов) выведения/обратного захвата связывания с рецепторами

АММИАК И ГЛУТАМИН

В патогенезе печёночной энцефалопатии амми­ак представляет собой наиболее хорошо изучен­ный фактор. Существует множество данных, сви­детельствующих о его связи с наблюдающимися нарушениями функции нейронов (рис. 7-6) .

Аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов. Около по­ловины аммиака, поступающего из кишечника, синтезируется бактериями, оставшаяся часть об­разуется из белков пищи и глутамина. В норме в печени аммиак превращается в мочевину и глута­мин. Нарушения цикла мочевины (врождённые дефекты, синдром Рейе) ведут к развитию энце­фалопатии.

Уровень аммиака в крови повышен у 90%боль­ных с печёночной энцефалопатией. Содержание его в головном мозге также увеличено. У некото­рых больных при пероральном приёме солей аммо­ния может вновь развиться энцефалопатия. Иссле­дования предполагают, что у больных циррозом печени повышается проницаемость гематоэнцефа­лического барьера для аммиака .

Сама по себе гипераммониемия связана со сни­жением проведения возбуждения в ЦНС. Инток­сикация аммиаком ведёт к развитию гиперкине­тического предсудорожного состояния, которое невозможно приравнять к печёночной коме.

Предполагают, что при печёночной энцефало­патии основные механизмы действия аммиака зак­лючаются в прямом воздействии на мембраны ней­ронов или на постсинаптическое торможение и в опосредованном нарушении функций нейро­нов в результате влияния на глутаматергическую систему.

В головном мозге цикл мочевины не функцио­нирует, поэтому удаление из него аммиака проис­ходит различными путями. В астроцитах под дей­ствием глутаминсинтетазы из глутамата и аммиа­ка синтезируется глутамин (рис. 7-7).В условиях избытка аммиака запасы глутамата (важного воз­буждающего медиатора) истощаются и происхо­дит накопление глутамина. Содержание глутами­на и-кетоглутарата в спинномозговой жидкости коррелирует со степенью печёночной энцефало­патии. Это лишь упрощенное описание сложного комплекса изменений соотношения глутамин/глутамат, выявляемого при печёночной энцефалопа­тии .Исследования подтверждают, что при этом происходят редукция мест связывания и умень­шение обратного захвата глутамата астроцитами.

Трудно оценить общий вклад аммиака в разви­тие печёночной энцефалопатии, в особенности потому, что при этом состоянии наблюдаются из­менения и в других нейромедиаторных системах. Участие других механизмов в патогенезе энцефа­лопатии подчёркивается тем, что у 10 %больных

Рис. 7-6.Аммиак: источники образования и возможная роль в развитии печеночной энцефалопатии.

Рис. 7-7.Ключевые этапы глутаматергической синаптичес­кой регуляции и выведения аммиака в головном мозге. Глутамат синтезируется в нейронах из своего предшественни­ка глутамина, накапливается в синаптических везикулах и в итоге высвобождается при помощи кальцийзависимого механизма. Высвободившийся глутамат может взаимодей­ствовать с глутаматными рецепторами любого типа, нахо­дящимися в синаптической щели. В астроцитах глутамат захватывается и превращается в глутамин при помощи глутаминсинтетазы. При этом используетсяNH 3 . Развиваю­щиеся при печёночной энцефалопатии нарушения вклю­чают: увеличение содержания NH 3 в головном мозге, по­вреждение астроцитов, уменьшение числа глутаматных рецепторов. (Взято из с разрешения авторов.)

вне зависимости от глубины комы в крови сохра­няется нормальный уровень аммиака.

Производные метионина, особенно меркаптаны, вызывают печёночную энцефалопатию. Такие дан­ные привели к предположению, что при печёноч­ной энцефалопатии некоторые токсины, в особенно­сти аммиак, меркаптаны, жирные кислоты и фено­лы, действуют как синергисты .Эти наблюдения требуют дальнейшего изучения с использованием более совершенной техники, доступной в настоящее время. По данным последних исследований, при экспериментальной энцефалопатии метанефиол - крайне токсичный меркаптан -не участвует в па­тогенезе печёночной энцефалопатии .

ЛОЖНЫЕ НЕЙРОТРАНСМИТТЕРЫ

Предполагают, что при печёночной энцефало­патии передача импульсов в катехоламиновых и допаминовых синапсах головного мозга подавля­ется аминами, образующимися под действием бак­терий в кишечнике при нарушении метаболизма

Рис. 7-8.Предполагаемая роль ложных медиаторов симпа­тической нервной системы в нарушениях церебрального ме­таболизма у больных с заболеваниями печени.

предшественников нейромедиаторов в головном мозге. В оригинальной гипотезе утверждает­ся, что декарбоксилирование в кишечнике неко­торых аминокислот ведёт к образованию-фенилэтиламина, тирамина и октопамина -так назы­ваемых ложных нейротрансмиттеров. Они могут замещать истинные нейромедиаторы (рис. 7-8).

Другое предположение основывается на том, что изменение доступности предшественников меди­аторов препятствует нормальной нейропередаче. У больных с заболеваниями печени возрастает со­держание в плазме ароматических аминокислот - тирозина, фенилаланина и триптофана, что, веро­ятно, обусловлено нарушением их дезаминирова­ния в печени. Одновременно понижается содер­жание аминокислот с разветвленной цепью -ва­лина, лейцина и изолейцина, связанное, вероятно, с увеличением их метаболизма в скелетных мыш­цах и почках в результате гиперинсулинемии, ха­рактерной для больных с хроническими заболева­ниями печени. Эти две группы аминокислот кон­курируют за прохождение в головной мозг. Нарушение их соотношения в плазме позволяет большему количеству ароматических аминокислот преодолевать нарушенный гематоэнцефалический барьер. При этом состоянии может быть также по­нижено выведение ароматических аминокислот из головного мозга .Повышение уровня фенилаланина в головном мозге ведет к подавлению син­теза допамина и образованию ложных нейротран­смиттеров: фенилэтаноламина и октопамина.

Улучшение состояния больных при лечении леводофой и бромокриптином подтверждает точку зрения, что при печёночной энцефалопатии на­блюдаются изменения в системе нейротрансмиссии, однако число таких больных невелико и ре­зультаты неоднозначны. При печёночной энцефа­лопатии уровень октопамина в сыворотке и моче повышен ,однако в экспериментах на здоро­вых крысах внутрижелудочковое введение большого количества октопамина, подавляющее образование в головном мозге допамина и адреналина, не при­водило к развитию комы .При посмертном определении содержания катехоламинов в голов­ном мозге у больных циррозом печени с печёноч­ной энцефалопатией их уровень был не ниже, чем у больных циррозом без энцефалопатии на момент смерти .

СЕРОТОНИН

Нейромедиатор серотонин (5-гидрокситриптамин) участвует в регуляции уровня возбуждения коры головного мозга и, таким образом, состоя­ния сознания и цикла сон-бодрствование. Пред­шественник серотонина -триптофан -одна из ароматических аминокислот, содержание которых в плазме повышается при заболеваниях печени. У больных, находящихся в печёночной коме, его уро­вень в спинномозговой жидкости и головном моз­ге также повышен; более того, триптофан может стимулировать синтез серотонина в головном мозге. При печёночной энцефалопатии наблюдаются так­же и другие нарушения метаболизма серотонина, включающие изменения связанных с ним фермен­тов (моноаминоксидазы), рецепторов и метаболи­тов (5-гидроксииндолуксусная кислота). Эти на­рушения, а также возникновение энцефалопатии у больных с хроническими заболеваниями пече­ни, получавших в связи с портальной гипертензи­ей кетансерин (блокатор 5-НТ-рецепторов) , свидетельствуют об участии серотониновой систе­мы в патогенезе печёночной энцефалопатии. Воп­рос о том, является ли нарушение в этой системе первичным дефектом, нуждается в дальнейшем изучении.

-АМИНОМАСЛЯНАЯ КИСЛОТА И ЭНДОГЕННЫЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

-Аминомасляная кислота (ГАМК) представля­ет собой основной тормозной нейромедиатор в го­ловном мозге. Она синтезируется в пресинапти­ческих нервных окончаниях из глутамата при по­мощи глутаматдегидрогеназы и накапливается в везикулах. Медиатор связывается со специфичес­ким ГАМК-рецептором на постсинаптической мембране. Рецептор представляет собой часть боль­шого молекулярного комплекса (рис. 7-9),в кото­ром имеются также места связывания с бензодиазепинами и барбитуратами. Связывание любого из этих лигандов ведет к открытию хлорных каналов, после поступления в клетку ионов хлора развива­ются гиперполяризация постсинаптической мем­браны и торможение нервных импульсов.

ГАМК синтезируется кишечными бактериями, поступает в портальный кровоток и метаболизи­руется в печени. При печёночной недостаточнос­ти или портосистемном шунтировании она попа­дает в системный кровоток. У больных с заболева­ниями печени и печёночной энцефалопатией уровень ГАМК в плазме повышен .Предполо­жение, что ГАМК может участвовать в патогенезе печёночной энцефалопатии, основывается главным

Рис. 7-9.Упрощенная модель комплекса ГАМК-рецептор/ионофор, встроенного в постсинаптическую мембрану нейрона. Связывание любого из изображённых лигандов -ГАМК, барбитуратов или бензодиазепинов -с их специфически­ми местами связывания ведёт к увеличе­нию прохождения ионов хлора через мем­брану. В результате развиваются гипер­поляризация мембраны и торможение нервных импульсов .

образом на данных, полученных при эксперимен­тальном моделировании острой печёночной недо­статочности. Однако результаты исследования го­ловного мозга при циррозе печени с печёночной энцефалопатией на аутопсии не показали роль ГАМК perseв патогенезе энцефалопатии.

Особое внимание к ГАМК-бензодиазепиновому рецепторному комплексу привело к формированию предположения о том, что в организме больных с печёночной энцефалопатией имеются эндогенные бензодиазепины, которые могут взаимодействовать с этим рецепторным комплексом и вызывать тор­можение. Несмотря на то что при эксперименталь­ной и клинической печёночной энцефалопатии бензодиазепиновые рецепторы не были изменены, у больных с печёночной энцефалопатией, обуслов­ленной циррозом печени, в плазме и спинномоз­говой жидкости были обнаружены бензодиазепиноподобные соединения ;они же были найде­ны в плазме больных с ОПН . С помощью радиорецепторного анализа показано, что у боль­ных циррозом печени с энцефалопатией, не полу­чавших синтетические бензодиазепины по край­ней мере 3мес, уровень активности бензодиазепинов был значительно выше, чем в контрольной группе обследованных, не имевших заболеваний печени .

Лактулозу и лактитол используют для лечения субклинической формы печёночной энцефалопа­тии .При их применении улучшаются резуль­таты психометрических тестов. В дозе 0,3-0,5г/кг в сутки лактитол хорошо переносится больными и достаточно эффективен .

Очищение кишечника при помощи слабительных средств. Печёночная энцефалопатия развивается на фоне запоров, а ремиссии связаны с возобновлени­ем нормального действия кишечника. Поэтому у больных с печёночной энцефалопатией необходи­мо обратить особое внимание на роль клизм и очи­щения кишечника сульфатом магния. Можно при­менять клизмы с лактулозой и лактозой, а после них -с чистой водой .Все клизмы должны быть нейтральными или кислыми, чтобы понизить абсорбцию аммиака. Клизмы с сульфатом магния могут привести к опасной для больного гипермаг­ниемии .Фосфатные клизмы безопасны.

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Больные с печёночной энцефалопатией крайне чувствительны к седативным препаратам, поэтому по возможности следует избегать их применения. Если у больного предполагают передозировку та­ких препаратов, то необходимо ввести соответству­ющий антагонист. Если больного невозможно удер­жать в постели и необходимо его успокоить, назна­чают небольшие дозы темазепама или оксазепама. Морфин и паральдегид абсолютно противопоказа­ны. Хлордиазепоксид и геминеврин рекомендуют пациентам, страдающим алкоголизмом с надвига­ющейся печёночной комой. Больным с энцефало­патией противопоказаны препараты, о которых известно, что они могут вызвать печёночную кому (например, аминокислоты и диуретики для при­менения внутрь).

Недостаток калия можно восполнить фруктовы­ми соками, а также шипучим или медленно раство­римым хлоридом калия. При неотложной терапии хлорид калия можно добавить в растворы для внут­ривенного введения.

ЛЕВОДОФА И БРОМОКРИНТИН

Если портосистемная энцефалопатия связана с нарушением в дофаминергических структурах, то восполнение запасов дофамина в головном мозге должно улучшить состояние больных. Дофамин не проходит через гематоэнцефалический барьер, но это может сделать его предшественник -леводофа. При острой печёночной энцефалопатии этот препарат может оказать временное активирующее действие ,однако он эффективен только у не­большого числа больных.

Бромокриптин представляет собой специфичес­кий агонист дофаминовых рецепторов с пролонги­рованным действием. Назначаемый в дополнение к малобелковой диете и лактулозе, он приводит к улучшению клинического состояния, а также пси­хометрических и электроэнцефалографических дан­ных у больных с хронической портосистемной эн­цефалопатией .Бромокриптин может оказаться ценным препаратом для отдельных больных с пло­хо поддающейся лечению хронической портальной энцефалопатией, резистентной к ограничению белка в диете и лактулозе, развившейся на фоне устойчи­вой компенсации функции печени.

ФЛУМАЗЕНИЛ

Этот препарат является антагонистом бензодиазепиновых рецепторов и вызывает временное, не­устойчивое, но отчётливое улучшение состояния приблизительно у 70 %больных с печёночной эн­цефалопатией, связанной с ФПН или циррозом печени .Рандомизированные исследования подтвердили этот эффект и показали, что флумазенил может препятствовать действию лигандов, агонистов бензодиазепиновых рецепторов, которые образуютсяinsituв головном мозге при печёноч­ной недостаточности .Роль этой группы пре­паратов в клинической практике в настоящее время изучается.

АМИНОКИСЛОТЫ С РАЗВЕТВЛЁННОЙ ЦЕПЬЮ

Развитие печёночной энцефалопатии сопровож­дается изменением соотношения между аминокис­лотами с разветвлённой цепью и ароматическими аминокислотами. Для лечения острой и хроничес­кой печёночной энцефалопатии применяются ин­фузии растворов, содержащих большую концент­рацию аминокислот с разветвлённой цепью. По­лученные результаты крайне противоречивы. Это, вероятно, связано с использованием в подобных исследованиях различных типов аминокислотных растворов, разных путей их введения и различия­ми в группах больных. Анализ контролированных исследований не позволяет однозначно говорить об эффективности внутривенного введения ами­нокислот с разветвлённой цепью при печёночной энцефалопатии .

Принимая во внимание высокую стоимость аминокислотных растворов для внутривенного введе­ния, трудно оправдать их использование при пе­чёночной энцефалопатии в тех случаях, когда уро­вень аминокислот с разветвлённой цепью в крови высок.

Несмотря на отдельные исследования, показы­вающие, что аминокислоты с разветвлённой це­пью, назначаемые внутрь, с успехом применяются при печёночной энцефалопатии ,эффектив­ность этого дорогостоящего метода остаётся спор­ной .

ОККЛЮЗИЯ ШУНТОВ

Хирургическое устранение портокавального шун­та может привести к регрессу тяжелой портосис­темной энцефалопатии, развившейся после его наложения. Для того чтобы избежать повторных кровотечений, перед выполнением этой операции можно прибегнуть к пересечению слизистой обо­лочки пищевода f9]. С другой стороны, шунт можно перекрыть при помощи рентгенохирургических методов с введением баллона или стальной спирали .Эги методы можно также применить для закрьпия спонтанных спленоренальных шунтов .

ПРИМЕНЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ПЕЧЕНИ

У больных циррозом печени, находящихся в коме, не прибегают к сложным методам лечения с применением искусственной печени. Эти больные либо находятся в терминальном состоянии, либо выходят из комы без этих методов. Лечение с по­мощью искусственной печени обсуждается в раз­деле, посвящённом острой печёночной недостаточ­ности (см. главу 8).

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Этот метод может стать окончательным реше­нием проблемы печёночной энцефалопатии. У одного больного, страдавшего энцефалопатией на протяжении 3лет, в течение 9мес после транс­плантации наблюдалось заметное улучшение . У другого больного с хронической гепатоцеребральной дегенерацией и спастической параплегией со­стояние значительно улучшилось после ортотопической пересадки печени (см. главу 35).