Глава 28
Комбинированная анестезия может проводиться как аппаратно-масочным, так и эндотрахеальным способом.
Показания к эндотрахеальному наркозу:
1) оперативные вмешательства на органах грудной клетки;
2) оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости;
3) нейрохирургические операции и пластические операции в полости рта;
4) оперативные вмешательства в физиологически неудобных положениях (на животе, боку и т. п.), резко нарушающие легочную вентиляцию;
5) экстренные оперативные вмешательства на органах брюшной полости у новорожденных.
6) длительные оперативные вмешательства (более 40 мин);
7) кратковременные вмешательства на лице и шее, создающие угрозу нарушения свободной проходимости дыхательных путей;
8) экстренные оперативные вмешательства (предупреждение попадания содержимого желудка в дыхательные пути).
Проведение эндотрахеальной анестезии подразумевает обязательное использование мышечных релаксантов.
Основные принципы использования миорелаксантов в анестезиологии сводятся к следующему.
1. Миорелаксанты у детей необходимо применять только на фоне депрессии ЦНС, т. е. при выключенном сознании.
2. Использование миорелаксантов обуславливает необходимость ИВЛ, даже тогда, когда релаксанты вводятся в дозах, которые не вызывают заметного угнетения самостоятельного дыхания. В действительности развивается альвеолярная гиповентиляция. Поддержание внешнего дыхания должно продолжаться до полного восстановления самостоятельного дыхания.
3. Миорелаксанты обеспечивают полностью только один компонент анестезии - расслабление мышц и частично второй - гипорефлексию. Все другие компоненты - выключение сознания, поддержание адекватного газообмена, кровообращения, обменных процессов - требуют использования всего арсенала средств и методов современной анестезии. Это тем более необходимо потому, что миорелаксанты как бы "маскируют" недостатки анестезии.
Преимущества комбинированного наркоза с миорелаксантами:
а) Создаются оптимальные условия для проведения: ИВЛ, что особенно важно при операциях, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания (на органах грудной клетки);
6) Уменьшается токсическое влияние наркотических веществ на организм засчет сокращения их общей дозы. При этом расслабление мышц достигается применением миорелаксантов;
в) Обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей независимо от положения больного, исключается опасность асфиксии вследствие западения корня языка, аспирации рвотных масс, крови и т. д.; создаются условия для активной постоянной аспирации содержимого трахеи;
г) Улучшаются условия газообмена за счет уменьшения "мертвого пространства";
д) Введение газонаркотической смеси под давлением обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом.
28.1. Методика наркоза с деполяризующими миорелаксантами .
В настоящее время деполяризующие миорелаксанты у детей используются по следующим показаниям: 1) для интубации трахеи (бронхов); 2) при бронхо- и эзофагоскопических исследованиях под наркозом; 3) при анестезии продолжительностью менее 30 мин., когда требуется выключение спонтанного дыхания.
В премедикацию обязательно включают атропин, остальные компоненты - по показаниям. Вводный наркоз проводят любыми анестетиками, и выбор их зависит от исходного состояния ребенка. Сразу после потери сознания внутривенно вводят деполяризующие миорелаксанты в дозе 1-2 мг/кг. После введения деполяризующих миорелаксантов возникают мышечные фнбрилляции - хаотичные сокращения скелетной мускулатуры. В это время, в связи с угнетением спонтанного дыхания, концентрацию ингаляционных анестетиков уменьшают до минимальных цифр (а закись азота отключают совсем) и начинают проводить вспомогательную вентиляцию легких. При наступлении апноэ ингаляционные анестетики выключают из дыхательной смеси и проводят ИВЛ кислородом через маску наркозного аппарата в режиме умеренной гипервентиляции. Интубацию трахеи следует выполнять только после полного прекращения фибрилляций, так как на их фоне она может быть безуспешной или травматичной.
После интубации трахеи ребенка переводят на ИВЛ газонаркотической смесью. Релаксацию поддерживают фракционным введением миорелаксанта каждые 5-7 мин. У большинства детей после каждого введения препарата развивается умеренная брадикардия длительностью 15-60 с. Иногда наблюдается снижение артериального давления. Длительность апноэ не всегда может служить критерием длительности действия релаксанта, так как апноэ может сохраняться за счет гипервентиляции, а тонус мускулатуры восстанавливается. Поэтому, при отсутствии объективных методов контроля за искусственной миоплегией, деполяризующие релаксанты целесообразно вводить при появления тонуса мускулатуры. При длительных оперативных вмешательствах интервалы между введениями релаксантов увеличиваются.
Деполяризующие миорелаксанты сочетаются практически со всеми анестетиками. При фторотановой анестезии суммарную дозу релаксантов целесообразно уменьшать, а интервалы между введениями постепенно увеличивать. Это связано с тем, что сам фторотан угнетает спонтанное дыхание и продлевает апноэ.
28.2. Методика наркоза с недеполяризующими миорелаксантами .
Недеполяризующие миорелаксанты используют при оперативных вмешательствах продолжительностью более 40-60 мин. Длительность действия однократно введенной дозы 30-40 мин. Учитывая эффект кумуляции (исключением является атракуриума гидрохлорид), каждую последующую дозу недеполяризующих миорелаксантов уменьшают на 1/3. Клиническими показаниями к повторному введению недеполяризующих миорелаксантов являются:
1. Увеличение сопротивления вдоху, определяемое при сжатии мешка или по манометру наркозного аппарата.
2. Появление напряжения мышц брюшной стенки.
3. Судорожные движения диафрагмы, характерные для икоты.
4. Восстановление нервно-мышечной проводимости до 50% исходной величины.
28.3. Наркоз с применением деполяризующих и недеполяризующих релаксантов .
Обязательным компонентом премедикации должен являться атропин. Вводный наркоз осуществляют любыми ингаляционными и неингаляционными анестетиками. После потери сознания вводят деполяризующие миорелаксанты. Для предупреждения развития мышечных фибрилляций детям можно предварительно ввести небольшие дозы недеполяризующих релаксантов (1/10-1/5 от основной дозы). При возникновении апноэ проводится кратко временная гипервентиляция кислородом. На фоне релаксации (после исчезновения фибрилляций) интубируют трахею и переходят на ИВЛ газонаркотической смесью. Глубина наркоза должна соответствовать стадии наркоза III 1 , обеспечивающая полное выключение сознания и хорошую анальгезию. Сразу же после интубации трахеи внутривенно вводят недеполяризующий релаксант и дальнейшее поддержание релаксации осуществляется его фракционным введением. В конце операции дозы релаксантов следует рассчитывать так, чтобы по возможности восстановилось самостоятельное дыхание. После недеполяризующих релаксантов можно применять и деполяризующие. При этом действие первых клинически должно быть законченно, о чем будут свидетельствовать появление глубокого спонтанного дыхания и напряжение мускулатуры. Но в таких случаях анестезиолог должен учитывать, что действие релаксантов может быть извращено (миоплегия недостаточная или, наоборот, чрезмерная).
Контроль за состоянием ребенка при использовании миорелаксантов.
Визуальная оценка клинического течения комбинированного наркоза с миорелаксантами достаточно сложна, она основывается на определении глубины наркоза и степени релаксации. В настоящее время в условиях комбинированной анестезии практически выделяют две стадии наркоза - поверхностную и глубокую.
При поверхностном наркозе сохраняются реакция зрачков на свет и слезотечение. После прекращения действия миорелаксантов клиническая картина приближается к клинике однокомпонентного наркоза, т.е. можно выявить характерную стадийность, появляются зрачковые рефлексы, реакция на болевое раздражение и т.д. Появление повышенного потоотделения, тахикардии, повышение артериального давления, чрезмерное слезотечение, двигательные реакции в ответ на болевые раздражители свидетельствуют о недостаточной глубине наркоза.
Глубокий наркоз характеризуется отсутствием реакции зрачков на свет и зрачковых рефлексов, депрессией кровообращения и деятельности вегетативной нервной системы. Большое значение в оценке глубины анестезии имеет определение концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси и такой объективный метод, как электроэнцефалография.
Помимо определения глубины наркоза, необходимо оценивать эффективность действия миорелаксантов, т.е. степень миоплегии. Однако оценка релаксации скелетной мускулатуры связана с определенными трудностями, которые обусловлены тем, что миорелаксанты всегда применяются в комплексе с анестетиками, которые способны сами по себе в той или иной степени оказывать миоплегическое действие и маскировать истинный эффект миорелаксантов.
Определение степени миоплегии возможно несколькими способами.
1. Пальпаторное и визуальное определение релаксации. Это один из наиболее распространенных методов. Таким способом миоплегию оценивает чаще всего хирург, который сообщает о состоянии тонуса мышц передней брюшной стенки. Визуальным и пальпаторным методом определяют степень восстановления мышечного тонуса также после операции.
2. По наличию самостоятельного дыхания. Этот метод сомнителен и не может быть рекомендован для оценки эффективности действия миорелаксантов.
3. Определение концентрации миорелаксантов в крови. Существуют биологический, химический, спектрографический и полярографический методы определения релаксантов в крови, но они довольно трудоемки и в повседневной практике анестезиологами не используются.
4. Электрофизиологические методы оценки действия миорелаксантов. Миорелалксанты расслабляют мускулатуру благодаря воздействию на нервно-мышечный синапс. Поэтому с помощью электрофизиологических методов, получая наиболее точную информацию о функциональном состоянии и проводимости нервно-мышечного синапса, можно с большой достоверностью судить об эффективности действия миорелаксантов.
Прекращение наркоза и выход из него являются наиболее ответственными периодами комбинированной анестезии с миорелаксантами. Следует стремиться к тому, чтобы пробуждение наступило в ближайшее время после окончания операции, а достаточный анальгетический эффект сохранялся после полного пробуждения в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо, чтобы у ребенка еще на операционном столе восстановились сознание, адекватное дыхание и защитные рефлексы.
Выход из наркоза, во время которого использовались миорелаксанты, характеризуется некоторыми особенностями. Критериями оценки адекватности самостоятельного дыхания являются отсутствие клинической картины дыхательной недостаточности и нормальный газовый состав крови. Несмотря на уменьшение дозы и своевременное введение релаксантов, восстановление самостоятельного дыхания у детей после операции нередко замедлено. Это является одним из наиболее частых побочных эффектов при применении миорелаксантов.
Причин замедленного восстановления самостоятельного дыхания после операции много, и не всегда ведущую роль играют релаксанты. Наиболее частыми причинами являются.
1. Проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции, приводящей к гипокапнии; при значительном снижении РаСО 2 долго не восстанавливается деятельность дыхательного центра.
2. Нарушения КОС. Этот фактор имеет особенно большое значение при использовании миорелаксантов деполяризующего действия. Нарушения КОС во время анестезии носят, как правило, характер метаболического ацидоза. Деполяризующие релаксанты менее интенсивно гидролизуются в кислой среде; в результате время их действия удлиняется. Выделительная функция почек в условиях метаболического ацидоза также снижена. Это является дополнительным фактором; вызывающим замедление восстановления самостоятельного дыхания после операций.
3. Влияние анестетиков или других препаратов на нервно-мышечную проводимость. В большей степени это относится к ингаляционным и неингаляционным анестетикам, которые сочетаются с миорелаксантами. Нервно-мышечная блокада углубляется также на фоне действия таких препаратов, как антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, местные анестетики.
4.Передозировка или избыточное накопление в организме миорелаксантов. Этот вид нарушения дыхания встречается реже, но помнить о нем необходимо. При передозировке миорелаксантов отмечается полное отсутствие мышечного тонуса, самостоятельного дыхания и полная или частичная блокада нервно-мышечного синапса.
Декураризация.
Практическое применение в качестве антидотов недеполяризующих релаксантов получили ингибиторы холинэстеразы - прозерин (неостигмин, простигмин). Прозерин ослабляет действие миорелаксантов благодаря угнетению холинэстеразы, что дает возможность накопиться ацетилхолину и вытеснить с рецепторов релаксанты. Применение антидотов миорелаксантов у детей показано, если к моменту окончания операции отмечается угнетение дыхания и снижение мышечного тонуса мускулатуры. Самостоятельный подъем головы и довольно отчетливое сжатие пальцев кисти в кулак свидетельствуют о том, что у ребенка имеется достаточный тонус мускулатуры. Прозерин можно применять в качестве антидота и в тех случаях, когда после многократных введений деполяризующих миорелаксантов наступило изменение характера блока. Клинически это проявляется в длительном (20-40 мин), постепенном восстановлении спонтанного дыхания.
Декураризацию целесообразно проводить при наличии попыток самостоятельного дыхания. Вначале внутривенно вводят атропин в дозе 0,01 мг/кг. Предварительное введение атропина является обязательным для снятия ваготонического действия прозерина. Через 2-2,5 мин. внутривенно вводят прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг медленно, в течение 20-30 с. Если однократно введенная, доза не дала желаемого эффекта, то, очевидно, отсутствие спонтанной вентиляции обусловлено отнюдь не продолжающимся действием миорелаксантов, а другими причинами.
Применение антидотов не освобождает анестезиолога от необходимости внимательного наблюдения за ребенком и, главное, за его дыханием. Объясняется это тем, что через 30-40 мин, когда действие прозерина заканчивается, а концентрация релаксантов в крови будет еще достаточно высока, может вновь наступить расслабление мышц - рекураризация.
Наркоз (общая анестезия) – это медикаментозно вызванное торможение ЦНС, характеризующееся временной потерей сознания, всех видов чувствительности и расслаблением мускулатуры. Методы анестезии разнообразны и подбираются врачом в зависимости от объёма оперативного вмешательства. Классификация наркоза построена на методе введения анестетиков.
Операционная бригада
Классификация:
- Парентеральный – введение анестетиков производится внутриартериально, внутривенно или ректально.
- Ингаляционный, который, в свою очередь, подразделяется на масочный и эндотрахеальный. Лекарственные средства вводятся в организм пациента через дыхательные пути.
- Комбинированный – общая анестезия достигается последовательным или одновременным применением анестетиков, вводимых различными путями.
Обратите внимание! Почему важно сообщить врачу о том какие у вас есть аллергические реакции? Врач берет эти данные для того, чтобы подобрать индивидуальные местные или общие анестетики без риска возникновения перекрестной аллергии.
Наркоз производится методом вдыхания анестетиков в газо- или парообразном состоянии. Парообразные анестетики – эфир, фторотан, пентран, хлороформ. Газообразные анестетики – циклопропан, закись азота.
Применение эфира берёт начало из военной хирургии, в 1847 году Н.И. Пирогов первым придумал применять такое обезболивание при операциях в полевых условиях.
В настоящее время эфир и его аналоги применяются редко, потому что газообразные анестетики лучше переносятся больным и действуют не так агрессивно.
Масочный наркоз
Вдыхание препарата для наркоза через лицевую маску
Масочным наркозом называется такой способ общего обезболивания, при котором подача смеси кислорода и наркотических веществ осуществляется через лицевую маску.
Данный способ лучше применять при хирургических вмешательствах на конечностях, потому что им бывает сложно получить полное расслабление скелетной мускулатуры, вот почему при полостных операциях рекомендуется использовать внутривенную анестезию.
В отличие от внутривенного обезболивания при применении ингаляционного отмечают чёткую стадийность в изменении работы дыхания и сердечно-сосудистой системы, сознании. В следствие чего выделяют стадии, определяющие глубину наркоза.
Стадии:
- – обезболивания, когда у больного исчезает болевая чувствительность, тогда как тепловая и тактильная ещё сохранены. Длительность стадии 2-4 минуты. Применяется для кратковременных вмешательств в хирургии – вскрытие фурункулов, взятие биопсии. Поверхностные биопсии лучше проводить под местной анестезией.
- – возбуждения. Характеризуется торможением корковых структур головного мозга, тогда как подкорковые центры возбуждены – сознание отсутствует, отмечается речевое и двигательное возбуждение. В эту стадию проводить оперативные манипуляции нельзя, следует дальше насыщать организм препаратом для углубления наркоза. Стадия длится 6-14 минут.
- – хирургическая. Именно в эту стадию проводят длительные вмешательства.
- – пробуждения. По мере прекращения введения наркотика, его концентрация в крови снижается и пациент проходит все стадии наркоза в обратном порядке и просыпается.
Эндотрахеальный наркоз: преимущества и недостатки
Подача анестетика по трубке непосредственно в дыхательные пути
При этом методе обезболивания анестетик поступает непосредственно в нижние дыхательные пути через эндотрахеальную трубку.
Может использоваться в челюстно-лицевой хирургии, вмешательствах на шее, исключая возможность аспирации кровью, рвотными массами, а также уменьшает концентрацию анестетика.
Показан при большинстве патологий в хирургии, часто используется как многокомпонентное обезболивание сочетаясь с миорелаксантами.
Важно! Почему следует сообщать врачу о незначительных изменениях в самочувствии при проведении анестезии? Анестезиолог берет на себя ответственность за здоровье пациента и отвечает за то, какой будет исход операции. Даже при проведении местной анестезии существует риск развития осложнений.
Парентеральный наркоз
Анестетик для внутривенного введения
Обезболивание наступает посредством внутривенного или внутриартериального введения анестетиков и наркотических препаратов. Способ отличается своей практичностью, простотой и отсутствием фазы возбуждения, что существенно облегает работу с пациентом. Вводимый препарат легко дозируется и в случае необходимости, при увеличении длительности оперативного вмешательства, доза нейролептика или анестетика увеличивается.
Несмотря на ряд преимуществ, такие виды наркоза не лишены недостатков. Полного расслабления мышечной ткани все же не бывает, поэтому при необходимости следует ввести миорелаксанты. Длительность действия внутривенного наркоза кратковременна (15-35 минут), поэтому он не рассчитан на долговременные операции.
В зависимости от вводимых препаратов и их комбинирования, различают следующие виды анестезии:
- Атаралгезия, нейролептаналгезия (см. комбинированный наркоз).
- Центральная анальгезия – это методика, основанная на использовании наркотических анальгетиков, которые значительно снижают соматическую и вегетативную болевую реакцию. Данный вид общего наркоза подавляюще действует на дыхательный центр, поэтому его необходимо комбинировать с введением миорелаксантов и применением искусственной вентиляции легких.
Комбинированный наркоз
Общая анестезия, проводящаяся последовательным или одновременным применением анестетиков, вводимых различными путями, называется комбинированной.
Используют комбинации препаратов разных групп – транквилизаторы, центральные миорелаксанты, наркотические анальгетики, общие анестетики. При этом количество вводимых лекарственных средств уменьшается, следовательно, уменьшается их токсическое действие.
Различают следующие методы анестезии:
- Нейролептанальгезия. Комбинация наркотических анальгетиков и нейролептиков порождают специфическое состояние организма, характеризующееся снижением моторной и психической активности и потерей болевых ощущений без изменения сознания (нейролепсия). Препараты избирательно действуют на гипоталамо-гипофизарную систему и тормозят ретикулярную формацию, за счёт чего и происходят такие изменения. Данный метод широко применяется в хирургии мозга.
- Атаралгезия – это методика обезболивания, в которой основным компонентом анестезии является применение анальгетиков и транквилизаторов. При их введении наступает анестезия и состояние, называемое атараксия.
Какие виды анестезии предпочитают использовать при гипертонии и почему? При невозможности использования местной анестезии прибегают к нейролептанальгезии, так как для её осуществления берут гипотензивные препараты.
КОМБИНИРОВАННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Комбинированной называется анестезия, которая достигается одновременным или последовательным применениям комбинации различных препаратов: общих анестетиков, транквилизаторов, анальгетиков, миорелаксантов. Это позволяет значительно снизить концентрацию анестетиков в организме пациента и их токсическое влияние на него. Наркоз в таких случаях становится более управляемым, появляется возможность снижения концентрации сильнодействующего анестетика для поддержания наркоза на определенном уровне. Наиболее часто используются комбинации анестетиков для внутривенного и ингаляционного применения.
Тотальная внутривенная анестезия. При такой разновидности анестезии применяют, как правило, комбинацию нескольких анестетиков для внутривенного применения. Обычно их вводят путем непрерывной инфузии. Чаше всего применяется анестетик короткого действия - пропофол в комбинации с фентанилом или другим анальгетиком.
В первые 10 мин пропофол вводят в дозе 10 мг/кг, в последующие 10 мин - 8 мг/кг, следующие 8 мин - 6 мг/кг. Удобнее всего производить инфузию автоматическим шприцем с помощью целевой установки. Скорость инфузии при этом непрерывно рассчитывается микропроцессором, встроенным в установку. Необходимая доза препарата отображается на дисплее автоматического шприца.
Сбалансированная анестезия. Для сбалансированной анестезии используют комбинацию наркотических анальгетиков (морфина, фентанила, суфентанила) с изофлураном (0,5 %) или пропофолом (50-200 мг/кг в 1 мин).
Атаралгезия - многокомпонентная сбалансированная анестезия, основанная на применении препаратов группы бензодиазепинов в сочетании с наркотическими анальгетиками. За счет использования седативных, транквилизирующих и анальгетических препаратов достигается состояние атараксии (буквально этот термин означает «невозмутимость, хладнокровие, спокойствие») и выраженной аналгезии.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Наибольшее распространение в клинической практике получили местная инфильтрационная поверхностная (терминальная) и разные виды проводниковой и регионарной анестезии. Редко применяются гипотермальная, внутрикостная, внутрисосудистая под жгутом и акупунктурная анестезия. В настоящее время местная анестезия является основным видом анестезии в амбулаторной и поликлинической практике, а также при малых оперативных вмешательствах.
Механизм действия препаратов для местной анестезии
Препараты этой группы блокируют передачу импульсов нервного возбуждения в месте взаимодействия их молекул с нервными волокнами. При этом возникает обезболивание всего участка, иннервированное блокируемым нервом и его окончаниями. Прежде всего из процесса передачи нервного импульса при местной анестезии исключаются тонкие немиелинизированные волокна типа С, обеспечивающие болевую чувствительность. Тактильные ощущения при этом сохраняются, они исчезают позже после блокады миелинизированных волокон типа А. В последнюю очередь при местной анестезии происходит блокада двигательных волокон. Механизм действия препаратов для местной анестезии обусловлен тем, что они препятствуют возникновению нервного импульса и возвратно блокируют его передачу через нервное волокно. Основным объектом действия препаратов для местной анестезии является мембрана нервной клетки, играющая главную роль в генерировании и передаче нервного импульса. Препараты для местной анестезии нарушают проницаемость мембран для ионов Nа+ при возникновении потенциала действия, чем делают невозможным деполяризацию нервной клетки и, таким образом, блокируют восприятие и проведение нервных импульсов. Они вызывают недеполяризируюшую блокаду, стабилизируя поляризованные мембраны.
Местноанестетические препараты группы сложных эфиров (в частности новокаин) гидролизируются эстеразами плазмы крови и быстро разрушаются. Производные амидов (лидокаин, гримекаин, пиромекаин и пр.) действуют более продолжительно, так как они не гидролизируют в плазме крови, а распадаются в печени. На сегодняшний день в анестезиологической практике используют главным образом прокаин (новокаин), лидокаин, бупивакаин и ропивакаин.
Подготовка к проведению местной анестезии
Перед выполнением местной анестезии анестезиолог обязательно должен участвовать в предоперационном осмотре и подготовке пациента к хирургическому вмешательству. Для уменьшения психической травмы, обеспечения хорошего сна и профилактики токсичного влияния местных анестетиков пациентам перед анестезией назначают специальную премедикацию. Она особенно показана лицам с повышенным уровнем процессов обмена и возбудимости нервной системы (тиреотоксикоз, неврозы). Перед началом обезболивания необходимо подготовить оборудование, принадлежности и соответствующие лечебные средства для проведения искусственной вентиляции легких, ингаляции кислорода, выведения пациента из сердечно-сосудистого коллапса и устранения аллергических реакций.
Эпидуральная анестезия
При этом виде анестезии местный анестетик вводят в эпидуральное пространство, не сообщающееся ни со спинным, ни с головным мозгом, поэтому он не оказывает непосредственного влияния на мозг. В этом заключается главное преимущество эпидуральной анестезии перед спинальной.
Раствор анестетика, введенный в эпидуральное пространство, омывает корешки спинномозговых нервов, выходящие из спинного мозга в эпидуральное пространство. Кроме того, через межпозвоночные отверстия он поступает к пограничным столбам, блокируя их. Это вызывает блокаду симпатической, чувствительной и двигательной иннервации. Как правило, обезболивание охватывает значительную зону, так как раствор анестетика в эпидуральном пространстве поднимается вверх и опускается вниз на 5-8 сегментов (при введении 10-16 мл анестетика).
Пациентов, в отношении которых запланировано проведение операции под эпидуральной анестезией, необходимо тщательно обследовать и соответствующим образом подготовить к операции. Особенно важно пополнить у них объем циркулирующей крови, так как при гиповолемии применять этот вид анестезии опасно. Премедикация не должна быть чрезмерной. Нейролептики при ней применять нельзя. Перед анестезией проводится внутривенная инфузия 400-500 мл кристаллоидных или коллоидных кровозаменяющих растворов.
Эпидуральную анестезию выполняют в положении пациента сидя или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Выбор места пункции определяется желательным уровнем анестезии. Пункцию проводят на уровне, соответствующем центру выбранной зоны анестезии.
Для анестезии используют две иглы: одну - для подкожных инъекций, другую - для проведения блокады. При помощи первой иглы проводят предварительную анестезию кожи и ее основного пласта. Затем определяют место введения второй иглы между остистыми отростками. Для блокады применяют специальную иглу Туохи, имеющую длину до 10 см и внутренний диаметр около 1 мм, с острым, но коротким и изогнутым концом. Она вводится в позвоночник между остистыми отростками строго по задней срединной линии на глубину 2-2,5 см, в поясничной области - перпендикулярно позвоночнику, в грудном отделе - под небольшим углом книзу, соответственно направлению остистых отростков (рис. 34, а). Затем к игле присоединяют шприц, наполненный изотоническим раствором натрия хлорида, и пузырьком воздуха в нем. Дальнейшее продвижение иглы вглубь осуществляют, наблюдая за степенью сжатия пузырька воздуха в шприце.
Перед попаданием в эпидуральное пространство игла проходит через кожу, подкожную прослойку, надостистую, межостистую и желтую связки. Пока конец иглы находится между волокнами связок, раствор при нажатии на поршень шприца вытекает очень медленно, а пузырек воздуха в нем сжимается. Как только игла проникает в эпидуральное пространство, сопротивление раствору уменьшается и поршень легко продвигается вперед. Пузырек воздуха при этом не сжимается. При отсоединении шприца от иглы из нее не должна вытекать жидкость. Если жидкость вытекает, это свидетельствует о том, что конец иглы попал в позвоночный (спинномозговой) канал. Когда игла гарантированно проникла в эпидуральное пространство, в него вводят 2-3 мл раствора анестетика, чтобы оттеснить спинномозговую твердую оболочку и предотвратить ее перфорацию иглой или катетером. Затем в иглу вводят тонкий полиэтиленовый катетер (рис. 34, 6), через который фракционно или инфузионно вводят анестетик во время и после операции, обеспечивая тем самым продолжительную анестезию. Сначала вводят пробную дозу анестетика, как правило, 2-3 мл 2 % раствора лидокаина или 0,5 % - бупивакаина. Убедившись в отсутствии признаков аллергических и прочих нежелательных реакций, катетер фиксируют и через 5-8 мин вводят всю дозу препарата. Для полноценной блокады одного сегмента спинного мозга взрослым пациентам требуется 1-2,5 мл раствора препарата для местной анестезии. Поскольку у пациентов пожилого и старческого возраста объем эпидурального пространства уменьшен в результате склероза клетчатки, заполняющей пространство, дозу препарата для местной анестезии снижают на 30-50 %.
Рис 34. Техника пункции (а) и катетеризации (б) эпидурального пространства.
Для поддержания продолжительной послеоперационной аналгезии катетер после операции оставляют в эпидуральном пространстве (так называемая продленная эпидуральная анестезия).
Возможные осложнения при эпидуральной анестезии: 1) коллапс (чем выше уровень эпидуральной анестезии, тем больше опасность его развития). Коллапс легко можно предупредить введением 0,5 % раствора эфедрина в невысокой дозе (фракционно по 1-2 мл) параллельно с активной инфузионной терапией; 2) нарушения дыхания при высоком уровне эпидуральной анестезии; в этих случаях требуется искусственная вентиляция легких; 3) головная боль, боль в месте пункции; 4) травматический радикулит; 5) инфицирование эпидурального пространства.
Показания к применению эпидуральной анестезии: 1) масштабные оперативные вмешательства на нижних отделах брюшной полости, урологические, проктологические операции и операции на нижних конечностях; 2) операции у лиц пожилого и старческого возраста, при сопутствующей сердечно-легочной патологии, нарушениях процессов обмена, функции печени и почек, в практике родо- разрешения; 3) при наличии послеоперационного болевого синдрома.
Эпидуральная анестезия применяется также с целью быстрого восстановления перистальтики кишечника после операций на органах брюшной полости, в комплексном лечении ряда заболеваний (острого панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, при некоторых болевых синдромах и нарушении кровообращения в конечностях).
Противопоказания: 1) наличие воспалительных процессов в области предполагаемой пункции или генерализованной инфекции; 2) гиповолемия, гипотензия, тяжелый шок; 3) повышенная чувствительность к препаратам для местной анестезии; 4) заболевания позвоночника, затрудняющие введение иглы в эпидуральное пространство; 5) заболевания периферической и центральной нервной системы.
Преимущества эпидуральной анестезии: 1) возможность достижения сегментарной анестезии, сопровождающейся достаточной миорелаксацией и блокадой симпатической иннервации; 2) возможность снижения артериального давления (при необходимости); 3) обеспечение продолжительной аналгезии в послеоперационный период и раннего восстановления двигательной активности пациентов.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Спинальная анестезия
При этом виде обезболивания раствор препарата для местной анестезии (бупивакаина, лидокаина) вводят в субарахноидальное пространство после прокола твердой спинномозговой оболочки. Анестетик в этом случае быстро взаимодействует с нервными корешками и обеспечивает обезболивание всей части тела, расположенной ниже места пункции. Если относительная плотность введенного раствора анестетика меньше относительной плотности спинномозговой жидкости, то имеет место его перемещение в высшие отделы спинного мозга. Как правило, для спинальной анестезии используют 2 % раствор лидокаина (3-4 мл) или 0,5-0,75 % - бупивакаина (2-3 мл). Продолжительность анестезии при применении лидокаина составляет 1 ч, а бупивакаина - 1,5-2 ч.
Спинальная анестезия зачастую используется при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы, и при операциях на нижних конечностях. Введение анестетика выше уровня позвонка ТhXII может вызвать нарушение деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров. Даже при низком уровне анестезии, как правило, отмечается снижение артериального давления. Артериальная гипотензия возникает в результате влияния анестетика на соединительные ветви, проводящие сосудосуживающие импульсы от сосудодвигательного центра к периферии. Это вызывает паралич вазомоторных нервов (висцеральных и соматических).
Методика спинальной анестезии более проста, чем эпидуральной, так как истечение жидкости из иглы является точным показателем попадания в позвоночный канал. Чаще всего пункция выполняется между позвонками L1-L2, или L2- L3. .
Положение пациента на операционном столе зависит от вида применяемого анестетика. При проведении анестезии препаратом, относительная плотность которого меньше относительной плотности спинномозговой жидкости, пациента после выполнения спинномозговой пункции в положении сидя и введения препарата следует положить на спину, чтобы раствор не успел переместиться вверх. Если пункция осуществляется в положении лежа, то уровень анестезии регулируется изменением положения операционного стола.
Преимущества спинальной анестезии: высокая эффективность и достижение релаксации мышц живота.
Недостатки спинальной анестезии: возможны развитие выраженной артериальной гипотензии, угнетение дыхания, головная боль, задержка мочеотделения, проявления менингизма. При случайном повреждении иглой корешков спинномозговых нервов у пациента может возникнуть травматический радикулит. Использование тонких остроконечных спинальных игл (25-27 калибра) значительно снижает частоту возникновения послеоперационной головной боли.
Для опытного анестезиолога даже такое осложнение, как остановка дыхания, не является угрожающим. При остановке дыхания необходимо провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких. В случае возникновения выраженной артериальной гипотензии необходимо начать инфузию заменителей плазмы крови, при отсутствии эффекта - ввести адреномиметические средства (эфедрин, фенилэфрин/мезатон).
Продленная спинальная анестезия используется при оперативных вмешательствах любой продолжительности, выполняемых в зоне иннервации ТhIV-SV. Для этого производится катетеризация субарахноидального пространства. В качестве анестетика применяется 0,5% раствор бупивакаина. Начальная доза препарата - 3-4 мл (15-20 мг), повторная - 1,5-3 мл (7,5-15 мг). Повторная доза вводится через 3-3,5 ч. Для послеоперационного обезболивания применяют 0,125 % раствор бупивакаина в дозе 3-4 мл (3,75-4 мг) или фентанил - 50 мг.
Осложнения местной анестезии
Осложнения, возникающие при местной анестезии, условно разделяют на осложнения, вызванные неправильным выполнением техники анестезии, передозировкой анестетика и повышенной чувствительностью к нему. Осложнения, вызванные особенностями техники выполнения различных видов местной анестезии, освещались ранее.
Клиническая картина отравления местными анестетиками (зевание, беспокойство, дезориентация в пространстве, тремор, головная боль, тошнота, рвота, генерализованные тонические и клонические судороги) обусловлена их влиянием на центральную нервную систему. В тяжелых случаях отравления наступает смерть от паралича дыхательных путей. Действие анестетика на сердечно-сосудистую систему сначала проявляется в тахикардии и артериальной гипертензии. В дальнейшем наступает снижение электрической возбудимости, проводимости и сократительной функции миокарда с возникновением брадикардии и артериальной гипотензии вплоть до остановки сердца. При возникновении токсической реакции на анестетик необходимо внутривенно вводить пациенту жировые эмульсии, например липофундин, и искусственно поддерживать основные жизненно важные функции (искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия, инотропная поддержка, инфузионная терапия).
Частыми осложнениями местного и регионарного обезболивания являются анафилактические реакции у пациентов с повышенной чувствительностью к препаратам для местной анестезии: аллергическая кожная реакция, сердечно-сосудистый коллапс (бледность кожного покрова, похолодание конечностей, холодный липкий пот, резкое снижение артериального давления, бессознательное состояние) или анафилактический шок.
Профилактика и терапия этих осложнений должны быть этиопатогенетическими.
Этот способ анестезиологического пособия возник в результате стремления сделать наркоз более безопасным. Комбинация двух и более анестетиков позволяет уменьшить их дозы, что снижает токсичность наркоза, и повысить качество анестезиологического пособия. Долгое время широко использовалась смесь эфира и фторотана в соотношении 1:2 (эту смесь называли азеотропной смесью *). В настоящее время часто применяются такие сочетания, как тиопентал + оксибутират натрия, фторотан +N 2 O, оксибутират натрия +N 2 Oи т.д.).
К комбинированной анестезии относят и сочетание местной и общей анестезии. В этом случае путь следования болевого импульса прерывается как минимум в двух местах: в зоне оперативного вмешательства и в ЦНС.
4.4. Многокомпонентная анестезия
Этот вид анестезиологического пособия выгодно отличается от однокомпонентной анестезии, так как при нем каждый компонент состояния анестезии обеспечивается отдельным фармакологическим препаратом. Это дает возможность управлять каждым компонентом независимо от других, следовательно нет необходимости значительно углублять наркоз для получения, например, достаточной миорелаксации или качественной анальгезии. К тому же, при качественной анальгезии необходимость в НВБ сводится к минимуму, так как отсутствие боли предупреждает развитие нежелательных нейровегетативных и гуморальных реакций, таких как, например, тахикардия, артериальная гипертензия и т.п. Таким образом, наркоз можно поддерживать на поверхностном уровне (III 1) в течение длительного времени, не боясь вызывать интоксикацию анестетиком. Правда, в этом случае возникает опасность слишком поверхностного наркоза с недостаточным выключением сознания, что может привести к «присутствию больного на собственной операции» с тягостными для него впечатлениями. Проявить свое «присутствие» больной не может из-за тотальной миоплегии, вызванной не общим анестетиком, а специальным препаратом, на сознание не влияющим. Искусство анестезиолога в этом вопросе и заключается в умении поддерживать на необходимом уровне наркоз, не допуская сохранения сознания, и, в то же время, не доводя его до слишком глубокого уровня.
В настоящее время именно многокомпонентная анестезия получила самое широкое распространение. Благодаря этому виду анестезии хирургия имеет те успехи, которых она сегодня достигла.
При многокомпонентной анестезии выключение сознания и всех видов чувствительности, кроме болевой, достигается введением общего анестетика до уровня III 1 . Эта часть анестезиологического пособия называетсяосновным , илибазис-наркозом . Если используется ингаляционный анестетик, то пособие называетсяингаляционная многокомпонентная анестезия , если неингаляционный -внутривенная многокомпонентная анестезия , если 2 и более анестетика -комбинированная (ингаляционная или внутривенная) многокомпонентная анестезия .
Анальгезия обеспечивается наркотическими анальгетиками (чаще всего - фентанил или его производные, затем морфин, промедол, омнопон и т.д.). НВБ достигается нейротропными (атропин, ганглиоблокаторы, α-адреноблокаторы и т.п.) препаратами и нейролептиками (дроперидол, аминазин). Если оперативное вмешательство требует хорошей миоплегии, вводятся миорелаксанты, что, естественно, диктует необходимость ИВЛ. Такая анестезия называется многокомпонентной (комбинированной) внутривенной (ингаляционной) анестезией с ИВЛ . В подавляющем большинстве случаев для проведения ИВЛ интубируют трахею, такой наркоз часто называютэндотрахеальным .
В качестве примера многокомпонентной комбинированной анестезии с ИВЛ можно привести следующий:
базис-наркоз : тиопентал + оксибутират натрия
или тиопентал + закись азота
или фторотан + закись азота
или множество других вариантов
анальгезия фентанил (морфин, промедол)
НВБ атропин, при необходимости дроперидол, ганглиоблокаторы, бензодиазепины
миоплегия ардуан (тракриум, павулон, тубарин)
В ряде случаев некоторым компонентам анестезии уделяют особое внимание, отводя остальным компонентам вспомогательную роль. Такие виды анестезии, оставаясь по сути многокомпонентными, получили специальные названия: атаральгезия ,центральная анальгезия ,нейролептанальгезия .
Атаральгезия предполагает угнетение чувства страха (атараксия) и болевой чувствительности (анальгезия). Атарактиками являются препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, диазепам, реланиум и т.п.). В настоящее время атаральгезия продолжает применяться в качестве компонента анестезии.
Центральная анальгезия представляет собой в конечном итоге ту же многокомпонентную анестезию, при которой вводятся большие дозы наркотических анальгетиков (3 мг/кг морфина и выше). Опиаты в обычных дозах сами по себе не обеспечивают выключения сознания, анестезии и миорелаксации, но при введении больших доз опиатов развивается выраженное торможение ЦНС, поэтому все компоненты анестезии легко достигаются с помощью небольших доз соответствующих медикаментов.
Нейролептанальгезия (НЛА) заслуживает упоминания лишь в историческом аспекте, в настоящее время не используется. НЛА в чистом виде - это нейролепсия, обеспечиваемая большими дозами нейролептиков (до 4 мг/кг дроперидола), и анальгезия, достигаемая опиоидными анальгетиками (5 мкг/кг фентанила). Смесь фентанила и дроперидола называлась «таламонал » и выпускалась специально для НЛА. При чистой НЛА сознание не выключается, но его состояние характеризуется полным безразличием к окружающему. Большинство операций требует дополнения к чистой НЛА остальных компонентов анестезии. Метод НЛА оставлен из-за плохой переносимости больными и большого количества осложнений в постнаркозном периоде.
Наркоз. Общие понятия. Внутривенный наркоз. Комбинированная общая анестезия.
Общее обезболивание, или наркоз , - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.
В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Теории наркоза. В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирующих веществ. В хронологическом порядке основные теории могут быть представлены в следующем виде:
1. Коагуляционная теория Клода Бернара (1875).
2. Липоидная теория Мейера и Овертона (1899 – 1901).
3. Теория «удушения нервных клеток Ферворна» (1912).
4. Адсорбционная теория (пограничного напряжения) предложена Траубе (1904 – 1913) и поддержана Варбургом (1914 –1918).
5. Теория водных микрокристаллов Полинга (1961).
В последние годы широкое распространение получила мембранная теория механизма действия общих анестетиков на субклеточном молекулярном уровне. Она объясняет развитие наркоза влиянием анестетиков на механизмы поляризации и деполяризации клеточных мембран.
Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе. В 1920 году Гведел разделил наркоз на четыре стадии. Эта классификация является основной и в настоящее время.
Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.
Стадия аналгезии ( I ). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения ( II ). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.
Хирургическая стадия ( III ). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.
Первый уровень( III ,1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.
Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.
Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
Четвертый уровень ( III ,4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.
Агональная стадия ( IV ): является следствием чрезмерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность превышает 3 – 5 минут. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, роговица сухая и тусклая. Легочная вентиляция резко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное. Скелетная мускулатура парализована. Артериальное давление резко падает. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется.
Выведение из наркоза, которое Жоров И.С. определяет как стадию пробуждения, начинается с момента прекращения подачи анестетика. Концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркоза и наступает пробуждение.
Подготовка больного к наркозу.
Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премед икацию . Цель премедикации - снятие психического напряжения, седативный эффект, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, бронхиальной секреции, а также усиление анестетических и анальгетических свойств наркотических веществ. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов. В частности, для психического успокоения эффективны транквилизаторы, барбитураты, нейролептики и др. Усиление активности блуждающих нервов, а также уменьшение секреции слизистых оболочек трахеобронхиального дерева и слюнных желез можно получить с помощью атропина, метацина или скополамина. Широко применяются антигистаминные препараты, которые обладают дополнительным седативным действием.
Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным.
Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, т.к. при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно.
М – холиноблокаторы.
Атропин. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01 мг/кг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева.